济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）槐民初字第27号
原告王健，男，1956年12月28日出生，汉族，济南钢铁厂职工，住济南市。
原告王艳，女，1958年10月14日出生，汉族，山东省莱芜钢铁总厂职工，住山东省莱芜市。
原告王筠，女，1968年12月4日出生，汉族，山东金桥旅游公司职工，住济南市。
上述三原告委托代理人赵振清，山东易焕之邦律师事务所律师。
上述三原告委托代理人陆健坤，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
被告山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人刘雪平，女，1962年3月21日出生，汉族，该医院神经科主任医师，住济南市。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
原告王葆昌与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年1月6日立案受理。本案依法由审判员李子萍独任审判，于2012年3月1日公开开庭进行了第一次审理，原告王葆昌委托代理人李娟、王海军，被告省立医院委托代理人刘雪平、夏国杰到庭参加诉讼。后依法组成合议庭进行审理。在审理过程中，原告王葆昌、被告省立医院均向本院提出司法鉴定的申请。在鉴定过程中，原告王葆昌死亡，原告王葆昌法定继承人王健、王艳、王筠要求参加诉讼，本院依法准许王健、王艳、王筠作为原告（以下简称三原告）参加诉讼。本院于2014年4月2日公开开庭进行了第二次审理。原告王健及三原告共同委托代理人赵振清、张敬，被告省立医院委托代理人刘雪平、张蔚到庭参加诉讼。在审理过程中，三原告向本院提出司法鉴定的申请。本院委托鉴定机构出具了司法鉴定意见书。本院于2014年12月26日公开开庭进行了第三次审理。原告王健及三原告共同委托代理人赵振清、陆健坤，被告省立医院委托代理人刘雪平、张蔚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：患者王葆昌因病于2011年8月入被告省立医院，9月中旬患者王葆昌在病房内不慎摔倒，导致股骨头断裂，9月29日，被告省立医院为患者王葆昌实施了股骨头置换术。原告方认为，被告省立医院在对患者王葆昌的诊疗过程中未尽到谨慎的注意义务，导致患者王葆昌活动受限、长期卧床，给患者王葆昌身体和精神带来极大痛苦，被告省立医院的医疗行为具有过错与患者王葆昌的损害后果具有直接因果关系。后患者王葆昌死亡，给原告方造成巨大的痛苦，并造成下列经济损失：医疗费404890元、住院伙食补助费77000元、护理费19190元、营养费1757元、轮椅费640元、交通费229.40元、丧葬费39647元、死亡赔偿金141320元、鉴定费15650元、鉴定差旅费1958.50元、复印费166元、精神损害抚慰金100000元。诉请法院判令被告省立医院承担44%的赔偿责任，赔偿三原告共计353077元。
在审理过程中，三原告补充陈述称：因部分赔偿数额有误，现变更为：护理费12885元、鉴定差旅费1655元，其余诉讼请求不变。
被告省立医院辩称：患者王葆昌，系离休干部。患者王葆昌因帕金森病近8年来每次住院都要求到保健神经科住院，每年住院多次。近几年因针对帕金森病药物治疗疗效明显下降，病情加重且住院次数明显增多。患者9月在保健神经科住院期间，于9月19日凌晨2点在病房跌倒，导致股骨颈骨折。针对原告方所诉，我院认为患者王葆昌跌倒及活动受限、长期卧床与我院的医疗行为没有直接因果关系。（一）预防跌倒方面。我院医务人员在完善设施和预防跌倒警示及指导方面已充分尽到谨慎的注意义务。1、医护人员根据患者病情及生活自理能力确定为Ⅱ级护理并给予正确落实。根据Ⅱ级护理的护理管理要点，按时巡视病房，护理人员至少每2小时巡视病人一次。2、患者王葆昌住院期间，为保证患者安全，严格遵守《患者安全管理制度》。护理人员全面评估患者病情，及早发现潜在的不安全隐患并采取积极有效的防范措施。对患者加强管理，保持地面清洁干燥、无障碍物、并有“防滑”、“防跌倒”温馨提示。时刻对患者进行健康教育。3、患者在住院期间，医护人员严格遵守神经内科诊疗、护理常规并规范落实。4、患者帕金森病长达8年之久，在保健神经科共住院25次，与医护人员建立了深厚的感情，同时也充分说明患者对我院的工作是肯定的、认可的。（二）医疗行为规范。患者于9月19日凌晨2点25分在病房跌倒后，家属告知护士，护士发现患者坐在靠南边护栏的地上，便立即电话通知值班医生查看病情。医生了解患者是弯腰取拖鞋时，坐在地上，属于非暴力跌伤，患者当时意识清楚，未诉疼痛、关节活动未见明显受限等不适，嘱咐护士搀扶上床做进一步查体，医生检查患者后未见异常，考虑到患者高龄，既往有帕金森病、脑梗塞、低血压晕厥史，嘱患者绝对卧床，密切观察意识、体温、心率、血压、呼吸等生命体征，有异常及时通知值班护士，考虑患者夜间休息，建议继续观察，3点15分患者安静入睡。5点30分患者醒来，在这期间患者无异常表情，未述肢体疼痛。