山东省泰安市泰山区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)泰山民初字第545号
原告张文远，男，1932年12月25日出生，汉族，住泰安市岱岳区，系死者之父。
原告张淑芬，女，1936年7月23日出生，汉族，住泰安市岱岳区，系死者之母。
原告张庆华，男，1958年6月22日出生，满族，住泰安市岱岳区。
原告张铁宝，男，满族，1983年4月13日出生，住泰安市岱岳区，系死者之子。
委托代理人徐先锋，山东金长虹律师事务所律师。
委托代理人孙晓华，山东金长虹律师事务所律师。
被告泰安市中心医院，住所地：泰安市泰山区。
法定代表人刘君，系该院院长。
委托代理人周运生，男，1976年11月24日出生，汉族，住山东省泰安市泰山区。
委托代理人王军，山东泰山蓝天律师事务所律师。
原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝与被告泰安市中心医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张庆华及四原告委托代理人徐先锋、孙晓华、被告委托代理人王军、周运生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝诉称，患者张丽君××行右乳腺癌根治手术后，2013年11月5日为求更一进步的治疗，××被告处接受放射性治疗。××放射治疗过程中，由于放射器械发生故障，致使患者放射区域出现红肿、水泡、溃烂、疼痛不止，并伴有咳嗽及呼吸不畅的症状。为缓解上述症状，患者辗转到多家医院接受治疗，虽有所缓解但却无法根治，导致患者于2014年10月24日不幸去世。
原告认为，器械故障是造成患者最终死亡的原因，该事故给死者及原告造成巨大的那估计损失及精神损害，被告作为该器械的使用者，依法应承担相应的赔偿责任。
为此，原告要求被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金等，共计849759.2元，本案诉讼费等费用由被告承担。
被告泰安市中心医院辩称，我方认为××患者张丽君入住我院之后，我们诊断明确，治疗方案符合医疗常规，患者张丽君出现的损害系放疗过程当中并发症所致，所以原告要求赔偿数额过高，请求人民法院查清事实，依法公断。
经审理查明，2013年6月9日，患者张丽君（系原告张文远、张淑芬之女，原告张庆华之妻，原告张铁宝之母）“发现右乳肿块3年余”入住被告泰安市中心医院，同年6月14日病理报告:(右乳)浸润性导管癌。同年6月18日出院，出院诊断:1.右乳腺癌;2.高血压。
2013年7月3日，××，入院诊断:右乳腺癌。××理切片会诊示:浸润性导管癌，Ⅱ级。同年7月8日，行右乳腺癌改良根治术。同年7月13日出院，最后诊断为：右乳腺癌。
自2013年7月27日起，患者张丽君多次入住被告泰安市中心医院，入院后行TEC(多西他赛120mg+表柔比星120mg+环磷酞胺1g)方案化疗一周期。
2013年11月5日，患者张丽君由入住被告泰安市中心医院。入院情况:主因右乳癌术后4月余，为行放射治疗入院。专科情况:右乳缺如，缺如处一可见一长约20cm陈旧性手术瘫痕，局部无异常肿块，腋窝未触及肿大淋巴结，患侧上肢无肿胀，活动自如。左乳未触及明显异常肿块。入院诊断:右乳癌术后放疗。
2013年11月6日，医师查房记录记载，结合病史、体征及既往××理结果，目前诊断右乳癌术后明确，无需鉴别，患者已完成TEC(多西他赛1201ng+表柔比星120mg+环磷酸胺1g)方案化疗6周期，结合患者病情，患者需行赫赛汀靶向治疗，患者及其家属考虑到经济原因，暂时行放射治疗，昨日已请肿瘤内科医师制定放疗计划及规划靶区。今日行放射治疗，注意放疗不良反应，及时对症治疗。
2013年11月11日，医师查房记录记载，患者病情稳定，自诉无明显不适，无明显放疗区皮肤疼痛，无发热，一般情况良好一，饮食睡眠可，大小便正常。查体:右乳缺如，缺如处可见一长约20cm陈旧性手术瘫痕，愈合良好。医师查房分析，患者为右一乳腺癌术后中年女性，目前正行胸壁+锁骨区放疗，无明显放疗不良反应出现。无放疗区疼痛，今日出院。嘱院外继续放疗，定期复查血常规，如有不适及时随诊。出院诊断:右乳癌术后放疗。
