江西省余干县人民法院
民 事 判 决 书
（2017)赣1127民初2007号
原告：周德友，男，1969年12月6日出生，汉族，江西省余干县人，住江西省余干县，
委托诉讼代理人：汤军，余干县法律服务所法律工作者，代理权限为起诉、承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，接受调解、提起反诉或者上诉等特别授权。
被告：余干县人民医院，住所地江西省余干县世纪大道297号，组织机构代码1236092949235041XH。
法定代表人：刘国安，该医院院长。
委托诉讼代理人：揭建龙，该医院副院长，特别授权，代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代领案款和诉讼退费、代为申请强制执行，代收执行款。
委托诉讼代理人：曾纪明，江西敦旷律师事务所律师，代理权限为一般代理。
原告周德友诉被告余干县人民医院医疗损害责任纠纷一案。本院受理后，依法由审判员罗骁独任审判，于2018年5月9日公开开庭进行了审理，原告周德友及其委托代理人汤军，被告余干县人民医院的委托代理人揭建龙、曾纪明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，请求判决被告赔偿原告271105.8元并由被告承担本案诉讼费。2016年8月29日原告在做事时摔伤，伤后送余干县人民医院治疗。诊断为右胫骨远端粉碎性骨折，2016年9月7日行右胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，后于2016年9月11日出院。出院后仍感右髋关节疼痛。遂找被告主治医生，被告同意为原告免费治疗。原告于2017年3月21日再次入院，于2017年3月25日行右股骨头缺血坏死髋关节置换术，于2017年3月30日出院。
原告认为，被告在诊疗过程中极度不负责任，没有及时诊断出原告右股骨头骨折。由于被告漏诊延误治疗，致使原告右股骨头坏死，造成终身残疾，被告依法应当承担赔偿责任。为维护原告合法权益，特具诉状，请求判决如上所请。具体见如下清单1、治疗费1296.8元；2、后续治疗费50000元；3、误工费57470元；4、护理费150天X57470元／年÷365天二23617.8元；5、营养费180天×30元=5400元；
6、交通费3000元；7、住院伙食补助20天×30元=600元；8、残疾赔偿金28673元／年×20年×20%=114692元；9、被抚养人生活费17696元／年×2年÷2人×20%+9128元／年×5年÷4人×20%=5821，2元10、精神抚慰金：6000元11、鉴定费：3208元以上合计：271105.8元。收到过错鉴定意见书后，原告将诉讼请求变更为233768.8元，其中残疾赔偿金增加至124792元，鉴定费11208元。
被告余干县人民医院辩称，一、答辩人在本次诊疗过程中，不存在漏诊、漏治的过错。
原告因高处跌下摔伤致右胫外骨远端粉碎性骨折，经中医院拍片后转入答辩人处，于2016年8月29日急诊入院。在诊疗过程中，主治医生提出建议原告骨盆DR，但原告拒绝拍片（见2016年9月1日病程记录），足见答辩人已尽到告知义务，不存在漏诊、漏治的过错。
二、原告的右股骨头缺血坏死，由于自身原因使致。
原告因摔伤致右小腿疼痛，肿胀2小时入院，2016年9月7日在硬膜外麻醉下行右胫骨远端粉碎性骨折切开复经钢板内固定术，术后给予对症治疗，并于9月11日出院。后于2017年3月21日再次入院，中途耽误了半年之久，在长达半年的时间内，原告不听取答辩人建议做骨盆DR检查，而是在外乱求医，从而导致了股骨头坏死的后果，所以说是由于原告自身的因素而导致损害结果发生。
综上所述，可充分说明原告的损害是由于其自身因素所致，答辩人在本次治疗过程中不存在漏诊、漏治的过错。若是说由于在原告拒绝做骨盆DR的情况下，答辩人未让其签订拒绝医疗知情同意书只是告之了虽承担相应过错责任的话，那该过错责任也很小，按鉴定意见最高也应定为过错参与度为30%适宜。
原告为支持其主张向本院提供以下证据；
1、身份证和户口簿原件及复印件、古埠镇后港村委会开具的证明，证明原告周德友身份信息及家庭情况以及被扶养人的情况；
