广东省佛冈县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）清佛法民二初551号
原告张邦锦，男，1983年6月14日出��，汉族，住广东省佛冈县。
原告李金玉，女，1986年6月2日出生，汉族，住广东省佛冈县。
委托代理人贺捷，系广东大同律师事务所律师。
委托代理人贺欣，系广东大同律师事务所律师助理。
被告佛冈县人民医院，住所地：佛冈县石角镇环城中路287号，组织机构代码：45713010-4。
负责人刘群峰，该院院长。
委托代理人陈灿芳，系广东邦达律师事务所律师。
委托代理人陈燕妮，系广东邦达律师事务所实习律师。
原告张邦锦、李金玉诉被告佛冈县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2014年7月30日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年9月3日公开开庭进行了审理，原告张邦锦、李金玉及其委托诉讼代理人徐仁杰、贺欣、被告佛冈县人民医院的委托诉讼代理人陈灿芳、陈燕妮到庭参加诉讼。后因案情复杂转为普通程序，分别于2014年10月23日、2015年1月26日、2016年11月1日和2017年5月19日、6月12日公开开庭进行审理，最后一次开庭，原告张邦锦、李金玉及其委托诉讼代理人贺欣、被告佛冈县人民医院的委托诉讼代理人陈灿芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：依法判令，一、被告赔偿原告的医疗费用5621.95元；二、被告支付原告女儿的死亡赔偿金1005560元；三、被告支付原告的精神抚慰金100000元；四、被告支付原告的交通费500元；五、被告支付原告的交通费；六、被告支付原告损失的丧葬费15111.35元。事实和理由：2014年6月29日上午，原告女儿张某因发烧前往被告处就诊，入院时测量体温38.8度，神志清醒，精神良好，经被告诊疗，输液4瓶后并无转好。当时原告就认为被告医术不精，只会收钱不会看病，遂提出转院，但被告予以拒绝，并再次开药输液2瓶，后张某开始退烧。当天下午3点，被告又要求原告带张某做X光、心电图、尿液分析等各种检查，原告按被告要求一一检查，结果出来后被告告知原告没有异常，原告开始安心，然而，不到1小时，张某却再次发烧，被告又给张某输液2瓶，输完后张某当即开始面色苍白，突然休克。如此紧要关头，人命关天，被告的主治医生却不知踪影，直到半个多小时后，才有医生姗姗来迟过来“抢救”（第二天已被会诊专家确定为“抢救方法错误，耽误抢救时间”）。被告治病不行，抢救不力，但在如何“保护”证据、推拖责任方面却十分在行（可能类似事件时有发生，经验丰富）。当天原告再次要求转院，被告拒绝，理由是“张某的病不能跨区治疗”，原告要求复印病历和诊疗记录，被告却连借口都懒得找，直接无理由拒绝。2014年6月30日下午3点，张某死在被告的病床上。由于被告的不当治疗和极端不负责任，导致张某冤死医院，被告的行为无疑已经构成侵权。为维护原告的合法权益不受侵犯，制裁被告的医疗过错行为，根据《侵权责任法》、《民法通则》等法律、法规，以及司法解释提起诉讼，请求贵院依法公正判决。
被告佛冈县人民医院辩称：答辩人就张邦锦、李金玉诉佛冈县人民医院医疗损害责任纠纷提出答辩意见如下：一、诊疗经过。患儿张某，于6月26日手足出现皮疹继而出现中高热，体温达38.8℃到39℃，曾到私人门诊口服药物及外涂药膏治疗后体温恢复正常，于29日早上仍有发热、偶有流涕，无恶心、呕吐，无畏寒、气促。转至我院门诊就诊，因“发热4天伴手足皮疹3天”，门诊拟“手足口病”收入院。入院查体及结果：体温39.1℃，神志清，呼吸顺，双手、双足、臀部均可见散在分布大小不等红色小皮疹，压之褪色，周边可见炎症红晕，部分已结痂。口腔粘膜可见数个小疱疹，周围红晕，诊断为“手足口病”。制定诊疗计划：1、完善各项相关辅助检查：血常规、血生化、大小便常规、胸片、心电图等检查，2、予抗感染、退热、补液对症支持等治疗，3、向家属说明病情，说明诊疗过程中可能出现反复发热，皮疹增多，手抖、气促、抽搐等病情加重可能，必要时需予IVIG治疗或呼吸机辅助通气，家属表示理解，根据病情及时调整治疗方案。入院予抗感染、退热、补液对症支持等治疗，患儿于13时偶有寒战，建议输“人静脉丙种球蛋白”治疗，患儿母亲不同意使用。持续观察患儿生命体征并对症治疗，于19：30分始患儿精神、反应欠佳，呼吸加快，可见三凹征，四肢肌张力低，体温38.5℃，咳痰频繁，烦躁，答辩人予对症处理：予面罩吸氧、口服美林、��滴生理盐水，吸痰，静推“咪达唑仑”镇静处理及复苏囊正压通气，持续心电监护心率、呼吸、血氧。于20：50分患儿病情恶化，呕吐少许咖啡色液体，答辩人考虑肺出血予清理呼吸道予气管插管、补充凝血因子、静注人免疫球蛋白等对症处理。邀请上级医院专家会诊，专家会诊意见：患儿符合重型手足口病，建议加强镇静，加强退热，继续机械通气，告知患儿家属病情危重，有心跳骤停可能，答辩人按会诊意见实施诊疗。患儿病情持续恶化，于6月30分日11：00开始心率逐渐下降变慢，答辩人积极抢救，于14：55经抢救无效，临床诊断死亡原因：1.重症手足口病，2.脑干脑炎，3.肺出血，4.呼吸循环衰竭。二、答辩人对患儿的诊疗行为符合诊疗护理规范、常规，不存在过错，患儿因重症手足口病并发呼吸循环衰竭致死亡是其自身疾病发展所致，与答辩人诊疗行为无因果关���。（一）答辩人对患儿诊断正确，及时收入住院，按手足口病诊疗常规对症处理，不存在过错。（1）患儿于6月26日手足出现皮疹，继而出现中高热，体温达38.8℃至39℃，到私人门诊予口服药物后体温恢复正常，于29日转答辩人门诊就诊，患儿仍发热、神志清、精神反应一般、呼吸顺、双手双足及臀部可见散在红色小皮疹、口腔可见数个小疱疹，门诊拟“手足口病”收入住院，答辩人按诊疗规范，及时收入住院，不存在过错。