2013年12月16日至17日，2014年1月5日至6日，患者张丽君两次入住被告泰安市中心医院。入院情况:主因右乳腺癌术后5月余，为行靶向治疗入院。专科情况:右乳缺如，缺如处可见一长约20cm陈旧性手术瘫痕，局部无异常肿块，腋窝未触及肿大淋巴结，患侧上肢无肿胀，活动自如。左乳未触及明显异常肿块。
入院诊断为右乳癌术后靶向治疗。诊疗经过:入院行赫赛汀靶向治疗。出院诊断:右乳腺癌术后靶向治疗。
2014年5月21日，患者张丽君北京积水潭医院住院，入院情况:主因“右颈肩部放疗后皮肤破溃，创面迁延不愈合半年”入院。病史记载，1年前因右乳癌行手术治疗，术后给予化疗、放疗。于半年前右颈肩部放疗部位红肿、破溃，形成溃疡创面且迁延不愈合。专科情况:右侧颈肩部见一10×4厘米大小溃疡创面，创面边缘约直径2cm皮肤色白区域，创面基底组织无明显活力，有较多脓性渗出，周围红肿明显右上肤感觉运动无明显障碍。右侧胸部呈乳癌术后表现。入院诊断:放射性溃疡(右颈肩部)，乳腺癌术后(右侧)。诊疗经过:入院后完善必要检查，拟手一术修复创面因患者赫赛汀化疗期间，不宜手术。同年5月23日出院，出院诊断:放射性溃疡(右颈肩部);乳腺癌术后(右侧)。
2014年8月7日，患者张丽君入住泰山医学院附属医院，入院情况:主因“发热伴咳嗽、胸闷8天”入院。体格检查:老年女性，神志清楚右前胸可见大小约5cmx6cm大小皮肤皮损，红肿，有渗血渗液，上有敷料覆盖，余皮肤粘膜未见异常右乳房缺如。
入院诊断:1××;2.颈段气管内软组织增厚并管腔狭窄;3.××;4.右侧乳腺切除术后;5.乳腺癌放疗后;6.放射性溃疡(右前胸);7.窦性心动过速。
诊疗经过:入院后予以抗感染、××及解痉平喘、祛痰、通畅呼吸道治疗患者声音嘶哑，同年8月15日，耳鼻喉科行喉镜检查诊断:右喉返神经麻痹给予甲钻胺右前胸放射性溃疡加用湿润烧伤膏及复方多粘菌素B。
同年8月22日，患者张丽君出院，出院诊断:1.××;2.颈段气管内软组织增厚并管腔狭窄;3.××;4.右侧乳腺切除术后;5乳腺癌放疗后;6.放射性溃疡(右前胸);7.窦性心动过速;8.右喉返神经麻痹。
同年8月28日，患者张丽君到北京天坛医院就诊，门诊病历记载，气道狭窄，已于呼吸科排队入院，目前要求急诊缓解症状。次日，气管镜检查报告单:两侧构状软骨不对称，右侧声带固定，左侧声带活动度差。声门开合差，声门裂狭窄，声带及声门下组织肥厚，管腔狭窄。因狭窄严重，声门开合差，不能向远端探查。诊断:声门狭窄，右侧声带固定，声带及声门下组织肥厚，构状软骨不对称。CT报告:双侧声带、室带增厚，××变广泛累及声门上下结构，××理学检查，必要时增强扫描。气管多发管壁增厚伴软骨破坏，××变同源，双侧甲状腺、食管前壁受累可能，请结合临床。双颈部多发淋巴结可见。
2014年8月29日，患者张丽君又到北京同仁医院就诊，门诊病历记载，查体示P136次/分。BP160/100mg,SP0296%，右颈部一可见皮肤缺损，双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结，胸廓对称，右乳切除术后，未触及皮下气肿，胸部无明显压痛，双肺叩清音，双肺呼吸音粗Imp:右乳癌术后、放射疗后、气管狭窄原因待查、右侧声带固定待查、纵隔肿大淋巴结、肺部感染。行气管切开。
2014年9月1日，病理诊断书:(气管前)少许坏死物、破碎软骨组织、纤维脂肪组织、甲状腺组织，局部可见中性粒细胞浸润(组织挤压)。
2014年9月5日，气管切开加长塑料套管××位通畅，纤维喉镜下见套管下端无明显狭窄，几近气管隆嵴，颈部皮肤切口略肿，无明显充血，少许渗液。Imp:气切术后。同日，120转运离院。
2014年9月6日，患者张丽君再次入住泰山医学院附属医院。入院情况:主因“乳腺癌术后2月，气管切开2天”入院。体格检查:右前胸可见大小约8cm×10cm大小皮肤皮损，红肿，有渗血渗液，上有敷料覆盖，余皮肤粘膜未见异常气管插管术后。
入院诊断:1.右侧乳腺腺切除术后;2.乳腺癌放化疗后;3.放射性溃疡(右前胸);4.颈段气管内软组织增厚并管腔狭窄;5.气管插管术后;6.××;7.××。
诊疗经过:入院后完善检查，给予插管部位换药，××治疗，患者呼吸较前改善。症状较前好转。同年9月18日出院，出院诊断:同入院。
