Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275a.html
Legislation: sgb_5

Title: § 275a Prüfungen zu Qualitätskriterien, Strukturmerkmalen und Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275a Prüfungen zu Qualitätskriterien, Strukturmerkmalen und Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern

Paragraph: 275a

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275a Prüfungen zu Qualitätskriterien, Strukturmerkmalen und Qualitätsanforderungen in Krankenhäusern

(1) Der Medizinische Dienst führt in den zugelassenen Krankenhäusern
bezogen auf einen Standort Prüfungen durch zur Erfüllung

1.  der nach § 135e Absatz 2 Satz 2 maßgeblichen Qualitätskriterien,

2.  von Strukturmerkmalen, die nach § 301 Absatz 2 in dem vom
    Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte herausgegebenen
    Operationen- und Prozedurenschlüssel für einzelne Kodes festgelegt
    werden,

3.  der Qualitätsanforderungen nach den §§ 135b und 136 bis 136c
    einschließlich der Prüfung der Richtigkeit der von den Krankenhäusern
    im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung vorzunehmenden
    Dokumentation und

4.  der von den Ländern landesrechtlich vorgesehenen
    Qualitätsanforderungen.

Die Prüfungen sind aufwandsarm zu gestalten. Sie erfolgen im
schriftlichen Verfahren, als Prüfungen vor Ort oder zum Teil im
schriftlichen Verfahren und zum Teil als Prüfung vor Ort auf Grundlage
vorliegender Daten, Nachweise, Unterlagen und Auskünfte der
Krankenhäuser. Prüfungen vor Ort erfolgen angemeldet. Bei Prüfungen zu
der Erfüllung der in Satz 1 Nummer 1, 3 und 4 genannten
Qualitätskriterien und Qualitätsanforderungen sind abweichend von Satz
4 Prüfungen vor Ort ohne Anmeldung zulässig, wenn Tatsachen mit
hinreichender Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass eine Prüfung
nach Anmeldung den Erfolg der Prüfung gefährden würde. Der
Medizinische Dienst führt die Prüfungen nach Satz 1 soweit möglich
einheitlich und aufeinander abgestimmt durch und verwendet Nachweise
und Erkenntnisse aus anderen Prüfungen nach Satz 1 oder aus anderen
Prüfungen nach den §§ 275a und 275d in den bis zum 11. Dezember 2024
geltenden Fassungen wechselseitig. Der Medizinische Dienst
berücksichtigt im Rahmen der Prüfungen Daten aus dem
Transparenzverzeichnis nach § 135d Absatz 1 Satz 1 und kann
vorliegende Zertifikate anerkennen. Die Prüfung der Erfüllung der in §
6 der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung festgelegten
Pflegepersonaluntergrenzen erfolgt auf der Grundlage der in § 137i
Absatz 4 Satz 1 genannten Bestätigung eines Wirtschaftsprüfers, einer
Wirtschaftsprüfungsgesellschaft, eines vereidigten Buchprüfers oder
einer Buchprüfungsgesellschaft. Die Krankenhäuser haben die für die
Prüfung erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten
innerhalb von sechs Wochen nach Anforderung durch den Medizinischen
Dienst an diesen zu übermitteln. Die Übermittlung der für die Prüfung
erforderlichen Unterlagen durch die Krankenhäuser sowie Mitteilungen
zu Prüfergebnissen durch den Medizinischen Dienst erfolgen
grundsätzlich auf elektronischem Wege. Die Medizinischen Dienste
betreiben jeweils ein geschütztes digitales Informationsportal zur
Bereitstellung von für die Prüfung erforderlichen Unterlagen durch die
Krankenhäuser; die Krankenhäuser können für die Prüfung erforderliche
Unterlagen über dieses Informationsportal bereitstellen. Die Prüfungen
erfolgen grundsätzlich durch den Medizinischen Dienst, der örtlich für
das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist. § 135d Absatz 3 Satz 2 gilt
entsprechend.

