Đánh giá các chỉ số trong xạ trị điều biến thể tích cung tròn cho ung thư cổ tử cung

Bài viết được viết bởi BS Nguyễn Mạnh Hà - Khoa xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Ti me s C i ty Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ trên toàn thế giới, ước tính hàng năm khoảng 5.300. 000 ca mắc mới dẫn đến 7, 5 % tổng số nữ giới tử vong vì ung thư. Khoảng 85 % số ca tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển do ung thư cổ tử cung hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao do cổ tử cung ung thư trên toàn cầu [ 1] (~ 52 %) có thể được giảm thiểu nhờ hiệu quả chương trình sàng lọc và điều trị. Những tiến bộ trong công nghệ xạ trị đã giúp ích rất nhiều trong chữa khỏi cho những bệnh nhân ung thư bằng cách cung cấp đủ liều lượng tới khối u và hạn chế liều thấp nhất tới các cấu trúc quan trọng xung quanh [ 2]. Trong các kỹ thuật xạ trị tương thích 3 chiều (3 D CR T - 3 Di men sion Con f o r ma l Ra di o the ra p y), người thấy rằng với các trường chiếu trước sau (0 độ) / sau trước (180 độ) hoặc các kế hoạch tạo bởi 4 trường hình hộp (0, 90, 180, 270 độ) cung cấp các liều lượng không cần thiết cho các cơ quan quan trọng lân cận, do đó dẫn đến điều trị liên quan phức tạp sau khi chữa khỏi hoặc tái phát bệnh. Các kỹ thuật thông thường đã nhường chỗ cho xạ trị điều biến cường độ liều (IM R T - In ten si ty Mo du la te d Ra di o the ra p y) trong hai thập kỷ qua và gần đây nhất, chúng ta đã thấy sự xuất hiện của kỹ thuật xạ trị điều biến thể tích cung tròn (V MA T - Vo lu me Mo du la te d A r c The re a p y). IM R T cung cấp các ưu điểm về việc điều biến liều để cung cấp một liệu đủ lớn tới thể tích điều trị trong khi hạn chế được các liều cao đó tới các cơ quan xung quanh. Tuy nhiên, số lượng MU (mo ni to r u ni t) phát ra từ kỹ thuật này là rất lớn so với các kỹ thuật thường quy làm tăng nguy cơ ung thư thứ phát [ 3, 4] được gọi là khối u ác tính do bức xạ. V MA T có thể hạn chế được các khuyết điểm này của IM R T và phát huy ưu điểm vượt trội về khả năng phân phối liều bằng sử dụng một phần hoặc toàn bộ vòng cung có thể tạo ra số MU nhỏ hơn trong thời gian điều trị ngắn hơn [ 5]. Để đánh giá phân bố liều từ các kế hoạch V MA T bị ảnh hưởng như thế nào bởi số lượng các vòng cung và năng lượng bức xạ sử dụng chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá ảnh hưởng của các mức năng lượng và số lượng cung tròn đến phân bố liều trong xạ trị điều biến thể tích cung tròn cho ung thư cổ tử cung ”. Hiện nay, những căn bệnh liên quan đến H P V ngày càng trở nên phổ biến và được cảnh báo nhiều hơn trên các phương tiện truyền thông. Hiểu đúng về H P V sẽ giúp bạn tránh được không ít nguy cơ dẫn đến ung thư các bộ phận sinh dục. Bài dịch từ: w e b m d. com 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1.1 Đối tượng Từ tháng 10 / 2018 đến tháng 5 / 2020, 15 bệnh nhân ung thư biểu mô cổ tử cung được xạ trị tại Khoa Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Ti me s C i ty. Trong số 15 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 43.5 ± 5.9. Trong đó có 07 Bệnh nhân giai đoạn (I II) và 08 Bệnh nhân giai đoạn (II) theo phân loại giai đoạn của N C CN (2019). Các kế hoạch V MA T với năng lượng 6 M V và 15 M V sử dụng một cung (SA - Sin g le A r c), hai cung (DA - Dua l A r c) và 3 cung (TA - Tri p le A r c) đã được lập cho mỗi bệnh nhân. 1.2 Phương pháp nghiên cứu 1.2. 