上海市闵行区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）闵民一（民）初字第6881号
原告刘某某，女，汉族，住上海市闵行区。
法定代理人李某某（系原告的丈夫），男，住同原告。
委托代理人唐建立，上海市海达律师事务所律师。
委托代理人代君，上海市海达律师事务所律师。
被告上海市闵行区中心医院，住所地上海市闵行区。
法定代表人郑民华，院长。
委托代理人徐福林，男。
委托代理人朱亮，上海欧博律师事务所律师。
原告刘某某与被告上海市闵行区中心医院（以下称“闵中心医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年4月10日立案受理。依法组成合议庭适用普通程序于2014年5月19日、2014年10月17日、2015年6月3日公开开庭进行了审理。诉讼中，经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的伤残等级及休息、营养、护理期和医疗依赖进行法医学鉴定。原告刘某某的法定代理人李某某及其委托代理人唐建立、代君，被告闵中心医院的委托代理人徐福林、朱亮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某诉称：2011年12月7日晚，原告因突发脑出血被急送至被告处救治；次日凌晨1时许，原告行开颅手术治疗，术后转入ICU治疗，于2012年3月5日出院；2012年6月5日，原告至上海市同济医院行颅骨修补手术；现原告意识不清、肢体瘫痪、长期卧床，近似植物人。原告认为，被告在对原告的诊疗过程中，存在如下过错：1.原告于2011年12月8日0时00分到被告处后25分钟内未有血压测量记录，测量血压为187／117mmHg后，被告未对原告实施降压及颅内压监测措施；2.原告入院显示，听诊肺呼吸音粗，诊断为肺部感染，但被告在诊疗计划、注意事项及转归中均未提及肺部感染治疗措施，直至2011年12月13日查体闻及肺部罗音及哮鸣音时方才予以对症治疗；3.原告入院后专科查体GCS评分为4分，应禁止行外科手术治疗，但被告仍对原告实施开颅清除血肿及取骨瓣减压手术；4.被告采取大骨窗开颅术方案不当，致原告颅骨缺损面积过大，出血量过多，脑组织暴露面积过大、时间过长，与原告术后持续发热、颅内感染及病程延长、病情恢复不佳的后果存在一定因果关系；5.术后未记载对原告病情的监测数据，对术后并发症的防治措施不力，对原告肺炎的治疗时机掌握不当，术后康复时机选择欠佳；6.被告对原告输血多次，但病历中未见风险告知记载，术中变换手术方式、术后行气管切开手术及腰池穿刺引流等均未履行告知义务并取得原告近亲属的书面同意；7.被告在手术记录、病程录、会诊单、长期／临时医嘱单等核心病历记载上存在造假行为，伪造医生王建清签名多达172处，应推定被告存在过错。因被告存在上述过错，其伪造病历的行为又导致本起医疗损害无法进行鉴定，故被告应对原告的损害后果承担全部赔偿责任。现原告为维护自身合法权益，诉至法院，要求判令：被告赔偿原告医疗费421，960元（人民币，下同）、护理费及护理用品费2，508，747元、住院伙食补助费29，300元、营养费12，000元、交通费1，000元、误工费61，841元、残疾赔偿金954，200元、残疾辅助器具费31，200元、鉴定费（专家论证文书）3，000元、律师费65，000元、精神损害抚慰金180，184元，合计4，268，432元。
被告闵中心医院辩称：原告至被告处急诊时，被告对原告进行过脱水治疗，可以缓解原告颅内压，被告采取的降压措施符合规范；原告入院时出现意识障碍，血压升高，瞳孔对光反应迟钝，病理征阳性，提示有脑疝表现，头颅CT提示出血量约100ml，手术指征明确；被告对原告实施的手术方案、时机恰当，取得较好的救治效果，有效缓解原告的病情；术后予以重症监护、气管切开、积极控制颅内压、促醒及改善脑代谢等处理，行头颅CTA及MRA检查未见异常血管，结合高压氧治疗，原告神志转清，病情稳定；原告术后抵抗力差，存在感染，但对疾病后果没有影响；被告对原告病历没有造假，全面记载了诊疗过程，只是为了开药方便等原因，在书写规范方面存在瑕疵；被告的诊疗行为符合规范，未对被告造成损害后果，原告的身体现状系其自身疾病所致，与被告的诊疗行为没有因果关系。对于原告主张的各项赔偿项目，被告认为：医疗费金额无异议，用药合理性由法院依法审查；原告住院期间的护工护理费无异议，住院期间家属护理费由法院依法认定，出院后的护理人数最多按1人计；护理用品费以实际发生为准；住院伙食补助费由法院依法处理；营养费期限以鉴定意见为准，计算标准由法院依法处理；交通费由法院酌定；误工费没有异议；对残疾赔偿金的伤残等级及计算标准不予认可；残疾辅助器具费以实际发生为准；鉴定费（专家论证文书）系原告自行委托鉴定，不予认可；律师费不应由被告承担；精神损害抚慰金不予认可。
