江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏03民终4501号
上诉人(原审原告)：杜林峰，男，1980年12月1日生，汉族，住邳州市。
上诉人(原审原告)：杜梅，女，1976年8月5日生，汉族，住邳州市。
上诉人(原审原告)：杜吉艳，女，1986年12月23日生，汉族，住邳州市。
杜梅、杜吉艳共同委托诉讼代理人：杜林峰，自然情况同上。
被上诉人（原审被告）：徐州医学院附属医院，住所地徐州市淮海西路**号。
负责人：徐开林，该院院长。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日生，汉族，徐州市医学院附属医院法律顾问，住。
委托诉讼代理人：葛涵，女，1993年12月8日生，汉族，徐州市医学院附属医院工作人员，住。
上诉人杜林峰、杜梅、杜吉艳因与被上诉人徐州医学院附属医院（以下简称徐医附院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初686号民事判决，向本院提起上诉。本案立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
杜林峰、杜梅、杜吉艳向本院提起上诉称：1、徐医附院的医疗行为存在过错，且造成了曹玉玲失明、死亡。首先，徐医附院未对曹玉玲身体状况、手术风险进行充分评估，仓促进行了手术。考虑到当时曹玉玲的身体状况，徐医附院应进行全麻而非局部麻醉，麻醉方式错误。手术时间由正常的一个小时左右，拖延至四个小时结束，手术过程中，因麻醉计量、方式没有充分把握，最终导致手术失败，医院为了掩饰篡改了手术记录的时间。其次，曹玉玲住院期间的打针吃药都是由院方提醒并负责，且曹玉玲本身在失明的情况下，无法完全把握胰岛素的计量，因此，曹玉玲从住院到住进重症监护这个责任完全由医院负责。再次，××、××患者禁用、慎用药物激素××强的松”作为长期外带用药，是促使曹玉玲原发病病情加速，最后死亡的直接原因，省医学会鉴定报告也指出这种药物对患者也只是临床监测血糖变化时才能使用，死者在家根本没有条件去把握，××××患者直接危害，××患者带来的直接副作用。因此，虽然未对曹玉玲进行尸检，但院方的行为存在诸多过错，根据民事诉讼证据规则的高度概然性，足以推定曹玉玲的死亡与徐医附院的诊疗过错行为有直接关系，上诉人一审主张的死亡赔偿金、丧葬费等费用应予以支持。2、根据江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》鉴定结论，由于医方在××对患者的全省状况评估不够，术后对病情的观察措施不力，以致增加了患者的痛苦和经济负担，而护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费显然属于诊疗过程中产生的经济负担，徐医附院理应赔付。3、曹玉玲入院治疗视力模糊，通常情况下，该费用花费不大。但因徐医附院的过错导致手术失败，后因院方术后护理观察不力，××急性肠梗阻，致使曹玉玲住进重症监护室长达15天，重症监护室每天医疗费用在5000-6000左右。显然，增加的支出是院方的过错造成的，且鉴定意见明确指出，院方的医疗过错增加了患者的痛苦和经济负担，原因力为同等因素。因此，原审法院认定徐医附院承担25000元的诊疗费显然过低。4、徐医附院的过错行为导致曹玉玲失明，增加了她的痛苦。曹玉玲生活自理能力较差，需要专人照顾，增加整个家庭的负担，也使整个家庭陷入痛苦之中。曹玉玲去世后，其丈夫在悲伤抑郁中去世。上诉人的父母在不到两个月的时间内相继去世，精神痛苦极大，原审法院仅支持5000元的精神抚慰金过低。综上，原审判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院依法改判。
