Viêm thực quản trào ngược kháng trị - Định nghĩa và các thể lâm sàng (Phần 2)

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec C en tra l Pa r k Kể từ khi được đưa vào thị trường, thuốc ức chế bơm p ro ton (P PI) đã tạo ra một cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GE R D) và trở thành nhóm thuốc mạnh nhất để điều trị căn bệnh này. Bài viết hôm nay, chúng tôi sẽ nói rõ về viêm thực quản trào ngược kháng trị, định nghĩa về các thể lâm sàng và sự đáp ứng điều trị với thuốc ức chế bơm p ro ton P PI. 1. Bệnh trào ngược không ăn mòn (NE R D) Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có tới 70 % bệnh nhân có các triệu chứng điển hình của GE R D, ở cơ sở chăm sóc chính, mắc NE R D. Do đó, NE R D được coi là dạng trình bày phổ biến nhất của GE R D. Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của P PI s ở bệnh nhân NE R D. Trong một nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, đa trung tâm, o me p ra z o le 20 mg x 1 lần / ngày được so sánh với giả dược trong việc kiểm soát các triệu chứng của 209 bệnh nhân NE R D. Sau 4 tuần điều trị, 57 % bệnh nhân trong nhóm o me p ra z o le hết ợ chua, 75 % không trào ngược a xi t và 43 % hoàn toàn không có triệu chứng. Sau 4 tuần điều trị, 57 % bệnh nhân trong nhóm o me p ra z o le hết ợ chua, 75 % không trào ngược a xi t và 43 % hoàn toàn không có triệu chứng. Trong một nghiên cứu khác, bệnh nhân NE R D được chọn ngẫu nhiên o me p ra z o le 20 mg / ngày; o me p ra z o le 10 mg / ngày; hoặc giả dược. Các tác giả nghiên cứu phát hiện ra rằng ở tuần thứ 4, 46 % bệnh nhân được điều trị bằng o me p ra z o le 20 mg / ngày, 31 % được điều trị bằng o me p ra z o le 10 mg / ngày và 13 % những người được dùng giả dược báo cáo giảm chứng ợ nóng hoàn toàn. Thợ mỏ và cộng sự đã thu nhận 203 bệnh nhân mắc NE R D được chọn ngẫu nhiên với ra be p ra z o le 20 mg một lần mỗi ngày hoặc giả dược. Sau 4 tuần, chỉ 56, 7 % bệnh nhân dùng ra be p ra z o le báo cáo giảm triệu chứng khả quan so với 32, 2 % bệnh nhân dùng giả dược (P < 0, 008). Nhìn chung, tỷ lệ bệnh nhân NE R D đáp ứng với liều tiêu chuẩn của P PI thấp hơn khoảng 20 - 30 % so với những gì đã được ghi nhận ở bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn. Trong một tổng quan hệ thống của y văn, tỷ lệ tổng hợp đáp ứng triệu chứng P PI là 36, 7 (95 % C I: 34, 1 – 39, 3) ở bệnh nhân NE R D và 55, 5 (95 % C I: 51, 5 – 59, 5) ở những người bị viêm thực quản ăn mòn. Hiệu quả trị liệu là 27, 5 % ở NE R D so với 48, 9 % ở viêm thực quản ăn mòn. Hiệu quả trị liệu là 27, 5 % ở NE R D so với 48, 9 % ở viêm thực quản ăn mòn. Hơn nữa, bệnh nhân NE R D chứng minh mối quan hệ trực tiếp giữa đáp ứng với liệu pháp P PI và mức độ tiếp xúc với a xi t thực quản. Tiếp xúc với a xi t ở thực quản càng xa, tỷ lệ bệnh nhân NE R D báo cáo là đã giải quyết được triệu chứng càng cao. Điều này ngược lại với những gì đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn, khi tình trạng viêm thực quản càng lớn thì tỷ lệ đáp ứng với P PI một lần mỗi ngày càng thấp. Bệnh nhân NE R D cũng cho thấy thời gian trễ hơn để duy trì đáp ứng triệu chứng khi so sánh với bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn (hai ‐ đến ba lần). Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 30 - 50 % bệnh nhân NE R D cho thấy mức độ tiếp xúc với a xi t thực quản trong phạm vi sinh lý. Bệnh nhân bị NE R D và xét nghiệm pH bất thường cho thấy sự trùng lặp 55 % của tổng thời gian pH < 4 khi so sánh với những người bị viêm thực quản ăn mòn và 50 % khi so với những người bị Ba r re t t thực quản. Hơn nữa, đáp ứng điều trị với P PI một lần mỗi ngày của bệnh nhân NE R D với xét nghiệm pH bất thường dường như tương tự như tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn (75 – 85 %). Bệnh nhân có NE R D và xét nghiệm pH bình thường được gọi là chứng ợ nóng chức năng, được định nghĩa là “ cơn nóng rát sau xương ức từng đợt khi không có GE R bệnh lý, rối loạn vận động dựa trên bệnh lý hoặc giải thích cấu trúc ”. Nhóm ợ chua chức