江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏05民终8910号
上诉人(原审被告)：苏州市吴江区第四人民医院，住所地苏州市吴江区震泽镇镇南一路****号。
法定代表人：王效婷，院长。
委托诉讼代理人：陈伟，系该医院员工。
委托诉讼代理人：沈卫，江苏吴越律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：费雪珍，女，1934年1月5日出生，汉族，住苏州市吴江区。
委托诉讼代理人：申竹冰，江苏剑桥人律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李志民，江苏剑桥人律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：杨小囡，女，1958年3月9日出生，汉族，住苏州市吴江区。
委托诉讼代理人：申竹冰，江苏剑桥人律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李志民，江苏剑桥人律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)：钱秋玮，女，1982年8月10日出生，汉族，住苏州市虎丘区。
委托诉讼代理人：申竹冰，江苏剑桥人律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李志民，江苏剑桥人律师事务所律师。
上诉人苏州市吴江区第四人民医院（以下简称吴江四院）与被上诉人费雪珍、杨小囡、钱秋玮医疗损害责任纠纷一案，吴江四院不服苏州市吴江区人民法院（2016）苏05209民初3231号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月25日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
吴江四院上诉请求：1、撤销一审判决，依法裁定驳回起诉或依法改判。2、本案一、二审诉讼费由费雪珍、杨小囡、钱秋玮负担。事实和理由：一、一审程序违法。费雪珍、杨小囡、钱秋玮2014年7月10日曾就涉案纠纷提起诉讼，但一审法院经两次释明、两次委托鉴定，因费雪珍、杨小囡、钱秋玮不同意以门诊病历作为鉴定依据，鉴定无法进行。一审法院以（2014）吴江民初字第1619号民事判决，认定费雪珍、杨小囡、钱秋玮未提供充足的证据证明吴江四院伪造篡改病历、不能推定吴江四院医疗行为有过错，驳回费雪珍、杨小囡、钱秋玮诉讼请求。二审法院以（2015）苏中民终字第04727号民事判决，维持原判。费雪珍、杨小囡、钱秋玮再次起诉，构成重复起诉。一审法院认为，费雪珍、杨小囡、钱秋玮认可了病历的真实性，是发生了新的事实。吴江四院认为，费雪珍、杨小囡、钱秋玮认可病历的真实性，是其主观方面的变化，不构成新的事实。违背了一事不再理的法律规定，故应驳回费雪珍、杨小囡、钱秋玮的第二次起诉。二、认定事实不清。1、本案中，患者钱永明经抢救无效死亡后，吴江四院第一时间告诉费雪珍、杨小囡、钱秋玮明确真正死因，要经过尸检。费雪珍、杨小囡、钱秋玮已经在第一次起诉庭审质证时自认为了尊重长辈意见不同意进行尸检。才导致两次鉴定结论均无法判断因果关系，应承担不利的后果。一审法院运用高度盖然性原则判决吴江四院承担40%的赔偿责任，显然错误。只有费雪珍、杨小囡、钱秋玮同意进行尸检，仍然无法明确死亡原因，吴江四院和费雪珍、杨小囡、钱秋玮充分行使举证责任，仍然事实情况不明的情况下，一审法院才能采取高度盖然性原则进行判决。2、本院死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费标准均应按照2015年的标准，而非2017年的标准。由于费雪珍、杨小囡、钱秋玮的原因导致增加的赔偿数额，应由费雪珍、杨小囡、钱秋玮自行承担更为合适。
费雪珍、杨小囡、钱秋玮答辩称，本次诉讼诉讼请求、诉讼标的等方面均与前次不同。从法律事实而言，本起诉讼提起后，两级医学会分别对吴江四院的过错行为、性质及严重程度给予了详细的描述，在法律事实上给予了充分的新的依据，根据民事诉讼法司法解释二百四十八条的规定，一审法院的受理及判决正确。吴江四院在事件发生后，在门诊病历中，最后一页未记录向患方告知尸检的情况，理应由吴江四院承担因未尸检而产生的不利后果。关于赔偿标准，根据相关的规定应按照受诉法院所在地上一年度的标准计算。
