福建省三明市梅列区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）梅民初字第1148号
原告黄清焕，男，1990年6月18日出生。
委托代理人倪有贤，福建万天律师事务所律师。
被告三明市第一医院，住所地三明市梅列区列东街东新一路**号。
法定代表人黄跃，院长。
委托代理人陈光兴，福建光兴律师事务所律师。
委托代理人张悦，女，1966年3月10日出生。
本院立案受理了原告黄清焕与被告三明市第一医院医疗损害责任纠纷一案，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告黄清焕及其委托代理人倪有贤，被告三明市第一医院的委托代理人陈光兴、张悦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄清焕诉称，2011年5月24日1时50分，原告被他人刺伤腹部送往被告处住院治疗。经被告诊断，原告所受伤害为腹部开放性外伤：脾挫裂伤及腹腔积液。原告住院后，被告于2011年5月24日9时对原告实施手术。《手术记录单》中载明：“探查腹腔，见胃大弯侧一约约1.5cm创口，其贯通伤至胃后壁、胰体，见胃大弯侧活动性出血，胰体血肿形成并见一大小约1cm创口，未见活动性出血及胰液流出，遂予以胃贯通伤修补、胰体修补，见腹膜后血肿形成，大小约15＊12cm，未见明显增大，探查肝脏、脾脏、十二指肠、小肠、大肠，未见明显活动性出血及破口，遂予大量盐水反复冲洗腹腔后，检查无明显渗血，在胰腺上缘、脾窝分别下留置橡皮引流管一根，冲洗腹腔，清点纱布器械无误，遂关腹”。2011年7月4日，经被告同意，原告出院。《出院记录》记载的出院诊断：1、腹部开放性外伤：胃贯通伤、胰体挫伤；2、左第7肋骨骨折；3、失血性休克；4、切口感染：皮下积脓；5、乙肝病毒携带者。2011年12月1日，原告腰痛到被告处复查，但被告未正确查明病因。2012年10月15日，原告因腰痛难忍到被告处再次检查。经被告CT检查，原告为“左肾静脉血管畸形”，被告建议转上级医院进一步治疗。2012年10月22日，原告到福建医科大学附属第一医院住院治疗。入院后，经福建医科大学附属第一医院诊断，原告病情为腹主动脉左肾静脉瘘。2012年11月11日，福建医科大学附属第一医院对原告进行“腹主动脉、下腔静脉探查＋腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘切除＋左肾切除术＋大C臂机下腹主动脉造影术”的手术。《手术记录单》载明：“见左肾静脉汇入下腔静脉处狭窄，远端扩张明显。肾静脉中段与腹主动脉左前侧瘘道形成，以手指压迫该处见肾静脉张力下降，震颤减弱。瘘道与左肾动脉粘连严重，小心锐性分离，见丝线线节。考虑左肾动脉无法保留，需行肾切除”。原告认为，原告因腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘导致左肾切除的严重后果系被告造成，被告在医疗过程中存在重大过错，当对原告的损失承担赔偿责任，理由如下：1、原告的腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘系被告造成的。福建医科大学附属第一医院的《手术记录单》中记载“瘘道与左肾动脉粘连严重，小心锐性分离，见丝线线节”。原告在福建医科大学附属第一医院的手术前，除被告外未做任何其他腹部手术。由此可以看出，在2011年5月24日被告对原告实施的手术中，被告对原告的腹主动脉、肾静脉造成了破坏，导致原告腹主动脉与肾静脉间形成瘘道。2、被告在对原告实施的“胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补、腹壁刀刺伤修补术”手术过程中，存在重大失误。从被告的《手术记录单》中可以看出被告只对原告实施了胃贯通伤修补、胰体修补的手术。从正常的医学治疗角度来看，胃贯通伤修补、胰体修补的手术与腹主动脉、肾静脉没有任何关联性。在被告的两份《手术同意书》中均没有被告对原告实施的“胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补、腹壁刀刺伤修补术”手术可能导致“腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘”存在并发症风险的提示。由此也可以看出，被告对原告所实施的手术如果不存在过错，则不可能发生腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘。3、被告侵害了原告及家属的知情同意权。