海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)美民医初字第25号
原告：韩琼元，女，1955年11月20日出生，汉族，海口市力车厂下岗职工，住海口市。
委托诉讼代理人：陈丽华，女，1986年7月6日出生，汉族，无业，住海口市，系原告之女。
被告：海口市人民医院，住所地海口市海甸岛人民大道**号，医疗机构登记号×××。
法定代表人：杨毅军，院长。
委托诉讼代理人：吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄妍妍，该院安全保卫处科员。
原告韩琼元诉被告海口市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月27日受理立案后，依法适用普通程序，于2015年7月2日、2016年11月24日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人陈丽华，被告的委托代理人吴俊学、黄妍妍到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告韩琼元向本院提出诉讼请求：一、依法判决被告海口市人民医院免除原告住院期间的全部费用，并一次性赔偿原告如下费用：医疗费用69170.11元（住院医疗费60275.62元、白蛋白费7680元、农垦医院检查费1214.49元）、住院伙食补助费10600元、误工费27000元、营养费27000元、护理费27000元、后续治疗费10000元、韩琼元之女陈丽华陪护照顾损失费48283.20元（交通费3000元、误工费34683.20元、伙食费10600元）、残疾赔偿金114178元、精神损害抚慰金100000元；以上项目按参与度90%计为389908.179元。二、本案司法鉴定费、案件受理费等诉讼费用全部由被告承担。事实及理由：2013年11月15日，原告到被告门诊部就诊，医师安排做B超检查后建议进行手术。11月18日开始住院做术前检查。11月23日早上做切除右肾手术。11月24日早上发现有发烧情况。11月25日凌晨00:30左右原告被发现呼吸困难，检查出胸腔有积液。11月26日凌晨2:00左右原告被送入重症病房观察治疗，临时诊断为严重脓毒血症，肺部感染，ARDS急性呼吸窘迫综合征，双侧胸腔积液。由于原告血氧不能维持，需上呼吸机（共八天），进行右侧胸腔穿刺术，输入各种抗生素。11月26日19:30左右进行第二次开腹手术，清除腹部脓液，并发现十二指肠有破口，引起此状况是由于医师在做切除右肾手术时违反医疗操作规范割破十二指肠，且未能及时发现，造成消化液通过十二指肠的破口流入腹腔，渗透血液，导致全身各个器官（肺、腹腔等）严重感染，进一步加重引发ARDS及严重脓毒血症等。12月4日中午原告被转入肝胆胰外科进行后续治疗。12月6日原告家属向市医院的投诉部门进行口头投诉，并确认了本次医疗事故是由于医生在治疗过程中存在重大医疗过错所致，造成原告产生后遗症等其他综合并发症的危害后果。2014年3月31日，原告在海南省农垦总医院做部分复查，其中检查结果如下：1、右肺中叶内侧段、左肺下舌段及双肺下叶少许炎症；2、双侧胸膜稍增厚；3、胆囊壁明显增厚伴胆囊胆泥淤；4、十二指肠结构稍紊乱，周围脂肪间隙欠清晰；5、慢性胃窦炎。由于被告医生在对原告的医疗行为中存在明显违反医疗卫生相关法规，凭主观臆断随意采取医疗措施，已严重损坏原告的身体器官和健康，对原告及其家人造成重大的精神损害，已构成侵权，应当依法赔偿精神损失。原告与被告曾就赔偿金额进行协商，协商不成后在被告的建议下，原告于2014年4月28日向海南省医疗纠纷调解委员会申请调解，但无果。2014年5月，原告因经济较为困难，并在医院的要求下，办理出院后继续进行疗养至今，但尚未康复。由于原告遭受的损害继续扩大。为了维护原告的合法权益，根据《侵权责任法》等相关规定提起诉讼，请求依法判决。
