戈亞尼亞事故

戈亞尼亞事故（Acidente radiológico de Goiânia）是1987年9月13日於巴西戈亞斯州戈亞尼亞發生的一場嚴重放射性污染事故，其肇因於當地一癌症診所喬遷後舊址陷入產權訴訟，因而無法帶走遺留的放射治療器械，最終導致遺留器械遭闖入的拾荒者盜拆販賣，造成內藏的放射性物質擴散並污染全市。事後約有112,000人接受放射性污染檢測，其中249人確認遭到污染，更有4人死亡。事件亦導致市內多處地點須採取善後行動，包括剷除表土甚至拆除房屋，被拆房屋內的所有物品亦被集中銷毀或焚化。

此事故被國際原子能機構（IAEA）分級為五級核災（具有場外風險事故），與溫斯喬火災和三哩島核洩漏事故同等，更被其稱為「世界上最嚴重的放射事故之一」；《時代雜誌》亦稱其為全球「最嚴重的核災之一」

## 放射源概述

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事故中的放射源是一個小型金屬囊，由93g具高放射性的氯化銫（由銫-137組成的一種銫鹽），以及包覆在外，以鉛與鋼製成的遮蔽罐所組成。該放射源安置於一種「輪式」放射治療設備中，透過轉動機構，放射源即可在儲存位置與放射位置之間調動。

戈亞尼亞放射源｜(太貝可)

1971年｜74

1987年｜50.9

回收｜44

環境殘留（約1987年）｜7

環境殘留（約2016年）｜3.5

電離煙霧探測器｜0.000000037

據國際原子能機構（IAEA）稱，該金屬囊屬於「國際標準容器」，尺寸為直徑51毫米、長48毫米。內含的銫-137放射性活度約為每公斤814太貝克（TBq·kg−1），半衰期為30年；在距一公尺處的輻射劑量率達每小時4.56戈（456 rad·h−1）。治療設備的序號不詳，無法完全確認來源，但一般認為這套設備是由美國橡樹嶺國家實驗室製造，並供戈亞尼亞的一家醫院用於放射治療。

這枚放射源在1971年的原始放射活度為74TBq，至1987年事故發生時衰減至50.9TBq。善後清理行動中回收了約44TBq，仍有約7TBq殘留於環境中。至2016年時，因放射性衰變，環境殘留的活度已降至約3.5TBq。

## 事發過程

戈亞尼亞放射治療診所（Instituto Goiano de Radioterapia，簡稱IGR）是一家位於戈亞尼亞的私人放射治療診所，距離該市市中心僅約一公里。診所於1977年購入一台以銫-137為基礎的放射治療器械，並於1985年搬遷後將此設備遺留在舊址。不久後，診所隨即與舊址業主天主教組織聖文森保祿善會發生法律訴訟。1986年9月11日，戈亞斯州法院表示已知曉該建築內仍存有放射性物質。

1987年5月4日，也就是失竊發生前四個月，診所其中一名負責人卡洛斯·菲格雷多·貝澤里爾（Carlos Figueiredo Bezerril）試圖進入診所舊址回收放射器械，但遭一間公務員保險機構（名為Ipasgo）的主任動用警力阻止。事後，貝澤里爾警告Ipasgo主席利西奧·特謝拉·博爾熱斯（Lício Teixeira Borges），若繼續一意孤行阻止回收，他就得對「銫彈」往後可能引發的後果負責。

戈亞斯州法院其後指派了一名警衛看守該地點。與此同時，診所負責人多次致函巴西國家核能委員會（CNEN），警告在該廢棄場所存放的放射治療器械非常危險，他們卻因為法院的禁令而無法自行移除該設備。

### 放射源失竊

1987年9月13日，負責看守舊址的警衛缺勤，羅伯托·阿爾維斯（Roberto dos Santos Alves）與瓦格納·莫塔·佩雷拉（Wagner Mota Pereira）藉機闖入部分拆除的廢棄診所舊址。兩人拆解了部分放射治療機器，並將含有放射源的組件放到手推車上偷運回羅伯托家中，認為可以當作廢金屬出售。當晚兩人就因為輻射中毒出現嘔吐症狀。

