江西省万安县人民法院
民 事 判 决 书
(2015)万民一初字第618号
原告：刘开绅，男，1958年12月18日生，汉族，江西省万安县人，住万安县。
委托诉讼代理人：邹耕耘，万安县法律援助中心律师。
被告：万安县人民医院，住所地万安县城仁德路*号。
组织机构代码49256111－0。
法定代表人：张海森，院长。
委托诉讼代理人：谢孝生，江西祥昀律师事务所律师。
原告刘开绅与被告万安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月30日立案后，依法适用简易程序，2016年3月10日裁定转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘开绅及其委托诉讼代理人邹耕耘、被告万安县人民医院委托诉讼代理人谢孝生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘开绅向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费66808.67元、后续治疗费800000元、误工费316800元、护理费130885元、营养费10320元、住院伙食补助费1160元、鉴定费1900元、精神损害抚慰金100000元、交通费800元，总计1428673.67元；2.诉讼费用由被告承担。事实和理由：2012年7月7日，原告因搬打谷机受伤至被告处住院治疗16天，诊断为左股骨颈骨折。手术过程中，被告在没有告知原告的情况下，擅自磨损原告左股骨骨头，造成左脚严重缩短。2013年11月7日，原告因左股骨颈骨折术后取内固定装置在被告处住院治疗7天，在取内固定时，因操作错误切断了原告左股骨血管，造成左股骨头坏死（2014年12月26日行髋关节X线检查显示左侧股骨头坏死，2015年3月12日检查显示左侧无菌性股骨头坏死）。2015年4月20日，原告至中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院治疗7天，诊断为左侧股骨头缺血性坏死。由于医方在诊疗过程中存在医疗过错，造成原告左脚严重萎缩以及左侧股骨头缺血性坏死，医方应承担全部损害赔偿责任。
万安县人民医院辩称，医方对原告行左股骨颈骨切开复位内固定术时，手术切口是在左股骨外侧，牵引复位后从股骨大粗隆下向股骨颈方向打入空心螺钉，无须暴露左股骨头，术中不可能出现切短或磨损左股骨头；医方对原告行内固定取出术时，是沿原手术切口进入，根据DR片找到空心螺钉位置后拧出即可，不需很大范围暴露术野，不会对其重要血管造成伤害。两次医疗行为符合诊疗常规，不存在过错，原告股骨头坏死可能是因其他原因造成，与原告医疗行为无关，医方不应承担责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，确认无争议事实如下：2012年7月7日，刘开绅因“外伤致左下肢疼痛不适，活动障碍”至万安县人民医院就诊，经X线检查骨盆平片示：左股骨颈骨质结构不连、断端密度增高，股骨颈短缩，入院诊断：左股骨颈骨折。于2012年7月9日在联合麻醉下行切开复位内固定术，于2012年7月23日出院，医嘱：卧床休息，限制患肢负重2－4周，继续口服接骨七厘片等促骨质生长，随访。2013年11月7日，刘开绅因“左股骨颈骨折术后1年半要求取内固定”再次至该院就诊，并于2013年10月8日在全麻下行左股骨颈骨折术后内固定取出术，于2013年11月14日出院，医嘱：注意休息，加强营养，定期切口拆线，近三个月患肢避免重体力劳动，如有不适及时来院就诊。后刘开绅感左髋部疼痛不适，于2014年12月26日就诊万安县人民医院行髋关节X线检查提示“左侧股骨头坏死”，给予药物口服治疗效果欠佳，于2015年3月12日再次在万安县人民医院检查提示“左侧无菌性股骨头坏死”。2015年4月20日，刘开绅至中国人民解放军空军医学研究所附属医院求治疗，入院诊断为左侧股骨头缺血性坏死，于2015年4月22日、2015年4月25日行选择性股骨头供血动脉血管融通术，于2015年4月27日出院，医嘱：如有不适，骨科随诊，可行骨科其他相关治疗，必要时行髋关节置换，建议口服通络生骨胶囊，拄拐活动，减轻双下肢负重1年，坚持髋适度关节功能锻炼，建议3－6个月行髋关节影像复查，门诊随诊。产生住院治疗费39418.6元。
