广东省东莞市第三人民法院
民 事 判 决 书
(2015)东三法民一初字第339号
原告:何某4
原告:宁翠华
原告:何某1
原告:何某2
原告:何某3
以上三原告法定代理人何某4，系其父亲，身份同上。
原告共同委托诉讼代理人:王悦峰，广东至泰律师事务所律师。
被告:东莞市塘厦医院，住所地：广东省东莞市
法定代表人:阮少川，系该院院长。
委托诉讼代理人:孙岗
委托诉讼代理人:刘小珍
原告何某4、宁翠华、何某1、何某2、何某3（以下简称五原告）诉被告东莞市塘厦医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月10日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告何某4以及五原告共同委托诉讼代理人王悦峰、被告东莞市塘厦医院的委托代理人孙岗、刘小珍已经到庭。本案现已审理终结。
原告何某4、宁翠华、何某1、何某2、何某3向本院提出诉讼请求：1．被告承担医疗损害责任，赔偿五位原告医疗费1671.1元，丧葬费29672.5元，死亡赔偿金651974元，被扶养人生活费377654.4元，精神抚慰金50000元，以上合计1110972元；2.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：羊某于2014年9月30日0时08分第一次到被告处就诊，经接诊医生薛峰诊断为“发热查因”并开具退热药。9月30日晚19点29分羊某再度前往被告处就诊，门诊病历记载当时体温39.3度、咽充血：扁桃体2+肿大，急诊科杨杰义医生未做特殊检查，诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，予以开药打吊针处理。次日下午15时9分，因病情加重，其第三次赴被告处急诊科就诊，门诊病历记载“主诉：发热l天伴腹痛、心悸、气促半天”，体检：Pl34次／分，R28次／分，心率134次／分，心律不齐，作了一整套生化检查，就诊医生袁逊在未得到检查结果的情况下，诊断“发热腹痛查因”并开具消炎、抗酸和能量支持药治疗。同日17时15分将羊某收入重症医学科，接诊医师蔡永辽、陈建忠根据门诊化验和床边心电图诊断为：急性广泛性前壁心肌梗死等，随以多种药物配合抢救，但羊某仍于同日：21时02分宣告临床死亡。死亡诊断为急性广泛性前壁心肌梗死并心脏泵衰竭。死后经南方医科大学司法鉴定中心尸体解剖鉴定，羊某的死因为病毒性心肌炎导致急性心功能衰竭死亡。五原告认为羊某之死与被告误诊误治过错有直接因果关系，依据《侵权责任法》第五十四条需承担相应的医疗过错损害责任。具体过错如下：1．2014年10月1日羊某第三次在被告处门诊诊治过程中，被告在羊某病情加重、出现P、R异常情况、多项检查尚无报告结果的情况下，以“发热腹痛查因”为诊断结果贸然开具处方，延误了治疗，造成病情恶化。该医生的诊疗行为违背了急诊科医生的诊治原则，也不能排除所使用药物与病情恶化之间存在因果关系。2．心电图的诊断对羊某病情处理具有指导性意义，然而被告并未按制度规定审核签发诊断报告，存在明显的过错，同时原告对临床诊断的准确性存在质疑。3.2014年10月1日的，门诊检验报告显示，多项检验结果处于危急值状态，但在羊某住院后，被告医生再度重复检查，又一次耽误了诊治处理时机，违背了“危急值报告制度”所赋予的管理规定及其应急处理程序，存在明显过错。4．被告急诊科医生未认真执行：“首诊医生负责制”，未履行注意义务，包括对“胸闷”等症状的鉴别，且被告并未遵循诊疗规范，没有对病情转归与发展采取有效的预防措施，没有针对出现的症状及时诊断和治疗，存在明显过错。5．根据被告提供的病历资料，显示在救治羊某的过程中，被告管理和技术水平未尽到与当前医疗水平相应的诊疗义务，还存在其他过错，如住院后的首诊医生责任制等核心制度并未落实，存在技术和责任心不足而造成的非正常性误诊，治疗用药和抢救药品使用不当，未遵循基本处理原则，甚至连最基本的心肺复苏技术都掌握不了，竟然造成羊某4-5条肋骨暴力损害性骨折。被告的诊疗行为直接导致病情进一步恶化，终究酿成不可挽回的死亡结果。综上可知，被告在诊治过程中存在诸多过错与最终羊某死亡的结果存在不可推卸的直接因果关系。
