中華人民共和國醫療體制改革

中華人民共和國醫療衛生體制改革，簡稱中國醫療衛生改革或中國醫改。是指中華人民共和國建立以來，特別是改革開放後對中國醫療衛生體系進行的長期轉型與制度重構過程。改革經歷了從早期的市場化探索，到2009年確立「基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供」，再到2015年確立三醫聯動戰略並持續深化的過程。

中國大陸曾於計劃經濟時期建立起覆蓋城鎮的公費與勞保醫療，以及覆蓋農村的合作醫療制度。1980年代後，隨著經濟體制改革與人民公社解體，原有保障體系瓦解，醫療服務逐漸市場化。由此產生的「看病難、看病貴」問題成為長期困擾社會的民生痛點，2009年，中國政府啟動新一輪醫改（「新醫改」），致力於建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度，目前已建成世界上最大的全民醫療保障體系，截至2024年，基本醫療保險參保人數約13.26億人，參保率穩定在95%。

2015年，中共十八屆五中全會通過《關於制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》，正式將三醫聯動（醫療、醫保、醫藥聯動）確立為國家改革戰略，標誌著醫改進入系統性攻堅階段。為打破部門壁壘以落實這一戰略，2018年中國政府組建了國家醫療保障局，將藥品定價、招標採購與醫保支付等職能統一管理。在此體制下，當局通過以下方式進行改革：1.藥品與耗材集中帶量採購（VBP）：即國家集采，通過以量換價大幅降低藥品和高值醫用耗材的價格。2.醫保支付方式改革：全面推行DRG（按疾病診斷相關分組）和DIP（按病種分值付費），取代傳統的按項目付費，旨在倒逼公立醫院控制成本。3.推廣三明醫改經驗：嘗試通過理順醫療服務價格和改革薪酬制度，打破以藥養醫的舊模式。

隨著人口老齡化加劇和經濟環境變化，醫改也面臨著醫保基金長期平衡壓力、公立醫院財政補償機制不足以及醫療資源分布不均等挑戰；另一方面，公立醫院在取消藥品加成後，面臨運營模式轉型的陣痛，部分地區出現醫院虧損與醫務人員薪酬下降的現象。此外，住院醫師規範化培訓制度在執行中因學員待遇與勞動強度問題頻發而引發社會關注。

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當前，中國存在兩種基礎醫療保險：職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。新農合和城鎮居民醫保在2016年之後被統一整合進城鄉居民基本醫療保險。

目前，《「健康中國2030」規劃綱要》是指導中國醫療衛生體系建設的中長期戰略藍圖。

## 歷史

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中國醫療衛生體制的變革與中國宏觀經濟體制的轉型緊密同步，大致可分為三個主要階段：計劃經濟時期的低水平廣覆蓋、改革開放初期的市場化放權與保障真空、以及21世紀以來的政府責任回歸與全民醫保建設。

### 計劃經濟時期（1949年－1979年）

中國依託計劃經濟體制，建立了城鄉二元、政府主導、覆蓋城鄉絕大多數人口的醫療保障體系。

城鎮地區採用公費醫療（針對機關事業單位職工及部分親屬）、勞保醫療（針對國有企業、集體企業職工），醫療費用由國家財政或企業福利基金全額負擔，個人幾乎無需付費。

農村地區依託人民公社制度，建立了針對農村居民的農村合作醫療制度，資金來源於集體經濟公益金提取和農民個人微量繳費，以赤腳醫生為核心的初級衛生人員提供了基礎的防疫和醫療服務。

這一時期，中國以較低的成本極大地提高了國民健康水平（如人均預期壽命顯著增長、傳染病得到控制），被世界衛生組織譽為「發展中國家衛生初級保健的典範」。但該體系高度依賴行政指令和集體經濟，醫療技術水平低，且城鄉差距顯著，資金缺乏可持續性。

### 市場化改革（1980年－2002年）

1978年改革開放後，隨著1980年財政體制實行「分灶吃飯」和國企改革，政府對醫療衛生事業的投入占比相對下降，中國醫療體制開始從純福利型向市場化方向轉型，政策導向轉為給政策不給錢，鼓勵醫療機構通過創收維持運營。1980年8月，國務院批准了衛生部《關於允許個體開業行醫問題的請示報告》，這份文件打破了公立醫院的絕對壟斷，允許個體行醫，是醫療服務市場化的第一個實質性信號。

