Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng Ly m pho (Ung thư máu cấp tính dòng Ly m pho)

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ Phan Trúc - Bác sĩ Nội Ung bướu - Huyết học - Trung tâm Ung bướu - Xạ trị - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Ti me s C i ty Bệnh bạch cầu cấp dòng Ly m pho là một bệnh lý nguy hiểm, việc điều trị hiện nay còn gặp nhiều khó khăn. Việc kiểm soát bệnh nhân tối ưu đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến chăm sóc hỗ trợ bao gồm điều trị trực tiếp hoặc dự phòng những biến chứng nhiễm trùng / chuyển hóa và sử các sản phẩm máu qua chiếu xạ. 1. Chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân bạch cầu cấp dòng ly m pho Kiểm soát bệnh nhân A L L tối ưu đòi hỏi sự chú ý cẩn thận đến chăm sóc hỗ trợ bao gồm điều trị trực tiếp hoặc dự phòng những biến chứng nhiễm trùng / chuyển hóa và sử các sản phẩm máu qua chiếu xạ. Những chăm sóc hỗ trợ quan trọng khác gồm: ca the te r bên trong, kiểm soát tình trạng buồn nôn, nôn, kiểm soát đau và chăm sóc tinh thần – xã hội liên tục cho bệnh nhân và thân nhân là những điều thiết yếu. 1.1. Biến chứng chuyển hóa Tăng a c i d u ri c và pho s pha te kèm giảm canxi máu thứ phát là thường gặp tại thời điểm chẩn đoán, thậm chí trước khi bắt đầu hóa trị, đặc biệt ở bệnh nhân có tải trọng tế bào ác tính cao. Bệnh nhân nên được bổ sung dịch đường tĩnh mạch; a l lo pu ri no l hoặc ra s bu ri ca se (u ra te o xi da se tái tổ hợp) để điều trị tăng a c i d u ri c. Và một chất gắn pho s pha te như nhôm hy d ro xi de, ca l c i ca r bo na te (nếu nồng độ ca l c i máu thấp), lan tan ca r bo na te hoặc se ve la me r để điều trị tăng pho s pha te máu. A l lo pu ri no l - một thuốc khá rẻ, thường được dùng nếu u ri c a c i d < 7 mg / d l. Phản ứng dị ứng da xảy ra đến 10 %, a l lo pu ri no l nên ngưng sớm khi nguy cơ tăng a c i d u ri c từ việc hủy khối u đã qua. Bằng việc ức chế tổng hợp pu ri ne de no vo ở tế bào b la s t ác tính, a l lo pu ri no l có thể làm giảm số lượng tế bào b la s t trong máu ngoại vi trước khi hóa trị. A l lo pu ri no l có thể giảm cả đồng hóa và dị hóa me r ca p to pu ri ne qua việc làm giảm pho s pho ri bo s y l p y ro pho s pha te nội bào bởi chúng ức chế xan thi ne o xi da se. Nếu me r ca p to pu ri ne và a l lo pu ri no l uống chung, phải giảm liều me r ca p to pu ri ne. Ra s bu ri ca se tác động nhanh và cực kỳ hiệu quả, đặc biệt khi mức a c i d u ri c cao > 7 mg / d l. Thường với một lần truyền (liều thấp hơn nhiều khuyến cáo của nhà sản xuất). Ra s bu ri ca se chuyển a c i d u ri c thành a l lan to in, chất này có độ tan cao gấp 5 đến 10 lần a c i d u ri c nên bài tiết dễ dàng. Ra s bu ri ca se chuyển a c i d u ri c thành a l lan to in, chất này có độ tan cao gấp 5 đến 10 lần a c i d u ri c nên bài tiết dễ dàng. Tuy nhiên, ra s bu ri ca se bị chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu men G 6 P D, vì hy d ro gen p e ro xi da se, một sản phẩm của quá trình phân hủy a c i d u ri c có thể gây nên me the mo g lo bin hoặc thiếu máu tán huyết. 1.2. Tăng bạch cầu cấp cứu Đối với bệnh nhân tăng bạch cầu rất cao (> 400 G / L), tách bạch cầu hoặc trao đổi huyết tương (ở trẻ nhỏ) có thể dùng để giảm gánh nặng tế bào. Về lý thuyết, điều trị này làm giảm các biến chứng liên quan đến tăng bạch cầu, nhưng lợi ích ngắn và dài hạn của thủ thuật này còn nhiều tranh cãi. Một số quan điểm ủng hộ xạ trị sọ não cấp cứu có lẽ không có vai trò đối với những bệnh nhân này. Liệu pháp tiền dẫn nhập với g lu co co r ti coi d liều thấp kèm vin c ri s ti ne và cy clo pho s pha mi de trong trường hợp B - A L L có hiệu quả khá tốt trong tăng bạch cầu cấp cứu. Phương pháp này có nguy cơ cao đưa đến hội chứng ly giải u và cần lọc máu đối với bệnh nhân A L L tế bào B trưởng thành. 