广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终6753号
上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院,住所地广东省广州中山二路**号。
法定代表人：王深明，该医院院长。
委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孙某华,住广东省广州环市。
被上诉人（原审原告）：陈某，住广东省广州市越秀区。
上述两被上诉人共同委托代理人：王光明，广东广信君达律师事务所律师。
上诉人中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）因与被上诉人孙某华、陈某医疗损害责任纠纷一案，上诉人中山一院不服广东省广州市越秀区人民法院(2013)穗越法民一初字第271号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
中山一院上诉请求：撤销原判，驳回孙某华、陈某的诉讼请求。一、二审案件诉讼费由孙某华、陈某负担。事实与理由：一、一审判决显失公平。患者属肿瘤晚期，已转移至肝脏，就诊时已出现反复腹泻、便血、便秘，肿瘤已广泛侵犯周边组织，并粘连成团，按鉴定意见，即使实施最佳治疗方案，其预计生存期也仅仅约一年左右。一审判决中山一院承担全部赔偿责任，其中死亡赔偿金按13年计算为392507.7元，精神损害抚慰金高达100000元。对于这样一个已处生命终��期的恶性肿瘤病人，却因为存在争议的医疗行为而获得巨额赔偿，难道其自身的恶性肿瘤对肿瘤转移、肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭等致死原因没有任何影响？无论是基于医学知识，还是根据日常生活经验法则，中山一院对一审判决无法接受。二、医疗损害鉴定程序不当，认定医疗过失及参与度错误。(一）程序不当。1、未经听证程序。医学实践性、专业性极强，对结肠癌肝转移的手术病例而言更是如此，即使是具备多年临床工作经验的外科医生，如非胃肠外科专业，对结肠癌肝转移的外科治疗也未必能全面掌握。本案的司法鉴定人并非胃肠外专业的医生，应举行听证，听取医患双方对医疗行为的具体意见。中山一院在结肠癌肝转移治疗方面已有多年的经验积累，但却没有机会向鉴定人陈某。2、医学依据不明。
依据《最高人民法院关于民事诉���证据若干问题的规定》第二十九条第三款的规定，人民法院应当对鉴定的依据及使用的科学技术手段进行审查。因此，鉴定意见书应明确鉴定的依据及使用的科学技术手段，但鉴定意见书并未写明根据哪些具体的医学规范来进行评判，故鉴定意见医学依据不明。3、未出庭接受咨询。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条第一款、第六十条第一款、《司法鉴定人登记管理办法》第二十二条第六款等规定，司法鉴定人依法出庭作证，回答与鉴定有关的询问，上述规定是保证鉴定意见作为证据进行质证，保证法院准确采用证据的必然要求，但一审中鉴定人并未出庭接受咨询。(二）认定医疗过失错误。1、关于术中冰冻活检。活检的目的是确定病变性质，从而为手术范围提供参考依据，以及对肿瘤进行分类、分级，预测肿瘤病人的预后。活检分为快速冰冻活检和常规的石蜡切片病理检查，其中，快速冰冻活检是利用特殊设备将肿瘤组织速冻切片、染色、镜检，全过程约需要半某时。由于受取材等限制，快速冰冻活检常有假阴性(漏诊）;由于制片、染色时间短，切片厚，组织细胞结构不如普通石蜡切片清晰,又要在几分钟之内完成观察、分析并做出诊断,没有更多时间思考,更没有查找文献的时间，故诊断难度大,未能确诊率和假阴性率高，假阳性也可发生。因此，快速冷冻活检仅是一种应急的初步的定性诊断方法。本案的具体情况是：患者诊断结肠癌肝转移明确，术中发现肿瘤包块14cm大，浸透肠壁全层，侵犯大网膜、胰体，与胃大弯粘连，明确有肝及多发淋巴结转移。这种情况下不应进行术中快速冰冻活检，具体理由包括：（1）结肠癌肝及淋巴结转移诊断已明确；（2）根据手术所见，临床上已可以认定肿瘤直���浸润临近器官;（3）按照肿瘤切除的操作要求，只要切除肿瘤，即使是姑息性切除，也必须将肿块完整切除。对于患者陈安信而言，即使是姑息性切除，也必然将粘连成团的大网膜、胃体及胰体尾一并切除，而不可能将癌性肿块强行分开，切除部分瘤体，保留部分瘤体，这样做明显违反无瘤原则；（4）即使活检阴性，也不能排除转移或浸润；（5）活检有取材部位出血、肠瘘、胆瘘、胰瘘等巨大风险；（6）活检有促进癌细胞直接扩散及转移的风险；（7）取材部位、深度及次数难以掌握：由于肿块已粘连成团，正常的解剖关系已不存在，无法保证活检取材不伤及胃、胰腺等重要器官及血管。按医学常识，距离肿块越远，活检风险越某，但阳性的可能性也越某，距离肿块越近，活检风险越大，但阳性的可能性越高;取材范围越深、越靠近肿瘤中心，阳性可能性越大，但���险也越高；活检次数越多，阳性可能性越大，但风险越高。那么，这种情况下究竟要在何处取材、在多深的范围内取材、取多少次材，才能符合鉴定意见中所谓“规范要求”呢？每次活检取材的必要性及风险性是否要谈话签字、每次活检结果是否要告知患者及家属呢？活检必将大幅度延迟手术时间。本病例手术时间已经长达435分钟，如果进行快速冰冻活检，假设按胃、大网膜、胰腺每个器官两次活检计算，手术需增加耗时3个某时以上，更加不用说众多的淋巴结活检了（送检淋巴结89枚，淋巴结转移54枚）；（9）如果结果阳性，则没有活检的必要，徒增出血、肿瘤扩散的风险；（10）如果放弃手术，显然没有活检的必要。因此，本病例没有术中冰冻活检的必要。鉴定意见将没有进行术中快速冰冻活检认定为医疗过失没有医学依据，与临床实践不符。2、关于手术方式��（1）手术完全切除肝转移灶仍是目前能治疗肠癌肝转移的最佳方法。（2）患者有根治术的适应证。