北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0102民初12061号
原告赵志红，女，1953年3月16日出生。
委托代理人冯立华，北京市中恒信律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人刘建，院长。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人王蒂楠，女，该医院职员。
原告赵志红诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵志红之委托代理人冯立华，被告友谊医院之委托代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵志红诉称，2012年9月24日，我因身体不适到被告处就诊，被诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高性心肌梗死；心功能I级；血脂代谢异常。2012年9月26日，被告对我采取择期冠状动脉造影及PCI术治疗。术后，我即出现心前区疼痛伴呼吸困难。2012年9月28日，我出院。2012年11月13日，因疼痛不止，我又到被告处住院治疗，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、陈旧性前间壁心肌梗死、心功能II级、高血压I级、血脂代谢异常。后经颈动脉超声检查显示：右侧颈总动脉起始部内膜剥脱，结论为右颈总动脉夹层动脉瘤（远心段血栓形成），双侧颈动脉硬化伴斑块形成。颈动脉CTA显示：右侧头臂干远端及颈总动脉近端夹层形成，右侧锁骨下起始段小线状充盈缺损，夹层可能。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、PCI术后、心功能I级、血脂代谢异常、反流性食管炎、右侧颈总动脉夹层。2014年9月20日，经北京中正司法鉴定所鉴定，被告未尽到高度谨慎的注意义务，行冠脉造影+PCI介入治疗术中确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被支架充分覆盖；对病变形态学因素包括病变血管直径、病变长度支架置入前，后狭窄程度等高危因素未进行有效的风险评估，导致PCI介入治疗后短时间内发生再狭窄，远期效果不成功与我第二次PCI介入治疗之间存在因果关系，被告负有次要责任。我的伤残程度属七级（伤残率40%）。我现在病情非常严重，甚至于很多出名的大医院不敢收治。我认为，被告不当的治疗行为不仅未医好我的病症，反而给我增加了巨大的痛苦，应依法承担相应的法律责任。诉讼请求：1、判令被告赔偿医疗费88205.68元；2、判令被告赔偿误工费19250元（误工175天，按每天110元标准计算）；3、判令被告赔偿护理费21000元（每月3500元，按180天计算）；4、判令被告赔偿住院伙食补助费14700元（住院147天，按每天100元标准计算）；5、判令被告赔偿营养费9000元（营养期90天，按每天100元标准计算）；6、判令被告赔偿伤残赔偿金422872元（52859元×20年×40%）；7、判令被告赔偿交通费220元（急救车、停车费）。以上共计575247.68元，按40%赔偿比例计算，赔偿金额共计230099.07元。8、判令被告赔偿精神抚慰金50000元。9、鉴定费13650元、诉讼费由被告承担。
被告友谊医院辩称，原告因非ST段抬高性心肌梗死入院，入院后，完善检查具备手术适应症，没有手术禁忌症状，在告知原告及家属实施PCI术的分析及并发症后，在局麻下进行手术。首先我们告知中有一点可能会发现夹层动脉瘤，这是介入治疗术，不可完全避免的手术并发症。第二，整个手术操作过程是顺利的，术中也没有使用超滑导丝，手术记录明确。术后，原告恢复顺利。出院后二个月，在原告复查时，发现原告有颈动脉夹层动脉瘤，而夹层动脉瘤从发病到目前，没有临床治疗的必要性和实际价值。同时，也发现原告的颈动脉多发动脉硬化斑块，这也是动脉夹层瘤高发的因素。从现有病历资料、原告复查情况看，原告的颈动脉夹层瘤只是存在，没有进展性变化。所有就诊医院给出的意见都是持续观察，没有积极治疗的必要性。而原告在陈述本案事实和理由中，回避了一个事实，患者并非是治疗心脏疾病或者是颈动脉夹层，而是在治疗胃癌晚期。因此，被告认为，被告对原告的治疗过程，诊断明确，手术操作规范，原告的颈动脉夹层目前的诊断不是被告治疗的手术通道。