浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）浙07民终3421号
上诉人（原审原告）：孙根翠，女，汉族，1949年2月4日出生，住金华市婺城区。
上诉人（原审原告）：周欣，男，汉族，1969年12月6日出生，住金华市婺城区。
上诉人共同委托诉讼代理人：颜献敦，浙江联浩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：金华市中医医院，住所地：金华市双溪西路***号。
法定代表人：邵建萍，院长。
委托诉讼代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
上诉人孙根翠、周欣因与被上诉人金华市中医医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2017）浙0702民初13364号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
孙根翠上诉请求：撤销一审判决，改判金华市中医医院赔偿后续治疗费443500.53元，诉讼费用及律师代理费由金华市中医医院负担。事实与理由：一、关于40325.12元医药费，略有调整，比一审起诉时高346.3元，有新证据证实。二、关于护理费。1.因周本武系危重病人，实际聘请护工长期护理，仅工资一项即支付78万元，前一次诉讼该项仅判赔17万余元，严重不足。2.之前按在家1人护理的50%计算，标准低，赔付数额偏少，13年过去，护工工资、费用等标准逐年提高，按原标准无法聘请护工。3.之前省高院判决基于住院治疗作出，无法判断之后是否必须住院治疗，故按非住院期间1人的50%算到80岁，13年里，周本武两次回家护理，又不得不急送回医院抢救，不住院治疗无法保障生命安全。4.周本武生命延续的时间，其无法预料，若由其自负，其无法负担，从加害责任的角度，亦应由金华市中医医院赔偿。鉴于情势变化，应追加赔付。5.费用发生于之前诉讼的终审判决之后，属于新发生的损害事实，其有权主张。二、关于营养费。其曾向医务人员索要营养证明，但对方答复植物人系危重病人，加大营养支持属众所周知的普遍常识，无需特别说明，无需在病历进行重复。对于该事实，法院凭经验基本判断，无需其举证。鉴于其发现新证据，请求二审对周本武的护理等级及是否需要补充增强营养、营养期进行鉴定。三、关于交通费。一名护工住金东区，需骑摩托车上班，其每月支付交通费200元，13年共支付31200元；河南籍护工还需每年回家探亲2次，每年报销车旅费2000元，13年支付26000元。家人为照顾周本武，亦花费交通费。其诉请根据相关细化标准提出，虽未提供票证，但支出属实。四护理器械费有相关凭证和当事人陈述为证，与客观需要相符。五、律师代理费属维权需要，与侵权及损害赔偿相关，费用支出亦属于损失，应由金华市中医医院赔偿。
金华市中医医院辩称，一、对于患者合理的医疗费，其愿意根据（2006）浙民一终字第67号民事判决，承担相应的赔偿责任。一审判决也是按该比例进行判决的，并不存在判决错误。孙根翠、周欣称有新证据证明一审判决医疗费相差346.3元与事实不符，本案医疗费发票在一审诉讼之前均已经全部产生，依法应当在一审时提交法院，不存在法律规定的新证据。即便存在医疗费相差346.3元，也是孙根翠、周欣一审举证不能或放弃主张造成的，而非一审判决认定事实错误。二、根据病历资料显示，患者治疗主要为肺部感染，诊断为××、脑外伤综合症、前列腺增生、高血脂症、泌尿道感染、上呼吸道感染等。为此，该治疗主要为针对自身肺部感染等疾病的治疗，对产生的费用应当由孙根翠、周欣自行承担，现一审判决时并未作相应的扣减，判决其承担34%的赔偿责任已经加重了其的责任。三、（2006）浙民一终字第67号民事判决认定的为后续医疗费用可另行主张，指的为医疗费，并不包含住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等损失，且在住院费用清单中已经有伙食费的支出，即医疗费中已经包含了伙食费。