广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)粤01民终12504号
上诉人（原审原告)：彭某，男，2012年出生，汉族，住广州市天河区。
法定代理人：彭某1，男，1978年8月20日出生，汉族，住址同上。系彭某的父亲。
法定代理人：彭某2，女，1979年7月29日出生，汉族，住址同上。系彭某的母亲。
委托诉讼代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市黄埔区金宝华源幼儿园，住所地：广州市黄埔区开创大道北颐心路*号。
法定代表人：董放。
委托诉讼代理人：张伟，关莹，广东广信君达律师事务所律师。
上诉人彭某因与被上诉人广州市黄埔区金宝华源幼儿园教育机构责任纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2017）粤0112民初1973号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人彭某上诉请求：1.判令广州市黄埔区金宝华源幼儿园（以下简称金宝华源幼儿园）赔偿彭某各项损失的80％，包括：医疗费2422元、护理费20000元、住院伙食费2000元、交通费5000元、住所费1020元、营养费6000元、精神损害抚慰金20000元，共计：56442元。2.金宝华源幼儿园承担一审、二审全部诉讼费用。事实与理由如下：1.一审判决认定彭某无提供充分证据证实出现发烧、败血症等症状与肺挫裂伤存在因果关系，认定事实不清，适用法律错误。彭某为证实上述因果关系，提供以下证据予以证明：（1）彭某与彭某3病历及两人的保健材料等证据：彭某为双胞胎，与其哥哥彭某3为同卵双胞胎，两人长相、生长发育情况基本一致。但哥哥彭某3在1月21日凌晨呕吐腹泻后，仅就医一次便好转。而彭某23日傍晚出现同样呕吐腹泻却多日用药不见好转，更继发败血症。彭某跌伤时间1月19日与发烧时间1月23日如此接近，且反复就诊均不见好转，家长疑虑之下询问妇幼医生，得知应为肺挫伤导致抵抗力下降继发败血症。（2）主诊医生(自1月27日至5月13日期间，彭某一直由该名医生接诊治疗)对彭某病情极为熟悉，其已经在病历上对彭某败血症的病因作出分析，认为：败血症考虑与肺挫伤致抵抗力下降，无法抵御胃肠道感染继发败血症有因果关系。此为儿科医生专业意见，具有证明力，足以证实败血症与金宝华源幼儿园疏于管理及器材违规造成的肺挫伤有直接因果关系。且目前医疗鉴定机构在鉴定时均会邀请相关专科医生参与鉴定，专科医生意见与彭某提交的主诊医生证明并无异。（3）彭某举证已经达到民事诉讼证据规则证明标准，一审判决不予采信是不合理地加大彭某举证责任。退一步而言，对于败血症与肺挫裂伤之间是否存在因果关系，金宝华源幼儿园已经提交鉴定申请，一审判决认为主诊医生的意见不足以证实的，应委托鉴定机构鉴定。2.一审判决既认为彭某举证不足，不能证实败血症与肺挫裂伤存在因果关系，又认为无法完全排除存在一定因果关系的可能，此认定存在认定事实不清。既然一审判决认定败血症及肺挫裂伤无法完全排除存在一定的因果关系，在治疗败血症期间必然产生医疗费、护理费等费用，彭某主张的费用也是依据主诊医生开具的医嘱，属于人损司法解释中的法定赔偿项目，但一审判决却将上述费用分割，且大部分费用不予计算，是错误的。3.金宝华源幼儿园未合理预见隐患，且在无老师指导下任由彭某使用器械导致跌伤，显然是未尽教育机构合理的管理义务，一审判决对此存在认定事实不清。4.彭某实际上没住院。因为当时是过年，普通病床关闭了，彭某每天在医院的急诊室观护。从1月19日开始，几乎每天都去。如果吊完针，没什么情况是可以回家的。5.彭某于2017年1月27日从广州市妇女儿童医疗中心出院，转到陆河人民医院。彭某在陆河人民医院也是留观的，因为是县级医院，只有一个儿科门诊。6.交通费的计算依据为从广州到陆河，由彭某1自己开车，单程路费是150元，单程汽油费是200元。基本每个星期都回去。住宿费是彭某发烧的第一天即1月23日晚上，在广州市妇女儿童医疗中心吊完针已经凌晨3点多，就住在医院旁边的酒店，这是经过金宝华源幼儿园同意的。
