北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）西民初字第13167号
原告任丽霞，女，1965年4月29日出生。
原告周磊，男，1989年1月30日出生。
委托代理人王海龙，北京市博昌律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，北京大学人民医院干部。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告任丽霞、周磊诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告任丽霞、周磊及其委托代理人王海龙，人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告任丽霞、周磊诉称：2009年12月16日，原告任丽霞之夫、周磊之父周世刚（以下简称患者）到人民医院就诊，诊断为系统性红斑狼疮，需入院治疗。患者在人民医院治疗期间，因诊疗原因，造成其脾大、脾功能亢进、腹水、肝性脑病以及肺部感染等诸多病症。尤其在患者被诊断出肝硬化时，原告要求转入肝科进一步治疗，但在50天的住院期间人民医院都拒不同意。且在治疗肺部感染时，医患双方用药发生争议时，在双方共同封存用药证据的情况下，人民医院将封存的药品擅自处理的行为，导致原告认为患者在人民医院实施医疗后，即出现严重的病症反应，并发生不可逆转的病情加重。是人民医院的严重不负责任，未加以重视、怠慢治疗所致。人民医院对患者的治疗承受力、发生病变等情况严重估计不足；对病理检测等项目未做充分研究，未对家属进行适时的风险提示。因此，人民医院在患者入院治疗期间在治疗方案和护理方面存在严重的医疗过失。并且在原告及家属不满意其医疗水平并强烈要求下，人民医院仍不同意转院治疗。原告为患者考虑，无奈办理了出院手续，同日在北京地坛医院入院继续治疗，数天后，患者死亡。
原告认为人民医院的一系列医疗过失行为导致患者错过最佳医疗期，造成严重后果并导致死亡。故诉至法院要求判令人民医院赔偿原告以下损失：1、医疗费21536.26元；2、营养费2000元；3、护理费4560元；4、交通费374元；5、住院伙食补助费2850元；6、外购药品、护理用品费26.20元；7、死亡赔偿金729380元；8、丧葬费28303.50元；9、精神损害抚慰金5万元。本案诉讼费及鉴定费由人民医院承担。
人民医院辩称：我院对患者的诊疗过程符合规范，患者死亡原因与我院用药无关，是其自身疾病发展所致。就原告针对封存药物提出异议后，我院对药物购买情况进行了审查，证实药品是合法的。且在患者第二天输入该药物时，并无不适。如要对药物进行相关的检验，也有相应的程序规定，但原告在封存药物2个月后并未提出具体申请，且该药物此时已不符合检测条件，故我院没有再保留该种药物。
原告就其诉讼请求主张全额赔偿，我院不同意。原告主张的营养费是针对低蛋白血症的，与我院无关。我院也不同意承担原告在地坛医院治疗期间产生的相关费用。
经审理查明：
一、患者的自然情况及近亲属情况
患者与原告任丽霞系夫妻关系，二人共生育一子即原告周磊。患者之父母均已去世。
二、患者的治疗过程
根据患者在人民医院的住院病历记载：患者主因“双手、后背多处皮损2年余，双下肢水肿两周”于2009年12月16日到人民医院就诊并收入院。入院诊断：1、系统性红斑狼疮；2、低蛋白血症原因待查；3、高血压病。行腹部CT检查提示：肝硬化，门静脉高压，腹腔大量积液。结合腹部B超检查，诊断为：肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化，脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病。建议行肝移植未同意。住院期间给予美能、易善复等联合保肝，退黄，间断输注血浆，白蛋白，利尿及维持，电解质平衡治疗。