Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
Legislation: sgb_5

Title: § 13 Kostenerstattung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Zweiter Abschnitt - Gemeinsame Vorschriften
§ 13 Kostenerstattung

Paragraph: 13

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Zweiter Abschnitt - Gemeinsame Vorschriften
§ 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2
Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch
vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen
Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor
Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der
Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der
Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der
Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind.
Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung,
der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf
veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte
Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der
Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt
werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme
dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest
gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von
Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der
Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht
höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung
als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der
Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom
Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5
Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129
Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach §
130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines
Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die
Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre
Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht
rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt
und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten
entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe
zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für
selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem
Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten
für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten
erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die
Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig,
spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in
Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des
Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach
Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche
Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich
einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der
Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich
Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes
Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die
Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu
entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung.
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten,
teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe
rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische
Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend.
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die
Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich
Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung
selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen
Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband
Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen
Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden.
Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis
24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur
Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem
anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen
Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder
der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der
Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für
diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines
Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines
vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur
solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die
Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer
Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen
nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur
Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf
Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die
Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen
hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln.
Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für
Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie
vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende
Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über
den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die
Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der
Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den
Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen
nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in
Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn
die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem
Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und
5 entsprechend.

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SGB-5
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