Source: https://www.gesetze-im-internet.de/kpbv/__41a.html
Legislation: kpbv

Title: Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

Description:
Verordnung über das Verfahren zur Zusammenarbeit der Bundesoberbehörden und der Ethik-Kommissionen bei der Bewertung von Anträgen auf Genehmigung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln (KPBV)
Abschnitt 6 - Schlussbestimmungen
Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

Paragraph: 41a

Full Text:
Verordnung über das Verfahren zur Zusammenarbeit der Bundesoberbehörden und der Ethik-Kommissionen bei der Bewertung von Anträgen auf Genehmigung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln (KPBV)
Abschnitt 6 - Schlussbestimmungen
Anlage 1 Antragsbezogene Erklärung zu persönlichen und finanziellen Interessen (§ 41a Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes)

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 2339)

*    *   **1.**

    *   **Angaben zu persönlichen Verhältnissen**

*    *
    *   **Anrede**

*    *
    *   **(Titel) Vorname Nachname**

*    *
    *   **Adresse**

    *

*    *
    *   **Kontaktdaten (Telefon, E-Mail)**

*    *
    *   **Aktuelle(s) Beschäftigung(sverhältnis(se)) (ggf. Name des
        Unternehmens, Tätigkeit)**

*    *
    *   **Mitglied der Ethik-Kommission***

    *   **externer Sachverständiger***

*    *   **2.**

    *   **Angaben zur klinischen Prüfung**

*    *
    *   **Name des Sponsors**

    *

*    *
    *   **Titel der klinischen Prüfung**

    *

*    *
    *   **EU-Prüfungsnummer**

    *

*    *   **3.**

    *   **Angaben zu persönlichen und finanziellen Interessen**

*    *
    *   1.

    *   Sind Sie an der vorliegenden klinischen Prüfung beteiligt oder werden
        Sie an dieser beteiligt sein?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *   2.

    *   Haben Sie durch die klinische Prüfung einen finanziellen oder
        persönlichen Nutzen?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *   3.

    *   Liegt ein Interessenkonflikt in Bezug auf die zu bewertende klinische
        Prüfung, den Sponsor, die beteiligten pharmazeutischen Unternehmen,
        die Prüfstelle, die an der klinischen Prüfung beteiligten Prüfer, die
        Personen, die die klinische Prüfung finanzieren, oder eine andere
        Person, die an der Durchführung der klinischen Prüfung beteiligt ist,
        vor?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *
    *
    *   Sind Sie frei von jeder anderen unzulässigen Beeinflussung?

*    *
    *
    *   Ja

    *   *

    *
    *   Nein

    *   *

*    *[^F799480_02_BJNR233300017BJNE001601130]
   Alle oben angegebenen Daten werden in der Geschäftsstelle der Ethik-
        Kommission vertraulich behandelt.

*    *   Ich erkläre hiermit nach bestem Wissen und Gewissen, dass die Angaben
        wahrheitsgemäß sind.

*    *   Datum

    *
    *
    *   Name

    *

*    *
    *
    *

*    *

   Davon unberührt bleiben gesetzliche Ansprüche auf die Herausgabe von
    Informationen.
[^F799480_02_BJNR233300017BJNE001601130]: 
(zu § 3)

Collections: bundestag_gesetze
KPBV
Level: 3.0