（2）入院后，答辩人针对患儿病情，及时予抗感染、退热、补液等对症支持治疗，患儿持续发热、予退热处理后未能退至正常，于13时许患儿发热不退，偶有寒战，查体，体温39.4℃，神志清、精神疲惫，双肺呼吸音清无啰音，心律齐、无杂音、四肢肌张力正常，向家属交代病情，手足口病病情变化快，建议输“人静脉丙种球蛋白”治疗，患儿母���不同意，予以口服美林，静滴甲强龙治疗，续观。（3）在患儿病情出现变化的情况下，答辩人及时抢救，及时请上级医院专家会诊，诊疗措施符合诊疗护理规范、常规，被答辩人认为答辩人抢救不及时与事实不符。1.患儿病情持续变化，答辩人根据病情及时对症处理，不存在过错。19：30分患儿精神差、反应欠佳，呼吸促，查体T38.5℃，HR160次/分，R50次/分，SPO2：98%，可见三凹征，双肺呼吸音粗，即予面罩吸氧，口服美林、静滴生理盐水处理，同时予持续心电监护心率、呼吸、血氧。19：33患儿出现呼吸浅促，咳痰频繁，烦躁，给予吸痰，静推“咪达唑仑”镇静处理及复苏囊正压通气，于20：15测的患儿体温仍为38.6℃，予“对乙酰氨基酚栓”塞肝退热处理。并予“甲强龙”静滴抗压治疗，于20：55分，患儿呕吐少许咖啡色液体，予静推奥美拉唑护胃处理。听诊肺部可闻及多量湿啰音，考虑肺水肿或出血，予血浆补充凝血因子，降温，镇静，静注人免疫球蛋白，完善相关辅助检查。2.答辩人根据患儿病情，及时要求上级医院专家会诊，已尽到谨慎注意义务。因患儿病情严重，答辩人联系广东省妇幼、广州儿童医院、广东省人民医院转院治疗，上述医院均答复不出车接患儿转院治疗，故答辩人邀请专家会诊，会诊意见该患儿属重症手足口病，建议补液，加强呼吸机及气道处理，加强镇静，加强退热，继续机械通气，告知患儿家属病情危重，有心跳骤停可能，答辩人按会诊意见实施诊疗并告知家属。（二）患儿死亡是其自身重症手足口病发展所致，与答辩人的诊疗行为无因果关系。手足口病为病毒感染所致，并无特效抗病毒药物及治疗方法，临床上以对症治疗为主，根据发病机制和临床表现，手足口病可分5期，其中第4期为心肺功能衰竭期，属于手足口病重症病例危重型，病死率较高，而本案患儿属急性起病，进展快，由第一期迅速发展到第四期，虽答辩人已按诊疗规范及时实施抢救治疗，可仍无法遏制疾病向第4期发展，最终发展至脑干脑炎，肺出血，呼吸循环衰竭，抢救无效死亡，故患儿的死亡是自身疾病发展所致，与答辩人的诊疗行为无因果关系。三、患儿入院初期，家属拒绝使用“人静脉丙种球蛋白”，其应对此承担责任。手足口病虽无特效抗病毒药物及治疗方法，但临床实践证明，在重症手足口病的早期应用“丙种球蛋白”，具有增强人体免疫力作用，部分病例能阻止病情继续发展，本案中，6月29日13时许患儿发热不退，偶有寒战，查体，体温39.4℃，神志清、精神疲惫，双肺呼吸音清无啰音，心律齐、无杂音、四肢肌张力正常，向家属交代病情，手足口病病情变化快，建议输“人静脉丙种球蛋白”治疗，患儿母亲不同意使用，应由其对此承担责任。四、答辩人已按家属要求复印病历，不存在隐匿病历行为。患儿家属6月29日晚上曾要求复印病历，当时答辩人根据医院的管理制度，要求家属填写书面的病历复印申请表，但家属当时情绪激动不愿配合，故未能复印病历；此后，家属7月4日再次要求复印病历并填写了申请表，答辩人根据家属要求复印了入院记录、死亡记录、检验报告单等客观病历，但因家属未在申请表中勾选医嘱单，也未口头提出，故医院在复印病历时没有将医嘱单一并复印。直到7月15日，家属再一次要求复印病历时，答辩人把客观病历完整复印给患方家属，不存在故意隐匿病历的行为。综上所述，答辩人的诊疗行为没有违反医疗卫生管理法律法规、部门规章，符合诊疗护理规范和常规；且答辩人已尽谨慎的注意义务，没有过错。��儿死亡后果是自身病情发展所致，与答辩人诊疗行为没有法律上的因果关系。恳求法官驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院确认如下：
两原告提交了以下证据：证据一、病历，拟证明原告女儿入院记录。证据二、原告女儿住院记录3页，拟证明原告女儿住院记录。证据三、死亡记录，拟证明原告女儿死亡记录。证据四、检验报告单，拟证明原告女儿住院治疗记录。证据五、心电图报告单，拟证明原告女儿做心电图的记录。证据六、租赁合同，拟证明原告的经常居住地。证据七、住院押金单，拟证明原告女儿住院缴费收据。证据八、户口本，拟证明原告与女儿的身份证明。证据九、结婚证、拟明原告的���姻关系。证据十、出生证，拟证明原告女儿的出生证明。证据十一、证明，拟证明复印病历的实际情况，是被告同意复印资料却发现没有资料可以复印，原告在7月15日才拿到所需资料，这些资料是被告补造、伪造的，6月29日当天没有这些记录，被告伪造的病历记录清楚记载死者手足口病的症状，根据原告所述患儿当时症状并不吻合。2017年5月19日开庭时，原告补充提交以下证据：证据一、通知，拟证明中山大学法医鉴定中心决定于2016年8月24日召开听证会。证据二、异议书，拟证明原告反对在被告提供虚假病历的前提下进行鉴定；证据三、快递回执，拟证明异议书于2016年11月21日邮寄给了鉴定中心负责人；证据四、快递查询单，拟证明鉴定人于2016年11月22日收到原告的终止鉴定异议书。对原告提供的证据，被告佛冈县人民医院的质证意见为：证据一至五和证据九、十��真实性、合法性、关联性均无异议，这些证明了诊疗的经过，不能证明医院存在过错。证据七无异议，只是押金单不是最后的费用票据，实际治疗费还没有结算，这笔费用是患者治疗所需，不应由我方承担。证据八户口本真实性合法性无异议，原告是农业家庭户口，死亡赔偿金等应该按照农村标准计算。证据十一真实性、合法性予以确认，6月29日当时确实没有复印到资料给原告，7月15日已经将全部资料复印到给原告，不存在篡改病历的行为。证据六没有原件，不发表质证意见。被告对原告补充提交证据的质证意见为：证据1三性没有异议。证据2、3、4真实性没有异议，合法性、关联性有异议，本案的鉴定是经过了法院质证后按照合法程序由法院委托给权威的鉴定机构进行鉴定，我方认为整个鉴定过程是合法、公证、客观。原告坚持认为被告的病历是虚假的，应当提��客观的证据进行证实。
