上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一(民)初字第2582号
原告洪泽。委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告上海市第六人民医院。法定代表人贾伟平。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。原告洪泽诉被告上海市第六人民医院(以下简称六院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月17日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，于2015年5月18日公开开庭进行了审理。原告洪泽及其委托代理人孙乐民，被告六院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告洪泽诉称，原告因腹部不适于2013年8月22日至被告处就诊，被告诊断为右肾上腺肿瘤。2013年8月30日上午8时许，原告在被告处接受微创手术，然而被告在术中未探及肾肿瘤，被告在未征询原告家属意见的情况下即行术式改变，由微创手术变为开腹探查，然而在8小时的手术过程中，被告依旧未探及肿瘤。术后，原告分别于2013年9月4日、2013年9月16日、2013年9月21日因腹内出血而危及生命。原告认为被告仅根据影像报告即轻率作出诊断，从而最终造成误诊；2013年8月30日原告在被告处接受微创手术过程中，被告在未对原告家属进行告知的情况下即进行了术式更改；被告手术不当造成原告术后反复出现腹内大出血，且因被告的手术不当今后可能造成原告肾坏死、出现血液病等。被告的上述过错与原告目前的损害后果之间存在因果关系。现诉至法院要求被告赔偿原告医疗费23,321.69元、误工费32,006.40元、护理费9,000元、护工费1,845元、营养费3,600元、住院伙食补助费2,400元、交通费4,500元、鉴定费5,300元、律师费10,000元、精神损害抚慰金10,000元；本案诉讼费由被告负担。被告六院辩称，原告的原发疾病属于疑难杂症，被告的诊断有一定的难度，被告同意按照70%的责任比例承担赔偿责任。关于原告具体的诉讼请求：医疗费，原告从被告处出院后发生的医疗费与本案没有关联性，不予认可；误工费，原告没有提供充分的证据予以证明，不予认可；护理费，原告在2013年9月5日至2013年9月27日及2013年10月1日至2013年10月20日期间，实际支出护工陪护费1,845元，根据三期鉴定确定的90日护理期，扣除上述期间后，剩余49日，应按照40元/日的标准计算护理费，护理费总计认可3,805元；营养费予以认可；住院伙食补助费，按照实际住院天数以20元/天的标准计算，认可2,180元；交通费，其中亲属的支出因与原告的住院治疗期间不吻合，故不予认可；鉴定费认可；律师费由法院酌定；精神损害抚慰金，因原告的医疗人身损害等级仅为四级，故不予认可。经审理查明，原告于2013年8月22日因“右腰部疼痛三周余”入住被告泌尿外科。根据原告7月31日外院腹部CT示右肾上腺腺瘤；另根据泌尿系B超：右肾上腺实质肿块，42×37mm，被告入院诊断：右肾上腺肿瘤。8月23日查肝功能示：谷丙转氨酶234U/L(参考值0—65U/L)，谷草转氨酶101U/L(参考值8—37U/L)，碱性磷酸酶153U/L(参考值15—112U/L)，γ-谷氨酰酶106U/L(参考值0—50U/L)，余血常规、血凝指标、肾功能电解质均正常。医方予以保肝治疗。8月29日复查肝功能示谷丙转氨酶139U/L，谷草转氨酶60U/L，碱性磷酸酶146U/L，γ-谷氨酰酶85U/L。8月27日原告在被告处接受上腹部增强CT示右侧肾上腺内侧支病变，大小约3.6×3.2cm，边界清，考虑肾上腺腺瘤可能；脂肪肝，肝内多发小囊肿。当日超声示：脂肪肝；脾肿大；胆胰双肾未见明显异常；腹主动脉旁、肝门旁、双侧髂血管旁、肠系膜上动脉旁未见明显肿大淋巴结。8月30日被告拟为原告行腹腔镜下右肾上腺肿块切除术。术中腹腔镜下未见肾上腺肿块，中转开腹手术，未探及明显肿块样物。术中超声在膈顶部偏肝脏侧探及一直径3cm肿块，打开腹膜，手探肝脏脏面区域，触及一较硬区域，未及明显肿块。请普外科上台会诊，仍未探及明显肿块，予以关腹，术后留置一根引流管。9月2日复查腹部CT示：右侧肾上腺术后改变；脂肪肝，肝内多发小囊肿。9月4日原告下床活动后出现手术伤口区疼痛不适，并出现面色苍白，四肢湿冷，血压时测60/40mmHg，心率120次/分。负压球内可见深色血性液体引流，引流管周围有明显渗血。被告考虑原告失血性休克可能性大，床旁超声示腹腔积液，予以输血、止血等治疗。9月10日超声示：右侧肾上腺区域肿块，未见明显造影剂增强表现，考虑囊性病变(囊肿)可能。9月14日原告诉上腹部胀痛不适，床旁超声示腹水(少量)。予以留置胃管、解痉等治疗后腹痛有所好转。9月16日原告诉腹痛加重，急查血红蛋白67g/L(参考值113—172g/L)，予以输血治疗。当日血压最高达187/108mmHg。9月5日至9月15日原告血压处于160/110mmHg至188/110mmHg区间内。被告考虑原告右肾前间隙血肿压迫肾动脉导致肾性高血压可能。9月16日行右肾周切口探查止血术，术中清除血块约1000ml，术后血压恢复至120/70mmHg。术后原告转入ICU病房，予以止血、抗感染、降压等治疗。9月18日转回泌尿外科。9月21日原告出现肉眼血尿，予以止血、补液、膀胱冲洗等治疗，床边超声示右肾形态稍饱满，肾窦区内见低至无回声区；右侧肾上腺区域及右肾周无回声区。被告考虑原告肾脏出血可能。期间原告血压持续下降，低至85/60mmHg，心率125次/分，予以升压及输血治疗，联系放射科DSA，行经皮动脉血管造影术、介入栓塞术。