xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
La vârstnici trebuie avută în vedere atât predispoziția spre bradiaritmii , cât și coafectarea renală care modifică farmacocinetica medicației .
O atenție particulară necesită digoxinul , cu potențial risc de toxicitate , mai ales la vârstnicii cu afectare renală și insuficiență respiratorie .
Un scor ≥ 2 semnifică risc înalt de progresie în ciuda medicației antiaritmice .
Dacă se optează pentru această strategie , trebuie avut permanent în vedere faptul că vârstnicii au un risc mai mare pro aritmic , iar interacțiunile medicamentoase la un pacient cu clereance hepatic și renal redus determină mai frecvent efecte adverse .
Pentru dofetilide ar trebui aplicată o formulă care include intervalul QTc și funcția arenală .
În plus , pentru antiaritmicele care alungesc intervalul QT se va acorda o atenție sporită evitării medicației extracardiace cu același efect .
Și în această situație , drogurile antiaritmice vor fi alese în primul rând în funcție de siguranță și condițiile medicale existente , și nu de eficiență .
Amiodarona rămâne drogul cel mai eficient și sigur , inclusiv la pacientul cu IC , cu condiția monitorizării strânse a efectelelor adverse .
Analiza datelor din studiul AFFIRM , în care 0.36 dintre pacienți au fost adresați cardioversiei electrice , arată că metoda se însoțește de reducerea semnificativă a mortalității de toate cauzele la vârstnici ( 104 ) .
Tratamentul invaziv al FA cuprinde strategii de control a ritmului și frecvenței ventriculare prin ablația nodului AV și implantare de stimulator cardiac , radioablația pe cateter și procedeul chirurgical Cox-Maze .
Asocierea ablației nodului AV are avantajul suplimentar al întreruperii medicației pentru controlul frecvenței ventriculare .
Ablația asociată resincronizării cardiace este potrivită vârstnicului cu FA și IC , cu impact favorabil asupra mortalității versus controlul farmacologic al frecvenței ventriculare ( 98 , 107 ) .
Structurile cardiace friabile care cresc riscul de perforație cu cateterul , durata lungă a procedurii , comorbiditățile asociate mai frecvente , determină o creștere a morbi-mortalității peri- și postprocedurale la vârstnici ( 108 ) .
Analiza retrospectivă a 641 de proceduri de ablație constată că vârsta peste 70 de ani este un predictor puternic pentru complicații majore ( odds ratio 3.7 ) ( 114 ) .
Metoda are avantajul izolării complete a zonelor trigger pentru apariția și perpetuarea FA și permite excizia / excluderea concomitentă a urechiușei stângi .
Implantarea de pacemaker se justifică la pacientul cu boală de nod sinusal ( BNS ) , mai frecventă odată cu înaintarea în vârstă .
S- a demonstrat că pacing- ul atrial sau bicameral reduce semnificativ incidența FA ulterior apărute comparativ cu stimularea ventriculară ( 115 ) .
Remodelarea electrică și structurală a AS îmbătrânit este frecvent asociată celei induse de factorii de risc sau condițiile clinice cardiace și extracardiace .
Riscul tromboembolic , dar și de sângerare este crescut , ceea ce impune tratament anticoagulant concomitent cu controlul condițiilor corectabile .
Pentru că simptomele sunt în general minore și clearance- ul drogurilor antiaritmice scăzut , favorizând efectul proaritmic și bradicardizant , prima opțiune terapeutică rămâne controlul frecvenței ventriculare .
Situația derivă din evoluția definiției HTA la vârstnici și asocierea frecventă de comorbidități , care au limitat includerea în studii clinice .
Studiul SAGE ( Study on Global Ageing and Adult Health ) condus de OMS completează informațiile despre prevalență la adulții peste 50 de ani din țările slab și mediu dezvoltate din Asia , Africa , America de Sud și Federația Rusă ( 7 ) .
Majoritatea femeilor vârstnice au HTA încadrată în stadiul prehipertensiv și gradul I ( 1 ) .
Rezultatele trialurilor randomizate care subliniază în mod repetat beneficiul tratării TA sistolice asupra morbi-mortalității cardiovasculare determină , odată cu JNC5th , focalizarea spre această formă particulară de HTA la vârstnici .
