苏州工业园区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0591民初9302号
原告：谢东山，住安徽省颍上县。
委托诉讼代理人：刘学飞，江苏震宇震律师事务所律师。
被告：太平人寿保险有限公司苏州分公司，住所地江苏省苏州工业园区旺墩路269号星座商务广场1幢1501-1503、1508-1512、1207、701、709-711室，统一社会信用代码91320594768275925G。
负责人：邓光芒，该分公司总经理。
委托诉讼代理人：施春兰，江苏凡创律师事务所律师。
委托诉讼代理人：田慧，江苏凡创律师事务所实习律师。
原告谢东山诉被告太平人寿保险有限公司苏州分公司（以下简称太平人寿）保险合同纠纷一案，本院于2017年11月1日立案受理后依法适用简易程序，由审判员丁晓峰独任审理，于2017年11月27日、12月5日、12月15日公开开庭审理了本案，原告谢东山及其委托代理人刘学飞及被告太平人寿的委托代理人施春兰、田慧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告谢东山诉称，2014年11月6日，原告在被告处投保太平福利健康终身寿险及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险、太平真爱健康医疗保险。2017年5月5日，原告因患病到上海复旦大学附属华山医院治疗，诊断为××后肝硬化失代偿期及上消化道出血，于2017年6月12日行肝移植手术，累计花费医疗费60余万，原告依约向被告申请理赔保险金，但被告拒绝理赔，故请求判令被告支付保险理赔款312475元并支付自2017年8月5日起按年利率6%计算的利息，被告承担本案诉讼费。
被告太平人寿辩称，对于原告主张的保险合同关系不持异议，原告投保前有多年××病史且多次住院治疗，诊断均证明有××病史后肝硬化、消化道出血，因此导致原告肝移植的病因系投保之前的肝病史所致，不属于投保后首次发病，被告拒赔符合合同约定，故请求驳回原告诉讼请求。
经审理查明，2014年11月6日，原告谢东山在被告太平人寿处投保太平福利健康终身寿险（保险金额300000，缴费期限20年，保费8850元/年）、太平附加福利健康提前给付重大疾病保险（保险金额300000元，缴费期限20年，保费3510元/年），保险期间均为终身。另投保太平真爱健康医疗保险，保险期限1年，保费491元。保险合同所附太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款中载明：如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止，主合同同时终止，我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。重大疾病：指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：……重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。太平真爱健康医疗保险条款载明：在本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人因疾病（被保险人于本合同生效30天后或最后一次复效日30天后首次出现的疾病或症状、但不包括本合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状）或遭受意外伤害事故入住医院治疗，我们按以下约定承担保险责任，一、住院津贴保险金：住院津贴保险金＝每日住院津贴金额×（实际住院天数-3天）。二、住院费用保险金：如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除500元后的剩余部分按70%进行给付。我们对同一保单年度内累积所承担的住院费用保险金给付责任，最高以本合同的住院费用保险金金额为限。
2017年5月5日，原告谢东山因“××后硬化失代偿期、上消化道出血”在复旦大学附属华山医院住院治疗49.5天，于同年6月11日进行肝移植术。住院病历中载明：××病史三十余年、××病史6年，既往曾于2011年11月、2016年2月出现上消化道出血。原告谢东山为此花费医疗费440007.06元，其中自费部分金额为311246.48元，社保基金负担121655.85元，个人负担7104.73元。此后原告谢东山向被告太平人寿申请理赔提前给付重大疾病保险及真爱健康医疗保险金，被告太平人寿于同年8月4日发出理赔决定通知书，认为本次申请不符合合同对重大疾病保险金的给付约定，不符合真爱健康医疗保险合同对疾病的定义。
