安徽省六���市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)皖15民终655号
上诉人(原审原告):柴德治,男,1934年1月21日出生,汉族，住安徽省六安市金安区。
委托诉讼代理人：史世芬（柴德治妻子），女，1938年1月21日出生，汉族，住安徽省六安市金安区。
委托诉讼代理人：杨涛，安徽金六州律师事务所律师。
上诉人(原审被告):皖西卫生职业学院,住所地安徽省六安市皋城东路9号,统一社会信用代码12341400486188284U。
法定代表人：夏跃武,该院院长。
委托诉讼代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。
委托诉讼代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。
上诉人柴德治因与上诉人皖西卫生职业学院医疗损害责任纠纷一案，不服六安市金安区人民法院(2017)皖1502民初1632号民事判决，向本院提起上诉���本院于2018年3月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人柴德治及其委托诉讼代理人史世芬、杨涛、上诉人皖西卫生职业学院的委托诉讼代理人匡光银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
柴德治上诉请求：撤销原审判决，依法改判精神抚慰金为50000元、残疾赔偿金为116624元、鉴定费1000元，诉讼费由原审被告承担。事实和理由：皖西卫生职业学院伪造假病历，鉴定机构应该拒绝鉴定，一审法院应该不予采信，皖西卫生职业学院应承担举证不能的法律后果。南京金陵司法鉴定所依据医师篡改的假病历所作的鉴定结论及给一审法院出具的回复函，并不合法。2015年所作的二级伤残的鉴定结论是可信的，应予采信。
皖西卫生职业学院辩称，皖西卫生职业学院不存在伪造虚假病历，只是病历书写不规范，由于时间过久，并且当时所有病��的书写都不规范；一审判决精神抚慰金过高，残疾赔偿金的计算方法和等级都错误。
皖西卫生职业学院上诉请求：撤销一审判决第一、二项，重新作出公正判决；上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，认定上诉人的医疗行为致被上诉人三级伤残的损害后果依据不足；一审判决认定上诉人责任比例过高，上诉人只应承担25%赔偿责任；一审判决上诉人承担20000元精神抚慰金过高。
柴德治辩称，一审法院认定柴德治三级伤残后果事实清楚证据充分；一审法院认定原审被告的责任比例偏低，我方认为应当在80％以上，原审被告承担的精神抚慰金偏低，应当按照原审原告提出的50000元计算。
柴德治向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告残疾赔偿金116624元、精神抚慰金50000元、鉴定费1000元；2.由被告承担诉讼费用。
一审法院认定事实：原告柴德治于1997年10月28日、29日因右眼胀痛一月伴视力明显下降，到原六安卫生学校附属医院门诊就医，同年10月31日入住六安卫生学校附属医院住院治疗，入院诊断为双眼闭角型青光眼，于1997年11月1日行”右眼小梁切除术、左眼虹膜根切术”，右眼术后浅前房，经一系列修复治疗后前房仍未形成，于1997年11月20日转院至安医大附院眼科治疗，经诊断为：右眼青光眼术后前房不形成。该院予以行右眼前房再造术，术后前房形成于11月30日出院。1998年2月12日，原告因“右眼青光眼术后前房消失，并发性白内障”，再次入住安医大附院眼科，并行“右眼白内障摘除+前房再造术”，2月26日出院，出院时视力为光感。1999年4月因右眼高眼压、角膜大泡，原告入住铁四局医院再次手术，术后眼压控制出院。后原告以医疗原因造成其右眼失明，��求对六安卫生学校附属医院的诊疗行为作医疗事故技术鉴定。经鉴定前检查，患者（原告）右眼黑朦，左眼0.6（戴镜），右眼球结膜慢性充血，角膜混浊，内皮水肿、皱折，前房较深，晶体缺如，原六安地区医疗事故技术鉴定委员会于2000年元月22日作出鉴定书，分析意见为：1.患者系双眼慢性闭角型青光眼，右眼晚期，管状视野，医方诊断正确，手术适应症明确，经术前降眼压，采取右眼小梁切除术，术式选择正确，操作过程规范；2.