广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）珠香法民一初字第2433号
原告阳婧，女，汉族，1980年9月20日出生，住珠海市香洲区明珠北路***号**栋*单元***房。身份证号码5130291980********。
原告王晓，男，汉族，1979年10月21日出生，住址同上，身份证号码3702851979********。
两原告共同委托代理人刘英，广东谨行律师事务所律师。
两原告共同委托代理人陈月，广东谨行律师事务所实习律师。
被告珠海市妇幼保健院，住所地：珠海市香洲区柠溪路***号。
法定代表人吕简承，院长。
委托代理人文慧，系珠海市妇幼保健院的主任医师。
委托代理人杨建军，广东晨光律师事务所律师。
原告阳婧、王晓诉被告珠海市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告阳婧、王晓及其共同委托代理人刘英，被告的委托代理人文慧、杨建军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年7月2日，原告阳婧在怀孕40＋1周时因见红到被告处检查，被告建议过两天住院。7月5日，原告阳婧再次前往被告处检查，被告说一切正常。原告阳婧孕期内按时在被告处进行了17次产检，检查结果均显示为正常。
2013年7月6日晚21：40分，原告阳婧因孕40＋5周，下腹痛伴见红2小时余而入被告处待产。原告阳婧刚入院，还没有做任何检查，被告就要求签字选择分娩方式，原告阳婧并未获知自己胎儿在宫内的情况，故按照惯例选择阴道试产。签署文件后，被告才对原告阳婧草草进行测体温、查看宫口两项检查。被告明知原告阳婧在孕中期曾两次因先兆流产住院保胎，本应高度警惕，反而心怀侥幸，漏做血常规、产科B超、心电图等多项产前辅助检查。特别是漏做了B超（B超能发现羊水中有无胎便），导致不能尽早发现临产时可能出现的胎儿宫内窘迫现象。
2013年7月7日凌晨1时许，已待产近4个小时的原告阳婧突感胎动持续强烈、腹痛难忍而自己浑身发抖、直冒冷汗，故要求实施剖宫产。医学资料显示胎动频繁正是胎儿出现宫内窘迫的表现，本应引起被告的高度注意，并加强胎心监护，而被告却不遵守“每1小时在宫缩间歇期听诊一次胎心音”的诊疗要求，认为入院时做的胎心监护显示是正常，就放松警惕，一味要求产妇忍着。在原告阳婧的苦苦哀求下，被告才勉强同意改为剖宫产，但因人手不足，说最快也只能安排到8点。
当天凌晨2时，被告对原告阳婧进行了一次胎心监护，发现胎儿的基线率就已经下降到危险值80，显示此时发生宫内窒息的可能性极大，有必要进行连续胎心监测（病历反映出医方并没有实施）或立即实施剖宫产手术。被告由于人手不足，故对原告隐瞒了这一情形，还说“正常”，任由本可抢救胎儿的宝贵时间白白流逝。凌晨3点被告终于让原告夫妻签署《产科剖宫产手术知情告知书》，回避了宫内窘迫的手术指征，只说是应原告阳婧的要求，以此证明其一直说胎儿正常是事实。3点开始，被告进行了手术准备。不料这一准备就没了下文。其间，为安抚原告阳婧的情绪，让原告阳婧不要老催促其开展手术，被告的护士才给原告阳婧绑上带有显示屏的胎心监测仪，却无人在一旁阅图像，居然让没有医学知识的原告自己看着，说有事再按铃。
2013年7月7日凌晨4点30分，也即签署完《产科剖宫产手术知情告知书》一个半小时后，疼痛难忍的原告阳婧偶然扭头看到胎心监测仪的显示屏上出现少见的“49”这个数字，顿感不妙，于是按铃呼唤。护士很久才到，看后又叫来值班医生，值班医生看后又去叫楼上的手术医生，等到楼上的手术医生过来一看就说需要立即手术，就这样，本应分秒必争、与死神赛跑的半个小时又白白耗费掉。
2013年7月7日5点零6分，原告阳婧才被送进手术室，本以为可以立即手术了，被告又说3点时漏了让原告二签署《手术麻醉知情同意书》，不补签就不能开始手术，最后拖延到5点34分才抢救，5点36分剖腹取出女婴时，女婴已因宫内窘迫、羊水被胎便污染而重度窒息，无心跳，无呼吸。虽经被告抢救，仍然病情危重，随时可能有生命危险，即使抢救成功，也可能会留下脑瘫等后遗症。经被告建议，原告放弃治疗后，女婴于2013年7月10日死亡。
事后，原告与被告的值班医生交涉，值班医生只强调她自己负责的那个环节没有过错，但承认护士有无严格执行医嘱以及有无持续进行胎监并不清楚，也承认没有绘制产程图。发现原告有诉诸法律的意图后，被告就大肆伪造并篡改病历：一是增加了7项检验检查医嘱，企图掩盖未做产前辅助检查的事实；二是将最初发现胎心异常的时间从凌晨2点涂改为凌晨5点，企图掩盖未及时发现异常的过错。
原告认为：《侵权责任法》规定，只要医方存在伪造并篡改病历的行为就可直接推定医方存在过错。同时，被告作为三级甲等医院，却多处违反诊疗规范，依法也可直接推定存在过错，具体情形如下：
一、被告在孕期就存在工作失误。
