广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)粤1202民初第545号
原告：刘海泉，男，1984年9月14日出生，汉族，住广东省高要市。
原告：罗雪玲，女，1986年12月5日出生，汉族，住广东省高要市。
委托诉讼代理人：曾丽焕、梁少芳，广东余黎张律师事务律师。
被告：肇庆市中医院，住所地广东省肇庆市端州区端州六路20号，组织机构代码45648764-6。
委托诉讼代理人：陈广彬，均为广东赛力律师事务律师。
委托诉讼代理人：何丽亚，女，被告医院妇产科主任。
原告刘海泉、罗雪玲诉被告肇庆市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2016年4月14日和2017年11月9日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人曾丽焕、梁少芳，被告肇庆市中医院的委托诉讼代理人陈广彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘海泉、��雪玲向本院提出诉讼请求：一、请求判令被告赔偿两原告因本次医疗过错造成的损失合计共人民币687253元。二、请求判令被告赔偿原告罗雪玲因本次医疗过错产生的医疗费及营养费合计共人民币10000元。三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2015年4月，原告罗雪玲自在被告处确诊怀孕后即在被告处进行定期的产前检查，并建立了孕产妇保健手册，告知预产期为2015年11月29日。2015年12月3日9时左右，原告罗雪玲因“停经40+4周见红伴阴道流水l小时余”被被告收治入院待产，入院诊断为:“1、孕l产0孕40+4周LOA先兆临产;2、胎膜早破”。入院后，原告罗雪玲所有事项均按照被告医生的指示进行且医生一直告知家属和孕妇胎儿均一切正常，2015年12月4日14时02分，原告罗雪玲分娩一婴儿，但该婴儿的Apger评分只有2分，抢救后于2015年12月4日16时02分转入肇庆市××州区妇���保健院治疗了18天20小时。入院时即被肇庆市××州区妇幼保健院诊断为“新生儿重度窒息”及“新生儿缺氧缺血性脑病”。
2015年12月23日，家属被告知婴儿仍无反应，无自主呼吸，病情危重，预后极差，随时可能死亡，在此不得已的情况下，原告只能签字放弃治疗并办理出院手续，出院诊断为：“1、新生儿重度窒息；2、新生儿缺血缺氧性脑病；3、新生儿××；4、败血症；5、多器官功能衰竭6、电解质紊乱”。放弃治疗措施后，婴儿即于当天死亡。2015年12月24日，原告委托中山大学法医鉴定中心对婴儿的死因进行鉴定，2016年1月13日，中山大学法医鉴定中心出具《鉴定意见书》，确认“罗雪玲之女属足月正常体重儿，符合宫内窘迫致肺羊水吸入，继发脑、肺等功能障碍死亡”。而原告罗雪玲分娩婴儿后，也因被告采取治疗措施不当需转院至广州医科大学附属���三医院治疗，并被诊断为“1、急性绒毛膜羊膜炎；2、中度贫血”。原告认为，被告在原告罗雪玲的整个产前检查以及产中分娩和产后护理过程中均存在重大的过错，并由于这些过错最终导致了本来是足月正常体重儿的婴儿失去了生命，令原告陷入无尽的悲伤。理由分述如下：
一、被告不管是产检还是产前、产中、产后，均未尽到与其三甲医院应当具有的医疗水平相应的诊疗义务，也没有按照诊疗规范操作，具有非常明显的过错。具体如下：
(一)产检：按照相关医学诊疗规范，在胎儿37周以后应当每周监测胎监以及查验血常规和尿常规，但根据所有产前检查资料显示，被告仅在2015年10月9日(孕33周)时进行了血常规和尿常规检查，之后即无任何产前的血常规和尿常规检查，直至2015年12月3日入院后方在2015年12月4日进行了血常规和尿常规的检查。
(二)产前：原告一入院时，已被诊断为“胎膜早破”，按照医疗诊疗规范，应当及时查验血常规和尿常规以及C反应蛋白和降钙素，但被告并没有及时对此进行查验，直至第二天即12月4日才查了血常规和尿常规，其余两项仍没有进行检查。根据中华医学会编写的《临床诊疗指南——妇产科分册》：“胎膜早破的治疗方案及原则：l、期待疗法：严密检测体温、胎心、白细胞总数、血清C反应蛋白及宫颈分泌物培养。”但被告完全没有按照该诊疗指南操作：
1、2015年12月4日的血常规检查单中，显示白细胞中性细胞，均高出了三倍，且体温达37.6OC，但被告并无发现检查结果的异常，这对于医务人员来讲，是非常重大的错误和遗漏，并足以导致损害后果的发生。
2、根据《中医院产前待产记录单》显示，从2015年l2月4日11时45分起，原告一的胎心音为llO-118次／分，一直到l2时25分持续约40分钟，均低于l20次／分，按照诊疗常规，应当进行胎心监护并进行纸质记录来证明是否存在缺氧，如发现胎儿缺氧需在30分钟内终止妊娠(剖宫产或阴道助产)，但所有病历资料中仅仅在2015年l2月3日10时48分刚入院时存在胎监记录，其后即无任何胎监记录。且根据《产程进展图》显示，相关产程进展仅记录至12时25分，而胎儿是l4时02分才分娩出来，12时25分之后即无任何关于生产过程的记录，由此可知，被告的医务人员是何等的疏忽和儿戏!对待生命是何等的轻视!
