四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）广民终字第409号
上诉人（原审被告）广元市中心医院。
法定代表人���兵，院长。
委托代理人贯伦山，该医院法律顾问
委托代理人徐哲，该医院医务科科长。
上诉人（原审原告）张鹏，男，汉族，生于1990年1月15日。
法定代理人张兆银，男，汉族，生于1968年12月24日，系张鹏父亲。
法定代理人邵秀莲，女，汉族，生于1970年10月20日，系张鹏母亲。
委托代理人张文锦，四川鉴平律师事务所律师。
上诉人广元市中心医院、张鹏因医疗损害责任纠纷一案，不服广元市利州区人民法院（2013）广利州民初字第2796号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人广元市中心医院的委托代理人贯伦山、徐哲，上诉人张鹏的法定代理人张兆银、邵秀莲，委托代理人张文锦到庭参加了诉讼。本案经本院审判委员会讨论决定，现已审理终结。
原审查明，原告张鹏（即患者）于2012年4月18日12时被驾校同学在宾馆发现其神志不清、呼之不应，遂急送入被告医院急诊科。被告医院急诊留观病历载明：其同学陈述张鹏昨日中午饮酒约1000g，急诊诊断为：心跳呼吸骤停，酒精中毒？急诊处理为：心电检测、吸氧、心肺复苏、气管插管、入ICU。2012年4月18日13时36分转入住院部，入院病历记载主诉：饮酒后昏睡21小时，加重伴意识障碍、呼吸困难1＋小时。现病史：患者昨日中午饮酒量约750ml，酒后14时许患者神清、对答切题，走路不稳，途中面部擦伤，扶入宾馆入睡。今日11时朋友发现出现意识障碍，呼吸困难，呈鼾声呼吸，口角有白色泡沫，立即乘车送入被告医院。患者12时30分，在急诊科采用持续胸外按压，经气管插管、简易呼吸囊辅助呼吸、静脉注射阿托品、肾上腺素、静脉注射碳酸氢钠等抢救措施，12时47分患者心跳、自主呼吸恢复后使用多巴胺滴注维持血压后，13时50分平车送入ICU。患者酒醒后无发热、呕血、呼吸困难、腹泻、抽搐、大小便失禁、未进食。体格检查时：自主呼吸浅弱，呈叹息样，头颅五官无畸形，双瞳等大形园，对光反射迟钝。面部及口唇紫绀，口腔闻及特殊臭味；颜面部皮肤擦伤痕；骶尾部见大小13×15cm皮肤压痕区，皮肤呈暗红色，表面有散在水泡，四肢皮肤冰凉，四肢肌张力低下，生理反射消失。初步诊断为：1、酒精中毒，2、缺血缺氧性脑病，3、心跳骤停复苏后。2012年4月19日，急诊头颅CT检查示脑实质密度稍显降低，未见出血异常，予以头部低温冰帽物理降温，考虑患者有急性肾功能衰竭，急性胰腺炎等多脏器功能损害。2012年4月20日，行CRRT治疗，原告仍处于深昏迷状，当日在血透室行CVVH治疗。2012年4月21日患者意识有所改善，中昏迷状，能自动睁眼，但见四肢不自主活动，继续前述相应治疗。2012年4月23日患者病情危重，昏迷状，躁动不安四肢不自主活动，给予间断镇静，适时唤醒，意识无明显好转。2012年4月25日下午患者行床旁气管切开术，术后患者中昏迷状，疼痛刺激四肢能回缩，停用镇静药后患者躁动，心率增快，血压高，间断给予镇静。2012年4月28日患者呈中昏迷状，自主睁眼，疼痛刺激四肢能回缩，间断给予镇静，脱机观察60分钟左右患者血压升高，心率明显增快，自主呼吸浅促，继续呼吸机支持。气管插管导管固定良好，周围有较多新鲜渗血，请五官科值班医师查看病人，暂无需手术处理。查体右侧枕顶部有一6×6厘米大小皮肤黑色结痂区，双眼球结膜充血，水肿较前有所好转。双瞳孔直径2mm，对光反射灵敏。2012年4月29日，患者呈中昏迷状，自主睁眼，呼唤无反应，疼痛刺激四肢能回缩，阵发性躁动，间断给予镇静，间断停机氧饱和可维持在95%以上，脱机后无呼���增快，心率无变化，予以停机。双瞳孔直径2mm，对光反射迟钝，口唇无紫绀，窦性心动过速120次／分。2012年5月3日查房记录记载目前患者昏迷程度好转，能间断脱离呼吸机，尿量开始增加，肾功能指标未继续恶化，有脑功能恢复可能，但患者左颈部、颌面部肿胀原因不明，考虑腮腺炎可能，可行抗病毒治疗，目前患者昏迷已十五天，存在昏迷不能恢复，植物生存状态，甚至病情恶化、死亡可能。2012年5月4日病程记载患者中昏迷状，自主睁眼，呼唤无反映，疼痛刺激四肢能回缩，阵发性躁动，气道内吸出较多淡血性痰液、量多。2012年5月5日患者15：40出现双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔散大固定，直径约6mm，左侧2mm，光反射均消失，立即请神经外科会诊，行急诊头颅CT检查，结果示右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，量较大，压力高，中线移位明显；右侧颞枕叶、左枕叶脑内血��，脑疝形成。与家属沟通后要求手术治疗，拟18：00行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。23：06术后病程记录，术中见右枕有一直径约6cm的头皮缺血、发黑区，表皮及部分皮下组织坏死，且有少许粘稠渗液，颅骨无骨折，切开硬膜见其下有暗红色血凝块约80ml，清除硬膜下血肿后见额部一汇入矢状窦的、直径约3－4mm的血管断裂，仍活动性出血，右枕叶脑内有陈旧性血凝块约20ml；血块突破脑表面，周围脑组织明显水肿、液化。手术清除硬膜下以及脑内血肿后，脑组织仍向外膨出，脑压较高，脑搏动弱。手术先切除右枕坏死头皮组织，开颅后清除血肿、坏死脑组织，部分切除额叶予以内减压。术毕送ICU继续抢救治疗，给予呼吸支持，脱水降颅压、止血、抗感染，纠正水电解质的碱紊乱、贫血等综合措施。术后患者病情仍然危重，呈深昏迷状。2012年5月12日双侧瞳孔散大、对光反射消失，自主呼吸急促、体温高；因欠费因素未能实施CT检查。