被告海口市人民医院辩称：一、我院对患者韩琼元的诊疗符合诊疗规范，依法不承担赔偿责任。患者入院前（2013-11-15）超声检查发现右肾增大，形态失常，皮质变薄，右肾大量积液；右肾及右输尿管多发结石。入院后CT检查证实右肾增大，形态失常，皮质变薄，右肾大量积液；右肾及右输尿管多发结石（有CT片为证据）；2013年11月19日尿液检查发现大量白细胞。患者右肾右输尿管结石，右肾积水，尿路感染诊断明确。因右肾皮质菲薄，尿路感染，考虑右肾功能丧失且积脓，为避免感染进一步加重及败血症可能，决定行右肾右输尿管切除术。诊断明确，治疗原则正确。术中发现肾内液体为黄褐色浑浊液。术后病理亦证实肾皮质变薄，肾及输尿管结石，肾小球及肾小管萎缩，间质淋巴细胞及浆细胞浸润；输尿管充血，淋巴细胞及中性粒细胞浸润。符合右肾积液积脓萎缩之诊断。二、十二指肠损伤是右肾切除手术最常见的并发症，我院已经履行必要的告知义务。右肾与十二指肠降部紧密相连，十二指肠损伤为右肾切除术之并发症周围器官损伤第一条，可见十二指肠损伤是右肾切除手术最常见的并发症，可以预见但无法完全避免（见泌尿外科手术学）。对这一点我们手术前已有估计，并向患者解释交代清楚，患者理解并签字愿意承担风险（见手术谈话），我们才施行手术。因此，对于这一并发症我们深表遗憾，但我院没有过错，不应承担赔偿责任。综上，被答辩人要求答辩人承担赔偿责任没有事实根据和法律依据，请求贵院依法驳回被答辩人的诉讼请求。
原告围绕诉讼请求依法提交证据：《海口市人民医院住院押金存款单》、海口恒泰药材行出具的金额壹佰元定额发票、海南省农垦总医院《生化检验报告单》、《血常规检验报告单》、《检验报告单》（尿液）、《超声图文报告》两张、《CT检查报告单》、《X线检查报告单》、《海南省农垦总医院门诊收费专用票据》、原告的《劳动合同书》、《海南兴城隆装饰工程有限公司员工工资单》、陈丽华的《劳动合同书》、工资条、《离职证明》、公交车票、出租车发票。
被告对原告提交的上述证据的真实性均无异议。
被告围绕答辩意见依法提交证据：2013年11月18日至12月28日的住院病历、2013年12月29日至2014年6月17日的住院病历、梅骅主编的《泌尿外科手术学》（第二版）第79-81页。
原告对被告提交的上述证据的真实性、关联性无异议。
本院查明案件事实如下：原告因右肾、右输尿管结石疼痛多年未予手术治疗。2013年11月15日，原告到被告门诊就诊，经B超检查提示：右侧输尿管中下段多发结石并右肾大量积液、右肾多发性结石。门诊拟以”右输尿管结石并右肾积液”收治。2013年11月18日，原告入住被告泌尿外科治疗。入院后，被告对原告行相关检查，诊断”1、右输尿管结石并右肾重度积水；2、右肾多发性结石”。被告根据诊断，考虑原告左肾功能正常，右肾无功能，积脓肾存在，皮质薄，如破裂可出现感染性休克及败血症可能，同时原告存在右输尿管结石，故确定手术方案为”右肾及右输尿管切除术”。2013年11月22日，被告向原告女儿陈丽华告知手术名称及术中、术后危险性及并发症，原告女儿陈丽华在《术前谈话记录》上签署姓名，表示”充分了解上述内容并同意手术”。2013年11月23日，被告为原告行”右肾+右输尿管切除术”。2013年11月24日下午，原告开始出现发热现象。11月25日凌晨，原告出现呼吸急促，测血氧饱和度下降，值班医师遂予面罩吸氧、静脉注射速尿；床旁B超提示”双侧胸腔积液（右侧较多）”，予以胸水穿刺点标定，21:00行右侧胸腔穿刺抽液，但原告仍无明显好转，经请中心ICU、心内科、呼吸科会诊，考虑严重脓毒血症，建议转ICU监护加强治疗。
经原告家属同意，2013年11月26日凌晨，原告转入ICU治疗。当日11时，被告为原告行右锁骨下静脉穿刺插管术。此后行腹腔穿刺，抽出腹水，经胃肠外科会诊”腹膜炎，不排除空腔脏器损伤可能”，考虑存在胃肠道穿孔。当日20:00被告为原告行”剖腹探查+十二指肠损伤修补+胃、空肠造瘘术，术后原告被转入泌尿外科行监护治疗，继续给予抗感染、心电监护等对症治疗。出于病情治疗需要，原告于2013年12月4日又被转入肝胆外科继续给予抗感染、静脉营养、肠内营养、换药等对症支持治疗，并放置腹腔双套管引流。2013年12月28日原告办理出院手续。次日即2013年12月29日原告又办理住院手续继续住院治疗。此后，原告病情逐渐好转，于2014年6月17日出院。出院医嘱”1、注意休息，加强营养；2、不适随诊”。原告在被告处住院期间，曾于2014年3月31日、4月1日在海南省农垦总医院就右肾切除术后腹部、泌尿部位、上腹部、肺部、消化道分别行超声检查、CT检查、X线检查和相关化验，以明确是否达到出院条件。
另查：一、在本案审理期间，原告已与被告结清住院期间的医疗费，其中2013年11月18日至2013年12月28日住院治疗40天，医疗费为176064.62元，原告自付40555.08元；2013年12月29日至2014年6月17日住院治疗170天，医疗费为88538.59元，原告自付19720.54元。原告于2014年3月31日、4月1日在海南省农垦总医院行各项相关联检查，共支出1214.34元。