1980年代初，隨著家庭聯產承包責任制的推行，人民公社解體，依附於集體經濟的農村合作醫療制度迅速崩潰。到1990年代，中國農村地區約90%的人口陷入無醫療保障狀態，因病致貧、因病返貧現象嚴重。與此同時，國企改革導致大量勞保醫療斷供。為彌補財政投入不足，政府允許公立醫院對藥品實行15%的加成政策，並放開對新藥、高新檢查技術的定價。這一機制導致了公立醫院形成了依賴藥品收入（即「以藥養醫」）和過度檢查的盈利模式。隨著醫療費用飛速上漲，增速遠超居民收入增長，「看病難、看病貴」開始成為突出的社會問題。2000年，世界衛生組織在對全球191個成員國衛生績效的評估中，中國在「籌資公平性」方面排名倒數第四（第188位）。

### 轉折點與新農合的啟動（2003年－2008年）

2003年的非典（SARS）疫情成為中國醫改的歷史性轉折點。疫情暴露了公共衛生體系的脆弱以及基層醫療資源的匱乏，促使中國政府重新審視政府在醫療衛生領域的責任。

2003年，中國政府啟動新型農村合作醫療試點，核心特徵是恢復政府財政補貼的主導地位，以此吸引農民參保。

2005年，國務院發展研究中心發布報告直言「主要依靠商業化、市場化手段運作的醫療衛生體制改革……從總體上講是不成功的」，這一結論引發了巨大的社會反響，為後來的「政府主導」路線奠定了理論基礎。

2007年，啟動城鎮居民基本醫療保險試點，將老人、兒童及非從業人員納入保障範圍，填補了城鎮非職工群體的制度空白。

### 新醫改與全民醫保體系建設（2009年－2017年）

2009年4月，中共中央、國務院發布《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，標誌著新一輪醫改正式啟動，新醫改的核心目標是將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。

這一階段，國家財政投入大幅增加，主要用於補貼醫保基金和基層醫療設施建設。至2011年，職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保人數達到13億人，覆蓋率達到95%以上，建成了世界上最大的醫療保障網。

2016年，為打破長期存在的城鄉二元分割局面，實現制度公平，中國政府正式決定整合城鎮居民基本醫療保險（城居保）和新型農村合作醫療（新農合），建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

在此期間，大病保險制度也開始建立，試圖緩解災難性醫療支出問題。這一階段雖然解決了「廣覆蓋」的問題，但公立醫院的逐利機制尚未被根本觸動，藥品價格虛高、醫保基金支出壓力過大等深層次矛盾日益凸顯。

### 支付方主導與三醫聯動（2018年至今）

2018年國家醫療保障局的成立，標誌著醫改進入了以控制費用和調整結構為核心的階段。醫保局將原本分散在人社部、衛計委、發改委的定價、採購、支付權力收歸一體，統一規劃。通過常態化的藥品和耗材集中帶量採購（VBP），強力擠壓醫藥流通環節的灰色水分；推行DRG/DIP支付方式改革，從源頭上遏制醫院的過度醫療衝動。

2023年起，官方發起史上最嚴厲的醫療反腐風暴，試圖通過行政與司法手段切斷醫藥商業賄賂鏈條，重塑行業生態。

## 一般準則

### 健康中國2020

2009年10月，衛生部部長陳竺宣布推行「健康中國2020」計劃，這個計劃的目的是到2020年為全中國人民提供全民醫療衛生，主要是透過修訂營養、農業、食物、和社會營銷等四項政策。計劃的重點是做慢性病預防，和促進選擇良好的生活方式，以及飲食習慣。特別讓公眾注意到肥胖症，缺乏運動，和不良飲食習慣。《健康中國2020》把重點放在受全球化和現代化深入影響的城市人口稠密地區。此外，這項計劃的大部分內容都是透過媒體傳播，因地制宜，並且著重於透過社區本身，而不是經由法律來進行。「健康中國2020」針對的多數目標區域集中在受到西方影響的城市地區。飲食引起肥胖問題，現代交通工具的湧入，對城市環境產生負面影響，人類健康隨之亦然。

### 2030年健康中國

2016年10月，在中共中央總書記習近平和總理李克強在北京的全國衛生與健康大會上發表有關主題演講後，國家衛生和計劃生育委員會發布《「健康中國2030」規劃綱要》，這是一份有關中國醫療衛生改革目標和計劃的最新綜合框架。