原告为证明被告在诊疗过程中存在篡改、伪造病历的行为，向本院提供出入境记录查询结果。被告对两份证据的真实性均无异议，并确认手术记录、病程录、会诊单、长期／临时医嘱单（形成于王建清在境外期间）上的王建清签名均由其他医生代签，但认为病历内容客观真实，书写方面的瑕疵问题与原告疾病的转归无直接因果关系。
经审理查明，原告既往有高血压病史30余年。2011年12月8日0时许，原告因“突发头痛伴意识不清1小时余”至被告处急诊。查体：深昏迷。0时00分，检测：SPO298%、心率76次／分、呼吸18次／分、血压186／95mmHg、快糖8.7mmol／L。0时15分，原告头颅CT示颅内出血，一侧脑室受压。急诊予甘露醇降颅压、醒脑静促醒、止血敏止血等补液支持治疗。0时20分，检测：心率79次／分、呼吸18次／分、血压180／93mmHg、SPO299%。0时25分，神经外科会诊：血压187／117mmHg，心率76次／分，神志不清，自主呼吸平稳，刺痛睁眼，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反应迟钝，能发声，刺痛无言语；痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（＋）。头颅CT：右侧颞脑出血，自发性脑出血。另查：颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹部平软。原告的病情诊断为：1.右颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血；2.高血压病III级，极高危期。原告于当日入院后，急诊全麻下行右颞顶颅内血肿清除＋去骨瓣减压术，术中取右颞马蹄形切口，游离皮肌瓣，成骨窗后见脑压高，剪开硬脑膜，见广泛蛛血，清除右颞顶叶皮层下血肿，腔内严密止血，后外侧裂池处硬膜下有血性液溢出伴脑组织膨出，再次探查血肿腔未见活动性出血，遂扩大骨窗暴露外侧裂池处，予以明胶海绵压迫止血后，取人工脑膜减张缝合硬脑膜，硬膜下留置一引流管，硬膜外留置一负吸管，常规缝合头皮各层，术中失血1，200ml，输红细胞总数4u、血浆600ml。据《手术室术中护理记录单》、《手术安全核查表》及麻醉记录记载，手术人员为马捷、盖延廷。术后，被告对原告予以重症监护。10时30分，瑞金医院成侃会诊记录载：同意目前诊疗，建议保持引流管通畅，稳定时行CT检查，必要时予以尿激酶对症治疗。13时02分，输血后病程录载：患者系颅内血肿清除术后，术中出血达1200ml，已查血常规“红细胞计数：2.21×10∧12／L，血红蛋白：70g／L，红细胞压积：20.3%”，查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u＋血浆400ml纠正贫血，目前输血结束，无发热、寒战、皮疹等输血反应。
2011年12月9日10时37分，气管切开置管手术记录载：为进一步通畅气道，纠正缺氧利于吸痰，即刻在重症病房床旁局麻下行气管切开置管术；患者取平卧位，抬高肩背部暴露颈部，常规消毒铺巾；取第1、2气管环与颈前正中线交汇处为切开点，2%利多卡因5ml于该处局麻，后纵行切开皮肤约2cm，钝性分离至气管，位于第5-6软骨环作十字型切口，置入8＃气管切开套管拔出内芯，充分吸引痰液，见排痰、呼吸通畅，气囊内注入适量气体，用纱条将套管固定于颈部手术顺利；此操作由马捷主治医师、沈刚住院医师完成。22时00分，输血后病程录载：患者系脑出血术后状态，根据血常规提示Hb70g／l，红细胞压积20%，目前患者口唇及甲床粘膜苍白，故予输少浆血2u＋血浆200ml纠正贫血，目前输血结束，无发热寒战等输血反应。
2011年12月11日9时41分，马捷主治医师查房记录载：患者今术后第三天，目前呼吸机辅助通气中，昏迷状态，心电监护“Bp125／65mmHg，SPO299%，HR82bpm”；查体：昏迷，气管切开中，刺痛睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-）；处理：维持目前促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持等治疗，必要时再次予以输血纠正贫血。
2011年12月12日16时00分，内分泌科会诊记录载：根据已查甲状腺指标考虑存在“甲减（甲状腺切除术后）”，予以优甲乐12.5ugqd对症治疗，三周后复查。
2011年12月13日9时08分，输血前病程录载：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，已查血常规“红细胞计数：2.18×10∧12／L，血红蛋白：68g／L，红细胞压积：20%”，查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u＋血浆200ml纠正贫血。17时00分，输血后病程录载：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，已查血常规“红细胞计数：2.18×10∧12／L，血红蛋白：68g／L，红细胞压积：20%”，查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u＋血浆200ml纠正贫血；目前输血结束，无发热寒颤等输血反应，输血后患者口唇、甲床稍红润。
