北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)西民初字第16291号
原告修泽斌，男，1972年9月10日出生。
委托代理人郑必东，北京仁创律师事务所律师
被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街丁3号。
法定代表人张葆现，院长。
委托代理人高强，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院医务处助理员，住北京市西城区月坛北街丁3号。
委托代理人张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告修泽斌诉被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告修泽斌及委托代理人郑必东，武警二院院之委托代理人高强、张胜富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告修泽斌诉称，2009年6月15日原告在单位工作期间意外摔伤，随后送入中石油机关门诊检查治疗，X光影像表现为“左肘关节桡骨头似骨折影”，后转入北京积水潭医院检查诊疗，该院诊疗结果为“左桡骨小头骨折”，建议用钢钉固定保守治疗。因积水潭医院床位有限，原告于2009年6月16日进入武警二院治疗。2009年6月19日该院在左桡骨切开复位手术过程中，在未充分告知原告的情况下，违反诊疗护理规范、常规，将本应钢钉固定的桡骨擅自切除，导致原告手术后手腕严重受损变形，部分劳动能力丧失，伤残等级加重，2010年1月22日北京市朝阳区劳动能力鉴定委员会作出鉴定、确认通知书，确认伤残等级为9级，现场检查结果为：左手桡骨头骨折，手术治疗，桡骨小头切除，旋转肘关节功能有障碍。事后原告先后进入北京各大型医院复查，复查专家均表示，原告桡骨骨折，完全不用切除桡骨小头，可直接用钢钉固定术进行保守治疗，切除的结果是导致桡骨永远无法复位。更为可怕的是，随着时间的推移，工作量增加，骨头的移位距离还会继续增大，并加剧手腕变形，损害后果还会扩大。原告至今未婚，家里还有80岁的老母需要赡养，一次错误的手术将对原告的生活造成一生的影响。就此，原告曾先后与被告进行交涉，被告均置之不理。综上，依据《民法通则》、《医疗事故处理条例》及其他相关法律、法规的规定诉至法院，请求法院依法判决被告赔偿原告如下损失：医疗费4500元；住院伙食补助费1100元（住院22天，每天按照50元标准计算）；误工费27310元(根据误工损失3300元/月，每月工作日21.75天计算180天)；护理费9103元（比照原告误工损失3300元/月，每月工作日21.75天计算60天）；营养费4143元（根据2014年北京市城镇居民人均消费性支出28009元计算90天，并酌情按照60%计算）；交通费2000元（按照就医所发生合理费用估算）；残疾生活辅助器具费2000元（购买护肘所发生）；残疾赔偿金175640元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元，根据残疾赔偿指数20%计算20年）；精神损害抚慰金10万元。以上共计325796元。本案的鉴定费、诉讼费用由武警二院承担。
武警二院医院辩称：一、我院对原告的病情诊断及手术治疗方案正确，处置及时有效，达到了治疗目的。原告因“摔伤致左肘部疼痛、活动受限1天”于2009年6月16日14:21入我院外二科。入院后经医师结合外伤史、专科检查、影像学资料以及上级医师意见，明确诊断为“左桡骨头骨折”。手术方案为：1、首选切开复位内固定术。2、如术中探查桡骨头无法复位及固定，则选择桡骨头切除术。完善术前检验、检查后，于2009年6月19日在臂丛麻醉下行手术治疗，术中探查桡骨头为粉碎性骨折，因有小骨块移位缺损无法复位及固定，故行“桡骨头切除术”。术后给予抗炎及指导肘关节功能锻炼。伤口愈合后出院。从原告入院检查，治疗过程来看，病情诊断及治疗方案是正确的，术后伤口痊愈，经康复锻炼，肘关节早期功能锻炼，避免了肘关节功能活动受限，原告恢复良好，达到了预期治疗目的。二、术前已向原告告知了可能行桡骨头切除的可能性及术后并发症，术前术后履行了告知义务。