呼吸困難、呼吸窘迫（respiratory distress）、空氣飢（air hunger）或空氣飢渴卓卉珊，蕭品芸，蔡瑋萍，et al【論文摘要】利用右半側臥姿勢改善長期呼吸器依賴病人肺塌陷之呼吸照護經驗 J 呼吸治療，2018 17 16060DOIa00001412018072018080100012018080100016060、氣短（shortness of breath），均是描述患者一種自覺症狀，有意識的病人可自己覺察到呼吸困難，但可能不易從外表觀察出來。胸悶（chest tightness）也是一種主觀的感覺或自覺的症狀，即喘不過氣或氣不夠用時胸部的不適感。 一般而言，重體力勞動等帶來的呼吸困難是正常現象，但如果在意外情況下發生呼吸困難，則可能是病態症狀。85 的呼吸困難病例都是哮喘、肺炎、心肌缺血、間質性肺病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或心理因素導致的。針對不同的發病原因，所採取的治療方法有所不同。 定義 美國胸腔學會將呼吸困難定義為一種 病人自己易覺察的包括呼吸頻率和深淺度出現不同程度改變的呼吸不適的症狀。其它對呼吸困難的定義有 呼吸出現困難、呼吸紊亂或自感空氣不足、呼吸時感到不適、呼吸頻率、節律、深淺度、呼吸型、呼氣相和吸氣相比例等有不同程度改變的異常狀態 以及感到突發性或者長期的氣絕等 。 呼吸困難與用力呼吸不同，後者可為故意為之或前者呼吸肌尚有力而努力吸氣的表現。 鑑別診斷 呼吸困難一般是由於心血管系統和呼吸系統紊亂造成的，神經系統、運動系統、內分泌系統或造血系統出現異常亦有可能造成呼吸困難。在 2010 年 10 月，線上醫療專家系統 DiagnosisPro 列出了一份呼吸困難病因的清單，列舉了 497 種不同的病因。迴圈系統中最容易導致呼吸困難的病症包括心肌梗塞和充血性心力衰竭，而肺部疾病則包括慢性阻塞性肺病、哮喘、氣胸、肺水腫和肺炎。 從病理學角度可以將發病原因歸為三類： 在焦慮發作的情況下對正常呼吸的意識增強 呼吸功的增加 呼吸系統發生異常 急性冠脈綜合徵 急性冠脈綜合徵發作時一般會伴隨著胸骨後方的胸痛和呼吸困難，但有時只會表現出呼吸急促的症狀。誘發急性冠脈綜合症的風險因素包括衰老、吸菸、高血壓、高血脂和糖尿病等，一般採用心電圖和檢查心肌酶的方法對患者進行診斷並指導後續治療。有關的治療手段包括減少心臟的需氧量以及增加血流量。 充血性心力衰竭 患有充血性心力衰竭的患者會表現出費力地進行呼吸，且必須坐位或半臥位的狀態才能呼吸，同時還伴有陣發性夜間呼吸困難等症狀。誘發急性失代償性心力衰竭的風險因素包括飲食中攝入大量的鹽、不遵從醫囑服藥、心肌缺血、心律失常、腎功能衰竭、肺栓塞、高血壓以及感染等。治療時需採取緩解肺充血的方法。 慢性阻塞性肺病 通常患有肺氣腫和慢性支氣管炎的慢性阻塞性肺病患者經常會有慢性的呼吸急促以及痰咳的症狀。當病情急性惡化的時候，呼吸困難與咳痰的情況會有所加重，慢性阻塞性肺病也是誘發氣胸的因素之一。治療急性發病的手段包括混合使用抗膽鹼能藥、β2 腎上腺素受體激動藥、類固醇，也可能會使用正壓通氣治療法。 哮喘 哮喘是造成緊急呼吸急促最常見的原因，該病在發展中國家與發達國家均是最常見的肺部疾病，影響著全球 5 的人口。