四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川01民终11636号
上诉人（原审原告）：朱玛丽，女，1963年3月18日出生，汉族，住四川省崇州市。
委托诉讼代理人：庞德智，男，社区推荐公民代理。
被上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司四川分公司，营业场所中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府大道中段588号1栋23楼2301、24楼2401、25楼2501。
负责人：冯堂平，总经理。
委托诉讼代理人：雷雨蒙，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：傅江，四川川达律师事务所律师。
上诉人朱玛丽因与被上诉人太平人寿保险有限公司四川分公司（以下简称太保四川分公司）人身保险合同纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2016）川0105民初4632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
朱玛丽上诉请求：1.维持一审判决第一项中支付住院津贴1000元；2.改判一审判决第一项中支付住院医疗费10224.08元为41365.33元；3.案件一、二审诉讼费由太保四川分公司承担。主要事实和理由：1.保险费率的厘定与投保时有无社保无关，本案保险合同费率表确定的调整保费的因素就是年龄和计划表，未体现有无社保的区分，因此，一审判决认定保险人是因为不知晓被保险人有社保而未制订差别费率，更无按照扣减后标准收取保费前提的理由不能成立；2.区分被保险人有无社保，是保险人的法定义务，保险人有能力区别被保险人是否参加社保，而为了多收取保费，故意不去区分，太保四川分公司在每年核保时怠于核实被保险人是否参加社保，且在2015年朱玛丽申请理赔后，太保四川分公司就已经知晓朱玛丽有社保，而在2016年缴纳保费时仍然按照未扣减社保后的标准收取保费；3.一审法院认为在保险人未询问的情况下，被保险人应主动告知参加社保一事，无法律依据，也无合同约定，加大了投保人或被保险人的义务；4.一审法院已认定保险合同约定的百分之九十的赔付属于格式条款，未作提示，不生效力，对限定的“扣除医疗补助、津贴或其它医疗保险金余额后”当然也不应生效；5.根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条的规定，保险人主张扣除社保赔付之后再行赔付的，应当证明对有无社保的被保险人实行了差别费率，并扣减了参加社保的被保险人相应的保费，但太保四川分公司未提供证据证明；6.《附加健康保险合同》第三条第二款属于免除保险公司责任的条款，但太保四川分公司未对医保标准条款履行提示和明确说明义务，该条款不产生效力，即使有效，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险公司应当举证证明朱玛丽产生的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。
太保四川分公司答辩称，1.朱玛丽在每年投保附加险时应当知道保险公司扣除社保的条款约定，投保系其真实意思表示；2.案涉保险险种系费用补偿型险种，即投保人能够从其他渠道获得费用支付之后，剩余部分按照保险合同的约定进行赔付，且案涉保险不是投资型或意外保险型的险种，朱玛丽不能从中获利。请求驳回朱玛丽的上诉请求，维持原判。
朱玛丽向一审法院起诉请求：1.判令太保四川分公司支付住院津贴1000元；2.判令太保四川分公司支付住院医疗费41365.33元；3.诉讼费用由太保四川分公司承担。
一审法院认定以下事实：朱玛丽作为投保人在太保四川分公司处投保了太平无忧长期健康保险（分红型）（1006）和太平真爱附加健康保险（1007），被保险人为朱玛丽本人，保险合同编号为000004940721008，保险责任自2003年3月18日起生效，生存受益人为朱玛丽本人；其中，太平无忧长期健康保险（分红型）（1006）的交费年限为20年，标准保费为6000元，交费方式为年交；太平真爱附加健康保险的保险金额为计划5，保险年期为1年，交费年期为1年，标准保费为884元，交费方式为年交。后朱玛丽收到太保四川分公司出具的《新契约审核通知书》并于2003年3月21日在该通知书的客户意见栏签名，该通知书的“核定事项”栏载明：因太平无忧险和附加真爱健康险保费计算错误，请核对后办理补费手续，应补费150元和335元。《太平真爱附加健康保险条款》第三条保险责任第二款“住院医疗费用保险金”约定“本公司按被保险人住院医疗总费用，在扣除被保险人可从政府或企业获得的医疗补助、津贴或其它医疗保险金后余额的百分之九十给付保险金。本公司在同一保单年度内积累所承担的保险金给付责任，以住院医疗费用保险金为限。当地社会医疗保险（含公费）管理部门规定的，正在执行的自费项目和自费药品部分的费用，本公司不承担保险金给付责任”，该款约定内容未加黑加粗；第十二条“释义”中的“保险费率表”中的“计划5”约定：0-39岁保险费为884元,40-49岁保险费为1219元，50-64岁保险费为1882元；各计划别的保障金额约定“计划5”的住院医疗费用保险金金额为100000元，每日住院津贴为200元。