제17001호                            관                    보                         2009. 5.14. (목요일)
[별지 제5호서식]                                                                                          (앞 쪽)
            고용보험           년    중소기업 고용환경 개선 지원금 신청서                                           처리기간
                                         (클린사업장용)                                                  14일
       ①상호 또는 명칭                                                      ②대 표 자

       ③사업장관리번호
신청인                            업종명
       ④업 종 명                                                             ⑤업종코드
                               (주생산품:                                 )
       ⑥소 재 지                                             (전화:                        담당자:               )
⑦클린사업장조성사업참여신청서
                                년    월    일/      년       월       일 ⑧보험료체납유무                  유 · 무
 접수일 및 클린사업장 인정일
                                         전월                                                              명
⑨클린사업장 조성사업 참여신청
                                     전전월                                                                 명
 서 접수한 날이 속한 월의 직
                                    전전전월                                                                 명
 전 3월 월평균근로자수
                                     월평균                                                                 명
                                             월                                                           명
⑩클린사업장 인정일 이후 지원금
                                             월                                                           명
 신청한 날이 속한 월의 직전 3
                                             월                                                           명
 월 월평균근로자수
                                     월평균                                                                 명
⑪지원근로자수(⑩-⑨)                                                                                             명
⑫지 원 금 신 청 액                                                                                             원
⑬중소기업 고용환경 개선 지원
                                 유(지급결정일                                      년       월      일) · 무
 금 수급 유무
⑭계 좌 번 호                                       은행                                 (예금주:                  )
 「고용보험법」 제20조 및 같은 법 시행령 제15조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
                                         년            월           일
                                               신청인                            (서명 또는 인)
 ○○지방노동청(○○○○지청)장              귀하
※구비서류
                                                                                                수 수 료
 1. 클린사업장 인정 서류 또는 산재예방시설투자확인 서류 1부.
 2. 신규로 채용한 자의 근로계약서 사본 1부.
                                                                                                   없 음
 3. 근로자수 증가를 증명하는 서류 1부.
※표시란은 기입하지 아니합니다.
           접수연월일           접수번호          처리부서                 공       담   당       과   장      청(지청)장
※접 수
               .   .   .                                      람
         ①지원근로자수                                                                                         원
※처 리
         ②지 급 결 정 액                                                                                      원
           담                    팀                     과                       청(지            결재연월일
※결 재
           당                    장                     장                       청)장              .    .    .
                                                          210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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