3、血清C反应蛋白是最能反映急性绒毛膜羊膜炎的指标之一，但从入院到临产足足24小时，有足够时间的情况下，被告医务人员并无按照诊疗常规做此项检查，导致错过了诊断时机，且是完全没有发现该症状。
4、再根据中华医学会编写的《临床诊疗指南——妇产���分册》：“胎膜早破的治疗方案及原则：2、终止妊娠：孕36周破膜超过12小时的，用抗生素预防感染并引产。一旦出现宫腔感染，不考虑孕龄，立即终止妊娠。”原告罗雪玲入院时间是l2月3日9时10分，临产时间是l2月4日9时20分，临产时间离破膜时间已经足足25小时(原告罗雪玲入院前一个多小时已经破水)；且白细胞和中性细胞高出正常值3倍，不能排除宫腔感染的情况下，被告医务人员无一人发现该情况，导致未能及早进行抗感染治疗并告知家属尽早地采取措施终止妊娠，且仍然让原告在存在极高感染风险的情况下采用顺产的方式分娩，显然已经违反了最基本的诊疗常规，正是因为这样才最终导致出现胎儿宫内窘迫，以及出生后重度窒息和羊水吸入致死亡的结果。一条鲜活的生命就这样葬送在被告的医务人员手上，让家属如何能承受十月怀胎却无法享受亲子之乐的痛���呢?
(三)产中：被告在原告罗雪玲入院后到临产前以及分娩的整个临床过程中，均没有定期记录羊水情况和观察羊水性状并据此作出有效的处理，且发现胎心减慢时仍没有引起注意，没有进行相应的胎监监测。根据《中医院产前待产记录单》的记录。原告l2月3日9时10分羊水记录是“清”，但之后一直到胎儿娩出前，均未对羊水作出观察及记录；而在《中医院分娩记录单》中，第三产程胎盘娩出后的“后羊水性状”中，记录为：羊水Ⅲ°，羊水浑浊的原因是在分娩时由于胎儿在宫内缺氧，引走过早排出胎便，污染羊水导致的。羊水从最初的“清”到最后的“Ⅲ°”一定有逐渐发展的过程，但是在此期间被告医务人员并未对羊水作出任何观察及记录。事实上，在《产程进展图》中，记录了12月4日12时胎心出现下降，若结合羊水性状，完全可以发现已经出现了胎儿宫内窘迫，但值班医生并未对此给予足够的重视和警惕，且未作任何有效的处理——及时施行剖宫产手术终止分娩，导致出现的胎儿窘迫没有得到及时有效的处理，并最终使婴儿出生后出现重度窒息和羊水吸入致死亡的悲剧。
综上，根据《侵权责任法》第五十四条以及五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。“和第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的规定，被告未尽到与当时相应的诊疗义务，导致延误诊断且违反有关诊疗规范，存在重大过错且该过错是导致婴儿死亡的直接原因和根本原因。
二、被告在整个产前产中过程中未履行任何应尽的告知义务，对可能存在的风险���字不提，侵犯了原告的知情权和选择权。2015年12月4日查验血常规后，显示白细胞，中性细胞，均高出了三倍，但被告并无发现检查结果的异常，这对于医疗从业人员来讲，是非常重大的错误，导致被告对于胎膜早破及血常规异常均无履行告知义务，无向患者及家属说明病情及早采取相应的医疗措施，尤其是没有建议如何选用对胎儿以及大人都较为安全的生产方式，对于生产过程可能存在的风险更是只字未提。根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”���显然，被告的医务人员完全没有尽到任何应当履行的告知义务，并最终导致惨剧发生。
三、被告存在病历造假的严重行为，体现在以下两方面：
（一)被告在2015年12月3日记录的住院病历中显示检验结果，明显该检查结果是l2月4日才作出的，入院当天根本没有可能已经知道该结果，所以唯一的可能就是被告医务人员在出现损害后果才补记上去的，而该行为明显违反了医疗操守和法律原则。
(二)原告一没有提供任何分娩过程中的胎监记录，这只有两种可能性：第一，被告真的没有胎监记录，而这是严重违反医疗操作规范和原则的；第二，被告有胎监记录但为了隐瞒真相和掩饰过错而拒不提供。
根据《侵权责任法》第五十八条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…．(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。很明显，单凭该规定已足以证明被告对损害后果的发生负有全部责任。
综上所述，被告的行为明显违反了《侵权责任法》及相关诊疗常规，存在非常明显的过错，且该过错是导致胎儿宫内窘迫并出现死亡后果的直接原因和根本原因，被告应当对该后果承担全部责任并予以赔偿。为维护原告的合法权益，特根据《中华人民共和国侵权责任法》以及相关规定向人民法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求。