被告提交了以下证据：证据一、住院病案首页、入院通知单、死亡记录、入院记录、病程记录、出院证明书、会诊单、护理记录单（儿科）、会诊邀请函，拟证明患儿在被告处的病情及被告诊疗过程；证据二、输血/血液制品治疗知情同意书、协议书、告知同意书、医保报销告知书、住院告知书、手足口病告知书、手足口病病情告知书、输血/血液制品使用知情同意书、病重病危通知书，拟证明被告已尽了告知义务，原告了解患儿病情；证据三、心电图、ＤＸ检查报告单、检验报告单、输血记录单、ＣＲ检查报告单，拟证明患儿在被告处进行的各项检验、检查及结果；证据四、医嘱单，拟证明被告针对患儿的病情实施的诊疗方案与具体措施；证据五、体温单，拟证明患儿住院期间的生命体征情况；证据六、门（急）诊病历，拟证明患��在门诊病情及诊断；证据七、清远市疾病预防控制中心检验报告，拟证明患儿属EV71手足口病。证据七、输血/血液制品治疗知情同意书（30页）的背面内容，是患方的签名情况，拟证明原告当时不同意院方用药，药名是人静脉炳种人蛋白；证据八、原告提交的两页病历复印申请单及张邦锦身份证的复印件，拟证明院方规定确实需要申请单才可以复印材料，而6月29日原告确实没有提供申请单，7月4日原告才书写该申请单，当时提出的要求不是病历的全部，所以没有全部复印给他，直到7月15日原告再次申请要求全部病历都复印，所以是到15日才把完整客观病历提供给原告。证据九、被告佛冈县人民医院的医疗机构执业许可证、组织机构代码证及其所有参与张某诊疗活动医护人员的执业证书。对被告提供的证据，两原告的质证意见为：关于患儿病症的描述是不真实的，家属���映的情况和病历记载是不一样的，也就是院方所说的包疹、红斑在患者身上是不存在的，这些情况家属本身是有拍照录像的，却被对方强行删除。患儿尸体仍存放在殡仪馆，要求法庭对患儿死亡真实原因予以查明，我方不同意院方确诊的手足口病。手足口病在现在医疗条件下并不是很难治，甚至是通过护理就可以恢复，在被告处却造成如此严重的后果，且其证据不能证明其履行了正当诊疗义务，不能证明其在诊疗过程中没有过错且其医疗行为及损害后果之间没有因果关系。被告的病历不具有真实性，根据法律规定，如果是抢救来不及写，也必须在抢救后六个小时内补写完毕，而证据在十多天后才进行封存，其内容也不能真实反映死者治疗的真实情况。另外，该书面证据是事后补充的，带有主观性，证据对证明院方已尽到医疗责任是没有关联的，也不具真实与客观��，不能成为本案认定事实依据。
本院对原告提交的证据认证如下：证据一至证据十，证据来源合法，内容真实，与案件相关联，本院予以采信，作为定案依据。对证据十一《证明》，证明了原告在2014年6月29日晚上向被告申请复印张某用药情况，至同年7月15日才复印到给原告的事实，证据具有合法性和真实性，但与证明被告有存在篡改病历行为的事实不存在关联性，本院对该证据的关联性不予采信。对原告补充提交的证据1来源合法，内容真实，与案件相关联，本院予以采信；对证据2的真实性予以确认，但与证明中山大学法医鉴定中心依据被告提供鉴定的病历系虚假病历进行鉴定的事实不存在合法性和关联性，本院对该证据的合法性、关联性不予采信；对证据3、4的真实性予以确认，但与证明中山大学法医鉴定中心是否应终止鉴定行为的后果不存在关联性，本院对该证据的合法性、关联性不予采信。本院对被告提交的证据认证如下：证据一至证据九，证据来源合法，内容真实，与案件相关联，本院予以采信，作为定案依据。
为查明事实，2014年9月，本院第一次开庭后依法依职权分别向佛冈县卫生和计划生育局调取证据一，即由张邦锦签名的对张某尸体解剖事宜的委托书1份，向佛冈县疾控中心调取证据二，即由清远市疾病预防控制中心出具的《检验报告》原件1份，向佛冈县卫计局卫生监督所调取证据三，即由佛冈县人民医院和张邦锦签名同意在2014年7月15日经该所封存的记录有被告对死者张某诊疗活动过程中对位于医院走廊、医生办公室、护士站的监控视频录像资料硬盘1个。并组织双方当事人对上述调取证据发表了质证意见。原告对本院依职权调查的证据一的真实性、合法性无异议，原告经过考虑撤回申��，因为医疗事故责任鉴定应该由被告申请，举证责任在被告一方；证据二的三性不予认可；证据三视频中，从视频时间段看延误了最佳抢救时间，持续一个小时找不到医生抢救昏迷的小孩，小孩病情急速恶化。被告对本院依职权调查的证据一、二、三的三性均无异议。但认为监控录像只是出于治安的录像，不是用来记录诊疗行为过程的，所以它不应当成为评判诊疗行为是否存在过错的资料。
对本院依职权调取的上述三份证据，证据来源合法，内容真实，与案件相关联，本院予以采信，作为定案依据。
为查明原告女儿张某的死亡原因，本院依职权委托中山大学法医鉴定中心对张某的死亡原因进行了鉴定，该鉴定中心于2014年11月26日受理并作出中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8810号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，意见书“分析说明”中综述张某符合因患脑干脑炎（患手足口病并发症之一）致急性中枢神经系统功能障碍死亡，鉴定意见：张某符合因患脑干脑炎致急性中枢神经系统功能障碍死亡。为确定被告佛冈县人民医院对被鉴定人张某的医疗行为是否存在医疗过错，本院于2015年2月依职权委托中山大学法医鉴定中心就上述专业性问题进行了鉴定，该鉴定中心于2016年11月26日受理，并于2017年3月作出中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、医方佛冈县人民医院对被鉴定人张某的医疗行为中存在不足。2、医方佛冈县人民医院的医疗行为与被鉴定人张某的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为10%左右（供委托单位参考）。
