北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)京01民终643号
上诉人（原审原告、原审反诉被告）：田某1，女，2013年10月20日出生。
法定代理人：田某2兼刘某1、王某委托诉讼代理人，1976年7月16日出生。
委托诉讼代理人：王庆，北京市一法律师事务所律师。
上诉人（原审原告、原审反诉被告）：刘某1，男，1958年5月9日出生。
上诉人（原审原告、原审反诉被告）：王某，女，1962年3月5日出生。
被上诉人（原审被告）：北京市上地医院。
法定代表人：吴庭东，院长。
委托诉讼代理人：郭某，该单位职工。
委托诉讼代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、原审反诉原告）：北京大学第三医院。
法定代表人：乔杰，院长。
委托诉讼代理人：刘某2，女，该单位员工。
委托诉讼代理人：高超，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人田某1、刘某1、王某因与被上诉人北京大学第三医院（以下简称北医三院）及北京市上地医院（以下简称上地医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第24466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月5日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷和询问，当事人没有提出新的事实和证据，并经当事人同意，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
田某1、刘某1、王某上诉请求：1．撤销北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第24466号民事判决第二项、第三项，并依法改判北医三院按照20%的责任比例赔偿上诉人各项损失共计495006．56元；2．本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1．一审法院认定司法鉴定意见书为有效证据错误。2．一审法院对北医三院不存在过错的认定错误3．关于北医三院的反诉，一审法院对诉讼时效的认定错误。
北医三院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。1．患者有红斑狼疮的病史，不适合怀孕，怀孕之前停用药物并向医生隐瞒了病情，导致患者死亡；2．医院在给这样的患者用药时肯定存在很大的困难，适用环磷酰胺也符合原则。
上地医院述称，对鉴定意见和一审判决不服，但出于同情，没有上诉。对方的上诉内容并未针对北京市上地医院，所以其上诉与我方无关。
田某1、刘某1、王某向一审法院起诉请求：请求法院判决北医三院、上地医院赔偿医疗费107043．59元、护理费16800元、住院伙食补助费5600元、交通费2436．5元、复印费12．6元，丧葬费42519元、死亡赔偿金1145500元、被抚养人生活费739616元，以上共计2059527．69元，要求北医三院、上地医院赔偿的责任比例为50%，共计1029763．84元，精神抚慰金150000元，并由对方承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：刘某3于2013年10月17日因“停经40+2周，不规律腹痛1天”入住上地医院。初步诊断：孕2产1孕40+2周头位产兆；贫血（轻度）；尿蛋白原因待查。入院后于2013年10月20日10：00临产，14：38自娩一足月活女婴。产后密切观察阴道流血及子宫复旧情况，给予预防感染、对症治疗，于2013年10月24日11：00出院。2013年11月27日因“产后38天，阴道出血增多2周”入住北医三院，入院后行相关检查及治疗，于2013年12月2日出院，出院诊断：系统性红斑狼疮；狼疮肾炎？急性肾功能衰竭；免疫性血小板减少；心功能不全；低蛋白血症；自然产后；贫血，中度。2013年12月2日再次入住北医三院治疗，2014年3月10日患者病情加重，经抢救无效死亡。田某1系患者刘某3之女，刘某1系患者刘某3之父，王某系刘某3之母。诉讼中，经田某1、刘某1、王某申请，法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）对上地医院、北医三院对刘某3的医疗行为是否存在过错;若存在医疗过错行为，该过错行为与刘某3的损害后果之间是否存在因果关系;责任程度是多少进行鉴定。中正鉴定所的意见为：关于上地医院与患方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：（1）关于尿蛋白异常的告知问题：审查法院送检病历材料，患者2次（孕29周和33周）孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑。当时均无发热、皮疹、脱发、关节肿痛等系统性红斑狼疮的常见表现，无下肢浮肿，血压正常，血常规未见明显异常，肝肾功能正常。患者上述病情变化，不具备诊断系统性红斑狼疮条件。