# Скумин синдромы

Скумин синдромы — йөрәкләренең клапан аппаратына протез куйганнан соң авыруларның дүрттән бер өлешендә күзәтелә торган психик эшчәнлек бозылуның үзенчәлекле симптомнар комплексы.
Ул имплантатларның ышанычлылыгына шикләнү, һичбер сәбәпсез алар ватылыр дип курку, физик һәм психоэмоциональ йөкләмәләргә, йокының специфик бозылуына һәрвакыт тискәре мөнәсәбәт, шомлану, таркаулык, кәефнең төшенке булуы белән характерлана. 1978 елда танылган галим Виктор Скумин бу симптомнар комплексын кардиопротез психопатологик синдром атамасы белән тасвирлый. Николай Амосов Институтында үзе үткәргән тикшеренүләр нигезендә, Виктор Скумин беренчеләрдән булып, әлеге авыруның этиологиясен, патогенезын, клиник картинасын өйрәнә, аңа диагностика ясау, дәвалау, профилактикалау методларын, нәтиҗәле реабилитация чаралары системасын, халыкның бу контингентына сәламәтлек культурасы нигезләрен төшендерү программасын эшләтә.

# Скумин синдромы
## Этиология һәм патогенез

Скумин синдромының барлыкка килүенә һәм үсешенә китерә торган этиопатогенетик механизмнар өч төп фактордан гыйбарәт:
* Йөрәктә чит җисемнең эшләве, аның акустик күренешләр белән бергә баруы. Шул сәбәпле ишетү анализаторы, протезның калтыравын тою белән тәэмин ителә торган табигый булмаган кире бәйләнеш (йөрәк — үзәк нерв системасы) барлыкка килә.
* Нерв-мускул аппаратына, аның кан тамырлары системасына хирургия җәрәхәте ясалу, табигый церебро-кардиаль бәйләнешләр бозылу.
* Тумыштан булмаган (барлыкка килгән) йөрәк зәгыйфьлегеннән интегүче кешеләрнең (патологик үзгәргән “җирлек”) психик һәм соматик хәленең үзенчәлекләре.
* Valve mitrale de Starr-Edwards
* Valve Shiley
* Total Artificial Heart beside a human heart
* 3D Rendering of Mechanical Valve (St. Francis model)
Операциягә кадәрге чордагы кардиохирургик ситуациянең психик җәрәхәт ясый торган характеры һәм имплантациядән соң “психологик тотрыксызлык” халәте дә симптомнар комплексының үсешенә мөмкинлек бирә. Виктор Скумин авыру кичекмәстән хәлиткеч карар кабул итәргә тиешле вакытны кардиохирургик ситуация дип атый: сәламәтлекне кире кайтару перспективасы булса да, шул ук вакытта тормыш өчен турыдан-туры куркынычы да булган операциягә ризалашу, яки, авыру котылгысыз рәвештә көчәячәген, тайпылышларны кире үз хәленә кайтарып булмау сәбәпле, киләчәктә кардиохирургик коррекция ясау мөмкин булмаячагын аңлап, операциягә ризалашмау.
В. А. Скумин фикеренчә, операциягә кадәр һәм операциядән соң ук булган чорда өстенлек иткән тормыш өчен көрәшү психологик максатының көчсезләнүе аркасында психологик тотрыксызлык барлыкка килә. Соматик статусның уңай якка үзгәрүенә карамастан, авырулар кәефләренең начараюына зарлана, операциянең уңышлы үтүенә шикләрен белдерә.
Бу төп игътибарның соматик хис-тойгыларга, имплантатларның эшләвенә юнәлүенә китерә. Скумин синдромы, митраль клапан имплантацияләнү очрагы белән чагыштырганда, күпклапанлы протез куелганнан соң — 2,6 тапкыр, һәм, аорталь имплантация белән чагыштырганда, 5,7 тапкыр ешрак күзәтелә. Аорталь протез куйган вакытта бер клапан алыштырылса, синдром, митраль протез кую белән чагыштырганда, 2,2 мәртәбә кимрәк очрый. Шулай ук йөрәк клапаннарына протез кую операциясенә кабул ителгән авыруларның 81,9 %-ында күзәтелә торган чиктәш психик тайпылышларның характеры да синдромның барлыкка килүенә тәэсир итә.