2011年12月14日13时03分，输血前病程录载：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，已查血常规“红细胞计数：2.18×10∧12／L，血红蛋白：68g／L，红细胞压积：20%”，查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u＋血浆200ml纠正贫血。20时00分，输血后病程录载：患者系颅内血肿清除术后，术中出血多，已查血常规“红细胞计数：2.18×10∧12／L，血红蛋白：68g／L，红细胞压积：20%”，查体见患者口唇、甲床苍白，存在中度贫血，予输少浆2u＋血浆200ml纠正贫血；目前输血结束，无发热寒颤等输血反应，输血后患者口唇、甲床稍红润；复查血常规“红细胞计数：2.79×10∧12／L，血红蛋白：89g／L，红细胞压积：26.4%”。
2011年12月15日9时58分，马捷主治医师查房记录载：患者目前自主呼吸平稳，昏迷中，心电监护“Bp118／65mmHg，SPO299%，HR76bpm”，昨有发热，最高达39.5℃；查体：昏迷，气管切开中，刺痛睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体收缩，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-）；继续抗感染、解痉平喘、促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持等治疗；今予拔深静脉导管予以化验除外感染可能；进一步查痰培养＋药敏、中段尿培养＋药敏等了解一般情况明确致病菌。
2011年12月19日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者自主呼吸平稳，昏迷中，心电监护“Bp110／60mmHg，SPO299%，HR76bpm”，今晨体温37.8℃；查体：昏迷，气管切开中，刺痛睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体收缩，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力稍高；继续目前亚胺培南＋可乐必妥抗炎，维持解痉平喘、促醒、降颅压、营养脑神经、清除氧自由基、营养支持等治疗；随访血常规、电解质、痰培养等了解一般情况；今予伤口拆线。
2011年12月21日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者自主呼吸平稳，昏迷中，心电监护“Bp115／60mmHg，SPO299%，HR72bpm”，今晨体温38℃；查体：昏迷，气管切开中，刺痛睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体收缩，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力稍高；根据目前胸部CT影像及临床表现，建议继续亚胺培南＋可乐必妥抗炎，维持促醒、降颅压、清除氧自由基、营养支持等治疗；目前赛捷康疗程已到予以停用，予以曲澳改善脑代谢等治疗；今予力保肪宁＋绿支安营养支持。
2011年12月23日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者目前自动睁眼，心电监护“Bp118／62mmHg，SPO299%，HR70bpm”，体温有下降趋势，今晨体温正常；查体：气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力不高；维持目前抗炎、促醒、降颅压、清除氧自由基、营养支持等治疗；随访血常规、电解质、血糖、肾功能等了解一般情况。
2011年12月28日9时18分，马捷主治医师查房记录载：患者自动睁眼，心电监护“Bp96／60mmHg，SPO299%，HR72bpm”，今晨体温37.8℃；查体：气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力不高；维持抗炎、促醒、降颅压、清除氧自由基、营养支持等治疗。
2011年12月30日10时04分，王建清主任医师查房记录载：患者自动睁眼，心电监护“Bp110／60mmHg，SPO299%，HR78bpm”，今晨体温37.8℃；查体：气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力不高；考虑可乐必妥＋亚胺培南联合使用2周余，目前仍有发热，结合痰培养药敏结果“哌拉西林他唑巴坦”敏感，故予他唑仙抗炎，继续维持促醒、降颅压、清除氧自由基、营养支持等治疗；复查头颅CT了解颅内术后恢复情况；复查胸部CT了解肺部炎症吸收情况。