费雪珍、杨小囡、钱秋玮向一审法院起诉请求：吴江四院在对钱永明的门诊诊疗，抢救过程等环节存在明显过错，吴江四院理应对费雪珍、杨小囡、钱秋玮的损失予以赔偿。请求依法判令吴江四院对医疗费147.46元、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元、精神损害赔偿金50000元、被抚养人生活费66083元、亲属为丧葬事宜支出费用5000元、鉴定费3950元、交通费2000元，按照上述金额的50%计算共计人民币481909.73元赔偿;吴江四院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年6月29日20时40分左右，钱永明因“醉酒伴呕吐数次、乏力”至吴江四院急诊，吴江四院经检查后诊断为酒精过量，并对钱永明进行了输液治疗。2014年6月29日21时18分左右，钱永明出现颜面、口唇发绀、意识不清，呼之不应，大动脉搏动消失，心跳呼吸停止。吴江四院立即行心脏锤击，心脏胸外按压（持续），心电监护，建立静脉通道，通畅呼吸道，吸痰，气管插管，人工气囊辅助呼吸。心电监测：血压测不出，心率为0。21:19分吴江四院予甲强龙40mg静脉推注、多巴胺20mg静脉推注、肾上腺素1mg静脉推注。21:22分予以纳洛酮0.4mg静脉推注、肾上腺素2mg静脉推注。21:25分生理盐水250ml+多巴胺100mg静脉滴注、肾上腺素2mg静脉推注、生理盐水250ml+尼克刹米5支静脉滴注。21:28分肾上腺4mg静脉推注、碳酸氢钠250ml快速静脉滴注、葡萄糖酸钙40ml静脉推注，同时予以患者吸氧、实施心电监护。21:30分钱永明仍无自主呼吸，无心跳，瞳孔散大，直径5mm左右右，对光反射消失，继续抢救。23:35钱永明仍无自主呼吸，无心跳呼吸，颈动脉搏不能触及，瞳孔散大，无对光反色。于2014年6月29日23时40分宣布死亡。
另查明：费雪珍、杨小囡、钱秋玮曾于2014年7月11日起诉吴江四院，要求吴江四院承担医疗赔偿责任。该案审理过程中，费雪珍、杨小囡、钱秋玮认为吴江四院存在伪造、篡改门诊病历，故不同意以门诊病历作为鉴定依据。后一审法院经审理后认为费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张吴江四院伪造、篡改门诊病历证据不足，故依法驳回费雪珍、杨小囡、钱秋玮诉讼请求，并据此作出（2014）吴江民初字第1619号民事判决书（以下简称上一案件）。费雪珍、杨小囡、钱秋玮不服前述判决，向苏州市中级人民法院提起上诉，2015年11月16日，苏州市中级人民法院作出（2015）苏中民终字第04727号判决，依法驳回上诉，维持原判。
又查明，在（2014）吴江民初字第1619号民事案件审理过程中，一审法院于2014年7月23日组织双方进行质证，针对审判员询问医院出具死因证明后，为何没有尸检的提问，费雪珍、杨小囡、钱秋玮回答是尊重长辈意见，根据传统习惯，所以没有进行尸检。吴江四院回答当时和患方家属沟通，且明确告知知晓死亡切确原因的途径只能进行尸检，患方家属称回去考虑。
另查明：费雪珍、杨小囡、钱秋玮分别为钱永明母亲、妻子、女儿。费雪珍与钱阿荣育有六子一女，但除钱永明与钱永坤外，其他子女已送人或死亡，费雪珍的扶养义务人为钱永明和钱永坤。
以上事实，由费雪珍、杨小囡、钱秋玮提交的门诊病历，费雪珍、杨小囡、钱秋玮及钱永明、钱永坤的身份信息、吴江市震泽派出所出具的证明和村委会证明，一审法院调取的（2014）吴江民初字第1619号卷宗及当事人的当庭陈述等证据证明。
审理中，一审法院委托苏州医学会对“吴江四院对钱永明的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者钱永明死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。苏州市医学会于2017年2月17日组织医患双方进行了鉴定，并出具了苏州医损鉴[2016]056号《医疗损害鉴定书》。
鉴定书分析说明载明：医方根据患者病史、症状、体格检查，诊断酒精过量（醉酒）成立。予以休息侧卧位，防止呕吐物窒息，留观；盐酸纳洛酮0.4mg*3支+NS250ml静脉滴注，奥美拉唑40mg+NS100ml静脉滴注，未违反诊疗规范。但医方对患者醉酒后的并发症（如内环境紊乱：电解质紊乱、低血糖等）、潜在的基础疾病（心脑血管疾病）未予评估，存在对疾病严重程度预见不足；医方在抢救过程中对心脏骤停未作心电图类型记录分析，肾上腺素的使用剂量和方法，以及其他抢救用药（甲强龙、多巴胺、尼可刹米等）使用不规范，存在过错。