为此，一审判决还要求其赔偿住院伙食补助费欠妥当。四、患者的营养费已经在（2006）浙民一终字第67号民事判决中确定。且原案件判决后，患者并没有进行再次手术治疗，或失血产生，周本武在医院住院与在家里对于营养费的需求性质上是一致的。同时，根据病历显示，对于患者必要的营养支持也已经包含在医疗费中，但病历中包括每一次出入院病历中并没有注明患者需要另外加强营养支持的医嘱，也没有相应的诊治证明。孙根翠、周欣称是否需要营养支持是常识，不需要医嘱是错误的，为此，一审判决不支持营养费是正确的。五、（2006）浙民一终字第67号民事判决中已经对后续护理费进行判决认定，其已经按责任进行了一次性赔偿，且患者实际的护理期限也没有超过判决认定的期限。为此，孙根翠、周欣再次主张缺乏依据，一审判决不支持正确。六、交通费应当凭票，孙根翠、周欣并未提供相应的票据要求赔偿缺乏依据。且护工的交通费，已经包含在护理费中。一审判决不支持正确。七、原（2006）浙民一终字第67号案件一审时已经对长期护理、营养时间进行了鉴定，现孙根翠、周欣在二审时提出鉴定缺乏依据，不属于重新鉴定的情形，其不予认可。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果已经加重了其的责任。请求法院依法驳回上诉，维持原判。
孙根翠、周欣一审诉讼请求：一、金华市中医医院支付周本武的后续医疗费用计443382.81元（医疗费239439.76元、住院伙食补助费98485元、营养费333944.41元、护理费563357.84元、交通费64440元、护理器械费4400元，上述费用合计1304067.01元，被告应承担34%计443382.81元）；二、本案律师代理费15000元及诉讼费用由金华市中医医院承担。
一审法院认定事实：2004年5月21日9时许，案外人马大庆在驾驶从金华市华昌陪驾服务有限公司租赁的小客车过程中，与周本武发生碰撞，致其受伤。嗣后，周本武被送至原金华市中医院抢救。2004年5月23日，周本武转金华市中心医院治疗。后该院出具诊治证明一份，表明周本武处于植物生存状态。2004年12月21日，周本武（由其妻孙根翠作为法定代理人）向本院提起人身损害赔偿诉讼[案号为（2005）金中民一初字第28号]，要求马大庆、金华市华昌陪驾服务有限公司承担相应赔偿责任。2005年2月28日，本院法医鉴定处对该案作出（2005）金中法审3号《法医学文证审核鉴定书》，鉴定结论为：周本武目前的植物人状态与车祸造成的颅脑损伤和金华市中医院在治疗中对周本武的心脑血管缺氧未进行及时显效的改善有关。根据该鉴定结论，本院追加了原金华市中医院为被告。因马大庆、金华市中医院均对上述鉴定结论不服，故本院依法委托浙江省高级人民法院进行了重新鉴定。2005年9月28日，浙江省高级人民法院出具了（2005）浙高法医6号法医学鉴定书，鉴定结论为：周本武目前的植物生存状态与交通事故所致的颅脑损伤及金华市中医院未及时采取有效的治疗措施以改善脑缺氧有关。2005年12月15日，本院作出一审判决，认为：1.周本武的损失范围为医疗费317317.68元（截至2005年4月18日）、定残前的护理费为21840元（2004年5月21日至2004年11月18日182天，40元/天×3人×182天）、定残后的护理费为177250.50元[20853元/年×50%×（20-3）年]、残疾赔偿金为224060元（13180元/年×17年）、住院伙食补助费为3090元（2004年5月21日至2004年12月12日206天，15元/天×206天）、营养费为10963元（2004年5月21日至2004年12月12日206天，53.22元/天×206天）、一次性后续治疗费为150000元、精神抚慰金为50000元，合计954521.18元；2.