原告怀孕不易，故孕期一共做了17次产检，且住院保胎两次，态度十分慎重。2013年6月28日、7月2日、7月5日三次复诊，被告均说正常，并未建议立即住院。特别是7月2日的B超单，被告还注明“两天后入院”，足见分娩前原告并不存在需要立即住院的危急病情，故被告所谓的“拒不配合”就不攻自破，纯属污蔑。至于被告预先为原告开出《住院证》，不过是方便原告在腹痛发作时直接住院、免于奔波的手续，并非医嘱，更非病情危急的告知文件。相反，既然原告全程在被告处产检，被告应当依法从孕中期胎动出现开始就绘制妊娠图，但被告也偷懒未做，完全有悖三甲医院的医生应有之勤勉尽责。由于对孕期也监控不力，胎儿是急性还是慢性宫内窘迫均无法得知，更谈不上预防和处理。
二、被告在分娩期未能按照《孕产期保健工作规范》（以下简称《规范》）《第二部分三、分娩期保健》的要求做到：“分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠合并症”。
（一）关于未全面了解和动态评估产妇的健康情况
血常规、尿常规、凝血功能这法定三项基本检查被告未做，即使后来补做，也属于违反规范设定的时间先后顺序，性质也属于“不按规范”。B超检查虽未列入《规范》，但被告在《诊疗常规》和《病程记录》中自认B超检查属于应采取的措施，故B超检查的必要性和重要性不可辩驳。
由于检查草率，医生没有足够的信息，就根本没有能力“快速评估孕妇健康、胎儿生长发育及宫内安危情况；筛查有无妊娠合并症与并发症，以及胎儿有无宫内窘迫；综合判断是否存在影响阴道分娩的因素；接诊的医疗保健机构根据职责及服务能力，判断能否承担相应处理与抢救，及时决定是否转诊”。这就是《规范》要如此要求的原因，因果关系不言而喻。
由于检查草率、漏做B超，被告就当然筛查不出胎儿有无羊水过少或宫内窘迫，发现不了剖腹产指征，故给不到原告任何建议，任由原告茫然选择阴道试产，而所谓的风险告知行为不过是用印好的格式文本走了一下过场。漏做B超的后果不仅是发现不了宫内缺氧，还包括发现不了羊水过少。
被告称“羊水量在妊娠38周时最多，为1000ml，之后减少，等到40周就减少到800ml，而过期妊娠羊水量明显减少，羊水量少于50ml，围产儿病死率就高达88%”，而原告的胎儿取出时，羊水量仅剩下20ml。原告的预产期是2013年7月1日，7月2日做B超时羊水指数也就接近危险值8（仅为8.4），既然羊水是从38周后呈减少的趋势，原告于7月6日晚入院时，相比7月2日又过了4天，此时羊水量会有何变化、是否进入危险值呢？被告侥幸以为羊水量会继续维持在7月2日时的偏低但正常的水平，这就是明显的过于自信的过失。被告在胎心的变化上百般辩解，称突然5点变得不好，难以预测和发现，但羊水量从40＋1周时正常该有的800ml降低为分娩时40＋5周的20ml，有四天的时间。其实，只要被告按自己最初设想的做B超就立即能发现羊水量已经过少，需要立即手术，而不是等到剖开子宫才能发现。
（二）关于全产程监护
《规范》处处强调全产程监护，加了一个“全”字。被告自己提供的资料也显示：产程分为第一产程（潜伏期和活跃期）和第二产程。从临产到宫口开到3厘米，为潜伏期；宫口从3厘米到开全，是活跃期。既然潜伏期也属于第一产程，产程图就应当从潜伏期开始进行绘制，而不是从活跃期才开始。产程图是以临产时间（小时）为横坐标，“0”点是临产时间，因此原告一于2013年7月7日0点30分一临产，被告就应该开始绘制，法律没有规定产程图的绘制必须以宫口开到3厘米为前提。产程图的作用是：提供了一种判断正常产程的方法，提高母亲和胎儿处理的质量，帮助吸引注意力在需要处理的问题上，便于正确的观察和记录、解释和决断，以获得一个好的结局。使用产程图的好处之一就是：降低了紧急剖宫产数和死产数，将正常产程与异常产程区分开来等等。被告即使自行规定潜伏期可以免做产程图，也属于违法缩小做产程图的范围，不符合“正确绘制产程图”的法定要求，实为管理混乱。由于产程图的附属表格是用来记载检查的日期和时间、血压、胎心、宫缩等以及其他特殊发现，被告现提供不出产程图，应当做不利于其的推定，认定其举证不能，其所谓3点20分后进行了频繁的胎心检查因失去产程图这一通常的记载件，就不能采信。
三、未提供持续的胎心监护，未遵守《孕产期保健工作规范》要求的“产程中密切监护胎儿，及时发现胎儿窘迫”。2点时就发现胎儿窘迫这一剖宫产的主要指征，医方却未实施手术，未遵守《孕产期保健工作管理办法》第十二条第二款第（三）项要求的“在具备医学指征的情况下实施剖宫产”；
四、等到连患者自己都已发现情况危急后，被告还花费半个小时之久才决定采取剖宫产手术，并且手术准备时间又花半小时，耽误宝贵抢救时间，未遵守《孕产期保健工作规范》要求的“发现胎儿窘迫后及时处理”。
