广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法民一初字第344号
原告：欧某3，男，1981年11月16日出生，汉族，身份证住址广东省广宁县。
委托代理人：严敏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
原告：欧某1，女，2013年8月23日出生，汉族，户籍地址：广东省广宁县。
法定代理人：欧某3，身份情况同上。
原告：欧某2，女，2013年8月23日出生，汉族，户籍地址：广东省广宁县。
法定代理人：欧某3，身份情况同上。
上述三原告的共同委托代理人：李新萍，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：四会市人民医院，住所地广东省肇庆市四会市城中区前进路三号。
法定代表人：潘清文，院长。
委托代理人：宋小宁，系被告医院员工。
委托代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。
被告：广州军区广州总医院，住所地广州市流花路111号。
法定代表人：刘坚。
委托代理人：刘云松，被告医院职员。
原告欧某3、欧某1、欧某2诉被告四会市人民医院、广州军区广州总医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原欧某3、欧某1、欧某2共同诉称：2013年8月23日15时40分，孕妇程妙焕因“停经35周+3，腹阵痛1小时”入住被告四会市人民医院妇产科。在未做B超检查，宫口未开，羊水未破的情形下，被告四会市人民医院建议行剖宫产手术，并要求原告签署《产科手术知情同意书》，同日16时55分至17时05分行剖宫产术取出两女婴。术后入产房，约19时医生查房发现死者下体流血，四会市人民医院在未告知原告的情形下，便在产房行清宫及宫颈钳夹术，术后四会市人民医院仍未告知原告产妇下体仍有出血情况。19时45分左右，产妇出现头晕、头痛、呼吸困难及冷颤症状，原告将上述情况告知医生，医生称是因产妇紧张所致，无须担心，是正常现象。但产妇程妙焕仍冷颤不停，呼吸困难，在原告的一再要求下，医生才安排给产妇程妙患输氧，但未做进一步的检查。当晚22时30分，值班医生查房，发现产妇仍下体出血，在产房第二次行清宫及宫颈钳夹术。直至当晚23时，原告及其他亲属见手术仍未完成，感觉事态严重，找值班医生询问产妇情况，才告知手术未能止血。23时30分，医生告知产妇流血太多需要输血。24日零时，医生告知产妇大出血，病情危重，要切除子宫以保住产妇生命。8月24日零时55分，四会市人民医院为产妇行“腹式子宫次全切除术”，术中见腹腔积血700毫升。24日凌晨2时左右手术后，产妇被送入ICU进行监护治疗。产妇家属一直在医院ICU门外焦急守候，但未见有医生告知产妇的具体抢救情况，只是说病人病情危重，正在抢救，未脱离危险。原告见医院抢救无效果，考虑到四会市人民医院医疗水平有限，无法保证产妇生命安全，便向四会市人民医院提出转院要求，被告称转院过程中有风险，对原告要求置之不理。后经原告及亲属强烈要求四会市人民医院见抢救末见效果，为减轻责任，最终同意产妇转院。产妇程妙焕于8月24日下午四时许转入广州军区广州总医院ICU进行抢救治疗。从8月23日约19时发现产妇出血症状到8月24日16时转入广州军区广州总医院进行抢救共计耗时21小时，四会市人民医院明知自身医疗水平和医疗条件无法保证产妇安全，却心存侥幸，在如此长时间内未能及时将产妇转入医疗水平更高、医疗条件更好的医院对产妇进行救治，贻误了对产妇最有效和最宝贵的救治时机，最终导致产妇程妙焕因病情加重救治无效而死亡，四会市人民医院主观过错十分明显。产妇程妙焕在广州军区广州总医院抢救治疗15天，花费医疗费用44万余元，最终医治无效，于2013年9月8日02时45分死亡。为查明死因，原告委托中山大学法医鉴定中心进行尸体解剖，对产妇死因进行鉴定。中山大学穗司鉴定字20130100100451鉴定意见书鉴定意见：程妙焕符合因剖宫产术后失血性贫血，并发全身多器官感染，严重脓毒血症致多器官功能衰竭死亡。产妇程妙焕的死亡，使原告方分别遭遇中年丧偶、幼年丧母之痛，人生之大变故瞬间击垮了这个曾经幸福温馨的家庭，给原告及家属造成了极大的精神压力和痛苦。