广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017)粤13民终907号
上诉人(原审原告)：龙秀芳，女，汉族，1935年7月16日出生，住址：广西蒙山县，系死者梁某母亲。
上诉人(原审原告)：何佳送，男，汉族，1955年8月17日出生，住址：广西藤县，系死者梁某丈夫。
上诉人(原审原告)：何旦文，男，汉族，1979年7月19日出生，住址：广西临桂县，系死者梁某儿子。
上诉人(原审原告)：何旦林，男，汉族，1981年7月16日出生，住址：广西藤县，系死者梁某儿子。
上诉人(原审原告)：何旦松，男，汉族，1982年6月11日出生，住址：广西藤县，系死者梁某儿子。
上诉人(原审原告)：何彬献，女，汉族，1984年5月11日出生，住址：广西藤县，系死者梁某女儿。
共同委托诉讼代理人：雷灿荣，广西大航律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：惠州市第一人民医院，住所地：惠州市江北三新南路**号。
法定代表人：方永平，系该院院长。
委托诉讼代理人：冯计明，广东衡仁律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邝艳霞，广东衡仁律师事务所律师。
上诉人龙秀芳、何佳送、何旦文、何旦林、何旦松、何彬献（下称龙秀芳等六人）与被上诉人惠州市第一人民医院（下称第一医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省惠州市惠城区人民法院(2015)惠城法民一初字第716号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
2015年2月6日，原审原告龙秀芳等六人向原审法院提起诉讼，请求法院判令：一、依法判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民458334.8元，其中包括如下项目：1、医疗费:78363.1元。2、死亡赔偿金:2333.2元。3、丧葬费:29672.5元。4、住院伙食补助费:2300元。5、护理费:9613元。6、办理丧葬事宜交通费及误工费:5000元。7、精神损害抚慰金:100000元。二、本案诉讼费用及其他费用由被告承担。
主要事实和理由是：
2014年5月26日死者梁某因胸有点闷，侧卧时有点呼吸不畅被告广东省惠州市第一人民医院检查，经验血、CT筹检查，诊断为双下××，并于2014年5月28日入住被告医院呼吸内科治疗，在此住院期间，病人的病情不但没有明显好转，而且越来越重，逐步出现气喘症状，刚开始只是走动时才会气喘，然后发展到不管动，还是不动都气喘，且呼吸困难，需大口大口地呼吸，并且出现的发冷、发烧等症状，而院方的治疗主要是吃降糖药、打消炎、抗病毒针，期间穿插进行B超、气管电子镜、验血、血糖等检查，直到6月7日早上，因病人病情加重，院方才要求把病人转至广州医科大第一附属医院治疗。在转院前对病人未采取相应保护措施时，没有对病人进行相应的术前检查和会诊，就断然对病人进行插管手术，导致病人不适应而加重病情；在办理转院时由于院方转院相关措施不到位，导致病人推到楼下门诊楼门口时救护车没有到位，加上所带氧气袋氧气又用完了，错过了转到广州医科大第一附属医院救治的时间，最终导致死者梁某从转院治疗变为从普通病房转到重症监护科治疗的重大医疗过错，最后于2014年6月18日不幸病逝。原告认为，被告至少存在以下严重过错：一、死者梁某在被告呼吸内科住院治疗时，被告在通过各种检查迟迟找不到死者病因的情况下，从未就患者的病情组织过专家会诊，且对死者家属对于病情的疑问非常轻视，常以“××就是这个症状”，“就是这样治疗的、快不了，要慢慢治”之类的话敷衍了事，从未重视过，从头到尾当普通××治疗，导致死者的病情越治越重，最后拖到死者病情非常严重、被告束手无策时，才要求转院治疗。二、死者梁某在被告呼吸内科住院治疗时，被告并未针对死者病情的发展及时调整治疗方案和使用相应的医疗检测、治疗设备配合治疗，导致死者的病情加重而被告却仍然一无所知，直至死者病情发展至危重时，才急忙上心电图、氧气面罩、血氧饱和度监测仪，导致死者错过了转至条件更好的上一级医院进行治疗的最佳治疗时间。