江苏省盐城市亭湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0902民初476号
原告：杨生龙，男，1953年11月13日生，住江苏省盐城市射阳县。
委托诉讼代理人：陈华，江苏金恩律师事务所律师。
被告：盐城市第一人民医院，住所地在江苏省盐城市亭湖区。
法定代表人：李大林，院长。
委托诉讼代理人：夏阳，该院医患沟通办科长。
委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。
原告杨生龙与被告盐城市第一人民医院（下称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月18日受理后，依法适用普通程序组成合议庭，于同年3月9日公开开庭进行了审理。原告杨生龙的委托代理人陈华，被告盐城一院的委托代理人夏阳、邹荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨生龙诉称：2007年12月4日，原告因与他人发生道路交通事故致左上肢和双下肢多发性骨折，经被告处住院治疗，行切开复位内固定手术，2007年12月31日出院。2008年11月18日至2009年11月29日，原告因左胫腓骨伴感染、右股骨骨折术后内固定断裂伴骨折畸形愈合再次入住被告处治疗。2010年9月6日至10月7日，因左胫腓骨骨折术后伴感染入住无锡手外科医院，硬麻下行左胫腓骨骨折钢板内固定取出手术，病兆清除，滴注引流术。2011年12月12日至2011年12月23日原告入住射阳县新坍中心卫生院11天，2012年3月31日至2012年4月14日再次入住射阳县新坍中心卫生院14天行左小腿截肢术。上述四次住院原告共花去医疗费23160.65元。2012年7月，原告经法院委托，铜鼓上海华碧检测技术有限公司微量物证司法鉴定所鉴定，认定涉案钢板及螺钉的质量问题与螺钉的螺纹根部表面存在微裂纹等质量缺陷。2012年原告还通过法院委托，对原告截肢后的腿部伤残等级相关情况进行了鉴定，结论为：原告左踝关节以上缺失构成道路交通事故六级伤残；原告的医疗费未发现明显不合理费用。经法院委托，盐城市义鼎假肢矫形器装配服务有限公司出具书面评估意见，内容为：原告配制国产普及型小腿假肢，价格为21750元，每年维修费5%。五年更换一次，更换年限参照民政机关统计的江苏省人均预期寿命。综上，原告认为被告在原告治疗的过程中使用质量联合格的钢板及螺钉，另伴有其他过错，导致原告伤残，造成原告各项损失，原告多次向被告主张，但遭到拒绝。现诉请法院判令被告赔偿原告医疗费23160.65元、误工费179669.5元、护理费111519元、住院伙食补助费3450元、营养费45000元、交通费5000元、鉴定费8400元，合计345221.65元，被告应赔偿155349.74元（345221.65*0.45=155349.74）。令要求被告承担诉讼费。
被告盐城一院辩称：第一次2007年12月4日-2007年12月31日，第二次2008年11月18日-2009年11月29日在我院治疗属实，对于原告的伤情及该伤情与我院医疗行为之间是否存在因果关系，我院认可江苏省医学会201683号鉴定书，我院仅对患者的左小腿感染之间存有一定因果关系，原因力为次要因素，因右股骨术后钢板断裂有一定因果关系，原因力为轻微因素，与患者截肢无因果关系。
经审理查明：2007年12月4日，原告因与他人发生道路交通事故受伤，经射阳县人民医院对症处理后，当日被送到被告盐城一院住院治疗，伤情诊断：左桡骨远端骨折、左胫腓骨开放性粉碎骨折、右股骨骨折、蛛网膜下腔出血、全身多处软组织挫伤、右足第一拓骨骨折。住院期间被告行左胫腓骨下端、右股骨中断骨折金属内固定术，术后给予补液、抗炎、止血治疗。同年12月31日，原告出院。
2008年11月18日，原告因“左胫腓骨、右股骨骨折术后11月余、左小腿流脓一月”又到盐城一院住院治疗，诊断为：左胫腓骨骨折伴感染，右股骨骨折术后内固定断裂伴骨折畸形愈合。医方行脓液培养等检查，予抗炎、补液、消肿等对症治疗，同年11月29日病情好转出院。