根据中华医学会外科学分会胃肠外科学组、结直肠肛门外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合制定的《结直肠癌肝转移诊断综合治疗指南（V2010)》（以下简称《结直肠癌肝转移诊疗指南（V2010）》），结肠癌肝转移的手术适应证为：A、原发灶能够取得根治性切除；B、残余肝脏容积足够维持肝功能；C、患者全身情况允许，没有不可切除的肝外转移病灶。值得注意的是：可切除的肝外转移病灶（包括肺和腹腔等）也纳入了适宜切除的范畴。而结肠癌并肝转移的手术禁忌为：A、原发灶不能取得根治性切除；B、出现不能切除的肝外转移灶；C、预计术后残余肝脏容积不够；D、患者全身状况不能耐受手术。患者并无不可肝外转移灶，有手术适应证，无手术禁忌。（3）医方并非擅自扩大手术范围。一如前述，术前谈话已明确告知，行“结肠癌根治+肝转移癌切除+可能行胃大部分或全胃切除或联合其他器切除术”。且未中所见符合结肠癌直接浸润周边器官，明确存在肝脏及众多区域淋巴结转移，医方根据患者及家属的治疗授权，按照临床诊疗指南的规范要求，尽力争取根治性初除肿瘤，希望延长患者生存时间，并非擅自扩大手术范围。（4）即使行姑息性肿瘤切除术，肿块也应完整切除，因肿瘤癌性浸润粘连成团，不可能只切除结肠，而保留与肠癌粘连成团的胃和胰腺。（5）肿瘤已导致出血和梗阻，保守治疗不适宜。综上，医方采取的手术方式符合医疗规范，并非擅自扩大手术。3、关于告知。根据手术知情同意书的记载，医方书面告知的内容包括术中“如遇原手术方案无法进行或勉强进行，术中可能调整或改变原手术方案���、“术中探查如侵犯胃可能行胃大部分或全胃切除”、“或联合其他脏器切除”、“一旦发生可致病情加重甚至危及生命”等。患者及家属的意见为“此情况医生已向患者及家属详细介绍”、“以上情况知情了解”等。不难看出，医方已告知、患方已知情同意的手术方案为“肠癌根治术及肝转移癌切除术、必要时联合脏器切除”，该手术方案已包括与肿瘤组织癌性粘连成团的其他脏器，如胃、胰腺、大网膜等。对于手术同意书中已经谈及的操作处理，按常规是无需再次向家属征求意见并签字同意。这样做，一来是因为可以避免中断手术，避免手术时间过于迟滞（本病例手术时间长达435分钟），避免手术医生多次进出手术室可能增加的感染等风险；二来是因为手术所见并非出乎意料，及时继续手术有利于实现医患双方共同追求的治疗目标
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即尽可能完整切除恶性肿��。(三）认定参与度错误。1、各种治疗手段的比较。患者横结肠低分化腺癌晚期诊断明确，常用的治疗方法主要有手术（根治手术、姑息手术）、化疗及支持治疗。（1）根治性手术。手术完全切除肝转移灶仍是目前能治疗肠癌肝转移的最佳方法，尽力争取完整切除癌症病灶是肠癌肝转移的治疗原则。根据这一原则，癌症病灶能完整切除的应该完整切除，不能完整切除的应创造条件完整切除，甚至是分期完整切除。完整切除的优点在于切除肿瘤比较彻底，手术后生存期长，缺点在于机体损伤大，手术风险大。（2）姑息手术。对患者陈安信而言，因肿瘤大，已浸润肠壁全层，与周边的胃、胰腺及大网膜粘连成团，单纯肿瘤姑息切除已没有机会。即使行姑息性手术，也只能行短路或暂时解决肠道通畅问题，不能解决肿瘤出血问题，且随着肿瘤的生长，必然将出现新的肠��梗阻。姑息手术的优点在于手术损伤某，风险某，缺点在于未能阻止肿瘤原有的生长发育规律，只能临时改善生存质量，对生存逾期无积极影响。（3）化疗。化疗是结肠癌肝转移的辅助治疗手段之一，与手术治疗不矛盾，本病例原计划就是手术后治性手术相比，化疗的优点在于对人体影响没有那么剧烈、直接，短期内生命风险相对较某，但就本病例而言，化疗根本无法阻止那么多癌症细胞指数级倍增，且单纯化疗不能解决肿瘤导致的出血和梗阻，化疗对人体所有正常细胞均有打击，随着化疗次数增多，对患者全身机能的不利影响越来越大。（4）支持治疗。支持治疗也是结肠癌肝转移的次要辅助治疗手段之一，主要是为手术和化疗创造条件，维持正常的身体机能，支持治疗本身不仅不能阻止、反而会促进肿瘤生长。患者属肿瘤晚期，就诊时已反复便血，肿瘤已广泛侵犯周边组织，并粘连成团，引起不全梗阻，即使不行根治性手术，也必然需要姑息性手术。就本病例而言，适当的治疗方案应该是根治性手术结合化疗和支持治疗。是否会迅速广泛转移在于肿瘤的生物学特性，广泛的肺部转移必然引起肺部感染等疾病。按鉴定意见，即使实施最佳治疗方案，其预计生存期也仅仅约一年左右。因此，患者不良预后已经不可避免，即使不做根治性手术，只做姑息性手术、化疗，甚至是不做任何治疗，同样要经历肿瘤患者终末期的各种痛苦，同样将不可避免的快速走向生命的终点。2、自身疾病对病情转归的影响。无论是鉴定还是判决，均认定患者属肿瘤晚期，难治性高，预期生存期短，且手术后患者已痊愈出院，数十天后才因为肺部感染等原因再次入院。鉴定意见分析患者死亡原因比较符合“横结肠癌根治术后广泛转移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡”。显然，肿瘤广泛转移的直接原因、起始原因在于原发恶性肿瘤，广泛的肺部转移必然引起肺部感染。因此，患者自身病情对肺部感染的发生及转归肯定存在影响，将参与度定为全部因素令人无法信服。3、手术对病情发展的影响。肿瘤复发及转移的决定因素在于肿瘤自身的生物学特性，而不在于手术。手术切除了癌肿原发病症，从而可以达到阻止肿瘤生长、延缓肿瘤转移、解决肿瘤出血及肠道梗阻等病症，但手术本身必然会增加创伤，影响进食，影响器官功能，进而对肿瘤转移及肺部感染等产生不利影响，但这种影响是无法避免的、间接的、次要的影响，绝非直接的、主要的、决定性的影响。否则，手术切除就不可能成为恶性肿瘤的主要治疗方式。4、医疗行为的特殊性。医疗措施是一把双刃剑，手术尤其如此，医方也只能是两害��权取其轻。基于治病的需要，患者为了取得手术可能带来的利益（如更长的生存时间，更好的生活质量等），应该承担手术可能带来的风险（如手术创伤、对机体机能的影响等）。因为手术后较短时间内出现转移，就认定是手术才导致癌症转移，显然缺乏科学基础。不难看出，患者自身病情已决定其不良预后，完整切除肿瘤，对肿瘤的扩展和转移起阻止作用，并非起加速作用。退一步而言，即使不幸起到了加速作用，也属于手术治疗恶性肿瘤时难以避免的不利影响。