1.3. Kiểm soát nhiễm trùng Nhiễm trùng là phổ biến ở bệnh nhân A L L mới chẩn đoán mà có sốt. 1.3. Kiểm soát nhiễm trùng Nhiễm trùng là phổ biến ở bệnh nhân A L L mới chẩn đoán mà có sốt. Vì vậy, bất cứ bệnh nhân nào vào viện với sốt, đặc biệt ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, nên dùng kháng sinh phổ rộng cho tới khi nhiễm trùng được loại bỏ. Liệu pháp dẫn nhập để đạt lui bệnh có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng, vì ức chế tủy trầm trọng, ức chế miễn dịch và tổn thương hàng rào niêm mạc. Ít nhất 50 % bệnh nhân bị nhiễm trùng sau pha dẫn nhập. Cần đặc biệt thận trọng để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng trong pha điều trị tối quan trọng này bao gồm cách ly bệnh nhân và lọc không khí; loại bỏ sự tiếp xúc nguồn bệnh; tránh mọi thức ăn có nguy cơ như pho mát sống, rau sống, trái cây có vỏ và sử dụng nước súc miệng diệt khuẩn, đặc biệt cho bệnh nhân có viêm niêm mạc. Thực hiện tốt việc rửa tay và chất tẩy rửa có cồn là quan trọng. Sử dụng G - CS F có thể thúc đẩy phục hồi tủy nhanh hơn và giảm biến chứng của hóa trị liệu tích cực, nhưng không cải thiện E F S ở cả trẻ em và người lớn. Một nghiên cứu cho rằng g ro w t h f a ct o r làm tăng nguy cơ A ML liên quan đến liệu pháp trong nội dung của phác đồ dựa vào e pi p o do p hy l lo to xin. Một nghiên cứu cho rằng g ro w t h f a ct o r làm tăng nguy cơ A ML liên quan đến liệu pháp trong nội dung của phác đồ dựa vào e pi p o do p hy l lo to xin. Chiến lược dẫn nhập để đạt lui bệnh tăng cường, đặc biệt khi kết hợp với g lu co co r ti coi d liều cao, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm nấm và tử vong. Kháng nấm dự phòng cần cho thường quy. Tất cả bệnh nhân A L L không bị dị ứng, cần được cho tri me tho p rim - su l f a me tho xa z o le, 2 đến 3 ngày / tuần, để dự phòng viêm phổi do P ne u mo cy s ti s ca rin ii. Dự phòng bắt đầu sau 2 tuần của liệu pháp dẫn nhập để đạt lui bệnh và tiếp tục kéo dài nhiều tháng sau khi hoàn tất hóa trị liệu. Những điều trị thay thế với bệnh nhân dị ứng tri me tho p rim - su l f a me tho xa z o le gồm a e ro so li z e d pen ta mi di ne, da p so ne và a to va q u o ne. Vắc xin chứa virus sống không nên được dùng trong liệu pháp ức chế miễn dịch. Những trẻ thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, có thể chủng ngừa thường quy, bao gồm va c xin bại liệt bất hoại. Bệnh nhân nếu nghi ngờ phơi nhiễm với va ri c e l la virus nên được nhận i mu no g lo bu lin của z o s te r trong vòng 96 giờ sau phơi nhiễm cùng với a cy clo vi r. Điều trị này có thể dự phòng hoặc làm giảm biểu hiện lâm sàng của va ri c e l la. 1.4. Điều trị này có thể dự phòng hoặc làm giảm biểu hiện lâm sàng của va ri c e l la. 1.4. Hỗ trợ về huyết học A L L và điều trị của nó dẫn đến giảm 3 dòng tế bào máu. Xuất huyết là phổ biến nhưng thường chỉ giới hạn ở da và niêm mạc. Dù hiếm nhưng chảy máu ở hệ thần kinh trung ương, phổi, ống tiêu hóa có thể đe dọa tính mạng. Bệnh nhân có mức bạch cầu rất cao lúc chẩn đoán (> 400 G / L) có nguy cơ cao biến chứng. Các bệnh lý đông máu góp phần như DI C, suy chức năng gan thường nhẹ. Bệnh nhân sử dụng L - a s pa ra gi na se và g lu co co r ti coi d có nguy cơ tăng đông. Truyền tiểu cầu được sử dụng như phép điều trị khi chảy máu quá mức và như để dự phòng khi tiểu cầu < 10 G / L. Các thuốc chống đông, chống tiểu cầu như a s pi rin cần phải tránh. Trẻ em hầu như không có chảy máu nặng trong pha dẫn nhập để đạt lui bệnh với p re d ni so lo ne, vin c ri s ti ne và L - a s pa ra gi na se thậm chí khi tiểu cầu < 10 G / L. Một ngưỡng truyền tiểu cầu dự phòng nên nâng cao hơn ở những đứa trẻ hay hoạt động và ở bệnh nhân có sốt hoặc nhiễm trùng. Truyền hồng cầu khối nghèo bạch cầu được chỉ định khi bệnh nhân thiếu máu và ức chế tủy nhưng nên trì hoãn cho tới khi số lượng bạch cầu giảm ở bệnh nhân có tăng bạch cầu cấp cứu. Truyền