太保四川分公司于2003年3月25日向朱玛丽开具人身保险合同首期保险费发票一张，载明：保险费交至2004年3月14日24时，太平无忧长期健康保险（分红型）（1006）6000元，太平无忧长期健康保险（1007）884元，保险费合计6884元。2004年至2013年期间，朱玛丽每年向太保四川分公司缴纳保险费共计7219元，其中包括太平无忧长期健康保险费6000元和太平真爱附加健康保险1219元。2014年至2016年期间，朱玛丽每年向太保四川分公司缴纳保险费共计7882元，其中包括太平无忧长期健康保险费6000元和太平真爱附加健康保险1882元。朱玛丽于2015年4月9日入院接受四川大学华西医院的治疗，于2015年4月23日出院，共计住院14天；四川大学华西医院于2015年4月23日出具《出院病情证明书》，出院诊断为左侧面肌痉挛、高血压（1级）；住院费用共计47826.52元，基本医疗统筹支付了20098.63元、大病医疗互助补充保险支付了3565.57元，朱玛丽自己缴纳了23097.28元（包括自费药品费用10937.19元、基本医疗之外的费用11360.09元和起付标准800元）。太保四川分公司于2015年5月18日向朱玛丽出具《理赔结果通知书》并实际按照该通知书进行了赔付，《理赔结果通知书》载明：赔付附加健康保险的住院津贴1200元，住院医疗费用为1678.54元。朱玛丽自2007年1月缴纳成都市城镇职工医疗保险费至2008年12月，后又于2012年4月开始缴纳成都市城镇职工医疗保险费至2016年5月，后续缴纳情况不详。太保四川分公司于2005年3月18日由“太平人寿保险有限公司成都分公司”更名为“太平人寿保险有限公司四川分公司”。一审庭审中，朱玛丽明确自己的诉请主张均系依据上述投保的太平真爱附加健康保险（1007）。一审法院认定以上事实有投保单、《新契约审核通知书》、《太平真爱附加健康保险条款》、《出院病情证明书》、《理赔结果通知书》、庭审记录及当事人陈述等证据在案佐证。一审审理中，太保四川分公司提交四川大学华西医院体温单一份，欲证明朱玛丽系挂床住院，太保四川分公司不应当支付朱玛丽诉请的1000元住院津贴；朱玛丽对该证据的真实性、合法性无异议，但认为该证据只能证明朱玛丽在测量体温时不在，不能证明是挂床住院。朱玛丽为证明自己并没有挂床住院，提交了检验报告单、临时医嘱单、听力学检测结果记录表共十一页，欲共同证明2015年4月10日、14日、15日原告在华西医院进行了检测，2015年4月12日医生下了医嘱单，所以朱玛丽才没有进行体温测量；太保四川分公司对该组证据的真实性、合法性及关联性均无异议。根据双方提交的上述证据及质证意见，一审法院认为检验报告单、临时医嘱单等证据可以证明朱玛丽并非挂床住院，故对朱玛丽不属于挂床住院予以确认。
一审法院认为，朱玛丽在太保四川分公司处投保购买太平无忧长期健康保险和太平真爱附加健康保险，双方成立合法有效的保险合同关系，均应按照保险条款约定履行合同义务。根据前述查明，朱玛丽作为保险合同的被保险人，在自己生病住院后，有权利向太保四川分公司主张太平无忧长期健康保险中的住院津贴和医疗费用保险金，太保四川分公司也已实际按其向朱玛丽出具的《理赔通知书》向朱玛丽进行了赔付，但双方对于保险赔付金额存在较大争议，一审法院认为，关于朱玛丽的第1项诉请，根据前述事实认定，朱玛丽不属于挂床住院，太保四川分公司没有理由不按照住院天数向朱玛丽支付住院津贴，现太保四川分公司仅向朱玛丽支付了十二天的住院津贴1200元，还应向朱玛丽支付其余10天的住院津贴1000元，故朱玛丽的第1项诉请成立，一审法院予以支持。关于朱玛丽的第2项诉请，一审法院认为，根据前述查明，保险条款第三条第二款约定了关于太平真爱附加健康保险的保险责任，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定以及参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，该保险合同条款中关于百分九十的比例给付保险金的约定属于格式条款中的免责条款，被告应尽提示及明确说明义务，而该条款未加黑加粗或作明确提示及说明，故该条款不产生效力，但本案中朱玛丽主张的保险金系按照保险条款中约定的90%保险赔付比例计算，即视为朱玛丽认可条款中的比例给付约定，本案中的保险赔付仍按合同约定的百分之九十的比例计算；关于保险条款的第三条第二款“当地社会医疗保险（含公费）管理部门规定的，正在执行的自费项目和自费药品部分的费用，本公司不承担保险金给付责任”之约定内容，一审法院认为，该部分约定内容属于保险范围的约定而不属于免除保险人责任的约定，应属合法有效，在计算保险费时应于扣减，根据前述查明，本案保险赔付金应扣减自费药品费用10937.19元；同时，诉请二的争议焦点还主要集中在保险赔付是否应当扣减朱玛丽从社保取得的赔偿金额，一审法院认为，参照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”之规定，本案朱玛丽确实从社保处获得了赔偿，但根据前述查明的投保时间以及缴纳成都市城镇职工医疗保险费的时间，朱玛丽系在向太保四川分公司投保后缴纳的成都市城镇职工医疗保险费，太保四川分公司主张自己并不知晓朱玛丽在投保后缴纳了成都市城镇职工医疗保险费，而朱玛丽也未举证证明自己将缴纳社保的情况告知了太保四川分公司或证明太保四川分公司知晓该情况，故太保四川分公司在厘定医疗费用保险费率时并不知晓朱玛丽缴纳了成都市城镇职工医疗保险费，也就缺少按扣减后的标准收取保险费的前提，因此，本案并不适用《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条的规定，应按保险条款之约定，太保四川分公司所获保险赔偿除应扣减自费费用外还应扣减朱玛丽已从获得的医疗保险赔偿23664.2元（20098.63元＋3565.57元=23664.2元）。