Các phương pháp gây mê và giảm đau có thể ảnh hưởng đến sự tái phát và di căn ung thư không? - Phần 2

Bài viết bởi Bác sĩ Nguyễn Thị Hoài Nam - Khoa Gây mê phẫu thuật, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Dưới đây là những ảnh hưởng của phẫu thuật, Ảnh hưởng của gây mê, Ni tro u s o xi de, P ro p o f o l, Ke ta mi ne đối với chức năng miễn dịch của vật chủ và di căn. 1. Ảnh hưởng của phẫu thuật đối với chức năng miễn dịch của vật chủ và di căn Phẫu thuật cắt bỏ thường là thành phần thiết yếu của quản lý ung thư và nó cung cấp cơ hội tốt nhất để tiên lượng tốt ở những bệnh nhân có khối u rắn. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể vô tình tạo điều kiện cho quá trình di căn. Ngay cả khi cắt bỏ thành công với rìa vết cắt âm tính về mặt mô học, “ bệnh còn lại tối thiểu ” vẫn còn, do hậu quả của sự phát tán vô tình của khối u ‘ thuyên tắc ” trong khi phẫu thuật, hoặc “ vi di căn ” trước đó. Sự hiện diện liên tục của các tế bào tân sinh trong tuần hoàn 24 giờ sau mổ có liên quan độc lập với tăng nguy cơ tái phát ung thư. Số phận của căn bệnh còn lại tối thiểu này phụ thuộc rất nhiều vào khả năng miễn dịch chu phẫu của vật chủ. Số phận của căn bệnh còn lại tối thiểu này phụ thuộc rất nhiều vào khả năng miễn dịch chu phẫu của vật chủ. Tuy nhiên, phẫu thuật lớn có liên quan đến đáp ứng nội tiết thần kinh và cy to ki ne với stress, gây ra sự ức chế thoáng qua miễn dịch qua trung gian tế bào trong giai đoạn dễ bị tổn thương này, khi có thể quyết định liệu di căn sẽ được thiết lập hay diệt trừ. Một số nghiên cứu trên động vật đã chứng minh phẫu thuật làm tăng phát triển và di căn khối u. Ví dụ, người ta đã chứng minh phẫu thuật bụng ở chuột làm tăng số lượng di căn gan từ 15 lên 34. Các cơ chế gợi ý theo đó phẫu thuật thúc đẩy di căn bao gồm các yếu tố sau: (1) Vô tình phát tán các tế bào khối u trong quá trình thao tác phẫu thuật Máu ngoại vi và dịch màng bụng đã được phân tích từ bệnh nhân được phẫu thuật ung thư đại trực tràng. Người bệnh phát hiện có tế bào u trong máu / dịch phúc mạc sau mổ có thời gian sống sót ngắn hơn đáng kể (43, 9 tháng) so với bệnh nhân không có tế bào u (80, 5 tháng). Một số bệnh nhân không phát hiện các tế bào u trước mổ đã tìm thấy có tế bào u sau mổ, cho thấy phẫu thuật đã tách rời các tế bào tân sinh từ u nguyên phát. (2) Ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào Phẫu thuật và phản ứng stress đã được chứng minh là ức chế miễn dịch qua trung gian tế bào, đặc biệt là hoạt động của tế bào N K trong các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng. Mức độ ức chế miễn dịch phụ thuộc vào mức độ chấn thương do phẫu thuật và do đó, vào cường độ của phản ứng stress. Chấn thương do phẫu thuật kích thích trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (H PA) và hệ thần kinh giao cảm. Kết quả đáp ứng stress được đặc trưng bởi sự phóng thích ca te cho la mi ne và p ro s ta g lan din. Phẫu thuật mở bụng liên quan đến việc tăng đáng kể việc lưu giữ khối u phổi (L TR) ở chuột; tuy nhiên phối hợp giữa chất đối kháng β và ức chế CO X làm giảm L TR và phục hồi chức năng tế bào N K. Điều thú vị là khi phác đồ này được kết hợp với kích thích miễn dịch, tác dụng hiệp đồng đã được quan sát. (3) Tân sinh mạch máu Nhiều chất kích thích của tân sinh mạch máu được tăng lên sau mổ, bao gồm VE G F và chuyển đổi yếu tố tăng trưởng (T G F) β. Nồng độ VE G F tăng sau mổ (1385 p g / ml) so với trước mổ (806 p g / ml) đã được chứng minh ở bệnh nhân đoạn nhũ do ung thư. Nồng độ VE G F tăng sau mổ (1385 p g / ml) so với trước mổ (806 p g / ml) đã được chứng minh ở bệnh nhân đoạn nhũ do ung thư. Ma tri x me ta l li co p ro te i na se (MM P s) là các en z y me phân giải protein tạo thuận lợi cho quá trình di căn bằng cách xuyên thấu vào ma tri x ngoại bào và màng tế bào đáy của tế bào vật chủ. De e gan và cộng sự trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, đã chứng minh rằng gây tê vùng kết hợp với p ro p o f o l làm giảm tác dụng của phẫu thuật đối với MM P s so với gây mê toàn thân cân bằng (GA) với giảm đau o pi oi d. Sự tân tạo mạch máu được điều hòa bởi sự cân bằng tinh tế của sự đối lập giữa yếu tố tiền tân sinh mạch (VE G F s, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, và T G F - β) và các yếu tố chống tân sinh mạch máu (ví dụ an gio s ta tin). Phẫu thuật làm tăng tân sinh mạch máu bằng cách thúc đẩy: Tăng nồng độ VE G F huyết tương ở chuột, stress của phẫu thuật (phẫu thuật mở bụng hoặc đoạn nhũ) hoặc stress mãn tính làm tăng đáng kể khối lượng khối u liên quan đến tăng VE G F sau mổ. Giảm nồng độ en do s ta tin và an gio s ta tin trong huyết tương - en do s ta tin là một chất trung gian chống tân sinh mạch máu nội sinh, được hình thành do sự phân đoạn co l la gen và giảm đáng kể di căn ung thư phổi ở chuột. 