# Скумин синдромы
## Клиник картина

Скумин синдромының үзенә генә хас клиник картинасы бар. Операция кичерүчеләрнең фикерләве, үз-үзләрне тотышлары үзгәрә. Игътибар протезның эшләвенә юнәлтелә. Йөрәк ягыннан гадәти булмаган тойгылар барлыкка килә, ясалма клапаннарның ватылу ихтималына нисбәтле, аларның йөрәк мускулларыннан аерылу мөмкинлеген күздә тоткан бәйләнчек уйлар туа. Авыруларның кәефләре төшә, эчләре поша, хафаланалар, чарасызлыктан интегәләр — йөрәктәге “тимер кисәге”, “тормыш моторы”ндагы протез белән ничек яшәргә дигән сорау борчый. Үз-үзенә кул салу тенденцияләре дә күзәтелергә мөмкин. Пациентлар, режимнарына адекват булмаган чикләүләр кертеп, үзләрен кечкенә генә физик һәм психоэмоциональ йөкләмәләрдән сакларга ярата. Алар җәяү йөрмәскә тырыша, дәвалау гимнастикасыннан, башка адекват йөкләмәләрдән баш тарта, шулай итеп имплантатны вакытсыз тузудан саклыйбыз дип уйлый. Тикшерелгән очракларның 79,6 %-ында йокы бозылу күзәтелә. Ясалма клапаннарның шакылдавы аркасында пациентлар төнлә йоклап китә алмый, сәгатьләр буе йөрәк тибешен тыңлый, экстрасистоллар санын исәпли, имплантатларның ритмындагы һәм көендәге аз гына үзгәрешләрне дә сизеп ята. Көндезләрен исә уңайсыз тоелган шау-шулы шартларда да каты йокларга мөмкин. Неврологик дәрәҗәдә вегетатив тайпылышлар — кояш үрелмәсе һәм йокы артериясе зоналарында авыртулар, Даньини-Ашнер рефлексы бозылу, артериаль гипотензия хас.
Әлеге нозологик форманың төрле вариантлары формалашуны тасвирлау максатында һәм клиник картинаның үзенчәлекләрен сурәтләү өчен авыру тарихларыннан кыскача өземтәләр китерик.
Авыру Д.га 38 яшь, аорталь клапанга протез имплантацияләнә. Операциядән соңгы беренче чор гадәти уза. Операциядән соң йөрәк эшчәнлегенең сирәк экстрасистоллы синуслы ритмы кире кайта. Протезның тавышын 6-нчы көнне тоя. Беренче психологик реакция адекват була. Психик дәрәҗәдә астеник халәт билгеләре сизелә. Характеры буенча йомшак күңелле, тынгысыз, эмоциональ яктан тотрыксыз. Табиб туганы киңәшен тотып, даими рәвештә йөрәк тибешен күзәтә башлый, күрсәткечләрне махсус көндәлеккә язып бара. Әкренләп аның үз-үзен тотышында тайпылышлар күзәтелә – йөрәк эшчәнлеген җентекләп тикшерергә тотына, протезның эшләвенә колак сала башлый, аның характерындагы һәм көй ритмындагы аз гына үзгәрешләрне дә билгели, экстрасистоллар санын исәпли һәм теркәп бара. Персоналдан һәм палатадашларыннан протезның күпме вакытка исәпләнүен, аның нәрсәдән ясалуын, металлның күгәрү-күгәрмәвен, пластмассаның ярылу-ярылмау ихтималын һ.б. сораштыра. Йөрәк тибешен санаудан арына алмау сәбәпле йокысы бозыла. Клапанның ватылуыннан курка башлый. Операциядән соң 2 ел да 3 ай үткәннән соң тикшерелгән вакытта Скумин синдромы структурасында депрессив-фобия радикалы өстенлек итүе күренә. Бу очракта синдром барлыкка килүгә ятроген тәэсир сәбәп була. Протезлау фактына беренчел реакция адекват булса да, ул астеник халәт фонында церебро-кардиаль мөнәсәбәтләрнең уңай характерын үзгәртә һәм аларның адекват булмаган (психопатологик) типта формалашуына китерә, болар исә Скумин синдромының алга таба үсешен билгели.
