xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
Tratamentul antihipertensiv la gravidele cu nefropatie diabetică trebuie început la valori scăzute ale tensiunii arteriale ( TA diastolică < 90 mmHg ) , pentru a preveni pierderea de proteine cu apariția hipoalbuminemiei , știut fiind că hipoalbuminemia conduce la o scădere suplimentară a volumului intravascular , cu scăderea fluxului sangvin uteroplacentar , favorizând astfel apariția preeclampsiei .
Are o incidență considerabil mai mare la gravidele cu DZ pregestațional ( 43393 % ) , decât la cele fără diabet ( 43195 % ) .
Incidența HTA la gravidele cu DZ pregestațional este de aproximativ 14 - 16 % , față de 43196 % în populația generală .
La gravidele cu T1DM există o strânsă legătură între apariția HTA și clasa White , cele cu durată mare a diabetului zaharat și complicațiile microvasculare ( clasele White D , R , F ) prezentând risc major de complicații hipertensive .
În mod sigur , hiperglicemia per se are rol tensiogen , Langer ( 42 ) observând o incidență mai scăzută a HTA la gravidele diabetice ce au avut un control glicemic bun în cursul sarcinii ( 1,6% vs 0.03 ) .
Preeclampsia este caracterizată printr- o creștere relativă a factorilor vasoconstrictori ( tromboxan A2 și PGF2 ) , față de cei cu acțiune antiagregantă și vasodilatatoare ( PC și PGE2 ) , precum și prin disfuncția celulelor endoteliale vasculare cu răspuns exagerat la acțiunea hormonilor presori ( catecolamine , angiotensină ) - fig 1 .
Dietele cu un conținut proteic scăzut , chiar în prezența NFD , sunt contraindicate la gravide datorită efectelor negative asupra necesităților metabolice fetale și posibilității agravării hipoalbuminemiei , consecutivă proteinuriei , cu scăderea volumului intravascular și diminuarea fluxului sanguin uteroplacentar .
Testul la efort în perioada preconcepțională trebuie să fie normal , pentru a putea fi siguri că gravida poate tolera cerințele cardiovasculare crescute din timpul sarcinii .
Dacă se diagnostichează cardiopatie ischemică , este necesară efectuarea revascularizației coronariene înainte de concepție .
Cel mai frecvent întâlnite sunt infecțiile tractului urinar și cele vulvovaginale .
Efectele diabetului matern asupra produsului de concepție , depind de perioada din sarcină în care embrio-fătul este afectat de hiperglicemia maternă .
În trimestrul III de sarcină crește și riscul apariției hipoxiei fetale și , ca urmare , monitorizarea atentă a fătului este necesară pentru prevenirea morții intrauterine fetale .
Statusul hipoxemic cronic in utero poate explica unele cazuri de moarte intrauterină fetală , ca și policitemia , hiperbilirubinemia și tromboza de venă renală .
La gravidele bine controlate avortul spontan nu este mai frecvent ca la gravidele nediabetice , în schimb în absența unui control glicemic bun în perioada periconcepțională complică 43393 % din sarcinile diabetice .
Copiii mamelor diabetice pot fi mari pentru vârsta gestațională ( în caz de control glicemic matern prost ) sau mici pentru vârsta gestațională ( vechime mare a diabetului matern sau boală vasculară maternă ) .
În patogeneza macrosomiei fetale rolul primordial îl are hiperglicemia maternă , ce duce la hiperglicemie fetală , urmată de stimularea celulelor b-pancreatice fetale , cu creșterea sintezei de insulină fetală .
Rolul hiperglicemiei materne în apariția macrosomiei fetale este susținut și de constatarea că intensificarea tratamentului insulinic , cu normalizarea valorilor glicemice , tinde să normalizeze mărimea copilului , ca și aspectul acestuia la naștere .
O funcționare anormală a celulelor b-pancreatice fetale poate să apară din primul trimestru de sarcină , în acest sens pledând evidențierea nivelelor crescute de insulină în lichidul amniotic încă din săptămânile 14 - 20 .
De asemenea , nou-născuții macrosomi prezintă mai frecvent malformațiile congenitale ( cardiovasculare , ale sistemului nervos central , ale craniului , ale membrelor etc. ) .