9月22日原告血压155/95mmHg，心率105次/分，予以降压、止血治疗。同年12月9日原告出院。2014年1月21日原告至复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)接受SPECT/CT检查示：双肾总GFR(肾小球滤过率)：52.8ml/min，其中左肾GFR：26.1ml/min,右肾GFR26.8ml/min，右肾中部外侧放射性缺损。2014年6月4日原告华山医院肾图示：双肾摄取功能基本正常，排泄略延迟。肾功能：尿素5.9mmol/L(参考值2.5—7.0mmol/L)，肌酐85μmol/L(参考值50—130μmol/L)。因原告认为被告存在医疗过错造成其损害，为此引发本案医疗争议，本案审理中，经原告申请，本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会于2014年7月7日出具鉴定意见书，鉴定分析意见认为：原告因拟诊右肾上腺腺瘤入住六院，8月30日行右肾上腺肿块切除术，术中未触及肿块。9月4日原告出现腹腔内出血，9月16日行手术清除血块。9月21日原告因右肾出血行DSA栓塞止血术。目前原告双肾功能正常。1、手术时机选择不当。经现场阅片，原告术前上腹部CT示肾上腺肿块密度较低，无明显增强，提示囊性病变可能大。医方未进一步行B超复查肾上腺以帮助明确肿块性质，且原告术前肝功能异常，被告此时决定手术，手术指征掌握不严。2、手术操作不当。原告在右肾上腺肿块切除后发生两次出血，且术后影像学提示右肾上腺肿块仍存在，与被告手术操作有一定的因果关系。3、抢救措施符合规范。原告术后出现两次病情变化，医方予以药物止血、输血、开腹止血术，DSA栓塞止血术、降压等相应治疗措施，符合诊疗常规。经抢救，原告出血止，目前肾功能正常。原告影像学提示肾上腺占位，其病灶性质的最终明确需行手术取病理明确，影像学不是判定病灶性质的唯一依据，故有择期手术的指征，且手术本身存在出血风险。综上，被告承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中存在手术时机选择不当、手术操作不当的医疗过错，与原告出血性休克的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，原告的人身损害等级为四级。4、本例医疗损害被告的责任程度为主要责任。为此鉴定，原告支出鉴定费3,500元。2014年7月22日，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告医疗损害的休息、护理、营养期限进行鉴定，鉴定意见为原告医疗损伤后酌情休息120日、护理90日、营养90日。为此鉴定，原告支出鉴定费1,800元。2015年1月16日，本院向司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具司法鉴定意见征询函，向其询问三期鉴定意见是单指医方医疗过错损害行为所致患方扩大的休息、护理、营养时限，还是指患方整个涉案诊疗过程后所需休息、护理、营养时限。同日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就本院的询问事项出具情况说明，其上记载：“2014年7月22日贵院委托本中心对洪泽医疗损害的休息、营养、护理期进行法医学鉴定。本中心于2014年8月18日出具了鉴定意见书，鉴定意见为：本次医疗损害后酌情休息120日，护理90日，营养90日。系针对医疗过错损害行为所致患方增加的休息、护理、营养期。特此说明。”另查明，2013年8月7日至2013年8月21日，原告在被告处泌尿科就诊支出医疗费155元。2013年8月22日至2013年12月9日，原告在被告处接受住院治疗，支出医疗费21,007.69元。2013年9月4日，原告支出大会诊费用500元。2013年9月30日，原告至上海绿苑药房有限公司购买药物“卫喜康”支出外购药费240元。2013年11月21日至2014年5月30日，原告在华山医院就诊支出医疗费1,419元。2013年9月5日至2013年9月27日及2013年10月1日至2013年10月20日期间，原告支出护工费用1,845元。原告于2001年3月30日与上海某有色零部件有限公司签订劳动合同，合同有效期自2001年4月1日起至合同的解除终止条件出现时止。原告卡号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX的中国工商银行卡自2012年7月至2013年7月，其每月工资收入分别为：5,317.52元、4,717.39元、5,865.61元、6,584.17元、6,959元、5,326.84元、5,502.46元、5,494.63元、4,551.52元、5,902.97元、5,126.35元、5,780.83元、5,906.72元。原告卡号为XXXXXXXXXXXXXXXX的上海浦东发展银行卡自2012年7月至2013年7月，其每月奖金收入为600元。原告岳母梁某某、原告亲属刘某某于2013年9月20日从广州飞往上海发生机票费用共计1,700元，俩人于2013年9月23日从上海飞返广州发生机票费用共计1,880元。再查明，原告为本案诉讼聘请律师代理，支出律师费10,000元。上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病史材料、医疗费发票、外购药发票、飞机票发票、劳动合同、公司营业执照、护工费发票、鉴定费发票、律师费发票，被告提供的原告病史材料，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心三期鉴定意见书、情况说明等证据予以证实，本院予以确认。