Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__87a.html
Legislation: sgb_5

Title: § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

Paragraph: 87a

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Dritter Titel - Verträge auf Bundes- und Landesebene
§ 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, Behandlungsbedarf der Versicherten

(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6
getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche
Leistungen.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich
vereinbaren auf der Grundlage des Orientierungswertes gemäß § 87
Absatz 2e jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden Jahres einen
Punktwert, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im
Folgejahr anzuwenden ist. Die Vertragspartner nach Satz 1 können dabei
einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert
gemäß § 87 Absatz 2e vereinbaren, um insbesondere regionale
Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu
berücksichtigen. Darüber hinaus können auf der Grundlage von durch den
Bewertungsausschuss festzulegenden Kriterien zur Verbesserung der
Versorgung der Versicherten, insbesondere in Planungsbereichen, für
die Feststellungen nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen wurden,
Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Absatz 2e für besonders
förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu
fördernden Leistungserbringern vereinbart werden. Bei der Festlegung
des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten, dass die medizinisch
notwendige Versorgung der Versicherten sichergestellt ist. Aus dem
vereinbarten Punktwert nach diesem Absatz und dem einheitlichen
Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen gemäß § 87 Absatz 1 ist
eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen (regionale Euro-
Gebührenordnung) zu erstellen. Besonders förderungswürdige Leistungen
nach Satz 3 können auch vertragsärztliche Leistungen sein, die
telemedizinisch erbracht werden.

(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren die in Absatz 2
Satz 1 genannten Vertragsparteien gemeinsam und einheitlich für das
Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen
mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung
zu zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen für die gesamte
vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk
der Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren sie als
Punktzahlvolumen auf der Grundlage des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der
Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf und bewerten diesen mit dem
nach Absatz 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro; der vereinbarte
Behandlungsbedarf gilt als notwendige medizinische Versorgung gemäß §
71 Abs. 1 Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten
Leistungen sind mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2
Satz 5 zu vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen, die sich aus
einem bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
nicht vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten
Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den Krankenkassen zeitnah,
spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum unter Berücksichtigung der
Empfehlungen nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls mit den in der Euro-
Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 enthaltenen Preisen zu vergüten.
Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb
der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der
regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

1.  Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung der
    Drogenabhängigkeit gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen
    Bundesausschusses,

2.  Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 sowie Absatz 2c Satz 3 und 4,

3.  Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die
    Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 4 erbracht
    werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8
    handelt,

4.  Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten
    durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden
    Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen
    Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2
    Nummer 2,

5.  bis zum 31. Dezember 2022 Leistungen im Behandlungsfall, die von
    Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen
    Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der
    jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder
    die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis
    untersucht und behandelt wurden,

6.  Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen
    Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß
    § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
    erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die
    Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit
    offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der
    Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt,

7.  die regelmäßige Beratung nach § 2 Absatz 1a des
    Transplantationsgesetzes und

8.  ab dem 1. April 2023 kinder- und jugendpsychiatrische Grundversorgung,
    Gespräche, Beratungen, Erörterungen, Abklärungen, Anleitung von
    Bezugs- oder Kontaktpersonen, Betreuung sowie kontinuierliche
    Mitbetreuung in häuslicher Umgebung oder in beschützenden
    Einrichtungen oder Heimen.

