山东省淄博市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁03民终1986号
上诉人（原审原告）：王凌云，女，1976年9月20日出生，汉族，现住淄博市张店区。
被上诉人（原审被告）：张店区中医院。住所地：淄博市张店区新村西路**号。
法定代表人：张方祥，院长。
委托诉讼代理人：王文静，女，1991年6月19日出生，汉族，张店区中医院工作人员，现住淄博市张店区。
委托诉讼代理人：王志国，男，1977年10月11日出生，汉族，张店区中医院工作人员，现住淄博市张店区。
上诉人王凌云因与被上诉人张店区中医院医疗损害责任纠纷一案，不服淄博市张店区人民法院（2018）鲁0303民初1237号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月5日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王凌云，被上诉人张店区中医院的委托诉讼代理人王文静、王志国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王凌云上诉请求：1.判决被上诉人支付医疗费、营养费、精神损害抚慰金、误工费共计31650元;2.因本案引起的所有诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由:2016年9月10日，上诉人到张店区中医院肛肠科就医,诊断为内外混合痔。咨询医生做痔疮门诊手术，9月24日，进行了手术治疗，到住院部医生办公室准备做手术时，当时的医生王医生不在手术室进行手术，而是硬逼着上诉人在换药室完成手术。我国对于医院手术的操作规范有明确规定，手术必须在手术室、门诊手术必须在门诊手术室,并且对手术室的配备有相应的要求。张店区中医院是淄博市二级甲等医院。医生明知故犯、违规操作并且恶意隐瞒患者。术后上诉人很注意饮食和卫生，及时换药，以便术后痊愈。在2017年春节前，上诉人发现排便时偶尔有血，清洗肛门时用手摸到又有痔疮长出而且是长成外痔。也就是说在第一次手术中，被上诉人医院的医生根本没有给上诉人做好手术，没有将痔疮切除干净，有遗漏。3月份复发后，被上诉人医院王医生给上诉人做了第二次手术，此次手术后上诉人依然按时换药，熏洗涂抹膏药，但是不到三个月再次复发，短短七八个月的时间复发了两次，也就是说被上诉人医院王医生由于个人原因造成手术失败，导致上诉人术后痔疮一再复发，引起本案医疗纠纷，严重侵犯患者合法权益。对于被上诉人辩称，治疗过程中医生尽到术前告知及安全注意义务，就手术的必要性、手术方案的选择、手术风险及并发症向上诉人说明，上诉人表明理解并在手术知情同意书上签字同意后，在局麻下进行血栓痔切扎术，不存在上诉人所称的硬逼情况。上诉人对这一辩称不予认可。首先，实事求是地讲，被上诉人术前并未进行任何告知，并且上诉人对术前没有排便的情况向被上诉人医院医生讲明后，医生并未进行任何告知，术后无法正常排便，造成了人身及精神的巨大伤害。对于这一点被上诉人医院王医生予以承认；并且医生连手术的部位都分不清，无法给患者做手术。术前上诉人多次协商被上诉人医院王医生要求在手术室进行手术但均被拒绝。并称这样的小问题换药室就可以处理好。张店区中医院辩称其医疗行为均是依法律规定及行业规范所实施的，是合法的医疗行为，不存在任何过错。中华医学会对痔疮的治疗有明确的六大原则，被上诉人医院王医生并没有遵循，并不像被上诉人所称没有过错，被上诉人存在过错。对于医院手术室卫生部也有相应的管理规范和建设标准，混合内外痔手术属于肛肠外科最普通的四类常规手术之一，对于无菌的要求特别严格，不能在换药室进行手术，换药室也不能等同于手术室。被上诉人严重违反了卫生行政部门的规章制度和技术操作规范，对于该种行为我国法律规定应由卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动。情节严重的吊销其营业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。本案纠纷反映到医院医务科后，医务科工作人员拖延不处理，出具的回复意见中对主治医生明知故犯、常规过失造成患者人身损害的医疗事故只字不提。被上诉人辩称，目前患者痔疮不适感，考虑与痔疮复发及自身便秘有关，与手术无因果关系。