安徽省六安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2013)六民一终字第00504号
上诉人(原审原告):田道珍。
委托代理人：张治龙，系张某胞兄。
上诉人(原审原告):张元超。
上诉人(原审原告):张元东。
上诉人(原审原告):张运霞。
上诉人(原审原告):张元倩。
上述四上诉人共同委托代理人：韩成刚，安徽皋陶律师事务所律师。
上述四上诉人共同委托代理人：夏从新，安徽皋陶律师事务所律师。
上诉人(原审被告):六安市人民医院。
法定代表人：汪圣高,该院院长。
委托代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。
委托代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。
上诉人田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩与上诉人六安市人民医院医疗损害责任纠纷一案，原由安徽省六安市金安区人民法院于2012年9月20日作出(2010)六金民一初字第00733号民事判决，判决后田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩与六安市人民医院均不服，向本院提起上诉。本院于2013年2月5日作出(2012)六民一终字第00784号民事裁定，裁定撤销(2010)六金民一初字第00733号民事判决，发回重审。安徽省六安市金安区人民法院依法重新组成合议庭进行审理，于2013年6月6日作出(2013)六金民一初字第00537号民事判决，田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩与六安市人民医院仍不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2013年8月15日公开开庭审理了本案。上诉人田道珍的委托代理人张治龙，上诉人张元超、张元东、张运霞、张元倩的共同委托代理人韩成刚、夏从新，上诉人六安市人民医院的委托代理人匡光银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审中田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩诉称：2009年12月29日晚，其亲属张某因突发上腹部疼痛及胸痛1小时入住六安市人民医院急诊内科，12月30日转入肝胆外科，诊断为“消化道穿孔”，当晚22:30分行“胃穿孔修补术”，术后，张某胸前区及上腹部疼痛难忍，田道珍等多次提醒医生，医生却未予重视，致其于2010年1月4日3:25分死亡。2010年1月5日双方共同委托六安正源司法鉴定所进行尸检，结论为：张某之死是因升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血，血液进入心包腔，导致心包填塞急死。田道珍等认为，六安市人民医院一意孤行，未听取田道珍及亲属对夹层动脉瘤诊断的提示，遗漏该病的诊断，以及未积极对胸腔积液进行有效治疗，是导致张某死亡的直接原因，且该损害结果与六安市人民医院在诊疗护理过程中的过失存在直接的因果关系。为维护田道珍等的合法权益，特诉请法院依法判决六安市人民医院承担医疗过错责任，赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、误工费、精神损害抚慰金等计333794.92元，庭前变更为450446.94元；诉讼费用由六安市人民医院负担。原审法院重审期间，田道珍等又变更诉讼请求，请求法院判令六安市人民医院赔偿医疗费7892.72元、丧葬费20320元、死亡赔偿金294336元、被扶养人生活费16668元、误工费320元、护理费942元、交通费1000元、精神抚慰金80000元，合计421478.72元。
原审中六安市人民医院辩称：一、对被答辩人近亲属张某“因升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血，血液进入心包腔，导致心包填塞急死”表示遗憾和同情；二、对被答辩人近亲属张某与答辩人构成医患关系不持异议；三、答辩人诊治受害人张某的住院病历具有真实性，不存在伪造、篡改、隐匿情况；四、答辩人与被答辩人医疗损害责任纠纷一案，在原一审诉讼期间内，由金安区人民法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行了医疗过错司法鉴定。被答辩人在参加鉴定时认可病案的真实性，且答辩人与被答辩人均参加了鉴定听证会。司法鉴定意见书送达双方后，被答辩人并未对司法鉴定意见书提出重新鉴定，而是要求对“篡改、伪造病历”进行鉴定。因而湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书应当作为本案判决的依据；六，被答辩人部分诉讼请求不符合法律规定：1、受害人张某生前已66周岁，户籍地为农村居民。被答辩人提供的单位证明、企业法人营业执照、工资表均是被答辩人张元超自己单位所提供的证据，证明效力差，不能以此作为要求死亡赔偿金按城镇标准判决的依据。2、被答辩人田道珍已63周岁，需要子女赡养，因而被答辩人田道珍的被扶养人生活费不符合扶养条件，不应得到法院的支持。3、精神损害抚慰金过高。