诉讼中，本院依原告申请委托江西求实司法鉴定中心对万安县人民医院的医疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定（赣求司[2015]医鉴字第11066号），鉴定意见：万安县人民医院在为刘开绅提供的诊疗行为中存在过错，其过错与患者的损害后果存在因果关系，拟定医方过错参与度为25－35%。该鉴定分析说明指出：股骨头坏死是股骨颈骨折后常见的并发症，股骨头坏死与骨折的类型、骨折原始移位程度、复位的方式及复位的效果、早期功能锻炼等诸多因素有关。患者刘开绅2012年7月7日因外伤致左股骨颈骨折，当时骨盆平片提示：股骨颈骨质结构不连，断端密度增高，为嵌顿性骨折，股骨颈短缩。结合影像学资料分析患者原始损伤严重，患者最终出现股骨头坏死主要与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，但医方在为患者提供诊疗行为中对患者的病情缺乏足够的认识及评估，医方在术前应进一步完善CT检查，在术前充分了解股骨颈骨折的详细情况，医方术前准备欠充分。且医方在术前未尽到充分的告知义务，在术前应充分告知患者本人可能存在的风险及需采取的治疗方案选择，并取得患者本人书面同意。在患者第一次出院后的注意事项提醒欠详尽，未告知患者强调避免过早负重，过早的负重会增加股骨头坏死的机会，医方未尽到充分告知义务及特殊注意义务，存在过错。江西求实司法鉴定中心同时就刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗进行鉴定（赣求司[2015]医鉴字第11066－1号），鉴定意见：刘开绅左股骨头缺血性坏死的后续治疗费（人工髋关节置换术）首次费用约陆万元，10年左右需翻修一次，费用在壹拾万元左右，第叁次费用在壹拾伍万元左右。该鉴定意见分析说明指出：股骨头缺血性坏死可考虑行选择性股骨头供血动脉血管融通术或髋关节人工关节置换术。选择股骨头供血动脉血管融通术需视治疗的效果来评估后续治疗方案，其费用无法估计。选择髋关节人工关节置换术，参考南昌大学第一附属医院人身伤害司法医学鉴定报告书。鉴定费9545元（医方已预支）。
另依刘开绅申请，本院委托江西天剑司法鉴定中心就刘开绅左股骨头缺血性坏死后的营养期、误工期、护理期进行鉴定，该鉴定机构作出天剑司法鉴定中心[2016]临鉴字第（16197）号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见：刘开绅的误工期、营养期、护理期自2015年4月20日始至2016年9月26日评残前一天。鉴定费用1900元（刘开绅预支)。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、对于赣求司[2015]医鉴字第11066号法医学鉴定意见书，刘开绅认为医方在治疗过程中违背治疗方案，强行做内固定手术，违反诊疗操作规程，在取内固定术时又切断一支血管，存在明显过错，鉴定结论缺乏事实依据，并要求重新鉴定。医方则认为术前已对患者病情有充分认识及评估，在手术方案及出院医嘱方面已尽充分的告知义务，医方不存在医疗过错行为，该鉴定意见书对医方过错行为的分析意见缺乏证据或医疗规范的支持，不具客观性、科学性和公平性，亦提出重新鉴定。本院审查认为，江西求实司法鉴定中心系具有专业鉴定资质的鉴定机构，其接受本院委托后召集有关临床医学（骨科及影像科）专家、法医学鉴定人员组成鉴定组，召开听证会，在审阅有关医院病历资料及双方有关陈述，参考临床医学专家意见的情况作出，司法鉴定程序合法，对于医疗过错的分析有事实依据，医方在行切开复位内固定术前未尽到充分的告知义务，骨盆平片显示刘开绅原始损伤较重，2012年7月9日手术中打入的导针出现位置不佳而重新导入，医方对该病情缺乏足够的认识及评估有一定影响，医嘱限制患肢负重2－4周欠详尽，分析较为合理。刘开绅强调违背治疗方案及手术中切断血管没有证据证实，鉴定分析指出医方行切开复位内固定术符合诊疗规范，股骨头坏死系股骨颈骨折后常见的并发症，患者最终出现股骨头坏死主要与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，符合事实及科学依据。对于赣求司[2015]医鉴字第11066－1号法医学鉴定意见书，刘开绅提出要做股骨头动脉血管融通术，医方则认为评定的后续治疗费用过高、期限过长。医患双方就医疗过错及后续治疗费均提出重新鉴定，鉴于双方均提出重新鉴定及股骨头动脉血管融通术后续治疗费未评出，本院启动重新鉴定，但其后双方又撤回申请。江西求实司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书，具有相关依据，分析较为科学，具有证明力，可作为本案认定事实的重要参考。2、对于天剑司法鉴定中心[2016]临鉴字第（16197）号法医临床司法鉴定意见书，医方认为刘开绅至今未评残，需继续治疗，但原告一直未去治疗，导致三期增加，其生活亦能自理，鉴定结论违背相关依据且与事实不符，只能计算住院期间的费用。