原告认为，四会市人民医院在产妇程妙焕产后，未能及时发现产妇出血状况，在首次发现后未及时跟进观察监护，导致未能及时控制产妇出血症状，在产妇病情加重后，明知自身医院医疗水平无法控制病情，却疏于将产妇及时转入医疗水平更高的医院进行救治，从而失去了最宝贵的抢救时机，导致产妇救治无效最终死亡的后果。四会市人民医院对此负有不可推卸的责任。广州军区广州总医院收取了巨额的医疗费用，却无法挽救产妇程妙焕的生命，也应承担相应的责任。故请求法院判令：1、两被告赔偿原告各项损失（四会医院应承担40%责任，广州军区总医院应承担10%的责任），具体损失数额如下：医疗费467045.18元、丧葬费41433元，住宿费7650元（450元*17天）、住院伙食补助费1700元、护理费1983元、死亡赔偿金753686元、欧某1和欧某2的被抚养人生活费572266元、死因鉴定费9500元、精神损害抚慰金100000元；2、两被告承担本案诉讼费。过错鉴定费两被告预付由法院按照比例处理。
被告四会市人民医院辩称：一、原告所述事实和理由与实际情况不符，我方在对产妇剖宫产分娩、产后出血、感染的抢救诊疗过程中，遵循医疗卫生管理法规及诊疗护理规范、常规，已尽积极、谨慎救治义务，不存在过错。1、我方对产妇行剖宫产手术是根据产妇病情及家属要求剖宫产终止妊娠决定。产妇入院产科情况：宫高43cm，腹围105cm，胎方位LOT/ROT，胎心音140/150次/分，骨盆外测：23-26-19-9cm产妇感轻微腹阵痛，入院诊断：1、孕1产0宫内双胎妊娠35+3周双活胎先兆早产，2、试管婴术后。我方根据其病情，考虑先兆早产，因不适宜保胎的情况，我方与家属协商分娩方式，家属要求行剖宫术终止妊娠并签署手术知情同意书，于16:55行剖宫产，17:05分。4、我方已充分履行知情告知义务。从术前小结可知，我方与产妇家属协商分娩方式，家属均要求剖宫产手术，我方告知其剖宫产的风险，如麻醉意外，术中，术后出血、羊水栓塞、DIC等情况，家属表示理解签署知情同意书。从病程记录可知，我方建议行子宫切除术时与产妇家属协商，并告知病情，家属表示理解并签名行子宫切除术，整个医疗过程保障了患方的知情同意权。二、产妇出现死亡的后果是因分娩时出现严重并发症，虽经我方和上级医院积极救治，仍无法阻止病情逐步发展直至死亡；此属限于当时医疗水平难以抢救治疗的情形；而与我方的诊疗行为无因果关系。根据尸检鉴定结论：程妙焕符合剖宫产术后出现失血性贫血、并发全身多器官感染，严重脓毒血症致多器官功能衰竭死亡。此为产妇死亡的直接原因，可见其根本原因是失血，并发感染。由此可见，本病例的关键问题是失血的原因。尸检鉴定分析说明：4、组织学检查，肺小动脉内见数个可疑羊水成分，由于产妇经剖宫产及长时间抢救等因素影响，法医病理检查无法确定存在羊水栓塞。结合本案病情出血不止、血液检查结果和抢救诊疗情况，从医学病理学角度可以认定主要原因是羊水栓塞。羊水栓塞是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症，该并发症临床上无法避免，死亡率高达60%—80%以上，为产科最严重并发症之一。1、分娩可能并发羊水栓塞等并发症，我方在产妇入院时已明确告知。在2013年8月23日16时签署的《产科手术知情同意书》中已明确告知“术中出血、产后出血，必要时须切除子宫，感染，羊水栓塞等等”。而对于羊水栓塞的防范，同日16:10的《术前小结》中也有体现；医学上目前主要措施是严格掌握催产素的使用、胎膜早破的及时处理和产前检查等。本案中，并无使用催产素和胎膜早破的情形，产前检查为原告方义务。可见，我方在告知和防范羊水栓塞方面已尽到注意义务，无过错。2、产妇出现失血不止和感染时，我方已及时正确诊断和治疗，无奈产妇病情继续发展恶化，限于我方当时的医疗水平于次日转上级医院接受更高医疗水平的救治。产妇于当日22:30时出现阴道流血增多，经采取多项止血措施仍出血不止，我方当时已考虑慢性羊水栓塞并积极给予抢救治疗（包括子宫切除等）。对于产妇感染的病情，术前我方给予预防性用药，术后观察体温升高，即抽血检查发现白细胞升高，即积极抗感染治疗；同时全院大会诊和请上级医院会诊，并转上级医院给予更好的抢救治疗。由此可见，我方对于产妇的出血和感染给予了积极的治疗，尽到积极的救治义务，没有过错。产妇在转入上级医院后感染进一步加重并多器官功能衰竭，但已经上级医院积极治疗，具体情况我方对此不详。3、产妇产后大量出血属于分娩期严重并发症，引起产后大出血的主要原因还有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。