HENRY A. KISSINGER

August 15, 2003

Dear Conrad and Barbara:

I thought you might like to have an inscribed copy of
my new book, CRISIS: The Anatomy of Two Major
Foreign Policy Crises.

Enclosure

The Lord Black of Crossharbour
and Lady Black
26 Park Lane Circle
Don Mills, Ontario M3B 1ZF
CANADA

TWENTY-SIXTH FLOOR · 350 PARK AVENUE · NEW YORK, NEW YORK 10022 · (212) 759-7919
FACSIMILE (212) 759-0042

Telegraph Group Limited

1 CANADA SQUARE CANARY WHARF LONDON E14 5DT
www.telegraph.co.uk

DIRECT LINE: 020 7538 6219 FAX: 020 7513 2510

The Lord Black of Crossharbour, PC (C), OC, KCSG
Chairman

The Hon. Henry A. Kissinger
Kissinger Associates Inc
350 Park Avenue, 26th Floor
NEW YORK
New York 10022
USA

20 February 2003

Dear Henry,

The provost of Trinity College, University of Toronto, Margaret MacMillan, whom you have probably met at Bilderberg, on the heels of her widely-acclaimed recent study of the Versailles Peace Conference, is writing a book on the reopening of the U.S.-China relations, and would naturally like to interview you. She will be well-organized, have a perfectly sensible perspective, and you would find her a convivial and stimulating conversationalist. She would be ready to call upon you wherever you wish starting in May. In fact, since she is now the premier historian of the Versailles Conference, I will ask her back to Bilderberg. Could you set aside some time for her there or try to arrange with her a time to meet later, if she is able to come?

I would count it as a favor but promise you would not find it at all a disagreeable exchange. She has been a friend since we were undergraduates.

Thank you for sending me your latest book, which I will review with my customary rabid partisanship.

Barbara and I hope you and Nancy can make it to Palm Beach, but, as I have often said, would perfectly understand if this didn't work for you.

I will find out in the next couple of weeks if I can make it to Seoul in April for the Trilateral and, if so, would be delighted to travel with you, but it may be difficult for me to get away.

Every good wish to you and Nancy from Barbara and me.

REGISTERED IN ENGLAND No. 451593

RECYCLED PAPER

FEB-20-2003 12:41

+0171 513 2510

90%

P.02

Post-Iraq War Thoughts

When the present war in Iraq is successfully concluded, many dissenters will not remember what they have been saying in the last few months. But the British and American governments must remember. There will be a huge opportunity to reform NATO, the EU, the United Nations, (and the BBC), and a critical role for Britain. Tony Blair has fully earned the right to help remake these institutions along sensible lines.

NATO should be dissolved and replaced by a world-wide association of politically compatible states in a defensive alliance, retaining the principle that an attack upon one is an attack upon all. We must not continue with the slovenly collection of unreliable states we now have, behaving as allies only when it is not any inconvenience to do so. The alliance must be dedicated to defined goals including non-proliferation of weapons of mass destruction and prevention of genocidal acts.

France, Germany, Russia, and China could not be originating members, because they are not now allies. Bilateral arrangements should be made with all of them and all could accede if they met the policy criteria and, in China's case, pursued democratization. But until France defines its foreign policy otherwise than as relentlessly leading a disloyal opposition to the United States, it cannot be considered an ally. Nor can Germany until the present phase of its national psychoanalytic fantasy of guilt expiation, based on indiscriminate pacifism, ends. When it returns to the only useful alliance Germany has ever had, with the United States, it can become our ally again.

The French government strenuously tried to detach the United Kingdom from the American alliance and to promote a revolt on the Blair government's back benches. Surely the prime minister does not still desire to have British foreign, security, and fiscal and monetary policy subsumed into a Europe dominated by the Franco-Germans.

The Iraq crisis has demonstrated how hazardous it is to separate economic associations from military alliances. The United Kingdom should negotiate our participation in a World Free Trade Area, along with other European countries that do not wish to be governed by Brussels in the name of the Franco-Germans, with the United States and other appropriate and compatible states, but essentially those in the reconstituted and renamed Atlantic and Pacific Alliance. Until the European Union grasps the principle of the enterprise economy driven by an adequately regulated but not strangled private sector, Germany and France will drag it inexorably downward into their pre-Thatcher quagmire of high taxes, excessive benefits, economic stagnation, and over-powerful and irresponsible unions.

To the extent Britain can retain some constructive relationship with the European Union, it should do so. There should be no effort to isolate the French and Germans and they are not Britain's enemies. But they are not now our friends either. They will come to their senses eventually. Until they do, Britain should reduce its unpromising entanglement with them to a safe and sensible level. An ever-closer European Union with people who are neutral between the Anglo-Americans and Saddam Hussein is not in Britain's national interest.

President Chirac's threat to block the admission to the EU of the Eastern European NATO countries because of their support of the Anglo-Americans against Iraq, is an illustration of the divide between those countries that wish alliance with the United States

2

and those prepared to join the French-led anti-American cabal.

The prime minister and President Bush have already signaled their determination to accelerate progress toward a two-state resolution of the Israel-Palestine impasse.

In this as in other matters, the efficient application of military force in a just cause will have a sedative effect. The presence of 300,000 victorious allied servicemen will help convince Syria to leave Lebanon and deter Iranian intelligence from supporting Hezbollah and Islamic Jihad.

There will have to be a special regime for failed states that are now just safe houses for international terrorists, and for rogue states that are more actively helpful to international terrorism. The current sanctimony about rights of preemption should be replaced by agreed reasonable international standards for when a country requires corrective treatment because of having lapsed into either the failed or rogue category.

The United Nations must be drastically reformed. The process of trying to broker a vote through the Security Council has been seen to be a demeaning farce. The Security Council should be abolished. The United Nations should reduce a substantial number of its members to non-voting observer status for failure to meet elemental standards of civil polity, including those in the UN Charter. All could earn readmission by meeting those standards. The remaining member states should be rearranged according to a staggered voting system, in which respect for human rights and dignity and economic strength, as well as population size, are weighted in a way that gives the participating countries a status that reflects the real correlation of geopolitical strength and merit that they possess. Next to the United States, the largest voters would be India, China, and Japan. The UN Charter should be reaffirmed but we should never again have Libya, as it is now governed, chair the civil rights group, nor Iraq under a leader like Saddam take the chair of the arms control committee.

It was shocking that the majority of British opinion believed allied action against Iraq was only legitimate with the approval of the UN. The UN is now largely a corruptly managed aggregation of grand and petty despotisms, dedicated to the persecution of the most successful and civilized countries. The whole world will soon be thankful that Tony Blair and George W. Bush had the courage to debunk the astonishing concept that the United States could not deploy its armed forces in response to acts of war against it without the approval of the French, Russians, and Chinese.

British opinion was stampeded by the BBC. From Jeremy Paxman's insolent debating with the prime minister before a live claque of pacifists and Islamists, to the relentless Saddamite propaganda of the BBC's Arabic service, the British taxpayers have paid to mislead themselves into the morally bankrupt delusion of Iraqi-American moral equivalence. A rigorous assertion of the separation between reporting and comment should be a condition of BBC license-renewal. The greatest sacred cow in the country except for the NHS, the BBC has become a national shame and a menace to public opinion.

Following the outrages of September 11, 2001, all but the Islamist fanatics sympathized with those who died in New York and Washington. But there was also a widespread appreciation of the novel status of the United States as a victim. And many expressed

3
solidarity with the United States to try to collegialize military decision-making and
ensure that the United States did not over-react, i.e. react effectively. They wished to
produce a military absurdity such as the fifteen-nation command structure of the Kosovo
operation.

The extent of the hypocrisy of many of those professing, in the words of Le Monde
after September 11, 2001, that "We are all Americans," is perfectly shown by the Iraq
crisis. The United States has the strength and will to deal with the evil of Saddam
Hussein, with or without allies. The other countries of the world do not. They divide
between those which want to work with America and those that dream of an alternative
source of power in the world.

The world has not adjusted to the fact of the United States having vastly more power
than any country since the rise of the nation state. Britain leads those who wish to work
constructively with America. France aspires to lead the forces of envy. The second group
has preferred to devise endless trumperies of international legalism to preserve the
Saddam regime, than to assist in a war against terrorism from which all civilized states
will benefit. The shame of France, Germany, and Belgium is in inverse proportion to the
distinction of Britain and America.

With the fall of France in 1940 it became inevitable that there would either be a Nazi
German dominance of Western Europe, or American preeminence in the world. Few
would dispute that the preferable alternative prevailed. The Cold War partly disguised the
extent of American strength, its military, technological, economic, and popular cultural
superiority, as well as the vigour of its political system, complex sociology, and high
culture, until the Soviet Union and Communism collapsed trying to compete with it.

It has been clear since the evening of September 11, 2001, that it was the intention of
the government of the United States, with heavy public and congressional approval, to
root out international terrorism, the terrorists and the states that support terrorism. After
the long sequence of anti-American terrorist outrages culminating on that day, the United
States was never going to tolerate being bound by an alliance of timorous Lilliputians.
And it was not going to be satisfied with merely chasing the Taliban out of Afghanistan.

The allies will win the war. Winning the peace will, among other things, require that NATO is not again betrayed in the face of its enemies by pretended allies; that Britain cease to be mesmerized by the colossal fraud of the current United Nations, and that we stop and reverse our headlong plunge into a European Union now dominated by people that do not share our values and do not wish us well.

Jody Willjams - Get Well

Page 1

From: "Ambassador Robert D. Blackwill" <rdbdelhi@yahoo.com>
To: Henry Kissinger <CNeumann@csis.org>, Henry Kissinger <JWilliam@csis.org>, Henry Kissinger <rjordan@kmaglobal.com>
Date: 1/28/03 4:54PM
Subject: Get Well

Henry --

I have just seen that you had a medical problem over the weekend.
Please take care of yourself. You are a national treasure.

It was good to see you last Friday. Listening to your analysis of the current challenges of the Administration, I was reminded again of how much I owe you for forming my own strategic approach to international relations.

Having just seen most of the top of the Indian government since my return, I am more convinced than ever that we are going to have a lively time out here when the snow melts in Kashmir in May. Hope you had a chance to make that point to the Vice President and Don Rumsfeld.

Get well!

Look forward to seeing you and Nancy in March. Wera and Max send their
very best.

--
Ambassador Robert D. Blackwill
U.S. Mission
New Delhi, India

JAN 29 2003

Statement by Ambassador Robert D. Blackwill

April 21, 2003

This past January while in Washington, I informed President Bush, Secretary of State Powell, Secretary of Defense Rumsfeld and National Security Advisor Rice that I would be going back to the faculty at Harvard University near the end of this summer to continue my academic career. I will thus join my illustrious colleague, John Kenneth Galbraith, in proudly representing my country for two years as American Ambassador to India, and then returning to Harvard to teach and to write.

It has been a special privilege to serve the President over the past four years, first during the 2000 Presidential Campaign, and then as US Ambassador to India. In naming me as his envoy to this magnificent country, President Bush did me a great honor. I have tried to justify his confidence by energetically promoting his vision of India as a rising great power of the 21st century, and his primary goal of the world's oldest and largest democracies operating together to transform their relations, to forge concentrated strategic collaboration for the decades ahead.

Under the leadership of President Bush and Prime Minister Vajpayee, Washington and New Delhi have made enormous strides to achieve this aim. I said in my Senate confirmation hearings that international peace, prosperity and freedom would be further advanced if the relationship between the United States and India were fundamentally transformed. In partnership with an accomplished Mission staff of Americans and Indians, I can say with certainty that this is occurring powerfully each day between the two nations.

Before US-India transformation began, it was rare for members of a President's cabinet and senior American officials to visit India. Almost a hundred have come in the past two years. Two years ago, there were economic sanctions applied by the United States against India related to its 1998 nuclear tests. Today, those sanctions are long gone. Two years ago, the American and Indian militaries conducted no joint operations. Today, they have completed six major training exercises, and our defense cooperation flourishes. American and Indian counterparts now intensively engage across a broad spectrum of other essential subjects: fighting terrorism, diplomatic collaboration, intelligence exchange, law enforcement, development assistance, the global environment, HIV/AIDS and other public health problems. Two years ago, American and Indian policymakers

did not address together the important issues of cooperative high technology trade, civil space activity, and civilian nuclear power. Today, all three are under continuing bilateral discussion. And in addition, there has also been crisis management from time to time along the way concerning tensions in South Asia.

With President Bush and Prime Minister Vajpayee showing the route and buttressed by the Indian American community in the United States and the US Congress, our consistently troubled bilateral past is behind us. In my view, close and cooperative relations between the United States and India will thrive in the decades ahead most crucially because of the convergence of common democratic values and vital national interests. We have overlapping vital national interests in promoting peace and freedom in Asia, slowing the spread of Weapons of Mass Destruction, and combating international terrorism.

With respect to the global war on terrorism, President Bush emphasizes that this scourge threatens both our values and our interests. As I have said many times during my stay in India, the fight against international terrorism will not be won until terrorism against India ends permanently. There can be no other legitimate stance by the United States, no American compromise whatever on this elemental geopolitical and moral truth. The United States, India and all civilized nations must have zero tolerance for terrorism. Otherwise, we sink into a swamp of moral relativism and strategic myopia. As was so often the case, the late Daniel Patrick Moynihan put it best, "reason and careful moral reflection...teach us that there are times when the first and the most important reply to evil is to stop it."

There is another issue on which together we have to try harder. As I used to teach students in my course on strategy at Harvard University and will soon do so again, national economic strength is a prerequisite for sustained diplomatic influence and military muscle. Therefore, I hope for a robust India economic performance in the years ahead, and for a sharp increase in US-India trade and American investment in India. Promoting US business has been one of my major preoccupations while Ambassador to India.

The US-India relationship has a glittering future. To play a part in advancing this cause under President Bush's direction has been my duty, my pleasure and my encompassing strategic conviction. In that context, I particularly thank senior members of the Indian Government for their unfailing generosity to me as I have carried out my official duties. I especially have in mind Prime Minister Vajpayee, Deputy Prime Minister Advani, Finance Minister Singh, External Affairs Minister

Sinha, Defense Minister Fernandes, and Principal Secretary and National Security Advisor Mishra. I would also like to express my appreciation to the leader of the opposition, Mrs. Gandhi, for her many courtesies to me.

Around this vast land, I have met men and women of superlative talent, of consummate entrepreneurial and political skill, individuals committed to helping their fellow citizens. Countless Indians from every part of society have given me their assistance, their views, and their hopes and dreams for stronger bonds between our two nations. I am grateful to them as we all recognize that people-to-people ties are at the heart of the US-India relationship.

For my wife Wera Hildebrand and myself, getting to know something about this fabulous country has been one of life's pinnacles. From North Block and South Block to the valleys of Assam to the spare splendor of Rajasthan's deserts and Mumbai's exuberance, from the mountains of Kashmir to the Golden Temple to Kutch and Bangalore's IT dynamism, all that is India compels us.

How could it not, for to quote Mark Twain,

"India is,
the cradle of the human race,
the birthplace of human speech,
the mother of history,
the grandmother of legend,
and the great grand mother of tradition.
Our most valuable and most instructive materials
in the history of man
are treasured up in India."

But we miss our five children in the United States. We have one grandchild there and, praise be, two more on the way. We are attached to our home in Cambridge and to our friends in America. Harvard beckons. So during this coming New England winter, our vivid and lasting memories of India -- its people, its culture, its beauty -- will warm us as we face the snows.

Mother India has marked us deeply and only for the better -- for all time.

3

The Indian EXPRESS

Wednesday, April 23, 2003

Edits

Blackwill, on balance

*The US ambassador furthered the new relationship between the world's largest democracies*

Going native. That's the worst charge that can be levelled against a diplomat. However, it would be unfair to charge US ambassador, Robert Blackwill, of harboring excessive goodwill towards India, even if he did use his two years in office to do a lot of good.

Schooled in Kissingerian realism, Blackwill was no diplomatic greenhorn. If he erred he did so on the side of history. India-US ties, he was convinced, should not be viewed through the prism of Pakistan. At his now famous "round table" dinner discussions he would repeatedly urge his Indian interlocutors not to mention the P-word in discussing India-US relations.

He may have finally succeeded over two years in getting the P-word out of conversations with his New Delhi guests, but he seemed to have failed with his Washington DC hosts. Arriving at the threshold of a new relationship between the world's largest democracies, Blackwill tried many a balancing act.

To begin with, he attempted to square his Kissingerian worldview with Galbraithian instincts. He wanted to be remembered as a later day J.K. Galbraith, one of the most popular US ambassadors to be posted to India, even though he drew his academic inspiration from Kissinger. His second balancing act was to exert adequate pressure on India to resolve its differences with Pakistan without making the P-word the centrepiece of his policy. In many public speeches he emphasised the larger global framework within which he viewed India-US relations.

His third balancing act was to try and ease post-Pokharan economic sanctions and promote India-US defence cooperation without upsetting the Ayatollahs of non-proliferation in Washington. The one area of bilateral relations where he didn't have much to do apart from leaning heavily on one side was on bilateral economic relations. Frustrated at the slow pace of economic liberalisation in India and unmindful of the fact that US President George Bush's trade policies were not exactly helping bilateral trade, Blackwill complained that India-US business was "as flat as a chapatti", even while his critics complained that his ego was "as puffed up as a puri"!

Whatever the reasons for Blackwill's decision to return home, no successor of his can ignore his perspective on India-US relations—that they must be based on the appreciation of the fact that both are major powers, with a role to play in world affairs, and that both can and must make common cause in the fight against terrorism.

URL: http://www.indianexpress.com/full_story.php?content_id=22513

Print this Story

Expressindia | The Indian Express | The Financial Express | Screen | Kashmir Live

http://www.indianexpress.com/print.php?content_id=22513

04/22/2003

April 21, 2003

April 21, 2003

3

Page 1 of 2

THE HINDU

Date:28/04/2003 URL: http://www.thehindu.com/2003/04/28/stories/2003042804321200.htm

## Opinion - News Analysis

# Transforming Indo-U.S. ties

By C. Raja Mohan

NEW DELHI April 27. It is not often that governments pay public compliments to departing ambassadors. In praising the U.S. envoy, Robert D. Blackwill, who has announced his departure last week, the Foreign Office was underlining the fact that more movement has occurred in the last two years between India and America than in the many preceding decades.

Mr. Blackwill's principal contribution to Indo-U.S. relations lies in radically altering the discourse on three big issues — Kashmir, terrorism and nuclear proliferation — that bedevilled the bilateral relationship in the past.

That the Hurriyat leaders in Srinagar welcomed the departure of Mr. Blackwill tells us the story of Kashmir and Indo-U.S. relations. For decades now, the unstated assumption in New Delhi, Islamabad and Srinagar has been that shorn of all rhetoric, the U.S. position was tilted against India. Although the positive evolution of the U.S. line on Kashmir began in the final year of the Clinton Administration, it was Mr. Blackwill who forced a decisive shift in India's favour last year.

In pressing the Hurriyat to join the elections, in quickly endorsing the polls as "free and fair" after the first round and by refusing to see the Hurriyat leaders during his visit to Srinagar after the elections, Mr. Blackwill was signalling that the U.S. was no longer interested in playing games against India in Kashmir.

By cutting out the ambiguities in the U.S. position on Kashmir, which the State Department in Washington might have wanted to maintain for several reasons, Mr. Blackwill was building confidence between the two nations on an issue that was at the heart of the deep Indian distrust of America. Equally important was Mr. Blackwill's support to India in its war against terrorism. Mr. Blackwill showed up at Parliament after the gruesome attack at the end of 2001 and declared that December 13 and September 11 meant the one and the same thing.

Mr. Blackwill's insistence that there can be no fudging the question of terrorism in India forced an end to the "finer points" Washington used to make about the "complexity" of the Kashmir situation and Pakistan's sponsorship of terrorism.

For the first time in years, Washington acknowledged the sources of terrorism in Pakistan, held the Pakistani state responsible for its complicity and insisted that Islamabad end cross-border terrorism on a permanent basis.

Through the 1990s all that India and Washington discussed between the two governments, and in the unending seminars at the Track-II level, was proliferation and its consequences for regional stability and global order. Mr. Blackwill's tenure saw an end to this dreary exercise. Over the last two years

http://www.hinduonnet.com/thehindu/thscrip/print.pl?file=2003042804321200.htm&date=2003/04/... 04/28/2003

Page 2 of 2

the focus of the nuclear dialogue between India and the U.S. has shifted to what was considered for
long an absolute taboo in bilateral relations — how the two sides could cooperate in civilian nuclear
and space programmes and promote high technology trade.

Underlying it was the dramatic change in the political perception promoted by Mr. Blackwill that
India's nuclear arsenal need not be a problem for the U.S. but a long-term asset in building a stable
balance of power in Asia.

***

Mr. Blackwill's tenure at Roosevelt House in New Delhi was not limited to changing the parameters of the old and difficult problems in bilateral relations. The U.S. envoy also sought to actively develop and sell in Washington and New Delhi a larger framework for strategic partnership. For decades India and the U.S. talked endlessly about their desire to build a partnership. For Mr. Blackwill the question was no longer whether India and America should build a new relationship but how to go about laying the building blocks of such a political partnership.

India has long demanded a greater role for itself in world affairs and nursed the grouse that
Washington was never interested. As Mr. Blackwill argued the case for larger Indian responsibilities
in Asia, he faced resistance not only from Washington but also in New Delhi. If old thinking about
India was the problem in Washington, the obsession with Pakistan often clouded the Indian approach.

Despite the many difficulties he encountered, Mr. Blackwill has succeeded in setting a new direction
for Indo-U.S. relations. But there is some distance to go before the two sides can consolidate the
gains under the Bush Administration. One can only hope that the U.S. President, George W. Bush,
will send a new envoy who can continue to do the heavy-lifting that Mr. Blackwill has initiated.

***

Much has been written about the wrangling between Mr. Blackwill and the State Department on the core issues of Indo-U.S. relations. But good envoys are not merely managers of post offices for the governments. Even in the age of instant communications and jet-setting Presidents and Prime Ministers, a good ambassador can make a huge difference.

As the 16th century French essayist Michel de Montaigne wrote, "unswerving obedience fits only
with precise and peremptory commands. Ambassadors have somewhat freer duties, the filling of
which, in several respects, entirely depends on their own dispositions. They do not simply execute,
but form and direct by their own advice, the will of their masters".

© Copyright 2000 - 2002 The Hindu

Jody Williams - [Fwd: Washington Statements - II - Amb. Blackwill]

Page 1

Date: 6/3/03 3:27AM

Subject: [Fwd: Washington Statements - II - Amb. Blackwill]

Henry --

Thanks again for lunch yesterday. If you haven't seen the attached,
Powell quickly punctures the idea of me being the Middle East envoy. As
we said, he would know that he could not control me.

Best.

Bob

JUN - 3 2003

--------- Original Message ---------

Subject: Washington Statements - II - Amb. Blackwill

Date: Tue, 3 Jun 2003 11:30:00 +0500

From: "Abdulhai, Mohd" <AbdulhaiM@state.gov>

To: "Sukesh, A" <SukeshA2@state.gov>, "Kumar, Ajay" <KumarA@state.gov>,
"Thibault, Albert A" <ThibaultAA@state.gov>, "Simmons, Angus T(Mumbai)"

<SimmonsAT@state.gov>, "(U) Grimes, Anne(Mumbai)"

<Grimesae@pd.state.gov>, "Singh, Arti" <SinghA@state.gov>, "Chatterjee,

Asha(Mumbai)" <ChatterjeeA@state.gov>, "Tellis, Ashley J"

<TellisAJ@state.gov>, "Samanta, Asok K" <SamantaAK@state.gov>, "Thomas,

Bhaskeran(Chennai)" <BThomas@state.gov>, "BHC"

<Gerry.McCrudden@fco.gov.uk>, "Russell, Chad" <RussellC2@state.gov>

"Gow, Christopher A" <GowCA@state.gov>, "Kennedy, David"

<KennedyD2@state.gov>, "Deenadayalan, D(Chennai)" <DDeena@state.gov>

"Dubey, Dinesh" <DubeyD2@state.gov>, "Dasgupta, Dipankar"

<DguptaDX@state.gov>, ""Director Americas, MEA"" <dirams@mea.nic.in>

"Warren, Dora L" <WarrenDL@state.gov>, "(U) Corwin, Elizabeth(Mumbai)"

<Corwinea@pd.state.gov>, "Sibley, George N" <SibleyGN@state.gov>

"Duguid, Gordon" <DuguidG@state.gov>, "LaFave, Helen(Chennai)"

<LafaveHG@state.gov>, "Soriano, James V" <SorianoJV@state.gov>, "Joint

Secretary, XP Division"" <jsxp@hub.nic.in>, "Rao, M Koteswara(Chennai)"

<MKRao@state.gov>, "Lovelace, Lauren H - TDY" <LovelaceLH@state.gov>

"Dando, Lori" <DandoLP@state.gov>, "DiCapua, Marco S"

<DiCapuaMS@state.gov>, "Harrison, Marjorie" <HarrisonM2@state.gov>

"Hariharan, Maya(Chennai)" <Mayahari@state.gov>, "Sanyal, Meena"

<SanyalM@state.gov>, "Caravella, Miriam" <CaravellaM@state.gov>, NDLst

FCS AMERICANS <000700001509@NoInternetMail.state.gov>, NDLst PA_IO

AMERICANS <000700001495@NoInternetMail.state.gov>, NDLst PA_IO FSNS

<000700005887@NoInternetMail.state.gov>, NDLst POL Officers

<000700005781@NoInternetMail.state.gov>, "Kapoor, Neelu"

<KapoorN2@state.gov>, "Hajra, Nilanjan" <HajraNX@state.gov>, "Rajan,

Nisha" <RajanN2@state.gov>, "Thapa, Prakash(Kathmandu)"

<ThapaP@state.gov>, "Pagedar, Pramod S(Mumbai)" <PagedarPS@state.gov>

"Bose, Prasanta K" <BosePK@state.gov>, "Ghose, Priya"

<GhoseP@state.gov>, "Barua, Rai" <BaruaRX@state.gov>, "Bassi, Ray"

<BassiR@state.gov>, "McDuff, Rebecca" <McDuffR@state.gov>, "Moser, Rex"

<MoserRX@state.gov>, "Haynes, Richard D(Chennai)" <HaynesRD@state.gov>

"Blackwill, Robert D" <BlackwillRD@state.gov>, "Blackwill, Robert D -

Via Internet" <rdbdelhi@yahoo.com>, "Rapson, Robert G"

<RapsonRG@state.gov>, "Sheets, Robert A" <SheetsRA@state.gov>, "Rodgers,

Jody Willjams - Two Of Your Acolytes

From: "Ambassador Robert D. Blackwill" <rdbdelhi@yahoo.com>
To: Henry Kissinger <CNeumann@csis.org>, Henry Kissinger <JWilliam@csis.org>, Henry Kissinger <rjordan@kmaglobal.com>
Date: 6/16/03 8:50AM
Subject: Two Of Your Acolytes

JUN 1 6 2003

Henry --

I thought you would want to see the attached article on Peter Rodman's
one-day visit here which is just wraping up. Peter came as part of an
effort to persuade India to send an army division to Iraq to help
stabilize the place.

The man who came around from the Cold War, Times of India
CHIDANAND RAJGHATTA

TIMES NEWS NETWORK[ MONDAY, JUNE 16, 2003 12:37:51 AM ]

WASHINGTON: It is a measure of the changed nature of Indo-US
relationship that the man who will be conveying American
"clarifications" on Monday about the need for Indian troop contribution
to Iraq was once part of the team that threatened India with a US
nuclear carrier.

Peter Rodman, the US Assistant Secretary of Defence for International
Security Affairs, is a Cold Warrior of impeccable credentials who might
have been a red rag for New Delhi a decade or two ago.

At the height of the US involvement in Afghanistan during the Reagan and
the first Bush administrations and their shenanigans that led to the
explosion of Islamic terrorism, Rodman served successively as Director
of the State Department Policy Planning Staff (1984-1986), Deputy
Assistant to the President for National Security Affairs (1986-1987),
and Special Assistant to the President for National Security Affairs and
NSC Counsellor (1987-1990).

Going even further back, Rodman was a member of the NSC staff and
Special Assistant to Henry Kissinger (1969-1977) at the time of
Washington's infamous "tilt" towards Pakistan that resulted in the US
dispatching the nuclear carrier USS Enterprise to the Bay of Bengal when
India was routing Pakistan in the 1971 war.

But many US ships have sailed across the waters around India since then,
some of them -- under Rodman's watch as the principal advisor to the
Secretary of Defence on the formulation and coordination of security
strategy and policy for East Asia, South Asia, the Middle East and
Persian Gulf -- under Indian escort.

Like many of his Cold War compatriots, including his mentor Kissinger,
Rodman believes that India is now a key part of the new US global
calculus. At a recent meeting hosted by the Indian trade organization
Ficci, Rodman said Washington now has a broader strategic view of
India's significance not only in the region but also in the world.

"The US views India in its own right as a fellow democracy and a
strategically significant power, with growing weight in the global
economy and in the international system," Rodman said.

It is in recognition of this growing strategic stature that Washington

Jody Williams - Two Of Your Acolytes

is inviting India to send troops to Iraq, say senior administration officials, denying the theory that the US is supplanting its own troops to save them from local hostility. They point out that the US is seeking only one division of Indian troops in Iraq, whereas the US itself has deployed upto 300,000 in Iraq.

"The fact is, if you want to be a big player, you have got to first learn to play," one administration official said on the background, while maintaining that a negative Indian response would not have any adverse effect in bilateral ties "except to show that India is not yet ready for the big stage and the risks involved in getting there."

Although US officials do not make a direct link between the two in keeping with their policy of dehyphenation, an Indian 'no' will open the way for Pakistan to send its troops to Iraq.

Pakistan's military leader Gen. Pervez Musharraf has said he would like to send his troops, but judging by the US overtures to India, Washington appears more keen on Indian troops possibly because of their greater acceptability in Iraq and the greater credibility it would bring to the US presence in the country.

Quite notably, the Rodman Mission is India-specific. Pakistan, it is assumed, will be only too happy to do the US bidding without any persuasion.

Despite Musharraf's eagerness, US officials say privately that deploying Pakistani troops, who also have a sterling reputation in peacekeeping operations, could complicate the situation because of the Muslim sensitivities involved.

The Rodman mission incidentally is mostly Pentagon-driven, with inputs from the US Central Command and Pacific command and advice from the US ambassador to India Robert Blackwill. The State Department is taking a backseat in the matter.

In fact, Secretary of State Colin Powell and his assistant for South Asia Christina Rocca will be making a five-hour stopover visit to Bangladesh on Wednesday for talks without touching India.

Between his stints in Republican administrations, Rodman, a graduate of Harvard and Oxford, was a Senior Editor of the National Review and wrote a book, "More Precious Than Peace," a history of the Cold War in the Third World.

##

Jody Williams - Letter from Dr. Kissinger

From: Jody Williams
To: Ambassador Robert Blackwill
Date: 7/16/03 7:53PM
Subject: Letter from Dr. Kissinger

Dear Bob,

I was delighted by the news in your recent e-mail. Given the areas of responsibility you will be facing, it
seems to me that referring to your latest career move as "back into the fray" is putting it mildly!

While it doesn't look like I will be in Washington at all next month, should you and Wera manage to
escape to your retreat in Vermont for a few days, or even pass through New York, do let me know.

With warmest congratulations and all good wishes,

Henry

Transmitted by:

Jody Williams
Office of Henry A. Kissinger
1800 K Street, NW - Suite 1021
Washington, DC 20006
TF: 202/872-0300
FAX: 212/753-7248
e-mail: jwilliam@csis.org

Statement by the Press Secretary

the
White House
President George W. Bush

Click to Print
this document

For Immediate Release
Office of the Press Secretary
August 15, 2003

National Security Advisor Dr. Condoleezza Rice announced the appointment of Ambassador Robert D. Blackwill as Deputy Assistant to the President and Coordinator for Strategic Planning to the National Security Advisor. Ambassador Blackwill will work with government-wide policy planning operations to help develop and coordinate the mid- and long-term direction of American foreign policy.

