广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017)粤13民终3527号
上诉人（原审被告）：惠州市第六人民医院，地址：惠阳区淡水街道爱民东路*号。
法定代表人：罗清华。
委托诉讼代理人：洪宝蓝，广东日升律师事务所律师。
委托诉讼代理人：廖学敏，广东日升律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曾忠庭，男，汉族，1966年2月8日出生，住址：湖北省潜江市，
委托诉讼代理人：鄢会军，广东楚越律师事务所律师。
上诉人惠州市第六人民医院因与曾忠庭医疗服务合同纠纷一案，不服惠州市惠阳区人民法院（2017）粤1303民初1049号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
当事人原审的意见
原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费188818.09元，误工费323333元，护理费40040元，住院伙食费14300元，住宿费48620元，鉴定费及检查费共8592元，交通费107.5元（合计623810.59元）。2、判令被告赔偿原告残疾补助金163792元；被抚养人抚养费28852.77元。精神抚慰金为30000元（合计222644.77元）。3、判令被告赔偿原告在诉讼期间发生的后续治疗费用，包括医疗费42940.29元，误工费8666.67元，护理费3484元，住院伙食费1300元，住宿费4420元(合计60810.96元)。4、诉讼费用由被告负担。
事实和理由：
原告因骑自行车摔倒致身体左边左膝受伤，于2015年3月27日入住被告惠州市第六人民医院。被告于2015年4月3日为原告进行手术，因被告准备不足，导致手术失败。手术失败之后，被告承认手术中存在的诸多问题。在征得被告同意后，原告转至广州军区广州总医院进行治疗，并在深圳市人民医院龙华分院进行了后期治疗。原告已向法院申请司法鉴定，现鉴定报告已出具，故向法院提出上述请求。综上所述，由于被告的行为导致原告身体受损，因此请求法院依法支持原告的诉讼请求。
原告提交如下证据：1、惠州市第六人民医院的病历资料。2、录音。3、广州军区广州总医院及深圳市人民医院的病历资料。4、惠州市第六人民医院、广州军区广州总医院及深圳市人民医院治疗的相关单据。5、户口本。6、收入证明。7、司法鉴定书。8、鉴定费、检查费发票、交通费发票、快递费发票。重审时补充提交证据：9、原告在广州治疗的医院记录及发票。10、原告在眼科医院记录及发票。11、原告在深圳医院记录及发票。
被告辩称，不管原告请求的数额多大，都有一个前提，如我方存在过失或过错，以及过错的程度是多少，这些均没有任何依据可以反映，因此无论原告请求的金额是否有相应的事实依据，即使有，也没有证据证明我方应该承担多少比例的金额。2、针对其费用，关于原告所请求的数额的真实性以其提供的有效的证据为准，误工费原告并没有提供相应的证据证明，不予认可。护理费、伙食费应该按照法律相应的标准支持。鉴定费及检查费以有效的证据为准，交通费以票据为准。关于残疾补助金，原告的证据无法证明其在医疗行为发生前在城镇居住一年且有收入的事实，因此应该按照农村标准计算。被抚养人的抚养费应该按照抚养人的人数进行平摊。精神损失费不予认可。医疗费以有效的票据为准，后续医疗费、住宿费、伙食费意见同上。
被告没有提交证据。
原审法院查明的事实
经审理查明，原告因骑自行车不慎摔倒致身体左边左膝受伤，于2015年3月27日入住被告惠州市第六人民医院治疗。被告于2015年4月3日为原告进行手术，因被告原因，导致手术失败。手术失败后，原告于2015年4月10日出院，原告在被告处住院14天，产生医疗费33342.5元。被告在出具给原告的《出院小结》中出院诊断为：1、左胫骨平台骨折；2、左腓浅神经损伤。出院医嘱为：转上级医院进一步治疗。原告于2015年4月10日到中国人民解放军广州军区广州总医院进行住院治疗并接受二次手术，2015年7月28日出院，住院109天，用去医疗费144533.9元。