三、死者梁某在被告呼吸内科住院治疗时，被告医护人员并未严格执行相关的查房巡诊规定，管床医生查房时敷衍了事，主任医生则基本不来查房巡诊，对死者病情的基本是一无所知，特别令人气愤的是，6月7日死者病情加重时，管床医生及主任医生都没有及时过来查房巡诊，直到死者家属过去找时才过来诊断，这时被告医护人员才知道死者的病情变得如此严重，才急忙叫家属赶快把死者转至广州医科大第一附属医院治疗。四、死者梁某在被告呼吸内科住院治疗时，被告医护人员在没有对死者进行相应的术前检查和会诊，就断然对病人进行气管插管手术，且在实施气管插管手术时，没有釆取相应的手术防护措施，直接就在病房里进行插管手术（当时病房里还住着其他四位病人，全程观看了死者的插管手术）。导致死者非常不适而加重病情。五、死者梁某在被告呼吸内科住院治疗时，被告医护人员在没有做好相应转院准备就断然实施转院行为，导致死者推至楼下门诊楼门口时，出现了救护车没有到位、所带氧气袋氧气用完等严重过错，致使死者的病情迅速加重，而不得不转入被告的急诊室抢救，错过了转到广州医科大第一附属医院救治的时间，也最终导致死者梁某从转院治疗变为从普通病房转到重症监护科治，直至最后病故。综上所述，由于被告的医疗行为存在严重的过错，是导致受害人梁某死亡的原因，侵犯了死者梁某的生命权，根据我国《民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称“《解释》”）和《中华人民共和国侵权责任法》以及相关法律法规之规定，上述被告应当依法赔偿原告如下损失：(一）医疗费：78363.1元。原告在住院期间，共支付了医疗费112667元，扣除原告在新农合报销的34303.9元，被告还应赔偿原告78363.1元，根据《解释》第十七条第一款之规定，被告应依法对该项费用予以赔偿。(二）死亡赔偿金：233386.2元。由于被告的医疗行为存在严重的过错是导致死者梁某原因，根据广东省2014年《道路交通事故损害赔偿项目计算标准》（以下简称《标准》）以及根据《解释》第二十九条之规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”被告应向原告赔偿死亡赔偿金：11669.31元／年Ｘ20年＝233386.2元。（三）丧葬费：29672.5元。根据《解释》第二十七条的规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”被告应向原告支付丧葬费：59345元／年+12个月Ｘ6个月＝29672.5元。（四）住院伙食补助费2300元。死者梁某一梁某一共住院23天，根据《解释》第二十三条第一款以及《标准》的规定，被告应支付原告的住院伙食补助费为：23天X100元/天=2300元。(五）护理人员护理费：9613元。因死者梁某住院需要护理人员护理，本案的护理人员为本案的原告何旦林、何旦文、何彬献，根据《解释》第二十一条的规定，原告何旦林、何旦文、何彬献的护理人员误工费为：50856元÷365天X23天X3人=9613元，被告也应予以赔偿。(六）死者亲属办理丧葬事宜交通费3000元、误工费2000元。根据《解释》第十七条的规定，受害人亲属办理丧葬事宜的相关费用被告也应予以赔偿。(七）精神损害抚慰金：100000元。由于被告医疗行为存在严重的过错是导致死者梁某死亡的原因，由于死者梁某的死亡对原告造成的精神损害是非常巨大的，事情发生后被告不但不承认过错反而无理推脱，对受害人家属继续造成精神伤害。为此，原告根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的第八条第二款和第十条之规定，被告应支付原告100000元的精神损害抚慰金。综上所述，被告的医疗行为存在严重的过错，造成死者梁某死亡的事实，原告就此提起诉讼，主张被告承担医疗损害赔偿责任，请求人民法院判如所请。