Comportamentul TA cu vârsta nu este însă uniform , încât , deși ISH apare ca entitate clinică particulară , profilul tensional poate fi și de tip sistolo-diastolic sau diastolic izolat .
Studiile aduc rezultate concordante , și anume că TAS , independent de asocierea cu creșterea TA diastolice ( TAD ) , își menține rolul de predictor al morbidității și mortalității .
Interacțiunea cu alți factori de risc este variabilă , dar cu impact evident asupra morbi-mortalității cardiovasculare .
În mod clasic , relația este considerată bidirecțională , deoarece TAS , alături de tratamentul antihipertensiv cu diuretic tiazidic și betablocant reprezintă factori de risc independenți pentru apariția DZ ( 1 ) .
Obezitatea și supraponderea sunt frecvente la vârstnici în general și cresc riscul de HTA în special la femei .
Creșterea în greutate are impact asupra aparatului cardiovascular prin mecanisme multiple , similare altor categorii de vârstă , și anume promovarea hipertrofiei ventriculare stângi ( HVS ) , alterarea vasodilatației , creșterea rigidității arteriale ( RA ) , efect nefavorabil asupra remodelării vasculare , interacțiunea cu hiperreactivitatea simpatică și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ( SRRA ) ( 1 ) .
De exemplu , o analiză din studiul INVEST arată scăderea morbi-mortalității la obezul hipertensiv vârstnic comparativ cu cel normoponderal ( 37 ) .
Explicația cea mai facilă este inducerea hiperuricemiei de către diureticele tiazidice , frecvent utilizate , deși însăși HTA are rol independent ( 1 ) .
Afecțiunile osteo-articulare , frecvente la vârstnici , sunt însoțite de exces de morbi-mortalitate cardiovasculară , în parte datorat incidenței crescute a HTA ( 52 - 73 % ) .
Alți factori de risc discutați , dar fără evidențe consistente la vârstnicul hipertensiv sunt hiperhomocisteinemia sau creșterea nivelului peptidelor natriuretice .
Cu alte cuvinte , după 65 de ani , HTA face concurență vârstei din punctul de vedere al modificărilor morfo-funcționale vasculare .
Din acest motiv , Heistad propune încă din 1995 reunirea celor două entități sub numele de sick vessel syndrome ( 39 ) .
În același timp , ca răspuns la dislipidemie , frecventă la vârstnici , intervine procesul de creștere și migrare celulară , cu creșterea permeabilității endoteliale pentru lipoproteine și depunere subendotelială .
Stresul presional indus de HTA accelerează formarea și creșterea plăcii de aterom .
În același timp , HTA induce inflamație și disfuncție endotelială , substratul plăcilor vulnerabile și al complicațiilor acute aterotrombotice ( 41 ) .
Genotipul DD al enzimei de conversie a angiotensinei , combinat cu genotipul specific al sintetazei pentru aldosteron și polimorfismul genei pentru alfa-adducin scad distensibilitatea arterială și favorizează creșterea izolată a TAS și a presiunii pulsului ( 47 ) .
Implicarea homocisteinei în elastinoliză , rolul aditiv în acumularea de colagen al excesului de Na + și al unui stil de viață nesănătos sunt de asemenea discutați ( 45 ) .
Velocitatea undei pulsatile aortice ( pulse wave velocity – PWV ) este parametrul cel mai utilizat de studii , deoarece constituie un factor de risc independent .
Consecința scăderii TAD este afectarea perfuziei coronariane și miocardice .
Se produce scăderea distensibilității aparatului juxtaglomerular și reducerea capacității de a produce renină la orice nivel de aport de Na + .
Astfel se explică scăderea activității reninei plasmatice ( ARP ) și a aldosteronului , mai accentuată la vârstnicii hipertensivi comparativ cu cei normotensivi .
Modificările structurale reduc masa corticală renală cu 20 - 25 % , concomitent cu scăderea numărului de glomeruli ( până la 0.5 la 70 de ani ) .
Creșterea sensibilității la sare odată cu înaintarea în vârstă este cauzată de generarea de substanțe natriuretice ca dopamina și prostaglandina E2 , insuficiența unui inhibitor al pompei de Na + numit marinobufagenin ( Anderson și colab .
