# Ретинобластома

Ретинобластома (от лат. retina — челтәркатлау) — челтәркатлауның яман шеше.
Ретинобластома — балалардагы иң еш беренчел күз эчендәге яман шеш, балаларның яман шешләре колачында якынча 3% тәшкил итә. Шуңа карамастан, сирәк очрый: 17000 туган балаларга 1 очрак.

# Ретинобластома
### Гистология

Шеш зур гиперхромлы төшләр һәм ярлы цитоплазма белән зур булмаган базофил күзәнәкәкләрдән (ретинобластлар) тора. Күп очракта ретинобластомалар дифференциацияләнмәгән (рәс. 15.33а), әмма төрле дәрәҗәдәге дифференциация өч төрдәге розетка формалашуы белән сыйфатлана.
1. Флекснер-Винтерштайнер розеткалары озынча сузылган күзәнәкләр белән урап алынган үзәктә урнашкан аралыктан тора. Күзәнәкләр төшләре аралыктан ерак ята (рәс. 15.33б).
2. Хомер-Райт розеткаларында аралык юк, һәм күзәнәкләр эозинофиль буялган төзелешсез җыелма тирәли оеша.
3. Fleurettes — күзәнәкле мембрана тишекләре аша үтеп керүче, фоторецептор дифференциацияне күрсәтүче һәм шеш күзәнәкләре фокусларыннан гыйбарәт, цитоплазманың озынча үсентеләре белән шеш күзәнәкләре тупламасы. Күренеш «чәчәкләр бәйләмен» хәтерләтә (рәс. 15.33в).

# Ретинобластома
### Шешле үсеш төрләре

1. Шеш үсеше күз буенча шеш күзәнәкләре таралу белән эндофит (пыяласыман җисемгә) яки челтәркатлау кубарылуына китерүче (рәс. 15.33г) экзофит (субретиналь аралыкка) була ала.
2. Күрү нервына һәм алга таба субарахноидаль аралык буенча баш миенә үсеп керү (рәс. 15.33д).
3. Экзофит яки эндофит үсешсез челтәркатлауның таралган инфильтрациясе.
4. Регионар лимфотөерләр, үпкә, баш мие һәм сөякләргәметастазлану.
NB Шеш еракка киткән стадиядә, күрү нервның ретроламилляр өлеше катнашуы, пыяласыман җисемгә көчле диссеменация, чагылган хориоидаль инвазия, барышка алгы камера кушылган һәм орбитага үсеп керү булса, ретинобластоманың нәселле формасы булуы яки булмавына карамастан метастазлану куркынычлыгы арта. Кадими дәвалаудан соң рецидивлау шулай ук метастазлану куркынычлыгын арттыра.