「2030年健康中國」的戰略主題是「共建共享，全民健康」。戰略的目標是到2030年實現如下的關鍵目標：持續改善人們的健康狀況、將預期壽命提高到79歲、有效控制主要危害健康的因素、大幅改善醫療衛生服務，大幅擴大醫療衛生產業，建立包容性的改善健康的監管體系。具體行動包括：加強學校的健康教育、促進健康的生活方式、鼓勵體能活動、增進獲得全民醫療衛生管道、提高醫療保衛生單位的服務品質，特別關注老年人、婦女、兒童和殘疾人士，對醫療保險、藥品和醫療設備系統做改革，等等。

## 醫療保險改革

### 農村合作醫療制度（1950–1980年代）

1949年，中華人民共和國成立，由衛生部主導中國的醫療衛生制度和政策。7由中央政府（而非地方政府）主導人民獲得醫療衛生服務。農村地區對於醫療改革的需求最大，因此農村合作醫療制度（RCMS）被設立，包含有三級系統，提供農村醫療衛生服務。農村合作醫療制度是根據預付費用計劃運作，包括個人收入繳款、農村集體福利基金、和上級政府的補貼。

第一級由赤腳醫生組成，他們受過基本衛生學和傳統中醫訓練。赤腳醫生是最簡單型的醫療服務形式，尤其是在農村地區。鄉鎮衛生所是農村合作醫療制度的第二級，由小型診所組成，政府提供經費，聘用醫事人員來提供服務。鄉鎮衛生所加上赤腳醫生，負責治療大多數常見疾病。農村合作醫療制度的第三級是縣醫院，負責對重病患者提供治療。它們主要由政府提供經費，但也與地方資源系統（提供設備、醫生等）合作。另外，還特別是在城市地區，推動公共衛生運動。目的在改善環境，以及衛生的狀況。

農村合作醫療制度把預期壽命顯著提高，同時降低某些疾病的罹患率。例如，預期壽命幾乎加一倍（從35歲增加到69歲），嬰兒死亡率從每1,000例活產，發生250例死亡，減少到40例死亡。此外，瘧疾發病率已從佔中國總人口的5.55％下降到0.3％。中央和地方政府以及社區為增進良好健康所做的努力，終能增進大眾的健康水準。這個制度目的在做疾病預防，並阻止各式病媒，例如引起瘧疾的蚊蟲傳播疾病。並特別在提高公眾健康意識方面作強調。

在毛澤東的支持下，農村合作醫療制度在文化大革命期間擴展迅速，在1976年達到總人口中有85％受到覆蓋的峰值。但是，由於農業部門的改革和1980年代人民公社的結束，農村合作醫療制度失去經濟和組織的基礎。因此，這個制度萎縮，在1984年的覆蓋率僅為9.6％。

## 醫療衛生提供者改革

### 醫院的變革（2010年至今）

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在中國，公立醫院被認為是最重要的醫療單位，可提供門診和住院服務。他們還肩負著重要的教學、訓練、和研究的責任。大多數的醫院都位在城市裡面。

但是，在醫院服務是否容易取得，而且患者是否負擔得起的問題，也帶來挑戰。首先是，為彌補不高的服務價格，而把藥品的價格設置得過高。醫生也對他們的收入不滿意。其次，醫生和患者之間的緊張關係，有時會引起衝突，甚至是發生針對醫生的暴力行為（醫鬧）。此外，患者並未依照疾病輕重的程度而分送到不同等級的醫院，導致醫院中的高級醫療資源被過度消耗。

醫院改革的目的是把公立醫院的社會福利本質維持住，並鼓勵公立醫院履行公共服務職能，為人民提供容易取得，而且是負擔得起的醫療服務。改革於 2010年在16個城市試行。2015年，一份新版本的指南發布，重點放在縣級醫院。2017年，公立醫院改革擴大，重點是消除醫院藥房和批發商之間的藥品價格差異。

對改革的結果，不同的研究有不同的結果。案例調查發現，薪酬制度的改革把服務數量和品質提高，但導致管理效率急劇下降。區域性證據顯示，雖然住院藥物使用減少，但自付費用卻增加。醫事人員雖然面對更高的壓力，和加班，但是他們的工作滿意度卻有提高。

### 其他醫療衛生提供者的變革

除公立醫院之外，眾多基層公共衛生機構和私人單位在提供醫療衛生服務方面，也發揮著獨特的作用。基層醫療機構的改革重點在於它們與醫院之間的合作、責任分配、對基層醫事人員的激勵和酬傭。私人機構受到鼓勵去提供醫療衛生服務，並與公共部門合作。