Polimorfismul proteinei citoscheletice alfa-adducin modulează balanța de sodiu , nivelul TA , proprietățile elastice ale arterelor , și explică evoluția complicată a HTA cu boală coronariană sau AVC ( 54 ) .
Din punct de vedere practic , modificările explică eficiența redusă a betablocantelor la vârstnic .
Hipotensiunea arterială ortostatică ( hTAo ) , pseudohipo- / pseudohipertensiunea , variabilitatea TA etc. sunt aspecte comune vârstnicului care impun măsurarea riguroasă și prin metode diferite a TA .
Un aspect specific este și hTAo postprandială , mai frecventă la vârstnicii sub medicație antihipertensivă sau droguri antipsihotice ( 1 ) .
Rămâne în discuție dacă dispozitivele actuale care pot determina neinvaziv parametri ca PWV sau TA centrală reprezintă alternative viabile ( 18 ) .
Depășirea acestor probleme comune vârstnicului ar fi posibilă prin utilizarea de dispozitive cu memorie , telemonitorizare sau aplicații pe smartphone ( 1 ) .
Deși cauza cea mai frecventă rămâne HTA renovasculară , nu sunt excluse cazurile de feocromocitom ( inclusiv malign ) sau de hiperaldosteronism primar ( 43111 % ) , frecvent cu forme normokaliemice , cauzate de adenoame adrenale în 0.7 dintre cazuri ( 1 ) .
Cauza renoparenchimatoasă nu este neobișnuită , iar coarctația de aortă este raportată sporadic .
Stilul de viață inadecvat poate determina creșterea TAS și induce pseudorezistența la tratament .
Fibrinogenul , lipoproteina ( Lp ) a , markerii afectării endoteliale sunt factori de risc asociați infarctelor cerebrale silențioase la hipertensivul vârstnic ( 83 ) .
Ca și în cazul afectării cerebrovasculare , prevalența bolii coronariene ischemice este frecventă la hipertensivul peste 65 de ani , deși relația este atenuată la hipertensivul foarte vârstnic .
Cele două ghiduri de HTA recent publicate – ghidul ESH / ESC din 2013 ( 53 ) și JNC8th din 2014 ( 59 ) concordă în recomandările de inițiere a terapiei antihipertensive la vârstnic ( tabelul 3.1 ) .
Astfel , trialurile EWPHE și STOP stabileau ca nivel optim TA de 150 / 85 mmHg , corespunzător reducerii morbi-mortalității cu 20 - 50 % , în timp ce trialul SYST-EUR demonstrează reducerea cu 0.42 a riscului de AVC la același nivel al TAS .
Trialul TONE aduce informații valoroase , de referință asupra beneficiului măsurilor nefarmacologice .
Două trialuri aparținând unei meta-analize ample asupra suplimentării cu potasiu arată că , la vârstnici , reducerea TA este consistentă , 4 , 43169 / 1 , 43287 mmHg ( 1 ) .
Selecția drogurilor antihipertensive este un aspect practic important la vârstnici .
Ghidul ESH / ESC consideră că toate cele 5 clase de antihipertensive pot fi recomandate , dar diureticele și blocantele canalelor de calciu ( BC ) rămân prima opțiune .
Din acest punct de vedere , deși BC și diureticele sunt opțiunile de preferat la vârstnici , schema terapeutică ar fi util să cuprindă droguri cu efecte anti-ATS ca IECA și sartanii .
Pe baza observațiilor din trialuri , ghidurile susțin utilizarea combinațiior de două droguri chiar în HTA necomplicată .
Un trial italian recent , care a inclus 4.961 de hipertensivi vârstnici cu comorbidități , susține beneficiul terapiei antihipertensive combinate asupra mortalității ( 108 ) .
La octogenari se preferă inițierea cu un drog antihipertensiv și , în funcție de răspuns , dar și de toleranța individuală , se va introduce al doilea drog .
Se pot utiliza doze mici de diuretic tiazidic , BC și , după caz , IECA / sartani .
Schall și colaboratorii săi arată că numărul mediu de medicamente prescrise unui vârstnic american este de 6 și include frecvent droguri antihipertensive , dar și medicație care afectează în mod direct TA ( 109 ) .