Ambassador Blackwill comes to the National Security Council after having most recently served as the U.S. Ambassador to India beginning July 2001. Prior to this diplomatic posting, Ambassador Blackwill was the Belfer Lecturer in International Security at Harvard University's John F. Kennedy School of Government, where he taught foreign and defense policy and qualitative public policy analysis. During his 14 years at Harvard, he was Associate Dean of the Kennedy School and faculty chairman of the School's Executive Program for U.S. and Russian General Officers, of the School's Chinese Security Studies Program, and of the Kennedy School's Middle East Initiative. He is the author of many books and articles on international security.

During his Foreign Service career, Ambassador Blackwill served as Political Counselor in Embassy Tel Aviv, as Director of West European Affairs on the NSC staff, as Principal Deputy Assistant Secretary of State for Political-Military Affairs, as Principal Negotiator at the negotiations with the Warsaw Pact on Conventional Forces in Europe, and as Special Assistant to the President and Senior Director for European and Soviet Affairs on the NSC staff in 1989-90.

###

Return to this article at:

http://www.whitehouse.gov/news/releases/2003/08/20030815-4.html

Click to Print
this document

http://www.whitehouse.gov/news/releases/2003/08/print/20030815-4.html

8/18/2003

PM: Shadow of Saddam lifted of Iraq

10 DOWNING STREET

Print this page

In a statement at Downing Street, the Prime Minister said where Saddam Hussein's rule meant terror, division and brutality 'let his capture bring about unity, reconciliation and peace between all the people in Iraq'.

- Read the statement in Arabic

Read the statement in full below:

The shadow of Saddam is finally lifted from the Iraqi people. We give thanks for that, but let this be more than a cause simply for rejoicing. Let be a moment to reach out and to reconcile.

To the Sunnis whose allegiance Saddam falsely claimed I say there is a place for you playing a full part in a new and a democratic Iraq. To those formally in Saddam's Party, there by force and not by conviction, I say we can put the past behind us. Where his rule meant terror and division and brutality let his capture bring about unity, reconciliation and peace between all the people in Iraq.

Saddam has gone from power. He won't be coming back. That the Iraqi people now know and it is they who will decide his fate. And in Iraq today we work hard, the Coalition forces from thirty different nations and Iraqis who love their country and who work hard with us to rebuild Iraq to nurture its wealth for all its people, to bring prosperity and freedom to those people.

In the timetable we have established power will be handed over to Iraqis to run Iraq. Now as a sovereign independent state based on the principles of justice and democracy and the rule of law.

And let us lay one myth to rest today. We have a common interest, Coalition forces and Iraqi people. Our purpose is a shared purpose. Our victory a shared victory. The Coalition needs an Iraq that is stable and prosperous for the good of Iraq, the region and the wider world. The Iraq people who were reduced to poverty and to penury by Saddam and his sons they desire no more than to live in peace to develop their nation's wealth and to put freedom in the place of dictatorship. We're on the same side.

And who is against us? The tiny minority of Iraqis who wanted Saddam back and must now know that their cause is a futile one, and assorted foreign terrorists who have entered Iraq whose greatest fear is that a new Iraq spells the end of their vile campaign of terror and propaganda against the Arab and the Western world working in partnership together.

The rebirth of Iraq is the death of their attempt to sell the lie that we are fighting Muslims. Muslims were Saddam's victims. Muslims today in Iraq the beneficiaries of his demise. Let's remember all those Iraqis that died under Saddam. The remains of four hundred thousand human beings already found in mass graves. So this is a time for celebration, but it's also a time to look forward to unify and to reconcile.

Our thanks go to the Coalition forces and the intelligence services who brought about Saddam's capture. Once again they have proved their professionalism, their courage and their commitment. But let us give thanks to those brave Iraqis who have helped in his capture, who in the new Iraqi Administration, Police and defence forces risk their lives daily for the good of their people. They are the representatives of the new Iraq in action today.

So now is a time of great opportunity. Let us seize it and use it for the good of the people of Iraq, for the people in the Middle East and for the people of our world.

E-mail Tony Blair

Send your views about this news item or any other matter to the Prime Minister.

http://www.number-10.gov.uk/print/page5038.asp

12/16/200

HK: "Blickpunkt der Mann," a new academic
medical quarterly focusing on men's health
but also covering ethical, social & political
issues, invites you to submit an article on
a historical or current social/political
topic for one of the next issues. January
2003 inaugural issue attached.

Regret & explain other writing/travel ✓
Prefer

Jody

blickpunkt

der mann

Wissenschaftliches Journal für Männergesundheit

Dr. Henry Alfred Kissinger

1800 K Street, NW
Suite 400
Washington, DC 20006
USA

Gablitz, am 11. Juni 2003
KUP/JK/fc

JUN 17 2003

Sehr geehrter Herr Doktor Kissinger,

im Namen der Herausgeber der neuen medizinisch-wissenschaft-
lichen Zeitschrift BLICKPUNKT DER MANN, Herrn Priv.-Doz.
Dr. Klotz, Weiden, und Herrn Priv.-Doz. Dr. Jockenhövel, Herne,
möchten wir Sie höflichst einladen, ein Editorial für eine der
nächsten Ausgaben zu verfassen.

Die Zeitschrift soll dem medizinischen Fachpublikum in Form von
Übersichtsarbeiten gesicherte Erkenntnisse speziell zum Thema
Männergesundheit vermitteln. Dabei werden geschlechtsspezifische
Unterschiede unter besonderer Bezugnahme der männlichen Belange
einerseits aus dem medizinischen Umfeld erarbeitet, aber auch -
und das soll die Zeitschrift hervorheben - aus dem sozialwissen-
schaftlichen, ethischen und gesellschaftspolitischen Umfeld.

Die Herausgeber und der Verlag sind der Ansicht, daß analog zu
der Entwicklung des Themas "Männergesundheit" in der Öffent-
lichkeit und den Medien eine fundierte interdisziplinäre seriöse
Fachzeitschrift mit wissenschaftlichem Anspruch von großer
Wichtigkeit ist.

Aus diesem Anlaß würden wir uns über Ihr Editorial aus dem
gesellschaftspolitischen Umfeld zu einem Thema Ihrer Wahl, sei
es aktuell oder historisch aufgegriffen, sehr freuen.

Ein Belegemplar der Erstausgabe liegt diesem Schreiben bei.
Der Unterzeichner sowie die Herausgeber stehen Ihnen natürlich
für Rückfragen jederzeit gerne zur Verfügung.

Wir hören gerne diesbezüglich von Ihnen und verbleiben

mit freundlichen Grüßen

KRAUSE & PACHERNEGG GMBH
Verlag für Medizin und Wirtschaft

Jürgen Krause

Herausgeber:

PD Dr. Theodor Klotz
Klinikum Weiden, Klinik für
Urologie und Kinderurologie
Söllnerstraße 16
D-92637 Weiden
E-Mail:
klotz@klinikum-weiden.de

PD Dr. Friedrich Jockenhövel
Evangelisches Krankenhaus
Herne, Abt. f. Innere Medizin
Wiescherstraße 24
D-44623 Herne
E-Mail:
f.jockenhoevel@evk-herne.de

Schriftleitung:

W. Bloch, Köln
(Grundlagenforschung)

R. Fries, Homburg/Saar
(Kardiologie)

U. Hartmann, Hannover
(Psychologie)

F. M. Köhn, München
(Reproduktionsmedizin)

F. Merfort, Mönchengladbach
(Diabetologie)

F. Sommer, Köln
(Sportmedizin)

M. Stiehler, Dresden
(Sozialwissenschaften)

R. Zick, Lingen
(Diabetologie)

Wissenschaftlicher Beirat:

M. Braun, Köln
H.-U. Eickenberg, Bielefeld
M. Rauchenwald, St. Pölten
A. Schönenberger,
Scherzingen
P Schramek, Wien
D. Stauffer, Köln
J. Zumbé, Leverkusen

Verlag: Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz, Mozartgasse 10, Postfach 21, Tel. +43 / 2231 / 61 258-0, Fax +43 / 2231 / 61 258-10, E-Mail: k_u_p@eunet.at, Homepage: www.kup.at/dermann

blickpunkt

der mann

Dr. Henry Alfred Kissinger

Gablitz, 11. June 2003

KUP/JK/fc

Dear Doctor Kissinger,

Speaking for the editors of our new medical-scientific journal BLICKPUNKT DER MANN, Dr. Theodor Klotz, Weiden, and Dr. Friedrich Jockenhövel, Herne, we would like to invite you to write an editorial for one of the next issues.

The aim of the journal is to present review articles specifically about male health. This will cover gender specific differences from the medical point of view, taking into account the needs of most men, but will also treat ethical, political and social matters, which should be the main theme of this journal.

The publishers and the editors are of the opinion that a serious journal with input from many angles about this topic will be of great use to many people.

For this reason we would greatly appreciate an editorial from you about any subject from the social or political area either describing present or historical events and opinions.

We have included a copy to the first edition of our journal. Please contact us at any time if you have any further questions.

In anticipation of your reply we remain,

yours sincerely,

KRAUSE & PACHERNEGG GMBH
Publishing House for Medicine and Economy

Jürgen Krause

### Herausgeber:

### Schriftleitung:

### Wissenschaftlicher Beirat:

M. Braun, Köln

H.-U. Eickenberg, Bielefeld

M. Rauchenwald, St. Pölten

A. Schönenberger,
Scherzingen

P Schramek, Wien

D. Stauffer, Köln

J. Zumbé, Leverkusen

# Blickpunkt DER MANN

## Hinweise für Autoren – Richtlinien für die Abfassung von Manuskripten

### 1. Allgemeines

Die Fachzeitschrift Blickpunkt DER MANN veröffentlicht Orginalarbeiten, Übersichten, Fallberichte, Kürzberichte sowie Kommentare aus allen interdisziplinären Bereichen, die die Gesundheit des Mannes betreffen. Experimentelle Untersuchungen sollten einen direkten klinischen Bezug aufweisen. Die Manuskripte werden zur Begutachtung auf eine mögliche Publikation unter dem Einverständnis angenommen, daß diese außer in Form eines Abstracts oder Vortrags bislang noch nicht publiziert oder zur Veröffentlichung bei einer anderen Zeitschrift eingereicht wurden und daß die Publikation von allen Autoren genehmigt wurde. Mit der Annahme der Publikation geht das Urheberrecht automatisch an den Verlag über. Alle wissenschaftlichen Beiträge unterliegen einem Begutachtungsprozeß durch das Editorial Board oder durch externe Begutachter.

### 2. Aufbau des Manuskripts

Das Manuskript sollte folgende Teile beinhalten:

- Vornamen und Namen aller Autoren

- Titel der Arbeit (ohne Abkürzungen)

- Englisches **Summary** (max. 25 Manuskriptzeilen)

- Deutsche **Zusammenfassung** (max. 25 Manuskriptzeilen)

- **Einleitung:** Beschreibung von Hintergrund und Zweck der Studie. Abkürzungen müssen bei ihrem ersten Erscheinen im Text erklärt werden.

- **Patienten und Methoden:** Präzise Beschreibung der untersuchten Patientengruppen, der vorgenommenen Untersuchungsmethoden, der Geräte und Materialien sowie der verwendeten statistischen Verfahren. Medikamente werden mit internationalen Freinamen ("generic names") erwähnt.

- **Ergebnisse:** Enthält die beobachteten, durch statistische Methoden gesicherten Ergebnisse, ohne diese jedoch zu diskutieren. Numerische Daten, die in Tabellen oder Abbildungen angeführt werden, sollten im Text nicht wiederholt werden.

- **Diskussion:** Hier sollten die Ergebnisse zusammengefaßt, mit bisherigem Wissen verglichen sowie mögliche Schlußfolgerungen gezogen werden.

- **Literatur:** Die Literaturstellen sind nach der Reihenfolge ihres Erscheinens im Text zu ordnen und fortlaufend (mit arabischen Ziffern) zu numerieren. Im Text werden die Nummern des Literaturverzeichnisses in eckigen Klammer [ ] angeführt. Das Literaturverzeichnis soll nur im Text angeführt Arbeiten enthalten. Die Anzahl sollte mit 30, bei Übersichten mit max. 90 Stellen begrenzt sein. Die Titel der Zeitschriften müssen entsprechend dem Index Medicus abgekürzt sein und das Literaturverzeichnis sollte folgende Form haben (in Anlehnung an: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Br Med J 1982; 284: 1766-70):

**Zeitschriften:**

1. Mächler H, Dacar D, Anelli-Monti M, Rigler B. Aortale Stentless-Bioprothesen. J Kardiol 1997; 1: 24-8.

**Bücher:**

2. Mair J, Puschendorf B. Labordiagnostik des akuten Myokardinfarktes. In: Eber B (ed). Myokardinfarkt. Verlag Krause & Pachernegg, Gablitz, 1997; 75-103.

- **Tabellen und Abbildungen:** Werden auf gesonderten Blättern, fortlaufend numeriert, dazu gesondert die entsprechenden Legenden eingereicht. Alle verwendeten Abkürzungen und Symbole müssen in den Legenden erklärt sein. Abbildungen sollten als Originalzeichnungen oder Hochglanzphotos vorliegen. Zahlen, Linien und Symbole müssen auch dann erkennbar und lesbar bleiben, wenn die Abbildung auf eine Spaltenbreite reduziert wird. Auf der Rückseite sollte mit Bleistift der Name des Autors, die arabische Nummer der Abbildung und ein den oberen Abbildungsrand kennzeichnender Pfeil vermerkt sein. Abbildungen, die bereits in anderen Zeitschriften erschienen sind, werden nicht angenommen.

- **Rechtschreibung:** Deutsche Rechtschreibung ohne Reform, nach Duden und Pschyrembel.

### 3. Einsendung von Manuskripten

Das Manuskript sollte auf DINA4-Standardpapier mit Laserdrucker ausgedruckt werden, mit beidseitig breitem Rand, 1½-zeilig. Die Einreichung des Manuskriptes erfolgt in einfacher Ausfertigung an den Verlag; eine Einreichung per e-mail ist möglich und erwünscht. Auch bei Einreichung per e-mail bitte unbedingt ein Manuskript per Post zusenden, da durch die Übertragung Fehler entstehen können!

### 4. Korrekturfahnen

Der federführende Autor erhält nach der Annahme des Manuskriptes zur Publikation eine Druckfahne zur Korrektur zugesandt. Die Fahnenkorrekturen sind auf die durch den Satz entstandenen Fehler zu beschränken und in einem angemessenen Zeitraum (2 Wochen) an den Verlag zu retournieren.

### 5. Autorenexemplare

Der federführende Autor erhält 10 komplette Belegexemplare.

Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft
A-3003 Gablitz, Mozartgasse 10, Postfach 21, Tel. +43(0)2231/61258-0, Fax +43(0)2231/61258-10
e-mail: k_u_p@EUnet.at, Homepage: www.kup.at/

Online-Service

www.kup.at

Congress

Management

Suchen Sie in unserer Datenbank!
Volltext-Zugriff

DATENSANK

Abstracts und PDF

Informationen
Probekette
Abonnements:

k_u_p@EUnet.at

Krause & Pachernegg

Tel.: +43/2231/61258-0, Fax: +43/2231/61258-10

Kardiologie
in Österreich
Datenbank

Disclaimers & Copyright

This page is under
permanent maintenance
by Krause & Pachernegg
(www.kapf@EUnet.at)
Last modified on
February 28, 2002
by CSF

Bücher & CDs

Unsere
medizinischen
Fachzeitschriften

Gynäkologie -
Urologie

Speculum
Journal für Fertilität und
Reproduktion
Journal für Menopause
Journal für Urologie und
Urogynäkologie

Herz - Kreislauf

Journal of Clinical and Basic
Cardiology
Journal für Kardiologie
Journal für Hypertonie
Mittelstellungen der Öster-
Kardiol. Gesellschaft

Ernährung -
Mineralstoffwechsel

Journal für
Ernährungsmedizin
Journal für
Mineralstoffwechsel

Neurologie,
Neurochirurgie und
Psychiatrie

Journal für Neurologie,
Neurochirurgie und
Psychiatrie
Mittelstellungen der Öster-
Sekt. der Internat. Liga
gegen Epilepsie

@ Alle Produkte
des Verlags
auf einen Blick

@ Alle Inhalte
der Journale
seit 1993

@ Alle Artikel seit 1998 online als Summary und im Volltext als pdf verfügbar

@ Artikelsuche
in einer eigenen
Datenbank
nach Keywords
oder Autoren
(http://
149.148.224.4/)

@ Freier Zugang –
keine Passwords
etc.

Krause & Pachernegg

Datenbank Arzneipflichten-
Monographien

Medizinische Publikationen -
Datenbank

des Verlages Krause & Pachernegg GmbH.

AKH-Wien

Artikelsuche

Momentan befinden sich 1350 Artikel in diesem Bereich, an der Erweiterung wird aber ständig gearbeitet.

Suchen

Zurücksetzen

2

Blickpunkt DER MANN 1/2003

1. Allgemeines

Die Fachzeitschrift Blickpunkt DER MANN veröffentlicht Orginalarbeiten, Übersichten, Fallberichte, Kurzberichte sowie Kommentare aus allen interdisziplinären Bereichen, die die Gesundheit des Mannes betreffen. Experimentelle Untersuchungen sollten einen direkten klinischen Bezug aufweisen. Die Manuskripte werden zur Begutachtung auf eine mögliche Publikation unter dem Einverständnis angenommen, daß diese außer in Form eines Abstracts oder Vortrags bislang noch nicht publiziert oder zur Veröffentlichung bei einer anderen Zeitschrift eingereicht wurden und daß die Publikation von allen Autoren genehmigt wurde. Mit der Annahme der Publikation geht das Urheberrecht automatisch an den Verlag über. Alle wissenschaftlichen Beiträge unterliegen einem Begutachtungsprozeß durch das Editorial Board oder durch externe Begutachter.

2. Aufbau des Manuskripts

- Englisches Summary (max. 25 Manuskriptzeilen)

- Deutsche Zusammenfassung (max. 25 Manuskriptzeilen)

- Einleitung: Beschreibung von Hintergrund und Zweck der Studie. Abkürzungen müssen bei ihrem ersten Erscheinen im Text erklärt werden.

- Patienten und Methoden: Präzise Beschreibung der untersuchten Patientengruppen, der vorgenommenen Untersuchungsmethoden, der Geräte und Materialien sowie der verwendeten statistischen Verfahren. Medikamente werden mit internationalen Freinamen („generic names“) erwähnt.

- Ergebnisse: Enthält die beobachteten, durch statistische Methoden gesicher-

- Diskussion: Hier sollten die Ergebnisse zusammengefaßt, mit bisherigem Wissen verglichen sowie mögliche Schlußfolgerungen gezogen werden.

- Literatur: Die Literaturstellen sind nach der Reihenfolge ihres Erscheinens im Text zu ordnen und fortlaufend (mit arabischen Ziffern) zu numerieren. Im Text werden die Nummern des Literatverzeichnisses in eckigen Klammer angeführt. Das Literatverzeichnis soll nur im Text angeführt Arbeiten enthalten. Die Anzahl sollte etwa mit 30, bei Übersichten mit max. 90 Stellen begrenzt sein. Die Titel der Zeitschriften müssen entsprechend dem Index Medicus abgekürzt sein und das Literatverzeichnis sollte folgende Form haben (in Anlehnung an Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Br Med J 1982; 284: 1766-70.):

Zeitschriften:
1. Mächler H, Dacar D, Anelli-Monti M, Rigler B. Aortale Stentless-Bioprosthesen. J Kardiol 1997; 1: 24-8.

Bücher:

2. Mair J, Puschendorf B. Labordiagnostik des akuten Myokardinfarkts. In: Eber B (ed). Myokardinfarkt. Verlag Krause & Pachernegg, Gablitz, 1997; 75-103.

- Tabellen und Abbildungen: Werden auf gesonderten Blättern, fortlaufend numeriert, dazu gesondert die entsprechenden Legenden eingereicht. Alle verwendeten Abkürzungen und Symbole müssen in den Legenden erklärt sein. Abbildungen sollten als Original-zeichnungen oder Hochglanzphotos vorliegen. Zahlen, Linien und Symbole müssen auch dann erkennbar und lesbar bleiben, wenn die Abbildung auf

eine Spaltenbreite reduziert wird. Auf der Rückseite sollte mit Bleistift der Name des Autors, die arabische Nummer der Abbildung und ein den oberen Abbildungsrand kennzeichnender Pfeil vermerkt sein. Abbildungen, die bereits in anderen Zeitschriften erscheinen sind, werden nicht angenommen.

- Rechtschreibung: Deutsche Rechtschreibung ohne Reform, nach Duden und Pschyrembel.

Das Manuskript sollte auf DINA4-Standardpapier mit Laserdrucker ausgedruckt werden, mit beidseitig breitem Rand, 1½-zeilig. Die Einreichung des Manuskriptes erfolgt in einfacher Ausfertigung an den Verlag; eine Einreichung per e-mail ist möglich und erwünscht. Auch bei Einreichung per e-mail bitte unbedingt ein Manuskript für Post zusenden, da durch die Übertragung Fehler entstehen können!

4. Korrekturfahnen

5. Autorenexemplare

6. Anschrift und Telefonnummer

Krause & Pachernegg GmbH,
Verlag für Medizin und Wirtschaft
A-3003 Gablitz, Mozartgasse 10,
Tel. +43(0)2231/61258-0,
Fax +43(0)2231/61258-10
e-mail: k_u_p@EUnet.at
Homepage: www.kup.at/

IMPRESSUM

Herausgeber:

Priv.-Doz. Dr. Theodor Klotz, MPH,
Klinikum Weiden,
Klinik für Urologie und Kinderurologie,
D-92637 Weiden, Söllnerstr. 16,
Tel. +49/961/303-3302, Fax DW 4405,
e-mail: klotz@klinikum-weiden.de

Priv.-Doz. Dr. Friedrich Jockenhövel,
Evangelisches Krankenhaus Herne,
Abteilung für Innere Medizin,
D-44632 Herne, Wiescherstr. 24,
Tel. +49/2323/498-2051, Fax DW 2482,
e-mail: f.jockenhoevel@evk-herne.de

Medieninhaber, Verleger, Produktion, Anzeigen, Vertrieb:

Krause & Pachernegg GmbH,
Verlag für Medizin und Wirtschaft,
A-3003 Gablitz, Mozartgasse 10,
Tel. 02231/61258-0, Fax DW 10,
e-mail: k_u_p@EUnet.at

Druck:

Druckerei Berger,
A-3580 Horn, Wiener Straße 80

Erscheinungsweise: 4 x im Jahr

Abonnement: bei 4 Ausgaben im Jahr
Euro 30,- inkl. Porto + MwSt.

Namentlich gezeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wieder,

sondern fallen in den Verantwortungsberich der Autoren.

Angaben von Dosierungen, Anwendungs- hinweisen, Applikationsformen usw. erfolgen außerhalb der Verantwortung der Redaktion und des Verlages und sind vom jeweiligen Anwender im Einzelfall auf ihre Richtigkeit zu prüfen. Eine Markenbezeichnung kann geschützt sein, auch wenn beim Namen kein Hinweis auf ein Schutzrecht angegeben ist.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Übersetzung, Vervielfältigung, Nachdruck, Reproduktion sowie Einspeicherung in elektronische Systeme ausschließlich mit schriftlicher Genehmigung des Verlages.

4 Blickpunkt DER MANN 1/2003

Editorial

Th. Klotz

F. Jockenhövel

Der Mann - Das schwächere Geschlecht!

„Der Mann, das schwächere Geschlecht“ – für diese Behauptung gibt es eine Reihe von Beweisen. Statistiken zeigen, daß die Lebenserwartung von Männern deutlich kürzer ist als die von Frauen. Der Unterschied hat trotz der medizinischen Erfolge der letzten Jahrzehnte eher zugenommen. Einer Lebenserwartung von 73,5 Jahren bei Männern steht in Deutschland eine um rund 7 Jahre höhere Lebenserwartung bei Frauen gegenüber. Bei fast allen Erkrankungen und gesundheitsassoziierten Einflüssen (z. B. Herzinfarkt, Onkologie, Suizidrate, Unfälle) sind Männer eindeutig benachteiligt.

In vielen Disziplinen wurde diese Tatsache bereits diskutiert, jedoch ohne medizinische, psychologische und soziologische Aspekte zu männerspezifischen gesundheitlichen Fragestellungen fachübergreifend zu betrachten. Zwar sind die zahlreichen fachspezifischen Journale wichtig, jedoch geht nicht selten die Spezialisierung auf Kosten der Verständlichkeit und verschleiert den Blick aufs Ganze. Diese neue Zeitschrift „Blickpunkt DER MANN“ hat sich zur Aufgabe gemacht, Aspekte zur „Männergesundheit“ fachübergreifend verständlich darzustellen und zu diskutieren. Hier werden wir einen holistischen Ansatz – quasi von der „Wiege bis zur Bahre“ – verfolgen. Entscheidend ist der interdisziplinäre wissenschaftliche Ansatz, den wir zum Leitprinzip machen wollen.

Ziel ist jedoch nicht, den „Mann“ zum Maßstab in gesundheitsbezogenen Fragen zu machen. Dies ist weder sinnvoll noch notwendig, auch wenn wir in vielen Bereichen eine gesundheitliche Emanzipation für Männer dringend benötigen. Eine geschlechtsspezifische Betrachtung von gesundheitlichen Fragestellungen dient in erster Linie beiden Geschlechtern, da sich Probleme besser erkennen lassen und sich dadurch überlegene Versorgungs- und Therapiekonzepte entwickeln. Beispiele sind hier die altersassoziierten kardiovaskulären Erkrankungen, der Diabetes mellitus, aber auch die geschlechtsspezifischen sexuellen Funktionsstörungen.

Wir wissen, daß wir ein Wagnis eingehen und wir sind überzeugt, daß unser Ansatz für eine anregende und kontroverse Diskussion sorgen wird, die Fachgrenzen überbrückt, und nur einem dienen soll – dem Wohl unserer Patienten.

Priv.-Doz. Dr. med. Theodor Klotz, MPH
Priv.-Doz. Dr. med. Friedrich Jockenhövel

Blickpunkt DER MANN 1/2003

5

3RD INTERNATIONAL SYMPOSITION ON

TESTOSTERONE: ACTION, DEFICIENCY, SUBSTITUTION

CASTLE ELMAU, BAVARIA, GERMANY. SEPTEMBER 25-28, 2003

TOPICS AND SPEAKERS

**Testosterone: Overview of biosynthesis transport, metabolism and non-genomic actions**
Focko F.G. Rommerts, Rotterdam (NL)

**The androgen receptor: Molecular biology**
Andrew C. B. Cato, Karlsruhe (D)

**The androgen receptor: Pathophysiology**
Olaf Hiort, Lübeck (D)

**Behavioural correlates of testosterone**
Kerrin Christiansen, Hamburg (D)

**The role of testosterone in spermatogenesis**
Gerhard Weinbauer, Münster (D)

**Androgens and hair**
Valerie Anne Randall, Bradford (UK)

**Clinical pharmacology of testosterone**
Eberhard Nieschlag, Münster (D)

**Pharmacokinetics of T preparations**
Hermann M. Behre, Halle (D)

**Androgen therapy in nongonadal disease**
David J. Handelsman, Sydney (AUS)

**Androgens in male senescence**
Jean Marc Kaufman, Gent (B)

**Pathophysiology of androgens in women**
Peter R. Casson, Burlington (USA)

**Clinical use of 5 a-reductase inhibitors**
Keith D. Kaufman, Rahway (USA)

**Androgens and bones**
Michael Zitzmann, Münster (D)

**Androgens and muscles**
Shalender Bhasin, Los Angeles (USA)

**Androgens and erythropoesis**
Michael Zitzmann, Münster (D)

**Androgens, cardiovascular risk factors and atherosclerosis**
Arnold von Eckardstein, Zürich (CH)

**Testosterone and erection**
Hermann M. Behre, Halle (D)

**Testosterone and the prostate**
John Isaacs, Baltimore (USA)

**DHEA**
Bruno Allolio, Würzburg (D)

**SARMs**
Siegmund Wolf, Jena (D)

**Methodology for measuring testosterone**
Manuela Simoni, Münster (D)

**Synthesis of testosterone and new androgens**
Arijan Grootenhuis, Oss (NL)

**Male contraception**
Eberhard Nieschlag, Münster (D)

**Abuse of androgens and detection of illegal use**
Wilhelm Schänzer, Köln (D)

POSTERS

ORGANISATION

Prof. Dr. E. Nieschlag
Anne Olerink
Institute of Reproductive Medicine
of the University of Muenster

Domagkstr. 11
D-48129 Muenster
Tel. +49-251-835 6096
Fax: +49-251-835 6093

Email: nieschl@uni-muenster.de

Email: olerink@uni-muenster.de

# Männergesundheit: Warum sterben Männer früher?

H.-U. Eickenberg

Männer sterben 7 Jahre früher als Frauen und sind auch vorrangig von allen sechzehn Haupttodesursachen betroffen. Dieses Phänomen – Androtropie genannt – wird näher untersucht und verschiedene Faktoren (biologische und genetische Faktoren, Industrialisierung) werden diskutiert. Es wird die Rolle des Mannes als „Wegwerf-Geschlecht“ und die mangelnde Forschung in männerebezogenen Gesundheitsthemen aufgezeigt. Lösungen zur Verbesserung der vorliegenden Situation werden vorgeschlagen.

Men die seven years before women. The main reasons for this earlier death are found in all sixteen causes more often in men then in women. This phenomenon is called androtropia. The various factors – biologic, industrialization, genetic – are discussed. The role of men as the “throw-away gender” is outlined as well as the lack of research in 20 areas of men’s health issues is pointed out. Solutions to improve the situation are proposed. **Blickpunkt**
**DER MANN 2003; 1: 7–13.**

Die Schere der Lebenserwartung bei Mann und Frau geht immer weiter auseinander. Während der Unterschied um die Jahrhundertwende zwei Jahre betrug, sind es jetzt sieben Jahre. In Deutschland stirbt die Frau im Durchschnitt mit 80 Jahren, der Mann aber schon mit 73 Jahren. Männer sterben nicht nur früher als Frauen, sie sind auch vorrangig von allen sechzehn Haupttodesursachen betroffen (Tab. 1). Warum haben wir in unserer westlichen Gesellschaft diese Männerlastigkeit von Krankheiten, die zum Tode führen? Dieses Phänomen – Androtropie – [1] wird im folgenden näher untersucht.

## Der biologische Faktor

In Bangladesch werden die Männer heute älter als die Frauen (55 % der Männer und 50 % der Frauen erreichen das 65. Lebensjahr). In Harlem werden die Frauen heute viel älter als die Männer (40 % der Männer und 65 % der Frauen erreichen das 65. Lebensjahr) [2]. Wenn der biologische Faktor die einzige Variable ist, warum gibt es dann diese Unterschiede und diese beiden Extreme?

## Der Industrialisierungsfaktor

Je höher industrialisiert eine Gesellschaft ist, desto höher ist die Lebenserwartung beider Geschlechter. Je nach Grad der Industrialisierung steigt jedoch die Spanne der Lebenserwartung von Frauen gegenüber der von Männern fast um das Doppelte. In den vorindustriellen Gesellschaften (z. B. Italien und Irland im 19. Jahrhundert) betrug die Differenz in der Lebenserwartung zwischen den Geschlechtern in der Regel nur ein bis zwei Jahre. Robert Kennedy jr. fand im Zuge seiner Ahnenforschung heraus, daß die Lebenserwartung irischer Landfrauen um die Jahrhundertwende niedriger war als die von Männern [4].

Früher starben Frauen auf dem Lande häufiger als Männer an Tuberkulose, Diphtherie, Masern, Herzkrankheiten, Verbrennungen und Verbrühungen. Als Frauen vermehrt in die Städte abzuwandern begannen, wie um 1800 in England, sank ihre Todesrate um mehr als ein Drittel. Was war geschehen?