术后出现浅前房，采取结膜瓣修复术，时间得当，符合并发症处理原则；3.临床上，慢性闭角型晚期青光眼、管状视野，术后并发症所致失明率高，该患者右眼抗青光眼手术后浅前房，虽经多方医治，但前房形成不成功，导致继发性青光眼，右眼失明，是此并发症的自然转归；4.医方术前未履行签字手续，病历记录不完整，但并未影响手术治疗。鉴定结论为：不属医疗事故。原告不服要求再次鉴定，安徽省医学会于2004年8月6日作出医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1.患者系双眼慢性闭角型青光眼，医方诊断正确，手术处理适当，对于术后右眼浅前房的处理基本正确；2.现患者右眼大泡性角膜炎、视力黑朦、高眼压是由多次手术造成角膜内皮损伤所致；3.医方所提供的病史资料存在着不完善，反映出该院在医疗质量管理及技术水平上存在缺陷；鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。此后，原告不断向六安市消费者协会、六安市信访局投诉、信访维权。2010年3月19日，经安徽省人民政府批复同意，皖西卫生职业学院在六安卫生学校基础上设置成立，原六安卫生学校建制撤销，2015年2月3日，原告遂以皖西卫生职业学院为被告提起诉讼。诉前原告自行委托对其双眼视力状况进行了伤残等级鉴定，鉴定为相当于二级伤残。原告为此支付鉴定费1000元。
在本案原审审理过程中，皖西卫生职业学院申请对治疗原告的医疗行为是否存在过错、过错程度及因果关系进行司法鉴定。经委托南京金陵司法鉴定所鉴定，该鉴定所于2015年12月4日作出司法鉴定意见书，评析认为：被鉴定人柴德治双眼慢性闭角型青光眼，右眼晚期，管状视野，六安卫生学校附属医院诊断正确，手术适应症明确，予“右眼小梁切除术、左眼虹膜根切术”，术后右眼出现浅前房，予结膜瓣修复术，后前房未形成，予转院治疗，基本符合诊疗规范；六安卫生学校附属医院在诊断柴德治为闭角型青光眼后，对其使用噻吗心胺治疗欠妥，予以其双眼同时手术治疗欠妥当；该院在高眼压拟手术治疗前未采取降眼压治疗，对病情处理不积极，存在过失；手术治疗期间无相关眼压测量的记录，对病情观察不仔细，未尽到谨慎注意义务的过失；延误了被鉴定人柴德治右眼的治疗，导致了后续多次手术的发生，使其丧失了可能存在的康复机会，与其右眼损害后果存在关系；鉴于被鉴定人柴德治右眼青光眼管状视野已为晚期，术后并发症所致失明率高，为此疾病的自然转归。综合以上因素，鉴定意见为：六安卫生学校附属医院在对柴德治的诊疗行为中存在病情观察不仔细、处理不积极、未尽到谨慎注意义务的过失，过失行为与被鉴定人柴德治右眼损害后果之间存在间接因果关系（次要作用），建议参与度为25%为宜。为此被告支付鉴定费7660元。同时在本案原审审理过程中，皖西卫生职业学院申请对原告柴德治右眼视力状况进行伤残等级鉴定，经安徽高诚司法鉴定所于2016年8月11日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人柴德治目前右眼视力无光感，达盲目4级以上相当于Ⅷ��8）伤残。被告支付鉴定费1000元。2016年9月20日，该院作出（2015）六金民一初字第00378号民事判决，判决被告皖西卫生职业学院赔偿原告柴德治残疾赔偿金40404元的30%，计12121.20元；精神抚慰金5000元；并驳回原告柴德治的其他诉讼请求。宣判后，原告不服上诉至六安市中级人民法院，该院以部分事实不清发回重审。重审过程中，原告再次申请对双眼进行伤残等级鉴定，经审查，结合南京金陵司法鉴定所评定六安卫生学校附属医院对原告双眼同时手术治疗欠妥当的鉴定分析，依法予以准许重新鉴定，经依法委托安徽高诚司法鉴定所进行鉴定，该所出具皖高[2017]临鉴字第1080号鉴定意见书，评定原告柴德治目前左眼视力光感，右眼视力无光感，达双眼盲目符合三级伤残。关于原告对南京司法鉴定所出具的鉴定意见书的异议，该院依据原告申请要求南京金陵司法鉴定所对���方的诊疗行为是否对原告的左右双眼均有损害后果进行重新鉴定，该所回函称原鉴定内容已涵盖了此次委托事项将此案退回。该院遂依法通知了鉴定人员出庭，两位鉴定人员均出庭，经征询鉴定过程，鉴定人员称：鉴定依据的主要是经过双方当事人质证的材料，本案在听证过程中，原告就对送检材料提出疑问，该所中止了鉴定，待这些材料进行质证以后再进行鉴定。