(2) Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde hat vor
der Zuweisung von Leistungsgruppen nach § 6a Absatz 1 Satz 1 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes den Medizinischen Dienst mit
Prüfungen zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 genannten
Qualitätskriterien zu beauftragen. Die Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen haben vor dem Abschluss von
Versorgungsverträgen nach § 109 den Medizinischen Dienst mit Prüfungen
zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 genannten
Qualitätskriterien zu beauftragen, wenn in dem Versorgungsvertrag
Leistungsgruppen vereinbart werden sollen. Darüber hinaus können die
in den Sätzen 1 und 2 genannten beauftragenden Stellen bei Bedarf
jederzeit Prüfungen zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
genannten Qualitätskriterien beauftragen, insbesondere bei Hinweisen
über die Nichterfüllung der Qualitätskriterien. Der Umfang der vom
Medizinischen Dienst zu prüfenden Erfüllung von Qualitätskriterien
bestimmt sich abschließend nach den in dem konkreten Auftrag
bestimmten Leistungsgruppen. Der Medizinische Dienst hat eine auf
Grund von Satz 1, Satz 2 oder Satz 3 beauftragte Prüfung unverzüglich
durchzuführen und in der Regel innerhalb von zehn Wochen ab dem
Zeitpunkt des Beginns der Prüfung mit einem Gutachten abzuschließen
und dieses innerhalb der genannten Frist allein der beauftragenden
Stelle zuzusenden. Die beauftragende Stelle hat den Medizinischen
Dienst innerhalb von einem Monat nach Zugang des Gutachtens auf
Unstimmigkeiten oder Unklarheiten im Gutachten hinzuweisen und diese
mit dem Medizinischen Dienst anschließend innerhalb von zwei Wochen ab
der Erteilung des Hinweises zu erörtern; sofern erforderlich, ist das
Gutachten durch den Medizinischen Dienst unverzüglich entsprechend zu
korrigieren. Prüfungen, die auf Grund von Satz 1 vor einer
voraussichtlich vor dem 1. November 2026 erfolgenden Zuweisung oder
auf Grund von Satz 2 vor einem voraussichtlich vor dem 1. November
2026 erfolgenden Abschluss eines Versorgungsvertrags zu beauftragen
sind, sind bis zum 30. September 2025 zu beauftragen. Der Medizinische
Dienst hat die in Satz 7 genannten Prüfungen bis zum 30. Juni 2026
abzuschließen.

(3) Die in Absatz 2 Satz 1 oder Satz 2 genannte beauftragende Stelle
hat den Medizinischen Dienst mit Prüfungen zur Erfüllung der in Absatz
1 Satz 1 Nummer 1 genannten Qualitätskriterien zu beauftragen, wenn
die Übermittlung eines neuen Gutachtens des Medizinischen Dienstes
über eine entsprechende Prüfung erforderlich ist, um die Aufhebung
einer Zuweisung einer Leistungsgruppe auf Grund von § 6a Absatz 5 Satz
1 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder die Kündigung
eines Versorgungsvertrags auf Grund von § 110 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2
abzuwenden. Die Beauftragung hat so rechtzeitig zu erfolgen, dass das
Gutachten voraussichtlich bis zum Ablauf der in § 6a Absatz 5 Satz 1
Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder der in § 110 Absatz
1 Satz 1 Nummer 2 genannten Frist übermittelt werden kann.

(4) Nach Abschluss des in Absatz 2 Satz 6 genannten Verfahrens
übermittelt der Medizinische Dienst sein Gutachten über das Ergebnis
einer Prüfung zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
genannten Qualitätskriterien auf elektronischem Wege an

1.  die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde,

2.  die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen,

3.  das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im
    Gesundheitswesen und

4.  das jeweils geprüfte Krankenhaus.

Krankenhäuser, die an einem Krankenhausstandort ein nach § 135e Absatz
2 Satz 2 maßgebliches Qualitätskriterium für eine nach § 6a Absatz 1
Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zugewiesene
Leistungsgruppe über einen Zeitraum von mehr als einem Monat nicht
erfüllen, haben dies unverzüglich auf elektronischem Wege mitzuteilen

1.  der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde,

2.  den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie

3.  dem zuständigen Medizinischen Dienst.