交通事故责任方应承担954521.18元×50%＝477260.59元，金华市中医院承担954521.18元×50%＝477260.59元，马大庆对交通事故责任方赔偿损失的477260.59元承担70%赔偿责任即477260.59元×70%＝334082.41元，周本武自行承担30%；并判决：一、金华市中医院赔偿周本武医疗费317317.68元、定残前护理费21840元、定残后护理费177250.50元、残疾赔偿金224060元、住院伙食补助费3090元、营养费10963元、一次性后续治疗费150000元、精神抚慰金50000元等损失954521.18元的50%即477260.59元，于判决生效后十五内支付；二、马大庆赔偿周本武334082.41元，扣除马大庆已支付的50000元，其应于判决生效之日起十五日内支付周本武赔偿款284082.41元；三、金华市华昌陪驾服务有限公司对判决第二项负连带赔偿责任；四、驳回周本武的其他诉讼请求。周本武、马大庆、金华市中医院不服上述判决，均上诉至浙江省高级人民法院[案号为（2006）浙民一终字第67号]。该院于2006年9月13日作出终审判决，认为：1.周本武在没有过街设施的路段横过道路时，未在确认安全后通过，应承担该次事故的一定责任；马大庆的交通肇事行为应是导致周本武人身损害的主要原因，其应对周本武的损害承担主要民事赔偿责任，金华市中医院因就诊疗过错行为承担相应的民事赔偿责任；2.周本武在一审判决后仍在医院进行治疗，实际也发生了医疗费增加的新事实，该院确定周本武的后续治疗费为100000元，超出该数额部分的后续医疗费用，应作为新发生的损害事实，由当事人另行主张；并判决：一、维持金华市中级人民法院（2005）金中民一初字第28号民事判决第三、四项；二、变更金华市中级人民法院（2005）金中民一初字第28号民事判决第一项为金华市中医院于判决送达之日起十五日内赔偿周本武310537.18元；三、变更金华市中级人民法院（2005）金中民一初字第28号民事判决第一项为马大庆于判决送达之日起十五日内赔偿周本武损失415806元。2017年8月18日，金华市中医医院向一审法院申请对下列事项进行鉴定：1.周本武后续治疗期间的医疗费是否包含必要营养支持和日常伙食费；2.如医疗费中未包含营养费，周本武住院期间的营养时间。一审法院依法委托金华广福司法鉴定所进行鉴定。2018年1月15日，金华市中医医院向一审法院申请撤回上述鉴定申请。周本武自2004年5月23日转院至金华市中心医院住院治疗后，曾多次办理出入院手续。2018年3月19日，金华市中心医院传统医学中心就周本武的住院情况出具证明一份。该证明载明：周本武于2004年5月23日由金华市中医院转至本院，因病人病情比较重，先后在ICU、神经外科入住，病情相对稳定后一直入住中医科，由于该病人一直气管切开、胃管留置鼻饲流质，处于植物生存状态，除了2008年5月14日出院、5月24日突发抽搐再次入院及2016年6月6日出院、10月30日突发抽搐再次入院共两次出院以外，其余时间均在医院住院治疗。周本武在住院期间共自付医疗费用172703.62元，其中包含自2011年12月17日至2017年3月20日期间的“伙食费”13584.60元、孙根翠所用碳酸钙D3咀嚼片自付费用2.185元；同时，周本武家属遵医嘱为其至医院门诊部、药店购买相关药品等花去费用17553.10元。另查，孙根翠系周本武之妻，周欣系周本武之子，孙根翠、周欣系周本武的法定继承人。周本武于2017年3月20日因“多脏器功能衰竭”死亡。金华市中医院于2012年3月26日更名为金华市中医医院。孙根翠、周欣为本案诉讼，与浙江联浩律师事务所签订了委托合同，并支付律师代理费15000元。
