广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法民一初字第3998号
原告：赵大成，身份证住址：四川省南部县。
委托代理人：朱秀恩，广东三环汇华律师事务所律师。
被告：江门市中心医院，住所地：江门市。
法定代表人：梁伯进，该医院院长。
委托代理人：李静染，广东良匠律师事务所律师。
委托代理人：林秀娟，广东良匠律师事务所律师。
被告：广州军区广州总医院，住所地：广州市。
法定代表人：刘坚，该医院院长。
委托代理人：彭秀凡，身份证住址：广州市越秀区。
委托代理人：李玉梅，身份证住址：广东省高州市。
原告赵大成诉被告江门市中心医院（以下简称中心医院）、广州军区广州总医院（以下简称军区医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由审判员易超前独任审判，公开开庭进行了审理。原告赵大成委托代理人朱秀恩，被告中心医院委托代理人林秀娟，被告军区医院委托代理人彭秀凡、李玉梅到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告赵大成诉称：原告诉二被告医疗损害赔偿纠纷一案，2012年7月19日，广州市越秀区人民法院作出（2011）越法民一初字第30号判决，判令二被告对原告的食管气管瘘、喉返神经损伤等医疗损伤各承担20%的赔偿责任，但对残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等赔偿项目未予处理。一审判决后，原告不服提起上诉，2013年5月13日，广州市中级人民法院作出（2012）穗中法民一终字第5630号判决。该判决除对部分赔偿项目作出变更外，维持了一审对二被告责任比例的判决，一审判决遗漏的残疾赔偿金、精神损害抚慰金及被扶养人生活费等赔偿项目要求另循法律途径解决。综上，请求法院判令：1、二被告赔偿原告下列损失的40%：医疗费11932元、住院伙食补助费1000元、营养费5000元、误工费161614元、护理费1626元、残疾赔偿金463260元、被扶养人生活费165927元、交通费3424元、住宿费80元、伤残鉴定费1800元、后期门诊费406.6元。2、二被告赔偿原告精神损害抚慰金50000元。3、本案诉讼费用由被告承担。
被告中心医院辩称：一、原、被告之间的纠纷已经广州市中级人民法院作出的（2014）穗中法民一终字第1948号民事判决定案，原告再行起诉，违反了一事不再理的原则，应予以驳回起诉。原告故意在本次起诉中遗漏、忽略1948号案件的情况，还提出多个已经在1948号案件中得到满足的诉讼请求，如误工费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等，是不诚信的诉讼行为。二、对于原告的伤残情况，在1948号案件中由南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见是合法合规的，应当作为认定事实的依据。南方医科大学司法鉴定中心是由原告挑选、被告同意、由1948号案件的一审法院所委托的鉴定机构，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议重新申请鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案中，鉴定结论均不存在以上情况，应作为认定事实的依据。而本案中原告单方私自委托的《鉴定意见书》所依据的病历资料未经本案当事人质证，《鉴定意见书》的结论是不客观、不科学的。《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十一条规定：“人民法院在委托医疗鉴定机构进行医疗鉴定前，应当将病历资料和其他材料交由双方当事人质证，只有经当事人质证的病历资料和其他材料才能作为医疗鉴定的材料提交给医疗鉴定机构。”由于司法鉴定是原告私自委托进行的，其向司法鉴定机构提供了何种鉴定材料，鉴定材料是否真实不能保证；司法鉴定也剥夺了我方的知情权和答辩权，由于我方并不知道其进行司法鉴定，也无从在司法鉴定中进行答辩。该《鉴定意见书》的结论也是错误的。三、（2014）穗中法民一终字第1948号民事判决已经是一份最能体现司法关怀、最大限度地保护了原告的判决，对于该判决被告赔偿原告，被告持有异议，但体恤原告的实际情况并从人道主义出发我方不提出再审，并非承认自身应承担责任。综上，恳请法院驳回原告的诉讼请求，由原告承担全部诉讼费用。
