广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)粤01民终16296号
上诉人（一审原告）：王金燕，女，1985年11月3日出生，汉族，住广州市从化区。
委托诉讼代理人：钟慧波，广东为峰律师事务所律师。
上诉人（一审被告）：南方医科大学第五附属医院，所在地：广州市从化区城郊街从城大道***号。
法定代表人：邹小明，院长。
委托诉讼代理人：江勇，广东映日律师事务所律师。
委托诉讼代理人：江海腾，广东映日律师事务所实习律师。
上诉人王金燕、南方医科大学第五附属医院（以下简称南医大第五医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市从化区人民法院（2017）粤0184民初1469号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王金燕上诉请求变更原判第一项，改判南医大第五医院另行多支付155988.96元，撤销原判第二项，改判南医大第五医院承担鉴定费18516元，本案诉讼费由南医大第五医院负担。上诉事实和理由是：一、一审判决南医大第五医院承担过错责任为60%，是认定错误，损害我方的合法权利，对我方极不公平。鉴定书并未叙述我方存在过错，我方在入院时十分健康，医方应当承担全部责任。我方认为各项损失中交通费应为5000元、营养费5000元、精神损害赔偿金20000元，我方各项损失应为388472.39元。1.我方因医方的医疗损害，在2015年9月-2016年12月期间，到该院、中山大学孙逸仙纪念医院、从化江浦街卫生站、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第一医院海印院区等医院就医达40多次，虽然我方没有保留相关的交通票据，但事实上已经花去了几千元。2.因医方的医疗损害行为导致我方轻度贫血，一审法院却认定1000元的营养费，对我方是不公平的。3.医方的医疗损害行为造成我方严重伤害，多年来每天经历腹痛、腹泻、尿频的折磨，经历了40多次的就医和多次手术，至今仍未痊愈，仍有可能复发，给我方甚至整个家庭带来无尽痛苦和巨大的经济压力。二、一审判决对鉴定费没有做出处理，损害我方的合法权益。
南医大第五医院上诉请求撤销原判第一项，改判双方按照50%的责任比例承担王金燕的损失，改判其支付王金燕医疗费45179.56元、误工费61333.33元等损失的50%即51918元，本案诉讼费由王金燕负担。上诉事实和理由是：一、我方对王金燕行急诊剖腹产终止妊娠符合诊疗规范，并且在手术前对可能产生输尿管损伤的并发症向王金燕及家属予以告知，因此一审法院判令我方承担60%的责任显然过高。二、王金燕分娩过程中的治疗费，属于患者自身原因发生的正常费用，不应计算到损失中，另外王金燕提交的门诊费单据，并未提交门诊病历证明与该次医疗造成人身损害的治疗有关，也不应计算到医疗费中。三、一审法院认定的王金燕的误工损失已超过应缴纳个人所得税的限额，但王金燕并未提交纳税证明，不能证明其工资收入为5000元的事实。庭询时，南医大第五医院确认主张其认可的医药费为45179.56元，认为应当去除王金燕门诊的费用，因为没有相应的病历；误工费应为61333.33元，应扣减产假期间103天的工资15000元，产假期间单位出具证明称不给王金燕工资与劳动法不符，对其他金额没有异议。
王金燕起诉请求：依法判令南医大第五医院赔偿医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、交通费、营养费、住宿费、后续治疗费、精神损害抚慰金共462380.41元；二、判令本案的诉讼费由南医大第五医院承担。
一审法院查明：王金燕于2015年9月8日因“停经38周，下腹痛2小时”到南医大第五医院就诊，入院诊断为“脐带绕颈；孕2产1孕38+3周ROA临产”。因胎头下降停止超过1小时、持续性枕后位，医方实施剖宫产手术。9月13日王金燕诉左侧腰部疼痛，9月16日医方为王金燕实施“左侧输尿管镜探查术+左侧经皮肾造瘘术”，9月23日出院。2015年10月20日，王金燕因发热3天到医方住院治疗，入院诊断左肾感染、急性上呼吸道感染，10月22日出院转上级医院治疗。2015年12月29日至2016年1月12日，王金燕在中山大学孙逸仙纪念医院（下称孙逸仙纪念医院）住院治疗。2016年1月4日，孙逸仙纪念医院为王金燕实施“腹腔镜下左输尿管膀胱再植术”，术中见“于子宫圆韧带下后方，见左输尿管明显狭窄”。2016年12月9日，中山大学法医鉴定中心根据王金燕“左输尿管损伤致左侧输尿管下段闭锁”评定其为道路交通事故九级伤残。
