福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）榕民终字第1331号
上诉人（一审原告）郭靖宁，男，汉族，2005年9月21日出生，住福建省莆田市秀屿区。
法定代理人郭元林，男，汉族，1976年2月3日出生，系郭靖宁父亲。
委托代理人龙国生，广东沃金律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司，住所地北京市西城区金融大街16号。
法定代表人袁力。
被上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市五四路233号。
负责人黄秀美。
委托代理人黄重取、陈忠琼，福建辉扬律师事务所律师。
上诉人郭靖宁因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿保险公司”）、中国人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称“中国人寿保险公司福建分公司”）保险合同纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4583号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭适用第二审程序对本案进行了审理。本案现已审理终结。
一审原告郭靖宁请求：1、判令中国人寿保险公司、中国人寿保险公司福建分公司向郭靖宁支付身故保险金人民币28万元；2、判令中国人寿保险公司、中国人寿保险公司福建分公司向郭靖宁支付医疗保险金额人民币8560元；3、判令中国人寿保险公司、中国人寿保险公司福建分公司向郭靖宁支付意外伤害住院住院日定额给付金额人民币1170元；4、判令中国人寿保险公司、中国人寿保险公司福建分公司承担本案所有诉讼费用。
一审法院认定：郭靖宁系死者覃廷燕之子。2011年8月覃廷燕向中国人寿保险公司福建分公司购买了卡号分别为：52×××20、52×××21的2份吉祥卡（B款）和卡号分别为53×××93、53×××94的2份吉祥卡（D款）保险。每份吉祥卡（B款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币60000元，意外医疗保险金额3000元。保险期限为一年，保险生效日为2011年8月5日，吉祥卡（B款）采用《国寿综合意外伤害保险》条款。每份吉祥卡（D款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币80000元，意外医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付金额人民币30元／日。保险期限为一年，保险生效日为2011年8月5日，受益人均为：覃廷燕之子郭靖宁（2００5年9月21日出生），吉祥卡（D款）采用《国寿绿舟意外伤害保险》、《国寿附件绿舟意外费用补偿医疗保险》、《国寿附件绿舟意外住院定额给付医疗保险》条款。2011年7月25日被保险人覃廷燕曾头部外伤，头皮挫裂伤，门诊清创缝合、肌注TAT后已愈。未向保险公司告知。
2011年9月13日覃廷燕以中午13时许与其夫郭元林一起出游途中不明原因（覃廷燕无法明确原因）致右小指末节外伤后肿痛、流血，14时50分入东莞市常平医院急诊治疗，15时40分准备肌注T.A.T时发现覃廷燕不能言语、双腿不能站立，随即出现烦躁、手指指向喉部，呼吸急促，很快神志不清，呼之不应，伴面色发绀，予气管插管，接呼吸囊治疗（当时检查呼吸停止），东莞常平医院以“昏迷查因”收入颅脑外科住院，入院检查右小指未节皮肤裂口长约0.8cm，深0.2cm，创缘齐，已包扎伤口，伤口敷料少许血许。入院诊断：1.急性呼吸骤停，2.昏迷查因：急性缺氧性脑病？中毒？脑梗塞？3.吸入性肺炎，4.右小指外伤。治疗后病情好转稳定，于2011年9月21日出现心跳、呼吸骤停，经抢救后2011年9月22日家属要求转广州军区总医院治疗。东莞常平医院出院诊断：1.急性呼吸、心跳骤停，2.急性中毒（原因不详）；3.急性缺血缺氧性脑病；4.吸入性肺炎；5.右小指割伤；6.窦性心动过缓；7.重症肌无力待排。2011年9月18日被保险人覃廷燕之夫郭元林向中国人寿保险公司福建分公司报警告知覃廷燕意外事故发生住院。