# Ретинобластома
### Генетика

Ретинобластома челтәркатлауның гади күзәнәкләренең дифференциация стадиясенә кадәр яман трансформациясе өчен үсеш ала. Бу күзәнәкләр тормышның беренче берничә елында югала, шуңа күрә шеш 3 яшьтән олырак пациентларда сирәк була. Ретинобластома нәселле һәм нәселсез була ала. Җаваплы RB1 гены 13q14 хромосомасында урнашкан.
1. Нәселле (герминаль, яралгы) ретинобластома 40% очракны тәшкил итә. Чир ата-ананың өлкән яше белән бәйле дип санала һәм мутация ата спермасында барлыкка килә дип фаразлап була. Нәселле ретинобластомада RB1 генның бер аллеле (ген-супрессор) организмның барлык күзәнәкләрендә мутацияләнгән. Икенче аллельнең («икенче бәрү») чираттагы мутациясендә күзәнәк яман трансформациясенә дучар була. Барлык ретиналь элгәр-күзәнәкләрдә башлангыч мутация бар, шуңа күрә мондый балаларда билатераль һәм мультифокаль шешләр үсеше була.
Ретинобластоманың нәселле формасы белән пациентларда башка урнашуларда шешле чирләр үсешенә бирешүчәнлек бар, аеруча 3% авыруларда очрый торган шешсыман яки супраселляр гади нейроэктодермаль шеш (шулай ук пинеалома яки трилатераль ретинобластома буларак билгеле). Икенче яман шешләргә остеосаркома, меланома һәм баш мие вә үпкә яман шешләре керә. Икенче яман шешләр барлыкка килү куркынычлыгы якынча 6% тәшкил итә һәм тышкы нурланыш куллану очрагында 5 тапкыр арта, өстәвенә икенче шеш нурланыш мәйданы чигендә үсеш ала.
* Мутацияләр 50% очракта күчә, әмма тулы булмаган пенетрантлык өчен 40% токым гына чирли.
* Сәламәт ата-ананың бер балада чир булса, икенче бала чирле булып туу куркынычлыгы 2%, ә ике ата-ана да чирле булса — 40% тәшкил итә.
* Нәселле ретинобластома формалы авыруларда якынча 15% бер яклы чирле була.
2. Нәселсез (тән) ретинобластома(сы) 60% очракны тәшкил итә. Шеш бер яклы, нәселсез һәм икенче шешләр үсү куркынычлыгы белән бәйле түгел. Солитар шеш очрагында гаилә анамнезы булмаганда, ретинобластоманың нәселсез формасы турында, ышанычсыз булса да, әйтсәң була. Бу очракта һәр сиблинг яки токымның ретинобластома барлыкка килү куркынычлыгы 1% тәшкил итә.
NB Ретинобластома белән чирле сиблингларга пренаталь УТТ һәм тумыштан соң башлангыч вакытта офтальмоскопик тикшеренү һәм аннары даими 5 яшькә кадәр үткәрергә кирәк.

# Ретинобластома
### Күренешләре

Билатераль ретинобластома очрагында тормышның беренче елында һәм бер яклы шеш очрагында — 2 ел дәвамында билгеләнә.
* Лейкокория (ак бәбәк рефлексы) — иң еш билге (60%), аны гаилә фотосурәтләрендә очратып була (рәс. 15.34а).
* Кылыйлык — ешлык буенча икенче билге (20%); балалар кылыйлыгының барлык очракларында күз төбен карау кирәк.
* Икенчел глаукома, гадәттә буфтальм белән ассоциацияләнә (рәс. 15.34б).
* Алгы бүлеккә үсүче таралган ретинобластома өлкәнрәк яшьтәге балаларда күбрәк ачыклана. Увеит үсешенә китерә ала, бу күз кызаруы (рәс. 15.34в) һәм псевдогипопион үсеше белән төсле катлауда төенчекләр барлыкка килү белән бара (рәс. 15.34г).
NB Балаларда гадәти булмаган хроник увеитлар барышында дифференциаль диагностика вакытында ретинобластома ихтималлыгын исәпкә алырга мөһим.
* Орбиталь яки пресепталь целлюлитны хәтерләткән күз чокыры ялкынсынуы (рәс. 15.34д), некротик шешләр белән бергә була ала, бу күз чокырына таралуны һәрвакыт күздә тотылмый; бу күренешнең механизмы ахырга чаклы билгесез.
* Күз чокырына үсеп керү белән экзофтальм үсеше һәм сөякләр зарарлануын ташландык очракларда күзәтеп була (рәс. 15.34е).
* Регионар лимфа төеннәре һәм баш миенә метастазларны сирәк очракта төп чирне билгеләгәнче ачыклыйлар.
* Төп диагнозны билгеләгәнче трилатераль ретинобластома өчен баш эче басымы арту сирәк очрый.
* Куркынычлык төркеме вәкилләрен гадәти тикшерүдә ачыклау.