另查明，原告谢东山于2011年12月12日至12月20日在苏州大学附属第一医院住院治疗8天，出、入院诊断均为：消化道出血、××合并××后肝硬化、脾切除术后。2013年11月20日至2014年2月1日、2014年2月1日至3月18日、2014年3月27日至3月28日，原告谢东山先后在苏州大学附属第一医院住院3次，出、入院诊断均为：××合并××后肝硬化（变）。2016年3月30日至2016年4月21日，原告谢东山在苏州大学附属第一医院住院治疗22天，出、入院诊断均为：慢性××、慢性丙型病毒性××、肝硬化、脾切除术后。2017年3月12日至4月5日，原告谢东山在苏州大学附属第一医院住院治疗24天，出、入院诊断均为：消化道出血、慢性乙型××合并肝硬化、脾切除术后。
上述事实，有保险合同、医疗文件（病历、检查报告）、理赔决定通知书为证且双方当事人均不持异议，本院予以确认。
在本院审理过程中，被告太平人寿表示，如果原告谢东山主张的保险责任成立，则对重疾保险金300000元不持异议，住院津贴应赔付2350元（按住院50天计算，免赔3天，每天50元）医疗费赔付金额应计算为6394.26元（总医疗费440007.06元减去自费部分311246.48元再减去社保基金负担部分121655.85元，余额依约赔偿90%），对于上述计算方法与金额，原告谢东山在本院指定期间内未提出异议。
本案当事人争议的焦点是：原告谢东山所进行的肝移植术是否属于太平附加福利健康提前给付重大疾病保险及太平真爱健康医疗保险中的保险责任范围；原告谢东山在投保时是否存在故意隐瞒病情未如实告知的情形。
一、关于如实告知问题
被告太平人寿主张，原告谢东山在投保时隐瞒多年肝病史。被告为此提交了电子投保单、电子投保确认书、展业资料（即保险业务员张某的事后陈述），被告主张该投保单中健康告知部分原告均作出否定回答，未告知××病史。原告谢东山对于证据的真实性不持异议，但原告谢东山辩称，健康告知部分的勾选均系被告业务员张某勾选，原告根本不知道保险业务员何时勾选的，原告与张某于2010年就熟悉，张某经常到原告企业去，也知道原告身体不好。原告在投保时已告知被告业务员张某原告“肝不好”，当时业务员说没关系，业务员还说我们投保的是重疾险，带病投保没有问题，只要超过两年默认期动手术一定会赔付。原告谢东山为了证实自己的主张补充提供了与业务员张某谈话的视频资料及相应文字整理件，拟藉此证实，业务员张某在原告投保时承诺即使带病投保，过了两年默认期出现重疾保险公司一定理赔。该资料表明，张某在陈述中表示“这个归根到底应该怨我，当时我们培训的时候……”“这个还是怨我，我也没弄明白，误导了，等于说我误导了你”。对于视频资料与文字整理件的真实性，被告太平人寿表示不持异议，但认为该资料同时也证明了，原告在投保前患有同类疾病。
在本院审理过程中，证人张某到庭作证，证人张某陈述称，2010年通过原告的朋友介绍认识原告，起初在原告的企业做了团体险，成为客户关系，之后一年要去原告企业3、4次，本案所涉保险是我推荐给原告的，原告并未主动找我买保险，电子投保单上的健康告知事项是我询问过他之后，我操作的。当时询问的时候只是整体上问了一下身体状况，并未根据投保单上罗列的内容一条一条分别询问，原告当时告诉我肝脏稍微有点问题，我说有点小问题没有关系，但没有问他具体什么问题。当时也跟他讲过两年默认期的事情，因为时间长不记得为何会说这个问题，当时两年默认期是我在公司培训后知道的，我告诉他两年默认期的意思是投保满两年后如果发病，保险公司默认赔偿。对证人张某的上述陈述，原告谢东山基本不持异议，但对于证人张某当庭表示不清楚原告的身体状况持有异议。被告太平人寿对于证人陈述没有异议，但认为本案不涉及合同解除权，并不存在两年默认期问题。
被告太平人寿还主张，原告谢东山于2016年3月与2017年3月两次住院治疗均未向被告申请理赔，由此亦可证实原告有隐瞒发病的故意。对此原告解释称，2016年3月与2017年3月的两次住院都不属于重大疾病，故没有申请理赔。
本院认为，首先，所谓如实告知义务，指的是订立保险合同时被保险人应就有关事项如实回答保险人的询问，告知内容应以保险人询问的内容为限。在保险合同成立后，被保险人并无随时向保险人汇报自己身体状况的义务，被告太平人寿以原告2016年、2017年两次住院未申请理赔为由主张原告故意隐瞒病情缺乏法律依据。其次，证人张某的陈述能够证实原告谢东山在投保时针对健康询问明确告知过“肝脏不好”的事实，但证人并未具体询问存在何种疾患，且证人亦未就电子投保单载明的健康告知事项向投保人逐条发问，而是代为勾选了全部选项，故没有理由认定原告谢东山投保时存在隐瞒病情的故意。再次，保险公司如何进行风险评估，保险代理人是否将所获取的信息完全如实告知保险人均不应影响投保人对保险利益的期待，保险人如认为保险代理人在销售保险过程中存在失误给其造成损失可另行向保险代理人主张损害赔偿。综上，现有事实表明，原告谢东山在投保时不存在隐瞒病情的故意或重大过失，被告太平人寿的该项抗辩主张不成立。