Darüber hinaus können Leistungen außerhalb der nach Satz 1
vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-
Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vergütet werden, wenn sie
besonders gefördert werden sollen oder wenn dies medizinisch oder
aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der
Leistungserbringung erforderlich ist. Ab dem 1. Januar 2023 sind die
in Satz 5 Nummer 3, 4 und 6 genannten Leistungen bei der Abrechnung zu
kennzeichnen. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben
ab dem Jahr 2023 in jedem Quartal die morbiditätsbedingte
Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Satz 1 unter
Berücksichtigung der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquoten des
jeweiligen Vorjahresquartals zu bereinigen, wenn und soweit das
arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen der in Satz 5 Nummer 6
genannten Leistungen der einzelnen Arztgruppen das
arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen im
Vorjahresquartal um 3 Prozent übersteigt. Die arztgruppenspezifischen
Auszahlungsquoten sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen
gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Der Bewertungsausschuss
evaluiert, ob und wieweit durch die Vergütung der Leistungen nach Satz
5 Nummer 6 außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütung im
Zeitraum vom 1. Juli 2019 bis zum 30. Juni 2024 gegenüber dem zum
Vergleich herangezogenen Zeitraum eine Verbesserung des Zugangs zur
fachärztlichen Versorgung eingetreten ist. Das Verfahren der
Evaluierung bestimmt der Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem
Bundesministerium für Gesundheit. Der Bewertungsausschuss hat dem
Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 über die
Ergebnisse der Evaluierung zu berichten. Die Evaluierung umfasst auch
die Evaluierung der Zuschläge nach § 87 Absatz 2b Satz 3 und Absatz 2c
Satz 3 und 4. Abweichend von Satz 12 hat der Bewertungsausschuss dem
Bundesministerium für Gesundheit halbjährlich, erstmals bis zum 30.
September 2023, über die Ergebnisse der Evaluierung der Zuschläge nach
§ 87 Absatz 2b Satz 3 Nummer 1 und Absatz 2c Satz 3 Nummer 1 zu
berichten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragspartner haben die
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in den Vereinbarungen nach Absatz
3 Satz 1 um die in Satz 5 Nummer 8 genannten Leistungen für vier
Quartale zu bereinigen. Hierzu wird die Leistungsmenge der Leistungen
nach Satz 5 Nummer 8 aus dem Vorjahresquartal unter Berücksichtigung
der Auszahlungsquote dieser Leistungen im Vorjahresquartal ermittelt.
Die Auszahlungsquote ist von der Kassenärztlichen Vereinigung
gegenüber den Krankenkassen nachzuweisen. Die Bereinigung darf nicht
zu Lasten anderer Arztgruppen gehen. In den Vereinbarungen zur
Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren zu
entscheiden. Das Nähere regelt der Bewertungsausschuss.

(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung der
vertragsärztlichen Versorgung sind die Leistungen abweichend von
Absatz 3 Satz 3 und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen zu
vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung gelten, deren
Mitglied der Leistungserbringer ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 5
vereinbarten Preise von den Preisen nach Satz 1 ab, so ist die
Abweichung zeitnah, spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung
der Veränderung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu
berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten nach Absatz 3 Satz 2 ist
entsprechend der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum
entfallenden Versichertentage zu ermitteln. Weicht die bei der
Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu Grunde
gelegte Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl der
Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab, ist die Abweichung zeitnah,
spätestens bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu berücksichtigen. Ausgaben für
Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit
Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 5 sind
auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung anzurechnen.

