江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏10民终2718号
上诉人（原审原告）：陈某1，男，2013年7月19日出生，汉族，住扬州江都区。
法定代理人：陈某2，男，1987年9月2日出生，汉族，住扬州江都区。（系陈某1父亲）
法定代理人：吴某，女，1988年6月16日出生，汉族，住扬州江都区。（系陈某1母亲）
委托诉讼代理人：左广红，北京市中银（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：扬州市妇幼保健院，住所地在扬州市广陵区国庆路***号。
法定代表人：尤传利，院长。
委托诉讼代理人：顾春美，该医院员工。
委托诉讼代理人：孙晓燕，北京市高朋（扬州）律师事务所律师。
上诉人陈某1因与被上诉人扬州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省扬州市广陵区人民法院（2014）扬广民初字第1545号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月30日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈某1上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人损失人民币185164.4元；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人颅骨骨折系分娩过程中操作不当所致。江苏省医学会出具的鉴定意见与教科书、医疗文献、医学著作的内容相悖，一审法院未正确认定事实，应予纠正。上诉人对鉴定意见提出异议后，一审法院未要求鉴定人出庭作证，不利于案件事实查明，严重损害上诉人合法权益。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求依法支持上诉人的诉讼请求。
扬州市妇幼保健院答辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，应予维持。本案先后经扬州市医学会和江苏省医学会鉴定，鉴定结论均显示医方的诊疗行为与患儿目前的损害后果之间无因果关系。江苏省医学会系具有相关鉴定资质的鉴定机构，鉴定人员系儿科、产科、神经外科、法医类的专家，具有鉴定资格，其作出的医疗损害鉴定书具有权威性和专业性。上诉人认为江苏省医学会作出的鉴定结论与教科书、医疗文献、医学专著内容相悖是其主观臆断，没有任何依据。上诉人在江苏省医学会作出医疗损害鉴定书后，并没有向法院申请要求鉴定人出庭作证，其虽要求重新鉴定，但其提供的证据不足以证明医疗损害鉴定书存在需要重新鉴定的法定情形。上诉人与答辩人签订的一次性解决纠纷的协议合法有效，并已履行完毕，现上诉人出尔反尔，要求答辩人另行赔偿，没有任何依据。
陈某1向一审法院起诉请求：1.被告赔偿原告各项费用合计185164.4元（医疗费31864.4元、误工费144000元、营养费7300元、交通费2000元）。2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定的事实：2013年7月6日，吴某因“停经35周+1,B超示羊水过少半天”入住被告处。入院产检：宫高29cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心140次/分，胎膜未破；肛查：先露头，-2.0cm，宫颈质中，居中，长1cm，宫口未开，骨盆外测量25-28-19-9cm。B超示：双顶径9.4cm，腹围30.3cm，股骨长6.8cm，羊水最大深度2.5cm，指数5.5，胎盘Ⅱ级，脐动脉S/D：2.8，脐带绕颈一周，示单胎头位，羊水过少。初步诊断：孕1产0孕35周+1LOA，羊水过少。7月12日B超示：单胎，胎方位ROA，胎心140次/分，双顶径95mm，头围339mm，腹围312mm，股骨长66mm，羊水最大深度33mm，羊水指数4.5，成熟度Ⅱ级+，脐动脉S/D：1.8，脐带绕颈一周，羊水过少。