美國健康保險覆蓋率來自幾種公共和私人型別的提供者。2019 年，美國人口總數約為 33 億，年紀在 65 歲及以上的有 5900 萬人，由聯邦醫療保險（Medicare）計劃覆蓋。65 歲以下的 273 億非機構人口（此處所稱的機構為軍隊、監獄、療養院或其他機構 httpswwwquoracomWhatdoesanoninstitutionalizedadultmean），或者經由僱主購買（159 億），或不經由僱主購買（自僱人士，以及個人自行購買）（8400 萬），或就是沒保險覆蓋（3000 萬）。在 2019 年，非機構人口中有 89％擁有醫療保險。另外大約有 1200 萬軍事人員（被視為機構人口的一部分）經由和獲得醫療保險覆蓋。 美國常被認為乃世界第一經濟強國，但仍是世界上工業化國家中唯一沒有全民醫療衛生系統覆蓋的國家。 概述 美國的醫療保險來源有公共的，也有私人的。由於有些人同時擁有幾種來源，例如擁有僱主提供的計劃和 Medicaid，對這些資料做分析具有挑戰性。 對於在 2019 年的 273 億，年齡在 65 歲以下的非機構人員： 有 159 億人擁有僱主提供的保險，8400 萬擁有其他保險，還有 3000 萬沒有保險。 在 159 億享有僱主提供的保險之中，許多屬於僱主自辦的自籌資金醫療保險計畫 在 2017 年，所佔的比率約為 60％。 在 8400 萬擁有其他保險者中，有 5700 萬由（CHIP）承保，1200 萬由 PPACA 的 Medicaid 擴張計劃承保，900 萬透過 PPACA 醫療保險交易所（請參考醫療保險市集）承保，500 萬由在 PPACA 醫療保險交易所以外購買的私人保險承保，100 萬由 PPACA 基本健康計劃（PPACA Basic Health Program）覆蓋。 透過 PPACA 醫療保險交易所承保的 900 萬中，有 800 萬獲得補助，而另外 100 萬則無補助。 在 3000 萬無保險的人中，有 2400 萬（80％）是合法居民，而 600 萬（20％）是非法移民（即無身份移民）。 2018 年，無保險者中有 41％是白人，西班牙裔佔 37％，黑人佔 14％。 2018 年，退伍軍人醫療管理局為大約 1200 萬機構（軍事）人員提供醫療保險。 無保險人口比率從 2010 年的高峰 182％下降到 2015 年的 105％，這主要是由於 PPACA 以及經濟狀況改善的緣故。 在歐巴馬健保（Obamacare）下參與 Medicaid 擴張的各州（截至 2019 年，包括華盛頓哥倫比亞特區在內，已達到 37 個）的無保險人口比率低於沒有參與擴張的各州。 沒能力負擔保險費用是無保險者所提到的主要原因（46％）。 缺乏醫療保險會導致死亡率增加，根據不同的研究，每年因此的死亡人數在 3 萬到 9 萬之間。這數字是根據在 2700 萬無保險者之中，每 300 到 800 人中會有 1 人因此死亡而計算出。 美國疾病管制與預防中心（CDC）關於美國每年未投保的數目和百分比的資料，如下表（包括 65 歲以下的人）。 年 無保險覆蓋人數 百萬 無保險覆蓋者所佔比率 2010 482 182 2013 在 PPACA 施行之前 443 166 2016 282 104 2017 289 107 2018 301 111 2019 328 121 2010 年的高無保險覆蓋者比率數字是近年的高峰，由經濟大衰退（由美國次級房屋信貸危機爆發後所引起，又稱為金融海嘯）所造成的結果。PPACA 的大部分主要規定於 2014 年生效，因此 2013 年反映的是 PPACA 實施之前的水準。在 2016 年歐巴馬政府任期屆滿時創下歷史新低之後，無保險覆蓋人數和百分比在川普政府成立的頭兩年有所增加。《紐約時報》於 2019 年 1 月報導說，川普政府採取各種措施來削弱 PPACA，對於保險覆蓋產生不利的影響。 無保險覆蓋人數估計 無保險人數和百分比的估計由幾個公共和私人訊息來源作報告。CBO 的報告說實際的無保險人數，在 2015 年為 2830 萬，2016 年為 2750 萬，2017 年為 2780 萬，和在 2018 年為 2890 萬。CBO 在 2019 年 5 月所做的 10 年預測反映出川普政府的政策，估計未投保的人數將從 2019 年的 3000 萬增加到 2026 年的 3400 萬，到 2029 年將達到 3500 萬。之前在 2016 年 3 月所做的 10 年預測，反映的是歐巴馬政府的政策，CBO 預測到 2019 年無保險者人數是 2700 萬，2026 年為 2800 萬。從 2016 年到 2029 年，無保險人數增加 650 萬（24％）的主要原因是 PPACA 要求的個人強制納保規定，被川普政府的 2017 年減稅與就業法案取消，人們因為不購買保險而不會受到處罰（PPACA 的個人強制納保（individual mandate）要求投保，否則會有處罰），或者由於較高的保險費用，因此放棄投保。 蓋洛普於 2014 年 7 月估計，截至 2014 年第二季度，成年人（18 歲及以上的人）的無保險率是 134％，低於 2013 年第三季度根據《PPACA》的醫療保險交易所剛建立時的 180％。當期幾乎所有人口群體的無保險人口比率都有所下降。 報告說，19 歲到 64 歲成年人的無保險比率從 2013 年第三季度的 20％下降到 2014 年第二季度的 15％，表示大約有醫療保險的成年人增加 950 萬人。 美國普查局每年都提出無保險者的統計資料包告。2018 年的醫療保險摘要指出： 2018 年整年期中，任何時間無醫療保險的人佔總人數的 85％，有 2750 萬人。無保險比率和無保險人數比 2017 年的 79％，和 2560 萬都有增加。 2018 年中，全年或者部分時間擁有醫療保險的人在總人數的佔比為 915％，低於 2017 年的 921％。在 2017 年至 2018 年期間，擁有公共醫療保險的人的佔比下降 04，擁有私人保險的人的佔比沒有變化。 2018 年，擁有私人醫療保險人仍高於擁有公共醫療保險的人，在有保險人口中比率分別為 673％和 344％。在醫療保險的子型別中，由僱主購買的保險仍然最普遍，在整個年度的全部或部分時期之內，覆蓋的佔比是 551％。 在 2017 年至 2018 年期間，Medicaid 覆蓋的人口佔比下降 07，降至 179％。Medicare 覆蓋比率提高 04。