2008年7月30日，杨生龙以被告陈建东、中国人民财产保险股份有限公司盐城中心支公司为被告，向江苏省射阳县人民法院起诉，要求两被告赔偿70203.49元。盐城市第四人民医院司法鉴定所于2008年8月26日出具法医学鉴定书，认为：杨生龙因交通事故致左上肢及双下肢多发性骨折，构成下列伤残：1、后遗左下肢功能丧失10%以上，构成交通事故十级伤残；2、后遗右下肢功能丧失10%以上，构成交通事故十级伤残；3、后遗两下肢长度相差4cm以上，构成交通事故九级伤残。误工期限自伤后接受医疗之日起截止伤残评定之前日；护理期限6个月（住院期间2人护理），出院后1人护理；营养时间同住院时间。医药费用支出符合外伤性骨折常规用药，无明显不当。后续医疗费用目前难以估量，待实际发生后另行主张。
2008年10月29日，江苏省射阳县人民法院判决：1、被告陈建东赔偿原告杨生龙医疗等费用23435.55元。2、被告人保财产保险股份有限公司江苏分公司赔偿原告杨生龙医疗等费用58000元。3、驳回原告其余诉讼请求。
2010年9月6日，原告因“左胫腓骨远端骨折术后二年余疼痛行走受限9月”至无锡市手外科医院就诊，诊断为：左胫腓骨远端骨折术后伴感染，同年9月15日行左胫腓骨骨折钢板内固定取出、病灶清除、滴注引流术，同年10月7日出院。
2011年12月12日，原告因“左胫腓骨骨折术后感染两年余”至射阳县新坍中心卫生院住院治疗，诊断为：慢性骨髓炎，于当日行慢性骨髓炎清创开槽引流术，同年12月23日出院。
2012年3月31日，原告因“左小腿胫前流脓两年余”再次至射阳县新坍中心卫生院住院治疗，诊断为“慢性化脓性骨髓炎，同年4月5日行左小腿截肢术，4月14日出院。
2012年3月12日，杨生龙因再次治疗后，以被告陈建东、中国人民财产保险股份有限公司盐城中心支公司为被告，向江苏省射阳县人民法院起诉，要求两被告赔偿151941.85元。射阳县法
院根据原告的申请委托南京东南司法鉴定中心对原告的伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限及人数、医疗费用合理性进行鉴定，该鉴定书结论为：1、原告左踝关节以上肢体缺失构成道路交通事故六级伤残，双下肢长度相差4cm构成道路交通事故九级伤残；2、原告的误工期限以4年10个月为宜，营养期限共计以30个月为宜；3、原告的医疗费中未发现明显不合理费用。盐城市义鼎假肢矫形器装配服务有限公司出具书面评估意见，内容为：原告配制国产普及型小腿假肢，价格为21750元，每年维修费5%，五年更换一次，更换年限参照民政机关统计的江苏省人均预期寿命。
2013年9月17日，射阳县人民法院作出（2012）射民初字第0336号民事判决书，判决：1、被告陈建东赔偿原告杨胜龙因交通事故导致的医疗费930.89元；2、被告阳光财产保险股份有限公司盐城中心支公司赔偿原告杨生龙因交通事故导致的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾辅助器具费、残疾赔偿金合计133524.98元；3、驳回原告杨生龙其他诉讼请求。
2011年8月25日，原告以医疗损害赔偿向本院起诉。
经杨生龙申请，2012年6月11日，本院委托上海华碧检测技术有限公司微量物证司法鉴定所进行鉴定，鉴定事项：对杨胜龙左胫腓骨骨折手术医疗器械钢板及螺钉质量问题进行物证鉴定。同年7月30日，该鉴定所作出沪华碧【2012】物鉴字第014号鉴定意见书，检验结果：涉案钢板及螺钉的质量问题与螺钉的螺纹根部表面存在微裂纹等质量缺陷有关。
2012年5月18日，原告申请撤诉。2014年4月14日，原告又以医疗损害赔偿向本院起诉。同年10月24日撤诉，本院裁定准予撤诉。2017年1月18日，原告又诉至本院。
经杨生龙申请，并预交鉴定费2200元，本院委托盐城市医学会进行鉴定，鉴定事项：1、本案涉案钢板、钢钉是否与杨胜龙伤残具有因果关系；2、涉案钢板、钢钉因质量问题导致伤残的参与度进行鉴定。2015年3月11日，盐城市医学会作出盐医损鉴[2014]43号医疗损害鉴定书，分析说明：患者发生内固定断裂是由于术后过早行走负重，钢板疲劳折断，上海华碧司法鉴定所检验报告书中也表明“检材有非常明显的疲劳断裂特征”，后来发生感染及骨髓炎等于患者高能量损失、伤口开放污染以及抵抗力下降、血源性再感染等多种可能因素有关，亦与患者未遵医嘱按时复诊、未能及时发现病情变化并及早处理有关。医方医疗行为符合诊疗常规，医疗行为与患者人身损害后果无因果关系。