2014年9月18日，患者张丽君再次入住被告泰安市中心医院。入院情况:主因“右乳癌术后1年余。气管切开术后20天”入院体检:气管切开，套管置入，右颈部皮肤破溃，右乳缺如心率90次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音粗，肝脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。入院诊断:右乳癌术后放疗后;气管切开气管套管置入术后;气管食管瘩;皮肤破溃同年10月15日，行气管套管更换术。
2014年10月24日，患者张丽君于14:30静息状态中咳嗽数声后突然出现气管套管内喷出大量鲜血。立即应用吸引器吸出鲜血，保持呼吸道通畅，面罩吸氧，给予白眉蛇毒血凝酶21
原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝认为被告泰安市中心医院对张丽君的死亡应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。
本案××审理过程中，原告申请进行司法鉴定，鉴定事项为：医院放射治疗与患者最初的损害后果气管狭小、声门狭窄、气管软管破坏及损害后果的发展最终导致患者死亡的结果间存××因果关系进行鉴定；若因果关系存××，放射治疗对死亡后果所占比例是多少。本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，××鉴定过程中，原告变更申请事项为：1被申请人(泰安市中心医院)为患者张丽君进行放射治疗过程中，诊疗行为是否存××过错;2、若存××过错该过错与患者张丽君的损害后果(皮肤溃烂、声音嘶哑、呼吸困难、气管软组织增厚管腔狭窄、气管壁软骨环及最终的死亡)间是否存××因果关系;3、若因果关系存××，该过错对损害后果所占的比例是多少。
北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2015】医鉴字250号法医临床司法鉴定意见书，该意见书分析认为：审查送检材料，患者张丽君罹患乳腺癌。××山东大学齐鲁医院接受右乳腺癌改良根治术，××被告泰安市中心医院接受术前新辅助化疗，术后化疗、放疗以及赫赛汀靶向治疗等。患者××放射治疗后出现右一颈肩部放射性溃疡、声门狭窄、颈段气管内软组织增厚并管腔狭窄，亦因此致患者呼吸困难明显并行气管切开治疗2014年10月24日患者突然出现气管套管内喷出大量鲜血，经抢救死亡。××理解剖检验，××并坏死组织形成，气管内异物并堵塞气管及支气管，××Ⅱ—Ⅲ级，右锁骨区皮肤死并破溃因患者方认为医院××对患者进行放射治疗的过程中存××过错，双方发生医疗纠纷。本次鉴定根据法院委托要求，结合医患双方争议焦点，按照相关临床诊疗规范，对被告医院的医疗行为分析如下：
1、依据送检病历记载。2013-06-09患者张丽君因“发现右乳肿块3年余”收入泰安市中心医院，入院查体见双乳对称，乳头无内陷，皮肤未见异常，右乳内上可及一月3cm×3cm×2cm质硬肿块，边界不清，表面不光滑，活动度差;左乳未及明显肿块，双侧腋窝未及明显肿大淋巴结医院诊断为右乳肿块性质待查并行右乳肿物穿刺，病理提示(右乳)浸润性导管癌。因患者右乳内肿物大，医院给予新辅助化疗，化疗方案为ET(EPI130mgd1十TXT120mgdI)方案。
病历记载反映，2013-07-08患者××山东大学齐鲁医院接受右乳腺癌改良根治术，术中见Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ组内有数枚大质韧淋巴结，大者约1.5×0.8cm，无融合。××患者(右乳)浸润肿瘤切面积2X1.6cm，乳头及乳晕复合体下方查见少许导管内癌成分;（肿瘤穿刺通道及肿瘤表面皮肤)皮下可见玻璃样变的纤维疲痕;底切线未查见癌;腋窝脂肪组织内查见淋巴结17枚，其中2枚查见癌转移(2/17);另遥检第11组淋巴结3枚，其内均查见癌(3/3胸肌间淋巴结2枚，)、第III组淋巴结2枚，其内均未查见癌(0/2);其内未查见癌(0/2)OAT方案化疗后，MP分级Ⅰ级。
2、××患者术后照射剂量为50Gy/5周/25。依据送检病历记载，2013-11-05患者因右乳癌术后4月余，为行放射治疗再次收入被告医院，××理所示，具有放疗指征，医院给予患者放射治疗符合临床诊疗要求。