被上诉人金宝华源幼儿园辩称同意一审判决：1.彭某在幼儿园活动时摔下属于意外事件，金宝华源幼儿园愿意并已经承担了相应的医疗费用和责任，已经履行了作为教育机构的相关责任。2.彭某的败血症系因感染鼠××引起。彭某在送医后于1月25日进行了大便标本培养、血液标本培养，1月30日培养结果显示为鼠××、败血症。鼠××属于××，主要是食物和水源不洁、××杆菌入口导致发病。败血症是××病的一个并发症，存在潜伏期，一般在感染后的十天内出现症状。如此推论，即彭某在1月19日意外摔下之前即感染了××，彭某自身感染的××才是其后期败血症的主因，彭某应承担主要责任。3.关于败血症与肺挫裂伤是否具有因果关系，应由彭某承担举证责任。医生叶志伟在急诊病历记载的“败血症考虑与肺挫伤抵抗力下降，无法抵御胃肠道感染继发败血症有因果关系”，从证据形式上讲属于证人证言。上述内容并非对彭某就医时的活动及行为进行的记录，而是叶志伟本人对事实的陈述，该证据的证明力无法与鉴定意见的证明力相提并论，不能证明彭某的主张，且叶志伟本人亦未到庭作证。该证人证言出具的时间为2017年5月13日夜晚十一点，距离彭某的肺挫伤诊断已经时隔久远，出具的时间亦非正常的门诊时间，因而该证据根据非正常程序出具的可能性较大。4.彭某在一审期间未申请进行医疗鉴定，属于自我权利的放弃。5.如果采纳彭某主张的交通费，请求核对支出的单据再作认定。住宿费和本案无关。
2017年4月18日，彭某向一审法院起诉，请求：1.金宝华源幼儿园应支付彭某医疗费2608元（不包括金宝华源幼儿园已经支付的费用）、护理费20000元（彭某住院期间，父母两人都到场看护，彭某哥哥无人看管，因此雇请保姆看护）、住院伙食费2000元、交通费5000元、住宿费1495元、营养费6000元、精神损害抚慰金20000元；2.金宝华源幼儿园向彭某及法定代理人赔礼道歉；3.金宝华源幼儿园承担本案诉讼费用。
一审法院查明事实：彭某和哥哥自2014年10月起在金宝华源幼儿园就读。2017年1月19日上午，彭某在课间活动期间，从拓展区的双杠攀爬架上摔落到地上（地面系土层，没有铺其他防护层，活动期间有老师在周围看护学生），事后被老师送往中山大学附属第三医院岭南医院检查治疗，同时通知家长到场。后对彭某进行头部、颈椎和胸部CT扫描，医院胸部CT检查报告显示：1.右肺下叶背段小结节，考虑炎性结节；2.双肺下叶挫裂伤可能性大。
2017年1月21日，彭某因咳嗽两天前往广州市妇女儿童医疗中心儿童外科门诊检查，诊断为：肺挫伤。
2017年1月21日3：28分，彭某的哥哥彭某3在广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊主诉发热、呕吐2小时，并在该院就诊。
2017年1月23日0：52分，彭某主诉发热4小时到广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊，诊断为：发热。当日下午15：48分，彭某在该院门诊内科主诉咳嗽复诊，诊断为：胃肠炎；次日被诊断为急性上呼吸道感染。2017年1月25日，彭某因腹泻在该院留院观察治疗，至1月27日出院，并转到陆河县人民医院儿科继续治疗，诊断为：小儿肠炎。2017年2月1日，彭某在陆河县人民医院儿科诊断为：小儿肠炎、败血症。该院医嘱为：定期复查，随访3个月，休息半年，加强营养。
2017年5月13日，陆河县人民医院儿科医生叶志伟在彭某的急诊病历上记载：败血症考虑与肺挫伤致抵抗力下降，无法抵御胃肠道感染继发败血症有因果关系。
在彭某治疗期间，金宝华源幼儿园支付了1954.8元的医疗费用。彭某自行支付了有票据证实的医疗费用（含挂号费用）共计2518元，其中在广州市妇女儿童医疗中心的费用为1102.19元，在萝岗中医院的费用为17.3元，在陆河县人民医院的费用为1398.51元。
