# Эзотропия

Эзотропия (ачык кисешүче кылыйлык) бердәмле яки параличлы була ала. Бердәмле эзотропиядә тайпылыш почмагы карашның төрле торышында ятма буенча 5Д чигендә була. Параличлы эзотропиядә тайпылыш почмагы карашның төрле торышында бозылган иннервация яки рестрикция өчен төрле була. Бу өлеш бердәмле эзотропиягә генә багышланган; ләкин кылыйлыкның һәр төре үзенчәлекле һәм классификациягә һәрвакыт туры килми. Мәсәлән, микротропия кайбер башка халәтләрдә мөмкин. Бинокуляр фузия, рефракцион тайпылыш һәм кылыйлык патофизиологиясендә аккомодация ролен һәр билгеле очракта аңлау күпкә мөһимрәк һәм шуңа карап терапия сайларга.

# Эзотропия
## Эссенциаль сабыйлык эзотропия

4 айга кадәр вакытлыча конвергенция эпизодлары гадәти. 4 айдан соң күз хәрәкәтләре дискоординациясе патологияле санала. Иртә (тумыштагы эссенциаль, инфантиль) эзотропия беренче 6 ай дәвамында рефракция аномалияләре булмаган һәм күзнең хәрәкәтләре чикләнмәгән сәламәт сабыйларда үсүче идиопатияле халәттән гыйбарәт.

# Эзотропия
## Эссенциаль сабыйлык эзотропия
### Ачыклау

* Почмак гадәттә зур (> 30Д) һәм тотрыклы.
* Башлангыч торышта күпчелек балаларда төбәлү — альтернацияләүче (рәс. 20.48).
* Аралаш төбәлү; уңга караганда бала сул күзне куллана (рәс. 20.49а) һәм сулга караганда уң күзне (рәс. 20.49б). Мондыйрак аралаш төбәлү абдукциянең ике яклы җитмәүлегенең VI БМН билатераль параличы кебек ясалма йогынтысын бирә ала.
* Абдукция «курчак башы» яки баланы әйләндергәндә ачыклана ала.
* Берничә сәгатькә берьяклы томалау икенче күзнең абдукция сәләтен ачыкларга мөмкинлек бирә (рәс. 20.49в).
* Нистагм гадәттә горизонталь.
* Яшерен нистагмны бер күзне каплаганда һәм тиз фазада төбәлүче күзгә таба хәрәкәтләрдә генә күзәтәләр. Тиз фазаның хәрәкәтләр юнәлеше кайсы күз каплануга карап үзгәрә дигәнен аңлата.
* Манифестлы яшерен нистагм шулай ук ике күз ачык булганда гына билгеләнә; амплитуда бер күзне томалаганда арта.
* Рефракцион тайпылыш гадәттә бала яшенә туры килә (+1,0 алып +2,0 дптр кадәр).
* Оптокинетик нистагмның асимметриясе.
* Аскы кыек мускулның гиперфункциясе баштан ук була ала яки соңрак үсеш алырга мөмкин (рәс. 20.51).
* Диссоциацияләнгән вертикаль девиация 3 яшькә 80% авыруда үсеш ала (рәс. 20.52).

# Эзотропия
## Эссенциаль сабыйлык эзотропия
### Дәвалауның беренче адымнары

Күзләрне иртә тигезләү бинокуляр сәләтнең теге яки бу дәрәҗәсендә үсешенең югары мөмкинлеген бирә. Камил очракта күз алмаларының дөрес торышына хирургик катнашу юлы белән 12 айга, иң соңгы вакыт 2 яшькә ирешергә кирәк, тик амблиопия яки шактый рефракция аномалияләре юк ителгәч кенә.
Башта яки эчке туры мускулларның ике яклы рецессиясен яки эчке туры мускулның бер яклы рецессиясе белән тышкы туры мускулның резекциясен башкаралар. Бик зур почмакларда рецессия 6,5 мм яки күбрәк була ала. Аскы кыек мускулның катнаш гиперфункциясен дә исәпкә алырга кирәк. Мөмкин булган нәтиҗә периферия фузиясе һәм үзәк супрессия белән бәйле 10Д чигендә калдык эзотропия санала (рәс. 20.50). Кечкенә почмак белән мондый калдык кылыйлык бик тотрыклы, хәтта баланың бифовеаль кушылуы булмаса да.

