Yếu tố ảnh hưởng tới quả lọc trong điều trị thay thế thận liên tục

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Đời sống của quả lọc bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng đông máu, tính toàn vẹn của đường rút – trả máu, phương thức điều trị thay thế thận liên tục và phân suất lọc [ 15]. 1. Ca the te r rút máu Ca the te r rút máu trong điều trị thay thế thận liên tục (ĐT T T TL T) không phải là vị trí hình thành cục máu đông thường gặp. Tăng áp lực âm (động mạch) và áp lực dương (tĩnh mạch) trong hệ thống lọc máu phản ánh tắc nghẽn ở ca the te r. Từ đó, máu không thể rút ra ngoài cũng như trả về lại cho bệnh nhân gây giảm lưu lượng chỉ định. Điều này có thể gây ra sự chậm lưu lượng máu trong quả lọc và gây đông máu khi tiếp tục siêu lọc bất kể tốc độ rút máu. Tình trạng này nếu không nhận diện sớm sẽ gây đông quả lọc [ 2]. Ca the te r đặt ở tĩnh mạch đùi được lựa chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu về ĐT T T TL T [ 4]. Nghiên cứu của du Che y ron D. Ca the te r đặt ở tĩnh mạch đùi được lựa chọn nhiều nhất trong các nghiên cứu về ĐT T T TL T [ 4]. Nghiên cứu của du Che y ron D. và cộng sự khảo sát bổ sung an ti t h rom bin I II ở bệnh nhân ĐT T T TL T, khi phân tích đa biến hiệu chỉnh theo tuổi, f i b ri no gen, liều he pa rin, số lượng tiểu cầu và nhu cầu thở máy, SA P S II và ca the te r đặt ở tĩnh mạch đùi được xác định là yếu tố độc lập dự đoán đông màng lọc [ 7]. Vị trí đặt ca the te r tĩnh mạch đùi bên phải cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng hệ thống lọc máu do hướng thẳng hơn của tĩnh mạch đùi phải vào tĩnh mạch chậu ngoài đến tĩnh mạch chủ dưới [ 2]. Hệ thống lọc máu sử dụng ca the te r tĩnh mạch đùi bên phải có thời gian sống của quả lọc cao hơn 5 giờ so với ca the te r tĩnh mạch đùi đặt bên trái (p = 0, 005) [ 10]. Ngoài ra, khi bệnh nhân bị kích thích gây gập đùi hoặc thay đổi từ tư thế nằm ngửa sang nghiêng bên hoặc tư thế ngồi gây giảm nhanh lưu lượng máu qua hệ thống quả lọc, góp phần gây đông hệ thống lọc máu [ 2], [ 10]. Tuy nhiên, phần trăm thời gian thay đổi tư thế lại không thể dự đoán được đời sống quả lọc [ 10]. Ca the te r tĩnh mạch dưới đòn có liên quan đến đời sống quả lọc kém hơn đáng kể so với ca the te r tĩnh mạch đùi [ 4]. Ca the te r tĩnh mạch dưới đòn có liên quan đến đời sống quả lọc kém hơn đáng kể so với ca the te r tĩnh mạch đùi [ 4]. Ca the te r đường hầm có thời gian quả lọc lâu hơn trong khi kết nối trực tiếp với hệ thốn gE CM O có đời sống quả lọc dài nhất [ 5], [ 8]. Tuy nhiên phân tích gộp của B ra in M. năm 2017 lại ghi nhận không có sự khác biệt về bên phải hay bên trái khi đặt ca the te r lọc máu đối với đời sống quả lọc [ 4]. 2. Yếu tố liên quan hệ thống lọc máu 2.1 Lưu lượng rút máu (Q b) Lưu lượng rút máu cao được giả định kéo dài đời sống quả lọc. Lưu lượng máu có thể ảnh hưởng đến sự hình thành cục máu đông. Lưu lượng rút máu càng nhanh, sự hình thành cục máu đông càng ít. Tốc độ lưu lượng máu 200 ml / phút là đủ cho tất cả các chế độ ĐT T T TL T. Tuy nhiên, quá trình cô đặc máu có thể xảy ra tại màng lọc nếu tốc độ siêu lọc và lưu lượng rút máu không được phối hợp một cách chính xác (lỗi phân suất lọc) [ 1]. Ba d w in I B. và cộng sự chia mức độ giảm lưu lượng rút máu thành 3 mức: 0 – 33 %; 34 – 66 %; 67 – 100 %. Tần suất biến cố giảm lưu lượng rút máu thường xảy ra nhất ở mức giảm lưu lượng 34 – 66 % và mức độ giảm lưu lượng này có tương quan nghịch với tuổi thọ quả lọc (p = 0, 0045). Tần suất biến cố giảm lưu lượng rút máu ra càng nhiều mỗi giờ thì tuổi thọ quả lọc càng giảm [ 3]. Ngược lại, Mo t te s T. và Ra me s h P GV. không thấy mối liên quan đáng kể giữa lưu lượng rút máu và tuổi thọ của quả lọc [ 12], [ 14]. 