北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终146号
上诉人（原审原告）郭庆花（曾用名：祁秀华），女，1956年10月9日出生。
被上诉人（原审被告）中国医学科学院肿瘤医院，住所地北京市朝阳区潘家园南里**号。
法定代表人赫捷，院长。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
上诉人郭庆花因与被上诉人中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第21751号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2013年5月，郭庆花诉至原审法院称：我于2008年5月8日在肿瘤医院住院，因患胃类癌，住腹部外科4病房34病床，病案号：××××83，由王×1教授做胃大部切除2／3，术后送标本做病理检查，我的胃里没有癌细胞，是急性炎、慢性炎、增生。2008年10月30日复检，胃镜诊断：胃类癌术后，手术局部粘膜呈瘢痕样改变。且局部形成半球形隆起，术后改变，医生建议三个月复查一次，定期复查，由郭庆花1.5＊1.5cm变小为1.2＊1.2cm。4年多来，我反复检查20多次是炎症，没有癌症。2012年5月8日，我做CT片检查，报告单上写：见吻合口局部软组织物3.4＊4cm，考虑肿瘤复发。同月24日，我又到北京找王×1教授安排做第二次手术，住腹部外科，四病房9床。2012年6月4日术前诊断：胃类癌术后，肿瘤复发，但在中午12：15进行的手术中，王×1教授开腹探查，仔细分离粘连后，术中未见明确肿瘤复发迹象，故分离粘连修补切口疝，仔细探查未见肿瘤复发迹象缝合后，送回病房。我认为，正如专家王×1教授所见的，实际开腹探查的结果是我没有肿瘤，而我在301医院拍的CT片未见异常密度影，诊断为：腹壁疝，但肿瘤医院的CT检查报告称我有肿瘤，这完全可以证实是肿瘤医院CT医生的诊断错误，是伪造篡改病历，故意借专家的刀杀人。第二次手术，损坏了我的造血功能，现在我靠补血活着。现我诉至法院，要求判令肿瘤医院赔偿我医疗费162015.12元（包括我在肿瘤医院处的医疗费99084.23元、301医院医疗费6187.93元、鸡东、鸡西两个医院的医疗费共计56729.96元、天津肿瘤医院13元）、误工费2559480元（2014年北京市人均年工资77560元＊33年）、护理费431144.64元（护工一个月4500元，从我在肿瘤医院处住院2008年5月8日开始计算91个月，住院期间的72天增加一个人（我弟弟祁开胜，每月工资3到4万元）护理，每天按照300.62元计算）、交通费35684元（以我最终提交的票据金额为准）、住宿费36257元（以我最终提交的票据金额为准）、住院伙食补助费12986.64元（住院期间主张72天，在肿瘤医院住院两次共计31天、在鸡西市人民医院住院18天、在鸡东县人民医院住院两次共10天、在鸡东县中医院住院11天，总数我还是按72天主张，其他的住院天数我记不清了，请法院核实，300.62元＊60%＊72天）、营养费1396080元（每年按照2014年北京市人均工资77560元＊60%计算，我主张30年）、残疾赔偿金1551200元（按照2014年北京市职工人均平均工资77560元＊20年）、残疾生活补助费805920元（因残疾造成我生活各项均无法自理，按照2014年北京市人均消费性支出计算26864元＊30年）、精神损害抚慰金500000元、生活费1240800元（41360元＊30年）、继续治疗康复费537280元（从手术后至今的继续治疗，我认为继续治疗和后续治疗以及之前的医疗费是不一样的，26864＊20年）、康复期间护理费1080000元（按照每个月4500元＊12个月＊20年）、后续治疗费1000000元、各项检查费62959.12元（我坚持认为该项费用不包含在之前主张的医疗费中，这其中包括心电图480元、X光检查880元、彩色多普勒超声检查2475元、胃镜7218.24元、内镜检查4000元、病理检查7份共计5600元、CT检查1072.43元＊16次=17158.88元、造影1200元、心脏B超300元、化验费共计23647元）、复印费1350元、财产损失费500000元（因为肿瘤医院让我来复查，我没有钱，所以我就把房子给卖了，要不然就让肿瘤医院给我在北京买个房子）、我在北京租房的费用77400元（2012年7月份至判决生效之日止，每个月主张1800元，坚持主张到二审判决之日，1800元＊43个月）、我因为打官司购买电脑4799元、手机600元、电脑无线卡费用5500和通讯费2150元（2012年7月份至今的，50元＊43个月），增加一项诉讼请求要求肿瘤医院CT医生黑×1、王×2、付×1团伙杀人致残疾金3000000元。
