江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)苏09民终703号
上诉人（原审原告）：王祚新，女，1957年12月8日出生，汉族，住射阳县。
上诉人（原审原告）：彭鹏，男，1986年4月7日出生，汉族，住射阳县。
上诉人（原审原告）：彭广生，男，1991年11月3日出生，汉族，住射阳县。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：袁树伟，江苏一正律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：蔡珍，女，1934年3月19日出生，汉族，住射阳县。
被上诉人（原审被告）：射阳县人民医院，住所地在射阳县合德镇发鸿街**号。
法定代表人：孙月，该院院长。
委托诉讼代理人：丁雨尧，江苏公正律师事务所律师。
上诉人王祚新、彭鹏、彭广生、蔡珍因与被上诉人射阳县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2016）苏0924民初5805号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
王祚新、彭鹏、彭广生、蔡珍上诉请求：在原一审判决基础上增加赔偿上诉人362054.2元，由被上诉人承担上诉人费用。一、一审酌情认定被上诉人承担彭大浪的损失20%的比例过低，应承担90%的赔偿责任。根据盐城市医学会的医学鉴定书中对医方过错情节的叙述，其在诊疗过程中存在观察不及时、无护理记录、未按医疗诊疗规范、未进行相关必要检查以排除治疗过程中可能存在的风险、发生病情加重的情况没有向患者家属及时告知、患者非正常死亡后没有履行告知尸检的法定义务导致没有尸检进而无法确定死因、在病历封存后单方启封病历等诸多过错，其程度应为重大过错，并承担主要责任；二、一审未支持上诉人主张的精神抚慰金45000元及伙食补助费72元，存在不当。
射阳县人民医院辩称，1.根据盐城市医学会的医学鉴定书，射阳医院的过错对彭大浪死亡的后果原因力大小为轻微因素，院方认为应当不超过10%的赔偿责任。2.本次医疗纠纷经射阳县医患纠纷调解达成调解协议，医方一次性赔偿患者2000元整，本次事故就此终结，患方不得再向医方主张权利，而调解书时间为2011.12.13，上诉人未能在法定的期限内撤销该协议，所以该协议合法有效。3.关于损失的核定问题，本起医疗纠纷院方承担轻微损失，故请求的精神抚慰金不应予以支持。综上，驳回上诉，维持原判。
王祚新、彭鹏、彭广生、蔡珍向一审起诉时请求:要求射阳县人民医院赔偿医疗费4919.83元、住院伙食补助费150元、丧葬费30891.5元（61793/2）、交通费1000元、精神损害抚慰金149796元、参加丧葬人员费用2000元、死亡赔偿金325140元（16257*20）、陪护费800元、被扶养人生活费40000元。本案诉讼费用由射阳县人民医院承担。
一审法院认定事实：彭大浪（1960年6月19日出生）因“反复咳喘四年余，再发十天”于2011年12月7日13时至射阳县人民医院住院治疗，入院诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，于2011年12月10日23时10分经抢救无效被宣告死亡，射阳县人民医院在死亡记录上载明的死亡原因为慢性阻塞性肺病痰窒息、呼吸心跳骤停，彭大浪死亡后未进行尸检。彭大浪在治疗期间支出医疗费用4919.83元。
2011年12月13日，王祚新作为患方代表与射阳县人民医院签订医患纠纷人民调解协议书，主要内容为：患者彭大浪，因患“慢性阻塞性肺气肿”救治于射阳县人民医院，突发“呼吸心中骤停”，经抢救无效死亡，患方对诊疗过程存在异议，医患双方遂发生纠纷。经射阳县医患纠纷人民调解委员会调解，医患双方协商，自愿达成如下协议：1.医方一次性补偿患方人民币计贰仟圆整，2.双方承诺本协议为最终解决办法，本协议生效后，该医疗纠纷终结，3.本协议生效后，双方不得以任何理由另行向他方主张权利，并且不得影响双方的正常工作秩序，不得有损双方的声誉，4.以上内容为医患双方真实意思的表示，经双方签字后即生效，本协议生效后履行，今后别无其它纠葛。在该协议书的下方，王祚新在患方代表签字处签字、捺印，射阳县人民医院、射阳县医患纠纷人民调解委员会均盖有公章。