综上，被告无过错，不应承担赔偿责任，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明，相关病历记载：原告赵志红于2012年9月24日主因“间断胸痛，胸闷2周余，再发伴加重1周”到被告友谊医院就诊并住院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死(前间壁)，心功能I级(Ki11ip分级)，血脂代谢异常。友谊医院给予抗血小板、降脂、改善心功能等治疗，择期行冠脉造影，检查明确血管病变(累及LAD)并于LAD置入支架l枚，手术过程顺利，术后给予对症治疗，于2012年9月28日，病情平稳出院。出院诊断：主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，单支血管病变(累及LAD)LAD—PCI术成功。心功能I级(ki11ip分级)血脂代谢异常。2012年10月12日、l1月12日到友谊医院门诊复查胸闷、胸痛伴左上肢麻木、出汗，口服硝酸甘油1分钟可缓解。2012年11月13日，赵志红主因“间断胸痛、胸闷一月余”第二次入住友谊医院，经颈动脉超声检查结果提示：右侧颈动脉起始部内膜剥脱。结论：右颈总动脉夹层动脉瘤(远心段血栓形成)，双侧颈动脉硬化伴斑块形成，右侧锁骨下起始段小线状充盈缺损，夹层可能。双侧颈总、颈内动脉硬化表现，局部管腔轻度狭窄。赵志红无明显不适，建议随诊观察。于2012年11月23日，赵志红出院。2012年12月19日，赵志红因PCI术后3个月再发胸痛4天且发作较频繁，以不稳定性心绞痛，PCI术后入住首都医科大学附属北京安贞医院，并于20日在局麻下行冠脉造影，LAD开口狭窄度90%，在LAD开口处至LAD近段置入3.5×15mm支架一枚。造影示狭窄接触。术后给予药物治疗。2012年12月24日好转出院。术后患者到友谊医院门诊复查、垂杨柳医院门诊就诊治疗。
本案诉讼中，原告赵志红申请进行医疗损害司法鉴定，经本院摇号确定，由北京中正司法鉴定所对被告在为原告诊疗期间是否存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年8月27日，在北京中正司法鉴定所，举行了由原、被告参加的听证会，确认了用于此次鉴定的病历材料，双方陈述了各自的观点。
原告赵志红认为：（1）被告术前没有履行告知义务，侵犯了患者的知情权和选择杈。在为患者手术前，医方并未作充分的风险告知，也未提出其他替代性治疗方案供患者选择。(2)被告手术失误造成患者右颈总动脉夹层动脉瘤。从患者右颈总动脉夹层动脉瘤形成的角度看，医方手术操作也存在明显失误。(3)术后诊断前降支PCI术后，支架内再狭窄约9O％，也说明了被告手术失败。术后患者即出现心前区疼痛伴呼吸困难，因此可以明确，医方手术操作不当造成患者右颈总动脉夹层动脉瘤，继而造成不稳定心绞痛、心功能Ⅱ级，高血压I级，支架内再狭窄等继发性病症。(4)被告用药不当造成患者胃癌、返流性食管炎等消化道疾病。一方对患者使用阿司匹林、氯吡格雷却未配合消化道保护药物，伤害了患者的消化道，再加上未根除Hp，高频率的CT照射致使患者免疫力大幅度降低，最终造成患者胃癌、返流性食管炎等病症。(5)术后未做相应的医学检查，致使没有及时发现患者已经形成右侧颈总动脉夹层等病症，延误了治疗，加重了病情。卫生部发布的《急性非ST段抬高性心肌梗死计入治疗临床路径(2009)》指出：PCI术后应当：术后住院恢复3-5天，介入术后必要时住重症监护病房。介入术后即刻检查生命体征、心电图、心电监护、穿刺部位检查。介入后第一天需检查：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。根据患者病情必要时行血流动力学监测和IABP支持。观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现并处理并发症。（6）被告在患者不具备出院条件的情况下让患者出院，增加了患者的危险因素。患者实际上已经形成了右颈总动脉夹层，该病症极高的死亡率使患者生命处于非常危险的境地。
被告友谊医院认为：(1)我院对患者诊疗行为符合诊疗规范，诊断明确，告知充分，诊疗处理措施的当，不存在过错。(2)患者双侧颈总动脉多发斑块、右颈总动脉夹层是患者自身疾病的转归，与诊疗行为不存在因果关系。患者双侧颈总动脉硬化、多发斑块形成，自身血管基础条件差，右颈总动脉夹层系自身疾病的转归。该患者采用的是经右侧桡动脉途径行逆行血管造影及介入治疗。其途径为右侧桡动脉-
肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干-升主动脉。此途径导管导丝不会到达颈动脉。故此患者颈总动脉夹层动脉瘤与我院诊疗行为无关。
法医临床学查体：被鉴定人赵志红于2013年8月27日接受检查，主诉仍有胸闷、气短。查体：神志清楚，发育正常，语答切题，营养较差，步入病史，自主体位，查体合作。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆对光反射存在，心(-)双肺(-)，左颈动脉听诊区闻及收缩期吹风样杂音。鼻胃管引流，左上臂PICC在位。腹平软，未及压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，腹正中脐下纵行妊娠纹、余无特殊，腹部散在皮下注射针孔。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢活动自如，神经系统查体未见明显异常。余检查未见明显异常。
2014年9月20日，北京中正司法鉴定所作出司法鉴定意见书。其中关于首都医科大学附属北京友谊医院对被鉴定人赵志红诊疗行为的评价：
l.审阅病历材料，医方在被鉴定人2012年9月24日就诊时给予的相关检查并结合外院检查结果收入院。经完善各项检查，入院诊断：急性非ST段抬高性心肌梗死，心功能I级(Killip分级)；血脂代谢异常。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。
2.审阅病历材料，并结合被鉴定人赵志红病史，急性发病，血脂代谢异常，心电图示：ST-
T改变(TnT升高，9月26冠脉造影结果提示：LAD节段性狭窄，患者药物治疗后仍有症状且狭窄≥50％，单支病变：医方为被鉴定人赵志红实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有手术适应症，麻醉方式选择恰当，诊疗行为无明显不当。
3.审阅病历材料，医方实施的有创操作及PCI等治疗与患者及家属进行了沟通和交待，并签署了相关知情同意书应视为尽到了告知义务。
4.审阅病历材料，依据《病历书写基本规范》规定：第一章，基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医方住院病历体格检查描述“腹部彭隆，腹正中可见一长约10cm纵行手术瘢痕，右下腹可见一长约10cm的斜行手术瘢痕…”心血管中心冠状动脉造影PCI报告记录检查日期2012-9-21(实际应为2012-9-26)，存在明显错误，经我所对患者检查，腹部未见任何手术疤痕，故此医方违反病历书写规范，医疗行为存在过错。
5．关于颈动脉粥样硬化及颈动脉夹层的分析：
颈动脉粥样硬化(AS)是动脉壁变厚并失去弹性的集中疾病的统称，是动脉硬化中最常见而重要的类型。动脉壁粥样硬化的主要病变特征为动脉某些部位的内膜下脂质沉积，并伴有平滑肌细胞核纤维基质成分的增植，逐步发展形成动脉粥样硬化性斑块。造成颈动脉斑块的原因和危险因素如年龄、性别、家族中有心脑血管疾病患者，高总胆固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三脂血症、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟等，出现颈动脉斑块的机率会明显增加。老年性颈动脉粥样硬化临床表现复杂多样，如果侧支循环代偿良好，可无症状，若侧支循环不良可引起脑卒中或短暂性脑缺血，同时也是心肌梗死、外周动脉疾病及死亡风险的重要因素。颈动脉粥样硬化性疾病，可在颈部闻及血管杂音，但在严重狭窄的患者检测不到杂音。由于颈动脉粥样硬化常与其他心血管疾病并存，应注意相关体征以避免遗漏。
动脉夹层是指各种原因致使血液成分通过破损血管内膜进入血管壁导致血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤。根据动脉夹层形成部位不同，可分为颈动脉夹层及椎动脉夹层。颈动脉夹层发病率为2.6/10万，40-50岁是脑动脉夹层的高发年龄，男女比例大致相当。[病因]大部分颈动脉夹层找不到明确病因，Sidney等总结了夹层发病的相关危险因素，包括(1)先天性因素：如遗传性结缔组织病。纤维肌发育不良等，都可能与夹层有关。(2)颈部过度运动，颈部按摩，如颈部过伸运动和颈部旋转(包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽和打喷嚏等)可以引起颈动脉夹层。颈部按摩也可导致夹层发生，尤其是椎动脉夹层。