Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__55.html
Legislation: sgb_5

Title: § 55 Leistungsanspruch

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Siebter Abschnitt - Zahnersatz
§ 55 Leistungsanspruch

Paragraph: 55

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung
Siebter Abschnitt - Zahnersatz
§ 55 Leistungsanspruch

(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch
auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und
Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in
den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist
und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135
Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent der nach §
57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für
die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur
Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2
auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des
Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der
Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung

1.  die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in
    Anspruch genommen hat und

2.  sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in
    jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der
Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn
Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz
4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Abweichend
von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht
aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im
Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen können die
Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die
Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte
seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor
Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2
nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies
gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli
2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des
Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem
Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der
Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in
denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit
zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch
nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die
Bundesmantelvertragspartner.

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu
den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in
Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5
und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung,
angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen
tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der
tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar
belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden,
nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden
gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur
den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40
Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6
festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Eine
unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1.  die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten
    40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten
    Buches nicht überschreiten,

2.  der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch
    Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 des Vierzehnten Buches,
    Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung,
    Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch,
    Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder
    dem Dritten Buch erhält oder

3.  die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen
    Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe, der Sozialen
    Entschädigung oder der Soldatenentschädigung getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die
Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und
Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt
gehören nicht Entschädigungszahlungen nach dem Vierzehnten Buch oder
nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Vierzehnten
Buches erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem
Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit
gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren
Entschädigungszahlungen nach dem Vierzehnten Buch. Zu den Einnahmen
zum Lebensunterhalt gehört auch nicht der Ausgleich für
gesundheitliche Schädigungsfolgen nach dem
Soldatenentschädigungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte
Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt
lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden
weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des
Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen
Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu
den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren
Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den
die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz
zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der
zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1
Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden
Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst
höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem
Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach
Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen
Kosten.

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs.
2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten
gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst
zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz
1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in
denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende,
andersartige Versorgung durchgeführt wird.

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SGB-5
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