北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京01民终6992号
上诉人（原审原告）：韩青（兼韩松委托诉讼代理人），女，1959年2月14日出生，住北京市海淀区。
委托诉讼代理人：赵春阳，男，1956年4月14日出生，系北京市海淀区青龙桥街道韩家川大院社区居民委员会推荐。
上诉人（原审原告）：韩松，男，1962年10月9日出生，住北京市海淀区。
上诉人（原审原告）：何立文，女，1935年9月15日出生，住北京市海淀区。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三○九医院，住所地北京市海淀区黑山扈***号。
法定代表人：李维国，该院院长。
委托诉讼代理人：沈霞，女，中国人民解放军第三○九医院医务部助理。
委托诉讼代理人：张向华，男，中国人民解放军第三○九医院心血管外科主任医师。
上诉人韩青、韩松、何立文因与被上诉人中国人民解放军第三○九医院（以下简称三○九医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第07267号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月29日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
韩青、韩松、何立文上诉请求：撤销一审判决，改判支持我方一审全部诉讼请求。事实和理由：一审法院酌定三○九医院的责任比例为50％严重不公，一审法院认定患者死亡的根本原因不成立，患者死亡的根本原因是医院手术的过错和失败，责任完全在三○九医院，三○九医院应负100％的责任；一审法院酌定患者自身的肺部疾病、身体状况及其家属放弃心肺复苏措施所占责任比例为50％不合情理；一审法院判决精神损害抚慰金5万元严重偏低；一审法院决定的鉴定费和案件受理费的分担数额不合理。
三○九医院辩称，鉴定意见不符合事实，我院申请重新鉴定，一审法院仅让鉴定人出庭接受了质询，鉴定人员出庭时已经否定了大部分鉴定意见，但是一审法院仍认定我院承担50％的责任是不合理的。我院虽未上诉，但是我院不同意韩青、韩松、何立文的上诉请求，亦不同意一审判决。
韩青、韩松、何立文向一审法院起诉请求：判令三○九医院赔偿我方丧葬费42516元（按照2015年北京市职工月平均工资7086元计算）、护理费825元、死亡赔偿金218061元（按照2015年北京市居民年可支配收入48458元计算）、医疗费共计29426.87元、病历复印费34.40元、精神损害抚慰金336108元，合计626971.27元。
一审法院认定事实：韩某某是北京市海淀区马连洼军休所军休干部，于1934年出生。何立文与韩某某系夫妻，生育一子一女即韩松、韩青。韩某某的父母先于韩某某去世。2000年7月17日，韩某某因咳嗽、咯血5月、伴胸闷半月余就诊于三○九医院，行胸部CT检查发现“右上肺占位病变”，以右肺恶性肿瘤收住入院。韩某某吸烟史30年、每日20支，饮酒史30年、每日100g。2000年7月19日的肺功能测验显示阻塞性通气功能障碍伴肺气肿、弥散功能障碍。术前讨论诊断考虑肺恶性肿瘤，拟行剖右胸探查、右肺上叶切除，具体切除范围术中探查决定，术中可行快速冰冻病理检查，根据病理报告决定手术方案，术中注意尽量切除彻底病变，清扫肿大之淋巴结，术后送病理检查。2000年7月21日张向华等医生为韩某某行上述手术，术中见病灶位于右肺上叶前段，约6.0*8.0cm，质硬，肺门淋巴结肿大，呈黑色，中下叶未见异常，行右上肺叶切除及淋巴结清除术，切除标本送病理检查，检查结果为中度分化磷癌（巨块型），大小为6*6*4cm，浸润至肺实质中，支气管断端未见癌，送检淋巴结未见转移。2000年8月4日，韩某某出院。2000年9月7日至2000年9月22日，韩某某在三○九医院接受化疗。2014年2月18日，韩某某以主诉发热伴咳嗽半月余、咳血7天就诊三○九医院，行胸部CT检查示左下肺实性病变、肿瘤待排除，遂门诊以“肺癌术后、左肺肿物”收入胸心外科；当日胸片检查显示左下肺团块影、性质待查，双肺陈旧性病变，慢支、肺气肿并间质纤维化征象；入院诊断为左下肺占位（肿瘤？炎性？其他？）及右上肺癌术后。当日，三○九医院对韩某某的病症将肺良性肿瘤、肺结核、肺部炎症、支气管肺癌与其他肺癌进行鉴别讨论，在肺部炎症的讨论中提到，早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎，支气管肺炎发病较急、感染症状比较重，全身感染症状明显，X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺叶或肺段，经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快，肺癌中央部分坏死液化形成空洞时，X线表现易与肺脓肿混淆，肺脓肿在急性期有明显的感染症状，痰量较多、呈脓性，X线表现空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围组织常有浸润，胸膜有炎性变。