广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)穗中法民一终字第6641号
上诉人（原审被告）：增城市妇幼保健院。
法定代表人：刘小军，该院院长。
委托代理人：温志勇，广东乐信律师事务所律师。
委托代理人：李雅，广东乐信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈梓婷。
法定代理人：陈创新。
委托代理人：徐武、熊梓华，均系广东达盛律师事务所律师。
原审原告：吴俊权。
法定代理人：吴郑强。
原审原告：曾建伟。
法定代理人：曾荫波。
两原审原告共同委托代理人：徐武、熊梓华，均系广东达盛律师事务所律师。
上诉人增城市妇幼保健院（下称“增城妇幼院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市增城区人民法院（2014）穗增法民一初字1538号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明：王某甲，女，19xx年xx月xx日出生，20xx年xx月xx日死亡。患者户籍地为xx区xx镇，自2010年8月至2013年9月在xx区xx街居住，其父母均已故。曾建伟于20xx年xx月xx日出生，是王某甲与曾荫波的非婚生儿子。2010年10月26日，原审法院作出（2010）增法少民初字第243号民事调解书，王某甲与曾荫波达成如下协议：曾荫波与王某甲的非婚生小孩曾建伟由曾荫波负责抚养。吴俊权于20xx年xx月xx日出生，是王某甲与吴郑强的婚生儿子。2013年6月28日，广东龙门县人民法院作出（2013）惠某法汉民初字第48号民事调解书，王某甲与吴郑强达成如下协议：王某甲与吴郑强自愿离婚，婚生小孩吴俊权由吴郑强抚养至18周岁并负担抚养费、教育费、小孩生病医疗费等，王某甲一次性支付小孩抚养费15000元给吴郑强。陈梓婷于2013年10月18日出生，是王某甲与陈创新的非婚生女儿。
王某甲于2013年10月3日因“妊娠34+6周，发现羊水过少5+小时”到增城妇幼院产科住院治疗，住院期间先后多次进行血常规检验、生化检验、二维彩色多普勒检查、胎儿生物物理评分检查、二维1级产前超声检查、二维超声检查、放射科检查等项目的检查。入院记录记载拟诊断：G4P1G34+6WLOA单活胎、羊水过少、部分性前置胎盘、疤痕子宫；诊疗计划：完善相关检查，严密监测母胎情况，补液保守期待治疗，严密监测下阴道试产，必要时剖宫产。2013年10月17日，增城妇幼院告知手术风险、可能出现的意外和并发症、必要时切除子宫等情况，患者及其弟弟王某乙均表示了解病情及风险，坚决不同意转上级医院治疗，坚决要求留增城妇幼院行剖宫产，同意必要时子宫切除，并在剖宫产术前谈话记录患者或家属签名处签名。此外，患者及其弟弟王某乙、男友陈创新也分别在关于知情告知书，麻醉知情同意书，输血治疗知情同意书，使用自费药品、医用耗材或特殊检查知情同意书，妇科手术知情同意书中患者或家属签名处签名，表示理解及同意。2013年10月18日，患者在增城妇幼院处行二次剖宫产手术+双侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术，术中出血1000ml，患者入手术室时间为8：15分，离开手术室时间为10：55分。同日，患者在增城妇幼院处行腹式全子宫切除术，术中出血1000ml，患者手术时间为20：15分，术毕时间为23：10分。2013年10月19日17时，患者拟因羊水栓塞、DIC、多器官功能衰竭转到增城市人民医院重症医学科住院治疗。2013年10月20日，患者因多器官功能障碍死亡。增城妇幼院在患者出院时分别向陈梓婷、吴俊权、曾建伟、增城人民医院出具出院记录。陈梓婷、吴俊权、曾建伟持有的出院记录对“出院诊断”的描述事项比增城人民医院持有的该记录多出一项为“全子宫切除术后”；且两份出院记录对“诊疗经过”的描述也存在不同。
