Source: https://www.gesetze-im-internet.de/chemgiftinfov/__3.html
Legislation: chemgiftinfov

Title: Anlage (zu § 3 Absatz 1)

Description:
Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (ChemGiftInfoV)
Anlage (zu § 3 Absatz 1)

Paragraph: 3

Full Text:
Verordnung über die Mitteilungspflichten nach § 16e des Chemikaliengesetzes zur Vorbeugung und Information bei Vergiftungen (ChemGiftInfoV)
Anlage (zu § 3 Absatz 1)

(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
----------------------------------
I                                I
I                                I
An das                                  I
I
Bundesinstitut für Risikobewertung      I
I
Dokumentations- und Bewertungsstelle    I
I
für Vergiftungen                        I
I
Postfach 12 69 42                      I
I
10609 Berlin                           I        Originalstempel,
I
I         Tel.-Nr. und           I
I    Unterschrift des Arztes     I
I                                I
----------------------------------
Mitteilung bei Vergiftungen
nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes
(BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail:
giftdok@bfr.bund.de)
1\.
----------------------------------------------------------------------
---------
I Alter .... Jahre  ----  männlich  ----  weiblich   I
Schwangerschaft:      I
I                   I  I            I  I             I  ----
I
I                   ----            ----             I  I  I  Ja
I
I                                                    I  ----
I
I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren)          I  ----
I
I                                                    I  I  I  Nein
I
I                                                    I  ----
I
----------------------------------------------------------------------
---------
I Freiwillig auszufüllen I
--------------------------
2\.  ----  Vergiftung                                   ----  Verdacht
I  I                                               I  I
----                                               ----
----------------------------------------------------------------------
---------
I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder
I
I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben;
I
I gegebenenfalls vermutete Ursache
I
----------------------------------------------------------------------
---------
I
I
----------------------------------------------------------------------
---------
I
I
----------------------------------------------------------------------
---------
I
I
----------------------------------------------------------------------
---------
3\. Exposition: ----            ----
I  I akut       I  I chronisch
----            ----
----        ----            ----            ----          ----
I  I oral   I  I inhalativ  I  I Haut       I  I Auge(n)  I  I
Sonstiges
----        ----            ----            ----          ---- welche?
...
----------------------------------------------------------------------
---------
I Ätiologie: ---- akzidentell     ----            ----
I
I            I  I (Unfall)        I  I gewerblich I  I Verwechslung
I
I            ----                 ----            ----
I
I
I
I            ---- suizidale       ----            ----         ----
I
I            I  I Handlung        I  I Abusus     I  I Umwelt  I  I
Sonstiges I
I            ----                 ----            ----         ----
I
I
I
I Ort:       ----                 ----            ----
I
I            I  I Arbeitsplatz    I  I im Haus    I  I Schule
I
I            ----                 ----            ----
I
I
I
I            ----                 ----            ----
I
I            I  I Kindergarten    I  I im Freien  I  I Sonstiges
I
I            ----                 ----            ----
I
I
I
I Labor-Nachweis:    ----         ----
I
I                    I  I Ja      I  I Nein
I
I                    ----         ----
I
I
I
I Behandlung:        ----         ----            ----
I
I                    I  I keine   I  I ambulant   I  I stationär
I
I                    ----         ----            ----
I
I
I
I Verlauf: ----          ----               ----                ----
I
I          I  I nicht    I  I vollständige  I  I Defektheilung  I  I
Tod      I
I          ---- bekannt  ---- Heilung       ----                ----
I
I
I
I          ----
I
I          I  I Spätschäden (nicht auszuschließen)
I
I          ----
I
----------------------------------------------------------------------
---------
I Freiwillig auszufüllen       I
--------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------
I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig)
I
I    ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
----------------------------------------------------------------------
---------

Collections: bundestag_gesetze
ChemGiftInfoV
Level: 2.0