被上诉人徐医附院答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。1、××发展的自然转归，与医院的医疗行为无因果关系，这一点在江苏省医学会分析说明中有明确表述；2、××发展的自然转归，故上诉人主张的死亡赔偿金、丧葬费、护理费等没有事实依据；3、根据省医学会的鉴定结论，医院的过错增加了患者的痛苦和经济负担，指的是增加了经济负担，不是造成了经济负担。医疗费中很大一部分是ICU，该部分是患者自行注射胰岛素造成。另根据司法惯例，精神损害抚慰金是造成受害人残疾或死亡才有，原审法院支持5000元精神抚慰金是合适的。
杜林峰、杜梅、杜吉艳向原审法院提起诉讼，要求徐医附院赔偿医疗费、护理费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计465036.5元。
原审法院查明，案外人曹玉玲（1950年9月2日出生）与杜军系夫妻关系，婚后育有子女三人，即杜林峰、杜梅、杜吉艳。
2014年4月28日，患者曹玉玲因××发现血糖升高20年，反复双下肢水肿3年”入住被告徐州医学院附属医院，入院诊断为：××1、2型××；（1）××变；（2）××视网膜病变；（3）××。2、××3级（极高危）。”
2014年5月7日，徐医附院为患者曹玉玲行左眼白内障超声乳化吸除术/左眼玻切、剥膜、气液交换、激光、16%C3F8内填充术。
2014年6月13日，患者曹玉玲出院，出院诊断为：××1、2型××；（1）××视网膜病变；（2）××；（3）××变。2、××3级（极高危）。3、肠梗阻。4、左眼白内障术后。”出院医嘱为：××1、××饮食，注意休息；2、2周后复查，3月后复查糖化血红蛋白，密切监测血糖，我科门诊随诊；3、院外按医嘱继续服药：优泌乐70/30：早15u、中6u、晚16u；餐前皮下注射：硝苯地平缓释片：40mg每12小时；强的松：25mg每天一次；怡开：一片，一天三次。”连同门诊、住院费用，患者曹玉玲在徐医附院处共计产生82191.28元医疗费。
后医患双方就徐医附院的医疗行为是否具有过错等问题产生争议，经原审法院委托鉴定，徐州市医学会于2014年12月30日做出徐州医损鉴（2014）128号《医疗损害鉴定书》，其××分析说明”部分的主要内容为：1、××20年、××、××病史，双下肢水肿3年，入院时右眼视力0.06，虹膜新生血管阴性，晶体混浊，网膜前可见多条索状纤维血管膜增殖；左眼视力手动/10cm，虹膜新生血管阴性，晶体混浊，玻璃体积血、纤维血管膜增殖，眼底不可见；右眼眼压13.3mmHg，左眼眼压17.2mmHg。××变VI期、双眼白内障、2型××、××、××变、××3级（极高危）明确。根据其左眼视力手动/10cm。晶体混浊，玻璃体积血、纤维血管膜增殖……有手术适应症；××患者血糖在3.0-9.4mmol/L，血压控制到150/80mmHg，无手术禁忌症；选择左眼白内障超声乳化吸出术+玻璃体切割+16%C3F8内填充术，手术方式选择正确。2、××患者特殊体位（俯卧位），此术式选择全身麻醉是针对有精神视力障碍、婴幼儿等无法配合手术的患者。医方对该患者选择局部麻醉+心电监护，符合手术麻醉要求。3、根据病历资料记载，××医方在手术同意书中告知患方麻醉过程中、手术过程中及术后可能发生的意外、风险；医方在2014年5月6日医患沟通记录（第4次）告知患方视力不提高、甚至丧失可能等；××患者本人及其亲属签字。4、医方行左眼白内障超声乳化吸出术+玻璃体切割+16%C3F8内填充术，手术操作过程未违反医疗规范。5、患者术后出现左眼视力丧失，与患者术中烦躁难以配合无法实施全视网膜激光光凝、术后又因抢救全身情况不能再次手术施行全视网膜激光光凝有关，亦与出院后患者未按出院医嘱复查、进一步干预治疗等有关。××变发展至视力丧失。6、在全身血糖可控制情况下，××性反应。该患者2014年5月26日眼部混合性充血、角膜水肿、前房积血，5月27日患者血糖在3.4-8.0mmol/L，医方在此情况下使用激素，使用过程中监测血糖变化，不违反临床用药原则。综上，该鉴定书××专家意见”为：××患者目前状况与术中、××发展、自认转归均有因果关系，医方的医疗行为无过错。”
2015年1月30日，患者曹玉玲在家中去世。2015年3月，杜军去世。
