xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
Metodele actuale de tratament endovascular sunt extrem de variate , de la APTL cu balon la montarea de stenturi și endoproteze , endarterectomie , tromboliza percutană , trombectomie prin aspirație sau angioplastie subintimală .
Dezavantajele nu lipsesc , patența pe termen lung , inferioară chirurgiei , și necesitatea unei noi proceduri de revascularizare sunt principalele critici aduse terapiei endovasculare .
Tipul TASC de leziune , disponibilitatea metodei la nivel local , dar și vârsta , comorbiditățile , continuarea fumatului , necesitatea unei alte intervenții viitoare , preferința medicului și pacientului sunt aspecte ce trebuie avute în vedere la fiecare pacient .
Problema aplicării terapiei endovasculare în stadiul II a făcut obiectul mai multor trialuri , care au studiat beneficiul suplimentar al APTL versus antrenament fizic sau terapie medicală .
Într- o analiză Cochrane realizată în 2008 ( 75 ) au fost identificate doar două trialuri randomizate care au comparat rezultatele exercițiului fizic cu terapia endovasculară la pacientul cu claudicație intermitentă , concluziile fiind discordante .
Autorii afirmă că terapia prin antrenament fizic ameliorează perimetrul de mers comparativ cu stentarea , în timp ce stentarea ameliorează calitatea vieții ( 80 ) .
Conform TASC , ca regulă generală , leziunile de tip A și B sunt tratate endovascular , în timp ce leziunile de tip C și D chirurgical .
Practic , există situații în care au fost raportate rezultate bune și în leziunile C și D abordate endovascular ( 1 ) .
O a doua regulă a terapiei endovasculare se referă la faptul că plasarea stenturilor ar trebui evitată în zonele supuse flexiei marcate ( deși există generații noi de stenturi dedicate ) și în segmentele care pot servi ca zonă de anastomoză pentru un bypass potențial ( 39 ) .
Atitudinea se bazează pe faptul că procedurile percutane sunt mai puțin traumatice , mai ieftine , pot fi repetate , au mai puține complicații .
Astfel , există câteva contraindicații absolute , cum ar fi anevrismul de aortă abdominală , anevrismul de arteră poplitee trombozat , precum și unele afecțiuni hemoreologice .
De foarte multe ori însă , alegerea chirurgiei clasice sau a procedeelor endovasculare de primă intenție în ischemia critică periferică este subiect de controversă .
În leziunile infrainghinale , decizia depinde de stadiul BAP , gradul de activitate fizică a pacientului și răspunsul la tratamentul medical .
Totuși , în ischemia critică , dacă leziunile sunt abordabile endovascular , strategia se aplică mai liberal pentru salvarea membrului vulnerabil .
Pentru leziunile femuro-popliteale , terapia endovasculară de primă intenție este recomandată în toate leziunile TASC A- C , și chiar D la pacienții cu contraindicații pentru chirurgie ( 39 ) .
Aceasta nu pare influențată de tipul de stent , motiv pentru care stenturile farmacologic active nu sunt încă aprobate ( 84 ) .
Utilizarea stenturilor de nitinol cu lungime de peste 20 de cm , care evită utilizarea unui număr mare de stenturi scurte , ce se suprapun , este promițătoare .
Angioplastia subintimală , deși cu date sărace , este larg utilizată .
Pentru leziunile infrapopliteale , de obicei existente la pacienți cu afectare multisegmentară și ischemie critică , scopul este salvarea membrului vulnerabil .
Terapia endovasculară este metoda de primă intenție , fiind preferată APTL cu balon , deoarece există dovezi că repermeabilizarea unui singur vas principal ameliorează semnificativ evoluția locală ( 86 ) .
Stentarea este rezervată cazurilor cu APTL suboptimală ( 39 ) .
În Europa este aprobată utilizarea stentului farmacologic ativ ( sirolimus ) premontat pe balon ( 87 ) .
Informațiile din trialul BASIL ( Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg ) sunt insuficiente , deoarece se referă doar la APTL cu balon , fără a face referire la tehnicile endovasculare mai noi .
Vârsta a marcat și rata complicațiilor legate de abordul vascular , necesitatea de transfuzii , rata nefropatiei de contrast , amputației , evenimentelor adverse majore cardiace .
După ajustarea pentru alte variabile , vârsta a influențat doar rata complicațiilor legate de abordul vascular și mortalitatea a fost foarte redusă .
