yakdoli/chandra-27b-ocr-v1 huggingface dataset:
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제5호서식]



                       국민연금(팔, 다리 장애) 소견서

   성     명                         생년월일                                   성별        [ ]남 [ ]여

                                   제1지            제2지       제3지            제4지            제5지
                   부     위
                           굴곡 신전 굴곡 신전 굴곡                        신전      굴곡     신전      굴곡    신전
   수(족)지
               중수(족) 정상 60도 0도 90도            0도 90도              0도     90도     0도     90도    0도
    관절의                범위 (30도) (50도) (30도) (40도) (유)            (무)     (유)    (무)     (유)   (무)
               지 절
  [ ] 수동       관 절      우
  [ ] 능동       ( M.P )  좌
   운동범위      근위(족) 정상 80도 0도 100도 0도 100도 0도 100도 0도 100도 0도
   (A.M.A.식) 지 절 범위 (30도) (0도) (40도) (0도) (유) (무) (유) (무) (유) (무)
             관 절     우
※ 3-5족지의 경우  (P.I.P) 좌
 움직임 유/무를      원 위                      구 분                 유        무    유     무       유     무
     표기        지 절
                                        우
               관 절
               (D.I.P)                  좌
                측정       정상        운동가능범위                       측정       정상         운동가능범위
          부위                                        부위
                방법       범위         우         좌                 방법       범위         우         좌
               굴   곡     150도                               굴 곡          100도
               신   전         40도                            신 전          30도
          어깨   외   전     150도                       엉덩      외 전          40도
          관절   내   전         30도                    관절      내 전          20도
         (500도) 내회전          40도                   (280도) 내회전            40도
팔/다리
                외회전          90도                          외회전            50도
관절의
[ ] 수동          소계       500도                                   소계       280도

[ ] 능동         굴 곡       150도
 운동      팔꿈치 신 전             0도                     무릎      굴 곡          150도
 범위      관절 내회전              80도                    관절      신 전           0도
(A.M.A.식) (310도) 외회전         80도                   (150도)
                소계       310도                                   소계       150도
               굴 곡           70도                            굴 곡          40도
          손목   신 전           60도                    발목      신 전          20도
          관절   요사위           20도                    관절      외 반          20도
         (180도) 척사위          30도                   (110도) 내 반            30도
                소계       180도                                   소계       110도
 인공관절 부위                                                        무릎관절의 동요정도 우 (                )㎜
 및 삽입상태                                                                    좌 (                )㎜

가관절 형성상태                                                    다리 단축정도 [ ]우 [ ]좌 (                   )㎝
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.

                                                                                년       월         일

의료기관 명칭:                 의사면허번호:              전문과목:              의사 성명:                 (서명 또는 인)
                                                        210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제6호서식]



                       국민연금(척추 장애) 소견서

   성    명                  생년월일                                   성별       [   ]남 [ ]여

                           수술일
       척추수술
    (고정술 / 골유합술)
                           수술명

                       고정술 / 골유합술 시행한 척추분절 표시

   목뼈부         운동기능기여도       고정         등·허리뼈부         운동기능기여도                  고정

  Occiput-C1     13                         T10-T11          9

    C1-C2        10                         T11-T12          12

    C2-C3         8                         T12-L1           12

    C3-C4        13                          L1-L2           12

    C4-C5        12                          L2-L3           14

    C5-C6        17                          L3-L4           15

    C6-C7        16                          L4-L5           17

    C7-T1         6                          L5-S1           20

    합계           95                          합계             111

    변형 정도              척추뒤굽음 (         )도               척추옆굽음 (                 )도

                      부위          목뼈부(340도)                  등·허리뼈부(240도)

                 측정방법       정상범위        운동가능범위            정상범위                 운동가능범위

     척추의              전굴        45도                         90도
    운동 범위
    (A.M.A식)          후굴        45도                         30도

                      좌굴        45도                         30도
※ 강직성 척추질환인
  경우 기재하세요.           우굴        45도                         30도

                  좌회전           80도                         30도

                  우회전           80도                         30도

※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.