肿瘤医院辩称：2008年5月8日，郭庆花（女，51岁）因“上腹不适2年，加重1月”入我院腹部外科。现病史：2年前无明显诱因出现上腹不适，伴有恶心，偶有返酸，无呕吐。郭庆花就诊于当地医院，胃镜示慢性胃炎，服用药物后稍缓解。近日不适，于当地再次行胃镜检查示胃体大弯侧息肉，遂于胃镜下行息肉切除术，术后病理示胃类癌。4月30日，天津肿瘤研究所会诊切除息肉切片及蜡块，示胃类癌，肿物位于粘膜下及肌层。5月4日，我院处胃镜检查下胃体前壁及大弯侧多发颗粒样病变，警惕类癌。5月6日，我院处病理示胃体前壁45cm，胃体前壁46cm，胃体大弯48cm处呈增生性息肉样改变，伴灶性肠上皮化生。郭庆花为求进一步诊治遂就诊于我院，我院将其收入腹部外科。郭庆花进食尚可，大小便正常，无明显消瘦。既往史：6年前患有高血压病，血压最高值170／120mmHg，不规律口服心痛定，血压基本维持正常。肿瘤专科体格检查未见明显异常。入院诊断：胃类癌。诊疗计划：1.完善术前检查，明确郭庆花一般状况；2.向上级医师汇报病情，指导下一步治疗，必要时提交病区查房讨论；3.限期手术。术前讨论认为郭庆花具备手术指征，无明确手术禁忌症，拟于全麻下行胃大部切除术。5月12日，我院为郭庆花在全麻下手术，手术探查见肿物位于胃体大弯侧，呈瘫痕状，约1＊1.5cm，遂行胃大部切除术，毕式吻合。手术顺利，术中出血少，郭庆花安返病房。5月23日，术后病理回报：胃粘膜组织中见散在多灶神经内分泌细胞的增生，部分腺体肠化及轻度不典型增生，未见明确肿瘤残存。上、下切缘未见特殊。5月26日，郭庆花一般情况好，术后恢复良好，准予出院。10月24日，我院门诊腹盆腔CT示：腹腔内肠管疝入腹壁皮下脂肪间隙内，考虑为腹部切口疮；胃左、肠系膜及腹膜后见多个小结节，考虑部分为淋巴结；余未见明显异常。10月30日，胃镜示胃体大弯及前壁粘膜瘫痕样改变（距离门齿约46-50cm），瘫痕周围粘膜充血、水肿、粗糙且局部可见一大小约1.5＊1.5cm半球形隆起，降起表面粘膜粗糙（活检2块）。11月3日，病理回报：（胃体46-50cm）胃粘膜组织急慢性炎症，伴腺体肠上皮化生。郭庆花定期门诊复查。2011年10月28日，腹部盆腔CT示：局部充盈可，吻合口通畅，局部未见明确软组织肿物，同前相仿；腹壁切口疝，同前相仿；肠系膜根部小淋巴结、余胃左区及肠系膜腹膜后多发小淋巴结同前相仿，余末见明显异常。2012年5月9日，腹部盆腔CT示：吻合口局部见软组织肿物，约3.4＊4.0cm，考虑肿物复发，请结合镜检。同日，胃镜示残胃手术局部局限性隆起（距门齿约46cm），术后改变？。超声内镜示残胃手术局部局限性隆起（距门齿约46cm），隆起处胃壁增厚，以粘膜层和粘膜下层为主，术后改变？占位待除外。2012年5月30日，郭庆花因“胃类癌术后4年，发现吻合日病变3年半”再次入我院腹部外科。入院诊断：胃类癌术后复发。诊疗计划：完善检查，如无手术禁忌，限期手术。术前讨论认为，郭庆花有手术指征，无明确手术禁忌症，拟行开腹探查术备全胃切除术。2012年6月4日，我院为郭庆花于全麻下行开腹探查术。术中见上腹部严重粘连，腹膜及腹腔内容物疝入皮下组织，予修补切口疝；胃十二指肠吻合口与肝左叶粘连，难以分离，分离粘连，探查未见明确肿瘤。术毕，郭庆花安返病房，予以监护、吸氧、胃肠减压、抗炎、抑酸、营养支持等对症治疗。2012年6月5日，病理回报未见肿瘤细胞。2012年6月14日，郭庆花一般状况良好，伤口愈合好，己具备出院条件，准予出院。嘱定期复查、不适随诊。故我院诊断正确，治疗得当，告知充分，不存在医疗过错，郭庆花无明确的损害后果。我院依据郭庆花的病史、体征、临床表现、相关检查诊断为胃类癌，予其限期行胃大部切除术。我院诊断正确，治疗得当，手术顺利，肿物完整切除，郭庆花恢复良好。因此，我院的诊疗行为符合规范，不存在过错。胃大部切除术后4月余，胃镜示吻合口处腔内胃粘膜局部有一半球形隆起，隆起表面粘膜粗糙，病理下炎症伴肠化生。我院予密切追查粘膜隆起处组织变化。腔内局部隆起无变化。2012年5月9日（自首次发现吻合口腔内胃粘膜隆起3年半余），我院门诊腹部盆腔CT示吻合口局部见软组织肿物，约3.4＊4.0cm，具有肿物复发的典型影像学表现特征，考虑肿物复发，建议结合镜检。超声内镜示残胃手术局部局限性隆起（距门齿约46cm）隆起处胃壁增厚，以粘膜层和粘膜下层为主，术后改变？占位待除外。我院依据郭庆花不同时期影像资料对照和多种影像检查工具的检查结果，认为胃类癌术后复发可能性大。我院遂为郭庆花限期拟行开腹探查术备全胃切除术。探查术中见腹腔严重粘连，胃十二指肠吻合口与肝左叶粘连，难以分离，分离粘连，探查未见明确肿瘤。我院予松解粘连组织，修补切口疮，逐层缝合，手术顺利。因此，我院医疗行为符合规范，无医疗过错。术前，我院向郭庆花及其委托人对拟采取的手术方式、手术风险及并发症等事项进行了详细告知，郭庆花及委托人表示充分理解，要求手术，并签署了手术知情同意书。且目前郭庆花并未产生与我院诊治行为相关的损害后果。综上，我院诊断正确，治疗得当，告知充分，不存在医疗过错；且郭庆花无明确的医疗损害后果。郭庆花针对我院的诉讼请求缺乏事实和法律依据，因此，请求法院依法予以驳回。
另外，郭庆花主张的因2008年胃大部切除术的相关损失赔偿，已经超过诉讼时效，我院不同意赔偿。郭庆花是2013年5月10日起诉的。起诉中称2008年5月12日做胃大部切除术，5月26日出院，做病理检查胃里没有癌细胞，因此在2008年5月26日郭庆花就应该知道这些后果了。郭庆花所主张各项损失我院都不同意赔偿。关于郭庆花在我院发生的医疗费用，2008年胃大部切除术的费用超过了诉讼时效，其他医院的费用与我院没有关系。关于误工费、护理费、营养费，郭庆花主张的年限均没有事实及法律依据。根据鉴定机构的鉴定，认为郭庆花的护理期间为12个月，但郭庆花所主张的贫血与我院的医疗行为没有关系。根据鉴定书认定的期间，医疗行为发生的损失也不属于我院赔偿的范围。我院不清楚郭庆花各项诉讼请求中乘以60%是什么意思。交通费和住宿费没有事实依据。精神损害抚慰金标准过高。残疾生活补助费和生活费不是法定赔偿项目。郭庆花主张的残疾等级没有依据，我院认为鉴定结论上所写的8级、9级和10级伤残，均与我院的诊疗行为无关。郭庆花主张医生个人赔偿项目与本案无关。其他各项费用发生均没有事实依据，且与我院无关。郭庆花卖房的所谓损失没有法律依据。
