鈍性創傷

鈍性創傷，也稱為鈍力創傷或非穿透性創傷，是身體上的創傷，尤其是跌倒的老年人。它與穿透性創傷形成對比，穿透性創傷發生在物體刺穿皮膚並進入身體組織，造成開放性傷口和瘀斑。

鈍性外傷可導致挫傷、擦傷、撕裂傷、內出血、骨折以及死亡。

在世界範圍內，創傷是導致35歲以下人群殘疾和死亡的一個重要原因，其中大部分是鈍性創傷造成的。

## 分類

### 鈍性腹部損傷

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腹部鈍性創傷（BAT）占所有鈍性創傷的75%，是這種創傷最常見的例子。75%的BAT發生在機動車事故中，在這些事故中，快速減速可能會將駕駛員推向方向盤、汽車儀表或安全帶，在不太嚴重的情況下會導致瘀斑，或在更嚴重的情況下因短暫增加的管腔內壓力而導致內部器官破裂，具體取決於所施加的力。最初，可能幾乎沒有跡象表明發生了嚴重的腹內損傷，這使得評估更具挑戰性，需要高度的臨床懷疑。

有兩種基本的物理機制可能對腹內器官造成傷害：壓縮和減速。前者是由直接打擊（例如沖頭）或對非屈服物體（例如安全帶或轉向柱）的壓縮而發生的。這種力可能會使中空器官變形，增加其管腔內或內部壓力，並可能導致破裂。

另一方面，減速會導致腹部移動內容物（如腸）錨定點的拉伸和剪切。這可能導致腸繫膜撕裂並損傷在腸繫膜內移動的血管。這些機制的典型例子是肝圓韌帶的肝臟撕裂和腎動脈損傷。

當腹部鈍性創傷並發「內傷」時，肝臟和脾臟（見脾臟鈍性損傷）最常受累，其次是小腸。

在極少數情況下，這種傷害歸因於醫療技術，例如哈姆立克救急法，嘗試心肺復甦和手動推力以清理呼吸道。雖然這些是罕見的例子，但有人認為它們是由於在執行這些救生技術時施加過大的壓力造成的。最後，在那些從傳染性單核細胞增多症或「單核細胞增多症」中恢復的患者中，發生脾破裂伴輕度腹部鈍性外傷的情況已得到充分報導。

### 體育界的腹部鈍性損傷

大多數運動損傷發生的監督環境允許與傳統的創傷治療演算法（如高級創傷生命支持，ATLS）略有偏差，因為在識別損傷機制方面具有更高的精度。評估運動損傷中的鈍性創傷的首要任務是將挫傷和肌腱損傷與實體器官和腸道的損傷區分開來，並識別失血的可能性，並做出相應的反應。美式足球中描述了頭盔、肩墊和膝蓋對腎臟造成的鈍傷，協會足球、武術和全地形車輛事故。

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### 胸部鈍性損傷

從廣義上講，胸部鈍性損傷包括由直接鈍力（如攻擊中的拳頭或球棒）、加速或減速（如追尾事故）、剪力（加速和減速的組合）造成的損害，壓縮（例如重物落在人身上）和爆炸（例如某種爆炸）。常見的體徵和症狀包括瘀斑等簡單的症狀，但有時也很複雜，例如缺氧、通氣和灌注不匹配、血容量減少以及由於胸部器官可能受到影響而導致的心輸出量減少。鈍性胸部創傷並不總是從外表可見，並且這種內傷可能在創傷最初發生時甚至直到數小時後才顯示出跡象或症狀。有時可能需要高度的臨床懷疑來識別此類損傷，CT掃描在此類情況下可能會被證明是有用的。那些因胸部鈍性損傷而出現更明顯併發症的人可能會接受創傷超聲檢查（FAST）的重點評估，該檢查可以通過使用一種特殊機器來可靠地檢測心臟周圍或肺部的大量血液，該機器可以可視化通過發送的聲波身體。只有 10-15% 的胸部創傷需要手術，但它們會對心臟、肺和大血管產生嚴重影響。

