成都市新都区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)新都民初字第00854号
原告唐方生，男，汉族，1952年7月7日出生，住成都市新都区，
原告唐亮，男，汉族，1980年7月21日出生，住成都市新都区，
原告唐红，女，汉族，1978年12月5日出生，住成都市新都区，
三原告共同委托诉讼代理人蒋竞，女，汉族，1979年9月29日出生，住成都市新都区，系原告所在社区推荐，代理权限：特别授权。
被告成都市新都区人民医院，住所地四川省成都市新都区新都镇育英路南段199号，组织机构代码45083313-0。
法定代表人古翔儒。
委托诉讼代理人许汝才，四川博深律师事务所律师，代理权限：特别授权。
委托诉讼代理人张俊，男，汉族，1976年11月22日出生，住成都市新都区，系医被告神经内科主任，代理权限：一般授权。
原告唐方生、唐亮、唐红与被告成都市新都区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，先适用简易程序，后转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告唐方生、原告唐亮未到庭，原告唐红及三原告共同委托诉讼代理人蒋竞到庭参加诉讼；被告成都市新都区人民医院法定代表人古翔儒未到庭，其委托代理人许汝才到庭参加诉讼；本案现已审理终结。
原告唐方生、唐亮、唐红诉称，原告唐方生之妻李代玉于2014年10月14日，因头昏脑胀不适，到被告成都市新都区人民医院就诊。当日13时，该院将李代玉收治入院，治疗科室为神经、心血管内科。入院当天，该院根据CT辅助检查，初步诊断为腔隙性脑梗死、颈椎间盘突出症、高血压病。对李代玉进行活血化瘀等抗凝治疗，并于入院第二天针灸治疗颈椎。入院第7天即10月21日夜间，李代玉出现腹痛、腹泻症状。该院未分析原因，仅予思密达、盐酸小檗碱片止泻。入院第8天即10月22日，李代玉出现头痛，该院仅给予罗通定片、活血止痛片药止痛。入院第11天即10月25日，李代玉突发呼吸心跳骤停，转入ICU治疗，头颅CT明确为蛛网膜下腔出血。入院第12天即20月26日，李代玉心率下降、血压下降、该院进行了心脏按压、去肾上腺素泵入、呼吸机支持等抢救，但当日下午6时15分，李代玉死亡。
原告认为，被告在对李代玉的诊治过程中至少存在以下严重过错：
1、仅仅根据入院的CT辅助检查，诊断为腔隙性脑梗死没有充足的判断依据。因为，即使是大面积的脑梗死，起码也在三天后才能显示成像，然而入院当天，在没有其他依据的情况下，该院即草率判断为腔隙性脑梗死，明显误诊。
2、此后，在误诊的情况下，按腔隙性脑梗死、颈椎间盘突出症进行治疗、严重延误了病情。
3、尤为严重的是，在10月21日李代玉出现腹泻、10月22日出现明显头痛的情况下，主治医师不分析原因，不加以重视，草率从事，仅给予止痛、止泻药物，未能及时确诊李代玉的蛛网膜下腔出血，贻误关键治疗时机。
因此，针对李代玉在入院后出现的颈强直、头痛、腹泻等症状，一个二甲医院神经、心血管内科没有理由不作脑膜刺激征，腰穿术确诊患者病症。一旦作了脑膜刺激征，腰穿术，李代玉的蛛网膜下腔出血必定能确诊。然而被告的严重疏忽和不负责任，导致误诊，误治，在蛛网膜下腔出血的情况下，竟然大量使用抗凝药物，加重出血，最终导致脑室池、脑裂沟大量出血，使患者失去生命。
4、护理工作也存在过错。未严格执行分级护理制度，巡视病房不到位，李代玉何时昏倒厕所，护士都未发现，李代玉是病友发现报告的，抢救时机被贻误。
5、尤为不能容忍的是，被告在事发后，为掩盖真相，篡改病历。李代玉20月22日出现头痛，主治医师给予罗通定片，活血止痛片药止痛治疗，该药物在药清单上有清楚记载，然而在病程记录上竟然将头痛过程删去。
因被告的以上严重过错，导致李代玉不幸死亡。为维护原告的合法权益，请求法院判令：一、被告赔偿原告各项损失495182元。二本案诉讼费由被告承担。案件审理过程中，原告将请求金额变更为593825元，其中：医疗费16179元、亲属误工费4018元、交通费500元、死亡赔偿金497895元、丧葬费25233元、精神损害抚慰金50000元。
