海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)美民医初字第46号
原告：符永丽，女，1984年2月15日出生，汉族，无业，住海口市。
委托诉讼代理人：汪东，海南天皓律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杜发宁，男，1980年2月25日出生，汉族，海南省农产品运销有限公司财务经理，住海口市。
被告：海南省人民医院，住所地海口市秀华路**号。
法定代表人：李灼日，院长。
委托诉讼代理人：翟旭光，该院医务处科员。
委托诉讼代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。
原告符永丽诉被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月18日立案后，依法适用普通程序，分别于2015年11月25日、2016年3月4日、2017年5月12日公开开庭进行了审理，原告符永丽及其委托诉讼代理人汪东、杜发宁、被告的委托诉讼代理人翟旭光到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告符永丽向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失539862元（截止至2017年5月12日的医疗费77173.84元、残疾赔偿金170718元、误工费277299元、住院伙食补助费5900元、护理费7200元、营养费6000元，以上合计544290.84元，按90%计489862元；精神损害抚慰金50000元）；2、被告承担后续治疗费；3、被告承担案件受理费、鉴定费16320元、鉴定差旅费2187元等诉讼费用。事实及理由：原告2012年11月9日因妊娠26周发现所怀胎儿患先天性心脏病入住被告医院龙华门诊部产科行羊膜腔内穿刺药物引产术，11月11日分娩出死胎，经医院同意12日出院回家休养。术后仍感觉不适行B超检查提示”胎盘残留，大小约38×29㎜。2012年11月29日回门诊部产科，10:30行静脉麻醉下清宫术，术中发现异常，停止手术，查B超和放射检查后考虑”子宫穿孔并发肠穿孔、继发性腹膜炎”，患者腹胀痛伴发热保守治疗无效，11月30日上午10点左右医生告诉原告可能存在穿孔情况，需要进行剖腹手术，13:00转入秀英胃肠外科，18:10手术，发现子宫穿孔和空肠穿孔，腹腔污染，行清理、松解和修补处理，术后仍有腹痛腹胀，无发热。2012年12月26日出院。出院后因”慢性盆腔炎”反复于门诊行理疗和消炎治疗，病情无明显改善，2014年11月2日因突发下腹痛2天以”肠梗阻？盆腔炎？”住被告胃肠外科（妇科一区？），予胃肠减压、清洁灌肠等治疗。2014年11月9日原告出院，诊断:1、粘连性肠梗阻；2、特指手术后状态（小肠破裂修补术后状态、子宫穿孔后状态）；3、十二指肠球部溃疡；4、慢性浅表性胃炎。原告出院后仍有下腹痛，经量减少，多次门诊看病。2015年5月13日，因B超发现宫腔粘连10个月再到被告妇科一区就诊。5月18日行”宫腔镜下宫腔粘连松解术”，仍下腹胀痛不适，5月21日出院。
自2012年11月29日以来，原告一直感觉身体不适，不能工作并反复奔波于各家医院门诊部与住院部，不停地吃药打针和检查，先后诊断新患有胃炎、十二指肠溃疡、肠粘连、肠梗阻、脾胃虚弱、子宫腔粘连、巧克力囊肿、黄体囊肿、子宫小囊肿、卵巢混合性包块、宫颈炎等疾病，病情随时可能恶化，均需后续治疗。2015年7月20日被告还建议原告往北京妇产医院进一步治疗，但目前原告无法负担有关费用迟迟不能成行。原告遭受巨大经济损伤和精神痛苦，家庭生活品质急转直下，也失去再次生育的可能。原告认为这一切后果都因被告过错造成，应予赔偿。2012年12月，双方将争议交海南省医调委调解，医调委专家意见是医院80％责任，经反反复复调解至今，因赔偿数额双方无法达成一致，故原告起诉请求法院处理。一、被告存在重大过错
--被告在清宫术时操作失误造成子宫穿孔和肠穿孔、急性腹膜炎，存在重大过错。二、医疗行为与患者目前多种疾病存在因果关系--
