福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽01民终5957号
上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司福建分公司，住所地福建省福州市晋安区长乐北路116号立洲大厦16层，统一社会信用代码9135000056536459X3。
主要负责人：魏源清。
委托诉讼代理人：蔡燕琼，公司职员。
委托诉讼代理人：张章甦，国浩律师（福州）事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王碧霞，女，1974年2月13日出生，汉族，住福建省福州市台江区。
委托诉讼代理人：王仁华，系王碧霞配偶。
委托诉讼代理人：吴作哲，福建信得律师事务所律师。
上诉人阳光人寿保险股份有限公司福建分公司（以下简称“阳光人寿福建分公司”）因与被上诉人王碧霞人身保险合同纠纷一案，不服福建省福州市晋安区人民法院（2018）闽0111民初60号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月13日立案后，依法组成合议庭适用第二审程序进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人阳光人寿福建分公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人王碧霞的全部诉讼请求。2.一、二审诉讼费用由被上诉人王碧霞承担。事实与理由：1.上诉人在投保时已尽到了询问义务。一审判决认定“客服人员的回访录音指向的是《保险合同》里的保险责任和责任免除。回访录音不能作为认定被告已经询问的依据”错误。本案保险业务员已依照保险条款与《银行代理保险专用投保书》进行讲解和询问，且从回访录音中可知，业务员在保险合同还未正式出来前，已经对保险责任和相关的责任免除（包括不如实告知造成的免责）等进行详细讲解，投保人亦表示清楚上述事项。上诉人阳光人寿福建分公司在《银行代理保险专用投保书》、《阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险条款》、《人身保险投保提示书》、《保险合同签收回执》、客服人员的回访录音中对于保险责任、免责条款（包括不如实告知造成的免责）等关键信息用显著文字和语言进行至少五次反复的说明和提示，足以证明上诉人阳光人寿福建分公司已履行明确说明义务。2.一审判决认定《银行代理保险专用投保书》不足以证明上诉人阳光人寿福建分公司已尽询问义务，该认定不符合事实。首先，保险人以投保人不如实告知为由解除保险合同，拒绝理赔，无需特别进行说明和询问。其次，上诉人已向投保人进行了详细询问和说明。案涉《银行代理保险专用投保书》G2部分第4条第（4）项被保险人是否有过下列症状、曾被告知患有下列疾病或接受治疗的g、i两小点中，书面向投保人询问被保险人是否曾患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物，是否曾患有糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病，投保人均勾选了否。依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-10编码表，“甲状腺结节”属于内分泌、营养和代谢疾病的一种。3.一审法院认为案涉《投保书》罗列了一百多种疾病，但仅设置一处“是”或“否”的选择栏，无法保证投保人或被保险人知悉需要告知的具体疾病，此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人责任之嫌。该认定错误且不符合行业惯例。《投保书》中需告知疾病范围按常见病大类排列，并在选择项下列有告知说明栏，这符合市场规律和行业规范，也经过保监会等相关部门的备案和认可。4.依照关于疾病分类的国家标准GB/T14396-2016《疾病分类与代码》，甲状腺结节是甲状腺疾病的一种，编码为E04.101。在投保前，王碧霞曾于2014年5月9日在福建省立医院进行体检，其甲状腺彩超报告中明确写明“甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查”。甲状腺结节进一步检查才能明确良性还是恶性。投保人在投保时隐瞒了被保险人罹患甲状腺结节情况，造成上诉人阳光人寿福建分公司在核保时无法区分良性和恶性，进而影响费率。保险人有权根据保险法第十六条第二款的规定解除合同。