两原告对中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8810号《中山大学法医鉴定中心司法鉴���意见书》的质证意见为：结论表明死者死因不是手足口病，而是脑干脑炎，认可鉴定结论。
结论表明死者死因不是手足口病，而是脑干脑炎，被告三次向原告发出告知书告知原告其女儿确诊为手足口病，而且病历上也记载初诊是手足口病，由此可知被告按照手足口病治疗原告女儿，虽然其后改的病历有提到脑干脑炎，但其主要是按照手足口病来治疗的，被告对患者病因判断错误未能对症下药，导致原告女儿死亡，被告的治疗是有错误的，其应该承担原告女儿死亡的法律责任；原告对中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》的质证意见为：该《鉴定意见书》不具有法律效力，因为用于鉴定的病历不具有合法性、真实性和关联性。被告以书面形式对中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8810号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》的质证意见为：认可该《鉴定意见书》的合法性、真实性和关联性，《鉴定意见书》认为张某符合因患脑干脑膜炎（手足口病并发症之一）致急性中枢神经系统功能障碍死亡，证明了被告医院对患儿张某的诊断正确，与被告的诊疗行为不存在因果关系。被告对中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》的质证意见为：对该《鉴定意见书》的三性无异议，但是对第七页第二段描述第五行描述的“但未详细告知被鉴定人家属可能出现的病情变化”有异议，当时医院有告知，只是没有体现在书面上。
对本院依法依职权委托中山大学法医鉴定中心作出的两份《司法鉴定意见书》，该鉴定机构和相关鉴定人员均具备相关的鉴定资质和资格，且鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，因此，本院予以采信，作为定案依据。
结合采信的上列证据及庭审笔录，本院经审理认定事实如下：
原告张邦锦与李金玉系夫妻关系，两人均属农业家庭户口，2014年时居住在本县××镇××街，2013年5月共同生育女儿张某。2014年6月29日上午8时05分，原告女儿张某到被告门诊处就诊时，初诊为手足口病，该病历内容记载“发热4天，皮诊3天。PE：神志清，精神反应一般，呼吸恒，双手双足及臂廊可见散在红色小皮诊，口腔可见数个小疱诊。初诊：手足口病。R：入住儿科。”当天上午8时26分，张某被收入被告处儿科住院部住院治疗。入院诊断为手足口病。查体及结果：T39.1℃，R30次/分，P126次/分，Wt7kg。神志清，呼吸顺，双手、双足、臀部均可见散在分布大小不等红色小皮疹，压之褪色，周边可见炎症红晕，部分已结痂。无焦痂及出血点，唇红，口腔黏膜可见数个小疱疹，周围有红晕。入院后8时50��始予抗感染、退热、补液对症支持等治疗，具体为静滴0.9%氯化钠注射液50ml和利巴韦林注射液0.07g、5%葡萄糖注射液50ml和维生素C注射液0.5g、0.9%氯化钠注射液50ml和头孢呋辛钠针粉、5%葡萄糖注射液50ml和甲泼尼龙琥珀酸钠（省基）10mg。在进行上述静滴药物治疗同时，被告对患者张某同时进行对乙酰氨基酚栓1枚塞肛、酒精擦浴。因张某当天13时许仍发热不退，且偶有寒战，被告医生建议输“人静脉丙种球蛋白”治疗，并向患儿母亲李金玉出具《佛冈县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书》，该《同意书》中载明“患者姓名”为“张某”，性别女，年龄1岁1个月，病历号159121，“疾病介绍和治疗建议”一栏中告知“……该治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。“患者诊断”一栏为手足口病，���拟实施的输血方案”为其他：人静脉丙种球蛋白（手写），李金玉在“患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见”一栏我“不同意”实施必要的输血/血液制品治疗并自愿承担可能出现的风险的中“不同意”下选打“√”，在“患者授权亲属签名”手写签名“李金玉”，在“与患者关系”栏写明“母女”，“签名日期”栏写明“2014年6月29日”；14时07分，被告对张某予口服美林治疗；19：30分，因张某精神、反应欠佳，呼吸加快，体查：T38.5℃，HR160次/分，R50次/分，SP02：98%，精神差，呼吸促，可见三凹征，前囟平软，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，考虑肺水肿或出血，予血浆补充凝血因子，心率快，心音低钝。腹隆，未见胃肠型蠕动波，腹软，四肢肌张力低。四肢未端冰凉等；19时33分，张某出现呼吸浅促，咳痰频繁，烦燥，20点15分测得其体温为38.65℃；20时50分，张某病情恶化，呕吐少许咖啡色液体。