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可能發生的最直接危及生命的傷害包括張力性氣胸、開放性氣胸、血胸、連枷胸、心包填塞填和呼吸道阻塞/破裂。

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受傷可能需要進行手術，最常見的是插入肋間引流管或胸管。該管通常被安裝，因為它有助於恢復一定的壓力平衡（通常是由於空氣或周圍血液錯位造成的），這會阻礙肺部充氣的能力，從而交換使身體發揮功能的重要氣體。可以採用的不太常見的程序是心包穿刺術，通過去除心臟周圍的血液，使心臟恢復一些適當泵血的能力。在某些可怕的情況下，可能會採用緊急開胸手術。

### 顱腦鈍性外傷

頭部鈍性創傷的主要臨床問題是對大腦的損害，儘管其他結構，包括頭骨、面部、眼眶和頸部也有風險。在評估患者的氣道、循環和呼吸後，如果懷疑頸部有外傷，可以放置頸托。對頭部鈍性創傷的評估繼續進行，以尋找顱外傷的證據，包括瘀傷、挫傷、撕裂和擦傷。除了注意外部損傷外，通常還會進行全面的神經系統檢查以評估對大腦的損傷。根據損傷和檢查的機制，可能需要對顱骨和大腦進行CT掃描。這通常用於評估顱骨內的血液或顱骨骨折。

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#### 創傷性腦損傷

創傷性腦損傷（TBI）是發病率和死亡率的重要原因，最常見的原因是跌倒、機動車事故、運動和工作相關的傷害以及襲擊。它是25歲以下患者最常見的死亡原因。TBI從輕度到重度分級，嚴重程度越高，發病率和死亡率越高。

大多數更嚴重的顱腦損傷患者合併顱內損傷，包括瀰漫性軸索損傷、腦挫傷和顱內出血，包括蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫和腦實質內出血。創傷性事故後腦功能的恢復變化很大，取決於發生的具體顱內損傷，但初始損傷的嚴重程度以及初始評估期間的神經功能水平與腦損傷水平之間存在顯著相關性。持續的神經功能障礙。如果擔心該顱骨內腫脹或出血，則初始治療可能以降低顱內壓為目標，這可能需要手術，例如切除部分顱骨的半顱骨切除術。

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### 四肢鈍性損傷

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四肢的受傷（如手臂、腿、手、腳）非常常見。跌倒是最常見的原因，占上肢損傷的30%和下肢損傷的60%。僅上肢受傷的最常見機制是機器操作或工具使用。與工作有關的事故和車禍也是常見的原因。檢查受傷肢體的四個主要功能成分，包括軟組織、神經、血管和骨骼。檢查血管是否有擴大的血腫、雜音、遠端脈搏檢查和缺血的體徵/症狀，基本上是在問：「血液是否似乎以足夠的方式通過受傷部位到達受傷部位？」當答案不是明顯的「是」時，可以使用受傷的肢體指數或踝肱指數來幫助指導是否進一步評估CT血管攝影。這使用了一種特殊的掃描儀和一種物質，可以更容易地檢查血管的細節，而不是人手能感覺到或人眼能看到的。軟組織損傷可導致橫紋肌溶解症（受傷肌肉的快速分解，可能使腎臟不堪重負）或可能發展成筋膜室症候群（當肌肉筋膜室中的壓力積聚損害同一筋膜室中的神經和血管時）。如果觀察到畸形、瘀傷或關節鬆弛（比平時更松或更靈活），則用平片X光片或電腦斷層掃描評估骨骼。神經系統評估包括測試上肢的腋神經、橈神經和正中神經以及下肢的股神經、坐骨神經、腓深神經和脛神經的主要神經功能。根據損傷程度和受累結構，可能需要手術治療，但許多是非手術治療的。

### 骨盆鈍性損傷

骨盆鈍性損傷最常見的原因是機動車事故和多層跌倒，因此骨盆損傷通常與其他部位的額外外傷有關。具體而言，在骨盆中，處於危險中的結構包括髖骨、股骨、髂動脈等主要血管、泌尿道、生殖器官和直腸。

