札格雷布空難指的是 1976 年 9 月 10 日發生在當年南斯拉夫札格雷布（今日克羅埃西亞的首都）附近的弗爾博韋茨市上空，一架英國航空的客機與一架伊內克斯 亞德里亞航空在當地時間 10 時 14 分，於該空域發生相撞，造成兩機上合共 176 人全部遇難。此次事故是克羅埃西亞和南斯拉夫最致命的航空事故，亦是英航自 1974 年成立以來，兩次致命事故之一（另一次發生於 1990 年，於科威特被襲擊，造成一人死亡）。 背景 1970 年代中期，札格雷布的航空交通管制是當時歐洲其中一個最繁忙的管制區，但它同時卻面對著人手不足及裝置落後的問題。札格雷布的甚高頻全向信標是提供資訊給眾多來自歐洲北部、歐洲東南部、中東等地的航班的導航系統。而當地領空則劃分為三個區隔：低層空域是 24000 呎以下；中層空域是 24000 至 31000 呎；高層空域是 31000 呎以上高空。 事故班機 英國航空 476 號班機於 0732（協調世界時 0832）從英國倫敦希斯路機場飛往土耳其的伊斯坦堡。使用霍克薛利三叉戟 3B（機身編號 GAWZT）執飛。本班機的機長為丹尼士塔蘭（Dennis Tann）（1932 年 6 月 21 日出生），擁有 10781 飛行小時經驗；他的搭檔為副機師布萊因希姆（Brian Helm）及飛航工程師馬丁費連特（Martin Flint）。機上載著 54 名乘客及 9 名機員。476 號班機一直穩定地飛行，直至進入札格雷布管制區。 伊內克斯 亞德里亞航空 550 號班機於當地時間早上 9 時 48 分，從南斯拉夫的斯普利特（現位於克羅埃西亞南部）起飛前往聯邦德國的科隆。使用 DC9 機身編號 YUAJR 執飛。駕駛艙內，負責駕駛的為正機長荷茲古坎姆巴克（Jože Krumpak）及副機長道森艾雲奴斯（Dušan Ivanuš）。機上共有 108 名乘客及 5 名機組人員。 航空交通管制 在空難發生時，札格雷布的空中監控中心內共有 5 名管制員在工作（還有一名最高階的督導員）： Julio Dajčić，他是最高階的督導員（生於 1932 年 12 月 17 日） Gradimir Tasić（1949 年 4 月 29 日出生），高層空域管制員（出事時） Nenad Tepeš（1943 年 9 月 2 日出生），高層空域管制員 Mladen Hochberger（1946 年 10 月 13 日出生），高層空域管制員 Bojan Erjavec（1947 年 6 月 15 日出生），中層空域管制員 Gradimir Pelin（1948 年 4 月 18 日出生），中層空域管制員 意外經過 早上 10 時 04 分，英航 476 號班機與札格雷布的空中監控中心取得聯絡，並與高層空域管制員 Gradimir Tasić取得溝通。以下為當時兩者對話： 100412 476 號班機 札格雷布，這是英航 476 班機，早安！ 札格雷布 英航 476，早安，請繼續前進。 100419 476 號班機 嗯，476 班機，02 分到達克拉根福，空層 330（33000 呎），估計於 14 分到達札格雷布。 100427 札格雷布 英航 476，收到，請於飛過札格雷布後通知我，及維持空層 330，頻道 2312。 100438 476 號班機 2312 收到。 同時，亞德里亞 550 號班機亦與中層空域管制員 Bojan Erjavec 取得聯絡，請求更高的飛行高度。當時飛機位於 26000 呎高空，而當時 28000 至 31000 呎空域並不能開放予 550 號班機，於是 Erjavec 指示 550 號班機爬升至 35000 呎高空，機長亦接受。 為了騰出該空域予 550 號班機爬升，首先必須得到高層空域管制員的許可。Erjavec 揚手示意 Tasić，但 Tasić當時非常忙碌未予理會，於是 Pelin 代替 Tasić指導 550 號班機爬升。 Pelin 於是走到航班編排表，拿住代表 550 號班機的標籤，詢問 Tasić可否讓 550 號班機爬升至 35000 呎。Tasić於是從 Pelin 取了 550 號班機標籤看了一看，問該班機處於甚麼位置，Pelin 指著螢幕上 550 班機的光點，就在 Kostajnica 附近（位於札格雷布東南方）。Tasić於是回答：「好，讓他爬升吧！」。Pelin 於是將 550 號班機的標籤貼在 Metlika（今斯洛維尼亞南部）位置，然後告知 Tasić「等待他們透過」。Pelin 回到自己的位置上確認了自己已經安排了 550 號班機接著的行程，然後回到 Tasić處並留意著被 Tasić授權爬升的 550 號班機，與 476 號班機互相接近對方。然後 Pelin 通知 Erjavec「好，讓 550 號班機爬升」。Erjevec 於是於 10 時 07 分（40 秒）通知 550 號班機爬升至 35000 呎高空。 於 10 時 12 分（03 秒），550 號班機呼叫札格雷布的中層空域管制員，告知飛機高度將越過 31000 呎。Erjavec 於是指示 550 班機使用 13445MHz 頻率聯絡高層空域管制員並停止使用此前分配的應答機代號，同時 Erjavec 取消了 550 號班機在中層空域的應答機代號。此時，550 號班機於中層空域管制的雷達螢幕上並未顯示其航班編號及高度，只是一個光點而已。在正常情況下，550 號班機應於與高層空域管制員聯絡後獲重新分配一個應答機代號，然後高層空域管制的雷達螢幕便會顯示相關航班資料。但因航管員交接不當，令 550 號班機的資料並未於高層空域管制的雷達螢幕上出現。此外，Tasić當時正忙著指揮其他航班，而 550 號班機也沒有即時跟航管員通話。這有可能是當時的頻率已很繁忙，但 550 號班機的機員或許有其他不明原因而延遲了跟航管員對話。 於 10 時 14 分（04 秒），550 號班機飛越 32500 呎高空後，隨即與高層空域管制員取得聯絡： 101404 550 號班機 Dobar dan（今天好）札格雷布，這是亞德里亞 550 班機。 101407 札格雷布 亞德里亞 550，這是札格雷布，今天好，請繼續前進。 101410 550 號班機 現時空層 325（32500 呎），14 分越過札格雷布。 