海南省第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)琼96民终1569号
上诉人（原审被告）：海南省第二人民医院。
法定代表人：陈仲。
委托诉讼代理人：张明。
被上诉人（原审原告）：王月连。
被上诉人（原审原告）：王月梅。
被上诉人（原审原告）：王月明。
被上诉人（原审原告）：王月生。
被上诉人（原审原告）：王月安。
被上诉人（原审原告）：王林胜。
上述被上诉人的共同委托诉讼代理人：李松超。
上诉人海南省第二人民医院（以下简称省第二医院）因与被上诉人王月连、王月梅、王月明、王月生、王月安、王林胜医疗损害责任纠纷一案，不服海南省五指山市人民法院（2015）五民初字第408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月28日受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人省第二医院上诉请求：一、撤销原审判决；二、查明事实，依法将本案发回重审或直接改判；三、被上诉人承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、原审法院认为“在患者王金英（死者）病症没有得到确诊的情况下，没有建议死者到有条件的医疗机构诊治，没有按照因病施医，合理医疗的要求就为死者进行治疗，不符合诊疗行为规范。”是明显事实错误。根据1994年实施的《医疗机构管理条例》第31条“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”、2004年实施的《乡村医生从业管理条例》第27条“乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊；情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助”的规定，明确了医方转诊义务产生的前提，即医疗机构不具备合理诊治病人的医疗设备条件和医疗技术条件。而本案中，上诉人通过举证已经充分证明了上诉人医院具备相应的医疗设备条件和医疗技术条件，原审法院仅凭死者王金英病情没有确诊，就认为作为二甲医院的上诉人没有治疗相应疾病的设备和技术条件，进而认定医院没有转院属于医疗过错，是完全不顾事实的做法。二、原审法院在认定事实错误的基础上，又错误使用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十八条的过错推定，和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事诉讼证据若干规定》）第4条第8项的举证责任倒置原则。原审法院认定医院有错的逻辑为：“死者病因不明一一医院设备水平不足一一医院不建议转院存在错误。”很明显，原审法院在认定事实错误的基础上，错上加错，适用侵权责任法第五十八条过错推定实属错误，简言之，在没有任何证据证明医院存在医疗过错，且医院病历足以证明医院有诊疗资质、诊疗设备、诊疗水平的情况下，原审法院是无法适用过错推定的法规判定医院存在过错。同时，随着我国《侵权责任法》的出台，根据该法第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”以及《最高人民法院关于适用＜侵权责任法＞若干问题的通知》第一条“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”，已经用法律、以及专门性规定、和司法解释的形式规范了医疗损害责任纠纷中的举证责任已经由原来的《民事诉讼证据若干规定》第4条第8项中所规定的举证责任倒置改为谁主张谁举证的过错举证责任，也即患者需要举证证明的责任包括：证明被告医院在为患者提供的医疗服务行为中存在违反医疗规范的过错，并且需证明该过错与患者损害之间存在因果关系等等，因此，本案中，原审法院应适用《侵权责任法》的第五十条审理本案，而不是第五十八条以及《民事诉讼证据若干规定》第4条第8项。三、原审法院不仅在没有证据没有鉴定结论证明医院存在过错的情况下，仍判决医院承担责任，而且没有任何鉴定依据情况下，判令医院承担70％责任，患者一方承担30%,原审对这样比例判决的唯一说法是，“因为死者自身病症的参与度以及原告不同意尸检的过错责任，可以减轻被告的赔偿责任，应按3:7比例承担”，原审判决依据不足，应予纠正。综上所述，上诉人认为原审判决认定事实与适用法律均存在错误，应以纠正。