二、关于是否属于保险责任范围的问题
被告太平人寿主张，原告谢东山进行肝移植手术的病因是投保前即存在的疾病，不属于保险合同所约定的初次发生重大疾病，故不属于保险责任范围。对此，原告谢东山认为，原告投保时被告业务员明确告知投保后超过两年默认期发病保险公司一定会理赔，被告为了拒赔而否认其解释不符合法律规定。
本院认为，现有事实表明，原告谢东山有三十余年××病史、6年××病史，且自2011年12起即被诊断为肝硬化。毫无疑问的一点是若说原告此后所进行的肝移植手术与其之前病史完全没有关联，显然有违客观，但被告太平人寿是否可以就此拒赔，亦值得斟酌。本院认为，在本案中，被告太平人寿仍应承担保险责任。理由如下：首先，诚实信用是民商事交往活动中当事人所应遵循的基本原则，而在保险合同关系中对诚信的要求更高，保险合同当事人应本着最大诚信履行合同义务与法定义务。本案中，证人张某的陈述表明，保险代理人在解释保险责任范围时明确作出过“可以带病投保，只要超过两年默认期动手术保险公司一定会理赔”的承诺，虽然证人张某事后表示自己理解有误，可能误导了原告谢东山，但在投保人谢东山已明确告知原有病患的情况下，此解释毫无疑问是原告谢东山决定投保的信赖基础，故根据禁反言规则，即便保险代理人的解释不符合合同约定，但投保人基于善意的信赖利益不应受到损害，保险人不得以此为由拒绝理赔。其次，疾病的发生、发展与转归随着患者自身的个体差异存在极大的不确定性，同时疾病自身的发展与转归也存在不可预知性与不确定性。本案中，原告谢东山行肝移植手术与其之前肝病史之间存在一定关联是不容置疑的，但双方的合同条款中明确约定“因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术”属于重大器官移植术。器官移植术本身属于具有一定风险的手术，一方面，不到不得已的情形没有人会基于保险理赔的考虑去故意选择该手术，另一方面，脏器损伤至衰竭必然有一个漫长的发展过程，需要做脏器移植手术的患者通常情况下多多少少会有脏器既往病史，如果仅仅以存在既往病史为由，依据所谓“初次”排除保险责任，则除了突发意外伤害所致以外的绝大部分脏器移植手术均被排除在保险责任范围外，明显不具有合理性。再次，愿意购买重大疾病保险的投保人，对自身的身体状况存在一定程度的不自信属于正常情况，投保人在投保之前就已经存在某些疾病的隐患当属正常，只要投保人并未故意隐瞒病情，保险人完全可以在充分了解投保人身体状况后通过特别约定的方式排除某种特定情形下的保险责任以控制风险，允许保险人随意以“初次”作为借口排除保险责任不仅对投保人不负责任，也损害了该险种自身的发展前景。最后，本案虽属于商事合同纠纷，但人身保险合同尤其是健康保险合同事关被保险人的健康权益，在解决纠纷过程中保持适度的、必要的人文情怀亦属于司法所应有之正义。从价值判断层面看，本案所涉重大疾病提前给付属于附加险种，原告所主张的300000元理赔款属于对主险中部分基本保额的提前给付，对于被保险人而言，该部分提前给付有可能对其治疗康复的经济负担产生较大影响，因此在判断重大疾病是否属于保险责任范围的问题上适用对被保险人更有利的解释无可厚非。
综上，被告太平人寿与原告谢东山所订立的保险合同合法有效，原告谢东山于2017年5月所进行的“肝移植手术”符合太平附加福利健康提前给付重大疾病保险及太平真爱健康医疗保险合同条款中约定的保险责任范围，被告太平人寿应依约承担提前给付保险金的责任。被告太平人寿收到原告谢东山的理赔申请后不存在怠于审核的情况，故原告谢东山要求被告支付利息的诉讼请求缺乏事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：
被告太平人寿保险有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十五日内向原告谢东山支付保险理赔款308744.26元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取2994元，由原告谢东山负担30元，被告太平人寿负担2964元。原告同意其所预缴的案件受理费中剩余部分由被告向其直接支付，本院不再退还，被告应在履行判决时一并向原告支付诉讼费2964元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户名：苏州市中级人民法院，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76。
审判员 丁晓峰
二〇一八年一月十日
书记员 王 玥