■ 예방접종의 실시기준 및 방법 [별지 제1호 서식]
                            예방접종 예진표
 안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
  성     명                        주민등록번호                -              (☐남 ☐여)
실제 생년월일                         외국인 등록번호               -              (☐남 ☐여)
 전화번호       (집)              (휴대전화)                    체    중                 kg


              예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항               본인(법정대리인, 보호자)
                                                                확인 ☑
 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고
 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.
  ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 알림 서비스를
 문자 및 모바일앱으로 제공
  ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
  ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
 예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는
 것에 동의합니다.
                                                               ☐ 예 ☐ 아니오
 * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할
    수 있습니다.
 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자 및 모바일앱으로 수신 하는 것에
 동의합니다.                                                        ☐ 예 ☐ 아니오
 * 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 알림을 문자 및 모바일앱으로 수신하는 것에 동의합니다.
                                                               ☐ 예 ☐ 아니오
 * 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
                                                            본인(법정대리인, 보호자)
                  접종대상자에 대한 확인사항
                                                                  확인 ☑
 오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.
                                                               ☐ 예 ☐ 아니오
  (                                      )
 약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적
                                                                ☐ 예 ☐ 아니오
 이 있습니까?
 과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오.
                                                                ☐ 예 ☐ 아니오
 (예방접종명:                           )
 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로
 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.                          ☐ 예 ☐ 아니오
  (                                   )
 경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?                    ☐ 예 ☐ 아니오
 암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.
                                                                ☐ 예 ☐ 아니오
  (병명 :                            )

 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?                    ☐ 예 ☐ 아니오

 최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?                        ☐ 예 ☐ 아니오

 최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오.
                                                                ☐ 예 ☐ 아니오
 (예방접종명 :                          )
 (여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?                    ☐ 예 ☐ 아니오
 의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

 본인(법정대리인, 보호자) 성명 :         (서명)              접종대상자와의 관계 :
 * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호(             -                )
                                                     년   월        일
                   의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)                            확인 ☑
 체온 :       ℃                  예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음                      ☐
 ‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음                           ☐
 문진결과 :
 이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다.    의사성명 :            (서명)
                                                      210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)