原告阳婧现已33岁，2009年治疗好“子宫肌瘤”，2012年治疗好“继发不孕”，2012年才怀上这珍贵的第一胎，孕期内谨遵医嘱，按期产检，还两次住院保胎，所以分娩时的检查结果都为正常，却因被告严重不负责任，漏做检查、产程进展缺乏观察、未绘制产程图、未密切监护胎儿、未及时发现胎儿窘迫、未及时采取有效措施，最终失去做母亲的资格。事件发生后，原告阳婧整日以泪洗面，精神极为痛苦，家庭生活陷入巨大阴影。
综上，由于被告检查不细、评估不准、监护不力，后续的预防处理和及时诊治就当然无法做到，最终婴儿死亡。被告过错明显，无须专家鉴定，直接就可认定违反《规范》。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、第五十七、第五十八条的规定，原告认为应当推定被告有过错，被告应向原告承担赔偿责任。原告为维护其合法权益，特提起民事诉讼，请求判令：1.被告承担抢救原告阳婧所生的女婴的医疗费人民币10077.60元；2.被告支付原告女婴死亡赔偿金659564.20元（32978.21元／年×20年）；3.被告支付原告女婴丧葬费35109元（70218元／年÷12个月×6个月）；4.被告支付原告精神损害抚慰金人民币50000元。
原告为支持其诉称，提交了以下证据：1.结婚证；2.户口本；3.《深圳市疾病诊疗指南》；4.《入院记录》；5.《分娩方式即胎盘处理知情同意书》；6.《复诊记录》；7.7月2日《产科B型超声检查报告单》；8.《检验检查医嘱》；9.《临时医嘱单》；10.《长期医嘱单》；11.7月6号的《胎心监护报告单》；12.7月7日2点的《胎心监护报告单》；13.《产科剖宫产手术知情告知书》；14.《手术麻醉知情同意书》；15.《麻醉记录》；16.《麻醉记录单附页》；17.《剖宫产手术记录》；18.《分娩记录》；19.《婴儿产时、产后及出院记录》；20.《临时医嘱单》；21.《门诊病历》；22.《入院记录》；23.《输血治疗同意书》；24.《签字记录》；25.《自动出院知情同意书》；26.《心电图报告单》；27.《病历内容》；28.录音光盘：29.录音文字稿；30.医疗票据；31.临床技术操作规范（超声医学分册）；32.人民卫生出版社《妇产科学》第十四章产科；33.人民卫生出版社《妇产科学》第53页《第三章妊娠并发症》；34.人民卫生出版社《妇产科学》第76页《胎儿窘迫》；35.人民卫生出版社《妇产科学》（第2版）91页《第七章产科并发疾病》；36.人民卫生出版社《妇产科学》（第2版）93页《第七章产科并发疾病》；37.人民卫生出版社《妇产科学》第24、25页《产程图与产程处理》；38.人民卫生出版社《妇产科学》（第2版）第185页《第十三章异常分娩》；39.《产程图在临床的应用与体会》。
被告辩称：在对原告阳婧接生的整个医疗过程中，被告均严格按照诊疗常规和操作规程进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，医疗行为中不存在医疗过错。针对原告在起诉状中提出的质疑，被告作出以下答辩：
1.关于住院问题
原告阳婧确实在被告正规产检17次，但是在2013年6月28日即孕39＋4周产检时，原告阳婧出现先兆临产征兆，医生已建议其住院，并于6月28日开住院证，而原告阳婧未遵从医生建议住院待产。尤其在2013年7月5日，即孕40＋4周产检时，原告阳婧再一次被告知此时已逾期妊娠，应住院计划分娩，但原告阳婧仍然未遵从医生建议，拒绝住院。如果原告阳婧前两次遵从医生建议住院，按医疗诊疗常规适时终止妊娠，无论是剖宫产还是阴道分娩即实施计划分娩，都有可能避免本不应该发生的新生儿死亡悲剧。
2.关于分娩方式与剖宫产指征的问题
根据卫生部《孕期保健工作管理办法》，医疗保健机构应鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产。而卫生部《孕产期保健工作规范》更要求医疗机构正确掌握剖宫产医学指征，严格限制非医学指征的剖宫产术。产妇产前检查正常，本次分娩属于正常分娩，在没有医学指征的情况下，被告征求了产妇与家属的意见，尊重他们要求顺产的意见。在待产时因为宫缩痛而要求手术，也不属医学指征。因此，被告当时把无手术指征而要求手术的时间安排在次日8点，是没有违反诊疗常规的。
在持续胎心监护近当天5点时，胎心发生异常，考虑胎儿窘迫，有急诊手术指征，因此医生果断决定安排急诊手术。必须强调的是，手术也需要转运，按照工作流程，麻醉及谈话，导尿，消毒等一系列工作，都需要时间。至于产科本身存在一些无法预见的风险及并发症，且不论是阴道分娩或是剖宫产，尽管发生率不高但不等于不发生，这确实需要产妇和家属能够理解。
3.关于胎动问题
