xd-br0/SiMoNERo huggingface dataset:
Remodelarea valvulară se preferă ori de câte ori contextul clinico-paraclinic o permite ( 90% ) , atunci când anatomia loco-regională și experiența chirurgului sunt favorabile , deși literatura de specialitate este discrepantă referitor la beneficiul metodei la pacienții vârstnici .
Anomaliile de cordaje se rezolvă prin alungirea , scurtarea sau transpoziția segmentelor cuspale opuse , sau prin înlocuire , metode cu durabilitate bună pe termen lung .
Dimensiunea inelului sau benzii de anuloplastie se determină prin măsurarea cuspei anterioare , distanței intercomisurale și / sau distanței intertrigonale .
În cazurile în care se impune , excizia segmentelor prolabate se face prin rezecție triangulară sau quadrangulară cu / fără plastie cuspală ( figura 25.4 ) .
În regurgitarea mitrală postendocarditică se încearcă prezervarea valvei indemne după excizia părții infectate și refacerea aparatului mitral cu cât mai puțin material străin pentru a evita reinfecția .
Tehnic , aceasta se realizează prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare ale protezei .
La nivel mondial sunt în curs de dezvoltare tehnici de reparare percutanată cu rezultate favorabile pe trialuri experimentale la animale ( 21 ) .
Valoarea medie a euroSCORE la pacienții tratați a fost de 3,45% .
Performanțele tehnicilor chirurgicale ale ultimilor ani în remodelarea valvulară cu păstrarea aparatului subvalvular mitral , aplicate în stadii incipiente de boală , limitează disfuncția ventriculară stângă și se asociază cu o rată scăzută a complicațiilor postoperatorii , în termeni de AVC , timp de spitalizare , recuperare postoperatorie .
Experiența noastră relevă o scădere a timpului de CEC , scăderea intervalului de clampare și implicit a mortalității perioperatorii .
Supraviețuirea la 5 ani este de 89,4% , bioprotezele fiind considerate elective datorită alterării structurale evidente la pacienții vârstnici și absența necesității tratamentului anticoagulant de lungă durată .
Tehnicile de prezervare cordală oferă avantaje adiționale în menținerea funcției ventriculare stângi .
ST recunoaște drept cauze etiologia reumatismală , congenitală , atrezia tricuspidiană , tumorile AD , rar fibroza endomiocardică sau endocardita tricuspidiană cu vegetații .
Este igieno-dietetic , hiposodat , diuretic , poate ameliora temporar starea clinică .
Tentează normalizarea fluxului sanguin prin comisurotomie directă digitală sau chirurgicală și protezare cu valvă biologică la pacienții cu gradient transvalvular > 5 mmHg .
Indicațiile chirurgicale se referă la pacienți cu simptome clasa III-IV NYHA , congestie hepatică , ascită și edeme periferice refractare la restricție hidrosalină și diuretice .
Insuficiența tricuspidiană ( IT ) definește închiderea incompletă a orificiului tricuspidian în timpul sistolei , cu regurgitarea sângelui din VD în AD și este de obicei rezultatul dilatării VD și a inelului tricuspidian în boala mitrală , HTP primare sau secundare , infarctului miocardic al VD sau boli congenitale ca stenoza pulmonară ( SP ) .
IT funcțională poate complica hipertrofia VD de orice cauză , inclusiv infarctele miocardice inferioare care implică VD , și este frecvent întâlnită în stadii avansate de insuficiență cardiacă datorată cardiopatiei reumatismale sau congenitale , bolii cardiace ischemice , cardiomiopatiilor , cu HTP severă sau în cordul pulmonar .
În caz de regurgitare tricuspidiană funcțională de grad II / III , fără HTP severă , se reface leziunea determinantă a hipertrofiei VD ( SM , stenoza pulmonară , boală coronariană ) .
În caz de regurgitare severă se indică plastie tricuspidiană cu inel ( Carpentier ) sau tehnica DeVega ( bicuspidizare ) .
Stenoza pulmonară ( SP ) este o valvulopatie definită prin îngustarea orificiului sigmoidian pulmonar și crearea unui obstacol în evacuarea VD .
Orificiul trunchiului pulmonar , de formă circulară , este situat superior , anterior și la stânga orificiului atrioventricular drept , la extremitatea infundibului pulmonar .
