＼n山东省烟台市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2014）烟商二终字第214号＼n上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司山东分公司。＼n负责人：杨洪，总经理。＼n委托代理人：李勇，男，1980年11月2日出生，汉族，系该公司员工。＼n委托代理人：王锋，男，系该公司员工。＼n被上诉人（原审原告）：杨守金，男，1952年3月25日出生，汉族，农民。＼n委托代理人：温建良，男，1967年5月4日出生，汉族，农民。＼n上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司因与被上诉人杨守金人身保险合同纠纷一案，不服招远市人民法院（2013）招商重初字第4号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。＼n被上诉人在一审中诉称，其在上诉人处投保了人身保险，在保险期间内，被上诉人摔伤致残，要求上诉人给付保险金68855元。＼n上诉人在一审中辩称，被上诉人投保时，未如实告知其职业内容，其实际从事的职业与投保职业的职业风险存在较大差距；出险后，被上诉人未按合同约定进行伤残鉴定，要求驳回被上诉人的诉讼请求。＼n原审法院经审理查明，2012年4月，被上诉人在上诉人处投保乐享平安卡A款（山东版）人身保险两份，交保费300元，保险期自2012年4月27日至2013年4月26日。合同约定，每份保险金额⑴一般意外伤害保险金额50000元；⑵意外医疗保险金额8000元。保险责任第㈠条第二款约定，“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附残疾程度与给付比例表所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金，最高给付5万”；第㈡条约定，“被保险人因遭受意外事故并在医院进行治疗的，本公司就其该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，按下列公式给付意外医疗保险金：意外医疗保险金＝（合理医疗费用－100元）×职业给付系数”；意外医疗保险金职业分类对应的给付比例：1、2、3类职业为80％、4类职业为50％、5类职业为30％，合同所附的2009版职业分类表载明：泥水工属于5类职业。《平安养老保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》载明：伤残等级为第一级至第七级，第一级给付比例为100%，第一级到第七级依次降低，第七级给付比例为10%。2012年6月26日，被上诉人在建筑工地施工时，从约3米高的房坡上摔下，致腰部受伤。被上诉人到招远市中医院住院治疗27天，花医疗费29675.24元。2012年9月24日，上诉人作出拒赔决定，理由是：被上诉人是在从事瓦工工种时发生意外事故，根据合同约定，该职业人员发生意外事故不属于保险责任范围，非该职业人员但从事该工种活动时发生意外也不属于保险责任范围。2012年12月10日，被上诉人委托烟台信恒翔司法鉴定所对其伤情进行了鉴定，意见为：被上诉人腰部损伤构成九级伤残，休治5个月、一人陪护1个半月，被上诉人支出鉴定费2100元。＼n原审时，被上诉人增加诉讼请求，要求上诉人给付保险金68855元、鉴定费2100元。＼n证人温某出庭作证称，其系上诉人公司销售人员，在向被上诉人销售该保险时，被上诉人已告知其从事瓦工工作，其对于合同条款的内容并未向被上诉人进行解释和说明，被上诉人交清保费后，温某在网上将被上诉人购买的保险卡激活。＼n另查明，被上诉人为农业户口，在一个私人建筑队从事泥瓦匠工作。2012年2至6月，平均月工资为3500元。＼n2013年4月9日，原审法院作出（2013）招商初字第31号民事判决书，认为被上诉人因意外伤害造成的损失为：伤残补助金为33368（8342元×20％×20年）元、住院伙食补助162（27天×6元／天）元、护理费1665（1110元／月×1.5月）元、误工费为17500（3500元／月×5个月）元，共计52695元，被上诉人支出医药费29675.24元，上诉人应按保险金额16000（8000元×2）元付给被上诉人；被上诉人已支出的鉴定费2100元，应当由上诉人承担。故判决：一、上诉人赔付被上诉人保险金68695元，鉴定费2100元，于判决生效后十日内履行。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。案件受理费1521元，由被上诉人负担50元，由上诉人负担1471元。宣判后，上诉人不服，提起上诉，烟台市中级人民法院以原审判决违反法定程序为由，裁定发回重审。＼n重审中，原审法院根据上诉人的申请，委托烟台富运司法鉴定中心对被上诉人的伤残等级重新进行了鉴定，2013年11月22日，该中心出具鉴定意见：杨守金脊柱损伤构成九级伤残。上诉人交纳鉴定费1500元。上诉人主张该鉴定意见是根据劳动能力的鉴定标准作出的，而保险合同中已载明了残疾程度标准，应按合同约定的标准进行鉴定，故对该鉴定意见不予认可。并称不同意按人身损害赔偿标准给付被上诉人保险金，同意按照保险金额的20%给付意外伤害保险金。＼n另查明，2012年度山东省农村居民人均纯收入为9446元。