浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)浙01民终7434号
上诉人（原审被告）浙江省人民医院,住所地浙江省杭州市下城区上塘路***号。
法定代表人黄东胜，院长。
委托代理人常润根，北京康达（杭州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）严德清，男，1965年10月25日出生，汉族，住浙江省龙游县。
委托代理人严岑琪，女，1992年12月10日出生，汉族，住浙江省龙游县，系严德清之女。
委托代理人徐玉泉，浙江坚定律师事务所律师。
上诉人浙江省人民医院因与被上诉人严德清医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院(2016)浙0103民初2771号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审判决认定事实如下：患者严德清，1965年10月25日出生，于2016年1月28日因咳痰半年余在金华市中心医院诊断为“支气管炎”而住院治疗。2016年2月1日，严德清因反复便血一月，伴大便变细次数增多入住浙江省人民医院治疗，并于同年2月4日全麻下行腹腔镜直肠癌根治（低位保肛）+全结肠切除+小肠部分切除术，于2016年2月24日出院并转入浙江省龙游县中医院观察治疗。2016年3月1日，严德清因大便次数增多、右下肢活动受限、轻度凹陷性水肿转院至浙江省肿瘤医院，后于2016年3月10日出院，出院诊断结果为：1.直肠恶性肿瘤术后Ⅱ；2.短肠综合征。2016年3月11日，严德清因结肠癌术后腹泻一月入住中国人民解放军南京军区南京总医院治疗，于2016年4月26日出院，出院诊断为：1.顽固性腹泻；2.短肠综合症；3.肠功能紊乱等。出院医嘱显示：回当地医院继续治疗，继续经胃管行肠内营养支持治疗，少量分次饮水，根据排便情况调整药量，根据小便量调整补液量，注意电解质平衡等。2016年4月22日，严德清与浙江省人民医院因诊疗行为所致的损害赔偿问题产生争议，严德清于2016年4月诉至原审法院，请求判令：一、判令浙江省人民医院承担侵权责任赔偿严德清残疾赔偿金、误工费、医疗费、交通费、精神损害抚慰金等合计1130547.60元（具体包括：1.医疗费249063.60元；2.误工费10602元；3.交通费5000元；4.住院伙食补助费2400元；5.营养费10000元；6.残疾赔偿金699424元、被抚养人生活费42992元；7.护理费10602元；8.住宿费464元；9.精神损害抚慰金100000元）；二、浙江省人民医院支付后续治疗费、护理费、交通费等；三、浙江省人民医院承担本案诉讼费用；四、浙江省人民医院承担本案鉴定费5400元、检查费1608元。一审审理过程中，严德清变更第一项诉讼请求为判令浙江省人民医院赔偿严德清残疾赔偿金、误工费、医疗费、交通费、精神损害抚慰金等合计895118元（具体包括：1.医疗费352408.56元；2.误工费64471.60元；3.交通费5000元；4.住院伙食补助费5880元；5.营养费10000元；6.残疾赔偿金283422元、被抚养人生活费45102元；7.护理费27772.40元；8.住宿费1061元；9.精神损害抚慰金100000元）。原审法院受理案件后，在2016年4月29日至2017年5月24日期间，严德清因全结肠术后腹泻症状先后十次入住浙江省龙游县人民医院治疗。该院出院记录显示，患者入院时神志清，精神软，消瘦貌，皮肤巩膜未见明显黄染等；前期出院诊断为家族性息肉病（术后）、短肠综合症、胃肠功能紊乱、直肠恶性肿瘤（术后）；后期出院诊断为家族性息肉病（术后）、直肠恶性肿瘤（术后）。一审审理过程中，经严德清申请，原审法院委托浙江大学司法鉴定中心就本案争议进行鉴定。2017年2月12日，浙江大学司法鉴定中心出具浙大司鉴中心［2016］临鉴（医）字第67号《法医临床鉴定意见书》，其分析意见指出：1.浙江省人民医院对严德清施行直肠癌根治、全结肠切除术，切除末段回肠约15厘米属于正常的手术切除范围，但小肠部分切除术属于副损伤，即额外切除；2.额外切除60厘米小肠属于全结肠切除术的手术并发症，推测其成因：可能（1）用超声刀分离回结肠血管及其周围组织时，造成肠系膜上动脉主干（包含回肠支）传导性热灼伤；（2）腹腔镜下视野受限，术中需要多次改变患者的体位和术者的位置，当全结肠游离、回肠离断后，在取出被切肠管的过程中，小肠容易形成以肠系膜上动脉为轴发生扭转，引起回肠缺血性坏死；3.