<div data data-bbox="166 102 285 117" data-label="Page-Header"><p>제16160호(그3)</p></div>
<div data data-bbox="431 102 453 117" data-label="Page-Header"><p>관</p></div>
<div data-bbox="540 102 562 117" data-label="Page-Header"><p>보</p></div>
<div data-bbox="668 102 832 117" data-label="Page-Header"><p>2005.12.30. (금요일)</p></div>
<div data-bbox="128 421 148 489" data-label="Section-Header"><p>【별지 제4호】</p></div>
<div data-bbox="128 512 274 873" data-label="Text"><p>※ 【주】 ① 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명표 등 증명 자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공증받은 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.</p></div>
<div data-bbox="292 512 442 835" data-label="Text"><p>② 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”란에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 하며, 공급자 실적은 중소기업협동조합과의 단체수의계약에 의한 실적에 한한다.</p></div>
<div data-bbox="459 512 524 847" data-label="Text"><p>③ 납품금액관은 기재 후 투명 절차테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.</p></div>
<div data-bbox="541 512 648 837" data-label="Text"><p>④ 조달청(또는 당해 구매기관)과 계약·납품한 실적은 본 증명원 대신 「별지 제4호」 “물품납품(판매)실적확인서”로 대체한다.</p></div>
<div data-bbox="166 260 190 370" data-label="Section-Header"><p>물품납품 실적확인서</p></div>
<div data-bbox="224 128 860 489" data-label="Table">
<table border="1">
<tr>
<td>업 제 명</td>
<td>대 표 자</td>
</tr>
<tr>
<td>사업장 소재지</td>
<td>전 화 번 호</td>
</tr>
<tr>
<td>사업자 번호</td>
<td>계 출 처</td>
</tr>
<tr>
<td>용 도</td>
<td>물품 제조·구매일련의 나란자 점성을 위한 이행능력심사 신청용</td>
</tr>
<tr>
<td>업 태 구 분</td>
<td>제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" style="text-align: center;">계 약 및 납 품 내 용</td>
</tr>
<tr>
<td rowspan="2">구 분</td>
<td>납 품 내 용</td>
</tr>
<tr>
<td>계약 내용</td>
</tr>
<tr>
<td>제약물적물품<br/>동등이상물품</td>
<td>계약번호<br/>(계합일자)</td>
</tr>
<tr>
<td>계약물적물품<br/>유사물품</td>
<td>단위</td>
</tr>
<tr>
<td>품명 및 규격</td>
<td>수량</td>
</tr>
<tr>
<td>품명 및 상세<br/>규격보증서명</td>
<td>납품요구번호<br/>(납품일자)</td>
</tr>
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<td>수 량</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>납 품 액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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<td>수 량 금액</td>
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