其中子宫破裂修补、肠破裂修补、肠粘连、肠梗阻、子宫腔粘连是因被告的过错直接造成，而胃炎、十二指肠溃疡、脾胃虚弱显然与长期服用、注射各种药物以及胃肠手术有关，另外巧克力囊肿、黄体囊肿、子宫小囊肿、卵巢混合性包块、宫颈炎巧克力囊肿、黄体囊肿、子宫小囊肿、卵巢混合性包块、宫颈炎也与该次过错有关。三、被告的医疗行为导致原告身体损害，被告应承担相应的民事责任，赔偿医疗费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失。请求法院支持原告诉讼请求。
被告海南省人民医院辩称：一、答辩人在医疗过程中无主观过错--
患者，符永丽，女，27岁，已婚女性，1－0－2－1，2011年在我院顺产一男婴，体健；人工流产1次，2012年11月引产并清宫1次。患者2012年11月9日因”停经26周+，B超提示胎儿先天性心脏病持证要求引产”入住我院龙华产科。既往有贫血病史。入院诊断：1、G3P1宫内孕26+周胎儿先天性心脏病2、轻度贫血（2012年11月9日查血常规示：HGB102g/L）。2012-11-11，患者经利凡诺引产后，阴道顺娩一死胎（女），胎盘、胎膜与宫壁粘连紧密，死胎娩出后30分钟胎盘仍无剥离迹象，予行钳刮术，术中见胎盘与宫壁粘连异常紧密，卵圆钳夹出较多破碎胎盘与胎膜。产后给予头孢硫脒预防感染及米非司酮口服。患者产后子宫收缩可，阴道流血少，无发热、畏寒等不适，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺检查无异常，宫底脐下4横指。于11月12日出院。因”胎盘粘连”，嘱引产后半个月复查B超了解子宫恢复情况。出院诊断：1、G3P2宫内孕26+周胎儿先天性心脏病2、轻度贫血3、引产4、胎盘粘连。患者出院后阴道少量流血，呈暗红色，持续11天，2012年11月22日复查B超提示”引产后12天子宫前位，宫体大小约70mm×47mm×73mm，形态饱满，轮廓清晰，肌层回声均匀。宫腔内见一等回声团，范围约34mm×16mm，内回声欠均匀，与肌层分界不清，CDFI:其内可探及血流信号。宫腔内等回声团：考虑胎盘残留”。2012年11月29日，即引产后18天，患者要求行清宫术。手术医师交代清宫手术并发症:如子宫穿孔、术后感染、宫颈宫腔粘连、其他等。于2012年11月29日11点许在静脉麻醉下行清宫术。常规消毒后阴检：子宫前位，子宫增大如孕2个月，术中探针探查宫腔深10cm，予6号吸管吸宫，宫底宽、软，未吸出明显组织物，予卵圆钳钳出陈旧机化组织约20g，组织与宫腔粘连紧密，再次6号吸管探查宫腔深14cm，宫腔无底感，立即停止操作，宫颈注射缩宫素10u，术中出血约10ml。请科室副主任医生查看：探针探查宫腔深11cm，6号吸管探查宫腔深12cm，此时得知曾经6号吸管探查宫腔深14cm，宫腔无底感，立即停止操作。急诊送B超检查，超声提示：宫腔异常回声，盆腔积液，最大前后径约30mm。患者清醒，诉下腹痛轻微坠胀痛，生命体征正常，腹软，无明显压痛、反跳痛，12点许送回病房观察，予酚磺乙胺、白眉蛇毒血凝酶止血，缩宫素促子宫收缩，依替米星、甲硝唑预防感染治疗。16:00查房，患者诉下腹痛明显缓解，已进食，无呕吐，查体：生命体征正常，腹软，腹膜刺激征（-），下腹轻压痛。18:00开始，患者出现腹痛、腹胀、发热，体温最高达38.8℃，夜班医师查体：下腹压痛、轻度反跳痛，腹部移动性浊音（-），考虑术后感染及腹腔少许出血导致腹膜刺激征，给予百服宁口服，体温无下降，急查血常规：WBC9.8g/l，N％85.3℃,HGB90g/l；C-反应蛋白：7.95mg/L，予留置尿管，继续抗炎、促进子宫收缩，动态观察患者生命体征及血色素。2012.11.30上午8时，患者腹痛无缓解，查体：38.8℃，血压100/70mmHg，下腹压痛、反跳痛，上腹无压痛，腹部叩诊为鼓音，腹膜刺激征（+）。急查血常规：WBC10.7g/l，N％87.8℃，HGB88g/l。龙华产科主任组织全科医务人员紧急讨论：患者清宫术后血色素无明显进行性下降，血压正常，腹部移动性浊音（-），无失血性休克症状，但腹膜刺激征（+），腹部叩诊为鼓音，伴发热，血象高，考虑”清宫术后子宫穿孔、肠道损伤继发腹膜炎”可能性大。急诊腹部平片：双膈下游离气体，肠管胀气。复查B超：盆腔最大前后径约33mm。肝肾间隙见液性暗区，最大前后径约30mm，膈下气体回声，子宫宫底肌层显示欠清。考虑”子宫穿孔并发肠穿孔、继发性腹膜炎”，电话联系胃肠外一科主任，同意立即转秀英胃肠外一科治疗。将病情向家属及病人交代，告知诊断及处置方案，家属及病人理解，于2012年11月30日12时转至胃肠外一科。同时汇报秀英产科主任，汇报医务处处长不良医疗事件病人病情发展情况。病人于2012年11月30日17时行开腹手术，术中见空肠穿孔，子宫穿孔，行肠修补术及子宫修补术。患者术后恢复良好，痊愈出院。
