Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106.html
Legislation: sgb_5

Title: § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Paragraph: 106

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen
überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung
durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen
und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die
Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der
Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für
Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit
der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten
Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und
tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle
die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der
vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind
zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der
verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§
296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle
nach § 106c geprüft durch

1.  arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,

2.  arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der
Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297
Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der
Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen
für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten
Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten
nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit
der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach
Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft
Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der
Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der
ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das
Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen
sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer
Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer
Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss
für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des
Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von
zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen
verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt
entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines
Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen
spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die
Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach
Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden
sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung
einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf
Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die
Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine
entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen
in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte
auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines
Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder
veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und
Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen
Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden
Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der
Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine
ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in
dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre
Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die
erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im
vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind,
haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der
Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat
nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten
Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die
Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz
des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu
nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das
Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der
Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen
und belegärztlichen Leistungen.

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