Các dấu ấn sinh học của nhiễm khuẩn huyết trong quá trình lọc máu liên tục

Bài viết bởi Tiến sĩ, Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Bác sĩ Hồi sức - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Ngày nay, với gần 180 dấu ấn sinh học đã được xác định, nhiều dấu ấn sinh học đang được các bác sĩ sử dụng để phát hiện, theo dõi diễn biến, đánh giá tiên lượng của tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết và quyết định ngừng thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, các dấu ấn sinh học này có thể bị thải trừ trong quá trình lọc máu liên tục, ảnh hưởng đến độ tin cậy trong xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn. Cho đến nay, các chuyên gia vẫn đang nỗ lực tìm kiếm dấu ấn sinh học mới không bị thải trừ qua CR R T. 1. Các dấu ấn sinh học được sử dụng thường xuyên nhất trên lâm sàng 1.1. C - re a ct i ve Protein C - re a ct i ve Protein (CR P) chủ yếu hiện diện dưới dạng mo no me (m CR P) trong máu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [ 5], do trọng lượng phân tử tương đối nhỏ (22 - 25 k Da) nên được thải trừ trong tất cả các phương thức CR R T [ 4]. Ngoài ra, một lượng đáng kể m CR P cũng được hấp phụ trên màng lọc [ 2, 6]. Hiện nay, nhiều khoa Hồi sức cấp cứu sử dụng các màng lọc có tính hấp phụ cao càng tăng thải trừ m CR P. Hiện nay, nhiều khoa Hồi sức cấp cứu sử dụng các màng lọc có tính hấp phụ cao càng tăng thải trừ m CR P. Nồng độ trong huyết tương của C - re a ct i ve Protein có thể thấp giả tạo trong quá trình CR R T, nên nồng độ CR P không đáng tin cậy trong chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ nhiễm khuẩn trong quá trình CR R T [ 7]. 1.2. P ro ca l c i to nin (P CT) Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được lọc máu tĩnh - tĩnh mạch liên tục (C V V H), P CT được phát hiện trong dịch siêu lọc của tất cả các bệnh nhân [ 10]. Hầu hết lượng P CT sẽ được thải trừ qua dòng dịch đối lưu, nhưng cơ chế hấp phụ cũng góp phần thải trừ P CT trong những giờ đầu điều trị [ 10]. Sử dụng các màng lọc có tính hấp phụ cao càng gia tăng hơn nữa thải trừ CR P và P CT [ 6, 11]. 1.3. B ra in Na t riu re ti c F a ct o r s Dấu ấn sinh học B N P và NT - p ro B N P được ứng dụng gần đây trong nhiễm khuẩn huyết. Cả hai dấu ấn sinh học B N P và NT - p ro B N P đều bị thải trừ rất dễ dàng qua các loại màng lọc hi g h - f lu x và lo w - f lu x trong CR R T do kích thước phân tử thấp của chúng [ 13], [ 14]. 2. Các dấu ấn sinh học Cy to ki ne / Che mo ki ne trong nhiễm khuẩn huyết 2.1. 2. Các dấu ấn sinh học Cy to ki ne / Che mo ki ne trong nhiễm khuẩn huyết 2.1. Hi g h Mo bi li ty G ro u p 1 Protein (H MG B - 1) Mặc dù H MG B - 1 có trọng lượng phân tử tương đối thấp nên về lý thuyết H MG B - 1 có thể bị thải trừ qua cơ chế lọc đối lưu. Tuy nhiên, thực tế H MG B - 1 chỉ được thải trừ hiệu quả thông qua cơ chế hấp phụ bằng các loại màng lọc có tính hấp phụ cao, đặc biệt là màng lọc được xử lý bề mặt a cr y lo ni tri le 69 (AN 69 - S T) [ 15]. 2.2. O s teo p on tin O s teo p on tin là một protein tích điện âm, có trọng lượng phân tử khoảng 32 k Da. Chưa có bằng chứng thuyết phục lọc máu liên tục có thể thải trừ O s teo p on tin trong hệ tuần hoàn [ 16]. Tuy nhiên, CR R T sử dụng các loại màng lọc mới, ví dụ màng lọc AN 69 - S T – do có bề mặt phủ lớp bi o p o ly me r p o ly e t hy len nên có mật độ điện tích dương cao, ngoài khả năng tương thích sinh học và tính thấm cao, màng này còn có khả năng hấp phụ mạnh nên có thể gia tăng thải trừ O s teo p on tin [ 6]. 3. Dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến tổn thương nội mô mạch máu – En do can En do can là một loại de r ma tan su l f a te p ro teo g ly can hòa tan có nguồn gốc nội mô mới, có khối lượng phân tử khoảng 15 - 40 k Da [ 17, 18]. Các màng lọc CR R T hiện đại có thể thải trừ các chất có trọng lượng phân tử tới 35 k Da. Khi sử dụng màng lọc mới có tính hấp phụ cao, càng gia tăng khả năng thải trừ en do can qua CR R T [ 6]. Do đó, mức độ tin cậy của en do can trong CR R T có thể bị thay đổi. 4. Dấu ấn sinh học trong nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến dãn mạch – P r oa d re no me du l lin (M R - p r oA D M) Trọng lượng phân tử của M R - p r oA D M là từ 4 đến 5, 5 k Da, nên cũng có thể bị CR R T loại bỏ. Nghiên cứu của Mu e l le r và cộng sự cho thấy sự sụt giảm đáng kể của M R - p r oA D M (45, 65 %) nếu sử dụng màng lọc hi g h - f lu x [ 20] (đặc biệt là với ngưỡng lọc 35 k Da của các màng lọc CR R T hiện đại [ 6]). Cần có thêm các nghiên cứu xác định có hay không khả năng thải trừ M R - p r oA D M bằng cơ chế đối lưu trong CR R T. 5. Dấu ấn sinh học khác trong giai đoạn cấp tính – Pen tra xin Pen tra xin - 3 (PT X 3) là một g ly co p ro te in được các tế bào nội mô và tế bào viêm phóng thích khi nhận kích hoạt của cy to ki ne và en do to xin. PT X 3 phản ánh tình trạng viêm của các mạch máu tại chỗ và tải lượng vi khuẩn tốt hơn CR P [ 23]. Do đó, PT X 3 có thể là một dấu hiệu thích hợp hơn CR P về phản ánh mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử. Do đó, PT X 3 có thể là một dấu hiệu thích hợp hơn CR P về phản ánh mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử. Theo báo cáo của Han sen, mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ PT X 3 cao và sự xuất hiện của sốc nhiễm khuẩn, cắt cụt chi, nhu cầu lọc máu và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hoại tử mô mềm [ 23]. Hầu hết ở các bệnh nhân, PT X 3 trong huyết tương ở dạng đơn phân có trọng lượng phân tử khoảng 35 k Da [ 23] và do đó trên lý thuyết có thể được thải trừ bằng CR R T. Gần đây, S chi l de r và cộng sự đã chứng minh tuy PT X 3 được hấp phụ một ít nhưng phương thức C V V H không thải trừ được PT X 3 bằng cơ chế đối lưu, dẫn đến nồng độ PT X 3 trong huyết tương không thay đổi [ 24]. Cần nghiên cứu thêm khả năng tăng thải trừ PT X 3 với phương thức C V V H sử dụng các loại màng lọc có đặc tính hấp phụ cao [ 24, 25]. 6. Dấu ấn sinh học nhóm dấu ấn tế bào trong nhiễm khuẩn huyết – P re se p sin Gần đây, s CD 14 - S T còn được gọi là p re se p sin, đã được xác định là một dấu ấn sinh học tiềm năng của nhiễm khuẩn huyết [ 26]. P re se p sin được phân mảnh từ một g ly co p ro te in lớn hơn và có trọng lượng phân tử khoảng 13 k Da. P re se p sin được phân mảnh từ một g ly co p ro te in lớn hơn và có trọng lượng phân tử khoảng 13 k Da. Độ thanh thải của p re se p sin có thể còn cao hơn dự kiến vì phân tử này có thể “ kết dính ” vào màng lọc có tính hấp phụ cao [ 6]. 