＼n原审法院认为，被上诉人与上诉人签订的保险合同合法有效，双方均应遵照执行。被上诉人已按合同约定交纳保险费，上诉人即应依约承担保险责任。被上诉人在投保时，已明确告知上诉人工作人员其所从事的职业系瓦工，上诉人工作人员以该职业对应职业分类中的泥水工而为被上诉人入保，上诉人辩称被上诉人未如实告知其职业内容及被上诉人实际从事的职业与投保职业的职业风险存在较大差距与事实不符，依法不予采信。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释㈡》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上诉人提供的格式合同中的保险责任第㈠条第二款及所附的《平安养老保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》、保险责任第㈡条中按比例进行赔偿的规定减轻了保险人的责任，属于保险合同中的免责条款，上诉人应按照法律规定履行提示和明确说明义务。上诉人在订立保险合同时，对于合同条款的内容并未向被上诉人进行解释和说明，故可以认定上诉人对上述条款没有向被上诉人作出明确说明，故合同中保险责任第㈠条第二款、第㈡条及残疾程度与给付比例表对被上诉人不产生效力，上诉人应按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，支付意外伤害保险金给被保险人。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”，被上诉人的残疾赔偿金可按2012年山东省农村居民人均纯收入9446元计算，被上诉人的定残之日为2013年11月22日，此日被上诉人年龄为61周岁，故其残疾赔偿金为35894.8元（9446元×19年×20%），被上诉人要求的超出部分，依法不予支持。被上诉人支出的医药费29675.24元，超出保险金额16000元，上诉人应按合同约定付给被上诉人医疗保险金16000元。根据保险法对人身保险的定义，人身意外伤害保险的赔付项目包括医疗费和残疾赔偿金两部分，被上诉人要求上诉人支付误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费，没有依据，依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第十七条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释㈡第九条第一款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条、第三十五条的规定，判决：一、上诉人向被上诉人支付保险金51894.8元，于判决生效后十日内履行。二、驳回被上诉人的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费1574元，由被上诉人负担420元，由上诉人负担1154元。＼n原审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，上诉人与被上诉人之间是保险合同关系，应按保险合同约定的残疾程度与给付比例表作为鉴定标准和赔付标准，原审依据职工工伤与职业病致残程度鉴定标准错误，又依据人身损害赔偿纠纷的法律规定计算赔偿金并要求上诉人给付保险金亦错误。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。＼n被上诉人辩称，保险人未履行提示和明确说明义务，应当认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对被上诉人不产生效力，保险人需按人身损害赔偿标准支付保险金。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。＼n本院二审查明的事实与原审法院认定的一致。＼n本院认为，上诉人与被上诉人订立的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，应为合法有效，双方当事人均应信守履行。被上诉人在保险期间内出险，上诉人应当按合同约定给付保险金。上诉人的业务员温某证实，其在向被上诉人销售涉案保险时，并未向被上诉人说明保险条款的内容。可见，上诉人并未就保险合同的免责条款向被上诉人作出明确说明，故保险合同中的免责条款对被上诉人不产生效力，即双方订立的保险合同中的残疾程度与给付比例表对被上诉人不产生效力，被上诉人无需依据该表的内容确定伤残等级，上诉人亦不应依据该表确定的比例向被上诉人给付保险金。因此，原审法院委托鉴定机构参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定被上诉人的伤残等级，并参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定确定上诉人给付被上诉人的保险金数额并无不当，应于维持。＼n综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第㈠项、第一百七十五条之规定，判决如下：＼n驳回上诉，维持原判。＼n二审案件受理费1574元，由上诉人平安养老保险股份有限公司山东分公司负担。＼n本判决为终审判决。＼n审判长李学泉＼n审判员张建庆＼n代理审判员纪晓静＼n二〇一四年五月二十三日＼n书记员张丽丽