2010年1月27日22时15分病历记录载：22：00患者输液时诉不适，当时BP108／56mmHg，神清，问答切题。1月28日凌晨1时13分病历记录载：患者于22时25分出现嗜睡，定向力、理解力障碍，回答不切题。体查：BPl04／50mmHg，23时15分仍嗜睡，1月28日上午10时患者神清，精神弱，对答切题。请肝病科急会诊，考虑酒精性肝硬化失代偿期，肝功能衰竭，肝性脑病可疑。给予对症治疗，并向家属交待病情。自1月29日至2月4日住院期间，患者处于嗜睡状态。2月4日8时病历记录载：患者血压、心率、呼吸尚乎稳，胆红素进行性增高，凝血功能差，腹水大量，无明显咳嗽、咳痰、无发热。出院诊断：（1）系统性红斑狼疮；（2）酒精性肝硬化失代偿期，脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病。（3）高血压病（I级、中危、药物控制后正常）；（4）肺部感染；（5）长期服用激素大于6个月。
2010年2月4日患者就诊于北京地坛医院。根据病历记载：入院体格检查：发育正常，营养中等，体形消瘦，表情自如，神志嗜睡，精神萎靡，平车推入病房，步态正常，肝病面容，自主体位，查体合作。入院诊断：系统性红斑狼疮，肺部感染，酒精性肝硬化，腹水，肝性脑病。给予对症治疗。床旁胸片：两肺纹理增多，双下肺炎症，左上陈旧性结核，肺囊肿。考虑存在酒精性肝硬化基础，目前诊断慢性重型肝炎，不除外药物性肝损伤，存在腹水、肝性脑病、脾亢等并发症，合并SLE、肺部感染。2月5日因病情危重转重症监护室，进一步治疗抢救。2月10日凌晨2时，患者出现呕吐、呼吸渐慢，双瞳孔不等大，脑疝出现。给予抢救，终因抢救无效于2月l0日l2时20分死亡。死亡原因：脑出血、脑疝、低凝状态、酒精性肝硬化、活动性、失代偿期、系统性红斑狼疮、肺部感染（细菌＋真菌）。
三、封存药物情况
2010年1月27日晚间，患者的护工致电患者家属称其不适。原告周磊到病房后，见患者正在输液，自觉难受，昏迷。原告周磊随即要求医务人员停止输液，并将残余药液与医务人员共同封存，留待鉴定。原告称次日医务人员即告知封存药物已被销毁。人民医院称封存后1个月，患者家属未再与医院联系鉴定事宜，即将封存药物丢弃。原告称封存时见封存药品包装张贴的是西普乐和特治星的标签，但不清楚是否混入其他药物。
2010年5月12日，北京市西城区卫生局根据原告周磊的投诉，出具书面材料，就原告周磊因上述封存药物问题所反映的情况，以及人民医院做出的答复予以记述，并表示对人民医院的做法进行批评教育，告知其就此事与家属认真解释和沟通。
人民医院提供了上述药品的说明书以及购买药物的发票、入库明细表、支出凭单，以证实上述药品的合法来源。原告对上述证据的真实性认可，但认为无法证实封存药物与人民医院所证实的购入药物系同一批次。双方当事人在封存上述药物时，未对药物的批次、生产日期进行登记。
四、病历质证情况
2010年3月17日，原、被告将患者在人民医院的住院病历进行封存，后双方曾共同拆封，并于2010年8月6日再次封存。诉讼中在本院组织下，双方拆封上述病历。原告就病历的真实性提出异议，并提供照片、录音等证据以证实其主张。本院结合双方陈述以及提供的证据，对病历真实性进行了以下认证意见：
1、原告提供的通过手机拍摄的照片，内容清晰，且可证实拍摄时间，无改动痕迹，照片中病历内容的格式、书写方式相同，可作为有效证据使用。
2、原告提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第6页（即入院记录第2页）医生手写签名为“穆荣”，现病历为“贾园”，其他内容相同，应当以照片内容作为真实病历。
3、原告提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第17页（病历记录第10页），“张学武主任查房意见”与“穆荣副主任医师代主治医师查房”记录中有部分内容与现病历不一致，应当以照片内容作为真实病历。