二、答辩人的医疗行为和患者诊疗后果之间无因果关系
\--（一）患者符永丽，因有多次子宫受损病史（生育，人流、引产等），造成最后一次引产时胎盘、胎膜与宫壁粘连紧密，死胎娩出后30分钟胎盘仍无剥离迹象，予行钳刮术，术后12天超声提示胎盘残留，因此患者穿孔存在自身客观因素。（二）患者要求行清宫手术。当事手术医师已告知清宫手术并发症:如子宫穿孔、术后感染、宫颈宫腔粘连、其他等，家属签字同意。（三）清宫手术中出现异常情况后当事医生报告上级医师，予严密观察病情变化并及时判断，向患者及其家属告知病情，经超声科、放射科、龙华产科、秀英外科联合诊治，患者痊愈出院。（四）因龙华门诊手术室条件局限不能安排胃肠外科手术而必须转秀英住院部，以及手术前因患者心脏检查异常需进一步排查，不存在主观延误。（五）患者所谓的手术后出现的”颈椎病与慢性胃炎”，与手术无直接因果关系。
三、原告的诉讼请求不应得到支持--
民事侵权的四个要素即：①侵权（违法或加害）行为存在、②损害后果存在、③侵权行为和损害后果之间存在因果关系、④行为人有主观过错。而缺少以上任何一个要件均不能构成民事侵权行为，答辩人不满足以上四个要件，因此答辩人并不构成民事侵权而需要承担民事责任。被告认为针对原告的诊治过程不存在过错。患者医疗的结果为疾病转归所导致，并非原告医疗客观行为所引起，且被告已履行告知义务，对原告需要进行的治疗等情况加以说明，并必须通过原告的同意才可实施医疗行为。综上所述，答辩人对符永丽的医疗行为不存在过错，我院的医疗行为与原告诉称的患者诊疗后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任，恳请法庭驳回原告的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。本院查明如下：
2012年11月9日，原告符永丽孕26+周时，因检查发现胎儿先天性心脏病，至被告处住院行药物引产。原告于11月11日顺娩出一死胎，因产后胎盘粘连未能自行娩出，再行刮宫术清除胎盘残留。2012年11月12日，原告出院。此后，经检查原告仍有胎盘残留，故再次于2012年11月29日到被告处住院治疗。被告于当日10:30为原告行清宫术，术中发生子宫穿孔，遂停止操作，予缩宫素促子宫收缩，并予预防感染治疗。当日18:00开始，原告出现腹痛、腹胀、发热症状，被告给予降温治疗并急查血常规，继续抗炎、促宫缩，但原告症状无缓解。11月30日被告经对原告行腹部平片、B超、血常规检查，并经全科医师讨论，考虑”子宫穿孔并发肠穿孔、继发性腹膜炎”，遂将原告转至该院秀英住院部胃肠外一科进一步治疗。当日18:10，被告为原告于全麻下行剖腹探查、小肠穿孔修补、子宫破裂修补术。术后予抗感染、对症、营养支持治疗。12月26日原告出院，出院诊断”空肠破裂伤；子宫破裂伤；急性弥漫性腹膜炎”。
此后，2014年11月2日至11月19日，原告又因诊断”粘连性肠梗阻；特指手术后状态（小肠破裂修补术后状态、子宫穿孔术后状态）；十二指肠球部溃疡；慢性浅表性胃炎”而到被告处住院治疗。2015年5月13日至5月21日，原告因诊断”子宫粘连”而到被告处住院治疗。2015年9月16日至9月23日，原告因诊断”急性腹膜炎；手术后粘连性肠梗阻；盆腔积液；肠穿孔修补术后状态；子宫修补术后状态”而到被告处住院治疗。此外，2013年5月至2017年5月期间，原告还多次在被告各科、海南医学院附属医院、海南医学院附属健康体检中心、海南学院园国医馆、中国人民解放军总医院海南分院、海口市中医医院、海口市第三人民医院等医疗机构的门诊针对病情进行相关的检查和治疗。原告因与被告发生纠纷，遂成讼。
另查：一、原告于被告处多次住院治疗，原告个人自付住院医疗费情况如下：2012年11月29日至11月30日住院医疗费1507.41元；2012年11月30日至12月26日住院医疗费12086.34元；2014年11月2日至11月19日住院医疗费6928.64元；2015年5月13日至5月21日住院医疗费4312.21元；2015年9月16日至9月23日住院医疗费3983.41元。上述住院医疗费合计28818.01元。
