辽宁省丹东市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽06民终606号
上诉人（原审原告）：张岳，女，1997年3月20日出生，住凤城市。
委托诉讼代理人：岳伟（张岳舅舅），住凤城市。
上诉人（原审被告）：凤城市中心医院，住所地凤城市凤凰城区医院街*号。
法定代表人：宋惠武，凤城市中心医院院长。
委托诉讼代理人：史书鹏，男，凤城市中心医院医务科长。
委托诉讼代理人：关咏菊，辽宁精华律师事务所律师。
上诉人张岳与上诉人凤城市中心医院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服辽宁省凤城市人民法院（2015）凤民初字第03186号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人张岳的委托诉讼代理人岳伟，上诉人凤城市中心医院的委托诉讼代理人史书鹏、关咏菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张岳上诉请求：1.撤销原判，将本案发回重审或依法改判凤城市中心医院承担80%的主要责任。2.一、二审诉讼费用及鉴定费由凤城市中心医院承担。事实和理由：一、一审法院程序违法。1.《最高人民法院关于审判人员严格执行回避制度的若干规定》第一条（五）规定“本人与本案当事人之间存在其他利害关系，可能影响案件公正处理的”，应当自行回避。本案的审判长的丈夫是主管本案凤城市中心医院业务的卫生局副局长，对本案有其他的利害关系。2.张岳因凤城市中心医院的医疗损害，患上抑郁性精神障碍，有诊断证明为二期中度，认知功能损害，不能完全正确表达自己的意思，其母亲应当作为张岳的法定监护人参加诉讼。3.一审法院第一次开庭时，没有向张岳转交凤城市中心医院向一审法院提交的证据副本。张岳书面申请一审法院调取凤城市中心医院保存的死亡病例讨论记录和护理记录单两份证据，一审法院不作为，不同意调取并没有书面答复。二、关于一审法院对鉴定意见中的不予采纳的事实部分，张岳认为事实不清，证据不实。1.死者住院后初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2、心律失常偶发室性早搏；3、高血压病3级极高危组。鉴别诊断：1、急性心肌梗死；2、肺栓塞。根据内科学第八版教材中的记载，不稳定型心绞痛之一静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常大于20分钟，表现为有一过性ST段动态改变（抬高），是UA的一种特殊类型。内科学第八版教材中239页治疗原则记载，UA/NSTEMI是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗等。凤城市中心医院没有对患者进行抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。而一审法院认为凤城市中心医院对患者张永大的治疗符合教科书的规定及对张永大的治疗方面没有出现失误是错误的。2.一审法院认定2015年2月12日15时25分，医生对患者进行观察，患者胸闷及胸痛明显缓解，心前区疼痛明显缓解，查体等并无异常，结合心梗三项检查的结果正常，凤城市中心医院的诊断不可能确定为心梗疾病，而鉴定中心依据错误的发病2小时检查心梗三项的检测事实，得出心梗三项检测结果正常不能除外心肌梗死这一错误结论。张岳在一审庭审时就指出2015年2月12日15时25分医生的记载是伪造的。凤城市中心医院的护理记录并没有记录这一过程。3.由申请医生孙国威、护士王艳芳申请的心梗三项检查申请和BNP检查申请单申请时间为当日12点19分，但检验报告单的患者编号为743和744，没有检验人员的签名，不符合卫生部颁发的《病历书写基本规范》的规定，这两份检验报告单不具有证据的合法性和真实性，张岳认为这两份检验报告单在患者病志中是伪造的。4.张岳认为编号为119号的检验报告单具有合法性和真实性。根据这份检验报告单的内容中白细胞增加和嗜酸细胞减少的检验结果，比照内科学第八版教材第249页表3-4-5心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点内的诱因、时限、频率、硝酸甘油疗效、坏死物质吸收的表现（2、血白细胞增加及嗜酸性粒细胞减少）、心电图变化的个性，运用逻辑排斥法来鉴别就是急性心肌梗死。5.病志中的时间是可以篡改的，且凤城市中心医院没有按照证据规则的规定，向一审法院提交该案的完整病历资料。6.一审法院认定“不稳定型心绞痛患者在发病期间，如无特别需要，进行冠状动脉造影检查是非常危险的”，张岳百度“冠状动脉造影”词条，权威答案是：目前冠状动脉造影是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”，冠状动脉造影术是十分安全的手术方法。冠脉CT属于无创检查，是比较安全、低廉的检查。由此，张岳认为，一审法院在判决书中认定不稳定型心绞痛患者在发病期间，如无特别需要，进行冠状动脉造影检查是非常危险的是错误的判词，是不负责任且没有法律依据的。7.一审法院没有依据教科书内容中规定的技术规范，断章取义，认为患者当时的病情不用做冠状动脉造影是没有法律依据的，是错误的认定。三、一审法院划分赔偿责任显失公平。1.一审法院对本案因没能尸检，而否定部分鉴定意见是错误的。