广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终15531号
上诉人（原审原告）：刘某1，男，2014年5月22日出生，汉族，住广州市海珠区。
法定代理人：刘某，1976年7月29日出生，汉族，住广州市越秀区。系刘某1的父亲。
法定代理人：赵某，1981年10月6日出生，汉族，住广州市海珠区。系刘某1的母亲。
委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地：广东省广州市越秀区人民中路***号。
法定代表人：夏慧敏，院长。
委托诉讼代理人：卢伟能，该医院医生。
委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。
上诉人刘某1因与被上诉人广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2018）粤0104民初1832号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人刘某1上诉请求：撤销一审判决第二项，改判广州市妇女儿童医疗中心增加赔偿刘某12929917.21元。本案一审、二审诉讼费用由广州市妇女儿童医疗中心承担。事实与理由：一、一审判决适用法律错误，应结合侵权责任法笫五十七条、五十八条规定，在鉴定结论基础上增加广州市妇女儿童医疗中心的过错程度。关于病历资料真实性问题，法院经质证后认定，因记录明显矛盾，明确排除了医方的以下病历记录：5月30日血电解质报告单、5月31日血电解质报告单、5月30日、31日X片报告单、5月31日头颅彩超报告单以及6月11日真菌检测报告单。因该部分资料经过法庭质证，不符合民事证据的法定要求，合议庭根据《广东高院关于医疗损害纠纷委托司法鉴定的意见》之规定从鉴定材料中予以排除，也就是说，一审判决认定在本医疗案的诊疗过程中，医方没有为患儿进行以上检查。而鉴定认为以上检查是评估患儿病情并采取相应措施的重要环节，未进行相应检查与患儿治疗有直接的因果关系，故除鉴定意见书分析的过错行为外，还应推定医方未尽诊疗义务而存在医疗过错行为。鉴定意见书的分析以司法程序排除的检查报告单作为医方履行诊疗义务的依据，在一定程度上减轻了医方的过错程度，应予以补充认定。故本案适用法律时，应综合过错和推定过错的共同作用，对医方责任承担进行判定。一审判决遗漏了广州市妇女儿童医疗中心的推定过错行为也是导致刘某1损害后果的因素，仅依据鉴定意见过错参与度判决广州市妇女儿童医疗中心承担30％赔偿责任，二审应予纠正。二、关于过错程度的认定不客观，广州市妇女儿童医疗中心应承担主要损害赔偿责任。首先，根据客观资料证实，患者没有导致出生后出现目前严重不良后果的自身因素，而且出生后完全由医方监测和照护，患儿家属显然也没有任何责任，而广州市妇女儿童医疗中心医疗过错行为是多方面的，单个行为已足以导致严重的医疗损害后果，主要表现为：1.医方未进行基本的诊疗观察。患儿在新生儿科诊疗期间，医方一直未监测血压，直到31日12：00才测量血压(88／54mmHg)，说明医方诊疗过程麻痹大意，未对患儿进行基本的病情评估并调整输液、用药等相应的治疗方案，以预防患儿颅内出血、感染等出现并逐渐加剧。2.医方未及时发现患儿颅内出血。尽管不同的患者出血部位、出血量、临床表现有差异，但脑实质出血软化灶形成需要一定的时间，说明患儿颅内出血并非5月31日才发生，正因为医方在患儿出血早期没有发现并及时采取止血、抗感染、控制输液维持循环稳定等治疗措施，使患儿病情急剧进展而出现后期的高危急症。3.患儿出现严重感染继发颅内出血，是医方诊疗过错行为的直接结果。根据6月1日的化验结果，CRP：108.4，NEU％：72％和PCT：0.42ng／ml，结合患儿当时的症状，患儿有感染存在。根据《儿科临床手册-
人民卫生出版社》：新生儿败血症感染因素包括：母亲妊娠及产时感染史、产科因素、胎儿及新生儿因素，本例患儿不存在前两项感染因素，而新生儿因素主要有：长期动静脉置管、气管插管、外科手术、皮肤感染等。患儿治疗中，5月22日即转入新生儿科静脉留置针，而患儿当时检查基本正常，可以进食(按医嘱量约80ml，24日增加至120ml)，医方静脉留置长时段补液，并且，患儿一般状况和检查结果显示没有明确的禁食指征，医方却采取禁食静脉营养的治疗措施，均大大增加了细菌繁殖并侵入血液循环的机会。患儿出现皮下硬肿症和肠道出血，黄疸加重，提示败血症可能，医方却麻痹大意未及时处理，以至于患儿病情进展增加治疗难度。