广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
(2017)粤1971民初22352号
原告张秀珍，女，1953年7月30日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区，
委托代理人李婉颖，广东闻彰律师事务所律师。
被告东莞健力口腔医院。住所地:广东省东莞市城区向阳路**号。
法定代表人樊明文，该医院院长。
委托代理人赵黎，该医院院务办公室主任。
委托代理人卢庆波，广东广信君达（东莞）律师事务所律师。
原告张秀珍与被告东莞健力口腔医院（以下简称“健力医院”）医疗损害责任纠纷一案。本院于2017年8月29日受理后，依法由审判员钟柳云适用简易程序独任审判，于2017年9月25日公开开庭进行了审理。原告张秀珍的委托代理人李婉颖，被告健力医院的委托代理人卢庆波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张秀珍诉称，原告张秀珍因右上侧牙齿红肿疼痛两天于2016年6月16日到被告健力医院处就诊，被告接诊医生邵医生以牙齿发炎必须拔牙为由将原告介绍给鄢雷医生，鄢雷医生将原告左上第一、第二磨牙予以拔除。因疼痛没有缓解，并且左上侧牙齿也出现红肿热痛，故原告于2016年6月18日返回被告处诊治。被告医生芮医生接诊并以牙齿发炎必须拔除才能缓解为由介绍给鄢雷医生，鄢雷医生未经原告同意将原告左上侧门牙、侧牙、尖牙、第一、第二双尖牙、第一、第二、第三磨牙拔除，但拔第二磨牙（金属牙）时费时半小时没能拔出，于是从二楼转至三楼医生进行处理，也没能拔出，最后原告疼痛难忍被告才作罢。原告疼痛不但没有缓解反而加重，并出现头晕头痛。2016年6月20日，原告回被告处问明原因并质问被告医生为何没经过同意拔掉自生固有的牙齿。而要拔的金属假牙却没有拔出，医生只解释拔金属牙难度高，已经尽力了。但没有解释为何拔掉自己固有的7颗牙齿，只是把收取原告500元的治疗费退还给原告，并将2016年6月18日所有的治疗资料全部收回。原告要求被告恢复牙齿原状，还自己固有的牙齿。但被告告知原告只能植牙，并且一个几万块钱，要另外收费。原告不同意，双方发生矛盾。由于被告未经原告同意擅自拔除原告7颗自生牙齿，尔后为掩饰错误又隐匿病历和治疗凭证，致使原告身心受到严重伤害。因被告违反诊疗规范和门诊病历管理规范，拔牙手术前后没有检查和病历记载或记载缺失，导致医疗损害司法鉴定机构由于所必需的鉴定资料不齐全而无法鉴定，应该推定被告医疗机构存在过错并由被告承担全部赔偿责任。为维护自身的合法权益，原告特向法院提起诉讼，请求判令：1.被告赔偿原告各项损失共计48500元（4000元/颗×7颗+交通费500元+精神损失抚慰金20000元）；2.本案诉讼费和鉴定费由被告承担。
被告东莞健力口腔医院辩称，一、原告起诉状陈述的事实和理由不符合事实。被告医生是按照医疗规范的要求对原告的口腔进行治疗，被告在对原告拔牙的过程中，已尽到告知义务，并取得原告的同意。被告共拔掉原告真牙三颗，假牙八颗。2016年6月16日，鄢雷医生拔除原告真牙一颗，为右侧上颌第二磨牙；拆除假牙两颗，为右侧上颌第一、二磨牙的固定义齿。2016年6月18日，原告诉左侧上颌牙肿痛再次到被告就诊，经检查发现左侧上牙均为固定联冠（固定桥修复体，包括6个牙单位），且义齿有明显松动，5个基牙均有明显牙槽骨吸收，有炎症表现，建议患者拆除该6个单位固定联冠，待拆除后根据基牙条件决定下一步治疗方案。李旻泽医生在向患者告知检查结果及治疗计划方案并征得患者同意的前提下，对患者进行了拆除左侧上牙的固定联冠（包括左侧上颌中切牙、侧切牙、尖牙、第一、二前磨牙、第一磨牙，共计六个牙单位）。拆除义齿后，其左侧上颌的侧切牙、尖牙的牙根断端经去除龋损后剩余牙体组织过少，不能作为修复基牙使用，符合拔牙条件，建议患者拔除，经患者同意后，鄢雷医生在局麻下拔除左侧上颌的侧切牙、尖牙，交代常规拔牙医嘱与注意事项，并书写病历。原告不存在金属牙拔不出的“事故”，以及头晕、头痛等情况。另外，2016年6月18日的门诊病历是存在的，被告并没有收回原告的病历，是原告故意隐匿病历不予提供，本案不能进行医疗损害鉴定的责任在原告。并且，被告对原告拔牙前，有详细检查且拍有口腔X光片。二、根据举证责任分配制度，原告主张被告侵权造成其损失，应由其承担举证责任。不能举证的，应承担举证不能的后果。首先，原告不能证明侵权事实的存在。被告两次对原告进行牙齿拔除是经原告同意实施的，诊疗行为也符合诊疗规范，不存在过错。其次，原告不能证明其损失的具体数额，应承担举证不能的法律后果。三、原告主张的精神损害抚慰金无法律依据，理应不予支持。本案中，被告不存在侵权行为，原告也无证据证明侵权行为造成严重后果。综上，请求法院驳回原告的诉请。
