xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
În final , există produși carbonilici care rezultă din căile de metabolizare non-oxidativă a glucidelor , cum sunt 3-deoxiglucozona și 3,4 deoxiglucozon-ena .
Un alt proces a cărui importanță este tot mai mult relevată în ultimii ani , pe lângă rolul pro-aterogenic și proglomerulosclerotic direct al LDLox , este și răspunsul imun direcționat împotriva neoepitopilor rezultați din aceste modificări structurale ale lipoproteinelor .
Recent s- a demonstrat că inhibitorii ACE scad rata de progresie a leziunilor renale independent de rolul lor antihipertensiv , efect numit de renoprotecție și care se explică prin blocarea acțiunilor locale metabolice ale AGT II .
Totuși , cele două mecanisme au putut fi separate experimental și s- a demonstrat că renoprotecția pe termen lung se datorează în special inactivării mecanismelor AGT II-dependente [ 3 ] .
ATR1 fac parte , din punct de vedere biochimic , din familia receptorilor celulari protein G - dependenți ( fără activitate protein-kinazică intrinsecă ) , fiind distribuiți din abundență practic în toate organele și țesuturile .
Insulinorezistența periferică are la bază mecanisme celulare complexe care acționează atât înainte cât și după legarea insulinei de receptorii celulari , însă defectele post-receptor par a avea o semnificație patogenetică mai mare la pacienții hiperglicemici , iar dintre acestea cel mai important este scăderea ratei de sinteză a glicogenului muscular printr- o alterare a activității glicogen-sintetazei musculare ( probabil determinată genetic ) .
Rezultatele obținute prin măsurarea fluxului arterial la picior ( LBF-leg blood flow ) după infuzia intraarterială de metacholină , care stimulează eliberarea de NO din endoteliu , și de nitroprusiat de Na ( donor de NO ) au arătat că obezitatea este asociată cu scăderea vasodilatației endotelio-dependentă , dar reactivitatea vasculară la efectul direct al NO ( endotelio-independent , testul cu nitroprusiat ) este păstrată .
Concomitent , se produc hipertrofia ventriculară stângă ( HVS ) și a septului interventricular , cu creșterea presiunii de filtrare în vederea menținerii adecvate a fluxului sanguin .
Particularitățile structurale ale peretelui coronarian explică incidența crescută a aterosclerozei coronare și a mortalității asociate , boala trivasculară având o incidență de 61% la peste 68 de ani , ceea ce justifică bypass aortocoronarian ca unul dintre cele mai frecvent aplicate procedee ale chirurgiei cardiovasculare ( 2 ) .
Procesul de îmbătrânire , influențat de o multitudine de factori genetici și de mediu cuantificați prin incidențe variabile în populația generală , contribuie semnificativ la apariția bolilor noncardiace cronice multiple cu posibile complicații ca pneumonia , insuficiența renală acută ( IRA ) , accidentul vascular cerebral ( AVC ) , demența , factori ce cresc semnificativ mortalitatea postoperatorie .
Evaluarea completă a comorbidităților și excluderea focarelor potențiale de infecție anterior intervenției este obligatorie , rezultatele obținute condiționând conduita terapeutică ulterioară .
Decizia privind modalitatea de abord terapeutic în boala coronariană depinde de prognosticul individual al pacientului determinat concomitent de factorii cardiaci și noncardiaci și de opțiunile și expertiza echipei terapeutice multidisciplinare ( cardiologi , chirurgi cardio-vasculari , cardiologi intervenționiști , anesteziști , radiologi ) .
În cazul pacienților suferinzi de afecțiuni oncologice sau hematologice se impune o estimare atentă a raportului risc - beneficii ( trombocitopenie și acțiune protrombotică a afecțiunii în sine sau a chimioterapiei , speranță de viață redusă ) .
Leziunile coronarografice se clasifică conform TIMI ( tabelul 21.3 ) .
Majoritatea pacienților vârstnici care suferă evenimente coronariene acute nu sunt candidați la tratamentul intervențional întrucât adesea prezentarea este tardivă , cu simptome atipice , electrocardiograma ( ECG ) nu permite stabilirea cu precizie a diagnosticului , și există comordibități multiple .
Angioplastia percutană transluminală ( APTL ) presupune introducerea unor catetere cu balonaș în dreptul stenozei coronariene și dilatarea vasului spre dimensiunile normale .