二、原告为证明其住院期间医嘱自购白蛋白支出7680元，向本院提供若干张海口恒泰药材行出具的金额均为壹佰元的定额发票，发票中未记载所购药品名称，被告以原告所出示的发票未载明所购药品而提出异议，不予认可。经查看被告提供的病历，2013年11月26日原告女儿陈丽华签字的《选用贵重、自费药品同意书》中记载，医嘱根据病情需要，拟给予使用自费药品”人血白蛋白注射液”；在护理记录中，记录2013年11月26日至12月8日、12月16日、12月18日、12月19日、12月26日、12月27日、12月29日、12月30日每日均给患者注射人血白蛋白。
三、2013年8月22日，原告与海南兴城隆装饰工程有限公司签订《劳动合同书》，合同期限自2013年8月22日起至2016年8月21日止，原告在公司担任综合后勤管理，月工资3000元。
四、2013年3月25日，原告女儿陈丽华与上海佳速旅行社有限公司签订《劳动合同书》，合同期限自2013年4月1日起至2015年3月31日止，陈丽华在公司担任旅游部高级客户经理，月工资4908元。原告住院治疗期间，由陈丽华护理。陈丽华于2013年11月30日与公司解除劳动合同。
五、原告及其女儿陈丽华因原告病情需要，乘坐公交车和出租车往返住所和医院进行治疗，发生交通费2694元。
本案审理过程中，原告提出医疗过错司法鉴定申请和伤残等级、后续治疗费、三期（误工期、营养期、护理期）司法鉴定申请。经本院委托南方医科大学司法鉴定中心、海南华洲司法鉴定中心进行鉴定，两家鉴定中心分别作出南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第12号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称”《医疗损害鉴定意见书》”）、琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《海南华洲司法鉴定中心法医临床鉴定意见书》（以下简称”《法医临床鉴定意见书》”）。
其中《法医临床鉴定意见书》记载如下：
”四、分析说明”--根据现有送检材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析如下：（一）关于原发病及并发症--
根据送检材料记载、上述临床表现、治疗过程、医学影像学资料及我中心鉴定人检查所见，鉴定人认为：被鉴定人韩琼元原发病为：右输尿管结石并右肾积液，右肾多发性结石，右肾切除术后；其并发症为：右肾切除术致十二指肠穿孔修补术后。（二）关于伤残等级
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被鉴定人韩琼元并发症为：右肾切除术致十二指肠穿孔修补术后。其十二指肠穿孔修补术后，参照GB/18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.6.a）”胃、肠、消化腺等破裂修补”条款之规定，综合评定为：相当”道标”十级伤残。其”右肾、右输尿管切除”是自身疾病需要手术治疗，故不予评定伤残等级。（三）关于后续治疗费
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被鉴定人韩琼元并发症为：右肾切除术致十二指肠穿孔修补术后；后续需行相关的检查及康复治疗等；因此，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）及《海南省医疗服务价格》之相关条款规定，根据目前医疗市场价格，按我省”三甲”医院收费标准评估，其后续治疗费用评估为：壹万元人民币左右。（四）关于”三期”--被鉴定人韩琼元并发症为：右肾切除术致十二指肠穿孔修补术后；依据中华人民共和国公共安全行业标准GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定标准》”8.6.1、8.6.3及附录A之A.2、A.4、A.6、A.7、A.8、A.9”等相关条款之规定，结合其实际损伤、治疗及目前情况，其”三期”综合评定为：误工期270日、护理期270日、营养期270日，护理人数1人。自受伤之日起计算。
”五、鉴定意见”--被鉴定人韩琼元并发症为：右肾切除术致十二指肠穿孔修补术后；根据病史、法医临床检查及分析说明，鉴定意见为：1、被鉴定人韩琼元十二指肠修补术后，综合评定为：相当”道标”十级伤残。2、被鉴定人韩琼元后续治疗费评估为壹万元人民币左右。3、被鉴定人韩琼元”三期”综合评定为：误工期270日、护理期270日、营养期270日。
其中《医疗损害鉴定意见书》记载如下：
”四、分析说明”--专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对韩琼元的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：