针对患者病情变化情况，被告当晚对张某予面罩吸氧，持续心电监护心率、呼吸、血氧，予气管插管，口服美林、多次吸痰清理呼吸道，静滴0.9%氯化钠注射液50ml、5%葡萄糖注射液50ml和甲泼尼龙琥珀酸钠（省基）28mg等药物，予静推“咪达唑仑”、“地西泮”镇静处理，“开塞露”通便，静滴“甘露醇”降低颅内压处理、补充凝血因子、静注人免疫球蛋白等对症处理。6月29日晚和6月30日，被告以患者张某重症手足口病，病情危重为会诊理由，先后向广州市妇女儿童医疗中心和广东省妇幼保健院发出《会诊邀请函》，邀请上述两医院的各一名副主任医师参加会诊。广州市妇女儿童医疗中心的医师当晚到达被告处参加对张某诊治会诊，该医师6月29日的手写会诊意见记录：患儿面色苍白，气管导管见血性泡沫涌出，予吸痰、气道护理后仍有血性痰，接呼吸机通气，PIP25cmH20，PEEP：８cmH20，Sa02：50%，RR30次/分，气道出血症状可控制，考虑病情危重，建议：1、注意脱水及补液，2、加强呼吸机及气道护理，3、使用VIVG支持治疗，4、甲强龙5mg/kg，共3天，5、液体支持治疗。会诊医师在该会诊意见下签名。被告按该会诊医师要求对张某进行补液、护理等相应治疗；6月30日，广东省妇幼保健院受邀医师到达被告处参加对张某诊治会诊，该医师6月30日的手写记录会诊意见：该患儿手足出疹持续高热、肺出血、符合高危重型手足口病，……考虑存在外周循环障碍并自主神经紊乱。建议：1、加强镇静，可予咪达唑仑、芬术尼等；2、加强退热，可予冬+非+温水擦浴；3、继续机械通气，可予PIP25cmH20；该患儿病情危重，已告知家属随时有心跳骤停的可能。会诊医师在该会诊意见��签名。被告按该会诊医师要求对张某进行了静脉注射咪达唑仑、芬术尼等药物进行加强镇静治疗，并加强退热和继续机械通气。6月30日11：00开始，张某病情持续恶化，经被告抢救无效于14时55宣布临床死亡。2014年6月30日14：55，被告佛冈县人民医院出具张某《出院证明书》出院诊断为：1、重症手足口病，2、脑干脑炎，3、肺出血，4、呼吸循环衰竭。
张某自2014年6月29日至30日在被告处住院治疗期间，被告对其行手足口病检测和CR胸部正位、心电图、血常规、尿液分析、血气分析、生化七项等检查，其中29日和30日两天的手足口病检测，结果均为：肠道病毒71型IGM抗体：弱阳性；柯萨奇病毒A16型IGM抗体：阴性；29日上午10时35分血常规检查结果为：白细胞总数12.8×10E9/L、淋巴细胞计数3.60×10E9/L、中性粒细胞计数7.7×10E9/L、中性粒细胞百分比59.9%；6月29日晚上23时17分，血常规检查结果为：白细胞总数23.5×10E9/L、淋巴细胞计数4.10×10E9/L、中性粒细胞计数17.5×10E9/L、中性粒细胞百分比74.3%。
2014年6月29日，被告向原告张邦锦出具《佛冈县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书》中，载明姓名为张某，性别女，年龄1岁1个月，病历号159121，“患者目前诊断为”一栏记载“1、重症手足口病；2、肺出血；3、脑干脑炎”。原告张邦锦在“家属意见”内容部分下“受血者（家属或者监护人）签名”栏手写签名确认。2014年6月29日张某入院当天，被告向原告出具《佛冈县人民医院手足口病知识告知书》，告知内容为“患儿张某现疑似诊断为手足口病，手足口病是由肠道引起的急性传染病，很少部分病例可能出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍、病情凶险，会迅速加重，出现呼吸循环衰竭，神志不清，危及生命安全���甚至导致死亡。因此，家属请密切留意小孩病情变化，一旦出现如下情况，请立即到定点医院就诊（住院时请立即向医护人员报告）：1、体温38.5℃以上，持续不退4小时以上；2、不吃不喝、呕吐、哭闹不安；3、精神不好、昏睡、嗜睡、烦燥……5、面色苍白、发灰、发紫、出冷汗、手脚发冷或出现花纹。”由原告张邦锦在“家属签名”栏中手写签名，被告的两名医生在“医护人员签名”栏中签名，落款日期为2014年6月29日。在该《告知书》左下方中有手写“地址：石角后龙街，电话139××××86”内容；当天23时45分，被告向原告出具《佛冈县人民医院手足口病病情告知书》，告知内容为：张某家属，你好！张某在我科住院，目前考虑手足口病。手足口病是可治疗的，但少数病例可转为重症病例。……。原告张邦锦在“以上内容家属表示理解，签名”一栏手写签名确认��并手写“理解病情告知内容”；6月30日2时10分，被告向原告再次出具《佛冈县人民医院手足口病病情告知书》，告知内容为：张某家属，你好！张某在我科住院，目前考虑1、重症手足口病；2、肺出血；3、脑干脑炎。患儿目前病情加重，可短时间引起死亡，部分遗留神经系统后遗症。我们已做降颅内压、机械通气等抢救治疗。我们将密切观察病情变化，给予相应治疗，但在过程中可能病情加重症状，严重时可危及生命。脑干脑炎症状控制后可能有神经系统后遗症，肺出血症状控制后有可能出现心律失常、心肌损害等并发症。原告张邦锦在“以上内容家属表示理解，签名”一栏手写签名确认；6月29日23时41分，被告向原告出具张某《病重、病危通知书》，在“目前诊断”一栏内容为：1、重症手足口病；2、脑干脑炎；3、肺出血；4、呼吸衰竭。原告张邦锦在“家属或者���位的意见”联“家属签名”栏签名确认清楚知道患者已病危情况。2014年6月29日，被告还向原告出具了《佛冈县人民医院住院告知书》、《佛冈县人民医院使用自费或部分自费药品/医用耗材/检查告知同意书》等告知书。从张某入院到死亡期间，被告佛冈县人民医院记载了相关的入院记录和病程记录。
