山东省泰安市泰山区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)泰山民初字第912号
原告胡波，男，1980年7月15日出生，汉族，住山东省新泰市。
委托代理人任斌，山东兴峰律师事务所律师。
委托代理人马家强，山东兴峰律师事务所律师。
被告泰安市中医医院，住所地泰安市。
法定代表人陈涛，系该院院长。
委托代理人张广峰，山东公允律师事务所律师。
委托代理人陈涛，山东公允律师事务所律师。
原告胡波与被告泰安市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告胡波及其委托代理人任斌、马家强、被告泰安市中医医院委托代理人陈涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡波诉称，2014年9月13日原告因外伤到被告处治疗，被告诊断为急性肢体动脉栓塞、右膝关节脱位、右膝关节损伤、右胫骨平台粉碎性骨折，住院期间治疗效果不理想，2014年9月15日出院；后立即转至山东大学齐鲁医院继续治疗，之后该院诊断出创伤性腘动脉损伤、骨筋膜室综合征，现原告虽然已经出院，但至今未全面恢复。
原告认为被告采取治疗措施不当，并且漏诊延误了治疗时机，在诊疗过程中存在过失，具有过错并导致了原告身体损害，应当承担赔偿责任，因此特具状起诉，请求法院判如所诉。请求法院判令被告赔偿原告被告赔偿原告医疗费等共计12842.83元，本案诉讼费等费用由被告承担。
被告泰安市中医医院辩称，原告因外伤于2014年9月13日到被告处住院治疗，住院治疗期间因原告外伤严重，被告暂时给予改善循环，镇痛等治疗，2015年9月15日，原告出院，到外院治疗，原告伤残是因其外伤导致的，与被告的医疗行为无关，骨筋膜室综合征属于难以避免的并发症，并不是被告的医疗行为直接导致，原告要求的各项损失被告不应承担。
经审理查明，2014年9月13日，原告胡波因“外伤致右下肢麻木疼痛、右膝关节畸形肿痛活动不利半小时到被告处住院治疗，入院诊断为：骨折、脱位、骨断血瘀（中医诊断），1、右胫骨平台粉碎性骨折2、右膝关节脱位3、右膝关节损伤（西医诊断）。
入院后，完善各项常规检查，明确诊断。转入相关科室使用动脉注射溶栓药物，静脉点滴溶栓，扩张血管，改善循环药物，镇痛治疗。于2014年09月15日转院，补充诊断：急性肢体动脉栓塞。
2014年09月15日，原告胡波入住山东大学齐鲁医院，入院诊断：1、右膝关节骨折脱位；2、右胫骨平台骨折；3、右腘血管损伤；4、右小腿骨筋膜室综合征。同日在全麻下行右膝关节外固定+小腿筋膜减压+腘血管神经探查+腘动脉吻合+负压吸引术。同年9月24日在全麻下行切开二期缝合+胫骨平台骨折切开复位内固定术+取髂骨术（微型钢板+T型钢板螺钉）。同年10月2日在局麻下行右腘窝刀口二期缝合术，同年10月12日出院。
后原告胡波认为被告被告在诊疗过程中存在过失，具有过错并导致了原告身体损害，应当承担赔偿责任，为此，要求被告赔偿原告各项经济损失。
本案在审理过程中，原告胡波提出司法鉴定申请，本案依法南京医科大学司法鉴定所进行司法鉴定，对被告在诊疗过程中是否存在过错、如有过错，与其损害后果之间有无因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具南医大司鉴所【2015】书鉴字139号司法鉴定意见书，该鉴定书分析认为：……
1.泰安市中医医院对胡波诊疗行为
《骨折》(荣国威、王承武主编，人民卫生出版社)记载，筋膜间隔综合征(又称骨筋膜室综合征)是指四肢的肌肉和神经血管都处于由筋膜形成的间隔区内，当肢体创伤后筋膜间隔区内的压力增加，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死、神经麻痹，严重时并可引起肾功能衰竭而造成死亡。由于筋膜间隔区内压力上升后，可造成上述肌肉及神经的改变，时间过久，将导致不可逆的损害，甚至危及生命，因此，早期诊断和及时治疗甚为重要。典型症状是肢体肿痛、皮肤苍白、感觉异常以及脉搏减弱或消失等。虽然组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但是受伤的肢体有骨折时，也会发生疼痛，这样容易掩盖了筋膜间综合征所造成的疼痛而易漏诊。