Riscul injuriei de plex brahial prin distocie de umăr , este de aproximativ de 0.07 la copii cu greutate mai mare de 4000 g , ajungând chiar până la 0.14 la nou născuții macrosomi din mame diabetice , datorită faptului că aceștia au un grad mai mare de obezitate abdominală .
Mecanismele sale de producere rămân încă neclare , fiind sugerate drept cauze hipoxia fetală și ischemia utero-placentară .
Identificarea unor focare de hematopoieză extramedulară la feții morți , ca și alterarea eliberărilor eritrocitare de O2 , prin creșterea afinității hemoglobinei pentru oxigen și scăderea eliberărilor de O2 la nivel tisular , sprijină ipoteza hipoxiei cronice drept cauză a morții intrauterine fetale .
Imediat după naștere se observă o creștere a toleranței la glucide , datorată unei condiționări a celulelor b-pancreatice fetale in utero și care are drept efect o creștere exagerată a secreției de insulină la stimuli glicemici .
Mai mult , dacă în mod normal în timpul dezvoltării copilului creșterea glicemiei se acompaniază de creșterea nivelului de insulină , cu menținerea glicemiei între niște limite stabile , la copii mamelor cu diabet pregestațional s- a observat o creștere a secreției stimulate de insulină , asociată cu creșterea raportului insulină / glucoză ( care s- a accentuat cu creșterea în vârstă ) , indicând o creștere a rezistenței la insulină ce se accentuează cu vârsta , situație frecvent întâlnită la pacienții cu T2DM .
O scădere a necesarului de insulină cu mai mult de 0.25 este un semn de alarmă pentru apariția suferinței foetoplacentare .
Dacă contracțiile sunt urmate de scăderea frecvenței cardiace cu apariția decelerărilor tardive , testul este considerat pozitiv și probează hipoxia fetală cronică dată de insuficiența placentară , arătând că fătul nu va suporta menținerea sarcinii încă 7 zile sau desfășurarea unui travaliu .
Se consideră că nivelul progesteronului plasmatic , pregnandiolului urinar și hormonului lactogen placentar , sunt relevante pentru starea funcțională a placentei , în timp ce nivelele estriolului plasmatic și urinar probează starea fătului .
Indiferent de calea de finalizare a sarcinii , de prezența sau absența factorilor de risc materno-fetali , nașterea ar trebui să aibă loc într- un centru specializat , în prezența diabetologului , obstetricianului și neonatologului .
Dacă până nu demult DZ era considerat o contraindicație relativă a ACO estroprogestative , în prezent , datorită unei mai bune înțelegeri a efectelor metabolice ale estrogenilor ( considerați a fi responsabili unici ai complicațiilor vasculare și în mod eronat diabetogeni ) , ca și a efectelor secundare ale progesteronului , această atitudine a fost reevaluată .
ACO estroprogestative sau numai progestative pot determina scăderea toleranței la glucide , hiperinsulinism și creșterea rezistenței periferice la insulină .
Nu există date suficiente asupra siguranței utilizării pilulelor progestative orale la femeile care nu alăptează .
Cu toate acestea , pilulele progesteronice nu vor fi preferate celor estroprogestative , neprezentând nici un avantaj metabolic specific și fiind grevate de un nivel crescut al eșecurilor ( 0.13 față de 0,3% ) și de inducerea tulburărilor ciclului menstrual în aproape 0.2 din cazuri .
Progestativele derivate din 19-nortestosteron au efecte opuse , de tip androgenic , ce depind de doză și de potența progestativului .
Când montarea DIU și utilizarea contraceptivelor orale nu este indicată , contracepția de barieră este cea de dorit , oferind pe lângă inofensivitatea sa și protecție împotriva BTS și bolilor inflamatorii pelvine , deși au o eficacitate mai redusă .
Întrucât perioada preclinică a T1DM este scurtă ( de ordinul săptămânilor ) , screeningul acestei forme de diabet este considerat ca lipsit de eficiență ( descoperirea unui caz de diabet la câteva mii de persoane investigate ) .
Conform recomandărilor recente ale ADA ( 13 , 22 ) , diagnosticul de IFG trebuie pus ori de câte ori glicemia à jeun depășește 100 mg / dl ( și nu 110 mg / dl , cât era considerată limita superioară a normalului , în clasificările anterioare ale tulburărilor de reglare glicemică ) .
Valorile à jeun situate sub 130 mg / dl trebuie confirmate prin metodele de laborator standard , în două ocazii diferite .
