浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)浙杭民终字第3060号
上诉人（原审原告）周位军，男，1979年9月8日出生，汉族，公民身份号码3308231979********，住浙江省杭州市余杭区临平镇东湖北路*******号。
上诉人（原审原告）毛江莲，女，1978年9月27日出生，汉族，公民身份号码3308231978********，住浙江省杭州市余杭区临平镇东湖北路*******号。
委托代理人虞琦芬，浙江乐道律师事务所律师。
上诉人（原审被告）上海市第一妇婴保健院，住所地上海市长乐路***号。
法定代表人段涛，院长。
委托代理人童剑云、黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属妇产科医院，住所地浙江省杭州市上城区学士路*号。
法定代表人林俊，院长。
委托代理人赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。
周位军、毛江莲诉浙江大学医学院附属妇产科医院（以下简称妇产科医院）、上海市第一妇婴保健院（以下简称妇婴保健院）医疗损害责任纠纷一案，周位军、毛江莲与妇婴保健院均不服杭州市上城区人民法院（2013）杭上民初字第1208号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
原审判决认定：周位军与毛江莲系夫妻关系。毛江莲于2011年3月18日到妇产科医院做检查，同日进行了B超检查，检查意见为宫内���双活胎。同年5月27日，毛江莲又到妇产科医院进行产前B超检查，检查意见为宫内孕双活胎，B胎儿无舒张期。告知风险：胎死宫内可能（一胎无舒张期血流）；一周复查；外院住院、吸氧。诊断：孕20周，双胎，双胎输血综合症？胎儿窘迫（舒张期无血流）。该病历上无医生签名。2011年6月3日，毛江莲孕22W5D到妇婴保健院做产前检查，B超提示：1、双胎；2、胎儿生长相当于F1:22W4D/F2:19W1D；3、F1胎儿脐血流指数正常，F2胎儿脐血流指数偏高；4、右侧F1，左侧F2。病历记载：①根据孕妇早期B超提示，宫内见一个孕囊，内见2个胚芽，考虑为单绒毛膜性双羊膜囊双胎。②行胎儿医学B超检查发现，两胎儿体型相差56%，F1胎儿羊水量正常，脐血流指数正常F2胎儿羊水过少，脐动脉舒张期血流缺失，两胎儿胃泡及膀胱均可见。目前TTTS诊断依据不足，考虑为选择性双胎生长发育不���致Ⅱ型可能。由于F2胎儿羊水过少，脐动脉舒张期血流缺失，预后不良的可能性较大，待产过程中有胎死宫内的可能。已告知孕妇及家属，单绒毛膜性双胎是双胎中的特殊类型，和双绒毛膜性双胎相比，有率及死亡率，且易发生双胎输血综合症（TTTS）、双胎选择性生长发育不一致（SIUGR）、双胎贫血-
多血质序列等特有的并发症。由于两胎儿共用一个胎盘，胎盘间有大量吻合血管，若一胎发生宫内死亡，另一胎儿同时死亡的风险为1/3，发生神经系统后遗症的风险为1/3。③该孕妇目前考虑为双胎选择性生长发育不一致（SIUGR）Ⅱ型可能，IUGR胎儿（即F2胎儿）有预后不良、宫内死亡的风险。在目前的孕周下有以下选择：1）胎儿镜下行选择性减胎术；2）胎儿镜下胎盘吻合血管电凝术；3）不做任何宫内干预，期待治疗，F2随时有宫内死亡的可能。胎儿镜手术在国内尚无法开���（仅少数地区处于尝试性开展中），我院胎儿医学部和香港中文大学威尔斯亲王医院有合作关系，的孕妇。若孕妇及家属要求积极诊治的，可使用该转诊渠道。现将以上情况告知，待孕妇和家属商议后再做决定。该病历有孙路明、杨颖俊的签名。2011年6月13日，毛江莲到香港威尔斯亲王医院就诊，同年6月14日，毛江莲在该院行胎儿镜下激光凝固胎盘血管术。2011年6月22日，毛江莲孕25W3D。妇婴保健院的B超提示：1、双胎；2、胎儿生长相当于F1：25W/F2：21W1D；3、F1胎儿脐血流指数正常，F2：胎儿脐血流指数偏高；4、F1胎儿心包积液可能。2011年7月11日，毛江莲孕28W1D。妇婴保健院的B超提示：1、双胎；2、胎儿生长相当于F1：27W1D/F2：22W3D；3、F1胎儿脐血流指数正常，F2：脐血流无舒张期；4、F1胎儿心包积液。2011年7月19日，妇婴保健院的门诊病历记载：诊断为单绒毛膜性双胎，���孕29+1周。双胎选择性生长发育不一致Ⅱ型，激光治疗术后。今日胎儿胎心好，F2（偏小）胎儿舒张期血流缺失。2011年8月4日，妇婴保健院的孙路明、邹刚医生对毛江莲进行会诊，初步诊断：1、G3P0，孕31周4天，臀/横位；2、单绒毛膜性双羊膜囊双胎（MCDA）；3、选择性双胎生长发育不一致Ⅱ型（SIUGRⅡ）激光治疗术后；4、F2胎儿舒张期血流缺失。会诊意见：胎儿宫内健康状况：1）两胎儿的羊水量正常，胃泡及膀胱均可见。2）F1胎儿的脐血流指数及静脉导管血流未见明显异常。3）F2胎儿的脐动脉舒张期血流缺失，但静脉导管血流及大脑中动脉血流尚未见明显异常。但考虑到F2胎儿的生长趋势不佳，待产过程中有胎儿宫内死亡的可能，由于已行胎盘内吻合血管激光电凝术，若F2胎儿宫内死亡，对F1胎儿的影响大大下降。临床处理：建议入院严密加强胎儿监护，但孕妇要求下周入院。2011年8月8日上午，毛江莲到妇婴保健院住院治疗。同日，妇婴保健院的医生与毛江莲谈话，告知毛江莲目前的主要问题：今日胎儿医学会诊发现，F1胎儿血流无异常，F2胎儿脐血流倒置，静脉导管未见A波倒置。1）产科意见如下：目前孕32周，若积极抢救两个胎儿则有急诊剖宫产指征。若家属对小的胎儿态度相对消极，则也可严密监护到明日随访，若静脉导管A波倒置则紧急剖宫产。