广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）贵民二终字第422号
上诉人（一审被告）中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司，住所地：南宁市青秀区鲤湾路18号。
负责人亢建华。
委托代理人周慧华。
被上诉人（一审原告）覃木进，男，壮族。
委托代理人莫子桐。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人覃木进保险合同纠纷一案，不服桂平市人民法院（2015）浔民初字第3425号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月10日受理后，依法组成由审判员刘丽担任审判长，审判员黄钰雄、代理审判员黄缓健参加的合议庭对本案进行审理。经过阅卷、调查和询问当事人，本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2012年9月4日，覃木进为其所有的桂A×××××号小型普通客车在保险公司处投保了机动车交通事故强制责任险和商业险（其中第三者责任险的赔偿限额为500000元，不计免赔率），两份保险的保险期自2012年9月11日0时起至2013年9月10日24时止。2013年4月15日9时15分，覃木进驾驶桂A×××××号小型普通客车由蒙圩往304省道方向，行驶至蒙圩街，在掉头过程中与车金平驾驶的桂R×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成车金平受伤、车辆损坏的交通事故。经桂平市交通警察大队浔公交认字（2013）C04150915号道路交通事故认定书认定，覃木进负此事故的全部责任，车金平不负此事故责任。车金平受伤后，立即被送到桂平市中医医院住院治疗，并于2013年7月3日出院，住院79天，共使用医疗费合计36886.8元，这些医疗费全部由覃木进先行垫付，另外覃木进还赔偿了3000元给车金平。2014年7月29日至8月6日，车金平又到贵州省罗甸县中医医院住院进行后续治疗9天，使用医疗费4734.59元。
2015年1月23日车金平向一审法院提起机动车交通事故责任纠纷的民事诉讼，要求覃木进、保险公司赔偿其经济损失80906.17元（不包括覃木进支付的医疗费36886.8元）。一审法院审理后认为，车金平的经济损失包括医疗费（不包括覃木进所支付部分）、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费等共27956.03元，由保险公司在交强险医疗费用限额内赔偿10000元，在死亡伤残限额内赔偿14421.44元，其余的2389.59元（扣除车金平负担的鉴定费1145元）由保险公司在商业三者险限额内赔偿，覃木进已赔偿、借支的3000元由车金平返还给覃木进。一审法院并于2015年6月11日作出了（2015）浔民初字第886号民事判决：“一、由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司在桂A×××××号小型普通客车投保的机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内赔偿经济损失24421.44元给车金平；二、由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司在桂A×××××号小型普通客车投保的商业第三者责任保险限额赔偿经济损失2389.59元给车金平；三、车金平在领取上述赔偿款时返还3000元给覃木进；四、驳回车金平的其他诉讼请求。”覃木进已经为第三者车金平垫付了医疗费36886.8元，但保险公司至今没有向其理赔。因此，覃木进起诉至一审法院，引发本案纠纷。
一审法院审理认为，覃木进与保险公司的保险合同关系合法有效，对双方具有约束力。根据保险单的约定，桂A×××××号小型普通客车交强险、商业第三者责任险赔偿限额分别为122000元、500000元。在保险期限内，覃木进驾驶被保险车辆发生交通事故致第三者车金平受伤，为此覃木进为第三者车金平支付了医疗费36886.8元。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条的规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成的损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。本案中覃木进已经为第三者赔偿了医疗费36886.8元，保险公司应在保险限额内依法予以赔偿给覃木进。因此，覃木进请求保险公司支付保险金36886.8元，有事实和法律依据，予以支持。至于保险公司辩称根据《机动车第三者责任保险条款》中的第二十七条的规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额”，由于第三者车金平的用药清单内有部分超出国家基本医疗保险范围，保险公司有权扣除属于非医保用药部分后再予以赔偿。该院认为，保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人及被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围，且保险公司亦未能提供证据证实涉案的医疗费用中哪些属于非医保用药。即使将医疗费用的赔偿范围限定在医保用药范围，超出医保用药范围过错也不在于受害人及被保险人。本案虽然投保人在投保时与保险人签订特别约定“保险人已就合同中责任免除条款明确说明，投保人对此无异议”。对于该条特别约定，该院认为，保险公司仍没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，这种需要专业的部门才能确定的事项，保险人仅以签订投保声明及特别约定的形式不足以使得投保人明确其内容。依照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此，该条款应当认定为无效条款。因覃木进在保险公司处投保的交强险中医疗费赔偿限额在（2015）浔民初字第886号案中已经用尽，因此，保险公司应在覃木进投保商业险中的第三者责任险的赔偿限额内赔偿医疗费36886.8元给覃木进。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第五十六条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司应在桂A×××××号小型普通客车投保的商业第三者责任保险责任限额范围内赔偿医疗费36886.8元给原告覃木进。本案案件受理费361元（立案时按简易程序减半收取，原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担。上述债务，义务人应于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。
上诉人保险公司不服一审判决，上诉称，保险公司与覃木进签订的保险合同是双方的真实意思表示，内容没有违反法律法规，是合法有效的。上诉人已就保险合同中各免责事项及赔偿处理进行了明确告知义务，格式条款合法有效。上诉人有权在合同约定的范围内进行赔付，对超出部分，应由被上诉人自行承担。请求依法撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人覃木进辩称，一审判决正确，上诉人上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持一审判决。
一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，被上诉人覃木进在上诉人保险公司处为桂A×××××号小型普通客车投保有商业第三者责任保险，事实清楚，双方亦无异议。因桂A×××××号小型普通客车在保险期间发生交通事故致使第三者车金平受伤，被上诉人覃木进在为第三者车金平支付了疗费36886.8元后，依据保险合同向上诉人主张保险理赔，证据充分，理由正当，依法应予支持。保险条款中约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额，上诉人为证明其已尽到告知义务，提供了被上诉人的声明和签字，但该声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明上诉人保险公司已经向被上诉人陈述超出“国家基本医疗保险的标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义，因此，该条款不能发生相应的法律效力，上诉人保险公司提出应按合同所约定的按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费的金额的主张，依法无据，本院不予支持。一审判决上诉人在商业第三者责任保险责任限额范围内赔偿医疗费36886.8元给被上诉人并无不当，本院予以维持。上诉人上诉理由不成立，本院依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费722元（上诉人已预交），由上诉人中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 丽
审 判 员 黄钰雄
代理审判员 黄缓健
二〇一六年一月二十一日
书 记 员 梁明燕