被告塘厦医院辩称，一、被告认可南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定的：“患者因病毒性心肌炎导致急性心功能衰竭而死亡”的结论；二、被告认可南方医科大学司法鉴定中心法医临床鉴定的：“认为医方过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与力度拟为1-10%的结论；三、根据南方医科大学司法鉴定中心法医临床鉴定意见书的描述可知患者自身所患暴发××毒性心肌炎疾病的特殊性、凶险性及危重程度是导致死亡的根本原因；被告予以患者补液扩容处理，17：15开具临时医嘱氯化钠注射液500ml静脉输液，18：00护理记录入量生理盐水500ml。对于本例患者，被告已考虑急性心肌梗死，患者心率快，胸闷，气促等表现，入院病情危重，应要注意防治心衰，且在急诊科患者已输液，17：15入ICU时还带入能量组液体400ml，在上述情况下予以扩容补液处理，不符合患者病情需要及急性心肌梗死的治疗原则，有加重心脏负荷的可能，存在一定过失。上述是鉴定中心根据被告的医嘱和护理记录单内容进行的分析，被告对此进行如下说明：1.患者入住ICU后的输液速度为100ml/小时，在临时医嘱单的PG2倒数第一行有记录；2.护理记录单要求每次接瓶时记录接瓶液体量,并要求在每8小时统计一次液体入量和出量，每24小时总计—次液体总入量和总出量，故鉴定中心看到的护理记录单所记录的液体数量只能说明是刚刚接上的液体，而不是已输完的液体，因患者入院总时间不到8小时就已经死亡并进行病历封存，故最后未统计患者整个入院过程中总的液体入量。而当时接上该组液体的原因是因接到康华医院来接患者的救护车快到医院的电话后，才接上一瓶没加任何药物的液体缓慢维持，以便救护车在路上时患者病情发生变化抢救时加药需要。而从100ml/h的输液速度可算出，患者在2个半小时以内真正输入的液体量约250ml，没真正扩容加重心脏负荷的可能存在。综合以上两点，被告希望法院结合具体情况，判定被告对患者死亡原因的参与力度在5%以内；四、被告对原告诉状提出的赔偿金存在不同意见：一）患者为农村户籍，应按农村户籍标准进行计算赔偿；二）赔偿金额、诉讼费用、鉴定费用等所有已经产生并由被告垫付费用，应该按死亡原因参与度的比例进行分担。
经审理查明，羊某于2014年9月30日0时8分因发热，流鼻涕，咳嗽一天到被告处进行治疗，经诊断：发热查因。羊某于2014年9月30日19：29到被告处进行复诊，诊断：急性化脓性扁桃体炎。羊某于2014年10月1日15时09分，到塘厦医院治疗，诊断为：发热腹痛查因。羊某于2014年10月1日15时36分送入被告处进行抢救，诊断为：1.急性心肌梗塞；2.糖尿病酮症酸中毒；3.发热查因；4.急性胃粘膜病变；向家属交代患者病情危重，收ICU进一步抢救治疗。抢救结果：转ICU进一步抢救治疗。羊某于2014年10月1日17时10分急诊第二次入院并于17时15分转入重症医学科进行抢救，诊断为：急性广泛前壁心肌梗死，其他诊断：发热腹痛查因：胆囊炎？糖尿病？于2014年10月1日19时告知家属病情及风险，家属签字要求转东莞市康华医院及承担转运风险。被告准予办理转院。羊某于2014年10月1日19时15分病情加重，于19:00-21:01在被告处进行抢救，诊断为：1.急性广泛前壁心肌梗死；2.发热腹痛查因：胆囊炎?3.糖尿病？抢救结果：临床死亡。
2014年10月6日，南方医科大学司法鉴定中心（以下简称该鉴定中心）受被告和原告何某4委托，对羊某的遗体进行系统解剖和法医病理学检查，查明死亡原因。分析说明：1.对羊某的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械损伤导致的病理学改变，可排除机械暴力因素所致死亡；2.对羊某的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现病毒性心肌炎相关病理学改变，故病毒性性心肌炎是致羊某死亡的原因。鉴定意见：羊某系因病毒性心肌炎导致急性心功能衰竭而死亡。