7点50分医生又到患者床前探视，经检查发现右侧股骨颈处有轻微压痛，立即与早上赶到的家属沟通并开立检查单，行骨盆X线检查，X线拍片结果提示股骨颈骨折，当天骨科会诊后给予患肢摆放指导，股骨头置换术手术指征明确，并告知手术风险。因为患者系高龄、晚期帕金森病，且合并发热、慢性肺部疾患、脑梗塞、晕厥等疾病，手术风险大，术后出现并发症的几率高，需进行完善的术前评估和准备工作，加之家属对是否进行手术意见不一，在术前评估和准备工作完成后，家属同意行股骨头置换术并在手术协议书上签字后于2011年9月29日在全麻下行股骨头置换术，术后在ICU病房监护观察一天后转回病房。在患者本次住院期间，护理人员严格遵守各项护理规章制度，患者长期卧床应属于其原发疾病所导致的结果，护理人员已在骨科及康复科医生指导下共同履行必要康复训练指导，因此，与护理人员行为没有直接因果关系。综上所述，我院在对患者王葆昌的整个医疗护理过程中，治疗措施得当有效，护理认真细致，完全履行了现行法律法规和医疗规范所规定的全部义务，不存在过失和错误，不应承担任何责任。
在审理过程中，被告省立医院补充答辩称：患者王葆昌于2011年9月29日手术后，护理人员对其进行了精心护理。1、生命体征及神志的观察。因老年人多合并心脑血管疾病，经历手术易诱发病变，密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做好记录，发现异常及时通知医生给予处理。2、观察刀口渗血、渗液情况。保持刀口敷料干燥，观察刀口有无肿胀。3、观察患者远端血运。4、观察刀口疼痛情况。5、饮食指导。6、（1）防止压疮。保持床铺清洁干燥，每2小时翻身或抬臀1次，并协助按摩骶尾部、内外踝等骨突出部，避免局部皮肤潮湿、摩擦等物理刺激。（2）防止坠积性肺炎。老人呼吸机能低下，肺顺应性降低，气管分泌物不易排出，因此鼓励患者多做深呼吸、咳嗽动作，协助翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予雾化吸入。（3）保持大便通畅，既往有便秘，应尽早给予排便药物。（4）防止泌尿系感染。（5）防止关节脱位，护理人员严格按照骨科医生的医嘱对病人进行护理。手术回来卧床期间，协助病人保持患肢外展中立位，避免过度内收，术后2-3天即开始辅助被动按摩，可促进静脉血回流，健侧下肢抬高运动和膝关节伸屈运动，防止肌肉萎缩、关节僵直、下肢深静脉血栓形，嘱不要过早下床负重。术后14天拆线后骨外科医生床边指导，嘱可在搀扶下下床活动。医护人员考虑到患者帕金森病晚期，动作协调能力差，肢体僵硬，且体质较差，请康复科会诊辅助治疗，每周1-5康复师进行康复训练，协助并指导患者在床上坐起，床上进行功能锻炼，护理人员协助患者循序渐进的进行活动，1月后才协助患者下床后逐渐站立。术后2月出现关节脱位，我院在诊断脱位后，向家属讲明病情，并明确告知复位后行骨牵引是必要的、正确的治疗和预防措施。经患者家属签字同意后，及时到手术室，在监护下应用镇静剂后，手法复位成功，经X光透视证实后，行骨牵引以保持患肢稳定，避免再脱位的可能。在患者住院期间，护理人员严格遵守各项护理规章制度，护理人员在骨科及康复科医生指导下共同履行必要康复训练指导，患者髋关节脱位应属于手术后并发症，与医院医疗行为没有直接因果关系，患者卧床与其帕金森病晚期症状进一步加重有关。综上所述，我院在对患者王葆昌的整个医疗护理过程中，治疗措施得当有效，护理认真细致，完全履行了现行法律法规和医疗规范所规定的全部义务，不存在过失和错误，不应承担任何责任。请求法院驳回原告方的诉讼请求。
在开庭审理过程中，被告省立医院补充答辩称：患者王葆昌摔伤后，患者很快睡着了，所以没有及时带患者进行检查，7点50分交接班时发现问题，我院征得家属同意带患者进行检查，医嘱是后补的，所以时间比较晚。由于鉴定机构认定过错参与度为16%到44%的幅度，我院尊重鉴定机构的意见，同意承担29%的责任。
经审理查明，2011年9月8日，患者王葆昌第21次入被告省立医院住院治疗。病历记载：患者老年男性，既往有脑梗塞、慢性支气管炎、黄疸性肝炎、前列腺增生史。肢体僵硬、动作迟缓7年余，加重2月入院。肢体僵硬，动作迟缓、走路前倾加重，夜间甚。近半月流涎增多，有幻觉，有空间定向力混乱。入院诊断为：1、帕金森病，2、慢性支气管炎，3、脑梗塞，4、前列腺增生。入院后，被告省立医院对患者王葆昌进行了治疗。9月19日凌晨2：25王葆昌夜间弯腰穿拖鞋时不慎摔倒，被发现坐在地上。后经诊断为右股骨颈骨折，被告省立医院对患者王葆昌进行了治疗。9月29日，被告省立医院为患者王葆昌在全麻下行人工半髋置换术。10月11日10：00办理出院手续。
2011年10月11日11：18分，患者王葆昌第22次入被告省立医院住院治疗。病历记载：2011-9-29因右股骨颈骨折在全麻下行人工半髋置换术，术后刀口生长良好。因肢体僵硬、动作迟缓7年余，间断发热1月余入院。入院诊断为：1、帕金森病，2、右股骨颈骨折人工半髋置换术后，3、慢性支气管炎，4、脑梗塞，5、前列腺增生症，6、褥疮。10月15日手术刀口已拆线，10月18日已下床活动，10月24日已经人搀扶下床活动，10月28日10：25办理出院手续。