2012年5月25日头颅CT检查示右额颞顶枕部大片脑水肿、交通型脑积水，脑膨出明显。2012年5月30日患者病情较前好转，呈浅昏迷状，GCS7分，枕部头皮坏死区仍有较多粘稠渗液，但肉芽较新鲜，双瞳孔不等大，双上肢肌张力稍高。2012年6月5日行头颅CT示颅内血肿已明显吸收，脑积水加重，胸部CT示双下肺实变。2012年6月11日就脑积水加重等病情进行讨论，行腰蛛网膜下腔置管持续外引流术。2012年7月2日记载患者昨日高热（考虑高压氧受凉或继发脑积水所致），腰珠网膜下腔引流不通畅，脑膨出。2012年7月3日体温最高达41℃，偶呕吐胃内容物，颈稍强直，腰珠网膜下腔引流液稍混浊，考虑颅内感染，经脑脊液化验检查颅内感染基本明确。给予头孢哌酮舒巴坦行抗感染治疗，另行脑脊液培养＋药敏试验，以选择药��。2012年7月22日至2012年8月30日期间，腰珠网膜下腔引流管抽取脑脊液，可见少量絮状坏死组织，考虑颅内感染，运用抗生素治疗。2012年9月7日，患者昨晚出现腰珠网膜下腔引流管不通畅，右额颞顶去骨瓣减压处膨出，并出现频繁呕吐，经调整引流管位置后引流通畅，颅内压下降，但今日下午再次出现引流管不通畅，脑膨出，经多次穿刺及调整引流管位置均改善不明显，去骨瓣减压处脑膨出逐渐加重，拟急诊行脑室外引流术。2012年9月8日02：17在全麻下行右侧脑室外引流术，穿刺入脑室后见较多稍混浊脑脊液流出，脑压渐降低、膨出脑组织下陷，脑搏动好，术毕送入ICU继续抢救。患者处于麻醉状态、低热，自主呼吸弱，双瞳孔不等大，对光反射消失。经连接呼吸机，抗感染，补液对症处理，自主呼吸逐渐有力，于06：00试停机，7：30拔管，患者呈浅昏迷状。自主呼吸有��，双瞳孔左2mm，右4mm，对光反射消失，自主睁眼。11：30突然出现脑室外引流不畅，经反复调整引流管深度后其效果仍不佳，伴脑膨出，建议转上级医院进一步治疗。出院诊断：心跳骤停复苏后；其他：酒精中毒、右颞枕叶脑内血肿，右额颞顶枕急性硬膜下血肿；左枕叶脑内血肿，脑疝，缺血缺氧性脑病，多脏器功能不良，急性肾衰，肺部感染，右枕顶部头皮挫伤伴坏死，左眼角膜炎，交通性脑积水，颅内感染。2012年9月8日转至四川省人民医院住院治疗，入院诊断：1、脑外伤开颅去骨瓣减压术后；2、颅内感染。入院后予抗感染、脱水、维持内环境稳定等治疗。2012年9月9日复查头胸部CT提示右侧脑室引流管位置良好，左侧脑室、三脑室、四脑室积水，肺部炎变。目前神志深昏迷状态，脑室引流管固定好，引流欠佳。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹部查体无阳性体���。住院150天。2013年2月5日转至广元市第一人民医院住院治疗至今，入院检查：平车推入病房，神志不清，查体不合作。右侧颞骨缺如，头部可见长约10cm左右手术瘢痕。双瞳孔不等大，右侧3mm，对光反射消失，左侧2mm，对光反射迟钝。双眼球不自主震颤，疼痛刺激时右侧上肢无反应，左侧上肢及双下肢可见收缩活动，双侧掌指关节、指尖关节、双侧踝关节强直，双足下垂，四肢肌张力增高，肌力检查不配合，双侧病理征（＋）。入院诊断：1、意识障碍；2、脑外伤开颅去骨瓣减压术后；3、气管切开术后；4、肺部感染？补充诊断：1、双眼结膜炎；2、左眼暴露性角膜炎后遗症；3、双眼视神经萎缩。
随后，双方发生争议，申请广元市医患纠纷调解委员会调解。广元市医患纠纷调解委员会受理后，于2012年11月13日主持下，委托四川华西司法鉴定中心进行鉴定，被告向四��华西司法鉴定中心提交的病历材料为185页，该鉴定机构于2013年1月14日作出《鉴定意见书》，其鉴定结论为“广元市中心医院对张鹏的诊治过程存在过错，对张鹏损害后果应承担轻微责任，参与度约10%”；由于原告张鹏父母对该结论不服，鉴定人出示该鉴定无效《说明》，并退还原告张鹏父母已交付的鉴定费3000元，对被告已交付的鉴定费3000元未退付。之后，原、被告双方在广元市医患纠纷调解委员会主持下达成一致意见，共同选择北京鉴定中心进行鉴定，鉴定事项：1、医疗行为与张鹏的损害后果因果关系鉴定；2、脑外伤成因和脑外伤与损害后果之间的因果关系；3、脑外伤成因与医疗行为有无因果关系，列明此种参与度比例大小；4、医疗护理行为是否具有过错及综合过错程度比例；5、张鹏的护理等级、护理年限鉴定；6、张鹏的后期治疗费用鉴定；7、张鹏的伤残��级鉴定。广元市医患纠纷调解委员会于2013年5月30日委托后，该鉴定中心于2013年9月10日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第446号《鉴定意见书》，鉴定书载明送检材料为：1、司法鉴定委托书；2、广元市中心医院提供的广元市中心医院住院病历材料复印件312页；3、患方提供广元市中心医院住院病案复印件；4、患方提供广元市第一人民医院住院病历复印件；5、患方提供四川省人民医院住院病历复印件；6、医患双方提供CT片12张；7、既往鉴定文书复印件；8、患方提供书面陈述材料；9、医院方提供书面陈述材料；10、医患双方共同确认鉴定评残标准申请书。检案摘要：1、广元市中心医院急诊留观（抢救）病历；2、广元市中心医院住院病案诊疗概要。检验过程：1、接收送检材料后，在委托人协助下，2013年8月2日中心鉴定人二名赴当地举行听证会，听取医患双方的陈述观点，告知鉴定人、鉴定材料以及有关异议的程序工作事项。在医患双方均无异议的基础上，鉴定人正式受理本案；2、本次鉴定法医临床学检查所见，2013年8月2日鉴定人赴当地医院对患者进行法医临床学检查，当地医患纠纷调解机构人员在场；3、医患双方主要观点：（1）患者方观点：未对颅脑改变及时复查，已致病情加重后行CT检查发现颅内血肿，病历书写之中血常规报告中存在时间上差错；患者入院后因颅内血肿、脑疝、颅内感染、致入院时有肢体语言而现在处于植物人状态，系医院过错所引起结果；（2）医院方观点：患者重度酒精中毒所导致脑及多器官、多系统损害是其目前不良预后的最根本原因；针对患者的酒精中毒、迟发性颅内血肿、脑疝及颅内感染、医院采取了及时、合理的诊治；由于患者病情太重，故无论采取什么措施均不能改变最终不良结果。