Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__266.html
Legislation: sgb_5

Title: § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Vierter Abschnitt - Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem  Gesundheitsfonds
§ 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

Paragraph: 266

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Vierter Abschnitt - Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem  Gesundheitsfonds
§ 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem
Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine
Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich
der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige
Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich
ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die
finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen
ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach
Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der
Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und
danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben.
Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen,
Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen
Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar
berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die
unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge
dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der
Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz
3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen
krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen
zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.  die von Dritten erstatteten Ausgaben,

2.  Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie
    für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.

Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und
-zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für
Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der
standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach
Kriterien, die zugleich

1.  Anreize zu Risikoselektion verringern und

2.  keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten
    Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der
Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu.
Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3
jährlich bekannt

1.  die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich
    beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen
    nach Absatz 2, und

2.  die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen
Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über
die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere
Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein
Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig
fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen
die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der
Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des
Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom
Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten
Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen
Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die
nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie
sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das
Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der
Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in
den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale
Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen
nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen
die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der
hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.  die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der
    Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der
    Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens
    erforderlichen Berechnungswerte,

2.  die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der
    Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für
    Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu
    bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für
    die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,

2a. die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen
    Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur
    Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach
    § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,

2b. die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2
    einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch
    abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des
    Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,

3.  die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach §
    137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten
    einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der
    Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen
    personenbezogenen Daten,

4.  die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,

5.  die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,

6.  das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des
    Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der
    Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen
    Steigerungsraten,

7.  die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,

8.  die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des
    Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die
    Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,

9.  die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die
    mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen
    fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das
    Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von §
    274\.

Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3
ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am
Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den
Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des
Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre,
durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des
Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem
Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den
Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert
die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im
Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses
von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-
Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und
Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der
Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem
Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen
Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim
Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den
Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der
Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter
Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu
untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem
Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe
der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die
Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei
den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der
Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder
auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020
danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und
45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen
Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen
Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021
auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder
jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für
die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und
Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der
Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von
regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3
einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

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