# Глаукома

Карасу авыруы, сары су авыруы (рус. Глаукома) (glaucoma; гр. glaukos ачык зәңгәрсу-яшел) – күзнең эчке басымы югары күтәрелү белән барган дәвамлы күз авыруы. Гиппократ “glaukosіs”, ә Аристотель “glaukoma” дип исемне тәкъдим иткән, авыруның шулай аталуы 19 г-ның 60–70 елларыннан кулланышка керде. Глаукома – күздән сулы сыекчаның китүе бозылу, күз эче басымының (КЭБ) югарылану, күрү нервының атрофиясе һәм күрү хезмәтенең әкренләп түбәнәюе белән барган авырулар төре.

# Глаукома
## Билгеләмә

Глаукома (карасу) — сукырлыкка китерә алган чир. Чөнки төрле глаукома төрләренең патофизиологиясе, күренеш һәм дәвалау бик аерыла, чирнең бөтен формасын тәңгәл чагылдыручы бердәм билгеләмәсе юк. Бу концепцияне аңлау, мәсәлән, ни өчен глаукома белән бер пациентта бернинди симптом да юк, ә икенчесендә кискен авырту һәм күз кызаруы билгеләнә. Асылда глаукома — көчәюче күрү кыры югалуына китерә алган үзенчәлекле оптик нейропатия белән билгеләнгән чир. Иң мөһим куркынычлык шарты АПК сөзгечләү өлкәсендә сулы сыекчаның агып китүе бозылу нәтиҗәсендә барлыкка килгән КЭБ арту санала. Молекуляр дәрәҗәдә төрле этиологияле глаукомалар 1 нче адгезиянең эндотелиаль-лейкоцитар молекула (ELAM-1) булуы белән бәйле, ул глаукомада трабекуляр челтәр күзәнәкләрендә стресска җавап активациясен сыйфатлый.

# Глаукома
## Эпидемиология

Хәзерге көндә Рәсәйдә глаукома белән рәсми исәптә 1 180 708 пациент тора (2013 ел мәгълүматы)
40 яшьтән өлкәннәр арасында ел саен глаукома белән кабат уртача 1000 кешедән 1 кеше чирли. Соңгы елларда безнең илдә глаукома кире кайтмый торган сукырлыкның төп сәбәбе булып санала. Хәзерге көндә өлкән яшьтәге күрмәүчеләр төркемендә глаукома өчен инвалидлык беренче урында тора.

