山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)鲁04民终1043号
上诉人（原审被告）：桑村镇桑村村卫生室。住所地：枣庄市山亭区桑村镇桑村村。
负责人：武秀玲。
委托诉讼代理人：潘文娟，山东龙头律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李艾伦，山东龙头律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邱学荣，女，1975年6月30日出生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。
委托诉讼代理人：高志伟，枣庄山亭山城法律服务所法律工作者。
原审被告：武秀玲，女，1965年10月24日出生，汉族，住枣庄市山亭区。
原审被告：葛广彬，男，1963年8月15日出生，汉族，住枣庄市山亭区，系武秀玲之夫。
原审被告：山亭区桑村镇桑村村民委员会。
法定代表人：田忠全，主任。
委托诉讼代理人：刘学会，枣庄山亭桑村法律服务所法律工作者。
原审被告：滕州市中心人民医院。住所地：滕州市杏坛路***号。
法定代表人：杨琼，院长。
上诉人桑村镇桑村村卫生室（以下简称桑村卫生室，原登记号370406013733）因与被上诉人邱学荣及原审被告武秀玲、葛广彬、山亭区桑村镇桑村村民委员会（以下简称桑村村委会）、滕州市中心人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省枣庄市山亭区人民法院（2016）鲁0406民初1140号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，因当事人在二审举证期限内没有提出新的事实、证据，本院依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
桑村卫生室上诉请求：请求二审法院依法发回重审或改判。事实和理由：一、2015年11月18日，被上诉人邱学荣因长期腹痛来到上诉人处，请求摘除节育环，因上诉人不具备该资质，遂拒绝了该请求。后被上诉人邱学荣苦苦哀求，原审被告武秀玲帮其实施了摘除术。2015年11月21日，被上诉人邱学荣因腹部疼痛到原审被告滕州市人民医院就诊，后入院治疗。上述事实一审原、被告均予以认可。一审庭审答辩时，上诉人就提出虽然为被上诉人摘除节育环的行为不当，但该行为并不必然导致被上诉人子宫、小肠穿孔。根据滕州市中心人民医院病历记载，初步诊疗结果是肠梗阻。入院后经所谓手术探查才发现子宫穿孔、小肠穿孔，但手术记载与术前检查结果有矛盾处，如“医患沟通记录”病情简介一栏中载明:腹平坦，被上诉人住院前的检查报告单中显示被上诉人子宫形态正常，回声正常;可在手术记录中却显示“入腹探查见腹腔内大量浓性分泌物及肠内溶物约1OOOML”。这些记载明显前后矛盾，是否是在滕州人民医院实施肠粘连手术过程中导致也有可能。然一审法院却在被上诉人邱学荣未提交相关证据证明是上诉人摘取节育环导致的情况下就认定是上诉人行为所致，明显属于认定事实不清。同时，一审法院也未查清什么原因必须摘除子宫，为何不行使子宫修补手术。摘除双侧输卵管与上诉人的行为有何关联一审法院也未查清。二、一审法院判决证据不足，明显偏袒被上诉人。1、一审判决认定上诉人及其护理人员为城镇居民身份缺乏证据。根据滕州市人民医院病历记载，被上诉人邱学荣工作单位及其工作单位地址均是“山亭区桑村镇西户口村”。一审庭审时被上诉人仅向法院提交了一份暂住证，该暂住证载明的地址也并非是城镇。在质证该证据时，上诉人曾经向被上诉人发问该证的具体地址，被上诉人回答错误；向其发问居住的是楼房还是平房时，被上诉人回答也是模糊不清。上诉人当庭提出这是被上诉人为得到非法赔偿而伪造的证据。如果认定其是城镇居民，还应向法庭提交收入证明，结合其他证据综合认定。然一审法院却仅凭不知道真假的暂住证就认定残疾赔偿金按城镇居民收入标准判决明显不当。2、一审法院认定上诉人承担80%的赔偿责任明显不公。被上诉人作为一名完全民事行为能力人，自己主动到非计生服务机构请求摘取节育环，本身应有重大过错。