Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__264.html
Legislation: sgb_5

Title: § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Dritter Abschnitt - Verwendung und Verwaltung der Mittel
§ 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

Paragraph: 264

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Dritter Abschnitt - Verwendung und Verwaltung der Mittel
§ 264 Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht
gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger
sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten
Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der
Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie
eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird.
Die Krankenkasse ist zur Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1
für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4 und 6 des
Asylbewerberleistungsgesetzes verpflichtet, wenn sie durch die
Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste
Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende
Vereinbarung mindestens auf Ebene der Landkreise oder kreisfreien
Städte geschlossen wird. Die Vereinbarung über die Übernahme der
Krankenbehandlung nach Satz 1 für den in Satz 2 genannten
Personenkreis hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der
Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten
nach Satz 1 zu enthalten; die Ausgabe einer elektronischen
Gesundheitskarte kann vereinbart werden. Wird von der Landesregierung
oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine
Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung
für den in Satz 2 genannten Personenkreis gefordert, sind die
Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum
Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Zudem vereinbart der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den auf Bundesebene
bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem
Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen
zur Übernahme der Krankenbehandlung für den in Satz 2 genannten
Personenkreis. Die Rahmenempfehlungen nach Satz 5, die von den
zuständigen Behörden nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und den
Krankenkassen nach den Sätzen 1 bis 3 sowie von den Vertragspartnern
auf Landesebene nach Satz 4 übernommen werden sollen, regeln
insbesondere die Umsetzung der leistungsrechtlichen Regelungen nach
den §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die Abrechnung und
die Abrechnungsprüfung der Leistungen sowie den Ersatz der
Aufwendungen und der Verwaltungskosten der Krankenkassen nach Satz 1.

(2) Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem
Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, nach dem Teil 2 des
Neunten Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des
Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von
Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch, die nicht versichert
sind, wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt nicht für
Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat
ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die
ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 des
Zwölften Buches beziehen sowie für die in § 24 des Zwölften Buches
genannten Personen.

(3) Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger haben unverzüglich eine
Krankenkasse im Bereich des für die Hilfe zuständigen Trägers der
Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe zu wählen, die ihre
Krankenbehandlung übernimmt. Leben mehrere Empfänger in häuslicher
Gemeinschaft, wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand für sich und
für die Familienangehörigen ausgeübt, die bei Versicherungspflicht des
Haushaltsvorstands nach § 10 versichert wären. Wird das Wahlrecht nach
den Sätzen 1 und 2 nicht ausgeübt, gelten § 28i des Vierten Buches und
§ 175 Abs. 3 Satz 2 entsprechend.

(4) Für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Empfänger gelten § 11 Abs. 1
sowie die §§ 61 und 62 entsprechend. Sie erhalten eine elektronische
Gesundheitskarte nach § 291. Als Versichertenstatus nach § 291a Absatz
2 Nummer 7 gilt für Empfänger bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres
die Statusbezeichnung "Mitglied", für Empfänger nach Vollendung des
65\. Lebensjahres die Statusbezeichnung "Rentner". Empfänger, die das
65\. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, in häuslicher Gemeinschaft
leben und nicht Haushaltsvorstand sind, erhalten die Statusbezeichnung
"Familienversicherte".

(5) Wenn Empfänger nicht mehr bedürftig im Sinne des Zwölften Buches
oder des Achten Buches sind, meldet der Träger der Sozialhilfe oder
der öffentlichen Jugendhilfe diese bei der jeweiligen Krankenkasse ab.
Bei der Abmeldung hat der Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen
Jugendhilfe die elektronische Gesundheitskarte vom Empfänger
einzuziehen und an die Krankenkasse zu übermitteln. Aufwendungen, die
der Krankenkasse nach Abmeldung durch eine missbräuchliche Verwendung
der Karte entstehen, hat der Träger der Sozialhilfe oder der
öffentlichen Jugendhilfe zu erstatten. Satz 3 gilt nicht in den
Fällen, in denen die Krankenkasse auf Grund gesetzlicher Vorschriften
oder vertraglicher Vereinbarungen verpflichtet ist, ihre
Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen.

(6) Bei der Bemessung der Vergütungen nach § 85 oder § 87a ist die
vertragsärztliche Versorgung der Empfänger zu berücksichtigen. Werden
die Gesamtvergütungen nach § 85 nach Kopfpauschalen berechnet, gelten
die Empfänger als Mitglieder. Leben mehrere Empfänger in häuslicher
Gemeinschaft, gilt abweichend von Satz 2 nur der Haushaltsvorstand
nach Absatz 3 als Mitglied; die vertragsärztliche Versorgung der
Familienangehörigen, die nach § 10 versichert wären, wird durch die
für den Haushaltsvorstand zu zahlende Kopfpauschale vergütet.

(7) Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der
Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen
von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der
öffentlichen Jugendhilfe vierteljährlich erstattet. Als angemessene
Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis
nach Absatz 2 werden bis zu 5 vom Hundert der abgerechneten
Leistungsaufwendungen festgelegt. Wenn Anhaltspunkte für eine
unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann
der zuständige Träger der Sozialhilfe oder der öffentlichen
Jugendhilfe von der jeweiligen Krankenkasse verlangen, die
Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen.

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