1 Quy trình nghiên cứu Tất cả bệnh nhân (B N) được cố định bằng cách sử dụng mặt nạ kèm va c k lo g tiểu khung (hãng C i v co, Mỹ) để đảm bảo phần từ bụng đến xương đùi được giữ cố định và ổn định trong suốt đợt điều trị xạ trị. Hình ảnh chụp cắt lớp (CT) với độ dày 2, 5 mm thu được trên máy chụp CT mô phỏng 16 lát GE o p ti ma l 580 (GE, Mỹ). Hình ảnh chụp cắt lớp (CT) với độ dày 2, 5 mm thu được trên máy chụp CT mô phỏng 16 lát GE o p ti ma l 580 (GE, Mỹ). B N đã được hướng dẫn và thực hiện quy trình chuẩn bị bàng quang trước khi chụp CT mô phỏng và điều trị. Theo đó, B N sẽ làm rỗng bàng quang và được uống một lượng nước 500 - 1000 ml nhất định tùy thuộc vào từng B N, sau đó được đợi trong 1 khoảng thời gian cố định từ 45 phút trở lên để đảm bảo bàng quang đã được làm đầy. Bác sĩ có kinh nghiệm về chẩn đoán hình ảnh xác định chính xác các vùng cơ quan nguy cơ (O gan a t Ri s k - OA R) cho tất cả các bệnh nhân cùng với một kỹ sư vật lý thể thiết kế tính toán liều lượng cho kế hoạch xạ trị. OA R bao gồm: Bàng quang (B la d de r), trực tràng (re ct um), túi ruột (bo w e l ba g), chỏm xương đùi 2 bên (Femur_Lt, R T), tủy sống (S pi na l Co r d), Xương chậu (I l lia c bo ne), phần mô bình thường (Bo dy - PT V). PT V được xác định dựa trên các hướng dẫn được đề xuất bởi Ủy ban Quốc tế về Bức xạ và Đơn vị I C RU 50 và I C RU 62 [ 6, 7] và các p ro to co l xạ trị ung thư R TO G (Lim và cộng sự, 2011). PT V được chỉ định liều 50.4 G y / 28 phân liều và cấp cho bệnh nhân mỗi ngày một phân liều, 5 phân liều / tuần. PT V được chỉ định liều 50.4 G y / 28 phân liều và cấp cho bệnh nhân mỗi ngày một phân liều, 5 phân liều / tuần. Tất cả các kế hoạch V MA T (SA 6 M V, DA 6 M V, TA 6 M V, SA 15 M V, DA 15 M V, TA 15 M V) đều được hiệu chỉnh mức no r ma li z a t ion hay chuẩn hóa ở cùng một tiêu chuẩn để việc so sánh được chính xác như sau: 100 % liều lượng chỉ định (70 G y) bao phủ được đến 95 % thể tích mục tiêu. Về OA R: Liều tới các cơ quan nguy cấp cần được giảm thiểu tối đa trong phạm vi hợp lý trong bảng 1 và không ảnh hưởng tới mục tiêu điều trị. 1.2. 2 Kế hoạch V MA T Các kế hoạch V MA T (SA, DA, TA) cho mỗi B N được chúng tôi thiết lập trên phần mềm lập kế hoạch E c li p se phiên bản 13.0 của hãng Va ri an (Mỹ). Các kế hoạch dùng các cung gan tr y đồng phẳng, dùng mức năng lượng 6 M V, suất liều 600 MU / phút, thuật toán A A A để tính toán tối ưu hóa. Kế hoạch SA gồm một cung gan tr y được thiết kế quay từ 179 độ tới 181 độ. Kế hoạch DA gồm một cung gan tr y được thiết kế quay từ 179 độ tới 181 độ (ngược chiều kim đồng hồ) và một cung ngược lại (cùng chiều kim đồng hồ) với hai góc co l li ma to r 10 và 80 độ, dựa theo nghiên cứu trước đó của nhóm chúng tôi về ảnh hưởng của góc co l li ma to r tới phân bố liều trong kế hoạch V MA T [ 8]. Kế hoạch TA cũng được thiết kế tương tự, gồm 1 cung gan tr