被上诉人子宫、双侧输卵管切除及小肠穿孔是事实，但为什么必需要切除，肠穿孔、子宫穿孔是何原因导致的，一审法院根本未加考虑。根据滕州市中心人民医院病历中病理诊断报告单记载:××，少部分区域深达子宫后壁浆膜层并穿孔、腺体上皮呈增生、××、××、少部分区域双侧输卵管组织”。通过该报告显示宫及双侧输卵管切除也可能是被上诉人本身病理所致，一审判决承担80%的责任与事实不符。三、一审法院适用侵权责任法第58条的规定，推定上诉人有过错，明显适用法律不当。所谓推定是根据某一事实客观存在而作出的与之相关事实的存在或不存在的假定，但适用的前提必须是某一事实的客观存在。结合本案来看，造成被上诉人子宫、输卵管切除的原因并非是单一原因，客观上存在很多可能性，并且摘取节育环的行为并非会必然导致这种后果的发生。根据谁主张谁举证的原则，一审法院应责令被上诉人举证出上诉人的行为与其后果之间的关联性、过错大小等证据。然一审法院并未释明，直接依据“推定”认定上诉人承担责任明显是适用法律错误。四、一审法院程序违法。在一审庭审中，原审被告武秀玲为便于查清事实真相，向法庭申请调取滕州市中心人民医院病历，调取后上诉人发现调取的病历不齐全，只是客观病历。在最后一次庭审后原审被告葛广彬又申请调取全部病历。一审法院又进行了调取但调取后并未对病历进行质证，由于在病历中有许多前后矛盾之处，可能决定着本案的判决结果。上诉人认为这么一份重要证据不进行质证就判决，违背了民诉法及最高院举证规则的规定，程序明显违法。五、一审法院认定基本事实主要依据的滕州市人民医院病历记载前后矛盾，有严重瑕疵。作为一名不懂医疗知识的外行人，也能一眼看出原审被告滕州市人民医院提供的病历记载有多处瑕疵，并且不能自圆其说。在2015年11月21日5点被上诉人超声检查报告单记载:子宫大小正常，形态正常、轮廓规则，肌层回声均匀。××患沟通意见中均记载:腹部平坦。但在手术记录中却记载腹部脓液1000余毫升，探查发现回肠穿孔、子宫穿孔。手术记录载明手术名称为“剖腹探查+子宫+输卵管切除+回肠穿孔修补术”，然麻醉记录单中记载手术为“肠粘连松解+肠破裂修补+全子宫加双”。根据麻醉记录单中记载情况来看，滕州人民医院实施了肠粘连松解手术，但在病历中手术记录中却未出现实施该手术的记录。为什么会出现这种情况，让人不思其解。结合本案情况，导致子宫穿孔、回肠破裂是否与实施该手术有关系，否则原审被告滕州市人民医院为什么回避这一事实。更令人匪夷所思的是，病历的手术知情同意书中，滕州市人民医院只是告知无法保留子宫，并未分析为什么不能施行修补术，也未告知必须实施子宫及双侧输卵管必须切除的原因，并且要求被上诉人的丈夫孙春年写明是“要求切除”。滕州市人民医院作为一家专业诊疗机构，不可能不分析子官切除的原因;告知家属切除的必要性和原因，为什么不记录在病历中，这肯定有深层次的原因。同时，在该知情同意书中被上诉人的丈夫孙春年将签字时间写成2016年11月21日，明显是发生在2015年的事情，为何能写成2016年。这根本来符合书写习惯，一般情况下只能将年月日误写成实际发生之前，不会将年写成第二年即写成2016年。这只能证明是被上诉人丈夫在第二年补签的。六、主观病历入院记录授权委托人孙春年的签名和后续材料中所有孙春年的签字明显不符，系他人代签。××人做的CT检查及透视检查的结果明显不符，一审法院并未对上述事实查清。主观病历中看出，滕州市人民医院除实施了子宫及双侧输卵管切除术之外，还实施了肠粘连松解术。该手术的记录资料中心医院未提供，导致无法证实被上诉人的损害后果和滕州市人民医院的手术行为是否存在因果关系，滕州市人民医院应承担举证不能的责任。滕州市人民医院拒绝提供和纠纷有关的材料的行为，推定其具有过错，对被上诉人的损失，滕州市人民医院应承担赔偿责任。
邱学荣辩称：一审判决认定事实清楚，2015年11月18日被上诉人在上诉人处摘取节育环，因手术设施简陋，负责人武秀玲技术差操作失败，致使被上诉人小肠穿孔、子宫穿孔，严重感染化脓。葛广彬参与了手术和术后医疗的行为。手术失败后应建议被上诉人到大医院及时就诊，仅是让被上诉人打了几天针导致延误治疗。被上诉人后到中心医院做切除手术，上诉人对被上诉人的损害事实存在，对被上诉人的损害后果有直接的因果关系，理应承担赔偿责任。上诉人认为滕州市中心人民医院应承担赔偿责任应举证。上诉人是桑村镇村委会集体管理机构，上诉人对被上诉人实施手术没有资质，没有执业许可证，桑村村委会对上诉人卫生室有管理责任，应承担赔偿责任。一审适用法律正确，程序合法。一审中被上诉人提交的证据合法合理有效。一审法院适用侵权责任法作出的判决是正确的，一审判决被上诉人承担部分责任，葛广彬作为共同行为人应承担赔偿责任，请二审法院参考。综上，请求驳回上诉，维持原判。
