上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民一(民)初字第813号
原告来茶云，女，1935年2月1日生，汉族，住上海市徐汇区。原告王小来，女，1959年10月7日生，汉族，住上海市长宁区。原告王莹，女，1971年10月31日生，汉族，住上海市徐汇区。以上三原告共同委托代理人杨杰，上海创远律师事务所律师。原告王晓光，男，1963年9月10日生，汉族，户籍地上海市徐汇区。委托代理人王莹(系原告王晓光妹妹)，住址同上。被告中国人民解放军第八五医院，住所地上海市长宁区。法定代表人周宏宇，院长。委托代理人李顺，女。委托代理人周蓉，女。原告来茶云、王小来、王莹、王晓光与被告中国人民解放军第八五医院(以下简称：八五医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月27日受理后，依法适用简易程序，后转为普通程序进行审理。2016年3月29日，本院公开开庭进行了审理。原告来茶云、王小来、王莹(并作为原告王晓光的委托代理人)及其共同委托代理人杨杰，被告八五医院的委托代理人李顺、周蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告来茶云、王小来、王莹、王晓光诉称：2013年3月15日，患者王德成(以下简称：患者)因“胸闷、头晕1天”在被告处住院治疗，住院诊断“1、心律失常(双节病变；阵发性心房纤颤；间歇性III度房室传导阻滞；快慢综合症)2、高血压2级(高危)3、脑梗塞后遗症。”补充诊断“急性脑梗塞”。入院后予以安装临时起搏器，3月18日予以心脏永久起搏器安置。3月19日患者因“反映迟钝”行头颅CT示左侧大面积急性梗塞。患者病情不断恶化，被告表示无力抢救，遂于3月22日转入长征医院，但终因患者病情过重，经抢救无效，患者不幸于2013年4月8日在长征医院去世。死亡原因为：“1、脑梗塞；2、冠心病，病态窦房结综合症、心房纤颤”。后原告与被告多次协商解决该医疗纠纷，但被告均不予理睬。四原告认为被告存在以下过错：一是在2013年3月18日为患者王德成安装心脏起搏器，手术时机不合适；二是在患者王德成入住被告期间，停用阿司匹林，也未使用肝素抗凝；三是患者住院期间出现烦躁的情况下，未查明病因，给予安眠药，延误脑梗塞病情的抢救7个小时；四是病史中错误记载患者王德成有既往脑梗病史。原告认为，被告的行为违反了合理诊疗义务及谨慎注意义务，并最终导致患者王德成的死亡。被告的行为侵害了患者的生命权，给其家人造成严重伤害，故四原告请求法院判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金人民币(下同)264,810元、精神损害抚慰金50,000元、丧葬费32,706元、律师费10,000元、住院伙食补助费1,120元、护理费2,800元、鉴定费7,000元，以上费用要求被告承担80%的赔偿责任；2、本案诉讼费由被告承担。被告八五医院辩称：被告诊断明确、会诊及时、治疗得当、反复告知，符合临床诊疗常规，故其院不同意承担任何赔偿责任。经审理，本院查明以下事实：2013年3月15日患者因“胸闷、头晕1天”至八五医院急诊。据病史记载以往有心律失常、心房纤颤史，曾行射频消融术。当日因心电图提示：心房纤颤伴III度房室传导阻滞收治入院。入院后查体：脉搏70次/分，血压120/60mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院诊断：1、心律失常(双节病变；阵发性心房纤颤；间歇性III度房室传导阻滞；快慢综合症)2、高血压2级(高危)3、脑梗塞后遗症。被告予阿托品静滴后效果不佳，请心内科会诊并告知家属后于15：00左右行临时起搏器安装术。入院当天查凝血指标：PT13.3s(参考值11-13.7s)，INR1.01(参考值0.82-1.15)，APTT29.4s(参考值26.5-45s)。同年3月17日7：50心电监护提示长间隙，被告考虑起搏器导线接触不良，8：00在心电监护下调整临时起搏导管，术后起搏器工作正常。同年3月18日被告查白细胞9.26×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，血红蛋白98.00g/L(参考值131-172g/L)，C-反应蛋白106.36mg/L(参考值0-8mg/L)，床旁胸片示右上肺感染，心影增大，右膈面明显抬高。被告予头孢西丁钠抗感染治疗。10：00胸科医院会诊意见：1、患者心脏彩超提示肺动脉高压、三尖瓣返流，考虑存在肺部疾病基础。2、射频消融；药物治疗。3、患者房颤伴III度房室传导阻滞，不排除双结病变，行永久起搏器安装术。被告于15：00在DSA室行心脏双腔永久起搏器，术后予抗感染、营养心肌、扩冠、降压等处理。19：00患者体温升高至38℃，予物理降温。21：00患者体温上升至38.7℃，予罗氏芬静脉推注。夜间患者无法入睡，予思诺思口服。3月19日患者术后第一天，嗜睡中，稍有烦躁，两侧瞳孔缩小，对光反射稍差。