被告军区医院辩称：一、关于医疗损害赔偿的情况。原告于2007年10月6日跌倒致头部极危重伤，经当地医院手术治疗仍神志不清，对光反射消失，行气管切开控制呼吸。病情为重于2007年11月2日转我院神经外科治疗，病情逐汇报好转，意识逐渐恢复，对诊治过程中出现食管气管瘘等并发症也进行了积极有效的治疗，出院时原告各种管道均已拆除，能正常进食及生活，但原告不能正确认识自身××的难治性，从我院出院后先后到多家其他医院继续进行诊治，导致病情加重。对此，原告多次到越秀区人民法院和广州中级人民法院对我院进行诉讼。我院认为，原告在我院的治疗效果非常好，应对我院及相关工作人员感激致谢，但我们不幸成为了被告，而且对原告的医疗相关付出进行了赔偿。二、关于原告伤残及赔偿情况。原告就伤残鉴定一事于2013年向越秀区人民法院提起诉讼，该院征求双方意见，由原告挑选并经双方同意后，委托南方医科大学司法鉴定中心进行了鉴定，已有明确的鉴定结果，但原告对结果不满意而提出再次鉴定，越秀区法院对原告提出的问题发函至南方医科大学司法鉴定中心咨询，该中心复函从法律方面和伤残情况方面进行了详细解释，认为鉴定结果公正、客观。原告上诉至广州市中级人民法院，2014年5月，该院作出终审判决，认定气管食管瘘问题再次进行司法鉴定无相应事实和法律依据。原告仍不满意，单方私自委托其他机构作出《鉴定意见书》，该意见书不应作为事实认定的依据，理由如下：第一、南方医科大学司法鉴定中心具备资质，程序合法，鉴定结论客观可靠，无再次鉴定理由。第二、从原告2014年7月到第四军医大学唐都医院住院，病历资料明确记录伤残情况及病情与过去相比无变化。第三、原告提出的问题实际已经得到解决，即南方医科大学司法鉴定中心已经复函书面解释和广州市中级人民法院的判决已经认定，气管食管瘘问题再次进行司法鉴定无相应事实和法律依据。第四、原告单方私自委托的《鉴定意见书》程序不合法，提供的材料没有经双方当事人质证，结论不客观、不公正。对原告伤残鉴定和相关赔偿已经终审判决并执行，人民法院的判决已最大程度体现了对原告的司法关怀，我院也本着从人道主义出发，没有提出再审，这并非承认自身应承担责任。综上所述，请求法院驳回原告的全部诉讼请求，并由原告承担全部诉讼费用。
经审理查明：2007年10月6日，原告因头部外伤入住中心医院，诊断为头颅外伤、右侧额颞部硬膜外出血等，当日行气管全麻下行右侧额颞顶硬膜外、硬膜下血肿清除＋去骨瓣减压术，10月31日行气管切开术。原告术后病情稳定，于2007年11月2日主动要求转至军区医院进一步治疗。该院于2007年12月10日对原告行食管气管瘘修补术，术后伤情有好转，2008年2月19日出院。出院后，原告又先后前往广州医学院第一附属医院、唐都医院继续治疗。
后双方产生医疗纠纷，原告将被告诉至本院。2012年5月13日，广州市中级人民法院作出（2012）穗中法民一终字第5630号《民事判决书》，维持本院（2011）越某一初字第30号民事判决，认定被告对原告遭受的食管气管瘘、喉返神经等损害各承担20%的责任。
之后，原告再次将被告诉至本院，案号为（2013）穗越某一初字第3423号。该案审理过程中，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对原告的食管气管瘘、喉返神经损伤以及气管狭窄的伤残等级，以及原告的日常生活是否需要护理、护理依赖程度，原告的食管气管瘘、喉返神经损伤以及气管狭窄的后续治疗费用等情况进行鉴定。该中心于2013年10月29日作出穗司鉴字20130200203019号鉴定意见书，认定原告左喉返神经损伤致严重声音嘶哑的伤残程度为九级，目前不需要护理依赖。原告对该鉴定结论不服，认为没有对食管气管瘘和气管狭窄等问题作出鉴定结论。本院依法向该中心发函询问，该中心回函称，根据2013年9月中国人民解放军第四军医大学唐都医院病历记载，原告出院时情况“颈部带有T型管，堵管呼吸通畅，饮水呛咳严重，进软食后稍有呛咳”。而《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中4.4.4b中明确指出必须是影响呼吸和吞咽功能，即呼吸、吞咽功能必须同时受到影响才可以，因此，原告不能参照此条款评定为四级。至于原告喉气管狭窄、气管食管瘘的问题，由于《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中无相应条款涉及这些问题，因此，鉴定意见书中未予以评定。
