燒傷

灼傷是指皮膚或其他組織因熱力、電力、化學物質、摩擦力或輻射所造成的創傷。大部分的灼傷是因接觸滾燙液體、固體或火焰的高溫。儘管男性和女性的發病率相似，但其根本原因常常不同。在某些地區，女性的風險與暴露在烹飪的火焰或不安全的爐灶有關。男性的風險與工作環境有關。酗酒和吸菸也都是危險因子。自殘或暴力行為也可能造成灼傷。

灼傷中，僅傷及皮膚表面就稱為表皮灼傷或一級灼傷，傷口會變紅、不會冒水泡，往往會持續三天之久。當傷口延伸至下層真皮層，就稱為二級灼傷，會冒出水泡而且常會感到劇痛，需長達八週才能復原，可能會留疤。傷及全層皮膚的灼傷或稱三級灼傷，傷口會深及全層皮膚，通常不太會痛，患部會僵硬且通常無法自癒。四級灼傷則更進一步傷及深部組織，如肌肉、肌腱、骨頭等。這類灼傷大多會傷口發黑，並導致灼傷部位的部分組織流失。

灼傷通常可以預防，治療方式則依灼傷嚴重程度而定。一級灼傷所需的止痛藥劑量略多於一般劑量，較大的灼傷會需要在專門機構（例如燒傷中心）接受較長的治療。沖冷水可能有助於緩解痛楚並減輕傷害，但沖得太久會導致人體失溫症。二級灼傷者須在著衣情況下以肥皂及水清潔。處理水泡的方式還不確定，但可肯定的是，如果水泡不大，保持其完整，如果水泡很大，則需要將水泡刺破。三級灼傷須採手術治療，例如皮膚移植。因為微血管內液外滲及組織腫脹，嚴重灼傷將需要大量的靜脈輸液。感染是灼傷最常見的併發症，如果效力過期，則可能需要施打破傷風疫苗。

2015年就有6700萬件病例是因為火焰及高熱所造成的，其中約有290萬人入院治療，17.6萬人因此喪命。開發中國家最多因灼傷而喪命的病例集中在東南亞。大面積灼傷有致命的危險，1960年起，治療方法已有顯著的進步，尤其是針對孩童及青少年的治療。在美國，被送到燒傷中心的傷患約有96%成功存活。灼傷的患者在男女都一樣普遍，長期治療的效果需視灼傷的大小及傷患的年紀而定。

## 症狀和體徵

灼傷的特徵取決於灼傷深度。淺度灼傷會引起持續兩到三天的疼痛，然後在接下來的幾天裡會出現脫皮。遭受更嚴重灼傷的人則可能出現身體不適或感覺有壓迫感而不是疼痛。全層皮膚灼傷可能對輕觸或穿刺完全無感覺。淺度灼傷典型表現為紅色，而嚴重灼傷則可能是粉紅色、白色或黑色。口周灼傷或鼻內含有燒焦的鼻毛說明灼傷可能累及呼吸道，但這些研究結果並不十分肯定。更加令人擔憂的體徵包括：呼吸急促、聲音嘶啞以及喘鳴或哮喘。瘙癢是癒合過程中常見的症狀，高達90％的成人和幾乎所有兒童患者會出現。在受電擊傷之後，可能會持續較長一段時間的麻木感或刺痛感。灼傷還可能導致情緒和心理上的困擾。

分類｜灼傷涉及到的層面｜外觀｜質感｜感覺｜癒合時間｜預後｜病例

淺度灼傷（一度）｜表皮｜發紅無水泡｜乾｜疼痛｜5-10天｜癒合良好；反覆曬傷會增加以後患皮膚癌的風險｜

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淺表部分皮層灼傷（二度灼傷）｜延伸到淺表的(乳頭層)真皮｜發紅並伴有清亮水泡。擠壓時會發燙。｜濕潤｜非常疼痛｜不到2–3星期｜局部感染/蜂窩織炎但通常不留疤痕｜

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深層部分皮層灼傷（深二度灼傷）｜延伸到深層真皮（網狀層）｜呈黃色或白色，較少發燙，可有水泡。｜相當乾燥｜壓迫感和不適感｜3至8星期｜留疤痕，攣縮（可能需要切除和植皮）｜