手术既不是肺癌广泛转移的充分条件，也不是必要条件，鉴定及一审判决认定医方承担全部责任明显缺乏依据且显失公平。三、一审判决适用法律不当。1、医疗损害鉴定意见实质上属于“专家”证言，人民法院依法应当进行形式审查和实质审查，一审未能进行实质审查。2、依据《最高人民法院关于民事���讼证据若干问题的规定》第二十九条第三款的规定，人民法院应当对鉴定的依据及使用的科学技术手段进行审查，鉴定意见未对鉴定的意见及使用的科学技术手段未进行任何说明，一审也未进行审查，医方至今不清楚鉴定的依据及使用的科学技术手段，因而也就谈不上举证证明鉴定的依据及使用的科学技术手段不当。一审以医方未提供相关证据推翻争议司法鉴定意见书为由，拒绝委托重新鉴定，应属适用法律不当。3、出庭接受咨询是鉴定人的法定义务，一审以医方申请鉴定人出庭接受质询缺乏依据为由，不安排质询程序，与法律规定不符。4、鉴定意见为“医疗行为中存在过失行为，致患方预期生存时间缩短一年左右”，复函意见为“医疗行为与陈安信的预期生存时间缩短存在因果关系，其原因力为全部因素”。退一步而言，即使要采信该鉴定意见，也应完整采纳，即也应认定损害后果为致使患者缩短生存期一年左右。对患方有利的鉴定意见，一审完全采信，对鉴定意见明确的“致预期生存时间缩短一年左右”的损害后果，却置之不理，有失偏颇。对于一个67岁、预期生存期仅为一年左右的晚期癌症患者，一审判决上诉人承担13年的死亡赔偿金，10万元的精神损害抚慰金，将产生不良的社会效果。
孙某华、陈某共同答辩称：不同意中山一院的上诉请求，一审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回中山一院的上诉请求，维持原判。一、关于一审判决的公平性。就本案的具体情况，因医方在治疗过程中的过失行为导致患者死亡，使患方家庭难以承受。医方在其上述状所提及的“显失公平”完全视患者生命于无形。作为名声在外的教学医院，中山一院理应记得“健康所系，性命相托，恪守医德”的含义；作为行医��年的主刀医生，也应该明了“救死扶伤，不辞艰辛”的所指。然而，本案相关的医院和医生在面对那位以生命相托付的老龄患者时，其置患者生命而不顾的所作所为己经完全悖于“维护医术的圣洁和荣誉”，令人发指。一审法院经过缜密有序的审理，判定医方在本案中承担全部赔偿责任，审理过程合理合法，判决公平正确。在一审判决中，一审法院认为所诉精神损害抚慰金200000元过高，酌情确定为100000元。事实上，对于本案直接受害者而言，在失去至亲的悲痛中和接近崩溃的精神压力中，任何金钱都无法换回至亲的生命，都无法弥补如此不可逆转的精神伤害和毁灭性打击。但我们出于对法律的尊重，同意一审判决。二、关于本案司法鉴定和合理合法性。本案的司法鉴定是经双方同意，由一审法院委托具备鉴定资质的司法鉴定机构广东通济司法鉴定中心对本案医方对患者的医疗行为是否存在过错及其过错对患者的死亡是否存在因果关系进行鉴定。整个鉴定过程符合法定程序，送鉴材料真实合法有效，鉴定依据充足。本次鉴定对涉案诊疗行为在医学上的专业问题作了充分的阐释与评定，科学地分析了本案中的争议要点，符合临床实际，具有科学性，对于医方过失行为及其原因力大某鉴定结论专业客观。由广东通济司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》[粤通司鉴中心[2014]医鉴字第026号]，事实清楚，定性准确、责任明确，是对本医案争议的专门性分析、评定的专业性鉴定结论。关于医方所述“非胃肠外科专业对结肠癌肝转移的外科治疗也未必能全面掌握”、“本案的司法鉴定人并非胃肠外科专业医生”等诉言，完全是对相关司法鉴定规范的狭溢性理解。就本案争议的焦点
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医方对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过失，上述��司法鉴定意见书》清晰结论“医方对患方的医疗行为中存在过失行为”；经过一审法庭就“医方医疗过失与患方损害后果之间的因果关系及其原因力大某”发函咨询后，广东通济司法鉴定中心复函明确告知“中山大学附属第一医院的医疗行为与陈安信的预期生存时间缩短存在因果关系，其原因力为全部因素”。本次鉴定符合法律规定及医学规范，对于医方的过失行为及其原因力大某结论客观真实恰当，鉴定意见符合法律规定的形式和实质要件，本案《司法鉴定意见书》及复函已经一审法院充分质证，依法应作为本案事实及过错责任认定的重要证据，足以采信作为本案的判决依据。三、关于依据本案司法鉴定判决的正确性。纵观患者的病史和接受治疗的全过程，结合本案司法鉴定的分析结论，一审法院判定医方在本案中承担全部赔偿责任完全正确。1、本次行手术治疗本身就是错误决定，属于重大医疗过错。根据本次司法鉴定意见，就本案患者的病况，其治疗一般以放疗、化疗为主，对手术禁忌症、适应证及手术方式应重新考虑。而且患者是一位67岁的老年人，且患有原生高血压等基础疾病，对手术及其他有害因素耐受性很差。按患者情况手术肯定无法达到根除效果，并将造成更大伤害。医师所有诊疗行为都应以最大限度地提高安全系数，在不给患者造成不必要的伤害的前提下，恰当地决定治疗方案，对不良后果的发生尽到充分的避免防范和救治义务，医方的诊疗行为必须对患者的生命健康有益。事实证明，医方确定治疗方案时完全罔顾其基本的“预见义务”和“注意义务”，完全没有考虑到患者的病况和生存质量需求等后果。其执行的手术方案给患者带来极大的伤害和痛苦，正是引发不良后果（患者死亡）的直接原因。手��后，不仅完全没有改善患者的生存质量，而且直接剥夺了患者的健康权和生命权。医方对患者实施手术治疗是完全罔顾医疗准则及患者病情的错误决定，医方对此存在重大过失并应承担100%的过失责任。2、医方在治疗及手术前后过程中存在严重过错。在术前诊疗阶段，主刀医生并没有在术前对患者执行PET检查进行确诊（在代表肿瘤治疗先进水平的美国临床肿瘤学会会议上，专家们建议在进行肝转移灶手术前，在CT检查基础上加用正电子发射断层扫描（PET)进行术前评价，从而选择出真正能从手术中获益的病人，避免一些无效的手术，也免得病人承受更多的痛苦和经济负担），更没有如司法鉴定意见所述在术前检查发现伴肝转移时，应术前先行化疗，再进行手术。