2011年10月28日11：21分，患者王葆昌第23次入被告省立医院住院治疗。病历记载：2011-9-29因右股骨颈骨折在全麻下行右人工半髋置换术，术后刀口生长良好。因肢体僵硬、动作迟缓7年余，间断发热1月余入院。入院诊断：1、帕金森病，2、右股骨颈骨折人工半髋置换术后，3、慢性支气管炎，4、脑梗塞，5、前列腺增生，6、褥疮。11月17日10：00办理出院手续。
2011年11月17日14：37分，患者王葆昌第24次入被告省立医院住院治疗。病历记载：2011-9-29因右股骨颈骨折在全麻下行人工半髋置换术。以“肢体僵硬、动作迟缓7年余，间断发热1月余”于2011年11月17日入院。入院查体：神志清，卧床，反应迟钝，构音不清，面具脸。入院诊断为：1、帕金森病，2、右股骨颈骨折髋关节置换术后状态，3、慢性支气管炎并肺部感染，4、脑梗塞后遗症，5、前列腺增生，6、冠心病。因右股骨头脱位，12月3日，被告省立医院为患者王葆昌在局部麻醉＋强化麻醉下行右髋关节脱位手法复位＋胫骨结节骨牵引术。
因认为被告省立医院的医疗行为存在过错，患者王葆昌诉至本院，要求处理。
在审理过程中，患者王葆昌向本院提出被告省立医院医疗行为有无过错等事项的司法鉴定申请。2012年11月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心接受本院委托，出具（京）法源司鉴（2012）临鉴字第280号《法医学鉴定意见书》，载明：四、分析说明。1、审查送检材料，患者王葆昌为老年帕金森病病人。帕金森病，是一种中老年人常见的运动障碍疾病，临床表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常等，目前尚无根本性治疗方法，疾病的晚期，由于严重的肌强直、全身僵硬终致卧床不动。本病精神症状的表现形式多种多样，晚期患者可出现视幻觉。根据病历记录，2011-09-08患者入院时其帕金森病病史已7年余，2月前病情加重伴有幻觉，加用喹硫平（抗精神病药物）、珂丹药物有效，但停用喹硫平药物后再次出现幻觉发作，提示患者帕金森病已进入晚期阶段，且出现精神症状。2、入院后医院给予患者美多芭、珂丹、喹硫平等药物，符合患者病情的治疗用药原则。首次病程记录患者现不能自行完成翻身、坐起等体位变换动作，伴幻觉、空间定向力障碍，夜间甚，查体见患者神志清楚，慌张步态，四肢肌张力增高，四肢肌力近5级，表明患者慢性疾病，生活部分不能自理，医院给予患者二级护理未违反护理工作制度要求，以及医院开具医嘱留陪人也符合患者病情的需要。虽然患者病情尚未达到病情不平稳，可发生病情变化的一级护理要求，但患者为老年人，有幻觉症状，故医院应向患者及其陪护人员进行病情、注意事项的充分告知，且应在夜间对患者使用病床护栏防止其自行下床。对此，医方陈述进行了入科宣教，以及病区内有相关宣传栏。本次鉴定认为，首先对于医院病区内的宣传栏具体宣教内容请法庭查证，其次病区内的宣传栏体现了医院对于本病区所有患者及家属普遍性宣教，而病历中记载本案患者需加强看护，但缺乏针对本案患者个体性特点（如有幻觉症状、夜间甚特点），在入院时针对性书面告知的医患沟通记录。此外，2011-09-16病程记录向家属讲明病情，患者行动不便，夜间有幻觉发作，要加强看护等，但也未见相关书面告知的医患沟通记录。故医院在告知方面存在缺陷，对患者及其家属对患者病情的认识程度和陪护的重视性方面具有影响。3、病历记录患者在2011-09-19凌晨发生自行下床跌倒情况，医患意见陈述会上医患双方陈述当时患者的陪护人员未在患者身边。对此，本次鉴定认为患者夜间在病房跌倒情况，在法医学鉴定范畴需考虑患者当时的神志和精神状态，当晚护士是否给患者加护栏，患者陪护人员未在患者身边及患者陪护人员对陪护重要性的认识因素。对于是否需要考虑医院综合管理问题，超出本次鉴定范畴，请法庭裁量。病程记录中缺乏夜间值班医师对患者跌倒后症状、医师查体情况，病情判断和处置的医学记录，在病历记录规范性方面存在缺陷。依据当日夜班护理交代单记录，体现值班医师对患者进行了检查和处置。患者既往有晕厥和帕金森病史，值班医师先对患者进行生命体征观察，符合针对患者病情的诊疗思维。但依据2011-09-19-16：00病程记录患者诉右髋部疼痛，晨查房见右下肢畸形，结合护理交代单记载2011-09-19-07：50医师检查患者后指示做拍片检查，表明患者具有尽快完善右下肢影像学检查的指征。临时医嘱见11：39请创伤外科会诊，15：12开具检查医嘱，故医院在完善检查的及时性方面存在过失。4、对于患者股骨颈骨折的治疗方案。在医学理论和临床实践中，因老年患者股骨颈骨折后发生股骨头无菌性坏死的几率增高，且因老年人年龄因素和相对活动少，往往不需要进行人工关节二次置换，故临床对老年股骨颈骨折患者主张进行人工髋关节置换术。故单就患者年龄和右股骨颈骨折特点而言，医院为患者考虑实施人工股骨头置换术符合治疗原则。本案患者在考虑治疗方案时需考虑其具有帕金森病情况。中华医学会编著《临床技术操作规范·骨科学分册》中将无法配合术后功能康复的帕金森病患者列为股骨头置换术的禁忌证。临床实践中对老年帕金森病患者应用人工髋关节置换治疗股骨颈骨折已有文献报道，也提出早期疗效较好，远期结果需考虑患者神经系统病变进展情况。