國家運輸安全委員會

國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board，縮寫：NTSB，簡稱運安委）是一個獨立的美國政府調查機構，成立於1967年，負責民用運輸事故調查，總部設於華盛頓哥倫比亞特區。根據職責，NTSB調查和報告航空事故、某些類型的高速公路事故、船舶和海洋事故、管道事故和鐵路事故。NTSB還負責調查危險物質在運輸過程中洩露的案件。在接到請求時，NTSB也協助軍隊或外國政府進行事故調查。它在安克拉治、丹佛、阿什本 (維吉尼亞州)和西雅圖設有四個區域辦事處，並在阿什本工廠設有國家培訓中心。因美國為世界上主要的飛機製造國之一，NTSB也常會以飛機製造國身份受邀協助其他國家的航空事故調查。

## 歷史

NTSB起源於1926年的空中商務法，其中指定美國商務部負責調查美國國內航空事故。美國第一個「獨立的」空中安全委員會成立於1938年：它只持續了十四個月。1940年，該權力轉移到美國民航委員會新成立的航空安全局。1967年，國會創建了獨立的內閣級運輸部，其中建立了美國聯邦航空管理局作為運輸部的下屬機構。與此同時，NTSB成立為一個獨立機構，吸納航空安全局的責任。然而，從1967年到1975年，NTSB為行政目的向運輸部報告，同時為運輸部的下屬機構航空管理局進行調查。

為避免任何衝突，國會通過了，1975年4月1日，NTSB成為一個完全獨立的聯邦機構。NTSB調查了超過14萬次航空事故和數千次地面運輸事件。

## 組織

正式層面上，「國家運輸安全委員會」是一個五名首腦組成的調查委員會，其五名成員由總統提名，並由美國參議院確認，任期五年。五名成員中不得超過三人來自同一政黨。五位首腦中的一位由總統提名為主席，然後由參議院批准為期兩年的任期；另一人被指定為副主席，並在沒有正式主席時擔任代理主席。此委員會由國會根據美國法典第49卷第11章授權，調查民用航空、公路、海運、管道和鐵路的事故和事故徵候。五人組成的委員會有權建立和管理高速公路、海洋、航空、鐵路、管道和危險材料調查的單獨分支機構。總的來說，「國家運輸安全委員會」、「安全委員會」或「NTSB」是指由這個五人委員會建立和管理的整個調查機構。NTSB主席為克里斯多福·哈特，副主席為T. Bella Dinh-Zarr。委員會還包括羅伯特·森華特和Earl F. Weener，以及一個空席位。

自成立以來，NTSB的主要任務是「確定運輸事故和事件徵候的可能原因，並制定安全建議以改善運輸安全。」基於其管轄範圍內的調查結果，NTSB向有權實施這些建議的機構和體系提出正式的安全建議。NTSB認為安全建議是防止未來民用運輸事故的主要工具。但是，NTSB沒有權力強制施行其安全建議。

## 事故和事故徵候調查

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NTSB是調查其負責範圍內的民用運輸事故或事件的牽頭機構。對發生在美國的重大事故調查通常始於「go team」（快速反應的現場團隊），它由事故所涉及領域的專家組成，將被快速部署到事故地點。取決於事件性質，「go team」可能有3至4人乃至十幾人。在調查之後，該機構可能選擇就問題舉行公開聽證會。最後，該機構將發布最終報告，其中可能含有基於其發現提出的安全建議。NTSB沒有執行或強加其建議的法律權力，這些建議須由聯邦或州一級的監管機構或各運輸公司施行。