2017年7月14日，该院委托广东通济司法鉴定中心就南医大第五医院的医疗行为是否有过错及过错与王金燕的损害结果是否存在因果关系、以及过错在损害后果中的参与度的大小予以鉴定。2018年4月24日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第038号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：南医大第五医院在对王金燕的诊疗行为中存在不足，与其左输尿管狭窄、梗阻存在因果关系，医方应承担责任；原因力大小为同等因素，参与度为50-60%（仅供法庭参考）。
本案王金燕提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照人身损害赔偿计算标准，该院认定王金燕的各项损失的金额分别如下：
一、医疗费，王金燕主张医疗费为55179.56元（个人自费）。该院认为，本案在审理过程中，结合王金燕提供的病历、诊断证明、报告单、医嘱、注射说明、费用清单、医疗发票等证据可相互印证，王金燕住院期间所产生的医疗费确实是治疗病情所需支出的费用，按王金燕医疗费清单医疗费为56300.56元，王金燕诉讼请求主张医疗费为55179.56元，该院予以确认。该院认定医疗费55179.56元。
二、后续医疗费，王金燕在本案当中主张后续医疗费30000元。该院认为，本案在审理过程中，由于该费用尚未发生，结合王金燕病情、日后恢复情况等综合考虑，后续医疗费应当按日后医疗部门在不同时期定期检查的结果，以医疗部门实际收取费用为准，因此，本案后续医疗费待实际发生后，王金燕再另循途径解决。
三、误工费，王金燕主张误工费76500元。该院认为，本案在审理过程中，根据王金燕提供与深圳市大拇指信息工程有限公司建立劳动关系的劳动合同、工资等相关证据印证，王金燕治疗期间未有发放工资，对王金燕主张按在职期间平均工资5000元/月计算，该院予以采纳。结合本案王金燕的治疗情况、医嘱等，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条的规定，误工时间计算至定残日前一天，误工天数按458天计算，误工费：76333.33元（5000元/月÷30天×458天），该院认定误工费为76333.33元。
四、护理费，王金燕主张护理费25961.35元。该院认为，本案在审理过程中，结合王金燕提供的病历、诊断证明、报告单、医嘱等证据综合分析，住院期间按陪护1人计算，王金燕护理的天数按住院天数确定为41天，参照本地护理费标准120元/天计算，该护理费为4920元。王金燕主张护理天数127天，没有医疗、鉴定部门意见，依据不足，该院不予认可。另外，由于该院已计算了护理期间的护理费，王金燕再主张医院护工护理费680元，该院不予支持，该院认定护理费为4920元。
五、住院伙食补助费，王金燕主张住院41天，住院伙食补助费为4100元。该院认为，王金燕住院41天，住院伙食补助费按照人身损害赔偿计算标准，每天100元计算为4100元，该院予以确认。
六、残疾赔偿金，王金燕主张残疾赔偿金为139028.80元。该院认为，中山大学法医鉴定中心是具有国家规定资质的鉴定机构，鉴定部门检验方法、检验过程等程序合法，鉴定机构作出的鉴定意见书，评定王金燕为九级伤残，该院予以确认；该院认为，根据王金燕提供的居住证明、身份证、劳动合同、工资收入、误工证明等证据，王金燕主张残疾赔偿金按照城镇居民标准计算有理，此次损害造成王金燕九级伤残，按照34757.20元/年×20年×20%＝139028.80元，没有超过法律规定的计算标准，该院认定残疾赔偿金139028.80元。
七、被扶养人生活费，该院认为，根据王金燕提供居住证明、身份证、劳动合同、工资收入、误工证明等证据，王金燕主张被扶养人生活费按照城镇居民标准25673.10元/年计算有理，该院予以确认。被扶养人欧阳荣轩（王金燕儿子，2015年9月8日出生），计算18年（216个月），即25673.10元/年×18年×20%÷2=46211.60元；被扶养人欧阳靖淇（王金燕女儿，2013年7月14日出生），王金燕主张190个月，其计算未超标准，该院予以认可，即25673.10元/年÷12个月×190个月×20%÷2=40649.10元）。该院认定被扶养人生活费合计86860.70元。