在同期間，擁有僱主購買的醫療保險覆蓋、個人直接購買的保險覆蓋、享有、和美國退伍軍人或美國退伍軍人家屬醫療衛生福利（Health Care Benefits for Dependents，CHAMPVA）的人口佔比，沒有變化。 在 2017 年至 2018 年之間，19 歲以下無保險的人口百分比增加 06，達到 55％。 在 2017 年至 2018 年期間，在調查期間，無醫療保險的人口比例在 3 個州有所下降，而在另外的 8 個州則有所上升。 保險覆蓋不足 那些有保險覆蓋的人可能會是保險覆蓋不足。在 2003 年的估計，美國有 1600 萬成年人的保險覆蓋不足，這情況在低收入人群中的佔比是不成比例的高 研究物件的人群中，保險覆蓋不足的人口中有 73％的年收入是低於聯邦貧窮標線的 200％。 蓋洛普在 2019 年所做的報告發現有 25％的美國成年人，說他們在一年內，他們本人或家庭成員發生嚴重疾病，但由於費用的問題而延誤治療，這種比率比 2003 年的 12％和 2015 年的 19％都高。無論是什麼樣的身體狀況，報告說有延誤治療的比例是 33％，比 2003 年的 24％和 2015 年的 31％都高。 縱然是在擁有醫療保險的人群中，也存有保險覆蓋不足的情況。約翰斯霍普金斯大學教授於 2003 年表示：不光是無醫療保險覆蓋的問題而已。更大的問題是，在美國，最可靠的估計，缺乏醫療衛生的服務而死亡人數是由哈佛醫學院的兩位教授和 所做的研究。New England Journal of Medicine 336 no 11 1997 他們的結論是由於缺乏必要的醫療照顧，美國每年有近 100000 人因此死亡。 The Inhuman State of US Health Care Monthly Review Vicente Navarro September 2003 Retrieved September 10 2009 另一項關注無醫療保險覆蓋影響的研究發現，擁有私人保險的人被診斷出罹患晚期癌症的可能性比無保險覆蓋，或者是擁有 Medicaid 覆蓋的人都要低 Lay summary Study Finds Cancer Diagnosis Linked to Insurance New York Times 另外一項對有關醫療保險費用分攤影響的研究更發現，保單中具有較高共付額的慢性病患者，不論發生輕度或者重度症狀的時候，都會減少尋求醫療照顧，但這類人不會在健康狀況的自我報告中提起這樣的情況。因此，作者提出應對成本分攤的影響作仔細的監控。 聯邦基金會在 2007 年所做的國際比較也發現覆蓋不足和人們負擔能力不足的問題。在接受調查的美國成年人中，有 37％的人報告說，由於費用原因，他們在上一年放棄需要的醫療服務；或者跳過藥品治療，生病時不去看醫生，或者不採用其他被建議的護理。在患有慢性病的人群中，這種比例更高，達到 42％。這份研究報告說，這些比率遠高於其他 6 個接受調查的國家：澳大利亞、加拿大、德國、荷蘭、紐西蘭、和英國。這份研究還發現，接受調查的美國成年人中有 19％報告說有嚴重的支付醫療費用的問題，比率是第二高的國家的兩倍多。 川普總統領導下覆蓋趨勢 當年在歐巴馬總統領導下，醫療保險覆蓋率獲得的進展，到了川普總統領導時，開始逆轉。聯邦基金會在 2018 年 5 月估計，從 2016 年初到 2018 年初，無保險覆蓋人數增加 400 萬人。無保險人數比率從 2016 年的 127％增加到 155％。這是由於兩個因素所造成：1）沒把 PPACA 中的特定弱點給解決； 2）川普政府採取的行動把這些弱點給強化。結果是對於低收入成年人的影響更大，他們與高收入成年人相比，無保險比率更高。按照區域，在美國南部和西部的無保險比率高於北部和東部。此外，那些沒有參與 Medicaid 擴張計劃中的 18 個州，它們州民的無保險比率比那些參與擴張的州為高。 在 2019 冠狀病毒病疫情引發的經濟衰退期間，從 2020 年 2 月至 2020 年 5 月，約有 540 萬美國人因為失去工作，也失去醫療保險。英國《獨立報》報導說，美國醫療衛生倡議組織報告：美國人無醫療保險覆蓋的數量激增，據估計已經有 8400 萬人，或是無保險，或是覆蓋不足，比以往任何一年的增幅都高出 39％，其中包括最近一次在 2008 年至 2009 年的經濟衰退，當時有近 400 萬美國非老年人失去醫療保險。 無醫療保險覆蓋人口 thumbright350px2007 年，美國無醫療保險覆蓋人口，按所得分類 在 2016 年 10 月的報告中說，美國在 65 歲以下的人，無醫療保險的有 2720 萬人，約佔這 272 億人口群組的 10％。報告說： 由於有 19 個州不參與 PPACA 之下的 Medicaid 擴張計劃，因此有 260 萬人陷於 覆蓋缺口 之中，就是說他們的收入高於 Medicaid 的資格限制，但又低於 PPACA 醫療保險交易所的補貼門檻（〜44％至 100％的聯邦貧窮標線（Federal Poverty Level，FPL）； 有 540 萬人是無身份移民； 有 450 萬人有僱主的保險要約，但未被他們接受（因為會讓他們失去獲得 PPACA 保險覆蓋的資格）； 有 300 萬人收入高過獲得 PPACA 項下財務援助的資格； 有 640 萬人符合 Medicaid 或其他公共醫療衛生計劃的條件，但沒有繼續申請；以及 有 530 萬人有資格獲得 PPACA 的稅收抵免，但並未登記加入。 估計有 46％的人認為費用問題是取得保險的障礙。 有將近 1200 萬（43％）的人有資格獲得財政援助（Medicaid 或 PPACA 補助），但並未登記加入。截至 2017 年，德克薩斯州的無保險覆蓋人數最多（17％），其次是俄克拉荷馬州、阿拉斯加州、以及喬治亞州。 無保險覆蓋兒童和年輕人 2009 年，普查局指出，有 10％（750 萬）未滿 18 歲的孩童沒有醫療保險。生活在貧困中的兒童比其他兒童的無保險覆蓋比率高出 151％。家庭收入越低，他們沒有保險的可能性就越高。2009 年，年收入在 25000 美元或以下的家庭中有 266％的人沒有醫療保險，而年收入在 75000 或以上的家庭中只有 91％的人沒有醫療保險。httpswwwcensusgovnewsroomreleasearchivesincome_wealthcb11157html 根據普查局的資料，2007 年，美國有 810 萬無保險覆蓋的孩童。而大約有 800 萬年輕人（1824 歲）沒有保險，比率佔這個群組的 281％。 