尸检只能来证明死因，不能排除凤城市中心医院在医疗行为中的过失行为且过失行为与损害结果不存在因果关系。本案是医疗损害纠纷，是根据患者的病因，凤城市中心医院如何按照医疗技术规范进行治疗，与死亡的原因不发生直接关系。尸检与否不影响对本案凤城市中心医院在医疗行为过程中，因为凤城市中心医院的医疗过失对患者的损害程度。况且拖延尸检是由凤城市中心医院的行为而引起的，如果张岳对死者进行尸检就不能私了，等到尸检的截止时间过期了，凤城市中心医院的态度就变了，不同意私了。2.一审法院认定凤城市中心医院的经治医师是外科医生不能医治内科疾病。根据《执业医师法》相关规定，经治医师孙国威对本案死者的治疗行为违反法律规定。任何医师在从事特定的医疗行为时都必须达到相应的医疗水准。本案中，住院医师孙国威不具有内科专业的执业资格，而对患者进行了内科疾病的诊疗，应当预见违反法定义务会产生的损害结果，轻信自己有能力，没有按照诊疗的技术规范，进行必要的操作程序，自信可以避免损害结果发生，从事了法律所禁止的诊疗行为，造成患者死亡。张岳认为凤城市中心医院应当承担主要责任。四、一审法院判决凤城市中心医院赔偿精神损害抚慰金两万元明显过低。张岳当时作为未成年人，现场亲眼目睹了父亲因凤城市中心医院的诊疗过错致死的全过程，身心受到了极大的伤害，精神受到了严重刺激，被中国医科大学附属盛京医院诊断为精神抑郁，现在每天都在用药物维持治疗。一审法院酌定凤城市中心医院赔偿精神损害抚慰金两万元明显过低。五、张岳对一审法院判决凤城市中心医院承担的比例及数额不服，二审应予更正。1.司法鉴定意见是五五对等责任。一审法院认定中，否认部分鉴定事实错误。凤城市中心医院违反法律及法规的规定，未尽到应尽的诊疗义务，严重不负责任，误诊误治，过错明显，直接导致张岳的父亲死亡，一审法院认定张岳承担70%的责任，酌定凤城市中心医院承担30%的赔偿责任，无法律依据，显失公平。2.张岳因进行鉴定所支付的合理费用390.50元凤城市中心医院没有承担，一审法院拒绝接受这一证据。3.张岳按法律规定应当得到的抚养费没有给付。张岳在患者死亡时是未成年人，现在又是精神障碍患者不能独立生活且没有生活来源。4.死者父母的赡养费没有计算给付。一审法院判决前告知张岳追加当事人，应当指导当事人的诉求，保证当事人的合法权益。5.辽宁省2015年城镇居民人均可支配收入是31126元，判决时不应当引用辽宁省2014年城镇居民人均可支配收入29082元，而应当引用31126元作为判赔的意见。丧葬费应当执行2015年的标准26729元。六、一审法院认定凤城市中心医院在对死者的治疗过程中，未及时吸氧、未加强护理、未进行心电图连续监测，外科医生主治内科患者，收治科室不当，未尽到对患者的高度义务。张岳认为，正是凤城市中心医院没有尽到这些义务，也是患者死亡的重要原因，如果凤城市中心医院做到了这些，就会发现患者的病情发展情况，以便及时进行合理的治疗。患者的生命因凤城市中心医院的严重医疗过错被无情的扼杀了。综上所述，一审法院审理时程序违法、认定部分事实不清、证据不实、划分赔偿责任显失公平，张岳认为一审法院认定凤城市中心医院承担30%的责任于法无据，凤城市中心医院应当承担80%的赔偿责任。
凤城市中心医院辩称，张岳的上诉请求没有事实和法律依据。一、一审程序合法。在一审几次开庭审理过程中，审判长在初次审理时询问当事人是否申请回避，张岳方表示不申请回避，所以不存在程序违法的事实；张岳认为监护人应参加诉讼，但作为现在张岳的代理人是其舅舅，法庭也几次询问岳伟是否是代理人，回答是，所以也不存在程序违法之处。凤城市中心医院在开庭时将病例复印件和原件已经进行质证，是全套的，复印件与原件一致。二、张岳认为原判认定事实不清，证据不全，其提到的几点内容，因为张岳引用的都是教科书里的内容，与实际临床经验有出入，本案已经相关鉴定机构作出鉴定，并予认定。鉴定人已经当庭陈述关于2小时心梗三项检查的认定是错误的，鉴定部门仅注意下医嘱的时间，而没有注意心梗三项检查的时间，所以没有必要特殊答复。关于医生、护士的记录，凤城市中心医院也是该有的检查、记录都是完全的。心梗三项是教科书中指的血清标志物，所以张岳提到的白细胞减少不能作为判案依据。张岳提出医嘱单、护理记录单上的时间是可以更改的，但凤城市中心医院提供的医嘱单是电子的，护理记录单也是电子生成的，不可能更改时间。在抢救时，护士补记时是手工记载，是实时记载的。关于死亡病例讨论记录，张岳提出的观点是自相矛盾的。张岳提到造影是安全有效的精标准，从医学角度在丹东地区，仅有丹东中心医院和中心医院可以作，所以不可能是精标准的，至于安全有效是什么依据代理人不知道；在出院前可以作冠状动脉是医生根据病情和患者的要求进行检查，而不是必要检查。三、张岳认为赔偿责任的判定是有失公平，在病例当中有明确条款写明如患者家属对死因有异议应在48小时内提出尸检申请，冷冻的可延长到7日，凤城市中心医院已经履行了告知义务。关于私了不私了的也都没有事实依据。关于执业情况，凤城市中心医院在一审也有陈述。且关于责任比例凤城市中心医院也提出上诉，张岳认为显失公平是错误的，请求二审对责任比例进行改判。凤城市中心医院不应承担责任。四、关于精神抚慰金也是过高的。五、关于过失行为，在张岳放弃尸检后，责任应由张岳方负担。
