xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
În 2006 , National Lipid Association a arătat că afectarea hepatică severă , clinic manifestă , este extrem de rar identificată în cursul terapiei cu statine ( 69 , 70 ) .
Beneficiile administrării statinelor depășesc cu mult acest risc , dar la pacienții cu factori de risc pentru apariția DZ precum obezitatea sau insulinorezistența se recomandă - monitorizare glicemică .
La pacienții vârstnici poate apărea scăderea clearance statinelor sau metaboliților acestora , în combinație cu alte medicamente care interferează cu mecanismele de clearance .
Principalul beneficiu al fibraților este efectul asupra trigliceridelor și HDL-colesterolului , fiind utilizat la pacientul cu valori serice scăzute ale HDL și / sau la subiecții cu niveluri crescute ale trigliceridelor ( 12 ) .
Fibrații sunt considerați cea mai eficientă clasă de hipolipemiante în ceea ce privește scăderea valorilor trigliceridelor plasmatice , cu procente cuprinse în intervalul 25 - 50 % , creșterea valorilor HDL-colesterolului între 11 și 0.25 și reducerea nivelurilor de LDL-colesterol cu aproximativ 0.11 ( 68 , 75 , 76 ) .
O creștere semnificativă a valorilor creatininei serice , consecință a terapiei cu fibrați , impune scăderea rapidă a dozelor la jumătate sau chiar la o treime din doza inițială .
Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 2 Trial a comparat grosimea intimă-medie carotidiană la 167 pacienți ( cu vârsta medie de 67 ani ) care au primit doze medii de statine și au fost randomizați în grupul care a primit placebo versus 1 g de niacină .
În plus față de efectul hipolipemiant , tratamentul cu acid nicotinic reduce valorile fibrinogenului , putând scădea incidența evenimentelor trombotice ( 97 ) .
Cu toate acestea , din cauza evidențierii efectelor adverse în două studii recente , niacinul nu mai este disponibil în Europa , fiind retras , motiv pentru care utilizarea lui în prevenția bolilor cardiovasculare este reevaluată la momentul actual ( 100 , 101 ) .
Astfel , adăugarea ezetimibului la terapia cu statine este bine tolerată și reprezintă un tratament eficient în ceea ce privește scăderea LDL-colesterolului la pacienții cu sindrom metabolic și DZ , putând fi aplicată la pacientul vârstnic cu risc înalt ( 80 ) .
Un amplu trial a arătat scăderea incidenței morții subite cardiace , consecința - aritmiilor fatale la pacienții care au primit tratament cu acizi grași polinesaturați ( 850_-882 mg acid eicosapentaenoic și acid docosahexaenoic ) ( 115 , 116 ) .
Activitatea fizică a demonstrat beneficii atât asupra profilului lipidic , cât și a calității vieții și statusului funcțional al pacientului vârstnic .
În 1986 , Sapolsky ( 11 ) reprezintă grafic implicarea secreției hormonale , a prezenței hiperadrenocorticismului latent cu consecințe în diverse dereglări metabolice , imune , musculare , osteoporoză .
Este în tratament la domiciliu cu două antihipertensive și un ADO .
Se prezintă pentru purpură la nivelul membrelor inferioare , edeme gambiere și dureri la nivelul coloanei vertebrale , atât cervical , cât și dorso-lombar , astenie fizică , scădere ponderală aproximativ 43385 kg în ultimul an ( nu poate preciza exact ) , polakiurie .
Un exemplu este reevaluarea utilizării betablocantelor în tratamentul IC .
Creșterea duratei de viață și ameliorarea semnificativă a morbi-mortalității prin bolile cardiovasculare au dus la creșterea spectaculoasă a incidenței acestora și la necesitatea creării unei discipline medicale noi , cardiologia geriatrică .
Bradicardia sau agravarea insuficienței cardiace ( IC ) pot fi cauzate de administrarea de betablocante sau de blocante ale canalelor de calciu ( verapamil sau diltiazem ) .
Alegerea unui medicament neadecvat pentru pacient poate crește frecvența efectelor adverse .
La persoanele cu infarct miocardic acut ( IMA ) trebuie evitate 1 , 4-benzodiazepinele , deoarece scad forța de contracție a cordului și debitul cardiac .