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中若存在过错，且该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系，医疗机构应承担侵权赔偿责任。对于医疗机构诊疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系的认定等具有专业性，而医学会医疗损害鉴定意见是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。本案业经上海市医学会鉴定，本院结合上海市医学会的鉴定意见认定被告在本案诊疗过程中存在如下过错：一、被告对原告的手术时机选择不当。根据上海市医学会专家的现场阅片，原告术前上腹部CT显示其肾上腺肿块密度较低，无明显增强，提示囊性病变可能大。而根据原告术前的肝功能检查情况反映，其多项指标均不在正常范围内。被告一方面未对原告病情做进一步的影像学诊断以帮助明确肿块性质，另一方面在原告肝功能存在异常的情况下，即对原告进行手术，被告手术时机亦选择不当，手术指证掌握不严。二、被告手术操作中存在不当之处。原告于2013年8月30日在被告处接受右肾上腺肿块切除术，然而原告于术后行超声检查仍然提示其右侧肾上腺区域肿块，即手术目的最终并未得到有效实现，且原告于术后两次出现腹内出血，原告因此分别于2013年9月16日及2013年9月21日在被告处接受右肾周切口探查止血术、行经皮动脉血管造影术及介入栓塞术。原告术后出现的上述情况与被告的不当手术操作之间存在一定的因果关系。综上，被告手术时机选择不当及术中操作不当的过错与原告术后发生腹内出血、手术目的未予实现的损害后果之间存在一定的因果关系，但是综合考虑原告右肾病灶性质最终需通过手术取病理予以明确，原告的病情有择期手术的指征，而手术本身亦有出血的风险，另考虑被告术后抢救措施得当，原告目前肾功能正常，结合上述情况，本院酌情判令被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。关于本案原告主张的具体损失及其赔偿的认定：医疗费，2013年8月7日至2013年8月21日原告在被告处进行治疗产生的医疗费系因进行自身原发疾病的排查、诊疗所需，故对此期间发生的医疗费本院不予认定，扣除该笔费用后，本院认定医疗费为23,166.69元；住院伙食补助费，结合原告的实际住院天数，本院认定为2,180元；交通费，鉴于原告在术后出现腹腔内出血，且于2013年9月16日及2013年9月21日分别接受了手术清除血块及DSA栓塞止血术，故面对原告的术后病情变化，原告亲属至被告处对其进行探望，具有合理性，故对原告亲属往返上海发生的机票费用，本院予以认定，另考虑原告就诊及本案诉讼之需，原告主张数额合理，本院予以认定；精神损害抚慰金，考虑原告系因CT示右肾上腺腺瘤，故在被告处接受右肾上腺肿块切除术，然而因被告手术时机选择不当、手术操作不当，不仅导致原告的治疗目的并未实现，原告术后右肾上腺肿块依然存在，且造成原告在术后出现腹腔内出血，并因此在术后额外接受两次手术，原告的精神利益因此遭受了较大的挫伤，故本院酌情支持2,000元。原告的上述损失由被告按照80%的责任比例承担赔偿责任。误工费，结合原告提供的劳动合同及其术前的实际收入情况，本院认为原告诉请中每月误工费的标准具备合理性，本院予以认定，结合鉴定意见书确定的休息期，本院认定误工费为21,337.60元；护理费，本院酌情按照本月2,000元标准，根据鉴定意见酌定为6,000元。营养费，结合鉴定意见书确定的营养期，原告主张数额合理，本院予以认定。关于误工费、护理费、营养费，根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的情况说明，鉴定机关在确定上述三期期限时已考虑了被告的医疗过错，且三期系指原告因被告医疗过错增加的休息、护理、营养期，故对上述三项费用，被告应全额赔偿。律师费，有对应律师费发票为证，本院结合案情，酌情支持6,000元由被告承担。鉴定费，有相应票据为证，本院予以认定并在案件受理费项下进行处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：一、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告洪泽医疗费23,166.69元、住院伙食补助费2,180元、交通费4,500元、精神损害抚慰金2,000元，合计31,846.69元的80%计25,477.35元；二、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告洪泽误工费21,337.60元、护理费6,000元、营养费3,600元、律师费6,000元，合计36，937.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,339元，减半收取计1,169.50元(原告洪泽已预缴912元)，由原告洪泽负担489.50元，被告上海市第六人民医负担680元。鉴定费5,300元(原告洪泽已预缴)，由被告上海市第六人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一五年八月二十日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》?第十六条??侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条??侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条??医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。