被告惠州市第一人民医院辩称，一、答辩人对患者梁某作的治疗是严格按照有关规定、诊疗指南进行的，答辩人并不存在过错。2014年5月26日，患者梁某因胸闷、侧卧呼吸不畅到答辩人处检查，经检查，诊断为肺部感染，为社区获得性××（CAP)。按照CAP诊治指南，患者梁某可以门诊治疗，但考虑患者为双肺病变，答辩人重视该患者疾病，同意收住答辩人呼吸科住院治疗。对于普通病房住院患者梁某，答辩人根据CAP指南选择抗生素经验性治疗的药物，而后又根据患者病情情况发展，积极与患者家属沟通，依据实际情况调整治疗方案，加强抗感染治疗。整个治疗过程中，答辩人除了对患者进行抗感染治疗外，还有一般对症支持治疗、维持水、电解质平衡及免疫调节治疗等，进行了多次呼吸道病原学检查，还有炎症指标、常规、生化、血液学、甲功、肿瘤指标、风湿、免疫、血管炎等化验；并且，答辩人呼吸科专家、介入科专家会同广东省人民医院呼吸科专家、广州医科大学附属呼吸病研究所教授共同会诊、查房，进一步分析了患者病情，对症治疗。答辩人重视患者疾病，谨慎对症治疗，何错之有？
二、被答辩人多次拒绝相关必要性检查，放弃呼吸机、血管活性药物等治疗，被答辩人的行为是导致患者死亡的主要原因，患者的死亡与答辩人的医疗行为并无因果关系。肺部感染原因多种多样，并且患者梁某血糖升高1年余，未诊治，有糖尿病病史，病史查询原本就较为困难。专家多次会诊后，在尚不能完全排除其他非感染性疾病的情况下，答辩人向被答辩人建议对患者行经皮肺穿刺活检，并强调了这个检查的重要性及必要性，也初步解释了该项检查的有创性及风险，但被答辩人拒绝了该项很有可能进一步明确病情的重要检查，为答辩人明确病情带来了巨大障碍。对于答辩人复查患者胸部CT进一步了解肺部情况的建议，被答辩人也迟迟未表示同意，导致答辩人对患者的治疗陷入被动。被答辩人不仅多次拒绝相关必要性检查，并且明确放弃呼吸机、血管活性药物等治疗，要求自动出院，答辩人多次向被答辩人强调患者的病情危重/放弃治疗随时可能导致患者病情恶化甚至危及生命安全，被答辩人仍然坚持出院，答辩人劝阻无效。
被答辩人的上述行为是导致患者死亡的主要原因，答辩人依法依规、积极对患者梁某进行对症治疗，并无过错，患者的死亡与答辩人的医疗行为并无因果关系。
三、被答辩人所列的各项赔偿项目证据不足，并未提供相关票据及证据证明其损失，且精神损害抚慰金过高。综上所述，答辩人对患者的治疗服务完全是按规定执行的，整个过程并无不妥，答辩人的医疗行为并未对患者造成伤害，患者梁某的死亡与答辩人的医疗行为无因果关系。
答辩人始终积极处理医患关系，维护医疗服务市场及社会和谐，答辩人的合法权益应得到平等维护，被答辩人的请求缺乏事实和法律依据，请求贵院依法驳回。
原审法院查明的事实
原审法院审理查明：2014年5月24日，死者梁某在被告处查上腹部彩超：轻度脂肪肝，肝右叶稍低回声区（不均质脂肪肝？）胆脾胰未见占位。心脏彩超：左室舒张功能减低，心内结构未见明显异常。查空腹血糖10.4mmol/1，肾功能3项未见异常，肝功7项见R-
谷氨酰基转肽酶92u/1，余未见明显异常，血脂7向未见明显异常。2014年5月26日，死者梁某在被告处查胸部CT示：1、右肺及左肺下叶多发病灶并双肺门、纵隔多发增大淋巴结，首先考虑炎症；鉴于淋巴结增大，不完全排除其他，请随访。2、左肺上叶前段胸膜下小结节，考虑增殖灶可能；双肺上叶局限性肺气肿。3、双侧胸膜局部增厚。4、脂肪肝（重度）；肝左内叶小钙化灶。
2014年5月28日，死者梁某因“患者2周前受凉后出现咳嗽，为阵发性单声咳嗽，伴少许痰，痰不易咳出，无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、发热，未引起重视，咳嗽频繁，咳嗽剧烈时伴有气促，我院门诊考虑‘肺部感染’”到被告呼吸科住院治疗直至2014年6月7日。同日，原告何旦林签署了《惠州市第一人民医院住院病人须知》。死者梁某的病程记录载明：1、2014年5月28日，死者梁某的病历特点为“急性起病、反复咳嗽3天，痰少，不易咳出，严重时伴有气促……”，诊断：1、肺部感染；2、糖尿病。诊断依据：咳嗽3天，胸部CT见肺部感染灶。诊疗计划：1、完善血常规、CRP、血沉、生化、呼吸道病原体干扰IgM抗体、痰涂片等检查；2、暂予抗感染、止咳、增强免疫等治疗；3、根据辅助检查结果调整用药。2、2014年5月29日查房，根据病情、体征及辅助检查……目前感染病原体不详，继续完善相关检查尤其是寻找病原体。