原审法院经审理认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与郭庆花的损害后果有因果关系。作为郭庆花的患方通常应对损害后果、医疗过错、医疗过错与损害后果之间的因果关系承担举证责任。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。医疗机构是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。人民法院应当根据病历记载、知情同意书等证据进行综合认定。发生医疗损害，患者能够证明医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，人民法院应推定医疗机构有过错。本案中，肿瘤医院未提供郭庆花的病历原件，以致鉴定机构以“不能补充提供符合要求的鉴定材料，即鉴定材料不够完整、充分（如二次住院客观病历中未见风险告知书及未见主观病历等）”为由，认定郭庆花申请的医疗过错司法鉴定无法进行，故相应举证不能的不利后果应由肿瘤医院承担。法院推定肿瘤医院对郭庆花的医疗行为存在过错，与郭庆花的损害后果之间存在因果关系。对于郭庆花的各项损失，肿瘤医院承担100%的赔偿责任。
向人民法院请求保护民事权利应当在诉讼时效期间内提出，超过诉讼时效期间主张权利的，无法得到法律保护。身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。现肿瘤医院称郭庆花有关2008年5月8日至5月26日住院期间的医疗损害赔偿主张已超过诉讼时效。但从郭庆花在本案中提交的各项医疗病历治疗可见，郭庆花自2008年5月26日从肿瘤医院处第一次出院后，一直以“胃类癌术后”及其它症状等辗转就医于包括肿瘤医院在内的各医疗机构，至2012年5月30日第二次入肿瘤医院处住院前从未间断。而郭庆花第二次从肿瘤医院处出院的时间为2012年6月14日，本案原审立案时间为2013年5月27日，故法院认定郭庆花于2008年5月8日至5月26日住院期间的损害后果未超过诉讼时效。
医疗费，根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费等收款凭证予以确定。本案中，郭庆花主张肿瘤医院赔偿医疗费金额为162015.12元，但经法院核查，其中涉及肿瘤医院诊治疾病的金额为60253.96元，其他票据（涉及耳鼻喉科、精神病院、输血治疗等）郭庆花均未举证证明与治疗胃类癌或其术后病症有关，法院难以支持。
住院伙食补助费，参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。现郭庆花主张其住院期间主张72天，包括在肿瘤医院处住院两次共计31天、在鸡西市人民医院住院18天、在鸡东县人民医院住院两次10天、在鸡东县中医院住院11天。但从郭庆花提交的各份住院病历看，其在肿瘤医院处第一次住院时间为2008年5月8日（3pm）至5月26日，病历记载住院16天，但实际应为17天；在肿瘤医院处第二次住院时间为2012年5月30日至6月14日，病历记载住院15天；在鸡东县人民医院第一次住院时间为2012年6月26日至6月30日（8：00），病历记载住院4天；在鸡东县人民医院第二次住院时间为2013年3月1日至3月5日（17：00），病历记载住院5天，以上共计41天。至于郭庆花因“脑梗死”于2014年8月6日至8月17日在鸡东县中医院住院治疗，以及于第一次在肿瘤医院处住院前到鸡西市人民医院住院治疗18天，均无证据证明与肿瘤医院的医疗行为有关，法院不予支持。
误工费，根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。郭庆花自称为无业人员，但考虑到其在肿瘤医院处治疗期间确实存在尚未达到法定退休年龄的阶段，仍有机会就业并获得收入，而因肿瘤医院的侵权行为所导致的损害后果，这种利益获得的可能性在一定时期内无法实现，故给予郭庆花适当的赔偿较为公平合理。依据鉴定结论，法院确定郭庆花的误工损失按照每月1000元的标准，计算12个月。
护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。现郭庆花未就护理人员的实际收入状况举证，但依据鉴定结论，就郭庆花主张一人护理法院予以支持。护理费根据北京市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定为4000元／月为宜，计算5个月。
交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。现郭庆花提交的交通费票据中时间、地点、人员、次数等均与其实际就医情况相去甚远，故交通费金额依据郭庆花实际就医情况，具体数额由法院酌定。