在术前科室讨论中，中山大学第一附属医院胃肠胰外科主任、博士导师何裕隆教授作为科室负责人，在��见中特别标注：术中如腹腔广泛转移，则行姑息手术。而主刀医生在手术过程中完全违背术前诊断意见及主任的诊断指示，明确存在故意拒不执行“科室会诊”决定的违规事实，擅自更改手术方式，扩大手术范围，仅凭主观臆断一次性将患者6个重要器官切除，完全视患者器官和生命于无物，简直就是草菅人命。如鉴定意见所述，此种“更改”和“扩大”并非治疗所必须。而上诉人在上述状所述“完整切除肿瘤，对肿瘤的扩展和转移起阻止作用，并非起加速作用”的说法完全与事实相悖！纯属无稽之谈！鉴定意见明确说明，因医方过失行为加速患者恶性肿瘤的恶化进展，使肿瘤迅速扩展和转移，最后因各器官功能严重障碍及全身抵抗力、免疫力降低，术后短期内死亡。医方在术前术中的种种过失过错是导致这一严重后果的直接原因，对患者手术后无法生存而死亡负��100%的过失责任。3、医方主刀医生存在严重误诊，侵犯了患者生命健康权。在本案中，在医方对患者的术前检查中，胃、脾脏、胰等器官均属正常，无肿瘤侵犯的转移的证据。医方在术前并未通过PET检查对患者体内癌细胞转移情况进一步确诊。主刀医生在手术过程中仅凭个人主观作出腹腔广泛转移的判断，然后至术前确定的诊断意见及术式于不顾，擅自更改手术方式，扩大手术范围，在不经过任何术中活检证实及未知会患者家属的情况下，仅凭主观臆断就将患者多个重要器官进行切除。而被切除标本包括胃、脾脏、右肝、胰腺、阑尾，经术后病理检查均未见癌，亦未能证实肿瘤侵犯或转移。事实证明，主刀医生判断完全错误！上述多个正常的重要器官完全属于主治医生主观臆断失误而被误诊误切。如此大范围的器官切除，在术前应执行严格详尽的分析诊断并且��要经过充分的讨论，在术中也应谨慎地活检求证。在没有任何诊断证据及讨论会诊的前提下,仅凭主刀医生本人的瞬间主观判断就对6个重要器官进行切除，这样的行径是极端不负责任的。如果在术前术中，主刀医生能本着对患者负责的态度进行更严密的分析诊断及活检，就能完全避免这种至患者于死地的误诊和手术。如此极不负责任的误诊行径完全违背医师应履行的“注意义务”，医方存在严重过错导致事故发生，应承担100%的过失责任。4、医方在履行“告知义务”及“取得同意的义务”方面存在过失行为。《中华人民共和国侵权责任法》对医疗损害责任做出规定。这些规定为医疗机构和相关人员依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据。其中侵权责任法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查���特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”这条规定首次以法律的形式明确了医务人员的说明告知义务，保障了患者的知情同意权。根据该条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务；但是(2)在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意；(3)如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任；(4)在己造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任；因为(5)在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不��阻却其侵权责任的承担。自2012年2月15日患者入院直至2月22日手术前，没有任何证据显示主刀医生韩方海或相关医生向患者及家属充分阐释本次手术的相关情况。直至手术当天上午临上手术台前，才通知患者家属前往办公室签署手术知情书。由于时间紧迫，患方根本没有选择的余地和空间，也根本无法消化其中的内容，所谓“告知”形同虚设。值得注意的是，当时对接患者家属签署手术知情书的医方人员既不是主刀医生韩方海，也不是其助手张信华，而是一位仅是该院进修人员的彭乐元。该位人员仅通知患者家属签署标准格式的手术知情书，并未对手术的方式及风险等重要事项进行告知和解释，更是对术中可能要扩大切去胃、脾脏、胰腺及阑尾等器官只字不提。根本没有履行医方应尽的“告知义务”按鉴定意见，手术知情同意书告知内容简单，和实际进行治疗的风��相距甚大。事后发现在所谓手术知情书上出现了一句手工添加的“或联合其他脏器切除”，这一句在签署当时完全没有在手术知情书上显示。由于上述手术知情书由始至终都在医方手中，患方直至提出诉讼时才再次看到这份手术知情书，过程中医方存在篡改文件的嫌疑。至于医方所提及的“术中如遇原手术方案无法进行或勉强进行时，术中可能调整或改变原手术方案”，完全不能成为其推卸责任的依据，难道调整或改变这样一个人命关天的手术方案就不需让患者及家属知悉并选择？就可以成为侵犯患方健康权、知情权和选择权的理由？是谁赋予你这样的权力？而在手术过程中，主刀医生在其擅自更改手术方式、扩大手术范围之时，更是完全违背本次司法鉴定意见所述“如术中与原诊断不符、原手术方式或手术范围需调整时，医方因重新履行告知义务并取得患方同意才能手术，医方还应详实地告知其风险和可能发生的严重后果以及多种可选择治疗方案的利弊”。在未进行任何确诊验证，未与患者家属进行任何沟通告知并取得同意的情况下（当时所有直系亲属及旁系亲属都在手术室外守候），就凭肉眼观察主观臆断地割去了患者多个重要器官，极其残酷地剥夺患者和家属对手术方案和术后生存的选择权，直接导致了患者术后的种种惨况并最终离世。根据相关法律法规阐释，医方在医疗及手术过程中完全践踏患者及家属的知情权，完全没有取得患者及家属的同意，并造成不可挽回的严重后果。如此漠视患者生命、无视其应尽的“告知义务”和“取得同意义务”的行径完全构成了过错和侵权行为。其所作所为对患者的去世负有不可推卸的直接责任，应对此承担100%过失责任。鉴于医方种种过失过错行为直接导致患者术后短期内死���。