產褥熱（puerperal fever）也稱為產後感染（postpartum infections）、產褥感染（Puerperal infections）或產褥期發熱，是在分娩、流產或是墮胎後，產道的細菌性感染。其症狀一般會包括發燒超過、寒顫、下腹痛，陰道分泌物可能會有異味。一般會在分娩後的 24 小時內出現，會持續十天。 最常見的感染是在子宮及周圍組織的感染，稱為產後敗血症（puerperal sepsis）或產後子宮炎（postpartum metritis）。危險因子包括剖腹產、陰道中有之類的菌種、早期羊膜囊破裂、滯產等原因。感染原因可能是病原體透過未經消毒的手術工具，侵入生殖器官，若是醫護人員在未經消毒的情況替產婦進行分娩，或是產婦分娩後破水太久，也會造成感染。大部份的感染會和許多不同種類的細菌有關。對血液或陰道進行對診斷的幫助不大。對經驗性治療反應不佳的患者，可以使用醫學影像輔助。其他分娩後發燒的原因有、泌尿道感染、腹壁切口或會陰切開術傷口的感染，以及，也可能是乳腺炎或支氣管炎（產婦分娩時進行麻醉的副作用）。 由於剖宮產會增加產褥熱的風險，一般建議進行剖宮產的產婦在手術前給予預防性的抗生素（像是氨苄青黴素）治療。若有感染，也是接受抗生素治療，大部份會在二至三天內改善。症狀輕微的會用口服的抗生素，較嚴重者則會以靜脈注射給予抗生素。若是陰道分娩，會用氨苄青黴素及慶大黴素治療，若是剖宮產則會用克林黴素及慶大黴素治療。若治療後病情仍未改善，則需考慮如膿瘍之類的併發症。 2015 年，約有 1180 萬位產婦發生產褥熱。已開發國家中，陰道分娩的產婦約有 1 至 2 感染產褥熱，若是較困難的分娩方式，感染產褥熱的比例會到 5 至 13。若是剖宮產又沒有使用預防性的抗生素，感染比例會到 50。2015 年，死於此病的婦女約有 17900 人，較 1990 年的 34000 少了許多。產褥熱佔了周產期死亡案例的 10 左右。第一筆產褥熱的記錄至少可追溯到西元前 5 世紀希波克拉底的記載。從至少 18 世紀開始，產褥熱一直都是產婦在醫院分娩時非常常見的死因，一直到 1930 年代開始使用抗生素後才改善。1847 年時，匈牙利醫生伊格納茲塞麥爾維斯推動醫師在接生前用次氯酸鈣水溶液洗手，一度將產褥熱的比例從 20 降低到 2。 醫學定義 目前正式醫學術語不會用「產褥熱」的說法，醫學界會以產婦感染的部位，或者是感染的嚴重程度命名： 以產婦產婦感染的部位命名：子宮內膜炎、子宮靜脈炎、腹膜炎 以感染的嚴重程度命名：細菌感染（身體內部相當數量細菌，進入血液）、敗血癥（身體內部細菌進入血液，在血液內不受控制繁殖，並產生毒素） 若果孕婦出現以下癥狀，有可能患上產褥熱，會作進一步確診，確定感染部位及嚴重程度： ICD10 定義：孕婦在產後或流產當日計算，十日內持續二十四小時體溫逾攝氏 38 度（華氏 1004 度） USJCMW 定義：在產後十日內，其中有兩日口腔溫度逾攝氏 38 度（華氏 1004 度）The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review 感染率 在十八至十九世紀時期的歐洲，平均每一千宗分娩個案，就有六至九宗產褥熱個案，當中有二至三宗因患上腹膜炎或敗血癥而喪生。 根據一個粗略統計，當時歐洲適齡婦女喪生的主因是肺結核（tuberculosis），而產褥熱則是第二號殺手，有一半患者最終都逃不過鬼門關。如果只計算英格蘭和威爾斯地區，在十八世紀至十九世紀期間，產褥熱的死亡個案就達到 25 萬至 50 萬宗。 至於現代美國的產褥熱個案，大約佔總分娩個案的百分之一至八，而每十萬宗分娩個案當中，會有十三宗個案有機會在分娩期間亡故，其中平均只有三宗個案因產褥熱喪生。