歐巴馬執政期間提出的醫療改革方案，主要是針對醫療保險的成本和覆蓋的範圍，包括肥胖症和慢性病的預防和治療、防禦性醫療、侵權法改革、獎勵提供更多的護理相較於提供更好的護理、多重支付系統改革、稅收政策、醫療衛生資源配給、醫生和護士短缺問題、過度治療相較於臨終關懷、醫療詐欺，和醫療成像技術的合理利用等。 其中第一個被美國國會透過的是《患者保護與平價醫療法案（PPACA 或 ACA）》，這項法案起源於參議院，後來在 2010 年 3 月 21 日由眾議院以修正案形式透過（219 票對 212 票）。Noam N Levey and Janet Hook House passes historic healthcare overhaul Los Angeles Times March 22 2010 歐巴馬總統於 2010 年 3 月 23 日簽署成為法律。路透社和美國有線電視新聞網對這項法案及生效的年份做過總結報導。 概論 多年來有個別的改革方案被提出，企圖改善美國的醫療系統，包括修改管理醫療保險公司的反托拉斯法以增加醫療衛生技術的使用、侵權法改革、到醫療衛生服務的配給。也有不同的總體策略曾被提出。 美國國家醫學院在 2012 年 9 月報告說，美國每年有可避免，卻被浪費掉的醫療衛生費用，高達 7500 億美元（請參考美國醫療衛生的價格）。其中包括：不必要的醫療照顧（每年 2100 億美元）、護理服務效率低下（1300 億美元）、超額行政費用（1900 億美元）、灌水的費用（1050 億美元）、無效的預防醫學（550 億美元）、和詐欺行為（750 億美元）。 歐巴馬總統在 2009 年 6 月的演講中，概述他的改革策略。他提到建立電子病歷系統、預防發生昂貴費用的疾病、減少肥胖症，把醫生的激勵措施從注重護理的數量轉移到注重品質、用捆綁式付款方式作支付（而不對單一特定治療做支付）、認真找出並傳達最具成本效益的治療方法、以及減少不必要的防禦性醫療。 歐巴馬總統在 2009 年 9 月的國會聯席會議演說中，進一步描述他的計劃。包括：不產生赤字、不允許保險公司根據投保者既有身體狀況做差別待遇、為自付費用設立上限、為個人和小型企業建立一個醫療保險市集、提供個人和小公司的稅收抵免、設立獨立委員會以揪出詐欺，浪費和濫用、和進行醫療事故改革，等等。 美國行政管理和預算局（OMB）總監 在 2009 年 11 月的一次新聞採訪中，對歐巴馬政府策略的幾個面向作描述：為遏制 聯邦醫療保險和聯邦醫療補助 長期成本增長趨勢，我們需要一個數位化的醫療系統 可利用其中的資訊迅速評估，並且根據醫療品質，而非數量來付費，同時也鼓勵做疾病預防和促進身體健康。，Orszag 還主張運用捆綁式支付和建立，根據醫生的團隊合作和患者治療的成果來做獎勵。 梅奧醫院總裁兼執行長 Denis Cortese 提倡一個引導改革的總體策略。他說，美國大眾已有共識，認為需要做改革，所以有機會去重新設計醫療衛生系統。他闡明他策略的四個 支柱 是： 關注價值，價值的定義為花下成本，要得到足夠的服務品質； 金錢的激勵要與得到的價值等比； 覆蓋遍及全民； 建立能夠長期改善醫療體系的機制，價值才能提高。 外科醫生阿圖葛文德在週刊《紐約客》上撰文，把服務系統和支付系統兩者區分，服務系統是指提供醫療服務的方式，支付系統是指支付服務費用的方式。他認為，改革服務系統，在達成控制成本方面甚為重要，而改革支付系統（例如，由政府，或是由私人保險公司來支付）的重要性則沒那麼大，卻引起不成比例的關注。葛文德認為 至少要花費十年 才能讓服務系統有顯著的改進，而達到節約的目的。他建議實施改變，以解決過度治療的問題。把激勵措施重新聚焦在價值，而非利潤之上；對各醫療衛生提供者的治療成本做比較分析，以找出最佳實踐。他認為這是需要反復的做以累積經驗，而且應由 國家級醫療衛生機構 來管理，達成分析和傳達改善的機會。 對 15 種聯邦政策方案做過研究後後，結論是這些方案有潛力在未來 10 年內把醫療衛生的支出減少 15 兆美元。這些方案包括增加運用衛生資訊科技、針對做醫療決策的研究提供激勵措施，減少吸菸行為和降低肥胖症發生、對醫療機構的支付方式做改革以促進效率、限制聯邦對醫療保險的保費給予稅收豁免，以及改革 例如重置計劃的基準費率，並讓美國衛生及公共服務部（DHHS）參與藥品議價。基金會報告的作者建模，把這些改革與全民醫療衛生結合，觀察效果。得到的結論是，控制醫療衛生成本沒萬靈丹，需要從多方面著手才能取得有效的進展。Cathy Schoen Stuart Guterman Anthony Shih Jennifer Lau Sophie Kasimow Anne Gauthier and Karen Davis Bending the Curve Options for Achieving Savings and Improving Value in the US Health Spending Commonwealth Fund December 2007 2010 年 2 月，歐巴馬總統更新他的改革建議，對當時透過的法案做了部分修正。 美國醫療衛生費用 美國在 2010 年的醫療衛生總支出佔 GDP 的 176％，比 2009 年的 177％略有下降，但仍是 OECD 國家中的第一名，比 OECD 國家平均的 95％高出 8。緊隨美國之後的是荷蘭（佔 GDP 的 120％）、法國和德國（均為 GDP 的 116％）。2010 年，美國的人均支出為 8233 美元，是 OECD 平均水準 3268 美元（按購買力平價指數調整後）的兩倍半。緊隨美國之後的是挪威和瑞士，人均花費超過 5250 美元。美國人的費用是相對富裕的歐洲國家（例如法國，瑞典和英國）的兩倍以上。OECD Health Data 2012June 2012 美國在 2010 年和 2011 年期間，醫療衛生費用增長率減緩。