凤城市中心医院上诉请求：1.撤销原判，改判凤城市中心医院不承担赔偿责任或发回重审。2.二审诉讼费由张岳承担。事实和理由：一、鉴定书不能作为本案认定事实的证据，更不能作为判决结果的依据。在心梗三项检测时间这一关键事实的认定上存在事实不清，实际采血时间为发病后近4小时，而鉴定人认定的时间是2小时，这一点在法庭质证过程中得以证实，而2小时是不能除外心梗的，4小时则完全除外心梗。由于在关键时间点上的认定错误，鉴定人认为死者的死亡发病不除外心梗，据此本鉴定书用心梗的治疗原则判定心绞痛的治疗过程存在过错是没有医学理论支持的。二、张岳在处理医疗纠纷的过程中经凤城市中心医院与凤城市卫计局多次告知关于尸检的意义和目的以及不配合应承担不利后果，张岳在签署了尸检协议后，无故拒绝尸检并将尸体火化，造成本案在鉴定过程中没有病理依据这一严重后果，那么在鉴定中没有就这一事实和责任予以认定，而本判决虽然予以认定，但在张岳应承担的法律责任上认定不清。三、原判责任比例错误。基于上述两点，一审判决仅仅是在错误的医疗鉴定的基础上酌情予以处理，那么原判的责任比例是错误的，该鉴定书不能作为划分责任比例的依据，凤城市中心医院不应承担赔偿责任。
张岳辩称，心梗三项检查是伪造的，张岳没有看到检查记录。患者张永大在抽血之后预约第二天的检查并交款是有时间记录的，有证据可以证明，采血是在14点以前，张岳的陈述是准确的。凤城市中心医院并没有提供监控视频。结合当日护士陈述的尿沉渣检测内容也没有报告单，但却执行了，说明检测报告单也是可以造假的。凤城市中心医院诊断患者病情是不稳定心绞痛，依据教科书记载的内容，可以看出凤城市中心医院的治疗过程是错误的。关于尸检问题，尸检只能证明死因，而不能证明病因。根据患者的病情，死者死因明确，不需要进行尸检。
张岳向一审法院起诉请求：依法判决被告赔偿原告医疗费1076.31元、丧葬费27378元、死亡赔偿金576880元、被抚养人生活费28844元、住宿误工费1000元、精神损害抚慰金100000元，共计738178.31元。
一审法院认定事实：原告张岳系张永大（已死亡）婚生女。2015年2月12日10时50分许，原告父亲张永大因病由原告母亲陪同到被告处就诊，首先挂号到内科门诊诊治，11时9分34秒经心电图检查，由门诊专家会诊。
被告门诊病志载明：来诊时间：2015年2月12日时11点15分38秒；主诉：阵发性心前区疼痛十分钟。现病史：病人于十分钟前开始出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，阵发性发作，持续时间在3到5分钟左右，自行缓解，急来诊。查体：神清，痛苦面容，呼吸平稳，双肺呼吸音清，心音低钝，节律不规整，心率80次/分，H2＝P2,无外周血管征，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，ST-
T改变，室性早搏。初步诊断为“冠心病、心绞痛”，治疗建议：诊断冠心病，心绞痛，收入内4科。
患者同原告母亲办理完住院手续后，到内4科进行住院就诊，并交纳了住院预交款。到内4科后，因床位问题，没能在内4科住院，转到内5科住院。11时40分在内5科住院，安排在内5科35床，由原告护理其父。
患者首次病程记录：患者张永大，男，41岁，以“间断心前区疼痛1小时”为主诉入院。患者于入院1小时前无明显诱因间断出现心前区疼痛，呈压榨性，放散至左肩及左上肢，伴出汗及胸闷气短，反复发作2次，每次约3-5分钟，含服“速效救心丸”后有所缓解；为求进一步治疗来我院，门诊以“冠心病、心绞痛”收住院。患者病来无咳嗽、咳痰，无咳血，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀，无发冷发热，无晕厥抽搐，无二便失禁，饮食、睡眠良好，24小时尿量约1000ml,无尿频、尿急及尿痛，大便通畅，体重无明显增减。既往史：高血压病史1年，血压最高200/100mmhg,未系统服用降压药物治疗，曾有心前区疼痛病史，吸烟史20年。否认糖尿病史，否认肝炎结核史，否认外伤输血史，否认药物过敏史。否认饮酒史。查体：T：36.0℃,P：64次/分，R：18次/分，BP：130/100mmhg,神清语明，急性面容，表情痛苦，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征（一），浅表淋巴结未触及肿大。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心音低钝，节律不规整，偶可闻及期前收缩，每分种约1-2次，心率：64次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉。未闻及枪击音、Duroziez双重杂间、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好；双下肢无水肿，指压痕（一），双侧巴氏征（一）。辅助检查：心电图（2015年02月12日、我院）：窦性心律，ST-
T改变，室性早搏。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2、心律失常偶发室性早搏；3、高血压病3级极高危组。
鉴别诊断：1、急性心肌梗死：胸痛程度剧烈，伴大汗，持续时间较长，含服硝酸酯类药物效果不明显，可有心律失常，心衰，心源性休克等并发症。血生化检查示：心肌酶有升高，心电图可见坏死心肌对应导联S-
T段抬高，且有动态改变。2、肺栓塞；患者可有胸痛、呼吸困难、咯血、休克等症状，血气分析示低氧血症，D一二聚体明显升高，心电图可见I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置可资鉴别，必要时可行肺动脉CTA检查明确。