另，原告于2013年5月14日、2014年1月7日、2014年10月21日、2015年2月12日、2015年6月18日在被告处住院行胃镜检查，个人自付医疗费分别为651.65元、609.16元、708.26元、691.45元、705.47元，合计3365.99元。
二、原告于被告门诊就诊支出医疗费情况如下：
原告于2013年5月至2017年5月12日期间在被告处妇产科、消化内科、康复门诊、内镜诊疗中心、急诊科等门诊行相关妇科检查、肠镜检查和治疗，支付医疗费合计27086.62元。
此外，原告于2015年3月17日就诊于被告肾病风湿科进行化验检查，支付医疗费380.20元；原告于2015年6月3日、6月15日就诊于被告心血管内科进行心电检查，支付医疗费296.80元；原告于2016年7月19日因头痛就诊于被告神经外科行超声检查，支付医疗费306.50元；原告于2016年7月21日就诊于被告血液内科行超声检查，支付医疗费585.08元；原告于2016年7月22日就诊于被告乳腺外科行超声检查，支付医疗费126.50元；原告于2016年7月22日就诊于被告神经外科购买中药，支付医疗费75.30元；原告于2016年7月27日、7月28日、8月5日因头痛等症状就诊于被告神经内科行MR、超声检查和治疗，共支付医疗费1214.60元；原告于2017年2月11日在被告急诊科行妊娠试验、CT平扫（上、下腹部、盆腔）、腹部常规超声检查、阑尾常规超声检查、泌尿系常规超声检查、经阴道探查盆腔超声检查，其中探查盆腔超声提示：黄体血肿？考虑左输卵管系膜囊肿，支付超声检查费493.63元、CT检查费480元。上述检查医疗费共3958.61元。
三、原告于外院门诊就诊支出医疗费情况如下：
原告于2014年10月10日、2015年3月30日、2015年4月15日、2015年10月30日在海南医学院附属医院门诊多次就诊，支出医疗费合计1162.34元（898.34元+264元）。
原告于2015年1月29日、2015年8月18日在海南医学院附属健康体检中心两次就诊，支出医疗费847.50元。
原告于2014年10月23日、10月27日、12月12日、2015年1月8日、1月29日、2月13日、4月9日、4月16日、4月25日、4月30日、5月15日、6月27日在海南学院园国医馆多次就诊进行中西医治疗，支出医疗费合计5170.90元。
原告于2015年3月25日在中国人民解放军总医院海南分院门诊就诊，支出医疗费合计842.90元。
原告于2015年6月6日、7月4日两次在海口市中医医院门诊就诊，支出医疗费合计232元。
原告于2014年12月8日在海口市第三人民医院门诊就诊，支出医疗费157.40元。
原告于上述各医院门诊就诊支出的医疗费合计8413.04元。
四、原告因病情需要在外购药情况如下：
原告于2012年12月13日至2015年2月17日期间，在海南广安堂药品超市购买奥美拉唑镁肠溶片、多潘立酮片吗丁啉，合计支出2817元。原告于2014年11月19日、11月26日、12月7日在海口晨菲药房购买阿莫西林、苁蓉通便口服液等药物，合计支出152元。原告于2014年12月6日、12月18日、12月21日、2015年2月17日、4月23日、6月22日在海南永敬堂药业超市购买奥美拉唑镁肠溶片、润通胶囊等药物，合计支出1394元。原告于2015年2月10日在海南奥尔康医药有限公司购买奥美拉唑镁肠溶片、通便软胶囊等药物，合计支出600元。原告于2016年2月19日、2月29日、6月5日、8月13日在海南广安堂药品超市购买奥美拉唑镁肠溶片、苁蓉通便口服液等药物，合计支出503元。上述所购药物合计支出5466元。
五、庭审中，经本院要求原告明确诉讼请求中”后续治疗费用”的数额和治疗内容，原告陈述”后续治疗费是指原告因发生子宫穿孔并肠穿孔致肠粘连，经常会发生肠梗阻，故将发生后续治疗，但目前原告无法确定何时发生疾病以及相应的治疗费用数额，故无法明确诉讼请求的后续治疗费数额”
