지체장애용(상하지기능장애, 척추장애) 소견서
    성        명                             주민등록번호                                        -
                           상         지                                               하        지
                               우                   좌                                         우          좌
                    굴곡근                                                   굴곡근
             어깨관절                                           엉덩관절
                    신전근                                                   신전근

             팔꿈치    굴곡근                                                   굴곡근
                                                             무릎관절
 상하지         관절     신전근                                                   신전근
  근력                굴곡근                                                   굴곡근
  등급         손목관절                                           발목관절
                    신전근                                                   신전근
                     부위 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5                               굴곡근
             손가락                               발가락
                    굴곡근
             관절                                 관절                        신전근
                    신전근
             * 표시요령: 도수근력검사 (0~5) 점수 기준
                Normal : 5 good : 4 fair : 3 poor : 2                      trace : 1         zero : 0
                           상       지                                                 하       지
             (해당근육군명)          우                  좌             (해당근육군명)                     우          좌

 상하지
 근경직
  등급
             * 표시요령: 근경직검사(MAS) 점수 기준
                G0 : 0, G1: 1 G2 : １+、 G3 : ２,              G4 : ３,       G5 : ４
기타 의사 * 보조기 착용 여부(항시/필요시/필요없음), 보조기 종류 :                                                 보행양상 :
 소견   * 기타 참고 사항
 척추 변형 정도           후만 (                   )도,   측만 (                      ) 도
   척추수술             수술명 (                        ), 수술일 (                        )
(고정술,골유합술)          고정술분절범위 (                                     )
                                                                   척추의 운동범위(A.M.A식)
             고정술 시행한 분절 표시
                                                                   ※강직성척추질환 시 기재
              운동                       운동                  부위      목뼈부(340도)                     등․허리뼈부(240도)
                            등・
 목뼈부          기능    고정                 기능 고정                            운동가능                           운동가능
                           허리뼈부                        측정방법       정상범위                           정상범위
             기여도                       기여도                                범위                            범위
Occiput-C1    13           T10-T11         9            전굴         45                              90
  C1-C2       10           T11-T12        12            후굴         45                              30
  C2-C3        8           T12-L1         12            좌굴         45                              30
  C3-C4       13            L1-L2         12            우굴         45                              30
  C4-C5       12            L2-L3         14            좌회전        80                              30
  C5-C6       17            L3-L4         15            우회전        80                              30
  C6-C7       16            L4-L5         17
  C7-T1        6            L5-S1         20
   합계         95             합계          111

                                       년               월              일

의료기관명칭 :                 의사면허번호 :                      전문과목 :                        의사 성명 :                인




                                                                  - 15 -