3、2015年5月30日查房，梁某今晨8:20私自外出，在电梯突发晕厥，过程不详，后自然苏醒返回病床，医务人员发现后予检查身体未见创伤部位，心肺腹部查体无异常变化，生命征平稳……目前晕厥原因不明，可排除低血糖昏迷……予上报不良事件。同日11:45医生第二次查房并决定采取相应的治疗措施。4、2014年6月2日查房，梁某肺部感染无好转迹象，今抗生素升级……观察疗效。5、2014年6月5日查房，梁某反复发热、胸闷、气促，主要以肺部症状、体征为主要表现，心脏彩超未见明显异常，无水纳潴留，目前考虑原发灶在肺部的可能性最大，首先考虑感染，现已予光谱抗生素治疗1周，效果欠佳，结合其有糖尿病病史，真菌感染或非典型病原体感染的几率较大……不能排除肺部肿瘤，拟请介入科会诊看是否可行皮肺穿刺取组织活检，已告家属下一步的诊疗方案，家属目前表示不同意肺穿刺手术，继续沟通中。6、2014年6月6日查房，梁某精神虽有好转，但我科已予规范内科抗感染治疗9天，但梁某胸闷、气促和肺部湿啰音范围较入院时并无明显好转，目前主要针对“肺部感染”，感染源未能确定，考虑病毒感染或不典型病原菌感染的可能性较大……建议行经穿刺活检进一步明确，但家属表示拒绝，建议复查胸部CT进一步了解肺部情况，家属考虑病情稍有好转，表示商议后再作答复。同日第二次查房，梁某有畏寒及寒战，伴有头晕及四肢乏力……后给予尼美舒利半片后梁某有出汗、症状稍有改善，注意监测体温。7、2014年6月7日查房，梁某1时20分诉有气促，伴有胸闷不适，有大汗，呼吸急促……考虑急性左心衰发作，立即给予心电监护……后梁某自觉气促及胸闷症状有所好转。同日第二次查房，家属昨日下午补充病史，告知家属居所下层为禽类加工场所，因不能完全排除禽流感，予紧急查咽拭子查甲/乙型流感病毒抗原，结果回报为阴性……梁某病情危重，予告病重，目前出现呼吸窘迫…考虑存在ARDS，原因不明，现补充诊断：1、重症××，2、ARDS……现在我院诊断不明，病情逐渐恶化，建议尽快转广州上级医院进一步诊治，暂予……减轻炎症反应，必要时行气管插管，机械通气。同日第三次查房，梁某因病情恶化，现拟转送上级医院进一步诊治，家属要求转广西医院，报告上级医师和科主任后认为梁某病情重，呼吸窘迫，不能耐受长途颠簸，转送路途太远、时间太长则危及生命的几率进一步增多，建议转广州上级医院抢救治疗。家属考虑后表示同意转广州医院，已告知转院途中可能出现的风险……需就地抢救，但鉴于送检途中抢救条件有限，不排除有抢救无效死亡可能，家属表示知情理解，再次确定要转广州上级医院，并表示愿意承担转运路途风险，予签字为证。原告何旦林在该段病程记录后签名。2014年6月7日12:47时，梁某因呼吸急促、高流量面罩吸氧下持续监测指脉氧均在80%以下……经取得家属同意，于12:40行纤支镜下经鼻器官插管术，术程顺利。同日13:45时，梁某办理出院手续后指脉氧进一步下降70%……离院时梁某持续呼吸气囊正压通气，心率100次/分，指脉氧浓度90%左右，血压111/80mg。出院诊断：1、重症××；2、成人呼吸窘迫综合症；3、电解质代谢紊乱；4、低蛋白血症；5、糖尿病；6、肿瘤指标升高原因待查。出院医嘱：转上级医院进一步诊治。
2014年6月4日，梁某签署了《支气管镜检查治疗同意书》。2014年6月7日，死者梁某、原告何旦文签署了《授权委托书》，梁某委托原告何旦文代理签署其在住院期间所有有关的知情同意书，其完全信任被授权人已充分理解授权的意义，完全信任被授权人能够为其做出最合适的选择，并和其共同承担全部风险，由此产生的一切后果由其负责。同日12:30时，原告何旦文签署了《气管插管术及机械通气治疗同意书》。同日，原告何旦林签署了《病危病重通知书》及《惠州市第一人民医院自动出院或转院告知书》。梁某的护理记载载明被告自2014年5月28日-6月7日每日均对梁某进行了护理。