结合本案司法鉴定分析与结论，一审法院判定医方在本案中承担全部赔偿责任依据充分，合理客观，法律适用适当，完全正确，应予维持。四、关于医方其它的过失行为。1、病历记录弄虚作假的过失行为。在医方证据材料第9页中记载，2012年2月21日10:39术前某结，“现已将手术的必要性、手术前、术中和术后可能发生的意外和并发症等向患者及其家属详细解释及说明，征得患者及家属知情理解并签字确认。主刀医生、麻醉医生已看过病人同意此安排。”而在医方证据材料第18页中记载，住院日期2012-2-1508:10:10—2012年2月21日，现已住院6日，术前准备中第6条记述“手术必要及风险性向家属交代清楚，家属表示理解，同意手术，并签署手术同意书”。然而事实完全不是这样！负责麻醉的医生房洁瑜是2月21日下午4点多到病房看患者，并同时让患者及家属（患者妻子）签���麻醉知情书（医方证据材料第21页）。而手术知情同意书更是在2月22日上午手术前由医方进修人员通知患者家属（患者儿子）前往办公室签署（医方证据材料第20页）。事实可见，由医方自身提供的证据材料都出现如此明显的前后矛盾。在2月21日术前某结时，医方完全没有履行其所记述的“现已将手术的必要性、手术前、术中和术后可能发生的意外和并发症等向患者及其家属详细解释及说明，征得患者及家属知情理解并签证确认。主刀医生、麻醉医生已看过病人同意此安排。”医方的上述行为明显违反了卫生部关于“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”的基本要求。有充分证据显示医方在诊疗过程中涉嫌弄虚作假，作为患方，我们有充分理由质疑因医方上述过失引致错误的医疗行为，请法庭明鉴，并追究医方需为其违规行为承担责任。2、《手术知情同意书》的过失行为。关于手术知情同意书，医方存在严重告知不足行为以及篡改手术知情书上内容的嫌疑。尽管医方术前某结中及术前讨论中记录在手术前一天已让患方签署手术知情同意书，但事实上，直至手术当天（2月22日）上午临上手术台前，医方才通知患者家属前往办公室签署手术知情同意书。由于时间紧迫，患方根本没有选择的余地和空间，也根本无法消化其中的内容，所谓告知形同虚设。而且与患方对接签署手术知情同意书的既不是主刀医生韩方海也不是其助手张信华，而是该院进修人员彭乐元。试问既非主刀医生本人或其助手，其他人如何能履行“将手术的必要性、手术前、术中和术后可能发生的意外和并发症等向患者及其家属详细解释及说明”的告知义务呢？实际上，该进修人员也只是让患者家属签署标准格式的手术知情书，未对手术的方式及风险等���要事项进行告知和解释，更是对术中可能要扩大切去胃、脾脏、胰腺及阑尾等器官只字不提。根本没有履行医方应尽的“告知义务”！而上述手术知情书由始至终都在医方手中，患方直至提出诉讼时才再次看到这份手术知情书，发现在签署时全部为打印文字的手术知情同意书在10.其他条款中的8、“术中探查如侵犯胃可能行胃大部分或全胃切除”后面增加手工书写的“或联合其他脏器切除”，这一句在签署当时完全没有在手术知情书上显示。翻看医方的证据材料，在所有的术前记录中，包括常规记录、讨论、某结和总结等，都仅提及“结肠”和“肝”，没有只言片语的内容提到需要联合其他脏器切除。在2月20日由中山大学第一附属医院胃肠胰外科主任何裕隆教授主持的病例讨论会上，作为科室负责人，何裕隆教授在总结意见中特别阐述：“目前诊断明确，肝转移瘤���单个，有手术切除指征。术式为结肠癌根治+肝转移癌切除。术中如腹腔广泛转移，则行姑息手术。”（医方证据材料9页）显然，作为科室综合确定的诊疗意见是结肠癌根治+肝癌切除，并没有提及需要联合其他脏器切除，而是强调“术中如腹腔广泛转移，则行姑息手术”。如果是要强调手术知情同意书中所特意手写添加的“联合其他脏器切除”，为何在多次术前讨论某结中完全没有这方面的内容。而手术知情同意书无端出现术前讨论和结论中完全没有的内容，而且是与科室负责人诊断指示明显相悖的内容，这不仅是极大的前后矛盾，而且也极不符合常理。此外，从医方证据材料看，患方在诊疗过程中多次签署类似的手术知情同意书，而在其它多份手术知情同意书上的手写添加部分患者家属均有做二次签署确认，而上述这份手术知情同意书的手写部分患者家���并未做二次签署确认是因为在签署的时候并不存在手写添加的内容。因此，医方本身的证据记载足以相互印证其违规行为。由此，足以认定手术知情同意书上的手工添加内容明显是在主刀医生在术中擅自更改手术方式，扩大手术范围，仅凭主观臆断一次性将患者6个重要器官切除后（事后病理检查显示被擅自切除的胰腺、脾脏、胃和阑尾均未见癌），医方为了规避责任逃避风险而违规篡改的，医方意图掩盖其手术过失的目的昭然若揭。请法庭明鉴，并追究医方需为其违规行为承担责任。3、手术主刀执行人的过失行为。本案司法鉴定已对手术执行过程中医方的种种过失进行详细分析总结，在此不再复述。但是，根据医方的证据材料第31页手术安全核对单中记录，手术医生一栏签名为张信华而不是应该主刀医生的韩方海。而结肠癌根治术属于三级手术，需由副高以上医���执行主刀。而当时张信华医生仅为主治医师，没有足够权限主刀结肠癌根治术。作为患方，我们有足够理据质疑医方在本次手术的主刀医生人选方面存在违规行为。请法庭明鉴，并追究医方需为其违规行为承担责任。4、《疾病证明书》的过失行为。关于医方出具的《疾病证明书》，在出院诊断一栏中记录：“1、横结肠癌并肝、胰腺转移。”然而在医方的《病理活体组织诊断报告书》中（医方证据材料47页），在病理诊断中记录“8.镜下：…其内可见胰腺组织，未见癌。”两份文件明显自相矛盾，明显输出在后的《疾病证明书》没有客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的真实病况。作为患方，我们有充分理由质疑医方上述违规行为是为了掩盖其主刀医生擅自更改手术方式，仅凭主观臆断误切患者健康器官的行径。请法庭明鉴，并追究医方需为其违规行为承担责任。医方上述过错行为无论为了掩盖事实真相还是为了逃避其应当承担的过错责任，都是对医疗卫生法律法规毫无敬畏之心；不仅有违医疗卫生管理的法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而且有违职业道德。在一审过程中，患方已多次向作为一审被告的医方追问上述事宜，但医方代理人由始至终没有正面回应。在医方未能就上述事宜充分举证的情况下，应认定其承担举证不能的不利后果。
