天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津01民终6173号
上诉人(原审被告):华安财产保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市和平区南马路11号麦购国际大厦B-17层。
负责人:刘小沛,总经理。
委托诉讼代理人:史全花,该公司员工。
被上诉人(原审原告):赵振东,男,1970年5月26日出生,汉族,农民,住。
委托诉讼代理人:刘洪涛,男,天津坤帝遥物流有限公司职员,住。
上诉人华安财产保险股份有限公司天津分公司(下称华安保险公司)因与被上诉人赵振东保险合同纠纷一案,不服天津市蓟县人民法院(2016)津0225民初6850号民事判决,向本院提起上诉,本院于2016年9月28日立案后,依法组成合议庭,进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人华安保险公司上诉请求:一、撤销一审判决,改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。二、两审案件诉讼费由被上诉人承担。
事实和理由:一、一审法院认定事实的依据不足。投保人在上诉人处为被上诉人投保的是团体人身意外伤害保险,该保险仅仅承保被保险人工作期间的保险事故,对于非工作时间不负责赔偿。被上诉人一审中并未提交劳动合同、工伤证据、劳动工伤认定书、停工留薪通知书等,不能证明其是因工受伤。二、被上诉人提交的鉴定意见书鉴定程序不合法。该鉴定是由天津金瑞律师事务所单方委托,未经上诉人同意,在上诉人不知情的情况下进行鉴定,鉴定程序不合法。另,因团体意外险是在被保险人因公受伤的情况下才能适用,需经劳动行政部门出具工伤认定书、停工留薪通知书、劳动伤残等级认定书等认定其属于工伤且构成伤残。涉案鉴定单位不属于劳动行政鉴定部门,不具有行政认定能力,故该鉴定机构不适格、鉴定结论不合法。一审法院依据该意见书直接认定其法律效力且构成9级伤残,有违公允。三、一审法院对职业类别和工作时间的事实认定不清,适用法律错误。投保人在上诉人处为被上诉人投保的职业类别为3类(3类人员一般为自用大客车司机),投保人实际的职业类别为6类(6类人员为营业用货车司机)。同时,上诉人与投保人天津坤帝遥物流有限公司签订的特别条款中约定“本保险单仅承担保险人工作期间的保险事故,对于非工作时间不负责赔偿”,本案事故发生在2015年6月1日4时许,不符合通常理解的上班时间。一审法院认定以上2个条款均属于格式条款,属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任的无效条款,属于认定事实不清,适用法律错误。
被上诉人赵振东辩称,不同意上诉人的上诉请求,请求维持原审判决。
被上诉人赵振东向一审法院起诉请求:判令上诉人给付被上诉人保险赔偿金80000元,诉讼费由上诉人承担。
一审法院认定事实:2015年2月28日,案外人天津坤帝遥物流有限公司为被上诉人赵振东在上诉人华安保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险,签订了保险合同,合同约定保险期间为:2015年3月1日0时起至2016年2月28日24时止,团体人身意外伤害保险金额为400000元,附加团体意外伤害医疗保险金额为50000元。在特别约定第2条约定:本保险单仅承担被保险人工作期间的保险事故,对于非工作时间不负责赔偿;第4条约定:本保单使用条款详见《华安团体人身意外伤害保险条款》、《华安附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体人身意外伤害保险适用工伤定残标准特约条款(天津)》。合同签订后,天津坤帝遥物流有限公司按约交纳了保费。2015年6月1日4时许,被保险人赵振东驾驶车牌号为津A×××××、津BF3**挂号的半挂车,沿京哈公路由西向东行驶至河北省滦县鲁新庄村西处时,与前方同向行驶的案外人王双驾驶的车牌号为冀R×××××、冀R×××××号半挂车追尾相撞,致使两车损坏、赵振东受伤的交通事故。该事故经滦县公安交通警察大队认定,赵振东负全部责任。事故发生后,赵振东在河北省唐山市古冶区中医院急救后转至天津市蓟县人民医院住院治疗6天,开支医疗费6596.5元,其伤情诊断为:左足第1、5趾近节趾骨骨折,右足舟骨骨折,左侧第5肋骨骨折。被上诉人就事故造成的医疗费损失向一审法院提起诉讼,一审法院于2016年4月20日作出(2016)津0225民初2123号民事判决书,由案外人中国平安财产保险股份有限公司天津分公司在车上人员责任保险限额内赔偿被上诉人赵振东医疗费等损失共计30351.35元。被上诉人之伤经天津市河西医院法医司法鉴定所进行鉴定,2015年12月30日,××致残等级》标准,出具司法鉴定意见书,鉴定意见为:被鉴定人赵振东右足损伤符合十级伤残,被鉴定人赵振东肋骨骨折损伤符合十级伤残,依据晋级原则,综合评定为被鉴定人赵振东伤残等级为九级。被上诉人赵振东以意外伤害要求上诉人在团体人身意外伤害保险限额内赔偿其损失80000元未果而成讼。
上述事实,有当事人陈述,被上诉人提交的保险单、团体人身意外伤害保险人员清单、保险条款、附加团体人身意外伤害保险适用工伤定残标准特约条款(天津),上诉人提交的投保单,(2016)津0225民初2123号民事判决书,天津市河西医院法医司法鉴定所司法鉴定意见书等证据予以证实。