六、本案鉴定过程中，因伤残等级鉴定查体需要，原告和其丈夫杜发宁乘飞机往返海口与广州，并在广州住宿一日，发生差旅费（含机票、出租车、餐费、住宿费）合计2187元。
本案审理过程中，经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出[2016]医鉴字第100号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称”第100号《鉴定意见书》”）和[2017]临鉴字第791号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称”第791号《鉴定意见书》”）。
第791号《鉴定意见书》记载：符永丽因胎盘残留行清宫术发生子宫穿孔并肠穿孔，行子宫破裂修补术和小肠穿孔修补，术后继发粘连性肠梗阻等，目前已医疗终结。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）8.8.3）及之规定，符永丽自发生子宫穿孔之日起，给予护理时间60日、营养时间60日；根据上述标准8.6.1之规定，符永丽自肠穿孔发生之日起，给予护理时间60日、营养时间120日；根据上述保准附录A.4之规定，上述多处损伤共给予符永丽护理时间60日、营养时间120日。鉴定意见：自发生子宫穿孔并肠穿孔之日起，共给予符永丽护理时间60日、营养时间120日。
第100号《鉴定意见书》主要记载：
五、分析说明：
专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对符永丽的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：
1、关于医方清宫术的诊疗行为
患者孕26周＋，因胎儿先天性心脏病行依沙吖啶羊膜腔内引产术，顺娩出一死胎（女），死胎娩出后30分钟胎盘仍无剥离迹象，胎盘与胎膜与宫腔壁粘连紧密，予刮宫，卵圆钳夹出较多破碎胎盘与胎膜，术后抗感染和米司非酮等治疗。因此，医方对患者实施的引产的诊疗行为符合临床规范。产后复查B超提示胎盘残留，属于引产术的并发症，可予清宫术清除残留物，2012年11月29日患者再次入院要求行清宫术，当天于手术室在静脉麻醉下行清宫术，治疗措施合理、得当。
根据临床知识，子宫穿孔是指在人工流产术、放置或取出宫内节育器、清宫术、宫腔镜手术等宫腔操作时由于器械造成的子宫肌层及浆膜层损伤。以探针、宫颈扩张器及吸管引起子宫穿孔发生率最高。探针进入宫腔的深度超过妊娠周数或妇检子宫大小，或者在宫腔操作过程中，感觉阻力突感消失，有无底或落空感，应马上警惕子宫穿孔。发生子宫穿孔时，应立即停止手术，严密观察生命体征。单纯性子宫穿孔，出血不多，妊娠物已清除者，给予催产素加强宫缩止血，并适当使用抗生素预防感染，穿孔一般多可自愈。合并肠管损伤时，可吸出或钩出脂肪组织或肠管组织，患者伴有进行性腹胀，腹部叩诊发现肝浊音界消失。子宫破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。
根据病历，11月29日入院当天患者在静脉麻醉下行清宫术，术中探针探查宫腔深11cm，予6号吸管吸宫，操作过程中发现宫腔深14cm，宫底宽、软，组织与宫腔粘连紧密，予卵圆钳钳出少许膜样组织20g，探查宫腔无底感，即术中出现了子宫穿孔。术后患者出现腹痛，剖腹探查证实空肠破裂穿孔。上述穿孔均与医方的手术操作直接相关。手术者操作技术，手术操作过于粗暴，手术器械进入宫腔速度过快过深等均可能是子宫穿孔的危险因素。患者子宫穿孔合并肠穿孔，属复杂性子宫穿孔，并发症严重，不能排除是操作技术过失因素导致。
在处理上，针对子宫破裂：医方术中及时考虑到子宫穿孔，予以宫颈注射缩宫素促宫缩，停止操作，术中出血少10ml，术后患者血压100/70mmHg，脉搏75次/分，生命体征平稳，术后继续促宫缩、止血、预防感染，未发生产后出血，针对患者病情原则上可以保守治疗。但因合并肠穿孔，破口感染、粘连，在剖腹探查同时行子宫破裂修补术，对子宫穿孔的处理基本是得当的，不存在过失。