原因有爭議，包括與經濟衰退相關的延遲就診、到保險費用長期趨於降低、和減少醫療機構的建設以及醫療裝置的支出。 （CMS）在 2013 年報告中說，自 2002 年以來，年度醫療衛生費用的增長率一直在下降。但是人均費用仍在上升之中。自 2000 年以來，人均成本平均每年增長 54％。相對於 GDP 的佔比已從 2000 年的 138％上升到 2009 年的 179％，在 2010 年和 2011 年則維持在相同的水準。 有些研究報告嘗試解釋費用年增長率下降的原因，包括： 2008 年到 2012 年期間，經濟衰退，失業率上升，消費者購買醫療保險的能力受限； 患者自付費用增加； 患者自負額（又稱免賠額）急劇上升。人們必須自己承擔更多醫療費用，通常會迫使他們減少支出；和 由僱主贊助的醫療保險，僱員負擔的自負額從 2006 年的約 50，攀升到 2012 年的約 75。 醫療衛生費用增加，也讓薪資增長停滯，公司為員工負擔醫療保險費，是當作員工福利支出，而不是薪資支出。彭博社在 2013 年 1 月的報告說：衛生經濟學家對此事會有共識 就是僱主提供的醫療保險福利也算是薪資的一部分。如果醫療保險價格便宜，或者市場結構讓大多數人得自己購買醫療保險，而非透過僱主取得，人們的實質薪水會較高，調薪也會較高。 最佳實踐 獨立諮詢小組 歐巴馬總統提議設立 獨立聯邦醫療保險諮詢小組（IMAC），就聯邦醫療保險（Medicare）的報銷政策和其他改革提供建議。在眾多工具中，比較效益研究是 IMAC 使用的一種。IMAC 的概念獲得幾位著名醫療政策專家支援，OMB 總監 Peter Orszag 把這些專家一封支援的信件中的內容總結為： 梅奧醫院的 Denis Cortese 和阿圖葛文德都認為，像這樣的小組對於醫療機構改革和提高價值都極為重要。《華盛頓郵報》專欄作家也建議歐巴馬總統延攬像 Denis Cortese 這樣的人，讓他們在推動改革中能發揮更積極的作用。 比較效益研究 不必要的醫療衛生（即過度使用）指超過患者實際上的需要，給予過多的測試，或給予過多的治療。對於已有的醫療狀況，通常有幾種治療方法可供選擇，而不同療法之間的費用成本差異甚大，但效果並無統計學上的差異。經過比較效益研究，就能提供維持或改善護理品質的機會，而同時把成本大幅降低。 根據經濟學家彼得戴蒙德和（CBO）所引用的研究，美國的人均醫療衛生費用也因地理位置和醫療機構的不同，而有很大的差異，但治療成果在統計學上的差異或是沒有，或者是所差無幾。比較效益研究顯示，是有把成本顯著降低的機會。Peter Orszag 說：如果可把高，或中成本地區的支出水準降到像低成本地區的一樣，Medicare 的成本可節省近 30％，而又不會產生負面的影響。 前導計畫 葛文德寫道，歐巴馬的醫改計劃包含各種前導計劃，就長遠的觀點來看，這些計劃會對成本和品質會發生重大影響，但並未納入 CBO 的成本估算之中。他說，這些前導計劃幾乎涵蓋每位醫療衛生專家所提倡的想法（醫療事故 侵權法改革兩項除外）。他描述當年美國如何面對農業成本問題 1900 年的美國，有將近 40％的家庭可支配收入是花費在購買食物之上。有了聯邦機構美國農業部和許多先導計劃，食物生產率大幅提高，生產成本隨之降低。他寫道： 預防策略 多採用預防醫學措施（例如定期看醫生）也是減少支出的方法。官方對全民醫療衛生措施作評分時說，大部分的節省，會從提供預防醫學服務給無醫療保險覆蓋者而產生。Physicians for a National Health Program 2008 Single Payer System Cost PNHPorg 加拿大是提供全民醫療衛生服務的國家（包括預防醫學），他們發現，只需增加合適的，同時又減少沒必要的預防措施，總支出可因此減少 40％。 一名沒醫療保險的癌症患者，被診斷出已進入第四期（請參考：癌症分期），入院治療，在幾個月內會產生超過 50 萬美元的治療費用，這種費用必須由其他消費者共同承擔，如果同一患者做了癌症篩檢，在罹患第一期時就被發現，治療成本會大幅降低。Nicholas Kristof October 17 2012 Scotts Story and the Election New York Times 預防醫學通常是為從未生過病的人所提供，而在這些人生病的時候，就靠醫療衛生費用來負擔部分成本。David Brown In the Balance Some Candidates Disagree but Studies Show Its Often Cheaper To Let People Get Sick The Washington Post April 8 2008 預防肥胖症和超重是降低醫療成本的兩個重要專案。美國疾病管制與預防中心（CDC）報告說，在 1998 年的醫療費用裡面，大約有 9％是花費在治療超重和肥胖症，按 2002 年的美元計算，金額高達 930 億美元。其中近一半的費用由經由 Medicare 或 Medicaid 支付。但是 CDC 估計，到 2008 年，這類成本幾乎會增加一倍，達到 1470 億美元。CDC 列出一系列易由肥胖導致的昂貴疾病，並發布一系列預防過重的策略，包括：讓健康飲食容易取得、推廣健康食物、鼓勵孩子們運動、和維持安全社群以利體育活動的進行。在 2007 年，估計有 26％的美國成年人過胖，而 2005 年的比率為 24％。各州人口肥胖率介於 18％至 30％之間。男性和女性的肥胖率大致相同。有人提出所謂的 ，以鼓勵人們採取更健康的生活方式，或者對被認為有助於肥胖的產品（例如軟性飲料）徵稅，或者對肥胖的人徵稅，就像日本做的一樣。2010 年 10 月發布的一項由康奈爾大學和埃默裡大學提出的研究報告，估算的治療肥胖醫療費用約為 1680 億美元，佔美國醫療費用總數近 17％。平均每個肥胖者估計需要花費 2400 美元。 但是，健康的人因為壽命長，終生累計的費用最高。