北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民终字第08254号
上诉人（原审被告）北京市海淀医院，住所地北京市海淀区中关村大街**号。
法定代表人余力伟，院长。
委托代理人徐飞，女，1983年12月7日出生，北京市海淀医院医务科科员。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）黄岩，男，1981年11月29日出生。
被上诉人（原审原告）张垚，女，1983年8月1日出生。
委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
委托代理人刘明明，女，1988年7月21日出生，北京市国源律师事务所实习律师。
上诉人北京市海淀医院（以下简称海淀医院）因与被上诉人张垚、被上诉人黄岩医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2013）海民初字第11555号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
黄岩、张垚在原审法院诉称：我们系患儿黄xx的父母。张垚自怀孕以来一直在海淀医院处做产前检查，2012年5月14日，张垚因停经25＋2周，发现血糖升高11天到海淀医院处住院治疗，经海淀医院诊断为孕25＋2周孕产、妊娠期糖尿病经过治疗张垚于2012年5月17日出院。2012年8月23日，张垚因快到预产期便到海淀医院处住院待产，入院诊断为孕39＋4周孕1产OLOA、妊娠期糖尿病，2012年8月25日胎儿娩出，胎儿出生后第五腰椎处可见一2＊2＊1CM膨出。2012年8月28日张垚出院，出院诊断为：孕39＋4周孕1产OLOA自娩、妊娠期糖尿病、脐带缠绕（绕躯干一周）、新生儿畸形：脊柱裂？2012年8月26日，患儿因发现腰骶部包块到中国人民解放军北京军区总医院住院治疗，经该医院诊断为脊柱裂、新生儿黄疸，虽经治疗但患儿病情仍未愈，患儿遂于2012年9月5日出院，出院诊断为：脊柱裂、新生儿黄疸。2012年9月24日，患儿因出生后发现背部局部包块1个月到北京新世纪儿童医院就诊，经该医院初步诊断为脊髓脊膜膨出。2012年9月25日该医院对患儿行脊髓脊膜膨出切除修补述。经过治疗，遂于2012年9月29日出院，出院诊断为：髓脊膜膨出、支气管肺炎。由于海淀医院违反诊疗常规，孕检期间没有及时发现胎儿脊柱裂，造成患儿缺陷出生，故，要求海淀医院赔偿医疗费46394.04元，住院伙食补助费1000元，护理费5287.36元，精神损害抚慰金20万元，鉴定费8650元，鉴定人出庭费1000元，黄xx护理费600元。
海淀医院在原审法院辩称：我院按照诊疗规范为张垚接诊，不存在过错诊疗行为，我们的诊疗行为与患儿的损害结果没有因果关系，不构成侵权，故不同意张垚、黄岩的诉讼请求。
原审法院经审理查明：黄岩、张垚系黄xx之父母。产妇张垚（黄xx之母）于2012年2月8日主因“孕11＋4周”到海淀医院就诊并建档，经B超检查提示：胎儿发育符合孕周2012年5月14日，张垚因停经25＋2周，发现血糖升高11天到海淀医院处住院治疗，经海淀医院诊断为孕25＋2周孕产、妊娠期糖尿病经过治疗，张垚于2012年5月17日出院。2012年8月23日，张垚因“孕39＋6周，孕1产0，LOA，妊娠期糖尿病”第2次住院，，2012年8月25日经会阴侧切分娩一女婴即黄xx。2012年8月28日张垚、黄xx出院，出院诊断为：孕39＋6周孕1产０LOA自娩、妊娠期糖尿病、脐带缠绕（绕躯干1周）、新生儿畸形：脊柱裂？2012年9月24日，黄xx主因“生后发现背部局部包块至今1月”入住北京新世纪儿童医院，经检查入院初步诊断：脊髓脊膜膨出。2012年9月25日在全麻下行脊膜脊膨出（骶2）切除术。9月29日出院，出院诊断：脊髓脊膜膨出。
审理中，黄岩、张垚向法院提出鉴定申请，要求对海淀医院对张垚的诊疗过程中是否存在医疗过错行为，若存在医疗过错行为，该过错行为与张垚及黄xx的损害后果之间是否存在因果关系？参与度是多少？法院委托北京中正司法鉴定所进行鉴定，该所向法院出具鉴定意见书，鉴定意见为：“（一）北京市海淀医院在对被鉴定人张垚、被鉴定人黄xx的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽充分的告知义务，围产期检查措施不完善。2.医方对该患者妊娠中晚期多次超声检查提示脊柱尾骨尖处显示不清时，没有结合患者妊娠期糖尿病的高危因素存在患儿畸形的风险，有针对性的向患方作具体的交代，侵害了患方的知情权和选择权。（二）北京市海淀医院上述医疗过错行为与被鉴定人黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。黄岩、张垚交纳鉴定费8650元。
