广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）佛南法民一初字第873号
原告：郑新华，男，汉族，1952年1月5日出生，住广东省佛山市南海区。
原告：徐万兴，女，汉族，1950年6月26日出生，住广东省佛山市南海区。
上列两原告的共同委托代理人：陈艳，广东群豪律师事务所律师。
被告：广东省中西医结合医院（佛山市南海区中医院），住所：广东省佛山市南海区桂城南五路16号，组织机构代码：456078770。
法定代表人：谢兵。
委托代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：罗学军，广东邦达律师事务所律师。
被告：佛山市南海区人民医院，住所：广东省佛山市佛平路40号，组织机构代码：708114783。
法定代表人：梁志忠。
委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：张帆，广东邦达律师事务所律师。
原告郑志宏与被告广东省中西医结合医院（佛山市南海区中医院）、佛山市南海区人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年10月30日受理后，依法适用普通程序进行审理。由于郑志宏在本案审理过程中死亡，故本案原告变更为郑新华、徐万兴。本案司法鉴定期间自2013年10月30日起至2015年5月21日止。本案于2015年6月16日、7月28日两次公开开庭进行了审理。两次开庭，原告郑新华及两原告的共同委托代理人陈艳、被告广东省中西医结合医院（佛山市南海区中医院）（下简称南海中医院）的委托代理人陈灿芳、被告佛山市南海区人民医院（下简称南海医院）的委托代理人张帆均到庭参加了诉讼。第一次开庭，被告南海医院的委托代理人曾芳芳也到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
两原告诉称：2012年9月28日，郑志宏的单位组织到被告南海中医院体检。10月中旬，郑志宏拿到体检报告，除尿酸水平稍高于正常水平外，其它项目均无异常，报告漏报了双肾输尿管膀胱B超的结果，但郑志宏当时并不知情。2012年12月28日，郑志宏因左侧腰腹疼痛到被告南海中医院“腰腿疼痛专科”门诊就诊，医生以“肠胃炎”治疗，予消炎药、止痛药口服+理疗治疗。2013年1月3日，郑志宏又因腹痛难忍到被告南海中医院急诊科就诊，予血、尿常规检查，诊断为胃肠炎，予3天消炎药口服治疗。2013年1月6日，郑志宏因腹部仍感疼痛到被告南海医院消化内科门诊就诊，，予双肾输尿管膀胱前列腺彩超检查。1月7日，郑志宏行中腹CT增强扫描，CT结果为：考虑左肾下极巨大囊肿合并囊肿内出血及感染，左肾包膜下出血，左肾周感染，请结合临床，建议治疗后复查；腹腔左侧及左侧胸腔少量积液。医生看过CT片及报告后，按“炎症”予消炎药口服治疗，之后1个多月，郑志宏多次到被告南海医院泌尿外科门诊就诊，均治疗同上。2013年2月25日，郑志宏因腹部仍疼痛到佛山市第一人民医院泌尿外科就诊，CT检查结果示：左肾下部占位病变，考虑肾癌；腹膜后淋巴结肿大，拟转移。3月4日，郑志宏带上近两年的体检报告找到医生，初步诊断郑志宏为肾癌，并发现郑志宏2012年9月的体检报告中没有双肾B超结果。这时，郑志宏才知道被告南海中医院存在漏报行为。2013年3月5日，郑志宏致电被告南海中医院查询，但医院系统里却查不到双肾B超结果，找到当时做检查的简辉医生，简医生才将双肾输尿管膀胱黑白B超报告打印给郑志宏，同时将该结果上传到医院的系统。该B超结果示：左肾低回声包块并内见液暗区：性质待定，建议进一步检查；右肾双输尿管膀胱未见异常声像及血流图。
为了进一步明确诊断，2013年3月12日，郑志宏到中山大学附属第二医院就诊，双肾MR结果示：左肾下极占位，考虑恶性肿瘤性病变，肾Ca并瘤内出血可能性大；腹膜后多发淋巴结转移。郑志宏后来到广州军区广州总医院做PET/CT全身检查，3月15日PET/CT结果示：左肾下极占位，伴代谢不均匀增高，考虑肾癌；左肾门及腹膜后多发淋巴结转移；全身其它部位PET/CT显像未见明显异常。3月18日，郑志宏到中山大学附属第二医院办理了住院手续，3月20日，行腹腔镜下左肾癌根治术+肾门淋巴结清扫术，术后病检示：左肾符合乳头状肾细胞癌，左肾门淋巴结转移癌。4月8日出院，出院诊断为：左乳头状肾细胞癌（T1bN2M0）。2013年5月6日至11日，郑志宏依约复查。6月26日，郑志宏出现发热，到被告南海医院门诊就诊，6月27日以“急性肾盂肾炎”在被告南海医院肾内科住院治疗，7月3日好转出院。7月25日，郑志宏因右腰部不适3天到佛山市第一人民医院门诊就诊，医生发现右颈部有2个肿物，予完善各项检查，颈部B超示：左颈部多发结节，考虑淋巴结来源（部分伴液化）：建议穿刺活检，排除恶性病变。7月29日，郑志宏因颈部淋巴结肿大到中山大学肿瘤医院头颈门诊就诊，予双侧颈部、锁骨上区淋巴结彩超示：左侧颈部多发肿大淋巴结，不除外恶性，建议穿刺活检。右侧颈部、锁骨上区未见明确肿大淋巴结。因不排除肾癌淋巴结转移的可能，医生建议郑志宏回中山二院咨询泌尿外科专家，郑志宏经咨询后，专家建议先严密观察，保守治疗。郑志宏自2013年4月8日出院后，定期复查CT，并按医嘱服用肾癌靶向治疗药“多吉美”。
