Source: https://www.gesetze-im-internet.de/eugewschvg/__24.html
Legislation: eugewschvg

Title: Anlage Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

Description:
Gesetz zum Europäischen Gewaltschutzverfahren (EUGewSchVG)
Abschnitt 4 - Strafvorschriften
Anlage Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

Paragraph: 24

Full Text:
Gesetz zum Europäischen Gewaltschutzverfahren (EUGewSchVG)
Abschnitt 4 - Strafvorschriften
Anlage Formblatt zur Meldung eines Verstoßes gegen eine aufgrund der Europäischen Schutzanordnung erlassene Maßnahme

(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)

Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu
behandeln.

*    *   1

    *   Nähere Angaben zu der gefährdenden Person

*    *   1.1

    *   Familienname:

*    *
    *

*    *   1.2

    *   Vorname(n):

*    *
    *

*    *   1.3

    *   Ggf. Geburtsname oder früherer Name:

*    *
    *

*    *   1.4

    *   Ggf. Aliasname(n):

*    *
    *

*    *   1.5

    *   Geschlecht:

*    *
    *

*    *   1.6

    *   Staatsangehörigkeit:

*    *
    *

*    *   1.7

    *   Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden):

*    *
    *

*    *   1.8

    *   Geburtsdatum:

*    *
    *

*    *   1.9

    *   Geburtsort:

*    *
    *

*    *   1.10

    *   Anschrift:

*    *
    *

*    *   1.11

    *   Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern
        bekannt):

*    *
    *

*    *   2

    *   Nähere Angaben zu der geschützten Person

*    *   2.1

    *   Familienname:

*    *
    *

*    *   2.2

    *   Vorname(n):

*    *
    *

*    *   2.3

    *   Ggf. Geburtsname oder früherer Name:

*    *
    *

*    *   2.4

    *   Geschlecht:

*    *
    *

*    *   2.5

    *   Staatsangehörigkeit:

*    *
    *

*    *   2.6

    *   Geburtsdatum:

*    *
    *

*    *   2.7

    *   Geburtsort:

*    *
    *

*    *   2.8

    *   Anschrift:

*    *
    *

*    *   2.9

    *   Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern
        bekannt):

*    *
    *

*    *   3

    *   Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung

*    *   3.1

    *   Die Anordnung wurde erlassen am:

*    *
    *

*    *   3.2

    *   Aktenzeichen (sofern vorhanden):

*    *
    *

*    *   3.3

    *   Behörde, die die Anordnung erlassen hat

*    *   3.3.1

    *   Offizielle Bezeichnung:

*    *
    *

*    *   3.3.2

    *   Anschrift:

*    *
    *

*    *   4

    *   Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist,
        die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist

*    *   4.1

    *   Offizielle Bezeichnung:

*    *
    *

*    *   4.2

    *   Zu kontaktierende Person

*    *   4.2.1

    *   Name:

*    *
    *

*    *   4.2.2

    *   Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):

*    *
    *

*    *   4.2.3

    *   Vollständige Anschrift:

*    *
    *

*    *   4.2.4

    *   Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

*    *
    *

*    *   4.2.5

    *   Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

*    *
    *

*    *   4.2.6

    *   E-Mail:

*    *
    *

*    *   4.2.7

    *   Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:

*    *
    *

*    *   5

    *   Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden
        Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung
        auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige
        Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten

*    *   5.1

    *   Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder
        Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich):

*    *
    *   –

    *   ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder
        festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte
        Person aufhält oder die sie aufsucht;

*    *
    *   –

    *   ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme –
        auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder
        mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person;

*    *
    *   –

    *   ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die
        festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung;

*    *
    *   –

    *   andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach
        Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die
        sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen
        Schutzanordnung zugrunde liegt.

*    *   5.2

    *   Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere
        Umstände):

*    *   5.3

    *   Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes
        ergriffen wurden:

*    *   5.4

    *   Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat:

*    *   5.5

    *   Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen
        könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse:

*    *   6

    *   Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden
        Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt
        werden sollen

*    *   6.1

    *   Familienname:

*    *
    *

*    *   6.2

    *   Vorname(n):

*    *
    *

*    *   6.3

    *   Anschrift:

*    *
    *

*    *   6.4

    *   Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

*    *
    *

*    *   6.5

    *   Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):

*    *
    *

*    *   6.6

    *   E-Mail:

*    *
    *

*    *   6.7

    *   Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:

*    *
    *

*    *   7

    *   Unterzeichnender

*    *   7.1

    *   Name:

*    *
    *

*    *   7.2

    *   Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):

*    *
    *

*    *   Datum:

    *

*    *
    *

*    *   Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde
        zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts:

*    *
    *

*    *   (Gegebenenfalls) Dienststempel:

    *

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Level: 3.0