湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂襄阳中民三终字第00608号
上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称新华人寿襄支公司）。
代表人黄俊，新华人寿襄支公司总经理。
委托代理人张婷婷，襄阳市襄州区浩然法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）李瑾，女，汉族。
委托代理人刘光道，湖北君谐律师事务所律师。
上诉人新华人寿襄支公司因与被上诉人李瑾意外伤害保险合同纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院作出的（2015）鄂樊城民三初字第00370号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员苏轶担任审判长，审判员彭云飞、刘雯莉参加的合议庭，并于2015年11月24日公开开庭审理了本案。上诉人新华人寿襄支公司的委托代理人张婷婷，被上诉人李瑾的委托代理人刘光道到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告李瑾在原审中诉称：判令新华人寿襄支公司赔偿保险金共计96423.48元（其中医疗费1823.48元、残疾保险金8万、交通费300元、鉴定费1300元、后期治疗费13000元），并承担本案诉讼费用。
原审被告新华人寿襄支公司在原审辩称：1、李瑾曾就本案向老河口法院起诉，该案尚未审结；2、新华人寿襄支公司已支付李瑾医疗费10000元，已达到医疗险的赔偿限额，超出部分保险公司不予承担；3、李瑾的伤残程度未达到保险合同约定的伤残等级，不应理赔。
原审判决认定，2012年9月21日，老河口市建筑工程总公司亚圣·河畔工程项目部为含李瑾在内的多位施工人员向新华人寿襄支公司投保建筑工程团体意外伤害保险（以下简称意外伤害险）及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（以下简称意外医疗险），并在建筑工程团体意外伤害险投保书中投保人被保险人声明栏“保险公司已向我单位提供保险条款、说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款。我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项内容均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填各项内容均属真实”内容下盖章确认。新华人寿襄支公司同意承保上述险种并出具保险单，保险单载明：意外伤害险保险金额为200000元／人、意外医疗险保险金额为10000元／人，保险期间均自2012年9月21日起至2013年4月20日止。意外伤害险保险条款约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，保险公司按残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例计算并给付残疾保险金；被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，保险公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险公司仅给付其中较高一项的残疾保险金。
2013年2月26日，李瑾因“双下肢外伤伴疼痛、活动障碍1小时”至老河口市第一医院住院治疗30天后出院，出院诊断为：右跟骨粉碎性骨折、左胫骨平台骨折，花费住院医疗费32376.66元。2013年8月15日，襄樊职业技术学院附属医院法医司法鉴定所出具鉴定意见：李瑾右跟骨粉碎性骨折，遗留右踝关节功能活动严重受限，且功能活动度丧失达一肢的10%，损伤后果构成10级伤残；李瑾左胫骨平台骨折，遗留左膝关节功能活动中度受限，左小腿及左足肌力4级，损伤后果评定为8级伤残。李瑾支付鉴定费1300元。事故发生后，李瑾将新华人寿襄支公司诉至湖北省老河口市人民法院，2015年3月17日，李瑾经该院准许撤回起诉。本案起诉前，新华人寿襄支公司已赔付李瑾意外医疗险保险金10000元。
原审判决另认定，本案保险合同中所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》将人身伤害按照等级及残疾程度分为七个等级三十四种伤情，每个等级对应相应的给付比例，其中“第一级”的给付比例为100%，逐级下调至“第七级”的给付比例为10%。李瑾的两处伤情及相应伤残等级在《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》中无对应项。
原审判决还认定，2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，李瑾右跟骨粉碎性骨折，遗留右踝关节功能活动严重受限，且功能活动度丧失达一肢的10%与该评定标准中“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的伤情相对应，该伤情的残疾程度为10级，保险金给付比例为10%；李瑾左胫骨平台骨折，遗留左膝关节功能活动中度受限，左小腿及左足肌力4级与该评定标准中“单瘫（肌力小于等于4级）”的伤情相对应，该伤情的伤残程度为8级，保险金给付比例为30%。《人身保险伤残评定标准》关于多处伤残的评定原则为：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论。
原审法院认为，新华人寿襄支公司同意为李瑾承保意外伤害险及意外医疗险，保险合同均不违反国家法律及行政法规的强制性规定，合同成立并生效。依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力，双方均应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。李瑾因意外事故受伤产生医疗费，新华人寿襄支公司已根据意外医疗险的约定赔付了保险金10000元，该赔付数额已达到意外医疗险的赔偿限额，超过赔偿限额的部分，新华人寿襄支公司不再承担保险责任，故李瑾要求新华人寿襄支公司再行赔付医疗费及后期治疗费的诉讼请求与保险合同约定不符，不予支持。根据保险合同约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致本合同所附《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，保险公司按残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例计算并给付残疾保险金。李瑾在保险期间发生意外事故并致伤残，该伤残结果属于意外伤害险的承保范围，新华人寿襄支公司作为保险人应当承担保险责任。新华人寿襄支公司辩称李瑾的残疾程度未达到保险合同约定的伤残等级，不应理赔。