患者于2013年10月3日至同月19日在增城妇幼院处住院，产生医疗费57284.59元。2013年10月19日至同月20日在增城人民医院住院，产生医疗费13389.47元。期间，患者家属向增城妇幼院支付住院押金共9100元。
2013年10月25日，增城卫生局委托中山大学法医鉴定中心对王某甲的死亡原因进行鉴定。同年11月30日，该中心作出中大法鉴中心[2013]病鉴字第B8087号司法鉴定意见书，鉴定意见：王某甲符合在肝功能损害的前提下，因剖宫手术产与胎盘黏连剥离术及子宫切除术后大出血致多器官功能障碍死亡。
2013年11月22日，广州市卫生局委托广州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室对患者进行医疗事故技术鉴定。该办公室因患方对医方提供的病历真实性提出异议，于2013年12月5日决定中止组织该医案的医疗事故技术鉴定。
本案审理期间，增城妇幼院申请医疗损害鉴定，原审法院于2014年8月26日移送原审法院司法鉴定部门确定委托广东南天司法鉴定所就增城妇幼院对王某甲所实施的医疗行为是否存在医疗损害进行鉴定。2015年6月2日，广东南天司法鉴定所作出粤南[2015]医鉴字第65号法医学司法鉴定意见书，该鉴定书记载：（三、分析说明），具体本案，分析认为：1、该病人存在（前置胎盘，凝血功能障碍，子宫收缩乏力）引起产后出血的三大高危因素，最主要因素是部分性前置胎盘，胎盘位于子宫前壁下段并覆盖部分宫颈，子宫下段肌层菲薄，收缩力差，前壁又有疤痕，胎盘附着于疤痕上，加上胎盘部分粘连，胎盘人工剥离后，发生子宫收缩乏力，影响子宫在胎儿娩出后的收缩和复旧，发生短时间内失血1000ml，在严重迅猛的产后出血的影响下可在短时间内发生失血性休克及DIC，DIC导致凝血功能障碍又可引起严重不凝固性难治性大出血，同时病人患乙型病毒性肝炎多年，在发生产后大出血的基础上，肝脏组织细胞缺血缺氧，肝细胞变性坏死，功能障碍，导致凝血因子的减少，更易引起凝血功能的障碍，其三因素共存，互为因果，相互影响，以致在术后迅速导致休克及DIC。患者术后即出现凝血功能障碍，出现抽血溶血现象，反复抽血4次均溶血，同时心率逐渐加快，血压逐渐下降，到产后3小时，出现血压下降85/53mmHg，P135次/分，面色苍白，头晕等休克症状，伴尿少到无尿—肾功能障碍，肝功异常，心酶异常等多脏器功能障碍，到术后5-6h，心率达187次/分，血压0测不到，已到休克晚期，可见患者的病情发展是非常迅猛的。该病人还存在妊娠期糖尿病、羊水过少，凶险性前置胎盘，胎盘粘连，疤痕子宫，乙型病毒性肝炎，均是引起产后出血的高危因素之一。2、医方在该患者的抢救过程中存在以下的缺陷和不足：（1）对凶险性前盘认识准备不充足。该患者入院时，B超提示：部分性前置胎盘，胎盘位于子宫前壁，胎盘覆盖部分宫颈内口。结合其既往剖宫产史，入院时已是“凶险性前置胎盘”，医方却一直到手术前才诊断，说明医方对该患者病情严重性评估不足，同时医方在10月17日诊断考虑凶险性前置胎盘后，反复交代病情的危险性，建议患者转上级医院，患者及家属拒绝，虽患者有签字拒绝转院，但认为医方未尽到有效充分的告知义务，使其及时转上级医院。到产后患者病情发展到休克晚期，发生严重的DIC及多脏器功能衰竭后，再转院，为时已晚，死亡不可避免。同时，入院后及手术前后均没有下“病重”，一直到术后出现严重休克、DIC及多器官功能障碍后，于16:15时（手术后5小时左右）才下“病危”。（2）医方手术后对病情的检测不到位的，没有及时以中心静脉压监测血容量，及时早期诊断休克及DIC的发生，并及时予积极抢救。①从术后《护理记录》可见，术后立即于11:15时抽血查凝血功能、标本溶血，报告医生；于12:15时第二次抽血，标本溶血，报告医生；于13:15时第三次抽血，标本溶血，报告医生，医生指示再次复查；于13：45时患者出现面色苍白，心率98次/分，血压90/60mmHg；14:45时出现心率快135次/分，指示第四次抽血送检，15:30时心率159次/分，血压下降85/53mmHg，同时头晕面色苍白及腹部伤口渗血，医生通知抢救小组开始抢救，16:15时告“病危”，心率171次/分，血压95/52mmHg，已无尿，血液不凝，切口渗血不止。