3.送检病历记载反映，患者于2013-11-05一2013-12-17××被告医院接受放射治疗。2014-05-21患者因“右颈肩部放疗后皮肤破溃，创面迁延不愈合半年”，收入北京积水潭医院病史记载，于半年前右侧颈肩部放疗部位红肿、破溃，形成溃疡创面且迁延不愈合;××当地医院换药效果不佳，局部肿痛明显，需口服止疼药物入院查体见右侧颈肩部见一10×4cm大小溃疡创面，创面边缘约直径2cm皮肤色白区域，创面基底组织无明显活力，有较多脓性渗出，周围红肿明显;医院诊断为放射性溃疡(右颈肩部)后续患者××多家医疗机构就诊并分别诊断为颈段气管内软组织增厚并管腔狭窄、放射性溃疡(右前胸)、声门狭窄、右侧声带固定、声带及声门下组织肥厚、构状软骨不对称、气管食管瘘等并最终死亡。
关于患者出现皮肤放射性溃疡的确切时间:现有送检病历记载反映，2014-01-06患者由被告医院出院时未见明显异常记载，2014-05-21收入北京积水潭医院并诊断为放射性溃疡(右颈肩部)因现有送检材料中未见患者2014-01-06～2014-05-21期间的病历资料，本次鉴定无法对患者出现皮肤放射性溃疡的具体时间进行相应分析，本次医患意见陈述会时患方述，患者于2014-01-06出院后第6天(即2014-01-12左右)出现皮肤破溃并找被告医院;医方书面陈述材料记载，患者系2014年1月出现原放疗部位皮肤破溃并咽喉部疼痛。给予局部皮肤护理及对症支持治疗，因上述情况属于客观事实部分且缺乏病历记载，本次鉴定无法评价，请法庭进一步调查确认。但可以明确的是，患者于2014年1月出现相应放射性损伤。
××理解剖检验，其体表右锁骨区表面皮肤破溃及瘫痕样增厚，色苍白，质韧，面积约12cm×6.5cm;镜下见大量炎细胞浸润及肉芽肿形成;距离喉头6cm处见大量灰红色坏死组织，面积3×2.5cm，破坏食管及颈内动脉;气管腔内距喉头10cm处可见大量暗红色血块状及粘液状污染物附着，水冲洗不易脱落，并一直延伸至气管隆突以下及左右支气管;镜下见大量坏死组织，炎性肉芽组织浸润破坏气管、食管全层及颈内动脉全层，并可见肉芽肿形成及杂菌菌团散××，颈内动脉坏死组织边缘可见少许甲状旁腺组织粘连。
××患者右锁骨区皮肤、喉头、气管所呈现的组织坏死，肉芽肿形成及皮肤破溃等均符合放射性损伤，未见癌细胞转移结合患者临终前病历记载所见，患者死亡符合因自身乳腺癌病情接受放射治疗致右锁骨区皮肤、喉头、气管损伤，××性肉芽组织浸润破坏气管、食管及颈内动脉全层致失血性休克的死亡特点。
如前所述，患者乳腺癌病情具有接受放射治疗指征，医院治疗前向患方进行治疗风险告知并签订相应放射治疗同意书，符合临床诊疗的程序性要求。依据放射治疗单记载，患者于2013-11-05～2013-12-17××被告医院接受放射治疗，每周5次共25次，结合该记录单记载内容，医院给予患者的放疗万案符合临床诊疗要求。××理解剖检查所见，患者放射性损伤程度重，皮肤损伤经长期治疗难以治愈，且出现气管食管瘘等，以上情况不符合一般情形下放疗并发症，提示患者存××接受过强放射治疗情形，即被鉴定人放疗后出现的放射性损害严重性与病历材料之中放疗内容记载不相匹配，存××难以解释的矛盾性。故需要法庭进一步调查医院效疗设备的相关日常质量控制记录，以查明所使用的放疗设备和日常效射治疗工作是否具有严格的质量控制和管理，例如患者接受的放射时间、每次接受的放射治疗剂量确实与病历材料之中记载的数据阳吻合。同时患方书面陈述材料记载，除本案患者外，还有数名××被告医院接受放疗患者(放疗时间为2013年11一2014年1月期间)，故请法庭对此调查以明确是否存××类似的群体性不良事件。