(3)感染因素：呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关。(4)血管性疾病相关因素：如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高等可能与夹层发病有关。(5)偏头痛：可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生夹层有关。另外研究发现，外源性创伤因素是引起颈动脉夹层病因中最直接也是最快速的一个原因。它通常由下面几个原因造成：①颈部长期处于压迫状态或颈部旋转过度可引起颈部动脉的过度拉伸，使血管内膜变薄发生破裂。导致颈动脉夹层形成。②突然地剧烈的颈部运动还可以导致颈动脉与周围的横突孔或枕骨大孔骨缘摩擦而使其较为薄弱的内膜发生破裂，导致颈动脉夹层形成。③医源性的原因主要是由于各种手术器械、支架置入血管等医源性异物或者是手术产生的轻微创伤直接导致血管内膜损伤，但具体的机制还不清楚。综上情况，颈动脉夹层是多种因素共同作用的结果。审阅病历材料，并根据相关临床辅助检查提示：被鉴定人赵志红全身多处大动脉动脉粥样硬化、头臂血管起源异常，右侧颈动脉夹层的病变事实存在。分析考虑患者自身血管性疾病、高血压、年龄>50岁以及颈动脉粥样硬化斑块形成是发生颈动脉夹层的病理基础。结合我国医学领域的研究结果提示颈动脉夹层的发生符合多因素作用形成。医方为该患者实施的冠脉造影+PCI介入治疗过程及影像学复查、术后相关检查无异常，不能确定颈动脉夹层与医方诊疗行为有必然的相关性。
6.关于PCI技术的分析：
《临床技术操作规范-
心血管分册》第73页记载：第13章，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。[操作方法]：1.术前准备(1)术前用药及准备：①术前应继续口服原有抗心绞痛药物；②抗血小板制剂，术前3d开始口服阿司匹林100-300mg/d。对未服用过阿司匹林而须急诊PCI患者应于治疗前立即印给予300mg水溶性制剂口服。对计划行支架植入术者还应口服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷应于术前6h前服用负荷剂量300mg(急诊PCI可于术前立即服用)，此后每日75mg；…④患者术前应备皮行碘过敏试验。⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和(或)家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书；(2)器材的选择：①引导导管…右冠状动脉呈钩形向上时，为增强导管支撑力可选用Amplatz1型导管，但操作须十分谨慎，因较易发生血管开口部及近端夹层。经桡动脉穿刺途径者，还可选用一些特殊类型引导导管。③导引钢丝…④球囊导管，直径1.5-4.0mm，长度20mm者最常用，也有短球囊和长球囊，可根据病变长度进行选择。2，基本操作方法(1)血管入路，可选用经股动脉穿刺途径，也可选用经桡动脉穿刺途径进入(以右侧桡动脉常用)。选用桡动脉途径者，必须行Allen试验。证实手掌动脉弓通畅者方可进行穿刺。(2)球囊扩张的基本操作要点：①将是以的引导导管送入病变所在的冠状动脉开口，在X线透视下调整引导导管，使之与血管近端呈良好同轴状态又不引起压力嵌顿。②X线透视下经引导导管送入导引钢丝，跨过狭窄病变，遂至冠状动脉远端。在推送导引钢丝过程中，动作应轻柔，边旋转引导钢丝边推送，不应有阻力…③沿导引钢丝送入球囊导管…若拟置入支架，可用小一号(或用直径2.5mm)的球囊进行预扩张。可减少由于球囊扩张所致的夹层的发生。(3)冠状动脉内支架置入术的基本操作要点：支架一般在球囊予扩张之后沿引导钢丝送入。…支架直径的选择一般与血管直径之比1-1．1:1（血管直径的估计应在注入硝酸甘油之后进行）经造影确定支架准确定位于病变部位之后，加压扩张，直至在X线透视下见支架球囊充分扩张…一般扩张压力11-13个大气压，压力的大小应根据病变特征所选支架直径与血管直径之比等综合决定。…对置入药物洗脱支架者应注意支架需覆盖全部病变，且后扩张的球囊不能超过支架近远端边缘，以免出现边缘再狭窄。支架置入后应多体位(至少两个相互垂直的体位)投照，观察支架是否满意扩张，病变或狭窄是否被支架充分覆盖，病变处参与狭窄情况等。3.术后处理(1)…桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。(2)继续抗血小板治疗。(3)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。(4)严密观察血压，心率等生命体征，复查心电图…注意血容量的补充。
