橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis）也稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis），是甲狀腺被一系列細胞或抗體介導免疫過程攻擊，所導致的自體免疫性疾病。本病舊稱橋本氏病（Hashimoto's disease），但因另有橋本氏腦病，必須加以區別。

此症初期可能並無症狀，甲狀腺會漸漸腫大並形成不會疼痛的甲狀腺腫（goiter）。某些患者最終會發展成甲狀腺功能減退症，並導致體重增加、倦怠、便秘、情緒低落以及全身疼痛。患病多年後，一般而言甲狀腺的體積會縮小。此症的潛在併發症包括淋巴癌在內。

此症通常認為是先天基因與後天環境因素的共同影響所造成。危險因子包含家族有無此症或是其他自體性免疫疾病的病史。診斷方式則是測試血液中的促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺激素（T4）以及甲狀腺球蛋白抗體的數值。其他可能引發類似症狀的疾病包含葛瑞夫茲氏症（Graves' disease）以及非毒性結節性甲狀腺腫（nontoxic nodular goiter）等。

此症通常可用左旋甲狀腺素（Levothyroxine）加以治療，但若患者尚未出現甲狀腺功能減退的症狀時，則可能會建議無需治療或仍可服藥以縮小腺腫。患者應避免攝取大量的碘，但適量的攝取仍有必要，尤其當患者在孕期中時。甲狀腺腫則幾乎不需以手術加以移除。

在美國，有5%的人在一生中的某個時點會受此症，通常始發於30至50歲間，在女性身上遠多於男性，且患病率似乎有上升的趨勢。此症是人類發現的第一種自體免疫性疾病，於1912年由日本醫師橋本策在德國首次指明，並於1957年被認定為屬於自體免疫性疾病之一。

## 症狀和指征

橋本氏甲狀腺炎（橋本病）有多種症狀表現。最常見的有以下症狀：疲勞、體重增加、臉色蒼白，感覺冷，關節和肌肉疼痛、便秘、頭髮乾燥纖細，重型月經或月經不調、抑鬱、心率減慢，受孕和懷孕困難。

女性患有橋本氏甲狀腺炎的機率大約是男性的七倍，在青少年中也可能出現，但是最常見的發病是在中年人中，尤其對於男性。患者的家庭通常有甲狀腺疾病史和自體免疫疾病史。橋本氏病的患者有時會患有其它自體免疫性疾病，如：

- 白癜風，這是一種消滅產生皮膚色素細胞的疾病。
- 類風濕性關節炎，一種影響全身關節的疾病。
- 愛迪生氏病，一種影響腎上腺的疾病，腎上腺對於身體維持血壓，水鹽平衡有重要作用。
- 1型糖尿病，一種使血糖濃度上升的疾病。
- 葛瑞夫茲氏病，一種使甲狀腺分泌過量甲狀腺素的疾病。
- 惡性貧血，一種阻礙身體吸收維生素B12，無法產生足量的血紅細胞的疾病。
- 紅斑性狼瘡，一種傷害身體多個部分，如關節，皮膚，血管和其它器官的疾病。

橋本氏甲狀腺炎患者的甲狀腺可能變得大而僵硬，並且呈分葉狀，但甲狀腺的變化也可能無法被觸診觀察到。甲狀腺腫大是由淋巴細胞浸潤和纖維變形造成的，不是由組織增生所導致。

從生理學角度上看，橋本氏甲狀腺炎是由甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO）或甲狀腺球蛋白抗體逐漸損傷甲狀腺中的甲狀腺濾泡造成的。所以可以通過檢測血液中的抗體來對該病進行診斷。也可以通過白細胞，特別是T細胞對甲狀腺的入侵進行診斷。淋巴瘤特別是非霍奇金淋巴瘤是罕見並且很複雜的情況。

## 危險因素

在橋本氏甲狀腺炎患者中，常見家族甲狀腺機能紊亂病史。在英國，HLA-DR5 基因的出現與發病有3級的強相關性。並且橋本氏病可能與CTLA-4 （細胞毒性T淋巴細胞抗原-4）基因多態導致的基因產物表達功能缺失，進而導致T細胞負調控有關。受下調基因多態影響的CTLA4基因與I型糖尿病的發展也有關。在同卵雙胞胎的研究中，基因的強相關一致性達到38-55%，對於無臨床症狀表現的循環甲狀腺抗體相關一致性高達80%，這兩個情況在異卵雙胞胎實驗中均沒有被觀察到，由此證明此病病因有高遺傳性。