严德清经肠管造影重建，估测小肠长度290厘米，单纯以小肠长度而言并未达到短肠综合征的诊断标准，但严德清是全结肠切除，术后第二天解墨绿色软便和绿色肠液4次，相继呈水样便，一天9次，至今仍为黄色水样便，一天排便10余次，肠鸣音亢进，消瘦，体重明显减轻，存在严重腹泻，营养不良等表现，需要定期补充肠内和肠外营养等客观事实，具有短肠综合征的临床特征；4.腹腔镜全结肠切除手术对医师掌握生理解剖层次提出更高的要求，本例腹腔镜下全结肠直肠切除术计时12时20分，与发生小肠副损伤的查处及其熟练程度有关，伴随手术体位安置徒增下肢坐骨神经损伤。针对业已出现手术并发症，增添手术的复杂性和技术难度，术者仍然坚持内镜下完成手术操作，其处理方法值得商榷。术中突发副损伤及其采取的补救措施，尤其是全结肠切除术后附加长段回肠切除，没有如实的告知和记录。术后引发的病情变化未及时记录，医疗、护理和麻醉相关记录包括多方面的数据不准确，甚至偏离过大，表明上级医师审查不认真。其鉴定意见为：1.严德清患家庭性息肉病，直肠恶性肿瘤诊断明确。医方对其施行直肠癌根治、全结肠切除术，具有手术指征。全结肠切除术包括切除末段回肠15厘米，属于正常的手术切除范围。另外切除长段回肠，即小肠部分切除术，不属全结肠切除的范畴，属于手术并发症；2.严德清保留小肠长约290厘米，结合术后临床表现和诊疗情况，需要定期补充肠内和肠外营养等客观事实，其短肠综合征的临床诊断成立；3.医方在腹腔镜全结肠切除术中引发长段回肠切除，遗留短肠综合征和下肢神经损伤，不能排除手术医师过于自信、预见不足或操作失误，且病情告知未到位，医疗文书书写欠规范，上级医师审查不认真等缺陷，医院存在过错（过失）。鉴于严德清自身疾病需要施行全结肠和回盲瓣切除，在短肠综合征的发病中起着重要作用，参照有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，严德清的医疗损害与浙江省人民医院的过错行为存在因果关系，其过错的参与度建议以55%左右为宜；4.严德清因全结肠切除术引发长段回肠切除，遗留短肠综合征，目前趋于短肠综合征的代偿期。参照《医疗事故分级标准（试行）》，对应“小肠缺损1/2伴轻度功能障碍”为八级伤残之规定，严德清构成八级伤残。严德清术中发生下肢神经损伤，目前肌力、肌张力及关节活动正常，未构成伤残等级。
原审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，严德清在浙江省人民医院处接受腹腔镜直肠癌根治（低位保肛）+全结肠切除+小肠部分切除术，术后出现右下肢明显胀痛、压痛以及持续腹泻等症状。根据浙江大学司法鉴定中心的鉴定意见，严德清因其临床表现及需要定期补充营养等事实，符合短肠综合征的临床诊断；而造成严德清短肠综合征的原因在于全结肠切除后引发回肠缺血性改变，导致长段回肠切除。从鉴定分析意见可知，上述损害结果的产生与手术医师对于产生小肠副损伤的查处及操作熟练程度、手术时间过长以及在已出现手术并发症的情况下仍然坚持内镜下完成手术操作的处理方法等不无关系；与此同时，浙江省人民医院对于患者全结肠切除术后附加长段回肠切除未作如实告知和记录、对于术后引发的病情变化未及时记录。综合上述情形可以认定，浙江省人民医院方医务人员在诊疗过程中未尽到应尽的诊疗义务。浙江省人民医院在手术中存在过失，且其过失行为与严德清的短肠综合征损害结果之间存在因果关系。浙江省人民医院依法应承担相应的赔偿责任。关于赔偿比例问题。鉴定意见认为医方的过错行为对患者的医疗损害的参与度为55%左右，双方当事人对此均提出异议。根据鉴定机构针对异议的函复内容可知，该参与度系综合考虑严德清自身原因（疾病性质、肠切除范围）以及浙江省人民医院的医疗过错等因素之后作出的认定，应属合理，故原审法院予以确认。关于严德清主张的各项损失，原审法院经审核认定如下：一、医疗费352408.56元，根据严德清提交的龙游县社保局证明以及医疗费收据，原审法院对医疗费总额352408.56元予以确认。