被告在手术前未告之原告手术与腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘是否存在重大影响。被告手术过程中对原告的腹主动脉、肾静脉造成了破坏，也未告之原告出现该情形。4、被告对原告实施手术后，未告之原告术后注意事项，对原告病情恶化存在不可推卸的责任。尤其是原告在2011年12月份的复查中，被告没有对原告的病情正确判断，延误了治疗时间，直至2012年10月15日原告再次复查中才发现原告病情的严重性。综上所述，被告在对原告的治疗过程中存在严重的过错，应当对原告所受伤害承担赔偿责任。据此，原告请求判令被告赔偿原告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计277413.18元；判令被告继续承担原告后续治疗费；由被告承担本案诉讼费用。
被告三明市第一医院辩称，原告的腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘并非被告造成。原告因腹部开放性损伤，于2011年5月24日急诊入院，入院后立即完善术前检查及准备，行急诊剖腹探查：胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补、腹壁刀刺伤修补术，术中发现腹膜后血肿形成，大小约15×12cm，无进行性扩大，因原告病情危重，为抢救生命行急诊剖腹探查手术，被告未行后腹膜探查血肿，后腹膜其保留完整，故根本未对腹主动脉、左肾静脉动脉予医源性操作，故原告认为被告造成其腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘是错误的。腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘的病因大多数为贯通伤，如刺伤（人卫版外科学第621页），其最常见的原因有穿透性损伤引起，如枪弹伤、铁屑、刀刺伤，部分医源性损伤，为动脉插管或肾切除术后改变。既往有腹膜后血肿的病人，形成动静脉瘘时静脉可瘤样扩张（人卫版外科学第622页），这一临床特征和福建医科大学附属第一医院血管外科提及的肾静脉改变是一致的。福建医科大学附属第一医院手术记录中提及“窦道与左肾动脉粘连严重，见丝线线结”，其左肾动脉周见线结，而不是左肾动脉缝合线结，被告认为首先线结是否存在，如福建医科大学附属第一医院认定线结为被告缝合于腹主动脉上或者肾动脉上，但未提供病理结果及手术录像予以证明。原告认为被告实施手术过程存在重大失误，理由不成立。被告实施的是胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补术，胰腺为腹膜后器官，胰体尾和左肾相邻，原告急诊刀刺伤入院手术过程，已发现腹膜后血肿形成，为刀刺伤所致，其腹主动脉、肾静脉动静脉瘘的形成的病因在于刀刺伤，而不是被告手术所致，原告在签署两份手术同意书时，术前同意书中，被告已明确写道“鉴于目前医学科学条件的限制，在术中、术后的风险、意外予以告知”，术中第3条提到术式根据探查结果决定，术中见腹膜后血肿形成，予以保守引流，存在二次手术风险，并在手术同意书中术后风险、并发症中第9条，提出予以实施手术后，可出现目前未能遇见的风险、医疗意外等导致死亡。被告对原告实施的手术是正确的，以急腹症外科指南为准，有事实及理论根据，以人卫版外科学腹部损伤中，对于腹膜后血肿无扩展，可不予切开（第八版外科学教材410页），原告急诊手术失血量大，病情重，损伤控制性手术原则在外科临床中予以应用，初次急诊手术以简单可行、有效、损伤较小的应急手术处理致命性损伤原则，被告予留置引流管观察，并在术后第6天，复查泌尿系彩超示双肾主动脉频谱测未见明显异常。原告鉴于医学知识的匮乏，认为被告手术导致其腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘的形成，在人卫版外科学及黄家驷外科学中是没有任何理论依据的。被告无侵害原告及家属的知情同意权。被告于2011年5月24日对原告实施的手术为急诊手术，且当时原告处失血性休克，急诊手术时以抢救原告的生命为准绳，被告在手术前及术后已告知其存在腹膜后血肿需二次手术的风险、意外，并告知其术后存在心、脑、血管意外，严重时未及生命导致死亡，其中血管已包括腹部损伤外伤后二期手术的风险。被告不存在未告知原告术后注意事项的情形。原告在“失血性休克、腹部开放性损伤”生命垂危的情况下收住被告，经积极抢救后得以生存，而医院却成了被告，术后被告反复告知其手术风险、术后腹膜后血肿吸收的风险。术后原告切口出现感染、出血，经积极抗感染、换药及超声定位穿刺抽脓、多次复查生化、彩超等，切口愈合良好，未发现明显异常，并征求原告及家属同意后办理出院。