鉴定结论为：吴江四院的诊疗行为存在过错，但由于患者死亡后未行尸体解剖，不能明确死因，因此无法判定医方过错行为与患者钱永明死亡之间的因果关系。
费雪珍、杨小囡、钱秋玮对苏州市医学会作出的医疗损害鉴定书不服，申请重新鉴定，一审法院再次委托江苏省医学会对“吴江四院对钱永明的诊疗行为是否有过错；如存在过错，判定过错行为与患者钱永明死亡之间的因果关系；如有因果关系，判定原因力大小”进行鉴定。江苏省医学会于2017年5月10日组织医患双方进行了鉴定，并出具了江苏医损鉴[2016]095号《医疗损害鉴定书》。
鉴定书分析说明载明：1、医方的诊断与治疗方面（1）患者因“醉酒伴呕吐数次、乏力“至医方急诊就诊，医方根据患者病史，结合相关临床症状及查体，诊断为“酒精过量（醉酒）”，诊断成立。予以休息侧卧位，防止呕吐物窒息，纳洛酮、奥美拉唑静脉滴注，符合诊疗常规规范。（2）患者于21:18颜面、口唇发绀、意识丧失，呼之不应，大动脉搏动消失，心跳呼吸骤停。吴江四院立即予以心脏胸外按压，心电监护，建立静脉通道，气管插管，符合诊疗常规规范。抢救过程中医方予以肾上腺素、甲强龙、多巴胺、尼可刹米等药物，其药物使用剂量及用法符合抢救药物使用规范。2、医方诊疗过程中存在的过错（1）患者入院后，医方未行血糖、电解质、心电图等检查，对患者醉酒后的并发症（如电解质紊乱、低血糖等）、潜在的基础疾病（心脑血管疾病）未予评估，存在对疾病严重程度预见不足的过错。（2）医方在抢救过程中未能重视患者呼吸道的抢救，虽《2010年心肺复苏指南规范》中对CPR中呼吸道的开发未有硬性规定，但在有条件的医疗机构中宜应及时开放气道，故医方存在一定的缺陷。
鉴定结论为：患者入院神志清、呈轻度醉酒，输液后突发呼吸心脏骤停，病情变化迅速。因死亡后未行尸检，根据现有病历资料无法明确患者死亡原因，故无法判定医方诊疗过错行为是否与患者死亡后果之间存在因果关系。
以上事实，由苏州医损鉴[2016]056号《医疗损害鉴定书》、江苏医损鉴[2017]095号《医疗损害鉴定书》当事人陈述予以佐证。
本案的争议焦点：本案吴江四院对患者的诊疗行为有无过错？与患者死亡的后果之间有无因果关系？吴江四院在本案中是否应当承担赔偿责任，如承担责任，其责任大小？
费雪珍、杨小囡、钱秋玮认为：吴江四院在诊疗过程中存在明显过错，其过错的性质属于医疗实质性操作过错，与患者死亡之间存在直接联系。吴江四院医疗水平、医疗设施等与其应当具备的标准严重不符，直接造成患者未能得到应有的正确的、及时的抢救措施，进而导致患者死亡。1、患者轻度醉酒前往吴江四院处就诊，吴江四院作为二级综合医院，在医护人员安排、抢救设施配备等方面存在严重缺陷。吴江四院接诊后根本没有执行“急性酒精中毒诊疗共识”及教材书中对该类疾病明确要求的各项诊疗措施，对患者的状态根本未予以评估，也未进行必要的检查，盲目输液，该过错属于严重的诊疗行为过错。2、患者本应接受“留观”的诊疗措施，即在提供吸氧、心电监护等必要条件下，留在医院内由医护人民给予密切观察。但吴江四院作为二级综合医院，根本没有“可供吸氧的留观室”，也没有专门的医护人员给予护理，以至于患者情况出现变化时，也是家属呼救提醒。但吴江四院的护理记录中却写“输液巡视中发现患者……”,这些内容均由书证证实，但鉴定机构未涉及，请求法院对此过错多加考虑。3、患者出现情况变化时，气道开放是第一步关键措施，因为只有气道给予开放，并及时吸氧，才能保障心、脑等重要脏器功能。但在本起事故中，吴江四院没有重视开放气道等各项抢救措施，吴江四院医护人员根本不会做该类操作。另一方面，吴江四院作为二级综合医院，在患者情况出现变化时，本应第一时间提供氧气，但吴江四院所谓的留观室内根本没有供氧设备，而是在10多分钟后才将氧气瓶推至床边。4、医方在对患者进行抢救过程中使用的药物，存在明显过错，其中抢救药物“肾上腺素”这一项，其剂量在抢救记录与门诊病历中的记载互相不吻合，且至今费雪珍、杨小囡、钱秋玮未拿到或支付过任何抢救药物明细及费用。5、从吴江四院提供监控可以看出，本起事故中全程仅由住院医师处理危重病人，吴江四院在组织抢救方式、抢救人员配备方面存在明显过错。综上，费雪珍、杨小囡、钱秋玮认为吴江四院的上述医疗实务行为出现问题，必然会对患者产生不利的结果，出现延误治疗、错误治疗、延误抢救等，进而加重已有疾病、最终导致不良后果。综上，费雪珍、杨小囡、钱秋玮认为，吴江四院的医疗实务行为与患者最终死亡之间存在必然的关联性，最终导致了患者的死亡，故吴江四院应对本起事故承担各项赔偿责任。