Der Medizinische Dienst informiert das Institut für Qualitätssicherung
und Transparenz im Gesundheitswesen unverzüglich über eine ihm nach
Satz 2 Nummer 3 mitgeteilte Nichterfüllung eines Qualitätskriteriums.
Stellt der Medizinische Dienst fest, dass ein Krankenhaus seiner
Mitteilungspflicht nach Satz 2 nicht oder nicht rechtzeitig
nachgekommen ist, so informiert er unverzüglich die in Satz 2 Nummer 1
und 2 genannten Stellen sowie das Institut für Qualitätssicherung und
Transparenz im Gesundheitswesen hierüber.

(5) Krankenhäuser, die der Mitteilungspflicht nach Absatz 4 Satz 2
nicht oder nicht rechtzeitig nachkommen, dürfen nach dem Beginn der
zugrunde liegenden Nichterfüllung des für eine Leistungsgruppe
maßgeblichen Qualitätskriteriums an dem jeweiligen Krankenhausstandort
erbrachte Leistungen aus dieser Leistungsgruppe nicht abrechnen. Satz
1 gilt nicht für die Abrechnung von Leistungen, die an
Krankenhausstandorten erbracht wurden, für die die jeweilige
Leistungsgruppe nach § 6a Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit Absatz 4
Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zugewiesen wurde oder für
die die jeweilige Leistungsgruppe nach § 109 Absatz 1 Satz 1 in
Verbindung mit Absatz 3a Satz 4 vereinbart wurde.

(6) Krankenhäuser können den Medizinischen Dienst mit Prüfungen zu der
Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 genannten Strukturmerkmale
beauftragen. Der Medizinische Dienst stellt das Ergebnis der Prüfung
zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 genannten
Strukturmerkmale durch Bescheid fest. Der Medizinische Dienst
übermittelt dem jeweiligen geprüften Krankenhaus zusätzlich in
elektronischer Form ein Gutachten über die Prüfung und, wenn dieses
Krankenhaus die jeweiligen Strukturmerkmale erfüllt, eine
Bescheinigung über das Ergebnis der Prüfung, die auch Angaben darüber
enthält, für welchen Zeitraum die jeweiligen Strukturmerkmale als
erfüllt angesehen werden. Das geprüfte Krankenhaus hat die in Satz 3
genannte Bescheinigung den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen jeweils anlässlich der Vereinbarungen nach § 6c oder § 11
des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach § 11 der
Bundespflegesatzverordnung auf elektronischem Wege zu übermitteln.
Krankenhäuser, die ein Strukturmerkmal, dessen Erfüllung in einer in
Satz 1 genannten Prüfung festgestellt wurde, über einen Zeitraum von
mehr als einem Monat nicht einhalten, haben dies unverzüglich auf
elektronischem Wege mitzuteilen

1.  den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen,

2.  dem Landesausschuss des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.
    V. und

3.  dem zuständigen Medizinischen Dienst.

Krankenhäuser dürfen Leistungen nicht vereinbaren und nicht abrechnen,
soweit diese Leistungen in einem Zeitraum erbracht werden, für den
diesen Krankenhäusern keine in Satz 3 genannte Bescheinigung über die
Erfüllung der Strukturmerkmale übermittelt wurde, die nach § 301
Absatz 2 in dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel
für einen Kode festgelegt sind, der den jeweiligen Leistungen zugrunde
liegt.

(7) Krankenhäuser können abweichend von Absatz 6 Satz 6 bis zum
Abschluss einer Prüfung zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer
2 genannten Strukturmerkmale, längstens bis zum 30. Juni eines
Kalenderjahres, erbrachte Leistungen abrechnen, wenn

1.  sie bis zum 31. Dezember des jeweils vorhergehenden Kalenderjahres dem
    zuständigen Medizinischen Dienst, den Landesverbänden der
    Krankenkassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten
    Krankenversicherung unter Angabe des betreffenden Standortes des
    Krankenhauses auf elektronischem Wege angezeigt haben, dass sie die in
    dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Absatz 2
    festgelegten Strukturmerkmale des Kodes, der der jeweiligen Leistung
    zugrunde liegt, als erfüllt und nachweisbar ansehen, und

2.  der der Leistung zugrunde liegende Kode des in § 301 Absatz 2
    genannten Operationen- und Prozedurenschlüssels in dem jeweiligen
    Kalenderjahr erstmals vergütungsrelevant wurde.

