四川省广安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川16民终799号
上诉人（原审被告）：广安市人民医院，住所地四川省广安市广安区城南滨河路四段*号。
法定代表人：王光林，院长。
委托诉讼代理人：陈红梅，女，生于1972年2月5日，汉族，四川省邛峡市人，系上诉人工作人员。
委托诉讼代理人：肖亚军，四川虹永律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：唐世云，男，生于1973年11月23日，汉族，四川省广安市广安区人。
委托诉讼代理人：吴少峰，四川爱众律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蒋小莲，女，生于1976年6月5日，汉族，四川省广安市广安区人。
委托诉讼代理人：吴少峰，四川爱众律师事务所律师。
上诉人广安市人民医院因与被上诉人唐世云、蒋小莲医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2017）川1602民初3644号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年5月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人广安市人民医院的委托诉讼代理人肖亚军，被上诉人唐世云、蒋小莲及其二人共同委托的诉讼代理人吴少峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
广安市人民医院上诉称，撤销原判，依法改判或者发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.南充通正司法鉴定中心的两位鉴定人员无临床医学经验，其根据《临床技术操作规范》（2008版）作出的鉴定意见书缺乏客观性和真实性，故上诉人要求重新鉴定；一审中上诉人申请的具有医学专门知识的人出庭证实《临床技术操作规范》的相关规定已经过时，该陈述经过庭审质证，可以作为认定案件事实的依据。2.一审仅采用《司法鉴定意见书》的鉴定结论，未采用该鉴定意见书中专家对责任比例的认定，存在偏袒嫌疑；3.一审法院漏算上诉人垫资的停尸费、鉴定费以及尸检人员差旅费共计17772元，该费用属于本案的损失应纳入赔偿费用中一并予以处理。4.上诉人在诊疗的过程中，已严格按照临床操作规范对患者实施了救治，诊疗行为符合人民卫生出版社2015年出版的《呼吸系统疾病》教材以及《中华结核和呼吸杂志》刊发的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》的相关规定，在整个诊疗行为中无过错，不应承担赔偿责任。
唐世云、蒋小莲辩称，南充通正司法鉴定中心作出的鉴定意见书，鉴定程序合法依据充分，该鉴定结论客观真实，一审将该鉴定意见作为定案依据完全正确，上诉人要求重新鉴定的理由不成立；经查明除鉴定书认定的过错外，上诉人在诊疗过程中还存在一系列严重过错行为，原审对责任划分是完全正确的；上诉人在一审中并未主张垫付的费用，也未提交任何证据，故一审判决未提及该项费用是完全符合客观实际情况的，二审也不应处理。
唐世云、蒋小莲向一审法院提出诉讼请求：判令广安市人民医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费、误工费、交通费、住宿费共计636778元；诉讼费由广安市人民医院承担。