另查明：金宝华源幼儿园系广州市黄埔区教育局核准的民办学前教育机构，具备有效的民办学校办学许可证。金宝华源幼儿园为彭某购买有《校（园）方责任保险》。同时，金宝华源幼儿园和广东新又好企业管理服务有限公司签订了《幼儿园膳食服务专用协议》，金宝华源幼儿园的食堂供餐由该公司提供服务。
根据金宝华源幼儿园的《班级会议记录》和《家长面谈记录表》等显示，金宝华源幼儿园的老师在平时的教学工作中有对彭某的交往问题予以特别关注。
一审法院认为，首先，对金宝华源幼儿园在本案中是否尽到教育、管理职责的问题。彭某作为一个年仅四岁多的男孩，好动是其该年龄段的性格特征，其在金宝华源幼儿园组织的课间活动期间攀爬双杠，应属于与其智力和行为能力相适应的活动。根据《室外健身器材的安全通用要求国家标准》的相关规定，对具有超过600毫米跌落高度的攀爬式器材，在所有的碰撞区域应有着陆缓冲层，如沙层、土层、橡塑地板等。金宝华源幼儿园在拓展区设置的双杠跌落高度高于600毫米，尽管着陆区域系土层，但应考虑到幼儿园小朋友均系骨质较嫩和受力较弱的特点，在着陆区适当加铺防护垫等来避免造成孩童的损伤。黄埔区教育部门在查勘后亦要求金宝华源幼儿园整改和降低攀爬架的高度，足见该攀爬架对孩童存在一定的危险性，应视为金宝华源幼儿园提供的该设施具有明显不安全因素，即金宝华源幼儿园对彭某的跌落损伤存在一定的过错责任。
事发时，老师在附近看护开展课间活动的学生，也在第一时间将跌落的彭某送往学校医务室和岭南医院救治，并及时通知了彭某的父母到场；在事故发生后，金宝华源幼儿园亦有安排老师跟进看望彭某和了解相关治疗情况，并支付了前期的治疗费用，故可视为金宝华源幼儿园在本次事故发生过程中基本尽到了学校的管理和看护职能。就作为教育教学机构的学校而言，不可能要求其老师开展“一对一”的盯人防护，老师也不可能在同一时间实现对所有小孩的最有效监护，故对彭某提出金宝华源幼儿园的老师没有尽到看护职责的意见不予支持，即金宝华源幼儿园仅需在教学设施安全防护不规范方面承担适当责任。
其次，对彭某在后期治疗过程中涉及的发烧、拉肚子和败血症等治疗和彭某的跌落损伤及金宝华源幼儿园提供的食物之间是否存在关联性的问题。结合本案的相关证据来看，彭某在跌落送医后被胸部CT诊断为肺挫裂伤，医院对其开展了对症治疗，结果显示彭某的伤情得到了一定程度的缓和与恢复。对于彭某后期的发烧、拉肚子和败血症等症状，尽管陆河县人民医院的儿科医生出具了关于败血症和肺挫裂伤导致免疫力下降等有关的诊断结论，但因为该诊断仅系医生的个人结论，并非医疗专业鉴定机构出具的权威意见。同时，彭某本身年龄较小，事发时系儿童疾病高发时节，彭某的哥哥彭某3亦曾有类似发烧症状，而彭某陈述其系食入金宝华源幼儿园提供的不洁汤圆导致腹泻的说法缺乏证据支持。因此，在没有专业医疗机构鉴定结论的前提下，应视为彭某提供的证据不足以证实其后期的发烧、腹泻、败血症等和之前的摔伤存在必然且唯一的因果关系，即彭某据此要求金宝华源幼儿园承担全部医疗赔偿责任的事实和法律依据不足。
另外，对金宝华源幼儿园应对彭某的跌伤予以承责的比例及赔偿项目问题，论述如下：1.医疗费：彭某因跌落而在中山大学附属第三医院岭南医院治疗的全部费用均系治疗跌伤而产生的检查费或医药费，共计1954.8元，该费用的产生系金宝华源幼儿园提供的设施不当所致，全部应由金宝华源幼儿园承担；自2017年1月23日起至2017年4月9日止，彭某因治疗发烧、腹泻、肠胃炎、败血症等症状而支出的医药费2518元，因彭某提供的证据不足以证实相应病情系跌伤导致的肺挫裂伤所唯一引起，但也无法完全排除与之存在一定因果关系的可能，故酌情支持金宝华源幼儿园承担该部分医药费的20%即503.6元。2.营养费酌情支持500元。3.交通费酌情支持100元。4.