两原告认为，两被告存在以下过错：1.被告南海中医院漏报郑志宏的双肾B超结果，导致不能及早发现病情；2012年12月28日至2013年1月6日按“肠胃炎”治疗郑志宏，存在误诊误治；2.被告南海医院门诊一直按“炎症”治疗郑志宏，存在误诊误治，延误郑志宏的治疗，致使郑志宏的病情由无淋巴结转移发展成为有淋巴结转移。两被告在郑志宏就诊过程中存在过错，应对郑志宏死亡的损失承担赔偿责任。为此，两原告请求法院判令：1.两被告共同赔偿两原告医疗费305278.95元、住院伙食补助费12400元、住院护理费12400元、交通费10000元、营养费32000元、死亡赔偿金661801元、被扶养人生活费409795.2元、丧葬费29672.5元、误工费4051.63元、精神损害抚慰金600000元；2.诉讼费用由两被告承担。
被告南海医院辩称：一、患者郑志宏不配合诊疗，隐匿病史且忽视病情。侵权责任法第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”。1.患者于2003年已发现肾囊肿情况，但在我院门诊就诊过程中未提及自身病史。2.2013年1月6日，我院超声诊断报告单提示：建议超声造影进一步检查。但患者放弃超声造影检查。3.2013年1月7日，CT影像报告单提示：左肾周感染，请结合临床，建议治疗后复查，而患者治疗后未复查。4.医师曾多次要求患者住院详细检查治疗，但患者均以工作忙且近期需要出差为由拒绝，没有配合诊疗。5.2013年2月27日，患者在佛山市第一人民医院已经检查出“肾癌”，拟转移。时隔半个月后，患者于2013年3月7日、12日再次来我院门诊处就诊，在隐匿病史的情况下，要求开具抗炎症药物，并于3月12日到中山大学孙逸仙纪念医院进行MR检查，此时淋巴结已经转移，患者自身延误病情错过治疗时机。二、患者郑志宏自身忽视病情，且放任病情的发展，我院不应当对其放任行为导致的病情恶化承担责任。患者在明确自身病情后，仍忽视治疗，放任病情的发展，最终导致病情急剧恶化。三、本案的《医疗损害鉴定书》中未提及关于患者在我院就诊后，直到2014年6月30日死亡，患者就诊多家医疗机构，期间一年半的治疗时间，不排除非我院诊疗行为引起患者死亡的情况。四、关于两原告的诉讼请求的意见如下：（一）医疗费。1.医疗损害责任纠纷中，患者郑志宏因享受城镇职工（居民）基本医疗保险待遇核销部分医疗费，应当剔除已经核销的医疗费。2.“多吉美”、“飞尼妥”、“球蛋白”、“百利金”是患者自购药物，医生并未开具医嘱单，也无医疗机构出具的合法收款凭证，不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，应不予支持。（二）住院伙食补助费。2013年6月8日至2013年6月14日，患者住院科别是“呼吸内科”，治疗的疾病是“急性支气管炎”，与本案没有关联，该住院期间不应计算住院伙食补助费，应剔除。（三）护理费。1.患者在医院住院期间，应有医院护士护理，护理费已计入医疗费，不应重复主张。2.一方面，原告未提供证据证明患者需要护理依赖。另一方面，从患者的病情及就诊经过，其是具备生活自理能力的，故原告主张护理费，没有事实依据。（四）交通费。原告未提供正式票据为凭，依法应不予支持。（五）营养费。1.原告的主张缺乏医疗机构出具的明确意见，依法应不予支持。2.目前法律缺乏关于营养费计算标准的规定，但原告主张2000元/月明显过高，缺乏依据。（六）死亡赔偿金。1.原告未提供患者的死亡证明、火化证明，仅凭病历的死亡诊断，并非法定形式的死亡证明。2.我院不认可原告主张的33090.05元/年的计算标准。3.原告没有提供证据证明是城镇居民，本案应按农村居民标准计算死亡赔偿金。（七）被扶养人生活费。1.两原告未举证证明丧失劳动能力又无其他生活来源。2.原告提供的户口本显示两原告是农村居民，两原告未举证证明其在城镇居住、生活且有收入来源满一年，本案应按农村居民标准计算被扶养人生活费。3.原告郑新华生于1952年1月，患者郑志宏死于2014年6月，当时，郑新华已有62岁6个月，故原告主张按18年计算被扶养人生活费有误，实为17.5年。（八）丧葬费。原告未提供合法证据支持该主张，如患者的死亡证明、火化证明，缺乏依据。（九）误工费。原告未举证证明存在误工事实及实际误工损失，也没有合理的计算方法，故不予认可。（十）精神损害抚慰金。患者是自身原发性癌症，且经多家医疗机构的诊疗行为介入，仍难以阻止患者的死亡，其死亡主要是其癌症发展转归的后果，而我院诊疗行为原因力极少，请求法院考虑本案实际情况，依法合理予以调整，以不超过1万元为宜。综上所述，即使我院对患者的诊疗行为存在过错，也是极其轻微的。请求法院结合本案实际情况酌情从轻认定我院的责任。
