云南省昭通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云06民终286号
上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司云南分公司。住址：云南省昆明市白龙路**号滇高商务大厦******层。
负责人：付正宇,总经理。
委托代理人：田晨媛，云南和律丰律师事务所律师。委托权限：特别授权。
被上诉人（原审原告）：肖国轩，男，生于1979年10月3日，汉族，云南省彝良县人，系彝良县公安局发达派出所民警，住彝良县。
上诉人太平财产保险有限公司云南分公司与被上诉人肖国轩意外伤害保险合同无效纠纷一案，不服彝良县人民法院（2016）云0628民初598号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理，本案现已审理终结。
原判经审理确认如下事实：昭通市公安局与太平财产保险有限公司云南分公司于2015年9月18日签订团体人身意外伤害保险合同，昭通市公安局为昭通市公安干警向太平财产保险有限公司云南分公司投保意外伤害残疾保险、附加意外伤害医疗保险。双方约定保险期限为2015年9月27日零时起至2016年9月26日二十四时止，保险金额为意外伤害残疾保险金额为每人250000元、意外伤害医疗保险金额为每人50000元、意外伤害住院津贴每人每天100元。免赔约定载明:意外伤害医疗费用无免赔;住院津贴天数无免赔,每次事故最高不超过90天;其他赔偿无免赔。并约定保险公司格式条款及出具的保险单与本合同约定条款不一致的，以本合同为准。同时，该保险合同约定，本合同未尽事宜，以太平财产保险有限公司的《无忧团体意外伤害保险条款》、《附加团体意外伤害医疗保险条款》、《附加团体每日院津贴保险条款》为准。太平财产保险有限公司无忧团体意外伤害保险条款（2014版）第五条第二款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》（中国保险行业协会、中国法医学会于二零一三年六月八日联合发布，以下简称《残疾评定行业标准》）所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。订立合同时太平财产保险有限公司云南分公司对该条格式条款未采用特殊的文字、符号、字体等，未尽到对投保人进行提示和明确说明义务。肖国轩系彝良县公安局在职在编民警。2015年10月31日13时许，肖国轩在彝良县花桥村大弯子处不慎摔伤，其受伤后先后至彝良县人民医院、成都军区昆明总医院治疗，经诊断，其损伤为右肩关节脱位、右距骨粉碎性骨折；肖国轩为此住院治疗14天，并支付医药费41048.36元。此后，肖国轩已向彝良县医疗保险机构报销医药费26430.00元。2016年2月28日，肖国轩的损伤经云南昭通滇东北乾诚司法鉴定中心鉴定，肖国轩的伤残等级为8级，需后续治疗费为8000.00元。现太平财产保险有限公司云南分公司已支付肖国轩医疗保险金11567.35元、残疾保险金25000.00元、住院津贴1400.00元。一审中,太平财产保险有限公司云南分公司对肖国轩的损伤申请重新鉴定,但又撤回重新鉴定申请，同意以9级伤残与肖国轩进行调解。
原审法院认为，投保人昭通市公安局与太平财产保险有限公司云南分公司签订的团体人身意外伤害保险合同合法有效，双方均应全面履行合同。昭通市公安局已按约定交纳了保险费，太平财产保险有限公司云南分公司应按照约定承担保险责任。肖国轩作为被保险人，其受到意外伤害后，太平财产保险有限公司云南分公司应按合同约定给付肖国轩意外伤害保险金，即意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴。对肖国轩请求太平财产保险有限公司云南分公司支付意外伤害残疾保险金(残疾赔偿金)、意外伤害医疗保险金（医疗费）,予以支持。关于肖国轩请求太平财产保险有限公司云南分公司支付住院伙食补助费、护理费、交通费、子女抚养费的诉讼请求，因不属于太平财产保险有限公司云南分公司所负保险责任，故不予支持。本案的争议焦点是:肖国轩的残疾保险金数额如何确定。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。同时依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释㈡》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，太平财产保险有限公司云南分公司在订立合同时向投保人交付的保险条款中约定的《人身保险残疾评定标准》属于保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付的免除保险人责任的条款，该标准应由保险人在订立合同时在相关保险凭证上向投保人作出提示，否则该保险条款不产生效力。