Dossier médical

Il est possible de demander son dossier médical pour accéder aux informations liées à votre santé et détenues par un professionnel de santé.

Vous souhaitez accéder aux informations liées à votre santé et détenues par un professionnel de santé ? Pour cela, vous pouvez demander à prendre connaissance de votre dossier médical. Des recours existent si cette demande vous est refusée. Le dossier médical ne doit pas être confondu avec l'espace numérique de santé ou le dossier pharmaceutique. Nous vous exposons les règles à connaître.

Les règles diffèrent selon que vous soyez **majeur** ou **mineur**.

## Majeur

### Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Vous disposez d'un dossier par professionnel de santé avec qui vous êtes en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

Ainsi, chaque dossier comprend les informations vous concernant et liées à un même professionnel.

De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit **notamment** des documents suivants :

- Résultats d'examen
- Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
- Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
- Feuilles de surveillance
- Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne vous sont pas communicables :

- Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
- Celles concernant ces mêmes tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

> **À savoir**
> Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.
>
> Cependant, **Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.

### Qui peut avoir accès aux informations sur sa santé ?

Les règles diffèrent selon que vous êtes vivant ou décédé :

#### Vivant

Les personnes suivantes peuvent accéder au dossier :

- Vous-même
- Votre tuteur, si vous êtes majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier)
- Votre médecin si vous l'avez choisi comme intermédiaire
- Toute personne mandatée par vous et disposant spécifiquement d’un mandat et pouvant justifier de son identité.

#### Décédé

Les informations sur la santé du défunt peuvent être consultées par les personnes suivantes :

- Ayants droit du défunt, c'est-à-dire les héritiers (exemples : enfants, époux, parents)

- Concubin et concubine
- Partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs).

> **À savoir**
> **Avant votre décès**, vous pouvez vous opposer à ce que votre dossier médical puisse être consulté.
>
> Dans le cas contraire, le secret médical n’empêche pas vos proches d’avoir accès aux informations leur permettant par exemple de connaitre les causes de votre décès.

Pour consulter les informations sur votre santé après votre décès, la personne doit justifier sa demande en expliquant que cela peut être nécessaire pour :

- Connaître les causes de la mort
- Ou défendre votre mémoire (exemples : attaque publique, atteinte à la vie privée)
- Ou faire valoir un droit (exemples : contestation testamentaire par vos enfants du, action en responsabilité médicale).

Le refus de la demande doit être justifié. Ce refus n'empêche pas la délivrance d'un certificat médical. Ce dernier ne doit pas comporter d'informations couvertes par le secret médical.

### Comment accéder au dossier médical ?

#### Destinataires de la demande

Votre demande est adressée :

- Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)
- Ou au directeur de l'établissement détenteur.

#### Modèles de lettres

Des modèles de lettres existent :

#### Envoi de la demande de consultation du dossier médical

Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

#### Consultation du dossier médical

##### Cas général

Vous pouvez accéder à ces informations :

- Directement
- Ou par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignez

Ces documents vous sont communiqués :

- Au plus tard dans les 8 jours suivant votre demande
- Et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois dans les 2 cas suivants :

- Les informations médicales datent de plus de 5 ans
- La commission départementale des soins psychiatriques est saisie suite au refus du demandeur de désigner un médecin.

##### Curatelle

La personne protégée reçoit elle-même l'information et consent seule aux actes médicaux.

Le curateur n'a pas à intervenir, mais peut la conseiller.

Le curateur n'a pas le droit d'accéder au dossier médical de la personne sous curatelle sauf si la personne protégée sous curatelle lui délivre un mandat spécifique en ce sens.

##### Tutelle

Le tuteur qui assiste ou représente le patient faisant l'objet d'une mesure de protection juridique peut avoir accès à ses informations médicales.

Ces documents sont communiqués à la personne en charge de l'exercice de la mesure  :

- Au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande
- Et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures.

Ce délai est porté à 2 mois lorsque :

- Les informations médicales datent de plus de 5 ans
- Ou la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

#### Modes de consultation

Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

##### Sur place

La consultation peut être faite sur place.

Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur. Elles peuvent être établies sur papier si vous le souhaitez et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

##### Par courrier

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier si vous le souhaitez et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

#### Coût de la consultation du dossier médical

La consulation est gratuite.

#### Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit vous être proposé.

La présence d'une tierce personne (un autre médecin par exemple) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

- 8 jours pour un dossier récent,
- 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

> **À noter**
> À titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre de soins psychiatriques sur décision du préfet ou sur demande de tiers, peut dépendre de la présence d'un médecin en cas de risque d’une gravité particulière. Ce médecin est désigné par le patient demandeur.

### Quel recours en cas de refus de consultation du dossier médical ?

Les recours varient selon la structure qui vous a opposé le refus de consultation du dossier :

#### Recours contre un établissement public ou privé participant au service public hospitalier

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.