La persoanele în vârstă este necesară o monitorizare strictă a terapiei , atât în ceea ce privește asocierile medicamentoase , cât și din punctul de vedere al dozajului , al intervalului între administrări , al duratei tratamentului .
Unele dintre modificări se produc din cauza diminuării debitului sanguin hepatic , o variabilă importantă a clearance medicamentelor , cu o rată crescută de extracție hepatică .
De asemenea , s- a constatat un control mai slab al presiunii arteriale cu betablocante , în comparație cu diureticele , cu blocante ale canalelor de calciu sau sartani ( 14 ) .
Se pare că , în această asociere , betablocantele împiedică tahicardia reflexă sau cefaleea cauzată de blocantele de canale de calciu ( 18 ) .
Deși hipotensiunea posturală nu este un simptom comun la blocantele de canale de calciu , este necesară totuși măsurarea presiunii arteriale în ortostatism , la adulții vârstnici ce urmează acest tip de tratament .
IECA reprezintă antihipertensivele de elecție la pacienții cu IC și DZ .
Asocierea între blocanții receptorilor pentru angiotensină și IECA va fi evitată , în special din cauza riscului crescut de disfuncție renală și hiperpotasemie , dar și a eficacității limitate a acestei asocieri ( 11 ) .
Studii clinice au evidențiat beneficii mult mai evidente ale statinelor în prevenția primară a dislipidemiei la vârstnici , decât în prevenția secundară ( 14 ) .
Asocierea acidului acetilsalicilic , în doze antiagregante , cu clopidogrel sau cu prasugrel , la pacienți cu sindroame coronariene acute , reduce semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare , în schimb crește foarte mult predispoziția la sângerări ( 26 ) .
În alte trialuri clinice , zatebradina a demonstrat efecte asemănătoare nifedipinei , la pacienți cu angină pectorală stabilă ( 31 ) .
Depleția de electroliți ( K + , Mg 2 + ) consecutivă administrării diureticelor poate precipita apariția aritmiilor ventriculare sau poate produce intoxicație digitalică ( în cazul unor eventuale asocieri ) .
De asemenea , eplerenona va substitui spironolactona la pacienți care prezintă ginecomastie ( 14 ) .
Digitalicele sunt inhibitori selectivi puternici ai transportului activ de sodiu și potasiu transmembranar .
La vârstnici , cea mai frecventă afecțiune cu potențial tromboembolic este FA , care apare în special pe fondul HTA și / sau al bolii ischemice cardiace , și a cărei evoluție e însoțită de risc crescut de accidente vasculare cerebrale sau embolii arteriale în alte teritorii și chiar de moarte subită .
La pacienții vârstnici , cu trombocitopenie indusă de heparină sau warfarină , anticoagularea se poate realiza cu ajutorul inhibitorilor direcți ai trombinei ( lepirudin , bivalirudin , argatroban , dabigatran ) sau cu inhibitori ai factorului X al coagulării ( fondaparina , rivaroxaban , apixaban ) ( 14 , 34 , 35 ) .
Atunci când este vorba despre populația vârstnică , riscul hemoragic legat de administrarea terapiei anticoagulante este semnificativ mai mare decât la pacienții tineri , însă riscul tromboembolic este și el mai mare , astfel încât soluția nu este reținerea de la terapia anticoagulantă , ci individualizarea și urmărirea atentă a tratamentului .
Dată fiind însă prevalența înaltă a HTA , DZ și bolii aterosclerotice , asocierea bolii cronice de rinichi este foarte frecventă la pacientul vârstnic , iar rata de filtrare glomerulară poate avea valori semnificativ scăzute , chiar în prezența unui nivel al creatininei serice aparent normal .
Problema este că pacienții vârstnici cu FA și risc crescut de cădere au risc și mai mare de accident vascular cerebral ( AVC ) ischemic ( 13,7 la pacienți 100 ani ) , deci anticoagularea ar trebui indicată ( 4 ) .
Pe de altă parte , unele dintre aceste condiții sunt incluse și în scorul CHA2DS 2-Vasc ( 6 ) , care estimează riscul tromboembolic la pacientul cu FA și în baza căruia se indică terapia anticoagulantă ( la un scor CHA2DS2-Vasc cel puțin egal cu 1 ) .
