新疆维吾尔自治区阜康市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新2302民初2401号
原告：宋汝建，男，1966年12月27日出生，汉族，阜康市村民，住新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州。
委托诉讼代理人：乔伟东，新疆益一律师事务所律师。
被告：阜康市人民医院
组织机构代码证：45781129-2
地址：新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州阜康市南华路726号。
法定代表人：吴俊江，该院院长。
委托诉讼代理人：孙振刚，新疆慧聚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：麻小军，新疆金桥律师事务所律师。
原告宋汝建与被告阜康市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年12月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋汝建及其委托诉讼代理人乔卫东，被告阜康市人民医院的委托诉讼代理人孙振刚、麻小军到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告宋汝建向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告各项损失460163.15元（医疗费135456.31元、误工费123874.16元（23个月×61630/年÷12个月）、护理费123874.16元（23个月×61630/年÷12个月）、住院伙食补助费8175元（327天×25元）、营养费17250元（690天×25元）、伤残赔偿金40733.52元（10183.38元×20年×20%）、鉴定费800元、交通费5000元、精神抚慰金5000元）；2、由被告承担本案的诉讼费及邮寄费。事实和理由：2015年5月15日，原告因骑摩托车摔伤致左小腿、左手外伤肿痛3小时余，由120急救车送至阜康市人民医院就诊，经拍片和CT检查，影像诊断报告单诊断和建议为：1、左尺骨远端及左侧中指掌骨骨折，建议复查；2、左胫腓骨上段骨折，胸骨骨折住院治疗。入院诊断为胫骨骨折、腓骨骨折、胸骨骨折、皮肤擦伤、掌骨骨折等病症。原告住院治疗期间行左胫骨中上段粉碎性骨折、跟骨牵引术及胫腓骨骨折切开复位内固定术，2015年7月10日出院在家休养，未见好转。2015年9月14日原告以左胫骨骨折术后局部切口不愈合3月余再次住院治疗至2016年1月，在此治疗期间原告得知病情已成为骨髓炎。后经新疆医科大学第一附属医院确诊为左侧胫骨慢性骨髓炎、左侧胫腓骨干骨术后骨折不连接等病症。原告认为，导致其病情加重系医院治疗存在不规范情形造成。后经昌吉州医学会医疗事故技术鉴定，被告在诊疗过程中存在：1、医方没有给患者提供其他替代治疗方案；2、首次手术已经发现肌肉有坏死，没有选择合适的固定方式；3、对术后感染认识不足，没有采取及时有效的治疗措施；4、术后发生感染告知不详细等。医方的以上不足与患者治疗延期有直接因果关系，构成四级医疗事故，医方承担主要责任。被告的行为造成原告精神上痛苦和经济上巨大损失，但原告未获赔偿，故诉诸法院，请求支持原告诉求。
被告阜康市人民医院辩称，原告软组织损伤属于开放性骨折，术前经消肿及治疗仍然存在感染，系原告身体原因造成，且在治疗过程中，被告方医生曾建议患者选择其他方案进行治疗，致病情延误的原因系原告经济承受能力有限所致。昌吉州医学会就诊疗行为进行医疗事故鉴定，该鉴定分析意见与客观事实不符。根据《最高人民法院关于审理医疗责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条的规定，当事人申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，人民法院应予准许，申请对院方实施诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小和原告是否构成伤残及伤残等级进行司法鉴定，司法鉴定意见如果确定院方存在过错，同意在合理合法的范围内承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方当事人无争议的证据：原告提交的户籍登记表一份、阜康市人民医院病历三份、阜康市人民医院的出院证明书一份、医疗证明书一份、阜康市人民医院53679.98元住院及门诊诊查票据十张，本院予以确认并在卷佐证。