经审理查明，2016年6月16日，原告张秀珍因右上侧牙齿肿痛数日到被告健力医院处就诊，被告医生对原告进行口腔X片检查后，将原告右上侧部分牙齿予以拔除，发生医疗费210元。2016年6月18日，原告张秀珍因左上侧牙齿肿痛又到被告处就诊，被告经检查后告知原告左上侧牙齿有炎症表现，并开具拆冠处置单，原告交纳医疗费500元，被告对原告左上（中切牙、侧切牙、尖牙、第二前磨牙、第一磨牙）假牙区进行拆冠（基牙桥）治疗。后被告又开具收费单（“拔除恒前牙1-3”2颗），原告交纳医疗费210元，被告拔除原告左上侧两颗基牙（真牙），并开具消炎药物处理。
2016年6月22日，原告到被告处投诉，投诉内容：一、2016年6月18日，被告二楼医生在未解释清楚下，即拆除“5只假牙”，每只100元；当时医生收费500元；没发票，无病历，医生未要求写病历；二、二楼医生处理完后，带到三楼拔牙，拔牙收费210元；有开药，医生未解释，即拔除两颗牙，建议26号再来拔其他牙齿；三、主要投诉：1.收费标准，第一次（6.16号）拔牙才210元，第二次也是拔了两颗牙，就收了500+210=710元，多收了500元；2.医生无解释清楚，就拆了假牙，医生将好牙拔除了；3.一只牙要两个地方拔牙；收的500元不合理；四、原告的假牙做了十余年；五、最初因为右上后牙痛；六、要求退还拆冠500元。当日，原告出具《退费申请》，以对2016年6月18日由李旻泽医生进行左上（中切牙、侧切牙、尖牙、第二前磨牙、第一磨牙）假牙区的拆冠治疗不满意为由，申请医院退还拆除假牙区治疗费共计500元，并保证不追究医院的责任。被告当日向原告退还500元。
原告认为，被告在2016年6月16日对原告的诊疗行为不存在过错，但被告在2016年6月18日诊疗过程中未对原告牙齿进行检查，且在未尽告知义务及征得原告同意的情况下拔除原告七颗牙齿。被告则认为，原告在2016年6月16日进行了口腔X片检查，该检查是针对全口牙齿检查；而原告在2016年6月18日间隔口腔X片检查两天左右又到被告处就诊，其牙齿硬组织和牙根等情况不会有什么变化，基本上可以参考6月16日的检查结果，故被告在原全口牙齿检查结果的基础上，对原告的口腔进行肉眼检查，发现左上侧有六个牙单位固定联冠（由五颗基牙支撑）有明显松动，左上侧上颌侧切牙、尖牙存在明显根尖暗隐并有炎症表现，告知检查结果后建议原告拆除固定联冠；被告对原告拆除固定联冠后，发现左上侧上颌侧切牙、尖牙的牙根端有问题，符合拔除条件，告知原告治疗方案和治疗风险后，对原告拔除了以上两颗基牙；被告对原告的治疗方案都有口头告知并征得原告同意，且原告凭单交费后被告才对原告进行治疗。
另，原告未向本院提供2016年6月18日门诊病历，其认为被告未书写该日门诊病历；被告则认为原告故意隐匿不予提供。原告向本院申请对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，经本院委托，广东康怡司法鉴定中心和广东经纬司法鉴定所均以缺乏相关病历资料等为由不予受理。
以上事实，有门诊病历、就诊卡、原告就诊卡对应被告电脑存档内容、口腔X光片照片、医疗费发票、健力医院口腔颌面外科收费单、健力医院处置单、健力医院投诉登记表、退费申请、医护人员执业许可证、医疗机构执业许可证，以及本案庭审笔录、证据交换笔录、谈话笔录等附卷为证。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，被告承担损害赔偿责任的前提是存在医疗过错，且其过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。原告向本院申请医疗损害鉴定，经本院委托，广东康怡司法鉴定中心和广东经纬司法鉴定所均以缺乏相关病历资料等理由不予受理。而按照相关规定，门诊病历原则上由患者负责保管，原告未能提交2016年6月18日门诊病历资料，也是导致本案无法鉴定的原因之一。