2014年7月4日，原告张邦锦向被告提交《佛冈县人民医院病历复印申请单》，张邦锦在该申请单“复印内容”选钩材料名称有“①出院记录、②入院记录、③首页、④相关化验单、⑤查检（B超/心电图/X光/CT）报告单，复印原因为⑦其他”，张邦锦在“申请人”一栏手写签名；7月15日，原告张邦锦再次向被告提交《佛冈县人民医院病历复印申请单》，张邦锦在该申请单“复印内容”选钩材料名称有“②入院记录、⑦其他，医嘱单（手写）”，张邦锦在“申请人”��栏手写签名。15日当天，被告佛冈县人民医院在原告张邦锦手写内容为“患者家属于2014年6月29日晚十点左右要求院方复印用药情况，院方答应家属带上身份证陪同主任到一楼综合服务部办公室复印，但到来没有给家属复印，又没有什么答复家属，至今到2014年7月15日家属要求复印才复印给家属。”的纸张内盖章和代表手写签名，张邦锦在家属签名栏写手签名。
7月3日，清远市疾病预防控制中心受理对张某的疾病监测，受理编号为14QID0046，检验日期为7月4日，检查项目：PE、CA16、EV71病毒核酸检测，检验依据：《手足口病/急性出血性结膜炎实验手册》（国家脊灰实验室编写），7月7日，该中心出具检验结果：PE阳性、CA16隂性、EV71阳性。同一日，原告张邦锦、李金玉出具《委托书》，内容为：中山大学法医鉴定中心：患者张某，女，13个月，6月29日因发烧，家长将患者带到佛冈县人民医院儿科门诊就诊，主诊医生诊断为手足口病，然后患者转到县人民医院10楼儿科住院部治疗。6月29日病情严重，6月30日约15：00患者经抢救无效不幸死亡。为了查明死亡原因，现委托贵中心进行尸体解剖，请给予安排。张邦锦、李金玉在委托人一栏手写签名并捺印。7月4日，张绑锦在该《委托书》正文下方手写“经考虑，我们决定放弃以上尸体解剖的请求。”，同时手写签名并捺印。
2014年7月30日，因原告认为被告应对张某的死亡负赔偿责任，双方协商未果，原告向本院提起民事诉讼，请求依法判令被告赔偿医疗费用5621.95元、死亡赔偿金1005560元、精神抚慰金100000元、交通费500元、误工费5000元、丧葬费15111.35元。在2014年9月3日开庭时，原告申请将死亡赔偿金1005560元变更为661801元，丧葬费15111.35元变更为19782元。在2017年5月19日庭审中，原告请求按广东省2016年人身损害赔偿标准计算上述各请求项目，其中死亡赔偿金变更为695140元、交通费3000元、误工费2000元、丧葬费32395元。
在2014年9月3日的第一次庭审活动中，原告认为被告在2014年6月29日晚未按其要求复印张某的病历，至7月15日才按其要求复印和封存全部病历，存在篡改和伪造病历的时间，对被告提供封存的病历真实性不认可，被告应对其在张某的诊疗活动中没有过错行为承担举证责任；原告张邦锦确认被告提供的《佛冈县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书》、《佛冈县人民医院手足口病知识告知书》、《佛冈县人民医院手足口病病情告知书》、《佛冈县人民医院使用自费或部分自费药品/医用耗材/检查告知同意书》等告知书系其亲笔签名，李金玉确认被告提供的另一份《佛冈县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书》中“患者授权���属签名”手写签名“李金玉”系其亲笔签名。被告辩称，6月29日当时确实没有复印到资料给原告，复印时间是根据原告书面申请而给出，7月15日已经将全部资料复印并给原告，不存在篡改病历的行为，病历书写时间不是病历的复印时间，病历书写时间是符合法律要求的，病历是医院制作并保管，对原告怀疑病历的真实性，应该提供证据证明被告方存在篡改病历的事实，侵权责任法实施后，已经不存在举证责任倒置的问题，应该由原告举证被告治疗存在过错，原告质疑手足口病的诊断，我方提供的证据告知书中，当时已经确诊了是手足口病，也有原告的签名。本次庭审中，原、被告双方均同意就被告对张某的诊疗活动是否存在过错委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定。
在2014年10月23日庭审中，原告表示同意配合对张某的死亡原因和诊疗过错责任均委托���山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，但认为均应由被告申请鉴定；被告也同意对张某的死亡原因和诊疗过错责任均委托中山大学法医鉴定中心进行司法鉴定，但认为本案的举证责任在原告一方，两鉴定均应由原告申请，如法庭要求，同意先行垫付相应的鉴定费用。
为查明原告女儿张某的死亡原因，经原告同意和合议庭评议，本院依法依职权委托中山大学法医鉴定中心对张某的死亡原因进行司法鉴定，该鉴定中心于2014年11月26日受理并作出中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8810号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见：张某符合因患脑干脑炎致急性中枢神经系统功能障碍死亡。被告佛冈县人民医院为此垫付鉴定费用11000元。对该鉴定意见，原告在2015年1月26日庭审活动中认为被告提供进行司法鉴定的病历资料是在死者死后15天才进行封存的，对其��实性提出质疑，对鉴定结论只能认可，结论表明死者死因不是手足口病，而是脑干脑炎，被告三次向原告发出告知书告知原告女儿确诊为手足口病，而且病历上也记载初诊是手足口病，由此可知被告按照手足口病治疗原告女儿，虽然其后改的病历有提到脑干脑炎，但其主要是按照手足口病来治疗的，被告对患者病因判断错误未能对症下药，导致原告女儿死亡，被告的治疗是有错误的，其应该承担原告女儿死亡的法律责任，同时表示不申请鉴定人出庭作证。被告未到庭参加本次庭审活动，庭后向本院提交了书面质证意见，对该鉴定意见的三性无异议。