事实也表明，患儿在新生儿科治疗期间出现严重感染未及时治疗，导致继发颅内感染并出血的严重后果。4.医方针对患儿颅内出血的处理违反诊疗规范及常规。患儿31日有颅内压增高表现，反应差，前囟饱满，呼吸节律欠规则，四肢肌张力增高，应采取控制输液、控制血压或降颅压等治疗措施，但医方输液量未及时调整，血压持续增高。也未综合评估病情并考虑使用甘露醇等更有效的降颅压措旋或外科干预手段。按照《新生儿疾病诊疗规范》的要求，CT是诊断颅内出血的金标准，有助于确定出血部位和出血量等情况，对正确制定治疗方案(包括外科干预)有非常大的指导价值，然而医方却未及时安排影像检查，直到6月4日才安排MRI检查，检查发现脑实质(额、顶、颞页)急性出血趋于软化等，考虑脑出血损伤后遗改变，失去出血感染前期评估病情指导治疗的意义。关于专科诊疗，医方违反了核心医疗制度中的会诊制度。患儿病情变化后转入NICU，根据当时的病情和检查结果，应该第一时间会诊请神经专科协助诊疗，但医方在第五天才请神经专科会诊，而神经专科不但未按要求第五天会诊，而且擅自篡改会诊单时间，使患儿未能得到有效的专科治疗意见，病情进一步恶化。5.医方抗感染治疗不符合诊疗原则。据医方记录，患儿31日己出现颅内感染征象，虽然原发感染灶不能确定、无细菌培养阳性结果，但治疗原则是抗菌尽早选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药，首次剂量加快从静脉推入或快速滴入。医方9：27(临时医嘱)已查血常规五分类+CRP，上午应有相应结果提示严重感染，而医方直到12：20才使用抗茵素治疗，抗感染治疗不及时，与患儿的临床愈后不良有直接关联。其次，患儿临床表现和辅助检查提示颅内感染可能性大，医方抗菌治疗应使用穿透血脑屏障的杀菌药，而新生儿科却使用不能穿透血脑屏障的泰能抗感染治疗，失去了第一时间控制颅内感染、减轻脑水肿的机会。患儿转NICU直到17：29，才使用能穿透血脑屏障的美罗培南，同时医嘱“弃去新生儿科带入的泰能”，充分证实新生儿科第一时间的抗菌素不符合患儿当时病情的抗茵用药原则。三、一审判决赔偿计算方式和标准部分错误，主要表现在：1.关于护理费，根据最高院司法解释第21条的规定，一审判决护理期限计算至十周岁，并减除已实际发生的护理费用支出，护理人员为一人，该判定不符合事实，也与以上规定不符。本医案患者为婴幼儿，一级伤残，应合理认定20年的护理期限，而且无任何依据减除1406天(计算至一审辩论前)已实际发生的护理费用。至于护理人数，刘某1己提供证据，有医疗机构的明确意见，需两人护理，一审判决没有任何理由不予采纳。2.关于交通费，一审判决酌定1000元过低。3.关于营养费，一审判决计算至十周岁没有依据，也不符合刘某1的年龄等实际状况，计算30元／天的标准错误，应按国家相关规定和司法实践的统一标准进行计算。4.关于残疾辅助器具费，刘某1因医疗损害造成一级伤残，至今及今后均无法正常饮食和二便，我方因此主张刘某1需要的尿不湿等用品属于残疾辅助器具，并且有购买凭证予以佐证，一审判决认为属于生活辅助器具，认识错误。实践中有支持特殊患者使用尿不湿等辅助用品作为残疾辅助器具费用的大量司法判例，应根据刘某1的生存状态判决广州市妇女儿童医疗中心予以赔偿。5.关于精神抚慰金，本案中，广州市妇女儿童医疗中心的医疗过错行为给刘某1及其家庭带来的创伤无疑是巨大的，刘某1一审主张10万元合于法、合乎情。
被上诉人广州市妇女儿童医疗中心答辩称：对一审判决有异议，考虑到诉讼成本等方面的因素没有上诉。针对上诉请求有以下意见：1.我方在一审已向法院提交了关于病案情况的说明，这个说明当中刘某1提及的相关检查报告是在封存病历之后的报告单，病历是2014年6月12日封存，而患儿住院到2014年6月23日，所以这些检查报告才没有记载在病历当中。一审开庭时对鉴定人员进行了询问，刘某1对上述问题也没有进行发问。2.关于护理费的问题，需要两个人护理患儿并没有相应的依据，也没有鉴定意见的认定。3.关于血压的问题，2017年1月5日我方向法庭提供了测患儿血压的相关医学依据。4.关于医疗费的计算问题，我方认为一审判决对医疗费全部进行计算不符合目前的司法实践，应当由刘某1支付一部分医疗费。
2018年1月4日，刘某1向一审法院起诉，请求：判令广州市妇女儿童医疗中心赔偿合计3350419.06元（按医方负80%责任比例计算）：（1）医疗费：52956.83元；（2）住院伙食补助费：100元/天*33天=3300元；（3）营养费：870600元（住院开始之日计算至今后20年）；（4）交通费：暂定10000元；（5）护理费2321200元（包括实际发生的从刘某1住院至一审开庭时1406天，加上今后20年的护理费用）；（6）残疾赔偿金：753686元；（7）鉴定费（医疗损害+伤残）：16700元；精神损害抚慰金：100000元；（8）残疾器具费：59581元（因刘某1需长期使用特殊护理用具）。