浙江省人民医院认为应当扣除原发疾病所涉医疗费用，但根据浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书，浙江省人民医院在原发病诊疗过程中即存在手术方式选择不当、预见不足等过错，其鉴定意见确定医方过错的参与度为55%已经考虑了原发病的因素，故原审法院对于浙江省人民医院的上述答辩意见不予采纳，对于原发病费用也应当由浙江省人民医院按照55%的比例承担；二、误工费64471.60元、住院伙食补助费5880元以及住宿费1061元，浙江省人民医院均未提出异议，原审法院予以确认；三、护理费27772.40元，严德清主张住院期间按照误工费标准计算一人护理费应属合理，原审法院予以确认；四、残疾赔偿金283422元，浙江省人民医院未提出异议，但认为严德清之女严岑琪不属于被扶养人范围。原审法院认为，根据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。严德清之女严岑琪已年满十八周岁，目前攻读北京大学博士学位研究生，不属于丧失劳动能力且无其他生活来源的近亲属范畴，故原审法院对严德清主张的被扶养人生活费依法不予认定；五、交通费5000元，结合严德清多次异地就医的事实以及严德清提交的交通费用票据酌情确定为3000元；六、营养费10000元，根据严德清在术后遗留短肠综合征需要补充营养物质的客观实际酌情确定3000元；七、鉴定费5400元、检查费1608元，浙江省人民医院未提出异议，原审法院予以确认。以上合计748023.56元，由浙江省人民医院按照55%比例向严德清赔偿411412.96元。此外，严德清主张精神损害抚慰金100000元，鉴于浙江省人民医院方的医疗过失确使严德清遭受精神损害，原审法院考虑其伤残等级、责任比例等因素酌情确定25000元予以支持。对于严德清诉讼请求中超出上述范围的部分，原审法院不予支持。有关后续治疗费、护理费、交通费等损失可待实际发生后另行主张。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、浙江省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿严德清医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、住宿费、鉴定费、检查费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计436412.96元；二、驳回严德清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费12751元（严德清已预交14975元），由严德清负担4905元，由浙江省人民医院负担7846元。严德清于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费；浙江省人民医院于判决生效之日起七日内，向原审法院交纳应负担的诉讼费。
宣判后，浙江省人民医院不服，向本院提起上诉称：一、原审法院基本事实未查明，认定事实错误。[2016]临鉴（医）字第62号《法医临床鉴定意见书》只是证据的一种，原审法院不应直接采纳该鉴定结论，认定上诉人应承担55％的损害赔偿责任。二、[2016]临鉴（医）字第67号《法医临床鉴定意见书》程序违法，作出的鉴定意见依据事实不足。本案是医疗损害责任纠纷，而浙江大学司法鉴定中心出具的是法医临床鉴定，而不是医疗损害鉴定。鉴定意见书中，浙大司法鉴定中心参照《医疗事故分级标准（试行）》，作出伤残等级鉴定。而《医疗事故分级标准（试行）》是医学会作医疗事故鉴定时所依据的分级标准，显然浙大司法鉴定中心不具备医疗损害鉴定资质。一审中，上诉人申请鉴定人员出庭接受质询，通过质询得知，在本案鉴定中，并没有胃肠医学专业的医生，也没有咨询过该专业医生，而仅仅是鉴定意见书中署名的三位法医临床专家作出的鉴定结论。综上，原审判决认定事实错误、程序违法、适用法律不当，请求二审法院予以撤销，发回重审，或重新鉴定后根据责任程度依法改判；被上诉人依法承担本案一审、二审诉讼费用。
