江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)苏09民终1656号
上诉人（原审原告）：张海浜，男，1964年4月23日出生，汉族，工人，住东台市。
委托诉讼代理人：姜丽芳，江苏月朗律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东台市人民医院，住所地在东台市康复路2号。
法定代表人：殷卫国，该院院长。
委托诉讼代理人：纪冬霞，女，该医院沟通办员工。
上诉人张海浜因与被上诉人东台市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省东台市人民法院（2017）苏0981民初6548号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
张海浜上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的在一审的诉讼请求，本案一、二审诉讼费、鉴定费用由被上诉人负担。事实与理由：一、东台市人民医院作出错误诊断，将“颊部恶性肿瘤”定性为“颊部良性肿瘤”，并不顾上诉人的转院建议，执意手术，给上诉人身体造成严重伤害和痛苦，为上诉人进一步治疗带来麻烦，更给上诉人经济上造成大的损失。二、江苏省医学会的鉴定意见也确认东台市人民医院的过错，既有过错，就应承担责任，一审无视东台市人民医院的过错，无视上诉人的损失，驳回上诉人的诉讼请求错误。三、一审适用法律错误，应由东台市人民医院举证证明其医疗行为与上诉人的损害后果不存在因果关系，否则，东台市人民医院就应承担损害赔偿责任。
东台市人民医院辩称，关于东台市人民医院的过错问题，两级医学会作出了鉴定，本医院不存在过错。根据谁主张谁举证原则，上诉人应对本医院的过错承担举证责任。一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
张海浜向一审起诉时请求:请求判令东台市人民医院赔偿原告医药费220000元，误工费、护理费、营养费、交通费、鉴定费、印刷费、过错赔偿费用等合计622795元。本案诉讼费用由东台市人民医院承担。
一审法院认定事实：2016年9月15日，张海浜因四月前无意发现的右颊部一病变肿物疼痛不适、有麻木感，而至东台市人民医院治疗，该院检查后拟“右颊部病变待查”收住院治疗。2016年9月17日上午，东台市人民医院对张海浜局部麻醉后行“右颊部病变切除术”，病理分析显示为右侧颊部高分化鳞形细胞癌。2016年9月20日，为去外地医院治疗，张海浜办理出院手术。
2016年9月26日，张海浜至上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊，诊断为颊恶性肿瘤（右颊鳞状细胞癌c-T3N2M0IV期PS1），并多次在该院化疗治疗。2016年12月9日，上海交通大学医学院附属第九人民医院在全麻下对张海浜行右颊颌颈联合根治术+前臂皮瓣修复术。2016年12月20日，张海浜从上海交通大学医学院附属第九人民医院出院。2017年1月10日、1月17日，张海浜因颊粘膜恶性肿瘤两次入住苏州大学附属第一医院放疗。
张海浜在东台市人民医院治疗是否构成医疗事故，经东台市卫生和计划生育委员会委托，盐城市医学会于2017年2月9日进行了受理。2017年4月6日，盐城市医学会作出盐城医鉴[2016]56号医疗事故技术鉴定书，认为不属于医疗事故。张海浜为此花去鉴定费1700元。
2017年7月4日，东台市卫生和计划生育委员会委托江苏省医学会重新进行鉴定。2017年8月24日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2017]041号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书对医方的诊疗行为经分析认为：东台市人民医院将张海浜收住入院进一步诊疗符合分级诊疗原则；为明确病变性质，东台市人民医院将切除组织送病理检验符合诊疗常规；东台市人民医院在术前、术后均与患者进行了书面沟通，书面告知手术方式、过程，且将肿物性质若为恶性，需行二次扩大切除及根治术等内容作为医疗风险书面告知张海浜，履行了基本的知情告知义务；东台市人民医院在其诊疗技术无法保证患者得到充分、及时的救治时，建议患者转院作进一步处理未违反诊疗程序；张海浜病理变化系自身疾病自然发展所致，与东台市人民医院诊疗行为无相关性。医方在诊疗行为中存在的不足：虽然东台市人民医院在术前、术后与张海浜签署了相应知情告知书，但其针对病情的性质，诊疗措施的实施等内容可能仍未能详实的与患方进行交待并作必要的解释；东台市人民医院将张海浜以“右颊部病变待查”收住入院，东台市人民医院术前未做影像学检查以评估是否存在颊部深部淋巴结肿大。因果关系分析认为：（1）根据现有资料及鉴定会现场调查……医方采取了符合诊疗规范的“右颊部病变切除术”，并根据术后病理结果建议患者转院治疗。医方在接诊、收治及转院等方面符合相关卫生行政法规的要求。（2）患者目前病变后果系自身颊粘膜恶性肿瘤所致，患者在医方及外院接受的治疗系自身病情所需。虽然医方在诊疗行为中可能存在病情交待不清，且未做影像学检查等不足，但上述缺陷未对患者自身疾病造成实质影响。从而认定本病例不属于医疗事故。张海浜为此花去鉴定费2200元。