但可能F2预后不良，在观察过程中随时胎死宫内。告知已经行FLOC术，但不能排除有小的吻合支存在可能，故仍然有可能导致F1血流倒灌的并发症。可能对F1造成神经系统的损伤。2）早产的问题：孕29周入院后已经给予地塞米松促胎肺成熟，根据目前家属态度，近期有剖宫产的可能，故请新生儿科医生给予家属咨询，告知早产儿的相关预后问题，治疗问题供家属参考，便于决定对胎儿的态度。毛江莲的意见为目前要求暂不手术，待明日观察后再决定。2011年8月9日上午，妇婴保健院的医生与周位军、毛江莲谈话，告知今日胎儿医学会诊结果如下：F1（大）脐血流，大脑中动脉血流及静脉导管未见明显异常，生长趋势正常；F2（小）脐血流倒置，静脉导管未见A波反流，生长缓慢。咨询如下：一、若坚决要求抢救两个胎儿，则目前有剖宫产指征。但目前孕周仅为32周，颅内出血，等。围产儿的发病率与死亡率较高，抢救费用大。目前情况下若继续妊娠，则F2（小）有发生胎死宫内的可能性。静脉导管未见A波反流，但无法预测何时发生宫内死亡。二、对F2（小）态度消极，积极抢救F1（大），任F2顺其自然，若F2死亡，F1继续妊娠，加强监测。患者已经经过胎儿镜手术，但不排除有小的血管吻合支存在的可能性，若F2宫内死亡，则F1有血流倒灌影响的可能���益处为F1（大）可能期待妊娠至更大的孕周，对F1（大）围产儿的发病率与死亡率有所降低。周位军、毛江莲的意见为了解以上病情及风险，要求今日下午剖宫产，需抢救两个胎儿。2011年8月9日14时40分，毛江莲在妇婴保健院行剖宫产手术，手术指征为双胎选择性生长发育不一致Ⅱ型（激光治疗术后）+F2胎儿脐动脉舒张期血流倒置+孕妇及家属要求，于同日15时7分、15时10分各分娩一名男婴，体重分别为1945克和680克，后取名周志坚、周志强。周志强出生后转新生儿科，入院诊断为新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重度窒息、早产儿、超低出生体重儿、小于胎龄儿、尿道下裂、血小板减少、双胎之小。2015年9月15日，周志强死亡，、支气管肺发育不良、超低出生体重儿、早产儿、小于胎龄儿、NRDS、新生儿重度窒息、高钾血症、低钠血症、宫内感染。周志强的住院医疗费为45326.42元，门诊医疗费为4165.90元。2012年7月23日，周位军、毛江莲诉至原审法院，请求判令妇婴保健院、妇产科医院连带赔偿医疗费49165.90元、护理费4514元（122元/天×37天）、交通费3638元、营养费1480元（40元/天×37天）、住院伙食补助费1110元（30元/天×37天）、死亡赔偿金807860元（40393元/年×20年）、丧葬费22265.50元、精神损害抚慰金100000元。另查明，毛江莲第一次到妇婴保健院就诊时间为2011年6月3日，产前诊断门诊病历上诊断医生签名有孙路明、杨颖俊，根据《出入境记录查询结果》，孙路明医生于2011年5月26日出境，于同年7月2日入境，毛江莲就诊时孙路明医生不在国内。毛江莲的《胎儿医学会诊单》中2011年6月3日记载的数据（F1：BPD:54.1、HC:194.5、FL:37.1、AC:184.4）与同日B超超声报告单的数据(F1：BPD:56、HC:203、FL:38、AC:175)完全不同，F2的数据也不同；2011年6月22日的���据与同日B超超声报告单的数据相符；2011年7月11日有超声报告，但《胎儿医学会诊单》中无记录。《胎儿医学会诊单》中还有2011年6月29日、7月19日和8月1日的检查数据，但无相应的超声报告及收费。《胎儿医学会诊单》中另有2011年6月8日、6月10日、7月21日、8月4日、8月8日的日期记录，但无任何数据、超声报告及收费。住院号000362058毛江莲的住院病历中，2011年8月8日的《会诊记录》写有“今日胎儿医学门诊B超提示”；《病历记录》第1页中写有“今日胎儿医学门诊B超提示”，第2页中写有“2011-08-08B超”，第3页中分别写有“2011-08-08B超”和“根据今日胎儿医学会诊超声”，第4页中写有“2011-08-08B超”；《术前小结》中写有“今日胎儿医学门诊B超提示”，但无相应的超声报告及收费。本案审理过程中，原审法院要求妇婴保健院核查2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1��、2011年8月8日是否对毛江莲进行过B超超声检查，并将核查情况及相应B超超声报告单提交原审法院。之后妇婴保健院向原审法院回复：妇婴保健院于2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1日、2011年8月8日在门诊胎儿医学部对毛江莲进行过B超超声检查；该四次超声检查都是在门诊检查完成，相关的超声检查结果报告是附在门诊胎儿医学会诊单一起交给毛江莲；毛江莲提供的2011年8月4日《胎儿医学会诊单》上，显示有2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1日超声检查主要数据的汇总。本案在诉调过程中，原审法院根据妇产科医院、妇婴保健院的申请，委托杭州市医学会进行鉴定。2012年12月3日，原审法院对外委托管理小组函告，因杭州市医学会技术原因无法进行鉴定，将本案鉴定退回。后原审法院又委托江苏省医学会进行鉴定，2013年2月1日，该会以患方坚决反对组织重新���定，致使鉴定工作无法继续进行为由将本案鉴定退回。