高能量的损伤所致胫骨平台骨折可能并发胭动脉或胭动脉分支的断裂。最基本的临床检查是评估末梢脉搏情况。动脉造影术的指征是脉搏缺如或减弱，出现膨胀性血肿和血管杂音，肢体进行性肿涨，持续性动脉出血，与解剖相关的神经损伤等。若对血管的完整性存在怀疑，明智的做法是进行血管造影术，以除外隐匿性血管损伤。
本例，院方根据胡波外伤史、入院体检及影像学检查，诊断为“1.右胫骨平台粉碎性骨折;2.右膝关节脱位;3.右膝关节损伤”，入院查体“右下肢麻木，疼痛，右膝关节后脱位畸形，肿胀疼痛，不能活动，前后抽屉试验(十)，侧方试验(+)，右小腿、右踝足皮肤麻木，末梢触痛觉丧失，毛细血管反应缓慢，足背动脉搏动消失”，应高度怀疑右膝关节骨折脱位同时伴神经及血管损伤的可能，应进一步检查（如血管造影术)来明确诊断，当日仅有超声报告“右侧胭动脉内异常回声”，考虑栓塞并建议结合临床，而未见院方行血管造影术来明确判断，或条件不具备时尽快联系有条件的外院进行检查，根据山东大学齐鲁医院的手术记录，胡波存在“右侧腘动脉在胫骨平台水平挫伤、撕裂”，故认为院方存在对胡波入院病情重视不足、检查不完善，漏诊“右侧腘动脉挫伤、××患者持续疼痛，院方仅考虑与骨折有关，而其右膝损伤严重一一胫骨平台骨折伴脱位且入院时还有血管、神经损伤表现，均是损伤后并发骨筋膜室综合征的高危因素，仅给予持续镇痛，未能高度警惕有骨筋膜室综合征的可能，甚至患者提出转院时亦缺乏相应风险告知及应对措施，未尽到应有的谨慎注意义务，存在医疗过失;另外，院方医嘱单记录其2014年9月14日19时21分出院，××程中2014年9月15日10时42分仍有记录，患者在山东大学齐鲁医院入院时间为2014年9月15日10时25分患者出院时间明显有误，泰安市中医医院病历记录不规范，如患者确系2014年9月14日19时21分自中医医院出院，直至第二天10时25分才入住外院，××人时嘱告知不详细对患者右小腿骨筋膜室综合征的病情发生展存在不利影响。
2.关于因果关系及参与度(原因力)
根据送检资料，胡波右膝部原发损伤严重一一右胫骨平台骨折伴脱位，右膝部血管、肌肉及神经均有损伤，是并发筋膜间隔综合征的高危因素，泰安市中医医院对其病情重视不够、检查不完善、××人时的医嘱不详细、存在医疗过失，对患者右小腿骨筋膜综合征的病情发展有不利影响，考虑胡波原发损伤为主要、直接因素，医方上述部分诊疗过失为间接次要因素、参与度以16%-44%为宜（仅供法庭参考)。
最后鉴定意见为：根据现有资料，泰安市中医医院对胡波右小腿病情重视不足、检查不完善，漏诊“右侧胭动脉挫伤、撕裂”的伤情，对其并发骨筋膜综合征的风险重视不够，出院时医嘱风险告知及应对措施缺乏，存在过失，另院方病历记录欠规范;胡波右膝部损伤后并发筋膜间隔综合征与其原发损伤严重及院方上述诊疗过失均有关联，其原发损伤为主要、直接因素，医方上述部分诊疗过失为间接次要因素、参与度以16%-44%为宜(仅供法庭参考)。
原告还申请对其伤残程度、误工期限、护理期限进行鉴定，本案依法委托泰安科技事务鉴定所进行司法鉴定，该鉴定所分析认为：1、被鉴定人胡波因砸伤致右膝关节脱位，胫骨平台骨折、创伤行腘动脉损伤、骨筋膜室综合征等。先后行骨筋膜室减压术、腘动脉吻合术、神经血管探查及胫骨平台骨折外固定、内固定术。目前其右膝关节屈曲不到位，损失功能约75%，达右下肢功能21%。右足因神经血管损伤，腘动脉损伤后，骨筋膜室综合征形成，致部分肌肉坏死、切除，神经功能丧失，而使右踝及趾主动伸屈丧失，继而整个右足趾功能丧失。参考《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.9.9.d款：双足+趾缺失（或丧失功能）50%以上，4.10.10.i款：一肢丧失功能10%以上。其右足趾功能丧失和右膝功能部分障碍分别符合Ⅸ级、Ⅹ级伤残。
2、根据中华人民共和国公共安全行业标准《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）有关条款：