O analiză a datelor din registrul danez de FA , publicată în 2010 , atestă creșterea semnificativă a riscului hemoragic la asocierea terapiei antiagregante plachetare , îndeosebi a dublei terapii , cu cea anticoagulantă ( raport al șanselor 1,83 pentru asocierea warfarină – aspirină , 3,08 pentru asocierea warfarină – clopidogrel , respectiv 3,70 pentru tripla terapie , comparativ cu warfarina în monoterapie ) ( 8 ) .
Pacienții cu boli cardiovasculare care suferă intervenții chirurgicale non-cardiace ridică mai multe probleme decât restul pacienților .
Pierderile sanguine , creșterea necesarului miocardic de oxigen datorită creșterii alurii ventriculare și tensiunii arteriale ( TA ) secundar stresului chirurgical , ca și creșterea reactivității plachetare sunt etape importante în apariția IM perioperator .
Accidentul vascular cerebral ( AVC ) ischemic perioperator este mai frecvent la pacienții cu FA .
Evaluarea capacității de efort oferă informații prognostice valoroase , întrucât pacienții cu un status funcțional bun , capabili să facă efort fizic regulat , au o rezervă cardiovasculară suficientă pentru a suporta intervenții chirurgicale , cu risc mai mic de complicații perioperatorii .
Acești predictori clinici au fost clasificați de ACC / AHA în minori , intermediari și majori .
La pacienții cu angină pectorală stabilă nu se recomandă de rutină coronarografia și revascularizarea .
Totuși , valoarea revascularizării profilactice este controversată ( 15 , 16 ) .
În plus , prognosticul pe termen lung al pacienților revascularizați preoperator a fost similar cu al celor care au primit terapie medicamentoasă optimă .
Studiul POISE a arătat beneficiul metoprololului asupra riscului de IM , însă cu prețul creșterii riscului de AVC și a mortalității generale ( 21 , 22 ) .
Doza optimă de statină pentru prevenția evenimentelor perioperatorii rămâne să fie elucidată .
O altă problemă este legată de întreruperea terapiei cu statine în perioada perioperatorie imediată , datorită indisponibilității unei formule intravenoase .
În principiu , dacă se ia în considerare balanța individuală risc - beneficiu , nu este necesară întreruperea terapiei antiplachetare la acești pacienți .
Evaluarea hipercolesterolemiei , fumatului , HTA , diabetului zaharat , activității fizice , bolii arteriale periferice , suflurilor cardiace , tulburările ritm , anomaliilor de conducere și / sau ischemiei perioperatorii poate conduce la stabilirea unui tratament care să reducă riscul cardiovascular viitor .
Ghidurile ESC recomandă continuarea tratamentului de fond al IC stabile ( cu IECA , betablocant , statină , aspirină ) până în momentul intervenției chirurgicale , urmând să fie reluat postoperator , imediat ce starea clinică a pacientului permite .
Statusul volemic al pacientului trebuie atent evaluat , deoarece perfuziile primite perioperator pot determina hipervolemie cu instalarea IC acute sau decompensarea unei IC cronice .
Tratamentul antihipertensiv trebuie continuat până în dimineața intervenției chirurgicale și reluat cât de repede posibil în perioada postoperatorie .
Hipertrofia este rezultatul creșterii rezistenței la ejecția din VS , din cauza scăderii elasticității și a complianței aortice ( 8 ) .
Fragilitatea și multiplele comorbidități afectează pe multe nivele gestionarea patologiei cardiace , în diagnosticarea corectă și precoce , tratamentul condițiilor asociate , acuratețea prognosticată , precum și în includerea în trialuri clinice ( 15 ) .
Ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă a arătat un beneficiu în tratamentul edemului pulmonar la vârstnicii care nu răspund la tratamentul clasic ( 21 ) .
Există studii mici care arată un beneficiu al verapamilului în IC cu funcție sistolică prezervată ( 28 ) .
Saltul hipertensiv care nu este însoțit de afectare de organ se datorează de cele mai multe ori non-complianței la tratament sau a medicației insuficiente și nu necesită o abordare agresivă .
Substratul fiziopatologic al sincopei este reprezentat de disfuncția tranzitorie a emisferelor cerebrale ( bilateral ) sau a sistemului reticulat activator ascendent , cauzată de aportul insuficient tranzitor de oxigen sau glucoză , datorat hipoperfuziei cerebrale .