máu với tốc độ chậm ở bệnh nhân thiếu máu nặng, mãn tính để tránh suy tim sung huyết. Truyền bạch cầu hạt hiếm khi cần, nhưng có thể xem xét với bệnh nhân giảm số lượng bạch cầu hạt tuyệt đối và có bằng chứng nhiễm trùng huyết do g ram âm hoặc nhiễm nấm mà kém đáp ứng với điều trị kháng sinh, kháng nấm đơn thuần. Tất cả các sản phẩm máu cần được chiếu xạ để dự phòng GV H D liên quan đến truyền máu. 2. Điều trị đặc hiệu Vì A L L là bệnh lý không đồng nhất với nhiều dưới nhóm, nên không có một cách tiếp cận chung, mà điều trị hướng đến từng dưới nhóm riêng. Những kết quả tốt nhất được báo cáo từ các trung tâm điều trị có kinh nghiệm bằng việc áp dụng các phác đồ được thiết kế tốt và tuân thủ một cách chặt chẽ. Không có sự thống nhất về tiêu chuẩn phân loại nguy cơ và tiên lượng. Thông thường, A L L trẻ em được chia thành nguy cơ chuẩn, cao (trung gian hoặc trung bình) và rất cao mặc dù Nhóm ung thư trẻ em của Mỹ (U ni te d S ta te ’ s Chi l d ren ’ s On co lo g y G ro u p) để xuất 4 nhóm bao gồm thêm nhóm nguy cơ thấp, để phù hợp với bệnh nhân có nguy cơ tái phát rất thấp. Người lớn được chia thành 2 nhóm. Người lớn được chia thành 2 nhóm. Nhóm sơ sinh và người già được xem như những nhóm đặc biệt, đòi hỏi điều trị khác nhau, tùy vào mức dung nạp. Một nghiên cứu cho thấy cải thiện o u t co me với A L L sơ sinh bằng việc sử dụng phác đồ lai giữa A L L và A ML đồng thời giảm liều ở những trẻ rất nhỏ. Ít nghiên cứu ở nhóm 60 tuổi trở lên và việc điều trị chúng vẫn còn là một thách thức. Một số thành công đã đạt được bằng việc dùng phác đồ giảm liều đồng thời thêm i ma ti ni b hoặc da sa ti ni b đối với bệnh nhân A L L N S T Ph (+). Vì chữa khỏi là hiếm ở bệnh nhân trên 70 tuổi, duy trì chất lượng sống tốt là mục đích chính với nhóm này. 2.1. A L L tế bào B trưởng thành (Bu r ki t t - ty p e) Chiến lược điều trị hiện tại hiệu quả nhất cho A L L tế bào B trưởng thành (Bu r ki t t - ty p e) là sự kết hợp thuốc có cy clo pho s pha mi de và / hoặc i f o s f a mi de dùng trong thời gian tương đối ngắn (3 đến 6 tháng). Đột phá lớn nhất trong bệnh này được báo cáo bởi những nghiên cứu từ Pháp, họ đạt được tỷ lệ E F S 68 % trong nghiên cứu L M B 84 của họ với phác đồ cy clo pho s pha mi de liều cao, me tho tre xa te liều cao, vin c ri s ti ne, do xo ru bi c in, và cy ta ra bi ne liều chuẩn. Trong nghiên cứu L M B 89 của cùng nhóm nghiên cứu trên, báo cáo tỷ lệ chữa khỏi là 87 % bằng việc sử dụng me tho tre xa te liều cao (8 g / m 2) và cy ta ra bi ne liều cao (3 g / m 2) và bổ sung e to p o si de với bệnh nhân có tải trọng tế bào ác tính cao. Kết quả tuyệt vời này đã được xác nhận bởi một nghiên cứu quốc tế ngẫu nhiên. Những điều trị thành công cũng đã được phát triển bởi Be r lin - F ran k - f u r t - Müns te r con so r ti um, họ sử dụng phác đồ nhiều thuốc gồm cy clo pho s pha mi de, me tho tre xa te liều cao (1 g / m 2), e to p o si de, i f o s f a mi de, do xo ru bi c in, de xa me tha so ne, và cy ta ra bi ne (3 g / m 2). Bởi vì hiệu quả của ri tu xi ma b trong ly m pho ma tế bào B CD 20 (+), nó đang được thử nghiệm lâm sàn gở bệnh nhân B - A L L người lớn. Liệu pháp duy trì hoặc tiếp nối là không cần thiết. Tỷ lệ lui bệnh là rất cao và hầu hết là bền vững. Hiếm khi B - A L L tái phát sau 1 năm. Dự phòng thâm nhiễm T K TW là thành phần thiết yếu trong chiến lược điều trị B - A L L bao gồm me tho tre xa te và cy ta ra bi ne dùng cả đường tĩnh mạch và tiêm kênh tủy. Xạ trị sọ não là không cần kể cả khi bệnh nhân có thâm nhiễm T K TW. 2.2. Xạ trị sọ não là không cần kể cả khi bệnh nhân có thâm nhiễm T K TW. 2.2. A L L tế bào tiền B (P re cu r so r B - c e l l A L L) và T - A L L Điều trị cho nhóm này gồm 3 pha: pha dẫn nhập để đạt lui bệnh (re mi s sion in du ct ion), pha tăng cường (củng cố), và pha tiếp nối kéo dài (duy trì). Dự phòng thâm nhiễm T K TW