广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）中中法审监民再字第18号
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：钟锦萍，女，1984年7月5日出生，汉族，住广西壮族自治区藤县。
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：陈奕群，男，1976年4月17日出生，汉族，住广西壮族自治区藤县。
上述两申请再审人共同的委托代理人：邱德颖，广西桂江律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中山南华医院，住所地广东省中山市。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中山南华医院有限公司，住所地广东省中山市。
上述两被申请人共同的委托代理人：陈家晓、赵继明，均系广东保信律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中山市博爱医院，住所地广东省中山市。
委托代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
委托代理人：舒建义，该医院医患关系科主治医师。
一审被告：曹昌，男，1964年3月17日出生，汉族，住广东省中山市。
委托代理人：陈家晓、赵继明，均系广东保信律师事务所律师。
钟锦萍、陈奕群因与中山南华医院（简称南华医院）、中山南华医院有限公司（简称南华医院公司）、中山市博爱医院（简称博爱医院）及曹昌医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2012）中中法民一终字第755号民事判决，向广东省高级人民法院申请再审。广东省高级人民法院于2014年4月25日作出（2014）粤高法民一申字第269号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。钟锦萍、陈奕群及其委托代理人邱德颖、南华医院、南华医院公司及曹昌的委托代理人陈家晓和赵继明、博爱医院的委托代理人乔森和舒建义到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2010年2月8日，钟锦萍、陈奕群起诉至广东省中山市第一人民法院称：2009年12月15日凌晨，其女儿陈媚因出现呕吐、发热，到南华医院公司就诊，诊断为急性肠胃炎，进行输液。当日下午陈媚因未好转再次到南华医院公司输液，输液过程中突然出现呼吸困难、全身发绀，休克。南华医院公司在收取押金300元后要求陈媚住院，后又安排转院到博爱医院治疗，但陈媚仍于2009年12月16日2时35分死亡。南华医院公司医疗行为存在严重过错，是导致其女儿死亡的直接原因，且南华医院事后抢走病历，拒绝提供诊断记录和承担责任。曹昌不能证明个人财产独立于南华医院公司，应承担连带赔偿责任。因陈媚在博爱医院死亡，博爱医院也应承担责任。为此，请求判令：1.南华医院、南华医院公司、博爱医院、曹昌连带赔偿其医疗损害赔偿款共计519878.27元；2.诉讼费用由南华医院、南华医院公司、博爱医院、曹昌连带承担。诉讼过程中，钟锦萍、陈奕群详述其诉讼请求构成为：1.医疗费4033.57元；2.陪护费100元；3.交通费400元；4.丧葬费20387.5元；5.死亡赔偿金394657.2元；6.精神损害抚慰金100000元。后钟锦萍、陈奕群要求丧葬费与死亡赔偿金应按法庭辩论终结时上一年度的计算标准进行计算，即丧葬费为22843.5元，死亡赔偿金为477956元。
南华医院公司及曹昌辩称：在本案中，适格的主体应该是南华医院，而不是他们，对死者诊疗的是南华医院。南华医院与南华医院公司是不同的诉讼主体，组织机构代码也不相同，南华医院领取了相应的医疗机构许可证，南华医院公司没有相应的权限开展医疗活动。在本案中，确实是南华医院对死者开展诊疗活动的，南华医院也能够独立承担民事责任，钟锦萍、陈奕群起诉主体不适格。根据广东省医学会医疗事故技术鉴定书，该鉴定书第七点分析意见明确指出，患儿的死亡是由于其自身疾病引起的，与他们没有因果关系。根据法律对侵权行为的构成要件规定，他们不应承担相应的责任。综上，请求驳回钟锦萍、陈奕群对他们的诉讼请求。
博爱医院辩称：（一）钟锦萍、陈奕群起诉该院没有事实和法律依据。本案是因医疗行为引起的过错纠纷，依照《中华人民共和国民法通则》的相关规定，举证责任在于钟锦萍、陈奕群。从钟锦萍、陈奕群提供的证据可以看出，没有任何证据可以证实该院有任何过错，该院的诊疗行为是发生在患者在其它医院治疗并发生病危后，再由该院对患者的危重病情予以抢救的过程，之前的医疗行为是它院所为，患者在该院外接受的医疗服务与该院无关，且患者疾病的发展与该院无关。患者在转入该院之前已经神志不清，反应极差，呼吸不规则，并且心、肺循环功能不稳定，患者来该院入院诊断为休克、多器官功能障碍综合症，重症感染、中枢神经感染，属于病危患者，患者该病状与该院无关，该院是基于患者当时病重给予了有效的抢救医疗行为，因患者一直处于昏迷、休克难以纠正，最终出现功能衰竭死亡，患者的死亡是由于其病情危重自然发展的后果，与该院没有任何关系，该院的抢救行为符合诊疗常规规定，不存在《中华人民共和国民法通则》规定的侵权情形，也未与其它医院的诊疗行为有任何事实上的因果关系；（二）患者死亡后果与医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，应当进行尸检以明确死因，一方拒绝尸检的，应当承担相应的不利后果。该院在对患者的抢救治疗行为中没有存在过错，与患者死亡的后果没有因果关系。综上，请求驳回钟锦萍、陈奕群对该院的诉求。
