Le rythme : un marqueur d’atteinte du nerf laryngé supérieur ? (2024)

Abstract: Après thyroïdectomie totale, la plainte vocale des patients, hors paralysie récurrentielle, est attribuée à l’atteinte du nerf laryngé supérieur (NLS) difficilement objectivable. Cette étude détermine si des paramètres rythmiques (ici temporels) de la parole de ces patients peuvent servir à son diagnostic. Elle a été menée chez 28 femmes avec suspicion d’atteinte de la branche crico-thyroïdienne du NLS (CT-), comparées à 27 autres sans dommage (CT+) après thyroïdectomie, au regard d’une population témoin (T). Les paramètres rythmiques étudiés montrent une diminution de la proportion des intervalles vocaliques sur tout l’énoncé, ainsi qu’une augmentation de la durée des intervalles consonantiques, moins variables, chez les CT-. La mobilisation des plis vocaux serait plus complexe et la réalisation des consonnes semblerait mettre en difficulté les CT-. Cette étude innovante sur le rythme des CT-, a tout son intérêt pour répondre aux attentes des patients et des professionnels de la voix.

## introduction les différents trajets anatomiques possibles de la branche externe du nerf laryngé supérieur (nls) la rendent vulnérable aux pathologies de la structure la plus proche, à savoir la thyroïde, et aux interventions chirurgicales avec leurs possibles conséquences lésionnelles. la prévalence de l'atteinte du nls oscille entre 14% et 58% des cas après chirurgie thyroïdienne @xcite . la lésion du nls altère la contraction du muscle crico-thyroïdien (ct) provoquant un défaut d'élongation et de tension du pli vocal, et donc atteint la voix @xcite . la prévalence de cette lésion est difficile à caractériser du fait d'un diagnostic encore incertain malgré tout le panel d'examens possibles. sans outils diagnostiques fiables, cette lésion et la plainte étaient jusqu'à récemment encore peu étudiées et sous-estimées. le terme de « suspicion d'atteinte » est d'ailleurs préférablement employé. il convient alors d'écouter les patients et d'évaluer leur voix. l'atteinte vocale a d'abord été particulièrement observée en voix chantée, mais les patients atteints d'une paralysie du nls témoignent aussi communément d'une baisse de la fréquence fondamentale (f o , @xcite , une difficulté à projeter la voix et l'impossibilité d'atteindre les sons aigus @xcite . en conversation, la voix est décrite comme affaiblie, soufflée et monotone @xcite , mais aussi fatigable @xcite . selon plusieurs auteurs, la fatigue vocale s'explique par l'installation de mécanismes compensatoires permettant d'augmenter la pression sous-glottique et la résistance laryngée @xcite . par des mesures aérodynamiques, @xcite objectivent l'augmentation de la pression sous-glottique et le débit d'air réduit lorsque le nls est atteint, d'où un contrôle de l'air plus difficile au niveau des plis vocaux. outre les phénomènes décrits précédemment, des interruptions inopinées, des pauses impromptues ou encore une accélération du débit de la parole comme phénomène de compensation sont attendues. la gestion vocale au quotidien de ces patients en proie à des difficultés pneumo-phonatoires pose question. au-delà du trouble vocal lui-même, le rythme de la parole est donc ici étudié. le rythme est un élément incontournable pour le traitement de la parole. du fait d'une notion faisant débat, s'accorder sur une définition du rythme est en soit un enjeu. par rythme, nous évoquons ici uniquement des aspects temporels de la parole faisant appel au principe de di cristo (2013, 2016 dans pillot-loiseau et xie, 2018) soit la construction d'« une alternance plus ou moins régulière de temps forts et de temps faibles ». pillot-loiseau et xie (2018, p. 3) avancent qu'« une bonne maîtrise de l'aspect temporel d'une langue favorise l'intercompréhension entre interlocuteurs et ceux-ci tendent à considérer ce genre de production plus agréable et plus naturelle ». le rythme soutient la production langagière et aide à la clarté du discours transmis @xcite . @xcite insiste sur l'importance de son étude, très peu analysé dans la littérature. ce paramètre est pourtant un argument majeur dans la classification des langues. ainsi, on trouve un intérêt dans l'utilisation d'une telle méthode de catégorisation lorsqu'on l'applique à une même langue @xcite . « il semblait donc probable que les mesures [rythmiques] seraient en mesure d'identifier les déviations par rapport au rythme normal et serviraient donc d'outil de diagnostic » @xcite ). l'auteur pense également que les paramètres rythmiques pourraient même servir à évaluer la sévérité d'un trouble et mesurer l'efficacité d'un traitement thérapeutique. cette littérature démontre donc que l'étude du rythme chez une population pathologique est envisageable et pourrait mettre en lumière des altérations reflétant