Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__120.html
Legislation: sgb_5

Title: § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen

Paragraph: 120

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen

(1) Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der
ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen
erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1
Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in
ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im
Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach §
75 Absatz 1b Satz 2, § 76 Absatz 1 Satz 2 oder Absatz 1a, § 115 Absatz
2 Satz 1 Nummer 3 sowie nach § 87 Absatz 2a Satz 14 erbracht werden,
werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der
vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen
verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von
ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten
sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen
Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den
ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom
Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und
nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus
nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte
weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Absatz 1 Satz 4
ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären
Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.
Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach
§ 76 Absatz 1a erbracht werden, wird vom Krankenhausträger nach
Maßgabe der regionalen Euro-Gebührenordnung mit der Kassenärztlichen
Vereinigung abgerechnet.

(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände
der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für
die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und
kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und
kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten
ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder
einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich
sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen angemessen zu
vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar
vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über
Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen
Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt.
Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz
1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die
Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses
Jahr in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu
vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der
Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der
Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des
Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr
erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu
berücksichtigen.

(2) Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der
Weiterbildungsambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der
sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren
werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird
von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken,
den Weiterbildungsambulanzen, den Krankenhäusern oder den sie
vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Höhe der Vergütung
für die Leistungen der jeweiligen Hochschulambulanz gilt auch für
andere Krankenkassen im Inland, wenn deren Versicherte durch diese
Hochschulambulanz behandelt werden. Sie muss die Leistungsfähigkeit
der in Satz 1 genannten Leistungserbringer bei wirtschaftlicher
Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der
Hochschulambulanzen sind die Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4 erstmals
bis zum 1. Juli 2017 und danach jeweils innerhalb von sechs Monaten
nach Inkrafttreten der Anpassung der Grundsätze nach Absatz 3 Satz 4
zu berücksichtigen. Bei den Vergütungsvereinbarungen für
Hochschulambulanzen nach Satz 2 sind Vereinbarungen nach Absatz 1a
Satz 1 zu berücksichtigen. Als Bestandteil der Vereinbarung nach Satz
2 ist eine Vergütung für die telemedizinische Erbringung von
Leistungen durch die Einrichtungen nach Satz 1 festzulegen. Abweichend
von den Sätzen 2 und 3 hat die Vergütung der Leistungen, die die
psychiatrischen Institutsambulanzen im Rahmen der Versorgung nach der
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b
erbringen, nach den entsprechenden Bestimmungen im einheitlichen
Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen mit dem Preis der
jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu erfolgen. Bei der
Vereinbarung der Vergütung der ambulanten psychotherapeutischen
Behandlung in den Weiterbildungsambulanzen hat eine Abstimmung mit
Entgelten für vergleichbare Leistungen zu erfolgen. Für die
Beurteilung einer wirtschaftlichen Betriebsführung der
Weiterbildungsambulanzen sind nur die Leistungen
berücksichtigungsfähig, für die der Zulassungsausschuss eine
Ermächtigung erteilt hat und die gegenüber Versicherten erbracht
werden.

(3) Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der
psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren,
der medizinischen Behandlungszentren und sonstiger ermächtigter
ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. § 295
Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt
der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für
die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen, die
sozial-pädiatrischen Zentren und die medizinischen Behandlungszentren
von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen
ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den
Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart. Die Vertragsparteien
nach § 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum 23. Januar 2016
bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der
Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur
Vergütungsstruktur und zur Leistungsdokumentation.

(3a) Die Vergütung der Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme
nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, erfolgt mit den festen Preisen
der regionalen Euro-Gebührenordnung zu Lasten des Anteils der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen, der für den Bereich der
fachärztlichen Versorgung zu bilden ist, es sei denn, die
Vertragsparteien nach § 87a Absatz 2 Satz 1 haben für diese Leistungen
Vergütungen nach § 87a Absatz 2 Satz 3 oder § 87a Absatz 3 Satz 5 und
6 vereinbart. Eine Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität ist
nicht vorzunehmen. Das Nähere über Form und Inhalt der
Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke bestimmt die
Kassenärztliche Vereinigung im Einvernehmen mit der
Landeskrankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der
Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich unter
Berücksichtigung der Regelungen nach § 87 Absatz 1 Satz 2 bis zum 23.
Januar 2016; § 115 Absatz 3 gilt entsprechend. Die in § 112 Absatz 1
genannten Vertragspartner treffen eine Vereinbarung über eine
pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den
Krankenkassen im Rahmen der Inanspruchnahme nach § 76 Absatz 1a; § 112
Absatz 5 gilt entsprechend.