被上诉人王碧霞辩称：1.现有证据不足以证明上诉人阳光人寿福建分公司已尽说明和询问义务。首先，上诉人阳光人寿福建分公司未能证明其严格按照流程办理本案保险业务，更不能证明其对《银行代理保险专用投保书》进行详细讲解和询问。实际上该《银行代理保险专用投保书》是由工作人员代填，其中免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，未有投保人的相关书写字迹。其次，上诉人阳光人寿福建分公司未要求王碧霞提交任何病历资料或进行体检。其怠于行使审核权，即应视为默示承认本次投保的效力，而不应在王碧霞患病并请求理赔时再询问是否曾体检过并调取相关体检资料。再次，合同中保险责任与免责条款、《人身保险投保提示书》、《保险合同签收回执》，均未明确投保人需如实告知哪些问题。最后，上诉人阳光人寿福建分公司提供的投保回访录音，并未明确投保人应如实告知哪些问题。保险责任和免责条款中对投保人做询问的约定，与投保人如实告知内容并不属于同一概念，不能据此免除上诉人阳光人寿福建分公司责任。综上，上诉人阳光人寿福建分公司所举证内容不能证明其已明确告知说明哪些事项，由此投保人不存在未如实告知的情形。2.上诉人阳光人寿福建分公司并不享有合同解除权，不存在投保人故意或重大过失未如实告知的情形。王碧霞的身体健康程度对是否承保及核定保险费率有重大影响，上诉人阳光人寿福建分公司怠于行使审核责任，应视为默示承认本次投保的效力。王碧霞的体检报告仅是确认“甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺可能，建议定期复查”，而本案保险合同约定保险责任范围为被初次诊断为患有合同约定的重大疾病，王碧霞的病情在保险合同成立之后被初次诊断，符合保险责任赔付情形，不存在未如实告知患甲状腺右侧乳头状癌的情形。上诉人阳光人寿福建分公司不能证明甲状腺结节与甲状腺右侧乳头状癌之间存在必然联系，也不能证明该甲状腺结节是导致甲状腺右侧乳头状癌的直接原因。且在《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第四章“内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）”中，“甲状腺结节”并未明确属于“内分泌、营养和代谢疾病”。3.王碧霞所患甲状腺右侧乳头状癌符合合同约定的首次确诊重大疾病，属于保险责任范围内的保险事故。上诉人阳光人寿福建分公司在理赔决定通知书上也即承认该甲状腺右侧乳头状癌为重疾，其应按保险合同约定支付重大疾病保险金。综上，请求驳回上诉，维持原判。
王碧霞向一审法院起诉请求：1.阳光人寿福建分公司向王碧霞给付重大疾病保险金75万元；2.本案诉讼费用由阳光人寿福建分公司承担。
一审法院认定事实：2016年3月31日，王碧霞丈夫王仁华通过招商银行福州东街口支行的代理向阳光人寿福建分公司投保，王碧霞系被保险人，保险险种名称为阳光人寿阳光康瑞年金保险与阳光人寿附加阳光康瑞重大疾病保险。其中，前者保险期间为20年，后者保险期间为1年；保险费每年3万，交费期间5年，每次交费视为续保且两者均在保险期间内；后者保险金额为75万元。保险单生效日期为2016年4月1日。投保后，王仁华陆续交纳两年保险费6万元。
投保前的2014年5月，王碧霞曾在福建省立医院体检，其中甲状腺超声检查结果为：甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查；甲状腺左侧叶未见明显占位××变。投保后的2017年8月，王碧霞在福建省人民医院体检，其中甲状腺检查结果为：甲状腺低回声结节，考虑占位××变，MT待排除；甲状腺右侧小结节，可能结节性甲状腺肿可能。投保后的2017年9月，王碧霞在福建中医药大学附属人民医院就诊，其中甲状腺诊断病情为：甲状腺右侧乳头状癌。2017年10月23日，王碧霞以其患有甲状腺癌为由向阳光人寿福建分公司申请理赔。同年11月7日，阳光人寿福建分公司向王碧霞发出《合同变更通知书》，以王碧霞投保前患有甲状腺结节病史为由决定不予理赔，同时声明如王碧霞不同意，则将解除保险合同。同年11月21日，阳光人寿福建分公司又向王碧霞发出一份《理赔决定通知书》，通知解除保险合同并退还保险费6万元。次日，阳光人寿福建分公司向王仁华转账退还了保险费6万元。