được điều trị xen kẽ, thường bắt đầu sớm và được cho vào các thời điểm khác nhau tùy thuộc vào nguy cơ tái phát của bệnh nhân cũng như mức độ tích cực của phác đồ hệ thống. Pha dẫn nhập để đạt lui bệnh: Mục đích trên hết của pha này là đạt CR và phục hồi sự tạo máu bình thường. Phác đồ kinh điển bao gồm g lu co co r ti coi d (p re d ni so ne, p re d ni so lo ne hoặc de xa me tha so ne), vin c ri s ti ne, và L - a s pa ra gi na se đối với trẻ em hoặc a nt h ra cy c li ne cho người lớn. A L L trẻ em với nguy cơ cao hoặc rất cao và gần như tất cả người lớn đều nhận 4 thuốc hoặc nhiều hơn (d au no ru bi c in, vin c ri s ti ne, g lu co co r ti coi d và L - a s pa ra gi na se) trong pha này ở các thử nghiệm lâm sàng hiện tại. Sự cải tiến của hóa trị liệu và chăm sóc hỗ trợ có thể đạt CR 98 % ở trẻ em và 85 - 90 % ở người lớn. Khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt lâm sàng, bệnh nhân vẫn có một mức độ tồn dư tế bào ác tính. Khi bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt lâm sàng, bệnh nhân vẫn có một mức độ tồn dư tế bào ác tính. Vì mức độ tồn dư tương quan với o u t co me lâu dài, một lui bệnh về mặt phân tử hoặc miễn dịch được xác định khi tế bào ác tính < 0, 01 % tế bào có nhân của tủy, quan điểm mới này đang dần thay thế cho quan điểm lui bệnh cổ điển (chỉ dựa trên tiêu chuẩn hình ảnh hiển vi). Các nghiên cứu tiến cứu đã cho thấy cải thiện o u t co me khi thay đổi chiến lược điều trị dựa vào xác định tồn lưu bệnh. Những nỗ lực đã được thực hiện để tạo ra phác đồ dẫn nhập tăng cường dựa trên mục tiêu đạt CR nhanh và hoàn toàn hơn, tránh phát triển đề kháng thuốc. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phác đồ dẫn nhập tăng cường là không cần thiết với A L L trẻ em nguy cơ chuẩn, nó còn tăng nguy cơ tử vong và biến chứng. Chiến lược tăng cường này bao gồm bổ sung cy clo pho s pha mi de, cy ta ra bi ne liều cao, hoặc a nt h ra cy c li ne liều cao cũng đã được kiểm tra ở A L L người lớn và cho thấy lợi ích không rõ ràng, một phần vì kém dung nạp được độc tính của nó. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, sử dụng de xa me tha so ne liều cao (10 mg / m 2) thay vì p re d ni so ne (60 mg / m 2) trong pha dẫn nhập đạt lui bệnh cải thiện đáng kể A L L ở trẻ em, đặc biệt là T - A L L, mặc dù tỉ lệ tử vong cao hơn. Dược động học của a s pa ra gi na se khác biệt giữa 3 dạng hiện có: một dạng xuất phát từ E r w i nia ch r y san the mi, một dạng từ E s che ri chia co li và dạng thứ ba là dạng p o ly e t hy le ne g ly co l từ sản phẩm của E. co li (p e ga s pa r ga se). Trong điều trị leu ke mia, liều và thời gian dùng a s pa ra gi na se quan trọng hơn dạng sử dụng. Liều của 3 dạng phụ thuộc vào thời gian bán hủy. P e ga s pa r ga se, có thời gian bán hủy dài nhất, thường dùng liều 2500 IU / m 2 cách tuần cho khoảng 1 - 2 liều ở A L L mới chẩn đoán. Ngược lại, dẫn xuất E r w i nia có thời gian bán hủy ngắn nhất, liều 20000 IU / m 2 x 3 lần / tuần, dùng khoảng 6 - 12 liều. Dẫn xuất từ E. co li liều từ 5000 đến 10000 / m 2 x 2 - 3 lần / tuần, khoảng 6 - 12 liều. Vì tính sinh miễn dịch thấp, hiệu quả cao, dùng ít lần, p e ga s pa r ga se đã thay thế gần như đầu tay trong điều trị A L L tại Mỹ cũng như trên toàn thế giới. Không có dạng a nt h ra cy c li ne s (d au no ru bi c i ne, do xo ru bi c in, i da ru bi c in, mi to xan tro ne) cho A L L người lớn nào là ưu thế hơn các dạng khác. Không có dạng a nt h ra cy c li ne s (d au no ru bi c i ne, do xo ru bi c in, i da ru bi c in, mi to xan tro ne) cho A L L người lớn nào là ưu thế hơn các dạng khác. D au no ru bi c in được sử dụng phổ biến nhất. Pha tăng cường (củng cố) Sau khi sự tạo máu phục hồi, bệnh nhân đạt lui bệnh sẽ là ứng viên cho pha tăng cường. Điều trị này bắt đầu sớm sau pha dẫn nhập, sử dụng lại phác đồ pha dẫn nhập hoặc sử dụng liều cao các