# Глаукома
## Глаукома үсешенең куркынычлык шартлары

1. Өлкән яшь куркынычлык шарты була, чөнки БАПГ башлыча олы яшьтәге авырулар төркемендә үсеш ала; шуңа карамастан офтальмогипертензия белән күп кенә өлкән яшьтәге авырулар чир үсешенә кадәр яши алмый.
2. Челтәркатлауның нерв җепселләре катламы кимчелекләре җитди куркынычлык шартыннан гыйбарәт, чөнки күрү кыры үзгәрешләре алдыннан була (периметриягә кадәр глаукома). Димәк, гади периметрия ярдәмендә үзгәрешләрне берничә елдан, 20% кадәр ганглионар күзәнәкләр үлгәч табып була. Офтальмогипертензия белән авыруларда челтәркатлауның нерв җепселләре катламы калынлыгын гадел үлчәү файдалы була ала.
3. Асма буенча экскавациянең дискка югары чагыштырмасы — башлангыч глаукоматоз үзгәреш дип каралган шартларда куркынычлык шарты. Өстәвенә, глаукома белән зарарланмаган күздә бу шартның булуы бу чир үсешенең югары куркынычлыгын күрсәтә. Үрнәк буенча экскавация һәм диск чагыштырмасын үлчи алган тикшерүче лазерлы офтальмоскопия кебек объектив ысулны кулланырга кирәк (2 нче бүлекне кара).
4. Югары КЭБ — әһәмиятле фактор, чөнки офтальмотонус арткан саен күрү нервының зарарлану куркынычлыгы арта. БАПГ таралышының КЭБ тикшерү дәрәҗәсенә бәйлелек җәд. 13.1, ә офтальмогипертензия белән аерым авыруларның БАПГ үсеш куркынычлыгы — җәд. 13.2 бирелгән.
5. Парапапилляр зонада үзгәрешләрне офтальмогипертензия БАПГ-га күчкәндә 50% артык очракта ачыклыйлар.
6. Мөгезкатлауның юка үзәк өлеше. Юка мөгезкатлауда офтальмотонусның чын күрсәткече үлчәүдә алынганга караганда югарырак. Һәм киресенчә, калын мөгезкатлауда чын КЭБ дәрәҗәсе үлчәп алынганга караганда кимрәк, бу ялгыш билгеләнгән офтальмогипертензиягә китерә ала, шуңа офтальмогипертензия белән авыруларга мөгезкатлау калынлыгын дару билгеләгәнче үлчәргә кирәк.
7. Нәселдәнлек. Беренче буын туганнарда БАПГ булу уртача куркынычлык дәрәҗәсенә кертсәң була.
8. Югары дәрәҗәдәге миопияне шулай ук уртача куркынычлык дәрәҗәсенә кертәләр, чөнки миопиядә күрү нерв дискы глаукоматоз зарарлануларга эмметропиягә караганда сизгеррәк.
Җәдвәл 13.1 КЭБ дәрәҗәсенә карап БАПГ таралышы бәйлелеге :
| КЭБ (мм тк. бг.) | БАПГ (%) |
| 16-21 | 1,5 |
| 22-29 | 8.0 |
| 30 яки югарырак | 25.0 |
Җәдвәл 13.2 Офтальмогипертензия белән авыруларда БАПГ үсеше куркынычлыгы :
| КЭБ | Кимчелекләр үсеше | Чагыштырмача |
| (мм тк. бг.) | күрү кыры(%) | куркынычлык |
| 21-25 | 2.7 | 1.0 |
| 26-30 | 12.0 | 4.4 |
| >30 | 41.2 | 15.3 |

# Глаукома
## Классификация

Глаукома була ала: (а) тумыштагы, (б) булдырылган.
Этиологиясенә карап, беренчел һәм икенчел глаукоманы аералар.
Беренчел - күздән сыекчаның агып китүенә җаваплы корылмаларның үсешендәге кимчелекләргә бәйләнештә була.
Икенчел глаукома күзнең башка авырулары нәтиҗәсеннән (җәрәхәтләр, ялкынсыну һәм б.ш) туа.
Беренчел глаукома беренче чиратта күз корылмасындагы картлык үзгәрешләрнең киеренкелеге белән, шуның белән беррәттән шәхси анатомия һәм метаболизм үзенчәлекләргә, кан-тамыр, нерв һәм эндокрин система торышына бәйләнештә барлыкка килә. Һәр авыруның барлык патогенетик факторлар ачыкланмый, ә аның кайбер өлешләре генә ачыклана. Беренчел глаукоманы мультифакторлы авыруларга кертәләр.
Ачык почмаклы һәм ябык почмаклы глаукомаларны аералар. Беренче очракта, КЭБ югарылануы күзнең дренажлы системасындагы үзгәрешләр, ә икенчесе – төсле катлау тамыры белән алгы камера почмагының бөгелүе белән яисә гониосинехияләр белән бәйләнештә була.
Күзнең эчке басымы билгеле бер дәрәҗәдә (уртача күләме 14 – 16 мм тер. баг., 25 мм тер. баг. булса, карасу авыруы башлана) күзнең эчке сыекчасының циркуляциясен рәтләп тора. Күзнең кан тамырлары белән аңа килгән нервлар хезмәтенең бозылуыннан күз сыекчасының циркуляциясе начарланып, күздән сыекча китү кыенлана. Шуның нәтиҗәсендә сыекча җыелып, күз эче басымының югарылануына китерә. Бу күзнең гади җайдагы йомышын түбәнәйтеп, күзнең челтәркатлавына килгән нервларның эше бозыла. Әгәр дә вакытында дәваланмаса, кешенең күрү сәләте начарланып, хәтта сукырлыкка да китерүе мөмкин.
Глаукома ешрак 40 – 50 яшьтәге кешеләр арасында барлыкка килә, кайчакта яшь балаларда (тумыштан килгән) һәм яшүсмерләрдә күзәтелә. Авыруның башлангыч чорында күзнең алды томанланып, яктыга караганда, “аллы-гөлле” күргәндәй билгеләр күзәтелә. Авыру күз алдындагы әйберне ачык күрә алмый. Бу билгеләр әүвәл бер күздә күзәтелә. Аеруча, таңда 1 – 3 сәгатьтә күз, чигә һәм маңгай төшен бер нәрсә кысып торгандай хис күзәтелә.
Карасу авыруы аяк астыннан да үсүе мөмкин. Бу чакта бер як күз, баш каты авырта. Авыруның күзе кызарып, кабагы шешенә, күрү сәләте түбәнәя. Кайбер кешенең күңеле болганып, коса. Авыруның башын билгеләү өчен 40 яшьтән узган кешеләр елына 1 тапкыр күз басымын тикшереп торуы кирәк (диспансеризация).

