P e p ti de lợi niệu trong điều trị bệnh tim

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Minh Sơn - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Xét nghiệm p e p ti de lợi niệu cũng là một trong những xét nghiệm quan trọng đóng vai trò không nhỏ giúp chẩn đoán và theo dõi điều trị. Cùng tìm hiểu P e p ti de lợi niệu là gì và vai trò của xét nghiệm này trong chẩn đoán bệnh tim trong bài viết dưới đây. 1. P e p ti de lợi niệu là gì? Tỷ lệ bệnh nhân suy tim đang có xu hướng ngày càng tăng theo độ tuổi. Độ tuổi từ 45 – 54 tỷ lệ này chiếm 1 – 2 %, và 10 % dân số với đối tượng trên 75 tuổi. Bởi vậy, các xét nghiệm sinh học ngày nay rất được chú trọng trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh cũng như theo dõi hiệu quả điều trị. P e p ti de lợi niệu (B N P) là một protein do cơ tâm thất tiết ra để đáp ứng với tình trạng quá tải về thể tích hoặc áp suất. Kể từ khi được phát hiện cách đây hơn 30 năm, B N P đã nổi lên như một dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán suy tim sung huyết (CH F). Nó có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết và dự đoán tử vong lâu dài. Nó có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết và dự đoán tử vong lâu dài. Công dụng của nó cũng đã được khám phá trong bệnh lý thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và trong thuyên tắc phổi cấp tính (P E). 2. Cơ chế hoạt động của P e p ti de lợi niệu P e p ti de lợi niệu Natri tý p B (B N P) là một thành viên của họ bốn p e p ti de natri lợi tiểu ở người có chung cấu trúc vòng 17 p e p ti t. Chất đầu tiên được xác định vào năm 1983 và được đặt tên là p e p ti t natri lợi tiểu nhĩ (AN P). AN P là một p o li p e p ti t 28 a xi t a min sinh ra từ đầu tận cùng C của p ro ho r mo ne p r oAN P. Nguồn chủ yếu nằm trong tâm nhĩ tim, và AN P nhanh chóng được tiết ra để đáp ứng với sự co giãn của tâm nhĩ. Trái tim bình thường tiết ra một lượng rất nhỏ AN P, nhưng mức độ tăng cao được tìm thấy ở bệnh nhân phì đại thất trái (L V) và bệnh van hai lá. Tuy nhiên, p e p ti de lợi niệu sau đó đã được phát hiện là có ở nồng độ cao trong các mô tim, đặc biệt là tâm thất. Hai loại p e p ti t, p e p ti t lợi tiểu natri loại C (CN P) và p e p ti t lợi tiểu natri Den d r oa s pi s (D N P), cũng đã được mô tả; chúng được cho là hoạt động tương ứng trong hệ mạch ngoại vi và tâm nhĩ. Trước khi được kích hoạt, p e p ti de lợi niệu được lưu trữ dưới dạng tiền chất p o ly p e p ti de 108 - a xi t a min, p ro B N P, trong các hạt tiết ở cả tâm thất và ở mức độ thấp hơn là trong tâm nhĩ. Sau p ro B N P được tiết ra để đáp ứng với tình trạng quá tải khối lượng và kết quả là căng cơ tim, nó được cắt đến 76 - p e p ti de, sinh học trơ N đoạn - te r mi na l NT - p ro B N P và 32 - p e p ti de, sinh học hoạt tính ho r mo ne p e p ti de lợi niệu. Hai mảnh này được tiết vào huyết tương với lượng bằng nhau và cả hai đều đã được đánh giá lâm sàng để sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết (CH F). Áp lực làm đầy tâm thất cao kích thích giải phóng AN P và B N P. Cả hai p e p ti t đều có tác dụng lợi tiểu, lợi tiểu natri và hạ huyết áp, tác dụng của chúng bằng cách ức chế hệ thống re nin - an gio ten sin - a l do s te ro ne. Chúng cũng có hoạt động giao cảm toàn thân và tại thận. Ngoài ra, p e p ti de lợi niệu có thể cung cấp tác dụng bảo vệ chống lại quá trình tái cấu trúc và xơ hóa là có hại khi suy tim tiến triển. Mặc dù AN P được xác định đầu tiên, nồng độ B N P trong mô cơ tim