跨性別語音療法

語音治療、語音療法（voice therapy）或語音訓練（voice training）指任何用於改善或修改人聲的非手術技術。因為聲音是一個人的生物性別與社會性別的社會線索，跨性別者可能會以聲音訓練或治療作為其性別轉換的一部分，以求其聲音與其性別認同一致，減少其遭到性別錯稱的可能性。對許多跨性別者來說，不論其目標是更加女性化、中性化還是男性化，聲音與性別一致常常十分重要。語音療法可被看作性別肯定治療的一種；其目標為減輕性別不安和性別不一致並由此提高跨性別人群的幸福感且改善其健康程度，並減少被人認出是跨性別者的可能性。

## 聲音女性化

聲音女性化（英語：voice feminization）指他人對個體的聲音的感知由男性轉變為女性，是跨性別女性護理的重要組成部分。由於希望使自己聲音更加女性化的跨性別女性是尋求語言治療服務的最大群體，大多數關於跨性別聲音的研究都集中在聲音女性化，而非聲音男性化。

語音治療已被證實對於聲音女性化是有效的。而對於基本頻率和聲音共鳴等聲音特徵的改變可以幫助實現這一效果。由於基本頻率和音高之間的密切聯繫，升高基本頻率以提高音高常被認為是對於聲音女性化最有幫助的手段。不過，由於每個人對於講話和語音的看法可能不同，每個主要的聲音特徵及其對於聲音女性化的作用對於每個人都有可能不同，因此許多人並不滿足於僅僅改變聲音的基本頻率。

人們對於聲音性別的辨識取決於年齡、地區和文化。基於已有的證據，基本頻率和聲音共鳴的改變對於語音女性化的作用最大。其他起到較大作用的還包括語調、響度、語速、語音清晰度和語音持續時間。

## 聲音男性化

與跨性別女性相反，跨性別男性對於聲音改變的訴求通常是降低其說話的基本頻率。由於性別肯定激素療法中雄激素對降低聲音的作用，跨性別男性通常不需要進行語音療法。不過，睪酮替換療法並不總一定能把一個人的聲音降低至其希望的水平；另一方面，也有人並不希望接受男性化激素療法。因此，聲音男性化療法可以幫助一個人進一步降低其聲音並解決與荷爾蒙療法相關的問題與擔憂。

在睪酮替代療法中，聲帶的變化比喉部更快。若個體聲帶過度發育而喉部還未下降且較小，則有可能導致一種被稱為「發聲受阻」（英文：entrapped vocality）的情況，且伴有永久性的嘶啞，並可能會使其難以「過關」（英語：passing，即被他人認知為其真實性別而非出生時的指定性別）。喉部長度可以通過鍛鍊來控制，使得降低喉部可成為跨性別男性獲得「過關」聲音的有用工具。其他可通過訓練達成的技巧包括口型以及保持高CQ（英語為 closed quotient，直譯為閉商，即聲帶接觸時間和振動周期時長的比例，是男性聲音「嗡嗡」作響的原因）。

語音語言病理學家，即言語治療師可在考慮聲音的整體健康的前提下，幫助跨性別男性獲得其想要的聲音。言語治療技巧包括找到個體最舒適的音高範圍、使用呼吸支撐和放鬆練習、聲音增強熱身、穩定姿勢、增強胸腔共鳴等。

跨性別男性若希望進一步降低其音高，可選擇進行聲帶手術。

## 感知聲音中的性別

在人工智慧聲音識別的例子中，影響對聲音中的性別的感知的關鍵特徵包括基本頻率、共振峰頻率、倒頻譜峰值（英語：cepstral peak prominence）以及一次諧波和二次諧波之間的能量衰減。2020 年一篇研究提到了與聲音中的性別感知有關的其他因素：「將聲音視作女性所需的最低基頻為 180 赫茲」。

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即使聲音的基本頻率不變，其他特徵的改變（尤其是共振峰頻率這種被認為和基本頻率對性別表現一樣很重要的特質的改變）也可能使他人對說話者的聲音的性別感知產生變化。

## 聲音手術

儘管激素替代療法（HRT）和性別肯定手術都可使跨性別女性外表更加女性化，但通常除非能在青春期時期使用青春期阻滯劑之後立刻開始激素替代療法，這些手段是無法改變成人聲音的音高或使聲音更加女性化的。若要改變現有的聲帶結構並提高聲音的音高，則需通過手術手段來縮短聲帶，減少聲帶的大小，調節聲帶的鬆緊等。跨性別女性可以通過手術手段來提高其基本頻率，以此提高其音域並使其無法再發出更低頻率的聲音。