# Эзотропия
## Эссенциаль сабыйлык эзотропия
### Алга таба дәвалау

1. Гипокоррекция эчке туры мускулның кабат рецессиясен, бер яки ике туры мускулның резекциясен яки икенче күздә оператив катнашуны таләп итәргә мөмкин.
2. Аскы кыек мускулның гиперфункциясе 2 яшькә үсеш алырга мөмкин (кара рәс. 20.51), шуңа күрә башлангыч яхшы нәтиҗәгә карамастан, алга таба хирургик катнашу турында ата-ананы кисәтергә кирәк. Аскы кыек мускулның гиперфункциясе башта берьяклы, ә 6 ай дәвамында еш ике яклы сыйфатка күчә. Аскы кыек мускулның көчсезләндерүенә юнәлгән процедуралар, шуларга беркетелү урынын кисеп алу, рецессия һәм миоэктомия керә (алга таба кара). 3. Диссоциацияләнгән вертикаль девиация (ДВД) беренчел хирургик катнашудан берничә елдан соң барлыкка килә ала, аеруча нистагм белән балаларда һәм түбәндәгеләр белән сыйфатлана.
* Каплагыч астында эксциклоротация белән (рәс. 20.52б кара) яки күрү игътибарсызлыгында үзеннән-үзе күзнең өскә тайпылышы.
* Каплагычны алганда зарарланган күз икенче күзнең тәңгәл хәрәкәте булмыйча аска хәрәкәт итәчәк (кара рәс. 20.52в).
Шулай итеп ДВД Һеринг канунына буйсынмый. Тайпылыш гадәттә ике яклы, ләкин тәңгәл булмаска да мөмкин. Хирургик дәвалау матурлык ягыннан күрсәтелә. Өске туры мускулның арткы беркетү җөйләре белән яки аларсыз рецессиясе (алга таба кара), аскы кыек мускулның алга транспозициясе — ДВД кулланылган хирургик катнашулар, тик тулы төзәтү сирәк була.
4. Амблиопия вакыт белән 50% очракта үсеш ала, чөнки операциядән соң күбесенчә берьяклы төбәлү еш үсеш ала.
5. Аккомодацион компонентны хирургик катнашудан соң күз торышы дөрес яки дөрес диярлек дигәндә соңрак реконвергенция барлыкка килсә шикләнергә мөмкин. Шуңа күрә һәр баланың кабатлап рефракцияне тикшерергә һәм яңа аккомодацион компонентны төзәтергә кирәк.

# Эзотропия
## Эссенциаль сабыйлык эзотропия
### Дифференциаль диагностика

1. Тумыштагы ике яклы VI БМН паралич сирәк очрый һәм алдарак искәртелгән ысуллар белән тикшерелергә тиеш.
2. Күзнең органик патологиясе белән бәйле икенчел (сенсорлы) эзотропия.
3. Нистагм бикләнү синдромы, бу очракта горизонталь нистагм конвергенция белән кысыла. Нистагмны абдукциядә ачыклап була, бу очракта бала карашны төбәү өчен башын ихтыярсыз торышка китерә.
4. Дуэйн синдромы, I һәм III төре.
5. Мобиус синдромы.
6. Strabismus fixus.

# Эзотропия
## Аккомодацион эзотропия

Күрү барышында якындагы аралыкта аккомодация һәм конвергенция катнаша. Аккомодация — күз якындагы әйбергә ясмык кәкрелеген үзгәртеп төбәлгән барыш. Шул ук вакытта күз әйбернең бифовеаль төбәлүенә ирешү өчен конвергенция ясый. Аккомодация һәм конвергенция әйбергә ераклык белән микъдарлы бәйле һәм чагыштырмача даими АК/А индексы белән сыйфатлана. АК/А индексы үзгәрү — эзотропиянең кайбер төрләренең барлыкка килүнең мөһим сәбәбе.