医方虽认为该鉴定意见书结论依据不足，但未能提供充分反驳证据并申请重新鉴定，刘开绅左侧股骨头缺血性坏死后恢复期较长，且一直在用药治疗，依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定规范》，对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，“误工期、护理期、营养期”评定上限可以至伤残评定前一日，该鉴定意见具有相关依据，本院予以采信。3、对于刘开绅提交的医药费发票及票据，系其在万安县人民医院及药店购买各类促骨质生长中西药或网络购买通络生骨胶囊等，有相关医院医嘱建议及门诊处方，为治疗损伤所需，故对符合治疗所需医药费予以认定。4、劳动合同及工资单，客观真实，予以认定。
结合证据采信情况，可认定其他事实：2013年3月22日，刘开绅与惠州市惠阳区秋长如兴藤厂签订劳动合同（合同期从2013年3月22日至2016年3月21日），任拼板组岗位员工。取内固定术后返回公司上班，2014年间5个月工资分别为4922.92元、5316.31元、6265.83元、4819.46元、5120.2元。股骨头坏死后，刘开绅为治疗陆续在万安县人民医院门诊药品费计1391.31元，在万安药店购买中西药计4940元，门诊中西药计2399.28元，另七次通过网络（云开药）购买药品通络生骨囊、硫酸氨基葡萄片保节力计16150元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，刘开绅因外伤至万安县人民医院手术治疗，后出现股骨头缺血性坏死，经江西求实司法鉴定中心对万安县人民医院的医疗行为是否存在过错及参与度进行鉴定，确认万安县人民医院的诊疗行为存在一定过错，并与目前的损害后果存在因果关系，故医方应当对刘开绅的损失承担相应的赔偿责任。关于责任比例，根据鉴定分析意见并综合本案具体案情，刘开绅损害后果与其外伤的严重性及骨折的类型存在因果关系，且系主要原因，本院酌定被告对原告的损害承担30%的赔偿责任。
关于原告请求的赔偿项目及数额，本院根椐司法鉴定意见书及相关法律规定确认如下：
医疗费，依据相关票据及医嘱，北京住院治疗医疗费39418.06元，其他医药费25930.59元。2.后续治疗费，鉴定意见书已评定髋关节人工关节置换术总费用为310000元，刘开绅虽不接受该手术治疗，但其他治疗费用无法预估，且医嘱行髋关节置换术有必要，为必然产生的后续治疗费，故应予认定。3.误工费，原告因股骨头坏死需治疗等原因不能工作，造成实际收入的减少，相关误工损失应当予以考虑，根据提供的劳动合同及工资凭单，可证实原告在广东惠州务工，有相对固定收入，其主张每天按176元计算符合事实，误工时间以司法鉴定确认的股骨头坏死后的误工期为准，计91696元（176天*521天）。4.住院伙食补助费，原告主张北京住院按100元每天计算过高，本院按每天50元核算，计350元；万安两次住院系治疗自身外伤产生的左股骨颈骨折，而非治疗股骨头坏死，不应再计算。5.营养费，原告股骨头缺血性坏死，江西天剑司法鉴定意见书评定营养期，自2015年4月20日起至评残前一日止，本院结合当地实际按每天30元计15630元。6.护理费，原告主张北京住院按160元计算，符合客观实际，其余参照江西省2015城镇非私营单位分行业就业人员日平均工资（其他服务业）123元计算，计64342元（160元*7天+123元*514天）。7.交通费，原告主张北京住院治疗600元、万安就医200元，虽无票据，但合情合理，予以支持。8.精神抚慰金，原告左股骨头坏死虽为客观事实，但尚未评残，致精神抚慰金和伤残赔偿金无法确定，暂不予支持。
以上经本院确认的各项合理损失，被告万安县人民医院应按30%的比例赔偿原告。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决如下：
原告刘开绅的医疗费375348.65元、误工费91696元、护理费64342元、住院伙食补助费350元、营养费15630元、交通费800元，合计548166.65元，由被告万安县人民医院赔偿30%计164450元（于判决生效后十日内付清）；
驳回原告刘开绅的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4300元，全额免交；鉴定费11445元，由原告刘开绅负担8000元，被告万安县人民医院负担3445元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
审判长 胡 伟
审判员 肖泉军
审判员 叶青华
二〇一六年十一月十七日
书记员 刘 婷