广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1971民初7555号
原告阳某1，女，2012年12月25日出生，汉族，住湖南省常宁市，。
法定代理人王某，女，1988年1月30日出生，汉族，住址同上，。系原告的母亲。
法定代理人阳某2，男，1982年9月5日出生，汉族，住湖南省衡阳市珠晖区，。系原告的父亲。
委托代理人袁良平，广东南天星律师事务所律师。
委托代理人王利海，广东诚公律师事务所律师。
被告东莞市东城医院，住所地：广东省东莞市南城路**号。
法定代表人谢炎燊，该医院院长。
委托代理人张毅，该医院职工。
原告阳某1诉被告东莞市东城医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月11日受理后，依法由代理审判员徐轩适用简易程序独任审判，于2016年5月25日公开开庭进行了审理。原告阳某1的法定代理人王某、阳某2、委托代理人袁良平、王利海，被告东莞市东城医院委托代理人张毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告阳某1诉称，原告之母怀孕后，多次产检正常。过了预产期2012年12月21日后，原告母亲多次要求住院待产，被告医生认为尚早，不予办理住院，于2012年12月25日才给正式入院待产。在原告之母住院过程中，由于被告的诊疗行为严重过错，致使原告出生时新生儿重度窒息，并致现已被确诊为脑瘫。2013年11月25日，原告领取了残疾人证。原告认为，被告的诊疗行为存在严重过错，且在原告之母及原告出院时未尽告知义务，致原告丧失最佳治疗时机。现原告已被确诊为脑瘫、精神发育迟缓。对此，被告应承担全部责任。为维护自身的合法权益，原告故起诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告已发生的下列损失：残疾赔偿金661801元、精神损害抚慰金100000元、医疗费141234.64元、护理费260236元、交通费30000元、通讯费1000元、住宿费20000元、住院伙食补助费28000元；2.确认被告对原告后期发生的医疗费用、护理费用、残疾辅助器费用、特殊教育费、交通费、通讯费、住宿费、住院伙食补助费等继续承担赔偿责任；3.被告承担本案诉讼费用及鉴定费用。庭审中，原告明确在本案中诉求的医疗费是截至2015年10月23日的费用，至于之后产生的费用，将另案主张。
被告东莞市城医院辩称，一、王某在被告处诊疗经过。王某于2012年12月25日11时因“停经40+4周，阴道少许血性分泌物伴下腹不规则轻腹胀痛2天”入住被告医院妇产科。孕期产前检查无异常发现。1.入院时体查、检查检验等情况：宫高35cm，腹围99cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，规律，有不规则宫缩，宫口未开，先露头，S=-2，胎膜未破，胎儿估重3600g，无头盆不称。胎心监测无异常。2012年12月9日B超报告示：宫内单活胎，头位，胎盘功能Ⅱ级，羊水适量。其他实验室检查无异常。2.入院后处理：密切观察产程，多次胎监检查，均无异常发生。产程进展顺利，于当日20时宫口开4cm，胎膜自破，羊水清亮，应孕妇王某要求行无痛阴道分娩。送入产房后，20时开始胎心监护，中流量吸氧，胎心无异常，孕妇王某感宫缩时腹痛明显减轻，情绪稳定。当日22时宫口开全，先露+2，指导孕妇屏气用力，于当日23时18分经阴道顺娩一活女婴。新生儿外观无畸形，体重3850g，娩出时重度窒息，评分2分（呼吸、反射、肤色、肌张力0分，心率100次/分，评分2分），立即清理呼吸道、气囊复苏、气管插管、正压给氧、胸外心脏按压、1:10000肾上腺素1ml肌注、纳诺酮0.3mg肌注、地塞米松2mg脐静脉推注、5%葡萄糖5ml+5%碳酸氢钠5ml脐静脉推注等急救措施。经处理后5分钟评分5分（肌张力扣2分、呼吸、肤色、反射各扣1分，心率评2分），继前正压给氧，10分钟评分8分（肌张力、呼吸各扣1分），15分钟评分10分。考虑到重度窒息后可能出现缺血缺氧性脑病、颅内出血等并发症，建议转儿科继续治疗，随后立即转东华医院新生儿科。