诉讼中，原告变更诉讼请求为：一、关于罗雪玲B抢救无效死亡所造成的损失计算如下：(一)死亡赔偿金：37684.3元／年×20年=753686元；(二)丧葬费：82866元／年÷2=41433元；(三)精神损害抚慰金：50000元；(四)处理丧葬事宜产生的交通费：1000元．以上合计为：846119。二、罗雪玲分娩过程因被告的医疗过错��致在广医附属医院治疗产生的医疗费5593.63元及营养费2000元。以上一、二项合计为853712.63元。
被告辩称，一、被告在原告罗雪玲产检、产前、产中以及产后均已尽相应的诊疗义务，并没有违反相关的诊疗规范操作。
1、产检：被告对原告罗雪玲产前检查是规范的，参照最新发表于2011年2月《中华妇产科杂志》第46卷第2期，由中华医学会妇产科学分会产科学组编写的《孕前和孕期保健指南》，其推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6、14-19周+6、20-24周、24-28周、30-32周、33-36周、37-41周共七次。罗雪玲在被告处总共产检12次，被告参照指南相应孕周均进行了必要的检查，孕早期进行了血常规、血型(AB0和Rh)、尿常规、、肝功能、肾功能、空腹血糖、唐氏筛查、地中海贫血筛查，并为其免费进行了××、××螺旋及××筛查，孕中期为其进行了四维胎儿系统超声筛查及葡萄糖耐量筛查，孕33周为其复查了血常规、尿常规、彩色B超。孕37周后进行了胎心电子监护，复查了彩色B超。《孕前和孕期保健指南》明确指出：孕37—41周必查项目是：(1)超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比(S／D值)等。(2)NST检查。血常规和尿常规不在必查项目。由此可知，被告对于罗雪玲产前检查是按照相关指南规范进行的。
2、产前：患者以“胎膜早破”入院，入院阴道检查时见少量液性分泌物，无异味，当即取了宫颈分泌物做支原体、衣原体培养，并做阴道分泌物常规检查+细菌性阴道病检查，当时考虑分泌物培养需要几天才出结果，如果顺产病人可能到出院的时候才有结果，短时间内无法辅助诊断及指导临床用药，而细菌性阴道病检查当天即有结果，即可以很快帮助��断阴道可能有或无细菌感染，所以入院时即做了分泌物细菌性阴道病检查及分泌物常规检查，支原体培养和药物敏感试验、衣原体培养，当天阴道分泌物常规提示：阴道分泌物常规检查提示清洁度Ⅱ度，念珠菌阴性，滴虫阴性，WBC6个／HP，细菌性阴道病检查为阴性，宫颈分泌物培养于12月7日下午才出结果为：解尿支原体阳性。原告罗雪玲入院当天已进行尿常规化验，所以不存在不做分泌物培养和第二天才做尿常规的说法。原告罗雪玲在入院时已进食，考虑到肝功能、血糖需要第二天早晨空腹抽血，且根据12月3日的临时医嘱单显示，我院医师已于12月3日9点44分开具医嘱检查肝功、肾功、血常规等项目，但为避免重复抽血增加病人痛苦，所以医生决定第二天一起抽血，因此血常规入院第二天检查。血常规白细胞异常增高，当时一方面考虑患者体内可能存在感染，但无法确定感染病灶部位，患者体温正常，心率、胎心不快，子宫无压痛，阴道分泌物无臭味，无明显宫内感染征兆，被告立即给予其抗菌素静滴抗感染。另一方面考虑抽血时患者已有腹阵痛，不排除应激反应导致白细胞升高。
3、正常胎心范围是ll0-160次／分，ll0一118次／分胎心属正常范围，参照2015年由中华医学会围产医学分会发布《电子胎心监护应用专家共识》，该文献作为产科胎监指南，其中指出：目前没有研究证据表明，产程中持续胎心电子监护在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊，对于低危孕妇，推荐间断胎心听诊，对于高危孕妇，可根据情况适当增加听诊频率，当时被告为原告罗雪玲监测产程采用把胎心听诊仪持续放在腹部以便能随时听胎心并观察宫缩情况，并在待产记录上记录。相关产程待产记录12时25分宫口开全前记录在待产记录单上，宫口开全后(即12时25分后)的记录记在分娩记录单上(所以待产记录单上没有看到l2时25分后的记录)，这是按照产科护理病历书写规范要求来安排的。临产后罗雪玲没有明显羊水流出，产程中被告也曾试图上推胎头没有发现羊水流出，因胎头颅骨较软不能强硬上推胎头，避免胎头颅骨骨折。产程中听胎心音未发现明显胎心异常。