7月19号B超示：单胎，胎方位ROP偏横，胎心140次/分，双顶径99mm，头围349mm，腹围311mm，股骨长68mm，羊水最大深度18mm，羊水指数2.9，成熟度Ⅱ级，脐动脉S/D：2.2，脐带绕颈一周，羊水过少。7月19日于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，以LOT位娩出一活婴（取名陈某1），体重2715克，Apgar评分10分-10分，胎盘胎膜自娩完整，出血300ml，术中新生儿科医生上台检查新生儿，认为胎儿发育与实际孕周不同步，建议转儿科进一步诊治。
陈某1生因“生后气促20分钟”转入新生儿科，患儿系G1P1孕37周因羊水过少剖宫产娩出，出生体重2715克，羊水清，量少，200ml，无胎膜早破，无胎儿窘迫，生后不久气促。入院查体：T36.5℃，P136次/分，R60次/分，神志清，精神反应可，早产儿貌，皮肤嫩，胎脂多，乳腺结节小，前囟平软，6cm*6cm，后囟4cm*4cm，颅骨较软，前囟与后囟相连，颅缝裂开3cm，唇红，呼吸促，无呻吟，无吸凹，两肺呼吸音粗，有粗湿啰音，心律齐，心音有力，未及杂音，腹软不胀，肝脾不大，四肢肌张力可，足纹少，1-2根，双侧睾丸未降，指（趾）甲已达指（趾）端，拥抱反射可引出，左足弓明显抬高。7月20日查头颅CT示：右侧顶部硬膜外血肿，右顶部颅骨连续性中断，早产儿脑改变，前囟周围颅骨骨质密度稍减低。8月19日南京市儿童医院颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，右顶部硬膜外出血，右顶骨骨折并头皮血肿，两侧大脑半球脑白质密度减低。8月23日，原告从被告处出院。
2013年9月2日，原告（乙方）、被告（甲方）达成协议：1.乙方预缴住院费用壹万元退还乙方，甲方自愿免除乙方住院费共计壹万捌仟捌佰零叁元五角（住院号201309502）；2.甲方另一次性补偿乙方人民币贰万元整，乙方后期随访复诊费用由乙方自行承担；3.乙方若因“右颞骨骨折、右颞部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血”引起的后遗症，经相关部门鉴定，认定系甲方责任的，由甲方负责；4.上述条款履行后，甲乙双方所有争议即告结束，甲乙双方均不得再向对方提出任何要求。
本案在审理过程中，经被告扬州市妇幼保健院申请，一审法院委托扬州市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错；原告的医疗损害与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系；如存在因果关系，参与度是多少进行鉴定，2015年10月29日扬州市医学会出具了扬州医损鉴（2015）020号医疗损害鉴定书，专家鉴定组分析认为：1.根据患者入院时临床表现、体征及相关检查结论，医方诊断“羊水过少”明确，2013年7月19日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，有手术指征，手术方式选择正确；2.医方在对患儿吴某之婴诊疗过程中，治疗、转诊符合常规，但未告知患方及家属患儿若硬膜外血肿不实行手术治疗可能出现的远期并发症，存在沟通、告知不足；3.患儿出生后体检符合早产儿表现，予转新生儿科治疗；患儿出生后经进一步检查有右顶骨骨折并头皮血肿、右顶部硬膜外出血、蛛网膜下腔出血，在同一部位出现上述颅脑损伤，根据外伤作用机理考虑与外力作用有关；4.患儿颅脑CT检查提示两侧大脑半球脑白质密度减低、胼胝体形态异常，考虑脑发育不良。综上分析，患儿目前精神运动发育落后与脑发育不良、颅脑损伤有关，患儿颅脑损伤是否为扬州市妇幼保健院造成缺乏明确依据，故无法认定患儿目前人身损害后果与医疗行为有关。专家意见：无法认定患儿目前人身损害后果与扬州市妇幼保健院的医疗行为有关。