2015年6月10日，经原审法院委托，江苏省医学会作出江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》，其××分析说明”部分的主要内容为：1、患者于2014年4月28日因‘血糖升高20年，反复下肢水肿3年’收住徐州医学院附属医院……。（1）医方根据病史、临床症状、相关检查，××变；双眼上睑下垂；双眼白内障；××；××’明确。入院后先行针对性治疗再行眼科手术，符合诊疗常规。（2）患者××相关检查示……，无手术禁忌症。（3）玻璃体切割术后注气要求患者俯卧位，此术式选择全身麻醉是针对有精神视力障碍、婴幼儿等无法配合手术的患者，医方对该患者选择局部麻醉+心电监护，符合手术麻醉要求，临床上眼科的局部浸润麻醉由眼科医生完成，符合相关诊疗常规和规范。（4）在全身血糖可控制情况下，××性反应。该患者2014年5月26日眼部混合性充血、角膜水肿、前房积血，5月27日患者血糖在3.4-8.0mmol/L，医方在此情况下使用激素，使用过程中监测血糖变化，不违反临床用药原则。2、医方在诊疗过程中存在的过错。（1）患者××性视网膜病变VI期，为挽救视力，具备一定的手术指征，××病史20年，伴有××，××、××变，全身一般情况较差，医方××应和患方详细沟通，评估全身情况、麻醉风险及术后并发症情况，采取较为妥当的麻醉和手术方式，因医方对该患者的全身情况评估不够全面，以致患者在术中出现烦躁不安，难以配合手术。（2）该类患者术后需密切观察病情变化，监测血压和血糖，患者术后第三天出现低血糖，与患者自己注射胰岛素，进食少有关，后出现低血糖昏迷，全身多脏器功能紊乱，肠梗阻等，医方对患者术后病情的监测措施不力。（3）手术时间记载：麻醉单和手术记录不一致。3、因果关系分析。（1）人民卫生出版社第7版《眼科学》第十四章视网膜病××性视网膜病变：××，是50岁以上人群主要致盲眼病之一。××变的临床分期，患者临床分期为VI期，××预后差，××的发生、发展的最终转归，与医方在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系。（2）根据2014年6月12日出院前一天，患者无明显不适，主诉神清，精神欠佳，两肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音，心率74次/分，心律齐，××理性杂音的一般情况，医方在诊疗行为××患者人身损害后果的发生。患者于2015年1月30日在家中死亡，因未做尸体解剖，具体死亡原因不明，××的发生、发展的自然转归，与医方的诊疗行为之间无因果关系。（3）由于医方在××对患者的全身状况评估不够，术后对病情的观察措施不力，以致增加了患者的痛苦和经济负担，××较多，一般情况较差，故医方在诊疗行为中存在的过错承担同等责任。综上，该鉴定书××专家意见”为：××患者的痛苦和经济负担，原因力为同等因素，但与患者最终失明和死亡之间无因果关系。”
原审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》的鉴定程序合法，双方当事人对此亦均未提出异议，依法应作为认定案件事实的依据。一、关于杜林峰等三人主张的死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费问题。本案中，患者曹玉玲系于2014年6月13日从徐医附院出院、于2015年1月30日在家中死亡，其死亡距从出院已半年有余；结合江苏省医学会江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》分析，患者曹玉玲的最终失明及死亡与徐医附院的医疗行为之间并无因果关系；故杜林峰等三人主张的死亡赔偿金、丧葬费无事实和法律依据，不予支持。另外，江苏省医学会江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》已明确××医方在诊疗行为××患者人身损害后果的发生”，故杜林峰等三人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费亦无事实和法律依据，不予支持。