Indicațiile APTL includ pacienții cu stenoză proximală discretă sau cu risc operator crescut , infarcte STEMI / NSTEMI cu ischemie și sunt discutabile în cazul anginei cronice stabile sau ale afectării multivasculare deoarece metoda se adresează specific leziunilor focale .
Deși abordul chirurgical este licit , în majoritatea cazurilor cu afectare uni - sau bivasculară , se preferă APTL .
În cazul afectării trivasculare , aplicarea scorului SYNTAX și a scorului de risc Mayo Clinic orientează abordarea terapeutică .
Complicațiile APTL asociază infarctul miocardic acut ( IMA ) postprocedural prin disecția vasului și ocluzie , tamponada cardiacă prin perforarea vasului , tulburări de ritm , accidente embolice cerebrale , sângerare și hematom local ( artera femurală sau radială ) , lezarea nervului femural , radial sau ulnar , infecții locale .
Datorită progresului tehnic al ultimilor decenii , indicațiile angioplastiei simple , cu plasarea de stenturi clasice sau de nouă generație ( eluting stent ) , rotablație , brahiterapie sunt mult lărgite , aprecierea corectă a celei mai eficiente metode terapeutice efectuându- se în centre multidisciplinare , prin aportul coroborat al unei echipe pluridisciplinare formate din cardiologi intervenționiști și chirurgi cardiaci .
Principiul revascularizației chirurgicale a miocardului este de a aduce sânge distal de stenoză sau obstrucție prin realizarea de BAC .
Cu excepția anginei cronice stabile , avantajul chirurgiei de revascularizare este cert la pacienții cu afectarea coronarei stângi , boală trivasculară și disfuncție VS , boală bivasculară cu afectare ADA și ischemie severă și afectare multivasculară .
Metodele specifice chirurgiei coronariene variază de la BAC clasic pe cord oprit ( on-pump coronary artery bypass graft ) și circulație extracorporeală ( CEC ) efectuat prin sternotomie mediană , la tehnicile pe cord bătând ( off-pump coronary artery bypass graft ) în care abordul se face prin sternotomie mediană limitată sau minitoracotomii , revascularizație transmiocardică cu laser ( transmiocardial revascularization ) , BAC efectuat pe cale endoscopică sau chirurgie robotică ( 7 ) ( caseta 21.2 ) .
Alte indicații de revascularizare chirurgicală presupun angina instabilă , angina precoce postinfarct , infarct acut cu șoc cardiogen , eșecul APTL , reintervenții pentru recurența simptomatologiei ( rezervată cazurilor cu simptomatologie refractară ) , stenoze coronariene la pacienți care au indicație chirurgicală cardiacă pentru alte patologii ( valvulopatii , miomectomie septală , defecte septale , anomalii congenitale ale arterelor coronariene , defecte septale ) .
Prezența leziunilor coronariene crește semnificativ mortalitatea perioperatorie la pacienții ce necesită chirurgie valvulară concomitentă ( caseta 21.3 ) .
AMIS are cea mai bună permeabilitate pe termen lung ( 95% la 15 ani postoperator ) , urmată de artera radială și vena safenă , care urmează aceeași cale evolutivă fiziopatologică ateromatoasă cu arterele coronare ( permeabilitate la 15 ani doar de 65% ) ( 15 ) .
Indicația chirurgicală de BAC pe cord bătând o constituie leziunile monovasculare pe ADA și artera coronară dreaptă sau plurivasculare , când se dorește evitarea CEC , fie datorită severității patologiei pacientului , fie datorită preferinței chirurgului .
În vederea evaluării acurateței anastomozelor se indică angiografie intraoperatorie de control ( 17 ) .
PCI , alternativă rezonabilă la BAC pentru mulți pacienți , se preferă în abord inițial și se indică în cazul afectărilor multivasculare cu păstrarea funcției VS , fără augmentarea semnificativă a riscului de infarct miocardic sau moarte .
Trialurile nonrandomizate sunt supuse subiectivității biasului și pledează în favoarea PCI , în condițiile avantajelor oferite de tehnica medicală modernă .
Revascularizarea transmiocardică cu laser se indică în situațiile în care metodele clasice de revascularizare nu sunt posibile datorită afectării difuze a vaselor mici , și presupune sternotomie mediană sau abordare percutană , în laboratorul de cateterism .