被上诉人王月连等六人辩称，一、上诉人要求二审法院撤销一审判决，发回重审或改判，没有提出事实依据和提供证据证明自己的主张。上诉人提出的主张内容，完全是一种文字游戏，没有举出让人信服的道理。假如你自己的亲属到医院看病，经医院医生的检查，结果是没有疾病，医生建议住院观察，两天后，亲属就不明不白死亡了，后果应是医院的重大医疗事故责任。二、上诉人在没有检查出患者病因，或者不能检查出病因的情况下，谁应当提出转院的问题，是患者提出，还是上诉人提出，对此，上诉人认为自己没有过错。法律依据是1994年实施的《医疗机构管理条例》和2004年实施的《乡村医生从业管理条例》。被上诉人认为，患者作为被服务者，到医院接受医疗服务，非常相信医生，积极配合治疗，对于医疗方面的内容，是否有疾病、疾病的严重程度，自己根本不清楚。若医院的医生没有告诉患者，患者怎么知道是否需要转院。假如上诉人认为自己没有过错，这些过错（死亡的后果）让患者承担，社会还有什么公平而言。上诉人认为，应当适用两个部门规章是1994年实施的《医疗机构管理条例》和2004年实施的《乡村医生从业管理条例》，这完全是上诉人在为自己寻找理由，推脱责任。三、上诉人在上诉状中提出，依据《民事诉讼证据若干规定》第四条第八项规定谁主张谁举证责任。要求被上诉人证明上诉人医院在治疗行为过程中有过错，并且该过错与患者的受伤害有因果关系。被上诉人认为，该说法不合理，不公平，也不符合事实，因为各种病历、治疗的药水等，都是上诉人医院提供或制作的，患者发生死亡事故后，没有当面封存，也是由医院保管的，是否作假，患者家属是接受服务者怎么能够知道，医院完全可以重新制作各种证据，另患者家属与上诉人的医生相比，从专业技术、举证能力等方面，很多是无法做到的。依据《民事诉讼证据若干规定》第四条的规定，关于举证的责任问题，应当由上诉人医院证明自己没有过错责任，不能证明自己在治疗过程中没有过错责任，应当为患者承担负责。四、上诉人提出应当适用《侵权责任法》第五十四条，不适用该法第五十八条的规定。被上诉人认为同时适用这两条法律，并不矛盾。
原审原告王月连等六人于2015年11月30日向一审法院起诉请求：一、判令原审被告省第二医院赔偿原告死亡赔偿金138782元、精神损害抚慰金59478元、丧葬费25299.50元、医疗费16103.42元、住院生活费700元、误工费190元，共计240552.92元；二、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2015年6月25日上午,原告的母亲王金英(死者)因身体不适,在家属的陪同下到被告门诊求治，门诊拟“左眼上睑下垂原因待查”收入住院，之后被告对死者进一步检查。据病历记载：体格检查“发育正常，营养中等，表情自然，自主体位，神志清楚，查体合作”等；专科检查“左眼上睑下垂，右眼上睑无异常，双眼球结膜无充血，无水肿，角膜透明，房水清，左侧瞳孔大小约5.0×5.0mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在，左眼外展活动不受限，左眼向上、向内及向下运动受限，右侧瞳孔大小约3.0×3.0mm，对光反射灵敏，双眼晶状无混浊，视乳头边界清，视网膜平伏”。入院诊断为：左眼上睑下垂原因待查：1.颅底肿瘤？2.左动眼神经麻痹？治疗计划为：1.治疗上给予抗炎、抗病毒、营养神经、扩张血管等对症支持治疗；2.向上级医师请示指导治疗。并根据治疗计划1对死者进行治疗，治疗前两天死者未出现异常。2015年6月27日09时30分输液后，死者出现头痛、呼吸困难，伴小便失禁，约五分钟后出现心跳、呼吸停止。随后被告进行抢救并向死者家属下达病危通知书。2015年6月29日10时00分，因抢救无效死亡。死亡诊断为：1.急性蛛网膜下腔出血；2.中枢性呼吸衰竭；3.中枢性循环衰竭；4.中枢性尿崩症；5.心脏骤停、心肺复苏术后；6.电解质紊孔（高钠氯血症）；7.心室颤动;8.动眼神经麻痹。死者死亡后，原告对被告的诊疗行为有异议，要求第三方海南省医疗纠纷人民调解委员会介入调解，第三方建议尸检，由于原告考虑到风俗习惯，不同意尸检，经医患双方协商，达成如下初步意见：1.患方跟医方预借丧葬费2万元；2.医院派车送患者回家；3.患方处理完后事，由双方申请海南省医疗纠纷人民调解委员会介入调解。之后，原告预借了2万元并出具借条。因双方的纠纷没有得到解决，故原告诉至法院要求处理。本案受理后，根据原告的申请，于2015年12月28日委托海南省第一中级人民法院对被告对死者王金英的诊疗行为是否存在过错以及诊疗过错行为与死者的死亡是否有因果关系等事项进行司法鉴定，海南省第一中级人民法院对外委托重庆法医验伤所进行鉴定。重庆法医验伤所收到委托书和相关病历资料后进行审查，认为“王金英的死亡原因不明，且未作尸体解剖明确死因。针对死亡病例，若无确切死亡原因或未进行尸体解剖明确死亡原因，则无法对医疗行为是否存在过错进行鉴定”，故予以退回。2016年3月30日，海南省第一中级人民法院终结该案对外委托工作，退回处理。另查明：本案死者王金英，66岁，农村居民，本次住院4天，医疗费共为16103.42元，原告实际个人承担的医疗费为6252.84元，其余为农村合作医疗报销。