原告对上述医疗损害鉴定书的意见不予认可，申请重新鉴定，一审法院遂又委托江苏省医学会对医方的医疗行为是否存在过错；患儿的损害后果与医方的医疗行为之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医方的过错参与度进行鉴定，2017年1月3日江苏省医学会出具江苏医损鉴（2016）206号医疗损害鉴定书，该报告分析说明第2项医方的诊断、治疗分析如下：（1）2013年7月6日患儿目前因“停经35周+1，B超示羊水过少半天”入住医方，根据其停经史、产科查体情况结合B超检查结果，入院诊断“孕1产0孕35周+1LOA、羊水过少”明确。由于羊水过少会严重影响围生儿的预后，因此妊娠期发现羊水过少者，如果明确合并胎儿畸形者需要立即终止妊娠，如果明确无胎儿畸形胎儿已经发育成熟者，可以考虑终止妊娠，终止妊娠的方式可以考虑剖宫产。该孕妇入院后，医方予改善胎盘微循环，注意胎心胎动，B超检查了解羊水和胎儿生长情况，2013年7月19日因羊水持续减少，在确认停经37周的前提下，与患方沟通后，于当日下午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，16:25手术娩一男婴（陈某1）（出生时重2715g，羊水清、200ml，Apgar评分10分钟10分），医方对孕产妇的产科处理符合一般诊疗规范。（2）患儿陈某1出生后不久出现气促，17:08转入新生儿科，患儿入新生儿科时查体示：R60次/分，神志清，精神反应可，早产儿貌，皮肤嫩，胎脂多，乳腺结节小，唇红，呼吸促，无呻吟，无吸凹，两肺呼吸音粗，有粗湿啰音，四肢张力可，足纹少，1-2根，睾丸未降，指（趾）甲已达指（趾）端，拥抱反射可引出，左足弓明显。医方初步诊断“新生儿湿肺、早产儿、左足畸形”有临床依据，予暖箱保暖、防出血、支持、营养、抗感染等治疗，符合相关转诊和对症治疗原则。（3）因患儿体重2715g，身长46cm，头围35.5cm、明显超出同级别新生儿，且前囟6cm*6cm，后囟门4cm*4cm，颅骨较软，前囟与后囟相连，颅缝裂开3cm，医方怀疑脑积水、颅骨缺损、颅骨发育不良，查头颅CT示：右侧颞顶部硬膜外血肿，右颞部颅骨连续性中断。予转重症监护床，并请他院脑外科专家会诊，根据患儿间歇哭闹、无呕吐、静息时囟门压力不高、四肢有活动等情况，结合会诊意见告知患方有手术指征但风险比较大，最终根据患方选择进行保守治疗，未违反诊疗原则。（4）患儿病程中一直神志清，无意识障碍，无抽搐，无尖叫，无凝视，无呕吐，不呻吟等，说明患儿并未因颅内出血出现相应的中枢神经系统症状及体征，包括因为新生儿颅缝特殊的伸缩性、颅内空间有一定的缓冲余地，亦未表现出颅高压的异常情况。根据多次头颅CT检查，患儿的脑中线结构未见明显移位，结合后期B超、CT检查，颅内出血已逐渐吸收等情况，说明医方对患儿颅内出血的保守治疗已具成效。（5）患方认为医方未及时为患儿行高压氧治疗，考虑到患儿出生后的胎龄评估仅为36周，尚属早产儿范畴，加之颅内有急性出血存在，故不宜进行高压氧治疗，对此医方不存在过错。
分析说明第3项医方诊疗过程中存在的过错分析如下：医方对孕后期胎儿双顶径的异常增长情况认识不足，亦未及时告知患方并与患方进行有效沟通。
分析说明第4项因果关系分析如下：根据现场阅片情况，患儿右侧颞额骨骨折明确，相应处头皮下及硬脑膜外均见血肿存在，结合其形成机制，分析认为符合外力作用所致。根据产前多次B超检查，孕后期胎儿的双顶径进行性增加（双顶径从7月12日的95mm增至7月19日的99mm，头围从7月12日的339mm增至7月19日的349mm），已超出同龄胎儿的正常增长水平，说明其在宫内即有头颅异常增大的情况存在，结合其羊水过少，有母亲耻骨联合、骶岬或坐骨棘压迫胎儿头部导致胎儿颅骨骨折、颅内出血的可能。加之患儿出生时即发生前囟、后囟、骨缝明显增大、而临床上患儿无尖叫、凝视、呕吐、抽搐等颅内高压表现，出生后无明显头围进一步增大，说明颅内出血发生在胎儿期，不支持在产时形成。患儿右侧颞部的硬膜外血肿在整个病程中并未出现相应的中枢神经系统的症状、体征，随着保守治疗的进行，出血已逐渐吸收，且患儿目前智力低下，主要表现为语言、认知、社交能力发育落后，与硬脑膜下出血可能发生的后遗症不相符。而其出生次日查头颅CT有脑白质区密度普遍减低，一个月后复查仍见两侧大脑半球脑白质密度减低，2014年4月17日南京市儿童医院MRI提示患儿的胼胝体略短小，两侧额顶颞部脑外间隙增宽，说明患儿存在先天性脑发育异常，故综合分析，患儿目前状况考虑与患儿先天畸形相关性较大。