被告成都市新都区人民医院辩称，李代玉在本院的诊断及整个治疗过程符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规。李代玉入院后医务人员严格按照规范的诊疗常规对患者进行诊治，每一次病情变化均给予了积极有效的治疗和处理。所以不存在任何延误病情的行为，不存在疏忽和不负责任的行为，更不存在误诊、误治。本院的医疗行为与李代玉的死亡后果无任何因果关系。
《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。按照该条法律的规定，被告承担赔偿责任的前提是原告有合法有效的证据能够证明被告及其工作人员有过错。但本案原告现在既没有经过医疗过错鉴定，也没有其他有效证据证明，就起诉被告要求承担赔偿责任，其要求被告承担赔偿责任的诉讼请求应当予以驳回。
原告为证明其主张，在举证期限内向本院提交以下证据：
1、三原告与死者的户口本、泰兴镇普河社区出具的《亲属关系证明》。证明三原告为死者李代玉的全部第一顺序继承人。
2、李代玉头部CT影响胶片2张，心脏X光片1张以及就该3张医学影响胶片，由原告方单方委托成都清源司法鉴定中心于2015年7月3日出具的《司法鉴定意见书》1份。鉴定意见：1、被鉴定人李代与头部CT片（483168）扫描影像表现：无动脉瘤，无血管畸形以及并发症（栓塞或出血、血肿、脑水肿、脑软化灶等）；2、被鉴定人李代玉头部CT片（489941）扫描影像表现：无颅骨骨折；颅内为急性蛛网膜下腔出血，双侧脑室、第三第四脑室及双侧枕角内出血；双侧脑室系统缩小，无左右推移；双侧上颌窦、左侧窦及蝶窦内积液，双蝶窦右上颌窦有气液平。3、被鉴定人李代玉胸部DR片（866249）影像表现：胸廊对称，双肺无异常，双膈光滑，纵膈及肺门未见移位及扩大，左心尖向左移位突隆，呈横斜位心影。原告据此鉴定结论，认为被告对李代玉病情误诊，并因此作出了错误的检查、治疗方案，被告应承担医疗过错责任。
3、2014年10月14日《李代玉入院记录》两页。原告认为，该病历资料系打印件，其第二页有手工记录，按照病历书写与规范，若为电子记录，则不应手工添加，因此，被告有添加、伪造病历的行为。
被告成都市新都区人民医院为证明其主张，向本院提交以下证据：
李代玉住院治疗的病案资料一套及电子后台记录打印件一套。
经审理查明，李代玉系原告唐方生配偶，原告唐亮、唐红系原告唐方生与李代玉婚生子女。根据病案记载，2014年10月14日13时05分，李代玉因在做家务时突发头昏胀不适，到被告处住院治疗，初步诊断结论：“腔隙性脑梗死、颈椎间盘突出症、高血压症？”2014年年10月26日18时15分，李代玉经抢救无效死亡。死亡诊断结论：“呼吸心跳骤停、CPR术后，缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血，血管瘤？血管畸形？中枢性呼吸循环衰竭、腔隙性脑梗死、颈椎间盘突出症、高血压病？”死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。2014年10月31日，李代玉遗体被火化。2015年1月，原告提起本案诉讼。
在案件审理过程中，原告于2015年3月9日申请对“被告是否负有医疗过错”进行司法鉴定，但在鉴定期间于2015年9月6日申请撤回鉴定申请，致未作出鉴定结论。2016年1月13日，原告再次提出司法鉴定申请，申请鉴定事项：1、对打印病历与后台记录进行是否真实、是否完整、是否被篡改，电子病历与后台数据之间是否一致性进行鉴定；2、是否存在隐匿或拒绝提供与病历有关的病历资料（包括电子病历的后台记录）；3、是否伪造、篡改或者销毁病历资料（包括打印病历与电子病历）。2016年7月13日，四川求实司法鉴定所作出《退案说明》，认为不能就申请事项作出检验鉴定报告。