一审法院认定上述事实的证据有：一、原告提交的证据：1.身份证复印件，证明原告诉讼身份合法；2.医院治疗病历，证明死者在被告医院的治疗过程；3.医院检查报告单，证明死者经检查无重大疾病；4.医嘱单，证明死者在被告五官科住院；5.病人费用明细清单，证明死者的治疗费用；6.死亡证明，证明死者在被告医院死亡；7.CT检验报告，证明死者经CT检查没有头脑疾病；8.CT储片，证明死者经CT检查没有头脑疾病；9.证人王秋菊证言，证明其陪护死者在诊疗过程中的情况。二、被告提交的证据：1.医疗机构执业许可证书，证明被告系依法具有执业资格的医疗机构；2.相关医护人员的执业及注册证书，证明相关医护人员具有执业资格；3.患者（王金英）住院病历，证明患者王金英在被告医院进行诊疗，在诊疗过程中，被告严格按照医疗规范进行诊疗，没有出现过错，对患者已尽诊疗义务，患者系其自身病因发展突发急症死亡，属意外。4.协议书、借条，证明患者死亡后，原告家属与被告达成协议，被告预借20000元给原告作为丧葬费的事实。
一审法院认为：本案的焦点是:一、被告的诊疗行为是否存在过错以及诊疗过错行为与死者的死亡是否有因果关系；二、原告要求被告承担民事赔偿责任有无依据。根据本案的证据材料，结合本案实际，本案死者王金英因身体不适到被告处求治并住院，被告的入院诊断为：左眼上睑下垂原因待查：1.颅底肿瘤？2.左动眼神经麻痹？由此可见，死者的病症没有得到确诊，仍处在待查状态。被告在其现有医疗条件下，在死者的病症没有得到确诊的情况下，没有建议死者到有条件的医疗机构诊治，没有按照“因病施医，合理医疗”的要求就为死者进行治疗，不符合诊疗行为规范。《侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的，推定医疗机构有过错。《民事诉讼证据若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。但被告没有证据证明其医疗行为与患者王金英的死亡结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错。且鉴定机构通过对死者病历资料的审查，认为死者死亡的原因不明，从而否定了被告对死者的“死亡诊断”，被告应对其举证不能承担不利后果。综上，应推定被告有过错，被告应当承担赔偿责任。现原告诉请被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、误工费、精神损害抚慰金于法有据，应予支持。但赔偿标准及数额应根据相关法律规定，结合本案实际确定。1.死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案死者王金英系农村居民，死亡时66岁，死亡赔偿金按本省上一年度农村居民人均纯收入标准，按14年计算。本省上一年度农村居民人均纯收入为8343元，死亡赔偿金为116802元；2.丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本省上一年度职工年平均工资为45573元，职工月平均工资为3797.75元，丧葬费为22786.50元；3.医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。死者医疗费共为16103.42元，经核实，原告实际个人承担的医疗费为6252.84元，其余为农村合作医疗报销，双方对此无异议，故医疗费应确认为6252.84元；4.住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为100元，死者住院4天，住院伙食补助为400元；5.误工费参照本省农、林、牧、渔行业平均工资计算，本省上一年度农、林、牧、渔行业平均工资为21284元，日工资59.12元，误工费为236.48元。上述款项共计146477.82元。鉴于被告在抢救死者过程中已尽力，综合考虑死者自身病症的参与度以及原告不同意尸检的过错责任，可以减轻被告的赔偿责任。