2012年1月2日8时00分，马捷主治医师查房记录载：患者自动睁眼，今晨Bp115／60mmHg，有低热；查体：气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力不高；继续他唑仙抗炎以及维持促醒、降颅压、清除氧自由基、营养支持等治疗。
2012年1月4日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者自动睁眼，今晨Bp118／64mmHg，近两日体温波动明显；查体：气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反应存在，刺痛无言语，痛刺激下右侧肢体定位，左侧肢体偏瘫，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，腹部平软，四肢肌力无法检查，双侧巴氏征（-），右侧额颞顶部骨窗张力不高；根据胸部CT以及血象等，目前发热考虑系蛛血吸收、肺部炎症等情况引起，今予复查头颅CT、胸部CT了解病情进展；同时拔出深静脉置管，复查尿常规等除外尿路感染可能；同时根据血象，无菌性炎症尚不能除外故予停他唑仙；尼莫通疗程已到予以停用；曲奥、易达拉奉疗程已到予以停用；继续促醒、营养支持等治疗。
2012年1月5日10时00分，瑞金医院成侃教授会诊记录载：建议继续查痰培养＋药敏、痰尿找真菌、尿常规；根据体温变化及临床征象，考虑霉菌感染不能除外，建议予以新广片对症，大扶康抗霉菌治疗；必要时予以腰穿除外颅内感染可能。15时00分，内科会诊记录载：建议加用抗真菌药物，建议呼吸内科会诊随访。
2012年1月6日10时00分，呼吸内科温主任会诊记录载：建议继续痰细菌、真菌培养、尿培养（细菌、真菌）；建议抗炎治疗（美洛培南1.0q8h＋特治星4.5q8h，SMZ2#bid），继续大扶康静滴抗真菌；停用消炎痛栓，继续给予新广片鼻饲；建议纠正三系细胞减少（赛格力），加强营养免疫治疗（免疫球蛋白）等治疗。
2012年1月8日10时51分，王建清主任医师查房记录载：患者近两日仍有反复发热，最高达38.6℃，痰少，胃纳可；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性；目前已予抗炎、抗霉菌等治疗，但效果不佳，今予腰穿了解脑脊液情况除外颅内感染可能。10时54分，腰穿术记录载：今下午行腰穿术，患者取左侧卧位，屈曲肢体，暴露腰部脊椎，取两侧髋骨最高点连线与脊椎交叉处定位、消毒、铺巾，于该处椎间隙利多卡因局麻后取9号腰穿针垂直进针，逐层进入，有突破感后抽出腰穿针内芯，见深红色液体流出，后流出黄色浑浊液体，测压为10cmHg，引流出约30ml黄色浑浊脑脊液，分别送检查CSF常规＋生化、细菌培养检查明确诊断；术者沈刚。
2012年1月9日10时54分，腰穿置管持续引流记录载：患者今天在局麻下行腰穿术，患者取侧卧位，于腰3／4间隙局麻成功后垂直进针，进针约7cm后有突破感，退出针芯后见脑脊液流出；压力不高，色淡黄，浑浊，置入硬膜外导管约7cm，接脑脊液外引流装置并固定；取样送检，共释放脑脊液约30ml；操作顺利。
2012年1月10日9时09分，马捷主治医师查房载：患者目前体温有下降趋势，今晨36.9℃，痰少，目前腰池持续引流中，昨24小时引流量约200ml，黄色；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；考虑目前痰培养提示屎肠球菌感染，“万古霉素”敏感，美洛培南＋特治星联合抗炎已近一周效果不佳，今予停用改为万古霉素抗炎，维持抗霉菌、营养支持等治疗，继续腰池持续引流。
2012年1月11日10时00分，王建清主任医师查房载：患者昨夜有高热，今晨37.3℃，痰少，目前腰池持续引流中，昨24小时引流量约200ml，黄色淡血性；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；考虑目前患者颅内感染＋肺部感染明确，建议复查痰培养＋药敏、痰找真菌、尿培养＋药敏、尿找真菌、脑脊液生化＋常规＋培养＋找真菌进一步了解致病菌药敏结果指导抗炎治疗；目前患者血三系较低，予停SMZ，请血液科协助诊治，目前长期反复高热，考虑全身消耗严重，予备少浆血600ml纠正贫血增强免疫治疗，同时予以三升袋静脉营养支持；再次请抗感染专家组吴积炯教授协助指导抗生素应用；丹参疗程已到，予以停用。15时28分，抗生素专家组吴积炯教授会诊记录载：建议继续痰细菌、真菌培养、尿培养（细菌、真菌）；根据痰培养及脑脊液检查结果，建议停万古霉素改为斯沃联合亚胺培南抗炎治疗，嘱加强营养支持。16时00分，血液科会诊记录载：建议查血常规、血清铁、总铁结合力、铁蛋白、血清叶酸、维生素B12等检查明确有无造血原料缺乏，建议积极治疗原发感染，必要时行骨髓穿刺了解骨髓增生情况。17时00分，输血后病程录载：目前患者长期反复高热，考虑全身消耗严重，经呼吸内科温主任会诊后，今予输血浆200ml纠正贫血、增强免疫等治疗，目前输血结束，无寒颤皮疹等输血反应。