Segmentul VD cuprins între creasta supraventriculară și orificiul trunchiului pulmonar , de forma unui trunchi de con , de aspect neted , este denumit con arterial ( infundibul pulmonar ) .
Intervenția chirurgicală de înlocuire a două sau trei valve ( plastie valvulară ) este grevată de risc chirurgical crescut , iar rezultatul postoperator este condiționat de afectarea cardiacă preoperatorie .
Nivelul de anticoagulante trebuie adaptat în funcție de criteriile de trombogenitate ale protezei și caracteristicile fizico-clinice ale pacientului .
Sunt impuse de necesitatea realizării unei circulații sanguine eficiente , cu flux central non-turbulent , fără gradient .
Formarea de trombi valvulari și embolia cerebrală sau periferică reprezintă probleme delicate ale protezării valvulare , motiv pentru care se indică tratament anticoagulant pe termen lung .
Deși riscul hemoragic este mai mare la vârstnici , anticoagularea trebuie aplicată , dar strict individualizată .
Colmatarea valvei presupune formarea de trombi ce alterează funcționalitatea mecanică valvulară și constituie o urgență medico-chirurgicală , cu potențial risc vital .
În caz contrar se impune intervenția chirurgicală , cu extracția trombilor , cu sau fără reprotezare valvulară .
Evaluarea ecocardiografică a bolnavilor cu IC a relevat prevalența crescută a formelor de IC în care fracția de ejecție ( FE ) a ventriculului stâng ( VS ) era în limite normale .
La nivelul cordului , modificările structurale miocitare și fibroza matriciei extracelulare cresc rigiditatea VS și determină disfuncție diastolică cu tulburări de relaxare și complianță ventriculară .
Disfuncția diastolică nu este izolată , se însoțește de disfuncție sistolică longitudinală ventriculară , prin afectarea fibrelor musculare subendocardice , deși FE ventriculară rămâne în limite normale .
Pentru menținerea unui debit cardiac adecvat în repaus și mai ales la efort , umplerea ventriculului rigid și nedilatabil , cu o capacitate de sucțiune a sângelui scăzută , trebuie să se facă prin presiuni de umplere crescute .
Rigiditatea crescută ventriculară și arterială afectează cuplajul ventriculo-arterial , care este normal în repaus , dar devine anormal la efort .
Creșterea postsarcinii ventriculare crește travaliul cardiac și consumul miocardic de oxigen .
Pentru menținerea debitului cardiac , umplerea ventriculară trebuie să se facă la presiuni de umplere crescute , deoarece VS necompliant are o revervă scăzută de presarcină .
Frecvența cardiacă nu crește adecvat în timpul efortului , din cauza scăderii numărului de receptori beta-adrenergici la nivel cardiac și a diminuării răspunsului cronotrop la stimularea beta-adrenergică .
În prezent există tendința de a considera IC cu FE păstrată ca o entitate de sine stătătoare și care se manifestă , ea însăși , prin mai multe fenotipuri clinice .
Valvulopatiile regurgitante sunt de asemenea mai frecvente la această categorie de pacienți , mai ales insuficiența mitrală ( Im ) degenerativă cu regurgitație severă și cardiomiopatiile hipertrofice și restrictive .
Tusea cronică , seacă , echivalent al dispneei , este frecventă .
Modificările toracice , cifoza și creșterea diametrului toracic antero-posterior , cât și asocierea bronhopneumopatiei obstructive conice ( BPOC ) determină scăderea intensității suflurilor cardiace , care pot fi interpretate ca fiind sufluri fără semnificație hemodinamică .
SA degenerativă severă se asociază frecvent cu HTA la vârstnici , iar caracterele clasice ale pulsului din SA , parvus et tardus , sunt absente .
La vârstnici , boala cardiacă ischemică se însoțește mai rar de durere anginoasă și debutează frecvent prin insuficiență ventriculară stângă acută ( 13 - 15 ) .
În concluzie , lipsa de specificitate a simptomelor și semnelor de IC , cât și prezența comorbidităților pot întârzia diagnosticul IC la vârstnici .
Prezența comorbidităților reprezintă o particularitate a IC la vârstnici .
FA este prezentă la 30 - 35 % dintre bolnavii vârstnici cu IC , determinând deteriorarea hemodinamică , agravarea manifestărilor de IC și risc crescut de accidente vasculare cardio-embolice .