24 яшьлек авыру В.га митраль клапанга протез кую һәм трикуспидаль клапанга аннулопликацияләү операциясе ясала. Операциядән соңгы беренче чор канәгатьләнерлек уза. Соматик дәрәҗәдәге үзенчәлекләрдән җемелдәүчән аритмиянең рәтләнүен билгеләргә мөмкин. Протезның шакылдавын беренче тапкыр ишеткән көнне төгәл әйтә алмый (“операциядән соң өч атналар үткәч”). Моңа һичнинди әһәмият бирми: “Әйдә, шакылдасын шунда”. Протезлауга психологик реакция тибы - гипонозогностик. “Йөрәкне бик яхшы төзәттеләр”, – дип исәпли. ЭИТ (электроимпульс терапиясе) үткәрүне түземсезлек белән көтә: “Өйгә тәмам сәламәт булып кайтасым килә – минем ничек үзгәргәнне барысы да күрсен”. Психик дәрәҗәдәге үзгәрешләр уңышсыз ЭИТтан соң башлана. Ул башта үз эченә йомыла, кәефе төшә. “Йөрәктә авырлык барлыкка килде, нәрсәдер аккан, шыгырдаган шикелле”, – ди. Клапанның эшләвенә колак сала башлый, ватылмаганмы, җөйләр сүтелмәгәнме, дигән шикләрен сиздерә. Йокысы тынгысызлана, еш кына шомлану, курку тойгысы белән уяна да, бәйләнчек уйлар аркасында озак кына йокыга китә алмый ята. Бу хәлләр акылдан яздырыр дип курка башлый. Еш елый, кәефе төшенке, үз-үзенә кул салу турындагы сүзләре дә ишетелгәли. Әлеге тасвирланган очракта пациентта симптомнар комплексы гипонозогностик шәхси реакция белән формалаша, аңа гиперкомпенсатор, саклану характеры хас. Кичергән фрустрация кыйммәтләрне яңадан бәяләүгә һәм психологик саклануның бозылуына, алга таба Скумин синдромының үсешенә китерә.
37 яшьлек авыру Л.га берьюлы 4-нче дәрәҗә җитешсезлек өстенлек иткән митраль-аорталь-трикуспидаль зәгыйфьлек аркасында өч капкачлы клапанны аннулопликацияләү белән бергә күпклапанлы протез куела. Психопатологик диагноз: астеноипохондрик невроз. Операциядән соң үз теләге белән имплантатларның эшләвенә бәйле хис-тойгыларын сөйли. Аларның шакылдавын операциядән соң аңга килүгә үк ишеткән. Аны бик көчле, күңелгә ятышсыз итеп кабул иткән, һәр протезның эшләвен аерым сизгән. Көйләрен төрлечә кабул иткән: “тимерче сандалга чүкеч белән суккан кебек”, “кар кебек шыгырдый”. Клапаннар “йөрәкне һәм аортаны тырный” дип зарлана, “тимер салкынын” сизә. Клапаннарны чит җисем итеп тоя, эшләп кала алмаслар, организм аларны кире кагар дип куркуын белдерә. Операциядән соң 2,5 ай үткәч тикшеренгән вакытта да психик халәте көйсезләнгәнгән килеш кала. Стоматик статусы яхшыруга карамастан, кәефе төшенке, тәшвишле, киләчәкне өметсез итеп күрә. “Йөрәгеңдә тимер булгач нәрсә көтәсең инде, тормыш моторындагы протез белән алга таба ничек яшисе”, - дип сөйләнә. Йокысы тынгысызлана, еш кына куркыныч төшләр керә. Бу очракта астеноипохондрик халәт фонында йөрәкнең клапан аппаратына протез куюга адекват булмаган (психопатологик) реакция үсеш ала. Алга таба сенестопатик-ипохондрик билгеләр имплантатлар эшчәнлегенә юнәлтелә, аңа аг-рипник, кардиофобик, анксиоз-депрессив симптомнар өстәлә. Нәтиҗәдә синдром барлыкка килә.