(3b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 30. Juni 2023
eine Richtlinie, die Vorgaben zur Durchführung einer qualifizierten
und standardisierten Ersteinschätzung des medizinischen
Versorgungsbedarfs von Hilfesuchenden, die sich zur Behandlung eines
Notfalls nach § 76 Absatz 1 Satz 2 an ein Krankenhaus wenden,
beinhaltet. Die nach § 136c Absatz 4 beschlossenen Festlegungen sind
zu berücksichtigen. Dabei ist auch das Nähere vorzugeben

1.  zur Qualifikation des medizinischen Personals, das die
    Ersteinschätzung vornimmt,

2.  zur Einbeziehung ärztlichen Personals bei der Feststellung des
    Nichtvorliegens eines sofortigen Behandlungsbedarfs,

3.  zur Form und zum Inhalt des Nachweises der Durchführung der
    Ersteinschätzung,

4.  zum Nachweis gegenüber der Terminservicestelle, dass ein Fall nach §
    75 Absatz 1a Satz 4 Nummer 2 vorliegt,

5.  zur Weiterleitung an Notdienstpraxen gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 und

6.  zu Übergangsfristen für die Umsetzung der Richtlinie, soweit diese für
    eine rechtzeitige Integration der Richtlinie in die organisatorischen
    Abläufe der Krankenhäuser erforderlich sind.

Die Vergütung ambulanter Leistungen zur Behandlung von Notfällen nach
§ 76 Absatz 1 Satz 2 im Krankenhaus setzt ab dem Inkrafttreten der
Richtlinie nach Satz 1 voraus, dass bei der Durchführung der
Ersteinschätzung nach Satz 1 ein sofortiger Behandlungsbedarf
festgestellt wurde oder zu diesem Zeitpunkt keine Notdienstpraxis in
oder an dem jeweiligen Krankenhaus gemäß § 75 Absatz 1b Satz 3 in
unmittelbarer Nähe geöffnet ist. Der ergänzte Bewertungsausschuss in
seiner Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a beschließt bis zum Beginn
des übernächsten auf das Inkrafttreten der Richtlinie nach Satz 1
folgenden Quartals die sich aus der Richtlinie nach Satz 1 ergebenden
notwendigen Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für
ärztliche Leistungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die
Auswirkungen der Richtlinie nach Satz 1 hinsichtlich der Entwicklung
der Inanspruchnahme der Notaufnahmen, der Auswirkungen auf die
Patientenversorgung sowie die Erforderlichkeit einer Anpassung seiner
Regelungen bis zum 31. Dezember 2026 zu prüfen. Der ergänzte
Bewertungsausschuss in seiner Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a hat
die Entwicklung der Leistungen in Notaufnahmen zu evaluieren und
hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember
2026 zu berichten; § 87 Absatz 3a gilt entsprechend.

(4) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1a Satz 1 oder nach Absatz 2
Satz 2 oder eine Berücksichtigung der Grundsätze nach Absatz 2 Satz 4
ganz oder teilweise nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a
Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer
Vertragspartei die Vergütung fest; im Falle von Vereinbarungen nach
Absatz 1a Satz 1 hat die Schiedsstelle zunächst festzustellen, ob die
Vereinbarung erforderlich ist, um die Behandlung von Kindern und
Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten.
Kommt die Vereinbarung nach Absatz 3 Satz 4 ganz oder teilweise nicht
zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Besetzung ohne den Vertreter
des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf Antrag einer
Vertragspartei den Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest. Kommt die
Vereinbarung nach Absatz 3a Satz 4 ganz oder teilweise nicht zustande,
setzt die Schiedsstelle nach § 114 auf Antrag einer Vertragspartei den
Inhalt innerhalb von sechs Wochen fest.

(5) Beamtenrechtliche Vorschriften über die Entrichtung eines Entgelts
bei der Inanspruchnahme von Einrichtungen, Personal und Material des
Dienstherrn oder vertragliche Regelungen über ein weitergehendes
Nutzungsentgelt, das neben der Kostenerstattung auch einen
Vorteilsausgleich umfaßt, und sonstige Abgaben der Ärzte werden durch
die Absätze 1 bis 4 nicht berührt.

(6) (weggefallen)

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