在荷蘭所做的一項研究顯示：直到 56 歲，有過重問題的人年度醫療費用最高，而健康的人費用最低。在老年人中，吸菸的人的年度醫療費用最高。但是，由於預期壽命的差異（同樣在 20 歲，與健康的人相比，肥胖者的預期壽命少 5 年，吸菸者則少 8 年），健康的人的終生總醫療衛生支出最大，吸菸者最低，肥胖者居中。 免除不必要的檢測 在 2012 年 4 月，有 9 個醫學會，找出 45 種常用的檢測方法，這些檢測未能提供給患者任何好處，或者實際上是有害的。這是博士在 2010 年發表的一篇文章中所建議，而經人完成的研究。這 9 個醫學會花費幾個月分析和審查醫學文獻之後，製作出無必要檢測的清單。《紐約時報》編輯寫道：免除無必要的護理不是在做醫療衛生服務的配給，而是合理的醫學和經濟學作為。 有一項在 2012 年 7 月提出的說法，因為消費者不論有無好處，但要求更多的醫療衛生服務，而導致他們的成本水漲船高。 花費高昂的慢性病 CBO 在 2005 年 5 月的一份報告說：醫療保險費用使用高度集中，少數患者佔 Medicare 年度支出中很大部分。2001 年，參加 Medicaire 中按服務收費的受益人中，成本最高的 5％，佔總支出的 43％，而成本最高的 25％ 佔總支出的 85％ 這些高成本的患者與支出最低的 75％的患者相比，年齡稍大一些、可能罹患有諸如冠狀動脈疾病和糖尿病之類的慢性病、並有可能會在當年內過世。 這種費用集中度的情況，提供給利用資源去治療主要疾病的機會。Peter Orszag 在 2011 年 5 月寫道： 事實在於對未來醫療衛生費用的控制，需要採取多種方法，特別是醫療衛生提供者對於患者應有充分的資訊、並採用最佳實踐、同時提供誘因，讓患者受到良好良好照護，尤其是在處理花費高昂的疾病。 利用市場機制的解決方案 透過健康券系統把醫療保險私有化 共和黨眾議員保羅萊恩所提出的《通往繁榮之路：美國未來路線圖》，是一系列的預算改革。他在 2010 年 1 月版本的提案中，包括把 Medicare 轉換成健康券系統，個人獲得健康券，然後利用健康券到私人市場購買醫療保險。即將退休的人或剛加入 Medicare 的人不受影響。這個提案把所影響的範圍用一系列圖示顯示。經濟學家們對於提案中的一些特點，有讚揚，也有批評。CBO 也對這項提案做過部分評估。 對保險公司反托拉斯法改革 一些保守主義人士主張自由市場改革，例如打破美國各州對保險和相關許可的壟斷，允許消費者跨州購買其他州業者提供的醫療保險。 美國政府問責署（GAO）根據 2000 年的資料提出的報告中說：每個州小型團體市場中，醫療保險業者家數的中位數為 28 家，範圍從夏威夷州的 4 家到印第安納州的 77 家。最大一家保險業者的市場佔有率中位數約 33％，範圍從德克薩斯州的約 14％到北達科他州的約 89％。 GAOLetter to Honorable Christopher Kit BondMarch 2002 The letter states A carrier is generally an entity either an insurer or managed healthcare plan that bears the risk for and administers a range of health benefit offeringsGAO 在 2008 年的報告（大部分使用 2007 年的資料）： 每個州小型團體市場中醫療保險業者家數的中位數為 27 家。小型團體市場中最大一家公司的市場佔有率的中位數約為 47％，範圍從亞利桑那州的約 21％到阿拉巴馬州的約 96％。在提供市場佔有率資料的 39 個州中，其中 31 個州，排名第一的醫療保險業者的市場佔有率為三分之一（或更高）。在小型團體市場裡面最大的 5 家業者，他們的數字合併後，在 34 個州的市場佔有率是四分之三（或更高），在其中 23 個州中，它們佔有 90％以上的市場 在其中 38 個州中所有藍十字藍盾協會醫療保險業者的市場佔有率中位數約為 51％，而 2005 年報告的中位數為 44％，2002 年報告的中位數則為 34％。 經濟學家保羅克魯格曼認為，允許醫療保險業者做州際間競爭會造成 ，其中法規最鬆散的州（例如允許保險公司拒絕為家庭暴力受害者提供保險的州） 會在全國立下惡例。結果就是受苦難者更受苦難，讓已有既有身體狀況的美國人的生活更加艱難。 醫生激勵機制改革 批評者認為，醫療衛生系統中有多種誘因會產生高價費用的行為。其中兩項是： 通常醫生的報酬是靠提供服務的次數，而不是固定薪水。這種系統（按服務收費）會提供誘因，讓醫生用增加服務次數來達到增加收入的目的。 已有充分保險的患者沒有經濟上的誘因去選擇可降低費用的治療方式。總體效果是所有人的保險費會被拉高。 葛文德認為：我們的按服務收費系統，把患者護理中的每人 每件事都分別計算費用，這是錯誤的誘因：為多做，而不是正確的做提供獎勵，導致文書工作增加，重複作業發生，而不去鼓勵醫生共同努力以取得最好的治療結果。 葛文德引用一位外科醫生所說：當醫生不當醫生，而成為生意人時，我們就是走錯路了。 葛文德指出在高醫療成本地區，醫生使用各種增加收入的方法，和增加利潤的的措施，而造成過度治療的現象。他拿來與低成本地區做比較（這些地區使用受薪醫生和就實際價值而做獎勵的方式），稱其為 為美國醫學靈魂而戰。 有一種選擇，是由一群整合後的醫療機構，他們向參加他們網路的患者收取保費或固定費用，而不是根據提供的單項服務分別收費。這樣可改變，從提供更多服務到提供有效解決問題的模式（就是從提供更多的護理轉變為更有成本效益的護理）。這種整合網路還會自行購買災難性（極高成本）的醫療保險。AtlanticPhilip K HowardBeyond Obamacare How to Fix our Enormous Inefficient Healthcare SystemMay 2012 醫療事故成本和侵權法改革 批評者認為，由於醫療事故的成本（例如購買保險的成本，和訴訟的成本）巨大，應透過侵權法改革解決。 