应按3:7的比例承担，即原告承担30%，被告承担70%，故被告应赔偿给原告的数额为102534.47元。关于原告诉请的精神损害抚慰金问题，由于被告的过错导致患者死亡的严重后果，在一定程度上给原告造成精神损害，故原告该项请求于法有据，应予支持，但原告请求过高，酌情给予2万元的赔偿。上述被告应赔偿给原告的数额共122534.47元，折抵原告向被告预借的丧葬费2万元，被告仍应赔偿给原告102534.47元。根据《侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条第一款第（一）项、《民事诉讼证据若干规定》第四条第（八）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决如下：一、被告海南省第二人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿给原告王月连、王月梅、王月明、王月生、王月安、王林胜医疗费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金共计102534.47元。二、驳回原告王月连、王月梅、王月明、王月生、王月安、王林胜的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍给付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4908元，由原告负担2508元,被告海南省第二人民医院负担2400元。
本院对一审法院查明的事实予以确认。二审审理中，双方当事人均没有提供新的证据材料。
本院认为，本案根据上诉人省第二医院上诉的理由与被上诉人王月连等人答辩的意见，二审中主要争议的焦点是：医疗机构省第二医院在实施患者王金英诊疗活动中的行为是否存在过错；诊疗活动中的行为和患者王金英处于死亡状态之间是否存在因果关系以及责任程度；本案责任的分担与赔偿数额如何计算确定。本案中，患者王金英到省第二医院就医，形成医患关系，患者王金英在诊疗活动中死亡，医疗事故损害赔偿的责任主体是省第二医院。本案中，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”、第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”和《民事诉讼证据若干规定》第四条第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”的规定，被上诉人王月连等人举出初步证据资料说明患者王金英到省第二医院就医，形成医疗关系，患者王金英在诊疗活动中死亡，存在损害事实的后果。上诉人医疗机构省第二医院认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，没有过错的，应提供相应的证据来证明，但上诉人省第二医院尚未提供确凿证据来证明，对此，应承担相应的责任。本案中，患者王金英在诊疗活动中死亡后，在第三方海南省医疗纠纷人民调解委员会介入调解中，第三方建议尸检，而被上诉人王月连等人考虑到风俗习惯，不同意尸检，应承担适当的责任。因此，本案发生后在诉讼中，经有关鉴定机构进行审查，本案未作尸体解剖而无法确认患者王金英的死亡原因，也无法确认医疗机构省第二医院对医疗行为是否存在过错等进行鉴定，故本案在审理中，法院也无法确定患者王金英的死亡原因，也无法确认医疗机构省第二医院对医疗行为是否存在因果关系，是否存在过错。综上所述，在整个事件发生过程中，双方当事人均对该事件的处理程序方式不当，均各有过错行为，因此，应当各自承担相适应的民事责任。原审法院根据《侵权责任法》、《民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等的相关规定，判决确认省第二医院的各项损失赔偿标准方式及赔偿数额处理结果基本恰当。综上所述，上诉人省第二医院的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2351元，由上诉人海南省第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈文和
审判员 林 彬
审判员 蓝海燕
二〇一六年十一月二日
法官助理陈进平
书记员陈伟
附:本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
审核：陈文和撰稿：陈文和校对：陈伟印刷：林珊
海南省第一中级人民法院2016年11月5日印制
（共印20份）