上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黄浦民一(民)初字第3282号
原告：胡峥荣(兼原告胡某某的法定代理人)，男，1982年2月12日出生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区太湖镇东绛社区东联新村XXX号。原告：胡某某，男，2008年6月23日出生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区太湖镇东绛社区东联新村XXX号。原告：李文清，男，1956年11月28日出生，汉族，住江苏省无锡市南长区芦庄五区65号403室。原告：龚月英，女，1958年10月26日出生，汉族，住江苏省无锡市南长区芦庄五区65号403室。被告：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市山东中路XXX号、东方路XXX号、闵行区浦江镇联航路XXX号。法定代表人：李卫平，职务院长。委托代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告胡峥荣、胡某某、李文清、龚月英诉被告上海交通大学医学院附属仁济医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡峥荣兼原告胡某某的法定代理人、原告李文清、龚月英，被告上海交通大学医学院附属仁济医院的委托代理人黄承瑶到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡峥荣、胡某某、李文清、龚月英诉讼请求：1、判令被告赔偿四原告尸体运输费人民币2万元、交通费3000元、被扶养人生活费10万元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费7000元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：患者李燕，生于1982年8月18日，系原告胡峥荣之妻，原告胡某某之母，原告李文清、龚月英之女。2015年1月19日，患者因肺动脉高压原因不明、脾肿大、脾功能亢进症被被告风湿科收治入院。同年3月2日，被告对患者实施脾切除手术，术后转入ICU进一步治疗。次日，原告进入病房探望患者，患者神智清楚，语言表达能力强。3月4日下午14时30分左右，医生突然告知患者家属称患者已处于濒临死亡阶段，以心源性猝死作为诊断告知患者家属，诱导患者家属尽快办理出院手续，以便处理后事。患者家属在不知情的情况下，将患者接回老家，但事实上，患者在ICU病房即已死亡。原告认为被告在对患者诊疗过程中存在严重过错，并向患者隐瞒实情，应当承担医疗损害责任。被告上海交通大学医学院附属仁济医院辩称：不同意原告的诉讼请求。本案经区、市两级医学会鉴定，均认定被告对患者诊疗不存在医疗损害，虽被告存在一定不规范情形，但与患者死亡之间不存在因果关系。经审理查明：2015年1月19日患者因“体检脾大三年，活动后气促半年，反复发热一月”入住仁济医院。据住院病史记载：2011年患者体检发现脾脏肿大，白细胞下降等，曾在当地医院多次入院，先后诊断结缔组织病；肺动脉高压；脾脏肿大；桥本甲状腺炎。后请专家会诊后考虑慢性噬血细胞综合症，转至仁济医院。入院时查体：体温38℃，血压110／89mmHg。神志清晰，自主体位，无皮疹，无皮下出血，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率95次／分，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁无静脉曲张，无压痛，肝脏未及，脾脏深吸气时下缘超过脐水平线2cm，胆囊未触及，无压痛，移动性浊音(－)，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。外院骨髓涂片：红系比例增高，可见少许嗜血细胞。心脏超声：右房、右室稍增大，肺动脉压力中度增高(54mmHg)。入院后诊断：脾功能亢进；肺动脉高压(重度)；浆细胞来源肿瘤可能。予以改善肺动脉高压、激素抗炎抑制免疫、减轻心脏负荷、防止低钾血症等治疗。1月20日，患者体温41℃，乏力明显。