我院给原告实施“左桡骨头切除术”，术前已将手术方案、手术风险及术后并发症向其告知，并反复告知桡骨头切除的几率较大，如术中探查桡骨头无法复位及固定，则只能选择桡骨头切除术。原告表示理解并签署了手术同意书。术中及术后也及时向原告告知桡骨小头因粉碎无法复位及固定，只能行切除术，履行了告知义务。三、手术具备手术适应征，遵循了桡骨头骨折治疗原则，手术方案实施正确。《实用骨科学》、《坎贝尔骨科学》等经典骨科学明确指出：对于无法复位及固定的桡骨头骨折，特别是粉碎性桡骨头骨折，是桡骨小头切除术最佳手术适应征；手术医师术前及术中也是按照能固定的尽量固定，不能固定果断切除的治疗原则处理桡骨头骨折的。手术方案合理、正确。综上所述，我院在原告住院手术治疗过程中，符合医疗规范、常规要求，手术方案正确，没有不良后果，不存在医疗过错。
经审理查明，2009年6月16日，原告因摔伤致左肘部疼痛、活动受限1天在武警二院住院治疗。专科情况：左肘部屈肘位石膏固定牢靠，肘关节运动受限，桡动脉搏动存在，手指活动、感觉正常，血运良好。X光片示：左桡骨头粉碎骨皮质不连续，断端明显移位。初步诊断：左桡骨头骨折。诊疗计划：…….手术治疗……。2009年6月18日原告签署手术同意书，记载手术名称为“左桡骨头切开复位，钢板或螺钉内固定术或桡骨头切除术”。2009年6月19日实施手术，手术名称为：左桡骨头切除术。术中见桡骨头粉碎性骨折，行桡骨头切除。7月6日病程记录记载：……左肘关节主动伸功能较前好转。患者及家属要求出院回家修养，向患者交待出院注意事项：1、加强左肘关节屈伸及旋转活动锻炼；2、患者暂勿持重；3、全休2个月；4、门诊随访。7月6日原告出院。2009年7月21日原告至北京积水潭医院门诊就诊，病历记载：左桡骨头切除术后1个月，左肘伸屈15度-110度，旋后70度，旋前10度。左手活动好。10月27日门诊记录：嘱轻体力劳动。
2010年6月24日原告首次将武警二院起诉至我院，在该案审理过程中，本院委托北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）就该病例是否构成医疗事故进行鉴定。2014年2月24日西城医学会出具鉴定书，其中分析意见为：1、本病例左桡骨头骨折诊断明确，诊断依据充分，选择手术治疗不违反左桡骨头骨折的治疗原则。2、根据术前X线及CT扫描、重建影像学检查所示，患者左桡骨头骨折及移位不严重，不具备行桡骨头切除术的指征，且医方未充分告知患者桡骨头切除的后果，存在过错。3、桡骨头骨折本身可造成肘关节旋转及屈伸功能障碍。目前患者存在的左肘关节屈伸及前臂旋转功能受限，与桡骨头骨折创伤、外科手术创伤及术后康复不够有关，桡骨头切除进一步影响了肘关节外侧稳定性，加重肘关节上述功能障碍。鉴定结论：修泽斌病例构成三级丁等医疗事故，武警二院承担次要责任。对医疗事故患者的医疗护理医学建议：进一步康复训练。上述鉴定结果作出后，双方均不服，均申请由北京医学会重新进行鉴定。
2014年3月27日原告向本院申请撤诉，同时申请由就该案适用本院立案前鉴定制度继续进行上述鉴定。同日本院委托北京医学会重新进行医疗事故鉴定。2014年12月30日北京医学会出具鉴定书，其中专家分析意见为：1、根据患者修泽斌的病史、临床表现及检查结果分析，“左桡骨头骨折”诊断明确。但武警二院对患者此类骨折诊断分型不妥。2、影像学检查显示，患者左桡骨头骨折及移位不严重，不具备行左桡骨头切除的手术指征。医方切除患者左桡骨头的行为存在过错。3、目前患者左前臂关节活动存在轻度功能障碍。医方上述医疗过错与患者人身损害后果之间存在部分因果关系，且为主要原因。外伤在患者人身损害后果中也起了一定的作用。结论：根据2002年中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条、第四条第三项，中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于三级丁等医疗事故（残疾赔偿指数为20%）。根据2002年中华人民共和国卫生部第30号令《医疗事故技术鉴定暂行办法》第六章第三十六条（二）之规定，医方负主要责任。
