Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275b.html
Legislation: sgb_5

Title: § 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung

Paragraph: 275b

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Neuntes Kapitel - Medizinischer Dienst
Erster Abschnitt - Aufgaben
§ 275b Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich veranlassen bei Leistungserbringern, mit
denen die Krankenkassen Verträge nach § 132a Absatz 4 oder nach § 132l
Absatz 5 abgeschlossen haben und die keiner Regelprüfung nach § 114
Absatz 2 des Elften Buches unterliegen, Regelprüfungen durch den
Medizinischen Dienst; § 114 Absatz 2 bis 3 des Elften Buches gilt
entsprechend. Abweichend von Satz 1 haben die Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auch
Regelprüfungen bei Leistungserbringern zu veranlassen, mit denen die
Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen Verträge nach §
132l Absatz 5 Nummer 1 oder Nummer 2 abgeschlossen haben und die einer
Regelprüfung nach § 114 Absatz 2 des Elften Buches unterliegen. Der
Medizinische Dienst führt bei Leistungserbringern, mit denen die
Krankenkassen Verträge nach § 132a Absatz 4 oder die Landesverbände
der Krankenkassen und Ersatzkassen Verträge nach § 132l Absatz 5
abgeschlossen haben, im Auftrag der Krankenkassen oder der
Landesverbände der Krankenkassen auch anlassbezogen Prüfungen durch,
ob die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch und den
nach diesem Buch abgeschlossenen vertraglichen Vereinbarungen für
Leistungen nach § 37 oder nach § 37c erfüllt sind und ob die
Abrechnung ordnungsgemäß erfolgt ist; § 114 Absatz 4 des Elften Buches
gilt entsprechend. Das Nähere, insbesondere zu den Prüfanlässen, den
Inhalten der Prüfungen, der Durchführung der Prüfungen, der
Beteiligung der Krankenkassen an den Prüfungen sowie zur Abstimmung
der Prüfungen nach den Sätzen 1 und 2 mit den Prüfungen nach § 114 des
Elften Buches bestimmt der Medizinische Dienst Bund in Richtlinien
nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2. § 114a Absatz 7 Satz 5 bis
8 und 11 des Elften Buches gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass
auch den für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten
maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben ist.

(2) Für die Durchführung der Prüfungen nach Absatz 1 gilt § 114a
Absatz 1 bis 3a des Elften Buches entsprechend. Prüfungen nach Absatz
1 bei Leistungserbringern, mit denen die Krankenkassen Verträge nach §
132l Absatz 5 Nummer 1 oder Nummer 2 abgeschlossen haben, sind
grundsätzlich unangemeldet durchzuführen. Räume der Wohneinheiten und
vollstationären Pflegeeinrichtungen nach Satz 2, die einem Wohnrecht
der Versicherten unterliegen, dürfen vom Medizinischen Dienst ohne
deren Einwilligung nur betreten werden, soweit dies zur Verhütung
dringender Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung
erforderlich ist; das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung
(Artikel 13 Absatz 1 des Grundgesetzes) wird insoweit eingeschränkt.
Der Medizinische Dienst ist im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1
befugt, zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten die Räume des
Leistungserbringers, mit dem die Krankenkassen Verträge nach § 132a
Absatz 4 oder nach § 132l Absatz 5 abgeschlossen haben, zu betreten,
die erforderlichen Unterlagen einzusehen und personenbezogene Daten zu
verarbeiten, soweit dies für die Prüfungen nach Absatz 1 erforderlich
und in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 3 festgelegt ist; für die
Einwilligung der Betroffenen gilt § 114a Absatz 3 Satz 5 des Elften
Buches entsprechend. Der Leistungserbringer, mit dem die Krankenkassen
Verträge nach § 132a Absatz 4 oder nach § 132l Absatz 5 abgeschlossen
haben, ist zur Mitwirkung bei den Prüfungen nach Absatz 1 verpflichtet
und hat dem Medizinischen Dienst Zugang zu den Räumen und den
Unterlagen zu verschaffen sowie die Voraussetzungen dafür zu schaffen,
dass der Medizinische Dienst die Prüfungen nach Absatz 1 ordnungsgemäß
durchführen kann. Im Rahmen der Mitwirkung ist der Leistungserbringer
befugt und verpflichtet, dem Medizinischen Dienst Einsicht in
personenbezogene Daten zu gewähren oder diese Daten dem Medizinischen
Dienst auf dessen Anforderung zu übermitteln. Für die Einwilligung der
Betroffenen gilt § 114a Absatz 3 Satz 5 des Elften Buches
entsprechend. § 114a Absatz 4 Satz 2 und 3 des Elften Buches sowie §
277 Absatz 1 Satz 4 gelten entsprechend.