Astfel , pacienții foarte vârstnici au fost în proporție semnificativă femei , cu comorbidități asociate – IC , AVC / atac ischemic tranzitor , HTA , boală coronariană , anemie .
Complicațiile periprocedurale , deși prezente , nu au fost semnificative din punct de vedere statistic .
Studiile anterioare susțin morbi-mortalitatea crescută la vârstnici versus pacienții adulți și tinerii supuși chirurgiei de bypass ( 4,70 , 89-94 ) .
Rezultate similare sunt raportate pentru APTL în leziuni femuro-popliteale și în ischemia critică ( 96-100 ) .
Registrul BMC2 PVI completează datele la vârstnici , concluzionând că terapia endovasculară este sigură , cu o rată redusă de complicații legate de abord , dar cu mortalitate și evenimente adverse cardiace acceptabile .
Pacienții cu BAP se prezintă în marea majoritate a cazurilor în stadiul de ischemie critică , ce corespunde frecvent unor leziuni multiple , etajate , atât supra - , cât și infrainghinal , ceea ce se numește boală arterială multisegmentară .
Tehnicile hibrid ar trebui să aibă și beneficii clinice și economice deoarece permit rezolvarea leziunilor chiar în cazul afectării vasculare complexe multifocale .
În plus , această categorie de pacienți include frecvent vârstnici , cu comorbidități semnificative , care îi plasează în categoria cu risc crescut pentru intervenții chirurgicale majore .
De aceea , scăderea gradului de complexitate și invazivitate a unui procedeu chirurgical prin combinarea cu o tehnică endovasculară este de preferat .
Prin abordarea hibrid se evită provocările tehnice ale intervențiilor pur endoluminale și se previn riscurile operatorii ale chirurgiei reconstructive arteriale majore .
Rezultatele tratamentului par să fie la fel de bune ca acelea obținute prin revascularizarea clasică ( 4 ) .
Tehnica endovasculară poate fi realizată după caz percutan prin tehnica crossover sau via cut-down prin artera femurală comună ipsilaterală , care permite reconstrucția arterei femurale prin interpoziția unui graft sau endarterectomie urmată de angioplastie cu petec .
Folosirea unui procedeu endovascular de inflow – fie pe segmentul aorto-iliac , fie pe artera femurală superficială – nu pare să compromită permeabilitatea pe termen lung a bypass distal ( 104 ) .
Rămâne problema superiorității endoprotezelor comparativ cu stentarea în tratamentul hibrid al bolii aorto-iliace , care necesită confirmare în studii prospective viitoare ( 103 ) .
Rata permeabilității primare după procedeele hibrid pentru boala ocluzivă aorto-iliacă este probabil ceva mai mică dacât cea pentru intervențiile pur endovasculare pe segmentul aorto-iliac , cu permeabilitate la 5 ani de 0.6 pentru procedeele hibrid și permeabilitate la 4 ani de 0.68 pentru APTL și 0.77 pentru APTL cu stentare ( 103 ) .
La pacienții la care endarterectomia de arteră femurală comună ( AFC ) este necesară , accesul direct prin această arteră poate oferi oportunitatea realizării simultane a tratamentului endovascular al arterei iliace externe sau al arterei femurale superficiale .
În cazul afectării AFC , tratamentul chirurgical oferă posibilitatea de a realiza endarterectomia pe segmente adiacente afectate ale AFP și ale AFS , sau oportunitatea de recanalizare hibrid a arterelor iliace sau a AFS .
Resursele terapeutice există , se diversifică și se perfecționează , pentru a răspunde unui număr cât mai mare de pacienți , inclusiv vârstnicilor , segment încărcat de comorbidități , dar și de patologie arterială complexă .
Termenul anevrism definește dilatarea permanentă a unui vas cu mai mult de 0.5 față de dimensiunea normală , dilatare ce interesează toate cele trei straturi parietale ( intima , media , adventicea ) .
Din punct de vedere morfologic , anevrismele adevărate pot fi fusiforme ( dilatație simetrică , aspect cilindric al vasului ) sau sacciforme ( afectează doar o porțiune a peretelui aortic și comunică printr- un colet cu lumenul ) , iar pseudoanevrismele , doar sacciforme .
Evolutiv , anevrismele se pot complica prin ruptură , hematom intramural , disecție ( anevrism disecant ) , tromboză și , mai rar , inflamație , formarea de fistule aorto-venoase sau aorto-enterice , embolizare periferică și infecție .