原审认为，保险合同中所附的《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列伤情仅为七级34种，明显少于国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》予以认可的伤残情形，这显然与社会大众对人身伤残的普遍认知不符，同时也会导致被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付这一不合理现象的出现。该现象使投保人合理的投保目的不能实现，保险人收取保险费后却未能对被保险人的意外伤害起到客观、全面的保障作用，而中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》对伤残情形及意外伤害险保障的风险范围作出了较《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》更加广泛的规定，也更加符合社会普遍且正当的评价标准，鉴于此，原审法院参照《人身保险伤残评定标准》酌情确定李瑾的伤残程度及保险金赔付比例。李瑾的两处伤残在《人身保险伤残评定标准》中对应的伤残等级分别为8级和10级，虽然意外伤害险约定被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，保险公司应给付对应项残疾保险金之和，但因原审法院对李瑾的残疾等级赔付标准系参考《人身保险伤残评定标准》相关内容，为平衡双方当事人的权利义务，李瑾多处伤残的评定原则亦应参考《人身保险伤残评定标准》来确定，即李瑾应以最重的伤残等级8级作为最终的评定结论。综上，新华人寿襄支公司应赔付李瑾意外伤害险残疾保险金为20万元×30%=6万元。因交通费不属于意外伤害险保险合同约定的承保范围，故李瑾要求新华人寿襄支公司支付交通费的诉讼请求与合同约定不符，不予支持。李瑾支出的鉴定费1300元属于被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，根据保险法的相关规定，该费用应当由保险人承担，故李瑾要求新华人寿襄支公司支付鉴定费1300元的诉讼请求符合法律规定，予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第六十四条之规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起15日内赔付李瑾保险金60000元；二、新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于判决生效之日起15日内支付李瑾鉴定费1300元；三、驳回李瑾的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1105元，由李瑾负担105元，新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担1000元。
上诉人新华人寿襄支公司不服原审法院作出的上述判决，向本院提起上诉称：原审法院适用2013年6月8日发布的《人身伤残评定标准》确定上诉人承担60000元的保险责任错误。被上诉人李瑾的建筑工程团体意外保险于2012年9月21日购买，2013年4月20日到期。被上诉人李瑾的意外事故发生在2013年2月26日，按照该保险合同有效期内的保险条款，即只有达到七级伤残中的三十四项的标准才能够获赔意外保险。但原审法院却适用合同期外的伤残定残标准（2013年6月8日发布）判决上诉人承担保险责任显然不当。故此，本案应当按照合同期内的约定及未变更的定残标准确定上诉人的保险责任。请求二审法院依法撤销原审判决；改判驳回被上诉人李瑾的诉讼请求。
被上诉人李瑾针对上诉人新华人寿襄支公司的上诉请求及理由答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，按照新的定残标准确定保险责任正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明，原审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院认为：涉案意外伤害保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，将伤残情形分级，并确定相应的保险金给付比例，其中体现出的根据伤残程度轻重确定保险金给付的精神具有合理性，符合意外伤害保险这种以约定保险金额而不以实际损失作为赔偿或给付保险金依据的人身保险的属性。但另一方面，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系保险人采用于格式保险条款中的伤残标准，其所列伤残情形为三十四种，明显少于国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》予以认可的伤残情形，这显然与有关人身伤残的社会普遍认知不相协调，同时亦会造成被保险人伤残程度较重却得不到保险金赔付这一与上述合理性精神不合的情况出现。“伤残”除作为专业术语系针对比较严重的人体伤害这一客观事物作出的科学评价外，亦与社会观念密不可分，而与《道路交通事故受伤人员伤残评定》等国家标准相协调的关于“伤残”的社会观念属于正当的社会观念，保险公司在设计涉及对伤残风险作出保障的保险险种时应虑及此节，在包括险种名称的设计上避免出现使保险消费者将险种保障的伤残风险范围与正当社会观念作出不符合险种实际保障范围的错误挂钩的误导情况。从伤残标准的内容来看，国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》是对人体伤害情形作出的全面考察和界定，并不选择性针对某些人体伤害情形，而《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对人体伤害情形有选择性的作出规定，这从保险的风险控制和可保风险原理来看固然具有一定合理性，但从保险法最大诚信原则的立法精神来看，涉案保险的险种与实际承保的意外伤害造成的伤残情形相比，明显不相协调，而这一不协调情形本可通过对险种名称作出符合险种实际保障范围的设计，或者对险种保障范围作出与相关正当社会观念相协调的设计同时对保险费率作出相应调整等途径予以避免；《人身保险伤残评定标准》对伤残情形暨意外伤害险保障的伤残风险范围作出了较《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》更加接近前述正当社会观念的范围更为广泛的伤情规定，可资印证。鉴于上述，本院认为，原审法院作出的赔偿处理判决，兼顾了意外伤害保险的相关属性和相关正当社会观念；原审判决参酌《人身保险伤残评定标准》确定保险金赔付比例，并非对该标准的直接适用；照此比例计算，原审判决之保险金赔偿数额并无不当。故对原审法院确定的赔偿比例，本院予以支持。上诉人新华人寿襄支公司的上诉请求不应按照新定残标准确定伤残程度及赔偿比例的理由不能成立，本院不予支持。
综上原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件上诉费1333元，由上诉人新华人寿襄支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 苏 轶
审判员 彭云飞
审判员 刘雯莉
二〇一五年十二月七日
书记员 岳伟峰