La 56 ani , datorită glicemiile à jeun în creștere ( depășind 150 mg / dl ) , s- a început tratamentul oral cu biguanide , asociat după 2 ani cu sulfonilureice .
Mai mult , autorii sugerează că măsurarea insulinemiei la 2 ore după o încărcare cu glucoză poate fi un bun indicator al funcției &b.beta;-celulare ( 20 ) .
Hemoglobina glicozilată de 43321 % este considerată ca acceptabilă .
De la debut , însă , urmează un declin progresiv al funcției &b.beta;-celulare , de la o secreție lunară medie de 756_132 pmol , la o valoare finală ( după câțiva ani ) de 28_8,45% față de valoarea de pornire ( 57 ) .
Paleta medicației hipotensive și cardioprotectoare este largă , iar țintele terapeutice mai ușor de atins decât cele glicemice .
În mod obișnuit , la persoanele nediabetice , efortul fizic este însoțit de o scădere a producției endogene de insulină , întrucât eficiența transportului i.c. de glucoză este crescută de efort independent de acțiunea insulinei .
Diabetul apare mai rar după procedeul numit duodenopancreatectomie Whipple , decât după pancreatectomia subtotală și apare invariabil după pancreatectomia totală .
Diabetul care survine secundar pancreatectomiei se caracterizează printr- un grad de instabilitate metabolică , exprimată prin excursii glicemice mari , din cauza lipsei totale atât a insulinei cât și a glucagonului .
De aceea , strategia terapeutică la acești pacienți trebuie să aibă în vedere mese mici și repetate ( datorită tulburărilor de digestie , dieta este hipolipidică , compensând aportul caloric cu glucide și proteine , asociind și fermenți digestivi ) , iar insulina să fie administrată în doze mici sau eventual prin pompă de insulină , pentru a reduce riscul apariției hipoglicemiilor .
Pancreatita acută ( PA ) are un impact variabil asupra pancreasului , depinzând de modificările morfopatologice , ce au un spectru ce se întinde de la edem limitat , până la formele necrotico-hemoragice .
Biochimic , PA se poate asocia cu o varietate de tulburări umorale , incluzând aici hiperglicemia , hipoglicemia , hiperlipidemia , hipocalcemia , hipoalbuminemia și tulburări de coagulare ( 1 ) .
Se caracterizează prin distrucția ireversibilă și fibroza parenchimului pancreatic exocrin , conducând la insuficiență exocrină și tendința progresivă la intoleranță la glucoză și diabet .
Mai frecvent ( în 80 - 90 % din cazuri ) , diabetul se întâlnește în pancreatitele fibro-calcice .
Contrar opiniilor mai vechi , conform cărora aceste forme secundare de diabet nu sunt expuse la un risc crescut de apariție a complicațiilor cronice , s- a dovedit prin studii recente că riscul acestor pacienți de a dezvolta aceste complicații este similar cu cel al pacienților cu T2DM , cel puțin în ceea ce privește complicațiile macrovasculare ( 19 ) .
Proteina codificată de gena în cauză are rol în reglarea absorbției fierului în duodenul proximal .
Ciroza se întâlnește de la debut în 0.7 din cazuri , dar rareori apare înaintea vârstei de 40 ani , mai frecvent dacă se asociază și alți factori hepatotoxici , cum ar fi alcoolismul , care acccelerează evoluția spre hipertensiune portală și insuficiență hepatică .
Diureticele tiazidice sunt diabetogene la pacienții fără diabet sau la cei cu T2DM , dar nu au efect hiperglicemiant asupra pacienților tratați cu insulină .
Hormonul de creștere este caracterizat ca anabolic , lipolitic și diabetogen .
Vindecarea chirurgicală a glucagonoamelor este rareori posibilă , datorită prezenței metastazelor în momentul diagnosticării , tendinței la tromboză care este refractară la terapia anticoagulantă convențională , efectelor catabolice ale glucagonului ( 22 ) .
Hormonal , caracteristică este creșterea concentrației hormonilor androgeni , în principal a testosteronului și androstendionului , valori crescute ale hormonului luteinizant ( LH ) și un nivel normal sau scăzut al hormonului foliculostimulant ( FSH ) cu modificarea raportului LH / FSH .