(3b) Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin,
die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch
nicht vollendet haben, sind ab dem 1. April 2023 von den Krankenkassen
mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz
5 vollständig zu vergüten. Abweichend von § 85 Absatz 1 und abweichend
von Absatz 3 Satz 1 wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
hinsichtlich der Vergütung der in Satz 1 genannten Leistungen nicht
mit befreiender Wirkung gezahlt. Wenn die vollständige Vergütung der
in Satz 1 genannten Leistungen mit den Preisen der regionalen Euro-
Gebührenordnung die festgesetzte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
für die in Satz 1 genannten Leistungen über einen Zeitraum vom zweiten
Quartal eines Kalenderjahres bis zum ersten Quartal des folgenden
Kalenderjahres insgesamt unterschreitet, vereinbaren die in Absatz 2
Satz 1 genannten Vertragsparteien bis zum Ablauf des zweiten Quartals
des letztgenannten Kalenderjahres jeweils Zuschläge zur Förderung der
Kinder- und Jugendmedizin, deren Auszahlungshöhe in Summe der Höhe der
genannten Unterschreitung entspricht; sind im Zeitraum einer im ersten
Halbsatz genannten Unterschreitung nach Satz 9 Ausgleichszahlungen zu
leisten, so sind diese Ausgleichszahlungen mit der Unterschreitung zu
verrechnen. Für die erstmalige Festsetzung der auf die in Satz 1
genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
ist das Honorarvolumen zugrunde zu legen, das für die Leistungen im
zweiten Quartal 2022 gemäß dem Verteilungsmaßstab ausgezahlt worden
ist. Sofern dieses Honorarvolumen Zuschläge enthält, haben die
Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese Zuschläge in der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vereinbaren. Für die Zuschläge
nach den Sätzen 3 und 5 sowie nach Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt Satz 2
nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 31. Mai 2023
Vorgaben für ein Verfahren zur Festsetzung der auf die in Satz 1
genannten Leistungen entfallenden morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung, die erstmalig rückwirkend zum 1. April 2023 für das
laufende Kalenderjahr und danach jährlich für das folgende
Kalenderjahr zu erfolgen hat. Zudem beschließt der Bewertungsausschuss
bis zum 31. Mai 2023 Vorgaben für ein Verfahren zur Ermittlung des auf
die jeweilige Krankenkasse entfallenden Anteils an
Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem jeweiligen
leistungsmengenbezogenen Anteil an dieser Ausgleichszahlung bemisst.
Eine Ausgleichszahlung ist dann zu leisten, wenn die auf die in Satz 1
genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung
nicht ausreicht, um die vollständige Vergütung nach Satz 1 zu
gewährleisten. Die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien haben
sich auf ein Verfahren zu verständigen, nach dem die Kassenärztliche
Vereinigung die Entwicklung der in Satz 1 genannten Leistungen und von
deren Vergütungen gegenüber den Krankenkassen nachweist. Der
Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen der Regelungen des
Absatzes 3 Satz 5 Nummer 8, dieses Absatzes sowie der Regelungen in §
87b Absatz 1 Satz 3 zweiter Halbsatz insbesondere auf die Versorgung
der Kinder und Jugendlichen, die Honorare sowie die Ausgaben der
Krankenkassen und berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis
zum 31. Dezember 2025 über die Ergebnisse. Der Bewertungsausschuss
beschließt bis zum 1. Mai 2025 Vorgaben zu in Absatz 6 genannten
Datenübermittlungen, mit denen die Kassenärztlichen Vereinigungen
gegenüber den Krankenkassen quartalsweise die erstmalige Festsetzung
und die Fortschreibung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen
entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die Entwicklung des
finanziellen Bedarfs für die in Satz 1 genannten Leistungen, ab dem 1.
April 2023 eine etwaige in Satz 3 erster Halbsatz genannte
Unterschreitung, die in den Sätzen 3 und 5 genannten Zuschläge sowie
die Ausgleichszahlungen nach Satz 9 nachweist.