被上诉人严德清答辩称：一、原审法院基本查明案件事实，认定上诉人存在的过错、因果关系是正确的，只是对于医方过错的参与度认定为55%左右，没有说服力。原审法院认定医方存在过错：手术医师对于产生小肠副损伤的查处以及操作熟练程度存在问题、手术时间过长、出现副损伤后不改变手术方式；对于附加长段回肠切除未作如实告知和记录，对于术后引发的病情变化未及时记录。这其中包含过失和故意行为。因医方过错，导致被上诉人长段回肠被切除，从而吸收障碍，出现短肠综合征，以上事实清楚。但对于鉴定书认定的医方过错诊疗行为在导致长段小肠切除的过程中参与度只有55%有异议，被上诉人只是考虑经济原因而未提出上诉。医方病案资料的手术记录中记载，小肠切除60cm。但法医检查经过化学处理固定的小肠就有64cm（鉴定书第12页），全结肠+直肠切除标本肠管肠85cm，部分小肠长8cm。（注：人体肠管经化学固定处理会缩短；全大肠由结肠和直肠组成；按照教科书成人大肠平均长度150厘米。）由此推测，设被切除的小肠为X，则X／64=85／150，X=113cm。病人被切除小肠113cm。按照司法鉴定时浙一医院所作的造影检查，估测现保留的小肠长度为290cm，外科学教材成人小肠为5-7m，按照5m推算，被切除的小肠500cm—290cm=210cm。这证明医方记载切除小肠60cm为虚假记载。鉴定书分析是“据此，显示被切的小肠和结肠存在较大的数据误差”，并说明上诉人“未作如实告知和记录”。导致短肠综合征的常见原因就是小肠保留过短（切除过多）或存在小肠病变，本案没有证据显示病人存在小肠病变，全大肠切除包括回盲部切除只是短肠综合征的促进因素，小肠几乎是全部回肠被切除才是短肠综合征的主要原因。被上诉人请教过专家，单纯全大肠切除发生短肠综合征的几率很小。故被上诉人认为医方过失参与度80%左右。二、[2016]临鉴(医)字第67号《法医临床鉴定意见书》，系由原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构作出的司法鉴定文书，程序合法。根据最高院及省高院关于审理医疗纠纷案件的规定，医疗案件可以委托医学会或其他司法鉴定机构鉴定。本案委托浙大司法鉴定符合规定。浙大司法鉴定时依据浙江省高院的通知，参照医疗事故分标准的鉴定标准进行鉴定，也不违反法律规定。本案涉及的是普外科肿瘤外科疾病，对于胃肠切除的程序和方式普外科肿瘤外科医生完全清楚，胃肠医学专业只是普外科专业的内容之一，故鉴定人以及鉴定人所邀请会诊的专家具有相应资质。综上，上诉人医疗过错明显，且有故意行为，病人小肠几乎被切除一半，导致吸收不良出现短肠综合征。病人所受伤害打击巨大，目前仍需要住院治疗以复查和补充营养，希望二审法院驳回上诉人上诉请求。
被上诉人严德清在二审期间向本院提交以下证据材料：证据1、浙江省龙游县人民医院出院记录三份，系严德清三次住院输液治疗的情况，证据2、医疗费发票三份，系三次住院治疗的费用，以上两份证据拟证明严德清仍需不定期住院治疗，补充营养和电解质，观察病情变化。
对被上诉人严德清二审提交的证据材料，上诉人浙江省人民医院认为：对证据1，已经过了举证期限，且对真实性有异议，没有加盖医院公章。对证据2，真实性没有异议，对关联性有异议，没有具体的用药情况，不能确定是否系本案所涉的相关治疗费用。本院对被上诉人提交的该两份证据真实性予以确认。
上诉人浙江省人民医院在二审期间未向本院提交新证据。
本院经审理查明的事实与原审判决查明的事实一致。
本院认为，本案一审中，严德清提出司法鉴定申请，因严德清与浙江省人民医院对鉴定机构的选择未能达成一致意见，故在双方均同意由原审法院依法指定鉴定机构的情况下，原审法院经“浙江法院对外委托机构信息平台”随机选定浙江大学司法鉴定中心进行鉴定。出具鉴定结论后，浙江大学司法鉴定中心曾书面函复严德清对参与度所提异议，后经双方申请，相关鉴定人员一审出庭接受了质询。本案所涉鉴定事项系院方医疗行为对患者是否存在司法过错、因果关系以及伤残等级、参与度如何确定等，浙江大学司法鉴定中心对此出具法医临床鉴定意见书并未超出该中心的鉴定资质允许范围，且鉴定人员主体适格、鉴定程序合法，原审法院对该次鉴定所作结论予以采信并无不当。浙江省人民医院虽对此持有异议，但在一二审中均未能举证证明，本案不符合重新鉴定的条件，故对浙江省人民医院提出的重新鉴定申请本院不予准许。严德清虽在答辩时对鉴定结论中参与度提出异议，但并未提起上诉，应视为对原审判决服判，故本院对此不予审查。综上，浙江省人民医院的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7846元，由浙江省人民医院负担，并于本判决生效之日起十五日内联系本院办理退费。
本判决为终审判决。
审判长 张巧薇
审判员 余江中
审判员 石清荣
二〇一八年四月十六日
书记员 翟羽佳