广西壮族自治区梧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)桂04民终10号
上诉人（原审被告）：梧州市工人医院，住所地梧州市万秀区高地路南三巷*号。
法定代表人：黄志红，该院院长。
委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨裕彩，女，1965年9月29日出生，汉族，住广西岑溪市。
被上诉人（原审原告）：赖炫方，女，1983年12月10日出生，汉族，住广东省中山市西区。
被上诉人（原审原告）：赖恩（曾用名赖楚良），男，1985年8月10日出生，汉族，住广西岑溪市。
被上诉人（原审原告）：赖良良（曾用名赖妹六），女，1987年9月1日出生，汉族，住广西岑溪市。
上述四被上诉人共同的委托诉讼代理人：赖晋，男，1990年4月28日出生，汉族，住广西岑溪市。
被上诉人（原审原告）：赖晋，男，1990年4月28日出生，汉族，住广西岑溪市。
上诉人梧州市工人医院因与被上诉人杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋医疗损害责任纠纷一案，不服梧州市万秀区人民法院(2016)桂0403民初791号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人梧州市工人医院的委托诉讼代理人孔庆淮，被上诉人赖晋（杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良共同的委托诉讼代理人）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
梧州市工人医院上诉请求：1.撤销梧州市万秀区人民法院（2016）桂0403民初791号民事判决，改判为上诉人赔偿各被上诉人损失135184.2元；2.本案一切诉讼费用由各被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决按城镇居民标准计算赖培山死亡赔偿金是错误的。根据被上诉人一审提供的身份证、户口簿可证实赖培山生前户籍为农业户口，是农村居民，且其生前参加的是新型农村合作医疗保险，新型农村合作医疗保险只有农村居民才能参加；二、一审判决认定被上诉人医疗费损失22888元是错误的。赖培山生前的医疗费已通过新农村医疗合作保险报销11184元，实际支出为11704.48元，因此，该已经报销的11184元医疗费不应计入各被上诉人的医疗费损失内。综上，请求二审法院依法撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋共同辩称，一审判决认定的事实清楚，被上诉人一审期间提供真实、合法的证据，已形成完整的证据链，证实各被上诉人已故亲属赖培山生前在城镇持续性从事营业性工作，一审判决据此而以城镇居民标准计算各项赔偿款是正确的。权利义务是对等的，赖培山生前已足额缴纳新农村合作医疗保险费，履行了缴费义务，当然有取得医疗费报销的权利。综上，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉，维持原判。
杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋向一审法院起诉请求：1.判令梧州市工人医院就其重大过失行为造成原告家属无故死亡总计赔偿526775.44元及精神抚慰金5××××元；2.判令梧州市工人医院退还无理收取的请专家费用7××0元及已收取的医疗费22888元。