出院后原告多次就诊被告门诊，2012年2月19日复查腰椎正侧位片大致正常，2012年5月24日及10月15日复查腰椎CT示大致正常，被告多次建议原告就诊血管外科及上一级医院，但其未予以理睬，竟反告被告延误治疗。原告为后天性动静脉瘘，病因为刀刺伤后继发感染所致，多数为慢性期才能发现，检查及诊断过程第一首要在于外伤史（黄家驷外科学，第1179-1181页），其临床后期可出现心力衰竭。原告在被告急诊手术抢救过程，发现其乙肝病毒携带者、小三阳，出院后其2012年9月27日就诊被告门诊，复查生化示肝功能大致正常，乙肝DNA示2.36×106，被告对原告住院治疗过程发现新的疾病，术后均予以积极告知其随访及复查、治疗，对于其康复出院后，被告还予术后电话随访，询问其病情及康复情况，根本不存在原告所说的有延误病情责任。2012年10月15日行彩超时检查发现其动静脉瘘形成后，被告帮助原告联系福建医科大学附属第一医院血管外科，原告转院时，一般情况尚可，而不是所谓的病情恶化。腹部损伤伤及三个器官的死亡率是20.7%（黄家驷外科学第7版1324页），急腹症诊治过程本身就存在巨大的风险、意外及并发症，医学作为前沿学科、风险学科，其本身诊疗就存在风险，原告急诊入院行手术治疗，手术前后被告均反复告知原告及家属存在死亡、二次手术等风险。综上所述，被告本着救死扶伤的医德，对原告实施了挽救生命的急诊抢救手术，整个诊疗过程正确合理且人性化，没有违反诊疗及操作常规，不存在任何责任。
本案经开庭审理，查明以下事实：
一、2011年5月24日1时50分，原告因被他人刺伤腹部而送往被告处住院治疗。经被告诊断，原告所受伤害为腹部开放性外伤：脾挫裂伤及腹腔积液。2011年5月24日9时，被告对原告实施手术。《手术记录单》中载明：“探查腹腔，见胃大弯侧一约约1.5cm创口，其贯通伤至胃后壁、胰体，见胃大弯侧活动性出血，胰体血肿形成并见一大小约1cm创口，未见活动性出血及胰液流出，遂予以胃贯通伤修补、胰体修补，见腹膜后血肿形成，大小约15＊12cm，未见明显增大，探查肝脏、脾脏、十二指肠、小肠、大肠，未见明显活动性出血及破口，遂予大量盐水反复冲洗腹腔后，检查术野充分止血，检查无明显渗血，在胰腺上缘、脾窝分别下留置橡皮引流管一根，冲洗腹腔，清点纱布器械无误，遂关腹”。2011年7月4日，原告伤愈出院。2011年12月1日及2012年10月15日，原告因腰痛到被告处复查，经被告CT检查，原告为“左肾静脉血管畸形”。
二、2012年10月22日，原告到福建医科大学附属第一医院住院治疗。入院后，经福建医科大学附属第一医院诊断，原告病情为腹主动脉左肾静脉瘘。2012年11月11日，福建医科大学附属第一医院对原告进行“腹主动脉、下腔静脉探查＋腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘切除＋左肾切除术＋大C臂机下腹主动脉造影术”的手术。《手术记录单》载明：“见左肾静脉汇入下腔静脉处狭窄，远端扩张明显。肾静脉中段与腹主动脉左前侧瘘道形成，以手指压迫该处见肾静脉张力下降，震颤减弱。瘘道与左肾动脉粘连严重，小心锐性分离，见丝线线节。考虑左肾动脉无法保留，需行肾切除”。
三、诉讼过程中，原告增加诉讼请求，即增加赔偿项目及数额，要求判令被告赔偿原告鉴定出差伙食补助费400元、8月份复查费用4500元及后续治疗复查费（酌情考虑），同时将医疗费由62096.18元增加为71951.23元，误工费由12200元增加为51900元，护理费由11933元增加为15824元，住院伙食补助费由1550元增加为2300元，营养费由1550元增加为2300元，残疾赔偿金由149442元增加为184896元，交通费由5042元增加为9929.5元，住宿费由3100元增加为5094元，精神损害抚慰金由30000元增加为40000元，鉴定费由500元增加为10500元，总赔偿额由277413.18元增加为399594.73元。现原告变更及增加的诉讼请求为请求法院判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定出差伙食补助费、8月份复查费用、后续治疗复查费（酌情），共计399594.73元。被告对原告当庭变更并增加诉讼请求未要求延长举证期限和答辩期限。
上述事实，有原告提供三明市第一医院出具的《门诊病历》、《入院记录》、《手术同意书》、《手术记录单》、《X线诊断报告书》、《彩色多普勒超声诊断报告单》、《心电图报告单》、《医嘱单》、《疾病诊断证明书》、《CT检查报告单》、《三明市基本医疗保险转诊转院报备表》、《出院记录》，福建医科大学附属第一医院出具的《门诊病历》、《住院通知书记录》、《放射检查报告单》、《医嘱单》、《手术记录单》、《疾病证明书》《出院记录单》；被告提供原告在被告处治疗的病历资料以及双方当事人的陈述予以证实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。