Шул рәвешчә, Скумин синдромының шактый ачык клиник картинасы һәм типик динамикасы (фазалылыгы) бар. Төп психопатологик радикалның характерлы алмашынуы күренә. Башта сенестопатик-ипохондрик, аннары обсессив-фобик тайпылышлар өстенлек итә, алга таба тотрыклы анксиоз-депрессив халәт формалаша.

# Скумин синдромы
## Дәвалау һәм профилактика

Психопатологик тайпылышларның әлеге нозологик формасын дәвалау төп авыруга карата кулланылган башка дәвалау-тернәкләндерү чаралары белән берлектә үткәрелә. Виктор Скумин буенча, психотерапия ярдәме дүрт этаптан тора: хәзерлек, седатив-мобилизацияләү, актив психосоциаль реадаптация һәм булышу-төзәтү.
Хәзерлек этабы операциягә кадәрге чорга туры килә һәм 6-12 көн дәвам итә. Бу этапның бурычлары: 1) психик халәтне өйрәнү; 2) психотерапевтик контакт урнаштыру; 3) йөрәкнең клапан аппаратына протез куюга психологик яктан әзерләү. Скумин синдромы барлыкка килүдән саклау өчен, өндә һәм гипноз халәтендә рациональ һәм суггестив психотерапия сеанслары үткәрелә.
Авыруларга операциядән соң йөрәкнең эшләү үзенчәлекләре турында мәгълүмат бирелә, аларны гадәти булмаган яңа тойгылар барлыкка килүгә психологик яктан әзерлиләр, клапаннарга протез куйганнан соң йөрәкнең ышанычлы эшләячәгенә өмет уяталар. Авырулар белән хирурглар, анестезиологлар, кардиологлар әңгәмәләр үткәрә, әңгәмә вакытында аларга аңлаешлы формада операцияләрнең максаты һәм мөмкинлекләре, заманча наркоз ысулларының зыяны булмау, операциядән соңгы халәтнең үзенчәлекләре һәм реабилитациянең бурычлары, хезмәткә кире кайту һәм аның өстенлекләре турында психотерапевтик яктан читләтелгән һәм психопрофилактикага юнәлтелгән мәгълүмат бирелә. Сөйләү барышында имплантатларның камилрәк һәм нәфисрәк модельләре күрсәтелә, аларның ышанычлылыгы турында мәгълүмат җиткерелә. Шушы ук максатларда бүлекләрдә стендлар эшләнә, аларда кыска, ачык язмалар белән бирелгән рәсем, фотосурәтләр ярдәмендә дәвалауның һәм реабилитациянең төп ысуллары, кулланыла торган методларның югары нәтиҗәлелеге турында сөйләнә.
Седатив-мобилизацияләү этабы, реанимация блогында башлана һәм хирургия бүлегендә дәвам итеп, 2-4 атнага сузыла. Әлеге этапның бурычлары: 1) операция кичерүчеләрне тынычландыру; 2) операциядән соңгы халәткә адекват мөнәсәбәт формалаштыру; 3) актив шәхси позиция булдыру өстендә эшләү.
Психотерапия методларыннан 5 күнегүдән торган Скуминча психотренинг яхшы нәтиҗә бирә.
* “Релаксация” – эзлекле рәвештә аяк, кул, гәүдә, муен, баш мускулларының киеренкелеген бетерү.
Кул чукларының, арка, йөзнең релаксациясенә аерым игътибар бирелә, чөнки әлеге контингентта аларның артык киеренкелеге аеруча күзгә ташлана.