《经皮冠状动脉介入治疗指南》记载：…二，PCI成功的定义(一)血管造影成功…；(二)操作成功…(三)临床成功，PCI近期临床成功是指患者达到血管造影和操作成功后，心肌缺血症状和(或)体征缓解。远期临床成功要求长期维持近期临床成功的效果，操作后患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上，再狭窄是近期临床成功远期临床不成功的主要原因。再狭窄不是并发症，而是一种对血管损伤的反应。有重要的临床意义的再狭窄的频率可以用第一次操作后靶血管重复进行血管重建的频率来判断。非常多的再狭窄多可能说明术者选择了易于发生再狭窄的病变如长病变或小血管病变等。
审阅病历材料，结合被鉴定人赵志红在医方第一次冠脉造影+PCI手术记录情况，对比北京安贞医院第二次冠脉造影+PCI手术情况，患者赵志红两次手术时间相隔(9月26日至12月20日)计2个月另24天，属于远期临床不成功，而根据患者第一次在医方PCI术后短时间内(见病程记录2012-9-26，23:20)21:00患者诉胸前区闷痛伴憋气半小时余，Bp155/90mmHg，吸氧，硝酸甘油0.5mg舌下含服后症状稍改善。后经爱倍3-5ml/L静脉泵入，症状好转。说明患者仍存在心肌缺血的症状和体征，北京安贞医院第二次为患者实施PCI手术记录为LAD开口狭窄约90%，P-LAD原支架通畅狭窄约60%，D1对角支(-)TIMI血流3级。综上情况分析认为，医方存在：①PCI术中确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被支架充分覆盖。②对患者病变形态学因素，包括病变血管直径、病变的长度，支架置入前后狭窄程度等危险因素未进行有效的风险评估。医疗行为存在过错。
司法鉴定意见书中关于首都医科大学附属北京友谊医院对被鉴定人赵志红的诊疗过程中的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：
1．首都医科大学附属北京友谊医院在对被鉴定人赵志红治疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)病历书写不规范。(2)未尽到高度谨慎的注意义务，行冠脉造影+PCI介入治疗手术过程中，确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被充分覆盖。(3)对被鉴定人赵志红病变形态学因素，包括病变血管直径病变的长度，支架置入前后狭窄程度等危险因素未进行有效的风险评估，导致PCI介入治疗后短时间内发生再狭窄，远期效果不成功。
2．医方上述医疗过错行为中的第(1)项与被鉴定人赵志红第二次PCI介入手术之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第(2)项、第(3)项与被鉴定人赵志红第二次PCI介入手术之间存在因果关系，考虑发生再狭窄的危险因素是患者高血脂、高血压、多发血管动脉粥样硬化，故综合分析认为，医方负轻微责任。
司法鉴定意见书中关于被鉴定人赵志红伤残等级评定的分析：
审阅病历材料，被鉴定人赵志红于2012年9月24日到医方就诊，后于2012年12月19日到首都医科大学附属北京安贞医院住院，出院诊断为心功能I级(NYHA)分级。结合我所对被鉴定人赵志红临床时仍有胸闷、气短等临床症状，依据《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿)》之第2.7.24条规定，被鉴定人赵志红的伤残程度属七级(伤残率40％)。
司法鉴定意见书中关于被鉴定人赵志红护理依赖、营养期、后续治疗的分析：
1．审阅病历材料，结合我所对被鉴定人赵志红的检查情况，依据《人身损害护理依赖程度评定(GA/T800-2008)》之第4.2.1.2条规定，被鉴定人赵志红的目前情况不需要护理依赖。
2．审阅病历材料，结合被鉴定人赵志红就诊治疗情况，根据京司鉴协发(2011)4号《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》之相关规定，被鉴定人赵志红的营养期可考虑为90日。
3．审阅病历材料，结合被鉴定人赵志红的目前情况，考虑到对患者已行伤残程度评定，应视为医疗基本终结，故不宜评定后续治疗项目及费用。