這些費用到底是多少，仍有爭議。有人認為醫療事故產生的訴訟是導致醫療費用上升的主要因素。在 2005 年的一項研究，估計這種成本約佔總成本的 02％，而保險公司 WellPoint Inc 在 2009 年表示 醫療事故責任不是推動保費增長的原因。 在 2006 年所做的一項研究發現，在美國，神經內科醫生在理論臨床情況下，所要求的測試比德國同行多，美國醫生之所以會擔心訴訟，原因可能是在美國的教學，都有防禦策略的課程所致。把直接成本和間接成本都算在內，其他研究估計，醫療事故的總成本佔美國醫療總費用的 5％至 10％。 CBO 在 2004 年的一份報告指出，醫療事故產生的成本佔美國醫療衛生支出的 2％，即使大幅減少 也無法減少醫療衛生支出的增長。CBO 在 2009 年的一份報告中估計，限制醫療事故的訴訟，可在 10 年內節省約 540 億美元。一項侵權法改革方案，其中把勝訴賠償金上限定為包括 50 萬美元的懲罰性賠償，以及 25 萬美元的 衡平法補救措施 賠償，預計可讓責任保險費降低約 10％。 解決醫生和護士數量不足 美國正面臨醫生和護士短缺的局面，預計隨著美國人口的高齡化，情況會進一步惡化，因而抬高他們的服務價格。心臟病專家在《華盛頓郵報》上寫道，各種研究表明美國正面臨 嚴重 的醫生短缺，包括到 2010 年，估計會短缺 1300 名普通外科醫師。 預測，到 2020 年，將短缺 40000 名初級醫療醫生（包括家庭醫學科、內科、小兒科和產科 婦科）。自 1997 年以來，選擇初級醫療專業的醫科學生數量已下降達 52％。目前只有 2％的醫學院畢業生選擇在初級醫療執業。參議院醫療法案的修正案包含在未來 10 年中投入 20 億美元，用於增加 2000 名初級醫療醫學和普通外科的新住院醫師的名額。一位醫生在《富比士》雜誌上寫道，這 這種做法充其量只算是貼上一塊小 OK 繃（邦迪）而已（意謂做法短視，不能根本解決問題），他鼓吹為醫科畢業生全額償還就學貸款，並保證在畢業可以就業。 一批內科醫生在 2011 年 5 月寫給《紐約時報》的專欄文章中指出，醫學院學生，其中 80％以上，畢業時通常會背負平均 155 萬美元的債務。這會驅使一些醫生踏入高薪的專科，而非初級醫療。當了專科醫生，他們會運用昂貴的治療方法來賺錢。要讓醫學院免費入學，每年需要的經費約為 25 億美元，文章作者估計這金額是美國每年醫療總費用的千分之一。作者認為讓醫學院免費就讀，有助於解決醫生短缺的問題。 在 2002 年，美國每千人有 23 名醫生，世界排名第 52 名。德國和法國大約有 34 名醫生，排名在前 25 名。OECD 國家在 2008 年的平均醫生人數為每千人有 31 名醫生，而美國在當年仍然是 24 名。 引用的研究估計，隨著美國人的年齡增長，到 2025 年，註冊護士的短缺將達到 23 萬人，在 2007 年美國有超過 135000 個護士職位空缺。為了跟上市場需求，每年還需要再增加 30％的護士畢業生。國際會計審計專業服務集團普華永道的一項研究提出解決護士短缺的幾種策略，包括建立更多的公私合作夥伴關係，聯邦及各州提供贊助款予護理學校的老師與學生，建立健康的工作環境，使用科技作訓練工具，鑑於有日漸增多的資深執業護士提供初級醫療服務功能，因此為他們設計更靈活的功能角色。 稅制改革 CBO 還描述保險費的稅收處理方式如何影響到人們行為： 彼得辛格在《紐約時報》上寫道，目前未對保險費徵稅，是對私人醫療保險業提供 2000 億美元補貼，這種補貼，或許就是這些醫療保險業得以存在的原因。2009 年 11 月，《經濟學人》雜誌估計，在 2013 年到 2014 年期間，對僱主提供的醫療保險徵稅（目前免稅）的話，每年將為聯邦增加 2150 億美元的稅收。 在美國，僱主提供的醫療保險享有無上限的稅收優惠。OECD 認為，這種做法 鼓勵僱主為高階主管購買慷慨的保險計劃，而受惠者幾乎是不用分擔費用，從而加劇道德風險。消費者希望不受限制地獲得醫療服務；他們也喜歡經由保險或稅收來支付費用，而不是自掏腰包。這兩種需求給醫療衛生帶來成本效益方面的挑戰。一些研究發現，醫療衛生的經費型別與成本控制之間，並沒有一致和系統上的關聯。 一些人提議對高成本的 醫療保險計劃徵收 消費稅。2009 年 12 月發表在《》上的一項研究發現，高成本的醫療計劃並不能為加入者提供特別高的福利。研究發現，在僱主資助的醫療保險計劃，家庭保險費用變化，僅 37％是由於保險福利的精算價值差異所致。只有 61％的差異是由於保險福利設計和計劃型別（例如（PPO），健康維護組織等）的組合所致。僱主本身的行業和醫療衛生費用的地區差異是造成差異的部分原因，但有多數原因尚無法解釋。研究人員所得的結論是 分析人員不應將高成本計劃與凱迪拉克計劃畫上等號， 如果沒做適當的調整，設定簡單的上限可能會加劇而不是減輕當前的不平等狀況。 還有人建議對投保者所繳的保費提供稅收補貼，來幫助個人自行購買醫療保險，以提高覆蓋率。研究證實，個人醫療保險市場中的消費者對保費價格敏感。價格敏感性在人群的亞組之間有所不同，在年輕人和低收入者中會更高。但是，研究也顯示，僅靠稅收補貼不可能解決美國那些無保險覆蓋者的問題。The Price Sensitivity of Demand for Nongroup Health Insurance Congressional Budget Office 2005M Susan Marquis Melinda Beeuwkes Buntin Jose J Escarce Kanika Kapur and Jill M Yegian Subsidies and the Demand for Individual Health Insurance in California Health Services Research 395 October 2004 政府的行動 解決聯邦醫療保險詐欺 GAO 把 Medicare 列為 高風險 的政府保險計劃，因為它容易受到詐欺而做不當付款。