<뒷면>

 고유식별정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격 증빙 등
 수집·이용할 고유식별정보 항목: (본인･가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
 고유식별정보의 보유∙이용기간: (본인) 영구 또는 준영구, (가구원) 참여자 선정종료 시
※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 미 동의 시 참여자가 직접 관계 서류를 제출
  해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법
  정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
    성명             관계         1. 수집∙이용           2. 제공      3. 고유식별정보처리       서명
                   본인       □동의 □미동의         □동의 □미동의       □동의 □미동의
                가구원         □동의 □미동의         □동의 □미동의       □동의 □미동의
                가구원         □동의 □미동의         □동의 □미동의       □동의 □미동의
                가구원         □동의 □미동의         □동의 □미동의       □동의 □미동의

            <공공 마이데이터 이용 관련 본인 행정정보 제3자 제공 요구서>
보유기관       명칭                  항목             보유기관         명칭             항목
                        성명, 주민번호, 세대원 정보                           성명, 주민번호, 장애인등록번호,
  행정     주민등록표                                             장애인
                        (세대원 성명, 관계, 변동일,     보건복지부                장애종별, 장애등급, 장애인
 안전부      등·초본                                             증명서
                        주민번호)                                      등록 여부
                                                         차상위본인부
 보건      국민기초생활                                                    성명, 주민번호, 차상위대상자
                        성명, 주민번호, 수급자구분       보건복지부      담경감대상자
 복지부     수급자증명서                                                    번호, 차상위대상자 책정일
                                                           증명서
                                             한국산업인력
 보건      한부모가족          성명, 주민번호, 등록번호,                  국가기술자격    성명, 주민번호, 자격증명,
                                             공단대한상공
 복지부      증명서           세대주와 관계, 선정일자                      확인서     자격취득일자
                                               회의소
  보건      자활근로          성명, 주민번호, 세대주 성명,                  소득금액    성명, 주민번호, 귀속년도,
                                                 국세청
 복지부       확인서          참여 구분                               증명서    소득구분, 소득금액
  보건     차상위계층          성명, 주민번호, 대상자 성명,     국민연금       연금산정용가입   성명,주민번호,기준소득월액,
 복지부       확인서          대상자 생년월일, 세대주 성명       공단         내역확인서    가입시작 기간년월, 기간종년월
          군인연금                                                      금액, 대상년월, 지급일자,
                          성명, 주민등록번호,         국민연금        국민연금
 국방부      (퇴직연금)                                                    실이체금액, 수급증서번호,
                        연금번호, 연금월액, 지급액        공단         수급증명
         수급권자확인서                                                   주민등록번호, 성명, 연금종류
                         연금종류,증서번호,주민등록
 사립학교     사립학교                                              공무원
                        번호,성명,실지급액,연금월액        공무원                 수급자셩명, 수급자주민번호,
  교직원      교직원                                             연금지급
                        ,최종지급월,최초개시월,급여       연금공단                 확인대상연월, 지급액
 연금공단    연금내역정보                                           사실확인서
                            종류,연금신청월
                                                                   사업장 명칭, 고지년월, 주민
별정우체국     별정우체국                               국민건강        직장보험료
                        연금월액, 최근 연금수령일                             번호, 성명, 보수월액, 취득일,
연금관리단    연금내역정보                               보험공단        부과내역
                                                                   상실일

                                           제3자
 이용기관         제공목적                                       보유기간
                             재정지원일자리 선발 완료까지 및 선발완료 후 10년까지 보유/이용
            재정지원
  한국                          ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 참여자 관리,
           일자리 선발
 고용정보원                      취업지원서비스 제공, 민원처리 및 법령상 의무이행 등을 위하여 필요한
             업무
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본인은 「전자정부법」 제43조의2에 근거하여 상기의 본인 정보 보유기관에 대해 재정지원일자리 참여자 선발을
위한 본인 정보를 한국고용정보원에 전자적으로 제공하는 것을 요구합니다.
※ 본인 정보 제공을 요구하지 아니할 경우 불이익은 없으나, 본인이 해당 구비서류 등을 직접 제출하여야 합니다.

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                                   20    년   월    일
                                        OOO기관장 귀하




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