# Глаукома
## Классификация
### Икенчел ачык почмаклы глаукома

Агып китүнең кайсы урыны бикләнүгә карап ачык почмаклы глаукоманы түбәндәгечә төркемлиләр.
1. Претрабекуляр глаукома, бу очракта агып китү трабекуланы каплаган мембрана белән бикләнгән (рәс. 13.4а) һәм аның төзелеше була ала:
- фиброваскуляр тукыма (мәсәлән, неоваскуляр глаукома);
- эндотелиаль күзәнәкләр (мәсәлән, иридокорнеаль эндотелиаль синдромда);
- эпителиаль күзәнәкләр (мәсәлән, эпителий үсеп кергәндә).
2. Трабекуляр глаукома, бу очракта агып китү бозылуы трабекуляр челтәр «тыгылу» нәтиҗәсендә үсеш ала:
- пигментлы кисәкчәләр (мәсәлән, пигментлы глаукомада — рәс. 13.4б);
- кызыл кан күзәнәкләре (мәсәлән, геморрагик глаукома);
- дегенератив үзгәргән кызыл кан күзәнәкләре (мәсәлән, гемолитик глаукома);
- макрофаглар һәм ясмык өлешләре (мәсәлән, факолитик глаукома);
- аксымнар (мәсәлән, увеит белән гипертензия);
- псевдоэкфолиатив материал белән (мәсәлән, псевдоэксфолиатив глаукомада).
Трабекуляр глаукома шулай ук түбәндәге сәбәпләр өчен трабекуляр тукыма зарарлануы белән белән бәйле була ала:
- шешү (мәсәлән, herpes zoster чыгарган иритларда);
- җөйле үзгәрешләр (мәсәлән, посттравматик глаукома белән АПК рецессиясендә).
3. Посттрабекуляр глаукома, бу очракта трабекула зарарланмаган, ә сулы сыекчаның агып китүе түбәндәге сәбәпләрдән эписклераль веналарда югары басым өчен бозылган:
- каротид-каверноз анастомозы;
- Стердж-Вебер синдромы;
- өске куыш вена томалану.

# Глаукома
## Классификация
### Икенчел ябык почмаклы глаукома

Икенчел ябык почмаклы глаукома төсле катлауның периферия өлеше һәм трабекуланың алгы һәм арткы факторларга шартлы бүленгән тоташуы барлыкка килгәнгә сулы сыекчаның агып китүе бозылу белән бәйле.
1. Арткы факторлар төсле катлауның периферия өлешен трабекулага кысып куя (мәсәлән, бәбәк тулысынча йомылганда төсле катлау бомбажы — рәс. 13.4в)
2. Алгы факторлар төсле катлауны трабекулага ялкынсыну элпәләре яки фиброваскуляр мембраналар кыскару өчен тарталар (мәсәлән, соңгы неоваскуляр глаукомада — рәс. 13.4г).

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия

Глаукоматоз зарарлануның үзенчәлекле билгеләре барышка түбәндәгеләрнең җәлеп ителү нәтиҗәсе булып тора: (а) челтәркатлауның нерв җепселләре катламы, (б) парапапилляр өлкә, (в) күрү нервы башы.