# Эзотропия
## Аккомодацион эзотропия
### Рефракцион аккомодацион эзотропия

АК/К индексы үзгәрмәсә, эзотропия артык гиперметропиягә, гадәттә +2,0 алып +7,0 дптр кадәр, физиологик җаваптан гыйбарәт. Ерактагы әйбергә төгәл төбәлү өчен кирәк булган аккомодациянең шактый өлеше тискәре фузион резервлардан артучы охшаш күләмдәге конвергенция көчәюе белән бергә бара. Күзәтү югала һәм ачык кылыйлыкның очрашучы формасы барлыкка килә. Якындагы һәм ерактагы әйбергә караганда кылыйлык почмагы бик аерылмый (гадәттә < 10Д). Кылыйлык 18 айдан алып 3 яшькә кадәр барлыкка килә (6 ай чигендә — 7 яшь).
1. Тулы аккомодацион эзотропияне гиперметропиянең оптик төзәтүе белән юк итәләр. Бинокуляр аерым күрү күзлекле төзәтүдә төрле аралыкта барлыкка килә (рәс. 20.53а), ә тайпылыш — авыру күзлек салган очракта гына (рәс. 20.53б).
2. Тотрыклы аккомодацион эзотропияне гиперметропиянең тулы оптик төзәтүе белән киметеп була, тик юк итеп булмый (рәс. 20.54). Амблиопия һәм өске кыек мускулның тумыштагы билатераль көчсезлеге еш очрый. ЧАК булуына карамастан күпчелек очракта кылый күзнең басуын күзәтәләр, тик микротропия белән чагыштырганда кимрәк дәрәҗәдә.

# Эзотропия
## Аккомодацион эзотропия
### Рефракцион булмаган аккомодацион эзотропия

Рефракцион булмаган аккомодацион эзотропия АК/А югары индексына бәйле (аккомодация көчәюе туры килмәгән конвергенция көчәюе белән бергә бара).
Бу рефракцион тайпылышларга бәйле түгел, ләкин гиперметропия белән еш бергә була.
1. Артык конвергенция
* АК арту өчен АК/А югары индексы (аккомодация нормада, конвергенция көчәйгән).
* Аккомодациянең гадәти якын ноктасы.
* БК һәм еракка караганда күзләрнең дөрес торышы (рәс. 20.55а).
* Якындагы әйбергә караганда эзотропия гадәттә басу белән (рәс. 20.55б).
* Бифокаль күзлекләрдә күзләрнең дөрес торышы (рәс. 20.55в).
2. Гипоаккомодатив артык конвергенция
* А кимү өчен АК/А югары индексы (көчсез аккомодация өстәмә көч сорый һәм гиперконвергенция белән бара).
* Аккомодациянең якын ноктасы ерагаюы.
* БК һәм еракка караганда күзләрнең дөрес торышы.
* Якындагы әйбергә караганда эзотропия гадәттә басу белән.

# Эзотропия
## Аккомодацион эзотропия
### Дарулы дәвалау

Рефракция аномалияләрен төзәтергә кирәк (алдарак кара). 6 яшькә кадәр балаларга циклоплегия шартларында скиаскопия юлы белән (эш аралыгын алып кына) ачыкланган рефракциянең тулы төзәтүе кирәк. Бу рефракцион аккомодацион эзотропиядә мондый төзәтү якындагы һәм ерактагы әйбергә төбәлгәндә тайпылышны юк итә. 8 яшьтән соң скиаскопияне циклоплегиясез башкаралар (ачык гиперметропия) һәм максималь кия алган уңай төзәтүне билгелиләр. Эзотропиядә артык конвергенциядә аккомодацияне җиңеләйтү өчен (һәм димәк аккомодацион конференцияне дә) бифокаль күзлек билгеләсәң була. Бу балага бифовеаль төбәлүне һәм якындагы әйбергә караганда күзләрнең дөрес торышын саклый (кара рәс. 20.55в). Бу минималь уңай төзәтү белән башкарыла. Бифокаль күзлекнең иң яхшы формасы — бу формада аеручы чик бәбәкнең аскы кырые буенча уза. Яшь белән аскы линзаларның көчен әкренләп киметергә, ә башлангыч яшьүсмерлектә монофокаль күзлеккә күчәргә максатчан. Бифокаль күзлек иң яхшы гипоаккомодацион эзотропиягә һәм АК/А индексы бик югары булмаганда туры килә һәм вакыт белән бифокаль төзәтүдән баш тартырга мөмкинлек була. АК/А югарырак дәрәҗәсендә хирургик катнашу күпкә нәтиҗәлерәк. Күзлек киюен туктату буенча чагыштырмача соңгы фараз АК/А индексы, шулай ук гиперметропия һәм астигматизмның дәрәҗәсенә бәйле. Күзлек якындагы аралыкта эшләү өчен генә кирәк булырга мөмкин.

