xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
Ea permite selectarea celui mai indicat medicament și stabilirea dozei optime de acțiune , ceea ce în final conduce spre un tratament personalizat , mult mai eficient .
Epidemiologia a evidențiat rolul important pe care alți factori de risc îl au în apariția N.C.R. : tutunul , alcoolul , dieta săracă în principii nutritive , sedentarismul , infecțiile , poluarea urbană , noxele profesionale etc. .
Datele epidemiologice și statistice au generat luarea unor măsuri practice esențiale , prin introducerea strategiilor de prevenție , screening și supraveghere .
Precizarea datelor privind incidența , mortalitatea , rata de supraviețuire postterapeutică , stadiul TNM în momentul diagnosticului , identificarea tendințelor evolutive temporale pe plan național și internațional sunt elemente care au determinat o atitudine activă cu rol preventiv .
Astfel , strategiile de prevenție primară urmăresc influențarea factorilor de risc modificabili precum : stilul de viață , factorii ambientali , cei cu risc profesional , poluarea urbană , alimentația , infecțiile cronice .
Prevenția secundară constă în identificarea condițiilor și leziunilor preneoplazice și tratarea lor .
Exemplul tipic și cel mai frecvent este exereza polipilor adenomatoși ai colonului și rectului .
Prevenția terțiară supraveghează bolnavul operat de N.C.R. și tratat curativ din punct de vedere oncologic , pentru a sesiza la timp o eventuală recidivă .
Neoplasmul colorectal , cea mai frecventă proliferare malignă digestivă , are cea mai bine cunoscută histogeneză .
E vorba de un proces complex și îndelungat prin care un polip adenomatos suferă o displazie , care evoluează apoi spre cancer .
Polipul adenomatos este deci o leziune preneoplazică apărută , se consideră , cu zece ani înainte de debutul cancerului .
Deci N.C.R. polipozic poate fi prevenit prin exereza endoscopică ori chirurgicală a polipilor adenomatoși .
Clasificarea N.C.R. se poate face după mai multe criterii : a ) Criteriile histologice : marea majoritate a N.C.R. sunt adenocarcinoame ( 0.95 ) ; în canalul anal apar și carcinoame epidermoide cu celule scoamatoase ( 0.05 ) .
b ) Criteriile topografice țin seama de localizare anatomică a tumorii .
în raport cu teritoriul vascular al colonului , unde e situată tumora : – colon drept / proximal – tributar teritoriului vaselor mezenterice superioare ; – colon stâng / distal – tributar teritoriului vaselor mezenterice inferioare .
N.C.R. polipozic se întâlnește în 0.9 din cazuri .
Spre deosebire de pacienții de sex masculin , la femeile obeze , deși este prezentă o scădere a vasodilatației endotelio-dependente comparativ cu cele normoponderale , această deteriorare nu este maximală decât la pacientele la care T2DM se adaugă obezității , ceea ce semnifică faptul că femeile în perioada premenopauzală au o capacitate de secreție a NO ( dependentă de insulină ) crescută comparativ cu bărbații , această diferență fiind însă anulată de existența T2DM .
Altfel spus , insulinorezistența ar putea interfera căile de transducție celulară ce conduc la sinteza endotelială a NO prin aceleași mecanisme moleculare care produc insulinorezistență la nivelul mușchiului scheletic , cele două fenomene fiind astfel manifestări diferite ale aceluiași proces fiziopatologic sau expresii diferite ale unui defect proximal comun [ 84 ] .
Creșterea NEFA plasmatici are loc atât în condiții bazale ( post ) cât și în starea postprandială , producția acestora nu este supresată de insulină datorită insulinorezistenței țesutului adipos .
S- a demonstrat recent experimental [ 178 ] că , deși numai aproximativ 0.01 din Hb se găsește sub formă nitrozilată în condiții fiziologice , totuși această fracțiune este înalt bioactivă , efectul vasodilatator al eliberării periferice a acestei cantități de NO fiind comparabil cu cel după stimularea cu acetilcolină sau bradikinină .
Factorii de creștere sunt în general substanțe peptidice , sintetizate de diferite celule ( mezangiale , endotelii , plachete etc ) , care după exocitoza în mediul extracelular au efecte specifice asupra creșterii și diferențierii altor celule ( citokine ) .