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全層皮膚灼傷（三度灼傷）｜貫穿整個真皮層｜僵硬並呈白/棕色，不發燙｜堅韌似皮革｜無痛感｜時間長（幾個月）且不能完全癒合｜疤痕、攣縮、截肢（建議早期切痂）｜

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四度灼傷｜穿透所有皮層，並進入皮下脂肪、肌肉和骨骼｜黑色；燒焦並有焦痂｜乾｜無痛感｜需要切除｜截肢，嚴重的功能損害，而且在某些情況下會導致死亡。｜

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## 原因

引起灼傷的各種外部因素，可大致分為熱力因素、化學藥品、電及輻射。在美國，灼傷最常見的原因有：火災或火焰（44%）、燙傷（33%）、高熱物體（9%）、電（4%）和化學因素（3%）。大部分（69%）灼傷發生在家裡或工作中（9%），絕大多數灼傷屬於意外，2%是因他人襲擊，1-2%是嘗試自殺所致。這些因素可導致呼吸道和/或肺部吸入性損傷，發生率為6%。

灼傷更容易發生在貧窮人群中。吸菸是個危險因素，但飲酒不是。與火有關的灼傷一般多見於比較寒冷的季節。發展中國家特有的風險因素包括在明火上或在地上烹飪以及兒童發育障礙和成人慢性病。

### 熱力因素

在美國，火災和熱液體是最常見的灼傷原因。在導致死亡的房屋火災中，25％是由於煙霧，而22％由加熱裝置造成。幾乎一半的受傷是由於救火所致。燙傷是由熱液體或氣體導致的，最常發生在接觸到熱飲、浴缸中或淋浴時的高溫自來水、熱烹飪油或蒸汽時。燙傷最常發生在五歲以下的兒童，而在美國和澳大利亞，此人口總數大約占所有灼傷病例的三分之二。約20-30％的小兒燙傷是由於接觸高溫物體。這種燙傷通常為一或二度灼傷，但也可能導致三度灼傷，尤其是與高溫物體長時間接觸時。在許多國家，煙花是節日期間一種常見的灼傷原因。這對男性青少年是一種特殊的風險。

### 化學藥品

化學藥品導致的灼傷占所有灼傷的2%至11%，在與灼傷有關的死亡中，由化學藥品引起的多達30%。超過25000種物質可以引起化學灼傷，其中大多數為強鹼（55%）或強酸（26%）。大部分化學灼傷導致的死亡都繼發於攝入化學藥品。常見的化學試劑包括：潔廁劑中使用的硫酸、漂白劑里的次氯酸鈉以及脫漆劑中的鹵代烴類等等。氫氟酸可能會引起特殊的深度灼傷，但是症狀可能會在接觸一段時間之後才會出現。甲酸可能會導致大量紅血球被破壞。

### 電

電灼傷分為高電壓灼傷（大於或等於1000伏）、低電壓灼傷（小於1000伏），及是由電弧引發的光輻射灼傷。兒童中電灼傷的最常見原因是電線裸露（60％），其次是電源插口（14%）。閃電也可能導致電灼傷。被閃電擊中的風險因素包括參與戶外活動，如登山、打高爾夫球和田徑運動，以及在戶外工作。被雷擊的死亡率為10％左右。

雖然電擊傷主要導致灼傷，但也可能會造成鈍力創傷或肌肉收縮而導致骨折或脫臼。在高電壓導致的損傷中，最嚴重的損害可能發生在內部，因此受傷的程度不能僅靠皮膚檢查進行判斷。無論是接觸低電壓或高電壓都有可能導致心律失常或心跳驟停。

### 輻射

輻射灼傷可能會由於持續暴露於紫外光（如來自太陽、人工日光浴或電弧焊的紫外光）或暴露於電離輻射（如來自放療、X光或放射性塵埃的電離輻射）導致。過度日光暴曬是輻射灼傷最常見的原因，也是全身淺表灼傷最常見的原因。根據人們的皮膚類型不同，他們被曬傷的容易程度有顯著差異。電離輻射產生的皮膚效應取決於此面積內皮膚受輻射量的大小，在3Gy之後可見毛髮脫落，10Gy之後出現紅腫，20Gy之後出現濕皮剝落，而30Gy之後則會出現壞疽。如果發生紅腫，可能也只會在遭輻射一段時間之後才會出現。輻射灼傷的治療方法和其他類型的灼傷一樣。微波灼傷是通過微波爐導致的熱量升高引起的。雖然短短的兩秒鐘就可能造成傷害，但總的來說，這種灼傷還是比較罕見的。