2012年1月12日9时16分，马捷主治医师查房记录载：患者今晨体温37.6℃，痰少，腰池持续引流中，昨24小时引流量约200ml，黄色淡血性；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前根据脑脊液检查颅内感染明确，故继续目前抗炎、营养支持、化痰等治疗；今继续予输少浆血200ml纠正贫血、增强免疫等治疗。17时00分，输血后病程录载：目前患者长期反复高热，考虑全身消耗严重，经呼吸内科温主任会诊后，今予输血浆200ml纠正贫血、增强免疫等治疗，目前输血结束，无寒颤皮疹等输血反应。
2012年1月13日17时00分，输血后病程录载：目前患者长期反复高热，考虑全身消耗严重，经呼吸内科温主任会诊后，今予输血浆200ml纠正贫血、增强免疫等治疗，目前输血结束，无寒颤皮疹等输血反应。
2012年1月16日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者今晨体温37.8℃，腰池持续引流中，昨24小时引流量约150ml，黄色淡血性；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；维持抗炎、营养支持、化痰等治疗；随访血常规、电解质、血糖、肝肾功能等了解一般情况。
2012年1月18日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者目前体温有下降趋势，腰池持续引流中，色暗红；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；维持抗炎、营养支持、化痰等治疗；复查头颅CT了解颅内术后情况，复查胸部CT了解肺部炎症吸收情况；复查脑脊液生化、常规、培养等了解情况。
2012年1月21日9时00分，马捷主治医师查房记录载：患者今晨体温正常，腰池持续引流中，色淡红；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；建议继续腰池引流以及抗炎、营养支持、化痰等治疗。
2012年1月24日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者近3日来体温正常，腰池持续引流中，色较清；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；建议继续腰池引流以及抗炎、营养支持、化痰等治疗；动态随访脑脊液检查指标。
2012年1月26日8时30分，马捷主治医师查房记录载：患者目前无发热，腰池持续引流中，色较清；查体：神志欠清，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；考虑目前体温已正常近3天，脑脊液检查提示白细胞趋于正常，今予拔出腰池引流，继续斯沃抗炎以及营养支持、化痰等治疗。
2012年1月29日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者目前无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气管切开中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；停三升袋，继续斯沃抗炎以及化痰等治疗，今予醒脑静、甲氯芬酯营养脑细胞等治疗；复查头颅CT了解颅内术后情况，复查胸部CT了解肺部炎症吸收情况；目前患者痰少，今予试堵管，注意观察呼吸情况。
2012年1月31日16时00分，泌尿科会诊记录载：患者导尿管中见少许血性液，泌尿科会诊后建议查B超（肾、输尿管、膀胱）、尿常规等了解病情，建议更换导尿管，病情允许下尽早拔除导尿管。
2012年2月1日9时00分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，无气促，鼻饲流质中；查体：神志欠清，试堵管中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前无发热气促，已停斯沃2日无不适，目前试堵管3日来患者无气促、喘憋等不适，今予拔除金属套管封闭气切口，注意观察呼吸情况；继续营养脑细胞等治疗；复查血常规、电解质、肝肾功能等了解一般情况。
2012年2月3日10时34分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，无气促，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口已封闭，敷料包扎中，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；复查血常规、电解质、肝肾功能等基本正常，继续予以醒脑静等促醒治疗。