血常规：白细胞1.61×109／L(参考值3.69～9.16×109／L)，血红蛋白107g／L(参考值113～151g／L)，血小板计数42×109／L(参考值101～320×109／L)，B型钠尿肽(BNP)测定1187.00pg／ml(参考值0～100pg／ml)，降钙素原0.27ng／ml。主要表现为脾大，脾功能亢进，三系(白细胞、红细胞、血小板系列)降低，肺动脉高压，免疫球蛋白增高，低蛋白血症。根据临床表现及实验室检查，主高度怀疑浆细胞来源肿瘤。予告病危，改为Ⅰ级护理。1月21日行骨髓穿刺活检。1月23日骨穿涂片口头报告提示可见嗜血细胞。患者反复高热，三系降低，肝功能指标异常，LDH升高，考虑嗜血细胞综合症。予地塞米松、静丙、VP－16及特尔津肌注升白细胞等治疗。1月26日骨髓报告：骨髓组织增生活跃。造血组织60%，脂肪组织40%，粒系各期细胞可见，未见成熟障碍，红系幼红细胞散在易见，巨核细胞45个／mm2，浆样细胞少量散在。1月27日自身免疫性肝病抗体检测检验报告：ANA核仁1：320阳性(参考值<1：100)。1月30日心脏超声提示：右室内径增大，轻度三尖瓣反流；肺动脉主干增宽，轻度肺动脉高压；轻度二尖瓣反流；少量心包积液。2月3日经风湿科及血液科专家病情讨论后考虑嗜血细胞综合症诊断成立，拟明日予地塞米松20mg／天静滴，定期VP－16治疗，同时辅以护胃、补钾、利尿、抗真菌感染，消炎解热等药物。2月14日床旁心电图提示：窦性心动过速，右心室肥大。2月27日患者上腹部CT平扫示：脾脏重度肿大伴密度欠均匀，脾血管明显增粗、迂曲，副脾可能；心包少量积液；右肺中叶及左肺下叶感染渗出。复查白细胞4.12×109／L，血红蛋白89g／L,血小板57×109／L。拟行脾脏切除手术。但患者目前一般情况较差，术中及术后均存在很大风险，告知手术风险于患者家属后，仍同意手术。3月2日患者在全麻下行复杂肠粘连松解术+脾切除术。术后转入ICU。予以抗感染、营养支持治疗。3月3日9：30患者神志和自主呼吸恢复，四肢肌力良好，经脱机锻炼后，脉搏105次／分，血压131／65mmHg,呼吸17次／分，氧分压100%。吸尽口腔及气道分泌物后拔除气管导管。复查白细胞15.28×109／L，红细胞3.03×1012／L，血红蛋白87g／L，血小板计数65×109／L。3月4日上午患者神清，高枕卧位，面罩吸氧，血压115／68mmHg，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许细湿罗音，心率125／分，律尚齐，腹腔引流管引流畅。复查白细胞21.47×109／L，中性粒细胞85.0%。考虑脾切除后变化。14：25左右患者突发抽搐，伴有双眼向上凝视，瞳孔散大至边缘，对光反射消失，牙关紧闭。心电监护提示：脉搏117次／分，呼吸14次／分，窦性心率，血压122／65mmHg，患者无法唤醒，且心跳进一步下降趋势。予以肾上腺素静脉推注，但患者心律转为室性，予以胸外按压，气管插管，接呼吸机辅助通气。多巴胺静脉滴注，碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒等心肺复苏措施。15：55患者再次出现抽搐，两眼上翻，意识丧失，自主心率下降至70次／分。予以持续胸外按压，肾上腺素、多巴胺静脉推注，提升自主心率及血压，药物抢救效果不明显，随即出现室性节律，继续予以抢救，并予以体外按压器维持。20：00患者双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，体外按压机持续按压中，家属签字自动出院。出院后患者不治身亡。另查明：原告胡峥荣与死者李燕于2004年8月20日结婚，婚后生育一子名胡某某。原告李文清、龚月英系死者李燕父母。审理中，本院委托上海市静安区医学会组织鉴定被告对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错责任程度。2016年1月20日，上海市静安区医学会出具医疗损害鉴定意见书，根据送鉴材料、医患双方陈述及答辩，专家鉴定组分析认为：2015年1月19日，患者因体检脾大一年余，活动后气促半年，反复发热一月入院，初步诊断：脾功能亢进；肺动脉高压(重度)；浆细胞来源肿瘤可能。经相关检查及系统治疗后病情相对稳定，为明确诊断，于3月2日行脾切除手术。3月4日14：25左右，患者突发病情恶化，抢救至20：00，家属签字自动出院。1.根据患者症状、体征、实验室检查、医方诊断脾功能亢进；肺动脉高压(重度)；浆细胞来源肿瘤可能。