已被觀察到的這些手術的負面影響包括降低語音質量、降低聲音響度、對吞咽或呼吸的負面影響、喉嚨疼痛、感染、疤痕等。不過，這些手術也可以保護聲音免受因說話時需要不斷提高音高帶來的勞損。因為聲音手術附帶的風險，聲音手術常被認為是在聲音訓練效果不滿意後萬不得已的選擇。如今提升音高的聲音手術術式包括：

### 跨性別女性

- 環甲接近術、環甲軟骨接近術（英語：Cricothyroid approximation; CtA）
- （該類手術最為常見。）該類手術通過拉近和加長聲帶以達到提升音高的目的。該類手術使用縫合線或金屬板將環狀軟骨向後向上移動，同時將甲狀軟骨向前向下移動，使兩者更為貼近。如此便模仿了環狀肌收縮，使聲帶拉近和拉長，進而提高音高。
- 聲帶縮短術（英語：Anterior glottic web formation 或 anterior commissure advancement）
- 該類手術通過縮減聲帶的振動長度以提高音高。該類手術會剪除聲帶邊緣的黏膜，再將該部分的聲帶縫合，由此縮短聲帶的有效振動長度。
- 雷射聲帶調整手術（英語：Laser assisted voice adjustment; LAVA）
- 在該類手術中，醫生通過顯微喉鏡檢查（使用喉鏡和顯微鏡檢查聲帶和後頭周邊的組織）和二氧化碳雷射來蒸發去除聲帶的一小部分。在聲帶組織癒合過程中，聲帶的重量會減小並變得更加僵硬，從而提高音高。
- 聲門成形術（英語：glottoplasty）
- 該類手術通過去除部分聲帶以提高音高。雷射聲帶減容術式（英語：Laser reduction glottoplasty，LRG）使用二氧化碳雷射來蒸發去除聲帶的前部，再用縫線將聲帶封緊，從而提高音高。
- 聲帶注射類固醇手術（英語：Vocal fold steroid injection；VFSI）
- （此種手術少見）此種手術通常目的是治療聲音沙啞或嗓音障礙，通過於聲帶注射消炎藥類固醇，可能的副作用為聲音變尖變高。該手術作為跨性別女性的語音療法時，實現方式是通過在聲帶內注射醋酸曲安奈德使聲帶萎縮，聲帶容積減少，從而提高音高。

通常來講，跨性別女性只當對其聲音訓練結果不滿意或希望一個聽起來更真實的女性聲音時，才需要考慮聲音手術。需要注意的是，聲音手術本身並不總是能帶來一個聽起來完完全全女性的聲音，可能還需要聲音訓練的幫助。儘管證據表明以上所有手術皆可有效提升以基本頻率為基準的音高，手術的結果卻有好有壞。不過許多患者也的確對手術結果感到滿意。

### 跨性別男性

跨性別男性通常可通過激素替代療法成功將其聲音男性化並使其聲音降得足夠低，但也有部分跨性別男性需要通過其他手段來使其聲音男性化。在常規的激素療法不足以充分降低音高時，跨性別男性可以考慮降低音高的手術，儘管這類手術要少見的多。

- I型甲狀軟骨成形術（內側喉成型術）（英語：type 1 thyroplasty (medialization laryngoplasty)）
- 通過注射植入 Silastic （一種醫用矽橡膠的產品）以向內增厚增大聲帶，以模仿順性別男性在青春期時所經歷的聲帶變化。
- III型甲狀軟骨成形術（鬆弛甲狀軟骨成形術）（英語：type 3 thyroplasty (relaxation thyroplasty)）
- 這個過程通常是通過縮短甲狀旁腺來降低音調的。
- 結合甲狀軟骨成形術
- 在某些特定情況下，跨性別男性可以結合不同類型的甲狀軟骨成形術以獲得所需的結果。

## 語音訓練

跨性別語音訓練或治療可以在個人或團體的環境下進行。跨性別語音訓練中最常見的關注點是提高或降低音高。然而，對個體來說，聲音中的一些其他性別特徵可能更需要改變。客人應與其臨床醫師或治療師討論訓練或治療目標，以確保他們可共同向最符合其的性別認同的聲音努力。

2006 年一篇對過往文獻的回顧中，研究者未能找到任何明確的跨性別男性語音訓練或治療方案。而根據過往對跨性別女性語音訓練的方案，研究者建議以下聲音女性化和男性化的訓練或治療技術：

- 日常生活中對順性別者的模仿。
- 在保持良好的聲音質量的前提下逐漸增加練習的複雜程度。
- 以保持音域和聲音質量的聲音靈活性聯繫。
- 運動技能練習。
- 嘗試各種聲音風格。