1、手术指征
根据提供的资料，患者反复右腰部疼痛20年，查体右肾区叩击痛，2013年11月15日B超：右肾约207mm×136mm，增大，形态失常，肾盂肾盏扩张，最宽处128mm，皮质变薄，最厚约6mm，内见多个团状强回声，较大的位于下盏，约10mm×7mm；右侧输尿管中下段多发结石（堆积37mm×12mm）并右肾大量积液。入院后肾三维扫描结石成像：右输尿管下段结石并右肾、右输尿管上中段重度扩张、积水；右肾多发结石。医方诊断为右输尿管多发性结石并右肾积液、右肾多发性结石是明确的。
根据临床医学资料记载肾结石患者肾切除术的适应证有：合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好。患者在术前进行了尿常规、尿培养＋药敏、肾功能、泌尿系B超和双肾CT平扫检查，其术前主要表现为反复腰痛，并无畏寒、发热、尿路刺激征等表现。虽有右肾区叩痛，尿常规见大量白细胞，但尿培养示细菌少，血常规示白细胞和中性粒细胞比值均正常，且B超和CT未见肾积脓表现。因此，医方在术前所做右肾积脓的诊断依据不足。虽患者右肾明显增大，皮质薄，大量积液（仅提示肾积水），血清肌酐、尿素氮正常（仅能提示总肾功能正常），B超及CT平扫提示左肾无异常，但尚不能以此做出右肾无功能、左肾功能正常的判断。临床上，应完善静脉尿路造影（排泄性尿路造影）（可以评估结石所致的肾结构和功能改变）、增强CT（显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度）、肾脏ECT（肾图）（用于确定分侧肾功能）来进一步评估双肾功能，本案中医方却在未完善以上检查（听证会证实医方有相应设备和条件）、未明确右肾功能的情况下切除右肾。因此，患者右肾切除的手术指征不明确，在无确凿证据判断双肾（尤其右肾）功能的情况下选择右肾及右输尿管切除存在明显过失行为。
2、关于术前准备
术前检查：如上所述，医方在术前仅凭血清肌酐、尿素氮、B超及CT平扫检查结果不足以判断患者分侧肾功能情况，在决定右肾切除前应完善静脉尿路造影（排泄性尿路造影）、增强CT、肾脏ECT（肾图）进一步评估双肾功能。因此，医方术前检查完善不充分，不符合临床诊疗规范，存在过失。
术前对感染的控制：患者入院查尿常规可见外观浑浊，较多白细胞，粒细胞酯酶3+，医方考虑存在尿路感染是正确的。该患者的尿培养有4000cfu/mlG+菌生长，计数小于105/ml，而细菌培养和菌落计数在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义，在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断。结合本案患者病程长，且仅凭一次尿培养结果，尚不能完全否定尿路感染的存在。另外，患者右侧输尿管中下段多发结石，右肾明显增大，大量积液，提示结石形成梗阻，在考虑有感染存在的情况下，需用抗生素控制感染，必要时进行肾穿刺引流脓液并保护肾功能，待感染控制后再行下一步治疗。而医方却从11月20日起予以头孢替安抗感染治疗三天后于11月23日就对其实施手术治疗，术前未复查尿常规等判断抗感染效果，亦未分析是否需对其进行肾穿刺引流脓液及肾功能情况，存在不足。
术前对低蛋白血症的处理：白蛋白属于非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。患者术前白蛋白22g/L（参考值35-55g/L），明显低于正常值，为低白蛋白血症，提示患者术前营养状况不良，是泌尿外科围手术期感染的危险因素，不利于手术后的伤口愈合及病情恢复。11月20日主任医师查房认为患者白蛋白低，但一般情况良好，纳胃好，可术后予以输注白蛋白促进伤口愈合，但医方在术前并未仔细分析患者低白蛋白血症的原因，也没有采取相应的针对性处理措施，在一定程度上增加了手术风险和术后并发症的发生机率（如感染、伤口愈合慢等），存在过失。
术前告知：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。而本案术前讨论记录中对困难估计及预防的第四条提到”术中损伤周围脏器，如肠道、腹膜、肝脏、肾上腺，需行相应处理”，但根据《手术分级管理审批表术前谈话记录》所列手术中和手术后的危险性和并发症中，并未提及可能会损伤肠道尤其是十二指肠，患方对手术可能损伤十二指肠的风险并不知情。因此，医方存在术前告知不充分的过失。
综上，医方术前未按临床诊疗规范完善相关检查充分评估肾功能后再行手术，没有评估抗感染治疗效果，对低蛋白白血症可能影响手术预后的结果关注不够，对手术可能损伤十二指肠的风险未善尽告知义务，存在过失行为。