南华医院辩称：（一）关于患儿陈媚的病情及诊疗经过。患儿陈媚，女，2岁，住中山市坦洲镇。2009年12月15日凌晨0点15分因“发热、呕吐一天”，由家长抱到南华医院急诊科急诊。家长诉称，患儿一天前开始发热，无明显诱因反复呕吐5次，呕出物为胃内容物，无咳嗽流涕，无头痛抽搐，无腹痛腹泻，曾在当地药店咨询买药服用（药名不详），效果欠佳，晚上再次呕吐，软弱无力，家长抱来医院急诊。查体：37℃，神怠懒言，咽部充血，心肺未闻杂音，腹软，无压痛反跳痛，未及包块，肠鸣5次／分，病理征为血常规：白细胞计数18.10×109／L，中性粒细胞比例75.7%，淋巴细胞比例17%，血红蛋白111g／L…诊断为“急性胃肠炎”。考虑患儿起病急，血象显示严重感染且原因未明，医生建议住院观察，患儿家属拒绝。医生在门诊记录本记录后，给予胃复安、头孢哌酮舒巴坦钠、维生素B6及维生素C药物治疗，静脉注射结束时，陈媚没有再次呕吐，发热症状没有缓解，于4时30分自行离院。15日13时左右，家长抱着患儿再次来南华医院急诊，家长诉称，昨晚打针后患儿病情好转，中午能吃一碗稀饭，但饭后1小时患儿再次呕吐3次并全身不适，呕出进食食物，呕吐不呈喷射状，无头痛抽搐，无呼吸困难，未解大便。体查：38.6℃，精神萎靡…医生诊断：1.急性胃炎，2.肺部感染，3.轻度脱水。按家属要求继续使用抗感染药物及对症治疗。后又诊断患儿出现“重症肺炎”，于16点50分转移到儿科抢救室，召集急诊科、内科、麻醉科医生会诊急救。17时20分，患儿出现神志不清、对光发射迟钝等症状…19时，博爱医院急救医生护士到达急诊室，建议扩容纠正休克…后转往博爱医院治疗；（二）该院对陈媚的诊疗严格按照医疗卫生法律法规和诊疗护理规范、常规进行，诊断正确，治疗方案得当，并在患儿病情出现变化后积极采取措施，及时报告急救中心转往其它医院。该院的诊疗行为不但与患者的死亡没有因果关系，同时也不存在医疗过错；（三）该院不存在抢走病历的行为，事实上，在患儿转院时，门诊病历已经给博爱医院医生带走。事后患儿家长前来讨说法时也承认“因为没有缴够医疗费，博爱医院封存了病历”。在本案中，由于患儿病情恶化迅速，以致患儿死亡，其原因需进行尸体解剖、医疗事故技术鉴定等相关程序后才能确定。钟锦萍、陈奕群武断地将责任推给该院是缺乏事实基础与法律依据的，请求驳回钟锦萍、陈奕群对该院的诉求。
广东省中山市第一人民法院一审查明：患儿陈媚（即本案死者，女，2007年11月5日出生），系钟锦萍、陈奕群之女。陈媚于2009年12月15日凌晨0时15分，因“发热、呕吐1天”到南华医院急诊，诊断为“急性胃肠炎”，给予胃复安、头孢哌酮舒巴坦钠、维生素B6及维生素C药物治疗，后于15日4时30分离院。15日13时左右，陈媚再次到南华医院急诊，医生诊断为：急性胃炎、肺部感染、轻度脱水。13时25分，医院给予陈媚静脉注射第一组药物：0.9氯化钠100毫升＋赖氨比林0.25克；14时35分，注射第二组药物5%葡萄糖100毫升＋维生素B650毫克＋维生素C0.5毫克；16时，注射第三组0.9%氯化钠250毫升＋头孢哌酮舒巴坦钠1克。陈媚病情持续加剧，后被诊断为：重症肺炎。经南华医院与陈媚家属协商后，将其病情向中山市急救中心及博爱医院报告，准备作转院治疗，转院前诊断为：发热，体温37.8℃，心衰，双肺啰音，重症肺炎。22时30分，陈媚被转院到博爱医院，入院诊断为：1.休克；2.多器官功能障碍综合症；3.重症感染；4.中枢神经系统感染。入院后给予舒普深抗感染，甲强免疫调控，机械通气保障氧合和通气，降颅压、止惊等对症治疗及输新鲜冰冻血浆改善凝血功能等抢救治疗。后病危，胸片提示：重症肺炎并肺水肿，肠胀气。经抢救无效后，于16日2时35分宣布临床死亡，死亡诊断为：1.多器官功能衰竭；2.重症感染（中枢神经系统感染？）。陈媚于2009年12月16日死亡后，钟锦萍、陈奕群填写《尸体解剖申请单》同意进行尸检，但后来没有进行，亦未对尸体进行火化，现尸体在中山市殡仪馆作冻存待处理。诉讼中，一审法院于2010年5月14日向中山大学法医鉴定中心发函，咨询中山大学法医鉴定中心“能否对陈媚进行尸检以确定其死亡原因”。中山大学法医鉴定中心于2010年5月19日函复称“陈媚于2009年12月16日死亡，到目前已有五个月，虽然是在冷冻状态下保存，但解冻后组织自溶，会明显影响组织学观察及疾病诊断，故中心不予受理此案”。经质证，双方均对发函及中山大学法医鉴定中心复函的真实性、合法性、关联性予以确认。钟锦萍、陈奕群质证意见认为：目前仍存在能够进行死因鉴定的客观情形；复函不影响医疗过错鉴定，法院能否向外省有资质的法医学鉴定中心申请进行死因鉴定。南华医院公司、曹昌、南华医院质证意见认为：对该复函予以确认，死因鉴定不能的责任在于钟锦萍、陈奕群，后果应该由他们承担；死因鉴定与医疗事故鉴定、医疗过错鉴定是不同程序。博爱医院质证意见认为：对该复函予以确认。尸检的决定权在于钟锦萍、陈奕群，由于他们的因素导致不能进行死因鉴定，应该由钟锦萍、陈奕群承担不利后果。一审法院根据上述意见，作出通知，决定不再另行委托其它有资质的鉴定机构对陈媚的死亡原因进行鉴定。