儘管目前存在一些證據表明跨性別語音訓練的有效性，這些證據仍較薄弱。2012 年一篇對跨性別語音訓練和治療的文獻的回顧中，研究者發現 83 % 的研究在循證實踐中證據等級的最低一級，而剩餘 17 % 也都處於低水平。不過，研究也的確表明接受過語音訓練或治療的跨性別者對訓練的結果滿意度很高，而言語治療師群體也對語音中哪些特徵對說話者性別的標識最為明顯達成了強烈共識。

### 提升音高

由於女性的聲音常被認為就是更高的音高，跨性別女性在語音上最常見的顧慮是其聲音的音高和說話基頻，即一段連續語音樣本中的平均頻率。雖說就跨性別女性而言音高並非最基本的促使聲音變化的因素，但要使其聲音女性化，將其說話基頻升至合適其性別的音高仍是有必要的。言語治療師可協助個人提升其音高並提供訓練練習。

訓練的第一步是首先通過聲學分析程序來確定個人習慣說話使用的基本頻率，比如持續發元音 /i/，/a/，/u/ 的聲音、閱讀標準化的段落或是自發地說一段話作為語音樣本。然後言語治療師和個人會基於女性平均音高來設立一個目標音高。訓練剛開始時，會先確立一個略高於個體目前說話基頻的音高作為暫時目標，以保證個體不需要過度緊張或過度發聲也可達到這一暫時目標。隨著訓練進展，這一目標會逐漸提高，直至達成目標音高，且從只是在目標音高持續發出元音的聲音到能以目標音高進行 2-5 分鐘的對話。

半封閉聲道（SOVT）技巧可有助於發高音域內的聲音。半封閉聲道技巧包括對著吸管發聲、用嘴唇或舌頭髮顫音、發如 /m/ 和 /n/ 之類的鼻音、發 /z/ 和 /v/ 這類擦音以及 /u/ 和 /i/ 這類閉元音。半封閉聲道有兩種常用的練習：一種是從音域中段到高音之間的滑音練習，一種是在同一音高上漸強漸弱的練習，即「Messa di voce」。半封閉聲道技巧使個人在更高的音高上發更長的聲音，可助其更輕鬆有效地於較高較不習慣的音域內發聲。

不同的聲音共鳴也可以改變音高。聲道的長度會影響聲道的共鳴，進而影響音高。順性別男性的聲道通常較順性別女性的聲道長 10 % 到 20 %，因此順性別男性的聲道共鳴頻率更低，所以他們的說話音高比順性別女性低。共鳴和音高可以通過調整聲道長度來改變；在發 「sss」聲時突出再縮回嘴唇就是一例。跨性別女性可以通過如縮回嘴唇等技巧以縮短聲道並使其聲音更加女性化。

### 降低音高

跨性別男性可能會因缺少如何使用其新聲音的訓練而讓其聲音肌肉過度緊張。言語治療師可為個人提供聲音練習以助其找到最適合其聲音的音高並保護其聲音健康。2012年一篇研究為跨性別男性給出了以下訓練技巧：

- 最佳音高：與其在使勁發出更低的音高而勞損聲音，不如尋求一個能自在發聲的音域。這個音域通常大約在 100 到 105 赫茲之間。
- 腹式呼吸：跨性別男性需要使用合適的呼吸方式以在說話時維持新的說話音高。穩定的說話姿勢對於優化音高和呼吸支持也十分重要。
- 開嗓熱聲：個人可以在家中做這些練習來強化其聲音，以維持最佳音高並防止聲音疲勞。長時間使用聲音後讓聲音充足休息也很重要。
- 放鬆技巧：言語治療師可以教個人放鬆下顎、舌頭、肩膀、脖子和整個喉嚨部位的放鬆技巧。
- 胸腔共鳴：女性通常使用頭腔共鳴，而跨性別男性則需要學習使用胸腔共鳴以匹配其較低的說話音高。跨性別男性可通過練習來確立胸腔共鳴的方式並助其降低喉部的高度。

### 非言語交際

非言語交際可能比像音高和共鳴這類言語因素對他人如何判斷跨性別者的性別影響更大。但不論兩者誰影響更大，個人視覺和聽覺上的性別表達之間的一致性能極大地影響其在他人眼中的性別的真實性。非言語交流包括身體姿勢、手勢、動作以及面部表情。2012年的一篇研究討論了男女之間非言語溝通行為之間的差異，並描述女性溝通為較男性更為流暢和連續。更女性的非言語交際的例子有：較男性更多的微笑、更有表現力和開放的面部表情、更多左右頭部運動以及更有表現力的手指動作。