4、参照2015年《胎膜早破的诊断与处理指南》：绒毛膜羊膜炎诊断依据：1．孕妇体温升高≥37.8℃，2．脉搏增快≥100次／分，3．宫体有压痛，4．阴道分泌物有异味，5．外周血白细胞计数升高，孕妇体温升高同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜拜炎。上述任何单项的临床表现和指标异常都不能诊断。
罗雪玲入院后只表现为白细胞计数异常升高，体温正常范围，心电图正常心率，无子宫体压痛，阴道分泌物无异味，依据罗雪玲临床症状不能明确诊断为急性绒毛膜羊膜炎。指南中诊断依据无C反应蛋白升高。白细胞升高中性粒细胞增高、C反应蛋白升高只是考虑存在感染，但无法确定具体感染病灶，被告已静脉给予抗菌素抗感染处理。单凭白细胞升高不能作为剖宫产指征，患者妊娠期间合并双肾积水并泌尿系感染病史，中孕期曾反复发热，在没有明显宫内感染表现，白细胞异常升高也可能是其他部位存在严重感染，如果贸然手术不排除引起炎症扩散加重感染，甚至引起败血症，子宫切口不良子宫感染等。患者罗雪玲绒毛膜羊膜炎症状隐匿不易识别，产后依据胎盘性状被告考虑存在宫内感染可能性大，但不完全排除还有其他部位感染病灶存在可能，被告已经在加强抗感染治疗，产后抵抗力下降，如感染不能控制炎症扩散严重时可能引起败血症等，经与家属协商转广州医科��学第三附属医院。12月7日胎盘病理回报：脐带动静脉内膜、胎膜及胎儿面绒毛膜均见大量中性粒细胞浸润，局部脓性形成。至此急性绒毛膜羊膜炎才得以确认。分泌物培养解脲支原体阳性也是12月7日才出结果，结果出来后被告即刻电告广医三院以便她们能更好地针对病因治疗。被告对罗雪玲产后治疗是正确合理的，不存在罗雪玲产后处理不当的行为。
二、被告在原告罗雪玲产前产中过程中已履行了相应的告知义务。入院时被告已经向患者告知胎膜早破、阴道试产过程中可能出现的风险及意外，患者及其家属签名，病历有存档。指南上提出诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。罗雪玲绒毛膜羊膜炎症状隐匿不易识别，产前依据临床表现未能诊断为绒毛膜羊膜炎(如上所述)，故未施行剖宫产终止妊娠。
三、被告不存在病历造假的行为。1、按病历书写规范允许住院病历24小时完成，住院记录显示的血常规确实为l2月4日的检查结果。被告在给原告罗雪玲抽血验血常规未超入院后的24小时，故在住院病历记录予以补充血常规的检查结果，完善病历资料的行为不违反医疗操守和法律原则，住院记录不存在病历作假的情况。2、分娩过程中，当时我院医务人员采用把胎心听诊仪持续放在腹部以便能随时听胎心并观察宫缩情况，并在待产记录上记录，并不存在隐匿病历的行为。综上所述，由于原告罗雪玲绒毛膜羊膜炎症状隐匿不易识别，从而导致本案纠纷。但罗雪玲入院后诊疗护理过程中，被告是按照诊疗及护理规范执行，并没有违反医疗操作及法律法规，恳请人民法院查明事实，驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2015年原告罗雪玲自确诊怀孕后，一直在被告处进���定期的产前检查，并建立了孕产妇保健手册。2015年12月3日9时左右，原告罗雪玲主诉“停经40+4周见红伴阴道流水l小时余”到肇庆市中医院就诊，经医生初步诊断为：“1、孕l产0孕40+4周LOA先兆临产;2、胎膜早破”。后入院进行治疗，经入院诊治，确定诊疗计划：1、入院后完善各项常规检查。2、予母胎监测，中流量吸氧，左侧卧位，观察产程进展。次日14时02分原告罗雪玲顺娩一女婴，体重2.9KG，后羊水Ⅲ度混浊，量约200ml，出生1分钟阿氏评分评2分(心率及肤色各l分)。新生儿即予保暖，清理呼吸道，清出较多口、咽、鼻粘液，同时通知麻醉科医生及儿科医生到场抢救。予以胸外按压、气管插管、复苏囊加压吸氧，予纳洛酮1：10000肾上腺素静推抢救，出生后5分钟阿氏评分为3分(心率、肤色、插管后呼吸各1分)、10分钟阿氏评分为3分，被告向患者家属告知目前患儿���情危重，新生儿重度窒息，有出现肺出血、脑内出血、缺血缺氧性脑病、近远期并发症，未及生命，需转新生儿重症监护抢救治疗。当日，原告的女婴转院到肇庆市××州区妇幼保健院入院治疗，入院诊断：l、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病。原告女婴在该院治疗了19天，于2015年12月23日出院，出院诊断为：l、新生儿重度窒息；2、新生儿缺氧缺血性脑病；3、新生儿××；4、败血症；5、多器官功能衰竭；6、电解质紊乱。出院当天原告女婴死亡。