2011年9月22日被保险人覃廷燕入住广州军区总医院，入院诊断：1.心肺复苏术后2.缺血缺氧性脑病3.吸入性肺炎4.右小指割伤。入院后完善相关检查，毒性物质检查结果未有阳性结果发现。……经治疗病情渐好转，于10月10日脱机拔管，观察患者氧合好，神志较前好转，不能发音，自主睁眼，可遵嘱动作，于10月12日转入呼吸科。入科后患者一般情况良好，生命体征稳定，由于患者反复不明原因发生呼吸、心跳骤停，建议住监护室加强监护治疗，但患者家属坚决要求转入普通病房，并拒绝心电监护，要求予以一般支持治疗，并由家属自行陪护。10月22日6时25分，邻床陪护发现患者出现口唇发绀，双侧瞳孔固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，无自主呼吸，心率为0，血压测不到。立即予以抢救至7：45，宣布死亡。患者家属及母亲拒绝行尸体解剖。并签字。广州军区总医院出具的《死亡医学证明书》中所记载的A：导致死亡的直接病因：心跳、呼吸骤停、猝死。B：引起A的疾病或情况：心肺复苏术后、缺氧缺血性脑病。10月23日被保险人覃廷燕被火化。2011年10月26日被保险人覃廷燕之夫郭元林向中国人寿保险公司福建分公司告知覃廷燕死亡的事实，2011年11月16日提交索赔申请，中国人寿保险公司莆田分公司向申请人郭元林发出《理赔补充材料通知书》，认为其所提供的材料中无意外伤害死亡直接证据，要申请人在接到本通知后5个工作日内，将上述证明材料送交该公司理赔部门。为此，郭靖宁于2013年10月15日向一审法院提起诉讼。
一审法院认为：被保险人覃廷燕购买中国人寿保险公司福建分公司出售的52×××20、52×××21的2份吉祥卡（B款）和卡号分别为53×××93、53×××94的2份吉祥卡（D款）保险自生效之日起应视为是双方真实意思表示，没有违反法律强制性规定，双方保险合同成立，为有效合同，双方应按照合同的约定履行合同义务。死者覃廷燕购买的保险项目为：每份吉祥卡（B款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币60000元，意外医疗保险金额3000元。保险期限为一年，保险生效日为2011年8月5日。每份吉祥卡（D款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币80000元，意外医疗保险金额5000元，意外伤害住院日定额给付金额人民币30元／日。保险期限为一年，保险生效日为2011年8月5日。
虽然被保险人覃廷燕已故，但根据吉祥卡（B款）和吉祥卡（D款）所采用的保险合同条款的约定：合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。而广州军区总医院出具的覃廷燕《死亡医学证明书》中所记载的A：导致死亡的直接病因：心跳、呼吸骤停、猝死。B：引起A的疾病或情况：心肺复苏术后、缺氧缺血性脑病。该证明书无法证明覃廷燕系因意外伤害导致死亡，且该证明书已写明覃廷燕导致死亡的直接病因：心跳、呼吸骤停、猝死。本案保险的受益人郭靖宁的法定代理人郭元林在被保险人覃廷燕死亡的保险事故发生后没有及时向投保的保险公司告知，且又不同意尸检，致使被保险人覃廷燕死亡的性质、原因、损失程度等难以确定；中国人寿保险公司莆田分公司在收到郭元林的理赔申请后已向申请人郭元林发出《理赔补充材料通知书》，认为其所提供的材料中无意外伤害死亡直接证据，要申请人在接到本通知后5个工作日内，将上述证明材料送交该公司理赔部门，但郭靖宁至今未能提供证明被保险人覃廷燕系意外伤害死亡的直接证据；根据诉讼举证责任的分配原则，证明郭靖宁诉讼请求所依据的事实存在的举证责任在于郭靖宁方，因此郭靖宁对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供确切的证据。在至今关于被保险人覃廷燕死亡的性质、原因、损失程度等难以确定，郭靖宁方又未能提供确切的证据证明保险人覃廷燕系意外伤害死亡的主张的情况下，中国人寿保险公司福建分公司无需承担给付意外伤害身故保险和意外医疗保险金的责任。