出血不止多数为产妇自身体质的异常或出现羊水栓塞等并发症。本案中，产妇病情发展迅速，病情反复复杂；虽经我方和上级医院积极诊断治疗，仍难以阻止产妇病情恶化，并逐渐发展为全身多器官感染、严重脓毒血症致多器官衰竭。我方的诊疗行为本身并没有加重患者的病情，经抢救治疗仍无法阻止患者死亡是因限于当时的医学水平无法阻止该后果。综上所述，我方的诊疗护理行为没有违反医疗卫生管理法律法规、部门规章，符合诊疗护理规范和常规；且我方已尽积极谨慎的注意义务，没有过错。程妙炊的不治身亡是出现无法避免的严重并发症发展恶化所致，现有医学水平难以抢救治疗。我方的诊疗行为本身没有加重患者病情恶化，也没有促进患者死亡的作用，因此损害后果与我方没有法律上的因果关系。
被告广州军区广州总医院辩称：一、关于“我院收取了巨额的医疗费用，却无法挽救产妇的生命，应承担相应的责任”的说法与事实不符，被告提出异议，我方认为已尽到合理告知义务。2013年08月23日，产妇程妙焕于在四会市人民医院出现产后大出血、休克并DIC、急性肾功能衰竭，次日（2013-08-24）因病情危重，且当地医院医疗条件有限应家属及当地医院要求邀我院专家会诊后急诊转入我院重症医学科。患者转入我院前，病情危重（严重失血性休克，Hb降至26g/L，高钾血症8.0mmol/L），当地医院已无继续抢救条件（缺血制品，无血液净化设备），患者随时可能死亡，为了尽可能拯救其生命，在当地与家属充分沟通后，将其转入我院。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救什么垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。患者入我院前期持续大量出血，需要大量输血补充，为治疗病情，使用必要的血制品费用（D1:输红细胞悬液2100ml+新鲜冰冻血浆2280ml+冷沉淀126u+血小板15u；D2:输红细胞悬液1700ml，新鲜冰冻血浆2180ml，血小板30u；D3:输红细胞悬液1600ml，新鲜冰冻血浆2800ml，冷沉淀28u，血小板45u；D4:输红细胞悬液1400ml，新鲜冰冻血浆1110ml，冷沉淀70u，血小板45u；D5:输红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆1800ml，冷沉淀20u，血小板60u；D6:输血小板30u，冷沉淀30u；输血费用总计82816.40元：）。为了控制病情，我们还先后给予强效止血药物（诺其，重组人凝血因子VⅡ，目前最强效的止血药物）治疗和介入栓塞止血，最终控制了出血，但这些治疗随之而来的是巨大的费用（诺其费用6444.00元/支，用12支共77328.00元；两次介入栓塞手术费用共62394.80元），加之其它抗感染及器官支持治疗。综上所述的医疗费用均是抢救必须所产生，医疗行为符合诊疗常规，诊疗操作符合当时当地医疗水平，产妇死亡后经中山大学法医鉴定中心尸体解剖证实因“剖宫产术后失血性贫血，并发全身多器官感染，严重脓毒血症致多器官功能衰竭而死亡”，与我方临床诊断相符，证实我方的诊疗符合诊疗技术规范，其花费高额费用实因病情特别危重所致，从患者入院情况可证实，其医疗费用与损害之间无因果关系，且以上治疗措施均征得患者家属的知情同意，并签署同意书，其医疗后果已经告知患者，并取得患者同意，应由原告自行承担。患者入院后一直处于高额欠费状态，直至死亡出院19天后（2013-09-27）才缴齐所有费用。我方始终把抢救生命放在首位，一直与家属交代病情及预后，家属坚持继续不惜代价抢救，我方亦从未因欠费延误其任何抢救，并且采取了措施（请求Sinco产商捐无偿捐赠多套全血凝血功能监测用品）来减少其费用，被告已尽到合理的注意义务，不存在侵权过错，应当驳回原告诉讼请求，依法维护我方的合法权益。医疗行为并非商品买卖“一分钱一份货”，并非投入高额经费，就一定能挽留患者的生命，医疗行为不能确保治愈，应当考虑病情的危重等相关因素，在病情极其危重的情况下，应当接受医学局限性及科学性，我方已尽最大努力抢救患者，不应因高额医疗费用受到指责、控诉，此种控诉会对整个医学造成不良影响，阻碍医学研究，最终影响整个人类健康发展。我院按医疗常规给予药物、介入栓塞等治疗，逐渐控制了大出血，但因患者前期休克时间过长，最终因多脏器功能衰竭（肝、肾、中枢、循环等）死亡。