胎动在妊娠的不同时期及每昼夜的不同时间均有变化，据统计孕20周胎动200次／天，孕32周达高峰，约575次／天，至足月妊娠时平均282次／天，过期妊娠时明显减少。在妊娠末期受胎儿生理睡眠周期的影响，胎动在上午8-12点比较均匀，下午2-3点减至最少，晚上8-11点增加至全天最多。然而胎动是一种主观感觉，个体差异很大，受羊水量、胎盘附着部位、腹壁厚度、原告阳婧对胎动的敏感度以及母体休息放松注意力集中有关。正常胎动≥30次／12小时；如胎动＜3次／小时或12小时＜10次，或3天以内胎动减少30%以上，提示胎儿宫内窘迫可能；当胎动消失12小时时提示胎儿死亡可能，因此自我胎动减少或消失才具有临床意义，并且仍需结合其他的监测指标如胎监等综合评估作出判断。
因此，患者在住院期间未诉胎动减少，仅在1：00突感胎动强烈，就以此当成“胎儿窘迫”，并认定当时就具备了剖宫产的手术指征的说法，是无任何医学理论依据。事实上，根据凌晨3点的胎监结果提示正常，正好说明了1点时胎儿无宫内窘迫的情况，无所谓的手术指征。
4.关于胎儿宫内监测问题
胎儿宫内储备能力的监测包括胎儿电子监护、胎动及自然宫缩或药物刺激引起的宫缩对胎心率有无影响。有关胎动问题前面已陈述，NST（无宫缩激惹试验）在临床上≥8分，有反应型，提示胎儿宫内储备能力良好，一周后重复NST检查。5-7分为可疑型，提示胎儿宫内缺氧可能，需行各类刺激试验或12-24小时内复查。≤4分无反应型，胎儿缺氧，需尽快终止妊娠。如NST反复异常往往提示胎儿不同程度缺氧，应尽早结束分娩。CST（宫缩应力试验）或OCT（宫缩激惹试验）中出现晚期减速或重度的变异减速＞30%，提示结果阳性，表明胎盘功能低下，胎儿处于危急状态，尽管如此，假阳性率仍达8-35%。
因此，门诊产检的多次胎监及入院的胎监均为9分，实际上就是对胎儿宫内状况的评估，以确定是否存在胎儿宫内缺氧，掌握动态情况便于及时处理。另一方面，从候产记录表明，在1：00至5：00之间4小时期间，被告有12次胎心音记录，2：00医生提出持续胎心监护，但产妇和家属拒绝。3：00经再次劝说下才开始持续性胎心监护，这足以说明被告对产妇住院待产的重视程度，并且医生和助产士多次到场检查及对产妇对疼痛的不能耐受做好安抚工作，原告声称被告未提供持续的胎心监护，未能及时发现胎儿窘迫，是与事实严重不符。
5.关于所谓的伪造、篡改病历问题
原告发现胎心异常的报告单上时间由2点改为5点，就认为被告伪造病历。然而事实上，如果胎心异常的时间真的是出现在2点的话，在没有任何处理的情况下3点的胎心监测就不可能出现正常的结果，这有3点胎监正常的胎监图纸及报告为证，产妇家属也有拍照留底。这正好证明了发生异常的时间是5点而非被告认为的2点，报告单上的修改纯属笔误。
另一方面，入院各项常规检查是每人必做的，医生开具医嘱，均是通过电脑系统完成，入院的每一项检查和检验均有时间标示，医生无权设置时间，也无法修改和补做。而且相关检查也有相关的检查报告为佐证，故不可能存在事后增加检查医嘱的可能。
6.关于产程图
根据诊疗常规，产程图的开始是从规律宫缩时间计，至宫口开3cm划线，但产妇直至分娩宫口都没有开至3cm，故产程图无法绘制，这不是助产士拒绝或玩忽职守漏划。这种产程图画法，是符合诊疗常规的。至于为什么从宫口开3公分才开始画，是因为3公分是潜伏期结束，由此进入活跃期。原告提供的是华西医科大学第二医院的产程图，由宫口开2公分开始画，这种绘图与国家规定的要求不同，而且就算从2公分开始，当时产妇也达不到该标准，当时她也只开了0.5公分。
7.关于B超检查和羊水过少、羊水污染与胎儿窘迫问题
妊娠晚期羊水主要来自胎儿尿液，妊娠38周羊水量约1000ml，此后羊水量减少，妊娠40周羊水量约800ml，而过期妊娠羊水量明显减少，可减至300ml以下，羊水过少发生率0.4-4%，羊水量少于50ml，围产儿病死率高达88%。常见原因包括：母体因素如妊娠期高血压疾病等；胎儿泌尿系畸形、染色体异常；胎盘功能减退如过期妊娠、胎儿生长受限等；羊膜通透性病变；炎症及宫内感染有关。而临床症状多不典型，胎盘功能减退时常有胎动减少。辅助检查：B超提示羊水AFV≤2cm，AFI≤5cm诊断为羊水过少；胎儿电子监护显示无反应型。羊水过少的临床处理是如果出现胎儿窘迫或破膜时出现胎粪严重污染估计短时内不能结束分娩的应采用剖宫产终止妊娠。
而羊水污染的观察临床只能通过以下两种方法：第一，羊膜镜检查，珠海市医院均无此项检查；第二，直接观察羊水性状，必须是破膜的前提下检查，正常情况下自然破膜往往在宫口近开全发生。
结合案情，患者在7月2日B超检查胎盘二级，羊水正常，门诊胎心监护及入院胎心监护评分均正常，且无自觉胎动减少，而且在近5：00之前胎心音监测均正常，均表示当时胎儿宫内储备能力正常，而在待产过程中一直未出现破膜，无法直观了解羊水性状。在患者孕期按常规所做的B超检查均正常，且7月2日才刚做过B超，结果正常，而且患者入院后至分娩前并无破膜，因此，被告没有必要时隔4日再次复查，而且医疗常规也并未规定需要4日复查B超，也没有规定产前必须做B超。