une certaine co-morbidité dans des pathologies d'origine vocale. mener une telle étude sur la voix pathologique permet d'explorer un domaine peu étudié. plusieurs mesures rythmiques existent et reposent sur différents éléments de la production (voyelle, consonne, syllabe, segment). le tableau 1 reprend ces mesures utilisées dans la littérature @xcite @xcite . ## résultats les mesures temporelles globales ne sont pas significativement différentes entre les trois populations (figure 1 ). concernant les mesures rythmiques locales (figure 2 et tableau 2), %v montre des différences significatives des moyennes entre les trois populations. la moyenne de %v des ct-est significativement inférieure à celle des ct+ et à celle de la population t. cependant, les moyennes de ct+ et t ne se distinguent pas. cmean des ct-est significativement supérieur à celle des ct+ mais aussi avec celle des témoins. on ne retrouve pas cette distinction entre les ct+ et les témoins t. la mesure de variabilité npvi-c des patientes ct-est significativement inférieure à celle des ct+ et t. aucune différence n'est trouvée entre les ct+ et les t. la mesure de variation varcoδc des ct-est significativement inférieure à celle des patientes sans atteinte du nls. cette même différence se retrouve avec les témoins avec une meilleure significativité. on ne retrouve pas de différences notables entre les moyennes des ct+ et des t. concernant les autres paramètres temporels locaux, aucune différence n'est retrouvée entre les scores des trois populations. test de student %v (ddl 52) δc (ddl 50) δv (ddl 52) ## discussion seules les mesures rythmiques locales %v, cmean, varcoδc, et npvi-c permettent de distinguer significativement les productions des patientes atteintes du nls des deux autres populations. le rythme dans son aspect temporel de la parole de ces patientes est donc impacté par la lésion suspectée. du fait de la limitation des capacités de modulation vocale, une compensation sur le rythme est présente dans la parole de ces patientes. nous avons notamment identifié %v comme marqueur d'altération du rythme dans la parole issue de voix pathologiques, avec un score abaissé chez les ct-. comme il n'est pas attendu en français qu'il y ait une grande variabilité de la durée des voyelles du fait de l'isochronie syllabique @xcite , la différence des moyennes au-delà du seuil de significativité interroge sur les modifications de parole de notre population. il semble que la réalisation du voisement et donc la mise en vibration des plis vocaux mette en difficulté les ct-. cette observation est en lien avec les constatations déjà faites sur les difficultés rencontrées par les patients avec suspicion d'atteinte du nls, autour de la réduction de la plage de variation de la fréquence fondamentale et de la fatigue vocale @xcite . a la lumière de nos résultats, nous pourrions parler de l'apparition d'une certaine isochronie dans la production de parole des ct-. en outre, des moyennes significativement plus élevées de cmean (durée des consonnes) et plus basses de varcoδc (coefficient de variation des intervalles consonantiques de l'énoncé) et de npvi-c (variabilité normalisée des intervalles consonantiques successifs) pour les ct-laissent penser à des modifications majoritairement localisées au niveau consonantique. du fait d'une variabilité déjà observée au niveau des voyelles, il serait intéressant d'explorer plus en avant une possible modification au niveau du rapport des consonnes voisées et non-voisées. les patientes avec suspicion d'atteinte du nls allongent les consonnes, réduisent les intervalles vocaliques et varient peu la production des intervalles consonantiques. l'altération de ces paramètres témoigne de troubles rythmiques chez les patientes avec suspicion d'atteinte du nls. le français étant une langue syllabique, il est également important de mettre en regard les données rythmiques globales avec le nombre de syllabes et la durée de la parole, dont il a été démontré que *** ** *** * ** * *** *** les moyennes n'étaient pas significativement différentes entre nos trois populations. l'absence de variation significative démontre l'intérêt à pousser l'investigation rythmique au niveau des mesures locales. notre étude ouvre une nouvelle piste sur l'interaction entre la voix pathologique et la parole. nos résultats indiquent qu'un trouble vocal est susceptible d'induire des altérations dans la parole continue. les perturbations retrouvées se retrouvent principalement autour de la modification de la durée des consonnes. elles reflèteraient une hyperarticulation tributaire des troubles vocaux. cette observation induit la notion d'adaptation du discours au sein de l'hypospeech selon la théorie de @xcite . les troubles vocaux acquis pourraient entraîner une production soudainement plus