年輕人是無保險覆蓋人群中佔比最大的年齡段，是最有可能沒有保險的人群，並且是無保險覆蓋人群中增長最快的。當他們年滿 19 歲時，通常會失去父母醫療保險的連帶覆蓋，或失去公共保險計劃的覆蓋。其他人則在大學畢業後失去保險覆蓋。許多年輕人沒有穩定的工作，讓他們無法穩定的獲得醫療保險。Jennifer L Kriss Sara R Collins Bisundev Mahato Elise Gould and Cathy Schoen Rite of Passage Why Young Adults Become Uninsured and How New Policies Can Help 2008 Update The Commonwealth Fund May 2008 abstract and chartpack Karyn Schwartz and Tanya Schwartz Uninsured Young Adults A Profile and Overview of Coverage Options The Kaiser Family Foundation June 2008 根據 CBO ，現在的計劃，在 26 歲以下的未婚受撫養人，會涵蓋在父母的保險之下。這些變化還影響到大型僱主，包括自籌資金醫療保險計劃在內，因為他們必須負擔這樣的成本。 非美國公民 非公民與美國公民相比，沒有保險覆蓋的機會更高，他們無保險覆蓋的比率為 438％。這歸因於這類人通常會從事不提供醫療保險福利的低薪工作，並且他們參與公共醫療保險計劃的資格也受到限制。沒有公民身份的移民在美國居住的時間越長，他們得到醫療保險的可能性就越小。在 2006 年，1970 年之前就進入美國的移民大約有 27％沒醫療保險，而 1980 年代進入美國的移民，無保險覆蓋的比率增加到 45％，而在 2000 年至 2006 年之間進入美國的，無保險覆蓋的比率達到 49％。 大多數沒保險覆蓋的非美國公民是新移民。這些人幾乎有一半是在 2000 年至 2006 年之間進入美國，而在 1990 年代進入美國的有 36％沒醫療保險覆蓋。在 1990 年至 1998 年期間，在外國出生的非美國公民佔無保險覆蓋人數增長部分的 40％以上，在 1998 年至 2003 年之間，這類人佔無保險覆蓋人數增長部分的 90％以上。1998 年後這類人口加速增長的原因之一可能是和 1996 年的《》（PRWORA）施行的限制有關。十分之七的無保險非公民（68％）居住在加利福尼亞州、德克薩斯州、佛羅裡達州、或紐約州。Paul Fronstin The Impact of Immigration on Health Insurance Coverage in the United States 19942006 EBRI Notes Vol 29 No 8 Employee Benefit Research Institute August 2008 景氣低迷影響 凱撒家庭基金會在 2008 年 4 月發表的一份報告中說，美國經濟下滑對各州在 Medicaid 和兒童醫療保險計劃（CHIP）都造成巨大壓力。作者估計，失業率每增加 1％，Medicaid 和 CHIP 的登記人數將增加 100 萬，無保險覆蓋的人數增加 110 萬。國家在這兩項計劃上的支出將增加 14 億美元（這些計劃的總支出會增加 34 億美元）。當州政府收入下降時，這種支出就會增加。在上一次經濟低迷期間，國會透過的《》（JGTRRA）就包含對各州提供的聯邦援助，這有助於各州避免收緊其 Medicaid 和 CHIP 的資格限制。作者的結論是，國會應該考慮為當前低迷的景氣採取類似的緩解措施。Stan Dorn Bowen Garrett John Holahan and Aimee Williams Medicaid SCHIP and Economic Downturn Policy Challenges and Policy Responses Kaiser Family Foundation April 2008 歷史 在《PPACA》頒布之前，醫療核保是很普遍的事，但是在這項法律於 2014 年生效之後，醫療核保方式實際上已受禁止。 醫療核保使許多消費者難以在個人醫療保險市場上購買到保險。這種核保方式意味著保險公司會針對申請人的既有身體狀況作篩選，並拒絕承保患有嚴重疾病的患者，例如關節炎、癌症、和心臟病，但也包括常見的疾病，例如痤瘡、體重超過或低於標準體重 20 磅、以及舊有運動損傷。2008 年，由於既有身體狀況，估計有 500 萬無醫療保險覆蓋的人，是因為被視為 無法承保 而遭到拒保。 支援醫療核保的人認為，這可確保把個人醫療保險的保費維持在盡可能低的水準。Risk Classification in Individually Purchased Voluntary Medical Expense Insurance American Academy of Actuaries February 1999 而對醫療核保批評者則認為，這會不公平的阻止患有相對較輕，且可治療的既有身體狀況的人，讓他們喪失獲得保險的機會。 一項大型保險行業調查發現，2004 年經過醫療核保的個人醫療保險申請人之中，有 13％被拒保。隨著年齡的增長，拒保比率會顯著上升，從 18 歲以下申請人的 5％，上升到 60 歲到 64 歲申請人的三分之一。Teresa Chovan Hannah Yoo and Tom Wildsmith Individual Health Insurance A Comprehensive Survey of Affordability Access and Benefits Americas Health Insurance Plans August 2005 研究發現，在那些獲得保險的人中，有 76％的人是按照標準保費率支付，但有 22％的人必須支付更高的保費 Teresa Chovan Hannah Yoo and Tom Wildsmith Individual Health Insurance A Comprehensive Survey of Affordability Access and Benefits Americas Health Insurance Plans August 2005 See Table 7 p 11 Note that the remainder roughly 2 received other types of offers such as policies with condition waivers。