家族性高膽固醇血症

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家族性高膽固醇血症（familial hypercholesterolemia），縮寫為FH，是一種遺傳性疾病，表現為血液中高膽固醇水平（特別是極高的低密度脂蛋白（LDL）水平）和早期心血管疾病。由於FH的基本生物化學性質，不同人的情況略有不同，高膽固醇血症患者相對於不患有此症的患者對膽固醇控制手段的反應較不理想（如調整飲食和服用他汀類藥物）。然而，治療（包括提高他汀類藥物的劑量）通常是有效的。

許多人攜帶突變的LDLR基因，該基因編碼LDL受體蛋白質，該蛋白質正常情況下會將LDL從體內循環中清除出去，或LDL中與受體結合的載脂蛋白B（ApoB）；其他基因突變的機率很小。攜帶有雜合子LDLR基因的人可能會在30-40歲時患上早期心血管疾病。攜帶純合子的人則會在童年時期便患上嚴重的心血管疾病。雜合子FH是一種常見的遺傳性疾病，通過常染色體顯性遺傳，在大部分國家發病率為1:500，純合子FH則罕見許多，機率為1:1,000,000（一百萬分之一）。

雜合子FH通常使用他汀類藥物、膽汁螯合劑或其他可以降低膽固醇水平的降血脂藥來治療。純合子FH通常對藥物治療沒有反應，並且通常需要使用其他療法，包括LDL血漿置換法（用類似於透析的方法除去血液中的LDL），有時候也會進行肝移植。

## 文中的英文縮寫

出於閱讀的方便，一些專業名詞以英文縮寫的形式在本文中出現，以下列出釋義：

- FH指：家族性高膽固醇血症
- LDL指：低密度脂蛋白
- LDLR指：低密度脂蛋白受體
- ApoB指：載脂蛋白B
- HMG-CoA還原酶指：羥甲基戊二酸單醯輔酶A還原酶

## 症狀

### 表徵

高膽固醇水平通常不會表現出任何症狀。身體的許多部位都可能會出現富含膽固醇的脂肪堆積形成的黃色斑塊，如眼瞼（也稱作黃斑瘤眉），虹膜的外緣，手部、手肘、膝蓋和腳的肌腱，尤其是跟腱（也稱作肌腱黃色瘤）。

### 心血管疾病

膽固醇在動脈壁的加速堆積會導致動脈粥樣硬化，這也是導致心血管疾病的根本原因。FH導致的最常見的問題是在比普通人的預計發病年齡年輕許多時便有冠狀動脈疾病的發展（為心臟供血的冠狀動脈的粥樣硬化）。這會導致心絞痛或心臟病發作。小部分情況下，大腦的動脈會受到影響，這會導致短暫性腦缺血發作（TIA）或中風。外周動脈閉塞（腿部動脈阻塞）主要發生於吸菸人群中，這會導致行走時小腿肌肉疼痛並發間歇性跛行和腳部血液供應的問題（如導致壞疽）。

動脈粥樣硬化的風險隨著年齡的增長而增加，且吸菸、糖尿病、高血壓和心血管疾病家族史也會使風險提高。

## 遺傳學

FH中最常見的基因缺陷是LDLR的突變（發病率為500人中1人，取決於人口基數）、ApoB的突變（發病率為1000人中1人）、PCSK9的突變（低於2500人中1人）和LDLRAP1的突變。與FH十分相似的疾病sitosterolemia，特徵也為脂肪在組織中堆積，其原因是ABCG5和ABCG8的突變。

### LDL受體

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LDL受體基因位於19號染色體的短臂上（19p13.1-13.3）。LDL受體基因包括18個外顯子，跨越45個鹼基對長度單位，並且其蛋白基因產物包含839個胺基酸。單異常副本（雜合子）FH中40%的患者會在50歲時患上心血管疾病。雙異常副本（純合子）FH患者在童年時便有加速動脈粥樣硬化，並且會導致許多併發症。血漿中的LDL水平與LDL受體（LDLR）的活性成負相關。純合子的LDLR的活性小於2%，而雜合子的LDLR活性在2-25%之間（取決於突變的性質）並伴隨LDL代謝缺陷。目前已知有超過1000種不同類型的突變。

根據LDLR突變的性質，FH的類型主要分為以下五種：

- 1類: LDLR沒有完全合成.
- 2類: LDLR沒有正常地從內質網轉運至高爾基體並在細胞表面表達。
- 3類: LDLR沒有正常地在細胞表面與LDL結合，因為載脂蛋白B100（R3500Q）或LDL-R內部有缺陷。
- 4類: LDLR與LDL結合時沒有正常地聚集在網格蛋白包被進行受體介導的內吞作用（途徑中的步驟2）。
- 5類: LDLR沒有被正常地回收至細胞表面（途徑中的步驟5）。

### 載脂蛋白B

ApoB100形式的載脂蛋白B是主要的載脂蛋白，或是脂蛋白顆粒的蛋白質部分。其對應的基因位於2號染色體(2p24-p23)上，長度在21.08至21.12兆鹼基對長度單位之間。FH通常與R3500Q的突變有關，其導致3500號位置上的精氨酸被替換為穀氨醯胺。突變的部位位於與LDL受體結合的蛋白質的一部分，這導致了LDL與受體的結合率降低。與LDLR類似，異常副本的數量決定了高膽固醇血症的嚴重性。