一审法院查明：刘某1的母亲赵某怀孕，于2014年5月22日到广州市妇女儿童医疗中心住院分娩，当天9:38剖宫产娩出刘某1，胎膜早破7小时，羊水清，无脐带绕颈，胎盘正常，Apgar评分1-5-10均为9分（肤色扣1分），出生体重2540克，拟“早产儿”收入新生儿科。母孕期情况：母亲有妊娠期糖尿病。家族史：母亲有轻型B－地中海贫血。体格检查：T36.5℃，P158次，R49次/分，BP66/27mmHg,初步诊断：早产儿，补充诊断：1.新生儿败血症；2.新生儿颅内出血；3.新生儿黄疸；4.凝血功能障碍。补充诊断：1.新生儿化脓性脑膜炎；2.肠功能紊乱；3.动脉导管未闭；4.卵圆孔未闭。2014年5月22日14:41，危急值回报处理记录，刘某1凝血四项示APTT67.4S，FIB0.85g/l，目前无出血倾向。
2014-5-2312:43主治医师查房记录，辅助检查结果：TCB4.8-3.8-3.0mg/dl。生化示CKMB54U/L,胸腹平片示右肺纹理稍增强，肠功能紊乱。副主任医师查房后指示：“患儿APTT延长，FIB降低，目前无出血表现，继续予补充VitKl，注意定期复查”。
2014-5-24主任/(副）主任医师查房记录，辅助检查结果：TCB8.1-6.4-7.4mg/dl。复查胸腹平片提示双肺纹理增强，腹部未见异常。复查凝血四项示FIB正常，复查血象及CRP大致正常。副主任医师查房指刘某1已出现黄疸，继续监测胆红素变化，必要时光疗退黄。
2014-5-27辅助检查结果：TCB14.5-11.5-13.3mg/dl。26/4复查大便常规正常。血常规WBC6.1*10∧9/L，Hb171g/L，N36%，L22%，CRP<0.05mg/L。昨未见排粘液血便，白细胞稍低，CRP正常，目前不能完全排除NEC，继续禁食，并复查血常规，继观。
2014-5-28辅助检查结果：TCB10.6-14.9-10.lmg/dl。27/4血常规WBC6.9*10∧9/1,Hb144g/l，N22%，L54%，CRP<0.5mg/l。刘某1已禁食4天，未见排粘液血便，无呕吐及腹胀，感染指标不高，目前继续禁食观察，黄染未见减轻，继续兰光治疗，注意监测刘某1病情变化。
2014-5-29辅助检查结果：TCB10.2-12.3-11.0mg/dl。副主任医师查房指出，刘某1已禁食5天，未再出现排粘液血（便)，今可少量喂奶，刘某1黄染消退不明确，考虑正处于黄疸高峰期，今继续兰光治疗。
2014-5-30主治医师查房记录：黄疸反复，予继续光疗退黄。
2014-5-3111：21危急值处理，血气-电解质：p024.8kpa，刘某1血氧盐测正常，考虑为静脉血，复查血气-
电解质。13:13刘某1出现发热，热峰38.7℃，四肢见少许花斑纹，CRT2s。血常规示CRP50.8mg/l,Hbll5g/1，请示主任及NICU医生后，考虑病情加重，予升特级护理、监测血压、血糖及24h尿量，予以氯化钠扩容、1/2张液体维持及多巴胺改善循环，复查胸腹片及头颅彩超。16:38转入NICU，查体：反应差，全身苍黄，少许花斑纹，CRT2s。诊疗经过：今早复查CRP50.8mg/l，约12:00患儿出现发热，热峰38.7℃,伴易激惹、全身见少许花斑纹，予禁食，泰能抗感染，生理盐水扩容，多巴胺改善循环，复查头颅彩超：颅内出血（部分软化软形成）。监测血压偏高。目前诊断：1.早产儿2.新生儿败血症3.颅内出血4.颅内感染？5.新生儿黄疸6.肠功能紊乱7.动脉导管未闭8.卵圆孔未闭9.凝血功能障碍。
2014-6-1主任/(副）主任医师查房记录,刘某1温箱内体温正常，箱内低流量下经皮血氧饱和度维持在95%左右，偶有呼吸暂停，予刺激后可缓解，昨有抽搐发作，表现为双眼凝视：四肢握拳，持续约30秒-2分钟，床边脑电图监测见持续性电发作，予鲁米那负荷量肌注后抽搐明显减少，脑电图背景活动有好转。31/5血常规：白细胞16.7*10A9/L,血红蛋白115g几，血小板314*10∧9/L，快速CRP50.8mg/L。凝血四项正常；血气分析PaO24.8KPa。B超：颅内出血(部分软化灶形成）。今TCB16.9-15.8-13.7mg/dl。副主任医师查房后指示：入室后予箱内低流量给氧，抗惊厥，小剂量速尿及限制液体减轻脑水肿，维持内环境稳定等治疗，刘某1循环情况较前有所改善，呼吸、血氧饱和度情况较前稳定，床边脑电图提示脑电活动好转，继续美平抗感染，鲁米那维持量抗惊厥治疗，小剂量速尿及限制液体减轻脑水肿。皮肤黄染加重，考虑与严重感染有关，间歇光疗处理，刘某1病情严重，有严重神经系统后遗症可能，预后差。