### 人為因素

在因燙傷或火灼傷而住院的病人中，有3至10%是人為導致的。原因包括：虐待兒童、個人糾紛、虐待配偶、虐待老人和商業糾紛。浸入性損傷或浸入性燙傷預示著有虐待兒童的可能。這種燙傷是由於肢體末端或下體（臀部或會陰）被浸泡在熱水裡造成的。它通常會有一個明顯的上邊緣，而且往往是對稱的。其他可能存在虐待的高風險體徵包括：環形灼傷、無飛濺跡象、灼傷深度一致、以及存在與其他忽視或虐待有關的跡象。

焚燒新娘是一種家庭暴力，它存在於某些文化之中，如在印度，婦女會因為丈夫或他的家人認為她的嫁妝不夠而被焚燒。在巴基斯坦，酸灼傷占故意灼傷的13%，而且常常與家庭暴力有關。自焚（即引火燒身以示抗議），在印度婦女中也是比較常見的。

## 病理生理學

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當溫度高於44C度時，蛋白質開始失去其三維立體形狀並開始崩解，其結果是細胞和組織的損傷。灼傷對健康的許多直接影響繼發於皮膚的正常功能受到破壞，其中包括皮膚感覺功能、防止水分蒸發損失的能力、以及控制體溫能力的破壞。細胞膜破壞使細胞內鉀流失到細胞外空間同時細胞內水鈉瀦留。

大面積灼傷（即佔體表總面積的30%以上）會產生嚴重的炎症反應，這將導致毛細血管滲液增加隨之而來的是組織水腫。從而導致剩餘血液中的血漿嚴重損失，血液濃縮而引起總血容量減少。器官血流不暢，如腎和胃腸道可能導致腎功能衰竭和胃潰瘍。

兒茶酚胺和皮質醇水平的提高可能導致高代謝狀態，這種狀況可以持續數年。這與心輸出量、新陳代謝、心率過快的增加和免疫功能低下有關。

## 診斷

灼傷可以按深度、損傷機制、嚴重程度、以及合併傷進行分類。最常用的分類法是根據損傷的深度。灼傷的深度通常是通過體檢確定，但也可以用切片檢查。由單次檢查可能很難精確地確定灼傷深度，因此幾天後進行重複檢查可能是必要的。對那些感覺頭疼或頭暈而且是被火灼傷的病人，應該考慮一氧化碳中毒的可能，氰化物中毒也應考慮在內。

### 灼傷面積

灼傷面積是通過測量部分皮層灼傷或全層灼傷的面積占總體表面積的百分比來確定的。只發紅且沒有起水泡的一度灼傷不在這個估算之內。大多數灼傷（70％）涉及的灼傷面積小於總體表面積的10％。

確定總體表面積的方法有很多，包括9法則、倫德-布勞德表法及根據一個人的手掌大小進行估計。「9法則」很容易記，但是只有用於成年病人時才準確。倫德-布勞德表法可以作出更準確的估計，因為它考慮了成人和兒童身體部位的不同比例，一個人的手印（包括手掌和手指）的大小約占體表總面積的1%。

頭部｜20% 軀幹正面｜20% 軀幹背面｜20% 一條腿｜10% 一條手臂｜10%｜頭部｜15% 軀幹正面｜20% 軀幹背面｜15% 一條腿｜15% 一條手臂｜10%

### 嚴重程度

輕度灼傷｜中度灼傷｜重度灼傷

成人 20% 體表總面積

年輕或年老者10%體表總面積

5% 全層灼傷

高電壓損傷｜高電壓灼傷

可能的吸入性損傷｜已知吸入性損傷

環形灼傷｜面部、關節、手或腳部重度灼傷

其他健康問題｜合併傷

為了確定是否需要轉診到專門的灼傷科，美國灼傷協會設計了一個分類系統。根據這一系統，灼傷可以分為重度、中度和輕度。這種評估是建立在許多因素的基礎上的，包括受累的總體表面積、所涉及到的特定解剖區域、以及被灼傷人的年齡和合併傷。輕度灼傷通常在家就可以處理，中度灼傷往往需在醫院治療，而重度灼傷則需要在灼傷中心治療。