据此，郭靖宁请求中国人寿保险公司、中国人寿保险公司福建分公司支付身故保险金人民币28万元、支付医疗保险金额人民币8560元和支付意外伤害住院住院日定额给付金额人民币1170元的请求缺乏事实依据，一审法院不予支持。由于中国人寿保险公司福建分公司属于合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具有法人资格的其他组织，可以作为民事诉讼案件的当事人。被保险人覃廷燕所购买的保险系中国人寿保险公司福建分公司出售，被保险人覃廷燕与中国人寿保险公司福建分公司才是保险合同双方的相对人，被保险人覃廷燕与中国人寿保险公司不存在任何法律关系，中国人寿保险公司在本案不承担民事责任。故郭靖宁要求中国人寿保险公司支付保险金的请求，一审法院不予支持。
一审法院判决如下：驳回郭靖宁的诉讼请求。本案诉讼费5646元，由郭靖宁负担。
上诉人郭靖宁上诉称：一、一审法院认定事实错误，具体体现为以下几点：1、一审法院认定“被保险人覃廷燕与中国人寿保险公司不存在任何法律关系”，属认定事实错误。被上诉人中国人寿保险公司福建分公司是被上诉人中国人寿保险公司的分公司，不是独立法人，其民事责任由中国人寿保险公司承担。覃廷燕作为保险合同的投保人，与中国人寿保险公司依法建立了合同关系。作为被保险人，覃廷燕与中国人寿保险公司存在事实上的法律关系。2、一审法院错误的认定“本案保险的受益人郭靖宁的法定代理人郭元林在认为的被保险人覃廷燕死亡的保险事故发生后没有及时向投保的保险公司告知，且又不同意尸检，致使被保险人覃廷燕死亡的性质、原因、损失程度等无法确定”。被保险人覃廷燕死亡只是意外伤害事故的自然结果，不是单独的保险事故，医院的诊断治疗病历足以证明被保险人因意外伤害与死亡之间的因果关系。2011年9月13日被保险人发生意外伤害事故后，上诉人的法定代理人郭元林分别于2011年9月18日、2011年10月22日向被上诉人告知了被保险人意外伤害事故及被保险人身故的事实。且广州军区总医院在《患者死亡告知同意书》已明确列明死亡原因，尸检会破坏死者体貌，家属不同意尸检符合常理。被保险人意外伤害与死亡之间的因果关系已被证明，未进行尸检，不影响对意外伤害保险事故性质、原因、损失程度的确定。3、一审法院认为《死亡医学证明书》无法证明被保险人覃廷燕系意外伤害导致死亡，且该证明书已经写明被保险人死亡的直接病因为心跳、呼吸骤停.猝死，属于断章取义。“心跳、呼吸骤停.猝死”并非疾病名称。结合被保险人的受伤起因、治疗过程以及死亡原因来看，被保险人的死亡与右小指割伤中毒之间有相当的因果关系，足以认定被保险人系意外伤害事故导致身故。二、上诉人的法定代理人郭元林已经依法依约履行告知义务，但被上诉人未履行告知和指导义务。被上诉人违反保监会的行政规章，违反基本的法律义务和诚实信用原则，也丧失了基本的社会责任。三、一审法院未依法正确适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其自身不遵循基本的民事证据规则，但对上诉人的举证责任近乎苛求，既不合法又显失公正。其直接损害了上诉人的实体权利。1、上诉人所提交的一份裁决书和两份判决书均已确认被保险人覃廷燕系意外伤害事故导致身故这一事实，且当事人没有相反证据推翻。一审法院以“与本案无关联系，本院不予确认”不采纳上诉人提交的该证据材料。2、一审法院不予确认上诉人提交的第三组证据，认为《死亡医学证明书》与住院病案首页、入院记录、死亡记录中有表述上的差异，故“内容相互矛盾，故无法证明郭靖宁所要证明的事实，本院不予确认”。3、一审法院认为上诉人未提供被保险人系意外伤害事故死亡的直接证据，要求上诉人提供确切的证据，是对上诉人的苛求。上诉人提交的相关证据已形成对上诉人诉讼请求的有力支持。四、上诉人提交的证据已经形成完整的证据链条，足以认定被保险人覃廷燕系意外事故导致身故，属于保险责任范围，被上诉人应当承担保险责任。
上诉人郭靖宁请求：1、依法撤销一审法院判决，改判为支持上诉人一审诉讼请求；2、依法判令被上诉人承担二审所有诉讼费用。
被上诉人中国人寿保险公司未作答辩。