În ultimii ani se acordă o atenție tot mai mare rolului pe care îl joacă podocitele în patogeneza proteinuriei glomerulare , în urma constatării că majoritatea glomerulopatiilor progresive se asociază cu modificări morfologice specifice ale proceselor podocitare ( ștergerea acestora ) .
Deoarece nefrina este o proteină specifică podocitelor , se poate presupune că scăderea expresiei sale glomerulare reflectă pierderea de podocite , caracteristică atât BDR cât și altor boli glomerulare progresive .
Podocina a fost localizată la nivelul membranei podocitare , în zona de contact dintre aceasta și SD [ 186 ] .
Alterarea podocitelor este implicată în patogeneza majorității bolilor glomerulare progresive , umane sau experimentale , inclusiv BDR .
În acest sens , a fost postulat faptul că stresul mecanic produs de hipertrofia mezangială și hipertensiunea intraglomerulară ar putea induce leziuni celulare cu efecte proapoptotice [ 211 ] .
Mecanismul MAPK-dependent principal constă în activarea prin fosforilare a fracțiunii p38 , al cărei rol este cunoscut în declanșarea răspunsului apoptotic în celulele expuse la stres ( mecanic , osmotic ) sau la citokine .
Totalitatea acestor procese , care conduc în final la distrucția structurilor renale , este cunoscută în prezent sub denumirea de microinflamație glomerulară ( MIG ) .
În același studiu , nivelurile crescute ale IL-6 s- au dovedit cel mai important predictor de mortalitate după aproximativ trei ani de urmărire , pe o cohortă de pacienți dializați , pe când creșterea activității altor citokine ( IL .
Alți stimuli ai sintezei PCR sunt moleculele de adeziune ( VCAM-1 , ICAM-1 , E-selectina ) , factori chemotactici ( MCP-1 , M-CSF ) și sistemul renină-angiotensină .
Există în prezent argumente clinice și experimentale că , dintre factorii de creștere a stresului oxidativ , efectul cel mai potent îl exercită particulele de LDL oxidate ( LDLox ) și AGE , mecanismul de generare a ROS fiind mediat prin sistemul NADP / NADPH .
Așa cum am mai arătat , excesul de risc cardio-vascular în BDR avansată , atât în predializă cât și după începerea dializei , este dat de un cumul de factori , în care celor clasici li se asociază cei neconvenționali legați fie de boala diabetică fie de IRC , iar ulterior se adaugă și o serie de factori de risc asociați terapiei dialitice .
Este de asemenea interesant că PCR crescută la acești pacienți se corelează cu câștigul interdialitic mic în greutate , cu prezența acidozei metabolice ( scăderea HCO3 actual sub 22 mEq / l ) și cu valori semnificativ mai mici ale creatininemiei .
Aceasta din urmă se caracterizează prin asocierea cu factorii de risc neconvenționali , comorbiditate cardiovasculară importantă și răspuns de regulă nesatisfăcător la terapia nutrițională .
La nivelul peretelui vascular procesul inflamator joacă un rol important atât în debutul și progresia bolii aterosclerotice cât și în calcificarea , eroziunea și în final ruptura plăcilor ateromatoase .
În final , trebuie subliniat că noul concept conform căruia malnutriția , inflamația și ateroscleroza sunt fațete ale aceleiași boli pare să fie un pas important înainte în abordarea bolilor cronice degenerative , în special a bolii cardio-vasculare și a bolilor renale progresive .
Cel mai important mediator al funcției endoteliale de reglare a tonusului vascular și al vasodilatației endotelio-dependente este oxidul nitric ( NO ) , substanță care este în prezent recunoscută ca cel mai potent vasodilatator endogen .
Studiul multicentric EURODIAB Complication Study a adus date noi referitoare la asocierea dintre MA și markerii de disfuncție endotelială la pacienții cu T1DM , și anume că această asociere se corelează semnificativ cu prezența retinopatiei diabetice [ 77 ] .
Ulterior , în fazele tardive , predomină acțiunea sa prosclerotică , prin stimularea proliferării și transformării fibroblastice , asociată cu sinteza masivă de colagen la nivelul glomerulilor .