分析���明：1、关于急诊抢救医疗行为：在维持患者呼吸功能、恢复和维持循环功能以及透析治疗方面医院治疗起到积极作用，但在针对明确诊断酒精中毒、促进酒精清除的代谢方面，以及早期运用纳洛酮药物、维生素B族药物方面存在不足。2、关于收入住院后的观察、护理等医疗行为：患者2013年4月23日出现阵发性烦躁不安症状之后，随着程度加重和镇静药物间断多次使用不能缓解，医院未能结合头部皮肤损伤所见综合分析原因，也未及时行头颅CT检查；且在2013年5月5日凌晨处于极度烦躁药物仍不能改善情况下，还未能引起必要的注意和头颅CT复查，表明医院在对患者病情的观察、分析和诊疗方面存在过错。患者数显脑疝后紧急头颅摄片所偶见颅内多发性、多部位出血、明显脑水肿以及右侧脑室受压几乎闭塞，脑中线结构明显左移，表明患者脑出血、脑水肿发生发展已经过相当时间，以致临床在头颅血肿的诊断、治疗以及防止脑疝、脑水肿方面延误、需要紧急接受开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。3、关于术后的临床诊疗行为：医院在针对患者大量饮酒后出现严重酒精中毒症状的治疗行为中，对其病情诊断具有临床病史依据，心肺复苏术有效。但在针对严重酒精中毒的检测明确诊断和药物运用方面存在不足；对于其住院时头部护理、观察以及出现烦躁后需要不断增加镇静药物剂量的情形，未能综合分析及时进行头颅CT检查，以致对其颅内出血的诊断迟缓；在针对术后脑压增高明显的相应检查、脑积水的及时诊治方面存在迟缓。以上表明医院的诊疗以及护理工作存在过错，该过错与患者脑组织损害进一步加重有一定的因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业的一种学理性探讨的内容，不同鉴定机构鉴定人或各诉讼参���人有不同观点。因此，本次鉴定人对于参与度的鉴定仅为案件调解处理提供参考性学术意见，而非确定民事赔偿额度的法定依据。本案而言，参与度评定需要参考的因素有：（1）患者大量饮酒后出现意识障碍，存在酒精性脑损害因素；（2）患者入院时处于生命危急状态，若再迟缓送入医院，具有死亡的高度可能性；（3）医院在严重酒精中毒抢救治疗的规范性诊疗方面缺陷；（4）医院在护理观察、及时发现头颅损伤以及治疗中的过错；（5）医院在术后针对脑积水的及时诊疗和防范方面的过错；（6）患者方从医性不佳对脑积水诊疗的影响；本病的复杂性以及医院的诊疗水准因素。因此，本案法医学参与度理论数值拟评定为D级。4、关于残疾等级、护理等级和护理年限。本次鉴定双方共同确认依据《劳动能力见到-
职工工伤与职业病致残等级》，评定为一级残疾；根��《人身损害护理依赖程度评定》之规定，评定为完全护理依赖，且需2人长期护理。5、关于后期治疗费用。患者目前处于植物人生存状态，存在医疗依赖。患者病情今后具体情况难以准确预估，且存在病情的变化性和不确定性，故建议调解机构参照患者前半年-1年期间内的平均每月医疗费和护理费作为基数，经质证后作为评定后期治疗费的参考。鉴定意见为：1、患者张鹏头皮损伤和颅脑组织多发性、多部位性出血的具体成因，本次鉴定认为其右枕叶脑内出血具有迟发性出血特点，与其临床病史记载入院前大量饮酒原因具有高度可能性；而硬模下活动性出血符合院内护理期间发生特点，与脑内血肿发生后伴随脑水肿程度发展、患者出现多日烦躁不安状况有关。因而，患者在ICU期间的医护工作存在缺陷，在对患者该头皮损伤以及出现烦躁症状的警觉、综合分析和及时行���助检查方面、存在迟缓及未履行必要诊疗义务；2、广元市中心医院对患者张鹏的诊疗和护理工作中，在其入院后酒精中毒、颅内出血、脑积水病情的及时、规范性诊疗等方面存在医疗过错，该医疗过错与患者脑组织损害的进一步加重具有一定因果关系，综合法医学参与度拟评定为D级（参与度参考范围40-60%）供参考，是否妥当请调解机构审理确定；3、患者现在处于植物性生存状态评定为一级残疾，属于完全护理依赖、需长期护理；4、患者张鹏后期治疗费用，因其病情的不确定性和可变性特点，本次鉴定难以具体评估。建议参照前半年-1年期间内平均每月治疗和护理费用作为基数，作为后期费用的评估参考。双方收到该鉴定意见书后，广元市医患纠纷调解委员会再次主持协调，因双方未达成协议，于2013年10月8日调解终结。为此，原告诉来本院提出本文所述请求。
��于有关费用，查明：原告花医疗费437905.64元（自2012年4月18日起至2014年4月15日止），其中，①在被告处花202659.86元，含原告支付139080.96元（门诊349.65元、住院138731.31元），欠被告63578.90元；②在四川省人民医院花92224.45元，含原告支付21000元，欠71224.45元；③在广元市第一人民医院143021.33元，含被告垫付2013年2月5日至2014年1月21日止的126207.85元，欠2014年1月22日至2014年4月15日止的16813.48元。被告垫付从四川省人民医院转往广元市当第一人民医院的救护费2410元。原告从被告处转往四川省人民医院治疗的交通、护理费已由被告承担，未计入本案。