诊疗计划：1、完善三大常规、血生化检查及胸片、彩超等相关检查；2、予拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯类扩血管，前列地尔改善循环等治疗。
患者入院后，按照诊疗计划，完善血常规，肝功，心肌酶谱，离子，心梗三项及BNP检查，给予拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯类扩血管，红花黄色素及前列地尔改善循环等治疗。下午14点31分采血，15点16分心梗三项检测结果出来。
2015年2月12日15时25分，病志记载：患者胸闷及胸痛明显缓解，心前区疼痛明显缓解，无咳痰及咳血，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀，无发热。查体：T：36.2℃,P：68次/分，R：18次/分，BP：130/90mmhg,神清语明，双瞳孔等大正圆，光反应灵敏，口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征（一），双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：68次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉。未闻及枪击音、Duroziez双重杂间、毛细血管搏动征和动脉静脉杂音。双股动脉搏动好，无血管杂音，双足背动脉搏动良好；双下肢无水肿，指压痕（一）。心梗三项：cInI﹤0.5ng/ml,Myo49.23ng/ml,Ck-
MB4.01ng/ml,BNP﹤100pg/mI。治疗继续扩冠及改善心肌供血等对症治疗，因患者存在心血管疾病危险因素，建议患者做冠脉CT，进一步明确血管病变，患者同意并已预约冠脉CT,继续观察病情变化。
患者于2015年2月12日16时30分吸烟后突然出现抽搐、意识丧失，小便失禁，呼吸停止，双瞳孔等大正圆，心脏骤停，立即给心肺复苏术，吸氧，建立2条静脉通道0.9%氯化钠250mI﹢多巴胺200mg升压，0.9%氯化钠500mI﹢洛贝林15mg﹢尼可刹米1.875静脉滴注，给予心电、血压及血氧监测。心电监护提示室颤，R：0次/分，BP:0/0mmHg,给予肾上腺素1mg静脉注射，阿托品1mg反复静脉注射共4mg,请手术室行气管插管，抱球辅助通气，同时给予200焦耳双向非同步电除颤共3次，继续给予心肺复苏术，并每间隔3-5分钟静脉注射肾上腺素1mg,经过60分钟抢救治疗，患者仍无呼吸及心跳复苏，双瞳孔散大固定，直径约5.0mm,光反射消失，心电监护示心电图呈等电位线。宣告患者临床死亡。
2015年2月12日18时10分，向患者家属交待了尸体解剖告知书，患者家属拒绝签字并拿走了告知书。
2015年2月13日，双方到凤城市卫生局，办理申请尸体解剖检验委托书，请求丹东市中心医院进行尸检，明确死因。原告超过尸检期限没有进行尸检，于正月十四将尸体火化。双方对赔偿数额未达成一致意见，诉至一审法院。
2015年10月20日，原告委托代理人向一审法院提出司法鉴定申请，鉴定事项为：1、凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中是否存在医疗过失行为；2、如存在过失行为，与张永大的死亡是否存在因果关系；3、医疗过失行为参与度。
2016年4月8日，吉林公正司法鉴定中心经一审法院委托作出吉公正[2016]法临鉴字第184号司法鉴定意见书，支付鉴定费6300元。
该鉴定意见书载明：1、对凤城市中心医院的医疗行为进行分析，被鉴定人张永大“间断心前区疼痛1小时”入凤城市中心医院。根据张永大病史、查体及各项理化检查，凤城市中心医院对张永大所做出的初步临床诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心律失常，偶发室性早搏，高血压病3级极高危组。入院后给予扩冠、改善循环药物及对症治疗。根据教科书记载，不稳定型心绞痛病情变化发展迅速，一经诊断应立即开始抗缺血治疗、抗血栓治疗，尽早进行危险分层根据情况进行有创治疗。对于血液动力学不稳定的患者应进入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗。凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中未对张永大的病情予以足够的重视，在确定了不稳定型心绞痛及心律失常诊断后只给予了2级护理，内科护理常规。治疗方面只应用了拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯类扩血管，红花黄色素及前列地尔改善循环等治疗。未应用尿激酶进行溶栓治疗，未应用抗心律失常药物，亦未急诊行进一步检查以明确是否存在急性心肌梗死。凤城市中心医院在张永大发病后2小时许进行一次心梗3项检查，未对张永大心梗3项进行动态跟踪检查，而急性心肌梗死肌钙蛋白在发病后3-4小时才开始升高，张永大发病2小时的心梗三项检测结果正常不能除外心肌梗死。
张永大住院后凤城市中心医院未及时进行心电监护，未及时给予吸氧。阅张永大入院时心电图见II、III、AvfST-
