江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）盐民终字第1360号
上诉人（原审原告）单长兰，女，居民。
委托代理人陈小红（系单长兰之女），汉族，无固定职业。
委托代理人徐国宁，男，汉族，居民。
被上诉人（原审被告）盐城市第三人民医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区剧场路**号。
法定代表人单际平，该医院院长。
委托代理人潘玉梅。
委托代理人蔡胜华，江苏兴时代律师事务所律师。
上诉人单长兰与被上诉人盐城市第三人民医院（以下至判决主文前简称“盐城三院”）医疗损害赔偿纠纷一案，上诉人单长兰起诉至盐城市亭湖区人民法院后，一审法院于2009年12月15日作出（2009）亭民一初字第1018号民事判决，判决驳回上诉人单长兰的诉讼请求。单长兰不服该判决，上诉于本院。本院以（2010）盐民终字第0290号民事裁定，撤销（2009）亭民一初字第1018号民事判决，发回一审法院重新审理。一审法院重新立案审理后，于2012年6月15日作出（2010）亭民初字第2042号民事判决。宣判后，上诉人单长兰仍不服一审法院作出的民事判决，再次向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明，2008年10月18日，单长兰因头痛进入盐城三院住院治疗，经临床检查诊断为：“右大脑中动脉M2段动脉瘤（、蛛网膜下腔出血等）”。同年10月25日，盐城三院对单长兰行“开颅动脉瘤夹闭术”。同年11月17日，单长兰出院。出院查体情况摘要：神志清，精神可。手术切口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，眼动充分，面纹对称，悬雍垂居中，咽反射存在，耸肩对称有力，伸舌居中，颈部稍有抵抗，活动正常。四肢肌力V级，病理征（－）。出院医嘱：1.休息三月，避免剧烈运动，保持大便通畅；2.门诊随诊。同年12月10日，单长兰因头痛再次入住盐城三院，经临床检查诊断为：“颅内动脉瘤术后改变、蛛网膜下腔出血”。盐城三院要求单长兰绝对卧床休息，并作控制脑水肿、降低颅内压、防止再出血、防止血管痉挛等治疗。同年12月15日，应单长兰亲属要求，单长兰出院。出院查体：神志清，精神可。手术切口愈合良好，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射存在，眼动充分，面纹对称，悬雍垂居中，咽反射存在，耸肩对称有力，伸舌居中，颈部稍有抵抗，活动正常。四肢肌力V级，病理征未引出。出院医嘱：1.避免剧烈运动，保持大便通畅；2.家属要求转其他医院治疗。同日，单长兰从盐城三院转至盐城市第一人民医院（以下简称“盐城一院”）住院治疗，经临床检查诊断为：“右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤”。同月17日，盐城一院对单长兰行大脑中动脉瘤夹闭术。2009年1月6日，单长兰出院。同年2月2日，单长兰再次入住盐城一院治疗，于同年3月2日出院。出院时，体检见其左侧中枢性面、舌瘫，左侧肌力0级，肌张力下降，右侧肌力5级，肌张力基本正常，左侧病理征（＋），右侧病理征（－）。
嗣后，单长兰为盐城三院的医疗过错问题与该院发生争执，并于2009年1月22日向盐城市亭湖区人民调解委员会驻区法院人民调解工作室申请调解，但调解未果。单长兰遂诉至一审法院，其诉讼请求为：1.判令盐城三院退还单长兰在该院的医疗费50470.36元，支付单长兰在盐城三院住院期间的护理费、住院伙食补助、营养费2479元；2.判令盐城三院赔偿单长兰在盐城一院的医疗费等153831.23元（含救护车费、回家治疗的费用），支付单长兰在该院住院期间的会诊费、护理费等11439元；3.判令盐城三院赔偿南京医学会医疗事故鉴定费2200元、交通费11359元、轮椅费920元、残疾赔偿金164384元、残疾护理费205480元、精神抚慰金200000元。上述各项费用合计802562.59元；4.判决保留单长兰在本次判决中无法确认的后续治疗费等的随时追索权；5.判决盐城三院向单长兰赔礼道歉；6.本案的诉讼费用由盐城三院承担。
一审法院另查明，2007年9月2日，盐城三院（甲方）与中国医学科学院北京天坛医院（乙方）签订《协议书》一份，双方约定：甲乙方合作成立神经外科技术协作中心，乙方派神经外科专家常年驻在甲方，参与本专科门诊坐诊、病区查房、指导手术以及临床医学科研教学活动等。上述协议，经协议双方及其卫生主管部门-
