Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__40.html
Legislation: sgb_5

Title: § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Fünfter Abschnitt - Leistungen bei Krankheit
Erster Titel - Krankenbehandlung
§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Paragraph: 40

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Fünfter Abschnitt - Leistungen bei Krankheit
Erster Titel - Krankenbehandlung
§ 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht
aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt
die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante
Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein
Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile
Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein.
Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen
nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die
Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft
und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches
zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach §
111 besteht. Für Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften
Buches erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig
davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die Krankenkasse kann
für Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches diese
stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer
nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten
Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a
besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung,
so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen;
dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die
Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von
der Krankenkasse zu übernehmen sind. Die Krankenkasse führt nach
Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf
Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39
Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem
Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf
Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenvertrag ganz oder
teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder
teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer
Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende
Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag einer
Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das
sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall
aus je zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der
zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen
Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter
und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen
werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen
des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der
Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang,
Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie
die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die
Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen
Belange von Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches.
Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich verordneten
geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch
erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür
geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde.
Bei der Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die
Anwendung der geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das
Ergebnis der Abschätzung beizufügen. Von der vertragsärztlichen
Verordnung anderer Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die
Krankenkasse hinsichtlich der medizinischen Erforderlichkeit nur dann
abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Die gutachterliche
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist den Versicherten und mit
deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden Ärztinnen und
Ärzten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkasse teilt den
Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis
ihrer Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und
begründet die Abweichungen von der Verordnung. Mit Einwilligung der
Versicherten in Textform übermittelt die Krankenkasse ihre
Entscheidung schriftlich oder elektronisch den Angehörigen und
Vertrauenspersonen der Versicherten sowie Pflege- und
Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. Vor der
Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über
die Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die
Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der
Krankenkassenentscheidung durch die Krankenkasse an die in Satz 7
genannten Personen oder Einrichtungen einwilligen und teilen der
Krankenkasse anschließend den Inhalt einer abgegebenen Einwilligung
mit. Die Aufgaben der Krankenkasse als Rehabilitationsträger nach dem
Neunten Buch bleiben von den Sätzen 1 bis 4 unberührt. Der Gemeinsame
Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 bis zum 31. Dezember
2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter
Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen
Nachweis von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen
Fällen Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige
Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Leistungen nach
Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach
Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von
Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante
Leistungen nach Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als
stationäre Leistungen nach Absatz 2 in der Regel für drei Wochen
erbracht werden sollen. Eine Verlängerung der Leistungen nach Satz 11
ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich
ist. Satz 11 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der
ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf
Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien
Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet
hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus
dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist.
Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das
18\. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach
Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren
Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder
bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus
medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt
entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in
Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die
innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz
16 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung
nicht zu vertreten hat. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt
über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag für
das Jahr 2021 bis zum 30. Juni 2022, für das Jahr 2022 bis zum 30.
September 2023 und für das Jahr 2023 bis zum 30. September 2024 einen
Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen
Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen wiedergegeben werden.

(3a) Bei einer stationären Rehabilitation haben Pflegepersonen im
Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches auch Anspruch auf die
Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung
aufgenommen werden. Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als
in der Einrichtung der Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 des
Elften Buches aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der
Pflegkasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der
Pflegepersonen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches und mit
Einwilligung der Pflegebedürftigen. Gilt nach § 42b Absatz 4 Satz 1
des Elften Buches ein Antrag auf Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation nach Absatz 2 Satz 1 zugleich als Antrag eines
Pflegebedürftigen auf Leistungen nach § 42b Absatz 1 Satz 1 des Elften
Buches, so leitet die Krankenkasse den Antrag an die Pflegekasse oder
das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-
Pflichtversicherung durchführt, weiter und benennt gegenüber der
Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, das die
private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, unverzüglich geeignete
Einrichtungen, sofern die Versorgung des Pflegebedürftigen nach § 42b
des Elften Buches in derselben Einrichtung gewünscht ist.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn
nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden
Vorschriften mit Ausnahme der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten
Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch
nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je
Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die
Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und
eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren
unmittelbarer Anschluß an eine Krankenhausbehandlung medizinisch
notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz
2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die
Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme
innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser
Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen
nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen
Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche
Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach §
39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1
anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung
der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für
eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach
Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne daß es sich um
Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der Indikationen
ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären
Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die
Entscheidung einzubeziehen.

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