患者不明原因巨脾、脾功能亢进伴血白细胞、血红蛋白及血小板显著下降(需药物维持)，同时存在肺动脉高压(中－重度升高)及心脏检查结构与功能改变，心包积液；B型钠尿肽(BNP)升高；ANA(抗核抗体)1：320+。临床上提示多系统受累，有风湿病倾向，但不具有特征性，肿瘤需要排除。患者经治疗后，体温下降，实验室检查指标有所改善，基础疾病相对稳定，各器官功能相对缓解，为进一步诊治需要，医方与患者家属反复沟通后予行脾切除术有手术指征，手术时机恰当，术后处理符合规范。2.患者存在内科的疑难杂症且合并多脏器功能障碍，表现在嗜血细胞综合症，肺动脉高压，心功能损害，心包积液，重度血细胞减少。病情复杂、严重，给手术增加了难度和风险。如果不行脾切除术，需要大剂量糖皮质激素与免疫抑制剂控制血细胞减少，且患者的全身状况会进一步恶化，同样存在极大危险。患者术后猝死与其自身基础疾病有关，由于未行尸体解剖，无法明确死因。鉴定意见：1、本例不属于对患者李燕人身的医疗损害。2、上海市交通大学医学院附属仁济医院在医疗活动中不存在过错，不应承担患者人身损害后果的责任。为此，原告支付了鉴定费用3500元。对上海市静安区医学会出具的医疗损害鉴定意见书，原告不服，于2016年2月23日向本院申请重新鉴定。本院委托上海市医学会重新鉴定，2016年7月13日上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析意见：2015年1月19日患者因脾亢，肺动脉高压、噬血细胞综合症等入院。3月2日行脾切除、3月4日患者病情骤然恶化，自动出院后死亡。专家组综合分析后认为：诊疗方面：患者因脾肿大伴高热，肺动脉高压，三系下降，已属内科疑难杂症，出于诊断和治疗需要，实施脾切除手术指证存在，医方对患者的诊疗符合常规。手术方面：患者脾功能亢进，同时伴有结缔组织病，浆细胞肿瘤？淋巴瘤？肺动脉高压，提示多系统受累，且长期服用激素病史，行脾切除虽有必要性，但存在极大的风险，医方术前已履行了充分的告知。患者在病情相对稳定的情况下手术，医方选择时机恰当，手术操作和术后处置未发现违反医疗常规。死亡原因：患者自身病情严重、复杂，术后监测生命体征和引流均正常范畴，无出血倾向，现无证据表明猝死发生与手术之间存在相关性，而依据现有送鉴病历资料考虑以心源性猝死概率为大，由于未行尸体解剖，确切的致死原因尚不明确。不足之处：医方在相关抢救病史记录有关心律的描述不认真、不准确，此过错虽与患者的死亡不存在因果关系，但应引以为戒。鉴定意见：一、本例不属于对患者人身的医疗损害。二、仁济医院在医疗活动中存在病历记录不认真、不准确的医疗过错，但与患者李燕的死亡不存在因果关系。为此，原告支付了鉴定费用3500元。以上事实，有沪静医损鉴(2015)026号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴(2016)116号医疗损害鉴定意见书等及当事人的陈述为证。本院认为：经本院委托，上海市医学会组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，本院予以采信。根据鉴定结论，被告对李燕不存在医疗损害，故原告要求予以侵权赔偿，无法律依据。但考虑到被告在医疗活动中存在病历记录不认真、不准确的医疗过错，被告应给予适当的补偿，具体金额由本院酌情予以确定。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：一、原告胡峥荣、胡某某、李文清、龚月英要求被告赔偿尸体运输费人民币20000元、交通费3000元、被扶养人生活费100000元、精神损害抚慰金50000元的诉讼请求，不予支持；二、被告上海交通大学医学院附属仁济医院应于本判决生效后十日内补偿原告胡峥荣、胡某某、李文清、龚月英人民币20000元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3900元，由原告胡峥荣、胡某某、李文清、龚月英负担。鉴定费人民币7000元，由被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 周 奇
代理审判员 张肖泉
人民陪审员 王 侃
二〇一六年八月九日
书 记 员 刘 杰
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。