病历记载，韩某某于入院的半月前无明显诱因出现发热，自行口服“感冒药”，症状稍缓解；后于三○九医院门诊就诊，行血常规和胸片检查；于入院的7天前出现咳嗽、咳痰、痰中带血呈绛红色、无胸痛胸闷。韩某某2014年2月19日的肺功能报告诊断意见为通气功能严重减退、阻塞型通气障碍，重度肺气肿，小气道功能障碍，弥散功能重度减退，最大通气量严重减退，气道阻力以周边阻力增高为主，周边弹性阻力增高。韩某某2014年2月20日的核医学科ECT报告载明目前未见明确骨异常征象。韩某某入院后至第一次开胸探查前，查血常规提示其白细胞总数及中性比例均在正常值范围内、不支持肺炎性病变诊断，应警惕恶性肿瘤的可能性，完善相关检查，暂无特殊处理。2014年2月24日，三○九医院的胸外科医护人员与麻醉科、输血科的医护人员进行术前讨论认为，韩某某目前的诊断不很明确，有手术治疗指征，可以耐受手术麻醉，术后应注意咳嗽、咯痰、防止呼吸衰竭，术中注意无菌操作、避免副损伤，术中注意操作仔细、轻柔，避免大出血发生，防止术后各种感染、出血等并发症，术后应用抗炎药物预防感染。韩青当日就全麻下行左侧开胸探查、左下肺叶切除术签署检查、治疗（手术）志愿书、接受手术中冰冻切片病理检查知情同意书、麻醉志愿书,检查、治疗（手术）志愿书载明的预后及后果包括各种感染、胸腔感染、术中及术后心肺功能差、多脏器功能衰竭、需长期呼吸机辅助呼吸或送入ICU重症监护病房进行重症监护、其他必要时二次开胸手术等。2014年2月25日，张向华等医生对韩某某行左侧开胸探查、左下肺叶切除术、胸腔闭式引流术，切除后接胸腔闭式引流管2根，术中未行冰冻切片病理检查，术后转入ICU，当日左下肺叶标本术后送病理检查，送检的左下肺叶大小15*8.5*3.5cm，于下叶肺内基底段及前基底段肺膜下肺实质内见一结节状病灶，大小3.6*2*2cm，表面肺膜灰白光滑，切面灰白间灰黑色，局部坏死，背段支气管周围见一结节，大小为0.8*0.8*0.4cm，支气管周围检出淋巴结8枚；送检淋巴结灰黑不整形软组织1的大小为1.6*1.6*0.8cm；病理诊断为左下肺叶组织慢性炎伴急性炎及脓肿形成，间质纤维组织显著增生，支气管黏膜慢性炎，支气管周围淋巴结及送检淋巴结反应性增生。韩某某术后第一天病情平稳，日间无发热，神志清楚，转入普通病房；术后第二天生命征平稳，诉左胸部切口疼痛，一般状况尚好；术后第三天诉左胸部切口疼痛较前有所好转，一般状况良好；术后第五天（即2014年3月2日）诉左胸部切口疼痛较前有所好转，下午突发左侧气胸、皮下气肿，血氧饱和度下降、痰多不易咳出，当日术前讨论认为，综合症状体、征各项检查结果分析，韩某某有肺大疱破裂的可能，有手术指征，术后注意咳嗽、排痰、防止呼吸衰竭，需向家属说明，韩某某一般情况可，综合评估心肺及其他各功能器官未发现手术麻醉禁忌，可以耐受手术麻醉，无手术禁忌，拟在全麻下行左侧开胸探查、术中根据探查情况决定手术方式，注意向韩某某家属详细交代病情和治疗方案及术中术后可能发生的并发症，征得韩某某家属的理解和同意，术后加强呼吸道管理，防止肺部感染、肺不张等并发症。韩青当日就全麻下行左侧开胸探查术签署检查、治疗（手术）志愿书和麻醉志愿书。入手术室时韩某某血压偏低，予去甲肾上腺素应用；张向华等医生对韩某某行左侧开胸探查、肺大疱破裂修补术，术中靠近左上肺静脉上方可见0.7cm肺大疱裂口、有漏气，在破口两端将肺组织楔形切除，膨肺证实左上肺叶膨胀良好，胸腔彻底止血，再次冲洗胸腔检查肺无漏气，依次逐层关胸；切除肺组织标本大小6*3*1.5cm，质软，可见多个囊腔，病理诊断符合肺大疱。韩某某手术过程顺利，术后转入ICU，向家属送达术后病危（重）通知书。韩某某术后呼吸机条件较高、血压需去甲肾上腺素维持，出现呼吸及循环功能障碍，病情危重，持续多日发热，肝肾功能及凝血功能相继异常，采取保肝和补充血浆等治疗；于2014年3月7日出现消化道出血；于2014年3月8日呼吸及循环不稳定，需大剂量血管活性药物维持血压，呼吸机FiO2100％，向家属交代病情，随时有死亡危险，家属要求如出现呼吸循环骤停不予行心肺复苏并签字，当日5时07分韩某某死亡；死亡诊断为肺大疱破裂修补术后、肺脓肿、左下肺叶切除术后、右上肺癌术后、慢性支气管炎、肺气肿、肺间质纤维化、肺大疱、胸腔积液、皮下气肿、低蛋白血症、多脏器功能障碍综合症（呼吸、循环、肝、肾、凝血），死亡原因呼吸衰竭。死亡讨论载明，此次因肺大疱破裂导致气胸、纵膈移位明显，因气胸行二次手术，二次手术后感染加重、继发多脏器功能不全，虽给予对症支持治疗，但患者年龄大、心肺储备差、存在多脏器功能不全，预后差。韩某某家属表示不同意尸体解剖。韩某某在三○九医院进行上述治疗的医疗费共计154364.29元，其中自费金额为29426.87元；韩某某住院期间另请护工的陪护费为825元。韩青、韩松、何立文于2014年4月支出病历复印费34.40元。