武秀玲、葛广彬辩称，邱学荣所举的证据不明确，也没有法律依据。葛广彬的职业是中医，不会实施手术，邱学荣主张葛广彬指挥操作了取环术不是事实，邱学荣认为葛广彬实施了手术应举证。邱学荣列葛广彬为被告的目的是因为葛广彬是医生有固定工资，有利于执行赔偿。
桑村村委会辩称，同意上诉人关于一审法院程序违法的观点。一审法院认定事实不清：1、上诉人与村委会是否存在隶属关系；2、本案事发时上诉人用房是否属于村集体所有或由村委会提供；3、上诉人的收入是否交由村委会；4、村委会是否收取上诉人的管理费。一审法院对以上四个事实没有调查，直接认定村委会作为卫生室的所有人明显错误。上诉人卫生室是武秀玲、葛广彬独立开办，自负盈亏，与村委会无关。村委会只是名义上的设立人，村委会不应对卫生室的过错承担责任，违反公平原则。
邱学荣向一审法院起诉请求：判令五被告赔偿医疗费50841.5元、误工费14715.84元、护理费12093.18元、住院伙食补助费240元、营养费6325.2元、残疾赔偿金350664元、精神损害抚慰金73420.28元、交通费1000元、鉴定费1700元，共计511000元。
一审法院认定事实：2015年11月18日，原告至桑村卫生室要求被告武秀玲为其摘取宫内节育器，被告武秀玲应允并为原告做了摘取手术。2015年11月21日，原告邱学荣因腹部疼痛至人民医院治疗，经剖腹探查，原告子宫穿孔、回肠穿孔，后人民医院将原告子宫加双侧输卵管切除，并把回肠穿孔修补。原告邱学荣在人民医院住院16天，支出医疗费50508.5元。2015年12月，原告至人民医院复查，支出挂号诊查费17元。2016年1月19日，经山东金剑司法鉴定中心鉴定，原告邱学荣出院后建议陪护40-50日、营养90-110日、误工60-80日，原告支出鉴定费1700元。2016年12月12日，经山东金剑司法鉴定中心鉴定，原告双输卵管切除构成六级伤残，子宫全切除构成六级伤残，回肠穿孔修补术构成十级伤残，原告支出鉴定费1700元。
另查明，被告桑村卫生室系被告桑村村委会集体所有的医疗机构，负责人为被告武秀玲。被告武秀玲未取得计划生育技术服务人员合格证，被告桑村卫生室亦未取得计划生育技术服务机构执业许可证。被告武秀玲因非法为邱学荣等人摘取宫内节育器，已被山亭区卫生和计划生育局行政处罚，桑村卫生室亦因此被吊销医疗机构执业许可证。
原告邱学荣住院后，被告武秀玲代表被告桑村卫生室通过被告葛广彬及案外人孙彦龙支付给原告赔偿款45000元。
一审法院认为，被告武秀玲为原告邱学荣摘取宫内节育器的行为违法，且原告邱学荣子宫及回肠穿孔的事实客观存在，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定被告桑村卫生室有过错。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，对原告邱学荣所受损失，被告桑村卫生室应承担相应的赔偿责任。原告邱学荣要求被告桑村卫生室赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金，理由正当，予以支持。原告邱学荣系完全民事行为能力人，应知悉被告桑村卫生室并非计划生育技术服务机构，其仍要求被告武秀玲为其摘取宫内节育器，对造成的自身损害存在一定的过错，应当减轻被告桑村卫生室的赔偿责任。原告邱学荣因伤支付医疗费50525.5元。原告邱学荣系城镇居民，其损伤构成两处六级伤残、一处十级伤残，残疾赔偿金为340686元。根据滕州市中心人民医院住院病案及山东金剑司法鉴定中心的鉴定意见，酌情认定原告邱学荣的误工期86日、护理期61日、营养期116日。原告未提交其本人及护理人员具体收入情况，因其均系城镇居民，按照受诉法院所在地，上一年度城镇居民家庭人均可支配收入标准，误工费为7432.5元、护理费为5271.9元。