本案一审立案受理后，于2013年10月8日再次准许妇婴保健院、妇产科医院的鉴定申请，委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，该所于2013年12月10日以案涉妇幼临床知识存在难以解决鉴定技术难度，所以此案本所不宜受理为由退回原审法院。后本案再次委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，但该中心于2014年5月16日将鉴定材料退回原审法院，并出具《答复函》，认为医患双方对病历资料不能一致认可，缺乏鉴定基础，决定不予受理。2014年6月18日，原审法院组织双方当事人对病历再次质证，于2014年9月24日再次委托鉴定，原审法院对外委托管理小组先后委托浙江省医学会、南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，浙江省医学会以回避当事医院后不具备鉴定该案的客观条件为由，决定退回本案鉴定；南京医科大学司法鉴定所以��案患方对病历材料真实性存疑，且本案鉴定复杂，本所无能力完成鉴定为由，决定退回本案鉴定。
原审法院认为，毛江莲与妇产科医院、妇婴保健院存在医疗关系的事实清楚。本案争议的焦点在于：妇产科医院、妇婴保健院的诊疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错。如有过错，过错与周志强的死亡后果是否具有因果关系，及过错责任程度。对此原审法院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规范不能凭常人的主观判断来看待，本应借助于医学专家的鉴定结论综合予以评判。但本案中，原审法院根据妇产科医院、妇婴保健院的申请，多次委托鉴定机构进行鉴定，后均因各种原因被退回，致使本案最终无鉴定结论。根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。从本案的证据及查明的事实来看，周位军、毛江莲陈述的部分事实客观存在，为切实解决本案纠纷，维护各方当事人的权益，原审法院根据双方提交有证据及本案查明的事实，分析如下：1、关于妇产科医院的诊疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错。如有过错，过错与周志强的死亡后果是否具有因果关系，及过错责任程度的问题。原审法院认为，根据本案查明的事实，毛江莲到妇产科医院仅就诊二次，在第二次就诊时，病历记载“双胎输血综合症？”并非确诊，之后毛江莲也未按照医嘱一周复查，未再到妇产科医院就诊，故周位军、毛江莲认为妇产科医院诊断毛江莲“双胎输血综合症”系误诊的意见，原审法院不予采纳。周位军、毛江莲认为妇产科医院诊断“胎死宫内可能”系高危妊娠，应收治入院的意见，缺乏依据，且病历中已告知“外院住院、吸氧”的内容，故该意见原审法院亦不予采纳。妇产科医院的病历中确无就诊医生签名，该行为不符合诊疗规范，但毛江莲在妇产科医院第二次就诊后未再到该院就诊，该不规范行为也未对毛江莲以后的诊疗产生直接的影响，故与周志强的死亡后果无因果关系。综上，周位军、毛江莲要求妇产科医院承担赔偿责任的请求，缺乏事实与法律依据，原审法院不予支持。2、关于妇婴保健院的诊疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错。如有过错，过错与周志强的死亡后果是否具有因果关系，及过错责任程度的问题。原审法院认为，毛江莲于2011年6月3日到妇婴保健院首诊，进行了B超检查，根据产前诊断门诊病历显示，妇婴保健院的接诊医生根据相关检查报告对毛江莲进行了诊断，作了相应的风险告知，��提供了处理选择方案。毛江莲选择到香港威尔斯亲王医院行胎儿镜下激光凝固胎盘血管术，系毛江莲自行行使选择权，与妇婴保健院无关，妇婴保健院不存在过错。妇婴保健院的孙路明医生在6月3日并未接诊毛江莲，但产前诊断门诊病历上有其签名，该行为不符合诊断规范，但该行为与周志强的死亡无直接因果关系。根据胎儿医学会诊单的记载，该会诊单于2011年8月8日打印，但8月8日既无检查数据、诊断会诊记录，也无超声报告及相应收费。本案一审审理过程中，原审法院要求妇婴保健院提交2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1日、2011年8月8日的B超超声报告单，妇婴保健院回函认为上述四次检查均是门诊胎儿医学部对毛江莲进行了B超超声检查，并将超声报告附在门诊胎儿医学会诊单一起交给毛江莲，但妇婴保健院未提交收费票据等证据予以证明，故对此意见不予���信。妇婴保健院无法提供具有超声执业医师资格医生出具的产前诊断超声报告，妇婴保健院诊断F2胎儿脐动脉舒张期血流倒置缺乏相应依据，故妇婴保健院于2011年8月9日对毛江莲行剖宫产手术的手术指征依据不足，妇婴保健院对此存在过错。2011年8月9日，毛江莲孕32W+2D，周志强出生时属早产儿，各脏器发育尚不成熟，致使生存风险增大。但鉴于周志强在孕期内一直存在脐血流指数偏高、脐血流无舒张期的症状，该症状未随着孕周的增加而好转，如继续待产有胎儿宫内死亡的可能，且其生长缓慢，也存在预后不良的风险。因此，原审法院据于以上分析，认定妇婴保健院的过错与周志强的死亡后果之间存在一定的因果关系，酌情认定妇婴保健院承担60%的赔偿责任。周位军、毛江莲认为妇婴保健院对周志强产后治疗存在过错的意见，因无明确依据，不予采纳。