对此，本次鉴定认为患者的病情在治疗上具有两难性，一方面保守或内固定治疗预后不佳，股骨头无菌性坏死发生率高，将可致右下肢活动障碍；另一方面患者帕金森病较重，四肢肌张力增高，对远期治疗效果有影响。医院应就本案患者病情特点，进行术前临床分析、评价，并按照《侵权责任法》规定，应当向患者告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等。审查病历材料，未见医院针对患者帕金森病和股骨颈骨折治疗问题的临床分析和病情在术后功能康复方面的评价记录，以及未见向患方进行不同治疗方案利弊的告知，故医院在治疗方案的全面评价和告知方面存在过失。5、依据病历记录，在2011-10-11、2011-10-28两次入院期间病历记载经人搀扶可下地行走，表明患者术后早期治疗效果较好。但在2011-11-17入院时记载患者不能下地活动，住院期间经检查示右髋关节脱位，与患者帕金森病的病情致肌肉挛缩有关。医院对患者进行复位治疗，从病历术中透视截图影像表现提示达到复位效果，其后影像学资料反映人工假体位置可。现送检病历中未见2012-01-09后的病程记录，也无医学依据提示患者再次出现髋关节脱位等问题。本次鉴定患者未出席医患意见陈述会，患方陈述患者目前卧床状态，医方未予否定。患者卧床状态与其帕金森病病情发展具有主要相关性，患者发生股骨颈骨折，医院对患者实施人工髋关节置换术及术后发生髋关节脱位对患者进入卧床状态具有诱发影响作用。综上所述，患者王葆昌为老年帕金森病病人，在2011-09-08入院前已出现幻觉症状，提示病情发展至晚期阶段。医院给予患者二级护理未违反护理工作制度要求，以及医院开具医嘱留陪人也符合患者病情的需要。但医院在入院后对患者的病情和看护告知方面存在缺陷，在患者跌倒后完善检查的及时性方面存在过失，在右股骨颈骨折治疗方案的全面评价和告知方面存在过失，表明医院存在医疗过错。患者卧床状态与其帕金森病病情发展具有主要相关性，患者发生股骨颈骨折，医院对患者实施人工髋关节置换术及术后发生髋关节脱位对患者进入卧床状态具有诱发影响作用。因此，医院的医疗过错与患者目前损害后果具有一定的因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在不同鉴定机构和各方诉讼参与人之间也具有不同观点，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）患者帕金森病病情发展至晚期阶段；（2）患者股骨颈骨折治疗的两难性；（3）患者陪护人员对患者看护的因素；（4）医院对患者病情和看护告知方面的缺陷，对患方对患者病情的认识程度和陪护的重视性方面的影响；（5）医院股骨颈骨折治疗方案的全面评价和告知方面存在过失，对患方治疗选择的影响。因此，参与度本次鉴定拟评定为C级。但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。五、鉴定意见。山东省立医院对王葆昌的治疗过程中存在医疗过错，与王葆昌目前损害后果具有一定的因果关系，法医学参与度拟评定为C级，请法庭综合裁量。注释：C级-
参与度参考范围20-40%。该《司法鉴定意见书》向患者王葆昌、被告省立医院送达后，被告省立医院在限定的期间内提出异议。2013年1月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出答复：1、关于护理问题。鉴定意见书中阐明患者的病情特点和护理针对性情况。鉴定送检材料中未见医院在异议函中提出的“帕金森病的护理常规”，该护理常规是否已向患方明确告知或公示属于客观事实认定情况，超出法医学鉴定范畴。本次鉴定也指出了患者陪护人员对患者看护的问题。2、关于2011-09-19患者跌倒后检查问题。鉴定意见书中首先肯定了值班医师当晚对患者的一般检查和处置。依据2011-09-19-16：00病程记录“患者夜间弯腰穿拖鞋时不慎跌坐于地下，诉右髋部疼痛。今晨查房见右下肢外旋短缩畸形，右髋部压痛不明显。”及日夜班护理交代单记载“07：50候训尧大夫检查病人，测血压123／75mmHg，患者病情稳定，做拍片检查。”上述病历记录，反映患者在跌倒后有右髋部疼痛主诉，早晨查房已见右下肢短缩畸形提示有骨折情况，具有尽快完善检查和诊治的医学指征，候医师早晨也指出需拍片检查，但医嘱见当日中午11：39请创伤科会诊，下午15：12开具检查医嘱，故医院在早晨检查已发现患者异常体征，至下午才进行检查，在完善检查方面存在不及时情形。3、关于患者骨折治疗问题。鉴定意见书中阐明患者病情治疗具有两难性，治疗方法各有利弊，特别是帕金森病患者髋关节置换近期疗效较好，远期效果有待进一步观察。故本次鉴定认为，就患者帕金森病病情程度而言，医院应在临床分析时充分考虑患者帕金森病对骨折治疗和预后的影响，应按照《侵权责任法》的规定向患方说明医疗风险、替代方案。病历中对于髋关节置换术本身存在的治疗风险和患者高龄、心肺功能风险均有记载，但缺乏针对帕金森病对治疗风险和长期疗效等的书面记录，是否存在口头沟通情形属客观事实认定情况，超出法医学鉴定范畴。对于医院异议函中提出术前评估：不能认为患者为无法配合术后功能康复的帕金森病患者，对此病历中术前未见相关记载。4、关于患者卧床问题。鉴定意见书中阐明患者帕金森病病情发展是主要因素，从病历记录反映髋关节置换术后早期疗效较好，经人搀扶可下地行走，在髋关节脱位后患者持续卧床状态，故本次鉴定认为需考虑髋关节置换术及术后发生髋关节脱位对患者进入卧床状态的影响。该答复意见向患者王葆昌、被告省立医院送达后，双方未再在限定期限内提出异议。患者王葆昌为该次鉴定支付鉴定费7650元。