营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。现鉴定机构认为郭庆花需要加强营养，并确定营养期为12个月，法院予以确认，标准以1500元／月为宜。
残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照北京市2014年城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。就郭庆花的伤残等级，依据鉴定机构的意见，尽管2008年4月30日肿瘤医院的病理会诊报告单诊断为“胃类癌”，但郭庆花提交该报告单作为鉴定检材，仅说明郭庆花对其真实性予以认可，不能证明郭庆花对于其中的内容予以认可。现在肿瘤医院无法提供病历原件的情况下，导致医疗过错司法鉴定无法进行，且肿瘤医院也未通过其他证据证明其已对郭庆花尽到了手术告知义务，故法院认定肿瘤医院对郭庆花所行的胃大部切除术系对郭庆花造成的损害，由此所构成的八级伤残，应由肿瘤医院对郭庆花承担赔偿责任。至于郭庆花主张的“六级伤残”，无事实依据，法院不予支持。现鉴定机构同时，认定了郭庆花存在八级、九级、十级伤残，并就此给出意见称“以最重的残疾等级作为最终评定结论”，法院予以采信。
精神损害抚慰金，结合肿瘤医院的过错程度等因素，具体赔偿数额由法院依法酌情判处。以上各项均以郭庆花的诉讼请求为限。
住宿费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的，其合理部分应予赔偿。但郭庆花在本案中的医疗过程均不属于“确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”的情形，且郭庆花提交的票据均发生于哈尔滨市或牡丹江市，与郭庆花实际就医地点不符，故法院不予支持。
至于郭庆花其他各项诉讼请求，各项检查费，郭庆花未举证，也未说明该项费用独立于医疗费之外存在的理由。财产损失费和在北京租房的费用，郭庆花提交的直接不足以证明其实际发生。后续治疗费、继续治疗康复费、康复期间护理费，郭庆花未举证，且费用也未实际发生，郭庆花可待实际发生后另行主张。残疾生活补助费、复印费，郭庆花均未举证，且与购买电脑、手机、无线网卡的费用和通讯费同样，均不属于医疗损害所导致的直接损失，非法定赔偿项目。至于郭庆花主张的肿瘤医院医生“团伙杀人致残疾金”，法院已向郭庆花释明，不属于民事审判受案范围，且法院在本案审理中亦未发现肿瘤医院存在触及刑事法律的情形。但郭庆花在本案释明后，仍坚持该项诉讼请求。法院对于以上各项均不予支持。
据此，原审法院于2015年10月判决如下：一、肿瘤医院于判决生效之日起七日内赔偿郭庆花医疗费六万零二百五十三元九角六分、住院伙食补助费二千零五十元、误工费一万二千元、护理费二万元、交通费五千元、营养费一万八千元、残疾赔偿金二十六万三千四百六十元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回郭庆花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，郭庆花不服原审法院判决，持原审诉称意见上诉至本院。郭庆花请求二审法院撤销原审判决，依法改判支持其原审全部诉讼请求，本案全部诉讼费用由肿瘤医院承担。肿瘤医院同意原审判决。
经审理查明：郭庆花因“2年前无明显诱因出现上腹不适呈持续性隐痛，伴恶心、偶伴反酸，无呕吐”等症状，于2008年5月8日入住肿瘤医院处住院治疗。入院诊断为：胃类癌、高血压。2008年5月12日，肿瘤医院为郭庆花行胃大部切除术，术后标本送病检。病理示：胃粘膜组织轻度萎缩，部分不典型增生，未见明确肿瘤残存，淋巴结未见转移癌（0／4）。2008年5月26日，郭庆花出院，出院诊断为：胃类癌。2008年10月30日，郭庆花复查胃镜示：胃类癌术后，手术局部粘膜呈瘢痕样改变且局部形成半球形隆起，术后改变？2012年5月9日，郭庆花复查胃镜示：残胃手术局部局限性隆起（距门齿约46cm），隆起处胃壁增厚，以粘膜层和粘膜下层为主，术后改变？占位待除外。2012年5月9日腹盆CT示：吻合口局部见软组织肿物，约3.4＊4.0cm，考虑肿瘤复发。2012年5月30日，郭庆花再次到肿瘤医院处住院治疗，入院诊断为：胃类癌术后复发。2012年6月4日，肿瘤医院为郭庆花行开腹探查术、腹腔粘连松解术和腹壁切口疝修补术，术中探查未见明确肿瘤复发迹象。2012年6月14日，郭庆花出院，出院诊断为：胃类癌术后。
此外，郭庆花曾因“胃息肉、胆囊炎”于2008年3月31日至4月18日在鸡西市人民医院住院治疗；因“胃类癌术后、贫血”于2012年6月26日至6月30日以及2013年3月1日至3月5日在鸡东县人民医院住院治疗；因“脑梗死”于2014年8月6日至8月17日在鸡东县中医院住院治疗。