一审法院认为,天津坤帝遥物流有限公司为被上诉人赵振东在上诉人华安保险公司投保了团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险,并签订了保险合同,该合同不违反法律规定,应为有效,双方均应按合同的约定履行各自的权利义务。在保险期间内被上诉人赵振东因交通事故意外受伤,并构成9级伤残,现被上诉人持保险合同要求上诉人华安保险公司依照团体人身意外伤害保险理赔80000元,一审法院予以支持。上诉人华安保险公司辩称被上诉人不能证明其是在执行工作期间发生的交通事故,该事故不属于保险事故,且投保人为被上诉人投保时的职业类别为3类,而被上诉人系大货车司机,其职业类别为6类,故不同意承担理赔责任。因上诉人华安保险公司与投保人天津坤帝遥物流有限公司签订合同时提供的格式条款中约定了“本保险单仅承担被保险人工作期间的保险事故,对于非工作时间不负责赔偿”,该条款约定的工作期间可产生多种解释,而《中华人民共和国合同法》第四十一条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。而被上诉人驾驶大货车从事交通运输过程中发生交通事故,按照通常理解属于工作期间的保险事故。根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。合同中所设定的工作期间、职业类别,属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任的无效条款,对上诉人华安保险公司以此不给付保险金的抗辩,一审法院不予支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条的规定,一审法院判决:“被告华安财产保险股份有限公司天津分公司给付原告赵振东保险理赔款80000元,于判决生效后10日内付清;案件受理费900元,由被告华安财产保险股份有限公司天津分公司负担。”
本院二审期间,当事人围绕上诉请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证。被上诉人赵振东在二审期间向本院提交证据如下:一、赵振东与天津坤帝遥物流有限公司签订的劳动合同,证明赵振东是天津坤帝遥物流有限公司的员工。
二、天津坤帝遥物流有限公司的营业执照、组织机构代码、税务登记证、法定代表人身份证明、法定代表人身份证复印件,证明投保人天津坤帝遥物流有限公司是合法的市场经营主体。三、天津坤帝遥物流有限公司出具的证明,证明赵振东是该公司的员工,接受单位指派工作,赵振东出险时是在工作期间。上诉人华安保险公司在二审期间未向本院提交新证据。
对当事人二审争议的事实,本院认定如下:上诉人华安保险公司经过质证对上述证据的真实性没有异议,本院对上述证据的真实性予以确认。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第一百零二条规定:当事人因故意或者重大过失逾期提供的证据,人民法院不予采纳。但该证据与案件基本事实有关的,人民法院应当采纳……,因上述证据证明内容与团体人身意外伤害保险理赔相关,本院对该证据予以采纳,对上诉人华安保险公司辩称上述证据不应作为二审证据的意见,不予支持。二审查明的案件事实与一审查明的事实相同,对一审查明的事实,本院予以确认。
本院认为,投保人天津坤帝遥物流有限公司与上诉人华安保险公司签订的团体人身意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险合同,不违反法律规定,合法有效,投保人与保险人均应依据该合同履行各自的义务。
被上诉人赵振东提供劳动合同等证据证实其为投保人天津坤帝遥物流有限公司员工,作为团体人身意外伤害保险的被保险人,在运输的工作期间发生保险事故,上诉人华安保险公司理应按照合同约定支付理赔款。上诉人华安保险公司称被上诉人赵振东未能提供劳动行政部门出具的劳动工伤认定书等理赔文件及投保人天津坤帝遥物流有限公司投保的保险职业类别与实际不符,不应支付理赔款的抗辩理由,因保险合同并未约定保险理赔需劳动行政部门先行处理的程序及保险职业类别,且上诉人华安保险公司亦无证据证实在投保时就该情况做出过合理说明及提示,故其抗辩理由不成立。上诉人华安保险公司的上诉请求没有事实及法律依据,本院不予支持。
综上所述,上诉人的上诉请求不能成立,应予驳回,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费1800元,由上诉人华安财产保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王兆青
审 判 员 王纪祥
代理审判员 张 炜
二〇一六年十一月七日
书 记 员 王同顺
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款
第二审人民法院对上诉案件,应当组成合议庭,开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人,对没有提出新的事实、证据或者理由,合议庭认为不需要开庭审理的,可以不开庭审理。
……
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项:
第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
……。