原审审理查明：2009年12月29日晚22时左右，张某因“突发上腹部疼痛1小时”入六安市人民医院急诊内科救治，床号为17床，当天由急诊科医师邀请了肝胆外科、外三科、消化内科、心内科会诊，其中胆肝外科会诊单记录了会诊意见“患者既往有××史，建议可行CT增强检查”；外三科会诊单记录了会诊意见“查血、腹部立位平片、腹部BUS等”；心内科会诊单记录了会诊意见“建议胸片、超声心电图等”。29日当天，六安市人民医院对张某进行了超声诊断、DR检查、影像检查。其中超声诊断报告单提示:肝脏、胆管未见明显异常，未见明显腹水；DR检查报告为两张，均取腹部立位，诊断意见分别为：左侧胸腔少量积液可能及腹部未见明显异常；影像检查报告单诊断印象：1、两肺下叶炎性病变，提示右肺下叶支扩，建议64排CT检查，2、上腹部CT未见明显异常。2009年12月30日，六安市人民医院对张某做了血清检验，检验目的：心肌酶谱（组合）∕住院生化常规（组合）∕血淀粉酶测定∕血同型半胱氨酸测定，同日再次进行了影像检查，诊断印象：1、腹部肠管扩张、积气、积液，建议腹部DR摄片；2、双肺下叶感染性病变。随后的DR检查诊断报告记载了检查所见：右膈面下见条状密度减低区，中上腹见多发小液平影。诊断意见：消化道穿孔可能。以上检查均为该院急诊科送检。六安市人民医院急内科的危重病人护理记录显示了记录时间自2009年12月30日01时分至21时20分，21时20分记录“遵医嘱转入肝胆外科继续治疗”。2009年12月30日上午8时，六安市人民医院作首次病程记录，记载了患者入院诊断、检查、治疗等情况。2009年12月30日21时10分转出记录记载：入院诊断：腹痛查因；转出诊断：消化道穿孔。下一步治疗：1.转入肝胆外科治疗。2.我科随访。2009年12月30日21时45分转入记录记载：入院诊断：消化道穿孔；转出诊断：消化道穿孔，弥漫性腹膜炎。诊疗计划：转我科手术治疗。转入肝胆外科床位号为24床。2009年12月30日21时55分上级医师（黄辉副主任医师）查房记录根据患者主诉结合患者腹部体征及腹部立位片检查，考虑消化道穿孔，具体待术中探查以明确。嘱：急诊手术。2009年12月30日22时02分术前小结记载：准备急诊行“剖腹探查术”，术中及术后可能发生的意外向其本人及家属讲明，表示理解，并签字为证。2009年12月30日23时56分术后病程记录：探查腹腔少量淡黄色液体（约200ml），肝脏韧，色灰白，边缘钝，胃窦部近小弯侧可见直径约0.8㎝溃疡病灶，穿孔直径0.3㎝，决定行“胃穿孔修补术”，术中麻醉满意，出血量少，术后安返病房，予抗炎、抑酸等治疗。受害人手术后，六安市人民医院根据其病情给予了相应的治疗，至2010年1月4日04时01分，抢救记录：2:××患者出现意识丧失，呼之不应，双瞳孔散大，光反射消失，呼吸微弱，心音消失，大动脉搏动消失，立即抢救，无效，于3:25分宣布临床死亡。计住院治疗6天，花费医疗费用7892.72元。事发后根据田道珍等的要求，双方于2010年1月4日8时45分对受害人的住院病历进行了封存，其后二、三小时又对后补充的病历进行了封存，并于2010年1月5日共同委托六安正源司法鉴定所对受害人张某进行了尸检，该所于2010年1月10日出具六正源司鉴（2010）法鉴字第01号法医病理鉴定书，该鉴定书第五条病理诊断为：1、升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血。2、××。3、门脉性肝硬化。4、多脏器淤血水肿。第六条分析意见：1.尸检见张某生前有胃小弯前壁穿孔，手术修补良好。2.尸检、病检张某生前患有升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血。3、尸检张某两肺淤血，病检证实张某生前患有××。4、尸检、病检张某两肺浆膜下点状出血和多脏器淤血水肿，均属急死的一种表现。5、尸检、病检张某生前患有门脉性肝硬化。