在审理过程中，被告省立医院向本院提出关于患者王葆昌所提供2011年9月8日至2011年11月17日病人费用汇总表中医疗费用用途的司法鉴定申请。2012年9月11日，山东银丰司法鉴定所接受本院的委托出具银丰司鉴（2012）伤鉴字第472号《鉴定意见书》，载明：四、分析说明。依据委托单位送鉴资料，针对委托事项分析：2011年9月8日，王葆昌因肢体僵硬、动作迟缓7年余，加重伴幻觉2月余入山东省立医院就诊，医院检查后诊断为帕金森病、慢性支气管炎、脑梗塞、前列腺增生。入院后完善检查，治疗帕金森病，同时予以营养神经，改善脑代谢治疗。住院期间于2011年9月19日夜间弯腰穿拖鞋时不慎跌坐于地上致右股骨颈骨折，于2011年9月29日行人工半髋置换术，手术顺利，术后刀口生长良好。住院33天出院。出院时右髋部手术刀口敷料清洁，双下肢无浮肿。于2011年10月11日因肢体僵硬、动作迟缓7年余，间断发热20天再次入院就诊。医院给予美多巴、泰舒达、美金刚治疗帕金森病，同时予以神经节苷脂营养神经，改善脑代谢治疗。给予抗生素抗感染，并予营养支持治疗。审阅送鉴资料，被鉴定人王葆昌2011年9月8日，王葆昌因肢体僵硬、动作迟缓7年余，加重伴幻觉2月余入山东省立医院就诊，医院检查后诊断为帕金森病、慢性支气管炎、脑梗塞、前列腺增生。给予美多巴、泰舒达、美金刚治疗帕金森病，同时予以神经节苷脂营养神经，改善脑代谢治疗，以上治疗措施目的为治疗其自身疾病，与其股骨颈骨折的治疗无直接因果关系。据送鉴资料记载，被鉴定人王葆昌于2011年9月19日夜间弯腰穿拖鞋时不慎跌坐于地上致右股骨颈骨折后，医院给予积极处理，于2011年9月29日行人工半髋置换术，手术顺利，术后刀口生长良好，于2011年10月11日出院。依据现有医学理论及临床实践，并结合临床骨折的诊疗规范及王葆昌诊疗经过，其股骨颈骨折后对自身疾病的控制，目的是为了更好的治疗其骨折伤情，故其2011年9月19日至2011年10月11日期间对其自身疾病的治疗花费，应视为治疗股骨颈骨折的辅助治疗措施。综上，被鉴定人王葆昌2011年9月19日骨折后至2011年10月11日出院，期间所花费用应为其治疗股骨颈骨折所需，具体费用按照其住院期间每日清单进行计算。五、鉴定意见。对于治疗原告的股骨颈骨折、股骨头置换及脱位的具体数额，本次鉴定认为：被鉴定人王葆昌2011年9月19日股骨颈骨折后至2011年10月11日出院，期间所花费用应为其治疗股骨颈骨折所需，具体费用可按照其住院期间每日清单进行计算。该《鉴定意见书》向患者王葆昌、被告省立医院送达后，患者王葆昌在限定的期间内提出异议。2012年12月24日，山东银丰司法鉴定所出具《关于王葆昌鉴定一案的答异》，载明：对于异议人所提鉴定结论中具体指向不清、内涵过于含糊、外延过于宽泛的问题，我所在出具的银丰司鉴（2012）伤鉴字第472号鉴定意见书中对此已分析明确清楚，其具体数额已在住院用药明细记载清楚，现我所针对异议人所提费用不具体、内涵过于含糊宽泛问题给予再次说明：被鉴定人王葆昌住院期间，医院给予积极治疗，其帕金森、脑梗塞等疾病为其自身疾病，所用药物与其股骨颈骨折无直接因果关系，经审查其美多巴、泰舒达、美金刚、神经节苷脂为治疗其自身疾病用药，具体费用按照住院用药明细记录费用相加计算。关于异议人认为其2011年10月11日之后的医疗费用理应计入其中的问题：此问题我所在鉴定意见书中已说明清楚，王葆昌股骨颈骨折后，医院给予行人工半髋置换术，术后对症处理，据病历资料记载，王葆昌住院33天后出院，出院时手术刀口敷料清洁，双下肢无浮肿，术后刀口生长良好，也就是说其股骨颈骨折已临床治疗稳定，王葆昌2011年10月11日之后的医药费用，经审阅送鉴病历资料、长期、临时医嘱及用药清单，应为治疗其自身帕金森、脑梗塞及慢支等自身疾病，与其股骨颈骨折无直接因果关系。异议人提出从未出院的说法，我所是根据送鉴资料进行鉴定，对于异议人所说从未出院的问题，我所不做评价。该答复意见向患者王葆昌、被告省立医院送达后，双方未再在限定的期限内提出异议。
在审理过程中，患者王葆昌提出伤残等级等事项的司法鉴定申请。本院依法委托南京医科大学司法鉴定所进行司法鉴定。
2013年12月25日11：37分，患者王葆昌出现心率下降，后心率逐渐减低，12：35分，患者王葆昌临床死亡。
因患者王葆昌死亡，2014年3月，患者王葆昌之子女王健、王艳、王筠作为本案原告参加诉讼。三原告申请撤回患者王葆昌所提交的伤残等级等事项的司法鉴定申请。该项鉴定工作终止。
在审理过程，被告省立医院针对患者王葆昌所提出的伤残等级等事项的鉴定，提出患者王葆昌申请的鉴定事项与被告省立医院为其行股骨头置换术有无因果关系的司法鉴定申请。后因患者王葆昌死亡，三原告撤回王葆昌伤残等级等事项的司法鉴定申请，被告省立医院撤回了该司法鉴定申请。该项鉴定工作终止。