US Government Accountability Office Medicare More Effective Screening and Stronger Enrollment Standards Needed for Medical Equipment Suppliers GAO05656 September 22 2005Medicare Fraud and Abuse DOJ Continues to Promote Compliance with False Claims Act Guidance GAO Report to Congressional Committees April 2002 對 Medicare 詐欺或者 不當付款 有不同的估計。OMB 局報告說，在 2009 財務年度，曾發生 540 億美元的 不當付款（Medicare 240 億美金，Medicaid 180 億，聯邦醫療補助優勢（Medicaid Advantage）120 億）。這個金額佔 2007 年 5730 億美元支出的 94％。 GAO2000 年報告說：OMB 檢察總長辦公室報告說，1999 財務年度，在按服務收費索賠中，有 135 億美元是不當支付，導致的原因，從疏失到徹底的欺詐和濫用，都有。不到 5％對 Medicare 的報銷會被審核 Carrie JohnsonMedical Fraud a Growing Problem Medicare Pays Most Claims Without ReviewThe Washington Post June 13 2008。CBO 在 2014 年 10 月報告說，很難把政府保險計劃有關的醫療報銷詐欺給量化。CBO 報導說： 根據 DHHS，自 2009 年以來，HEAT Medicare 工作組（ Health Care Fraud Prevention Enforcement Action Team 名詞簡稱，請參考：）已對 1700 多名向 Mecicare 開具 55 億美元不實帳單的被告提起刑事和民事訴訟。 但是，不實計費只是詐欺手段的一部分，還有很多別的手段未被察覺。 根據 CBS 新聞報導，針對聯邦醫療保險的詐欺行為，每年估計有 600 億美元，已經成為成為美國獲利最豐的犯罪手法之一。 歐巴馬總統在 2010 年 7 月簽署《 》，列出要處理總數約 1100 億美元，包括 Medicare 和 Medicaid 在內的不當付款。總統指示到 2012 年，每年把這種付款減少 5000 萬美元，加總起來少於 1100 億元的 1％。 強制納保 在美國，對於改革醫療衛生系統，通常的建議是去改革或者重組私人保險市場。改革醫療保險市場，可增加美國人的保險覆蓋率，但不太可能大幅降低費用增長率。在考慮做醫療保險市場改革，必須認真思考基本保險原則，才能避免意想不到的後果，並確保改革後的制度能長久存在。Uninsured Work Group Fundamentals of Insurance Implications for Health CoverageIssue Brief American Academy of Actuaries July 2008 根據所作的一項研究，如果沒適當的安全措施，用系統的方法去做，改革可能會引起更多問題，而非解決問題。Linda J Blumberg and Len NicholsHealth Insurance Market Reforms What They Can and Cannot Do Urban Institute November 1 1995 由於美國大多數擁有私人醫療保險者，都是透過僱主贊助的醫療保險計劃額外獲得，因此許多人建議僱主應該 無論如何，都要為僱員付錢（pay or play），以增加醫療保險覆蓋率（即，如果僱主不提供醫療保險覆蓋，就必須繳稅）。但是研究顯示，目前的 無論如何，都要為僱員付錢 提議為在職窮人增加保險覆蓋的力道不足。這些提議並未把小型公司包括在內，同時無法把能享受其他形式保險的個人和不能享受的人區分開來，同時卻增加僱主的整體薪資成本。Richard Burkhauser and Kosali Simon The Economics ofPay or PlayEmployer Mandates Who Gets What From EmployerPay or PlayMandates Employment Policies Institute November 2007 2009 年 10 月，《華爾街日報》報導說，雖然購買醫療保險是參眾兩院提案的重點，但強制投保 受到政界兩端的抨擊，有些自由主義者表示，對拒絕投保者的處罰太嚴厲。保守派人士則譴責整個強制納保的概念。 Janet Adamy and Greg Hitt Insurance Mandates Draw Flak From Both Sides The Wall Street Journal October 10 2009 但是，根據這篇文章，醫療保險專家 說，這種強制是有道理的。 改革提案裡面禁止醫療保險公司對有既有身體狀況的人拒保。保險公司表示，為了避免全體保費上漲，健康的人有必要加入保險資金池，用來平衡醫療費用較高的人所產生的成本。 加圖研究所反對強制個人購買保險，說麻薩諸塞州的保險成本增加，是因為法律強迫每個人都要買保險：保費增長速度比全國平均水準快 21％至 46％，部分原因是麻薩諸塞州的個人強制投保實際上已讓 PPACA 變得不合法。 