北京市卫生局、盐城市卫生局盖章，并经两医院及其主管部门的代表人签名确认。本案中，单长兰在盐城三院的开颅动脉瘤夹闭术，由北京天坛医院耿素民、盐城三院陈华群共同实施。耿素民系北京天坛医院神经外科副主任医师，于2005年10月27日取得副主任医师资格；陈华群系盐城三院神经外科主任医师。
一审法院又查明，2008年12月20日，单长兰的亲属从盐城三院病案室复印了单长兰在该院两次住院的病历资料（第一次住院病历的编号为249136、第二次为244905）。其中，244905号病历资料共22页，未标注页码。本案进入诉讼程序后，一审法院于2009年8月29日向盐城三院调取了单长兰在该院两次住院治疗的全部病历资料。后单长兰又申请对一审法院调取的上述病案资料进行了复印，该次复印的244905号病历资料比2008年12月20日复印时增加了9页，分别为病程记录3页、病人入院护理评估单1页、一般护理记录单1页、颅内高压病情观察记录3张、医德医风卡1张。
一审审理期间，经单长兰申请，一审法院依法于2009年3月19日委托南京医学会就盐城三院对单长兰治疗过程中是否构成医疗事故或是否存在医疗过错进行医学鉴定。同年5月6日，南京医学会作出医鉴（2009）038号《医疗事故技术鉴定书》。该鉴定书内容摘要：“……八、分析意见根据临床资料及现场调查分析，患者蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤诊断明确，医方行动脉瘤夹闭术方案选择正确，并履行了告知义务，术后未复查脑血管造影不违反规范要求。患者术中发生动脉瘤破裂，医方成功夹闭止血，术中操作未见违规之处。患者术后肢体活动良好，复查头颅CT未见出血征象。患者出院后再次出血，结合第二次手术记录，考虑为动脉瘤夹闭不全、瘤夹滑脱所致的可能性大，属于现有医学条件下难以避免的不良后果。患者目前偏瘫与医方的诊疗行为无因果关系。九、结论综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。”
上述医学鉴定结论出具后，单长兰不服，申请江苏省医学会对本起争议重新进行鉴定。但在移送鉴定前，单长兰对盐城三院提交的病历资料真实性提出异议，一审法院分别于2011年4月7日、4月23日、5月28日组织医、患双方对此进行质证。经质证，一审法院针对单长兰所持异议，确认了下列事实：1.手术医师耿素民在2008年10月24日未参加次日拟行手术的术前讨论；2.2008年10月25日的手术记录由第二助手王宏盛书写、签名，手术医生耿素民未在该手术记录上签名；3.在诊疗过程中，单长兰作了两次输血治疗，陈华群主任医师在2008年10月25日、11月5日的输血申请单上未亲自签名。且2008年11月5日的《输血治疗同意书》中，患者家属“陈旭”的签名由他人代签；4.盐城三院提交的244905号病历资料中的第13页病程记录（2008年12月13日），记载有耿素民查房并建议患者作血管造影检查的相关内容，但医院提供的证人系为单长兰治疗的医生，与医院存有利害关系，不足以证明耿素民当日查房并建议患者作血管造影检查的事实，故一审法院对该页病程记录的真实性没有认定；5.244905号病历中的医德医风反馈卡中，患者家属“陈小红”的签名由他人代签；6.盐城三院提交的244905号病历资料现为31页，已编码；单长兰原从该院病案室复印时，244905号病历为22页，未编码。
2011年6月，一审法院委托江苏省医学会就本起医患纠纷所涉及的下列事项进行鉴定：1.是否构成医疗事故；2.医方的诊疗、护理行为是否存在过错；3.如存在医疗过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系。同年9月28日，江苏省医学会以当事人对一审法院委托鉴定的病历资料真实性存有争议，向一审法院发函终止该起医疗纠纷的医学鉴定程序。
一审法院归纳本案争议焦点有：1.盐城三院的医疗行为是否存在医疗过错；2.盐城三院的诊疗行为与单长兰的损害后果之间是否具有因果关系。一审法院作如下分析：
一、关于盐城三院的诊疗行为是否具有过错的问题
一审法院认为：
（一）单长兰因颅内动脉瘤至盐城三院诊治，诊断为“右大脑中动脉M2段动脉瘤”，与盐城一院的诊断相同。因此，盐城三院对单长兰的病情诊断是正确的。
（二）关于单长兰主张手术医生耿素民是否非法行医的问题，耿素民有无资格在盐城三院从事诊疗行为，应由卫生行政主管部门认定，不属人民法院认定处理的范畴。
（三）关于盐城三院辩称，输血申请单中，医生陈华群的签名为其他人代签，是因手术过程中的特殊性造成的。其解释符合常理，对该辩称意见予以采纳。
