Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành - Phần 2

Bài viết bởi Bác sĩ Hồ Thị Xuân Nga - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Hơn 60 % bệnh nhân phẫu thuật mạch máu có dấu hiệu của bệnh mạch vành và tỷ lệ nhồi máu sau phẫu thuật nằm trong khoảng 4, 7 đến 8, 5 %. Tuy nhiên, loại này có nguy cơ thiếu máu cục bộ rất cao chiếm đến 10 % trong tổng số bệnh nhân phẫu thuật. 1. Nhồi máu sau phẫu thuật trong phẫu thuật tim Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính của các biến chứng sau phẫu thuật trong phẫu thuật tái thông mạch vành (PA C: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành). Các chỉ số rủi ro khác nhau được sử dụng để tiên lượng mức độ nặng như sau: Sốc tim hoặc rối loạn chức năng tâm thất (E F < 0, 35); Thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc nhồi máu trước phẫu thuật, đau thắt ngực không ổn định; Tổn thương thân chung hoặc I VA đoạn gần; Phẫu thuật khẩn cấp hoặc mổ lại; Bệnh kèm theo: suy thận, tiểu đường; Bệnh động mạch đa mạch; Tuổi > 70 tuổi; Giới tính nữ. 2. Thiếu máu cục bộ và tái tưới máu 2.1 Ngủ đông: Là hình thức tự bảo vệ trong đó cơ tim thiếu máu cục bộ trở thành giảm co bóp để điều chỉnh nhu cầu m VO 2 của nó với tình trạng cung cấp DO 2 thấp. Phạm vi là thay đổi, nhưng không có hoại tử; chức năng của cơ tim này có thể được kích thích bởi ca te cho la mi ne; nó có thể phục hồi trong trường hợp tái thông mạch (từ vài giờ đến vài ngày). 2.2 Tổn thương tái tưới máu Khi nguồn cung cấp lớn O 2 giải phóng su p e ro xi t và các gốc tự do gây độc cho tế bào và kèm theo tăng ca l c i huyết. Mặc dù áp lực là bình thường, lưu lượng máu quá mức so với sự giãn mạch tối đa của các khu vực thiếu máu cục bộ. Gây ra những rối loạn nhịp thất ác tính phổ biến, nhưng có khả năng đảo ngược. 2.3 Cơ tim choáng váng Là sự tồn tại của rối loạn chức năng cơ tim sau khi tái thông mạch máu trong khi tưới máu được phục hồi; thời hạn là từ vài giờ đến vài ngày; chức năng có thể được kích thích bởi ca te cho la mi ne. 2.4 Không tái tưới máu Không có dòng chảy đầu xa vào cơ tim trong khi dòng chảy thượng tâm mạc được phục hồi. 3.2. 4 Không tái tưới máu Không có dòng chảy đầu xa vào cơ tim trong khi dòng chảy thượng tâm mạc được phục hồi. 3. Xử trí thiếu máu cục bộ và nhồi máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật Trong giai đoạn phẫu thuật, sự xuất hiện của các thay đổi điện đối với ECG (chênh lên hoặc chênh xuống của đoạn S T, b lo c dẫn truyền nhánh trái) và / hoặc tăng cao của men tim phải xử trí lâm sàng tương tự như khuyến cáo đối với nhồi máu S TE MI hoặc không S TE MI: Biện pháp chung: Gây mê sâu hoặc giảm đau; Duy trì P AM > 80 mmHg; Thông khí với F i O 20, 8 - 1, 0; Tối ưu hóa H b (> 100 g / L); Lấy một mẫu máu để xác định men tim tro p o nin và C K - M B; Kháng tiểu cầu: A s pi rin 500 mg I V Ti ca g re lo r (180 mg p o / ống thông dạ dày); nếu chống chỉ định hoặc không có sẵn: clo pi do g re l (300 - 600 mg p o / ống thông dạ dày). Chống đông: He pa rin không phân đoạn (bo lu s 60 IU / kg, truyền liên tục liều 12 - 15 IU / kg / giờ) hoặc bi va li ru din (2 mg / kg / giờ), hoặc f on da pa ri nu x (s cu t 2, 5 mg) hoặc e no xa pa rin (1 mg / kg / 12 giờ). Điều trị khác: No ra d re na li ne (0, 03 - 0, 5 mcg / kg / phút); Ni tro g ly c e rin (5 - 20 mcg / kg / phút); A to r va s ta tin (20 mg uống / ống thông dạ dày), sim va s ta tin (20 mg). Bệnh nhân ổn định huyết động hoặc trong trường hợp nhịp tim nhanh / rối loạn nhịp tim Thuốc chẹn β: me to p ro lo l, a te no lo l, bi so p ro lo l hoặc β b lo c k se le ct i ve khác: uống hoặc tiêm mạch; Trong gây mê: bo lu s và / hoặc truyền e s mo lo l; Chống chỉ định: b lo c nhĩ thất, sốc tim. Bệnh nhân huyết động không ổn định Ca te cho la mi ne kích thích α và β; Bóng đối xung nội động mạch chủ; Chụp mạch vành (nong và đặt s te nt); Trong vòng 90 phút nếu S TE MI; Trong vòng 12 - 24 giờ nếu đau thắt ngực không S TE MI hoặc đau thắt ngực không ổn định. 4. Biến chứng của hội chứng vành cấp: S CA Một số biến chứng nghiêm trọng đe dọa bệnh nhân trong những ngày sau S CA, đặc biệt là loại S TE MI. 4. Biến chứng của hội chứng vành cấp: S CA Một số biến chứng nghiêm trọng đe dọa bệnh nhân trong những ngày sau S CA, đặc biệt là loại S TE MI. Sốc tim và suy thất: đặt bóng đối xung động mạch chủ là biện pháp được lựa chọn để làm giảm công thất (T) và cải thiện tưới máu mạch vành mà không làm tăng m VO 2; Rối loạn nhịp tim: rung nhĩ, b lo c dẫn truyền nhĩ - thất, nhịp tim nhanh hoặc rung tâm thất; Hở van hai lá do giãn thất (T): thiếu máu cục bộ xuyên thành hoặc đứt cơ nhú; trong trường hợp hở van hai lá nặng, đặt bóng đối xung có hiệu quả trong việc chờ sửa chữa phẫu thuật; Thông liên thất: cần đóng thông liên thất bằng phẫu thuật; Vỡ thất (T): thường gây chết người nhất bởi chèn ép tim cấp tính; Chứng phình vách thất (T): Thuốc ức chế men chuyển ức chế tái định dạng thất (T), nhưng phẫu thuật cắt bỏ chỗ phình thường là cần thiết; Huyết khối trong buồng thất trái: nó thường xảy ra ở khu vực giảm động, thường gặp nhất ở đỉnh; chống đông máu là cần thiết trong ít nhất 6 tháng. 5. Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân mạch vành Kiểm tra tim mạch và te s t gắng sức khi không thay đổi điều trị là không cần thiết. 5. Đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân mạch vành Kiểm tra tim mạch và te s t gắng sức khi không thay đổi điều trị là không cần thiết. Chúng chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực giai đoạn I II - I V, rối loạn chức năng tâm thất hoặc rối loạn nhịp tim nặng. Trong khi chờ phẫu thuật, nhịp tim của bệnh nhân mạch vành cần được kiểm soát chặt chẽ ở mức 60 - 65 nhịp / phút (β - b lo c ke r). Tái tưới máu dự phòng trước phẫu thuật không có ý nghĩa; các chỉ định tái thông mạch (P C I + s te nt hoặc PA C) giống như bên ngoài bối cảnh phẫu thuật: Bệnh động mạch vành không ổn định (đau thắt ngực giai đoạn I II - I V); Đau thắt ngực dai dẳng mặc dù điều trị tối đa; Tổn thương nguy cơ cao. Trong bệnh động mạch vành ổn định (giai đoạn I - II), thậm chí nặng hơn, điều trị nội khoa tối ưu hóa (thuốc chẹn β, thuốc chống tiểu cầu, s ta tin) thích hợp hơn là để tái thông mạch. Bất kỳ tái thông mạch vành đều phải có giới hạn thời gian chậm trễ của phẫu thuật theo quy định; sau thời gian này, nguy cơ tim mạch tăng gấp 5 - 10 lần. Khi bệnh nhân cần phải điều trị phẫu thuật trong một thời gian ngắn (< 4 tuần), điều trị nội khoa tối ưu (β - b lo c ke r, thuốc chống tiểu cầu, s ta tin) thích hợp hơn là cố gắng tái thông mạch máu, ngay cả khi bệnh động mạch vành không ổn định. Các ưu tiên hiện tại cho điều trị bảo vệ tim mạch nội khoa liên tục tối ưu hơn là thám sát và tái thông mạch máu trước phẫu thuật. 