Source: https://www.gesetze-im-internet.de/k_o/__5.html
Legislation: kueo

Title: **Formblatt**

Description:
Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (KÜO)
**Formblatt**

Paragraph: 5

Full Text:
Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (KÜO)
**Formblatt**

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    *   Datum des Feuerstättenbescheides:

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    *   Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:

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    *   Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in)

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    *   Liegenschaft:

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*    *   **Formblatt zum Nachweis**
        **der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten**
[^F780527_01_BJNR129200009BJNE001205128]
        (§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom
        26\. November 2008
        , BGBl. I S. 2242)

*    *   Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und
        Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.
        Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1
        Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des
        Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere
        Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)
        jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht
        worden:

*    *   **Laut Feuerstättenbescheid**

    *   **Datum der**
        **Arbeits-**
        **ausführung**

    *   **Mängel**
        **vorhanden**
        **ja/nein**

    *   Änderungsmitteilung/Mängelart/
        **Bemerkungen**
        **(ggf. Verweis auf gesondertes Blatt)**

*    *   **Nr.**

    *   **Anlage**
        **(Art/Standort oder Verweis auf Anhang)**

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*    *   Name und Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes

    *   Die Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem
        Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.

*    *   Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen
        ist bzw. bei der die Anzeige nach § 9 EU/EWR-Handwerk-Verordnung
        erstattet wurde:

    *   **
        Datum     Unterschrift des ausführenden Schornsteinfegers

*    *   **
        Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):
        **

    *

   ## **Gasförmige Brennstoffe**

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    *
    *
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    *   Anschrift des Schornsteinfegerbetriebes

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    *   Datum der Arbeitsausführung:

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    *[^F780527_02_BJNR129200009BJNE001205128]
   [ ] Überprüfung nach § 1 KÜO
        [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO
        [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV
        [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV
        [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV
        [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchV

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    *   Ausfertigung für

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    *   Name und Anschrift des Eigentümers/Verwalters

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    *   Betreiber/Aufstellungsort der Anlage:

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    *   Gebäudeteil:

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*    *   **Bescheinigung**

    *   über das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für
        gasförmige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und
        Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16.
        Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1
        Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-
        Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere
        Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)

*    *   **Wärmeaustauscher:**                       Hersteller, Typ, Herstell-
        Nr., Errichtung

    *   Leistungsbereich/Leistung bei
        der Messung

    *   Nennleistung

*    *   **Brenner:**                       Hersteller, Typ, Herstell-Nr.,
        Errichtung

    *   Brennerart

    *   Leistungsbereich/Leistung bei
        der Messung

    *   Brennstoff

*    *   Feuerstättenart

    *
    *   Art der Anlage

*    *   Herstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV () ja () nein

*    *   **Überprüfungsergebnis gemäß KÜO**                        (*
        = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):

*    *   Verbrennungsluft/Lüftung

    *
    *   Abgasabzug:

    *
    *   Abgasleitung

    *
    *

*    *   Feuerstätte:

    *
    *   – an der Strömungssicherung

    *
    *   O
        2                       -Gehalt im Abgas

    *
    *   %

*    *   – Befestigung/Abstände

    *
    *   – in Brennerhöhe

    *
    *   unverdünnter CO-Gehalt

    *
    *   ppm

*    *   – äußerer Zustand

    *
    *   – an anderer Stelle

    *
    *   O
        2                       -Differenz im Ringspalt

    *
    *   %

*    *   Brenner/Heizgasweg

    *
    *   Abgasklappe

    *
    *   Lufttemperatur im Ringspalt

    *
    *   *                       C

*    *   Flammenbild

    *
    *   Verbindungsstück

    *
    *   Druckdifferenz im Ringspalt

    *
    *   Pa

*    *
        *            *   [ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:

            *   [ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.

*    *   [ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine
        Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen.
        [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu
        beseitigen.
        [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche
        Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.

*    *   **Messergebnis gemäß 1. BImSchV:**

    *   Grenzwert für Abgasverlust

    *   %

*    *   Wärmeträgertemperatur

    *   *                       C

    *   Verbrennungslufttemperatur

    *   *                       C

    *   Abgastemperatur

    *   *                       C

*    *   Sauerstoffgehalt im Abgas

    *   %

    *   Druckdifferenz

    *   Pa

    *   Abgasverlust

    *   **%**

*    *   [ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.

    *   Messunsicherheit

    *   %

*    *   [ ] Das Messergebnis entspricht **nicht** **
        der Verordnung, weil
        .....
        Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen
        an der Anlage zu treffen.
        Die Messung ist bis zum ****                        ……………………………………………
        zu wiederholen.

*    *   Bemerkungen:

*    *   **Messgeräte-Identifikationsnummer(n)**

    *

*    *
        *            *   **
                Datum

            *   Unterschrift des Schornsteinfegers

    *   Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu
        beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung
        entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt
        sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Collections: bundestag_gesetze
KÜO
Level: 2.0