2014-6-214:11主治医师查房记录:四肢肌张力低，双膝反射++，踝阵挛阴性。1/6快速C反应蛋白108.4mg/L，血常规：白细胞16.4*10∧9/L，红细胞3.35*10∧12/L,血红蛋白117g/L，血小板429*10∧9/L;降钙素原0.49ng/ml;溶血病检查游离抗体试验阳性（+），可疑为新生儿溶血病。16:01危急值报告记录，危急值报告脑脊液葡萄糖0.04mmol/L，已予美平抗感染治疗。
2014-6-311:18TCB4.8-5.3-5.7mg/dl。2/6快速C反应蛋白29.6mg/L,血常规12.3*10∧9/L，红细胞5.15*10∧12/L,血红蛋白201g/L，血小板246*10∧9/L;脑脊液常规白细胞总数13185.0*10∧6/L，红细胞4000*10∧6/L,白细胞分类N91%，L9%;脑脊液生化微量蛋白9.93g/L,葡萄糖0.04mmol/L;脑脊液涂片检查未发现革兰氏染色细菌。头颅B超双侧脑室增宽5mm（右），7mm（左），脑实质回改变，考虑颅内感染，双额叶异常回声，考虑脑实质出血。今试停吸氧，复查CRP较前下降,小剂量速尿改为ql2h减轻脑水肿，适当限制液体。
2014-6-410:08主任/(副）主任医师查房记录:双膝反射++,偶有自主睁眼，刺激后有痛苦表情和稍哭闹。3/6血常规：白细胞13.5*10∧9/L，红细胞3.30*10∧12/L,血红蛋白114g/L，血小板601*10∧9/L;生化丙氨酸氨基转移酶9U/L，总胆红素53.0umol/L，直接胆红素17.0umol/L，间接胆红素36.0umol/L，超敏CRP35.00mg/L,甲功三项FT36.16pmol/L，FT428.76pmol/L，TSH8.671uIU/ml；血气PH7.490,二氧化碳分压7.90kPa，氧分压8.50kPa，电解质大致正常。
2014-6-5会诊记录，神经科主任医师会诊意见：1.考虑颅内感染2.颅内出血（IV），建议复查脑脊液，给予抗感染及抗惊厥处理。危急值报告脑脊液葡萄糖0.13mmol/L,已予美平抗感染治疗。
2014-6-65/6脑脊液常规白细胞总数908.08*10∧6/L,红细胞2000*10∧6/L;脑脊液生化微量蛋白4.05g/L，葡萄糖0.13mmol/L；血培养阴性。头颅MRI双侧额、顶、颞叶亚急性出血趋近软化，双侧脑室内血（IV型），双侧侧脑室室管膜下、脉络丛积血，左侧侧脑室脑穿通畸形，多发灰质神经核团信号改变，考虑早产儿脑出血损伤后遗改变；2.双大脑半球柔脑膜强化显著，请结合临床。
出院时间：2014-6-23出院诊断：1.早产儿2.新生儿败血症3.新生儿化脓性脑膜炎4.新生儿颅内出血5.新生儿贫血6.新生儿黄疸7.凝血功能障碍8.肠功能紊乱9.动脉导管未闭10.卵圆孔未闭。出院时情况（主要体征、治疗效果)：“现患儿纠正胎龄39+4周。体温正常，箱内安静，容易激惹，刺激后间有下肢抖动、无气促、发绀，经皮血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸暂停，无抽搐及尖叫，自吮奶可，早产奶70mlq3h，可完成奶量，无呕吐、腹胀，大小便未见异常。体查：反应一般，皮肤无黄染，肤色稍苍白，头围37cm，前囟6cm，张力稍高，骨缝明显分离。颈无抵抗，腹软稍胀，肝脾肋下未及，四肢肢端尚暖，CRT2S。四肢肌张力可，双膝反射+，踝阵挛阴性。出院医嘱：1.自动出院，外院继续治疗……。”刘某1花费医疗费用共48930.06元，其中医保统筹30935.56元，个人缴费17994.50元。
2014年8月7日，刘某1到广州市妇女儿童医疗中心进行头颅CT平扫检查，影像学诊断：考虑两侧额顶叶、右侧枕叶脑穿通畸形，为此刘某1花费医疗费505元。同年8月18日，刘某1到中山大学附属第一医院复诊，花费0.38元。2017年10月、2018年3月16日，刘某1到广州市红会医院神经科门诊就诊，该院医生建议对刘某12人陪护、营养支持等。