10.2.13款：胫骨平台骨折手术治疗，误工期120-180日，护理期60-90日；
10.8.2款：腰骶丛及重要分支神经损伤（坐骨神经、股神经、胫神经、腓总神经）误工180-365日，护理30-150日。
10.9款：四肢主要血管损伤：误工90-180日，护理30-60日。
11.7款：损伤致挤压综合征，误工90-120日，护理和营养根据临床治疗情况确定。
综合被鉴定人实际情况：确定其误工365日，护理期120日。
3、其后续治疗费主要是取除右膝关节内固定材料所需的手术费、住院费、麻醉费、药费、治疗费等，约需人民币壹万元（￥10000.00）。
鉴定意见为：被鉴定人胡波的伤残程度分别为Ⅸ级、Ⅹ级，误工期限为365日，护理期限为120日。后续治疗费约需人民币壹万元。
鉴定书送达后，原告胡波对两份鉴定报告的质证意见为：南京医科大的司法鉴定，鉴定结论明确，虽然原告在被告处住院时间较短，但过错严重，腘动脉综合征虽不易避免，但早期的诊断及时治疗甚为重要，该鉴定意见在分析说明中也予以认可，被告过错包括原告入院后查体结果能够高度怀疑神经及血管损伤，被告即没有进一步诊断病情，也没有转院检查，明显对病情重视不足，检查不完善，××程中对呈现的骨筋膜室综合征的高危因素未能高度警觉，从而漏诊，出院也没有风险告知和对应措施，该鉴定的分析说明及鉴定结论能够完整查明被告的过错及因果关系，该鉴定应当采纳。泰安科技鉴定所的鉴定意见具有关联性，鉴定结论是按照原告申请的与骨筋膜室综合征有关的损失进行鉴定，分析说明第一段记载右足因神经血管损伤，腘动脉损伤后，骨筋膜室综合征形成，致部分肌肉坏死、切除，神经功能丧失，而使右踝及左趾主动伸屈丧失，继而整个右足趾功能丧失，从中可以确定具有关联性。其他鉴定项目均是围绕神经及血管相关的损害，均具有关联性。
被告泰安市中医医院对上述两份鉴定报告的质证意见为：对司法鉴定意见书真实性无异议，但南京医科大学司法鉴定意见认为原告形成骨筋膜室综合征与被告医疗行为存在因果关系，但原告在被告处仅住院治疗两天，且原告入住被告处时，右膝关节错位，胫骨粉碎性骨折，动脉损伤严重，骨筋膜室综合征难以避免，被告对其治疗并不是形成的直接原因，被告不存在医疗过错，对科技司法鉴定所鉴定结论真实性无异议，但该份司法鉴定意见书缺乏关联性，被告为此提出异议，在必要情形下对原告与骨筋膜室综合征有关的伤残等事项申请重新鉴定，该份司法鉴定意见书超出原告申请的事项，原告申请的是骨筋膜室综合征有关的鉴定事项，但司法鉴定书意见评定的是原告右足趾功能丧失和右膝功能障碍，综合考虑了原告的外伤，进行伤残评定，不属于被告的赔偿范围，对误工期、护理期分别为胫骨平台骨折手术治疗，神经损伤和血管损伤，对后续治疗费也是原告右膝关节内固定材料所需费用，为此该份司法鉴定书与本案缺乏关联性，也不应当作为原告主张损失的依据。
本院在审理过程中，原告变更诉讼请求如下：1、医疗费：82810元，188203.65元×44%，并提交以下证据予以佐证：中医医院4份票据（面额13546.83元），齐鲁医院14份票据（面额174656.82元=5133.8元+169523.02元）。2、误工费:13880元。按照2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元/365日×365日×44%。3、护理费：9273元。按照2014年山东省卫生和社会工作行业平均工资64105元/365日×120日×44%。4、住院伙食补助费1276元。100元×29天×44%，鲁财行（2014）4号山东省省直机关差旅费管理办法。5、残疾赔偿金：61071元。按照2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元×20年×22%×44%。6、被抚养人生活费59321元。被抚养人两名，原告儿子胡斌：按照2015年度山东省城镇居民人均消费性支出19854元×8年/2人×44%=34943.04元。原告父亲胡绪富：按照2015年度山东省农民人均生活消费支出额8748元×19年/3人×44%=24377.76元。7、后续治疗费4400元。10000元×44%。8、精神抚慰金10000元。9、鉴定费：12000元。8000元+4000元。