产后35天病情加重后再次复诊，及时转至北京大学第三医院产科就诊。虽然，送检病历材料中记载了2013-10-18尿蛋白3+、2013-10-1924小时尿蛋白4．25g↑的客观病情，并在出院小结中有24小时尿蛋白定量高，嘱其上级医院肾内科继续就诊的相关医嘱。但是，“出院证明书”中均未见上述内容的告知。因住院病历是由医方保管，不能证明是否充分告知患方；而“出院证明书”是送达患方的医疗文件，其功能之一就是进行告知。因此，医方存在告知不足的医疗过错。（2）关于既往病史的问题：审查法院送检病历材料，不能明确患者是否隐瞒系统性红斑狼疮既往病史。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性（年龄15-35岁）常有多系统、多器官受累，目前尚不能根治；随着诊断和治疗水平的进步，大多数患者能够达到并维持病情缓解，但需要坚持用药、定期随诊监测病情变化；在病情持续缓解（至少6月以上），坚持用药和严密监测疾病活动的条件下，大多数情况可以妊娠和成功分娩。妊娠期停用治疗药物，妊娠期未严密监测疾病活动度，妊娠中后期和产后系统性红斑狼疮极易爆发，出现疾病重度活动、多器官严重受累而危及生命，即使经过积极治疗，死亡仍时有发生。悲剧有时是可以避免的，教训是惨痛的、深刻的。医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者2次（孕29周和33周）孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑的异常病情变化方面，医方存在告知不全的医疗过错，影响了患方积极就医。患者产后系统性红斑狼疮爆发，出现疾病重度活动、多器官严重受累而危及生命，虽经过积极治疗，最终发生抢救无效死亡的损害后果。在当时医疗水平下，仍然存在对重症系统性红斑狼疮患者救治难度大，救治失败，死亡率极高的科学局限性。患者最终发生抢救无效死亡的损害后果，即与自身产后系统性红斑狼疮爆发，多系统，多脏器受累，多脏器功能不全难以治愈有相当的关系；同时，医方上述医疗过错也参与了患者未及时就医过程，进而对疾病进展有所影响，是复杂的多因一果的因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对“患者既往存在系统性红斑狼疮病史”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。鉴定意见：上地医院对刘某3的医疗过程中存在告知不足的医疗过错，该过错参与了患者未及时就医过程，进而对疾病进展有所影响。医方上述医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系。关于北医三院与患方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：医方对患者的诊断正确、及时，病情评估全面、准确。为系统性红斑狼疮重度活动，多器官、多系统严重受累（肾脏、心脏、血液系统等），病情危重，预后差。治疗过程中多次出现感染，后期出现中枢神经系统病变，高热和急性造血停滞。医方依据病情进行积极合理治疗：包括甲强龙静脉冲击和静脉序贯治疗，联合间断静脉应用环磷酰胺，利尿消肿、血液透析等对症支持治疗，对阵感染、血细胞减低的抗感染和升白治疗。根据病情需要多次全院会诊；医生反复与家庭沟通，交待病情危重，预后极差。患方认为医院对环磷酰胺的应用不规范，即病程初期应用剂量不够，导致病情难以得到控制；后期由于血白细胞减低，应用环磷酰胺后发生严重毒副作用而导致患者死亡。根据法院送检病历材料记载，事实上，病程初期系统性红斑狼疮高度活动、多脏器受累且病情危重，积极甲强龙静脉冲击和静脉序贯治疗的同时间断静脉应用小剂量环磷酰胺（12月5日、7日、9日和11日，每次0．2g，共计0．8g）由于存在血细胞减低，临床上静脉大剂量环磷酰胺冲击治疗（一次0．6-1．0，通常间隔3-4周）风险较大，可以间断小剂量应用（一次0．2-0．4，一般间隔1天-1周）；初期间断静脉应用环磷酰胺共计0．8g，病情一度有所好转（血白细胞和血小板计数恢复正常，完善了肾穿刺活检病理检查）。从循证医学的原则出发，医方上述诊疗行为是有效的。治疗过程中，因出现不同部位感染而影响环磷酰胺的应用，同时系统性红斑狼疮病情仍重度活动（再次出现血细胞减低，狼疮肾炎未缓解，新发中枢神经系统受累等），受患方经济条件所限，在血白细胞减低情况下，院方间断静脉小剂量应用环磷酰胺，并监测血常规。医方上述处理符合患者病情变化，未发现存在医疗过错。鉴定意见：北医三院对刘某3的治疗过程中不存在医疗过错，医方医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系。田某1、刘某1、王某对于鉴定结果持有异议，并申请鉴定人出庭作证。中正鉴定所指派主检法医师罗俊出庭，对于田某1、刘某1、王某质询的内容予以了明确解答。对于中正鉴定所的鉴定意见，法院确认为有效证据，能够作为本案的判案依据。上地医院称，田某1、刘某1、王某已取走门诊病历，即患者产前孕检档案，在门诊病历中已履行了向患者的告知义务。田某2认可曾签字取走病历，但仅是两页检查报告，不能证明履行了告知义务。