一审法院认为，结合原、被告的诉辩意见及主张，本案争议焦点有：1.原告所主张的“后续医疗费用”可包括哪些费用？2.原告所主张的各项费用是否合理，被告应否承担？关于第一个争议焦点。根据浙江省高级人民法院（2006）浙民一终字第67号民事判决载明“周本武的后续治疗费为100000元，超出该数额部分的后续医疗费用，应作为新发生的损害事实，由当事人另行主张”，结合上下文及相关法律条款用语，可确定此处“后续医疗费用”实指“后续治疗费”。后续治疗费是指“对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗的或伤情尚未恢复需第二次治疗所需要的费用”。该费用应当包括因后续治疗确需的医疗费及所产生的必需的护理费、误工费、交通费等费用。孙根翠、周欣可依法主张因后续治疗产生的医疗费等各项费用，金华市中医医院所提孙根翠、周欣可另行主张的后续医疗费仅指医疗费不包含住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等损失的抗辩意见，缺乏依据，不予采信。关于第二个争议焦点。孙根翠、周欣所主张的医疗费包含三部分：1.2004年5月21日至2006年11月28日期间尚欠医疗费40325.12元；2.2006年11月28日至2017年3月20日期间产生的自付医疗费174003.62元；3.外购药品等所产生医疗费18045.60元。针对第一笔医疗费，因孙根翠、周欣未能提交相关正式医疗费票据，故对该笔医疗费不予确认。针对第二笔医疗费，因该笔费用中包含了伙食费13584.60元及并非周本武所花费的医疗费2.185元，且孙根翠、周欣又另外主张了住院伙食补助费，故依法在孙根翠、周欣所主张的医疗费金额中予以扣减，确认第二笔医疗费为174003.62元-2.185元-13584.60元＝160416.835元。针对第三笔医疗费，因孙根翠、周欣所提交的销售出库单未能提交相应正式发票，依法在孙根翠、周欣所主张的医疗费金额中予以扣减，确认第三笔医疗费为18045.60元-492.50元＝17553.10元。金华市中医医院主张周本武在住院期间所产生的医疗费用及其家属至医院门诊部、药店购药所支出费用系治疗肺部感染等所产生，与医疗损害责任纠纷的后续治疗并无因果关系；因肺部感染系进入植物生存状态后较常见的并发症，且金华市中医医院亦未对上述费用的关联性、合理性等提出鉴定申请，故对金华市中医医院所提此项抗辩意见不予采信。植物人在进入植物生存状态后，向其体内输送营养时，其仍可消化与吸收，并利用这些能量维持身体的代谢。故进入植物生存状态的周本武在住院期间仍需相应的伙食补助费用。孙根翠、周欣所主张的住院伙食补助费98485元符合相关规定，予以确认。根据相关法律规定并参考上级法院人身损害赔偿细化参照标准，营养费应按医院证明或司法鉴定予以确定。本案中，周本武的住院病历中并未载明需加强营养，孙根翠、周欣亦未申请对周本武的营养时间进行鉴定，故对孙根翠、周欣所主张的营养费，不予支持。根据相关法律规定并参考上级法院人身损害赔偿细化参照标准，定残后仍需长期护理的，应根据司法鉴定确定其护理依赖程度并结合配置残疾辅助器具的情况确定护理级别；全部护理依赖，按非住院期间护理费的50%计算，最长不超过20年，60周岁以上每增加1岁减1年。浙江省高级人民法院（2006）浙民一终字第67号民事判决已确认了周本武定残后的护理费为177250.50元[20853元/年×50%×（20-3）年]。此护理费系一次性护理费，孙根翠、周欣再行主张护理费，缺乏依据，不予支持。至于上述判决确定的护理费计算期限为17年，而周本武实际生存期间为近13年，金华市中医医院并未主张在相关费用中抵扣余4年的护理费，不予干预。根据相关法律规定并参考上级法院人身损害赔偿细化参照标准，交通费应以票据为凭。孙根翠、周欣虽主张了交通费，但未提交相应交通费票据，故对其所主张的交通费不予支持。因孙根翠、周欣所主张的护理器械费并未提交相应票据予以证明，故不予支持。律师代理费并非当事人所必须，孙根翠、周欣主张被告赔偿律师代理费缺乏依据，本院亦不予支持。综上，对孙根翠、周欣诉讼请求中合理合法部分，予以支持；对孙根翠、周欣诉讼请求中于法无据部分，不予支持。对金华市中医医院所提抗辩意见中于法有据部分，予以采纳。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条等规定，判决：一、金华市中医医院于判决生效之日起十日内赔偿孙根翠、周欣医疗费、住院伙食补助费等各项经济损失共计93994.68元；二、驳回孙根翠、周欣的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4088元（减半收取，原告已预交），由孙根翠、周欣承担3250元，由金华市中医医院承担838元，限于判决生效之日起十日内交纳。