Disfuncția renală poate să se agraveze la vârstnicii cu IC în urma tratamentului diuretic , cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei , sartani , antialdosteronice sau antiinflamatoare nesteroidiene .
Bolnavii cu IC au un risc crescut de cădere , prin frecvența crescută a hipotensiunii arteriale ortostatice .
Hipotensiunea arterială ortostatică este consecința atât a modificărilor fiziopatologice induse de IC , cât și a tratamentului medicamentos cu vasodilatatoare , diuretice sau betablocante .
Tratamentul anticoagulant , administrat frecvent pentru prevenirea accidentelor tromboembolice asociate cu FA , crește riscul complicațiilor hemoragice , implicit a celor posttraumatice .
Bolnavii cu IC care au frecvent FA au un risc crescut de demență vasculară prin microembolii recurente .
Modificările senzorului ( afectarea auditivă și vizuală ) la vârstnici fac dificil tratamentul medicamentos și igieno-dietetic al IC .
Dispneea și astenia fizică pot fi influențate de prezența comorbidităților ( BPOC , anemie ) , de reducerea activității fizice sau de tulburări de memorie .
Evaluarea paraclinică prin examen radiologic pulmonar , ecografie cardiacă și biomarkeri serici ai IC capătă o importanță deosebită în diagnosticul IC la vârstnici .
Examenul ecocardiografic a devenit o tehnică indispensabilă în diagnosticul IC deoarece cuantifică remodelarea cardiacă , funcția sistolică ventriculară ( exprimată cel mai frecvent prin FE a VS ) și presiunile de umplere ventriculare .
Determinarea valorilor serice ale peptidelor natriuretice , BNP și NT-proBNP , a contribuit în mod substanțial la confirmarea diagnosticului de IC , atât în formele de IC cu FE scăzută , cât și în formele de IC cu FE păstrată .
Peptidele natriuretice au concentrații serice crescute în ambele forme de IC , dar valorile sunt mult crescute în IC cu FE scăzută față de IC cu FE păstrată .
La vârstnicii cu IC , concentrațiile serice ale BNP și NT-proBNP trebuie interpretate în funcție de vârsta și sexul bolnavilor , deoarece valorile peptidelor natriuretice sunt mai mari la vârstnici și la femei , în absența IC .
Mortalitatea intraspitalicească este mai mare la bolnavii cu IC cu FE scăzută față de bolnavii cu IC cu FE păstrată .
Pe termen lung , atât mortalitatea , cât și respitalizările la 60 și la 90 de zile de la diagnostic sunt similare între cele două forme de IC .
Bolnavii vârstnici cu IC cu FE păstrată decedează într- o proporție mai mare prin cauze non-cardiovasculare decât bolnavii cu IC cu FE scăzută ( 30 ) .
Acest fapt reflectă impactul negativ pe care îl au comorbiditățile asupra mortalității în IC cu FE păstrată .
Tratamentul non-farmacologic este complex și presupune educația bolnavilor și a familiilor acestora despre nivelul de activitate fizică , regimul dietetic hiposodat , controlul greutății , depistarea decompensărilor și a factorilor precipitanți .
Diureticele și medicația tonicardiacă sunt utile în ameliorarea simptomelor , fără să influențeze însă supraviețuirea bolnavilor .
Farmacocinetica și farmacodinamica medicamentelor sunt modificate la vârstnici față de tineri .
Administrarea medicamentelor pentru condițiile comorbide poate avea efecte negative asupra evoluției IC , iar polifarmacia crește riscul interacțiunilor medicamentoase .
Asocierea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau sartani cu spironolactonă sau cu diuretice pot determina creșterea retenției azotate sau hiperpotasemie .
În studiul SENIORS , nebivololul , un betablocant selectiv cu efecte vasodilatatorii , nu a avut însă efect pozitiv pe end-point primar de spitalizări și mortalitate la bolnavii vârstnici cu IC .
Se așteaptă rezultatele unui alt mare trial , TOPCAT ( Aldosterone Antagonist Therapy for Adults With Heart Failure and Preserved Systolic Function ) , care evaluează efectele spironolactonei , antagonist de aldosteron , la aproape 3.5 de bolnavi cu IC și FE păstrată ( 35 ) .
În studiul DIG ( Digitalis Intervention Group ) a fost evaluat tratamentul cu digoxin în IC .