被上诉人中国人寿保险公司福建分公司答辩称：一、被答辩人没有任何证据证明被保险人覃廷燕的最终死亡是因其右小指受伤之事故所导致。被保险人是否因意外事故导致身故无法确定，其死亡不属于意外伤害事故保险金的保险责任范围，保险人不应承担给付保险金的责任。一审法院判决“被答辩人提供的证据无法证明被保险人系因意外伤害导致死亡”是对证据进行认真审查后得出的正确认定。二、被保险人出险后，被答辩人未及时通知答辩人。且被答辩人不同意尸检并立即将被保险人遗体火化的行为，导致答辩人无法对被保险人的死亡事故进行勘查、核定，或向鉴定机构申请死因鉴定，对被保险人覃廷燕是否因意外事故导致身故无法确定。一审法院判决“本案保险的受益人郭靖宁的法定代理人郭元林在被保险人死亡的保险事故发生后没有及时向投保的保险公司告知，且又不同意尸检，致使被保险人死亡的性质、原因失程度等难以确定”的认定事实清楚。三、被保险人覃廷燕的死亡原因为“猝死”，不属于保险合同所约定的因意外伤害导致的身故。保险人有权不承担给付保险金的责任。一审判决合理合法。四、本案保险合同形成时，投保人和被保险人覃廷燕，故意不履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响到保险人是否同意承保，保险人有权依据保险法和保险合同的约定，不承担给付保险金的责任。五、答辩人中国人寿保险公司福建分公司是本案诉讼主体。中国人寿保险公司不是本案的适格被告。中国人寿保险公司在本案中如应承担相应法律责任，均由中国人寿保险公司福建分公司予以全部承担。一审判决认定“中国人寿保险公司在本案不承担民事责任”并无不当。
当事人在本案第一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。二审中，双方均未提交新的证据。
根据本案现有证据，本院确认一审法院认定的主要事实清楚。
另查明，中国人民解放军广州军区广州总医院住院病案首页记载：覃廷燕损伤、中毒的外部原因为有毒植物的中毒，根本死亡原因为有毒植物的中毒。
覃廷燕除向被上诉人投保意外伤害险外，曾向招商信诺人寿保险有限公司、中意人寿保险有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司等多家保险公司投保意外伤害险。在覃廷燕身故后，上述保险公司均拒赔付。经广州仲裁委员会东莞分会、广东省深圳市中级人民法院、广东省东莞市中级人民法院生效裁决、判决，覃廷燕系因有机植物的中毒导致死亡，符合保险合同约定的意外身故保险金的给付条件，上述保险公司均应承担给付保险金的责任。
在覃廷燕住院期间，中国太平洋人寿保险股份有限公司于2011年9月20日到覃廷燕病房查勘询问。覃廷燕向查勘人陈述了右小指割伤中毒的相关情况。
本案覃廷燕投保的保险合同约定：每份吉祥卡（B款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币6万元，意外医疗保险金额3000元，意外医疗保险金的免陪额为100元，给付比例为80%。每份吉祥卡（D款）的保险金额为：意外伤害保险金额人民币8万元，意外医疗保险金额3000元，意外伤害住院日定额给付金额人民币30元／日，意外医疗保险金的免陪额为200元，给付比例为70%。B款、D款均约定：“被保险人因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支付的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险何其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免陪额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险。”
上诉人在诉讼期间就医疗费提交：1、东莞市常平医院的住院收费收据，金额为25800元；2、住院号为466266（即广州军区总医院）的福建省秀屿区新型农村合作医疗出院补偿审核表，医疗费总计107965，其中补偿范围内费用68147.26元，农合核算补偿额为30216.27元。即上诉人住院共花医疗费25800＋107965=133765元，其中医保已补偿30216.27元。据上诉人目前向本院提交的生效判决书，仅覃廷燕与招商信诺人寿保险有限公司的保险合同纠纷中获赔住院手术医疗保险金750元，其医疗费未获得赔偿。