coûteuse sur le plan des mouvements articulatoires requis. la personne souffrant d'un trouble vocal pourrait ainsi ressentir l'importance d'insister sur la production consonantique afin d'assurer l'intelligibilité de son message, augmentant ainsi leur attente en termes de cible phonémique. @xcite démontre déjà que lorsque le discours se veut plus « clair » -soit comprenant une surarticulation-cela induit une réduction de la durée des voyelles. ainsi la théorie h&h de @xcite permet de mieux appréhender les modifications observées sur nos données rythmiques. la réduction des durées vocaliques associée à une complexité dans la production des consonnes seraient un début de réponse expliquant les compensations retrouvées chez les patientes avec suspicion d'atteinte du nls suite à une thyroïdectomie. en outre, la majorité des études relatives à ce sujet sont faites en langue anglaise : liss et al. (2009) et lowit (2014) utilisent les variables rythmiques dans un but de distinction de populations d'une même langue. cependant, aucune des études à notre connaissance ne porte sur l'étude du rythme de la parole dans le contexte particulier de troubles vocaux. de plus, liss et al. (2009) ne font qu'une distinction intra-pathologie (pour des troubles de parole) et non population pathologique versus population témoin. notre étude est donc une première dans l'utilisation des valeurs rythmiques dans l'objectif de diagnostiquer une pathologie vocale. l'une des difficultés majeures de cette recherche se trouve dans le diagnostic initial de la pathologie étudiée. aucun examen à ce jour ne permet de confirmer objectivement l'atteinte du nls @xcite . cette observation est à la fois ce qui motive cette étude et ce qui la questionne. en vue d'améliorer la validité de cette étude et pour de recherches futures, nous préconisons d'apparier les groupes de manière plus satisfaisante en termes de délai d'enregistrement. nous avons inclus les patientes avec un délai entre l'opération et l'enregistrement de 20 mois maximum. or, chez certains patients, une régression spontanée de la paralysie de la nls suspectée peut être observée @xcite . @xcite évoquent des récupérations spontanées mais aucune étude à notre connaissance ne permet de connaître avec précision ce délai de récupération. il serait donc plus rigoureux de recruter une population de patientes à maximum 6 mois du geste opératoire afin de mieux garantir que la récupération spontanée n'a pas eu lieu et comparer ainsi des voix de patientes au plus proche de la chirurgie. la récupération possible de certaines patientes a pu influer nos résultats même si notre cohorte a permis de limiter cet écueil en partie, comme l'attestent nos résultats. par ailleurs, les conditions d'enregistrement n'ont pas été strictement identiques pour tous. les gains réglés sur la carte son ont été conservés à l'identique mais nous n'avons pas pu procéder à un calibrage de l'intensité par sonomètre. de plus, certains sujets ont été enregistrés à leur domicile et non à l'hôpital comme la plupart des patientes de notre cohorte. ainsi les enregistrements ont pu être impactés par ces différentes conditions. ## conclusion notre étude montre de manière inédite des paramètres rythmiques modifiés de la parole de patientes présentant une dysphonie particulière : %v, cmean, varcoδc et npvi-c. au niveau des voyelles, une réduction vocalique témoigne de la difficulté de la mise en vibration des plis vocaux chez les ct-. au niveau des consonnes, les paramètres altérés renvoient vers une augmentation de l'allongement dans la production des consonnes, une réduction des intervalles consonantiques et leur moindre variation. le nombre de syllabes et la durée de parole étant proches entre nos populations, les variables mesurées sont robustes. notre étude confirme l'hypothèse selon laquelle certaines composantes du rythme sont altérées dans la parole de patientes avec suspicion d'atteinte du nls. malgré des opinions très diverses parmi les auteurs, les mesures rythmiques semblent donc pouvoir être investies d'une perspective diagnostique, non seulement pour quantifier, mais aussi pour qualifier la perturbation @xcite . afin de valider les mesures extraites des corpus, il serait intéressant de les comparer à des résultats perceptifs @xcite . les études s'accordent sur l'idée que la comparaison des corpus avec une évaluation perceptive de locuteurs de la même langue maternelle permettrait de donner plus de valeur aux mesures. du fait de la mise en évidence d'altérations particulièrement importantes autour de la production des consonnes, il serait également intéressant de poursuivre l'exploration des résultats sur cette piste. nous pourrions constater une production particulière chez les patientes avec suspicion d'atteinte du nls et les caractériser plus précisément.