原告外购物品、药品、营养膳食情况，查明：原告提供广元市第一人民医院神经内科主治医生、护士长证明原告后续必须每天使用成人纸尿裤5-6个、护垫7-8个，湿巾纸1包，抽纸3天1包，提供广元市城区燕燕纸业经营部出具的纸尿裤40���／包、护垫40元／包、抽纸18元／包、湿巾纸18元／包证明。另外，庭审过程中，本院对广元市第一人民医院的证明进行了核实，该院医生及护士长证明原告现在是自制匀浆膳食，自制膳食能满足自身身体需求的话，可以不需要特殊营养液；目前原告反复肝功能异常，双眼角膜炎，有癫痫发作；现在患者气管切开，意识不清，不能自行活动，可以对症康复治疗；目前患者护理需2人／天。经核实原告提供的护士站出具上述证明证实内容属实。同时本院核实了距离广元市第一人民医院距离最近的福星超市，当时该超市出售的纸尿裤38元／包（10个／包），护垫40元／包（20个／包），原、被告对本院核实的情况质证认可。另原告于2012年12月8日购轮椅一把计850元。于2013年10月6日在院外购乳清蛋白25件、单价280元计7000元，2013年10月18日在院外购匀浆膳蛋白复合粉170件、单价60��计10200元；原告在广元市当第一人民医院门诊营养科于2013年9月6日购匀浆膳240元、于2013年10月18日购匀浆膳120元、2013年11月24日购匀浆膳130元。2013年8月在广元市城区王明富中医诊所购中药960元，2013年9月9日在明超中医诊所发生药费2800元。被告对购轮椅、乳清蛋白、匀浆膳蛋白复合粉、中药费、抽纸、湿巾纸提出异议，均不认可。
另，自2012年4月22日13时至2012年5月5日期间原告出现烦躁不安症状程度加重，被告连续多次使用咪达唑仑＋芬达尼联合运用属实。原告于2014年1月16日在华西医院和四川省人民医院的门诊对2012年5月5日的CT片会诊结果为脑挫裂伤伴血肿。原告户籍登记为农村居民，2009年12月入伍服兵役，于2011年12月退伍，于2011年12月31日在工商部门注册登记字号为“苍溪县龙山镇加美门业”个体工商户。其父母张兆银、邵秀莲夫妇亦从事经营家具厂的生意。本案��审理中经原告申请，本院裁定由被告先予执行50000元，并已履行完毕。
上述事实，有原告的户籍证，个体户营业执照，病历，医疗发票，鉴定书等证据，并经庭审举证、质证及庭审笔录在卷证明。
原审认为，公民的健康权依法受到保护，依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条之规定，原告因医疗损害诉请被告赔偿，其合法部分应获得支持。
关于原、被告的过错问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条之规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。因此，本案争议的焦点为被告的医疗护理行为是否存在过错及过错程度，对此，原告的过错主要表现在：由于原告入院前大量饮酒、昏睡多时，伴意识障碍、呼吸微弱，迟延送入医院导致抢救难度增大，同时入院前面颊部有皮肤擦伤，骶尾部有约13×14cm皮肤紫红色压痕区，说明入院前有外伤或碰撞的可能，而护送入院时未能详尽告知致使脑部检查迟缓，因原告大量饮酒以致呼吸微弱、生命处于危急状态，其本身具有原发性病情和迟延入院及护送人员未能详尽告知，致其自身严重后果，原告对此具有部分责任。被告的过错主要表现在：原告入院时，护送人员告知大量饮酒，急诊科病历记载饮酒量1000g、住院病历记载饮酒量750ml，饮酒量前后不一致，且原告生命体征危急表明酒精含量较重，在诊断为酒精中毒时均未对酒精中毒程度测试，在急诊科未能实施，于12时47分进入住院部时患者心跳、自主呼吸恢复后应当尽快对血液中乙醇含量进行测试，以便早期明确诊断酒精中毒严重程度和决定是否采取血液透析等治疗措施从而促进酒精清除代谢和保护大脑，却未能测试并采取相应治疗措施，被告广元市中心医院存在对原告病情严重程度重视不够、酒精清除治疗��施不及时的过错；被告在原告入院时未对头皮检查，而入院查体发现前面颊部有皮肤擦伤，骶尾部有约13×14cm皮肤紫红色压痕区，2012年4月19日头颅CT示脑组织低迷状态时未进一步追问受伤史或进行头颅CT复查，导致在2012年4月24日护理时才发现右枕顶部有一6×6cm大小皮肤黑色结痂区，以致头皮损伤时间和引发原因不明，在2012年4月23日至5月5日凌晨原告先后处于阵发性和极度烦躁不安症状未能改善时，被告广元市中心医院未能结合头部皮肤损伤并综合分析原因，未引起高度注意和进一步头颅CT复查，结合5月5日23时的手术记录具有硬膜下暗红色血凝块（约80ml）伴小静脉血管断裂，活动性出血和右枕叶脑陈旧性血凝块（约20ml）的情况，说明原告在lCU期间护理方面存在不足，未能注意观察和及时CT复查以便发现头颅损伤，并尽早对脑明显水肿、颅内活动性出血引发的颅内压力增加及时明确诊断，存在护理不足和诊疗延误的过错；术后5月9日原告出现头颅去骨瓣区头皮向外膨出、脑压极高，至5月25日CT检查时颅内仍显高压，被告广元市中心医院仅采用抗感染、脱水降颅压和维护水电解质平衡等对症治疗，未尽早采取脑脊液分流术以便减轻颅内高压，其CT检查和脑脊液分流术存在诊疗迟延的过错。
基于上述过错，结合诉前在广元市医患纠纷调解委员会主持下，由双方当事人自愿选择并由北京鉴定中心作出的《鉴定意见书》的过错鉴定，符合本案实际，应予采信，而四川华西司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》缺乏鉴定依据，且与庭审查明的事实不一致，故不予采信。其理由是：一是北京鉴定中心作出的《鉴定意见书》其鉴定机构具有合法的鉴定资质，是双方当事人自愿选择的机构，鉴定使用的鉴定材料是经鉴定机构主持双方听证认可，且��定人员亦亲赴医院对患者张鹏进行了法医学临床检查，其鉴定程序合法；二是鉴定报告引用的事实与庭审查明的事实基本客观一致：（1）病历记载饮酒量1000g、750ml两个数据存在误差，未对酒精中毒程度测试并诊断为酒精中毒，未尽早采取血液透析和运用药物促进酒精清除代谢等治疗措施事实成立。