Sàng lọc lao và lao tiềm ẩn – Đừng quên những bệnh nhân ung thư

Theo tổ chức Y tế thế giới (W HO) ước tính trên thế giới năm 2015 có khoảng 10, 4 triệu người nhiễm lao, trong đó 1, 8 triệu người tử vong. Hiện thế giới và Việt Nam gánh nặng bệnh lao vẫn là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Về mặt lâm sàng có thể chia những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao thành hai nhóm chính: lao tiềm ẩn và lao hoạt động (hay lao tiến triển). Theo định nghĩa của W HO lao tiềm ẩn là tình trạng đáp ứng miễn dịch dai dẳng của cơ thể với kháng nguyên của My co ba ct e ri um tu be r cu lo si s mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng của lao tiến triển. Hiện tại chưa có phương pháp xét nghiệm trực tiếp để xác định tình trạng nhiễm vi khuẩn lao tiềm ẩn này. Mặc dù không có triệu chứng nhưng nó có nguy cơ chuyển sang thể hoạt động và gây lây truyền trong cộng đồng. Vì thế việc phòng tránh lao tiềm ẩn chuyển sang lao tiến triển cần các biện pháp chẩn đoán và điều trị dự phòng. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CD C), các đối tượng cần được tầm soát lao như: Người có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động. Người ở các nước có tỷ lệ bệnh lao lưu hành cao (trong đó có Việt Nam). Người ở các nước có tỷ lệ bệnh lao lưu hành cao (trong đó có Việt Nam). Người sống và làm việc trong các nhà dưỡng lão … Không phải bệnh nhân nhiễm lao tiềm ẩn nào cũng tiến triển thành lao hoạt động, nhưng 1 số đối tượng có nguy cơ cao tiến triển thành lao hoạt động hơn thì theo khuyến cáo của W HO nên được sàng lọc và điều trị lao một cách có hệ thống, đặc biệt ở: Người tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hoạt động. Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc kháng T N F - α. Bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng hoặc ghép tủy. Bệnh nhân bị bệnh bụi phổi. Theo Viện sức khỏe và Thử nghiệm lâm sàng Vương quốc Anh (NI C E) thì các bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học, đang hóa trị hay sau cắt dạ dày do mọi nguyên nhân là những đối tượng có nguy cơ dễ mắc bệnh lao tiến triển. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm lao làm tăng nguy cơ ung thư phổi, cơ chế hiện chưa rõ nhưng có thể liên quan đến tình trạng viêm mạn tính do nhiễm lao. Một số nghiên cứu khác cho rằng nhiễm lao làm trì hoãn điều trị thuốc ung thư ở bệnh nhân trong quá trình điều trị ung thư nếu lao tiến triển. Mới đây trong một phân tích gộp được thực hiện bởi C lau di a C. Mới đây trong một phân tích gộp được thực hiện bởi C lau di a C. Do b le r và cộng sự đăng trên tạp chí hội hô hấp Châu Âu tháng 8 / 2017, dựa trên phân tích 13 nghiên cứu với hơn 900.000 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ mắc bệnh lao (in c i den c e ra te ra ti o – I R R) ở bệnh nhân ung thư tăng lên 2, 6 lần so với bệnh nhân không mắc ung thư. Tỷ lệ này còn gia tăng hơn ở bệnh nhân và đặc biệt ở trẻ em, nó tăng lên đến 17 lần, cũng chính từ nghiên cứu này, các tác giả đã nhấn mạnh việc tầm soát lao trên bệnh nhân ung thư. Sàng lọc lao tiềm ẩn có thể sử dụng phản ứng Man to u x hoặc xét nghiệm đo lượng in te r f e ron gam ma (I G RA). Ở những nước đang phát triển, thu nhập thấp, phản ứng Man to u x có thể dùng để tầm soát mà không nhất thiết bắt buộc xét nghiệm I G RA. Cần hỏi bệnh và thăm khám kỹ các triệu chứng bệnh lao trước khi sàng lọc lao tiềm ẩn. Chụp X - quang ngực nếu nghi ngờ lao tiến triển. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và bất thường trên X - quang ngực cần được làm xét nghiệm thăm dò kỹ hơn để chẩn đoán lao tiến triển. Chụp X - quang ngực nếu nghi ngờ lao tiến triển Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn: Ri f a pen tin phối hợp I so nia z i d hàng tuần 3 tháng. I so nia z i d phối hợp Ri f am pi c in 3 – 4 tháng. I so nia z i d phối hợp Ri f am pi c in 3 – 4 tháng. Ri f am pi c in 3 – 4 tháng. Đối tượng cần sàng lọc lao tiềm ẩn Theo khuyến cáo của W HO và CD C, những người sau đây cần làm xét nghiệm sàng lọc hay tầm soát lao tiềm ẩn: Người tiếp xúc với bệnh nhân Bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc kháng T N F - α. Bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng hoặc ghép tủy: cần tiến hành sàng lọc trong vòng 30 ngày trước khi ghép. Người ở vùng dịch tễ có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, trong đó có Việt Nam. Người ở vùng dịch tễ có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, trong đó có Việt Nam. Sự khác nhau giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động Không có triệu chứng lâm sàng Có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm lao như: ho kéo dài, gầy sút cân, ho máu, đau ngực, sốt, vã mồ hôi về đêm … Thầm lặng, không triệu chứng Thường cảm thấy bệnh, mệt mỏi Không lây cho người khác Có thể lây cho người khác Xét nghiệm sàng lọc (Te s t da hoặc mẫu máu) Thường có biểu hiện nhiễm lao Thường có biểu hiện nhiễm lao Xét nghiệm tầm soát lao Đờm và phim X quang ngực bình thường Có thể gặp hình ảnh bất thường trên phim X quang ngực hoặc vi khuẩn lao có trong đờm Với phác đồ lao tiềm ẩn Điều trị với phác đồ lao hoạt động Quy trình sàng lọc và điều trị lao tiềm ẩn Những bệnh nhân được thăm dò chẩn đoán lao tiến triển hoặc bệnh khác, nếu không có chẩn đoán lao tiến triển thì vẫn điều trị lao tiềm ẩn. Các triệu chứng lâm sàng nghi lao gồm Ho ra máu là dấu hiệu của lao phổi Sút cân không rõ nguyên nhân; Kết quả đọc sau 48 đến 72 giờ. Đo đường kính nốt sẩn theo chiều ngang của cẳng tay (vuông góc với trục dọc cẳng tay), tính bằng đơn vị mm. ≥ 5 mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau ≥ 10 mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau ≥ 15 mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau Người mới tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi Người có tổn thương xơ cũ trên phim X – quang phổi, có tiền sử lao cũ Bệnh nhân suy giảm miễn dịch do mọi nguyên nhân (dùng thuốc ức chế miễn dịch, điều trị > 15 mg p re d ni so lon / ngày trong hơn 1 tháng, điều trị an ti - T N F - α) Người sống ở các nước có tỷ lệ lưu hành lao cao (Châu Á, Châu Phi, Mỹ La Tinh) Nghiện chích ma túy mà xét nghiệm HIV âm tính Làm việc ở nơi có nguy cơ mắc lao cao như: Nhân viên phòng xét nghiệm lao … Bệnh nhân mắc các bệnh có nguy cơ cao nhiễm lao (cắt dạ dày, sút cân > 10 % trọng lượng lý tưởng của cơ thể, nối hỗng - hồi tràng, đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh thận mạn tính, ung thư máu (leu c e mi e), ung thư khác (ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi, …) Trẻ sơ sinh, trẻ em dưới 4 tuổi và trẻ vị thành niên tiếp xúc với người lớn trong nhóm nguy cơ cao Tất cả các đối tượng không có nguy cơ mắc lao Bảng 1: Nhận định kết quả phản ứng Man to u x Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình, tiêm vaccine B C G trước đó, xét nghiệm sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả, thuốc định kết quả phản ứng Man to u x Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình, tiêm vaccine B C G trước đó, xét nghiệm sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả, thuốc thử tu be r cu lin không đảm bảo chất lượng. Giảm phản ứng da do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng, mới tiêm vaccine sống, lao tiến triển quá nặng, đang mắc một số bệnh do virus (sởi, thủy đậu), sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả. (hiện tượng Bo o s te r có phản ứng tối đa khi làm te s t Man to u x lần 2 sau te s t lần