原、被告争议的焦点以及本院对证据与事实的分析与认定：
一、被告三明市第一医院是否应承担赔偿责任的问题。
原告黄清焕主张，原告在福建医科大学附属第一医院手术前，除在被告处做手术外，未做其他任何腹部手术。福建医科大学附属第一医院的《手术记录单》中记载“瘘道与左肾动脉粘连严重，小心锐性分离，见丝线线节”。由此能够证明被告于2011年5月24日对原告实施的手术已对原告的腹主动脉、肾静脉造成了破坏，导致原告腹主动脉与肾静脉间形成瘘道。被告在对原告实施的“胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补、腹壁刀刺伤修补术”手术过程中，存在重大失误。从被告的《手术记录单》中可以看出被告只对原告实施了胃贯通伤修补、胰体修补的手术。从正常的医学治疗角度来看，胃贯通伤修补、胰体修补的手术与腹主动脉、肾静脉没有任何关联性。在被告的两份《手术同意书》中均没有被告对原告实施的“胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补、腹壁刀刺伤修补术”手术可能导致“腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘”存在并发症风险的提示。由此也可以看出，被告对原告所实施的手术如果不存在过错，则不可能发生腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘。被告侵害了原告及家属的知情同意权。被告在手术前未告之原告手术与腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘是否存在重大影响。被告手术过程中对原告的腹主动脉、肾静脉造成了破坏，也未告之原告出现该情形。被告对原告实施手术后，未告之原告术后注意事项，对原告病情恶化存在不可推卸的责任。尤其是原告在2011年12月份的复查中，被告没有对原告的病情正确判断，延误了治疗时间，直至2012年10月15日原告再次复查中才发现原告病情的严重性。原告认为，原告因腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘导致左肾切除的严重后果系被告造成，被告在医疗过程中存在重大过错，应当对原告的全部损失承担赔偿责任。
被告三明市第一医院辩解认为，被告在对原告所实施的诊疗行为中并未违反诊疗常规，不存在过错。原告因腹部开放性损伤在被告医院行急诊剖腹探查。因原告病情危重，为抢救原告生命，被告对其行急诊剖腹探查手术，未对原告腹主动脉、左肾静脉动脉进行医源性操作，不存在造成原告腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘的症状。原告认为被告实施手术过程存在重大失误，理由不成立。被告实施的是胃贯通伤修补、胰体挫裂伤修补术，胰腺为腹膜后器官，胰体尾和左肾相邻，原告急诊刀刺伤入院手术过程，已发现腹膜后血肿形成，为刀刺伤所致，其腹主动脉、肾静脉动静脉瘘的形成的病因在于刀刺伤，并非被告手术所致，原告在签署两份手术同意书时，术前同意书中被告已明确写道“鉴于目前医学科学条件的限制，在术中、术后的风险、意外予以告知”，说明被告明确告知可能存在的医疗风险，原告目前的情形不可归责于被告。因此，被告对原告实施的手术是正确的，原告基于医学知识的匮乏，认为被告手术导致其腹主动脉、左肾静脉动静脉瘘的形成缺乏相应依据。被告不存在侵害原告及家属知情同意权的情形。当原告处于失血性休克时，被告急诊手术以抢救其生命，被告在手术前及术后已告知其存在腹膜后血肿需二次手术的风险、意外，并告知其术后存在心、脑、血管意外，严重时未及生命导致死亡，其中血管已包括腹部损伤外伤后二期手术的风险，并及时告知原告术后注意事项。原告在“失血性休克、腹部开放性损伤”生命垂危的情况下收住被告，经积极抢救后得以生存，且术前被告反复告知其手术风险、术后腹膜后血肿吸收的风险。术后原告切口出现感染、出血，经被告积极治疗，切口愈合良好，未发现明显异常，并征求原告及家属同意后办理出院。出院后原告多次就诊被告门诊，被告还多次建议原告就诊血管外科及上一级医院，但原告未予理睬，不存在被告未告知原告术后注意事项的问题。原告为后天性动静脉瘘，病因为刀刺伤后继发感染所致，多数为慢性期才能发现。被告对原告住院治疗过程发现新的疾病，术后均予以积极告知其随访及复查、治疗，对于其康复出院后，被告还予以术后电话随访，询问其病情及康复情况，根本不存在原告所说的有延误病情责任。由于急腹症诊治过程本身就存在巨大的风险、意外及并发症，医学作为前沿学科、风险学科，其本身诊疗就存在极大风险，原告急诊入院行手术治疗，手术前后被告均反复告知原告及家属存在死亡、二次手术等风险。因此，被告整个诊疗过程正确合理，未违反诊疗及操作常规，不应承担赔偿责任。