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提供1、昌州医鉴［2017］10号医疗事故技术鉴定书1份，拟证明医方存在的不足之处与原告治疗期延长有直接因果关系，构成四级医疗事故，医方承担主要责任。经质证，被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为院方对症治疗，原告以经济困难为由，拒绝采纳医生提出过的其他治疗方案，鉴定意见认为院方未向患者提供其他替代治疗方案，对术后发生感染认识不足，未采取及时有效治疗措施缺乏事实根据，属于主观推测。本院认为，医疗事故技术鉴定书的形成，不论从委托方式、鉴定资质，鉴定程序，鉴定结论等方面均无不当之处，且明确告知对鉴定结论不服，任何一方均有权提出再次鉴定申请，被告在规定的期限内未申请再次鉴定，属对再次鉴定权利的放弃，因此，该证据本院予以采信，对原告拟证明的事实本院予以确认；2、新疆医科大的病历3份、医疗证明书1份、出院证明3份，拟证明病情治疗经过，住院327天，持续误工23个月，期间陪护1人，需要加强营养的事实。经质证，被告对证据真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为原告曾患有陈旧性烧伤，该病史亦系导致骨髓炎的原因。本院认为，原告病情经被告同意转入上级医院治疗，上级医院对原告病情进行继续治疗属治疗行为的延续，且诊断治疗行为与原告病情具有关联，因此，该组证据本院予以采信，对原告2016年1月18日至2016年3月16日期间在医学院住院治疗3次，计13天，3份出院医嘱均有出院后注意休息，加强营养，出院后全修3月，住院及出院后休息期间，陪护1人的事实，本院予以确认；3、阜康市人民医院病友预交金专用收据7张、复印费票据1张、大药房收款凭证5张、新疆医科大学第一附属医院住院结算及门诊收费票据5张，拟证明原告在阜康市人民医院住院支出14400元、复印费53.20元，在新疆医科大学第一附属医院住院及门诊支出66972.70元，在阜康市仁和堂药店支出351元。经质证，被告对阜康市人民医院和医科大第一附属医院出具的票据真实性、合法性无异议，对关联性有异议，对原告在药店购药票据三性均有异议，认为原告在医科大第一附属医院支出费用与被告无关，原告缺乏外出购药合理性证据支撑。本院认为，两级医院对患者的治疗行为具有连续性和合理性，因此，对医科大第一附属医院支出费用票据本院予以采信，大药房购药票据从形式和所购药物的合理性方面，均缺乏其他证据印证，本院不予采信。4、新疆天诚司法鉴定书一份、收费票据一份，拟证明原告伤情经鉴定构成九级伤残，支出鉴定费800元。经质证，被告认为原告单方委托鉴定违反相关规定。本院认为，该鉴定虽系单方委托，但鉴定意见是由具有鉴定资质的机构和鉴定人员依法定程序以两级医院的治疗情况作为依据，作出的左踝关节功能丧失93.75%属九级伤残的结论，该结论客观真实，故该组证据本院予以采信；5、交通费票据，拟证明原告因治疗、鉴定、复查等项目支出交通费4500元。经质证，被告认为票据连号，请法庭酌定。本院认为，部分票据存在与原告诊疗行为无关的乘车人票据，无乘车时间、往返地点等记载，因此，该组证据本院部分予以采信。
被告提供：阜康市人民医院结算单据及清单，证明原告第二次、第三次住院结欠医疗费46000余元。经质证，原告对三性均有异议，认为单据系被告自制，无原告签字，该费用不在原告主张医疗费数额中，与本案无关。本院认为，该单据虽系被告制作，但记载内容与原告提供的7张病友预交金专用收据号码一致，可印证被告收取原告14400元的事实。费用清单对原告2016年8月4日至12月11日住院期间产生的费用名称等事项进行详细记载，原告提供的第二、三次住院病历，但以首次住院结算票据主张医疗费，不合常理，结合被告对未出具第二、三次住院费用结算统一票据所作的解释，证明原告第二、三次住院费用未予结算的事实，故该组证据本院予以采信，对原告尚结欠被告医疗费用32072.40元的事实，本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年5月15日，原告因外伤在被告处就诊、住院治疗，期间行”左胫骨骨折切开复位内固定手术治疗”后于7月10日出院，出院诊断：胫骨骨折（左胫骨中上段粉碎性骨折）、腓骨骨折（左腓骨中段骨折）、胸骨骨折、皮肤擦伤（左上下肢多处皮肤挫裂伤）、左第三掌骨骨折。