<div data-bbox="165 102 244 115" data-label="Page-Header"><p>제14899호</p></div>
<div data-bbox="435 102 458 115" data-label="Page-Header"><p>관</p></div>
<div data-bbox="541 102 564 115" data-label="Page-Header"><p>보</p></div>
<div data-bbox="674 102 833 115" data-label="Page-Header"><p>2001. 9. 11. (화요일)</p></div>
<div data-bbox="131 131 274 146" data-label="Text"><p>[별지서식1] 앞면</p></div>
<div data-bbox="273 149 717 167" data-label="Section-Header"><p>철도회원 [가입·재발급·탈퇴] 원장 No. _____</p></div>
<div data-bbox="135 172 853 258" data-label="Form">
<table border="1">
<tr>
<td>구 분</td>
<td><input type="checkbox"/>가입 <input type="checkbox"/>재발급 <input type="checkbox"/>탈퇴 (해당사항에 "V"하여 주십시오)</td>
</tr>
<tr>
<td>구 회원카드 번호</td>
<td>□□□ □□□□ □□□□□</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">신 청 자</td>
<td>성 명</td>
<td>주민등록번호</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td>전 화 ( )</td>
<td>휴대폰</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td>관 리 번 호</td>
<td>□□□□□□□□</td>
<td>신구 회원카드번호</td>
<td>□□□ □□□□ □□□□□</td>
</tr>
</table>
</div>
<div data-bbox="135 262 853 278" data-label="Text"><p>취급일자 : _____ 절 취 선 : _____ 취급자 성명 : _____</p></div>
<div data-bbox="236 286 754 321" data-label="Section-Header"><p>철도회원 [가입·재발급·탈퇴] 신청서<br/>Korean National Railroad Membership Application Form</p></div>
<div data-bbox="152 330 844 363" data-label="Text"><p>본인은 철도회원가입및이용에관한규칙 등을 준수하며 철도회원(가입·재발급·탈퇴)을 신청합니다.<br/>I understand and to abide by the terms and conditions of Korean National Railroad program</p></div>
<div data-bbox="138 370 856 532" data-label="Form">
<table border="1">
<tr>
<td rowspan="4">필수 항목</td>
<td>성 명</td>
<td colspan="2">주민등록번호</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td>현 주소</td>
<td>우편번호 □□□-□□□□</td>
<td>전 화 ( )</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td>E-mail</td>
<td colspan="3">휴 대 폰 - -</td>
</tr>
<tr>
<td>비밀번호</td>
<td>□□□□ (4자리) 기록없어서 생년월일 4자리 입력</td>
<td>비밀번호 힌트</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="4">기타 항목</td>
<td>주이용구간</td>
<td>역 ~ 역</td>
<td>가족수</td>
<td>명</td>
</tr>
<tr>
<td>교향방문시</td>
<td>실제생일</td>
<td>양□</td>
<td>음□</td>
</tr>
<tr>
<td>하자역</td>
<td>역</td>
<td>자랑유부</td>
<td>유□ 무□</td>
</tr>
<tr>
<td>직 업</td>
<td>직 장 병</td>
<td>결혼여부</td>
<td>미혼□</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>직장주소</td>
<td></td>
<td>결혼기념일</td>
<td>년 월 일</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>부 서 병</td>
<td></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td></td>
<td>직장전화 ( )</td>
<td>-</td>
</tr>
</table>
</div>
<div data-bbox="355 534 638 550" data-label="Section-Header"><p>■ 재발급·탈퇴 신청서 가입 ■</p></div>
<div data-bbox="140 551 856 658" data-label="Form">
<table border="1">
<tr>
<td rowspan="3">신청인</td>
<td>성 명</td>
<td colspan="2">주민등록번호</td>
</tr>
<tr>
<td>연락처</td>
<td>자 택 : ( ) -</td>
<td>구 회원카드번호</td>
</tr>
<tr>
<td>휴대폰 : - -</td>
<td>보관금 수령 (회원 탈퇴시)</td>
<td>예약보관금(20,000원)을 수령함.(인)</td>
</tr>
<tr>
<td>대리인 성명</td>
<td>관계</td>
<td>주민등록번호</td>
<td>-</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td></td>
<td>연락처</td>
<td>- -</td>
</tr>
</table>
<p>★ 대리인이 신청하실 경우에는 대리인의 신분증 제시 및 연락처, 성명, 주민번호를 가입하여야 합니다.</p>
</div>
<div data-bbox="384 671 681 687" data-label="Section-Header"><p>개인정보의 제공 및 활용동의서</p></div>
<div data-bbox="142 687 860 763" data-label="Text"><p>상기 철도회원가입과 관련하여 위 철도청이 본인으로부터 취득한 정보는 공공기관의개인정보보호에관한법을 제4조 및 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법을 제22조의 규정 등에 따라 타인에게 제공 할로서 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 공공기관의개인정보보호에관한법을 제10조 및 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법을 제24조의 규정 등에 따라 본인의 일부 정보를 철도회원이가입및이용에관한규칙 제7조의 규정에 정한 회원서비스사업을 위하여 제공사업자 등에게 제공·활용하는데 동의하며, 공공기관의개인정보보호에관한법을 시행규칙 제7조 및 정보통신망이용촉진및정보보호등에관한법을 제25조의 규정 등에 따라 본인의 일부 정보관리통(사)철도회원협력회로 위탁하는데 동의합니다.</p></div>
<div data-bbox="155 763 847 777" data-label="Text"><p>본인은 상기 개인정보의 제공·활용에 관한 사항에 동의하며 위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다.</p></div>
<div data-bbox="142 777 856 812" data-label="Form">
<table border="1">
<tr>
<td>신청인</td>
<td>년</td>
<td>월</td>
<td>일</td>
</tr>
<tr>
<td>(인·서명)</td>
<td>법정대리인(아동인 경우)</td>
<td>(인·서명)</td>
<td>연락처 ☎ : ( ) -</td>
</tr>
</table>
</div>
<div data-bbox="155 817 847 851" data-label="Form">
<table border="1">
<tr>
<td>관리번호 □□□□□□</td>
<td>철도회원카드번호 □□□□ □□□□ □□□□□</td>
</tr>
<tr>
<td>발매일자 :</td>
<td>발매역 : _____</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>취급자 : (인) ☎ _____</td>
</tr>
</table>
</div>
<div data-bbox="358 851 641 868" data-label="Text"><p>철 도 청 장 귀하</p></div>
<div data-bbox="486 881 510 893" data-label="Page-Footer"><p>39</p></div>