제16589호                             관                     보                    2007. 9.14. (금요일)
[별지 제1호서식]                                                                                                  (앞       쪽)
                                             자연재난피해신고서
 발급번호: 제         호
피                                                                                  전화번호
        주    소                 시·군·구   읍·면·동           리        번지
해                                                                                  휴 대 폰
자       성    명                                             주민등록번호
⌒       가 족 수             명(본인포함 주민등록상 세대수)                         지급통장계좌번호               은행     -     -        -
세                                      시/군/구 00 고등학교 00 명(국·공립/사립, 실업/비실업계)
        고등학생수
대                                      시/군/구 00 고등학교 00 명(국·공립/사립, 실업/비실업계)
주
                  직불카드지급 희망여부                          여,       부

                                              피    해    내   역
      피해발생 장소                             시·군·구              읍·면·동             리           번지
                 1) 주택                                              2) 농업·임업·염생산시설
 전파    유실     반파         침수     세입자     시설종류                소유면적            임차면적            피해면적            허가번호




                         3) 수산시설                                                      4) 어선
 시설                                                 건조가격
         피해면적          면허번호     허가번호   입식규모                         유실·전파   반파      등록번호        허가번호    톤수       재질
 종류                                               (어망·어구)



                     5)가축·생물                                                6)농·산림작물
 피해                      사육                                           경작면적                      인삼생육
            폐사수                 총길이     무게         작물종류                             피해면적                    침수기간
 종류                      기간                                          (소유+임차)                    시  기



                                                  7)소상공인
         피해 내용                     등록번호                         업    태                          피해 물량


※피해신고 대상:「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제4조1항에 따른 지원대상자로서 자연재난으로 주택 또는 주
   생계수단인 농업·어업·임업 또는 염생산업에 재해를 입은 자
 -소상공인은 의연금 지급 대상입니다.
 -무허가(주택은 제외한다)·비규격시설 등 적법하지 아니한 시설과 1가구 2주택이상 주택소유자의 주택피해(침수를 포함한다) 및 풍
   수해 보험 등 각종 재난관련 보험 가입자, 공무원은 신고대상이 아닙니다.
 「재난구호 및 재난복구비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조에 따라 재난지원금을 받고자 위와 같이 신고합니다(신고내용이 사실과
 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다.)
                                   년    월      일
       신고자(성 명):       (인)  피해자 와의 관계: 본인, 가족, 리·통장, 이웃
       주민등록번호:      -
       주      소:
       전 화 번 호:
                                     장 귀하
  「풍수해보험법」제23조에 따라 주택, 온실(비닐하우스를 포함한다), 축사 등에 대하여 풍수해보험에 가입 할 것에 동의합니다.
                                   년     월     일
       동의자(성 명):       (인) ※ 비고: 동의자는 반드시 시설물 소유자이어야 합니다.
       주민등록번호:      -
       주      소:
       전 화 번 호:
                                     장 귀하
                                   접   수   증
  접수번호: 제   호
   ○신 고 자: 성명
   ○피해내역:
             위의 신고내용을 접수하였음을 확인합니다.
                                     .   .   .
                               장 귀하
   ○접수기관 연락처: (  )  -

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