Michael F Cannon Massachusetts Obamalike Reforms Increase Health Costs Wait Times Cato Institute Reprint of article that appeared in the Detroit News on August 27 2009 accessed October 16 2009 他們說，這項強制賦予政客大權，來決定每個美國人的醫療保險計劃的內容，而醫療服務機構則不可避免地要掌握和使用這種權力，來提高保險涵蓋，並說，在強制投保頒布後的頭三年中，醫療服務機構成功促使立法者增加 16 個強制福利計劃。 他們還說，麻薩諸塞州法律禁止運用既有健康狀況做定價的條件，進一步讓年輕人和健康者的保費提高，由於逆向選擇的因素，導致廣泛的醫療保險計劃退出市場。他們的結論是：影響最強的條款 是強制執行醫療保險的 個人強制納保條款 。麻薩諸塞州的情況顯示，這項條款會把幾百萬人從低成本的醫療保險計劃趕出去，迫使他們支付更高的保費。 CBO 在 1994 年提出強制納保的建議時，寫道：要求所有人購買醫療保險，是聯邦政府前所未有的做法。政府未曾要求人們購買任何商品或服務，作為他們在美國合法居留的條件。 聯邦的強制納保要求是否符合憲法，也意見分歧，，各州反對聯邦強制納保的提案可能會導致訴訟和拖延。 2012 年 6 月 28 日，美國最高法院維持個人強制納保條款符合憲法規定。 醫療衛生配給 歐巴馬總統聲稱，美國醫療衛生老早就根據人民收入、就業型別、和已存在的身體狀況，做了配給。他說，由於已存在的身體狀況，數百萬的美國人被拒保，或必須承受更高的保費。 彼得辛格（Peter Singer）和兩位分別指出，醫療衛生配給不是一種選擇，而是一種經濟上的必要。所有醫療衛生資源都屬有限，必須以某種方式分配。問題是哪種是最明智的做法。 前共和黨籍商務部長彼得喬治彼得森也表示，考慮到美國的財政狀況和數兆美元尚無經費著落的聯邦醫療保險債務，某種形式的配給勢不可避免，但值得去做。他估 2533％的醫療衛生服務是為那些在生命已剩最後幾個月或最長一年的人所提供，他主張醫療對這些人的生活品質無法改善時，應該設定費用限制。為對政府的醫療衛生支出制定預算，他還建議設下人民醫療支出的上限和現收現付的規則，並用增加稅收來支應任何增加的費用。他表示，增加稅收和削減開支要雙管齊下。所有這些問題將由一個財政改革委員會的主持下來解決。 善用醫療衛生科技 病歷數位化 CBO 的結論是，充分利用衛生資訊科技可顯著減少總體支出，大幅提高服務品質，前提是得把各項醫療衛生系統作整合。系統未整合，就無法達到節約的目的。US Congressional Budget Office Evidence on the Costs and Benefits of Health Information Technology Pub No 2976 May 2008 治療資料庫 衛生資訊科技可應用在建立記錄中心，或者是資料庫，把施用的治療方式與所得結果做連結。這樣就可以確定有用的療法，避免使用不管用的療法，達到降低成本的目的。 支付系統改革 支付系統指的是對醫療服務所做的計費和支付事項，不同於其他醫療服務的系統。在美國，有 1300 多家醫療保險公司，他們採用不同的形式和流程來做計費和報銷，導致醫療機構（主要是醫生和醫院）必須負擔處理這種龐大工作的成本。例如，克利夫蘭診所已經算是一種低成本，最佳實踐的醫院系統，仍需僱用 1400 名記帳員，為 2000 名醫生提供支援。 此外，保險公司又有自己的間接人員成本，這其中的大部分可以透過單一支付者系統來消除。經濟學家保羅克魯曼在 2005 年估計，從目前的私人保險系統轉換為單一支付者系統，每年可節省 2000 億美元，主要是從消除保險公司的間接人員成本而來。有倡導組織估計，2009 年及以後每年可節省高達 4000 億美元的成本。 支援醫療衛生改革的人士認為，轉到單一支付者系統，可以把當前美國數百家 The trade association AHIP Americas Health Insurance Plans has some 1300 members 保險公司花費在間接人員的管理費，用作提供全民醫療衛生的經費。The Health Care Crisis and What to Do About It By Paul Krugman Robin Wells New York Review of Books March 23 2006 哈佛醫學院和經常引用的一項研究指出，美國約 31％的醫療衛生費用（每年人均超過 1000 美元）是用在醫療保衛生的行政管理上面。Costs of Health Administration in the US and Canada Woolhandler et al NEJM 349 8 Sept 21 2003 另有其他估計的則沒那麼高。一項關於帳單和保險相關成本（ billing and insurancerelated，簡稱 BIR）的研究發現，這些成本不僅花費在保險公司，也花費在醫生和醫院身上。在加利福尼亞州，保險公司，醫生和醫院的 BIR 佔當地私人保險急性病症治療支出的 2022％ 。 支援單一支付者系統的人士中，有一個（PNHP），這個組織的會員約有 17000 名美國醫師，醫學生和醫療專業人員。 降低掃描成像成本 在 2009 年，Medicare 在醫學掃描成像上的花費是 117 億美元，例如 X 射線電腦斷層掃描 CT 掃描 和核磁共振成像（MRI）。從 2005 年到 2009 年之間，掃描成像的使用量每年增長 14％，但由於激勵措施被改變，和使用程度已達飽和，增長速度有所放緩。最初，過分要求的患者堅持要做掃描。如果被拒絕，醫生們會擔心會產生醫療事故訴訟；同時醫生和醫院也想做到收益最大化。一項研究顯示，把激勵措施做改變，有機會降低成本的增長。