大陸快運航空 2574 號班機是由美國執飛，以大陸快運航空（大陸航空旗下短程通勤品牌）運營，由德克薩斯州的拉雷多國際機場飛往美國休斯頓喬治布什洲際機場的美國國內航班 InFlight Structural Breakup Britt Airways Inc dba Continental Express Flight 2574 EMB120RT N33701 Eagle Lake Texas September 11 1991 fssaero。1991 年 9 月 11 日，一架巴航工業 EMB120 客機執飛該航班，在準備降落休斯頓時墜毀於德克薩斯州的科羅拉多縣，機上 14 人全部罹難。 媒體聲稱最初有人觀察到是機上的炸彈摧毀了飛機，但是後來美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board，簡稱 NTSB）發現飛機水平尾翼部件缺少螺絲是造成此次事故的真正原因。Muck Patti Crash searchers find stabilizerDiscovery points to maintenance mixup not bomb Houston Chronicle Monday September 16 1991 A1 Retrieved on August 23 2009 事故飛機與機組 涉事的 EMB120 飛機在事故時僅有三年的機齡。這架飛機制造於 1988 年，在事故時累積了 10009 次飛行迴圈和 7229 飛行小時。根據美國聯邦航空局（Federal Aviation Administration，簡稱 FAA）的記錄，在這三年間此架飛機曾 33 次因計劃外事件而送修。Gill Dee and David Ivanovich Crash in Colorado CountyPlane sent for repairs 33 times records show Houston Chronicle Thursday September 12 1991 A13 Retrieved on August 23 2009 三位機組人員分別為來自德克薩斯州金伍德（大休斯頓），29 歲的機長布拉德帕特里奇、來自休斯頓，43 歲的副機長克林特羅德斯維克，和來自德克薩斯州漢布林的 33 歲空乘南希裡德。帕特里奇和羅多索維奇都是經驗豐富的飛行員，他們分別擁有 4243 小時和 11543 小時的飛行經驗（包括在 EMB120 巴西利亞上的 2468 小時和 1066 小時）。Horswell Cindy T J Milling and Rad Sallee Crash in Colorado CountyAttendant on doomed aircraft had resigned to take a new job Houston Chronicle Saturday September 14 1991 A27 Retrieved on August 23 2009 事故 2574 號班機於當地時間 0909 從拉雷多國際機場起飛，按照聯邦航空條例第 135 部分運營。正常起飛後，飛機被分配到 FL250（25000 英尺（7600 米））的巡航高度，然後重新分配到 FL240（24000 英尺（7300 米））。0954，機組人員按照休斯頓空中交通管制中心的指令，開始下降到 9000 英尺（2700 米）。大約 1003，當飛機以 260 節（300 英里 小時；480 公里 小時）的指示空速下降到 11500 英尺（3500 米）時，左水平尾翼的前緣與機體分離，造成飛機急劇俯衝。之後左機翼破裂並向內折，導致飛機繞軸滾動。從機翼逸出的燃油被點燃，而機上人員因高重力加速度而失去了意識，重力加速度至少達到了重力的 3375 倍，這是由於受損的飛機劇烈振盪造成的。 飛機殘骸掉落在得克薩斯州科羅拉多縣的農場至市場路 102 號，距離德克薩斯州的鷹湖有 7 英里 Staff 12 killed in commuter jet crashLaredotoHouston flight goes down near Eagle Lake Houston Chronicle Wednesday September 11 1991 A1 Retrieved on August 23 2009，距離休斯頓城區西部 60 英里。Muck Patti John Toth Jennifer Liebrum and Dee Gill 14 die in commuter air crashCharred site is 60 miles west of city Houston Chronicle Thursday September 12 1991 A1 Retrieved on August 23 2009 德克薩斯州公共安全部稱，救援人員未有發現生還者。殘骸主要分佈有 2 平方英里，也有一些殘骸散落至科羅拉多河。救援人員亦有在殘骸處發現約有五十萬美金（按照 1991 年的價值估計）的鑽石，但與此次事故無關。 事故調查 美國國家運輸安全委員會（National Transportation Safety Board，簡稱 NTSB）的事故調查發現，水平安定面的螺栓在事發前夜的維護中曾被移除，然而由於工作人員的換班，左側水平安定面的螺栓並沒有被重新裝上。次日，飛機失事。 委員會將事故的原因歸咎為飛機維修人未嚴格遵適當的維修及質檢步驟。委員會的調查還將聯邦航空局的監督人員未能發現及驗證維修過程是否符合標準列為事故發生的次要因素。這次事故後，聯邦航空局組織了針對大陸連線航空公司飛機維護步驟的國家航空安全檢查計劃（簡稱 NASIP）。檢查發現了很少的安全系統及內部評估系統的缺失。委員會隨後表達了擔憂，認為是次檢查計劃並未能發現在工作班次輪換及其他於事故相關的缺失，並建議聯邦航空局修改檢查計劃的詳細過程。 可能的事故原因 委員會認為可能的事故原因是： ＂大陸連線航空的飛機維護人員及維護質量檢查人員未能依照適當的維護及質檢步驟對失事客機的水平安定面除冰套進行維護，最終導致航行過程中飛機突然失去了並未完全鎖定的水平安定面前端，在此過程中立即導致飛機俯衝並失事。次要因素在於大陸連線航空的管理層未能確保飛機維護過程符合批准的維護方式，以及美國聯邦航天局的監督人員未能發現及驗證維修過程是否符合批准的維護方式。＂ 事故對於航空安全的影響 根據麥什卡逖所述，大陸連線航空 2574 號班機空難是美國航空安全文化最戲劇化的轉折點。當時在運輸安全委員會擔任委員的約翰勞伯博士指出事故原因在於 大陸快運航空的管理層未有建立一種激勵員工依照受批的維護及質檢步驟的合作文化（NTSBAAR9204 1992 第 54 頁，亦被麥什卡逖引用）是次事故及其他類似原因引起的事故最終促成航空安全文化成為 1997 年美國國家交通安全峰會的主要議題。 這次事故也促成了在 2000 年生效的溫德福特航空投資和 21 世紀航空業改革法案。 參考資料 Meshkati N 1997 April Human performance organizational factors and safety culture Paper presented on National Summit by NTSB on transportation safety Washington DC 外部連結 最終事故報告 NTSB 事故概要 NTSB 信件 Aircraft One 的資料 Category1991 年航空事故 M Category1991 年 9 月 Category 維修失誤觸發的航空事故 Category1991 年美國 Category 得克薩斯州歷史