本院认为，本案争议焦点为：被告是否存在误诊、误治的医疗行为；被告是否存在伪造、篡改病历资料的行为；未对李代玉遗体进行尸检，被告是否应因此承担责任，以及被告是否另有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为。现分述如下：
（一）关于被告是否存在误诊、误治。
1、原告所举成都清源司法鉴定中心于2015年7月3日作出的《司法鉴定意见书》其所载鉴定结论并没有直接说明被告存在误诊、误治的医疗行为；原告根据该鉴定结论主观推断被告误诊、误治，不具有科学性和公信力，本院不予采信。
2、原告申请对被告是否负有医疗过错进行司法鉴定后，又撤回申请，造成有可能查清的事实无法查清，其应根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”之规定，承担由此产生的不利后果。
故原告关于被告存在误诊、误治的主张因证据不足而不能成立，本院不予采纳。
（二）关于被告是否存在伪造、篡改病历资料。
1、所谓伪造文书（本案指病历），是指故意制造假的文件或删改文件以达到致误他人的目的的行为。所谓篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。原告所举2014年10月14日李代玉《入院记录》第二页，由医师手写添加了诊断意见：2014年10月25日补充诊断意见；2014年10月26日补充诊断意见；2014年10月26日死亡诊断意见。原告认为该添加行为即伪造、篡改病历行为。原告还认为，被告提交的电子后台记录多达100多处改动，亦属伪造、篡改行为。对此，本院认为，其一，被告医师在2014年10月14日《入院记录》的手写添加行为与“伪造”、“篡改”的文义不符。其二，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2011年1月4日发布的《电子病历系统功能规范（试行）》第二十三条规定：住院病历记录修改功能，包含以下功能要求：（一）必须的功能：1、提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等；2、对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。对照前述规定，本案形成的电子病历虽有修改记录，但并无违反规定的情形，无法直接认定存在伪造、篡改电子病历的情形。其三，原告就被告是否构成伪造、篡改病历申请了司法鉴定，司法鉴定机构无法作出鉴定报告并作退案处理。因此，原告主张被告有伪造、篡改病历的行为其证据不足，本院不予采纳。
（三）关于没有对李代玉遗体进行尸检，被告是否因此承担责任以及被告是否另有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的行为。
李代玉因病死亡，被告作出死亡诊断意见：“呼吸心跳骤停、CPR术后，缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血，血管瘤？血管畸形？中枢性呼吸循环衰竭、腔隙性脑梗死、颈椎间盘突出症、高血压病？”该死亡诊断意见共分3项，均带问号，说明死亡诊断意见并不切实可靠。但因李代玉遗体未被解剖，其真正的死亡原因不得而知。根据《尸体解剖规则》第二条“……三、病理解剖：限于教学、医疗、医学科学研究和医疗预防机构的病理科室施行。凡符合下列条件之一者应进行病理解剖：1、死因不清楚者”之规定，本案属于应当进行病理解剖而未进行。关于为何未进行尸检，原告在庭审中作出了明确具体的陈述；而被告则对此未作任何解释，仅认为不能把没有尸检作为认定被告负有医疗过错的依据。
