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Legislation: rsav

Title: § 8 Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

Description:
Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSAV)
Abschnitt 2 - Datenmeldungen, Versichertenklassifikationsmodell und Gutachten
§ 8 Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

Paragraph: 8

Full Text:
Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSAV)
Abschnitt 2 - Datenmeldungen, Versichertenklassifikationsmodell und Gutachten
§ 8 Auswahl und Anpassung des Versichertenklassifikationsmodells

(1) Die Auswahl des Versichertenklassifikationsmodells nach § 2 Absatz
1 Satz 1 und seine Anpassung an die Gegebenheiten der gesetzlichen
Krankenversicherung haben so zu erfolgen, dass keine Anreize für
medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen geschaffen und
Anreize zur Risikoselektion vermieden werden. Das nach Satz 1 an die
gesetzliche Krankenversicherung angepasste
Versichertenklassifikationsmodell ist prospektiv auszugestalten.

(2) Das Bundesministerium für Gesundheit bestellt auf Vorschlag des
Bundesamts für Soziale Sicherung und nach Anhörung des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen einen wissenschaftlichen
Beirat beim Bundesamt für Soziale Sicherung, der

1.  unter Beachtung der Kriterien nach Absatz 1 Empfehlungen zum Verfahren
    der laufenden Pflege und zur Weiterentwicklung des
    Klassifikationsmodells gibt und

2.  regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, die Wirkungen des
    Risikostrukturausgleichs in einem Gutachten überprüft.

(3) In den wissenschaftlichen Beirat nach Absatz 2 werden Personen
berufen, die über einen besonderen Sachverstand in Bezug auf die mit
der Klassifikation von Versicherten zusammenhängenden medizinischen,
pharmazeutischen, pharmakologischen, klinischen, ökonomischen oder
statistischen Fragen sowie in Bezug auf die Entwicklung und Pflege von
Versichertenklassifikationsmodellen verfügen. Das Bundesamt für
Soziale Sicherung richtet zur Unterstützung der Arbeit des
wissenschaftlichen Beirats eine Geschäftsstelle ein. Das Bundesamt für
Soziale Sicherung kann mit den Mitgliedern des Beirats für die
Erstellung von Gutachten nach Absatz 2 Nummer 2 als Honorar eine feste
Vergütung vereinbaren, die auch pauschalisiert sein kann. Die Ausgaben
für die nach Satz 3 vereinbarte Vergütung werden aus den Einnahmen des
Gesundheitsfonds nach § 271 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
getragen.

(4) Das Bundesamt für Soziale Sicherung legt für das
Versichertenklassifikationsmodell

1.  die Risikogruppen,

2.  den Algorithmus für die Zuordnung der Versicherten zu den
    Risikogruppen,

3.  die regionalen Merkmale nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4,

4.  das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und

5.  das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge für das
    folgende Ausgleichsjahr

nach Anhörung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen bis zum 30.
September fest und gibt diese in geeigneter Weise bekannt. Es
berücksichtigt dabei die Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirats
nach Absatz 2 Nummer 1. Absatz 1 gilt entsprechend. Das Bundesamt für
Soziale Sicherung legt die Anzahl der regionalen Merkmale, die in das
Versichertenklassifikationsmodell einbezogen werden, fest. Es wählt
dabei insbesondere regionale Merkmale, die die Ausgabenstruktur der
Regionen beeinflussen können. Regionale Merkmale, die sich auf die
Angebotsstruktur beziehen, können dabei nicht ausgewählt werden. Für
die Datengrundlage der regionalen Merkmale verwendet es öffentlich
zugängliche, aktuelle, amtliche Daten und die Daten nach § 267 Absatz
1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Das Bundesamt für
Soziale Sicherung kann im Berechnungsverfahren nach Satz 1 Nummer 5
nicht versichertenbezogen erfasste Leistungsausgaben der Krankenkassen
gesondert berücksichtigen. Es kann nach Anhörung des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen die Festlegungen nach Satz 1 unterjährig
anpassen, wenn die allgemein gültige Kodierung der Diagnosen, die
Arzneimittelklassifikation oder das Gemeindeverzeichnis der
statistischen Ämter des Bundes und der Länder aktualisiert wird. Die
Anpassungen nach Satz 9 sind in geeigneter Weise bekannt zu geben. Die
Datenmeldungen nach § 7 Absatz 1 für Versicherte im Sinne des § 2
Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 bleiben beim Regressionsverfahren zur
Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und dem Berechnungsverfahren zur
Ermittlung der Risikozuschläge nach Satz 1 unberücksichtigt. Das
Bundesamt für Soziale Sicherung legt im
Versichertenklassifikationsmodell das Verfahren der Umsetzung des §
266 Absatz 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Jahresausgleich
nach § 18 fest.

(5) Bei Versicherten, die während des überwiegenden Teils des dem
Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres Kostenerstattung für den Bereich
der ärztlichen Versorgung nach § 13 Absatz 2 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch oder § 53 Absatz 4 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch gewählt haben, werden die Risikogruppen nach § 2
Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 durch eine gesonderte Risikogruppe ersetzt;
das Regressionsverfahren zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und
das Berechnungsverfahren zur Ermittlung der Risikozuschläge nach
Absatz 4 Satz 1 sind entsprechend anzuwenden. Im Einvernehmen mit dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann das Bundesamt für Soziale
Sicherung innerhalb der nach Satz 2 zu bildenden Risikogruppe weitere
Differenzierungen vornehmen. Sofern Versicherte sowohl der
Risikogruppe nach § 2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 als auch der
Risikogruppe nach Satz 1 zuzuordnen sind, ist die Risikogruppe nach §
2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 maßgeblich.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann ab dem Ausgleichsjahr
2023 im Versichertenklassifikationsmodell bei den Risikogruppen nach §
2 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 länderübergreifende Risikogruppen bilden.
Als abgerechnete Rechnungsbeträge eines Jahres nach § 269 Absatz 3
Satz 2 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die im
jeweiligen Berichtsjahr beim Spitzenverband Bund der Krankenkassen,
Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland,
eingegangenen Rechnungsbeträge zu berücksichtigen.

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