Điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (+) và R F (-)

Bài viết bởi ThS. BS Nguyễn Minh Tuấn – Bác sĩ Nhi, Khoa Nhi - Sơ sinh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng Viêm khớp thiếu niên tự phát theo I LA R (Hiệp hội thấp học quốc tế) là nhóm bệnh viêm khớp mạn tính khởi phát bệnh trên 6 tuần ở trẻ em dưới 16 tuổi. Biểu hiện lâm sàng không đồng nhất gồm: thể ít khớp; thể đa khớp R F (+); thể đa khớp R F (-); thể hệ thống; thể viêm khớp vẩy nến; thể viêm điểm bám gân; thể viêm khớp không phân loại. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp chiếm 1 / 3 nhóm bệnh lý này. 1. Nguyên nhân viêm khớp thiếu niên tự phát Nguyên nhân của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát cho đến nay vẫn còn chưa rõ. Bệnh không phải do một căn nguyên riêng lẻ gây ra, mà do nhiều yếu tố hướng khớp cùng tác động vào một cá thể mang những yếu tố di truyền nhất định. Các yếu tố môi trường, đặc biệt các tác nhân nhiễm khuẩn; rối loạn hệ thống miễn dịch... có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. 2. có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. 2. Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (+) theo Hiệp hội thấp khớp học quốc tế (I LA R - 2001) + Viêm đa khớp: viêm ≥ 5 khớp, biểu hiện trong 6 tháng đầu khởi phát bệnh. + R F (+): ít nhất 2 mẫu (+) với khoảng cách 3 tháng, trong vòng 6 tháng đầu khảo sát. + Tuổi: khởi phát < 16 tuổi + Thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất 6 tuần + Dấu ấn miễn dịch tương tự viêm khớp dạng thấp ở người lớn (H LA - D R 4) Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (+) chiếm 5 % nhóm bệnh lý khớp mạn này. Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai (nữ: nam = 5, 7 – 12, 8: 1), tuổi khởi phát muộn 9 – 13 tuổi. Tần suất R F (+) tăng dần với tuổi, sự hiện diện của R F có giá trị tiên lượng cho hoạt tính bệnh tiến triển nặng. Tổn thương đa khớp, cả khớp lớn và nhỏ, đối xứng. Tổn thương khớp thường nặng với hủy xương sớm, chức năng vận động khớp bị ảnh hưởng nặng và có nhiều khả năng phải thay khớp về sau. Tổn thương khớp thường nặng với hủy xương sớm, chức năng vận động khớp bị ảnh hưởng nặng và có nhiều khả năng phải thay khớp về sau. Tổn thương ngoài khớp thường gặp như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu, viêm hệ thống mô liên kết, hội chứng F e l ty, hội chứng ống cổ tay... Viêm màng bồ đào và các tổn thương mắt khác ít gặp. Nốt thấp (hạt thấp dưới da) gặp trong 10 %. 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát đa khớp R F (-) I LA R + Viêm đa khớp: viêm ≥ 5 khớp, trong vòng 6 tháng đầu khởi phát bệnh với R F (-) + Thể lâm sàng này có 3 phân nhóm: Viêm đa khớp với A NA (+): khởi phát bệnh sớm (< 6 tuổi); chủ yếu gặp ở trẻ gái; nguy cơ cao viêm màng bồ đào trước; viêm khớp không đối xứng, khớp lớn và nhỏ. Viêm màng hoạt dịch tăng sinh, đối xứng (P ro li f i c s y m me tri c s y no vi ti s): khởi phát bệnh trễ (7 – 9 tuổi); viêm khớp đối xứng, ít biến chứng viêm màng bồ đào. Viêm bao hoạt dịch khô: khởi phát muộn (≥ 7 tuổi); đáp ứng kém với trị liệu. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (-) có tuổi khởi phát bệnh sớm (50 % trước 5 tuổi). Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai tỷ lệ (3: 1). Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (-) có tuổi khởi phát bệnh sớm (50 % trước 5 tuổi). Bệnh gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai tỷ lệ (3: 1). H LA - D R w 8 (D R B 1 * 0801) có liên quan với viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (-) và thể 1 khớp hay vài khớp. Bệnh thường diễn tiến âm ỉ, nhưng cũng có thể khởi phát cấp tính. Tổng trạng trẻ ít bị ảnh hưởng, thường không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ. Tổn thương khớp lớn và nhỏ, có thể đối xứng hoặc không, thường tiến triển chậm. Tổn thương khớp háng thường xuất hiện muộn. Viêm cân cơ bao hoạt dịch khớp cổ tay, cổ chân và viêm gân gấp bàn tay thường gặp. Tổn thương ngoài khớp không thường gặp. 2.3 Chẩn đoán phân biệt Điều cơ bản khi chẩn đoán xác định viêm khớp thiếu niên tự phát là chẩn đoán loại trừ. Đối với thể đa khớp có hoạt tính bệnh tiến triển nặng, cần loại trừ: bệnh nhiễm trùng nặng; C IN CA (Ch ro ni c in f an ti le ne u ro lo gi ca l cu ta neo u s an d a r ti cu la r s y n d ro me - Hội chứng khớp và mô dưới da thần kinh mạn tính ở trẻ em); bệnh mô liên kết khác (lu pu s ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch máu...); bệnh lý ác tính; loạn sản xương; A gam ma g lo bu li na e mia; bệnh lý tổn thương ruột do thấp. 3.3. Điều trị 3.1 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (+) Bắt đầu với một trong số thuốc chống viêm không s te roi d (N SAI Ds) cho phép dùng ở trẻ em: A s pi ri ne (75 - 100 mg / kg / 24 h); Ibuprofen (30 - 50 mg / kg / 24 h); Na p ro xen (15 - 20 mg / kg / 24 h); To l me tin (30 - 40 mg / kg / 24 h). Trường hợp bệnh tiến triển nặng, đáp ứng kém với thuốc chống viêm không s te roi d, cần điều trị thay thế bằng co r ti coi d: Me t hy l p re d ni so lo ne 10 - 30 mg / kg / 24 h, truyền tĩnh mạch trong 1 - 3 ngày; hoặc P re d ni so ne uống liều cao 2 - 3 mg / kg / 24 h. Corticoid nhanh chóng được giảm liều trong 1 - 2 tuần và duy trì P re d ni so ne uống liều thấp có hiệu quả 0, 5 - 1 mg / kg / 24 h. Corticoid tiêm nội khớp có thể giúp cải thiện chức năng khớp viêm và triệu chứng đau tại chỗ. Phối hợp thuốc điều trị cơ bản (D MA R Ds) sớm, Me tho tre xa t (M T X) là thuốc được chọn lựa đầu tiên với liều 10 mg / m 2 uống 1 lần / tuần. Liều Me tho tre xa t có thể tăng lên 0, 5 mg / kg / tuần. Liều Me tho tre xa t có thể tăng lên 0, 5 mg / kg / tuần. Nếu viêm khớp kéo dài > 6 tháng không đáp ứng với đường uống, Me tho tre xa t có thể chuyển qua đường chích dưới da, liều 1 mg / kg / tuần (tối ưu hóa liều M T X). Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản (D MA R Ds) thứ hai, được chỉ định khi Me tho tre xa t không hiệu quả: có thể chọn Hy d ro xy ch lo ro qui ne (5 - 6 mg / kg / 24 h) được dùng cho trẻ lớn (> 4 tuổi), hoặc Su l f a sa la z i ne (25 - 50 mg / kg / 24 h), đối với trẻ nhỏ có thể bắt đầu với liều 12, 5 mg / kg / 24 h. Đối với các trường hợp kháng trị hoặc phụ thuộc S te roi ds: Liệu pháp sinh học được chỉ định. Thuốc kháng thụ thể I L 6 To c i li z u ma b (A ct em ra), liều 8 - 10 mg / kg truyền tĩnh mạch mỗi 2 - 4 tuần hoặc thuốc kháng T N F α E ta ne r c e pt liều 0, 4 mg / kg tiêm dưới da 2 lần 1 tuần, được dùng đơn độc hoặc có thể