原告认为被告对羊某诊疗过程存在的主要过错与起诉状所述一致。被告认为：被告对患者的治疗符合诊疗常规，所采取的措施并未加重患者病情，并履行积极转诊义务，而肋骨骨折是心肺复苏抢救时难以完全避免的并发症。被告在为患者诊治过程中并无过错，患者死亡是由于爆发性心肌炎本身极为严重、发展快、预后差所致，与被告诊疗无因果关系。
经被告申请，本院委托该鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，其与羊某死亡后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该鉴定中心经鉴定认为:1.患者系因暴发××毒性心肌炎致急性心动能衰竭而死亡；2.2014年9月30日00:08患者第一次就诊，主要临床表现为发热、流鼻涕、咳嗽，咽痛，查体：T38℃，咽红。19:39患者第二次就诊，仍咽痛、发热，查体T39.3℃，P106次／分，咽充血++，扁桃体2°肿大，可见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。前两次就诊中患者主要表现为上呼吸道感染症状、体征，无胸闷胸痛等心脏异常的临床表现，据此诊断发热查因，急性化脓性扁桃体炎存在依据，诊断恰当，故前两次门诊中被告并无过失；3.(1)患者于10月1日15：09第三次就诊时仍发热，并伴发出现中上腹疼痛、恶心、无腹泻、心悸、胸闷、气促、全身乏力、尿少等症状。查体：心率、呼吸偏快，心律不齐，中上腹压痛。据上述表现并非病毒性心肌炎的特异表现，尚无法对患者疾病作明确诊断，但应注意与心血管疾病的鉴别，被告经查心电图、心肌酶学已充分考虑心血管疾病可能。据患者的表现、心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白结果，被告诊断患者有急性广泛前壁心肌梗死有依据。因患者疾病特点、特殊性决定诊断困难，考虑当前该地区整体医疗技术水平，被告已尽合理注意义务，未作出病毒性心肌炎，并无过失；(2)1)10月1日15:09患者第三次至急诊科就诊，病情明显加重，因患者就诊时临床表现并不能作出明确诊断，故给予抗炎、抑酸对症处理并无明显不当。患者有腹痛、恶心及心悸、胸闷、气促等症状，原因不明，故被告予行血常规、尿常规、幽门螺杆菌尿素酶抗体、电脑血糖监测等检查，其辅助检查措施完善。据检查结果，被告考虑患者有急性心梗可能，并将其收住ICU进一步抢救治疗，且在急诊科时被告予以维生素B6针、氯化钾静脉输入，上述药物使用合理，故被告第三次门诊处理未违反诊疗常规，并无过失；2)患者收入ICU后，被告给予告病危，心电监护，完善相关检查，据患者临床表现及检查结果被告诊断患者急性心肌梗死并给予阿司匹林、氯吡格雷抗凝抗血小板等药物进行治疗。10月1日18:22被告予以胺碘酮（可达龙），静脉注射胺碘酮属于III类阻断钾通道与延长复极的抗心律失常药物且其使用量未超出范围，故被告使用胺碘酮并无不当。17:15开具临时医嘱氯化钠注射液500ml静脉输液，18:00护理记录入量生理盐水500ml，因被告已考虑急性心肌梗死，患者有心率快，胸闷，气促等表现，入院病情危重，应注意防治心衰，且在急诊科患者已予以输液，17:15入ICU时还有带入能量组液体400ml，在上述情况下予以扩容补液处理，有一定过失。19:15患者病情加重，出现急性心力衰竭，被告立即予高流量吸氧、半坐卧位等处理。19:30患者心跳停止，经胸外心脏按压、呼吸球囊辅助呼吸等抢救后，心跳无恢复，临床死亡。在抢救过程中，被告并无过失；4.患者在10月1日19:30心跳停止，需进行心肺复苏胸外按压，且抢救过程较长，有发生肋骨骨折的风险，故尸检所见肋骨骨折属胸外按压出现的并发症；5．登革热与本案无关联；6.虽被告对患者扩容补液处理措施有过失，但仅可能对患者病程长短、病情加速进展有影响，并非患者最终死亡的因素。被告虽有过失，但与患者死亡后果并无直接因果关系，属轻微因素。据广东省高级人民法院关于《人民法法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%-20%，故经鉴定认为被告的过失在患者死亡后果原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为l%-10%。
