浙江省余姚市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）甬余民初字第1034号
原告：贾伟伟。
法定代理人：文仁波。
委托代理人：周锦惠。
委托代理人：邵朋霞。
被告：余国清。
委托代理人：鲁炎忠。
委托代理人：黄狄卿。
被告：余姚市第二人民医院。
法定代表人：张翊。
委托代理人：谢银忠。
委托代理人：王雅敏。
原告贾伟伟为与被告余姚低塘镇南综合门诊部（以下简称镇南门诊部）、被告余姚市第二人民医院（以下简称第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，于2012年4月26日向本院起诉，本院于同日立案受理后，依法先由审判员杜健适用简易程序独任审判。2012年5月29日，原告撤回了对被告镇南门诊部的起诉，并申请追加镇南门诊部的业主余国清为本案被告，本院经审查后依法予以准许。之后，两被告均向本院提起申请，要求：一、对本次医疗行为有无过错进行鉴定。如果存在过错，该医疗过失与损害结果是否存在因果关系；若存在因果关系，该医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度。二、对原告的的伤残等级、护理依赖程度重新进行鉴定。本院根据两被告的申请，依法委托浙江大学司法鉴定中心就上述事项进行了鉴定。2012年5月30日、2012年11月19日本院组织双方当事人进行了证据交换。后本院依法组成合议庭于2013年7月17日第一次公开开庭审理了本案。原告贾伟伟的法定代理人文仁波、委托代理人周锦惠，被告余国清的委托代理人黄狄卿、鲁炎忠，被告第二人民医院的委托代理人谢银忠到庭参加诉讼。2013年8月14日，本院第二次公开开庭审理了本案。原告贾伟伟的委托代理人邵朋霞，被告余国清的委托代理人黄狄卿，被告第二人民医院的委托代理人谢银忠到庭参加诉讼。2013年9月25日，本院第三次公开开庭审理了本案。原告贾伟伟的委托代理人邵朋霞，被告余国清的委托代理人黄狄卿，被告第二人民医院的委托代理人王雅敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告贾伟伟起诉称：2011年3月15日，原告因停经五月有余，到当地的镇南门诊部，检查后被告知已怀孕，原告要求终止妊娠，镇南门诊部医生给予口服药物引产，连服2天后，胎儿未娩出，后原告出现腹胀，伴有头晕、恶心、呕吐等症状。镇南门诊部的医生行钳夹术，但只钳出部分胎儿组织。2011年3月18日，原告前往第二人民医院就诊，入院检查后予以“子宫全切术”、手术过程中原告呼吸心跳停止，约20分钟后才恢复呼吸心跳。手术后，原告没有任何意识，一直处于昏迷状态，转入ICU后仍未起色，遂于第二天转入余姚市人民医院住院治疗。原告在余姚市人民医院住院19天后意识仍不清醒，遂转入武警浙江总队杭州医院进一步康复治疗，住院205天，出院时仍表现无自主语言，四肢有不自主活动，日常生活完全不能自理，需他人照顾。
出院后，原告委托浙江商检司法鉴定所进行人体损伤残疾等级评定，误工损失日评定和护理依赖程度评定。鉴定机构认为镇南门诊部及被告第二人民医院的诊疗过程与原告子宫破裂、失血性休克、缺血缺氧性脑病等损害之间存在因果关系。鉴定结果为：残疾等级综合评定为一级，误工损失日建议自受伤之日起至定残日前一天止，其护理依赖程度评定为完全护理依赖，护理人数为二人。另查明，被告余国清系镇南门诊部的业主。镇南门诊部所持有的《医疗机构执业许可证》上载明诊疗科目为内科、普通外科专业、妇科专业等，其为原告手术的诊疗活动超出登记范围。综上所述，原告目前所形成的身体残疾系两被告的医疗过错所致，两被告应当赔偿原告因此而产生的全部损失，为此，原告诉请法院：一、判令两被告互负连带责任共同赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、营养费、交通费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计2292267.28元；二、本案诉讼费由被告承担。后原告变更诉讼请求为：一、判令两被告赔偿原告医疗费242003.90元、残疾赔偿金530628元、住院伙食补助费11200元、误工费96347.70元、营养费10000元、护理费625785.40元、鉴定费2000元、交通费10000元、被扶养人生活费122262元、精神损害抚慰金35000元，扣除被告余国清已经支付的150125.90元，尚需赔偿1535100.28元。二、本案诉讼费由被告承担。
