江苏省南京市江宁区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏0115民初10619号
原告：刘某1，男，1954年1月16日生，汉族。
原告：刘某2，男，1984年3月3日生，汉族。
上列二原告共同委托诉讼代理人：顾加栋、朱静静，江苏同帆律师事务所律师。
被告：南京同仁医院有限公司，统一社会信用代码913201157971221278，住所地在江苏省南京市江宁经济技术开发区吉印大道。
法定代表人：郭美保，医院院长。
委托诉讼代理人：张志，医院员工。
委托诉讼代理人：黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。
原告刘某1、刘某2诉被告南京同仁医院有限公司（以下简称同仁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘某1及二原告共同委托诉讼代理人顾家栋、朱静静、被告同仁医院的委托诉讼代理人张志、黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某1、刘某2向本院提出诉讼请求：被告赔偿其损失包括医疗费21539.39元（住院费用自费部分20729.14元+急救、门诊费用810.25元）、死亡赔偿金722736元（40152元/年×18年）、丧葬费35787元、办丧交通费、住宿费、家属误工费等合计5000元、精神损害抚慰金50000元，合计835062.39元，被告应赔偿70%即584543.67元。同时要求被告承担鉴定费、诉讼费。事实与理由：2016年4月7日02:06分，患者刘某3因突发头痛、头晕伴有肢体麻木至同仁医院急诊，拟脑出血收入院。初步诊断认为引发脑出血的原因为颅内动脉瘤，经CT显示蛛网膜下腔出血，第4脑室积血。4月8日行全脑血管造影术，4月9日行左小脑后下动脉瘤栓塞术，术后住ICU治疗。4月15日医方告知病情好转可至普通病房继续治疗，4月18日6时病情突然恶化再次转至ICU抢救治疗，后救治无效于4月24日14:19死亡。其认为，被告对患者的生命健康安全未尽到高度谨慎的注意义务、工作不负责任、医疗技术不过关，最终导致患者死亡。要求被告承担赔偿责任。
被告同仁医院辩称：1、南京医学会的鉴定意见认定其方为次要责任，其方认为责任偏重。因患者自身疾病发生于颅脑，是人体中枢器官，该器官发生病变后必然引起心肺等主要器官发生不可避免的并发症。其方认可轻微责任，比例15%左右。2、其方认可原告主张的住院发票中个人支付部分医疗费20729.14元。不认可急救、门诊费用810.25元，该费用没有原件，且发生在住院之前，是治疗原发病的费用，与本案医疗损害无因果关系。根据医学会报告，其方是在气管切开之后有过错，在气管切开之前没有过错。3、认可死亡赔偿金计算标准，丧葬费计算标准过高，江苏省在岗职工年平均工资是67200元/年。4、交通、住宿、家属误工费及精神损害抚慰金由法院依法裁判。
经审理查明：2016年4月7日凌晨1时36分，刘某3因“突发头痛，头晕伴肢体麻木1小时”至同仁医院急诊并住院。刘某3入院1小时前无明显诱因下突发头痛，头晕伴肢体麻木，家属发现后紧急由120送至同仁医院急诊。急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，第4脑室积血。
入院查体后初步诊断：蛛网膜下腔出血、第4脑室积血。入院后予密切监测生命体征及止血、营养神经、预防脑血管痉挛、镇痛、补液等治疗。4月8日行全脑血管造影术，左侧椎动脉造影见小脑后下动脉末段约3.5mm×5mm的囊状影，边缘较光滑；提示左侧小脑后下动脉动脉瘤。请外院专家会诊手术，于4月9日下午在全麻下行“左小脑后下动脉瘤栓塞术”，术中闭塞左侧小脑后下动脉远侧段及动脉瘤，手术过程顺利，手术时间35分钟。术后刘某3安返ICU，予脱水降颅压、预防脑血管痉挛、补液等治疗。4月10日晨刘某3有头昏、恶心呕吐，予对症处理。当日21:10时刘某3病情加重，血压较前明显升高，意识状态进一步恶化，呈昏睡状态；急诊复查头颅CT：见脑肿胀明显，脑室较前扩大，予脱水降颅压、改善脑肿胀，22:00时刘某3意识状态呈模糊状态，于4月10日在急诊局麻下行“右侧侧脑室穿刺引流术”。