对此，上地医院就其所述未能提供相应证据证明。田某1、刘某1、王某主张以下费用，并提供了相应证据材料：1．医疗费：（1）刘某3于2013年8月27日、10月24日在上地医院就诊费；10月20日-10月24日在上地医院住院费票据及结算单，共计10318．66元，上地医院对于票据真实性认可，但认为与本案无关，门诊费用及住院费用是用于生产，与本案无关；北医三院认为其无责任，故费用与其无关；（2）刘某3在北医三院住院费用，共计100605．24元；上地医院对于票据真实性认可，但与其无关，系患者未重视自身疾病造成；北医三院认为其无责任，故费用与其无关。上述医疗费用单据法院确认为真实；并结合本案实际情况及各方责任比例予以确定各方应承担具体数额。2．交通费：田某1、刘某1、王某称部分是田某2陪护刘某3就医产生的费用；部分是刘某3父母到京处理后事产生费用。上地医院对于费用的关联性和合理性不认可，患者于2014年3月死亡，火车票系2014年6月到2015年3月间，除一张为刘某1，其余均为田某2；其余票据亦不合理。北医三院认为其无责任，故费用与其无关；上述票据，法院真实性予以确认，并结合本案实际情况及各方责任比例予以确定各方应承担具体数额。3．复印件发票12．6元。上地医院及北医三院均对真实性无异议，法院确认为真实，并结合本案实际情况及各方责任比例予以确定各方应承担具体数额。4．被抚养人生活费：田某1、刘某1、王某提供了户籍所在地村委会证明一份，上地医院持有异议，认为该证明仅写明生活困难，但与诉讼无任何关联，不认可刘某1身患疾病之事实。对于田某1、刘某1、王某提供的证明，因有村一级部门盖章并由乡政府确认，法院确认真实性、合法性与本案的关联性。5．关于死亡赔偿金，上地医院对于田某1、刘某1、王某按照本地标准予以计算持有异议，田某1、刘某1、王某认为，刘某3在本案建孕检档案并生产，证明在本地生活的事实。北医三院主张田某1、刘某1、王某尚欠医疗费，提供了住院押金收据，共计94300元，医疗费尚欠61027．55元。田某1、刘某1、王某对于医疗费欠费不持异议。田某1、刘某1、王某认可曾与北医三院科室主任达成过还款协议书，承诺所欠医疗费于每年12月1日前还款不低于1500元，于2024年12月31日前还清。后田某1、刘某1、王某表示生活困难，故未曾偿还所欠医疗费。
一审法院认为，本案关键即在于上地医院、北医三院的医疗行为是否有过错，是否与刘某3遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据田某1、刘某1、王某的申请，法院委托中正鉴定所进行鉴定。田某1、刘某1、王某对于鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。为此中正鉴定所指派法医罗俊出庭接受了询问，并且就有疑义的事项予以了详细说明。田某1、刘某1、王某虽对鉴定结论及鉴定人出庭回复仍持有异议，但并未向法院提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。对此法院认为，中正鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且田某1、刘某1、王某未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，符合《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》有关鉴定意见审核认定的规定，法院对中正鉴定所的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。根据鉴定结论及庭审双方当事人陈述、举证、质证，可以确认上地医院对患者2次孕期产前检查均示尿蛋白（++），产科住院期间查24小时尿蛋白4．25g↑的异常病情变化方面，医方存在告知不全的医疗过错，影响了患方积极就医。上地医院称在刘某3孕检病历中有相关记载，且由田某2签字取走病历，但田某2称其取走的为两页报告单，并未有上地医院所称的相关记载，为此，上地医院仍负有义务证明其向患者履行了告知义务。且，鉴定报告指出了：虽然送检病历材料中记载了2013-10-18尿蛋白3+、2013-1-1924小时尿蛋白4．25g↑的客观病情，并在出院小结中有24小时尿蛋白定量高，嘱其去上级医院肾内科继续就诊的相关医嘱。但是，“出院证明书”中均未见上述内容的告知。因住院病历是由医方保管，不能证明是否充分告知患方；而“出院证明书”是送达患方的医疗文件，其功能之一就是进行告知。因此，医方存在告知不足的医疗过错，其过错与被鉴定人遭受的损害后果有因果关系；考虑到刘某3自身病情难以治愈的综合情况，法院认定上地医院的责任程度为20%，上地医院应当对于刘某3的损失按其责任比例予以赔偿。北医三院在处理刘某3病情时符合患者病情变化，未发现存在医疗过错。故法院认定北医三院的医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系，故对于田某1、刘某1、王某要求北医三院承担责任的诉讼请求不予支持。田某1、刘某1、王某认为北医三院在诊疗过程中违反谨慎注意义务，错误用药，导致患者出现严重的毒副作用，理由并不充分，法院不予采信。