14：12头颅CT平扫检查提示：左侧额、颞、枕叶及左侧基底节、放射冠大面积急性梗塞；右侧基底节及放射冠腔隙性梗塞；脑白质变性，脑萎缩。14：30神经内科会诊建议：拜阿司匹林、西洛他唑、低分子右旋糖酐等治疗。外院神经内科会诊意见：患者为脑梗塞(左侧大脑中动脉)，予甘露醇、低分子肝素及抗感染等治疗。患者胸片提示：右上肺感染；心影增大；右侧胸膜稍增厚；右膈面明显抬高。继续抗凝、脱水、抗感染治疗。同年3月21日20：00左右，患者出现呼吸不规则情况较前严重，生命体征平稳，氧饱和度维持在95%以上，双侧瞳孔等大，对光反射消失，双侧病理征(+)，四肢坠落试验(+)。22：00左右，患者出现双侧瞳孔不等大，对光反射消失，被告考虑出现脑疝，立即加强脱水治疗。同年3月22日12：40长征医院急诊科会诊后建议转院，家属同意。2013年3月23日患者在长征医院行头颅CT提示：1、左侧额颞枕叶、基底节区、侧脑室旁、半卵圆区、丘脑及脑干大面积脑梗塞，伴散在出血。2、脑内多发出血、腔梗灶。2013年4月8日18：28患者在长征医院死亡。死亡诊断：1、脑梗塞；2、支气管肺炎；3、冠心病、心房纤颤、病态窦房结综合症、心功能3级、心脏永久起搏器植入术后；4、高血压II级(极高危)。审理中，就被告在对患者的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，本院委托上海市静安区医学会进行鉴定，上海市静安区医学会于2015年4月28日出具沪静医损鉴[2015]05号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对患者王德成人身的医疗损害；八五医院在医疗活动中存在病历书写、自备药物的管理不规范及与家属沟通、告知不足，但与患者发生脑梗塞无因果关系，不应承担患者人身损害后果的责任。原告方对此鉴定意见有异议并申请上海市医学会重新鉴定。本院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2015年12月23日，上海市医学会出具沪医损鉴[2015]301号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1、起搏器安装指征明确。患者既往反复发作房颤、此次因“胸闷、头晕1天”入院，入院时心电图：心房纤颤伴III度房室传导阻滞。被告诊断“心律失常(双结病变阵发性心房颤动间歇性III度房室传导阻滞)、高血压II级”依据充分，根据《2013EHRA/ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南》中“II度II型和III度房室传导阻滞患者无论是否有临床症状，均建议植入永久性起搏器”，被告给予安装DDD起搏器治疗双结病变伴III度房室传导阻滞符合诊疗规范。2、被告入院后未给予抗凝治疗存在过错。患者高龄、有高血压病史、既往有阵发性房颤史(CHADS2评分≧2分)，根据《2013心房颤动抗凝治疗中国专家共识》中“若无禁忌证，所有CHADS2评分≧2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗”，患者抗凝指征存在。被告未予以抗凝治疗存在过错。但头颅CT示患者为大面积脑梗死，此类脑梗常由较大的心源性血栓栓塞所致，而抗凝治疗(华法林)在一段时间后才能起效，故即便被告入院后给予抗凝治疗，也无法预防和溶解已形成的心脏血栓，故无法避免患者术后发生心脏血栓脱落导致脑梗死。3、患者有安装永久起搏器的指征，虽然3月18日肺部摄片示肺部感染，白细胞有轻度升高、C-反应蛋白升高，但术前无发热、咳嗽、咳痰等临床感染症状，而患者安装永久起搏器指征明确，且患者最后死于脑梗死，而非肺部感染。4、被告诊断脑梗死有延误。根据3月19日10点的病程记录，患者此时已出现嗜睡、烦躁、右侧肢体频繁自行活动、两侧瞳孔缩小、对光反射稍差。被告也考虑有可能存在脑血管意外，但至13：30给予头颅CT检查，14：30明确诊断急性大面积脑梗死，存在延误诊断的过错。但是鉴于患者高龄(>80岁以上为溶栓禁忌症)，大面积脑梗死，且近期有手术史(安装永久起搏器)，无溶栓指征。即便被告及时诊断，也无实施溶栓等有效抢救措施。故被告此过错与患者因脑梗死死亡无因果关系。患者既往反复房颤发作、高龄(85岁)、有高血压史，属于心源性脑梗塞的高危人群，结合3月19日头颅CT提示急性大面积脑梗死，临床考虑患者死因系心源性脑栓塞。现场询问病史，患者入院前其家属自行改变抗栓药物的方法(自行服用阿司匹林，而未应用华法林抗栓)，潜在增加了心源性脑栓塞的风险。综上，被告不承担医疗损害责任。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、八五医院在医疗活动中存在未给予抗凝治疗、诊断脑梗死有延误的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。2016年5月6日，上海市医学会针对原告方对沪医损鉴[2015]301号《医疗损害鉴定意见书》的异议，出具复函：1、关于手术指征，已在沪医损鉴[2015]301号鉴定书的分析说明1中阐述。