Dort, wo Frauen und Männer die etwa gleiche Lebenserwartung haben, scheint das damit zusammenzuhängen, daß Frauen sowohl im Kindbett als auch gleichermaßen

häufig wie die Männer an Infektionskrankheiten sterben, die auf schlechte hygienische Verhältnisse und unsaube- res Wasser zurückzuführen sind. Sie erkranken gleich oft infolge mangelnder Gesundheitsvorsorge oder Mangel- ernährung. In den industrialisierten Gesellschaften sind viele Krankheiten auf Streß zurückzuführen, der eine Schwächung des Immunsystems zur Folge hat. Weil für die Männer Streß zu einem lebensbestimmenden Faktor geworden ist, liegt ihre Lebenserwartung derart dramat- isch unter jener der Frauen. Hinzu kommt, daß Frauen mit Streß besser umgehen können als Männer.

Im Zuge der Industrialisierung verließen Männer ihre Höhe und damit ihre Familien, um in Fabriken zu arbeiten. Viele Männer waren plötzlich der Quelle ihrer emotio- nalen Zuwendung entzogen. Auch heute hat in Deutsch- land ein verheirateter 65-jähriger Mann noch eine Lebens- erwartung von 17 Jahren, als Witwer oder Geschiedener aber nur noch von 10 Jahren. Bei 65 Jahre alten Frauen bleibt dies – ob verheiratet oder verwitwet – mit 21 Jahren Lebenserwartung gleich [5].

Die Frauen lebten früher weiter im Kreis der Familie. Sie bekamen nun weniger Kinder und hatten gleichzeitig mehr Haushaltsgeld; schließlich konnten sie dank Verhü- tungsmitteln über eine Schwangerschaft selbst bestimmen und es sank die Wahrscheinlichkeit, im Kindbett und an Krankheiten zu sterben. Diese Gründe zusammengenom- men sorgten dafür, daß sich die Lebenserwartung der Frauen seit 1920 fast verdoppelt hat [6].

Die Industrialisierung machte außerhäusliche Arbeit zur Angelegenheit der Männer (sie Innendienst, er Außen-

Tabelle 1: Todesraten von Männern und Frauen aufgeschlüsselt nach den Haupttodesursachen (mod. nach [3])

<table><thead><tr><td>Rangfolge</td><td>Todesursache</td><td>Männer-Frauen</td></tr></thead><tbody><tr><td>1.</td><td>Herzkrankheit</td><td>1,9 zu 1</td></tr><tr><td>2.</td><td>Krebs</td><td>1,5 zu 1</td></tr><tr><td>3.</td><td>Hirnschlag</td><td>1,2 zu 1</td></tr><tr><td>4.</td><td>Unfälle und andere Außeneinwirkungen</td><td>2,7 zu 1</td></tr><tr><td>5.</td><td>Chronische Lungenkrankheiten</td><td>2,0 zu 1</td></tr><tr><td>6.</td><td>Lungenentzündung und Grippe</td><td>1,8 zu 1</td></tr><tr><td>7.</td><td>Diabetes mellitus</td><td>1,1 zu 1</td></tr><tr><td>8.</td><td>Suizid</td><td>3,9 zu 1</td></tr><tr><td>9.</td><td>Chronische Leberkrankheit u. Zirrhose</td><td>2,3 zu 1</td></tr><tr><td>10.</td><td>Arterienverkalkung</td><td>1,3 zu 1</td></tr><tr><td>11.</td><td>Nierenentzündungen, Nephrose</td><td>1,5 zu 1</td></tr><tr><td>12.</td><td>Mord oder Hinrichtung</td><td>2,0 zu 1</td></tr><tr><td>13.</td><td>Blutvergiftung, Sepsis</td><td>1,4 zu 1</td></tr><tr><td>14.</td><td>Tod vor, während oder kurz nach der Geburt</td><td>1,3 zu 1</td></tr><tr><td>15.</td><td>AIDS</td><td>9,1 zu 1</td></tr><tr><td>16.</td><td>Lifestyle-Drogen</td><td>10 zu 1</td></tr></tbody></table>

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Hans-Uwe Eickenberg, F.A.C.S., Urologische Klinik, Franziskus-Hospital, D-33615 Bielefeld, Kiskerstr. 26

Blickpunkt DER MANN 1/2003

7

dienst). Männer und Frauen, die fern von zu Hause arbeiten, sind verwundbar. Das zeigt, daß die Geschlechter-Rolle eine größere Rolle spielt als genetische Faktoren.

Arbeiten Frauen heute nicht auch außer Haus? Ja, aber nach der Geburt des ersten Kindes geben zwei Drittel aller berufstätigen Frauen mindestens ein Jahr lang ihren Arbeitsplatz auf [7]. Ehemänner versorgen plötzlich statt nur einer drei Personen. Insgesamt ist es 43mal wahrscheinlicher, daß eine Frau aus familiären Gründen für sechs Monate oder länger aus dem Berufsleben ausscheidet als ein Mann. Eine Frau kann ihre Rolle ihrer Persönlichkeit entsprechend gestalten, während das Gebot für Männer – Vollzeitarbeit – ihm keine Flexibilität gestattet (Konditionierungseffekt).

Warum hat sich die Kluft zwischen der Lebenserwartung von Frauen und der von Männern zwischen 1975 und 1990 leicht verringert (von acht auf sieben Jahre)? Teils deswegen, weil die Männer ihre Lebensgewohnheiten umstellten und gesundheitsbewußter lebten, die Frauen dagegen nicht. Zunehmend arbeiten auch Frauen vermehrt außer Haus und in Männernberufen und leiden nun ebenso an den streßbedingten Krankheiten, die die Berufswelt kennzeichnen. Andererseits: Warum hat sich die Differenz nicht signifikanter verringert? Weil der Ehemann der vollberufstätigen Frau auch heute noch insgesamt neun Stunden länger außer Haus arbeitet und zwei Stunden längere Wegzeiten pro Woche hat als sie [8]. Trotz gleicher Arbeitsbelastung balanciert sie Job und Hausarbeit wesentlich besser aus als er.

Wenn man fragen würde, welcher Mann in unserer Gesellschaft die schlechtesten Aussichten hat, dann wäre die Antwort: Ein 58jähriger, der frühzeitig berentet wird, mangels Hobby zu Hause herumsitzt und dessen Frau ihn deswegen verläßt. Dieser Mann lebt im Durchschnitt keine 10 Jahre mehr.

## Der genetische Faktor

Das Doppel-X-Chromosom der Frau kommt einem genetischen „Reparatursystem“ gleich. Das heißt, wenn das X-Chromosom des Gens defekt ist, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit das entsprechende Gen des anderen Strangs in Ordnung. Männer verfügen nicht über einen derartigen Reparaturmechanismus, sondern haben statt des doppelten X-Chromosoms ein X- und ein nicht homologes Y-Chromosom.

Dieser von der Natur gegebene Vorteil ist aber nicht bei allen Lebewesen anzutreffen. Bei Vögeln, Schmetterlingen und Motten haben die Männchen diesen genetischen „Hilfsmechanismus“, dennoch sterben sie früher. Beim Menschen sind fast alle vorzeitigen Todesfälle, ob durch Suizid, Herzinfarkt, Krebs oder gar Mord, auf streßbedingte Krankheiten und Beeinträchtigungen zurückzuführen, die mit der Männerrolle in Zusammenhang stehen. Mehr noch: Die Verletzlichkeit der Männer aufgrund ihrer gesellschaftlichen Rolle ist eng mit biologischen Faktoren verknüpft. Wenn Männer z. B. geradezu reflexartig zur Rettung von Frauen herbeieilen, laufen sie nicht nur Gefahr, erstochen, erschossen oder niedergeschlagen zu werden, sondern solche Rettungsaktionen führen auch zur Ausschüttung von „Streßhormonen“, z. B. von Testosteron, das das Immunsystem schwächt, sowie von Adrenalin, das die Blutgerinnung erhöht und anfälliger macht für Herzversagen.

## Warum die Männerrolle lebensgefährlich ist

Im Kleinkindalter zwischen 1 und 4 Jahren ist die Sterblichkeitsrate bei Jungen und Mädchen etwa identisch. Wenn sie aber Erfahrungen mit ihrer jeweiligen Geschlechterrolle machen, die sie als Erwachsener erwartet – im Alter zwischen 15 und 24 Jahren, steigt die Todesrate der Männer um das Dreifache gegenüber jener der Frauen. Die Männerrolle ist dreimal riskanter als die Frauenrolle [9].

### *Zwei Beispiele*

**Die männliche Art, mit Schwächen umzugehen:** Wenn Sie jemals einen pubertierenden Sohn hatten (oder sich selbst als Pubertierender als Beispiel nehmen), dann wissen Sie, daß der „beste Freund“ derjenige ist, mit dem er sich am besten gegenseitig aufziehen kann. Durch gegenseitiges Aufziehen trainiert der Heranwachsende, als Erwachsener Kritik hinzunehmen, denn das ist eine Voraussetzung für Erfolg. Positiv daran ist, daß Männer am Arbeitsplatz und in privaten Beziehungen Kritik wegzustecken vermögen und sie nicht persönlich nehmen. Die Kehrseite davon ist der indirekte Effekt, wie es im New England Journal of Medicine zu lesen war: Der Herzschlag wird unregelmäßig, wenn eigene Schwächen thematisiert werden. Der Herzschlag wird etwa so unregelmäßig, wie wenn man auf einem Heimtrainer bis zur Erschöpfung oder bis zum Auftreten von Brustschmerzen Rad fährt [10]. Vielleicht ist an ihnen geübte Kritik eine der Ursachen, daß Männer unter fünfzig viermal so häufig an Herzkrankheiten leiden wie Frauen. Unsere Söhne „trainieren“ also quasi für Herzkrankheiten.

Während Männer Beziehungen pflegen, indem sie Kritik aneinander üben, pflegen Frauen Beziehungen durch gegenseitige Unterstützung. Erst seit kurzem ist nachgewiesen, daß bei Herzkrankheiten der Risikofaktor Einsamkeit eine große Rolle spielt. Eine Herzerkrankung ist also der indirekte Effekt des gegenseitigen Aufziehens. Die männliche Art, Schwächen aufzudecken, kann in der Folge unmittelbar zu Herzerkrankungen führen [11].

**Männliche Fürsorge:** In den Männergruppen, die wir organisieren, haben Männer das Thema auf ihre Probleme am Arbeitsplatz gebracht – insbesondere auf das Gefühl, von Kollegen und Vorgesetzten kritisiert und nicht geschätzt zu werden. Auf die Frage, ob sie darüber mit ihrer Frau oder Freundin gesprochen haben, antworten die meisten: Ja, aber nur oberflächlich. Warum? Sie wenden ein, daß ihre Frauen sich sonst Sorgen machen könnten. Genauso halten sie es mit ihrer Gesundheit bzw. Krankheit [12]. Die Ehefrau nicht mit Berufsproblemen und Krankheiten in Unruhe zu versetzen, ist eine der vielen Formen männlicher Fürsorge – er möchte die Frau, die er liebt, vor Ungewißheiten bewahren. Er baut eine Fassade der Selbstsicherheit auf und die hindert ihn, Hilfe zu suchen, auch wenn er sich zutiefst verunsichert fühlt.

Dieses männliche Dilemma ist die Ursache für Streß, der wiederum das Immunsystem der Männer schwächt. Manchmal sucht er zeitweilig bei einer „Ersatzfrau“ Entspannung (Zweitfrau, Zweitjob, noch ein Glas, noch einen Schuß) und deswegen haben Männer dreimal häufiger Alkoholprobleme als Frauen. Wenn er keinen Ausweg findet, sucht ihn die Misere heim: in Form von Krebs, Herzinfarkt etc. Die Strategie der Männer, sich durch Alkohol und anderes zeitweilig Entlastung zu verschaffen, macht ihr langsames Sterben weniger offensichtlich, als

8 Blickpunkt DER MANN 1/2003

es früher der Fall war. Männer sterben nicht mehr in Kohlebergwerken, sie sterben einen inneren Tod: etwa wenn seine lebenslange Sorge um die Familie seine Frau veranlaßt, ihn zu verlassen. Wenn er seine Kinder fortgehen sieht und sie gegen ihn aufgehetzt werden, ist er schnell völlig am Ende seiner Kraft. Wenn der Erfolgsdruck größer ist als die Mittel, die sie zur Verfügung haben, werden Männer zum „Wegwerf-Geschlecht“ (Tab. 2) [13].

## Männer werden von der medizinischen Forschung vernachlässigt

Eine Auswertung von dreitausend medizinischen Zeitschriften im Index Medicus 1989 ergab, daß auf dreiwanzwangzig Artikel über die Gesundheit von Frauen einer kommt, der sich mit der Gesundheit von Männern befaßt. Trotzdem engagieren sich Staat und Industrie zu Lasten der Männer stärker für die Belange der Gesundheit der Frau. So ist in den USA ein Office of Research on Women's Health (Forschungsstelle für Frauengesundheit), aber keines für Männergesundheit eingerichtet worden. Es gibt auch ein Office of Minority Health, das Frauen als Minorität einstuft, aber kein entsprechendes Amt, das Männer, obwohl in der Minderheit, als Minorität anerkennt (beispielsweise weil ausschließlich Männer so früh an den sechzehn häufigsten Todesursachen sterben).

In einer Anhörung zur Männergesundheit im Landtag in Düsseldorf wurde klar gemacht, daß Frauengesundheit gefördert werden muß. Die Männer sollten erst ihre Schularbeiten machen. Es ist eine Tatsache, daß keine einzige der mit Gesundheitsfragen befaßten staatlichen Behörden für die Gesundheit von Männern gleichviel ausgibt wie für die Gesundheit von Frauen. Daß weniger als 20% der Forschungsmittel des NHI (USA) für die Gesundheit von Frauen aufgewendet werden, liegt daran, daß 85% des Budgets in nicht geschlechtsspezifische Projekte fließen (also in die Grundlagenforschung). Für die Forschungen zur Gesundheit von Frauen sind 10% des Etats vorgesehen, für die von Männern 5%.

Der Prostatakrebs ist für Männer fast so lebensbedrohlich wie Brustkrebs für Frauen. Die Wahrscheinlichkeit für eine Frau, an Brustkrebs zu sterben, ist 14% höher als die Wahrscheinlichkeit für einen Mann, an Prostatakrebs zu sterben [14]. Es werden aber 660% mehr Gelder für die Erforschung von Brustkrebs eingesetzt als zur Erforschung von Prostatakrebs. Das Verhältnis Todesrate/Forschungsmittel liegt also bei 47 zu 1 zugunsten der Frauen. Die Todesrate bei Prostatakrebs ist in den letzten Jahren gegenüber der Todesrate bei Brustkrebs gestiegen. Aus diesem Grunde wurde in Deutschland 1997 mit Frühkennungswochen von Prostatakrebs begonnen. Die erste Auswertung ergab bei 12.542 Männern, die in die Dauer-

Tabelle 2: Das Wegwerf-Geschlecht [13]

<table><thead><tr><th></th><th>Männer</th><th>Frauen</th><th>Männern-anteil</th></tr></thead><tbody><tr><td>Obdachlose</td><td>165.000-231.000</td><td>32.000-45.000</td><td>83 %</td></tr><tr><td>AIDS-Tote</td><td>69.929</td><td>7.421</td><td>90 %</td></tr><tr><td>Namen auf dem<br>Vietnam Veterans<br>Memorial in<br>Washington, D.C.</td><td>58.183</td><td>8</td><td>99,99 %</td></tr><tr><td>Inhaftierte</td><td>758.294</td><td>46.230</td><td>94 %</td></tr></tbody></table>

erhebung eingebracht wurden, einen PSA-Wert von über 10 ng/ml bei 4,5% und einen PSA-Wert zwischen 4 und 10 ng/ml bei 13% [15].

Es gibt gravierende Forschungslücken bei folgenden zwangzig Gesundheitsfragen bei Männern, mit denen sich kaum jemand befaßt:

* Depressionen

* Selbstmord

* Ursachen männlicher Gewalt

* Posttraumatisches Streßsyndrom

* Beschneidung als Ursache psychischer Traumen

* „Menopause“ bei Männern

* Obdachlosigkeit

* Drogenkonsum

* Farbenblindheit

* Prostatakrebs

* Unspezifische Harnröhrenentzündung

* Klinefelter-Syndrom und andere Erbkrankheiten, an denen nur Männer erkranken

* Geringere Lebenserwartung des Mannes bedingt durch Streß

* LSD-Syndrom (geringere sexuelle Wünsche bedingt durch zunehmenden Streß bei Männern)

* Glatzköpfigkeit

* Todesfälle und Verletzungen am Arbeitsplatz

* Mißbrauch von Wachstumshormonen (HGH) bei männlichen Athleten und Bodybuildern

* Gehirnerschütterung bedingt durch Kontaktsportarten wie Fußball und Boxen

* Chlamydieninfektionen als Auslöser von Herz- und Gefäßerkrankungen

* Lifestyle-Medikamente wie Viagra (töten Männer, kaum Frauen)

Männer (36%) leiden öfter an einer Geisteskrankheit als Frauen (30%), Frauen kommen mit fast zweifach höherer Wahrscheinlichkeit wegen einer Geisteskrankheit in Behandlung (22% versus 12%) [16].

Sicher besteht auch ein Bedarf an einer Ausweitung der Forschung zur Gesundheit von Frauen, so wie es bei Männern diesen Bedarf im Hinblick auf Grundlagenforschung gibt. Die jeweils gesonderte Forschung darf jedoch nicht von Geschlechterpolitik beeinflußt werden, so daß die Grundlagenforschung (Gen- und Zellforschung, Transplantationsmedizin etc.) vernachlässigt würde, weil letztere beiden Geschlechtern zugute käme. Wie können wir das alles erreichen? Wir könnten medizinische Forschungen stärker unterstützen als militärische Forschungen. Das wäre ein Anfang.

## Der geschlechtsspezifische Herzinfarkt

Verglichen mit anderen Krankheiten ist Herzinfarkt inzwischen die häufigste Todesursache bei Frauen geworden. Männer sind noch viel anfälliger für Herzinfarkte als Frauen: Männer unter 65 Jahren sterben dreimal häufiger daran als Frauen generell. Auch noch nach dem 85. Lebensjahr ist die Todesrate durch Herzinfarkt bei den Männern etwas höher als bei den Frauen [17]. Anders ausgedrückt: Fast drei Viertel der Frauen, die an einem Herzinfarkt sterben, sind 75 Jahre oder älter. Statistisch gesehen erreichen Männer dieses Alter gar nicht.

Ist dies ein Fall von Sexismus in der Medizin? Die Auswirkung von Aspirin auf Herzinfarkt ist ausschließlich

Blickpunkt DER MANN 1/2003 9

bei Männern erforscht worden, heißt es allgemein. Eine Studie über die Auswirkung von Aspirin auf Herzinfarkt ist mit männlichen Ärzten erstellt worden [18]. Es ist aber gleichzeitig eine gleichartige Studie bei Krankenschwesterne gemacht worden. Die Presse hat aber nur die Studie an Männern als sexistisch tituliert.

In der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie ist im April 2001 ein Arbeitskreis „Frauen in der Kardiologie“ gegründet worden, der die geschlechtsspezifischen Aspekte dieser Thematik genau bearbeiten wird [19]. Ist es wirklich erforderlich, weitere Forschungen darüber anzustellen, warum Männer in erheblich jüngeren Jahren als Frauen an Koronarerkrankungen sterben? Ja. Ein Beispiel: Männer, die einen Herzinfarkt erlitten hatten, wurden in zwei Gruppen eingeteilt, wobei der einen Gruppentherapie angeboten wurde, der anderen nicht. Bei den Männern, die an der Gruppentherapie teilnahmen, verbesserte sich die Durchblutung der Herzkranzgefäße, bei den Männern der anderen Gruppe verschlechterte sie sich [20]. Wenn Herzinfarkte durch Streß verursacht und bei adäquater Streßbewältigung zurückgehen, müssen wir mehr darüber erfahren, welche Arten von Streß zum Infarkt führen und welche Therapien dagegen helfen. Die Antworten auf diese Fragen kommen beiden Geschlechtern zugute.

Trotzdem sollten geschlechtsspezifische Studien, sei es mit dem Ziel, Herzinfarkte zu verhindern oder Mischhandlungen in der Ehe Einhalt zu gebieten, die Ausnahme bleiben. Die Finanzierung einer Studie, die sich mit einem von beiden Geschlechtern befaßt, sollte von dem Nachweis abhängig gemacht werden, daß bei dem jeweils anderen Geschlecht kein Bedarf an Forschung besteht. Die bloße Annahme, daß sich die Forschung bei einem der Geschlechter erübrige, genügt nicht. Nun kommt das Argument, daß Frauen mehr als doppelt so häufig wie Männer nach Bypassoperationen und Herztransplantationen sterben. Dies liegt aber auch mit daran, daß fast drei Viertel aller Frauen, die an einer Herzkrankheit leiden, über 75 Jahre alt sind und zudem häufig Brustkrebs haben oder daß andere Komplikationen das Operationsrisiko enorm erhöhen. Deswegen leht eine sechzigjährige Frau eine Bypassoperation oder Transplantation eher ab als ein Mann gleichen Alters. Darum besteht sie auch seltener auf teuren und aufwendigen Diagnoseverfahren [21].

Mit dem Leitwort vom „aufgeklärten Patienten“ wird eben gesagt, daß nicht der Arzt die letzte Entscheidung trifft, sondern der Patient oder die Patientin. Wenn Patienten alle Gegebenheiten sorgfältig abwägen, führt das zwangsläufig für weniger Untersuchungen und weniger Operationen. Tatsache ist: Sieht man vom Alter und anderen Risikofaktoren (Diabetes, Bluthochdruck, Übergewicht) ab, gibt es in der Behandlung des Herzinfarktes keinerlei Unterschiede zwischen Männern und Frauen.

Die medizinische Forschung hat den vermutlich größten Beitrag dazu geleistet, daß die Lebenserwartung von Frauen seit 1920 um fast 50% gestiegen ist. Sie hat den Frauen die Pille eingebracht (den Männern nicht), es sterben weniger Frauen bei der Geburt und sie hat Behandlungsmethoden für Krankheiten geliefert, an denen Frauen früher zudem mit gleich hoher Wahrscheinlichkeit starben wie die Männer (Tuberkulose, Diphtherie, Kinderlähmung). Frauen hatten früher im Durchschnitt eine um ein Jahr höhere Lebenserwartung als Männer, heute sind es sieben

Jahre. Wenn Männer eine höhere Lebenserwartung hätten als Frauen in dieser in so jüngem Lebensalter wie die Männer an einer der sechzehn Haupttodesursachen sterben würden, dann wäre dies Gynäkotropie. Tatsächlich haben wir aber eine Androtropie, das heißt die Haupttodesursachen zielen auf den Mann [22].

## Ist die Gesundheitspolitik diskriminierend?

Warum werden für die Erforschung von Brustkrebs 660 Prozent mehr an Geldmitteln bereitgestellt als für die Erforschung von Prostatakrebs, obwohl Männer an dieser männerspezifischen Krebsart etwa gleich häufig sterben wie Frauen an Brustkrebs? Weil wir alles über Prostatakrebs wissen, was es zu wissen gibt? Das Gegenteil ist der Fall. Ähnlich verhält es sich bei Hodenkrebs, der häufigsten Todesursache bei Männern im Alter zwischen 15 und 34 Jahren. Wenn Hodenkrebs im frühen Stadium erkannt wird, beträgt die Überlebenschance fast 90%. Frauen gehen jedoch in 37% zur Krebsfrüherkennung, Männer in 14% [23].

Wenn wir die Männer dazu ermuntern würden, regelmäßig Rektaluntersuchungen vornehmen zu lassen und die Hoden regelmäßig selbst zu kontrollieren, so wie Frauen dazu angehalten werden, regelmäßig ihre Brust selbst zu kontrollieren, würden wir genauso vielen Männern beim Krebs das Leben retten wie Frauen. Die Bestimmung des PSA (Prostata-spezifisches Antigen) im Blut der Männer ist ein hervorragendes Hilfsmittel, um das Prostatakarzinom früh zu erkennen. Es wird laut Professor Schubert, Jena, dem Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Urologie für das Jahr 2000, heute schon als Schnelltest angeboten.

Wenn es um die Gesundheit von Frauen geht, wird auch politisch alles Mögliche getan. Für die leicht zugänglichen Daten über die Gesundheit von Männern interessiert sich jedoch kaum einer.

## Nehmen Ärzte (weil sie Männer sind) Krankheitssymptome von Männern ernster als die von Frauen?

Die Bejahung dieser Fragestellung konnte eine Studie von Lawrence Schneidermann, die im Journal of the American Medical Association erschien, dem Anschein nach zuverlässig belegen [24]. Dr. Schneidermann hatte eigentlich zwei Studien vorgelegt: Die eine bestätigte, daß Männer etwas sorgfältiger behandelt wurden, die andere stellte keine Unterschiede in der Behandlung im Vergleich zu den Frauen fest. Die erste Studie fand nicht nur in den ärztlichen Medien ein breites Echo. Die Ergebnisse der zweiten Studie wurden in einer kleinen unbedeutenden Zeitschrift veröffentlicht und ansonsten ignoriert [25]. Während die Frauen, die die erste Studie umfaßte, wesentlich häufiger (150 Prozent) als Männer den Arzt aufsuchten, war die Anzahl der Arztbesuche in der zweiten Studie bei beiden identisch.

Ist es wirklich eine Bevorzugung von Männern, wenn Ärzte sich eingehender mit ihnen als mit den Frauen befassen? Nicht, wenn man bedenkt, daß Männer eher im Krankenhaus landen, eher an einer der sechzehn Haupttodesursachen sterben und daß sie oft erst dann ärztliche Hilfe suchen, wenn die Symptome nicht mehr zu überse-

10 Blickpunkt DER MANN 1/2003

hen sind. Darum ist die zweite Studie ein Beleg dafür, daß Männer bei schwereren Krankheiten die gleiche Behandlung erfahren. Das ist eine Benachteiligung der Männer.

## Lösungsvorschläge

Obwohl in offiziellen Studien der Nachweis erbracht wurde, daß der Gesundheitszustand von Männern im allgemeinen wesentlich schlechter ist als der von Frauen, auch daß die Lebenserwartung von Männern sieben Jahre weniger als von Frauen ist, wird beides kaum thematisiert. Würde eine Veränderung eintreten, wenn wir ein Männergesundheitsministerium einrichteten? Aber ja. Wir würden von Männerproblemen erfahren, von denen wir bisher nicht einmal etwas ahnten.

Erinnern Sie sich an den Mitschüler in der Grundschule oder in den Mittelstufe, den mit den vergrößerten Brüsten und den Sprechproblemen? An meiner Schule nannte man einen solchen Jungen „Fettsack“ oder „Riesenbaby“. In Wirklichkeit litt er am Klinefelter-Syndrom, einer Chromosomenanomalie (47 statt 46 Chromosomen), die nur bei Jungen auftritt und die zur Unfruchtbarkeit führt. Wenn dieser Junge also am Klinefelter-Syndrom litt, wußten das wahrscheinlich weder seine Eltern noch seine Lehrer, noch er selber. Dabei wäre es wichtig gewesen, daß alle darüber informiert sind, um angemessen mit ihm umgehen zu können, statt daherzureden, er solle weniger essen und deutlicher sprechen. Er hätte die Unterstützung einer Selbsthilfegruppe gebraucht, nicht eine Klasse, die ihn „Fettsack“ tituliert. Ich bin mir ganz sicher, daß er Schäden fürs Leben davongetragen hat. Dabei hätten wir ihm helfen können, wenn es eine Gesundheitsbehörde für Männer gegeben hätte, die uns aufgeklärt hätte. Anfange sind getan: In Bielefeld hat sich die Dachorganisation der Klinefelter-Selbsthilfegruppe etabliert [26].

Es besteht Hoffnung, daß eine umfassende, 1997 begonnene Gesundheitsvorsorge Jahr für Jahr mehr Männer vor dem Tod durch Prostatakrebs bewahrt. Männer, deren Hoden erst nach dem sechsten Lebensjahr in das Skrotum gewandert sind, erkranken zehnmal häufiger an Hodenkrebs. Aber die wenigsten Männer kennen weder den Zeitpunkt, wann das bei ihnen der Fall war, noch daß es überhaupt von Bedeutung ist. Das gilt auch für die meisten Eltern, die sich somit genausowenig an den Zeitpunkt erinnern können. Eine Gesundheitsbehörde für Männer könnte diese Aufklärungsarbeit leisten und auch ein paar wichtige Fragen stellen, z. B. warum werden im Fernsehen die Brüste einer Frau gezeigt und deren Aufbau detailliert veranschaulicht, der Penis und die Hoden eines Mannes sowie deren Aufbau aber nicht einmal anhand einer Zeichnung erläutert?

Ein Männergesundheitsministerium könnte im ganzen Land Notrufelefone für Selbstmordgefährdete einrichten und ein Netzwerk von Selbsthilfegruppen für ältere Männer ins Leben rufen, weil sie erheblich mehr selbstmordgefährdet sind als gleichaltrige Frauen. Sie könnte Schulerberater ausbilden, die Hilfe anbieten, wenn männliche Jugendliche unter Streß in Gefahr geraten, Selbstmord zu begehen. Eine solche Behörde könnte Männer darüber aufklären, daß sie siebenmal häufiger als Frauen wegen Trunkenheit am Steuer verurteilt werden, aber nur mit dreifach höherer Wahrscheinlichkeit eine Entziehungskur bekommen.

Wir führen den steigenden Alkohol- und Zigarettenkonsum von Frauen häufig auf den gestiegenen Streß zurück (was oftmals zutrifft), unterlassen es aber, das traditionell höhere Streßniveau der Männer entsprechend zu deuten. Schließlich sind sie es, die häufiger dem Alkohol verfallen und häufiger an Lungenkrebs sterben. Bei Frauen sind wir also durchaus offen für neue Erklärungsmuster und neue Wege der Hilfe, und das ist gut so. Nur sollten wir die gleiche Offenheit auch Männern entgegenbringen. Wir können das ändern. Wir können unsere Söhne weiterhin dazu erziehen, als Feuerwehrmänner von uns verursachte Brände zu bekämpfen, und uns dann wundern, wenn sie auch ihre Gefühle bekämpfen. Wir können uns aber auch darum bemühen, der Sozialisation unserer Söhne etwas entgegenzusetzen. Und Mädchen sollten nicht mehr dazu erzogen werden, nur Jungen zu lieben, die für sie bezahlen, die Erfolg haben und die die Initiative ergreifen.

## Gesundheitsfragen, die bei Männern kaum erforscht sind

### Low Sexual Desire (LSD)-Syndrom

Nach Borneman (1994) sind mehr als die Hälfte der erwachsenen Männer zwischen 25 und 50 Jahren sexuell gestört. Die Ursachen hierfür sind sicher vielfältig und liegen besonders in den sich rasch verändernden gesellschaftlichen Bedingungen für Sexualität, Partnerschaft und Familie in unserem Lande begründet. Die zunehmende sexuelle Unlust (das „LSD-Syndrom“ – Low Sexual Desire) bei Männern wird besonders durch folgende Streßfaktoren verursacht:

1. Leistungsstreß (Überforderung im Berufsalltag, Existenzdruck);

2. Emotionsstreß (durch Verschiebung der Rollenbilder von Mann und Frau und den Mangel an adäquaten Reaktionsumustern zur Behauptung des Selbstbildes als Mann; Angstverursachung durch neue gesellschaftliche sexuelle Normen, auch durch tradierte religiöse Vorstellungen, die nicht mehr aktualisiert und integriert werden können);

3. Sozialstreß (unter anderem durch eine zu schnelle Veränderung der bisherigen Verantwortungs- und Bezugsysteme der Familie, z. B. bei der Arbeitsteilung zwischen Mann und Frau und der Versorgung der Kinder).

