xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
Numai veziculele secretorii care au parcurs întregul ciclu de maturare sunt capabile să răspundă prompt și eficient la numeroșii săi stimuli fiziologici , reprezentați nu numai de nivelul carburanților circulanți , dar și de moleculele incretinice produse în celulele L și K aflate în tractul intestinal , proximal și distal .
Veziculele secretorii rămase imature nu vor mai răspunde prompt și eficient la stimulii fiziologici menționați .
În plus , viabilitatea lor va depinde de gradul disfuncției &b.beta;-celulare care poate fi mai mare sau mică , în funcție de vârsta la care se manifestă defectul secretor &b.beta;-celular .
Cu cât o celulă &b.beta;-pancreatică este mai disfuncțională , cu atât durata ei de supraviețuire va fi mai mică , iar diabetul va apărea la o vârstă mai tânără .
Ținând cont de numărul mare de celule &b.beta;-pancreatice prezente în cele cca 1,5 milioane de insule aflate într- un pancreas normal și care este de cca 3 miliarde , se poate constata că o scădere minoră ( să zicem de 5 de celule pe zi , timp de un an ) , va scădea masa &b.beta;-celulară cu numai ~ 2 % din întreaga masă &b.beta;-celulară totală .
Prea puțin pentru a putea fi pusă în evidență prin metodele imagistice de care dispunem în prezent .
Este deci evident că procesele patogenetice însoțite de pierderea de celule &b.beta;-pancreatice sunt procese care acționează lent sau foarte lent .
Acesta este motivul pentru care debutul diabetului clinic ( prin hiperglicemie ) atinge un maximum de incidență în jurul vârstei de 60 de ani , cu toate că procesul patogenic inițial trebuie să fi debutat cu 43195 decenii mai înainte .
Ce se petrece în această lungă perioadă de timp nu se știe în prezent .
Studiile de metabolomică publicate în ultimii ani au pus însă în evidență existența unor modificări ale concentrației plasmatice ale unor intermediari metabolici aparținând celor 3 clase de carburanți – proteici , glucidici și lipidici .
Prin aceasta se aduc dovezi clare privind caracterul insidios și lent progresiv al modificărilor biochimice care caracterizează etapele precoce ale diabetogenezei .
Dintre aceștia , unii aminoacizi ramificați , de exemplu , au fost identificați la descendenții din părinți cu diabet zaharat , unii dintre ei dezvoltând în timp diabet zaharat .
Într- un studiu anatomohistologic început cu 30 de ani în urmă , în care au urmărit la microscopul optic aspectul insulelor pancreatice la pacienții decedați cu o boală cardiovasculară , aspectul insulelor era aparent normal , singura modificare găsită mai frecvent la acești pacienți fiind aceea a unei frecvențe mai mari a depozitelor amiloidice ( a mărimii acestora în insule și a numărului de insule afectate ) .
Ar fi de dorit , de asemenea , ca disfuncția reglării metabolice să fie apreciată prin determinarea raportului proinsulină / adiponectină , care indică deopotrivă disfuncția &b.beta;-celulară și disfuncția adipocitară , ambele reprezentând rădăcina ascunsă a afectării vasculare cronice .
Am menționat mai înainte fenomenul care stă în spatele hiperglicemiei , adică defectul secretor &b.beta;-celular .
Acest defect are consecințe și asupra duratei de supraviețuire a celulelor &b.beta;-pancreatice , cu scădere progresivă , dar lentă , ca și consecință a unor defecte genetic determinate , dar dificil de identificat , pentru a înțelege mecanismul molecular aflat în spatele acestei scăderi .
În multe cazuri această scădere nu atinge pragul ( destul de arbitrar ales ) , acela de 0.5 din masa &b.beta;-celulară , considerat a fi pragul dincolo de care se manifestă prin de compensarea reglării glicemice , adică prin apariția diabetului clinic manifest .
Se știe , totuși , de multă vreme că boala cardiovasculară este prima cauză de deces .
Ea se asociază cu modificări importante în profilul lipidelor plasmatice , iar studiile mai recente de metabolomică deja menționate sugerează că , în ceea ce se numește prediabet , există mai mulți markeri biochimici modificați calitativ sau cantitativ , capabili să explice un efect negativ asupra endoteliului vascular , element esențial în generarea bolii vasculare .