另查一，2014年6月7日14:40时，死者梁某第二次到被告处住院治疗至6月18日共计11日。同日，原告何旦文签署了《入住重症医学科知情同意书》。梁某的病程记录记载：1、2014年6月7日，为监测中心静脉压及方便补液，经家属同意后，予梁某右锁骨下静脉穿刺置管术，全术程顺利，术中生命征平稳，梁某无诉特殊不适。同日第二次抗感染专家会诊记录，符合抗生素使用规范，同意抗感染治疗。同日第三次记录，梁某诊断“重症××”明确。2、2014年6月8日广东省人民医院蒋文新主人会诊，诊断“重型××”明确，但病原体目前不能完全明确，建议多完善痰涂片及培养检查、PCT、G实验以指导下一步治疗等治疗方案。同日医生查房，梁某病情进展快，既往史否认长期咳嗽、咳痰、咯血，消瘦等不适，建议择期查胸部CT了解肺部情况，据结果调整进一步治疗方案。3、2014年6月9日，医生查房梁某目前意识较前转清，氧合较前稍改善，密切观察。4、2014年6月9日，为帮助梁某排痰，了解肺部病变情况，今予行床边纤支镜肺泡灌洗术……操作过程顺利，生命征平稳。同日医生查房，梁某胸部CT示双肺多发病灶伴纵膈淋巴结肿大，现复查肺肿瘤指标较前上升，目前不排除肺部肿瘤或转移瘤可能……梁某呼吸机支持力度高，氧合欠佳，送运检查路途风险高，暂不宜外送检查。同日广州医科大学附属呼吸病研究所刘晓青会诊，目前“感染”是明确的，且考虑非典型致病菌为主，目前肺部肿瘤是不可排除的，必要时可再次完善相关检查。5、2014年6月11日医生查房，梁某目前病情危重，诊断不明确，预后欠佳，家属表示理解。6、2014年6月12日医生查房，梁某目前病情危重，诊断不明确，预后不良，再与家属沟通病情，家属表示理解，并强烈要求尝试使用他们自己的中草药治疗，表示由于使用中草药发生的问题，全部自己承担。7、2014年6月13日医生查房，注意监测梁某目前病情危重，诊断不明确，预后欠佳，家属表示梁某呼吸、血氧等变化，注意复查血气分析，并完善纤支镜了解肺部情况。同日，为帮助梁某排痰，了解肺部病变情况，今予行床边纤支镜肺检查及治疗，操作过程顺利，生命征平稳。8、2014年6月14日，梁某日间已反复出现血氧下降……经抢救后，梁某血氧较前有改善。同日医生查房，梁某目前病情危重，治疗难度大，注意与家属沟通病情，密切监测病情变化。9、2014年6月15日医生查房，梁某病情较前有加重，随时可能出现心跳呼吸骤停等情况，家属表示已详细了解病情。同日，梁某今早8时左右开始出现高热……经抢救后体温逐渐下降。10、2014年6月16日医生查房，梁某目前病情危重，随时可能出现病情进展、感染不能控制，多脏器功能衰竭、心跳呼吸骤停等危机生命安全可能，家属表示理解。11、2014年6月17日医生查房，梁某无明显出血等征象，继续予抗凝、改善循环、免疫调节、护肝等治疗，继观病情变化。同日16:25左右梁某开始出现心率逐渐下降……经抢救后自主呼吸恢复。12、2014年6月18日，梁某昨夜心率一直偏快，被告对梁某进行抢救。同日医生查房，密切监测病情变化，及时与家属沟通病情。同日14:16时，家属放弃呼吸机，血管活性药物等治疗，并已签署放弃治疗知情同意书，并要求自动出院，并已签署自动出院知情同意书，再次向家属交代病情，目前梁某病情危重，放弃治疗及自动出院，随时可能导致病情恶化甚至危及生命，家属表示理解，但仍坚持放弃治疗、自动出院，劝阻无效，请示科主任后予办理出院。出院诊断：1、重症××ARDS；2、2型糖尿病；3、糖类抗原升高查因：肺部肿瘤？；4、真菌感染；5、感染性休克；6、多器官功能障碍综合征；7、肺栓塞？出院医嘱：继续住院治疗，出院带药（多巴胺及去甲肾上腺素）。
2014年6月9日，原告何旦文签署了两份《外院专家会诊申请表》，同意邀请广东省人民医院及广州医科大学附属呼吸病研究所的教授进行会诊。2014年6月12日，因家属自备中草药，原告何旦文签署了《病情告知书》，告知使用自备中草药存在的医疗风险。2014年6月18日，原告何佳送、何旦林签署了《拒绝医疗同意书》，内容为：同意接受被告重症医学科的呼吸机、血管活性药物抗生素等一切治疗后果自负。同日，2014年6月18日，原告何佳送、何旦林签署了《自动出院或转院知情同意书》，内容为：拒绝医院的一切诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院，医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持离开该医院，自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。