thuốc chưa được dùng trong pha dẫn nhập. Mặc dù không có sự tranh cãi trong nhìn nhận sự quan trọng của pha điều trị này trong A L L trẻ em, nhưng không có sự đồng thuận về chiến lược cũng như thời gian điều trị tối ưu. Phổ biến hiện nay sử dụng cho A L L trẻ em là me tho tre xa te liều cao có hoặc không me r ca p to pu ri ne, L - a s pa ra gi na se liều cao được cho trong thời gian kéo dài, hoặc kết hợp với de xa me tha so ne, vin c ri s ti ne, L - a s pa ra gi na se, và do xo ru bi c in, theo sau bởi thi o gu a ni ne, cy ta ra bi ne, và cy clo pho s pha mi de. Pha này đã cải thiện o u t co me, thậm chí ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Bệnh nhân với E T V 6 - RUN X 1 có o u t co me đặc biệt tốt trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng cường sau lui bệnh với g lu co co r ti coi d, vin c ri s ti ne, và a s pa ra gi na se. Một liều rất cao me tho tre xa te (5 g / m 2) cho thấy cải thiện o u t co me ở bệnh nhân T - A L L. Khám phá này phù hợp với dữ liệu lý thuyết cho thấy tế bào b la s t dòng T kém tích lũy me tho tre xa te p o ly g lu ta ma te s hơn tế bào tiền B, do đó nồng độ thuốc trong huyết thanh cao là cần thiết để có hiệu quả. Liều quy ước của Me tho tre xa te (1 g / m 2) có thể là quá thấp cho bệnh nhân A L L tiền B. Trong A L L dòng tế bào B, với b la s t có tổ hợp gen e E T V 6 - RUN X 1 hoặc T C F 3 - PB X 1 hấp thu me tho tre xa te kém hơn hẳn loại đa bội bất thường gen e khác. Khám phá này cho thấy nhóm có tổ hợp gen e E T V 6 - RUN X 1 hoặc T C F 3 - PB X 1 cũng có lợi với me tho tre xa te liều cao. Dựa trên những nghiên cứu ở trẻ em, pha tăng cường đã trở thành điều trị chuẩn trong điều trị A L L người lớn dù những nghiên cứu ban đầu thất bại trong chứng minh lợi ích của pha điều trị này. Những thuốc được sử dụng gồm me tho tre xa te liều cao, cy ta ra bi ne liều cao, cy clo pho s pha mi de, và a s pa ra gi na se. Tiến bộ hơn, điều trị tăng cường đặc hiệu dựa trên nguy cơ và dưới nhóm. Trong nghiên cứu Ge r man 06 / 93, me tho tre xa te liều cao được dùng cho bệnh nhân A L L tiền B nguy cơ chuẩn, me tho tre xa te liều cao và cy ta ra bi ne liều cao cho A L L tiền B nguy cơ cao, và cy clo pho s pha mi de cho T - A L L. Phác đồ Hy p e r - C VA D (cy clo pho s pha mi de, vin c ri s ti ne, A d ria my c in, de xa me tha so ne) của M D An de r son Can c e r C en te r luân phiên giữa 4 chu kỳ kết hợp cy clo pho s pha mi de, vin c ri s ti ne, do xo ru bi c in (A d ria my c in), de xa me tha so ne với 4 chu kỳ me tho tre xa te liều cao và cy ta ra bi ne liều cao. Gần đây, ri tu xi ma b đã được thêm vào cho bệnh nhân có ly m pho b la s t CD 20 (+). Ở người lớn, liều Me tho tre xa te có lẽ nên giới hạn ở 1.5 đến 2 g / m 2 vì liều cao hơn có thể dẫn tới độc tính quá mức, trì hoãn đợt điều trị kế tiếp, và giảm đáp ứng. Trong một nghiên cứu của CL G B, một pha dẫn nhập gồm 5 thuốc, tiếp theo bởi pha tăng cường sớm và tăng cường muộn gồm 8 thuốc. Nghiên cứu này và những nghiên cứu khác đã cho thấy lợi ích của pha tăng cường tích cực ở bệnh nhân trẻ. Ở bệnh nhân T - A L L người lớn, lợi ích cho thấy đến từ cy clo pho s pha mi de và cy ta ra bi ne. Ở những bệnh nhân A L L người lớn nguy cơ chuẩn và nguy cơ cao khác, lợi ích đến từ cy ta ra bi ne liều cao. Hai thử nghiệm đa trung tâm của Đức sử dụng cy ta ra bi ne liều cao, mi to xan tro ne và dị ghép cho thấy cải thiện đáng kể ở những trường hợp mang chuyển vị t (4; 11), vốn là yếu tố tiên lượng xấu. Nhiều thử nghiệm tiếp diễn đang kiểm tra hiệu quả của a s pa ra gi na se trong pha tăng cường ở bệnh nhân A L L trẻ tuổi vì thuốc này cải thiện o u t co me rõ ràng ở A L L trẻ em và nó dung nạp tốt hơn trong pha củng cố hơn là pha dẫn nhập. Bệnh nhân được chẩn đoán A L L ở độ tuổi từ 16 đến 39 thường được xem như thanh niên và người trẻ, có thể được điều trị