kết hợp với Me tho tre xa t. Khi đạt được sự lui bệnh, các thuốc phối hợp được giữ với liều ổn định trong vài tháng. Sau đó co r ti coi ds được giảm liều và ngưng đầu tiên. Thuốc chống viêm không s te roi d (N SAI Ds) và thuốc điều trị cơ bản (D MA R Ds) được tiếp tục duy trì trong giai đoạn lui bệnh (ít nhất > 1 năm). Thuốc chống viêm không s te roi d (N SAI Ds) và thuốc điều trị cơ bản (D MA R Ds) được tiếp tục duy trì trong giai đoạn lui bệnh (ít nhất > 1 năm). Nhóm kháng viêm N SAI Ds được ngưng trước và thuốc D MA R Ds sẽ ngưng sau, khi đánh giá tình trạng lui bệnh thực sự ổn định. Khi tái phát, các thuốc điều trị sử dụng ở thời điểm trẻ đạt được sự lui bệnh sẽ được dùng lại. 3.2 Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp R F (-) Bắt đầu với thuốc chống viêm không s te roi d (N SAI Ds) Phối hợp thêm thuốc điều trị cơ bản (D MA R Ds): nếu sau 1 – 2 tháng viêm khớp không cải thiện, Su l f a sa la z i ne là thuốc được chọn đầu tiên vì có thời gian tác dụng sớm nhất trong số các thuốc D MA R Ds. Đối với các trẻ lớn và có hoạt tính bệnh trung bình, Hy d ro xy ch lo ro qui ne có thể được chọn dùng đơn độc hoặc kết hợp với Su l f a sa la z in. Nếu > 6 tháng bệnh vẫn tiến triển, Me tho tre xa t là thuốc được chọn thay thế. Corticoid liều thấp (p re d ni so ne 0, 5 mg / kg / 24 h), giúp cải thiện chức năng vận động khớp. Corticoid tiêm nội khớp có thể xem xét kết hợp nếu triệu chứng viêm tại khớp đáp ứng kém với kháng viêm uống. Khi đạt được sự lui bệnh, N SAI Ds cần duy trì ít nhất 6 tháng trước khi ngừng hẳn và thuốc D MA R Ds cần được tiếp tục thêm khoảng 1 năm tính từ lúc bắt đầu có sự lui bệnh lâm sàng. Sau đó thuốc D MA R Ds sẽ được ngừng nếu không có dấu hiệu tái phát. Tái phát: thuốc sử dụng ở thời điểm trẻ đạt được sự lui bệnh sẽ được dùng lại. 4. Theo dõi và quản lý Bệnh nhi được theo dõi tái khám tại khoa khớp nhi định kỳ mỗi tháng trong nhiều năm, chú ý quan tâm theo dõi, điều chỉnh các thay đổi tâm sinh lý ở trẻ. Đánh giá sự cải thiện chức năng vận động khớp và hoạt tính bệnh trong quá trình điều trị để điều chỉnh trị liệu cho phù hợp với tiến triển của bệnh. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Đây là nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Vì vậy trẻ cần được theo dõi và tái khám định kỳ. Đây là nguy cơ có thể xảy ra trong quá trình điều trị. Vì vậy trẻ cần được theo dõi và tái khám định kỳ. Các xét nghiệm cần được thực hiện định kỳ: + Tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu / mỗi 2 – 4 tuần trong giai đoạn tấn công, mỗi tháng trong giai đoạn duy trì và mỗi 3 tháng khi đạt được sự lui bệnh. + Điện di protein huyết tương mỗi tháng trong giai đoạn tấn công và sau đó mỗi 3 tháng. + Chức năng gan thận, đông máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu khi bắt đầu kết hợp thuốc D MA R Ds, sau đó mỗi 3 tháng. + Các xét nghiệm khác (tủy đồ, siêu âm tim, X quang phổi...), được chỉ định khi có những diễn tiến không thuận lợi của bệnh nghi ngờ các biến chứng nặng như hội chứng hoạt hóa đại thực bào, thoái hóa tinh bột, viêm tim, xơ hóa phổi, hoại tử nhú thận, loãng xương hoặc hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi... Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.