保費增加的頻率也隨著年齡的增長而增加，因此對於 40 歲以上的申請人，因為醫療核保的關係，大約有一半的人或是受到拒絕，或是必須增加保費。 相對的，在 20 多歲的申請人中，有將近 90％的申請人獲得保險，其中四分之三的人是用標準費率支付保費。60 歲到 64 歲的申請人中有 70％獲得保險，但幾乎有一半的人（40％）必須支付更高的保費。這項研究未解釋有多少申請人因為保費過高更不去參保。聯邦基金會於 2001 年所做的一項研究發現，在過去三年中尋求個人醫療保險的 19 歲至 64 歲年齡段的人中，大多數人因為保費太高而買不起，只有不到三分之一的人最終有購買保險。這項研究並沒把因醫療核保而被要求加價，或者因此有資格獲得標準保費或者是優惠保費的人區分開來。一些州已宣佈運用醫療核保作為個人購買醫療保險的先決條件為非法。States include New York New Jersey Maine Massachusetts and Vermont 有這種規定的州的個人醫療保費往往是最高的。Teresa Chovan Hannah Yoo and Tom Wildsmith Individual Health Insurance a Comprehensive Survey of Affordability Access and Benefits Americas Health Insurance Plans August 2005 See Tables 2 and 3 肇因 thumbright350px 美國 1987 年到 2008 年的無醫療保險覆蓋人數和比率。 無醫療保險覆蓋的美國人，可能是因為他們的僱主不提供保險；或者因為失業，無力支付保險；或者他們縱然有能力購買，但認為費用過高而不願負擔。2009 年期間，持續的低迷就業率對那些以前擁有過僱主提供的保險的人產生負面的影響，普查局說這種僱主提供的保險下降 55％。有無醫療保險的美國人選擇加入，作為替代保險。What Is a Health Care Sharing Ministry 2008 與高收入的個人相比，低收入工作者不太可能獲得僱主（或其配偶的僱主）提供的醫療保險，並且也無力負擔自行購買。從第二次世界大戰期間的薪資和價格控制開始，到 1954 年實行僱主為員工購買醫療保險有免徵所得稅的規定，大多數的在職美國人都是透過僱主而獲得醫療保險。 但是，最近的趨勢顯示，僱主贊助的醫療保險福利不斷下降。在 2000 年，擁有 3 至 199 名員工的小公司中有 68％提供醫療保險福利。自那時開始，這一數字一直下降到 2007 年，當時有 59％的公司提供醫療保險福利。對於擁有 200 名或更多員工的大型公司，在 2000 年，有 99％的僱主提供醫療保險福利；在 2007 年，這個數字保持不變。平均而言，把所有公司，無論大小都列入考慮，在 2000 年有 69％提供醫療保險，然後這一數字幾乎每年都在下降，而在 2007 年只有 60％的僱主提供。 在 2008 年發表的一項研究報告，對於一般身體狀況正常的人群，如果他們已經加入較大型的團體醫療保險之中，則他們成為無醫療保險者的可能性會相對小；如果他們加入的團體醫療保險規模較小，則他們成為無醫療保險者的可能性會相對較大；如果他們擁有的是個人醫療保險，則最有可能會成為無醫療保險覆蓋者。但是，對於健康狀況不佳或是一般的人，身處小型團體醫療保險的人，比較擁有個人醫療保險的人，更有機會成為無保險覆蓋者。 作者將這類結果歸因於個人購買醫療保險市場中的高成本和保證續保兩者因素結合的結果。如果個人保險是在一個人變得不健康之後才購買的，則個人保險的成本會更高，但是 已經支付了高額保費，為已經成為高風險的投保個人提供更好的保護（與團體保險相比）。 健康的個人和那些擁有費用不太昂貴的，受到補貼的，僱主購買保險的人相比，會更容易放棄個人保險。但如果擁有團體保險覆蓋的人患了重病，這些人 比個人購買醫療保險者更容易放棄任何，或者失去所有的保險。Mark V Pauly and Robert D Lieberthal How Risky Is Individual Health Insurance Health Affairs web exclusive May 6 2008 大約有四分之一的無醫療保險覆蓋者有資格獲得公共保險，但是他們並未登記加入。John Holahan Allison Cook and Lisa Dubay Characteristics of the Uninsured Who is Eligible for Public Coverage and Who Needs Help Affording Coverage Kaiser Family Foundation February 2007UNDERSTANDING THE UNINSURED TAILORING POLICY SOLUTIONS FOR DIFFERENT SUBPOPULATIONS Issue Brief NIHCM Foundation April 2008 可能的原因包括不知道有這些計劃、或者是不知道如何登記加入、或者由於公眾報導而感受到的汙名化，因此不願意加入，或者沒誘因留住已經加入的人、以及繁瑣的行政程式。另外就是某些州設有加入者數目的上限。 凱撒家庭基金會於 2009 年 6 月發表的一項研究報告顯示，65 歲以下的低收入成年人，其中有 45％缺乏醫療保險。LowIncome Adults Under Age 65 Many are Poor Sick and Uninsured Policy Brief Kaiser Family Foundation Publication 7914 June 2009 幾乎有三分之一的非老年人是低收入者，他們的家庭收入低於聯邦貧窮標線的 200％。低收入成年人與高收入成年人相比，通常年紀較輕，教育程度較低，並且與高所得成年人比較，家中不太可能有全職工作的人；這些都是導致無醫療保險覆蓋發生的因素。此外，隨著收入的降低，健康狀況也會下降；收入低於聯邦貧窮標線以下的成年人中，有 19％的人描述自己的健康狀況屬於尚可，或者是較差。 後果 保險覆蓋透過鼓勵及早發現危險的身體狀況，以及預防，有助於挽救生命。