鉴定意见：(一)首都医科大学附属北京友谊医院在对被鉴定人赵志红的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1．病历书写不规范。
2．未尽到高度谨慎的注意义务，行冠脉造影+PCI介入治疗术中确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被支架充分覆盖。
3．对该患者病变形态学因素包括病变血管直径、病变长度支架置入前，后狭窄程度等高危因素未进行有效的风险评估，导致PCI介入治疗后短时间内发生再狭窄，远期效果不成功。
(二)首都医科大学附属北京友谊医院上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人赵志红第二次PCI介入手术之间不存在因果关系；医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人赵志红第二次PCI介入治疗之间存在因果关系，医方负轻微责任。
(三)被鉴定人赵志红的伤残程度属七级(伤残率40％)。
(四)被鉴定人赵志红的目前情况不需要护理依赖。
(五)被鉴定人赵志红的营养期可考虑为90日。
(六)被鉴定人赵志红的目前情况不宜评定后续治疗项目及费用。
2015年3月30日，针对原告赵志红质询意见中提出的问题，北京中正司法鉴定所作出书面说明，说明如下：
一、对被鉴定人赵志红动脉夹层形成原因的分析：
根据我所鉴定意见书第2-4页中案情简述及病历摘要中已经清楚的记录了被鉴定人赵志红2012年11月13日入住北京友谊医院后颈动脉超声及CTA检查结果(见2012年11月15日颈动脉超声报告：右侧颈总动脉起始部内膜剥脱，累计长度约6.8cm，结论：右经总动脉夹层动脉瘤，远心段血栓形成；双侧颈动脉硬化伴斑块形成。2012年11月22日颈动脉CTA：右侧头臂干远段及颈总动脉近段夹层形成，右侧锁骨下起始段小线状充盈缺损，夹层可能。双侧颈总，颈内动脉硬化表现，局部管腔轻度狭窄。)同时也记录了北京协和医院患者就诊时有关CTA检查的相关内容，因此，鉴定意见书中客观真实的反映了被鉴定人赵志红患有动脉夹层。
《临床技术操作规范-
心血管病学分册》第39页，动脉穿刺的并发症：血管损伤：动脉夹层：多见于股动脉髂动脉及腹主动脉，在X线透视下，沿血管壁有造影剂残留。原因包括，患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。预防：术前对穿刺血管认真、仔细检查与评价，对可以血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；动脉穿刺准确、规范。穿刺针刺入动脉后回血顺畅后在送入导丝；推送导丝过程中动作轻柔，如遇阻力，切忌盲目用力，应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉鞘管，且尽可能选择小鞘管。对于严重狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。
再次审阅医方病历记录(见2012年11月22日10:00及14:00)并请相关专家会诊认为，2012年9月26日首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心冠状动脉造影及PCI报告，赵志红的穿刺部位为右桡动脉。右侧桡动脉入路冠脉造影及PCI可发生被鉴定人赵志红相关部位动脉夹层的并发症。而病历材料未见其术前相关检查提示存在动脉夹层。故此认为其动脉夹层的损害后果与首都医科大学附属北京友谊医院对其实施冠脉造影及PCI治疗过程有关。
结合该患者相关检查提示，全身多处大动脉粥样硬化，自身血管性病变，高血压，年龄较大，双侧颈动脉粥样硬化性斑块等动脉壁中层弹力纤维退行性病变，而上述血管病变是动脉夹层这一动脉穿刺并发症发生基础，医方在推送导管导丝或进行相关介入操作过程中造成存在动脉粥样硬化病变基础的动脉内膜发生撕脱导致动脉夹层。故此认为，医方对动脉穿刺可能造成的血管损伤的风险评估和预防措施不足，诊疗行为存在过错。该过错行为与动脉夹层的发生存在因果关系，考虑被鉴定入赵志红动脉夹层的发生是基于动脉粥样硬化病变基础，由于被鉴定人赵志红上述血管病变并无明显临床症状，而上述血管的造影检查并非PCI术前的常规检查项目，考虑该并发症的发生存在一定的风险性，故此建议医方负次要责任。
二、关于动脉夹层的后续治疗的说明：