二、诊疗分析。（一）对产妇王某诊疗符合诊疗规范、常规。1.孕妇入院前两天的不规则腹胀痛属于假临产。依据为：孕妇在分娩发动前，常出现假临产，表现为宫缩时间短，不规律，强度不增加，宫颈口不扩张，常在夜间出现，白天缓解。孕妇有见红也是先兆临产的表现，一般发生在临产前24-48小时（少数在一周内）。王某经过医师检查及观察处理，确定不是临产，是假临产表现，可以住院观察。孕妇要求回家，同意回家观察，但告知孕妇，有任何症状及不适，随时回医院检查。2.孕妇入院前后，所有处理都符合诊疗规范，产程观察细致，检查结果记录准确、及时。宫口扩张4cm时，进入产房，行分娩镇痛，并行全程胎心监测，未发现异常情况，总产程进展顺利，分娩过程处理恰当。（二）对新生儿阳某1诊疗符合诊疗规范、常规。胎儿出生即出现重度窒息（窒息原因不详），立即给予清理呼吸道、建立呼吸、维持正常循环、药物治疗和监护，抢救及时、方法正确、十分有效。（三）转诊及时。鉴于阳某1重度窒息后可能出现缺血缺氧性脑病、颅内出血等并发症，及时转送上级医院专科进一步治疗符合诊疗常规。（四）其他。新生儿出生时短期缺氧，经及时抢救，10分钟、15分钟分别评8分、10分，一般不会留下严重后遗症，转东华医院新生儿科时，面色红润，呼吸稍促，哭声正常，颅脑MRI未见异常。住院治疗后，正常出院。有无先天因素或在后期喂养、监护、治疗方面是否恰当，值得探讨。三、关于司法鉴定。广东南天司法鉴定所出具的《函》（粤南[2014]法临函字第342号）示：由于患方对病历中关键证据胎监图的真实性不认可，不具备此案医疗损害鉴定的基本条件，故本案不予受理。同样，中山大学法医鉴定中心认为患方对病历材料不认可，故缺乏鉴定基础，决定不予受理本案。对此，原告明确不在本案预立案阶段另行委托鉴定机构进行医疗损害鉴定。鉴于此，因原告无端对病历资料真实性不认可，导致医疗损害鉴定无法进行，依法承担举证不能的法律后果。综上所述，被告对王某及阳某1医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，符合诊疗规范常规；被告医疗行为与阳某1疾病之间不存在因果关系；被告诊疗医疗行为不存在过错，恳请人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2012年12月25日11时，原告之母王某因停经40+4周，见红伴下腹胀痛2天，到被告处待产，于当日23时18分顺产娩出原告。因出生时重度窒息，原告于2012年12月26日转至东莞东华医院住院治疗，于2013年1月5日出院，出院诊断为：新生儿窒息（重度），吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病（轻度），出院医嘱为：继续治疗；注意喂养，护理，预防接种；门诊随诊，注意生长发育情况，尤其是神经系统发育情况，注意追踪复查颅脑MRI；每周四新生儿专家门诊随诊；不适及时随诊。出院后，原告分别到东莞市妇幼保健院、中山大学孙逸仙纪念医院、广州妇女儿童医疗中心、佛山市南海区妇幼保健院等医疗机构就诊，均被确诊为小儿脑瘫、精神发育迟缓。
原告认为，在原告母亲王某住院后，被告没有对王某进行详细的产前检查，其中包括B超检查，根据妇产科学临床操作规范，孕产妇在生产前必须进行B超检查以判断胎儿的成熟度、胎盘的成熟度，羊水量、羊水是否浑浊及脐带的长度、脐带是否绕颈、绕腿，被告在王某入院后没有进行相关的检查，因此在胎儿娩出以前，被告对原告的情况是一无所知，盲目进行了顺产的诊疗行为，直接导致悲剧发生；在生产过程中，被告违反了相关的诊疗规范，没有对王某进行详细的胎儿心电监护及胎心音的连续检查，从而无法判断胎儿在宫腔内的具体情况，也无法判断胎儿是否存在宫内窘迫等相关变化，最终导致原告在出生时存在严重的窒息，目前结果为一级伤残；被告为掩盖自身过错，对病历进行了篡改和伪造，具体表现如下：1.被告在住院病历中添加了“脐带绕颈1周”；2.伪造胎监报告，因为王某在待产过程中根本没有进行胎心监测，王某的住院收费明细表中也没有显示有该项收费记录；3.