英國歐洲航空 548 號班機於 1972 年 6 月 18 日在倫敦希斯羅機場起飛後不久墜毀，全機 118 人罹難。這場空難也被稱為 斯坦斯空難，在洛克比空難發生前此空難為英國最致命的空難。 起飛三分鐘後，這架三叉戟客機進入了深度失速狀態，在避開一條主幹道後墜毀於斯坦斯。事發後的質詢發現機長未能保持適當的空速以及正確配置機載的增升裝置。質詢還提到機長的心臟問題以及副機長的經驗不足，並提到了機組在尚未起飛前解決的未指明的 技術故障。這次質詢的過程和結果在英國公眾和機師中引起了強烈爭議。 這次空難的背景是一起罷工。這次罷工造成了機組人員不和，也正是因為這起罷工導致 548 號班機不得不滿載飛行。 質詢的一個結果是，在英國註冊的航空公司必須在其機隊中安裝駕駛艙通話記錄儀。另一個建議是，航空公司應該對非執勤人員佔據駕駛艙座位更加警惕。 2004 年 6 月 18 日，斯坦斯建成了兩座紀念本次事故罹難者的紀念碑。 產業關係背景 國際航空公司機長協會聯盟（International Federation of Air Line Pilots Associations，簡稱 IFALPA）宣佈，為了抗議在 70 年代日益嚴重的劫機事件，機長將於 1972 年 6 月 19 日（即事發日後一日）進行罷工。為了瞭解英國歐洲航空公司是否加入此次罷工，聯盟下屬的英國航空公司機長協會（British Air Line Pilots Association，簡稱 BALPA）對此進行了匿名投票。Stewart 2001 p 91 因為得知了此次潛在的罷工，出行旅客提前調節了出行計劃，這導致罷工一日後起飛的 548 號班機滿載，儘管當日是週日，傳統意義上的出行淡季。Bartelski 2001 p 184Bartelski 2001 ch 6 英國航空公司機長協會也和英國歐洲航空公司間就薪酬和工作環境存在產業爭議。支援此項爭議的多為年輕機師，而反對者多為較年長的機師。此前，由於薪酬較低，外加工作量較強，已有 22 位三叉戟客機副機師（又稱 監理副機師，Supervisory First Officers）開始罷工。為了訓練新的機師，監理副機師僅被允許坐在機艙內第三席（P3），主要操作飛行器的系統、輔助機長（P1）和副機長（P2）。在其他的客機上，這個職責主要由飛航工程師負責。由於這個限制，三叉戟客機的監理副機師無法獲得飛機操控經驗的認可，這直接導致了他們的低薪。除此之外，他們的特殊身份也導致更有經驗的監理副機師僅能輔助經驗較少的副機長，而實際操控客機的則是副機長。 機長的憤怒 事發前，機上的副機長和監理副機師之間的緊張加劇。6 月 15 日星期四，一個機長大聲抱怨分配給他的年輕副機師 在緊急情況下毫無用處。受此影響，沮喪的副機長在從希斯羅機場起飛時犯了一個嚴重失誤。AIB Report 473 pp 2324Stewart 2001 p 92 這個失誤被監理副機師發現並挽救，晚些時候他跟其他的監理副機師談到這種可以挽救的危險。在英國歐洲航空內部，這起事故稱作 都柏林事故。 548 號班機起飛前一個半小時，當班機長斯坦利基在英國歐洲航空公司位於希思羅機場女王大樓的員工休息室捲入了一起爭吵。由於斯坦利曾在空軍服役，軍隊經歷使他對年輕一代飛行員罷工 獅子大開口 極為憤怒。548 號班機的兩名空乘親眼目睹了機長的憤怒，一名目擊者稱，斯坦利機長的勃然大怒是 他所聽到的最激烈的爭論。Stewart 2001 p 93 過了一會兒，斯坦利向爭吵的福勒未道歉，爭論貌似平息。AIB Report 473 p 22 事發前幾周前，機長斯坦利野蠻地反對罷工的態度早已為他樹敵，機艙內也出現針對他個人的塗鴉，其中包括 Papa India。在監理副機師工作臺上發現的 Papa India 塗鴉在事故調查過程中接受了字跡分析，但分析未能指出誰進行了塗鴉，後來的質詢中認為這個塗鴉與事故無關。AIB Report 473 pp 2122 空難後的屍檢表明，機長斯坦利患有嚴重的冠心病，而不知何故，在之前航空公司的多次體檢中均未指出這一點。斯坦利在起飛前的爭吵和憤怒可能引發了心臟不適，致使操作判斷失當。斯坦利與塔臺間的通訊內容也顯得極為簡短，也可能是其身體不適的旁證。 操作背景 執行 548 號班機飛行的是霍克薛利三叉戟客機 1 系列，一種短至中程三發客機，由德哈維蘭公司設計製造。事發客機由英國歐洲航空公司在 1959 年訂購，建造編號 2109，在 1961 年註冊在該司名下，飛行器註冊編號 GARPI。1964 年 4 月 14 日首航前，德哈維蘭公司被霍克薛利公司併購；同年 5 月 2 日交付與英國歐洲航空。