八、交通费，王金燕认为住院期间需家人探望护理，办理鉴定等事实上产生交通费，王金燕主张交通费为3000元。该院结合王金燕就诊的详细情况及王金燕住所地至医疗机构所在地、鉴定机构所在地的公共交通工具的收费标准等综合分析，该院酌情认定交通费为1000元。
九、营养费，王金燕主张营养费5000元。该院认为，造成王金燕九级伤残确需加强营养，结合医嘱及王金燕的病情，该院酌情认定营养费1000元。
十、住宿费，王金燕主张住宿费6750元。该院认为，结王金燕的病情、医疗机构所在地，住院期间需家人探望，该院酌情认定按3人3天、住宿费标准450元/天计算，该院酌情认定住宿费4050元。
十一、精神损害抚慰金，王金燕主张精神损害抚慰金30000元。南医大第五医院的医疗过错造成王金燕九级伤残，确实给王金燕今后的工作和生活带来不便，该院结合王金燕的伤残等级、当地的生活水平、南医大第五医院的过错程度等各种因素综合考虑，该院认定精神损害抚慰金12000元。
综上，王金燕的损失医疗费55179.56元、误工费76333.33元、护理费4920元、住院伙食补助费4100元、伤残赔偿金139028.80元、被扶养人生活费86860.70元、交通费1000元、营养费1000元、住宿费4050元，合计为372472.39元。另加精神损害抚慰金12000元。
另查明，南医大第五医院已垫付3000元给王金燕。
一审法院认为，本案是属于南医大第五医院在治疗过程中是否存在过错而引起的赔偿纠纷。一、关于本案的责任认定问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条规定，侵害公民的民事权益，应当依法承担侵权责任。该院委托广东通济司法鉴定中心就南医大第五医院的医疗行为是否存在过错以及过错与王金燕的损害结果是否有因果关系、过错在损害后果中的参与度的大小予以鉴定。鉴定机构的鉴定意见：南医大第五医院在对王金燕的诊疗行为中存在不足，与其左输尿管狭窄、梗阻存在因果关系，医方应承担责任；原因力大小为同等因素，参与度为50-60%。上述司法鉴定为该院摇珠确定的有资质的鉴定机构作出，程序合法，鉴定意见书符合规范，鉴定结论明确，理据充分，符合相关法律、法规、医学行业规则，该院对鉴定意见书的鉴定意见予以确认，参考鉴定机构的鉴定意见，结合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的第十六条的有关规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素确定。结合鉴定结论、患者病情、庭审情况等证据综合分析，依据过错程度，南医大第五医院应对造成王金燕的损失承担60%的赔偿责任。
二、关于赔偿项目及赔偿金额的认定问题。本案王金燕提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，本案是基于医疗过错而引致的损害赔偿纠纷，适用《侵权责任法》、最高人民法院相关司法解释、人身损害赔偿计算标准等的有关规定，王金燕除精神损害抚慰金外的损失为医疗费55179.56元、误工费76333.33元、护理费4920元、住院伙食补助费4100元、伤残赔偿金139028.80元、被扶养人生活费86860.70元、交通费1000元、营养费1000元、住宿费4050元，合计为372472.39元，南医大第五医院承担过错责任60%，王金燕损失应为：372472.39元×60%＝223483.43元，另加精神损害抚慰金12000元，合计235483.43元，扣减南医大第五医院已支付的3000元，南医大第五医院还应赔偿232483.43元给王金燕。
综上所述，一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，于2018年6月29日判决如下：一、南方医科大学第五附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿232483.43元给王金燕；二、驳回王金燕的其他诉讼请求。本案受理费2612元，其中由王金燕负担1299元，由南方医科大学第五附属医院负担1313元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院查明，双方二审时未提交新证据。