bởi các nhà huyết học trẻ em hoặc người lớn. Nhiều phân so sánh hồi cứu cho thấy nhóm bệnh nhân này đạt được E F S và O S cao hơn khi được điều trị theo phác đồ của trẻ em cũng như khi được điều trị bởi các nhà huyết học trẻ em. Pha tiếp nối (Duy trì) Mặc dù không cần trong điều trị A L L tế bào B trưởng thành, pha duy trì kéo dài 2 đến 3 năm là một phần trong toàn bộ liệu trình điều trị A L L trẻ em và người lớn. Những nỗ lực để làm rút ngắn quá trình điều trị có thể dẫn đến o u t co me xấu cho cả A L L trẻ em và người lớn, mặc dù có đến 2 / 3 trẻ em có thể chữa khỏi chỉ trong 12 tháng điều trị. Tuy nhiên, dưới nhóm nào của A L L trẻ em có thể chữa khỏi với liệu pháp rút ngắn này thì vẫn chưa rõ. Trong một me ta - a na ly si s 42 thử nghiệm, một năm thứ 3 của pha duy trì làm giảm tỷ lệ tái phát trong năm thứ 3, nhưng không thấy lợi ích khi kéo dài hơn 3 năm. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy năm điều trị thứ 3 có lợi cho nam, nhưng không thấy với nữ. Vì thế, hầu hết nghiên cứu đều ngưng liệu trình ở nữ sau 2 đến 2, 5 năm điều trị. Không chắc rằng liệu có cải thiện tốt hơn nếu tiếp tục kéo dài điều trị ở nhóm nam. Trong hầu hết thử nghiệm, pha duy trì dừng ở 2 năm. Me tho tre xa te tiêm mỗi tuần và Me r ca p to pu ri ne tiễn mỗi ngày tạo thành phác đồ duy trì thông dụng của A L L. Sự tích lũy nồng độ cao các chất chuyển hóa của me tho tre xa te và me r ca p to pu ri ne trong nội bào và sự kết hợp hai thuốc này có sự giới hạn mức dung nạp (được chỉ định với mức bạch cầu thấp) liên quan tới o u t co me. Nhiều nhà điều tra ủng hộ việc chỉnh liều thuốc để duy trì mức bạch cầu < 3 G / L và ne u tro phi l giữa 0, 5 đến 1, 5 G / L để đảm bảo liều thuốc đầy đủ trong pha duy trì ở A L L trẻ em. Trong một nghiên cứu, liều của me r ca p to pu ri ne là thành phần quan dược học quan trọng nhất ảnh hưởng đến o u t co me điều trị. Me r ca p to pu ri ne hiệu quả nhất khi được uống mỗi ngày. Tuy nhiên, sử dụng quá mức me r ca p to pu ri ne dẫn đến phản tác dụng như giảm bạch cầu hạt, gián đoạn điều trị, giảm liều. Tác dụng của me r ca p to pu ri ne tốt hơn khi dùng buổi chiều. Tác dụng của me r ca p to pu ri ne tốt hơn khi dùng buổi chiều. Me r ca p to pu ri ne không nên dùng chung với sữa hoặc những sản phẩm từ sữa có chứa xan thi ne o xi da se có thể làm thoái biến thuốc. Nếu có tăng men gan đơn độc thì không nên bỏ thuốc, vì những bất thường chức năng gan này có thể dung nạp được và có thể đảo ngược. Một ít bệnh nhân (1 / 300) có suy giảm thi o pu ri ne S - me t hy l tran s f e ra se bẩm sinh thể đồng hợp, en z y me này xúc tác cho S - me t hy l hóa me r ca p to pu ri ne (bất hoạt). Ở những bệnh nhân này, liều chuẩn me r ca p to pu ri ne có thể có nguy cơ tử vong về phương diện huyết học. Cần giảm liều (khoảng 10 lần). Khoảng 10 % bệnh nhân ở thể dị hợp, có mức en z y me trung bình. Nhóm này có thể điều trị an toàn với giảm liều vừa phải và tiên lượng tốt hơn nhóm đồng hợp. Một điều quan trọng, những bệnh nhân với suy giảm en z y me này có nguy cơ phát triển ung thư máu liên quan đến hóa trị, và phát triển các khối u não liên quan đến xạ trị. Vì thi o gu a ni ne hiệu quả hơn me r ca p to pu ri ne trong các hệ thống mô hình và dẫn đến nồng độ cao hơn của thi o gu a ni ne nu c leo ti de trong tế bào và nồng độ độc tế bào trong dịch não tủy, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh hiệu quả của hai thuốc. Thi o gu a ni ne, liều 40 mg / m 2 tạo ra đáp ứng chống ung thư tốt hơn nhưng liên kết với giảm tiểu cầu nặng, tăng nguy cơ tử vong, và tỷ lệ tắc tĩnh mạch gan không thể chấp nhận. Cuối cùng, me r ca p to pu ri ne vẫn là lựa chọn cho A L L, mặc dù thi o gu a ni ne vẫn được dùng thời gian ngắn trong pha tăng cường. Dùng vin c ri s ti ne và g lu co r ti coi d ngắt quãng cải thiện hiệu quả của phác đồ duy trì dựa vào thuốc chống