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## 預防

縱觀歷史，所有的灼傷中大約有一半是可以預防的。各種預防灼傷的措施極大地降低了重度灼傷發生率，這些預防措施包括限制熱水器溫度、煙霧報警器、自動噴水滅火系統、適當的建築結構以及防火服裝。專家們建議將熱水器溫度設在48.8C度以下。其他防止燙傷的措施包括使用溫度計測量浴水溫度以及在爐子上安裝防濺保護板。雖然煙花管理的效果還不清楚，但是試驗性的證據表明一些建議是有幫助的，如限制向兒童銷售煙花。

## 處理

傷者的氣道、呼吸道和循環系統的檢查和治療是處理的開始。如果懷疑有吸入性損傷，可能需要早期插管，然後再處理灼傷創面。大面積灼傷的病人，可以用乾淨的床單包裹，直至他們被送到醫院。由於灼傷創面容易發生感染，最近五年內未接受過破傷風免疫的病人應給予破傷風加強針。在美國，急診科95%的灼傷經處理後即可出院，5%需要入院治療。對於重度灼傷，早期餵養是很重要的。除傳統療法外，高壓氧法可能是有益的。

### 靜脈輸液

對組織灌注有不良反應的病人，應給予等滲晶體溶液團注。對灼傷超過體表總面積10-20%的兒童以及灼傷超過體表總面積15%的成人，應密切注意液體復甦和監測。對灼傷超過體表總面積25%的人，這樣的處理應該儘可能在入院前就開始進行。派克蘭公式可以幫助確定第一個24小時所需要的靜脈輸液量。該公式是以被灼傷人的體表總面積和重量為基礎的。輸液藥物的一半要在前八小時之內輸完，而剩下的藥物則要在隨後的16小時內輸完。這一時間框架要從灼傷發生的那一刻算起，而不是從液體復甦開始的時間算起。兒童需要額外的含葡萄糖維持液。此外，有吸入性損傷則需要更多的液體。雖然補液不足可能會導致問題，但是過度復甦也是有害的。這些公式僅作為一個指導以調整至理想的輸液量，使尿量>30mL/h（成人）或>1mL/kg（兒童）以及平均動脈壓大於60mmHg。

雖然經常使用乳酸林格氏液但是沒有證據顯示它優於生理鹽水。晶體液似乎和膠體液一樣好，但是因為膠體液價格更貴，所以不建議使用膠體液。需要輸血的情況十分罕見，通常只在血紅蛋白水平低於 60-80g/L (6-8g/dL)時推薦使用。因為有併發症風險。如有必要，靜脈導管可以穿過灼傷的皮膚，或者也可以使用骨內輸液。

### 創面護理

早期及時冷療（在灼傷30分鐘之內）可以減少灼傷深度和疼痛，但是必須謹慎，否則冷療過度可導致體溫過低。應使用涼水10–而不是冰水，因為後者可導致進一步損傷。化學灼傷需要徹底沖洗，用肥皂水清洗，清除壞死的組織並進行敷料包紮是創面護理的重要內容。一些試驗性證據認為保持水泡完整。二度灼傷應該在兩天後進行重新評估。

對一度和二度灼傷的處理，尚無有力證據以決定應使用哪種類型的敷料。不使用敷料包紮，對於一度灼傷是合理的。雖然通常建議使用外用抗生素，但是很少有證據支持其使用。但磺胺嘧啶銀（一種抗生素）不建議使用，因為它可能會延長癒合時間。目前還沒有足夠的證據支持使用含銀敷料或進行負壓傷口治療。

### 藥物治療

灼傷可引起劇烈疼痛，但有大量止痛療法可供選擇。這些選擇包括簡單的止痛劑（如布洛芬和對乙醯氨基酚）以及諸如嗎啡的阿片類藥物。除了止痛藥之外，還可以用苯二氮䓬幫助減輕焦慮。在癒合過程中，抗組胺藥、按摩或經皮膚神經刺激可用於減輕瘙癢。然而，用抗組胺藥治療瘙癢只對20%的人有效。試驗性證據支持使用加巴噴丁，而且對使用抗組胺藥不能獲得改善的病人使用加巴噴丁可能是合理的。