为确定被告佛冈县人民医院对对张某的医疗活动中是否存在医疗过错，如存在过错其医疗过错与其死亡后果是否存在因果关系，若存在因果关系，被告的医疗过错对张某的死亡后果的参与度为多少。经合议庭评���，本院于2015年2月依职权委托中山大学法医鉴定中心就上述专业性问题进行司法鉴定，该鉴定中心受理并于2017年3月21日作出中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，分析说明部分内容阐述，手足口病是由肠道【以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见】引发的急性××，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。被告佛冈县人民医院在张某入院予抗感、退热、补液等对症支持治疗后仍高热，体温最高达39.6℃，精神疲倦，医方已意识到被鉴定人张某可能发展为重症病例危重型，并建议其输“人静脉丙种球蛋白”（家属签名拒绝），但未详细告知其家属可能出现的病情变化，亦未密切动态观察患儿��神状态，有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，未及时记录，提示医方未尽谨慎注意义务及充分告知义务，存在不足。但被鉴定人张某起病4天到医方就诊，于2014年6月29日08：26被及时收住院，入院即按手足口病相关诊疗常规进行诊疗。2014年6月29日19：30病情发生变化时，医生能给予针对性治疗：如吸氧、心电监护；咳嗽、烦躁予吸痰、镇静、降颅压治疗；呼吸困难予气管插管等。并酌情使用甲强龙、人丙种球蛋白等，同时积极请上级医院专家会诊，协助进一步抢救。医方在鉴定人疾病发生和发展过程中采取的一系列诊疗措施基本符合诊疗常规。被鉴定人入院时间短，病情发展迅速，其死亡主要与本身疾病的凶险程度有关。综上所述，医方佛冈县人民医院对被鉴定人张某的诊疗过程中，对手足口病的诊治基本符合诊疗常规，被鉴定人死亡原因主要���其自身疾病有关，但医方在病情观察过程中未尽到谨慎注意及充分告知义务，存在不足。医方的医疗不足行为和被鉴定人死亡后果之间存在一定的因果关系，属轻微因素。鉴定意见为：1、医方佛冈县人民医院对被鉴定人张某的医疗行为中存在不足。2、医方佛冈县人民医院的医疗行为与被鉴定人张某的死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为10%左右（供委托单位参考）。本次鉴定由被告佛冈县人民医院垫付鉴定费用11100元。
本院依法向原、被告送达上述《鉴定意见书》后，2017年5月5日，原告以在鉴定过程中已向中山大学法医鉴定中心提出被告佛冈县人民医院提交鉴定的资料不具合法性，进行鉴定无法作出正确的鉴定结论不同意鉴定，但该鉴定中心不顾其要求继续进行鉴定系违反法律规定为由，向本院邮寄1份《鉴定人出庭作证申请书》，要求作出《鉴定意见书》的两位鉴定人员出庭作证，对其进行该鉴定的合法性作出解释。5月8日，本院根据原告的申请向中山大学法医鉴定中心发出要求相关鉴定人员出庭的《通知》，该中心于2017年5月10日向本院发《函》同意按要求派相关鉴定人员出庭过作证，并要求本院协助预收出庭费用4500元。因原告未按通知要求预付鉴定人出庭费，导致相关鉴定人员未出庭。在2017年5月19日庭审中，原告认为被告提供的用于鉴定的张某治疗病历资料不具有合法性、真实性和关联性，【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》不具有法律效力，根据《医疗机构病历管理》规定第二十一规定医院必须按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范，但是被告并没有在法律法规规定的时间内书写病历，医院无及时将病历复印给患者家属就��以证明其病历虚假；根据卫生部的书写病历基本规范第九条规定病历书写一律采用24小时制记录，第十七条规定入院记录要在24小时内完成，第二十二条规定首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应当在抢救手术后6小时内完成记录，原告有充足的理由对病历的真实性进行质疑，对提交鉴定病历的真实性、合法性表示质疑，在病历不是真实反映当时的情况，鉴定出来的结果与事实不符，结论也无关联性，根据侵权责任法第五十八条和第五十七条规定，手足口病的病情，根据目前的医疗水平，被告没有尽到与当时的医疗水平相适应的义务，应依法推定被告承担过错责任。未按照通知要求缴交鉴定人出庭作证费汇至鉴定人账户上，是依据《人民法院诉讼费用交纳办法》相关规定作出，且费用没有实际发生，因鉴定人未出庭作证，根据《民事诉讼法》第七十八条规定，鉴定人不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实根据。