2.2 Phương thức ĐT T T TL T, pha loãng trước màng và sau màng Ri cc i Z. thực hiện nghiên cứu cắt ngang so sánh 15 chu kỳ ĐT T T TL T với phương thức C V V H so với phương thức CVVHD. Tác giả ghi nhận tuổi thọ của quả lọc trung bình dài hơn đáng kể trong CVVHD (37 giờ, khoảng tứ phân vị (T V P) 9, 5 – 72, 5 giờ) so với C V V H (19 giờ, khoảng TP V 12, 5 – 28 giờ) (p = 0, 03) [ 16]. Phương thức C VVHDF sử dụng dịch thay thế bù trước màng dường như có đời sống quả lọc dài hơn khi so sánh với C V V H sử dụng dịch thay thế bù trước màng thể tích lớn. Sự lựa chọn phương thức ĐT T T TL T có thể là một yếu tố độc lập quan trọng quyết định đời sống quả lọc [ 6]. van de r Vo o r t PH. khảo sát 16 bệnh nhân tổn thương thận cấp được phân nhóm ngẫu nhiên ĐT T T TL T phương thức C V V H có dịch thay thế bù trước màng hoặc bù sau màng. khảo sát 16 bệnh nhân tổn thương thận cấp được phân nhóm ngẫu nhiên ĐT T T TL T phương thức C V V H có dịch thay thế bù trước màng hoặc bù sau màng. Trong 32 chu kỳ ĐT T T TL T phương thức C V V H, nhóm sử dụng dịch thay thế bù trước màng có đời sống quả lọc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm dịch thay thế sau màng (45, 7 giờ so với 16, 1 giờ với p = 0, 005) [ 17]. 2.3 Kháng đông Bi an chi NA. và cộng sự khảo sát 691 hệ thống lọc máu khi ĐT T T TL T và phân làm 2 nhóm: CVVHD sử dụng kháng đông c i tra te tại chỗ và C V V H sử dụng kháng đông He pa rin. Kết quả cho thấy nhóm sử dụng kháng đông c i tra te có thời gian sống của quả lọc cao gần gấp 3, 5 lần so với nhóm sử dụng kháng đông He pa rin (54, 9 giờ so với 15, 3 giờ với p < 0, 0001) [ 18]. 2.4 Rửa màng lọc Khi chống chỉ định sử dụng kháng đông, rửa quả lọc nhanh bằng Na Cl 0, 9 % cũng được chỉ định. Truyền nhanh nước muối sinh lý mỗi 15 – 30 phút ở đường rút máu ra giúp rửa trôi các sợi f i b rin bám dính trên màng lọc. Thể tích dịch truyền nhanh phải bao gồm cả dịch siêu lọc [ 11]. Thể tích dịch truyền nhanh phải bao gồm cả dịch siêu lọc [ 11]. Rửa quả lọc thường quy có thể gây ra nhiều biến chứng: (1) cân bằng dịch không được ghi nhận chính xác khi điều dưỡng không hiệu chỉnh tăng tốc độ dịch siêu lọc sau khi rửa quả lọc; (2) tăng nguy cơ nhiễm trùng khi thay các túi dịch Na Cl 0, 9 % để rửa màng; (3) gia tăng chi phí liên quan sử dụng Na Cl 0, 9 % vô trùng để rửa màng [ 19]. Ra me s h P GV. và cộng sự khảo sát việc tăng lưu lượng rút máu và tần suất rửa quả lọc nhanh bằng Na Cl 0, 9 % có thể làm giảm tần suất đông máu hệ thống lọc máu hay không. Tác giả so sánh 2 nhóm lưu lượng rút máu thấp (125 ml / phút) kèm rửa quả lọc nhanh bằng 100 ml Na Cl 0, 9 % mỗi giờ với nhóm lưu lượng rút máu tăng (200 – 250 ml / phút) kèm rửa quả lọc nhanh bằng 100 ml Na Cl 0, 9 % 2 lần mỗi giờ ở bệnh nhân ĐT T T TL T phương thức CVVHD. Kết quả không có sự khác biệt về thời gian đông máu giữa hai nhóm [ 14]. Pan phan pho S. và cộng sự cũng nhận thấy sử dụng cách rửa quả lọc nhanh bằng Na Cl 0, 9 % trước quả lọc không có lợi trong việc ngăn ngừa biến cố đông hệ thống lọc máu ở nhũng bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có chống chỉ định kháng đông [ 13]. 