Die Folge dieser chronischen Streßsituation bei Männern ist häufig eine sexuelle Funktionsstörung, hauptsächlich Erektions- und Ejakulationsprobleme. Schwierigkeiten in der Sexualberatung dieser Männer ergeben sich oft, wenn die Ehefrauen oder Partnerinnen ideologisch fixierte, formalistisch-feministische Positionen vertreten und zu praktischen Lösungen und Kompromissen bei der Interaktion in der Partnerschaft und im Alltag der Familie nicht bereit sind.

Traumatisierende sexuelle Erlebnisse können bei Männern zu sexuellen Phobien und Aversionen führen, die vielfach mit körperlichen Zuständen wie Herzklopfen, Atemnot, Zittern und Übelkeit sowie Gefühlen der Depersonalisierung, einhergehen. Die häufigsten Sexualphobien bei Männern sind:

* Angst vor dem weiblichen Genitale

* Angst vor dem eigenen Genitale

* Homophobie

* Angst vor sexuellem Versagen

Blickpunkt DER MANN 1/2003

11

* Angst vor Kontrollverlust, bei Erregung und Orgasmus

* Sexuelle Sekrete (Vaginalflüssigkeit, Ejakulat)

* Sexuelle Gerüche

* Berührung bestimmter Körperteile (z. B. Vagina, Busen)

* Angst vor Küssen

* Angst vor Nacktheit

* Angst vor seelischer Intimität (sich zu verlieben)

* Abscheu vor oralem Sex

* Abscheu vor analem Sex

Massive sexuelle Phobien und Aversionen können zu schweren psychosomatischen Beeinträchtigungen führen und sollten von den Urologen als Männerexperten erkannt werden.

## Hormontief des alternden Mannes

67 Prozent aller deutschen Männer über 40 Jahre beurteilen ihren Gesundheitszustand als gut. Im Vergleich zur Zeit vor ihrem 40. Lebensjahr fühlen sie sich jedoch schlechter. Dies ist das Ergebnis einer im Sommer 1998 durchgeführten repräsentativen Umfrage des Emnid-Instituts bei Männern im Alter von 40 bis 70 Jahren [27]. Die am häufigsten genannten Beschwerden sind eindeutige Symptome für einen Testosteronmangel, der nach neuen Erkenntnissen über ein Drittel aller Männer über 65 Jahre betrifft.

Einer im selben Zeitraum bei Urologen durchgeführten Umfrage zufolge sehen rund 60 % der Befragten das Hormontief als behandlungsbedürftig an. Etwa die Hälfte der Urologen behandelt das Hormontief häufig bis sehr häufig. Die meistgenannten Beschwerden ihrer Patienten sind mit 92 % Libidostörungen. Das Ergebnis der Umfrage bei Männern spricht für eine zunehmende Sensibilisierung der Bevölkerung für die Hormontief-Problematik. 72 % der befragten Männer sind von der Existenz des Hormontiefs überzeugt. Lediglich 11 % glauben nicht daran, im Vorjahr waren es noch 23 %. Trotzdem vermuten Männer keinen Zusammenhang zwischen ihren eigenen Beschwerden und einer nachlassenden Hormonproduktion. Erst bei akuten Beschwerden sehen viele eine Veranlassung, einen Arzt aufzusuchen. Dennoch sind 45 % der Männer bereit, bei einem diagnostizierten Hormontief in eine Hormonersatztherapie einzuwilligen. Trotz dieses generellen Interesses seitens der Männer ist das Hormontief nur selten ein Thema in der ärztlichen Sprechstunde. 91 % der befragten Männer gaben an, von ihrem Arzt noch nie auf das Hormontief angesprochen worden zu sein und 45 % finden, daß sich Arzte noch nicht ausreichend um die Belange des alternden Mannes kümmern.

Einer Umfrage bei 102 niedergelassenen Urologen im Frühsommer zufolge finden dagegen 57 % dieser Befragten das Hormontief zur Reduktion der klinischen Symptome und Steigerung der Lebensqualität für behandlungsbedürftig. Trotzdem behandeln nur 46 % der Urologen nach eigenen Aussagen das Hormontief häufig bis sehr häufig. Ursache für das fehlende Handeln könnte sein, daß noch immer 61 % der Urologen das Risiko der Entstehung eines Prostatakarzinoms durch eine Hormonersatztherapie als mittelgroß bis sehr groß einschätzen. Obwohl das Hormontief häufig behandelt wird, kennen viele Urologen das Beschwerdebild nicht im Detail. Laut Umfrage wird dem Testosteronmangel kein Einfluß auf kognitive Leistungsstörungen oder Herz-Kreislauf-Funktionen beigemessen und diese daher nicht mit einer Hormonersatztherapie mitbehandelt.

Störungen der Potenz und Libido gelten – möglicherweise bedingt durch das Patientenkollektiv – als primär zu behandelndes Hormontief-Problem. Nach Aussagen der Urologen haben 92 % ihrer Patienten Libidobeschwerden, 65 % Antriebsschwäche und nur 13 % Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Tatsächlich umfaßt das Beschwerdebild Herz-Kreislauf-Störungen, Osteoporose, Kreuz- und Gliederschmerzen, Abnahme der körperlichen und geistigen Aktivität bis hin zu Potenzproblemen. Auch zunehmende Müdigkeit, Ein- und Durchschlafprobleme, starkes Schwitzen, Zunahme der Nervosität, innere Unruhe und Gereiztheit sind oftmals mit dem Hormontief des Mannes zu korrelieren.

Wie die Umfragen weiter ergaben, ist der Informationsbedarf sowohl der Männer als auch der Urologen zum Hormontief ungebrochen groß. Die meisten Männer informieren sich über Zeitschriften, Hörfunk und Fernsehen. Der Arzt spielt eine untergeordnete Rolle, von ihm fühlen sie sich bisher nicht ausreichend betreut. Dies ist eine große Chance für den Urologen als Männerarzt, sich auf diesem Gebiet im Interesse beider Seiten zu engagieren. Erste Schritte sind getan [28].

## Krankheiten, die auf den vorzeitigen Tod des Mannes zielen

### Depression und Suizid

Krankheitsphasen im Rahmen einer manisch-depressiven (bipolaren) Krankheit erleiden etwa 1–2 Prozent der Bevölkerung. Bei unipolar depressiver Krankheit sind es 13,5 Prozent der Frauen und 4,4 Prozent der Männer. Unbehandelt dauert eine depressive Phase ca. sechs Monate. Das Risiko, innerhalb von fünf Jahren einen Rückfall zu erleiden, beläuft sich bei bipolarer Störung auf nahezu 100 Prozent, bei unipolarer Depression auf rund 60 Prozent. Depressionen sind jedoch gut behandelbar: Insgesamt 85 Prozent der Kranken erfahren nachhaltige Linderung, das Rezidivrisiko läßt sich um etwa 60 Prozent senken. Nur rund 20 Prozent der Depressionen werden äquat behandelt. Das ist volkswirtschaftlich kostspielig und mit großem Leid für die Betroffenen und ihre Angehörigen verbunden. Bereits bei einer mittelschweren Depression sind etwa 80 Prozent der Betroffenen arbeitsunfähig. In Deutschland entfallen rund 10 Prozent der stationären Behandlungskosten auf psychische Krankheiten und hiervon ca. 12 Prozent auf die Depression. 15 Prozent der Depressiven sterben durch eigene Hand. Bis zu 80 Prozent aller Suizidopfer (1995: 12.888, zum Vergleich: 9.465 Verkehrstote) hatten an einer Depression gelitten, weniger als 20 Prozent waren anti-depressiv behandelt worden. Die Selbststötung nimmt nach Unfällen und bösartigen Tumoren den 3. Rang der Todesursachen vor dem 45. Lebensjahr ein. So überrascht es nicht, daß die direkten und indirekten Krankheitskosten der Depression die Größenordnung der koronaren Herzkrankheit erreichen.

Angesichts dieser Dimensionen hat die Konferenz der Gesellschaftsärzte am 11. Februar 1998 gemeinsam mit externen Experten die wissenschaftliche Literatur gesichtet und daraus Entscheidungsstrategien für einen gestuften Einsatz der verschiedenen Behandlungsoptionen abgeleitet [29].

### Lifestyle-Medikamente

Für das zur Therapie der erektilen Dysfunktion zugelassene Sildenafil (Viagra®) besteht eine strenge Kontraindikation bei gleichzeitiger Einnahme von organischen Nitraten.

12 Blickpunkt DER MANN 1/2003

Diese ergibt sich daraus, daß unter Sildenafil die Nitrat-
wirkung verstärkt wird und es als Folge zu einem drasti-
schen Blutdruckabfall kommen kann [30].

Insgesamt 69 Todesfälle unter Sildenafil hat die US-
amerikanische Zulassungsbehörde FDA von März bis Juli
1998 registriert. Bei 74% der Betroffenen bestand minde-
stens ein kardialer Risikofaktor, in 17% der Fälle lag eine
Kombination mit Nitratpräparaten vor. Die genannte Kontra-
indikation von Sildenafil mit organischen Nitraten betrifft
eine Wirkstoffgruppe, die bei Patienten mit Herz-Kreislauf-
Erkrankungen sehr häufig verordnet wird und für die es
keine adäquate Alternative gibt, denn der Einsatz von Ni-
traten betrifft eine vitale Indikation. Auch ist zu bedenken,
„daß Patienten, die keine Nitrate erhalten und Sildenafil
einnehmen, im Falle einer akuten kardialen Symptomatik,
z. B. während des Geschlechtsverkehrs, notfalls mit Nitra-
ten behandelt werden“.

Epidemiologen gehen davon aus, daß in Deutschland
etwa 7 Millionen Männer an einer erektilen Dysfunktion
leiden. Zugleich sind etwa 10 Millionen Deutsche von
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems betroffen. Diese
enge Übereinstimmung in der Inzidenz ist höchst inter-
essant und erforschungswert. Vor dem Hintergrund, daß
hinsichtlich der Gruppen von Patienten mit erektiler Dys-
funktion und mit KHK große Überschneidungen beste-
hen, bekommt die Gefahr, die von der Kombination von
Nitraten mit Sildenafil ausgeht, eine um so größere Be-
deutung. „Ungeachtet der Effektivitätsraten, die im Zu-
sammenhang mit Sildenafil berichtet werden, bleibt auf-
grund von einem Nichtansprechen des Patienten auf die
Substanz, den Nebenwirkungen und ihren Kontraindika-
tionen ein weites Feld für alternative Therapieoptionen
bestehen“, so PD Dr. K.-P. Jünemann, Mannheim [31].
Als „Gold-Standard“ gelte daher weiterhin die Schwell-
körperautoinjektionstherapie (SKAT) mit Prostaglandin E1
(z.B. Caverject, Viridal), die sowohl in klinischen Studien
als auch im Alltag eine hohe und zuverlässige Wirkung
von bis zu 90% gezeigt habe. „Zudem wurden darunter
keine systemischen Nebenwirkungen beschrieben.“

Literatur:

1. Eickenberg H-U. Erstes Symposium über Androtropie, Bielefeld, 1998.

2. McCord C, Freeman HP. Excess mortality in Harlem. N Engl J Med 1990; 322: 173-7.

3. U. S. Department of Health and Human Services, National Center for Health Statistics, (USDH&HS/NCHS) Center for Disease Control, Monthly Vital Statistics Report, Bd. 38, Nr. 5, Beilage, 26. September 1989.

4. Kennedy R Jr. The Social Status of the Sexes and their Relative Mortality Rates in Ireland. In: Petersen W (ed). Readings in Popula- tion. Macmillan, New York, 1972; 121-35.

5. FAZ, Januar 1999: Die neuen Sterbetafen.

6. USDH&HS/NCHS. Monthly Vital Statistics Report, Bd. 38; 4, Bd. 39; 17.

7. U. S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Current Population Reports (Washington, D. C.: USGPO, 1984), Serie P-23, Nr. 136.

8. Hill M. In: Juster FT, Stafford FP (eds). Patterns of Time Use in Time, Goods, and Well-Being. University of Michigan, Institute for Social Research, Ann Arbor, 1985.

9. USDH&HS/NCHS, Public Health Service, Annual Summary of Births, Marriages, Divorces, and Deaths: 1990.

10. Rozanski A. Mental stress and the induction of silent ischemia in patients with coronary artery disease. New Engl J Med 1988; 318: 1005-12.

11. Suro R. Hearts and Minds, The New York Times, 29. Dezember 1991, Teil 6, S. 18, Reihe 1.

12. Psycho-onkologischer Arbeitskreis für Männer mit Krebs. Bielefeld, 1997.

13. Johnson D. The Loneliness of the Male Body. Am Health 1989; 63-4.

14. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures. Atlanta, Ga, 1991.

15. Altwein J. Gnh-LH Symposium, Genf, Januar 1999.

16. Shapiro S et al. Utilization of health and mental health services. Arch Gen Psych 1984; 41: 954-76.

17. USDH&HS/NCHS, Vital Statistics of the United States (Washington, D. C.: USGPO, 1991), Teil 1, General Mortality.

18. Lawrence LL. Men, women, and heart attacks: Can aspirin prevent heart attacks in women? The Health Letter 1992; 39: 2.

19. Breithardt G. Persönliche Mitteilungen 2001.

20. King P. The Pretended Self.

21. Vivek V. Are women treated differently than men with acute myocardial infarction? JACC 1992; 19.

22. Eickenberg H-U. 1st International Symposium on the Aging Male, Genf, Januar 1998.

23. Deutsche Vorsorgestatistik 1998.

24. Armitage KJ, Schneidermann LJ, Bass RA. Response of physicians to medical complaints in men and woman. JAMA 1979; 241: 2186-7.

25. Greer S, Dickerson V, Schneiderman L, Atkins C, Bass R. Responses of male and female physicians to medical complaints in male and female patients. J Fam Pract 1986; 23: 49-53.

26. Dachverband Klinefelter-Syndrom Selbsthilfegruppe, Bielefeld.

27. Ennid Institut. Umfrage zur Männergesundheit, 1998.

28. 1. Jenaer endokrinologisches Symposium für Urologen, Berlin, März 1999.

29. Fritze et al. Systematische Behandlung der Depressionen. Psycho 1998; 24: 12.

30. Sildenafil Produktmonographie Pfizer, 1998.

31. Jünemann KP. Symposium Andro 2000, Wien, 1998.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

13

# Hormonersatztherapie beim Mann – Sinn oder Unsinn?

F. Jockenhövel, M. Schubert*

Die Tatsache eines alterssassoziierten Testosterondefizits bei etwa 20% aller Männer jenseits des 50. Lebensjahres ist wissenschaftlich unumstritten. Die ersten Studien zur Testosteronersatztherapie beim älteren Mann zeigen günstige Effekte auf den Knochenstoffwechsel, die Muskelnkraft, die Erythropoese und allgemeines Wohlbefinden. Dem stehen potentiell nachteilige Effekte auf die Prostata gegenüber, die allerdings in den Studien nicht eintraten. Dennoch bleibt auch bei Anwendung moderner Testosteron-Präparate wie dem Testosterongel die Hormonersatztherapie beim Mann noch experimentell und bedarf bezüglich der Indikationsstellung und Therapieüberwachung besonderer Aufmerksamkeit.

The fact of an age-dependent testosterone deficiency in about 20% of the men over 50 is undoubted in the scientific community. The first studies of testosterone replacement therapy in ageing males show beneficial effects on bone metabolism, muscular strength, erythropoiesis and general well-being. These are faced by possible detrimental effects on the prostate, which however did not appear in these studies. Nevertheless the application of recent testosterone-preparations (e.g. testosterone gel) as testosterone replacement therapy in the ageing male remains experimental and requires special attention with respect to indications and therapy monitoring. **Blickpunkt DER MANN 2003; 1: 14–19.**

Heute besteht kein Zweifel mehr, daß bei einem Teil der älteren Männer die Produktion des wichtigsten Sexualsteroids Testosteron nachläßt. Zahlreiche Querschnittsuntersuchungen zeigen einen umgekehrten Zusammenhang zwischen Lebensalter und Serum-Testosteron (Abb. 1). Zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr sinkt das biologisch aktive freie Testosteron im Serum um etwa 1,2% pro Jahr. Spiegelbildlich erfolgt ein Anstieg des SHBG gleichen Ausmaßes. In der longitudinalen Baltimore-Altersstudie wiesen 20% der Männer über 60 Jahre, 30% der Männer über 70 Jahre und 50% der Männer über 80 Jahre ein erniedrigtes Gesamt-Testosteron auf. Bei Betrachtung des freien, biologisch aktiven Testosterons ist der Anteil hypogonadaler Männer noch größer [1–4]. Infolge des Androgenmangels sinkt auch der Östradiol-Serumspiegel bei älteren Männern. Dies ist nicht ein eigenständiges Phänomen, sondern eine Folge des Testosterondefizits, da beim Mann Testosteron das Pro-Hormon für Östradiol ist.

Viele der mit dem Altern verbundenen Veränderungen, wie der Verlust von Knochen- und Muskelmasse, der Körperbehaarung, erniedrigte Hämoglobin-Spiegel, erhöhte Fettmasse und nachlassende physische, sexuelle und kognitive Leistungsfähigkeit, sind den Symptomen des Androgenmangels bei klassischen Formen des Hypogonadismus junger Männer sehr ähnlich. Daher ist die Vermutung eines Zusammenhangs zwischen dem Androgenmangel des älteren Mannes und den Zeichen das Alterns naheliegend. Ein ursächlicher Zusammenhang ist aber bisher nicht bewiesen. Unabhängig davon, ob der Androgenmangel tatsächlich für die Beschwerden älterer Männer verantwortlich ist, wird der Effekt der Androgensubstitution bei älteren Männern intensiv beforscht. Ziel dieser Therapie ist nicht nur die Korrektur der klinischen Symptome, sondern auch zu einem wesentlichen Teil die Verbesserung subjektiver Beschwerden und somit der Lebensqualität. Unter Berücksichtigung der demographischen Entwicklungen mit einer steigenden Zahl alter und sehr alter Menschen weltweit ist aber auch die Erhaltung der Selbständigkeit und Verhinderung von Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit ein Ziel der Forschungsaktivitäten.

Die Testosteron-Serumkonzentrationen korrelieren nicht nur positiv mit der Muskelmasse, sondern bei hochbetagten Männern auch mit der Fähigkeit, alltägliche Handgriffe selbständig zu verrichten und damit weniger pflegebedürfig zu sein [5].

Das Androgendefizit des älteren Mannes wird mit verschiedenen Begriffen belegt. Nicht mehr gebräuchlich sind „Climacterium virile“ und „Andropause“, die beide fälschlicherweise eine Analogie zur Menopause der Frau nahelegen (Tab. 1). Rein deskriptiv ist die Bezeichnung „Andropenie“. International wird der Begriff „partielles Androgendefizit“ das alten Mannes (PADÄM)“ bevorzugt und neuerdings wurde auch die Bezeichnung „late onset-Hypogonadismus“ geprägt.

Tabelle 1: Fehlende Analogie zwischen dem Androgendefizit des älteren Mannes und der Menopause der Frau

<table><thead><tr><td>Kriterium</td><td>Menopause</td><td>Androgendefizit</td></tr></thead><tbody><tr><td>Beginn</td><td>abrupt</td><td>schleichend</td></tr><tr><td></td><td>innerhalb 1–2 Jahren</td><td>über Jahrzehnte</td></tr><tr><td>Ausmaß</td><td>vollständiger</td><td>partieller</td></tr><tr><td></td><td>Östrogenverlust</td><td>Androgenmangel</td></tr><tr><td>Häufigkeit</td><td>alle Frauen</td><td>ca. 20–35% der Männer</td></tr><tr><td>Ursache</td><td>primärer</td><td>sekundärer</td></tr><tr><td></td><td>Hypogonadismus</td><td>Hypogonadismus (überwiegend)</td></tr></tbody></table>

Abbildung 1: Querschnittsuntersuchung der Testosteron-Serumspiegel in Abhängigkeit vom Lebensalter bei gesunden Männern. Zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr erreichen die Testosteron-Serumspiegel bei gesunden Männern eine Plateauphase, um danach im Mittel langsam zu sinken. Offensichtlich weisen etliche ältere Männer Testosteron-Serumspiegel unterhalb des Normbereichs junger Männer auf. Allerdings verfügen auch viele betagte Männer über völlig normale Testosteron-Serumspiegel. Die horizontalen Linien geben den Mittelwert einer Altersdekade an [46].

Vom Evangelischen Krankenhaus Herne und der *Klinik II und Poliklinik für Innere Medizin der Universität zu Köln

Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. Friedrich Jockenhövel, Chefarzt der Medizinischen Abteilung, Evangelisches Krankenhaus Herne, Wiescherstraße 24, D-44623 Herne, e-mail: f.jockenhoevel@evk-herne.de

14 Blickpunkt DER MANN 1/2003

Die vorliegenden Ergebnisse der bisherigen Studien zur Therapie älterer Männer mit altersassoziertem Hypogonadismus umfassen Therapiephasen bis zu 3 Jahren und zeigen positive Effekte ohne wesentliche Nebenwirkungen, wie unten detailliert beschrieben. Dennoch ist die Testosteron-Therapie in dem altersassoziierten Hypogonadismus derzeit noch als experimentell und in der langfristigen Dauertherapie als noch nicht abgesichert anzusehen. Daher sind besondere Sorgfalt bei der Stellung der Indikation, dem Ausschluß von Kontraindikationen und der Dokumentation erforderlich.

## Klinische Symptomatik älterer Männer mit Androgenmangel-Syndrom

Die klinische Symptomatik älterer Männer umfaßt somatische, objektivierbare Veränderungen ebenso wie subjektive Beschwerden bis hin zu Befindlichkeitsstörungen ohne Krankheitswert. Ob tatsächlich immer ein kausaler Zusammenhang mit einem Androgenmangel besteht, ist unklar, da es kein einziges pathognomisches Symptom für ein Testosteron-Defizit gibt. In der Summation des individuellen Beschwerdebildes kann aber dennoch oftals schon auf einen Androgenmangel geschlossen werden (Tab. 2).

Viele Männer nach dem 50. bis 60. Lebensjahr leiden unter klinischen Zeichen vermindert er „Virilität“. Ein Nachlassen der Muskelkraft, Leistungsfähigkeit, Sexualfunktionen und eine Osteopenie führen oft zu einer teilweise erheblichen Morbidität und Minderung der Lebensqualität. Verstärkt wird der Leidensdruck durch ein erhöhtes Anspruchdenken an die eigene Aktivität und Leistungsfähigkeit, so daß eine altersassoziierte Einschränkung nur ungern hingenommen wird.

Klinisch manifestiert sich die Andropenie älterer Männer in reduzierter Muskelmasse (Sarkopenie) bis zur Muskelatrophie mit nachlassender Muskelkraft und körperlicher Leistungsfähigkeit. Bei konstantem nicht-muskulärem Anteil der fettfreien Körpermasse nimmt zwischen dem 20. bis 80. Lebensjahr die Muskelmasse um 35–40% ab [6, 7]. Ältere Männer leiden durch die Reduktion der Muskelmasse und -kraft an eingeschränkter Leistungsfähigkeit, vermehrter Müdigkeit und schnellerer Erschöpfung als in jungen Jahren. Bei betagten Männern wirkt sich die Muskelatrophie deletär auf die Fähigkeit zur Selbstversorgung aus und führt zur Pflegebedürftigkeit [7, 8]. Die Sarkopenie ist sicherlich multifaktoriell bedingt und nicht nur auf ein Testosterondefizit zurückzuführen. Mit zunehmendem Lebensalter läßt generell die körperliche Aktivität und damit das Muskeltraining nach. Ferner fehlen auch andere anabole Hormone, wie z.B. Wachstumshormon und Insulin-like growth factor I.

Infolge einer zeitgleichen Zunahme der Fettmasse, im Mittel um 18 bis 36%, steigt das Körpergewicht trotz der Sarkopenie regelmäßig an [9]. Das Fettgewebe nimmt insbesondere im Bereich des intraabdominellen viszeralen Fettgewebes zu [10]. Bei Männern besteht ein Zusammenhang zwischen niedrigen Androgen-Konzentrationen im Serum und dem Ausmaß der zentralen, abdominalen („androiden“) Adipositas. Ob die Zunahme des viszeralen Fettgewebes auch mit metabolischen Veränderungen wie der zunehmenden Insulin-Resistenz in einem kausalen Zusammenhang steht, ist nicht gesichert.

Der Androgenmangel verursacht eine verminderte Mineralisation des Knochens mit konsekutiver Osteopenie oder Osteoporose, erkennbar an Schmerzen (Rücken-

schmerzen) und Myogelosen, einer erniedrigten Knochendichte oder sogar osteoporotischen Frakturen. Etwa ein Fünftel oder aller Oberschenkelhalsfrakturen betreffen Männer [11]. Die drei häufigsten Ursachen der Osteoporose beim Mann sind Alkoholkonsum, Therapie mit Glukokortikoiden und Hypogonadismus [12, 13]. Gerade bei älteren Männern ist die reduzierte Testosteron-Produktion ein wesentlicher Kausalfaktor der Osteopenie. In mehreren umfangreichen epidemiologischen Querschnittsuntersuchungen konnte eine positive Korrelation zwischen freiem Testosteron und seinem Metaboliten, dem freien Östradiol, und der Knochendichte der Wirbelsäule und des Oberchenkelhalses gezeigt werden [14]. Diese Erkenntnisse machen einen Androgenmangel als kausalen Faktor einer Osteopenie / Osteoporose bei älteren Männern sehr wahrscheinlich.

Weiterhin nimmt im Alter die Erythropoese ab, so daß die Anzahl der Erythrozyten und die Hämoglobin-Konzentration im Serum sinken und im unteren Drittel des Normbereiches liegen oder schon erniedrigt sind. Die niedrigen Hämoglobin-Konzentrationen gehen mit einer reduzierten Sauerstofftransportkapazität einher. Dies kann zu chronischer Müdigkeit führen und die Minderung der Leistungsfähigkeit infolge der Muskelatrophie noch verstärken. Ob auch die Versorgung anderer Organe, wie z. B. Herz und ZNS, infolge der verminderten Sauerstofftransportkapazität beeinträchtigt ist und ob sich dies auch funktionell auswirkt, ist unbekannt.

Für viele Männer stehen nachlassende Sexualfunktionen und -aktivität im Vordergrund ihrer subjektiven Beschwerden. Libido- und Potenzschwäche sind häufige Probleme des älteren Mannes. Nach der Massachusetts Male Aging Study berichten 35% aller Männer über 40 Jahren Potenzstörungen. Etwa die Hälfte aller Männer über 60 Jahre weist eine erektile Dysfunktion auf und ungefähr 15% sind vollständig impotent. Heute werden überwiegend organische Störungen als Ursache einer Erektionstörung angesehen, wobei oft eine Kombination etlicher internistischer Erkrankungen vorliegt. So wirken sich gerade Erkrankungen mit hoher Prävalenz im höheren Lebensalter, wie Diabetes mellitus, atherosklerotische Gefäßveränderungen, chronische Niereninsuffizienz, Herzerkrankungen und eine arterielle Hypertonie, ebenso nachteilig auf die Potenz aus wie neurologische, vaskuläre und medikamentös induzierte Störungen. Entsprechend ist ein Androgenmangel nur selten alleinige Ursache einer erektilen Dysfunktion. Daher verbessert die Testosteron-Therapie eine Erektionsschwäche regelmäßig nicht. Andererseits erfahren manche ältere Männer eine deutliche Verbesserung ihrer sexuellen Aktivität, Libido und Zufriedenheit mit der Sexualität durch einen Ausgleich des Androgen-defizits [15–17].

Inwieweit zurückgehende kognitive Leistungen, Konzentrationsfähigkeit und auch die allgemeine Stimmung in einem Zusammenhang zum Androgenspiegel stehen, ist unklar. Hirnzellen exprimieren den Androgenrezeptor und verfügen über Aromatase, so daß auch der Testosteron-Metabolit Östradiol zentrale Wirkungen entfalten kann. In Querschnittsuntersuchungen wurde eine positiv Korrelation zwischen freiem Testosteron und besserer kognitiver Leistung bei alten Männern beobachtet [18]. Auch in der longitudinalen Baltimore-Altersstudie wurde eine Assoziation zwischen dem abfallenden freien Testosteron und kognitiven Leistungen festgestellt. Jedoch scheint eine klare Analyse der Effekte und Auswirkungen

Blickpunkt DER MANN 1/2003

15

mit den bisher eingesetzten Methoden nicht zu gelingen. Entsprechend ist eine Zuordnung subjektiver Beschwerden zu einem Androgenmangel und die Objektivierung eines Therapieeffektes gegenwärtig kaum möglich.

## Diagnostik eines Androgendefizits beim älteren Mann

Die Diagnostik umfaßt neben der Anamnese, einschließlich der Befragung nach der Leistungsfähigkeit im Berufs- und Privatleben sowie der Vita sexualis, die eingehende allgemeine körperliche Untersuchung mit der Beurteilung der Androgen-Zielorgane (Tab. 2).

Hinweisen auf einen Androgenmangel sollte mit der Bestimmung eines morgendlichen Testosteron-Wertes und von LH nachgegangen werden. Die Bestimmung von SHBG, freiem Testosteron, DHT oder Östradiol ist regelmäßig überflüssig. Zwar wäre es wesentlich sinnvoller, das freie Testosteron als den biologisch aktiven Teil des Gesamt-Testosteron zu messen, zumal es auch sensitiver in der Identifizierung von Männer mit Androgendefizit ist, jedoch sind die in den klinischen Labors eingesetzten Assays zur Bestimmung des freien Testosteron so ungenau, daß sie nicht brauchbar sind. Entsprechend raten alle Leitlinien von dem Einsatz der Bestimmung des freien Testosterons in der klinischen Routine ab [19]. Falls das freie Testosteron von Interesse ist, kann aus den Werten des Gesamt-Testosterons, des SHBG und des Gesamteiweißes (oder Albumins) ein Index des freien Testosterons errechnet werden, der sehr gut mit dem wahren Wert des freien Testosterons übereinstimmt. Die Internationale Gesellschaft zur Erforschung des älteren Mannes (ISSAM) stellt auf ihrer Internetseite eine Rechenhilfe bereit (http://www.issam.ch/freetesto.htm). Falls das Gesamt-Testosteron unter 200 ng/dl (7 nmol/l) liegt, ist die Diagnose des Hypogonadismus bestätigt. Bei niedrig-normalem oder sogar erniedrigtem LH sollte zum Ausschluß eines Prolaktinoms auch die Bestimmung des Prolaktins erfolgen und falls dieses erhöht ist (> 60 ng/ml) mit einer Kernspintomographie der Sellaregion ergänzt werden. Bei einem Gesamt-Testosteron zwischen 200 und 400 ng/dl (7–14 nmol/l) kann der freie Androgenindex errechnet werden. Weitere Hormonanalysen sind zur Bestätigung des Diagnose eines Androgendefizits nicht erforderlich. Gleichzeitig erfolgt die Bestimmung des Blutbildes (Androgenmangelanämie? Polyglobulie?) und des Prostataspezifischen Antigens (PSA).