翌日，佩雷拉開始腹瀉、頭暈，左手腫脹並出現與放射孔形狀相同的灼傷，導致最後需要截去部分手指。9月15日，佩雷拉到當地診所就醫，但被誤診為食物中毒，只被請回去休養。羅伯托則繼續拆解裝置，取出裡面的銫金屬囊。拆解時長時間的輻射暴露使羅伯托的右前臂嚴重潰瘍，後於10月14日被迫截肢。

9月16日，羅伯托用螺絲起子刺穿了膠囊的觀察窗，看見內部散發出藍色光芒，隨後挖出部分螢光粉末，以為是火藥而試圖點燃未果。這種藍光的成因在當時並不確定，IAEA 後來推測可能與電離空氣發光、物質本身的螢光性或是契忍可夫輻射有關。1988年，橡樹嶺國家實驗室解封銫-137放射源時也發現過同樣的藍光現象。

9月18日，羅伯托將裝置賣給附近的一家廢鐵場。當晚，場主德瓦伊爾·阿爾維斯·費雷拉（Devair Alves Ferreira）注意到金屬囊發出藍光，誤以為是寶物或超自然之物，便將其帶回家中。接下來三天中他不斷邀請親友前來觀賞這種奇異的螢光粉末。

9月21日，費雷拉的一位朋友（在 IAEA 報告中代號為「EF1」）用螺絲起子取出數粒米粒大小的螢光物質，費雷拉隨後分送給親友。當天，他的妻子瑪麗亞·加布里埃拉·費雷拉（Maria Gabriela Ferreira，37歲）開始出現病狀。9月24日，費雷拉的弟弟伊沃（Ivo）又取出部分粉末帶回自己家並灑在地板上。他六歲的女兒萊德·費雷拉（Leide das Neves Ferreira）之後在地板上吃東西時，因玩耍而將藍光粉末塗抹在身上並展示給母親看，最終吸收了約1.0吉貝可（GBq），輻射劑量高達6.0戈（Gy），屬致死劑量，醫療介入無效。她的母親盧爾德斯·費雷拉（Lurdes Ferreira）也因此受到輻射影響而生病。

9月25日，費雷拉將部分廢金屬賣給第三家廢鐵場。隨著更多人陸續出現嚴重病徵，妻子瑪麗亞最早意識到異常。9月28日，也就是發現放射源的第十五天，她將材料從廢鐵場追回並送往醫院。

9月29日上午，一名聽聞情況而來的醫學物理學家使用閃爍體探測器確認其具放射性，並立刻通知當局。當天結束前，市、州以及巴西聯邦政府皆已知曉這起事故。

## 公眾健康影響

核事故的消息在當地、全國和全世界的媒體大肆報導。幾天之內，將近13萬人湧到醫院，擔心自己受到核污染。當中，250人確實是受到核污染，部分人的皮膚仍有輻射殘餘。最後，有20人出現了放射病症狀並要接受治療。

### 死難

- 阿德米遜·阿爾維斯·德·索薩（終年18歲，5.3戈）：德維爾廢品廠員工，曾接觸放射源，他出現肺部衰竭、內出血和心臟衰竭，於1987年10月18日離世。
- 伊斯雷爾·巴普蒂斯塔·杜斯·桑托斯（終年22歲，4.5戈）：同為德維爾廢品廠的員工，為了抽取出鉛而碰過放射源。他出現了嚴重的呼吸道和淋巴系統併發症，最終入院治療，六天後於1987年10月27日離世。
- 萊德·費雷拉（終年6歲，6.0戈）：伊沃·費雷拉之女。當國際醫療團隊來到醫治她時，發現她已被單獨關在隔離房，因為員工全都不敢靠近她。她逐漸出現上半身腫脹，脫髮，腎臟與肺部衰竭，以及內出血。於1987年10月23日在里約熱內盧Marcilio Dias海軍醫院離世，死於「敗血症和全身感染」。她被葬於戈亞尼亞一個普通的墓園，裝進一副特製的玻璃纖維棺材，再加上灌鉛塗層，以免核輻射傳播。雖然有如此措施，但其將於當地下葬的消息傳出後仍導致附近居民恐慌，憂慮其遺體將污染周遭區域；甚至導致其下葬當天有近2000人湧至墓園外示威抗議，嘗試以磚石封路阻止下葬，最終甚至需動用警力護靈方得成功下葬，入土為安。
- 瑪利亞·加布里埃拉·費雷拉（終年37歲，5.7戈）：廢品廠老闆德維爾·費雷拉之妻，接觸該物質後三天出現症狀。她情況轉差，出現脫髮和內出血，尤其是四肢、眼睛和消化道。她患有精神錯亂、腹瀉和急性腎功能不全，並於1987年10月23日，接觸後大約一個月，與她的侄女同一天死於「敗血症和全身感染」。