（四）盐城三院在医疗过程中有不规范的行为，违反相应的诊疗规范。1.卫生部《医院工作制度》第三十一条规定：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。本案中，耿素民作为手术医生未参加术前讨论违反了上述制度；2.《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。本案中，单长兰从盐城三院病案室复印的244905号病历仅有22页，而盐城三院提交法院的244905号病历增加了9页。在增加的9页内容中，除医德医风卡不是病历资料，不属必须提供给患者复印的资料外，病人入院护理评估单、一般护理记录单、颅内高压病情观察记录、病程记录均应在上述医院必须提供复印的资料范围内，故盐城三院在诉讼中提供的病历资料与诉讼之前提供给患者的病历资料存在不一致的情形；3.盐城三院提交的244905号病历第13页病程记录中，记载耿素民查房及建议患者作血管造影检查的内容真实性不能认定；4.249136号病历第47页《输血治疗同意书》中，陈旭的签名不是其本人所书写。根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》第二十五条，《输血治疗同意书》应由患者签字，盐城三院代为签字的行为违反了上述规定；5.卫生部《病历书写基本规范（试行）》第二十三条第十三项规定：手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。但盐城三院2008年10月25日的手术记录系由手术第二助手王宏盛所书写并签字，耿素民作为手术医生既未书写手术记录，也未在手术记录上签名确认，其行为违反了本条规定，该手术记录的真实性现不能认定。综上，由于盐城三院在医疗过程中存在病历书写不规范现象，部分重要病历资料如病程记录、手术记录等的真实性不能认定，并因此导致无法向医疗鉴定机构-
江苏省医学会提供客观、真实、完整的病历资料进行相关鉴定，应认定盐城三院对单长兰的治疗行为存在过错。
二、关于盐城三院的医疗过错行为与单长兰的损害后果之间是否具有因果关系问题
（一）盐城三院为单长兰行“动脉瘤夹闭术”，术后单长兰颅内再次出血。经检查，动脉瘤夹未夹住瘤颈。结合南京医学会的鉴定报告专家分析，系动脉瘤夹闭不全、瘤夹滑脱所致的可能性大，属于现有医学条件下难以避免的不良后果。综合上述分析，单长兰因“右大脑中动脉M2段动脉瘤”在盐城三院治疗，盐城三院未能通过手术治愈单长兰的疾病。该损害后果的发生，虽然有患者自身疾病、手术存在风险及现有医学条件限制等各方面原因，但盐城三院在为单长兰治疗过程中行为不规范，并致医学鉴定未能进行，其医疗行为存在较大过失。因此，盐城三院对单长兰第一次手术未能治愈的这一损害结果应当承担相应的赔偿责任。关于盐城三院辩称，南京医学会的鉴定结论已排除了医方的责任，故医方不应承担赔偿责任的意见。因南京医学会依据盐城三院提交的病历资料作出鉴定结论，上述病历资料存在书写不规范，部分病历资料的真实性不能认定问题，江苏省医学会据此拒绝作出鉴定结论，故对盐城三院的该辩称意见不予采纳。
（二）关于单长兰在盐城一院治疗过程中产生的费用及术后造成偏瘫与盐城三院的医疗过失行为之间的因果关系问题：单长兰因“右大脑中动脉M2段动脉瘤”至盐城一院治疗，颅内动脉瘤是单长兰自身疾病，并不是因盐城三院诊疗行为造成的，盐城三院的医疗过失行为与单长兰在盐城一院诊疗产生的费用及术后造成的偏瘫后果之间不具有因果关系，故对单长兰主张由盐城三院赔偿其在盐城一院诊疗过程中产生的费用及术后造成偏瘫的意见不予采纳。
三、关于赔偿责任划分、赔偿项目与标准问题
（一）关于责任划分：盐城三院在为单长兰治疗过程中具有较大过失，其对患者单长兰受到的损害应当承担主要责任。但考虑单长兰本身患有疾病等各方面因素，故依法认定盐城三院对单长兰的损害结果承担60%的责任，单长兰自行承担40%的责任。
（二）关于赔偿的项目与标准问题：1.单长兰要求返还其在盐城三院的医疗费用50470.5元，有相应的票据及门诊病历证明，依法予以确认；2.单长兰主张在盐城三院住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费为2479元。经查，单长兰在盐城三院住院共计37天，住院期间应给予护理费、住院伙食补助费、营养费，护理费37天×50元／天=1850元，住院伙食补助费37天×18元／天=666元、营养费37天×9元／天=333元，合计2849元。因单长兰主张的数额低于依法应当支持的数额，故对单长兰主张的数额依法予以支持；3.单长兰要求盐城三院赔偿其在盐城一院的医疗费等153831.23元（含救护车费、回家治疗的费用），并支付其在该院住院期间的会诊费、护理费等11439元。