101414 札格雷布 現在你的高度是多少？ 101417 550 號班機 327（32700 呎）。 在雷達顯示屏上的 550 號班機光點，正不斷迫近 476 號班機。為了讓 550 號班機上的斯洛維尼亞籍機員清楚知道他們目前的處境，Tasić違反指引，改以母語克羅埃西亞語跟 550 號班機溝通 。此時即使英航 476 號班機能聽到他們的對話，亦難以得知兩機即將相撞： 101422 札格雷布 克羅埃西亞語：（猶豫） e zadržite se na toj visini i javite prolazak Zagreba（嗯 請保持你現時的高度並於飛越札格雷布後匯報。） 101427 550 號班機 Kojoj visini（那個高度？） 101429 札格雷布 Na kojoj ste sada u penjanju jer e imate avion pred vama na（部份中斷）335 sa leva na desno（你現時已超越了指定高度，因為 嗯 在你前方有一架飛機，位置於（部份中斷）335 空層 33500 呎）從左方向右而來。） 101438 550 號班機 OK ostajemo točno 330（好的，那我們維持在 330 空層吧。） 兩機於 10 時 14 分 41 秒相撞。Tasić留意著他的螢幕，他看見兩航班的光點於重疊時便突然消失了。於是他嘗試呼叫英航 476 號班機，要求它在透過下一個管制區納希採後回報： 101506 札格雷布 英航 476，札格雷布 請於飛越納希採後匯報。 101512 BE778 Beatours 778，你說甚麼地方？ 101514 札格雷布 我不是呼叫你 Tasić繼續試圖聯絡兩架飛機，但都沒有回覆： 101550 札格雷布 亞德里亞 550，札格雷布 101600 札格雷布 亞德里亞 550，札格雷布 101614 札格雷布 亞德里亞 550，札格雷布 101632 札格雷布 亞德里亞 550，札格雷布 101642 札格雷布 亞德里亞 550，札格雷布 101650 札格雷布 英航 476，札格雷布 101658 札格雷布 英航 476，札格雷布 兩機於 101441（協調世界時 111441）在札格雷布附近的弗爾博韋茨上空發生相撞。550 號班機的左翼末端 5 米左右把 476 號班機的駕駛艙削掉，然後立即以機鼻朝下姿勢往下俯衝；476 號班機的機身在空中短暫飛行後，跟著失速下墜。476 班機上的 63 人及 550 號班機上的 113 人，無一生還。而亞德里亞航空副機長最後一句對 Tasić所溝通的最後一句話是「我們完了！再見！Were finished good bye」 一架德國漢莎航空的波音 737 客機，於 29000 呎高、距離英航 476 班機後方僅 15 英哩處目擊了兩機相撞，甚至親眼目睹兩機相撞後雙雙墜地的全過程。副機長及機長先後多次回報給薩格勒布控制室。 101540 漢莎航空機長 ㄝ，札格瑞布。很有可能我們看到了空中相撞，有兩架飛機在向下執行，呃，已經低於我們所在位置。 101812 漢莎航空機長 有可能另一架在我們前面的飛機發生空中相撞，呃，就在札格瑞布上方。我看到兩架飛機急速下墜，好像有煙跑出來的樣子。 審判 當天下午，控制中心內的所有人都被拘捕及被審問。不久，除了 Tasić於開審期間被拘留外，所有人都獲釋。 審判於 1977 年 4 月 11 日於札格雷布地方法院展開，所有當日當值的控制員在南斯拉夫的刑事法律下被起訴，並被指「這些人等危害鐵路、航海及航空，及威脅人們及財產之安全。」 Tasić是唯一被判有罪的航管員，並被判處有期徒刑 7 年。但後來一批航管員為其請願，指 Tasić是這次悲劇的代罪羔羊。最後他於 1978 年 11 月 29 日被釋放，其間他在牢獄被囚禁了 2 年又 3 個月。 參見 空中相撞 空中防撞系統（TCAS） 全日空 58 號班機空難 烏伯林根空難 恰爾基達德里撞機事件 參考 Richard Weston and Ronald Hurst Zagreb One Four Cleared to Collide 1982 ISBN 0246111852 AAIB，British Airways Trident GAWZT InexAdria DC9 YUAJR Report on the collision in the Zagreb area Yugoslavia on 10 September 1976 Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Civil Aviation Administration Aircraft Accident Investigation Commission Aircraft Accident Report 577 AAIB，British Airways Trident GAWZT InexAdria DC9 YUAJR Report on the collision in the Zagreb area Yugoslavia on 10 September 1976 Reprint of the report produced by The Yugoslav Federal Committee for Transportation and Communications Second Commission of Inquiry with United Kingdom Addendum Aircraft Accident Report 982 外部連結 AirDisasterCom 報告 Aviation Safety Network 關於英航 476 號班機的報告 Aviation Safety Network 關於亞德里亞航空 550 號班機的報告 兩機出事前的照片（來自 Airlinersnet） Category1976 年航空事故 Category 克羅埃西亞航空事故 Category 飛機相撞及接近事故 Category 航管指揮失誤的航空事故 Category1976 年 9 月 CategoryDC9 航空事故