事后伪造2012年12月9日的B超报告，因为王某在12月9日当天并没有进行B超检查，且被告在入院记录中记载12月9日B超的数值为：BPD92mm，FL71mm，但是在首次病程记录中则将相应数值记载为：BPD95mm，FL75mm，如客观存在该项检查的，结果应一致。对此，被告陈述是在2012年12月25日当天发现胎儿存在脐带绕颈一周的情况，当时的临床医生有口头告知原告母亲及其他家属，并在病程记录中有文字记录，在分娩记录的“胎儿附属器情况”一栏中，也明确载明了该情况；由于原告父母与被告处检验科易亚萍医生、妇产科邹莲英医生为老乡、朋友，故在上述二人的帮助下，除免费进行了2012年12月9日的B超检查及待产时的胎心监测外，还在门诊处免费进行了2012年6月14日的肝功能项目、2012年12月16日的血型及感染因子项目的检查，以及住院期间的血、尿常规、凝血功能、地贫筛查等项目的检查检验；之所以在入院记录和首次病程记录中对2012年12月9日的B超检查结果记载不一致，是因为医生运用工作模板笔误所致，应以B超报告单和入院记录中记录的数值为准。被告并提交易亚萍、邹莲英的证言证词，易亚萍与原告父母的微信聊天记录等予以证明。原告对被告的上述陈述及提交的证据均不予认可，认为易亚萍、邹莲英与被告存在利害关系，其证言不可采信，且原告父母经济上并不拮据，根本不可能发生通过人情关系免费进行检查的情形，而微信聊天记录也无法证明被告的主张。根据原告提交的2012年12月25日当天的《住院病人费用明细清单》显示，原告母亲王某于2012年12月25日当天在被告处确实进行了血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检查，且没有实际支付相关费用，但费用清单上未显示王某有进行胎心监测。
为证实主张，原告向本院申请对病历中的《东莞市城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹形成时间及2012年12月25日的《东莞市城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“王某”签名的真实性进行司法鉴定。本院依法委托广东南天司法鉴定所针对原告的申请事项进行鉴定。该鉴定所于2014年9月24日出具粤南[2014]文鉴字第455号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.《东莞市城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成，其具体形成时间不能确定；2.2012年12月25日的《东莞市城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“王某”签名字迹不是王某书写。原告对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见没有异议。被告对该《司法鉴定意见书》的鉴定意见不予认可，认为《东莞市城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”系从该分娩记录中“胎儿附属器情况：脐带情况：绕颈1周”的记录中归纳整理出来，在《东莞市城医院入院记录》最后诊断栏、《产科出院小结》出院诊断栏得到印证，由上级医生审查完成，符合病历书写规范。故《司法鉴定意见书》第1点鉴定意见罔顾事实，不合法法律法规事实，毫无依据，完全是错误的；至于《司法鉴定意见书》第2点鉴定意见，由于《东莞市城医院使用医用耗材知情同意书》不属于住院病历资料范畴，仅仅是对患者在院使用医用耗材情况告知，由患者或家属等知情人签名，并非病历文书等法律文件，落款知情人签名处应当是其家属等误解而签下王某二字，非医务人员填写，该《东莞市城医院使用医用耗材知情同意书》与本案无关联。本次鉴定费用15250元，由原告垫付。
