■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제13호서식]



                    국민연금(혈액·조혈기 장애) 소견서

 성 명                       생년월일                                                  성별       [    ]남 [      ]여
※ 장애상태(        년     월    일 현재)                                                  (해당 항목에 ∨표 하세요.)
           구 분                                            검 사 소 견
        난치성빈혈군                  구 분                   1                      2                       3
      (재생불량성빈혈,                 혈색소량         [   ] 4.0g/dl 미만     [   ] 6.0g/dl 미만        [   ] 8.0g/dl 미만
    용혈성빈혈, 악성빈혈 등)
        조혈기종양군              절대호중구수           [   ] 500/㎣ 미만       [   ] 1000/㎣ 미만         [   ] 1500/㎣ 미만
     (백혈병, 다발성골수종,
    골수이형성증, 악성림프종 등)            혈소판수         [   ] 2만/㎣ 미만        [   ] 5만/㎣ 미만           [   ] 7만/㎣ 미만

                                구 분                   1                      2                       3
                             출혈시간
                                             [   ] 10분 이상         [   ] 10분 미만            [   ] 5분 미만
                             (듀크법)
                             응고시간
                                             [   ] 30분 이상         [   ] 30분 미만            [   ] 20분 미만
          출혈경향군             (리화이트법)
     (혈소판감소성자반증,
       응고인자결핍증)                 혈소판수         [   ] 1만/㎣ 미만        [   ] 3만/㎣ 미만           [   ] 5만/㎣ 미만

                                             [   ] 정상의 2.5배       [   ] 정상의 2배            [   ] 정상의 1.5배
                                PT/PTT
                                                   이상 연장                이상 연장                   이상 연장
검                           혈중응고인자           [   ] 정상의 0~2%       [   ] 정상의 3~5%          [   ] 정상의 6~25%
사
                          중증도                             임 상 증 상                                 해당 항목
항
                                  충분한 치료에도 불구하고 향후 호전 가능성이 없으면서
목                           1
                                  더 이상의 치료가 불가능한 경우
    조       백혈병,                  충분한 치료에도 불구하고 치료약에 반응하지 않으면서
    혈      다발성골수종,                질병이 진행하는 경우
    기                       2
          골수이형성증 등
    종                             만성백혈병이 급성기로 전환된 경우
    양                             충분한 치료에도 불구하고 질병이 남아있으면서 항암치료
                            3
    군                             하고 있는 경우
               백혈병         BCR/ABL 검사결과                           PML-RARA 검사결과
           다발성골수종            M 단백 검사                 positive [       ]            negative [        ]
               구 분                                   일 반 상 태                                      해당 항목
                          경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과
                1
                          앉아서 하는 일(가사, 사무 등)은 할 수 있다.
일
    공                     보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고
반               2
                          가벼운 노동을 할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
상   통                     신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는
태               3
                          시간의 50% 이상을 누워 있다.
                          신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야
                4
                          한다.
    조혈모세포이식                 동종 [ ]                자가 [ ]                   이식일
          관해                완전관해 [       ]        부분관해 [ ]                  관해되지 않음 [ ]

     기타 의사소견
※ 최근 3개월 내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무
  기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                                      년          월        일

의료기관 명칭:                 의사면허번호:             전문과목:                        의사 성명:                 (서명 또는 인)
                                                          210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]