广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)穗中法民一终字第2601号
上诉人(原审原告)：王元顺，住湖南省衡阳县。
上诉人(原审原告)：贺国训，住湖南省衡阳县。
上诉人(原审原告)：贺莉，住拉萨市城关区。
三上诉人共同委托代理人：李文锐，广东君厚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广东省第二人民医院，住所地广东省广州市海珠区。
法定代表人：田军章，职务院长。
委托代理人：喻桂秋，广东君之杰律师事务所律师。
委托代理人：刘玉莹，该院职工。
上诉人王元顺、贺国训、贺莉因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院(2014)穗海法民一初字第145号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理××，现已审理终结。
王元顺、贺国训、贺莉在原审诉请判决：1、广东省第二人民医院（下称“第二人民医院”）赔偿死亡赔偿金137056.92元，丧葬费28200.5元、2013年10月28日-11月11日的医疗费41149.68元。2、第二人民医院赔偿精神损害抚慰金111980元。3、第二人民医院赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费11402.5元、住宿费2700元、贺莉、贺莉丈夫李某的2013年11月11日-29日误工费6800元，其中贺莉3000元，李某3800元。贺莉××李某伙食费1800元，每天每人50元，从11月11日起至11月29日。4、第二人民医院承担××医疗损害鉴定费及诉讼费。
原审法院审理查明：贺礼书于1947年10月4日出生，王元顺××贺礼书是夫妻关系，两人育有一子一女，分别是贺国训及贺莉，贺礼书于2013年11月11日在广东省第二人民医院死亡，贺礼书父母在其死亡前已去世多年。
贺礼书于2013年10月28日第二人民医院处就诊，初诊为四肢关节畸形，活动受限。××患者进行血常规检验、免疫学检验、生化检验。××患者开服的药物有醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、双氯芬酸钠肠溶胶囊、法莫替丁某每日两次、一次一片）等。2013年11月1日第二次到第二人民医院处就诊，此时检验报告已出具，检验结果提示：血红蛋白83g/L、血清肌酐537umoI/L、血沉（99mm/h）、类风湿因子阳性（80.16IU/mI），肝功能正常。医生诊断为肾功能不全，建议查双肾B超，继续开服雷公藤多苷片、双氯芬酸钠肠溶胶囊、法莫替丁片（每日两次、一次一片）等药。患者没有按照医生建议进行双肾B超检查。2013年11月4日，患者第三次到第二人民医院处就诊，诉昨日出现腹泻、发热、咽痛、乏力等，医生建议患者住院，患者拒绝住院，××暂停以前开的药物，并嘱明日复诊，建议到耳鼻喉科、皮肤科就诊。2013年11月8日，患者第五次到第二人民医院处就诊，患者自诉吞咽、说话困难、呕吐少量血丝，医生再次建议患者住院，患者家人表示下午交钱没有办理入院手续，只在急诊科留观输液。2013年11月9日凌晨3时14分才收入肾内科，入院诊断为肾衰竭、类风湿性关节炎。2013年11月11日21时50分，患者因感染性休克××死亡，患者家属拒绝在《尸体解剖知情同意书》上签字。患者自2013年10月28日至死亡时的医疗费用为41149.68元。
据王元顺、贺国训、贺莉提交的《法莫替丁片说明书》载，此药严重肾功能不全者禁用。
王元顺、贺国训、贺莉表示第二人民医院对肾功能不全的患者使用了禁用药物是指“法莫替丁片”，对于肾功能病患者的治疗是有替代药物的，并不一定要用法莫替丁片。第二人民医院认为法莫替丁片是严重肾功能不全者慎用，患者只是至中度的肾功能不全，医生已建议减半使用。××患者得了尿毒症，但是第一次检验报告单中已经显示有慢性肾衰竭。
××患者在治疗过程中涉及的部分医务人员（包括门诊医生邓某、住院主冶医生韦某等）的资格证、执业证，王元顺、贺国训、贺莉认为第二人民医院部分参××治疗的医务人员无证执业。
王元顺、贺国训、贺莉、××患者的死亡是否存在因果关系进行鉴定，原审法院经两次委托鉴定部门鉴定，均答复因未做死因鉴定，死因不明，无法做鉴定。
