Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275c.html
Legislation: sgb_5

Title: § 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst

Paragraph: 275c

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst

(1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung
des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der
Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem
Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine
Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach
Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen,
mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der
Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Absatz 1
Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen
Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 sind,
soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2
nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst
einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig
ist.

(2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach
Absatz 1 Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im
vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1
durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene
Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis
zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der
Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung
durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je
Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter
Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich
für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der
maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung
der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 wird vom
Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der
Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und
beträgt:

1.  bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter
    Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften
    Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60
    Prozent oder mehr liegt,

2.  bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter
    Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften
    Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40
    Prozent und unterhalb von 60 Prozent liegt,

3.  bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter
    Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften
    Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb
    von 40 Prozent liegt.

Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete
Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung
abzulehnen, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige
quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse
überschritten wird; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 4
veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen
Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen.
Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses
unterhalb von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer
systematisch überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem
Krankenhaus ab dem Jahr 2022 auch nach Erreichen der Prüfquote vor
Ende eines Quartals zu weiteren Prüfungen nach Absatz 1 befugt. Die
anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der
Voraussetzungen nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung
der Prüfung bei der für die Krankenhausversorgung zuständigen
Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen. Krankenkassen, die in einem
Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine
Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote
resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre
Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen;
die Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon
unberührt. Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung
des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der
quartalsbezogenen Prüfquote.

(3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil
unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der
Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem
geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an
die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt bis zum 11.
Dezember 2024

1.  25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,

2.  50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des
    Absatzes 2 Satz 6,

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der
Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten
Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht
unterschritten werden darf. In dem Verfahren zwischen Krankenkassen
und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen
Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. Die
Geltendmachung des Aufschlags erfolgt im Wege elektronischer
Datenübertragung; das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Ab dem 12.
Dezember 2024 beträgt der Aufschlag 400 Euro. Maßgeblich für die
Zuordnung einer beanstandeten Abrechnung, die zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrages führt, zu einem Quartal ist ab dem 12. Dezember
2024 die jeweilige leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse.

(4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze
1 bis 3 wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet,
bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die
Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen
zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden
Daten je Krankenhaus:

1.  Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre
    Krankenhausbehandlung,

2.  Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von
    Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz
    1,

3.  Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst
    abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre
    Krankenhausbehandlung,

4.  Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
    die nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des
    Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben
    sind.

Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf
der Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende
des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten
Quartals folgt, für das einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen
und zu veröffentlichen:

1.  Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal
    eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre
    Krankenhausbehandlung an allen Schlussrechnungen für vollstationäre
    Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom betrachteten Quartal, im
    vorvergangenen Quartal eingegangen sind,

2.  Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
    die nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer
    Minderung des Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen
    und insoweit durch den Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben
    sind, an allen in dem betrachteten Quartal abgeschlossenen Prüfungen
    von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,

3.  zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach
    Absatz 3, die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten
    Quartals ergibt,

4.  Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu
    gliedern sind.

Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und
gegliedert nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die
näheren Einzelheiten, insbesondere zu den zu übermittelnden Daten,
deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen,
sofern Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt werden, legt
der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest.
Bei der Festlegung sind die Stellungnahmen der Deutschen
Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste einzubeziehen.

(5) Widerspruch und Klage gegen die Ermittlung der Prüfquote nach
Absatz 4 haben keine aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die
Ergebnisse einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung
der Prüfquote nicht zu berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche
Feststellungen zu einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das
jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2
unberührt.

(6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht
zulässig

1.  bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz
    1 Satz 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus
    anderweitigen Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen,
    in denen es nach einer Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder
    teilstationären Entgelten verbleibt, für die Ermittlung der
    tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich berücksichtigten
    Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine Prüfung
    zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8
    Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung
    tagesbezogener Pflegeentgelte entfällt,

2.  bei der Prüfung der Erfüllung von Strukturmerkmalen, die nach § 275a
    Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 geprüft wurden,

3.  hinsichtlich der Abrechnung der Vergütung des Vorhaltebudgets nach § 7
    Absatz 1 Satz 1 Nummer 6b des Krankenhausentgeltgesetzes.

(7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über
pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für
Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der
Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der
Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig.
Vereinbarungen auf Grundlage von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3
und 7 sowie Absatz 2b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben
unberührt.

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SGB-5
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