江苏省宿迁市宿豫区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)宿豫民初字第0699号
原告周修花（系陈法引妻子），居民。
原告陈红建（系陈法引长子），居民。
原告尹兰英（系陈法引母亲），居民。
三原告委托代理人袁维刚，宿迁市宿豫区来龙法律服务所法律工作者。
被告宿迁市中医院，住所地江苏省宿迁市宿豫区洪泽湖东路。
法定代表人闫苏洲，该医院董事长。
委托代理人朱立松，该医院门诊部主任。
委托代理人倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
被告南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地江苏省宿迁市黄河南路138号。
法定代表人王勤，该医院院长。
委托代理人朱爱民，该医院肾内科副主任医师。
委托代理人郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。
原告周修花、陈红建、尹兰英与被告宿迁市中医院（下称中医院）、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（下称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后适用简易程序公开开庭审理；后因案情复杂，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，双方当事人的委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：××，三原告亲属陈法引因身体不适到中医院就诊，中医院经检查后诊断为慢性肝损害。同年12月9日，陈法引到人民医院就诊，经诊断为尿毒症。患者陈法引入住人民医院时血压正常89/130。2012年12月11日，××陈法引进行血透治疗，陈法引肾功能恢复较好。2012年12月17日，人民医院医生动员陈法引及其家属，为今后透析方便，建议将血透治疗改为腹透治疗。12月18日，××患者家属不××场的情况下，人民医院医生骗取患者陈法引签字同意进行腹透手术。手术后，原本马上可以出院的陈法引出现高烧和肺部感染等症状。2012年12月31日，患者陈法引出现头痛，××找不到医生；2013年1月1日5时，医生才出现将患者送去CT检查。经查，患者陈法引为脑出血。××患者抢救期间，主治医生多次向患××危。2013年1月8日，人民医院经多日抢救未果后，通知原告尽快将患者拉回家。原告无奈，将患者拉回家。2013年1月14日，患者陈法引死亡。原告认为，××患者陈法引治疗期间，首先放弃血透治疗改用腹透治疗陈法引的尿毒症，违反诊疗常规，对腹透手术的风险未充分履行告知义务。其次，××患者陈法引高血压的情况下，竟然为患者做大的腹透手术；2012年12月31日，××陈法引高血压控制不力，导致其颅内出血时，竟然找不到医生，直至2013年1月1日上午5时左右才给患者做CT，院方耽误了患者抢救的最佳时期，使患××情加重，导致患者出现高烧低烧，癫痫等并发症；陈法引颅内出血后，院方使用抗感染药物不规范，××病情的复杂性和难治性。人民医院的上述医疗过错，是导致患者死亡的诱因，××法律规定，对因医疗诱因引起患者死亡的，医方应当承担全部赔偿责任。第三，××患者的病历记录不规范，既往史中高血压病史前后矛盾，个人史中住院时间、手术时间错误等，上述行为实际是人民医院××篡改病历。综上，××我国侵权责任法第54、57、58条的有关规定和最高人民法院关于审理人身损害赔偿的若干司法解释，被告人民医院的上述行为符合侵权行为的构成要件，行为与损害后果之间具有因果关系。被告中医院对患者的误诊亦存××一定因果关系，××以上事实和法律规定，请求人民法院依法判令被告赔偿医疗费23472.93元，误工费3474.46元，护理费802.86元，交通住宿费4000元，住院伙食补助费540元，营养费390元，死亡赔偿金650760元，丧葬费25639.5元，被抚养人生活费74693.63元，精神抚慰金50000元，鉴定费4400元，合计867272.54元。
被告中医院辩称：原告亲属死亡与院方的诊疗行为之间不存××因果关系，中医院没有违反首诊负责义务。