被告余国清答辩称：1.对浙江大学司法鉴定中心的鉴定程序没有异议，但对鉴定结论中损害后果与过错的因果关系判断有异议，答辩人认为原告自身有一定的过错，应该承担相应的责任，同时被告第二人民医院在诊疗过程中对原告的损害结果也有责任，该责任在浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定报告中已有明确。2.关于原告的诉讼请求：医疗费请法院结合票据核实，要说明的是原告受伤后本答辩人已经支付164124元；住院伙食补助费50元／天的标准过高，不符合相关规定；原告主张误工时间为812天，但答辩人认为误工时间应该计算到第一次鉴定的前一天，而不是重新鉴定的前一天，同时原告按全社会职工平均工资主张误工费没有依据，原告是农村居民，在原告没有举证证明其实际收入减少的情况下，应该按照农村居民人均纯收入计算误工费；原告主张护理时间812天没有依据，原告实际住院时间没有那么长，且原告没有提供需两个人护理的证据，另外原告以全社会职工平均工资主张每天的护理费标准过高。另外，原告主张之后20年的护理费依据不足，事故发生后原告的身体在逐渐恢复与好转，且原告年纪比较轻，恢复能力比较好，所以原告主张今后20年的护理费依据不足；原告要求按照城镇居民的标准主张残疾赔偿金无依据，原告本身是农业户口，事发前其居住的地方属于农村，不是城镇，另外原告提交的上岗证，居住证明不能证明其收入来源于城镇，所以残疾赔偿金应当按照农民标准进行计算；对于原告主张的鉴定费，第二次鉴定的鉴定费答辩人也付过，请法院结合票据认定；原告主张的营养费没有依据，是否需要补充营养应该由就诊医疗机构出具相关意见；原告主张的交通费没有依据，交通费应当与实际就诊次数、时间、地点相对应予以确认；原告主张的被扶养人生活费不对，根据原告提交的户口本，原告的女儿已经满5周岁，抚养年限最多是13年，而且赔偿基数应当是按农村居民人均生活消费支出确定；原告主张的精神损害抚慰金金额过高。综上，请求法院驳回原告对本答辩人不合理的诉讼请求。
被告第二人民医院答辩称：1.关于原告变更诉讼请求后的各项赔偿项目，本答辩人同意被告余国清的答辩意见。2.本答辩人认为本案已经经过浙江大学司法鉴定中心鉴定，本答辩人的住院病历，能够客观反映本答辩人在提供救治中程序合法，措施得当，不存在程序和措施上的过错，同时，本答辩人认为在接诊的时候原告与本答辩人之间并没有发生医疗争议，院方当时的病历记载都是客观真实的，能够有效的反映入院后的时间和接诊程序，本答辩人在收治原告的过程中没有过错，故不同意原告和被告余国清对本答辩人过错的认定，请求法院依法驳回原告对本答辩人的诉讼请求。
为证明其主张，原告向本院提供了下列证据，本院认证如下：
1.武警浙江总队杭州医院的住院收费收据1份，拟证明原告受伤后支付的医疗费情况。经质证，被告余国清对真实性无异议，并认为其中有40000元是镇南门诊部支付的，同时被告余国清对该证据的关联性有异议。被告第二人民医院对真实性无异议，但对关联性有异议，认为该费用与被告第二人民医院的诊疗行为无关。本院认为，两被告对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
2.余姚市人民医院出院记录1份、余姚市人民医院病历首纸1张、余姚市人民医院病历纸1张、余姚市人民医院体格检查表2份、余姚市人民医院初步诊断1张、余姚市人民医院临时医嘱单23张、余姚市人民医院长期医嘱单4张、余姚市人民医院超声检查报告单8份、余姚市人民医院医学影像诊断报告6份、杭州市自费病人门诊病历1本、武警浙江总队杭州医院的出院记录1份、武警浙江总队医院住院病案首页1张（复印件）、武警浙江总队杭州医院入院病历1份（复印件）、武警浙江总队杭州医院超声检查报告单1份（复印件）、CT诊断报告2份（复印件）、MR诊断报告2份（复印件），拟证明原告在被告第二人民医院出院后在其他医院的治疗过程。经质证，两被告对真实性无异议，但对关联性有异议，认为不能证明两被告需要承担责任。本院认为，两被告对该组证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
3.余姚市第二人民医院的住院病案首页1张、出院记录1张、麻醉记录1张、入院记录1张、体格检查表2张、补充病史1张、超声检查报告单1张（以上均系复印件），拟证明原告在被告第二人民医院治疗的过程。经质证，被告余国清对入院记录有异议，其认为该入院记录中记载的原告到被告第二人民医院的时间不真实，认为有延后。对其他证据的真实性没有异议，对关联性有异议。被告第二人民医院无异议。本院认为，除入院记录外，两被告对该组证据中的其他证据的真实性均无异议，故本院对该部分证据的真实性予以采信。原告具体何时入院，本院将结合其他相关证据统一认定。
4.浙江商检司法鉴定所出具的鉴定意见书1份，拟证明原告的伤残等级、误工期限、护理依赖程度以及原告的人身损害与两被告的诊疗行为有因果关系。经质证，被告余国清认为首先该鉴定是原告单方委托的，事先没有通知被告。其次，该鉴定结论包括护理人数等与原告目前的伤势并不完全相符。再次，在鉴定报告中正文第六页第一自然段写到“我们认为当地医院及余姚市第二人民医院的诊疗过程与贾伟伟子宫破裂、失血性休克、缺血缺氧性脑病等损害之间存在因果关系”，这个表述是鉴定人员主观上的推定，并没有相关依据，对该推定被告余国清不予认可。另外，本案是医疗损害责任纠纷案件，鉴定机关评定伤残等级时适用的鉴定标准也存在问题，故对该证据不予认可。被告第二人民医院同意被告余国清的质证意见，另外补充如下：首先，被告第二人民医院认为鉴定意见中包括伤残等级、护理依赖、护理人数的结论都不客观。