综上，本案朱玛丽应获得的案涉保险赔付金为13225.13元（47826.52元－23664.2元－10937.19元=13225.13元），而本案朱玛丽自行主张按90%计算属自愿放弃自己权利，故对于按90%计算医疗费的部分予以支持，根据比例计算太保四川分公司应向朱玛丽支付医疗费11902.62元（13225.13元×90%=11902.62元），太保四川分公司已实际向朱玛丽赔付了医疗费1678.54元，故还应向朱玛丽赔付医疗费10224.08元（11902.62元－1678.54元=10224.08元），对朱玛丽要求太保四川分公司支付医疗费的诉请，一审法院予以部分支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、太保四川分公司于判决发生法律效力之日起十日内向朱玛丽支付住院津贴1000元和住院医疗费10224.08元，共计11224.08元；二、驳回朱玛丽其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费859元，减半收取430元，由朱玛丽负担316元，由太保四川分公司负担114元（太保四川分公司负担的部分已由朱玛丽预交，待太保四川分公司履行上述给付义务时一并支付给朱玛丽）。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据材料。双方当事人对一审判决查明的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案二审主要争议焦点在于朱玛丽主张太保四川分公司赔偿其住院医疗费有无充分的事实根据和法律依据。对此，本院评析认为，朱玛丽在太保四川分公司处投保太平无忧长期健康保险（分红险）及太平真爱附加健康保险，而双方的主要争议在于太平真爱附加健康保险。《太平真爱附加健康保险条款》第三条保险责任第二款住院医疗费用保险金约定“本公司按被保险人住院医疗总费用，在扣除被保险人可从政府或企业获得的医疗补助、津贴或其它医疗保险金后余额的百分之九十给付保险金。…当地社会医疗保险（含公费）管理部门规定的，正在执行的自费项目和自费药品部分的费用，本公司不承担保险金给付责任”，本院认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”的规定，该《太平真爱附加健康保险条款》第三条保险责任第二款系免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，太保四川分公司应当举证证明对该免责条款已向投保人作出提示或者明确说明。本案中，太保四川分公司认为朱玛丽在2003年首次投保时在投保书“投保人及被保险人声明与授权”处签名，证明其已履行明确说明义务，朱玛丽对该条款内容知晓。本院认为，首先，没有证据证明朱玛丽首次投保时签订的保险合同与案涉2015年度的保险合同具有一致性，更无法以朱玛丽在2003年首次投保时在投保书“投保人及被保险人声明与授权”处签名证明对2015年度朱玛丽的投保尽到了提示和说明义务。其次，从“投保人及被保险人声明与授权”载明的内容，也无法得出太保四川分公司对保险条款尽到了提示和说明义务的结论。因此，《太平真爱附加健康保险条款》第三条保险责任第二款对朱玛丽不产生法律效力，太保四川分公司拒赔理由不能成立。朱玛丽主张按照医疗费的90%计算赔偿金额，系对其权利的自行处分，本院予以支持。根据一审查明的事实，朱玛丽实际产生住院费用47826.52元，太保四川分公司已实际向朱玛丽赔付医疗费1678.54元，因此，本案朱玛丽应获得的案涉保险赔付金为41365.33元（47826.52元×90%-1678.54元）。
综上所述，朱玛丽的上诉请求成立，应予支持；一审审判程序合法，认定事实正确，但适用法律有所不当，依法应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销成都市青羊区人民法院（2016）川0105民初4632号民事判决；
二、太平人寿保险有限公司四川分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向朱玛丽支付住院津贴1000元和住院医疗费41365.33元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费430元，二审案件受理费835元，均由太平人寿保险有限公司四川分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 范伟
审判员 毛星
审判员 黄强
二〇一七年十一月十六日
书记员 陈丹