Bệnh viêm thực quản trào ngược: Bác sĩ sẽ làm gì nếu thất bại với thuốc kháng tiết a xi t (P PI)? (Phần 2)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Trước bệnh nhân được chẩn đoán là viêm thực quản trào ngược kháng trị, sĩ sẽ kiểm tra lại chẩn đoán, đánh giá nguyên nhân tại sao thuốc P PI lại không hiệu quả đối với bệnh nhân và sau đó đánh giá lại bệnh lý GE R D kháng trị với các cận lâm sàng. Một số phương thức chẩn đoán có sẵn để đánh giá những bệnh nhân thất bại với liệu pháp P PI. 1. Sau khi đã được đánh giá đầy đủ, bác sĩ sẽ thay đổi cách thức điều trị viêm thực quản trào ngược kháng trị Phương pháp điều trị thích hợp cho những bệnh nhân viêm thực quản trào ngược kháng trị thất bại P PI một lần mỗi ngày nên nhận được không được xác định rõ trong tài liệu. Cách tiếp cận thường được sử dụng, đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trong thực hành lâm sàng, là tăng gấp đôi liều P PI. He t z e l và cộng sự. so sánh tác dụng chữa bệnh của o me p ra z o le 20 mg x 1 lần / ngày so với 40 mg x 1 lần / ngày ở những bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn trong thời gian 8 tuần. Các tác giả đã chứng minh rằng bằng cách tăng gấp đôi liều P PI, quá trình lành vết thương trên thực quản chỉ được cải thiện 6 %. Các tác giả đã chứng minh rằng bằng cách tăng gấp đôi liều P PI, quá trình lành vết thương trên thực quản chỉ được cải thiện 6 %. Điều thú vị là, điều trị thêm 4 tuần dẫn đến sự cải thiện hơn nữa trong việc chữa lành thực quản, mặc dù rất hạn chế. Mức độ cải thiện triệu chứng không được báo cáo trong nghiên cứu này nhưng các tác giả nhận thấy rằng những bệnh nhân dùng o me p ra z o le 40 mg x 1 lần / ngày có một lợi thế nhỏ so với những người dùng o me p ra z o l 20 mg x 1 lần / ngày. Mặc dù nghiên cứu này không nhằm mục đích cụ thể để đánh giá liệu pháp điều trị cho những bệnh nhân thất bại với P PI, nhưng nó cung cấp cho chúng ta manh mối về lợi ích của việc tăng gấp đôi liều P PI. Trong một nghiên cứu không cố gắng đánh giá cụ thể những bệnh nhân thất bại P PI, các tác giả đã đánh giá xem o me p ra z o le 40 mg mỗi ngày có mang lại lợi ích bổ sung trên 20 mg mỗi ngày ở những bệnh nhân cần hơn 4 tuần điều trị đối với bệnh viêm thực quản trào ngược có triệu chứng hay không. Trong 4 tuần điều trị bổ sung, bệnh nhân dùng o me p ra z o le 40 mg mỗi ngày cho thấy tỷ lệ lành bệnh cao hơn (64 % so với 45 %, P < 0, 02) và báo cáo về việc giảm ợ chua (72 % so với 60 %, P < 0, 002). Một nghiên cứu khác đã chứng minh rằng việc giải quyết hoàn toàn các triệu chứng chỉ đạt được bởi 22 – 26 % bệnh nhân GE R D không bị thuyên giảm, những người cần P PI liều gấp đôi. Nghiên cứu thứ 2 gợi ý rõ ràng rằng hầu hết những bệnh nhân không dùng P PI mỗi ngày một lần sẽ tiếp tục có triệu chứng khi dùng P PI hai lần mỗi ngày. Các nhà nghiên cứu khác đã xem xét sự cải thiện triệu chứng hơn là việc khó đạt được kết quả lâm sàng - kiểm soát hoàn toàn triệu chứng. Trên thực tế, một số người thậm chí còn cho rằng những người thất bại với liệu pháp P PI có thể hài lòng với việc kiểm soát đủ các triệu chứ ngợ chua, cho phép bệnh nhân trải qua một vài đợt ợ chua mỗi tuần. Tăng gấp đôi liều P PI dường như cũng có lợi ở những bệnh nhân bị ợ chua chức năng, những người có khả năng tạo ra nhiều bệnh nhân suy P PI. W a ts on và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm mù đôi, chéo, có đối chứng với giả dược dùng o me p ra z o le 20 mg x 2 lần / ngày trong 4 tuần để điều trị bệnh nhân ợ chua chức năng. Thuốc đã cải thiện các triệu chứng ở 61 % đối tượng. Đúng như dự đoán, hầu như tất cả những người được hỏi đều có mối tương quan thuận giữa các triệu chứng của họ và các trường hợp trào ngược a xi t. Đúng như dự đoán, hầu như tất cả những người được hỏi đều có mối tương quan thuận giữa các triệu chứng của họ và các trường