在该协议签订后，射阳县人民医院实际向王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生支付了17000元。王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生对该协议书的合法性不认可，认为不是所有原告的真实意思表示，双方也未按协议履行。王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生对射阳县人民医院提交的彭大浪的病历资料的真实性提出异议后，射阳县人民医院提交了写有“同意拆封彭大浪病历。王祚新。2011年12.13日11时”字样的档案袋，王祚新认可以上字样是由其所写，王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生表示对于射阳县人民医院提交的病历资料没有异议，并向一审法院申请医疗损害责任鉴定。其后，王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生又对该病历资料的真实性提出异议，但未能提供相关的证据证实其主张。
经王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生申请，一审法院依法委托，盐城市医学会对彭大浪的死亡原因与医院之间是否具有因果关系和原因力的大小以及医院的医疗行为是否具有过错进行鉴定，并于2017年5月3日作出盐城医损鉴[2016]53号医疗损害鉴定书，分析说明部分载明：“射阳县人民医院在对患者彭大浪的诊疗过程中，依据病史、及辅助检查入院诊断'慢性阻塞性肺病急性加重期'明确，予持续低流量吸氧，抗炎，祛痰，解痉，平喘及对症支持治疗，诊疗符合规范。医方存在以下过错：1.护理记录不规范，一级护理无护理记录单；2.执行医嘱不严谨，用药未严格按照医嘱执行，但输液量及速度未违反规范；3.对病情的严重程度及预后认识不足，导致沟通不到位，辅助检查不全面（如心脏彩超、凝血检查、血气分析等）。患者突然死亡后未作尸检，死因难以明确。上述医方的医疗过错与患者死亡的因果关系亦难以认定，故医方承担轻微责任。”专家意见为：“射阳县人民医院在对患者彭大浪的诊疗过程中存在过错。患者突然死亡后未作尸检，死因难以明确。医方的医疗过错与患者死亡的因果关系亦难以认定，故原因力大小为轻微因素。”为此次鉴定，王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生支出鉴定费1700元。对该鉴定意见，王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生对真实性无异议，对内容有异议，因为结论是根据射阳县人民医院提交的病历作出的，但其对病历有篡改的嫌疑，故对鉴定结论不认可；射阳县人民医院对鉴定意见予以认可。王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生未在一审法院限定的期限内，向法院递交重新鉴定申请书。
一审法院另查明，蔡珍系彭大浪之母，王祚新系彭大浪之妻，彭鹏、彭广生系彭大浪、王祚新之子；蔡珍育有五子二女，在彭大浪去世前，蔡珍之夫以及长子、长女均已去世，现有三子一女。
一审法院认为：1.公民的合法权益应受到法律保护。彭大浪因自身疾病到射阳县人民医院就医，射阳县人民医院在诊疗过程中存有过错，且盐城医损鉴[2016]53号医疗损害鉴定书认定射阳县人民医院的过错对彭大浪死亡的后果，原因力大小为轻微因素,故射阳县人民医院应当承担相应的赔偿责任。2.关于医疗纠纷调解协议书，彭大浪去世后，王祚新作为患方代表与射阳县人民医院在射阳县医患纠纷人民调解委员会的主持下自愿达成调解协议，该协议是双方的真实意思表示，王祚新等主张该协议不合法，无法律依据。射阳县人民医院认可按事故责任承担赔偿，是对其自己权利的处分，不违反法律法规的强制性规定，法院予以确认。3.关于责任比例，因射阳县人民医院在对患者彭大浪的诊疗过程中存在过错，彭大浪最终死亡，经盐城市医学会鉴定，射阳县人民医院的诊疗行为对彭大浪的死亡其原因力大小为轻微因素，故法院酌情认定由射阳县人民医院对彭大浪的诊疗及死亡造成的各项损失承担20%的责任。
