제17589호                           관          보                 2011. 9. 8.(목요일)
Ⅳ. 욕구조사
  일상생활 및 사회활동부문

 ※ 현재 일상생활 및 사회활동을 하는데 있어 어떠한 도움을 받고 있는지 확인하고 해당란에 ✔표로 표시함
                  1-1. 도움 내용                   1-2. 도움 여부 1-3.주는주로사람*
                                                                    도와       1-4. 도움 충분도
                                                          (       )번         □① 매우 충분
        □① 신체수발                                 □① 예                         □② 충분한편
                                                □② 아니오    기타:__________      □③ 부족한 편
                                                                             □④ 매우 부족
                                                          (       )번         □① 매우 충분
 일상 □② 가사활동지원 (집안일 및 식사준비)                      □① 예                         □② 충분한편
생활 부문                                           □② 아니오    기타:__________      □③ 부족한 편
                                                                             □④ 매우 부족
                                                           (      )번         □① 매우 충분
        □③ 목욕지원                                □① 예                          □② 충분한편
                                               □② 아니오                        □③ 부족한 편
                                                           기타:__________     □④ 매우 부족
        □④ 이동지원 (병원․약국이동, 쇼핑, 산책, 친구․이웃방문, 지 □① 예          (      )번         □① 매우 충분
           역사회시설 이용, 종교활동, 문화․여가활동, 여행하기 □② 아니오                              □② 충분한편
                                                                             □③ 부족한 편
           등)                                              기타:__________     □④ 매우 부족
                                               □① 예        (      )번         □① 매우 충분
        □⑤ 통학지원 (등하교 이동지원)                     □② 아니오                        □② 충분한편
                                                                             □③ 부족한 편
                                               □③ 비해당      기타:__________     □④ 매우 부족
                                               □① 예        (      )번         □① 매우 충분
        □⑥ 학습보조(학교 등)                          □② 아니오                        □② 충분한편
                                                                             □③ 부족한 편
 사회                                            □③ 비해당      기타:__________     □④ 매우 부족
활동 부문                                          □① 예        (      )번         □① 매우 충분
        □⑦ 통근지원(출퇴근 이동지원)                      □② 아니오                        □② 충분한편
                                                                             □③ 부족한 편
                                               □③ 비해당      기타:__________     □④ 매우 부족
                                               □① 예        (      )번         □① 매우 충분
        □⑧ 업무보조(직장 등)                          □② 아니오                        □② 충분한편
                                                                             □③ 부족한 편
                                               □③ 비해당      기타:__________     □④ 매우 부족
                                                           (      )번         □① 매우 충분
        □⑨ 의사소통지원 (듣기, 쓰기, 전화사용등)              □① 예                          □② 충분한편
                                               □② 아니오                        □③ 부족한 편
                                                           기타:__________     □④ 매우 부족

                                        〈보기〉
                                 주로 도와주는 사람*
① 배우자      ② 부모                      ③ 자녀(며느리, 사위 포함)                      ④ 형제 자매
⑤ 조부모      ⑥ 손자녀                     ⑦ 친인척                                 ⑧ 친구
⑨ 이웃       ⑩ 활동보조인 유료 가정봉사원(간병인)     ⑪ 무료 가정봉사원(간병인)                       ⑫ 자원봉사자
⑬ 기타
※ 보기 중에서 주로 도와주는 사람*을 하나씩만 선택하여 해당되는 번호를 기입해 주십시오.
                                         104