一审法院另查明，案涉《银行代理保险专用投保书》中关于“询问告知”事项的记载布局为：左边为含被保险人工作、疾病等在内的具体询问事项，右边为“是”“否”的对应选择。其中疾病类事项中包含甲状腺疾病。本案投保书中，右边的对应选择均在“否”处打勾确认。王碧霞与王仁华分别在被保险人与投保人处签名。王仁华还在阳光人寿福建分公司提供的一份《人身保险投保提示书》中签名。该提示书记载了投保人应当注意的各项情形。上述《银行代理保险专用投保书》、《人身保险投保提示书》均为印刷形式的格式文书。
一审法院认为：案涉双方之间系人身保险合同关系，应按保险合同的约定履行各自义务。王碧霞以罹患甲状腺癌属于保险合同约定的、首次确诊的重大疾病为由申请阳光人寿福建分公司理赔，阳光人寿福建分公司以王碧霞在投保时未能如实告知其已经患有甲状腺疾病为由拒绝理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”的规定，王碧霞的如实告知系以阳光人寿福建分公司询问为前提，因此首先应审查阳光人寿福建分公司是否尽到询问义务。阳光人寿福建分公司客服人员回访录音指向的是《保险合同》里的保险责任和责任免除，而按照阳光人寿福建分公司制作格式文书《保险合同》记载分布，保险责任和责任免除事项与询问告知事项相互区分，前者体现于《保险合同》的第二部分，后者体现于《保险合同》的第七部分，两者为不同的事项，因此回访录音不能作为认定阳光人寿福建分公司已经询问的依据。另《人身保险投保提示书》和《保险合同签收回执》亦未涉及具体的询问事项，亦不足以作为认定依据。唯一与询问事宜有直接关联的是《银行代理保险专用投保书》。《银行代理保险专用投保书》设计的询问和告知为页面左边罗列疾病各类，页面右边设置“是”或“否”的选择栏。人身疾病保险相比于其他保险，保险公司需要审查的范围更为广泛，应采用更为严格和细致的方式体现其履行包含询问在内的审查义务。案涉《银行代理保险专用投保书》所体现的询问形式仅为投保人或被保险人阅读后打勾确认，无法确定阳光人寿福建分公司工作人员是否有进行口头解释。该方式简单且易被代为操作，因此，该《银行代理保险专用投保书》不足以证明阳光人寿福建分公司已尽询问义务。另《银行代理保险专用投保书》罗列了一百多种细分疾病，该格式条款专业晦涩，无从保证投保人或被保险人能够准确知悉相关定义。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”因此阳光人寿福建分公司对此应负有说明义务。本案中并无证据证明阳光人寿福建分公司对其条款进行了说明。另《银行代理保险专用投保书》罗列一百多种细分疾病，但仅设置一处“是”或“否”的选择栏，亦无从保证投保人或被保险人能够详细知悉具体疾病，此设计有减轻保险公司责任而加重投保人或被保险人之嫌。
其次应审查王碧霞的如实告知义务。王碧霞投保前体检结果为“甲状腺低回声结节，考虑占位××变，MT待排除；甲状腺右侧小结节，可能结节性甲状腺肿可能”，投保后确诊病情为“甲状腺右侧乳头状癌”。在《ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类》第四章“内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）”中，并无“甲状腺结节”的记载，即该分类规定中并未明确“甲状腺结节”属于“内分泌、营养和代谢疾病”疾病。阳光人寿福建分公司即使已尽询问义务，王碧霞是否需要告知其曾经体检出“甲状腺结节”，亦不确定。另从“甲状腺结节”的争议属性及专业归类，亦可反证说明应严格阳光人寿福建分公司的询问和说明义务，其如未充分询问和说明，王碧霞无从确认应当告知范围。
综上，阳光人寿福建分公司作为保险公司，系格式条款的提供方，相对于投保人或被保险人享有更为专业的保险信息和法律知识，其需以最大诚信对条款内容存在的争议进行提示和说明，并对需要投保人或被保险人需要告知的事项进行详细的询问。本案现有证据并未证明阳光人寿福建分公司已尽说明和询问义务。由于阳光人寿福建分公司未尽说明和询问义务，王碧霞认为其所患疾病“甲状腺右侧乳头状癌”属合同约定首次确诊的重大疾病，请求阳光人寿福建分公司支付保险金75万元，应予支持。扣除阳光人寿福建分公司已经返还的保险费6万元后，阳光人寿福建分公司应支付保险金为69万元。
一审法院判决：一、阳光人寿福建分公司应于判决生效之日起十日内向王碧霞支付保险金69万元；二、驳回王碧霞的其他诉讼请求。案件受理费11300元，由王碧霞负担1000元、阳光人寿福建分公司负担10300元。
