广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤20民终1335号
上诉人（原审被告）：中山市三乡医院，住所地广东省中山市三乡镇圩仔康乐路**号。
法定代表人：李文，该院院长。
委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄建祥，男，1968年10月15日出生，汉族，住广东省中山市。
被上诉人（原审原告）：梁群娣，女，1967年6月3日出生，汉族，住广东省中山市。
委托诉讼代理人：干志峰，广东德元律师事务所律师。
上诉人中山市三乡医院（以下简称三乡医院）因与被上诉人黄建祥、梁群娣医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2014）中一法三民一初字第725号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人三乡医院上诉请求：1.撤销一审判决；2.驳回黄健祥、梁群娣的诉讼请求。事实和理由：一、一审法院认定程序错误。一审期间，法院委托了没有医疗纠纷鉴定资质的广东南天司法鉴定所对案件进行鉴定。一审过程中，双方均对鉴定结果提出了质疑，并向法院递交了重新鉴定的申请，但一审法院不予采纳，显失公正。广东南天司法鉴定所不具备临床医学的司法鉴定资质，法医临床鉴定和医学临床鉴定是两个不同的学科，该所负责对本案进行鉴定的专家资质违法，均为法医学医师，不具备对医疗纠纷案件进行鉴定的资格，也就是没有医师资质证书。根据省高院关于审理医疗损害责任纠纷相关规定，以及进行司法鉴定的相关法律规定，鉴定机构需要有医学临床鉴定资质，以及鉴定人要有副高级临床资质，因在鉴定过程中涉及到临床专业性问题，需要两名具有副高临床资质的专家进行咨询，且在鉴定书中专家需要提供书面意见及记录。而该鉴定机构鉴定程序违法，鉴定结论不应予以采信。一审法院对三乡医院提到的问题没有进行采纳，也没有充分说明理由，也未采纳三乡医院提出的重新鉴定的申请，程序错误。二、一审法院划分赔偿责任显失公平。三乡医院在对患者的治疗过程中，充分履行了治疗及告知义务，患者的死亡是其自身疾病的不可逆转所造成的，医院不应当承担任何法律责任，然而一审法院却判处了将近标的一半的赔偿，显然有失公允。三、一审司法鉴定判定错误。一审鉴定机构认为患者的死亡不排除就诊前已吸入异物等因素是主要原因，认为三乡医院没有及时采取留置胃管并抽空胃内容物等防止误吸的医疗措施与患者死亡之间存在因果关系。入院时，家属未能明确提供准确病史，仅提供患者彻夜未归家，家属于当天早上路边寻找后发现，且从发现直至三乡医院接诊时未见恶心、呕吐等症状，亦未提供患者有暴饮暴食病史，按正常饮食习惯，此时患者的胃内容物已经排空。入院时，有明确颅脑外伤及过敏性皮炎（蚂蚁咬伤）表现，根据卫生部“十二五”规划教材《外科学》第8版颅脑损伤诊疗常规，上诉人对患者给予严密观察病情，专人护理，送入重症监护室，吸氧、密切观察其意识、瞳孔、生命体征；抬高床头，头偏一侧，以免涎液或呕吐物误吸，在患者出现呕吐时及时清除呼吸道分泌物并行紧急气管插管。根据《中华医学会临床技术操作规范》，如患者无下列紧急胃肠减压适应症：1.急性胃扩张、幽门梗阻；2.胃、肠穿孔；3.肠梗阻、肠麻痹；4.消化道手术、腹部手术等而盲目留置胃管，留置胃管过程可引起多种并发症，如：恶心、呕吐、呛咳、误入气管，并可刺激喉上神经，这些神经对刺激较为敏感，引起迷走神经张力升高，严重者可诱发心脏骤停。入院后，三乡医院严格按照颅脑损伤诊疗常规，至患者出现病情加重期间，患者并无明显恶心、呕吐症状，不存在胃肠减压适应症。四、关于黄冠豪死亡原因的认定，鉴定书所作出的分析说明是错误的，黄冠豪的死亡原因已经中山市公安局作出尸检检验，该尸检检验结论就是死亡鉴定结果，而广东南天司法鉴定所的鉴定结论片面地摘取了尸检意见，三乡医院不同意广东南天司法鉴定所的鉴定结论。