同年12月24日，原告刘海泉委托了中山大学法医鉴定中心对原告女婴死亡原因进行鉴定，2011年1月13日该中心作出中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9507号司法鉴定意见书，鉴定为原告罗雪玲之女属足月正常体重儿，符合宫内窘迫致肺羊水吸入，继发脑、肺等功能障碍死亡。由于原告在被告医院分娩期间发生医疗纠纷，2015年12月14日原告与被告在医调委协调下签订了一份协议书，约定：被告给予原告垫付原告女婴于2015年12月4日至本次纠纷调解结束前在肇庆市××州区妇幼保健院治疗期间产生的医疗费用，此费用在医疗纠纷案经合法途径结案定责后，从认定被告责任应付经济补偿部分中扣减。若此费用超出被告主应付经济补偿款的，超出部分由原告退还被告。被告为此垫付了原告女婴在肇庆市××州区妇幼保健院的医疗费用39763.47元；2015年12月22日原告与被告在医调委协调下又签订了一份协议书约定：被告垫付原告女婴尸体解剖鉴定费，此费用也在医疗纠纷案经合法途径结案定责后，从认定被告责任应付经济补偿部分中扣减。为此被告支付了鉴定费11000元。
另外，原告罗雪玲分娩后，复查血常规提示其白细胞升高明显，被告告知原告罗雪玲不排除其存在子宫腔感染，12月5日家属要��转广州医科大学附属第三医院进一步治疗，次日原告罗雪玲被转至广州医科大学附属第三医院治疗，12月7日被告补记录，明确罗雪玲诊断如下：1．孕l产1孕40+5周LOA顺产；2．化脓性绒毛膜羊膜炎；3．胎膜早破；4．轻度贫血；5．足月成熟一女婴；6．新生儿重度窒息；7．新生儿宫内感染。
原告罗雪玲2015年12月6日转院至广州医科大学附属第三医院住院，诊断为：1、急性绒毛膜羊膜炎；2．孕l产1孕足月顺产后；3．中度贫血；原告罗雪玲入院后，该院给予抗感染、促子宫复旧、补血等治疗。2015年12月11日出院，出院建议为：1、注意休息，加强营养；2、注意产褥期卫生，禁性生活及盆浴42天；产后42天门诊复诊，不适随诊。为此，原告支付了医疗费用5593.63元。此后，原告因本次入院分娩、女婴死亡与被告间的医疗纠纷未能达成一致意见，两原告于2016年3月3日诉至本院，要求被告赔偿相关损失。
本院在审理过程中，原告于2016年4月18日申请要求对被告的医疗纠纷进行：1、医疗过错鉴定，2、医疗过错与原告损害之间的因果关系及过错参与度进行鉴定。双方经先后委托中山大学法医鉴定中心、深圳市第二人民医院法医临床司法鉴定所作为鉴定机构，但该两机构未予受案，后委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2017年10月23日出具了粤南[2017]医鉴字第312《法医学司法鉴定意见书》认为：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情综合分析如下：(一)胎膜早破的诊断。胎膜早破(PROM)是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破。足月胎膜早破与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有���定的关系。胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率和围生儿病死率显著升高，孕周越小，围产儿预后越差。临床表现：孕妇感觉阴道内有尿样液体流出，有时仅感外阴较平时湿润。检查：孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。诊断胎膜早破的直接证据系阴道窥器打开时，可见液体自宫颈流出或后穹隆较多积液，并见到胎脂样物质。辅助检查：1．阴道液PH测定：若PH≥6.5，提示膜早破，PH值诊断的敏感度为90％，假阳性率为l7％。2．超声检查：羊水量减少可协助诊断。据委托方提供的资料，被鉴定人诉：阴道流水l+小时。体查：可扪及不规则弱宫缩，宫口开张0cm，间歇性阴道流水，夹杂少许褐色分泌物；阴道PH大于7；B超提示羊水量偏少。医方诊断为胎膜早破的依据是充分的。(二)胎膜早破的处理原则。足月胎膜早破常常是即将临产的先兆，50％的孕妇在胎膜破裂后l2h内自行临产，20％的孕妇在12—24h内临产，25％的孕妇在24—72h内临产，5％的孕妇72h内仍不能临产。足月胎膜早破的主要并发症是宫内感染。胎膜早破时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大，进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。