一审法院对彭大浪的诊疗行为造成的各项损失认定如下：①医疗费4919.83元；②住院伙食补助费36元（4天×9元/天）；③护理费酌定为320元（4天×80元/天）；④死亡赔偿金325140元；⑤丧葬费30891.5元；⑥参加丧葬人员费用酌情认定为720元；⑦交通费酌情认定400元；⑧被扶养人生活费14428元（14428元/年×5年÷5）；⑨精神损害抚慰金，因射阳县人民医院的医疗过错与彭大浪死亡的因果关系亦难以认定，原因力大小为轻微因素，故对王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生主张的精神损害抚慰金，一审法院不予支持。上述费用总计376855.33元，上述损失由射阳县人民医院承担20%的责任为376855.33×20%＝75371元。射阳县人民医院已经支付了17000元，故还需支付58371元。一审法院遂作出判决：一、被告射阳县人民医院于判决生效后10日内，赔偿原告王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生因彭大浪的诊疗及死亡所产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、参加丧葬人员费用、交通费各项损失共计58371元；二、驳回原告王祚新、蔡珍、彭鹏、彭广生的其他诉讼请求。
二审时，双方均无新证据提交。
二审时查明，上诉人蔡珍于2018年1月18日因病去世。其子彭大河、彭大江、女儿彭大平明确表示不参加本案诉讼，蔡珍原享有的诉讼权利和实体权利转由王祚新、彭鹏、彭广生主张和享有。
另查明，射阳县人民医院表示愿意在一审判决认定的36元住院伙食补助费基础上再行赔偿100元。
本院二审中查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。
经综合双方的诉辩意见，本案的主要争议焦点为：一审确定的射阳县人民医院的赔偿责任比例是否恰当？一审对上诉人主张的精神抚慰金未予支持是否合理？
关于本案的第一个争议焦点。本院认为，划分和确定医疗损害赔偿责任，应当综合考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与患者原发疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险等因素。一般而言，如医疗损害后果主要由患者原发疾病的病情造成，医院的诊疗行为虽然存在过错，但与医疗损害后果的原因力大小为轻微因素的，医院应当承担赔偿责任的比例不宜过高。本案中，上诉人对盐城市医学会出具的鉴定意见存有异议，并提出重新鉴定，因其未能提出明确的具有说服力的异议内容和理由，一审未予支持其重新鉴定的请求并无不当，一审所采信的鉴定意见是经有关鉴定机构依照相关法律法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规等独立进行作出的医疗损害鉴定，鉴定机构和相关鉴定人员均具有相应的资质和资格，没有证据显示鉴定程序违法，鉴定意见能够作为认定案件事实的依据。该份鉴定意见中明确：射阳县人民医院的医疗过错与患者死亡的因果关系亦难以认定，故原因力大小为轻微因素。据此，一审法院所酌定的赔偿责任比例符合本案实际，亦无不妥之处。上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于第二个争议焦点。本院认为，鉴于所采信的鉴定意见中对射阳县人民医院的过错与彭大浪死亡间因果关系难以认定且原因力为轻微因素的意见，和本案纠纷发生后，经第三方组织协调，当事双方曾达成协议，且医方已履行协议义务的因素考虑，一审法院未予支持上诉人的精神抚慰金，并无不当。另外，一审在适用伙食补助费标准时存在瑕疵，本院予以纠正。鉴于射阳县人民医院自愿补足该费用的差额，故本院对一审认定的数额不再进行变更，可由射阳县人民医院在履行生效判决时直接给付上诉人。
综上，王祚新、彭鹏、彭广生的上诉理由不能成立，本院不予支持，应予驳回。一审判决认定事实清楚，虽适用法律略有瑕疵，但结果可予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6730元，由王祚新、彭鹏、彭广生负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑 治
审判员 林洪全
审判员 裴葭嘏
二〇一八年六月二十六日
书记员 孙 莉