### 傷患

德維爾·費雷拉自己存活了下來，即使他輻射攝取量達7戈之多。他於1994年死於肝硬化，因為長年抑鬱症與酗酒而造成。伊沃·費雷拉於2003年死於肺氣腫，此前他還患有抑鬱症。

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上圖顯示了46名受核污染最嚴重的人的結果。有些人在高劑量輻射中倖存下來。在某些情況下，這被認為是因為劑量的吸收是斷續的。隨著時間的推移，身體的修復機制將逆轉輻射造成的細胞損傷。如果劑量分散在很長一段時間內，這些機制可以減輕輻射中毒的影響。

除此以外，大約11萬2000人接受了核污染檢查；249人發現出高度核輻射水平。當中的129人出現體內核污染。多數出現體內核污染的人只有微小劑量（50毫希以下）。1000人被確定遭受了超過一年的背景輻射劑量；據估計，這些人中97%的劑量在10到200毫希之間。

2007年，奧斯瓦爾多·克魯茲基金會確定戈亞尼亞事故倖存者的銫-137相關疾病發病率與普通人群相同。儘管如此，仍然會向倖存者發放補償，他們因這事故而在日常生活中受輻射相關的排斥和歧視。

## 法律責任

就在事故出現死亡案例後，三位在戈亞諾研究所工作的醫生被控以過失罪。由於事故發生於1988年憲法之前，再加上該物質由院方取得而不是單一擁有人，所以法院不可以裁定研究所擁有人需要負責。其中一個擁有研究所的醫生因為建築的廢棄狀態而被罰款10萬巴西雷亞爾。民事訴訟之下，兩位偷出放射源的盜賊並不在被告之列。

2000年，巴西國家核能委員會被法院要求支付130萬巴西雷亞爾（近75萬美元）的賠償，保證對直接或間接受災人士，以及其三代的後代提供醫療和心理治療。

## 善後工作

### 受污染地區

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戈亞尼亞事故使顯著核污染遍及Aeroporto、Central和Ferroviários區。就算經過善後，仍然有7太貝可未能統計。

部分關鍵核污染位址：

- 戈亞尼亞戈亞諾研究所 (-16.6746 -49.2641) 值得注意的是該位址僅是該致命且不安全的材料的來源地，並非放射性容器被暴露或破壞的地點。戈亞諾研究所將其診所搬到了市內另一個地點，原址在2000年左右被現代化的 Centro de Convenções de Goiânia（戈亞尼亞會議中心）所取代。
- 羅伯特·阿爾維斯的家 (-16.66848 -49.26341) 在Rua 57。放射源在這裡大約有六天，並受到局部破壞。
- 德維爾·費雷拉的廢品廠 (-16.66713 -49.26652), 在Rua 15A (「垃圾場I」) 在市內Aeroporto區，管有這些物品七天。銫容器被完全拆除，散播了嚴重的核污染。調查人員在廢料場的中間發現了高達1.5 Sv·h−1的極端輻射水平。
- 伊沃·費雷拉的家 (-16.66401 -49.26911) (「垃圾場II」)，在1F Rua 6。一些污染散佈在房子周圍，導致萊德·費雷拉和加布里埃拉·瑪利亞·費雷拉死亡。相鄰的垃圾場發現了剩餘來自戈亞諾研究所設施的零件。房屋受到嚴重污染，輻射劑量率高達2 Sv·h−1。
- 垃圾場III (-16.66915 -49.28003). 這個垃圾場擁有這些物品三天，直到它們被送走。
- 衛生中心（Vigilância Sanitária） (-16.675 -49.273). 該物質在這裡受隔離，而觸發官方的善後應對。