4、原告提供的2010年1月10日拍摄的住院病历第16页（病历记录第9页）最下端，“张学武主任医师查房”中有部分内容与现病历不一致，应当以照片内容作为真实病历。
5、病历第38页肝胆外科会诊记录，记载会诊日期为2009年11月29日。该日期患者尚未住院，人民医院解释为笔误，实际应为2009年12月29日。
本院认为，根据2009年12月31日病程记录记载，患者的确由肝胆外科、眼科进行了会诊，而眼科会诊为2009年12月29日（见病历第43页）。另外，原告提供的照片也有该页的内容，日期与目前病历原件一致，因此可以合理推断病历第38页肝胆外科会诊为2009年11月29日，时间出现笔误。
6、临时医嘱单记载的“脂肪瘤切除术”，原、被告均认可未进行，本院对该事实予以确认。
7、住院病历首页最下端手写“长期服用激素大于6个月”。原告提出，患者2009年12月29日开始服用激素，每天10片，服用1个月，被告此处病历记录是为了规避超量服药。被告解释为出院诊断之一，目的是提醒患者需要长期服用激素。原、被告对病历医嘱单记载的激素名称、药量均认可。
本院认为，该条内容在出院诊断证明书（病历第63页）中出院诊断第5条也出现，按照被告解释，该条内容应当为出院医嘱，而不应当写进诊断。另外，病历第6页补充诊断第3项也记载同样内容，而日期为2010年1月22日，当时患者并未出院。故本院对人民医院的解释不予认可。该条内容的真实性本院不予确认。
8、住院病历第5页（入院记录及体格检查第1页）中，体格检查第三行记录“巩膜黄染”，第五行记录“巩膜无黄染”，存在矛盾。被告认为患者入院时处于肝硬化代偿期，存在明显黄疸，故“巩膜无黄染”为笔误。
本院认为，人民医院认为上述问题属于笔误，其解释不充分。因此，是否可以认定患者属于肝硬化代偿期，因此其巩膜黄染属于必然，即上述记录存在笔误的问题，需要在医疗鉴定中由鉴定人通过其他病历材料进行认定。
9、原告提供的2010年1月10日拍摄的“免疫抑制剂治疗知情同意书”载明，患者拒绝使用环磷酰胺，这与同一天拍摄的住院病历第17页（病历记录第10页）“穆荣副主任医师代主治医师查房”记录中患者拒绝环磷酰胺治疗的描述相一致，日期也一致（都是2010年1月7日）。因此，根据以上证据，本院认定患者在2010年1月7日表示拒绝使用环磷酰胺的事实。
10、原告提供的名称为“签字”的录音中，贾园称患者刚住院时拍过胸片，肺部没问题，是继发感染。本院确认患者入院后肺部继发性感染。
五、医疗鉴定情况
诉讼中原告申请进行医疗过错司法鉴定，人民医院不同意进行司法鉴定，申请进行医疗事故技术鉴定。本院首先委托北京市西城区医学会就本案的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。北京市西城区医学会在接受委托后函告我院，称由于人民医院无法提供封存药品的检验报告，且原告对病历真实性不认可，致使鉴定无法继续进行。
此后，经原、被告协商，由法大法庭科学技术鉴定研究所就人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否与患者的死亡存在因果关系及参与度进行医疗过错司法鉴定。此后该机构以本案未进行尸检无法受理为由退案。此后经双方协商，由北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞中心）进行上述鉴定。本院在委托华大方瑞中心进行上述鉴定时，就病历真实性的上述认定意见同时提供给该中心。另外，就人民医院擅自将原、被告封存药品处理的问题，本院亦要求华大方瑞鉴定中心：如无法排除上述药物造成患者身体损害，则由人民医院承担不利后果。
华大方瑞中心就本院委托鉴定事项，出具《司法鉴定意见书》，分析认为：
（一）关于被鉴定人周世刚死亡原因的分析
鉴于被鉴定人周世刚的尸体未进行尸体解剖和病理检验，故其确切的死因不能判定，只能根据现有病历材料分析。