La sfârșitul studiului nu au fost diferențe semnificative pe end-point prespecificate la bolnavii sub tratament activ față de placebo .
Tratamentul digitalic este indicat la bolnavii cu IC cu FE păstrată și FA , în asociere cu betablocante sau blocante ale canalelor de calciu , pentru controlul frecvenței ventriculare .
Abordarea multidisciplinară a bolnavilor vârstnici , care să se adreseze atât IC , cât și comorbidități asociate acestui sindrom este esențială .
Insuficiența cardiacă ( IC ) reprezintă principala cauză de spitalizare a pacienților peste 65 de ani , iar mortalitatea intraspitalicească este în continuare nedorit de mare .
ICA presupune cel mai adesea internarea de urgență a pacienților , mortalitatea intraspitalicească fiind raportată între 5 și 15% ( 1 ) .
Teoretic , congestia hemodinamică poate contribui la progresia IC prin activarea neuro-hormonală și prin producerea ischemiei subendocardice , care , la rândul său , poate antrena insuficiență mitrală ( Im ) cu efect pe geometria ventriculului stâng ( VS ) .
Atunci când diagnosticul este incert , determinarea nivelului plasmatic al hormonilor natriuretici și alte metode paraclinice pot fi utile pentru diagnosticul pozitiv .
Persistența ortopneei la externare se asociază cu un risc înalt de reinternare .
În tabelul 27.1 este prezentată valoarea diagnostică a markerilor clinici ai congestiei .
Ralurile pulmonare indică un exces volemic , dar absența lor nu este un marker sensibil al absenței congestiei .
Refluxul hepato-jugular poate fi folosit pentru a evidenția creșterea presiunii în sistemul venos , fiind credibil și sensibil totodată .
Peptidele natriuretice BNP și NT-pro-BNP s- au dovedit utile pentru diferențierea dispneei de origine cardiacă de alte cauze de dispnee .
Totuși , trebuie notat că , prin comparație cu dozarea hormonilor natriuretici , FE a VS este un element prognostic slab ( 3 ) .
Elementele ecocardiografice importante din punct de vedere diagnostic sunt acele date care reflectă presiunile de umplere ventriculare .
Pentru VD se va folosi ca surogat dimensiunea venei cave și gradul său de compresie cu inspirul , iar pentru aprecierea presiunii de umplere a VS se va recurge la evaluarea umplerii pasive a VS estimată optim prin raportul E / E ’ ( 8 ) .
Anemia este mai frecventă la bolnavi cu IC cronică agravată și se mai poate datora hemodiluției sau agravării disfuncției renale .
În ultima perioadă s- au studiat o serie de biomarkeri renali , care se eliberează din cauza injuriei renale ischemice .
Markerii de injurie miocardică ( troponinele cardiace I și T ) au valori crescute mai ales la pacienții cu ICA de cauză coronariană ischemică .
Utilizarea troponinei T înalt sensibile ( hs-troponin T ) a crescut sensibilitatea metodei până la 92% , constituind și un indicator al riscului de deces .
Pentru evaluarea pacientului cu ICA se mai utilizează creatinkinaza MB , miozina-1 cu lanțuri ușoare .
Adrenomedulina și precursorul său sunt sintetizate în inimă , glande suprarenale , plămâni și rinichi , având proprietăți vasodilatatoare , inotrope și natriuretice .
Pentru pacienții intens dispneici , cu semne clinice de edem pulmonar acut , se recomandă ventilația non-invazivă cu presiune pozitivă .
Conform studiilor , această metodă îmbunătățește rapid simptomele , scade necesitatea de intubare și reduce mortalitatea ( 11 , 12 ) .
Celor mai mulți pacienți li se recomandă o restricție de sodiu de 2 g / zi , cu rol important în recăpătarea euvolemiei .
La bolnavii care asociază hiponatremie ușoară în contextul supraîncărcării volemice este recomandată și o restricție de lichide de < 2 l / zi .
După această terapie inițială , următoarele măsuri terapeutice necesită o apreciere corectă a statusului hemodinamic și volemic al pacientului .
Ameliorarea simptomelor de congestie trebuie obținută fără apariția reacțiilor adverse ( cel mai adesea hipotensiunea arterială și deteriorarea funcției renale ) , ceea ce presupune monitorizarea atentă a dozelor și efectelor pentru a evita supradozarea .