在审理过程中，三原告提出医疗有无过错、过错与患者王葆昌死亡后果的因果关系等事项的司法鉴定申请。2014年10月27日，南京医科大学司法鉴定所接受本院的委托出具了南医大司鉴所（2014）书鉴字第124号《司法鉴定意见书》，载明：四、分析说明。1、关于山东省立医院对王葆昌2011年9月8日住院至其死亡期间的诊疗行为。根据委托方提供的案情及送检资料，王葆昌（男，1933年10月出生）于2011年9月8日因“肢体僵硬、动作迟缓7年余，加重伴幻觉2月余”入住山东省立医院，院方依据既往病史、临床表现，考虑其“帕金森病、慢性支气管炎、脑梗塞、前列腺增生”的诊断成立。帕金森病是一种中老年人常见的脑部变性疾病，其临床表现为缓慢起病，逐渐加重，因脑内多巴胺能神经元变性减少，所以治疗上用药物补充脑内多巴胺能减轻临床症状，以提高患者生活质量，延长生存时间。随着患者生存时间延长、病情逐渐加重及药物疗效的衰减，尤在疾病晚期，易发生各种并发症，如肺炎、褥疮等威胁患者生命。审阅送检病历资料，2011年9月8日神经科入院记录记载“王葆昌入院时已有面具脸，不能自行完成翻身、坐起等体位变换动作，伴有幻觉，时间及空间定向力混乱，昼夜不分，夜间甚”等情况，及“患者在停用喹硫平药物后再次出现幻觉发作”，提示王葆昌帕金森病已进入晚期。院方对其在“帕金森病”的治疗上采用美多巴、泰舒达、珂丹等治疗，从药物种类、剂量、用法等方面，未发现违规之处，且实验室检查资料比较全面，帕金森病的病情发生变化后，多次请有关科室会诊并提出解决方案，符合诊疗常规。根据病程记录、日夜班护理交代单记载：2011年9月19日凌晨2：25王葆昌夜间弯腰穿拖鞋时不慎摔倒，被发现坐在地上（本次鉴定听证会上医方陈述当时患者的陪护人员不在身边），报告值班医生对患者进行了常规检查，但未见值班医生的拍片医嘱，7：50医生虽有交待拍片检查，但直至摔伤后9多小时才下临时医嘱、即11：39创伤外科会诊、15：12骨盆X光片、15：13髋关节CT（详见临时医嘱单），反映出院方对患者的伤情重视不够，未能及时完善检查、尽早明确诊断、未尽谨慎注意义务、存在医疗过失。《临床技术操作规范骨科学分册》（中华医学会编著）规定：无法配合术后功能康复者，如Parkinson病、大脑性瘫痪、智力障碍等病情严重者是全髋关节置换术的相对禁忌症之一。主要基于严重帕金森病患者的活动减少、肌肉萎缩，髋外展肌肌力不足或丧失，不能配合术后功能康复的缘故，患者是选择手术还是保守治疗，临床尚有争议，保守治疗则患者痛苦且长期卧床，容易产生褥疮、肺部感染等并发症、其预后不良，因此在临床实践中往往要求术前评估Parkinson病合并股骨颈骨折的患者耐受手术的能力，如果没有手术的绝对禁忌证，为改善患者的临床症状予人工股骨头置换术，考虑到本例的情况特殊，院方在为王葆昌实施手术前，请多科会诊、给予相应处理，排除手术绝对禁忌证、征得家属同意后于2011年9月29日在全麻下对王葆昌行右人工股骨头置换术，未违反诊疗原则，但未见到院方针对本例患者病情特点，将采取不同治疗方案可能产生的风险以及其帕金森病严重、术后不能配合功能训练而影响右髋功能恢复的后果详尽告知患者，供患者选择，未尽到谨慎注意义务，存在医疗过失。据病历记录（2011年10月11日、2011年10月28日）患者王葆昌两次住院期间出院时经人搀扶可下地行走，提示其“人工股骨头置换术”手术成功，术后患者临床症状有所改善、早期治疗效果有效；但在2011年11月17日再次入院时记载卧床，2011年12月2日拍片见右髋关节脱位，考虑主要受其帕金森患者拥有包括运动失调的多种症候群，特别是神经肌力、肌张力不平衡的影响；其次，针对此类病情的患者（已行人工髋置换术后）有些体位容易导致髋关节脱位，但未见病历记载有相关提示或者指导不到位、存在不足；2011年12月3日行右髋关节脱位手法复位＋胫骨结节骨牵引术，并予对症支持等措施符合临床骨科常规。综上，山东省立医院对王葆昌的诊疗过程中存在对患者的伤情重视不够、未能及时完善检查，术前告知不详尽、术后相关提示或指导不到位，未尽谨慎注意义务的诊疗过失。2、关于因果关系、参与度。王葆昌于2013年12月25日死亡，而实施人工股骨头置换术的时间是2011年9月29日，期间间隔两年余，说明王葆昌死亡与人工股骨头置换术本身无直接因果关系；王葆昌死后未进行尸体解剖，就现有资料，临床分析其死亡原因为重症肺部感染、帕金森病晚期，对此医患双方均无争议，提示其死亡主要系其自身基础疾病、长期卧床并发症的不良预后，而院方存在上述诊疗过失与其死亡之间有间接次要、辅助影响，考虑院方诊疗过失参与度为16%-44%（仅供法庭参考）。五、鉴定意见。根据现有资料，山东省立医院对王葆昌的诊疗过程中存在对患者的伤情重视不够、未能及时完善检查，术前告知不详尽、术后相关提示或指导不到位，未尽到谨慎注意义务的诊疗过失，与其死亡之间有间接次要、辅助影响，考虑院方诊疗过失参与度为16%-44%（仅供法庭参考）。该《司法鉴定意见书》向双方当事人送达后，原告王艳、原告王筠及被告省立医院均未在限定的期限内提出异议。原告王健在限定期限内提出异议，后原告王健撤回异议申请。原告王健为本次鉴定支付鉴定费8000元。