## 製藥業改革

### 國家基本藥物目錄（2009年至今）

2009年，國務院啟動基本藥物制度（簡稱為EDS），並發布包含307種藥物的國家基本藥物目錄（簡稱為EDL）的第一版。所有基層醫療機構只准準備、使用和銷售目錄所列藥物，少有例外。藥品價格由地區政府和藥品生產商協商確定，而在基層機構以零利潤方式出售。急診部的報銷率被設定得甚高。基本藥物目錄會根據需求和藥物開發而有變動。

但是，2015年，國務院把法規修改，阻止地方政府擴大基本藥物目錄。分析指出，如果給予地方政府在基本藥物目錄中添加新藥的權力，容易導致尋租行為，和對地方製藥產業的保護主義。此外，新準則把不准使用非目錄中藥物的規定取消，因為之前的限制曾導致基層機構中發生藥物短缺的情事。

對於基本藥物制度也有不同的觀點。麥肯錫公司在2013年的調查中發現，有超過三分之二的跨國製藥公司高管預計，基本藥物制度會對他們公司業務有負面影響。研究中提出對藥物選擇的過程做修改。

## 與外界合作

### 世界銀行衛生第八期項目

基本衛生服務項目（Basic Health Services Project）是國際夥伴關係方法改革模式的一個例子。這個項目是世界銀行在中國的第八個項目，由中國政府於1998年至2007年在有4,500萬人居住的97個貧困農業縣份實施。這個項目的實施目的是鼓勵地方官員測試創新策略，以對醫療衛生服務方面加強、改善獲得合格護理的機會、並降低重大疾病的影響。這個項目不像世界銀行以前的項目般只專注於根除特定疾病，而是一種普遍性改革醫療衛生的嚐試。供應方（醫療機構，製藥公司，醫事人員）和需求方（患者，農村居民）都是項目的目標對象。特別的是這個項目支持縣份的執行人把國家醫療衛生政策轉化，成為地方層級上有意義的戰略和行動。這個項目執行的成果是好壞參半。雖然政府把補貼增加，減少當地居民的自付費用，但衛生指標（減少疾病等），缺乏統計學上顯著的改善。

## 政策含義

中國在快速的經濟和體制變革的背景下，管理著重大醫療衛生系統改革，在英國的國際研究機構教育研究中心，對圍繞中國衛生系統那種基於合作的研究發展方式，對中國政策的含義作概述。中心把中國的醫療衛生與其他國家進行比較，顯示出醫療衛生組織對於政策能否落實，有非常重要的關係。在城市和農村地區，醫療衛生存在一些混亂和不平等的情況，但是在總體的品質上並未受到嚴重影響。某些激勵措施，例如調整醫療器械和藥品的價格，已在某種程度上把醫療衛生改善。改善工作中最大的障礙是每個縣份的政策步調不一致。教育研究中心建議在地方層級做創新測試，鼓勵它們從成功案例學習，並逐步建立能夠支持新的行事方法的機構。中心表明，如果別國的分析師和來支援的國際衛生組織的官員，想要強化與中國對等單位間的相互學習，則需要了解這種方法。

## 輿論

雖然中國從初始的醫療改革以來，人民的預期壽命有所增加，嬰兒死亡率有所下降，但醫療衛生服務的品質卻存在不協調的現象。在相當多的農村省份裡，對醫療品質的接受度研究顯示，在醫療服務所能提供，還有醫療成本所能負擔兩方面，公眾的理解仍存有差距。農村和城市地區的醫療品質仍存有差距。私人和公共經費單位之間的護理品質各不相同，由於一些農村地區的私人診所提供較好的服務和治療，人們更願意前往就診。實際上，Lim等人的研究顯示，在廣東、山西和四川等省份的農村地區中，有33％的農村居民使用私人診所，而非公立醫院。研究顯示，居民獲得醫療衛生的途徑並不僅僅是因為醫療衛生服務以及獲得性的存在，而是因為醫療衛生的品質，讓當地人寧願選擇私人診所。長期缺乏醫療保險，特別是在大多數農村地區（這些農村地區中有90％的人缺乏醫療保險）表明在醫療衛生平等方面持續存在著差距。