黄岩、张垚对鉴定意见出提出异议，要求鉴定机关人员出庭说明“鉴定意见书中确认院方过错，包括侵犯了患方的知情权及选择权，但这些过错与患者缺陷出生的因果关系及参与度没有进行评价”。北京市中正司法鉴定所派冀中华出庭接受质询，未对上述问题进行评价系患儿先天性脊柱裂是患儿自身疾病，系遗传因素，先天性。患儿出生后的病理报告，病情介于隐性脊柱裂和脊膜脊膨出，医方在职责范围内不存在问题，是孩子生长的变化，是先天性因素，故做出医方上述医疗过错行为与被鉴定人黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系的结论。黄岩、张垚对于鉴定意见书及鉴定人员出庭意见中，关于医方过错的鉴定意见无异议，对于医疗过错行为与被鉴定人黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系的结论不予认可，认为这是对于黄岩、张垚的知情权和选择权的侵害，而非先天性脊柱裂的损害后果。北京中正司法鉴定所对此进行说明，医生病情交待书中有“胎儿畸形”的内容，表明医方不排除胎儿存在畸形的可能性。根据相关在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，根据医方几次产前B超，提示胎儿脊柱尾骨尖显影欠清的记录结合孕妇为妊娠期糖尿病的诊断存在胎儿畸形的高危因素。海淀医院对于鉴定意见书中关于过错行为的认定持有异议。黄岩、张垚支付出庭费1000元。
就医疗费用损失，黄岩、张垚向法院出具张垚产检期间及生产及产后检查发生的医疗费票据共计费用5387.44元，海淀医院对上述医疗票据的真实性不持异议，但认为这些费用系张垚产检及生产的正常支出，不应由其赔偿。黄xx出生后在海淀医院、北京新世纪儿童医院、北京王府中西医结合医院、北京市积水潭医院、中国人民武装警察部队医院等医院看病的医疗费用票据共计41006.6元。海淀医院对上述医疗票据的真实性无异议，但认为黄xx患有先天性脊柱裂与其诊疗行为无因果关系，且在诊疗费中，部分费用并非治疗先天性脊柱裂支出的费用。另查，黄xx因治疗先天性脊柱裂在中国人民解放军北京军区总医院于2012年8月26日至2012年9月5日住院10天，北京新世纪儿童医院于2012年9月24日-2012年9月29日住院5天。
黄岩称其因护理黄xx在黄xx出生时，请年假8天，产假3天，事假10天，扣发事假工资5287.36元。海淀医院对此不予认可，认为不具有关联性。
上述事实，有双方当事人陈述、病历资料、医疗费用票据、鉴定意见书、鉴定机关人员出庭质询意见等证据材料在案佐证。
原审法院经审理认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。
为确定海淀医院的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经双方同意法院先后委托了北京中正司法鉴定中心对本例进行了司法鉴定，北京中正司法鉴定中心的鉴定意见指出海淀医院对张垚诊疗过程中，未尽充分的告知义务，围产期检查措施不完善，没有针对患者的情况有针对性的向患方作具体的交代，侵害了患方的知情权和选择权，但海淀医院上述医疗过错行为与被鉴定人黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。鉴定人员出庭接受质询，表示在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，海淀医院却未进行上述诊疗行为，违反卫生管理法律、法规及部门规章、诊疗护理规范、常规，存在过错。北京中正司法鉴定中心的鉴定程序、鉴定资质符合法律规定，故法院对其作出的鉴定意见予以采信。法院进而认定海淀医院的医疗过错行为造成了黄xx的畸形出生，使黄xx的父母黄岩、张垚丧失了妊娠期间是否终止妊娠的选择权，进而造成黄xx的畸形出生，海淀医院的医疗行为与黄xx先天性脊柱裂的后果之间没有因果关系，但与黄xx的畸形出生之间存在部分因果关系，法院酌情确定过错参与程度为20%。由于黄xx患有先天性脊柱裂，黄岩、张垚用于孩子的医疗费用相较于正常孩子有所增加，而且孩子的畸形出生势必造成黄岩、张垚的精神损害，海淀医院应就其医疗过错行为向黄岩、张垚承担相应的侵权责任。关于黄岩、张垚要求赔偿医疗费的诉讼请求，法院考虑到黄岩、张垚在丧失选择终止妊娠权利的情况下，妊娠所应付的医疗费用和黄xx如正常出生所应付的医疗费用与海淀医院医疗过失造成的实际损失难以截然区分，法院参照双方的责任比例系数由双方予以合理分担，在合理范围内赔偿黄岩、张垚的合理损失。