3、手术操作
根据临床医学知识，十二指肠损伤常发生在右肾手术暴露时，通常是由于过度的牵拉、拉钩放置位置不恰当所致；肾蒂动脉、静脉一起结扎时，必须注意不要损伤十二指肠。根据2013年11月23日右肾+右输尿管切除的手术记录，术中见”右肾巨大，约30cm×20cm×20cm大小，与周围组织无明显粘连，右肾内液体为黄褐色混浊样”，”右肾与周围粘连不重，仔细游离右肾至肾蒂，下三把肾蒂钳，切断肾蒂将右肾摘除”，从医方手术操作程序并未见明显违规，但第一次手术后第三天，即2013年11月26日剖腹探查证实患者右后腹膜及十二指肠确实存在损伤，表明此损伤与医方第一次切除右肾及右输尿管手术操作直接相关。结合术中所见，右肾与周围组织无明显粘连，不存在解剖结构不清、分离难度大等易损伤周围脏器的情况，说明术者在手术操作中不仔细或经验不足或技术水平欠缺，且手术记录中并未提及如何处理肾蒂血管，亦无如何规避肾周脏器损伤的措施，更缺少右肾切除后是否探查了后腹膜、肠管情况等的相关记录。因此，医方在切除患者右肾及右输尿管手术操作中未善尽当前同等水平同类医疗机构应尽的谨慎注意义务和结果回避义务，存在过失。
4、术后并发症的处理
根据病程记录，患者术后第一天（11月24日）即出现发热，且为高热（体温高达39.5℃），25日1:00出现呼吸急促，急查床旁B超提示：双侧胸腔积液（右侧较多），20:55行右侧胸腔穿刺抽液，抽液后患者自觉症状好转，但仍呼吸急促心率快，26日2:20转入记录及11:41查房记录中查体均见患者腹部膨隆，右中下腹腹膜后引流管可见咖啡样物引出，腹软，轻压痛或压痛可疑阳性，肠鸣音弱。复查血常规示中性粒细胞升高，考虑存在腹膜炎的可能，17:20胃肠外科会诊建议手术探查。
根据护理记录，患者自24日13:55起至26日00:33转入ICU之前，体温均≥37.5℃（最高39.5℃），心率≥112次/分（最快154次/分），呼吸≥28次/分（最快47次/分），表现为呼吸急促，医方考虑原因为低白蛋白血症引起胸腔积液所致，但经抗感染、输白蛋白、胸腔抽液等处理后患者发热、呼吸急促、心率快等症状仍无明显减轻，而对于患者持续发热，医方并未积极寻找原因，虽予抗感染治疗及相关科室会诊，但在关注患者呼吸急促的同时，却对其腹部症状、体征及右后腹膜负压引流管的观察及记录甚少，固然没有考虑到可能存在肠道损伤致腹膜炎的可能，结合26日剖腹探查中所见”腹水量约2600ml（右上腹腔有浑浊胆汁液体量约1200ml，左上腹腔及下腹腔有浑浊黄色液体量约1400ml），右上腹后腹膜有两个破口，打开该处后腹膜见右侧腹膜严重感染，十二指肠降段有一直径约0.5cm的穿孔，有肠液流出。胃、结肠、小肠炎症水肿明显，肠壁上附有许多白色脓苔”，说明患者肾切除术后即有肠液外漏，从而不断刺激腹膜发生炎症反应。且患者24日即恢复饮食，故其术后发热应为腹腔内感染所致，因感染源未及时清除，炎症反应逐渐加重，致腹膜严重感染甚至肠壁脓苔形成。在两次手术间隔的三天时间内，医方并未关注患者腹部的相关症状及体征，尤其是25日22:54护理记录记载患者诉下腹部疼痛，医方仅予止痛处理，仍无相关腹部查体、腹膜后引流管引流液性状观察等相关记录。可见，医方对患者术后并发症的发生和病情的观察监测明显不足。转入ICU后查体可见腹部压痛，右腹膜后引流管有咖啡样物质，B超提示中量腹水，才考虑可能存在腹膜炎，此时距离肾切除术后已有60多个小时（11月23日13:20-11月26日1:35）。因医方早期未关注患者腹部症状及体征的变化，导致不能及时发现并发症的发生，延误并发症的诊治，加重病情，影响预后，存在过失。
在考虑存在腹膜炎可能后，医方及时完善床旁B超及腹腔穿刺，并请胃肠外科会诊，及时行剖腹探查挽救了患者的生命，采取治疗措施得当。
综上分析，患者右肾+右输尿管切除术后，医方对其病情的观察监测不到位，没有及时发现并发症的发生，存在过失行为。
5、关于病历书写的问题
患者为57岁正常女性，入院记录中体格检查记录”外生殖器正常，双侧睾丸及附睾未扪及肿大及触痛，双侧精索静脉未见异常”为男性特征，不符合客观事实。
手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。11月23日19:28手术记录的记录者为”文礼”，该医师为手术助手，而不是手术者，说明该手术记录非手术者书写且无手术者签名。
手术同意书是由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。该案11月22日手术同意书即《手术分级管理审批表术前谈话记录》仅有谈话医师”文礼”（非术者）签名，无术者签名。
