Source: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__18d.html
Legislation: sgb_11

Title: § 18d Berichtspflichten und Statistik zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Description:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Zweites Kapitel - Leistungsberechtigter Personenkreis, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Berichtspflichten, Begriff der Pflegeperson
§ 18d Berichtspflichten und Statistik zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Paragraph: 18d

Full Text:
Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) (SGB 11)
Zweites Kapitel - Leistungsberechtigter Personenkreis, Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Berichtspflichten, Begriff der Pflegeperson
§ 18d Berichtspflichten und Statistik zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) Die Pflegekassen berichten dem Spitzenverband Bund der
Pflegekassen jährlich über die Anwendung eines bundeseinheitlichen,
strukturierten Verfahrens zur Erkennung rehabilitativer Bedarfe in der
Pflegebegutachtung und die Erfahrungen mit der Umsetzung der
Empfehlungen der Medizinischen Dienste oder der beauftragten
Gutachterinnen und Gutachter zur medizinischen Rehabilitation. Hierzu
wird von den Pflegekassen insbesondere Folgendes an den Spitzenverband
Bund der Pflegekassen gemeldet:

1.  die Anzahl der Empfehlungen der Medizinischen Dienste und der
    beauftragten Gutachterinnen und Gutachter für Leistungen der
    medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Begutachtung zur
    Feststellung der Pflegebedürftigkeit,

2.  die Anzahl der Anträge an den zuständigen Rehabilitationsträger gemäß
    § 31 Absatz 3 in Verbindung mit § 14 des Neunten Buches,

3.  die Anzahl der genehmigten und die Anzahl der abgelehnten
    Leistungsentscheidungen der zuständigen Rehabilitationsträger
    einschließlich der Gründe für eine Ablehnung sowie die Anzahl der
    Widersprüche,

4.  die Anzahl der durchgeführten medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen,

5.  die Gründe, aus denen Versicherte nicht in die Weiterleitung einer
    Mitteilung über den Rehabilitationsbedarf an den Rehabilitationsträger
    nach § 31 Absatz 3 Satz 1 einwilligen, soweit diese der Pflegekasse
    bekannt sind, und inwieweit die zuständige Pflegekasse hier tätig
    geworden ist, und

6.  die Maßnahmen, die die Pflegekassen im jeweiligen Einzelfall
    regelmäßig durchführen, um ihre Aufgaben nach § 18c Absatz 4 und § 31
    Absatz 3 zu erfüllen.

Die Meldung durch die Pflegekassen erfolgt bis zum 31. März des dem
Berichtsjahr folgenden Jahres. Näheres über das Verfahren und die
Inhalte der Meldung regelt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im
Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit. Die Pflegekasse
leitet die Meldung zusätzlich der für die Aufsicht über sie
zuständigen Stelle zu.

(2) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen bereitet die nach Absatz
1 gemeldeten Daten auf und leitet die aufbereiteten und auf
Plausibilität geprüften Daten bis zum 30. Juni des dem Berichtsjahr
folgenden Jahres dem Bundesministerium für Gesundheit zu. Er hat die
aufbereiteten Daten der landesunmittelbaren Versicherungsträger auch
den für die Sozialversicherung zuständigen obersten
Verwaltungsbehörden der Länder oder den von diesen bestimmten Stellen
auf Verlangen zuzuleiten. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
veröffentlicht auf Basis der gemeldeten Daten sowie sonstiger
Erkenntnisse jährlich einen Bericht bis zum 1. September des dem
Berichtsjahr folgenden Jahres.

(3) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem
Bundesministerium für Gesundheit für die Geschäftsjahre ab 2024
jährlich bis zum 30. Juni des Folgejahres über Daten, die im
Zusammenhang mit den Anträgen auf Pflegeleistungen nach § 33 Absatz 1
Satz 1 und dem weiteren Verfahren bei den Pflegekassen stehen, und
über die daraus abzuleitenden Erkenntnisse; dabei ist jeweils nach
Erst- und Höherstufungsanträgen zu differenzieren. Der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen bestimmt zu diesem Zweck die von seinen
Mitgliedern zu übermittelnden statistischen Informationen. Von den
Pflegekassen sind insbesondere folgende Daten an den Spitzenverband
Bund der Pflegekassen zu melden:

1.  die Anzahl der bei den zuständigen Pflegekassen eingegangenen Anträge
    auf Leistungen der Pflegeversicherung sowie jeweils die Fallzahlen, in
    denen eine Entscheidung nach § 18c Absatz 1 Satz 1 ergangen ist, und
    die Fallzahlen der abgelehnten Anträge sowie die Anzahl der
    Arbeitstage ab Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse bis
    zur schriftlichen Mitteilung der Entscheidung der Pflegekasse nach §
    18c Absatz 1 Satz 1,

2.  die Anzahl an Fällen, in denen die Fristen nach § 18c Absatz 1 Satz 1
    und nach § 18a Absatz 5 und 6 nicht eingehalten wurden, jeweils unter
    Angabe der Gründe, die für die Nichteinhaltung der Frist ursächlich
    waren,

3.  die Anzahl an Fällen, in denen eine pauschale Zusatzzahlung nach § 18c
    Absatz 5 Satz 1 geleistet sowie die Anzahl an Fällen, in denen der
    antragstellenden Person nach § 18 Absatz 3 Satz 1 mindestens drei
    unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benannt wurden,

4.  die Anzahl an Fällen, in denen der Antragsteller eine Untersuchung
    verweigert hat,

5.  die Anzahl an Fällen, in denen im Gutachten Empfehlungen für
    Heilmittel abgegeben wurden, und die Anzahl an Fällen, in denen die
    Pflegekasse eine Mitteilung über empfohlene Heilmittel an den Arzt
    oder die Ärztin des Antragstellers weitergeleitet hat, jeweils
    unterteilt nach Art der Heilmittel,

6.  die Anzahl an Fällen, in denen Widerspruch gegen die Entscheidung der
    Pflegekasse nach § 18c Absatz 1 Satz 1 und § 18a Absatz 5 und 6
    eingelegt wurde, unter Angabe der Gründe, auf die der Widerspruch
    jeweils gestützt wurde, sowie die Anzahl an zurückgewiesenen und
    stattgegebenen Widersprüchen, jeweils unter Angabe der
    Entscheidungsgründe und der Dauer des Widerspruchsverfahrens (bis zur
    schriftlichen Mitteilung der Entscheidung der Pflegekasse), und,
    soweit zum Zeitpunkt der Berichtslegung bekannt, in wie vielen Fällen
    nach erfolglosem Widerspruchsverfahren Klage erhoben worden ist.

Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat die gemeldeten Daten vor
der Berichtslegung aufzubereiten und auf Plausibilität zu prüfen. Für
die Berichterstattung über das Geschäftsjahr 2025 beauftragt er eine
unabhängige wissenschaftliche Einrichtung oder einen unabhängigen
Sachverständigen mit einer Evaluation hinsichtlich der Ergebnisse und
Wirkungen der Zuleitung von Mitteilungen zu empfohlenen Heilmitteln
nach § 18c Absatz 3 Satz 3. Der Bericht über das Geschäftsjahr 2025
hat sich zum Ergebnis der Evaluation zu verhalten; das Ergebnis der
Evaluation ist dem Bericht beizufügen.

(4) Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen
veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr
folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach §
18a Absatz 5 und 6 und § 18c Absatz 1 Satz 1.

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