Societatea Europeană de Cardiologie ( ESC ) recomandă evaluarea și monitorizarea pacienților cu sincopă de etiologie neidentificată în unități specializate pentru acest scop , care să poată efectua teste de evaluare cardiologică și neurologică , în speță electrocardiografie , monitorizarea TA 24 ore , monitorizarea ritmului cardiac cu ajutorul dispozitivelor externe , dar și implantabile , tilt-test .
Pacienții ar trebui să aibă acces preferențial la ecocardiografie , consult electrofiziologic , coronarografie , teste de stres , tomografie computerizată , imagistică RM sau electroencefalogramă ( EEG ) în caz de necesitate .
Tromboembolismul pulmonar ( TEP ) este definit ca obstrucția trombotică a arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora , bilateral .
Studiile legate de evaluarea și diagnosticul TEP la persoanele vârstnice oferă date heterogene , cu diferențe mari de procentaj în ce privește elementele clinice și paraclinice luate în considerare , ceea ce explică dificultatea cu care mulți medici ajung să ridice suspiciunea de TEP ( pas fundamental în diagnosticarea bolii ) și imposibilitatea alcătuirii unui pattern specific clinic și investigațional pentru vârsta înaintată .
Totuși , riscul de deces prin tromboembolism fatal este mult mai înalt decât cel de complicații ale tratamentului la nonagenari neanticoagulați .
Anticoagularea va fi continuată 3 luni în cazul existenței unui factor de risc tranzitor ( corectat ) pentru TEP și cel puțin trei luni în TEP neprovocat .
Disecția de aortă se definește ca propagarea unei rupturi intimale de- a lungul tunicii medii ( tunică bolnavă , caracterizată prin degenerare cauzată de pierderea elasticității și pierdere de fibre musculare netede ) a aortei și a ramurilor principale , ce se poate propaga până la reintrarea în lumenul aortic , dar se poate rupe și la exterior , cu hemoragie catastrofală și moarte .
Studiul a demonstrat o creștere importantă a capacității de efort evaluată prin testul de mers 6 minute , la 3 luni de antrenament la domiciliu , dar fără diferențe semnificative față de grupul care nu a efectuat un program de reabilitare .
O altă explicație a acestor rezultate se pare că rezidă în modificarea statusului neuro-endocrin al persoanelor cu exces ponderal , în sensul protecției oferite față de riscul de malnutriție în perioada postprocedurală , cu modularea progresiei remodelării cardiace postinfarct miocardic ( secundară remodelării vasculare coronariene în caz de obezitate ) .
Prin utilizarea indicelui de masă corporală ( IMC ) , obezitatea sarcopenică poate să nu fie recunoscută și astfel efectele sale asupra mortalității și morbidității să fie subestimate .
În ciuda importanței sale , această modificare a compoziției corporale numită obezitate sarcopenică este subdiagnosticată .
Într- un studiu coreean ( KNHANES ) , obezitatea sarcopenică era de 18,4% la bărbații și 25,8% la femeile peste 60 de ani , sindromul metabolic regăsindu se în proporție mai mare ( 19 ) .
În același sens , în literatură există date conform cărora , la persoanele cu vârsta peste 70 de ani , riscul de mortalitate este cel mai redus în categoria de supraponderali ( conform definiției OMS ) , persoanele normoponderale având un risc mai mare de deces comparativ cu supraponderalii ( 28 ) .
Riscul crescut de mortalitate cardio-vasculară la vârstnicii subponderali s- a menținut și după excluderea persoanelor cu afecțiuni cronice și a fumătorilor , relație ce poate fi explicată prin asocierea dintre un IMC scăzut și malnutriție , dintre IMC scăzut și sarcopenie , ambele condiții asociate cu un risc crescut de mortalitate ( 32 , 33 ) .
Analiza suplimentară a datelor a arătat însă un risc mai mic de mortalitate ( de orice cauză , precum și de cauză cardiovasculară ) la vârstnicii supraponderali ( IMC 25-29 , 9 kg / m2 ) comparativ cu cei normoponderali ( IMC 20-24 , 9 kg / m2 ) , pentru fiecare categorie de CA , atât pentru bărbați , cât și pentru femei ( 31 ) .
Cu toate acestea , există relativ puține date privitoare la relația dintre extinderea calcificărilor coronariene și gradul stenozei luminale , calcificările vasculare fiind recunoscute ca un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare și mortalității ( 17 ) .
