醫療疏失擴散模型（，簡稱 HEPM）是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯瑞森（James Reason）所發表的瑞士乳酪模型的改編版本，用來說明：1 現代醫療系統固有的複雜性，以及 2 這些系統裡麵人為錯誤的歸因。HEPM 解釋疏失發生的原因和會導致的不良後果的事件序列。這個模型強調組織上和外部的文化在識別、預防、緩解、和防禦措施所能發揮的作用。 簡介 醫療系統之所以複雜，是因為它們在結構（例如護理單位、藥房、急診室、手術室），還有專業（例如護理人員、醫生、藥劑師、行政管理人員、治療師）之上種類繁多，而關聯的要素之間能夠相互適應，並能從經驗中學習，以及改變。複雜適應系統（CAS）這個名詞是由在跨學科的聖菲研究所（SFI）的約翰霍蘭德和默裡蓋爾曼兩位學者所提出。隨後，露絲安德森（Ruth A Anderson）、魯賓麥克丹尼爾（Rubin McDaniels）、和等學者把 CAS 的理論和研究擴充套件，納入社會科學（例如教育和醫療衛生）之中運用，。 模型概述 HEPM 把瑞士乳酪模型理論用到具有複雜性質的醫療系統和整合架構之上。瑞士乳酪模型把複雜，而能自我適應的系統與多孔的瑞士乳酪切片相提並論。切好的乳酪片被稱為防禦層，用來表達這些切片在系統中的作用和功能，而這些作用和功能具有攔截和防止危險的能力。這些防禦層代表離散的位置或是組織級別，而這些位置或組織級別可能本身具有錯誤，並讓錯誤發展。保護層的功能包含四種：1）組織領導能力，2）風險監督，3）不安全做法的情況，以及 4）不安全執行後的結果。 HEPM 把醫院描述為具有多個防禦層，配備有維持關鍵防禦工事所需的基本要素。透過檢查防禦層的屬性，潛在的故障點，可顯示疏失發生的原因。專家們討論在 CAS 中對這些保護層的重要性作檢查，也把臨床醫生的心理安全列入考慮。這個 HEPM 把詹姆斯瑞森的開創性理論更加擴充套件。 這個模型把 CAS 當作一種關鍵特性。這種複雜的系統有獨特的自我組織能力，同時透過非線性關係發揮相互作用，其中專業人員充當資訊處理者並與環境共同演進。醫療衛生提供者在系統中扮演不同的角色，使用不同的方法來處理資訊，以解決組織內和跨組織之間的整體性問題。 定義 CAS 是在一個醫療衛生提供機構中，同時有多種臨床和行政代理人做非線性的互動行動，而其中的作業人員和患者是資訊處理者，全部會與環境共同演進，達到安全可靠，。 參見 不良反應 循證醫學 醫源病，也可寫為 醫療疏失 護理學 根本原因分析 嚴重不良事件 瑞士乳酪模型 參考文獻 參考 文章 Anderson R A Issel M L McDaniel R R 2003 Nursing homes as complex adaptive systems Relationship between management practice and resident outcomes Nursing Research 52 1 1221 Berta W B Baker R 2004 Factors that impact the transfer and retention of best practices for reducing error in hospitals Health Care Management Review 29 2 9097 Chiles J R 2002 Inviting disaster Lessons from the edge of technology New York HarperCollins Publishers Coleman H J 1999 What enables selforganizing behavior in business Emergence 1 1 3348 Cook R I Render M Woods D D 2000 Gaps in the continuity of care and progress on patient safety British Medical Journal 320 7237 791794 Leape L L Bates D W Cullen D J Cooper J Demonaco H J Gallivan T R H Ives J Laird N Laffel G Nemeskal R Peterson L A Porter K Servi D Shea B F Small S D Sweitzer B J Thompson B T van der Vliet M 1995 Systems analysis of adverse drug events ADE prevention study group Journal of the American Medical Association 274 1 3543 Leape L L Berwick D M 2005 Five years after To err is human What have we learned Journal of the American Medical Association 293 19 23842390 Leduc P A Rash C E Manning M S 2005 Human factors in UAV accidents Special Operations Technology Online edition ed Vol 3 Leonard M L Frankel A Simmonds T 2004 Achieving safe and reliable healthcare Strategies and solutions Chicago Health Administration Press Rasmussen J 1990 The role of error in organizing behavior Ergonomics 33 11851199 Rasmussen J 1999 The concept of human error Is it useful for the design of safe systems in health care In C Vincent B deMoll Eds Risk and safety in medicine 3147 London Elsevier Reason J T Mycielska K 1982 Absentminded The psychology of mental lapses and everyday errors Englewood Cliffs NJ PrenticeHall Inc Reason J T 1990 Human error New York Cambridge University Press Reason J T 1997 Managing the risks of organizational accidents Aldershot Ashgate Publishing Reason J T 1998 Managing the risks of organizational accidents Aldershot England Ashgate Reason J T 2000 Human error Models and management British Medical Journal 320 768770 Reason J T Carthey J de Leval M R 2001 Diagnosing vulnerable system syndrome An essential prerequisite to effective risk management Quality in Health Care 10 S2 2125 Reason J T Hobbs A 2003 Managing maintenance error A practical guide Aldershot England Ashgate Roberts K 1990 Some characteristics of one type of high reliability organization Organization Science 1 2 160176 Roberts K H 2002 High reliability systems Report on the institute of medicine committee on data standards for patient safety on September 23 2003 書籍 Cilliers P 1998 Complexity and post modernism Understanding complex systems New York Routledge 其他文獻 複雜理論 Holland J H 1992 Adaptation in natural and artificial systems Cambridge MA MIT Press Holland J H 1995 Hidden order How adaptation builds complexity Reading MA Helix Books Holland J H 1998 Emergence From chaos to order Reading MA AddisonWesley Waldrop M M 1990 Complexity The emerging science at the edge of order and chaos New York Simon Schuster 分類：錯誤 分類：醫療疏失 分類：醫學術語 分類：醫學倫理學 Category 實證醫學