综上所述。泰安市中心医院××对患者张丽君进行放射治疗的过程中，患者病情具有放射治疗指征，医院给予患者放射治疗符合临床诊疗要求，治疗前签订相关告知书符合临床诊疗的程序性要求，就医院放射治疗单而言，××理解剖检查所见，其皮肤破溃、声音嘶哑、气管狭窄、气管食管瘘等所见符合放射性损伤并发症特点，但不符合常规剂量放疗所出现的放射性损伤并发症，提示患者存××接受过强放射治疗情形，但医院的过错及相应因果关系判断还需结合法院对医院相关质量控制记录及本案是否存××群体性不良事件的调查洁果进行综合判断。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领或中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点;本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立××鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者自身乳腺癌病情具有放射治疗指征，医院术前进行相应风险告知;(2)法庭对于本案涉及的相关质量控制记录及是否存××群体性事件的调查结果；（3）放射性损伤的难治性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：若经法庭调查明确，医院无法提供相关质量控制记录或质量控制记录不符合规范，或本案存××群体性相似不良事件，则表明医院放射治疗设备管理存××质量控制方面的医疗过错，与被鉴定人的损害后果存××一定因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
最后鉴定意见为：1、依据现有送检材料，泰安市中心医院对被鉴定人张丽君进行放射治疗的诊疗行为符合临床诊疗要求，但被鉴定人张丽君××放射治疗后右锁骨皮肤、喉头、气管区域出现的损害情形提示其具有接受过强放射治疗情形；即被鉴定人放疗后出现的放射性损害严重性与病历材料之中放疗内容记载不相匹配，存××难以解释的矛盾性。
2、被鉴定人张丽君所出现的放射性严重损害原因，需法庭进一步审理医院放疗质量控制和管理记录，以及是否同期存××群体性不良事件。若经法庭审理确定存××放疗质量控制和管理方面的过错，则医院的放疗行为过错与被鉴定人死亡结果之间的因果关系，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
被告泰安市中心医院对鉴定意见书真实性无异议。但对鉴定结论和分析意见有异议，认为该鉴定依据的证据不足，北京法源司法鉴定所一方面认定医院对患者张丽君诊疗符合诊疗要求，同时又猜测的认定患者张丽君的损害后果是因放射常规治疗，难以造成的，与病历记载不一致，该部分推断，鉴定机构并没有相应的证据资料予以证实，所以该鉴定作出上述论断依据不足。
另查明，2007年6月15日，被告泰安市中心医院与江苏海明医疗器械有限公司签订技术设备转让及服务协议书，约定由江苏海明医疗器械有限公司向被告提供双光子直线加速器（HM-J-16-I）一套，国产X-
刀放射系统一套。协议签订后，该设备投入使用。患者张丽君进行放射治疗即使用该设备。2013年10月底，江苏海明医疗器械有限公司工程师对海明医用电子加速器进行维修，同年12月初，对海明医用电子加速器进行维修。2013年11月5日至2014年1月15日，被告××该医疗设备上为85例患者进行放疗，有5例患者（含本案患者张丽君）出现放射性损伤。被告泰安市中心医院放疗登记簿记录了日期、患者姓名、野号、定位面积、照射剂量、累积计量、操作者。××患者张丽君住院病历未记载相关上述情况。
本案××审理过程中，原告变更诉讼请求如下：一、医疗费，医疗费数额为25096.7元，其中未报销费用16120.7元，救护费用8976元。1城镇医疗结算单（5份），2泰安棉纺针织厂职工医院门诊发票（10张），3泰山医学院门诊发票（四张）及用药明细、处方笺4泰安市中心医院门诊发票（7张），5北京同仁医院门诊发票（17张），6北京急救、救护车专用收据（5张）及费用明细。二、住院伙食补助费2930元。住院天数总计72天：其中北京积水潭住院2天，天坛医院1天，同仁医院8天，泰安附属医院25天，中心医院36天。计算方式：泰安地区的30*61=1830元，北京地区100*11=1100元。三、死亡赔偿金29222*20=58440元。四、被扶养人生活费，结合第一组证据两位老人身份证及户口登记表，两老人均为75岁以上，三个兄妹，城镇户口，计算方式18323*5*2除以3=61076.7元。五、丧葬费26230元。计算方式6个月上一年度城镇××岗职工工资52460除以2=26230元。六、护理费，由证人徐某、郭某证实护理人员张庆华的工资为每天200元，护理期限是自2014年1月1日至2014年10月28日，总计297天，包括××家护理和住院期限，200*297=59400元。七、交通费根据交通费发票15811.5元。八、住宿费根据住宿费发票2036元。九、鉴定费根据鉴定费发票12000元。十、其他费用170元，转款费用单据、邮寄相关病历的邮寄费。十一、精神损害抚慰金100000元。上述总计889190.9元。依据北京鉴定意见，以90%的标准主张，为800271.81元。