2013年山东省城镇居民人均可支配收入为28264元，2013年山东省职工平均工资46386元，患者王葆昌出生于1933年11月27日，于2013年12月25日去世，去世时年满80周岁。患者王葆昌的死亡赔偿金为：28264元×5年＝141320元。患者王葆昌的丧葬费为23193元。
上述事实，有三原告提供病历资料、户籍资料、清单、票据、（京）法源司鉴（2012）临鉴字第280号《法医学鉴定意见书》、南医大司鉴所（2014）书鉴字第124号《司法鉴定意见书》，被告省立医院提供病历资料、银丰司鉴（2012）伤鉴字第472号《鉴定意见书》和本院技术室终止工作函及当事人当庭陈述、答辩为证，经开庭审查和质证，可以采信。
本院认为，患者王葆昌于2011年9月8日至2013年12月25日在被告省立医院住院治疗期间，经南京医科大学司法鉴定所认定：被告省立医院对王葆昌的诊疗过程中存在对患者的伤情重视不够、未能及时完善检查，术前告知不详尽、术后相关提示或指导不到位，未尽到谨慎注意义务的诊疗过失，与其死亡之间有间接次要、辅助影响。被告省立医院辩称在患者王葆昌摔伤后及时进行了检查，只是后补了医嘱，三原告不予认可，被告省立医院未提供任何证据予以证实，被告省立医院的该辩称理由不能支持。根据南京医科大学司法鉴定所：考虑院方诊疗过失参与度为16%-44%的认定意见，结合本案患者王葆昌系晚期帕金森疾病患者，住院期间于2011年9月19日凌晨不慎摔伤后，患者王葆昌病情的发展与被告省立医院存在的诊疗过失，共同导致了患者王葆昌死亡后果的事实，对于因王葆昌死亡所造成的损失，本院认定被告省立医院应承担30%的赔偿责任。
三原告主张医疗费404890元，其中门诊费用为300元，住院费用为404590元，并提供门诊收费票据2张及离休干部医疗费记帐（账）收据3张，被告省立医院提出异议。经审查，对于门诊费用，患者王葆昌于2012年1月10日支付的门诊费用72元系其住院期间支付的医疗费用，该费用合法有据，予以支持；三原告所主张的2014年4月4日的门诊收费票据，该票据记载：金额228元，项目为“治疗”，而患者王葆昌已经于2013年12月25日去世，故三原告主张的该费用无法支持。对于住院费用，根据记账收据记载：记帐（账）次数24，本次金额404590.60元，帐（账）户支出8000元；累计金额413037.55元，本年帐（账）户8000元，基金支出405037.55元。根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十一条：“基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人”的规定，王葆昌的个人账户金属于王葆昌个人所有，王葆昌个人账户所支出的8000元应视为王葆昌所支付的医疗费用，对于该8000元的支出用途，被告省立医院未提出异议，本院视为患者王葆昌因医疗损害造成的合理支出；对于记账次数24的基金支付的396590.60元，王葆昌及三原告并未实际支付该费用。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，赔偿损失的根本目的是救济损害，有损害才有赔偿，赔偿的目的，最基本的是补偿损失，赔偿损失中的“损失”主要是指财产损害，分为直接财产损害和间接财产损害，直接财产损害是指由于侵权行为直接作用于受害人的财产所造成的财产损害，或者受害人为了补救民事权益所为的必要的支出，如受害人因生命健康受到侵害而支出的医疗费用、护理费用等；间接财产损害是指由于受害人受到侵害而发生的可得利益的丧失。在受害人受到侵害时，该财产权益尚不存在，但在通常情况下，如果受害人不受到侵害，这一财产权益必然或极有可能获得，如可得财产的法定或天然孳息、受害人可得的工资或奖金等。由此可以看出，基金所支付的王葆昌医疗费用并非王葆昌、三原告的直接财产损害，亦非王葆昌、三原告的间接财产损害，故三原告对该基金支出的396590.60元的请求于法无据，不能支持。经核算，王葆昌所支付的医疗费为8072元，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿2421.60元。
三原告主张住院伙食补助费77000元，其诉称王葆昌自2011年9月8日入院至2013年12月25日死亡，共住院770天，每天按照100元计算住院伙食补助费，共计77000元。被告省立医院提出异议。经审查，王葆昌于2011年9月8日入院，至2011年9月19日凌晨摔伤之前，住院治疗系因王葆昌自身疾病所造成，此期间三原告主张被告省立医院赔偿住院伙食补助费于法无据；自2011年9月19日至2013年12月25日王葆昌死亡期间，被告省立医院的诊疗行为存在过失，故被告省立医院应承担住院伙食补助费的赔偿责任。三原告主张按照住院天数770天计算，系对其权利的处分，本院予以准许。关于住院伙食补助费的标准，由于王葆昌于2013年12月死亡，应按照每天30元计算，三原告要求按照每天100元计算依据不足，不能支持。经核算，王葆昌的住院伙食补助费为23100元，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿6930元。