诉讼过程中，原告在举证期限内向本院提出鉴定申请，即申请被告对原告所实施的诊疗措施是否存在过错，原告的损害结果与被告所实施的诊疗行为是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。
2014年3月19日，华东政法大学司法鉴定中心出具华政（2013）法医医鉴字第62号《司法鉴定意见书》。该《司法鉴定意见书》分析认为，被鉴定人因刀刺伤急诊行胃贯通伤修补术、胰体破裂修补及腹壁刀刺伤修补术。术后诊断为“胃贯通伤、胰体挫伤，左第七肋骨骨折，失血性休克，切口感染：皮下积脓，乙肝病毒携带者”。医院对被鉴定人腹腔内器官损伤诊断明确，手术及抢救治疗措施正确，符合外科诊疗规范；医院在腹部手术直视见：后腹膜血肿15×12cm，对此处后腹膜是否有破损未见记载；三明市第一医院的术后诊断及出院诊断均未见“后腹膜血肿”的诊断记载；被鉴定人首次术后约1年半左右（2012年10月15日）因“左侧腹痛、腰酸”再去三明市第一医院就医，医院予以彩色多普勒血流探查已初步发现“腹主动脉左旁见无回声区，该无回声区与腹主动脉相通”。可以认为腹主动脉-
左肾静脉瘘已经形成；医院同时增强CT扫描见：左肾静脉血管畸形。根据福建医大一附院阅读三明一院CT血管造影（CTA）及医大一附院再次复核确认被鉴定人左肾门区血管畸形，考虑（左）肾静脉畸形可能大。左肾静脉变异通常指主干变异（福建医大一附院手术已证实）包括各属支（左肾上腺静脉、腰静脉、左性腺静脉汇合过晚等），左肾静脉变异通常无临床症状，此表现在医大一附院的入院检查中已反映。根据以上影像学结果结合正常人体左肾静脉血管走形及左肾静脉长度及变异情况，被鉴定人左肾门处原发性血管畸形难以排除；后天性腹主动脉-
肾静脉瘘，是一种临床少见的疾病，临床上分为2型：自发型和外伤型，自发型主要指腹主动脉瘤破入左肾静脉；外伤型是后天性腹主动脉-
肾静脉瘘的主要原因：被鉴定人系1990年6月出生的男性青少年，根据送检病史，其既往未见腹主动脉疾病描述，本次事发后2家医院腹主动脉造影均未见腹主动脉瘤的影像学征象。故目前存在的腹主动脉-
左肾静脉瘘应为本次锐器伤所致；由于医院未对其后腹膜血肿情况进行描述及手术处理，故医院手术造成后腹膜血肿并发腹主动脉-
左肾静脉瘘的可能性可予以排除；根据目前送检材料及正常人体解剖学的层次结构及普外科手术入路方式及手术操作规程，在贯通刀刺伤的情况下，后腹膜伤口小，邻近肌肉软组织结构紧密阻碍血液外流，在局部形成首次手术时所见的血肿（就目前送检材料尚不能排除血肿周围有骨碎片刺破血管的可能），血肿机化后形成腹主动脉-
左肾静脉瘘的囊壁。福建医大一附院手术直视见1）、“腹膜后左中侧隆起明显，扪及扩张肾静脉约5×10cm范围内可及震颤。”2）、“肾静脉中段与腹主动脉左前侧瘘道形成；瘘道与左肾动脉粘连（此处）见丝线结。”根据以上影像学资料、一附院手术直视，以及被鉴定人首次术后感左腹不适发病时间，综合分析可以认为：被鉴定人由于锐器致后腹膜损伤，在腹主动脉左侧近肾动静脉处存在破裂，首次手术予以一针修补难以排除。故后续手术医院在此位置见一丝线头。据此，华东政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见：首诊医院存在对被鉴定人后腹膜血肿诊断遗漏，对外伤性后腹膜血肿欠重视，对腹腔主要损伤进行治疗出院后，未见正式医疗谈话、嘱被鉴定人及时就诊复查，以至1年半后腹主动脉-
深静脉瘘形成，导致被鉴定人左肾切除的最终后果。由此，福建省三明市第一医院的诊疗措施存在过错，与被鉴定人目前后果存在一定的因果关系，其过错责任参与度酌情为40％~60％。
原告黄清焕对华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》真实性没有意见，但对鉴定内容存在部分异议。《司法鉴定意见书》载明：“医院手术造成后腹膜血肿并发腹主动脉-
左肾静脉瘘的可能性可予以排除”的理由不能成立，对过错参与度为40%－60%的鉴定结论不认可，原告认为过错参与度应为100%。
被告三明市第一医院对华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》真实性没有意见，但对鉴定结论有异议。被告认为患者的肾切除与被告的诊疗行为无关，故《司法鉴定意见书》认定被告的过错参与度为40%－60%不客观。