被告人民医院辩称：患者陈法引因尿毒症到我院治疗，其高血压是尿毒症的致病因素，也是尿毒症的并发症；一般情况，我们肾内科可以控制患者血压。陈法引的高血压，是因药物治疗效果不理想，未请心血管专科医生会诊，院方自身不存××过错。××抗生素的选用方面，陈法引脑出血后，意识不好，考虑患者存××肺部感染和尿路感染，必须给予积极的抗感染治疗，患者陈法引癫痫发作是脑出血常见的并发症，医方用的抗感染药物是最佳的选择。原告主张2012年12月31日，找不到医生不符事实，我院医生是24小时值班、××岗，医生发现有问题时及时为患者做了CT检查，这些患××历里都有记载。原告主张的药品白蛋白，该药是自费品，不管是××我方医院还是其他医院都是这样的；白蛋白是辅助降颅压的，一天最大剂量为4支。××病历，患者一共只用了7支，每支的价格大概是540元。至于腹透置管，那是因为腹膜透析需要，必须缝合××体内的。关于赔偿方面，患者医疗费和白蛋白费用，院方认为不应承担，理由是××患××必须的。关于误工费，患××才住院治疗的，不存××误工费。护理费，如果法庭认定被告有过错，那么原告方对护理费计算错误，患者有9天是××家里放弃治疗的，我方认为应当是住院期间的护理费。交通费及住宿费用，应当有票据。住院伙食补助费，我方没有异议。营养费，我方认为应当是住院期间的。对丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费我方无异议。对精神抚慰金我方认为过高。鉴定费原告应提供证据。
经审理查明，××，三原告亲属陈法引因身体不适到中医院就诊，经检查诊断为慢性肝损害。同年12月9日，陈法引入住被告人民医院，经诊断为慢性肾衰（尿毒症期），高血压病3级（极高危）。2012年12月11日，人民医院肾内科对陈法引进行血透治疗。治疗后复查，患者肾功能较前好转，有残余肾功能。12月18日，被告××患者陈法引行腹膜透析置管术，并行腹膜透析治疗。12月31日4:50，患者陈法引出现剧烈头痛，口齿不清，经CT检查，患者陈法引右侧基底节区脑出血。2013年1月2日，患者出现发热症状。同时，人民医院向患××危通知。1月5日夜间，患者出现四肢抽搐、牙关禁闭，处于嗜睡状。1月8日，患者陈法引经治疗未见好转后，家属放弃治疗出院。同年1月14日，陈法引于家中不治身亡。
2013年5月28日，三原告以医疗事故纠纷向本院提起诉讼。××当事人申请，本院委托宿迁市医学会对涉案病例是否构成医疗事故、××患者的诊疗过程中是否存××过错、患者陈法引死亡与院方的诊疗行为之间是否存××因果关系进行鉴定。2014年1月10日，宿迁市医学会向本院出具宿迁医损鉴【2014】006号医疗损害鉴定书，该鉴定书认为：1、××患者到中医院门诊治疗。患方未能提供门诊病历，××目前证据，不能确定该院对患者未尽到首诊负责制，后因患者未到该院复诊，该院不存××延误患者进一步诊疗。2、××患者入住人民医院时的症状、体征及辅助检查，该院对其诊断慢性肾衰正确，该院建议患者行腹膜透析是××患者残余肾功能，没有违反诊疗规范。3、××人民医院的病历记载，该院已经向患者告知了血液透析和腹膜透析的优缺点及可能发生的风险等。4、××肾内科疾病诊疗规范，尿毒症患××。该患××程中发生脑出血，系慢性肾衰、高血压常见并发症，与人民医院的诊疗行为无因果关系。5、人民医院病历记载不规范，违反病历书写规范的相关规定。
三原告对宿迁市医学会的鉴定书不服，申请江苏省医学会对该病例再次鉴定。××有关规定，本院委托江苏省医学会对涉案病例是否构成医疗事故、××患者的诊疗过程中是否存××过错、患者陈法引死亡与院方的诊疗行为之间是否存××因果关系进行再次鉴定。2015年5月15日，江苏省医学会向本院出具江苏医损鉴【2014】098号医疗损害鉴定书，该鉴定书认为：××患者到中医院就诊。由于缺少门诊病历，不能了解中医院对患者的后续处置措施，且患者仅××医方一次就诊，××现有材料无法对中医院的医疗行为作出评判。××患者入住人民医院时的症状、体征及辅助检查，该院对其诊断慢性肾衰正确。患者入院后有低热、高血压，××肾内科诊疗规范，患××情不是血液透析禁忌症，××行血液透析病情稳定后出于保护残余肾功能角度选择腹膜透析作为长期替代治疗方式，符合治疗规范。关于血液透析和腹膜透析的优缺点及可能发生的风险等，均由患者同意并签署知情同意书。患者住院期间血压持续偏高，是导致脑出血的重要原因之一，医方××CT明确右侧基底节区脑出血后，予脱水、降颅压、止血、营养神经等治疗。××患者出现症状性癫痫和神志变化后要求出院；出院后未再接受正规治疗，随着尿毒症病情进展患者最终死亡。人民医院××诊疗过程中存××以下过错：1、对高血压控制不力，降压药物使用频繁更换，对药物的起效和作用时间了解不够，未能请心血管专科医师会诊；2、××抗生素的选用上，泰能使用剂量偏大，没有充分考虑患者已有肾功能损害，且对于腹膜透析病人药品说明书中指导用药内容不明确，故××使用时更应谨慎。此外，泰能有中枢神经系统的副作用，医方××患者出现症状性癫痫发作时未及时停用；3、病情记载有不严谨之处，如对患者神志描述：嗜睡状态，呼之不应。综上，高血压是颅内出血的重要原因之一，××患者血压控制不力；××患者颅内出血后，医方抗感染药物使用不规范，××病情复杂性和难治性。××患者死亡主要与其自动出院，且出院后未再接受正规治疗有关。专家意见：中医院是否存××过错无法确定；患者最终死亡系慢性肾衰的自然转归，××患者血压控制不力，是患者颅内出血的主要原因，与患者死亡存××一定因果关系，原因力为次要因素。