Vârsta este inclusă în factorii de predicție a non-aderenței , situație explicabilă în contextul unei afecțiuni asimptomatice până la complicații , al polifarmaciei , al modului de administrare a medicației ( doze multiple ) , al efectelor adverse , al costurilor la o categorie de pacienți cu multiple comorbidități și în același timp defavorizați socio-economic ( 112 - 114 ) .
Aritmiile extrasistolice ventriculare ( ESV ) sunt frecvent întâlnite atât la vârstnicul cu afectare cardiacă organică , precum și la cel fără .
La 40_-100 / min îl numim ritm idioventricular accelerat ( RIVA ) , iar peste 100 / min este tahicardic și definește tahicardia ventriculară ( TV ) .
RIVA la pacientul vârstnic este produs de un automatism exacerbat , combinat de multe ori cu deprimarea funcției de pacemaker a nodului sinusal .
Frecvența ventriculară este obișnuită , poate puțin mai înaltă decât cea a ritmului sinusal , ceea ce face ca activitatea de pacemaker să fie preluată frecvent fie de centrul ectopic , fie de nodul sinusal .
Se va evita însă , mai ales la pacientul vârstnic , utilizarea medicației folosite curent în tratamentul TV ( lidocaina ) , deoarece poate inhiba ritmul ectopic și genera asistolă refractară .
Datorită vârstei și a comorbidităților asociate , cardiostimularea electrică temporară poate fi utilizată la nevoie , dar rareori este necesară ( 4 ) .
La pacienții vârstnici simptomatici prin palpitații și / sau sincope care asociază boală cardiacă structurală dovedită se indică efectuarea studiului electrofiziologic pentru evaluarea riscului de apariție a TV și de moarte subită cardiacă .
Studiul electrofiziologic are valoare discutabilă în sindromul Brugada și nu are valoare la pacienții cu sindrom QT lung .
Monitorizarea Holter ECG sau loop recorder implantabil sunt utile pentru evaluarea originii supra - sau ventriculare a originii palpitațiilor , precum și a complexității aritmiei .
Testul de efort este util în diagnosticul aritmiilor ventriculare generate de efort ( TV catecolaminergică ) , precum și la pacienții vârstnici cu numeroase extrasistole ventriculare .
În terapia cronică , pe termen lung , de prevenție secundară , singurele droguri recomandate sunt betablocantele și în rare cazuri amiodarona .
De multe ori , diselectrolitemiile sunt observate la pacienții care supraviețuiesc unui stop cardiac .
Pacienții care prezintă TV sau FV sub tratament anti - aritmic au indicație de ICD cu excepția situației în care aritmia este cauzată de efectul proaritmic al medicației ( propafenonă , amiodaronă , flecainidă ) .
În aceste situații , coronarografia efectuată dovedește existența unor leziuni semnificative , dar nu critice .
Testele genetice sunt utilizate în diagnosticul canalopatiilor , cum ar fi sindromul QT lung , sindromul Brugada sau TV polimorfă catecolaminergică .
Ele nu sunt folosite pe scară largă deoarece sunt costisitoare , iar un rezultat negativ nu exclude prezența canalopatiei .
Aceasta trebuie să includă betablocant și inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei în doze optime , iar funcția VS trebuie reevaluată după un interval de 3 luni .
Durata terapiei medicamentoase înainte de ICD nu este specificată în ghiduri , însă chiar și la pacienții aflați la risc înalt nu se recomandă a se efectua în intervalul 14763 de zile post-IM .
Cu toate acestea , trebuie luată în considerare rata destul de mare ( 43397 % ) de a descărca șocuri inadecvate , pentru aritmii care nu amenință viața , cum ar fi fibrilația atrială ( FA ) cu alură ventriculară rapidă , sau datorate interferențelor electromagnetice și a miopotențialelor .
O provocare pentru clinician este reprezentată și de identificarea unor comorbidități ( boala renală cronică terminală , boala pulmorară obstructivă cronică severă , hipertensiunea pulmonară , IC NYHA IV , cancerul etc. ) sau vârsta foarte înaintată , ce reduc speranța de viață la mai puțin de un an și care contraindică ICD pentru prevenție primară .
TV incesantă sau FV trebuie mai întâi controlate prin terapie antiaritmică înainte de implantarea unui ICD , furtuna electrică fiind o contraindicație ( 10 ) .