                                                                       년        월       일

의료기관 명칭:              의사면허번호:         전문과목:             의사 성명:                   (서명 또는 인)
                                                210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제7호서식]



                     국민연금(사지마비 장애) 소견서

 성   명                  생년월일                                                      성별        [   ]남 [ ]여

           원인부위                       뇌성, 척수성, 말초신경성, 근(육)성, 기타

           마비종류                                   지각마비,               운동마비
 마   비
                      배변, 배뇨장애: 유(수의적. 불수의적 조절), 무
            기   타
                      불수의적 배뇨장애인 경우: 카테터의 유지( ), 간헐적 도뇨(CIC)( ), 기타형태( )
                                            증 상                                                  해당 여부
           1. 시각, 청각, 촉각, 후각의 자극에 대해 지속적이고 반복적이며 의도적이거나
              자발적인 행동반응의 증거가 없다.
 식물인간
           2. 자신이나 환경에 대한 인식 증거가 없고 타인과 상호작용을 못한다.
  판단
           3. 언어를 이해하지 못하거나 표현하지 못한다.
(해당 항목에
         4. 각성과 수면 주기에 의한 간헐적 각성이 있다.
V표 하세요.)
           5. 뇌신경과 척수신경의 기능이 부분적으로 보존되어 눈을 움직이거나 미소를 지을
              수 있다.
           ※ 유의사항: 4, 5항은 제시된 기준보다 장애상태가 심한 경우도 해당

 호엔야척도 점수 결과
           세수하기:                                                일어서기:
           수건을 짜기:                                              걷  기:
           끈을 매기:                                               계단오르기:
           상의를 입고 벗기:                                           계단내려가기:
           잡기(신문지를 뽑아 낼 수 있다) 우:                 좌:             대중교통이용하기(지하철):
           쥐기(둥글게 한 주간지를 빼낸다) 우:                 좌:             한쪽발로 서기  우:   좌:
           숟가락으로 식사하기         우:                 좌:            ※ 표시요령: 보조용구를 사용하지 않은 상태에서
           얼굴에 손바닥을 붙이기       우:                 좌:             혼자서 잘 할 수 있을 때: 5
                                                                혼자서 조금 할 수 없을 때: 4
           바지의 앞자크 열기         우:                 좌:
  일상                                                            혼자서 보통 할 수 없을 때: 3
           엉덩이에 손 갖다 대기       우:                 좌:             혼자서 거의 할 수 없을 때: 2
  동작의      작은 단추 끼기           우:                 좌:             혼자서 전혀 할 수 없을 때: 1
 장애정도      보조기 사용상황: 항상, 필요시, 필요없음                         사용보조기종류:

                                 상지                                                하지
                     구분           우                 좌                 구분           우                 좌
          상하지
          근력        어깨관절                                         엉덩관절
          등급
                    팔꿈치관절                                        무릎관절
           MMT
         (6등급)      손목관절                                         발목관절
                  ※ 표시요령: normal: N   good: G    fair: F    poor: P    trace: T   zero: Z
           언어장애가 있는 경우는 해당란에 ○표
            1. 일상대화를 누가 들어도 이해함.
  기타        2. 전화에 의한 대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.
 장애상태       3. 일상대화를 가족은 이해할 수 있으나 타인은 이해할 수 없음.
            4. 일상대화를 누가 들어도 이해할 수 없음.
           운동성(        )     감각성(           )      전실어증(               )
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.

                                                                                       년         월       일

의료기관 명칭:              의사면허번호:                   전문과목:                  의사 성명:                    (서명 또는 인)
                                                            210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제8호서식]



                 국민연금(정신･신경계통 장애) 소견서

 성 명                      생년월일                                     성별       [   ]남 [ ]여

      장애종류
                      [   ]정신장애       [   ]치매 등   [   ]뇌전증         [ ]기타 (                   )
(해당 항목에 V표 하세요.)