La acești bolnavi am înregistrat o creștere a proinsulinei plasmatice indicatori extrem de importanți ai stării funcționale a celulei &b.beta;-pancreatice .
În acest context am susținut că boala cardiovasculară nu exprimă altceva decât un diabet prehiperglicemic .
Să mai menționăm că , primul efect al disfuncției &b.beta;-celulare este identificat în modificarea funcției metabolice hepatice , care prin dereglările multiple gluco-lipido-proteice pe care le induce , va avea ca prim efect disfuncția endotelială din mai multe rețele arteriale , prima fiind cea a vaselor coronariene , în special când presiunea arterială este și ea crescută .
În practica medicală curentă , diagnosticul de diabet clinic manifest este susținut de existența documentată a două valori glicemice determinate succesiv , obținute în zile diferite la aceeași persoană ( cel mai adesea de vârstă mai mare ) , eventual supraponderală , trimisă pentru o valoare glicemică situată între 110 și 130 mg / dl .
În unele cazuri , precizarea diagnosticului necesită efectuarea testului oral de încărcare cu 75 g de glucoză , în special când HbA1c determinată în diferite laboratoare se află în jurul cifrei de 5 , 43226 , 0.02 .
Dintr- un lot mai mare de pacienți trimiși pentru evaluare de către medicii de familie , am analizat 129 de cazuri , la care s- a efectuat pentru precizarea diagnosticului hiperglicemia provocată oral .
S- a luat în considerare valoarea glicemiei a jeun , valoarea la 2 ore , atât individual , cât și suma lor pentru a preciza raportul între această sumă și valoarea HbA1c .
Din acești pacienți , la 0.7 din cazuri , la care suma celor 3 valori glicemice a fost mai mare de 450 mg / dl , s- a putut constata în final că acesta poate fi un criteriu valabil pentru diagnosticul de diabet zaharat .
Conform datelor statistice , ea corespunde cu valoarea de cut-off a HbA1c de 5,90% .
Acest lucru a fost confirmat prin urmărirea acestor bolnavi timp de aproximativ 3 ani , toți rămânând cu diagnosticul de diabet zaharat tip 2 ( T2D ) , varianta lent progresivă .
În 0.2 din cazuri , în care suma valorilor glicemice a fost < 350 mg / dl , diagnosticul de diabet a fost invalidat , inclusiv prin verificările făcute anual în următorii 3 ani .
În fine , la 0.1 din pacienți care au avut o sumă a valorilor glicemice între 350-400 mg / dl , la observațiile ulterioare , cei mai mulți dintre ei au evoluat către diabet , numai unul rămânând în următorii 3 ani în perimetrul valorilor glicemice nediabetice atât în ceea ce privește suma valorilor glicemice , cât și a valorilor HbA1c .
Aceste observații au arătat că cca 0.98 din pacienții aflați la limita de cut-off a HbA1c de 5,90% s- au dovedit ca fiind diabetici și numai 0.02 au fost cazuri fals pozitive .
Trebuie făcută mențiunea că și acestor bolnavi li s- a indicat modificarea stilului de viață și este posibil ca respectarea acestor indicații să fi influențat pozitiv metabolismul lor energetic .
Odată confirmat diagnosticul de diabet zaharat tip 2 , se fac recomandări de dietă și mișcare fără o intervenție medicamentoasă chimică , chiar dacă în unele ghiduri este indicată administrarea unui medicament din primă linie ( biguanide sau sulfonilureice ) .
Această din urmă atitudine diminuează în mintea pacientului importanța majoră terapeutică , a modificării stilului de viață , care trebuie detaliat pacientului , atât în privința dietei , cât și a gradului și timpului alocat efortului fizic .
La 0.95 dintre acești pacienți , echilibrul metabolic s- a ameliorat pentru cel puțin 1 an în condițiile modificării stilului de viață și a administrării unui produs fitoterapic , Retinofort ( extract de frunze de afin , dud alb și păstăi uscate de fasole ) , 1 cps / zi .
În al doilea an de observație , la Retinofort a fost necesară adaugarea de Metformin 500 mg x 2 cp / zi la un număr de 24 de pacienți .
Acest grup de persoane face bine legătura între diabetul normoglicemic și cel hiperglicemic .
Evoluția lor diferită depinde în mare măsură de comportamentul pacientului , de stilul său de viață , la rândul său dependent de instinctul de conservare al fiecărui pacient , determinat în mare măsură respectarea sau nu a indicațiilor primite .
