제17483호                   관                         보                     2011. 4. 8.(금요일)
    분류번호
    소관부처 민원사무명 구분
    (       )
                                      당 초                                                 변 경
                                     건강보험증 사본 차상위계층             (4)                                                (
                                  증명이 없는 경우                                                       )
                                    건강보험료 납부영수증 및 납             (5)
                                  부확인서 차상위계층 증명이 없는                           (
                                  경우                                  )
                                    자동차등록원부                     (6)


       장애인보장구 구비서 신청서
1460000-0242            <          신청서>                         <                 >

보건복지부 급여비   지급 류 보장구급여비지급청구서 보장구급여비지급청구서
       청구          민원인 제출서류        민원인 제출서류
(               )
                        <                               >       <                                          >

                    의사가 발행한 보장구처 보장구처방전 및 보장구검수
                        (1)                                     (1)

                  방전 및 보장구검수확인서 확인서 각 부 다만 지팡이ㆍ목                                      1       (                ,

                  다만 지팡이 목발 흰지팡 발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모
                        (     ,            ,            ,

                  이에 대한 보험급여를 받고 품에 대한 보험급여를 받으려거나
                  자 하거나 이미 휠체어에 대 이미 수동휠체어에 대한 보험급여
                  한 보험급여를 받은 자가 휠 를 받은 사람이 다시 수동휠체어
                  체어에 대한 보험급여를 받 에 대한 보험급여를 받으려는 경
                  고자 하는 경우에는 첨부하 우에는 첨부하지 아니함                                                                          )

                  지 아니함 각 부         요양기관 또는 보장구 제조·판
                                      )        1                (2)

                    요양기관 또는 보장구제 매자가 발행한 세금계산서 부
                        (2)                                                                                                    1

                  작 판매자가 발행한 영수증    「장애인복지법」에 따라 개              (3)

                   공무원확인사항
                        <         설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업      >

                     장애인복지법에 의하여 자이거나 「의료기기법」에 따라
                        (3)

                  발행된 장애인등록증 사본 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자
                                  또는 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용
                                  전지의 경우에는 「의료기기법」
                                  에 따라 신고한 수리업자임을 증
                                  명하는 서류 부 보장구급여비를                                        1        (

                                  지급받을 수 있는 사람이 자신이
                                  구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판
                                  매자에게 보장구급여비를 지급할
                                  것을 신청한 경우만 해당                                                                            )

                                  다만 공단에 등록한 보장구 업소                   ,

                                  에서 구입한 경우 지체장애 및                                                     ,

                                  뇌병변장애에 대한 보행보조를 위
                                  하여 지팡이 또는 목발을 구입하
                                  였거나 시각장애에 대한 보행보조
                                  를 위하여 흰지팡이를 구입한 경
                                  우 및 보장구를 제조한 업소에서
                                  해당 보장구의 소모품 중 전동휠
                                  체어 및 전동스쿠터용 전지를 구
                                  입한 경우에는 첨부하지 아니함
       외국 민간원조 접수 접수 보건복지부 일
1460000-0269        /   *     :   접수 보건복지부 일       (0       )   *         :                       (0       )

보건건복지부 단체
(
          등록사항 처리 처리 보건복지부 일
       변경신고     )
                        *     :   처리 보건복지부 일       (0       )   *         :                       (7       )




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