2.2. Ảnh hưởng của gây mê trên chức năng miễn dịch của vật chủ và ung thư Bằng chứng thực nghiệm khi truyền ung thư vú ở chuột cho thấy ke ta mi ne, thi o pen ta l và thuốc gây mê bốc hơi cũ hơn làm tăng di căn của u, trong mối quan hệ nghịch đảo với hoạt động của tế bào N K. Se vo f lu ra ne liên kết kháng nguyên tế bào ly m pho, can thiệp vào hoạt động của chúng. I so f lu ra ne và Se vo f lu ra ne đã được chứng minh là gây chết tế bào ly m pho Tở người in vi tro tùy thuộc liều dùng. Trong khi kích hoạt cơ chế i no si to l tri s pho s pha te (I P 3) đã phát hiện i so f lu ra ne gây chết tế bào ly m p o B của gà in vi tro. Một đánh giá gần đây cho thấy thuốc mê bốc hơi làm tăng yếu tố gây thiếu oxy (HI F - 1 α) trong các tế bào tân sinh, làm tăng tạo mạch máu và liên quan đến tiên lượng kém của bệnh nhân. Một nghiên cứu thực nghiệm tế bào ung đại tràng ở người cho thấy phơi nhiễm i so f lu ra ne (30 phút ở mức 1, 2 %) không liên quan đến việc gây chết các tế bào này in vi tro. Hơn nữa, một số thuốc mê bốc hơi làm thay đổi biểu hiện gen trong hai dòng tế bào ung thư riêng biệt, ung thư biểu mô tuyến vú và u nguyên bào thần kinh in vi tro. Mặt khác, một nghiên cứu in vi tro khác đã chứng minh rằng bạch cầu trung tính ở người trước trị liệu với Se vo f lu ra ne và de s f lu ra ne đã ức chế phóng thích MM P - 9 khoảng 40 % (đối với cả hai thuốc). Kết quả là sự di chuyển của các tế bào ung thư đại tràng bị ức chế. 3. Ni tro u s o xi de Ni tro u s o xi de đã được liên kết với một số hiệu ứng điều chế miễn dịch trong các nghiên cứu thử nghiệm và lâm sàng. Một nghiên cứu có theo dõi về thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát trước đây được thiết kế ban đầu để đánh giá nhiễm trùng vết mổ, trong đó bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng được chọn ngẫu nhiên để nhận cả 65 % Ni tro u s o xi de (N 2 O) và oxy hoặc 65 % ni tơ và oxy kết hợp với i so f lu ra ne và re mi f en ta ni l. Bệnh nhân dùng N 2 O cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tái phát ung thư so với những người dùng ni tơ và oxy (P = 0, 72). 4. P ro p o f o l P ro p o f o l làm giảm đáng kể việc sản xuất p ro s ta g lan din E 2 bởi các tế bào đơn nhân người in vi tro. Tuy nhiên, không rõ liệu hiệu ứng này có liên quan đến tác dụng chống ung thư được nghĩ đến của p ro p o f o l hay không. Trong ung thư vú ở chuột, p ro p o f o l không liên quan đến sự gia tăng L TR, và cũng không ức chế tính gây độc tế bào N K. 5. Trong ung thư vú ở chuột, p ro p o f o l không liên quan đến sự gia tăng L TR, và cũng không ức chế tính gây độc tế bào N K. 5. Ke ta mi ne Ke ta mi ne có tác dụng điều hòa miễn dịch trên đại thực bào, tế bào ly m pho và tế bào ma s t trong các nghiên cứu thực nghiệm. Nó ức chế sự trưởng thành qua trung gian tế bào của tế bào T ở chuột, tuy nhiên, nồng độ ke ta mi ne được sử dụng cao gấp hai đến ba lần so với sử dụng trong lâm sàng. Trong một nghiên cứu khác, ke ta mi ne (10 mg / kg) có tác dụng ức chế gây độc tế bào N K in vi tro ở chuột. Ke ta mi ne liều thấp (0, 15 mg / kg) tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi gây mê toàn thân ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch ở bệnh nhân phẫu thuật bụng chương trình đã được kiểm tra trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Người ta nhận thấy ke ta mi ne làm giảm sản xuất các cy to ki ne tiền viêm, I L - 6, và T N F - α và ức chế độc tế bào N K sau mổ. Lược dịch theo A ́. He a ne y 1 an d D. J. Bu g g y, “ Can a na e s the ti c an d a na l ge si c te ch ni que s a f f e ct can c e r re cu r ren c e o r me ta s ta si s? ”, B ri ti s h J o u rna l o f A na e s the sia 109 (S 1): i 17 – i 28 (2012) doi: 10.1093 / b j a / a e s 421