术后刘某3呈昏睡状态，鼾式呼吸，予预防感染、脱水降颅压、营养神经等治疗。4月11日凌晨刘某3意识状态进一步恶化，呈浅昏迷状态，GCS评E1V2M4，行气管插管术，予补液、脱水降颅压、激素冲击等治疗。刘某3意识模糊，4月13日颅脑+胸部CT示：侧脑室内积血较前有所减少，右额叶脑出血破入脑室系统，蛛网膜下腔出血，双侧大脑半球可疑大片低密度影，脑肿胀可能，两下肺少许感染伴双侧少许胸腔积液；予拔除口插管，自主呼吸平稳，予气道雾化等处理。刘某3咳痰能力差，痰多，予口咽通气道吸痰、吸氧，自主呼吸急促、呼吸困难，于4月14日下午行经皮气管切开套管置入术。刘某3呈嗜睡状态，经气切处吸氧，自主呼吸平稳，4月15日转入神经外科继续治疗。4月16日刘某3神志清楚，诉头晕，体位改变时症状明显，继前治疗。4月17日痰培养回报克式枸橼酸杆菌，予调整抗菌药物。4月18日05:50时刘某3意识清楚、气喘，予吸痰护理、雾化吸入；05:55时口唇青紫，予翻身拍背吸痰，调节氧流量；06:11时意识模糊，血氧下降至95%，口唇青紫未缓解；06:13时意识昏迷，面色青紫，血氧测不出，予吸痰后面色好转。06:15时刘某3突发呼吸心跳骤停，予胸外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸等抢救并转入ICU。入科时心电监护示：心率146次/分，血压59/34mmHg;查体：呈深昏迷状态，双侧瞳孔固定，直径5mm，光反射消失；予呼吸机辅助呼吸、抗休克、脑保护等治疗。刘某3病情危重，循环极不稳定，4月24日下午血压、心率逐渐下降，经抢救无效，于14:19时宣布临床死亡。
2016年4月26日上午，南京市公安局物证鉴定所对死者进行尸体解剖，于2016年8月12日作出《法医学尸体检验报告》，对尸体作法医病理学诊断，未判断死亡原因。
起诉后，原告认为被告过错如下：1、4月9日手术医生张静波非被告医院医生，未经北京天坛医院许可，擅自到南京来从事医疗活动，违反了执业医师法的规定。2、4月9日手术记录手术者张静波、张钺未签字，仅有助手张君作为手术者签名；4月18日06:00时抢救记录未签名；4月16-18日护理记录单中护士的签名栏有打印名字但无手写签名。3、4月17日晚上开始5点20分以后就再也没有做过雾化，一直到早晨5点52分才做雾化吸入，雾化不及时导致患者窒息。4、手术粗糙。原告认为上述第1、2点就足以推定同仁医院存在过错，其不需要申请医疗损害鉴定，同仁医院应承担全部赔偿责任。
对于原告提出会诊程序问题，同仁医院提交以下证据证明张静波来院会诊经过医院医务处之间的沟通，符合会诊程序。1、2016年4月8日特殊手术审批单，载明拟手术日期2016年4月9日，该手术为邀请外院医师参与手术的，属于特殊手术。科主任张钺审批后送医务科审批，同时报院领导审批签字。2、2016年4月8日14:00时《会诊单》一份，摘录病情并载明“拟请北京天坛医院张静波主任进行手术治疗”，注明北京天坛医院医务处传真。3、2016年4月9日会诊医师意见，张静波在《会诊单》下方手写术后意见并在落款处签名。
对于原告提出手术记录、抢救记录、护理记录单未签字的问题，同仁医院认为第一助手可以作为手术者签名，医院认可护士的电子打印签名。且患者病故后家属急令封存病历，故最后一节抢救记录没有来得及签字，整本病历都是真实的原来状态。即使有签字上的瑕疵，也与损害后果无因果关系。
对于原告提出雾化不及时、护理不到位、手术不成功等问题，同仁医院认为原告的观点没有依据，需要专业的鉴定机构进行判断。
2017年2月21日，本院前往北京天坛医院调查，北京天坛医院医务处确认于2016年4月8日15:19时收到同仁医院传真，内容与同仁医院提交的《会诊单》一致。张静波与同仁医院认可，当时由同仁医院神经科副主任医师张钺与张静波联系好后，由同仁医院医务处向天坛医院医务处发送了传真，次日张静波按约定时间前往手术。原告对本院调查的内容不予认可。本院同时向原告释明其主张的医方各项过错需要经过医学专业判断，建议原告申请医学鉴定，原告于2017年3月16日申请医疗损害鉴定。