专家意见：钢板断裂是由于患者术后过早行走负重，钢板疲劳所致，感染、骨髓炎、截肢等损伤后果与患者自身外伤、骨折类型及未遵医嘱复诊等有关。医方医疗行为符合诊疗常规，医疗行为与患者人身损害后果无因果关系。
杨生龙对该鉴定不服，申请江苏省医学会重新鉴定，2016年9月21日，本院又委托江苏省医学会进行鉴定。委托事项：1、医方的诊疗行为是否存在过错；2、如有过错，过错行为与患者伤残是否存在因果关系。2016年9月21日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2016]083号医疗损害鉴定书，分析意见为：医方医疗行为中存在的过错：1、首次入院时，骨科情况描述左小腿中下段见1.0cm皮肤挫伤口，有暗红色液体流出。未见到该伤口处理情况记载，伤后8天手术前该伤口愈合情况无记载。病历书写欠规范。2、手术记录记载、术后复查的X片所见，股骨植入物为锁定接骨板，螺钉为锁定螺钉和皮质骨螺钉混合固定，钉孔比例为1，不合理，不符合锁定接骨板操作规范。3、患者首次手术前，针对II类切口（左胫腓骨开放性骨折）未预防性使用抗菌药物。第二次入院时检测到金黄色葡萄球菌，苯唑西林耐药。所选用的抗菌药物头孢他啶属三代头孢菌素，主要适用于敏感的革兰阴性杆菌所致感染，可用于甲氧西林敏感葡萄球菌所致感染，但非首选。头孢菌素类抗菌药物应一日多次给药。抗菌药物选择不合理，使用次数欠合理。不符合《抗菌药物临床应用指导原则》有关要求。4、第二次住院时，针对感染的处理，未见到需扩创引流的明确记载，单纯换药，引流欠通畅。不符合外科感染的处理原则。5、首次出院医嘱“注意休息”、“有情况及时来院”过于简单，无明确的禁忌负重和具体时间要求，患者执行困难；再次住院时，医患沟通记录中感染不良转归不详尽。沟通欠充分。
因果关系及原因力大小分析：患者目前存在的损害后果是交通伤致多发骨折后：右股骨干骨折接骨板内固定术后近3月植入物断裂，股骨骨折畸形愈合，肢体短缩。左胫腓骨骨折接骨板内固定术后11月余出现感染，在多家医院多次就诊，于发生感染后约3.5年、初次手术后4年余在外院行左小腿中上段截肢术。1、钢板断裂：如前述，骨折后钢板断裂影响因素较多，本案钢板断裂的主要因素有：（1）患者原始损失较重，右股骨干骨折粉碎；软组织损伤重，骨折区血供影响大；必须进行的手术治疗操作对血供也会产生一定影响。结合断板时所查X片（片号：857085）改变，符合血供障碍所致萎缩性骨不连改变。（2）医方选用右股骨锁定加压钢板固定的钉孔比例不符合锁定钢板手术操作要求，骨折区功能性负荷减少；影响骨愈合，同时骨折区应力集中，容易出现塑性形变，加速金属疲劳，导致断裂；如果钉孔比例合理，减少骨折区弯曲应力，会增加骨愈合的机会；同时可减少骨折区的应力集中，降低金属疲劳，断板的风险。（3）可能存在不正确的功能锻炼和不合理的负重，影响骨愈合，钢板失去骨组织保护，始终承受较大应力，加重金属疲劳致断裂。一般植入物断裂极少发生在3个月左右，负重会加速金属疲劳。上海华碧检查技术有限公司微量物证司法鉴定所出具的司法鉴定所出具的司法鉴定检验报告书检测报告：涉及的鉴定物是胫腓骨骨折手术医疗器械钢板及螺钉，非股骨干固定所用钢板，不适用于断板原因的证据。医方用于固定右股骨的钢板规格和拍片检查结果及合格证一致，符合相关要求。由于医方首次出院医嘱不详尽，患者无法了解注意事项及复查要求，可能存在不合理的负重，加速接骨板疲劳，应承担相应责任。患方未提供到医方按嘱复查的证据，患方也应承担相应责任。故医方存在的诊疗过错行为与患者术后钢板断裂间有因果关系，原因力为轻微因素。2、感染、胫骨慢性骨髓炎、截肢：如前述，发生感染的影响因素较复杂。感染是开放性骨折内固定术后较常见的并发症，在目前的医疗水平条件下，无法完全避免，有一定的发生率。在清洁切口约5%，在清洁
--污染切口的发生率尚无数据统计，从常理和医学原理推断，发生率不会低于I类切口。
（1）感染、骨髓炎
本案发生感染的可能原因有：
