Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__85.html
Legislation: sgb_11

Title: § 85 Pflegesatzverfahren

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Achtes Kapitel - Pflegevergütung
Zweiter Abschnitt - Vergütung der stationären Pflegeleistungen
§ 85 Pflegesatzverfahren

Paragraph: 85

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Achtes Kapitel - Pflegevergütung
Zweiter Abschnitt - Vergütung der stationären Pflegeleistungen
§ 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger
des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der
Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1.  die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,

2.  die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der
    Sozialhilfe sowie

3.  die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im
Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom
Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. Die
Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert
abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. Die Vereinigungen der
Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der
Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am
Pflegesatzverfahren beteiligen.

(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der
jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen
Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art,
Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung
beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete
Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen
darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach
heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der
Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung
seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall
erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer
Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu
erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum
Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer
Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des
Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen
Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in
der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen
Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich
zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten
sind zu anonymisieren.

(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem
Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz
2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen
haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich
bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben
diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine
schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.

(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht
zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu
Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach
§ 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in
der Regel binnen drei Monaten, fest; der Antrag kann auch gemeinsam
von den Vertragsparteien vor Ablauf der sechs Wochen gestellt werden.
Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige
Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei
Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe
kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur
der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder
nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der
Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet
nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach
Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener
Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten
Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem
Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar
verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist
nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die
vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten
neuer Pflegesätze weiter.

(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die
der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind
die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden
Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche
Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere
bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur
sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die
Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in
Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze
durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die
binnen eines Monats erfolgen soll.

(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8
erfolgt auf der Grundlage, dass

1.  die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und
    Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches
    Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in
    sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die
    Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der
    Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt
    werden,

2.  in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der
    Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert
    wird und

3.  die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte
    Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche
    Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationären
Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des
stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf
hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. Im
Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

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