sau đó được phát hiện là cao hơn nồng độ của AN P. Do đó, B N P đã được nghiên cứu mạnh hơn AN P như một dấu hiệu hữu ích về mặt lâm sàng của việc tăng áp lực đổ đầy tâm thất. Do đó, B N P đã được nghiên cứu mạnh hơn AN P như một dấu hiệu hữu ích về mặt lâm sàng của việc tăng áp lực đổ đầy tâm thất. Mức p e p ti de lợi niệu tăng cao là dấu hiệu của tăng áp lực đổ đầy thất trái (L V) và rối loạn chức năng L V. Các thụ thể p e p ti d lợi tiểu và en do p e p ti da se huyết tương tích cực làm sạch p e p ti de lợi niệu khỏi tuần hoàn; thời gian bán thải trong huyết tương rất ngắn, khoảng 20 phút. Không có sự thanh thải NT - p ro B N P qua trung gian thụ thể nào được biết là xảy ra, và NT - p ro B N P có thời gian bán thải kéo dài tương ứng là 60 - 120 phút. Kết quả là nồng độ NT - p ro B N P trong huyết tương có xu hướng cao gấp 3 - 5 lần nồng độ B N P. Sự thanh thải NT - p ro B N P được cho là chủ yếu ở thận. Do đó, độ thanh thải qua thận của NT - p ro B N P làm xáo trộn công dụng chẩn đoán của nó ở bệnh nhân suy thận. Là một mẫu vật trong phòng thí nghiệm, NT - p ro B N P ổn định hơn trong quá trình bảo quản so với p e p ti de lợi niệu. Mẫu NT - p ro B N P ổn định ở nhiệt độ phòng trong 72 giờ, ngược lại với mẫu p e p ti de lợi niệu là dưới 4 giờ. 3. P e p ti de lợi niệu trong điều trị bệnh tim 3.1. 3. P e p ti de lợi niệu trong điều trị bệnh tim 3.1. P e p ti de lợi niệu trong cấp cứu Nồng độ p e p ti de natri lợi niệu (B N P) loại B là yếu tố dự đoán chẩn đoán suy tim chính xác hơn so với tiền sử, khám sức khỏe và các xét nghiệm thông thường trong phòng thí nghiệm. Thử nghiệm cho thấy mức p e p ti de lợi niệu ≤ 100 p g / mL mang lại độ nhạy 90 % và độ đặc hiệu 76 % trong việc tách tim khỏi các nguyên nhân không do tim gây khó thở. NT - p ro B N P cũng đã được nghiên cứu trong cấp cứu (E D), trong quá trình nhập viện và ngay cả khi điều trị ngoại trú, để giúp chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh, khẳng định công dụng của nó như một dấu hiệu sinh học tốt để đánh giá nguy cơ tim mạch. 3.2. P e p ti de lợi niệu trong phân tầng nguy cơ Các phép đo p e p ti de lợi niệu là một công cụ hữu ích để phân tầng nguy cơ; trên thực tế, mức độ cao có liên quan đến việc tái nhập viện và nguy cơ đột tử. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ p e p ti de lợi niệu là yếu tố dự báo mạnh nhất để xác định trường hợp tử vong sau đó hoặc nhập viện trong vòng 6 tháng. Trong Thử nghiệm Nhóm Suy tim Úc - Ne w Z e a lan d ở bệnh nhân suy tim mãn tính và giảm chức năng tâm thu, mức NT - p ro B N P cao hơn mức trung bình có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố suy tim mất bù mới và tử vong do mọi nguyên nhân trong 18 tháng theo dõi. Nghiên cứu lớn nhất là thử nghiệm Va l sa r tan He a r t F ai lu re (Va l - He F T) ở những bệnh nhân bị suy tim mãn tính cho thấy: tăng 500 n g / L trên nồng độ cơ bản của NT - p ro B N P làm tăng nguy cơ tử vong lên 3, 8 % và 3, 0 % với nhập viện vì suy tim. Trên một phân tích đa biến, một lần nữa NT - p ro B N P được xếp hạng là yếu tố tiên lượng đầu tiên ở những bệnh nhân này, độc lập và mạnh mẽ hơn các yếu tố nguy cơ truyền thống, chẳng hạn giãn thất trái hoặc rối loạn chức năng thận. 3.3. Hiệu quả của p e p ti de với tim mạch Xét nghiệm p e p ti de lợi niệu cũng liên quan đến một số chỉ số của chức năng tâm thu và tâm trương. Gần đây, người ta đã chứng minh rằng p e p ti de lợi niệu có liên quan trong tăng nặng suy tim tâm thu, mức độ rối loạn chức năng