河南省济源市人民法院
民 事 判 决 书
(2016)豫9001民初6330号
原告袁大军，男，1950年8月26日出生，回族，住济源市。
委托代理人刘超，河南凌峰律师事务所律师。
原告袁尚恩，女，2011年1月1日出生，回族，住址同上。
法定代理人袁艳丽，系袁尚恩母亲。
委托代理人袁大军，系袁尚恩祖父。
原告袁尚昆，男，2004年8月20日出生，回族，住址同上。
法定代理人程静利，系袁尚昆母亲。
委托代理人袁大军，系袁尚昆祖父。
原告李妍锐，女��2003年6月22日出生，汉族，住济源市。
法定代理人李秀梅，系李妍锐母亲。
委托代理人袁大军，系李妍锐祖父。
被告济源市人民医院，住所：济源市健康路**号。
法定代表人李社会，该院院长。
委托代理人杨瑞生，该院工作人员。
委托代理人柯方云，河南国丰律师事务所律师。
原告袁大军、袁尚昆、袁尚恩、李妍锐与被告济源市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月20日作出（2014）济民一初字第1669号民事判决书，被告不服提出上诉，河南省济源中级人民法院于2015年7月29日作出（2015）济中民二终字第171号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。被告不服向河南省高级人民法院申请再审，河南省高级人民法院于2016年9月22日作出（2016）豫民再85号民事裁定书，撤销济源中级人民法院（2015）济中民二终字第171号民事判决和本院（2014）济民一初字第1669号民事判决，将本案发回本院重审。后本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告袁大军及其委托代理人刘超、被告济源市人民医院的委托代理人杨瑞生、柯方云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告袁大军、袁尚昆、袁尚恩、李妍锐诉称：袁波系原告袁大军之子，原告袁尚昆、袁尚恩、李妍锐之父。2014年3月27日4时，袁波因头疼、恶心、呕吐等到被告门诊部就医。经门诊CT头颅检查，门诊以“脑梗死、高血压、××”收入该院神经内科住院治疗。同年3月28日9时10分至当天下午2时30分，给袁波实施左侧脑室钻孔外引流术+枕下减压术+气管切开术。手术后袁波持续处于昏迷状态。4月1日12时，袁波脑室引流管突然有新鲜血液流出，同时呼吸困难，12时05分，袁波停止呼吸。被告给��呼吸机辅助呼吸和持续多巴胺泵入，但直到4月2日0时，没有任何效果，出现四肢肌力0级。被告方多次告知家属，袁波已没有生命体征，劝家属放弃，经原告家人商量后，将袁波呼吸机停下。原告认为，袁波英年早逝，纯系被告延误治疗、错误处置病情所致，给原告造成精神上极大痛苦。请求依法判令被告赔偿原告医疗费20538.9元、护理费801.96元（6天×2人×66.83元）、住院伙食补助费和营养费各为180元（6天×30元）、死亡赔偿金487829元（24391.45元×20年）、被扶养人生活费222786.7元（其中：袁大军15726.12元×16年÷3=83872.64元；袁尚恩15726.12元×15年÷2=117945.9元；袁尚昆15726.12元×8年÷2=62904.48元；李妍锐15726.12元×7年÷2=55041.42元；由于超出人均消费支出，前8年被扶养人生活费15726.12元×8年=125808.96元，后8年被扶养人生活费15726.12元×8年÷3=41936.32元，袁尚恩15726.12元×7年÷2=55041.42元）、交通费300元、丧葬费19402元（38804÷2）、精神抚慰金50000元，共计802018.56元。
被告济源市人民医院辩称：被告对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错应驳回原告诉请。
原告向本院提供的证据为：
1、户主为袁大军的户口本和2014年6月27日袁大军出具的家庭情况说明。下街居委会在该情况说明下面批注：袁大军家庭情况以上人员情况属实，并加盖居委会公章。
2、袁波的户籍注销证明。证明袁波和原告袁大军、袁尚昆、袁尚恩的关系，袁波户籍因死亡注销。
3、2014年6月6日下街居委会证明。证明袁波因突发脑梗在济源市人民医院手术无效死亡。