2013年11月29日，本院作出（2013）穗越某一初字第3423号《民事判决书》，采信上述鉴定结论，仅认定原告喉返神经致声音嘶哑构成九级伤残，判令两被告各承担原告残疾赔偿金120906.84元（30226.71元／年×20年×20%）、被扶养人生活费23818.5元、住院伙食补助费1200元、护理费1920元以及营养费1000元等损失的20%，并各赔偿精神损害抚慰金4000元，同时驳回原告其余诉讼请求。广州市中级人民法院于2014年5月16日作出的（2014）穗中法民一终字第1948号《民事判决书》维持了上述判决。
2014年6月23日，原告委托广东衡正法医临床司法鉴定所对原告伤残等级再次进行鉴定。该所于2014年7月22日作出穗司鉴字2014021200559号鉴定意见书，认定原告喉气管狭窄、气管食管瘘诊断成立，只能进食流食及半流质食物，影响其呼吸及吞咽功能，评定为四级伤残。原告为此支付鉴定费1800元。
两被告对上述结论提出质疑。本院针对被告的质疑向该所发函问询，该所回函称：
“在法医临床鉴定实践中，对于“影响呼吸功能”的鉴定，首先需要确定被鉴定人存在可以“影响呼吸功能”的病理基础，其次在法医学检查中，检查被鉴定人是否存在“呼吸功能受影响”以及受影响程度，再根据鉴定标准，作出相应的鉴定意见。被鉴定人于2007年10月6日至2013年7月15日期间，先后于多家医院求诊，并多次行手术治疗，多次被诊断为“气管-
食管瘘”、“气管狭窄”、“大气管狭窄”、“气管瘢痕增生狭窄”、“喉气管狭窄”等，多次内镜、影像学造影检查以及手术中所见均提示被鉴定人存在“气管食管瘘”以及“气管管腔狭窄”。根据被鉴定人病历记载，我们认为被鉴定人气管-
食管瘘及气管狭窄诊断成立，情况属实，被鉴定人存在“影响呼吸功能”的病理基础亦即是“气管狭窄”。在我所法医学检查中，见被鉴定人口角紫绀、静坐谈话时气促，均提示被鉴定人存在缺氧及呼吸功能受影响。需要特别指出的是，被鉴定人口角紫绀是一个间接提示被鉴定人存在缺氧的一个重要体征，难以伪装，此体征是证明被鉴定人呼吸功能受影响的一个强有力的证据。《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录CC3.2.d之规定中的第一种情况就属此种情况。需要特别指出的是，虽然我所在法医学检查中未嘱被鉴定人进行蹬楼梯的动作，但从我所当时检查见其静坐谈话时已出现气促，可以推断被鉴定人蹬楼梯时必然会出现呼吸困难的情况（静坐谈话时出现气促所提示的呼吸功能受影响程度比蹬楼梯时出现呼吸困难所提示的呼吸功能受影响程度更为严重）。至此，我们认为被鉴定人“气管狭窄影响呼吸功能”情况属实。
“根据《生理学》对“吞咽”的定义，摘录如下：吞咽是由一系列动作组成的复杂的反射活动，使食团从口腔进入胃内。食管是连接咽喉与胃的管道结构，其结构的完整性是保障食团、液体从口腔顺利进入胃内的重要因素，食管结构的破坏，会影响食团、液体从口腔进入胃内，也即是影响吞咽的过程。根据被鉴定人的病历记载，被鉴定人气管-
食管瘘诊断成立，情况属实，被鉴定人有××理基础，亦即有××理基础。鉴于《道路交通事故受伤人员伤残评定》缺乏对“吞咽功能”标准的详细说明，我们查询了司法部司法鉴定管理局组织编写的《法医临床司法鉴定实务》有关“吞咽功能”标准的理解与适用，摘录如下：吞咽功能障碍程度分级：影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢并伴有明显不适。根据被鉴定人提供的解放军第四军医大学唐都医院住院病历记载，被鉴定人出院时情况为颈部带有T型管，饮水呛咳严重，进软食后稍有呛咳。法医学检查见其饮水及进食时会呛咳，有液体及食物从瘘口流出。据此，我们认为被鉴定人吞咽功能受影响的程度已达《道路交通事故受伤人员伤残评定》条款中的“影响吞咽功能”。需要特别指出的是，被鉴定人由于存在气管-
食管瘘，通过食管的液体、食团可以通过气管-