原告还向本院申请对被告在本案中的诊疗行为是否存在过错、该过错与原告脑瘫后果的损害参与度进行医疗损害鉴定，及对原告的残疾等级进行鉴定。对此，本院依法先后委托广东南天司法鉴定所及中山大学法医鉴定中心就被告的案涉诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与原告的损害之间的参与度进行医疗损害鉴定。其中，广东南天司法鉴定所以患者对病历中关键证据胎监图的真实性不认可，不具备医疗损害鉴定的基本条件为由，不予受理本案；中山大学法医鉴定中心则以医患双方对原告的病历资料不能一致认可，缺乏鉴定基础为由，亦不予受理本案。原告认为，导致两家鉴定机构无法鉴定的责任在于被告篡改、伪造病历，故根据相关法律规定，足以推定被告存在过错，应承担全部责任，故不再在本案中申请医疗损害鉴定。被告则认为系由于原告无端不认可病历资料，致使鉴定无法进行，故应由原告承担举证不能的法律后果。被告在庭审后向本院提出医疗损害鉴定的申请。关于伤残等级鉴定，本院依法委托广东康怡司法鉴定中心进行伤残等级法医学鉴定。该鉴定中心于2015年4月22日出具康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》，认定原告四肢瘫、四肢肌力约Ⅲ级，相当于道路交通事故Ⅰ（一）级伤残。原告对该鉴定意见予以认可。被告则对该鉴定意见存有异议，认为：1.本次鉴定程序违法。根据粤鉴协指[2012]2号《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》4.1.4医疗过错行为致人伤残的，应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》标准，评定医疗损害后果的伤残等级，可以看出评定医疗损害后果的伤残等级的前提是医疗存在过错行为且致人伤残的，但本案中医疗行为是否存在过错还无法界定的情况下，直接“疑罪推定”的原则认定医疗存在过错行为，委托进行伤残等级法医鉴定违反了法定程序，自始至终是无效的。2.鉴定时机不合法。伤残评定在医疗终结时方可评定，本案中被鉴定人为两岁多的婴幼儿，正在生长发育的快速发展期间，但直接以成人的体格标准进行认定，显然不合法，有失公允。3.鉴定机构人员无资质。中山大学孙逸仙纪念医院2013年10月8日对阳某1出院诊断为精神运动发育迟缓；佛山市南海区妇幼保健院2013年12月9日对阳某1出院诊断为小儿脑瘫，小儿精神发育迟滞Ⅲ°，脑发育不良。显然阳某1表现出的四肢瘫不是暴力行为造成的，而是自身原发疾病（精神发育）造成的，根据粤鉴协指[2012]2号《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引（试行）》4.3，本鉴定从法医临床鉴定，而不是法医精神鉴定。4.鉴定对象不清。鉴定意见书在第二页第十二行标明阳某1性别为女性，但在附件一中则标明阳某1的性别为男性。鉴定人应某清楚被鉴定人的身份。综上，该鉴定不合法，与本案无关，原告应择时进行残疾人评定。针对被告对《司法鉴定意见书》中关于阳某1性别问题提出的质疑，本院已发函要求广东康怡司法鉴定中心做出说明。该鉴定中心回函称，因工作疏忽，出具的意见书存在2处笔误，康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》第2页第9行“阳正明”应为“阳某2”、附件一第2行性别“男”应为“女”。本次鉴定费用1940元，由原告垫付。
原告主张为医治脑瘫，其曾到多家医院进行门诊或住院治疗，截至2015年10月23日，共计花费医疗费182380.61元（包括出生当天在被告处支付的费用）；由于一开始未购买社保，故之前的医疗费均为个人自付，后期才存在报销，故个人自付金额为145791.32元，社保报销金额为36589.29元，具体支付情况如下：1.2012年12月25日，在被告处抢救，支付医疗费223.86元；2.2012年12月26日至2013年1月5日，在东莞市华医院住院10天，支出10781元；3.2013年6月19日，在广州妇女儿童中心门诊就诊，支出108元；4.2013年9月29日至2013年10月8日，在中山大学孙逸仙纪念医院住院10天，支出4647.45元；5.2013年5月27日至2013年12月9日期间、2015年3月23日，共47次到东莞市妇幼保健院门诊治疗，共计支出44349.7元；6.2013年12月1日至2013年12月9日、2014年1月4日至2014年1月21日、2014年3月2日至2014年3月23日、2014年4月