本院二审期间，孙根翠、周欣提供以下证据：证据一、周本武中心医院费用清单17页，证明2004年5月23日到2006年11月29日期间住院治疗费用实际付款金额。证据二、孙根翠为周本武购买残疾器械的情况说明一份，出库单一份。证明买过器械付过钱。证据三、孙某调查笔录一份，证明护工上下班交通费情况，护理费用。金华市中医医院经质证认为，对于证据一，对该证据无异议。对于证据二，出库单一审中已提供，在无正式发票的情况下，该费用不应认定。对于证据三，不属新证据，长期护理费已经生效判决认定，交通费及其他福利待遇等的支出与本案无直接因果关系。本院认为，对于证据一，因金华市中医医院无异议，本院予以认定。对于证据二，仅凭出库单及情况说明，无发票等支付凭证，不能证明孙根翠、周欣购买医疗器械的事实。对于证据三，护理费已经生效判决认定，本院对该证据不予认定。
经本院准许，孙根翠、周欣申请证人孙某出庭作证。证明周本武有护理人员，及支出的交通费、差旅费。孙根翠、周欣对证人证言予以认可。金华市中医医院经质证认为，护理人员的工资及交通费支出包含在长期护理费中，如何支出与本案无关。本院对证人证言的认证意见与前述对孙根翠、周欣提供的证据三的认证意见一致。
金华市中医医院未提供新证据。
经审理，本院认定如下事实：2004年5月23日至2006年11月28日，周本武所花医药费为40671.42元。本院对一审法院认定的其他事实予以确认。
本院认为，一、关于2004年5月23日至2006年11月28日期间未获赔偿的医药费数额。孙根翠、周欣一审中未提供有效证件证明，一审法院未予支持；孙根翠、周欣二审中提供了《金华市中心医院住院病人费用清单》，金华市中医医院对此予以认可，在此期间的医药费应计入赔偿额。该部分费用计40671.42元，金华市中医医院应承担的数额为13828.28元，本院予以纠正。二、关于护理费。生效判决已按17年计算，涵盖周本武生前的治疗和护理期间，孙根翠、周欣的该项诉请于法无据。三、关于交通费和医疗器械费。交通费和医疗器械费应按实际发生的数额计算，但孙根翠、周欣未提供车票等证据证明，亦未提供医疗器械的支付凭证，故其要求金华市中医医院支付交通费和医疗器械费，依据不足。四、关于营养费。一审判决支持孙根翠、周欣关于住院伙食补助费的诉讼请求，该部分费用能维持周本武的日常营养所需。现孙根翠、周欣未提供证据证明日常饮食摄入不能满足身体需求，需额外增加营养，其该项上诉请求不能成立。五、关于律师代理费。律师代理费并非属于当事人维护权益的必要支出，孙根翠、周欣要求金华市中医医院承担此项费用，不应支持，综上所述，孙根翠、周欣的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销浙江省金华市婺城区人民法院（2017）浙0702民初13364号民事判决；
二、金华市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿给孙根翠、周欣医疗费、住院伙食补助费等各项经济损失107822.96元；
三、驳回孙根翠、周欣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4088元，由孙根翠、周欣负担2850元，由金华市中医医院负担1238元；二审案件受理费8176元，由孙根翠、周欣负担7376元，由金华市中医医院负担800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 伟
审 判 员 应 倩
审 判 员 范继军
二〇一八年九月十七日
代书记员 戴晨璐