南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1770号
原告仲杰
原告蒋晓旦
原告蒋荫生
原告蒋海琴
委托代理人黄洪根、赵洪波，江苏法德永衡律师事务所律师。
被告南京市胸科医院，住所地本市鼓楼区广州路***号。
法定代表人陈宇宁，该院院长。
委托代理人李卫林
委托代理人吴晓馗
原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴诉被告南京市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员辛靓独任审判，公开开庭进行了审理。原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴及其委托代理人黄洪根、赵洪波，被告南京市胸科医院的委托代理人李卫林、吴晓馗到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴诉称，蒋植林是原告仲杰的丈夫，是另三名原告的父亲。蒋植林因长期胸腔积液于2010年11月5日至南京市胸科医院就诊，并于当天住院治疗。中午12时左右，护士在给蒋植林挂水时，蒋植林告知护士自己有“青霉素、头孢”皮试阳性，但护士并没有理睬。输液一分钟左右，蒋植林突然大叫一声“我痒”，一下子坐了起来，双手胡乱的抓向自己的喉咙，紧接着就出现面色青紫，原告大声呼救，但因中午时分医师来抢救时已经回天乏力，没有抢救的机会了。后来，医院承认是头孢曲松钠，没有做皮试，但拒绝提供一切治疗记录，甚至连输液瓶都自行处理。后经尸体解剖检验显示，输液后一分钟左右导致死亡，医院没有进行气管切开，甚至连插管都没有做，存在喉头水肿，血中代表自体急性免疫反应的1gE及C反应蛋白高达正常人的数百倍。被告医院的医疗行为存在严重过错，且抢救措施不到位，故原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费906.47元、住院伙食费20元、护理费70元、误工费5278元、交通费2000元、伙食费2000元、住宿费1000元、死亡赔偿金287728元、丧葬费15833.5元、精神抚慰金80000元，合计394835.97元，本案诉讼费用由被告承担。本院审理中，原告变更诉讼请求为：判令被告赔偿原告1、医疗费906.47元、住院伙食费20元、护理费70元、死亡赔偿金415478元、丧葬费22993.5元，均按50%计算共计219734元；2、误工费5292元、交通费5000元、住食宿费5000元、殡仪馆保管费10000元、精神抚慰金50000元、鉴定费5400元，均按100%计算共计80692元，上述1、2项合计300426元；3、本案诉讼费用由被告承担。
被告南京市胸科医院辩称，1、入院时接治医生已认真询问过患者病史，患者当时明确否认有药物过敏史，且患者提供的2010年8月25日江苏苏北人民医院的入院记录中也明确记载“否认药物及食物过敏史”；2、国家药典及该药物的药品说明书均未规定要求抗生素头孢曲松须使用前作皮试；3、尸检报告中所涉及的检测指标异常及器官组织的异常，均不能作为过敏诊断的金标准；4、患者在恶性肿瘤术后至被告医院就诊，且患有多种基础疾病，尤其是存在大量心包积液、胸腹腔积液，均可导致病情突然恶化，甚至死亡。综上，被告对原告的诊疗过程符合诊疗常规，无违法违规之处，不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告仲杰与蒋植林（男，1944年10月14日生）系夫妻关系。两人育有三个女儿，即原告蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴。
2010年8月25日，蒋植林因“胸闷气喘伴乏力10余天”收住江苏省苏北人民医院，外院CT示：上段食道癌术后改变，目前吻合口区未见异常；两侧胸腔中等量积液，心包重度积液；慢性胆囊炎，胆囊壁水肿；上腹腔少量积液。诊断：心包积液待查癌性积液？食道癌术后；慢性胆囊炎。药物皮试卡示：强力阿莫仙阳性。8月29日予达力叮2.0g静滴。10月9日出院。
2010年11月5日，蒋植林因“反复胸闷，气喘3年，加重2月”入住南京市胸科医院，既往史：9年前食道癌手术并放疗1次。入院查体：双肺呼吸音低，未闻及湿啰音，心界大，HR99次／分，心音低，节律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿；实验室检查示：白细胞2.9×109／L，中性粒细胞比率0.73，淋巴细胞比率0.173，单核细胞比率0.09，淋巴细胞0.50。诊断：心包积液；食道癌术后，放疗后；肺部感染（左下肺不张）；双侧胸腔积液。予利尿、抗感染等治疗。13：12予输注头孢曲松钠2.0后突感胸闷、恶心，随后迅速出现颜面青紫，呼吸停止，予停输头孢曲松钠，静注肾上腺素、多巴胺等，病情持续恶化，15：10死亡。
因原告认为被告未询问药物过敏史，在不该使用抗生素的情况下使用限制性使用的抗菌药物头孢曲松导致蒋植林发生过敏，且抢救过程措施不当，故原告诉至本院，要求判如所请。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：根据患者治疗经过、突发病情变化的临床表现及尸体检验报告书，死亡系在自身严重疾病（大量心包积液、胸腔积液等）的基础上发生超敏反应所致，与使用“头孢曲松钠”存在因果关系。目前无相关规定要求在使用“头孢曲松钠”前必须进行皮试。医方在患者入院后是否询问了药物过敏史，医患双方对此争议较大，目前尚难明确事实。患者突发病情变化后，医方及时予肾上腺素、地塞米松及胸外心脏按压、气管插管等抢救，符合过敏性休克的治疗原则。综上所述，患者死亡系使用“头孢曲松钠”发生超敏反应所致，医方无医疗过错行为。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书认为，1、患者于2010年11月5日因“反复胸闷、气喘3年，加重2月”收住南京市胸科医院，医方根据病史、体格检查诊断“心包积液；食道癌术后，放疗后；肺部感染（左下肺不张）；双侧胸腔积液”明确，使用头孢曲松钠有指征（根据江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录，头孢曲松钠是第三代头孢菌素，为非限制性使用）。2、头孢曲松钠为第三代头孢菌素类抗生素。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。