一审诉讼中，就南华医院、博爱医院对陈媚的救治或抢救过程有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，是否存在医疗过失（误诊误治等），其诊治行为与损害后果是否存在因果关系，是否属医疗事故，一审法院依钟锦萍、陈奕群申请委托中山市医学会（简称市医学会）进行医疗事故技术鉴定，市医学会于2010年11月16日作出中山医鉴（2010-030］号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：“患儿陈媚，于2009年12月15日及16日分别在中山南华医院及中山市博爱医院就诊、抢救，后抢救无效死亡。1.两医疗机构的医疗行为无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规；2.诊断正确，治疗抢救措施得当，患儿的死亡与其病情严重，病程进展快有直接关系，医疗行为与陈媚人身损害不存在因果关系；3.患儿为重症感染、多器官功能衰弱，医疗机构的医疗行为无过失，不构成医疗事故”。其结论为：本病例不构成医疗事故。钟锦萍、陈奕群对该鉴定结论不服，在法定期限内提出再次鉴定申请。一审法院依法委托广东省医学会（简称省医学会）再次鉴定。省医学会于2011年7月20日作出广东医鉴（2011）067号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：“1.中山南华医院对患儿陈媚的诊疗行为存在以下违规过失行为：①接诊儿科病人（2岁）的医生，其执业范围为外科专业，外科医生接诊儿科病人属超范围执业，违反了《执业医生法》第十四条相关规定。②医方对患儿的诊疗虽符合基本处理原则，但对患儿休克的纠正不够及时。中山市博爱医院在对患儿陈媚的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，接诊后对患儿的处理及时正确。2.头孢哌酮舒巴坦钠对重症病人可以大剂量应用，中山南华医院对患儿超常规剂量使用该药不属违规。医方使用头孢哌酮舒巴坦钠与维生素B6是分瓶注射的，不存在配伍禁忌的问题。根据医患双方提交的材料，双方的陈述及现场提问调查，专家组分析认为患儿死亡的直接原因考虑是感染性休克，因患儿病情重、进展迅速，患儿死亡是本身疾病所致，与中山市博爱医院的医疗行为及中山南华医院上述违规过失无因果关系。关于患儿未行尸解的责任问题，根据医患双方的现有材料，专家组无法认定。3.本医案不属于医疗事故。”其结论为：本医案不属于医疗事故。南华医院支付首次鉴定费用3500元，钟锦萍、陈奕群支付再次鉴定费用4500元。经质证，钟锦萍、陈奕群对首次医疗事故技术鉴定书不予确认；对再次医疗事故技术鉴定书中确认南华医院诊疗行为存在违规过失行为没有意见。但认为，南华医院存在单方制作病历的情形，鉴定依据存有疑问，鉴定意见书中部分陈述责任应在于医方，不在于患方。患儿死亡与南华医院的治疗过错行为有直接的因果关系。南华医院公司、曹昌、南华医院对首次医疗事故技术鉴定书没有异议，予以确认；对再次医疗事故技术鉴定书的结论予以确认，但对分析意见第一点有不同意见，认为南华医院属于乡镇医院，在人员配备上与大型医院有别，内科医生接诊了患儿没有过错。且鉴定书明确指出，患儿死亡是由于其自身原因导致的，与南华医院没有因果关系。鉴定书指出患儿没有及时进行尸体解剖，与南华医院无关，所产生的不利后果由相关的责任方承担。对休克问题，南华医院要求患儿住院，钟锦萍、陈奕群没有同意，致使对患儿的救治存在延误，对休克没有及时纠正。这种纠正不及时，实质是由于钟锦萍、陈奕群没有作出最后决定，与南华医院没有关系。博爱医院对两份医疗事故技术鉴定书鉴定过程、分析意见、结论没有异议，认为博爱医院的诊疗行为与南华医院的诊疗行为是两个独立的民事行为，应该对各自行为承担责任，不存在承担连带责任的说法。博爱医院在对患者的诊疗过程中不存在过错，与损害后果没有事实上的法律关系。
由于钟锦萍、陈奕群对省医学会医疗事故技术鉴定书存在异议，一审法院于2011年8月24日再次向省医学会发函要求其对钟锦萍、陈奕群的异议进行复核答复。省医学会于2011年12月9日作出粤医鉴字（2011）031号复函，称“一、关于患方提出再次医疗事故技术鉴定书鉴定认定南华医院的诊疗过程来自该院提供的《门诊、抢救病历》，但该病历并未得到申请人的认可，不应作为认定事实的依据问题。我会收取当事人提交的鉴定材料符合《医疗事故处理条例》第二十八条的规定，专家组认定事实是依据双方当事人的鉴定资料，并听取陈述，就有关问题向双方进行提问等综合分析后认定。二、关于患方提出的其他问题，经本案鉴定专家组研究，答复如下：1.本专家组认为患儿死亡的直接原因为感染性休克……两家医院的诊断、治疗无原则性错误，与患儿死亡没有直接的因果关系。2.感染性疾病的首选治疗为抗炎……南华医院对该患儿超常规剂量使用该药不属违规……不存在配伍禁忌问题。3.本专家组已认定南华医院接诊医生超范围执业，违反了《执业医师法》第十四条相关规定。但该医生已诊断出患儿为感染性疾病，并给予抗炎、补液及对症治疗……其诊疗行为符合基本处理原则。”对该复函，钟锦萍、陈奕群质证意见为，确认其真实性、合法性、关联性，但仍坚持其原有异议。南华医院公司、南华医院、曹昌质证意见认为，确认复函的真实性、合法性、关联性，对其第一点、第二点第1、2点予以确认，但对第二点第3小点不确认，理由为南华医院是乡镇医院，诊疗行为没有超范围，后面也安排儿科医生跟进。博爱医院确认复函的真实性、合法性、关联性。