根據在 2014 年的一項研究，從 2010 年到 2013 年之間，PPACA 可能已經防止約 50000 例可預防的患者死亡。紐約市立大學兩位公共衛生教授 David Himmelstein 和 Steffie Woolhandler 在 2017 年 1 月寫道，把 PPACA 的 Medicaid 擴張往前回滾，每年就估計會有 43956 人死亡。 美國聯邦儲備系統發布有關美國各縣過早死亡率的資料（定義為不滿 75 歲即過世的人）。據凱撒基金會說，把美國剩餘未加入 Medicaid 擴充套件的 19 個州納入 Medicaid 擴張，可增加覆蓋 450 萬人，死亡率可因此降低。在地圖上顯示（見上圖），德克薩斯州、俄克拉荷馬州、密西西比州、阿拉巴馬州、喬治亞州、田納西州、密蘇裡州和南卡羅來納州，因為沒有參與 Medicaid 擴張，在那裡許多縣的過早死亡率很高， 2009 年發表在《》上的一項研究說，缺乏醫療保險每年導致約 45000 多例可預防的死亡。其中一位作者將之描述為 現在是每 12 分鐘就有一例死亡。David Cecere New study finds 45000 deaths annually linked to lack of health coverage Cambridge Health Alliance posted on the Harvard Science website September 17 2009 此後，由於無醫療保險覆蓋的人數從 2009 年的約 4600 萬，增加到 2012 年的 4860 萬，由於缺乏保險而可預防的死亡人數，已增長到每年約 48000 人。 在 2008 年發布的一項調查顯示，無醫療保險覆蓋會透過下列的方式影響到美國消費者的健康：Uninsured vs Insured Lack of health care coverage most acute among AfricanAmericans and Hispanics and is more prevalent among women than men Deloitte LLP 在患病或受傷的時時，更多的無保險者選擇不去看醫生（53％），而參保者的比例為 46％。 當前只有 28 無醫療保險覆蓋者正在接受治療，或者參加幫助他們應對慢性病的計劃；而參保者有 37 正在接受類似的治療。 有 21％的無保險覆蓋者（相對於 16％的參保者）認為他們總體健康狀況比較同齡人的平均水準要差。 成本轉移 醫療衛生提供者通常必須自行吸收治療無保險覆蓋者的費用，作為出帳，成本透過，拉高醫療保險費用，轉嫁給被保險人，或者由納稅人繳納更高的稅款作支付。 而另一方面，無保險覆蓋的人因為使用較少的服務，等於在補貼有保險覆蓋的人，，但是他們又經常被收取更高的費用。 一項研究發現，2009 年，在美國急診室就診的無保險覆蓋的患者，他們接受住院治療的機會，比接受 Medicare、Medicaid、或者私人保險覆蓋的患者可能性更低。Kindermann D Mutter R Pines JM Emergency Department Transfers to Acute Care Facilities 2009 HCUP Statistical Brief 155 Agency for Healthcare Research and Quality May 2013 由哥倫比亞廣播公司（CBS）製作並播出的 60 分鐘報導說：醫院向無保險覆蓋患者收取的費用，是保險公司為相同治療所支付的兩倍、三倍、四倍、或更多倍。 平均而言，無保險覆蓋患者的人均醫療衛生支出，比有保險覆蓋者的高過 50。Catherine Hoffman Karyn Schwartz Jennifer Tolbert Allison Cook and Aimee Williams The Uninsured A Primer Kaiser Family Foundation October 2007Catherine Hoffman Karyn Schwartz Jennifer Tolbert Allison Cook and Aimee Williams The Uninsured A Primer Kaiser Family Foundation October 2008 Supplemental data tables 醫院和其他醫療衛生提供者所提供無償護理的費用，是由聯邦以匹配經費的方式作補償。每個州都訂立有關向提供者補償經費的法律。例如，在密蘇裡州，對提供者的評估總計為 8 億美元，為每評估的 1 美元匹配 2 美元，從而創造大約 20 億美元的資金池。根據聯邦法律，這些資金將轉移到密蘇裡州醫院協會（Missouri Hospital Association），以為因提供無償護理而產生費用的醫院作補償，所謂無償護理包括高負擔比例付款（Disproportionate Share Payments，大量照護無保險患者的醫院）、Medicaid 短黜、Medicaid 管理式醫療護理對醫療保險公司的支付、以及其他的醫院費用。根據法規，在新罕布什爾州，要償還的無償護理費用應包括：慈善護理費用、Medicaid 患者的護理費用但無法透過 Medicaid 報銷、以及由專員確定符合《美國法典》第 42 條規定的壞帳費用的任何部分。 2008 年 8 月發表在《》上的一項研究發現，覆蓋美國所有無保險覆蓋的人群，將使全國醫療衛生支出增加 1226 億美元，相當於醫療保健支出增加 5％，佔 GDP 的 08％。研究的主要作者傑克哈德利教授（Jack Hadley）說 從社會的角度來看，為無醫療保險的人提供保險仍然是一筆不錯的投資。如果短期內不採取行動，只會讓將來為這類人提供保險的代價更高，同時還會因無法為所有美國人提供醫療保險而擴大生產力的損失。 這種涵蓋全民的做法對政府支出的影響可能更大，取決用於增加覆蓋計劃的詳細資料，以及新的公共覆蓋對於現有私人保險覆蓋排擠效果的程度。Jack Hadley John Holahan Teresa Coughlin and Dawn Miller Covering The Uninsured In 2008 Current Costs Sources Of Payment And Incremental Costs Health Affairs web exclusive August 25 2008 有超過 60％的個人破產是因為醫療費用所引起。