一审法院认定事实：2016年12月28时，唐世云和蒋小莲的女儿唐某某进入广安市人民医院住院治疗，主诉：咯血2+天，初步诊断为咯血待诊，1.继发型××;2.肺部感染；3.支气管扩张伴感染，当天晚上21点11分（抢救记录、补记）患者入院后外出就餐，返回病房约10分钟后出现大咯血，量约600-700ML,伴胸闷、心悸、无昏迷，无意识障碍。后经该院输血，止血，抗感染治疗，2017年1月5日，广安市人民医院感染病区与呼吸科就唐某某的病情会诊，会诊结果为：咯血待诊，1、支气管扩张伴感染、继发性××；2、建议予以抗感染、化痰及对症，向家属交代患者需做纤支镜检查进一步了解肺部情况，但存在大出血等风险，若家属同意做纤支镜检查，完善抗酸杆菌等辅助检查。3.我科随访。同日，广安市人民医院制作了支气管镜诊治同意书，同意书载明谈话记录为1、患者疾病诊断：咯血待诊，手术适应症，咯血待诊。无绝对禁忌症，家人同意行支气管镜检查。3、拟定手术：经经纤支镜检查，4、手术风险及并发症：1、麻醉意外，2、反射性呼吸、心跳骤停，3、上呼吸道损伤（疼痛、出血、感染），4、心律失常、血压波动、脑血管意外、休克、5.恶心、呕吐、误吸，6检查失败、7、其他：大出血、室息、死亡。对上述手术风险及并发症，如患者或代理人还不理解可以向医师咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。患方意见：同意检查。患者代理人：唐世云（签字）。谈话医师签名：陈红梅，2017年1月5日。同日，在广安市人民医院制作了患者住院期间医患沟通记录单上，该记录单上载明患者因咯血2+天入院，目前诊断为咯血待诊，1.继发型××？2.肺部感染；3.支气管扩张伴感染？请呼吸科会诊后建议予以抗感染、化痰及对症，有必要做纤支镜检查进一步了解肺部情况，但存在大出血等风险，若家属同意可以做纤支镜检查。上述情况已向家属交代，家属同意行纤支镜检查，反复告知家属：检查过程中可能出现大出血、室息、呼吸心跳骤停等情况，甚至危及生命，家属表示理解。今日与患者唐世云就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者家属已充分理解表示认可。唐世云在上述记录单上签字确认。2017年1月5日，唐世云、蒋小莲的亲属唐某某在行纤支镜手术中死亡。后经双方共同委托了南充通正司法鉴定中心进行了对唐某某的死因和广安市人民医院对唐某某的医疗行为是否存在过错及过度参与度的鉴定。南充通正司法鉴定中心作出了南通司鉴中心[2017]临证字第142号鉴定意见书，唐某某的死因鉴定结论为患继发型××，行纤维支气管镜时出现气道大量出血，血液堵塞呼吸道窒息伴失血性休克死亡。南充通正司法鉴定中心作出了南通司鉴中心[2017]临证字第143号鉴定意见书，该份鉴定意见书分析说明，唐某某咯血停止8天，广安市人民医院为明确诊断于2017年1月5日下午对唐某某施行了纤支镜检查，广安市人民医院根据唐某某的病变情况有进行纤支镜手术的适应症，但禁忌症及术前检查未遵从有关规定存在明显的医疗过错，（1）纤支镜的手术的禁忌症，广安市人民医院认为咯血停止8天，无绝对的禁忌症可进行，违反了卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范》（2008版），呼吸病学分册第8章《纤维支气管镜手术》禁忌症第一条规定：大量咯血，通常应在咯血停止2周后进行之规定。（2）关于纤支镜的术前检查，广安市人民医院认为唐某某入院前4天已经连续血常规检查4天，血小板计数正常，血小板和（或）凝血酶原时间术前检查一项即可，违反了卫生部委托中华医学会编著的《临床技术操作规范》（2008）版，呼吸病学分册第8章《纤维支气管镜手术》术前检查规定第三条：凝血机制和血小板计数检查之规定，术前未进行凝血机制检查。此外，医方在诊疗行为中尚有以下欠缺和不足，行纤支镜手术与患方沟通时未明确告知手术的禁忌症；术前准备及措施不足；应有镇静、镇咳的相应措施；唐某某系危重病人，2017年1月1日至2017年1月4日无病程记录。鉴定意见为广安市人民医院对唐某某的诊疗行为中，存在对唐某某行纤维支气管镜手术时违反了《临床技术操作规范》（2008版）部分有关禁忌症及述前检查之规定、术前准备及措施不足、病程记录不全等诊疗行为过错及不足，与唐某某患继发型××行纤支镜检查时气道大量出血室息伴血性休克死亡后果之间具有因果关系，是致被鉴定人死亡的主要原因。南充通正司法鉴定中心现已经更名为川北医学院司法鉴定中心。