2、患者系左侧额、顶、颞、枕叶及基底节、放射冠大面积急性梗塞，属于左侧颈内动脉主干闭塞，最严重的一种梗塞，死亡率极高，是导致患者死亡的根本原因。3、本例患者的影像学检查特点不支持大脑低灌注(心源性低血压)的影像分部特点。4、凝血酶原等指标未进行检测，有一定欠缺，但该指标主要用以判断是否有出血倾向，与当前治疗无关。肝素并非溶栓治疗。国际指南不赞成用该药，且大面积梗塞应用肝素出血风险极大。5、3月19日10时病程录示患者嗜睡、右侧肢体活动频繁、瞳孔缩小、对光反射稍差。3月19日13：30病程录示患者双眼向左斜视，14：12行头颅CT，当时已发现大面积梗塞灶，且患者有近期手术史，已不符合溶栓指征。目前医学技术尚缺乏其它有特效性干预手段。故被告延误脑梗死诊断与患者死亡无因果关系。另查明，患者王德成(1928年3月生)与原告来茶云系夫妻关系，双方共生育三名子女，即原告王小来、王莹、王晓光。除本案四原告外，患者王德成无其他第一顺位继承人。另查明，原告来茶云、王小来、王莹、王晓光为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。上述事实，除当事人陈述自认外，另有中国人民解放军上海警备区第一离职干部休养所的证明、上海长征医院死亡记录、市、区两级医学会的《医疗损害鉴定意见书》等证据为证，证据经庭审质证，本院对真实性予以确认。原告来茶云、王小来、王莹、王晓光对上海市医学会鉴定意见及复函均不认可，认为：患者缺乏起搏器安装手术指征，被告在患者存在肺部感染的情况下手术，对高龄患者术前存在的严重风险隐患未予以重视；患者肺部感染导致发热，进而阻碍脑梗塞抢救，患者在脑梗死的状态下合并感染，加速患者的死亡，与患者死亡有因果关系；患者并非房颤引起心源性血栓脱落致心源性脑梗塞，而是III0房室传导阻滞低血压导致脑缺血水肿自身形成血栓，与临床症状相符；造成患者脑梗死的原因是被告未及时检测患者的凝血酶原等指标；被告方未给予抗凝治疗，且诊断脑梗死有延误，与患者死亡之间存在直接的因果关系。被告八五医院对上海市医学会鉴定意见及复函均无异议。审理中，因被告无意调解，致本案调解不成。本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定八五医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过静安区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例不属于对患者王德成人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，本院认为本案中患者有安装永久起搏器的指征，被告给予安装DDD起搏器治疗双结病变伴III度房室传导阻滞符合诊疗规范，被告方过错在于患者入院后未给予抗凝治疗以及诊断脑梗死有延误，但正如鉴定意见指出的，患者为大面积脑梗死，此类脑梗常由较大的心源性血栓栓塞所致，而抗凝治疗在一段时间后才能起效，即便被告入院后给予抗凝治疗，也无法避免患者术后发生心脏血栓脱落导致脑梗死；患者大面积脑梗死，即便被告及时诊断，由于患者高龄且近期有手术史，无溶栓指征，也无实施溶栓等有效抢救措施，故被告此过错与患者因脑梗死死亡无因果关系。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑患者疾病状况、八五医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。四原告虽对鉴定意见有异议，但未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，本院对四原告上述异议不予采纳。故四原告诉请被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。然而，上述鉴定意见仍指出被告未给予抗凝治疗、诊断脑梗死有延误医疗过错，同时被告存在病历书写不规范等欠缺之处，本院酌定由被告补偿四原告人民币20,000元，鉴定费由被告承担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、驳回原告来茶云、王小来、王莹、王晓光的全部诉讼请求；二、被告中国人民解放军第八五医院补偿原告来茶云、王小来、王莹、王晓光人民币20,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费人民币7,000元(原告来茶云、王小来、王莹、王晓光已预付)，由被告中国人民解放军第八五医院负担。案件受理费人民币5,721.20元，由原告来茶云、王小来、王莹、王晓光负担人民币5,197.20元，由被告中国人民解放军第八五医院负担人民币524元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 王人路
代理审判员 傅 君
人民陪审员 乔秀珍
二〇一六年六月三日
书 记 员 刘志超
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。