山东省济宁市任城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）任民初字第3253号
原告潘若芹，女，1952年5月23日出生，汉族。
委托代理人（特别授权）刘伟秋（系原告潘若芹之女），女，1979年8月7日出生，汉族，住济宁市任城区。
委托代理人（特别授权）赵振庆，山东××之××律师事务所律师。
被告济宁医学院附属医院。
法定代表人陈东风，院长。
委托代理人（特别授权）马静，女，1977年9月6日出生，汉族，住。
委托代理人（一般授权）张立胜，山东××××律师事务所律师。
原告潘若芹与被告济宁医学院附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告潘若芹的委托代理人刘伟秋、赵振庆，被告济宁医学院附属医院的委托代理人马静、张立胜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告潘若芹诉称，原告因腹痛7小时于2014年10月10日20时11分入被告医院就诊，入院时查体显示原告肺部无感染存在，入院诊断为：机械性肠梗阻（粪石性？），原告于2014年10月14日在被告处行全消化道泛影葡胺造影，胸透显示：双肺野见斑片状高密度影，以左下肺野为著…，诊断意见为双肺炎症，原告当天即存在××典型症状，而被告对此未予任何处理，并让原告于2014年10月16日出院。后原告因发热2天再次入被告医院治疗，入院诊断：1、肺炎，2、机械性肠梗阻等疾病。原告在本次住院期间虽经治疗，但仍反复发热、咳嗽、咳痰。原告于2014年10月24日复查，胸部CT示肺部感染加重，原告于2014年10月31日办理出院手续，并于同日转入山东大学齐鲁医院治疗，入院诊断为，1、重症肺炎（I型呼吸衰竭），2、低蛋白血症，3、肝功能损伤，4、静脉曲张术后。原告在该院住院治疗并于2014年12月24日办理出院手续后，于2015年1月27日再次入被告医院治疗，入院诊断为，1、感染性发热，2、外源性××，3、慢性胃炎，4、电解质紊乱（低钾血症），5、下肢静脉曲张术后，6、右下肢乏力待查。2015年2月15日原告出院，出院诊断：双肺间质性病变并感染、外源性××、电解质紊乱、低钾血症、低钠低氯血症、低蛋白血症、双下肢无力等。现原告肺部功能严重受损，需长期不间断使用氧气维持生命，原告生存质量严重下降，随时都可能有生命危险。
被告违反了诊疗技术规范要求，漏诊了原告在该医院内发生的外源性××这一严重病情。原告因反复发热到被告处治疗时，被告又按普通肺炎误诊误治，并延误了原告的救治时间，导致原告入山东大学齐鲁医院时病情危重。2015年4月15日，济宁市医学会出具了济医鉴【2015】43号医疗事故技术鉴定书，认定为构成医疗事故，被告负次要责任。××患者目前的严重伤害情况，鉴定为四级医疗事故与事实不符，同时认定被告为次要责任，责任程度明显过低。
综上，原告认为，由于被告没有尽到谨慎的注意义务，诊疗行为具有过错，应承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，根据《侵权责任法》第54条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》相关规定，依法向贵院提起诉讼，判令被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计637653元，本案诉讼费由被告负担。
被告济宁医学院附属医院辩称，被告在对原告的诊疗过程中，诊断明确，符合诊疗技术规范，不存在漏诊的情况；医学会出具的医疗事故的鉴定，不是认定被告医疗过错的依据，我院在医疗过程中不存在过错，不应承担侵权责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理本院认定,原告因腹痛于2014年10月10日入被告医院就诊，入院时查体显示原告心肺听诊未闻及明显异常，胸部双侧呼吸均匀，叩诊两侧清音，呼吸音粗，无干湿啰音，无胸膜摩擦音；入院诊断为机械性肠梗阻（粪石性？），原告于2014年10月14日在被告处行全消化道泛影葡胺造影，胸透显示：双肺野见斑片状高密度影，以左下肺野为著…，诊断意见为双肺炎症，原告于2014年10月16日出院，被告病历记载，原告无发热，心肺听诊未闻及异常，出院后遗嘱指导用药-无，原告在该院住院治疗6天，花费医疗费3640.29元。