同时查明，本案在一审庭审过程中，广安市人民医院对上述鉴定结论有异议，出示了由人民卫生出版社出版的《呼吸系统疾病》（供临床医学及相关专业用），教材58页载明：二、禁忌症…4、活动性大咯血，由于支气管镜检查时麻醉不充分引起咳嗽加剧，咯血停止一周后再行支气管镜检查。以及举示了中华医学会系列杂志《中华结核和呼吸杂志》，其中有中华医学会呼吸病学分会编写的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版），其中载明：（二）禁忌症、特殊患者处理……6、有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管检查，应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。同时申请了鉴定人庞某某、谭某某出庭就其作出的鉴定结论接受法庭询问，为此广安市人民医院支付了鉴定人员出庭费用（误工费、生活补贴、交通费等）1500元。鉴定人庞某某、谭某某认为广安市人民医院举示《呼吸系统疾病》（供临床医学及相关专业用）教材和《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》的效力是低于《临床技术操作规范》（2008版）的，对医者来说，指南的效力低于规范，也要参照教材，但是有规范在前，还是应当遵从规范的规定。同时广安市人民医院亦申请了证人第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科副主任李某出庭作证，证人认为《临床技术操作规范》（2008版）是2008年出版的，已经跟不上时代的进步，只是一个借鉴的标准，规范、指南和教材的效力，都是医生要遵循的。
另查明：唐世云、蒋小莲分别系唐某某父母，死者唐某某生于1996年4月15日，农村居民，于2015年9月起就读于四川长江职业学院，全日制统招专科学生，年制三年。唐某某于2016年12月28日至2017年1月5日期间在广安市人民医院处住院期间花去住院医疗费用21566.89元，新农合报销6275.47元。2017年1月21日，死者唐某某遗体火化。
一审法院认为：当事人双方共同委托了南充通正司法鉴定中心进行了对唐某某的死因和广安市人民医院对唐某某的医疗行为是否存在过错及过度参与度的鉴定。南充通正司法鉴定中心作也了南通司鉴中心[2017]临证字第142号鉴定意见书和南通司鉴中心[2017]临证字第143号鉴定意见书，且鉴定人庞某某、谭某某出庭作证，符合法律规范，其作为的鉴定结论依法予以采信。据上述鉴定结论广安市人民医院对唐某某的诊疗行为中，存在对唐某某行纤维支气管镜手术时违反了《临床技术操作规范》（2008版）部分有关禁忌症及述前检查之规定、术前准备及措施不足、病程记录不全等诊疗行为过错及不足，与唐某某患继发型××行纤支镜检查时气道大量出血室息伴血性休克死亡后果之间具有因果关系，是致被鉴定人死亡的主要原因。广安市人民医院辩称在唐某某进行纤支镜手术，符合人民卫生出版社出版的《呼吸系统疾病》（供临床医学及相关专业用），教材58页载明：二、禁忌症…4、活动性大咯血，由于支气管镜检查时麻醉不充分引起咳嗽加剧，咯血停止一周后再行支气管镜检查。他方未按照《临床技术操作规范》（2008版）规定的通常应在两周后进行是符合该教材操作规范的，且中华医学会呼吸病学分会编写的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版），其中载明：（二）禁忌症、特殊患者处理……6、有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管检查，应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间，上述括号写明“或”，广安市人民医院在手术前只进行血小板检查而未进行凝血酶原时间检查是符合应用指南的操作的。一审法院认为《临床技术操作规范》（2008版）规定的对于已经出现大咯血的情况进行纤支镜手术的禁忌症的规定是严格于广安市人民医院出示的《呼吸系统疾病》（供临床医学及相关专业用）教材和《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》的规定的，而《临床技术操作规范》（2008版）是由国家卫生部委托中华医学会编著，是从医者必须首先遵守的操作规范，而且死者唐某某在行纤支镜手术前出现大咯血的情况，广安市人民医院作为医疗机构，明确知道该手术患者将会面临相当的生命风险，应当负有相当的谨慎和注意义务，其术前应当有充分而周密的准备以确保患者的生命安全，包括术前检查和术前准备措施都应当做到《临床技术操作规范》（2008版）关于禁忌症的严格规定。