## 挑戰

許多少數群體在獲得醫療衛生平等方面仍面臨挑戰。由於1980年代的改革，政府在這一方面的補貼普遍增加，但即使如此，個人在醫療衛生方面的支出也有所增加。城鄉之間的醫療衛生平等差距現象依然存在，因為中國最近的政府改革，大多是集中在城市地區的緣故。雖然新型農村合作醫療制度（NRCMS）努力把這種不平等消除，但目前在農村地區提供全民醫療衛生服務仍有困難。更嚴重的是在農村地區的這種不平等現象，讓許多老年人在獲得醫療衛生服務方面仍然遭遇很大的困難，而且仍然沒有醫療保險覆蓋。

衛生政策制定者與少數群體一樣，也面臨挑戰。首先，一種把基本工資維持在較低水平，但又允許醫生透過處方藥和看診賺錢的系統，導致社會各層面會有人存有不正當動機，和運作效率低下的情況。其次，要發展醫療保險和社區籌集經費體系，來讓大多數人都能享受到醫療服務，與其他許多國家一樣，都是一種巨大的挑戰，尤其是當中國人口老齡化，而治療方法卻越來越複雜和昂貴。中國由於人口轉型模式經過一胎化，而導致更多的高齡人口產生。中國已經開發出幾種不同的模型來嘗試解決這些問題，例如最近的在地，以社區為基礎的項目。

## 參與制定中國醫改方案的主要機構

- 主要政府部委：發改委、衛生部（衛生部在2013年被國家衛生和計劃生育委員會取代）、財政部、勞動和社會保障部、民政部等。
- 主要學術或研究機構：國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、北京師範大學等單位。
- 應中國政府之邀參與制定醫改方案的三家海外獨立機構為：世界銀行、世界衛生組織(WHO)、麥肯錫公司。

## 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組

（國辦發〔2018〕132號文件通知設立）

- 組長：孫春蘭
- 具體工作由國家發展和改革委員會承擔
- 國務院深化醫藥衞生體制改革領導小組專家諮詢委員會: 該委員會主任由國家衛生和計劃生育委員會副主任、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任王賀勝兼任。諮詢委員會由醫藥衛生相關領域的38位專家組成。

2017年，安徽省天長市推動公立醫院運行機制、管理體制和服務模式改革。天長醫改被稱為縣域醫改的「天長模式」。

## 延伸閱讀

- Bloom, Gerald and Tang, Shenglan. ed(s) (2004) Health care transition in urban China. Ashgate, Aldershot
- Ofra Anson, Sun Shifang (2005) Health Care in Rural China: Lessons From HeBei Province. Ashgate Publishing
- Study in HSOP. Health and social protection: experiences from Cambodia, China and Lao. 2008, Institute of Tropical Medicine Antwerp.
- Meng, Qingyue. Health care pricing and payment reforms in China : The implications for health service delivery and cost containment. PhD Thesis, 2006, Karolinska Institutet.
- Dong, Hengjin. Health financing systems & drug use in rural China. PhD Thesis, 2000, Karolinska Institutet.
- Andrew Green. An Introduction to Health Planning in Developing Countries. New York: Oxford University Press, 1999 (2nd ed).
- Willy L. De Geyndt. Managing the Quality of Health Care in Developing Countries. Washington DC : World Bank, 1994.
- Chinese Health Care System Reform at a Crossroads Japan Center for Economic Research (JCER) report. (Mar 1, 2007)
- Qingyue Meng, Xingzhu Liu, Reforming China's Healthcare System: Beijing's Strategy for Establishing Universal Coverage China Brief, 6(24). (December 6, 2006)
- Gregory C Chow. An Economic Analysis of Health Care in China.doc Princeton University. (August 8, 2006)

2016年

- Luk, S.C.Y. (2016) Financing healthcare in China: Towards universal health insurance. Routledge, Taylor & Francis Group. ISBN 9781138844391

2014年

- Qian, J. and Blomqvist, A. (2014) Health policy reform in China: A comparative perspective. Singapore: World Scientific Publishing Co Pte. ISBN 978-981-4425-88-9
- Luk, S.C.Y. (2014) Health insurance reforms in Asia: Financial pressures, policy initiatives and popular responses in Hong Kong, Shanghai and Singapore. London, United Kingdom: Routledge. ISBN 9781317748649

2006年

2000年

## 外部連結

- Bloom, Gerald and Tang, Shenglan. ed(s) (2004) Health care transition in urban China. Ashgate, Aldershot
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