甲狀腺毒症

甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是指體內甲狀腺激素對組織的作用出現異常增高，繼而引起神經、循環、消化等系統興奮性過高以及新陳代謝亢進等表現的臨床症候群。導致甲狀腺激素效應增高的最常見原因是甲狀腺激素水平增高。甲狀腺激素包括T4和T3，大部分甲狀腺毒症患者體內兩種物質均有不同程度的升高，少數僅有T3升高，稱為「T3型甲狀腺毒症」（T3 toxicosis）。T3型甲狀腺毒症可能是疾病的早期，或者甲狀腺自主功能結節所致。

甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）簡稱甲亢，指的是甲狀腺激素合成和釋放功能異常增強，是導致甲狀腺毒症的其中一種原因。

## 病因

### 甲狀腺功能亢進

甲狀腺自身產生過多的甲狀腺激素，如：

- 垂體TSH腺瘤
- 妊娠滋養細胞疾病：產生過多hCG，而hCG具有TSH樣作用。
- 副瘤症候群：惡性腫瘤細胞產生異位TSH。
- 碘致甲狀腺功能亢進症
- 瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）：最常見，約占60％～90％。
- 多結節性毒性甲狀腺腫
- 橋本甲狀腺毒症
- 新生兒甲狀腺功能亢進症
- 妊娠一過性甲狀腺毒症
- 甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）
- 濾泡狀甲狀腺癌

### 非甲狀腺功能亢進

#### 非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多

- 異位甲狀腺激素生成過多：如卵巢甲狀腺腫。
- 服用過多的甲狀腺激素

#### 甲狀腺破壞導致甲狀腺激素釋放過多

- 無症狀性甲狀腺炎
- 亞急性甲狀腺炎
- 橋本甲狀腺炎
- 產後甲狀腺炎

## 臨床表現

甲狀腺激素水平與臨床表現之間無顯著正相關關係，相反，臨床表現的程度與年齡有明顯的負相關，因此，評估病情輕重時需要注意年齡的影響。此外，臨床和亞臨床甲狀腺毒症可有相同類型的臨床表現，只不過程度不同。

### 典型表現

- 神經肌肉系統：話多、好動、精神不集中、焦慮、易怒、失眠、肌肉震顫。可有甲狀腺毒性周期性癱瘓、甲亢性肌病。
- 循環系統：心動過速、第一心音亢進，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大。可誘發甲狀腺毒症性心臟病。超聲心動圖測定肺血管壓力，發現49％的患者存在肺循環高壓（pulmonary hypertension），其中，71％為肺動脈高壓（pulmonary artery hypertension），29％為肺靜脈高壓（pulmonary venous hypertension）。
- 消化系統：胃腸蠕動加快。偶有肝損害。
- 生殖系統：男性可有陽痿，偶有男性乳腺發育。女性月經減少或閉經。
- 骨骼：骨質疏鬆。
- 高代謝症候群：怕熱、多汗、多食、易飢、消瘦。

### 甲狀腺危象

甲狀腺危象（thyroid crisis）又名甲狀腺風暴（thyroid storm），是指甲狀腺毒症的急性加重。常見於甲狀腺毒症重症或治療不充分的患者，死亡率高達20％以上，死因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質紊亂。確診者需緊急處理；鑑別有困難時，應按甲狀腺危象處理。發生機制可能有甲狀腺激素釋放增加、甲狀腺素結合球蛋白減少導致游離激素水平增加、腎上腺能活力增強、機體對高水平甲狀腺激素的適應能力缺失等。

- 誘因：精神刺激、創傷、感染、手術、糖尿病酮症酸中毒、子癇前期等。
- 神經肌肉系統：煩躁、譫妄、昏迷、顯著肌肉無力。
- 循環系統：心動過速，心室率常高於140次/分，心力衰竭、休克。
- 消化系統：噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可有黃疸。
- 新陳代謝：高熱、大汗。與疾病程度不相稱的高熱是本病的特點，也是與重症甲狀腺毒症鑑別的要點。
- 不能依據輔助檢查判斷是否存在甲狀腺危象。