可預防的環境因素，包括碘攝入量高，缺硒，傳染病，某些藥物，可以使橋本氏病基因易感人群發病。在不同民族的基因變化會導致以下染色體疾病發病增加，包括特納綜合症，唐氏綜合症，克氏綜合症等與甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體相關的疾病。持續的損耗這些細胞，例如細胞毒性免疫會有較高可能性引發甲狀腺機能減退症，表現為甲狀腺素T4T3缺乏，對應的促甲狀腺激素TSH水平升高。

最近的研究顯示HHV-6（可能是A型）基因在觸發橋本氏甲狀腺炎中有潛在的作用。

## 病理

橋本氏甲狀腺炎的發展有多種可能的病理機制。（待補充）

可能存在多種抗體對抗甲狀腺過氧化物酶, 甲狀腺球蛋白和TSH受體，儘管小部分患者體內沒有這些抗體的存在。一系列雙胞胎實驗顯示，百分之一的人群中可能存在上述抗體但是並沒有表現出橋本氏甲狀腺炎的症狀。然而，與抗體相關的細胞介導的細胞毒作用仍然是橋本氏甲狀腺炎導致的細胞凋亡的主要因素。受助T細胞（CD4+ T-cells）激活的作用，激活的毒性T細胞（CD8+ T-cells）是甲狀腺損傷的核心因素。作為IV型過敏反應type IV hypersensitivities的特徵，巨噬細胞通過助T細胞的激活Th1在甲狀腺組織內產生炎症細胞因子，進而存進巨噬細胞在甲狀腺內的活動和遷移。

甲狀腺發生肉眼可見的變化，看上去產生結核狀和不規則的增大，但不是瀰漫性的類似於甲亢一樣的增大。雖然隔膜完好，腺體本身仍然和周圍組織相隔離開，顯微檢查可以看到更明顯的損傷跡象。

從組織學來說，瀰漫性的淋巴浸潤可以看作過敏反應，特別是血漿B細胞plasma B-cells，可以看作二級淋巴濾泡（生發中心, 不要與正常的膠體填充的甲狀腺濾泡follicles相混淆。萎縮的膠體在何氏細胞Hürthle cells傍邊排列。何氏細胞具有大量的嗜酸性eosinophilic, 粒狀細胞質, 由構成甲狀腺濾泡的正常的立方上皮細胞發生變形產生。嚴重的甲狀腺萎縮通常伴隨在甲狀腺囊範圍內出現膠原蛋白構成的緻密纖維帶。

## 診斷

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通過檢測血清中的甲狀腺過氧化物酶抗體水平上升來確診。

由於表現出甲減早期的不明顯的症狀，橋本氏甲狀腺炎經常被誤診為抑鬱症，循環性精神病、經前期症候群經前綜合症、慢性疲勞症候群、纖維肌痛和勃起功能障礙或焦慮症。肉眼觀察，通常表現為硬化的甲狀腺腫，觸摸無痛感，並且有其它的甲減症狀，如框周黏液水腫，根據病情的進展表現為相關的甲減臨床症狀。檢測促甲狀腺激素TSH，甲狀腺激素游離態T4游離態T3，甲狀腺球蛋白抗體（anti-Tg），甲狀腺過氧化物酶抗體 （anti-TPO），以及抗微粒體抗體可以幫助獲得準確診斷。由於甲狀腺內部的炎症導致甲狀腺儲存甲狀腺球蛋白的囊被破壞，對病人的早期評估可能表現出甲狀腺球蛋白水平升高，出現短期的甲亢症狀；且由於垂體試圖調節T4的水平下降，分泌大量TSH，導致TSH水平升高。

身體內出現大量的原先各自孤立的甲狀腺酶被認為是免疫耐受的惡化，會在後期的疾病中表現出更明顯的症狀。甲狀腺細胞相關組織上發生的淋巴浸潤通常意味著甲狀腺腺體內發現組織學上來說的生發中心（germinal center）的發育。