对于提示的方式，依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释㈡》第十一条规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而本案的保险条款中，该《人身保险残疾评定标准》部分与其他非免责条款在视觉外观上并无明显区别，即太平财产保险有限公司云南分公司并未作出足以引起投保人注意的提示，且太平财产保险有限公司云南分公司亦未提供证据证实已向投保人就保险条款中的《人身保险残疾评定标准》进行了提示，故该《人身保险残疾评定标准》依法不产生效力。同时，本案中，虽然肖国轩的伤残等级经司法鉴定机构鉴定为8级，但肖国轩主张按9级伤残计算残疾保险金；且太平财产保险有限公司云南分公司同意以玖级伤残与肖国轩进行调解，并于诉讼中对肖国轩的伤残等级申请重新鉴定后又撤回鉴定申请；因此，肖国轩残疾保险金可按伤残等级9级计算。关于意外伤害残疾保险金(残疾赔偿金)，因太平财产保险有限公司云南分公司给付肖国轩意外伤害保险金的伤残评定标准不产生效力，肖国轩主张按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金，予以支持。肖国轩属于城镇居民，故其残疾赔偿金应当按照城镇居民的相关标准计算，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，残疾赔偿金起算时间以定残之日年度即2016年起计算，肖国轩2016年为37周岁，应计算赔偿残疾赔偿金20年，按照云南省2015年度上一年度城镇居民人均可支配收入标准26373.00元计算，肖国轩的伤残等级按玖级计算，其残疾赔偿金为105492.00元。扣除太平财产保险有限公司云南分公司已支付肖国轩的残疾赔偿金部分即25000.00元，太平财产保险有限公司云南分公司还应支付肖国轩80492.00元。关于意外伤害医疗保险金（医疗费）,依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”、第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”的规定，肖国轩住院医药费为41048.36元,后续治疗费8000.00元,医疗费共计49048.36元。由于肖国轩已向彝良县医疗保险机构报销医药费26430.00元,故其报销部分医疗费依法应在太平财产保险有限公司云南分公司的赔偿额中扣除，扣除后，太平财产保险有限公司云南分公司应支付肖国轩医疗费22618.36元；同时太平财产保险有限公司云南分公司已支付肖国轩医疗费11567.35元，因此，太平财产保险有限公司云南分公司还应支付肖国轩医疗费11051.01元。关于意外伤害住院津贴，因肖国轩先后在彝良县人民医院、成都军区昆明总医院住院治疗14天，意外伤害住院津贴按每人每天100.00元以14天计算为1400.00元，但太平财产保险有限公司云南分公司已支付肖国轩。综上所述，太平财产保险有限公司云南分公司还应给付肖国轩意外伤害保险金91543.01元（其中意外伤害残疾保险金80492.00元、医疗保险金11051.01元）。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十九条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释㈡》第九条第一款、第十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条的规定，判决：一、太平财产保险有限公司云南分公司支付肖国轩意外伤害残疾保险金（残疾赔偿金）80492.00元、意外伤害医疗保险金（医疗费）11051.01元，于判决生效之日起10日内履行；二、驳回肖国轩的其他诉讼请求。案件受理费4130.00元，由肖国轩负担2324.60元，太平财产保险有限公司云南分公司负担1805.40元。
宣判后，太平财产保险有限公司云南分公司不服，向本院提起上诉。