(3) Der Medizinische Dienst berichtet dem Medizinischen Dienst Bund
über seine Erfahrungen mit den nach den Absätzen 1 und 2
durchzuführenden Prüfungen, über die Ergebnisse seiner Prüfungen sowie
über seine Erkenntnisse zum Stand und zur Entwicklung der
Pflegequalität und der Qualitätssicherung in der häuslichen
Krankenpflege und der außerklinischen Intensivpflege. Die
Medizinischen Dienste stellen unter Beteiligung des Medizinischen
Dienstes Bund die Vergleichbarkeit der gewonnenen Daten sicher. Der
Medizinische Dienst Bund hat die Erfahrungen und Erkenntnisse der
Medizinischen Dienste zu den nach den Absätzen 1 und 2
durchzuführenden Prüfungen sowie die Ergebnisse dieser Prüfungen in
den Bericht nach § 114a Absatz 6 des Elften Buches einzubeziehen.

(4) Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen und die
Ersatzkassen sowie der Medizinische Dienst arbeiten mit den nach
heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden und den
Trägern der Eingliederungshilfe bei Prüfungen nach den Absätzen 1 und
2 eng zusammen, um ihre wechselseitigen Aufgaben nach diesem Buch
wirksam aufeinander abzustimmen, insbesondere durch

1.  regelmäßige gegenseitige Information und Beratung,

2.  Terminabsprachen für gemeinsame oder arbeitsteilige Prüfungen von
    Leistungserbringern und

3.  Verständigung über die im Einzelfall notwendigen Maßnahmen.

Dabei ist sicherzustellen, dass Doppelprüfungen unter Berücksichtigung
des inhaltlichen Schwerpunkts der vorgesehenen Prüfungen nach
Möglichkeit vermieden werden. Zur Erfüllung der Aufgaben nach den
Sätzen 1 und 2 sind die Krankenkassen, die Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie der Medizinische Dienst
verpflichtet, in den Arbeitsgemeinschaften nach den heimrechtlichen
Vorschriften mitzuwirken und sich an im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft
geschlossenen Vereinbarungen zu beteiligen. Im Rahmen der
Zusammenarbeit sind die Krankenkassen, Landesverbände der
Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie der Medizinische Dienst
berechtigt und auf Anforderung verpflichtet, der nach heimrechtlichen
Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörde und den Trägern der
Eingliederungshilfe die ihnen nach dem Sozialgesetzbuch zugänglichen
Daten über die Leistungserbringer, die sie im Rahmen von Prüfungen
nach den Absätzen 1 und 2 verarbeiten, mitzuteilen, soweit diese für
die Zwecke der Prüfung durch den Empfänger erforderlich sind. Diese
Daten sind insbesondere die Zahl und Art der Plätze und deren
Belegung, über die personelle und sachliche Ausstattung sowie über
Leistungen und Vergütungen der Leistungserbringer. Personenbezogene
Daten sind vor der Datenübermittlung zu anonymisieren. Erkenntnisse
aus den Prüfungen nach den Absätzen 1 und 2 sind vom Medizinischen
Dienst unverzüglich der nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörde mitzuteilen, soweit sie zur Vorbereitung und
Durchführung von aufsichtsrechtlichen Maßnahmen nach den
heimrechtlichen Vorschriften erforderlich sind.

(5) Die Krankenkassen, die Landesverbände der Krankenkassen und die
Ersatzkassen sowie der Medizinische Dienst tragen die ihnen durch die
Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden und den Trägern der Eingliederungshilfe nach Absatz
4 entstehenden Kosten. Eine Beteiligung an den Kosten der nach
heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden oder
anderer von nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen
Aufsichtsbehörden beteiligter Stellen oder Gremien sowie der Träger
der Eingliederungshilfe ist unzulässig.

(6) Abweichend von Absatz 1 finden bis einschließlich 30. September
2020 keine Regelprüfungen statt.

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit kann nach einer erneuten
Risikobeurteilung bei Fortbestehen oder erneutem Risiko für ein
Infektionsgeschehen im Zusammenhang mit dem neuartigen Coronarvirus
SARS-CoV-2 den Befristungszeitraum nach Absatz 4 durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates um jeweils bis zu
einem halben Jahr verlängern.

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SGB-5
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