表現出狂躁症狀的橋本氏病患者稱作普拉薩德綜合症Prasad's syndrome由精神病學家Ashok Prasad命名。

## 治療

### 調節激素水平

橋本氏甲狀腺炎引起的甲狀腺機能減退症通常使用甲狀腺激素替代的方法進行治療，常見的替代激素物質有左旋甲狀腺激素, 三碘化甲腺胺酸 or 脫水甲狀腺提取物. 每天服用一次的藥片可以將甲狀腺激素維持在正常水平。絕大多數病例需要終生服藥。對於由橋本氏甲狀腺炎引起的甲狀腺機能減退症，建議維持TSH水平在3.0以下。

### 硒

儘管現有的成人甲狀腺機能減退症醫學指導沒有指出需要補充硒，一個46人參與的一年期實驗表明每天補充80μg硒可以減緩許多疾病進展相關的指標。另一項88名女患者參與的為期9個月的實驗表明，在服用左旋甲狀腺素的同時兩組患者分別補充100μg 和200μg硒，服用200μg組更有效。2013年，一份更系統的報告顯示還沒有足夠證據支持或者否定硒對於橋本氏甲狀腺炎的作用，並且呼籲進行更多臨床實驗來證實治療效果。

作為食物補充，FDA建議成人每天補充至少55μg的硒，每天補充上限不超過400μg.

### 低水平雷射療法

根據2013年發表的一項研究顯示，近紅外 低水平雷射療法在II期臨床實驗中能夠有效提升甲狀腺功能。

### 無麩質飲食

早期的研究顯示橋本氏甲狀腺炎與脂瀉病相關。有一些沒有被嚴格研究的零星報告說無麩質飲食可能會減少自體免疫對甲狀腺退化的影響。2012年一月一份以確診為脂瀉病的病人為實驗組，健康人為對照組，進行了一年的無麩質飲食實驗的報告發表。實驗結果表明，經過一年的無麩質飲食脂瀉病組有更高的甲狀腺炎發病率，但是他們的TPO抗體水平沒有下降，甲狀腺功能沒有提升或甲狀腺激素水平沒有上升。研究報告指出他們的結果與其它研究結果相矛盾，例如2000年8月發表的90個脂瀉病患者在無麩質飲食後，血清中的甲狀腺相關抗體出現下降。

## 病情預測

顯性甲減是最常見的併發症，每年大概有5%的患有溫和甲減和橋本氏病的病人發展成顯性甲減。有些情況發展成周期性甲亢，較罕見發展成甲亢型心臟病Basedow-Graves disease表現出甲狀腺眼病orbitopathy （眼球突出，紅腫）. 罕見纖維性自體免疫甲狀腺炎表現出嚴重的呼吸短促和吞咽困難, 與侵襲性甲狀腺腫瘤類似，但是這些情況在手術和皮質激素干預的治療下總是可以改善。原發性甲狀腺B細胞淋巴瘤發病率小於千分之一，並且更易於影響那些自體免疫性甲狀腺炎的長期患者。

## 流行病學

橋本氏甲狀腺炎被認為是北美地區甲狀腺機能減退症的主要病因; 也是非地方性甲狀腺腫的主要病因之一。平均每千人中有1至1.5人發病。女性的發病率可以是男性的8至15倍。雖然可以在任何年齡段發病，最常見的還是在30-60歲的女性中出現。在食譜中富碘的地區更為常見，同時基因易感人群更易發病。

## 歷史

橋本氏甲狀腺炎，也稱橋本氏病，是命名自九州大學畢業的日本醫師橋本策（1881-1934），他在1912年通過德國的出版物第一次描述了患有淋巴性甲狀腺腫的病人的甲狀腺被淋巴細胞強烈浸潤的症狀。這份報告對於那些並不存在碘缺乏證據的發達國家，和沒有證據表明由飲食問題引起的甲狀腺機能減退症提供了一個新的視角。

## 外部連結

- Autoimmune Thyroid Disease For details about Autoimmune Thyroid Disease
- Hashimoto's disease at the Mayo Clinic

## 基本資料

- 診斷方法：橋本氏甲狀腺炎
- DiseasesDB：5649
- 人類孟德爾遺傳學在線：140300
- MedlinePlus：000371
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