6、尸检、病检张某升主动脉的右前壁夹层动脉瘤外膜破裂，出血进入心包腔总量达890多克，故张某之死是因升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血，血液进入心包腔，导致心包填塞急死。第七条结论：张某之死是因升主动脉夹层动脉瘤外膜破裂出血，血液进入心包腔，导致心包填塞急死。本案在原审审理过程中，六安市人民医院于2010年3月19日向六安市金安区人民法院申请对六安市人民医院治疗张某的医疗行为是否存在医疗过错，如有过错程度及因果关系如何进行司法鉴定（花费鉴定费7000元）。六安市金安区人民法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，该中心受理后，组织医患双方进行了听证，并根据双方封存的病历材料于2011年2月18日作出（2011）法医临床第0075号司法鉴定意见书，该意见书第四条分析意见为：据送检病历、影像学资料所示，结合尸检所见及相关临床专家会诊意见分析认为：1.患者因突发上腹部疼痛入院后，2009年12月30日腹部平片检查发现小液平，剖腹探查术中发现胃小弯处溃疡穿孔，尸检记录胃小弯处穿孔并修补良好，说明其胃溃疡穿孔诊断成立（但未见其显微镜下病理检查记录），同时，胃溃疡穿孔也可引起上腹部疼痛。2.患者入院后患××史，医院及时（12月30日）行胸部X光片、CT检查，未发现明显升主动脉夹层病变，且患者入院时血压正常（120/70mmHg），否认高血压史，故认为2009年12月30日以前诊断该患者升主动脉夹层动脉瘤的依据不足，医院在医疗过程中无明显过失。3.但据病理记录记载，患者2009年12月30日行胃修补术后一直存在上腹部疼痛，术后第二天上午（2010年1月1日上午9时以后）则未见血压记录，直至1月4日0:20测血压165/85mmHg，也未引起医务人员的重视，未行任何处理，存在病情观察不仔细之过失，不利于对该病的及时诊治。4.升主动脉夹层动脉瘤的发病率不高，临床表现特异性不强，且发病凶险，死亡率高。该病例先有上消化道穿孔，手术后又有升主动脉夹层动脉瘤破裂，入院时否认有高血压史，因病情复杂，症状不典型，给临床对该病的判断、分析、诊治带来更大的难度，故认为，患者死亡发生主要与自身疾病有关，医院的医疗过失则为少部分因果关系。过失参与度约25%。第五条鉴定意见为：六安市人民医院在医疗过程中存在对被鉴定人张某病情观察不仔细之过失，与其死亡发生之间存在少部分因果关系。过失参与度约25%（供参考）。该鉴定作出后，双方均未提出重新鉴定。但双方均就六安市人民医院在治疗张某过程中的病历资料是否存在篡改、伪造、隐匿及与医疗过错的鉴定是否存在因果关系要求进行司法鉴定，原审法院先后依法委托了湖北同济法医学司法鉴定中心、南京师范大学司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心予以鉴定，上述鉴定机构均以无法对委托事项进行鉴定为由而退回。重审期间，田道珍等方再次提及受害人张某的病历存在篡改、伪造等问题，六安市人民医院表态愿意配合选择一能够鉴定的机构进行鉴定，但经征询田道珍等意见，田道珍等明确表示放弃。而在重审期间，双方亦未对湖北同济法医学司法鉴定中心所作的鉴定意见书申请重新鉴定，庭审中，作出该鉴定的鉴定人员出庭作证，提供了出庭费用单据及收条。另查明：受害人张某系1943年10月10日出生，农业户口，生前与其妻田道珍于2008年7月起至事发在六安市威尔康食品有限责任公司从事门卫、环卫等工作，生活、居住在该公司门卫室，月工资1600元。张元超系其长子，张元东系其次子，张运霞系其长女，张元倩系其次女。本案争议的焦点主要有两点：焦点一、田道珍等在本案审理过程中始终质疑六安市人民医院对受害人张某“消化道穿孔”的诊断，认为此诊断属错诊。六安市人民医院在没有任何依据，病情不明、诊断不明、无手术指征的情况下进行剖腹探查手术违反了医疗常规和规范。在这一焦点问题上，本案六安市人民医院对张某究竟是如何诊断、治疗及治疗结果如何，张某“消化道穿孔”手术的事实是否存在及手术后果如何，经查：1、张某病历反映：2009年12月29日22时14分的超声诊断报告单提示“未见明显腹水，建议随访随查”；同日的DR检查诊断报告检查所见“膈下未见游离气体，腹部肠管可见积气、积粪，未见明显液平，肠管无扩张，腹指线清晰”；2009年12月30日的影像检查（急诊）报告单诊断印象为“腹部肠管扩张、积气、积液，建议腹部DR摄片，双肺下叶感染性病变”；同日的DR检查诊断报告检查所见“右膈面下见条状密度减低区，中上腹见多发小液平影，诊断意见为消化道穿孔可能”；手术前小结记录“术前诊断消化道穿孔，拟施方案剖腹探查”；手术记录单记录“手术时间为开始：22时30分，结束23时30分，手术名称：胃穿孔修补术，手术所见胃窦部近小弯侧可见直径约0.8厘米溃疡病灶，穿孔直径约0.3厘米，决定行胃穿孔修补术”。