另查：患儿陈媚住院2天，在南华医院产生医疗费用427.6元，在博爱医院产生医疗费用3905.97元。钟锦萍、陈奕群主张交通费用400元，但未提供相应单据。
又查：南华医院公司有独立的营业执照，为自然人独资有限责任公司，其投资者为曹昌，实缴出资50万元，经营范围为内科、外科、妇科专业、儿科……中医科，但未开展医疗活动。南华医院有独立的营业执照及医疗机构执业许可证，有效期为2006年10月12日至2011年10月12日，对外开展医疗服务活动。
再查：2009年12月28日，珠海上衝医院出具《证明》，证实孕妇钟锦萍，于2007年11月5日15时因临产入住该院妇产科（住院号：0005104），同日15时34分顺产一女婴，11月8日产妇钟锦萍母婴一同出院；其住院病历中所登记钟锦萍的丈夫是陈四，陈四拒绝提供身份证明，并声明不为该女婴办理出生证，后果自负。2009年12月21日广西藤县太平镇永良村民委员会出具《证明》，证实该村上村三组陈奕群与小名陈四是同一个人。
广东省中山市第一人民法院一审认为：本案为医疗损害责任纠纷，争议焦点有四：一、南华医院公司、南华医院、博爱医院、曹昌诉讼主体是否适格；二、省医学会鉴定结论能否采信并作为定案依据；三、南华医院、博爱医院的诊疗行为是否存在医疗过错，患儿陈媚的死亡后果与南华医院、博爱医院的诊疗行为有无因果关系；四、钟锦萍、陈奕群主张的赔偿范围如何确定以及赔偿责任的承担。
关于焦点一。根据查明的事实，南华医院公司虽有领取营业执照，但未对外提供医疗服务。南华医院对外提供医疗服务，并具有独立的营业执照及医疗机构执业许可证，患儿又是在南华医院就诊，故南华医院对其医疗服务行为产生的后果应承受相关的权利义务。曹昌为南华医院的法定代表人，钟锦萍、陈奕群未提供有效证据证明其在本案中存在直接实施医疗损害行为的情形，亦未证明其与南华医院存在财产混同的情形，故南华医院公司及曹昌均非本案适格诉讼主体，而南华医院属于本案适格诉讼主体。博爱医院因患儿转院而发生诊疗行为，亦属于本案适格诉讼主体。
关于焦点二。《医疗事故处理条例》第二十一条规定“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管理的（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作”。本案中，省医学会有权对该医案进行医疗事故技术的再次鉴定工作。《医疗事故技术鉴定暂行办法》第35条规定：“医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：……（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（七）医疗事故等级；（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款（四）至（八）项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由”。本案中，法院依法委托省医学会对本案作再次医疗事故技术鉴定，委托事项中已包含了对南华医院及博爱医院的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及是否存在过错进行了鉴定。省医学会经鉴定认为该医案不属于医疗事故，上述认定是省医学会基于其医学知识作出的专业判断，虽然钟锦萍、陈奕群对该鉴定结论有部分异议，但未提出有效的反驳证据，且省医学会作为法定的医疗事故技术鉴定机构，其所作出的067号鉴定书不存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，亦没有证据证明有关鉴定结果确有错误，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第41条“县级以上地方人民政府卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论为处理依据”的规定，再次鉴定（067号鉴定书）的效力当然高于首次鉴定（030号鉴定书），故省医学会有关南华医院及博爱医院诊疗行为不构成医疗事故的鉴定结论应予采信。
关于焦点三。根据省医学会的分析意见：南华医院接诊患儿陈媚的医生，其执业范围为外科专业，外科医生接诊儿科病人属超范围执业，违反了《执业医生法》第十四条相关规定。由于医疗职业的特殊性，医疗机构及医师的执业范围均由法律法规予以规定。医疗机构、医师超执业范围行医，应当认定其存在过错。南华医院外科医生在接诊后，发觉患儿病症不属于医师业务范围之内时，应当履行说明义务，请其到相应的医疗机构、医师处治疗，而该医生未尽到应有的注意、预见、告知义务，客观上降低了患儿进行有效治疗的可能性。因此，可以认定南华医院虽不构成医疗事故，但在对患儿陈媚诊疗的过程中存在一定的过失行为。另外，南华医院对患儿的诊疗虽符合基本处理原则，但对患儿休克的纠正不够及时，也对患儿死亡损害后果的发生存在一定的过错，存在法律上相当的因果关系，应承担相应的过错责任。但考虑到患儿死亡主要原因为本身疾病所致，且存在未及时对患儿进行死因鉴定，导致死因无法查明，钟锦萍、陈奕群亦应负相应的过错责任。根据省医学会医疗事故技术鉴定书分析意见及结论，综合本案证据，博爱医院在对患儿陈媚的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，接诊后对患儿的处理及时正确，其医疗行为没有过错，与患儿死亡无因果关系，其他诉讼主体亦未提交可以证明博爱医院存在医疗过错的有效证据，故博爱医院无须对患儿死亡后果承担赔偿责任。考虑南华医院的过失行为在导致患儿死亡损害后果的原因力大小，基于公平合理原则，由南华医院按钟锦萍、陈奕群损失的20％比例进行赔偿，钟锦萍、陈奕群损失的80％由其自行负担为宜。