# Ретинобластома
### Билгеләре

Туры булмаган офтальмоскопия белән күз агына басуны максималь мидриазда ике күздә дә һичшиксез үткәрергә кирәк. Күз агына басуны кулланмасаң предэкваториаль урнашкан шешләрне күрмәскә мөмкин (рәс. 15.35а). Шулай ук бер күзнең мультифокаль зарарлануы ихтималлыгын исәпкә алырга кирәк.
Клиник билгеләр шеш зурлыгына һәм аның үсеш вариантына бәйле.
* Интраретиналь шешләр — гомоген, гөмбәзсыман аксыл чыганаклар кебек, вакыт белән алар ак төстәге кальцификат таплары белән гомогенлыгын югалта (рәс. 15.35б).
* Эндофит үсеш белән шешләр пыяласыман җисемгә таба зураючы ак масса кебек күренә. андый шешләр пыяласыман җисемгә утырмалар бирә ала (рәс. 15.35в).
* Экзофит шешләр ак күп төенле субретиналь чыганак белән тирәли челтәркатлау кубарылуы барлыкка китерә (рәс. 15.35г).

# Ретинобластома
### Тикшерү ысуллары

1. УТТ. Төп максат шеш күләмен билгеләү белән шештә кальцификатлар ачыклаудан тора (рәс. 15.36a). УТТ охшаш чирләрне аеруда, мәсәлән Коатс чирендә, шулай ук файдалы.
2. КТ шулай ук кальцификатларны ачыклый (рәс. 15.36б), ләкин шактый нурлы йөкләнеш белән бара. КТны УТТдә кальцификатлар ачыкланмаган очракларда кулланалар.
3. МРТ кальцификатларны ачыклый алмый, әмма КТ белән чагыштырганда күрү нервын, экстраокуляр үсеш яки пинеалобластоманы бәяләгәндә (рәс. 15.36в), аеруча контраст һәм майны буйсындыру рәвешендә мәгълүматка бай. МРТ ретинобластоманы шулай ук охшаш чирләрдән аерырга булыша.
4. Системалы тикшерүгә, һич югында югары куркынычлык төркемендә, физикаль тикшерү, күз чокыры һәм баш сөяге МРТсы керә. Метастазларны тапкан очракта сөлтәр сөякләре тикшерүен, җелек аспирациясен һәм люмбаль пункциясен үткәрәләр.
5. Генетик тикшерү энуклеацияләнгән күздән яңа шеш тукымасы һәм ДНК анализы өчен кан булуын таләп итә. Чирленең туганнары кан үрнәкләре һәм атаның сперма үрнәге диагностикада булыша ала.

# Ретинобластома
### Кечкенә күләмдәге шешләрне дәвалау

Кечкенә шешләр зурлыгы диаметрга 3 мм һәм биеклеккә 2 мм артмый.
Кечкенә шешләрдә түбәндәге дәвалау ысулларын кулланалар.
1. 532 нм дулкын озынлыктагы түбән энергияле аргонлы лазер белән фотокоагуляция яки 810 нм дулкын озынлыктагы диодлы лазер химиотерапиядән соң шешле чыганаклар җимерелүенә китерә. Кагыйдә буларак, 3 курс кирәк, әмма көчле лазерлы йогынты шешнең пыяласыман җисемгә таралуына китерә алганы турында исәпкә алырга кирәк.
2. 3 кабатлы туңдыру/ эретү ысуллы криотерапия преэкваториаль тирән булмаган шешләрдә һәм витреаль утырмалар булмаганда күрсәтелә. Сирәк түгел кабат куллану таләп ителә. Өзлегүләргә пыяласыман җисемгә кан савулар, челтәркатлау кубарылу һәм күз агы юкару керә.
3. Монотерапия итеп химиотерапияне макуляр урнашу булганда күрүне саклау омтылышы буларак куллансаң була, әмма бу очракта рецидивлау куркынычлыгы югары.