Prezența citocromului P450c17 la nivelul ovarelor și glandelor suprarenale ar explica astfel creșterea sintezei androstendionului , testosteronului , dihidroepiandrosteronului ( DHA ) și DHA sulfat .
Insulinorezistența pare să fie un factor de risc cu implicații mai puternice decât excesul de hormoni androgeni în alterarea homeostaziei lipidice la aceste paciente ( 21 ) .
Profilul lipidic la pacientele cu SOPV este caracterizat de creșterea acizilor grași liberi , a trigliceridelor , LDL – colesterolului și scăderea HDL – colesterolului , în principal a fracției HDL2 – colesterol care este cel mai intens corelată cu protecția cardiovasculară .
Alterarea activității fibrinolitice și creșterea PAI – 1 ( inhibitorul activatorului de plasminogen – 1 ) contribuie la creșterea incidenței afecțiunilor trombotice la pacientele cu SOPV ( 2 ) .
Scăderea în greutate la pacientele obeze cu SOPV antrenează reducerea hiperandrogenismului și apariția ovulației la 0.3 din paciente ( 23 ) .
Deși cel mai puțin suspectate , par a fi cele mai frecvente în supradozarea cu insulină .
Și nu în ultimul rând , atragem atenția asupra relației terapeutice defectuoase , în care medicul are față de pacient o atitudine suspicioasă , critică și chiar confruntativă .
Aproximativ 0.5 dintre pacienții cu instabilitate glicemică inexplicabilă prezintă în antecedente două sau mai multe episoade hipoglicemice severe ce au necesitat spitalizare .
Etanolul poate provoca hipoglicemii profunde la 43134 ore după ingestie , prin inhibiția gluconeogenezei hepatice , mai ales la persoanele subnutrite .
Instabilitatea glicemică idiopatică este un termen cu ajutorul căruia sunt etichetați acei pacienți care rămân cu un echilibru metabolic precar în ciuda schemelor insulinice intensificate ( 25 ) .
Din acest moment normalizarea glicemiei devine foarte dificilă fără administrare de lichide și insulină pe cale endovenoasă .
După primele două administrări , scăderea glicemică a fost obișnuită ( a treia doză a fost refuzată fără nici o justificare de către pacientă ) .
Dacă afecțiunea invocată , însă , presupune costuri mari ( așa cum s- a întâmplat în cazul diagnosticat de noi , și cum s- a înregistrat în numeroase cazuri citate în literatură ) , o analiză atentă a pacientului poate trezi o suspiciune .
Chiar și în această situație , dacă unii medici ( de regulă cei care i- au asigurat îngrijirea anterioră ) susțin punctul de vedere al pacientului , lucrurile se pot complica de o manieră dramatică .
O colegă din Cluj relata cazul unei tinere care s- a internat cu diagnosticul de diabet zaharat insulinodependent , boală inexistentă .
Cazul pacientei noastre , prin amploarea pe care a luat o , prin implicarea largă a multor specialiști de vârf din domeniul diabetologiei , psihiatriei , endocrinologiei , medicinei interne , prin conflictele de interese sau de orgolii , prin statura ( și mai ales poziția administrativă a personajelor implicate în acest caz ) , merită , dacă timpul îmi va permite , o relatare mai detaliată , care ar putea fi de folos medicilor practicieni , cu atât mai mult cu cât nediagnosticarea la timp a unui asemenea caz s- ar putea solda cu pierderea bolnavului .
Practic după vârsta de 65 de ani TTGO nu mai are nici o indicație ( 103 ) , testul de elecție fiind glicemia à jeun .
Aceste grupuri pot prezenta câteva anomalii genotipice , izolate sau combinate ( boală poligenică ) .
Se poate spune deci că principalul defect al vârstnicilor nonobezi este secreția inadecvată de insulină indusă de glucoză , în timp ce la vârstnicii obezi insulinorezistența periferică este principalul mecanism patogenic .
Informațiile existente sugerează că numărul receptorilor insulinici , ca și afinitatea acestora pentru insulină sunt normale , dar activitatea kinazică a receptorilor este anormală .
Mai mult , insulinodeficiența mediată genetic este doar rareori suficientă pentru a produce DZ , la cei mai mulți pacienți trebuind să fie combinată cu insulinorezistența .
Declinul secreției insulinice singur nu poate fi cauza principală a DZ , deși pare a avea un rol mult mai important decât se credea la vârstnicii nonobezi ( 39 , 59 ) .