被告南海中医院辩称：一、我院依照诊疗常规和规范对郑志宏行常规体检，不存在过错。郑志宏所患肾癌的确诊应是在一系列针对性专项检查共同验证下得出的，而非轻易确诊。黑白双肾输尿管膀胱B超只是常规检查之一，敏锐性较低，成像效果一般，并不必然保证能对肾癌做出确切的诊断。将癌症确诊的责任强加于我院的体检行为，于情于理均没有依据。我院对郑志宏的体检行为与其身患肾癌之间并不存在因果关系。二、我院对郑志宏的门诊治疗是依其主诉对症进行，符合诊疗常规和规范，不存在延误病情的事实；郑志宏明知自身有基础疾病而一再忽视，应当为其病情延误承担责任。三、依据广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（粤通司鉴中心[2014]医鉴字第037号），我院的诊疗行为与郑志宏的损害后果之间没有因果关系，我院不构成医疗侵权，不需承担赔偿责任。四、关于两原告的各项诉讼请求，我院同意被告南海医院的答辩意见。综上所述，我院在对郑志宏的体检、门诊过程中符合诊疗常规和操作规范，尽到了合理范围内的诊疗义务，其行为与郑志宏身患肾癌之间不存在因果关系。因此，请求法院驳回两原告的全部诉讼请求。
庭审中，两原告举证如下：
1.身份证。
2.组织机构代码证。
3.原告、郑志宏户口本、和顺派出所证明、南海区计划生育情况审核表、无婚姻登记记录。
4.火化证、居民死亡医学证明书。
5.广东省中西医结合医院体检报告。
6.2012年9月28日泌尿系B超报告单。
7.广东省中西医结合医院门诊病历信息、门诊收费清单（2012年12月26日）；广东省中西医结合医院门诊病历信息、门诊费用清单（2012年12月28日）。
8.广东省中西医结合医院门诊病历信息、门诊收费清单（2013年1月3日）。
9.佛山市南海区人民医院2013年1月6日的门诊收费清单、泌尿系彩超报告单。
10.佛山市南海区人民医院2013年1月7日的门诊收费清单、中腹CT增强扫描。
11.2013年1月7日、14日、21日、28日、31日、2月4日、8日、20日佛山市南海区人民医院门诊收费清单。
12.佛山市第一人民医院腹部CT报告明细清单。
13.2013312中山大学孙逸仙纪念医院MR报告单、明细清单。
14.2013315广州军区广州总医院PET/CT检查报告单。
15.中山大学孙逸仙纪念医院入院记录、出院记录、手术记录、病理诊断报告单，2013年4月1日CT报告单。
16.2013年4月15日中山大学孙逸仙纪念医院门诊清单。
17.中山大学孙逸仙纪念医院入院记录、出院记录、2013年5月9日CT报告单（2013.5.65.11）。
18.2013年6月3日基本医疗保险特定门诊费用结算单；2013年6月25日佛山市中医院门诊病历、费用明细清单。
19.2013年6月26日佛山市南海区人民医院门诊病历、收费清单；2013年6月27日佛山市南海区人民医院门诊病历、出院小结、疾病证明书。
20.2013年7月25日佛山市一人民医院门诊病历、报告单、明细清单。
21.2013年7月29日、31日中山大学附属肿瘤医院明细清单、B超报告。
22.2013年9月2日佛山市一人民医院明细清单，2013年9月26日肾CT报告。
23.南海人民医院门诊收费清单（2013.6.5和2013.6.6）。
24.佛山市一人民医院门诊病历（2013.6.7）。
25.佛山市一人民医院出院记录、诊断证明（2013.6.8－6.14）。
26.佛山市第一人民医院CT报告单（2013.8.28）。
27.佛山市第一人民医院门诊收费明细（2013.9.26）。
28.佛山市第一人民医院收费明细（2013.10.28和2013.12.3）。
29.中山大学附属肿瘤医院费用清单（2013.11.7和2014.1.9）。
30.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2013.11.1111.15）。
31.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2013.11.2711.30）。