2015年9月8日，王金燕和其丈夫共同签署产科手术知情同意书，上面注明“您因……需要进行剖宫产。手术治疗本身是一种有效的治疗手段，……但由于该手术具有创伤性和风险性，术中和术后可能会发生意外和并发症。先告知如下，包括但不限于：……3.损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、直肠等……。”
2018年3月28日，王金燕预交了鉴定费18516元。2018年4月24日，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2017]医鉴字第038号《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：关于王金燕的医疗损害：王金燕系因在医方接受剖宫产手术时，因手术原因，累及左侧输尿管，导致其左侧输尿管狭窄产生梗阻，属医疗损害。……关于剖宫产手术与左输尿管损伤：由于输尿管的走形与子宫的解剖关系，在实施剖宫产手术时有并发输尿管损伤的可能；医方对此予以了关注，并在《产科手术知情同意书》中向王金燕及家属予以了告知。取出胎儿后发现子宫切口向左下延裂约4厘米，其产生的原因与出胎儿、子宫下段水肿和切口位置有关，属并发症。王金燕的输尿管损伤应是在缝合子宫延裂口的过程中产生，医方在剖宫产手术中存在不足①王金燕为子宫全开产妇，子宫下段水肿明显，医方未将子宫切口位置适当提高，以避免或减少延裂伤；②缝合时未明确输尿管走行，易造成误伤输尿管；③未尽高度注意义务：王金燕子宫下段水肿、存在延裂伤，缝合时易伤及输尿管，此种情况下宜请泌尿外科专科医生协助。……与其输尿管损伤存在因果关系。……对医方在王金燕左输尿管损伤诊治阶段的医疗行为评价：在输尿管损伤治疗过程中医方存在诊断、治疗欠及时，未转至专科治疗等不足。
一审时，王金燕提交：
1.其与深圳市大拇指信息工程有限公司签订的《劳动合同》，显示王金燕的工资为5000元；
2.深圳市大拇指信息工程有限公司于2017年4月14日出具的《工资收入及误工证明》，称王金燕2014年8月入职，从事行政办公室主任工作，月平均工资5000元，2015年9月8日发生医疗事故，共向我单位请假585天住院治疗和养伤，在此期间我单位没有计发工资。
3.南医大第五医院于2015年9月23日出具的出院记录，显示医嘱为：1周后门诊复查血常规；一周后回院行左腰部术口换药及更换引流袋，出院后定期复查肾功能，产后42天到门诊检查；泌尿科及我科随诊，3-6月后于泌尿外科行探查术。
4.南方医科大学南方医院于2015年10月29日出具的出院小结，显示医嘱为：出院后如有发热等请及时就诊，病情有变化随诊；1周后复查血常规、C反应蛋白等；加强换药，避免感染。
5.中山大学孙逸仙纪念医院于2016年1月12日出具的出院记录，显示医嘱为：门诊随诊复查；定期复查；定期伤口换药。
6.广东省医疗机构（挂号、诊金）收费收据和广东省医疗收费收据（其中部分为门诊收费），前者显示科别为门诊产科、门诊泌尿外科、门诊内科等，收款医院为南医大第五医院、广州医科大学附属第一医院、孙逸仙纪念医院等。
7、中山医科大学法医鉴定中心鉴定费发票，显示金额为980元。
南医大第五医院质证认为：对证据1、2的真实性、合法性和关联性不予确认，认为不是规范的劳动合同，且无纳税证明及用人单位的工商登记资料佐证；对证据3-5的真实性无异议，但认为不能证明其存在医疗过错；对证据6中的门诊病历及收费，认为没有提交门诊病历证明关联性；对证据7真实性无异议，金额由法院核实。
一审庭审时，王金燕确认主张交通费为3000元，营养费为5000元、精神损害抚慰金为30000元；南医大第五医院确认对王金燕主张的误工时间459天无异议，对于计算标准有异议。