原告失去了亲人，承受巨大的痛苦，医者父母心，我们对此深表理解及同情，但我方不存在医疗过错，理应维护其合法权益不受侵害，这样更有利于医学的发展，维护良好的就医环境。二、原告的请求金额有误。原告主张医疗费用467045.18元，未排除原发病的治疗费用及医保报销部分，与本案医疗行为无因果关系。丧葬费27842元，按照广州市殡仪馆80元/天标准，此项计算适用标准过高，计算时间错误。住院伙食费850元异议，本案原告原发病住院其间不能计算伙食补助费，此外未证实确有必要到外地就医及客观原因不能住院。死亡赔偿金异议，死亡赔偿金属于物质性赔偿与前述赔偿项目重复，另外其计算的依据和标准不明，导致金额过高，而且未乘以责任比例，故此证实原告在该项计算的错误。原告的抚养费计算错误，本案不应当按照城镇户口计算，而且适用法律标准错误。鉴定费不应当由被告承担，应当由原告承担。精神损害抚慰金有异议，违反《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，本案不应当支持精神损害赔偿，原告主张诉讼请求过高，适用标准错误。综上所述，患者程妙焕在我院治疗过程中符合诊疗常规，已尽到当时医疗水平，不存在医疗过错，原告在缺乏充分事实与理由的情况下起诉我方，人民法院应当驳回诉讼请求。我们医务人员在对患者程妙焕的治疗过程中，没有违反医疗卫生管理有关法律和法规，在整个医疗诊治过程中严格遵守医疗护理操作常规，并不计个人得失，始终抱着全心全意为患者解除病痛的崇高愿望。我院对原告提出的赔偿不予认同，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告欧某3与程妙焕为夫妻关系，两人于2013年8月23日生育了欧某2、欧某1。程妙焕的父母先于程妙焕去世。程妙焕于2013年8月23日15:40因“停经35+3周，腹部阵痛1小时”入四会市人民医院妇产科，入院诊断：1、孕1产0宫内双胎妊娠35+3周双活胎先兆早产，2、试管婴儿术后。16:55行剖宫产取出两活女婴，术程顺利，术中出血约300ml，胎儿脐带绕颈一周，术中见双侧输卵管伞端闭锁，左侧输卵管与周围大肠粘连。18:45患者阴道开始流血增多，给予按摩子宫、上宫颈钳夹等治疗止血，予头孢呋辛钠防止感染对症处理。22:30发现阴道流血量多、再次给予清宫，清出不凝血约750ml，给予注射欣母沛，罂粟碱等治疗措施。23:55行腹式子宫次全切除术，术后转ICU监护治疗。2013年8月24日7:30病情加重，血压降至测不出，陷入昏迷状况，全身发绀，四肢冰冷，心率快，与抬高双下肢，使用去甲肾上腺素、西地兰，输血抢救。14:05转广州军区广州总医院治疗。入院查体：T35.2℃，P141次/分，R20次/分，血压在大量升压药维持下101/50mmHg。入院诊断：1.产后大出血羊水栓塞、DIC?2.失血性休克3.呼吸衰竭4.急性肾衰竭5.α地贫杂合子。入院后给予以止血、补液扩容、升压、输红细胞、纠正凝血紊乱等处理。于2013年8月26日及8月28日分别两次行血管介入栓塞手术。于2013年9月7日9:30出现深昏迷，GCS评分3分，左侧瞳孔散大4mm，对光反射消失，自主呼吸消失，抢救后患者血压在去甲肾上腺素的维持下升至110/60mmHg。于2013年9月8日2:45患者心率突然为0，抢救30分钟，患者仍未恢复自主心率，宣布临床死亡。
根据程妙焕的病历材料，其详细诊疗经过如下：
一、四会市人民医院病历材料载：2013年8月23日23:30主任医师查房记录:患者术后回室后，生命体征平稳。于10:45开始阴道流血增多给予清宫腔，清出血液、血块200ml，注射欣母沛200mg及宫颈钳夹术。于22:30开始阴道流血再次增多，急查：生化、血常规，再次清宫腔，清出不凝血约750ml。给予注射欣母沛、罂粟碱。考虑为羊水栓塞，给予观察，必要时作子宫切除术。2013年8月24日手术记录:手术时间：2013年8月24日0时55分至24日1时55分；手术名称：腹式子宫次全切除术
