■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제5호서식]

                          소방시설 성능시험조사표
□ 시험대상 :                         (소재지)

구분               해당설비                 시험 구분               해당설비                 시험
                                      결과                                       결과
                  [ ]소화기                                   [ ]피난사다리
     [ ]소화기구      [ ]간이소화용구                                [ ]구조대
                  [ ]자동확산소화기                               [ ]완강기
                  [ ]주거용                                   [ ]간이완강기
                  [ ]상업용                       [ ]피난기구     [ ]공기안전매트
                  [ ]캐비닛형                                  [ ]다수인피난장비
     [ ]자동소화장치
                  [ ]가스                                    [ ]승강식피난기
                  [ ]분말                                    [ ]하향식피난구용내림식사다리
                  [ ]고체에어로졸               피난               [ ]기타
     [ ]옥내소화전설비                           구조               [ ]방열복, 방화복
                  [ ]스프링클러설비              설비   [ ]인명구조기구 [ ]공기호흡기
소화
     [ ]스프링클러설비등 [ ]간이스프링클러설비                              [ ]인공소생기
설비
                  [ ]화재조기진압용                               [ ]피난유도선
                  [ ]물분무                                   [ ]피난구유도등
                  [ ]미분무                       [ ]유도등      [ ]통로유도등
                  [ ]포                                     [ ]객석유도등
                  [ ]이산화탄소                                 [ ]유도표지
     [ ]물분무등소화설비 [ ]할론                         [ ]비상조명등
                  [ ]할로겐화합물 및 불활성기체            [ ]휴대용비상조명등
                  [ ]분말                        [ ]상수도
                                          소화
                  [ ]강화액                       [ ]소화수조
                                          용수
                  [ ]고체에어로졸                    [ ]저수조
                                          설비
     [ ]옥외소화전설비                                [ ]기타
     [ ]단독경보형감지기                               [ ]제연설비
                  [ ]비상벨설비                     [ ]연결송수관설비
     [ ]비상경보설비                            소화
                  [ ]자동식사이렌설비                  [ ]연결살수설비
                                          활동
     [ ]시각경보기                                  [ ]비상콘센트설비
                                          설비
경보   [ ]자동화재탐지설비                               [ ]무선통신보조설비
설비 [ ]비상방송설비                                   [ ]연소방지설비
     [ ]자동화재속보설비                               [ ]내진설비
     [ ]통합감시시설                            기타   [ ]비상전원설비
     [ ]누전경보기                                  [ ]비상전원부하설비
     [ ]가스누설경보기

비고

        시험기간 :           년   월     일 부터        년   월     일 까지(        일간)
 시공자   소방기술자                       (서명)    감리자     책임감리원                       (서명)
       소방기술자                       (서명)            보조감리원                       (서명)
       소방기술자                       (서명)
       소방기술자                       (서명)
1. 소방시설란의 [ ]란에는 해당 시설에 √ 표를 한다. 시험결과란은 양호○. 불량X. 해당 없는 항목은 /표시를 한다.
2. 서명은 자필로 한다.(시공자는 설치된 소방시설의 성능시험을 실시, 감리자는 시공자의 성능시험을 확인 및 기록)
3. 아래 서류는 2년간 보관하여야 한다.
  ① 소방공사감리 결과보고(통보)서,   ② 소방시설 성능시험조사표
                                                            210mm×297mm [백상지(80g/㎡)]