原告关于未进行尸检的陈述如下：2014年11月3日，被告向原告发出了《成都市新都区人民医院患者死亡通知书》，载明：“患者李代玉于2014年10月26日18时15分，因蛛网膜下腔出血，中枢性呼吸循环衰竭，在我院经抢救无效死亡。根据卫生部《尸体解剖规则》的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断，如患方没有明确表态，视为放弃解剖。已电话告知家属，家属未来院签字。成都市新都区人民医院。2014年11月3日。”该证据在被告所举证据中。而死者是在2014年10月31日被火化。在医院时，医生宣布患者死亡后，医院工作人员对唐红说如果要将尸体拉回家，医院可以帮忙找车辆。半小时后，拉尸体的车（可能是金杯面包车类似的车辆）到了医院，面包车上下来2个人，带着氧气袋，伪装成死者还在呼吸的样子，将尸体装到面包车上，拉到死者住所泰兴家中，运回家中的时间为2014年10月26日下午6点以后，但是原告在2014年11月3日才接到医院的死亡通知书。
本院查证被告所举病案资料，内有2014年10月26日《新都区人民医院自动出院告知书》，该文件载明：“患方要求自动出院，被告履行了告知其自动出院可能出现的风险的义务”但与同日形成的《死亡记录》载明死亡时间为“2014年10月26日18：15”相比较，《自动出院告知书》未载明具体时刻。因此，无法确认《新都区人民医院自动出院告知书》形成于患者李代玉死亡之前。此外，李代玉遗体于2014年10月31日被火化，但被告于2014年11月3日才向原告发出《患者死亡通知书》，告知原告享有要求“对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断”的权利。被告辩称其已就《死亡通知书》的内容提前电话告知原告，但原告予以否认，被告未举证证明，对此辩解本院不予采纳。
根据以上分析，本院认定原告关于未对患者李代玉遗体作病理解剖其原因的陈述具有高度概然性，具体心证过程如下：
2014年10月26日18时15分，李代玉经抢救无效死亡，因死亡原因存疑，被告为规避可能出现的医患纠纷，在死者亲属尚未质疑死因之际，利用死者亲属心存将遗体按风俗运送回家安放的心里，让死者家属签署《自动出院告知书》，违反《四川省殡葬管理条例》第九条“公民在火葬区死亡后，其家属或所在单位应及时通知殡仪馆、火葬场或殡葬服务站接运遗体。死者家属或所在单位有运送条件的，也可直接将遗体运送到殡仪馆、火葬场或殡葬服务站；在医院死亡的，医疗机构应及时通知殡仪馆、火葬场或殡葬服务站接运遗体，并办理遗体移交手续”之规定，于患者死亡当日，联系社会车辆，凭《自动出院告知书》伪装患者李代玉自动出院，将其遗体运出医院；在患者遗体于2014年10月31日被火化后，被告又于2014年11月3日向原告发出《死亡通知书》，为患者病案资料打了补丁，同时也规避了应当或者可能应患方亲属要求而进行的病理解剖程序。
综上所述，本院认为，尽管原告所举证据不足以证明被告存在误诊、误治及伪造、篡改病历的行为，但被告违反了《尸体解剖规则》、《四川省殡葬管理条例》的相关规定，导致因“病理解剖结论”缺失无法认定患者李代玉死亡原因，应根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之规定，推定被告有过错。被告应因此承担本案全部民事赔偿责任。被告对原告主张的各赔偿项目及金额无异议，只是认为其不应当赔偿责任。本院对原告的具体赔偿请求予以支持。原告因本案造成的经济损失为：1、医疗费16179元，2、误工费4018元，3、交通费500元，4、死亡赔偿金26205×19年=497895元，５、丧葬费25233元，6、精神抚慰金50000元，合计593825元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
限于本判决生效后十日内，被告成都市新都区人民医院支付原告唐方生、唐亮、唐红赔偿款人民币593825元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8930元，全部由被告成都市新都区人民医院负担。此款原告已垫付，执行时一并执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数作出副本，上诉到四川省成都市中级人民法院。
审 判 长 冯文旭
人民陪审员 欧阳春
人民陪审员 李 军
二〇一六年十月二十八日
书 记 员 杨 名