贺莉表示李某××其是夫妻关系，李某只要缺勤一天，就没全勤奖和年终奖800元；贺莉2013年11月11日至29日没有值班，损失坐班费500元，缺勤19天，损失课时损失费1000元，缺勤一次就没有全勤奖。为证明其损失情况，提交了：1、出租汽车统一车票、火车票、航空运输电子客票行程单，载：患者亲属2013年11月10日至11月29日的火车票、飞机票支出11322.5元。2、加盖“拉萨市第三高级中学”章的《职工工资收入证明》、《误工费》，载：贺莉每月应发工资总额6091.20元，实发工资总额5358.20元;因父亲去世,请假三周,时间从2013年11月11日至2013年11月29日,因请假××损失的费用有11月份坐班费500元,学期全勤奖1500元,课时损失费1000元总计3000元。3、《工资证明》、《误工费》，载：我乡干部李某每月工资收入为5210元；因老婆父亲去世，请假三周，时间从2013年11月11日至2013年11月29日，因请假××损失的费用有11月份全勤费1000元、年终全勤费2000元、年终奖损失费800元共计3800元。
第二人民医院认为家属误工没有法律依据，工资收入证明非法定证明，必须××劳动合同、社保、银行卡、税收证明才可以形成完整的收入证明，不应当赔偿。
原审法院认为：患者死亡时，患者家属拒绝进行尸体解剖，致死因无法确定，××××因死因不明××无法对第二人民医院的诊疗行为××患者的死亡是否存在因果关系进行鉴定，王元顺、贺国训、贺莉应对诊疗行为××患者的死亡是否存在因果关系承担举证责任。××中，王元顺、贺国训、贺莉提交的证据证实，第二人民医院在门诊诊疗过程中明知患者肾功能不全，仍然为患者开服对肾功能不全的禁用药物法莫替丁片，存在一定的过错，应承担一定的责任。王元顺、贺国训、贺莉没有证据证明患者当时是严重肾功能不全，故第二人民医院应负次要的责任。××患者本身在医生建议对双肾进行更详细、深入的检查，并要求住院治疗的情况下，仍然坚持不检查、不住院，对自身死亡的发生应负主要的责任。故××由第二人民医院承担30%的责任为宜。关于医务人员的执业证书问题，王元顺、贺国训、贺莉未提供证据证明患者是在住院治疗时治疗不当致患者死亡，以第二人民医院未提供部分医务人员的执业证书为由，要求第二人民医院承担责任，不予采纳。
王元顺、贺国训、贺莉的损失，依法核定如下：
1、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。王元顺、贺国训、贺莉要求计算死亡赔偿金137056.92元合理，予以认定。
2、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。王元顺、贺国训、贺莉要求计算28200.5元，予以采纳。
3、医疗费，贺礼书治疗的医疗费为41149.68元，予以认定。
4、精神损害抚慰金。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。××患者方应承担的责任后，××中第二人民医院应赔偿的精神损害抚慰金以确定为30000元为宜。
5、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费。王元顺、贺国训、贺莉提交的火车票及飞机票金额达11078.5元,××受害人亲属在广州的交通费用,王元顺、贺国训、贺莉主张交通费11402.5元合理，予以采纳。
6、住宿费。王元顺、贺国训、贺莉未提供证据证明办理贺礼书后事的时间，住宿费以计算5天为宜，参照相关文件规定，王元顺、贺国训、贺莉要求计算2700元合理，予以采纳。
7、贺莉××李某伙食费。没有法律依据，不予支持。
8、贺莉、贺莉丈夫李某的2013年11月11日-29日误工费。按5天计算，贺莉的误工损失包括误工费1015元(6091.20元÷30×5),学期全勤奖1500元,坐班费132元(500÷19×5),课时损失费263元(1000÷19×5),合共2910元。李某的误工损失包括11月份全勤费1000元、年终全勤费2000元、年终奖损失费800元共计3800元。
上述费用除精神损害抚慰金外合计227219.6元，第二人民医院应承担30%的责任，故第二人民医院应赔偿68166元，加上精神损害抚慰金30000元，第二人民医院共应赔偿98166元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、第二人民医院在判决生效之日起七日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、误工费98166元给王元顺、贺国训、贺莉；二、驳回王元顺、贺国训、贺莉的其他诉讼请求。××受理费1654元，由王元顺、贺国训、贺莉负担1154元，第二人民医院负担500元。