医方上述病历书写分别违反《病历书写基本规范》第三条、第十五条、第二十三条的要求，存在过失。
6、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系
患者韩琼元因右输尿管多发性结石并右肾积液、右肾多发性结石在医方处治疗，行右肾+右输尿管切除术时损伤后腹膜及十二指肠，肠液外漏致感染性休克、急性化脓性腹膜炎，经剖腹探查、十二指肠损伤修补、胃、空肠造瘘术，病情得到控制。患者十二指肠损伤明确，是其行二次剖腹探查手术的直接原因，并导致患者治疗时间延长、治疗费用增加。
医方在对患者的诊疗行为中存在以下过失：①肾切除指征不明确；②术前准备不充分，体现在：术前未完善相关检查，在充分评估分侧肾功能后再行手术，没有评估抗感染治疗效果，对低白蛋白血症可能影响手术预后的结果关注不够；③手术操作中未尽到谨慎注意义务和结果回避义务；④术后并发症发现不及时；⑤未善尽风险告知义务；⑥病历书写不规范。其中，过失①②增加患者的治疗风险，过失③直接导致患者右后腹膜及十二指肠损伤的发生，过失④延误并发症的诊治，加重病情，影响预后。十二指肠损伤属于肾脏开放性手术的并发症之一，在临床上尚不能绝对完全避免，但在防治并发症上医方因发现不及时致处理延误，存在明显过失行为。因此，过失①-
④与患者十二指肠损伤、治疗时间延长、治疗费用增加的损害后果存在直接因果关系，属主要因素。过失⑤、⑥与患者损害后果无因果关系。
而患者患泌尿系结石20年，反复腰痛，有治疗需要，且在诊疗过程中同意手术治疗则需承担一定的手术风险，故患者因自身疾病的治疗需要而需承担的医疗风险亦与其损害后果存在间接因果关系，为次要因素。
根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果绝大部分由医疗行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失在患者十二指肠损伤、治疗时间延长、治疗费用及身心痛苦增加等损害后果中的原因力大小属主要因素，建议参与度拟为61%-90%。
”五、鉴定意见”--海口市人民医院在对韩琼元的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者十二指肠损伤、治疗时间延长、治疗费用增加等损害后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%。
经本院组织原、被告对《医疗损害鉴定意见书》、《法医临床鉴定意见书》进行质证，原告对上述两份《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性和鉴定意见均无异议。
被告对《法医临床鉴定意见书》、《医疗损害鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性无异议，但对《医疗损害鉴定意见书》提出如下质证意见并申请重新鉴定：一、鉴定意见认为我院仅凭B超及CT平扫便作出患者右肾无功能、左肾功能正常的判断，为患者行右肾切除手术指征不明确，存在明显过失行为；但根据权威资料及请教了国内权威专家，目前判断肾功能有多种方式，临床上并无统一的判断标准，根据CT平扫可见患者右肾皮质绝大部分呈纸样薄，这是肾组织萎缩的最严重程度，已足以判断右肾功能丧失，此时再增加CT增强、肾脏ECT（肾图），属于过度医疗，浪费医疗资源。二、关于术前准备
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术前告知：鉴定意见认为我院未向患者提及肠道尤其是十二指肠的损伤可能，患者对手术可能损伤十二指肠的风险并不知情，但在泌尿外科临床工作中，肾脏手术所导致周围脏器损伤，就是指肠道、肾上腺、脾脏、腹膜胸膜损伤；术前对感染的控制：根据泌尿外科临床工作经验，梗阻和感染存在互为因果关系，尿石症可并发感染，本案患者为右肾多发结石，右输尿管结石，结石复杂，感染为结石所并发，即使术前长时间使用抗生素及行肾穿刺引流，但结石不去除，感染也不可能得到完全控制，要求完全控制感染后再行手术不符合实际情况。三、手术操作
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本案患者右肾切除是在腹膜后操作，无法探查腹膜前（腹腔）肠管，在这种情况下出现十二指肠损伤，存在两种可能，即术中操作不仔细或经验不足或技术水平欠缺造成损伤，或十二指肠应激性溃疡穿孔。四、术后并发症的处理