原审中，郭庆花于2013年7月2日就以下各项申请司法鉴定：1、郭庆花损害后果是什么；2、肿瘤医院对郭庆花的医疗行为是否存在过错，如有过错，与郭庆花的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度。经双方当事人共同选择，确定由北京明正司法鉴定中心作为本案鉴定机构。就鉴定检材，郭庆花提交包括其在肿瘤医院处两次住院病历复印件（盖蓝章）各一册在内的多项病历材料；肿瘤医院对于材料的真实性均予以认可，同意送检，就郭庆花在其院两次住院病历原件，肿瘤医院称“至今未找到”。2013年7月15日，原审法院与北京明正司法鉴定中心签订《司法鉴定协议书》。2013年8月8日，郭庆花向原审法院申请增加伤残等级、护理期限、误工期限和营养期限鉴定项目。同日，北京明正司法鉴定中心出具《司法鉴定预受理通知书》，要求郭庆花在收到通知书后七日内交纳鉴定费15000元。原审法院通知郭庆花后，郭庆花未在鉴定机构指定的时间内交纳鉴定费，故北京明正司法鉴定中心于2013年8月16日出具《退鉴函》，决定不予受理本案委托鉴定事项。原审法院向双方当事人告知后，郭庆花称其未交纳鉴定费属实，并申请法院更换一家鉴定机构。肿瘤医院对此表示同意，并于2013年8月29日出具《情况说明》，再次确认“病历号××××83、姓名祁秀华的原始病历尚未找出”。
2013年9月5日，经北京市高级人民法院随机确定，由北京通达首诚司法鉴定所作为本案鉴定机构。2013年9月16日，原审法院向北京通达首诚司法鉴定所出具《委托函》，仍以“郭庆花损害后果是什么；肿瘤医院对郭庆花的医疗行为是否存在过错，如有过错，与郭庆花的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；郭庆花的伤残等级、护理期限、误工期限和营养期限”为鉴定项目。之后，郭庆花反复犹豫是否增加后续治疗费的鉴定项目，直至2013年10月31日方确定申请增加后续治疗费鉴定项目。2013年11月1日，北京通达首诚司法鉴定所向原审法院出具《退卷函》，以“该鉴定要求超出本机构技术条件及鉴定能力”为由，终止本案鉴定。
2013年11月7日，本案再次经北京市高级人民法院随机确定，由北京博大司法鉴定所作为本案鉴定机构。2013年11月15日，原审法院将全部鉴定检材送交鉴定机构。2014年1月3日，北京博大司法鉴定所作出《终止司法鉴定通知书》，以“不能补充提供符合要求的鉴定材料”为由，决定终止鉴定。2014年1月10日，原审法院向博大司法鉴定所出具《说明函》，要求其就所谓“符合要求的鉴定材料”进行说明。2014年3月21日，北京博大司法鉴定所作出第二份《终止司法鉴定通知书》，称“无法鉴定的原因为：不能补充提供符合要求的鉴定材料。即鉴定材料不够完整、充分（如二次住院客观病历中未见风险告知书及未见主观病历等）。”2014年4月14日，郭庆花在双方对《终止司法鉴定通知书》质证时表示，坚持要求鉴定机构对伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限和后续治疗费继续进行鉴定。2014年4月15日，原审法院向北京博大司法鉴定所作出《继续鉴定委托函》，通知其对郭庆花的伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限和后续治疗费继续进行鉴定。此后，鉴定机构要求郭庆花到现场交纳鉴定费，郭庆花一直以“没有钱”、“在外地治疗”等为由拒绝到鉴定机构进行鉴定和交纳鉴定费用。2014年7月2日，郭庆花以“迟迟不作出鉴定结论、包庇医院”为由，向原审法院申请北京博大司法鉴定所回避，且拒绝在原审法院的谈话笔录上签字。原审法院作出驳回郭庆花申请的决定后，郭庆花称将于次日提交书面复议申请，但实际并未提交。2014年7月14日，郭庆花以“提交的鉴定病历被篡改、书记员态度不好”为由申请原审承办法官王阳和书记员李文丹回避时，又提出对鉴定机构回避的决定申请复议。2014年7月17日，原审法院作出回避复议决定，仍驳回郭庆花的回避申请。之后，郭庆花仍迟迟不按鉴定机构制定的时间交纳鉴定费用。2014年8月25日，原审法院向郭庆花发出《交纳鉴定费通知书》，告知其于收到该通知书之日起十个工作日内到鉴定机构足额交纳鉴定费，逾期不交将视为其撤销相关鉴定申请。2014年8月26日，郭庆花致电原审法院，称其现在外地无法到鉴定机构交费。2014年9月11日，郭庆花来原审法院称将于次日到鉴定机构交费，且对于郭庆花所称“提交的鉴定病历被篡改”一节，原审法院通知郭庆花、肿瘤医院双方于2014年9月17日上午9：00共同到北京博大司法鉴定所查看检材。肿瘤医院委托代理人于法院指定的时间准时到场，但郭庆花以其“有病、赶不上车”为由，迟到一个半小时，届时肿瘤医院委托代理人已离开鉴定机构，离开前肿瘤医院委托代理人表示认可鉴定机构当场拿出的病历材料即为郭庆花当庭提交的病历复印件，没有问题。郭庆花到场后本案原审承办人将全部鉴定检材逐一与郭庆花进行核对后，郭庆花称，其中第二次住院“2012年5月30日至2012年6月14日的住院病历不是我当时提交的病历了，我原来提交的是盖蓝章的，现在病历上的印章有点发绿。其他病历材料都是我当时提交的，没有问题。”但郭庆花未能就其主张举证。郭庆花当场表示，回去找其认为真实的第二次住院病历，并将于2014年9月26日前提交原审法院，逾期不交将视为其没有其他补充检材提交。但郭庆花实际于2014年10月10日才将另一份2012年5月30日至2012年6月14日期间住院病历交至原审法院，原审承办人与郭庆花一起当场封存了病历，并通知郭庆花、肿瘤医院双方于2014年10月16日就郭庆花提交的该份病历进行质证。2014年10月16日肿瘤医院质证时表示同意以此次郭庆花提交的第二次住院病历作为鉴定检材；郭庆花同时又补充提交部分鉴定检材一并送检。次日，原审法院将双方确定补充提交的检材送交鉴定机构。