（2）在住院后的观察、护理等医疗行为方面，原告入院时被告未能检查发现头皮损伤情况，以致头皮损伤时间和引发原因不明，在出现阵发性烦躁不安症状之后，随着程度加重和镇静药物间断多次使用不能缓解，医院未能结合头部皮肤损伤所见分析原因，且在2012年5月5日凌晨处于极度烦躁药物仍不能改善情况下，才进行头颅CT复查，且2012年4月19日、2012年5月5日两张CT片比较，前者载明头皮未有肿胀改变，颅内未见异常，而后者为颅内活动性出血、脑右室受压几乎闭塞、中���左移，前后相比病情程度恶化，在此期间被告未能及时发现和及时明确诊断事实成立。（3）原告自2012年4月23日起至2012年5月5日烦躁不安症状呈发展状态时，被告使用咪达唑仑＋芬达尼联合运用经静脉注射每日使用镇静药物未缓解存在时未能及时查明原因属实。（4）对于北京鉴定中心作出的《鉴定意见书》载明“本次鉴定意见认为过错参与度属于法医学专业的一种学理性探讨，不同鉴定机构鉴定人或各诉讼参与人有不同观点”，由于该《鉴定意见书》载明的观点并未对过错持探讨性观点，而仅是针对参与度提出为法医学专业的一种学理性意见，因过错参与度鉴定本身就是专业机构依据客观事实对过错参与度作出科学评定后供参考的过程，鉴定机构不是案件处理的直接机构，对过错参与度应由审判机关基于庭审查明的事实并参考其意见进行综合评定，根据案情有可��上、下浮动，因此该《鉴定意见书》载明本次鉴定意见的过错参与度属于法医学专业的一种学理性探讨与法院对证据的采信并不矛盾。（5）对于四川华西司法鉴定中心作出的《鉴定意见书》，因被告向四川华西司法鉴定中心提交的病历材料为185页，提交给北京鉴定中心的病历材料为312页相差127页，庭审被告解释为未提供护理记录等，客观上为了鉴定的客观公正被告应当提供所有的主、观病历材料，由于四川华西司法鉴定中心鉴定时病历材料缺乏，其所作鉴定意见依据不足，不具有可采用性。北京鉴定中心作出的《鉴定意见书》，鉴定程序合法、鉴定病历材料齐全，可采信度较高。
综上所述，基于被告广元市中心医院存在的过错和原告本身具有的原发性病情，并考虑被告广元市中心医院违反《病历书写基本规范》第七条的规定将“脑挫裂伤”改为“血肿”时未按书写基本规范修改，加之2012年5月5日的CT报告对脑挫裂伤漏诊的医疗行为存在过错，辅助检查报告单前后时间不一致等不规范行为，确定被告的过错参与度为60%。对于原告提出2012年5月5日被告将CT报告单“脑挫裂伤”改为“血肿”及辅助检查报告单前后时间不一致均系篡改的问题，结合原告于2014年1月16日在华西医院和四川省人民医院的门诊对2012年5月5日的CT片会诊结果为脑挫裂伤伴血肿，因此被告将CT报告单“脑挫裂伤”改为“血肿”并非篡改而系漏诊。关于报告单前后时间不一致系报告形成时间不规范行为所致，而报告实质内容原告未提出异议，因此，该报告形成时间不规范行为不属篡改病历范畴。对于原告提出家属从2012年5月起多次去医院要求复印病历被拒绝，被告应承担全责的观点，基于《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条和《医疗机构病历管理规定》第��五条可以复印病历，但拒绝复印的，原告家属可以采用封存方式处理，在双方发生争议后未经法定机构处理时并不必然导致承担全部责任，而在审判机关等相关法定机构处理时拒绝提供病历的，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条将承担全部责任，因此原告提出多次去医院要求复印病历被拒绝，被告应承担全责的观点不符合诉讼举证归责原则，该观点不影响本院的定责处理。对于被告申请第三次鉴定，因前两次鉴定均是双方选择的机构，导致四川华西司法鉴定中心所作第一次鉴定无法采信是因被告所提供的病历材料不齐所致，北京鉴定中心作出的第二次鉴定，病历材料齐全、鉴定意见符合基本事实，可足以采信，故被告第三次鉴定申请本院不予采纳。被告提出对鉴定书中认定使用咪达唑仑＋芬达尼联合运用、经静脉注射芬达尼剂量扩大为1000倍，导致该中心错误判断ICU存在诊疗过错抗辩观点，因北京鉴定中心并未认为合理使用镇静药物不当，而是被告自2012年4月23日起至2012年5月5日原告烦躁不安症状呈发展状态时连续使用镇静药物未缓解而未及时查明原因存在诊疗问题，因此北京鉴定中心的鉴定意见不影响原告烦躁不安症状呈发展状态时被告存在未高度注意并未及时查明原因的过错认定。
关于原告损失具体项目和金额问题，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，按照四川省高级人民法院川高法民一（2013）9号《关于印发四川省2012年度有关统计数据的通知》之精神，具体为：
（一）前期已发生的损失：（1）医疗费437905.64元（自2012年4月18日起至2014年4月15日止）；（2）被告垫付原告从四川省人民医院转院广元市第一人民医院救护费合计2410元。另外，原告从被告处转至省人民医院住院治疗交通救护费由于被告未提供，故不予计算。（3）住院护理费94267.04元（自2012年4月18日起至2014年4月15日止）。对于护理情况，原告未提供在三家医院住院护理医嘱，参考原告病情必然需要护理依赖，本院确定住院期间需护理为2人／天；对于护理天数，自2012年4月18日在被告处入院之日起，计算至2014年4月15日止，计727天；对于护理费计算标准，原告提供雇请的护理人员雷必春、张英作为证人，出庭证明其护理费为150元／天，因未提供医院出示的雷必春、张英作为护理人员的登记证明，同时上述两名护理人员在庭审作证中亦说明不属于原告的长期护理人员，故本院对原告主张按150元／天标准计算不予支持；同时，原告亦未提供其父母的实际收入证明，故本院确定参考四川省统计局公布的2012年度居民服务业23664元／年标准计算；据此，护理费为94267.04元（727天×2人×23664元／年÷365天／年）。