本院认为，被告属于合法成立的医疗机构，参与对原告黄清焕诊疗的医务人员具备医师资格，且注册证书齐全，应认定被告的诊疗行为未违反法律法规的规定。华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，系具有鉴定资质的专门鉴定机构，接受法院委托，依照有关法定程序作出的鉴定意见，其程序合法。该《司法鉴定意见书》明确载明：根据影像学结果，并结合正常人体左肾静脉血管走形及左肾静脉长度及变异情况，被鉴定人左肾门处原发性血管畸形难以排除；由于医院未对被鉴定人后腹膜血肿情况进行描述及手术处理，故医院手术造成后腹膜血肿并发腹主动脉-
左肾静脉瘘的可能性可予以排除。但因首诊医院存在对被鉴定人后腹膜血肿诊断遗漏，对外伤性后腹膜血肿欠重视，对腹腔主要损伤进行治疗出院后，未见正式医疗谈话、嘱被鉴定人及时就诊复查，以至1年半后腹主动脉-
深静脉瘘形成，导致被鉴定人左肾切除的最终后果。鉴定机构据此作出“福建省三明市第一医院的诊疗措施存在过错，与被鉴定人损害后果存在一定因果关系，其过错责任参与度酌情为40％~60％“的鉴定结论。该鉴定结论的依据系建立在客观事实基础之上，并予以充分说明及分析。原、被告虽不认可鉴定结论，但均未提出相反的证据予以否定，亦未申请重新鉴定，应认定华东政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》客观、真实，符合司法鉴定的要求，本院予以采信。据此，本院认定被告对原告的诊疗措施存在相应过错，被告的诊疗行为与原告的损害结果存在一定的因果关系，应承担相应的民事赔偿责任。
二、关于原告主张的损失数额如何确认的问题。
原告黄清焕主张，因被告的过错，原告第一次到福州治疗花费医疗费47386.65元（其中医保报销15290.47元），第二次到福州复查花费医疗费4555.05元，第三次到福州复查花费医疗费2701.31元，第四次在三明市第一医院花费医疗费2387.45元，第五次在福州复查花费医疗费381.22元，共花费医疗费57411.68元。另外，原告请北京的专家到福州给原告作手术，花费医疗费30000元（没有发票），上述费用均系合理费用，被告理应予以赔偿；原告原系福建金顺通商贸有限公司职工，每月4500元收入，其二次住院治疗，住院天数46天，二次治疗期间的相隔时间9个月，加上第二次治疗出院后以休息1个月的标准误工计算，误工时间共计11个月16天，故原告主张误工费为51900元；原告系父母帮助护理，其父母均从事出租车行业，按其行业标准每年47344元，结合原告住院期间46天，需两人护理的事实，护理费为11933元；原告出院后有30天需一人护理，护理费计算为3891元，共计15824元；原告共住院46天，被告应赔偿原告住院伙食补助费2300元；因被告的过错，原告身体遭受严重伤害，加强营养是身体康复的必要条件。故被告应赔偿原告营养费2300元；因被告的过错，致使原告身体残疾。为此，原告申请对其伤残等级情况进行鉴定。福建新时代司法鉴定所于2012年11月28日出具的《司法鉴定意见书》能够证实原告伤残等级为八级。故被告应赔偿原告残疾赔偿金184896元，具体计算为：30816元／年×20年×30%＝184896元；原告因治疗所产生的交通费10688.5元，原告向法庭提供相关交通费票据予以证明；原告在福州住院46天，家属在福州住宿，一天按100元计算住宿费，共计4600元，没有票据证明。另外到上海鉴定，住宿一个晚上（两个房间）共计494元，该笔费用有住宿费票据证明。上述住宿费用系原告的实际支出，被告理应赔偿；因被告对原告肾切除存在严重的过错，原告肾切除给其工作、生活造成巨大的影响，甚至于原告的女朋友也离原告而去，原告遭受了巨大的精神伤害。被告作为一个专业从事医疗服务的医院，其承担责任的经济能力是非常强的。故主张精神损害抚慰金40000元；原告为鉴定其伤残等级情况支付鉴定费500元，为鉴定本案被告是否存在医疗过错而支付鉴定费10000元，上述损失应由被告予以赔偿；原告一行四人去上海鉴定（共二天），按每人每天伙食费50元计算，则伙食费支出为400元。该费用系原告的实际损失，应由被告赔偿；原告主张2014年8月份复查费4500元及此后产生的后续治疗费虽尚未实际产生，但这些费用将必然产生，被告亦应予以赔偿。