原告认为被告2016年6月18日的诊疗行为存在过错，对此，本院分析如下：首先，关于治疗前有否对牙齿进行检查问题。从被告提供且经原告确认的原告口腔X片照片可见，被告在2016年6月16日已对原告的全口牙齿进行了拍片检查。被告在原告仅相隔两天即2016年6月18日再次就诊时参考该检查结果并结合肉眼检查对原告作出相应治疗措施，其行为并无不妥；其次，关于拔除牙齿有否征得原告同意问题。双方均确认在被告处的就诊流程是先交费后拔牙，按一般常理来说，原告是凭被告出具的处置单和收费单进行交费的，处置单和收费单上分别有记载拆冠、拔牙等治疗措施，而原告在交费前应当知悉以上处置单和收费单的内容，清楚被告的治疗方案。原告以交费和接受治疗的实际行为表明了其同意被告的治疗方案；再次，关于告知义务是否履行问题。拔牙作为一项具有一定风险性的手术，术前医患双方应进行充分沟通和交流，医方在手术前应当充分履行治疗方案和治疗风险的告知义务，并取得患方书面同意。本案中，被告在履行告知义务并征得原告同意过程中缺乏完备的书面告知材料，存在部分瑕疵，导致原告未能在全面了解治疗方案和治疗风险的情况下作出了拔牙的决定，与原告目前牙齿被拔除的损害后果之间存在间接因果关系。本院认定被告在对原告的上述诊疗行为中存在轻微过错，其过错参与度为10%。
关于原告的损失。原告本人认为被告拆除了原告左上侧联冠（包括三颗真牙和两颗假牙）以及左上侧两颗真牙；被告认为其拆除了原告左上侧联冠（六颗假牙）和拔除左上侧两颗真牙。根据被告提供的2016年6月18日的处置单和收费单、投诉登记表及退费申请的内容显示，被告对原告进行的是左上（中切牙、侧切牙、尖牙、第二前磨牙、第一磨牙）假牙区拆冠和两颗基牙（“恒前牙1-3”中的两颗）拔除。而牙冠是用于修复牙齿的人造修复体，因此，本院认为被告以上陈述的可信度更高，认定被告拔除原告牙齿数量为左上侧六颗假牙及支持假牙区的其中两颗基牙。原告的损失应为修复被拔牙齿的相关费用。参照目前国内修复牙齿的一般收费标准，本院酌定被告拔除的两颗真牙的修复（种植牙修复）费用为每颗4000元共计8000元；假牙区其余四颗被拆除牙冠的修复费用为每颗1000元共计4000元，上述费用共计12000元。按被告的责任比例计算后，被告应向原告支付1200元。对原告诉请超出该金额的部分，本院不予支持。至于原告诉请的交通费及精神抚慰金，因缺乏依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百二十条、第一百七十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞健力口腔医院于本判决生效之日起五日内向原告张秀珍支付1200元。
二、驳回原告张秀珍的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费506.25元，由原告负担493.72元，被告负担12.53元。原告起诉时申请缓交获法院准许。原、被告于本判决生效之日起三日内缴至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 员 钟柳云
二〇一七年十月二十五日
法官助理 赖志伟
书 记 员 陈叠宜
附相关法律法规：
《中华人民共和国民法总则》
第一百二十条民事权益受到侵害的，被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第一百七十九条承担民事责任的方式主要有：
(一)停止侵害；
(二)排除妨碍；
(三)消除危险；
(四)返还财产；
(五)恢复原状；
(六)修理、重作、更换；
(七)继续履行；
(八)赔偿损失；
(九)支付违约金；
(十)消除影响、恢复名誉；
（十一）赔礼道歉。
法律规定惩罚性赔偿的，依照其规定。
本条规定的承担民事责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
《医疗机构病历管理规定》（国卫医发【2013】31号）
第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。