食管瘘进入气管，使下呼吸道反复发生感染，从而严重危害病人的××，病人在选择食物种类、进食速度均会受到严重的限制。我所认为被鉴定人所患××对比《法医临床司法鉴定实务》对影响吞咽功能的描述，更为严重。综上，我所认为被鉴定人气管-
食管瘘及气管狭窄诊断成立，情况属实，并已达到《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.4.4.b）影响呼吸和吞咽功能之标准，已构成四级伤残。”
两被告对上述回函的真实性无异议，但对其内容不服。
被告对原告的诉讼请求发表如下意见：对医疗费11932元、后期门诊费406.6元无异议。同意支付营养费，但原告诉请的金额过高。确认原告住院10天，但住院伙食补助费应按50元每天，护理费应按80元每天计算。对交通费、住宿费没有异议。前案已经支持了原告的误工费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）和精神损害抚慰金，原告在本案中不能重复主张。
本院认为：被告对原告的相关损害各自承担20%的责任已经法院生效判决认定，该认定对本案的处理具有法律上的拘束力。被告对原告诉请的医疗费11932元、交通费3424元、后期门诊费406.6元以及住宿费80元均无异议，本院予以确认。被告确认原告住院10天，故其住院伙食补助费可按100元／天计算，为1000元。原告诉请的护理费按59345元／年计算缺乏证据支持，可参照本地护工工资水平，按100元／天计算，为1000元。因被告同意在本案中支付原告营养费，根据原告的病情，本院酌定为1000元。上述损失合计18842.6元，两被告各赔偿20%，即3768.52元。
关于原告诉请的误工费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金以及伤残鉴定费。原告提出上述诉求的依据是广东衡正法医临床司法鉴定所出具的鉴定报告，该报告的鉴定事项（即对原告食管气管瘘和气管狭窄构成的伤残等级进行鉴定）被包含在（2013）穗越某一初字第3423号案中本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定的事项中，两份报告的鉴定依据均为《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的4.4.4b条款，但结论相左。从鉴定的时机看，原告委托鉴定的时间为2014年6月23日（报告出具时间为2014年7月22日），而广州市中级人民法院作出（2014）穗中法民一终字第1948号《民事判决书》的时间为2014年5月16日，二者仅相距一个月左右时间，现有证据难以反映在该期间原告出现了病情显著恶化等新情况、新事由，导致广东衡正法医临床司法鉴定所出具的鉴定报告与南方医科大学司法鉴定中心的报告不一致。因此，在生效判决已采信了南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定报告，认定原告食管气管瘘和气管狭窄等损害不能依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.4.4b条款评定为四级伤残，仅认定原告喉返神经损伤致严重声音嘶哑的伤残程度为九级，并据此作出了判决的情形下，原告再次对该同一损害另行提起诉讼，要求被告赔偿残疾赔偿金（含被扶养人生活费）以及与此相关的精神损害抚慰金、误工费、伤残鉴定费，违反了“一事不再理”原则，本院在本案中不予调处。原告可另循其他法律途径向被告主张上述权利。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、被告江门市中心医院应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿原告赵大成3768.52元。
二、被告广州军区广州总医院应于本判决发生法律效力之日起三日内赔偿原告赵大成3768.52元。
本案受理费250元（原告赵大成已预付），由原告赵大成负担170元，被告江门市中心医院负担40元，被告广州军区广州总医院负担40元。被告应于本判决发生法律效力之日起三日内将上述受理费迳付原告赵大成。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 易超前
二〇一四年十二月四日
书记员 谢嘉豪