* “Җылы” – аяклар, куллар, кояш үрелмәсе, муен, баш җылытыла. Скумин синдромлы авырулар периферия урыннары өшүдән, салкыннан иза чигә.
Бу җайсызлыкны бетерү, турыдан-туры уңай нәтиҗәдән тыш, шәхеснең авыру белән көрәше активлашуга китерә.
* “Очу, авырлык югалу” – очу, авырлык югалу, тәннең “эреп юкка чыгуы” кебек тойгылар уята торган формулалар кулланыла.
Бу күнегүне үзләштергәч әлеге авыруларга хас булган авырту, хәлсезлек, авырлык, уңайсызлык кебек тойгылар кими, авыруларның кәефе яхшыра.
* “Максатчан рәвештә үз-үзеңне ышандыру” – аның формулалары төгәл дәвалау бурычлары белән билгеләнә. Алар имплантатларның эшләвенә карата адекват мөнәсәбәт булдыруга, йокыны нормальләштерүгә, характерлы тайпылышларны төзәтүгә, куркуны, шөбһәләнүне җиңүгә, шәхси ресурсларны мобилизацияләүгә юнәлтелә.
* “Активлаштыру” — үз-үзеңә бикләнгәнлек халәтеннән чыгаруга булыша торган формула һәм күзаллаулар ярдәмендә эшләнә. Организмның энергия, көч җыюына басым ясала һәм бу сәламәтләнүгә, авыруның хәле яхшыруга китерә.
Актив психосоциаль реадаптация этабы 6 — 8 атна бара. Йөрәк хирургиясе клиникасында башлана һәм шифаханәдә дәвам итә. Этапның бурычлары: 1) психопатологик билгеләрне комплекслы дәвалау; 2) рентлы шәхси позицияләргә төзәтмәләр кертү; 3) адекват психологик максатлар формалаштыру һәм ныгыту. Бурычларны тормышка ашыру өчен рациональ, ышандыру, дәртләндерү, ландшафтлы психотерапия, либропсихотерапия, директив булмаган, гипносуггестив, әхлакый ортопедия аретепсихотерапия һ.б. кебек психотерапия методлары кулланыла. Төркемнәрдә авырулар өчен әһәмиятле темаларга уздырылган дәресләр дә психосоциаль җайлашуга ярдәм итә: “Скуминның Сәламәтлек культурасы турында тәгълиматы күзлегеннән кеше йөрәге”, “Йөрәк клапаннарына протез куелганнан соң сәламәт яшәү рәвеше”, “Рухи сәламәтлек һәм йөрәк”, “Сәламәтләнүнең психологик механизмнары”, “Психологик чыныгу әлифбасы: Скумин буенча психотренинг”, “Физик активлык һәм йөрәк”, “Йөрәк клапаннарына протез куелган кешеләрнең рациональ туклану нигезләре”, “Хезмәт активлыгы — актив озак яшәү нигезе” һ.б.
Психотерапевттан тыш, әңгәмәләр уздырганда башка табиблар да — хирурглар, терапевтлар, диетологлар, физиотерапевтлар, сәламәтлек культурасы һәм сәламәтләндерү физкультурасы белгечләре дә катнаша. Пациентларда киләчәккә өмет уяту өчен, кайбер темалар буенча әңгәмәләргә операциядән соң яхшы реабилитацияләнгән авыруларны чакыру практикасы кулланыла. Алар калган авыруларны уңышлы сәламәтләндерүдә яхшы үрнәк хезмәтен үтиләр. Скумин синдромлы авыруларны актив рәвештә ресоциальләштерүгә инструктор кул астында даими хезмәт белән дәвалау да (шифаханәнең җимеш бакчасын карау, чәчәкләр тәрбияләү һ.б) ярдәм итә. Физик йөкләмәләрнең йөрәккә тренировка ясау һәм психик халәтне тотрыкландыру факторы булуга басым ясала. Турыдан-туры булмаса да, мәдәни-массакүләм чаралар да психотерапевтик тәэсир ясый.