T段抬高，有室性早搏，结合张永大的病史及发病特点，不能除外急性下壁心肌更梗死。应急诊进行冠脉CT或冠脉造影检查，凤城市中心医院未在第一时间内实施上述检查，未能及时了解和掌握张永大冠状动脉的狭窄并及时进行溶栓治疗、介入治疗或抗心律失常治疗，未能有效阻止张永大的病情发展，致张永大入院后4小时余突然发生心源性猝死。故凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中存在医疗过失行为。
2、凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中未及时给予张永大心电监护、吸氧，未对其心梗三项进行动态监测，未及时进行冠脉影像学检查，未明确诊断其是否存在急性心肌梗死，未进行溶栓介入及抗心律失常治疗。凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中存在过失行为，该过失行为与张永大发生心源性猝死存在因果关系。
3、凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中未及时给予张永大心电监护、吸氧，未对其心梗三项进行动态监测，未及时进行冠脉影像学检查，未明确诊断其是否存在急性心肌梗死，未进行溶栓介入及抗心律失常治疗。此为医疗过失因素。被鉴定人张永大患冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心律失常，偶发室性早搏，高血压病3级，极高危险组。病情危重、变化迅速，症状表现不典型，此为自身疾病因素，张永大住院期间突发心源性猝死系以上二因素共同作用所致，二因素作用相当，难分主次，参照中华人民共和国国家标准《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）A.2.3损伤参与度的划分，二因素存在对等责任关系，凤城市中心医院的医疗过失行为参与度为对等责任。鉴定意见：1、凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中存在医疗过失行为；2、凤城市中心医院的过失行为与张永大的死亡存在因果关系；3、凤城市中心医院的医疗过失行为参与度为对等责任。
凤城市中心医院对鉴定结论提出异议：
（一）、鉴定流程等问题：1、鉴定机构鉴定范围包含了法医临床、法医病理、法医物证等范围，司法鉴定许可证上没有医疗过失鉴定这一执业范围；2、鉴定人赵守明的证件已失效；3、我方举证提到了原告在卫生局签署的尸检申请，鉴定意见书中未提及，本案在尸检和死亡问题上有重大争议才进行司法鉴定；4、患者入院到死亡时间短，无法完善检查，患者有特殊服药史和大量健身史，基于以上两点卫生局也要求必须尸检明确死因，再解决争议。原告家属在签署尸检申请后无故不配合并自行火化，在责任认定方面没有说明。
（二）、鉴定意见认定的事实部分、鉴定借鉴的诊断治疗意见存在的问题：1、关于引用的教科书内容存在重大差异，鉴定书肯定了治疗的基本事实，也认定了关于“不稳定型心绞痛”的诊断，引用教科书“其治疗原则一经诊断，应立即开始抗缺血治疗、抗血栓治疗，尽早进行危险分层根据情况进行有创治疗。对于血液动力学不稳定的患者应进入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗。”而教科书没有立即开始和尽早进行的规定。教科书中进入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗的前提条件是对于进行性缺血且对初始药物治疗反应差的患者，以及血液动力学不稳定的患者，均应入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗。本患者入院治疗后病情就缓解，症状明显减轻，没有达到进入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗的条件。在肯定不稳定型心绞痛的情况下，提出关于心梗的诊断和治疗的内容，与不稳定型心绞痛的治疗无关。该患者结合病志应为低度危险性的不稳定型心绞痛，医生没有进行相关分层，并不存在过错。同时，患者在治疗过程中发生猝死与冠脉学影像学检查无关，教科书没有关于冠状动脉造影学检查的具体时间要求，教科书上认为“诊断不明确的不典型的患者而病情稳定者，可以在出院前做冠状动脉造影等相关检查”。本案接诊医生也是先对患者进行用药治疗，并考虑病情平稳再进行相关检查，从医嘱中可以看出进行了冠脉CT的预约，符合教科书的要求。
2、关于心梗3项的检查时效和没有复查的认定存在严重的错误。鉴定意见书认定“凤城市中心医院在张永大发病后2小时许进行一次心梗3项检查，未对张永大心梗3项进行动态跟踪检查，而急性心肌梗死肌钙蛋白在发病后3-4小时才开始升高，张永大发病2小时的心梗三项检测结果正常不能除外心肌梗死。”鉴定意见确定为不能除外心肌梗死，即为推断、考虑、推论为“心梗”，同时以推论“心梗”作为治疗原则，而本鉴定已经肯定诊断为“不稳定型心绞痛”，不符合司法鉴定要依据法律和依据事实的原则。从病志可以看到，患者发病时间应为上午11时之前，医生接诊后于12：13分下达医嘱进行心梗3项检测，14：31分护士在电脑上执行医嘱，并准备采血用具，15：16分心梗3项回报结果，三项检查一般需要15-20分钟，由此推算护士实际采血时间应为14：50分左右，此时距患者发病的上午11时是4个小时左右。事实上发病4小时左右的检测结果肌钙蛋白、心梗3项检查均在正常范围内，故患者张永大不具备心肌梗死的实验室诊断条件。教科书指出，心绞痛症状出现后6小时内测定心梗3项结果为阴性，则6小时后再次复查。而患者于16：30分突发心脏猝死，即心梗3项检测后仅1小时，不存在监测复查的条件。故认定凤城市中心医院在张永大发病后2小时许进行一次心梗3项检查错误，认定未对张永大心梗3项进行动态跟踪检查错误，认定医院已知心梗三项检测结果正常不能除外心肌梗死错误。