y quay từ 179 đến 181 độ với góc co l li ma to r 10 độ và 2 cung còn lại có góc cùng là co l li ma to r 80 độ, góc gan tr y từ 179 đến 181 độ và ngược lại với lý do là thể tích PT V có độ dài lớn có thể chia một cung thành hai cung với kích thước trường chiếu nhỏ hơn để giảm khoảng cách dịch chuyển giữa các lá ML C và giảm sai số giữa các lá ML C. Các kế hoạch SA, DA, TA sau đó được thiết lập với mức năng lượng 15 M V cho mỗi B N, các thông số thiết kế giống như đối với mức 6 M V. 1.2. 3 Đánh giá và so sánh kế hoạch Chỉ số chất lượng kế hoạch của các kế hoạch V MA T được phân tích bằng biểu đồ liều - thể tích (D V H). Biểu đồ D V H đại diện cho toàn bộ thông tin về liều lượng trong một đường cong hai chiều và được tham khảo dựa trên hướng dẫn của ủy ban quốc tế về đơn vị bức xạ (I C RU 83) [ 9]. Độ bao phủ của thể tích lập kế hoạch (PT V) và liều trung bình tới các cơ quan nguy cơ (OA R) có nghĩa là (D me an) và liều tối đa (D ma x), chỉ số sự phù hợp (C I) [ 10] và chỉ số đồng nhất (HI) được phân tích cho tất cả các kế hoạch. Đối với tất cả bệnh nhân, tổng số MU s trên mỗi phân liều và thời gian phát tia cho mỗi kế hoạch đã được ghi nhận so sánh. Đối với tất cả bệnh nhân, tổng số MU s trên mỗi phân liều và thời gian phát tia cho mỗi kế hoạch đã được ghi nhận so sánh. Chỉ số phù hợp (C I) được định nghĩa như sau: C I = T V RI / T V Trong đó: T V RI = thể tích mục tiêu được bao phủ bởi liều tham khảo (thể tích PT V nhận liều tham khảo trong báo cáo là 98 %). T V = thể tích mục tiêu. Giá trị lý tưởng là 1. Chỉ số phù hợp (C I) thể hiện mức độ phù hợp của đường đồng liều với hình dạng và kích thước của mục tiêu. Chỉ số đồng nhất (HI) được định nghĩa như sau: HI = (D 2 % - D 98 %) / D 50 % Trong đó: D 2 % là liều tới 2 % thể tích PT V; D 98 % là liều tới 98 % thể tích PT V; D 50 % là liều tới 50 % thể tích PT V. Chỉ số đồng nhất (HI) mô tả tính đồng nhất của liều trong một khối lượng mục tiêu và được tính trực tiếp từ số liệu thống kê của biểu đồ khối lượng liều lượng. Chỉ số HI càng gần 0 càng lý tưởng (I C RU 83). 1.2. 4 Phân tích thống kê So sánh thống kê độ bao phủ liều PT V và liều lượng của OA R giữa các kế hoạch V MA T được thực hiện bằng cách sử dụng phân tích dữ liệu thống kê bằng hệ thống S P S S v 15.5. Kết quả được báo cáo là trung bình và độ lệch chuẩn. Giá trị ý nghĩa thống kê được lưu giữ tại p < 0, 05, các giá trị p > 0.05 không có ý nghĩa (N S - non si g ni f i ca nt). 2. Giá trị ý nghĩa thống kê được lưu giữ tại p < 0, 05, các giá trị p > 0.05 không có ý nghĩa (N S - non si g ni f i ca nt). 2. Kết quả thực tế * { Giá trị trong bảng = Giá trị trung bình ± Độ lệch chuẩn; giá trị p: N S = Non si g ni f i ca nt = không có ý nghĩa (> 0.05) } Tất cả các kế hoạch được đánh giá đạt các yêu cầu về liều giới hạn và phân bố liều tới PT V, đủ điều kiện đem điều trị trên thực tế trước khi được đem so sánh với nhau. Mức độ bao phủ liều tới PT V đã được so sánh trong tất cả các mức năng lượng và số cung (bảng 2). Thể tích V 98 cho kế hoạch TA 6 M V (97.93 ± 0.35) tốt hơn DA 6 M V (97.84 ± 0.34), SA 6 M V (97.63 ± 0.23); kế hoạch TA 15 M V (97.98 ± 0.39) tốt