被上诉人黄建祥、梁群娣答辩称，一、三乡医院伪造病历资料，应承担相应法律责任。1.伪造病重（危）通知书。该通知书记载的时间是2014月6月29日，但患者的入院时间是2014年6月30日，其上确系患者父亲黄建祥的签名，签名时间为2014年6月30日，且签名时，该通知书为空白。2.伪造所有的化验单。查看该些化验单，其上“采集时间”、“送检时间”、“接收时间”均为2014年6月30日，根据相关规定，急诊化验单应在2小时内出具报告，一般的检验项目也应当在当天出具报告，但患者病历中的化验单出报告时间都在一天甚至三天之后，即患者死亡后才出具报告单，这显然是伪造的。3.伪造所有的医嘱材料。长期医嘱单和临时医嘱单上的执行时间均在患者死亡之后。根据侵权责任法第五十八条的规定，三乡医院伪造病历资料，应推定三乡医院存在过错，应承担相应的法律责任。二、三乡医院的医疗行为不符合诊疗规范，存在过错。1.会诊不符合相关规定。三乡医院邀请外院医生前来会诊时，未征得患者家属同意，也未向患者家属说明情况。且受邀医师应得到其所在医疗机构的同意，办理好相关手续才具有合法的会诊资格。但三乡医院提交的病历资料中，仅有一张后补的会诊邀请函，并没有人民医院出具的相应的同意袁小玲医师会诊的批准文件。因此，三乡医院邀请中山市人民医院袁小玲医师会诊的行为违反法规、诊疗常规。2.病历记录不符合规范。根据病历书写规范，患者死亡的，应当书写“死亡病历讨论记录”，但三乡医院提交的病历资料中缺少该讨论记录。三、三乡医院在治疗患者时违反诊疗常规，导致患者呕吐窒息死亡，应承担全部或主要过错责任。1.患者吸入性窒息发生在入院以后。本案在第二次开庭过程中，黄建祥、梁群娣申请了当时的首诊医生苏小虎、主管医生郑泳仪出庭作证。从两位医生的证言中可以得出结论：患者入院时没有呼吸道堵塞，而且也不会有窒息的风险，之所以发生窒息，是由于清创缝合过程中患者发生呕吐，当时又盖着手术巾，医生未及时进行处理导致的。2.司法鉴定意见书仅仅是证据的一种，不是定案依据。司法鉴定书关于黄冠豪死亡原因的分析说明中，将主要死亡原因归结为患者在入院前可能发生异物吸入，这种意见仅是鉴定专家的一种推测。且正因为对该事实的不确定，故鉴定专家使用了“不排除”这样模糊的描述。也就是说，反过来分析，如果查明事实证明入院前未发生异物吸入，而是发生在入院后的治疗过程中，则患者自己不需要承担主要责任，主要责任应由医方承担。通过第二次开庭审理查明的事实，可完全排除患者在入院前已吸入异物导致窒息，即患者死亡的主要原因不在于其本身，而在于三乡医院不恰当的医疗行为。在黄冠豪入院后，三乡医院将其固定在治疗床上，脸上覆盖手术巾，未及时发现呕吐并进行处理，患者手脚被固定，也无法起身呕吐，故呕吐物堵塞呼吸道，等医生发现抢救时已为时已晚。故三乡医院的医疗过错行为是患者死亡的主要原因。鉴定意见书可作为本案的参考意见，而不应完全按照鉴定意见建议的过错参与度划分医方责任。综上，请求法院根据查明的事实，依法判决，维护黄建祥、梁群娣的合法权益。
黄建祥、梁群娣于2014年8月4日向一审法院起诉请求：依法判令三乡医院向黄建祥、梁群娣赔偿各项费用共计691931.87元（包括医疗费8055.67元、交通费1500元、死亡赔偿金604534.2元、丧葬费27842元、精神损害抚慰金50000元）。一审庭审中，黄建祥、梁群娣将死亡赔偿金计算标准变更为按照2014年度标准计算、金额为661801元，变更丧葬费为29672.5元，司法鉴定费为10500元，合计为751029.17元。