năng được chia thành hai phân nhóm. Nhóm đầu tiên bao gồm những bệnh nhân có mối quan hệ chặt chẽ theo thời gian giữa các triệu chứng ợ nóng và các hiện tượng trào ngược a xi t, bất chấp mức độ tiếp xúc sinh lý của a xi t trong thực quản. Phân nhóm này chiếm tới 40 % số bệnh nhân bị ợ chua cơ năng và được gọi là thực quản quá mẫn cảm. Bệnh nhân có thực quản quá mẫn cảm có đáp ứng một phần với điều trị P PI. Ngược lại, nhóm nhỏ còn lại cho thấy không có bất kỳ mối tương quan nào giữa các đợt ợ chua và các hiện tượng trào ngược a xi t. Những bệnh nhân này không có khả năng đáp ứng với bất kỳ can thiệp chống trào ngược nào. Các yếu tố khác ngoài trào ngược a xi t có khả năng gây ra các triệu chứng của những bệnh nhân này. Bệnh nhân ợ nóng chức năng có tỷ lệ đáp ứng triệu chứng thấp nhất với P PI một lần mỗi ngày khi so sánh với các bệnh nhân NE R D khác. Bệnh nhân ợ nóng chức năng có tỷ lệ đáp ứng triệu chứng thấp nhất với P PI một lần mỗi ngày khi so sánh với các bệnh nhân NE R D khác. Lin d và cộng sự cho thấy chỉ có 45 % bệnh nhân ợ chua cơ năng báo cáo đã giảm đủ các triệu chứng ợ chua khi so sánh với các bệnh nhân NE R D khác. Do đó, nhóm ợ nóng chức năng có thể gây ra tỷ lệ đáp ứng thấp của bệnh nhân NE R D với P PI một lần mỗi ngày so với bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn. Bệnh nhân ợ chua cơ năng cũng là nguyên nhân dẫn đến thiếu sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng triệu chứng giữa bệnh nhân NE R D dùng P PI nửa liều tiêu chuẩn một lần mỗi ngày và những bệnh nhân dùng P PI liều tiêu chuẩn đầy đủ một lần mỗi ngày. Thừa nhận rằng NE R D là biểu hiện phổ biến nhất của GE R D, ảnh hưởng đến 70 % bệnh nhân GE R D tại cộng đồng, và trong số đó có tới 50 % là bệnh nhân ợ chua chức năng, những người có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất với P PI một lần mỗi ngày, sau đó một người có thể kết luận rằng nhiều bệnh nhân suy P PI bắt nguồn từ nhóm NE R D, chủ yếu là nhóm ợ chua chức năng. 2.2. Viêm thực quản ăn mòn Các nghiên cứu ở những bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn, được điều trị bằng P PI một lần mỗi ngày cho thấy tỷ lệ lành bệnh 88 – 96 % sau 8 tuần điều trị, bất kể nhãn hiệu của P PI đã được sử dụng và mức độ nghiêm trọng cơ bản của bệnh viêm thực quản ăn mòn. Kết quả là chỉ có 4 – 12 % bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn không dùng P PI mỗi ngày một lần. Đúng như dự đoán, những bệnh nhân bị viêm thực quản cấp độ nặng hơn có tỷ lệ thất bại P PI cao hơn so với những bệnh nhân ít nghiêm trọng hơn. Trong một nghiên cứu bao gồm 1284 bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn được điều trị bằng hai P PI khác nhau một lần mỗi ngày, 10, 6 – 11, 8 % những người bị viêm thực quản cấp 2 không lành sau 4 tuần điều trị, khi so sánh với 26, 5 – 30, 2 % ở những người có độ 3 và 4. Ri ch te r và cộng sự đã chứng minh rằng tỷ lệ thất bại của bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn dùng o me p ra z o le 20 mg x 1 lần / ngày hoặc e so me p ra z o l 40 mg x 1 lần / ngày là 9, 6 % và 6, 6 % đối với Lo s An ge le s loại A; 28, 7 % và 10, 6 % đối với loại B; 29, 6 % và 12, 8 % cho khối C; và 36, 2 % và 20 % cho hạng D. (Hình 2). (Hình 2). Mặc dù P PI cũng rất hiệu quả trong việc giảm triệu chứng ở bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn, nhưng có sự khác biệt 10 - 15 % giữa giải quyết triệu chứng và chữa lành niêm mạc. Biết rằng viêm thực quản ăn mòn ảnh hưởng đến khoảng 30 % bệnh nhân GE R D và hầu hết các đối tượng bị bệnh ăn mòn nhẹ đến trung bình thì không chắc rằng bệnh nhân viêm thực quản ăn mòn góp phần hầu hết những người thất bại P PI một lần mỗi ngày. 3. Ba r re t t thực quản (BE) Tỷ lệ phổ biến của Ba r re t t thực quản là 6 - 12 % trong tổng số bệnh nhân đến nội soi với các triệu chứng liên quan đến GE R D, và 0, 25 – 3, 9 % trong các trường hợp không được lựa chọn trải qua nội soi trên. Theo một nhóm, những bệnh nhân bị Ba r re t t thực quản đã chứng minh mức độ tiếp xúc a xi t cao nhất