hợp trào ngược a xi t. Nghiên cứu này, mặc dù không có theo dõi lâu dài, nhưng củng cố thêm quan điểm rằng phân nhóm thực quản quá mẫn cảm trong nhóm ợ chua chức năng có thể sẽ đáp ứng với liều cao hơn của P PI. Vẫn chưa được làm sáng tỏ mức độ cao mà người ta có thể tăng liều P PI mà vẫn cải thiện các triệu chứng hoặc tăng số người đáp ứng hoàn toàn. Biết rằng hầu hết các bệnh nhân GE R D tiếp tục điều trị bằng P PI 2 lần một ngày đều có tiếp xúc với a xi t thực quản bình thường, rất khó có khả năng tăng liều P PI lên ba lần mỗi ngày hoặc thậm chí cao hơn sẽ mang lại bất kỳ lợ ích bổ sung đáng kể nào cho bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân GE R D vẫn chưa được kiểm soát bằng P PI 2 lần mỗi ngày, có rất ít thông tin trong tài liệu về các hướng điều trị tiềm năng. Ở những bệnh nhân GE R D với các triệu chứng như nôn trớ, có vị chua hoặc đắng trong miệng và bằng chứng của trào ngược không có a xi t hoặc D GE R trong khi dùng P PI hai lần mỗi ngày, việc bổ sung thuốc giảm giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua (T LE S R) được cho là hữu ích. Trong một nghiên cứu, việc bổ sung ba clo f en (20 mg ba lần mỗi ngày), một chất chủ vận thụ thể γ ‐ a mi no bu ty ri c (GA BA) ‐ B có tác dụng ức chế T LE S R, vào P PI một lần mỗi ngày làm giảm đáng kể phơi nhiễm D GE R và các triệu chứng liên quan đến D GE R khi so sánh với đường cơ sở. Trong khi nghiên cứu sau này ủng hộ việc sử dụng ba clo f en trong thực hành lâm sàng, kinh nghiệm giai thoại về thuốc ở những bệnh nhân thất bại P PI không được bổ ích. Ngoài ra, ba clo f en có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, chẳng hạn như lú lẫn, chóng mặt, choáng váng, buồn ngủ, suy nhược và run rẩy. Te ga se ro d, một chất chủ vận 5 HT 4 một phần đã được chứng minh là có một số tác dụng hạn chế trên T LE S R. Nó vẫn chưa được xác định trong một thử nghiệm có đối chứng với giả dược, nếu việc thêm te ga se ro d cho những bệnh nhân thất bại P PI một lần mỗi ngày là một chiến lược điều trị hiệu quả. Thật không may, hiện không có các bộ giảm T LE S R khác và do đó chỉ giới hạn cho các tác nhân được đề cập ở trên. Vai trò của việc thêm một loại thuốc thúc đẩy ở những bệnh nhân thất bại P PI một lần một ngày vẫn chưa được biết. Vai trò của việc thêm một loại thuốc thúc đẩy ở những bệnh nhân thất bại P PI một lần một ngày vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân thất bại với P PI, những người có biểu hiện chậm làm rỗng dạ dày, thêm một loại thuốc kích thích là một lựa chọn hấp dẫn. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng nếu bổ sung một tác nhân thúc đẩy cho những người không có bằng chứng về việc làm rỗng dạ dày chậm là một phương pháp điều trị có lợi. 2. Vai trò của các thuốc ức chế tái hấp thu se ro to nin (S S RI) và thuốc chống trầm cảm 3 vòng Các thuốc chống trầm cảm ba vòng và chất ức chế tái hấp thu se ro to nin chọn lọc (S S RI), đã được chứng minh là có hiệu quả cao ở những bệnh nhân bị đau ngực không do tim có nguồn gốc thực quản. Những thuốc giảm đau nội tạng này được sử dụng với liều lượng thấp không làm thay đổi tâm trạng, để giảm đau thực quản. Hiện tại, không có nghiên cứu nào chứng minh giá trị của chúng ở những bệnh nhân thất bại P PI, nhưng chúng có thể cung cấp một phương pháp điều trị thay thế cho đến khi có thêm các chất điều chỉnh cơn đau mới và đặc hiệu dạ dày ruột. Thêm một thuốc chống trầm cảm ba vòng vào P PI, hoặc chỉ cung cấp một thuốc chống trầm cảm ba vòng cho những người không có bất kỳ sự cải thiện nào về P PI là những chiến lược điều trị khác nhau có thể được sử dụng ở những bệnh nhân thất bại P PI. Vai trò của việc thêm chất kết dính a xi t mật, chẳng hạn như cho le s ty ra mi ne ở bệnh nhân thất bại P PI vẫn chưa được làm sáng tỏ. Vẫn còn tranh cãi nếu các phương thức điều trị này