Tabelle 2: Typische Beschwerden älterer Männer

<table><thead><tr><th>Osteoporose</th><th>Körperzusammensetzung</th></tr></thead><tbody><tr><td>Rückenschmerzen</td><td>Zunahme des Fettgewebes</td></tr><tr><td>Frakturen</td><td>Lipomastie, Gynäkomastie</td></tr><tr><td>Abnahme der Körpergröße</td><td>Abnahme des fettfreien Gewebes</td></tr><tr><td><strong>Muskelkraft</strong></td><td><strong>Haut</strong></td></tr><tr><td>Atrophie der Muskulatur</td><td>Trockenheit</td></tr><tr><td>Nachlassende Kraft</td><td>Fehlende Talgproduktion</td></tr><tr><td>Leistungsschwäche</td><td>Reduzierte Sekundärbehaarung</td></tr><tr><td><strong>Sexualfunktionen</strong></td><td><strong>Anämie</strong></td></tr><tr><td>Libidoverlust</td><td>Chron. Müdigkeit</td></tr><tr><td>Erektile Dysfunktion</td><td>Leistungsschwäche</td></tr><tr><td colspan="2"><strong>Vegetative und subjektive Beschwerden</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Hyperhidrosis, Hitzefühl und -wallungen, Lethargie, Lustlosigkeit, Antriebsschwäche, nachlassendes Selbstvertrauen, Ängstlichkeit, depressive Verstimmung, mangelnde Perspektiven, Schlafstörungen</td></tr></tbody></table>

Bei Knochenschmerzen oder pathologischen Frakturen erfolgt eine Messung der Knochendichte (Osteodensitometrie) zur Abschätzung der Mineralisation und Diagnostik einer Osteopenie oder Osteoporose. Die transrektale Sonographie der Prostata dient der Volumetrie und dem Ausschluß fokaler Veränderungen, die vor Beginn einer Testosteron-Therapie abgeklärt werden müssen. Die internationalen Leitlinien halten die digitale rektale Prostatauntersuchung und die PSA-Bestimmung vor Therapiebeginn für unerläßlich [19].

## Kontraindikationen einer Androgensubstitution beim älteren Mann

Das Prostatakarzinom ist eine absolute Kontraindikation der Testosteron-Substitution beim Mann. Daher müssen vor Therapiebeginn immer eine digitale rektale Prostatauntersuchung und die PSA-Bestimmung erfolgen. Ein suspekter Befund muß abgeklärt werden, ggfs. mit der Stanzbiopsie. Bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie (BPH) und deutlichen Symptomen sollte Vorsicht bei der Anwendung von Testosteron geübt werden. Zwar wurde in den bisherigen Studien kein Hinweis auf eine zunehmende Prostatavergrößerung unter Testosteronsubstitution festgestellt, jedoch wurden Patienten mit hohem IPSS in Studien bisher nicht eingeschlossen.

Auch eine Polyglobulie stellt eine Kontraindikation dar. Testosteron stimuliert die Erythropoese und kann den Hämatokrit noch weiter erhöhen. Ferner stellt auch das Mammakarzinom des Mannes eine Kontraindikation dar.

In seltenen Fällen kann eine Testosteronsubstitution bei prädisponierten Männern (ausgeprägte Adipositas, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) ein Schlafapnoe-Syndrom reversibel induzieren. Mit dem Absetzen der Testosterontherapie bildet sich dieses wieder zurück. Dennoch empfiehlt sich bei Patienten mit prädisponierenden Faktoren Zurückhaltung bei der Androgentherapie und die Befragung nach dem Schlafverhalten unter einer Substitution. Zunehmende Tagesmüdigkeit kann als Hinweis auf ein Schlafapnoe-Syndrom gewertet werden.

## Effekte der Testosteron-Substitution beim älteren Mann

Von der Testosteronsubstitution beim älteren Mann mit late onset-Hypogonadismus sind günstige Effekte auf den Knochenstoffwechsel, die Muskulatur, die Erythropoese, die Libido und Zufriedenheit mit der Sexualität und die allgemeine Stimmung zu erwarten.

Vier Studien mit Laufzeiten von 12 bis 36 Monaten wiesen eine Zunahme der Knochendichte an der Wirbelsäule nach [20–23]. Ferner wirkt sich auch bei Männern mit Glukokortikoid-induzierter Osteoporose eine Testosteron-Substitution mit einer Zunahme der Knochendichte günstig aus [22], zumal gerade in dieser Patientengruppe die Prävalenz eines Testosterondefizits besonders hoch ist. Allerdings steht der Beweis für eine Minderung der Frakturrate durch eine Testosteron-Substitution noch aus.

Zahlreiche Untersuchungen zeigen übereinstimmend eine Zunahme der fettfreien Körpermasse durch Androgenne, unabhängig davon, ob es sich um gesunde Probanden [24, 25], Bodybuilder, Männer mit primärem oder sekun-

16 Blickpunkt DER MANN 1/2003

därem Hypogonadismus [26] oder Männer mit late onset-Hypogonadismus handelt [10, 27]. Auch beim älteren Mann führt schon eine kurzfristige Testosterontherapie zu einer leichten Zunahme der Muskelmasse um 3–8%, die sich auch funktionell in einer Steigerung der Muskelkraft auswirkt [27–29]. Jedoch konnten nicht alle Studien diese Effekte nachweisen und die entscheidenden Endpunkte wie Lebensqualität, Morbidität und Mortalität wurden auch in den wenigen längerfristigen Studien nicht untersucht. Offensichtlich ist allerdings auch beim älteren Mann eine Umkehr des Katabolismus noch möglich. Spiegelbildlich zur Zunahme der fettfreien Körpermasse ist regelmäßig eine Verminderung der Fettmasse um 6–17% zu beobachten. Die Substitution älterer hypogonadaler Männer mit Testosteron erhält die Körperzusammensetzung auf dem Niveau junger eugonadaler Männer [9].

Ferner wirkt sich ein Einsatz von Testosteron in der Andropenie günstig auf das Lipidprofil aus. Mehrere kleineren Studien zeigen übereinstimmend eine diskrete Senkung des Gesamt-Cholesterins und des LDL-Cholesterins ohne Veränderung des HDL-Cholesterins [16, 27, 28, 30, 31]. Eine größere randomisierte Studie mit 108 Männern über 65 Jahren, die entweder mit Testosteronpflastern oder Placebo behandelt wurden, konnte bei einer Therapiedauer von 36 Monaten dagegen keine signifikanten Änderungen bezüglich LDL-, HDL- oder Gesamtcholesterin zeigen [23]. Ob die eventuelle Senkung des LDL-Cholesterins langfristig auch in einer Senkung kardiovaskulärer Erkrankungen reflektiert, ist offen. Endpunktstudien bezüglich des kardiovaskulären Risikos unter einer Testosteronsubstitution liegen nicht vor. Andererseits sind erniedrigte Konzentrationen von Testosteron mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Typ 2-Diabetes mellitus assoziiert und Diabetiker weisen erniedrigte Testosteronwerte auf [32, 33]. Ferner zeigte die Rotterdam-Studie eine Assoziation zwischen niedrigen Testosteron-Spiegeln älterer Männer und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Atherosklerose [34]. Weiterhin tritt unter einer Substitution mit Testosteron eine Stimulation der Erythropoese mit einem Anstieg des Hämatokrits um 3–7% ein [27, 35]. Eventuell ist mit der gesteigerten Sauerstofftransportkapazität eine Verbesserung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit wie auch der Funktion einzelner Organe verbunden, bewiesen ist dies jedoch nicht [36].

Fundierte Daten zum Einfluß einer Androgen-Therapie auf die Stimmung und das psychische Wohlbefinden bei Männern mit late onset-Hypogonadismus sind rar. Eine 3-monatige Testosteron-Substitution älterer Männer konnte das räumliche Denken verbessern, nicht jedoch verblasen und visuelles Gedächtnis, motorisches Geschwindigkeit oder kognitive Flexibilität [37]. Eine andere Studie konnte bei älteren Männern überhaupt keine kognitiven Effekte nachweisen [35], wohingegen Testosteron in einer dritten Studie das räumliche und verbale Gedächtnis beserte [38]. Zahlreichen Untersuchungen deuten an, daß Sexualsteroide auf hirnorganische Leistungen differenziert Einfluß nehmen und unter anderem räumliches Vorstellungsvermögen, sprachliche Fähigkeiten und die Gedächtnisleistung beeinflussen [14, 39]. Allerdings scheint das Instrumentarium zur Erfassung dieser Effekte gegenwärtig ungeeignet zu sein. Androgene verbessern positive Stimmungen und reduzieren negative Stimmungen bei jungen Männern mit klassischen Formen des Hypogonadismus und können auch eine depressive Stimmung verbessern. Überzeugende Daten zur Bestätigung des häufigen klinischen Eindrucks einer Stimmungsverbesserung durch

Testosteron auch bei älteren Männern fehlen allerdings. Darüber hinaus sind auch die Interaktionen verschiedener Beschwerden wie Depression und erktile Dysfunktion, die sich teilweise gegenseitig bedingen, zu beachten, zumal ein Testosterondefizit bei depressiver Verstimmung häufig zu finden ist.

Die Korrektur einer erektilen Dysfunktion bei Männern mit late onset-Hypogonadismus durch eine Testosteron-Substitution ist nicht zu erwarten. Dagegen nimmt die sexuelle Zufriedenheit älterer Männer unter einer Testosteron-Therapie zu, so daß insbesondere bei nachlassender sexueller Appetenz ein Therapieversuch unternommen werden kann [16].

Den positiven Wirkungen stehen potentiell nachteilige Effekte auf die Prostata gegenüber. Es erscheint allerdings unwahrscheinlich, daß die Gabe von Testosteron bei älteren Männern mit late onset-Hypogonadismus die de novo-Entstehung maligner Zellen fördert [40, 41]. Das Risiko ist eher darin zu sehen, daß vorhandene maligne Zellen in ihrer Progression gefördert werden [42]. Etwa 50% aller Männer jenseits des 70. Lebensjahres weisen präklinische, mikroskopische Foci maligner Zellen in der Prostata auf. Ob Androgene die Progression präklinischer Foci zu klinisch manifestem Prostatakrebs fördern, ist unbekannt. Die Substitution von Testosteron bei Männern mit Hypogonadismus stimuliert das Prostatawachstum und normalisiert die primär reduzierte Prostatagröße und PSA-Serum-konzentration [43]. Bei den wenigen Studien zum Verhalten der Prostata unter einer Testosterontherapie älterer Männer fiel in 3 von 6 Untersuchungen ein diskreter, aber signifikanter Anstieg des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) auf (Tab. 3). Diese Anstiege wurden als klinisch nicht relevant eingestuft. Insbesondere die beiden Studien mit 2- und 3-jähriger Dauer ergaben keine Hinweise auf eine höhere Inzidenz von Prostata-Karzinomen, einer BPH oder anderen Prostata-Erkrankungen im Vergleich zu unbehandelten Männern [16, 23]. Daher erlauben die bisher vorliegenden Daten die Gabe von Testosteron an ältere Männer, wenn regelmäßige Kontrolluntersuchungen des PSA und die Sonographie der Prostata gewährleistet sind [19]. In Zukunft wird eventuell eine Stratifizierung anhand des PSA gelingen, die Patienten mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Prostatatumors identifiziert und von einer Testosteron-Substitution ausschließt [44].

## Fazit

Die Erfahrungen mit der Testosteronsubstitution älterer Männer sind noch sehr limitiert und beruhen überwiegend auf Studien mit kurzer Therapiedauer. Daher ist die

Tabelle 3: Serum PSA-Konzentrationen (in ng / dl) vor und nach Therapie älterer Männer mit Testosteron. Dosen jeweils in mg; TE = Testosteron-Enanthat; TC = Testosteron-Cypionat (Verhalten identisch zu TE); als Pflaster wurde das skrotale Testoderm® eingesetzt.

<table><thead><tr><th>Anz. der Pat.</th><th>Alter in Jahren</th><th>Medikation</th><th>Dauer in Monaten</th><th>PSA vor Therapie</th><th>PSA nach Therapie</th><th>Quelle</th></tr></thead><tbody><tr><td>13</td><td>68 ± 2</td><td>TE 100 / Wo.</td><td>3</td><td>2,1 ± 0,4</td><td>2,7 ± 0,5<sup>a</sup></td><td>[27]</td></tr><tr><td>08</td><td>77 ± 2</td><td>TE 200 / 2 Wo.</td><td>3</td><td>1,7 ± 0,6</td><td>2,5 ± 0,8</td><td>[28]</td></tr><tr><td>06</td><td>67 ± 2</td><td>TE 100 / Wo.</td><td>1</td><td>1,7 ± 0,6</td><td>2,1 ± 0,7<sup>b</sup></td><td>[29]</td></tr><tr><td>15</td><td>68 ± 6</td><td>TC 200 / 2 Wo.</td><td>12</td><td>1,0 ± 0,2</td><td>1,9 ± 0,3</td><td>[35]</td></tr><tr><td>45</td><td>72 ± 2</td><td>TE 200 / 2 Wo.</td><td>24</td><td>1,3 ± 0,2</td><td>1,8 ± 0,2</td><td>[16]</td></tr><tr><td>54</td><td>73 ± 6</td><td>1 Pflaster / d</td><td>36</td><td>1,9 ± 1,4</td><td>2,2 ± 1,8<sup>c</sup></td><td>[23]</td></tr></tbody></table>

a, p < 0,01; b, p < 0,05; c, p < 0,005

Blickpunkt DER MANN 1/2003

17

Testosteron-Substitution beim late onset-Hypogonadismus
keinesfalls als Standard und abgesichert anzusehen. Ent-
sprechend ist der Indikationsstellung und dem Ausschluß
der Kontraindikationen ebenso wie der Überwachung
der Nebenwirkungen besondere Aufmerksamkeit zu wid-
men.

Die Indikation zur Therapie mit Testosteron in der Andro-
penie ist dann gegeben, wenn die Kombination einer
nachgewiesenen erniedrigten Testosteron-Konzentration
im Serum mit klinischen Zeichen eines Androgendefizits
vorliegt und Kontraindikationen ausgeschlossen wurden.
Ist nur das Serum-Testosteron erniedrigt, ohne daß klini-
sche Charakteristika eines Androgendefizits zu finden
sind, besteht regelmäßig kein Anlaß zu einer Testosteron-
Therapie, da mangels Symptomen der Patient keinen
Nutzen von der Therapie hat. Gleiches gilt für die umge-
kehrte Situation, dem Vorliegen klinischer Zeichen eines
Androgenmangels bei normalen Testosteron-Werten. Es
gibt keine Hinweise, daß bei normwertigem Testosteron
die zusätzliche Gabe von Androgenen einen Nutzen bringt.

Nach eingehender Diagnostik kann bei einer Nutzen-
Risiko-Abwägung von einem günstigen Effekt auf den
Knochenstoffwechsel, die Muskelmasse und -kraft, die
Vita sexualis und eine Androgenmangelanämie ausge-
gangen werden. Letzlich führt dies zu einer Verbesserung
der körperlichen Leistungsfähigkeit, Zunahme der Kno-
chenmasse, einer größeren Zufriedenheit mit der Sexuali-
tät und Steigerung der Lebensqualität. Ob auch langfristig
Morbidität und Mortalität günstig beeinflußt werden, ist
nicht bekannt. Dem gegenüber stehen die potentiell nach-
teiligen Effekte auf die Prostata, die durch die Einbindung
des Patienten in regelmäßige Kontrolluntersuchungen
überwacht werden können (Abb. 2).

Dementsprechend muß im Dialog mit dem Patienten
Für und Wider auf dem Boden der erhobenen Befunde
des Hormonstatus abgewogen werden. Mitunter hilft
ein 3-6-monatiger Therapieversuch mit Testosteron und
anschließender Re-Evaluation der Beschwerden.

Fast alle Studien zur Testosteron-Therapie beim älteren
Mann wurden mit Testosteron-Enanthat in der üblichen
Dosierung von 200-250 mg intramuskulär alle 2-3 Wo-
chen durchgeführt. Besonders praktikabel ist die Anwen-

dung des neuen Testosteron-Gels, das einmal täglich
aufgetragen wird und den Patienten unabhängig von den
intramuskulären Injektionen macht. Das Testosteron-Gel
weist eine sehr gute Hautverträglichkeit auf und führt zu
sehr ausgeglichenen Testosteron-Serumspiegeln, ganz im
Gegensatz zu den injizierbaren Testosteron-Estern. In der
Substitution bei klassischen Formen des Hypogonadismus
hat sich das Testosteron-Gel als genauso effizient erwiesen
wie das Standardpräparat Testosteron-Enanthat [45]. Ferner
bietet das Testosteron-Gel den Vorteil, bei auftretenden
Nebenwirkungen oder unklaren Prostata-Befunden die
Therapie sofort beenden zu können, wohingegen nach
intramuskulären Injektionen die Wirkdauer abgewartet
werden muß.

Keinesfalls ist beim alterssassozierten Hypogonadismus
des Mannes die Gabe von Östrogenen indiziert. Etliche
Studien wiesen für die hochdosierte Östrogen-Therapie
beim Mann ein erhöhte Mortalität auf. Ob niedrig dosierte
Östrogene die Mortalität nicht steigern, ist nicht untersucht.

Literatur:

1. Gray A, Berlin JA, McKinlay JB, Longcope C. An examination of research design effects on the association of testosterone and male aging: results of a meta-analysis. J Clin Epidemiol 1991; 44: 671-84.

2. Vermeulen A. Androgens and male senescence. In: Nieschlag E, Behre HM (eds). Testosterone. Springer Verlag, Berlin, 1990; 261-76.

3. Feldman HA. Age trends in the levels of serum testosterone and other hormones in the middle-aged men: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 589-98.

4. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson JD, Blackman MR. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy males. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 724-31.

5. Breuer B, Trungold S, Martucci C, Wallenstein S, Likourezos A, Libow LS, Zumoff B. Relationship of sex hormone levels to dependences in activities of daily living in the frail elderly. Maturitas 2001; 39: 147-59.

6. Baumgartner RN, Waters DL, Gallagher D, Morley JE, Garry PJ. Predictors of skeletal muscle mass in elderly men and women. Mech Age Develop 1999; 107: 123-36.

7. Bross R, Javanbahkit M, Bhasin S. Anabolic interventions for aging-associated sarcopenia. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3420-30.

8. Lambert SW, van den Beld AW, van der Lely AJ. The endocrinology of aging. Science 1998; 278: 419-24.

9. Rolf C, von Eckardstein S, Koken U, Nieschlag E. Testosterone substitution of hypogonadal men prevents the age-dependent increases in body mass index, body fat and leptin seen in healthy ageing men: results of a cross-sectional study. Eur J Endocrinol 2002; 146: 505-11.

10. Bhasin S, Bagatell CJ, Bremner WJ, Plymate SR, Tenover JS, Korenman SG, Nieschlag E. Issues in testosterone replacement in older men. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3435-48.

11. Jackson JA, Kleerekoper M. Osteoporosis in men: diagnosis, pathophysiology, and prevention. Medicine 1990; 69: 137-52.

12. Bilezikian JP. Osteoporosis in men. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3431-4.

13. Orwoll ES, Klein RF. Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995; 16: 87-116.

14. Bhasin S, Buckwalter JG. Testosterone supplementation in older men: a rationale idea whose time has not yet come. J Androl 2001; 22: 718-31.

15. Carani C, Zini D, Baldini A, Della Casa L, Ghizzoni L, Marrama P. Effects of androgen treatment in impotent men with normal and low levels of free testosterone. Arch Sex Behavior 1990; 19: 223-34.

16. Hajjar RR, Kaiser FE, Morley JE. Outcome of long-term testosterone replacement in older hypogonadal males: a retrospective analysis. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3793-6.

17. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterone supplementation for erectile dysfunction: results of a meta-analysis. J Urol 2001; 164: 371-5.

18. Yaffe K, Lui LY, Zmuda JM, Cauley J. Sex hormones and cognitive function in older men. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 707-12.

19. Morales A, Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Ageing Male 2002; 5: 74-86.

20. Greenspan SL, Oppenheim DS, Klibanski A. Importance of gonadal steroids to bone mass in men with hyperprolactinemic hypogonadism. Ann Intern Med 1989; 110: 526-31.

**Abbildung 2:** Überblick zu einer Nutzen-/Risikobilanz. Es sind günstige Effekte auf den Knochenstoffwechsel belegt, ob auch Frakturen verhindert werden, ist unklar. Die Muskelmasse und -kraft nimmt zu, ob dies auch zu einem funktionellen Benefit mit einer Zunahme der Lebensqualität (QoL, Quality of Life) oder reduzierten Stürzen bei Betagten führt, ist nicht untersucht. Das Fettgewebe wird reduziert, der Einfluß auf die Insulinresistenz ist ebenso unklar wie der Gesamteffekt auf das kardiovaskuläre System. Die eventuellen positiven Folgen der gesteigerten Sauerstofftransportkapazität sind unbekannt. Potentielle Risiken sind eine Polyglobulie und Erkrankungen der Prostata.

18

Blickpunkt DER MANN 1/2003

21. Katzenelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, Rosenthal DI, Anderson EJ, Klibanski A. Increase in bone density and lean body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 4358-65.

22. Reid IR, Wattie DJ, Evans MC, Stapleton JP. Testosterone therapy in glucocorticoid-treated men. Arch Intern Med 1996; 156: 1173-7.

23. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, Berlin JA, Loh L, Holmes JH, Dlewati A, Staley J, Santanna J, Kapoor SC, Attie MF, Haddad JG, Strom BL. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1966-72.

24. Bhasin S, Storer T, Berman N, Callegari C, Clevenger B, Phillips J, Bunnell TJ, Tricker R, Shirazi A, Casaburi R. The effects of supra-physiologic doses of testosterone on muscle size and strength in normal men. N Engl J Med 1996; 335: 1-7.

25. Young NR, Baker HWG, Liu G, Seeman E. Body composition and muscle strength in healthy men receiving testosterone enanthate for contraception. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1028-32.

26. Bhasin S, Storer TW, Berman N, Yarasheski KE, Clevenger B, Phillips J, Lee WP, Bunnell TJ, Casaburi R. Testosterone replacement increases fat-free mass and muscle size in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 407-13.

27. Tenover JS. Effects of testosterone supplementation in the aging male. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 1092-8.

28. Morley JE, Perry HM, Kaiser FE, Kraenzle D, Jensen J, Houston K, Mattammal M. Effects of testosterone replacement therapy in old hypogonadal males: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 149-52.

29. Urban RJ, Bodenburg YH, Gilkison C, Foxworth J, Coggan AR, Wolfe RR, Ferrando A. Testosterone administration to elderly men increases skeletal muscle strength and protein synthesis. Am J Physiol 1995; 269: E820-E826.

30. Marin P, Holmäng S, Gustafsson C, Jönsson L, Kvist H, Elander A, Eldh J, Sjöström L, Holm G, Björntorp P. Androgen treatment of abdominally obese men. Obes Res 1993; 1: 245-51.

31. Zgliczynski S, Ossowski M, Slowinska-Srzdnicka J, Brzezinska A, Zgliczynski G, Soszynski P, Chotkowska E, Srzednicki M, Sadowski Z. Effect of testosterone replacement therapy on lipids and lipoproteins in hypogonadal elderly men. Atherosclerosis 1996; 121: 35-43.

32. Haffner SM, Shaten J, Stern MP, Smith GA, Kuller LH. Low levels of sex hormone-binding globulin and testosterone predict the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus in men. Am J Epidemiol 1996; 143: 889-97.

33. Stellato RK, Feldman HA, Hamdy NAT, Horton ES, McKinlay JB. Testosterone, sex hormone-binding globulin and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care 2000; 23: 490-4.

34. Hak AE, Wittemann JC, De Jong FH, Geerlings MI, Hofman A, Pols HAP. Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3632-9.

35. Sih R, Morley JE, Kaiser FE, Perry HM, Patrick P, Ross C. Testosterone replacement in older hypogonadal men: a 12-month randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1661-7.

36. Jockenhövel F, Vogel E, Reinhardt W, Reinwein D. Effects of various modes of androgen substitution therapy on erythropoiesis. Eur J Med Res 1997; 2: 293-8.

37. Janowsky DS, Oviatt SK, Orwoll ES. Testosterone influences spatial cognition in older men. Behav Neurosci 1994; 108: 325-32.

38. Cherrier MM, Asthana S, Plymate SR, Baker L, Matsumoto AM, Peskind E, Raskind M, Brodkin A, Bremner WB, Petrova A, LaTrendresse S, Craft S. Testosterone supplementation improves spatial and verbal memory in healthy older men. Neurology 2001; 57: 80-8.

39. Alexander GM. Androgens and cognitive function. In: Bhasin S, Gabelnick HL, Spieler JM, Swerdloff RS, Wang C, Kelly C (eds). Pharmacology, Biology, and Clinical Applications of Androgens. John Wiley, New York, 1996; 169-77.

40. International Prostate Health Council Study Group. Estrogens and prostatic disease. Prostate 2000; 45: 87-100.

41. Signoretti S, Loda M. Estrogen receptor-β in prostate cancer: Brake Pedal or Accelerator? Am J Pathol 2001; 159: 13-6.

42. Slater S, Oliver RTD. Testosterone: its role in development of prostate cancer and potential risk from use as a hormone replacement therapy. Drugs Aging 2000; 17: 431-9.

43. Behre HM, Bohmeyer J, Nieschlag E. Prostate volume in testosterone-treated and untreated hypogonadal men in comparison to age-matched normal controls. Clin Endocrinol 1994; 40: 341-9.

44. Wright E, Fang J, Metter EJ, Partin AW, Landis P, Chan DW, Carter HB. Prostate specific antigen predicts the long-term risk of prostate enlargement: results from the Baltimore longitudinal study of aging. J Urol 2002; 167: 2484-7.

45. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham GR, Dobs AS, Iranmanesh A, Matsumoto AM, Snyder PJ, Weber T, Longstreth JA, Berman N. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4500-10.

46. Vermeulen A, Rubens R, Verdonck L. Testosterone secretion and metabolism in male senescence. J Clin Endocr 1972; 34: 730-5.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

19

# Körperliche Fitness beim alternden Mann

M. Rauchenwald

Die derzeitige Diskussion um die Substitution von Hormonen zur Therapie altersbedingter Leistungseinbußen und Befindlichkeitsstörungen führte zu der Frage, ob diese Veränderungen bzw. die entsprechenden Hormonspiegel nicht auch durch körperliches Training günstig beeinflußt werden können. Altern ist mit einem kontinuierlichen Abfall der körperlichen Fitness und der Erektionsfähigkeit verbunden. Die Risikofaktoren für Erektionsstörungen, wie z. B. Übergewicht, sind sehr ähnlich jenen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Mehrere Studien konnten eine positive Korrelation von körperlicher Aktivität und Erektionsfähigkeit nachweisen. Regelmäßige Bewegung führt zu einer Gewichtsreduktion und zu einem Stressabbau. Die mit dem Alterungsprozeß assoziierten Hormone stehen untereinander als auch mit dem körperlichen Fitnesszustand in Zusammenhang. Ausdauertraining erhöht den Testosteronspiegel stärker als Kraftraining, zu hohe Belastungen führen zu einem Abfall desselben, v.a. in der Erholungssphase, und es besteht eine positive Korrelation von körperlicher Aktivität mit Testosteron und mit Wachstumshormon. Altere Männer haben allerdings einen schlechteren Response als Jüngere (z. T. kein Effekt bei Kraftraining). Auch für Untrainierte scheint eine mäßige Kreislaufbelastung günstig zu sein und zumindest vorübergehend eine geringe Testosteron-Erhöhung zu bewirken. Ein Zusammenhang zwischen Fitness bzw. Lipidprofil einerseits und dem DHEAS-Spiegel andererseits ist in der Literatur bekannt. Körperliches Training führt auf physiologischem Wege zu Müdigkeit, besserem Schlaf und folglich zu höheren Wachstumshormonspiegeln. Weiters werden das Selbstbewußtsein, die Erektionsfähigkeit, die Muskelmasse und das Gefäßsystem günstig beeinflußt und Stress abgebaut. Regelmäßiges Training 3–5 x pro Woche für 30–60 Minuten mit einer Intensität von 60–80% des Maximalpulses wird als Ausdauertraining empfohlen. Regelmäßige körperliche Aktivität ist ein wichtiger Bestandteil erfolgreichen Alterns.

Current discussion about hormonal substitution for treatment of age-related decline of functional capacity and well-being raised the question whether these changes and the associated hormone levels could be positively influenced by physical training. Aging is associated with a continuous decline in physical fitness and erectile function. The risk factors for erectile dysfunction and cardiovascular disease, for instance obesity, are similar. Several studies showed a positive correlation of physical activity and erectile function. Regular physical exercise causes weigth loss and reduction of stress. Aerobic exercise elevates the testosterone level more than strength training, excessive work load results in a lower level, especially during the recovery period. There is a positive correlation between physical activity and testosterone as well as growth hormone, elderly men showing a lesser response than younger ones. Even sedentary men seem to benefit from moderate cardio-respiratory exercise at least by modest transient testosterone elevation. An association between fitness and lipid profile on one hand and DHEAS levels on the other hand is known in the literature. Physical exercise physiologically results in exhaustion, better sleep and subsequently in higher growth hormone levels. Furthermore, self-esteem, stress level, erectile function, muscle mass and vascular system are positively influenced. Regular physical training sets of 30 to 60 minutes 3 to 5 times per week with an intensity of 60 to 80% of maximum heart rate are recommended. Exercise on a routine basis is an important component of successful aging. **Blickpunkt DER MANN 2003; 1: 20–23.**

Workout statt Viagra? Über die Vorteile von Sildenafil zur Behandlung einer Erektionsschwäche beim alternden Mann gibt es inzwischen kaum mehr Zweifel. Auch die Gefahren bei der Anwendung eines PDE5-Hemmers wurden durch zahlreiche Untersuchungen klar definiert und relativiert. Nicht ganz so unumstritten ist die Gabe von Hormonen, welche in letzter Zeit vermehrt auch in der Tages- und Laienpresse als eine Art Lifestyle-Droge zur Therapie von altersbedingten MMA-Erscheinungen (Müdigkeit-Mattigkeit-Abgeschlagenheit) propagiert werden.

Die derzeit intensive Diskussion um die Substitution von verschiedenen Hormonen beim alternden Mann war Anlaß nachzuforschen, inwieweit die eventuell zugrunde liegenden, meist relativen Hormondefizite durch den Lebensstil mitverursacht sein könnten und ob nicht eine Änderung der Lebensumstände, insbesondere körperliche Aktivität, die bestehende Symptomatik günstig beeinflus sen könnte. Ist eine exogene Hormonzufuhr wirklich die einzige Möglichkeit, die altersbedingten Veränderungen zu verzögern?

## Methodik

Es wurde eine Medline-Suche in erster Linie mit den Stichworten Testosteron-Androgene-Hormone und körperliche Aktivität/Fitness-Training durchgeführt, Internet-Seiten betreffend Männergesundheit, der Wiener Männergesundheitsbericht 1999 sowie populärmedizinische Zeitschriften der letzten Jahre zu diesem Thema studiert.

## Ergebnisse

Die Baltimore Longitudinal Study of Aging wies nach, daß die körperliche Fitness bei gesunden Menschen mit jedem Lebensjahrzehnt um 5–10% abnimmt [1, 2]. Die Österreichische PADAM-Studie zeigte, daß 45% der befragten Männer weniger als einmal pro Woche sportlich aktiv waren (siehe auch Tab. 1) [3, 4].

Ein Mangel an körperlicher Bewegung erhöht die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs-Erkrankungen und Osteoporose. Überwiegend sitzende Tätigkeiten führen in Kombination mit falscher Ernährung und psychischem Leistungsdruck zu lebensbedrohlichen Risikofaktoren. In den USA sollen 250.000 Todesfälle pro Jahr, also etwa 12% der gesamten Todesfälle, auf Bewegungsmangel zurückzuführen sein [5].