在本案审理中，经韩青、韩松、何立文申请，法院委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）就三○九医院2014年对韩某某进行的诊疗行为有无过错、因果关系及因果关系参与度进行鉴定。华夏鉴定中心于2015年5月25日出具司法鉴定意见书，该意见书载明：1.非小细胞肺癌，诊断要点包括开胸探查；手术适应症包括高度怀疑或不能排除肺癌但又无法得到病理证实、不宜长期观察且病变能完整切除者；手术禁忌症为已有多发远处转移、如肝肾骨骼等，有明显的广泛的纵膈淋巴结转移、尤其是对侧纵膈淋巴结N3转移，心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病、不能耐受手术者（中华医学会编著《临床诊疗指南-
胸外科分册》人民卫生出版社2009年1月第1版第19-21页）。2.肺脓肿，是由各种病原菌引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继之坏死、液化，形成脓肿；诊断要点包括胸部影像学检查、纤维支气管镜检查；手术适应症为慢性肺脓肿经内科积极治疗症状或肺部影像学检查未见改善、或病程超过3个月仍有残留症状及肺部影像学检查为肺部后壁空洞或浸润性阴影，或反复大咯血病史，或不能排除癌肿引起者；手术禁忌症为心肺功能不全，或长期病变引起全身衰竭，或感染不能控制（中华医学会编著《临床诊疗指南-
胸外科分册》，人民卫生出版社2009年1月第1版第30-32页）。3.肺大疱治疗方案及原则，（1）无症状的肺大疱无需特殊治疗，（2）巨大型肺大疱（容积占据胸腔容积1/3-1/2）、大疱压迫较多的功能性肺组织或无功能性肺组织范围呈进行性扩大，或合并反复气胸、感染、咯血甚至伴有细支气管胸膜瘘者则需手术治疗（中华医学会编著《临床诊疗指南-
胸外科分册》，人民卫生出版社2009年1月第1版第39页）。4.自发性气胸治疗原则为除了对呼吸、循环必须维持稳定外，还要求使肺功能伤害减少到最低程度；具体方案为，肺受压小于30％、症状轻微者，在严密观察下等待气胸自行吸收；肺受压30％-50％、症状明显，应试用穿刺抽气治疗，若疗效不明显或反复发作时，放置胸腔闭式引流，经上述处理2-3周肺仍不能全部复张或继续从引流管内泄漏气泡者，应行剖胸探查术，除处理原发病灶外可同时处理其他未破大疱，肺受压50％以上或并有血气胸时应作更严密的观察，一侧反复发生或双侧自发性气（血）胸同时发作或反复交替发作，宜积极采取手术治疗（吴孟超等主编《黄家驷外科学》人民卫生出版社2008年10月第7版第2087、2088页）。该意见书分析认为，韩某某2000年因肺癌行右肺上叶切除术，2014年2月18日主因“发热伴咳嗽半月余、咳血7天”再次就诊于三○九医院，胸部CT检查提示“左下肺实性病变，肿瘤待排除”，医院以“左下肺占位”收住医院，入院后体格检查及专科检查未见明显异常，血常规显示白细胞总数及中性比例在正常值范围内，ECT检查未见明确骨异常征象，未能明确病因，医院在高度怀疑患者为肺癌但缺乏病理学诊断根据的情况下决定为患者实施开胸探查术并在术前与被鉴定人及其家属签署“接受手术中冰冻切片病理检查知情同意书”，医院的诊疗行为符合诊疗规范；医院在行左下肺叶切除前并未进行术中冰冻切片病理检查，而韩某某术前肺功能检测提示肺功能严重减退、手术耐受性差、手术本身存在较大风险，医院在没有明确韩某某左下肺占位具体性质的情况下冒然切除左下肺叶将进一步加重韩某某的肺功能损害，术后病理证实韩某某左下肺组织慢性炎伴急性炎及脓肿形成，间质纤维组织显著增生，并未查见癌细胞，左下肺脓肿没有手术指征且自身肺功能差，不宜进行手术切除；韩某某在右肺上叶、左下肺叶切除术后，肺通气功能严重障碍，2014年3月2日发生气胸后，医院可在严密观察下采取对症支持治疗的方法，在没有明确手术指征的情况下再次手术治疗必然进一步加重韩某某的肺功能损害；综上所述，三○九医院在对韩某某的诊疗过程中在治疗方案的选择上存在一定的过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，考虑到韩某某自身身体因素及疾病本身的情况，三○九医院的医疗过错与韩某某死亡之间的因果关系程度为主要因果关系程度范围，供法庭审理裁量参考。韩青、韩松、何立文就上述鉴定支付鉴定费元12000元。
经法院组织双方质证，韩青、韩松、何立文认可上述鉴定意见书。三○九医院不认可上述鉴定意见书并提出如下异议:第一，对鉴定人员资质存疑。第二，质疑鉴定机关是否按照规定的方式、方法及步骤并采用相关技术标准和规范进行鉴定。第三，鉴定人员缺乏专业知识和经验，第一次手术具备临床诊疗指南或临床诊疗规范要求的手术指征。关于考虑癌症复发，韩某某有癌症病史，Ⅱ期以上肺癌术后复发率高达50％，术后复发为第二原生肺癌的发生率为12％；韩某某入院后全身骨扫描未见转移病灶，放射学检查提示“左下肺占位性病变，不能除外肿瘤”，临床上既要考虑癌症复发，又要考虑是否为肺部的良性病变、肺部感染性疾病，经科间术前讨论、告知并征得韩某某及家属同意进行开胸探查。