广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)粤01民终3277号
上诉人（一审被告）：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），住所地广东省广州市天河区黄埔大道***号。
法定代表人：徐安定，院长。
委托诉讼代理人：罗晓青，该医院医师。
委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：赖某1，男，2010年1月20日出生，汉族，住广东省广州市天河区。
法定代理人：赖某（赖某1的父亲），男，1983年2月13日出生，汉族，住广东省广州市荔湾区。
法定代理人：梁某（赖某1的母亲），女，1982年3月1日出生，汉族，住广东省广州市荔湾区。
委托诉讼代理人：甘翌晓，广东金鹏律师事务所律师。
上诉人暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），以下简称华侨医院，因与被上诉人赖某1医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法少民初字第58号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年3月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人华侨医院不服一审判决，向本院提起上诉请求：l.请求依法对护理费、营养费、康复训练费、后续治疗费予以改判，改判涉及金额79884.60元；2.请求依法对改判后的案件受理费予以调整。事实及理由概述如下：一审法院在判决中无视华侨医院的意见，明显偏袒赖某1，所作的判决显失客观、公正，严重损害了华侨医院的合法权益。关于护理费：中山医法医鉴定中心认定赖某1依赖总分值为45分，评定为精神科大部分护理依赖。根据中山医法医鉴定中心作出鉴定参照的《人身损害护理依赖程度评定GB／T31147—2014》规定，躯体伤残日常生活活动能力项目评定分值为100分，其4.2.2.1款规定总分值在60分～41分，为部分护理依赖，赖某1只是精神科为大部分护理依赖，故综合两方而，赖某1总的护理依赖等级介于部分和大部分之间，华侨医院在一审期间提出按70%计算已充分考虑此，但一审法院却仍按80%予以计算，显失客观公正。关于营养费：司法解释规定营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，具体包括有相应的医嘱和实际购买营养品的证据。具体到本医案，赖某1既未能提供相应的医嘱，也未能提供实际购买的证据，但一审法院却凭空支持5000元，不符合相关法律规定。关于康复训练费：赖某1在一审期间主要提交了到广州市太阳船康复教育中心和启音启智信息咨询(深圳)有限公司广州分公司的一些票据，其中广州市太阳船康复教育中心的只是一些收据，而启音启智信息咨询(深圳)有限公司广州分公司的票据虽然是发票，但金额高达10万元，且根本看不出康复什么内容，康复时间多久，但就是这样的三无康复项目一审法院仍支持按50%计算，毫无公正可言。关于后续治疗费：中山医法医鉴定中心只是认定后续治疗中颅脑损伤致精神行为障碍需药物控制的医疗依赖费用为每年7000-8000元，故赖某1的精神科后续治疗费评定为88000元。对此，华侨医院认为中山医的评定存在缺陷，因为医疗费包括自费部分和医保部分，如果是医保部分则不应得到法庭的支持，而中山医的该评定并未明确是按全自费类型，还是按已扣除医保类型评定。为此，一审庭审时华侨医院曾要求法庭致函中山医了解清楚，但一审法院根本未予以采纳，直接认定为88000元。以上护理费、营养费、康复训练费、后续治疗费涉及金额分别为：58400元、5000元、48311.50元、88000元，合计金额为199711.5元，按40%计算则为79884.60元。
被上诉人赖某1辩称：同意一审判决。一审判决事实清楚，适用法律正确，各项费用的赔偿认定符合法律依据，请法院驳回华侨医院的上诉请求。关于护理费，本案赖某1构成二级伤残，大部分护理依赖，一审法院按80%计算比较客观，赖某1的现状主要包括两方面的损害，精神智力方面的损害和肢体行为能力限制的损害，目前孩子已经8岁，自己无法走路，日常生活的洗漱和简单的日常生活都需要人来辅助才能完成，所以护理费认定按80%大部分依赖是比较客观的。关于营养费的认定，尽管没有相关的医嘱和购买营养品的依据，但是在实际的治疗过程中，孩子使用营养脑神经的药物，这些药物最大的副作用使身体的抵抗力免疫力下降，需要补充一些额外的营养来提高免疫力功能，否则很容易犯病。而日常所补充的营养主要是通过一些食物，所以没有相应的营养费票据，但是是符合社会因素和中国国情。一审法院判决的营养费并不高，而近些年支付的营养费是远远低于支出的，关于后续医疗费，按照中山医鉴定来看，每个月的费用800元不到，而在现实对一个脑损伤的患者来说，家族对孩子的治疗，包括到香港去治疗，扣除医保费后，每年的医疗费在5万元左右，尤其孩子5岁前这个费用更高。现在随着孩子慢慢长大，费用会减少了，但是每个月800元还是不够的。考虑到每年再起诉就太麻烦了，所以按照中山医鉴定来主张。关于康复训练费，在一审时候专门针对康复训练费和有关的证据，包括康复中心的合同，票据，专门开了两次庭进行质证，在一审时，对康复训练费的使用，这个审理已经很明确了，对康复费的事实查明已经相当明确了，这个康复费是为了孩子有所改善所支出的费用。