Prognosticul CHO este foarte grav în comparație cu ce al CAD , la mortalitatea crescută contribuind și factorul declanșant ( IMA , pancreatită , sepsis ) , vârsta și osmolaritatea plasmatică fiind cei mai importanți indicatori ai riscului de mortalitate .
Caracteristică vârstnicilor este și diminuarea răspunsului hormonilor de contrareglare la hipoglicemie , răspunsul glucagonului și hormonului de creștere fiind modificat chiar la persoanele vârstnice fără DZ și cu atât mai mult la cei cu DZ .
De aceea , la persoanele vârstnice se recomandă utilizarea de sulfonilureice cu durată scurtă de acțiune ( gliclazid , meglitinide , tolbutamid ) .
La pacienții cu gangrenă evaluarea vasculară devine obligatorie , angioplastia transluminală percutană și reconstrucția vasculară proximală fiind proceduri elective la pacienții diabetici .
La alegerea tratamentului hipoglicemiant , în cazul pacienților vârstnici cu boală renală diabetică , trebuie să se țină cont de faptul că biguanidele sunt contraindicate la acești pacienți , la fel ca și sulfonilureicele cu durată lungă de acțiune ( datorită riscului de hipoglicemie severă și îndelungată ) .
La persoanele în vârstă scărilor produce o creștere mai mare a TA , a frecvenței cardiace și a produsului frecvență - presiune , deci a consumului miocardic de oxigen , decât APR .
La pacienții cu T2DM și BRD , cu insuficiență renală moderată , aflați pe dietă hipoproteică s- a observat că APR îmbunătățește semnificativ masa musculară , statusul nutrițional și capacitatea funcțională comparativ cu cei aflați doar pe dietă hipoproteică , încetinind instalarea denutriției uremice ( 20 ) .
Pacienții vârstnici cu T2DM ce nu au , sau au RD preproliferativă ușoară / moderată stabilă , pot efectua exerciții fizice , aerobice sau APR , având grijă să evite manevra Valsava , iar TA trebuie măsurată regulat .
Datorită prevalenței crescute a polimedicației la aceste persoane , o atenție particulară trebuie acordată asocierii sulfonilureicelor cu medicamente ce le potențează efectul .
Pot fi utilizate singure sau în combinație cu sulfonilureicele și insulina .
Eficacitatea acarbozei la vârstnici este maximă la doze de 25 mg , dacă aportul caloric per masă nu depășește 483 kcal , 61 g glucide ( 78 ) .
Dacă glicemia à jeun este < 200 mg / dl ( 11 mmol / l ) și pacientul este asimptomatic se începe cu dietă timp de 43263 săptămâni , după care tratamentul este reevaluat .
Populația diabetică alături de personalul educator alcătuiesc o echipă care este permanent angajată în efortul de prevenție dar și de minimizare a efectelelor bolilor cronice pe termen lung .
Echipa de profesioniști își focalizează atenția asupra persoanei cu diabet și a aparținătorilor acesteia , comunicarea deplină făcând posibilă identificarea , aprecierea corectă și rezolvarea problemelor puse de situația morbidă .
Ne permitem să apreciem că acestea sunt mai degrabă complementare , întrucât forma de grup permite dialogul activ , experiențe împărtășite , aplicarea cu succes a metodelor audio-vizuale , ceea ce în esență înseamnă posibilitatea de a evita experiențele negative cu impact major .
Echipa medicală de educatori este cea care poate recomanda , aplica , urmări și evalua performanțele sistemului de administrare continuă subcutanată a insulinei , de către o persoană cu DZ ( 4 , 12 , 47 ) .
În schimb , în timpul exercițiilor prelungite de intensitate scăzută crește oxidarea lipidelor , ca urmare a eficienței energetice crescute a depozitelor lipidice .
Rolul scăderii nivelelor de insulină în timpul efortului fizic moderat a fost demonstrat inițial în studii pe animale ( 54 ) , confirmate ulterior la om ( 23 ) , ce au arătat că , dacă se menține constant nivelul insulinemiei , scade producția endogenă de glucoză ca urmare a scăderii glicogenolizei hepatice ( 54 ) .
