广西壮族自治区高级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）桂民提字第70号
抗诉机关：广西壮族自治区人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上��人）：苏醒均，男，1978年11月21日出生，汉族，住梧州市××山区夏郢镇××组××号。
委托代理人：梁雄元，广西公力律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司苍梧支公司，住所地：广西××××号。
负责人：谢永强，总经理。
委托代理人：戴熹，广西欣源律师事务所律师。
苏醒均因与中国人民财产保险股份有限公司苍梧支公司（简称财保苍梧支公司）人身保险合同纠纷一案，不服梧州市中级人民法院（2011）梧民二终字第101号民事判决，向检察机关提出申诉。广西壮族自治区人民检察院于2012年12月25日作出桂检民抗（2012）112号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院于2013年2月18日作出（2013）桂民抗字第39号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，苏醒均及其委托代理人梁雄元，财保苍梧支公��的委托代理人戴熹到庭参加诉讼活动。本案经过批准延长审限，现已审理终结。
2011年4月27日，苏醒均诉至苍梧县人民法院称，梧州市华逸家具厂为苏醒均等11名职工，向财保苍梧支公司购买了团体人身意外伤害保险，每人最高赔偿限额为6万元。苏醒均在保险期间发生交通事故受伤住院，经广西盛邦司法鉴定中心鉴定，苏醒均的伤情构成十级伤残。请求判令财保苍梧支公司赔偿残疾赔偿金30902元，医疗费10607.3元，后续治疗费5000元和司法鉴定费2300元，共计48809.3元。
财保苍梧支公司辨称，苏醒均的人身意外事故基于第三人侵权造成，其请求的医疗费、司法鉴定费和后续治疗费等，已在其与第三人侵权纠纷案中获得足额赔偿，按保险法的规定，已不需再赔偿。同时，苏醒均的残疾程度达不到保险合同规定。请求驳回对方的诉讼请求。
苍梧县人民法院一审查明，2009年3月4日，梧州市市华逸家具厂为苏醒均等11名职工购买了“团体人身意外伤害保险”，保险金额66万元，保险期间自2009年3月5日零时起至2010年3月4日二十四时止。《团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.1.2条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《赔付比例表》）所列残疾程度之一的，保险人按该所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。第2.2条规定了造成被保险人身故、残疾或者烧伤的，保险公司责任免除的十八种情形。
2010年3月4日，苏醒均驾驶两轮摩托车在苍岑二级公路上由岑溪往苍梧方向行驶，当车行至岑溪市苍岑二级公路戒毒所门前时，与在右路边横过左边由高智健驾驶中型普通货车发生碰撞，造成两车受损、苏醒均受伤的交通事故。岑溪市交通警察管理大队于2010年3月31日对事故作出认定，高智健负主要责任，苏醒均负次要责任。苏醒均受伤后即被送往岑溪市人民医院检查，后转岑溪市中医院住院治疗。2010年9月苏醒均向岑溪市人民法院起诉要求赔偿各项损失。该院于2010年11月16日作出（2010）岑民初字第1016号民事判决书，判令中国人民财产保险股份有限公司岑溪支公司（简称财保岑溪支公司）赔偿苏醒均医疗费10607.3元、后续治疗费5000元和误工费等经济损失。苏醒均不服提出上诉，梧州市中级人民法院于2011年2月23日作出（2011）梧民二终字第24号民事判决书，维持原判。2011年4月8日，苏醒均就其伤情委托广西盛邦司法鉴定中心鉴定，经鉴定，苏醒均的伤情构成十级伤残。2011年4月21日，苏醒均又向岑溪市人民法院起诉，要求财保岑溪支公司赔偿残疾赔偿金30902元和鉴定费2300元，岑溪市人民法院于2011年5月25日作出（2011）岑民初字第575号民事调解书，财保岑溪支公司自愿赔偿苏醒均残疾赔偿金30902元和鉴定费2300元等。
苏醒均受伤后，曾要求财保苍梧支公司按“团体人身意外伤害保险”合同进行理赔。财保苍梧支公司于2010年5月7日复函不予受理。事后，双方协商未果，苏醒均遂诉至一审法院。
苍梧县人民法院一审认为，梧州市华逸家具厂为苏醒均等职工购买财保苍梧支公司的保险合同有效。苏醒均因交通事故造成十级残疾，故用《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准与保险合同中《赔付比例表》进行比对，苏醒均的右下肢部分丧失功能构成十级伤残，达不到团体意外伤害保险条款规定的赔付标准，其诉请赔偿残疾保险金，不予支持。另外，苏醒均的医疗费、后续治疗���和司法鉴定费已经由财保岑溪支公司赔付，故财保苍梧支公司不再赔付。判决：驳回苏醒均的诉讼请求。
苏醒均不服一审判决，上诉称：1、本案是人身保险合同纠纷，被保险人有双重赔偿权利。一审判决认为医疗费、后续治疗费、鉴定费属于重复赔偿是错误的。2、财保苍梧支公司提供的《赔付比例表》并没有向投保人出示，也没有就残疾免责范围向投保人或被保险人予以提示或者说明。根据《保险法》的规定，该条款应属无效。请求二审法院撤销一审判决，改判支持苏醒均的全部诉讼请求。