《出院记录》中出院诊断为：1、左胫骨平台粉碎性骨折内固定术后；2、左膝关节内侧副韧带断裂；3、左腓浅神经损伤；4、创伤性牙齿脱落。出院医嘱为：1、出院后继续患肢直腿抬高及踝膝关节屈伸功能锻炼；2、出院后继续伤口换药至愈合；3、出院后3个月内避免患肢过度负重；4、定期门诊随访复查。原告于2015年10月20日入住深圳市人民医院龙华分院进行再次治疗，2015年11月9日出院，共住院20天，产生医疗费9457.19元。《出院记录》中出院诊断为：1、重症肌无力（轻度全身型）；2、左胫骨骨折内固定术后；3、高甘油三酯血症；4、肝囊肿；5、胆囊壁间多发结石。出院医嘱为：1、清淡饮食，规律作息，避免劳累、受凉感冒；2、若有不适，及时就诊；出院1周后回医院神经内科门诊复诊。原告于2016年9月25日再次到中国人民解放军广州军区广州总医院进行手术，2016年10月3日出院，共住院8天，产生医疗费30285.5元。诊断证明为：1、左胫骨骨折内固定术后；2、左小腿蜂窝织炎。出院医嘱为：出院后继续服药治疗，继续伤口换药至术后2周，保持伤口干燥，如有不适，随诊。原告于2017年5月4日到深圳市人民医院治疗，于2017年5月8日出院，共住院4天，花费医疗费2680.05元。《出院记录》中出院诊断为：1、椎基底动脉供血不足；2、重症肌无力；3、双眼白内障；4、高尿酸血症；5、高脂血症；6、轻-中度脂肪肝；7、肝囊肿；8、左胫骨骨折术后。出院医嘱为：1、注意低脂、低嘌呤饮食及休息，预防感冒。2、出院后全休一周，一周后复诊，定期复查，不适随诊。3、去深圳市眼科医院行白内障手术治疗。原告于2017年5月9日到深圳市眼科医院治疗，于2017年5月11日出院，共住院2天，花费医疗费9773.74元，检查费201元，诊断为：并发性白内障OU。出院医嘱及出院带药后随访注意事项：1、带药出院：泰利必妥、双氯芬酸钠眼水、玻璃酸钠滴眼液osqid;醋酸泼尼松龙osq2h;泰利必妥眼膏osqn。2、门诊复诊，勿按压眼球，注意眼部卫生，避免感染，术后一周白内障专科门诊复查。3、不适随诊，如出现眼红痛、视力下降、眼部分泌物增多等异常情况立即就诊。上述医疗费用合计为230273.88元。重审时。原告提交了一份变更诉讼请求申请书，本院予以确认。庭审时原告确认后续住院时间为13天，在诉讼过程中，原告申请了先于执行10万元。
审理过程中，原告向本院提出鉴定申请，经原、被告双方协商一致，本院委托广东经纬司法鉴定所对原告的伤残程度及原告在被告处进行的手术与在广州军区广州总医院进行手术及在深圳市人民医院龙华分院进行的后期治疗的因果关系进行鉴定。2016年7月27日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、被鉴定人曾忠庭的损伤达九级伤残；2、被鉴定人曾忠庭在惠州市第六人民医院处进行的手术与在广州军区广州总医院进行的手术存在直接因果关系；3、被鉴定人曾忠庭在惠州市第六人民医院处进行的手术，并导致再次手术及术后感染，在一定程度上诱发了深圳市人民医院龙华分院进行后期治疗的后果。原告曾忠庭为此先行垫付了8200元鉴定费及相关的检查费392元、交通费107.5元。
再查明，深圳市宝安区民治恒龙汽车维修服务部出具了两份收入证明，说明原告在该服务部担任总经理一职，月工资为2万元。燕琼慧在该服务部单位任行政主任职务，每月工资为8400元，未提供其与配偶燕琼慧的工作劳动合同、工资条、工资银行流水清单以及社保等证明其收入情况。
又查明，原告与燕琼慧于2000年12月30日生有一子曾子龙，抚养年限为45个月，原告与燕琼慧各承担一半的抚养责任。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为：本案是医疗服务合同纠纷。本案争议焦点有：（一）被告是否要承担赔偿责任；（二）如何确定赔偿数额。
（一）关于被告是否要承担赔偿责任问题。根据广东经纬司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被鉴定人曾忠庭的损伤达九级伤残；2、被鉴定人曾忠庭在惠州市第六人民医院处进行的手术与在广州军区广州总医院进行的手术存在直接因果关系；3、被鉴定人曾忠庭在惠州市第六人民医院处进行的手术，并导致再次手术及术后感染，在一定程度上诱发了深圳市人民医院龙华分院进行后期治疗的后果。因此，被告应对原告损失承担赔偿责任。