其次，鉴定报告中正文第六页第一自然段写到的“我们认为当地医院及余姚市第二人民医院的诊疗过程与贾伟伟子宫破裂、失血性休克、缺血缺氧性脑病等损害之间存在因果关系”，该论述没有任何根据，一是该鉴定委托的内容并不包括对因果关系的评定；二是该鉴定意见书没有对被告第二人民医院的医疗行为是否符合诊疗操作规范作出客观的分析，也就是没有对被告第二人民医院的医疗过错进行任何分析，仅仅从原告的不良后果推定原告的损害后果与被告的诊疗行为存在因果关系，所以该鉴定内容不客观；三是该鉴定报告依据的是《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》，但是根据省高院的规定，医疗损害责任纠纷案件的伤残等级应当依据《医疗事故分级标准》进行鉴定，因此该鉴定适用的标准也是错误的。综上，被告第二人民医院不认可该鉴定意见书。本院认为，该份鉴定意见书是原告单方委托后做出，且在鉴定过程中所适用的鉴定标准不正确，故本院对该份证据不予采信。
5.鉴定费发票1份，拟证明原告支付的鉴定费的事实。经质证，两被告对真实性无异议，但对关联性有异议。本院认为，两被告对真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
6.浙余卫医罚（2011）007号行政处罚决定书1份、询问笔录2份、医疗执业许可证1份，拟证明镇南门诊部的诊疗活动超过登记的诊疗科目范围的事实。经质证，被告余国清对行政处罚决定书的真实性没有异议，对该行政处罚决定书的处罚内容也没有异议，但是对关联性有异议，被告余国清认为该行政处罚决定书对镇南门诊部进行处罚的主要原因是因为镇南门诊部超出登记的诊疗科目范围为原告施行引产手术，但是并不可以以该行政处罚决定书为依据来追究镇南门诊部的民事责任。对原告提交的其他证据无异议。被告第二人民医院无异议。本院认为，两被告对该组证据的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以采信。同时，该行政处罚决定书证明了镇南门诊部超出登记的诊疗科目范围为原告实施手术的事实，故本院对该证据的关联性亦予以采信。
7.户口本1份、长顺县威远镇长坡村出具的证明1份，拟证明原告的被扶养人的情况。经质证，两被告对真实性没有异议，对关联性有异议。同时被告余国清认为根据该户口本登记的情况可见，原告为农业家庭户口，因此在涉及赔偿时应依据农村居民的标准。本院认为，两被告对该组证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
8.暂住证2本、证明书1份、工作证1份，拟证明原告在城镇居住、工作的事实，应当适用城镇居民标准进行赔偿。经质证，两被告对该组证据的真实性、关联性、合法性都有异议，原告提供的证据已经证明原告是农村居民，故该组证据不能证明原告在城镇居住、工作的事实。本院认为，原告提交的暂住证系由公安机关发放，证明系由低塘街道低塘村村民委员会出具，故本院对上述证据的真实性予以采信。对原告提交的工作证，因两被告无法举证证明原告并不在该单位工作，故本院对该份工作证的真实性亦予以采信。对于原告要证明其在事故发生前居住在城镇、收入来源于城镇这一事实，本院认为，从原告提交的暂住证、证明书可见，原告在事故发生前的居住地是低塘街道低塘村，并非城镇，故本院对该组证据的关联性不予采信。
被告余国清为证明其主张，向本院提交了如下证据，本院认证如下：
1.余姚市人民医院的住院发票1份，拟证明原告在余姚市人民医院住院期间，镇南门诊部已代为支付了医疗费111125.90元的事实。经质证，原告与被告第二人民医院无异议，故本院予以采信。
2.收条1份，拟证明2011年5月14日镇南门诊部分两笔向原告支付了生活费2000元的事实。经质证，原告与被告第二人民医院无异议，故本院予以采信。
3.用血申请书2份，拟证明原告在余姚市人民医院住院期间由镇南门诊部垫付了用血费2200元的事实。经质证，原告对该事实没有异议，但是认为被告余国清应当提供相关的票据，因此对关联性有异议。被告第二人民医院无异议。本院认为，原告与被告第二人民医院对该证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。但因被告余国清未提交票据证明该费用是另外单独支付的，故本院对关联性不予采信。
4.浙江武警杭州医院预交金凭据9份，拟证明原告在浙江武警杭州医院住院治疗期间，镇南门诊部为原告垫付了医疗费预付金，该证据显示的金额是37000元，但是实际镇南门诊部已支付的金额是40000元。经质证，原告对该组证据无异议，但认为垫付的金额为37000元。被告第二人民医院无异议，故本院对该组证据予以采信。
5.调查笔录1份，拟证明镇南门诊部在发现原告出现病危状况后，立刻将原告送到被告第二人民医院的事实，同时证明镇南门诊部实行的抢救行为是恰当的。另外，该调查笔录亦证明镇南门诊部将原告送至被告第二人民医院的时间是晚上9点之前，故而说明被告第二人民医院的入院记录中记载的入院时间有误。经质证，原告对调查笔录的三性均有异议，首先被调查人没有出庭作证，其次该证据是被告余国清单方作出，另外该证据与本案没有关联性。被告第二人民医院认为原告入院的时间就是入院记录上记载的晚上10点30分。本院认为，该调查笔录是被告余国清单方制作，且被调查人亦未出庭作证，故本院对该份证据不予采信。