TV poate apărea și în absența unei anomalii structurale sau a unei canalopatii , astfel încât o numim idiopatică .
În această categorie intră TV de tract de ejecție al VD sau al VS ( sau de cuspă non-coronară ) și TV fasciculară .
Împreună cu activitatea electrică fără puls și asistola , este o formă de stop cardiac .
Poate surveni în cardiopatii organice sau sub acțiunea diverselor droguri , toxice , tulburări electrolitice și de echilibru acidobazic , stres psiho-social .
Totodată , rata mare de complicații periprocedurale , speranța redusă de viață , precum și riscul crescut de deces prin alte afecțiuni , altele decât moartea subită cardiacă la vârstnici , nu sunt în favoarea implantării defibrilatoarelor cardiace la acești pacienți .
Bradicardia poate fi cauzată de deprimarea automatismului sinusal , de blocarea impulsului sinusal în joncțiunea sinoatrială sau de întreruperea intermitentă ori permanentă a propagării impulsului sinusal prin nodul atrioventricular ( AV ) și fasciculul His .
Consecințele hemodinamice și clinice ale bradicardiilor depind de natura acestora , de nivelul la care coboară frecvența cardiacă și de condițiile patologice cardiace coexistente , dintre care cele mai importante sunt disfuncția ventriculară stângă , dilatarea sau hipertrofia ventriculară stângă și obstacolele mecanice în calea ejecției ventriculare , cauzate de cardiomiopatia hipertrofică , de stenoza aortică valvulară sau de stenoza pulmonară infundibulară ori valvulară .
Astfel , bradicardia sinusală a sportivilor sau care survine în timpul somnului la persoanele sănătoase poate coborî la valori de 35 - 40 bătăi cardiace / minut fără a genera simptome , datorită conservării unui debit cardiac adecvat , ca urmare a creșterii umplerii diastolice ventriculare și debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling .
Dimpotrivă , reducerea frecvenței cardiace prin bradicardie sinusală sau prin bloc atrioventricular , precum și disociația atrioventriculară din blocul atrioventricular total , la un bolnav cu dilatare cardiacă majoră sau cu hipertrofie ventriculară stângă importantă , are drept efect reducerea debitului cardiac , scăderea perfuziei cerebrale , coronare și renale și apariția semnelor de suferință neurologică ( sincope ) și / sau de insuficiență cardiacă și renală .
De asemenea , în jurul nodului sinoatrial se acumulează o cantitate mare de țesut gras care poate duce la izolarea parțială sau uneori chiar completă a acestuia de musculatura atrială .
Începând de la vârsta de 60 de ani începe o reducere pronunțată a numărului de celule de tip pacemaker la nivelul nodului sinusal , astfel încât până la 75 de ani numărul lor scade semnificativ .
Datorită relației de proximitate cu aceste structuri , nodul AV , fasciculul His , bifurcația și zona proximală a ramului stâng și ramului drept pot fi afectate de acest proces degenerativ .
Electrostimularea cardiacă a devenit , în ultimele două decenii , terapia de elecție a bradiaritmiilor simptomatice la vârstnici , prevenind accidentele neurologice , agravarea sau instalarea fenomenelor de insuficiență cardiacă și moartea subită .
Astăzi , dispozitivele implantabile sunt mai mici , cu posibilități variate de programabilitate și cu durată de viață mult extinsă .
Evoluția lor atât la nivel hardware , cât și software a îndeplinit obiectivul primar de corecție a formării impulsului și a defectelor de conducere a acestuia la nivelul cordului , astfel încât să satisfacă nevoile pacientului cu bradiaritmii , eliminând aproape în totalitate complicațiile și efectele secundare .
Toate cele cinci poziții sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing antibradicardic .
Boala nodului sinusal ( BNS ) este forma cea mai severă a disfuncției de nod sinusal cauzată de incapacitatea intrinsecă a nodului sinusal de îndeplinire a funcției de pacemaker dominant fiziologic .
În literatura anglo-saxonă este menționat ca sindrom de sinus bolnav ( sick sinus syndrome ) .
La pacienții cu opriri sinusale se pot întâlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare joncționale de scăpare .