被鉴定人周世刚患有系统性红斑狼疮，酒精性肝硬化失代偿期，腹水，肝性脑病，脾功能亢进，低蛋白血症，低氧血症等多种疾病。自身免疫力低下。肝硬化往往引起并发症而死亡。而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。据有关资料统计报道：肝性脑病占肝硬化死亡的88％。肝性脑病是在肝硬化终末期，患者表现为意识障碍，行为失常和昏迷。由于脑水肿、脑疝形成而导致中枢性呼吸循环功能衰竭死亡。审阅患者周世刚的发病过程及相关检查结果，符合肝性脑病死亡的特点。
（二）关于人民医院对被鉴定人周世刚诊疗行为的评价
1、人民医院对被鉴定人周世刚入院的当天所进行的相关检查符合医学诊疗原则，结合检查结果和患者的病史，初步诊断为（1）系统性红斑狼疮；（2）低蛋白血症；（3）高血压病该诊断成立，依据客观，符合医学诊疗规范。
2、医方经对被鉴定人周世刚入院后的实验室检查和影像学检查后确定诊断为：（1）系统性红斑狼疮；（2）肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化可能性大；（3）高血压病I级，中危，药物控制后正常。该诊断成立，针对患者的病情给予的相应诊疗措施正确，符合医学诊疗规范。
3、人民医院在对被鉴定人周世刚诊疗过程中，病情出现变化时多次请肝病科、肝胆外科、呼吸科等进行会诊，及时调整治疗方案及进行相关的检查，并与家属进行了必要的交待和沟通，符合医学诊疗规范。
4、关于人民医院病历书写问题的分析
根据《病历书写基本规范》第一章第三条之规定：病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整的要求，医方存在以下问题：（1）2010年1月10日住院病历第6页医生签名存在不准确。（2）2010年1月10日住院病历第17页（病历记录第10页）记录内容不一致。（3）2010年1月10日住院病历第16页（病历记录第9页）记录内容存在不一致。（4）病历第38页肝胆会诊记录，记载日期存在差错，应为2009年12月29日，而错记2009年11月29日。（病人入院日期是2009年12月16日）。（5）2010年1月7日被鉴定人下颏皮肤裂伤清创缝合术，医方没有及时记录在病历中，也没有在医嘱中记载，而一般病历护理记录单第2页中有相关记录内容。1月13日临时医嘱单出现的脂肪瘤切除术（皮下）显然是记录不实。（7）住院病历第5页体检记录第三行：巩膜黄染，第五行巩膜无黄染，从病人患病情况及连续的病程记录和查体所见，被鉴定人周世刚应存在巩膜黄染情况，医方错记录无黄染。（8）关于医方病历中两次出现长期服用激素大于6个月，一次是住院病历首页，另一次是出院诊断证明书中的出院诊断第5条，根据该条的具体内容不符合疾病诊断医学术语和规范描述。
综上情况分析，医方违反了《病历书写基本规范》之要求，医疗行为存在过错。
5、关于医方为周世刚使用激素类药物（甲基强的松龙）的分析
甲基强的松龙是中效激素类药物，适应症：（1）弥漫性结缔组织病，在系统性红斑狼疮，混合结缔组织病，多肌炎或皮肌炎，血管炎等疾病中均有肯定效果。能延长患者的寿命和提高生活质量，常规治疗原则是：40-80mg／天＋5％GS25Oml静点。10天-14天后改用口服强的松1mg／kg／d，治疗8-12周，以后1-2周减原始量l0％至每天10mg为维持量，整个疗程6个月-12个月。综上情况分析，使用糖皮质激素甲强龙是治疗SLE的基础药。该激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出。人民医院于根据周世刚的系统性红斑狼疮，给予甲强龙80mgqd静点符合用药规范。
6、关于医方为被鉴定人周世刚使用免疫抑制剂雷公藤多苷和羟氯喹使用的分析