赖某1向一审法院起诉请求：1.华侨医院向赖某1医疗损害赔偿696380元（医疗费131191.67元、住院陪护费17360元、住院伙食补助费21700元、交通费18512元、营养费10000元、残疾赔偿金678317.4元、精神抚慰金80000元、康复训练费损失：111869元、护理依赖赔偿584000元、后续医疗费88000元,共计1740950元，按40%责任计696380元）；2.本案诉讼费用、鉴定费由华侨医院承担。
一审法院认定事实：赖某1的母亲于2010年1月18日入住华侨医院产科生产，于1月20日在华侨医院处产出赖某1。后赖某1于广州市妇女儿童医疗中心进行康复治疗，2010年6月18日心理测量报告显示其发育评估DQ71分，9月28日为DQ64分，均低于正常同龄儿童。
赖某1曾因华侨医院的医疗行为而以医疗损害纠纷向法院起诉华侨医院，法院于2013年6月5日作出（2011）天法少民初字第21号民事判决，认定华侨医院对赖某1的损害承担40%的民事责任，赖某1自行承担60%的民事责任，针对赖某1于2010年6月在广州市妇女儿童医疗中心康复治疗及在此之前在华侨医院处所产生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费均予以处理。双方当事人对上述判决不服，均上诉至本院，本院于2013年10月28日作出(2013)穗中法少民终字第172号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。
上述就诊之后，赖某1又于2010年11月1日至2014年7月2日期间在广州市妇女儿童医疗中心进行后续康复治疗，所用医疗费个人缴费33931.3元，诊疗药品包括小儿智力粮浆、注射用鼠神经生长因子、小牛血清去蛋白注射液、谷维素片、叶酸片、钙尔奇D等；于2011年2月26日至2014年8月21日期间在越秀区儿童医院康复科进行后续治疗，所用医疗费个人缴费16737.97元，治疗项目包括言语训练、认知知觉功能障碍训练、感觉统合治疗等；于2011年2月15日至2012年11月22日期间在广州军区空军司令部医院小儿神经康复科进行后续治疗，所用医疗费个人缴费79943.4元，诊疗药品包括小牛血清去蛋白注射液、单唾神经节苷脂注射液、小儿智力粮浆、脑蛋白神经注射液等；于2012年7月5日至2014年7月11日期间在博爱医院进行检查评测，所用医疗费个人缴费459元。其中2012年1月9日至2013年12月13日期间，赖某1在越秀区儿童医院住院15次，共计217天，出院医嘱均建议加强家庭康复训练。
2014年8月7日，经赖某1的法定代理人委托，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2014]临鉴字第269号司法鉴定意见，认定赖某1因难产导致××、××评定为××。赖某1为此支付鉴定费1500元、检查费240元。
在本案审理过程中，经赖某1申请，法院委托中山大学法医鉴定中心，对赖某1目前的精神状态、精神伤残等级、精神科护理依赖程度及后期医疗费进行司法鉴定，该鉴定中心于2017年10月12日作出中大（精）鉴字第J2017313号司法鉴定意见书，认定赖某1符合××的诊断标准，精神残情符合××；护理依赖总分值为45分，评定为精神科大部分护理依赖；其在18岁前仍需要后续训练、康复，后续治疗中颅脑损伤致精神行为障碍、需药物控制的医疗依赖费用为每年7000-8000元，精神科后期治疗费评定为88000元。赖某1为此缴纳鉴定费8060元。
赖某1另提供广州市太阳船康复教育中心收取赖某12013年2、3月份康复费的收款收据4470元；启音启智信息咨询（深圳）有限公司收取2012年11月3日至2014年8月22日期间语言障碍培训费、治疗费、训练费的发票及收据91004元，康复材料费1149元；赖某1另提供了部分无公章的收据作为其已支出的部分康复训练费用。
一审法院认为，因（2011）天法少民初字第21号民事判决、(2013)穗中法少民终字第172号民事判决均已发生法律效力，故上述判决所确定的事实及责任划分，法院均予以确认。华侨医院应承担40%的民事责任。