3、关于不除外“急性下壁心肌梗死”和溶栓治疗、介入治疗及抗心律失常治疗的认定存在严重错误。教科书中规定“心梗的诊断是根据典型的临床表现、特征性心电图改变和实验室检查”。首先，该患入院时，间断出现心前区疼痛，反复发作2次，每次约3-5分钟，含服救心丸可缓解，入院后给予药物治疗，心前区疼痛症状缓解，发病特点上不符合心肌梗死的症状表现；第二，入院时心电图无心肌梗死的特征性表现；第三，患者发病4小时左右心梗3项检测为正常，教科书中明确指出实验室检查中血清肌钙蛋白测定的诊断意义非常重大。无论从患者入院时的症状、体征、心电图检查，还是心梗3项检测结果回报，结合用药后的症状改善，都没有“急性心肌梗死”的诊断依据。故鉴定报告中认定“不除外急性下壁心梗”没有理论依据，也没有事实基础，是错误的。任何一版教科书和国家的相关诊疗指南中，关于心绞痛的治疗原则中都没有尿激酶溶栓治疗。故认定医院没有进行尿激酶溶栓治疗是错误的，心梗的治疗原则为进行尿激酶溶栓治疗。
该患者入院时存在的心律失常为偶发性早搏，教科书的治疗原则为“室性期前收缩不会增加患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗”，急性心梗合并窦性心动过速和频发室早的才给予药物治疗，“目前不主张预防性引用抗心律失常药物”。结合患者入院症状和诊断，该患者仅为偶发室早且发病时无心悸、惊慌等症状，心率在64/分到68/分，按照教科书的指导意见为不必使用药物治疗。鉴定意见认定事实也是错误的，没有理论依据。
4、关于二级护理和未进行心电监护、吸氧的认定也在存在问题。
护理级别是根据患者的病情和患者自理能力进行划分的，患者张永大是因为“不稳定型心绞痛”入院，且含服速效救心丸有所缓解，患者自行步入病房，入院时血压130/100mmhg,心率64次/分，无论从病情还是生活自理能力给予二级护理不存在问题。没有任何一版教科书规定心绞痛患者护理级别必须是一级、甚至重症监护的治疗原则。
心电监护是患者在治疗过程中，医生根据病情需要进行的床旁监测项目，本身不具备治疗作用，也不是治疗原则的规定项目。患者病情缓解，症状明显减轻，医生判定不需要心电监护是正确的。
吸氧问题，教科书中说明“只有伴有发绀、呼吸困难或其他高危表现的患者应予以吸氧、监测血氧饱和度”。病志记载患者不存在上述症状。
故鉴定意见认定二级护理和未进行心电监护、吸氧的存在过错的认定是错误的。
吉林公正司法鉴定中心针对凤城市中心医院的质疑出具了答复意见函：
（一）、法医临床鉴定的范围
第一个问题法医临床鉴定内容第九条：医疗纠纷司法鉴定也是法医临床鉴定的重要内容。
第二个问题赵守明的司法鉴定人执业证按规定上交吉林省司法厅审验并更换新证，工作人员失误装订失效的执业证复印件。
第三个问题委托鉴定的内容未要求对张永大死亡后的有关事宜进行鉴定，故关于张永大死亡后是否尸检的材料本所未予引用，该份材料已装订在卷宗内。
第四个问题关于鉴定内容的有关问题
1、患者张永大因“间断心前区疼痛1小时”入凤城市中心医院，入院5小时余死亡，说明张永大病情危重，进展迅速，心电图检查见II、III、AvfST-
T段抬高，有室性早搏，不能除外急性下壁心肌梗死。应急诊进行冠脉CT或冠脉造影检查，并应连续监测心梗三项。张永大病情危重，进展迅速，凤城市中心医院只给予了2级护理，内科护理常规。未引起足够的重视，未采取有效措施，致使张永大病情加重死亡。且对张永大的确切死因未能做出明确诊断。
2、病历中无客观证据证明张永大有特殊服药史和大量健身史，亦无客观证据证明服药史和健身史与张永大死亡存在因果关系。
3、家属在签署尸检申请后原告方不配合并自行火化尸体的行为应承担的责任不在本鉴定中心的鉴定范围内，凤城市人民法院也没有委托我中心对此内容进行鉴定。
（二）、鉴定意见认定的事实部分、鉴定借鉴的诊断治疗意见方面的问题。
问题一、引用教科书内容的问题
答：其治疗原则是一经诊断，应立即开始抗缺血治疗、抗血栓治疗，尽早进行危险分层根据情况进行有创治疗。对于血液动力学不稳定的患者应进入心脏监护室（CCU）加强监测和治疗（见全国高等学校教材《内科学》第八版第238-239页）。张永大属于病情不稳定患者，按规定需要进行CCU监护治疗。张永大因病情突然变化加重死亡，医院怎么能说根据不需要进入CCU监护治疗呢？显然医院对张永大的病情未予以足够重视及正确处理。
不稳定型心绞痛临床表现严重程度不一，主要是由于基础的冠状动脉粥样病变的严重程度和病变累及范围不同，同时形成急性血栓（进展至急性STEMI）的危险性不同，为选择个体化治疗方案，必须尽早进行危险分层（见全国高等学校教材《内科学》第八版第238页）。因此医院说：“医生没有进行相关分层，并不存在过错”是站不住脚的。
目前对于不稳定型心绞痛应根据患者的危险分层决定是否早期侵入治疗，早期侵入治疗的策略是临床上只要没有血运重建禁忌症，常规做冠状动脉造影，根据病变情况选择进行PCI或CABA。对于血流动力学不稳定的患者，建议行急诊（〈2小时〉冠状动脉造影及血运重建术）。所以医院认为张永大没有及时做冠脉造影检查及采取相应的介入治疗与其突发病情加重死亡是无关的观点是错误的。医院认为张永大可以在出院前做冠状动脉造影等相关检查，并且已经进行了冠脉CT的预约，可是张永大在出院前已经死亡了，这种预约是没有意义的。