3. Yếu tố huyết học 3.1 Thông số đông máu Ba d w in I B. 3. Yếu tố huyết học 3.1 Thông số đông máu Ba d w in I B. và cộng sự 2004 nhận thấy a PT T có liên quan thuận với đời sống quả lọc (p = 0, 0049) còn IN R thì không [ 3] [ 4]. 3.2 Truyền máu Trong một phân tích đa biến về kết cục đông quả lọc trong nghiên cứu của Ra me s h P GV., truyền hồng cầu và truyền tiểu cầu trong ĐT T T TL T có liên quan đáng kể đến việc giảm đông máu và truyền he pa rin kéo dài đáng kể đời sống của hệ thống lọc máu. Trong khi đó, truyền huyết tương tươi đông lạnh tăng không đáng kể tỷ lệ đông quả lọc [ 14]. 4. Mô hình dự đoán đông hệ thống lọc máu khi ĐT T T TL T. Năm 2014, F u X. và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu quan sát trên 621 bệnh nhân tại 5 khoa H S T C của bệnh viện đa khoa Quảng Đông Trung Quốc từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2013 nhằm xây dựng mô hình tiên đoán đông hệ thống lọc máu khi ĐT T T TL T. Mô hình này gồm 5 biến số là lưu lượng rút máu không đủ, không sử dụng kháng đông, H ct > 0, 37, la ct a te máu động mạch ≤ 3 mmol / L và a PT T ≤ 44, 2 giây. Mỗi yếu tố được tính 1 điểm. Tổng điểm các yếu tố nguy cơ này từ 0 – 1 điểm tương ứng nguy cơ đông hệ thống lọc máu thấp, 2 điểm ứng với nguy cơ đông trung bình và từ 3 – 5 có nguy cơ đông cao. Vì vậy, mô hình này có thể giúp cảnh báo cho nhân viên y tế khả năng đông hệ thống lọc máu nhằm có biện pháp điều chỉnh phù hợp cải thiện chất lượng điều trị và tránh mất máu [ 9]. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Ba l d w in I. (2007), " F a ct o r s a f f e c ting c i r cui t pa ten cy an d f i l te r ' li f e ' ", Con tri b Ne ph ro l, 156, 178 - 84. Ba l d w in I., Be l lo mo R. (2004), " Re la t ion s hi p be tw e en b lo o d f lo w, a cc e s s ca the te r an d c i r cui t f ai lu re du rin g CR R T: a p ra ct i ca l re vi e w ", Con tri b Ne ph ro l, 144, 203 - 13. Ba l d w in I., Be l lo mo R., K o ch B. (2004), " B lo o d f lo w re du ct ion s du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y an d c i r cui t li f e ", In ten si ve Ca re Me d, 30 (11), 2074 - 9. B ra in M., W in son E., Ro o den bu r g O., e t a l. (2017), " Non an ti - c oa gu la nt f a ct o r s a s so c i a te d w i t h f i l te r li f e in con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y (CR R T): a s y s te ma ti c re vi e w an d me ta - a na ly si s ", B M C Ne ph ro l, 18 (1), 69. C ro s s w e l l A., B ra in M. J., Ro o den bu r g O. C ro s s w e l l A., B ra in M. J., Ro o den bu r g O. (2014), " Va s cu la r a cc e s s si te in f lu en c e s c i r cui t li f e in con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y ", C ri t Ca re Re su s c, 16 (2), 127 - 30. Da vi e s H. T., Le s lie G., P e re i ra S. M., e t a l. (2008), " A ran do mi z e d com pa ra ti ve c ro s so ve r s tu dy to a s se s s the a f f e ct on c i r cui t li f e o f va r y in g p re - di lu t ion vo lu me a s so c i a te d w i t h C V V H an d C VVHDF ", I nt J A r ti f O r gan s, 31 (3), 221 - 7. du Che y ron D., Bo u che t B., B ru e l C., e t a l. (2006), " An ti t h rom bin su p p le men ta t ion f o r an ti c oa gu la t ion du rin g con ti nu o u s he mo f i l tra t ion in c ri ti ca l ly i l l pa ti en ts w i t h se p ti c s ho c k: a ca se - con tro l s tu dy ", C ri t Ca re, 10 (2), R 45. Dun n