原告因发热2天于2014年10月17日再次入被告医院就诊，入院诊断：1、肺炎，2、机械性肠梗阻等疾病，原告在该院住院治疗期间，被告给予积极抗感染治疗，但原告虽经治疗，但仍反复发热、咳嗽、咳痰，原告于2014年10月24日复查，胸部CT示肺部感染加重；经会诊考虑间质性肺疾病，并建议用激素，但治疗效果不佳。出院诊断为重症肺炎等，出院时原告仍是反复发热、咳嗽、咳痰，双肺听诊可闻及干湿啰音及爆裂音，予以转院;原告于2014年10月31日办理出院手续，原告在该院住院治疗14天，花费医疗费38873.68元。并于同日转入山东省胸科医院治疗，住院不足一天，花费医疗费847.80元；后于同日转入山东大学齐鲁医院治疗，入院诊断为，1、××，2、呼吸衰竭NOS，3、低钾血症。原告在该院住院治疗34天（2014年11月1日-2014年12月4日），在该院花费医疗费66235.04元，门诊花费228元。原告于2015年1月27日再次入被告医院治疗，入院诊断为，1、感染性发热，2、外源性××，3、慢性胃炎，4、电解质紊乱（低钾血症），5.下肢静脉曲张术后，6.右下肢乏力待查。2015年2月15日原告出院，出院诊断：双肺间质性病变并感染、外源性××、电解质紊乱、低钾血症、低钠低氯血症、低蛋白血症、双下肢无力等，原告在该院住院治疗19天，花费医疗费27386.95元。原告于2015年2月22日再次入被告医院治疗，入院诊断为;感染性发热？双肺间质性病变、外源性制止性肺炎、慢性胃炎、电解质紊乱（低钾血症）、低蛋白血症等，原告在该院住院治疗54天，花费医疗费49209.74元（该款由被告垫付）。原告于2015年10月11日入住济宁市第一人民医院，诊断为慢性格林巴利综合征、××等，原告在该院住院治疗10天，花费医疗费13013.43元，门诊花费420元。原告在被告处住院期间共计在其门诊花费6977.90元，在济宁××药房、××精神病院等地购买药品花费11281.10元。
本院根据原告的申请委托了山东金剑司法鉴定中心对被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，其过错与损害后果是否存在因果关系就，参与度、护理依赖程度、伤残等级及后续治疗费进行了鉴定，结论为：一、被告在对原告的诊疗过程中存在下列过错，1、未尽全面告知义务。一是原告入院后经检查诊断须置入胃管，在置入胃管前，应将置入胃管的相关情况、需注意事项等详细告知原告或其家属，但被告未尽其责，未见有相关的置入胃管告知书；二是当原告体温出现变化时，胸透提示双肺炎症，被告应将此情况告知原告或其家属。2、临床诊疗欠妥。一是原告入院需置入胃管时，被告应严格按照操作规范进行，避免其并发症等情况的出现，但原告在置入胃管注入石蜡油后出现了肺炎，转入他院诊断为××，故认为原告的××与注入石蜡油有关；二是原告于10月11日体温最高达37.8℃，12日、13日正常，14日体温37.2℃，胸透示双肺炎症等，15日体温升高到39℃，被告应积极予以诊疗，但被告未尽其责，既未进行诊断亦未采取治疗措施，仅于15日予以静脉注射地塞米松10mg,16日即嘱出院，一定程度上延误了原告疾病的诊疗。被告的过错与原告××及其后遗症存在因果关系；鉴于原告胃肠减压符合诊疗规范，首次沟通记录中双方对胃管注入石蜡油的问题已达成了共识，故综合考虑被告的过错参与度为20-40%。原告潘若芹目前遗留××，其伤残程度参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录A.4条之规定，评定为四级伤残；其目前身体状况的护理依赖程度为大部分护理依赖；原告潘若芹目前遗留××等，需继续治疗，其具体费用无法评估，建议参照目前实际支出或相关医院的诊断证明为准。原告为此支出听证费1000元、检验鉴定费6000元，合计7000元。