2015年9月14日因术后局部切口不愈合再次住院行手术治疗后，2016年1月18日出院，出院诊断：左胫骨骨折术后切口感染并骨髓炎形成，出院医嘱：转上级医院进一步治疗，我科随访。当日，原告转往新疆医科大学第一附属医院住院行手术治疗后于2016年1月31日出院，2016年2月3日，原告在新疆医科大学第一附属医院再次住院行换药治疗，患肢明显好转后于2月6日出院。2016年3月15日原告在新疆医科大学住院行”左小腿骨髓炎病灶清除术”后出院。原告先后三次在新疆医科大学第一附属医院住院、出院诊断均为：左侧胫骨慢性骨髓炎伴引流窦道；左侧胫腓骨干骨折术后（近端）；陈旧性多处烧伤；过敏性皮炎（过敏性鼻炎）。出院医嘱均为：出院后继续休息，加强营养，三天换药一次；术后避免自行负重，定期完善辅助检查，并康复功能锻炼；出院后全修三月，住院及出院全修期间，陪护一人。2016年8月4日，原告在被告处住院行”左胫骨骨折骨髓炎清除术后皮肤缺损植皮术后于2016年12月11日出院，出院医嘱：出院后继续休息一个月，扶拐负重行走。2017年3月7日，新疆天诚司法鉴定所鉴定意见：原告因外伤致伤，左踝关节功能丧失93.75%，属九级伤残，原告支出鉴定费800元。2017年8月30日，经昌吉州医学会医疗事故技术鉴定书鉴定：本病例属于四级医疗事故，阜康市人民医院承担主要责任。原告先后6次住院治疗、诊查，支出医疗、诊疗、复印病历费135105.88元。原告尚结欠被告第二、三次住院费用32072.40元。
另查明，原告宋汝建无固定职业，无固定收入，经常居住地为农村。
本院认为，被告在对原告实施诊疗的过程中存在过错，应当承担赔偿责任。根据昌吉州医学会作出构成四级医疗事故，医方承担主要责任的鉴定意见，综合考虑医方存在的过错程度和被告的经济承受能力等因素，本院确定被告承担原告合理损失的70%。
原告主张的各项经济损失，本院认定如下：
1、医疗费135456.31元，由医疗机构出具票据证实的支出，本院予以认定135105.88元；
2、误工费123874.16元，根据因伤致残持续误工，误工时间可以计算至定残前一日的相关规定，本院认定原告的误工时间为2015年5月15日至2017年3月6日，即1年9个月零22天，计657天，参照受诉法院所在地上年度职工年平均工资标准计算，本院予以认定116333.99元（64630元/年÷365日×657天）；
3、护理费123874.16元，根据原告多次行手术治疗、康复需要及最后治疗完毕后的医嘱意见，结合其自身健康状况，本院认定合理的护理期限为2015年5月15日至2017年1月14日，计605天，参照误工费的相关规定，本院予以认定107126.43元（64630元/年÷365日×605天）；
4、住院伙食补助费8175元，住院天数及赔偿标准的计算，符合法律规定，本院予以认定；
5、营养费17250元，根据原告的伤情，参照医科大第一附属医院出具需加强营养的医嘱意见，本院认定合理的营养期为2015年5月15日至2017年1月14日，计605天，予以认定6050元（605天×10元/天）；
6、残疾赔偿金40733.52元，赔偿标准和等级、年龄系数的计算，符合法律规定，本院予以认定；
7、鉴定费800元，属合理支出，本院予以认定；
8、交通费5000元，根据原告多次住院、转院治疗需乘坐交通工具，必然产生费用的实际情况，本院酌情予以认定2000元；
9、精神抚慰金5000元，根据过错程度、行为方式、损害后果等因素，本院酌情予以认定2000元；
原告的上述合理损失计418324.82元，由被告阜康市人民医院向原告赔偿293427.37元【（418324.82元－2000元）×70%＋2000元】。综上所述，原告要求被告赔偿各项损失460163.15元的诉讼请求，部分符合法律规定，本院部分予以支持。被告的抗辩意见，无事实和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条第一款之规定，判决如下：
一、被告阜康市人民医院于本判决生效后十五日内赔偿原告宋汝建各项经济损失29,3427.37元；
二、驳回原告宋汝建的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8204元，减半收取4102元，其他诉讼费用80元，合计4182元，由原告宋汝建负担1518元，被告阜康市人民医院负担2664元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于昌吉回族自治州中级人民法院。
审判员 冷晓良
二〇一八年三月十一日
书记员 张 雪