上述费用因系单长兰在盐城一院治疗自身疾病所花费的诊疗费用，故不予支持；4.单长兰要求盐城三院支付南京医学会医疗事故鉴定费2200元，不属于赔偿的范围，而是诉讼中发生的费用，由法院依法确定；交通费11359元过高，酌定为1000元；轮椅费920元，因盐城三院的诊疗行为与单长兰在盐城一院治疗后发生的偏瘫后果之间不具有因果关系，单长兰的主张没有事实和法律依据，不予支持；5.单长兰主张残疾赔偿金164384元、残疾护理费205480元，因盐城三院的诊疗行为与单长兰在盐城一院治疗后发生的偏瘫后果之间不具有因果关系，故单长兰的主张没有事实和法律依据，不予支持；6.关于单长兰主张精神损害抚慰金的问题，因盐城三院在医疗过程中存在过错，给单长兰的身体和精神上造成较大痛苦。但单长兰要求200000元的精神抚慰金过高，根据盐城三院在医疗过程的过错和当地的生活水平，酌定为2万元。综上，盐城三院应承担的医疗损害赔偿金为（50470.5元＋2479元＋1000元）×60%＝32369.7元，承担精神损害抚慰金20000元，共计52369.7元。
四、关于单长兰要求保留其在本次判决中无法确认的后续治疗费等费用的随时追索权问题，因单长兰的该项诉讼请求不明确、不具体，且未实际发生，亦未提供相关医学证明，故在本案中不予支持。
五、关于单长兰要求盐城三院赔礼道歉的请求，本案中已给予单长兰精神抚慰金以及其他赔偿，对该项请求亦不予支持。
综上，一审法院认为，对单长兰的诉讼请求应当部分支持。据此，一审判决：一、盐城三院应于判决生效之日起十日内赔偿单长兰32369.7元；二、盐城三院应于判决生效之日起十日内赔偿单长兰精神损害抚慰金20000元；三、驳回单长兰其他诉讼请求。一审案件受理费3300元，由单长兰负担3080元，盐城三院负担220元；鉴定费2200元，由盐城三院负担。
上诉人单长兰不服上述民事判决，向本院提起上诉称：一、上诉人因患“右大脑中动脉M2段动脉瘤”至被上诉人盐城三院治疗，该院安排不具备相应手术资格的耿素民医生为主刀手给上诉人行施行手术治疗，手术前后过程严重违反医疗规范，致该次手术失败。术后上诉人再次颅内出血，再次至盐城三院治疗时，该院仅对上诉人作保守性治疗。上诉人不得不转院至盐城一院又一次行动脉瘤夹闭术，最终造成上诉人偏瘫的严重后果。因此，上诉人受到的损害客观存在；二、被上诉人盐城三院的医疗行为过错明显，与上诉人受到的损害具有直接的因果关系。主刀手耿素民不具备脑动脉瘤夹闭手术的资格，且手术前未参加术前讨论，现没有证据证明手术中已将两枚动脉瘤夹夹在瘤颈处，且夹闭到位。主刀手和第一助手不填写手术记录并签字，术后未为上诉人做脑血管造影检查，却谎称手术成功，并伪造病历资料，隐瞒手术失败的真相，延误了上诉人的治疗时机。可见盐城三院的过错行为直接导致了其为上诉人所行手术的失败，致使上诉人不得不做第二次手术治疗，并最终发生上诉人偏瘫的损害后果。一审法院认定上诉人进行第二次手术治疗及偏瘫的原因在于自身疾病，而否定与盐城三院过错行为之间的因果关系是错误的；三、被上诉人盐城三院应当对上诉人受到的全部损害后果承担全部赔偿责任：1.南京医学会的鉴定结论系依据盐城三院提供的伪造后的病历资料所作出，且上诉人已经依法申请重新鉴定，故该医学会的鉴定结论不能作为本案认定事实、处理赔偿的依据。本案中，一审法院既否定了南京医学会的鉴定结论，却又对上诉人第一次手术后颅内再出血的原因“结合南京医学会的鉴定报告专家分析”，该举措自相矛盾；2.由于盐城三院伪造病历，导致江苏省医学会的医疗鉴定不能进行。根据卫生部《医疗事故处理条例》第28条规定，盐城三院应当承担医疗事故责任。事故等级按照上诉人发生的人身损害后果而定级，责任程度按照完全责任予以认定。因此，一审法院仅判决盐城三院对上诉人在该院治疗期间的医疗、住院伙食补助、营养、护理、交通等费用承担60%的责任是错误的。盐城三院不仅应当对上述费用承担全部责任，还应当对上诉人此后在盐城一院治疗期间的医疗、护理、误工、会诊等各项费用及上诉人的残疾赔偿金、残疾护理费用等承担全部赔偿责任；3.一审判决支持20000元精神抚慰金的数额不合理，因盐城三院的医疗过错行为使上诉人险于失去性命，并造成偏瘫、智力降低的严重后果。上诉人饱受肉体和精神上的痛苦，盐城三院应当赔偿精神抚慰金200000元。综上，请求二审法院撤销一审判决，对本案重新作出公正判决，依法支持上诉人在一审中提出的全部诉讼请求。其中，残疾赔偿金、残疾护理费等赔偿事项，应按照最近年份的赔偿标准予以计算，并等待上诉人的伤残等级鉴定后予以变更。
