甘肃省白银市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）白中民二终字第99号
上诉人（原审被告）安邦财产保险股份有限公司白银中心支公司。
负责人陈斌，系该公司经理。
委托代理人韩林，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）中国第四冶金建设有限责任公司。
法定代表人林铁山，系该公司董事长。
委托代理人韩贵林，系该公司法律顾问。
上诉人安邦财产保险股份有限公司白银中心支公司因与被
上诉人中国第四冶金建设有限责任公司人身保险合同纠纷一案，不服白银市白银区人民法院（2015）白民三初字第147号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人韩林、被上诉人委托代
理人韩贵林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告在被告处投保建筑工程团体人身意外伤害保险，保险期间为2012年11月13日起至2014年1月6日止，保险限额为15万元。2012年7月21日，原告与赵勇签订劳动合同。2013年7月3日，武威市公安局发放派出所证明：2013年4月28日，其辖区居民在建筑工地高空坠落死亡。2013年5月1日，原告与赵勇家属达成赔偿协议，由原告赔偿赵勇各项赔偿款60万元，2013年5月3日，原告将各项赔偿款支付给赵勇家属。2014年11月21日，被告出具一份建筑工程团体人身意外伤害保险拒赔通知书，该通知书中载明“被保险人：赵勇。出险时间：2013年4月28日16：35：23。出险地点：甘肃武威市民勤县荣达电石厂工地。出险原因及经过：武威市民勤县荣达电石厂工地电极糊车间施工中，赵勇不慎从2.8米高低脚手架上摔下，经送往武威市凉州区医院抢救无效死亡。根据保险单中特别约定被保险人出险，须提供当地安委或建委出具的事故证明以及用工劳务合同和保险事故当月工资单。但原告未提供合法有效证明材料，故被告对本次事故造成损失不予赔偿。”被告向原告提供的格式保险单中第五条特别约定，被保险人出险，须提供当地安委或建委出具的事故证明以及用工劳务合同和保险事故当月工资单。2015年2月10日，被告申请我院到武威市安全生产监督管理局核实赵勇死亡事故，2015年3月20日，武威市安全生产监督管理局出具证明，中国第四冶金建设有限责任公司在承建民勤县荣达矿业有限公司年产60万吨电石项目中，未接到相关部门和企业的事故报告，也未出具涉及事故的证明材料。原告认为被告应当按照保险合同约定履行赔偿义务，被告认为原告未按照合同约定提供事故证明材料，拒绝赔偿。故原告诉至法院，要求被告支付赔偿款15万元，案件受理费由被告承担。
原审法院认为，原、被告签订的《建筑工程团体人身意外伤害保险》，系双方真实意思表示，不违反法律规定，应予以保护。原告如约向被告缴纳保费，被告亦应当按照合同约定履行义务。原告向法庭提交原告与赵勇劳务合同一份、武威市凉州区发放派出所证明一份，被告对该两份证据有异议，但未提供相反的证据予以证明其主张，故对原告提交的该两份证据予以认定。原告提交的赔偿协议，授权委托书、收条一份，能够相互印证，原告已向赵勇支付各项赔偿款60万元，对此应予认定。被告向原告出具的拒赔通知书明确载明，2014年4月28日，赵勇不慎从2.8米高低脚手架上摔下，经送往武威市凉州区医院抢救无效死亡。武威市公安局派出所证明：2013年4月28日，其辖区居民在建筑工地高空坠落死亡。该两份证据相互印证，赵勇应属意外死亡。被告认为原告未按照合同约定提供安监部门证明材料，其拒绝理赔。《中华人民共和国保险法》第十七条二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。被告未在该保险单中作出明确标志也未提交相关证据证明其已向原告对该免责条款作出明确说明，被告主张要求原告提交安监证明材料的免责条款为无效条款。故被告拒绝理赔理由不足，本案保险事故已实际发生，被告应当按照合同约定履行理赔义务，故原告要求被告支付理赔款15万元，理由正当，证据充分，应予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条二款之规定，判决如下：被告安邦财产保险股份有限公司白银中心支公司支付原告中国第四冶金建设有限责任公司保险理赔款15万元，于本判决生效后十日内一次性付清。案件受理费1150元，由被告安邦财产保险股份有限公司白银中心支公司承担。