对��位军、毛江莲主张的各项损失，根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，原审法院确认如下：1、关于医疗费、丧葬费，周位军、毛江莲各主张49165.90元、22265.50元，并无不妥，予以确认；2、关于护理费、死亡赔偿金，周位军、毛江莲各主张4514元、807860元，符合法律规定，予以确认；3、关于交通费，周位军、毛江莲主张3638元，根据周位军、毛江莲提交的票据及本案事实，酌情认定1500元；4、关于营养费、住院伙食补助费，周位军、毛江莲各主张1480元、1110元，因周志强出生后一直处于抢救治疗中，相关食物、营养均已包含于住院医疗费中，故不予确认；5、关于精神损害抚慰金，周位军、毛江莲主张100000元，原审法院综合考虑妇婴保健院的过错程度、后果、本地的平均生活水平等因素，酌定为30000元。综上，妇婴保健院应赔��周位军、毛江莲各项损失561183.24元[（49165.90元+22265.50元+4514元+807860元+1500元）×60%+30000元]。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十八条第一款、第五十四条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、上海市第一妇婴保健院赔付周位军、毛江莲561183.24元，限于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回周位军、毛江莲的其他诉讼请求。如果上海市第一妇婴保健院未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条��规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13700元，经周位军、毛江莲申请，原审法院准予其免预缴，现实际收取9412元，由上海市第一妇婴保健院负担。
周位军、毛江莲上诉称：一、一审认定妇产科医院有违反诊疗规范的行为。一审已查明“被告妇产科医院的病历中确无就诊医生签名，该行为不符合诊疗规范”，但后又认为“该规范行为也未对原告毛江莲以后的诊疗产生直接的影响，故与周志强的死亡后果无因果关系”，判决妇产科医院不用承担赔偿责任，系适用法律错误。依据侵权责任法第58条规定，只要医院客观上存在违反法律规定的行为，就应当推定为存在过错，由医疗机构承担赔偿责任，并不要求该诊疗行为在事实上与实际损害之间存在必然联系。另，妇产科医院2011年5月27日给毛江莲做三维彩超常规检查时，未检查胎儿腹围、孕龄、���重、羊膜囊数目、脐带附着部位、脐血管数目、脐动脉数目，无胎儿大小的比较，违反《产前超声检查指南》和《产前超声规范化》，彩超单报告医生签字潦草，根本无从辨认报告医生的名字，违反病历书写规范》。正因此次三维彩超常规检查过于简略疏忽，造成此次作产前报告的医师给毛江莲误诊成“双胎输血综合症”病症，实际为胎盘因素的“双胎宫内选择性生长不一致”，该份产前报告字迹同样潦草，且还有多处涂划，妇产科医院辩称“双胎输血综合症”后面有“？”只是单方说法，事实根本无从辨认有无“？”，整份产前报告只能依稀辨认出“双胎”、“胎死宫内可能”、“双胎输血综合症”、“外院住院，吸氧”等几组词，其他字迹根本无从辨认，导致毛江莲无法真实了解到自己的病情，延误治疗。一审认为“周位军、毛江莲认为被告妇产科医院‘诊断胎死宫内可能’系高危妊娠，应收治入院的意见，缺乏依据”，不符事实。《浙江省高危妊娠管理办法》明确：凡妊娠时具有各种危险因素、可能危害孕妇及胎儿健康或导致难产，造成各种不良妊娠结局者称高危妊娠。毛江莲当时的病情完全符合高危妊娠症状，毛江莲提交的门诊病历和封面就有妇产科医院诊断并盖着的“高危”戳。妇产科医院明知毛江莲的双胎之一出现了异常，系高危妊娠，有明确的入院指征，却拒绝收治毛江莲入院，反推诿毛江莲“外院住院，吸氧”，拒绝做进一步的产前诊断以及采取相应的治疗措施，也无明确告知毛江莲继续或终止妊娠可能出现的结果，以及进一步的治疗处理意见，严重违反《产前诊断技术管理办法》第十七条、第二十条、第二十四条、《中华人民共和国母婴保健法》第十七条及《浙江省高危妊娠管理办法》。妇产科医院���延误治疗及误诊给毛江莲带来巨大的身心创伤，不利于胎儿的生长发育，超声检查报告单表明，2011年5月27日至同年6月3日整整7天时间，因妇产科医院的不作为，毛江莲的两胎儿体重的差距明显加大，小胎儿因胎盘因素导致营养欠佳仍然生长受限，也间接导致了上诉人无奈转往妇婴保健院诊疗，最终导致了两新生儿一死一脑瘫的悲剧。综上，妇产科医院明显存在过错，理应承担相应赔偿责任。二、一审对证据病历认定错误。1、查明诊断医生孙路明签字系伪造。一审查明“原告毛江莲第一次到被告妇婴保健院就诊时间为2011年6月3日，产前诊断门诊病历上诊断医生签名有孙路明、杨颖俊，根据《出入镜记录查询结果》，孙路明医生于2011年5月26日出境，于同年7月2日入境”，并认定“被告妇婴保健院的孙路明医生在6月3日并未接诊原告毛江莲，但产前诊断门诊病历上有其���名，该行为不符合诊疗规范”。2、查明有伪造B超事实及篡改B超数据行为。一审查明“原告毛江莲的《胎儿医学会诊单》中2011年6月3日记载的数据（F1：BPD:54.1、HC:194.5、FL:37.1、AC:184.4）与同日B超超声报告单的数据（F1：BPD:54.1、HC:203、FL:38、AC:175）完全不同，F2的数据也不同”。一审查明“《胎儿医学会诊单》中还有2011年6月29日、7月19日和8月1日的检查数据，但无相应的超声报告及收费。《胎儿医学会诊单》中另有2011年6月8日、6月10日、7月21日、8月4日、8月8日的日期记录，但无任何数据超声报告及收费。