據研究顯示，剖腹生產會顯著增加產婦患上產褥熱的風險。 另一方面，從 1985 年至 2005 年這二十年間，英國每十萬宗分娩個案，就有 045 至 085 宗個案因生殖道敗血癥而喪生 。 致病源 目前絕大部分子宮內膜發炎個案，主要致病源是金黃葡萄球菌（Staphylococcus aureus） ，以及鏈球菌屬（Streptococcus spp），而大多數嚴重溶血性鏈球菌感染個案的元兇，都是一型鏈球菌所致（Group A Streptococci，簡稱 GAS，特指化膿性鏈球菌 Streptococcus pyogenes）。至於其他型別鏈球菌（Group B，C，D and G Streptococci）一樣會對產婦造成感染，其中二型鏈球菌（Group B Streptococci，簡稱 GBS，特指無乳鏈球菌 Streptococcus agalactiae）感染症狀較一型鏈球菌輕微。 除了以上兩種引致產褥熱的致病源外，還有其他致病源，按流行性順序排列分別是：葡萄球菌（staphylococci）、大腸桿菌（coliform bacteria）、厭氧菌、衣原體（Chlamydia）、支原體（Mycoplasma），以及比較罕有的魏氏梭狀芽胞桿菌（Clostridium welchii）。 一型鏈球菌（GAS）有數個品種，有些品種主要在常溫繁殖，通常只會感染患者區域性皮膚。至於另一些品種如化膿性鏈球菌（Streptococcus pyogenes），感染該菌的個案以冬季最普遍，通常在患者咽喉繁殖，並可造成嚴重感染，但罕有在陰道菌群發現。因此可以相信感染化膿性鏈球菌，從而導致「產後溶血性感染」的產褥熱個案，致病源頭有可能來自其他病患者及護理人員。 感染二型鏈球菌（GBS，例如 Streptococcus agalactiae）可令新生兒和老年人患上肺炎和腦膜炎，有時也會導致敗血癥。另一方面，二型鏈球菌通常也會寄生在女性陰道內，產生酸性環境，抑制其它細菌，但是二型鏈球菌的某些品種會感染陰道，增加羊膜過早破裂的風險，使胎兒流產。美國婦產科學會、美國兒科醫生學會及美國疾病控制與預防中心（CDC Centers for Disease Control and Prevention）都建議所有孕婦在懷孕 35 至 37 週期間進行身體檢查，檢查是否帶有二型鏈球菌。 產褥熱病因的發現過程 十六世紀至十八世紀中期的歐洲醫院，對一個產婦來說恐怕是個十分危險的地方，當時產婦在醫院分娩的死亡率逹百分之二十至二十五，而不時爆發的間歇性流行病，更可令孕婦分娩的死亡率逹百分之百 。首宗記載的產褥熱病例，出現在公元 1646 年的巴黎主宮醫院（HôtelDieu de Paris）Loudon I Deaths in childbed from the eighteenth century to 1935 Med History 1986 30 141。 當時一個身體健康的產婦生下健康的嬰兒後，在幾個小時內出現脈搏加快、高熱、腹部腫脹、氣味難聞等病徵，最後因患上產褥熱而死亡，致病原因未明新語絲網站：科學救了媽媽們的生命 產褥熱案例及評論 （作者：七是）。不過令人奇怪的是，在家中分娩的產婦則很少有產褥熱，一般來說產婦前往醫院途中，即使在路邊或小巷分娩，也要比抵達醫院後分娩安全。 以下是產婦在家中分娩與醫院分娩死亡率之間的比較： 家中分娩死亡率（每一萬人） 醫院分娩死亡率（每一萬人） 現代美國 1 人 少於 1 人 19 世紀中葉的倫敦 10 人 600 人 19 世紀中葉的巴黎 50 人 547 至 800 人 19 世紀中葉的德累斯頓 沒有資料 304 人 當時歐洲病人逝世後進行病理解剖，確定死因已成為慣例，許多醫生仔細解剖了產褥熱的婦女屍體，發現她們體內充滿了一種難聞的白色液體，於是對這種情況提出了多種假設： 難聞氣味可能來自醫院。 