故广安市人民医院辩称他方的操作是符合上述教材和指南的操作规定，不存在过错，不予采信。综合上述案情，广安市人民医院对唐某某的诊疗行为中，存在违反了《临床技术操作规范》（2008版）部分有关禁忌症及述前检查之规定、术前准备及措施不足、病程记录不全等诊疗行为过错及不足，与唐某某患继发型××行纤支镜检查时气道大量出血室息伴血性休克死亡后果之间具有因果关系，是致被鉴定人死亡的主要原因，一审法院酌情确定广安市人民医院应当对唐某某因死亡致唐世云、蒋小莲损失承担赔偿责任比例为70%。唐世云、蒋小莲因唐某某的死亡纳入赔偿范围的合理损失为：1、医疗费21566.89元，新农合报销6275.47元，因新农合向唐世云支付后可以向广安市人民医院追偿，故已向医保部门报销的部份费用应予扣除，唐世云、蒋小莲实际支付的医疗费为15291.42元；2、死亡赔偿金，因唐某某生前就读于四川长江职业学院，其居住和生活一直在城镇，应按镇城标准计算为566700元（28335元/年×20年），3、精神抚慰金30000元，4、丧葬费27212元(54425元/年÷12月×6个月)，5、处理事故人员误工费，由于唐世云、蒋小莲未提供处理事故人员具体误工标准，一审法院酌情按照三人三天按四川行业最低工资标准计算893元（36218元/年÷365天×3人×3天），6、交通住宿费，唐世云、蒋小莲未提供相关的票据，一审法院酌情认定为800元，共计640896.42元。据此，依照《中国华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，判决：一、唐世云、蒋小莲因唐某某的死亡纳入赔偿范围的合理损失为：医疗费15291.42元、死亡赔偿金566700元、精神抚慰金30000元、丧葬费27212元、处理事故人员误工费893元、交通住宿费800元，共计640896.42元，由广安市人民医院向唐世云、蒋小莲赔偿448627.49元，上述款项限本判决书生效后二十日内向唐世云、蒋小莲支付。二、驳回唐世云、蒋小莲的其他诉讼请求。本案受理费10167元，由唐世云、蒋小莲负担2138元，由广安市人民医院负担8029元。其它诉讼费（证人出庭费用1500元）由唐世云、蒋小莲负担450元，广安市人民医院负担1050元，由广安市人民医院在向唐世云、蒋小莲支付的上述赔偿款项中扣减450元后支付。
二审中，广安市人民医院向本院提交了以下证据：1.广安市广安区殡仪馆出具的发票一张，拟证明其垫付死者停尸费用5272元；2.南充通正司法鉴定中心出具的发票两张，拟证明其垫付的全部鉴定费用共计13000元；3.尸检人员出具的收条，拟证明其支付鉴定人员到广安殡仪馆尸检的费用共计1000元。
唐世云、蒋小莲质证称，上诉人所提交的发票均是复印件，被上诉人对上述费用皆不知情，其真实性不予认可；上诉人在一审中未主张上述费用，故不属于二审法院审理范围，不能在本案一并处理。
上诉人庭后向本院提交了上述票据原件，本院组织双方进行比对，被上诉人认为停尸费及鉴定费发票复印件与原件比对一致，对上述两项费用的真实性予以认可，为早日解决纠纷，同意将其一并纳入二审进行处理，但对尸检人员出具的收条的真实性不予认可。
本院认为，唐某某去世后停放于殡仪馆，客观上会产生相应费用，南充通正司法鉴定中心进行的两次鉴定，产生鉴定费亦属必然，经与原件比对相应票据的真实性亦已核实，被上诉人也并同意将停尸费及鉴定费一并予以处理，故本院对上述两项证据予以采信；上诉人提交的尸检人员出具的收条，对其真实性本院无法核实，且尸检属于鉴定环节之一，在已经支付了鉴定费用的情况下，上诉人未举证证明该费用的正当性及必要性，故对该证据本院不予采信。据此，本院认定：唐某某去世后停放于广安市广安区殡仪馆，产生停尸费用5272元。上诉人与被上诉人共同委托南充通正司法鉴定中心进行的两次鉴定分别产生鉴定费用6000元、7000元。上述费用均系上诉人支付。