专家意见：医方的医疗行为存在过错，但与患儿目前的损害后果之间无因果关系。
一审法院认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。原告认为2017年1月3日江苏省医学会出具江苏医损鉴（2016）206号医疗损害鉴定书缺乏科学依据，《尼尔逊儿科学》（世界图书出版公司）明确记载了凹陷性骨折是长期压迫的并发症，凹陷性骨折是一个持续性的外力压迫导致；患儿的颅骨骨折属于线性骨折，线性骨折是由于强大外力的瞬间作用导致，该事实可以印证患儿的颅骨骨折应当是在娩出过程中遭外力所致，江苏省医学会所得出的原告颅骨骨折系母体压迫导致的这一结论明显与相关文献材料内容相违背，不能够作为法庭审理的证据使用，请求法庭依法重新委托司法鉴定机构进行鉴定；被告认为本案已经过两次鉴定，无需再重新申请鉴定，故不同意重新鉴定。一审法院认为，本案当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，江苏省医学会具备相应资质，鉴定程序合法，原告提供的证据不足以证明医疗损害鉴定书存在需要重新鉴定的法定情形，也未提出足以推翻该鉴定结论的相反证据，故对原告要求重新鉴定的意见不予支持。
江苏省医学会医疗损害鉴定书表明：“医方的医疗行为存在过错，但与患儿目前的损害后果之间无因果关系”。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告陈某1的诉讼请求。案件受理费1326元，由原告承担（原告已预交401元，余款925元原告于本判决生效后十日内给付法院）。
本院二审查明的案件基本事实与一审法院的相同，本院予以确认。因各方对调解持不同意见，遂导致本案调解未果。
本院认为，涉案损害经扬州市医学会对被上诉人的诊疗行为是否存在过错、上诉人的医疗损害与被上诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系，如存在因果关系，参与度是多少进行了鉴定，专家意见：无法认定患儿目前人身损害后果与扬州市妇幼保健院的医疗行为有关。后因上诉人不服，申请重新鉴定，一审法院遂委托江苏省医学会就上述事项予以了重新鉴定。江苏省医学会结论：医方的医疗行为存在过错，但与患儿目前的损害后果之间无因果关系。而医疗损害赔偿责任的构成要件包括：医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错，故本案不符合具备医疗损害赔偿责任的全部构成要件。故对于上诉人陈某1提出的其颅骨骨折系分娩过程中操作不当所致的理由不能成立，本院不予支持。上诉人陈某1还提出江苏省医学会出具的鉴定意见与教科书、医疗文献、医学著作的内容相悖，本院认为，江苏省医学会具有法定的专业鉴定资质，其依据相关专业知识、依照法定程序作出的鉴定结论在没有足够证据予以推翻的的情形下，应当予以采信，上诉人引用些许教科书、医疗文献、医学著作的片语试图推翻上述鉴定结论，依据不足，亦未有证据显示其曾在一审阶段申请鉴定人出庭接受质询。故上诉人的其他上诉理由亦不能成立，本院不予支持。同时，有鉴于当事双方在2013年9月2日达成过有效协议，一审法院综合上述情况，作出的判决有事实和法律依据。
综上所述，上诉人陈某1的上诉请求不能成立，不予支持。一审认定的事实清楚，适用法律正确，所作判决合法合理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1326元，由上诉人陈某1承担（已交）。
本判决为终审判决。
审判长 祁若冰
审判员 方 俊
审判员 黄月花
二〇一七年十一月二十三日
书记员 薛庆宇