產褥熱可能跟磁場有關。 那些產婦有可能患上乳腺阻塞，造成母乳在體內腐敗而死亡，而白色液體就是腐敗的母乳。 至於為何在家中分娩死亡率少的原因，醫學界認為那些產婦有產婆照顧，因為女人比較穩重，因此受產褥熱折磨的產婦，特別不願意被男醫生和醫科生觀察。有人甚至提出產褥熱只不過是產婦抱著恐懼心態入院，可說是心理因素作祟。 早在公元 1795 年的時候，一名曾在海軍擔任軍醫的蘇格蘭裔產科醫生（Dr Alexander Gorden），已經在他的論文（Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever）表示，產褥熱是透過醫生和助產士傳播。戈登醫生寫道：「雖然要我提及這個推論實在很不愉快，但我不得不承認自己才是令無數產婦患上產褥熱的原因。」，可是他的推論一直被當時醫學界忽略。 直到十九世紀中葉，醫學界對傳染病學依然毫無認識，許多醫生沒有意識到消毒的必要性，最典型例子就是費城的著名產科醫生 Dr Charles Meigs，他曾說過：「醫生都是紳士，作為紳士的手必然是潔淨的。」這個觀點很明顯得到大部分醫生認同 Wertz Richard W Wertz Dorothy C．1989 年．Lyingin a history of childbirth in America．耶魯大學出版社．第 122 頁，因此醫生在手術和屍體解剖中不會洗手，更加不戴手套。 這時，年輕的匈牙利醫生伊格納茲。塞麥爾維斯（Dr Ignaz Semmelweis）在維也納總醫院做產科醫生，他一直苦苦思索產婦患上產褥熱的原因。在機緣巧合下，當時該醫院一名醫生在解剖屍體中偶然割傷自己後，不久病逝，病癥與患上產褥熱產婦的症狀完全一樣。他推斷醫院裡發生的產褥熱，可能是醫生們把「毒物」透過自己受汙染的雙手和器械，帶給了產婦。為了驗證他的推論，他要求醫生在接生前必須用漂白粉仔細洗手，以防止這種致命的 毒物，最後效果顯著，產褥熱死亡率急降百分之九十。 不過在 1850 年維也納醫生公會的演講會上，塞麥爾維斯在報告了產褥熱發生的原因和預防的方法後，宣佈「是醫生們自己受汙染的雙手和器械，把災難帶給了產婦」這一結論時，會場秩序大亂。在場醫生們紛紛指責塞麥爾維斯妖言惑眾，他們很難接受自己雙手，竟是導致產婦患上產褥熱的罪魁禍首，而且此論調亦大損醫生們的形象。因此醫學界仍是依然故我，不願接受塞麥爾維斯的推論，這種頑固態度結果卻為無數孕婦帶來無盡痛苦，接生期間墮進鬼門關的陰影揮之不去 。醫學界對塞麥爾維斯的蔑視和嘲笑，逼使他離開維也納，最後他在一間精神病院鬱郁而終。 從以上事例中，除了顯示當時醫學界自以為是的風氣十分盛行，亦因為當時的醫學界還未養成將實驗做為判定理論成敗的習慣洗手戰役（著者 Sherwin B Nuland，莊安祺譯），時報文化出版公司（臺北），2005 年 10 月初版，ISBN：957134349，頁 131。塞麥爾維斯的悲劇，其實也和他自己的能力有關，他是一個文筆不佳，不善言詞、不喜與人交際的人，甚至連母語都說得不流利，也未積極地把觀察結果發表於醫學期刊，亦缺乏一套標準程式的實驗手段，以證明自己的理論。 直到塞麥爾維斯在公元 1865 年去世當年，法國微生物學家路易巴斯德發現了蠶病細菌，證實傳染病都是微生物在生物體內孳生引致，世人才理解到塞麥爾維斯的消毒措施在降低病人死亡率方面，具有重要的醫療價值，消毒外科手術 這才迅速普及。