吴江四院认为：1、鉴定书认为吴江四院首次诊断钱永明为酒精过量诊断正确，且采取的措施及使用的药物也符合诊疗常规规范。2、患者及其家属未在主诉时提及患者既往的心脑血管史，如吴江四院按照鉴定书所述的一系列检查势必会造成过度检查及过度医疗的风险。3、侵权责任法实施后，患方应该对过错与因果关系承担举证责任，本案中两份鉴定报告的结论意见均是无法判断吴江四院方的诊断过错行为与患者的死亡结果存在直接的因果关系，且患方并未证明因果关系。导致该情况是由于患者死亡后，吴江四院医院口头告知如对死亡原因产生异议的应该进行尸检，而在上次庭审中患方家属已经承认是为了尊重长辈的意见而不同意进行尸体解剖。根据民诉法的规定费雪珍、杨小囡、钱秋玮应当承担举证不能的诉讼后果。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，费雪珍、杨小囡、钱秋玮对苏州医学会作出的鉴定书不服，申请重新鉴定，江苏省医学会接受委托后作出新的鉴定书，因江苏省医学会在级别上高于苏州医学会，在两医学会就有关鉴定结论存在冲突时，一审法院采信江苏省医学会的鉴定结论。根据鉴定报告，作为医方的吴江四院在治疗钱永明的诊疗过程中存在以下过错：（1）患者入院后，医方未行血糖、电解质、心电图等检查，对患者醉酒后的并发症（如电解质紊乱、低血糖等）、潜在的基础疾病（心脑血管疾病）未予评估，存在对患者疾病严重程度预见不足的过错。（2）医方在抢救过程中未能重视患者呼吸道的抢救，虽《2010年心肺复苏指南规范》中对CPR中呼吸道的开发未有硬性规定，但在有条件的医疗机构中宜应及时开发气道，故医方存在一定的缺陷。但就过错与患者死亡之间是否存在因果关系却因患者死亡后未进行尸检而无法明确。医学会鉴定报告所考虑的因果关系主要是有无“必然性”因果关系，一般不考虑“盖然性”、“可能性”等情况，但侵权责任法意义上的因果关系不仅包括必然性因果关系，还包括盖然性、可能性因果关系。鉴于本案吴江四院的医疗行为中对患者未行血糖、电解质、心电图检查，存在检查不全的过错，对患者醉酒后的并发症、潜在的基础疾病未予评估，存在对患者疾病严重程度预见不足的过错及在有条件开放气道却未予开放气道的过错。尽管费雪珍、杨小囡、钱秋玮为尊重长辈意见而未进行尸检，导致医方的过错行为与患者死亡后果之间的因果关系无法查清。但由于吴江四院医院既有诊断环节的过错，亦有抢救措施方面的过错，过错较为明显，故不能完全排除吴江四院的上述医疗过错与患者钱永明死亡之间存在相应联系，吴江四院仍应对费雪珍、杨小囡、钱秋玮的损失承担一定的赔偿责任，一审法院酌情认定吴江四院对费雪珍、杨小囡、钱秋玮损失承担40%的赔偿责任。
关于费雪珍、杨小囡、钱秋玮的损失，吴江四院对费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张的医疗费、精神损害抚慰金的金额无异议，一审法院认定费雪珍、杨小囡、钱秋玮医疗费为147.46元，精神损害抚慰金结合过错程度，认定为20000元。费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张死亡赔偿金803040元，丧葬费33600元，吴江四院对计算方式有异议，要求按照上一案件费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张的相关标准计算。一审法院认为费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张的计算方式符合法律规定，一审法院认定费雪珍、杨小囡、钱秋玮死亡赔偿金为803040元、丧葬费33600元。费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张被扶养人生活费为66083元，主张被扶养人为费雪珍，扶养义务人为钱永明、钱永坤，提供了吴江市公安局出具的人口普查表及村委会出具的证明，一审法院认定费雪珍、杨小囡、钱秋玮的被扶养人生活费为66083元。费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张鉴定费3950元，但仅提供金额为2200元的鉴定费收据，一审法院认定鉴定费为2200元。费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张的亲属办理丧葬事宜支出5000元，未提交相应证据，一审法院酌定为2000元。费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张就诊及处理鉴定事宜产生交通费2000元，一审法院认为费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张处理鉴定事宜产生的交通费于法无据，对就诊费产生的交通费，一审法院酌定50元。
