Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__85.html
Legislation: sgb_5

Title: § 85 Gesamtvergütung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 85 Gesamtvergütung

Paragraph: 85

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die
jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine
Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der
Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung
einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die
Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung
für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung
ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden
vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der
Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer
Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System
berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer
Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher
Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten
ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene
Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer
und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte
onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im
Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen
nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen
vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines
Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf
der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des
Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für
Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit
Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und
Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind
auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für
die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der
vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt
werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der
Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz
dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75
Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71
Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen
ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um
die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche
Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und
2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5,
§ 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis
für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches
zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten
Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit
evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung
der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der
Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von
Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die
Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der
Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der
Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und
Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit
aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der
zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des
gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der
Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz
der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für
die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen
ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen.
Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den
Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1.
Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen
Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den
Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten
in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres
mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber
dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte
durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben
werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche
Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um
1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach
§ 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für
Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und
2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte,
die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder
in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches
leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit
evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung
der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der
Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von
Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen
an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der
vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den
Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten
Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind
Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen;
dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart
gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu
legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die
Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden.
Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer
übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes
entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1
vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie
ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

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SGB-5
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