另查二，死者梁某住院产生医疗费112667元（11663元+101004元），原告报销了医疗费34303.9元（4872.9元+29431元），自行支付了医疗费78363.1元。2014年10月29日，广西蒙山县陈塘镇陈塘村委会出具《证明》，内容为：原告龙秀芳共生育了八个子女。陈塘村派出所于2014年10月30日确认属实。2014年7月22日，藤县公安局东荣派出所出具《户口注销证明》，载明梁某于2014年5月21日死亡，于2014年7月22日注销户口。庭审中，原告称上述死亡时间错误，梁某系在出院当晚回到广西老家去世的。庭审后，原告另行提交了一份藤县公安局东荣派出所出具《户口注销证明》，载明梁某于2014年6月18日死亡。另查三，原告以被告在梁某的诊疗过程中存在严重过错为由于2015年2月6日诉至本院，请求判如所请。经原告委托及原、被告协商一致，本院委托中山大学法医鉴定中心对被告在梁某的诊疗行为是否具有医疗过错进行鉴定，该鉴定中心于2015年7月14日函复本院，内容为：被鉴定人梁某未作死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。经原告再次申请及原、被告同意，本院委托西南政法大学司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错进行鉴定，该鉴定中心于2016年11月16日作出《退案说明》，内容为：经审查委托要求和提供材料，因技术条件限制，无法出具明确结论，本案予退案处理。经原告第三次申请，本院委托南方医科大学司法鉴定中心对被告对梁某的医疗行为是否存在过错进行鉴定。2016年12月26日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心[2016]医函字第636号《不予受理函》，内容为：本案缺乏被鉴定人死亡的尸检资料，死因不明确，仅根据现有资料本中心无法对本案作出明确鉴定结论，因鉴定材料不充分，无法满足本案鉴定需要，本中心不予受理此案。
原告认为被告在梁某的诊疗过程中具有过错，其过错表现除起诉状中列明的四点外，另2014年5月30日被告没有为梁某进行常规气管镜检查，延误治疗时间。对此，被告回应如下：第一项病因问题，肺部感染是多种原因造成的，死者患有糖尿病病史，病因查询困难，专家排除其他感染疾病的情况下，建议对死者进行皮肺穿刺活检，向原告强调了该次检查的必要性并同时告知风险，但是原告拒绝了此次检查，因此给被告明确患者病情带来了障碍，同时被告也建议复查患者胸部CT，原告也未同意导致无法查询病情；第二项，被告针对患者的病情发展依据情况多次调整治疗方案，患者原本诊断为社区获得性××，按照诊疗指南，患者可以进行门诊治疗，但是被告综合患者的疾病情况，收原告进入被告呼吸科进入治疗，对症进行维持水电解质等治疗，多次进行呼吸道病源学检查，由被告呼吸科专家会同广东省人民医院呼吸科专家及广州医科大学附属呼吸病研究所进行会诊，并不存在原告所称未及时调整治疗方案等问题；第三项与第二项意见一致，被告是有提供各项临时医嘱记录，糖尿病病人血糖记录及护理记录等能证明被告查房及时；第四项，在第二点中也已经陈述，被告与各专家对死者进行会诊；第五项，患者转院为原告要求并结合患者病情所需，患者转院时推到楼下救护车及司机已经准备好了，但患者出现呼吸急促等情况，被告考虑到路途遥远，且患者有气管插管指征无明确禁忌，经原告同意进行纤镜下经鼻气管插管术。2014年6月2日副主任在端午节仍然对患者进行查看，并且6月4日对患者进行了气管检查，当时患者咳嗽、咳痰程度基本同入院时，且支气管镜的检查并未当然导致患者的死亡。原告没有提供梁某死亡的任何材料，患者死亡时间、原因均不明，而不能进行鉴定的原因也在于原告，因此被告在诊疗过程中没有过错。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，经原告申请，本院先后委托了三家鉴定机构对被告在死者梁某的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，但三家鉴定机构均不予受理。原告诉称被告在死者梁某的诊疗过程中具有严重过错，原告未能提交明确证据予以证明，且原告等人作为梁某的家属在签署《拒绝医疗同意书》及《自动出院或转院知情同意书》后，自愿放弃梁某的治疗并于2014年6月18日自动出院，另原告陈述死者梁某系于出院当晚在家中死亡，原告未能提交证据证明梁某的死亡结果与被告在梁某的诊疗行为之间是否存在因果关系，原告应承担举证不能的不利后果，故原告的诉求，无事实和法律依据，证据缺乏，本院予以驳回。依据《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条第三款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