动脉夹层可通过介入治疗。鉴于患者动脉夹层发生部位的特殊性，可能需要进行血管代用品血管重建。具体费用建议以实际发生为准。动脉夹层目前尚未治疗终结，不宜进行伤戏等级评定。患者多次介入治疗对患者心功能的影响目前基术稳定，鉴定意见书第26页第二段，已经予以评定伤残。其心功能不全的伤残程度属七级(伤残率40％)。
三、关于护理期问题的分析：
审阅病历材料，结合我所对被鉴定人赵志红的临床检查情况所见，根据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定标准(试行)》、《不稳定性心绞痛介入治疗临床路径》标准住院日为7-14天，手术日为入院第0-7天(如需进行手术)，1．麻醉方式局部麻醉，2.手术方式冠脉造影+支架置入术。鉴于医方对被鉴定人赵志红实施的第一次冠脉造影+支架植入术存在远期效果不成功的医疗过错行为，致使在短期(两个月)再次行冠脉造影术+支架置入术。故此分析考虑第二次手术住院期间需要护理，后续对动脉夹层的治疗过程中也需要护理，护理期限可考虑为180日。
综上所述，我所鉴定意见书分析说明第23-25页(5)关于颈动脉粥样硬化及颈动脉夹层的分析存在遗漏，在此予以补充。鉴定意见调整为：
(一)首都医科大学附属北京友谊医院在对被鉴定人赵志红治疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)病历书写不规范。
(2)未尽高度谨慎注意义务，行冠脉造影+PCI介入治疗手术过程中，确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被充分覆盖。
(3)对被鉴定人赵志红病变形态学因素，包括病变血管直径病变的长度，支架置入前后狭窄程度等危险因素未进行有效的风险评估，导致PCI治疗远期临床不成功。
(4)对动脉穿刺可能造成的血管损伤的风险评估和预防措施不足。
(二)医方上述医疗过错行为与被鉴定人赵志红第二次PCI介入治疗和动脉夹层之间存在因果关系，建议医方负次要责任。
(三)被鉴定人赵志红心功能障碍的伤残程度属七级(伤残率40％)。被鉴定人赵志红的动脉夹层目前尚未医疗终结，不宜评定伤残程度。
(四)被鉴定人赵志红目前情况不需要护理依赖。
(五)被鉴定人赵志红的营养期可考虑为90日。
(六)被鉴定人赵志红动脉夹层仍需继续治疗，具体费用建议以实际发生为准。
2015年8月16日，针对被告友谊医院质询意见中提出的问题，北京中正司法鉴定所作出书面说明，说明如下：
1、本案中鉴定人分析的医疗侵权意义上的损害后果是什么？
本案损害后果为患者二次进行PCI治疗及动脉夹层，同时考虑患者由于心肌血供未能通过PCI治疗得到改善，对目前心功能有一定影响。
2．在整个起诉、鉴定陈述过程中，患方主张的损害后果是什么?鉴定人是否超范围鉴定?
患方《鉴定申请书》中申请的鉴定事项为“被申请人的医疗行为是否存在过错，与申请人现在的病情是否存在因果关系及过错比例；伤残等级；护理依赖、营养期、后续治疗费用”我机构认为为患方主张的损害后果为“现在的病情”，以及与之相关的伤残、护理费、营养费、及后续治疗费用。本案鉴定人的执业范围为法医临床及法医病理，上述委托事项并未超出我机构鉴定人执业范围。
3．本案中，PCI术临床路径清晰；手术记载相近，术前知情同意书也明确告知，PCI术可能发生动脉夹层，患方已知情同意，患者自身血管条件差；发生动脉夹层的因素很多且不确定等等因素，鉴定人有无客观依据认定动脉夹层是医方医疗过错所致?
被鉴定人赵志红术前无动脉夹层，术后经外院检查发现动脉夹层。故此动脉夹层的发生与医方诊疗行为在发生先后时间上具有因果关系。文献及规范指南教科书等均指出动脉夹层是PCI治疗的并发症之一，在医方过错分析中主要考虑该并发症是否可以预见并可以避免，在补充鉴定过程中，再次审阅病历资料结合会诊意见，认为右桡动脉入路PCI治疗导丝会经过部分发生夹层的血管，而医方仅对冠脉血管进行评估而没有评估桡动脉入路的血管，对多支病变的冠心病应当考虑其他血管粥样硬化病变的可能，医方在术中造影仅描述了冠脉情况而无主动脉弓等大血管的造影描述，术中未造影检查主动脉弓。故此认定医方存在对桡动脉穿刺PCI可能造成的血管损伤的风险评估和预防措施不足。如能术中对危险血管造影检查，有可能发现粥样斑块或钙化等血管形态异常，术者在导丝通过病变血管过程中注意轻柔操作，有可能避免夹层形成。综上所述，认为被鉴定人赵志红动脉夹层与医方医疗过错行为有关。
4．补充鉴定意见认为“医疗过错”与被鉴定人动脉夹层也存在因果关系，请鉴定人明确客观鉴定分析意见?分析见第3条。
5．本案2013年8月27日鉴定所召开听证会，时隔13月才出鉴定书，是否符合司法鉴定相关规范意见?