一审法院认定事实：2014年6月30日6：30时左右，黄冠豪因饮酒驾车摔倒致头部受伤昏迷，被送至三乡医院治疗。入院诊断为：1.颅脑损伤、左颞部皮肤挫裂伤、左耳撕裂伤；2.过敏性皮炎；3.待排脑腹部脏器损伤；4.吸入性××；即入住三乡医院重病监护室ICU9抢救治疗，予以心电监护、吸氧、清仓缝合、抗过敏等一系列检查和治疗，后伤者在ICU监护观察中出现呼吸困难、呕吐、反复血氧低、心跳停止等病情加重变化。三乡医院邀请中山市人民医院呼吸科专家医生会诊，意见为：酒后窒息，心肺复苏后，查看病人，呼吸急促戏曲片40-50次/分，紫绀明显，经气管苏切开处进纤支镜，发现气管一瘦肉类异物完全堵塞气管，钳取数次未成功（异物外径大于气管套管直径），建议若病人情况允许，手术取异物。当日14：10分左右患者再次出现心跳骤停，予以心肺复苏、反复推注肾上腺素、阿托品，未能恢复自主心律，于14：50分宣布死亡。“24小时入院死亡记录”记载死亡原因为异物吸入性窒息。
后黄建祥、梁群娣等死者家属对死者的死亡原因产生质疑，要求查看抢救经过视频，并认为三乡医院在抢救患者过程中存在过错，向三乡镇综治维稳中心反映情况，协调处理未果后，黄建祥、梁群娣遂诉至一审法院，提出本案诉讼请求。
一审法院另查明：2014年7月4日，经中山市公安局交通警察支队神湾大队委托中山市公安局司法鉴定中心，就死者黄冠豪的死亡原因进行鉴定。该中心出具已公（司）鉴（法）字[2014]1246号《法医学尸体检验鉴定书》。其中关于案情摘要记载：2014年6月30日6时许，发现黄冠豪驾驶粤Ｊ×××××号二轮摩托车，在中山市神湾镇光辉路外沙顷三村路段处发生道路交通事故，造成黄冠豪受伤经医院抢救无效于当日死亡。论证：根据检验所见，结合事故情况、病历资料分析、死者头面部、躯干部及肢体损伤为钝器伤（医源性损伤除外），依损伤特征分析，符合钝性暴力所致。鉴定意见：死者黄冠豪符合钝性暴力作用于头面部致颅脑损伤引起胃内容物反流阻塞气道造成吸入性窒息而死亡。
一审法院再查明：三乡医院提交的首次病程记录显示，6月30日7时20分，“患者，男性，21岁，因‘摔倒致伤头部伴不省人事1小时’入院。病例特点，有明确外伤，入院前1小时被家属发现倒卧在花坛里，不省人事，呼之不应，左颞部及左耳活动性出血，伴大小便失禁，呕吐情况不详…自伤后以来，患者精神反应差，大小便失禁，无中间清醒期。诊疗计划：1.完善相关检查；2.告病重，密切观察生命体征及神志、瞳孔变化，适时复查CT；3.予止血、降颅压、预防感染及对症与支持治疗。入院后，三乡医院向患者家属即黄建祥发出“病重（危）通知书”，告知患者病情危重。黄建祥于入院当天7时（日期有笔误）在该通知书上签名。危重症监护单(综合ICU)显示患者一直在昏迷中，瞳孔反射情况均无变化。ICU抢救记录8时10分载，患者昏迷状，被动体位，呼之不应，不能睁眼，不能发声……听力、伸舌等查体欠合作，颈无抵抗，胸廓正常，双肺呼吸音粗，右肺闻及哮鸣音及痰鸣音，心率齐，未闻及病理性杂音。我科继续予以心电监护、吸氧、清仓缝合、抗过敏对症治疗。密切观察病情变化，注意外伤进展情况，保持呼吸道通畅，适时CT。
其后，为开通快速补液通道，于11时行右侧锁骨下静脉穿刺置管手术，过程顺利。
12时40分，考虑患者气管堵塞，又行纤支镜检查术。气管内可见大量黄褐色胃内容物，右侧主支气管及各叶须支气管可见大量黄褐钯胃内容物；右主支气管开口可见一大块白色异物完全堵塞，钳取数次未成功。由于患者持续血氧低、呼吸促，遂急请中山市人民医院专家会诊，发现气管内一瘦肉类异物完全堵塞。于13：20左右行气管切开手术，再次行纤支镜钳夹，但未能成功。于14：10再次出现心跳聚停，14：50宣布死亡。死亡诊断：1.异物吸入性窒息；2.颅脑损伤，左侧外囊挫裂伤，左颞部皮肤挫裂伤，左耳撕裂伤；3.过敏性皮炎，喉头水肿；4.左肺挫伤。
另，入院时，三乡医院于当日8时许为死者做了ICUAPACHE疾病严重程度评分，该表显示全部生理指标和Glasgow评分总得分为16分，该结果参考结论为预计死亡率25%。评分医师为主治医师苏小虎。
一审法院又查明：三乡医院提供的“危重症监护单（综合ICU）”显示：死者黄冠豪于6月30日早上6：30左右被送入院，神志一直处于昏迷状态。至上午9：32左右出现心率慢、呼吸停止，考虑气道堵塞，其后分别行右侧锁骨下静脉穿刺置管手术、纤支镜检查及气管切开术等系列抢救措施，至下午14：50分抢救无效宣布死亡。期间仅12时左右记载有咖啡色胃液300ml。
