Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__114.html
Legislation: sgb_11

Title: § 114 Qualitätsprüfungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114 Qualitätsprüfungen

Paragraph: 114

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Elftes Kapitel - Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
§ 114 Qualitätsprüfungen

(1) Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die
Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem
Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im
Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder
den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der
Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum
Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder
Wiederholungsprüfung. Die Pflegeeinrichtungen haben die ordnungsgemäße
Durchführung der Prüfungen zu ermöglichen. Vollstationäre
Pflegeeinrichtungen sind ab dem 1. Januar 2014 verpflichtet, die
Landesverbände der Pflegekassen unmittelbar nach einer Regelprüfung
darüber zu informieren, wie die ärztliche, fachärztliche und
zahnärztliche Versorgung sowie die Arzneimittelversorgung in den
Einrichtungen geregelt sind. Sie sollen insbesondere auf Folgendes
hinweisen:

1.  auf den Abschluss und den Inhalt von Kooperationsverträgen oder die
    Einbindung der Einrichtung in Ärztenetze,

2.  auf den Abschluss von Vereinbarungen mit Apotheken sowie

3.  ab dem 1. Juli 2016 auf die Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und
    Palliativnetz.

Wesentliche Änderungen hinsichtlich der ärztlichen, fachärztlichen und
zahnärztlichen Versorgung, der Arzneimittelversorgung sowie der
Zusammenarbeit mit einem Hospiz- und Palliativnetz sind den
Landesverbänden der Pflegekassen innerhalb von vier Wochen zu melden.

(1a) Die Prüfaufträge nach Absatz 1 werden ab dem 1. Januar 2028
digital erteilt. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen errichtet im
Einvernehmen mit dem Medizinischen Dienst Bund und dem Verband der
privaten Krankenversicherung e. V. zur Planung, zur Auftragsvergabe
und zur Durchführung von Qualitätsprüfungen bis zum 31. Oktober 2027
eine Daten- und Kommunikationsplattform; durch die Landesverbände der
Pflegekassen eingesetzte digitale Formate zur Übermittlung der
Prüfaufträge und der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen nach § 115
Absatz 1 sind dabei zu berücksichtigen. Die privaten
Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung
durchführen, beteiligen sich mit 10 Prozent an den Kosten für den
Aufbau und den Betrieb der Daten- und Kommunikationsplattform. Die
Plattform enthält aktuelle einrichtungsbezogene Daten und
Informationen, insbesondere zu Anzahl und Art der durchgeführten
Prüfungen sowie für den vollstationären Bereich zu unangemeldeten
Prüfungen nach § 114a Absatz 1 Satz 3 und zu Verlängerungen des
Prüfrhythmus nach § 114c. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
erstellt auf Grundlage der Daten- und Kommunikationsplattform
statistische Datenauswertungen

1.  zur Anzahl der erteilten Prüfaufträge und durchgeführten
    Qualitätsprüfungen in vollstationären, teilstationären und ambulanten
    Pflegeeinrichtungen sowie in gemeinschaftlichen Wohnformen,

2.  zur Prüfquote des Prüfdienstes des Verbandes der privaten
    Krankenversicherung e. V. und

3.  zur Anzahl der Verlängerungen des Prüfrhythmus nach § 114c und der
    unangemeldeten Prüfungen nach § 114a Absatz 1 Satz 3.

(2) Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen
Pflegeeinrichtungen bis zum 31. Dezember 2010 mindestens einmal und ab
dem Jahre 2011 regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine
Prüfung durch den Medizinischen Dienst, den Prüfdienst des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e. V. oder durch von ihnen bestellte
Sachverständige (Regelprüfung). Die Richtlinien nach § 114c zur
Verlängerung des Prüfrhythmus bei guter Qualität sind zu beachten. Die
Landesverbände der Pflegekassen erteilen die Prüfaufträge für
zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage der
von der Datenauswertungsstelle nach § 113 Absatz 1b Satz 3
übermittelten Ergebnisse. Zu prüfen ist, ob die Qualitätsanforderungen
nach diesem Buch und nach den auf dieser Grundlage abgeschlossenen
vertraglichen Vereinbarungen erfüllt sind. Die Regelprüfung erfasst
insbesondere wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die
Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen (Ergebnisqualität).
Sie kann auch auf den Ablauf, die Durchführung und die Evaluation der
Leistungserbringung (Prozessqualität) sowie die unmittelbaren
Rahmenbedingungen der Leistungserbringung (Strukturqualität) erstreckt
werden. Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen
Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege, der Betreuung
einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinne des
§ 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87), der
Zusatzleistungen (§ 88) und der Leistungen des Basispaketes bei
gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen
Versorgung (§ 92c). Auch die nach § 37 des Fünften Buches erbrachten
Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind in die Regelprüfung
einzubeziehen, unabhängig davon, ob von der Pflegeversicherung
Leistungen nach § 36 erbracht werden. In die Regelprüfung
einzubeziehen sind auch Leistungen der außerklinischen Intensivpflege
nach § 37c des Fünften Buches, die auf der Grundlage eines
Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen gemäß § 132l Absatz 5
Nummer 4 des Fünften Buches erbracht werden, unabhängig davon, ob von
der Pflegeversicherung Leistungen nach § 36 erbracht werden. In den
Fällen nach Satz 9 ist in die Regelprüfung mindestens eine Person, die
Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem der in § 37c
Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 des Fünften Buches genannten Orte erhält,
einzubeziehen. Die Regelprüfung umfasst auch die Abrechnung der
genannten Leistungen. Zu prüfen ist auch, ob die Versorgung der
Pflegebedürftigen den Empfehlungen der Kommission für
Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in
Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe nach
§ 23 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes entspricht und, sofern
stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 geprüft
werden, ob die Verpflichtung zur Übermittlung von Daten nach § 35
Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes erfüllt wurde.