本案为医疗纠纷司法鉴定，经了解案情后鉴定人认为属于疑难复杂类鉴定案件，在听证会过程中已经告知双方当事人本案属于疑难复杂鉴定，鉴定过程需要较长时间。《司法鉴定程序通则》并未强制规定此类案件的鉴定时限。我机构在本案鉴定过程中并未违反《司法鉴定程序通则》等相关规范。
原告赵志红因上述鉴定支付鉴定费共计13650元。
原告出院后，因在友谊医院、安贞医院、煤炭总医院、北京市隆福医院、协和医院、潘家园磨房南里社区卫生服务站、中医院大学东直门医院、北京军区总医院、北京广仁医院等医院继续治疗，自负医疗费88060.53元。
原告为证明误工损失，提供了其与北京市xx货运中心签订的雇佣合同及北京市xx货运中心出具的证明，证明中载明，赵志红系该单位职员，月工资3300元，自2012年9月24日至2013年10月23日，因病一直未上班，扣发工资42900元。原告还提供了北京x**文化用品中心提供的证明，主要内容为：张xx，男，64岁，系我中心财务人员，月工资3500元。因照顾生病的爱人自2012年9月24日起至2013年10月23日，一直未上班，扣发工资45500元。庭审中，原告主张的误工费是按误工175天，每天110元计算。护理费是按护理天数180天，张xx月工资3500元计算。被告质证意见为，原告提供的证据不足以证明其本人及张xx与北京市xx货运中心、北京x**文化用品中心存在劳务关系，但被告未能提供反驳证据。
上述事实，有住院病历、医疗费票据、司法鉴定意见书、答复函、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案审理过程中，原告赵志红就被告友谊医院在对其诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京中正司法鉴定所作为鉴定单位，对被告友谊医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。北京中正司法鉴定所出具鉴定意见书后，又针对原、被告提出的质询以及自行审查中发现的遗漏出具书面答复函，上述书面答复应视为对司法鉴定意见书的补充和修正。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：被告友谊医院在对原告赵志红诊疗中存在未尽高度谨慎注意义务，行冠脉造影+PCI介入治疗手术过程中，确定支架定位不准确，支架置入后未行多体位投照观察病变是否被充分覆盖；对被鉴定人赵志红病变形态学因素，包括病变血管直径病变的长度，支架置入前后狭窄程度等危险因素未进行有效的风险评估，导致PCI治疗远期临床不成功以及对动脉穿刺可能造成的血管损伤的风险评估和预防措施不足等过错，据此认定被告友谊医院应承担次要责任。庭审中，被告友谊医院虽然对鉴定意见不予认可，但其不能提供有效证据推翻该鉴定结论，故本院对上述鉴定意见予以采纳。
原告赵志红主张被告友谊医院赔偿医疗费88205.68元，有医院病历和医疗费票据为证，本院予以确认，但原告计算有误，具体数额以本院核算为准。原告住院共计147天，其要求被告赔偿住院伙食补助费，于法有据，本院予以支持。原告在治疗及康复过程中需要增加营养，根据原告病情，本院确定营养期为90天，被告应按每天30元标准予以赔偿。原告赵志红因长期治疗造成误工损失，被告理应赔偿。现原告根据住院天数及出院后医嘱，要求被告按误工天数175天、每天110元标准赔偿误工费并无不当，本院予以支持。根据司法鉴定单位意见，原告护理期确定为180天，护理费可按每日90元计算。原告述称张xx月工资为3500元赔偿护理费用，依据不足，本院对原告该项请求中超出本院认定部分不予支持。原告在就医过程中必然发生一定的交通费用。现原告主张交通费220元，数额合理，本院予以确认。经鉴定，原告已构成七级伤残，其要求被告赔偿残疾赔偿金于法有据，但数额计算有误，应以本院核算为准。对于原告赵志红上述合理损失，被告友谊医院应按40%比例予以赔偿。被告对原告诊疗中存在过错，造成原告伤残，致使原告身心遭受痛苦，被告应当支付相应的精神损害抚慰金，赔偿数额本院酌定为30000元。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定被告友谊医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告友谊医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起七日内被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告赵志红医疗费三万五千二百二十四元二角一分、住院伙食补助费五千八百八十元、营养费一千零八十元、误工费七千七百元、护理费六千四百八十元、交通费八十八元、残疾赔偿金十五万二千二百三十三元九角二分、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告赵志红其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费五千五百零一元，由原告赵志红负担六百二十一元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担四千八百八十元（均于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万三千六百五十元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 姜 涛
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