（二）关于如何确定原告的赔偿数额。根据原告的诉讼请求，结合《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》及原告提交的证据，本院核定原告的损失（包括后续治疗的费用）为：1、医疗费230273.88元；2、误工费91590.22元[65163元/年÷12个月÷30天×（计至定残日的前一天即2016年7月26日共485天+后续治疗误工天数21天）]，因原告仅提交一份收入证明，未提供工作劳动合同、工资条、工资银行流水清单以及社保等证明其收入情况,该收入证明不予采纳，故原告的收入依照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》国有同行业在岗职工年平均工资中的机动车、电子产品和日用产品修理业65163元计算；3、护理费18840元[120元/天×（143天+14天）]；4、住院伙食费15700元[100元/天×（143天+14天）]；5、住宿费酌情：6000元；6、残疾赔偿金139028.8元（34757.2元/年×20年×20%）；7、被抚养人生活费13033.95元（34757.2元/年÷12个月×45个月×20%÷2=13033.95元）；8、鉴定费及与鉴定相关检查费共计8592元；9、交通费107.5元；10、精神损害抚慰金20000元。以上各项赔偿款合计为543166.35元。故原告的诉讼请求在543166.35元范围内予以支持，超过部分依据不足，不予支持。在诉讼过程中，原告申请先予执行了10万元人民币，故被告尚需支付原告443166.35元人民币。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告惠州市第六人民医院应于本判决生效之日起15日内向原告曾忠庭赔偿各项损失款共计人民币443166.35元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费12873元，由被告惠州市第六人民医院承担9232元，由原告承担3641元。
当事人二审的意见
惠州市第六人民医院不服原审判决，向本院提出上诉。请求：一、请求二审法院撤销惠阳区人民法院(2017)粤1303民初1049号民事判决书并改判为驳回被上诉人一审的所有诉讼请求;二、一审、二审诉讼费用均由被上诉人承担。
事实和理由是：一、上诉人与被上诉人的损害结果并不存在直接的因果关系。
l、被上诉人因骑自行车不慎摔倒致左膝粉碎性骨折，接着才有后续性的一系列治疗行为以及最终的伤残结果。由此可见，被上诉人自身不慎的行为才是其损害结果的根源性、直接性的原因，被上诉人应该自行承担损害结果。
2、虽然上诉人对被上诉人进行了治疗，但是上诉人参与的只是被上诉人整个治疗过程的其中一部分。而且，上诉人在治疗过程中严格遵守医疗规范，考虑了被上诉人的伤情还特邀请专家教授对被上诉人进行了会诊，治疗过程严谨无任何违反医疗规范之处。上诉人在治疗过程中，医务人员已经尽到符合专业要求的注意、学识及技术标准，即使医疗结果不理想，也是基于当前的医疗条件、医疗技术的限制，上诉人并无过错。而且，被上诉人不配合上诉人的治疗方案，不顾后果擅自转院治疗，从而导致后续治疗的复杂性及相应治疗效果不符合预期，被上诉人应为此承担相应责任。
二、作为本案的关键性证据的《司法鉴定意见书》片面不客观，有失准确性和专业性。
l、本案的关键性证据《司法鉴定意见书》，在该鉴定意见中，第一项鉴定结论只是反映了被上诉人存在伤残九级的事实，并未体现出被上诉人的伤残九级与上诉人的治疗行为存在因果关系；第二项鉴定结论仅仅是体现了上诉人的治疗行为与被上诉人在广州军区广州总医院的第二次手术有因果关系；第三项鉴定结论反映了上诉人治疗行为一定程度诱发了深圳市人民医院龙华分院的后期治疗后果，何种程度也没体现。更为重要的是，既然广州军区广州总医院、深圳市人民医院龙华分院也参与了治疗，上述两个医院的治疗行为与被上诉人的损害结果存在何种因果关系鉴定意见中未体现。上诉人认为，即使上诉人有责任也仅仅是轻微的少数责任。一审法院仅仅凭着这样一份不全面、不客观、不准确的鉴定意见所作出的判决结果属于认定事实不清，未对责任作出准确、公平的划分。