2015年6月24日该鉴定所发函给六安市金安区人民法院中止鉴定，因为原告方对送检材料提出异议。在2015年10月9日再次听证会中，再次明确询问双方对送检材料有无疑问，参加听证的双方都没有疑问，并签字进行了确认，原告方提供的所有鉴定材料都作为了鉴定的证据，但不是每一张纸记录的内容都在鉴定书上进行反映。病案记载存在问题说明病案管理是不规范的；《转诊记录单》上有球结膜瓣裂开修补加压包扎记录，这个记录记载的治疗方式与病历上的治疗方法是吻合的，球结膜瓣裂开修补加压包扎在病历上也是这样记载，另经审查2000年医疗事故鉴定的记录中与这里的记载是吻合的。在鉴定过程中确实发现皖西卫生职业学院的病历管理是非常混乱的，不规范。庭审中，经核对转诊记录单中记录的“1997年11月12日的充气加固手术”在鉴定意见书中没有记录反映，法院告知鉴定人员庭后以书函形式要求鉴定机构予以补充鉴定。庭后，于2017年9月19日发函南京金陵司法鉴定所，要求针对1997年11月12日转诊诊疗记录的“予以局麻下打开创口，行前房充气，加固创口治疗…”进行补充鉴定。2017年12月21日，该所回函“予以局麻下打开创口，行前房充气，加固创口治疗…”描述的内容与病程记录中“上方球结膜瓣修复术”实属同一意思表达，是为了处理患者柴德治术后“前房深��极浅”的并发症而实施，属于“上方球结膜瓣修复术”这一手术过程中的具体操作步骤，但却使用了不同的语句，容易让患者产生误解，亦属于院方对病历资料书写的管理不足的范畴。对此类院方的不足之处，鉴定意见已予以了评析。
一审法院认为，原告因双眼闭角型青光眼入住六安卫生学校附属医院住院治疗，行“右眼小梁切除术、左眼虹膜根切术”，右眼术后浅前房，经一系列修复治疗后前房仍未形成，转院至安医大附院眼科治疗，致右眼失明。双方存在法律上的医患关系。经原六安地区医疗事故技术鉴定委员会、安徽省医学会鉴定本病例不属于医疗事故，现原告以医疗损害责任纠纷诉请赔偿，于法有据，予以支持。原六安卫生学校附属医院建制被撤，被告皖西卫生职业学院是经安徽省人民政府批复在六安卫生学校的基础上设置的，应对六安卫生学���附属医院的过错造成原告的损害予以承担民事责任。故原告以皖西卫生职业学院为被告起诉，诉讼主体适格。本案争议的焦点是医疗损害责任的认定。综观本案原审、重审，作为医疗损害责任认定的主要证据司法鉴定意见书在本案中系通过司法鉴定程序委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定所作出的鉴定意见书。重审过程中，为充分保障当事人行使诉讼权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定通知了鉴定人员出庭，查证鉴定程序的合法性，并针对其质疑的部分向鉴定机构书函进行了征询。鉴定机构就专业术语相关问题一一进行了释疑，并指出用于鉴定的送检材料均是由双方参加听证的到场人员签字确认。对于伤残鉴定，本次重审中亦对原告双眼伤残情况进行了重新鉴定，经鉴定为伤残三级。据此，在本案中无充分证据证实鉴定程序违法的情况下，由具有鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见书应作为认定责任的依据，但其评定的25%参与度的意见仅能成为人民法院认定主次责任的考量标准，按照《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》相关规定，鉴定结论认定医疗机构应承担主要责任或次要责任的，人民法院应按下列情形确定医疗机构承担责任比例：主要责任承担的责任比例通常在90%至60%之间；次要责任承担的比例通常在40%至10%之间，本案中鉴定意见评定医疗机构承担的为次要责任，结合六安卫生学校附属医院对原告双眼实施了手术但全案中却无被告方能够提供出的手术知情告知书的事实，依法确定被告应按照40%的责任比例承担赔偿责任。基于原告柴德治的年龄已在七十五周岁以上，应按五年计算残疾赔偿金，为107744元（26936元/年×5年×80%）,由被告承担40%，计43097.6元;关于精神抚慰金，因原告的伤害后果与被告方过错有关，且构成伤残，故原告要求精神损害抚慰金的诉请并无不当，应予以支持，但原告主张精神损害抚慰金50000元过高，根据原告伤残等级结合责任分担确定由被告方赔偿原告精神损害抚慰金20000元。