奈韋拉平

奈韋拉平（INN：nevirapine，NVP）商品名有 Viramune（維樂命，或衛滋錠/衛滋內服懸液）等，是第一個用於臨床治療HIV感染的非核苷類（non-nucleoside）反轉錄酶抑制劑（reverse transcriptase inhibitor），即 NNRTI，透過阻斷反轉錄酶的功能來發揮作用。奈韋拉平用於治療和預防愛滋病，尤其是針對HIV-1感染；通常建議與其他抗反轉錄病毒藥物一同使用，單用此藥很快會產生耐藥病毒。它可用於預防分娩過程中的母嬰傳播，但不建議用於其他暴露後的預防用途。

奈韋拉平的給藥途徑為口服。

用藥後常見的副作用有皮疹、頭痛、噁心、疲勞和肝臟問題。肝臟問題和皮疹可能會很嚴重，應在治療期間的前幾個月內進行監測。個體在懷孕期間使用，對於胎兒似乎屬於安全。

奈韋拉平於1996年在美國獲准用於醫療用途，已列入世界衛生組織基本藥物標準清單之中；市面上已有其通用名藥物（學名藥）販售。

## 醫療用途

奈韋拉平用於六歲及以上、感染第一型愛滋病的患者，作為聯合抗反轉錄病毒治療（ART 或 cART）中的一種藥物。由於病毒會快速產生抗藥性，因此不建議單獨使用奈韋拉平進行治療。

當奈韋拉平作為初始抗反轉錄病毒療法用途時（即針對未曾接受過抗反轉錄病毒治療的患者），已證明其在三合一療法中能有效抑制病毒載量。一些臨床試驗顯示以奈韋拉平為基礎的治療方案，其愛滋病毒抑制效果與以蛋白酶抑制劑（PI）或依法韋倫為基礎的治療方案相當。

這種藥物通常只在CD4細胞（輔助性T細胞）計數非常低時才會考慮使用。

雖然有人對病毒載量高或CD4細胞計數較低的初次治療患者，使用含奈韋拉平的治療方案表示擔憂，但一些分析研究指出奈韋拉平對這類人群可能仍然有效。

在病毒學失敗（病毒控制不佳）後，奈韋拉平在挽救性治療方案中也能發揮作用，通常與一種或多種蛋白酶抑制劑（PIs）以及核苷酸類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）聯合使用，尤其適用於那些之前未曾服用過非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTI）的患者。

兒童的劑量是根據體表面積（BSA）來確定，然而，目前也已發佈根據體重的劑量演演算法。這些指南包含針對新生兒等年幼兒童的劑量演演算法。

### 預防母嬰傳播

雖然在烏干達進行的一項臨床試驗，顯示給予母親和嬰兒單劑量的奈韋拉平，較使用非常短期的齊多夫定（AZT）預防性治療，可讓愛滋病毒傳播率降低近50%，但美聯社所做的一項調查，發現該試驗充斥"草率的記錄"，並可能存在詐欺行為。隨後在泰國的一項研究，顯示除齊多夫定之外，再額外加入單劑量奈韋拉平的預防性治療比單獨使用齊多夫定更為有效。

這些試驗及其他研究促使世界衛生組織（WHO）認為其為一種具成本效益的減少母嬰傳播的方式，而在許多開發中國家推動使用單劑量奈韋拉平進行預防性治療。然而，由於美國認為在烏干達的臨床試驗有缺陷，因之截至2006年，美國食品藥物管理局（FDA）尚未批准以奈韋拉平用作預防性治療。然而對在烏干達進行臨床試驗（稱為HIVNET 012實驗）的支持者認為該實驗的缺陷主要歸因於官僚無能，而研究中關於單劑量奈韋拉平的安全性和有效性，則具有堅實的科學基礎，其重要性已達不容忽視的程度。而有人認為要求在資源匱乏情況下工作的非洲研究人員達到與西方同行相同的道德和程序標準，不切實際，不承認其研究成果會進一步將非洲研究人員在科學界的角色邊緣化，而阻礙非洲科學進步。另一項名為"利用奈韋拉平預防哺乳期間愛滋病毒母嬰傳播"的臨床試驗，於2013年9月完成。

對這種治療方法的一個主要擔憂是在母親和嬰兒使用單劑量奈韋拉平後，常會觀察到NNRTI抗藥性突變出現，而可能會損害未來含NNRTI治療方案的效果。美國公共衛生服務專責小組（U.S. Public Health Service Task Force）建議母親進行短程的拉米夫定/齊多夫定（複方藥）治療，以降低這種風險。

### 非職業性暴露後預防性治療

奈韋拉平由於會產生嚴重的肝毒性，不適用於非職業性（在非工作場合，例如不安全的性行為或共用針頭）暴露後預防性治療，包括孕婦和非孕婦。

## 不良反應

使用奈韋拉平最常見的不良反應是出現輕度或中度皮疹（13%）。在1.5%的患者中觀察到嚴重或危及生命的皮膚反應，包括史蒂芬斯－強森症候群、毒性表皮溶解症和過敏反應。

