Modulo I.

Art. 81 del Reg. 8 novembre 1839

PROVINCIA

di

CIRCONDARIO

di

COMUNE DI Bassano

LIBRETTO da (1)

rilasciato a (2)

a richiesta (3)

Questo libretto contiene **Ventiquattro** fogli in bianco, vidimati ad ogni mezzo foglio dal sottoscritto.

Dato a ... addr. 189

(Timbro dell'Ufficio) (4)

(1) Si esprime la professione.

(2) Prenome, nome, paternità, patria, età, domicilio e stato civile.

(3) Se a richiesta dell'operajo o domestico, o del Capo di officina, Impresario o Padrone.

(4) Firma dell'Autorità.

SI VENDE IN BASSANO PRESSO LA TIP. ROBERTI

Contrassegni personali

Statura
Capelli
Ciglia e sopraciglia
Fronte
Occhi
Naso
Bocca
Mento
Barba
Viso
Colorito
Corporatura
Segni particolari

Firma del Titolare

Rimborso costo
del presente, Cent.