关于切除手术的适应症，非小细胞癌的手术适应症包括高度怀疑或不能排除肺癌但又无法得到病理证实、不宜长期观察且病变能完整切除者；肺脓肿的手术适应症包括不能排除癌肿引起者；肺炎性假瘤的治疗原则是有症状者及不能与肺癌相区别者应行外科治疗、手术切除既可明确诊断、又能制约本病；肺错构瘤治疗要求若诊断不明确应行切除术，因为不能除外肺癌、结核瘤或其他良性肿瘤；肺切除手术的适应症包括肺细菌感染性疾病（如肺脓肿）、肺良性肿瘤（如错构瘤、炎性假瘤）、肺恶性肿瘤等；临床技术操作规范关于开胸探查要求确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质并判断能否切除以及手术种类，开胸探查后无论病变大小都应给予切除；本例中，探查所见韩某某病变较大，按照上述要求无论是良性还是恶性均应切除，且因肿块不能用肺段或楔形切除的方法切除，只能实施左下肺叶切除术，若再做冰冻病理检查将使麻醉和手术时间延长，加之患者因高龄于术中和术后易发生心血管及呼吸系统的意外及并发症。第四，鉴定机关确认我方进行开胸探查符合诊疗规范，又说肺功能不全属于手术治疗的禁忌症，前后矛盾。肺功能检测是评估呼吸功能的方法之一，影响肺功能检测结果的因素也很多，包括机器因素、操作者经验、受检查者主观因素、配合能力、动作的协调性、体力和依从性等，受受检者主观因素影响较大，操作者的指导和受检者的配合尤显重要。另外，肺功能还要依据患者的病史、症状、体征和其他检查来综合评估。韩某某在2000年手术时和2014年2月入院时的肺功能各项指标均相差不明显；韩某某没有明显的慢性支气管炎、支气管哮喘病史，肺部查体未见异常，其家属一直强调其精力充沛、走路从不疲劳，说明其术前心肺功能状态良好；韩某某第一次术中血液动力学平稳、血氧饱和度正常，术毕患者清醒后恢复自主呼吸、脱离呼吸机拔出气管插管，转入ICU，后病情稳定而转入普通病房。从第一次的手术过程和术后恢复看，韩某某的肺功能是适合做手术的。所以，密切结合临床病史、体征、其他检查结果以及对治疗的反应等是正确评估患者肺功能的基础，只看肺功能检测结果就轻易做出判断常会导致误诊。第五，对于韩某某的肺大疱和气胸，要结合患者的病史、症状、体征、相关检查等综合判断来决定治疗方案，且术中所见也有手术的必要性，质疑鉴定人员所述在韩某某因肺大疱破裂出现气胸、皮下气肿时可在严密观察下对症支持治疗。2014年2月26日的胸片显示韩某某有肺气肿，我方怀疑有漏气，据此已进行保守观察。韩某某在2014年3月2日突然发生左侧气胸、大量浓痰难以咳出及皮下气肿是因为韩某某本身的肺质量差，因外力会出现破裂。当日韩某某突然咳嗽、咳浓痰、胸闷，听诊左肺呼吸音弱，皮下气肿，出现呼吸急促、胸部引流管引出很多气泡、咳嗽、心率增高、缺氧导致血压反应性增高，持续严重缺氧导致昏迷和心脏心率失常、心脏骤停并导致血压降低，麻醉科接病人时已出现紫绀、心跳增快、血压下降，进手术室后血压用去甲肾上腺素维持。我方判断韩某某是肺大疱破裂，此时若保守治疗，除了常规治疗以外要给病人镇静、气管内插管、呼吸机辅助呼吸维持供氧，但气管插管不能解决漏气且可能引起更多破裂，镇静在未采取气管插管的情况下也不能用，直接用会导致呼吸抑制、全身缺氧，容易危急生命，而持续大量地漏气会导致呼吸机无法正常工作，同时气胸加重、肺部严重受压，出现低氧血症，心肺脑等组织器官因缺氧而危及生命，在合并有肺气肿、肺部感染时呼吸功能减退、症状加重，如不及时处理，病人很快发展为呼吸衰竭，此时已经无法“在严密观察下采取对症支持治疗的方法”。而且，对韩某某的术中探查见靠近左上肺静脉上方有0.7cm大疱破口，破口口径之大形成支气管胸膜瘘，如不手术无法自行愈合，因为该裂口直径与已安置给韩某某的胸腔闭式引流管的内径是一致的了、已不能起到排气的作用且导致胸腔与外界相通和感染，再迟延下去感染会加重。综上，韩某某在2014年3月2日已生命垂危，唯有手术可以修复和解决问题，继续观察韩某某可能当时就去世了。第六，胸部手术后呼吸衰竭是导致术后死亡的严重并发症之一，其发生率为4.8-7.8％，死亡率为10％，导致呼吸衰竭的高危因素为高龄、慢性呼吸系统疾病（如支气管炎、肺气肿）、自发性气胸、胸部感染，主要原因是患者疾病及其自身因素，非人的主观因素所能控制。
经三○九医院申请，鉴定人到庭接受质询，鉴定人称：第一，韩某某的肺脓肿是第一次手术后通过病理检查得出的结果，之前的诊断都是炎性可疑、无明确诊断，韩某某是先有炎症、后发生占位，而非占位引发的感染、气胸等病症，所以诊疗时应优先治疗炎症，而非优先考虑癌症。且韩某某癌症手术后存活14年、非常罕见，说明之前的癌症成功治愈了、不是癌症的高发人群，再出现肺癌的可能性不大。韩某某高龄且只有四个肺叶，心肺功能本身衰退且心肺功能不好，是高危患者，术前检查肺通气功能严重减退，在未明确病变性质的情况下做肺叶切除术无手术指征。术前医方已倾向于韩某某患有肺癌、已告知韩某某要进行冰冻切片病理，且术前讨论中也未明确实性占位的性质，而第一次开胸探查、进行冰冻切片病理检查的目的就是为了判断实性占位的性质，故术中就应进行冰冻切片病理检查，直接切除肺叶不对，若冰冻切片的检查结果是肺脓肿，根据2014年2月19日的肺功能报告韩某某通气功能、弥散功能和最大通气量都是严重减退、其他指标也都是重度或严重状态，系严重肺功能不全、属手术禁忌，应保守治疗、不应切除肺叶。