### 調查的管轄權

- 航空：NTSB有主要的權力調查美國的每起民用航空事故；該機構還被授權進行「有適當軍事當局參與的」民用和軍用飛機的調查。對於某些事故，由於資源限制，委員會將要求FAA在事故現場收集事實資訊；NTSB的報告基於該資訊。
- 地面運輸：NTSB有權調查所有公路事故和事故徵候，包括鐵路道口事故。NTSB對導致死亡或重大財產損失或涉及旅客列車的鐵路事故和事故徵候有主要管轄權。
- 海洋：對於海洋調查，調查的管轄權分為NTSB和美國海岸警衛隊。兩個機構之間的諒解備忘錄詳細規定了調查管轄權和責任的劃分。
- 管道：NTSB對涉及「死亡、重大財產損失或對環境造成重大損害」的管道事故有主要管轄權。
- 刑事調查協助：NTSB對民用運輸調查有主要管轄權，但不是刑事調查。如果司法部長宣布該案與刑事犯罪行為有關，NTSB必須放棄調查並轉交聯邦調查局。在這種調查中，NTSB仍可以向聯邦調查局提供技術支持。在兩個引人注目的例子中，NTSB派出航空事故調查員了解飛機結構和飛行記錄器，以協助聯邦調查局對太平洋西南航空1771號班機空難和九一一襲擊事件（在14年後）謀殺與自殺的刑事調查。
- 協助其他國內機構：除協助司法部進行刑事調查外，NTSB也協助美國國家航空航天局（NASA）調查挑戰者號太空梭災難和哥倫比亞號太空梭災難。NTSB也應美軍請求在NTSB專業領域內為軍事事件的調查提供協助，例如在前南斯拉夫的美國空軍IFO21號班機空難，它奪走了三十多名美國人的生命，包括美國商務部長羅納德·布朗。
- 協助外國政府：NTSB可以在某些情況下協助在美國境外發生的事故徵候或事故調查。這可能涉及在美國註冊或美國擁有的民用飛機，或者美國製造的飛機在國外領空發生的事故或事故徵候。正式層面上，NTSB員工被禁止發布有關「另一個國家的調查」的資訊。NTSB還將在其國家的運輸調查委員會沒有設備或專門技術人員從事複雜調查的所有方面的情況下提供技術和其他諮詢。

近年來，NTSB對所有交通方式進行的重大調查包括：I-35W密西西比河大橋崩塌；2009年華盛頓地鐵列車追撞事故；pipeline explosion；費城水陸兩棲船沉沒；水牛城附近一架地區客機墜毀。

### 「派別系統」

為進行調查，NTSB以「派別系統」（"party system"）運作，這是為取得對調查尤為有用的行業專業知識和勞工代表的支持與參與。這些個人或組織可由NTSB邀請成為調查的當事方，並在NTSB的監督下參與調查。NTSB有權決定允許哪些組織參與調查。只有具備相關技術專長的個人才能在調查中代表一個組織，法律禁止律師和保險調查員參與。例如，如果飛機製造商的雇員具有涉事飛機機型的專業技術知識，則他可以在飛機檢查中代表製造商。

NTSB認為此系統對調查過程至關重要，因為它為NTSB提供了與特定調查相關的具備專業知識的人力資源。但是，該系統也並非沒有爭議。NTSB曾邀請波音公司參與1996年環球航空800號班機空難的調查，作為波音747的調查方。雖然NTSB依靠了波音公司的專業技術共享，但在後來確定，波音公司在調查中央油箱易燃氣體燃燒時從NTSB手中扣留了一項747中央油箱軍用版本的研究成果。波音告知NTSB，它沒有研究證明或反駁蒸汽燃燒理論。為應對波音事件後的政治壓力，NTSB委託了非營利的蘭德公司對NTSB的飛機調查過程進行獨立研究。

2000年，蘭德公司發布其報告，其結論是，派別系統是NTSB調查過程的關鍵組成部分，參與方能夠獨特地提供有關飛機設計與製造、航空公司運營基本資訊，或在其他地方根本無法取得的「國家空域系統」功能。但是，蘭德也發現派別中固有的利益衝突「在某些情況下可能威脅到NTSB調查過程的完整性。」蘭德的研究建議NTSB減少對派別代表的依賴，並更多地利用美國國家航空航天局、美國國防部、政府研究實驗室和大學等機構的獨立調查員。NTSB尚未採納這些建議，而是繼續依賴派別系統。

