電痙攣療法（，ECT）又稱電休克療法（electroshock therapy，EST），簡稱電療，指經由電擊腦部來誘發痙攣，以治療精神疾患的療法。當所有心理和藥物療法都無效時，精神科用來治療嚴重重性憂鬱障礙、躁鬱症和思覺失調症。過程通常是從外部向患者頭部施加 70 至 120 伏特的電壓，導致約 800 毫安的直流電流在電極之間透過，持續時間為 100 毫秒至 6 秒，從太陽穴到太陽穴（雙側 ECT）或從頭部前部到後部的一側（單側 ECT）。只有約 1 的電流穿過顱骨進入大腦，因為顱骨阻抗比皮膚阻抗高約 100 倍。 對於大腦外的危險和短時間全身麻醉的危險一樣。Surgeon General 1999 Mental Health A Report of the Surgeon General chapter 4 治療後短期最常見的不良反應是意識模糊和短暫性記憶喪失。在針對重度抑鬱症孕婦的治療方法中，電休克療法是對胎兒危害最小的治療方法之一。 ECT 常用於干預重度抑鬱症、躁狂症、自閉症和緊張症。ECT 的常規療程包括多次治療，通常每週治療兩到三次，直到患者不再出現症狀。ECT 的應用可以有三種不同之處：電極放置、治療頻率和刺激的電波形。這些治療引數可能會對接受治療的患者產生顯著的副作用和症狀緩解差異。放置方式可以是雙側的，電流從大腦的一側傳遞到另一側，也可以是單側的，電流只通過大腦的一個半球。與中等劑量的雙側 ECT 相比，高劑量的單側 ECT 具有一些認知上的優勢，但抗抑鬱效果沒有差異。 它起源於 1930 年代，現代在麻醉和肌肉鬆弛劑的輔助下已相當安全，並成為患有精神病的懷孕婦女之較安全的療法（因為抗精神病藥物可能對胎兒造成傷害和畸胎，而電療法只作用在腦部，因而相對較安全）。早年則因沒有麻醉而易有抽搐造成的骨折或牙齒斷裂的併發症。目前的電療法因先須麻醉和肌肉鬆弛，所以病患在治療過程不會感覺到痛苦和不適。相對地，若未經麻醉和肌肉鬆弛，則稱為直接電療，在大部份國家被認為是非法的，但在少數國家仍被用來治療精神病患。Margarita Tartakovsky 2012 Psych Central 5 Outdated Beliefs About ECT 電擊型式 電療的形式大致可區分為雙側和單側電療，雙側電療又可再細分為雙側顳葉和雙側額葉電痙攣療法。在雙顳葉電療，電流經由透過雙側大腦顳葉達到療效，電擊放置在頭部兩側。單側療法多將電擊放置在右側顳葉。 早期的大型臨床研究認為單側電療造成長時期記憶喪失的機率較高。NIH Consensus Conference 1985 Rudorfer et al 1997 然而，大部分的臨床醫師發現單側電療法較沒效力且效果較慢，尤其是對重症的憂鬱症及躁症患者特別無效。更新的研究反而發現是雙側更會失憶。 在雙側電療法中，一旦誘發出痙攣後即具療效，再多的電流都是多餘的，而且會造成較多的副作用。但在單側電療法中，只有造成痙攣是不夠的，還必須往上加強電量才可產生療效。 雙側額葉電療法是雙側顳葉電療法的改進方式，它將兩個導極放在兩個眼窩的上外側，它比較沒有記憶喪失的副作用，而且它可促進大腦額葉的血液迴圈。Blumenfeld et al 2003 無抽搐電休克治療 無抽搐電休克治療朱盼盼，何磊，劉春曉，等。無抽搐電休克治療精神分裂症的效果分析 J 中國實用醫刊，20235005：6164 DOI103760cmajcn1156892022103005235（modified electroconvulsive therapy，MECT）或稱改良電休克治療高可潤，蔡亦蘊，陳海瑩，等。改良電休克治療在高齡老年抑鬱症患者中的應用 J 中華精神科雜誌，2016494：247250 DOI103760cmajissn10067884201604010，是在傳統電休克的基礎知識上，使用心電、腦電、血氧飽和度監測儀及備用搶救器械，在電擊前使用靜脈抗膽鹼藥、麻醉藥、肌松劑和氧氣、口腔保護器，患者在全身麻醉下入睡且全身肌肉放鬆。由於使用了肌松劑，電擊時患者幾乎沒有軀體抽搐的癲癇發作。醫師透過腦電圖監測腦波的癲癇發作情況並輔助通氣，發作過後幾分鐘，自主呼吸恢復，大約 510 分鐘內就會甦醒。此方法可顯著提高患者舒適性及安全性。 副作用 大部份的副作用是因為全身麻醉所造成的，最常見的是電療後的短暫意識混淆和回溯性記憶喪失，此外還有因為肌肉抽搐造成的肌肉痠痛和頭痛，但多可由藥物解除這些不適。