本院认为，被保险人（即投保人）覃廷燕与被上诉人中国人寿保险公司福建省分公司所签订的保险合同为当事人双方真实意思表示，主体适格，内容未违反法律法规的强制性规定，其合同效力予以确认。
上诉人作为保险合同约定的受益人，可根据合同约定向被上诉人主张权利。中国人寿保险公司福建省分公司虽是中国人寿保险公司的分公司，但根据民诉法的相关规定，其为合法成立、有一定组织机构和财产的其他组织，可以作为民事诉讼的当事人参加诉讼。本案讼争保险合同是覃廷燕与被上诉人中国人寿保险公司福建省分公司签订，中国人寿保险公司不是保险合同的相对方。中国人寿保险公司福建省分公司具有支付保险金的能力。上诉人关于中国人寿保险公司福建省分公司、中国人寿保险公司共同承担支付保险金责任的上诉主张，本院不予支持。
根据本案查明情况，覃廷燕右小指意外受伤后于东莞市常平医院治疗，后因病情严重转往广州军区总医院住院治疗，东莞市常平医院与广州军区总医院均确认覃廷燕入院时右小指存在外伤。东莞市常平医院诊断覃廷燕为急性中毒，右小指割伤，并对覃廷燕进行血清注射和血液排毒；广州军区总医院出具的住院病案首页记载出院诊断为：“主要诊断为右指开放性外伤，其他诊断为缺血缺氧性脑病，心肺复苏术后。损伤、中毒的外部原因是有毒植物的中毒，根本死亡原因为有毒植物的中毒。”广州军区总医院系在对覃廷燕进行治疗并对覃廷燕的死亡原因进行论证后作出上述结论，该诊断应当作为确定覃廷燕死亡原因的依据。而广州军区总医院出具的《死亡医学证明书》记载被保险人因心跳、呼吸骤停导致猝死，上述记载系对覃廷燕死亡时状况的描述，不能否定覃廷燕根本死亡原因为有机植物的中毒这一结论，不影响对覃廷燕的死亡与意外伤害之间具有直接的因果关系的认定。上诉人已举证证明覃廷燕的治疗过程及死亡原因，根据上诉人提交的证据可确定有机植物的中毒系导致覃廷燕死亡的有效及具有支配力的原因，并可排除覃廷燕系因自身身体原因导致死亡，故上诉人提出被保险人的死亡与右小指割伤中毒之间有相当的因果关系，足以认定被保险人系意外伤害事故导致身故的主张，本院予以支持。
被保险人覃廷燕于2011年9月13日受伤，10月22日死亡。上诉人的法定代理人郭元林于2011年9月18日、2011年10月26日两次向被上诉人告知了被保险人意外伤害事故及被保险人身故的事实。保险合同没有约定上诉人必须在被保险人尸体火化前报案、被保险人尸体必须尸检，故一审法院关于上诉人在保险事故发生后没有及时向被上诉人告知，且又不同意尸检，致使被保险人死亡的性质、原因失程度等难以确定”的认定有误。
被保险人覃廷燕因有机植物的中毒导致死亡，符合保险合同约定的意外身故保险金的给付条件。本案覃廷燕投保两份吉祥卡（B款）和2份吉祥卡（D款）保险。故被上诉人应向上诉人支付的意外伤害保险金为（60000＋80000）＊2=280000元；上诉人支出医疗费133765元，现有证据表明其仅获得福建省秀屿区新型农村合作医疗补偿的医疗费30216.27元，故被上诉人应向上诉人支付意外医疗保险金为（3000-100）＊80%＊2＋（3000-200）＊70%＊2=8560元，意外伤害住院日定额给付金额30＊39＊2=2340元，但上诉人就意外伤害住院日定额给付金仅主张1170元，本院予以照准。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销福建省福州市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4583号民事判决；
二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司应在本判决本判决生效之日起十日内向上诉人郭靖宁支付意外伤害保险金280000元、意外医疗保险金8560元、意外伤害住院日定额给付金1170元；
三、驳回上诉人郭靖宁其他的诉讼请求。
本案一、二审案件受理费各人民币5646元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司福建省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 林 丹
代理审判员 陈光卓
代理审判员 段若诗
二〇一四年九月三日
书 记 员 廖小航
（2014）榕民终字第1331号共15页