1. 장애유형별 소견서

                           지체장애용(관절장애) 소견서
성 명                                     주민등록번호                                  -
                              제1지             제2지              제3지              제4지           제5지
               부     위
                            굴곡   신전         굴곡   신전          굴곡   신전          굴곡    신전      굴곡  신전

          중 수        정상      60도      0도     90도      0도     90도       0도      90도      0도 90도      0도
  수(족)    (족) 지      범위     (30도)   (50도)   (30도)   (40도)   (20도)    (30도)    (10도)   (20도) (10도) (10도)
지관절의 절관절
                      우
  운동      (M. P)
                      좌
  범위
(A.M.A.식) 근 위        정상      80도     0도     100도     0도     100도         0도   100도     0도   100도   0도
          지 절        범위     (30도)   (0도)    (40도)   (0도)
          관 절         우
□ 수동 (P. I. P)
                      좌
□ 능동
           원 위       정상                     70도      0도      70도         0도   70도      0도   70도    0도
           지 절       범위
           관 절        우
           (D.I.P)    좌
                     측정     정 상         운동가능범위                           측정   정 상        운동가능범위
            부위                                               부위
                     방법     범 위        우     좌                           방법   범 위        우    좌
                     굴 곡    150도                                   굴 곡        100도
                     신 전     40도                                   신 전         30도
             어깨
                     외 전    150도                            엉덩관절 외 전           40도
 관절의         관절
                     내 전     30도                            (280도) 내 전         20도
  운동       (500도)
                     내회전     40도                                   내회전         40도
  범위                 외회전     90도                                   외회전         50도
(A.M.A식)
                     굴 곡    150도
           팔꿈치                                                무릎     굴 곡      150도
                     신 전      0도
□ 수동 관절              내회전     80도
                                                              관절
     (310도)                                                 (150도)   신 전        0도
□ 능동                 외회전     80도
                                                                 굴 곡           40도
                     굴 곡     70도                              발목
             손목                                                  신 전           20도
                     신 전     60도                              관절
             관절                                                  외 반           20도
                     요사위     20도                            (110도)
           (180도)                                                내 반           30도
                     척사위     30도
                                                            다리의 단축정도:            ㎝    만곡변형 :        도

                                                                                      가 관 절
 보조기사용여부(동요관절)              □ 항상 □ 필요시 □ 필요없음                 동요정도 (          )㎜
                                                                                      형성상태

           ※ 관절운동 평가에 대한 참고 사항(근육 마비 /건이나 근파열 등)
           ※ 관절운동범위는 수동적 운동범위를 기준으로 하며, 능동적 관절운동범위로 측정한 경우 반드시 사유 기재
           ※ 복합부위통증증후군으로 진단한 경우 객관적 임상 징후에 대한 구체적인 소견
 기타          (감각이상, 혈관 이상, 부종 또는 발한, 운동/이영양성 변화 여부 및 중증도에 대한 소견)
 의사
 소견




                                       년             월               일

의료기관명칭 :                   의사면허번호 :                   전문과목 :                  의사 성명 :              인




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