河南省平顶山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）平民三终字第291号
上诉人（原审原告）沙二果，女，1976年4月25日出生，系受害人王燕来之妻。
上诉人（原审原告）王振广，男，1946年12月26日出生，系受害人王燕来之父。
上诉人（原审原告）李惠仙，女，1949年10月10日出生，系受害人王燕来之母。
上诉人（原审原告）王某某，女，2008年10月5日出生，系受害人王燕来之女。
四位上诉人的委托代理人刘树林，河南星烁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）平煤神马医疗集团总医院。
委托代理人崔栋彬，男，1983年7月8日出生。
委托代理人邹东锋，河南九泰律师事务所律师。
上诉人沙二果、王振广、李惠仙、王某某因与被上诉人平煤神马医疗集团总医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服平顶山市新华区人民法院于2014年3月3日作出的（2012）新民初字第1163号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月16日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月25日公开开庭审理了本案。上诉人沙二果及沙二果、王振广、李惠仙、王某某的委托代理人刘树林，被上诉人平煤神马医疗集团总医院的委托代理人崔栋彬、邹东锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2012年8月12日02时07分，王燕来以“腹痛、双侧腰部疼痛3小时”为主诉前往平煤神马医疗集团总医院诊治，在门诊行CT扫描提示胆囊结石。查体：血压206／124mmHg，右下肢肌力减弱。门诊考虑腹痛待查1．胆囊结石？2．主动脉夹层？CT平扫大血管未见明显异常。门诊遂以“胆囊结石合并胆囊炎”为诊断收入普外一区诊治。查体：T36.5°C片：76次／分R20次／分Bp219／129mmHg。8月13日，院方查房后，诊断胆囊结石合并胆囊炎，考虑结石嵌顿，具有手术指征，完善术前检查，给予抗炎、解痉止痛、降压等处理。8月14日凌晨3时，王燕来出现腹部疼痛伴有烦躁，双下肢麻木症状，给予止痛对症处理。凌晨5点查血压134／70mmHg，给予镇静处理，效果差。于7点出现脉搏细弱，给予心电监护，并请ICU会诊，经气管插管、呼吸兴奋剂、血管活性药物等应用。7：30出现呼吸停止，行心电图检查呈一直线，给予心肺复苏抢救至11：30分，临床宣布抢救无效死亡。王燕来住院期间共花费医疗费4448.39元（门诊费929.53元、住院费3518.86元）。2012年8月18日14时30分，平顶山市卫生局委托中国人民解放军第一五二中心医院对王燕来尸体做尸检，该医院于2012年9月12日出具检验报告显示，王燕来死亡原因系主动脉夹层动脉瘤（DeBakeyⅠ型）伴主动脉升段破裂，急性心包填塞（心包积血460ml）；冠状动脉粥样硬化（左冠状动脉主干、前降支阻塞Ⅳ级；右冠状动脉主干阻塞Ⅲ级），王燕来家属支付尸检费5000元。2012年8月26日，王燕来遗体被火化。王燕来去世后，其家属为其处理后事及解决司法鉴定事宜，共花费交通费1114元。王燕来去世后，其家属找平煤神马医疗集团总医院协商赔偿未果，故引起诉讼。
2012年11月22日，平煤神马医疗集团总医院申请对该医院对王燕来的诊疗行为是否存在过失；若存在过失，与患者损害后果之间有无因果关系；若存在因果关系，过失参与度是多少，进行司法鉴定。2012年12月14日，王燕来家属提出应先行对王燕来2012年8月12日门诊病历上体格检查栏以下的可疑文字内容是否是改写形成进行鉴定。2013年2月5日，平顶山鹰城司法会计司法鉴定所出具平检司鉴所（2013）文鉴字第2号司法鉴定意见书显示，该门诊病历上，体格检查栏以下的文字内容中的“6、206、124、6、2”是改写形成。王燕来家属因该次鉴定支付鉴定费4000元。原审法院将该鉴定意见连同其它检材一并提交鉴定机构进行因果关系鉴定。2013年11月5日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所（2013）书鉴字第74号司法鉴定意见书显示，王燕来以腹痛伴右下肢疼痛麻木3小时收住入院，查体血压明显增高219／129mmHg，右下肢麻木，虽有右上腹压痛及影像学检查胆囊结石的诊断，但该诊断不能解释双侧腰痛及右下肢麻木、肌力减退等临床表现，且在门诊医生已怀疑有主动脉夹层的情况下，院方未进一步检查（如增强CT、血管造影或MRI等），予以鉴别诊断，存在诊断思路狭窄，漏诊的过失。但王燕来临床表现不够典型，对经验不足的临床医生未能及时正确诊断亦有不良影响，由于AD这一疾病的发病率不高、本身预后差，死亡率高，故王燕来死亡与其主动脉夹层这一凶险的疾病有关（即直接、根本原因），与平煤神马医疗集团总医院诊断思路狭窄、漏诊的医疗过失之间存在间接——次要因果关系，在其自入院至病情加重至死亡共经历50余小时，院方虽已给予降压处理，但仍缺乏针对性有效控制措施，建议医疗行为的参与度为16%—44%。沙二果、王某某、李惠仙、王振广虽对该鉴定意见书持有异议，但在申请鉴定人出庭作证后又放弃了申请，司法鉴定所于2013年12月17日出具回函进行了答复。