住院号000362058毛江莲的住院病历中，2011年8月8日的《会诊记录》写有“今日胎儿医学门诊B超提示”；《病历记录》第一页中写有“今日胎儿医学门诊B超提示”；《术前小结》写有“今日胎儿医学门诊B超提示”，但均无相应的超声报告及收费。另，《胎儿医学会诊单���并无毛江莲签名，毛江莲也从未参与过其会诊，也无检查者和会诊咨询医师签名，人的会诊方式，系伪造。3、伪造《麻醉记录单》。(1)《麻醉记录单》中表格里的所有医学标符为连贯的一气呵成的标划，人情况独立停断的划标符严重不符，完全不注重毛江莲手术中的生命体征。(2)《麻醉记录单》中表格里的麻醉始终X标符说明麻醉开始和结束时间分别是14:30和16:30，而手写的麻醉开始时间为14:40，手写的麻醉和手术的结束时间为15:10，此麻醉时间严重相互矛盾，明确为事后伪造。(3)《麻醉记录单》中手写的手术开始时间被涂改，事实的手术开始时间无从得知。(4)《麻醉记录单》中杨国萍，邹刚和另一姓王无法辨认名字的人签名笔迹相同，为同一人书写。(5)《麻醉药品单》中有万汶1*500ML、肾上腺素1*1MG、碳酸利多卡因3*10ML、罗哌卡因3*10ML、舒芬太尼3*50UG、昂丹司琼3*8MG��，而《麻醉记录单》上只记录碳酸利多卡因用量14ML、乳酸钠林格氏液2*500ML，没有记录万汶、肾上腺素、罗哌卡因、舒芬太尼、昂丹司琼麻药的用药,相互矛盾，《麻醉记录单》明显后来伪造。（6）《麻醉前谈话记录》中杨国萍并未参与谈话，医师签名却只有杨国萍印章。（7）《剖宫产手术记录》中麻醉医师是王诚赟，实施麻醉操作的该岗位也是王诚赟，《术前术后对照单》中麻醉医师签名也是此王姓医师，但《麻醉记录单》、《麻醉药品单》却事后添加了麻醉人员杨国萍。（8）《麻醉药品单》中没有吗啡及其药量，《麻醉记录单中》却有用到吗啡。综上，妇婴保健院存在多处伪造、篡改病历及违反诊疗规范的行为，其行为不但使毛江莲的就诊信息失去价值，且直接导致了错误治疗，造成悲剧发生，也致使医疗过错司法鉴定无法顺利进行。一审法院在查明前述事实的基础上，理应依法按照侵权责任法第58条第一、三项之规定推定该妇婴保健院之过错，并判决承担相应责任。但一审却仅仅以妇婴保健院“对毛江莲行剖宫产的手术指征依据不足，被告妇婴保健院对此存在过错”，判决妇婴保健院承担60%的责任，对于妇婴保健院的前述各种违规或不法行为，在责任比例承担上没有予以体现。三、除一审认定的“诊断F2脐动脉舒张期血流倒置缺乏相应依据”、“行剖宫产手术的手术指征依据不足”的治疗过错外，妇婴保健院还存在如下治疗过错。1、产前明确诊断为双胎选择性宫内生长受限，未及时给予相应处理和治疗。2、在剖宫产手术中错误使用吗啡。3、产后复苏抢救不及时、措施不当。4、过度的放射检查，严重损伤周志强的免疫能力。5、血气分析仪多次故障，严重影响诊断与抢救治疗。6、过度医源性失血检查，却无及时有���纠正贫血。7、未及时给予PICC置管。8、长时间不当禁食，无措施改善微循环，导致身体机能恶化。9、盲目应用抗生素，感染控制不佳，也未及时转诊或请感染科会诊。10、反复多次气管插管造成肺损伤。11、反复多次抽取胃内空气，加重胃粘膜损伤。四、一审证据认定妇婴保健院有数名工作人员存在非法行医行为，妇婴保健院在明知其从业员在不具备相应执业资质，或执业范围超出执业许可等情况下，仍然任由数名不具备执业资格和条件的医务人员提供劣质服务，必然侵犯毛江莲及周志强的身体与周志强的死亡有着密不可分的联系。（1）2011年6月22日毛江莲的常规超声报告单中检查者陈敏为无证非法行医,造成周志强尿道下裂漏检,剥夺了毛江莲的知情权。（2）2011年8月9日毛江莲的剖宫产术中肖海群执业地点并非在妇婴保健院，没有对新生儿抢救和护理的能力。（3）2011年8月9日毛江莲的剖宫产术中麻醉师王诚赟执中医执业证，不具备麻醉岗位执业资格，造成吗啡麻药使用不当和麻效时间过长。（4）周志强入重症监护NICU病房治疗期间,其记录就诊的“姚明珠主任”的执业点不在妇婴保健院。（5）周志强入重症监护NICU病房治疗期间,其记录就诊的“陈豪副主任”于2009年8月17日取得执业证，其职称来源不合法。五、精神损害抚慰金过低。妇婴保健院情节特别恶劣，上诉人因此受到的精神损害程度特别严重，应该给予10万元赔偿金额。综上，请求二审法院撤销原判，改判支持毛江莲、周位军一审全部诉讼请求，由妇产科医院承担2%的赔偿责任，妇婴保健院承担98%的赔偿责任。
妇婴保健院答辩称：周志强死亡的不良后果不是妇婴保健院的诊疗行为过错导致的。根据本案的证据可以确定当时患方怀孕后在当地确诊了胎盘供血畸形，且胎儿一大一小。后经多方咨询，患方找到妇婴保健院，妇婴保健院根据当时的情况提供了合理的建议，告知其如果继续妊娠则可能存在发育不良等不良后果，建议进行减胎处理，保证相对大胎儿成长、发育。但该手术在内地没有开展，妇婴保健院提供了香港医院开展该项目的情况，但患方在香港治疗时不是进行减胎，而是保存两个胎儿，只是对两个胎儿的同供血管进行了处理。后患方到妇婴保健院随访，至32周，这是不良后果发生的最后期限，在此情况下，妇婴保健院对患方进行检查，并明确建议如果其要保大胎儿进一步在宫内发育可进行观测，如果也要保小胎儿则要终止妊娠。2011年8月8日，妇婴保健院将如何处理及替代方案均告知了患方，8月9日，患者决定保两个胎儿，于是只能采取剖宫手术。周志强出生时体重才685克，其存活率很低，妇婴保健院已经尽力抢救，但是因病导致该婴儿无法生存。整个过程中妇婴保健院进行告知不下十余次，患方均签字确认，发生后果不是妇婴保健院的过错导致。综上，妇婴保健院不同意毛江莲、周位军的上诉意见，请求二审法院驳回其上诉请求。