也就是说当事人已经承认痔疮是复发症状，复发了之后才会产生便秘现象；上诉人半年做了两次手术，结果还复发了，是因为手术没做好，与手术具有因果关系。被上诉人辩称上诉人没有证据证明其医疗行为存在过错，复发后的诊断病历写明结缔组织外痔，诊断时间是2017年7月12日。根据医疗事故等级的划分，医疗事故第四级为：造成患者明显人身伤害其他后果的。上诉人手术是2016年9月份进行，2017年2月份复发后，2017年3月18日再次手术，2017年5月份又复发。2017年5月份找到被上诉人医院王医生及相关部门协调此事，相关工作人员态度强硬，拒不处理，并告知患者可以到张店区卫生局投诉，也可以到法院起诉。形成本案纠纷，对患者的身体健康和心理状态造成了极其恶劣的影响。一审判决中写道，上诉人表示不申请医疗过错司法鉴定，但是上诉人在复发后找到被上诉人医院医生做常规检查，医生在病历中明确诊断为混合痔，诊断时间是2017年3月18日。再次复发后，上诉人找到该医生，该医生把上诉人带到被上诉人医院肛肠专家谢院长处进行常规检查，诊断证明及病历中明确写明为结缔组织外痔，诊断时间是2017年7月12日。在事实确凿的情况下，上诉人无需进行医疗过错司法鉴定。被上诉人对上诉人所造成的就是医疗事故，上诉人提交的证据可以清晰的证明被上诉人在手术时存在过错以及过错程度，被上诉人应当承担相应的后果及法律责任。
张店区中医院辩称，一、在治疗过程中，医生尽到术前告知及安全注意义务，就手术的必要性、手术方案的选择、手术风险及并发症向患者说明。患者表示理解，并在手术知情同意书上签字同意后，在局麻下行血栓痔切扎术，不存在上诉人所称的硬逼情况。二、患者目前肛门不适感，考虑与痔疮复发及自身便秘有关，与手术无因果关系。1、根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为混合痔，诊断正确，手术适应症明确，无手术禁忌症，实施混合痔切扎术，手术方案正确，措施得当。2、术前医师已经告知患者手术能达到的效果及术后可能出现的情况，手术中将所见痔疮切除（有术中及术后照片资料），未有违反医疗规范之处。3、为患者进行二次手术是其痔疮复发所致，与第一次手术无关。关于痔疮复发，考虑以下因素：术后护理不当；个人病情的特殊性及体质差异；慢性便秘，排便习惯不良；患者目前无肛门不适感，考虑与痔疮复发及自身便秘有关，与手术无因果关系；鉴于目前患者肛周出现皮赘体积小，不需手术治疗。三、上诉人想证明答辩人医疗行为存在过错，必须经过司法鉴定，明确责任，医院将根据鉴定结论承担相应后果，而非根据上诉人的主观臆断。对于患者的诉讼请求，误工日期应当按照其实际损害程度、恢复状况并参照治疗医院出具证明或法医鉴定等认定，同时上诉人必须提供单位开具的误工证明、工资流水、完税证明等相关材料，并且根据临床规定痔疮手术无需休息一年，因此，对患者误工费用19300元的主张不予认可。医疗费不包括患者治疗原发病的费用，同时患者没有证据证明答辩人医疗行为存在过错，因此对上诉人提出的原发病医疗费1355.10元和复发后手术费1472.66元不予认可。营养费需结合伤残情况和参考医疗机构的意见，根据临床意见营养费支持的情况包含：手术或外伤出血较多者；老年体弱受伤较重者；消化系统功能障碍者；不能正常进食者；大面积烧伤者。上诉人不属于上述任何一种情况，因此对于上诉人提出的术后营养费1572.24元不予认可。对于造成患者死亡或者伤残的情况，才支持精神损害费，上诉人不存在上述情况，因此，对于上诉人提出8000元精神损害费不予认可。因此，上诉人无证据证明答辩人的医疗行为存在过错，答辩人的医疗行为是依法律规定及行业规范实施的，是合法医疗行为，不存在任何过错。