Krankenhäuser können abweichend von Absatz 6 Satz 6 bis zum Abschluss
einer Prüfung zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 2
genannten Strukturmerkmale, längstens bis zu sechs Monate ab dem Tag
der in Nummer 1 genannten Anzeige, erbrachte Leistungen abrechnen,
wenn sie

1.  dem zuständigen Medizinischen Dienst, den Landesverbänden der
    Krankenkassen, den Ersatzkassen und dem Verband der Privaten
    Krankenversicherung unter Angabe des betreffenden Standortes des
    Krankenhauses auf elektronischem Wege angezeigt haben, dass sie die in
    dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Absatz 2
    festgelegten Strukturmerkmale des Kodes, der der jeweiligen Leistung
    zugrunde liegt, während der drei dieser Anzeige vorhergehenden
    Kalendermonate als erfüllt und nachweisbar ansehen, und

2.  in den letzten zwölf Monaten vor der in Nummer 1 genannten Anzeige
    noch keine in Nummer 1 genannte Anzeige für Leistungen, denen dieser
    Kode zugrunde liegt, vorgenommen haben.

Krankenhäuser, denen nach Abschluss einer Prüfung zu der Erfüllung der
in Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 genannten Strukturmerkmale, mit der sie
den Medizinischen Dienst nach einer in Satz 1 Nummer 1 oder Satz 2
Nummer 1 genannten Anzeige beauftragt haben, keine in Absatz 6 Satz 3
genannte Bescheinigung übermittelt wurde, haben dies unverzüglich auf
elektronischem Wege den Landesverbänden der Krankenkassen, den
Ersatzkassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V.
unter Angabe des betreffenden Standortes des Krankenhauses
mitzuteilen.

(8) Prüfungen zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 3
genannten Qualitätsanforderungen sind nur durchzuführen, wenn sie
aufgrund begründeter Anhaltspunkte, als Stichprobenprüfungen oder,
soweit die Prüfungen die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach §
136 Absatz 2 und 5 zum Gegenstand haben, aufgrund eines konkreten
Anlasses erforderlich sind und wenn der Medizinische Dienst hiermit
von einer in der Richtlinie nach § 137 Absatz 3 Satz 1 und 2
festgelegten Stelle beauftragt wurde. Art und Umfang der vom
Medizinischen Dienst durchzuführenden Prüfungen bestimmen sich
abschließend nach dem jeweiligen Auftrag. Soweit der Auftrag auch eine
in Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 genannte Prüfung der Richtigkeit der
Dokumentation beinhaltet, hat der Gemeinsame Bundesausschuss dem
Medizinischen Dienst die Datensätze zu übermitteln, die das
Krankenhaus im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung den
zuständigen Stellen gemeldet hat und deren Richtigkeit der
Medizinische Dienst zu prüfen hat.

(9) Prüfungen zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 4
genannten Qualitätsanforderungen sind durchzuführen, wenn der
Medizinische Dienst hiermit von der für die Krankenhausplanung
zuständigen Landesbehörde beauftragt wurde.

(10) Werden bei Durchführung einer in Absatz 1 Satz 1 genannten
Prüfung Anhaltspunkte für erhebliche Qualitätsmängel offenbar, die
außerhalb des Prüfauftrags oder Prüfgegenstands liegen, so teilt der
Medizinische Dienst diese Anhaltspunkte unverzüglich mit

1.  dem Krankenhaus,

2.  der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde und

3.  den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen.

Bei Prüfungen zu der Erfüllung der in Absatz 1 Satz 1 Nummer 3
genannten Qualitätsanforderungen erfolgt die Mitteilung abweichend von
Satz 1 an das Krankenhaus und die jeweilige beauftragende Stelle.

(11) Abweichend von Absatz 4, Absatz 6 Satz 4 und 5 sowie Absatz 7
Satz 3 ist von einer dort jeweils genannten Übermittlung, Mitteilung
oder Information abzusehen, wenn die von der jeweiligen Übermittlung,
Mitteilung oder Information umfassten Angaben und Unterlagen dem
jeweiligen Empfänger in der in § 283 Absatz 5 Satz 1 genannten
Datenbank zugänglich sind.

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