足月胎膜早破明确诊断后，应评估母胎状况，排除胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长，宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2—12h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险，而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率；孕妇接受度也高于给予期待治疗的对照孕妇。国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显��：延迟至破膜后24h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月胎膜早破孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2—12h内积极引产。对于子宫颈条件成熟的足月胎膜早破孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范；对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。(三)医方医疗行为评价。1．胎膜早破的治疗。足月胎膜早破临床最常见并发症为宫内感染，绒毛膜羊膜炎是PROM的节见并发症，互为因果。破膜时间越长，绒毛膜羊膜炎的风险越大。B族溶血性链球菌（GBS）上行性感染是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，应重视GBS感染的防治。《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》建议：建议每4—8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水形状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗，若未行GBS培养，足月胎膜早破破膜时间≥l8h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。据委托方提供的资料及双方听证会陈述，被鉴定人入院后即诊断为胎膜早破，医方9点44分临嘱：2．肝功七项、肾功六项、葡萄糖测定、电解质四项；3．凝血四项血液分析+血型组合；4．常规心电图检查；5．大便常规；6．尿液分析+尿沉淀定量。其中尿液分析、大便常规于当日完成，肝肾功、血液分析为l4日��上(第二日，听证会陈述约为7-8时)抽血后检验，其首次检查时间已为胎膜破裂后约24h。血常规回报白细胞28.45×109／L↑，中性粒细胞比值89％↑，加用头孢美唑粉针。孕妇9点20分出现规律宫缩，14点02分顺娩一女婴。在此期间，医方提供的病历资料中未有羊水性状、子宫有无压痛等的记录，体温为每天观察一次。据此认为，医方的胎膜早破治疗中存在未及时行相关检查排除宫内感染、待产期间未排查绒毛膜羊膜炎相关症状、未及时应用抗生素预防上行感染、未在最佳时间段(2—12h)内引产的过错。2．绒毛膜羊膜炎的诊治。据医方病历资料，被鉴定人入院确诊为胎膜早破；待产期间血常规：白细胞28.45×109／L↑，中性粒细胞比值89％↑；产后胎盘病理检验见：脐带动静脉内膜、胎膜及胎儿面绒毛膜均见大量中性粒细胞浸润，局部脓性形成。据此认为：被鉴定人胎膜早破后并发急性绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎是羊水、胎膜(绒毛膜、羊膜和蜕膜)、胎盘甚至子宫的感染，是胎膜早破的常见并发症，互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局(晚期流产、早产、胎死宫内、宫缩乏力难产率高、产褥感染、产前和产时胎儿宫内窘迫、远期神经系统损伤、脑瘫的发病率增加、围生期感染等)，应注意识别和预防。破膜时间越长，绒毛膜羊膜炎的风险越大。临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，若诊断绒毛膜羊膜炎后应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。绒毛膜羊膜炎的临床指标既不特异也不敏感，多数情况下呈亚临床经过，因此其早期诊断常是困难的。