12日至2014年5月3日、2014年5月26日至2014年6月15日、2014年9月1日至2014年9月26日、2014年10月18日至2014年11月7日、2014年11月29日至2014年12月19日、2015年3月28日至2015年4月19日、2015年5月10日至2015年5月30日及2015年6月28日至2015年7月17日，共11次到佛山市南海区妇幼保健院住院治疗，分别住院天数为：8天、17天、21天、21天、20天、25天、20天、20天、22天、20天、19天，支出费用分别为：4235.1元、6511.7元（其中自付金额部分为4556.67元，社保报销金额为1955.03元）、11464.8元（其中自付金额部分为8139.14元，社保报销金额为3325.66元）、11074元（其中自付金额部分为7884.86元，社保报销金额为3189.14元）、11701.7元（其中自付金额部分为4219.47元，社保报销金额为7482.23元）、8934.3元（其中自付金额部分为5976.05元，社保报销金额为2958.25元）、7527元（其中自付金额部分为4132.18元，社保报销金额为3394.82元）、10422.8元（其中自付金额部分为7415.67元，社保报销金额为3007.13元）、8016.3元（其中自付金额部分为5239.65元，社保报销金额为2776.65元）、11358元（其中自付金额部分为5840.96元，社保报销金额为5517.04元）及6123.6元（其中自付金额部分为3140.26元，社保报销金额为2983.34元）；6.2014年7月30日、2014年8月5日、2014年9月24日、2014年11月5日、2014年12月24日及2015年1月21日，6次到广州妇女儿童中心门诊就诊，共计支付19719.9元；7.2014年8月14日、2014年9月17日，两次到佛山市第一人民医院门诊治疗，共支出1928元；8.2014年7月31日、2014年8月22日，两次到佛山市南海区妇幼保健院门诊治疗，共支出2241.9元。对此，原告提交了相应的病历资料及医疗费票据、费用明细清单、常宁市城镇居民医疗保险费用结算单及王某在中国建设银行股份有限公司东莞政法支行的个人活期明细等予以证明。其中个人活期明细显示，王某账户共有十笔来自常宁市医疗保险基金管理中心城镇居民基本医疗保险基金支出专户的转账存入款项，金额与原告主张的社保报销金额一致。被告对原告提供的上述证据的真实性没有异议，但认为原告提供的广州市妇女儿童医院门诊病历及票据、中山大学孙逸仙纪念医院的病历及票据、东莞市妇幼保健院的门诊病历及票据、佛山市南海区妇幼保健院的病历及票据与本案无关，且有部分医疗费用不真实，如：原告主张其在2014年9月1日至2014年9月26日、2014年10月18日至2014年11月7日及2014年11月29日至2014年12月19日期间在佛山市南海区妇幼保健院住院，但同时又主张分别在2014年9月24日、2014年11月5日等在广州妇女儿童医疗中心就医，这明显与事实不符，医疗费应以实际产生的票据为准，并扣除社保部分，也应该与相关的诊断治疗相吻合，才能予以认定。
原告还主张，虽然住院天数共计233天，但在东莞市妇幼保健院47次门诊治疗时，由于离家近，为节省住院费，每天均早上前往就诊，完成治疗直至深夜才能回家住宿，实与住院治疗无异，故住院伙食补助费按应每天100元的标准，计算280天；由于原告系脑瘫患儿，属于一级伤残，需要父母二人按一级伤残病患的护理标准给予全职的特殊护理，故护理费应按原告父母的月工资标准计算（王某月收入4054元，阳某2月收入3600元），从原告出生起算至2015年10月23日（共34个月），合计260236元；交通费是原告父母带原告四处就医所产生的费用，因有时是乘坐交通工具，有时是自驾车，故费用远不止交通费票据显示的金额；通讯费系在原告治疗过程中，向医生咨询、与医生沟通所产生的费用；住宿费系原告住院期间及出院后在佛山市继续接受康复治疗而租房所产生费用，住所人员包括原告及父母三人；至于精神损害抚慰金，因原告是一级伤残，该后果对原告及其父母的伤害是持续一生的，故诉求100000元。