2017年6月28日，南京医学会作出医疗损害鉴定意见。对刘某3病程每节过程及相应诊疗措施分析为：1、患者于2016年4月7日01:00时左右突发头痛、头晕伴肢体麻木，至医方急诊就诊，头颅CT提示蛛网膜下腔出血、第4脑室积血，收住ICU监护，予止血、营养神经、预防脑血管痉挛、镇痛、补液等治疗，符合诊疗常规。2、入院后于4月8日进一步行全脑血管造影术，提示左小脑后下动脉动脉瘤。患者颅内动脉瘤诊断明确，手术治疗指征明确；本例动脉瘤位于左小脑后下动脉，属于后循环动脉瘤，且已并发颅内出血，介入栓塞手术为首选治疗方案，医方治疗方案符合常规。3、医方鉴于其介入治疗水平有限，请外院专家会诊手术并履行了相关会诊程序，不存在过错。手术者具备资质，手术操作未见违规之处，手术过程顺利，术中成功闭塞左侧小脑后下动脉远侧段及动脉瘤，达到预期手术效果。4、患者术后入ICU监护，存在头昏、恶心呕吐症状，考虑为蛛网膜下腔出血、第4脑室积血及左小脑后下动脉远段闭塞后的常见临床表现；4月10日晚患者意识状态恶化，结合急诊CT所示，考虑为脑血管痉挛、小脑梗死继发脑肿胀，属于难以防范的术后并发症，主要与患者自身疾病有关。5、患者出现并发症后，医方行“右侧侧脑室穿刺引流术”减轻颅内压，予预防感染、脱水降颅压、营养神经等治疗，并于4月14日行经皮气管切开套管置入术，处理符合诊疗常规。患者经治疗后病情平稳，4月15日转回神经外科继续治疗，神志逐渐转清，术后并发症得到控制，病情好转。6、4月18日晨患者突发呼吸困难、口唇发紫，继发呼吸心跳骤停，经抢救自主心律恢复，神志深昏迷，人工辅助通气，转ICU继续抢救无效，于4月24日死亡。
鉴定意见对死亡原因分析为：根据患者病情变化的过程、临床表现及转归，结合南京市公安局物证鉴定所法医学尸体检验报告，患者死亡系脑源性、心源性所致的依据不足，临床考虑为气道因素所致的可能性大。
鉴定意见对医方诊疗行为的过错及因果关系分析为：医方对术后卧床、气管切开术后合并明确气道感染患者的严重性认识不足，气道管理措施不充分；患者突发病情变化前后，护理记录未能准确反应病情变化过程，抢救记录不规范，不能体现其对患者病情变化尽到了高度注意义务；医方在医疗过程中存在过错，与患者死亡存在一定因果关系。患者自身疾病决定了其难以避免发生相关并发症，并发症发展演变是其死亡的主要因素。故医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为次要因素。
原告对鉴定报告内容予以认可，刘某1认为比较客观。被告认为“次要因素”偏重，认为赔偿比例为15%。
对于原告主张的医疗费，原告提交同仁医院住院费发票影印件及《淮安市城镇职工基本医疗保险零星报销结算凭证（普通住院）》证明刘某3住院医疗费中个人账户支付和个人现金支付的部分合计为20729.14元，对此被告予以认可。原告同时提交急救费发票影印件、门诊发票影印件证明2016年4月7日急救及门诊费用合计810.25元，对此被告认为原告未能提交原件不予认可，且即使真实也是用于治疗原发病情，不属于医疗损害赔偿的费用。
对于原告主张办丧产生的交通、住宿、家属误工费用5000元，原告未提交证据证明，要求法院酌定。
另查明，刘某3的父母已去世，法定继承人为丈夫刘某1，儿子刘某2。
上述事实，有急诊病历、住院病历、法医学尸体检验报告、鉴定报告、户口证明、淮安市城镇职工基本医疗保险零星报销结算凭证（普通住院）、急救费发票、医疗费发票及当事人陈述等证据证明。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告认为张静波无合法手续擅自到同仁医院实施手术，是走穴行为，违反了《执业医师法》第14条规定，应当推定过错。本案刘某3于2016年4月7日凌晨被救护车送往同仁医院，急诊头颅CT提示蛛网膜下腔出血、第4脑室积血，收住ICU监护；4月8日进一步行全脑血管造影术提示左侧小脑后下动脉动脉瘤，手术指征明确；4月8日神经科副主任医师张钺申请张静波会诊，14:00时同仁医院医务处拟会诊单，当日15：19分传真到达北京天坛医院医务处，张静波于4月9日下午到达同仁医院行“左小脑后下动脉瘤栓塞术”。在上述过程中，因病情紧急、手术难度大，同仁医院邀请外院介入手术专家进行会诊，经过了家属同意，并无不当。且该次会诊经过了两家医院医务处的沟通，符合会诊程序要求，张静波不是擅自异地行医。故本院对原告认为张静波“走穴”的观点不予支持。