hơn DA 15 M V (97.87 ± 0.34), SA 15 M V (97.68 ± 0.3) (p < 0, 05). Liều tới 2 % (D 2) của PT V trong các kế hoạch SA 6 M V (56.31 ± 1.27) và SA 15 M V (56.07 ± 1.42) là lớn nhất (p < 0.05). Kế hoạch TA 6 M V có C I (0.979), HI (0.112) tốt hơn C I (0.978) và HI (0.117) của DA 6 M V và SA 6 M V (C I = 0.976; HI = 0.132), tương tự C I (0.979), HI (0.111) đối với TA 15 M V tốt hơn DA 15 M V (C I = 0.978; HI = 0.117) và SA 15 M V (C I = 0.976; HI = 0.127), p < 0, 05). Trên hình 1 cho thấy rõ phân bố liều V 98, D 2, C I, HI tới PT V giữa các kế hoạch TA 6 M V và TA 15 M V; DA 6 M V và DA 15 M V khác nhau không đáng kể (p > 0.05). Trên hình 1 cho thấy rõ phân bố liều V 98, D 2, C I, HI tới PT V giữa các kế hoạch TA 6 M V và TA 15 M V; DA 6 M V và DA 15 M V khác nhau không đáng kể (p > 0.05). Bảng 2 cho kết quả về thời gian cấp liều và số MU s trong các kế hoạch SA lần lượt ít hơn so với các kế hoạch DA và TA ở cả hai mức năng lượng 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Các thông số được đánh giá cho thấy liều OA R giảm đáng kể (bảng 3). Liều trung bình (D me an) và Liều cực đại (D ma x), thể tích nhận liều 40 G y (V 40 G y) tới túi ruột (Bo w e l ba g) của kế hoạch TA là tốt hơn so với các kế hoạch SA, DA ở cả hai mức năng lượng 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Liều trung bình tới bàng quang cũng tốt hơn ở các kế hoạch TA so với các kết hoạch SA và DA ở cả hai mức 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Ở mức 6 M V, Liều trung bình tới trực tràng ở các kế hoạch TA 6 M V (41.48 ± 3.22) tốt hơn so với DA 6 M V (41.66 ± 3.22), SA 6 M V (42.17 ± 3.11) (p < 0.05). Ở mức 6 M V, Liều trung bình tới trực tràng ở các kế hoạch TA 6 M V (41.48 ± 3.22) tốt hơn so với DA 6 M V (41.66 ± 3.22), SA 6 M V (42.17 ± 3.11) (p < 0.05). Liều tới thể tích mô lành (Bo dy - PT V) không có nhiều sự khác biệt giữa các kế hoạch trong cùng 1 mức năng lượng 6 M V (SA, DA, TA) hoặc 15 M V (SA, DA, TA) (p > 0.05); khi so sánh giữa các mức năng lượng với nhau cho thấy TA 15 M V và DA 15 M V có liều D me an (9.3; 9.5), V 5 G y (46.68; 46.64) thấp hơn so với D me an (10.2; 10.0), V 5 G y (47.2; 47.0) của TA 6 M V và DA 6 M V (p < 0.05). Trên bảng 4 cho thấy kết quả phân bố liều tới chỏm xương đùi hai bên không thay đổi ở các kế hoạch (p > 0.05). Liều trung bình, liều cực đại tới xương chậu trong kế hoạch TA tốt hơn DA và SA ở cả hai mức 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Tại năng lượng 15 M V liều V 10 G y trong kế hoạch TA 15 M V (93.01 ± 4.11, p < 0.05) thấp hơn trong các kế hoạch khác. Tại mức 6 M liều V 40 G y trong kế hoạch TA 6 M V (15.4 ± 5.35) là thấp nhất (p < 0.05). 3. Bàn luận Kết quả trên bảng 2 và hình 1 cho thấy các kế hoạch TA đều có phân bố liều tới PT V tốt hơn so với SA, DA ở cả 2 mức năng lượng 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Kết quả được giải thích là do TA sử dụng 3 cung tròn nhiều hơn SA (1 cung) và DA (2 cung) nên khả năng điều biến liều lượng và tối ưu tốt hơn các kế hoạch khác. So sánh ảnh hưởng của mức năng lượng trên các kế hoạch DA 6 M V với DA 15 M V và TA 6 M V với TA 15 M V (hình 1) cho