2014年12月15日，北京博大司法鉴定所作出北京博大司法鉴定所（2014）临鉴字第0848号《司法鉴定意见书》，认为：1.就伤残等级，郭庆花在肿瘤医院处住院，诊断为胃类癌，已行胃大部切除术，参照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）2.8.23之规定，构成八级伤残。郭庆花因胃大部切除术后形成腹壁疝（＞10cm2以上），参照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）2.9.38之规定，构成九级伤残。郭庆花在第二次手术后，取组织病理检验，病理检验报告记载（吻合口附近组织）为数小块肝组织，说明肝脏损伤，参照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》（2011年修订稿）附则3.2.28之规定，比照本“标准”中2.10.38条，构成十级伤残。2.郭庆花的误工期为12个月，营养期为12个月，护理期为5个月。3.郭庆花的后续治疗费，建议以实际发生的合理性费用为准。为此，郭庆花交纳鉴定费7650元。
之后，原审法院一直就郭庆花总体伤残等级如何确定问题与鉴定机构进行沟通，并于2015年1月22日向北京博大司法鉴定所出具《委托说明函》，要求其对郭庆花总体伤残等级进行说明。2015年1月26日，北京博大司法鉴定所向原审法院出具《补充说明函》，称被鉴定人有2处（种）的残疾等级者，应分别进行评残，并以最重的残疾等级作为最终评定结论。双方均认可《司法鉴定意见书》和《补充说明函》的真实性，但郭庆花认为其应构成六级伤残，后又变更陈述称其应构成二级伤残，并以“鉴定结果太低了，与其实际损害后果不符”为由申请重新鉴定。原审法院告知郭庆花其申请重新鉴定的理由非法定事项，故对于其重新鉴定的申请未予准许。
肿瘤医院则以“鉴定结论依据材料不足”为由申请补充鉴定，并提交2008年4月30日肿瘤医院行病理会诊时的6张病理切片（编号为会08-3444），称该6张切片系以郭庆花提交的蜡块切割制作的。郭庆花不认可病理切片的真实性，并申请就其真实性进行DNA鉴定，但同时表示其无力负担鉴定费用。经原审法院随机确定，由北京通达首诚司法鉴定所作为本案鉴定机构。但经原审法院与鉴定机构联系，鉴定机构称对该6张切片进行的DNA鉴定属破坏性鉴定，即鉴定后可能造成该切片无法再作为其他鉴定检材的情况。原审法院与北京博大司法鉴定所联系后，其表示对于肿瘤医院补充提交的6张病理切片需要先进行阅片，然后直接提交经双方当事人质证的病理报告。郭庆花要求由解放军总医院病理科进行阅片，肿瘤医院表示同意。2015年3月27日，原审承办人与郭庆花、肿瘤医院共同来到解放军总医院病理科，跟据该院病理科病理会诊流程的要求，启动该程序应由患者携带本人身份证件挂号。但郭庆花当场表示不同意配合，坚持认为肿瘤医院提交6张病理切片的DNA鉴定与病理阅片应“一起做”，经原审法院反复解释后，郭庆花仍坚持其个人意见。之后，原审法院又向郭庆花释明，若其坚持要先进行DNA鉴定，在满足以下条件的情况下，原审法院可以考虑予以准许：其一，郭庆花同意预交鉴定费；其二，在DNA鉴定结论为该6张切片确系郭庆花身体组织的前提下，若实际发生了该6张切片已无法进行阅片检验的情况，则相应不利的法律后果郭庆花同意自行承担。郭庆花表示不明白，也不同意承担法律后果。鉴于以上情况，原审法院于2015年5月13日，再次向北京博大司法鉴定所出具《委托说明函》，要求其说明“在双方认可的鉴定材料中包括2008年4月30日会诊号为08-3444的《病理会诊报告单》复印件的情况下，肿瘤医院对郭庆花行胃大部切除术的行为是否仍与郭庆花构成八级伤残相关（即肿瘤医院是否承担责任）”。2015年7月8日，北京博大司法鉴定所作出《补充说明函》，称：“1.我所按照委托要求对肿瘤医院二次手术造成直接损害构成的伤残等级进行鉴定；胃大部分切除是手术导致的后果（此后果达到八级伤残）。肿瘤医院是否承担责任，需按医方过错／因果关系责任程度而定。2.2008年4月30日中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告单病理诊断：‘胃类癌’。此报告由于双方认可，说明医方给患者手术，具有手术适应症。医方是否完全不需承担责任需办案单位审处。”郭庆花对于该份《补充说明函》的真实性、关联性均不予认可，但未提交相反证据；肿瘤医院对于该份《补充说明函》的真实性、关联性均予以认可，并撤销补充鉴定申请。鉴于此，郭庆花同意不再申请切片DNA鉴定。
就医疗费，郭庆花提交医疗票据原件及复印件若干张，称其上金额共计162015.12元。肿瘤医院认可证据的真实性，但称郭庆花发生的费用与肿瘤医院诊疗行为没有关系，且郭庆花没有提供相应病历，票据中有些是治疗感冒、咳嗽的票据，与本案无关。经原审法院审核，其中有关郭庆花在肿瘤医院处诊治以及术后继续检查、治疗的费用共计60253.96元。
就交通费，郭庆花提交交通费票据若干张，其中包括地铁车费发票、长途汽车票、公共汽车票、飞机票、火车票（含郭庆花姓名、他人姓名以及无姓名的）及火车退票费发票，称其上金额共计35684元。肿瘤医院不认可票据的真实性和关联性，称郭庆花认可其在北京租房居住，不应该发生如此高昂的交通费用。