Scorul de calciu coronarian este un parametru recunoscut a fi asociat cu extinderea și severitatea leziunilor aterosclerotice coronariene , o valoare a acestuia mai mare decât media fiind considerată un puternic factor predictiv al ratei crescute de evenimente coronariene ( 43 ) .
Studiul aduce astfel argumente suplimentare ce sugerează importanța disfuncționalității excesului de țesut adipos și necesitatea stratificării persoanelor cu exces ponderal care ar trebui tratate ( 49 ) .
Datele fac referire la patologia asociată cu o stare catabolică și pierdere de țesut slab ca markeri ai severității bolii ) ( 51 , 52 ) .
Adaptarea morfo-funcțională cardiovasculară la procesul de îmbătrânire diferă substanțial la bărbați și femei .
Adaptarea este în parte determinată genetic , cromozomii sexuali fiind responsabili de reglarea răspunsurilor celulare implicate în fiziologia cardiovasculară , procesul de îmbătrânire și patologia cardiacă , în parte există determinism hormonal ( 12 ) .
Deși noțiunea de self-care în IC este de importanță crucială , femeile vârstnice sunt cele mai vulnerabile din cauza factorilor psiho-sociali asociați ( lipsa suportului familial , venituri mai mici , izolare socială , risc mai mare de a locui la azil , rată net crescută a depresiei etc. ) ( 2 ) .
Beneficiile continuă pentru alte tipuri de terapie , aplicate în funcție de cauza IC , ca revascularizarea coronariană .
Pentru terapia de resincronizare , implantarea de cardiovertere-defibrilatoare , dispozitive de asistare ventriculară sau transplantul cardiac nu există date specifice la femeile vârstnice .
Femeia vârstnică cu SCA are de asemenea comorbidități frecvente și complicații imediate ( reinfarctizare , hemoragii care necesită transfuzii etc. ) .
Deși pe termen lung , evoluția femeilor cu BAC este similară sau chiar mai bună comparativ cu bărbații , femeile au un risc mai mare de morbi-mortalitate periprocedurală .
La femei sunt mai frecvent utilizate balonul de contrapulsație intraaortică , medicația vasopresoare , ventilația mecanică , dializa și transfuziile , manevre asociate cu o mortalitate crescută ( 64 ) .
Terapia antitrombotică este marcată de risc crescut de sângerare la femeia vârstnică , în special când se administrează droguri ca inhibitorii de glicoproteină IIb / IIIa sau heparine cu greutate moleculară mică .
De exemplu , un substudiu din trialul ExTRACT-TIMI 35 arată că la femeile vârstnice enoxaparina are risc crescut de sângerări minore și majore , dacă nu se ajustează dozele în funcție de clearance de creatinină .
Trialul GUSTO V aduce date similare față de necesitatea ajustării dozelor pentru trombolitice ca streptokinaza și t-PA ( 67 ) .
Testul de efort este adesea submaximal sau la femeile vârstnice nu poate fi efectuat , iar rata rezultatelor fals pozitive este mai mare .
Datele sunt sărace și invocă influența comorbidităților și a factorilor anatomici .
Astfel , patența arterială după revascularizare chirurgicală și tehnici hibrid este mai redusă , explicația fiind dimensiunea , tipul și localizarea graftului ( 80 ) .
Efectele cardiovasculare ale estrogenilor sunt clasificate în genomice și non-genomice ( 81 ) .
Începând cu anii ’ 98 , a devenit clar că terapia de substituire hormonală nu aduce nici un beneficiu în prevenția primară și secundară a evenimentelor cardiovasculare la femei postmenopauză .
Astfel , la persoanele vârstnice expuse polipatologiei și polipragmaziei , apariția unei sincope se datorează , cel mai probabil , sumării mai multor etiologii ( de exemplu , boli pulmonare cronice , IC , deshidratare – eventual posttratament cu diuretice , anemie , DZ concomitent ) .
La rândul său , creșterea masei grase , mai ales cu dispunere intraabdominală , alături de scăderea activității fizice , explică prevalența crescută la vârstnici a insulino-rezistenței , hipertensiunii arteriale ( HTA ) , dislipidemiei și a bolii aterosclerotice .