五原告质疑该鉴定中心[2015]医鉴字第93号医疗损害鉴定意见书，认为鉴定程序、鉴定依据存在问题，申请重新鉴定。该鉴定中心对五原告的质疑进行答复：一、广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法[2011]56号文件作为地方指导和意见性文件，并不属于司法鉴定业内的标准和规范，并非强制性必须严格按照每一个条款要求进行鉴定；二、进行鉴定的三名鉴定人员李冬日、李丽增、王慧君均具备法医临床鉴定执业资格及相应职业技术职称，且无司法鉴定法律、法规要求鉴定人需有临床医生专业技术职称。2015年11月19日该中心组织召开听证会且邀请三名副高以上职称相应专业临床医学专家进行会诊并填写会诊记录，原被告均到场参加；三、鉴定依据的使用是据权威教科书、医学专著、临床文献有关知识进行分析、鉴定；四、过错程度判定表述是现司法鉴定业内乃至上级司法鉴定部门普遍采用的表述方式。综上该中心司法鉴定程序规范，无违反鉴定规则及违法行为。五原告认为《答复函》的内容有极大问题：一、《答复函》中拒绝使用粤高法发[2011]56号文的做法不妥，无法列出与粤高法发[2011]56号有冲突的上位法或新法让人信服；二、《答复函》中鉴定人的资质及组成结构、鉴定依据、过错程度的表述理由均不能接受；三、《答复函》无视五原告举出的登革热相关卫生行业法规、诊疗规范文件。故申请重新鉴定。
五原告提供登记的户口簿、亲属关系证明书、村民委员会证明，证明羊某为农业户口居民，死亡时37周岁。羊某的亲属关系为：母亲宁翠华事故发时61周岁，羊某的子女何某1、何某3、何某2事故发时分别为13周岁3个月，1周岁5个月，13周岁3个月，羊某的丈夫何某4事故发生时38周岁，五原告宁翠华、何某4、何某1、何某2、何某3诉讼主体适格。羊某的妹妹羊小琴，事故发时36周岁，羊某的弟弟羊应龙，事发当时33周岁。原告提供平东莞市塘厦镇平山农贸市场出具的证明、房屋租赁登记备案证明请求按照城镇标准计算相关损失。
原被告双方对被告支付医疗费4272.41元，两次司法鉴定费用共25340元，死者亲属补助5000元，垫付殡仪馆费用5000元，后取回5000元押金的事实无异议，本院予以确认。
上述事实，有公函、身份证及户口本、结婚证、亲属关系证明、东莞市塘厦镇医院急诊病历等院方材料、编号为4401104、440105125的两份南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书、关于对原告庭审质证意见的补充说明、朱万水、蔡永辽医生ICU专科准入审核材料、医师ICU专科准入审核材料，医疗费发票、村民委员会证明、房屋租赁登记备案证明、平山农贸市场证明、询问笔录、庭审笔录等证据附卷为证。
本院认为，本案的争议焦点为:一、本案是否存在重新委托医疗损害鉴定的事由；二、被告的过错程度及责任；三、五原告的损失。
焦点一，五原告质疑被告医生资质及该鉴定中心的鉴定意见，故申请重新鉴定。对于蔡永辽、朱万水的资质，原告认为蔡永辽及朱万水的资质有问题。被告有医疗管理手册、朱万水、蔡永辽医师ICU专科准入审核材料、朱万水的重症医学专科资质培训合格证、蔡永辽的呼吸内科结业证书、蔡永辽、朱万水执业医师执业证书，证明蔡永辽、朱万水均有重症医学的资质。本院认为被告提供的上述材料，可相互映证，故蔡永辽、朱万水具有重症医学资质，本院予以采信。对于五原告质疑南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见内容，经该鉴定中心的《答复函》及五原告的质证意见，本院认为该鉴定中心是经原被告双方同意摇珠确定，故该鉴定中心是公正的，且该鉴定中心是广东省司法厅核准司法鉴定机构，且三位司法鉴定人员均具备有法医临床鉴定执业资格，申请重新鉴定并无合理依据，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院不予支持。
