Déroulement d'une hospitalisation et prise en charge par l'Assurance maladie

Une hospitalisation peut avoir lieu dans un hôpital public ou une clinique. L'Assurance maladie prend en charge tout ou partie des coûts.

Vous souhaitez connaître les **formalités** d'admission **en cas d'hospitalisation** et savoir comment elle est **prise en charge** par l'Assurance maladie ? Des procédures existent liées aux formalités d'admission et de sortie. L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge. Nous vous exposons les règles à connaître.

> **Attention**
> Les règles concernant le séjour à l'hôpital sont **différentes**.

## Quel établissement hospitalier peut-on choisir ?

Vous pouvez choisir :

- Un hôpital public
- Une clinique privée conventionnée
- Ou une clinique privée non conventionnée.

Sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.

> **Attention**
> Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants : les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

**Pour vous aider** dans le choix d'un établissement, vous pouvez :

- Demander conseil à votre médecin traitant
- Ou consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués
- Ou consulter le site sante.fr pour connaître les coordonnées des professionnels de santé et des établissements de santé.

## Quelles sont les formalités d'admission au sein d’un établissement hospitalier ?

Les formalités varient selon qu’il s’agit d’une entrée programmée ou d’une urgence :

### Entrée programmée

Si votre entrée à l'hôpital ou en clinique est prévue à l'avance, c'est-à-dire programmée (exemple : vous avez une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.

#### Documents à présenter

Vous devez présenter les documents suivants :

- Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport) ou livret de famille
- Carte vitale (mise à jour) et votre attestation de droits
- Carte ou attestation de complémentaire santé ou de mutuelle si vous en avez une
- Si votre hospitalisation est liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la « *feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle* » remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance maladie.

Si vous en bénéficiez, il faudra également le justificatif des droits à l’aide médicale de l'État (AME) ou à la complémentaire santé solidaire.

**Si vous n'avez pas ces documents,** vous devez présenter selon votre cas un des documents suivants :

- Dernier bulletin de salaire (si vous êtes salarié)

- Ou dernière attestation de versement d'allocation chômage si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé par France Travail

- Ou titre de pension de retraite ou d'invalidité ou de rente d'incapacité permanente

- Ou carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou le formulaire E112, si vous êtes ressortissant d'un pays de l'Union européenne - Espace économique européen (UE-EEE) ou de Suisse

- Ou la prise en charge délivrée par votre organisme de Sécurité sociale, si vous êtes ressortissant d'un autre pays (hors UE-EEE-Suisse).

> **À noter**
> Si vous êtes un étranger en situation irrégulière et si vous ne pouvez fournir aucun de ces justificatifs, votre caisse d'Assurance maladie peut établir, sous certaines conditions, une attestation d'admission en urgence à l'aide médicale de l'État (AME). Cette procédure se fera à votre demande ou à l'initiative de l'établissement de santé dans lequel vous êtes admis.

#### Informations pouvant être données

Des informations médicales peuvent être utiles :

- Résultats d'examens (exemples : analyses, radios)
- Carnet de santé
- Carte de groupe sanguin et rhésus
- Courrier du médecin traitant.

Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, personne de confiance...).

Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un **bulletin de situation ou d'hospitalisation**.

Ce bulletin fait office d'avis d'arrêt de travail.

Vous devez l'envoyer dans les **48 heures** qui suit votre hospitalisation à :

- Votre employeur si vous êtes salarié
- France Travail si vous êtes demandeur d'emploi
- Et, dans tous les cas, à votre caisse d'Assurance maladie.

En effet, ce bulletin permet à votre caisse d'Assurance maladie de calculer et de vous verser vos indemnités journalières.

> **À noter**
> Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.

#### Livret d’accueil

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

Il présente **notamment** les points suivants :

- Établissement (organisation, formalités administratives...)
- Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
- Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
- Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
- Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.

La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.

### Entrée d’urgence

#### Documents à présenter

Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions **notamment** :

- Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport)
- Carte vitale
- Et attestation de droits.

Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

> **À noter**
> L’accès au service public hospitalier est garanti aux personnes les plus démunies. Les personnes qui ne peuvent pas justifier d’une prise en charge par l’Assurance maladie ou l’aide médicale de l’État sont prises en charge au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés participant au service public hospitalier pour les soins urgents.

#### Livret d’accueil

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

Il présente **notamment** les points suivants :

- Établissement (organisation, formalités administratives...)
- Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
- Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
- Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
- Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.

La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.

## Quelles sont les formalités de sortie d’un établissement hospitalier ?

Elles diffèrent selon que vous relevez du régime général (CPAM) ou agricole (MSA) :

### Régime général

L'établissement hospitalier vous délivre un **bon de sortie** au moment de quitter l’hôpital.

Pour être remboursé des frais d'hospitalisation, vous devez adresser ce document à votre CPAM dans les plus brefs délais.

### Régime agricole

Vous devez vous adresser à la MSA.

> **À noter**
> Le service social de votre caisse d'Assurance maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...). Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

## Quel taux de prise en charge par l'Assurance maladie lors d’une hospitalisation ?

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

- Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)
- Une partie des soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

> **À noter**
> Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % qui restent et certains suppléments ou dépassements d'honoraires. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir si votre contrat le prévoit.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).

La prise en charge peut également être intégrale **notamment** si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

- Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour)
- Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée
- Vous percevez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire
- Vous percevez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État
- Pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
- Vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle.

## Qu’appelle-t-on le forfait hospitalier ?

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.

Il n'est donc** pas pris en charge par l'Assurance maladie.**

En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Son montant est le suivant :

- 23 € par jour en hôpital ou en clinique
- 17 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

**Toutefois**, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment **dans l'une des situations suivantes** :

- Vous percevez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État (AME)

- Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
- Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
- Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
- Vous êtes en hospitalisation à domicile
- Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
- Vous percevez une pension militaire
- Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement
- Vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle.

> **À savoir**
> Certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (exemples : les Ehpad, unités de soins de longue durée).

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

> **À savoir**
> Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :
>
> - Une prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM
> - Ou une complémentaire santé solidaire que vous releviez de la CPAM ou de la MSA.

## Quels sont les suppléments pour confort personnel lors d’une hospitalisation ?

Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision...

Ces frais sont à votre charge.

Cependant, si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, ces frais peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

> **À savoir**
> Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :
>
> - Une prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM
> - Ou une complémentaire santé solidaire que vous releviez de la CPAM ou de la MSA.

## Quel est le remboursement pour les dépassements d'honoraires médicaux ?

Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

Ces frais sont à votre charge.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

> **À savoir**
> Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :
>
> - Une prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM
> - Ou une complémentaire santé solidaire que vous releviez de la CPAM ou de la MSA.