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主要問題之一是骨盆骨折的風險，骨盆骨折本身與無數併發症有關，包括出血、尿道和膀胱損傷以及神經損傷。如果懷疑有骨盆外傷，緊急醫療服務人員可能會在患者身上放置骨盆粘合劑，以穩定患者的骨盆並防止在患者被運送到醫院時對這些結構造成進一步損壞。在急診科對創傷患者進行評估期間，骨盆的穩定性通常由醫療保健提供者進行評估，以確定是否可能發生骨折。然後，提供者可能會決定訂購X射線或CT掃描等成像以檢測骨折；但是，如果擔心會危及生命的出血，患者應該接受骨盆X光檢查。在對患者進行初步治療後，如果骨折嚴重，可能需要進行手術治療，而一些輕微的骨折可能無需手術即可癒合。

危及生命的問題是出血，這可能是由於骨盆中的主動脈、髂動脈或靜脈受損而引起的。骨盆外傷引起的大部分出血是由於靜脈損傷。在FAST掃描期間，可以通過超聲波在骨盆中檢測到液體（通常是血液），該掃描通常在創傷事故後進行。如果患者在FAST掃描中沒有明顯血液而出現血流動力學不穩定，則可能會擔心出血進入腹膜後空間，稱為腹膜後血腫。止血可能需要血管內干預或手術，具體取決於位置和嚴重程度。

## 診斷

在大多數情況下，創傷性損傷的初步評估和穩定遵循相同的一般原則，即識別和治療立即危及生命的損傷。在美國，美國外科學院發布了高級創傷生命支持指南，該指南提供了一個循序漸進的方法來對創傷性損傷進行初步評估、穩定、診斷推理和治療，從而將這個一般原則編入法典。評估通常首先確保受試者的氣道是開放和有能力的，呼吸是不費力的，以及循環存在（即可以感覺到的脈搏）。這有時被描述為「A、B、C」——氣道（Airway）、呼吸（Breathing）和循環（Circulation）——並且是任何復甦或分診的第一步。然後，事故或傷害的歷史被任何醫療、飲食（最後一次口服的時間）和歷史放大，來自任何來源，如家人、朋友、以前的治療醫生。這種方法有時會給出助記符「SAMPLE」。診斷所花費的時間應通過結合臨床評估和適當使用技術儘量減少和加快，例如在進行剖腹術之前實行診斷性腹腔灌洗（DPL）或創傷超聲重點評估（FAST），如果需要。如果時間和患者病情穩定，可以進行CT檢查。它的優點包括對損傷的卓越定義，導致損傷分級，有時還有避免或推遲手術的信心。它的缺點包括獲取圖像所花費的時間，儘管每一代掃描儀都會縮短這一時間，以及將患者從急診或外科工作人員的直接視野中移除。許多提供者使用諸如ATLS指南之類的演算法來確定在初始評估後獲取哪些圖像。這些演算法考慮了損傷機制、體格檢查和患者的生命體徵，以確定患者是否應該進行成像或直接進行手術。

最近，已經確定的標準可能允許腹部鈍性外傷的患者無需進一步評估即可安全出院。此類患者的特徵包括：

- 沒有中毒
- 沒有血壓降低或脈搏加快的現象
- 沒有腹痛或壓痛
- 尿液中沒有血

患者需要滿足所有低風險標準才能被認為是低風險。

## 治療

當鈍性創傷嚴重到需要醫療保健提供者進行評估時，治療通常旨在治療危及生命的傷害，這需要確保患者能夠呼吸並防止持續失血。如果有證據表明患者失血，則可以放置一根或多根靜脈導管，並以足以維持循環的速率給予晶體溶液和/或血液。一些患者可能需要進行稱為剖腹探查術的外科手術來修復內傷。

## 基本資料

- 異名：非穿透性創傷
- 症狀：瘀斑、偶爾並發缺氧、通氣和灌注不匹配、血容量減少、心輸出量減少