王凌云向一审法院起诉请求：1.被告向原告支付医疗费、误工费、营养费、精神损害抚慰金等共计31600元；2.诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年9月10日，原告到被告肛肠科就医，诊断为内外混合痔，9月24日，被告医生在换药室为其行混合痔内切外扎术，后因痔疮复发，2017年3月18日，被告医生再次为原告行混合痔内切外扎术。两次手术前，原告均签署了手术知情同意书。原告认为被告医生手术中有过错但被告不予认可，故原告诉至法院，要求判如所请。另，原告表示不申请医疗过错司法鉴定。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人应当对自己的主张提供证据，不能举证证实其主张的，应当承担不利的法律后果。现原告提交的证据不能证明被告医务人员在对其进行手术时存在过错及过错程度，故对原告的诉求，证据不足，不予支持。原告可待证据确实充分后，另行主张。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告王凌云的诉讼请求。案件受理费590元，减半收取280元，由原告王凌云负担。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明事实与一审认定事实一致，本院予以确认。上述事实，有门诊病历、手术单、知情同意书及当事人当庭陈述等证据在卷为证。
本院认为，根据法律规定，医疗损害责任纠纷案件中，患者一方应当就医疗机构的诊疗行为存在过错、存在损害后果及过错行为和损害后果之间存在因果关系承担证明责任;存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的情形时，推定医疗机构有过错。本案中，王凌云主张张店区中医院承担赔偿责任，应当就张店区中医院的诊疗行为存在过错以及该诊疗行为与王凌云所主张的损害后果之间存在因果关系承担证明责任。关于案涉张店区中医院的诊疗行为是否存在过错的问题。王凌云提供的术前体检报告、手术通知单、处方笺等以及其庭审中相关陈述只能证实其接受治疗的相关环节，无法证实张店区中医院在为其治疗的过程中存在过错；而张店区中医院提供的手术知情同意书、病历信息等证据能够证实其对王凌云的治疗过程，与其庭审中答辩和陈述吻合。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。但本案中经一审法院释明，王凌云未提交医疗损害鉴定申请。王凌云上诉主张张店区中医院未遵循痔疮治疗的六大原则、在换药室进行门诊手术的行为违反卫生行政部门的规章制度和技术操作规范。但是，治疗方案的确定是根据患者病情、症状，结合医生实践经验，并征求患者自身意见确定，王凌云亦认可其在两次手术知情同意书上签字，即，张店区中医院的治疗措施是经过王凌云认可的，王凌云未提供证据证实其关于张店区中医院违反治疗原则的主张，亦未结合其治疗经过对该主张作出合理说明；张店区中医院出具的说明书能够证实王凌云20**年9月份在张店区中医院肛肠科门诊换药室接受手术，但张店区中医院对该次手术的过程作出合理说明，病历资料亦有相关记载，故，无法认定张店区中医院违反诊疗规范。综上，王凌云未提供证据证实张店区中医院诊疗行为存在过错，亦无法认定本案存在推定张店区中医院有过错的法定情形。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，综合本案王凌云的病情、治疗过程、术后恢复情况以及疾病本身的特点，也无法认定张店区中医院的诊疗行为存在过错。
关于王凌云主张其疾病复发及其他症状与张店区中医院案涉诊疗行为存在因果关系。如前所述，王凌云提供的证据无法证实其主张，其亦未对诊疗行为和损害之间因果关系申请鉴定，而张店区中医院出具的说明书和王凌云病历资料载明其2016年9月24日和2017年3月18日手术顺利，手术知情同意书中载明术中风险及并发症涉及“术后大便困难”、“有复发的可能”等，张店区中医院亦对痔疮复发的原因进行了解释，结合对痔疮发病及治疗的一般认知，无法认定张店区中医院的治疗行为与王凌云痔疮复发之间存在因果关系。
王凌云上诉主张张店区中医院在术前未进行任何告知。但是，一审中王凌云认可两次手术知情同意书均是其本人签字，且该知情同意书中明确载明手术风险包括“术后大便困难”、“有复发的可能”等，因此，无法认定王凌云所主张的张店区中医院未履行告知义务。因此，本案亦不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定的医疗机构承担赔偿责任的情形。
综上所述，王凌云的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费590元，由上诉人王凌云负担。
本判决为终审判决。
审判长 李兴民
审判员 侯 康
审判员 杨继生
二〇一八年八月十日
书记员 刘 瑜