Eines der wesentlichsten Probleme des alternden Mannes ist die Abnahme seiner sexuellen Leistungsfähigkeit. Die Risikofaktoren für Erektionsstörungen sind sehr ähnlich jenen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Eine erektile Dysfunktion (ED) kann auch erstes Symptom einer noch nicht diagnostizierten kardialen Erkrankung sein. In der Massachussetts Male Aging Study (MMAS) korrelierte eine höhere Wahrscheinlichkeit von Impotenz direkt mit Herzerkrankung, Bluthochdruck, Diabetes, Begleitmedi-

Tabelle 1: Männer in Wien, die regelmäßig (mindestens 1 x/Woche) Sport betreiben. Österreichisches Statistisches Zentralamt 1998 [4]

<table><tr><td>14–19 Jahre</td><td>72%</td></tr><tr><td>20–29 Jahre</td><td>62%</td></tr><tr><td>30–39 Jahre</td><td>52%</td></tr><tr><td>40–49 Jahre</td><td>45%</td></tr><tr><td>50–59 Jahre</td><td>33%</td></tr><tr><td>über 60 Jahre</td><td>28%</td></tr></table>

Korrespondenzadresse: Prim. Univ.-Doz. Dr. Michael Rauchenwald, Urologische Abteilung, A.ö. Krankenhaus, A-3100 St.Pölten, Propst-Führer-Straße 4, e-mail: urologie@kh-st-poelten.at

20

Blickpunkt DER MANN 1/2003

kation, Angst- und Depressionsindex sowie indirekt mit Serum-DHEA, HDL-Cholesterin und dominantem Persönlichkeitsindex.

Prädiktoren für eine erektile Dysfunktion sind Zigarettenrauchen, Adipositas und ein niedriges HDL-Cholesterin [6]. An der Harvard School of Public Health wurden 1981 Männer aus Gesundheitsberufen im Alter von 51–88 Jahren untersucht, von denen 34% eine ED angaben. Verschiedene beeinflußbare Eigenschaften, wie körperliche Aktivität, Körpergewicht und Alkoholkonsum, erwiesen sich als wichtige diesbezügliche Prädiktoren. Bei einem Hüftumfang von 106 cm lag statistisch gesehen 1,96 x häufiger eine ED vor als bei einem Hüftumfang von 81 cm. Männer mit 30 Minuten Training pro Tag, d.h. 20–30 Minuten kräftiger Bewegung, wie z. B. 3 km forciertes Gehen, welches deutliches Schwitzen auslöste, hatten eine ED-Wahrscheinlichkeit von 0,59, im Vergleich zu Männern mit minimaler körperlicher Aktivität. Interessanterweise war die ED-Wahrscheinlichkeit bei Männern, die 1–2 Drinks pro Tag zu sich nahmen, mit 0,69 geringer als bei jenen, die überhaupt keinen Alkohol zu sich nahmen [7].

Daten aus der MMAS konnten ebenfalls nachweisen, daß regelmäßige körperliche Aktivität, auch wenn sie erst im mittleren Lebensalter aufgenommen wird, das Risiko einer erektilen Dysfunktion deutlich vermindert [8]. Dieser protektive Effekt intensiver körperlicher Bewegung konnte durch eine Australische Studie bestätigt werden [9]. Der kontinuierliche langsame Abfall der Androgenproduktion kann androgenabhängige Veränderungen hervorrufen, die u.a. durch Störungen der Fettverteilung, Änderung der Muskelmasse, Knochendichte, Sexualität, der kognitiven Funktionen, durch Schlafstörungen und Depression gekennzeichnet sind. Diese führen wiederum zu einem allgemein reduzierten Wohlbefinden.

Von einer derartigen Kombination von klinischen Symptomen und nachweisbarem Androgendefizit sind etwa ein Viertel der 60- bis 80-jährigen und ein Drittel der über 80-jährigen betroffen. Die Rancho Bernardo-Studie untersuchte 856 Männer zwischen 50 und 89 Jahren und fand einen Zusammenhang von mangelnder körperlicher Aktivität und erniedrigtem bioverfügbarem Testosteron sowie einem erhöhten Depressionsindex [10]. Leider gibt es zum Thema Androgenene und körperliche Aktivität zwar über 20 Studien, aber meist nur mit sehr kleinen Gruppen von 7–12 Probanden und mit z. T. widersprüchlichen Ergebnissen.

Sowohl durch anaerobe als auch aerobe Belastungen kann das Serum-Testosteron für 1–2 Stunden signifikant angehoben werden [11]. Bei 82 jungen Männern zwischen 18–26 Jahren konnte nach einer Belastungsergometrie in der Mehrzahl eine deutliche Erhöhung des Testosteronsowie Wachstumshormon-Spiegels nachgewiesen werden [12]. Untersuchungen an Leistungssportlern deuten darauf hin, daß submaximale Belastungen eher zu einer Anhebung des Serum-Testosterons bzw. auch des Wachstumshormons führen als Kraftübungen mit maximaler Intensität [13]. Übertraining durch zu lange dauerndes Training mit zu hoher Intensität führt eher zu einem Testosteron-Abfall [14].

Ab dem 45. Lebensjahr kommt es zum Verlust des nächtlichen Wachstumshormongipfels. Das Growth Hormon (GH) wird auch als „Anti-Aging-Drug“ bezeichnet. Es besitzt anabole und lipolytische Eigenschaften. Hakkinen

und Mitarbeiter untersuchten in mehreren Arbeiten den Effekt von Krafttraining auf die Trainierbarkeit der Muskelatur und auf die Testosteron- und Wachstumshormon-Spiegel von Männern im mittleren (um das 50. Lebensjahr) und höheren Lebensalter (um das 70. Lj.). Ein Krafttraining war auch mit 70 Jahren noch mit einem deutlichen Kraftzuwachs verbunden und führte zu einem passagieren Anstieg beider Hormone, obwohl die Hormonantwort mit zunehmendem Alter schwächer wurde. Trainierte reagieren auf einen Belastungsreiz besser als Untrainierte [15, 16]. Aber auch bei älteren Männern (66–76 Jahre) ohne regelmäßige körperliche Aktivität kam es nach einer einstündigen mäßiggradigen Ergometerbelastung zu einem Anstieg des Serum-Testosterons um 39% und des freien Testosterons um 23% [17]. Ein Vergleich der Hormonspiegel von 60-jährigen untrainierten Männern mit gleichaltrigen Läufern (Laufpensum über 65 km pro Woche) zeigte, daß bei Ausdauertrainierten auch die basalen Spiegel von GH und Testosteron signifikant höher als bei Untrainierten waren [18].

Stress ist der effektivste Testosteron-Killer und damit auch der Libido. Auch Adipositas vermindert durch gesteigerte Aromatisierung im Fettgewebe die zirkulierenden Testosteronspiegel [19]. Vermehrte Bewegung führt langfristig zu einer Gewichtsabnahme und zu einem Stressabbau, zu einer Verminderung von Stress-Rauchen und Stress-Essen, wodurch konsekutiv der Blutdruck ebenso wie die Cholesterinwerte gebessert und das allgemeine Wohlbefinden gesteigert werden.

Laut Wiener Männergesundheitsbericht 1999 erweist sich richtig betriebene sportliche Aktivität (Ausbauertraining mit ausreichender Dauer und nicht zu hoher Intensität) als effizientes Mittel zum Abbau und zur Bewältigung des Risikofaktors Stress [4].

DHEA bzw. DHEAS (Dehydroepiandrosteronsulfat), welches mit zunehmendem Alter am stärksten abnimmt, wird bereits als Lifestyle-Droge gehandelt. Vier Arbeiten beschäftigen sich mit dem Zusammenhang von körperlicher Fitness und DHEAS bei Männern über 55 Jahren. Zwei davon können einen höheren DHEAS-Spiegel positiv mit einem besseren Fitnesszustand bzw. einer regelmäßigen körperlichen Aktivität wie Radfahren korrelieren [20, 21].

## Fitness-Training

Ratschläge zum Fitness-Training gibt es zahlreiche. Die Bewegungsdauer sollte zumindest länger als 20 Minuten betragen, mindestens 2 mal pro Woche stattfinden, wobei 3 mal pro Woche je 40 Minuten bei einer Herzfrequenz von 60–80% der maximalen Herzfrequenz (HFmax) als optimal anzusehen sind. Nach einer Faustregel errechnet sich die HFmax durch die Formel 220 minus Lebensalter. Exakter kann die HFmax ermittelt werden, indem man nach einer Aufwärmphase von 15 Minuten die Leistung, z. B. das Lauftempo, in 2-Minuten-Schritten langsam über 15 Minuten bis zur maximalen Erschöpfung steigert und dann die Pulsfrequenz mißt. Idealerweise sollte die maximaler Belastungsfähigkeit aber unter ärztlicher Kontrolle bei einer Belastungsergometrie ermittelt werden, bei der auch eine Laktatmessung erfolgt, wodurch die optimale individuelle Trainingsherzfrequenz bestimmt werden kann. Generell, vor allem aber im Alter, ist die Überwachung der Trainingsherzfrequenz durch ein Pulsmeßgerät zu empfehlen.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

21

Für einen Trainingserfolg entscheidet ist die Regel-
mäßigkeit, am besten ist ein Training nach Zeitplan! Der
Beginn wird mit Blöcken zu 12 Minuten empfohlen, z. B.
36 Minuten zügiges Gehen in 3 Abschnitten. Langsame
Steigerung der Belastung! Überbelastungen sind zu ver-
meiden, wichtig sind entsprechende Pausen, in denen der
Organismus sich erholen und langfristig auf die gesetzten
Reize mit einem Trainingseffekt, also einer entsprechen-
den Überkompensation reagieren kann.

Nach etwa 4 Wochen ist meist eine kritische Schwelle erreicht. Nachdem die erste Euphorie verflogen ist, wird das Training nun als lästig empfunden und man muß sich überwinden, das Training regelmäßig durchzuführen. Nach ca. 12 Wochen sind dann die Adaptationsvorgänge abgeschlossen, man gewöhnt sich an das regelmäßige Training, erste Erfolge sind spürbar, die kritische Schwelle ist endgültig überwunden. Ein Aussetzen des Trainings führt nun sogar zu leichten Entzugssymptomen, wie Unruhe, Nervosität und Spannung.

Die Art und Weise der körperlichen Aktivität bestimmt auch den Energieverbrauch. Für den Energieumsatz entscheidet ist die Anzahl und Größe der beanspruchten Muskeln, in erster Linie also die Beanspruchung der großen Muskelgruppen. Der Kalorienverbrauch eines 75 kg schweren Mannes beim Laufen nach 15 Minuten beträgt etwa 240 kcal, während derselbe Mann beim Radfahren nur knapp 120 kcal, beim Schwimmen aber 180 kcal verbraucht.

Das Fitnesstraining sollte aus 75 % Ausdauerbelastung und 25 % Kraftraining zusammengesetzt sein [22]. High-Impact-Sportarten wie Jogging, Tennis oder Step-Aerobic haben einen positiven Effekt auf die Knochendichte und wirken einer Osteoporose entgegen [23].

Diskussion

Regelmäßiges Training ist ein wichtiger Bestandteil des erfolgreichen Alterns [22]. Männer erreichen durch regelmäßige körperliche Bewegung eine um 2 Jahre höhere Lebenserwartung! Die vorliegenden Arbeiten zeigen einen engen Zusammenhang der mit dem Alterungsprozeß assoziierten Hormone untereinander als auch mit der körperlichen Fitness. Die Substitution einzelner Komponenten könnte die Homöostase gefährden und scheint daher langfristig nicht sinnvoll zu sein. Welchen Nutzen hat eine Hormontherapie, wenn durch regelmäßiges körperliches Training ein ähnlicher Effekt erzielt werden kann? Wesentlich ist es, den alternden Mann darauf hinzuweisen, daß eine erhöhte allgemeine Aktivität, intensives körperliches Training und Gewichtsreduktion bei Übergewicht an sich eine Erhöhung des Wachstumshormons und Melatonins bedingen, wodurch es zu einer Neuestellung der zirkadianen Tagesrhythmik kommen kann [24].

Kommt es durch die Besserung von Schlafstörungen
möglicherweise zu einem jugendlicheren Erscheinungs-
bild? Körperliches Training führt auf physiologischem
Wege zu Müdigkeit, besserem Schlaf und folglich zu hö-
heren GH-Spiegeln [25]. Abgesehen vom höheren Ener-
gieverbrauch werden durch körperliches Training auch
die Muskelkraft und die Muskelkoordination verbessert,
wodurch bei älteren Menschen die Verletzungsgefahr ver-
ringert und Beschwerden am Bewegungsapparat gelindert

werden. Durch die verbesserte Fitness wird das subjektive
Wohlbefinden gefördert, das Selbstwertgefühl gesteigert,
Angstgefühle reduziert, die Widerstandsfähigkeit gegen-
über Stress gesteigert und der Schlaf verbessert [26].
Berufliche Belastungen werden besser verkraftet und de-
pressive Stimmungslagen günstig beeinflußt. Dies kommt
wiederum der Erektionsfähigkeit zugute.

Nach Strunz ist Laufen die einzige Diät, die ewig hält, Körper-Intelligenz weckt, Herz und Muskeln kräftigt, entstrest, das Immunsystem stärkt, elig schlummern läßt, Lust macht, glücklich macht und die Seele beflügelt [27]. Tägliches Wandern oder Schwimmen verbessert die geistigen Fähigkeiten von Menschen über Sechzig einschließlich jener, die bis dahin eine sitzende Tätigkeit pflegten [28].

Ausdauerleistungen haben in der Lebensstilmedizin und Gesundheitsvorsorge den höchsten Stellenwert in der Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der positiven Beeinflussung der Risikofaktoren sowie der Rehabilitation [4]. Ausdauertraining beeinflußt insbesondere die Gefäßsituation günstig. Dies ist auch für die mit zunehmendem Alter beeinträchtigte testikuläre Durchblutung von Bedeutung, da die Hodenfunktion einerseits auf vaskular vermittelte Stimuli angewiesen ist, andererseits das Testosteron über die Blutbahn zu seinen Erfolgsgenan organen gelangt.

Fitness verlängert nicht nur das Leben und vermindert einige der kardialen und vaskulären Folgen des Alterns, sondern hilft auch, die sexuelle Funktion und ein gesundenes Liebesleben zu erhalten [29]. „Das einzige Verhalten, welches das Problem der erkutilen Dysfunktion vermindern kann, ist regelmäßige körperliche Aktivität“, behauptet John McKinlay, ein an der MMAS beteiligter Epidemiologe. Und nicht zu vergessen: Sexuelle Aktivität an sich fördert in geringem Maß die Fitness und den Testosteron-Spiegel! T. Kostka stellte sogar fest: „Wenn weitere Studien die bisherigen Ergebnisse bestätigen, könnte regelmäßige Teilnahme an körperlichem Training eine brauchbare Alternative zur Hormonersatztherapie werden“ [30].

Literatur:

1. National Institute on Aging. Baltimore Longitudinal Study of Aging. National Institutes of Health. Report 1993.

2. Schilke JM. Slowing the aging process with physical activity. J Gerontol Nurs 1991; 17: 4-8.

3. Ponholzer A, Plas E, Schatzl G, Jungwirth A, Madersbacher S. The Association of DHEA-S and Estradiol Serum Levels to Symptoms of Aging Men. Zur Publikation bei Eur Urol eingereicht.

4. Schmeiser-Rieder A, Kunze M. VIII. Lifestyle: Bewegung. Wiener Männergesundheitsbericht 1999; 143-5.

5. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-7.

6. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61.

7. Rimm EB, Bacon CG, Giovannucci EL, Kawachi I. Body weight, physical activity, and alcohol consumption in relation to erectile dysfunction among U.S. male health professionals free of major chronic diseases. J Urol 2000; 163/4: 241A, Abstract 1073.

8. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay GB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes modify risk? Urology 2000; 56: 302-6.

9. Pinnock CB, Stapleton AM, Marshall VR. Erectile dysfunction in the community: a prevalence study. Med J Aust 1999; 171: 353-7.

10. Barrett-Connor E, Von Muhlen DG, Kritz-Silverstein D. Bioavailable testosterone and depressed mood in older men: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 573-7.

11. Hackney AC, Premo MC, McMurray RG. Influence of aerobic

22

Blickpunkt DER MANN 1/2003

versus anaerobic exercise on the relationship between reproductive hormones in men. J Sports Sci 1995; 13: 305-11.

12. Harro J, Rimm H, Harro M, Grauberg M, Karelson K, Viru AM. Association of depressiveness with blunted growth hormone response to maximal physical exercise in young healthy men. Psychoneuroendocrinology 1999; 24: 505-17.

13. Hakkinen K, Pakarinen A. Acute hormonal response to two different fatiguing heavy-resistance protocols in male athletes. J Appl Physiol 1993; 74: 882-7.

14. Mero A, Pitkanen H, Oja SS, Komi PV, Pontinen P, Takala T. Leucine supplementation and serum amino acids, testosterone, cortisol and growth hormone in male power athletes during training. J Sports Med Phys Fitness 1997; 37: 137-45.

15. Hakkinen K, Pakarinen A, Kraemer WJ, Newton RU, Alen M. Basal concentrations and acute responses of serum hormones and strength development during heavy resistance training in middle-aged and elderly men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: B95-105.

16. Kraemer WJ, Hakkinen K, Newton RU, Nindl BC, Volek JS, McCormick M, Gotshalk LA, Gordon SE, Fleck SJ, Campbell WW, Putukian M, Evans WJ. Effects of heavy-resistance training on hormonal response patterns in younger versus older men. J Appl Physiol 1999; 87: 982-92.

17. Zmuda JM, Thompson PD, Winters SJ. Exercise increases serum testosterone and sex hormone-binding globulin levels in older men. Metabolism 1996; 45: 935-9.

18. Hurel SJ, Koppiker N, Newkirk J, Close PR, Miller M, Mardell R, Wood PJ, Kendall-Taylor P. Relationship of physical exercise and ageing to growth hormone production. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51: 687-91.

19. Lueprasitsakul P, Latour D, Longcope C. Aromatase activity in human adipose tissue stromal cells: effect of growth factors. Steroids 1990; 55: 12, 540-4.

20. Abbasi A, Duthie EH Jr, Sheldahl L, Wilson C, Sasse E, Rudman I, Mattson DE. Association of dehydroepiandrosterone sulfate, body composition, and physical fitness in independent community-dwelling older men and women. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 263-73.

21. Ravaglia G, Forti P, Maioli F, Pratelli L, Vettori C, Bastagli L, Mariani E, Facchini A, Cucinotta D. Regular moderate intensity physical activity and blood concentrations of endogenous anabolic hormones and thyroid hormones in aging men. Mech Ageing Dev 2001; 122: 191-203.

22. Galloway MT, Jokl P. Aging successfully: the importance of physical activity in maintaining health and function. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 37-44.

23. Jakes RW, Khaw K, Day NE, Bingham S, Welch A, Oakes S, Luben R, Dalzell N, Reeve J, Wareham NJ. Patterns of physical activity and ultrasound attenuation by heel bone among Norfolk cohort of European Prospective Investigation of Cancer (EPIC Norfolk): population based study. BMJ 2001; 322: 140.

24. Berger P, Hermann M, Melatonin und Wachstumshormon beim alternden Mann. In: Plas E, Riedl CR, Pflüger H (eds). Andropause – Mythos oder Realität. Thieme-Verlag, Stuttgart-New York, 2000; 30-5.

25. Lunenfeld B. Partielle endokrine Defizienz des alternden Mannes (PEDAM). J Urol Urogynäkol 2001; Sonderheft 1: 5-9.

26. Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health Nutr 1999; 2: 411-8.

27. Strunz U. Laufen ist die Wunderpille. In: Forever Young. Gräfe und Unzer Verlag, München, 1999; 56-61.

28. Exercise as psychotherapy. Harv Ment Health Lett 2000; 17: 5.

29. Carson CC. ExCerise for fitness and for love. Contemporary Urology 2000; 12: 11.

30. Kostka T. Aging and so called „youth hormones“. Potential influences of exercise training. Przegl Lek 2001; 58: 25-7.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

23

# Wie geht's den Jungs?
Jungengesundheit und Aspekte einer jungenbezogenen Gesundheitsförderung

G. Neubauer

Nachdem geschlechtsspezifische und Geschlechter-differenzierende Ansätze bislang eher auf Mädchen und junge Frauen fokussierten, stellt sich zunehmend die Frage, wie es um die Gesundheit von Jungen und jungen Männern bestellt ist. Die entsprechende Datenlage verweist vor allem auf gesundheitliche Defizite und problematische Seiten im Gesundheitsverhalten von Jungen. Männlichkeit gilt gleichsam als gesundheitlicher Risikofaktor. In der Selbststeinschätzung stellen männliche Jugendliche dagegen ihre kompetenten, gesundheitsbewußten Seiten heraus. Jungenspezifische Gesundheitsförderung muß deshalb eine Balance zwischen diesen Aspekten herstellen und eigene, jungengemäße Zugänge neu entwickeln.

Up to now gender-specific health approach has predominantly focussed on girls and young women. In a context of gender mainstreaming boy-specific health education and health counselling becomes a more important topic. Above all, a corresponding scientific database mentions health problems and deficiency which is influenced by masculinity. As a result, we lack explicitly positive paradigms for boys health education. Against that the internal view of boys and young men brings up competences and health awareness. Therefore boy-specific health education has to balance deficiency and competence, and has to develop a new approach including boys own point of view. **Blickpunkt DER MANN 2003; 1: 24–28.**

Die zunehmende Bedeutung von Fragen der Jugendgesundheit und der Jugendgesundheitsförderung zeigt sich unter anderem darin, daß der jüngste Kinder- und Jugendbericht der Bundesregierung zum ersten Mal einen eigenen Gesundheitsteil enthält [1]. Dabei werden aktuelle Herausforderungen der Gesundheitsförderung und Empfehlungen weitgehend ohne expliziten Bezug auf eine Geschlechter-differenzierende Perspektive benannt. Sowohl die Gesundheitswissenschaften als auch Berichte aus der medizinischen und pädagogischen Praxis verweisen allerdings darauf, daß sich Mädchen und Jungen in vielen Bereichen mit einem unterschiedlichen Krankheits- und Gesundheitsverhalten zeigen und auch durch Pädagoginnen und Pädagogen, Ärztinnen und Ärzte unterschiedlich behandelt werden.

Zwar lassen sich in mancher Hinsicht Angleichungs- tendenzen feststellen (etwa bei den Zahlen der jugendlichen Raucherinnen und Raucher), dennoch liegen dem auf der Erscheinungsebene gleichen Verhalten oftmals unterschiedliche Motive zugrunde. Zu fragen ist also nach geschlechtsbezogen differenzierten Sinnzusammenhängen, nach biographischen Mustern und gesellschaftlich-struktur- turellen Rahmenbedingungen für Gesundheitsverhalten. Diese Faktoren müssen im Sinn eines Qualitätsmerkmals zeitgemäßer Gesundheitsförderung aufgenommen und etabliert werden. Mit „Jungen“ meinen wir dabei im Gegensatz zur Alltagssprache nicht nur männliche Kinder. Der Fachbegriff „Jungen“ umfaßt – wie auch der Begriff „Mädchen“ – einen Zeitraum, der sich zwischen mittlerer Kindheit und frühem Erwachsenenalter ausspannt. Jungen als Zielgruppe von Gesundheitsförderung sind damit auch „Kids“ und männliche Jugendliche bis hin zum Übergang ins Erwachsenenalter als junge Männer.

## Empirische Zugänge

Dazu, wie es Jungen im Durchschnitt gesundheitlich geht, liegen einige Daten vor [2], die hier kurz referiert werden sollen¹). Das Verhältnis von Mädchen und Jungen, die die Geburt und die erste Lebenswoche überstehen, liegt bei

140 zu 100. Ein heute in Baden-Württemberg geborener Junge hat eine durchschnittliche Lebenserwartung von etwa 75 Jahren, ein Mädchen wird im Schnitt knapp 81 Jahre alt. Bis zum Pubertätsalter sind Jungen häufiger krank als Mädchen, in allen Altersstufen ist die Mortalität der Jungen höher. Bei den unter 16-jährigen sterben 1,5mal mehr Jungen durch Verletzungen, Vergiftungen und Verkehrsunfälle, doppelt so viele Jungen sterben durch Unfälle wie Stürze und Ertrinken.

Jungen werden im Durchschnitt länger gestillt. Sie entwickeln sich im Säuglings- und Kleinkindalter langsamer, sie werden später sauber und lernen später sprechen. Mädchen sitzen, krabbeln und laufen früher als Jungen. In der familiären Erziehung werden Jungen von Anfang an größere Freiheiten zugestanden; ihre Streifräume sind größer, ihr Bewegungsbedürfnis läßt sich oft weniger gut zurückstellen. Viele Jungen entwickeln mehr großmotorische als feinmotorische Fähigkeiten.

Im Vorschul- und Grundschulalter koten Jungen 3,5mal mehr ein als Mädchen, sie stottern viermal häufiger und leiden achtmal häufiger an einem hyperaktiven Syndrom oder an ADS (Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom). Jungen leiden viermal häufiger unter Tics, Zwangsvorstellungen und Zwangshandlungen. Bei den meisten psychischen und psychosomatischen Störungen, bei Psychosen und Neurosen sind Jungen überrepräsentiert.

In der Schule werden Jungen häufiger aufgerufen – und ermahnt. Doppelt so viele Jungen wie Mädchen verfehlen das Klassenziel. 4/5 der Schüler an Förderschulen für Erziehungshilfe sind Jungen, mehr Jungen finden sich in der Erziehungsberatung oder in Maßnahmen und Einrichtungen der Erziehungshilfe. 60% der Schüler an Förderschulen sind Jungen.

Von Adipositas sind 1,5mal mehr Jungen betroffen. Magersucht und Bulimie bei Jungen nehmen zu. Bei Magen- und Darmgeschwüren kommt auf sechs erkrankte Jungen ein Mädchen, bei Asthma ist das Verhältnis zwei

Korrespondenzadresse: Dr. Gunter Neubauer, sowit – Sozialwissenschaftliches Institut Tübingen, D-72072 Tübingen, Ringstraße 7, e-mail: gunter.neubauer@tesionmail.de

1) Solche Daten werden z. B. in der jungenpädagogischen Literatur transportiert und immer wieder schlaglichtartig aufgegriffen. Auf diesem Hintergrund wäre es wünschenswert, jungenbezogene Gesundheitsdaten aktuell und fundiert zu erheben – etwa als eigenständiger Teil eines Mängergesundheitsberichts.

24

Blickpunkt DER MANN 1/2003

zu eins, bei Allergien sieben zu fünft. 1,7mal mehr Jungen sterben an Krebs.

Jungen sind überdurchschnittlich Täter, aber auch Opfer körperlicher Gewalt. Männliche Jugendliche und junge Männer sind 30mal häufiger inhaftiert als Mädchen. Das Thema „sexuelle Gewalt gegen Jungen“ erfährt nach wie vor eine zu geringe öffentliche Aufmerksamkeit, es gibt eine hohe Dunkelziffer.

Alkoholmißbrauch im Jugendalter ist zu 70-80% ein Jungenphänomen. Jungen zwischen 10 und 20 Jahren vollenden 3mal häufiger den Suizid als Mädchen (die 4mal häufiger einen Versuch unternehmen).

Diese Aufzählung ließe sich in verschiedensten Details fortführen. Was bleibt, ist ein nachhaltiger Eindruck: Vielen Jungen geht es gesundheitlich nicht gut, obwohl mit dieser Aufzählung auch nicht belegt werden soll, daß Jungen viel schlechter dran sind als Mädchen. Wir wissen, daß Problemlagen bei Mädchen oft eher verdeckt sind und sich nach innen wenden, während Jungen ihre Probleme mehr ausagieren und damit „auffällig“ werden. Damit ist der direkte Vergleich zwischen Jungen und Mädchen problematisch und birgt eine Gefahr in sich, weil er gern mit der Frage nach der größeren Benachteiligung und Belastung verbunden wird. Das führt zwar nicht weiter, aber auch die Gesundheitsforschung liefert uns bislang noch eher solche Vergleichsdaten – ohne allerdings viel dazu sagen zu können, warum das alles so ist.

Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und Erkankungen von Jungen sind überwiegend psychosomatische oder verhaltensbedingte Störungen. Damit liegt nahe, daß die Gründe für jungsenspezifische Gesundheitsrisiken weniger in biologisch-genetischen Dispositionen als im Bereich der Sozialisationsbedingungen von Jungen und jungen Männern liegen²). Dazu gehören kulturelle Traditionen, Leitbilder für Männlichkeit, Erziehungshaltungen usw. Sie spiegeln sich in der durchschnittlichen Körperfunktionen- und Risikoverhalten oder in der Vermeidung von Arztbesuchen. Zugespitzt finden sie sich etwa in der Maxime „live fast, die young“.

Auf jeden Fall sind diese Daten wohl Grund genug, sich eingehend mit Jungen und Jungengesundheit zu befassen – und etwas für Jungen im Bereich der Gesundheitsförderung zu tun. Das gilt insbesondere für Jungen in speziellen Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe bzw. in den Hilfen zur Erziehung, denn hier ist aufgrund der psychosozialen Lebenslagen von einem besonderen Bedarf auszugehen. Dabei dürfen wir allerdings nicht vergessen, daß es viele Jungen gibt, deren gesundheitliche Entwicklung im Durchschnitt ziemlich unproblematisch und unspektakulär, also einfach normal und gelingend verläuft. Diese Jungen sind glücklicherweise in der Mehrzahl und aus einer Perspektive der Gesundheitsförderung wäre es am interessantesten zu fragen, was salutogenenisch dazu führt, daß dieses Aufwachsen gelingt [3]. Für die meisten Jungen liegt jedenfalls das größte Gesundheitsrisiko darin, erwachsen zu werden, was ja in der Regel mit einer Abnahme etwa von Bewegung und der Zunahme gesundheitlicher Beeinträchtigungen durch die erwachsene Lebensgestaltung vor allem in beruflichen Zusammenhängen verbunden ist.

## Selbsteinschätzungen von Jungen: Subjektives Wohlbefinden

Auch wenn es den Ansichten vieler Erwachsener widerspricht: Viele Jungen leben gesund, sie können gut über Körper bezogene Themen reden und reflektieren. Das sind jedenfalls Ergebnisse der BZgA-Jungenstudie [4, 5]. Daß sie das besser nicht mit Erwachsenen tun, ist eine andere Frage und liegt nicht zuletzt im „drohenden“ Zugeriff von Eltern und Pädagogen begründet. In der Relation betrachtet leben Jungen nach wie vor im Durchschnitt riskanter (als Mädchen), aber auf der anderen Seite sind es immer viel mehr Jungen, die „eigentlich relativ gesund“ sind. Diese Beurteilung trifft sich mit der Selbsteinschätzung vieler Jungen: Relativ gesund zu leben heißt, eine Balance herzustellen zwischen Körperbedürfnissen, gesellschaftlichen Ansprüchen und Gesundheitsmoral.

Den meisten Jungen ist ihr Körper wirklich wichtig und sie widmen ihm Aufmerksamkeit: Vor dem Spiegel, auf dem Sportplatz oder im Fitness-Studio, beim Skaten, Snowboarden, im Sportunterricht, auf dem Rad oder Kickboard, im Verein usw. Viele Jungen spüren und wissen auch im allgemeinen, was ihnen gut tut und was für ihren Körper gesund ist. Sie haben entsprechende Körpernormen übernommen und erfüllen sie auch meist: Waschbrett-Bauch, nicht zu viele Muskeln, nicht zu schmächtig, hübsch, aber kein Schönling usw. Für die meisten Jungen ist es selbstverständlich, etwas für den Körper zu tun (vor allem Ernährung, Sport und Körperpflege, aber auch das Vermeiden von typischen Risiken wie Rauchen oder Alkoholkonsum).

Ihr Körper ist für Jungen eine wichtige Möglichkeit, sich zu präsentieren. Sie müssen sich mehr über den Körper ausdrücken, weil er – neben der Sprache – die wichtigste Ressource der Selbstdarstellung ist, solange ihnen andere Symbolebenen verwehrt sind. Daß dies ganz besonders für Jungen gilt, die mit wenigen Ressourcen ausgestattet sind, ist einleuchtend: Besonders ökonomische Armut wirft sie auf dem Körper zurück und kann die symbolische Bedeutung ihres Körpers erhöhen.