(3c) Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen
Versorgung einschließlich der in Zusammenhang mit diesem
Versorgungsbereich erbrachten Hausbesuche, soweit diese Leistungen
nach sachlicher und rechnerischer Prüfung durch die Kassenärztliche
Vereinigung anerkannt wurden (hausärztlicher Leistungsbedarf), sind ab
dem 1. Oktober 2025 von den Krankenkassen mit den Preisen der
regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 vollständig zu
vergüten. Abweichend von Absatz 3 Satz 1 und § 85 Absatz 1 wird die
auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte
Gesamtvergütung nicht mit befreiender Wirkung gezahlt. Für die nach
Satz 7 in den Kalenderjahren 2025 und 2026 jeweils zu erfolgende
quartalsweise Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen
entfallenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung im Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung haben die Vertragspartner nach Absatz 2
Satz 1 jeweils den prozentualen Anteil des Honorarvolumens, das für
den hausärztlichen Leistungsbedarf einschließlich sämtlicher auf
diesen entfallender leistungsbezogener und nicht leistungsbezogener
Zuschläge und einschließlich zusätzlicher Honorarauszahlungen in dem
dem jeweiligen Kalenderquartal entsprechenden Kalenderquartal des
Jahres 2023 gemäß dem in § 87b Absatz 1 Satz 2 genannten
Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde, am Honorarvolumen, das für den
Leistungsbedarf aller Arztgruppen innerhalb der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung in dem dem jeweiligen Kalenderquartal entsprechenden
Kalenderquartal des Jahres 2023 einschließlich sämtlicher auf diesen
entfallender leistungsbezogener und nicht leistungsbezogener Zuschläge
und einschließlich zusätzlicher Honorarauszahlungen gemäß dem in § 87b
Absatz 1 Satz 2 genannten Verteilungsmaßstab ausgezahlt wurde, zu
bestimmen und diesen prozentualen Anteil mit der für das jeweilige
Kalenderquartal vereinbarten und bereinigten morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung zu multiplizieren. Soweit aufgrund von Änderungen des
nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten Behandlungsbedarfs einschließlich
Abgrenzungsänderungen der nach Absatz 3 Satz 6 vergüteten Leistungen
der Behandlungsbedarf für die in Satz 1 genannten Leistungen für das
jeweilige Kalenderquartal gegenüber dem diesem Kalenderquartal
entsprechenden Kalenderquartal des Jahres 2023 abweicht, ist der nach
Satz 3 zu bestimmende prozentuale Anteil entsprechend anzupassen. Satz
4 gilt für die gesetzlich vorgesehenen Bereinigungen des
Behandlungsbedarfs entsprechend. Sofern das Honorarvolumen für die in
Satz 1 genannten Leistungen in dem dem jeweiligen Kalenderquartal
entsprechenden Kalenderquartal des Jahres 2023 leistungsbezogene und
nicht leistungsbezogene Zuschläge und zusätzliche Honorarauszahlungen
enthält, haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 diese
Zuschläge und zusätzlichen Honorarauszahlungen in der quartalsweise
festzulegenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für die in Satz 1
genannten Leistungen zu berücksichtigen. Der Bewertungsausschuss
beschließt bis zum 31. Mai 2025 Vorgaben für ein Verfahren zur
Festsetzung der auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die quartalsweise für die
Kalenderquartale des Kalenderjahres 2025 und des Kalenderjahres 2026
bis zum ersten Tag des jeweiligen Kalenderquartals, erstmalig bis zum
1\. Oktober 2025, und ab dem Kalenderjahr 2027 jährlich bis zum 1.
Januar des jeweiligen Kalenderjahres zu erfolgen hat. Die Vorgaben des
Bewertungsausschusses nach Satz 7 haben insbesondere die Anpassung des
nach Absatz 2 Satz 1 zu vereinbarenden Punktwertes und die Veränderung
des nach Absatz 3 Satz 2 zu vereinbarenden Behandlungsbedarfs für die
in Satz 1 genannten Leistungen sowie die jeweils auf die Veränderung
entfallenden Bereinigungen einzubeziehen. Wenn in dem Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung die Differenz zwischen der festgesetzten,
auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und dem mit den Preisen der
regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 bewerteten
hausärztlichen Leistungsbedarf ausschließlich der in Satz 6 genannten
Zuschläge und zusätzlichen Honorarauszahlungen in einem
Kalenderquartal einen Wert von null unterschreitet, leisten die
Krankenkassen Ausgleichszahlungen an die jeweilige Kassenärztliche
Vereinigung in Höhe ihres jeweiligen nach dem in Satz 12 genannten
Verfahren ermittelten Anteil an der Differenz, um die vollständige
Vergütung des hausärztlichen Leistungsbedarfs zu gewährleisten. Die
Ausgleichzahlungen sind mit einer Unterschreitung der festgesetzten,
auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung durch den hausärztlichen
Leistungsbedarf in den vorangegangenen Kalenderquartalen zu
verrechnen. Wenn der hausärztliche Leistungsbedarf die festgesetzte,
auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallende morbiditätsbedingte
Gesamtvergütung über einen Zeitraum vom zweiten Quartal eines
Kalenderjahres bis zum ersten Quartal des folgenden Kalenderjahres
insgesamt unterschreitet, vereinbaren die in Absatz 2 Satz 1 genannten
Vertragsparteien bis zum Ablauf des zweiten Kalenderquartals des
letztgenannten Kalenderjahres jeweils Zuschläge zur Förderung der
hausärztlichen Versorgung, deren Auszahlungshöhe in Summe der
genannten Unterschreitung entspricht. Der Bewertungsausschuss
beschließt bis zum 1. Oktober 2025 Vorgaben für ein Verfahren zur
Ermittlung des auf die jeweiligen Krankenkassen entfallenden Anteils
an den in Satz 9 genannten Ausgleichszahlungen, der sich nach ihrem
jeweiligen leistungsmengenbezogenen Anteil an der Ausgleichszahlung zu
bemessen hat. Für die in den Sätzen 6 und 11 genannten Zuschläge sowie
für die in Absatz 2 Satz 2 und 3 genannten Zuschläge gilt Satz 2
nicht. Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum 1. Mai 2025 Vorgaben
zu in Absatz 6 genannten Datenübermittlungen, mit denen die
Kassenärztlichen Vereinigungen gegenüber den Krankenkassen
quartalsweise die erstmalige Festsetzung und die Fortschreibung der
auf die in Satz 1 genannten Leistungen entfallenden
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die Entwicklung des
hausärztlichen Leistungsbedarfs, eine etwaige in Satz 10 genannte
Unterschreitung, die in den Sätzen 6 und 11 genannten Zuschläge sowie
die Ausgleichszahlungen nach Satz 9 nachweist. Der Bewertungsausschuss
analysiert die Auswirkungen der Regelungen dieses Absatzes
insbesondere im Hinblick auf die hausärztliche Versorgung der
Versicherten, die Honorare sowie die Ausgaben der Krankenkassen und
berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. September
2027 über die Ergebnisse dieser Analyse.