7. Dấu ấn sinh học về đông máu trong nhiễm khuẩn huyết - He pa rin Bin din g Protein He pa rin Bin din g Protein (H B P) còn được gọi là protein kháng khuẩn mang điện tích dương, có trọng lượng phân tử là 37 k Da [ 28] và do đó có thể được CR R T thải trừ thông qua cơ chế đối lưu [ 6]. Sử dụng các màng lọc có tính hấp phụ cao có thể giúp tăng cường khả năng thải trừ H B P thông qua cơ chế hấp phụ [ 6]. Bảng sau đây tóm tắt tất cả các dấu ấn sinh học được mô tả trong tổng quan này với thông tin về trọng lượng phân tử, khả năng thải trừ bằng cơ chế đối lưu và / hoặc hấp phụ, ghi nhận nghiên cứu đã có và cần nghiên cứu thêm. Qua đó cho thấy, các dấu ấn sinh học đều có thể được thải trừ qua CR R T, đặc biệt khi sử dụng màng lọc có tính hấp phụ cao. Vì vậy chưa có bất kỳ dấu ấn sinh học nào phản ánh chính xác tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đang được CR R T. Vì vậy chưa có bất kỳ dấu ấn sinh học nào phản ánh chính xác tình trạng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đang được CR R T. Cần thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá, tìm ra dấu ấn sinh học mới đáng tin cậy phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn trong quá trình CR R T. Nhiệm vụ này còn trở nên phức tạp hơn khi màng lọc có tính hấp phụ cao đã nâng ngưỡng lọc lên tới 65 k Da. Tài liệu tham khảo 1. Pi e r ra k o s C, Vin c e nt J L. Se p si s bi o ma r ke r s: a re vi e w. C ri t Ca re. 2010; 14: R 15.2. Ho no re P M, J a co bs R, De W a e le E, Van Go r p V, S pa pen H D. Bi o ma r ke r s o f in f lam ma t ion du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: sen so r s, p lay e r s, o r ta r ge ts? B lo o d Pu ri f. 2014; 38: 102 – 3.3. Ti l le t t W S, F ran c i s T. Se ro lo gi ca l re a ct ion s in p ne u mo nia w i t h a non - protein so ma ti c f ra ct ion o f p ne u mo co c cu s. J E x p Me d. 1930; 52: 561 – 71.4. M c F a d yen J D, Ki e f e r J, B rai g D, e t a l. Di s so c i a t ion o f C - re a ct i ve protein lo ca li z e s an d am p li f e s in f lam ma t ion: e vi den c e f o r a di re ct bi o lo gi ca l ro le o f C - re a ct i ve protein an d i ts con f o r ma ti o na l chan ge s. F ro nt Im mu no l. 2018; 9: 1351.5. Tay lo r KE, van den Be r g C W. S tru ct u ra l an d f un ct ion a l com pa ri son o f na ti ve pen ta me ri c, de na tu re d mo no me ri c an d bi o tin y la te d C - re a ct i ve protein. Im mu no lo g y. 2007; 120: 404 – 11.6. S tru ct u ra l an d f un ct ion a l com pa ri son o f na ti ve pen ta me ri c, de na tu re d mo no me ri c an d bi o tin y la te d C - re a ct i ve protein. Im mu no lo g y. 2007; 120: 404 – 11.6. Da ha ba A A, E la w a dy GA, Re ha k PH, Li s t W F. P ro ca l c i to nin an d p ro in f lam ma to r y cy to ki ne c le a ran c e du rin g con ti nu o u s ve no ve no u s ha e mo f l tra t ion in se p ti c pa ti en ts. A na e s t h In ten si ve Ca re. 2002; 30: 269 – 74.7. Ma ts ui T, Na ka ga w a T, Ki ku chi H, Ho ri o H, Ha s hi mu ra K. The e f f e ct o f con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y w i t h the AN 69 S T mem b ra ne on in f lam ma to r y ma r ke r s an d the le ve l o f con s c i o u s ne s s o f he mo di a ly si s pa ti en ts w i t h s tro ke: com pa ri son w i t h he mo di a ly si s w i t h lo w b lo o d f lo w ra te. P ri l (Ma ke don A ka d Nau k U me t O d d Me d Nau ki). 