chuyển hóa và đã được áp dụng cho cả A L L trẻ em và người lớn. Ở trẻ lớn và người lớn, liệu pháp g lu co co r ti coi d kéo dài có thể dẫn đến tăng nguy cơ hoại tử xương. Một thành phần khác của nhiều phác đồ là pha tái dẫn nhập, bắt đầu tương đối sớm sau khi đạt lui bệnh lần đầu. Pha điều trị này vẫn dùng lại những thuốc đã dùng ở pha ban đầu, đã cải thiện o u t co me ở cả A L L trẻ em và người lớn. Một pha tái dẫn nhập thứ hai trong pha duy trì có thể cải thiện hơn nữa o u t co me ở bệnh nhân A L L nguy cơ chuẩn hoặc cao. Lợi ích của những điều trị tăng cường muộn này có thể đến từ việc hoặc tăng liều những tác nhân khác như a s pa ra gi na se, a nt h ra cy c li ne hoặc kéo dài thời gian, kế hoạch của pha tăng cường. Liệu pháp đối với hệ thần kinh trung ương T K TW là vị trí cư ngụ phổ biến của các tế bào ác tính và đòi hỏi phải điều trị dự phòng hoặc điều trị trước khi có triệu chứng. Những năm 1970, hòn đá tảng trong điều trị A L L hệ T K TW là xạ trị sọ não (2400 c G y) cộng với Me tho tre xa te tiêm kênh tủy sau khi đạt CR. Vấn đề là xạ trị sọ não có thể đưa đến ung thư thứ 2, suy giảm trí tuệ muộn và bệnh lý tuyến nội tiết, điều này đã kích thích nỗ lực để thay thế xạ trị sọ não bằng hóa trị hệ thống hoặc tiêm hóa chất nội tủy tăng cường sớm. Hai thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đã kiểm tra khả năng bỏ qua xạ trị dự phòng trong điều trị A L L trẻ em. Mặc dù nguy cơ tích lũy cho tái phát T K TW là tương đối thấp (3 - 4 %), nhưng tỉ lệ E F S trong hai nghiên cứu này chỉ 68, 4 % và 60, 7 %. Trong một nghiên cứu khác, xạ trị sọ não dự phòng cải thiện o u t co me ở T - A L L có bạch cầu > 100 G / L. Vì vậy, cho tới hiện nay, hầu như tất cả những nhóm nghiên cứu trẻ em đề tiếp tục xạ trị sọ não dự phòng cho khoảng 20 % bệnh nhân. Một liều xạ trị 1200 c G y dùng để bảo vệ đầy đủ chống tái phát T K TW, thậm chí ở bệnh nhân nguy cơ cao (ví dụ T - A L L có bạch cầu > 100 G / L). Gần đây, một nghiên cứu của S t. Gần đây, một nghiên cứu của S t. J u de Chi l d ren ’ s Re se a r ch Ho s pi ta l tiến hành kiểm tra lại một lần nữa về khả năng bỏ xạ trị và thay bằng hóa trị kèm tiêm hóa chất nội tủy tùy theo mức nguy cơ. Tỷ lệ sống 5 năm cho 498 bệnh nhân là 93, 5 % và nguy cơ tích lũy tái phát T K TW đơn độc là 2, 7 %, một kết quả đầy hứa hẹn, gợi ý rằng xạ trị sọ não dự phòng có thể bỏ qua một cách an toàn khi áp dụng phác đồ hóa trị và tiêm kênh tủy hiệu quả. Một nghiên cứu khác của Du t ch Chi l d ho o d On co lo g y G ro u p cũng cho thấy có thể bỏ qua xạ trị một cách an toàn trong điều trị A L L trẻ em. Những dữ liệu của các nghiên cứu thêm vào sau này cũng đã cho thấy xạ trị là không cần thiết. Điều trị hệ thống bao gồm me tho tre xa te liều cao, a s pa ra gi na se tăng cường và de xa me tha so ne, cũng như tiêm kênh tủy tối ưu là quan trọng để kiểm soát A L L T K TW. Liệu pháp tiêm kênh tủy với 3 thuốc me tho tre xa te, cy ta ra bi ne, và hy d ro co r ti so ne hiệu quả hơn là me tho tre xa te đơn độc trong dự phòng tái phát T K TW. Sự hiện diện của A L L b la s t trong dịch não tủy, thậm chí là do chạm kim vào mạch máu, liên kết với tăng nguy cơ tái phát T K TW và E F S kém, liệu pháp tiêm kênh tủy nên tăng cường hơn ở nhóm này. Với hóa trị hệ thống liều cao và dự phòng T K TW, hầu hết A L L người lớn đều không bị tái phát T K TW. Bệnh lý T K TW tại thời điểm leu ke mia tái phát ở người lớn xảy ra ở 10 % bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát T K TW là tương tự giữa nhóm xạ trị và nhóm tiêm kênh tủy. Tiên lượng sau tái phát T K TW là xấu. Thời gian sống sau tái phát T K TW ở người lớn thường < 1 năm. Điều trị tái phát T K TW đòi hỏi xạ trị sọ não, tiêm hóa chất nội tủy (thường qua s hu nt Om ma ya) kèm hóa trị tái tấn công và tái tăng cường. Ghép tế bào gốc Ghép tế bào gốc trong lần lui bệnh đầu tiên