二、关于杜林峰等三人主张的医疗费、精神损害抚慰金问题。虽然患者曹玉玲最终失明以及死亡的后果与徐医附院的医疗行为之间无因果关系，但结合江苏省医学会江苏医损鉴（2015）066号《医疗损害鉴定书》中的分析说明和专家意见，徐医附院在诊疗过程中存在××对该患者的全身情况评估不够全面”、××对患者术后病情的监测措施不力”的过错，××由于医方在××对患者的全身状况评估不够，术后对病情的观察措施不力，以致增加了患者的痛苦和经济负担”，其原因力为同等因素。故此，虽然患者曹玉玲最终失明以及死亡的后果与徐医附院的医疗行为无因果关系且医方在诊疗行为××患者人身损害后果的发生，但徐医附院的过错行为××患者曹玉玲的痛苦和经济负担的损害后果，故徐医附院应对此承担相应的赔偿责任。对于杜林峰等三人主张的医疗费，因患者曹玉玲的诊疗是一个连续的、不可分割的过程，对于上述增加的经济负担（医疗费）在事实上无法做出准确的区分、量化和界定，结合患者曹玉玲的诊疗过程、住院天数、住院费用、病情等因素，原审法院酌定支持25000元。结合徐医附院医疗行为的过错程度及其损害后果的严重程度，原审法院酌定支持精神损害抚慰金5000元。三、关于住宿费、鉴定费问题。原审法院认为，鉴定费5400元有相关票据予以证实，予以确认；杜林峰等三人仅提供了数额为268元的票据予以证明住宿费，仅对该部分予以确认。上述共计5668元费用均系为进行医疗损害鉴定而支出，故均应属于鉴定费用的范畴。由于徐医附院在诊疗过程中确实存在过错，杜林峰等三人主张上述费用全部由徐医附院承担有事实和法律依据，予以支持。综上，原审法院遂判决：一、本判决生效后十日内，被告徐州医学院附属医院赔偿原告杜林峰、杜梅、杜吉艳医疗费25000元、精神损害抚慰金5000元，合计30000元；二、本判决生效后十日内，被告徐州医学院附属医院赔偿原告杜林峰、杜梅、杜吉艳鉴定费用5668元；三、驳回原告杜林峰、杜梅、杜吉艳的其他诉讼请求。案件受理费3510元，由原告杜林峰、杜梅、杜吉艳负担3000元，被告徐州医学院附属医院负担510元。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本案二审的争议焦点为：一、曹玉玲失明及死亡与徐医附院的过错医疗行为是否存在因果关系；二、原审法院确定的徐医附院赔偿的医疗费、精神损害抚慰金是否适当。
本院认为，侵权责任中的因果关系是指医疗过错行为与损害之间引起与被引起的关系，依据侵权责任的构成要件，患者应提供证据证明过错诊疗行为引起了损害后果的发生。徐州市医学会及江苏省医学会针对本案进行了两次鉴定，虽然对医方是否存在过错作出了不同认定，××发展的最终转归，与徐医附院的（过错）医疗行为不存在因果关系。并且，曹玉玲于出院半年后死亡，上诉人方未采取合理手段查明具体的死亡原因，经江苏省医学会推定，××发生、发展的自然转归，与徐医附院的医疗行为无因果关系。因此，上诉人提供的现有证据不足以证明曹玉玲失明、死亡与徐医附院的医疗行为存在因果关系，不符合侵权责任的构成要件，对于由此造成的损害后果，即上诉人主张的死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费，徐医附院不应承担赔偿责任。
通过鉴定可知，徐医附院在医疗过程中的过错行为××患者的痛苦和经济负担”。江苏省医学会虽未对××经济负担”作出解释说明，但在医疗过程中，所谓经济负担，实质就是医疗费用的增加，而非上诉人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费。原审法院结合医疗行为的过错程度及相应的损害后果等本案实际情况，酌定支持医疗费25000元、精神损害抚慰金5000元并无不当。
综上，原审判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1400元，由上诉人杜林峰、杜梅、杜吉艳负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 超
审判员 赵淑霞
审判员 黄传宝
二〇一六年十二月六日
书记员 薛淑淑