Deși uneori pacienții prezintă o scădere în greutate , în multe cazuri greutatea se menține , iar în unele cazuri chiar se înregistrează creștere ponderală .
A treia variantă ( cca 0.3 din cazurile înregistrate în grupul nostru de studiu ) sunt cazurile care ajung la medic cu o valoare a glicemiei > 150 mg / dl sau 200 mg / dl , fără ca ei să fi avut simptome sugestive pentru diabet .
La o anamneză mai atentă , setea și urinarea mai frecvente au fost considerate de persoanele respective secundare consumului crescut de apă din cursul verii .
Cca 0.4 din cazuri se prezintă la medic pentru simptome specifice ( poliurie , polidipsie , scădere ponderală , la pacienți cu exces ponderal important ) , dar rareori simptomatologia este aproape identică cu cea a diabetului zaharat apărut la vârste mai tinere ( 40 ani ) , și anume triada clasică : poliurie , polidipsie , polifagie cu pierdere ponderală rapidă .
Un procent de 43388 % din cazuri , având un debut între 20 - 40 de ani , sau chiar mai târziu la persoane fără exces ponderal important , s- ar putea încadra în ceea ce am numit intermediary diabetes mellitus ( IDM ) , termen mai potrivit decât insistentul termen LADA ( Latent Autoimmune Diabetes in Adults ) , care nu corespunde criteriilor , diferite de la autor la autor , de încadrare în acest fenotip .
Ar fi interesant de știut , la fiecare pacient în parte , care este nivelul masei &b.beta;-celulare la prima vizită și care este ritmul de scădere al acesteia de- a lungul timpului .
Evaluarea funcției &b.beta;-celulare prin probe dinamice ( identificarea oscilațiilor insulinosecretorii , scăderii sau dispariției vârfului secretor insulinic ) sunt tehnici laborioase incompatibile cu practica medicală curentă .
Evaluarea în paralel a ariei sub curbă a glicemiei și insulinei plasmatice în cursul încărcării orale cu glucoză nu mai este necesară pentru diagnostic , dar poate fi utilă în aprecirea funcției &b.beta;-celulare atunci când creșterea insulinemiei se distanțează mult de creșterea glicemică .
Există în prezent un interes crescând pentru dezvoltarea unei metode imagistice neinvazive de evaluare a masei &b.beta;-celulare și , deși s- au făcut unele progrese în această direcție , metodele nu sunt încă suficient de sensibile pentru o apreciere cantitativă a masei &b.beta;-celulare , iar identificarea ei prin această metodă ( bazată pe molecule marcate care se cuplează cu receptori &b.beta;-celulari , precum agoniștii de GLP-1 ) , nu oferă indicații privind calitatea acestei mase &b.beta;-celulare astfel identificate .
Cea mai simplă metodă de identificare a disfuncției &b.beta; celulare rămâne determinarea proinsulinei plasmatice și mai bine , a raportului proinsulină / insulină , ori și mai bine a raportului proinsulină / adiponectină , aceasta din urmă putând stabili cu mare precizie gradul disfuncției &b.beta;-celulare în condițiile în care sarcina secretorie &b.beta;-celulară este crescută datorită prezenței unui exces de țesut adipos în unul sau mai multe compartimente adipocitare .
Producerea și comercializarea unui kit de determinare a proinsulinei și adiponectinei , ar putea contribui în mod substanțial la precizarea unui diagnostic de diabet în faza lui prehiperglicemică , dar și la aprecierea patogeniei acestei forme de diabet , în special când avem la îndemână și celelalte investigații uzuale a jeun : glicemie , trigliceride , HDL-Col ( și raportul trigliceride / HDL-Col ) .
Utilizarea kitului de proinulină / adiponectină pe scară largă ar putea scădea costurile lor la un nivel acceptabil , probabil similar cu cel al determinării glicemiei în prima parte a secolului trecut , când determinarea glicemiei era rareori efectuată .
Evident această metodă ar putea fi introdusă inițial în țările cu potențial economic mai mare , extinderea ei urmând să se facă progresiv și în alte țări , așa cum s- a întâmplat anterior și cu determinarea glicemiei sau a altor metode de diagnostic .
Tireotoxicoza reprezintă o patologie frecventă , afectând mai ales femeile tinere și putând coexista cu sarcina .
Cea mai frecventă cauză a tireotoxicozei în sarcină este boala Graves-Basedow ( hipertiroidismul autoimun ) .