驳回原告龙秀芳、何佳送、何旦文、何旦林、何旦松、何彬献的全部诉讼请求。
本案受理费2792元（原告已预交1396元），由原告龙秀芳、何佳送、何旦文、何旦林、何旦松、何彬献负担。
当事人二审的意见
上诉人龙秀芳等六人不服原审判决，向本院提起上诉，请求：一、依法撤销原审判决，支持上诉人一审诉讼请求【判令被告承担因给原告造成医疗损害的各项损失计人民458334.8元（其中包括如下项目：1、医疗费:78363.1元。2、死亡赔偿金:2333.2元。3、丧葬费:29672.5元。4、住院伙食补助费:2300元。5、护理费:9613元。6、办理葬事宜交通费及误工费:5000元。7、精神损害抚慰金:100000元）】。二、本案一、二审诉讼费用及其他费用由被告承担。
主要事实和理由：
一、一审法院认为：“原告未能提交证据证明梁某的死亡结果与被告在梁某的诊疗行为之间是否存在因果关系，原告应承担举证不能的不利后果”一审法院这一认定是错误的，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》在第4条第1款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即对医疗纠纷实行举证责任倒置，因此，一审法院以“原告未能提交证据证明梁某的死亡结果与被告在梁某的诊疗行为之间是否存在因果关系，原告应承担举证不能的不利后果”判决驳回上诉人的全部诉讼请求是错误。
二、虽然上诉人作为梁某的家属在《拒绝医疗同意书》及《自动出院或转院知情同意书》上签字了和经上诉人申请，一审法院先后委托了三家鉴定机构对被上诉人在死者梁耀侮的诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，三家鉴定机构均不予受理，但这并不能说明本案的医疗损害纠纷中被上诉人就不存在任何过错。上诉人根据死者梁某的治疗过程即“2014年5月26日死者梁某因胸有点闷，侧卧时有点呼叹不畅到被上诉人广东省惠州市第一人民医院检查，经验土、CT等检查，诊断为双下××，并于2014年5月28日入住被上诉人医院呼吸内科治疗，在此住院期间，病人的病情不但没有明显好转，而且越来越重，逐步出现气喘症状，刚开始只是走动时才会气喘，然后发展到不管动，还是不动都气喘，且呼吸困难，需大口大口地呼吸，并且出现的发冷、发烧等症状，而院方的治疗主要是吃降糖药、打消炎、抗病毒针，期间穿插进行B超、气管电子镜、验血、血糖等检查，直到6月7日早上，因病人病情加重，院方才要求把病人转至广州医科大第一附属医院治疗。”可以判断出被上诉人广东省惠州市第一人民医院存在起诉状中列明的四点过错及一审补充的过错(2014年5月30日被上诉人没有为梁某进行常规气管镜检查，延误治疗时间)。
综上所述，一审法院认定事实错误，适用法律错误，判决错误，请二审法院依法纠正。
在本案二审中，上诉人龙秀芳等六人补充以下意见：
因一审法院未对本案死者梁某在被上诉人处诊疗过程中是否存在过程进行鉴定，属于遗漏重要事实未查清，为此一审法院未对此进行鉴定影响着本案的判决结果，为此上诉人认为应对本案死者梁某在被上诉人医院整个医疗过程中的诊疗行为是否有过错以及其诊疗行为是否是导致其死亡的原因进行司法鉴定，请二审法院依法作出裁定。
本上诉人本着有利于解决纠纷、避免诉累减轻当事人的诉讼负担，也能节约司法资源，如果被上诉人同意调解，上诉人可以考虑按不低于诉讼请求总数额百分之五十的数额进行调解，请法院依法调解。
