Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106a.html
Legislation: sgb_5

Title: § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

Paragraph: 106a

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) (SGB 5)
Viertes Kapitel - Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
Zweiter Abschnitt - Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Neunter Titel - Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann
auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer
Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung
arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft
werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten
Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste
ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische
Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben
keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1
besteht insbesondere

1.  bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der
    Leistungen (Fehlindikation),

2.  bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur
    Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels
    (Ineffektivität),

3.  bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen
    mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung
    (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien
    des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,

4.  bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen
    verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder

5.  bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der
    Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das
Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die
Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1
Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über
die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach
Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten
vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine
Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei
Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach
Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach §
106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu
prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen
der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als
Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die
sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des
Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die
Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als
besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen;
dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
von Besuchsleistungen.

Collections: bundestag_gesetze
SGB-5
Level: 5.0