浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2010)浙嘉民终字第245号
上诉人（原审被告）：嘉兴市妇幼保健院。住所地：嘉兴市中环东路与中环南路交界处。
法定代表人：刘霞，该院院长。
委托代理人：周宏、袁小宝，浙江国傲律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：韩亮。
被上诉人（原审原告）：王双凤。
法定代理人：韩亮，系王双凤丈夫。
两被上诉人委托代理人：施筱珠。
两被上诉人委托代理人：吴建胜，浙江金嘉律师事务所律师。
上诉人嘉兴市妇幼保健院（以下简称嘉兴妇保院）与被上诉人韩亮、王双凤医疗损害赔偿纠纷一案，前由嘉兴市南湖区人民法院于2010年4月7日作出（2008）南民一初字第863号民事判决。嘉兴妇保院不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2010年6月12日公开开庭进行了审理。上诉人嘉兴妇保院委托代理人周宏、袁小宝、被上诉人韩亮、王双凤的委托代理人施筱珠、吴建胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理，确认案件事实如下：
原告韩亮与王双凤系夫妻。王双凤系四级智力××，韩亮系二级肢体××。2005年3月王双凤怀孕，末次月经为2005年3月6日。2005年11月14日下午，王双凤在怀孕36周时到嘉善第一人民医院（以下简称嘉善一院）行超声检查：LOA活胎、胎儿颅内异常液性暗区（脑积水首先考虑）。2005年11月15日上午，王双凤在家人的陪同下到被告嘉兴妇保院就诊，医方给其开出辅助检查和化验申请单（产科系统超声检查、胎儿超声心动图检查、TORCH和AFP化验），产科系统超声检查报告示：LOA活胎。胎儿超声心动图检查报告单中的超声印象：胎儿心脏大小、位置及解剖结构未见明显异常。2005年12月10日王双凤在嘉善一院分娩一男婴儿，体重3200克，新生儿1分钟Apgar评分为10分，同年12月16日出院。2006年6月4日患儿韩施忠到上海市儿童医院就诊，门诊以“上感、中枢感染待排”收住入院。脑电图检查：中度弥漫性异常。头颅CT平扫：脑发育障碍，脑白质少，左侧脑室前角略增大，三四脑室形态大小位置正常，左枕部双额颞顶部脑外间隙增宽，前囟小。智力测验：应物能3月，动作能4月，言语能5月，反应迟钝，总评价异常。给予抗感染治疗等于6月10日出院，出院诊断“上感、××、脑发育落后”。后患儿韩施忠多次在嘉善一院治疗，诊断为上呼吸道感染、先天性脑发育不全、癫痫（继发性）等。2007年2月14日患儿因“不会说话走路、反复抽搐1年余”到浙江大学医学院附属儿童医院门诊，诊断为：“脑发育不全、癫痫”。2008年10月28日嘉善一院CT平扫所见：两侧大脑半球对称，脑实质内未见异常密度影。两侧侧脑室扩大，脑沟裂增宽增深。脑中线结构居中，颅骨未见明显异常。提示脑积水考虑。2009年3月患儿因“脑发育不全、继发性癫痫、颅内出血”治疗无效死亡。2008年6月17日，韩亮夫妇以嘉兴妇保院在对产妇产前保健诊断过程中，违反《母婴保健法》相关规定，存在严重医疗过错，侵犯了王双凤的“健ＸＸ育选择权”为由诉至一审法院，请求判决：1、赔偿原告14694.20元(医疗费12444.20元、交通费2250元)；2、赔偿原告××赔偿金、精神损害抚慰金、后续医疗费600000元；3、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。审理中，由于患儿死亡，故变更第二项诉讼请求为死亡赔偿金455540元，精神损害抚慰金10万，及起诉后增加的医疗费约2万左右（是合作医疗报销后的数字）。
审理中，嘉兴妇保院制作的B超影像图的灭失是本案争执的焦点之一。双方均没有提供该B超影像图；韩亮夫妇认为，该B超影像图没有拿到，应有嘉兴妇保院提供；而嘉兴妇保院认为，B超影像图系贴在病历上的，根据门诊的性质，应由患方保存并提供。