另查明，王燕来生于1972年2月11日，身份证号码410403197202114014，籍贯为河南叶县，生前居住在平顶山市卫东区大营社区14号，系中平能化计算机通信公司职工，系非农业家庭户口。平顶山市卫东区鸿鹰街道办事处大营社区工作委员会出具证明材料证明，王燕来之父王振广、之母李惠仙均有疾病，丧失劳动能力。王振广与李惠仙共生育子女2人，即王燕来、王冰。沙二果系王燕来之妻，王某某系王燕来与沙二果的独生女。王某某、李惠仙、王振广均系非农业家庭户口。
原审认为，患者王燕来因病在平煤神马医疗集团总医院住院治疗，医患关系成立。据南京医科大学司法鉴定所出具的南医大司鉴所（2013）书鉴字第74号司法鉴定意见书显示，平煤神马医疗集团总医院对王燕来诊疗过程中存在诊断思路狭窄，漏诊的医疗过失，并建议医疗行为的参与度为16%—44%。双方虽对该鉴定意见书持有异议，但双方均未申请重新鉴定，亦无证据推翻该鉴定意见，该鉴定意见并无明显不当，予以采信。结合上述情况，平煤神马医疗集团总医院的医疗过失行为和王燕来疾病变化最终死亡的损害后果之间存在一定因果关系并具有过错，故平煤神马医疗集团总医院应承担赔偿责任。但综合考虑本地医疗水平、疾病的发展情况等因素，结合南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书建议的因果关系参与度“16%—44%左右”，对平煤神马医疗集团总医院的医疗过失行为和王燕来疾病变化最终死亡的损害后果之间的因果关系参与度酌定为30%。沙二果、王某某、王振广、李惠仙系王燕来的近亲属，作为王燕来第一顺序法定继承人，对四原告要求平煤神马医疗集团总医院赔偿因医疗过失行为给其造成合理经济损失的请求，主体适格，合法有据。沙二果、王某某、王振广、李惠仙的经济损失认定为：对王燕来在平煤神马医疗集团总医院治疗花费的医疗费4448.39元，予以支持1334.52元（4448.39元×30%）；对其主张的死亡赔偿金408852.4元（按2012年度河南省城镇居民人均可支配收入20442.62元／年×20年计算）予以支持122655.72元（408852.4元×30%）、丧葬费17101.5元（按河南省城镇非私营单位在岗职工平均工资34203元／年÷12个月×6个月计算）予以支持5130.45元（17101.5元×30%）；对被扶养人生活费部分，对王燕来父亲王振广被扶养人生活费102997.20元（按河南省2012年度城镇居民人均消费性支出13732.96元／年×15年÷2人计算）予以支持30899.16元（102997.20元×30%），对其母李惠仙被扶养人生活费123596.64元（按河南省2012年度城镇居民人均消费性支出13732.96元／年×18年÷2人计算）予以支持37078.99元（123596.64元×30%），对其女王某某被扶养人生活费102997.20元（按河南省2012年度城镇居民人均消费性支出13732.96元／年×15年÷2人计算）予以支持30899.16元（102997.20元×30%）；对其主张的住院伙食补助费90元（30元／天×住院天数3天）予以支持27元（90元×30%），尸检费5000元予以支持1500元（5000元×30%），文检鉴定费4000元予以支持1200元（4000元×30%），交通费1114元予以支持334.2元（1114元×30%）。上述费用共计231059.20元。对精神损害抚慰金部分，因王燕来死亡给其家属精神带来了较大的伤害，平煤神马医疗集团总医院应支付一定的精神损害抚慰金，但考虑医院在该次事故中的责任程度，其要求支付80000元精神损害抚慰金过高，本院酌情支持20000元。
原审法院判决：一、被告平煤神马医疗集团总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沙二果、王振广、李惠仙、王某某医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费共计231059.20元，精神损害抚慰金20000元，合计251059.20元。二、驳回沙二果、王某某、李惠仙、王振广的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7583元，沙二果、王某某、王振广、李惠仙承担3038元，平煤神马医疗集团总医院承担4545元。