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия
### Челтәркатлауның нерв җепселләре катламы

Глаукомада челтәркатлауның нерв җепселләре катламының көчкә сизелә торган зарарланулары ачыкланган күрү нервы дискы һәм күрү кыры үзгәрешләре үсеше алдыннан була. Челтәркатлауның нерв җепселләре зарарлануы урынлы яки таралган сыйфатлы була ала. Урынлы зарарланулар челтәркатлауның нерв җепселләре катламында чөйсыман кимчелекләр (рәс. 13.8а) булу белән сыйфатлана, алар кызылсыз яктылыкта яхшырак күренә (рәс.13.8б). Глаукоматоз барыш көчәйгән саен кимчелекләр күбрәк чагыла.

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия
### Парапапилляр үзгәрүләр

Күрү нервы башы тирәли урнашкан хориоретиналь атрофия өлкәсендә ике зонаны аеру кабул ителгән — эчке бета-зона, ул диск кырые белән чикләшә һәм аның тышкы альфа-зонасын урап ала (рәс. 13.9а, б).
1. Бета-зона чигендә склера һәм хориоидеянең эре кан тамырлары күренгән хориоретиналь атрофия өлкәсеннән гыйбарәт.
2. Альфа-зона челтәркатлауның тутлы эпителиеның төрле тигезсез гипо- һәм гиперпигментация чыганаклары белән сыйфатлана. БАПГ белән авыруларда альфа-зона зуррак, әмма аны ачыклау ешлыгы глаукома һәм нормада бер үк. Моның белән беррәттән бета-зона БАПГ күбрәк чагылган һәм нормадан ешрак очрый.
Икенче күздә БАПГ асимметрияле барышы белән бу зоналар күбрәк зарарланган күздә көчлерәк чагыла (рәс. 13.9в). Офтальмогипертензиядә парапапилляр үзгәрешләр булу һәм аларның үлчәме күрү нервы һәм күрү кырының киләчәктәге зарарлануларының үсеше белән тәңгәл килә. БАПГ күчкән офтальмогипертензия белән авыруларда парапапилляр атрофияле үзгәрешләр якынча 50% очракта билгеләнгән.

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия
### Күрү нервы башы

Күрү нервы дискы үзгәрешләре КЭБ артуга кадәр физиологик экскавация барышында була. Кечкенә экскавация белән күздә глаукома үсеш алса, экскавация күләме арта, әмма чирнең башлангыч стадияләрендә аның күләме зур физиологик экскавациягә караганда кимрәк була ала, шуңа күрә башлангыч глаукомада экскавация күләмен генә билгеләү, экскавация арту очракларыннан кала күрсәткеч түгел. Глаукоматоз экскавация гадәттә физиологиктан зуррак була, әмма зур экскавация гел патологик түгел. Ләкин нейроретиналь билбау калынлыгын, тәңгәллеген һәм төсен бәяләү мөһимрәк. Күрү нервының глаукоматоз үзгәрешләре аралыгы тукыманың урынлы югалуы белән нейроретиналь билбауның кырые ермасыннан алып экскавациянең таралган үзәктәш артуы һәм тамырлы какшауларга кадәр була ала.

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия
### Глаукоматоз үзгәрешләр вариантлары