妇产科医院答辩称：一、原审证据“门诊病历”清晰地显示了“双胎输血综合症”后面有“？”。该证据显示：妇产科医院接诊医生根据超声检查“宫内孕双活胎，B胎儿无舒张期”，初步诊断：孕20+周，双胎，双胎输血综合症？胎儿窘迫（舒张期无血流）。医嘱：一周复查，外院住院、吸氧。并告知：因一胎无舒张期血流，存在胎死宫内可能。之后毛江莲未再来妇产科医院就诊复查。上述医疗行为表明，妇产科医院在毛江莲的该次门诊中，不仅通过B超检查及时发现了胎儿异常，而且对于发现的异常问题与其进行了沟通和���险告知。妇产科医院当时作出双胎输血综合症可能的初步诊断，是鉴于毛江莲小孕周、超声波检查发现双胎中的B胎儿脐动脉无舒张期、仅单次超声提示一胎无舒张期血流、缺乏持续的临床依据、无进一步产前诊断指征等特性而作出的。这一诊断与毛江莲之后被诊断的“双胎选择性生长发育不一致”并不矛盾，两者都属于同一类的诊断，只是“双胎选择性生长发育不一致”比“双胎输血综合症”更细化，由于胎儿是在动态变化的，所以这样的不同诊断完全符合临床常规。二、毛江莲、周位军认为毛江莲“系高危妊娠，应收治入院”，没有任何依据。其一，根据《浙江省高危妊娠管理办法》，高危妊娠分为轻度、中度和重度三个等级，毛江莲的妊娠并发症属于轻度高危妊娠。其二，没有任何临床依据和诊疗规范表明，毛江莲在妇产科医院就诊时应当住院治疗。即便是���在胎死宫内可能，毛江莲本人和其胎儿当时的状况也不符合应当住院治疗的条件。其三，对于符合住院治疗条件的高危妊娠产妇，按照《浙江省高危妊娠管理办法》规定，原则上轻中度高危孕产妇转诊到二级医疗机构，重度高危孕产妇转诊到三级医疗机构。基于此，毛江莲在妇产科医院就诊时不具备收治入院的指征，妇产科医院予其医嘱“一周复查，外院住院、吸氧”，符合临床诊疗规范和处理原则。三、本案不存在《侵权责任权》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的法定情形。毛江莲、周位军以原审法院认为“被告妇产科医院的病历中确无就诊医生签名，该行为不符合诊疗规范”为由，认为应当推定妇产科医院有过错且应对其承担赔偿责任，是对原审判决的误读和断章取义。从原审判决全文可以看出，原审法院认为“不符合诊疗规范”，是针对妇产科医院��生未在病历中签名这一行为而言，并且此处的“不符合诊疗规范”指的是《病历书写规范》而非临床诊断治疗相关的诊疗规范。虽然原审判决对“不符合诊疗规范”的表示有失精准，但综观全文，不难看出原审判决认为的“不符合诊疗规范”非侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的法定情形。退一步讲，即使是侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的法定情形，判决承担赔偿责任仍然需要所推定的过错与损害后果之间存在因果关系。四、导致本案医疗鉴定未成的原因在于毛江莲、周位军。本案在诉调过程中，原审法院多次委托多家鉴定机构就涉案医疗专门问题进行技术鉴定，除了杭州市医学会、浙江省医学会、南京金陵司法鉴定所由于技术原因和回避当事医院后不具备鉴定条件外，其余鉴定机构不予鉴定的原因，都与毛江莲、周位军相关。如：江苏省医学会退回鉴定的理由是，患方坚决反对；中山大学法医鉴定中心退回鉴定的理由是，双方对病历资料不能一致认可；南京医科大学司法鉴定所退回鉴定的理由是：患方对病历材料真实性存疑。由于毛江莲、周位军的原因导致无法对妇产科医院的医疗行为进行专业技术鉴定，本案的过错和因果关系的举证义务依法应当转移至毛江莲、周位军，毛江莲、周位军无法举证的，则应当自行承担举证不能的不利后果。此外，毛江莲、周位军上诉状中主张的“2011年5月27日的三维彩超常规检查，无检查胎儿腹围、孕龄、体重、羊膜囊数目、脐带附着部位、脐血管数目、脐动脉数目、无胎儿大小的比较，违反《产前超声检查指南》和《产前超声规范化》，彩超单报告医生签字潦草，根本无从辨认报告医生的名字，违反《病历书写规范》”，已超出毛江莲、周位军原审诉讼中主张的内容，依法不属于本案上诉审理范围。并且，事实上妇产科医院予毛江莲的超声检查，无论是检查的内容还是超声报告单的书写都符合临床规范。综上，请求二审法院法驳回毛江莲、周位军的上诉请求。
妇婴保健院上诉称：一、根据原审判决已查明的事实，本案系因毛江莲、周位军无正当理由单方面拒绝医疗鉴定，导致鉴定未成。自2012年8月至2015年5月，负有举证义务的毛江莲、周位军从一开始就拒不履行举证义务，妇婴保健院为配合法院查清事实，多次主动申请医疗鉴定，原审法院曾先后委托六家鉴定机构进行医疗鉴定，均被退回。针对退回鉴定的原因，浙江省医学会明确回复：“因患方坚决反对组织鉴定，致使鉴定工作无法继续鉴定，故决定退回鉴定。”南京医科大学司法鉴定所也回复称：“患方对病历材料真实性存疑，故决定退回。”原���法院应判定医疗鉴定不成的责任归咎，根据“谁主张，谁举证”的原则，对举证责任进行分配，但原审法院却自行对本案所涉医疗专业技术问题作出判定，其所作事实认定与其判决理由矛盾。二、案涉病历资料（鉴定检材）经多次法庭质证，足以确认其真实性及完整性，不存在鉴定障碍，毛江莲、周位军却始终以病历资料虚假为借口，百般阻挠鉴定，其主观恶意明显，理应承担一切法律上的不利后果。毛江莲、周位军主张医方不能提供2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1日、2011年8月8日门诊B超报告单，导致本案无法鉴定，医方存在过错，原审法院错误采信了这一观点。