因双方对嘉兴妇保院对王双凤的产前诊断是否存在过失，是否构成医疗事故，患儿是否构成伤残、伤残等级，以及患儿的伤残与嘉兴妇保院的诊疗行为是否有因果关系存在争议，一审法院经韩亮夫妇申请委托嘉兴市医学会、浙江省医学会进行鉴定。嘉兴市医学会经鉴定，作出分析意见为：1、医方嘉兴妇保院为三级乙等专科医院，××的资质，案例中相关医生具备相应执业资质。2、2005年11月15日医方医生开具了“B超、TORCH和AFP”检查，资料中未显示完整的检查结果，医方难以得出完整的结论，更无法进一步明确胎儿缺陷的存在。3、医方医院B超医生出具报告，未发现脑积水存在，而且出生后上海儿童医院、浙江省儿童医院的诊断中均无脑积水的诊断。4、目前患儿“脑发育不全、脑瘫、继发性癫痫”诊断明确，××因复杂，产前B超难以确定。综上分析：本案例不属于医疗事故。浙江省医学会作出分析意见为：嘉兴妇保院在该孕妇2005年11月15日的门诊过程中开出B超、TORCH、AFP等检查符合医疗常规，但患方未完成全部检查。医方的B超检查报告符合规范，未发现胎儿有脑积水。故仅根据一次不全面的产前检查，医方无法明确胎儿是否存在缺陷。本例患儿系脑发育不全，××机制较复杂，目前产前超声诊断困难。嘉兴妇保院对该孕妇的诊疗符合医疗常规，××（脑发育不全）无因果关系。综上分析：本案例不属于医疗事故。
一审法院经审理认为，××的诊断，经产前诊断，××的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。公民享有母婴保健的知情选择权。本案中患儿韩施忠出生后被证实患有“脑发育不全、脑瘫、××，本案争议焦点是被告嘉兴妇保院对胎儿的产前诊断中是否存在过错或过失，是否侵犯了二原告的知情选择权。综合本案的事实，原告王双凤怀孕后因二原告均系××人，其对怀孕胎儿健康高度重视，定期做好围产保健，其在去被告医院前一天，已经在嘉善一院进行了B超检查，超声诊断：胎儿颅内异常性暗区（脑积水首先考虑）。鉴于此，原告根据嘉善一院医师嘱咐到嘉兴妇幼保健机构进行筛查论断，对此被告应尽到高度的重视义务，但通过被告的临床检查、超声诊断，告知原告怀孕胎儿未见明显异常。这一结论客观上使二原告相信了胎儿无异常并作出生育的决定，是造成本案纠纷的起因。虽然经过二级医学会的鉴定结论，医学会认为：“仅根据一次不全面的产前检查，医方无法明确胎儿是否存在缺陷。本例患儿系脑发育不全，××机制较复杂，目前产前超声诊断困难。”但上述鉴定是在缺失了B超影像图的情形下作出的，根据举证责任倒置的规定，被告有举证义务，作为被告的医疗机构，除了向患方提供B超影像图，其自身也应负有保存之责任，按现有的证据无法推断被告已向原告方提供，被告应承担举证不能的责任，没有B超影像图佐证医学会的结论，对于原告而言，是缺乏当然公信力的，也无法推翻嘉善一院的B超诊断结论。且限于现有的医疗技术水平难以确诊的，应当向当事人说明情况，在这方面被告方也有告知不详，没有尽到谨慎注意义务的责任，据此，二原告要求被告赔偿精神损害抚慰金请求，法院予以支持。××死亡，给原告造成较大精神伤害的现实，一审法院酌定由被告承担的精神损害抚慰金为50000元。××系其自身原因引起，××而产生的医疗费、交通费、死亡赔偿金等的诉讼请求，因其与被告的诊疗行为没有因果关系，其请求不应得到支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《母婴保健法》第十八条、《母婴保健法实施办法》第四条、第十七条第二款之规定，判决：一、嘉兴妇保院于本判决生效之日起十日内支付韩亮、王双凤精神抚慰金50000元。二、驳回韩亮、王双凤其他诉讼请求。如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3724元，由韩亮、王双凤和嘉兴妇保院各负担1862元，省医学会的鉴定费3500元由嘉兴妇保院负担，于本判决生效之日起十日内支付。