32.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2013.12.1312.16）。
33.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2013.12.302014.1.15）。
34.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2014.1.231.29）。
35.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2014.2.253.7）。
36.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2014.3.253.31）。
37.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2014.4.94.11）。
38.广州医院大学附属肿瘤医院出院记录、诊断证明书（2014.4.254.30）。
39.佛山市中医院门诊费用明细清单（2014.5.5）。
40.中山大学肿瘤医院门诊费用清单（2014.5.14）。
41.佛山市第一人民医院门诊病历（2014.5.15）。
42.佛山市第一人民医院出院小结、诊断证明（2014.5.155.30）。
43.佛山中医院门诊病历、费用明细（2014.6.9）。
44.佛山中医院出院小结、诊断证明书（2014.6.116.25）。
45.南海中医院门诊报告单（6张）（2014.6.28）。
46.南海中医院死亡记录（2014.6.286.30）。
47.门诊收费收据、住院收费收据、医疗保险住院费用结算单，多吉美发票、飞尼妥发票、球蛋白收据（2014.5.2729）、百利金收据（2014.5.30）。
48.陪人费收据。
49.2013年6月5日、6月6日南海医院门诊病历。
50.2014年5月5日佛山市中医院病历。
51.2013年4月15日、5月6日、6月3日、2014年1月19日中山大学孙逸仙纪念医院病历。
52.2013年7月31日、11月7日、2014年1月9日、3月26日、5月14日中山大学附属肿瘤医院病历、飞尼妥处方笺。
53.2013年12月3日佛山市第一人民医院门诊病历。
54.2014年5月15日至5月30日佛山市第一人民医院费用明细清单、临时医嘱。
55.多吉美（索拉菲尼）、飞尼妥（依维莫司）说明书。
56.2011年10月27日B超。
经质证、辨证，被告南海医院对两原告出示的证据12、4均无异议。对证据3无异议，根据该证据可以看出两原告及郑志宏均为村民，属于农村户口。对证据58的真实性无异议，与被告南海医院没有关联性，属于郑志宏在南海医院就诊前发生的其他就诊行为。对证据911无异议，对证明内容有异议，根据鉴定意见，关于疾病本身的分析，已确定该疾病具有隐匿性，不能用误诊误治衡量。对证据1214无异议，患者的疾病在2013年2月27日为拟转移，3月12日是腹膜后多发淋巴结转移，3月15日是左肾门及腹膜后多发淋巴结转移，患者在第一次检查出肾癌的情况下没有及时住院，导致病情恶化。对证据15无异议，对证明内容有异议，医院当时只是建议使用一盒多吉美。对证据1647的真实性无异议，医疗费中属于医保已报销部分依法应当予以剔除；根据相关病历资料，只有孙逸仙纪念医院的出院医嘱有建议使用一盒多吉美，医嘱使用两次球蛋白，其他药物飞尼妥、百利金并无医生医嘱，不应当支持；2013年6月5日至6月14日期间，根据病历资料是治疗患者呼吸道疾病急性支气管炎，与本案无关；2013年1月6日前发生的医疗费与被告南海医院之间没有关联性，部分病历资料显示患者在住院期间有治疗乙肝、贫血等病情，该情况与本案无关，对相关医疗费用法院应当酌情核算。对证据48、50无异议。对证据49的真实性无异议，病历资料显示患者因发热、呼吸道疾病到医院就诊，与本案无关。对证据51的真实性无异议，病历资料显示医生建议使用一次飞尼妥。对证据52的真实性无异议，门诊病历显示只有两次建议使用飞尼妥，每次一盒。对证据53的真实性无异议，对证明内容有异议，与本案无关，相关药物均是治疗炎症的，患者以咳嗽两周就诊，不能证明该疾病属于肾癌并发症。对证据54的真实性无异议，住院费用清单仅能证明患者住院期间所使用药物，关于球蛋白药物的使用，即便有医嘱，也仅仅是三次，与原告提供的票据数额不符。对证据55不予确认，该说明书的药物与患者本人使用的药物是否属于同一种无法确认，患者自购药物应当由医生开具医嘱，医疗机构出具合法收款凭证才属于损失。对证据56的真实性、合法性无异议，原告所需证明内容并不是指向南海医院，该证据与南海医院无关。