门诊检查报告属于门诊病历，法律明确规定门诊病历资料保管责任在于患方，事实上，上述门诊B超报告是附在“门诊胎儿医学会诊单”上一并交由患方保管的，具体检查数据也记录在“门诊胎儿医学会诊单”上，上述门诊B超报告如若缺失，理应由患方自负保管不力责任。更何况，毛江莲自2011年6月3日开始在妇婴保健院产前门诊，期间例行B超检查远远不止四次，缺少其中四张B超报告是否会导致医学专家不能对本案作出鉴定结论，理应由医学会鉴定专家作出判定。三、原审法院在毛江莲、周位军举证不足、事实不清的前提下，未正确适用证据规则，依法驳回毛江莲、周位军诉请，诊断、手术指征等纯医学专业技术问题作出错误判定。（一）原审认定：“被告妇婴保健院无法提供出具超声检查报告的医生执业资质，妇婴保健院诊断F2胎儿脐动脉舒张期血流倒置缺乏相应依据，故2011年8月9日对毛江莲行剖宫产手术的手术指征不足，被告妇婴保健院对此存在过错。”这一认定违背事实及医疗科学，超越了法官的认知水平。1、原审中，法院从未要求妇婴保健院提供超���检查报告医生的医师资格证及执业证，也没有证据表明妇婴保健院的相关医师无行医资质。2、毛江莲于2011年6月3日以“孕22W5D”到妇婴保健院产检，B超提示双胎，当时在胎儿医学部的就诊记录中对小胎儿的血流检查结果证实是脐血流缺失，2011年8月8日超声图像提示F2胎儿的脐动脉舒张期血流倒置，妇婴保健院诊断正确。3、根据原审查明的事实，可以证实2011年8月9日毛江莲行剖宫产手术指征具备，且确系毛江莲、周位军在充分了解两个胎儿病情及风险后所作选择，妇婴保健院不存在医疗过错。（1）妇婴保健院早在2011年6月3日首次产检时就告知患方：孕妇目前考虑为双胎选择性生长发育不一致，且易发生双胎输血综合征，小胎儿预后不良，有宫内死亡风险，由于两个胎儿共用同一胎盘，若其中一胎发生宫内死亡，另一胎儿同时死亡风险为三分之一，发生神经系统后遗症风险为三分之一，目前孕周下建议，第一治疗方案是进行“胎儿镜下选择性减胎术”，且因该手术国内尚无法开展，告知可以去香港威尔士亲王医院就诊。毛江莲虽在同年6月13日到威尔士亲王医院就医，但由于其自身意愿是选择保双胎，故并未考虑妇婴保健院建议的最优方案减胎术，而是在该院实施了“激光凝固胎盘血管术”。（2）2011年8月8日，毛江莲孕32周，小胎儿宫内血流状况进一步恶化，随时有宫内死亡的风险时，院方充分告知早产儿死亡风险，若积极抢救两个胎儿则有急诊剖宫产指征，同时提供替代方案，即如对小胎儿态度相对消极，也可以严密监护至次日随方，这一替代方案的益处为对于大胎儿可期待至更大孕周，从而降低大胎儿的发病率与死亡率，但由于此时孕妇仍要求积极抢救小胎儿，最终毛江莲签字明确表示了解两个胎儿病情及风险，要求即日���午行剖宫产分娩。据此，剖宫产手术指征具备，且为毛江莲、周位军充分知情后所作选择，不存在医疗过错。（二）原审认定“被告妇婴保健院的医疗过错与周志强死亡后果之间存在一定因果关系，酌情认定60%赔偿责任”，在没有专家鉴定对本例医疗损害责任参与度大小作出评定的情况下，认定医方对周志强的死亡负主要责任，系主观臆断。1、根据临床医疗文献显示的数据，伴有羊水过少及血流异常的SIUGR患儿的预后极差，例中高达10例发生胎儿期死亡或新生儿期死亡，仅存活1胎，存活率不到10%，且存活胎儿也存在严重的神经系统后遗症。2、毛江莲双胎系胎龄32+2周剖宫娩出，小胎儿出生体重仅680克，为超低出生体重儿，出生后有窒息，病情极其危重，经妇婴保健院全体医护人员极力抢救，死亡后果完全是先天所致，是无法避免的悲剧，与妇婴保健院的医疗行为没有因果关系。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回毛江莲、周位军的一审诉讼请求或发回重审。
周位军、毛江莲答辩称：一、关于举证责任问题，毛江莲、周位军已经举证证明就医及就医后发生损害的事实，并提供了医疗行为有过错及因果关系的初步证据，完成了举证责任。妇婴保健院应当就其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系或没有过错，承担相应的举证责任，但本案中妇婴保健院显然没有尽到举证责任，一审判决妇婴保健院承担责任，理所应当。二、本案无法鉴定是妇婴保健院提供的病历资料不真实客观，存在多处篡改伪造直接导致，而非毛江莲、周位军所致。关于浙江省医学会的回复，该医学会所涉妇产领域专家主要由妇产科医院医生组成，因此基于回避原则，并不适合在该医学会做医疗鉴定，浙江省医学会在其退回函件当��也陈述如果排除妇产科医院的专家其没有鉴定能力。对于南京医科大学司法鉴定所回函所称“患方对病历材料真实性存疑，故决定退回”，毛江莲、周位军对病历材料真实性有异议是合法行使法律赋予诉讼主体的权利，不可能影响到鉴定机构的具体行动，鉴定或是退回，均是南京医科大学司法鉴定所的自主行为。三、关于妇婴保健院提到的2011年6月29日、7月19日、8月1日和8月8日的B超问题，事实上，毛江莲、周位军自始至终没有在妇婴保健院处做B超，病历所涉几次B超均系妇婴保健院杜撰伪造。一审法庭为查明该事实曾多次主动要求妇婴保健院进行举证，但妇婴保健院均表示其所有证据已经举证完毕。毛江莲在妇婴保健院住院期间，所有病历及检查报告均由妇婴保健院制作保管，如果真的存在B超资料，也应当保存在妇婴保健院处。四、一审认定妇婴保健院诊断F2胎儿���动脉舒张期血流倒置缺乏相应依据及剖宫产手术指征依据不足是正确的。妇婴保健院根本就没有在2011年8月8日做过B超，其所谓“2011年8月8日超声图像”子虚乌有。2011年8月8日，妇婴保健院在没有给毛江莲做任何B超检查的情况下提出剖宫产建议，毛江莲、周位军不同意。2011年8月9日，妇婴保健院在没有进一步检查的情况下又一次提出剖宫产建议，毛江莲、周位军因为缺乏医学常识，也基于对医生的信任，同意了上述建议，最后造成周志强死亡。五、关于因果关系及责任比例的问题，妇婴保健院的诸多治疗过错直接导致周志强死亡，因此一审只判决妇婴保健院承担60%的赔偿责任，远低于其给毛江莲、周位军造成的损失。六、关于病历真实性问题，一审法院在已查明妇婴保健院的病历有多处伪造及篡改的情况下，仍然对其整体的真实性予以认定，互相矛盾，除了一���已查明和毛江莲、周位军在上诉状中已提及的篡改及伪造行为外，妇婴保健院提供的病历资料还存在其他篡改伪造。综上，妇婴保健院的上诉理由不成立，请求二审法院驳回其上诉请求。