从手术后4小时左右，患者出现明显的凝血功能障碍，心率逐渐上升，血压逐渐下降，切口持续渗血，医方对休克早期的病情监测及诊断以及早期的抗休克治疗是不到位的。手术中出血1000ml，术后反复溶血表现，心率从96次/分到187次/分，血色素从115g到48g，RBC从5.55到2.06；根据休克指数的评估，医方也应及时综合判断及时诊断休克DIC的发生，及时在早期积极抗休克治疗保护重要脏器，以阻断休克的病情发展。②从《手术护理记录》可见：剖宫产手术是10:50时结束，10:55分离室（手术室），转至病房。患者是“凶险性前置胎盘“，手术中发生大出血达1000ml，虽然暂时没有出血，但前置胎盘附着的下段附着面还有发生大出血的可能性，若再次大出血有可能行子宫切除术，医方在手术后没有让患者在手术室观察监测病情的变化，待病情稳定后再转至病房，说明医方对该病情不够重视，手术后监测不到位。3、在剖宫产手术后，患者没有需同时行子宫切除术的手术指征。综上所述，根据现有资料分析认为，由于医方在对该孕妇的诊治过程中对凶险性前置胎盘认识准备不足，在产后发生溶血、失血性休克时，未及时诊断休克及DIC，予积极抢救，致未能阻断休克的发展，很快进入失偿期，最终导致死亡，据此认为医方存在的过错与孕妇死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，但患者本身的凶险性前置胎盘是引起产后出血的主要原因，且短时间迅速致休克及DIC，认为其病情的凶险是导致死亡的主要原因，医方存在的过错属次要因素，过错参与度为21-40%。（四、审查意见），增城妇幼院在对被鉴定人王某甲的治疗过程中存在过错，其过错与王某甲死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，属次要因素，过错参与度为21—40%。该鉴定费用10500元，由增城妇幼院预付。
在庭审中，陈梓婷、吴俊权、曾建伟确认对王某甲两次住院产生的医疗费用均未进行结算，其认为增城妇幼院出具的两份出院记录相矛盾，但鉴定意见并没有反映该问题。增城妇幼院称增城人民医院已将王某甲在该院住院产生的医疗费用挂账在其名下要求其支付；其出具的两份出院记录仅是侧重点不同，陈梓婷、吴俊权、曾建伟在鉴定听证过程中亦提到此问题，鉴定机构是充分考虑各方意见后作出结论。
原审法院认为：患者王某甲因“妊娠34+6周，发现羊水过少5+小时”到增城妇幼院处住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，双方的合法权益均应受到法律法规的保护。虽然增城妇幼院存在出具两份部分内容不相同的出院记录，但双方争议的王某甲死亡与增城妇幼院的医疗行为是否存在因果关系问题，因涉及专门的医学知识，原审法院已依法委托广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定。该鉴定的审查意见为：增城妇幼院在对王某甲的治疗过程中存在过错，其过错与王某甲死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，属次要因素，过错参与度为21—40%。据此，原审法院认定增城妇幼院对王某甲的死亡结果承担40%的赔偿责任，王某甲自行承担60%的责任。陈梓婷、吴俊权、曾建伟请求增城妇幼院承担赔偿责任合情、合理，原审法院予以支持，但其请求增城妇幼院承担全部责任的依据不足，原审法院不予采纳。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”的规定，本案法庭辩论终结的时间为2015年8月14日，本案可参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》计算各项赔偿，陈梓婷、吴俊权、曾建伟主张按《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》计算各项赔偿是其自主处分的民事权利，原审法院予以准许。