被告南海中医院对两原告出示的证据56的真实性、合法性无异议，对证明内容不予确认，南海中医院不存在漏报B超结果的事实，2012年9月28日，患者单位组织到医院体检，10月10日打印了健康体检报告并附上各个系统包括双肾B超报告，已经电话通知患者单位领取体检报告，故患者领取体检报告的时间应当是10月10日后较短的时间内；患者在2011年已经知道其双肾存在异常。对证据8的真实性、合法性无异议，对证明内容有异议，依照临床治疗常规，不能因为考虑某种疾病就将全部治疗进行，法律上也没有相关规定。对证据10的真实性、合法性无异议，对证明内容有异议，报告已经说明1月7日患者不存在淋巴结转移，是否延误治疗或延误治疗与患者死亡的损害后果是否有因果关系的判断标准是肾癌发现时有没有淋巴结转移，1月7日之前的治疗行为不可能与患者肾癌不治死亡有因果关系。对证据12的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，2月27日时患者已经在佛山市第一人民医院诊断“肾癌、淋巴结转移”，但其此后多次到南海医院就诊没有提及上述检查结果，有可能是患者不知道上述检查结果，可能是家属知道结果但没有告知患者致使患者以普通泌尿感染进行治疗，也有可能是患者故意隐瞒病史进行治疗。对证据15的真实性、合法性无异议，该组证据可以证明肾癌治疗以淋巴结是否转移作为判断标准，鉴定机构也是以此作为判断标准判断南海医院是否在本案中具有过错。对证据56的真实性、合法性均无异议，患者早已存在左肾囊肿的事实，鉴定机构也无法确认患者何时发生癌症，南海中医院没有漏报9月28日的B超结果，医院工作人员确实已经告知患者需要进一步检查，直到2013年1月份，通过CT及B超检查，患者仍未诊断出癌症，更没有发生癌症的淋巴结转移，故患者最终的结果与医院的B超检查没有因果关系。对两原告出示的其他证据的质证意见与被告南海医院的质证意见一致。
庭审中，被告南海医院举证如下：
1.郑志宏于2013年1月6日、7日、14日、21日、28日、31日、2月4日、8日、20日、3月7日、12日就诊的处方信息。
经质证、辨证，两原告对被告南海医院出示的证据1的真实性无异议，认为南海医院存在延误治疗的情况，1月6日B超、1月7日CT均提示异常的情况下，南海医院仍按照普通炎症治疗，没有建议患者住院或做进一步检查，延误患者病情。
被告南海中医院对被告南海医院出示的证据1的真实性、合法性无异议，对病历内容不发表意见。
被告南海中医院没有向本院提交书面证据。
本院根据郑志宏的申请委托鉴定机构对郑志宏的伤残等级以及本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错进行了鉴定，并出示了广东通济司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书（2份）、鉴定费发票（3张）。
经质证、辨证，两原告对本院出示的上述证据的真实性无异议，具体意见如下：对鉴定意见书中南海医院的责任认定没有异议，该医院应对郑志宏的死亡承担20%的责任。
对鉴定意见书中南海中医院的鉴定意见有异议，原告申请补充鉴定。南海中医院的医疗行为不仅仅是暇疵，而是存在过错，其行为与郑志宏的损害后果之间存在因果关系，应对郑志宏的死亡承担50%的责任。理由如下：1.南海中医院向郑志宏交付的体检报告漏报了双肾B超结果，导致郑志宏没能及时发现左肾癌，尽早治疗，延误了治疗时机。如果没有漏报双肾B超结果，郑志宏能提前半年进行手术治疗，现在郑志宏还能活着，可能会治愈，能为父母尽孝，甚至还会结婚生子。2.鉴定报告第9页第1013行认为郑志宏在2012年9月28日就知道左肾病变性质待定，没有重视，看病时没有向医院提供该病史资料是错误的。南海中医院根本没有于2012年10月将双肾B超报告给到郑志宏，郑志宏不是知道，是不知道，因为南海中医院没有告知。郑志宏不是不进一步检查，是根本不知道要检查，也根本提供不了该病史资料。3.鉴定报告第10页倒数第8行认为2013年1月3日以阵发性左腰腹部疼痛1天到南海医院就诊是错误的，当日郑志宏是到南海中医院就诊的，尿中发现红细胞，医院考虑泌尿系结石，但却没有做进一步检查，该医院没有尽到相应的诊疗义务，存在过错。综上，南海中医院延误治疗、没有尽到相应的诊疗义务，其医疗行为存在过错。