一审宣判后，沙二果、王某某、王振广、李惠仙不服，向本院提起上诉称，一、平煤神马医疗集团总医院的医疗行为存在重大过错。1．门诊医生已经作出主动脉夹层诊断，但没有收住心内科治疗，而是收住到普外科治疗，违反了相关规定。2．住院医生在门诊医生己经作出主动脉夹层诊断的情况下，没有进一步检查，也没有请相关科室会诊，更没有采取任何有效治疗措施。3．篡改伪造病历。4．王燕来所患疾病在医学上死亡率并不是100%，发现的也不晚，但医生没有采取任何诊疗措施。没有发现和发现后不作为有着本质上的区别，前者可以看作是“诊断思路狭窄、漏诊”，后者则是失职和极端不负责任。如果及早进行诊治，悲剧有可能不会发生。二、鉴定参与度只是参考，一审法院居中裁判，与客观实际情况不符。沙二果等人认为平煤神马医疗集团总医院的医疗行为存在重大过错，且有篡改伪造病历情况，平煤神马医疗集团总医院应当承担全部或者主要责任，但鉴定机构避重就轻，没有客观公正作出鉴定结论，沙二果等人对鉴定结论有异议，但因经济非常困难，无力支付1万多元的鉴定费，所以放弃了重新鉴定。希望法院结合本案客观实际情况，给予最大的支持。三、伤害后果严重。死者王燕来只有40岁，上有二个老人，下有一个3岁的孩子，妻子沙二果没有工作，家庭并不富裕，其死亡后，家庭失去了经济来源，二老的看病养老、孩子的抚养、上学问题都没有保障，打官司的费用都要靠亲戚帮助和外借。由此可见，王燕来的不幸去世给整个家庭带来的伤害是巨大的，2万元的精神损害抚慰金少得可怜，根本无法抚慰沙二果等人精神上所受的打击。请二审依法改判，支持沙二果等人的一审诉讼请求。
被上诉人平煤神马医疗集团总医院辩称，鉴定书的鉴定意见相对过重，医院在诊断中的过失，应当属于间接次要因果关系，参与度的均值是25%，鉴定单位明确了医疗水平，给出的参与度过于宽泛，在这个范围内没有进行界定，根据办案的实际情况，医院认为应当在15%之间。门诊医生在检查后做出了胆囊炎？主动脉加层？这个表述是怀疑，这个描述在医学上的概念不是诊断。收治后，王燕来CT检查确实有胆囊炎，王燕来大血管没有异常，按照胆囊结石去治疗，王燕来的症状有缓解，因此，才考虑没有主动脉加层。从收治的结果看，收治医生也有责任，但是医生的责任并不是不作为的行为，而是做出了错误的判断。主动脉加层是急性疾病，如果医生在明知王燕来有主动脉加层的情况下，不可能不去治疗。门诊手写病历是对患者的判断，矿务局医保办为了办医保手续，需要机打的门诊病历，就是因为这个原因，才有机打的门诊病历。医院对王燕来的诊断上有误诊，医院愿意赔偿，但是医院是次要原因。请求二审依法判决。
二审查明的事实与原审认定的事实相一致。
本院认为，主动脉夹层动脉瘤亦称主动脉夹层，血液经破裂的主动脉内膜进入主动脉中层形成夹层血肿，并在血流压力的作用下在主动脉中层内向近心端及远心端扩展，是最为严重的心血管疾病之一。由于这一疾病的发病率不高、本身预后差，死亡率高，故王燕来死亡主要与其主动脉夹层这一凶险的疾病有关，即为导致王燕来死亡的直接、根本原因。但王燕来的临床表现不够典型，对经验不足的临床医生未能及时正确诊断亦有不良影响，平煤神马医疗集团总医院诊断思路狭窄、漏诊的医疗过失是间接、次要的原因。但在门诊医生已怀疑有主动脉夹层的情况下，平煤神马医疗集团总医院未进一步检查，存在漏诊，原审对平煤神马医疗集团总医院的医疗过失行为和王燕来疾病变化最终死亡的损害后果之间的因果关系参与度酌定为30%偏低，本院认为以酌定为35%为宜。原审酌定精神损害抚慰金20000元适当。故沙二果、王某某、王振广、李惠仙的部分上诉理由成立，本院给予部分采纳。原审判决事实清楚，适用法律正确，但责任分担比例不当，应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持（2012）新民初字第1163号民事判决第二项，即“驳回沙二果、王某某、李惠仙、王振广的其他诉讼请求。”
二、将（2012）新民初字第1163号民事判决第一项，即“被告平煤神马医疗集团总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告沙二果、王振广、李惠仙、王某某医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费共计231059.20元，精神损害抚慰金20000元，合计251059.20元。”变更为：平煤神马医疗集团总医院于本判决生效之日起十日内赔偿沙二果、王振广、李惠仙、王某某医疗费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费共计269569.07（770197.33×35%）元，精神损害抚慰金20000元，合计289569.07元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7583元，沙二果、王某某、王振广、李惠仙承担1940元，平煤神马医疗集团总医院承担5643元。二审案件受理费3656元，由沙二果、王某某、王振广、李惠仙承担2893元，平煤神马医疗集团总医院承担763元。
本判决为终审判决。
审判长 陈亚超
审判员 李新保
审判员 尚少辉
二〇一四年七月二十六日
书记员 卫 娜