從 2006 年到 2010 年之間，利用到醫療保險，超過 1000 美元自負額的，所佔比例從 10％增加到 27％。自付費用的增加會讓患者和醫生更加關注成本。此外，事前告知，提高患者共付額，和對於報銷加以限制，這些因素相結合，也會促使成本增長放緩。 動機 研究各國的醫療系統，會發現美國的人均支出高於其他的富裕國家，但在各項健康指標上卻比人家落後，顯示效率低下和浪費的存在。此外，美國由於人口高齡化，以及社會保險計劃中的 Medicare 和 Medicaid（其中 Medicare 為老年貧困者提供免費的長期護理）兩項，存在嚴重的保險覆蓋不足，和即將償還，卻無經費來源的負債。這些財政和人的問題，所產生的衝擊，是改革建議被提出的基本動機。 根據世界銀行在 2009 年的統計資料，美國的醫療衛生費用和國內 GDP 比較，佔比是世界第一，但仍然估計有 5020 萬公民（約佔 2011 年 9 月 312 億人口中的 156％）沒有醫療保險覆蓋。2010 年 3 月，億萬富翁沃倫巴菲特說，美國公司為員工支付的高昂醫療衛生費用，讓這些公司處於競爭劣勢。 此外，估計美國有 7700 萬即將退休，這批人每年醫療衛生費用會大幅增加，會對美國各州和聯邦政府產生巨大的預算壓力。 特別是在 Medicare 和 Dedicaid 的支出方面。因此要維持聯邦政府的財政長期健康，就必須對醫療衛生費用有妥善的控制，才有機會達成。 保險成本及取得 另外在美國，提供醫療保險的僱主人數在下降，而僱主支付的醫療保險費用迅速上升中：根據所做的研究顯示，2001 年到 2007 年，覆蓋家庭的醫療保險費增長 78％，而薪資增長 19％，物價上漲 17％。私人醫療保險的覆蓋範圍差異很大。聯邦基金會在《》雜誌上發表的研究，估計在 2003 年，美國有 1600 萬成年人的保險不足。與擁有足夠保險的人相比，保險不足的人選擇放棄醫療保險的可能性高、因為沒錢，而宣告無力支付醫療費用、並且在購買處方藥的保險覆蓋方面也不足。這份研究發現，保險不足對低收入人群影響尤為嚴重研究中，保險不足的人，有 73％的年度收入低於聯邦貧窮線的 200％。 然而，凱撒家庭基金會在 2008 年發表的研究發現，在 2007 年，典型的大型僱主的優選選醫療機構保險（PPO）計劃，比《聯邦醫療保險》，或者《中的標準選項》更為慷慨。Dale Yamamoto Tricia Neuman and Michelle Kitchman Strollo How Does the Benefit Value of Medicare Compare to the Benefit Value of Typical Large Employer Plans Kaiser Family Foundation September 2008 衛生事務雜誌對於美國人在醫療保險覆蓋範圍不一致的後果，有個結論 有一半的個人破產都和醫療費用有關，但其他資訊來源對此結論提出質疑。Todd Zywicki An Economic Analysis of the Consumer Bankruptcy Crisis 99 NWU L Rev 1463 2005 不足的醫療保險會危害到健康。2009 年哈佛大學一份研究發表在《》說，由於缺乏醫療保險，美國每年有超過 44800 例的超額死亡。更廣泛的說，根據 1997 年的一份分析，美國因缺乏醫療衛生服務而死亡的總人數（無論有保險或無保險）每年約有 100000 人。A 1997 study carried out by Professors David Himmelstein and Steffie Woolhandler New England Journal of Medicine 336 no 11 1997 concluded that almost 100000 people died in the United States each year because of lack of needed carethree times the number of people who died of AIDs The Inhuman State of US Health Care Monthly Review Vicente Navarro September 2003 Retrieved September 10 2009 一項針對麻薩諸塞州全民醫療衛生法（於 2006 年生效）的影響的研究發現，在 20 歲到 64 歲年齡層的人們，死亡率下降 3％，而每 830 名有保險的人中有 1 人死亡。其他研究，像 2008 年俄勒岡州對低收入者做 Medicaid 隨機對照試驗，結果是未發現死亡率有變化。 保險的成本一直是促使美國醫療體系改革建議被提出的主要動力，對於保險費用高的原因，有許多不同的解釋被提出，也有許多矯正方式被提出。另外的批評和動機是針對的發展。這與醫療衛生改革的道德觀點有關，醫療衛生被架構成一種社會利益，因為人們的經濟地位而被剝奪這項利益，在根本上是不符合道德標準的。針對醫療產業綜合體而做的醫療改革，背後的動機源自社會不平等，這個產業只提倡醫療，而非促進預防醫學。 醫療產業綜合體由醫療保險公司，製藥公司等網路所構成，在複雜的美國醫療保險市場運作，他們與政府之間的界限不好把握。同樣，對醫療保險產業在資本主義，自由市場模式下經營的批評還包括，他們為維持這個綜合體的繁榮，僅提倡醫療方案，而非預防醫學方案。基於市場競爭的醫療保險論點，還包括強調完全競爭的，但有人對此的批評是，這基本上就意味著經濟力越高的人，就可獲得更高品質的醫療衛生服務。 無醫療保險人口比率 另一個問題是美國無醫療保險人口的比率。2014 年 6 月，蓋洛普做了一項調查，發現無保險人口比率正在下降。2014 年，美國有 134％的成年人沒有保險。這比在 2014 年 1 月的 171％有所下降，這表示約有 1000 萬至 1100 萬人獲得保險。