原告提供了王某、阳某2的劳动合同、误工证明、工资存折、缴税清单、交通费发票、通讯费发票、房屋租赁合同（三份）、租赁收据等予以证明。其中，王某的劳动合同显示，用人单位为东莞众环海华税务师事务所有限公司，劳动合同期限为2012年6月1日至2014年5月31日，初始工资额为4200元/月；误工证明载明王某在公司担任业务二部审计助理一职，因小孩身患重疾需要照顾，从2013年6月1日开始请假，并从2013年6月后停止发放工资，证明落款处加盖有东莞众环海华税务师事务所有限公司的公章；个人所得税纳税清单显示王某2012年1月至2013年6月的申报工资收入分别为：2012年1月5600元，2012年2月至4月、2012年6月、2012年8月至11月，每月均为3940元，2012年5月为4240元，2012年7月为4040元，2012年12月为4690元，2013年1月为8290元，2013年2月为7230元，2013年3月、4月、6月，每月均为3980元，2013年5月为4280元。阳某2的劳动合同显示，用人单位为东莞市华软计算机科技有限公司，劳动合同期限为2011年2月1日至2014年1月31日，初始工资为3600元/月；误工证明载明阳某2在公司担任业务部经理一职，因小孩身患重疾需要照顾，从2013年7月1日开始请假，并从2013年7月后停止发放工资，证明落款处加盖有东莞市华软计算机科技有限公司的公章；个人所得税纳税清单显示，从2012年1月至2013年6月期间，阳某2申报的月工资均为3600元。三份房屋租赁合同显示的租期分别为2013年12月1日至2013年2月28日、2014年3月1日至2014年12月30日及2015年1月1日至2016年1月1日，租金分别为每月650元、680元及700元，押金分别为1300元、1400元及1400元，三份合同均约定每月卫生费20月，有线收视费50元，水电另收100元，水保底5元，电保底60度，超了另算，租期满后退回押金；根据租赁收据显示，扣除押金，原告父母共计支付租金22700元。被告确认劳动合同、误工证明、纳税清单的真实性，但认为与本案无关，不确认交通费、通讯费发票的真实性，并认为根据租赁票据显示，原告自2013年12月至2015年7月多次在佛山市南海区妇幼保健院住院，而租赁合同显示的租期是持续至2016年1月，证明租房非原告治疗住宿需要，与本案无关，且原告父母舍近求远就医，造成了医疗资源浪费和必要生活成本明显增加。被告并认为，由于原告本身系幼儿，其家庭照顾护理本身就应该是24小时的，护理支出是固有的，住院期间是否需要护理应以医嘱为准，界定护理人员数、护理时间，而住院伙食补助费应以住院天数为准，2013年至2015年期间的标准应为50元/天；原告的疾病是原发病，原告诉求精神损害抚慰金没有事实依据。
另查，原告为非农业户口居民。原告提交的佛山市第一人民医院于2016年5月18日出具的MRI检查报告单一份，用以证明脑瘫非自身因素所致。MRI检查报告的MR诊断及建议为：双侧大脑半球对称性分部异常信号病灶，结合临床病史，拟新生儿分娩脑损伤后遗改变，为脱髓鞘及少许胶质增生表现，较前外院片变化不大。被告对该报告单的真实性没有异议，但认为与本案无关。被告确认王某在怀孕期间有定期到被告处进行产检。
上述事实，有病历资料、医疗费票据、出生证、户口本、劳动合同、误工证明、工资存折、个人所得税纳税清单、参保人险种缴费明细表、交通费发票、通讯费发票、费用明细清单、房屋租赁合同、租赁收据、医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、医护人员执业证书、司法鉴定意见书以及本案的庭审笔录、证据交换笔录、问话笔录等附卷为证。
本院认为，本案争议焦点包括：一、被告是否需要对原告的损失承担赔偿责任及责任大小；二、原告的损失如何计算。