Alte cauze legate de sarcină sunt : hipertiroidismul gestațional tranzitor , hyperemesis gravidarum , mola hidatiformă sau coriocarcinomul .
În prezența unui TSH supresat în primul trimestru de sarcină , dozarea fT4 și TRAb sunt obligatorii .
Managementul inadecvat al acestei situații patologice poate avea efecte nocive asupra sarcinii și nou-născutului .
De aceea , hipertiroidismul trebuie să fie corect tratat înainte și în timpul sarcinii .
Antitiroidienele de sinteză și chirurgia sunt opțiunile terapeutice la gravidele cu boala Graves-Basedow .
În până la 0.3 dintre cazuri remisiunea se poate instala pe parcursul sarcinii în absența oricărui tratament .
Dintre antitiroidienele de sinteză , metimazolul a fost asociat cu efecte teratogenice , dar cu incidență foarte scăzută la nivel populațional .
Propiltiouracilul nu are efecte teratogenice , dar poate fi hepatotoxic pentru mamă .
Recomandările curente cuprind utilizarea propil-tiouracilului în primul trimestru de sarcină și înlocuirea lui cu metimazol începând cu trimestrul al doilea .
Dacă totuși unul dintre cele două medicamente nu este disponibil sau nu este tolerat , oricare dintre ele poate fi utilizat pe toată perioada sarcinii deoarece riscurile materne și neonatale ale hipertiroidismului netratat depășesc riscul redus de malformații neonatale sau hepatotoxicitate .
Tireotoxicoza reprezintă complexul de simptome și semne clinice care apare prin expunerea la concentrații excesive de hormoni tiroidieni .
Atunci când excesul de hormoni apare prin hiperfuncție tiroidiană , boala se numește hipertiroidie .
Cea mai frecventă cauză de hipertiroidie este boala Graves-Basedow , atât în sarcină ( afectând 0,43101 % dintre gravide ) ( 1 ) , cât și în afara ei .
Apare prin mecanism autoimun , constând în prezența unor auto-anticorpi cu afinitate pentru receptorul tiroidian pentru TSH – TRAb ( TSH receptor antibody ) .
Inflamația de natură autoimună se poate localiza și la nivelul orbitei determinând exoftalmie și tulburări de motilitate oculară cunoscute sub numele de oftalmopatie Graves .
Datorită imunosupresiei fiziologice din timpul sarcinii , titrul autoanticorpilor scade treptat iar boala se ameliorează , atât clinic , cât și paraclinic , putând intra în remisiune .
De asemenea , este rară situația în care boala debutează chiar în timpul sarcinii .
Postpartum însă , este mare riscul de recădere prin rebound al imunității .
Mai rar întâlnite în sarcină sunt alte cauze non-autoimune de hipertiroidie : adenomul toxic tiroidian ( nodul unic hipersecretant de hormoni tiroidieni ) sau gușă hipertiroidizată ( gușă polinodulară la nivelul căreia unul sau mai mulți noduli devin autonomi din punct de vedere funcțional și fabrică în exces hormoni tiroidieni ) .
În aceste situații , mecanismul constă în selecția la nivelul nodulilor a unor clone celulare autonome , hiperfuncționale .
Diagnosticul diferențial al hipertiroidiei în sarcină ( 3 ) , mai ales în primul trimestru , trebuie făcut cu hipertiroidismul gestațional tranzitor care apare la 43160 % dintre gravide .
De aceea stimulează receptorul tiroidian al acestuia , crescând producția hormonală și ducând la supresia TSH prin mecanism de feedback negativ ( 4 ) .
Se poate asocia cu hyperemesis gravidarum , care apare cu incidență de 0 , 43378 / 1000 sarcini și constă în greață și vărsături persistente în prima parte a sarcinii , cu pierdere ponderală > 5 % , deshidratare , cetonurie .
La aceste paciente se constată niveluri mai mari de hCG decât în sarcinile obișnuite , dar sunt posibile și mutații ale receptorului pentru TSH care determină hipersensibilitate la concentrații normale de hCG ( 5 ) .
Alte situații cu tireotoxicoză hCG-indusă sunt : sarcina multiplă , mola hidatiformă și coriocarcinomul .
Manifestările clinice ale hipertiroidiei se suprapun peste cele datorate sarcinii , de aceea diagnosticul clinic este uneori dificil : tahicardia , astenia fizică , dispneea de efort , intoleranța la căldură , transpirațiile fiind întâlnite în ambele situații .