（4）残疾赔偿金406140元。原告户籍虽然为农村居民，但持有个体工商户营业执照，参照最高人民法院（2005）民他字第25号《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》之精神，对原告主张残疾赔偿金农村居民按城镇居民标准计算应予采纳，由于原告伤残等级为1级，受伤时21岁，故残疾赔偿金为406140元（20307元／年×20年×100%）。（5）误工费42311.75元。对于误工天数，因原告在被告处入院时间为2012年4月18日，北京鉴定中心司法鉴定时间为2013年9月10日，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”之规定，本院确定误工天数为497天；对于误工费计算标准，由于原告提供的营业执照为“苍溪县龙山镇加美门业”个体工商户，经营范围为室内装饰，家具零售，本院确定参照省统计局公布的2012年度批发和零售业31074元／年标准计算，故误工费为42311.75元（31074元／年÷365天／年×497天）。（6）住院伙食补助费24810元（自2012年4月18日起至2014年4月15日止）。原告于2012年4月18日起在被告处、四川省人民医院、广元市第一人民医院三家医院住院治疗至2014年4月15日止，共计727天，其中，四川省人民医院住院150天，参照成都地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助50元／天的标准，住院伙食补助费为7500元（150天×50元／天），在被告和广元市第一人民医院住院577天，参照广元地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助30元／天的标准，住院伙食补助费为17310元��577天×30元／天），合计24810元。（7）营养费7270元（自2012年4月18日起至2014年4月15日止），原告未提供医院出具的原告住院期间需加强营养医嘱证明，案件审理过程中，因本院核实对原告目前自制匀浆膳食如能满足自身身体需求，可以不需要特殊营养液，原、被告双方对该事实质证表示认可，但考虑原告病情的不确定性及对膳食需求的特殊性，本院对原告住院期间的营养费确定按10元／天标准计算，自2012年4月18日起计算至2014年4月15日止为727天，即为7270元（727天×10元／天）。（8）交通费4000元。因交通费为患者往返医院之间的费用，原告虽未提交票据，但交通费必然要发生，基于公平原则本院酌情确定为4000元。（9）对于住宿费，由于原告一直住院治疗，无需发生医院外住宿费，其亲属探视等在医院外的租房费用不属于原告损失范畴，故本院对原告该项诉请不应支持���（10）残疾用具费850元。由于原告已购轮椅一把计850元具有必要性，客观上已发生，故应认定。综上各项合计1019964.43元，应由被告赔偿611978.66元（1019964.43元×60%）。对于精神抚慰金，由于被告的过错行为必然给原告造成精神损伤，但原告大量饮酒具有原发性疾病，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定，本院确定为30000元。
（二）后期将发生的后续纸尿裤、护垫费、后续护垫费、后续护理费、后续治疗费、后续营养费等损失问题，因原告仍在医院治疗，其病情和将来治疗方式及用药情况目前具有不确定性，原告是否能恢复生活自理能力及其期限长短和病情是否可能恶化等情况均有可能发生变化，因此后期费用的给付条件能够持续多长时间是不确定的，鉴于原告年龄确实年轻，故关于后续纸尿裤、后续护垫费、后续护理费、后续治疗费、后续营养费���视不同情况合理处理。其中关于后续纸尿裤、后续护垫费、后续护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款：“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年”的规定，后续护理费用仍按目前法律规定的最长期限20年予以计算；后续纸尿裤、后续护垫费相当于后续必备用品费，该费用必然要发生，因此支付期限参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款计算，但考虑公平合理性，后续护理费、后续纸尿裤、后续护垫费采用分段支付方式为宜，本院酌情确定由被告平均每年支付一次，但若原告在此期间丧失后期护理的条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算由被告支付至后期条件丧失的当年度止，剩余后期护理费、后续纸尿裤、后续护垫费被告不再支付；具体为：（1）关于后续纸尿裤、后续护垫费的计算，基于原告提供广元市第一人民神经内科主治医生、护士长出示的《证明》及本院核实的情况，原、被告质证均表示认可，故本院确定纸尿裤3.8元／个，护垫2元／个。据此，每1年的纸尿裤费为4161元（365天／年×5个／天×3.8元／个×60%），每1年的护垫费为3066元／年（365天／年×7个／天×2元／个×60%）。确定后续纸尿裤计算标准4161元／年、后续护垫费计算标准3066元／年，自2014年4月16日起计算20年，后续纸尿裤为83220元（4161元／年×20年）、后续护垫费61320元（3066元／年×20年），故后续纸尿裤、后续护垫费两项合计144540元，即每年支付7227元。