vẫn còn tranh cãi. Ở A L L người lớn, tỉ lệ sống tự do không tái phát lâu dài dao động từ 35 đến 50 % với hóa trị đơn thuần và 45 - 60 % với dị ghép. Tuy nhiên sự diễn giải kết quả này là không chắc vì thiếu tính ngẫu nhiên. Dù vậy, những kết quả từ các nghiên cứu ở cả trẻ em và người lớn đề nghị rằng dị ghép có lợi cho nhóm nguy cơ cao. Những bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu, gồm bệnh nhân A L L Ph (+) và những bệnh nhân đáp ứng ban đầu kém với phác đồ dẫn nhập cần dị ghép trong lần lui bệnh đầu tiên. Tuy nhiên, sự cải tiến của các phác đồ hóa trị đã làm giảm lợi ích cải thiện sống sót của ghép ở A L L Ph (+) trẻ em. Tuy nhiên, sự cải tiến của các phác đồ hóa trị đã làm giảm lợi ích cải thiện sống sót của ghép ở A L L Ph (+) trẻ em. Việc sử dụng ty ro si ne ki na se i nhi bi to r (T KI) đã cải thiện hơn nữa kết quả điều trị, càng làm phân vân về lợi ích của việc ghép trong đợt lui bệnh đầu tiên ở trẻ em. Dị ghép có thể cải thiện o u t co me ở nhóm người lớn có t (4; 11) nhưng ở trẻ em thì không. Không có một so sánh ngẫu nhiên thật sự giữa nhóm dị ghép và nhóm hóa trị đơn thuần, vì vậy kết quả của nghiên cứu bị nhiễu bởi sự có sẵn do no r và những yếu tố khác. Hiệu quả của dị ghép là sự đối trọng giữa một bên là không tái phát và một bên là bệnh lý GV H D về lâu dài. Một me ta - a na ly si s 3157 bệnh nhân được dị ghép anh em ruột, cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tái phát nhưng tăng đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị. Kết quả còn bị ảnh hưởng bởi nguồn tế bào gốc (huyết thống, không huyết thống, máu cuống rốn). Một nghiên cứu 421 người lớn dị ghép máu cuống rốn cho thấy tỷ lệ sống 2 năm không leu ke mia là 39 % đối với bệnh nhân lui bệnh lần đầu và 31 % với bệnh nhân lui bệnh lần hai. Trong phân tích đa biến, những yếu tố liên quan đến kết cục xấu là người lớn hơn 35 tuổi, điều kiện hóa tủy xương và bệnh kèm. Trong phân tích đa biến, những yếu tố liên quan đến kết cục xấu là người lớn hơn 35 tuổi, điều kiện hóa tủy xương và bệnh kèm. Chỉ định dị ghép trong lần lui bệnh đầu tiên nên được đánh giá lại. Tự ghép thất bại trong A L L người lớn, chủ yếu vì tỷ lệ tái phát cao. Nhiều nghiên cứu nhỏ chỉ ra rằng tự ghép có lợi với bệnh nhân A L L Ph (+) người lớn sau khi đạt lui bệnh về mặt phân tử nhờ kết hợp hóa trị và i ma ti ni b. Liệu pháp điều trị trúng đích Ví dụ tốt nhất cho điều trị trúng đích là việc sử dụng T KI i ma ti ni b hoặc da sa ti ni b trong A L L Ph (+). Sử dụng đơn độc 1 thuốc hoặc kèm với g lu co co r ti coi d có thể đạt được CR ở những bệnh nhân lớn tuổi. Trong việc kết hợp nó với hóa trị, chúng không chỉ tăng tỷ lệ đạt CR mà còn tăng tỷ lệ lui bệnh về mặt phân tử ở cả người lớn và trẻ em. Thời gian đạt lui bệnh là không chắc, nhưng một số lui bệnh lâu dài. Mặc dù vấn đề ghép sớm ở trẻ em là không chắc, phương thức điều trị này vẫn là chuẩn cho trường hợp người lớn. Việc sử dụng i ma ti ni b hoặc da sa ti ni b làm tăng tỷ lệ bệnh nhân người lớn đủ điều kiện để ghép. O u t co me phụ thuộc vào M R D trước và sau ghép. Việc sử dụng i ma ti ni b hoặc da sa ti ni b làm tăng tỷ lệ bệnh nhân người lớn đủ điều kiện để ghép. O u t co me phụ thuộc vào M R D trước và sau ghép. Không chắc chắn liệu nên hay không và khi nào thì ngưng i ma ti ni b hoặc da sa ti ni b sau khi bệnh nhân được hóa trị hoặc ghép. Biểu hiện CD 20 trên bề mặt tế bào leu ke mia liên kết với o u t co me xấu ở A L L người lớn, nhưng không phải trẻ em. Các thử nghiệm hóa trị kết hợp ri tu xi ma b ở bệnh nhân A L L người lớn tế bào tiền B CD 20 (+) đã đưa đến các kết quả hứa hẹn. Các kháng thể đơn dòng khác như CD 22 và CD 19 đang phát triển giai đoạn cuối. Ne la ra bi ne đã được chấp nhận trong T - A L L, cả dùng đơn độc hay kết hợp trong hóa trị liệu. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.