■ 「예방접종의 실시기준 및 방법」 [별지 제1호 서식]

                                예방접종 예진표
      안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.
                                  접종 대상자 인적 사항
  성     명                         주민등록번호                    -               (☐남 ☐여)
 실제 생년월일                         외국인 등록번호                   -               (☐남 ☐여)
 전화번호       (집)                (휴대전화)                           체   중                     kg
                  예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의 사항                                 본인 확인 ☑
 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다.
 ① 수집·이용 목적: 예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부 관련 문자 및 모바일앱 알림 서비스 제공
 ② 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화)
  ③ 보유 및 이용기간: 5년
 ‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제26조의2에 따라 예방접종을 하기 전에 접종 대상자의 예방접종 내역을
 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.
                                                                              ☐ 예 ☐ 아니오
 * 예방접종 내역의 사전 확인에 동의하지 않는 경우, 의료인은 예방접종 내역을 서면으로 요구할 수 있으며 접종
  대상자는 특별한 사유가 없다면 이에 응하여야 합니다.
 예방접종의 다음 접종 및 완료 여부에 관한 정보를 문자 및 모바일앱으로 수신하는 것에 동의합니다.
                                                                              ☐ 예 ☐ 아니오
 * 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.
 예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 알림을 문자 및 모바일앱으로 수신하는 것에 동의합니다.
                                                                              ☐ 예 ☐ 아니오
 * 알림 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

               접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항                                      본인 확인 ☑
 1. 최근 1개월 이내에 받은 예방접종이 있습니까?
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
    그렇다면 예방접종명을 적어 주십시오.         (                      )
 2. 과거에 예방접종 후 이상반응이 나타나서 치료를 받은 적이 있습니까?
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
    그렇다면 이상반응과 해당 예방접종명을 적어 주십시오.(                      )
 3. 오늘 아픈 곳이 있습니까?
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
    그렇다면 아픈 증상을 적어 주십시오.             (             )
 4. (여성) 현재 임신 중이거나 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?                         ☐예            ☐ 아니오
 5. 약이나 음식물(예: 계란) 혹은 백신 접종으로 두드러기, 알레르기 증상(예: 발진, 아나
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
    필락시스: 쇼크, 호흡곤란, 의식소실, 입술/입안의 부종 등)을 보인 적이 있습니까?
 6. 암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까?
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
   그렇다면 병명을 적어 주십시오.                     (              )
 7. 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?                      ☐예            ☐ 아니오
 8. 최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?                          ☐예            ☐ 아니오
 9. (코로나19) 혈액응고장애를 앓고 있거나, 항응고제를 복용 중이십니까?
                                                                     ☐예            ☐ 아니오
    그렇다면 질환명 또는 약 종류를 적어 주십시오.        (             )
 10. 경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(예: 길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?                 ☐예            ☐ 아니오
 11. 그 외 선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질
   환, 혈액 질환(혈액응고장애 외)으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까?                        ☐예            ☐ 아니오
   그렇다면 병명을 적어 주십시오.               (                    )
 의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

 본인(법정대리인, 보호자) 성명 :         (서명)        접종대상자와의 관계 :
 * 접종대상자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호 (       -                            )
                                               년   월                    일

                       의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)                                     확인 ☑
 체온 :         ℃                    예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음                              ☐
 ‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음                                       ☐
 문진결과 :
 이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다.    의사성명 :                  (서명)
                                                                    210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)