二审中，上诉人提交一份《疾病分类与代码国家标准》，拟证明“甲状腺结节”是“甲状腺疾病”的一种。经审查，该材料具备客观性、关联性和合法性特征，可以作为本案认定事实的证据。
根据本案现有证据，本院确认一审法院认定的事实。
另查：《疾病分类与代码国家标准》显示“甲状腺结节”是“甲状腺疾病”的一种。
本院认为：投保人的如实告知义务存在一定界限。首先，以保险人“询问”为限。保险人相较于投保人更有能力判断何为影响到承保的重要因素（重要事项），所以由保险人承担询问义务是合理的。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”因此，投保人的告知义务以保险人询问为前提，以保险人询问的事项为限。其次，以投保人“明知”为限。《最高院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条规定：“保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人'应当如实告知'的内容。”投保人“明知”应同时具备客观和主观两方面要件，在人身保险中，客观上，应明确是否存在应当告知的重要事项，即明确被保险人是否患有保险人询问的疾病；主观上，应明确投保人是否实际知晓该重要事项。
本案中，上诉人在投保书中设置“询问事项”，要求投保人在填写时通过勾选“是”或“否”一一作答，列明询问的问题包含G2部分第4条第（4）项g、i两小点中的“被保险人是否曾患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物，是否曾患有糖尿病、高血脂症、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、肢端肥大症、脑垂体异常以及其他内分泌、代谢疾病”，投保人均勾选了“否”。上诉人据此认为投保人未尽如实告知义务。本院注意到，首先，上诉人并未明确将患有“甲状腺结节”的情形明确列入询问范围。虽然上诉人将“甲状腺疾病”列入投保书的询问范围，但因案涉保险条款并未对“甲状腺疾病”进行说明或列举，亦无证据证明上诉人在询问时曾告知投保人“甲状腺结节”属于“甲状腺疾病”。虽然上诉人二审提交的《疾病分类与代码国家标准》将“甲状腺结节”归为一种“甲状腺疾病”，但据该“国际疾病分类标准编码”简介可知其系专业医学数据系统，对于不具备医学专业知识的投保人而言，无法判断“甲状腺结节”是否属于“甲状腺疾病”亦属正常。其次，被保险人2014年5月在福建省立医院体检的甲状腺超声检查结果为：“甲状腺右侧叶低回声结节，性质待定，考虑结节性甲状腺肿可能，建议定期复查；甲状腺左侧叶未见明显占位××变。”该检查结果仅仅指出被保险人存在甲状腺结节的可能，并未确诊被保险人患有甲状腺结节。在案证据中并无被保险人当时的病历、住院记录等据以判断投保人对被保险人的疾病或症状是否知晓的材料，仅凭被保险人2014年5月在福建省立医院体检的报告，本院无法认定不具有医学常识的投保人明知被保险人存在“甲状腺结节”。第三，上诉人作为设计该险种的专业机构，应当预见到该险种所针对的受众对所涉险种的相关知识存在认知上的不足，进而应在承保之时尽到审慎审查的义务。而本案中，上诉人在承保时未要求被保险人王碧霞提交任何体检报告、病历资料或进行体检，怠于履行审慎审查义务。现上诉人以投保人隐瞒被保险人王碧霞患有“甲状腺结节”这一足以影响上诉人是否承保或者提高保险费率的关键事实，违反如实告知义务为由，请求解除案涉保险合同，缺乏依据，本院无法支持。
综上所述，投保人在投保时对被保险人王碧霞是否患有“甲状腺疾病”作否定回答不构成不实陈述，上诉人关于投保人投保时未尽到如实告知义务的主张不能成立。上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币11300元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司福建分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 雷晓琴
审 判 员 王燕燕
审 判 员 田始凤
二〇一八年八月十六日
法官助理 廖小航
书 记 员 陈艺琦
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