根据陈梓婷、吴俊权、曾建伟的诉讼请求、各方提交的证据以及在庭审中的陈述，并参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，陈梓婷、吴俊权、曾建伟损失包括：（1）死亡赔偿金604534.2元（30226.71元/年×20年），虽然王某甲为农业户口，但其提供在xx区xx街居住的证明，故本案按城镇居民标准计算相关赔偿项目。（2）丧葬费27842元，该费用按标准计算为28200.5元（56401元/年÷12个月×6个月），陈梓婷、吴俊权、曾建伟主张按27842元计算是其自主处分的民事权利，原审法院予以准许。（3）被扶养人陈梓婷的生活费201567.15元，虽然吴俊权、曾建伟是王某甲的儿子，且其在王某甲死亡时均未满18周岁，但王某甲生前与吴郑强、曾荫波分别达成调解协议并约定由吴郑强、曾荫波抚养吴俊权、曾建伟并负担抚养费用，故对陈梓婷、吴俊权、曾建伟主张吴俊权、曾建伟的生活费，原审法院不予支持；陈梓婷在王某甲死亡时刚出生几天，其生活费按18年计算为201567.15元（22396.35元/年×18年÷2人）。（4）医疗费70674.06元（57284.59元＋13389.47元），王某甲在增城妇幼院处、增城人民医院产生的医疗费用，有住院费用表、费用明细清单佐证。（5）办理丧葬事宜支出的交通费、误工费共2310元（630元+1680元），陈梓婷、吴俊权、曾建伟虽未提供相关的交通费票据及误工证明，但受害人家属处理相关事宜的确是有产生交通及误工的费用，原审法院根据受害人居住地等酌定交通费为630元（30元/天×3人×7天），处理丧葬事宜的误工费为1680元（80元/天×3人×7天）；依陈梓婷、吴俊权、曾建伟提供的居住证明显示王某甲是在增城市区居住，故对陈梓婷、吴俊权、曾建伟主张的住宿费、伙食费，原审法院不予支持。（6）精神损害抚慰金4万元，王某甲的死亡对陈梓婷、吴俊权、曾建伟造成了一定的精神痛苦，适当的精神损害抚慰金有利于抚平其精神损伤，增城妇幼院承担40%损害责任，故精神损害抚慰金按4万元计算（10万元×40%）。以上（1）至（5）项费用合计906927.41元，根据当事人应负责任比例由增城妇幼院承担40%的赔偿责任即362770.96元（906927.41元×40%）,王某甲自行承担60%的责任即544156.45元（906927.41元×60%），增城妇幼院应赔偿402770.96元（362770.96元＋精神损害抚慰金4万元）。依前所述，王某甲在增城妇幼院处已预交住院押金9100元，增城妇幼院应予返还该押金给陈梓婷、吴俊权、曾建伟。陈梓婷、吴俊权、曾建伟就王某甲在增城妇幼院处、增城人民医院住院期间产生的医疗费用均未进行结算，且增城人民医院已将王某甲的医疗费用挂账在增城妇幼院名下。为减少诉累，王某甲在增城妇幼院处、增城人民医院的住院费用按责任比例扣减王某甲应自负部分42404.44元（70674.06元×60%）后，由增城妇幼院对王某甲在增城妇幼院、增城人民医院的医疗费用承担支付责任。因此，增城妇幼院应赔偿369466.52元给陈梓婷、吴俊权、曾建伟（402770.96元＋9100元－42404.44元）。本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，增城妇幼院应就医疗行为与患者死亡之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，故医疗事故鉴定费用10500元，由增城妇幼院负担。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条的规定于2015年9月23日作出如下判决：一、增城妇幼院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人陈梓婷的生活费、医疗费、办理丧葬事宜支出的交通费和误工费、精神损害抚慰金共369466.52元给陈梓婷、吴俊权、曾建伟。