对于第一个争议焦点，本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构承担责任的前提是存在医疗过错，且该医疗过错与损害结果之间存在因果关系。根据原告的申请，本院已依法先后委托广东南天司法鉴定所及中山大学法医鉴定中心就被告的案涉诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与原告的损害之间的参与度进行医疗损害鉴定。但广东南天司法鉴定所经审核材料后，以患者对病历中关键证据胎监图的真实性不认可，不具备医疗损害鉴定的基本条件为由，不予受理本案，而中山大学法医鉴定中心则以医患双方对原告的病历资料不能一致认可，缺乏鉴定基础为由，亦不予受理本案。由此可见，无法进行鉴定的原因在于被告提供的病历资料，尤其是胎监报告的真实性存疑。本案中，原告针对病历内容提出的异议之处主要包括：被告在病历中添加了“脐带绕颈一周”的记载，原告母亲王某在2012年12月9日没有进行B超检查及在2012年12月25日待产当天没有进行胎心监测，被告提供的2012年12月9日的B超报告单、待产过程中的胎监报告属于伪造。对此，本院认为：1.关于“脐带绕颈1周”的记载，虽经广东南天司法鉴定所认定，《东莞市城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成，其具体形成时间不能确定，但由于在《东莞市城医院分娩记录》中的“胎儿附属器情况”一栏已有绕颈1周情况的记载，且在住院病历中的住院病案首页、产科出院小结、产科入院记录（2）等材料中均有相应的内容记载，在原告未能提供其他证据予以证明上述病历材料均系篡改的情况下，仅凭《东莞市城医院分娩记录》产后诊断栏“脐带绕颈1周”字迹系事后添加形成的结论并不足以推翻其他病历材料，故本院认定病历中关于胎儿有脐带绕颈1周的记载真实；2.关于2012年12月9日的B超报告单、待产时的胎监报告，被告主张系由于原告父母认识检验科及妇产科的医生易亚萍、邹莲英，故在二人的帮助下，原告母亲王某免费进行了12月9日的B超检查及待产当天的胎心监护、血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检验检查，但根据原告提交的住院费用明细清单显示，仅记载了血、尿常规、凝血功能、地中海贫血筛查等项目的检查，并未显示被告所主张的胎心监护项目的记录，该证据足以推翻被告关于原告母亲在待产当天有进行胎心监护的主张。另外，被告用以证明12月9日的B超报告真实的依据仅为易亚萍、邹莲英的证言证词。因易亚萍、邹莲英系被告处的医务人员，与被告之间存有利害关系，在原告对二人的证词不予确认，被告又无其他证据予以佐证的情况下，本院对被告的上述主张不予采纳，对原告关于被告所提交的12月9日的B超报告及胎监报告并不真实的意见予以认定。此外，根据广东南天司法鉴定出具的《司法鉴定意见书》可知，《东莞市城医院使用医用耗材知情同意书》落款知情人处“王某”签名字迹不是王某书写。结合鉴定机构的意见，在被告提供的病历资料存在不真实、医患双方无法达成一致意见的情况下，本院认为本案并不具备鉴定条件，故对被告庭后提出的医疗损害鉴定申请不予准许。由于导致无法鉴定的责任在被告一方，由此产生的不利法律后果应由被告承担，故本院认定被告应对原告的损失承担全部赔偿责任。
对于第二个争议焦点，原告的损失应按法定标准计算如下：
1.残疾赔偿金：原告属于非农业户口居民。广东康怡司法鉴定中心于2015年4月22日出具的康怡司鉴中心[2015]鉴意字第588号《司法鉴定意见书》认定原告四肢瘫、四肢肌力约Ⅲ级，相当于道路交通事故Ⅰ（一）级伤残。该鉴定程序合法，鉴定内容明确，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，本院对该鉴定结论予以确认。虽然被告对此鉴定结论存有异议，但并未能提供证据予以反驳，本院对被告的主张不予支持。残疾赔偿金应按照上一年度城镇居民人均可支配收入30192.9元/年的标准计算为：30192.9元/年×20年=603858元。
2.医疗费：结合原告提交的病历资料及医疗费票据、费用明细清单、常宁市城镇居民医疗保险费用结算单及个人活期明细，经核算，扣除社保已报销的部分，原告共计支出医疗费145791.32元（223.86元+10781元+108元+4647.45元+44349.7元+4235.1元+4556.67元+19719.9元+1928元+1011.5元+2241.9元+8139.14元+7884.86元+4219.47元+5976.05元+4132.18元+7415.67元+5239.65元+5840.96元+3140.26元）。由于原告在本案中仅诉求141234.64元，属于其对自身合法权益的处分，本院予以认可。被告认为原告的部分医疗费不真实，由于未能提供相应证据予以证明，本院对其主张不予采信。