4、袁波在被告处住院的客观病历。证明被告的医疗行为有过错。表现在：（1）袁波是2014年3月27日凌晨4时因突然出现头疼自行到被告处就诊，被告给袁波的入院诊断是××？蛛网膜下腔出血？3月27日15时55分经会诊要求行钻孔引流术，直到28日9时10分，被告才给袁波钻孔外引流术+枕下减压术+气管切开术，显然延误了治疗。同时，直到27日11时才对袁波进行颅脑三项检查，距入院长达7个小时，没有对入院病情及时确诊。（2）被告错误用药掩盖袁波病情。（3）袁波的手术系无效手术。（4）医方对袁波适用的诊断标准是老年男性，而事实上袁波当时才34周岁，医方病历里面没有袁波的医学影像资料。因此，袁波死亡与被告的诊疗行为存在直接因果关系。
5、2014年3月27日济源市人民医院住院票据，金额16828.9元。
6、济源××凯旋同春堂大药房出具的购买白蛋白票据37张，金额3710元。
7、袁丽霞和袁玉生的户籍证明及2014年12月20日下街居委会出具的亲属关系证明。证明护理人员身份情况。
8、李妍��的出生医学证明。证明李妍锐的主体身份，与袁波系父女关系，监护人是李秀梅。
9、交通费票据10张，金额300元。原告称系去洛阳鉴定的来回支出和从家到人民医院的交通费支出。
10、2015年3月26日在济源民政局复印的袁波与袁艳丽的婚姻登记信息和袁波与程静利离婚登记信息。
质证后，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、7、8、10真实性无异议，但认为证据3居委会无权证明袁波的死亡原因，证据4病历上不能看出袁波死亡与医院有因果关系，医院所采取的措施和用药都是适当的，适用标准是老年属于笔误；对证据6有异议，认为不能证明购买的是什么药品及用途，也没有医院的处方印证，不认可；对证据9交通费不认可，同意由法院酌定。
被告向本院提供的证据为：
袁波在被告处住院的病历。
2、济源市人���医院MRI日常登记表。证明袁波3月27日36608磁共振由袁大军领走。
3、证人孔某当庭证言，孔某是当时袁波的主治医生，证人称其是袁波的主治医师，同时也是袁波的住院医师，袁波是2014年3、4月份左右一天早上凌晨4点左右来院就诊，当时看完袁波的CT片后将片子交给了袁波的家属，是袁波的两个姐姐中的其中一人，不知道具体名字，其未对片子进行保管，袁波住院期间，科室主任也看过袁波的片子，是早上8点查房时在病房看的，当时片子在病房。
质证后，原告对被告提供的证据1无异议；对证据2，袁大军表示该证据上的袁大军是其所签；对证据3认为证人与案件有利害关系，证言带有主观性，证人证言不可采信。
本院依职权调取的证据有：
1、2014年12月5日洛阳鑫正法医临床司法鉴定所出具的退回鉴定案件申请书。
2、2015年1月20日河南豫天法医临床司法鉴定所出具的不予受理说明。
3、2015年3月4日本院对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐今宇的调查笔录。
徐今宇称：没有影像学资料片，如果做鉴定，结论不一定准确。因为鉴定结论需要用影像学资料片与病历相对照，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，具有主观性，不同的人可能做出不同的结论，而影像学资料片则是客观的。鉴定人员鉴定时需要根据影像学资料片和病历结果，来判断医生做出的结论是否正确。光凭病历是不能做出正确的结论。
4、2015年3月13日本院对河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员安爱荣的调查笔录和对河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙宁的调查笔录。
安爱荣称：病历包括病历中的报告单，都是医生主观的东西，影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子���印证医生诊断时主观是否有错，所以不能在没有片子的情况下进行鉴定。当然如果提供的片子能够满足鉴定需要，只有部分片子也可鉴定。
孙宁称：病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。