2012年2月5日10时45分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，无气促，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口肉芽愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前病情趋于平稳，予停补液治疗，择期请高压氧科会诊可否行高压氧治疗。
2012年2月9日8时30分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；经高压氧科会诊后可行高压氧治疗，继续观察病情变化。
2012年2月11日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；继续目前高压氧治疗。
2012年2月13日10时00分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；继续目前高压氧治疗；复查血常规、电解质、血糖、肝肾功能等了解一般情况，请康复科会诊协助患肢诊疗。
2012年2月15日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；复查血常规、电解质、血糖、肝肾功能等基本正常，继续目前高压氧治疗。
2012年2月17日8时00分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；嘱根据康复科会诊同意行患肢康复锻炼，继续高压氧治疗。
2012年2月20日8时46分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；继续目前患肢康复锻炼＋高压氧治疗；随访血常规、电解质、血糖、肝肾功能等了解一般情况。
2012年2月22日8时00分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；复查血常规、电解质、血糖、肝肾功能等基本正常，继续目前患肢康复锻炼＋高压氧治疗。
2012年2月25日8时48分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左侧肢体肌力I级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；继续目前患肢康复锻炼＋高压氧治疗。
2012年2月27日8时00分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前抗炎、营养细胞等治疗，继续患肢康复锻炼治疗；复查胸部CT了解肺部炎症吸收情况，查头颅CT了解颅内术后情况。
2012年2月29日10时00分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，鼻饲流质中；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前无发热，病情平稳，予停补液治疗，继续观察病情变化。
2012年3月2日9时00分，王建清主任医师查房记录载：患者无发热，自主进食流质，无呛咳；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；继续观察病情变化。
2012年3月4日8时00分，马捷主治医师查房记录载：患者无发热，自主进食流质，无呛咳；查体：神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，压之无痛苦貌，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高；目前病情平稳，无发热，予以出院。
2012年3月5日，原告出院时，神志欠清，气切口愈合可，自动睁眼，双瞳等大等圆，直径0.3cm，光反应存在，刺痛无言语，刺痛右侧肢体定位，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，巴氏征阴性，右额颞顶部骨窗压力不高。予药物及建议：丙戊酸钠100片、左甲状腺素钠片（优甲乐）100片、柳胺苄心定片3片，休息一月，二周后神经外科门诊随访复诊，术后半年后来院行颅骨缺损修补术，建议行全脑动脉造影除外血管畸形可能。治疗期间，原告支付医疗费199，519.80元。