免疫抑制剂根据其发展情况大致分为两类，医方为患者周世刚使用的雷公藤多苷片，具有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用，是第一代免疫制剂，用法及用量1-1.5mg／kg／d，分3次饭后服用。一般首次应给足量，控制症状后减量。羟氯喹属于抗变态反应用药，用法及用量治疗红斑狼疮0.2-l.2g／日，分次服用。审阅病历材料，医方为被鉴定人使用上述两种药物有适应症，无明确禁忌症，用药剂量符合规定要求。
7、关于免疫抑制剂环磷酰胺是否使用的分析
审阅病历材料及免疫抑制剂治疗知情同意书，2010年1月7日由医方及患方签署的知情同意书可以认定，患者拒绝使用环磷酰胺免疫抑制剂的客观事实存在。医方的病历记录中也如实记载了患方拒绝使用该抑制剂的内容，同时由于患者肝硬化失代偿期，医方不考虑应用此抑制剂这一内容也明确记录在病历中。环磷酰胺抑制剂对肝功能损害较常见，对原有肝病人应慎用。因此，综上情况表明：医方没有为被鉴定人周世刚使用环磷酰胺免疫抑制剂是客观存在的。
8、关于人民医院为被鉴定人周世刚使用西普乐、特治星药物的分析
西普乐主要成分为乳酸环丙沙星，属于喹诺酮类抗生素，用于治疗泌尿系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染等症。用法及用量：静脉滴注，1次100-200mg，1日2次，予先用等渗盐水或葡萄糖注射液稀释，滴注时间不少于30分钟。不良反应：中枢神经系统反应有头晕，头痛，嗜睡或失眠，少数病例可出现外周痛觉异常。颅内压增高、共济失调、焦虑、意识模糊、幻觉等。一些病例在初次用药既可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克。特治星的主要成分是哌拉西林钠，他唑巴坦钠。用于治疗敏感细菌所致的全身和（或）局部细菌感染等。用法及用量：用20ml稀释液（氯化钠注射液或灭菌注射用水）将适量特治星充分溶解后，立即加入250m1液体（5％GS或氯化钠注射液）中，静脉滴注每次至少30分钟。常见不良反应有过敏反应。注意事项：（1）用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。（2）有临床资料表明特治星对医院内下呼吸道感染的疗效不佳。审阅病历材料及医方用药过程，综上情况分析，医方在使用西普乐药物时，对该患者出现的异常反应，没有进行缜密的分析，对该药的性能和不良反应缺乏足够的重视。
在使用特治星药物存在没有进行青毒素皮肤试验，同时该药对患者的病情是否有理想的治疗效果，缺乏认真分析。
周世刚自2010年1月27日22时25分出现嗜睡后，患者家属对上述两种药物提出异议的情况下，医方仍在给患者使用上述两种药物直至1月30日上午7点和10点才停止使用（见医嘱单第13页）。而西普乐有中枢神经系统的不良反应嗜睡症状。因此，该药有加重患者肝性脑病的因素。综上情况，医方在为被鉴定人周世刚使用上述两种药物时存在不妥，同时也未与家属进行充分的沟通和交待，告知义务存在不足。
9、关于被鉴定人周世刚脾大、脾功能亢进检查过程中CT与B超不同结果的分析：审阅病历材料，2009年12月21日、12月24日CT检查报告单均记录脾脏大小形态未见异常，内密度均匀。而2009年12月18日彩超报告单提示：脾脏12.1×4.6cm肋下未探及，脾侧脾静脉1.0cm，脾内回声均匀，脾大，脾静脉扩张。2009年1月6日彩超报道单提示：脾脏10.5×4.4cm，肋下0cm（侧位）脾侧脾静脉1.0cm，脾内回声均匀，脾大，脾静脉扩张。
审阅病历材料，被鉴定人周世刚病史和发病过程符合酒精性肝硬化的诊断，肝硬化门静脉高压时，引起侧支循环的建立和开放脾增大与脾功能亢进，腹水形成，属于门静脉高压症时的三联症。其中脾增大与脾功能亢进也是一种临床综合症。但是脾增大的程度并不一定与门脉高压的病情呈线性相关。有少数患者甚至整个病程中脾脏不增大。小结节性肝硬化者、酒精性肝硬化者，脾增大的程度相对较不显著。判断脾脏是否增大或肿大的程度，可借助于器械检查。超声波检查：正常脾长径﹤10-llcm，厚径﹤4cm。超过时（特别是厚径﹥4cm），既可诊断为脾增大。因而常有这种情况，超声诊断已具备脾肿大标准时，但临床触诊则未扪及脾脏。CT检查，正常脾脏大小在5个肋单元以内。超过者即有脾增大。CT显示的是脾脏的横径，B超主要看测量数据。但是因为每个医生测量时的角度都有些差异，所以测出来的值也就有点出入。