一审法院再查明：死者住院一天，黄建祥、梁群娣共花费医疗费8055.67元。黄建祥、梁群娣分别系死者黄冠豪的父亲和母亲，两人户籍在中山市神湾镇外沙村。黄建祥、梁群娣共生育了死者黄冠豪及女儿黄绮珊两名子女，黄冠豪死亡时未婚。
一审诉讼过程中，鉴于双方对三乡医院的诊疗行为是否存在过错及与死者的死亡损害后果是否存在因果关系及原因力大小等产生争议，根据黄建祥、梁群娣的申请，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对三乡医院的诊疗行为进行司法鉴定。该所出具粤南[2015]医鉴字第90号《法医学司法鉴定意见书》，该意见书分析认为：据送检病历记载，黄冠豪入院前被家属发现倒卧在花坛里，当时不省人事，呼之不应，左颞部及左耳活动性出血，伴大小便失禁，呕吐情况不详，入院时神志昏迷状，被动体位，呼之不应，不能睁眼，不能发声，刺痛肢屈，GCS评分5分，左颞部见一6cm长创口，左耳下部见撕裂，双瞳孔等圆等大，对光反射无，听力、伸舌等查体欠合作，双肺呼吸音粗，右肺闻及哮鸣音及痰鸣音，结合医方《关于黄冠豪抢救经过说明》所记载的患者“身上可闻及浓厚酒精味”，对该患者保持呼吸道通畅，避免呕吐物堵塞呼吸道至关重要。医方在患者黄冠豪入院后宜及时留置胃管并抽空胃内容物，必要时可行气管插管，尤其是在入院已考虑存在吸入性××的情况下，更应积极采取上述措施。而医方在黄冠豪约8：40突然出现呕吐胃内容物之前并未采取以上措施，据此认为存在未尽医务人员应尽的注意义务的医疗过错。尽管后来院方进行气管插管，纤支镜吸取、钳夹异物及气管切开等抢救措施，但已为时较慢，患者经抢救无效死亡。黄冠豪死后经法医尸体检验证实符合纯性暴力作用于头面部致颅脑损伤引起胃内容物反流阻塞气道造成吸入性窒息而死亡。而患者因饮酒、交通事故伤后约3个多小时才就诊，不排除就诊前已吸入部分异物等因素系黄冠豪死亡的主要原因，但三乡医院在患者入院时未采取及时留置胃管并抽空胃内容物等防止误吸的医疗措施的医疗过错与黄冠豪的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错系其死亡的次要因素，过错参与度为21-40%。故鉴定意见为：1.三乡医院对黄冠豪的诊疗行为中存在医疗过错；2.三乡医院医疗过错与黄冠豪的死亡之间存在一定的因果关系；3.三乡医院的医疗过错在黄冠豪死亡中的参与度为21-40%。黄建祥、梁群娣因此支出鉴定费10500元。
三乡医院对前述司法鉴定意见书有异议，认为司法鉴定意见书的结论有失公允，未考虑以下情形：1.伤者病史不详影响治疗。伤者送来时家属未提供病史及受伤具体情况，医生无法获得伤前一般情况（包括饮食情况），直接影响进一步的抢救治疗措施。2.伤者酗酒无法判断呕吐具体时间。入院时，仅能闻到浓烈酒味，未见到明显呕吐胃内容物，且查体腹部平软，肺部可闻及双肺呼吸音粗，不能确定伤者在急救前是否有呕吐。3.医院采取了积极抢救措施。在不能确定伤者是否在伤前摄取食物及具体食物的情况，且无恶心及呕吐行为下，三乡医院仍积极做了多项预防呕吐误吸的措施。如将头部偏向一侧，摇高床头30度，头侧下方留置有呕吐用胶袋等。4.南天鉴定所判定失误。司法鉴定中关于“未有采取留置胃管抽空胃内容的医疗措施的医疗与患者死亡之间存在一定的因果关系”有失公允。患者在救护车到达前不确定有无呕吐，接诊后至8：40间无恶心呕吐行为，下，监测呼、血氧饱和度及血气分析均基本正常，且入院时已经进行预防呕吐误吸等措施的情况下，按照诊疗规范不需要紧急行留置胃管抽空胃内容物或紧急行气管插管等治疗措施。5.医院充分履行了告知义务。患者黄冠豪误吸致死是在三乡医院已经采取了大量可预见性医疗措施前提下突发呕吐误吸引起死亡的不可预见性后果。医院已经充分履行了治疗及注意义务，患者的死亡结果与医疗行为没有任何关联。但三乡医院未就该异议向法院申请鉴定机构书面函复或出庭接受质询。