Anevrismele de aortă ascendentă sunt frecvent secundare degenerării mediei sau progresiei proceselor aterosclerotice .
Anevrismele de arc distal , aortă descendentă toracică sau toraco-abdominală sunt de etiologie aterosclerotică ( 1 ) .
Anevrismele localizate la nivelul sinusurilor Valsalva și aortei ascendente și ectazia anuloaortică determină regurgitare aortică secundară prin dilatarea inelului valvular .
În cazul apariției complicațiilor cu risc vital ( disecție , hematom intramural , ruptură , ulcer penetrant ) , pacienții prezintă sindrom aortic acut caracterizat prin instalarea bruscă a durerii toracice severe , cu iradiere cervicală , dorsală sau / și abdominală asociată sau nu cu stare de șoc ( cianoză , tegumente marmorate , status mental alterat , tahicardie , hipotensiune ) .
În cazul apariției complicațiilor , durerea este acută , cu iradiere lombară , iar semnele vitale pot rămâne mult timp normale deoarece ruptura se produce cel mai adesea retroperitoneal , ceea ce limitează extravazarea .
Conform Yale Center for Thoracic Aortic Disease , rata medie de creștere a anevrismelor aortei toracice este de 0,1 cm / an , mai mare în cazul celor localizate la nivelul aortei descendente , anevrismelor disecante și la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv .
În caz de comorbiditate cardiacă , renală , hepatică , boală vasculară periferică , tratamentul igieno-dietetic și medicamentos precedă secvențialitatea chirurgicală orientată de severitatea leziunilor , anevrism , coronare , carotide , sistem vascular periferic .
Evaluarea completă a comorbidităților este obligatorie în cazul intervențiilor elective la pacienții septuagenari și octagenari .
Numeroase studii demonstrează acceptabilitatea unui risc perioperator la pacienții vârstnici care necesită chirurgia aortei , deși acest risc este semnificativ crescut comparativ cu cel înregistrat în chirurgia valvulară sau coronariană la aceeași grupă de vârstă .
Marele avantaj rămâne vizualizarea calcificărilor , stenturilor , bypass ( figurile 35.3 și 35.4 ) .
Pe de altă parte , prezența a numeroase plăci calcificate în peretele arterial , situație frecventă la vârstnici , face dificilă evaluarea patenței lumenului arterial ( 38 , 41 ) .
În această clasificare , leziunile plexiforme sunt reprezentate de dilatarea peretelui vascular arterial , care se complică ulterior cu proliferarea intraparietală de celule endoteliale , apariția trombilor de fibrină și a zonelor de necroză , care se dezvoltă chiar la nivelul peretelui vascular și fac dificil diagnosticul diferențial cu un tromb recanalizat ( 18 ) .
Leziunile angiomatoide se caracterizează prin apariția unor vase sanguine conglomerate în vecinătatea unei artere pulmonare de tip muscular .
În literatură au fost descrise câteva cazuri rare , diagnosticate la pacienți vârstnici , la care mecanismul HTP a fost ocluzionarea vaselor mici arteriale și venoase cu celule maligne ( 11 , 20 ) .
Au fost descrise mutații specifice a două gene care codifică receptorul TGF &b.beta; ( transforming growth factor – beta ) .
Cele două gene , BMPR2 și activin like kinaza 1 ( evidențiată în HTP din telangiectazia hemoragică ereditară ) , au fost implicate în patogenia HTP familiale ( 21 , 22 ) .
Majoritatea substanțelor vasodilatatoare ( prostaciclină , oxid nitric ) au un nivel scăzut , în timp ce moleculele vasoconstrictoare constrictoare au valori crescute ( tromboxan , endotelină ) .
Statusul procoagulant este reprezentat de creșterea nivelului de fibrinopeptid A sau PAI 1 , în timp ce activatorul tisular al plasminogenului este scăzut .
Metaboliții acidului arahidonic , prostaciclina și tromboxanul A 2 , au activitate antagonistă .
Prostaciclina este vasodilatator , inhibă activarea plachetară și are proprietăți antiproliferative , în timp ce tromboxanul A 2 este vasoconstrictor și activator al plachetelor .
În HTP , endotelina 1 are niveluri crescute , iar clearance-ul la nivel pulmonar este scăzut .
Oxidul nitric are importante proprietăți vasodilatatoare și este produs de trei izoforme ale enzimei eNOS ( nitric oxid sintetaza ) .