被上诉人第一医院答辩称:第一，我方对患者所做的治疗是严格按照有关规定进行的，不存在过错；且我方已经就医疗行为与损害结果之间不存在关系承担了举证责任。第二，患者的死亡原因一直是不明的，患者是回到家中才死亡的，从出院到回家的路途中是否有介入因素无法明确，不能讲责任归责于我方。第三，医患纠纷中双方的权益应当得到平等的保护。一审法院的判决是正确的，请求二审依法驳回上诉。
本案二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院查明的事实
本院除查明一审查明的事实外，还查明：死者梁某在2014年6月18日从第一医院出院后，由其家属租用其他医院的救护车送回老家，当天过世后未经尸检即埋葬。
在本案二审中，上诉人龙秀芳等六人的补充意见，认为“应对本案死者梁某在被上诉人医院整个医疗过程中的诊疗行为是否有过错以及其诊疗行为是否是导致其死亡的原因进行司法鉴定”。同时还提出，由于没有封存输液注射用品、血液、药物实物等第一医院没有封存输液注射用品、血液、药物实物等，导致难以查找出错误。
本案在二审中，经本院提议调解未果。
本院判决理由和结果
本院认为，本案属于医疗损害赔偿纠纷。根据本案一审判决宣判后的上诉意见，本案二审争议的焦点问题是：第一医院对梁某的死因的举证责任是否已经为完成、第一医院在对梁某的治疗过程中是否有误过错并是否应当支持重新鉴定等问题。
根据本案一审中查明的事实，第一医院已经在诉讼中提交了由其保管的梁某在该院治疗的病历资料。且在一审诉讼中，龙秀芳、何佳送、何旦文、何旦松、何旦林、何彬献也并未对病历资料的真实性提出疑问。因此，应当认定第一医院已经提交了应当由其保管的病历资料，且该部分病历资料真实合法。同时，在原审三次委托鉴定过程中，鉴定单位均未以病历资料存在瑕疵等为由拒绝鉴定；与此相反的是，有两个鉴定单位明确是因为“被鉴定人梁某未作死因鉴定”、“缺乏被鉴定人死亡的尸检资料”等为由，导致缺乏鉴定基础为由不予受理。而本案中，龙秀芳等六人也认可梁某的遗体是其在老家未经尸检便安葬。据此，第一医院已经提交病历资料后，其已经穷尽了举证能力。证明第一医院对梁某的死亡结果与梁某的诊疗行为之间是否存在因果关系的举证责任，已经转换到由龙秀芳等六人承担。上诉人龙秀芳等六人认为根据医疗纠纷举证责任倒置的原则，第一医院未能提交证据证明其没有过错的情况下，应当承担本案赔偿责任的上诉理由，本院不予支持。
至于在本案诉讼中，龙秀芳等六人所称的没有封存输液注射用品、血液、药物实物等问题，由于梁某并非在第一医院就医过程中而是在出院回家后去世，且本案诉讼中并无证据证明其家属第一时间告知梁某去世的消息。对于第一医院而言，在梁某出院后只是应当将对其治疗的病历进行整理归档，而无保存输液注射用品等的必要；且在本案诉讼中，龙秀芳等六人也未提交相关规定证明，即便在患者出院后医患双方并未发生争议的情况下也应当保存输液注射用品等。因此，该上诉理由本院也不予支持。
关于本案二审中上诉人龙秀芳等六人请求对第一医院在对梁某的治疗过程中是否有无过错并要求鉴定的问题。在本案一审中，龙秀芳等六人已经就涉案的医疗纠纷提出过鉴定申请，且一审法院已经支持并三次委托鉴定。如果确有对第一医院治疗过程中有无过错进行鉴定，则最迟应当在第三次委托鉴定前提出。本案二审中，龙秀芳等六人仅凭自己的怀疑而没有基本的证据即提出该鉴定申请，如本院予以支持不仅将导致本案诉讼时间的过分延长，还将误导当事人使得其认为可以随时无限制地请求鉴定。因此，在龙秀芳等六人未能举证第一医院的治疗过程确有不当等原因而确有鉴定必要的情况下，结合梁某是经医院告知病情后其家属放弃治疗、自动出院后在家去世等因素，本院对其二审中提出的鉴定申请不予支持。
综上所述，上诉人龙秀芳等六人的上诉主张没有事实依据和法律依据，对其上诉请求本院不予支持。原审认定的事实和适用法律正确，实体处理得当，其判决本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费人民币2792元，由上诉人龙秀芳、何佳送、何旦文、何旦松、何旦林、何彬献负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 杰
审 判 员 寇 倩
审 判 员 黄宇乐
二〇一七年五月三十一日
法官助理 赵 铎
书 记 员 彭科梅
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。