上述鉴定结果作出后，原告提出异议，申请鉴定人予以书面回复，2015年4月21日鉴定人针对原告所提异议作出如下答复：1、对于患者：因骨折系患者自身意外，不管为何处理，骨折本身总会遗留不同程度的功能障碍。医方只能承担主要责任，患者本身骨折对功能障碍也要承担部分责任，因而医方不能承担完全责任。2、对于医方：此患者桡骨头骨折，桡骨头关节面仍保留了主要关节面（超过2/3），关节稳定，周缘碎骨块即使不处理也对关节功能影响不大，无桡骨颈骨折，按改良的Mason分型为第1型（见Wiesel，主编，张长青主译：骨科手术学：第3卷，35章P3343。上海科学技术出版社，2013.1出版）。严格地说，此例骨折无手术适应症，做桡骨头切除更不适合。退一步说，即使切除，对于中青年患者也应重建（人工饶骨头置换）。
2015年4月9日原告申请就其误工期、营养期、护理期进行司法鉴定，经本院随机确定鉴定机构，由北京华夏物证鉴定中心进行上述鉴定，2015年5月6日该机构出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人修泽斌误工期180日，护理期60日，营养期90日。
两次医疗事故鉴定费共计6500元均由武警二院垫付，原告垫付司法鉴定费7600元。
原告于2009年7月16日至2011年3月29日期间在北京积水潭医院门诊检查、治疗桡骨骨折，挂号、建病历、检查、治疗共计支付医疗费1868.28元。原告就其主张的其他医疗费未提供证据。原告在武警二院共住院20天，原告主张住院伙食补助费按照每日50元标准计算。
以下为本院对原告误工损失的查明情况：原告在发生骨折前后系北京拓普信达国际人力资源管理有限公司（以下简称拓普公司）派遣至北京中水博通物业管理有限公司（以下简称中水公司）的职工，担任水暖工、电工。原告称其工资分为两部分，由拓普公司发放基本工资，绩效奖金、加班费由中水公司发放。拓普公司给原告开具的证明中称，原告2009年月平均工资为1956.01元。中水公司给原告开具误工证明中称，原告2009年6月15日在工作中受伤，自2009年6月16日至2009年9月16日未上班，请假93天，扣发配电室夜班值班工资4050元。中水公司给原告开具的月平均工资收入证明中称，2009年1月至12月原告的平均工资为1350元。原告称因系工伤，因此拓普公司在其误工期间仍每月为其发放基本工资1956.01元。就中水公司证明的误工期与原告所主张不一致的问题，原告称：在中水公司倒班工作，如不去上班，该公司即可能将其辞退，因此带伤上班。尽管原告实际未按照鉴定意见给出的180天误工期休养，但是为了解决温饱问题，迫不得已才坚持上班，且由于此期间伤情严重的原因，无法正常赚取奖金和津贴，故请求法院对以上情况酌情考虑。武警二院认为，误工损失应根据申报、缴纳个人所得税的材料加以证实，上述证据不能证实原告存在误工损失，原告的请求不应得到支持。
关于护理费，原告称其受伤后实际雇佣了护工，但未保留相关票据，故比照自己的误工损失计算护理费。武警二院对此不予认可。
原告就其交通费提供北京至吉首的火车票、吉首至沅陵的长途车票，金额共计243元；北京市出租车费发票，金额共计106元。原告提供其户口簿，证实其籍贯在湖南省怀化地区沅陵县。原告称其父母在沅陵县居住，其因此次骨折曾至当地医院就诊，但无法提供相关证据。原告就其主张的其他交通费，未提供证据。
原告就其营养费支出以及残疾生活辅助器具费未提供证据。
关于考虑精神损害抚慰金的因素，原告称除了医疗过错给其身体造成直接损害以外，还因频繁进行影像学检查导致长期不能正常生育，但其并未提供相应证据。
另查明：原告户籍在黑龙江省，户别为非农业家庭户口。诉讼中原告曾主张被扶养人生活费，后撤回。
上述事实，有双方当事人陈述、病历资料、鉴定报告及补充说明、户口簿、工作单位证明、各类票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应承担民事赔偿责任。人民法院委托鉴定机构作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案经本院委托进行了两次医疗事故鉴定，按照《医疗事故处理条例》的相关规定，北京医学会作为直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。因此北京医学会的鉴定意见应作为本案认定专业问题的重要依据。