（三）关于人民医院对被鉴定人周世刚诊疗过程中的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系责任程度的分析
1、人民医院对被鉴定人周世刚诊疗过程中存在的医疗过错行为如下：
（1）病历书写不规范。
（2）医方在未征得患方同意的情况下，继续使用西普乐、特治星两种药物，医方存在未尽充分的告知义务。
（3）对被鉴定人周世刚使用西普乐，特治星存在用药不妥，有诱发或加重患者肝性脑病的因素。
2、人民医院上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人周世刚的死亡后果之间不存在因果关系。上述医疗过错行为中的第（3）项与被鉴定人周世刚的死亡后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者所患酒精性肝硬化、肝性脑病，目前医学界尚无特效疗法，死亡率高，其死亡主要原因是其自身疾病发生发展的自然转归。医方负轻微责任，参与度为B级（理论系数值10％，参与度系数值为1-20%）。
六、第一次书面质询情况
上述鉴定意见做出后，双方均提出异议，均申请鉴定人予以书面质询。鉴定人针对双方的质疑主要回复意见为：
（一）关于对医方质询意见的答复：
关于使用“西普乐…“特治星”的说明：
被鉴定人周世刚于2009年l2月16日至2010年2月4日在人民医院住院治疗。入院诊断：系统性红斑狼疮，低蛋白血症原因待查，高血压病出院诊断：1．系统性红斑狼疮；2．酒精性肝硬化（失代偿期），脾大，脾功能亢进，腹水，肝性脑病；3．高血压病（I级，中危，药物控制后正常）；4．肺部感染。
2010年1月12日及1月15日周世刚的痰培养标本及药敏结果出具的检查报告时间分别是2010年1月15日7时56分44秒和2010年1月19日7时47分16秒。病历记录第13页1月15日上午9时14分载：复查痰培养，痰找抗酸杆菌，请呼吸科会诊指导进一步治疗。18时，呼吸科会诊意见，建议更换抗生素为舒普深2gQ12h＋利复星0.2Q12h静点，继续痰培养。1月16日11时21分病历记录载：痰培养结果回报为铜绿假单胞菌，对复达欣、利复星均敏感，继续目前复达欣、利复星联合抗感染治疗。2010年1月20日9时41分，查房记录载：患者目前体温正常，咳嗽好转，继续美平＋甲硝唑抗感染。后病人于1月21日至1月27日上午9时，精神可，无特殊不适。咳嗽、咳痰好转，无发热。但1月27日更换抗生素特治星4.5gQ8h＋西普乐0.2bid／阿奇霉素0.5Qd静点后，22时患者出现腰背不适，腹痛、腹泻。
《中国医师药师临床用药指南》P93页记载：特治星：［临床应用］…4．呼吸系统感染（如中度社区获得性肺炎及中、重度医院获得性肺炎等）。［抗菌谱］：（1）大肠埃希菌…（2）链球菌属…（3）类杆菌属…［注意事项］：…（3）慎用①严重肝肾功能障碍者；…（7）用药前后及用药时应当检查或监测①…②肝肾功能不全者应监测哌拉西林的血药浓度；③…［不良反应］：1．过敏反应；2．胃肠道用药后可出现腹泻、恶心、呕吐…；3．肝毒性：少数患者用药后可出现肝功能异常，胆汁淤积性黄疸；（4）肾毒性…；（5）中枢神经系统：用药后偶见头痛、焦虑，烦躁不安等中枢神经系统症状。（6）二重感染…；（7）其他…。P185页记载：环丙沙星：［临床应用］1…2．呼吸系统感染，包括扁桃体炎，咽炎，急性支气管炎及肺部感染等。3．消化系统感染…：4．五官科感染…；5．其他。［抗菌谱］对肠杆菌科的大部分细菌具有良好作用，对铜绿假单胞菌等也有抗菌作用…；［注意事项］：3．慎用：（1）患中枢神经系统疾病者…；（2）肝肾功能不全者；［不良反应］：1．消化系统：…表现为腹部不适或疼痛，腹泻…；2．精神神经系统可有头晕、头痛、嗜睡，部分患者可出现颅压增高、共济失调…意识模糊，烦躁不安…。综上所述，医方为周世刚使用特治星（哌拉西林钠三唑巴坦钠）及环丙沙星存在不妥的事实清楚，证据客观。我中心鉴定意见正确。