手术步骤：腹腔有大量暗红色积血，稀，总量共约700ml。腹腔内各器官苍白，水肿；子宫软，增大如约4+个月，苍白；双侧附件水肿，苍白。术中出血量约100ml，术毕时Bp上升，脉搏下降。术中输血浆400ml，冷沉淀8U。2013年8月24日12:30抢救记录:患者今晨3时起血压逐渐下降至测不出，昏迷状，尿少，予扩容补液、多巴胺、去甲肾上腺素升压，无好转。考虑羊水栓塞、DIC、产后大出血、失血性休克，予反复输纤维蛋白原、血浆、冷沉淀等纠正凝血功能，肝素（小剂量）疗法，纠正酸中毒，低蛋白血症，输血，扩容，补液及对症处理。患者意识状态好转，出现躁动，仍无尿，遂予利尿，脱水降颅压，减轻脑水肿等处理。于12时患者血压再次下降至70/49mmHg，腹膨隆较前明显，腹腔引流管引流出血性液体共约400ml，予诊断性腹穿抽出不凝血，考虑仍有活动性出血，予继续输血、扩容、纠正凝血功能等治疗，考虑患者病情危重，经家属同意，联系转上一级医院。
2、四会市人民医院检查报告单载：
2013-8-23检验报告单（标本号：102）:
血红蛋白
80.0
|
110-160
|
g/L
红细胞压积
|
0.30
|
0.36-0.5
|
平均血红蛋白量
|
16.6
|
26-31
|
Pg
平均血红蛋白浓度
|
266
|
310-370
|
g/L
血小板
|
391
|
100-300
|
109/L
国际标准化比值
|
0.69
|
0.8-1.2
|
s
凝血酶原时间
|
7.5
|
10-15
|
s
2013-8-23检验报告单（标本号：128）:
|
血红蛋白
|
24.0
|
110-160
|
g/L
红细胞压积
|
0.09
|
0.36-0.5
|
平均血红蛋白量
|
17.1
|
26-31
|
Pg
平均血红蛋白浓度
|
282
|
310-370
|
g/L
活化部分凝血活酶时间
|
>240
|
21-37
|
s
凝血酶原时间
|
>120
|
10-15
|
s
纤维蛋白原
|
<0? 5
|
2-4
|
g/L
凝血酶时间
|
>120
|
14-21
|
s
2013-8-24检验报告单（标本号：132）:
|
血红蛋白
|
17\. 0
|
110-160
|
g/L
红细胞压积
|
0\. 06
|
0\. 36-0. 5
|
平均血红蛋白量
|
21\. 3
|
26-31
|
Pg
平均血红蛋白浓度
|
288
|
310-370
|
g/L
活化部分凝血活酶时间
|
>240
|
21-37
|
s
国际标准化比值
|
2\. 17
|
0\. 8-1. 2
|
s
凝血酶原时间
|
23\. 4
|
10-15
|
s
纤维蛋白原
|
0\. 486
|
2-4
|
g/L
凝血酶时间
|
>120
|
14-21
|
s
2013-8-24检验报告单（标本号：18）:
|
红细胞
|
2\. 8
|
3\. 5-5. 5
|
1CT12/L
血红蛋白
|
74\. 0
|
110-160
|
g/L
红细胞压积
|
0\. 25
|
0\. 36-0. 5
|
活化部分凝血活酶时间
|
>240
|
21-37
|
s
国际标准化比值
|
3\. 72
|
0\. 8-1. 2
|
s
凝血酶原时间
|
40\. 2
|
10-15
|
S
纤维蛋白原
|
0\. 471
|
2-4
|
g/L
凝血酶时间
|
49\. 8
|
14-21
|
S
2013-8-24检验报告单（标本号：64）:
|
红细胞
|
10
|
3.5-5.5
|
109/L
血红蛋白
|
26\. 0
|
110-160
|
g/L
红细胞压积
|
0\. 09
|
0\. 36-0. 5
|
活化部分凝血活酶时间
|
>240
|
21-37
|
s
国际标准化比值
|
2\. 72
|
0\. 8-1. 2
|
s
凝血酶原时间
|
29\. 4
|
10-15
|
s
纤维蛋白原
|
1\. 035
|
2-4
|
g/L
凝血酶时间
|
34\. 6
|
14-21
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s