2、同意书等反映：2009年12月30日麻醉知情同意书上，张某本人在病人栏签字，其子张元超在家属栏签字；手术知情同意书常规医疗通知书上，张某之子张元超在患者/法定监护人/委托代理人栏签字，张元东在见证人栏签字，输注血液、血液制品知情通知书上，张元超在患者/法定监护人/委托代理人栏签字。3、法医学病理鉴定书第三项检验过程记载第4项中腹、盆部解剖检验：胃小弯前壁有穿孔已修补，修补部位良好；第六项分析意见记载中第1项：尸检见张某生前有胃小弯前壁穿孔，手术修补良好。根据以上书证的关联性，可以认定六安市人民医院在对张某的治疗中，通过腹部DR摄片诊断对张某行“腹部探查术”手术，并在探查后进行胃穿孔修补的事实存在，且该手术对张某亲属履行了必要的告知程序。焦点二、湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定书能否作为本案医疗过错责任认定的依据。经查：1、该鉴定系在案件受理后，依当事人申请，通过委托鉴定程序交由双方共同随机抽取的鉴定机构进行鉴定，并履行了听证程序，随后依法出具的鉴定意见书，鉴定程序合法，出具的鉴定意见书形式要件合法。2、本案在重审庭审中，经对六安市人民医院提供的病历与田道珍方持有的病历逐页核对，双方持有的病历完全一致。其中有42页是经张某之子张元东签字，另22页无张某亲属签字。经调查，田道珍等称42页病历是在医院签字后封存，22页病历是医院整理后封存，无签字，田道珍方是在法院委托鉴定办公室启封后复印所得。故鉴定人出庭作证称鉴定机构收到的送检病历是人民法院移送的封存病历的真实性得以证实。3、本案审理中，田道珍方始终认为六安市人民医院提供的病历存在篡改、伪造问题，为此在原审中，田道珍等即对病历是否存在篡改、伪造申请司法鉴定，但经委托湖北同济法医学司法鉴定中心、南京师范大学司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心予以鉴定，均以无法对委托事项进行鉴定为由予以退回。重审过程中，再次征询田道珍等意见，田道珍等放弃鉴定。而鉴定人员作证称鉴定机构接受委托不负责对检材的真伪进行甄别。4、关于两份病历，六安市人民医院辩称并不矛盾，22页病历中的有些病历与44页病历中的有些病历是一致的，有些是完善部分，同时加上了后期抢救的病历记录。经比对：（1）临时医嘱单部分，有张元东签字的病历中记录的是2009年12月30日至2010年1月2日的医嘱记录计5页，无其签字的病历中记录的是2010年1月3日至4日的医嘱记录计3页；（2）出入院记录，有张元东签字的病历中记录的是急诊科入院记录2页，无其签字的病历中记录的是出院记录1页；（3）护理记录部分，有张元东签字的病历中记录的是危重患者护理记录1页，科别为急内，无张元东签字的病历中记录的是围手术期护理记录7页；（4）病程记录5页及长期医嘱单存在于无张元东签字的病历中；（5）两份病历中均存在一页同样的手术记录单，经查记录的文字上确有部分出入，主要是其中一份记录“手术后诊断：胃溃疡伴穿孔、肝硬化”，另一份记录“手术后诊断：胃溃疡伴穿孔”；一份记录“手术所见切口及探查：肝脏质韧，色灰白，边缘钝”，另一份记录“手术所见切口及探查：肝脏质软，色红润，边缘锐利，表面光滑”；签字部分一份为打印名“记录者：吴松，2009年12月31日”，一份为“吴松和黄辉的签名，其中打印记录时间2009年12月31日，黄辉签名时间落款为2009年12月30日”。5、鉴定人员出庭作证称听证过程中田道珍等提出了胃穿孔的质疑，后来也提交了保存的“组织”，但因无法鉴别，故采纳了最直观的尸检报告的结论，认定了胃穿孔的存在。基于六安市人民医院病历记录中缺乏对病人血压的记录，认定了六安市人民医院所负的过错责任。同时鉴定人员说明双方诉争的22页病历的提交是鉴定的必需。综上，本案鉴定程序合法，鉴定过程透明，鉴定人员对鉴定规程及对检材的采纳所作的当庭证言亦具客观性。至于田道珍等所提的送检病历的篡改、伪造问题，其已放弃申请鉴定的权利，在无科学鉴定结论予以认定的情况下，不予采信。故本案在医疗责任过错的认定上，将湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定书作为司法鉴定意见予以采信。