2018; 39: 29 – 35.8. Tay lo r R, J o ne s A, Ke l ly S, e t a l. A re vi e w o f the va lu e o f p ro ca l c i to nin a s a ma r ke r o f in f e ct ion. Cu re u s. 2017; 9: e 1148.9. Vi j ay an A L, Ra vin d ran S, Sai ka nt R, La k s h mi S, Ka r ti k R. P ro ca l c i to nin: a p ro mi sin g di a g no s ti c ma r ke r f o r se p si s an d an ti bi o ti c the ra p y. J In ten si ve Ca re. 2017; 5: 51.10. Le ve l C, Chau ve au P, G ui s se t O, e t a l. Ma s s tran s f e r, c le a ran c e an d p la s ma con c en tra t ion o f p ro ca l c i to nin du rin g con ti nu o u s ve no - ve no u s he mo f l tra t ion in pa ti en ts w i t h se p ti c s ho c k an da cu te o li gu ri c re na l f ai lu re. C ri t Ca re. C ri t Ca re. 2003; 6: R 160 – 6.11. Ho no re P M, J a co bs R, J oan ne s - Bo y au O, e t a l. Ne w ly de si g ne d CR R T mem b ra ne s f o r se p si s an d SI R S — a p ra g ma ti c a p p r oa ch f o r be ds i de in ten si vi s ts sum ma ri z in g the mo re re c en ta d van c e s: a s y s te ma ti c s tru ct u re d re vi e w. A SAI O J. 2013; 59: 99 – 106.12. N L, Z hang Y, F an S, Xing J, Liu H. B N P an d NT - p ro B N P le ve l s in pa ti en ts w i t h se p si s. F ro nt Bi o s c i (Lan d ma r k E d). 2013; 18: 1237 – 43.13. Pi r ra c chi o R, Sa lem R, Me ba z a a A. U se o f B na t riu re ti c p e p ti de in c ri ti ca l ly i l l pa ti en ts. Bi o ma r k Me d. 2009; 3: 541 – 7.14. W a h l HG, G ra f S, Ren z H, F a s s bin de r W. E li mi na t ion o f the ca r di a c na t riu re ti c p e p ti de sB - ty p e na t riu re ti c p e p ti de (B N P) an d N - te r mi na l p ro B N P b y he mo di a ly si s. C lin Chem. 2004; 50: 1071 – 4.15. Y u mo to M, Ni s hi da O, Mo ri ya ma K, e t a l. In vi tro e va lua t ion o f hi g h mo bi li ty g ro u p bo x 1 protein re mo va l w i t va ri o u s mem b ra ne s f o r con ti nu o u s he mo f l tra t ion. The r A phe r Di a l. 2011; 15: 385 – 93.16. Ho no re P M, J a co bs R, Hen d ri c k x I, De W a e le E, Van Go r p V, S pa pen H D. To co un te ra ct o r to c le a r hi g h - mo bi li ty g ro u p bo x - 1 protein in in f lu en z a A (H 1 N 1) in f e ct ion? Tha t may be co me the que s t ion. C ri t Ca re. 2015; 19: 401.17. Ho no re P M, De Be l s D, A t to u R, Re da nt S, Ga l le ra ni A, Ka s ha ni K. C ri t Ca re. 2015; 19: 401.17. Ho no re P M, De Be l s D, A t to u R, Re da nt S, Ga l le ra ni A, Ka s ha ni K. En do can re mo va l du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: d oe s i t a f f e ct the re lia bi li ty o f thi s bi o ma r ke r? C ri t Ca re. 2019; 23: 184.18. Hu re au M, Gau de t A, De F re i ta s Cai re s N, e t a l. En do can i s a re lia b le bi o ma r ke r du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y. C ri t Ca re. 2019; 23: 296.19. De F re i ta s Cai re s N, Gau de t A, P o r ti e r L, Ts i co p o u lo s A, Ma thi e u D, La s sa l le P. En do can, se p si s, p ne u mo nia, an d a cu te re s pi ra to r y di s tre s s s y n d ro me. C ri t Ca re. 2018; 22: 280.20. Mu e l le r T, Ge gen hu be r A, K ro na be t h lei t ne r G, Lei t ne r I, Ha l t may e r M, Di e p lin ge r B. P la s ma con c en tra t ion s o f no ve l ca r di a c bi o ma r ke r s be f o re an d a f te r he mo di a ly si s se s sion. C lin Bi o chem. 2015; 48: 1163 – 6.21. E l ke G, B lo o s F, W