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：孕妇体温升高(体温≥37.8℃)、脉搏增快(≥100次／min)、胎心率增快(≥160次／min)、宫底有压��、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高(≥15×109／L或核左移)。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎，但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。据现有资料，被鉴定人缺乏典型的绒毛膜羊膜炎症状及体征，但被鉴人入院尿液检查无泌尿道感染征象，同时存在胎膜早破(破膜时间>12h)，白细胞28.45×109／L↑，中性粒细胞比值89％↑，应当首先考虑绒毛膜羊膜炎的可能性。医方在存在明确感染征象的情况下未行胎心监测、未检查羊水性状排除宫内窒息，及早鉴别诊断出绒毛膜羊膜炎，致错失剖宫产结束分娩的机会，存在过错。3．产程监测。据产前待产记录及病程记录：被鉴定人9：20出现规律宫缩；11：45胎心率ll0—118次／分，予碳酸氢钠100ml静滴，予左侧卧位；12：O0先露S-1，宫口开8cm，胎心率ll5—121次／分，予左侧卧位；12：25先露S-1，宫口开10cm，胎心率ll8—125次／分。l3：00孕妇宫缩间隔2-3min，持续40-45s，强度为强，胎心率l32次／分。l3：30孕妇宫缩间隔2-4min，持续45s，强度为强，胎心率持续约136次／分。l3：55孕妇宫缩间隔2—3min，持续40—75s，强度为强，胎心率约为l35次／分。l4：02顺娩一女婴，后羊水III。混浊，阿氏评分评2分、3分、3分。被鉴定人为胎膜早破，血常规检验感染证据明确，为高危妊娠。ll：45—12：25期间胎心率出现明确的下降，予对症处理后改善不佳，应当考虑胎儿宫内窒息、宫内感染，应当警惕绒毛膜羊膜炎的可能性，进行排查并告知患者及家属病情进展，医方未进行告知及及时复查存在过错。(四)医方的过错与损害后果的因果关系分析。据医方病历及法医病理学检验所见，患儿因���鉴定人胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎致宫内窒息、宫内感染、羊水吸入进而脑缺血缺氧、肺部感染继发脑、肺等功能障碍死亡，胎膜早破是胎儿死亡的根本病因。尽管绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的并发症，但若及时引产、早期诊断是可以避免最终结局的发生，据此认为医方的过错与患儿死亡的损害后果之间存在因果关系。医疗损害的因果关系多具有复杂性的特点，患儿的死亡与被鉴定人胎膜早破的原发疾病，绒毛膜羊膜炎缺乏典型的临床征象与医方的过错之间均有关联性。考虑胎膜早破后绒毛膜羊膜炎的发生机制及医方在检查及诊断、产程观察中存在的过错，认为医方的过错为主要因素，其过错参与度建议以61-70％为宜。报告的鉴定意见：肇庆市中医院在罗雪玲分娩过程中的诊疗行为中存在过错，其过错与患儿死亡的损害后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度建议为61—70％为宜。为此，原告支付了鉴定费用10500元。
本院认为，本案系因医疗行为引起的医疗损害责任纠纷。原告罗雪玲到被告肇庆市中医院处住院分娩，双方建立医患关系。原告罗雪玲娩出女婴后，女婴被诊断为新生儿重度窒息需转院治疗，至后来女婴死亡；以及原告罗雪玲发生子宫腔感染、诊断为急性绒毛膜羊膜炎等损害事实。被告在原告罗雪玲分娩的治疗行为过程中是否存在过错，过错与损害事实之间是否存在因果关系及过错参与度，广东南天司法鉴定所受委托对其医疗行为进行了鉴定，其鉴定结果程序合法、内容真实有效，本院予以确信。被告肇庆市中医院在罗雪玲分娩过程中，患儿因被鉴定人胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎致宫内窒息感染、羊水吸入进而脑缺血缺氧、肺部感染继发脑、肺等功能障碍死亡，虽然医疗损害发生的因果关系多具��复杂性的特点，患儿的死亡与被鉴定人自身因素胎膜早破是原发疾病，胎膜早破引起胎儿死亡的根本病因，但是绒毛膜羊膜炎是胎膜早破的并发症，若及时引产、早期诊断是可以避免最终结局的发生，故考虑胎膜早破后绒毛膜羊膜炎的发生机制及医方在检查及诊断、产程观察中存在的过错，认为医方的过错是主要因素。综合案件发生的经过、原告罗雪玲本身的疾病转归结果及被告方在事故中的主观过错，本院认为原告方承担30%的责任，被告肇庆市中医院承担事故的70%责任为宜，故原告的医疗损害赔偿损失由被告肇庆市中医院承担70%赔偿责任。