对彭某诉求的护理费、住院伙食补助费、住宿费和精神损害抚慰金等，因彭某在跌伤治疗过程中未有证据显示其有住院治疗，也未有证据显示其构成了伤残，而后期治疗的病症并没有足够证据显示和之前的跌伤存在必然的因果关系，故对彭某的上述诉求均不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第三十八条，《学生伤害事故处理办法》第四条、第八条、第九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2017年7月24日判决如下：一、广州市黄埔区金宝华源幼儿园在本判决生效之日起十日内向彭某支付医药费、交通费、营养费等各项赔偿费用共计人民币1103.6元（不包括广州市黄埔区金宝华源幼儿园已经支付的医药费1954.8元）；二、驳回彭某的其他诉讼请求。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费612元，由彭某承担600元，广州市黄埔区金宝华源幼儿园承担12元。彭某已预交上述全部案件受理费，不作退还，由广州市黄埔区金宝华源幼儿园在履行本判决义务时直接迳付12元给彭某。
二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明的事实清楚、属实，本院予以确认。
本院认为，针对本案的争议点，本院提出分析评判意见如下：
一、彭某由高处跌落导致的肺挫裂伤和其所患败血症是否存在因果关系？1.彭某主张其肺挫裂伤与其后所患发烧、败血症等症状存在因果关系，并提供了陆河县人民医院儿科医生出具的“败血症考虑与肺挫伤致抵抗力下降，无法抵御胃肠道感染继发败血症有因果关系”的诊断结论予以证明，对此本院认为，该诊断结论仅为该名医生的个人医疗意见，而非具有权威性和严谨性的专业依据，而且该名医生亦未出庭接受质询、质证，故不予采信。2.彭某认为其与同卵双胞胎彭某3长相、生长发育情况基本一致，但彭某31月21日凌晨出现呕吐腹泻情况，仅就医一次便好转，而彭某23日出现同样呕吐腹泻情况却多日用药不见好转，由此证实了肺挫伤导致败血症的结论，对此本院认为，该推断仅属其主观臆测，并无证据证实。每个个体的发育程度和自身身体素质均不一致，从专业依据和生活常识的角度，均难以断言同卵双胞胎的疾病治愈、恢复程度高度一致，故对于彭某该节上诉意见，本院亦不予采信。综上，彭某对其主张未完成举证责任，应承担举证不能的不利后果。对其上诉意见，本院不予支持。一审判决认定彭某提供的证据不足以证实其相应病情系跌伤导致的肺挫裂伤所唯一引起，但也无法完全排除与之存在一定因果关系的可能，本院基本予以采信，因此，金宝华源幼儿园应在一审判决认定的责任范围内承担相应责任。
二、金宝华源幼儿园的管理义务问题。彭某认为金宝华源幼儿园未合理预见隐患，未能尽到教育机构合理管理义务，对此本院认为，金宝华源幼儿园对幼儿负有管理和保护的职责，应当针对幼儿生性活泼好动的特点，加强安全方面的管理和教育。事发时，金宝华源幼儿园有安排老师进行看护，也在第一时间对彭某进行救治，并及时通知了家长；事故发生后，金宝华源幼儿园亦有安排老师跟进和了解彭某的治疗情况，并支付了前期的治疗费用，已尽到一定的保护和管理义务。诚然，案涉的攀爬架具有不安全因素，即金宝华源幼儿园对彭某的跌落损伤存在一定的过错责任，正因此，彭某因本次受伤而在中山大学附属第三医院岭南医院治疗的医疗费1954.8元，理应由金宝华源幼儿园全部承担。另一方面，金宝华源幼儿园虽然对幼儿负有管理和保护的职责，但是我们无法苛求老师全方位、全时效看管着每一位幼儿。一审判决对此所作分析论证有理，本院予以认同。
彭某的其他上诉意见均理据不足，本院不予采信，在此不予赘述。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。彭某的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费1224元由上诉人彭某负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文劲
审判员 苗玉红
审判员 徐俏伶
二〇一七年十一月二十一日
书记员 邱穗珠
张雅慧