综上，一审法院认为：公民享有生命健康权，患者钱永明至吴江四院就诊，双方由此建立了医疗服务法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗过失、过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。费雪珍、杨小囡、钱秋玮因钱永明死亡造成的损失中医疗费147.46元、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元、被扶养人生活费66083元、鉴定费2200元、家属办理丧葬事宜的费用2000元、交通费50元，合计907120.46元，事实清楚，一审法院予以认定。根据吴江四院的过错程度，吴江四院应赔偿费雪珍、杨小囡、钱秋玮损失的40%，为362848.18元。因一审法院在确定精神损害抚慰金金额时需考虑吴江四院的过错程度，故精神损害抚慰金20000元应由吴江四院全额赔偿费雪珍、杨小囡、钱秋玮。故，吴江四院应赔偿费雪珍、杨小囡、钱秋玮各项损失382848.18元。据上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：苏州市吴江区第四人民医院应赔偿费雪珍、杨小囡、钱秋玮医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失382848.18元，于本判决生效十日内履行完毕。案件受理费2510元，由费雪珍、杨小囡、钱秋玮负担1506元，由苏州市吴江区第四人民医院负担1004元。吴江四院负担的诉讼费用于本判决生效后十日内直接给付费雪珍、杨小囡、钱秋玮。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，前诉费雪珍、杨小囡、钱秋玮不同意以门诊病历作为鉴定依据。前诉判决认为费雪珍、杨小囡、钱秋玮主张吴江四院伪造、篡改门诊病历证据不足，故依法驳回费雪珍、杨小囡、钱秋玮诉讼请求。后诉本案起诉受理阶段，费雪珍、杨小囡、钱秋玮要求以门诊病历作为鉴定依据，构成形式上的新的事实。一审两次委托医学会鉴定，鉴定结论构成实质上的新的事实。因此，一审受理本案并作出裁判，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十八条规定。吴江四院认为费雪珍、杨小囡、钱秋玮构成重复起诉的上诉理由，本院不予采纳。因钱永明死亡后未行尸检，根据现有病历资料，鉴定结论无法明确患者病理学死因，故无法判定医方诊疗过错行为是否与患者死亡后果之间存在因果关系。但鉴定结论已明确吴江四院诊疗过程中，存在过错。其中省医学会鉴定意见为，1、医方未行血糖、电解质、心电图检查，对患者醉酒后的并发症、潜在的基础疾病未予评估，对疾病的严重程度预见不足。2、医方抢救过程中，未能重视患者呼吸道的情况。结合鉴定结论中患者入院时神志清醒，呈轻度醉酒，输液后突发心脏呼吸骤停，病情变化迅速的情形。一审判决认定医方过错行为与死亡后果之间存在法律上的相应联系，应就此承担40%赔偿责任，并无不当。吴江四院就此所提上诉理由不能成立。关于赔偿标准，一审法院适用受诉法院上一年度相应标准予以核算，并无不当。吴江四院就赔偿标准所提上诉理由不能成立。
综上，苏州市吴江区第四人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决审判程序合法，认定事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2510元，由上诉人苏州市吴江区第四人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王稚群
审判员 杨 兵
审判员 沈维佳
二〇一七年十一月二十四日
书记员 姜 瑛