一审法院认定事实：原告家属赖培山因“检查发现肝内占位1周”于2015年7月9日到被告梧州市工人医院住院治疗。入院进行了辅助检查。经检查，该院根据患者乙肝表面抗原阳性，××DNA显著升高，肝有占位，AFP升高，增强CT有肝恶性肿瘤表现，考虑原发性肝癌。经履行与家属沟通及告知义务，并建议请广西医科大一附院教授会诊、手术，患者及家属亦同意。被告逐将患者相关影像资料发送给广西医科大一附院肝胆外科的陈希纲教授并告知患者各项检查情况进行评估认为有手术指征，并同意会诊手术。梧州市工人医院2015年7月13日向广西医科大学第一附属医院提出邀请外院会诊函，广西医科大学第一附属医院2015年7月15日同意外出会诊。会诊时间2015年7月15日。2015年7月15日（12时08分至14时06分）在广西医科大一附院肝胆外科的陈希纲教授主持下行右肝癌切除术。术中见肝右叶第V肝段、第VI肝段有一肿物，大小分别约1.5×1.5×1.5cm、3.0×3.0×3.0cm，边界清楚，包膜不完整，切面黄白色鱼肉样改变。分离肝右叶与右肾上腺粘连，缝合右肾上腺创面止血，距肿物约3cm处做预切线，切缘贯穿缝扎止血，术中出血约5××毫升。病理送检示：肝肿物：肝细胞癌（中分化），累及被膜，肝手术切缘未见癌；胆囊：未见癌。手术后，2015年7月16日11：48分：患者诉腹部伤口疼痛，伤口敷料干燥，无红肿渗出，昨天胃管引流出深绿色胃液约2××毫升，腹腔引流袋引出1050毫升暗红色血性液，考虑肝创面有渗血及部分腹腔冲洗液。2015年7月16日13：32输血记录：今晨急查血常规Hb107g/L，红细胞3.24×1012/L，红细胞压积31.0%，血小板138×109/L。考虑腹腔有活动性出血，予输入同型血红细胞2u，血浆2××ml。2015年7月16日13时05分，患者突然烦躁不安，呼吸困难，口唇发绀，四肢出冷汗。心电监护下示：血氧88%，心率150～170次/分，呼吸30次/分，血压80～88/45～60mmHg。7月16日8时至13时5个小时腹腔共引出5××ml暗红血性液，血氧、血压呈进行性下降，考虑患者病情危重，于13时25分由普外转入重症ICU监护、治疗。转入诊断：肝癌术后出血，出血性休克，肺栓塞？转入ICU后，12时32分复查血常规报告Hb进行性下降至85g/L，红细胞2.67×1012/L，红细胞压积25.0%，血小板74×109/L。急查血凝五项凝血功能异常，血氧75～85%，心率145次/分，呼吸30次/分，血压80/36mmHg。7月16日13时15分至16时30分腹腔共引出4××ml暗红血性液，腹腔引流管持续引出暗红血性液不断增加，血氧饱和度下降至60%。说明腹腔内创面有活动性出血，急性出血性休克。7月16日17：15予去白红细胞2U，新鲜血浆6××ml。将病情向广西医科大学第一附属医院陈某汇报，考虑创面陈旧性出血，肝创面或肾上腺创面出血，有再次剖腹探查止血指征。征得家属同意后，于2015年7月16日17时30分起至21时15分止，在积极抗休克的同时进行手术止血。术中见肝已缝扎创面有1直径约0.2mm血管头活动性喷血，右肾上腺处创面有活动性渗血，其下后腹膜见约8×10cm大腹膜后血肿，腹腔内血液及血肿总量约15××ml。术后检查腹腔内各创面及腹膜后术野无活动性出血，予置引管引流。术中输入同型血红细胞8u，血浆1050ml。再次转入重症ICU监护、治疗，患者昏迷，持续呼吸机辅助呼吸，多巴胺、去甲肾上腺素维持血压（血压维持在55mmHg以上），05：××病人出现血压、血氧明显下降，双瞳孔散大直径4.5mm，光反射消失，两肺呼吸音减弱（右肺明显），两肺可闻湿性啰音（右肺较多）；腹查血常规提示白细胞、血小板进行性下降。血气分析：PH6.82，PO229mmHg，PO295mmHg，BE－17.5mmol/L，碳酸氢根9.9mmol/L，乳酸13.2mmol/L，氧合指数41mmHg；床边DR提示两肺弥漫感染。急请多学科（心内科、心胸外科、呼吸内科、血液内科）会诊，诊断考虑与酸中毒、低蛋白血症有关，不排除肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征可能性。予纠正低氧血症，纠正酸中毒，补充血小板，白蛋白，使用升压药物，动态监测血气、凝血、血小板、胸片变化；调节呼吸参数，加大PEEP，补充凝因因子、血小板等。于8：30分患者出现心率慢56次/分，有创血压43/30mmHg，指脉氧饱和度23%；双瞳孔散大、光反射消失，直径4.5mm，从气管内吸出大量血性痰，全身皮肤重度紫绀、瘀黑，全身、四肢冰冷，两肺呼吸音弱听不到明显呼吸音，心音听不到，考虑心肺呼吸骤停、多脏器功能衰竭，给予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、去甲肾上腺素、胸外心脏按压、电除颤等积极抢救治疗，至9：30分患者病情无任何好转，处于深昏迷压眶上神经无任何反应，双瞳散大固定（直径4.5mm），对光反射消失，心电监护示血压、呼吸、心率均为0，心电监测呈直线。经抢救无效于9：30分宣布患者死亡。医院作出死亡诊断：原发性肝癌；肝癌手术后出血性休克；弥漫性血管内凝血；肺部感染；感染性休克；多脏器功能衰竭；乙肝；××变；肝囊肿；肾囊肿。尸检同意书上医院签注:患者家人不同意签字。