Prezența oftalmopatiei și a istoricului de gușă și simptome sugestive anterior sarcinii facilitează diagnosticul de boală Graves-Basedow .
Tabloul clinic al hipertiroidiei preexistente sarcinii se ameliorează de regulă în timpul sarcinii datorită creșterii proteinelor de legare plasmatică a hormonilor tiroidieni ( TBG ) , cu scăderea fracției libere active .
În cazul bolii Graves-Basedow se adaugă și reducerea titrului TRAb .
De asemenea , femeia gravidă cu hipertiroidism necontrolat terapeutic are riscul de a dezvolta criza tireotoxică .
Aceasta reprezintă o urgență endocrină cu risc vital , constând în stare hipermetabolică datorată intoxicării masive și bruște cu hormoni tiroidieni cu consecințe în special la nivelul sistemului nervos central ( comă ) , aparatului cardiovascular ( șoc-colaps ) și glandelor suprarenale ( insuficiență corticosuprarenală acută ) ( 2 ) .
De asemenea , a fost asociat cu : făt mort la naștere , naștere prematură , nou-născut cu greutate mică pentru vârsta gestațională ( 9 ) , detresă respiratorie acută , retinopatie de prematuritate , sepsis .
În plus , în hipertiroidismul autoimun , anticorpii stimulatori TRAb traversează placenta și interacționează cu tiroida fetală .
Deși rar întâlnite ( 43222 % dintre cazurile cu boala Graves-Basedow în sarcină ) , există cazuri în care concentrații crescute de TRAb determină hipertiroidism fetal și neo-natal ( 10 ) .
Imunosupresia fiziologică din sarcină face ca titrul de TRAb să scadă în această perioadă , de aceea hipertiroidismul fetal prin anticorpi materni este rar întâlnit .
Dacă pacienta se află în tratament cu antitiroidiene , acestea traversează placenta și protejează fătul de hipertiroidie .
Dacă însă hipertiroidia a fost remisă cu iod radioactiv , iar gravida nu mai necesită terapie antitiroidiană , fătul nu este protejat .
Pentru monitorizarea corectă a gravidei cu boala Basedow este necesară dozarea TRAb în trimestrul III – în săptămânile 20 - 24 de gestație ( 11 ) , deoarece după săptămâna 20 începe declinul concentrației anticorpilor .
Diagnosticul de novo al hipertiroidiei la o pacientă însarcinată poate fi destul de dificil .
În mod normal , în primul trimestru de sarcină TSH scade datorită acțiunii încrucișate a hCG asupra receptorului său , putând ajunge la valori până la 0.03 mUI / ml sau chiar nedetectabile ( 12 ) .
Diagnosticul de hipertiroidism manifest este confirmat de asocierea unui nivel crescut de fT4 .
Cel mai frecvent , diagnosticul diferențial se face între boala Graves-Basedow și hipertiroidismul gestațional tranzitor ( 4 ) .
Diferența nu se poate face din punct de vedere clinic deoarece în ambele situații , palpitațiile , anxietatea , tremorul extremităților , transpirațiile și intoleranța la căldură sunt manifestări obișnuite .
Prezența oftalmopatiei și a istoricului de gușă orientează către diagnosticul de boală Graves-Basedow , care poate fi confirmat prin dozarea TRAb .
Ecografia tiroidiană permite obiectivarea dimensiunilor tiroidei și caracterizarea aspectului ei morfologic .
Gușa difuză , hipoecogenă , neomogenă , intens vascularizată , susține diagnosticul de boală Graves-Basedow .
Radioiodocaptarea și scintigrafia tiroidiană sunt contraindicate în sarcină ( 43160 ) , deoarece traversează placenta și se concentrează în tiroida fetală , producând hipotiroidism congenital , cu toate consecințele sale nefaste .
Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză nu este indicat deoarece fT4 reintră în limite normale în săptămânile 14 - 18 de gestație .
În formele severe , deshidratarea și tulburările hidro-electrolitice necesită reechilibrare parenterală , uneori fiind nevoie de spitalizare ( 13 ) .
În ceea ce privește hipertiroidia cunoscută înaintea sarcinii , se impune managementul corect al hipertiroidiei înainte și în timpul sarcinii .
Ideal este ca , în momentul concepției , pacienta să se afle în eutiroidie sub tratament medical sau postablativ .