6.低塘镇南综合门诊部门诊病历1本（复印件），拟证明原告在镇南门诊部的病历记录情况。经质证，原告认为应当提交卫生局盖章的门诊记录。被告第二人民医院认为对形式上的真实性有异议。后本院根据被告余国清的申请，向余姚市卫生局调取了该门诊病历的原件，经质证，原告与被告第二人民医院无异议，故本院予以采信。
7.医疗机构执业许可证1份、个体工商户营业执照1份，拟证明被告余国清是在相关行政部门依法办理了行政手续后再从事相关诊疗活动的，因此诊疗活动是合法的。经质证，原告对该两份证据的真实性没有异议，且认为该证据恰恰证明了镇南门诊部对原告的治疗超过了诊疗范围。被告第二人民医院对该份证据的真实性没有异议，但是该组证据只可以说明镇南门诊部是一个合法的主体，而本案主要考虑的是镇南门诊部的诊疗范围是否超过了登记范围，故该证据不可以证明其没有过错。本院认为，原告及被告第二人民医院对该组证据的真实性无异议，故本院对真实性予以采信。
被告第二人民医院为证明其主张，向本院提交了如下证据，本院认证如下：
住院病案首页1张、入院记录1张、体格检查表2张、补充病史1张、首次病程录1张、术后首次病程录1张、续病程录病历纸3张、3月19日01：00出具的病危通知书存根1张、出院记录1张、入院病情告知书1张、患者授权书1张，手术记录单1张、3月19日03：00出具的病危通知书存根1张、手术护理记录单1张、麻醉前访视单1张、重大疑难手术审批单1张、术中使用特殊材料（器械）知情同意书1张、手术风险评估表1张、手术安全核查表1张、麻醉记录1张、手术知情同意书1张、妇科手术术前谈话记录单1张、护理记录单1张、输血治疗同意书2张、输血记录单2张、入院评估1张、评估监控表1张、彩超报告单1张、检验报告单19张、长期医嘱单1张、临时医嘱单4张、体温单1张、监护室监护记录2张、病理诊断报告1份（打印件）、余姚市第二人民医院大批量输备血会诊审批单1份，拟证明被告第二人民医院在抢救原告过程中的各项操作符合规范，没有任何过错。
经质证，原告对住院病案首页、入院记录、体格检查表、补充病史、麻醉记录、彩超报告单没有异议。对病理诊断报告单的真实性亦没有异议，但认为之前没有收到过病理诊断报告单，而该报告单属于被告第二人民医院在诊疗过程中负有告知义务的材料，故被告第二人民医院违反了告知义务。原告对其余证据的真实性均有异议，原告认为被告第二人民医院提交的其他证据都是其单方制作的且没有提交相关主治医生和护理人员的资质证明。另外在被告第二人民医院提交的病历中存在多处篡改的情况：1.心肺复苏的时间记载不一致。在手术记录单中记录的心肺复苏时间是10分钟，但在续病程录等地方记载的心肺复苏时间是20分钟。2.在手术记录单中记载的施手术者是王良娟、一助刘佳、二助周小英、洗手护士邵安萍，而在麻醉记录单中记载的施手术者是王良娟、刘佳、邵安萍。3.在病历纸中表述家属要求转院，与实际情况并不一致。4.余姚市第二人民医院大批量输备血会诊审批单应属于原告医疗的诊断病历，但是在原告向被告第二人民医院要求提交证据时，被告第二人民医院并没有出具该份会诊单，故原告认为可能是因为程序上的需要被告第二人民医院才提供了该证据，另外在会诊单上申请人写的是“周小英”，但在麻醉记录单上没有“周小英”的名字，故原告认为该证据是事后形成的。综上，原告认为被告第二人民医院提交的病历前后记载不一致，同时被告第二人民医院对其自身的诊疗水平估计不足，不然不可能在一个重大手术后马上对病人进行转院，故原告认为被告第二人民医院存在过错。被告余国清的质证意见与原告一致。本院认为，原告及被告余国清对住院病案首页、入院记录、体格检查表、补充病史、麻醉记录、彩超报告单、病理诊断报告单无异议，故本院予以采信。对被告第二人民医院提交的其他证据，其中首次病程录与入院记录的内容一致，故本院予以采信。术后首次病程录、续病程录病历纸、3月19日01：00出具的病危通知书存根、入院病情告知书、患者授权书、3月19日03：00出具的病危通知书存根、重大疑难手术审批单、术中使用特殊材料（器械）知情同意书、手术知情同意书、妇科手术术前谈话记录单、输血治疗同意书上均有原告家属的签名，故本院对其真实性予以采信。原告未提交证据证明检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、监护室监护记录、出院记录、护理记录单、麻醉前访视单、手术风险评估单、手术安全核查表、护理记录单、编号为0000456的输血记录单、入院评估、评估监控表是被告第二人民医院为了规避责任自行制作的，故本院对上述证据的真实性亦予以采信。对被告第二人民医院提交的手术记录单、大批量输备血会诊审批单，原告虽提出异议，但未提交确切证据证明上述两份证据存在造假或者篡改的情况，故本院对这两份证据亦予以采信。对被告第二人民医院提交的编号为0000662的第七联输血记录单，虽然该证据的输血时间记载存在涂改的痕迹，但是因为输血当时正值3月18日与3月19日两天时间的交替点，故本院认为医务人员误将3月19日写成3月18日后予以更改亦属正常，同时，输血记录单上记录的时间与麻醉记录单的记载相符，故本院对该份输血记录单予以采信。