(4) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des
Behandlungsbedarfs jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle
Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung
für das Vorjahr nach Absatz 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten
Behandlungsbedarf sind insbesondere Veränderungen

1.  der Zahl der Versicherten der Krankenkasse mit Wohnort im Bezirk der
    jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,

2.  der Morbiditätsstruktur der Versicherten aller Krankenkassen mit
    Wohnort im Bezirk der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung,

3.  von Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer
    Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs der
    Krankenkassen oder auf Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses
    nach § 135 Absatz 1 beruhen,

4.  des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund von
    Verlagerungen von Leistungen zwischen dem stationären und dem
    ambulanten Sektor und

5.  des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen aufgrund der
    Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bei der
    vertragsärztlichen Leistungserbringung;

dabei sind die Empfehlungen und Vorgaben des Bewertungsausschusses
gemäß Absatz 5 zu berücksichtigen. Bei der Ermittlung des
Aufsatzwertes für den Behandlungsbedarf nach Satz 1 für eine
Krankenkasse ist ihr jeweiliger Anteil an dem insgesamt für alle
Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung
für das Vorjahr vereinbarten, bereinigten Behandlungsbedarf
entsprechend ihres aktuellen Anteils an der Menge der für vier
Quartale abgerechneten Leistungen jeweils nach sachlich-rechnerischer
Richtigstellung anzupassen. Die jeweils jahresbezogene Veränderung der
Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung ist
auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß §
295 Absatz 1 Satz 2 einerseits sowie auf der Grundlage demografischer
Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete
Zusammenfassung der vom Bewertungsausschuss als Empfehlungen nach
Absatz 5 Satz 2 bis 4 mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Falls
erforderlich, können weitere für die ambulante Versorgung relevante
Morbiditätskriterien herangezogen werden. Die jeweils jahresbezogene
Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen
Vereinigung nach Satz 3 ist ab dem Jahr, in dem die nach Absatz 5 Satz
2 bis 4 mitgeteilte Veränderungsrate auf der Grundlage der
Behandlungsdiagnosen der Jahre 2023 bis 2025 ermittelt wird, allein
auf der Grundlage dieser Veränderungsrate zu vereinbaren.