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我院在患者术后第二天凌晨发现病情变化，即做床旁B超，并于当天就做胸腔穿刺抽液，抽液后症状好转，暂予观察，第三天出现腹部压痛，引流管有咖啡样物，考虑有腹膜炎可能并请胃肠外科会诊及手术，因此并不存在延误并发症处理的情况。
本院认为：一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心作出《医疗损害鉴定意见书》。被告提出异议，经审查：（一）本次医疗行为中，被告对患者行B超检查和CT平扫，根据B超检查和CT平扫结果，对患者右肾功能予以判断，但结合被告对病情判断的陈述，被告的判断偏于推测性的主观判断，即以患者肾皮质状况得出右肾功能丧失的结论。虽然肾皮质状况也是判断肾功能的一个客观条件，但毕竟不是直接评估肾功能的医疗手段，且肾属于人体重要的器官，病情诊断应尽量穷尽可能的手段，结合更全面客观的依据谨慎处理。被告具备行增强CT和肾脏ECT的医疗条件，应当通过更有效直观的医疗手段予以确诊。假如被告担忧过度医疗，也应将所具备的医疗条件向患者告知，以征询患者意见是否行增强CT和肾脏ECT以更进一步明确诊断，以及向患者告知采取不同医疗措施所承担的医疗风险和所致相应的后果。（二）被告认为患者的病情并不必然需要等待感染控制后再行手术，但良好的医疗效果是医疗机构和患者都共同期望追求的结果，当医疗机构按照临床诊疗规范操作，完善相关检查，采取有针对性的处理措施之后，可能仍不必然获得良好的医疗效果，但医疗机构仍有责任遵守诊疗规范，以尽可能降低医疗风险，防范医疗意外，否则应承担不利的法律后果。对于手术危险性和并发症，也应明确告知，有条件的应尽可能详尽告知，普通患者没有相应的医学常识，欠缺人体生理知识，医疗机构以自己的角度认为患者应当熟知相关的医理概念欠妥，故被告未尽告知义务，亦应承担不利的法律后果。（三）原告的十二指肠于术前未见异常，于术后出现损伤，表明损伤与被告的手术操作相关联，此种手术周围脏器损伤是较常见的并发症，在原告术后出现不适，被告应积极予以排查；通过病历手术记录的记载，未见被告对此采取了积极的排查规避措施，以致于未能尽早发现危险情况并予以控制病情，对此被告应承担不利的法律后果。
综上，《医疗损害鉴定意见书》认定被告存在过失并无不当。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条”当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”的规定，《医疗损害鉴定意见书》鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，被告提出的异议不足以否定鉴定意见，被告提出重新鉴定的要求，不符合法定条件，本院不予准许。据此，本院依法采信《医疗损害鉴定意见书》，认定”海口市人民医院在对韩琼元的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者十二指肠损伤、治疗时间延长、治疗费用增加等损害后果中的原因力大小属主要因素”。结合被告的过失对原告损害后果的影响力大小，本院确定由被告承担80%的医疗损害赔偿责任。
二、关于民事责任的赔偿项目和数额。
（一）医疗费--
1、原告在被告处住院治疗，经双方结算，原告于2013年11月18日至12月28日（40天）自付医疗费为40555.08元，于2013年12月29日至2014年6月17日（170天）自付医疗费为19720.54元。其中2013年11月18日至11月23日即被告行”右肾+右输尿管切除术”之日（共6天），是原告因原发病而住院治疗的时间，另考虑如无特殊情况，通常患者在术后出院前也需约10天的正常住院治疗时间，此16天（6天+10天）与被告医疗过失行为没有关联，不属于损害赔偿范围，被告无须承担此期间的医疗费；但被告因过失致原告十二指肠穿孔而延长了原告的治疗时间增加了原告的治疗费用，应承担赔偿责任。鉴于上述住院40天的医疗费40555.08元难以区分其中16天的费用，故本院按扣除原发病住院天数后的住院天数与住院总天数的比例确定属于损害赔偿范围的医疗费，据此属于损害赔偿范围的住院医疗费确定44054为[40555.08元×（40天－16天）÷40天+19720.54元]。
2、在被告提交的病历中，有《选用贵重、自费药品同意书》，记载根据原告的病情需要，医嘱拟使用自费药品”人血白蛋白注射液”，且在《护理记录》中亦有注射人血白蛋白的记录，虽然原告提交的海口恒泰药材行出具的发票均为金额壹佰元的定额发票，发票中没有体现所购药品名称和数量，但结合上述医嘱和注射记录，可以确定原告购买人血白蛋白的事实，故原告主张购买白蛋白的费用7680元，本院予以确认。另，原告在海南省农垦总医院行各项检查共花费1214.34元，亦属于合理的医疗费用，本院亦予以确认。