早年電療法造成的骨折已不復見。 和其他全身麻醉一樣，都有降低心臟供血供氧，甚至心率失調、暫時心臟停止的危險。每 39 個患者（或者 200500 次治療）中會出現一次嚴重心臟不良反應。然而死亡情況不多，死亡率為 100000 分之 21。大約 30 的死亡案例是因為心血管併發症。 回溯性記憶喪失主要影響治療前幾個星期到幾個月的記憶，一般幾周到幾個月後恢復。前行性記憶喪失一般在 24 周後恢復。失憶情況很少持續超過一年。ECT 後的逆行性遺忘症通常會影響自傳式記憶，而不是語義記憶。一篇發表的評論總結了關於主觀記憶喪失的問卷結果，發現 29 至 55 的受訪者認為他們經歷了長期或永久性的記憶變化。2000 年，美國精神病學家 Sarah Lisanby 及其同事發現，與右側單側 ECT 相比，雙側 ECT 會使患者對公共事件的記憶受損更持久。然而，雙側 ECT 在治療情緒障礙方面可能比單側 ECT 更有效。2001 年的 美國精神病學協會 APA 報告承認：在某些患者中，逆行性遺忘症的恢復是不完全的，並且有證據表明 ECT 可能導致持續或永久性記憶喪失。ECT 對長期記憶的所謂影響引起了人們對其使用的諸多擔憂。 然而，用於測量記憶喪失的方法是非特異性的，並且用在對患有抑鬱症的人身上可能會進一步限制它們的效用，因為抑鬱本身就會造成記憶問題在內的認知缺陷。 ECT 不會增加痴呆症的風險，也不會造成大腦結構損傷，有 8 名患者即使是受電擊 100 次，也沒有產生認知障礙。ECT 似乎還可以修復一些精神疾病造成的大腦結構損傷，至少有兩個薈萃分析發現其導致大腦部分組織體積增長。 禁忌症 雖然有些精神科醫師認為電療法並沒有特別的禁忌症，但一般認為腦壓過高、最近曾有腦中風或腦腫瘤的病患不宜進行電痙攣療法。因為在電療中有可能因腦壓偏高而造成這些疾患形成腦脫疝的風險。 用途 在可能的情況下，ECT 應在知情同意的情況下使用。用於治療難治性重度抑鬱症、雙相抑鬱症、治療難治性緊張症、長期或嚴重躁狂症以及 由於精神或醫學狀況的嚴重程度而需要快速、明確的反應（例如，當疾病的特徵是自殺傾向、精神病、昏迷、明顯的精神運動遲滯、抑鬱性妄想或幻覺，或與躁狂症相關的危及生命的身體疲憊） 的情況下。World Health Organisation 2005 WHO Resource Book on Mental Health Human Rights and Legislation Geneva 64 它還被用於治療患有智力障礙的成年人的自閉症，但系統評價未發現確切療效。 抑鬱 療效 2003 年一項薈萃分析認為，ECT 在短期內對抑鬱症具有一定療效，甚至可能優於藥物治療。但是其中檢出的 624 項研究中僅有 73 項（12）符合納入標準，且這些研究質量普遍較差，普遍缺乏對照組。2003、2004 年其他的薈萃分析顯示，ECT 效果遠優於當時上市的所有種類藥物。 根據 2010 年的一項薈萃分析，共有十項研究（1959 到 1985 年）比較了 ECT 與安慰劑（假裝 ECT）對抑鬱症的療效，其中五項認為 ECT 有效，四項認為無效，另有五項發現兩組間無顯著差異。即便在有效的研究中，ECT 也未對所有抑鬱症型別產生一致療效，僅在某些量表上觀察到改善。此外，在所有研究中，安慰劑組都表現出良好效果，即便是對器質性患者也是如此。涵蓋精神分裂症的研究中，僅有一項顯示 ECT 在短期內可能帶來改善，其餘均無顯著效果。因此，該研究認為證據顯示 ECT 可能導致長期甚至永久的腦功能障礙，特別表現為逆行性和順行性遺忘症，且存在輕微但顯著的死亡風險。從成本效益分析來看，ECT 的療效極低，因而其使用缺乏依據。 2012 年的薈萃分析顯示，ECT 對單相抑鬱（即，普通重性抑鬱障礙）和雙相抑鬱（雙相 II 型）一樣有效。一個療程之後，單相緩解（remission，一段時間內不復發）率 509，雙相緩解率 532。對於大部分嚴重抑鬱的患者有效。 2014 年的薈萃分析顯示，ECT 對於平均提供 15 分改善，重複（rTMS）則提供 9 分改善。rTMS 的副作用更小。 總而言之，絕大部分的薈萃分析認為 ECT 有效，對難治性抑鬱反應率 6080，緩解率 5060。除了減輕抑鬱症狀和誘發復發外，ECT 還被證明可以降低自殺風險、改善功能結果和生活質量以及降低再次住院的風險。 