本院将上述鉴定送达双方当事人后，被告对鉴定结论提出了异议，认为，1、伤残等级过高，检材不完整；2、导致原告护理依赖程度的部分原因（双下肢肌力稍差，右足成下垂状，足背身障碍，感觉无明显障碍，双下肢可见肌萎缩）来源于2015年10月的新发疾病“慢性格林巴利综合征”，该疾病与2014年10月份被告对原告的诊疗不存在关联性，故由被告承担大部分护理依赖的责任有失公允。针对被告的异议，山东金剑司法鉴定中心一一作出了补充说明，该鉴定机构认为，1、山东大学齐鲁医院医技水平高于济宁市第一人民医院，且其所做的肺功能检查系在济宁市第一人民医院之后，因此在无确切证据证实山东大学齐鲁医院检查结果不妥的前提下，该机构采用山东大学齐鲁医院检查报告并无不妥；2、鉴定书所出具的大部分护理依赖系根据原告目前状况所定，鉴定书已明确述及为“目前的护理依赖程度”，系根据原告目前的进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、小便始末、大便始末等用测得分而定，无法确切单独划分肺部疾病导致的护理依赖程度，现有关规定亦无具体参与度划分的依据，建议由审判机构酌情处理。
本院组织双方质证后，被告仍然认为，导致原告护理依赖程度的部分原因（双下肢肌力稍差，右足成下垂状，足背身障碍，感觉无明显障碍，双下肢可见肌萎缩）来源于2015年10月的新发疾病“慢性格林巴利综合征”，该疾病与2014年10月份被告对原告的诊疗不存在关联性，故由被告承担大部分护理依赖的责任有失公允。并于庭审结束后，向本院申请重新鉴定，本院根据被告的申请委托了泰安东岳司法鉴定所对原告因××所造成的护理依赖和治疗费用予以区分，该鉴定机构以其鉴定能力有限无法完成该鉴定工作予以退卷处理，故本院终止了该鉴定的委托。
原告为维护其合法权益，请求判令被告赔偿医疗费167321.24元、住院伙食补助费13700元、交通费4033元、残疾赔偿金397467元、残疾辅助器具费500元、护理费743260.55元、鉴定费7000元、精神损害抚慰金100000元，合计637653元，本案诉讼费由被告负担。
上述事实有原告提供的五次在济宁医学院住院治疗的住院病历、山东中医药大学门诊病历、南京鼓楼医院门诊病历、山东大学齐鲁医院门诊病历、医疗费、医药费单据、证人陈某的证言，被告提供的原告在济宁医学院住院治疗的住院病历，山东金剑司法鉴定中心司法鉴定意见书及其补充说明，泰安东岳司法鉴定所退卷函，原告的陈述、被告的辩解及庭审笔录在卷佐证，事实清楚，足以认定。
本院认为，本案的焦点问题为，1、被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，其过错与损害后果是否存在因果关系以及参与度；2、原告损失的确定。关于焦点问题1，本院根据原告的申请委托了山东金剑司法鉴定中心对被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错，其过错与损害后果是否存在因果关系，参与度、护理依赖程度、伤残等级及后续治疗费进行了鉴定，该鉴定机构系原被告双方共同选就，且该鉴定机构具备相应资质，故对山东金剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，本院依法应予采信；被告在对原告的诊疗过程中违反了《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》和医疗核心制度等有关法律、法规及医疗有关制度的规定，其医疗行为存在未尽全面告知义务和临床诊疗之过错，其过错与××及其后遗症存在因果关系。鉴于原告胃肠减压符合诊疗规范，首次沟通记录中双方对胃管注入石蜡油的问题亦达成了共识，故综合考虑被告的过错参与度为20-40%，本院认为以30%为宜。关于焦点问题2，原告各项损失的确定：1、医疗费。被告的过错与原告的××及其后遗症存在因果关系，故原告治疗××及其后遗症所产生的医疗费用被告应予赔偿；原告治疗××及其后遗症所产生的医疗费用与治疗慢性格林巴利综合征的医疗费用目前无法区分，故被告要求将治疗慢性格林巴利综合征的费用予以剔除的请求，本院依法不予支持。