孙某华、陈某向一审法院起诉请求：1、中山一院赔偿孙某华、陈某医疗费110285.9元、死亡赔偿金430170元、丧葬费27842元、交通费2000元、精神损害赔偿金200000元、误工费8800元、护工费1040元、护理费2250元，合计782387.9元；2、案件诉讼费全部由中山一院负担。
一审法院经审理查明：陈安信(1945年1月27日出生)与孙某华系夫妻关系，二人于1978年9月19日生育��子陈某。患者陈安信在2012年2月10日经肠镜确诊结肠癌(脾曲处)，于2012年2月15日就诊于中山一院，并于2012年2月22日行横结肠癌扩大根治+胰体尾部切除+脾切除+肝转移癌切除+远端胃大部分切除术。2012年3月27日，患者因“结肠癌术后1月伴乏力、双下肢水肿3天”再次就诊该院，并于2012年4月3日死亡。据中山一院医疗记录(住院号：0030092183)载明：2012年2月9日超声诊断报告单(检查号：201202090220)：肝内占位性变性质待定，S8；胆囊结石，单发性；左上腹肿块，建议肠镜检查；脾脏、胰腺超声检查未见异常。2012年2月9日上腹部CT(增强+三维，CT号：224030)：1、中上腹腔内恶性肿瘤，疑来自横结肠，建议进一步检查；肿块周围见多发淋巴结，未能除外转移可能。2、肝S8见一低密度灶，怀疑转移；肝多发性囊肿。3、腹膜后见多个某淋巴结，性质待定。4、胆囊结石。5、右肾结石，右肾囊肿。6、少量腹水。2012年2月10日肠镜(内镜号：C72853)：1、结肠癌(脾曲处)；2、直肠息肉(不排除恶变)；3、降结肠息肉。住院时间：2012年2月15日至2012年3月5日。入院诊断：1、结肠癌并肝转移；2、胆囊结石；3、内痔；4、原发性高血压。专科情况：腹部平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张；未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，无叩压痛，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，麦氏征阴性，上腹部正中扪及约10×6×5cm大某实性包块，质硬，边缘扪不清，能推动；腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在；肝浊音界正常，无叩击痛；移动性浊音阴性。肠鸣音正常，7次/分。直肠指检：患者采取左侧卧位，视诊可见坐骨结节处可见一2×lcm赘生物，质软，无压痛及波动感。无瘢痕、瘘管口、肛裂、外痔、直肠脱垂、溃疡、包块。触诊括约��紧张度正常；无狭窄；粘膜光滑；无触痛，肛门指检扪及内痔，退出指套无带血。2012年2月17日，CAl2583.20U/m1(参考值0-35.0)，白蛋白26.7g/L(参考值35.0-50.0)，淋巴细胞0.111(参考值0.19-0.470)，红细胞3.59×1012/L(参考值4.00-5.50)，血红蛋白93g/L(参考值120-160)，平均红细胞血红蛋白含量26.9pg(参考值27.00-31.00)，平均红细胞体积80.50fL(参考值80.00-95.00)。诊治经过：2012年2月24日肠癌手术记录：术前诊断：横结肠癌侵犯胃下部、胰体、右肝转移；临床分期：cT4bN26M1。手术名称：横结肠癌扩大根治术：联合胰体尾部切除+脾切除+远端胃大部分切除+肝S8转移灶+肝S4结节切除+腹主动脉淋巴清扫术(16al，16a2，16b1)+阑尾切除。手术经过：腹腔见700ml浆液性腹水，未测腹水癌细胞。肠道充气，近侧结肠严重。远处肝转移，可见腹膜局部种植，局部卫星结节，网膜包绕，可切除。肝���移灶H1右叶S8段1个S4：某结节0.2cm×0.5cm。单发肠癌，侵犯胰腺体部及胃下部大弯处。肿瘤位于横结肠，肉眼见结肠上9个(最大0.4×O.6cm)、结肠旁9个(最大0.6×0.6cm)、中间1个(最大0.3×0.5cm)、中央0个、腹主动脉、下腔静脉共14个(最大0.3×0.5cm)等淋巴结肿大。切除器官脾脏、胰脏体、尾部，肝转移癌剔出2个，阑尾及远侧胃大部。清扫肠上、肠旁、中间、中央、网膜、腹主淋巴结。结肠切除范围：横结肠。切除后以升结肠-
降结肠端侧吻合。病理学检查：肿块型结肠癌肿瘤，大某14cm×l2cm×l2cm，近切端离肿瘤12cm，远切端离肿瘤15cm。肠腔狭窄。病理组织分型：管状腺癌，分化程度：低分化，血管侵袭：V3，淋巴管侵袭：未报告，神经亦见侵犯。淋巴病理阳性率：肠上4/9，肠旁5/9，中间l/1，腹主动脉、下腔静脉12/14，淋巴送检总数89枚，淋巴结转移54枚，阳性率54/89％。TNM分期：T4bN2bMlaIVa。病理镜下：结肠低分化腺癌，侵及肠壁全层，浆膜外脂肪组织、神经及脉管内见癌。标本两切缘均未见癌。脾脏组织未见癌。术后予以抗感染、补钙、维持水电解质平衡等治疗。2012年2月23日报：白细胞15.99×109/L(参考值4.00-10.00)，中性分叶粒细胞0.922(参考值0.460-0.750)，红细胞3.71×1012/L（参考值4.00-5.50），血红蛋白108g/L（参考值120-160），白蛋白16g/L（参考值35.0-50.0）。2012年2月26日报：白细胞15.99×109/L(参考值4.00-10.00)，中性分叶粒细胞0.924(参考值0.460-0.750)，红细胞3.63×1012/L(参考值4.00-5.50)，血红蛋白105g/L(参考值120-160)，白蛋白21g/L(参考值35.0-50.0)。2012年2月29日拔除腹膜后引流管。2012年3月3日切口换药时发现切口中部约长3cm皮下脂肪液化，渗液，局部稍红肿，皮温不高。2012年3月5日体查：腹平软，伤口中段可见部分愈合，伤口内未见分泌物，肉芽组织新鲜，肠鸣音正��。办理出院。