Барлыкка килү сәбәпләре һәм дискның зарарлану төрләре глаукома астөрләренә бәйле була һәм түбәндәге үзгәрешләргә китергән патогенетик ысулларны өлешчә аңлата ала.
1. Дискның урынлы ишемиясе (1 төр) нейроретиналь билбауның башка зоналарында КНД зарарланусыз өске һәм/яки аскы сегментта (кырый буенча котып ермасы) тукымаларның чыганаклы зарарланулары белән сыйфатлана (рәс. 13.10а). Ерма белән бергә күрү кырында төбәү ноктасы янында урынлы кимчелек була ала. Парадоксаль, әмма чагылган КЭБ кимүе уңайлы йогынты ясый ала. Дискның шундый күренеше вазоспазм һәм мигрень белән интегүче хатын-кызларда еш очрый.
2. Миопиядә глаукома (2 тип) Диск котып ермалары белән чигә конусы артуы белән сыйфатлана, шул ук вакытта дегенератив миопияле үзгәрешләр юк (рәс. 13.10б). Аскы яки өске бүлекләрдә абсолют скотомалар булу белән сыйфатлана, алар 50% очракта карашка комачаулый. Зарарланулар артуы хас, ул бик тиз була ала. Дискның бу төре яшь авыруларда еш очрый, аеруча ир-атларда.
3. Сениль склерозлы (3 төр). Диск тәлинкәсыман кечкенә экскавация белән «көя ашаган» кебек бераз чалышкан нейроретиналь билбау, төрле дәрәҗәдә чагылган парапапилляр атрофия һәм күрү кырының перифериясе үзгәрүе белән сыйфатлана (рәс. 13.10в). Ешрак өлкәннәрдә (җенескә бәйле түгел) очрый һәм йөрәкнең ишемияле чире һәм гипертония белән бәйле. Ретробульбар тамырларда микроциркуляциянең какшаулары шулай ук бар.
4. Дискның үзәктәш киңәюе (4 төр) күрү нервы башының бөтен кисемен алган нерв җепселләрнең таралган югалтуы белән бәйле. Халәт бөтен нейроретиналь билбауның ермалары ясалусыз юкаруы белән сыйфатлана (рәс. 13.10г) һәм еш күрү кырының таралган югалуы белән бәйләнештә була. Мөрәҗәгать иткәндә еш шактый югары дәрәҗәдә КЭБ ачыклыйлар. Охшаш күренеш ике җенестәге яшь авыруларда еш очрый.
5. Катнаш форма. Кимендә 66% очракта күренешләр катнаш сыйфатка ия, мөгаен, төрле патогенетик ысуллар йогынтысы нәтиҗәсендә.

# Глаукома
## Глаукомалы оптик нейропатия
### Глаукоматоз зарарлануның үзенчәлекле булмаган билгеләре

1. Циркумлинеар кан тамырларының ачылуы — өске яки аскы сегментларда нейроретиналь билбауның башлангыч юкаруы билгесе. Дискның өске яки аскы өлкәсеннән макулага барган өстәге кан тамыры һәм диск кырые арасында аралык булу белән сыйфатланган симптом. (рәс. 13.11а).
2. Тамырларның штыксыман барышы, икеләтә бөгелеш белән сыйфатлана: тамыр текә артка борыла һәм экскавациянең текә тышчасы буенча икенче бөгелешкә кадәр диск төбе буенча бара (рәс. 13.11б).
3. Нокталар белән табак симптомы нейроретиналь тукыманы югалтканда рәшәткәле тәлинкә ачылу белән бәйле (рәс. 13.11в). Чагылган глаукоматоз зарарлануда очрый, глаукомага үзенчәлекле түгел.
4. Дискта геморрагияләр гадәттә аскы чигә квадрантында нерв җепселләре катламына «ялкын телләре» кебек тарала (рәс. 13.11г). Глаукомада, кайчак артериаль гипертензия, шикәр диабетында, аспирин алган авыруларда һәм сирәк — сәламәт шәхесләрдә очрый. Бу билге глаукомада түбәндәге әһәмияткә ия.
* Нормотензив глаукомада ешрак күзәтелә.
* Күрү кыры кимчелеге барлыкка килү алдыннан, хәтта берничә ай аралыгы белән була ала.

# Глаукома
## Дәвалау

Карасу йогышлы авыру түгел, әмма токым йөдәтүе мөмкин. Дәвасы: ачык почмаклы глаукомада простагландиннар (латанопрост, травопрост, тафлупрост ), в-адреноблокаторлар (тимолол), карбоангидраза блокаторлары (дорзаламид, бринзоламид) һәм а-2 аденомиметиклар кулланыла. Ябык почмаклы глаукомада м-холиномиметиклар (пилокарпин - күз карасын тарайтучы дарулар) белән өстәрәк саналган дарулар төркемен катнаштырып куллланалар. Режим (8 сәгать төнге йокы, дөрес ашау, укыганда, язганда, телевизор караганда яктылык дөрес төшүе, һ.б.) катгый саклануы кирәк. Дару дәвасы ярдәм итмәсә хирургия операциясе ясала.