其他發現受污染的地方：

- 3輛公車
- 42棟房屋
- 14部汽車
- 5隻豬
- 5萬卷衛生紙

### 財產

許多事發地點的泥土表層被移除，大量房屋被拆除。所有這些房屋內的物品，包括個人物品，全部沒收並檢驗。那些沒有測出輻射的物品會包在塑膠袋裡，而被測出輻射的就會接受除污或者廢棄。產業方面，接受除污還是廢棄就只以經濟價值和除污難易度衡量。關於這一點，國際原子能機構覺得為了減低事故的心理創傷，當局應該提高清潔私人物品例如珠寶相片的努力。而國際原子能機構的報告沒說清楚當局有多大程度實施這對策。

### 方式

清空民居後，當局用真空吸塵器去除塵埃，然後檢驗水渠的輻射活量。表面有塗漆就將它清除，地板就用酸液和普魯士藍的混合物處理。屋簷接受吸塵以及灑水清潔，但有兩棟房子需要拆除屋簷。清理造成的廢料被帶出都市，藏於一個偏遠地方。

黏土、混凝土、泥土和屋簷使用了硫酸配明礬清潔。銫離子對許多黏土具有高親和力。經過打蠟的桌子和地板在使用了有機溶劑後再處以明礬與硫酸。合成地板、機器和打字機就用氫氧化鈉溶液，然後用溶解的明礬處理。

普魯士藍被用來對許多人進行內部除污染，儘管到了使用時，大部分放射性物質已經從血液中遷移到肌肉組織，大大減弱其功效。受害者的尿液用離子交換樹脂處理以壓實廢物以便於儲存。

### 回收

善後工作在這事故比較困難，因為容器打開了，而且其放射物質帶有水溶性。如果是密封的放射源，就只需要獲取它，收在鉛製容器內，並且運送到核廢料儲存設施。回收遺失的放射源的話，國際原子能機構建議要小心計劃，用起重機等儀器築起阻隔牆困住放射源以保護善後人員。

## 後續

### 金屬囊

原先盛著放射源的金屬囊很快被巴西軍方尋獲，自此該空罐在里約熱內盧的Escola de Instrução Especializada（專業指導學校）展出，紀念這場事故及在事故中參與善後工作的人。

### 研究

1991年，一群研究員搜集了高度暴露生還者的血液樣本。其後的分析帶來了多篇學術文章。

### 媒體

1990年電影《Césio 137 – O Pesadelo de Goiânia》（銫-137——戈亞尼亞的惡夢），將事故改編成的電影，由羅伯托·皮雷斯（Roberto Pires）出品。它在1990年的巴西利亞電影節獲得多個獎項。

《地球超人》於1992年播出的其中一集「A Deadly Glow」影射了這場事故，儘管它有一個更快樂的結局。不過，它確實使用了銫-137作為污染源，以及講述兩個小孩不知不覺地把玩它，類似萊德·費雷拉那樣，但與卡通不同的是萊德因此而死。

2024年香港災難片《焚城》裡提到了這個核洩漏事件，劇情中的核洩漏源頭亦與此事故相似（回收場內的黑工因認知不足，非法偷取廢棄醫療儀器內的放射物質）。

2026年3月18日，古斯塔沃·利普茲坦（Gustavo Lipsztein）創作的Netflix原創影集《放射危機》（Emergência Radioativa）上線，將事故改編成一連5集的劇集。

### 基金

戈亞斯州政府於1988年2月成立了萊德·費雷拉基金（Fundação Leide das Neves Ferreira），研究事故後對人口的污染程度，以及向受影響的人提供幫助。

## 基本資料

- 頭銜：戈亞尼亞輻射事故
- 原文名：Acidente radiológico de Goiânia
- 原文名：pt
- 日期：1987年9月13日
- 地點：巴西戈亞斯州戈亞尼亞
- 座標：-16.6746 -49.2641、參見
- 類型：核事故
- 起因：放射醫療器械未被妥善處理
- 參與者：羅伯托·阿爾維斯、瓦格納·莫塔·佩雷拉、德瓦伊爾·阿爾維斯·費雷拉（及其親屬）
- 結果：國際核事件分級表（INES）5
- 死亡：4人
- 受傷：249人受到核污染