另，三乡医院以鉴定机构和鉴定人员资格违法、鉴定程序违法及鉴定报告中专家审查事实不清为由，提出重新鉴定申请。
一审法院另查明：针对案件审理过程中，黄建祥、梁群娣主张在患者死亡后观看了三乡医院抢救患者的监控视频，请求法院依法调取该监控视频作为医疗过错鉴定的证据材料，但三乡医院于2014年9月5日函复一审法院该视频监控已过保存期，内容已被覆盖未向法院提供该视频。一审法院依法向三乡医院医务科工作人员及参与协调处理双方纠纷的中山市三乡镇综治维稳办公室工作人员核实，均确认患者死亡后，黄建祥、梁群娣向医院提出拷贝视频监控资料的要求，医院未予以准许。后于2014年7月21日到三乡镇综治维稳办公室要求协助责令医院保存该监控视频，医院方允诺保存，但未作特别复制或拷贝处理。现称按一般视频资料保存期限仅2个月左右，因储存空间有限，该视频资料已被覆盖。
一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。关于医疗过错司法鉴定结论能否予以采信的问题。本案中，一审法院根据黄建祥、梁群娣的申请，通过公开摇珠方式，选定了具有相应资质，且在本省登记入册的广东南天司法鉴定所对案涉的诊疗行为是否存在过错及过错行为与患者的死亡损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。该所依据法定程序作出的《司法鉴定意见书》具有高度的技术性和专业性。而判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依，而非一般的社会经验及生活经验。对于三乡医院在死者黄冠豪住院抢救治疗期间，诊疗行为是否存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系，广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见是相关领域的医疗专家基于其医学知识和临床经验所作出的专业判断。该鉴定人员具有相应资质，鉴定程序没有违反法律规定，鉴定结论没有明显依据不足，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，该司法鉴定意见不存在不能作为证据使用的情形。因此，一审法院对广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见书予以采信。
本案纠纷产生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，故本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，解决了司法实践中赔偿标准二元化的问题，法院在审理医疗损害赔偿案件时，统一适用《中华人民共和国侵权责任法》关于赔偿的范围和标准的规定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。广东南天司法鉴定所做出的司法鉴定意见书表明，三乡医院在对死者黄冠豪进行接抢救的过程中，对明知患者饮酒摔倒受伤后昏迷入院，并检查诊断其颅脑损伤，过敏性皮炎、吸入性××、异物吸入性窒息。但在入院时未及时采取留置胃管并抽空胃内容物等防止误吸的医疗措施，该医疗过错与死者死亡之间存在一定因果关系。故三乡医院应承担相应的赔偿责任。