出院诊断：1、横结肠癌并肝、胰腺转移；2、胆囊结石；3、内痔：4、原发性高血压。住院时间：2012年3月27日至2012年3月29日。入院诊断：1、低蛋白血症；2、结肠癌术后；3、胆囊结石；4、内痔；5、原发性高血压。体格检查：发育正常，营养不良，神志清楚，精神××慢性病容，查体合作。心率112次/分。腹部右肋缘可见一15cm手术切口，左肋缘见一20cm手术切口，已愈合。2012年3月29日白细胞23.41×109／(参考值4.00-10.00)L，中性分叶粒细胞0．932(参考值0.460-0.750)，血红蛋白110g/L(参考值120-160)，白蛋白17.0g/L(参考值35.0-50.0)。2012年3月28日-2012年4月2日数字化放射诊断报告书提示：双肺多发转移瘤，并双肺感染，并双下肺不胀；双侧胸腔少量积液；心包少量积液；腹腔多量积液。2012年3月29日今晨突发气促，呼吸困难，脉搏120-130bmp，呼吸25-35bmp，氧饱和度88-90％，双肺��吸音弱，少量湿罗音。经会诊考虑患者呼吸困难，血氧降低为双肺病情所致，暂予以呼吸循环支持。10：30告病危。11：55右侧颈内静脉穿刺置管术，11：59气管插管，14：09动脉穿刺置管术，14：10行纤维支气管镜检查，17：09胸腔穿刺置管引流术，18：12漂浮导管放置术。予以抗感染、肠内营养，白蛋白补充等治疗。2012年4月2日患者意识嗜睡，双侧瞳孔对光反射迟钝。2012年4月3日9：47患者昏迷状态；12：12突然出现心率减慢至0次／分，予以抢救，予12：45宣布临床死亡。死亡原因：感染性休克。死亡诊断：1、结肠癌术后；2××症肺炎；3、双肺、纵膈、腹腔、肝脏、肋骨多发转移瘤；4、感染性休克；5、多脏器功能衰竭(呼吸、循环、肝、肾、凝血功能)；6、低蛋白血症；7、胆囊结石；8、内痔；9、原发性高血压。
经孙某华、陈某申请，中山一院同意，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。鉴定前，双方分别预付鉴定费6800元。2015年1月12日，广东通济司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，该鉴定书“分析说明”载明：（一）、被鉴定人(以下称患方)死后未作尸体解剖，其确切的死亡原因难以确定；但根据其病程经过、临床症状、体征、影像学、病理学及实验室检查和死亡经过分析，比较符合恶性肿瘤(横结肠癌)根治术后广泛转移并肺部感染、感染性休克、多器官功能衰竭死亡。（二）、中山一院(以下称医方)存在以下过失行为：1、患方入院后经检查，CT：1、中上腹腔内恶性肿瘤，疑来自横结肠，建议进一步检查，肿块周围见多个淋巴结，未能除外转移可能：2、肝S8见一低密度灶，怀疑转移；3、腹膜后见多个某淋巴结，性质待定；胰腺形态、大某正常。胰管无扩张；脾门及胃周末见侧枝血管。超声检查提示：肝××位性病变性质待定，左上腹肿块建议肠镜检查，脾脏、胰腺未见异常。电子内镜检查：慢性胃炎、十二指肠球炎。电子肠镜：1结肠癌(脾曲处)。病理检查：结合HE形态及免疫组化结果，病变符合(脾曲)低分化腺癌，(降结肠)绒毛状管状腺癌。CAl25：83.20↑u／m1．结合病史、症状、体征，且术后病检证实，横结肠癌并右肝转移可以认定。医方术前病例讨论、术前讨论、术前某结及术前总结意见：诊断：横结肠癌并肝转移；术式：结肠癌+肝转移癌切除术，(术中如腹腔广泛转移，则行姑息手术)。肝胆外科会诊意见：可一期切除结肠及肝内病灶。医方在实施手术时，切除肠癌，肝S8转移癌及肝S4某结节(切除标本病理学检查右肝转移灶镜下肝组织未见癌)，并进行网膜及多组淋巴结清扫；见肿瘤侵犯胰体，与胃大弯粘连，因疑上述器官有侵犯转移而将胰体尾、脾脏、胃远端大部及阑尾一并切除。属于手术中擅自更改手术方式、扩大手术范围。虽然手术知情同意书中有术中探查如侵犯胃可能行胃大部分或全胃切除或联合其他脏器切除一项，且患方家属签字同意，但告知内容简单，和实际进行治疗的风险相距甚大；术中与原诊断不符、原手术方式或手术范围需调整时，医方应重新履行告知义务并取得患方同意才能手术，且此种“更改”和“扩大”并非治疗所必须；医方还应详实地告知其风险和可能发生的严重后果以及多种可选择治疗方案的利弊。医方存在过失行为。医方术前对患方检查，胃、脾、胰等均无肿瘤侵犯转移的证据；术中对可疑肝结节及根据肉眼所见疑邻近器官受肿瘤侵犯时，可行术中活检以求讲一步得到证实或明确诊断，在没有得到证实的情况下，扩大手术范围，对多个重要器官进行大部切除或全切除，必然���加组织损伤和严重影响重要器官的功能；且术后切除标本经病理学检查不能证实有肿瘤侵犯或转移；医方存在过失行为。若如上述器官均受累，又有网膜及腹腔、腹膜后广泛淋巴结转移及脉管、神经侵犯，显属结肠癌晚期，是结肠癌临床病理分期中TNM分期Ⅳ期、DUKES分期D期(医方已将其归入Ⅳ期)，其治疗一般以放疗、化疗为主，对手术禁忌症、适应证及手术方式应重新考虑。肿瘤治疗目的首先是根除肿瘤，提高生存率；在肿瘤无法根除时，则应以减轻病痛、改善生活质量和延长生命为主；当手术无法延长生存时间和改善生活质量，其风险远大于潜在的获益时，应避免手术治疗。医师所有诊疗行为都应以最大限度的提高安全系数，在不给患者造成不必要的伤害的前提下，恰当地决定治疗方案，对不良后果的发生尽到充分的避免防范和救治义务，医方的诊疗行为必须对患者的生命健康有益。患方上述情况，手术肯定难以达到根除的效果，或可造成更大的伤害；还需考虑患方系老年人，患有高血压等基础疾病，对手术及其他有害因素耐受性差等。故医方存在过失行为。对术前检查发现伴肝转移时，应术前先行化疗，再进行手术。本例术前未行化疗。综上所述，医方在对患方的医疗行为中存在过失行为；由于医方的过失行为，加速了患方恶性肿瘤的恶化进展，使肿瘤迅速扩展和转移，最后因各器官功能严重障碍及全身抵抗力、免疫力降低，术后短期内死亡(生存期缩短)；考虑到患方患结肠低分化腺癌(本身为致命性疾病)，入院时已属于结肠癌晚期，并有肝转移及腹腔淋巴结广泛转移(难治性高)，其预后不良；参考有关文献资料，一般只接受最佳支持治疗的晚期结肠癌中位生存时间约6个月，选择其他合理治疗，其生存时间可不同程度延长，至一年左右，其预期生存时间缩短一年左右。该鉴定书的“鉴定意见”为：医方(中山一院)对患方(陈安信)的医疗行为中存在过失行为；致患方预期生存时间缩短约一年左右。因上述《司法鉴定意见书》中鉴定意见指出医方对患方的医疗行为存在过失行为，但并未明确该医疗过失行为与患方损害后果之间是否存在因果关系，也未对原因力大某作出表述，故本院特发函咨询该鉴定中心，望其明确本案医方的医疗行为与患方的损害后果之间是否存在因果关系，并确定原因力大某。该鉴定中心于2015年8月13日复函本院，就相关问题答复如下：“中山一院的医疗行为与陈安信的预期生存时间缩短存在因果关系，其原因力为全部因素。”