對那些有大面積灼傷（>60% TBSA）的病人，建議在手術前靜脈注射抗生素。截至2008，指導原則是不推薦常規使用抗生素，因為擔心由此產生的抗生素耐藥性以及增加真菌感染的風險。然而試驗性證據顯示，對大面積和嚴重灼傷的病人，抗生素可能可以提高存活率。而對於預防和治療灼傷病人的貧血，促紅細胞生成素有效性尚未得到證實。對由氫氟酸引起的灼傷，葡萄糖酸鈣是一特殊的解毒劑，並可以採用靜脈內和/或局部給藥。

### 手術

需要做皮膚或皮瓣移植手術來閉合的傷口（通常是任何比小面積全層皮膚灼傷嚴重的灼傷）都應儘早處理。四肢或胸部的環形灼傷可能需要緊急手術切除肌膚，稱為焦痂切除術。這樣做是為了治療或預防末梢循環或通氣問題，但是還不確定這對頸部或手指足趾灼傷是否有用。電灼傷可能需要使用筋膜切開術。

### 替代藥物

自古以來蜂蜜就一直被用來促進傷口癒合，它對一度和二度灼傷可能是有益的。少有證據顯示蘆薈有益，雖然它可能有利於減輕疼痛，而且2007年的一篇綜述發現有試驗性證據表明蘆薈可以縮短癒合時間，但是隨後2012年的一篇綜述中卻並沒有發現蘆薈同磺胺嘧啶銀相比更能改善癒合的證據。

幾乎沒有什麼證據能表明維生素E能幫助改善瘢痕疙瘩或疤痕。也不建議使用黃油。在低收入國家，超過三分之一的時間是用傳統藥物治療灼傷，這些傳統藥物包括雞蛋、泥土、樹葉或牛糞。在某些情況下，由於沒有足夠的經濟來源和可行性，手術治療非常有限。除了藥物之外，還可以用很多其他的方法減輕病程中的疼痛和焦慮，包括虛擬實境療法、催眠以及諸如分心技術之類的行為治療。

## 預後

總體表面積｜死亡率

<10%｜0.6%

10-20%｜2.9%

20-30%｜8.6%

30-40%｜16%

40-50%｜25%

50-60%｜37%

60-70%｜43%

70-80%｜57%

80-90%｜73%

>90%｜85%

吸入｜23%

灼傷面積較大、年齡較大以及女性患者的預後較差。其他因素如有煙霧吸入性損傷、其他如長骨骨折等嚴重傷勢、以及嚴重的合併症（如心臟病、糖尿病、精神病和自殺意圖）也會影響預後。平均而言，在住入美國灼傷中心的病人中，死亡率為4%，個人的預後取決於灼傷的程度。例如，灼傷總體表面積小於10%的入住院病人死亡率小於1%，而灼傷總體表面積超過90%的入住病人的死亡率則為85％。在阿富汗，灼傷總體表面積超過60％的人幾乎不能倖存。萊博評分歷來被用於判斷嚴重灼傷的預後；然而隨著護理的改善，它不再如此準確。該分數是將灼傷面積（總體表面積）與病人年齡相加得出，過去與死亡風險大致相當。

### 併發症

灼傷可能導致的併發症很多，其中感染最為常見。潛在的併發症按發生頻率順序依次包括肺炎、蜂窩組織炎、尿路感染和呼吸衰竭。感染的危險因素包括灼傷總體表面積在30%以上、全層皮膚灼傷、極端年齡（年輕人或老人）、或灼傷累及腿部或會陰部。吸入性損傷者極易發生肺炎。

由灼傷總體表面積大於10%的全層皮膚灼傷導致的繼發性貧血是很常見的。電灼傷可能會因為肌肉分解而導致筋膜間隙綜合症或橫紋肌溶解症。約6-25%的人發生腿部靜脈血栓形成。重度灼傷之後可能持續數年的高代謝狀態會導致骨密度的下降和肌肉萎縮。灼傷之後可能會形成瘢痕疙瘩，特別是在年輕和深色皮膚人群中。兒童在灼傷後可能會有嚴重的心理創傷並經歷創傷後應激障礙，留下的疤痕也可能導致對身體形象的憂慮。在發展中國家，嚴重灼傷可能會導致社會隔離、極端貧困以及遺棄兒童。