## 病理生理學

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LDL膽固醇通常在體內循環2.5天，然後LDL膽固醇的載脂蛋白B部分會與肝細胞中的LDL受體結合，並開始吸收和消化。這個過程會將LDL從體內循環中清除。肝臟對膽固醇的合成受HMG-CoA還原酶途徑的控制。而FH患者LDL受體的機能減退或消失，並且LDL的平均循環周期會增至4.5天，這導致了血液中LDL膽固醇水平的明顯升高，但是脂蛋白水平正常。ApoB突變時，LDL顆粒與受體結合的數量會減少，並導致LDL膽固醇水平的升高。目前尚不清楚PCSK9和ARH的突變如何導致LDL受體的功能障礙。

## 治療

### 雜合子FH

FH通常使用他汀類藥物治療。他汀類藥物通過在肝臟內抑制HMG-CoA還原酶來發揮作用，結果是，肝臟會產生更多的LDL受體來清除血液中的LDL。他汀類藥物可以有效降低膽固醇和LDL水平，即使有時候需要配合其他藥物進行治療，如膽汁螯合劑（消膽胺或考來替泊）、煙酸製劑或貝特類藥物。對其他會導致心血管疾病的風險因素的控制也是必須的，因為有時候即使成功控制住了膽固醇水平，心血管疾病的風險依然會增加。專業指南建議不應該使用通常的風險預測手段來決定病人對他汀類藥物的使用（例如源自弗雷明翰心臟研究的結論），因為他們可能低估了心血管疾病發生的風險；不同於其他人，FH患者從出生開始膽固醇一直保持著較高的水平，這也許會增加相關風險。在他汀類藥物推出之前，安妥明（一種較老的貝特類藥物，經常會導致膽結石）、普羅布考（特別是針對較大的黃色瘤）和甲狀腺素曾用來降低LDL膽固醇水平。

存在更大爭議的藥物是依折麥布，其作用為抑制膽對膽固醇的吸收。雖然它減少了LDL膽固醇，但是並沒有提高一種叫做內膜中層厚度的動脈粥樣硬化的標誌。無論這意味著什麼，依澤替米貝對FH的整體效果目前還不清楚。

目前尚沒有干預性研究直接指出FH患者在膽固醇降低後死亡率也會降低。至少，有多項針對多基因遺傳性高膽固醇血症患者（遺傳不是主要原因）的試驗結果表明，對FH患者進行膽固醇控制是有益的。還有，1999年對大量英國人的觀察性研究發現，在他汀類藥物發明後，FH患者的死亡率反而提高了。

一項隊列研究指出，FH患者使用他汀類藥物治療後可以降低48%因冠狀動脈心臟疾病而死亡的機率，結果是FH患者死於冠狀動脈心臟疾病的機率不會高於普通人。然而，如果已患上冠狀動脈心臟疾病，那麼導致死亡的機率會下降25%。這個結果著重強調及早確診FH並使用他汀類藥物進行治療的重要性。

### 純合子FH

純合子FH的治療更加困難。LDL受體功能極低，甚至完全沒有功能。只有大劑量他汀類藥物，並通常與其他藥物聯合使用，才能在一定程度上改善血脂水平。普羅布考是一種不依賴於LDL受體就能促進LDL清除的藥物，截至2015年在日本也有使用，儘管針對該適應症的臨床試驗較為過時（1988年）。如果藥物治療無法有效降低膽固醇水平，可以採用LDL單采術。該療法通過類似於透析的方式從血液中過濾LDL。對於病情非常嚴重的患者，可以考慮肝移植。肝移植可以提供一個具有正常LDL受體功能的肝臟，從而迅速改善膽固醇水平，但同時也存在實體器官移植併發症的風險（例如排異反應、感染或抗排異反應藥物造成的不良反應）。其他外科手術技術包括部分迴腸旁路手術（繞過部分小腸以減少營養物質的吸收，從而降低膽固醇水平）和門腔靜脈分流手術（將肝門靜脈與腔靜脈連接，使來自腸道的富含營養物質的血液繞過肝臟）。

洛美他派是一種微粒體甘油三酯轉移蛋白（MTTP）抑制劑，於2012年12月獲得美國FDA批准，作為孤兒藥用於治療純合子FH。2013年1月，美國FDA還批准了米泊美生，一種載脂蛋白B基因的抑制劑，用於治療純合子FH。基因治療是未來可能的一種替代選項。

依維蘇單抗是一種抑制血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）的單克隆抗體，於2021年獲批用於輔助治療。

### 兒童

鑑於FH為先天性疾病，且動脈粥樣硬化改變可能在生命早期就開始出現，有時需要使用最初為成人開發的藥物為青少年甚至兒童治療。出於安全考慮，許多醫生傾向於使用膽汁酸螯合劑和非諾貝特，因為這些藥物已獲批用於兒童。然而，他汀類藥物似乎安全且有效，並且可用於年齡較大的兒童，如同用於成人一樣。

2006年，一個專家小組建議對高危純合子FH患兒儘早進行LDL單采術、他汀類藥物和膽固醇吸收抑制劑的聯合治療。

## 流行病學

全球FH的流行人數約為1000萬人。在大部分人口研究中，雜合子FH的發病率約為1:500，但不是所有患者均會表現出症狀。純合子FH的發病率則約為1:1,000,000。

LDLR突變在特定人群中很常見，這大概是是因為一種稱為「奠基者效應」的遺傳現象導致的，這種現象發現於有一人或是數人為突變載體的一小部分人中。南非荷蘭人、法國加拿大人、黎巴嫩人、基督教徒和芬蘭人的FH致病基因的突變率較高，使得FH在這些人群中格外流行。APOB的突變則更常見於中歐。

## 基本資料

- 日語原文：家族性高膽固醇血症、familial hypercholesterolemia
- 醫學專科：內分泌學