赖某1的经济损失有：
1.医疗费，根据赖某1提供的医疗病历、收费收据，法院确认医疗费为131191.67元。
2.护理费，赖某12012年1月9日至2013年12月13日期间在越秀区儿童医院住院共计217天，参照护工护理标准，护理费为17360元（80元/天×217天）。因赖某1经鉴定为大部分护理依赖，故法院认为根据其目前精神的实际状况，赖某1主张按80%计护理程度，合情合理，应予支持。其后续护理费为467200元（80元/天×365天×20年×80%）。赖某1的护理费共计484560元。
3.住院伙食补助费，按每天100元计，为21700元。
4.交通费，应根据受害人其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因赖某1没有提供正式票据，故法院酌情根据赖某12010年11月后就诊的实际需要，支持交通费8000元。
5.营养费，赖某1的医疗费用中已包括部分脑神经营养性药品，且赖某1未提供证据证实需自购营养性药品，故法院根据赖某1日常生活及康复所需，酌情确定2010年11月后的营养费为5000元。
6.残疾赔偿金，赖某1的伤情达到××，故赖某1主张残疾赔偿金为678317.4元（37684.3元/年×20年×90%）法院予以支持。
7.精神损害抚慰金，赖某1经鉴定达到××且需大部分护理依赖，该损害后果给赖某1本人及其家人均带来严重精神伤害，故赖某1主张80000元精神损害抚慰金应予支持。
8.康复训练费用，应根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以一并予以赔偿。根据医嘱以及赖某1伤情，赖某1为进行家庭康复训练而产生相关费用虽属于合理的费用，但由于赖某1未提供医疗机构关于必须在非医疗机构进行康复训练的意见，或提供其他证据证实选择非医疗机构的必要性和特定性，同时赖某1在非医疗机构进行康复训练内容与其在医疗机构的诊疗项目有部分重复，鉴定结论亦表明赖某1的后续训练、康复均可在医疗机构的精神科进行，故法院综合上述情形，酌情确定赖某1在非医疗机构中所支出的费用中必须产生的康复训练费占50%。对于赖某1提供的无公章单据，法院不予采信。其康复训练费为48311.5元（96623元×50%）。
9.后续治疗费，经鉴定赖某118周岁前的精神科后期治疗费为88000元，法院予以支持。
综上，赖某1的损失共计1545080.57元，华侨医院应当承担40%的损害赔偿责任，即618032.23元。
赖某1所产生的鉴定费用9800元均是因确定本案损害事实而产生的费用，故应按民事责任比例由双方分担。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿赖某1损失618032.23元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10760元，由赖某1负担1210元，由暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担9550元；鉴定费9800元，由赖某1负担5880元，由暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担3920元。
一审法院认定的事实均有相关证据，本院予以确认。
本院认为，关于华侨医院在本案中应承担40%的民事责任问题，已有发生法律效力的民事判决予以确定，本院予以确认。
关于护理费的问题。赖某1经鉴定为大部分护理依赖，一审法院根据赖某1目前精神的实际状况，采纳赖某1的主张，按80%计算护理程度的依据充分，本院予以维持。华侨医院上诉要求按70%计算护理程度的理由不成立，本院不予采纳。
关于营养费的问题。赖某1的身体因华侨医院的医疗行为受到损害，需进行后续治疗，一审法院根据赖某1的病情及治疗情况，酌定营养费5000元属合理范围，本院予以维持。华侨医院上诉不同意赔偿显属无理，本院予以驳回。
关于康复训练费的问题。一审法院根据赖某1的病情及其提供的单据，剔除赖某1提供的无公章单据，仅是对赖某1在非医疗机构中所支出的费用中必须产生的康复训练费支持50%并无不当，本院予以维持。
关于后续治疗费的问题。中山大学法医鉴定中心作出的司法鉴定意见书，对赖某1的精神科后期治疗费评定为88000元，一审法院予以支持的理由充分，本院予以维持。
综上所述，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1797元，由暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担。
本判决为终审判决。
审判长 沙向红
审判员 黄咏梅
审判员 钟淑敏
二〇一八年五月七日
书记员 谢灵珠
书记员 蔡晓静