Rezultatele acestui studiu au arătat că , deși la pacienții cu BRD nivelurile insulinemiei au fost semnificativ crescute comparativ cu lotul de control ( pacienți T1DM fără BRD ) , totuși efectul metabolic maximal al insulinei a fost mai redus decât al subiecților de control .
Studiul Oslo a demonstrat [ 47 ] că valorile hemoglobinei glicozilate ( HbA1 ) se corelează semnificativ cu procentul pacienților care dezvoltă proteinurie clinică după 7 ani de urmărire .
Rezultatele au arătat că scăderea maximă a riscului de apariție a proteinuriei ( 0.25 ) a fost obținută prin combinația optimă a terapiei hipoglicemiante cu terapia antihipertensivă .
Din acest motiv , majoritatea studiilor au utilizat endpoint surogat , cel mai frecvent fiind rata eliminării urinare de albumină , sau endpoint clinice cum sunt rata de filtrare glomerulară sau clearence creatininei .
O altă constatare importantă , de dată relativ recentă , este că terapia cu anumite clase de medicamente antihipertensive și anume cu inhibitoare ale AGT II ( IECA și BRA ) , produc o scădere a ratei de progresie a BDR independent de efectul lor asupra TA .
Mai multe studii recente și- au propus evaluarea efectului diferitelor regimuri de tratament antihipertensiv asupra riscului cardiovascular ( cuantificat prin incidența evenimentelor cardiovasculare majore ) la pacienții diabetici .
Blocantele adrenergice cu acțiune centrală sunt medicamente antihipertensive eficiente , frecvent utilizate la pacienți cu alterare renală .
Beta-blocantele ( BB ) în special cele selective ( blocante ale receptorilor adrenergici &b.beta; 1 ) sunt medicamente frecvent utilizate în tratamentul HTA , inclusiv la pacienții diabetici .
Un studiu recent [ 97 ] a analizat cost-eficiența terapiei antihipertensive cu regimuri multiple în populația generală , demonstrând că tratamentul este cu atât mai cost-eficient cu cât riscul cardiovascular estimat inițial este mai mare , ceea ce este aplicabil în special pacienților vârstnici și diabetici .
Un alt grup de substanțe testate recent sunt molecule asemănătoare aminoguanidinei ( inhibitoare ale glicozilării ) , dar care nu au efect inhibitor asupra NO-sintetazei .
Sistemul PKC are un rol esențial în procesul microinflamației glomerulare , prin stimularea sintezei colagenului IV și a eliberării TGF beta .
Dializa peritoneală ( DP ) este o metodă de dializă intracorporeală , care utilizează membrana peritoneală ca membrană de dializă între sângele din capilarele submucoasei peritoneale și un dializant introdus în cavitatea peritoneală .
Difuziunea depinde în primul rând de gradientul de concentrație al substanței respective între sânge și lichidul peritoneal și de evoluția acestui gradient în cursul celor 6 ore cât durează un schimb .
Totuși , lactatul are dezavantajul unei biocompatibilități scăzute , din cauza pH său acid ( 5,6 ) , care activează mecanismele de apărare locale ( peritoneal host-defence ) și produce în același timp leziuni degenerative ale celulelor mezoteliale .
Dezavantajele DPA sunt legate în special de costurile ridicate , dar și de abilitatea pacienților de a manevra un aparat relativ complex , cum este cyclerul .
De asemenea , aportul crescut de glucoză este responsabil cel puțin parțial de hipertrigliceridemia semnalată frecvent la acești pacienți .
Dislipidemiile sunt prezente frecvent la pacienții cu DP , tipul anormalităților lipidice fiind variat și cuprinzând atât hipercolesterolemii , hipertrigliceridemii , cât și scăderea HDL-colesterolului și creșterea lipoproteinei Lp ( a ) .
Mai utilă pentru diagnostic este glicemia a jeun , a cărei creștere peste 126 mg / dl semnifică diabet zaharat .
Manifestările clinice observate la acești pacienți pot include însă sete și câștiguri ponderale interdialitice în greutate mari , eventual complicații ale hiperhidratării până la edemul pulmonar acut .
Riscul apariției de episoade hipoglicemice severe este crescut la pacienții denutriți ( care nu au depozite suficiente de glicogen ) și în cazul utilizării de dializant fără conținut de glucoză .