当5：00出现胎心减慢，事发突然，被告在第一时间里进行了口头病情的知情告知，同时积极予以吸氧及静推新三联、静点维C改善宫内环境治疗，并立即安排了急诊手术，但手术中却发现了羊水极少，呈胎粪样，最后出现新生儿重度窒息，尽管积极抢救，新生儿最后仍然不幸死亡，故羊水污染在未破膜的前提下被告根本无法提前预见。另一方面，患者本人身体状况良好，无妊娠合并症和并发症，胎儿体重符合足月儿标准，产程中虽然严密监护，但胎心变化突然，病情急转直下，术后胎盘病检提示部分胎盘绒毛纤维素性坏死，急性胎膜炎的结果与急性胎儿窘迫导致新生儿重度窒息存在一定的相关性。由于新生儿死亡后未行尸检，故也未能进一步查明病因，也不能排除新生儿是否患先天性疾病。
8.关于产前检查和B超检查
由中华医学会妇产科学会分会产科学组制定，并于2011年发表的《孕前和孕期保健指南（第一版）》，对各级医院产前检查有明确和详细的要求，而被告正是根据要求制定了产前检查项目，门诊和病房各医生均严格按照指南工作，并无违反工作流程。
指南对每次产前检查必做和备查项目均作了说明，其中血常规和尿常规并未要求每次复查，而且孕前6个月已查的，可以不复查。另外，此次产妇胎儿因缺氧窒息的情况，即使是每次复查血、尿常规也不可能发现。
至于B超，指南也有每次需做的时间、内容和详尽说明，妊娠37-41周必须常规检查B超一次，并不是每周一次，也不是每四天一次。另一方面，原告提交的人民卫生出版社出版的《妇产科学》，因产科发展的变化快，各版内容不同，第二版是在1980年1月出版的，而当时并没有胎心监护，所以认为对胎儿的缺氧只有通过B超检查羊水和听胎心来发现。事实上，B超也只能发现羊水过少，且即便羊水中有颗粒状物也无法与胎脂鉴别，因此，需要其他各种监护手段如胎心监护、脐血流检查和生物物理评分等方可确定。
在此，被告提供人民卫生出版社出版的《妇产科学》第八版，对急性和慢性胎儿窘迫的临床表现和诊断指标有说明，其中没有一项是根据B超诊断的，而且即便有胎粪污染也并不等于胎儿窘迫。指南对胎心监护的要求只是每周一次，而被告在临产后是多次检查，且被告在2点提出持续监护也得不到产妇和家属的同意。胎儿出了问题，被告也很遗憾，但不是原告声称的只要被告每次都检查常规项目或B超就可发现问题的。实际上，遵从指南并不能发现和涵盖所有病理产科的疾病，且被告也无权任意加做检查，更要考虑到国情和所有孕妇的经济能力。
综上所述，在对原告阳婧的诊疗过程中，被告以负责的态度救治孕产妇及围产儿，抢救及时准确，严格遵循了医疗原则，整个医疗行为中没有违背诊断治疗规范和操作规范。原告请求被告赔偿医疗费等人民币754750.80元，没有事实依据和法律依据。由于被告的医疗行为没有任何过错，因此，被告不应当承担原告提出的赔偿费用，这些费用理应由原告自行承担。因此，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。
被告对其辩称提交了以下证据：1.阳婧的住院病历；2.阳婧之女的住院病历；3.诊疗常规；4.助产学；5.人民卫生出版社出版的《妇产科学》第八版；6.中华医学会妇产科学会分会产科学组制定并于2011年发表的《孕前和孕期保健指南（第1版）》；7.《电子病历基本规范（试行）》；8.《实用新生儿学》；9.《中华妇产科学》；10.《妇产科学》。
经审理查明：原告王晓、阳婧均为珠海城镇居民，两原告于2009年2月10日登记结婚。原告阳婧怀孕后一直到被告的妇产科进行孕期正规产检。2013年6月28日，被告给原告阳婧开出住院证，门诊诊断结论为“孕1产0孕39＋4周先兆临产”。2013年7月2日，原告阳婧在孕40＋1周时到被告处进行门诊产检，B超检查报告单显示，羊水指数为8.4cm，FHR为153bpm，提示“晚期宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位”，医嘱要求2天住院。2013年7月5日，原告阳婧再到被告处产检，胎心音为149次／分，被告建议其住院。
2013年7月6日晚21时多，原告阳婧在孕40＋5周时因下腹阵痛伴少量阴道流血2小时而到被告处入院待产。原告阳婧入院时检查结论为：体温36.5℃，血压118／84mmHg，腹围98cm，宫高32cm，胎方位LOA，胎心音141次／分、律齐、未闻及杂音，宫缩不规则，宫口未开，先露S-2，胎膜未破；辅助检查：2012-12-23本院HBSAg：（-）；2013-7-2本院尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）；2013-7-2本院B超：BPD：9.2cm，FL：7.2cm，AFV：3.0cm，胎盘：Ⅱ级，脐带绕颈：无。初步诊断：孕1产0孕40＋5周LOA先兆临产。《入院记录》记录的入院时间为2013年7月6日21：40，