2、作出《司法鉴定意见书》的广东经纬司法鉴定所并非医学方面的专业机构，应由专业的医学会所作出鉴定意见才具备足够的准确性、客观性和专业性。具体有1、该鉴定意见不符合《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第十五条的规定，明确规定医疗损害鉴定书一般包括下列主要内容：双方当事人的基本情况，而该鉴定文书只有一方当事人；2、第十五条的第四点，诊疗行为是否违反法律，行政法规、规章以及临床诊疗指南，临床操作技术规范的诊疗规范的规定或诊疗常规是否低于当时的医疗水平，是否实施了不必要的检查，是否履行了告知义务等，有过错的根据过错程度表述为重大过失、一般过失和轻微过失，该规定第六点，医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系，损害后果涉及多种原因时，对医疗过错行为在损害后果产生过程中的原因未进行分析，并根据原因的大小表述为全部因素、主要因素、同等因素、次要因素及轻微因素的因果关系。从经纬鉴定所出具的鉴定文书内容来看，其不符合第十五条的规定，因此该鉴定意见不具有客观性、违反相关规定，不应该被采纳。上诉人认为，为了体现公平，应该由专业的医学会进行重新鉴定。
三、广州军区广州总医院、深圳市人民医院龙华分院应该追加为本案的当事人。
l、既然广州军区广州总医院、深圳市人民医院龙华分院也参与了对被上诉人的治疗，那么被上诉人的损害结果就完全有可能与上述两个医院存在关联性。因此，应该追加上述两个医院作为本案的被告，以查明事实。
上诉人认为，本案的关键在于被上诉人的所有损害结果与上诉人的治疗行为之间的关联性问题，相关的鉴定意见并未认定被上诉人的损害结果与上诉人的治疗行为有因果关系。一审法院在没有事实依据的情况下草率的将被上诉人的损害结果完全归责于上诉人，属于认定事实错误。一审法院在关键事实认定错误的前提下，对被上诉人的医疗费、残疾赔偿金、误工费、护理费、住宿费、被抚养人生活费等事实部分进一步的进行了错误认定。
综上所述，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决，依法支持上诉人的上诉请求。
被上诉人曾忠庭答辩称：答辩人认为，原审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，具体如下：
一、答辩人的损害结果与上诉人的医疗行为，存在直接的因果关系。根据原审原被告双方共同申请，法院委托司法鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》，清楚载明了上诉人的损害与答辩人的手术存在直接的因果关系。上诉人在上诉状中所述的“因被上诉人自身不慎的行为才是其损害结果的根源”，这种说法，没有任何的事实和证据支撑，根本无法成立，完全是上诉人不愿承担责任而找的借口。
二、《司法鉴定意见书》出具程序合法，内容真实，且上诉人由始至终都没有提出对其申请重新鉴定，足以说明，上诉人对其真实性、合法性、关联性都是确认的。
l、《司法鉴定意见书》是原审原告、原审被告和原审法院三方在场的情形下，共同选定广东经纬司法鉴定所，然后由法院委托广东经纬司法鉴定所进行的鉴定。鉴定机构的选定，既是双方认可的，同时《司法鉴定意见书》上也清楚的载明了鉴定机构和鉴定人的资质，清楚说明了鉴定机构和鉴定人对本次鉴定的委托事项完全符合法律规定。
2、《司法鉴定意见书》送达上诉人和答辩人之后，双方都没有对该《司法鉴定意见书》按照法律规定的程序申请重新鉴定，这说明双方对该《司法鉴定慈见书》的具体性、合法性、关联性都是认可的。
三、上诉人在上诉状中提出的“应该追加广州军区广州总医院及深圳市人民医院龙华分院为本案的当事人”，既不符合法律程序，也没有任何的事实依据。