(4a) Über eine mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 einmalige
basiswirksame Erhöhung des nach Absatz 4 Satz 1 für das Jahr 2016
angepassten Aufsatzwertes ist in den Vereinbarungen nach Absatz 3 Satz
1 im Jahr 2016 zu verhandeln, wenn die jeweils für das Jahr 2014 und
jeweils einschließlich der Bereinigungen zu berechnende
durchschnittliche an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtete
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im
Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung die durchschnittliche an alle
Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet entrichtete
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten unterschreitet.
Die Berechnungen nach Satz 1 werden durch das Institut nach § 87
Absatz 3b Satz 1 durchgeführt. Es teilt den Vertragsparteien nach
Absatz 2 Satz 1 und dem Bundesministerium für Gesundheit das Ergebnis
bis spätestens zum 15. September 2016 mit. Eine einmalige
basiswirksame Erhöhung des Aufsatzwertes ist nur dann zu vereinbaren,
wenn in den Verhandlungen nach Satz 1 festgestellt wird, dass der
Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war. Ob und in welchem
Umfang der Aufsatzwert im Jahr 2014 unbegründet zu niedrig war, ist
von der Kassenärztlichen Vereinigung auch unter Berücksichtigung der
Inanspruchnahme des stationären Sektors nachzuweisen. Der Aufsatzwert
ist in dem Umfang zu erhöhen, wie der Aufsatzwert im Jahr 2014
unbegründet zu niedrig war. Die durch die vereinbarte Erhöhung des
Aufsatzwertes einschließlich der Bereinigungen sich ergebende
morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je Versicherten mit Wohnort im
Bezirk der betroffenen Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2014 darf
die für das Jahr 2014 berechnete durchschnittliche an alle
Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet einschließlich der
Bereinigung entrichtete morbiditätsbedingte Gesamtvergütung je
Versicherten nicht übersteigen. Die Erhöhung erfolgt um einen im
Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung für alle Krankenkassen
einheitlichen Faktor. Die vereinbarte Erhöhung kann auch schrittweise
über mehrere Jahre verteilt werden. Die zusätzlichen Mittel sind zur
Verbesserung der Versorgungsstruktur einzusetzen. Umverteilungen zu
Lasten anderer Kassenärztlicher Vereinigungen sind auszuschließen.

(5) Der Bewertungsausschuss beschließt Empfehlungen

1.  zur Vereinbarung des Umfangs des nicht vorhersehbaren Anstiegs des
    morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs nach Absatz 3 Satz 4,

2.  zur Vereinbarung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur nach Absatz
    4 Satz 1 Nummer 2 sowie