《侯产记录》的入院记录时间为21：30。被告称原告阳婧是21：30到医院侯产、进行生产知识宣教，然后才办理入院手续。原告对前述《侯产记录》的时间不予认可，并主张原告阳婧在21：30还没有到医院，故对《侯产记录》的真实性提出异议。
7月6日21时40分，原告王晓签署了《分娩方式即胎盘处理知情同意书》，分娩方式选择阴道试产，胎盘处理选择交医院处理。该同意书告知患者如采阴道试产，产程中可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息等风险及并发症。当天22点02分，《病程记录》要求完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、B超等相关检查，并要求待产，监测产程进展及胎儿宫内情况。但被告其后开具的检验检查医嘱，没有要求原告阳婧进行尿常规及B超检查。
2013年7月7日零时30分，原告阳婧出现规律宫缩，开始临产。当天凌晨3时，原告阳婧因疼痛难忍要求手术终止妊娠，从而签署了《产科剖宫产手术知情告知书》。同时，被告开具临时医嘱拟当天行剖宫产术，还开医嘱准备阿托品注射液、苯巴比妥钠注射液，并做了相应的术前准备。被告辩称，在原告签署手术知情告知书时已经告知“因病情无急诊剖宫产手术指征，拟安排8：00手术”，原告对此不予认可。事后，被告医生于当天凌晨5：04在该告知书上空白处添加如下内容：“患者于2013-7-7-5：00持续胎心监护过程中突然胎心减慢，约69-96bpm，持续约数分钟，考虑胎儿窘迫，立即急诊行剖宫产术。”原告对被告前述添加内容的真实性不予认可。另外，被告提供的《长期医嘱单》显示，凌晨3时零1分医嘱要求胎心监测每4小时一次。原告以检验检查医嘱上没有体现为由，对《长期医嘱单》的真实性不予认可，并主张这是被告将入院时的胎心监测冒充为3点01分。
原告阳婧于7月6日晚刚入院时做了一次胎心监测，评分为9分，胎心145次／分。2013-7-7-3：00《胎心监测报告单》显示，评分9分，胎心145次／分，病历中附有显示时间为“03时00分”的走势纸。原告当庭认可，原告阳婧在入院时即6日21：30及7日3：00曾经做过胎心监测。另外一份2013-7-7的《胎心监测报告单》，具体时间直接在“2：00”上涂改为“5：00”，评分7分，胎心80次／分，但病历中没有附走势图。对此，被告辩称，被告的医生在2：00时想给原告阳婧做胎心监护并开了单，但原告阳婧没有同意做，后来等到5点时才同意做，所以被告的医生将2：00涂改为5：00，因此报告的实际时间是5：00，且这也与3点01分所做的胎监是正常的相互印证。原告对被告的辩称不予认可，并主张实际的胎心监测时间为2：00。
被告提交的《侯产记录》显示，3：01分、3：05分的记录均有持续胎心监测，4：30记录为“再次报告金萍医生，金萍医生请示上级医生后，嘱拟上午8点行剖宫手术”；原告对《侯产记录》的真实性不予认可，主张被告3点下完医嘱后，此后至5点间的2小时内，没有任何医嘱；被告在3点时只是给原告阳婧绑上了胎心监测的仪器，随后医生走开了，并没有做检查，也没有出报告单；其后没有任何医护人员在场，系原告阳婧于4点30分自己发现情况危急而呼救，护士过来后再报告医生的。
7月7日5点04分，原告阳婧出现“胎儿窘迫”的手术指征，拟急诊行剖宫产手术，完善术前准备。5点06分，原告阳婧被送进手术室。同时，原告王晓签订了《手术麻醉知情同意书》。《分娩记录》记载，前羊水性状为Ⅲ度污染，胎粪样；5点36分，原告阳婧经剖宫产手术分娩出一名活女婴，胎位为LOA；新生儿早吸允未成功，转新生儿科；产后诊断为：胎儿窘迫、羊水Ⅲ度污染，新生儿重度窒息、羊水量少，单胎活婴。《剖宫产手术记录》中记载手术经过为“产后出血、产后宫缩乏力、羊水过少、单胎活婴”，备注为“胎盘粪染、送病检”。
被告以“产程图从临产开始制至宫口开至3公分连成一条线、原告阳婧宫口尚未开至3公分就送进了手术室”为由，没有为原告阳婧制作《产程图》。
7月10日，被告出具《病理组织切片图文诊断报告》，该报告诊断原告阳婧的部分胎盘绒毛纤维素性坏死，急性胎膜炎。原告以《分娩记录》中没有显示有急性胎膜炎为由，对此不予认可，并主张即使有急性胎膜炎，也是胎粪吸入综合症的并发症。
7月7日6时，原告阳婧生产的女儿在出生后因新生儿窒息（重度）随即转入被告的新生儿科住院治疗。住院期间，被告多次告知原告王晓关于新生儿的病情“即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症。再次建议转上级医院继续住院治疗”，并要求原告王晓在患儿诊断记录中签署“了解病情危重，可能有生命危险，可能有后遗症，暂不转院”、“了解病情，暂不转院”等类似意见。7月10日，两原告为新生女儿办理了出院手续，两原告在《自动出院知情同意书》中签署了“了解病情，要求出院，知道出院后有脑瘫或死亡”。新生女儿的出院诊断为：新生儿窒息（重度）、新生儿缺氧缺血性脑瘫、肺出血、胎粪吸入综合症、心肌损害等。两原告共向被告支付救助女儿的医疗费10077.60元。