审理过程中，张海浜提供了相关的医疗费票据，要求东台市人民医院赔偿其各项损失。
一审法院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，张海浜要求东台市人民医院赔偿其主张的损失，应当提供证据证明其主张的损失系诊疗活动中受到的损害，东台市人民医院及其医务人员存在过错。双方提供的证据，仅能证明张海浜主张的损失系其自身疾病造成的，并不能证明东台市人民医院的诊疗行为给张海浜造成了损害后果。虽东台市人民医院对张海浜的诊疗行为存在不足，但并未对张海浜自身病情造成实质影响，不能认定东台市人民医院及其医务人员存在过错，亦不能认定东台市人民医院的诊疗行为与张海浜主张的损害后果之间存在因果关系。张海浜主张要求东台市人民医院赔偿其损失依据不足，对其诉讼请求，不予支持。遂作出判决：驳回原告张海浜要求被告东台市人民医院赔偿其损失的诉讼请求。
二审时，张海浜向本院提交三份材料，一份为东台市梁垛镇卫生院医生祝亚明的说明，证明张海滨无意到东台市人民医院治疗，完全是在东台市人民医院要求下接受手术；一份为东台市人民医院X-
RAY检查回执，证明东台市人民医院是以“颊部良性肿瘤”对张海滨实施手术，而非以“右颊部病变待查”收治住院；以及上海市第九人民医院医生何悦的证明，证明东台市人民医院的手术对疾病的治疗不利，给张海滨造成巨大经济损失。
东台市人民医院对此发表意见认为，张海滨系具有完全民事行为能力的人，其有选择医疗机构治疗的自由。X-RAY检查回执仅是医院出具的检查申请单，而非诊断意见。至于个别医生的证明，不具有证明力。
本院二审中查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。
经综合双方的诉辩意见，本案的主要争议焦点为：1.东台市人民医院在诊疗过程中是否存在过错？2.如有过错，其过错与张海滨主张的损害后果是否存在因果关系？
关于第一个争议问题。本院认为，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员的资质等因素。本案中，张海滨因右颊部当事人疼痛不适、有麻木感，而至东台市人民医院治疗，该院以拟“右颊部病变待查”收住院治疗并施行“右颊部病变切除术”。经病理分析显示为右侧颊部高分化鳞形细胞癌。针对东台市人民医院在诊疗过程中是否存在过错，两级医学会均作出了说明，针对病情的性质，诊疗措施的实施等内容东台市人民医院可能仍未能详实的与张海滨进行交待并作必要的解释；东台市人民医院将张海浜以“右颊部病变待查”收住入院，术前未做影像学检查以评估是否存在颊部深部淋巴结肿大。也即东台市人民医院的诊疗行为不符合诊疗规范性要求，存在不足。张海滨认为东台市人民医院存在违背其意愿，强行实施手术活动的理由，与卷内证据证明东台市人民医院在术前、术后均与张海滨进行了书面沟通，书面告知手术方式、过程，且将肿物性质若为恶性，需行二次扩大切除及根治术等内容相悖，其于二审中提供的证据，不能证明其主张成立，本院对此不予采纳。
关于第二个争议问题。本院认为，因果关系是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的基本构成要件，由于确定造成患者损害的各种因素技术性很强，涉及法医学、临床医学、药理学等多学科，仅通过一般的社会经验、医学常识作出评判是不客观的，由相关专业机构鉴定来认定医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系是确定因果关系的主要形式。本案有关专业问题经两级医学会专家鉴定，认为张海滨目前病变后果系自身颊粘膜恶性肿瘤所致，患者在医方及外院接受的治疗系自身病情所需。虽然医方在诊疗行为中可能存在病情交待不清，且未做影像学检查等不足，但上述缺陷未对患者自身疾病造成实质影响。据此，本院不能认定东台市人民医院的诊疗行为与张海浜主张的损害后果之间存在因果关系。
综上，张海滨的上诉主张及理由均不能成立，本院不予支持，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，裁判结果得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10028元，由张海滨负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑 治
审判员 林洪全
审判员 裴葭嘏
二〇一八年六月十四日
书记员 张 晨