Eficiența metodei nu este cert demonstrată în trialurile de specialitate , deși există un număr limitat de studii care demonstrează ameliorarea clinică și a contractilității miocardice postintervenționale ( 18 ) .
Complicațiile mecanice postinfarct miocardic care beneficiază de tratament chirurgical sunt defectul septal ventricular ( DSV ) prin necroza septului , ruptura miocardică cu tamponadă cardiacă , insuficiența mitrală acută prin ruptura de mușchi papilari sau cordaje , anevrismul de VS , cardiomiopatia dilatativă .
Ruptura miocardică constituie o urgență majoră care pune în pericol viața pacientului prin instalarea șocului cardiogen , cu tamponadă cardiacă , obiectivată ecocardiografic și angiografic .
Diagnosticul de certitudine este ecocardiografic și permite bilanțul preoperator complet , urmat de elaborarea unei strategii preoperatorii certe , respectiv revascularizarea chirurgicală a cordului și valvuloplastia mitrală cu inel Carpentier , cu prognostic favorabil ( 9 ) .
În funcție de dimensiunea cavității anevrismale se poate instala diskinezia cu formare de trombi parietali , care acționează concomitent ca focare emboligene .
Lungi perioade asimptomatice pot fi întrerupte de crize anginoase sau IM cu prognostic fatal .
Teritorii de miocard devascularizate secundar unor stenoze proximale strânse pot fi definitiv compromise prin infarcte întinse , în condițiile tratamentului chirurgical adecvat și precoce .
Riscul de mortalitate perioperatorie depinde de starea cordului și a celorlalte organe vitale , în intervențiile elective cu FEVS peste 40% fiind de 43102 % ( caseta 21.4 ) ( 7 ) .
În cursul primei luni postoperator , principala complicație care poate surveni o constituie tromboza secundară unei etiologii plurifactoriale , rezultată din lezarea iatrogenă a endoteliului în timpul prelevării și anastomozei grefei ( figura 21.4 ) .
Distensia hiperpresională a grefelor venoase și proprietățile lor protrombotice reduse cresc rata atrițiilor precoce a grefelor venoase .
Din acest motiv , selectarea și evaluarea cu precizie a lungimii venei este un criteriu esențial în menținerea patenței grefei .
Hiperplaziile miointimale determină în primele luni postoperatorii stenozarea progresivă a grefelor venoase , astfel încât în decurs de 43388 ani de la intervenție , peste două treimi dintre grefe se ocluzionează , iar jumătate dintre cele permeabile sunt semnificativ stenozate .
Pacienții care necesită reintervenție chirurgicală au un risc crescut de mortalitate și morbiditate perioperatorie , necesită suport tehnic și un consum economic adiacent semnificativ crescut ( 21 ) .
Un factor care influențează nefast permeabilitatea la distanță a arterei radiale îl constituie numărul crescut de clipsuri necesar în timpul scheletizării / recoltării .
Pseudoanevrismele se pot forma în decurs de 6 luni postoperator , cel mai frecvent la nivelul situsurilor anastomotice proximal și distal .
Formarea precoce a pseudoanevrismului poate fi asociată alterărilor la nivelul plăgii chirurgicale sau tensiunilor în anastomoză ce determină ruptura suturilor .
Complicațiile iatrogene pot determina ocluzia directă sau indirectă a grefelor prin formarea de trombi , disecție la manipulare , debit sanguin crescut prin artera coronară nativă .
Factorii chirurgicali de risc de infecție loco-regională sunt numeroși și asociază practicarea unor intervenții chirurgicale laborioase , defecte de închidere a sternului , transfuzii sanguine , reexplorări precoce pentru controlul hemoragiei ( 10 ) .
BAC se asociază cu complicații neurologice ( 6% dintre cazuri ) , dintre care AVC este cea mai debilitantă , în ciuda agenților cardioplegici și ameliorării tehnicii chirurgicale din ultimele decenii .
Creșterea riscului de AVC odată cu vârsta se corelează cu prevalența patologiei aortice , ce poate determina embolii perioperatorii de la nivelul plăcilor ( risc de 2% ) .
Patofiziologia multifactorială a deficitelor neurocognitive poate fi explicată prin scăderea perfuziei cerebrale în timpul intervenției chirurgicale .