3.  zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

Bei der Empfehlung teilt der Bewertungsausschuss den in Absatz 2 Satz
1 genannten Vertragspartnern die Ergebnisse der Berechnungen des
Instituts des Bewertungsausschusses zu den Veränderungen der
Morbiditätsstruktur nach Absatz 4 Satz 1 Nummer 2 mit. Das Institut
des Bewertungsausschusses errechnet für jeden Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung zwei einheitliche Veränderungsraten,
wobei eine Rate insbesondere auf den Behandlungsdiagnosen gemäß § 295
Absatz 1 Satz 2 und die andere Rate auf demografischen Kriterien
(Alter und Geschlecht) basiert. Die Veränderungsraten werden auf der
Grundlage des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses vom 2.
September 2009 Teil B Nummer 2.3 bestimmt mit der Maßgabe, die
Datengrundlagen zu aktualisieren. Zur Ermittlung der
diagnosenbezogenen Rate ist das geltende Modell des
Klassifikationsverfahrens anzuwenden. Der Bewertungsausschuss kann das
Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die
Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüfen und
fortentwickeln. Der Bewertungsausschuss hat zudem Vorgaben für ein
Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch dieses
Gesetz vorgesehenen Fällen sowie zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach
Absatz 4 Satz 1 und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach
Absatz 4 Satz 2 zu beschließen; er kann darüber hinaus insbesondere
Empfehlungen zur Vereinbarung von Veränderungen nach Absatz 4 Satz 1
Nummer 3 bis 5 und Satz 3 und 4 sowie ein Verfahren zur Bereinigung
der Relativgewichte des Klassifikationsverfahrens im Falle von
Vergütungen nach Absatz 3 Satz 5 und 6 beschließen. Die Empfehlungen
nach Satz 1 sowie die Vorgaben nach Satz 7 sind jährlich bis
spätestens zum 31. August zu beschließen; die Mitteilungen nach Satz 2
erfolgen jährlich bis spätestens zum 15. September. Der
Bewertungsausschuss beschließt geeignete pauschalierende Verfahren zur
Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den Fällen des § 73b Absatz 7
Satz 7 und 8. In den Vorgaben zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach
Absatz 4 Satz 1 sind auch Vorgaben zu beschließen, die die
Aufsatzwerte einmalig und basiswirksam jeweils in dem Umfang erhöhen,
der dem jeweiligen Betrag der Honorarerhöhung durch die Aufhebung des
Investitionskostenabschlags nach § 120 Absatz 3 Satz 2 in der bis
einschließlich 31. Dezember 2015 geltenden Fassung entspricht. Ab dem
Jahr, in dem die Veränderungsraten auf der Grundlage der
Behandlungsdiagnosen der Jahre 2020 bis 2022 durch das Institut des
Bewertungsausschusses nach Satz 3 errechnet werden, sind
Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und
Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Absatz 4 Satz 2
zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Absatz 1 Satz 6
entstehen, in den Berechnungen zu bereinigen. Hierzu hat der
Bewertungsausschuss ein entsprechendes Verfahren zu beschließen. Der
Bewertungsausschuss hat bis zum 1. September 2019 Vorgaben zu
beschließen, bei welchen Arztgruppen, die an der grundversorgenden
oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, eine Vergütung
nach Absatz 3 Satz 5 Nummer 5 vorzusehen ist. Soweit erforderlich,
beschließt der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87
Absatz 5a für die von ihm beschlossenen Vergütungen für Leistungen die
Empfehlungen zur Bestimmung von Vergütungen nach Absatz 3 Satz 6.

(5a) Der Bewertungsausschuss erstellt zum Zwecke der Erhöhung der
Transparenz über die der Empfehlung nach Absatz 5 Satz 1 Nummer 2
zugrunde liegenden Datengrundlagen einen Bericht über die
Veränderungen der Behandlungsdiagnosen und den Einfluss der jeweiligen
Behandlungsdiagnose auf die Veränderungsrate für jeden Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung. Der Bericht ist dem Bundesministerium
für Gesundheit zusammen mit der Empfehlung und den der Empfehlung
zugrunde liegenden weiteren Beratungsunterlagen vorzulegen. § 87
Absatz 6 Satz 10 gilt entsprechend.

(6) Der Bewertungsausschuss beschließt erstmals bis zum 31. März 2012
Vorgaben zu Art, Umfang, Zeitpunkt und Verfahren der für die
Vereinbarungen und Berechnungen nach den Absätzen 2 bis 4
erforderlichen Datenübermittlungen von den Kassenärztlichen
Vereinigungen und Krankenkassen an das Institut des
Bewertungsausschusses, welches den Vertragspartnern nach Absatz 2 Satz
1 die jeweils erforderlichen Datengrundlagen bis zum 30. Juni eines
jeden Jahres zur Verfügung stellt; § 87 Absatz 3f Satz 2 gilt
entsprechend.

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