综上，经该院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条第一款第六项、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、被告皖西卫生职业学院赔偿原告柴德治残疾赔偿金107744元的40%，计43097.6元，款于本判决生效之日起十日内付清；二、被告皖���卫生职业学院赔偿原告柴德治精神损害抚慰金20000元，款于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告柴德治的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（本院开户行：六安农村商业银行股份有限公司皋城路分理处，账号：20000533126310300000155，户名：六安市金安区人民法院）。案件受理费3410元，由原告柴德治负担1565元，被告皖西卫生职业学院负担1845元；鉴定费合计9660元，由原告柴德治负担5596元，被告皖西卫生职业学院负担4064元；鉴定人员出庭费用2800元，由原告柴德治负担1680元，被告皖西卫生职业学院负担1120元。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院对一审查明的案件事实予以确认。
本院认为，本案���审的争议焦点为：一、一审判决对各方当事人责任比例的划分是否适当；二、一审对精神抚慰金的确定是否适当。
关于争议焦点一，柴德治因双眼闭角型青光眼进入原安徽省六安卫生学校附属医院行右眼小梁切除术、左眼虹膜根切术，因术后右眼前房未形成,转入安医大附院眼科等医院继续治疗。后柴德治以医疗原因造成其右眼失明，要求对六安卫生学校附属医院的诊疗行为做医疗事故鉴定，原六安地区医疗事故技术鉴定委员会于2000年元月22日鉴定，不属医疗事故。柴德治不服该鉴定结论，安徽省医学会于2004年8月6日鉴定认为本例不属于医疗事故。本案进入诉讼阶段后，经皖西卫生职业学院申请，一审法院委托南京金陵司法鉴定所鉴定，六安卫生学校附属医院对柴德治的诊疗行为中存在病情观察不仔细、处理不积极、未尽到谨慎注意义务的过失，过失行��与被鉴定人柴德治右眼损害后果之间存在间接因果关系（次要责任），原审法院结合本案实际，酌定由皖西卫生职业学院承担40%赔偿责任并无不当。柴德治要求皖西卫生职业学院承担80%赔偿责任的理由不能成立，不予支持，其主张六安卫生学校附属医院伪造病历的事实，无相应证据予以证明，不予采纳。对于皖西卫生职业学院上诉称该院只应对柴德治右眼损害后果承担责任，而不应对其左眼承担责任的理由，经审查，一审法院委托南京金陵司法鉴定所对皖西卫生职业学院在治疗柴德治双眼诊疗行为中是否存在过错及参与度进行鉴定，该鉴定机构分析认为，六安卫生学校附属医院在诊断柴德治为闭角型青光眼后，对其使用噻吗心胺治疗欠妥，予以其双眼同时手术治疗欠妥当，在柴德治入院检查双眼均为高眼压时，应在控制眼压状态下实施手术，以降低术中、��后不利情况的发生，但该院的住院病历、入院后至术前无相应医嘱记录及降眼压治疗记载，该院在高眼压拟手术治疗前未采取降眼压治疗，对病情处理不积极，存在过失。从鉴定机构的上述分析看，皖西卫生职业学院在对柴德治的左眼治疗过程中亦存在过错，故该院应对柴德治的双眼损害后果承担赔偿责任。一审判决皖西卫生职业学院对柴德治双眼构成三级伤残的损害后果承担责任并无不当。
关于争议焦点二，柴德治的双眼损害后果与皖西卫生职业学院的医疗行为之间存在因果关系，经鉴定，皖西卫生职业学院应负次要责任，一审根据柴德治的损害后果结合皖西卫生职业学院的过错程度，酌定由皖西卫生职业学院赔偿柴德治精神抚慰金20000元并无不当。
综上所述，柴德治和皖西卫生职业学院的上诉请求均不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3410元，由皖西卫生职业学院负担。
本判决为终审判决。
审判长 童竹平
审判员 孙如意
审判员 王 芬
二〇一八年五月九日
书记员 韩媛媛
附：相关法律条款
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……