Dozele de insulinoterapie intraperitoneală sunt de obicei de 3 ori mai mari comparativ cu necesarul subcutanat anterior , iar administrarea se face , în cazul DPCA cu 4 schimburi zilnice , în trei doze aproximativ egale la schimburile din cursul zilei , urmate de o doză nocturnă cu 20 - 30 % mai mică [ 10 ] .
Acestea vor asigura 55 - 65 % din rația calorică a pacienților diabetici dializați ( 5 g / Kgc / zi ) , cu precizarea că vor fi evitate glucidele simple în favoarea celor complexe .
Liganzii pe bază de aluminiu vor fi evitați la pacienții dializați , din cauza riscului de toxicitate a aluminiului la nivelul scheletului ( low-turnover bone disease ) , deși au cea mai mare eficiență de legare a fosfatului .
Evaluarea arterelor carotide este un factor independent de predicție a stării arterelor coronare , ceea ce face ca examinarea acestora prin metoda Doppler / duplex să fie utilă pentru evaluarea sistemului cardio-vascular [ 19 ] .
În aceste condiții , principala opțiune o constituie administrarea statinelor care și- au dovedit eficiența în scăderea riscului cardio-vascular ( simvastatin ) .
În funcție de intensitatea leziunilor histologice , dacă se impune terapia cu interferon sau / și lamivudină , aceasta va fi efectuată pretransplant , deoarece administrarea posttransplant a interferonului a fost incriminată în patogeneza unor episoade de rejet acut .
Infecția cu virusul citomegalic ( CMV ) merită o mențiune specială în cazul pacienților eligibili pentru transplant renal sau reno-pancreatic , fiind cunoscut că aproximativ 0.8 din populația adultă sunt purtători aparent sănătoși ai CMV .
Informația EHR este organizată astfel încât să fie un suport continuu , eficient și de calitate pentru îngrijirea sănătații .
S- au derulat , sau încă se mai derulează , mai multe proiecte de standardizare pentru EHR sub autoritatea Comitetului Tehnic 251 ( cunoscut sub numele de TC 251 ) de pe lângă Comitetul European de Standardizare sau CEN ( Comité Européen de Normalisation ) .
Menținerea integrității bazelor de date medicale este o problemă cheie , și este chiar mai importantă decât up-gradarea sau implementarea unui sistem informatic nou .
Din punct de vedere hardware , LAN ( local area network ) cuprinde conectarea calculatoarelor pe o distanță limitată , de regulă în interiorul unei clădiri ( eventual pe un singur etaj al acesteia ) , sau între clădiri apropiate .
Acest lucru este deja adevărat în multe privințe chiar și azi .
Controlul accesului în baza de date prin parolarea acesteia , precum și evitarea comenzilor cu risc ridicat de pierdere a informației , sunt , de asemenea , măsuri care pot să preîntâmpine defectarea bazelor de date din sistemele informatice medicale .
Așa cum am mai spus , un factor important în luarea unei decizii optime este costul up-gradării sistemului arhaic , care se află deja în uz , sau costul cumpărării și implementării unui nou sistem care este făcut în acord cu standardele cerute .
Totuși , dacă această din urmă categorie de unități medicale , nu au cunoștintă de cerințele noilor standarde ce vor fi impuse României prin reglementări specifice ale aderării Euro-Atlantice sau se vor lăsa induse în eroare de tot felul de negustori care urmăresc să facă bani pe programe depășite , atunci conducerile instituțiilor medicale în cauză vor face cheltuieli inutile pe sisteme informatice sau baze de date care vor trebui up-gradate ulterior sau chiar înlocuite , fapt ce va implica cheltuieli duble sau chiar mai mari .
O importantă experiență , precum și o competență de nivel internațional în domeniul informatic s- a înregistrat în ultimul timp și în România prin introducerea și evaluarea clinică în mai multe unități de diabet a sistemului Black Sea TeleDiab [ 48 - 51 ] .
Fiecare dintre aceste funcții conține subfuncții , care sunt deservite de tabele relaționale în care se înregistrează detaliile asupra pacienților , date de laborator precum și numele medicilor și al utilizatorilor sistemului .
Accesul în sistemul BSTD se face pe bază de parolă criptată .
În adevăr , sistemul venos portal insulo-acinar transferă sângele conținând hormonii secretați în insulă ( evident și insulina ) în parenchimul acinar .