# Ретинобластома
### Уртача күләмдәге шешләрне дәвалау

Уртача күләмдәге шешләрне (диаметрга 12 мм һәм биеклеккә 6 мм кадәр) дәвалау өчен түбәндәге ысулларны кулланалар.
1. Йод-125 яки рутений-106 белән брахитерапия алгы шешләр очрагында витреаль утырмалар булмаганда күрсәтелә.
2. Вена эченә карбоплатин, этопозид һәм винкристин (CEV) кертеп беренчел химиотерапия (ретинобластома стадиясенә карап 3-6 цикл) Соңгы тикшеренүләр күрсәткәнчә, карбоплатин белән монохимиотерапия нәтиҗәлеге полихимиотерапия белән тиңләштерерлек. Системалы кертүне карбоплатинны субтенон аралыгына кертү белән тулыландырып була. Күбрәк нәтиҗә өчен алга таба криотерапия яки ТТТ куллану мөмкин.
3. Тышкы нурланышны мөмкин булганда ретинобластоманың нәселле формалы авыруларга икенчел яман шешләр барлыкка килүнең югары куркынычлыгы өчен, мәсәлән остеосаркома үткәрмиләр. Нурланышны аеруча тормышның беренче 6 аенда үткәргәндә күз чокыры сөякләре гипоплазиясе үсеш алырга мөмкин. Иртә уздырылган радиотерапия шулай ук үсү гормоны җитмәвенә һәм нейрокогнитив какшауларга китерә ала. Кайбер үзәкләрдә протонотерапия яки стереотаксик нурландыру кулланалар, бу нурлы өзлегүләр куркынычлыгын күпкә киметә.

# Ретинобластома
### Зур күләмдәге шешләрне дәвалау

1. Шешнең күләмен киметү максаты (хеморедукция) белән химиотерапия алга таба урынлы дәвалау нәтиҗәлеген арттыра һәм шулай итеп энуклеация һәм тышкы нурланыш кулланудан коткарып кала.
Химиотерапия икенче күздә зур булмаган шеш һәм пинеалобластома булганда шулай ук уңайлы нәтиҗә бирә.
2. Рубеоз, пыяласыман җисемгә кан савганда яки күрү нервы буенча шеш үсеп кергәндә энуклеация күрсәтелә. Аны шулай ук хеморедукцияне күзәтмәгәндә яки икенче сәламәт күз булу «һөҗүмчән» химиотерапия үткәрүгә киртә булып торганда үткәрәләр.
Начар күрү фаразы һәм башка дәвалау чараларын кулланганда рецидив барлыкка килүнең югары куркынычлыгыннан энуклеация өчен башка күрсәтмә булып таралган ретинобластома тора. Энуклеацияне мөмкин булганча сак, ягымлы хәрәкәтләр белән күрү нервны җитәрлек озынлыкта кисеп (12-15 мм) башкарырга кирәк. Күз агы тишелү күз чокырында рецидив һәм метастазлану куркынычлыгын бик арттыра. Күз чокыры имплантатының максималь зурлыгын сайларга кирәк. Тенон капсуласын һәм конъюнктиваны аерым тегәргә кирәк. Операциядән соң һәр химиотерапия төзәлү өчен кимендә һ атнага кичектерелергә тиеш. Шеш тукымасының яңа үрнәген тәҗрибәле хирург яки гистопатолог кан үрнәге белән RB1 генын тикшерү өчен алырга тиеш.

# Ретинобластома
### Экстрабульбар үсештә дәвалау

1. Адъювантлы химиотерапиягә 6-айлык CEV курсы керә, аны ретроламинар таралышта яки хориоидеяның колачлы зарарлануында энуклеациядән соң үткәрәләр.
2. Тышкы нурланыш күрү нервы шеш чигендә киселгәндә һәм шеш күз агына үсеп кергәндә күрсәтелә.

# Ретинобластома
### Метастазлы чирне дәвалау

Метастазлы чирне дәвалау — катнаш, аның таралышына бәйле һәм аңа югары дозалы интратекаль химиотерапия, җелекне саклап миелоаблатив терапия, урынлы краниоспиналь нурланыш һәм бөтен тәнне нурландыру керә. Арка мие сыекчасында шеш күзәнәкләре булган пациентларга метотрексатны интратекаль кертү кирәк була ала.