哮喘所表現出的症狀還有喘鳴、胸悶和乾咳等。針對兒童一般採用吸入性糖皮質激素進行治療，但這類藥物會延緩患兒的生長發育。針對急性哮喘一般採取速效支氣管擴張藥物進行治療。 氣胸 氣胸一般會表現為急性發作的胸膜炎性胸痛，並且吸入氧氣無法改善呼吸困難的情況，透過檢查可能會表現為胸部一側的肺泡呼吸音減弱或消失、頸靜脈怒張以及氣管偏位。 肺炎 肺炎一般表現為發燒、痰咳、呼吸困難和胸膜炎性胸痛，透過 X 光檢查可以將肺炎與充血性心力衰竭相區分。由於肺炎通常是由於細菌感染所引起的，因此一般治療時以使用抗生素為主。 肺栓塞 肺栓塞通常會表現為急性的呼吸困難，同時可能會伴有胸膜炎性胸痛、咳嗽、咯血以及發燒。誘發該病的風險因素包括深靜脈血栓形成、近期手術、癌症以及前期的血栓栓塞，疾病所引起的急性呼吸困難具有較高的死亡率，因此必須要給予足夠的重視。該病的診斷較為困難，一般採用抗凝劑進行治療。 貧血 由低血紅蛋白所引發的貧血會造成呼吸困難，對於女性，若其經期內流量過大，亦可能導致貧血病並進而引發呼吸困難。 其它 造成呼吸困難的其它常見或重要原因有心包填塞、過敏反應、間質性肺病、驚恐發作以及肺動脈高壓。 心包填塞會表現為呼吸困難、心動過速、頸靜脈壓力升高和奇脈，最好採用超聲檢查。 貧血是逐漸發展的，因此貧血會表現出勞累性呼吸困難、疲倦、虛弱以及心動過速，並有可能引發心力衰竭。 過敏反應通常會在幾分鐘內便開始發作，其它症狀包括蕁麻疹、咽喉腫痛以及腸胃不適，常用的治療手段為施用腎上腺素。 間質性肺病通常會逐漸引發呼吸困難，通常是因為與誘發環境有過接觸史而引發的。 驚恐發作通常表現為換氣過度、出汗以及麻木，但這種情況屬於診斷排除的範疇，大約有 23 的孕婦在懷孕期間曾經出現過呼吸困難。 脊髓損傷、膈神經損傷、格林－巴利綜合徵、肌萎縮性脊髓側索硬化症、多發性硬化症和肌肉萎縮症等神經系統疾病也會導致引發患者呼吸困難。 病理生理學 造成呼吸困難的生理途徑有許多種，其中包括透過化學感受器、機械感受器和肺部感受器途徑。 目前研究認為造成呼吸困難的因素主要有三：傳入訊號、傳出訊號和中央資訊處理。中央資訊處理過程會將傳入訊號與傳出訊號進行對比，當兩者出現 不匹配 的結果時就會造成呼吸困難，例如身體所需的呼吸量（傳入訊號）與實際的呼吸量（傳出訊號）不匹配時，就會讓人產生呼吸困難的感覺。 傳入訊號是感覺神經元傳入大腦的訊號，跟呼吸困難密切相關的感覺神經元分佈在頸動脈體、髓質、肺部以及胸壁。位於頸動脈體和髓質中的化學感受器可以提供有關 O2、CO2 以及 H 等物質的資訊。肺部的近毛細管感受器對肺水腫非常敏感，而牽張感受器可以感知支氣管收縮的訊號。胸壁的肌梭可以感知呼吸肌的彈力和張力。因此導致高碳酸血癥的較差的換氣、導致間質性水腫（即 氣體交換受損）的左心衰竭、造成支氣管收縮的哮喘和造成呼吸肌活動無效的呼吸肌疲勞均會帶來呼吸困難的感覺。 傳出訊號主要是控制呼吸肌的運動神經元訊號。人體最重要的呼吸肌是橫膈膜，其它的呼吸肌包括內外肋間肌、腹肌和其它輔助呼吸的肌肉。 大腦接收到許多來自傳入訊號的有關換氣的資訊，並與傳出訊號所決定的當前呼吸水平進行對比，如果當前的呼吸水平與身體狀況不相符就有可能發生呼吸困難。