Acesta nu a avansat nici o ipoteză despre posibila lor semnificație , întrucât originea pancreatică a diabetului a fost susținută numai ulterior ( în 1877 ) de către E. Lancereaux și confirmată cvasi-experimental de Minkowski și von Mering în 1889 .
Deși celulele insulare se aseamănă mult între ele , diferențierea cea mai simplă între celulele A și B poate fi făcută analizând granulele secretorii , al căror diametru este în jur de 250 .
Granulele insulinice apar sub forma unor cristale dense , înconjurate de un halou mai translucid .
Această arhitectură sugerează o subdiviziune a insulelor , bazată pe interacțiunile paracrine , endocrine sau joncționale , pe care le realizează .
Celulele A , D și PP , aflate în vecinătatea celulelor B , pot acționa asupra acestora din urmă în mod paracrin .
Această dispunere mărește enorm interfața celule insulare / celule acinare , fapt care sugerează o intervenție trofică a hormonilor insulari asupra celulelor acinare .
Celula &b.beta; reprezintă cea mai mare parte ( 70 - 80 % ) din celulele prezente în insulele Langerhans , care mai conțin celule A secretante de glucagon ( ~ 0.1 ) , celule D secretante de somatostatin ( ~ 0.05 ) și celule PP secretante de polipeptid pancreatic ( ~ 0.07 ) .
Acest argument sugerează existența unor compartimente &b.beta;-celulare acționând paracrin , endocrin sau joncțional .
Se poate presupune că în primul caz avem de- a face cu predominanța fenomenelor regenerative , în timp ce în al doilea caz avem de- a face cu predominanța fenomenelor degenerative ( de tip apoptotic ) .
A doua , revascularizarea insulelor transplantate în ficat are o rată mică , de numai 0.2 .
Glucagonul este alcătuit din 29 resturi aminoacidice , având o greutate moleculară de 3845 daltoni ( fig. 2 ) .
Acest mecanism pare a fi activ în hiperglucagonemia de stres , cu reacție hiperglicemiantă consecutivă ( 23 - 26 ) .
În condiții obișnuite glucagonul tinde să crească nivelul plasmatic al glucozei și al acizilor grași și să scadă pe cel al aminoacizilor .
Hiperglucagonemia din unele afecțiuni poate exprima scăderea acestui clearance .
La individul normal producția hepatică de glucoză este crescută fie prin administrarea glucagonului exogen , fie prin stimularea glucagonului endogen .
Acțiunea hiperglicemiantă a glucagonului se datorește activării fosforilazei hepatice și inducerii unei glicogenolize puternice .
Această acțiune pare că ține de funcția glucagonului ( atât a celui intestinal , cât și a celui pancreatic ) de amplificare intra-insulară a secreției de insulină .
În unele modele experimentale de diabet la animale , secreția de somatostatin a fost găsită scăzută , ca și cea de insulină , în timp ce glucagonul a fost găsit crescut .
În diabetul insulino-independent , administrarea somatostatinului poate accentua hiperglicemia , datorită acțiunii inhibitorii asupra secreției de insulină .
Este vorba de un peptid cu 37 aminoacizi , prezent în fibrele nervoase intrapancreatice și mai puțin în celulele insulare .
Întrucât țesutul endocrin pancreatic reprezintă numai ~ 0.02 din volumul total al organului , scăderea acestuia nu poate fi atribuită decât unei diminuări drastice și a altor celule endocrine , precum și a țesutului acinar .
Celulele acinare prezintă o atrofie marcată , spațiile largi interlobulare fiind ocupate de țesut fibros .
Degranulările &b.beta;-celulare sunt foarte rare și au fost atribuite prezenței îndelungate a unor valori glicemice mari în perioada ce a precedat moartea pacienților .
Celule precursoare ale insulelor ( numite celule stem ) se consideră a fi prezente și în perioada adultă în sistemul ductal .
La om s- a putut confirma că celulele progenitoare pancreatice reprezintă o subpopulație de celule epiteliale ductale ( 10 ) .
La fiecare 6 molecule de insulină există 2 atomi de zinc , întrucât cei 3 dimeri insulinici sunt aranjați în jurul unei axe , realizând 3 spirale .
Hexamerul insulinic , în structura sa terțiară , realizează o formă sferoidală , rezultată dintr- o înfășurare precisă a moleculelor .