第一次庭审后，本院依法向被告第二人民医院调取了如下证据：编号为0000662的余姚市二院临床输血申请单1份、编号为00074954的宁波市中心血站发血清单1份及余姚市第二人民医院临床用血资料中3月18日所记载的编号为74954的血液拆箱时间登记1份，拟证明被告第二人民医院为原告输血的各项流程启动的具体时间。经质证，原告对血液拆箱登记的三性有异议，认为上面没有加盖公章，不能证明是原始记录，其次原告当时入院是22：30，但根据该登记记录，00：30才发放血液，中间间隔的时间过长。另外在之前的庭审中被告第二人民医院已经放弃举证，从鉴定意见书可见被告第二人民医院对其是否有过错承担举证责任，现由法院调取相关证据没有程序上的正当性。对输血申请单、发血清单的三性也有异议，认为上面均没有加盖公章。被告余国清对血液拆箱登记的真实性没有异议，但认为虽然血液拆箱登记中记载的拆箱时间为00：30，但根据浙江大学司法鉴定中心的鉴定意见书可见，被告第二人民医院仍然存在输血不及时的情况，所以该拆箱登记不能免除被告第二人民医院的相关责任，对输血申请单和发血清单的三性均有异议。被告第二人民医院对该组证据无异议，并认为上述材料均是内部存档材料，所以没有加盖公章。本院认为，编号为00074954号的宁波市中心血站的发血清单系由宁波市中心血站电脑记载制作，故本院对其真实性予以采信。编号为0000662的余姚市二院临床输血申请单上所记载的时间能与其他病历资料相印证，故本院予以采信。编号为74954的血液拆箱时间登记，能与血站发血的时间相互印证，故本院予以采信。
根据被告余国清及被告第二人民医院的申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心就如下事项进行了鉴定：1.对申请人的涉案医疗行为有无过错进行鉴定。如果存在过错，该医疗过失与损害结果是否存在因果关系；若存在因果关系，该医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度。2.对原告贾伟伟的伤残等级、护理依赖程度重新进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心根据我院的委托依法鉴定后出具了浙大司鉴中心（2013）临鉴（医）字第272号司法鉴定意见书1份。本院在庭审中出示了该份鉴定书。经质证，原告对该份鉴定意见书的真实性没有异议，对鉴定结论中对镇南门诊部的责任认定没有异议，对原告不承担责任也没有异议，但原告认为鉴定结论中的护理依赖程度和伤残等级评定偏低，但原告不再提出异议，但对被告第二人民医院在本次诊疗过程中的责任认定有异议，该份鉴定意见书对被告第二人民医院过错责任的分析与最终的鉴定结论不一致，鉴定意见中分析说明部分第14页中认定被告第二人民医院存在纠正失血不够及时的问题，在16页写到“如在被告第二人民医院的急诊入院流程中出现延误或者有病历篡改行为，则被告第二人民医院也应承担一定责任”，在最后的鉴定结论部分却表述“如被告第二人民医院能够有效举证入院后的时间及接诊程序则无过错。”另外，关于被告第二人民医院存在输血不及时、篡改病历的情况，原告认为被告第二人民医院提交的输血记录单中核对的输血时间2011年3月19日00时53分存在明显的涂改痕迹，被告第二人民医院实际给原告输血的时间可能更迟。综上，原告认为，该份鉴定报告存在分析理由和鉴定结论不一致的情况，且被告存在病历修改以及纠正失血不及时的问题，被告第二人民医院应该承担责任。被告余国清对该证据的真实性没有异议，对鉴定意见书中关于原告的伤残等级，护理依赖程度的鉴定结论也没有异议，被告余国清认为该份鉴定意见书没有明确原告伤后需要两人护理，故对原告要求按两人护理的标准计算护理费的诉讼请求不予认可。另外，被告余国清亦同意原告关于被告第二人民医院应当承担责任的意见，认为应该由被告第二人民医院举证证明入院后的时间和就诊程序及时、准确，不然就该承担相应的过错责任，因为被告第二人民医院没有提供这方面的相关证据，故被告第二人民医院也应当承担相应责任。被告第二人民医院对该证据的真实性、关联性没有异议，并认为该份鉴定意见书中第16页最上面一段已经对于造成原告不良后果的原因进行了充分的分析，即“有大出血，继发性休克的根本原因在余姚低塘镇南综合门诊部不当的处置、从2011年3月18日17：40分至22：30分这一时间段的延误。”被告第二人民医院认为，要考察一个损害后果与诊疗行为之间有否有法律上的因果关系，主要还是要考虑后果发生的根本原因，鉴定意见书的表述已经明确是镇南门诊部的问题。另外该鉴定意见书已经明确了如被告第二人民医院能够有效举证入院后的时间及接诊程序则无过错。本院认为，原、被告对该证据的真实性均无异议，故本院对真实性予以采信。至于被告第二人民医院的过错问题，本院将结合其他证据进行综合认定。