Fibrilația atrială ( FA ) , cea mai frecventă complicație după chirurgia cardiacă , crește morbiditatea intraspitalicească , prelungește timpul de spitalizare și are efecte adverse asupra reabilitării pacientului .
Disfuncția renală postoperatorie ( 4,1% dintre cazuri ) este o complicație severă post-BAC cu bypass cardiopulmonar , vârsta fiind un factor predictiv pozitiv important ( 22 ) .
Complicații gastrointestinale de tipul hemoragii digestive , ischemie mezenterică , pancreatite , colecistite , ulcer perforat , ileus survin în 0 , 43163 % dintre cazuri , mecanismul fiziopatologic fiind reprezentat de vasoconstricția și hipoperfuzia în teritoriul splanhnic .
Mortalitatea postoperatorie intraspitalicească în primele 30 zile este de aproximativ 43103 % și depinde de dotarea tehnică , experiența echipei medicale , vârsta bolnavului , severitatea bolii , vechimea și gradul de afectare a funcției ventriculare , comorbidități , complexitatea intervenției și dificultățile apărute în efectuarea ei etc .
Scorurile de risc permit aprecierea prealabilă a riscului operator în fiecare caz ( 23 ) .
În intervalul 2000 - 2010 , au fost efectuate la IBCV Iași 1.148 de intervenții de bypass aortocoronarian , dintre care 33 în regim de urgență și 28 intervenții pe cord bătând .
Metodele chirurgicale sau intervenționale nu sunt opozabile , ci , aplicate corect , cu indicații stricte , urmând protocoalele internaționale , se pot completa ( concomitent sau succesiv ) într- o terapie complexă , favorabilă evoluției bolii și a pacientului .
Modelul final este determinat de numărul și poziția arterelor - țintă și poate fi influențat de factori adiacenți cum ar fi vârsta pacientului , tipul de intervenție ( circulație extracorporeală sau pe cord bătând ) , gradul de ateromatoză aortică calcifiantă și statusul valvular / chirurgia valvulară .
Statusul fizic și mental preoperator favorabil în cazul pacienților cu disfuncții ventriculare severe acute și cronice se încadrează într- un risc operator acceptabil în termeni de mortalitate ( 21 de decese imediate , respectiv 2% ) , morbiditate și speranță de viață chiar dacă complicațiile peroperatorii sunt mai frecvente comparativ cu cele înregistrate la pacienții tineri .
Din punctul nostru de vedere , aserțiunea potrivit căreia revascularizarea arterială crește mortalitatea perioperatorie și morbiditatea , în particular riscul de leziuni miocardice și respiratorii , este nefondată .
Beneficiile pe termen lung ale oricărei strategii agresive de revascularizare prin APTL sau BAC versus tratament medical unimodal pledează în favoarea chirurgiei cardiace , aserțiune demonstrată în termeni de ameliorare funcțională și creștere a calității vieții .
Progresele din domeniul protecției terapeutice miocardice , tehnicile chirurgiei minim invazive , alegerea grefelor și dezvoltarea mijloacelor tehnice peroperatorii ameliorează considerabil prognosticul actului chirurgical și fac ca vârsta limită maximală a pacienților care beneficiază de chirurgia coronariană să fie în continuă creștere .
Stenoza aortică , regurgitarea mitrală organică și funcțională ( ischemică ) și regurgitarea tricuspidiană sunt cele mai frecvente boli valvulare la adulții vârstnici .
Obstrucția tractului de ejecție al ventriculului stâng ( VS ) la adulți este cel mai frecvent consecința stenozei valvulare aortice , mai rar fiind incriminate bolile subvalvulare sau supravalvulare .
Este detectată în mod obișnuit la ecocardiografia efectuată pentru alte indicații , deși unii pacienți pot prezenta un suflu mezosistolic de ejecție .
Mulți dintre factorii de risc pentru ateroscleroză se asociază cu scleroza valvulară aortică , ceea ce a condus la sugestia că valvulopatia aortică degenerativă , calcificantă , este asemănătoare procesului aterosclerotic .
În plus , nu există date suficient de convingătoare că tratamentul cu statine poate încetini progresia bolii dacă s- a instalat deja obstrucția valvulară , chiar ușoară .