财保苍梧支公司辨称：1、财保苍梧支公司是基于苏醒均的直接经济损失即医疗费、后续治疗费、鉴定费这三项费用已得到赔偿后才拒绝重复赔偿，苏醒均在获得侵权人赔偿后，再要求财保苍梧支公司赔偿不符合法律公平原则，也没有法律依据。2、保险条款是投保人和保险人在签订保险合同时的约定，对双方具有约束力。苏醒均不是投保人，只是受益人，没有任何法律规定保险人必须向受益人解释保险条款。3、导致苏醒均的残疾不能在本案中获得残疾保险金，是其残疾达不到保险条款的约定，并非财保苍梧支公司免责。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
梧州市中级人民二审法院确认一审法院查明的事实，并认为，《赔付比例表》属于免赔的依据，应该向投保人提示并进行明确告知，本案中被保险人不是合同的相对人，财保苍梧支公司没有义务向苏醒均履行告知义务，且苏醒均并没有证据证明保险公司未向投保人履行提示及明确告知义务。同时，苏醒均不存在重复索赔问题，只是其残疾属于十级残疾，不属于保险合同约定的赔偿范围。判决：维持原判。
广西壮族自治区人民检察院抗诉称，苏醒均的伤情为“肢体损伤一肢丧失功能10％以上”按《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准鉴定是十级残疾，而保险合同中的《赔付比例表》规定的残疾程度，虽无十级残疾须赔付的内容，但该十级残疾的损害程度达到了《赔付比例表》中规定的残疾程度，也就是《赔付比例表》规定的七级伤残，涵盖有《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准九级和十级的伤残程度。另外，苏醒均的右膝关节功能丧失33.33％，右踝关节功能丧失36.11％，意味着有两个关节机能丧失超过50％，与《赔付比例表》第六或第七级的程度相近似。因此，原二审判决未判财保苍梧支公司理赔是错误的。
苏醒均称，同意抗诉意见。另外，财保苍梧支公司在签订合同时未提供《赔付比例表》和也未作出免责说明，故该表属无效条款。财保苍梧支公司应负免责举证责任，请求支持苏醒均一审的诉讼请求。
财保苍梧支公司辨称，双方的保险合同约定，是按《赔付比例表》进行赔付。对方将《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准，推定等同于《赔付比例表》规定的残疾程度标准，没有依据。原判适用法律正确，请求维持。
本院再审确认原一、二审查明的事实。另补充查明：1、广西盛邦司法鉴定中心鉴定意见书，分析说明（二）载明：苏醒均第四分析说明（二）载明，经检测，右膝关节功能丧失33.33%，折算右下肢丧失功能9.33%，右踝关节功能丧失36.11%，折算右下肢丧失功能4.33%。综上，被鉴定人右下肢功能丧失13.66%，构成十级伤残，其他损伤不构成伤残。2、中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）载明的《赔付比例表》中，并无“右下肢功能丧失13.66％”的残疾程度赔付标准。
综合双方的诉辨意见，本案的争议焦点是：财保苍梧支公司是否应赔偿给苏醒均残疾赔偿金、医疗费、手续医疗费、鉴定费共48809.3元？
本院再审认为，梧州市华逸家具厂为苏醒均等11名职工，向财保苍梧支公司购买了“团体人身意外伤害保险”，苏醒均是该保险合同的被保险人及受益人，是双方不争的事实。同时，该保险合同由保险人和投保人自愿签订，内容没有违反法律和行政法规，应为有效合同。
关于财保苍梧支公司是否应赔偿给苏醒均残疾赔偿金、医疗费、后续医疗费、鉴定费共48809.3元的问题。首先，苏醒均因交通事故遭受人身损害，其已向肇事车辆所投保的保险公司主张赔偿损失，并已得到赔偿款，这是不争的事实。但是，梧州市华逸家具厂为苏醒均等11名职工，向财保苍梧支公司购买的“团体人身意外伤害保险”，属商业险种，只要在保险期内被保险人遭受意外伤害，且达到了该合同所附《赔付比例表》所列残疾程度之一的，保险人应按该表所列赔付比例，计算给付残疾保险金，故苏醒均不存在重复申请赔偿。然而，苏醒均意外受伤，经鉴定其右下肢功能丧失13.66％，构成X（十）级伤残。而《赔付比例表》并无右下肢功能丧失13.66%应理赔的内容，可见其伤残程度达不到规定的理赔标准。其次，苏醒均认为《赔付比例表》中的残疾程度“涵盖有”或“相近似于”《道路交通事故受伤人员伤残评定》中的标准。但是，涉案保险合同属商业险种，《赔付比例表》是作为保险合同的一部分条款，是双方约定的理赔标准，而苏醒均的伤情按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，评为X（十）级伤残，其伤残程度并不等于达到了《赔付比例表》规定的残疾程度。同时，该保险合同也未规定伤残程度“涵盖有”或“相近似于”《赔付比例表》的残疾程度即应赔偿。故苏醒均请求财保苍梧支公司赔偿其意外伤残损失的理由缺乏合同及法律依据。另外，本案财保苍梧支公司并非因免责条款而免除其责任，故无需审查保险公司是否已尽到告知和解释等义务。同时，《赔付比例表》载于《团体意外伤害保险条款》中，《团体意外伤害保险条款》与保险单及其他保险凭证属保险合同的组成部分，且财保苍梧支公司已在保险单中明确承诺按《团体意外伤害保险条款》的约定承担赔偿责任，故苏醒均认为投保人是在未取得《团体意外伤害保险条款》，不了解保险条款内容的情况下签订保险合同，不符合情理，不予采信。《团体意外伤害保险条款（2009版）》经中国保险监督管理委员会核准备案，苏醒均认为其中的《赔付比例表》属无效条款，也无事实和法律依据。
综上，原一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持梧州市中级人民法院（2011）梧民二终字第101号民事判决。
本判决为终审判决。
审判长 程丽文
审判员 蒙宏庆
审判员 陈朝两
二〇一三年九月十七日
书记员 吴 婷