## 流行病學

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截至2004年，世界範圍內有1100萬灼傷患者需要藥物治療，並導致30萬人死亡，這使灼傷成為繼機車相撞、墜落和暴力之後的第四大致傷原因。大約90%的灼傷發生在發展中國家，這是部分因為過度擁擠和不安全的烹飪條件。總體而言，近60％的致命灼傷發生在東南亞，比率為每10萬人就有11.6人被灼傷。灼傷死亡人數自1990年的280,000增至2010年的338,000。

在發達國家中，成年男性的灼傷死亡率為女性的兩倍，這可能是因為男性從事較高風險的職業和參加更多的冒險活動。然而在發展中世界的許多國家，女性的風險是男性的兩倍，這往往是在因為與廚房意外或家庭暴力。而發展中世界的兒童死於灼傷的數量比率是發達國家的十倍以上。總體而言，灼傷是導致兒童死亡的前15大主要原因之一。從20世紀80年代到2004年，許多國家的致命灼傷率和總體灼傷率都有所下降。

### 發達國家

在美國，每年有約50萬灼傷患者接受藥物治療。在2008年，灼傷造成大約3300人死亡。大多數灼傷（70%）和灼傷導致的死亡發生在男性。火灼傷的最高發生率是在18至35歲年齡段的人，而燙傷的最高發生率則是在五歲以下兒童和65歲以上的老人中。電灼傷每年造成約1000人死亡，而閃電每年造成的死亡約有60人。

在歐洲，故意灼傷最容易發生在中年男性中。

### 發展中國家

在印度，每年約有70到80萬人遭受嚴重的灼傷，儘管這些人中極少有人去灼傷專科就醫。灼傷發生率最高的是16至35歲的婦女。這一高發生率部分是因為不安全的廚房和典型的印度式寬鬆服裝所致。據估計，在印度的所有灼傷案例中，有三分之一是由於衣服從明火著火而導致的。故意灼傷也是一個常見的原因，在年輕女性中發生率高，由家庭暴力和自殘引發。

## 歷史

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3500多年前遺留下來的洞穴壁畫記載了灼傷及灼傷的處理。最早在埃及記錄的灼傷療法描述了使用孩子母親的乳汁來準備敷料。公元前1600－1700年間埃及的艾德溫·史密斯紙草文稿描述了使用蜂蜜和樹脂藥膏治療灼傷的方法。多年來人們還使用了許多其他方法治療灼傷，包括公元前600年時中國人記載的茶葉的使用，希波克拉底人於公元前400年時記載的豬油和醋的使用，以及紅酒和沒藥，這是塞爾蘇斯人於公元100年時記載的。法國人理髮師兼外科醫生安布魯瓦茲·巴累是十六世紀時第一個將灼傷描述成不同的程度的人。紀堯姆·迪皮特朗於1832年將這些不同的程度擴展為六個不同等級的嚴重度。

第一家專門治療灼傷的醫院於1843年在英國倫敦開業，而現代灼傷治療的發展則始於19世紀末20世紀初。第一次世界大戰期間，亨利·德賴斯代爾·大金和亞歷克西·卡雷爾對於使用次氯酸鈉溶液對灼傷和創傷進行清潔和消毒建立了標準，使死亡率大大降低。20世紀40年代，早期切痂和植皮的重要性得到承認，大約在同一時間，液體復甦和指導液體復甦的補液公式得以問世。20世紀70年代，研究人員證實了大面積灼傷之後高代謝狀態的重要性。

## 外部連結

- Health/Conditions_and_Diseases/Wounds_and_Injuries/Burns/
- otyekAFgTP0

## 基本資料

- 日語原文：灼傷
- 醫學專科：重症醫學、整形外科
- 症狀：淺表皮灼傷：發紅，無水泡、部分皮層灼傷：起水泡，疼痛、全皮層灼傷：全區變硬且不會疼痛
- 併發症：感染
- 持續時間：數日至數周
- 類型：淺表皮灼傷、部分皮層灼傷、全皮層灼傷
- 病因：熱、冷、電、化學物質、摩擦、輻射
- 風險：烹飪、廚具不安全、抽菸、酗酒、職業環境
- 管理層：根據嚴重性而定
- 藥物：止痛藥、靜脈注射、破傷風疫苗
- 頻率：6700萬（2015年）
- 死亡：176,000（2015年）