6. Tái thông mạch vành trước phẫu thuật Tử vong do tái thông mạch và phẫu thuật là gần như nhau. Nguy cơ tim tăng rất nhiều trong 6 tuần sau khi tái thông mạch (tỷ lệ tử vong 25 %). Lợi ích chỉ xuất hiện sau 3 tháng (tỷ lệ tử vong < 1 %). Đối với s te nt hoạt động (DE S), lợi ích chỉ xuất hiện sau 12 tháng. Đau thắt ngực ổn định (I - II) không phải là chỉ định tái thông mạch máu. 7. Thời hạn có thể tiến hành các phẫu thuật ngoài tim sau khi tái thông mạch: Nong mạch vành đơn giản 2 - 4 tuần. S te nt kim loại đơn giản (B M S, s te nt thụ động) hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Phẫu thuật quan trọng: 6 tuần; Phẫu thuật chọn lọc: 3 tháng. S te nt phủ thuốc (DE S; s te nt hoạt động) Phẫu thuật quan trọng: 12 tháng; Phẫu thuật chọn lọc: 6 tháng. S te nt phủ thuốc (DE S; s te nt hoạt động) Phẫu thuật quan trọng: 12 tháng; Phẫu thuật chọn lọc: 6 tháng. Khuyến cáo về thời gian điều trị kháng tiểu cầu sau biến cố mạch vành: Clo pi do g re l (75 mg / ngày), p ra su g re l (10 mg / ngày) hoặc ti ca g re lo r (2 x 90 mg / ngày): Nong bằng bóng đơn giản: 2 tuần; bóng phủ thuốc: 3 tháng; S te nt tự chọn thụ động 4 - 6 tuần; trong trường hợp hội chứng vành cấp: 12 tháng; Nhồi máu 3 - 6 tháng; S te nt hoạt động 6 - 12 tháng (> 12 tháng nếu nguy cơ rất cao); Hội chứng vành cấp: điều trị bảo tồn 12 tháng A s pi rin (75 - 325 mg / ngày) suốt đời mà không bị gián đoạn. Khuyến cáo về thời gian gián đoạn trước phẫu thuật cho các thuốc chống tiểu cầu: A s pi rin: Về nguyên tắc không bị gián đoạn; nếu cần thiết: dừng 5 ngày Clo pi do g re l: Dừng 5 ngày P ra su g re l: Dừng 7 ngày Ti ca g re lo r: Dừng 5 ngày; nếu khẩn cấp, dừng 3 ngày Mời quý vị xem thêm loại bài về “ Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành ” của Bác sĩ Hồ Thị Xuân Nga: Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành - Phần 1 Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành - Phần 2 Gây mê hồi sức trong bệnh cơ tim thiếu máu và tái tưới máu mạch vành - Phần 3 TÀI LIỆU THAM KHẢO F LEI S HE R LA, BE C K MAN J A, B RO W N KA, e t a l. A CC / A HA 2007 G ui de li ne s on p e ri o p e ra ti ve ca r di o va s cu la r e va lua t ion an d ca re f o r non - ca r di a c su r ge r y: E xe cu ti ve sum ma r y. J Am Co l l Ca r di o l 2007; 50: 1707 - 32 G RO S S MAN W, e d. Ca r di a c ca the te ri z a t ion an d an gio g ra p hy. 3 r d e di t ion. Phi la de l p hia, Le a an d F e bi ge r, 1986, 378 KA P LAN J oe l. A, Ca r di a c A ne s the sia f o r ca r di a c an d non - ca r di a c su r ge r y, 7 t h e di t ion. E l se r vi e r, 2017, 1453 - 236 KE R TAI M D, BO U TI O U K O S M, B OE R S MA M, e t. E l se r vi e r, 2017, 1453 - 236 KE R TAI M D, BO U TI O U K O S M, B OE R S MA M, e t. Ao r ti c s te no si s: An un de re s ti ma te d ri s k f a ct o r f o r p e ri o p e ra ti ve com p li ca t ion s in pa ti en ts un de r go in g non ca r di a c su r ge r y. Am J Me d 2004; 116: 8 - 13 KW A K J, AN D RA W E S M, GA R VIN S, e t a l. 3 D tran se so pha ge a l e cho ca r di o g ra p hy: a re vi e w o f re c e nt li te ra tu re 2007 - 2009. Cu r r O pin A ne s the si o l 2010; 23: 80 - 8 MI L LE R F A. Ao r ti c s te no si s: Mo s t ca se s no lon ge r re qui re in va si ve he mo dy na mi c s tu dy. J Am Co l l Ca r di o l 1989; 13: 551 - 8 S TS – So c i e ty o f Tho ra c i c Su r ge on s Na ti o na l Ca r di a c Su r ge r y Da ta ba se, 2005. ht tp: / / w w w. s ts. o r g / do cu men ts / p d f / S TS - E xe cu ti ve Sum ma r y. p d f TIM MI S SB, KI R S H MM, MO NT GO ME R Y D G, S TA R LIN G M R. E va lua t ion o f le f t ven tri cu la r e j e ct ion f ra ct ion a s a me a su re o f p um p p e r f o r man c e in pa ti en ts w i t h ch ro ni c mi tra l re gu r gi ta t ion. Ca the t Ca r di o va s c In te r ve nt 2000; 49: 290 - 7 TO R NO S M P, O LO NA M, P E R MAY E R - MI RA L DA G, e t a l. He a r t f ai lu re a f te r ao r ti c va l ve re p la c e me nt f o r ao r ti c re gu r gi ta t ion: p ro s p e ct i ve 20 - y e a r s tu dy. Am He a r t J 1998; 136: 681 - 7