被告三明市第一医院辩解，原告在医保已报销的医疗费15290.47元不应作为原告的损失予以确认。原告主张的另30000元手术费用没有提供相应的医疗费票据，被告不予认可，对其他费用没有异议；被告对原告月收入4500元有异议，原告的建休时间应该医院提供的建休证明为准；对原告父母的工资收入有异议，原告没有提供证据证明。护理费应该参照法律规定的误工标准计算。原告出院后无需护理，故对出院后产生的护理费用不予确认；住院伙食补助费的标准是每天30元，营养费应根据医院的医嘱意见予以确定；被告对原告的伤残等级有异议，不认可鉴定结论，要求重新鉴定；原告提供的交通费票据中有一张飞机票与本案无关，具体数额由法院审核；原告主张住宿费应提供相应票据，原告在上海的住宿费只能按二人一个房间的标准计算；原告主张精神损失抚慰金40000元明显偏高，被告只同意赔偿5000元至10000元之间；对鉴定费数额没有异议，原告已经申请对原告伤残等级情况进行重新鉴定，如果法院同意被告重新鉴定申请，且鉴定结论和原告的伤残等级不一致，则鉴定费500元被告不予认可，对另外10000元鉴定费予以认可；原告主张的鉴定出差伙食补助费缺乏相应的依据，被告不予认可；原告主张2014年8月份复查费4500元及此后产生的后续治疗费应在实际发生后再行确认。
本院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告提供的证据足以证明原告接受被告的诊疗并支付医疗费57411.68元（含医保报销的费用15290.47元）的事实。原告在医保报销医疗费，属于原告自身享受的福利，不能以此减轻被告应承担的相应责任。原告主张请北京专家到福州给原告作手术支付医疗费30000元，但未提供相应证据予以证明，不予确认。故原告的医疗费损失应确认为57411.68元；误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。原告属无固定收入人员，且未举证证明其最近三年平均收入状况，也未举证证明其所从事的职业，故原告的误工标准可参照福建省单位从业人员平均工资49328元／年计算。原告二次住院时间46天，以及二次治疗期间的相隔时间9个月（2012年11月22日至2013年8月22日）应认定为误工时间，其误工损失具体计算为：49328元／年÷365天×316天＝42705.9元，予以确认；护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。因原告提供的证据不足以证明其父母的收入情况，也未提供医疗机构或鉴定机构需要二人护理的明确意见，故护理人数确定为一人，护理费应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告对其出院后需有人护理的主张，未提供医疗部门的证明材料，不予确认。鉴于原告住院46天，故原告的护理费具体计算为：39512元／年（居民服务和其他服务业）÷365天×46天＝4980.7元；原告主张住院伙食补助费符合有关规定，但赔偿标准为每天30元，故住院伙食补助费应确认为1380元；营养费应根据医院的医嘱意见予以确定。福建医科大学附属第一医院出具的《疾病证明书》载明：“注意休息，加强营养”等内容，故对原告要求被告赔偿营养费的诉讼请求予以支持，其数额参照住院伙食补助费标准予以确认，即1380元；被告虽然对鉴定结论有异议，但在法院规定的期限内未提出书面鉴定申请，故原告主张残疾赔偿金184896元于法有据，予以确认；交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。鉴于原告提供的票据不完全符合上述条件，但交通费支出确属原告就医、转院必需支付的合理费用，故本院根据实际情况分别计算：1、原告住院共计46天，以住院天数46天作为认定交通费计算依据，即护理人员每天乘公交车从家中到医院往返3趟，每次1元（每天交通费6元），计138元。2、原告先后四次到福州医院复查，按2人（含一名陪护人员），三明至福州（每张票价100元）往返4趟计算，计1600元。3、被告在庭审中认可的交通费用为759元。上列各项交通费合计2497元，予以确认；原告在外地治病，由此产生的住宿费损失属合理支出，被告理应予以赔偿。原告在福州住院46天，虽未提供住宿费票据，但原告按每日100元主张住宿费符合实际情况，应予以确认。原告在上海住宿一晚上的费用应按每日一个房间的标准计算住宿费，即对494元的一半予以确认；故原告的住宿费损失确认为4847元；因被告过错导致原告八级伤残的后果，原告除身体遭受痛苦外，精神也遭受较大痛苦，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，原告伤残等级已经达到“造成严重后果”的程度，其获得的残疾赔偿金尚不足以抚慰原告的精神损害。故原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，酌情予以支持20000元为宜；被告虽对伤残等级鉴定结论有异议，但在法院规定的举证期限内未提出书面鉴定申请，故本院对伤残等级鉴定结论予以采信。原告主张的鉴定费10500元属于原告的实际损失，予以确认；因鉴定出差伙食补助费不属于法律规定的赔偿项目，故对该项主张不予确认；原告主张2014年8月份复查费4500元在庭审时尚未产生，且在本案宣判前未提供证据证明，故不予确认。原告主张后续治疗费尚未实际发生，待实际发生后另行主张。综上，原告的各项损失确认为310598.28元，另精神损害赔偿金确认为20000元。