În special izoforma NOS endotelială a fost foarte mult scăzută în studiile de HTP .
Metodele de evaluare a pacienților cu HTP sunt relativ constante , dar la vârstnici sunt prezente unele caracteristici , dependente de frecvența mai crescută a unor afecțiuni pulmonare sau cardiovasculare .
Simptomele nespecifice includ dispneea , fatigabilitatea , angina , sincopa , disconfortul abdominal .
La auscultația cordului sunt evidente întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonarei , suflul sistolic de regurgitare tricuspidiană , audibil în spațiul V , parasternal stâng , galopul ventricular drept .
Evaluarea paraclinică indică faptul că după apariția FA pacienții cu HTP au dimensiuni mai mari ale AS , creșterea presiunilor în capilarul pulmonar și , la cateterismul cardiac , presiuni crescute în artera pulmonară și în AD Concomitent , ecocardiografia evidențiază disfuncția VD și diminuarea mai importantă a excursiei inelului tricuspidian ( TAPSE ) ( 31 ) .
FA este mai frecventă la pacienții cu insuficiență cardiacă cu sau fără disfuncție sistolică și conduce , în timp , la dilatare atrială , agravarea HTP , creșterea riscului embolic și scăderea supraviețuirii .
O altă tulburare de ritm frecventă este tahicardia supraventriculară , care are o incidență de 2,8% ( 31 ) .
Oximetria și polisomnografia sunt utile pentru diagnosticul de apnee de somn .
Diagnosticul de HTP este foarte bine corelat cu măsurătorile realizate la cateterismul cordului drept , când velocitatea regurgitării tricuspidiene depășește 3,4 m / s și presiunea estimată în artera pulmonară este mai mare de 50 mmHg ( 1 ) .
La acești pacienți se pun în evidență dilatarea AS , hipertrofia concentrică de VS , criteriile de diagnostic ale disfuncției diastolice de VS ( modificările fluxului transmitral de tip relaxare întârziată sau pattern restrictiv , valorile raportului E / E ’ peste 15 ) ( 33 ) .
Computer tomografia aduce informații suplimentare pentru diagnosticul emfizemului pulmonar sau pneumopatiilor interstițiale fibrozante .
Informații anatomo-funcționale sunt furnizate de rezonanța magnetică , care poate evalua și funcția VD .
Permite obținerea unor date prognostice ( prin dozarea repetată a endotelinei sau NT proBNP ) sau privind etiologia HTP ( teste serologice pentru HIV , hepatite virale , teste specifice pentru diagnosticul unor colagenoze ) .
După testarea toleranței și a siguranței la nivel renal , se pot obține rezultate favorabile cu inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei , sartani , spironolactonă ( 35 ) .
Blocantele de canale de calciu sunt recomandate la pacienții la care testul de vasoreactivitate este pozitiv , mai ales în hipertensiunea pulmonară idiopatică sau în cea asociată altor sindroame ( 36 ) .
Administrarea blocantelor de calciu se face cu creșterea progresivă a dozelor , până la dozele maxime tolerate ( 120_240 mg / zi pentru nifedipină și 240_720 mg / zi pentru diltiazem ) .
În practică , pentru vârstnici este mai prudentă utilizarea unor doze moderate de blocante ale canalelor de calciu pentru a nu produce hipotensiune arterială sau bradiaritmii .
Epoprostenolul este utilizat în administrare intravenoasă , treprostinilul se poate administra subcutanat , iar iloprost este disponibil pentru administrarea intravenoasă , sub cutanată și inhalatorie .
Terapia inhalatorie are avantajul că este mai bine tolerată , fiind selectivă pentru circulația pulmonară .
Au fost menționate ca efecte adverse și tusea , vasodilatația periferică sau durerile osteoarticulare ( 36 , 37 ) .
Bosentan este un blocant neselectiv al receptorilor ETA și ETB , care a avut rezultate mai ales la pacienții cu sclerodermie sau cu HTP idiopatică .
Ca efecte secundare au fost citate congestia nazală , epistaxis , tulburări de vedere , simptome de reflux gastroesofagian , prin scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior .
Cele două entități sunt manifestări ale aceleiași boli , cu factori predispozanți comuni , dar cu trăsături clinice și prognostice distincte .
