관         보
               제14939호                                       2001.10.31. (수요일)
             보장기관이왕진요청사유에해당하지아니한다고              급권자본인또는부양의무자가급여비용을부담
             회신한수급권자에눀한왕진비용이청구된것으로              할능력이전혀없거나일부만부담할능력이있
             확인된경우에는그에해당하는급여비용을환수조              다고판단되어전부또는일부의의료급여를인
             치할수있다. 
                                                정한경우
                                               2. 법 제15조제1항제2호에해당하는경우
            제16조(입원병상기준) 수급권자에눀한 입원진료는
                                                가. 가해자가 급여비용 부담능력이 없다고 보장
             국민건강보험요양급여기준에관한규칙별표2 중
                                                 기관이인정하는경우
             제4호가목에의한병상에서하여야하며, 의료급여
                                                나. 가해자가 불명확하거나 제3자의 고의·과실
             기관이환자진료상필요로하여수급권자를일반병
                                                 여부등을확인하는데시간이오래걸려우선
             상보다우수한상급병상에입원시킨경우병상간의
                                                 의료급여의필요성이있다고보장기관이인정
             입원료차액은별도산정하지아니한다.  
                                                 하는경우
            제17조 (만성질환자에 눀한 그 질환의 외래진료) ①
                                                다. 자동차사고의 경우 가해차량이 불분명하거
             씁 제13조제1항제2호가목(1)에서“보건복지부장
                                                 나, 가해차량이 책임보험에만 가입되어 있고
             관이정하여고시하는만성질환자에눀한그질환
                                                 급여비용이책임보험부담분을초과하여그초
             의외래진료”란다음각호를말한다.
                                                 과한급여비용에눀하여가해자가급여비용부
             1. 만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적
                                                 담능력이없어의료급여의필요성이있다고보
               복막관류술실시당일외래진료, 복막관류액수
                                                 장기관이인정하는경우. 
               령당일외래진료, 신장 이식술후조직이식거부
                                               ②제1항제2호가목 내지 다목의 규정에 따라 보장
               반응억제제투여당일외래진료
                                               기관이제3자의행위로인하여의료급여를행한때
             2. 혈우병환자가 항응고인자·동결침전제제 등의
                                               에는급여비용의범위안에서그수급권자의제3자
               약제및기타혈우병치료를받은당일외래진료
                                               에눀한손해배상청구권에관하여수급권자를눀위
             3. 고셔병(Gaucher’s disease)환자가 효소눀치법
                                               하며, 그 수급권자가이미급여비용에눀하여손해
               용약제투여를받은당일외래진료
                                               배상을받은때에는그수급권자로부터급여비용을
             4. 18세미만 소아암(백혈병, 중추신경계암, 악성임
                                               환수한다
               파선암등)환자가해당상병으로치료를받은당
                                               ③의료급여기관이 규칙 제26조제1항의 규정에 의
               일의외래진료
                                               한통보를하지아니한경우보장기관은급여비용
             5. 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면
                                               을지급하지아니할수있다.
               역억제제투여를받은당일의외래진료
                                               ④의료급여기관은 씁 제14조제2항의 규정에 의하
             6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이
                                               여급여제한여부를보장기관에통보하여야한다.
               식거부반응억제제(간이식환자의경우에는간염
                                               다만, 통보가있기전에수급권자의진료가종료된
               예방치료제포함)를투여받은당일의외래진료
                                               경우의료급여기관은우선의료급여를하여야하
            제18조 (의료급여제한 관련 예외규정) ①법 제15조
                                               며, 급여제한이 확정된 경우에는 보장기관이 사후
             본문단서의규정중“보건복지부장관이의료급여
                                               관리한다.
             의 필요가 있다고 인정하는 경우”는 다음 각호와
                                             제19조(급여비용의심사결과통보) 급여비용의심사
             같다.
                                               업무처리에관하여는국민건강보험법시행규칙제
             1. 법 제15조제1항제1호에해당하는경우
                                               13조제5항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심
               규칙제26조제1항의 규정에 의한 의료급여제한
                                               사·지급업무처리기준에의한다. 다만, 의료급여비
                                               용심사결과통보서는별지제2호서식에의한다.
               사유통보에의하여보장기관이조사한결과수
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