對主要人口群體的調查，發現每個人口群體都有進展。但是，在所有群體中，無保險比率最高的拉丁裔美國人的進展卻呈滯後。新的醫療衛生改革，預計拉丁裔美國人將成為新法的主要受益者。蓋洛普發現無保險率下降幅度最大（28）的群體是年收入不足 36000 美元的家庭。 浪費和詐欺 2011 年 12 月，即將離任的 CMS 主管博士表示，醫療支出中有 20％至 30％被浪費掉。他列舉造成浪費的五個原因：（1）對患者過度治療；（2）無法在各級護理之間做協調；（3）複雜的管理系統；（4）繁瑣的規則；（5）詐欺。 在美國的醫療衛生支出中，估計有 3％至 10％是詐欺性的報銷。 2011 年，Medicare 和 Medicaid 共支付 650 億美元的不當付款（包括錯誤支付和詐欺性支付）。政府為減少欺詐所做的包括：美國司法部和聯邦調查局在 2012 年追回 42 億美元的詐欺性付款；《PPACA》對詐欺訂立更長期的監禁刑罰；以及組織（經過培訓的志願者，負責辨識和報告詐欺行為）協助檢舉。 國際間比較 由國際性醫療保險公司主管所組成的 國際衛生計劃聯盟（ International Federation of Health Plans）對各國藥品，器械和醫療服務成本所做的年度比較。2013 年的報告，在 23 個類別中，有 22 個類別的費用，美國比其他國家的高。例如，在美國，髖關節換置手術的平均成本為 40364 美元，其他國家 地區從 3365 美元（阿根廷）到 27810 美元（澳大利亞）不等。MRI 掃描的平均價格為：美國 1121 美元，而法國為 280 美元。有差異的原因是由於服務的單位價格較高，而不是使用量大。在其他國家，政府在制定價格時會採取有力的幹預措施。在加拿大和英國等國，價格由政府制定。在其他國家（例如德國和日本），由醫療機構和保險公司協商制定，協商不成時，政府則介入以完成制定。 其他議題 處方藥進口 further 美國處方藥價格 國會中支援藥品進口人士認為，美國公司在海外製造的藥品得進口到美國，讓消費者享受到較便宜的價格。藥品製造商認為，某些國家會對藥品做價格控制，他們利用出口到美國時，收取高價來做彌補。白宮發言人羅伯特吉布斯說歐巴馬總統對藥品進口表示支援，前提是藥品安全問題能夠解決。這是因為在國外生產的藥品，所遵循的標準可能與美國的不同。據彭博社報導，製藥商於 2009 年 6 月同意在 10 年內捐款達 800 億美元，主要用於幫助老年人購買藥品，以換取不進口國外藥品的協議，免得美國藥廠的利潤被侵蝕。 參見 美國醫療衛生改革辯論 美國醫療衛生改革歷史 美國醫療衛生改革 全民醫療衛生 單一支付者醫療衛生系統 患者保護與平價醫療法案 聯邦醫療保險 聯邦醫療補助 健康經濟學 醫療保險市集 美國醫療保險 衛生政策 國民健康保險 預防醫學 美國醫療衛生經費 按服務收費 捆綁式付款 參考文獻 外部連結 Time MagazineSteven BrillWhy Medical Bills Are Killing UsFebruary 2013 Centers for Medicare and Medicaid ServicesNational Health Expenditure Data2012 Slates online guide to the health care reform bill By Timothy Noah Washington Posts Ezra Klein on Health Reform Mark Merlis Individual Mandate Congress is now weighing different versions of a requirement that individuals obtain health insurance Policy Brief January 13 2010 Susan Jaffe Public Health Insurance Plan Should some uninsured Americans be able to enroll in a newly created publicly administered health plan as the nation works to expand health insurance coverage Policy Brief November 10 2009 Susan Jaffe Health Insurance Reforms Should there be a new federal law and regulations to broaden coverage and make the market work better for individuals and small businesses Policy Brief October 21 2009 Susan Jaffe Key Issues in Health Reform The federal governments role in financing and delivering health care Lowering the rate of growth of Medicare spending Advance care planning for serious illness Policy Brief August 20 2009 President Barack Obama Presidents Proposal Summary February 2010 CBOKey Issues in Analyzing Major Health Insurance ProposalsDecember 2008 Category 美國醫療 Category 巴拉克奧巴馬總統任期 Category 健康保險