De exemplu , mutațiile în reglatorul NOTCH1 se asociază cu o varietate de anomalii valvulare aortice , ca bicuspidia cu sau fără anevrism de aortă toracică , și cu calcificări severe ale valvelor aortice transmise după un pattern autosomal dominant ( 21 ) .
Agregarea familială a stenozei aortice calcificante cu transmitere aparent autosomal dominantă a fost raportată într- un studiu din Franța ( 22 ) .
Alți factori de risc pentru stenoza aortică degenerativă sunt polimorfismele genelor pentru apolipoproteina E , interleukina-10 , receptorul vitaminei D și enzima de conversie ( 23 ) .
Pe măsură ce se dezvoltă stenoza aortică , velocitatea anterogradă rămâne normală și există doar un gradient minim transvalvular până când aria orificiului ajunge la mai puțin de jumătate din valoarea normală .
Procesul stenotic este progresiv și conduce la modificări adaptative ale ventriculului stâng .
Debitul cardiac și volumul VS telediastolic sunt menținute mult timp normale , în ciuda unui gradient presional sistolic între ventriculul stâng și sistemul arterial periferic .
Totuși , pe măsură ce severitatea stenozei și hipertrofia ventriculului stâng ( HVS ) progresează , VS devine mai puțin compliant și presiunea telediastolică crește , chiar dacă dimensiunea ventriculului rămâne normală .
Majoritatea pacienților cu stenoză aortică devin simptomatici înainte de debutul disfuncției sistolice ventriculare stângi .
În plus , creșterea marcată a presiunii intraventriculare stângi poate produce sau exacerba regurgitarea mitrală .
Totuși , în prezența unei stenoze aortice severe , chiar simptomele cardiace ușoare impun intervenția chirurgicală promptă , întrucât supraviețuirea medie în absența înlocuirii valvulare este de numai 43134 ani , cu un risc crescut de moarte subită cardiacă ( 9 ) .
Sincopa ( sau presincopa ) este frecventă în stenoza aortică , în special după efort .
În timp ce stenoza aortică este una dintre cele mai frecvente etiologii ale sincopei la bolnavii vârstnici , adesea diagnosticul nu este clar datorită bolii cerebrovasculare concomitente , a tulburărilor de conducere și ischemiei .
Deși în bicuspidia aortică un suflu ejecțional este frecvent întâlnit , acesta este rar întâlnit în stenoza aortică senilă .
Intensitatea zgomotului 2 este adesea diminuată , iar pulsul carotidian are aspect parvus et tardus .
La pacienții cu stenoză aortică ușoară ( velocitate transvalvulară 43133 , 9 m / s ) , ecocardiografia trebuie repetată la fiecare 43164 ani , la cei cu stenoză moderată ( velocitate transvalvulară 43162 , 9 m / s ) la fiecare 43102 ani , iar la cei cu stenoză severă asimptomatică ( velocitate transvalvulară > 4 m / s ) la fiecare 43263 luni ( 29 ) .
Datele provenite din studii ecocardiografice au relevat o prevalență crescută a stenozei aortice severe cu gradient mic la pacienții vârstnici , în special femei ( 30 ) .
Scorul de calcificare al valvei aortice determinat computer-tomografic poate fi util pentru diagnosticul stenozei aortice severe la această categorie de pacienți .
Deoarece bolnavii vârstnici cu stenoză aortică degenerativă asociază frecvent boală aterosclerotică , inclusiv boală coronariană , se recomandă evaluarea și managementul factorilor asociați de risc cardiovascular ( de exemplu , dislipidemia ) .
Diureticele scad presarcina , necesară pentru menținerea debitului cardiac , de aceea trebuie utilizate cu precauție .
Vasodilatatoarele ( hidralazina , nitroglicerina , nifedipina ) , în prezența unei stenoze valvulare fixe , pot reduce tensiunea arterială ( TA ) sistemică și presiunea de perfuzie coronariană , de aceea trebuie evitate sau folosite cu prudență .
Deoarece datele referitoare la administrarea blocantelor de calciu la bolnavii cu stenoză aortică sunt limitate , acestea trebuie folosite cu precauție .
La bolnavii care nu sunt candidați pentru tratament chirurgical din cauza comorbidităților sau la cei care au refuzat acest tratament se poate face tratament medicamentos paliativ .