上述医疗费合计52948.34元（44054元+1214.34元+7680元），均属必要合理的支出，本院予以确认。
（二）住院伙食补助费--
原告于被告处住院共计210天（40天+170天），按照上述第（一）项所阐述的理由，应扣除其中治疗原发病而正常住院的16天，被告无须承担此期间的住院伙食补助费；但被告因过失致原告十二指肠穿孔而延长了原告的治疗时间，应当承担相应的住院伙食补助费，原告主张以每日50元计，符合相关标准，住院伙食补助费计为9700元[50元/天×（210天－16天）]。
（三）误工费--
原告是海南兴城隆装饰工程有限公司员工，每月工资3000元，有《劳动合同书》为据，原告主张误工费以每日100元计，本院予以照准。根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评定意见，自原告受伤之日即2013年11月23日起计算的误工期为270日，但按照上述第（一）项所阐述的理由，其中的10天为原告术后出院前正常住院治疗的时间，且出院后通常还需约15天的正常休养期，这期间原告的误工均为正常治疗所发生的误工，与被告医疗过失行为没有关联，故不属于损害赔偿范围，被告无须承担此期间的损失；而因被告医疗过失行为而造成原告住院治疗时间、康复时间延长所致的误工损失，被告应承担损害赔偿责任，据此误工费计为24500元[100元/日×（270天－10天－15天）]。
（四）护理费--
1、根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算。原告住院期间由其女儿陈丽华护理，陈丽华是上海佳速旅行社有限公司员工，因原告住院治疗而需要其护理致其产生误工损失，原告主张以每月工资4908元计付陈丽华的误工损失，有《劳动合同书》为据，本院予以照准。根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评定意见，自原告受伤之日即2013年11月23日起计算的护理期为270日，护理人数为1人，但按照上述第（三）项所阐述的理由，应扣除其中术后出院前正常住院的10天和出院后的15天的正常休养期，故陈丽华的陪护误工损失计为40082元[4908元/月÷30天×（270天－10天－15天）]。2、原告主张的护理费与陈丽华陪护照顾损失中的误工费，实质上均是护理人员因护理而产生的误工损失，两项费用均属于护理费范畴，根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评定意见，护理人数仅为1人，故在上述第1点已确定了陈丽华的误工损失后，其他护理费不再重复计算。
（五）交通费--
原告因受损害长时间住院，其女儿为照顾原告而往返医院和住所，因此产生交通费用，原告主张交通为3000元，但原告提供的交通费票据所记载数额仅有2694元，此为合理必要的费用，本院予以确认。
（六）原告亲属陈丽华的伙食费--原告主张亲属陈丽华陪护所产生的伙食费，但此项不属于人身损害赔偿范围的费用，故不予支持。
（七）营养费--
根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评定意见，自原告受伤之日即2013年11月23日起计算的营养期为270日，但根据上述第（三）项所阐述理由，其中有25天为原告术后出院前正常住院治疗和休养的时间，与被告医疗过失行为没有关联，故不属于损害赔偿范围，被告无须承担此期间的营养损失；而因被告医疗过失行为造成原告康复时间延长，致原告需要加强和补充营养，因此被告应承担损害赔偿责任，但原告主张以每日100元计偏高，本院确定以每日50元计，据此营养费为12250元[50元/天×（270天－10天－15天）]。
（八）后续治疗费--根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评估，后续治疗费为10000元，本院予以确认。
（九）残疾赔偿金--
根据琼华洲司鉴[2016]临鉴字第73号《法医临床鉴定意见书》的评定意见，原告十二指肠穿孔伤残等级为十级，原告于1955年11月20日出生，其遭受损害之时尚未年满60周岁，故依法残疾赔偿金按20年计付；原告属城镇居民，依法应按本省上一年度城镇居民人均可支配收入26356元/','2018-10-03
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