因此，第一次手术无手术指征。第二，肺大疱破裂和气胸是两种疾病，肺大疱破裂和其他疾病都会引起气胸，肺大疱破裂前可通过影像检查诊断，也可能查不出来。韩某某在第一次术前做了胸部CT和胸部X光片，但无关于左肺肺大疱的诊断，后医方发现有气胸并进行治疗，我方认为医方在韩某某第二次手术前是无法明确气胸原因的，在此情况下只能治疗气胸，气胸主要分为张力性气胸和交通性气胸且张力性气胸是致命的，医方未分析韩某某的气胸种类、原因、对身体的损害程度，且韩某某第一次手术时胸腔放置了胸腔闭式引流管，可以通过调节引流管的位置或再下一个引流管进行排气避免张力性气胸，或采取药物治疗促进胸腔粘连，或呼吸支持，给进一步观察留出时间，结合韩某某的年龄和身体状况，不宜再次开胸手术，故第二次手术也不具备手术指征。第三，法医鉴定过程中关注的是注意义务，即医方是否选择了伤害最小但能使患者利益最大化的方法。医方在治疗方案选择上存在过错的指向是第一次手术中采取的肺叶切除及后来的肺大疱手术，这两次治疗方案的选择都不具备相应的手术指征，医方选择手术治疗均过于急切。三○九医院就鉴定人出庭支付出庭费1000元。
结合双方对鉴定结论的上述意见和鉴定人员的质询意见，法院向华夏鉴定中心出具公函，要求其就相关问题进行进一步回复。华夏鉴定中心2016年5月11日的答复函称:1.韩某某2014年2月13日的CT片显示韩某某已出现左下肺叶占位改变，与2014年2月18日的CT片比较并无明显变化。2.韩某某从2014年入院的半月前出现无明显诱因的发热、咳嗽，至入院7天前出现咳血，至2014年2月13日胸片发现左下肺实性占位，再至2014年2月25日经开胸探查发现左下肺叶上大小为3.6*2*2cm、表面肺膜灰白光滑、切面灰白间灰黑色、局部坏死的病灶，表明韩某某的病情发展较为迅速，医院在第一次开胸探查前并不能完全排除肿瘤占位及癌症复发的可能，因而医院安排进行开胸探查是符合诊疗规范的，但也不能就此确定韩某某左下肺叶为肿瘤占位及癌症复发，因此需要在术中进行冰冻病理切片的检查。3.目前就肺癌的复发机率并没有明确的统计学报告。4.韩某某的左下肺占位,在体格检查及实验室辅助检查均未能明确病因的情况下可以选择开胸探查，如果骨扫描结果显示癌症有转移，已构成外科手术的禁忌症。5.如果术中冰冻病理切片检查证实韩某某左下肺占位为炎性改变，可以选择保守治疗，而不进行手术切除；术中冰冻病理切片约需30-60分钟，手术本身具有一定的风险，医院在术前已将风险向韩某某及其家属进行了告知，家属也与医院签订了知情同意书，表明愿意接受该风险，但是医院在手术治疗过程中没有作术中冰冻病理，而是直接进行手术切除，存在一定的过错。术后病理并未发现韩某某存在癌细胞，可以排除肺癌的复发，对于肺脓肿既可以手术治疗也可以保守治疗，心肺功能不全属于手术治疗的禁忌症，韩某某存在手术治疗的禁忌症，因而应选择保守治疗。6.韩某某2014年3月2日出现左侧气胸、肺部大量浓痰难以咳出及皮下气肿，应为肺大疱破裂所致，医院诊断是正确的，但是韩某某此时并没有进行手术的指征，应先采取其他的治疗方法进行观察，若其他方法均不能达到治疗目的，可再行手术治疗。7.韩某某在第二次手术后已出现呼吸衰竭的表现，需要呼吸机辅助呼吸，剩余的肺叶已不能维持韩某某正常的生理需要，韩某某死亡的原因为术后的多脏器功能衰竭，受多种因素共同作用导致，医院在两次术后就韩某某的抢救治疗方面已采取了适当的、积极的措施。8.在呼吸心跳停止等情况时予以心脏复苏等有创操作治疗的效果是帮助患者恢复呼吸心跳，韩某某家属主动放弃有创操作治疗，会在一定程度上影响抢救治疗的效果。9.我中心所引用的诊疗规范均是最新的版本，对于目前的临床实践具有一定的参考和指导作用，在没有出版新的诊疗规范之前，均应参考该规范对诊疗行为进行评价。但鉴定机关未答复如下问题：1.是否开胸探查是比肺部穿刺活检和支气管镜检查效果更好的诊治方式，还是韩某某不适用上述两种方式、上述两种方式存在让患者瞬间死亡的可能？2.对于韩某某开胸探查后所见肺脓肿病灶是否应一律切除且只能采取切除肺叶的方式而已无进行冰冻病理的必要？如不切除其后果如何？如不切除有无同等效果或更好效果的替代治疗措施？3.韩某某0.7cm的肺大疱裂口能否自行愈合及不进行手术修复的后果？除手术以外，还有何手段能达到治疗漏气、气胸、肺大疱破裂等效果？
另查，三○九医院提交的人民军医出版社2009年10月第一版的《临床技术操作规范-
胸外科学分册》第35页载明，肺切除术的适应症包括肺细菌感染性疾病（如肺脓肿）、肺结核、肺真菌病、肺良性肿瘤、肺恶性肿瘤等，原则要求是病变要彻底切除、要尽可能保留更多的健康肺组织。三○九医院提交的人民卫生出版社2009年1月第1版《临床诊疗指南-
