【별지 제1호 서식】
                                                 위해정보통보서

      제출기관(병원)명                                                       신고자 성명
    위해자            성명               성별               나이               연락처                 주소
    인적사항                    10 남       20 여        (만)    세
     위해              위해품목명/모델명                     구입일        제조업체명/연락처        유통ㆍ수입ㆍ판매업체명/연락처
   품목/업체
                             위해증상                                              발생장소
       110 화상(전기)                  3A0 두드러기                   11 주택              1A 여가, 문화 및 놀이시설
       120 화상(뜨거운 액체나 증기)          3B0 기타 피부 및 피하조직           12 쇼핑시설            1B 종교 및 문화시설
       130 화상(화학물)                    손상                      13 숙박 및 음식점        1C 산업 및 건설지역
       140 화상(열)                   3C0 천공 및 관통상               14 기타 상업시설         1D 공공시설
       150 화상(방사선)                 3D0 가려움                    15 의료서비스시설         1E 복지 및 노인요양시설
       160 화상(원인불명)                410 염좌                     16 교육시설            1F 농ㆍ수ㆍ축산업 지역
       210 뇌진탕                     420 탈구                     17 스포츠/ 레저시설       1G 자연 및 관련시설
       220 타박상                     430 골절                     18 도로 및 인도         1H 기타
       310 찰과상                     440 파쇄(부서짐)                19 교통시설            1X 해당없음
       320 출혈 및 혈종                 450 절단                                   위험 및 위해원인
       330 절상(베임)                  510 산소결핍                   110 화재             450 이물질(플라스틱)
       340 열상(찢어짐)                 520 전기충격(감전사 포함)           120 발화ㆍ불꽃          460 이물질(돌)

    위 350 박리(벗겨짐)                  530 중독(가스, 화학물질 등)         130 발연             470 이물질(가스 및 기체류)
       360 자상(찔림)                  540 식중독(부패ㆍ변질 음식)          140 과열             480 이물질(액체류)
    해 370 피부염 또는 피부발진              550 익수(익사 포함)              150 폭발             490 이물질(가루)
       380 부종 또는 피부감각장애            610 호흡기계통 장기손상 및           160 소화ㆍ점화ㆍ연소 불량    4A0 이물질(기타)
    관 390 결막염 또는 안구손상        통증                               170 가스누설 및 가스폭발    4B0 부패ㆍ변질
                      위해부위                                    180 고온물질           4C0 식품섭취에 의한 위험ㆍ위해
    련 110 머리ㆍ뇌 220 어깨    470 손톱                610 신체내부 190 기타 화재/ 발연/ 과열/       4D0 이물질(벌레)
       120 이마       310 흉부         510 둔부          (호흡계통)       가스 관련            610 추돌 및 충돌(교통수단)
    사 130 눈ㆍ눈주변 320 복부             520 생식기주변 620 신체내부 210 누전ㆍ전파 등의 장애            620 추락
       140 코        330 등             ㆍ회음부         (소화계통) 220 연료ㆍ액체 누수 등         630 눌림ㆍ끼임
    항 150 볼         340 허리         530 다리(무릎 630 신체내부 230 기타 화학물질                640 미끄러짐ㆍ넘어짐
       160 턱        350 옆구리           위)           (혈관ㆍ       240 기타 전기관련        650 기타 물리적 충격
       170 안구       410 팔(위)       540 다리(무릎       장기 등)      310 파열ㆍ파손ㆍ꺾여짐      660 부딪힘
       180 입술, 혀    420 팔(아래,         아래, 무릎 810 전신 손상 320 예리함ㆍ마감처리 불량           710 약물 부작용
       190 인중           팔꿈치ㆍ         ㆍ발목제외) 820 상세미상의 330 부품탈락                   720 약물 오ㆍ남용
       1A0 치아           손목 제외) 550 무릎               위해부위      340 기능고장           730 의료기기 오작동
       1B0 잇몸ㆍ구강 430 팔꿈치           560 발목      830 상세부위 350 조작ㆍ사용성 불량            740 기타 의료시술 및 약물
       1C0 귀ㆍ고막 440 손목             570 발           확인불가       360 기타 불량 및 고장     810 기타 위험ㆍ위해내용
       1D0 머리카락 450 손              580 발가락     900 해당없음 410 이물질(금속)              820 동물에 의한 상해
       210 목        460 손가락        590 발톱                     420 이물질(머리카락, 동물 털) B10 피부접촉에 의한 위험ㆍ위해
                    위해경위(육하원칙에 따라)                            430 이물질(비닐)        900 해당없음
                                                              440 이물질(유리조각)      910 위험ㆍ위해내용 확인불가