Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18a.html
Legislation: sgb_11

Title: § 18a Begutachtungsverfahren

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Zweites Kapitel - Leistungsberechtigter Personenkreis, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Berichtspflichten, Begriff der Pflegeperson
§ 18a Begutachtungsverfahren

Paragraph: 18a

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Zweites Kapitel - Leistungsberechtigter Personenkreis, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Berichtspflichten, Begriff der Pflegeperson
§ 18a Begutachtungsverfahren

(1) Im Rahmen der Prüfung nach § 18 Absatz 1 Satz 1 haben der
Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten
Gutachterinnen und Gutachter durch eine Untersuchung des
Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der
Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe
des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu
ermitteln.

(2) Der Versicherte ist in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt
der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse
die beantragten Leistungen verweigern. Hinsichtlich der Grenzen der
Mitwirkung des Versicherten und der Folgen fehlender Mitwirkung gelten
die §§ 65 und 66 des Ersten Buches. Die Untersuchung ist in
angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. Abweichend von Satz 1 kann
die Begutachtung ausnahmsweise auch ohne Untersuchung des Versicherten
in seinem Wohnbereich erfolgen, wenn

1.  auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen
    Untersuchung bereits feststeht oder

2.  bei einer Krisensituation von nationaler Tragweite oder, bezogen auf
    den Aufenthaltsort des Versicherten, von regionaler Tragweite der
    Antrag auf Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird
    oder ein Untersuchungstermin, der bereits vereinbart war, in den
    Zeitraum einer Krisensituation fällt.

Eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 setzt voraus, dass die
Krisensituation einer Untersuchung des Versicherten in seinem
Wohnbereich entgegensteht; der Wunsch des Versicherten, persönlich in
seinem Wohnbereich untersucht zu werden, ist zu berücksichtigen.
Grundlage für eine Begutachtung nach Satz 5 Nummer 2 bilden die zum
Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie die Angaben und
Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und sonstigen zur
Auskunft fähigen Personen einzuholen sind. Das Nähere zu den
Voraussetzungen und die weiteren, insbesondere inhaltlichen und
organisatorischen Einzelheiten für eine Begutachtung nach Satz 5
Nummer 2 konkretisiert der Medizinische Dienst Bund im Benehmen mit
dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen bis spätestens 31. Oktober
2023 in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1.

(3) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen
der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen
außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Beide
Bereiche werden bei der rechnerischen Ermittlung des Pflegegrades
nicht gesondert berücksichtigt; § 14 Absatz 3 bleibt unberührt. Mit
den Feststellungen nach Satz 1 sollen eine umfassende Beratung und das
Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das
Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und eine
individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von
Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Bei der
Feststellung nach Satz 1 ist im Einzelnen auf die nachfolgenden
Kriterien abzustellen:

1.  in Bezug auf außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereiches der
    Wohnung oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder
    der Einrichtung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr,
    Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen
    oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten,
    Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder Besuch
    einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines
    Tagesbetreuungsangebots, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit
    anderen Menschen;

2.  in Bezug auf Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf,
    Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache Aufräum- und
    Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten
    einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit
    finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten.

Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach §
17 Absatz 1 die in Satz 4 genannten Kriterien für die Bereiche
außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung im Benehmen mit dem
Spitzenverband Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter
Berücksichtigung der Ziele nach Satz 3.

(4) Im Übrigen erstreckt sich die Begutachtung auf die im Gutachten
gemäß § 18b darzulegenden Feststellungen und Empfehlungen.

(5) Die Begutachtung ist unverzüglich, spätestens am fünften
Arbeitstag nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse
durchzuführen, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in
einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und

1.  Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder
    stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der
    Einrichtung erforderlich ist, oder

2.  die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber
    dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder

3.  mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach
    § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde.

Die Frist nach Satz 1 kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt
werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist nach Satz 1 oder Satz 2 gilt
auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder
ambulant palliativ versorgt wird.

(6) Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne
palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von
Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der
pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden
Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des
Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, so ist

1.  eine Begutachtung des Antragstellers spätestens innerhalb von zehn
    Arbeitstagen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse
    durchzuführen und

2.  der Antragsteller vom Medizinischen Dienst oder von der von der
    Pflegekasse beauftragten Gutachterin oder von dem von der Pflegekasse
    beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu
    informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von
    der Pflegekasse beauftragte Gutachterin oder der von der Pflegekasse
    beauftragte Gutachter an die Pflegekasse weiterleitet.

(7) In den Fällen der Absätze 5 und 6 muss die Empfehlung nur die
Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und
15 vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des Pflegegrades 2
erfüllt sind. Die abschließende Begutachtung des Versicherten ist
unverzüglich nachzuholen. Nimmt der Versicherte unmittelbar im
Anschluss an den Aufenthalt in einem Krankenhaus, einschließlich eines
Aufenthalts im Rahmen der Übergangspflege nach § 39e des Fünften
Buches, oder im Anschluss an den Aufenthalt in einer stationären
Rehabilitationseinrichtung Kurzzeitpflege in Anspruch, hat die
abschließende Begutachtung spätestens am zehnten Arbeitstag nach
Beginn der Kurzzeitpflege in dieser Einrichtung zu erfolgen.

(8) Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche
Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung,
das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das
Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und die
Pflegeplanung hinzuweisen. Die Zustimmung des Versicherten nach § 18b
Absatz 3 Satz 1 erfolgt gegenüber der Gutachterin oder dem Gutachter
im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular
schriftlich oder elektronisch dokumentiert. Gleiches gilt spätestens
ab 1. November 2023 für die Zustimmung des Versicherten nach § 18c
Absatz 3 Satz 3. Über die Möglichkeiten nach § 18c Absatz 4 Satz 3 und
4 und das Erfordernis der Einwilligung ist der Antragsteller bei der
Begutachtung zu informieren; die Einwilligung ist jeweils schriftlich
oder elektronisch zu dokumentieren.

(9) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragte
Gutachterin oder der von der Pflegekasse beauftragte Gutachter soll,
soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärztinnen und
behandelnden Ärzte des Antragstellers, insbesondere die Hausärztin
oder den Hausarzt, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche
Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der
Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie über Art, Umfang
und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einwilligung des
Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen
oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind,
befragt werden.

(10) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch
Pflegefachpersonen oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit
mit anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der
Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders
geschulte Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als
Pflegefachfrau oder Pflegefachmann, als Gesundheits- und
Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der Medizinische Dienst
ist befugt, den Pflegefachpersonen oder sonstigen geeigneten
Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für
deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu
übermitteln.

(11) Für andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter gilt Absatz
10 entsprechend. Die unabhängigen Gutachterinnen und Gutachter sind
bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen
unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung
und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(12) Für die Gutachterinnen und Gutachter, die von den die private
Pflege-Pflichtversicherung betreibenden Versicherungsunternehmen
beauftragt werden, Pflegebedürftigkeit festzustellen und Pflegegrade
zuzuordnen, gilt § 23 Absatz 6 Nummer 1.

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