Sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân tim mạch

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Lê Thanh An - Bác sĩ Can thiệp tim mạch - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Thuốc kháng đông là những thuốc được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Các thuốc kháng đông có vai trò không thể thiếu trong điều trị một số bệnh tim mạch. 1. Thuốc kháng đông gồm những loại thuốc nào? Thuốc kháng đông là những thuốc được sử dụng nhằm ngăn ngừa sự hình thành huyết khối. Các thuốc kháng đông được sử dụng trong lâm sàng hiện nay gồm: Nhóm he pa rin: He pa rin không phân đoạn, He pa rin trọng lượng phân tử thấp: e no xa pa rin, a r de pa rin, da l te pa rin, na d ro pa rin,... Nhóm Vi ta min K: W a r f a rin, Phen p ro co u mon, A c e no co u ma ro l Nhóm ức chế yếu tố Xa: Ri va ro xa ban, A pi xa ban, F on da pa ri nu x, I d ra pa ri nu x Nhóm ức chế t h rom bin II a: Hi ru din, A r ga tro ban, Bi va li ru din, Da bi ga tran 2. Sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân tim mạch 2.1. Bệnh van tim Bệnh van tim hẹp van hai lá (thường là hậu thấp) là chỉ định chính của điều trị chống đông dài hạn ở Việt Nam. Bệnh van tim Bệnh van tim hẹp van hai lá (thường là hậu thấp) là chỉ định chính của điều trị chống đông dài hạn ở Việt Nam. Bệnh nhân hẹp van hai lá cần điều trị chống đông bằng thuốc kháng Vitamin K với khoảng IN R 2 - 3 trong các trường hợp: Rung nhĩ (kịch phát hay mới xuất hiện) Nhịp xoang, với: Tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống, hoặc Huyết khối nhĩ trái (phát hiện trên siêu âm tim), hoặc Nhĩ trái lớn > 50 mm (hoặc thể tích nhĩ trái > 60 mL / m 2). Tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống, hoặc Huyết khối nhĩ trái (phát hiện trên siêu âm tim), hoặc Nhĩ trái lớn > 50 mm (hoặc thể tích nhĩ trái > 60 mL / m 2). Nguy cơ tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân hở van hai lá tuy thấp hơn so với hẹp van hai lá. Nhưng bệnh nhân hở van hai lá cũng cần điều trị dài hạn với các thuốc kháng Vitamin K nếu có rung nhĩ, tiền sử thuyên tắc mạch do huyết khối. 2.2. Van tim nhân tạo Có nhiều loại van tim nhân tạo khác nhau, trong đó hai loại van tim nhân tạo phổ biến nhất là van tim cơ học và van tim sinh học. Van tim cơ học được làm từ vật liệu nhân tạo ca r bon hoặc ti ta ni um, có độ bền cao, tuy nhiên khi sử dụng loại van này, bệnh nhân phải sử dụng thuốc kháng đông suốt đời. Van sinh học được làm từ vật liệu tự nhiên, thường là từ màng tim bò hoặc màng tim heo đã được xử lý. Sau khoảng 3 tháng phẫu thuật thay van, bề mạc van sinh học sẽ được thay thế hoàn toàn bởi nội tâm mạc, nguy cơ huyết khối trên van không còn nên bệnh nhân không phải sử dụng thuốc chống đông. Thuốc kháng đông được lựa chọn sử dụng cho cả hai loại van trên là thuốc kháng vitamin K, và cần phải điều chỉnh định kỳ chỉ số IN R thay đổi cho từng trường hợp cụ thể sau: Sau mổ thay van đến 3 tháng đầu: Đối với van cơ học: điều chỉnh IN R 2.5 - 3.5 Đối với van sinh học: điều chỉnh IN R 2 - 3. Sau 3 tháng: Đối với van sinh học không có các yếu tố nguy cơ (không có rung nhĩ, rối loạn chức năng thất trái, tiền sử thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông), ngưng dùng thuốc kháng vitamin K và sử dụng A s pi rin 75 - 100 mg / ngày. Đối với van sinh học có yếu tố nguy cơ: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh IN R 2 - 3. Đối với van cơ học không có yếu tố nguy cơ, dùng loại van có 2 nửa đĩa hoặc van Me d tro ni c - Ha l l: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh IN R 2 - 3. Đối với van cơ học kèm các trường hợp còn lại: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh IN R 2.5 - 3.5. 2.3. Đối với van cơ học kèm các trường hợp còn lại: sử dụng thuốc kháng Vitamin K vô thời hạn và điều chỉnh IN R 2.5 - 3.5. 2.3. Rung nhĩ không do bệnh van tim Chỉ định thuốc kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim tùy thuộc vào nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nếu nguy cơ tắc mạch cao nên dùng thuốc thuốc kháng đông dài hạn, nếu nguy cơ thấp có thể dùng A s pi rin. 2.4. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu Thuốc kháng đông là liệu pháp điều trị chính cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (De e p Ve in T h rom bo si s - D V T). Thuốc kháng đông được chỉ định cho tất cả bệnh nhân D V T đoạn gần (tĩnh mạch chậu, đùi, khoeo) và một số trường hợp D V T đoạn xa (tĩnh mạch bắp chân). Quyết định sử dụng thuốc kháng đông phải cân nhắc giữa lợi ích của việc chống huyết khối với nguy cơ chảy máu đối với từng người bệnh. Cách sử dụng thuốc kháng đông: Khởi đầu thuốc kháng đông (10 ngày đầu): khởi đầu thuốc kháng đông đề cập đến việc thuốc kháng đông toàn thân được sử dụng trong vài ngày đầu tiên (lên đến 10 ngày) sau khi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (D V T). Ở hầu hết các bệnh nhân, nên bắt đầu dùng thuốc kháng đông ngay lập tức vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc mạch đe dọa tính mạng. Lựa chọn thuốc kháng đông: các lựa chọn bao gồm he pa rin trọng lượng phân tử thấp (L M WH) tiêm dưới da, f on da pa ri nu x tiêm dưới da, thuốc ức chế yếu tố Xa uống (ri va ro xa ban hoặc a pi xa ban), hoặc he pa rin không phân đoạn (U F H). Việc quyết định sử dụng loại nào thường dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng cũng như các nguy cơ chảy máu, bệnh đi kèm, sở thích, chi phí và sự tiện lợi. Thuốc kháng vitamin K (W a r f a rin) không thể được sử dụng khởi đầu một mình vì khởi đầu tác dụng chậm. Bệnh nhân ngoại trú: đối với những bệnh nhân được lựa chọn liệu pháp ngoại trú, chúng tôi đề nghị: sử dụng L M WH cùng với w a r f a rin (liệu pháp kép); điều trị trước với L M WH sau đó sử dụng da bi ga tran hoặc e do xa ban (liệu pháp kép); hoặc chống đông máu với ri va ro xa ban hoặc a pi xa ban (đơn trị liệu: tức là không cần điều trị trước bằng he pa rin). Việc lựa chọn một thuốc kháng đông nên được cá nhân hóa và phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu, bệnh đi kèm của bệnh nhân, sở thích, chi phí và sự tiện lợi. Thuốc chống đông máu dài hạn (10 ngày đến 3 tháng): Liệu pháp chống đông dài hạn được sử dụng trong một thời gian hữu hạn thường là từ 3 đến 6 tháng và lên đến 12 tháng trong một số trường hợp (ví dụ: mở tĩnh mạch lấy huyết khối, một yếu tố nguy cơ dai dẳng nhưng có thể đảo ngược). Ở một số bệnh nhân, người ta chọn thuốc kháng đông dài hạn cùng loại với loại dùng khởi đầu (ví dụ, L M WH, ri va ro xa ban và a pi xa ban), nhưng ở trường hợp khác, thuốc kháng đông dùng dài hạn và khởi đầu thuộc các nhóm khác nhau, sao cho chuyển từ một thuốc kháng đông này sang một loại khác là phù hợp (ví dụ: he pa rin thành w a r f a rin, he pa rin thành e do xa ban hoặc da bi ga tran). Cần đảm bảo kháng đông đầy đủ trong các giai đoạn chuyển tiếp và hạn chế ngắt quãng trong ba tháng đầu khi dùng thuốc kháng đông dài hạn vì đây là giai đoạn có nguy cơ tái phát huyết khối cao nhất. Lựa chọn thuốc kháng đông: các lựa chọn thuốc kháng đông dài hạn là uống hoặc tiêm dưới da. Thuốc kháng đông đường uống bao gồm thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa (ri va ro xa ban, a pi xa ban, hoặc e do xa ban), thuốc ức chế t h rom bin (da bi ga tran) và thuốc kháng vitamin K (w a r f a rin); thuốc kháng đông tiêm dưới da bao gồm L M WH và f on da pa ri nu x. Điều trị thuốc kháng đông kéo dài bao lâu? Thời hạn sử dụng thuốc kháng đông tối ưu được quyết định dựa trên: có hay không có các biến cố thúc đẩy, các yếu tố nguy cơ của tái phát và chảy máu, cũng như sở thích và khả năng chi trả của từng bệnh nhân. Mặc dù đã có sự thống nhất về khoảng thời gian tối thiểu mà một bệnh nhân bị D V T lần đầu nên được điều trị (là ba tháng), nhưng thời hạn tối ưu vẫn chưa được biết rõ. Sử dụng thuốc kháng đông vô thời hạn: mặc dù có sự đồng thuận về sự cần thiết phải sử dụng có chọn lọc thuốc kháng đông vô thời hạn đối với những bệnh nhân D V T cấp tính, nhưng không có cách tiếp cận nào được thống nhất. Những bệnh nhân dùng kháng đông vô thời hạn nên được xem xét và việc lựa chọn thuốc cho quần thể này được thảo luận riêng. 2.5. Hội chứng động mạch vành cấp Nhồi máu cơ tim cấp (A cu te My o ca r di a l In f a r ct ion - A MI) là bắt nguồn từ sự vỡ mảng xơ vữa động mạch, gây ra huyết khối trong lòng mạch. Huyết khối trong lòng mạch làm suy giảm lưu lượng máu đến đoạn xa và có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim. Quá trình đông máu nội mạch là một quá trình động liên quan đến cả sự hình thành cục máu đông và quá trình tiêu sợi huyết nội tại. Quá trình đông máu nội mạch là một quá trình động liên quan đến cả sự hình thành cục máu đông và quá trình tiêu sợi huyết nội tại. Mục tiêu của liệu pháp chống huyết khối (sự kết hợp giữa liệu pháp chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu) là ngăn ngừa sự mở rộng và tái hình thành cục máu đông trong những trường hợp cục máu đông đã trải qua quá trình tiêu sợi huyết bằng cơ chế nội tại, điều trị tiêu sợi huyết hoặc các biện pháp cơ học. Thuốc kháng đông dùng trong quản lý nhồi máu cơ tim cấp, gồm 3 nhóm: Nhóm he pa rin: gồm U F H và L M WH. Nhóm ức chế trực tiếp t h rom bin: hi ru din, bi va li ru din, le pi ru din. Thuốc ức chế gián tiếp yếu tố Xa: f on da pa ri nu x. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.