(2a) Der Medizinische Dienst Bund beschließt im Benehmen mit dem
Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem Prüfdienst des Verbandes
der privaten Krankenversicherung e. V. sowie im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Gesundheit bis zum 1. Juni 2026 das Nähere zur
Durchführbarkeit von Prüfungen, insbesondere, unter welchen
Voraussetzungen Prüfaufträge angesichts längerfristiger
Krisensituationen von nationaler oder regionaler Tragweite angemessen
sind und ob und welche spezifischen Vorgaben, insbesondere zum Schutz
der pflegebedürftigen Personen und der Mitarbeitenden der
Pflegeeinrichtungen und der Prüfdienste, zu beachten sind. Dabei sind
insbesondere aktuelle wissenschaftliche und krisenrelevante
Erkenntnisse zu berücksichtigen. Der Beschluss nach Satz 1 ist
entsprechend der Entwicklung einer jeweiligen Krisensituation von
nationaler oder regionaler Tragweite vom Medizinischen Dienst Bund im
Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen und dem
Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie
im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit unverzüglich
zu aktualisieren. Er ist für die Landesverbände der Pflegekassen, die
Medizinischen Dienste und den Prüfdienst des Verbandes der privaten
Krankenversicherung e. V. verbindlich. Wenn Krisensituationen von
nationaler oder regionaler Tragweite der Durchführung von
Qualitätsprüfungen entgegenstehen, kann auf Grundlage des Beschlusses
nach Satz 1 von den zeitlichen Vorgaben für den Abstand von
Qualitätsprüfungen nach Absatz 2 Satz 1 und § 114c Absatz 1 Satz 1
abgewichen und der Abstand um höchstens ein Jahr verlängert werden.

(3) Die Landesverbände der Pflegekassen haben im Rahmen der
Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden (§ 117) vor einer Regelprüfung insbesondere zu
erfragen, ob Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den auf
seiner Grundlage abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen in einer
Prüfung der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörde oder in einem nach Landesrecht durchgeführten
Prüfverfahren berücksichtigt worden sind. Hierzu können auch
Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den Landesverbänden der
Pflegekassen und den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden sowie den für weitere Prüfverfahren zuständigen
Aufsichtsbehörden getroffen werden. Um Doppelprüfungen zu vermeiden,
haben die Landesverbände der Pflegekassen den Prüfumfang der
Regelprüfung in angemessener Weise zu verringern, wenn

1.  die Prüfungen nicht länger als neun Monate zurückliegen,

2.  die Prüfergebnisse nach pflegefachlichen Kriterien den Ergebnissen
    einer Regelprüfung gleichwertig sind und

3.  die Veröffentlichung der von den Pflegeeinrichtungen erbrachten
    Leistungen und deren Qualität gemäß § 115 Absatz 1a gewährleistet ist.

Die Pflegeeinrichtung kann verlangen, dass von einer Verringerung der
Prüfpflicht abgesehen wird.

(4) Bei Anlassprüfungen geht der Prüfauftrag in der Regel über den
jeweiligen Prüfanlass hinaus; er umfasst eine vollständige Prüfung mit
dem Schwerpunkt der Ergebnisqualität. Gibt es im Rahmen einer Anlass-,
Regel- oder Wiederholungsprüfung sachlich begründete Hinweise auf eine
nicht fachgerechte Pflege bei Pflegebedürftigen, auf die sich die
Prüfung nicht erstreckt, sind die betroffenen Pflegebedürftigen unter
Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen in die Prüfung
einzubeziehen. Die Prüfung ist insgesamt als Anlassprüfung
durchzuführen. Im Zusammenhang mit einer zuvor durchgeführten Regel-
oder Anlassprüfung kann von den Landesverbänden der Pflegekassen eine
Wiederholungsprüfung veranlasst werden, um zu überprüfen, ob die
festgestellten Qualitätsmängel durch die nach § 115 Abs. 2
angeordneten Maßnahmen beseitigt worden sind.

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