thậm chí nên được xem xét trong GE R D. 3. Vai trò của phẫu thuật chống trào ngược Việc sử dụng phẫu thuật chống trào ngược ở những bệnh nhân không thành công với điều trị P PI đã không được khuyến khích rộng rãi. Đối với những bệnh nhân thất bại P PI vì các triệu chứng gợi ý trào ngược dịch vào lòng thực quản, chẳng hạn như nôn trớ, có vị chua / đắng trong miệng, phẫu thuật có thể là một phương pháp hiệu quả. Tuy nhiên, các nghiên cứu để hỗ trợ can thiệp điều trị như vậy vẫn còn thiếu. Tương tự, việc sử dụng một trong những kỹ thuật nội soi để điều trị GE R D ở những bệnh nhân thất bại với P PI đã được đề xuất. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng các kỹ thuật nội soi này có thể làm giảm hoặc loại bỏ việc sử dụng P PI ở những bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần với liệu pháp P PI. Mặc dù vậy, vai trò của liệu pháp nội soi trong GE R D đã được giám sát chặt chẽ trong vài năm gần đây, cho thấy các tai biến, biến chứng của thủ thuật không đáng kể và có nhiều bằng chứng cho thấy cải thiện các thông số lâm sàng. Cần có những nghiên cứu sâu hơn để đánh giá vai trò của liệu pháp can thiệp qua nội soi trong GE R D nói chung và cụ thể ở những bệnh nhân thất bại P PI nói riêng. Tóm lại, những bệnh nhân GE R D không dùng P PI một lần mỗi ngày sẽ được lợi khi tăng gấp đôi liều P PI. Nếu bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng với P PI hai lần mỗi ngày, có thể đánh giá chẩn đoán bằng cảm biến pH M II + và Bi li te ch 2000 hoặc điều trị thêm. Cả 2 kỹ thuật chẩn đoán đều không sẵn có, xâm lấn, tốn kém và hơi tốn công sức. Do đó, ở những bệnh nhân bị nôn trớ và / hoặc có vị chua / đắng trong miệng, ba clo f en, te ga se ro d và phẫu thuật chống trào ngược có thể cải thiện triệu chứng. Ở những người có bằng chứng rõ ràng về việc chậm làm rỗng dạ dày, có thể cân nhắc thêm một loại thuốc bổ sung. Những bệnh nhân còn lại nên được đánh giá để có thể bổ sung thuốc điều chỉnh với thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chống tái hấp thu se ro to nin. Những bệnh nhân còn lại nên được đánh giá để có thể bổ sung thuốc điều chỉnh với thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chống tái hấp thu se ro to nin. Hầu hết những người bị GE R D sẽ không phát hiện các biến chứng nguy hiểm, đặc biệt nếu được điều trị. Tuy nhiên, các biến chứng tiềm ẩn nghiêm trọng đôi khi có thể xảy ra ở những người bị GE R D nặng. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin cậy trong thực hiện kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý viêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày... Cùng với đó, tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi O ly m pu s C V 190, với chức năng (Na r ro w Ban din g I ma gin g - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét, trào ngược ở thực quản, dạ dày, các tổn thương biến đổi Ba r re t t ’ s, các tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm.... Bệnh viện Vinmec với cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, luôn tận tâm tận lực trong khám chữa bệnh, khách hàng có thể yên tâm với dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. Tài liệu tham khảo F. F a s s, M. S ha pi ro, S y s te ma ti c re vi e w: p ro ton ‐ p um p i nhi bi to r f ai lu re in ga s tro ‐ oe so pha ge a l re f lu x di se a se – w he re ne x t? A li men ta r y Pha r ma co lo g y an d The u ra p e u ti cs, Vo lu me 22, I s su e 2, J u ly 2005 Va e z i M F. ‘ Re f ra ct o r y GE R D ’: a c i d, no na c i d, o r no t GE R D? Am J Ga s tro en te ro l 2004; 99: 989 – 90. Ri ch te r J E, Bo che ne k W. O ra l pan to p ra z o le f o r e ro si ve e so pha gi ti s: a p la c e bo ‐ con tro l le d ran do mi z e d c li ni ca l t ria l. Pan to p ra z o le U S GE R D S tu dy G ro u p. Am J Ga s tro en te ro l 2000; 95: 3071 – 80.