■ 고령자 고용안정지원금 지급 규정 〔별지 제2호서식〕(개정 2022. 7. 1.)

          (        최 초  [ ] )
                                        고령자 고용지원금 신청서
          (        년 분기 [ ] )
※ 분기는 일 년을 4등분한 3개월씩의 기간입니다.
※ 제2쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.                                                                 (제1쪽)

1. 사업장 현황(모든 사항 필수 기재)
              사 업 장 명                                  대 표 자

              사업장 주소

 사업장       사업장관리번호
 개 요
              담당 자 성 명                               전화번호
                                                 *「중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법」 제2조에
          ※ 중견기업 여부       [   ] 해당 [ ] 비해당       따른 기업으로 한국중견기업연합회(www.mme.or.kr)에서
                                                 발급한 ｢중견기업 확인서｣로 확인

2. 신청 내용
① 지원금을 최초로 신청한 분기 이전 3년간 매월 말 현재 월평균 만60세 이                                                     명
  상이고 고용기간 1년 초과한 고령자 수 (소수점 둘째자리에서 버림)
                                                                      고령자 수
                     월별                      피보험자 수
                                                                   (고용기간 1년 초과)
              ⓐ
               (     ) 월 말일 기준                             명                                    명
 근로자          ⓑ
               (     ) 월 말일 기준                             명                                    명
고용현황          ⓒ
               (     ) 월 말일 기준                             명                                    명
              월평균 <(ⓐ+ⓑ+ⓒ) ÷ 3,                                                                 ③
              소수점 둘째자리에서 버림>
                                                          명②                                명


         ④증가한 고령자 수 (③-①, 소수점 첫째자리에서 올림)                                                        명
         ⑤지원한도       (② × 0.3의 값과 30명 중 더 작은 수를 기재,
                                                                                                명
                                    소수점 첫째자리에서 올림)
  신청
         ⑥지원대상 고령자 수 (④≦⑤면 ④, ④>⑤이면 ⑤)                                                          명
  내용
         ⑦신청금액 (=⑥×30만원)                                                                        원

         ⑧계좌번호                            은행                       (예금주:                         )
   「고용보험법 시행령」제28조의5 및「고령자 고용안정지원금 지급 규정」제12조 제2항에 따라
  위와 같이 ‘고령자 고용지원금’을 신청합니다.
                                   년     월       일
                                  신청인                                           (서명 또는 인)
 ○○지방고용노동청(지청)장 귀하

※ 첨부서류
                                                                                           수수료
 1. 지원금 신청 분기에 대한 만 60세 이상 근로자 명부 및 월별 임금대장                                                 없음
 2. 지원금 신청 분기 중 신규 채용한 만 60세 이상 근로자에 대한 근로계약서 사본
※ 아래 란은 적지 않습니다.
  접수     접수번호             접수일                              처리기간(14일)
                                                            청장                    결재연월일
  선람      담당              팀장               과장
                                                          (지청장)                    .   .    .
                                                          210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]




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