# Ретинобластома
### Алга таба күзәтү

* Радио- яки химиотерапиядән соң шешләр «каймаклы тура» кебек кальцификацияләнгән ясалу (рәс. 15.37), «сөләйман билдәмәсе» кебек күренгән ясалу, беренче һәм икенче вариантлар билгесен берләшкән яки яссы атрофик җөй кебек ясалуга кадәр кими.
* Яңа шешләр чирнең нәселле формасында барлыкка килә ала, аеруча бик иртә яшьтә дәвалау үткәргән очракларда. Еш очракта андый шешләр алга якынрак урнаша һәм химиотерапия аларда кан агышы булмаганлыктан аларның барлыкка килүен кисәтми. Урынлы рецидив гадәттә дәвалаудан соң беренче 6 ай дәвамында барлыкка килә.
* Ретинобластоманы кадимчә дәвалау очрагында анестезиясез тикшерүне һәр 2-8 атна 3 яшькә кадәр үткәрергә кирәк, аннары тикшерүне (шулай ук анестезиясез) һәр 6 ай 5 яшькә кадәр, алга таба — ел саен 10 яшькә кадәр үткәрәләр.
* Күз чокыры МРТсы югары куркынычлык очрагында күрсәтелә (1,5 ел аралыгы белән). Бала икенчел яман шешләр үсешенең куркынычлык төркеменә керсә, ата-анага моңа күрсәткән симптомнар (авырту, көчле сизгерлек урыннары, шешенкелек барлыкка килү) һәм яхшылану бер атна дәвамында булмаса медицина ярдәме артыннан мөрәҗәгать итү кирәклеге турында хәбәр итәргә кирәк.

# Ретинобластома
### Дифференциаль диагностика

1. Тумыштагы катаракта лейкокорияне китереп чыгара.
2. Персистенцияләнүче алгы яралгы тамырлары — лейкокория барлыкка килүнең мөһим сәбәбе (3 нче бүлекне кара).
3. Коатс чире — берьяклы чир, ешрак малайларда очрый һәм гадәттә ретинобластомага караганда гадәттә өлкәнрәк яшьтә ачыклана (16 нчы бүлек кара).
4. Җитлекмәгәннәр ретинопатиясе үскән стадиясендә челтәркатлау кубарылуына һәм лейкокориягә китерә ала. Диагнозны гадәттә кую авыр түгел, чөнки түбән авырлыкта җитлекми туган бала анамнезы бар (16 нчы бүлек кара).
5. Токсокароз. Хроник токсокарозлы эндофтальмит бәбәк элпәсе белән ак бәбәк ясалуга китерә ала. Арткы полюс өлкәсендәге гранулема эндофит үсүче ретинобластоманы хәтерләтә ала (14 нче бүлек кара).
6. Увеит олы яшьтәге балалар төркемендә ретинобластоманың таралган инфильтратив формасын яшереп тора ала. Гомумән, ретинобластоманы увеит, эндофтальмит һәм орбиталь целлюлит дип ялгыш кабул итеп була.
7. Челтәркатлау дисплазиясе кечкенә алгы камера һәм озынайган цилиар үсентеләр белән микрофтальмик күздә ак яки алсу төсле тумыштагы ретроленталь элпә белән сыйфатлана (см. главу 3).
8. Пигмент инконтиненциясе (тотмау) (Блох-Сульцбергер синдромы) — сирәк, нәселле, Х-хромосомомасына тагылган доминант какшау. Нигездә кызлар интегә (3 нче бүлек кара). Якынча 30% балада тормышның беренче елы дәвамында челтәркатлауның җөйле кубарылуы үсеш ала, бу лейкокориягә китерә.
9. Ретинома (ретиноцитома) — яман булмаган ретинобластома варианты. ЧПЭ бозылуы һәм хориодеянең урынлы атрофиясе үсеше белән үзеннән-үзе кальцификатка кадәр кими торган шома гөмбәзсыман ясалу белән сыйфатлана. Радиотерапиядән соң ретинома ретинобластома күренешенә керә. Сирәк очракта тиз үсүче ретинобластомага әверелә ала.
10. Ретиналь астроцитома мультифокаль һәм ике яклы була ала.