1 系列三叉戟客機在前緣配有克魯格襟翼（Krueger flaps），以增加升力系數（Lift coefficient）。 儘管在當時，三叉戟客機配有高科技裝置，但是它和其他具有 T 型尾翼的客機一樣具有潛在危險的失速特性。如果它的空速較低，特別是在起飛後爬升和降落前，若低速下不開啟機上的高升力裝置（Highlift device），這款客機可能會進入深度失速狀態。此時，它的尾操縱面將會失效，而想要恢復空速近乎不可能。Stewart 2001 p 97 深度失速的危險首次受到重視是在 1962 年。德哈維蘭公司的試飛員彼得巴格和羅恩克里艾為了測試三叉戟客機的失速特性，透過逐漸增加俯仰角度來降低空速。在達到一個重要的攻角時，三叉戟客機開始保持爬升姿勢快速下降，進入深度失速狀態。 少頃它開始尾旋，墜機 看上去不可避免，最後，飛行員僥倖躲過一劫。Bartelski 2001 p 192 此次事件使得三叉戟客機增配了失速自動警報系統，又稱駕駛杆抖振器（stick shaker）：當客機失速時，駕駛杆抖振器將會被啟動，抖動駕駛杆以引起機師的注意。除此之外，客機還增配了失速挽救系統，通稱自動推杆器（stick pusher）：當客機失速時，如果機師不予理睬駕駛杆抖振器的警報，自動推杆器會調整俯仰角直至機頭向下，這樣空速能夠得以增加。 這些系統組成了 在冊的最完善的失速程式之一。霍克薛利在 飛行器註冊委員會（Air Registration Board，即現在的 Civil Aviation Authority，英國民航局） 滿意前進行了逾 3500 次失速實驗。Staff author 29 June 1972 Inquiry briefing Flight International p 932a Retrieved 30 December 2009 失速自動警報系統和失速挽救系統有時會反應過度：三叉戟面世至 1972 年 6 月間，一半的失速警報均為誤報。AIB Report 473 p 10 一名機長非正式地問詢了英國歐洲航空的三叉戟機長，過半數的機長會在失速保護警報啟用的瞬間停用，而不是讓客機自動修正到一個安全高度。事後的隨機檢查發現，這並不是事故的主要原因：21 名機長表示他們曾觀察到副機長正確應對任何失速警報。AIB Report 473 pp 4445 菲爾索普事故 1966 年，三叉戟客機的深度失速特性在菲爾索普事故後再次得到重視。1966 年 6 月 3 日，註冊編號 GARPY 的三叉戟 1C 型客機在諾福克的菲爾索普進行試飛時墜毀，機上四名機師全員罹難。此次事故中，為了進行失速實驗，機組特意停用了駕駛杆抖振器和自動推杆器，而事故的主要原因歸咎於機組未能及時應對即將發生的失速。GARPY accident report Aviation Safety Network Retrieved 26 October 2008 一個實驗性、自願、匿名的非正式系統，機密人類因素事故報告規劃（Confidential Human Factors Incident Reporting Programme），揭露了此後的兩起事故，奧立事故和那不勒斯事故。這兩起事故中，首要因素在於機師失誤；次要因素，有人質疑三叉戟客機的控制系統佈局。AIB Report 473 p 52Faith 1997 p 175 奧立事故 1968 年 12 月，一架從巴黎－奧利機場起飛飛往倫敦的三叉戟 1C 型客機在起飛後為了提高爬升效能而收起襟翼。這並非標準操作。隨後該機機長又收回了前緣襟翼。在低速下，這樣配置高升力裝置會導致三叉戟客機進入深度失速。幸運的是，副機長注意到了這個錯誤，於是他增加了空速並放出了襟翼。所幸隨後的航行未有受到影響。在英國歐洲航空公司內部，這次事故被稱作 巴黎事故 或 奧立事故。Stewart 2001 p 98 那不勒斯事故 thumbright 三叉戟 2E 系列客艙 altThe passenger cabin of an airliner with orangecoloured seats and blue carpeting the cabin is illuminated by daylight from the windows 此後，三叉戟系列客機又發生了一起事故。此次出事客機為三叉戟 2E 系列，註冊編號 GAVFH。機組人員聲稱，前緣縫翼在未經操作的情況下同時收起。機載的自動化系統探測到客機正在失去空速和升力，於是發出兩個警報。機組人員本未發現問題，於是警用了警報。這時，副機長髮現了問題並立即對其進行修正，隨後的航行未受影響。Stewart 2001 p 99 此次事故的調查人員並未發現任何機械故障，並表示客機 幾乎能夠保持飛行。