2、个体工商户营业执照、上饶市职工学校电工培训结业证书、古埠镇古楼社区居委会和古埠派出所开具的证明，证明原告周德友在古埠镇菜市场经营水电安装生意，包括其妻子儿子均在该辖区内居住多年，应当按照城镇户口的标准计算赔偿；
3、发票3张、清单2张，证明原告在上海交通大学附属仁济医院检查治疗的费用开支；
4、赣求司【2017】医鉴字第12005号和赣求司【2017】医鉴字第07035号江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书两份、余东鉴【2017】临鉴字第201号余干县东山法医学司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明余干县人民医院为原告周德友提供的诊疗行为存在过错，其过错与患者周德友损害后果存在主要因果关系，拟定医方过错参与度为60%-80%，原告周德友因外伤致股骨损伤，为九级伤残，误工365日，营养180日，护理150日，后续治疗费50000元；
5、鉴定费发票，证明余干县东山法医学司法鉴定费用1900元，江西求实司法鉴定费用9308元。
庭审中被告对原告证据的质证意见为：对证据1中的身份证、户口簿的三性无异议，但是原告的户口是农村户口，对村委会开具的证明的真实性有异议。对证据2中的营业执照的真实性无异议，居委会的证明不能证明原告的生活居住地在哪里，培训证书与本案没有关联性，原告应提供上岗证才能证明原告从事的职业，因此该组证据不能达到原告的证明目的，结合原告提供的户口属于农村户口，所以原告赔偿标准应该按照农村标准计算。对证据3的关联性有异议，这些票据没有相关的病历资料予以佐证。对证据4中三份鉴定意见书均有异议，这三份鉴定均属于原告的单方面的委托，且赣求司【2017】医鉴字第12005号江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书副本和余东鉴【2017】临鉴字第201号余干县东山法医学司法鉴定所司法鉴定意见书相互矛盾，两份鉴定意见书得出的后续治疗费结果不一，我们对赣求司【2017】医鉴字第12005号江西求实司法鉴定中心司法鉴定意见书正本中的分析内容没有异议，但是该鉴定意见书没有按照其中说明的内容得出结果。对证据5的真实性无异议，但是对其关联性有异议。
被告为支持其主张向本院提供以下证据；
1、被告的营业执照、法定代表人身份证明，证明被告的主体资格；
2、主治医生的相关证件，证明主治医生的资质；
3、病历资料，2016年9月1日病历说明主治医生建议原告做骨盆DR片，但是原告拒绝拍片，证明被告在此次诊疗过程中符合规定，不存在漏诊误诊现象。
庭审中原告对被告证据的质证意见为：对证据1没有异议。对证据2的真实性无异议，但是相反可以证明主治医生作为具有专业资质的人，应该对原告负责，由于其不负责任造成患者的残疾，说明被告存在重大过错。证据3属于主观病历，是由主治医生所书写，被告并没有其他的客观依据来证明患者拒绝拍片，且原告到医院治疗，不存在医生要他拍片他却拒绝的可能性，这不符合常理，可见被告提供的病历资料是虚假的，不能达到原告的证明目的。
庭审中，被告就原告单方委托的鉴定意见书提出异议，但在规定时间内没有申请重新鉴定。
根据庭审举证质证，本院对原告的证据1、2、3、4、5，被告的证据1、2、予以采纳。
经审理查明，2016年8月29日原告在做事时摔伤，伤后送余干县人民医院治疗。诊断为右胫骨远端粉碎性骨折，2016年9月7日行右胫骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术，后于2016年9月11日出院。出院后仍感右髋关节疼痛。遂找被告主治医生，被告同意为原告免费治疗。原告于2017年3月21日再次入院，于2017年3月25日行右股骨头缺血坏死髋关节置换术，于2017年3月30日出院。
2017年7月7日原告委托江西求实司法鉴定中心进行后续治疗费鉴定，2017年7月12日的司法鉴定意见为被鉴定人周德友后续治疗费为60000元，其中右胫骨内固定物取出费用为10000元。
2017年9月2日原告委托余干东山法医学司法鉴定所进行伤残程度、“三期”、后续治疗费鉴定，2017年9月3日司法鉴定意见为原告周德友构成九级伤残，误工期365日、营养期180日、护理期150日。后续治疗费50000元。