奈韋拉平可能導致嚴重或危及生命的肝臟毒性，通常在治療的頭六週內出現。FDA於2000年對奈韋拉平發佈黑框警告，警示它可能導致危及生命的肝臟毒性和皮膚反應。在某些特定患者群體中（女性CD4計數超過250，男性超過400），奈韋拉平存在不可接受的高嚴重肝臟症狀風險，促使美國衛生及公共服務部建議，除非對患者的益處明顯大於風險，否則應將其使用限制在風險較低的人群中。在2NN研究（一項大型研究）發現的這些CD4限制（不良影響），只在從泰國招募到的患者身上觀察到。較近期的研究對於在CD4細胞計數較高的人群中使用奈韋拉平，得到以下結論：已接受過治療的患者，若在初次接受抗反轉錄病毒療法前CD4細胞計數較低，但目前CD4細胞計數已升高且病毒載量已檢測不到，他們因過敏反應而停用含奈韋拉平聯合療法的可能性，與未曾接受治療且CD4細胞計數較低的患者相似。這表明，在此類患者中可安全地開始以奈韋拉平為基礎的聯合療法。然而，對於病毒載量可檢測到的類似患者，謹慎的做法是繼續遵守當前的CD4細胞計數門檻。

由於毒性問題在懷孕期間可能會惡化，美國公共衛生服務專責小組提出在懷孕期間要謹慎使用奈韋拉平。

使用此藥物也出現免疫重建發炎症候群和脂肪失養症候群的病例。

FDA建議，如果患者出現以下情況，應停用奈韋拉平：

- 肝炎等肝臟問題的徵兆和症狀
- 轉胺酶數值升高，同時伴有皮疹或全身性症狀
- 出現伴有全身性症狀的皮疹
- 嚴重的皮膚或過敏反應

FDA建議在治療的前6週內，由於於此階段的風險較高，應密切監測以上症狀。建議持續監測則直到治療開始後的18週。如果患者出現肝炎合併皮疹或其他全身性症狀，或嚴重的過敏反應或皮疹，則不應再服用奈韋拉平。

## 藥物交互作用

奈韋拉平是肝臟CYP3A和CYP2B6酶的受質。同時服用這些酶的抑制劑（例如利托那韋、福沙那韋和氟康唑）可能會顯著增加血清中奈韋拉平的濃度。另一方面，像利福平等這些酶的誘導劑，可能會降低血清中奈韋拉平的濃度。Nevirapine#cite note-PInfo-18|18

此外，同時使用貫葉連翹（又稱聖約翰草，為一種草藥)，或含有貫葉連翹成分的產品，已被證明可誘導CYP3A4和CYP1A2，而會顯著降低血清中奈韋拉平的濃度。

奈韋拉平是細胞色素P450同工酶CYP3A4和CYP2B6的誘導劑。會降低多種同時使用藥物的濃度，包括抗反轉錄病毒藥物依法韋倫、茚地那韋、洛匹那韋、奈非那韋和沙奎那韋，以及克拉黴素、酮康唑、激素避孕藥和美沙酮。

## 作用機制

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奈韋拉平屬於非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTI）抗反轉錄病毒藥物。核苷類與非核苷類反轉錄酶抑制劑兩者都抑制相同的目標：反轉錄酶是一種將病毒RNA轉錄為DNA的關鍵病毒酶。

奈韋拉平對第二型愛滋病毒（HIV-2）無效，因為第二型愛滋病毒的反轉錄酶口袋結構不同，而天生具有對NNRTI類藥物的抗藥性。

如果病毒複製沒有被完全抑制，會迅速產生對奈韋拉平的抗藥性。奈韋拉平治療後觀察到的最常見突變是Y181C和K103N，這些突變也出現在其他NNRTI藥物中。由於所有NNRTI都結合在同一個口袋內，因此對奈韋拉平有抗藥性的病毒株，通常也對其他NNRTI，如依法韋倫和地拉韋定具抗藥性。然而，利匹韋林和依曲韋林等第二代NNRTI，對於已對奈韋拉平及同類第一代藥物產生抗藥性的愛滋病毒，仍能發揮治療效果。

## 歷史

奈韋拉平由在德國製藥公司百靈佳殷格翰旗下公司服務的Karl D. Hargrave及其同事發現。它受到美國專利第5,366,972號（U.S. Patent 5,366,972）以及相應的國外專利保護。

奈韋拉平是第一個獲得FDA批准的非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTI）藥物，於1996年6月21日獲准用於成人，並於1998年9月11日獲准用於兒童。它也在1997年於歐洲獲准用於醫療用途。

## 社會與文化

前美國總統喬治·沃克·布希為協助對抗非洲愛滋病流行而提供的5億美元的美國總統防治愛滋病緊急救援計畫（PEPFAR）資金，其中包括有奈韋拉平以及其他藥物和計畫。

在南非，對抗愛滋病倡議組織治療行動運動成功起訴該國政府未能廣泛提供奈韋拉平。在《衛生部長訴治療行動運動案》中，南非憲法法院命令南非政府立即"移除阻止在非研究和培訓機構的公立醫院和診所，為降低愛滋病毒母嬰傳播風險而提供奈韋拉平的限制以及允許並促進為降低愛滋病毒母嬰傳播風險而使用奈韋拉平，並在經與相關機構的醫療主管協商後，主治醫師認為有醫療指徵時，在醫院和診所提供該藥物，如有必要，應包括相關母親已接受適當檢測和諮詢的情況。"

## 基本資料

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- 商品名：Viramune
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- 給藥途徑：口服給藥
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- ATC碼：AG01
- 合法狀態：S4
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- legal_EU：Rx-only
- 生物利用度：93% ± 9%
- 藥物代謝：肝臟
- 生物半衰期：45 hours
- 排泄途徑：腎臟: <6% (原型藥物)、膽管 <5% (原型藥物)
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