高升力裝置的一個連結件成為此次事件的一個疑似因素，儘管在調查 548 號空難時被否定。AIB Report 473 pp 1718 在英國歐洲航空公司內部，此次事故又被稱作 那不勒斯事故 或 Foxtrot Hotel 事故（Foxtrot Hotel 是北約音標字母中 FH 即註冊編號後兩位 的讀法）。AIB Report 473 p 17 出事客機的機艙前部現在位於赫特福德郡的德哈維蘭飛機遺產中心進行展示。Ellis 2004 p 80 GARPI 的往前事故記錄 1968 年 7 月 3 日，由於控制失誤，一架空速大使型貨機（註冊編號 GAMAD）在希思羅機場偏離跑道，撞向 GARPI（即後來執飛 548 號班機的客機）和臨近的 GARPT，貨機 8 名機組人員中 6 人罹難。GAMAD accident report Aviation Safety Network Retrieved 31 August 2009GARPT 在事故中截斷成兩段，而 GARPI 失去了尾翼。在經過耗資 75 萬英鎊的維修後，GARPI 重新開始服務。GARPT accident report Aviation Safety Network Retrieved 26 October 2008 1970 年 2 月 4 日，GARPI 在降落在巴塞爾－米盧斯－弗賴堡歐洲機場時，遭遇側風滑出跑道，飛機底部受到微小損傷。 腳注 參考文獻 參考書目 Bartelski Jan Disasters in the Air Mysterious Air Accidents Explained Shrewsbury Shropshire Airlife Publishing Ltd 2001 ISBN 1840372044 Brookes Andrew Disaster in the air Shepperton Surrey Ian Allan Ltd 1996 ISBN 071102037X Civil Aircraft Accident Report 473 Trident I GARPI Report of the Public Inquiry into the Causes and Circumstances of the Accident near Staines on 18 June 1972 Accident Investigation Branch Department of Trade and Industry HMSO London 1973 Civil Aircraft Accident Report 473 Trident I GARPI Report of the Public Inquiry into the Causes and Circumstances of the Accident near Staines on 18 June 1972 Appendix A Accident Investigation Branch Department of Trade and Industry HMSO London 1973 Ellis Ken Wrecks and Relics 19th Edition Hinckley Leicestershire Midland Publishing 2004 ISBN 1857801830 Faith Nicholas Black Box London Macmillan Publishers Ltd 1997 ISBN 075221084X Gero David Aviation Disasters Yeovil Somerset Patrick Stephens Ltd Haynes Publishing 1997 ISBN 185260526X Job Macarthur Air Disaster Volume 1 Weston Creek ACT Aerospace Publications Pty Ltd 1994 ISBN 1875671110 Roach John and Eastwood Tony Jet Airliner Production List West Drayton England The Aviation Hobby Shop 1992 ISBN 090717843X Stewart Stanley Air Disasters London Ian Allan Publishing 2001 ISBN 0711015856 Category1972 年航空事故 Category 機員失誤造成的航空事故 Category 英國航空事故