被告对原告上述主张及证据质证意见如下：对医疗费，是治疗原告原外伤花费的医疗费用，被告不应承担，对误工费，根据科技司法鉴定所鉴定意见，是原告骨折、神经损伤和血管损伤引起的，与骨筋膜室综合征无关，被告不应承担。对护理费，原告没有提供护理人员的误工证明和单位证明，且护理费的产生也是原告外伤导致，被告不应承担。对住院伙食补助费，按照100元计算，标准过高。对残疾赔偿金与被告的医疗行为无关，根据司法鉴定意见，原告右足功能丧失与其血管损伤，腘动脉损伤等外伤均有关联，仅骨筋膜室综合征不会造成原告右足趾功能丧失。对被抚养人生活费，原告的伤残等级未达到山东省高院人身损害赔偿规定的支付被抚养人生活费需要七级以上伤残的规定，且原告居住在农村，应按农村标准计算。对后续治疗费，根据鉴定意见是原告右膝关节后续治疗发生的费用，精神抚慰金按照山东省高院的规定需要达到五级伤残，对南京医科大学鉴定费票据真实性无异议，但不应该由被告全部承担，对泰安市科技咨询协会4000元的发票真实性无异议，但不是司法鉴定机构开具的鉴定费发票，不能证明与本案有关联，且科技司法鉴定所出具的鉴定意见不能作为原告赔偿的依据，鉴定费也不应由被告承担。另原告要求的以上损失，是因原告外伤引起，南京医科大学司法鉴定结论仅确定原告骨筋膜室综合征的形成与被告医疗行为有关，为此，原告的经济损失被告不应赔偿，且原告是按照2015年度的标准计算，应按照2014年度的标准计算。
上述事实有住院病历、司法鉴定意见书、相关票据、庭审笔录等证据在卷证实。
本院认为，本案原告胡波到被告处就诊，双方形成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守医疗服务合同约定和行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。
法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与胡波的损害后果之间是否存在因果关系，参与度为多少；胡波的伤残等级等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照《民事诉讼法》相关规定，按照法定程序委托南京医科大学司法鉴定所对以上问题进行鉴定，该鉴定机构及其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料经原、被告双方质证，合法、真实、有效，鉴定结论的论证过程充分，两份鉴定意见书可已作为有效证据使用。
结合本案的具体情况，分析被告的行为，院方存在对胡波入院病情重视不足、检查不完善，漏诊“右侧腘动脉挫伤、××患者持续疼痛，院方仅考虑与骨折有关，而其右膝损伤严重一一胫骨平台骨折伴脱位且入院时还有血管、神经损伤表现，均是损伤后并发骨筋膜室综合征的高危因素，仅给予持续镇痛，未能高度警惕有骨筋膜室综合征的可能，甚至患者提出转院时亦缺乏相应风险告知及应对措施，未尽到应有的谨慎注意义务，存在医疗过失。且不能排除该院在原告出院及与外院交接病人时嘱告知不详细对患者右小腿骨筋膜室综合征的病情发生展存在不利影响。原告原发损伤为主要、直接因素，医方上述部分诊疗过失为间接次要因素、基于以上因素的分析，本院酌定被告泰安市中医医院承担30%的赔偿责任。
泰安科技事务司法鉴定所的司法鉴定，该鉴定分析认为右足因神经血管损伤，腘动脉损伤后，骨筋膜室综合征形成，致部分肌肉坏死、切除，神经功能丧失，而使右踝及左趾主动伸屈丧失，继而整个右足趾功能丧失，其右足趾功能丧失和右膝功能部分障碍分别符合Ⅸ级、Ⅹ级伤残，可以确定与骨筋膜室综合征具有关联性。其他鉴定项目均是围绕神经及血管相关的损害，亦与骨筋膜室综合征具有关联性具有关联性。该鉴定结论亦予以采信。被告认为鉴定事项与本案无关联性，要求在必要情形下对原告与骨筋膜室综合征有关的伤残等事项申请重新鉴定的主张本院不予支持。
原告在法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合有关法律规定，应予准许。
原告损失范围应当依照法律规定并结合原告的诉讼请求从以下几方面界定：