而這些破產者大多數都擁有醫療保險。 對無醫療保險覆蓋者健康影響 從 2000 年到 2004 年，美國國家醫學院（IOM）所屬的無保險覆蓋後果委員會發布六份的系列報告，對於缺乏醫療保險所產生影響的證據做審查，並提出報告。 報告結論是委員會建議美國要訂立策略，以實現全民醫療衛生系統。但是截至 2011 年，一項全面的國家計劃尚未制定，以解決全民醫療衛生計劃支持者所說的 美國的無醫療保險覆蓋的危機。緬因州、麻薩諸塞州、和佛蒙特州等少數州在實現全民醫療衛生的目標上取得進展，但包括加利福尼亞州在內的其他各州的改革企圖並未成功。Committee on Health Insurance Status and Its Consequences Author Americas Uninsured Crisis Consequences for Health and Health Care Washington DC USA National Academies Press 2009 IOM 製作的六份報告顯示，沒有醫療保險的主要後果如下：沒有醫療保險的兒童和成人無法得到所需的醫療衛生服務；他們通常健康狀況較差，並且比有保險的人更早死亡。如果只有一個人沒有保險，並且因為治療而需支付意外的醫療費用，則整個家庭的財務狀況可能會受到威脅。社群中如果無保險人群的比例較高，可能會對社群的整體健康狀況產生不利的影響。即使在最近聯邦政府擴大醫療保險覆蓋之後，有保險者與無保險者之間的保險缺口仍未減少。 在 2004 年發布的一份報告，名為《為美國人做醫療保險：原則和建議》。報告中的建議：總統和國會需要制定策略，用來實現全民健康保險，並訂立確定的時間表，以在 2010 年前把這一目標實現。委員會還建議聯邦和州政府提供足夠的資源給 Medicaid 和兒童醫療保險計劃，以覆蓋目前全部有資格的人們，直到全民醫療衛生實施為止。他們還警告說，聯邦和州政府應在諸如推展努力、符合資格、登記加入、還有和這些計劃的覆蓋等方面，防止它們受到侵蝕。 有些人認為缺乏醫療保險，會對那些無保險覆蓋者的健康產生不利的影響。另一方面，有些人認為那些無醫療保險的兒童和成人，仍可以在醫院急診室、社群保健中心、或者其他提供慈善服務的社會安全網機構中獲得所需的醫療衛生服務。Fuchs V R 2004 Perspective More variation in use of case more flatofthecurve medicine Health Affairs 104 一些觀察家指出，有確鑿的證據表明，美國醫療衛生支出中有很大部分是花在無效，且有時甚至有害的醫療護理之上。Wennberg D E and J E Wennberg 2003 Perspective Addressing variations Is there hope for the future Health Affairs w3614w3617 至少對於受保者人群來說，花費更多，和使用更多的醫療衛生服務，最終並未一定能產生更好的健康結果或增加預期壽命。Wennberg J E and E S Fisher and S M Sharp 2006 The care of patients with severe chronic illness Lebanon NH The Dartmouth Atlas of Health Care 由於大多數嚴重的健康問題常發生在人們的晚年，因此在美國，兒童與成年人相比，通常是被認為算是身體健康者。在過去的幾十年中，哮喘、糖尿病、和肥胖症等疾病在兒童中變得更為普遍。越來越多的弱勢兒童需要特殊的，而且是持續的醫療衛生服務，如果沒有醫療保險，這些兒童將無法擁有治療的機會。在美國，有超過 1000 萬名兒童符合聯邦政府的 有特殊醫療衛生需求的兒童 的定義，他們已經罹患，或是有曝露於慢性的身體、發育、行為、或情感的症狀的風險，相對之下，這類兒童需要接受醫療和相關服務的型別或數量，都高於一般正常的兒童。American Academy of Pediatrics 2008 Definition of children with special health care needs CSHCN httpwwwmedicalhomeinfoorgaboutdef_cshcnhtml accessed December 4 2011 IOM 所屬的醫療保險狀況及其後果委員會（Committee on Health Insurance Status and Its Consequences）報告的結論是，醫療保險對兒童健康狀況的影響 擁有醫療保險的兒童能夠更及時地診斷出嚴重的健康狀況，結果是可減少住院時間，較少缺課次數。 這個委員會對醫療保險在成年人健康結果上的影響做分析的結果 無醫療保險覆蓋的成年人，到 65 歲時獲得 Medicare 的覆蓋，他們的健康和身體功能狀況有顯著的改善，特別是患有心血管疾病或糖尿病的成年人。患有心血管疾病或其他心臟病風險因素，但又沒有醫療保險的成年人不太可能知道自己的病情，這些人的健康狀況會因而惡化。如果沒有醫療保險，則成年人更有可能被診斷出患有某些癌症，但是如果他們能夠定期去看醫生，則可經過篩檢，早期發現。結果，無保險覆蓋的成年人更有可能是死於這種癌症病因，或者是陷入更差的健康結果。 美國的許多城鎮都有相當多 65 歲以下，缺乏醫療保險的人群。DeNavasWalt C B D Proctor and J Smith 2008 Income poverty and health insurance coverage in the United States 2007 Washington DC US Census Bureau 高額無保險率給社群和這些社群裡面有醫療保險覆蓋者帶來負面的影響。醫學研究所委員會對於地方有高額無保險覆蓋人口存有潛在的問題 包括缺乏獲得初級照護、專科醫生、和醫院急診服務，已向有關當局提出警告。 20172019 年期間因失去保險覆蓋而導致超額死亡 2020 年 10 月，幾位作者在健康事務期刊上把幾項研究結果做總結 較高的死亡率會發生，大約每 278 人到 830 人之間的無保險覆蓋者會有 1 人死亡：根據美國社群調查（American Community Survey）資料，由於失去保險覆蓋，美國非老年成年人在 20172019 年期間的超額死亡人數可能會在 3399 和 10147 人之間，而美國普查局的資料則估計為 352810532 人之間。