患者死亡后，就医患纠纷，由梧州市医疗纠纷人民调解委员会调处，经医患双方委托，由梧州市医疗纠纷人民调解委员会送检，委托广西桂林市华源司法鉴定所对被告诊疗原告的行为是否存在医疗过错及过错责任程度进行司法鉴定，该鉴定所作出了桂市华源[2015]法医鉴字第692号法医临床司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书分析说明：
经审查送检的病历资料，患者赖培山因“检查肝内占位1周”入院，诊断右肝癌行右肝切除术，有手术适应症。而医方对患者赖培山的诊疗行为存在如下缺陷：
（一）术前会诊讨论记录存疑
病历资料记录，2015年7月13日15时进行了术前会诊讨论。参加讨论人员中其中有广西医科大学第一附属医院陈××主任医师并参加发言，但病历中“邀请外院会诊函”记录于7月13日发出，会诊时间为7月15日。因此，对于术前讨论记录与邀请外院会诊函记录会诊时间为7月15日不符合，对患者实施手术前对术前诊断、手术指征有无手术禁忌及其他注意事项和防范措施是否进行了充分评估讨论存疑。
（二）邀请外院医师会诊或手术未尽到应有的告知义务
根据2××5年7月1日起施行《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）第四条“医疗机构邀请其他医疗机构的医师会诊时，应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或者监护人同意”。
××程记录看，患者对外邀请外院医师会诊或手术未见记录，未见患者或家属同意外请医师会诊或手术的说明或同意书。未尽到应有的告知义务和说明义务。
（三）外院医师会诊违反诊疗规范
根据2××5年7月1日起施行《医师外出会诊管理暂行规定》（中华人民共和国卫生部令第42号）第十条“医师接受会诊应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。”、第十一条“医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。”根据病历中“邀请外院会诊函”记录，7月13日发出“邀请外院会诊函”，会诊时间为7月15日。××程记录看，未见陈×主任医师对患者术前体格检查查房记录，手术记录未签字，术后也无查房记录，违反了会诊医师诊疗规范。
（四）切除肿块未送病检：手术记录手术切除两个肿块，××理检验，不符合诊疗常规，××的明确诊断。
（五）手术止血存在明显缺陷
从二次手术记录看，肝缝扎创面见直径0.2毫米血管活动性喷血，右肾上腺处创面见活动性渗血，下后腹膜见约8×10cm大腹膜后血肿。肝癌术后出血是手术常见的并发症，但并非不可避免，虽然也有患者术后凝血功能异常（术前正常）等因素，但多部分出血、渗血且出血量大说明手术缝合、创面止血处理方面存在明显缺陷。
（六）术后未尽到高度注意义务
术后护理记录7月15日21：30诉伤口疼痛，给予曲马多0.1g注射，7月16日02：××诉伤口疼痛难忍，给予曲马多0.1g注射，7月16日5：30腹腔引流暗红色液体550ml，7：45分诉伤口疼痛突然加剧，腹腔引流共引流暗红色液体1050ml，7：50给予盐酸哌替啶注射急查血常规，血压从16日0时至08：××从134/88mmHg进行性下降至88/56mmHg，心率从106上升至140次/分，呼吸加快，血氧降低。医方仅仅给予止痛治疗，未对其血压下降引起高度注意，病程记录未见病情变化记录及医生查房查体记录。7月16日08：27血常规报告：红细胞3.24，血红蛋白107，红细胞压积31.0%，未及时查找失血原因未及时给予相应的检查，未及时请示上级医师或请其他科室会诊。9：××时至12：30时血压急剧下降至85/47mmHg，至13：05分出现呼吸困难，口唇紫绀，烦躁不安休克状态。以上诊疗行为未尽到应有的高度注意义务。