另查明，王建清于2011年12月6日出境至美国，于同月16日回国；2011年12月22日出境至塞班，于同月12月26日回国；2012年1月12日至香港特别行政区，于同月14日回上海。被告提供的原告病历，《住院病案首页》记载“……手术、操作日期11.12.8……手术、操作医师术者王建清I助盖延廷II助马捷……”。《病程录》记载：2011年12月8日01：00《主任医师查房录》主任医师签名为“王建清”；2011年12月8日09：00《危重患者主任医师查房录》主任医师签名为“王建清”；2011年12月9日09：00《危重患者主任医师查房录》主任医师签名为“王建清”；2011年12月10日09：00“王建清主任医师查房”，医师签名为“王建清”；2011年12月13日10：00“王建清主任医师查房”，医师签名为“王建清”；2011年12月16日10：00“王建清主任医师查房”，医师签名为“王建清”；2011年12月26日09：57“王建清主任医师查房”，医师签名为“王建清”；2012年1月14日08：30“王建清主任医师查房”，医师签名为“王建清”。《手术记录》记载：“……手术医生：王建清……医生签名：王建清……”。《会诊单》记载：《会诊请求》2011年12月8日9时拟请瑞金医院成侃教授，主任医师签名为“王建清”；《会诊请求》2011年12月11日9时拟请内分泌科会诊，主任医师签名为“王建清”。《长期医嘱单》（12月8日05：24至12月8日08：17、12月8日14：47至12月9日13：29、12月11日12：33、12月12日11：07至12月16日09：51、12月23日08：22、1月13日08：27，合计81处）开单医生为“王建清”。《临时医嘱单》（12月8日05：30至12月8日08：26、12月8日12：00至12月10日22：07、12月12日08：15至12月14日14：09、12月15日08：18至12月16日08：45、12月23日08：22至12月25日07：50、1月12日18：05至1月14日02：58、1月14日18：14，合计218处）开单医生为“王建清”。
还查明，2012年2月，原告至复旦大学附属华山医院就医，支付医疗费31元。
2012年3月5日，原告因“脑出血术后2月余伴意识障碍”至上海市第八人民医院治疗。入院完善检查予活血醒脑营养神经等治疗并控制血压，于2012年3月30日出院。出院情况：神志欠清，GCS10’（4＋1＋5）；右侧肢体肌力IV度，肌张力稍高；左上肢I度，左下肢II度，肌张力低；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。住院期间，原告支付医疗费33，677.47元。
2012年3月30日，原告因“右颞顶叶颅内血肿清除去骨板减压术后3月余”至本市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心治疗。入院时原告双侧瞳孔不对称，即予以20%甘露醇v.gtt.bid脱水治疗，2天后瞳孔对称。入院后予以替米沙坦、拉贝洛尔口服控制血压，因血压控制不理想，后增加珍菊降压片1粒bid，仍波动明显，再次调整降压药物替米沙坦、拉贝洛尔＋硝苯地平缓释片口服，血压控制在140-150／90-100mmHg。原告于2012年4月19日出院。住院期间，原告支付医疗费2，215.50元。
2012年4月20日，原告再次至本市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心入院治疗。予以预防癫痫发作（丙戊酸钠片0.2gtidpo），降血压，抑制心肌重构；及左侧肢体被动关节松动训练结合低频理疗。2012年5月19日，外院复查CT（四五五102294）：脑出血术后，右侧脑半球大量软化灶和积液；左侧额顶叶脑梗塞；脑积水。复查血常规发现血小板及白细胞计数偏低，予以丙戊酸钠减量后复查血常规有所好转。原告于2012年6月5日出院。住院期间，原告支付医疗费5，400.80元。
2012年6月5日，原告因“脑出血术后6月余”至上海市同济医院治疗。查体：神志清，反应迟钝、表情淡漠，运动性失语；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力IV级，四肢肌张力基本正常；左侧巴氏征（＋），右侧巴氏征（－）；颈抵抗（＋）；右侧额颞顶枕颅骨缺损约13×23cm大小；部分皮瓣膨出，骨窗压力不高。入院诊断：1.右侧额颞顶枕颅骨缺损；2.高血压病。同月13日，在全麻下行右额颞顶枕颅骨缺损修补术。术后予以预防感染、止血、化痰等治疗，未输血。2012年7月1日，复查头颅CT：右额颞顶部颅骨修补术后改变，右颞顶大片状脑软化灶伴囊肿形成，颅内积气。2012年7月6日，原告出院时查体：神志清，反应迟钝、表情淡漠，运动性失语；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力IV级，四肢肌张力基本正常；双侧巴氏征（-）；切口愈合I／甲。住院期间，原告支付医疗费116，528.90元。