针对肠穿孔：根据病历，自11月29日18:00开始，患者出现腹痛、腹胀、发热，此时即应开始积极查找原因、密切观察病情变化及予以相应处理，而医方对患者出现病情变化没有详细病情记录和处理，护理记录单自18：00以后除了脉搏、呼吸和血压，”问题、措施与效果”栏目中为空白记录，说明医方对患者病情未引起重视。而根据医嘱至21：20才有相关措施，予以急查血常规，21:49血常规结果提示WBC9.8×109/L，N%85.3%，HGB90g/L，结合患者无阴道出血记录，持续体温高（22:00体温单体温38.8℃），在此种情况下也应考虑其他原因所致的腹痛如有无肠管损伤或其他脏器损伤，而医方仍未有相关处理措施，直到23:30医嘱才予以百服宁降温，行CRP、血培养，11月30日2:00医嘱给予缩宫素，5:00再次复查血常规，说明医方考虑的仍是是否有出血。11月30日晨病人腹痛无缓解，体温无下降，出现明显腹膜炎临床表现（下腹压痛、反跳痛，腹部叩诊为鼓音，腹膜刺激征（+）），这些症状和体征无法用腹腔内出血合理解释。直到11月30日8:00才开医嘱查彩超、腹部平片，结果提示双隔下游离气体，肠管胀气，盆、腹腔积液，此后才考虑子宫穿孔并发肠穿孔、继发性腹膜炎。而确诊后也未及时实施手术，13:00转入院，于18:10才得以行剖腹探查。从患者术后出现腹痛、腹胀等肠穿孔症状到实施剖腹探查手术之间长达24小时。纵观医方对患者病情的整个诊治过程，分析认为，医方对清宫术后肠管损伤并发症认知不足，对患者腹痛的病情变化未善尽高度注意义务，未积极分析和查找原因，诊断及处理不及时，延误病情治疗，存在过失行为。
2、伤残等级的评定
患者因胎盘残留行清宫术发生子宫穿孔并肠穿孔，行子宫破裂修补术和小肠穿孔修补，术后继发粘连性肠梗阻，目前已医疗终结。仅根据目前损害后果，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.9.2.42）之规定，患者小肠穿孔修补的伤残等级为九级，子宫穿孔修补的伤残等级为九级，参照本标准4.2晋级原则之规定，符永丽小肠及子宫穿孔修补的伤残程度综合评定为八级。
3、关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系
子宫穿孔是人工流产术、清宫术的并发症，合并脏器损伤（如本例肠穿孔）属于复杂性穿孔。子宫穿孔的发生与手术者操作技术以及子宫本身情况有关。上述手术的远期并发症有：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经不调等。
患者因清宫术中损伤子宫、肠管行破裂修补术，术后患者并发有宫腔粘连、慢性盆腔炎、粘连性肠梗阻。医方在对患者诊疗过程中不能排除其操作技术过失因素导致子宫穿孔合并肠穿孔，特别是在术后又存在对清宫术肠管损伤并发症认知不足，对患者腹痛的病情变化未善尽高度注意义务，未积极分析和查找原因，诊断及处理不及时，延误病情治疗的过失。其中因肠穿孔增加子宫穿孔处理的复杂性，如需行破裂修补术，增加对子宫的损伤。由于对肠穿孔的处理不积极，没有及时剖腹探查去除感染因素导致急性弥漫性腹膜炎、肠粘连，直接导致后续治疗的难度提高及各种远期并发症的发生率增加。因此，医方的上述过失行为与患者子宫穿孔合并肠穿孔及宫腔粘连、慢性盆腔炎、粘连性肠梗阻等整体损害后果存在因果关系，属于主要因素。
患者因胎儿先天性心脏病行药物引产，由于自身胎盘粘连，不得不行刮宫，又因胎盘残留不得不再次行清宫术。其有多次妊娠史（G3P1）、2009年前有”无痛人流”病史，不良孕史是造成胎盘粘连，胎盘不能自行剥离及残留的因素，因治疗的需要就不可避免地带来了手术相关的并发症，而多次人流，连续清宫导致子宫穿孔的风险大大增加。其中，不管有无发生子宫穿孔，清宫术都可能并发宫腔粘连等远期并发症。因此，患者自身不良孕史、胎盘异常病理状态及治疗需要必须承担的手术并发症因素是导致子宫穿孔合并肠穿孔及宫腔粘连、慢性盆腔炎、粘连性肠梗阻等损害后果的另一因素，属于次要因素。
关于病历中所诊断的慢性浅表性胃炎、宫颈囊肿、卵巢囊肿、黄体血肿并非清宫术、人流术相关的并发症，无依据支持上述病症与医方清宫术诊疗行为之间存在因果关系。
因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失行为在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，结合患者自身因素，综合评定，建议参与度拟为61%-90%。
六、鉴定意见--