在本案审理过程中，经刘某1申请，法院摇珠确定广东通济司法鉴定中心对广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错与刘某1损害后果之间是否存在因果关系、过错的参与度及刘某1的伤残程度、护理依赖程度进行鉴定。该中心于2017年8月21日作出粤通司鉴中心[2015]医鉴字第026号《司法鉴定意见书》，认为：“（一）本案患儿胎龄35+1周，因胎膜早破7小时、胎位异常，于2014年5月22日09:38在医方剖宫产出。Apgar评分1-5-10分钟均为9分，生命体征平稳。患儿自2014年5月24日始出现黄疸并快速加重，5月25日出现消化道出血、硬肿症等症状和体征。5月31日凌晨患儿出现吃奶差、发热、激惹、全身花斑纹、CRP:50.8g/l、Hb:115g/1等表现，头颅彩超显示颅内出血（部分软化灶形成）。医方诊断为新生儿败血症、颅内出血、颅内感染？6月2日脑脊液检查明确颅内感染诊断。经医方抗感染、抗惊厥、降颅压、限制液体入量等治疗，患儿病情趋稳定，头颅彩超及MRI检查显示为脑出血损伤后遗症期，颅内感染未临床治愈。（二）医方对患者的医疗行为评价分析：查看5月23日12:42病程记录显示，医方已考虑到该患儿易发生呼吸暂停、××、感染、颅内出血、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等。对患儿纳奶、呼吸及消化系统症状和体征、生命体征、血常规、粪常规、血培养等情况，予与了高度关注。但鉴于该患儿出现的败血症、颅内出血等临床表现不典型，医方诊治存在以下不足。1、对败血症重视程度不够（1）忽略高度怀疑败血症征象。查看医方病程记录示，虽然该患儿败血症的早期症状、体征并不典型，但以下几点表现应高度怀疑败血症：①快速加重的黄疸：医方病程记录显示，TCB(经皮测胆红素）测总胆红素值：5月24日8.1—6.4—7.4mg/dl，5月27日14.5—11.5—13.3mg/dl，5月28日10.6—14.9—10.1mg/dl，5月29日10.2—12.3—11.0mg/dl，5月30日14.2—15.0—11.0mg/dl，5月31日14.3—10.2—12.2mg/dl，皮肤黄染:患儿在5月24日出现皮肤轻度黄染，5月25日皮肤已中度黄染，5月26日开始蓝光治疗,5月27日患儿黄染未见减轻，继续兰光治疗；5月29日患儿黄染消退不明确，继续兰光治疗；5月30日黄疸反复，予继续光疗退黄；5月31日出现全身黄染。②出血倾向：因医方5月25日、26日关于血便出现时间的病程记录混乱，故法院裁定无效。医方5月25日护理记录示，该日6:30患儿排血便一次。③硬肿症：医方5月25日病程记录显示，患儿右大腿处稍硬肿。分析以上病情，该患儿具有快速加重的黄疸及消化道出血、硬肿等高度可疑败血症表现。但医方对败血症的诊断思维，主要围绕在患儿生命体征、纳奶、呼吸、消化系统症状和体征、CRP、血常规、粪常规、血培养等典型表现，而忽略了上述高度可疑败血症的征象，缺乏高度谨慎的注意义务，从而导致未及时采取更加有针对性的诊疗措施。（2）辅助检查不全面①细菌学检查：细菌学检查除血培养外，尚应行脑脊液、尿液培养，以便从多种细菌学检查途径找到确诊的依据。医方在2014年5月25日即行血培养，6月2日行脑脊液涂片及培养，此后反复培养均为阴性。但在血和脑脊液培养的同时，亦应及时通过尿培养捕捉确认依据。由于医方未行尿液培养，从而失去了早期有助于确诊的又一重要依据。②血清降钙素原检查：血清降钙素原（PCT)是临床早期诊断新生儿败血症的重要依据。细菌感染后PCT出现较CRP早，有效抗生素治疗后PCT水平迅速降低，因此具有更高的特异性和敏感性。医方早在2014年5月24日起即反复检测CRP，但直至2014年5月31日11:05病程记录显示拟查PCT,6月1日16:55化验结果PCT高达0.42。由于医方未尽早检测PCT，失去其作为早期临床诊断新生儿败血症的重要依据。（3）未尽早应用抗生素治疗败血症。应用抗生素对于新生儿败血症的治疗是至关重要的环节，其用药原则为‘早用药：对于临床上高度怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。’查看医方病历，该患儿2014年5月22日、25日、27日及30日的血常规检查中性粒细胞增高。自5月24日始出现黄疸并快速加重，5月25日出现消化道出血、硬肿症等表现，至5月31日的数日内，医方均未应用抗生素。5月31日16:38转入NICU记录显示，该日凌晨患儿出现吃奶差、发热、激惹、全身花斑纹、CRP:50.8g/l、Hb:ll5g/1等严重败血症表现时，方应用‘泰能（注射用亚胺培南西司他丁钠）’抗感染。由此可见，医方未尽早用抗生素，成为继之病情快速发展，出现严重败血症及颅内感染的可能原因。（4）未尽早及联合应用抗菌素治疗脑膜炎。查看医方2014年5月31日腰穿知情同意书、转入NICU知情同意书及该日转入NICU记录等，此时均已明确诊断新生儿败血症并考虑颅内感染，但直至2014年6月2日方行第一次腰穿，因此，在脑脊液检查方面有延迟。根据6月2日脑脊液检查结果，已明确诊断颅内感染。鉴于该早产儿出现严重败血症并发颅内感染，应尽早联合应用大剂量及易于进入血脑屏障的抗生素。分析医方应用抗生素情况，长期医嘱显示，2014年5月31日开始应用“肽能”（注射用亚胺培南西司他丁钠）。该药属其他B-