療效不取決於抑鬱症亞型。 跟蹤治療 目前對於接受 ECT 之後怎麼繼續治療沒有共識。如果直接停止治療，不切換到藥物或者維持性的低劑量 ECT，那複發率高達 84。維持性 ECT 沒有規範的劑量，但一般是一週一次開始，視情況儘量減量。如果切換到抗抑鬱藥，37 病人會在六個月內復發，50 病人會在一年內復發；目前的證據大都是對於三環類抗抑鬱藥而言，對於切換到 SSRI 的情況還缺乏研究。同時使用維持性 ECT 和認知行為療法對於復發的預防作用較好。維持性 ECT 可以永久持續，沒有額外的副作用風險，也沒有最長間隔的說法。 鋰也有預防復發的作用，對於年輕患者效果尤其好。 思覺失調 全球都有用於思覺失調。在歐美一般是用於藥物無效的難治性思覺失調。對於難治性思覺失調，反應率為 4070。 對緊張性精神分裂症嚴重惡化的情況也有用，無論是興奮還是昏迷。也有病例報告稱，ECT 可改善與興奮劑誘發的精神病相關的持續性精神病症狀，如譫妄。 緊張症 對於緊張症一般是作為二線治療，但對於嚴重影響生命安全的緊張症是一線療法。緊張症比較罕見，因此沒有足夠湊足隨機對照試驗的情況，但成功病例極多，因此綜述文獻認為 ECT 對緊張症的效果有目共睹。 躁狂 也用於長期或嚴重躁狂的治療。原則上如果不威脅生命，則只在藥物無效時使用。FDA FDA Executive Summary Prepared for the January 2728 2011 meeting of the Neurological Devices Panel Meeting to Discuss the Classification of Electroconvulsive Therapy Devices ECT Quote p 38 Three major practice guidelines have been published on ECT These guidelines include APA Task Force on ECT 2001 Third report of the Royal College of Psychiatrists Special Committee on ECT 2004 National Institute for Health and Clinical Excellence NICE 2003 NICE 2009 There is significant agreement between the three sets of recommendations 非自願電療 世界衛生組織於 2005 年出版的刊物中，特別強調電痙攣療法必須有同意書才有執行。在世界上大部分的國家，非自願電療是不允許的，即使家屬和醫療人員同意，但病患本人不同意即不可以執行。但有特例，若病患會有立即的生命危險，如有嚴重思覺失調症的病患，出現不吃不喝反抗治療的狀況時，立即電療是合法。 在英國，只要是精神科醫師評估病情嚴重符合適應症的病患，即可不須同意書實施電痙攣療法。估計在英國一年約有二千名病患接受非自願電療。 在 2006 年，國際心智失能人權組織公佈在土耳其的調查，表示在土耳其非自願電療常是在沒有麻醉的狀態下執行的。 在中華人民共和國，山東精神病醫生楊永信在沒有任何麻醉的情況下，用抽搐型電療來強制治療其自行定義的所謂網癮患者，這種治療方法在醫學上稱為電刺激厭惡治療，是一種透過刺激性懲罰，患者對其不良行為和刺激懲罰建立條件反射，以期消除不良行為的治療方法，患者中，既有 12 歲的未成年，也有 30 多歲的成年。2009 年 7 月，由於電擊療法被中華人民共和國衛生部禁止用於戒網癮，楊永信宣佈停用電擊。而改用帶鐵片並且會在患者人中處扎針的低頻脈衝療法，繼續治療網癮。 同意書 同意書是電痙攣療法實施之前必備的文書。執行的醫師必須和病患及其家人朋友討論病情、所需的療效、可能的副作用和可能的替代療法後，再簽署同意書。 原理 原理不明。影像學研究顯示，ECT 會臨時擾亂神經通路，之後導致神經可塑性上升，全腦神經通路重塑。ECT 後觀察到的其他大腦變化包括額葉邊緣區域（包括海馬體和杏仁核）的灰質體積增加、額葉和顳葉白質束增加、單胺類神經遞質增加和齒狀回神經發生增加。 由於誘發癲癇而導致的睡眠結構變化也被假設是一種作用機制。 歷史 電痙攣療法產生於 1930 年代。