# Эзотропия
## Аккомодацион эзотропия
### Хирургик дәвалау

Катнашу максаты — БК кайтаруы яки көчәюе, я косметик кимчелекне төзәтү. Күзлек тайпылышның тулы төзәтмәсен бирмәгәндә һәм амблиопияне дәвалау омтылышлары нәтиҗәгә китермәгәндә генә хирургик юлны карарга кирәк.
* Эчке туры мускулларның ике яклы рецессиясен якындагы әйбергә караганда тайпылыш ерак белән чагыштырганда күбрәк булганда башкаралар.
* Якындагы һәм ерактагы әйбергә караганда почмак аермасы зур булмаса һәм ике күзнең күрүе бер үк булса, кайбер хирурглар эчке туры мускулның бер яклы рецессиясе белән бергә тышкы туры мускул резекциясен башкара, башкалар медиаль туры мускулларның билатераль рецессиясен кулай саный.
* Калдык амблиопия белән авыруларга операцияне гадәттә амблиопияле күзгә башкаралар.
* Тотрыклы аккомодацион эзотропиядә косметика максаты белән операцияне бала үзе сораганчы кичектерергә кирәк, бу киләчәктә иртә экзотропияне булдырмау өчен була; операциянең бердәнбер максаты — күзлекле төзәтүдә сакланган калдык кылыйлыкны төзәтү.
NB Амблиопия дәвалавын операция турында карарны кабул итү алдыннан үткәрергә бик мөһим.

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Якындагы әйбергә караганда эзотропия

1. Билгеләре
* Рефракциянең чагылган какшаулары юк.
* БК һәм еракка караганда ортофория яки аз чагылган эзофория.
* Якындагы әйбергә караганда эзотропия, гадәти яки түбән АК/А индексы.
* Аккомодациянең иң якын ноктасы гадәти.
2. Дәвалау гадәттә эчке туры мускулларның ике яклы рецессиясеннән гыйбарәт.

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Ерактагы әйбергә караганда эзотропия

Сәламәт яшь кешеләрне зарарлый, еш миопия белән шәхесләрне.
1. Билгеләре
* Ерактагы әйбергә караганда алмашучы яки даими эзотропия.
* Якындагы әйбергә караганда минималь девиация яки аның юклыгы.
* Тулы ике яклы абдукция.
* Тискәре фузия резервлары кимүе мөмкин.
* Неврология чирләре булмау.
2. Үзеннән-үзе яхшыруга кадәр призмалы төзәтү кулланып яки нык очракларда хирургик катнашу белән дәвалау.
NB Эзотропияне VI БМН параличыннан аерырга кирәк, моны клиник күренешләр нигезендә башкару авыр (өстәмә тикшерүләр кирәк булырга мөмкин).

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Кискен барлыкка килгән (соңлаган) эзотропия

Билгесез сәбәп буенча 5-6 яшьтә барлыкка килә.
1. Билгеләре
* Кинәт диплопия һәм эзотропия барлыкка килү.
* Күзнең гадәти хәрәкәте, ачык рефракция тайпылышлары юк.
* VI БМН параличын төшереп калдырырга кирәк.
2. БК тик кайтарып супрессияне булдырмау максаты белән призмалар, ботулотоксин һәм хирургик катнашу белән дәвалау.

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Икенчел (сенсорлы) эзотропия

Икенчел (сенсорлы) эзотропия сәбәбе комачаулаучы яки фузияне булдырмаучы берьяклы күрү үткенлеге кимү санала, мәсәлән катаракта, атрофия яки күрү нервының гипоплазиясе, макуляр өлкә җөйләрендә яки ретинобластомада.
NB Кылыйлык белән һәр балага күз төбен бәбәкне киңәйтеп карарга кирәк.

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Операциядән соң эзотропия

Операциядән соң эзотропия экзодевиациянең артык төзәтүеннән соң барлыкка килә. Балада алмашучы экзотропиягә карата операциядән соң эзотропия барлыкка килгәндә киләсе катнашуны 6 атнадан артык вакытка сузмаска кирәк.

# Эзотропия
## Эзотропиянең башка формалары
### Кабатланучы эзотропия

Кабатланучы эзотропия — супрессия белән ачык эзотропия чиратлашу һәм 24 сәг. дәвам иткән бинокуляр аерым күрү белән сыйфатланган бик сирәк халәт. Халәт айлап һәм елларча дәвам итә ала һәм нәтиҗәсендә хирургик дәвалауны сораган даими эзотропия үсешенә китерә. Тайпылышның тулы почмагының иртә төзәтүен арадаш фазада башкарып була.