综上所述，本院认为，原、被告之间存在医疗服务合同关系的事实清楚，证据充分，足以认定。因被告在为原告诊疗过程中存过错，未能履行与其职责相适应的医疗义务，存在对原告后腹膜血肿诊断遗漏，对外伤性后腹膜血肿欠重视，对腹腔主要损伤进行治疗出院后，未进行医疗谈话及嘱咐原告及时就诊复查，以至1年半后腹主动脉-
深静脉瘘形成，致使原告左肾切除，伤残达到八级的后果，对由此产生的损失应承担相应的民事责任。原告黄清焕由于锐器致后腹膜损伤，在腹主动脉左侧近肾动静脉处存在破裂，首次手术予以一针修补难以排除。因此，原告黄清焕的手术风险无疑将大大增加。故应认定原告黄清焕自身疾病基础与被告的损害后果不无关系，其先天条件的不足注定不能免除原告本身在接受诊疗过程中所应承担的医疗风险。而现代医学本身存在高风险及不可预测性，在要求医疗机构医务人员履行与其职责相适应的医疗职责的同时，不能免除原告在接受诊疗过程中所应承担的风险和责任，否则将过分加重医务人员的责任，造成现实的不公平。因此，对原告的损失责任承担，应根据被告的过错大小，并结合原告自身疾病基础及三明当地的医疗科技水平而认定由被告承担50%的赔偿责任。故对原告要求判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费的诉讼请求，本院在法律规定的赔偿范围内，根据相关赔偿标准，并结合被告承担的赔偿比例予以支持。因被告在诊疗过程中存在过错，致使原告身体残疾。原告除身体遭受较大痛苦外，精神亦遭受巨大创伤。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，原告伤情达到“造成严重后果”的程度，其获得的残疾赔偿金尚不足以抚慰原告的精神损害。故原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，本院酌情予以支持20000元为宜。原告要求被告赔偿鉴定出差伙食补助费400元的诉讼请求，于法无据，应不予支持；原告在本案中未提供证据证明其支付2014年8月份复查费4500元及后续治疗费发生的费用，故对原告请求判令被告赔偿复查费及继续承担原告后续治疗费的诉讼请求本院不予支持，但原告可在后续治疗费实际发生后另案提起诉讼。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、确认原告黄清焕因身体遭受伤害而造成如下经济损失，即医疗费57411.68元、误工费42705.9元、护理费4980.7元、住院伙食补助费1380元、营养费1380元、残疾赔偿金184896元、交通费2497元、住宿费4847元、鉴定费10500元，合计310598.28元。被告三明市第一医院应对原告黄清焕的上述损失承担50%的赔偿责任，即被告三明市第一医院应赔偿给原告黄清焕各项损失155299.14元；
二、被告三明市第一医院应赔偿给原告黄清焕精神损害抚慰金20000元；
上列一、二项判决的款项合计175299.14元，被告三明市第一医院应于本判决生效后十日内一次性支付给原告黄清焕；
三、驳回原告黄清焕其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7293元，由被告三明市第一医院负担3647元，由原告黄清焕负担3646元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省三明市中级人民法院。
本判决的申请执行期限为履行期限届满之日起二年内。
审 判 长 高德扬
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《中华人民共和国婚姻法》第三十二条男女一方要求离婚，可由有关部门进行调解或直接向人民法院提出离婚诉讼。
人民法院审理离婚案件，应当进行调解；如感情确已破裂，调解无效，应准予离婚。 有下列情形之一，调解无效的，应准予离婚： （一）重婚或有配偶者与他人同居的；
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男女一方要求离婚的，可由有关部门进行调解或直接向人民法院提出离婚诉讼。
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