2017年10月24日经本院委托江西求实司法鉴定中心进行医方的过错鉴定，2018年4月23日司法鉴定意见为：余干县人民医院为患者周德友提供的诊疗行为存在过错，其过错与患者周德友损害后果存在主要因果关系，拟定医方过错参与度为60％--80％左右。以上三次鉴定费共计11208元。
以上事实有原告提供的证据、庭审笔录相印证，本院予以确认。
另查明原告的母亲曹梅香生于1938年12月17日，共生育了6个子女。
江西省2017年城镇居民人均年可支配收入31198元，城镇居民人均年消费性支出17696元,农村居民年生活消费支出9128元，在岗职工年平均工资57470元，服务行业工资51631元/年。
本案争议的焦点1、医方的过错度问题。2、伤残赔偿标准问题。3、后续治疗费问题。4、交通费问题。
本院认为焦点一，患者周德友在医方的诊疗活动中受到损害，经过司法鉴定认定医方为患者周德友提供的诊疗行为存在对患者主诉疼痛未引起足够重视，缺乏右髋部临床体征检查，如患者拒绝检查，应与患者充分沟通拒绝检查的风险并签订拒绝医疗知情同意书，医方未尽到充分的告知义务，检查不完善，存在过错，患者右股骨颈骨折未获明确诊断，亦未获得积极有效的临床诊疗措施，医方漏诊、漏治的过错行为大大增加了患者右股骨头坏死的发生风险，其过错与患者发生右股骨头坏死损害后果存在主要因果关系。拟定医方过错参与度为60％--80％左右。可见医方的责任是主要的，结合本案的实际情况，本院认为，医方的过错参与度以70％为宜。
焦点二，原告虽为农业户籍，但其提供的个体工商户营业执照、电工培训结业证、社区居委会证明、古埠派出所的证明等，证明原告在受伤时一直在古埠镇经营水电安装生意并在城镇居住7年之久。故本案应适用城镇标准赔偿。
焦点三、后续治疗费问题，根据原告二次的鉴定意见，周德友后续治疗费为50000元和60000元，而江西求实司法鉴定中心认定的后续治疗费60000元，其中右胫骨内固定物取出费用为10000元与医方的过错无因果关系，本院不予支持，后续治疗费应为50000元。
焦点四、交通费问题，被告提出原告赔偿项目中交通费3000元未提供发票证实，应认定500元，根据原告曾去上海治疗的实际情况，本院认为交通费应以2000元为宜。
本院认为，余干县人民医院在对患者周德友的诊疗过程中存在的漏诊、漏治过错行为大大增加了患者右股骨头坏死的发生风险，其过错与患者发生右股骨头坏死损害后果存在主要因果关系。医疗过错行为对患者的损害后果的发生起主要作用，根据侵权责任法规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。故被告余干县人民医院应承担主要赔偿责任。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十七条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，根据原告变更后的诉请，原告在本次事故中赔偿的范围和具体数额：1、医疗费1287.8元、2、后续治疗费50000元；3、误工费57470元；4、护理费150×51631÷365=21218.2元；5、营养费180×20=3600元；6、交通费2000元；7、住院伙食补助20×30=600元；8、残疾赔偿金31198×20年×20％=124792元；9、被扶养人生活费（子）17696元／年×2年÷2人×20%+（母）9128元／年×5年÷6人×20%=5060.5元。10、鉴定费共计11208元；11、精神抚慰金6000元。以上各项费用共计283236.5元，根据原、被告各自在本事故中的责任大小，被告余干县人民医院承担本事故中损失的70％。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告余干县人民医院于本判决生效10日内，赔偿原告各项损失198265.5元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5367元，减半收取2683.5元，原告负担805.5元，被告负担1878元
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省上饶市中级人民法院。
审判员 罗 骁
二〇一八年五月三十日
书记员 程紫玲