1934 年，由 L Von Meduna 在匈牙利首次運用於臨床。L Von Meduna 觀察到兩位同時患有癲癇的精神病患者，在癲癇大發作之後，精神病症狀有明顯的好轉；於是採用一種叫 cardiazol 的藥物人工引發癲癇大發作治療精神病。但是由於 cardiazol 的毒副作用，這項技術很快被放棄。1938 年義大利神經科醫師和他的助手繼承了前人的經驗，並改進了技術，採用電流引發癲癇大發作，並用於精神疾病的治療上，取得較好的療效《La place de lélectroconvulsivothérapie dans le traitement des schizophrènes》 HFabletVergnaux。 當電療法開始被使用時，它是直接用在清醒的病患身上，而沒有麻醉或經由肌肉鬆弛，病患經由電流的作用和陷入昏迷，而且會經歷強大的肌肉收縮力量。因此大部份的病患害怕接受這項治療，也因而它常被當時的精神科用來懲罰不合作的精神病患。 近半世紀以來，因為抗精神病藥物的一一發明問世，電痙攣療法的需求因而降低，但它並沒有消失。它仍被保留給藥物治療無效的病患。尤其 1970 年代一系列的研究表明，電痙攣療法在治療憂鬱症上有顯著的療效 Review Tharyan P Adams CE Electroconvulsive therapy for schizophrenia Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 182CD000076。隨著科技的進步，它的副作用已愈來愈低，目前使用正弦波短時間的有效電波，僅為當年發明時所使用電量的三分之一，如此可減少短期記憶的喪失和電療後的精神混亂狀態。經由併用 極短時間、高頻率和 長效刺激 的方式，已使電療法更為有效並使副作用降到最低。 爭議 電療法仍然有爭議，而且有少數的精神科醫師反對它。有很多民眾認為它是不人道和原始、甚至可說是野蠻的治療方式。反對者宣稱它的治療方式乃是經由殺死腦細胞，但很多接受過電療法的病患認為他們自己的心智狀態因而變得更好，但也有的病患覺得更糟。在斯洛維尼亞，更有團體在推動禁止這項治療方式。 反電療法的團體認為大部份病患沒有被告知治療的好處與壞度。因此目前在治療前，都需經由病患的同意並簽署同意書。 科幻作品中的電療法 電療法在小說、歌曲及電影中經常出現，而且大部份都是負面的表現。 大部份反對電療法的觀點多是受到 1975 年的電影《飛越瘋人院》One Flew Over the Cuckoos Nest 之影響，這是一部翻拍自肯克西的小說，而這位作者在小說中的描述，多是他在 1960 年代參觀精神病院的片面經驗所集結虛構的情節。這電影中主要強調醫護人員用電療法來懲罰不合作的精神病患。 在電影《移魂女郎》Girlinterrupted 一片中，安潔莉娜裘莉 Angelina Jolie 飾演的角色因為害怕將被電療而逃離精神病院。 大部分小說和電影中對電療法都是抱持負面的看法，但在伊利莎白．弗洛克 Elizabeth Flock 的小說『But Inside Im Screaming』中，書中的主角伊莎貝爾一開始並不願接受電療以治療她的重度憂鬱症，但書中也提到電痙攣療法是她復原相當重要的因素。 在 2014 年電視劇《康斯坦汀》Constantine 中，主角約翰因為一次事件患上重度憂鬱症，並自願進入精神病院接受電療法。 參見 電擊法治療網路成癮 外部連結 Consensus Development Conference Statement 美國國民健康局網頁：電痙攣療法 Surgeon Generalgov 美國外科聯會網頁：心智疾病的治療法 Psychorg 美國精神科醫學聯會網頁：電療法。 ECTorg 電療法療效的評論 CCHRorg 電療法和精神外科。 Frank Leonard R June 2006 Electroshock Quotationary Retrieved July 23 2006 from The Coalition for the Abolition of Electroshock in Texas website 德州反電療法團體網站 參考文獻 Category 治療 Category 醫療裝置 Category 心理學 Category 麻醉學 Category 精神病學