内酰胺类抗生素，抗菌谱广，‘临床应用于治疗敏感菌所致的严重感染’，但其用药警示表明‘本药治疗细菌性脑膜炎及中枢神经系统感染的安全及有效性尚未明确，不宜选用’。直至2014年6月2日医方更换为‘美平’（注射用美罗培南）。该药亦属其他内酰胺类抗生素，抗菌谱广，‘临床应用严重感染，如脑膜炎、败血症’，但此时未联用其他抗生素。因此，医方在5月31日考虑颅内感染的最初时间，未立即联合应有针对性、安全有效的抗生素，应与患儿颅内感染病情迁延数十日，直至出院仍控制不理想有一定的相关性。2、对脑出血重视程度不够。对于新生儿颅内出血的确诊需靠头颅影像学检查，推断患儿脑组织新鲜出血并非发生在检查当天，其发生出血的时间应在5月24日至5月31日之间。鉴于该早产儿处于凝血功能不好并随时会发生脑出血的高危状态，对此医方应予高度的关注，在此一周内如能及时多次复查头颅影像学检查，或许可以及时发现脑出血的早期征象，尽早给予更有针对性的诊疗，从而减缓因出血引发的脑组织继发性损伤。3、病历书写不规范。血便是早产儿相关疾病极为重要的症状，查阅医方5月25日、26日的病程记录，关于患儿血便出现的时间记录前后不一，比较混乱，致使随后的5月31日转出新生儿科、5月31日转入NICU及6月23日出院记录关于血便出现的时间亦陷入混乱，从而严重影响对患儿病情的分析和评估。综上所述，患儿母亲患有妊娠期糖尿病、轻型-
地中海贫血，患儿为早产儿，出生时体重偏低，各脏器发育和免疫功能尚未健全；脑组织发育不成熟及凝血因子不足等缺陷，较易发生败血症及颅内出血。是多种并发症（如败血症、呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等)主要原因，死亡率达15%。鉴定意见：广州市妇女儿童医院对患儿刘某1的诊疗行为存在医疗过错，其过错与刘某1的损害后果存在次要因果关系，参与度为21-40%，建议参与度不超过30%。2017年7月27日，广东通济司法鉴定中心对刘某1的伤残程度、护理依赖程度进行司法鉴定，并于2017年8月31日作出粤通司鉴中心【2017】临鉴字第0698号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为刘某1为一级伤残，护理依赖程度为完全护理依赖。刘某1共垫付鉴定费16700元。
另在庭审过程中，广州市妇女儿童医疗中心申请鉴定人王某、潘某1庭，垫付鉴定人出庭费3000元。
刘某1、广州市妇女儿童医疗中心对封存的病历意见为：刘某1要求剔除封存件中的2014年5月25日、26日的病程记录，认为该病程记录是不真实的。25日的病程记录记载昨血便2次，26日的病程记录及25日的大便是正常的，但根据护理记录即132页显示刘某125日有4次血便，与病程记录是矛盾的，时间与次数都不相符。关于患儿病程的变化记录，即第7页2014年5月31日11:05分的病程记录显示小孩是昨天夜间出现吃奶慢等问题，但根据护理记录第135页，小孩出现吃奶慢、胃纳差等情况是在31日的早上4:25分。根据证据MRI申请单，刘某1是在5月30日凌晨出现吃奶差等情况，患儿出现吃奶差等变化形成应该是在5月30日，而不是医方记录的5月31日。广州市妇女儿童医疗中心认为封存病历均是真实的，记载的情况不同有可能是医生、护士根据询问情况不同而作出不同记录，而患儿病程的变化则应以护理记录为准。
对于广东通济司法鉴定中心出具的过错鉴定及伤残、护理依赖程度鉴定及鉴定人王某、潘某2庭证言，刘某1、广州市妇女儿童医疗中心的质证意见如下：