Pacienta trebuie informată asupra potențialelor riscuri asociate tratamentului cu antitiroidiene de sinteză în sarcină și posibilitatea tratamentului radical al hipertiroidiei înaintea concepției , fie tiroidectomie , fie radioiodoterapie .
Tiroidectomia este în special indicată atunci când gușa este mare și titrul TRAb mult crescut .
După intervenția chirurgicală hipertiroidia este remisă , iar în cazul bolii Graves-Basedow titrul anticorpilor se reduce , ducând la scăderea riscului de hipertiroidism fetal și neonatal .
În cazul tratamentului radical al hipertiroidiei cu radioiod este necesară o perioadă variabilă de 43253 luni pentru remiterea hipertiroidiei , iar în cazul bolii Graves-Basedow , titrul TRAb poate crește .
În consecință , concepția trebuie amânată minimum 6 luni ( 14 ) .
Post-ablativ , concepția trebuie precedată de obținerea unui status tiroidian favorabil sarcinii ( 12 ) , prin substituția adecvată a hipotiroidismului iatrogen .
Reacțiile adverse sunt rare , fiind semnalate doar la 43223 % dintre pacienți ( 15 ) .
Cele mai frecvente sunt alergiile cutanate , iar cele mai grave leucopenia cu agranulocitoză .
În sarcină sunt descrise efecte teratogene cu incidență redusă pentru metimazol : aplasia cutis , atrezie esofagiană și facies dismorfic prin atrezie coanală ( 16 ) .
Aceste efecte teratogene nu au fost semnalate în cazul tratamentului cu propiltiouracil , dar acesta este hepatotoxic pentru gravidă , fiind raportate cazuri de hepatită fulminantă ( 17 ) .
De aceea recomandările sunt de a administra propiltiouracil în primul trimestru de sarcină sub controlul strict al transaminazelor hepatice , ulterior schimbând cu metimazol ( 18 ) , cu excepția cazurilor care prezintă alergie cutanată la metimazol .
Dacă vreunul dintre medicamente nu este disponibil sau nu este tolerat , tratamentul se poate face cu oricare dintre produse , deoarece riscurile hipertiroidiei necontrolate în sarcină sunt mai mari decât cele legate de potențialele reacții adverse ale medicației ( 19 ) .
Pentru a reduce riscul de reacții adverse ale antitiroidienelor asupra fătului trebuie utilizate dozele minime necesare ce mențin fT4 la limita superioară a normalului sau ușor deasupra ei .
TSH și fT4 se dozează la 43192 săptămâni de la inițierea terapiei și la fiecare 43255 săptămâni după atingerea valorilor țintă ( 20 ) .
Tratamentul excesiv duce la hipotiroidism și gușă la făt .
Evoluția naturală a bolii Basedow în sarcină presupune scăderea tirului de anticorpi și ameliorarea hiperfuncției în trimesterele II și III , atrăgând după sine reducerea progresivă a dozelor , uneori fiind posibilă chiar oprirea completă a tratamentului până la naștere , cu reluare ulterioară când hipertiroidia reapare prin rebound ul autoimunității .
Betablocantele utilizate cu succes pentru controlul manifestărilor adrenergice cardio-vasculare ale hipertiroidiei .
În sarcină ele trebuie utilizate în doza minimă și pentru o durată cât mai scurtă ( maximum 6 săptămâni ) .
Utilizarea lor pe termen lung a fost asociată cu creștere intrauterină deficitară , bradicardie fetală și hipoglicemie neonatală .
Tiroidectomia în cursul sarcinii este rareori indicată : alergie / contraindicații la antitiroidiene , controlul hiperfuncției doar sub doze mari de antitiroidiene , lipsa complianței la tratament .
Momentul optim este trimestrul II de sarcină , în primul trimestru substanțele analgezice fiind teratogene , iar în trimestrul III existând risc de moarte fetală .
Femeile cu istoric de boală Graves-Basedow sau cu hipertiroidie tratată în timpul sarcinii au risc mare de recădere în perioada postpartum ( 0.84 conform studiilor ) ( 25 ) .
S- a observat chiar și creșterea incidenței bolii Graves-Basedow de novo în această perioadă de rebound autoimun ( 26 ) .
În această situație tireotoxicoza apare prin mecanism de distrucție , este autolimitată și nu necesită tratament antitiroidian .