標準｜分數｜標準｜分數

體溫（℃）｜心血管系統

37.2～37.7｜5｜心動過速（次/分）

37.8～38.2｜10｜100～109｜5

38.3～38.8｜15｜110～119｜10

38.9～39.4｜20｜120～129｜15

39.5～39.9｜25｜130～139｜20

≥40｜30｜≥140｜25

胃腸/肝臟功能紊亂｜心房顫動

無｜0｜無｜0

噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛｜10｜有｜10

黃疸｜20｜心力衰竭

中樞神經系統紊亂｜無｜0

無｜0｜輕度｜5

興奮（agitation）｜10｜中度｜10

譫妄、精神錯亂（psychosis）、嗜睡｜20｜重度｜20

驚厥、昏迷｜30｜總分｜解釋

precipitant史｜＞45｜已發生危象

陽性｜0｜25～44｜即將發生危象

陰性｜10｜＜25｜危象可能性小

### 淡漠型

多見於老年人，多累及單個器官系統，常見表現有：乏力、抑鬱、神志淡漠、痴呆、房顫、暈厥、心力衰竭。

### 原發病表現

因原發病而異，如Graves病時可有甲狀腺瀰漫性、對稱性腫大，可有眼征等；亞急性甲狀腺炎時可有甲狀腺疼痛等。

## 輔助檢查

### 確定存在甲狀腺毒症的檢查

- 甲狀腺激素水平上升：T4和/或T3水平升高，可明確存在甲狀腺毒症。受測定技術所限，目前測定的游離甲狀腺激素水平實際是估測值；如果患者不存在影響甲狀腺素結合蛋白的因素，那麼總T4和總T3的測定精度、穩定性和重複性優於游離T4和游離T3；如果合併影響甲狀腺素結合蛋白的因素，則參考游離T4和游離T3。
- TSH測定：甲狀腺激素水平正常，而TSH水平下降者，應考慮亞臨床甲亢或危重患者合併甲亢。亞臨床甲亢患者「可以」出現甲狀腺毒症的臨床表現（而一般「亞臨床」一詞指的是疾病很輕微，尚沒有臨床表現）。TSH正常，而甲狀腺激素水平增高，應首先注意有無干擾因素存在；如果患者沒有明確的甲狀腺毒症表現，則可稱為「甲狀腺功能正常的高甲狀腺激素血症」（euthyroid hyperthyroxinemia）。最常見的形式是TSH正常，而總T4和/或總T3升高，見於甲狀腺素結合球蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白水平升高，偶爾見於白蛋白結構異常（出現和甲狀腺激素高結合力的位點）。由於目前所測定的游離激素水平實際為估測值，因此，在上述情況下，游離激素水平也可能升高。

### 協助病因診斷的檢查

- 甲狀腺放射性核素掃描：Graves病時可見甲狀腺成像均勻增強。多結節性毒性甲狀腺腫時核素分布不均勻，增強區和減弱區灶性分布。甲狀腺自主高功能腺瘤則在腺瘤處出現核素富集，呈熱結節，其餘區域因受負反饋抑制而成冷結節。近1～2個月內攝碘過多（如應用含碘造影劑、胺碘酮、食用海產品等），可能導致假性攝取下降；如未能追問到相應病史，或者病史有矛盾，可檢查尿碘濃度。

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- 甲狀腺超聲檢查：在放射性核素檢查受限制時，可藉助血流增快間接推斷甲狀腺功能亢進。
- TSH受體抗體（TRAb）測定：高滴度則支持Graves病的診斷。
- 總T3/總T4比值（ng/mg）：由於甲狀腺功能亢進時，T3在甲狀腺內的合成和釋放明顯增加，比值常大於20；而破壞性甲狀腺炎時，此比值常常小於20。

## 治療

主要是根據不同病因，採取相應的治療。

各種原因引起的甲狀腺毒症均應考慮應用β阻滯藥降低交感興奮性；對於靜息心率>90次/分、存在心血管疾病或者老年患者尤應考慮。

注意檢查甲狀腺毒症的各種併發症（如甲狀腺毒症性心臟病）或合併症（如冠心病），並給予相應處理。

### 甲狀腺危象的治療

- 治療誘因。
- 抑制甲狀腺激素合成：首選起效快的丙硫氧嘧啶，並可以抑制T4在外周轉化為生理活性更強的T3。
- 抑制甲狀腺激素釋放：首選碘劑，應在抗甲狀腺藥治療1小時後給予。碘劑過敏者可改用碳酸鋰。
- 控制交感興奮：普萘洛爾，兼有抑制T4轉化為T3的作用。心力衰竭者，可在洋地黃製劑控制心衰後，在密切觀察下使用普萘洛爾。
- 控制腎上腺皮質功能不全：氫化可的松，尚有抑制甲狀腺激素釋放和T4外周轉化的作用。次選地塞米松。
- 支持治療：物理降溫，必要時冬眠療法，維持水電解質平衡，氧療等。
- 效果不理想時，還可以考慮血漿置換、血液透析、腹膜透析等血液淨化治療降低甲狀腺激素水平。

## 基本資料

- 日語原文：Hyperthyroidism
- DiseasesDB：6348
- MedlinePlus：000356
- eMedicineSubj：med
- eMedicineTopic：1109
- MeshID：D006980
- 日語原文：甲狀腺危象