本院二审查明的其他事实，与一审法院查明的事实相同，双方均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案是医疗过错责任纠纷，二审的争议焦点为南医大第五医院的诊疗过错行为对王金燕最终的损害后果的原因力比例，以及医疗费、误工费、交通费、营养费、精神损害赔偿金等的合理合法性问题。双方当事人对于后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、住宿费等均未提出异议，视为服判，本院予以维持。
关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面，一审法院根据王金燕的申请，摇珠确定广东通济司法鉴定中心进行本案医疗过错的鉴定。根据该鉴定中心出具的鉴定意见书，王金燕在手术中发生子宫切口延裂，属并发症，输尿管损伤是在缝合子宫延裂口的过程中产生。该并发症的产生有王金燕自身身体的原因，即与出胎儿、子宫下段水肿有关，也有医方操作手法的原因。最终，该鉴定意见认定“南方医科大学第五附属医院在对王金燕的诊疗行为中存在不足，与其左输尿管狭窄、梗阻存在因果关系，医方应承担责任；原因力大小为同等因素，参与度为50-60%”。因此，一审法院结合本案实际情况，酌定南医大第五医院承担60％的赔偿责任并无不当。王金燕主张南医大第五医院应当就其的损害承担全部赔偿责任，南医大第五医院主张己方仅应承担50%的过错责任，但均未提交相反证据予以反驳上述鉴定意见、佐证己方主张，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效，对王金燕、南医大第五医院的上诉主张均不予采纳。
关于医药费问题。根据南医大第五医院、南方医科大学南方医院、孙逸仙纪念医院等的出院医嘱显示，王金燕在出院后进行门诊治疗具有必要性，虽未提交门诊病历，但其治疗的科别和时间可相互印证与本次医疗存在因果关系，因此一审法院予以支持并无不当。王金燕在治疗期间的医疗费是其治疗病情所需支出的费用，南医大第五医院在对王金燕的诊疗行为中存在不足，与王金燕左输尿管狭窄、梗阻的损害后果存在因果关系，因此一审法院判决南医大第五医院对王金燕的医疗费损失按比例承担赔偿责任亦无不当，本院对医药费项目予以维持。
关于误工费问题。首先，关于工资的标准，王金燕提交了《劳动合同》、《工资收入及误工证明》为证，该工资标准亦未超出合理范围，故一审法院予以采纳并无不当。其次，关于误工时间，根据王金燕工作单位开出的《工资收入及误工证明》，王金燕共请假585天，其中含法定产假期间，但因南医大第五医院一审时确认王金燕主张的误工时间，视为对其民事权利的处分，一审法院予以确认亦无不当。因此，本院对误工费项目亦予维持。
关于交通费、营养费、精神损害抚慰金问题，一审法院根据王金燕的伤情、医嘱、医方的过错程度及当地的生活水平等，酌定相关数额，未超出合理范围，本院亦予维持。
关于鉴定费问题，王金燕为鉴定支出了980元和18516元，合计19496元，该费用应由双方当事人负担，一审法院未予处理有误，本院予以纠正。根据双方应承担责任的比例，应由王金燕负担7798.4元(19496元×40%)，南医大第五医院负担11697.6元(19496元-7798.4元)。因此，南医大第五医院应赔偿王金燕的损失金额总计244181.03元（11697.6元+232483.43元）
综上所述，王金燕、南医大第五医院的上诉理由部分成立，本院就其合理部分予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项的规定，判决如下:
一、维持广东省广州市从化区人民法院（2017）粤0184民初1469号民事判决第二项及案件受理费的决定。
二、变更广东省广州市从化区人民法院（2017）粤0184民初1469号民事判决第一项为：南方医科大学第五附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿244181.03元给王金燕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息
本案二审案件受理费1532元，由王金燕负担1453元，南方医科大学第五附属医院负担79元。
本判决为终审判决。
审判长 崔利平
审判员 年 亚
审判员 乔 营
二〇一八年九月十八日
书记员 朱鹏程
郭桂芳
医疗纠纷预防与处理条例（2018年10月1日实施）
第三十四条第四款规定，鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。