3、广州军区广州总医院病历载：2013年8年24日入院记录：主诉：G1P2孕35+3周剖宫产后阴道流血1天余，无尿半天。体格检查：体温35.2℃，脉搏141次/分，呼吸20次/分，血压在大剂量升压药维持下（去甲肾上腺素+多巴胺）101/50mmHg。经口气管插管，BIPAP模式，Fi02100%，SP02测不出。重度贫血貌，痛苦面容，被动体位，神志朦胧状，检查不配合。皮肤色泽苍白，腹壁可见皮下散在淤点。可见全身水肿。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝。腹部膨隆，腹肌尚软，腹式呼吸存在。留置腹腔引流管，可见暗红色血性腹水引出。脐周压痛，无反跳痛。腹部叩诊浊音，移动性浊音阳性。肝上界位于右锁骨中线上平第5肋间，下界位于右季肋下缘。专科情况：SP0284%。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率141次/分，律齐。腰部见留置镇痛泵，下腹部见一长约20cm伤口，腹肌稍韧。四肢末梢循环差，脉搏细弱。初步诊断：1.产后大出血DIC羊水栓塞？；2.失血性休克；3.呼吸衰竭；4.急性肾衰竭；5.α地贫杂合子。2013年8月25日13:14首次上级医师查房记录:患者予力月西药物镇静状态，对各种刺激反应差。血压仍不稳定，在多巴胺lOug/kg·min、去甲肾上腺素0.2ug/kg·min维持下91/52mmHg，心率74次/分，体温不升。全身皮肤粘膜仍重度贫血貌，自主呼吸存在，Fi02下降至30%，Sp0299%，心率74次/分。全天无尿，右腹腔引流管引流量3000ml，右盆腔引流量ll00ml，左盆腔引流量350ml。诊疗计划：1、告病危，密切监测生命体征，观察腹腔引流情况，动态监测血常规、凝血功能变化。2、予以止血、补液，升压药物维持血压，纠正凝血紊乱、贫血、血小板低，预防感染，高通量血滤纠正酸碱电解质紊乱、抗炎、纠正DIC等对症支持治疗。3、请产科会诊协助下一步诊治。处理意见：请相关专科会诊，明确产后出血病因；同时继续予以止血、补液扩容，升压药物维持血压，积极补充凝血底物，纠正贫血、血小板低等，并根据凝血指标监测结果调整，高通量血滤纠正酸碱电解质紊乱、抗炎等对症支持治疗，注意液体管理，避免大量输血、补液造成心脏负荷增加或肺损伤。另现患者PCT、血象明显升高，不排除在腹腔大出血、脏器功能衰竭的情况下易合并院内感染，给予特治星经验性预防感染治疗。2013年8月26日19:01上级医师查房记录：经前期积极补液扩容、输血、纠正凝血紊乱、止血、CRRT维持内环境紊乱等处理后现血压较前好转，升压药已减量，停用去甲肾上腺素，在多巴胺7.5ug/kg·min维持下血压波动在91-130/52-60mmHg，心率80/109次/分，FiO230%，SpO299%。腹部膨隆，留置两根盆腔引流管，见少许暗红色血性液体流出，左右腹部各留置一引流管，可见持续暗红色血性液体引出。腹肌韧，腰背部皮肤水肿，双下肢中度凹陷性水肿，四肢末梢循环差，脉搏偏弱。2013年8月30日10:27上级医师查房记录:患者现血压稳定偏高，已停用升压药，予硝酸甘油+硝普钠控制在110-120/60-70mmHg，药物镇静状态，可唤醒，可理解并示意。体温昨日仍有中度热，最高38℃，无明显寒战。全身皮肤粘膜贫血貌较前改善，中度黄染。腹部膨隆，腹肌软，腹围降至98cm。腹部低垂部位及腰背部皮肤硬肿减轻，双下肢凹陷性水肿消退，四肢末梢循环好转，皮温可，脉搏有力。全天尿量30ml，双侧腹腔引流量共410ml，为暗红色血性液体。2013年9月3日9:48上级医师查房记录：患者神志好转，已清醒，有自主睁眼，能理解配合，定向力正常。血压偏高，予硝酸甘油+硝普钠控制在130-150/60-70mmHg。体温昨日仍有持续中高度热，最高38.7℃。心率80-105次/分。左腹腔引流管已拔除，右腹部留置一引流管，现基本无引流。全天无尿，解大便50ml。2013年9月5日17:31上级医师查房记录：患者神志再次转差，为浅昏迷状态，GCS评分7分，呼唤不能睁眼，刺痛下肢体可定位。血压、心率尚稳定。体温仍有持续高度热，最高39.6℃，伴有寒战。全身皮肤粘膜无明显贫血貌，重度黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。心率80-105次/分。腹部稍膨隆。2013年9月8日抢救记录：患者于2:45心率突然为0，血压及血氧饱和度测不出。左侧瞳孔散大固定，右侧瞳孔为2mm，对光反射消失，心音消失，大动脉搏动消失。立即行胸外心脏按压，调整呼吸机氧浓度为100%，血滤回血，反复阿托品及肾上腺素静脉推注等积极抢救治疗。抢救30分钟，患者仍未恢复自主心率，大动脉搏动消失，心电图呈直线。死亡诊断：1.产后大出血DIC；2.失血性休克；3.爆发性肝功能衰竭；4.急性肾功能不全；5.α地贫杂合子；6.羊水栓塞。2013年8月26日介入治疗报告：右侧髂内动脉细小分支破裂出血，可见造影剂外溢至盆腔。