就住宿费，郭庆花提交住宿费票据若干张，包括黑龙江省哈尔滨市永发旅社、哈尔滨市天盈旅社、哈尔滨市南岗区和平旅店、哈尔滨市南岗区鑫纪园旅馆、哈尔滨市南岗区易居旅店、哈尔滨市南岗区高山旅店、牡丹江市国铁宾馆、牡丹江市爱民区北站休闲会馆、牡丹江市光华宾馆等发票及收据，以及个人收据。郭庆花称其上金额共计36257元。肿瘤医院不认可证据的真实性和关联性，称票据不是正式发票，没有姓名，且其中许多是2008年的，已经超过时效，还有些显示是5人一起住的，与本案无关。
就财产损失费，郭庆花提交房屋买卖协议2份、收条1张和收据1张，欲证明房屋买卖损失500000元。郭庆花称，因为肿瘤医院让其来复查，郭庆花没有钱，所以就把房子卖了。肿瘤医院认不认可证据的真实性和关联性，称该两份协议不是国家标准的合同范本，无法办理过户，且都与本案无关。
就在北京租房的费用，郭庆花提交租房协议1份，欲证明其房租每月1800元。肿瘤医院不认可证据的真实性和关联性，称协议不是国家标准的合同范本，与本案无关。
就购买电脑、手机、电脑无线卡的费用和通讯费，郭庆花提交购买手机发票1张，金额为600元；充值卡3张，金额共计2150元；笔记本电脑发票1张，金额共计4799元；无线网卡收据10张和发票1张，金额共计5500元。肿瘤医院认可证据的真实性，但不认可关联性，称不能证明是郭庆花花费的，也不能证明与本案有关，不是法定赔偿项目。
就郭庆花主张的误工费、护理费、营养费、残疾生活补助费、生活费、继续治疗康复费、康复期间护理费、后续治疗费、各项检查费和复印费的实际发生及具体金额，经原审法院询问后，郭庆花均未举证。但闭庭后，郭庆花又向原审法院递交复印费收据8张和发票5张，金额共计1710元。就此，原审法院未准予郭庆花补充举证。此后，郭庆花又向法院递交了《延期举证申请》和《变更诉讼请求申请》，经询，郭庆花延期举证的理由为“开庭时将证据带来了，但是法庭没有要”。原审法院在向郭庆花释明其举证的权利义务及申请延期举证的条件后，通知郭庆花对其申请不予准许。
查，郭庆花为非农业户口。2006年12月5日郭庆花在户籍管理部门登记姓名为“祁秀华”，2008年8月8日改为“郭庆花”，2010年6月10日又变为“祁秀华”，2012年9月25日再次变回“郭庆花”。但郭庆花在本案起诉（立案时间为2013年5月27日）及审理过程中，均使用“祁秀华”的姓名，称其曾用名为“郭庆花”，并向法院提交了姓名为“祁秀华”的身份证。直至2015年8月13日庭审中，郭庆花才认可其现用名为“郭庆花”。郭庆花、肿瘤医院均同意将本案郭庆花姓名变更为“郭庆花”。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《退鉴函》、《情况说明》、《退卷函》、《终止司法鉴定通知书》、《司法鉴定意见书》、《补充说明函》以及各类费用票据等在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该向患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。患者有损害，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，因肿瘤医院未提供郭庆花的病历原件，致使鉴定机构认定郭庆花申请的医疗过错司法鉴定无法进行，故原审法院推定肿瘤医院对于郭庆花的医疗行为存在过错，与郭庆花的损害后果之间存在因果关系，于法有据，并无不当。肿瘤医院据此应对郭庆花的各项合理损失承担全部赔偿责任。
原审法院依据郭庆花的申请，最终委托北京博大司法鉴定所对于郭庆花的伤残等级、护理期限、误工期限、营养期限和后续治疗费等项目进行鉴定。后该鉴定机构出具了《司法鉴定意见书》及《补充说明函》，郭庆花虽对鉴定结论存有异议，但未提供足以推翻该《司法鉴定意见书》的证据，故本院对于该《司法鉴定意见书》及《补充说明函》的证明效力予以确认。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。基于上述相关规定，对于郭庆花所主张的残疾生活补助费、生活费、复印费、购买电脑、手机、无线网卡的费用以及通讯费等，因均不属于医疗损害所导致的直接损失，并非法定赔偿项目，故本院均不予支持。
关于医疗费，应当根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。原审法院据此所核定的相应诊治疾病的费用数额无误。对于郭庆花所提交的其他票据（涉及耳鼻喉科、精神病院、输血治疗等），郭庆花均未能充分举证证明上述治疗与治疗胃类癌或其术后病症有关，故本院难以支持。关于郭庆花主张的各项检查费，其并未说明该费用独立于医疗费之外存在的理由，且未充分举证予以证明，故本院难以支持。关于郭庆花所主张的后续治疗费、继续治疗康复费以及康复期间护理费，其并未充分举证予以证明，且上述费用尚未实际发生，亦无医疗证明或鉴定结论确定必然发生的费用，故郭庆花可待实际发生后另行主张。
关于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。郭庆花于原审中自述无业；在本院审理中称之前从事运输行业，收入较高，但未充分举证予以证明。误工费属于受害人如未遭受人身侵害而本应获得却因侵权人的侵害行为无法得到或者无法完满得到的利益。考虑到郭庆花仍有机会就业并获得收入，而因肿瘤医院的侵权行为所导致的损害后果，这种利益获得的可能性在一定时期内无法实现，故原审法院认定肿瘤医院应给予郭庆花适当的赔偿，并无不当，但原审法院所确定之赔偿标准过低，本院予以调整。郭庆花主张应按照2014年北京市人均年工资77560元计算33年的误工费，于法无据，该项主张过高部分本院不予支持。