言語治療師可通過鼓勵專注觀察、為個人自行建立的非言語目標提供反饋、提供更多關於男女非言語交際差異的資訊並介紹同伴支持或專家服務等方式協助個人練習非言語交際。

### 社會心理作用

雖然跨性別者所面臨的一些特定社會心理問題常可通過心理治療來解決，但也有一些社會心理因素會影響跨性別語音訓練或語音治療。譬如，一些人可能會感到其專注力和情感穩定程度為激素肯定療法所改變，進而其對言語治療的接受程度也受到影響。2006 年一篇對過往研究的回顧中還提到了跨性別者可能會覺得其改變後的聲音不太真實，可能需要一段時間才能感到其新聲音的確是其真實自我的表達。

跨性別抹殺（英語：transgender erasure）指系統性、個人性或是組織性的針對跨性別者的歧視。2009 年加拿大一項關於跨性別者醫療的研究發現對跨性別者的資訊抹殺和體制性抹殺是跨性別者要獲取醫療服務時最顯著的障礙。對跨性別者的資訊抹殺意味著缺乏關於跨性別醫療保健的知識，具體可能表現在醫療服務人員因為不願查找有關跨性別者群體的資訊而不想治療跨性別患者。體制性抹殺則指拒絕遷就包容跨性別認同或身體的政策或方針，例如在表格、文件或處方上棄名錯稱或性別錯稱患者。醫療系統中對跨性別者的抹殺問題可能會阻礙跨性別者尋求言語治療服務或使個人對言語治療感到彆扭和恐懼。

而 2012 年的一篇研究回顧則建議醫療工作者在為跨性別者提供醫療服務時，除了要關注抹殺問題外，還應關注以下方面：

- 性格歸因與歧視
- 潛在的羞恥和內疚感
- 出櫃的後果
- 配偶、伴侶或家庭的態度
- 就業問題
- 愛滋病患病率
- 種族與文化差異

這份研究還提到，以上各項並非潛在因素的詳盡完整清單，而且每人的處境都不盡相同。這些社會心理因素可能影響跨性別者在言語治療中的進展和預後。

### 青少年時期性別轉換

少有研究考慮年齡對語音訓練或治療的潛存影響；目前學界對於針對青少年的言語治療尚無共識。青春期會使人的聲道大小和聲帶長度增加，對出生指定性別為男性的人尤甚。聲道大小和聲帶長度的變化則會改變聲音和音高。由於這些生理和荷爾蒙上的變化，個人可能難以專注於訓練和改變其音高。過往研究表明由針對成人的療法發展而來的療法可能對青少年也有效。

### 年邁群體性別轉換

目前鮮少有研究關注老年跨性別者的性別轉換。調查顯示，許多老年 LGBT 人士因擔心其 LGBT 身份可能阻礙他們獲取醫療服務而不會向醫生透露其 LGBT 身份。這其中即包括他們有否接受言語治療。

## 爭議

在跨性別聲音的專業領域中，主要爭議有二，分別是聲音手術以及雙性別語音療法。

專家對聲音手術的觀點存在很大分化。由於目前對音高提升手術的數據不足（尤其是長期數據），且手術結果會隨時間變化，部分言語治療師不將聲音手術視作可行的治療方式。也有觀點認為聲音手術應視作一種萬不得已的手段。批評者指出聲音手術存在結果參差、數據缺乏以及可能導致負面後果，如降低語音質量、降低聲音響度、阻礙吞咽或呼吸、喉嚨疼痛、傷口感染以及疤痕等，並因此反對聲音手術。而支持者認為聲音手術可保護個人聲音使其免受語音療法中重複提高音高所造成的勞損和傷害。總結而言，跨性別者自身決定是否接受手術，了解該領域的醫生和言語治療師則負責提供參考意見。

專業人士對雙性別聲音的意見也有分歧。個人可能希望能同時擁有男性和女性的聲音，以對應自己的雙性別身份或使其得以在不同情境下被人解讀為不同的性別。許多臨床醫生認為雙性別聲音會減少練習聲音的機會，且由一種聲音切換到另一種聲音時可能會很困難或甚至損傷聲帶；因此這些醫生不會提供雙性別語音療法服務。但 2015 年的一篇研究提到，演員常運用不同的口音和方言，人們也有學習不同語言的能力，認為這兩種現象可能暗示了雙性別聲音訓練的可行性。

## 延伸閱讀

- 成為女孩子的聲音！
- MtF.wiki
- Mtf 嗓音訓練指南 2024 版