제19679호                                          관                  보                      2020. 1. 31.(금요일)
[별지 제1호서식]

                                                                                                                (앞 쪽)
                                         공급자 적합성 선언서
        (SUPPLIER'S DECLARATION OF CONFORMITY)
                  1. 상호명                                                    2. 대표자명
               (Company Name)                                              (Name of CEO)
공급자 정보
                   3. 주 소
  (Supplier        (Address)
                                                                                     (우, Postal Code)
Information)
                 4. 업무담당자              성명(Name) :           전화(Telephone) :
               (Person in charge)      E-mail :            Fax :

                 5. 기자재명칭                                                 6. 제품식별부호
                  (Description)                                         (Identification Code)
                  7. 기기부호                                                   8. 기본모델
                                                                                                  외관사진
                  (Type Code)                                          (Basic Model number)
 기 자 재           9. 파생모델
                                   외관사진
 정      보    (Series model number)
(Equipment        10. 제조자
                                                                           10. 제조국
Information)      (Name of
                                                                       (Country of Origin)
                Manufacturer)
                                                                      12. 시험성적서 발행일
                11. 시험기관명
               (Testing Laboratory)                                    (Issuing date of the
                                         (Code :                 )         Test Report)

                                                             14. 적합성평가            15. 보관서류              16. 등록기기
                     13. 적합성평가 적용기준                              결 과                  구비여부                  보완유무
 적 합 성                                                                                                (whether debugging
                (Applied conformity assessment criteria)   (Result of conformity (Preparation of      is made to the
                                                           assessment)           required document)   equipment   before
 평가결과                                                                                                 assessment)
 (Result of
               EMC :
                                                                                  □ YES               □ YES
Conformity
Assessment)



    상기의 적합성선언 기자재는 전파법의 해당 적합성평가기준에 적합함을 선언합니다.
  (We, the undersigned, hereby declare under our responsibility that the equipment described
   above conforms with the requirements and provisions of the Radio Waves Act.)

                                                           년(Year)        월(Month)              일(Date)

                                      공급자(Supplier)                        (서명 또는 인 signature)


     국립전파연구원장 귀하

                   Director General of National Radio Research Agency
                     Ministry of Science and ICT Republic of Korea
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

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