被告对原告上述诉讼请求质证意见如下：对四个保险统筹结算单本身无异议，但这些费用不能证明是用于张丽君治疗放射性损伤花费的费用，应当结合病历、处方、医嘱等进行综合评定，因张丽君本身具有原发疾病，××花费费用予以排除，同时原告要求医疗费赔偿，应当出具医疗费发票，对泰安毛纺针织厂职工医院单据本身无异议，但应当出具用药明细，医嘱单等，证明该花费与损害后果之间有因果关系，医疗费对单据无异议，但应当根据病历、处方等综合予以认定。对交通费发票有异议，对飞机票有异议，不是本人乘坐，且与损害无因果关系，对两张高铁票无异议。对北大宾馆发票有异议，没有开票时间，不能证明实际花费时间。对鉴定费发票无异议。对其他费用转款费用单据、邮寄相关病历的邮寄费均有异议。对住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费计算方式均无异议，被扶养人生活费、精神抚慰金、护理费有异议。
上述事实有住院病历、司法鉴定意见书、病历资料、相关票据、庭审笔录等证据××卷证实。
本院认为，患者张丽君到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告××进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤及努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给他人造成了损害，则应承担相应的民事责任。
法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告对张丽君的诊疗行为是否存××过错，若存××过错，该过错与其死亡有无因果关系，参与度为多少等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照《民事诉讼法》的相关规定，按照法定程序并经当事人核对鉴定材料无误后，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上问题进行了鉴定，该证据可以认定采信。
结合本案的具体情况，分析被告的医疗行为，患者张丽君的病情具有放射治疗指征，被告给予患者放射治疗符合临床诊疗要求，治疗前签订相关告知书符合临床诊疗的程序性要求，就医院放射治疗单而言，××理解剖检查所见，其皮肤破溃、声音嘶哑、气管狭窄、气管食管瘘等所见符合放射性损伤并发症特点，不符合常规剂量放疗所出现的放射性损伤并发症，提示患者存××接受过强放射治疗情形，被告泰安市中心医院仅××放疗登记簿登记相关事项，××同期病历中相关质量控制记录不详尽，且××同一时段，其他接受放疗的部分患者亦出现类似情况，说明被告存××放疗质量控制和管理方面的过错，同时考虑放射性损伤的难治性。被告的上述过错与被鉴定人死亡结果之间存××一定的因果关系，××患者张丽君的死亡结果中起到主要作用，故本案可考虑以上因素，由被告泰安市中心医院承担损失后果70%的赔偿责任。原告××法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合有关法律规定，应予准许。
原告损失范围应当依照法律规定并结合原告的诉讼请求从以下几方面确定：
一、医疗费，医疗费数额为25096.7元，其中未报销费用16120.7元，救护费用8976元。并提交下列证据予以佐证：1城镇医疗结算单（5份），2泰安棉纺针织厂职工医院门诊发票（10张），3泰山医学院门诊发票（四张）及用药明细、处方笺4泰安市中心医院门诊发票（7张），5北京同仁医院门诊发票（17张），6北京急救、救护车专用收据（5张）及费用明细。上述票据所支出费用，发生××患者2014年1月出现相应放射性损伤之后，结合本案实际情况，应为患者张丽君治疗放射性损伤花费的费用，本院予以确认。被告应承担70%的赔偿责任，数额为17567元。