原、被告均向本院申请了医疗过错司法鉴定。本院于2013年9月6日委托中山医科大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定。2014年1月15日，中山医科大学法医鉴定中心函复本院，称因原告对于病历的真实性、合法性持保留意见，认为病历记录中有多处伪造、篡改痕迹，因该鉴定中心对病历资料的真伪、涂改等情况进行鉴定，所提供鉴定的材料必须是医患双方一致认可的才可受理，故不予受理委托。原告明确表示，因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间直接在“2：00”上涂改为“5：00”，涂改痕迹肉眼可见，且即使是笔误，也没有按法定的方式涂改，故属于篡改行为，因此，因没有必要故不申请对病历的真伪进行鉴定。
本院认为，结合双方当事人诉辩意见，本案争议焦点在于：1.被告是否有篡改病历的行为；2.被告对原告阳婧的诊疗行为是否存在医疗过错；3.被告的诊疗行为与新生儿窒息（重度）、脑瘫的损害后果之间是否具有因果关系；4.被告是否存在医疗侵权行为及是否应当对原告阳婧的新生儿死亡的损害结果承担全部的赔偿责任。为此，本院将对各个争议焦点进行逐一分析。
根据《孕产期保健工作管理办法》第十二条规定，“医疗保健机构为妇女提供分娩期保健，包括对孕产妇和胎儿进行全产程监护、安全助产及对新生儿进行评估及处理。医疗保健机构应当提供以下服务：（一）分娩期应当对孕产妇的健康情况及产科情况进行全面了解和动态评估；（二）严密观察产程进展，正确绘制产程图，尽早发现产程异常，及时诊治或转诊；（三）鼓励阴道分娩，在具备医学指征的情况下实施剖宫产；……（七）预防新生儿窒息，对窒息新生儿及及时进行复苏”。《孕产期保健工作规范》要求医疗保健机构在分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠综合症。
原告阳婧是在孕40＋5周到被告妇产科入院待产，这时已经超过预产期5天，属于过期妊娠。按照医学常识，羊水在过了预产期后会显著减少甚至变得混浊，危险性也较预产期内高；妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致；羊水过少，又可能引起脐带受压，加重胎儿缺氧；羊水过少容易造成胎动时孕妇自觉腹部疼痛明显，容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息；羊水过少是胎儿危险的重要信号等。使用B超检查，是目前监测羊水状况最有效的医学辅助手段，且观察有无胎儿宫内窘迫征象，必要时可以重复进行超声检查。被告在《病程记录》中要求完善B超检查，可见被告也认识到B超检查的必要性和重要性，但始终却未采用该有效手段，以至于没有足够的信息，从而没有能力快速评估“孕产妇健康、筛查有无妊娠合并症与并发症、胎儿有无宫内窘迫等生长发育情况及综合判断是否存在影响阴道分娩的因素”。因被告没有要求原告阳婧进行B超检查，造成未能及时发现原告阳婧羊水量减少或胎儿宫内窘迫，发现不了剖腹产指征，导致原告选择阴道试产和拖延了手术时间，最终造成原告的新生儿宫内窘迫的损害结果发生。同时，被告在原告阳婧临产后未制作产程图，未能及时采取措施来保证母婴健康和安全，减少并发症的发生。姑且不考虑“急性胎膜炎”是否真实及是否为胎粪吸入综合症，被告作为专业医疗机构，在对原告阳婧进行多次长时间的检查诊断却也未能诊断出该病情。由此可见，被告未能全面了解和动态评估产妇的健康情况。
由于医疗行为具有高度的专业性和技术性，人民法院难以自行对医疗机构提供的证据作出专业性解释并作出合理判断，需要具有相关专业知识的人员对医疗行为是否符合常规及是否得当、医疗行为有无过失、医疗行为与损害后果之间有无因果关系等提供专家分析意见。原告为了完成其举证责任，已向法院申请了医疗过错鉴定。但因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间由“2：00”涂改为“5：00”，涂改痕迹明显，肉眼可见，且原、被告主张实际出具报告的时间不一致，最终导致无法进行医疗过错鉴定。根据《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。本案中，被告直接涂改病历资料，没有按照规范修改病历，显然已经违反了《病历书写基本规范》的规定。本院认为，病历是医疗过错鉴定的主要依据，医疗机构对病历进行涂改使其丧失真实性，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断，应当承当相应的法律责任。