Insulina este un polipeptid conținând numai 51 aminoacizi , distribuiți în 2 lanțuri , A și B , legate între ele prin 2 punți disulfhidrice , realizate în pozițiile A7-B7 și A20-B19 .
Unii aminoacizi ( ca , de exemplu , cisteina ) sunt importanți pentru proprietatea de a forma punți disulfhidrice , element important pentru conformația moleculei .
Alți aminoacizi sunt importanți pentru activitatea antigenică a moleculei sau pentru interacțiunea ei cu receptorii insulinici specifici , prezenți în celulele periferice țintă .
Insulina de porc diferă de insulina umană numai printr- un singur aminoacid ( substituția treoninei din insulina umană , cu alanina în insulina de porc ) .
Aceste mici modificări influențează puțin activitatea biologică a moleculei de insulină de porc sau de bovine , în timp ce antigenitatea lor la om este numai ușor crescută față de insulina umană .
În faza tardivă sunt mobilizate mult mai multe granule secretorii aparținând altui compartiment insulinic .
Afirmând acest lucru nu susținem ideea temporizării tratamentului insulinic , dar trebuie să evităm stimularea unor speranțe prea mari privind refacerea semnificativă a funcției &b.beta;-celulare active în reglarea de zi cu zi a glicemiei .
Caracterul oscilator ( în pulsații apărute la ~ 10 min ) al insulinosecreției nu are nici o legătură cu caracterul bifazic al secreției de insulină , pus în evidență după stimulare rapidă și puternică ( prin administrare .
Principalul sediu de clivare a proinsulinei în insulină , peptid C și câteva resturi aminoacidice se află în granulele secretorii imature , după etapele schițate în figura 3 .
Deși aceste asocieri sunt corecte în sine , omiterea efectelor insulinei asupra celorlalte metabolisme a limitat drastic înțelegerea atât a naturii diabetului zaharat , cât și a importanței insulinei în reglarea metabolismului energetic în ansamblul său .
Efectele periferice ale insulinei sunt mai lente , întrucât pentru a ajunge în țesuturile majore ( mușchi , adipocite , țesut conjunctiv ) , insulina trebuie să treacă prin endoteliu ( mecanism transendotelial ) .
Trebuie menționat că acțiunea insulinei asupra metabolismului endotelial se exercită prin intermediul receptorilor insulinici , care nu sunt implicați în transcitoza insulinei prin endoteliu .
Unele dintre mecanismele care stau la baza efectului anabolic asupra proteinelor este stimularea captării celulare de aminoacizi , care este reglată de un transport activ .
Zone importante ale moleculei de IGF au o secvență aminoacidică identică cu cea a moleculei proinsulinei .
Ambele sunt molecule alcătuite dintr- un singur lanț aminoacidic , având 3 legături disulfhidrice .
Față de proinsulină , IGF I și IGF II posedă o omologie aminoacidică de 0.43 și respectiv 0.41 .
Această proprietate ține de structura diferită a primilor 16 aminoacizi ai lanțului B .
Diferențele mici de structură aminoacidică a IGF I și IGF II în pozițiile 4 , 5 și 15 , 16 ale lanțului B ( față de insulină ) conduce la o scădere de 400 de ori a afinității insulinei față de proteinele de legare , circulând aproape exclusiv sub formă liberă .
Betacelulina este un peptid aparținând familiei factorilor de creștere epidermici , capabil să inducă , la animalele aloxanizate , o regenerare a celulelor &b.beta; prin neogeneză , din liniile celulare ductale pancreatice .
Amintim aici că teoria portală a adipozității ( 1 ) se sprijină pe ipoteza efectului negativ al concentrației crescute de AGL proveniți din țesutul adipos abdominal și drenați către ficat .
Dintre moleculele circulante care pot fi utilizate în viitor ca markeri ai insulinorezistenței sau ca indicatori ai mecanismului inductor de insulinorezistență , menționăm grelina ( 30 ) , proteină secretată în mucoasa gastrică , a cărei scădere corelează atât cu insulinorezistența cât și cu T2DM , și adiponectina ( 29 ) .
Sensibilitatea de ansamblu a organismului la insulină corelează cu scăderea concentrației plasmatice a adiponectinei .