De menționat însă că și subdozarea este adesea întâlnită în practică medicală .
Ultrafiltrarea rămâne a fi luată în considerare coform ghidului Societății Europene de Cardiologie 2012 ca o opțiune terapeutică în cazul persistenței semnelor clinice de congestie după tratamentul standard aplicat la pacientul cu debit urinar < 20 ml / oră .
Stimularea receptorului V1 produce vasoconstricție , agregare trombocitară și are acțiune mitogenică asupra celulelor musculare netede din peretele vascular .
La acestea se adaugă și normalizarea valorilor Na + la pacienții hiponatremici .
Utilizarea tolvaptanului , care acționează pe receptorul V2 în studiul EVEREST ( 15 ) , nu a arătat o scădere a ratei de reinternare și a mortalității .
În Japonia a fost aprobată de curând utilizarea mozavaptanului , care este de asemenea blocant de receptori V2 .
Conivaptanul , antagonist de receptori V1 și V2 vasopresinici , este aprobat de FDA ( Food and Drug Administration ) pentru tratamentul hiponatremiei la bolnavi cu ICA , care nu au putut fi controlați cu medicația diuretică .
Acesta are un profil asemănător cu tolvaptanul , dar nu ameliorează semnele și simptomele de IC .
De menționat că tolvaptanul este aprobat atât în SUA , cât și în Europa , dar numai pentru tratamentul hiponatremiei .
Induc diureza prin inhibarea reabsorbției sodiului și a apei la nivelul tubului proximal și mențin sau cresc RFG prin acțiunea asupra arteriolei aferente .
Aceștia au avut o ameliorare a simptomatologiei , creșterea diurezei și menținerea RFG comparativ cu pacientii tratați cu placebo .
În anul 2010 , Massie și colaboratorii săi au publicat un studiu ce a inclus aproximativ 2 de pacienți cu ICA la care s- a administrat comparativ rolofilina 30 mg / zi sau placebo .
În studiul HFA Hotline ( 2010 ) a fost utilizat tonapofilin ( BG9928 ) , dar studiul a fost întrerupt deoarece nu s- a constatat ameliorări semnificative ale dispneei sau reducerea greutății corporale .
Nitroglicerina este cel mai cunoscut și cel mai utilizat vasodilatator , scăzând atât presarcina , cât și postsarcina .
Se recomandă ca pacienții la care nu s- au înregistrat efecte favorabile hemodinamic la doza de 200 µg / kgc să fie considerați non-responsivi .
Mecanismul de acțiune în ICA este oarecum neclar , deși se pare că realizează o venodilatație moderată , scăderea presarcinii și în plus reduce anxietatea și scade eliberarea de catecolamine cu efect vasoconstrictor .
Cu toate acestea , analizele rezultate din Acute Decompensated Heart Failure National Registry sugerează că utilizarea morfinei la acești pacienți a fost însoțită de creșterea mortalității intraspitalicești .
Neseritidul a fost evaluat extensiv de- a lungul ultimului deceniu , în special la pacienții cu ICA și disfuncție sistolică , administrarea sa fiind asociată cu reducerea presiunilor de umplere ventriculară ( într- o manieră dependentă de doză ) , reducerea rezistențelor sistemice și pulmonare și creșterea debitului cardiac ( 17 ) .
Încă din 2001 , AHA recomandă în ghiduri utilizarea neseritidului pentru tratamentul ICA .
În studiul VMAC ( 18 ) s- au evaluat comparativ efectele nitroglicerinei și neseretidului versus terapia standard la pacienții internați pentru agravarea fenomenelor de IC .
Reacțiile adverse ale utilizării neseritidului sunt hipotensiunea arterială ( dependentă de doză ) , cefaleea și alterarea funcției renale .
Ularitide / uradilatin este un peptid natriuretic izolat din urina umană .
De asemenea , scade reabsorbția de sodiu și inhibă renina , aldosteronul și secreția de vasopresină .
În acest studiu de faza IIb s- a constatat o ameliorare rapidă a dispneei , precum și o rată scăzută a mortalității la pacienții care au primit tratament cu relaxin comparativ cu placebo .
Ca efect hemodinamic crește debitul cardiac și reduce ușor rezistența vasculară sistemică și pulmonară .
În caz de ICA , istaroximul crește presiunea arterială sistolică și scade frecvența cardiacă .