被告南海医院对本院出示的伤残等级鉴定意见书的真实性无异议，由此产生的鉴定费不应当作为损失。对医疗过错鉴定意见书的真实性无异议，鉴定意见加重了医院的责任，主要表现在：1.分析说明第3点遗漏查明2014年6月30日患者家属在南海中医院放弃对患者抢救的事实；2.遗漏了2013年2月27日患者已经在佛山市第一人民医院发现肾癌，但有两次到南海医院要求开具抗炎药物、隐匿病史。查明事实有误部分：1.患者在2003年已经发现肾囊肿，不是2011年；2.患者未确诊肾癌前，在被告南海医院抗炎治疗就诊的时间是2013年1月7日至2月20日，只有43天而非60多天，就诊次数是9次而非10多次；3.2013年1月3日郑志宏在南海中医院治疗而非南海医院治疗。上述遗漏及错误事实加重了南海医院的责任。过错鉴定的其中一张鉴定费发票是针对南海中医院的鉴定，与南海医院无关。
被告南海中医院同意被告南海医院关于伤残鉴定及鉴定费发票的质证意见。对过错鉴定鉴定意见书的真实性无异议。郑志宏的死亡结果与南海中医院的诊疗行为没有因果关系。2013年1月7日患者CT检查淋巴结尚未转移，2月27日的检查才发现淋巴结转移，鉴定书认定肾癌的治疗预后主要根据肾癌被发现时淋巴结是否已经有转移判断治疗的预后，若肾癌被发现时淋巴结未转移，则治疗预后比较好，若淋巴结已经转移，可能预后不良。如本案因医疗机构延误诊断肾癌的，评判其诊疗行为与结果之间应当以淋巴结是否转移作为依据。鉴定机构已经对于B超报告单发放时间进行调查核实，并非没有对上述行为进行鉴定，只是鉴定机构认为上述事实与判断诊疗行为及结果之间的因果关系没有必要性，所以才没有在鉴定书中进行阐述。
针对原告及被告南海医院对医疗过错鉴定意见书的意见，广东通济司法鉴定中心作出了复函。本院当庭出示了该复函。经质证、辨证，原告对复函中被告南海中医院的责任认定有异议，认为该医院应对郑志宏的死亡承担50%的赔偿责任。理由如下：1.复函第4页最后一段的陈述是错误的。郑志宏所患的癌症是一种缓慢生长的低度恶性肿瘤，不可能在50天内由无癌变发展为癌变并有淋巴结转移。就算在2012年9月28日郑志宏的左肾还没有发生癌变，南海中医院漏报结果异常的B超结果也存在过错。2.复函没有针对原告提出的南海中医院2013年1月3日的医疗行为作出明确的认定。该医院没有尽到相应的诊疗义务，存在过错。3.鉴定机构并不是医疗机构，没有诊断癌症的资质，鉴定机构是依据南海医院1月7日错误的CT结果认定患者没有癌症，依据是错误的，故得出的结论也是错误的。
被告南海医院对复函认为，医院指出患者有癌症CT后，没有告知CT结果，医院对此提出异议，而鉴定机构回避了该问题。复函提及南海医院主要过错是没有按照B超结论进一步进行超声造影检查，但实施诊疗是医患双方共同作出的，并非医院单方决定强加给患者进行相关检查，医院已尽了告知义务，是患者决定不进行检查，鉴定机构以此认定南海医院存在过错不合理，应当由原告承担举证不清的责任。
被告南海中医院对复函认为，该复函对原告在庭审中针对南海中医院的异议均进行了答复。关于2013年1月3日就诊医院的问题，专家组是根据法院提供的所有病历进行了讨论，只是由于起草人疏忽致使两家医院名称搞错，不影响鉴定结论的作出。复函同时明确了已经对南海中医院的诊疗行为进行了鉴定。关于B超漏报的问题，复函阐述了没有证据证明南海中医院B超漏报，鉴定机构认定即使漏报，也与患者最终结果没有因果关系。鉴定机构认定诊疗行为与患者损害后果有因果关系是以淋巴是否转移作为时间点判断的，只有医疗机构的漏治、漏诊行为导致患者癌变已经发生转移的情况下才应该承担责任，而本案证据已经充分证明至2013年1月，没有发生癌变，更没有发生淋巴结转移的事实。关于南海中医院所谓的诊治瑕疵，对腰痛的诊疗方面，鉴定机构再次确认与患者的损害后果之间没有因果关系。
两原告庭后补充了郑新华的养老金农行对账折，两被告对真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为该证据证明了郑新华享有养老金的事实，具有固定的生活来源，每月1322.96元足以维持其生活，也远远高于当地低保标准，故原告郑新华请求的被扶养人生活费缺乏事实依据。
本院审查后认为，两原告出示的证据156、庭后补充的郑新华的养老金农行对账折以及被告南海医院出示的证据内容真实，与本案相关联，故本院均予以采信。
本院出示的鉴定意见书、鉴定费发票以及复函内容真实，且与本案相关联，故本院均予以采信。
综合本院采信的证据及当事人的陈述，确认如下事实：
郑志宏于2012年9月28日到被告南海中医院体检，并做了B超检查，B超诊断为：“1.左肾低回声包块并内见液暗区：性质待定，建议进一步检查；…”。郑志宏在该医院2012年10月8日的体检报告提示尿酸增高，其他检验结果无明显异常。
郑志宏分别于2012年12月26日、12月28日到被告南海中医院门诊治疗，主诉为反复关节疼痛4月，初步诊断为关节疼痛查因。郑志宏于2013年1月3日又到该医院门诊治疗，主诉为阵发性左腰腹部疼痛1天，该医院进行了尿常规、血常规检查及对症治疗。