同時也有可能是由於一些心理因素造成呼吸困難的感受，比如一些人可能會在特定環境非常在意自身的呼吸，因而產生呼吸困難的感受，但這與病理性的呼吸困難有所不同。 評估 mMRC 呼吸困難量表 級別 呼吸困難的程度 0 除做劇烈運動以外不會發生呼吸困難 1 行走於斜坡或快速行走於平地時呼吸困難 2 以比大多數人慢的速度行走於平地時呼吸困難，或者在停止行走 15 分鐘後依舊呼吸困難 3 在平地上停止行走數分鐘後依舊呼吸困難 4 進行穿衣等非常輕微的活動時發生呼吸困難，並無法出門 呼吸困難的程度需要結合患者的病史與體檢結果來進行評估，評估指標包括低血壓、低氧血、氣管偏位、精神狀態改變、節律障礙、喘鳴、肋間凹陷、發紺以及呼吸音消失等。 呼吸困難的程度可以用一系列尺度來量化。例如可以使用博爾格量表來對呼吸困難程度從 1 到 10 進行定級，也可以使用右側的 mMRC 呼吸困難量表將呼吸困難程度透過 0 到 4 這五個級別進行定級。 血檢 許多實驗室也可以為檢查造成呼吸困難的病因提供幫助。例如採用 D 二聚體進行檢測，可以透過陰性的 D 二聚體值結果將肺栓塞排除以避免不必要的抗凝治療，但如果結果呈陽性，那麼採用 D 二聚體進行檢測就沒有太大的幫助了。類似的，進行血檢時若腦鈉素含量較低，則可以排除充血性心力衰竭，若檢測出較高的含量，則可能會干擾診斷結果，因為造成腦鈉素含量高的原因還包括高齡、腎衰竭、急性冠狀動脈綜合徵或大面積肺栓塞等。 成像檢查 採用 X 光進行胸透檢查可以用來確診或者排除氣胸、肺水腫或肺炎，透過螺旋 CT 進行靜脈造影可以對肺栓塞的診斷起到幫助。 治療 在非姑息性治療中一般直接對造成呼吸困難的病症進行治療。對患有低氧血癥的患者可以採用吸氧的方式緩解症狀，但這對血氧濃度正常的患者沒有作用，甚至無法作為一種姑息治療方法。 理療 患者可以從一系列物理治療中受益，例如患有神經或神經肌肉異常的患者可能會因筋間肌、腹肌或其它肌肉無力或癱瘓而感到呼吸困難，對這類患者可以採取輔助咳嗽技術、體積擴增技術進行輔助治療，同時應該向其教授較為合適的身體姿勢、呼吸方式以及對通暢呼吸有利的身體活動方式。 姑息治療 無論是否是由於癌症引起的呼吸困難症狀，都可以結合上述治療方法並施用全身速釋型阿片類藥物來緩解呼吸困難的症狀。其他的治療方法例如使用咪達唑侖、噴霧阿片類藥物、認知行為療法或使用氣體混合物等因沒有足夠的治療案例並沒有得到推薦。 流行病學 在美國每年被送入急診室的人當中有 35 的人是因為呼吸困難而急診，其中有 51 的人在醫院接受治療，並有 13 的人最終死亡。另一些研究表示有 27 的人有呼吸困難的症狀 Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine 4th Ed Robert J Mason John F Murray Jay A Nadel 2005 Elsevier，而瀕死病人中有 75 的人會感到呼吸困難 Harrisons Principles of Internal Medicine Kasper DL Fauci AS Longo DL et al eds 16th ed New York McGrawHill。急性的呼吸困難是人們在急診時尋求姑息療法的主要原因。 參考資料 Category 症狀與病徵：呼吸系統 Category 呼吸異常