（2）关于后续护理费的计算，基于北京鉴定中心鉴定“完全护理依赖、长期护理”鉴定结论，确定后续护理人员为2人／天，且原、被告对该事实在庭审质证中均表示认可，参考四川省统计局公布2012年度居民服务业23664元／年标准计算，每1年后续护理费为28396.8元（23664元／年×2人×60%），自2014年4月16日起计算20年为567936元（28396.8元／年×20年），即每年支付28396.8元。关于后续治疗费、后续营养费的赔偿，应为医院住院期间因住院必须产生和必要的特殊营养，加之原告目前处于植物人生存状态，存在医疗依赖，原告后续具体治疗费难以准确估算，为此后续住院期间营养费每天按10元标准计算，故后续治疗费、后续营养费待原告实际住院发生后，凭结算票据和病历资料核定后由被告支付60%。其他合理费用确定为40000元，因乳清蛋白、匀浆膳蛋白复合粉、中药费、抽纸费、湿巾纸费已实际发生部分，将来亦有可能发生，但乳清蛋白、��浆膳蛋白复合粉、中药费、抽纸费、湿巾纸费受市场价格因素和原告身体状况影响、部分亦可使用替代品，基于公平原则本院酌情确定为40000元。因湿巾纸、抽纸已在本案中酌情确定且未按比例计算，故后续湿巾纸、抽纸不再另行支付。
由于本次已将原、被告垫付的医疗费及下欠的医疗费纳入总额计算并按责任划分由被告赔偿，因此，被告垫付的医疗费应当品迭，下欠四川省人民医院的医疗费71224.45元和广元市第一人民医院的医疗费16813.48元应由原告负担。关于两次鉴定的鉴定费33000元，本院确定由原告承担北京鉴定中心鉴定费30000元中的40%即12000元；由被告承担北京鉴定中心鉴定费30000元中的60%即18000元、承担华西鉴定中心鉴定费3000元，合计21000元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人���共和国民事诉讼法》第九条、第十三条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、由被告广元市中心医院向原告张鹏赔偿自2012年4月18日起至2014年4月15日止的医疗费（含救护费）、住院护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、营养费、交通费、残疾用具费的60%计611978.66元；
二、由被告广元市中心医院赔偿原告张鹏精神抚慰金30000元，其他合理费40000元，合计70000元；
三、由被告广元市中心医院支付原告张鹏首次后续纸尿裤、后续护垫费、后续护理费35623.8元；
四、由被告广元市中心医院自2015年4月16日起，在每年4月16日（若逾节假日顺延至节假日期满第一个工作日）支付当年的后续纸尿裤、后续护垫费、后续护理费35623.80元，除本判决第三项外再支付十九次；若被告广元市中心医院在支付此款期间原告张鹏丧失后期给付条件（即恢复生活自理能力或生命终结），则按年计算支付至后期给付条件丧失的当年度止，剩余后续纸尿裤、后续护垫费、后续护理费被告广元市中心医院不再支付。
五、后续治疗费待实际发生后凭医院门诊医疗费和住院医疗费结算票据及病情证明书在三日内按医疗费用总金额的60%由被告广元市中心医院支付原告张鹏所有；
六、后续营养费待原告张鹏实际住院后凭出院证载明的住院天数按每天10元计算总金额（自2014年4月16日起）的60%在三日内由被告广元市中心医院支付原告张鹏所有；
七、由原告张鹏向被告广元市中心医院退付已垫付款126207.85元、应付被告广元市中心医院欠款63578.90元、扣减本院已对被告广元市中心医院的先予执行款50000元，合计239786.75元；
八、由原告张鹏向被告广元市中心医院支付已垫付的北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费30000元中的40%即12000元，由被告广元市中心医院承担北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费30000元中的60%即18000元、承担四川华西司法鉴定中心鉴定费3000元，合计21000元；
九、驳回原告张鹏的其他诉讼请求；
上述一、二、三、七、八项经品迭后，由被告广元市中心医院直接向原告张鹏支付465815.71元；限在本判决生效后十日内履行完毕。
本案诉讼费64911元，由原告张鹏负担25964.40元，被告广元市中心医院负担38946.60元。
上诉人张鹏称，一、一审认定医方承担赔偿的比例过低，本案中，医方有篡改、伪造病历、报告的行为，以掩盖其错误的诊治，依法应当承担全部责任；二、护理费、后续护理费、营养费认定过低，目前受害人呈植物人状态，对护理费应当参照当地同级别护理的劳动报酬计算，即每天每人140-150元，同理，后续护理费也应当采用这个标准，而不应适用父母居民服务业的标准，其后续护理费应当一次性支付20年，一审判决每年支付一次不合理；营养费认定的每天10元也过低，达不到营养的效果。三、后续治疗费的标准和支付方式错误，北京发源鉴定中心出具的鉴定意见中建议参照此前半年—一年期间内平均每月治疗和护理费为基础，作为后期费用的评估参考。而一审法院判决后续治疗费由我方每年凭依据向医方报销，既麻烦也不利于转上级医院进一步治疗，医方应当至少首先支付10年的治疗费用；四、精神抚慰金30000元过低，不足以弥补损失。故请求撤销一审判决，依法改判。