妇产科医院答辩称：妇婴保健院没有将妇产科医院列为被上诉人，只列为原审被告，一审对妇产科医院的判决恰当，只是陈述欠妥。
二审中妇婴保健院提供如下证据：
1.2011年8月8日B超数据图象记录（打印件）一份、光碟一张、公证书一份，欲证明毛江莲在2011年8月8日进行了B超检查，在入院记录中已经记载了该次B超的数据。
2.两位B超医生执业资格证（复印件），欲证明两位案涉医生有执业资格证。
毛江莲、周位军质证称：对证据1，光碟、公证书举证程序不符合民事诉讼证据规则的规定，也非新证据，不予质证；超声数据图象记录真实性有异议，例是否为毛江莲的，毛江莲在2011年8月8日没有做过B超，如果该证据属实，妇婴保健院完全有能力在一审中提供，并且，一审中法院要求妇婴保健院提供相应的收费依据，但妇婴保健院未能提供。对证据2，两位医生没有在2011年8月8日给毛江莲做过B超，该证据与本案没有关联性，只有妇婴保健院单方盖章，真实性也无法确认。
妇产科医院质证称：对上述证据的真实性不清楚，证据效力由法院审核。
本院对上述证据认证如下：证据1无相应的超声检查报告单及收费凭证相印证，本院对其证明力不予确认；证据2系复印件，真实性无法核实，本院对其证明力不予确认。
本院经审理认定的事实与原审认定一致。
本院认为，本案争议的焦点在于妇产科医院、妇婴保健院的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错与周志强的死亡后果是否具有因果关系，及过错责任程度。对于上述问题，原审法院根据妇产科医院、妇婴保健院的申请，多次委托鉴定机构进行鉴定，后均因各种原因被退回，致使本案最终无鉴定结论。在此情况下，应由法院依照法律规定，运用法律逻辑推理，结合当事人的举证质证情况，对上述问题作出认定。
关于妇产科医院的诊疗行为是否存在过错及是否应承担医疗损害责任的问题。根据本案查明的事实，毛江莲到妇产科医院仅就诊二次，在第二次就诊时，病历记载“双胎输血综合症？”并非确诊，之后毛江莲也未按照医嘱一周复查，未再到妇产科医院就诊，故周位军、毛江莲关于妇产科医院诊断毛江莲“双胎输血综合症”系误诊的意见不能成立。周位军、毛江莲关于妇产科医院诊断“胎死宫内可能”系高危妊娠，应收治入院的意见，缺乏依据，且病历中已��知“外院住院、吸氧”的内容，故该意见本院亦不予采纳。妇产科医院的病历中确无就诊医生签名，该行为不符合诊疗规范，但毛江莲在妇产科医院第二次就诊后未再到该院就诊，该不规范行为也未对毛江莲以后的诊疗产生直接的影响，故与周志强的死亡后果无因果关系。综上，周位军、毛江莲要求妇产科医院承担赔偿责任的请求，缺乏事实与法律依据，原审法院不予支持并无不当。
关于妇婴保健院的诊疗行为是否存在过错及是否应承担医疗损害责任的问题。毛江莲于2011年6月3日到妇婴保健院首诊，进行了B超检查，根据产前诊断门诊病历显示，妇婴保健院的接诊医生根据相关检查报告对毛江莲进行了诊断，作了相应的风险告知，并提供了处理选择方案，并无不妥。妇婴保健院的孙路明医生在6月3日并未接诊毛江莲，但产前诊断门诊病历上有其签名，该行���不符合诊断规范，但该行为与周志强的死亡无直接因果关系。根据胎儿医学会诊单的记载，该会诊单于2011年8月8日打印，但8月8日既无检查数据、诊断会诊记录，也无相应的超声报告单相佐证。此外，妇婴保健院也未能提交2011年6月29日、2011年7月19日、2011年8月1日的B超超声报告单。因此，妇婴保健院诊断F2胎儿脐动脉舒张期血流倒置缺乏相应依据，妇婴保健院于2011年8月9日对毛江莲行剖宫产手术的手术指征依据不足，周志强出生时属早产儿，各脏器发育尚不成熟，致使生存风险增大，应认定妇婴保健院对此存在过错。周位军、毛江莲关于妇婴保健院对周志强产后治疗护理存在过错的意见依据不足，本院不予采纳。同时，应考虑到周志强在孕期内一直存在脐血流指数偏高、脐血流无舒张期的症状，也存在预后不良的风险，且妇婴保健院就手术风险对周位军、毛江莲进���了告知。因此，综合以上分析，应认定妇婴保健院的过错与周志强的死亡后果之间存在一定的因果关系，但考虑到周志强自身病情的危险性，原审法院酌情认定妇婴保健院承担60%的赔偿责任并无不妥，本院予以确认。
一审认定的周位军、毛江莲的各项损失项目及金额均符合法律规定，本院予以确认。周位军、毛江莲关于精神损害抚慰金认定金额过低的主张缺乏依据，本院不予采信。综上，对周位军、毛江莲和妇婴保健院的上诉请求，本院均不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13700元，由周位军、毛江莲负担5935元，本院准予其免交；上海市第一妇婴保健院负担7765元，并于本��决生效之日起十五日内来本院办理退费。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 王 超
二〇一六年七月二十五日
书 记 员 王 琳