问题二、关于心梗三项检查时效和没有复查问题
答：核查，凤城市中心医院是在张永大发病后3.5小时许进行一次心梗3项检查（在此予以更正时间），但未对张永大心梗3项进行动态跟踪检查，而急性心肌梗死患者肌钙蛋白在发病后3-4小时才才开始升高（见全国高等学校教材《内科学》第八版第248页），张永大发病3.5小时的心梗三项检测结果属于刚开始启动阶段，如跟踪检查，其心梗三项可能出现升高，其心电图见Ⅱ、Ⅲ、aVFST-
T段抬高，有室性早博，结合张永大的病史及发病特点，不能除外急性下壁心肌梗死，但病历中未见到不能除外心肌梗死的描述。院方对张永大心电图的改变没有进行分析及作出诊断，在诊断治疗方面存在过错，否认张永大因急性心肌梗死而死亡，但又给不出张永大的具体死亡原因，单方面归罪于没进行尸检，试问：院方连张永大的不正常心电图都视而不见，连个体死亡原因都没搞清楚，怎么能进行正确的诊断与治疗呢？因此本中心认定凤城市中心医院存在诊断及治疗方面的过错。
问题三、关于不除外“急性下壁心肌梗死”和溶栓治疗、介入治疗及抗心律失常治疗的问题。
答：不稳定型心胶痛和非ST段抬高型心肌梗死是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程序的表面血栓形成，血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血的严重程序及是否导致心肌损害（见全国高等学校教材《内科学》第八版手续236页）。就是说对不稳定型心绞痛未引起足够重视，未及时采取适当的医疗护理措施就会进展为心肌梗死，甚至发生心源性猝死。其治疗原则为：即可缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗，抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗（见全国高等学校教材《内科学》第八版第239页）。凤城市中心医院显然没有按照这一原则进行处理。
问题四、关于2级护理和未进行心电监护、吸氧的认定也存在问题。
答：被鉴定人张永大因“间断心前区疼痛1小时”于2015年2月12日11时入院凤城市中心医院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心律失常，偶发室性早博，高血压病3级，极高危险组。2015年2月12日16：30分，张永大突然出现抽搐、意识丧失、小便失禁、呼吸停止、心跳骤停，抢救无效死亡。病情如此严重的患者入院后应给予一级护理，立即给予吸氧，进监护室进行监护，而凤城市中心医院对张永大的病情未予重视，只给予2级护理，未给予吸氧和心电监护严重违反医疗护理常规，张永大因病情进展迅速，病情突然加重死亡，而凤城市中心医院直到张永大死亡后也没清楚张永大的具体死亡原因。更谈不上及时抢救与治疗。因此本中心认定凤城市中心医院在对张永大的治疗过程中存在过失行为。
凤城市中心医院申请鉴定人出庭接受质询。
鉴定人员当庭陈述：死亡患者尸检结论比临床诊断更有科学性和准确性。司法中心受凤城市人民法院委托鉴定张永大在凤城市中心医院住院期间是否存在医疗过失行为，张永大去世之后的所发生的事情不予做鉴定。认可凤城市中心医院对患者张永大的治疗事实和诊断。认为稳定型的心绞痛、不稳定型的心绞痛患者入院都需要1级或以上护理，心电监护、吸氧和危险分层。因为不稳定型的心绞痛和心梗的原因是基本一样的，不稳定型心绞痛往前稍微一发展就变成了心梗，心梗必须需要这些措施。不稳定型心绞痛大部分也需要，所以对于血液动力学不稳定的、容易发展成心梗的心绞痛就必须采取这些措施。
患者张永大出现胸前区疼痛，是由于心肌缺氧造成的，心绞痛就是冠状动脉狭窄、缺氧，心脏产生的废物无法排除，所以才产生疼痛，而该患者疼痛的很厉害，可能他周身不缺氧，没有出现紫绀，但他心脏是缺氧的，因为心脏缺氧才出现心脏的疼痛，这时候就应该让其卧床休息，给其进行吸氧，心脏疼痛就是心脏缺氧。
对于危险分层，这属临床医生的事。患者张永大因心前区疼痛入院，他入院的时候确实不是很重，但其病情进展的非常快，发展很重，我感觉这个人冠状动脉堵塞的非常厉害，心电图也有提高，其很快出现了心肌梗死，而在他心肌梗死前医院没有给其进行心电监护、吸氧等治疗，而医院没有进行这些措施，导致没有及时发现其心肌梗死的症状。
患者开始是因为心肌缺氧出现心绞痛，后来因心肌缺氧严重死亡。这个过程虽然在病历上没有记载，但是这个病是由心肌缺氧引起的，在五六个小时后因心肌缺氧死亡，可以看出病情是发展迅速。
患者血液动力学不稳定，可以出现突然病情变化，会突然出现不稳定心绞痛转变为心梗的这种患者应提高重视，将送入CCU进行治疗吸氧，不然会提高死亡率。
冠状动脉狭窄如果稳定，会维持原来的状态；而不稳定，会导致心肌严重缺血、缺氧，甚至死亡。患者张永大在用药后只有少许缓解，在没有进行心电监护的情况下，其病情加剧，导致死亡，患者属血液动力学不稳定。
承认鉴定意见书中，凤城市中心医院在张永大发病后两小时许进行了心梗三项检查”为计算错误，从患者发病到扎针抽血应是3.5个小时。检查患者都是正常，心梗也有发病后四-
五个小时肌蛋白升高的，而患者在心电图上有23AVFST段提高的症状，结合他的症状，该患者是心梗。这个不稳定型心绞痛和心梗离得非常近，因为没有进行监护，发生心梗不知道，而心梗进行溶栓或下个支架，或下个照影有可能患者就活了。因为没有对患者进行心电监护等措施，患者发生心梗时没有及时发现，等发现时就来不及了。
