제16458호                            관           보                   2007. 3. 9. (금요일)
【별지 제1호서식】
                                                                                                    (앞 쪽)
                                                                               처       리   기    간
                근로자 직업능력개발 학자금 지원신청서
                                                                         신청마감일로부터 30일
                ①성        명                             ②주민등록번호                        -
                ③e-mail                                ④휴 대 전 화
    신 청 인
                              □□□-□□□                  (전화 :                       )
                ⑤주        소

                ⑥기 업 명
                                                        ⑦업         종
    사 업 장       (사업자등록번호)
    개   요       ⑧대   표    자                            ⑨소      재   지
                ⑩전 화 번 호      ■인사(총무)전화:                ■팩스번호:
                                                                       □전문(산업)학사( 년제)
                ⑪학   교    명                            ⑫학 위 과 정
                                                                       □학   사   ( 년제)
    교육기관        ⑬학 과 명                       과         ⑭지원대상학기                학년               학기
    개  요         (주, 야간)         (□주간      □야간)         (입학년도)            (                    년도)
                                                        ⑯수 업 료                                          원
                ⑮신 청 금 액                           원
                                                         기타납부금            (수업료·기성회비 )
                ⑰근로자 직업능력개발 학자금 수혜여부                    □있음             □없음
 장학금·보조금
                              대학 장학금        □있음         □없음            ◎금액(                        원)
 수혜사실여부         ⑱장학금 및
                              사업체 장학금       □있음         □없음            ◎금액(                        원)
   및 금액          보조금
                              기타 보조금        □있음         □없음            ◎금액(                        원)
 「고용보험법 시행령」 제30조의5 및 근로자 직업능력개발 학자금 지원규정 제10조에 따라 위와 같이 신청합니다.
 지원신청서에 기록한 내용이 모두 사실임을 확인하며 근로자직업능력개발 학자금 지원제도 제규정을 충실히 이행
하고 허위 기타 부정한 방법으로 지원금을 교부받았을 경우 「고용보험법 시행령」 제26조의5에 따라 이미 받은 지원
금을 즉시 반환하고, 동 규정에 따른 추가징수 등 본인에게 발생되는 제반 불이익에 대해서도 감수하겠습니다.
                                                                   년          월                 일
                                             신청인   성        명                  (서명 또는 인)
     한국산업인력공단 이사장 귀하
                1. 고용보험가입이력조회 확인서 1부                                                       수   수    료
                2. 전년도 근로소득원천징수 영수증 1부                                                     없        음
            공
                3. 등록금 (납입)영수증 및 장학금수혜사실확인증명서 각1부(대학, 사업체)
            통
                4. 재학증명서 1부
            사
                5. 성적증명서 1부
            항
                 (※ 백분율에 의한 환산점수 기재)
구비서류
                6. 본인(지원대상자) 통장사본 1부
                1. 근로계약서 사본 1부(근로계약기간이 1년 이하인 자, 『근로기준법』 제21조에 따른 단시간 근로
            해     자, 『파견근로자의 보호 등에 관한 법률』에 따른 파견근로자, 일용근로자)
                2. 장애인, 명장·기능경기대회입상자, 중소기업우수기능인, 신노사문화 또는 남녀 고용평등 우수기
            당
                  업, 인적자원개발 인증기업, 중소기업학습조직화지원기업 소속 근로자임을 증명하는 서류 각 1부
            자   3.「기업·공고 연계 맞춤형 인력양성프로그램」참여자임을 증명하는 서류 1부
                4. 국가기술자격증 사본 1부
※표시란은 기재하지 아니합니다.
     접수번호                                                    담     당     팀 장           본부·지사장
※                                                  ※
     지원대상                 □대상     □비대상
접                                                  결
수    지원대상                                          재
     제외사유
                                                       210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

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