thấy kết quả không có sự khác biệt nhiều (p > 0.05), kết quả này giống với kết quả của S te r ni c k và cộng sự [ 11] trong nghiên cứu về ảnh hưởng của năng lượng từ 4 - 18 M V trong IM R T tiền liệt tuyến. Báo cáo của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với tác giả La li t Ku ma r [ 12] trong so sánh ảnh hưởng các mức 6, 10, 15 M V trong ung thư cổ tử cung và tác giả Gi ri ge s h Ya da v [ 13] khi so sánh ảnh hưởng của 6, 10, 15 M V trong các kế hoạch SA, DA cho ung thư tử cung. Cũng trong bảng 2 thời gian cấp liều và số MU s trong các kế hoạch SA lần lượt ít hơn so với các kế hoạch DA và TA ở cả hai mức năng lượng 6 M V và 15 M V (p < 0.05) được giải thích là do kế hoạch SA sử dụng 1 cung nên thời gian để cấp liều trong 1 cung đó ít hơn so với 2 cung của DA và 3 cung của TA. Đồng thời Do số MU phát ra từ 1 cung cũng nhỏ hơn so với các kế hoạch nhiều cung. Kết quả này giống với nghiên cứu của La li t Ku ma r [ 12] về số MU s. Đồng thời Do số MU phát ra từ 1 cung cũng nhỏ hơn so với các kế hoạch nhiều cung. Kết quả này giống với nghiên cứu của La li t Ku ma r [ 12] về số MU s. Mặt khác số MU s trong TA 15 M V ít hơn TA 6 M V là do mức năng lượng 15 M V có độ sâu phần trăm lớn hơn với 6 M V nên số MU phát ra để đạt được liều cần thiết tại cùng một độ sâu của 15 M V là ít hơn. Số MU s được biểu diễn rõ hơn qua biểu đồ trong hình 3 c. Ở bảng 3 và hình 2 cho thấy liều tới các cơ quan nguy cấp như: D me an, D ma x và V 40 G y tới Túi ruột và D me an tới bàng quang, D me an tới trực tràng của kế hoạch TA là tốt hơn so với các kế hoạch SA, DA ở cả hai mức năng lượng 6 M V và 15 M V (p < 0.05) được giải thích là khả năng điều biến trong kế hoạch TA tốt hơn nhờ số cung lớn nên số điểm điều biến lớn hơn. Liều tới thể tích mô lành (bảng 2, hình 3 a) khi so sánh các mức năng lượng trong kế hoạch TA và DA, liều D me an, V 5 G y của mức 15 M V tô t hơn so với 6 M V (p < 0.05), được giải thích là do số MU trong các kế hoạch MU lớn hơn, nên phần liều thấp xung quanh thể tích PT V sẽ nhiều hơn, điều này phù hợp với các nghiên cứu đã được trình bày [ 14, 15]. Trên bảng 4 và hình 3 b cho thấy các giá trị D me an, D ma x tới xương chậu trong kế hoạch TA tốt hơn DA và SA ở cả hai mức 6 M V và 15 M V (p < 0.05). Tại năng lượng 15 M V liều V 10 G y trong kế hoạch TA 15 M V (93.01 ± 4.11, p < 0.05) thấp hơn trong các kế hoạch khác. Tại mức 6 M liều V 40 G y trong kế hoạch TA 6 M V (15.4 ± 5.35) là thấp nhất (p < 0.05). V 10 G y trong kế hoạch TA 15 M V tốt hơn, và V 40 G y trong TA 6 M V thấp nhất, được giải thích giống như phần trên do mức năng lượng 15 M V độ sâu phần trăm lớn hơn với 6 M V cần ít hơn MU để cấp liều tới cùng một độ sâu nên phần liều cao tập trung gần PT V hơn (V 40 G y) trong khi phần liều thấp V 10 G y xung quanh PT V lại ít hơn so với mức 6 M V. 4. Kết luận Nghiên cứu cho thấy các kế hoạch sử dụng năng lượng cao 15 M V không tốt hơn so với 6 M V trong phân bố liều tới PT V và tới các cơ quan nguy cấp. Kế hoạch TA 6 M V là một lựa chọn tốt trong điều trị ung thư cổ tử cung vì liều bao phủ, độ đồng nhất và phù hợp tới mục tiêu điều trị cao hơn đồng thời bảo vệ các cơ quan nguy cấp tốt hơn. Tài liệu tham khảo: [ 1]. W o r l d He a l t h O r ga ni z a t ion (W HO) Re p o r ts on C e r vi ca l Can c e r s. H P V an d C e r vi ca l Can c e r in the W o r l d 2007, vo l. 25 (Su p p l. 1). 