1、符永丽肠穿孔及子宫穿孔的伤残程度综合评定为八级。2、海南省人民医院在对符永丽的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，建议参与度拟为61%-90%。
经本院组织原、被告对上述两份《鉴定意见书》进行质证，原、被告对两份《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议。原告认为：1、应按鉴定意见的参与度上限90%认定被告的民事赔偿责任比例，原告在就医过程中没有任何过错，原告目前的损害后果完全是由被告的医疗行为造成的，手术并发症不是被告减轻责任的理由；2、原告术后出现的胃肠疾病显然与长期打针服药有关，出现的多种妇科问题，也是与被告的不当医疗行为有关。被告认为：1、对第100号《鉴定意见书》评定原告八级伤残无异议，但行清宫术时已向原告告知手术可能会出现肠穿孔、子宫损伤等情形，也可能在术后继发出现腹腔粘连或肠梗阻等情况，原告同意签字后进行了手术，原告术后出现多种并发症，不是被告所期望的，但损伤已经成为事实，被告可承担60%的责任；2、第791号《鉴定意见书》已明确说明自子宫穿孔及肠穿孔发生之日起，给予原告护理期60日、营养期120日，据此可明确原告出现伤残情况后恢复能力的时间范围，可作为本案相关赔偿的依据。
本院认为：一、关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度、伤残等级、护理期、营养期进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心接受委托依法作出[2016]医鉴字第100号《鉴定意见书》和[2017]临鉴字第791号《鉴定意见书》。经质证，原、被告对上述两份《鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性均无异议。上述两份《鉴定意见书》的鉴定程序合法，鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，本院依法予以采信，据此认定”海南省人民医院在对符永丽的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属主要因素”。根据”鉴定意见”及综合考虑本案的情况，本院确定由被告向原告承担80%的医疗损害赔偿责任。
二、关于民事责任的赔偿项目和数额。
（一）医疗费--
从本案查明的事实可知，原告五次住院治疗个人自付医疗费合计28818.01元，在被告门诊就诊支出医疗费27086.62元，在其他外院门诊就诊支出医疗费8413.04元、在外自行购药费用合计5466元，共计69783.67元（28818.01元+27086.62元+8413.04元+5466元），均为原告因治疗子宫穿孔并肠穿孔的需要而支出的必要合理的医疗费用，本院予以确认。根据鉴定意见”关于病历中所诊断的慢性浅表性胃炎、宫颈囊肿、卵巢囊肿、黄体血肿并非清宫术、人流术相关的并发症，无依据支持上述病症与医方清宫术诊疗行为之间存在因果关系”，故原告五次住院行胃镜检查所支出的医疗费3365.99元，以及原告在被告的肾病风湿科、心血管内科、神经外科、血液内科、乳腺外科、神经内科和急诊科行妊娠试验、阑尾、泌尿、盆腔等超声检查所支付的医疗费3958.61元，与本案被告的医疗过失行为没有关联性，故不予计入损害赔偿范围。
（二）误工费--
原告认为，因被告的医疗过失行为致其自2012年12月至2017年4月定残之时发生误工，故主张此期间共计52个月的误工损失；经审查，原告提供的海口新世纪幼儿园出具的《证明》，说明原告自2010年9月起在幼儿园任职，于2012年11月以后因病未上班未领取工资，但结合鉴定意见评定的八级伤残等级和评定给予原告60日护理期、120日营养期，可知原告并非完全丧失劳动能力，其具备一定的劳动能力且不需要长期护理，可以适当参加正常劳动，故原告主张52个月的误工损失，缺乏事实根据，本院不予全部支持。根据鉴定意见评定的护理期、营养期，并考虑原告在子宫穿孔并肠穿孔发生后住院治疗26天，还于2014年11月2日至11月19日（17天）、2015年5月13日至5月21日（8天）、2015年9月16日至9月23日（7天），分别因粘连性肠梗阻、子宫粘连、急性腹膜炎等相关联病情而住院治疗，在住院期间以及每次住院后均需要给予一定的休养期间，客观上原告确实无法正常参加工作，存在误工情形，故本院酌定给予原告8个月误工损失。据此以我省上一年度平均工资统计数据63992元/年，计付误工损失为42661元（63992元/年÷12个月×8个月）。