被上诉人盐城三院答辩称：一、本案中，上诉人所患脑动脉瘤系其自身疾病，不是医疗加害原因所造成的人身损害。被上诉人对上诉人的疾病诊断明确，并进行了必要的救治，也于手术前履行了告知义务，且及时正确地施行了手术，手术后治疗效果良好。动脉瘤夹滑脱系在现有医学条件下难以避免的不良后果，并非被上诉人的过错引起，相应的责任不应由被上诉人承担。被上诉人在对上诉人治疗过程中没有过错，上诉人在第二次手术后出现的偏瘫与被上诉人的医疗行为没有任何关系；二、一审法院依法委托南京医学会进行的司法鉴定，鉴定机构是双方认可的，鉴定程序合法、内容真实、结论可信，鉴定结论应该作为本案认定事实、处理纠纷的依据。该鉴定报告排除了医方的责任，认定不属于医疗事故，故被上诉人不应当承担赔偿责任；三、被上诉人没有伪造病历，上诉人指责被上诉人伪造病历，此系诬陷。即使病历的书写存在缺陷，也不导致医疗事故的发生。上诉人对病历资料提出异议，致使江苏省医学会终止鉴定，责任不在被上诉人；四、上诉人所主张的医疗费用均是患者因病治疗所应支付的费用，而不是医方加害行为所产生，故其要求被上诉人赔偿没有依据。一审判决被上诉人赔偿部分费用，被上诉人也认为不公。只因考虑本案经历时间较长，出于同情，才没有上诉；五、上诉人要求赔偿精神抚慰金200000元，更没有事实和法律依据。综上，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
本院二审查明的事实与原审查明的部分相同，对原审查明的与本院查明的无异部分之事实，本院予以确认。
本院二审另行查明下列事实：
一、2008年10月20日，被上诉人盐城三院对上诉人单长兰行股动脉插管全脑血管造影术。术中检查显示：右大脑中动脉M2部囊状阴影，大小约10.2mm×5.5mm，颈宽约5.5mm，方向向外上，余未见异常。术中诊断：右大脑中动脉M2动脉瘤、蛛网膜下腔出血。
二、2008年10月24日，就拟对上诉人单长兰行开颅动脉瘤夹闭术的手术风险，被上诉人盐城三院向上诉人单长兰及其子陈旭履行告知义务，双方之间并签订《手术同意书》一份。该《手术同意书》载明，经治医师建议于2008年10月25日对单长兰行开颅动脉瘤夹闭术。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：……术中动脉瘤破裂、大出血、死亡，术中动脉瘤不能夹闭仅作探查，术后昏迷、偏瘫、失语、脑血管痉挛、颅内出血、脑积水、脑脊液漏、癫痫发作、动脉瘤夹滑脱、颅骨缺损等医疗风险。
三、在上诉人单长兰入住被上诉人盐城三院治疗期间，上诉人之子陈旭曾于2008年10月24日签署一份《输血治疗同意书》，该《输血治疗同意书》载明的输血目的为“术中备用”。盐城三院为单长兰行动脉瘤夹闭手术后，陈旭又先后于同年10月31日、11月7日各签署一份《输血治疗同意书》，载明的输血目的均为“术后支持治疗”。同年11月5日，他人代签陈旭姓名的《输血治疗同意书》，载明的输血目的亦为“术后支持治疗”。
四、在一审审理本案过程中，被上诉人盐城三院的主任医师陈华群到庭述称，2008年10月25日、11月5日的输血申请单不是其本人签名，但输血治疗均系经过其同意。10月25日的输血单中“陈华群”签名，因其本人参加了手术，故不便于再签名；11月5日因出差在外，故由他人代其签名。
五、2008年11月1日，被上诉人盐城三院对上诉人单长兰作头颅CT检查，结论：1.颅内动脉瘤术后改变；2.少量蛛网膜下腔出血。
2008年11月10日，盐城三院对单长兰作头颅CT检查情况摘要：颅内动脉瘤术后，可见高密度夹影。右侧额颞骨呈术后改变，右侧额颞叶见斑片状低密度影，边界欠清，部分脑沟内密度增高，各脑池、蛛网膜下腔不宽，脑室系统未见异常，中线结构稍左移。影像结论：动脉瘤夹闭术后改变。
六、2008年12月16日，盐城一院在局麻下对上诉人单长兰行右侧股动脉穿刺插管脑血管造影检查，结果显示：右侧大脑中动脉分叉处，可见一边缘清楚锐利的囊状阴影，大小约6.9mm×10.0mm，颈部显示欠清，宽约5.8mm，囊状阴影，壁尚光滑。提示：右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤。
七、2008年12月17日，盐城一院对上诉人单长兰行大脑中动脉瘤夹闭术。手术记录摘要：“术前、术中诊断：自发性蛛血、大脑中动脉瘤术后再出血。手术经过：……暴露同侧颈内动脉，并沿颈内动脉向远端分离至大脑中动脉，于M2起始处见原动脉瘤夹及少许陈旧性出血，吸除陈旧出血，临时阻断夹大脑中动脉游离原动脉瘤夹，其与周围组织及血管粘连紧。分离过程中，见大脑中动脉瘤位于M1、M2分叉处，瘤颈基底较宽，原动脉瘤夹未位于基底（滑脱？）。多方向分离原动脉瘤夹后，取出两枚动脉瘤夹，挑选一枚较长动脉瘤夹，于动脉瘤颈基底夹闭动脉瘤，将夹闭动脉翻转检测夹闭是否充分及有无误夹。检测完毕后，剖开动脉瘤未见出血，证实夹闭充分。……”