2007. [ 2]. Gu p ta D, S hu k la P e t a l. H P V an d C e r vi ca l Can c e r in the W o r l d 2007, vo l. 25 (Su p p l. 1). 2007. [ 2]. Gu p ta D, S hu k la P e t a l. Com pa ri ti ve s tu dy o f e f f i ca cy, to le ra bi li ty o f f o u r f i e l d bo x te ch ni que v s. tw o f i e l d an te ri o r p o s te ri o r te ch ni que in lo ca l ly a d van c e d ca r c i no ma c e r vi x. Can c e r Bi o l The r 2009. [ 3]. K r y S F, Sa le h p o u r M, e t a l. The ca l cu la te d ri s k o f f a ta l se con da r y ma li g nan c i e s f rom IM R T. I nt J Ra di a t On co l Bi o l P hy s 2005. [ 4]. K r y, K r y S F, F o l lo w i l l D, e t a l. Un c e r ta in ty o f ca l cu la te d ri s k e s ti ma te s f o r se con da r y ma li g nan c i e s a f te r ra di o the ra p y. I nt J Ra di a t On co l Bi o l P hy s 2007. [ 5]. Co z z i L, e t a l. A tre a t me nt p lan nin g s tu dy com pa rin g vo lu me tri c a r c mo du la t ion w i t h Ra pi dA r c an d f i xe d f i e l d IM R T f o r c e r vi x u te ri ra di o the ra p y. Ra di o the r On co l 2008. [ 6]. I C RU Re p o r t 50. P re s c ri bin g, Re co r din g, an d Re p o r ting Pho ton Be am The ra p y (1993). [ 7] I C RU Re p o r t 62. P re s c ri bin g, Re co r din g, an d Re p o r ting Pho ton Be am The ra p y (1999). [ 8]. Ngu yen Dinh Long, Tran Ba Ba ch và cộng sự: Ảnh hưởng của góc Co l li ma to r tới phân bố liều trong xạ trị cung tròn cho N P C, tạp chí Ung thư học V N số 5 (2017). [ 9] I C RU Re p o r t 83. P re s c ri bin g, Re co r din g, an d Re p o r ting Pho ton - Be am IM R T (2010). [ 10]. [ 9] I C RU Re p o r t 83. P re s c ri bin g, Re co r din g, an d Re p o r ting Pho ton - Be am IM R T (2010). [ 10]. Van ’ t Ri e t A, (1997): A con f o r ma t ion num be r to quan ti f y the de g re e o f con f o r ma li ty in b ra c hy the ra p y an d e x te rna l be am i r ra di a t ion. I nt J Ra di a t On co l Bi o l P hy s, 37, 731 - 6. [ 11]. S te r ni c k E S, e t a l. IM R T: W ha t pho ton e ne r g y i s be s t? Me di ca l P hy si cs; 1997. p. 418 - 9. [ 12]. La li t Ku ma r e t a l. The do si me tri c im pa ct o f di f f e re nt pho ton be am e ne r g y on Ra pi dA r c ra di o the ra p y p lan nin g f o r c e r vi x ca r c i no ma, J o u rna l o f Me di ca l P hy si cs (2015). [ 13]. Gi ri ge s h Ya da v e l a t. Do si me tri c in f lu en c e o f pho ton be am e ne r g y an d num be r o f a r cs on V MA T in ca r c i no ma c e r vi x: A p lan nin g s tu dy, Pu b li s he d b y E l se vi e r (2016). [ 14] D ’ So u z a W D, Ro sen II. Non tu mo r in te g ra l do se va ria t ion in con ven ti o na l ra di o the ra p y tre a t me nt p lan nin g, Me d P hy s 2003. [ 15]. Pi r z ka l l A, e t a l. The e f f e ct o f be am e ne r g y an d num be r o f f i e l ds on pho ton - ba se dIM R T f o r de e p - se a te d ta r ge ts. I nt J Ra di a t On co l Bi o l P hy s 2002.