其注意事项如下：（1）交叉过敏反应：对一种头孢菌素或头霉素（cephamycin）过敏者对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏。对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5%～10%；如作免疫反应测定时，则对青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达20%。（2）对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。患者在外院曾经使用头孢菌素类抗生素达力叮，未有过敏反应。但医方对于患者既往有强力阿莫仙皮试阳性的病史，在使用本药物之前，未能就头孢曲松钠使用的相关注意事项有针对性地询问药物过敏史，存在过错。3、根据尸检结果结合患者在使用头孢曲松钠输液中突发胸闷、呼吸困难的病情变化，临床认为系头孢曲松钠过敏反应。患者突发病情变化后，医方及时予肾上腺素、地塞米松及胸外心脏按压、气管插管等抢救，符合过敏性休克的治疗原则，但医方在病案资料中未重视有关过敏性休克的病情记载存在过错。由于患者有大量心包积液，在心肺复苏过程中难以使胸外心脏按压等复苏措施奏效，故直接影响到复苏的效果。心肺复苏过程中在患者喉头水肿严重难以气管插管的情况下，应选择气管切开，该患者行气管插管成功，顺利打开气道，不违反心肺复苏的治疗原则。4、患者死亡主要系在自身严重疾病（大量心包积液、胸腔积液等）的基础上发生超敏反应所致，虽然无规定使用头孢曲松钠必须皮试，但医方未能掌握患者有强力阿莫仙皮试阳性史，以及发生过敏性休克反应后病情判断不够准确，其存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系。专家意见认为：医方的医疗过错行为与患者死亡之间有因果关系，其原因力为次要因素。
审理中，原告主张医疗费906.47元、住院伙食补助费20元、护理费70元、营养费15元、丧葬费22993.5元、死亡赔偿金415478元，被告对上述费用的数额没有异议，但认为应按照江苏省医学会的鉴定结论按比例承担。原告主张交通费5000元、食宿费5000元、误工费5292元（45987÷365×7天×6人），被告认为上述费用数额过高，仅认可三天以内一到两人的相关费用。原告主张殡仪馆保管费（尸检之后到尸体火化之前）10000元，被告认为该项费用部分已经包含在丧葬费中，其余部分应由原告自己承担，故不予认可。原告主张精神损害抚慰金50000元，理由是在与被告协商处理过程中，被告医院的保安将原告蒋海琴的丈夫陈峰打成轻伤并致残，被告认为精神损害抚慰金已经包含在死亡赔偿金中，且陈峰的受伤情况与本案无直接关系，故不予认可。
上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的火化证明、死亡证明、户口簿复印件、姜堰镇唐园村村民委员会证明、住院病人费用小项统计、医疗费票据复印件、交通费票据；被告提供的病历资料；两份医疗损害鉴定书等证据证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告南京市胸科医院在其诊疗过程中存在过错，被告的过错与损害后果之间有因果关系。具体而言，被告对于患者蒋植林既往有强力阿莫仙皮试阳性的病史，在使用头孢曲松钠之前，未能就该药物使用的相关注意事项有针对性地询问药物过敏史。被告在病案资料中未重视有关过敏性休克的病情记载，发生过敏性休克反应后病情判断不够准确。综上，患者蒋植林死亡主要系在自身严重疾病（大量心包积液、胸腔积液等）的基础上发生超敏反应所致，被告的过错与患者死亡之间存在相对次要的因果关系，被告应当承担次要责任。原、被告双方虽均对江苏省医学会医疗损害鉴定提出异议，但都未能提交证据予以证明。故对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见，本院予以采信。鉴于被告的过错与患者死亡之间具有相当的因果关系，其原因力相对低于原告自身疾病的参与度，本院酌定被告对患者蒋植林的死亡承担40%的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，对于误工费5292元，综合本案情况，对原告主张的计算标准为上一年度职工平均工资以及误工期限为7天予以支持，但人数应按照3人计算，故误工费为45987÷365×7×3=2646元。对于原告主张的殡仪馆保管费，因该费用发生在尸检之后至火化之前，属于非必要费用，故本院不予支持。综上，医疗费906.47元、住院伙食补助费20元、护理费70元、营养费15元、丧葬费22993.5元、死亡赔偿金415478元、误工费2646元、交通费2000元（酌定）、食宿费2500（酌定）应纳入赔偿范围，共计446628.97元，40%的份额为178651.59元。考虑被告的过失性质和程度以及原告精神痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为25000元。综上，被告应承担的赔偿费用为203651.59元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴203651.59元。
二、驳回原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1974元减半收取987元，由原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴承担592.2元，被告南京市胸科医院承担394.8元；南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由被告南京市胸科医院承担；江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元，由原、被告双方各半承担（原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴已预交案件受理费和鉴定费，被告南京市胸科医院于本判决生效之日起十日内支付原告仲杰、蒋晓旦、蒋荫生、蒋海琴案件受理费394.8元和鉴定费3800元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
代理审判员 辛 靓
二〇一三年六月二十一日
见习书记员 刘春龄