左侧髂内动脉造影未见异常征象。意见：子宫切除术后出血，右侧髂内动脉栓塞术。2013年8月28日介入治疗报告：左侧髂内动脉细小分支破裂出血，动脉晚期可见小点状出血灶，右侧髂内动脉部分再通，静脉期可见小点状可疑出血灶。意见：双侧髂内动脉栓塞术。广州军区广州总医院检验报告单：2013年8月30日12:44超声检查报告（超声号：377882）:肝脏包膜光滑，大小形态正常，内部回声均匀，肝左叶肝内胆管扩张，内径约3.5mm，胆总管内径4mm，门静脉内径10mm。印象：肝内胆管扩张。2013年9月2日12:15超声检查报告（超声号：377960）:肝脏包膜光滑，大小形态正常，内部回声均匀、细密增强，胆总管内径4mm，门静脉内径10mm。印象：脂肪肝。2013年9月5日14:33超声检查报告（超声号：5565330）:肝脏包膜光滑，体积稍增大，内部回声不均匀，内部回声稍增粗，肝右后叶可探及稍低回声区，肝内胆管无扩张，胆总管内径4mm，门静脉内径10mm。肝周可探及液性暗区，最大前后径深度约25mm，内透声欠佳。印象：肝脏回声稍增粗，肝内稍低回声，肝周积液2013年9月7日10:56CT诊断报告（放射号：633415）:缺血缺氧性脑病，右侧额颞叶脑出血，左侧顶枕部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；可疑脑疝形成。
2013年10月29日，经原告欧欧某3托，中山大学法医鉴定中心对程妙焕死亡原因作出中大法鉴中心[2013]病鉴字B8017号司法鉴定意见书，该鉴定书认为：根据四会市人民医院临床病历资料示，患者程妙焕在行“剖宫产术”后，阴道流血，予清宫及宫颈钳夹不能止血，遂行“腹式子宫次全切除术”，术中见腹腔积血700mL，转至中国人民放军广州军区广州总医院血管造影示左、右髂内动脉细小分支破裂出血，B超示腹腔大量积血；根据尸体解剖检验见，腹腔内仍见大量积血及血凝块（重800g），全身各脏器呈贫血状。以上改变说明死者存在失血性贫血。尸体解剖及组织学检验证实死者脑、心、肺、肝、肾、甲状腺实质内见大量炎症细胞浸润，并见坏死灶，以心肺感染为重，临床血培养初步为革兰阳性球菌，以上资料说明死者存在全身多器官感染，严重脓毒血症。尸体解剖见死者全身皮肤粘膜重度黄染，组织学检验见肝细胞坏死、胆汁淤积；上述改变提示肝功能衰竭。组织学检查，肺小动脉内见数个可疑羊水成分，由于患者经剖宫产及长时间抢救等因素影响，法医病理检查无法确定存在羊水栓塞。结合案情分析，程妙焕符合因剖宫产术后失血性贫血，并发全身多器官感染，严重脓毒血症致多器官功能衰竭死亡。原告因死因鉴定支出鉴定费9500元。
三原告因认为两被告对程妙焕诊疗行为存在过错故诉至本院。因本案涉及专业医学问题，本院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。广东通济司法鉴定中心对四会市人民医院医疗行为评析如下：“（一）简述。患者程妙焕，于2013-8-2315:40因“停经35+3周，腹部阵痛1小时”入住四会市人民医院妇产科，入院诊断：1、孕1产0宫内双胎妊娠35+3周双活胎先兆早产，2、试管婴术后。16:55行剖宫产取出两活女婴，术程顺利，术中出血约300ml，胎儿脐带绕颈一周，术中见双侧输卵管伞端闭锁，左侧输卵管与周围大肠粘连。18:45患者阴道开始流血增多，给予按摩子宫、上宫颈钳夹等治疗止血，予头孢呋辛钠防止感染对症处理。22:30发现阴道流血量多、再次给予清宫，清出不凝血约750ml，给予注射欣母沛，罂粟碱等治疗措施。23:55行腹式子宫次全切除术，术后转ICU监护治疗。2013-8-247:30病情加重，血压降至测不出，陷入昏迷状况，全身发绀，四肢冰冷，心率快，予抬高双下肢，使用去甲肾上腺素、西地兰，输血抢救。14:05转广州军区广州总医院治疗。（二）对四会市人民医院医疗评价分析。1、对病人缺乏高度谨慎注意义务。本例患者为双胎妊娠，因停经35+3周腹阵痛于2013年8月23日入院，入院诊断：宫内妊娠35+3周，双活胎，先兆早产。入院后行剖宫产手术。对于多胎妊娠，在妊娠期易发生缺铁性失血和早产应引起注意，在分娩期易引起产后出血和产褥感染。患者入院后，查血常规：白细胞7.4×l09/L，红细胞4.8×l09/L，血红蛋白80g/L，达到了妊娠期贫血的临床指标（孕妇血红蛋白240s（正常2l-39s），国际标准化比值测不出（正常值0.8-l.2s），凝血酶原时间>120s（正常值10-15s），纤维蛋白原<0.5g/L（正常值2-4g/L），凝血时间>l20s（正常值14-21S）。