（七）患者术后出血较多，但输血量不足，未及时足量补充血容量
出血记录：7月15日手术中出血5××ml，术后7月16日8时引流袋1050ml血性液，8时至13时5××ml血性液，13时15分至16时30分有约4××ml血性液，7月16日再次手术见出血总量15××ml，总共出血容量约3950ml。
输血记录：2015年7月16日13：32输去白红细胞2U、血浆2××ml。15：××输去白红细胞2U、血浆6××ml。术中输红细胞8单位，血浆1050ml。（正常人的总血量约占体重的8%，总血量约4××0～5××0毫升）。患者术后24小时出血量达3950ml，而再次手术前输血量约为16××ml，失血过多是导致其失血性休克的根本原因，未及时足量补充血容量是导致其后期并发症加重的主要原因。
综上所述，患者赖培山因肝癌住院手术治疗，××的原因。术后腹腔引流袋引出1950毫升血性液，病情加重，7月16日再次行腹腔止血术，7月17日因病情加重抢救无效死亡。医方临床诊断失血性休克及DIC及多器官衰竭明确，但医方在邀请外院医师会诊未尽到告知义务，外院医师会诊违反诊疗规范，手术止血存在明显缺陷，术后未尽到高度注意义务，术后失血过多未及时足量补充血容量，导致其失血性休克及DIC及多器官衰竭等不可逆改变的后果，其诊疗行为存在一定的医疗过失。××后果具有50%以上的原因力。因此，××后果的参与度建议为50%～60%。鉴定意见：梧州市工人医院对患者赖培山诊疗行为存在医疗过失；××后果参与度建议为50%～60%。一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者赖培山因“检查肝内占位1周”入院，诊断右肝癌行右肝切除术，××的原因。术后腹腔引流袋引出1950毫升血性液，病情加重，7月16日再次行腹腔止血术，7月17日因病情加重抢救无效死亡。医方临床诊断失血性休克及DIC及多器官衰竭明确，但医方在对患者诊疗过程中邀请外院医师会诊未尽到告知义务，外院医师会诊违反诊疗规范，手术止血存在明显缺陷，术后未尽到高度注意义务，术后失血过多未及时足量补充血容量，导致其失血性休克及DIC及多器官衰竭等不可逆改变的后果，其诊疗行为存在一定的医疗过失。本案中，对于医方是否存在1××%过错的问题，由于原告据以主张医方存在全部过错的司法鉴定意见书的鉴定，是诉讼前双方当事人申请选择该鉴定机构作出，原告虽对司法鉴定意见的结论部分不服，但未有证据证明该鉴定机构没有资格、程序违法、鉴定结论不客观，鉴定部门的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序作出的，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力，故对双方当事人选择的司法鉴定中心作出的司法鉴定意见，该院应予以采纳。确定损害赔偿的比例时应考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果中的原因力的比例予以确定，本案综合考虑医方的过失，××的特点，确定被告依法应承担55％赔偿责任。关于原告请求赔偿的范围及数额：1.死亡赔偿金：原告主张按城镇居民计算死亡赔偿金，向法庭提供了黄沙村村委证明、探花村委证明、房屋租赁合同、购房合同、出租人的房产证和土地证、岑溪市建设规划室证明，这些证据互相印证，形成证据链条，均能证明赖培山在去世前连续一年以上租住的房屋属岑溪市的管辖规划范围内，并从事根雕工作。为此原告主张按城镇居民计算死亡赔偿金合理合法，该院予以支持，为此死亡赔偿金为493380元（24699元/年×20年）；2.丧葬费：原告主张23424元（3904元/月×6个月）合理合法，该院予以支持；3.误工费：原告主张家属办理葬丧事宜的误工费2230.86元（3904元/月÷21天×3天×5人），应按2015年农业行业标准计算3人3天为宜，误工费为668元（27071元/年÷365天×3天×3人），超出此部分的该院不予支持；4.住宿补偿费：原告没有向法庭提交票据予以证实，该院不予支持；5.交通费：原告主张交通费12××元（2××元/车×3辆×2天），没有向法庭提交票据予以证实，基于被告认可交通费为3××元，该院予以确认交通费为3××元，超出此部分的该院不予支持；6.