Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__115f.html
Legislation: sgb_5

Title: § 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung

Paragraph: 115f

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Vierter Abschnitt - Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
§ 115f Spezielle sektorengleiche Vergütung

(1) Die Vertragsparteien nach § 115b Absatz 1 Satz 1 vereinbaren

1.  eine spezielle sektorengleiche Vergütung, die unabhängig davon
    erfolgt, ob die vergütete Leistung ambulant oder stationär mit
    Übernachtung erbracht wird, und

2.  für welche der in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1
    vereinbarten Katalog genannten Leistungen die Vergütung ausschließlich
    nach Nummer 1 erfolgt.

Die nach Satz 1 Nummer 1 vereinbarte Vergütung ist für jede nach Satz
1 Nummer 2 vereinbarte Leistung individuell als Fallpauschale zu
kalkulieren. Unterschiede nach dem Schweregrad der Fälle sind dabei
durch die Bildung von Stufen zu berücksichtigen. Bei der erstmaligen
Kalkulation sind die für die jeweilige Leistung im stationären und
ambulanten Bereich für das zum Zeitpunkt der Kalkulation letzte
Abrechnungsjahr gezahlten Vergütungsvolumina sowie die Anzahl der
erbrachten Fälle zu berücksichtigen. Berücksichtigt werden können auch
die jeweiligen Anteile der ambulanten und stationären Fälle an der
Gesamtzahl der Fälle und die Kosten der ausschließlich stationären
Behandlung. Die Krankenkassen übermitteln über den Spitzenverband Bund
der Krankenkassen dem in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannten Institut auf
dessen Anforderung innerhalb von zwei Wochen die zum Zeitpunkt der
Anforderung für das letzte Abrechnungsjahr, für das die Fallzahlen und
Vergütungen vollständig vorliegen, verfügbaren Fallzahlen und
Vergütungen unter Angabe der Sachkosten der nach § 115b Absatz 2 Satz
4 von ihnen vergüteten Leistungen sowie die Höhe der nach dem
jeweiligen nach § 83 geschlossenen Gesamtvertrag vergüteten Sachkosten
bezogen auf die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgewählten Leistungen,
aufgeschlüsselt nach den Kodes des Operationen- und
Prozedurenschlüssels. Die Vertragsparteien nach § 115b Absatz 1 Satz 1
beauftragen das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte Institut und das
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gemeinsam bis zum 15.
Mai eines jeden Kalenderjahres, erstmals bis zum 15. Mai 2025, einen
Vorschlag für die Kalkulation der Vergütung differenziert nach dem
Schweregrad der Fälle zu erarbeiten. In den Vorschlägen ist eine
schrittweise Anpassung der Vergütungen vorzusehen, mit dem Ziel, dass
bis zum Jahr 2030 die Höhe der Vergütungen der nach § 115b
vereinbarten Leistungen erreicht wird. Auf der Grundlage des
Vorschlags schließen die Vertragsparteien nach § 115b Absatz 1 Satz 1
die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 bis zum 30. Juni eines jeden
Kalenderjahres mit Wirkung ab dem 1. Januar des folgenden
Kalenderjahres.

(1a) Spätestens in der bis zum 30. Juni 2030 zu schließenden
Vereinbarung sind die nach Absatz 1 Satz 2 zu kalkulierenden
Fallpauschalen auf Grundlage fallbezogener empirischer Kostendaten des
ambulanten und stationären Bereichs festzulegen. Danach sind sie
jährlich auf der Grundlage der jeweiligen in Satz 1 genannten
Kostendaten zu überprüfen und, sofern erforderlich, anzupassen. Die
Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 beauftragen das Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhaus und das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte
Institut gemeinsam bis zum 30. April 2025, einen Vorschlag für ein
Konzept zur Festlegung der Fallpauschalen nach Satz 1 zu erarbeiten.
Auf der Grundlage dieses Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien
bis zum 31. Dezember 2025 das Konzept zur Festlegung der
Fallpauschalen nach Satz 1 und legen dieses Konzept dem
Bundesministerium für Gesundheit vor.

(2) Die Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 haben die Auswahl der
Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 jährlich zu überprüfen und,
sofern zur Einhaltung der Vorgaben nach Satz 2 erforderlich, bis zum
31\. März des jeweiligen Kalenderjahres, in dem die Überprüfung
stattfindet, auf Grundlage des nach Satz 3 beauftragten Vorschlags mit
Wirkung ab dem 1. Januar des folgenden Kalenderjahres anzupassen. Die
Auswahl hat so zu erfolgen, dass bezogen auf die gemäß § 21 Absatz 2
des Krankenhausentgeltgesetzes für das Jahr 2023 übermittelten Daten
zu vollstationären Krankenhausfällen ohne Berücksichtigung der
Krankenhausfälle, in denen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
angewendet werden, ab dem Jahr 2026 jährlich mindestens eine Million,
ab dem Jahr 2028 jährlich mindestens 1,5 Millionen und ab dem Jahr
2030 jährlich mindestens zwei Millionen Fälle erfasst werden. Die
Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 beauftragen das Institut für das
Entgeltsystem im Krankenhaus und das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte
Institut gemeinsam bis zum 15. Februar eines jeden Kalenderjahres, die
Auswahl der Leistungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 zu überprüfen und
einen Vorschlag zur Anpassung der Leistungsauswahl vorzulegen. Bei der
Überprüfung und Anpassung nach Satz 1 können auch Leistungen
ausgewählt werden, die nicht in dem nach § 115b Absatz 1 Satz 1 Nummer
1 vereinbarten Katalog genannt sind. Leistungen für Kinder, die das
18\. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, und Leistungen für Menschen
mit Behinderungen sollen nicht ausgewählt werden.

