제19866호                           관               보                2020. 10. 30.(금요일)
Ⅲ. 욕구조사 및 급여이용 계획
※ 현재 일상생활 및 사회활동을 하는데 있어 어떠한 도움을 받고 앞으로 어떻게 이용하고 싶은지
  확인하고 해당란에 ✔표로 표시함

                                          1-3. 주로 도와주는            1-4. 이용희망     1-5. 이용희망
         1-1. 도움 내용         1-2. 도움 여부
                                                사람*                    횟수            시간
                            □ 예                 (       )번
 □ 신체수발                                                       (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 아니오          기타:__________

 □ 가사활동지원                   □ 예                 (       )번
                                                              (        )회/월     (    )시간/회
   (집안일 및 식사준비)             □ 아니오          기타:__________

                            □ 예                 (       )번
 □ 목욕지원                                                       (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 아니오          기타:__________
 □ 이동지원(병원․약국이동, 쇼핑, 산
  책, 친구․이웃방문, 지역사회시설 이      □ 예                 (     )번
                                               기타:________    (        )회/월     (    )시간/회
  용, 종교활동, 문화․여가활동, 여행하     □ 아니오                 __
  기 등)
                            □ 예                 (       )번
 □ 통학지원(등하교 이동지원)           □ 아니오                             (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 비해당          기타:__________

                            □ 예                 (       )번
 □ 학습보조(학교 등)               □ 아니오                             (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 비해당          기타:__________

                            □ 예                 (       )번
 □ 통근지원(출퇴근 이동지원)           □ 아니오                             (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 비해당          기타:__________

                            □ 예                 (       )번
 □ 업무보조(직장 등)               □ 아니오                             (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 비해당          기타:__________

 □ 의사소통지원                   □ 예                 (       )번
                                                              (        )회/월     (    )시간/회
   (듣기, 쓰기, 전화사용 등)         □ 아니오          기타:__________

 □ 간호서비스지원(기관지 절개관 간                            (       )번
                            □ 예
   호, 흡인, 산소요법, 욕창간호, 도뇨                                      (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 아니오          기타:__________
   관리 등)

                            □ 예                 (       )번
 □ 기타(                  )                                     (        )회/월     (    )시간/회
                            □ 아니오          기타:__________


〈보기〉

                                    주로 도와주는 사람*

① 배우자           ② 부모                           ③ 자녀(며느리, 사위 포함)          ④ 형제 ‧ 자매

⑤ 조부모           ⑥ 손자녀                          ⑦ 친인척                     ⑧ 친구

⑨ 이웃            ⑩ 활동지원사 ‧ 유료 가정봉사원(간병인)        ⑪ 무료 가정봉사원(간병인)           ⑫ 자원봉사자
⑬ 기타


※ 보기 중에서 주로 도와주는 사람을 하나씩만 선택하여 해당되는 번호를 기입해 주십시오.


                                          부칙
이 고시는 고시한 날로부터 시행한다.

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