Chiar dacă modificările glucagonului și insulinei , luate separat , joacă un rol important în creștere producției endogene de glucoză din timpul efortului fizic , interacțiunea dintre modificările acestor hormoni este deosebit de importantă , considerându se că raportul dintre glucagon și insulină prezintă cea mai puternică corelație cu creșterea producției endogene de glucoză .
În schimb , stimularea adrenergică excesivă afectează preluarea musculară de glucoză , prin inhibiția hexokinazei , ca urmare a formării în exces de G-6-P muscular , prin stimularea glicogenolizei .
Mai mult , procentul AGL ce sunt reesterificați scade cu aproximativ 0.5 ( 59 ) .
Scăderea fluxului sangvin splahnic cu mai mult de 0.7 , în timpul exercițiilor fizice intense , determină și încetinirea tranzitului prin intestinul subțire .
Efectele benefice ale administrării de glucide pe creșterea duratei exercițiului sunt aceleași , indiferent dacă glucidele sunt administrate înaintea , la debutul sau în timpul exercițiului fizic , cu condiția ca semnele de oboseală să nu fie deja prezente și debutul exercițiului să nu coincidă cu peak insulinic postingestie ( ce apare la aproximativ 45 minute după ingestie ) ( 9 ) .
În absența acestor precauții , exercițiile fizice pot produce contrareglare glicemică excesivă , afectarea disponibilității glucozei și complicații de tipul hipoglicemiei .
Frecvent , acești pacienți sunt caracterizați printr- o utilizare suboptimală a glucozei , deoarece atât sensibilitatea la insulină cât și disponibilitatea glucozei sunt alterate , chiar și la cei aparent bine controlați .
La pacienții subinsulinizați răspunsul glucagonului la efortul fizic este exagerat , iar sensibilitatea hepatică la acțiunea glucagonului este crescută .
Activarea transportorilor de glucoză în țesutul muscular ( GLUT4 ) și creșterea sensibilității receptorilor insulinici sunt mecanismele cel mai des invocate .
Pentru prevenirea apariției hipoglicemiilor , trebuie să se țină cont și de momentul din zi în care se intenționează efectuarea efortului fizic , ca și de nivelul glicemiei și insulinemiei .
Efortul fizic îndelungat sau intens trebuie evitat mai ales la cei cu boală cardiacă ischemică , retinopatie diabetică proliferativă , afectarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare , ca și la cei aflați pe insulinoterapie sau sulfonilureice ( risc crescut de hipoglicemie ) .
La pacienții ce efectuează un program de exerciții fizice pe termen lung , s- a constatat și scăderea nivelului trigliceridelor și insulinemiei , ca și a mortalității totale și a celei de orice cauză ( 15 ) .
Înainte de a prescrie orice regim de activitate fizică persoanelor cu DZ , trebuie făcută o evaluare atentă a fiecărui pacient din punct de vedere al controlului metabolic , prezenței sau nu a complicațiilor micro- și macrovasculare sau a oricărei patologii asociate .
În cazul prezenței polineuropatiei diabetice periferice trebuie evitat alergatul sau orice sport ce solicită mai mult membrele inferioare ( la aceștia se va prefera înotul ) .
În aceste studii , sensibilitatea metodelor de determinare a glucozei sanguine a fost variabilă , iar nivelurile glicemice luate în considerație au fost diferite .
Întrucât T1DM reprezintă doar 7,34% ( 462 cazuri ) din toate cele 6294 înregistrate în anul 2001 , predominanța femeilor față de bărbați se manifestă aproape exclusiv la cazurile de T2DM , care au un maximum de incidență după vârsta de 50 ani .
Se știe că mai mult de 0.5 din obezi rămân normoglicemici chiar după 20 sau 30 de ani de persistență a excesului ponderal .
Apariția ( chiar dacă mai tardivă ) a diabetului la femeia care devine supraponderală după naștere , subliniază caracterul nefiziologic al excesului ponderal , a cărui prevenție trebuie avută în vedere , în special la femeile care se află la risc pentru această boală ( ereditate diabetică , macrosomie fetală la sarcinile anterioare sau dislipidemie ) .
O primă etapă , cea în care obezitatea se instalează și se accentuează progresiv , evoluează cu hipersecreție de insulină , chiar dacă , în mare parte , ceea ce se determină în plasmă ca imunoreactivitate insulinică este reprezentată în până la 0.6 de către proinsulină ( în mod normal aceasta reprezintă < 15 % ) .