嘉兴妇保院上诉称，1、一审认定事实错误。1）一审认定“…通过被告的临床检查、超声诊断，告知原告怀孕胎儿未见明显异常”与事实不符。被上诉人王双凤在上诉人处就诊时，接症医师要求其进行四项检查，其只作了两项检查，且未将已检查的两项检查报告单交临床医师进行分析，就离开了。不存在上诉人对被上诉人进行告知的事实。至于B超诊断报告中的结论仅仅是供临床医生参考的资料，并不是最终的诊断，也不是对被上诉人的告知。2）一审法院错误认定被上诉人未持有B超影像图。被上诉人起诉时提供了《产前检查记录》《产前诊断中心超声报告单》和《胎儿超声心动图检查报告单》等门诊病历资料，而B超影像图是检查报告单资料的一部分，同时也是应当与其他检查报告单在一起保存的病历资料。一审法院认定其持有检查报告单等门诊病历资料，却不认定其持有B超影像图既不符合逻辑也不符合客观事实。3）一审错误认为医学会的结论缺乏公信力，无法推翻嘉善一院的B超诊断结论。首先，省市两级医学会是受一审法院委托进行鉴定的，如果认为其缺乏公信力，那法院就无委托的必要。其次，嘉善一院仅认为考虑脑积水存在，也没有作出任何明确的诊断结论。根本无需上诉人举证推翻。事实上，2006年6月4日，患儿在出生六个月时在上海儿童医院所作头颅CT时亦未见脑积水，嘉善一院2007年4月5日和2009年3月28日的CT诊断中亦无脑积水的报告，浙江省儿童医院的诊断中也无脑积水的诊断。这些证据都足以排除嘉善一院B超报告中“脑积水考虑”的情形。而医学会也是在充分考虑上述所有的病历资料的基础上，才作出鉴定结论的，其鉴定结论具有相应的证据支持。2、一审适用法律不当。《医疗事故处理条例》第二十八条规定，在医疗机构建有病历档案的门诊、××患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。《医疗机构病历管理规定》第四条规定，在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。根据被上诉人提供的B超报告，足以说明上诉人已将门诊病历交由被上诉人王双凤本人保管，同时，一审中被上诉人的代理人也承认其将病历带走的事实。因此，上诉人既无提供门诊病历的义务，也无保管门诊病历的责任。一审法院根据举证责任倒置的规定，将B超影像图的举证责任转移到上诉人处是错误的。况且，省医学会鉴定明确被上诉人的B超检查报告符合规范。3、一审判决内容也无事实和法律依据。省市两级医学会均认为上诉人医疗行为符合医疗行为规范，且本案不属医疗事故。依据《医疗事故处理条例》第四十九条，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。因此，一审判决上诉人承担精神损害赔偿无事实和法律依据。被上诉人起诉金额70万元，一审法院支持其中5万元，但却判决要求上诉人承担一半诉讼费，有违《人民法院诉讼收费办法》第二十九条的规定。同时一审判决上诉人承担省医学会的鉴定费也是错误的，因为省医学会的鉴定是应被上诉人要求做的，在结论与市医学会一致的情况下，应由被上诉人承担。综上，请求二审撤销一审判决，驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审；本案一、二审诉讼费和省医学会的鉴定费均由被上诉人承担。