二、王某甲在增城妇幼院的医疗费57284.59元、增城区人民医院的医疗费13389.47元，由妇幼院负担，该款应由王某甲承担的部分在本判决第一项中已作抵扣。三、驳回陈梓婷、吴俊权、曾建伟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15200元、鉴定费10500元；由陈梓婷、吴俊权、曾建伟负担受理费10300元，由增城妇幼院负担受理费4900元、鉴定费10500元。
判后，增城妇幼院不服，向本院提起上诉称：一、根据陈梓婷一审提供的证据显示王某甲系农业户口，而其在原审过程中也仅仅提供在增城区增江街居住的证明，单凭居住证明，无法证实王某甲确实在城镇居住，且其女儿陈梓婷是否一同居住在城镇亦无法认定。原审判决按城镇居民标准计算相关赔偿项目，证据不足，赔偿标准应当按农村户口标准计算。二、广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》认定，增城妇幼院在对王某甲的治疗过程中存在过错，该过错与王某甲死亡的损害后果之间存在一定因果关系，但属次要因素。由此，王某甲的死亡损害后果主要系王某甲自身原因导致。虽增城妇幼院存有一定过错，但造成王某甲的损害结果主要原因系王某甲自身因素，而增城妇幼院在治疗王某甲的过程中已采取积极措施，已尽最大努力救治王某甲，应承担21％的责任。原审法院认定增城妇幼院承担40%责任，有失偏颇，显失公平。据此，增城妇幼院上诉请求为：撤销原审判，确认增城妇幼院的赔偿责任比例为21％，赔偿标准按农村户口标准计算，即增城妇幼院共支付陈梓婷、吴俊权、曾建伟104967.08元。案件受理费、鉴定费由陈梓婷、吴俊权、曾建伟负担。
陈梓婷、吴俊权、曾建伟答辩称：我方在一审提交了居住证明，证明患者王燕玉生前2010年8月至2013年9月一直居住在增城市增江街东湖路南二巷32号之二，故其经常居住地为城镇，被抚养人陈梓婷现居住在东莞市。原审判决增城妇幼院承担40%责任公正合理。
本院经审理查明的事实与原审查明事实一致。
本院认为：关于责任比例问题。广东南天司法鉴定所对本案作出的司法鉴定意见书，是原审法院依照法定程序委托具有资质的鉴定机构作出，依法可以作为本案证据使用。鉴定意见认为，医方在患者的抢救过程中存在以下缺陷和不足：对凶险性前盘认识准备不充足，在产后发生溶血、失血性休克时，未及时诊断休克及DIC，予积极抢救，致未能阻断休克的发展，很快进入失偿期，最终导致死亡。医方的过错与患者死亡损害后果之间存在一定的因果关系，属次要因素，过错参与度为21-40%。根据上述鉴定意见书和本案的实际情况，原审法院认定增城妇幼院对王某甲的死亡结果承担40%的赔偿责任并无不当，增城妇幼院认为其应承担21%的赔偿责任，依据不充分，本院不予支持。
关于死亡赔偿金和被抚养人陈梓婷生活费的计算问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”原审中，陈梓婷、吴俊权、曾建伟提供了增城市增江街东湖社区居民委员会的证明，证明王某甲自2010年8月至2013年9月居住在增城区增江街，原审按照城镇标准计算死亡赔偿金和被抚养人陈梓婷生活费，合法合理，本院予以维持。增城妇幼院认为应按农村居民标准计算，依据不充分，本院不予支持。
综上所述，增城妇幼院的上诉请求均不成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费5201元、鉴定费10500元；由陈梓婷、吴俊权、曾建伟负担受理费2900元，由增城市妇幼保健院负担受理费2301元、鉴定费10500元。
二审案件受理费1423元，由增城市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
代理审判员 康玉衡
代理审判员 张蕾蕾
二〇一五年十二月十日
书 记 员 李燕银