Într un studiu , pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste au prezentat o mortalitate perioperatorie mai mare decât cei cu vârsta între 65 și 75 de ani ( 14% versus 4% ) ( 33 ) .
Pacienții vârstnici care supraviețuiesc perioadei perioperatorii au prognostic bun , așa cum a relevat un studiu retrospectiv care a urmărit evoluția după înlocuirea valvei aortice la 1.1 de pacienți cu vârsta de 80 de ani și peste ( 34 ) .
Principalele probleme ale valvelor mecanice sunt riscul de tromboembolism și hemoragie cauzată de anticoagularea de lungă durată , în timp ce problema valvelor biologice este durabilitatea lor limitată datorată degenerării valvei .
Cu toate acestea , longevitatea unei bioproteze este invers proporțională cu vârsta .
Într un studiu , rata estimată de deteriorare structurală a bioprotezei aortice la 15 ani a variat de la 63% la cei cu vârsta între 40 și 49 de ani la 10% la cei peste 70 de ani ( 36 ) .
Speranța de viață a octogenarilor este mai mică decât durata de viață a unei bioproteze , de aceea protezele biologice sunt de regulă cea mai bună alegere la bolnavii vârstnici ( 10 ) .
Vârsta a reprezentat un determinant al riscului , cu un odds ratio de 2,3 pentru fiecare 10 ani de creștere a vârstei .
Cele mai frecvente cauze de insuficiență aortică cronică la adulții vârstnici sunt dilatarea aortei ascendente ca rezultat al HTA sau al bolii aortice primare , scleroza calcifiantă aortică și rareori bicuspidia aortică .
O categorie specială este reprezentată de regurgitarea aortică periprotetică după TAVI , probabil datorată unei slabe toleranțe la suprasarcina de volum în prezența unei disfuncții diastolice ventriculare stângi semnificative la această categorie de pacienți .
În Marea Britanie , TAVI Registry , care a inclus 870 de pacienți , la 61% dintre aceștia s- a observat un anumit grad de insuficiență aortică paravalvulară , la 13,6% dintre pacienți regurgitarea fiind moderată sau severă ( 46 ) .
În ciuda unei incidențe crescute a regurgitării aortice ușoare post-TAVI , încă nu există criterii specifice de evaluare pentru regurgitarea aortică , iar mecanismele fiziopatologice sunt încă discutate .
Vârsta înaintată este un factor de risc pentru mortalitatea perioperatorie și pe termen lung .
De asemenea , punctul de vedere conform căruia chirurgia este recomandată doar anumitor categorii de vârstnici s- a modificat , având în vedere succesul intervențiilor la pacienți cu comorbidități .
Dezvoltarea tehnicilor percutane dă posibilitatea extinderii alternativelor terapeutice la această categorie de pacienți .
Autorii atrag atenția că descoperirea regurgitării ecocardiografice nu este echivalentă cu regurgitarea boală , dar urmărirea în evoluție ar fi utilă ( 5 ) .
Clasificarea comună etiologică împarte valvulopatia în Im ischemică și non-ischemică .
În țările dezvoltate predomină cauza degenerativă , care la vârstnici se referă la deficiența fibroelastică și mai rar la calcificarea de inel valvular mitral .
Apare în mod tipic la pacienții peste 60 de ani cu un istoric clinic de scurtă durată sau asimptomatici până în momentul rupturii cordajului , când clinic se ascultă Im holosistolică .
În mod specific apare prolaps izolat , segmentul implicat fiind îngroșat prin modificări mixomatoase cu acumulare de mucopolizaharide , destins , elongat .
Procesul este încapsulat de o zonă de fibroză , dar la limita cu miocardul infiltrat se descriu zone cu agregate plachetare și hematii , substanțe lipidice ( 33 ) .
De asemenea există similitudini cu osteogeneza , procesul fiind reglat de expresia de către valve a markerilor de diferențiere osteoblastică ( 34 ) .
În mod tipic este afectată valva mitrală posterioară și se poate prezenta ca o masă / cavitate , uneori mobilă , care poate emboliza și care se pretează la diagnostic diferențial cu tumori , abces , tromb ( 35 - 37 ) .
Interesant este și mecanismul care asociază CIM cu boala cronică de rinichi , și anume stimularea diferențierii celulelor musculare netede vasculare în fenotip osteoclastic de către nivelurile crescute de fosfat ( 39 ) .