tâm trương, mức độ nặng của hở van hai lá và rối loạn chức năng thất phải. P e p ti de lợi niệu cũng phản ánh áp lực làm đầy thất trái tăng cao và áp lực mao mạch phổi khi được đo xâm lấn với độ chính xác và độ đặc hiệu tốt. P e p ti de lợi niệu cũng phản ánh áp lực làm đầy thất trái tăng cao và áp lực mao mạch phổi khi được đo xâm lấn với độ chính xác và độ đặc hiệu tốt. Ngược lại, độ nhạy thường khiêm tốn, đặc biệt ở những bệnh nhân có chức năng tâm thu được bảo tồn và thể tích L V bình thường. Mối tương quan tốt nhất giữa p e p ti de lợi niệu và phép đo xâm lấn đã được chứng minh với mức căng thành thất cuối tâm trương và áp lực cuối tâm trương. 4. Ứng dụng của định lượng nồng độ p e p ti de lợi niệu huyết tương trong thực hành lâm sàng 4.1. Ứng dụng trong chẩn đoán. Định lượng p e p ti de lợi niệu huyết tương giúp chẩn đoán xác định suy tim nhất là khi người bệnh có các triệu chứng lâm sàng (mệt mỏi, khó thở, nặng ngực, tiểu ít, nghe tim có tiếng thứ 3, tĩnh mạch cổ nổi, ra le s ứ đọng ở phổi, phù ngoại biên), thay đổi điện tâm đồ, bóng tim to trên phim chụp Xquang, giảm phân suất tống máu thất trái trên siêu âm. Định lượng p e p ti de lợi niệu huyết tương còn giúp chẩn đoán suy tim tâm trương. Nồng độ B N P huyết tương tăng trong phì đại thất trái, tim to, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim và hội chứng động mạch vành cấp. Nồng độ B N P huyết tương tăng trong phì đại thất trái, tim to, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim và hội chứng động mạch vành cấp. Trong trường hợp bệnh nhân khó thở, định lượng p e p ti de lợi niệu huyết tương cho phép phân biệt khó thở do suy tim (p e p ti de lợi niệu cao) hay khó thở do bệnh phế quản - phổi (p e p ti de lợi niệu bình thường). Có sự tương quan giữa mức tăng của nồng độ p e p ti de lợi niệu huyết tương và độ nặng của suy tim theo phân loại của N Y HA (Ne w Y o r k He a r t A s so c i a t ion) trên lâm sàng. Mức tăng p e p ti de lợi niệu huyết tương ngược chiều với phân suất tống máu thất trái (tương quan nghịch) và liên quan trực tiếp với khối lượng cơ tim và áp lực động mạch phổi. 4.2. Theo dõi điều trị Định lượng p e p ti de lợi niệu huyết tương cho phép tối ưu hóa hiệu quả điều trị suy tim (nồng độ B N P huyết tương giảm khi các triệu chứng lâm sàng của suy tim thuyên giảm, phân suất tống máu thất trái được cải thiện và áp lực động mạch phổi giảm xuống). Nhìn chung các thuốc thuốc lợi tiểu, dẫn xuất của ni tra te, a l da ct o ne, thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể, thuốc chẹn bê ta giao cảm có khả năng làm giảm nồng độ p e p ti de lợi niệu huyết tương (ngoại trừ di go xin). Ngược lại ở bệnh nhân tăng huyết áp, thuốc chẹn bê ta giao cảm lại có khả năng làm gia tăng nồng độ p e p ti de lợi niệu. 4.3. Tiên lượng bệnh Nồng độ p e p ti de lợi niệu huyết tương có ý nghĩa tiên lượng đối với bệnh nhân suy tim và sau nhồi máu cơ tim. 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm p e p ti de lợi niệu / NT - p ro B N P Nồng độ p e p ti de lợi niệu và NT - p ro B N P tăng khi có suy thận, nồng độ NT - p ro B N P cao hơn p e p ti de lợi niệu. Nồng độ NT - p ro B N P có thể tăng đơn giản trên cơ sở sự suy giảm bình thường liên quan đến tuổi trong mức lọc cầu thận ước tính (G F R). Khi G F R dưới 60 mL / phút, nồng độ NT - p ro B N P có thể rất cao và giá trị của chúng trong chẩn đoán suy tim ở tình huống này là không rõ ràng. Đối với p e p ti de lợi niệu, khuyến cáo tăng giá trị ngưỡng loại trừ là 