刘某1表示对过错鉴定报告的三性没有异议，但对鉴定结论有异议，主要理由为根据鉴定分析所列明医方的过错行为，同时医方存在病历书写互相矛盾的地方，应该认定医方的诊疗过错行为是导致刘某1人身损害结果的直接和主要因素，而刘某1脑组织发育不成熟及凝血因子不足的缺陷，不构成刘某1出现不良后果的主要原因。刘某1为35周出生，根据妇产科学，早产儿的标准是不足37周。换言之刘某1离正常出生时间不到10天，而且从其产前整个检查过程来言，并没有发现刘某1在孕期存在发育障碍、迟缓等情况，故鉴定人的意见不能成立。凝血因子不足的问题，在病历中有所记录，医方仅使用维生素K，而且是间断使用，这根本不能达到纠正刘某1凝血功能不足的作用，因此该点恰是医方存在医疗不足或过错的地方，但是在鉴定分析中并没有对该点作出认定。所以综合以上，本案医方的医疗过错行为是造成刘某1医疗损害的主要原因，参与度应为61-90%之间；对伤残及护理依赖鉴定没有异议。
广州市妇女儿童医疗中心对真实性、合法性没有意见，认为其过错参与度应为10%以下。刘某1的出生评分是不足10分，是早产儿，母亲亦有妊娠期糖尿病，这些对患儿都会构成影响。在刘某1病情变化之前，新生儿败血症根据相关指征都没有明显确诊，患儿的症状不明显，是非典型的，故广州市妇女儿童医疗中心仅能根据刘某1表现出来的症状进行处理。在目前抗菌素应用严格的情况下，刘某1没有达到应用抗菌素的指征。刘某1尽管出现了一级残疾的后果，这是现有医学高度发展下才能做到。综上所述，这是原发基础性疾病以及医疗局限性所导致的；对伤残及护理依赖鉴定没有异议。
一审法院认为：广东通济司法鉴定中心具有司法鉴定资格，在对刘某1、广州市妇女儿童医疗中心送检的病历资料等进行分析审查、组织听证、听取双方陈述后作出的《司法鉴定意见书》，应为有效。根据分析，广州市妇女儿童医疗中心在刘某1具有黄疸加重、消化道出血、硬肿等高度可疑败血症表现时缺乏高度谨慎的注意义务；在进行血培养、脑脊液涂片培养未发现异常的情况下，未对尿液进行培养检查；在CRP（C-反应蛋白）和PCT(降钙素原)选择中迟延使用鉴别能力更明显的PCT；未及时大胆地使用抗生素对新生儿败血症和脑膜炎进行抗感染；对刘某1脑出血如能及时多次复查头颅影像学检查或可及时发现脑出血的早期征象，并能及早干预；广州市妇女儿童医疗中心“病历书写”存在记录前后不一、混乱等严重影响对刘某1病情分析和评估的情况。鉴定机构同时认为，刘某1母亲在妊娠期有多种疾病，刘某1的败血症为不典型的败血症，从刘某1早产出生后，广州市妇女儿童医疗中心多次进行查验、会诊、治疗，将败血症没有早期治疗归咎为医方主要过错，不合理；刘某1为早产儿，对新生儿的成长发育有很大影响，其自身条件差。综合考虑上述因素，鉴定机构认为刘某1自身多种缺陷、发育未健全等为其病情发展的主要原因，广州市妇女儿童医疗中心存在医疗过错，负次要责任（21%-40%），建议参与度不超过30%。鉴定机构的上述分析思路清晰，说理清楚，责任分担准确，对鉴定意见予以认可。
刘某1的损失如下：
1.医疗费合共52956.83元。
2.护理费。刘某1要求护理费2321200元，包括从刘某1住院至一审开庭时（2018年3月27日）1406天，按100元/天计算；今后20年的护理费用，按两个人的标准，其中一个人是4500元每月，另一人是4000元，每月为8500元计算。广州市妇女儿童医疗中心认为从2014年5月22日计算至开庭之日应减去正常儿童需要的两年护理时间，故1406应减去730天，按每天一人100元计算。之后20年没有实际发生，同意按三年计算，计算标准同上。法院认为，由于刘某1出生后即被诊断为颅内出血等，已形成严重神经系统后遗症，因此与一般婴儿逐日健康成长发育有本质上的区别，故不应对其两岁期间的照顾期予以扣减。因此，法院认为已发生的护理天数为1406元，按100元/天计算，应为140600元。对于今后的护理费，由于刘某1被评定为一级伤残，不能恢复生活自理能力，鉴定认为刘某1需永久性护理依赖，故刘某1要求后续的护理费依法有据。刘某1虽提供广州红十字会医院门诊病历以证实其需二人陪护，但考虑该门诊是在2017年作出，当时刘某1病情已趋于稳定，且刘某1父母亦有对刘某1抚养义务，且鉴定机构并未对此有明确意见，故刘某1要求按二人计算护理费不予支持。对于护理费，应当参照本地护工的劳务报酬标准按100元/天计算。对于护理期限，法院根据刘某1年龄、健康状况等因素，暂定护理期限至刘某1十周岁，即从2018年3月28日至2024年5月22日止，一共为2248天，即后续护理费为224800元。前后的护理费合共365400元。
3.交通费酌定为1000元。
4.住院伙食补助费为3200元。
5.营养费酌定从刘某1出院之次日起计算至刘某1十周岁，即从2014年6月24日计至2024年5月22日（3621天），按每日30元标准计算，为108630元。
6.残疾赔偿金为753686元（37684.3元/年×20年）。
7.精神损害抚慰金酌情确定为30000元。
8.鉴定费用16700元。