关于过错参与度即责任大小，鉴定意见认为前述医疗过错系患者死亡的次要因素，过错参与度为21-40%。本案中，根据双方所提供的有关病历资料，以及三乡医院参与抢救的两名主要医务人员郑某某、苏某某出庭作证的证人证言等综合反映：死者于当日早上7：20分入院时一直昏迷、不省人事，身上可闻及酒精味，不能睁眼、不能发声，大小便失禁，诊断为颅脑损伤、吸入性××、过敏性皮炎、左肺挫伤。可见其入院时已处于昏迷无自主意识，亦不能自控排泄、呕吐，院方的诊疗计划仅为完善相关检查、予止血、降颅压、预防感染及对症支持治疗，告病重，密切观察生命及神志、瞳孔变化。直至8：10分仍为继续予以心电监护、吸氧、清仓缝合、抗过敏对症治疗，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅。即可显示在该阶段患者虽病重，但并非重型颅脑损伤及生命垂危，且三乡医院做出的ICUAPACHE疾病严重程度评分表参考结论为预计死亡率25%。同时病情仍在发展过程中。可见，院方的“密切观察病情变化”以及“保持呼吸道通畅”避免呕吐物堵塞呼吸道的诊疗注意及相关措施非常重要。而作为医疗专业机构，在患者醉酒、无自主意识的情况下，通过一系列检查后，应当可以判断患者是否有胃内容物及做出预防呕吐导致窒息的护理及诊疗处置手段。或者密切观察病情变化，在患者出现呕吐反应时，第一时间采取抽取胃内容物，预防呕吐物不能自主排出而导致呼吸道阻塞窒息。但从重症护理单记载可知：患者于上午9时32分出现心率慢、呼吸停止的恶化病情，至10时40分，考虑气管堵塞，院方才予更换气管插管，拨除气管插管见未端较多食物残渣。12：40分行纤支镜取异物治疗，予以心肺复苏，抽出患者胃内容液；再行气管切开术、请人民医院呼吸科会诊，多次钳夹未能成功取出大块异物。至14：10再次出现心跳骤停，反复抢救无效后于14：50分宣布死亡。可见，根据院方病历记载，患者从7：20分入院到8：30开始出现呼吸困难，9：32分心率变慢、呼吸停止。病情恶化间隔有近两个小时的渐进期，并非入院后即因呕吐而产生窒息。而院方至患者出现呼吸困难时才考虑气管堵塞，行纤支镜术及取胃内容液。确实存在诊疗行为不及时及处置不当的过错。但患者因饮酒、交通事故受伤后昏迷入院，入院前1小时被家属发现倒卧在花坛里，已不省人事，呼之不应，左颞部及左耳活动性出血，伴大小便失禁，呕吐情况不详。说明患者入院前伤情较重，且因昏迷及家属不在现场，不能清楚告知进食及呕吐情况。故并不排除入院前已经呕吐过，且因身体机能和病理发展的复杂性，亦不排除在无前期呕吐的情况下，仍存在因昏迷无意识，病情逐步加重的发展可能。故患者饮酒、受伤是死亡的主要原因，入院后三乡医院未及时采取留置胃管抽空胃内容物等防止呕吐误吸的医疗过错亦与黄冠豪的死亡存在一定的因果关系。故广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见，合理有据，一审法院予以采信。
另外，双方产生医患矛盾后，在家属提出保存抢救监控视频资料，并且当地综治维稳部门协调处理时亦转述家属要求和建议院方保留视频资料；以及案发后不足两个月，院方于2014年8月11日收到黄建祥、梁群娣起诉的本案材料后，仍未对有争议纠纷的相关视频资料做保存、复制等特别处理；且至法庭调查时，无证据证明该视频资料已经被覆盖及从技术上无法恢复或其已经采取适当的保存措施。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐藏或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料……其拒不向法庭提交相关视频资料，亦可推定院方存在过错。虽该视频资料仅系病历资料的另一形式反映，不足以构成病历资料的关键缺失或导致司法鉴定结论无法做出。但恰与司法鉴定结论相佐证，亦说明院方在抢救死者过程中确存在过错。结合前述司法鉴定结论，综合考虑已查明的相关案情以及医疗机构过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小等因素，一审法院酌定由三乡医院就患者黄冠豪死亡的损害后果向黄建祥、梁群娣承担40%的民事赔偿责任。黄建祥、梁群娣主张三乡医院承担死亡损害的全部民事赔偿责任，理据不足，一审法院不予以支持。