判后，王元顺、贺国训、贺莉不服原审判决，向本院提起上诉称：一、2013年10月28日，首诊医生在未进行必要的诊断措施，就开出一些列对严重肾功能不全者禁用、慎用的药物构成误诊，是第一个过错。2013年11月1日，一系××患者严重肾功能不全的检验报告出来后，医生只建议患者深入检查并没有建议住院，××是继续开具禁用药物，是第二个过错。××患者住院但没有建议深入检查，同时建议患者停用之前所开的药物，另开其他药物，此时患者已经连续服用禁药第六天。××患者当时是严重肾功能不全，根据第二人民医院出具的检验结果、××患者当时是肾功能不全。二、原审认为家属拒绝进行尸检，应对患者死亡原因及因果关系承担举证责任。××证据已显示首诊医生一错再错开具禁用药物，如果跟死亡原因没有关系，很难说得过去。尸检也不一定能明确诊断死因，只是尝试寻找死因的一种手段。原审赋予患方因果关系的举证义务过重。三、原审判决患方承担70%责任显失公平。××医生未尽到应尽的诊疗义务，在没有取得常规检查报告即作出临床诊断，开出了严重肾功能不全者禁用的药，是直接××患者死亡的原因；四、患者死亡给家属造成了巨大的精神损害，原审判决精神损害抚慰金明显过低。为此，王元顺、贺国训、贺莉上诉请求：一、撤销(2014)穗海法民一初字第145号民事判决；二、改判第二人民医院承担各项赔偿费用共计327219.6元（等于227219.6元+100000元）；三、一、二审诉讼费均由第二人民医院承担。
第二人民医院答辩称：一、任何治疗风湿病之类的药物，对于人体本身都存在着毒副作用。××患者在已经存在肾功能不全时，即便药物对人体有损害，也必须治疗，关键是如何将损害降到最低。××患者住院，患者几次都拒绝，这种结果使得患者没有得到很好的调理，疾病在发展，药物的毒副作用在患者体内加强，两者的损害后果是××患××加重，体能减退并并发感染性休克逐渐走向不治。二、没有尸检的原因在于患方家属不同意，患方要就医方的医疗行为××患者的损害后果存在因果关系以及医疗行为存在过错进行举证，××并没有要求患方承担超出举证责任范围的举证义务。三、××医方在程序方面存在瑕疵，适当承担10%的责任也是可以，即便进行鉴定也不会超过30%的责任。医方没有实质性错误，一审判决偏重，但医方还是尊重、接受一审判决。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
原审查明事实××本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：××争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合××医患××自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素××医疗损害后果之间的原因力大小关系。
关于第二人民医院过错问题。××患者属严重肾功能不全，但该药说明书也已明确肾功能不全的患者应某用。××患者肾功能不全的情况下，按照常理完全可以使用替代药物，医方于××并未能就其使用法莫替丁片具有的必要性或不可替代性提供合理的解释，原审认定医方因此存在一定过错，并未违反医学原理，也未赋予医方过于苛刻的注意义务，本院予以确认。××患者肾功能的损害属于可合理预见的范围，但其对患者最终死亡这一后果具有多大的原因力则需进一步评估。
《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”另根据该法第二十六条规定，“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”据此，在医疗损害责任纠纷中，作为被侵权人的患者一方对医疗损害发生也有过错的，应减轻医方的责任。××患者的积极配合。××患者在医生建议对双肾进一步检查并要求住院治疗的情况下，未能配合进行检查并先后两次拒绝住院，属于不配合医疗机构进行合理诊疗的情形，据此减轻医方的责任，于法有据。
××患者不配合检查及拒绝住院治疗的行为，是自身疾病未能得到及时诊断和救治的直接原因。亦即，××虽然可认定医方过错××患者肾功能受到损害，但××并无证据可合理证实该损害必然××死亡，相反患××情进一步恶化则在常识范围之内，且××患××情变化的客观实际相一致。因此，在由于患方原因××无法确定死因的情况下，综合医患双方行为造成医疗损害的可能性，原审判决第二人民医院负次要责任并酌定承担30%的赔偿责任，具有充分的理据，判决结果并未失当，本院予以确认。
综上，本院对王元顺、贺国训、贺莉的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1245元，由王元顺、贺国训、贺莉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年九月十一日
书 记 员 林俊达