关于焦点四。因本案侵权行为发生在《侵权责任法》施行前，故应适用《侵权责任法》施行前的法律法规。根据《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，本案医疗损害赔偿具体项目金额如下：1.医疗费4033.57元（已实际发生，有相关单据为凭，各方没有异议，符合法律规定，应予支持）；2.陪护费100元（按住院两天计算，每天50元，符合法律规定，应予支持）；3.交通费400元（钟锦萍、陈奕群虽未提供单据，但考虑到患儿治疗情况必然产生交通费用，结合本案实际情况，予以支持）；4.丧葬费22843.5元（按2011年度广东省人身损害赔偿标准计算45687元÷12月×6月）；5.死亡赔偿金477956元（按2011年度城镇居民人均可支配收入标准，以20年计算，23897.8元×20年）。前述五项赔偿费用合共为505333.07元（4033.57＋100元＋400元＋22843.5元＋477956元）。综合考虑本案中南华医院的医疗过失行为、患儿死亡损害后果与南华医院过失行为之间的关系，结合本案的实际情况，确定南华医院应承担前述费用505333.07元的20%的赔偿责任，即南华医院应支付给钟锦萍、陈奕群赔偿款101066.61元（505333.07元×20%）。另考虑到患儿死亡给钟锦萍、陈奕群造成的精神痛苦程度，确定精神损害抚慰金20000元，南华医院应支付该款项。因此，南华医院应支付赔偿款合共为121066.61元（101066.61元＋20000元）。对钟锦萍、陈奕群超出南华医院应承担赔偿费用121066.61元以外部分的请求，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条、第二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，广东省中山市第一人民法院于2012年4月20日作出（2010）中一法民一初字第399号民事判决：一、南华医院于判决生效之日起七日内向钟锦萍、陈奕群支付赔偿款121066.61元；二、驳回钟锦萍、陈奕群的其它诉讼请求。案件受理费8999元，由钟锦萍、陈奕群负担7199元，南华医院负担1800元。首次鉴定费3500元，再次鉴定费4500元，合共8000元，由南华医院负担。
钟锦萍、陈奕群不服一审判决，向本院提起上诉称：（一）一审判决南华医院仅承担20%的责任不当。急性肠胃炎是常见病、多发病，如果得到确诊并对症治疗是不会丧命的。而南华医院违反《职业医生法》，安排一个没有接诊儿科资格的外科医生接诊年仅2岁的患儿陈媚，以致陈媚的病情不但没有好转，反而迅速加重并恶化，从患儿再次到南华医院就诊到其死亡时，仅相隔12小时。对于患儿的死亡，南华医院具有不可推卸的完全责任。南华医院安排不具有接诊儿科资格的医生接诊患儿是违法行为，是造成本次医疗事故的直接原因，南华医院超常规、大剂量使用头孢哌酮舒巴坦钠是加速病情恶化的根本原因；（二）一审认定博爱医院没有过错而无须承担赔偿责任错误，明显偏袒博爱医院。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后的48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”患儿死亡后，钟锦萍、陈奕群即对女儿的死因提出异议，并填写《尸体解剖申请单》申请进行尸检，但后来因为博爱医院的原因而没有进行。因此，博爱医院拒绝尸检，应由其承担责任；（三）一审判决由钟锦萍、陈奕群承担80%的责任明显不公。南华医院违法安排医生诊疗的过错是引起本次死亡事故的导火索；博爱医院拒绝进行尸检是蒙蔽死亡真相的诱因；省、市两级医学会对患儿尸体不闻不问，通过简单的书面材料和一方之词之后即主观臆断为“感染性休克，患儿死亡是本身疾病所致”，不能服众；（四）南华医院公司是南华医院的实际投资人，应对南华医院的过错责任承担连带赔偿责任。为此请求：1.撤销一审判决；2.改判博爱医院、南华医院、南华医院公司连带赔偿钟锦萍、陈奕群各项损失505333.07元；3.一、二审诉讼费均由博爱医院、南华医院、南华医院公司承担。南华医院、南华医院公司、曹昌针对钟锦萍、陈奕群的上诉答辩称：不能因为急性肠胃炎是常见病症就认为患儿的死亡是由医院导致的；南华医院与南华医院公司是两个独立机构，南华医院公司无需承担连带责任；其余答辩意见同南华医院的上诉意见。博爱医院针对钟锦萍、陈奕群的上诉答辩称：钟锦萍、陈奕群的上诉主张没有事实和法律依据。1.钟锦萍、陈奕群在一审诉状中已经明确系因患儿在该院死亡，而不得不将该院列为被告；2.关于尸检的问题，按照《医疗事故处理条例》的相关规定，应由具有相应资质的机构及人员进行尸检，并需向卫生行政机构提出尸检申请，但该院并非属于有相应资质的机构，并且钟锦萍、陈奕群应当是向相关政府行政部门进行尸检申请，而非是要求该院进行尸检。卫生行政机构早已明确批复钟锦萍、陈奕群的尸检申请，因患儿的父母身份未明，卫生行政机构要求钟锦萍、陈奕群提供详细的身份证明，但钟锦萍、陈奕群拒绝向相关机构提供详细的身份证明，因此不能尸检的原因在于钟锦萍、陈奕群。再者，尸检的决定权在于钟锦萍、陈奕群，而非该院；3.钟锦萍、陈奕群没有证据证明该院存在侵权过错；4.一审法院依法委托相应机构进行医疗鉴定，根据相关法律规定，省、市医学会的两份医疗鉴定报告属于司法鉴定结论，因此对医疗鉴定报告理应予以采信，并以此作为判决依据。另外，根据《医疗事故处理条例》的相关规定，该院的抢救行为与患儿的死亡没有因果关系，医疗事故已涵盖所有的医疗过错，而鉴定报告认定本案不属于医疗事故，因此该院不存在医疗过错，无需对患儿的死亡承担责任。综上，请求驳回钟锦萍、陈奕群的上诉。