根据原告的主张结合被告的举证情况和法定的赔偿标准对双方讼争的损失作如下认定：（一）死亡赔偿金。原告主张按2017年本地上年度城镇居民人均可支配收入标准计付20年，原告主张为753686元，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的二十九条和三十五条第二款“上一年度，指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”规定，两原告的女婴死亡赔偿金应随其父母按庭审辩终结时（2017年）的上年度城镇居民人均可支配收入标准计付，即37684.3元／年×20年=753686元。被告抗辩按2015年度的标准计付与法不符，本院不予采信；（二）丧葬费。原告主张丧葬费为41433元，并出示了相关证据证明，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定的标准，赔偿标准为按本地上年度职工月平均工资标准六个月计付，即丧葬费为82866元／年÷2=41433元。被告抗辩被告女婴丧葬事宜已经在2015年发生完成，应按当时的标准计算，但是赔偿标准是按庭审辩终结时的上年度计算的，因此，被告抗辩理据与法不符，本院不予采信。（三）精神损害抚慰金。该医疗事件中两原告的婴儿未能抢救回来，给两原告精神上造成的创伤是巨大的，在民事方面其请求支付精神损害抚慰金，本院予以支持，但由于其已请求支付了死亡赔偿金，该赔偿金具有一定抚慰性质，故抚慰金支付为40000元较为合理。（四）受害者亲属办理丧葬事宜的交通费1000元。原告及亲属办理逝者丧葬事宜实际产生了交通费用，根据原告的行程及相关费用标准，本院酌定800元交通费较为合理。（五）被告罗雪玲的医疗费用5593.63元。被告罗雪玲因产后子宫腔感染在2015年12月6日转院到广州医科大学附属第三医院住院进行治疗，其治疗行为是原告分娩后的延续治疗行为，并非单独的其他治疗行为，因此与医疗事件是具有关联性的，原告支付医疗费用5593.63元应为本事件的损失。（六）营养费用2000元，被告罗雪玲子宫腔感染在广州医科大学附属第三医院住院治疗，该院的疾病诊断证明书中建议有：注意休息、加强营养内容。故原告认为要求被告赔偿营养费用是有依据的，但其要求赔偿费用2000元过高，本院酌定800元为宜。综合上述，本医疗事件中，造成的原告的损失为死亡赔偿金753686元、丧葬费41433元、精神损害抚慰金40000元、交通费800元、罗雪玲医疗费用5593.63元、营养费用800元，合共842312.63元。按被告承担70%的责任，被告应付两原告的赔偿金为589618.84元。另外，根据原、被告在2015年12月14日和同月22日在医调委协调下签订了两份协议书约定，被告所垫付的原告女婴在肇庆市××州区妇幼保健院的医疗费用39763.47元和原告女婴尸体解剖鉴定费11000元共50763.47元，经定责后从认定被告责任应负经济补偿部分中扣减，即两项费用被告实际承担35534.43元，余15229.04元垫付款应由原告退还给被告。赔偿款减除应承担��垫付款，被告本案应实际支付给两原告的赔偿费为574389.8元。
综上所述，原告之诉讼请求，其合理部分本院予以支持，被告针对本案所作之抗辩，其理由成立部分，本院予以采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条规定,判决如下：
一、被告肇庆市中医院应从本判决发生法律效力之日起十日内赔偿两原告刘海泉、罗雪玲死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、医疗费、营养费共574389.8元。
二、驳回两原告刘海泉、罗雪玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币12337.13元（原告已付），由原告刘海泉、罗雪玲承担3701元，被告肇庆市中医院承担8636.13元。本案鉴定费10500元（原告已付）由原告承担3150元，被告承担7350元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的,应在递交上诉状次日起七日内,按本案判决所确定的一审案件受理费同等金额向肇庆市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的,按自动撤回上诉处理。
审 判 长 欧凯华
审 判 员 罗月华
人民陪审员 李佩兰
二〇一七年十一月十三日
书 记 员 姚翔欣