原告因治疗花费医疗费、药品费合计218113.93元（其中被告垫付49209.74元），本院依法予以确认。2、住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主张按每天100元的标准计算，本院依法予以支持；故原告的住院伙食补助费13700元（100元/天×137天）。3、残疾赔偿金。原告潘若芹目前遗留××，其伤残程度参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录A.4条之规定，评定为四级伤残；故原告的伤残赔偿金应为353304元（31545元×16年×70%）。4、护理费。护理费是指当事人在住院期间或出院后生活不能自理确需护理，其陪护人员因此而减少的收入；其护理人员的人数应结合医疗机构或鉴定机构的意见予以确定，故本院酌情参照护工的工资予以支持，故原告的住院期间的护理费损失应为9590元（70元×137天×1人）。被告认为导致原告护理依赖程度的部分原因（双下肢肌力稍差，右足成下垂状，足背身障碍，感觉无明显障碍，双下肢利综合征”，该疾病与2014年10月份被告对原告的诊疗不存在关联性，故由被告承担大部分护理依赖的责任有失公允。根据山东金剑司法鉴定所鉴定意见，原告目前身体状况的护理依赖成程度为大部分护理依赖程度，无法确切单独划分肺部疾病导致的护理依赖程度，现有关规定亦无具体参与度的依据，建议由审判机构处理；故本院酌情认定原告目前身体状况的护理依赖成程度为大部分护理依赖程度，其肺部疾病导致的护理依赖程为60%。原告已64岁，结合原告目前的身体状况，其护理期限从鉴定之日起5年为宜，并参照目前护工的标准予以计算，故其护理费用为126000元（70元×30天×1人×12个月×5年）；保留原告主张后续护理费用的诉权。5、残疾辅助器具费。原告残疾后，生活不能自理，其购买轮椅一辆因此而支出500元，本院依法予以支持。6、鉴定费。原告为证明被告在对原告的诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果存在因果关系及其参与度等申请鉴定，并为此支出鉴定费7000元，系原告的实际支出；原告向被告主张该鉴定费损失，本院依法应予支持。7、交通费。原告要求被告支付交通费4033元，并提供相应的出租车票据；被告不予认可。本院认为，原告受伤后，即前往济宁市第一人民医院西院区进行救治，往返势必产生一定的交通费用，故对于原告的该项诉求，本院酌情予以支持，以3000元为宜。8、复印费。原告向被告主张为诉讼需要而支出病例的复印费用及邮寄的相关费用350元，本院酌情予以支持，以200元为宜。9、后续治疗费用。原告所患××等尚需继续治疗，其具体费用无法评估，鉴定机构建议参照目前实际支出或相关医院的诊断证明为准，因原告未提交相关医院的诊断证明，故原告可待实际花费后另行主张权利。10、精神抚慰金。原告为四级伤残，且为大部分护理依赖，其结果与被告的过错有一定的因果关系，势必给原告及其家人造成一定精神损害和心理创伤，原告主张精神抚慰金，本院酌情予以支持，以50000元为宜。原告上述第1项至第8项损失合计为731407.93元；被告应予赔偿原告上述损失的30%及精神抚慰金合计为269422.38元。被告在原告住院期间为原告垫付医疗费49209.74元应予冲减。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告济宁医学院附属医院赔偿原告潘若芹医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项经济损失220212.64元，于本判决生效之日起十日内付清。
二、保留原告潘若芹因护理依赖而产生的后续护理费用和后续治疗费用的诉权。
三、驳回原告潘若芹的其他诉讼请求。
案件受理费4603元，由被告济宁医学院附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审 判 长 于发春
人民陪审员 郑 凯
人民陪审员 梁 平
二〇一六年八月十七日
书 记 员 潘迎亚