南华医院亦不服一审判决，向本院提起上诉称：（一）一审判决认定“医疗机构及医师的执业范围均由法律法规予以规定，医疗机构、医师超执业范围行医，应当认定其存在过错”，属认定事实不清，理解适用法律不当。1.根据《急诊科建设与管理指南（试行）》的规定，急诊实行首诊负责制，首诊医师不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。患儿当天中午就诊，属于急诊时间、急诊范围，急诊科医生根据卫生部首诊医生负责制度规定，对患儿进行诊疗，完全符合医疗规范；2.广东省医学会作出的医疗事故技术鉴定书中已述明：“专家组分析认为患儿死亡的直接原因考虑是感染性休克。”根据人民卫生出版社出版的《黄家泗外科学》的相关内容，感染性休克属于外科范畴，外科医生对患儿进行急诊没有违反《执业医师法》第十四条的规定，没有超范围执业；3.该院医师的诊疗行为符合《执业医师法》第二十二条的规定；4.《执业医师法》第三十七条规定：“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：……（二）由于不负责任延误急诊危急病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的”。假如该院的急诊科医生强调自己是外科专业，拒不对急诊患儿诊疗，则不符合《执业医师法》的相关规定，而该院急诊科医生的接诊符合规定；5.由于执业医生缺乏，急诊儿科病人少，现在全国的乡镇级医院急诊科，中午和晚上都没有儿科医生坐诊。在所有城乡的门诊部、社区服务站、村卫生站、工厂卫生室、个体诊所绝大部分都没有注册儿科医生，儿科患者都是由其他医生代替诊治，这是国情，该院正是乡镇一级医院，应充分考虑我国当下的医疗实际情况，不能不顾实际情况搞一刀切。（二）一审判决认定“南华医院对患儿的诊疗虽符合基本处理原则，但对患儿休克的纠正不够及时，也对患儿死亡损害后果的发生存在一定的过错，存在法律上相当的因果关系，应当承担相应的过错责任”，该认定属于认定事实错误，适用法律不当。休克纠正不够及时是由钟锦萍、陈奕群的原因造成，该院不应对钟锦萍、陈奕群的过错承担责任。1.患儿出现感染性休克发生急、进展快。该院按急救程序组织会诊、上报120急救中心，博爱医院接通知出车到达该院儿科，均符合相关规定，在120急救中心电脑系统可以查到各个时刻。2009年12月15日17时36分53秒，该院医务科已将患儿病情报告中山市急救中心及博爱医院，准备转院治疗，19时，博爱医院急救医生、护士到达急救室，听值班医生介绍病情后，与患儿家属谈话，由于患儿家属不同意签字转院，又不同意入院治疗，直至21时30分，患儿家属才同意签字转院，该院才得以与博爱医院办好交接手续，转往博爱医院治疗；2.该院在抢救过程中所采取的措施得当，省医学会的鉴定结论并未提出该院在抢救过程中的病情分析、抗休克、抗感染、纠正水电解平稳、纠正酸中毒、改善通气及血氧饱和度、气管插管等各种抢救措施存在过错；3.患儿16时47分出现病情恶化，征得患儿家长同意报告120急救中心请求转院抢救，19时博爱医院专家到达抢救现场并指导抢救，由于患儿家长不同意在转院告知书上签字，导致患儿休克原因没有得到及时确诊，21时30分才签字同意上博爱医院的救护车，延误抢救时间长达5小时，失去纠正休克的最佳时机，导致抢救无效死亡。因此，一审认定对患儿休克纠正不够及时是由于该院过错所致缺乏事实依据。不及时是因为患儿家属不同意及时转院，该院儿科主任及博爱医院的专家无法进行有效抢救，导致患儿无法及时确诊治疗。休克纠正不够及时是钟锦萍、陈奕群的原因造成的，其应对自己的过错所造成的损害承担责任，一审判决认定该院承担相当责任属认定事实不清、适用法律不当。（三）治疗费用属于必须费用，不应由该院负责。患儿接受该院的医疗服务，与该院之间建立起医疗服务合同关系，应当按照该院列明的符合规定的收费标准支付医疗费用，尽管患儿最终死亡，但患儿的死亡与该院的医疗服务之间不存在因果关系，患儿在该院产生的医疗费用应予支付。综上，该院的治疗严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行，诊断正确，治疗方案得当，并在患儿病情出现变化后积极采取措施，及时报告急救中心转往其它医院。该院的治疗行为不但与患儿的死亡没有因果关系，同时也不存在医疗过错，不应对患儿死亡所产生的损失承担赔偿责任。为此请求：1.撤销一审判决，改判驳回钟锦萍、陈奕群的诉讼请求；2.一、二审诉讼费用由钟锦萍、陈奕群承担。钟锦萍、陈奕群针对南华医院的上诉答辩称：1.众所周知，医院的科室分为内科、外科、儿科、妇科、口腔科等，作为2岁的患儿陈媚，应当由儿科医生诊疗，而不能由诸如内科、妇产科或口腔科等专业的医生诊疗。