2012年7月6日，原告又至本市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心治疗。入院诊断：1.右颞顶叶脑出血术后恢复期；2.右颞顶叶颅骨修补术后；3.高血压病3级高危；4.留置导尿继发感染；5.代谢综合症；6.低钾血症。入院后，该中心对原告进行各项常规检查，予以降压、抗过敏、康复等理疗，补充高钾饮食纠正低钾血症。2012年9月25日，原告出院时症状及体征：无肢体抽搐等不适，胃纳正常，仍不能自主排便，需护工辅助。查体：血压130／80mmHg，神清，失语，右颞顶叶见手术愈合疤痕，同向凝视，双侧瞳孔对称，直径4mm，对光反射存在；对光反射灵敏，鼻畅，鼻中隔无偏曲，伸舌不配合；心率72次／分，律齐；两肺呼吸音清；右侧肢体肌力4级，左侧0级，感觉检查不配合，双侧肱二、三头肌反射，膝反射存在，双侧Babinski征阳性。住院期间，原告支付医疗费12，206.50元。2012年8月3日，原告还至解放军第四五五医院就医，支付医疗费201.50元。
为治疗，原告另支付急救医疗费（含救护车车费）344元、医疗药品费51，696.80元、住院期间护理（工）费13，081元。原告还支出防褥疮用品费945元、失禁用品费98元。
2013年4月，上海市海达律师事务所就原告的伤残等级、休息、营养、护理期、医疗依赖、护理用品、残疾用具等事项委托北京京城明鉴医学科技有限公司进行鉴定。该公司出具论证意见为：原告损害后果构成XXX伤残；休息期应计算至评残前一日为宜，营养期为180天；护理为终身全部护理依赖；建议使用一次性尿片和一次性尿裤（配置标准为750元／月·人），一次性导尿包（配置标准为1，440元／月·人）；防褥疮床垫1，400元／个，更换一次／2年；防褥疮坐垫120元／个，更换一次／2年；轮椅4，000元／部，更换一次／5年。被告对该论证意见不予认可，认为原告的护理用品费应以实际发生为准。
2014年2月，本院就本起医疗纠纷委托上海市虹口区医学会进行医疗损害司法鉴定。该医学会于同月28日出具《不予受理鉴定通知》，内载：“……经讨论，由于递交的鉴定材料中主要部分材料存在真实性质疑，故不予受理。……”。
2014年10月17日庭审中，原、被告一致确认就医住院天数按291.5天计。2015年6月3日庭审中，被告表示护理用品费中的尿片、尿裤、尿垫用品费同意按580元／月计，对误工费无异议。
又查明，原告系退休人员，户籍为本市非农家庭户口。原告为处理诉讼事宜，向上海市海达律师事务所支付律师费65，000元。
诉讼中，经原告申请，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的伤残等级及休息、营养、护理期和医疗依赖进行法医学鉴定。该中心于2015年3月12日出具司鉴中心（2015）临鉴字第445号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人刘某某目前四肢瘫等后果综合评定为道路交通事故XXX伤残。其本次医疗损害后的休息期为1110-1140日（至定残前一日止），营养期为270-300日，护理期为1110-1140日，定残后需长期完全护理依赖（每天2人以上）。原则上不需要特殊医疗依赖，但存在一般医疗依赖，需长期口服降压药等治疗。对于该鉴定意见，原告认为其需特殊医疗依赖，护理人数应为3人，医疗依赖还须涉及肢体康复；被告表示不予认可。为鉴定，原告支付鉴定费3，200元。
以上事实，由原告提交的就诊病史、医疗费票据、护理费票据、护理用品费票据、专家论证文书、户口簿、律师费发票、误工证明、防褥疮用品费发票、出入境记录查询结果、被告提交的病史资料、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的鉴定意见书等证据及当事人的庭审陈述所证实，并均经庭审质证。
本院认为，医疗损害责任纠纷中，医疗机构承担侵权赔偿责任的条件是其医疗行为存在过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。前述侵权行为要件是否构成，通常由患方进行初步举证并提出鉴定申请，再经过医疗损害鉴定机构处理。但在本案中，因双方对于部分病历真伪存在争议，鉴定机构亦因鉴材中的病历真实性存疑而未予受理，故对于医方在本起医疗活动中是否存在过错以及该过错与原告损害后果之间是否存在因果关系的认定，系本案的主要争议焦点。因医疗活动是一项存在高度风险的活动，医方在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以最大限度的减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，即使该手术会给患者带来积极利益，医务人员也应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并全面客观地记录诊疗过程。本案中，对于双方争议最大的手术记录、病程录、会诊单、长期／临时医嘱单等病历，原告提供出入境记录查询结果等证据用于证明被告存在篡改、伪造病历的行为，被告则以书写瑕疵、开药方便等予以抗辩。本院认为，因病历系由医院单方制作，故在患XXX疾病历真实性产生合理质疑并进行初步','2018-10-06
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