质证后，原、被告对上述证据均无异议。
本院认证如下，被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、7、8、10真实性无异议，本院予以采信；原告提供的证据6购买白蛋白的票据可与病历相印证，证据9的交通费票据真实，对上述证据真实性予以采信。原告对被告提供的证据均无异议，原被告双方对洛阳鑫正法医临床司法鉴定所和河南豫天法医临床司法鉴定所的退回鉴定申请书和不予受理说明及本院调取的证据无异议，本院均予以采信。
根据原、被告诉、辩意见���有效证据，本院确认本案以下事实：2014年3月27日凌晨4时，袁波因突发头疼到被告济源市人民医院治疗，门诊诊断为：1、脑梗死。2、××。当日入住该院神经内一科。3月28日上午9时10分，该院给袁波行左侧脑室钻孔外引流术+枕下减压术+气管切开术，手术结束时间为当日14时30分，术前术后均诊断为：1、左小脑梗塞。2、××3级。3、2型××。4、急性脑积水。4月1日，袁波呼吸停止，后经抢救呼吸未恢复，4月2日凌晨1时出院，同日袁波死亡。出院诊断为：1、脑干梗塞并左侧小脑大面积脑梗死。2、××3级。3、2型××。4、急性脑积水。支出医疗费16828.9元。另原告在袁波住院期间根据医嘱，在济源××凯旋同春堂大药房购买白蛋白支出3710元。袁波住院期间由袁波的姐姐袁利霞和其姐夫袁玉生护理，袁利霞、袁玉生二人均住在下街居委会。袁波于2014年3月27日在被告处作���MR36608影像学资料片被袁大军领走。
另查：袁大军系袁波父亲，袁大军妻子已去世，袁大军夫妇生育三个子女，长女袁利霞，次女袁利芳，儿子袁波。袁波生前共生育三个子女，其中女儿李妍锐，出生于2003年6月22日，现在济源东留村上学，李妍锐母亲李秀梅和袁波未办理结婚登记。2009年11月10日，袁波与程静利离婚，离婚前袁波与程静利婚生一子，取名袁尚昆。2010年9月8日，袁波与袁艳丽办理结婚登记，2011年1月1日生育一女，取名袁尚恩，现袁尚昆、袁尚恩均随袁大军生活。
本案在原一审理过程中，根据原告申请，本院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对袁波死亡与被告诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定。该所要求提供袁波在住院期间的所有影像学资料片（影像学资料片清单：2014年3月27日CT号744712014年3月27日MR号366082014年3月28日CT号A425852014年3月28日CT号A42602），本院通知原、被告后，原告称袁波所有住院期间的影像学资料片均由医院保存，无法提供。被告称已将袁波在住院期间所有影像学资料片交给了袁波家属。因原、被告双方均未提供鉴定机关所需的影像学资料片，2014年12月5日，该所以鉴定材料不足，不能对鉴定项目作出明确的鉴定结论退回。2015年1月5日，被告申请继续鉴定，本院委托河南豫天法医临床司法鉴定所鉴定。同年1月20日，该所出具不予受理说明，以该所缺少相关专业鉴定人员，技术力量薄弱，难以完成此项鉴定为由，不予受理。庭审中被告称其医院建立的患者病历资料档案中的影像学检查资料，只保存有文字资料，没有保存非文字资料的资料片，原因是该院不具有保存非文字影像片的条件，
针对缺乏相关影像学资料片，能否作出因果关系方面的鉴定，本院于2015年3月4日、3月13日分别调查了洛阳鑫正法医临床司法鉴定所主任徐今宇和河南唯实法医临床司法鉴定所工作人员安爱荣、河南豫天法医临床司法鉴定所主任孙宁。三人均表示，病历是医生根据影像学资料片作出的结论，病历和报告单带有一定的主观性，受看片子的医生主观影响。影像学资料片是客观的，鉴定就是根据片子来印证医生诊断时主观是否有错，没有片子不能反映客观情况，因此只有病历没有片子不能做鉴定。
另，经本院征求袁波妻子袁艳丽意见，袁艳丽表示放弃其在本案中的权利。
本次诉讼中，被告申请对其医疗行为与袁波死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，本院委托西南政法大学司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、上海市公安局物证鉴定中心进行鉴定，后西南政法大学司法鉴定中心及北京明正司法鉴定中心均认为鉴定材料不完整、不充分即缺乏影像学片，南方医科大学司法鉴定中心认为被鉴定人死亡后未进行尸检（重要资料缺乏），上海市公安局物证鉴定中心认为超出其业务范围，该四家鉴定机构均将本院委托的鉴定予以退回。