原告认为2016年4月9日手术记录、4月18日06:00时抢救记录、4月16日-18日神经外科护理记录单上分别缺少手术医生、抢救医生及当班护士签名，违反了《病历书写基本规范》相关规定，应当推定医院过错。原告所指出的未签名材料，是同仁医院在病历书写上的瑕疵，即使存在未签名的过错也不能体现与患者死亡之间的因果关系，故原告认为医方的过错造成患者死亡，应当对侵权行为、因果关系承担举证责任。
原告申请医疗损害鉴定，结合鉴定意见，同仁医院在收治刘某3后采取的诊疗行为符合常规，对刘某3动脉瘤的诊断明确，介入栓塞手术为首选治疗方案，医方对该方案的选择符合常规，手术顺利，达到预期手术效果。术后刘某3发生并发症，意识状态恶化，医方行“右侧侧脑室穿刺引流术”减轻颅内压并于4月14日行经皮气管切开套管置入术，符合诊疗常规。4月15日刘某3转回神经外科继续治疗，神志逐渐转清，原告亦认可4月15日后患者精神状况好转，说明术后并发症得到控制，病情好转。同仁医院的上述诊疗行为没有过错。4月18日刘某3突发呼吸困难、口唇发紫，继发呼吸心跳骤停，经抢救自主心律恢复，神志深昏迷，人工辅助通气，转ICU继续抢救无效，于4月24日死亡，死亡原因考虑为气道因素所致的可能性大。同仁医院对术后卧床、行气管切开术后合并明确有气道感染患者的严重性认识不足、气道管理措施不充分；同时在刘某3突发病情变化前后，护理记录未能准确反映病情变化过程，抢救记录不规范，不能体现对患者病情变化尽到了高度注意义务。故同仁医院对患者死亡存在一定过错。因刘某3自身疾病决定了其难以避免发生相关并发症，并发症的发展演变是其死亡的主要因素，故本院认定同仁医院对刘某3死亡负有40%过错。
对于医疗费，本院对原告主张的住院费个人自费部分20729.14元予以支持。原告主张的急救费、门诊费810.25元，因未提交原件，真实性无法核实，且该费用属于正常诊疗费用，与医疗损害行为无因果关系，故本院对该费用不予支持。
受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、死亡补偿费及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。原告主张的死亡赔偿金722736元及精神损害抚慰金50000元，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的丧葬费，根据2015年江苏省职工月平均工资标准67200元/年，本院认定为33600元。原告主张家属办丧交通、住宿、误工等费用5000元，属于合理，本院予以支持。
综上，原告损失合计医疗费20729.14元、死亡赔偿金722736元、丧葬费33600元、家属办丧事宜支出5000元、精神损害抚慰金50000元，合计832065.14元，由被告同仁医院赔偿40%为332826.06元。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告南京同仁医院有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告刘某1、刘某2各项损失合计332826.06元。
二、驳回原告刘某1、刘某2的其他诉讼请求。
如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案应收案件受理费3023元，鉴定费2200元，合计5223元，由原告刘某1、刘某2负担3134元，由被告南京同仁医院有限公司负担2089元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时应当(按照不服本判决部分的上诉请求数额计算)向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费。
审 判 长 钟诗蔚
人民陪审员 章明书
人民陪审员 严 刚
二〇一七年八月二十三日
书 记 员 李媛媛