200 p g / mL khi G F R dưới 60 mL / phút. Nồng độ p e p ti de của Na t riu re ti c có thể tăng lên ở mức trung bình trong bệnh phổi mãn tính khi xảy ra quá tải thất phải. Nồng độ NT - p ro B N P và p e p ti de lợi niệu cũng có thể tăng trong thuyên tắc phổi cấp tính. Mặc dù mức độ tăng cao không phải là chẩn đoán cho thuyên tắc phổi, nhưng mức độ cao có thể dự báo tiên lượng xấu hơn, đặc biệt khi được ghi nhận cùng với mức độ tro p o nin tăng cao. Ở khoảng 20 % ​ ​ bệnh nhân bị bệnh phổi, nồng độ p e p ti de natri lợi niệu tăng cao. Sự gia tăng trong bối cảnh này có thể là do suy tim, suy tim kết hợp và bệnh phổi, rối loạn nhịp tim hoặc thuyên tắc phổi cấp tính. Bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (B MI) lớn hơn 30 kg / m 2 có mức p e p ti de lợi niệu và NT - p ro B N P thấp. Khi đó việc chẩn đoán suy tim phải được xem xét cẩn thận trong bối cảnh thích hợp, ngay cả khi các mức dưới ngưỡng giới hạn. Các p e p ti t tự nhiên là các yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong trong suy tim. Nồng độ p e p ti de natri lợi niệu tăng hoặc kéo dài bất chấp điều trị gợi ý sự tiến triển của bệnh hoặc kháng điều trị. Trong giai đoạn cấp tính, nồng độ p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P không giảm khi điều trị là một yếu tố tiên lượng xấu có thể cần tăng cường điều trị. Không nên đo nồng độ p e p ti de Na t riu re ti c hàng ngày. Đề xuất là đo lường mức độ khi nhập viện, sau 24 giờ điều trị và khi xuất viện. Nồng độ p e p ti de natri lợi niệu giảm đi dự báo kết quả tốt Việc sàng lọc p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P thường không thích hợp cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp, không có triệu chứng. Sàng lọc có thể có một số giá trị ở những quần thể có các yếu tố nguy cơ nhất định (ví dụ, nhồi máu cơ tim trước đó, đái tháo đường, tăng huyết áp không kiểm soát được lâu dài); tuy nhiên, siêu âm tim có thể vẫn là nghiên cứu được lựa chọn để đánh giá chức năng thất trái. Các khuyến nghị của A CC F / A HA A CC F / A HA đưa ra khuyến cáo loại I về việc sử dụng các giá trị p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P trong chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân thở máy cấp cứu, đặc biệt khi chẩn đoán không chắc chắn, cũng như việc sử dụng chúng trong việc thiết lập tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh trong cấp cứu bệnh nhân suy tim mãn tính. Các hướng dẫn chỉ định khuyến nghị loại II a cho việc sử dụng p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P để xác định liều lượng tối ưu cho một số bệnh nhân cấp cứu được chọn lọc trên lâm sàng giảm thể tích tuần hoàn và đang điều trị y tế trong một chương trình quản lý suy tim. Đối với bệnh nhân nhập viện hoặc cấp cứu, A CC F / A HA đưa ra khuyến nghị loại I cho việc sử dụng p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P trong chẩn đoán suy tim cấp mất bù, đặc biệt khi chẩn đoán không chắc chắn, cũng như việc sử dụng p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P và / hoặc tro p o nin tim trong việc thiết lập tiên lượng hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh suy tim mất bù cấp ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, các hướng dẫn chỉ ra rằng tính hữu ích của p e p ti de lợi niệu hoặc NT - p ro B N P trong việc hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân nhập viện hoặc cấp cứu bị suy tim mất bù cấp vẫn chưa được khẳng định. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.