关于本案赔偿项目及金额问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”之规定。同时根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，黄建祥、梁群娣应获得相应的死亡赔偿金、丧葬费，以一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算，本案一审辩论终结的时间是2015年6月12日，故以2014年度的相关数据作为计算基准。故一审法院核定本案的损害赔偿项目及金额包括：1.医疗费8055.67元，2.死亡赔偿金651974元（按广东省2014年度人身损害赔偿标准，一般地区城镇居民人均可支配收入32598.7/年计算20年），3.丧葬费29672.5元（按广东省2014年度人身损害赔偿标准，职工月平均工资标准59345元/年计算6个月），4.交通费酌情支持800元，5.鉴定费10500元，以上共计701002.17元，由三乡医院承担40%即280400.9元。另由于黄建祥、梁群娣因三乡医院的此次诊疗过错导致其子黄冠豪死亡，后果严重，亦对两人造成较重的精神伤害。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合本案实际情况，一审法院酌定三乡医院向黄建祥、梁群娣支付精神损害抚慰金50000元。故三乡医院应向黄建祥、梁群娣支付的损害赔偿金合计330400.9元（280400.9元+50000元=330400.9元）。黄建祥、梁群娣主张超出前述部分的诉讼请求，一审法院不予支持。
针对三乡医院提出的重新鉴定申请，一审法院认为，三乡医院未能提出充分有效的证据予以反驳该司法鉴定意见结论，且鉴定程序合法、鉴定人员具备相应资质，三乡医院要求重新鉴定理据不足，一审法院不予准许（一审法院不再另行制作通知书）。
综上，黄建祥、梁群娣诉求有理部分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、三乡医院于一审判决发生法律效力之日起五日内向黄建祥、梁群娣支付医疗损害赔偿款330400.9元；二、驳回黄建祥、梁群娣的其他诉讼请求。若三乡医院未按一审判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费10719元（黄建祥、梁群娣已预交2680元），由黄建祥、梁群娣负担2680元，三乡医院负担8039元（三乡医院负担部分于一审判决发生法律效力之日起七日内向一审法院交纳）。
本院二审期间，上诉人三乡医院与被上诉人黄建祥、梁群娣均未提交新证据。
一审判决查明的基本事实清楚，本院予以确认。
本院另查明：2012年，广东省司法厅向广东南天司法鉴定颁发司法鉴定许可证，该所的鉴定业务范围包括：法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定、声像资料鉴定、司法会计鉴定、建筑工程造价司法鉴定。上述鉴定所已载入广东省高级人民法院确定的广东省各级人民法院司法委托医疗损害鉴定入选机构名单。
2014年11月28日，一审法院向三乡医院送达了广东南天司法鉴定所司法鉴定听证会通知书。该通知书中载明：本次司法鉴定的鉴定人为熊先伟、郑杏斌，并通知本案双方当事人于2014年12月24日15时00分在广东南天司法鉴定所会议室举证听证会议。三乡医院在收到上述通知书后，未按通知时间参与听证且未事先说明理由，也未对该鉴定机构及鉴定人资质提出异议。一审法院于2015年5月18日向三乡医院送达了司法鉴定意见书，并在2015年6月12日的开庭中组织本案双方当事人对司法鉴定意见进行了质证。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。综合双方诉辩意见，现二审争议焦点在于鉴定报告采信问题及责任认定问题。
焦点一、关于鉴定报告采信问题