原审审理认为：公民的生命健康权等合法权利受法律保护。公民的人身权等在遭受侵害后，有向侵权责任人请求赔偿的权利。本案张某因病进入六安市人民医院治疗时，双方形成了法律上的医患关系。后张某死亡，对其死亡后果，依法委托的专业司法鉴定机构对六安市人民医院在诊疗张某的医疗行为中是否存在过错及是否存在因果关系进行鉴定，认定了六安市人民医院的过错责任。故对张某的死亡造成的损害后果，六安市人民医院理应承担相应的赔偿责任。鉴于鉴定意见书认定“患者死亡发生主要与自身疾病有关，医院的医疗过失则为少部分原因”的鉴定结论，对照《安徽省高级人民法院关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见（试行）》第二十二条关于“患者原发性疾病是造成损害结果发生主要原因的，其本人应承担不低于60%的责任，但不得高于80%；为次要原因或非主要原因的，其承担的责任比例不低于30%，但不得高于50%”的规定，本案应以主次责任认定双方应当承担的法律责任，虽然鉴定意见书以六安市人民医院存在××情观察不仔细之过失建议过失的参与度为25%，但该参与度是人民法院在考量双方应承担的法律责任中主次责任的参考标准，综合本案的实际情况，可以确定六安市人民医院承担40%的赔偿责任。基于田道珍等与受害人张某具有法定的赡养、扶养亲属身份关系，故田道珍等以原告身份起诉六安市人民医院要求赔偿其医疗费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神抚慰金等诉讼请求于法有据，予以支持。鉴于受害人张某自2008年7月起一直在六安市威尔康食品有限公司从事门卫、环卫工作，居住、生活在该公司，收入相对稳定，有证据佐证，故其赔偿标准应比照城镇居民标准计算。对于诉讼请求中的交通费，虽没有票据支持，但交通费是治疗疾病过程中的必要支出，应予以考虑，针对田道珍等方提出的1000元交通费的请求，可酌定为800元。本案中，田道珍与张某系夫妻，具有法律上的扶养关系，同时其与张某共同育有子女四人，与其子女又有法律上的赡养关系，故田道珍等提出的被扶养人生活费应按照履行扶养义务的人数计算。审理过程中，田道珍等方以时间变迁为由变更请求标准，但本案系重审案件，其赔偿标准应以其起诉后第一次庭审辩论终结时前一年即2011年的各类标准计算，故田道珍等方变更的理由，不予支持。综上，本案的赔偿项目和赔偿金额为：医疗费7892.72元、护理费993.48元（82.79元/天×6天×2人）、误工费496.74元（82.79元/天×6天）、交通费800元、被扶养人生活费12039元（4013元/年×15年÷5人）、丧葬费20320元（40640元/年÷2）、死亡赔偿金260484元（18606元/年×14年），合计303025.94元。但重审中田道珍方提出护理费和误工费的诉请分别为942元和320元，低于以上计算金额，故依据不能超诉请的原则，此两项只能采信田道珍等方诉请，总额应为302797.72元，应按责分别承担。鉴定费用及鉴定人员出庭费用，亦应按责分担。对于精神抚慰金，因被害人张某的死亡给田道珍等造成了身心及精神上的伤害，且该伤害与六安市人民医院过错有关，故田道珍等要求精神抚慰金的诉请并无不当，予以支持。但请求数额过高，应予酌减。据此，经原审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条、第一百三十四条第一款（七）项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第八条第一款、第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告六安市人民医院赔偿原告田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩因受害人张某死亡的医疗费7892.72元、护理费942元、误工费320元、交通费800元、被扶养人生活费12039元、丧葬费20320元、死亡赔偿金260484元合计302797.72元的40%即121119.09元；二、被告六安市人民医院赔偿原告田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩精神抚慰金60000元；三、鉴定费7000元、鉴定人员出庭费用664元合计7664元，原告田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩承担60%，计4598.4元，被告六安市人民医院承担40%，计3065.6元；四、驳回原告田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩、的其他诉讼请求。以上一、二、三款，原、被告应于本判决书生效之日起十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8060元，由原告田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩共同负担4836元，被告六安市人民医院负担3224元。