胸外科分册》第32页载明,肺脓肿的治疗方案及原则包括内科治疗和外科治疗，内科治疗则选择敏感药物抗炎和采取适当方法进行脓肿引流，早期积极给予有效抗生素，使体温在3-10天内下降至正常，抗生素总疗程6-8周，直至临床症状完全消失，痰液较多者行体位排痰引流并使用化痰药物，雾化吸入，治疗有效者X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索影，外科治疗包括脓肿引流术和肺切除术；第38页载明，肺大疱的发生率仅次于肺气肿并与肺气肿相关，病理上为直径超过1厘米的含气空腔，肺大疱患者大多无症状，多在胸部X线检查时发现，若肺大疱突然增大或出现气胸则会引起呼吸困难，如果继发感染则有咳嗽、咳痰等症状。三○九医院提交的人民军医出版社孙衍庆主编的《现代胸心外科学》第29章肺脓肿载明，肺脓肿临床上以高烧、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征；在广泛应用抗生素后，肺脓肿大部分（90％）可在急性期治愈，只有转为慢性期的，才需要外科处理；如急性脓肿未能及时控制，肺部炎症及脓腔迁延至2-3个月以上，则成为慢性肺脓肿；肺脓肿的外科治疗是行肺切除，与其他疾病的肺切除比较，肺脓肿的切除最困难，因胸膜特别是肺门粘连极紧，解剖不清，出血多，麻醉上的要求也较高，肺脓肿有多叶侵犯的特点，加上肺门各叶、段的动静脉及支气管相连很紧，分开不易，肺裂间也多有粘连和病变诊断，无法分开，肺切除范围多为肺叶或全肺切除，一般很难行肺段切除；急性肺脓肿未及时治疗或用药不当，疗程不足，患者抵抗力低，经2-3个月未愈则成慢性脓胸，多需手术治疗，但有的报告指出，3个月后再经数月治疗，仍有一部分（约1/4）脓肿可以治愈，因此可以适当治疗等待；手术治疗必须具备的条件是心肺功能能忍受出血多、切除组织较多的肺切除，对年老体弱或危险性大的病人，目前在药物的控制下，往往能将生命维持相当长时间，不一定要冒险手术。三○九医院提交的人民军医出版社陈如坤主编的《临床胸心外科学-
诊断分析与治疗要领》第272页载明，早期合理有效的内科治疗是根除肺脓肿的关键，有针对性地应用强有力的抗菌药物以及良好的支气管引流是缩短疗程、提高治愈率的重要方法。三○九医院提交的上海科学技术出版社《顾恺时胸心外科手术学》第728页载明，尽管肺脓肿内科疗效很高，但包括不能除外肿瘤者在内的一些情况仍需考虑行肺切除手术，对不能耐受肺手术年老、体弱者，药疗效果不佳时，可采用脓肿引流术，可经肋间或肋床（切除肋骨段）置管引流空洞，部分病例引流后可再次行切肺手术；第763-764页载明，肺大疱切除后主要并发症是余肺扩张不全，肺粗面漏气和胸膜腔感染，加强呼吸道处理是减少术后并发症的关键，影响手术死亡率的因素较多，包括病例的选择、手术时的年龄、病人的状况、手术方法和操作技术、有无肺心病和弥漫性气肿的严重程度等；肺气肿病人发生气胸的突出症状是急性和严重的呼吸困难，若不及时诊断和处理可很快发展为呼吸衰竭，这类病人肺功能差，即使肺压缩仅5％-10％，也可出现严重缺氧。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方争议焦点有二：其一，三○九医院第一次手术时对韩某某进行开胸探查、未采取冰冻病理切片检查及采取了左下肺叶切除是否构成医疗过错；其二，三○九医院在韩某某第一次手术后发生气胸时采取二次开胸探查并进行肺大疱修补术是否构成医疗过错。对此，法院依法委托华夏鉴定中心进行了司法鉴定。法院认为，鉴定人员具备相应资质、鉴定依据充分、鉴定程序合法。结合鉴定意见、双方陈述、患者病情及相关医学著述，法院对上述两个方面分析如下：
对于第一个焦点，首先，韩某某在2014年2月18日系以主诉发热伴咳嗽半月余、咳血7天就诊于三○九医院，胸部CT显示左下肺实性病变。尽管韩某某自2000年肺癌手术后至本次住院前未有肺癌复发之情况，但因如其这般长期存活的患者之肺癌复发机率尚无统计学数据，且其出现的占位成因需要在多类肺部疾病中鉴别而根据其入院前后的各项检查尚不能明确、也不能排除癌症复发，故三○九医院结合韩某某的现有症状、肺癌病史，根据诊疗经验怀疑韩某某的实性占位为癌肿并无不当。其次，对于韩某某的此次病症而言，所有被鉴别的疾病中最坏的结果应是癌症。在第一次术前已采取的各项检查检验措施均无法对韩某某此次的病症予以确诊且不能排除癌肿时，就需要采取进一步的诊断措施。而结合韩某某的上述情况和身体状况，三○九医院制定了由开胸探查、冰冻切片病理检查与左下肺叶病灶切除组成的诊疗结合方案，这一方案既能实现病理检验，又能实现病灶治疗，显然优于仅有诊断功能而无治疗功能的肺部穿刺活检及支气管镜检查