Vous pouvez aussi saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada).

Il faut saisir la Cada dans un **délai de 2 mois** suivant le refus ou l'absence de réponse.

La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis.

En cas d'avis négatif de la Cada, ou si l'établissement maintient son refus malgré l'avis positif de la Cada, vous pouvez saisir le tribunal administratif du lieu de l’établissement de santé, dans un délai de 2 mois.

Ce recours ne nécessite pas l'assistance d’un avocat.

Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

> **Attention**
> La saisine de la Cada est obligatoire avant un recours devant le tribunal administratif.

Le Défenseur des droits peut vous accompagner dans vos démarches. Il joue un rôle de médiation.

#### Recours contre un établissement de santé privé ne relevant pas du service public

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.

Vous pouvez aussi saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil).

Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de l'établissement de soins.

#### Recours contre un médecin ou un dentiste libéral

Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès de l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.

Les ordres professionnels, tels que l'Ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.

Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil), qui interviendra auprès de lui.

Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de résidence du cabinet du praticien.

### Quel est le délai de conservation d'un dossier médical ?

Les règles diffèrent selon qu'il s'agit d'un établissement ou d'un professionnel de santé :

#### Pour un établissement

Il existe un principe et 3 particularités.

Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales. Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.

##### Cas général

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans.

Ce délai commence à courir à compter :

- De la date du dernier séjour
- Ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement.

Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.

> **À noter**
> Ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.

##### Le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement

Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.

##### Mention des actes transfusionnels pratiqués

La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

##### En cas de recours gracieux ou recours contentieux

En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai).

Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.

#### Pour un professionnel de santé

Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi. Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.

> **À noter**
> Dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.

## Mineur

### Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Votre enfant dispose d'un dossier par professionnel de santé avec qui il est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital...).

Il n'y a donc pas de dossier médical unique.

Ainsi, chaque dossier comprend les informations liées à un même professionnel.

De nombreux documents vous sont accessibles. Il s'agit **notamment** des documents suivants :

- Résultats d'examen
- Comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation
- Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
- Feuilles de surveillance
- Correspondances entre professionnels de santé.

À l'inverse, certains documents ne sont pas communicables :

- Informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique
- Celles concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social).

> **À savoir**
> Le dossier médical ne doit pas être confondu avec Mon espace santé géré notamment par l'Assurance maladie et le ministère de la Santé. Il ne remplace pas les dossiers gérés par les médecins et les hôpitaux.
>
> Cependant, **Mon espace santé vous permet de stocker et de partager vos documents et vos données de santé.

### Qui peut avoir accès au dossier médical ?

Les règles diffèrent selon que le mineur est en vie ou non :

#### Vivant

Vous pouvez consulter le dossier médical de votre enfant mineur. En effet, c'est le titulaire de l'autorité parentale qui peut le faire (parents, tuteur).

> **À noter**
> Vous pouvez toutefois, à la demande de votre enfant mineur, vous voir imposer un accès indirect, par l'intermédiaire d'un médecin.
>
> De plus, le mineur peut, dans les situations où le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder sa santé, garder le secret sur son état de santé vis-à-vis de ses représentants légaux. Dans ce cas, vous n'avez pas accès à ces informations lors d’une demande éventuelle du dossier médical.

#### En cas de décès

Vous conservez le droit d'accès à la totalité des informations médicales concernant votre enfant mineur décédé.

Cependant, ce dernier a pu de son vivant s'y opposer et dans ce cas vous ne pouvez pas accéder à ces informations.

> **À savoir**
> Sous peine de sanctions pénales, il est interdit aux hébergeurs de céder à titre onéreux des données de santé identifiables, directement ou indirectement, y compris avec l'accord de la personne concernée.

### Comment faire une demande de consultation du dossier médical ?

#### Destinataires de la demande

La demande est adressée :

- Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)
- Ou au directeur de l'établissement détenteur.

#### Modèle de lettres

Des modèles de lettres existent :

#### Envoi de la demande de consultation du dossier médical

Cette demande peut être faite par lettre recommandée avec accusé de réception ou courriel.

Votre identité est vérifiée notamment grâce à une carte d'identité ou un passeport.

#### Consultation du dossier médical

Le droit d'accès est exercé par vous, titulaire(s) de l'autorité parentale.

Si votre enfant mineur le demande, cet accès peut avoir lieu par l'intermédiaire d'un médecin.

#### Modes de consultation du dossier médical

Vous choisissez le mode de consultation : sur place ou par envoi de copie.

##### Sur place

La consultation peut être faite sur place.

Les copies remises sont faites sur le même support que celui utilisé par :

- Le professionnel de santé
- L'établissement de santé
- L'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier si vous le souhaitez et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.

L'établissement de santé propose un dispositif d'accompagnement d'accès l'information.