3.住院伙食补助费：经核算，原告共计住院233天。原告关于在东莞市妇幼保健院门诊治疗期间（47次），由于离家近，每次治疗都是早出晚归，等同于住院治疗，住院伙食补助费应按280天计算的主张并无依据，本院对此不予支持，住院伙食补助费应计算为：233天×100元/天=23300元。
4.护理费：原告主张护理人员系其父母二人，护理期间为从原告出生之日即2012年12月25日计算至2015年10月23日止，共计34个月。对此，本院认为，虽然原告未能提供相关医疗机构出具的需要护理的医嘱证明，但考虑到原告系婴幼儿，且为一级伤残，原告主张生活及治疗需要家人特殊护理合理，故本院酌定护理人员为原告母亲王某一人，护理期间从2012年12月25日起计算至2015年10月23日止，共计34个月。根据原告提供的王某的劳动合同、误工证明、工资存折、缴税清单等显示，王某在2012年1月至2013年6月期间的月平均工资为：（5600元+3940元+3940元+3940元+4240元+3940元+4040元+3940元+3940元+3940元+3940元+4690元+8290元+7230元+3980元+3980元+4280元+3980元）÷18=4546.11元，故护理费应计算为：4546.11元/月×34个月=154567.74元。至于2015年10月23日之后，若原告仍需护理的，则应根据有合法资质的鉴定机构出具的鉴定意见确定护理费。
5.交通费：原告到广州、佛山等地就医，必然产生一定的交通费用，结合原告对交通费使用情况的说明及其提交的交通费票据，本院酌情认定交通费为5000元。
6.通讯费：原告诉求通讯费1000元并无法律依据，本院对此不予支持。
7.住宿费：结合原告具体的就医情况，本院酌定住宿费10000元。
8.精神损害抚慰金：原告被确诊为脑瘫及一级伤残，该结果对原告及原告家人必然造成巨大的精神伤害，原告诉求精神损害抚慰金符合法律规定，本院予以支持。结合原告的病情、被告的赔偿能力及当地平均生活水平等因素，本院酌定被告应赔偿原告精神损害抚慰金50000元。
综上，被告共需赔偿原告987960.38元。对于原告超出以上计算标准的诉讼请求，本院依法予以驳回。至于原告因继续治疗而发生的后续医疗费用、护理费用、残疾辅助器具费用、特殊教育费用、交通费、住宿费、住院伙食补助费等相关费用，原告可另行主张。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告东莞市东城医院自本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告阳某1987960.38元；
二、驳回原告阳某1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7990.22元，由原告负担1635.72元，被告负担6354.5元。原告在起诉时向本院申请缓交诉讼费并获批准，待本判决发生法律效力之日起五日内，原、被告应将各自负担的诉讼费径付本院；文书鉴定费15250元、伤残等级鉴定费1940元，原告均已预交，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
代理审判员 徐 轩
二〇一六年七月八日
书 记 员 彭燕玲
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
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\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"卢恕国与赵传国劳务合同纠纷一审民事裁定书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2017-11-27\\\\\",\\\\\