l、根据民诉法的规定，追加当事人应当在一审辩论结束前提出，而至始至终，都没有看到上诉人在一审中提出追加当事人的申请。故此，上诉人提出追加当事人的说法，程序上不合法。
2、到目前为止，没有任何证据证明，广州军区广州总医院及深圳市人民医院龙华分院与损害结果的发生，有法律上的因果关系，故此，上诉人提出追加当事人的这一说法，在证据事实上，也没有任何依据。
上诉人二审提交新证据：银行交易明细清单，证明其有实际转账给被上诉人。
双方当事人二审均未提交新证据。
本院查明的事实、判决理由及结果
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案是医疗服务合同纠纷，根据双方当事人在二审的上诉和答辩意见，本案上诉争议焦点：一是惠州市第六人民医院在本次的医疗行为是否存在过错以及是不应当承担损害赔偿责任；二是惠州市第六人民医院请求追加广州军区广州总医院、深圳龙华医院是否符合法律的规定。具体判析如下：
关于惠州市第六人民医院在本次的医疗行为是否存在过错以及是不应当承担损害赔偿责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，曾忠庭和惠州市第六人民医院共同协商一致，由原审法院委托广东经纬司法鉴定所对曾忠庭的伤残程度及其在上诉人处进行的手术与在广州军区广州总医院进行手术及在深圳市人民医院龙华分院进行的后期治疗的因果关系进行鉴定。广东经纬司法鉴定所具有相应的资质，出具的《司法鉴定意见书》符合法定程序，法院应当予以采信。依据该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》：“曾忠庭在上诉人处进行的手术与后续手术存在直接因果关系；曾忠庭在上诉人处进行的手术，并导致再次手术及术后感染，在一定程度上诱发了深圳市人民医院龙华分院进行后期治疗的后果。”据此，原审法院判决认定上诉人的医疗行为与曾忠庭的后续手术之间具有因果关系，上诉人应当承担损害赔偿责任。具有事实依据，应当维持。
此外，对于上诉人惠州市第六人民医院提出的曾忠庭的损害结果并非医疗行为单一原因力造成的抗辩问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任。”医疗损害纠纷，实行因果关系推定，患者在因果关系的要件上不要求承担举证责任。医疗机构认为，在医疗活动中与受害人的损害事实之间不存在因果关系，可以举证证明，举证不能，因果关系推定成立。本案中，曾忠庭因身原因导致损害后由惠州市第六医院进行医疗手术，而上诉人的手术行为导致曾忠庭再次手术及术后感染，曾忠庭的九级伤残损害结果确实有其先行行为的原因力参与，以及之后的上诉人不当医疗行为所共同造成。但是，曾忠庭的先行自身损害结果，通过正当治疗，具有完全康复的可能，同时依据上述的规定，惠州第六医院应当举证证明曾忠庭的自身过错行为是导致了九级伤残损害结果的原因一部分，而上诉人目前未能提供区分曾忠庭损害结果原因力方面的证据，应当承担举证不能的诉讼后果。据此，上诉人的该上诉理由不能成立，应予驳回。
关于惠州市第六人民医院请求追加广州军区广州总医院、深圳龙华医院是否符合法律的规定的问题。广州军区广州总医院、深圳龙华医院系曾忠庭后续医疗的医院，与本案的医疗损害纠纷不具有法律上的关联性，上诉人申请追加该两医院依据不足。此外，上诉人申请追加当事人应当在一审程序中书面提交申请，上诉人以二审上诉的方式申请追加广州军区广州总医院、深圳龙华医院亦不符合法律规定，应当予以驳回。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持，上诉人的上诉缺乏事实与法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审受理费用12873元，由上诉人惠州市第六人民医院负担。
审 判 长 郑 杰
审 判 员 寇 倩
审 判 员 黄宇乐
二〇一七年十月三十一日
法官助理 黄晓娜
书 记 员 曾晓英
附：相关裁判依据：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；