《执业医师法》第十四条的规定，其立法的根本目的就是要求各专业医生恪守其职，不得超范围执业，预防医疗责任损害的发生，以对患者负责。南华医院认为外科医生可以替代儿科医生对患儿进行诊疗，是一种狡辩行为，不足采信；2.作为一个医疗机构和执业医生，履行医生职责为患者服务，首先要遵守相关的医疗卫生管理法律法规，南华医院的“儿科患者都由其他医生代替诊治是国情”辩解意见，根本上是无视国家法律规定，无视患者人身健康的基本权利，无论从主观上还是客观上，都是错误的；3.南华医院辩称其对患儿休克纠正及时，省医学会的分析意见是错误的，对此，省医学会专家组的分析意见是否错误，作为一个普通人是难以认定的。作为被南华医院诊断为“急性肠胃炎”的常见病、多发病的患儿陈媚，在不到一天的时间内竟然离开人世，而且陈媚的死因将永远是个谜；4.因本案属于人身损害侵权纠纷，医疗费属于南华医院的赔偿范围。南华医院的治疗行为是导致患儿病情发展的直接原因，而且钟锦萍、陈奕群并无过错，因此南华医院应承担全部的赔偿责任。博爱医院针对南华医院的上诉答辩称：因南华医院的上诉未涉及博爱医院，故不针对其上诉发表答辩意见。
本院二审对一审查明的事实予以确认。另查：二审期间，钟锦萍、陈奕群再次向本院提出医疗过错司法鉴定申请，认为医患双方过错责任的承担和承担比例是影响本案裁判的基本事实证据，应当依法查证属实，而查清该事实证据，应该依法委托相关司法鉴定机构对医疗过错责任进行司法鉴定。
本院二审认为：本案系医疗损害责任纠纷，现针对钟锦萍、陈奕群及南华医院的上诉综合分析如下：因本案侵权行为发生在《侵权责任法》实施前，故应适用当时的法律规定进行处理。《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”第五条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务执业道德。”一审诉讼过程中，经钟锦萍、陈奕群申请，一审法院委托中山市医学会对本医案进行医疗事故技术鉴定，市医学会作出中山医鉴（2010-030］号医疗事故技术鉴定书，认定“本病例不构成医疗事故”；钟锦萍、陈奕群不服该鉴定结论，申请再次鉴定，一审法院委托省医学会进行再次鉴定，省医学会作出广东医鉴（2011）067号医疗事故技术鉴定书，认定“本医案不属于医疗事故”，但认为南华医院接诊医生超范围执业等对患儿陈媚的诊疗行为存在违规过失行为，博爱医院对患儿陈媚的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，接诊后对患儿的处理及时正确，患儿死亡与博爱医院的医疗行为及南华医院违规过失无因果关系等。钟锦萍、陈奕群对上述省医学会医疗事故技术鉴定意见书中确认南华医院诊疗行为存在违规过失行为没有意见。省医学会作出的医疗事故技术鉴定意见书系其专家鉴定人员依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定而作出的专业鉴定结论，现钟锦萍、陈奕群及南华医院并无证据证明该医疗事故技术鉴定意见书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一（项）规定的情形，该医疗事故技术鉴定意见书应作为本案定案依据，一审法院对此分析处理并无不当，予以维持。
省医学会的鉴定意见认为南华医院的违规过失和博爱医院的医疗行为与患儿的死亡后果之间不存在直接因果关系，而认定患儿死亡的直接原因考虑是感染性休克，死亡是本身疾病所致。但从本案中经查证南华医院在对患儿的诊疗过程中存在一定的违规过失行为，即存在外科医生接诊儿科病人属超范围执业，以及南华医院对患儿休克的纠正不够及时的事实，故一审法院根据上述医疗机构在医疗行为中存在的不足及过失之处，结合本案具体情况，认定南华医院客观上对患儿死亡损害后果的发生有一定的过错，其医疗过错行为与最终发生的死亡后果之间存在法律上的相当因果关系，该认定并无不当，应当维持。另虽然鉴定机构认定本医案不构成医疗事故，但是否构成医疗损害不是以是否构成医疗事故为必要条件。即只要医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应承担相应的民事责任。一审法院依据南华医院在本案中的过错程度及本案的实际情况，酌定南华医院对患儿的死亡损害后果承担20%的赔偿责任，该认定公平合理，并无不当，可予维持。同理，因并无证据证明博爱医院对患儿的诊疗行为存在医疗过错，对于钟锦萍、陈奕群要求博爱医院承担赔偿责任的主张，无事实和法律依据，不予支持。对于钟锦萍、陈奕群提出的医疗过错司法鉴定申请问题，一审法院所委托的市、省两级医学会所作出的医疗事故技术鉴定程序均系依钟锦萍、陈奕群的申请而启动，现涉案医疗行为经鉴定不构成医疗事故，但相关的医疗事故技术鉴定结论亦同时确认了医疗机构的医疗行为中所存在的具体不足及过失情形，而一审法院亦已根据上述所确认的医疗不足及过失之处，结合案情对相关医疗机构应承担的医疗过错损害赔偿责任程度和范围作出了认定，钟锦萍、陈奕群并无充分证据证明一审法院的上述认定和处理结果存在违反法律规定和显失公平的情形，故对其二审中提出的申请不予采纳。