      입원기간                  .     .       .       .     .      .            .      .     .

     현재 투약 내용
           구분                   검사일                           검사결과

     뇌영상촬영(CT, MRI)

      임상심리평가검사

 공
       치매척도검사
 통
        보호자 관리                  보호자의 지속적인 관리 필요
         필요 유무
                                보호자의 간헐적인 관리 필요
       (해당 항목에 V표
         하세요.)                    보호자의 관리 불필요
                 ※ 뇌전증으로 인한 장애 시 아래의 소견을 추가하여 기재해 주세요.

                                있음(구체적으로 기술)                         확실치 않음
         뇌전증
         증후군명

                                       있음                      없음               시행하지 않음
         뇌파검사
         이상유무
 뇌
                                      사용약물                              순응도
 전       적극적인                                                  좋음                 나쁨
 증      치료의 증거


                                      발작형태                              횟수
        발작의 형태                                               중증(회/월)            경증(회/월)
         및 횟수



       기타
      의사소견

※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.

                                                                        년        월       일

의료기관 명칭:            의사면허번호:               전문과목:             의사 성명:                (서명 또는 인)
                                                  210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제9호서식]



                  국민연금(호흡기 장애) 소견서

    성 명                    생년월일                               성별    [ ]남 [         ]여

                검사일        1초시 강제날숨량(FEV1)    폐확산능(DLCO)           강제폐활량(FVC)


      폐기능
      검사

검

    ※ 폐기능검사는 1회 검사시 3차례 시행된 검사결과 중 가장 좋은 결과 값 기재
사
     동맥혈
                                              동맥혈산소분압
    가스분석검사      검사일                                                         mmHg
항                                               (PaO2)
     (ABGA)

    ※ 동맥혈 산소분압은 산소를 흡입하지 않으면서 평상시 대기 중에서 안정시에 실시한 동맥혈 가스분석의 측정치
목
      흉부
     x선 사진


      흉부
       CT


                              장 애 정 도 (해당 항목에 V표 하세요.)

              안정시에도 산소요법을 받아야 할 정도의 호흡곤란이 있는 자
    호흡곤란
    장애정도      집안에서 이동시에도 호흡곤란이 있는 자

              평지에서 보행시에도 호흡곤란이 있는 자

                                               해당     [   ]
                   24시간 재택산소요법                                  산소용량 (             ) L
                                               미해당 [ ]
    산소요법
                      기타 산소요법

폐이식 수술일                년       월    일



기타 의사소견

※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                년       월           일

의료기관 명칭:           의사면허번호:          전문과목:            의사 성명:              (서명 또는 인)
                                             210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제10호서식]



                           국민연금(심장 장애) 소견서

 성 명                       생년월일                                             성별        [ ]남       [   ]여
※ 장애상태(             년     월   일 현재)                                            (해당 항목에 ∨표 하세요.)

 < A표: 심장질환의 증상 중증도 구분표 >
 중증도                                     상           태                                       해당 항목
            심장병은 있지만 신체활동을 제한할 필요는 없는 것, 일상생활에 있어서는 심부전증상 또는 협심
      1
            증증상이 일어나지 않는 경우
            신체활동을 어느 정도 제한할 필요가 있는 심장병환자, 일상적인 신체활동으로 심부전증상 또는 협심증증
      2
            상이 일어나는 경우
            신체활동을 극도로 제한할 필요가 있는 심장병환자, 경미한 일상적인 신체활동에서도 심부전증상 또는 협
      3
            심증증상이 일어나는 경우
            안정을 취할시에도 심부전증상 또는 협심증증상이 일어나고 안정을 취하지 않으면 그 정도가 심해
      4
            지는 경우(호소하는 정도가 심해지는 경우)


 < B표: 심장기능의 이상도 검사성적 지표 >

 구 분                                 검       사    성      적                                   해당 항목
            1. 운동부하 검사상 2.5METs 이하인 경우
      1
            2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈률이 20% 이하인 경우