(3) Zur Erbringung der nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vereinbarten oder
durch Entscheidung nach Absatz 4 Satz 2 oder Satz 5 bestimmten
Leistungen und zur Abrechnung der nach Absatz 1 Satz 2 kalkulierten
Fallpauschale berechtigt sind die nach § 95 Absatz 1 Satz 1 sowie
§ 108 an der Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer, die die in §
115b Absatz 1 Satz 5 genannten Qualitätsvoraussetzungen erfüllen. Die
Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die in
Satz 1 genannten Leistungserbringer können die jeweilige
Kassenärztliche Vereinigung oder Dritte gegen Aufwandsersatz mit der
Abrechnung von nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vereinbarten oder durch
Entscheidung nach Absatz 4 Satz 2 oder Satz 5 bestimmten Leistungen
beauftragen. Die Prüfung der Abrechnung und der Wirtschaftlichkeit
sowie der Qualität der Leistungserbringung erfolgt durch die
Krankenkassen, die hiermit eine Arbeitsgemeinschaft oder den
Medizinischen Dienst beauftragen können. § 295 Absatz 1b Satz 1, §
295a und § 301 Absatz 1 und 2 gelten für die jeweiligen in Satz 1
genannten Leistungserbringer entsprechend. Das Nähere über Form und
Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen
Vordrucke ist von den Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 zu
vereinbaren. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe
der nach § 87a Absatz 5 Satz 7 beschlossenen Vorgaben des
Bewertungsausschusses in den Vereinbarungen nach § 87a Absatz 3 um die
Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der Fallpauschale nach
Absatz 1 Satz 2 sind.

(4) Kommt eine Beauftragung nach Absatz 1 Satz 7, Absatz 1a Satz 3,
Absatz 2 Satz 3 oder Absatz 5 Satz 1 nicht fristgerecht zustande,
erfolgt die jeweilige Beauftragung durch das Bundesministerium für
Gesundheit. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 9 oder Absatz
1a Satz 4 oder eine Anpassung nach Absatz 2 Satz 1 ganz oder teilweise
nicht oder nicht fristgerecht zustande, setzt der Bewertungsausschuss
in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a Satz 2 den Inhalt der
jeweiligen Vereinbarung mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner
stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von vier Wochen fest; § 87
Absatz 5a Satz 6 und 7 gilt entsprechend. Zur Vorbereitung der
Festsetzungen nach Satz 2 sind das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte
Institut und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
verpflichtet, dem Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87
Absatz 5a Satz 2 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen
zuzuarbeiten; die in § 115b Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien
haben die Kosten der Zuarbeit zu gleichen Teilen zu tragen. Der
Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. kann an Verhandlungen
der Vertragsparteien nach Absatz 1 Satz 1 und Sitzungen des
Bewertungsausschusses in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a Satz
2 beratend teilnehmen. Setzt der Bewertungsausschuss in der
Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a Satz 2 den Inhalt der jeweiligen
Vereinbarung ganz oder teilweise nicht oder nicht fristgerecht fest,
ist das Bundesministerium für Gesundheit ermächtigt, diesen
festzulegen. Zur Vorbereitung einer Festlegung nach Satz 5 sind die
einzelnen in § 115b Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien, der
Bewertungsausschuss für die in § 87 Absatz 1 Satz 1 genannten
ärztlichen Leistungen, der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung
nach § 87 Absatz 5a Satz 1, das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte
Institut und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus
verpflichtet, dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und
unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten; die in § 115b Absatz
1 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben die Kosten der Zuarbeit der
Institute zu gleichen Teilen zu tragen.

(5) Die in Absatz 1 Satz 1 genannten Vertragsparteien beauftragen bis
zum 30. April 2025 das in § 87 Absatz 3b Satz 1 genannte Institut und
das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der regelmäßigen
Evaluation der Auswirkungen der speziellen sektorengleichen Vergütung
auf die Versorgung der Versicherten, auf die Vergütungen der
Leistungserbringer sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen auf der
Grundlage nicht personenbezogener Leistungsdaten. Ein entsprechender
Evaluationsbericht der Institute ist dem Bundesministerium für
Gesundheit im Abstand von jeweils 18 Monaten, erstmals zum 30. Juni
2026, vorzulegen.

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SGB-5
Level: 4.0