太平财产保险有限公司云南分公司上诉请求：1、依法撤销云南省彝良县人民法院（2016）云0628民初598号民事判决书，依法改判或将全案发回重审。2、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。主要理由：一、一审法院认定事实不清，证据不足。（一）上诉人与昭通市公安局于2015年9月18日签订的《昭通市公安局团体人身意外伤害保险保险合同》合法有效，该保险合同已经对保险金额、保险责任及理赔标准作了明确约定，并明确约定了合同适用条款为《无忧团体人身意外伤害保险条款》（2014版）、附加意外伤害医疗费用保险条款（2013版）、《附加意外上海住院津贴保险条款》（2013版）、《附加疾病身故保险条款》（2013版）。（二）、上诉人与昭通市公安局在本案所涉保险合同中所有约定条款作为合同的组成部分，是双方真实意思表示，完全合法有效，双方应严格依据本合同主张权利并履行相应义务，因此我方只在该保险合同确定的承保范围及保险责任范围内，依保险条款承担理赔责任。（三）既然该保险合同系在公平自愿基础上订立，约定内容属于保险合同当事人之间的合意，未损害第三方或国家、社会利益，亦未违反法律法规的强行性规定，应当认定该约定内容有效，对双方当事人均具有法律约束力，肖国轩作为完全民事行为能力人，对于保险合同中作为合同组成部分的《人身保险残疾评定标准》有必要进行了解。本案被保险人的伤残鉴定应依照《人身保险残疾评定标准》确认并且计算。二、一审法院适用法律错误。首先，本合同对于残疾评定标准的约定没有违背公平原则，同时并非免除或限制我方责任的条款，也并非排除合同相对方主要权利的条款，故从格式条款的构成要件上看，对于残疾评定标准的约定条款完全不属于格式条款的范畴，故该条款不应当作为格式条款来理解或认定。其次，依照《合同法》第三条、第四条、第八条、第六十条的相关规定认定依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。综上，本案意外医疗费￥11567.35元及意外伤害住院津贴￥1400.00元已经一审开庭前向被上诉人全部支付完毕。
被上诉人肖国轩答辩称：保险金额为意外伤害残疾保险金额为25万元，意外伤害医疗保险金额为5万元。保险合同签订时以《太平财产保险有限公司无忧团体意外伤害保险条款（2014）》作为该合同的附件。该条款无论是从伤残等级给付标准还是残疾等级评定标准都应属于减轻保险人保险责任的条款，《中华人民共和国保险法》明文规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，从未提示或者明确说明的，该条款不产生效力，该条款在字体、字符上千篇一律，从视觉感观上并未与其他部分有不同之处，没有尽到法律规定的提示和特别说明义务，该免责条款应认定无效。被上诉人肖国轩住院费用为41048.36元，后续治疗费经司法鉴定为8000元，医疗费共计：49048.36元，扣除在医疗保险中心报账24630元外，该费用中上诉人已经支付11567.35元，还应支付剩余医疗费11051.01元。综上，原审法院认定事实清楚，判决得当。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本案二审审理过程中，上诉人对一审认定的保险合同无异议，对无异议的事实本院予以确认。
归纳双方的诉辩主张，本案争议的焦点是：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款是否属于格式条款？是否有效？
根据一、二审查明的事实，围绕各方当事人的诉辩主张，本院对当事人的争议焦点综合评述如下:
本案中，肖国轩受伤后，上诉人以合同附件的《无忧团体意外伤害保险条款》规定为由，认为已经赔付完毕全部赔偿金。经审查，双方约定适用的《无忧团体意外伤害保险条款》第五条第二项：意外残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一的，保险人根据《残疾评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”的约定属于减轻保险人责任的格式条款，该条款未采用特殊的文字、符号、字体等对投保人进行提示和明确说明，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释㈡》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定，原判认定该条款未经提示不发生效力符合法律规定，上诉人认为该条款不是格式条款的上诉理由，没有事实和法律依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，实体处理得当，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4130元，由上诉人太平财产保险有限公司云南分公司负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期间内向本院申请强制执行，申请执行的期间为二年。
审判长 刘世荣
审判员 李恩鹏
审判员 肖荣蓉
二〇一七年三月二十八日
书记员 马 艳