O modalitate de exprimare suplimentară a disfuncției de nod sinusal este și absența răspunsului cronotrop adecvat la efort .
BNS , ca entitate clinică , cuprinde nu numai afectarea formării impulsului la nivelul nodului sinusal sau tulburări ale conducerii acestuia către atriul drept ( AD ) , ci și o gamă variată de anomalii atriale care stau la baza dezvoltării tahiaritmiilor supraventriculare .
Uneori , pauzele sinusale sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce hipotensiune urmată de amețeală sau chiar sincopă .
La pacientul cu sincopă de cauză nedeterminată mecanismul este disfuncția paroxistică de nod sinusal care nu poate fi evidențiată de monitorizarea convențională Holter de 24 sau 48 de ore .
De asemenea trebuie să acordăm atenție relației dintre sindromul de nod sinusal bolnav și sincopa mediată neurologic .
Separat de sincopa produsă de o pauză prelungită la terminarea unei tahicardii în sindromul bradi-tahi , numeroase sincope sunt produse sau favorizate de un arc reflex anormal .
Mai mult , dacă o bradicardie evidentă definește sindromul de nod sinusal bolnav , semnificația bradicardiei intermitente și a opririi sinusale este mai puțin clară .
Din punct de vedere electrofiziologic , evaluarea funcției nodului sinusal include măsurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal și timpul de conducere ( 9 ) .
Soluția optimă pentru BNS simptomatică este cardiostimularea electrică permanentă bicamerală , cu modulare de frecvență și funcții antitahicardice , urmată de tratament antiaritmic .
Implantarea unui sistem AAIR la acești pacienți este o abordare extrem de economică în termeni de costuri , deși ea este subutilizată din cauza temerilor legate de apariția FA sau de progresia către bloc atrioventricular .
Riscul de progresie către bloc atrioventricular este mai mic de 0.01 pe an la pacienții cu o conducere AV normală și fără întârzieri de conducere intraventriculară pe electrocardiograma ( ECG ) de suprafață la momentul implantului .
Blocul atrioventricular constă în întârzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la atrii la ventriculi , atunci când joncțiunea atrioventriculară nu este refractară fiziologic .
Analiza unui lot omogen de pacienți consecutivi ( n = 618 ) cardiostimulați electric permanent , având ca indicații BNS , FA cu alură ventriculară lentă , blocul atrioventricular de gradul II și respectiv gradul III , a relevat că ponderea acestei patologii se situează în decada 70 - 79 ani ( figura 31.3 ) .
De asemenea , se poate constata că la pacienții vârstnici predomină ca indicație de cardiostimulare tulburarea de conducere atrioventriculară , exprimată prin blocul AV de gradele II și III ( figura 31.4 ) .
În funcție de tipul blocului atrioventricular și de gravitatea acestuia , anamneza relevă prezența sincopelor Morgagni-Adams-Stokes , lipotimii , amețeli , semne de insuficiență cardiacă ( IC ) , angină pectorală , precum și semne de insuficiență circulatorie cerebrală ( delir , stări confuzionale severe ) .
La ascultația cordului se poate constata existența zgomotului de tun , rezultat al întăririi zgomotului 1 prin suprapunerea sistolei atriale și a celei ventriculare .
Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc atât la nivelul nodului , cât și a fasciculului His .
Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I constă în alungirea progresivă a intervalului PR până când o undă P este blocată , după care secvența se reia .
Blocul atrioventricular de grad înalt este o formă severă a blocului de gradul II , în care două sau mai multe unde P consecutive sunt blocate .
Blocul atrioventricular de gradul III se caracterizează printr- o disociație completă între activitatea atrială și cea ventriculară , astfel încât toate undele P sunt blocate , iar complexele QRS au o frecvență cu atât mai redusă cu cât focarul de scăpare este situat mai jos .
În blocul AV de gradul II tip II , cu complex QRS larg , se recomandă cardiostimularea electrică permanentă deoarece probabilitatea de progresie către blocul AV de gradul III și apariția simptomelor este foarte mare ( 18 ) .
IMA , tulburări electrolitice , droguri care pot fi întrerupte ( digoxin , blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice , betablocante ) , apnee de somn , hipotermie perioperatorie , inflamație sau hipotermie cauzate de factori ce pot fi evitați .