Đánh giá và xử trí ban đầu trẻ sơ sinh có tím (Phần 2)

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Đào Kim Phượng - Bác sĩ tim mạch và siêu âm tim - Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Ti me s C i ty Trẻ sơ sinh bị tím cần được đánh giá ngay lập tức, chăm sóc hỗ trợ chung để duy trì tưới máu mô và oxy đầy đủ, và điều trị cụ thể khi biết nguyên nhân cơ bản. Các can thiệp cụ thể cho bệnh tim bẩm sinh tím tái ở trẻ sơ sinh (T BS) bao gồm sử dụng p ro s ta g lan din E 1 (P GE 1; còn được gọi là a l p ro s ta di l) và các thủ thuật điều chỉnh hoặc giảm nhẹ bằng ống thông tim. 3. Quản lý ban đầu Chăm sóc hỗ trợ chung: Xử trí ban đầu bắt đầu với chăm sóc tổng quát bao gồm hỗ trợ và theo dõi tim mạch để đảm bảo cung cấp đủ oxy và tưới máu cho cơ quan / mô. Nếu có tổn thương đường hô hấp, cần thiết lập ngay một đường thở thích hợp và tiến hành liệu pháp hỗ trợ (ví dụ: Oxy bổ sung và hoặc thở máy) khi cần thiết. Bệnh nhân tụt huyết áp hoặc tưới máu kém cần hồi sức tim phổi. Cần theo dõi các dấu hiệu quan trọng và thiết lập khả năng tiếp cận mạch máu để lấy mẫu máu và sử dụng thuốc. Đặt ca the te r tĩnh mạch và động mạch an toàn được thực hiện dễ dàng nhất qua các mạch rốn. Đặt ca the te r tĩnh mạch và động mạch an toàn được thực hiện dễ dàng nhất qua các mạch rốn. Điều này sẽ cho phép hiệu chỉnh và theo dõi hiệu quả cân bằng a xi t - ba z ơ, sự thay đổi chuyển hóa (ví dụ: Hạ đường huyết, hạ ca l c i huyết) và huyết áp. Các tác nhân gây co mạch như do pa mi ne hoặc do bu ta mi ne có thể cần thiết để điều chỉnh hạ huyết áp. Thuốc kháng sinh: Nhiễm trùng huyết có thể dẫn đến tím tái và rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh phổi. Kết quả là, trừ khi căn nguyên cụ thể khác được xác định kịp thời, thì nên bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng (am pi c i l lin và gen ta mi c in) sau khi lấy mẫu cấy. Các biện pháp cụ thể đối với bệnh tim bẩm sinh: Trong hầu hết các trường hợp, T BS tím phụ thuộc vào ống động mạch (P DA) cho lưu lượng máu ở phổi hoặc toàn thân. Việc đóng ống động mạch có thể dẫn đến tình trạng xấu đi nhanh chóng về mặt lâm sàng với những thay đổi nghiêm trọng đe dọa tính mạng (tức là nhiễm toan chuyển hóa nặng, co giật, sốc tim, ngừng tim hoặc chấn thương nội tạng). Do đó, trẻ sơ sinh bị tổn thương phụ thuộc ống động mạch có nguy cơ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn trừ khi bắt đầu can thiệp để duy trì sự thông của ống động mạch đối với các tổn thương phụ thuộc ống động mạch, đảm bảo trộn đủ máu đã khử oxy và oxy hoặc làm giảm lưu lượng máu bị tắc nghẽn. P ro s ta g lan din E 1: Ở trẻ sơ sinh có hoặc có nghi ngờ lâm sàng về khuyết tật tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch, nên dùng P GE 1 (a l p ro s ta di l) cho đến khi chẩn đoán hoặc điều trị xác định được. Liều lượng - Liều ban đầu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng: Nếu được biết là ống động mạch lớn, ban đầu có thể