Conform datelor furnizate de Naess și colaboratorii săi , până la vârsta de 50 de ani , incidența TVP este de maxim 1 la 1 pacienți , comparativ cu 8 la 1 pacienți după vârsta de 85 de ani ( 1 ) .
Alte statistici raportează la vârstnici o frecvență a bolii de 0.01 comparativ cu 1 din 1 de pacienți în rândul populației adulte până la 50 de ani , sau 1 din 100 de persoane în copilărie ( 3 ) .
Datele de epidemiologie la populația peste 65 de ani sunt completate de trei studii dedicate unui studiu de cohortă multicentric din SUA ( Cardiovascular Health Study ) , un studiu populațional din vestul Franței și un studiu amplu din Norvegia ( citat de Rosendhal-4 ) , care afirmă o incidență similară de 43163 / 1 pacienți .
Incidența cumulativă a trombozelor venoase depășește 0.15 la 90 de ani și aproximativ 0.6 dintre evenimentele trombotice venoase apar la vârste de 70 de ani și peste ( 1 ) .
Astfel , persoanele vulnerabile la un anumit factor de risc vor dezvolta tromboza precoce ( de exemplu , trombofilia ) , la vârste înaintate aceeași populație fiind mai puțin afectată per primam de același factor de risc .
O meta-analiză publicată de Pottier ( citată de 17 ) arată că odds ratio ( OR ) a fost > 2 la pacienții imobilizați versus pacienți cu patologie medicală .
Neoplaziile cresc riscul de TVP de 7 ori la vârste mici comparativ cu populația generală , riscul relativ fiind influențat de momentul diagnosticului , tipul de cancer ( la adenocarcinom riscul crește de 3 ori ) , localizarea ( risc anual maxim în cancerul de pancreas , de 0.1 ) , extensia tumorii ( prezența metastazelor crește riscul de 20 de ori comparativ cu populația generală ) , tipul de tratament ( chimioterapia are risc dublu ) , asocierea mutațiilor protrombotice ( de 12 ori ) ( 4 ) .
IC dreaptă cu retenție hidrosalină evidentă poate condiționa în mod particular riscul de TVP .
Terapia de substituție hormonală crește riscul de accidente trombotice , utilizarea combinată de estrogeni și progestative fiind mult mai nocivă decât preparatele estrogenice ( 23 ) .
Într- un studiu multicentric adresat trombofiliei familiale ( EPCOT ) , rata anuală de TVP a fost de 8 / 1 , fără o relație clară cu vârsta ( 24 ) .
Nivelul factorilor procoagulanți crește cu vârsta și este un determinant al riscului de tromboză , cel puțin în ceea ce privește antigenul factorului V ( risc de 2 ori mai mare ) , mutația factorului V ( de 5 ori ) , mutația PT20210A ( de 1,5-4,5 ori ) , factorul VIII ( de 3 ori ) , D- dimerii sau fibrinogenul ( 4 ) .
În anasamblu , se estimează că factorii genetici sunt responsabili de evenimentele trombotice .
Injuria endotelială subtilă , care este inevitabilă la vârstnici , este însoțită de activarea celulelor endoteliale de către citokine și activarea coagulării .
Recent a fost postulat rolul în hemostază al microparticulelor derivate din celule ( fragmente de membrană ) în cursul proceselor de activare celulară și / sau apoptoză , care devin locul de asamblare pentru diverse molecule procoagulante și cărăuși ai factorului tisular , cel mai important promotor al generării de trombină ( 31 ) .
Inflamația ar putea fi elementul-cheie care afectează echilibrul hemostazei , care acționează asupra unui sistem venos modificat structural și funcțional alături de răspunsul modificat la droguri ( 5 ) .
Diagnosticul de TVP la vârstnici poate fi dificil , deoarece acești pacienți sunt frecvent asimptomatici sau se prezintă cu simpotme atipice .
La vârstnici , sensibilitatea D- dimerilor este înaltă , dar specificitatea scăzută , din cauza comorbidităților asociate .
În Baltimore Longitudinal Study on Aging ( BLSA ) , autorii demonstrează relația cu prevalența înaltă a condițiilor proinflamatorii și creșterea anomaliilor lipidice , anemiei și obezității ( 41 ) .
Evaluarea anatomo-fiziologică pretratament este ultima etapă a diagnosticului cu impact asupra deciziei terapeutice .
În practică se acceptă evaluarea prin ultrasonografie duplex cu compresie pentru TVP a membrelor și venografie CT / RM pentru TVP ilio-cavă .