##### Par courrier

L'accès au dossier peut être réalisé par envoi de copies.

Les copies adressées par courrier sont faites sur le même support que celui utilisé par

- Le professionnel de santé
- L'établissement de santé
- L'hébergeur.

Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme détenteur des informations.

###### Situation d'un patient hospitalisé en psychiatrie sans son consentement

Si la situation du malade l'exige, le responsable de l'établissement informe l'intéressé que l'accès à son dossier ne peut avoir lieu qu'en présence d'un médecin. En cas de refus du patient de designer un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique. Son avis s'impose au demandeur et au détenteur des informations.

#### Présence d'une tierce personne

Dans les établissements de santé, un accompagnement médical lors de la consultation doit être mis à votre disposition.

La présence d'une tierce personne (exemple : un autre médecin) lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin. Elle ne peut pas être imposée.

Si la présence d'un tiers est recommandée, les informations sont communiquées dès que vous avez exprimé votre refus ou votre acceptation de suivre la recommandation.

En cas de silence de votre part, les informations vous sont communiquées au terme d'un délai de :

- 8 jours pour un dossier récent,
- 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.

> **À noter**
> À titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement du patient, peut dépendre de la présence d'un médecin en cas de risque d’une gravité particulière. Ce médecin est désigné par le patient demandeur.

#### Coût de la consultation du dossier médical

La consultation est gratuite.

### Quel recours en cas de refus de consultation du dossier médical ?

Les recours varient selon la structure qui vous a opposé un refus :

#### Recours contre un établissement public ou privé participant au service public hospitalier

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.

Vous pouvez aussi saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada).

Il faut saisir la Cada dans un **délai de 2 mois** suivant le refus ou l'absence de réponse.

La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis.

En cas d'avis négatif de la Cada, ou si l'établissement maintient son refus malgré l'avis positif de la Cada, vous pouvez saisir le tribunal administratif du lieu de l’établissement de santé, dans un délai de 2 mois.

Ce recours ne nécessite pas l'assistance d’un avocat.

Il faut joindre la copie de la demande d'accès, le refus de l'établissement et les renseignements permettant d'identifier le dossier.

> **Attention**
> La saisine de la Cada est obligatoire avant un recours devant le tribunal administratif.

Le Défenseur des droits peut vous accompagner dans vos démarches. Il joue un rôle de médiation.

#### Recours contre un établissement de santé privé ne relevant pas du service public

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.

Vous pouvez aussi saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil).

Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de l'établissement de soins.

#### Recours contre un médecin ou un dentiste libéral

Le recours contre un praticien libéral (médecin ou dentiste travaillant en cabinet) peut se faire auprès de l'ordre concerné ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.

Les ordres professionnels, tels que l'Ordre national des médecins ou des dentistes, peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.

Sans réponse de la part d’un praticien exerçant en libéral, il faut saisir la Commission nationale de l'informatique et des liberté (Cnil), qui interviendra auprès de lui.

Il est aussi possible de saisir le juge des référés du lieu de résidence du cabinet du praticien.

### Quel est le délai de conservation d'un dossier médical ?

Les règles diffèrent selon qu'il s'agit d'un établissement ou d'un professionnel de santé :

#### Pour un établissement

Il existe un principe et 3 particularités.

Ces délais (y compris le délai de 20 ans) constituent des durées minimales.

Chaque établissement peut élaborer une politique de conservation plus contraignante en fonction des pathologies concernées.

##### Cas général

La durée de conservation du dossier médical est de 20 ans.

Ce délai commence à courir à compter :

- De la date du dernier séjour
- Ou de la dernière consultation externe du patient dans l'établissement.

Ce délai de conservation s'applique pour les établissements publics et privés.

> **À noter**
> Ce délai de conservation ne s'applique pas pour l'espace numérique de santé (ENS) qui est conservé pendant une durée de 10 années à compter de sa clôture.

##### Le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement

Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.

##### Mention des actes transfusionnels pratiqués

La mention des actes transfusionnels pratiqués et, éventuellement, la copie de la fiche d'incident transfusionnel sont conservées pendant 30 ans à partir de la date de l'acte transfusionnel.

##### Recours gracieux ou contentieux

En cas d'introduction de recours gracieux ou contentieux, ces délais (20 ans et autres) sont suspendus (arrêt du décompte du délai).

Les recours doivent mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à la suite de leurs interventions au sein de l'établissement.

#### Pour un professionnel de santé

Si le médecin n'exerce pas dans un établissement, il n'existe pas de délais de conservation fixés par la loi.

Pour autant, vos informations médicales sont conservées sous sa responsabilité.

> **À noter**
> Dans la pratique, un médecin libéral est incité à appliquer les mêmes délais de conservation qu'en établissement de santé public et privé.