首先，广东南天司法鉴定所具有广东省司法厅颁发的司法鉴定许可证，鉴定业务范围包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定、声像资料鉴定、司法会计鉴定、建筑工程造价司法鉴定。该鉴定所亦在广东省高级人民法院确定的广东省各级人民法院司法委托医疗损害鉴定入选机构名单中，本院对三乡医院上诉主张该鉴定中心不具有医疗损害鉴定资质不予支持。一审法院经过摇珠选定该鉴定中心对本案医疗损害进行鉴定，程序上并无不当。其次，该鉴定中心出具的司法鉴定意见是由两名具有法医临床鉴定资质及法医病理鉴定资质的鉴定人出具，即鉴定人具备相应临床医学专业技术职称，三乡医院以鉴定人员不具有临床医学专业资质而否定鉴定人员的鉴定资质理由不成立。再次，一审法院于2014年11月28日向三乡医院送达了广东南天司法鉴定所司法鉴定听证会通知书。该通知书上明确记载了本次司法鉴定的鉴定人为熊先伟、郑杏斌，并通知本案双方当事人于2014年12月24日15时00分在广东南天司法鉴定所会议室举证听证会议。三乡医院在收到上述通知书后，未按通知时间参与听证且未事先说明理由；在收到该司法鉴定所作出的司法鉴定意见书以前，三乡医院也从未对该鉴定机构及鉴定人资质提出异议。因此，由于三乡医院没有举证证明广东南天司法鉴定所作出的司法鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定结论明显依据不足的、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”等情形，故该司法鉴定意见可作为本案证据，一审法院对三乡医院的重新鉴定申请不予准许并无不当。而一审法院于2014年11月28日向三乡医院送达了广东南天司法鉴定所司法鉴定听证会通知书，于2015年5月18日向三乡医院送达了司法鉴定意见书，并在2015年6月12日的开庭中组织本案双方当事人对司法鉴定意见进行了质证，三乡医院主张一审法院审理程序违法不成立，本院不予采纳。
二、关于责任认定问题
黄冠豪因钝性暴力作用于头面部致颅脑损伤引起胃内容物反流阻塞气道造成吸入性窒息而死亡。一方面，黄冠豪在因饮酒、交通事故伤后约3个多小时才就诊，不能排除其就诊前已吸入部分异物等因素，该因素系黄冠豪死亡的主要原因。另一方面，从三乡医院提交的首次病程记录显示：黄冠豪入院时神志昏迷，被动体位，呼之不应，不能睁眼，不能发声，听力、伸舌等查体欠合作，双肺呼吸间粗，右肺闻及哮鸣间及痰鸣音；密切观察病情变化，注意外伤进展情况，保持呼吸道通畅通，适时CT。结合三乡医院向鉴定机构出具的《关于黄冠豪抢救经过说明》所记载的患者“身上可闻及浓厚酒精味”可知，三乡医院在对黄冠豪进行诊疗的过程中，已清楚保持黄冠豪呼吸道通畅通、避免呕吐物堵塞其呼吸道至关重要。但在黄冠豪入院时已考虑存在吸入性××的情况下，三乡医院未积极、及时对黄冠豪采取留置胃管并抽空胃内容物、必要时可行气管托管的医疗措施，存在一定过错，且该医疗过错行为与黄冠豪的死亡后果存在一定的因果关系。据此，一审法院采信广东南天司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，认定三乡医院上述医疗过错行为与黄冠豪的死亡存在一定的因果关系，并无不妥。综合考虑本案案情及三乡医院的过错程度、诊疗行为在与黄冠豪死亡后果发生中的原因力大小等因素，一审法院酌定三乡医院就黄冠豪的死亡损害后果向黄建祥、梁群娣承担40%的民事赔偿责任即330400.9元，亦并无不妥，本院亦予以维持。
对于当事人未提起上诉部分，本院不作审查。
综上所述，三乡医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5427元（上诉人中山市三乡医院已预交），由上诉人中山市三乡医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 牛庆利
代理审判员 赖晓筠
代理审判员 张群立
二〇一七年三月三日
书 记 员 郑 蕙
黄燕红