胎心监测检查，是利用超声波原理对胎儿在宫内的情况进行监测，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，以推测胎儿在宫内有无缺氧。可见，胎心监测而有效监测胎儿安危的检查手段。结合案件事实，原告阳婧在当天凌晨3点因疼痛难忍已强烈要求手术终止妊娠，被告也做了相应的术前准备，而在凌晨5点时已经出现“胎儿窘迫”，可见，被涂改的《胎心监测报告单》的具体时间是“2：00”还是“5：00”显得至关重要，这直接关系到原告阳婧有无手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于被告。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，被告未按照规范涂改病历，属于篡改行为，本院依法推定被告的诊疗行为有过错，且该诊疗行为与新生儿窒息、脑瘫的损害后果之间存在因果关系。又根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，被告的医疗行为对原告构成侵权，被告需对原告造成的新生儿窒息、脑瘫的损害结果承担民事赔偿责任。
尽管原告阳婧的新生儿出生时是活产，但由于出生时即为重度窒息而最终诊断为新生儿缺氧缺血性脑瘫、肺出血、胎粪吸入综合症、心肌损害等，且被告也出具了“即使抢救成功，可能会留下脑瘫、智力低下等后遗症”的专业意见，因此两原告放弃治疗并为新生儿办理出院，最终导致新生儿死亡，这是迫不得已的选择。归根到底，还是在于被告的医疗侵权行为所导致。因此，被告需承担新生儿死亡的全部赔偿责任。
按照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因两原告生育的新生儿已经死亡，两原告作为被侵权人的近亲属有权请求被告承担侵权责任。两原告因救助女儿支出医疗费人民币10077.60元，有票据为证，本院予以确认。两原告为珠海城镇居民，死亡赔偿金应按照珠海上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算二十年。现原告诉请按照2013年度公布的珠海城镇居民可支配收入32978.21元／年计算，理据充分，本院予以支持。故死亡赔偿金为人民币659564.20元（32978.21元／年×20年＝659564.20元）。按照相关法律规定，丧葬费应按照受珠海上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现原告诉请按照2013年公布的珠海职工年平均工资70218元／年计算，理据充分，本院予以支持。故丧葬费为35109元（70218元／年÷12×6=35109）。同时，因被告的侵权行为导致原告十月怀胎的新生儿重度窒息、脑瘫，并最终死亡，这必然给两原告造成重大的精神创伤，两原告据此请求被告赔偿精神抚慰金，有事实及法律依据，本院予以支持。结合目前的司法实践及珠海的经济状况，原告诉请精神损害抚慰金人民币50000元，理据充分，本院予以支持。综上，被告应当赔偿原告阳婧、王晓医疗费人民币10077.60元、死亡赔偿金为人民币659564.20元、丧葬费人民币35109元和精神抚慰金人民币50000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告阳婧、王晓新生女儿的医疗费人民币10077.60元；
二、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告阳婧、王晓新生女儿的死亡赔偿金人民币659564.20元；
三、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告阳婧、王晓新生女儿的丧葬费人民币35109元；
四、被告珠海市妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告阳婧、王晓精神抚慰金人民币50000元。
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第七十八条
被判处管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑的犯罪分子，在执行期间，如果认真遵守监规，接受教育改造，确有悔改表现的，或者有立功表现的，可以减刑；有下列重大立功表现之一的，应当减刑：[ly]
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减刑以后实际执行的刑期，判处管制、拘役、有期徒刑的，不能少于原判刑期的二分之一；判处无期徒刑的，不能少于十年。[ly]\'},{法条名称:\'第七十九条\',法条内容:\'
第七十九条
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