            1. 운동부하 검사상 5METs 이하에 해당하는 경우
      2
            2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈률이 30% 이하인 경우

            1. 운동부하 검사상 7METs 이하에 해당하는 경우
      3
            2. 심초음파 혹은 핵의학검사상 좌심실 구혈률이 40% 이하인 경우


 < C표: 심장질환의 검사소견표 >
구 분                                 검        사   소       견                                   해당 항목
  1        흉부방사선의 소견에서 폐울혈 또는 폐부종 소견

  2        흉부방사선의 소견에서 늑막삼출 소견

  3        흉부방사선상 심흉곽비 60% 이상의 심비대 소견, 심전도상 심비대, 심초음파상 심비대 중 하나 이상의 소견

  4        심전도상 완전 좌각차단

  5        심전도상 심방세동소견

  6        심전도상 진구성 심근경색 소견 또는 ST분절 이상 소견

  7        부하심전도, 부하심초음파, 부하심장핵의학검사 중 하나에서 양성소견

  8        심박조율기, 인공판막, 제세동기 중 하나 이상을 한 경우

  9        심장초음파상 수축기압 50mmHg이상의 폐동맥고혈압 소견


          심장이식 수술일                       년       월           일


          기타 의사소견

※ 최근 3개월 내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무
 기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                                    년        월        일

의료기관 명칭:                  의사면허번호:                전문과목:                   의사 성명:              (서명 또는 인)
                                                                 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제11호서식]



                        국민연금(신장 장애) 소견서

 성   명              생년월일                                      성별       [   ] 남      [ ] 여

          ※ 만성신부전의 초진일이란?
           - 다음 중 하나에 해당하는 때(단, 두 가지를 충족하는 경우는 우선하는 날을 초진일로 인정함)
          ① 혈청 크레아티닌이 3개월 동안 비정상범주에 2회 이상 해당하는 경우 그 2회 중 1회에 해당하는 때
          ② 혈청 크레아티닌이 비정상범주이고 사구체여과율이 60㎖/min 미만인 때(사구체여과율 검사결과가
  용어          없을 경우 사구체여과율추정치로 계산)

  정의      ※ 최초 투석일이란?
           - 지속적인 투석요법을 처음 시작한 날

          ※ 완치일이란?
           - 지속적인 투석요법을 처음 시작한 날로부터 3개월이 경과한 날
           - 신장이식 수술일로부터 6개월이 경과한 날


      투석 종류                 [   ] 혈액투석               최초 투석일                  년       월   일

(해당 항목에 ∨표 하세요.)            [   ] 복막투석             신장이식 수술일                  년       월   일

           검사명                  검사 시점                  검사일                  검사 결과

                                초진 시점                                  (             ) mg/dl

                           1년 6개월 시점                                   (             ) mg/dl
           혈청
         크레아티닌               투석 후 3개월                                  (             ) mg/dl
                    완치
          검사(Cr)    시점
                             신이식 후 6개월                                 (             ) mg/dl
 검
                                최근 시점                                  (             ) mg/dl
 사
     사구체여과율(GFR)                적용 공식                  검사일                  검사 결과
 항   ※ 만성신부전의
       초진 시점만 기재    [   ] MDRD-GFR(ml/min/1.73㎡)
 목
           검사명                  검사일                                검사 결과

         혈색소량(Hb)                                         (                ) g/㎗

         알부민(alb)                                         (                ) g/㎗

          칼슘(Ca)                                          (                ) mg/㎗

           인(P)                                           (                ) mg/㎗



     기타 의사소견


※ 최근 3개월 내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무
  기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                       년         월        일

의료기관 명칭:            의사면허번호:              전문과목:                의사 성명:             (서명 또는 인)
                                                   210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제12호서식]