（二）关于对患方质询意见的答复：
1、根据病历材料显示，医方在对被鉴定人周世刚诊疗过程中，多次请各科会诊，及时调整治疗方案，并与家属进行了必要的交待和沟通。患方认为被告医院不积极组织会诊，各科会诊是在家属多次催促下才进行。显然，医方是进行了会诊，只是态度不积极，但态度问题在病历中是反映不出来的。患方认为医方用涂改、撤换的病历掩盖其未与家属进行交待和沟通的事实。我中心在鉴定时，患方明确表示该病历材料同意鉴定使用。我中心在此病历基础上得出的结论，故现在患方提出病历材料被涂改或撤换是不恰当的。
2、患方提出“是病历书写错误还是刻意篡改、变造，是截然不同的概念，代表的是不同的动机行为”。关于患方提的问题已经超出我中心的鉴定委托目的。我们只能从现有的病历材料中审查是否存在书写错误。关于“刻意篡改、变造的动机行为”不在我中心的鉴定范围。
3、关于医方用药问题的答复：
我们对医方用药进行了全面审查，重点阐述，不是患方认为的“仅就几种药物使用进行了答疑式的解释”。
《中国医师药师临床用药指南》2009年4月第1版指出：药品不是普通商品，药品的使用必须在医师药师的指导下进行，不能由患者随意选择。药品的疗效也并不取决于价格的高低，不是越贵越好，而取决于是否适合患者的病症。《医事法》人民卫生出版社，2009年3月第1版P72页，医生的说明义务（六）患者有权要求说明用药的方法，有关用药的疗效，副作用，不良反应，以及如产生副作用时如何应对，用药禁忌等等。医师宜一并告知。
综上情况，医方为患者医治疾病所使用的药物应与家属及患者进行沟通交待和告知是其应尽的说明义务。我中心鉴定意见书中第31页已经指出了医方在用药问题上存在未尽充分告知义务的过错行为。
4、关于使用西普乐、特治星的答复：
我中心鉴定意见书第29页专门论述了医方使用西普乐、特治星的情况。患方认为封存药物销毁的情况，不属于我中心评价的范围，不存在回避评价问题。
七、第二次书面质询
华大方瑞中心的鉴定人进行上述质询回复后，人民医院认为其治疗过程中并未像法医所作的解释，未遵循会诊意见。根据病历中的病程记录，科室及时遵循会诊意见进行诊治，不存在过错。
鉴定人针对上述异议书面回复称：人民医院的医疗过错行为中不涉及“未遵循会诊意见”。人民医院进行了会诊，只是在家属多次催促下进行，态度不积极。但态度问题在病历中反映不出来。根据病历材料显示：人民医院在对被鉴定人诊疗过程中，多次请各科会诊，及时调整治疗方案。
八、鉴定人出庭质询情况
人民医院申请华大方瑞中心的鉴定人出庭接受质询。
人民医院称：患者存在肺部、肝脏均有病变时，医生用药要兼顾两个脏器的情况。药物对于肝脏、肾脏、神经等方面的不良反应，在治疗时要权衡利弊，找到主要矛盾进行治疗。对于西普乐以及特治星这两种药物系根据患者对药物的敏感度选用的，也是最常用的抗生素，且在医保范围。对于临床常用抗生素，没有必要向患方再进行交代。
鉴定人称：患者从2009年12月16日至2010年2月4日在人民医院住院治疗。2010年1月12日至15日进行了痰培养，出具结果是在1月15日、19日，病历记载于1月15日会诊意见是建议更换抗生素，但医方的用药与会诊结果并不完全一致。
九、原、被告对鉴定意见的质证意见
原告认为：病历并非属修改，而是有意篡改、销毁。鉴定人对封存药物灭失的情况未作评价，不认可鉴定人所认定的过错责任比例。
人民医院认为：医生对呼吸科1月15日会诊意见已经执行，1月27日痰培养得出结果后更换了药物，符合诊疗规范。病历书写错误，并非伪造、篡改。药物封存后第2天起，患者仍继续使用该药物，病情并未产生变化，因此患者的死亡与用药无关。
十、对诉讼请求的查明情况