1、患者致伤原因为高能量所致胫腓骨开放性粉碎性骨折，手术记录记载、结合X片所示，骨折粉碎区达10.0cm；损伤区皮肤有伤口、渗血；局部软组织损伤重、血供差。局部抵抗力降低，利于污染的细菌繁殖、形成感染。2、内固定手术时进行必要的切开会使损伤区软组织血供进一步受到影响。3、出现感染后患者在外院就诊一月左右，医方失去早期处理的机会；入院后检测到耐药的金黄色葡萄球菌，细菌致病毒力强。入院抗感染治疗10天，患者即出院，不利于医方根据感染发生的过程进行相应处理。4、第二次入院后抗菌药物治疗性使用欠合理；根据现有鉴定资料和现场调查，医方不能举证患者首次住院时左小腿开放性伤口的处理方法和第一次术前伤口愈合状况；第二次入院时未能充分引流。不利于控制感染。因此患者左胫腓骨骨折行内固定术后10个月出现感染主要与原始损伤重、病原菌致病毒力强、感染发生后主要在外院治疗有关。医方存在的诊疗过错行为不利于感染的控制，与感染的损害后果间存在因果关系，原因力为次要因素。
（2）截肢
感染发生后，患者从医方第二次出院后到外院就诊，医方无法根据感染后病情演变的过程进行规范处理，也无法判断感染是否难以控制。根据现有的鉴定资料，专家组无法判断患者是否有截肢指征。感染，慢性骨髓炎不是截肢的绝对指征，医方存在的诊疗过错行为与之无因果关系。
综上所述，患者目前存在的右股骨干骨折钢板内固定术后断裂主要与原始损伤有关，医方存在的诊疗过错行为与之有因果关系，原因力为轻微因素；左胫腓骨骨折术后感染主要与患者的原始损伤较重，在外院治疗有关，医方存在的诊疗过错行为与患者损害后果间有因果关系，原因力为次要因素；与左小腿截肢无因果关系。
专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者右股骨术后接骨板断裂之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素，与患者右小腿感染之间亦有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
2017年6月26日，江苏省医学会出具更正函，内容为：对于我中心出具的江苏医损鉴【2016】083号杨生龙的医疗损害鉴定书，鉴定书第13页“九、专家意见”中的表述有文字错误，应更正为“医方医疗行为中存在的过错与患者右股骨术后接骨板断裂之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素，与患者左小腿感染之间亦有一定的因果关系，其原因力为次要因素。”
对江苏省医学会的鉴定意见，双方无异议。因双方对误工、护理、营养的期限有异议，原告申请对其鉴定，本院委托盐城市第四人民医院司法鉴定所进行鉴定，鉴定所与原告代理人沟通后，因要求按医疗事故标准进行误工、护理、营养期限鉴定无相应标准而终止鉴定。
本案在审理过程中，经本院主持调解，因双方当事人意见分歧较大，致本案调解不成。
本院认为：公民的身体健康权受法律保护。原告杨生龙在就医过程中，被告给原告造成的损失，依法应当得到相应赔偿。
（一）关于各方当事人的过错
1、关于当事人的过错。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，杨生龙因交通事故在被告处治疗，根据江苏省医学会作出江苏医损鉴[2016]083号医疗损害鉴定书，分析意见中医方医疗行为中存在的过错：1、首次入院时，骨科情况描述左小腿中下段见1.0cm皮肤挫伤口，有暗红色液体流出。未见到该伤口处理情况记载，伤后8天手术前该伤口愈合情况无记载。病历书写欠规范。2、手术记录记载、术后复查的X片所见，股骨植入物为锁定接骨板，螺钉为锁定螺钉和皮质骨螺钉混合固定，钉孔比例为1，不合理，不符合锁定接骨板操作规范。3、患者首次手术前，针对II类切口（左胫腓骨开放性骨折）未预防性使用抗菌药物。第二次入院时检测到金黄色葡萄球菌，苯唑西林耐药。所选用的抗菌药物头孢他啶属三代头孢菌素，主要适用于敏感的革兰阴性杆菌所致感染，可用于甲氧西林敏感葡萄球菌所致感染，但非首选。头孢菌素类抗菌药物应一日多次给药。抗菌药物选择不合理，使用次数欠合理。不符合《抗菌药物临床应用指导原则》有关要求。4、第二次住院时，针对感染的处理，未见到需扩创引流的明确记载，单纯换药，引流欠通畅。不符合外科感染的处理原则。5、首次出院医嘱“注意休息”、“有情况及时来院”过于简单，无明确的禁忌负重和具体时间要求，患者执行困难；再次住院时，医患沟通记录中感染不良转归不详尽。沟通欠充分。综上，应当认定医方存在过错。
（二）关于医疗行为与损害后果之间的因果关系问题。