本院认为，原告亲属袁波因突发头疼到被告济源市人民医院住院治疗，后呼吸停止，经抢救无效死亡的事实，原、被告均不持异议，本院予以确认。我国侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，本案的焦点在于袁波的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系？即被告及其医务人员在对袁波的诊疗行为过程中是否存在过错及过错程度。对于上述焦点，在审理过程中，原、被告先后申请鉴定，但终因原、被告均未提供袁波在住院期间的所有影像��资料片，鉴定材料不足，无法作出准确的鉴定结论，从而导致无法确认袁波的死亡与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系，即无法确认被告对袁波的死亡是否存在过错。
关于患者影像学资料片的建立、保存问题，我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院日志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。卫生部《医疗机构病历管理规定》明确规定，病历资料包括医学影像检查资料，住院病历由医疗机构负责保管。卫生部《电子病历基本规范（试行）》也规定，患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。综上，医疗机构建立并妥善保管患者包括影像学资料片在内的病历资料，确保随时调阅、内容完整，是医疗机构的法定义务，不得以各种理由免除。本案被告却以不具有保存非文字影像片的条件为由，没有保存袁波的非文字影像片，致司法鉴定无法进行。我国侵权责任法规定，患者有损害，因下列情形之一者，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，被告对袁波的死亡存在过错，应当承担赔偿责任。被告辩称其对袁波进行了适当的诊疗行为，并无过错的理由，本院不予采纳。根据河南省2014年城乡居民收入和支出情况，原告的损失有：1、医疗费20538.9元；2、护理费801.91元（24391.45元÷365天×6天×2人）；3、住院伙食补助费和营养费各为180元（6天×30元）；4、死亡赔偿金487829元（24391.45元×20���）；5、被扶养人生活费：由于四原告前7年每年被扶养人生活费之和已超过2014年度城镇居民人均消费性支出额，所以四原告前7年的被扶养人生活费为110082.84元（15726.12元×7年），袁大军后8年的生活费为41936.32元（15726.12元×8年÷3），袁尚恩后7年的生活费为55041.42元（15726.12元×7年÷2），合计207060.58元；6、交通费300元；7、丧葬费19402元（38804元÷2）；以上共计736292.39元，被告应赔偿给原告。另考虑到原告袁大军老年丧子、原告袁尚昆、袁尚恩、李妍锐幼年丧父之痛，结合当地经济发展水平和被告的过错，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金20000元，被告应赔偿原告756292.39元综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第二项、第六十一条之规定，判决如下：
被告济源市人民医院在判决生效后五日内赔偿原告袁大军、袁尚恩、袁尚昆、李妍锐756292.39元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11820元，系缓交，由四原告负担457元，被告负担11363元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或者代表人人数提出副本，上诉于河南省济源中级人民法院。
审 判 长 王翔宇
人民陪审员 任小兵
人民陪审员 赵媛媛
二〇一七年六月八日
书 记 员 李志鹏