患者在人民医院共住院50天，支付医疗费13776.35元。患者在北京地坛医院住院6天，支付医疗费7759.91元。以上共计21536.26元。
原告主张患者住院期间需要补充营养，营养费为自行估算。
原告主张患者住院期间有亲属陪护，护理费按照在人民医院住院期间每日80元、地坛医院住院期间每日100元计算。原告提供护理协议，记载：日期为2010年1月14日至1月19日，每日收费85元。原告另提供护理费收据1张，记载：日期为1月14日至1月19日，金额为425元。
原告主张交通费系转运患者所支付的救护车和急救收费，以及患者在住院期间亲属探视支付的出租车费、停车费，并提供相关票据。其中救护车和急救费票据金额共计310元；出租车票据记载的时间为2010年2月4日，金额为24元；停车费发票开具单位为“北京凤凰航空实业公司”，金额共计20元。
原告主张住院伙食补助费按照住院56天，每天按照国家机关工作人员出差伙食补助费标准每日50元计算。
原告对其主张的外购药品、护理用品，提供销售凭证1张，并未记载产品名称；销售清单1张，品名为正骨水，共计15.30元。
患者系城镇居民，死亡时47周岁。原告主张患者的死亡赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年。丧葬费按照2011年北京市职工年平均工资56061元计算6个月。
原告主张的精神损害抚慰金为自行估算。
本案司法鉴定费7650元由原告垫付，出庭质询费1000元由人民医院垫付。
上述事实，有原、被告当庭陈述，户口簿，死亡医学证明书，病历资料，照片，录音，北京市西城区卫生局书面材料，药品说明书以及购买药物的发票、入库明细表、支出凭单，法医学鉴定意见书及书面质询意见，质询笔录，医疗费票据，护理协议及护理费票据，救护车和急救费票据，出租车费票据，停车费票据，销售凭证，销售清单，鉴定费、出庭质询费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。鉴定人又根据当事人对鉴定意见的异议进行书面回复，并出庭接受质询，鉴定程序合法。根据鉴定人的意见：人民医院对患者入院时所进行了相关检查。结合检查结果和患者的病史，人民医院对其进行了初步诊断。入院后，人民医院根据实验室检查和影像学检查后做出确定诊断，并针对患者的病情给予相应诊疗。在患者病情变化过程中，人民医院多次请肝病科、肝胆外科、呼吸科等进行会诊，调整治疗方案及进行相关的检查。以上的医疗行为符合医学诊疗规范。住院病历中出现了病情记载矛盾，医疗行为记录错误以及事后修改、添加的内容，不符合病历书写规范以及病历管理的相关规定。但是，人民医院在使用西普乐时，对患者出现的异常反应，没有进行缜密的分析，对该药的性能和不良反应缺乏足够的重视。对于药物的不良反应缺乏与患者及其家属的告知与沟通。2010年1月27日22时25分，患者使用上述药物出现嗜睡后，原告对上述两种药物提出异议，但人民医院仍继续为患者使用上述两种药物，直至1月30日上午7点和10点才停止使用。而西普乐有中枢神经系统的不良反应嗜睡症状。因此，该药有加重患者肝性脑病的因素。在使用特治星药物存在没有进行青毒素皮肤试验，同时该药对患者的病情是否有理想的治疗效果，缺乏认真分析。
根据患者在人民医院的住院病历记载，患者在1月27日使用药物西普乐之前，并无明显嗜睡状态。1月27日使用该药物以后，特别是连续多日使用后，患者出现嗜睡状态，且持续至其死亡。因此，本院对鉴定人认定该药有加重患者肝性脑病的因素予以采信。
鉴定人同时指出：封存药物销毁的情况，不属于法医评价的范围。根据《医疗事故处理条例》的规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。原、被告对疑似引发患者不良反应的药物进行了封存。但人民医院在未征得原告的同意下，擅自将药品销毁，违反了上述规定，并导致','2018-10-11
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