### 波音737 MAX停飛

2019年的兩起波音737MAX事故後，NTSB在9月26日建議FAA更新長期默認卻有所不足的「飛行員面對失控情境的反應」的假設，同時重新審查適航認證中的瑕疵，特別是關於MCAS飛行控制系統的部分。

### 波音777停飛

在丹佛引擎停車事件之後，波音宣布停飛全球範圍內的數十架波音777。NTSB的報告中指出，此次事件中，美國聯合航空328號班機的一個引擎中的兩個葉片發生了斷裂，葉片斷裂後對發動機結構造成了破壞。事件中沒有人員傷亡。

## 安全建議

NTSB在歷史上已發布約14,000條安全建議，其中73%已被相關實體全部或部分採納。從1990年開始，NTSB每年發表一份急需清單，其中強調NTSB認為公共運輸最亟待完成的安全建議，有些需要立即施行。

有些NTSB建議帶來或啟發了運輸安全的改進：

- 航空：空中防撞技術（TCAS）、地面接近警告系統（GPWS）、空中風切變檢測和警告系統、盥洗室中的煙霧探測器、燃料箱惰化。
- 高速公路：年輕司機的畢業駕駛執照法、21歲以下的飲酒法、智能安全氣囊技術、後高置剎車燈（第三剎車燈）、商用駕駛執照、改進的校車結構標準。
- 鐵路：主動列車控制（防碰撞技術）、軌道客運車輛緊急出口改進、危險品軌道車輛貨架聯接器。
- 海洋：遊船安全性、遊輪上的消防安全改進、漁船上的救生設備。
- 管道：挖掘損傷保護、管道腐蝕保護、遠程截止閥。
- 多形態：所有運輸方式中的酒精和藥物測試。

## 其他責任

NTSB的一個鮮為人知的責任是，它作為一個飛行員、飛機機械師、經認證的航空業公司，以及被FAA或海岸巡防隊暫停或撤銷許可證的船員的上訴法院。NTSB聘用行政法法官聽取所有上訴，行政法法官的裁決可以向五人委員會上訴。委員會的決定可以由失敗方上訴至聯邦法院系統，無論其是個人、公司、FAA、海岸警衛隊，或任何方面。然而，NTSB的決定不會被聯邦法院推翻，除非NTSB濫用其酌處權，或其決定完全不受證據支持。

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安全委員會在維吉尼亞州Ashburn設有培訓學院，為其雇員和在其他政府機構、外國政府或私人公司的專業人員開辦課程，領域包括一般事故調查、具體調查要素（例如生存因素或人類表現），或與家庭事務或媒體關係相關的事項。該設施房屋為訓練目的重建了超過90英尺的環球航空800號班機空難以及太平洋西南航空1771號班機空難的波音747，殘骸是其於1996年7月17日油箱爆炸墜毀後從大西洋中找回。

## 其他國家

- 日本運輸安全委員會
- 中華人民共和國民航局
- 中華民國國家運輸安全調查委員會
- 香港民航意外調查機構
- 英國航空事故調查局
- 加拿大運輸安全委員會
- 印度尼西亞國家運輸安全委員會
- 澳大利亞交通安全局
- 紐西蘭交通事故調查委員會
- 新加坡交通安全調查局
- 法國航空事故調查處

## 外部連結

- https://www.ntsb.gov
- NTSB - The Investigative Process
- National Transportation Safety Board in the 聯邦公報
- Chief Records Officer, National Archives: Oversight Inspection Report 2014

## 基本資料

- agency_name：國家運輸安全委員會、National Transportation Safety Board
- 縮寫符號：NTSB
- seal_caption：委員會徽章
- 成立時間：1967年4月1日
- 前身機構：民用航空委員會
- 管轄範圍：美國聯邦政府
- 員工人數：約400人（2014年）
- 預算：>1億美元（2013年）
- 總部：美國華盛頓特區西南區朗方廣場490號
- 首長：德博拉·赫斯曼
- 首長：主席
- 首長：克里斯多福·哈特（Christopher A. Hart）
- 首長：副主席
- 網站： www.ntsb.gov