Gesundheit wird von Jungen als „normal“ bezeichnet. Jungen haben ein Verständnis von Gesundheit und Gesundsein, was die Erwachsenen, mit denen sie zu tun haben, meist nicht wahrnehmen. In Gesprächen mit Jungen werden wir oft von ihren Ansichten und Einsichten in die eigene Körperlichkeit überrascht. Sicher gibt es Jungen, denen es schwer fällt, ihre Körperempfindungen in bezug auf Gesundheit zu formulieren. Insgesamt aber ergibt sich ein differenziertes Bild. Gesundheit gilt als wichtig, aber „normal“. Und es bestehen Erwartung und Druck, sich gesund zu präsentieren. Gesund und fit zu sein ist ein Muß. Dies gilt selbst dann, wenn ein Junge im Moment akut erkrankt ist.

Vieles im aktiven Gesundheitsverhalten der Jungen bezieht sich auf die Vermeidung von Risiken. Jüngere Jungen versuchen etwa, Erkältungskrankheiten zu meiden, indem sie sich warm anziehen (weil es die Mutter sagt).

2) Zumindest fragwürdig erscheint deshalb eine großzügige Medikalisierung bei sogenannten Verhaltensauffälligkeiten und -störungen, etwa die „Ruhigstellung“ durch Ritalin, von der Jungen überdurchschnittlich betroffen sind. Zu klären ist weiter, ob nicht auch Vorstellungen darüber, was als normales Verhalten von Jungen und was als behandlungsbedürftig gilt, zu revidieren wären.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

25

Beim aktiven Gesundheitsverhalten nimmt die Ernährung eine besondere Stelle ein. Gesundsein wird mit „Nicht-Dick-Sein“ in Verbindung gebracht. Bei vielen Jungen gilt das Vermeidungsverhalten insbesondere für die „schlechte Ernährung“ (Süßigkeiten, Zucker, Fast Food, wenige Vitamine und Ballaststoffe) und den Alkohol- oder Zigarettenkonsum. Es hat dabei den Anschein, als ob die Jungen eine Vorstellung von gesundem Verhalten und die Faktoren der Gesundheitsmoral weit gehend präsent haben, wenn auch ihr Verhalten dessen ungeachtet davon abweicht (aber dann eben öfter auch mit schlechtem Gewissen verbunden ist).

Bei den Jungen, die nicht nur Ungesundes vermeiden, sondern sich aktiver um eine Stärkung oder den Ausbau der Gesundheit bemühen, stehen sportliche Aktivitäten im Vordergrund [6]. Sehr viele Jungen sind sportlich aktiv. Und manche Jungen sehen in der Kombination von gesunder Ernährung und sportlicher Betätigung das Optimum von Gesundheitsverhalten.

Im allgemeinen zeigen sich Jungen offen für Prävention; dies zeigt sich an den Sorgen um ihre Gesundheit in bezug auf Rauchen, Alkohol und die Ernährung. Obwohl die Präventionsinhalte übernommen werden, wird aber das Verhalten nicht unbedingt permanent daran ausgerichtet. Jungen sind Jugendstatus und Gleichaltrigenbezug wichtiger als Prävention. So ist ihr oft als „ungesund“ interpretiertes Verhalten eine Form der Ablösung vom Elternhaus. Aktives Gesundheitsverhalten – vor allem Sport – wird dagegen als jugendkulturell wichtig eingeschätzt und nicht zur Abgrenzung herangezogen. Die Risiken oder besser: Nebenwirkungen sportlicher Aktivität werden dagegen überhaupt nicht als solche wahrgenommen. Sport ist gesund – auch wenn er angesichts des erhöhten Unfallrisikos wahrscheinlich das Gefährlichste ist, was Jungen im Durchschnitt passiert.

Insgesamt muß also im Kontext von Jengengesundheit und Gesundheitsförderung bei Jungen mehr auf die gelebte Körperlichkeit Bezug genommen werden. Sport, Körperflege, Körperkulturen sind wichtige lebensweltliche Zugänge, weil Jungen bereit sind, „etwas für den Körper zu tun“. Genauso zeigen sich Jungen aber auch aufgeschlossen für das Thema „Gesundheit und Krankheit“. Sorgen um die Gesundheit korrespondieren mit dem Leitbild, „etwas für die eigene Gesundheit zu tun“ zum Beispiel durch Bewegung, Sport und Ernährung. Im gesundheitlichen Normalbereich wie auch bei deutlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen verweisen Relativierungen („eigentlich relativ gesund“) auf die Kompetenz des Balancehaltens zwischen gesundheitsbezogenen Ansprüchen „von außen“ und der eigenen Körpererfahrung. Bei dieser Kompetenz kann im Sinn einer jungenbezogenen Gesundheitsförderung angesetzt werden.

## Jungen in der Vorpubertät und Pubertät

Die Pubertät ist ein Prozeß körperlicher, psychischer und sozialer Entwicklung. Diese Entwicklungsbereiche verändern sich nicht einfach natürlich und parallel, sondern unter zum Teil sehr großer Ungleichheitigkeit – mit ein Grund für die inneren und äußeren Spannungen, für Unzufriedenheit, Unsicherheit und Stimmungsschwankungen in der Pubertät. Auch die individuellen Entwicklungsvläufe sind – nicht nur im Unterschied zwischen Jungen und Mädchen – sehr unterschiedlich. Gesundheitsbezo-

gene Implikationen liegen auf der Hand. Ein gängiges Entwicklungsmodell in Anlehnung an Freud weist einzelnen Altersstufen spezifische Entwicklungsthemen und -aufgaben zu (Tab. 1) [7].

Freuds Entwicklungsmodell gibt einige Anhaltspunkte auch für die Entwicklung von Jungen, muß aber vor dem sozialen und kulturellen Hintergrund seiner Entstehungszzeit gesehen werden. Neben der starken Betonung einer Trieborientierung von Sexualität ist die Annahme, daß Sexualität in der Latenzphase gleichsam ruht, aus heutiger Sicht und Erfahrung mit Jungen eher fragwürdig. Jungen meistern den pubertären Übergang sehr individuell, die Pubertät läuft nicht einfach nur ab, sondern wird mehr oder weniger aktiv bewältigt. Jungen gestalten die Anforderungen dieses Übergangs auf ganz eigene Weise. Sie eignen sich neue Rollen, neue Lebensfelder, neue Lebensentwürfe an. Eine Hauptaufgabe der pädagogischen Entwicklungsbegleitung von Jungen in der Pubertät ist es, ihnen Experimente zu ermöglichen und sie zu unterstützen, ohne aufdringlich zu werden. Abgrenzung von den Erwachsenen – z. B. durch Ignorieren, Infragestellen oder Provokationen – und die Entfaltung des „Eigenen“ gehören zu den wesentlichen Entwicklungsaufgaben der Pubertät. Dazu gehört eine gewisse Verantwortung für den eigenen Körper, die eigene Gesundheit, die eigene Lebensgestaltung.

Die Übergangsbewältigung von Jungen kann nicht durch Rituale oder Initiation ersetzt werden, weil die sozioökonomische Unabhängigkeit noch eine mehr oder weniger lange Zeit auf sich warten läßt. Identität wird zunehmend eine Frage der eigenen Gestaltung und der Balance zwischen innen und außen. Der Bedarf nach autonomen, eher erwachsenen Lösungen steigt, wird jedoch oft zum Problem für die Erwachsenen. Cool-sein markiert dabei einen kompetenten, erwachsenen Status; Hinweise auf reale Diskrepanzen werden oft als Beschämung erlebt. Zu direkte und direktive Appelle an das Gesundheitsverhalten sind deshalb oft zum Scheitern verurteilt.

Jungen tendieren auch in der Pubertät zu eher offenen Bewältigungsformen wie Verbalisierungen, Sexualisierungen, symbolischen Grenzüberschreitungen. Jungen halten damit allerdings auch schwierige Themen öffentlich und am Leben. Die Gruppe der Gleichaltrigen spielt für Jungen eine wichtige, Identität-stiftende und Orientierung-gebende Rolle, auch wenn sie von Erwachsenen eher unter dem Aspekt von Gefährdung betrachtet wird. Jungenfreundschaften werden einerseits mehr verlangt, andererseits sehr genau kontrolliert. Gesundheitsbezogen geht es hier darum, das Risiko selbstgefährdenden und selbstverletzenden Verhaltens durch positive Zugänge zu minimieren.

Tabelle 1: Entwicklungsmodell der männlichen Psychosexualität und Geschlechtsidentität zwischen 7 und 20 Jahren (in Anlehnung an Freud, nach [7])

Alters- Spezifische Entwicklungsthemen und -aufgaben
stufe

<table><tr><td>7-10</td><td>Latenzzeit, Triebdruck und sexuelles Interesse nimmt ab</td></tr><tr><td>11-12</td><td>die Latenzphase endet, Prägenitalität, der Triebdruck nimmt zu</td></tr><tr><td>13-14</td><td>frühe Adoleszenz, Spermarche, sexuelle Phantasien nehmen zu</td></tr><tr><td>15-16</td><td>Adoleszenz, Genitalität, immer häufiger: Verliebsein</td></tr><tr><td>17-20</td><td>späte Adoleszenz, soziale Integration der pubertären Entwicklung</td></tr></table>

26 Blickpunkt DER MANN 1/2003

In bezug auf Jungen gibt es eine doppelte Aktivitätserwartung oder -zuschreibung. Zum einen wird das Aktivitätspotential von Jungen eher kritisch betrachtet (z. B. in bezug auf Aggression und Sexualität), zum anderen wird ihnen eine besondere, aktive Verantwortung zugeschrieben, z. B. im Prozeß der heterosexuellen Annäherung ab der Pubertät. Dabei geht verloren, daß Jungen individuell und als Gruppe über ein breiteres Verhaltensrepertoire verfügen.

Jungen sind im Vergleich zur pubertären Entwicklung der Mädchen um ein bis zwei Jahre retardiert. In bezug auf die Gleichaltrigen führt das zu gewissen Irritationen: Wenn Jungen sich noch überwiegend distant verhalten, sind die Mädchen schon offener; wenn die Jungen offener werden, orientieren sich viele Mädchen eher an älteren, statushöheren Jungen. Eine anerkennende Beziehungsgestaltung und die Integration von Phantasie und Realität werden schwierig. Teilweise führen Erfahrungen in diesem Kontext zu nachhaltigen Deformationen im Bereich der psychischen Gesundheit.

Die Geschlechtlichkeit von Jungen erfährt von klein auf eine hohe familiäre und öffentliche Aufmerksamkeit: in bezug auf den Penis als Symbol männlicher Sexualität etwa beim Sitzpinkeldiskurs oder insgesamt als höhere Befürchtung oder Abwehr von Homosexualität. Die meisten Jungen machen jedenfalls Erfahrungen mit gleichgeschlechtlicher Anziehung und Homosexualität. Die Entwicklung der Geschlechtsmerkmale in der Pubertät und auch die Spermarche, der erste Samenerguß werden dann allerdings ähnlich verdeckt behandelt wie die ubiquitäre Selbstbefriedigung der Jungen. Das Eigene von Jungensexualität wird insgesamt weniger thematisiert als Sexualität in bezug auf Mädchen (Grenzüberschreitungen, Verhütung usw.). Kommentierungen der körperlichen Entwicklung wie etwa Stimmwechsel oder Behaarung werden oft als beschämt empfunden.

Jungen in der Präpubertät sind häufig in Betreuungs-Settings, in denen sie überwiegend Frauen (Müttern, Lehrerinnen, Erzieherinnen) begegnen. Ihre Männlichkeitsexperimente werden dort im Sinn einer gegengeschlechtlichen Identifikation und Abgrenzung begleitet. Gegengeschlechtliche Erotik sowie die entwicklungsadäquate Tendenz zu Abgrenzung und Lösung überschneiden sich mit dem Generationenverhältnis und werden immer wieder brisant. Umgekehrt sind die Möglichkeiten zur gleichgeschlechtlichen Identifikation und Abgrenzung in der Auseinandersetzung mit erwachsenen Männern für viele Jungen zu gering. Gesundheitsbezogen ist auf eine Balance zwischen „weiblicher“ Aufmerksamkeit und „männlichen“ Abgrenzungstendenzen zu achten.

Mit der Pubertät verbindet sich eine Einschränkung von körperlichen und sozialen Erfahrungsfeldern. Das Bewegungsprogramm wird reduziert, sportliche Aktivitäten nehmen ab. Bestimmte Ausdrucksformen, Berührungen, Tanzen werden als kindisch abgelehnt oder bleiben Jungen nur dann zugänglich, wenn sie jugendkulturell überformt und damit in Ordnung sind. Diese Einschränkungen können die sexuelle Entwicklung und Annäherung, bei der es ja nicht zuletzt um die Integration frühkindlicher

Körpererfahrungen geht, erschweren. Gesundheitsförderung kann hier Gegenimpulse setzen und Handlungsfelder eröffnen.

## Konsequenzen für die Gesundheitsförderung: Was brauchen Jungen?

Beim Thema Jungen und Gesundheit wird oft weniger an Unterstützung gedacht denn an Schadensbegrenzung. Insgesamt verhält es sich wohl so, daß immer dann, wenn deutlich geschlechtsbezogen über Jungen reflektiert wird, eher die negativen Aspekte wie Sucht, Gewalt, Risiko und Gefährdung aufsteigen. Ähnliches gilt auch im Kontext von Sexualität, die in der Tendenz eher problembezogen referiert wird. Unter dem Vorzeichen der Gesundheitsförderung und Salutogenese gilt deshalb umso mehr:

* Anerkennen, was bei Jungen alles gesund ist (Kompetenzansatz).

* Nicht vor Risikofaktoren warnen, sondern Protektivfaktoren fördern. Dazu: Anknüpfen bei den körper- und gesundheitsbezogenen Selbstbildern von Jungen.

* Lebensweltliche Zugänge nützen, Eigenaktivität stärken.

Nachdem landläufige Präventionsmoral als bekannt erscheint, geht es dabei in erster Linie um verhaltensbezogene Umsetzungsmöglichkeiten. Eine Absage muß allen Bemühungen erteilt werden, die primär bei der Informationsvvermittlung ansetzen. Wichtiger erscheinen die Förderung von Körperaufmerksamkeit sowie die Kompetenz, sich im Bedarfsfall Zugang zu Informationen zu verschaffen und gegebenenfalls Beratungsstellen oder Ärzte aufzusuchen.

Dagegen scheint es Informationslücken für Jungen im Bereich männliche Sexualität (nicht: weibliche Sexualität, Fortpflanzung, Schwangerschaft, Verhütung) zu geben³) [8]. Leitbilder wie „Fit sein“ und Wellness sollten nicht abgewertet, sondern in ihren positiven Gehalten als gerade auch jugendkulturell-gegenwärtsorientierte Zugänge aufgenommen werden. Die Kompetenz zu gesundheitsbezogenen Identitätsbalancen erfordert darüber hinaus einen Ansatz der basalen Selbststärkung, einen Ressourcen orientierten Ansatz beim Gelingenden, bei männlichen Potentialen

Auch das Verhältnis zwischen Prävention und Intervention ist auf Jungen hin neu zu bestimmen: Nicht erst reagieren, wenn Gesundheit prekär und Krankheit chronisch geworden ist. Dies bedarf einer Beteiligung von Jungen aus allen Bevölkerungsgruppen und -schichten an préventiven Angeboten. Über geschlechtsbezogene Diskurse dürfen soziale Ungleichheiten und Marginalisierungsthemen nicht verdeckt werden – Hauptschüler und Jungen in Migrationszusammenhängen haben relativ höhere Gesundheitsrisiken.

Erforderlich ist auch eine bessere Kooperation von Institutionen, in denen Jungen sich aufhalten (müssen), mit Gesundheitsförderung und Medizin, um die Schwelle zur Inanspruchnahme ärztlicher Beratung zu senken. Schulen und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe müssen ihre Vermittlungskompetenz qualifizieren. Dabei sollen Jungen und Männer nicht medikalisiert werden – aber gerade in bezug auf die eingangs aufgeführten statistischen Daten braucht es ein jungen- und männerspezifisches medizinisches Kompetenzprofil.

3) Positiv hervorzuheben sind in diesem Zusammenhang die Aktivitäten der BZgA. In ihrer Broschüre „Wie geht’s – wie steht’s?“ findet sich in fast enzyklopädischer Weise Wissenswertes für männliche Jugendliche und junge Männer.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

27

Literatur:

1. BMFSFJ – Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Elfter Kinder- und Jugendbericht. Bericht über die Lebenssituation junger Menschen und die Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe in Deutschland. „Körperliches, geistiges und soziales Wohlbefinden“. Berlin 2002; 218–31.

2. LWV – Landeswohlfahrtsverband Württemberg-Hohenzollern/Landesjugendamt (Hg.). Jungen und Gesundheit. Dokumentation einer Fachtagung mit dem Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg. Stuttgart 1998.

3. BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.). Was erhält Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese. Köln 1998 (Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung, Band 6).

4. Winter R, Neubauer G. Kompetent, authentisch und normal? Aufklärungsrelevante Gesundheitsprobleme, Sexualaufklärung und Beratung von Jungen. BZgA (Hg). Fachheftreihe Bd. 14, Köln 1999.

5. Winter R, Neubauer G. Ich sehe was, was Du nicht siehst! Jugendperspektive und Erwachsenensicht in bezug auf Körper, Gesundheit, Sexualität und Sexualaufklärung von Jungen. In: BZgA (Hg.): Wissenschaftliche Grundlagen. Teil 2 – Jugendliche. Fachheftreihe Bd.13.2, Köln 1998; 7–37.

6. Neubauer G. Ich mach' Sport, na klar. Ergebnisse der BZgA-Jungenstudie im Bereich „Jungen - Körper - Sport“. sportunterricht 2000; 49: 308–13.

7. Mertens W. Entwicklung der Psychosexualität und der Geschlechtsidentität. Band 1 und 2. Kohlhammer, Stuttgart-Berlin-Köln, 1996.

8. BZgA – Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.). Wie geht's – wie steht's? Wissenswertes für männliche Jugendliche und junge Männer. Köln 2000.

Weiterführende Literatur:

Diskurs 2/99. Jugend und Gesundheit. Hg: Deutsches Jugendinstitut. Verlag: Leske & Budrich, Opladen.

Franzkowiak P, Helfferich C, Weise E. Geschlechtsbezogene Suchtprävention: Praxisansätze, Theorieentwicklung, Definitionen. BZgA, Köln, 1998.

Landeshauptstadt Stuttgart, Gesundheitsamt. Gesundheitsbericht Stuttgart 2000.

Helfferich C. Jugend, Körper und Geschlecht. Leske & Budrich, Opladen 1994.

Helfferich C. Am eigenen Leib erfahren. Gesundheitsriskantes Verhalten als Körpereinsatz. In: Jugend und Gesellschaft 1995; 4.

Höfer R. Jugend, Gesundheit und Identität. Studien zum Kohärenzgefühl. Leske & Budrich, Opladen 2000.

Keupp H. Gesundheitsförderung als Ermutigung zum aufrechten Gang. Eine salutogenetische Perspektive. In: Sting S, Zurhorst G (Hg). 2000; 15–40.

Klosinski G. Wenn Kinder Hand an sich legen. Selbstzerstörerisches Verhalten bei Kindern und Jugendlichen. Beck, München 1999.

Kolip P. Lebenslust und Wohlbefinden. Beiträge zur geschlechtsspezifischen Jugendgesundheitsforschung. Juventa, Weinheim-München, 1994.

Kolip P. Geschlecht und Gesundheit im Jugendalter. Leske & Budrich, Opladen 1997.

Laaser U, Hurrelmann K. Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention. In: dies (Hg). Handbuch Gesundheitswissenschaften. Juventa, Weinheim-München 1998.

Preiß D, Wilser A. Nichts leichter als Essen?! Eßstörungen im Jugendalter. Eine Handreichung für Schule und Jugendarbeit. In: Ministerium für Kultus, Jugend und Sport Baden-Württemberg (Hrg). Stuttgart 2000.

Riegger-Walker E et al. Abschlußbericht über das Modell-Projekt „Mit der J1 fit für 2000“ zur Erfassung des Gesundheits- und psychosozialen Status Jugendlicher im Alter von 12 bis 15 Jahren im Großraum Stuttgart. Stuttgart 2000.

Schiffer E. Wie Gesundheit entsteht. Salutogenese: Schatzsuche statt Fehlerfahndung. Beltz, Weinheim-Basel 2001.

Sting S, Zurhorst G. Gesundheit und Soziale Arbeit. Juventa, Weinheim-München 2000.

Sygusch R. Gut drauf durch Sport? Geschlechtsspezifisches Erleben von Körper und Gesundheit sportlich aktiver Jugendlicher. In: Diskurs 1999; 40–9.

Wilser A, Neubauer G. Expertise „Gesundheitsförderung“ für den Landesjugendbericht Baden-Württemberg 2003, unveröffentlicht.

Winter R, Neubauer G. Ein normales „Muß“. Jungen und Gesundheit.

In: Altgeld Th et al (Hrg). Männergesundheit. Juventa, Weinheim-München 2002 (im Erscheinen).

In: Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachsen (Hrg). impulse, Newsletter zur Gesundheitsförderung 2001; 30: 2–3.

Winter R, Neubauer G. Dies und das! Das Variablenmodell „Balanciertes Junge- und Mannsein“ als Grundlage für die pädagogische Arbeit mit Jungen und Männern. Neuling-Verlag, Tübingen 2001.

28 Blickpunkt DER MANN 1/2003

# „Lifestyle-Medizin“ und Rationierung – Was bringt die Zukunft?

Th. Klotz

Lifestyle und Rationierung sind Begriffe, die in den Diskussionen um den Wandel im Gesundheitswesen häufig gebraucht, jedoch selten im Kontext zu den Entwicklungen gesehen werden. Hinter allem steht eine Kostendiskussion, die das Gesundheitswesen beherrscht. Die Leistungspflicht der Kostenträger für wirksame Therapien stand bisher außer Frage. So zielten die meisten Anstrengungen der letzten Jahre darauf ab, sogenannte „Wirtschaftlichkeitsreserven“ in den Einrichtungen des Gesundheitswesens auszuschöpfen und die Effizienz zu erhöhen. In einer Allianz zwischen Ärzten, Politik und Kostenträgern wurde für viele Leistungen im Gesundheitswesen, die außerhalb der Leistungspflicht liegen, aber wirksam sind, der Begriff der „Lifestyle-Medizin“ gebraucht. Beispiele sind die Therapie der erektilen Dysfunktion, die Hormonersatztherapie, Migränetherapie, Balneotherapie etc. Auf der anderen Seite werden Prävention und evidenzbasierte Medizin als Lösungen für eine Kostenreduktion und Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen betrachtet. Eine anhaltende Kostendiskussion kann allerdings auf längere Sicht nicht von Erfolg gekrönt sein, wie die Altersentwicklung der Bevölkerung, die medizintechnischen Entwicklungen und das Anspruchsdenken der Patienten zeigen. Es läßt sich zeigen, daß der Übergang von „überflüssiger“ Lifestyle-Medizin zu „notwendiger“ Gesundheitsprävention fließend ist. Lifestyle und ein damit zusammenhängendes erhöhtes Gesundheitsbewußtsein sind maßgeblich für einen präventiven Ansatz in der Gesundheitspolitik. Wenn Lifestyle-Medizin effizient im Sinne der Prävention ist, können diese Behandlungsmaßnahmen nicht als überflüssig beurteilt werden, es sei denn, eine explizite, offene Rationierung findet einen Konsens.

Discussion in German health policy is focusing on lifestyle and rationing of health services. Erectile dysfunction or hormone replacement therapy are examples of medical treatment modalities with critical reimbursement. But we know that these so-called „lifestyle therapies“ are effective and necessary in many patients. Some colleagues and politicians suggest, that there is no need for this kind of medicine. On the other side prevention and evidence-based medicine are thought to be the solutions of our health system's financial problems. It can be shown, that lifestyle-medicine and prevention are closely connected. Lifestyle in terms of a higher consciousness of individual health issues is essential for effective prevention. This means, that lifestyle-medicine and related treatment modalities are necessary and should be integrated in our health services. Health care rationing in this context is only acceptable, if there is an interdisciplinary medical and political consent. **Blickpunkt DER MANN 2003; 1: 29-31.**

Was heißt Rationierung im Gesundheitswesen? Rationierung ist von Rationalisierung scharf zu trennen und wird nach Fuchs [1] in vier wesentliche Bereiche bzw. Begrifflichkeiten unterschieden, die unterschiedlich ethisch zu werten sind (Tabelle 1).

Somit sind insbesondere die verdeckte und implizite Rationierung ethisch als problematisch einzustufen. In allen offiziellen Äußerungen – vor allem von politischen Entscheidungsträgern – wird die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven beinahe „gebetsmühlenartig“ seit Jahren wiederholt. Rationierung wäre bei weiterer Effizienzsteigerung oder Rationalisierung nicht notwendig [2]. Auf der anderen Seite wird vor allem von seiten der Leistungserbringer eine Rationierung als zum Teil bereits vorhanden oder als zukünftig unumgänglich angesehen [3]. Nach Oberender befindet sich die Medizin in einer sogenannten Fortschrittsfalle [4].

Für den Begriff Lifestyle-Medizin existiert noch keine allgemeingültige Definition. Dem Begriff haftet in Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen die Aura des medizinisch Überflüssigen oder Fragwürdigen an. Dabei wird gerne übersehen, daß „Wellness“ und „Lifestyle“ in den Industrienationen mit dem seit langen geforderten und geförderten Gesundheitsbewußtsein eng verquickt sind. Gesundheit und körperliche Fitness sind nicht nur mit Lebensqualität verbunden, sondern immer häufiger für soziale Attraktivität und beruflichen Erfolg notwendig [5]. Somit bietet sich folgende Definition für Lifestyle an:

**Lifestyle** bezeichnet den individuellen Lebensgenuß bei seelischem, körperlichem und sozialem Wohlbefinden. Es umfaßt gesundes Altern, Attraktivität, sozialen und beruflichen Erfolg sowie Selbstbewußtsein.

Nach obiger Definition ist der Lifestyle-Begriff sehr eng mit der älteren WHO-Definition von Gesundheit (völliges

körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden) verbunden.

## „Megatrends“ im Gesundheitswesen

### Überalterung der Gesellschaft

Es stellt sich die Frage, warum Rationierung und Lifestyle überhaupt Gegenstand einer kontroversen Diskussion in den letzten Jahren geworden sind. Hierzu ist die Betrachtung von sogenannten „Megatrends“ notwendig. Die wichtigste sozial- und gesundheitspolitische Änderung gründet sich in der Überalterung der Gesellschaft in den Industrienationen. Für die Bundesrepublik Deutschland bedeutet dies, daß in ca. 25 Jahren mehr als 30 % der bundesdeutschen Bevölkerung 60 Jahre oder älter sein werden.

Dies birgt aus naheliegenden Gründen für die umlagefinanzierten sozialen Versicherungssysteme Sprengstoff. Somit ist u. a. für die Krankenversicherung neben der Begrenzung der Ausgaben die Sicherung bzw. Stabilisierung der Einnahmen über die Versichertenbeiträge ein vorbringliches und diskutiertes Problem. Es ist offensichtlich, daß die aktuelle Diskussion um die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens in eine höhere Selbstverantwortung der Versicherten münden wird.

### Von der Leistungs- zur Erlebnisgesellschaft

Ein weiterer Trend stellt die Werteumkehr der nach dem Krieg geborenen Generationen dar. Die Berufsarbeit ist nicht mehr alleiniger und bestimmender Lebenszweck.

Tabelle 1: Rationierung im Gesundheitswesen (nach [1])

<table><tr><td>Explizite Rationierung</td><td>Ausschluß von Patienten von bestimmten Leistungen nach festgelegten Regeln</td></tr><tr><td>Implizite Rationierung</td><td>Nicht ausdrücklicher Ausschluß von Leistungen bei gegebenen Mitteln</td></tr><tr><td>Offene Rationierung</td><td>Transparent und nachvollziehbar<br>Medizinische oder sozialpolitische Kriterien</td></tr><tr><td>Verdeckte Rationierung</td><td>Keine Transparenz, verschleierte Kriterien</td></tr></table>

Korrespondenzadresse: Privatdozent Dr. med. Theodor Klotz, MPH
Klinikum Weiden, Klinik für Urologie und Kinderurologie
D-92637 Weiden, Söllner Straße 16, e-mail: klotz@klinikum-weiden.de

Blickpunkt DER MANN 1/2003 29

Freizeitverbrauch und Lebensgenuß werden vor allem von der jüngeren Generation als Lebensziele definiert [6]. Der Wertewandel von den Pflicht- zu den Selbstverwirklichungs- und Spaßwerten durchdringt das Tun vieler Gesellschaftsschichten. Dies hat natürlich Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. Medizin soll nicht nur Erkrankungen heilen, sondern zunehmend Gesundheit und Jugendlichkeit bis ins hohe Altern sichern, um einen maximalen Lebensgenuß zu ermöglichen. Die physische, psychische und soziale Wohlbefindlichkeit ist Ausdruck von Glück und Lebensqualität. In den letzten Jahren ist die hohe Einschätzung von Jugendlichkeit, Aktivität und Gesundheit an dem Fitness-, Mode- und Freizeitboom gut ablesbar. Zunehmende Selbstdiagnostik, Selbstmedikation und ein unstillbarer Aufklärungs- und Analysebedarf für gesundheitsbezogene Fragestellungen sind weitere Eckpunkte dieses Trends.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß Lifestyle und Lebensgenuß vor allem für die jüngeren Generationen mit Gesundheit in einem engen Zusammenhang stehen, wenn nicht sogar gleichgesetzt werden.

## McDonaldisierung im Gesundheitswesen

Der Prozeß der Rationalisierung des medizinischen Dienstleistungsektors kann salopp als eine „McDonaldisierung“ bezeichnet werden [7]. Kennzeichen sind eine hohen Effizienz, Berechenbarkeit und vielschichtige Kontrollsysteme. Alle diese Prozesse sind prototypisch in den hochleistungsorientierten Fast-Food-Restaurants zu beobachten. In diesem Kontext ist im Gesundheitswesen die Betonung auf Qualitätssicherung und evidenzbasierte Medizin einzuordnen. Nur eine maximale Rationalisierung sichert eine preiswerte Leistung bei guter gleichbleibender Qualität. Nicht umsonst wird seit Jahren die Forderung nach Ausschöpfung von Rationalisierungsreserven im Gesundheitswesen stets neu in die Diskussion geführt. Technisch-medizinische Neuentwicklungen beschleunigen den Prozeß der McDonaldisierung, führen jedoch durch höhere Kosten für die Einzelleistung zu einem ständigem Rationalisierungsdruck. Beispiele für diese Entwicklung im Gesundheitswesen sind Outsourcing von Dienstleistungen und hochspezialisierte Kliniken oder Praxen.

## Physiologische Grundlagen

Die zunehmende Lifestyle- und Lebensgenußdiskussion gründet sich u. a. auf physiologische Gegebenheiten. Ab dem 40. Lebensjahr gehen durch den physiologischen Alterungsprozeß ca. 10–15% der funktionellen Organisation pro Dekade verloren. Dies läßt sich beispielhaft gut an Muskelkraft, Herzzeitvolumen und Vitalkapazität demonstrieren (Abbildung 1). Selbstverständlich gilt der Abbau an funktioneller Kapazität auch für Erkrankungen, die dem Befindlichkeitsbereich zugeordnet werden (z. B.

Abbildung 1: Physiologie und Alter

erektile Dysfunktion), jedoch hohen Einfluß auf die Lebensqualität haben. Diese degenerativen Prozesse beschleunigen sich ab dem 70. Lebensjahr. Mit Zunahme der Lebenserwartung auf 74 Jahre (Männer) und 80 Jahre (Frauen) muß es medizinisches und sozialpolitisches Ziel sein, diesen funktionellen Verlust möglichst aufzuhalten oder zu kompensieren. Dieses Ziel wurde von der WHO mit dem Stichwort „Gesundes Altern“ beschrieben. Lifestyle-Medizin bedeutet in diesem Zusammenhang nichts anderes, als altersbedingte Organdegenerationen hinauszögern und ist in sofern eine gesundheitsbezogene Kernaufgabe.