在血常规检查和凝血机制严重障碍的情况下，医方才请上级医生来会诊并处置。由于子宫宫缩明显乏力（揉面状），阴道流血不止，于8月24日0时55分实施了腹式子宫次全切除术。对于多胎妊娠剖腹产患者，由于患者产后易发生子宫出血，其原因是存在子宫收缩乏力和凝血机能障碍的高危因素（如轻度贫血、双胎、先兆早产、剖宫产、凝血机制轻度障碍等），病情复杂而变化异常，应该由专业技术强的医务人员进行处置，防止并发症发生，本例患者产后出血的原因是子宫收缩乏力，并存在早期轻度凝血功能障碍，剖宫产后应采取子宫按摩，应用宫缩素，同时需要密切观察子宫收缩情况。查看医方病历，剖宫产时有使用宫缩素的记载，但没有按摩子宫的记载，病程记录中也没有对子宫收缩情况进行密切观察。另外对患者产后出血，治疗方法值得商榷。查阅关于对产后出血临床处置的相关资料，缺少使用清宫术、宫颈钳夹术治疗产后出血的相关内容，应该考虑到多次和持续性对子宫的刺激，会影响子宫肌肉的收缩，有进一步加重子宫收缩乏力的可能性，子宫收缩乏力不解除，阴道流血将会继续，严重失血，进一步影响凝血功能。同时，采用清宫方法大大增加了羊水栓塞的风险。由于医方对产后出血处置方法不当，产后出血的持续性加重，导致未控制性出血的失血性休克的发生，病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克。3、休克诊断不够及时，治疗不规范。低血容量休克是指各种原因引起的组织血容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。临床上，首先要评估血容量的丢失、成人的平均估计血容量占体重的7%，一个体重70公斤的人约有5000ml血液。可根据失血量将失血分成四级：I级<750ml，失血约占15%；II级750-1500ml，失血约占15-30%；III级1500-2000ml，失血约占30-40%；IV级>2000ml，失血约大于40%。另外可根据休克指数（脉搏/收缩压，正常为0.58），血液中血红蛋白量进行评估失血量。正确评估失血量并结合生命体征有助于对休克的诊断。对于产后出血性休克的治疗原则：1）复苏，采用头低位，增加心脏与大脑血供；2）面罩给氧，速度达到8L/min；3）及时开放两条静脉通道，用14G针头补充血制品；4）监测实验室指标及生命体征，包括血常规、凝血功能、心电图、氧饱和度、动态监测体温、呼吸、脉搏、血压、尿量，必要时测中心静脉压；5）及时有效止血，以按摩子宫、缩宫素、宫腔填塞、子宫动脉结扎、栓塞等。与此同时，要请会诊，包括上级医生、麻醉医生、ICU医生、血液科医生、血库人员等。从患者8月23日18时50分，护理记录观察到脉搏126次/分，血压93/53mmHg，休克指数>1.4，属于休克，此时未见医方做出休克的诊断，也未完全按休克进行相应的处置，第二次血常规化验（22时30分左右）见红细胞急剧减少，血红蛋白更低（24g），计算失血量应在3000ml以上。但是，以医方护理记录中累计算失血量为1530毫升（17:50分300毫升，18:10分30毫升，18:50分50毫升，19:00分200毫升，19:50分10毫升，21:50分10毫升，22:10分30毫升，22:20分100毫升，22:40分50毫升，23:00分750毫升），与实际出血量相差悬殊。此时患者已出现严重的失血性休克，直到23日22时35分，医方才输注1.5U的红细胞。此时，由于患者凝血功能严重障碍，补充的有效血容量严重不足（1个单位红细胞悬液可提高10克/L），难以达到控制失血性休克的目的，由于医方对患者出血量评估不准确，对休克诊断不及时，治疗不规范，没有完全按产后出血性休克的处理原则进行处置，医方存在过错。患者疑似有羊水栓塞、双活胎。先兆早产，具有产后出血的高危因素，血常规化验提示患者有感染指征，结合临床表现和实验室检查，具有发生DIC的可能性。医方按DIC的诊治原则，采用肝素等治疗，符合诊疗常规。本例患者，由于子宫切除后盆腔内仍然存在持续性出血（护理记录中未记出血量），腹腔引流出200毫升血液（护理记录中无记载，出院记录中记载）大大增加了止','2018-10-02
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