护理费：原告主张护理费2340.58元（74.16元/天×9天×1人＋3904元/月÷21天×9天×1人），护理费应以一人为宜，护理费为593元（74.16元/天×8天×1人），超出此部分的该院不予支持；7.住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费9××元（1××元/天×9天），经核，患者住院天数为8天，住院伙食补助费为8××元（1××元/天×8天），超出此部分的该院不予支持；8.原告主张精神损害赔偿金5××××元，世上最宝贵的莫过于人的生命和××人死不能复生，而留给生者的是长久的痛苦和精神上、生活上的压力。患者的离世，让原告精神上造成极大的痛苦。为了平复受害人的精神创伤，慰藉其感情的损害，原告请求精神抚慰金，符合《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，该院予以支持。至于具体的赔偿金额应根据本案侵权人的过错程度，造成的损害后果，并结合本案实际情况来确定。原告主张退回医疗费22888元，请外院专家费用7××0元，合计29888元的诉讼请求，因两项费用在医疗过程中已实际产生，应按过错责任承担，为此，原告主张全部退回该院不予支持，按过错责任，被告应承担16438元。被告认为××所使用的医疗费不列入赔偿范围及新农合医疗报销的费用不列入赔偿的问题，由于被告没有提供治疗原发病的医疗费具体数额，该院对此不予采纳。至于新农合医疗报销的费用不列入赔偿没有法律依据，对被告此辩解理由该院不予采纳。上述18项，合计569165元，被告梧州市工人医院承担55%民事赔偿责任，即为313041元。原告已付医疗费22888元，请外院专家费用7××0元，被告应赔偿16438元给原告。为此，被告应赔偿原告损失为329479元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十七条、第二十九条规定，判决：一、被告梧州市工人医院应赔偿给原告杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋损失329479元；二、驳回原告杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋其他的诉讼请求。案件受理费9867元，其他诉讼费用2408元，合计12275元，由原告杨裕彩、赖炫方、赖恩、赖良良、赖晋负担受理费3625元、其他诉讼费用1084元，被告梧州市工人医院负担受理费6242元、其他诉讼费用1324元。
二审期间，双方当事人均没有提交新证据。
经本院审理查明，一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于已故赖培山的死亡赔偿金应如何计算的问题，被上诉人提供了赖培山去世前连续在岑溪市区居住、工作的一系列证据，虽然赖培山生前为农村户籍，但其居住在岑溪市区一年以上，且收入来源于非农业收入，一审判决按城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当，上诉人认为应按农村居民标准计算死亡赔偿金的理由不能成立，本院不予支持；关于新型农村合作医疗保险机构已报销的赖培山医疗费11184元应否扣除的问题，被上诉人因涉案诊疗行为支付给上诉人的医疗费合计为29888元，结合本案实际情况，上诉人作为侵权人并不能因赖培山生前参加新型农村合作医疗保险获得保险赔付11184元，而免除其应承担的赔偿责任。因此，一审法院根据上诉人的过错程度判决由其承担16438元并无不当，上诉人称新农村合作医疗保险机构报销的费用不应计入各被上诉人的医疗费损失的主张理据不足，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9867元，由梧州市工人医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘创祥
代理审判员 唐萍萍
代理审判员 娄明胜
二〇一七年二月二十四日
书 记 员 刘 莉
附适用法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。