9.残疾辅助器具费。残疾辅助器具是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具。由于刘某1为一级伤残，完全没有生活自助能力，且相应的医院医嘱、伤残鉴定中均无确定刘某1有残疾器具的需要，而刘某1要求的“尿不湿”只是生活辅助用具而非残疾辅助器具性质，故对刘某1该项诉求不予支持。
综上，法院确认的赔偿费用包括：医疗费52956.83元，护理费365400元，交通费1000元，住院伙食补助费3300元，营养费108630元，残疾赔偿金753686元，鉴定费16700元，合共1301672.83元，另有精神损害抚慰金30000元。按照上述确定的比例，广州市妇女儿童医疗中心应当承担赔偿金额420501.85元（1301672.83元×30%+30000元）。
综上，一审法院于2018年6月29日判决如下：一、广州市妇女儿童医疗中心在本判决发生法律效力之日起五日内，向刘某1一次性赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共420501.85元。二、驳回刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费17252.10元，由刘某1负担15086.84元，广州市妇女儿童医疗中心负担2165.26元。证人出庭费3000元由广州市妇女儿童医疗中心负担。
一审判决查明的事实清楚、属实，本院予以确认。
本院认为，经刘某1申请，一审法院经法定程序委托广东通济司法鉴定中心对本医案进行医疗损害鉴定，鉴定机构及鉴定人员具有法定的鉴定资质，鉴定材料经双方当事人质证，鉴定程序合乎法律规定，鉴定意见对医方的诊疗行为、患方自身缺陷作了充分、全面的分析和说明，论证严密，应作为本案判断医方即广州市妇女儿童医疗中心是否存在医疗过错、过错程度大小（过错参与度）的依据。据此，本案医方的医疗过错主要表现为：对败血症认识、重视不足；未及时行尿培养；未尽早检测PCT；未尽早应用抗生素治疗败血症；未尽早、联合应用抗生素治疗脑膜炎；在5月24日至5月31日之间，未能及时复查头颅影像学检查，以及早发现脑出血征象；病历书写不规范。另一方面，患儿刘某1相应的症状、体征表现不典型；患儿为早产儿，出生时体重偏低，自身身体状况存在缺陷，较易发生败血症及颅内出血。可见，本医案损害后果是医方的医疗过错与患方自身缺陷共同作用的结果。本医案关键问题即患儿败血症方面，医方实已有较大关注，并已进行了多次检测、检验，但患儿的败血症不典型，相关诊断指标没有明显改变，因此医方应承担次责。以鉴定结论为据，一审判决确定广州市妇女儿童医疗中心承担30%的赔偿责任，与其过错程度相符，故应予维持。刘某1上诉认为，广州市妇女儿童医疗中心应对本起医案承担主要责任，缺乏足够的理据，本院不予采信。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数。虽刘某1提供的广州红十字会医院门诊病历记载其需二人陪护，但此仅为人民法院的参考依据。虽然刘某1的病情严重，伤残等级为最高的一级，但目前已较为平缓稳定，故刘某1上诉要求按二人护理计算护理费，本院不予支持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。刘某1遭受严重的神经系统损害，被评定为一级伤残，需完全护理依赖，从目前情况看极难完全恢复生活自理能力，需长期进行护理，但是二十年作为最长的护理期限还需慎用。一审判决暂定护理期限计算至刘某1十周岁即2024年5月22日，已综合考虑了刘某1的年龄、身体状况和护理依赖等级等因素，所定护理期限合理，应予维持。刘某1为完全护理依赖，即完全失去生活自理能力，鉴定意见并无记载其有使用或安装残疾辅助器具的需要，因此刘某1上诉要求将“尿不湿”认定为残疾辅助器具纳入本案赔偿范围，理由不足，本院不予支持。
关于交通费、营养费和精神损害抚慰金，一审判决根据本案的具体情况，一一予以酌定，数额合理，亦应予维持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，论证有理，本院予以维持。刘某1的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费15149.59元,由上诉人刘某1负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文劲
审判员 徐俏伶
审判员 任 慧
二〇一八年十一月十二日
书记员 蔡泽冰
郭学敬