但這些資料並未完全反映覆蓋損失對人口的影響，因為失去覆蓋而造成的兒童額外死亡並未包含在內。在 2020 年及以後，如果與 2019 冠狀病毒病疫情相關的經濟衰退與預期相符的話，會有數以百萬計的人失去醫療保險，會發生更多的超額死亡。 緊急醫療和積極勞動法（EMTALA） 各州無醫療保險覆蓋比率 美國普查局定期進行（CPS），其中包括對美國醫療保險覆蓋的估計。這種資料每年在《年度社會和經濟補充報告》（Annual Social and Economic Supplement，ASEC）中發布。以下是 1999 年至 2014 年的資料。The Census Bureaus algorithm was revised in 2000 and again in 2005 The data for 2004 was revised after its initial publishing See the Health Insurance Historical Tables for more information 截至 2012 年，無保險覆蓋百分比最高的五個州依序為德克薩斯州、內華達州、新墨西哥州、佛羅裡達州、和阿拉斯加州。同一年無保險覆蓋百分比最低的五個州 地區依序為麻薩諸塞州、佛蒙特州、夏威夷州、華盛頓哥倫比亞特區、和康乃狄克州。以下是每年的排名。Health Insurance Historical Tables HIB4 Health Insurance Coverage Status and Type of Coverage by StateAll Persons 1999 to 2012 United States Census BureauHealth Insurance Historical Tables HIC4 Health Insurance Coverage Status and Type of Coverage by StateAll Persons 2013 to 2014 United States Census Bureau 美國各州無保險者比率 與全州人口比較 1999 年到 2014 年 Division 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 美國 136 131 135 139 146 143 146 152 147 149 161 163 157 154 145 117 阿拉巴馬州 120 125 124 122 125 120 140 151 117 115 164 155 130 148 136 121 阿拉斯加州 183 174 148 180 175 153 169 164 176 196 172 181 182 190 185 172 亞利桑那州 194 164 167 164 164 162 191 208 178 191 189 191 173 180 171 136 阿肯色州 139 141 164 165 172 159 172 186 157 176 190 185 175 184 160 118 加利福尼亞州 190 175 180 165 173 175 180 178 175 181 193 194 197 179 172 124 科羅拉多州 141 129 146 145 153 152 162 165 160 154 145 129 157 137 141 103 康乃狄克州 73 89 82 86 94 103 101 87 86 94 111 112 86 81 94 69 德拉瓦州 97 85 85 92 96 131 116 119 106 107 130 113 100 108 91 78 華盛頓哥倫比亞特區 140 128 123 130 127 120 124 109 93 94 124 128 84 79 67 53 佛羅裡達州 174 162 169 156 170 183 195 203 198 194 217 207 198 215 200 166 喬治亞州 142 139 147 146 152 157 179 173 172 171 205 195 192 192 188 158 夏威夷州 92 79 82 88 86 85 81 79 69 73 74 77 78 77 67 53 愛達荷州 182 154 157 169 177 145 144 151 136 154 151 191 169 159 162 136 伊利諾伊州 119 120 118 124 138 125 132 135 130 122 142 148 147 136 127 97 印第安納州 89 101 101 115 122 124 131 113 110 113 137 134 120 134 140 119 愛荷華州 78 81 68 90 104 88 81 99 88 90 108 122 100 101 81 62 堪薩斯州 112 96 98 94 101 106 100 121 124 118 128 126 135 126 123 102 肯塔基州 129 127 116 127 137 139 117 152 134 157 159 148 144 157 143 85 路易斯安那州 209 168 178 172 190 170 169 211 180 195 145 198 208 183 166 85 緬因州 92 104 102 104 96 93 98 89 85 102 100 93 100 95 112 101 馬裡蘭州 100 90 110 117 122 119 131 132 127 114 133 128 138 124 102 79 麻薩諸塞州 78 71 69 95 101 98 86 96 49 50 43 55 34 41 37 33 密西根州 90 78 90 98 93 102 95 101 108 115 130 130 125 109 110 85 明尼蘇達州 66 80 69 79 87 83 76 89 80 82 80 97 92 83 82 59 密西西比州 157 132 170 162 175 169 165 203 184 177 173 210 162 153 171 145 密蘇裡州 66 86 97 108 99 110 114 131 122 124 146 139 