如今世人把塞麥爾維斯尊稱為「母親們的救星」，在布達佩斯市中心的一個廣場豎立著他的紀念雕像，雕像基座上是一個懷抱嬰兒婦女，她永遠仰望著這位不朽的恩人。 感染產褥熱喪生的名人 下表是因感染產褥熱去世的著名女性： 名人 去世日期（公元） 身份 簡介 約克的伊麗莎白 Elizabeth of York 1503 年 2 月 11 日 英格蘭國王亨利七世的皇后 在誕下四女凱瑟琳都鐸（Katherine Tudor）後，因感染產褥熱而在一星期內去世。 珍西摩 Jane Seymour 1537 年 10 月 24 日 英格蘭國王亨利八世第三任妻子 在誕下亨利八世（Henry VIII of England）唯一男性繼承人愛德華六世（Edward VI）十二日後，因感染產褥熱而去世。 凱瑟琳帕爾 Catherine Parr 1548 年 9 月 5 日 英格蘭國王亨利八世第六任妻子 亨利八世死後，凱瑟琳改嫁給舊愛第一代休德利的西摩男爵託馬斯西摩，並誕下她唯一的女兒瑪麗西摩（Mary Seymour）後，因感染產褥熱而在六天後去世。 安娜利奧波多芙娜Анна Леопольдовна 1746 年 3 月 19 日 俄羅斯皇帝伊凡六世的母親和攝政 伊凡六世被伊麗莎白女皇推翻後，安娜夫婦以及剛出生的女兒葉卡捷琳娜被新女皇關押。安娜在囚禁地生下三名子女，最終在生下小兒子阿列克謝九天後因感染產褥熱去世。 瑪麗沃斯通克拉夫特 Mary Wollstonecraft 1797 年 9 月 10 日 18 世紀英國作家、哲學家和女權主義者 公元 1792 年著作《女權辯護》（Vindication of the Rights of Woman），成為她最知名的作品。不過在誕下第二個女兒瑪麗雪萊（Mary Shelley）後，因在分娩過程中殘留下來的胎盤組織引起細菌感染，最後因敗血癥去世 Todd Janet Mary Wollstonecraft A Revolutionary Life London Weidenfeld and Nicholson 2000 年 ISBN 0231121849．第 450 至 456 頁。 伊莎貝拉比頓 Isabella Beeton 1865 年 2 月 6 日 英國著名烹飪作家 曾著作《比頓夫人的家庭管理全書》（Mrs Beetons Book of Household Management），大受歡迎。在誕下第四名子女後，因感染產褥熱而不幸去世。 珍韋伯斯特 Jean Webster 1916 年 6 月 11 日 美國著名作家 著名小說《長腿叔叔》（DaddyLongLegs）的作者，在誕下女兒後不到一日，便因患上產褥熱去世。為了紀念她，她的女兒被命名為珍（Little Jean）Simpson Alan Mary Simpson with Ralph Connor 1984 年 Jean Webster Storyteller Poughkeepsie Tymor Associate B0006EFCTE Library of Congress Catalog Number 8450869。 參考文獻 延伸閱讀 The Doctors Plague Germs Childbed Fever and the Strange Story of Ignac Semmelweis New York WW Norton 2003 ISBN：0393052990， Author Sherwin B Nuland（中文版：洗手戰役（莊安祺譯），時報文化出版公司（臺北），2005 年 10 月初版，ISBN：9571343498） 參見 消毒 伊格納茲塞麥爾維斯 外部連結 Category 妊娠，分娩和產褥期的病理