2013年1月6日，郑志宏到被告南海医院门诊治疗，当日彩色超声检查报告单的诊断为：左肾不均质实性为主占位性病变，建议超声造影进一步检查等。2013年1月7日的CT影像报告单的诊断意见为：结合病史及前外院超声结果，考虑左肾下极巨大囊肿合并囊肿内出血及感染，左肾包膜出血，左肾周感染，请结合临床，建议治疗后复查；腹腔左侧及左侧胸腔少量积液。郑志宏分别于2013年1月14日、1月21日、1月28日、1月31日、2月4日、2月8日、2月20日、3月7日、3月12日继续到被告南海医院门诊治疗，该医院开具了宁泌泰胶囊等药物。
2013年2月25日，郑志宏到佛山市第一人民医院门诊治疗，2月27日的CT检查报告单反映的诊断及建议为：左肾下部占位病变，考虑肾癌；腹膜后淋巴结肿大，拟转移。
2013年3月12日，郑志宏到中山大学孙逸仙纪念医院门诊检查，MR诊断报告单影像诊断为左肾下极占位，考虑恶性肿瘤性病变，肾Ca瘤内出血可能性大；腹膜后多发淋巴结转移。
2013年3月15日，郑志宏到广州军区广州总医院检查，PET/CT检查报告的诊断意见为：1.左肾下极占位，伴代谢不均匀增高，考虑肾癌；2.左肾门及腹膜后多发淋巴结转移等。
2013年3月18日至4月8日期间，郑志宏在中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗21天，入院诊断为：1.左肾下极占位，左肾癌？2.左肾门及腹膜后淋巴结转移，出院诊断为：左乳头状肾细胞癌，于2013年3月20日行“腹腔镜下左肾癌根治术+肾门淋巴结清扫术”，出院医嘱为：1.注意休息，加强营养…3.出院带药：多吉美等。2013年5月6日至5月11日期间，郑志宏再次到中山大学孙逸仙纪念医院复查并住院治疗5天，诊断为左肾癌根治术后，出院医嘱为：1.注意休息、营养、防止感染等。
2013年6月8日至6月14日期间，郑志宏在佛山市第一人民医院住院治疗6天，诊断为急性支气管炎、左肾切除术后等，进行了心电图、胸片、腹部CT等检查。
2013年6月25日，郑志宏到佛山市中医院门诊治疗，该医院对其进行了药物治疗。
2013年6月27日至7月3日期间，郑志宏在被告南海医院住院治疗6天，诊断为：1.急性肾盂肾炎，2.肾切除术、左侧；给予左氧氟沙星等对症处理。
2013年7月25日、8月28日、9月2日、9月26日，郑志宏多次到佛山市第一人民医院肾内科门诊治疗。
郑志宏分别于2013年11月11日至11月15日、11月27日至11月30日、12月13日至12月16日、12月30日至2014年1月15日、1月23日至1月29日、2月25日至3月7日、3月25日至3月31日、4月9日至4月11日、4月25日至4月30日期间多次到广州医科大学附属肿瘤医院住院进行左肾癌术后综合治疗共55天。
2014年5月5日、6月9日，郑志宏曾到佛山市中医院门诊治疗。
2014年5月15日至5月30日期间，郑志宏到佛山市第一人民医院住院治疗15天，出院诊断为：1.间质性肺炎合并感染；2.左肾癌并双肺、腹膜后、右肾上腺转移、左锁骨上窝多发淋巴结等多处转移等。
2014年6月11日至6月25日，郑志宏曾到佛山市中医院住院治疗15天，诊断为左肾癌并双肺、腹膜后、右肾上腺转移、左锁骨上窝多发淋巴结等多处转移。
2014年6月28日至6月30日，郑志宏到被告南海中医院住院治疗3天，诊断为左肾癌并腹膜后、右肾上腺、双肺、左锁骨上窝淋巴转移，低白蛋白血症等。郑志宏于2014年6月30日死亡。
郑志宏自2012年9月28日至2014年6月30日期间自行支出医疗费（包括门诊医疗费、住院医疗费、检查费以及药物费用）共304354.53元（已扣除医保报销部分）。
在本案审理过程中，广东通济司法鉴定中心对郑志宏的伤残等级进行了鉴定，并于2014年7月4日作出粤通司鉴中心[2014]临鉴字第1112号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人郑志宏左肾癌根治术＋肾门淋巴结清扫术，左肾切除评八级伤残”。郑志宏为此垫付了鉴定费1500元。
在本案审理过程中，广东通济司法鉴定中心对涉案医疗行为是否存在过错进行了鉴定。该鉴定中心于2015年4月25日作出了粤通司鉴中心[2014]医鉴字第037号司法鉴定意见书，分析说明的内容有：“…之所以发生死亡，除癌症本身治疗极为困难外，误诊误治是另一方面的因素。1.自身因素：…被鉴定人于2011年10月27日佛山市第一人民医院B超检查已被发现左肾囊肿，2012年9月28日左肾病变性质待定，2012年10月8日有尿酸增高等一系列与肾脏有关的检查结果，却未引起被鉴定人及家属的重视，甚至在以后的几次去医院看病中都没有向医方提供其病史资料，特别是2013年2月27日CT检查时已经发现肾癌的可能，被鉴定人还在南海区人民医院按泌尿系统炎症治疗，一次次失去了早期检查与治疗的机会，导致病情进一步恶化，是误诊误治的主要原因。