149 133 130 117 蒙大拿州 173 161 138 143 189 175 155 169 150 157 151 182 183 181 165 142 內布拉斯加州 90 79 79 93 101 103 98 120 130 111 111 132 123 133 113 97 內華達州 183 157 145 184 176 182 165 186 169 181 206 214 226 235 207 152 新罕布什爾州 77 79 97 88 93 87 91 108 99 101 98 101 125 120 107 92 新澤西州 111 102 116 120 128 126 137 148 146 132 145 156 154 140 132 109 新墨西哥州 240 230 196 200 213 193 202 227 218 228 209 214 196 219 186 145 紐約州 144 145 139 140 143 118 121 134 123 134 141 151 122 113 107 87 北卡羅來納州 125 121 133 159 167 142 145 174 162 151 178 171 163 172 156 131 北達科他州 102 98 80 97 103 100 108 118 95 116 103 134 91 115 104 79 俄亥俄州 99 98 99 104 111 103 110 96 111 112 138 136 137 123 110 84 奧克拉荷馬州 154 174 172 167 191 187 177 188 176 138 179 173 169 172 177 154 俄勒岡州 142 116 127 143 160 154 153 175 162 159 173 160 138 154 147 97 賓夕法尼亞州 78 76 84 102 100 101 93 94 91 96 109 109 108 120 97 85 羅德島州 59 69 77 81 104 100 107 81 105 110 120 115 120 123 116 74 南卡羅來納州 148 107 111 111 131 149 163 153 159 155 168 205 190 143 158 136 南達科他州 101 108 83 108 106 110 115 115 99 122 131 131 130 144 113 98 田納西州 93 107 101 98 122 124 134 132 140 145 150 146 133 139 139 120 德克薩斯州 211 220 224 245 236 236 229 239 247 245 255 246 238 246 221 191 猶他州 119 108 138 121 115 128 155 167 122 120 141 138 146 144 140 125 佛蒙特州 101 74 88 89 84 98 112 98 101 93 94 93 86 70 72 50 維吉尼亞州 113 96 98 118 115 130 123 125 142 118 126 140 134 125 123 109 華盛頓州 122 131 133 123 148 125 125 115 110 120 126 139 145 136 140 92 西維吉尼亞州 149 134 129 138 168 157 165 133 137 145 137 134 149 146 140 86 威斯康辛州 97 71 73 86 98 103 88 80 80 92 89 94 104 97 91 73 懷俄明州 145 147 141 148 148 123 144 142 132 133 154 172 178 154 134 120 協助無保險覆蓋者計劃 在美國，無醫療保險覆蓋的人可從一些 協助患者計劃 中取得福利，例如處方藥協助合作夥伴關係（Partnership for Prescription Assistance）。How Can I Help Patients Get Their Medications By Laura S Lehman Medscape Pharmacists July 20 2011 無醫療保險的患者還可使用醫療帳單協商服務，用來審核醫療帳單中是否有超額收費，以及錯誤。 2020 年 4 月 3 日，川普總統宣佈聯邦政府將使用《》（CARES Act）的經費支付給醫院，為感染到 2019 冠狀病毒病的無醫療保險覆蓋者提供治療費用。 參見 美國醫療改革 醫療保險 美國的醫療保險 美國醫療系統 美國醫療衛生費用 單一支付者醫療衛生系統 全民醫療衛生 患者保護與平價醫療法案 聯邦醫療保險 聯邦醫療補助 參考文獻 附註 外部連結 Americas Uninsured Crisis Consequences for Health and Health Care Institute of Medicine National Academy of Sciences 2009 FamiliesUSA contains links to numerous studies and literature about health carerelated issues such as the uninsured SHADACs State Health Compare is a webbased tool that allows users to create customized tables and graphs showing health insurance coverage estimates using US Census surveys between 20082017 Paul Fronstin Sources of Health Insurance and Characteristics of the Uninsured Analysis of the March 2012 Current Population Survey EBRI Issue Brief 376 September 2012 Employee Benefit Research Institute Category 美國醫療 Category 保險