上诉人广元市中心医院称，一、一审认定事实不清，责任划分错误。本案患者入院前有大量饮酒史，未及时就医，入院时无心跳，经复苏心跳恢复，后期仍较长时间低血压，多个重要脏器功能损害，足以导致患者脑功能出现严重损害，我院接受患者后进行了一系列医疗，完全符合正常的医疗程序，尽到了全部医疗义务，一审认定我院承担60%的责任是错误的。二、一审法院对鉴定结论的采信显失公平。一审法院以四川华西鉴定中心出具了鉴定无效的书面结论以及提供的病例资料不全为由，不采信该中心的鉴定报告是错误的，因为我院是按照鉴定中心的要求提供资料，并未要求提供护理记录，该中心对护理行为有无过错也未作出判断，同时，张兆银夫妇以跳楼相威胁，迫使鉴定中心出具了鉴定无效的说明，我方认为四川华西鉴定的结论真实合法，应予采信。而一审判决依据的北京发源鉴定中心的鉴定结论缺乏对医学科学的准确判断，主观臆断认为存在严重后果，就应当由医方承担责任，未认真分析其过错参与度与损害后果的关系，未体现公平、公正的原则，不应当被采信。三、一审法院对后续费用作出了不明确的判断，以当年实际发生的费用向医方报账，���利于实践操作。根据上述理由，请求撤销一审判决，改判采信四川华西司法鉴定中心的结论由我院承担10%的赔偿责任，一次性20万元，或者同意我方申请重新鉴定。
在二审举证期限内，各方当事人未提供新证据。
经审理查明，在一审诉讼中，一审法院根据张鹏的申请，曾于2013年11月26日裁定先于执行广元中心医院50000元、2014年5月26日裁定先于执行广元市中心医院200000元。
一审查明的其他案件事实与二审一致，本院予以确认。
本院认为，根据当事人的上诉以及答辩，本案的焦点涉及三方面，一是赔偿责任比例是否正确；二是护理费、后续护理费、营养费以及精神抚慰金的计算标准是否符合规定；三是后续费用的支付方式是否恰当。
对于赔偿责任比例的问题，首先广元市中心医院在诊疗活动中存在过错。北京法源司法科学证据鉴定中心在听证会、甄别鉴定材料以及临床检查等程序方面相对四川华西鉴定中心更加慎密，对诊疗行为的分析，可信度更高，确认了中心医院未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，与患者目前的植物人状态存在因果关系，中心医院应当承担民事赔偿责任。针对本案病例，若采取及时、正确、有效的的诊疗行为并不必然产生该后果，正是由于中心医院未能做到及时全面的分析，尤其是延迟头颅CT检查，以至于患者脑出血、脑水肿的发生发展经过相当长时间都未诊断出，造成诊治延误，中心医院的行为不符合其职业要求的高度谨慎与注意义务，应当承担主要责任。一审法院根据该鉴定意见确定的参与度，结合查明的案件事实，以及院方修改病历的行为，依法确定广元市中心医院对张鹏的合理损失承担60%的赔偿责任，并无不当。上诉人广元市中心医院关于责任比例划分和采用鉴定结论错误的上诉理由与查��的事实不符，本院不予采纳，其上诉请求，本院不予支持。
对于护理费、后续护理费、营养费以及精神抚慰金的计算问题。目前张鹏为植物人状态，鉴定为一级伤残，需要完全、长期护理，原审法院确定二人护理，参考服务行业的标准计算护理费，并按法律规定的最长期限20年计算了后续护理费以及后续期间的必备用品费用，合法合理，同时在医院未出具加强营养医嘱证明、可以不需要特殊营养液的情况下，合理认定营养费10元／天，不违反法律规定；另外，精神抚慰金的确定是法院根据案件具体情况自由裁量得出，不需要按比例折算。原审法院依自由裁量权确定精神抚慰金30000元，是充分考虑当事人的过错程度、损害后果、行为方式等情况，符合法律规定和案件客观实际。
关于后续费用支付方式的问题。张鹏的现状，仍然存在医疗依赖，其能否康复或者病情是��恶化，无法确定，今后的治疗费用，也不能准确预估，但鉴于患方目前的经济状况以及面临的继续治疗的压力，先予支付合理期限的后续费用实属必要，不违反《最高人民法院关于﹤审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题﹥的解释》第十九条“……其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”的规定。参考北京法源鉴定中心对后续费的建议，结合原审查明的医疗费开支情况（即2012年4月至2014年4月，医疗费437905.64元），由广元市中心医院按60%的比例支付张鹏三年的后续治疗费394115.08元、后续营养费6750元，以及三年的后续护理费、后续护垫费、后续纸尿裤费106871.40元。其余的后续治疗费、后续营养费，当事人待实际发生后另行主张，其余的后续纸尿裤费、后续���垫费、后续护理费按每年支付一次至支付条件丧失止（即恢复生活自理能力或者生命终结），但最多不超过20年。上诉人广元中心医院和上诉人张鹏的此项部分上诉理由成立，本院予以采纳。
综上，一审认定基本事实清楚，适用法律正确，但对后续费用的支付方式确定不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《最高人民法院关于﹤审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题﹥的解释》第十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条之规定，判决如下：
一、维持广元市利州区人民法院（2013）广利州民初字第2796号民事判决第一、二、八项判决；
二、撤销广元市利州区人民法院（2013）广利州民初字第2796号民事判决第三、四、五、六、七项判决；
三、由上诉人广元中心医院支付上诉人张鹏三年期间的后续治疗费394115.08元，后续营养费6750元，后续护理费、后续护垫费、后续纸尿裤费106871.40元，合计人民币507736.48元，从2014年4月16日起算；
四、余下的后续护理费、后续护垫费、后续纸尿裤费自2017年起，于每年4月16日支付当年的费用35623.80元，应再支付十七次；若在此付款期间上诉人张鹏丧失给付条件（恢复生活自理能力或生命终结），剩余的后续护理费、后续护垫费、后续纸尿裤费上诉人广元市中心医院不再支付；
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