二、原告主张住院伙食补助费2930元。计算方式为：住院天数总计72天：其中北京积水潭住院2天，天坛医院1天，同仁医院8天，泰安附属医院25天，中心医院36天。计算方式：泰安地区的30*61=1830元，北京地区100*11=1100元。上述计算方式不违背有关法律规定，本院予以确认。被告应承担70%的赔偿责任，数额为2051元。
三、原告主张死亡赔偿金584440元，不违背有关法律规定，本院予以确认。原告主张被扶养人生活费，计算法更是为：两老人均为75岁以上，三个兄妹，城镇户口，计算方式18323*5*2/3=61076.7元，亦不违背有关法律规定，本院予以确认。被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，总计数额为645516元，被告应承担70%的赔偿责任，数额为451861元。
四、丧葬费。原告主张计算方式为：6个月上一年度城镇××岗职工工资52460除以2=26230元，不违背有关法律规定，本院予以确认。被告应承担70%的赔偿责任，数额为18361元。
五、护理费，原告主张护理期限是自2014年1月1日至2014年10月28日，总计297天，包括××家护理和住院期限，结合本案实际情况，本院予以确认。护理费标准可参照城镇单位××岗职工年平均工资46836元计算，护理费数额为38016元，被告应承担70%的赔偿责任，数额为26611元。
六、交通费，结合本案实际情况，交通费酌定为10000元，被告应承担70%的赔偿责任，数额为7000元。
七、住宿费。原告主张住宿费2036，并提交相关票据证实，结合本案实际情况，本院予以确认。被告应承担70%的赔偿责任，数额为1425元。
八、鉴定费。原告主张鉴定费12000元。并提交相关票据证实，结合本案实际情况，本院予以确认。该鉴定意见书作为本案有效证据使用，被告应当承担该项费用。
九、原告主张其他费用170元，于法无据，本院不予支持。
十、精神损害抚慰金。鉴于被告××患者诊疗期间，医疗行为存××过错，过错对患者死亡后果存××主要因果关系，被告对过错行为造成的损害后果应当承担赔偿责任，这种后果不但包括财产损害赔偿，还应当包括非财产损害赔偿。对原告的该项请求，本院部分予以支持，本院酌情判令被告支付原告精神抚慰金35000元以抚慰其精神创伤。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝医疗费17567元；
二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝伙食补助费2051元；
三、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝死亡赔偿金451861元；
四、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝丧葬费18361元；
五、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝护理费26611元；
六、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝交通费7000元；
七、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝住宿1425元；
八、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝鉴定费12000元；
九、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝精神损害抚慰金35000元；
十、驳回原告张文远、张淑芬、张庆华、张铁宝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12300元，由原告负担3670元，被告负担8630元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 杨东明
人民陪审员 张红梅
人民陪审员 张圣红
二〇一六年八月二十九日
书 记 员 吴鑫元