■ 공무원 징계령 시행규칙 [별지 제1호서식]

                                    확인서
                           소속                  직위(직급)                       성명
1. 인적사항          (현재)                  (현재)
                 (혐의 당시)               (혐의 당시)

                 「국가공무원법」 제78조의2제1항제1호에 해당하는 비위                   ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 「국가공무원법」 제78조의2제1항제2호에 해당하는 비위                   ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 「국가공무원법」 제78조의2제1항 각 호의 어느 하나에
                                                                  ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                  해당하는 비위를 신고하지 않거나 고발하지 않은 행위
                 성폭력 범죄                                           ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 성매매                                              ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 성희롱                                              ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 음주운전(음주측정 불응 포함)                                 ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 재산등록 및 주식의 매각ㆍ신탁과 관련한 의무 위반                      ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 부작위 또는 직무태만(소극행정 제외)                             ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
2. 비위 유형         소극행정                                             ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 「공무원 행동강령」 제13조의3에 따른 부당한 행위                     ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 성 관련 비위 또는 「공무원 행동강령」 제13조의3에 따른
                                                                  ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 부당한 행위를 은폐하거나 필요한 조치를 하지 않은 경우
                 공무원 채용과 관련한 청탁이나 강요 등 부당한 행위나
                                                                  ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 채용 업무와 관련한 비위행위
                 부정청탁                                             ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 부정청탁에 따른 직무수행                                    ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 직무상 비밀이나 미공개정보를 이용한 부당행위                         ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 우월적 지위 등을 이용하여 다른 공무원 등에게 신체적ㆍ정신적
                                                                  ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 고통을 주는 등의 부당행위
                  대상 여부([ ]해당함, [ ]해당 없음), 대상금액(            원,         배)
3. 징계부가금
                  형사처벌 및 변상책임 이행 상황 등
                             공적 사항                  징계 사항[불문(경고) 포함]
                  포상일       포상 종류      시행청         날짜             종류             발령청
4. 감경 대상 공적 유무
   및 감경 대상 비위 해
   당 여부         성실하고 능동적인 업무처리 과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부
                ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                직무와 관련이 없는 사고로 인한 비위 ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
5. 혐의자의 평소 행실    주의ㆍ경고 횟수, 직무수행 태도 등을 구체적으로 기재

                 「국가공무원법」 제50조의2제3항에 따른 적극행정 해당 여부 검토 의견
                 ([ ]해당함, [ ]해당 없음)
                 ※ 「국가공무원법」 제78조제5항에 따라 「적극행정 운영규정」 제17조, 「공무원 징계령 시행규칙」 제
                   3조의2제1항부터 제4항까지의 규정에 해당한다고 판단하는 경우, ‘해당함’에 표기하고 구체
                   적인 의견과 판단 근거를 제출함.
6. 그 밖의 사항
             퇴직 예정일
             정년: . . ., 계급정년: . . ., 근무기간 만료:            . . ., 그 밖의 사항(        ):   . . .
             비위행위 당시 공무원 근무경력:      년   월
             그 밖의 정상 참작 사유 기재
위 기재 사항이 사실과 다름없음을 확인합니다.
                                                             년              월           일
   작성책임자 (소속 및 직위)                  (직급)          (성명)              (서명 또는 인)




           징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자(직위)                            직인




                                                                 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
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