参照上一年度城镇居民家庭人均消费性支出标准，酌情认定原告的营养费为3480元。原告共住院16天，住院伙食补助费240元。原告要求鉴定费1700元，有鉴定费发票为证，予以支持。原告要求交通费1000元，但未提交相关票据，结合本案实际，以支持400元为宜。原告要求精神损害抚慰金73420.28元，结合原告的伤情和本地实际情况，酌情认定9000元。以上共计418735.9元。结合本案的实际，被告桑村卫生室应承担80%，即334988.7元，扣除已赔偿原告的45000元，被告桑村卫生室应赔偿原告邱学荣289988.7元。被告桑村村委会作为被告桑村卫生室的所有人，未尽到合理的注意和管理义务，对原告的损失应承担赔偿责任，原告邱学荣要求其赔偿损失，予以支持。原告邱学荣要求被告武秀玲、葛广彬、人民医院承担侵权责任，没有事实和法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条规定，判决：一、被告桑村镇桑村村卫生室、山亭区桑村镇桑村村民委员会赔偿原告邱学荣伤残赔偿金等费用共计289988.7元，于本判决发生法律效力之日起10日内付清；二、驳回原告邱学荣的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元8910元、保全费2020元，由被告桑村镇桑村村卫生室、山亭区桑村镇桑村村民委员会负担5650元，由原告邱学荣负担5280元。
本院二审期间，上诉人桑村卫生室申请对桑村卫生室、滕州市中心人民医院实施的医疗行为是否存在过错，以及桑村卫生室、滕州市中心人民医院的医疗行为对造成邱学荣损害是否存在因果关系及过错参与程度进行司法鉴定。经当事人抽签选择，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2017年10月23日，该鉴定中心以送鉴病历材料尚不完整为由不予受理鉴定委托。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关医疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有××例资料；（三）伪造、××例资料。”上诉人桑村卫生室不具有实施摘取宫内节育器手术的资质，上诉人的工作人员武秀玲为被上诉人邱学荣摘取宫内节育器的行为违法，且邱学荣子宫及回肠穿孔的事实客观存在，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定被告桑村卫生室有过错。本案二审期间，上诉人桑村卫生室申请对桑村卫生室、滕州市中心人民医院实施的医疗行为是否存在过错，以及桑村卫生室、滕州市中心人民医院的医疗行为对造成邱学荣损害是否存在因果关系及过错参与程度进行司法鉴定。因上诉人未能提供邱学荣在桑村卫生室就诊治疗的病历资料，鉴定医疗不予受理鉴定委托，并将案卷退回。本院认为，因上诉人的原因造成鉴定机构无法进行鉴定的不利后果，应当由上诉人自行承担。上诉人主张其不存在医疗过错、被上诉人邱学荣的损害与其无关及应当由滕州市中心人民医院承担医疗责任，无证据支持，本院不予采纳。上诉人申请对滕州市中心人民医院病历中的“孙春年”是否为其本人所签及相关签名、字迹是否形成于同一时间进行司法鉴定。本院认为，上诉人的申请鉴定事项未在举证期限内提出、与本案责任认定无关联性，且孙春年明确认可滕州市中心人民医院病历上的签名为其本人所签，故本院对上诉人的鉴定申请不予支持。上诉人二审申请调取证据，因未在举证期限内提出，本院不予支持。一审法院依据被上诉人邱学荣提供的职工医疗保险证、江苏省居住证、就业失业登记证等证据，按照城镇标准认定残疾赔偿金并无不当。一审法院的责任划分比例，符合公平合理原则，并无不当。山亭区桑村镇桑村村民委员会未在指定的期限内缴纳上诉费，应按自动撤回上诉处理。
综上所述，上诉人桑村镇桑村村卫生室上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8910元，由上诉人桑村镇桑村村卫生室负担。
本判决为终审判决。
审判长 邹 枫
审判员 杨 建
审判员 邵明伟
二〇一七年十一月三日
书记员 吴 凡