具体至田某1、刘某1、王某各项诉请，法院分别论述如下：1．医疗费部分，刘某3在上地医院产科系其生产所花费用，该费用与本案无直接关联，故该部分费用不应计入损失，应予扣除。刘某3在北医三院治疗红斑狼疮费用应当由上地医院根据其过错责任程度予以赔偿。2．护理费、住院伙食补助费应根据刘某3在北医三院的住院天数，按照相关标准结合上地医院应承担的赔偿比例计算。3．交通费由法院根据刘某3及家属因就医治疗、陪护以及办理丧事实际发生的相关费用酌情判定。4．丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准以六个月计算。5．因刘某3在北京就医、生产，故死亡赔偿金及被抚养人生活费均按照本市上一年度城镇居民相关标准计算。田某1、刘某1、王某提供了户籍所在地村委会证明并由所在乡人民政府盖章确认了刘某3的父母子女及无经济来源的情况，法院予以采纳，并作为计算被抚养人生活费的依据之一。6．鉴定费及复印件费由法院依法判定。7．由于上地医院对刘某3死亡的后果存在一定过错，故应当支付田某1、刘某1、王某一定金额的精神抚慰金，具体数额由法院根据其过错程度酌情判定。至于田某1、刘某1、王某尚欠北医三院的医疗费，因其未按照其承诺按月偿还欠款，故现北医三院要求一次性偿还所欠医疗费，未过诉讼时效，有事实与法律依据，法院对北医三院的反诉请求予以支持。上述费用应由上地医院按责任比例承担的部分，法院一并予以处理。判决：一、本判决生效后七日内，北京市上地医院赔偿田某1、刘某1、王某医疗费32326．56元、护理费3150元、住院伙食补助费1050元、交通费400元、复印费12．6元、丧葬费8503元、死亡赔偿金399977元、精神抚慰金50000元；共计495418．36元；二、驳回田某1、刘某1、王某其他诉讼请求；三、田某1、刘某1、王某于本判决生效后七日内支付北京大学第三医院医疗费61027．55元。案件受理费15417元，由田某1、刘某1、王某负担7481元，已交纳1469元，其余6012元于本判决生效后七日内交纳；由北京市上地医院负担7936元，于本判决生效后七日内交纳。反诉案件受理费1325元，由田某1、刘某1、王某负担，于本判决生效后七日内交纳。鉴定费24000元，由北京市上地医院负担，于本判决生效后七日内交纳。鉴定人员出庭费2000元，由田某1、刘某1、王某负担，已交纳。
本院二审中，当事人没有提交新的证据。二审期间，田某1、刘某1、王某对中正司法鉴定所作出的司法鉴定意见书鉴定结论提出异议，并提交关于对北医三院诊疗行为重新鉴定的申请。原审法院根据当事人的申请依法委托中正司法鉴定所进行鉴定，并通知鉴定人出庭接受质询。经审查，鉴定人具有鉴定资格、鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，故该鉴定结论具有证明力。司法鉴定意见书中的病历摘要是对被鉴定人入院病历的摘录，并非对病历做全部抄录，且该鉴定书的分析说明部分也已对刘某3在北医三院二次住院期间的用药情况进行了分析，鉴定人对提供的送检材料进行了检验鉴定，上诉人主张司法鉴定文书检案摘要部分不全致使文书的分析说明缺乏事实基础，本院对此不予支持。田某1、刘某1、王某未能举证证明中正司法鉴定所及其鉴定人员不具备鉴定资格或鉴定程序违法，亦未向本院提交充分证据证明鉴定结论明显依据不足和不能作为证据使用的其他情形，故对田某1、刘某1、王某提出的重新鉴定申请不予支持。本院对一审查明的事实予以确认。上述事实，有经一审法院质证的相关证据及双方当事人在本院的陈述在案佐证。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案的争议焦点在于北医三院的医疗行为是否有过错，是否与刘某3遭受的损害后果存在因果关系。一审法院根据当事人的申请，委托具备资格的鉴定人进行鉴定。鉴定人提出的书面鉴定意见、结论依据充分，可以作为认定事实的根据。鉴定结论载明：“北京大学第三医院对刘某3的医疗过程中不存在医疗过错，医方医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系”。一审法院未支持田某1、刘某1、王某提出北医三院承担责任的请求并无不妥，本院对此不持异议。本案中，刘某3在北医三院住院治疗期间，尚有6万余元医疗费未支付。为此，田某2签订《还款协议》，约定了还款形式和时间，“2．还款形式：每年还款金额不低于1500元，每年还款时间：12月1日之前。自即日起执行。3．还款期限：自签订此协议之日起还款人至2024年12月31日前还清。”该债务是分期履行的，其诉讼时效应自最后一期履行期限届满之日起计算，一审法院支持北医三院的反诉请求符合法律规定，上诉人关于已过诉讼时效的主张于法无据，本院不予支持。
综上所述，田某1、刘某1、王某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费一万零五十元，由田某1、刘某1、王某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨跃进
审 判 员 李纪红
审 判 员 谷世波
二〇一八年三月二十二日
法官助理 赵旭涛
书 记 员 李 艳