ở thực quản xa khi so sánh với những người bị NE R D hoặc viêm thực quản ăn mòn, cho thấy cần phải điều trị chống trào ngược tích cực hơn. Hơn nữa, có một mối tương quan chặt chẽ giữa chiều dài của thực quản Ba r re t t và mức độ tiếp xúc với a xi t thực quản. Mặc dù tỷ lệ giảm triệu chứng ở bệnh nhân Ba r re t t thực quản được điều trị bằng phương pháp P PI là 80 %, có sự khác biệt giữa việc giải quyết triệu chứng và kiểm soát a xi t ở những bệnh nhân này. Nó đã được chứng minh rằng 20 – 40 % bệnh nhân Ba r re t t thực quản có các triệu chứng đã giải quyết trong quá trình điều trị P PI, vẫn tiếp xúc với a xi t thực quản bất thường, bằng cách theo dõi pH thực quản trong 24 giờ. Hiện tượng này đã được mô tả ngay cả khi sử dụng P PI liều cao (lên đến bốn lần mỗi ngày) và dường như không phụ thuộc vào việc giải quyết triệu chứng của bệnh nhân. Ka t z ka và Ca s te l l cho thấy rằng trong số năm bệnh nhân Ba r re t t thực quản (BE) được dùng o me p ra z o le mỗi ngày (20 – 60 mg) và báo cáo đã giải quyết hoàn toàn các triệu chứng, bốn (80 %) tiếp tục tiếp xúc với a xi t thực quản bất thường. Tương tự, F a s s e t a l chứng minh rằng trong số 25 bệnh nhân BE dùng o me p ra z o le 40 mg hai lần mỗi ngày, gần một phần tư vẫn tiếp xúc với a xi t bất thường và trong số đó 67 % không có triệu chứng. Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ sẽ nhắm mục tiêu giải quyết triệu chứng ở những bệnh nhân bị BE, điều này có thể không đủ để kiểm soát mức độ phơi nhiễm a xi t thực quản ở một số ít đáng kể. Không rõ liệu việc tiếp tục tiếp xúc với a xi t bất thường ở bệnh nhân Ba r re t t thực quản khi dùng P PI liều cao có nên được giải quyết thêm về mặt điều trị hay không. Cho đến nay, không có bằng chứng rõ ràng cho thấy việc tăng liều P PI là cần thiết trong tình huống này. Hiện tại không có dữ liệu hỗ trợ lợi ích sống còn với liệu pháp giảm a xi t và không có sự nhất trí về việc liệu điểm kết thúc điều trị ở bệnh nhân Ba r re t t thực quản có nên kiểm soát a xi t hoàn toàn hay không. Mặc dù, dữ liệu gần đây cho thấy liệu pháp P PI có thể ngăn chặn sự tiến triển của khối u theo thời gian, nhưng sự thoái triển đáng kể của chiều dài niêm mạc Ba r re t t vẫn chưa được chứng minh. Tuy nhiên, dựa trên các tài liệu hiện tại, có vẻ như cần thận trọng khi xác định thất bại P PI ở bệnh nhân Ba r re t t thực quản là những người không đủ giảm triệu chứng và chữa lành hoàn toàn viêm thực quản liên quan trong khi dùng P PI mỗi ngày một lần. Hiện tượng thất bại P PI trên bệnh nhân Ba r re t t thực quản hầu như chưa được nghiên cứu. Thật không may, nhiều nghiên cứu đã sử dụng liều cao P PI ở những bệnh nhân này như là chiến lược điều trị ban đầu. Trong một nghiên cứu, tất cả bệnh nhân BE dùng o me p ra z o le 20 mg x 1 lần / ngày đều không có triệu chứng. Trong một nghiên cứu, tất cả bệnh nhân BE dùng o me p ra z o le 20 mg x 1 lần / ngày đều không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu sử dụng P PI s liều cao (o me p ra z o le 80 mg, lan so p ra z o le 60 mg và o me p ra z o le 60 mg x 1 lần / ngày) đã chứng minh khả năng giải quyết hoàn toàn chứng ợ nóng ở 80 – 85 % bệnh nhân. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HO T LI NE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trê nứng dụng My Vin me c để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. Tài liệu tham khảo F. F a s s, M. S ha pi ro, S y s te ma ti c re vi e w: p ro ton ‐ p um p i nhi bi to r f ai lu re in ga s tro ‐ oe so pha ge a l re f lu x di se a se – w he re ne x t? A li men ta r y Pha r ma co lo g y an d The u ra p e u ti cs, Vo lu me 22, I s su e 2, J u ly 2005 Va e z i M F. ‘ Re f ra ct o r y GE R D ’: a c i d, no na c i d, o r no t GE R D? Am J Ga s tro en te ro l 2004; 99: 989 – 90. Ri ch te r J E, Bo che ne k W. O ra l pan to p ra z o le f o r e ro si ve e so pha gi ti s: a p la c e bo ‐ con tro l le d ran do mi z e d c li ni ca l t ria l. Pan to p ra z o le U S GE R D S tu dy G ro u p. Am J Ga s tro en te ro l 2000; 95: 3071 – 80.