黄岩、张垚主张因黄xx的损害后果而误工，系黄岩在黄xx出生后，对其正常护理花费的时间，故对于黄岩、张垚主张误工费的损失，法院不予支持。由于黄xx患有先天性脊柱裂系由于其自身发育所致，故黄岩、张垚要求赔偿住院间伙食补助费的诉讼请求，法院不予支持。因黄xx的畸形出生会给作为父母的黄岩、张垚带来严重而持续的家庭负担，势必造成严重而持续的精神损害，造成的精神损害后果是严重的，应对其精神损害进行充分的抚慰，故黄岩、张垚要求海淀医院赔偿其精神损害抚慰金的诉讼请求，法院支持，具体数额由法院判定。由于海淀医院的医疗服务存在缺陷引发诉讼，故法院判定该院负担本案的全部鉴定费用和部分诉讼费用。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：一、北京市海淀医院于本判决生效后七日内向黄岩、张垚赔偿医疗费八千二百元，精神损害抚慰金四万元。二、驳回黄岩、张垚的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，海淀医院不服提出上诉认为：本案中没有身体权、健康权、生命权受到损害，黄xx的出生亦并非损害后果，身患疾病的胎儿仍然有权出生。黄xx所患畸形不属于应当建议终止妊娠的三种情形之一，因此并未损害黄xx父母的优生优育选择权。我方的诊疗行为也不存在过错，现有的技术不能在产前检查出所有的畸形，因此，鉴定人认定我方在产前已经发现了胎儿异常属于认定事实错误，对优生优育选择权也存在误解。本案的案由也应该是侵害患者知情同意权责任纠纷。整个过程我方的诊疗行为不存在过错，亦不存在损害后果，不应承担任何赔偿责任。故请求二审法院依法改判，驳回全部诉讼请求。
张垚、黄岩针对海淀医院上诉理由辩称：第一，关于是否存在损害的问题，我们在精神上是遭到损害了。第二，我们的知情权和选择权也受到了损害，鉴定书上已经明确认定了海淀医院存在医疗过错。第三，案由是没有错的，实际上都是用这个案由，四级案由太狭窄，本案也不应该适用四级案由。第四，关于赔偿问题，医疗费是由于海淀医院的过错导致我们丧失了选择权，这与其医疗过错存在直接联系。我们遭受了精神上的损害，这些赔偿是应该支付的。同意一审法院判决，请求二审法院驳回海淀医院的上诉请求。
本院经审理查明：双方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。
上述，有双方当事人在本院的陈述在案证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。人民法院审理案件时，涉及专门性问题应当委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定机构得出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，经北京中正司法鉴定中心对本例进行司法鉴定，结论为：海淀医院对张垚诊疗过程中，未尽充分的告知义务，围产期检查措施不完善，没有针对患者的情况有针对性的向患方作具体的交代，侵害了患方的知情权和选择权，但海淀医院上述医疗过错行为与被鉴定人黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在因果关系。该结论明确海淀医院存在告知及检查措施的过错，虽然海淀医院的医疗过错与黄xx的先天性脊柱裂的损害后果之间不存在直接因果关系，但是张垚作为黄xx的母亲，在黄xx出生前对孩子可能患有的疾病隐患以及可能需要采取的特殊检查、治疗、风险等缺乏必要的了解，丧失及早采取应对措施或替代医疗方案的机会，以致在黄xx出生后，为治疗黄xx的先天性脊柱裂花费了一定数额的财产支出，故海淀医院应当依法承担一定的赔偿责任，对张垚、黄岩由此造成的精神损害承担赔偿责任。海淀医院存在的告知及检查措施的过错，属医疗损害责任的特殊形态，一审法院确定本案为医疗损害赔偿纠纷的案由，符合法律规定。综上所述，海淀医院的上诉理由，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费九千六百五十元、出庭费一千元，由北京市海淀医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费五千二百四十四元，由黄岩、张垚负担二千六百二十二元（已交纳）；由北京市海淀医院负担二千六百二十二元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费一千零五元，由北京市海淀医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
代理审判员 白 云
代理审判员 王玲芳
二〇一四年十月十九日
书 记 员 赵倬希