八、2009年1月6日，上诉人单长兰于盐城一院住院后的出院记录摘要：入、出院日期2008.12.15-2009.1.6；入院诊断：动脉瘤术后再出血；出院诊断：动脉瘤术后再出血、肺部感染；手术名称：大脑中动脉瘤夹闭术；手术日期：2008年12月17日。入院时情况：动脉瘤术后50天伴头痛入院。入院查体：四肢肌力正常。……出院时查体：神志朦胧，精神萎靡。血氧饱和度维持在80%左右，左侧肢体肌力Ⅰ级。
二审审理期间，本院于2013年6月上旬委托江苏省医学会对本案作医学鉴定。委托鉴定的事项有：1.本病例是否构成医疗事故；2.如果构成医疗事故，盐城三院对单长兰的医疗行为在损害后果中的责任程度，医疗事故的等级以及单长兰的伤残等级；3.如果不构成医疗事故，盐城三院对单长兰的医疗行为是否存在过错，与单长兰的人身损害后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错行为在损害后果中的责任程度。委托鉴定时，本院将盐城三院提供鉴定的资料经双方当事人当庭质证后的情况进行整理，制作了一份书面的《质证情况说明》，一并移送江苏省医学会。
2013年8月22日，本院收到江苏省医学会退回鉴定委托的函，退回理由：“因患方寄相关声明材料给我办，称盐城市亭湖区人民法院判决书［（2010）亭民初字第2042号］已对伪造病历的部分事实进行了认定，上诉人（应为被上诉人）未对此进行上诉，故伪造的病历资料不能作为鉴定依据，故退回此次鉴定委托。”
二审审理期间，就上诉人单长兰目前的残疾等级、护理、营养期限及后续治疗费用等事项，本院委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行司法鉴定。该鉴定机构于2014年7月1日出具盐市四院司鉴（2014）法临鉴字第903号《法医学鉴定书》一份，鉴定意见：1.被鉴定人单长兰因颅内血管瘤、蛛网膜下腔出血，目前后遗左侧肢体瘫痪（左上肢肌力1级、左下肢肌力2级）为三级伤残，后遗中度智能减退为六级伤残，后遗局部颅骨缺损（9cm2以上）为十级伤残，综合评定为人损三级伤残；2.建议护理期限计算至评残之日前，营养期限180日；3.评残后存在完全护理依赖；4.相关后续治疗费用，目前难以预估，建议待实际发生后另行主张。该《法医学鉴定书》所采用的鉴定标准为江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，该标准自1998年7月1日施行起，未废止，其中的鉴定条文至今未作任何修改。被上诉人盐城三院对上述《法医学鉴定书》质证认为：1.对鉴定结论的合法性、真实性没有异议，但对关联性有异议。该鉴定结论不能作为本案确认一方责任的依据，其是司法鉴定，是对单长兰目前身体状况进行的鉴定，并非是医疗事故技术鉴定。且鉴定未对单长兰的伤残与医疗行为之间的因果关系进行鉴定，不能作为确定盐城三院承担责任的依据；2.该鉴定结论认定单长兰构成三级伤残，此系其自身的原发性疾病所引起，结论否定了单长兰伤残与医疗行为的关联性。通过鉴定可以清楚的表明，医方没有责任。该鉴定结论对医方没有约束力，不能将单长兰的疾病所产生的后遗症，归结于医方的医疗过错。目前尚不能探明的相关方面的疾病所造成的后果，人为扩大为医方的责任，并将该责任转嫁于医疗单位，这是不公平的。上诉人单长兰对上述《法医学鉴定书》质证称：“同意鉴定结论，对鉴定结论没有意见（异议）。”
根据上述鉴定结论及其原审诉讼请求、本案上诉请求，上诉人单长兰于二审庭审中对本案诉讼请求进行了明确，即要求被上诉人盐城三院承担：1.医疗费用210501.59元。其中，盐城三院50470.36元、盐城一院152179.53元、出院后治疗费用1651.70元、一院出具证明的票据6200元；2.伤残器具费1570元；3.残疾赔偿金312364.80元（32538元／年×伤残系数80%×12年）；4.残疾护理费879400元。其中，评残前为207400元（100元／天×2074天，2008年10月25日-2014年7月1日），评残后的终身护理费为672000元（4000元／月×12月×14年）；5.精神抚慰金200000元；6.交通费12825.21元（机票11424.21元、汽车票1321元、救护车费80元）；7.营养费1620元（9元／天×180天）；8.住院伙食补助费2070元。其中，三院666元（18元／天×37天，2008年10月18日-2008年11月17日计31天、2008年12月10日-2008年12月15日计6天）；盐城一院1404元（18元／天×78天，2008年12月6日-2009年1月6日计22天、2009年1月6日-2009年2月2日计28天、2009年2月2日-2009年3月2日计28天）；9.南京医学会鉴定费用2200元；10.盐城四院司法鉴定费用2284.50元。上述费用，总计1682820.60元（上诉人计算有误，应为1624836.10元）。