鉴于原告认为，鉴定意见书中写到的“被告第二人民医院存在纠正失血不够及时”即说明被告第二人民医院在本次医疗事故中有过错，但鉴定意见书并未明确，故本院就被告第二人民医院在本次医疗损害责任纠纷中是否有过错向浙江大学司法鉴定中心两次提出质询，后浙江大学司法鉴定中心分别于2013年7月26日、2013年9月18日作出书面答复。庭审中，本院依法出示了两份书面答复。经质证，对7月26日的答复，首先，原告对真实性有异议，原告认为鉴定意见书已经就输血的及时性提出质疑，但7月26日答复与原鉴定意见不一样。其次，对关联性有异议，原告认为7月26日的答复中并无关于输血合理性、及时性的意见，对实际情况的分析和本案无关。同时制度上的不足不应该由患者承担后果。再次，对合法性有异议，被告第二人民医院在上次庭审中已经放弃了举证的权利，应当承担一个不利后果，法院依职权调取证据没有程序上的正当性。被告余国清认为，首先，7月26日的答复中的表述同之前作出的鉴定意见书有矛盾，司法鉴定机构出具的鉴定意见书符合证据三性，可以作为定案的依据，但是7月26日的答复是非正式的文件不具有相应的证明力，相关对事实的表述还是应当以司法鉴定书中的表述为准。其次，7月26日的答复的表述本身也不严谨不完整，故对该份答复内容有异议。被告第二人民医院无异议。本院认为，该份答复系由浙江大学司法鉴定中心作出，故本院对真实性予以采信，对于内容的合理性及关联性，本院将结合其他证据予以认定。对9月18日的答复，原、被告均无异议，故本院予以采信。
根据认定的证据和原、被告的陈述，本院认定如下事实：
2011年3月15日，原告因停经五月有余，到被告余国清开办的余姚低塘镇南综合门诊部就诊，经检查后被告知已怀孕，原告要求终止妊娠，该门诊部医生就予以口服药物引产，但药物引产未成功。3月18日，原告出现腹胀，并伴有头晕、恶心、呕吐等症状。当天傍晚，原告在该门诊部行“钳夹术”，但只钳出部分胎儿组织，术中原告血压下降。后该门诊部派车将原告送至被告第二人民医院。原告被送至被告第二人民医院后，该院对原告进行了体格检查、专科检查并辅助B超检查后初步诊断原告为“子宫破裂、失血性休克代偿期、重度贫血、疤痕子宫、中期引产后”，将原告收治入院后，即制定诊疗计划：1、完善各项辅助检查，如急诊血生化、急诊血常规、急诊凝血功能、输血九项、急诊B超、以排除内外科疾病；2、即行剖腹探查术，输血、输液抗休克治疗。3月18日22：34，住院部医生即为原告开出了急诊血生化、急诊血常规、急诊凝血功能、输血九项的化验单，3月18日23：00医院采样，23：17急诊血常规检查报告出来。从急诊血常规检查报告可见，原告当时的血红蛋白为49单位，远远低于参考值最低限度110单位，故被告第二人民医院的医生于23：20开具了临床输血申请单向宁波市中心血站申请用血，随后被告第二人民医院为原告作了血交叉试验。23：55该份输血申请单被发往宁波市中心血站，3月19日00：14宁波市中心血站发血，00：30所需血液到达被告第二人民医院。在申请用血期间，被告第二人民医院即于23：30开始为原告进行剖腹探查术，术中医生根据原告的实际病情向原告的丈夫交代了处置方案，最终原告的丈夫选择了子宫切除术，并在重大疑难手术审批单上签字，故被告第二人民医院遂行“子宫切除术”。3月19日00：55左右，被告第二人民医院为原告输血。3月19日1时左右原告出现血压急剧下降、叹气样呼吸、心率停跳。经过约10分钟的抢救，原告恢复呼吸心跳。手术后原告即被转入ICU。3月19日11：10原告转入余姚市人民医院住院治疗。住院19天后原告转入武警浙江总队杭州医院进一步康复治疗，住院205天。
本案在审理过程中，根据两被告的申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心进行了鉴定。浙江大学司法鉴定中心根据我院的委托依法鉴定后出具了浙大司鉴中心（2013）临鉴（医）字第272号司法鉴定意见书。其中在分析说明各方责任时鉴定意见书指出：就余姚低塘镇南综合门诊部的责任：1、该门诊部无产科及计划生育手术资质、主诊医生无计划生育手术资格擅自从事引产手术；2、引产术前未充分评估患者情况，对患者有剖宫产史这一情况未予重视，在2011年3月15日至3月18日，盲目应用米非司酮、利凡诺尔及米索前列醇等药物，而应用这些药物引产失败的情况下，宫口仅扩张2厘米左右又行钳刮术，在此期间，未见有实施B超监护及其他监控子宫破裂的措施，以上行为是造成原告子宫破裂的主要原因。3、在2011年3月18日，于5：40PM，行“钳夹术”，术中病人出现烦躁，血压由术前的70／115mmHg降至50／70mmHg，立即给予多巴胺40mg静滴，15分钟后侧血压55／80mmHg，另外建立输液通道格林压液滴注。当晚8点至9点转送二院。在这2至3个小时的时间段，原告已出现明显失血表现，该门诊部人员未及时转院，且在答辩状上称‘在到达余姚市第二人民医院时，原告由两人搀扶步行进入该院门诊大楼，这说明原告在到达余姚市第二人民医院的时候身体状况还是好的’，这一点恰恰说明该门诊部在转院是未采取正确的对失血性病人的转运方式。