被告认可【2015】医鉴字第Y0796号《鉴定意见书》的三性，但认为当时医院有告知被鉴定人家属可能出现的病情变化，只是没有体现在书面上。2、对于病历问题，以第一次开庭庭审意见为准，当时家属要求复印病历的时候，医院的工作人员要求其履行申请的手续，但是因为家属情绪激动，难以理解，不愿意配合，确实当天没有马上复印，在7月4日已经复印了除医嘱单之外的客观病历，没有复印医嘱单是因为原告的申请中上没有勾选医嘱单，所以客观病历就是没有复印医嘱单，直至7月15日已经全部复印了。原告陈述的病历管理规定和书写规范我没有异议，但是这相关的法律法规和规范仅仅规定了在家属明确提出复印要求的情况下医院有配合的义务，但是没有规定医院必须无条件的把所有病历提供给患方。��告陈述手足口病完全能治好，只要没有治好就是没有尽到相应的诊疗水平或者义务，这个在中山大学的意见中有非常科学的论述，原告的陈述是不科学的，没有依据的。3、现病史的发热4天的问题，原告在起诉的时候所提交的门诊病历上，对于病史有简单记载发热4天，门诊病历不可能因为发生医疗事故出现更改，现病史是根据听到家属的陈述而书写；并不是所有作出《鉴定意见书》的鉴定人都必须出庭接受咨询，鉴定人出庭作证只有一方对鉴定意见有异议的情况下并提出申请的时候，鉴定人才应当出庭接受咨询，其前提条件是递交申请书然后按照鉴定及法院的要求预交出庭的相关费用，原告作为申请人不预交鉴定人出庭作证费用，鉴定人不出庭的后果由申请人承担，原告认为鉴定人没有出庭接受出庭鉴定意见意见不能采信是没有法律依据的；对其已垫付的进行死因鉴定和医疗损害责任鉴定的鉴定费用要求按照责任比例处理。原、被告双方均确认原告在张某住院期间支付住院押金2500元，实际产生的住院医疗费用共5621.95元，医疗费用未结算。
为进一步查明事实，2017年6月2日，本院依职权通知中山大学法医鉴定中心作出中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》的两名鉴定人员出庭接受当事人质询，被告佛冈县人民医院预付鉴定人员出庭相关费用共4500元。庭审中，鉴定人的陈述意见为：本鉴定是针对医院的医疗行为进行判定其医疗行为是否存在过错，若有过错判断其死亡后果之间是否有因果关系，如果存在因果关系，由其过错对死亡后果的参与度是多少。该案件被鉴定人张某是手足口病患者，对于医疗损害行为的鉴定思路是：医生对病人的诊断是否正确；治疗是否符合规范，在诊��和治疗的基础上判断后果和医院的医疗行为之间是否存在因果关系。被鉴定人员的疾病诊断是手足口病，报告中分析说明的第一项说明了情况。在治疗方面，患儿是重症的手足口病患。对于手足口的感染分五个阶段，第一个阶段是手足口出疹期，第二个阶段是神经系统的受累期，第三个阶段是心肺功能衰竭前期，第四个阶段是心肺功能的衰竭期，第五个阶段是恢复期。手足口病有一个特点，大部分的病人在第一期经对症治疗都可以自行痊愈。少数病人进展到第二期，到该阶段可以确定患儿是重症手足口病患儿，对该重症没有特效的治疗方法，主要针对一系列的情况对症支持治疗。本案患儿是重症手足口患者，医方采取一般的对症支持治疗，包括抗感染、退热、补液、维持循环和呼吸等一系列的治疗，该措施经过国家相关的治疗规范比对，是符合治疗规范。病人最终出现不良的后果主要是因为疾病的凶险性，病情重、发展快，死亡的原因大多是由于中枢神经系统感染导致的呼吸循环衰竭。病人的死亡通过死因鉴定是脑干脑炎。故患儿的不良后果是因为其疾病的凶险性所致。但是医院的治疗中也存在轻微的不足，对于脑干脑炎，手足口病的治疗措施中有一项措施是使用丙种球蛋白治疗提高患儿的自身免疫力。在患儿的治疗过程中，医院意识到该药物对患儿的病情是有力的，曾经建议使用该药物进行治疗，但是患者家属签字拒绝。在签字的过程中，虽然履行了签字告知义务，但是没有详尽告知药物的必要性，所以导致该药物没有使用，但这也不是最终的评判标准，该药物也是治疗的其中一种药物。故医院在工作上存在轻微不足，对患者有一定的影响，属于轻微因素。根据广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干���题的意见（试行）》第十七（五）款，参与度为1%-20%，鉴定中也引用该条款判断参与度。所以依据参与度的大小，确定参与度是10%，该意见是比较客观、符合事实的。具体在鉴定报告书有详细的标注。对原告在庭上认为在听证会后于2016年11月22日向鉴定中心邮寄材料说明不要根据法院提供的材料进行鉴定的质询意见，鉴定人表示对此已专门发函向本院核实材料的真伪，也得到了法院对材料真实性的确认，且原告也没有举证证明材料是假的。
中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8810号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》司法鉴定许可证号为4401101，三名司法鉴定人员均领取《司法鉴定人员执业证》；中山大学法医鉴定中心作出的中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0796号《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》司法鉴定许可证号为440102001，两名司法鉴定人员均领取《司法鉴定人员执业证》。
根据原告向本院提交《申请》请求传唤在“2014年6月29日监控显示在19:18分戴眼镜打电话找医生的是不是医生”人员持医师证到庭接受调查。在2016年11月1日的庭审中，原告确认其申请中所申请的出庭人员即在“2014年6月29日监控显示在19:18戴眼镜打电话找医生”的人监控录像视频中出现在2014年6月29日19:21分08秒出现的戴眼镜穿白大褂、穿牛仔库的医生以及出现在19:30分出现在护士站前台通道的人与原告所指的戴眼镜打电话找医生的人就是其申请中所指的特定人员。经法庭调查，到庭接受询问的该特定人员系被告佛冈县人民医院当天的儿科值班医生，持有《医师执业证书》、《医师资格证书》。
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第八十四条 债是按照合同的约定或者依照法律的规定，在当事人之间产生的特定的权利和义务关系，享有权利的人是债权人，负有义务的人是债务人。
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