该患者病情比较重，应当立即做冠脉学影像学检查，凤城市中心医院仅对该检查进行预约。
凤城市中心医院不清楚死亡原因，如何进行正确治疗。凤城市中心医院的死亡讨论中所有的医生都说不能除外心梗，该患者就是心梗。鉴定结论不仅是三项检查，还有心电图23AVFST段提高的症状，鉴定是对治疗过程是否存在过错进行鉴定，故鉴定结论没有错。
凤城市中心医院对鉴定人员质证意见认为：该患者是心绞痛，心绞痛原因有很多，一种是稳定性另一种是不稳定性的，心绞痛是心肌缺血，鉴定人提出的就是不稳定性，而不稳定性中也包括很多种，而该患者也属突发性的心绞痛，我们在临床诊断时，患者70岁、有糖尿病等都属于高危人群，鉴定人员提出不稳定性患者都需要吸氧是不客观的。鉴定人回答问题没有依据鉴定的病志事实材料，鉴定人在回答问题也没有依据教科书上的任何指征，只是凭感觉，而且患者没有进行尸检所以无法认定其是心梗死亡。发病４个小时左右的检查患者都是正常，应能除外心梗。只有在有急性心梗这种症状的情况下，才能进行急诊检查，不稳定心绞痛也是分五种，只要符合其中一种，我们就建议进行CCU，而该患者入院时属于低微心绞痛情况，根据教科书等，患者没有进行CCU病房的指症。鉴定意见中有一处是因为张永大在２小时三项检查正确才不排除心肌梗死的，由于对２小时的时间认定错误，导致了鉴定结论错误。其他的观点不符合教科书的规定，医生是根据患者出现的症状进行逐步检查治疗，我们的诊断流程是正确的。
患者张永大于1973年2月22日出生。原告张岳为张永大与岳红的婚生女，于1997年3月20日出生，系凤城市通远堡镇富民社区北地委六组居民。2015年3月30日，到中国医科大学附属盛京医院心理门诊检查，存在抑郁状态。张永大与岳红于2011年3月3日离婚。
被告主治医生孙国威，具有执业医师证，专业为临床医学。丹东市卫生局核发的孙国威医师执业证书执业地点为凤城市中心医院，执业类别临床，执行范围为外科专业。
患者张永大的父母李桂芝、张朝太同意应得到的权益归张岳所有。患者张永大支付医疗费1076.31元，因患者张永大死亡办理丧事支付住宿费用742元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案件的争议焦点为因果关系的判断和各原因力比例的作用大小和责任比例的承担。原告对此申请司法鉴定。吉林公正司法鉴定中心依据全国高等学校教材《内科学》第八版教材，作出鉴定结论。
一审法院根据患者的病情结合教科书的规定对鉴定中心的问题逐项进行分析，患者张永大来凤城市中心医院就诊时间为2015年2月12日11时15分38秒，主治医生根据患者主诉、查体、心电图检查，初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛；2、心律失常偶发室性早搏；3、高血压病3级极高危组。司法鉴定中心对这一阶段凤城市中心医院的诊断无异议。鉴定中心认为一经诊断应立即开始抗缺血治疗、抗血栓治疗，尽早进行危险分层根据情况进行有创治疗，是教科书对该病的治疗原则。该病是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。凤城市中心医院的诊疗计划：1、完善三大常规、血生化检查及胸片、彩超等相关检查；2、予拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯类扩血管，前列地尔改善循环等治疗。患者入院后，按照诊疗计划，完善血常规，肝功，心肌酶谱，离子，心梗三项及BNP检查，给予拜阿司匹林抗血小板聚集，硝酸酯类扩血管，红花黄色素及前列地尔改善循环等治疗。对患者张永大的治疗符合教科书的相关规定，到此时凤城市中心医院对张永大的治疗方面没有出现失误。为进一步确认是否为心梗疾病，凤城市中心医院在患者发病3.5个小时到4个小时之间，进行抽血化验，符合教科书中肌钙蛋白I起病3-4小时后升高，于11-24小时达高峰，因为这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心梗的敏感指标。教科书指出，心绞痛症状出现后6小时内测定心梗3项结果为阴性，则6小时后再次复查。也就是说心梗三项检测应间隔6小时。司法鉴定中心对心梗三项检查认定时间为发病2小时，实际为3.5小时左右，吉林公正司法鉴定中心在时间认定上出现重大失误。患者于2016年2月12日15点16分心梗三项检测结果为正常，患者家属将化验单于15时19分交与医生。2015年2月12日15时25分，医生对患者进行观察，患者胸闷及胸痛明显缓解，心前区疼痛明显缓解，查体等并无异常，结合心梗三项检查的结果正常，凤城市中心医院的诊断不可能确定为心梗疾病，而鉴定中心依据错误的发病2小时检查心梗三项的检测事实，得出心梗三项检测结果正常不能除外心肌梗死这一错误结论。凤城市中心医院尚不能得出心肌梗死的诊断，不可能按鉴定中心提出的心梗疾病治疗方案进行溶栓治疗、介入治疗或抗心律失常治疗。鉴定中心根据患者死亡事实，推断不能除外心肌梗死。
冠状动脉造影检查能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后。不稳定心绞痛患者在发病期间，如无特别需要，进行冠状动脉造影检查是非常危险的。教科书上认为“诊断不明确的不典型的患者而','2018-10-11
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