đầu 1 – 5 tuần đến 2 năm): Một số bệnh nhân có thể có phản ứng Man to u x âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm My co ba ct e ri um tu be r cu lo si s, những người này có thể có phản ứng Man to u x làm lại sau đó dương tính vì xét nghiệm Man to u x lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với te s t. Đó là hiện tượng Bo o s te r (là nhiễm lao tiềm ẩn đã lâu) đôi khi có thể làm phiên giải nhầm là sự chuyển đảo phản ứng da từ âm tính thành dương tính (là nhiễm lao gần đây). Hiện tượng Man to u x chuyển đảo dương tính (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): Là hiện tượng thay đổi phản ứng Man to u x trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng > 10 mm. Xét nghiệm đo sự phóng thích in te r f e ron gam ma (I G RA) I G RA là xét nghiệm máu toàn phần, đo sự phóng thích in te r f e ron gam ma từ tế bào bạch cầu khi trộn máu của bệnh nhân với các kháng nguyên chiết xuất từ vi khuẩn lao (E SA T - 6, C F P - 10; TB 7.7). Hiện nay có 2 loại xét nghiệm I G RA: Quan ti F E RON ® - TB Go l d In - Tu be te s t (Q F T - GI T) và T - S P O T ®. I G RA là xét nghiệm máu toàn phần Có kết quả sau 24 h. Không xảy ra dương tính giả sau tiêm B C G hoặc nhiễm vi khuẩn lao không điển hình. Không có hiện tượng Bo o s te r. Bệnh phẩm máu sau lấy cần được xét nghiệm trong vòng 8 h. Chưa có đủ thông tin về việc làm xét nghiệm này ở các đối tượng: trẻ dưới 5 tuổi, người mới phơi nhiễm lao, người suy giảm miễn dịch và những người được thực hiện lặp lại xét nghiệm này. Q F T – GI T đo nồng độ I F N – gam ma, cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định. T – s p o t đo số lượng tế bào ly m pho T được hoạt hóa giải phóng I F N - gam ma, cho K Q: âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ. T – s p o t đo số lượng tế bào ly m pho T được hoạt hóa giải phóng I F N - gam ma, cho K Q: âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ. Kết quả I G RA có thể bị ảnh hưởng sau tiêm vaccine sống, vì vậy để tránh sai kết quả xét nghiệm, có thể xét nghiệm ngay trong ngày tiêm vaccine sống hoặc sau đó 4 đến 6 tuần, đối với chủng vaccine đậu mùa cần thực hiện xét nghiệm tối thiểu sau 1 tháng. Quan ti F E RON - TB Go l d / I T Protein chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao E SA T - 6, C F P - 10, TB 7.7 (đặc hiệu, không có B C G và phần lớn M NT E SA T - 6, C F P - 10 (đặc hiệu, không có B C G và phần lớn M NT) Phương pháp tiến hành Te s t trong da; cần 2 lần đến phòng xét nghiệm Đo sự giải phóng I F N - gam ma; một lần đến phòng xét nghiệm Đo số lượng tế bào ly m pho được hoạt hóa; một lần đến phòng xét nghiệm Yêu cầu hỗ trợ của phòng xét nghiệm Không cần; đọc kết quả trên lâm sàng Lấy máu toàn phần; không cần quay ly tâm tế bào Lấy máu toàn phần và quay ly tâm tế bào Phản ứng chéo với tiêm vắc xin B C G Đường kính sẩn 5, 10, 15 mm tùy theo tình trạng lâm sàng, nguy cơ nhiễm lao Phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động Nhiễm lao gần đây hoặc đã lâu Liên quan với phơi nhiễm M TB Trung bình, trừ khi sau tiêm vắc xin B C G Ảnh hưởng của ức chế miễn dịch đến te s t ảnh hưởng đến độ nhạy Không tiêm B C G: 93 - 99 % Sau tiêm B C G: thấp và thay đổi Bảng 2. So sánh giữa các phương pháp chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn Lựa chọn te s t để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn Với những người có tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động: I G RA hoặc Man to u x. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV, điều trị co r ti coi de liều cao kéo dài, điều trị ức chế T N F): Man to u x hoặc I G RA. Những người đã tiêm chủng B C G: I G RA. Những người có phơi nhiễm nghề nghiệp với lao: I G RA. Trẻ em dưới 5 tuổi: Man to u x.