Ярдәм итү-төзәтү этабы шифахәнәдән чыгарга 5 — 10 көн кала башлана, алга таба амбулатор күзәтүләр процессында, стационарга кабат кереп ятканда һәм хат язышулар ярдәмендә гамәлгә ашырыла. Этапның бурычлары: 1) психосоциаль җайлашуның ирешелгән дәрәҗәсен саклап калу; 2) психологик төзәтмәләр кертү чараларын үтәү; 3) психопрофилактика, психогигиена. Стационардагы соңгы көннәр авырулар өчен аерым психологик әһәмияткә ия. Табиб күзәтүе астында булырга ияләнгәнлектән, алар өйләренә кайтырга курка. Рентлы шәхси юнәлештәге авырулар шифаханәдә булу вакытын озынайтуны яисә клиникага күчерүне таләп итә. Мондый очракларда индивидуаль психотерапия әңгәмәләре уздырыла, “өйгә кайту алдыннан борчылуның” нигезсез булуы аңлатыла, үз көчләренә ышаныч ныгытыла. Авыруның табиб белән хәбәрләшү мөмкинлеге булу ассызыклана, алга таба исә ул психотерапевтик ярдәм элементы буларак файдаланыла. Барлык очракларда да билгеләнгән режимны, дәвалау-күнектерү чараларын төгәл үтәргә кирәклеге төшендерелә. Скумин синдромын дәвалауда психотерапиянең өстенлекле роле психофармокология препаратларын куллануны чикләми, шулай да аларның кайберләренең кардиотоксик тәэсире турында истә тотарга кирәк.
Скумин микстурасы үзен яхшы яктан гына “күрсәтте”, аңа түбәндәгеләр керә: 10,0 — 250,0 утчәчәк үләне төнәтмәсе; 5,0 шәр дүләнә сыгынтысы, песи үләне һәм сукыр кычыткан төнәтмәләре; 2,0 шәр эвкалипт һәм борыч бөтнек төнәтмәләре; 30,0 гөлҗимеш сиробы. Клиник күзәтүләр буенча, әлеге микстураны 1 — 2 ай дәвамында ашарга 15 — 20 минут кала көнгә 3-4 тапкыр 10-15 мл күләмендә куллану йокыны яхшырта, кәефне нормальләштерә, синдром билгеләрен бетерә.
Аны бик үк сизелерлек булмаган тайпылышлар вакытында, шулай ук фармакологик препаратларны туктатканнан соң ярдәмче дәвалау чарасы буларак билгелиләр.
Тулаем алганда, Н. М. Амосов Институты мәгълүматлары буенча, профилактика һәм дәвалауның әлеге системасын куллану нәтиҗәле профилактика һәм психик тайпылышларны үз вакытында төзәтүне тәэмин итә. Тасвирланган чаралар кулланылган төркемдә Скумин синдромы операциядән соң 2 — 3 ай үткәч — 11,4% очракта, 1 — 1,5 ел үткәч 9,6% очракта теркәлә. Соматик чирләре генә дәваланган төркемдә исә тикшерелгәннәрнең 24,7% һәм 26,1%-ында күзәтелә. Шуның өстенә психик тайпылышлар күзгә ташланыбрак тора һәм тотрыклырак, ә иҗтимагый-хезмәткә җайлашу дәрәҗәсе, беренче төркем белән чагыштырганда, 27,6%-ка түбәнрәк булып чыга. Югарыда әйтелгәннәргә нәтиҗә ясап, үзенчәлекле нозологик форма буларак Скумин синдромының үзенә генә хас этиологиясе, патогенезы, характерлы клиник картинасы булуын ассызыклыйбыз, ул махсус якын килеп дәвалауны һәм алдан кисәтүне таләп итә. Заманча диагностика, дәвалау һәм профилактика бу категория гражданнарның сәламәтлеген яхшыртырга, тормышларының сыйфатын, реабилитациянең һәм иҗтимагый-хезмәткә җайлашуның нәтиҗәлелеген күтәрергә булыша.