i l son D C, e t a l. The u se o f mi d - re gio na l p r oa d re no me du l lin to i den ti f y di se a se se ve ri ty an d tre a t me nt re s p on se to se p si s — a se con da r y a na ly si s o f a la r ge ran do mi se d con tro l le d t ria l. C ri t Ca re. 2018; 22: 79.22. Ho no re P M, De Be l s D, A t to u R, Re da nt S, Ka s ha ni K. The cha l len ge o f re mo va l o f se p si s ma r ke r s b y con ti nu o u s he mo f l tra t ion. C ri t Ca re. 2019; 23: 173.23. Ho no re P M, De Be l s D, A t to u R, Re da nt S, Ka s ha ni K. The cha l len ge o f re mo va l o f se p si s ma r ke r s b y con ti nu o u s he mo f l tra t ion. C ri t Ca re. 2019; 23: 173.23. Han sen M B, Ra s mu s sen L S, Ga r re d P, Bi ds tru p D, Ma ds en M B, Hy l de ga a r d O. Pen tra xin - 3 a s a ma r ke r o f di se a se se ve ri ty an d ri s k o f de a t h in pa ti en ts w i t h ne c ro ti z in g so f t ti s su e in f e ct ion s: a na t ion w i de, p ro s p e ct i ve, o bs e r va ti o na l s tu dy. C ri t Ca re. 2016; 20: 40.24. S chi l de r L, Nu r mo ha me d SA, te r W e e P M, e t a l. Pu ta ti ve no ve l me di a to r s o f a cu te ki d ne y in j u r y in c ri ti ca l ly i l l pa ti en ts: han d lin g b y con ti nu o u s ve no ve no u s he mo f l tra t ion an d e f f e ct o f an ti c oa gu la t ion mo da li ti e s. B M C Ne ph ro l. 2015; 16: 178.25. Ho no re P M, S pa pen H D. Pen tra xin - 3 to be t te r de li ne a te ne c ro ti z in g so f t ti s su e in f e ct ion: no tre a l ly! C ri t Ca re. 2016; 20: 173.26. Z hang X, Liu D, Liu Y N, W ang R, Xi e L X. The a c cu ra cy o f p re se p sin (s CD 14 - S T) f o r the di a g no si s o f se p si s in a du l ts: a me ta - a na ly si s. C ri t Ca re. 2015; 19: 323.27. Ho no re P M, J a co bs R, Hen d ri c k x I, De W a e le E, Van Go r p V, S pa pen H D. P re se p sin an ds e p si s - in du c e d a cu te ki d ne y in j u r y tre a te d w i t h con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: w i l la no the r p ro mi sin g bi o ma r ke r bi te the du s t? C ri t Ca re. 2015; 19: 428.28. 2015; 19: 428.28. Ho no re P M, De Be l s D, Ba r re to Gu ti e r re z L, Re da nt S, S pa pen H D. He pa rin - bin din g p ro te i nin se p si s: p lay e r! p re di ct o r! p o si ti o nin g? An n In ten si ve Ca re. 2019; 9: 71.29. T ve r rin g J, Va a ra S T, F i s he r J, P o u k ka nen M, P e t ti l ä V, Lin de r A, F IN NA KI S tu dy G ro u p. He pa rin - bin din g protein (H B P) im p ro ve s p re di ct ion o f se p si s - re la te d a cu te ki d ne y in j u r y. An nIn ten si ve Ca re. 2017; 7: 105.30. Ho no re P M, J a co bs R, Hen d ri c k x I, De W a e le E, Van Go r p V, S pa pen H D. ‘ Bi o ma r kin g ’ in f e ct ion du rin g con ti nu o u s re na l re p la c e me nt the ra p y: s ti l l re le va nt? C ri t Ca re. 2015; 19: 232.31. S cha d le r D, P au s ch C, He i se D, e t a l. The e f f e ct o f a no ve l e x tra co r p o re a l cy to ki ne he moa ds o r pt ion de vi c e on I L - 6 e li mi na t ion in se p ti c pa ti en ts: a ran do mi z e d con tro l le d t ria l. P Lo S O ne. 2017; 12: e 0187015.32. Ho no re P M, Ho s te E, Mo l ná r Z, e t a l. Cy to ki ne re mo va l in hu man se p ti c s ho c k: w he re a re w e an d w he re a re w e go in g? An n In ten si ve Ca re. 2019; 9: 56