bắt đầu điều trị P GE 1 với liều thấp (0, 01 mcg / kg mỗi phút). Tình huống này thường thấy ở những bệnh nhân được siêu âm tim xác nhận P DA lớn được chăm sóc tại một trung tâm cấp ba chuyên điều trị cho trẻ sơ sinh bị bệnh tim tím tái. Nếu ống động mạch bị hạn chế hoặc tình trạng của ống dẫn lưu không rõ, liều khởi đầu là 0, 05 mcg / kg mỗi phút. Đây là liều tiêu chuẩn được sử dụng ở những bệnh nhân cần vận chuyển đến trung tâm có chuyên môn về chăm sóc trẻ sơ sinh bị bệnh tim tím. Có thể tăng liều p ro s ta g lan din khi cần đến liều tối đa 0, 1 mcg / kg mỗi phút. Có thể tăng liều p ro s ta g lan din khi cần đến liều tối đa 0, 1 mcg / kg mỗi phút. Nguy cơ ngừng thở tăng khi tăng liều truyền P GE 1. Hiệu quả: P GE 1 là một loại thuốc cần thiết trong điều trị T BS trẻ sơ sinh. Mặc dù không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, các dữ liệu quan sát sẵn có hỗ trợ rất nhiều cho hiệu quả của truyền P GE 1 trong việc duy trì sự thông thương của ống dẫn sữa ở trẻ sơ sinh có tuần hoàn phụ thuộc ống động mạch. Tác dụng ngoại ý: Các tác dụng phụ nghiêm trọng của truyền P GE 1 bao gồm: Ngưng thở: Cần có ngay dụng cụ đặt nội khí quản vì có thể xảy ra ngưng thở bất cứ lúc nào trong khi truyền dịch. Nguy cơ ngừng thở tăng khi tăng liều P GE 1. Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh: Cần có một đường truyền tĩnh mạch riêng biệt, đáng tin cậy để cung cấp dịch cho quá trình hồi sức. Viêm ruột hoại tử (NE C): Trẻ sơ sinh có các tổn thương tím tái phụ thuộc vào ống động mạch được quản lý bằng truyền P GE 1 có nguy cơ phát triển NE C. Cơ chế này có thể liên quan đến việc tưới máu mạc treo bị tổn thương do tác động tổng hợp của chứng xanh tím và huyết áp tâm trương thấp. Do đó, NE C không phải là tác động bất lợi của P GE 1 mà là hậu quả của việc duy trì ống động mạch. Do đó, NE C không phải là tác động bất lợi của P GE 1 mà là hậu quả của việc duy trì ống động mạch. Trẻ sơ sinh nhận P GE 1 cần được theo dõi để tìm bằng chứng lâm sàng của NE C (ví dụ: Chướng bụng, nôn nhiều lần, phân có máu). Chúng tôi không thường xuyên giữ lại thức ăn qua đường ruột như một biện pháp phòng ngừa ở trẻ đủ tháng nhận P GE 1, vì nguy cơ NE C dường như không tăng lên khi cho ăn qua đường ruột. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, có thể thận trọng từ chối bú nếu trẻ sẽ được vận chuyển hoặc nếu đường thở không được đảm bảo, do có thể cần đặt nội khí quản nếu xảy ra ngưng thở. Đối với trẻ đang bú đường ruột và có dấu hiệu NE C, nên ngừng cho ăn. Suy giảm sau khi bắt đầu P GE 1: Tình trạng lâm sàng suy giảm sau khi bắt đầu P GE 1 thường cho thấy sự hiện diện của các dị tật tim bẩm sinh hiếm gặp liên quan đến tắc nghẽn tĩnh mạch phổi hoặc tâm nhĩ trái. Chúng bao gồm tắc nghẽn toàn bộ (thường là kết nối tĩnh mạch phổi bất thường dưới cơ hoành) hoặc các tình trạng khác nhau liên quan đến vách ngăn tâm nhĩ hạn chế (ví dụ, hội chứng giảm sản tim trái [ H L H S], tim ba buồng nhĩ, hẹp van