（三）住院伙食补助费--
原告于2012年11月30日至12月26日因肠穿孔转被告胃肠外科住院治疗26天，于2014年11月2日至11月19日因粘连性肠梗阻在被告处住院治疗17天，于2015年5月13日至5月21日因子宫粘连在被告处住院治疗8天，于2015年9月16日至9月23日因急性腹膜炎、手术后粘连性肠梗阻等在被告处住院治疗7天，原告上述四次住院时间合计58天（26天+17天+8天+7天），四次住院治疗均与被告医疗过失行为相关联，原告主张住院伙食补助费，于法有据，据此本院确定住院伙食补助费为5800元（100元/天×58日）。
（四）护理费--
根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费规定计算；护理人员没有收入或者雇用护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。经鉴定评定原告的护理期为60日，原告提出以每日120元计，与本省护理人员相应的劳务报酬基本相当，故本院予以采纳，据此护理费为7200元（120元×60日）。
（五）营养费--
原告因子宫穿孔并肠穿孔致伤，后续的营养支持是必要的，经鉴定评定原告的营养期为120日，原告主张以每日50元计，符合本地通常物价水平，尚属合理，本院予以采纳，据此营养费为6000元（50元×120天）。
（六）残疾赔偿金--
经鉴定评定，原告小肠及子宫穿孔修补的伤残等级为八级伤残，原告户籍所在地为海口市××区，为农业户口，但原告自2010年9月起至2012年11月住院治疗前一直在海口新世纪幼儿园任职，且签订劳动合同并依法缴纳社会保险，故应认定原告已在城镇工作满一年并以其收入作为家庭基本生活来源，据此应依法以我省上一年度城镇居民人均可支配收入统计数据28453元/年，计伤残赔偿金为170718元（28453元/年×20年×0.3）。
（七）后续治疗费--
原告于本案中主张被告赔偿的医疗费已计付至2017年5月12日，而原告提出该项诉讼请求未明确具体数额，且后续的治疗费尚未发生，未产生相关的费用，故本案不予处理后续治疗费用。原告可待后续治疗发生且明确与本次医疗过失行为存在关联性后，再另行提出。
综上，被告应按80%的损害责任比例，向原告赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金共计241730元[（69783.67元＋42661元＋5800元＋7200元＋6000元＋170718元）×80%]。另，原告因被告的医疗过失行为，致多年长期反复就医，正常工作和家庭生活都受到一定影响，且原告再生育的可能性降低，原告因此所受精神伤害较大，其主张被告支付精神损害抚慰金50000元，尚属合理，于法有据，本院予以支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告符永丽医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾赔偿金合计人民币241730元和精神损害抚慰金人民币50000元。
二、驳回原告符永丽的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币3199元、鉴定费人民币16320元、鉴定差旅费2187元（原告均已预付），由原告自行负担5171元（其中案件受理费1470元、鉴定费3264元、鉴定差旅费437元），被告海南省人民医院负担16535元（其中案件受理费1729元、鉴定费13056元、鉴定差旅费1750元）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
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审 判 长 詹海灵
人民陪审员 李炳雄
人民陪审员 黄亚六
二〇一七年五月十九日
法官 助理 ＸＸ芹
书 记 员 蔡亚玲
速 录 员 郑惠丹