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尤其是在韩某某的实性占位为癌肿时；况且，韩某某的实性占位无论构成三○九医院所鉴别的何种肺部疾病都存在外科手术治疗的适应症；而且，患方家属也就上述诊治方案签署了相关知情同意书，表明其同意上述方案并愿意承受由此带来的相应后果。因此，三○九医院制定的上述方案并无不当。第三，开胸探查、冰冻切片病理检查与肺叶病灶切除在实施上具有先后的逻辑关系，三○九医院也自述其第一次手术前并未决定要切除韩某某的左下肺叶，但其开胸探查后未进行冰冻切片病理检查即切除韩某某的左下肺叶，有违上述诊疗逻辑，更违背了患方的意愿。即使肺部切除适用于三○九医院对韩某某的左下肺叶实性占位所鉴别的全部肺部疾病，也不意味着对韩某某的左下肺叶实性占位可以不经确诊直接切除，否则，三○九医院也无必要对韩某某进行疾病的鉴别并制定上述诊治结合的方案了。第四，韩某某的左下肺叶实性占位经术后病理确认为肺脓肿，根据鉴定意见书及三○九医院提供的医疗专著，肺脓肿并非急性致命疾病，在前2-3个月的急性期内通常采取抗生素治疗就能有效治愈，对年老体弱及危险性的病人在慢性期也可考虑治疗等待以维持相当一段时间的生命而不必冒险手术，且对多脓者在外科手术前还可以采取脓肿引流术。而韩某某于此次入院的半月前才出现症状，表明其肺脓肿应当尚处于急性期，故三○九医院完全可以对韩某某的肺脓肿先行采取一定疗程的药物治疗，无论是否能够有效治愈，一定的治疗等待和观察都能够避免切除左下肺叶带给韩某某如此严重的创伤性损害，三○九医院未进行术中冰冻切片病理检查使之失去了为韩某某选择更好的治疗措施的机会。第五，治疗措施是否得当在于采取该项措施后是否对患者有尽可能小的副作用及尽可能大的治疗效果。韩某某有三十年吸烟史，致其患有多种肺部疾病。十年前韩某某因肺癌切除右肺上叶，致其肺部功能受到一定影响。随着年龄的增长，韩某某的肺功能较之十年前也进一步退化。而此次入院后，韩某某的胸片检查显示双肺陈旧性病变、慢支、肺气肿并间质纤维化征象，肺功能报告诊断意见为通气功能严重减退、阻塞型通气障碍、重度肺气肿、小气道功能障碍、弥散功能重度减退、最大通气量严重减退、气道阻力以周边阻力增高为主、周边弹性阻力增高。以上种种可见，韩某某的肺部基础很差。在上述情况下再行切除韩某某的左下肺叶，必然导致其肺功能进一步受损、肺部基础更加脆弱，其在第一次手术后第五日突发肺大疱破裂且病情十分紧急与其已经极差的肺部基础无不相关。综上，三○九医院怀疑韩某某左下肺叶实性病变为肺癌并采取开胸探查并无不当；但未进行冰冻切片病理检查构成过错，致使三○九医院对韩某某未能采取效果更好、损害更小的治疗措施；而直接切除左下肺叶更加不当，致使韩某某术前较差的肺功能更雪上加霜。
对于第二个焦点，首先，2014年3月2日，即第一次手术后的第五天，韩某某突发左侧气胸、皮下气肿，血氧饱和度下降、痰多不易咳出，三○九医院当时即作出肺大疱破裂之诊断，这与第二次开胸探查时所见一致，表明三○九医院的术前诊断非常准确。其次，三○九医院提交的医疗著述记载“肺气肿病人发生气胸的突出症状是急性和严重的呼吸困难，若不及时诊断和处理可很快发展为呼吸衰竭，这类病人肺功能差，即使肺压缩仅5％-10％，也可出现严重缺氧”。而韩某某即为肺气肿病人并患有多种肺部疾病，其肺部基础在左下肺叶切除后更加恶化，其第一次术后出现气胸时确也发生了急性和严重的呼吸困难、需用去甲肾上腺素维持血压，且该情况发生在其已安置了胸部闭式引流管的情况下，由此可见韩某某在肺大疱破裂时病情已十分危急，已不容等待和观察。第三，医生治疗时和鉴定人员对医疗行为进行评价时所处情境不同、依据不同，特别是医生在诊疗当时面对着更多、更复杂且瞬息万变的病情信息、数据指标
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它们是医生实时作出诊疗判断的重要依据，但又基于其自身特性和客观原因无法被全面而详细地保留于书面病历中，这就导致鉴定人员鉴定时依据的是有限的病历材料体现的“有限的病情”，鉴定意见因此具有其自身局限性，而法院在认定医疗行为有无过错时应考虑上述差异和鉴定意见的上述局限性。综上所述，三○九医院针对韩某某的肺大疱破裂决定开胸探查并根据探查到的0.7cm裂口决定对韩某某进行肺大疱修复术应是所有破裂肺大疱治疗方案中于当时最可取的，该治疗措施并无不当之处。只是韩某某肺部基础差、高龄体弱，导致其在手术成功的情况下因胸腔感染这一手术并发症引发呼吸衰竭而死。
关于三○九医院的上述过错医疗行为与韩某某死亡之间的因果关系及因果关系参与度，韩某某死亡的根本原因还在于其三十年的吸烟史及包括肺癌在内的多种肺部疾病给其造成的薄弱的肺部基础以及高龄体弱，若非如此，切除左下肺叶虽有不当，或不足以诱发后续的肺大疱破裂并因胸部感染引发衰竭致死；而三○九医院此次治疗时不经术中冰冻切片病理确认即切除韩某某的左下肺叶，导致其未能切合韩某某的实际病情选择效果更好的治疗方案并进一步削弱了韩某某薄弱的肺部基础，最终诱发韩某某在短期内即出现肺功能恶化和身体崩塌；而韩某某的家属选择放弃对韩某某进行心肺复苏也对韩某某的死亡负有一定影响。如前所述，若先行对韩某某的左下肺叶实性病变进行病理确认并结合肺脓肿的结果先行采取保守的药物治疗，韩某某就不会出现入院治疗半月有余即死亡这一结果。而该结果，对于基于肺癌治疗成功而对三○九医院抱有极大期待和信任的患者和患者家属而言无疑是一个沉重的打击，对于有着很高的医术和诊疗能力的三○九医院及相关医生而言也无疑值得反思
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即医者是否在实施诊疗时充分尊重了患方的意愿并从使患者获得最好治疗效果这一角度出发尽到了应有的审慎。关于上述三方面因素与韩某某死亡后果之间的责任比例，结合本案案情，法院酌定三○九医院的责任比例为50％，韩某某自身的肺部疾病、身体状况及其家属放弃心肺复苏措施所占责任比例为50％。