hai lá nghiêm trọng hoặc thiểu sản, hoặc chuyển vị D của động mạch lớn [ D - T GA] kết hợp với tạo luồng thông tâm nhĩ hạn chế). Những bệnh nhân này cần được siêu âm tim khẩn cấp, sau đó là thông tim can thiệp hoặc phẫu thuật. Vận chuyển bằng P GE 1: Khi cần chuyển một trẻ sơ sinh đang nhận P GE 1 từ bệnh viện sinh đến cơ sở y tế khác có chuyên môn về tim mạch nhi khoa, nhóm chăm sóc nên lường trước khả năng ngưng thở trong quá trình vận chuyển. Chúng tôi thường là đặt nội khí quản và thông khí cơ học cho trẻ sơ sinh trước khi vận chuyển nếu trẻ đang nhận P GE 1 vì nguy cơ ngừng thở. Tuy nhiên, thực hành khác nhau và việc đặt nội khí quản không được thực hiện thường xuyên bởi tất cả các đội vận chuyển chăm sóc cấp ba. Tuy nhiên, thực hành khác nhau và việc đặt nội khí quản không được thực hiện thường xuyên bởi tất cả các đội vận chuyển chăm sóc cấp ba. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 300 trẻ mắc T BS phụ thuộc ống động mạch đã trải qua quá trình vận chuyển với P GE 1, 3 / 4 đã được đặt nội khí quản trước khi vận chuyển (42 % tự chọn, 27 % do suy hô hấp xảy ra trước khi bắt đầu P GE 1 và 5 % vì ngưng thở xảy ra sau khi khởi động P GE 1). Trong số 78 trẻ được vận chuyển mà không được đặt nội khí quản trước, 3 % bị ngưng thở có ý nghĩa lâm sàng trong quá trình vận chuyển. Ngưng thở có nhiều khả năng xảy ra hơn ở trẻ dùng liều P GE 1 ≥ 0, 015 mcg / kg mỗi phút. Thông tim: Các can thiệp thông tim có thể làm giảm nhẹ bằng cách cải thiện tình trạng tím hoặc khắc phục bằng cách giảm bớt tắc nghẽn dòng chảy. Cắt vách liên nhĩ bằng bóng có thể làm giảm chứng xanh tím rõ rệt ở bệnh nhân D - T GA liên quan đến luồng thông tầng nhĩ hạn chế và ở bệnh nhân có vách liên nhĩ hạn chế liên quan đến bệnh tắc nghẽn tim trái. Ở bệnh nhân D - T GA, thủ thuật này có thể được thực hiện tại giường bệnh dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim. Ở bệnh nhân D - T GA, thủ thuật này có thể được thực hiện tại giường bệnh dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim. Phương pháp nong van bằng bóng có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân bị hẹp phổi hoặc hẹp eo động mạch chủ nguy kịch. Những bệnh nhân được lựa chọn mắc chứng thiểu sản động mạch phổi cũng là những ứng cử viên cho nong van bằng bóng nếu tắc nghẽn là màng, vòng van ba lá và kích thước thất phải đủ để hỗ trợ việc sửa chữa hai tâm thất, và tuần hoàn mạch vành không phụ thuộc vào thất phải. Cũng có thể thực hiện đóng dị dạng thông động tĩnh mạch phổi qua thông tim. 4. Tóm tắt và kiến nghị Tổn thương tim tím chiếm khoảng một phần ba số ca bệnh tim bẩm sinh (CH D) có khả năng gây tử vong. Siêu âm trước khi sinh xác định nhiều dạng T BS. Tuy nhiên, một số trường hợp T BS tím không được phát hiện trước khi giải phẫu, vì độ nhạy của xét nghiệm rất thay đổi và phụ thuộc vào chuyên môn của người thực hiện, tuổi thai, vị trí thai nhi và loại khuyết tật. Ở trẻ sơ sinh bị T BS tím không được xác định