Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladie

Une décision d'ordre administratif peut être présentée à la Commission de recours amiable de la caisse d'Assurance maladie.

Comment pouvez-vous contester une décision d'ordre administratif (exemple : un refus de remboursement de soins) prise par un organisme de Sécurité sociale ? Nous vous guidons dans votre démarche.

## Engager un recours préalable obligatoire devant la Commission de recours amiable

Le recours devant la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie est **obligatoire** avant toute procédure contentieuse.

### Quels litiges permettent de saisir la Commission de recours amiable ?

La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants :

- Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale
- Litiges portant sur des décisions administratives liées à l’affiliation, aux cotisations et aux prestations.

Exemples :

- Décision de refus d'affiliation
- Décision de refus de versement d'une prestation
- Décision concernant un calcul de cotisations
- Décision de refus de remboursement
- Décision de refus de versement des indemnités journalières.

### Qui peut saisir la Commission de recours amiable ?

Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.

### Quand saisir la Commission de recours amiable ?

Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le **délai de 2 mois** à partir de la date de la notification de la décision contestée.

### Comment saisir la Commission de recours amiable ?

Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec AR.

Cela permet de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.

> **À savoir**
> L'adresse de la Commission de recours amiable figure sur la notification de la décision contestée.

### Comment est traitée la demande faite à la Commission de recours amiable ?

La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.

La décision vous est notifiée dans le délai de **2 mois** à partir de la réception de la demande. Elle est motivée et indique les délais et modes de recours devant le tribunal.

**Passé le délai de 2 mois**, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est **rejetée.**

Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.

> **À savoir**
> La Commission statue sur pièces : vous ne serez pas convoqué.

## En cas de rejet, faire un recours contentieux devant le tribunal judiciaire (première instance)

### Quand adresser sa demande devant le tribunal judicaire ?

Vous devez adresser votre requête au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de **2 mois :**

- À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez
- **Ou**, en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.

### Quel est le tribunal judiciaire compétent ?

Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile.

Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.

### Comment adresser sa demande devant le tribunal judiciaire ?

Il est possible d'adresser votre demande sur place ou par courrier.

> **À noter**
> Vous ne pouvez pas l'adresser par télécopie ou par voie électronique.

#### Sur place

Vous pouvez déposer votre requête et les documents, en **2 exemplaires**, au Service d'accueil unique du justiciable (SAUJ) du tribunal de votre domicile.

Son adresse est mentionnée :

- S’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou de la décision de la CRA
- Et par la caisse.

#### Par courrier (LRAR)

Vous pouvez envoyer votre requête par lettre recommandée avec AR au greffe du tribunal de votre domicile.

L'ensemble des documents doit être remis en 2 exemplaires.

### Peut-on se faire assister ou représenter devant le tribunal judiciaire ?

Oui. Vous pouvez :

- Comparaitre seul
- Être assisté (exemple : par un représentant syndical)
- Être représenté (exemple : par un avocat).

> **À savoir**
> Si vous êtes assisté d'un avocat, vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.

### Comment est traitée la demande de recours devant le tribunal judiciaire ?

Le tribunal vous convoque par courrier **au moins 15 jours avant l'audience.**

Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La notification vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.

## Si la décision ne vous convient pas, faire appel de la décision du tribunal judiciaire

Lorsque le litige porte sur un montant supérieur à 5 000 € ou un montant indéterminé (exemple : le préjudice ne donne pas lieu à un montant précis), vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel.

Cet appel a lieu dans un **délai d’un mois** à compter de la date de la notification du jugement du tribunal.

Un avocat n'est pas obligatoire devant la cour d'appel.

Le greffe de la cour vous notifie la décision.

Si le litige porte sur un montant inférieur à 5 000 €, vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un **délai de 2 mois** à compter de la date de la notification du jugement du tribunal.

Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.

## Si la décision ne vous convient pas, saisir la Cour de cassation

La démarche varie selon la situation (à la suite d'une décision du tribunal judiciaire en dernier ressort ou d'une décision de la cour d'appel) :

### Suite à une décision du tribunal judiciaire en dernier ressort (montant inférieur à 5 000 €)

Si la décision du tribunal judiciaire est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à 5 000 €), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai **de 2 mois** à partir de la date de notification du jugement du tribunal.

Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :

Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.

### Suite à une décision de la cour d'appel

Lorsque le litige porte sur un montant supérieur à 5 000 € ou un montant indéterminé.

Si la décision de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai **de 2 mois** à partir de la date de notification de l'arrêt de la cour d'appel.

Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :

Vous pouvez bénéficier de l'aide juridictionnelle.