焦点二，因该鉴定中心是经原被告同意摇珠产生，被告认同其出具的鉴定意见书，五原告尽管有异议，但并无合理依据进行反驳，故对该鉴定中心出具的鉴定意见，本院予以采纳。据该鉴定意见书可知，被告对羊某第一、第二次门诊就诊的诊疗并不存在过失行为，对于第三次就诊治疗中只有补液扩容处理存在一定过失，综合整个诊疗过程，该鉴定中心认为被告对羊某死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟1%-10%。因羊某的死因为病毒性心肌炎，在就诊时缺乏特异临床表现，早期诊断困难，临床少见且病情进展极为迅速，病毒性心肌炎目前尚无有效治疗方法，故本院认为被告已尽与当时医疗水平相应的诊疗义务，且已履行说明并取得同意之义务和积极转诊义务，虽补液扩容处理有过失，与羊某死亡有一定因果关系，因属轻微因素，故本院酌情认定被告应承担5%的责任。
焦点三，五原告的损失应参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》,五原告诉赔项目应按法定标准计算如下：
1.医疗费：原告住院医疗费3215.21元，门诊费1057.2元，合计4272.41元，原告预交住院押金1000元及门诊费1057.2元，本院予以确认。
2.丧葬费：按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算，故丧葬费为64790元/年÷12个月×6个月=32395元，五原告请求29672.5元，本院予以支持。
3.死亡赔偿金：羊某为农业居民户口，死亡时37周岁，但五原告提供平山农贸市场出具的证明，证明何某4与羊某经营的小商品店，至事故发生时已满一年，提供房屋租赁登记备案证明何某4自2013年1月1日至2014年1月1日租赁塘厦镇的房屋已满一年，故按城镇户口标准计算羊某的死亡赔偿金。羊某的死亡赔偿金为30192.9元/年×20年=603858元。子女何某1、何某2、何某3抚养年限为4年零9个月、4年零9个月、16年零7个月，由何某4、羊某二人抚养，羊某母亲宁翠华，抚养年限19年，由羊某、羊小琴、羊应龙兄弟姐妹三人抚养，故抚养人生活费为：5年×22171.9元/年+（139个月×22171.9元/年÷12个月）÷2人+（14年×22171.9元/年）÷3人=342740.62元，两项费用共计946598.62元。
4．精神抚慰金：因被告对羊某的死亡只有轻微过错，即便被告无过错，也不能不避免羊某的死亡，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，五原告要求精神抚慰金，本院不予支持。
以上1-4项费用合计980543.53元，根据责任比例，被告应承担5%为：49027.2元，扣除未付医疗费2215.21元、被告已支付的5000元，被告还需支付41812元。鉴定费用共计25340元，原、被告各承担12670元，被告已经垫付，扣除后被告还需赔偿29142元，对于五原告诉讼请求超出部分，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告东莞市塘厦医院在本判决生效之日起五日内赔偿原告何某4、宁翠华、何某1、何某2、何某329142元；
二、驳回原告何某4、宁翠华、何某1、何某2、何某3的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7399元，由原告何某4、宁翠华、何某1、何某2、何某3负担7072.5元，被告东莞市塘厦医院负担326.5元。原告起诉时申请缓交诉讼费获批，原、被告应负之数应在本判决发生法律效力之后迳付本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 张利宝
人民陪审员 ＸＸ娣
人民陪审员 刘丽璋
二〇一六年九月二十一日
书 记 员 陈 进
附相关法律条文：
1、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
5、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。