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的��由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……”。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：“特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一得诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果得检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；……”
关于中山一院申请重新鉴定的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”本案中，经双方同意，一审法院依法委托广东通济司法鉴定中心就被告对陈安信的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错与陈安信的死亡是否存在因果关系等进行鉴定，被告虽对鉴定结论提出异议，但缺乏合理依据，亦不能举证证明广东通济司法鉴定中心的鉴定资质和程序违法，也不能举出相反证据推翻广东通济司法鉴定中心作出的涉案《司法鉴定意见书》，其要求重新鉴定没有事实根据和法律依据，故对中山一院申请重新鉴定，一审法院不予采纳。一审法院已发函要求上述鉴定中心明确医方的医疗行为与患方的损害后果之间是否存在因果关系，并确定原因力大某，该鉴定中心已回函，且一审法院已组织补充质证，故中山一院提出鉴定人员出庭接受质询依据不足，一审法院不予准许。本案争议的主要焦点是被告对陈安信的诊疗过程是否存在医疗过错，如有过错，是否对陈安信产生损害结果。就医学的角度而言：一、关于诊断问题。治疗前的正���诊断，是减少医疗损害和对症治疗的关键，是疾病治疗的基础。治疗前做好必要的临床检查和化验，综合分析检查结果，以便作出正确的诊断，方能做出有效的治疗方案。充分做好治疗前的各项准备，才能保证治疗的成功，预防和减少医疗过错的发生。但对在紧急情况下，不易查出的禁忌症除外。造成医疗过错的主要原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在医疗中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。2、没有做必要的化验和检查，医务人员接诊繁忙，为减少接诊时间和完成指标，盲目施治，因而造成医疗过失。二、手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致���良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。取得患方的书面同意，使患方充分理解和配合实施手术，并充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度���致。如：因忽视神经系统检查等。2、没有做必要的化验和检查，手术者爱去打开看的轻率态度，盲目开刀，因而造成医疗过失。3、术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大、手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。事实上，在双方均同意的情形下，广东通济司法鉴定中心已对中山一院在为陈安信诊疗过程中是否存在过错、陈安信的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。该鉴定所作出的《司法鉴定意见书》是由鉴定人员通过对医患双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，且广东通济司法鉴定中心具有鉴定资质，其鉴定程序合法，故本院采纳上述《司法鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。根据上述《司法鉴定意见书》可知：医方在实施手术时，擅自更改手术方式、扩大手术范围。手术知情同意书告知内容简单，和实际进行治疗的风险相距甚大；术中与原诊断不符、原手术方式或手术范围需调整时，医方并未重新履行告知义务并取得患方同意便手术，医方并未详实地告知其风险和可能发生的严重后果以及多种可选择治疗方案的利弊。医方术前���患方检查，胃、脾、胰等均无肿瘤侵犯转移的证据；术中对可疑肝结节及根据肉眼所见疑邻近器官受肿瘤侵犯时，可行术中活检以求讲一步得到证实或明确诊断，在没有得到证实的情况下，扩大手术范围，对多个重要器官进行大部切除或全切除，必然增加组织损伤和严重影响重要器官的功能；且术后切除标本经病理学检查不能证实有肿瘤侵犯或转移。医方在对患方的医疗行为中存在过失行为，加速了患方恶性肿瘤的恶化进展，使肿瘤迅速扩展和转移，最后因各器官功能严重障碍及全身抵抗力、免疫力降低，术后短期内死亡(生存期缩短)；考虑到患方患结肠低分化腺癌(本身为致命性疾病)，入院时已属于结肠癌晚期，并有肝转移及腹腔淋巴结广泛转移(难治性高)，其预后不良，其预期生存时间缩短一年左右。根','2018-10-02
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