根据鉴定意见，患者目前存在的右股骨干骨折钢板内固定术后断裂主要与原始损伤有关，医方存在的诊疗过错行为与之有因果关系，原因力为轻微因素；左胫腓骨骨折术后感染主要与患者的原始损伤较重，在外院治疗有关，医方存在的诊疗过错行为与患者损害后果间有因果关系，原因力为次要因素；与左小腿截肢无因果关系。故该鉴定书作为处理本案的证据，具有证明力，即盐城市第一人民医院承担次要责任。
（三）关于误工期限、营养期限、护理期限和护理人数的问题
原告于2007年12月4日发生交通事故,2012年4月14日治疗结束,时间长达4年5个月,南京东南司法鉴定中心出具了东南司法鉴定中心［2012］法临盐鉴字第33号司法鉴定意见书，结论为：1、原告左踝关节以上肢体缺失构成道路交通事故六级伤残，双下肢长度相差4cm构成道路交通事故九级伤残；2、原告的误工期限以4年10个月为宜，护理期限共计以36个月为宜，护理人数以1人为宜，营养期限共计以30个月为宜；3、原告的医疗费中未发现明显不合理费用。因原告的左小腿截肢与被告无因果关系。本案原告的损害既有交通事故造成,又有医疗行为的过错,鉴定机构无法对原告误工、护理、营养期限再进行鉴定鉴定。根据[中华人民共和国公共安全行业标准]人身损害误工期、护理期、营养期评定规范附录A判定标准基础额度补充A.6规定:误工、护理、营养期限原则上不超过24个月,本院确定误工、护理、营养期限为24个月.
（四）关于原告损失的审核确定。
1、医疗费23160元(已扣除赔偿和截肢费用)。2、住院伙食补助费。根据医疗机构记录记载，原告的住院时间为69天，参照本院所在地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准18元/日计算，确定住院伙食补助费为1242元。3、营养费。根据鉴定意见，原告的营养期限为24个月，按照9元/日的标准计算，确定营养费为6480元。4、护理费。原告护理期限24个月，护理人数为1人，按照70元/日的标准计算，确定护理费为50400元。5、交通费。根据受害人及其必要的陪护人员就医治疗需要发生交通费用的实际情况，确定交通费为1000元。6、误工费。原告的误工期限为24个月，按照每月3346元的标准计算，确定误工费为80304元。上述第1至6项合计162586元。
（四）关于本案的责任承担问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，盐城市第一人民医院医疗行为中存在的过错与杨生龙的损害后果之间亦存在一定的因果关系，承担次要责任，本院酌情认定被告盐城市第一人民医院承担30%的赔偿责任，赔偿原告48775元(162586*30%)。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：
被告盐城市第一人民医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告杨生龙48775元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1085元，鉴定费5400元，合计6485元，由原告杨生龙负担4540元，被告盐城市第一人民医院负担1945元（原告已预交，被告在判决生效后直接支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费
审 判 长 陆 娟
人民陪审员 周红霞
人民陪审员 郑锦萍
二〇一八年一月十九日
书 记 员 王凯凯
附录法律条文
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2.最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
……
3、《最高人民法院关于确定敏思侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释[2001]7号
第八条因侵权致人精神损害，但为造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段场合行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受所发愿所在地平均生活水平
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。