一、医疗费。原告在被告处支出医疗费13546.83元，在山东大学齐鲁医院支出医疗费174656.82元，虽系治疗因外伤而产生的费用，但被告却对原告病情重视不足、检查不完善、出院未履行相应风险告知义务。原告右膝部损伤后并发筋膜间隔综合征与其原发损伤严重及院方上述诊疗过失均有关联，被告对原告支出的医疗费用应承担相应的赔偿责任。赔偿比例以30%为宜，赔偿数额为56460元。
二、误工费，原告胡波误工期限评定为365日；但原告因外伤住院本身亦需要休息时间，结合本案实际情况，原告因被告过错增加误工时间酌定为90日，关于计算标准，可参照法庭辩论终结前山东省城镇居民家庭人均可支配收入29222/年的标准计算，误工费数额为7205元，被告应承担30%的赔偿责任，赔偿数额为2161.5元。
三、护理费，原告胡波护理期限评定为120日，护理期间也应扣除原告外伤正常护理时间，结合本案实际情况，原告因被告过错导致误工时间酌定为60日，可参照法庭辩论终结前山东省城镇居民家庭人均可支配收入29222/年的标准计算，护理费数额为4803.6元，被告应承担30%的赔偿责任，赔偿数额为1441元。
四、住院伙食补助费。原告因外伤亦需住院，产生伙食补助费，被告不应承担赔偿责任。
五、残疾赔偿金。原告胡波的伤残程度分别为Ⅸ级、Ⅹ级，可参照法庭辩论终结前山东省城镇居民家庭人均可支配收入29222/年的标准计算，残疾赔偿金为128576.8元。被告应当承担其中的30%的赔偿责任，本院确认为38573元。
六、被扶养人生活费。原告虽然构成伤残，但未提交相关证据证实劳动能力丧失程度，对原告这一主张本院不予支持。
七、精神抚慰金。本案中，被告泰安市中医医院对原告诊疗行为存在过错，该过错与其目前的损害后果之间存在因果关系。原告主张精神抚慰金10000元，不违背有关法律规定，本院予以支持。
八、鉴定费。原告主张12000元，并提交鉴定费发票予以佐证。该费用系原告鉴定机构所进行鉴定所支出的费用，因两份鉴定意见书均作为有效证据使用，被告应予承担。
九、交通费。结合原告的诊治情况，本院酌定为1000元。被告承担其中的30%的赔偿责任，赔偿数额为300元。
十、后续治疗费。主要是取除右膝关节内固定材料所需的手术费、住院费、麻醉费、药费、治疗费等，约需人民币壹万元（￥10000.00）。原告右膝部损伤后并发筋膜间隔综合征与其原发损伤严重及被告上述诊疗过失均有关联，被告承担其中的30%的赔偿责任，赔偿数额为3000元。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波医疗费56460元；
二、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波住院误工费2161.5元；
三、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波护理费1441元；
四、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波残疾赔偿金38573元；
五、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波交通费300元；
六、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波精神抚慰金10000元；
七、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波鉴定费12000元；
八、被告泰安市中医医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告胡波后续治疗费3000元；
九、驳回原告胡波的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5140元，由原告负担2825元，被告负担2315元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 杨东明
人民陪审员 苗志清
人民陪审员 崔启利
二〇一六年八月二十九日
书 记 员 吴鑫元