其余案件事实与一审查明一致，本院予以确认。
本院认为，当事人在民事诉讼活动中，对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。上诉人认为南充通正司法鉴定中心作出的关于死者死亡后果与诊疗行为之间因果关系及其过错参与度的鉴定意见依据不足，鉴定标准不应当适用《临床技术操作规范》中关于纤支镜检查禁忌症标准及术前检查要求，而应当采用《呼吸系统疾病》教材以及《中华结核和呼吸杂志》刊发的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》的相关规定，但其在一、二审中均未提供证据证明前者已经失效或者后者的效力高于前者；一审判决对上述规范、教材、指南之间的适用顺序以及对诊疗行为的要求均作出了详尽的阐述，本院予以认同并不再赘述；一审庭审中，上诉人申请的专家辅助人也认为上述规范、教材、指南对医者均有指导作用、均应遵循，故案涉鉴定意见采用《临床技术操作规范》（2008版）作为鉴定标准并无不当，专家辅助人关于该规范已经过时的观点并不能推翻鉴定意见的结论；且本院亦注意到该鉴定意见认为上诉人在诊疗行为中存在的过错并非仅限于违反了《临床技术操作规范》关于纤支镜检查禁忌症标准及术前检查要求，尚存在其他不符合诊疗规范的行为，据此综合评定上诉人对死者的死亡后果负主要责任，其鉴定结论客观公正、证据充分；上诉人在二审中未举示证据证明该鉴定意见存在程序违法、鉴定机构或者鉴定人员缺乏资质等情形，故其应当进行重新鉴定的主张不能成立，本院不予支持。
上诉人认为一审判决在责任划分上存在选择性适用鉴定意见的问题，首先，损失的最终分担属于人民法院司法审判权的范畴，非鉴定机构的鉴定意见所能确定；其次，一审判决酌定上诉人承担全案损失70%的赔偿责任与案涉鉴定意见书中专家会诊意见“医方的过错应承担60%左右的责任”并不矛盾；再次，一审判决的责任划分也与最终的鉴定结论“院方的诊疗过错是被鉴定人员死亡的主要原因”相符，故上诉人的该项主张没有法律及事实依据，本院不予采信。
二审中，上诉人举示的新证据证实其在本案中垫付了停尸费用5272元，两次鉴定分别产生的鉴定费用6000元、7000元，共计18272元。上述费用客观真实，上诉人请求在本案中一并处理且被上诉人亦同意，本院予以支持并对全案损失予以调整。对上诉人举示的尸检人员差旅费收条的真实性及客观性本院不予认可，对上诉人扣减该项费用的主张本院不予支持。
综上所述，上诉人广安市人民医院的上诉请求部分成立，予以支持。原审认定事实清楚、适用法律正确，因为二审出现的新证据，本院对相应费用予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省广安区人民法院（2017）川1602民初3644号民事判决；
二、唐世云、蒋小莲因唐某某的死亡纳入赔偿范围的合理损失为：医疗费15291.42元、死亡赔偿金566700元、精神抚慰金30000元、丧葬费27212元、停尸费5272元、处理事故人员误工费893元、交通住宿费800元，共计646168.42元，由广安市人民医院向唐世云、蒋小莲赔偿452317.89元，品迭广安市人民医院已经垫付的5272元，广安市人民医院还应向唐世云、蒋小莲支付447045.89元，上述款项限本判决书生效后二十日内向唐世云、蒋小莲支付；
三、驳回唐世云、蒋小莲的其他诉讼请求。
一审案件受理费10167元，由唐世云、蒋小莲负担2138元，由广安市人民医院负担8029元，分别向四川省广安市广安区人民法院交纳，其它诉讼费（证人出庭费用1500元及鉴定费13000元共计14500元，已由广安市人民医院支付），由唐世云、蒋小莲负担4350元，广安市人民医院负担10150元，由广安市人民医院在向唐世云、蒋小莲支付的上述赔偿款项中扣减4350元后支付；二审案件受理费10167元，由广安市人民医院负担。
上述款项，如果义务人未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 萱
审 判 员 冯烈刚
审 判 员 张 波
二〇一八年六月二十五日
法官助理 杨应清
书 记 员 田 玲