根据北京医学会的鉴定意见以及书面回复可以证实，尽管武警二院对原告的“左桡骨头骨折”诊断明确，但根据影像资料，原告左桡骨头骨折及移位不严重，不具备行左桡骨头切除的手术指征，武警二院切除原告左桡骨头的行为存在过错，原告现左前臂关节活动存在轻度功能障碍与上述医疗过错存在主要的因果关系，外伤在人身损害后果中也起了一定的作用。尽管原、被告对上述鉴定意见提出异议，但均不足以推翻鉴定意见。本院据此认定武警二院在诊疗活动中，未尽到充分注意义务，存在医疗过错，在造成原告损害后果的原因中占有主要部分。原告具有骨折原发伤情，总会遗留不同程度的功能障碍，也是造成损害后果的原因。考虑到鉴定机构认为术前原告受伤的关节面主要部分仍保留且稳定，不具备手术适应症，更不应切除桡骨头，且原告受伤时尚属青年，如采取正确治疗方案则原发伤情应对其关节功能影响有限，因此本院对武警二院的过错责任比例确定为90%，该院应根据此比例赔偿原告因身体损害造成的各项合理经济损失。
原告提供的医疗费票据，结合就诊医院、就诊项目等因素可认定系其术后对后遗症进行检查治疗所发生，尚在合理范畴之内，本院予以支持。原告未提供证据证实的医疗费，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费，于法有据，本院予以支持。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，误工损失应同时考虑误工时间以及损失情况。根据原告所提供证据，仅能证实其实际误工损失为4050元，误工期为93天，不足以证实鉴定单位所认定的误工时间内尚有其他误工损失，故本院认定原告合理的误工损失为4050元，对其他误工损失不予支持。对于护理费，本院根据鉴定意见认定原告的护理期为60日，护理费标准参照《医疗事故处理条例》及有关司法解释的规定，按照每日120元计算，共计7200元。原告主张的护理费计算方法缺乏合理性，本院不予采信。营养费一节，本院根据鉴定意见，认定营养期为90日，每日酌情按照30元标准计算，共计2700元。原告主张的营养费计算方法缺乏依据，且其未提供营养费实际支出的证据，本院对原告主张的营养费数额不予采信。原告因就医、鉴定等造成的合理交通费应予支持。根据原告提供的证据无法证实其至外地就医的真实性，就本市合理的交通费，本院酌情考虑为500元。原告就其残疾生活辅助器具费未提供证据，本院无法确定合理数额，故对该项请求不予支持。经鉴定原告的身体损害已构成残疾，原告主张的残疾赔偿金的计算方法符合有关司法解释的规定，本院予以支持。以上经本院确认的各项合理损失，武警二院应当按照90%的比例对原告予以赔偿。
因医疗损害给原告造成较为严重的精神痛苦，故武警二院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，本院根据原告的伤残情况，医疗过错程度，参照《医疗事故处理条例》及有关司法解释的规定，对该项赔偿款酌定为4万元。
本案进行的医疗鉴定认定武警二院存在严重的医疗过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费均由武警二院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《医疗事故处理条例》第二条、第二十一条、第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告修泽斌医疗费一千六百八十一元四角五分、住院伙食补助费九百九十元、误工费三千六百四十五元、护理费六千四百八十元、营养费二千四百三十元、交通费四百五十元、残疾赔偿金十五万八千零七十六元、精神损害抚慰金四万元。以上共计二十一万三千七百五十二元四角五分。
二、驳回原告修泽斌的其他诉讼请求。
如果被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千一百八十七元，由原告修泽斌负担二千一百二十八元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担四千零五十九元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万四千一百元，由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担（其中六千五百元已交纳，余款于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一六年七月十二日
书 记 员 王 锋