2.疾病本身因素：由于乳头状肾细胞癌是泌尿系统的癌症中发病率较低且极为少见的一种肿瘤，部分患者临床症状不明显，病情较隐匿，此病好发年龄于5070岁之间，同时容易与其他疾病相混淆。就被鉴定人而言，2012年12月26日和28日去医院以无明显诱因下反复出现关节疼痛，腰酸就诊，2013年1月3日是以阵发性左腰腹部疼痛就诊，并不是典型的泌尿系统癌症的病变特点，并且血常规化验见白细胞明显增高，被误认为是泌尿系的炎症。在发现有左肾病变的情况下放弃了住院做进一步检查与治疗的机会；其次是被鉴定人所患肿瘤与囊肿的B超和CT检查也有容易混淆的地方，比如同样在左肾下级，同样有完整的包膜，同样可以发生瘤体的出血坏死等。同时，不可忽视的问题是乳头状肾细胞癌是癌症的一种，不管恶性程度如何，不管其治疗方法如何，对机体产生的后果都是极其严重的，用是否误诊误治来衡量其愈后也是困难的。3.医方因素：（1）广东省中西医结合医院2012年12月26日和28日先后二次对被鉴定人进行检查，被鉴定人以无明显诱因下反复出现关节疼痛，腰酸。医方对现病史、既往史、过敏史等有过较细致的记载，以中医诊断为痹证，西医诊断为：关节疼痛查因。门诊病历书写比较规范。既然是关节疼痛查因，在第二次就诊时就应该进行一些必要的检查，然而，医方仍然未进行必要的辅助检查，甚至两次就诊时间的主诉、检查及治疗都基本一样，根本没有对关节疼痛查因做任何的检查。我们认为，广东省中西医结合医院在被鉴定人的诊疗方面存在瑕疵。但对其损害结果之间无因果关系。（2）2013年1月3日以阵发性左腰腹部疼痛1天，在佛山市南海区人民医院急诊内科就医，检查左肾区叩击痛，实验室检查尿常规为潜血。…通过检查，医方已经发现左肾有明显的病变，B超和CT报告中都提到超声造影进一步检查和建议治疗后复查。然而，在以后的60多天的时间里，医方门诊的不同科室一直以泌尿系炎症进行治疗，先后10次在医院的不同科室进行门诊就医，未做任何复查和常规检查，甚至是所开具的药物都是一样的（宁必泰胶囊和头孢克肟），一直到3月12日。…没有认真分析被鉴定人的病情变化，由2月7日CT检查淋巴结未见肿大，而在2月27日的CT检查中发展成为淋巴结转移。综合分析认为，佛山市南海区人民医院在治疗被鉴定人的左肾病变中，医疗上存在过错，其医疗过错对被鉴定人的损害存在因果关系，参与度不超过20%”。鉴定意见为：“1.被鉴定人郑志宏死于左肾癌术后、间质性肺炎合并感染、肾癌并双肺、腹膜后、右肾上腺、右锁骨上窝淋巴结转移等疾病；2.被鉴定人郑志宏及家属对疾病的后果认识不足，是导致其死亡的主要原因；3.佛山市南海区人民医院医疗行为存在轻微过错，与郑志宏的损害结果之间存在因果关系，参与度不超过20%；4.广东省中西医结合医院虽然在诊疗中存在瑕疵，但与郑志宏的损害结果之间无因果关系。”为此，两原告垫付了医疗过错鉴定费27200元（13600元×2）。
原告及被告南海医院对上述司法鉴定意见书提出意见，广东通济司法鉴定中心对相关意见作出了复函，内容有：“…4.关于2013年1月3日就诊医院的问题。在鉴定书第4页倒数12行病历摘抄中记载2013年1月3日就诊医院是广东省中西医结合医院。但在分析说明中（在鉴定书第10页倒数8行），误将广东省中西医结合医院写成南海区人民医院。但这并不影响原鉴定结论，因为专家组在讨论两家医院医疗损害中存在的问题时，是按法院提供的所有住院资料进行的，结论出来后，由于起草人的疏忽，误将两家医院名称搞错。…7.关于‘鉴定意见是否混淆了患者的损害后果’。关于淋巴结转移的问题，是指癌症已经发展到严重的程度，在医方门诊治疗期间，医方未对患者做身体检查，更不要说淋巴结是否已存在转移的问题。我们无法分析淋巴结是什么时候转移的，只能推断是在两次CT（2013年1月7日2013年2月27日）检查之间。我们认为，这段期间，医方属于误诊误治，有加重癌症后果发生的损害因素，参与度不超过20%，是属于轻微损害后果。…因此，我们的鉴定结论是依据两家医院诊疗结果做出的，尽管有部分时间上的误差，并不影响该鉴定结果。（二）关于原告方‘补充鉴定申请书’答复函。1.…从2003年发现左肾囊肿到2014年死亡，经历了11年的时间，…也就是说，左肾病史经历了漫长的时间，2013年1月7日CT检查示…，此时，左肾并没有发生癌变，而且复查的B超也没有提示癌变的可能，原告用一次体检单漏报（只是原告诉其漏报）推理广东省中西医结合医院存在漏诊漏治过于牵强。2.…患者第一次到广东省中西医结合医院就诊并不是以左肾病变，而是以反复关节疼痛而就诊的，医方未','2018-10-02
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