因南华医院公司为独立的一人有限责任公司，南华医院亦具备独立的营业资质及医疗机构执业许可，患儿实际在南华医院诊疗，故对患者提供医疗服务后所产生的医疗后果应由南华医院承受，钟锦萍、陈奕群上诉主张南华医院公司应对南华医院的赔偿责任承担连带责任，依据不足，不予支持。对于钟锦萍、陈奕群要求博爱医院一并承担责任的主张，因本案中未有证据显示博爱医院存在过错，故不予支持。至于南华医院提出的患儿在其处治疗时所产生的治疗费用钟锦萍、陈奕群应予支付的问题，因南华医院对此并未在一审诉讼期间提起反诉，对此不予审查。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。钟锦萍、陈奕群及南华医院的上诉主张，理据均不成立，均不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，本院于2013年9月11日作出（2012）中中法民一终字第755号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8999元，由钟锦萍、陈奕群及南华医院各负担4499.5元。
钟锦萍、陈奕群申请再审称：（一）填写尸检委托申请书和委托尸检机构是博爱医院的法定义务，其已经完成“同意并签字”义务，其女儿尸体未能在法定时间内进行解剖，博爱医院应承担全部民事责任；（二）南华医院违反《执业医师法》和《处方管理办法》规定未按说明规定超量使用头孢哌酮舒巴坦钠，是导致其女儿迅速死亡的根本原因，南华医院应对造成其女儿死亡承担责任。综上所述，尸体解剖诊断死因属病理诊断，是根据客观的科学依据进行死因分析并作出报告，此死因诊断被公认为“金标准”，而医疗机构的死因诊断属临床死因分析，在实践中与病理诊断的死因结论相异屡见不鲜。若患方拒绝尸检，则医疗机构不负责任，反之，若因医疗机构的责任导致尸检不能进行，则医疗机构应负全部责任。为此，请求再审撤销原二审判决，改判南华医院、南华医院公司、博爱医院对本案医疗损害承担主要以上过错责任，并负担一、二审诉讼费用。
南华医院、南华医院公司及一审被告曹昌辩称：原一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求再审予以维持。至于未能进行尸检，是由于钟锦萍、陈奕群没有按照中山市卫生局的要求提供相关材料所致，原一、二审对此也予以查明。此外，南华医院公司和曹昌不是本案适格的被告。
博爱医院辩称：原一、二审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，请求再审予以维持。该院已履行尸检的告知义务，钟锦萍、陈奕群也向中山市卫生局提出了尸检的申请，只是因为他们一直没有提交与死者亲属关系的证明材料，如结婚证、出生证等，所以才未能进行尸检，尸检的决定权在死者家属，该院没有进行尸检的权利。
本院再审对一、二审查明的事实予以确认。另查明：在原一审第二次开庭时，针对“为何对患儿未作尸体死因鉴定”的问题，钟锦萍、陈奕群称他们申请卫生局进行检验，但卫生局要求提交身份资料，且卫生局答复如超过7天则没有检验的效果。再审庭审时，钟锦萍、陈奕群称他们的女儿死亡时，他们没有结婚证，女儿也没有出生证。再审诉讼期间，对于中山市2009年时有关尸检的具体程序以及钟锦萍、陈奕群是否于2009年12月提出过尸检申请等问题，本院曾去函中山市卫生和计划生育局（即原中山市卫生局）调查了解。该局于2014年11月27日向本院复函称：“1、《医疗事故处理条例》第十八条规定‘患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。’《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》第十一条要求‘尸检按照规定收取费用’。我局严格按照国家相关法律开展该项工作，在需要做尸检的患方人员或医疗机构找不到有资质的尸检鉴定机构，需要协助的时候，我局会提供中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心等尸检鉴定机构供其选择，具体委托方式、费用等均根据尸检鉴定机构要求来操作。2、经我科查阅资料，未发现钟锦萍、陈奕群委托尸检的材料。经询问工作人员，当时因其材料不足未能成功委托。”
本院再审认为：根据各方当事人再审时的诉辩意见，本案争议的焦点为南华医院、南华医院公司、博爱医院是否应对钟锦萍、陈奕群女儿的死亡承担主要以上过错责任的问题。
中山市医学会和广东省医学会分别作出的医疗事故技术鉴定书均反映，钟锦萍、陈奕群女儿的死亡是由于其病情严重、病程进展快所致，与博爱医院、南华医院的医疗行为无因果关系，不构成医疗事故。虽然广东省医学会的医疗事故技术鉴定书注明“关于患儿未行尸解的责任问题，根据医患双方的现有材料，专家组无法认定。”但从本院已查明的事实可知，钟锦萍、陈奕群对他们女儿的死因提出异议后，博爱医院已即时告知他们有申请尸检的权利，并让他们填写了尸体解剖知情同意书，钟锦萍、陈奕群也到过中山市的卫生行政管理部门申请委托有资质的鉴定机构进行尸检，只是由于他们提交的材料不足而未能成功委托。可见，博爱医院并不存在拒绝或者拖延进行尸检的情形。所以，即使未进行尸检确实对死因判定造成了一定影响，但根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，博爱医院也无须为此承担责任。因此，钟锦萍、陈奕群主张南华医院、南华医院公司、博爱医院应对他们女儿的死亡承担主要以上过错责任的理由不成立，不予采信。
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