上述不恰当的行为是导致原告事故发生的主要原因。就余姚市第二人民医院的责任：1、根据病历的入院诊断“子宫破裂、失血性休克代偿期、重度贫血、疤痕子宫、中期引产后”是正确的。2、该院于2011年3月18日23：30pm行剖宫探查术，术中所见提示子宫破裂、盆腹腔大量积血及血凝块约3500ml，与术前检查结果可互相验证；术中向家属交代术中所见，并采取子宫切除的术式并无不妥之处。3、原告3月18日22：30入院，当时病历已记载备血，至3月19日0：55am输血，其间历时2小时25分钟，及时程度不够。根据现有病历所描述的诊治经过，余姚市第二人民医院的诊断及手术治疗方式无不妥，但纠正失血不够及时。就患者贾伟伟的责任：患者贾伟伟在诊疗场所的选择、诊治过程中均存在一定过错，但医疗机构在从事医疗行为时，根据客观体征及检查也能够并且应该及时采取正确的处理方式，不应把事故责任归于患者。最终鉴定意见为：余姚市低塘镇南综合门诊部在对贾伟伟施行引产术过程中存在过错，过程与后果具有因果关系。余姚市第二人民医院在收治贾伟伟入院后的处置原则正确，如医院能够有效举证入院后的时间及接诊程序，则无过错。贾伟伟因子宫破裂，出现失血性休克，经过治疗，遗留共济失调及平衡障碍，完全性运动性失语，四肢瘫，肌力Ⅳ级，已构成四级伤残；目前大小便、行走、穿衣洗漱不能自理，构成三级护理依赖。
另查明，原告在事故发生前居住在余姚市低塘街道低塘村。在宁波市百佳仕电器有限公司工作，月工资约为1960元。2008年4月12日生育一女，取名文静。事故发生后，被告余国清已经支付原告医疗费111125.90元，现金2000元，并交纳住院押金37000元。
原告的各项损失，本院认定如下：
一、医疗费：根据原、被提供的医疗费发票，本院核实后确认医疗费为242003.08元。
二、残疾赔偿金：经鉴定，原告因本次事故构成四级伤残。原告贾伟伟在事故发生前居住在农村，故其残疾赔偿金应当按照农村标准计算，具体金额为18473元／年×20年×70%=258622元。原告有一女儿，尚未成年，原告因本次事故完全丧失劳动能力，故其被扶养人生活费为13年×12699元／年÷2=82543.50元。综上，原告的残疾赔偿金为341165.50元
三、住院伙食补助费：原告住院224天，根据宁波市国家机关工作人员出差伙食补助30元／天计算，住院伙食补助费为6720元。
四、交通费：虽然原告并未提交相应的交通费发票，但根据原告的伤情及实际就诊情况，本院酌情认定交通费为2000元。
五、护理费：原告共住院224天，但其中3月19日原告系在被告第二人民医院的ICU病房治疗，3月19日至4月7日原告系在余姚市人民医院的ICU病房治疗，4月7日至4月14日原告系在武警浙江总队杭州医院的ICU病房治疗，4月15日，原告转入武警浙江总队杭州医院的康复科，故原告在住院期间需要护理的天数为197天，按照宁波市2012年度职工日平均工资118.65元／天计算，原告住院期间的护理费为23374.05元。经鉴定，原告目前需三级护理依赖，考虑到原告的实际年龄及目前的身体状况，本院对原告主张的出院后20年的护理费予以支持。具体金额为36元／天×365天×20=262800元。护理费为286174.05元。
六、误工费：本起事故发生于2011年3月18日，原告的鉴定日为2013年6月5日，故误工时间应为810天，原告自认事故发生前，其月工资约为1960元，故其误工费为52920元。
七、营养费：根据原告的伤情，本院酌情认定营养费为3000元。
八、精神损害抚慰金：根据原告的伤残等级，本院酌情认定精神损害抚慰金为35000元。
九、鉴定费：原告因鉴定花费鉴定费2000元，本院予以确认。
原告各项损失合计为：970982.63元。
本案的争议焦点为：一、被告第二人民医院收治原告贾伟伟的时间是否是3月18日的22：30？二、被告第二人民医院在对原告贾伟伟诊疗过程中是否有过错？
针对第一个争议焦点，被告余国清提出当时镇南门诊部将原告送至被告第二人民医院的时间是3月18日的晚上8点到9点之间，但是被告第二人民医院提供的病历资料里均显示是3月18日晚的10：30，被告余国清认为被告第二人民医院存在篡改病历的行为，故意将接诊时间写晚了，以此来逃避责任。被告第二人民医院认为镇南门诊部将原告送至该院的时间就是3月18日晚上的10：30。本院认为，庭审中原告丈夫的回答，原告当时被送至被告第二人民医院后，该院就为原告进行了一系列的检查，其中从入院到验血的时间间隔大约为半小时，从被告提交的病历资料可见，原告当晚验血的时间是3月18日的23：00，结合原告丈夫的陈述，可见原告当晚被送至被告第二人民医院就诊的时间是当晚的10：30。另外，余姚市人民医院的病历首纸记载入院时间是2011年3月19日11：10，现病史记载“患者中期妊娠于15小时前在当地私人门诊行引产术……，13小时前血压最低至50／40mmHg左右，予快速补液，并立即送至余姚市第二人民医院急诊。”从余姚市人民医院记载的上述时间点亦可以推断出原告到被告第二人民医院的就诊时间约为3月18日晚的22：30，而并非被告余国清所说的当晚8点至9点之间。综上，本院认定原告到被告第二人民医院就诊的时间是3月18日的22：30。