关于护理费，应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。现郭庆花主张其护理人员月收入为40000元，但未充分举证予以证明，且未有医疗机构或者鉴定机构关于郭庆花需要多人护理的明确意见，故原审法院依据鉴定结论，对郭庆花主张一人护理予以支持，并根据北京市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定护理费为4000元／月，计算5个月，亦属适当。
关于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，郭庆花所提交的交通费票据中时间、地点、人员、次数等均与其实际就医情况存在差异，故原审法院根据郭庆花实际就医情况对于交通费金额予以酌定，并无不当，所酌定之数额亦属适当。
关于住宿费，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的，其合理部分应予赔偿。根据已查明的事实及在案证据，郭庆花的医疗过程中均不存有“确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”的情形，且郭庆花所提交的相关票据存在与实际就医地点不符的情形，故郭庆花关于住宿费的主张，本院不予支持。
关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定；本案中，应参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据郭庆花所提交的住院病历，原审法院经核对，对于郭庆花总计41天住院期间的伙食补助费，参照上述标准予以计算，并无不当。对于郭庆花所主张的在鸡西市人民医院住院治疗18天，以及2014年8月6日至8月17日在鸡东县中医院住院治疗期间的住院伙食补助费，因郭庆花未充分举证证明上述住院治疗与肿瘤医院的诊疗行为有关，故本院对此难以支持。
关于营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，根据鉴定结论，郭庆花的营养期为12个月，故原审法院以1500元／月为标准确定郭庆花的营养费，并无不当。
关于残疾赔偿金，应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。因郭庆花系非农业户口，故应按照北京市2014年城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金。根据鉴定结论及鉴定机构的相关说明，原审法院认定郭庆花构成八级伤残适当，肿瘤医院应就此承担赔偿责任。原审法院依据上述标准计算的残疾赔偿金数额无误，郭庆花所主张的残疾赔偿金的过高部分，于法无据，本院不予支持。
关于精神损害抚慰金，原审法院结合肿瘤医院的过错程度以及郭庆花的损害后果等因素，所酌情确定的精神损害抚慰金数额适当。郭庆花主张精神损害抚慰金500000元，其过高部分，依据不足，本院不予支持。
另，关于郭庆花所主张的相关财产损失以及在北京市的租房费用，其并未充分举证证明其所主张的损失及费用已实际发生，故对于郭庆花的该项主张，本院难以支持。对于郭庆花主张的肿瘤医院三位医生“团伙杀人致残疾金”，原审法院已向其释明，该项主张不属于民事案件的受理范围，且在本案中并未存有涉及刑事犯罪的情形，现郭庆花仍坚持该项主张，故本院对于郭庆花的该项主张不予支持。
综上，郭庆花的部分上诉理由于法有据，其上诉请求的合理部分本院予以支持。原审判决关于误工费一项所酌定数额过低，本院予以调整。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第21751号民事判决第二项；
二、变更北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第21751号民事判决第一项为：中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效之日起七日内赔偿郭庆花医疗费六万零二百五十三元九角六分、住院伙食补助费二千零五十元、误工费四万二千元、护理费二万元、交通费五千元、营养费一万八千元、残疾赔偿金二十六万三千四百六十元、精神损害抚慰金三万元；
三、驳回郭庆花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费7650元，由中国医学科学院肿瘤医院负担（郭庆花已交纳，中国医学科学院肿瘤医院于本判决生效后7日内给付郭庆花）。
一审案件受理费104351元，由郭庆花负担96000元（于本判决生效后7日内交至原审法院）；由中国医学科学院肿瘤医院负担8351元（于本判决生效后7日内交至原审法院）；二审案件受理费96889元，由郭庆花负担95889元（于本判决生效后7日内交至本院），由中国医学科学院肿瘤医院负担1000元（于本判决生效后7日内交至本院）。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡新华
代理审判员 鲁 南
代理审判员 沈 放
二〇一六年三月三十一日
书 记 员 陈立昱