被告安邦财产保险股份有限公司白银中心支公司不服一审判决，向本院提起上诉请求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。1、被上诉人提供虚假理赔证明，上诉人有权拒绝赔偿。本案诉前的理赔阶段，被上诉人给上诉人提供了一份《武威市安全生产监督管理局证明》，上诉人查勘理赔部门派员去武威市安监局调查得知，该局没有出具该证明，该证明是伪造形成。根据《中华人民共和国保险法》第二十七条三款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，变造虚假的事故原因或者夸大损失程度，保险人对其虚假的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”上诉人针对被上诉人伪造的证明虚假理赔的请求，有权予以拒绝。而本案审理过程中，上诉人也申请人民法院去武威市安监局调查取证，得知武威市安监局没有出具过该证明，也不知道该事故的发生，从而更加有力的证实了事故的虚假性。2、原审法院认定死者是因公死亡没有事实依据。本案中上诉人开庭时提出，由于缺乏安监局证明，所以对于死者是否是因为工作原因死亡、是否在工作地点死亡、是否在工作时间死亡都缺乏必要的证据，被上诉人不能证明这三点的情况下，不能草率定性为工亡。而医疗单位的证明因为没有进行必要的尸检，所以证明能力明显不足。村委会的证明和派出所的证明只能证明事故发生后，对于事故的处理，没有尸检和死因鉴定，不能证明就是工亡。3、保险合同中特别约定必须提供安监局证明。根据双方签订的保险合同特别约定：“5、被保险人出险，须提供当地安委或建委出具的事故证明以及用工劳务合同和保险事故当月工资单。”该特别约定打印在保险单上明显位置，对于这一约定被上诉人明确知晓。本案事故发生后，上诉人有权按照该约定，要求对方提供案件材料，在没有取得案件资料的情况下，不能予以赔偿。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”结合本案案件，工亡属于重大安全事故，必须有安全监督管理部门处理才能准确定性，这不仅仅是合同的约定也是法律的规定，对于防止骗保和欺瞒安检机关的检查都有重要的意义。
被上诉人辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，维持原判。
二审查明的事实与一审一致。
本院认为，本案的争议焦点保险人是否应当在投保人未能提供约定的理赔材料的情况下予以理赔。涉案保险单中特别约定，“第5项，被保险人出险，须提供当地安委或建委出具的事故证明以及用工劳务合同和保险事故当月工资单。”经一、二审审理查明，被上诉人作为投保人，在申请理赔时，未能提交当地安委或建委出具的事故证明。一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条一款规定，认为特别约定条款为免责条款，且上诉人未在该保险单中作出明确标志也未提交相关证据证明其已向被上诉人对该免责条款作出明确说明，该条款为无效条款，故上诉人拒绝理赔理由不足，本案保险事故已实际发生，上诉人应当按照合同约定履行理赔义务，支付理赔款15万元。特别约定第5项约定内容为出险时投保人应当提交的有关资料和证明，原审将此条款认定为免责条款不当，应予纠正。本案中，双方在签订保险合同的同时约定被上诉人在申请理赔时必须有安委或建委的事故证明，被上诉人手写该条款并加盖公章确认，足以证明双方对此约定意思表示真实一致，依据民事意思自治原则，双方当事人均应按照约定履行义务。现被上诉人未能提供约定的理赔资料，上诉人依合同约定拒绝理赔，并无不当。被上诉人待手续完备时可再行申请理赔。综上，上诉人上诉理由成立，原审认定事实清楚，但适用法律错误，应予依法改判。经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销白银市白银区人民法院（2015）白民三初字第147号民事判决；
二、驳回被上诉人中国第四冶金建设有限责任公司的诉讼请求。
一审案件受理费1650元，二审案件受理费3300元，由被上诉人中国第四冶金建设有限责任公司负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 栾春鹏
代理审判员 于 燕
代理审判员 段延红
二〇一五年十一月十八日
书 记 员 张丽丽