                             국민연금(간 장애) 소견서
  성     명                     생년월일                                     성별         [ ]남       [   ]여
※ 장애상태(            년   월   일 현재)                                         (해당 항목에 ∨표 하세요.)
 < A표: 만성 간질환의 증상 중증도 구분표 >
 중증도                                          임 상 증 상                                    해당 항목
             1)    난치성 복수가 지속하는 경우
             2)    4등급의 간성뇌증이 있거나 만성간성뇌증이 있는 경우
   1
             3)    치료에 반응하지 않는 정맥류 출혈이 있는 경우
             4)    제1형 간신증후군이 있는 경우
             1)    3등급의 복수가 지속하는 경우
             2)    3등급의 간성뇌증이 있거나 간성뇌증이 반복하는 경우
   2         3)    정맥류 출혈이 반복되는 경우
             4)    자발성세균성복막염이 반복되는 경우
             5)    제2형 간신증후군이 있는 경우
             1)    2등급의 복수가 지속하는 경우
             2)    1,2등급의 간성뇌증이 있는 경우
   3
             3)    정맥류 출혈이 발생하였거나 정맥류 출혈의 과거력이 있는 경우
             4)    자발성세균성복막염이 발생하였거나 자발성세균성복막염의 과거력이 있는 경우
             1)    1등급의 복수가 있는 경우
   4         2)    정맥류가 존재하는 경우
             3)    합병증으로 수술적 치료를 받았던 경우

 < B표: 만성 간질환 평가척도(Child-Pugh score) > (※ 해당 항목에 점수 기재하세요.)
            구 분                    1점                2점                    3점            해당 항목
   혈청 빌리루빈(mg/dL)                  <2.0             2.0-3.0                >3.0
       혈청 알부민(g/dL)                >3.5             2.8~3.5               < 2.8
   프로트롬빈시간연장(초)                     <4              4~6                    >6
             INR                   <1.7             1.7~2.3                >2.3
             복수                    없음            1등급 또는 2등급           3등급 또는 난치성
            간성뇌증                   없음            1등급 또는 2등급           3등급 또는 4등급
※ 만성 간질환 평가척도(Child-Pugh score) A등급은 5~6점, B등급은 7~9점, C등급은 10점 이상으로 분류한다.

 < C표: 일반상태 구분표 >
 구 분                                      일 반 상 태                                        해당 항목
         경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일(가사, 사무
   1
         등)은 할 수 있다.
         보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을 할 수 없으며
   2
         깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
   3     신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
   4     신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.

       간이식 수술일                            년     월       일

       기타 의사소견
※ 최근 3개월 내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무
 기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                                  년      월        일

의료기관 명칭:                   의사면허번호:             전문과목:               의사 성명:                (서명 또는 인)
                                                            210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제14호서식]


                국민연금(복부·골반장기 장애) 소견서
  성 명                        생년월일                                        성별       [ ]남 [     ]여
(해당 항목에 ∨표 하세요.)
장루 보유수     [ ] 1개            [ ] 2개 이상
장루, 요루
        [ ] 장루 ([ ] 영구, [ ] 비영구)                 [ ] 요루 ([ ] 영구, [ ] 비영구)
종류 및 예후
           [ ] 없음             [ ] 탈출(Prolapse)            [ ] 탈장(Peristomal hernia)
장루합병증
           [ ] 장루 주위 피부 병변(Peristomal Skin irritation)    [ ] 장루 주위 누공(fecal fistula)
           [ ] 카테터의 유지가 항상 필요한 자 [ ] 완전 요실금이 있는 자 [ ] 인공방광을 가지고 있는 자
           [ ] 간헐적 도뇨(CIC)의 시행이 필요하며, 요역동학검사 결과 배뇨근 수축력이 없거나 현저히 떨어진 자
 배뇨상태
           [ ] 간헐적 도뇨(CIC)의 시행이 필요하며, 요역동학검사 결과 배뇨근 과활동이 있으면서 배뇨근과 괄약근의
               부조화 소견이 있는 자
     구분                                  임상 증상                                           해당 항목
           소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 65%
      1
 임         이하로 감소된 경우
 상         소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 75%
      2
 증         이하로 감소된 경우
 상         소화흡수 기능장애, 국소장기 기능장애 또는 악액질로 인하여 체중이 건강시의 85%
      3
           이하로 감소된 경우
     체중    건강시:          ㎏   진단시:         ㎏ 경과시점:             ㎏ 청구시점:          ㎏ 키:              ㎝
     구분                                  일반 상태                                           해당 항목
           경도의 증상이 있고 육체노동은 제한을 받지만 보행, 가벼운 노동과 앉아서 하는 일
      1
 일         (가사, 사무 등)은 할 수 있다.
 반         보행과 신체주위의 일은 할 수 있지만 때로 조금의 도움이 필요하고 가벼운 노동을
      2
 상         할 수 없으며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있다.
 태         신체주위의 일은 할 수 있지만 때때로 도움이 필요하고 깨어 있는 시간의 50% 이상을
      3
           누워 있다.
      4    신체주위의 일도 할 수 없고 항상 도움이 필요하며 종일 누워 있어야 한다.