Mai mult , persoanele cu edentație sunt de multe ori obeze , având în vedere că alimentele cu conținut lipidic crescut ( și cu aport caloric mare ) sunt de obicei mai ușor de mestecat ( 4 ) .
În acest context , frecvent , pentru obținerea obiectivelor terapeutice , este suficient să recomandăm doar înlocuirea acizilor grași saturați din dietă cu acizi grași mono - și polinesaturați și , eventual , la vârstnicii care au suferit deja un eveniment cardiovascular acut , asocierea în tratament a unei statine ( 10 ) .
Aportul lipidic este strâns corelat cu obezitatea care , la rândul ei , influențează mulți dintre factorii de risc ai aterosclerozei .
Dietele bogate în grăsimi saturate ( de obicei provenind din surse animale ) și grăsimi nesaturate forma trans cresc semnificativ riscul de boală aterosclerotică , în timp ce includerea în alimentație a grăsimilor mononesaturate și polinesaturate scad acest risc ( 12 ) .
S- a demonstrat că o dietă bogată în AGPN scade colesterolul plasmatic și că scăderea colesterolului se asociază cu reducerea incidenței bolilor cardiovasculare aterosclerotice .
Pe de altă parte , o cantitate prea mare de fibre alimentare ar putea determina tulburări dispeptice de genul crampelor abdominale , flatulenței .
Având în vedere că vârstnicii au risc de deficit mineral , dat fiind efectul chelator al fibrelor alimentare , se recomandă suplimente de calciu , magneziu și oligoelemente .
Alcoolul are și efect antiagregant plachetar , scade fibrinogenul și factorul VII al coagulării .
După un consum excesiv de alcool însă , poate apare un fenomen de rebound , cu creșterea agregării plachetare ( 28 ) .
Pe lângă alcool , alți câțiva compuși prezenți în vin ( mai ales în cel roșu ) au efecte cardioprotective .
Calciul alimentar se leagă de acizii grași saturați , rezultând săpunuri neabsorbabile care se elimină prin scaun .
Usturoiul conține un aminoacid inodor , care , atunci când usturoiul este sfărâmat , se transformă enzimatic în alicină .
Ingredientele active sunt compuși organo-sulfurici , de unde și mirosul caracteristic .
Mai multe studii au demonstrat că scăderea aportului alimentar de sare determină reduceri semnificative ale TA , atât la normotensivi , cât și , mai ales , la hipertensivi ( 46 ) .
Un procent mare dintre pacienții spitalizați cu IC sunt malnutriți ( 50 - 68 % ) .
În prezent , diagnosticul se pune urmărind comportamentul pacientului , efectuând o evaluare a statusului cognitiv pentru excluderea unei alte tulburări cognitive sau psihiatrice ( demență , depresie ) și având în vedere prezența factorilor de risc .
În această stare , tratamentul simptomatic și susținerea psiho-emoțională a pacientului și familiei sunt de importanță majoră .
Tusea poate fi productivă sau non-productivă și poate de asemenea să fie cauzată de afecțiuni asociate , de medicație ( de exemplu , tusea indusă de inhibitorii ACE ) sau de IC cronică .
Pot fi utilizate fie metode non-standardizate , cum ar fi simpla discuție cu pacientul , fie metode standardizate de tip chestionar , care nu numai că identifică problema , dar îi și cuantifică severitatea .
Rezultatul asocierii dintre creșterea populației vârstnice și evoluția rapidă a tehnologizării societății este astăzi utilizat ca element de bază al creșterii calității vieții și a dus la crearea unei științe noi , gerontotehnologia .
Definiția larg utilizată a îmbătrânirii cuprinde o serie de modificări funcționale și structurale cumulative , lezionale , intrinseci și progresive , independente de timp , care debutează ca manifestare la vârsta maturității și culminează eventual prin deces ( 2 ) .
Strategiile adoptate cu scopul de a reduce ageism ul se pot concretiza în acțiuni limitate la nivel individual , în acțiuni extinse , organizate sau în programe susținute de organizații precum American Society of Aging , Association for Gerontology in Higher Education , National Council on Aging și National Institute on Aging ( tabelul 56.1 ) .
În astfel de situații , medicii pot deveni frustrați de conflictele intrafamiliale și de procesele consumatoare de timp alocate medierii și stabilirii a ceea ce doresc cu adevărat pacienții lor .