针对第二个争议焦点，原告及被告余国清认为被告第二人民医院在为原告诊疗时存在输血不及时及篡改病历的过错，应当承担相应的赔偿责任。被告第二人民医院认为其提交的证据足以证明原告入院的时间及接诊程序，就心肺复苏时间在病历记载中前后不一致的问题，是因为原告从手术室转送至ICU病房时交接过程中出现差错所致，正确的心肺复苏时间应当以手术记录单为准，即为10分钟。就输血记录单中核对时间及输血时间的修改问题，是因为手术时正处于两天的交界，具体记录的医务人员出现笔误所致，并不是篡改病历。另外，对于输血不及时的问题，被告第二人民医院认为其从发现原告需要输血治疗时起就启动了输血程序，中间历时2个半小时是因为客观原因所致，并不能以此说明其有过错，故被告第二人民医院认为其在本次医疗损害责任纠纷中无过错。本院认为，原告及被告余国清对被告第二人民医院提交的麻醉记录无异议，而该份记录完整记载了手术的整个过程，包括原告在手术过程中具体输血的时间及心肺复苏的时间，从该份麻醉记录可见被告第二人民医院为原告第一次输血的时间是2013年3月19日00：55左右，而原告的心肺复苏时间约为10分钟，故本院认为被告第二人民医院并没有篡改病历。对于被告第二人民医院为原告输血是否及时这一问题，本院认为，被告第二人民医院在原告入院后即制定了治疗方案，其中就将输血作为其中一项内容，由此可见，在原告入院当时被告第二人民医院即考虑到原告需要输血，但是被告第二人民医院未及时启动采样验血输血程序，被告第二人民医院为原告采样的时间是在住院后的半小时左右，故本院认为，被告第二人民医院确实存在输血不及时的情况。本院认为，原告最终的损害结果与失血过多存在因果关系，故被告第二人民医院的输血不及时也与原告的损害结果有关，但造成原告损害后果的主要原因仍是镇南门诊部的诊疗行为，故本院酌情认定被告第二人民医院应对原告的损害后果承担15%的赔偿责任。
综上所述，本院认为，公民的身体健康权受法律保护。侵害公民身体健康权的，依法应承担民事赔偿责任。被告余国清经营的镇南门诊部无产科及计划生育手术资质、主诊医生无计划生育手术资格擅自从事引产手术，且引产术前未充分评估原告情况，对原告有剖宫产史这一情况未予重视，在手术过程中，未实施B超监护及其他监控子宫破裂的措施，这是造成原告子宫破裂的主要原因。在手术失败后，镇南门诊部未及时将原告转送至其他医院，延误治疗，且在转送过程中未采取正确的对待失血性病人的转运方式，故上述不恰当的医疗行为是导致本次事故发生的主要原因。因此，本院酌情认定镇南门诊部应承担本次事故85%的赔偿责任。因被告余国清系镇南门诊部的业主，故镇南门诊部的赔偿责任应当由被告余国清承担。被告第二人民医院在接诊原告贾伟伟后，未及时纠正原告的失血症状，故本院酌情认定被告第二人民医院承担15%的赔偿责任。被告余国清认为原告本身在本次事故中亦有一定的责任，本院认为，鉴定意见书中已经表明原告无需承担责任，故本院对被告余国清的这一答辩意见不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告余国清赔偿原告贾伟伟医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、营养费合计970982.63元的85%，即825335.24元，扣除被告余国清已经支付的150125.90元，尚需支付675209.34元；
二、被告余姚市第二人民医院赔偿原告贾伟伟医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、营养费合计970982.63元的15%，即145647.40元；
三、驳回原告贾伟伟的其他诉讼请求。
上述判决款项均限于本判决发生法律效力后十日内付清。如银行汇款，可将履行款汇入下列账号，收款人：余姚市人民法院执行款专户，账号：39602001040010142，开户银行：中国农业银行余姚市支行，汇款时一律注明本案案号。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费18616元，由原告贾伟伟负担6607元，由被告余国清负担9878元，被告余姚市第二人民医院负担2131元。重新鉴定费8080元，由被告余国清负担5252元，由被告余姚市第二人民医院负担2828元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费交纳通知书后七日内，凭判决书到宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号为376658348992，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室，汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
审 判 长 杜 健
审 判 员 禹伯森
人民陪审员 苏丁江
二〇一三年九月二十五日
代书 记员 刘啸晨