Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__273.html
Legislation: sgb_5

Title: § 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Vierter Abschnitt - Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem  Gesundheitsfonds
§ 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich

Paragraph: 273

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Achtes Kapitel - Finanzierung
Vierter Abschnitt - Finanzausgleiche und Zuweisungen aus dem  Gesundheitsfonds
§ 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft im Rahmen der
Durchführung des Risikostrukturausgleichs nach Maßgabe der Absätze 2
bis 7 die Datenmeldungen der Krankenkassen nach § 267 Absatz 1 Satz 1
auf ihre Rechtmäßigkeit. § 266 Absatz 8 Satz 1 Nummer 9 und § 274
bleiben unberührt.

(2) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft die Daten nach § 267
Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf
die Häufigkeit und Schwere der übermittelten Diagnosen, die nicht auf
demografische Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen
sind. Die übrigen Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 kann das Bundesamt
für Soziale Sicherung einer Prüfung zur Feststellung einer
Auffälligkeit unterziehen. Das Nähere, insbesondere einen
Schwellenwert für die Feststellung einer Auffälligkeit, bestimmt das
Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit dem Spitzenverband
Bund der Krankenkassen.

(3) Das Bundesamt für Soziale Sicherung prüft bei nach Absatz 2
auffälligen Krankenkassen, ob die Auffälligkeit für die betroffene
Krankenkasse zu erheblich erhöhten Zuweisungen aus dem
Gesundheitsfonds nach § 266 Absatz 1 Satz 1 geführt haben kann. § 18
Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung bleibt dabei
außer Betracht. Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt eine
Feststellung nach Satz 1 der betroffenen Krankenkasse mit. Absatz 2
Satz 3 gilt entsprechend.

(4) Die Krankenkasse hat innerhalb von drei Monaten ab Eingang der
Mitteilung nach Absatz 3 Satz 3 Tatsachen darzulegen, die die
Auffälligkeit begründen. Erfolgt keine ausreichende Darlegung nach
Satz 1, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2
vermutet. Macht die Krankenkasse als Grund für die Auffälligkeit einen
tatsächlichen Anstieg der Morbidität ihrer Versicherten geltend, muss
sie einen aus den Leistungsdaten nach den §§ 294 bis 303 ersichtlichen
entsprechenden Anstieg der erbrachten Leistungen darlegen. Legt die
Krankenkasse zur Begründung der Auffälligkeit einen Versorgungsvertrag
vor, prüft das Bundesamt für Soziale Sicherung die Rechtmäßigkeit
dieses Vertrages hinsichtlich der Vorgabe des § 267 Absatz 1 Satz 2.

(5) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann auch dann eine
Einzelfallprüfung durchführen, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht
begründen, dass eine Krankenkasse eine rechtswidrige Datenmeldung
abgegeben hat. Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale
Sicherung auf dessen Verlangen innerhalb von drei Monaten alle Angaben
zu machen, derer es zur Überprüfung des Sachverhalts bedarf. Kommt die
Krankenkasse einem zumutbaren Verlangen des Bundesamts für Soziale
Sicherung nicht, nur teilweise oder nicht in der verlangten
Aufbereitung nach, wird ein Verstoß gegen die Vorgabe des § 267 Absatz
1 Satz 2 vermutet. Eine Prüfung der Leistungserbringer, insbesondere
im Hinblick auf Diagnosedaten, ist ausgeschlossen. Absatz 4 Satz 4
gilt entsprechend.

(6) Stellt das Bundesamt für Soziale Sicherung als Ergebnis der
Prüfung nach Absatz 4 oder Absatz 5 einen Rechtsverstoß fest,
ermittelt es einen Korrekturbetrag, um den die Zuweisungen nach § 266
Absatz 3 für die betroffene Krankenkasse zu kürzen sind. § 18 Absatz 1
Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung bleibt dabei außer
Betracht. Das Nähere über die Ermittlung des Korrekturbetrags bestimmt
das Bundesministerium für Gesundheit in der Rechtsverordnung nach §
266 Absatz 8 Satz 1. Klagen bei Streitigkeiten nach dieser Vorschrift
haben keine aufschiebende Wirkung. Hat das Bundesamt für Soziale
Sicherung einen Korrekturbetrag nach Satz 1 festgesetzt, verrechnet es
ihn mit den nach § 266 Absatz 7 Satz 2 berechneten monatlichen
Zuweisungen in der Höhe, in der sich die Forderungen decken. Das
Bundesamt für Soziale Sicherung bestimmt den Zeitpunkt der Verrechnung
und teilt diesen der Krankenkasse mit einer Frist von mindestens 14
Kalendertagen mit. Auf Antrag der Krankenkasse kann das Bundesamt für
Soziale Sicherung die Verrechnung nach Satz 5 auf mehrere
Ausgleichsmonate verteilen. Dabei muss der Korrekturbetrag spätestens
innerhalb von 24 Monaten nach Beginn der Verrechnung vollständig
verrechnet sein. Bei der Verteilung nach Satz 7 ist für jeden
angefangenen Monat ein Zuschlag in Höhe von 0,5 Prozent des
rückständigen Betrags zu zahlen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt die Prüfungen nach den
Absätzen 2 bis 5 ab dem Berichtsjahr 2013 durch. Die in Satz 1
genannten Prüfungen sind spätestens bis zum Ablauf des 15.
Kalenderjahres, das auf das Berichtsjahr folgt, auf das sich die
jeweilige Prüfung bezieht, abzuschließen. Im Rahmen der Prüfung nach
den Absätzen 4 oder 5 kann sich die Krankenkasse nicht darauf berufen,
dass die zuständige Aufsichtsbehörde den Vertrag nicht innerhalb der
Frist gemäß § 71 Absatz 4 Satz 2, § 71 Absatz 4 Satz 3 in der bis zum
22\. Juli 2015 geltenden Fassung oder § 73b Absatz 9 Satz 2 in der bis
zum 22. Juli 2015 geltenden Fassung beanstandet hat. Satz 1 gilt nicht
für abgeschlossene Einzelfallprüfungen nach § 273 Absatz 3 Satz 1 und
2 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung; für die Ermittlung
des Korrekturbetrags gilt Absatz 6.

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