## Bewertung des Gesundheitswesens

Die Erfolge der klinischen Medizin der letzten 100 Jahre – so beeindruckend sie sind – werden sich nicht fortsetzen lassen. Vielmehr zeigt eine nüchterne Analyse der aktuellen Daten, daß sich die Mortalität einpendeln oder leicht verringern, die Morbidität eher zunehmen wird. Die Überalterung der Bevölkerung der industrialisierten Länder mit der Dominanz von chronischen gegenüber akuten Erkrankungen wird zum beherrschenden Problem der Zukunft werden.

Die weitere Ausschöpfung der Wirtschaftlichkeitsreserven mag zwar die Kosten pro Einzelintervention weiter sinken lassen, jedoch steigen sie insgesamt weiter an. Unser Problem sind immer weniger und dafür länger andauernde Krankheiten, die vor allem immer öfter ambulante und stationäre, diagnostische oder therapeutische Interventionen benötigen.

Wie ist ein Gesundheitssystem zu bewerten? Hier zeigen sich interessante Aspekte. Die externe Bewertung der Gesundheitssysteme differiert deutlich von den internen Bewertungen durch die Akteure. So nehmen in der sehr kritikwürdigen Gesundheitssystembewertung des WHO-Reports vom Juni 2000 die deutschsprachigen Gesundheitssysteme in bezug auf Ressourceneinsatz und Gerechtigkeit keinen Spitzenplatz unter den Industrienationen ein (Abbildung 2).

Dennoch darf nicht übersehen werden, daß unsere Gesundheitssysteme im internationalen Vergleich einen von der Kostenseite guten Platz im Mittelfeld (ca. 10% des BSP) einnehmen. Sie ermöglichen eine umfassende Versorgung fast sämtlicher Bevölkerungsschichten. Eine Mangelversorgung von bis zu 20% der Bevölkerung – wie in den USA – existiert hier nicht. Ebenfalls kann von einer harten, offenen Rationierung noch keine Rede sein. Ein weiterer Punkt, der nicht übersehen werden sollte, ist die Tatsache, daß z. B. in Deutschland über 2 Millionen Be-

Abbildung 2: Gesundheitssystembewertung nach WHO-Report Juni 2002

30 Blickpunkt DER MANN 1/2003

schäftigte im Gesundheitssystem Arbeit finden und diese Anzahl weiter zunehmen wird.

## Beispiel: Erektile Dysfunktion und Aging Male

Ein schönes Beispiel für die Gesamtproblematik stellt die erektile Dysfunktion dar. **Vor** dem Jahre 1998 wurden in der BRD die Kosten für Diagnostik und Therapie von den Kostenträgern akzeptiert, zumal sich nur ein geringer Teil der männlichen Bevölkerung mit diesem Problem einem Arzt anvertraute und die nichtinvasiven Möglichkeiten der Behandlung stark eingeschränkt waren.

Nach 1998 ist die Erstattungspflicht für sogenannte Lifestyle-Medikamente, wie z. B. Viagra® zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, einer offenen Rationierung zum Opfer gefallen. Diese offene Rationierung fand in den Medien wenig Interesse. Dies verwundert, da die erektile Dysfunktion eine behandlungsbedürftige und stark beeinträchtigende Erkrankung darstellt, deren Ursache in über 60% organisch begründet ist. Eine rein psychische Ursache ist eher selten. An diesem Beispiel zeigt sich, wie fragwürdig eine Trennung zwischen Befindlichkeitsstörung oder Lifestyle von Gesundheit ist. Die gleichen Überlegungen lassen sich zumindest teilweise auf viele diagnostische und therapeutische Eingriffe ausdehnen. Hier sind u. a. die Suchttherapie, Hormonersatztherapie, Verhaltenstherapie und Migränetherapie anzuführen.

## Der Bedarf an medizinischen Dienstleistungen ist unendlich

Bisher gehen vor allem die Kostenträger von der Existenz erheblicher Effizienz- und Wirtschaftlichkeitsreserven im Gesundheitswesen aus. Seit Jahren wird die These energisch vertreten, daß durch Organisationsoptimierung, Budgetplanung und Qualitätsmanagement die Finanzierungsprobleme in den Griff zu bekommen sind. Ein neuer vielgebrauchter Begriff ist „evidenzbasierte Medizin“. Sie soll – wie das Penicillin für Infektionen – eine nachhaltige Heilung des Gesundheitswesens bewirken.

Den Nutzen hatte bisher vor allem ein florierender Beratermarkt. Zweifellos bestehen noch Wirtschaftlichkeitsreserven und Möglichkeiten zur Qualitätsverbildung, jedoch ist die Effizienzsteigerung in der Medizin endlich. Modellrechnungen verdeutlichen dies eindrucksvoll. So würde die Elimination z. B. *aller* Tumorerkrankungen einen Lebenserwartungsgewinn von ca. 3,2 Jahren und die Beseitigung aller ischämischer Herzerkrankungen einen Lebenserwartungsgewinn von ca. 3,5 Jahren bedeuten [8]. Die benötigten Ressourcen steigen dabei ins Unermeßliche und sind nicht mehr konsensfähig. Diese Modellrechnungen sind unabhängig von allen Anstrenngungen einer evidenzbasierten Medizin zu sehen, mit anderen Worten selbst eine „optimale“ evidenzbasierte Medizin wäre gesundheitspolitisch ohne Effekt.

Zudem lassen sich noch weitere Aspekte für den Bedarf an medizinischer Dienstleistung anführen. Aufgrund der demographischen Entwicklung und durch technische Neuerungen wird sich das Indikationsspektrum für medizinische Dienstleistungen ausdehnen. In der Fachliteratur wird dagegen ein *endlicher* Bedarf an medizinischen Dienstleistungen angenommen. Dies geschieht vor dem Hintergrund, daß durch eine Rationalisierung ein Spareffekt wirksam würde, wenn der Rationalisierungsprozeß nur weiter optimiert wird. Dieser Gedanke ist grundlegend falsch. Der Bedarf an medizinischen Dienstleistungen ist

prinzipiell *unendlich*. Dies belegen nicht nur die dramatische Leistungsausweitung und Fallzahlerhöhungen, sondern auch das zunehmende Bedürfnis der Patienten an alternativen Methoden, Medizinratgebern, Diskussionsrunden, Facharztbetreuung etc. und ist in anderen Dienstleistungsbereichen schon lange dokumentiert (z. B. mobile Kommunikation, Touristik, Medien). So hat die Durchdringung des täglichen Lebens mit Computern und die Erstellung und Archivierung von Dokumenten mittels EVD keineswegs zum Untergang des Buches oder gar zu Einsparungen im Papierverbrauch geführt – genau das Gegenteil ist der Fall.

## Fazit

Wir stehen vor einer neuen Ära in der pharmako-medizintechnischen Entwicklung. Immer mehr wird es möglich, degenerative Alterungsprozesse, die früher als selbstverständlich hingenommen wurden, medikamentös, operativ oder apparativ zu beeinflussen. In einer Zeit, in der Jugend, Erfolg und „Schönheit“ als gesellschaftliche Götzen verehrt werden, ist niemandem der Wunsch zu verübeln, den natürlichen körperlichen Abbauprozeß aufzuhalten. Dies gilt besonders, da wir zunehmend die Möglichkeiten dazu haben. Bleibende Jugend und dauernde Schönheit bedeuten in diesem Zusammenhang auch längere Gesundheit. Lifestyle-Medizin und Gesundheit sind eng miteinander verquickt und kaum zu trennen. Die Betozung von Lifestyle in der hier gegebenen Definition hat somit überwiegend positive Aspekte in Hinblick auf die akzeptierte Ausrichtung des Gesundheitswesens auf die Ziele „Gesundes Altern“ und Prävention. Wenn Lifestyle-Medizin jedoch im Sinne einer evidenzbasierten Betrachtung sinnvoll ist (z. B. Präventionsaspekte), dann wäre diese von den Kostenträgern zu erstatten. Dies gilt umso mehr, als in den sozial schwächeren Bevölkerungsgruppen der Trend zu Lifestyle am wenigsten verwurzelt zu sein scheint, mit den Folgen eines geringen Gesundheitsbewußtseins und höherer Kumulation von Risikofaktoren (falsches Ernährungsverhalten, Rauchen etc.). Die Betrachtung von Lifestyle-Medizin als „unnötig“ würde demnach die sozial Schwächeren benachteiligen. In Verbindung mit der demographischen Entwicklung wird eine offene Rationierungsdiskussion der Gesundheitsversorgung in den nächsten Jahren unausweichlich, wobei die Präventionsaspekte des sogenannten „Lifestyles“ von großer Bedeutung sind. Die Aufgabe der Ärzteschaft dabei ist es, medizinisch-ethische Normen zu gestalten und zu vertreten.

## Literatur

1. Fuchs C. Was heißt Rationierung? In: Neubauer, Klotz, Schrappe, Engelmann (Hrg). Perspektiven in Gesundheitsmanagement und Krankenhausorganisation. Cuvillier-Verlag, Göttingen, 1998; 40–48.

2. Diewitz M. Auf dem Wege zur unbezahlbaren Medizin. Versicherungsmedizin 1995; 6: 189–90.

3. Gerok W. Grenzen des Wissens und des Handelns in der Medizin. DMW 1995; 120: 1015–21.

4. Oberender P. Rationierung eine gesundheitsökonomischer Wertung. In: Klotz T, Grüne F, Weigand C, Lauterbach K, Schrappe M (Hrg). Gesundheitspolitik, Krankenhausorganisation, Qualitätsmanagement. Cuvillier-Verlag, Göttingen, 2001; 38–56.

5. Bowling A. Health care rationing: the public’s debate. BMJ 1996; 312: 670–4.

6. Baier H. Der Wertewandel im Gesundheitswesen. Versicherungsmedizin 1995; 3: 73–5.

7. Hurrelmann K. Rationalisierung im Gesundheitswesen – Ein Trend zur McDonaldisierung? Urologe A 2000; 4: 45–52.

8. Olshansky, SJ, Carnes BA, Cassel C. In search of methuselah: Estimating the upper limits to human longevity. Science 1990; 250: 634–40.

Blickpunkt DER MANN 1/2003

31

KONGRESSE/
VERAN-
STALTUNGEN

Kongresse, Veranstaltungen

22. bis 26. März 2003, Bad Hofgastein: 43. Österreichischer Geriatriekongreß mit internationaler Beteiligung.
Information: Congress & Management, A-1090 Wien, Rotenhausgasse 6, Tel. +43/1/406 83 40, Fax +43/1/406 83 43,
e-mail: office@congress-man.at

25. bis 26. April 2003, Schwerin: 17. Seminar Gynäkologische Urologie. Information: Prof. Dr. E. Petri, Klinikum, Wismarsche Str. 397, D-19049 Schwerin, Tel. +49/385/5202300, Fax: +49/385/5202318, e-mail: profpetri@gmx.de

23. bis 24. Mai 2003, München: Rekonstruktive Chirurgie des Urogenitaltrakts – Internationales Symposium mit Live-Operationen. Information: Dr. med. B. Liedl, Frau Piwon-Eichenauer, Urol. Klinik u. Poliklinik, Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15, D-81377 München, Tel. ++49/89/7095-6524, Fax ++49/89/7095-6533, e-mail: Marion.Piwon-Eichenauer@uro.med.uni-muenchen.de

28. bis 31. Mai 2003, Würzburg: 77. Tagung der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde e.V. und der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Information: Congress Organisation C. Schäfer, München Tel. +49/89/307 10 11, Fax +49/89/307 10 21, e-Mail: info@cocs.de

12. bis 14. Juni 2003, Wien: 29. Gemeinsame Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie (ÖGU) und der Bayerischen Urologenvereinigung. Information: EMC – Eva Maier Congress, Postfach 46, A-1095 Wien, Tel. ++43/1/4080059, Fax ++43/1/4022030, e-mail: emc@nextra.at

26. bis 28. Juni 2003, Lugano: Jahreskongreß der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie & Geburtshilfe.
Information: Barbara Vetsch, BV Consulting GmbH, Moosacherstr. 21, CH-8804 Au (ZH), Telefon +41/1/6831-484, Fax: +41/1/6831-483, e-mail: info@bvconsulting.ch

28. Juni bis 1. Juli 2003, Paris: 2nd International Consultation on Erectile Dysfunction. Information: Prof. S. Khoury, Service Urologie, Hôpital de la Pitiè, 83 Boulevard de l'Hôpital, F-75013 Paris, Tel: +33/1/42 17 71 20, Fax +33/1/42 17 71 22, E-mail: consulturo@aol.com, Homepage: www.congress-urology.org

11. bis 13. September 2003, München: Gemeinsame Tagung der Deutschen Gesellschaft für Andrologie und der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin. Information: Priv.-Doz. Dr. med. F.-M. Köhn, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Technische Universität München, Biedersteiner Str. 29, D-80802 München, Tel. +49/89/4140 3178, Fax +49/89/4140 3127, e-mail: Frank.Koehn@lrz.tu-muenchen.de

24. bis 27. September, Hamburg: 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie – DGU. Information: Dt. Ges. f. Urologie, Uerdinger Str. 64, D-40474 Düsseldorf, Tel. ++43/211/516096-0, Fax ++43/211/516096-60, e-mail: info@dgu.de, Homepage: www.dgu.de

12. bis 15. Oktober 2003, Istanbul: 6th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR). Information: ESSIR Secretariat, Stephanie Arnds, Neuer Jungfernstieg 6c, D-20354 Hamburg, Tel: +49/40/35 01 59 16, Fax +49/40/35 01 59 17, e-mail: essir@wtnet.de, Homepage: www.essir.com

Vorschau auf 2004

26. bis 29. Februar 2004, Prag: 4th World Congress on the Ageing Male. Information: Congress Secretariat, Kenes International, 17 Rue du cendrier, P.O. Box 1726, CH-1211 Geneva 1, Tel. +41/22/908 0488, Fax +41/22/732 2850, E-mail: aging@kenes.com, www.kenes.com/aging

32 Blickpunkt DER MANN 1/2003

FÜR
SIE
GELESEN

FÜR SIE GELESEN

## TESTOSTERONE GEL
SUPPLEMENTATION FOR MEN
WITH REFRACTORY
DEPRESSION: A RANDOMIZED
PLACEBO-CONTROLLED TRIAL

Pope HG, Cohane GH, Kanayama G, Siegel AJ, Hudson JI. Am J Psychiatry 2003; 160: 105-11

**Einleitung:** Es gibt Hinweise darauf, daß die Gabe von Testosteron und anderen Androgenen zur Behandlung einer schweren depressiven Verstimmung bei Männern wirkungsvoll sein könnte. Mehrere Studien weisen darauf hin, daß Männer mit Depressionen niedrige Testosteronspiegel aufweisen bzw. daß hypogonadale Männer oft an Depressionen leiden und diese unter einer Testosteronersatztherapie verbessert werden. Nachdem es nun praktischer handhabbare Applikationsformen von Testosteron (Pflaster, Gel) gibt, wurde eine placebokontrollierte, doppelblinde Studie mit transdermalem 1%igem Testosteron bei Männern im Alter von 30 bis 65 Jahren mit rezidivierender Depression und niedrigen bis grenzwertigen Testosteronspiegeln durchgeführt.

**Methodik und Resultate:** In diese 8-wöchige Studie wurden 24 Männer mit einem morgendlichen Serumtestosteronspiegel von 350 ng/dl oder darunter aufgenommen. Ein Patient wurde aufgrund eines zu niedrigen Spiegels (84 ng/dl) ausgeschlossen und einer endokrinologischen Abklärung zugeführt. Von den in die Studie aufgenommenen 23 Patienten sprach ein Patient während der initialen, einfach verblindeten, einwöchigen Placebo-Periode an, 22 Patienten wurden danach randomisiert in eine Verum-Gruppe (10 g/Tag 1% Testosterongel, 12 Patienten) und eine Placebo-Gruppe (10 Patienten) aufgeteilt. Während der Studienphase wurde eine bestehende antidepressive

Therapie fortgeführt. Die Patienten wurden zu Beginn, nach 1 Woche, nach Woche 2, 4, 6 und 8 mittels der Hamilton Depression Rating Scale, dem Beck Depression Inventory und dem Clinical Global Impression Severity Fragebogen bewertet. 10 Patienten aus der Verum-Gruppe und 9 aus der Placebo-Gruppe beendeten die 8-wöchige Studie.

Die beiden Gruppen waren hinsichtlich demographischer Daten und psychiatrischer Scores zu Beginn ähnlich. Jene Patienten, die Testosteron-Gel bekamen, wiesen signifikante Verbesserungen der Hamilton Depression Rating Scale (sowohl des vegetativen als auch des affektiven Teils) auf als jene der Placebo-Gruppe. Eine signifikante Verbesserung konnte auch beim Clinical Global Impression Severity Fragebogen nachgewiesen werden, nicht jedoch beim Beck Depression Inventory. Ein Patient aus der Verum-Gruppe berichtete über Probleme beim Wasserlassen, was auf eine BPH hindeuten könnte. Sonst wurden keine unerwünschten Ereignisse, die auf die Testosterongabe zurückzuführen wären, berichtet.

**Schlußfolgerung:** Diese vorläufigen Ergebnisse deuten darauf hin, daß Testosterongel in der großen und möglicherweise unterschätzten Population depressiver Männer mit niedrigen Testosteronspiegeln möglichereweise antidepressiv wirkt.

## KOMMENTAR DES EXPERTEN

Testosteron besitzt vielfältige Effekte auf die Regulation von Stimmungslage, aggressivem Verhalten und sexueller Funktion. Testosteron-Rezeptoren sind im ZNS weit verteilt und entfalten sehr wahrscheinlich eine selektive regionale Spezifität, sowohl in der Vermittlung erwünschter als auch unerwünschter Wirkungen. Testosteron wirkt modulatorisch auf eine Reihe unterschiedlicher, z. B.

serotonininerger, noradrenalerger oder dopaminerger Neurotransmittersysteme. Zwischen dem HPA-Stresshormonsystem und dem HPG-Sexualhormonsystem bestehen enge Zusammenhänge. Eine mögliche klinische Bedeutung eines reduzierten Testosterons wurde in mehrfachen Untersuchungen bei Männern mit mittleren bis schweren depressiven Verstimmungen hervorgehoben. In den bisher durchgeführten klinischen Studien mit physiologischen und supraphysiologischen Dosen von Testosteron zeigte sich bisher ein inkonsistenter antidepressiver Effekt. Testosteron als antidepressive Monotherapie kann derzeit nicht uniform empfohlen werden. Eine klinisch interessante Indikation ergibt sich aber möglicherweise für jene Männer mit Major Depression, bei denen eine grenzwertige Testosteron-Plasmakonzentration (200-350 ng/dl, Referenzbereich: 300-990 ng/dl) nachgewiesen worden ist und die nur ungenügend auf eine konventionelle antidepressive Medikation angesprochen haben.

In der vorliegenden Studie von Pope et al. sind mehrere relevante Aspekte hervorzuheben. Zum einen scheint der Anteil von depressiven Männern mit reduzierten Testosteronspiegeln und nur ungenügendem Response auf gängige Antidepressiva durchaus schon im mittleren Lebensalter bedeutsam zu sein. Eine Augmentation von Testosteron zu den Antidepressiva ist also nicht nur für Depressionen im höheren Lebensalter bei Männern erfolgsversprechend [1]. Zum anderen ist der zusätzliche antidepressive Effekt vermutlich nicht allein auf eine Besserung der somatischen Symptome einer Depression wie z. B. Antrieb, Vitalität etc. zurückzuführen, wie in einigen Studien angedeutet [2]. Auch affektive Symptome bessern sich unter Zusatzgabe von Testosteron.

Klinisch relevant erscheint, daß möglicherweise bereits niedrige Testosteron-Dosierungen ausreichen, um einen antidepressiven Effekt zu vermitteln. So lassen sich die unter

34 Blickpunkt DER MANN 1/2003

PHARMA-NEWS

PHARMA-NEWS

## EINFÜHRUNG VON TESTOGEL®
IM APRIL 2003

Im April 2003 führt das Pharmaunternehmen Jenapharm das erste testosteronhaltige Gel mit dem Namen Testogel in Deutschland ein. Das Gel wird zur Behandlung des Hypogonadismus bei Männern eingesetzt. Folgen des Testosteronmangels sind unter anderem Antriebsschwäche, Lustlosigkeit, Libido-mangel und depressive Verstimmungen, aber auch Muskelabbau. Die Anwendung des Gels ist denkbar einfach und diskret: 2,5 oder 5,0 Gramm Gel mit 25 bzw. 50 mg Testosteron sind einzeln in Beuteln verpackt. Die Tagesdosis beträgt 50 bis 100 mg Testosteron. Alle 24 Stunden wird das Gel auf Oberarme, Schultern oder Bauch aufgetragen.

Die Testosteron-Mangel-Symptome verschwinden bereits wenige Tage nach der ersten Anwendung. Testosteron ist bisher nur in Form von Pflastern, Injektionen und Kapseln erhältlich. Als besonders verträglich hat sich das Gel in klinischen Studien erwiesen. Im Gegensatz zu transdermalen Pflastern verursacht Testogel nur sehr selten Hautreizungen. Hinsichtlich pharmakokinetischer Parameter ist das Gel den Testosteron-Injektionen überlegen. Testogel sorgt für gleichmäßige Wirkspiegel im Normbereich und damit zu einer gleichbleibenden Wirkung.

### Wirksamkeit von Testogel nachgewiesen

Die Wirksamkeit und gute Verträglichkeit des Testosteron-Gels sind durch eine Studie [1] mit 227 Männern im Alter zwischen 19 und 68 Jahren über 6 Monate nachgewiesen worden. Testogel verbessert signifikant Libido, Qualität der Erektion und sexuelle Leistungsfähigkeit. Negative Stimmungen treten unter dem Gel signifikant seltener auf als zuvor, positive Stimmungen dagegen häufiger. Testogel verbessert signifikant die Muskelkraft und verringert den Anteil an Körper-

fett, während sich die Gesamtkörper- masse nur wenig ändert.

### Literatur:

1. Wang C et al. Transdermal Testosterone Gel improves Sexual Function, Mood, Muscle Strength and Body Composition Parameters in Hypogonadal Men. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 2839-53.

### Weitere Informationen:

Dr. Katrin Venth
JENAPHARM GmbH & Co. KG
D-07745 Jena, Otto-Schott-Str. 15
Tel. +49(0)3641/64 64 45,
Fax +49(0)3641/64 63 85
e-mail: Katrin.Venth@Jenapharm.de

supraphysiologischen Dosierungen (4–8-fache physiologische Dosis) in einem bemerkenswerten Prozentsatz beobachteten hypomanischen Effekte gut vermeiden [3].

Vor der praktischen Anwendung von Testosteron zusätzlich zu einer antidepressiven Medikation sollte das mögliche Vorliegen einer benignen

Prostatahyperplasie urologisch ausgeschlossen sein. Ein PSA-Wert (Prostata-spezifisches Antigen) sollte vor Behandlungsbeginn vorliegen, um Hinweise auf mögliche maligne Prostataerkrankungen nicht zu übersehen.

Univ.-Prof.
Dr. med. Hans-Peter Kapfhammer,
München

### Literatur:

1. Perry PJ et al. Testosterone therapy in late-life major depression in males. J Clin Psychiatry 2002; 63: 1096-101.

2. Rabkin JG et al. A double-blind, placebo-controlled trial of testosterone therapy for HIV-positive men with hypogonadal symptoms. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 141-7.

3. Yates WR. Testosterone in Psychiatry: Risks and benefits. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 155-6

Blickpunkt DER MANN 1/2003

35

FOOD MARKETING INSTITUTE

655 FIFTEENTH STREET, NORTHWEST
SUITE 700
WASHINGTON, D. C. 20005

JOHN R. BLOCK
EXECUTIVE VICE PRESIDENT, FMI
PRESIDENT, WHOLESALE DIVISION

April 3, 2003

The Honorable Henry A. Kissinger
Kissinger Associates
350 Park Avenue, 26th Floor
New York, NY 10022

Dear Henry:

The 2002 Cabinet Secretaries Club luncheon had more sitting secretaries present than ever before thanks in good measure to the efforts of Andy Card. As those of you who attended the luncheon know, Donna Shalala suggested that we have the 2003 luncheon at Blair House. It was readily agreed that this was a great idea. Several of the sitting secretaries present offered to sponsor this event if Blair House is available at that time.

For planning purposes, you should note on your calendar that the 2003 luncheon will take place on the **Friday, December 5, 2003**. You will receive an invitation six weeks or so ahead of the event to give you the particulars.

Enclosed is a current list of names and addresses of those invited each year. If you have any information that would update the list where needed, please let my assistant Emily Beaver know of changes or corrections. You can call her at (202) 220-0742 or email to ebeaver@fmi.org or FAX to (202) 220-0625.

You will note that my office has become part of Food Marketing Institute and we are now in downtown Washington, DC. Attached is my card with the correct address and telephone number.

NOV 10 2003

FOOD MARKETING INSTITUTE

November 5, 2003

The Honorable Henry A. Kissinger
and Kissinger
Kissinger Associates
350 Park Avenue, 26th Floor
New York, NY 10022

Dear Henry:

Thanks to the kindness of The Honorable Andrew H. Card, Jr. and the
suggestion of Donna Shalala, the Cabinet Secretaries Club luncheon
will be held at **Blair House** located at **1651 Pennsylvania Avenue, Washington, DC** this year. The time is **12:00 noon** on **Friday, December 5**.

Enclosed is a reply sheet. Please fax, mail or email your response.

The hosts for this year's luncheon are myself, Ken Duberstein, Craig Fuller, Donna Shalala, Alice Rivlin and Bennett Stitchman (Marshall Coyne's grandson).

We hope you can join us and we look forward to seeing you there.

FOOD MARKETING INSTITUTE

HISTORY OF THE SECRETARIES CLUB

Toward the end of the first year of the Reagan Administration then Transportation Secretary Drew Lewis scheduled a holiday luncheon for the members of the Reagan Cabinet. Those attending were Jack Block, Don Regan, William French Smith, Mac Baldridge, Raymond Donovan and Vice President Bush.

This informal event continued and grew over the next few years. This is a nonpartisan affair and all former and current secretaries and their spouses are invited to attend. It is a jovial get together and the Secretaries are asked to make predictions about the coming year. Some are serious, some are made in jest.

This year's luncheon is sponsored by Jack Block, Ken Duberstein, Craig Fuller, Donna Shalala, Alice Rivilin and Bennett Stitchman. We hope you will be able to join us at Blair House.

JAN-21-2003 15:18

KMA

2127590042

P.01/01

To:

The Mayor of the City of New York
Michael R. Bloomberg

cordially invites you to

THE STATE OF THE CITY ADDRESS

Thursday, January 23, 2003

Please arrive by 12:45 p.m.

Speech begins promptly at 1:00 p.m.

Brooklyn Botanic Garden
1000 Washington Avenue

Please respond to (212) 788-2569

DIRECTIONS

PUBLIC TRANSPORTATION:

Subway: Q local or Q express trains to Prospect Park station; 2 or 3 trains to Eastern Parkway.

Bus: B41, B43, B48, and B71. There are visitor entrances on Flatbush Avenue and Eastern Parkway.

LIRR: LIRR to Flatbush Avenue/Atlantic Avenue Station. Connect with the Q or 2 train, or the B41 bus.

BY CAR:

From the Brooklyn Bridge: Continue straight ahead 6 traffic lights; turn left onto Atlantic Avenue; drive 1 mile and turn right onto Flatbush Avenue; continue to arch at Grand Army Plaza; proceed around traffic circle to Eastern Parkway (library on right); drive 1 block and turn right onto Washington Avenue (Brooklyn Museum on corner).

From Manhattan Bridge: Continue straight ahead onto Flatbush Avenue; then see directions under Brooklyn Bridge.

Verrazano-Narrows Bridge: Continue straight ahead to Route 278; exit at 38th Street; turn left onto Fourth Avenue; go 42 blocks and turn right onto Union Street; continue to arch at Grand Army Plaza; then see directions under Brooklyn Bridge.

Brooklyn-Queens Expressway (BQE): Exit at Kent Avenue; follow service road (Park Avenue) alongside and then under the expressway five blocks; turn left onto Washington Avenue and continue for 1-3/4 miles.

Jackie Robinson Parkway: Exit at Bushwick Avenue; turn left at third traffic light onto Eastern Parkway; go 3 miles and turn left onto Washington Avenue (Brooklyn Museum on corner).

Parking:

There is a visitor entrance and attended parking (for a fee) at 900 Washington Avenue. Parking lot opens at 8 am. There is no overnight parking. Buses only when space permits.

TOTAL P.01

TOTAL P.01

HENRY A. KISSINGER

August 19, 2003

Dear Mike:

Enclosure

The Honorable
Michael R. Bloomberg
Mayor of the City of New York
City Hall
New York, NY 10007

TABLE OF CONTENTS

INTERNATIONAL CONFERENCES

<table><tr><td>8th European Forum Berlin</td><td>2</td></tr><tr><td>1st Munich Economic Summit</td><td>6</td></tr><tr><td>5th Europe Asia Forum</td><td>8</td></tr></table>

YOUNG LEADERS FORUMS

<table><tr><td>8th Transatlantic Forum</td><td>10</td></tr><tr><td>1st Russian German Young Leaders Forum</td><td>12</td></tr><tr><td>1st German Asian Young Leaders Forum</td><td>14</td></tr><tr><td>1st China Europe Young Leaders Forum</td><td>16</td></tr></table>

INTERNATIONAL LECTURES

<table><tr><td>Corazón C. Aquino</td><td>18</td></tr></table>

WORKSHOPS

<table><tr><td>India - The Underestimated Great Power?</td><td>20</td></tr><tr><td>Transatlantic Challenges</td><td>20</td></tr><tr><td>Clean Energy - The Future of Mobility</td><td>22</td></tr><tr><td>The Role of the Automotive Industry in the World</td><td>22</td></tr></table>

LUNCHEON ROUNDTABLES

<table><tr><td>Robert E. Hunter and Stefan Kornelius</td><td>23</td></tr><tr><td>Dr. Volker Stanzel</td><td>24</td></tr><tr><td>Dr. Renate Köcher</td><td>24</td></tr><tr><td>Professor Dr. Jürgen Falter</td><td>24</td></tr><tr><td>Professor Dr. Peter Lösche</td><td>25</td></tr><tr><td>Merrylin Zaw-Mon</td><td>25</td></tr><tr><td>Mikhail S. Gorbachev</td><td>25</td></tr></table>

AIMS AND GOALS

26

Professor Dr. h. c. Horst Teltschik
Dr. Kai M. Schellhorn

The BMW Foundation Herbert Quandt - until its renaming in August 2002 known as Herbert Quandt Foundation - focuses on the dialogue between business, politics and society on both the national and international level. By means of this dialogue, the Foundation promotes international and cross-cultural understanding

and cooperation, which it considers an indispensable prerequisite for a long-term stable and successful economic order in the global age.

The promotion of transatlantic relations is among the Foundation's earliest fields of activity. To deepen those relations, the Foundation organizes the annual Transatlantic Forum, which alternately takes place in the United States and Germany and is directed at young leaders from both countries, as well as a series of workshops in Washington, D.C., New York and Munich.

The European Forum Berlin, first held in 1995 and today an integral part of the political agenda of the nation's capital, mirrors the Foundation's aim to support the European unification process.

In 2002, the Munich Economic Summit was established as an international conference in Munich, a major business center. Economic policy issues of topical and future interest constitute the main focus of this annual economic summit.

In 2002, the BMW Foundation Herbert Quandt focused in particular on promoting relationships between young leaders from a variety of countries and regions. To that end, conferences were launched in St. Petersburg, Singapore and Shanghai.

Taking into account the growing significance of China, the Foundation in 2002 held its Europe Asia Forum, which gathers together representatives of politics, business and the media alternately in Asia and Europe, for the first time in Beijing.

In addition to these international conferences, the Foundation's program comprises expert colloquia, workshops, lectures and luncheon roundtables.

1