本案二审争议焦点：1.盐城三院的医疗行为是否存在过错？2.若有过错，该过错与单长兰的损害后果有无因果关系？3.若有因果关系，则单长兰的损失范围是什么？盐城三院应承担的赔偿责任比例为多少？
一、关于被上诉人盐城三院的医疗行为是否存在过错问题。
本院认为，盐城三院的医疗行为存在过错。理由：（一）依据苏卫医（2002）51号文《江苏省临床各科室手术分类（暂行）》规定，复杂性动脉瘤夹闭术属神经外科中的甲类手术。苏卫医（2002）51号文《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定，手术过程复杂、手术技术难度大的各种手术属于甲类手术；担任副主任医师3年以上者，为高年资副主任医师，其在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。卫生部制定的《医院工作制度》第三十一条关于对“术前病例讨论”之规定：“对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。”本案中，上诉人单长兰所患颅内动脉瘤所施行的动脉瘤夹闭术，其属于神经外科中的甲类手术范畴。被上诉人盐城三院施行手术时，主刀医师耿素民尚不完全符合高年资副主任医师的规范性要求。且未参加疑难、复杂病例手术的术前讨论，其行为不但违反了《医院工作制度》的管理性规定，亦违反了《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》之规定；（二）盐城三院的病程记录中，虽然有耿素民查房并建议患者作血管造影检查的内容记载，但没有证据证明患方拒绝作该项检查，且病历亦未记载患者自身体质存在不适宜作该类检查的情形。由于盐城三院在单长兰术后未作相关检查，故其不能证明术中植入的两枚血管瘤夹是否抵达术前预期夹闭的瘤颈位置；（三）在第二次手术过程中，盐城一院术中直视可见两枚动脉瘤夹均未夹闭于瘤体的基底部。因盐城三院在单长兰术后未作反向检测措施，以证明手术的成功，故其不能证明该两枚瘤夹未夹闭于瘤颈部的状态系由于瘤夹滑脱，还是由于未夹闭到位所引起；（四）南京医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》虽然认定本病例不构成医疗事故，但其对上诉人单长兰出院后再次出血的原因，考虑为“动脉瘤夹闭不全”、“瘤夹滑脱”所致的可能性大。因“动脉瘤夹闭不全”、“瘤夹滑脱”均属临床上的一种推断，无其他证据佐证盐城三院已对动脉瘤夹闭到位。因此，该《医疗事故技术鉴定书》不能作为被上诉人盐城三院的免责依据。
综上，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：……因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”本案中，盐城三院不能证明其已将两枚血管瘤夹成功夹闭于血管瘤的颈部，其关于二次手术中检见的瘤夹不在既定位置系由于瘤夹滑脱引起的主张缺乏事实依据，应承担举证不能的法律后果，应推定其在对单长兰所施行的血管夹闭术中存在过错。
二、关于盐城三院的医疗过错行为与单长兰的损害后果之间是否存在因果关系问题。
本院认为，盐城三院的医疗过错行为与单长兰的损害后果之间存在因果关系。理由：本案中，由于盐城三院的医疗过错行为，导致单长兰的颅内动脉瘤进行了第二次手术，而颅内动脉瘤夹闭术属于在临床上划归为手术过程复杂、手术技术难度大的甲类手术范畴，第二次手术势必要将新近愈合的颅腔重新切开，再分离至血管瘤所在位置，对患者形成二次创伤。因首次手术的失败，客观上导致血管瘤附近的脑组织局部解剖结构发生变化，增加了第二次手术成功的难度，亦增加了病人瘫痪的几率。盐城一院的手术记录载明，二次手术中亦见到单长兰颅内存在“动脉瘤夹与周围脑组织及血管粘连紧”的情形。按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，作为医疗机构，被上诉人盐城三院未能就其医疗行为与上诉人单长兰的损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证，故应当推定其医疗行为存在过错，并与上诉人单长兰的损害后果之间存在因果关系，南京医学会的医疗事故鉴定报告不能作为盐城三院的免责证据。