Deși tratamentul TVP urmărește principiile generale , la vârstnici pot apărea probleme specifice ( scăderea în greutate , afectarea renală , comorbidități , riscul de cădere ) care necesită nuanțarea terapiei ( 43 ) .
Utilizarea anticoagulării la vârstnici este de departe o necesitate atât pentru profilaxie , cât și pentru tratamentul curativ al TVP .
Într- un studiu pe 852 de pacienți vârstnici din secții medicale , prevalența TVP diagnosticată ecografic a fost de 15,8% , iar cea a TVP proximale de 5,9% , deși mai mult de jumătate primiseră profilaxie anticoagulantă ( 48 ) .
În mod clasic , inițierea terapiei cu anticoagulante se poate face cu HGGM , heparină nefracționată , fondaparină .
La pacienții cu TVP extensivă ilio-femurală cu circulație compromisă se recomandă administrarea heparinei nefracționate .
Se recomandă monitorizarea funcției renale prin clearance de creatinină calculat prin formula Cockroft-Gault ( și nu MDRD ) ( 49 ) .
Dacă anticoagulantul oral este o antivitamină K , pentru anticoagularea pe termen limitat se va menține INR între 2 și 3 , inclusiv la pacientul vârstnic .
Foarte importantă la această categorie de pacienți este monitorizarea periodică a raportului risc - beneficiu , deoarece la vârstnici schemele de tratament se modifică mai frecvent , mai ales pentru afecțiuni acute , sunt mai complexe , apar noi comorbidități ( 49 ) .
ACO noi ( dabigatran , rivaroxaban , apixaban ) sunt aprobate de Food and Drug Administration ( FDA ) și European Medicine Agency ( EMA ) pentru profilaxia și tratamentul tromboembolismului pulmonar venos , iar eficiența și siguranța au fost demonstrate în trialuri de fază III ( 5258 ) .
Pentru vârstnici , ele oferă confortul unei anticoagulări eficiente fără necesitatea monitorizării lunare , iar durata scurtă de acțiune oferă avantajul controlului unei eventuale sângerări .
În trialurile RE-COVER I și II , eficiența heparinei urmată de dabigatran a fost similară strategiei clasice de anticoagulare la pacienții de 75 de ani și peste , dar reducerea riscului de sângerare majoră nu s- a păstrat la vârstnicii cu clearance renal redus ( 57 , 58 , 61 , 62 ) .
Trialurile EINSTEIN arată că riscul de recurență nu este dependent de vârstă la utilizarea rivaroxaban comparativ cu warfarina ( 3,7% la vârstnici versus 2,1% ) .
Foarte important , la sub-grupul de vârstă de 75 de ani și peste , rivaroxaban a scăzut semnificativ rata hemoragiilor majore , spre deosebire de warfarină , la care rata a fost de 3,5 ori mai mare ( 55 , 56 ) .
Datele trebuie însă judecate sub rezerva faptului că vârstnicii au fost subreprezentați în aceste trialuri , că nu există date la vârstnicii peste 80 de ani și cei care asociază disfuncție renală , situație reală și frecventă în practică , iar rata complicațiilor hemoragice nu s- a raportat la durata terapiei .
Tratamentul tromboreductiv cuprinde metode bazate pe tromboliză sistemică sau ghidată pe cateter asociată sau nu cu trombectomie mecanică .
Strategia este aplicabilă în TVP ilio-femurală și este superioară anticoagulării , conform meta-analizei lui Hull .
Pentru pacientul vârstnic cu TVP proximală , cu extensie a trombusului și risc de embolie pulmonară , dar în același timp cu risc hemoragic , o alternativă ar putea fi plasarea unui filtru în vena cavă inferioară , temporar sau permanent , după caz ( 47 ) .
Refluxul venos este cauzat de distrugerea valvelor , ce poate fi primară - prin schimbări degenerative ale cuspelor sau secundară prin slăbirea comisurilor valvulare și lărgirea acestora .
În ambele cazuri , hipertensiunea venoasă persistentă timp îndelungat duce la apariția varicelor , edemului , durerii , eczemei , lipodermatosclerozei și , în final , a ulcerelor .
De real ajutor din punct de vedere epidemiologic a fost adoptarea clasificării CEAP ( clinică , etiologică , anatomică a insuficienței venoase cronice ( 69 ) ( tabelul 34.4 ) .