三原告主张护理费12885元，其诉称王葆昌住院时有时两人护理，有时一人护理，共支付护工护理费12885元，并提供护工张海厚、王经山、裴继华、范升祥身份证复印件、收条、张燕青收条及收款收据。被告省立医院提出异议。经审查，王葆昌住院期间于2011年9月19日凌晨摔伤并于2011年9月29日行右人工股骨头置换术，此后王葆昌长期卧床，需要护理人员进行护理合情合理，但原则上为一人护理。根据三原告提供的护理人员出具收条可以看出2011年10月10日始，张海厚开始进行护理，并收取了护理费，2011年12月16日至12月25日期间，王葆昌由张海厚、王经山两人护理，王葆昌未提供医疗机构意见或者鉴定机构意见，故此期间支持一人护理。此后王经山、裴继华、范升祥分别进行了护理，并收取了护理费，对此，本院予以支持。对于张燕青的收条，三原告未提供张燕青的身份情况，本院无法支持。对于三原告所提供的2012年3月21日中介费收据、2012年8月21日陪护费收据，该两份收据中没有收款人姓名，没有收款单位，三原告未提供证据证实该收据的来源，本院无法支持。经核算，护理费为11380元，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿3414元。
三原告主张营养费1757元，其诉称由于王葆昌长期卧床，需要加强营养，购买蛋白粉支付了相应的费用，并提供济南漱玉平民大药房有限公司“蛋白粉”发票、清单及济南三九医药连锁有限公司三九健康广场药店的“药品”发票。被告省立医院提出异议。经审查，本院认为，患者王葆昌年老体弱，因长期卧床，加强营养合情合理，根据三原告所提供的证据材料，三原告所主张的“蛋白粉”费用予以支持，所主张济南三九医药连锁有限公司三九健康广场药店的“药品”费用不能支持。经核算，营养费为1468.40元，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿440.52元。
三原告主张轮椅费640元，其诉称在患者王葆昌住院期间摔伤后，无法行走，购买轮椅1辆，并提供轮椅费收款收据1份。被告省立医院对此提出异议。经审查，患者王葆昌在摔伤后为方便出行而购买轮椅支付的费用系因医疗纠纷所造成的经济损失，三原告该主张合法有据，本院予以支持，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿192元。
三原告主张交通费229.40元，其诉称在患者王葆昌住院期间摔伤后，亲属探视所支付的费用，并提供交通费票据。被告省立医院提出异议。经审查，王葆昌摔伤后，其亲属探视所支付的交通费用属于合理支出，本院予以支持，但对于部分出租车辆连号票据，三原告不能说明原因，该部分连号票据以最后一张为准，对于字迹不清票据，本院无法支持。经核算，交通费为231.80元，三原告主张229.40元系对其权利的处分，本院予以准许，按照本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿68.82元。
三原告主张丧葬费39647元，其诉称支付王葆昌夫妻墓穴费28500元、殡葬收费11147元，被告省立医院提出异议。经审查，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，王葆昌的丧葬费为23193元，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿6957.90元。
三原告主张死亡赔偿金141320元符合法律规定，本院予以支持，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿42396元。
三原告主张鉴定费15650元，其诉称鉴定费用系因医疗纠纷所造成的损失，并提供鉴定费票据2张。被告省立医院未提出异议，经审查，三原告该主张合法有据，本院予以支持，按本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿4695元。
三原告主张鉴定差旅费1655元，其诉称由于需要到外地进行司法鉴定所支付的差旅费用，并提供交通费及住宿费票据。被告省立医院未提出异议。经审查，三原告所提供的票据金额超过1655元，其主张1655元系对其权利的处分，本院予以准许，按照本院确定的赔偿比例，被告省立医院应赔偿496.50元。
三原告主张复印费166元，其诉称系由于复印被告省立医院病历材料所产生的费用，并提供复印费收款','2018-10-06
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减刑以后实际执行的刑期不能少于下列期限：[ly] （一）判处管制、拘役、有期徒刑的，不能少于原判刑期的二分之一；[ly]
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第七十八条
被判处管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑的犯罪分子，在执行期间，如果认真遵守监规，接受教育改造，确有悔改表现的，或者有立功表现的，可以减刑；有下列重大立功表现之一的，应当减刑：[ly]
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