关于韩松、韩青、何立文的各项赔偿主张，其主张的丧葬费42516元、护理费825元、死亡赔偿金218061元、医疗费29426.87元，存在事实和法律依据且数额合理，三○九医院就此应赔偿韩松、韩青、何立文丧葬费21258元、护理费412.50元、死亡赔偿金109030.50元、医疗费14713.44元，以上共计145414.44元。韩松、韩青、何立文主张的病历复印费于法无据，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，法院酌定为5万元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、中国人民解放军第三○九医院于本判决生效后十日内向韩青、韩松、何立文赔偿丧葬费人民币二万一千二百五十八元、护理费人民币四百一十二元五角、死亡赔偿金人民币十万九千零三十元五角、医疗费人民币一万四千七百一十三元四角四分，以上共计人民币十四万五千四百一十四元四角四分。二、中国人民解放军第三○九医院于本判决生效后十日内向韩青、韩松、何立文赔偿精神损害抚慰金人民币五万元。三、驳回韩青、韩松、何立文的其他诉讼请求。如果中国人民解放军第三○九医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于以下三个问题，本院就此分别论述如下：
第一，一审法院认定三○九医院的责任比例为50％是否适当。鉴定意见作为鉴定机构的认识和判断，对整个案件来讲，只是诸多证据中的一种证据，人民法院对其应当结合案件的全部证据，加以综合审查判断，从而正确认定案件事实，作出正确判决，而不是被动地将鉴定报告的“结论”作为定案依据。本案中，华夏鉴定中心出具的鉴定意见认为，三○九医院在韩某某第一次手术后发生气胸时采取二次开胸探查并进行肺大疱修补术存在医疗过错，三○九医院当时可在严密观察下采取对症支持治疗的方法，而不宜再次开胸手术。但是根据韩某某的病历记载，2014年3月2日下午其突发左侧气胸、皮下气肿、血氧饱和度下降、痰多不易咳出，于当日急诊在全麻下行“左侧开胸探查，肺大疱破裂修补术”，入手术室时患者血压偏低，予去甲肾上腺素应用。可见，当时韩某某的病情十分危急，需要紧急处置，无法再行观察。诉讼中，华夏鉴定中心针对一审法院公函中提及的“韩某某0.7cm的肺大疱裂口能否自行愈合及不进行手术修复的后果？除手术以外，还有何手段能达到治疗漏气、气胸、肺大疱破裂等效果？”也未予以答复。在此种情况下，一审法院未采纳华夏鉴定中心针对“左侧开胸探查，肺大疱破裂修补术”的鉴定意见，认定三○九医院对韩某某行“左侧开胸探查，肺大疱破裂修补术”是因急救而为，三○九医院采取上述治疗措施已尽到了合理的诊疗义务，并无不当。故一审法院结合韩某某的肺部病情、身体状况以及三○九医院在整个医疗过程中的行为方式、过错程度，酌定三○九医院承担50％的责任并无不当。韩青、韩松、何立文主张三○九医院应承担全部或主要责任的依据不足，本院不予支持。
第二，一审法院酌定精神损害抚慰金的赔偿数额是否适当。精神损害赔偿的无形性和个体差异性，决定了很难以单一标准直接确定精神损害赔偿的具体数额。关于精神损害赔偿数额的确定标准问题，《中华人民共和国侵权责任法》并未作出详细的规定，而《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本案中，一审法院根据本案三○九医院医疗行为的过错程度、侵害行为方式、损害后果等因素，酌情确定三○九医院赔偿的精神损害抚慰金数额并未超过其自由裁量权范围，并无不当。韩青、韩松、何立文就此提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。
第三，一审法院决定的鉴定费和案件受理费的分担比例是否适当。《诉讼费用交纳办法》第二十九条规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。共同诉讼当事人败诉的，人民法院根据其对诉讼标的的利害关系，决定当事人各自负担的诉讼费用数额。本案中，三○九医院对于韩某某的死亡后果虽存在过错，但并非承担全部责任，故一审法院按照责任比例决定鉴定费的分担比例并无不当。关于案件受理费，韩青、韩松、何立文的诉讼请求并未得到全部支持，一审法院根据本案具体情况决定案件受理费的分担比例并不违反法律规定。韩青、韩松、何立文就此提出的上诉主张依据不足，本院不予支持。
综上所述，韩青、韩松、何立文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7773元，由韩青、韩松、何立文负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
审 判 员 张兰珠
审 判 员 张 琦
二〇一七年十一月二十七日
法官助理 孙雅丹
书 记 员 姜雨蕾