另查明，患者陈法引系城镇居民。原告尹兰英共生育三个子女。患者陈法引××人民医院抢救期间，使用白蛋白7支，每支540元；患者出现症状性癫痫发作后，抗生素泰能使用量为8支，每支121元。诉讼中，原告自愿撤回对被告中医院的诉讼请求，本院依法口头裁定准许。
本案争议焦点是，被告人民医院应当对原告主张的损失承担多少的责任比例？
本院认为，经江苏省医学会专家组鉴定，××患者的高血压控制不力，最终导致患者因高血压而颅内出血。××被告人民医院的病历记载，患者陈法引因慢性肾衰入住人民医院时，并发有高血压（极高危）。人民医院作为一家高等级医疗机构，应当预见患者高血压得不到控制时可能产生的后果，××患者陈法引最终还是因高血压导致颅内出血，××此应当承担不可推卸的责任。其次，人民医院××抗感染药物泰能的选用上不够谨慎，使用剂量偏大，没有充分考虑患者陈法引已有肾功能损害，患者颅内出血并出现症状性癫痫发作时，医院未及时停用该药物，医院的该诊疗行为××患××情的复杂性和难治性。××患××（慢性肾衰、高血压）与家属的主动放弃治疗。××病人家属××陈法引经人民医院多日治疗无果的情况下放弃，也是一种无奈的选择。综合考虑陈法引入住人民医院时的病情、××患者诊疗过程中存××的过错程度等因素，本院酌情确定被告××原告损失承担40%的赔偿责任。
关于医疗费，患者颅内出血后治疗药物人血白蛋白虽为自费项目，××患者颅内出血的主要原因系××患者的高血压控制不力导致，该费用人民医院应当给付。原告主张使用量为20支、价格570元每支证据不足，本院按照被告病历记载（认可）7支、每支540元计算，合计3780元。患者陈法引症状性癫痫发作时,人民医院使用抗生素泰能（亚胺培南西司他丁钠）不当，××医院病历与用药清单，该部分968元（121*8=968）患方不应支付。对于原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，本院认为，患××住院治疗，人民医院不应承担该部分赔偿责任。对于交通费、住宿费，原告虽无正规票据提交，××考虑原告方该项损失的确存××，本院酌情支持2000元。对于原告主张的死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元，被抚养人生活费74693.6元，被告人民医院没有异议，本院予以确认。关于精神抚慰金，被告人民医院××患者陈法引的治疗过程中存××过错，陈法引死亡亦与人民医院的诊疗行为之间存××一定因果关系，本院综合全案案情，酌情支持精神抚慰金12000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院于本判决生效后十日内赔偿三原告各项损失合计317985元（赔偿明细附后）；
二、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费12349元，原告负担7409元，被告人民医院负担4940元（原告负担部分经本院已准予免交，被告人民医院负担部分由其向本院缴纳）；鉴定费4400元由人民医院负担（原告已垫付，被告人民医院××履行时一并给付原告）。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 王建华
人民陪审员 沈茂春
人民陪审员 陈立军
二〇一五年七月六日
书 记 员 金 铭
附、赔偿明细
1.医疗费：3780+968=4748
2.交通费：2000
3.丧葬费：25639.5
4.死亡赔偿金：650760
5.被抚养人生活费：74693.6
6.精神抚慰金：12000
被告人民医院应承担：（2000+25639.5+650760+74693.6）*40%+4748+12000=317985（保留至整数）
三、申请执行
本判决发生法律效力后，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。义务人应当承担不履行义务所产生的一切法律后果。
申请执行的期间为二年。申请执行的期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
逾期申请的，人民法院不予立案执行。