Remboursement d'une consultation médicale

Le montant du remboursement de la consultation médicale varie en fonction de plusieurs critères (respect du parcours de soins coordonnés, généraliste...).

À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.

Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.

## Respect du parcours

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales **diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste**. De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Le médecin correspondant peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.

Le remboursement de la consultation varie **également en fonction du type ******de **conventionnement **du médecin. Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.

Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).

La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.

L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.

Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.

### Médecin traitant

#### Généraliste

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

30 €

30 €

19 €

Secteur 1 (consultation complexe)

47,50 €

47,50 €

31,25 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

30 €

19 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

#### Spécialiste

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

(Hormis pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation)

26,50 €

26,50 €

16,55 €

Secteur 1 (consultation complexe)

47,50 €

47,50 €

31,25 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,50 €

16,55 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

#### Psychiatre, neurologue

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

55 €

55 €

36,50 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

55 €

36,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,50 €

27,75 €

### Médecin correspondant (régulier)

#### Généraliste

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

31,50 €

31,50 €

20,05 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

31,50 €

20,05 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

#### Spécialiste

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Ils concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

31,50 €

31,50 €

20,05 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

31,50 €

20,05 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

### Médecin correspondant (ponctuel)

#### Spécialiste

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

60 €

40 €

Secteur 2

Honoraires libres

60 €

40 €

#### Psychiatre, neurologue

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou neurologue correspondant ponctuel

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

67,50 €

67,50 €

45,25 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

67,50 €

45,25 €

Secteur 2

Honoraires libres

67,50 €

45,25 €

### Spécialiste

#### Gynécologue et ophtalmologue

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un gynécologue ou un ophtalmologue

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

37 €

37 €

23,90 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

53 €

53 €

31,25 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

37 €

23,90 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

14,10 €

#### Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Rappel

Ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant.

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 € pour les plus de 18 ans)

Secteur 1

67 €

67 €

44,90 €

Secteur 1 (consultation très complexe)

60 €

60 €

40 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

62 €

41,40 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,50 €

27,75 €

> **À noter**
> Certaines consultations complexes à fort enjeu de santé publique (comme la 1ère consultation d'une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception) sont prises en charge à 100 %.

Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.

## Hors parcours

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.

**Hors parcours de soins,** le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel et le taux du ticket modérateur est de 70 %.

Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.

### Généraliste

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un généraliste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

30 €

30 €

7,00 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

30 €

7,00 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

4,90 €

### Spécialiste

Ces tarifs concernent le professionnel de santé spécialiste (sauf pédiatre, gériatre, gynécologue médicale, psychiatre, neurologue, médecine physique et de réadaptation).

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un spécialiste (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

37 € maximum

26,50 €

5,95 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26,50 €

5,95 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

4,90 €

### Psychiatre, neurologue

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un psychiatre ou un neurologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

61 € maximum

50 €

13 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

50 €

13 €

Secteur 2

Honoraires libres

42,50 €

10,75 €

### Cardiologue

Tarifs et remboursement d'une consultation chez un cardiologue (hors parcours de soins)

Secteur

Tarif

Base de remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 2 €)

Secteur 1

60 € maximum

52,50 €

13,75 €

Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM)

Secteur 2

Honoraires avec dépassement maîtrisé

52,50 €

13,75 €

Secteur 2

Honoraires libres

47,73 €

12,32 €

Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.