三、关于单长兰的损失范围是什么，以及盐城三院对单长兰的损害后果应承担的赔偿责任比例问题。
经本院二审审核，上诉人单长兰自首次入院治疗起产生的相关损失及其合法性认定如下：
（一）医疗费用（含会诊费）
2008.10.18-2008.11.17盐城三院住院费用48847.36元，此系单长兰治疗自身疾病所需，故对该费用不予支持；
2008.12.10-2008.12.15盐城三院住院费用1623元；
2008.12.15-2009.1.5盐城一院住院费用65013.67元；
2008.12.14盐城一院聘请外地专家会诊支出费用6200元；
2009.1.5-2009.2.2盐城一院住院费用65885.91元；
2009.1.22盐城一院门诊发票（人血白蛋白）两张，费用金额均为943元；
2009.2.2-2009.3.2盐城一院住院费用19393.95元；
2009.3.7盐城一院门诊发票89.50元、179元；
2009.3.17盐城一院门诊发票179元；
2009.3.24盐城一院门诊发票394.50元；
2009.4.15盐城市亭湖区海纯社区卫生服务站门诊发票166元（附处方）；
2009.6.2盐城市中医院门诊发票4.50元、64.40元；
2009.6.20盐城市亭湖区海纯社区卫生服务站门诊发票301元（附处方）；
2009.10.5盐城一院门诊发票248.50元；
2009.10.12盐城一院门诊发票25.20元。
上列费用，合计210501.49元。其中，与医疗损害行为有关的费用为161654.13元。
（二）护理费用
本案中，考量下列因素：事发时，68周岁年龄段的人群健康状况、该年龄段人群对护理的依赖程度，以及本案医疗侵权行为发生时，上诉人单长兰年龄为68周岁，且自身患有高危的大脑中动脉瘤，以及目前残疾后存在完全护理依赖的事实，参照2013年度城镇居民人均可支配收入的标准（32538元），本院酌定护理费用标准为60元／天，护理时间暂定10年（自第二次入院时起算）。因此，上诉人单长兰的护理费用为：60元／天×365天×10年（暂定）＝219000元。
（三）交通费用
上诉人单长兰提供了侵权行为发生后的交通费用发票合计12825.21元。其中，2008.12.15，盐城市急救医疗中心救护车费80元，单长兰之子陈旭自2008年12月17日回国探母的往返机票11424.21元；盐城往返南京、上海的汽车票7张，合计1321元。根据上诉人单长兰的病情及其术后进展，考虑其子女在本起纠纷发生后所额外增加消费性支出的事实，本院酌定支持12000元。
（四）住院伙食补助费
上诉人单长兰于2008.10.18-2008.11.17第一次住院系为了治疗自身疾病所需，故对该期间的住院伙食补助费用不予支持。
上诉人单长兰于2008.12.10-2008.12.15入住盐城三院，于2008.12.15-2009.1.5、2009.1.5-2009.2.2、2009.2.2-2009.3.2分别入住盐城一院期间，所产生的住院伙食补助费为1512元［18元／天×84天（6天＋22天＋28天＋28天）］。
（五）营养费用
根据法医学鉴定结论，确定上诉人单长兰的营养期限为180天。据此，对其营养费用的主张支持1620元（9元／天×180天）。
（六）残疾赔偿金
根据医疗侵权行为发生时，上诉人单长兰的实际年龄为68周岁，以及其临床症状、体征于2009年即处于治疗终结的稳定状态。且上诉人于2009年亦已起诉至一审法院，要求被上诉人盐城三院承担民事赔偿责任。结合目前评残所适用的江苏省高级人民法院制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，自1998年7月1日施行以来，其中的鉴定条文未曾作任何修改的事实，考虑因被上诉人盐城三院的侵权行为，上诉人单长兰自2009年至今未获赔偿的现实状况，本院参照2013年度城镇居民人均可支配收入标准，而不采用一审辩论终结时的上一年度，即2008年度的镇居民人均可支配收入18680元作为计算赔偿的标准。本院对受害人单长兰采取“就高不就低”的赔偿原则，以2008年68周岁的年龄与2013年度江苏省城镇居民人均可支配收入32538元作为赔偿标准，计算其残疾赔偿金为：32538元／年×［20年－（68岁－60岁）］×80%（伤残系数）＝312364.80元；
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