trước khi giải phẫu, chẩn đoán lâm sàng có thể được nghi ngờ dựa trên bệnh sử, các phát hiện thực thể, kiểm tra đo oxy trong mạch, chụp X quang ngực và hoặc phát hiện điện tâm đồ (ECG). Chẩn đoán được xác định bằng siêu âm tim. Tiền sử có thể xác định các tình trạng của bà mẹ hoặc chu sinh và tiền sử gia đình mắc T BS là các yếu tố nguy cơ của T BS. Khám sức khỏe có thể cung cấp thông tin giúp phân biệt T BS với các rối loạn tím tái khác như bệnh hô hấp hoặc nhiễm trùng huyết và cũng có thể gợi ý các dị tật tim cụ thể. Các phát hiện thể chất liên quan đến T BS bao gồm nhịp tim bất thường, tiếng tim, tiếng thổi bệnh lý, độ chênh huyết áp giữa chi trên và chi dưới, và gan to. Việc sử dụng định kỳ đo oxy trong mạch trong giai đoạn sơ sinh để sàng lọc T BS quan trọng đã được chứng minh là có hiệu quả để xác định trẻ sơ sinh không được phát hiện trước khi sinh. X quang phổi có thể giúp phân biệt căn nguyên tim và phổi đối với chứng tím ở trẻ sơ sinh. Những phát hiện bất thường trong trường phổi là dấu hiệu của một nguyên nhân phổi, trong khi kích thước tim tăng lên, hình dạng tim bất thường và cung động mạch chủ bên phải là dấu hiệu của T BS. Điện tâm đồ có thể bình thường trong nhiều trường hợp tổn thương tim tím trong thời kỳ sơ sinh, mặc dù một số tổn thương có liên quan đến các mô hình cụ thể. Với sự ra đời của kiểm tra đo S p O 2 thường quy và khả năng tiếp cận siêu âm tim được cải thiện, xét nghiệm tăng oxy máu thường không cần thiết. Thử nghiệm tăng oxy máu có thể hữu ích nếu siêu âm tim không có sẵn. Siêu âm tim cung cấp chẩn đoán xác định về T BS và thông tin về giải phẫu và chức năng tim. Siêu âm tim nên được thực hiện nếu đánh giá ban đầu không cho thấy một nguyên nhân rõ ràng khác gây ra mức oxy thấp (ví dụ, bệnh phổi). Các chỉ định khác cho siêu âm tim bao gồm huyết áp hoặc chênh lệch mạch giữa chi trên và chi dưới, tim to hoặc tiếng thổi bệnh lý. ● Xử trí ban đầu đối với trẻ sơ sinh tím tái bao gồm chăm sóc hỗ trợ chung để đảm bảo cung cấp đủ oxy và tưới máu mô. Đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh T BS phụ thuộc vào ống động mạch, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng p ro s ta g lan din E 1 (P GE 1; a l p ro s ta di l) cho đến khi thực hiện điều trị chính (Độ 1 A). P GE 1 nên được bắt đầu theo kinh nghiệm (tức là trước khi siêu âm tim xác nhận chẩn đoán) nếu có nghi ngờ lâm sàng mạnh đối với T BS phụ thuộc ống động mạch dựa trên đánh giá ban đầu. Nếu cần chuyển một trẻ sơ sinh bị T BS tím đang được truyền p ro s ta g lan din, nhóm chăm sóc nên lường trước khả năng ngưng thở trong quá trình vận chuyển. Chúng tôi thường đặt nội khí quản và thông khí cơ học cho trẻ sơ sinh trước khi vận chuyển trong môi trường này. Một số trẻ sơ sinh bị T BS tím có thể cần can thiệp bằng ống thông tim. Chúng bao gồm các thủ thuật giảm nhẹ làm giảm tình trạng tím bằng cách cải thiện sự trộn lẫn máu được oxy hóa và khử oxy (ví dụ: cắt lỗ thông liên nhĩ bằng bóng) hoặc các thủ thuật điều chỉnh làm giảm lưu lượng máu tắc nghẽn (nong van bằng bóng). Vì nhiễm trùng huyết do vi khuẩn là một nguyên nhân quan trọng khác gây tím ở trẻ sơ sinh, nên cần lấy mẫu cấy thích hợp và bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi chẩn đoán xác định được. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. Tài liệu tham khảo Du f f D F, M c Na ma ra D G. Hi s to r y an d p hy si ca l e xa mi na t ion o f the ca r di o va s cu la r s y s tem. In: The s c i en c e an d p ra ct i c e o f p e di a tri c ca r di o lo g y, Ga r son A J r, B ri c ke r T M, F i s he r D J, Ne i s h S R (E ds), W i l li am s an d W i l kin s, Ba l ti mo re 1998. p. 693. Re p o r t o f the Ne w Eng lan d Re gio na l In f a nt Ca r di a c P ro g ram. P e di a tri cs 1980; 65: 375. p. 693. Re p o r t o f the Ne w Eng lan d Re gio na l In f a nt Ca r di a c P ro g ram. P e di a tri cs 1980; 65: 375. Do no f ri o M T, Mo on - G ra dy A J, Ho r n be r ge r L K, e t a l. Di a g no si s an d tre a t me nt o f f e ta l ca r di a c di se a se: a s c i en ti f i c s ta te me nt f rom the A me ri can He a r t A s so c i a t ion. C i r cu la t ion 2014; 129: 2183. A k ki na pa l ly S, Hun da la ni S G, Ku l ka r ni M, e t a l. P ro s ta g lan din E 1 f o r ma in tai nin g du ct a l pa ten cy in neo na te s w i t h du ct a l - de pen de nt ca r di a c le sion s. Co ch ra ne Da ta ba se S y s t Re v 2018; 2: CD 011417. Le w i s A B, F re e d M D, He y man n MA, e t a l. Si de e f f e c ts o f the ra p y w i t h p ro s ta g lan din E 1 in in f an ts w i t h c ri ti ca l con gen i ta l he a r t di se a se. C i r cu la t ion 1981; 64: 893. Gian no ne P J, Lu c e W A, Nan ke r vi s CA, e t a l. Ne c ro ti z in g en te ro co li ti s in neo na te s w i t h con gen i ta l he a r t di se a se. Li f e S c i 2008; 82: 341. Bu b be r man J M, van Z o o nen A, B ru g gin k J L M, e t a l. Ne c ro ti z in g En te ro co li ti s A s so c i a te d w i t h Con gen i ta l He a r t Di se a se: a Di f f e re nt En ti ty? J P e di a tr Su r g 2019; 54: 1755. Day T G, Di o ni si o D, Z an ni no D, e t a l. En te ra l f e e din g in du ct - de pen de nt con gen i ta l he a r t di se a se. J Neo na ta l P e ri na ta l Me d 2019; 12: 9. W i l li s L, Thu re en P, K au f man J, e t a l. En te ra l f e e din g in du ct - de pen de nt con gen i ta l he a r t di se a se. J Neo na ta l P e ri na ta l Me d 2019; 12: 9. W i l li s L, Thu re en P, K au f man J, e t a l. En te ra l f e e din g in p ro s ta g lan din - de pen de nt neo na te s: i s i t a sa f e p ra ct i c e? J P e di a tr 2008; 153: 867. B ro w nin g Ca r mo KA, Ba r r P, W e s t M, e t a l. Tran s p o r ting ne w bo r n in f an ts w i t h su s p e ct e d du ct de pen de nt con gen i ta l he a r t di se a se on lo w - do se p ro s ta g lan din E 1 w i tho u t ro u ti ne me cha ni ca l ven ti la t ion. A r ch Di s Chi l d F e ta l Neo na ta l E d 2007; 92: F 117.