被上诉人口头答辩认为，一审认定事实清楚。关于B超影像，根据最高院证据规定应由上诉人承担举证责任。关于医学会的鉴定，被上诉人认为本案不是因医疗事故引起的损害赔偿，而是被上诉人的知情选择权受到了损害。医疗事故鉴定是上诉人提出的，不是被上诉人提出的。在上诉人提出鉴定后，被上诉人也向一审承办法官提出认可上诉人不构成医疗事故，但我们认为上诉人还是具有明显的过错。由于上诉人自始至终没有提供有关胎儿的B超影像图，所以被上诉人放弃了省医学会的鉴定。关于检查的问题，被上诉人是在嘉善一院有了一个初步的诊断结果后才到上诉人医院作筛查诊断的，在上诉人明确告知胎儿没有明显异常的情况下被上诉人才又回到了嘉善，因此被上诉人是基于对上诉人的高度信任才生产的。综上，被上诉人认为，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审庭审中，双方当事人对一审认定事实均无异议。经查。一审认定事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。
二审中，双方当事人亦均未提供新的证据。
本案争议焦点为上诉人是否侵犯被上诉人的知情选择权。
本院认为，根据卫生部《产前诊断技术管理办法》第二十四规定，“在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书。若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交医学伦理委员会讨论。”本案孕妇因系智力××，其家属对胎儿是否存在缺陷怀有疑虑，故在嘉善一院超声诊断为“胎儿颅内异常性暗区（脑积水首先考虑）”的情况下，根据该院医师的医嘱前往上诉人医院作进一步筛查诊断。对此，按常规，上诉人接诊医师首先会向孕妇及孕妇亲属了解孕妇的基本情况及其围产医院的诊断情况，而根据人情常理，被上诉人家属一定也会配合将有关情况告知医师，在医师了解孕妇乃智力××及嘉善一院超声诊断疑有脑积水这些情况后其即应提高注意义务，如发现胎儿异常，即应依上述《产前诊断技术管理办法》的规定操作。因此经检查是否可发现胎儿存在异常即成为双方争论的焦点。根据审理查明的事实，上诉人医师要求被上诉人做四项检查，但被上诉人只做了其中两项检查（产科系统超声检查和胎儿超声心动图检查），因此只要上诉人能证明这两项检查结果是正常的就可免责，但问题恰恰在于能直接反映这两项检查结果的B超影像图缺失，虽然事后两级医学会鉴定均认为产前B超难以确定患儿“脑发育不全、脑瘫、继发性癫痫”的诊断，但仍不能排除当时所作的B超影像图已可反映胎儿脑部存有异常这一可能性。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。就本案而言，有关B超影像图应由上诉人负举证责任。上诉人上诉认为该影像图系由被上诉人黏贴在病历上，由被上诉人自行带回并保管，因此应由其举证的观点，本院不予认同。因为，根据卫生部、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定》第四条规定，在医疗机构建有门（急）诊病历管理档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。上诉人系三级乙等专科医院，按规定应建有门（急）诊病历档案，况且B超影像图作为影像资料本身可通过电脑保存，因此要求上诉人提供该影像图亦未加重上诉人的举证责任。倘上诉人认为该影像资料其不负责保管，应事先通过一定方式予以书面告知，在无相关告知事实的基础上，上诉人理应对此承担举证不能的法律后果。即，上诉人不能排除当时B超检查的结果已可反映胎儿脑部存在异常的可能性，则其未如实告知即构成对被上诉人知情权和选择权的侵犯，一审据此判令上诉人赔偿被上诉人一定的精神损害抚慰金并无不当，有关金额亦属合理，故二审应予维持。有关诉讼费和省医学会鉴定费，由于一审实体系酌情判决，故一审判决案件受理费由双方各半负担、省医学会鉴定费用由上诉人负担亦无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人嘉兴市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审判长 李伟
审判员 刘坤
审判员 褚翔
二〇一〇年八月十三日
书记员 邵洁