                구분              검사일                               검사결과
             혈색소량(Hb)                            [ ]   10 미만       [ ] 8 미만           [ ] 6 미만

             알부민(Alb)                            [ ]   3 미만        [ ] 2.5 미만         [ ] 2 미만

              내시경검사
 검사항목
              조직검사
           컴퓨터단층촬영(CT)
           자기공명영상(MRI)
              기타 검사

  기타
 의사소견
※ 최근 3개월 내에 시행한 검사결과 중 가장 병상을 적절히 나타내는 검사성적을 근거로 작성하고 근거자료(예, 검사결과, 의무
  기록 등)를 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                                              년        월         일

의료기관 명칭:               의사면허번호:             전문과목:                 의사 성명:                 (서명 또는 인)
                                                         210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
■ 국민연금 장애심사규정 [별지 제15호서식]



                     국민연금(안면 장애) 소견서

  성    명                생년월일                            성별        [   ]남   [ ]여

(해당 항목에 ∨표 하세요.)
< 노출된 안면부 >

 구 분        안면 부위                   변형 정도                        해당 항목

                               손바닥 크기의 4배 이상 변형

  1        노출된 안면부             손바닥 크기의 2배 이상 변형

                                  손바닥 크기의 변형

                                  2/3 이상이 없어짐
  2         코의 형태
                                  1/2 이상이 없어짐

                                  2/3 이상이 없어짐
  3        두 눈의 안검형태
                                  1/2 이상이 없어짐

                                  2/3 이상이 없어짐
  4        입 주위의 형태
                                  1/2 이상이 없어짐

※ 변형부위의 측정방법: 면상반흔의 전체적인 반흔형태를 가로와 세로로 구분하여 가장 긴 길이와 이에 수직이
               되는 폭(세로)의 가장 긴 길이를 곱하여 산정
※ [노출된 안면부]란 전두부와 측두부, 이개후부의 모발선과 정면에서 보았을 때 경부전면과 후면을 구분하는 수직
   선을 연결한 선을 경계로 얼굴, 귀, 목의 앞면을 포함함
※ [손바닥 크기]라 함은 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 8x10㎝로 면적기준 80㎠를 의미

           검 사 명            검사일                   검 사 결 과

  검        방사선사진
  사
  항         CT/MRI
  목
        전면･양쪽 3/4측면을
          촬영한 사진

  안        수술이력
  면
  수
           최종수술일                     장애상태 호전 가능성          유 [ ]       무 [   ]
  술

   기타
 의사소견
※ 첨부 가능한 자료(예, 검사결과, 의무기록 등)는 첨부하여 주시기 바랍니다.
                                                             년        월      일

의료기관 명칭:             의사면허번호:      전문과목:          의사 성명:               (서명 또는 인)
                                          210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]