W. J., S ri ram S. (2014), " F i l te r li f e s pan in c ri ti ca l ly i l l a du l ts re c e i vin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: the e f f e ct o f pa ti e nt an d tre a t me nt - re la te d va ria b le s ", C ri t Ca re Re su s c, 16 (3), 225 - 31. F u X., Li ang X., Song L., e t a l. (2014), " Bui l din g an d va li da t ion o f a p ro g no s ti c mo de l f o r p re di c ting e x tra co r p o re a l c i r cui t clo t ting in pa ti en ts w i t h con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y ", I nt U ro l Ne ph ro l, 46 (4), 801 - 7. Kim I. B., F e a ly N., Ba l d w in I., e t a l. Kim I. B., F e a ly N., Ba l d w in I., e t a l. (2011), " In se r t ion si de, bo dy p o si t ion an d c i r cui t li f e du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y w i t h f e mo ra l ve in a cc e s s ", B lo o d Pu ri f, 31 (1 - 3), 42 - 6. Ma c e do E., Me h ta R. L. (2016), " Con ti nu o u s Di a ly si s The ra pi e s: Co re Cu r ri cu lum 2016 ", Am J Ki d ne y Di s, 68 (4), 645 - 657. Mo t te s T., O w en s T., Ni e d ne r M., e t a l. (2013), " Im p ro vin g de li ve r y o f con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: im pa ct o f a si mu la t ion - ba se d e du ca ti o na l in te r ve nt ion ", P e di a tr C ri t Ca re Me d, 14 (8), 747 - 54. Pan phan pho S., Nao w a pa ni ch S., Ra ta na ra t R. (2011), " U se o f sa li ne f lu s h to p re ve nt f i l te r clo t ting in con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y w i tho u t an ti c oa gu la nt ", J Me d A s so c Thai, 94 Su p p l 1, S 105 - 10. Ra me s h P ra sa d G. V., Pa le v s ky P. M., Bu r r R., e t a l. (2000), " F a ct o r s a f f e c ting s y s tem clo t ting in con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: re su l ts o f a ran do mi z e d, con tro l le d t ria l ", C lin Ne ph ro l, 53 (1), 55 - 60. Ri cc i D., Pa ni ca li L., F a c chi ni M. G., e t a l. (2017), " C i tra te An ti c oa gu la t ion du rin g Con ti nu o u s Re na l Re p la c e me nt The ra p y ", Con tri b Ne ph ro l, 190, 19 - 30. Ri cc i Z., Ron co C., Ba che to ni A., e t a l. (2017), " C i tra te An ti c oa gu la t ion du rin g Con ti nu o u s Re na l Re p la c e me nt The ra p y ", Con tri b Ne ph ro l, 190, 19 - 30. Ri cc i Z., Ron co C., Ba che to ni A., e t a l. (2006), " So lu te re mo va l du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y in c ri ti ca l ly i l l pa ti en ts: con ve ct ion ve r su s di f f u sion ", C ri t Ca re, 10 (2), R 67. van de r Vo o r t P. H., Ge r ri ts en R. T., K ui p e r M. A., e t a l. (2005), " F i l te r run ti me in C V V H: p re - ve r su s p o s t - di lu t ion an d na d ro pa rin ve r su s re gio na l he pa rin - p ro ta mi ne an ti c oa gu la t ion ", B lo o d Pu ri f, 23 (3), 175 - 80. Bi an chi N. A., A l ta re l li M., E c ke r t P., e t a l. (2020), " Com p li ca t ion s o f Re gio na l C i tra te An ti c oa gu la t ion f o r Con ti nu o u s Re na l Re p la c e me nt The ra p y: An O bs e r va ti o na l S tu dy ", B lo o d Pu ri f i ca t ion. Ra z a vi Se y e d A mi r ho s se in, S ti l l Ma r y D., W hi te S ha ron J., e t a l. (2014), " Com pa ri son o f c i r cui t pa ten cy an d e x chan ge ra te s be tw e en 2 di f f e re nt con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y ma chi ne s ", J o u rna l o f C ri ti ca l Ca re, 29 (2), 272 - 277.