原审宣判后，田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩与六安市人民医院均不服，向本院提起上诉。
田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩上诉称：原审判决认定事实不清，存在明显错误；湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定书不能作为本案医疗过错责任认定的依据；被上诉人过错严重、明显应承担更大的责任。
六安市人民医院答辩称：1、原审判决认定事实清楚，不存在错误；2、我们认为湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定书具有真实性、合法性、关联性，应当作为本案判决的唯一依据；3、不论是六安正源司法鉴定所法医病理鉴定还是湖北同济法医学司法鉴定中心的司法鉴定，均对问题讲的清楚，没有任何证据证明医院过错明显，田道珍方认为受害人不存在消化道穿孔，通过一审问题已经澄清了，确实存在消化道穿孔，主动脉瘤也是存在的。
六安市人民医院上诉称：一审判决上诉人承担被上诉人田道珍被扶养人生活费、死亡赔偿金是错误的；一审判决上诉人承担本案40%责任等有失公正。
田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩答辩称：六安市人民医院上诉要求张某的死亡赔偿金按农村标准计算，田道珍不是应属张某生前实际抚养人，是混淆事实；湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定书不能作为本案医疗过错认定的依据。
二审中各方均未提供新证据，质证意见亦同原审。
二审查明事实与原审一致，本院予以确认。
本案争议焦点：一、六安市人民医院对张某的死亡应承担多少赔偿责任；二、原审判决死亡赔偿金和被扶养人生活费是否适当。
本院认为:关于争议焦点一，2010年1月4日4时张某死亡后，双方于当日8时对受害人的住院病历材料进行了封存，共计42页。其后二、三小时六安市人民医院再次封存了一部分补充病历材料，计22页。除一份手术记录单在两次封存病历材料都有外，第二次封存的病历材料是对第一次的完善部分，同时加上了后期抢救记录，原审法院对此节事实已经查明清楚。在前后两次封存的病历材料中，存在一些不符合《病历书写基本规范（试行）》要求的之处，但均系六安市人民医院在治疗病人过程中产生的病历材料，并不足以据此认定为《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的伪造、篡改或者销毁病历资料情形，田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩认为六安市人民医院伪造、篡改病历的上诉理由不能成立。湖北同济法医学司法鉴定中心的司法鉴定意见书系依当事人申请，双方共同随机抽取的鉴定机构进行鉴定的，鉴定程序合法，双方也均未申请重新鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心的司法鉴定意见书可以作为本案的定案依据之一。根据六安市人民医院在治疗过程中的过错，参照司法鉴定意见书的意见，原审判令六安市人民医院承担40%的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点二，原审中田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩提交了六安市威尔康食品有限责任公司证明、营业执照、工资单作为张某在城镇居住务工的事实，六安市人民医院虽然对此节事实存在异议但未提交相应的证据予以佐证，原审比照第一次庭审辩论终结时上一年度即2011年安徽省城镇居民标准计算各项损失并不不当，应予维持。至于被扶养人生活费，田道珍与张某系夫妻关系，具有法律上的扶养关系，田道珍被扶养人扶养费的诉讼请求应予支持，原审判决被扶养人生活费及计算数额并无不当。
综上，田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩与六安市人民医院上诉理由均不成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2080元，由田道珍、张元超、张元东、张运霞、张元倩负担1040元，六安市人民医院负担1040元。
本判决为终审判决。
审 判 长 童竹平
代理审判员 魏 晋
代理审判员 鲍忠琴
二〇一三年十月二十二日
书 记 员 朱宝涛
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；