云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)云23民终1452号
上诉人（原审原告）文开如（系死者孟春华之妻）,女，1969年9月9日生，汉族，小学文化，农民，住元谋县。
上诉人（原审原告）文晓梦（系死者孟春华之女），女，1993年4月17日生，汉族，在校大学生，住址同上。
上诉人（原审原告）孟晓辉（系死者孟春华之子），男，1999年2月25日生，汉族，初中文化，农民，住址同上。
上诉人（原审原告）李加彩（系死者孟春华之母），女，1950年11月29日生，汉族，文盲，农民。住元谋县。
上诉人（原审原告）孟学林（系死者孟春华之父），男，1947年12月10日出生，汉族，文盲，农民，住址同上。
五上诉人的共同委托诉讼代理人：周万艳，云南楚安律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）元谋县元马镇能禹卫生院。住所地：元谋县元马镇能禹新街。统一社会信用代码：125352328431955407R。
法定代表人：罗志兵,系院长。
委托诉讼代理人：刘银娇，元谋县元马镇法律服务所法律工作者。代理权限：特别授权代理。
上诉人文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林因与被上诉人元谋县元马镇能禹卫生院（以下简称能禹卫生院）医疗损害责任纠纷一案,不服元谋县人民法院(2017)云2328民初248号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年11月14日受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林上诉请求：一、撤销原判，改判由被上诉人赔偿上诉人全部经济损失；二、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：一、一审遗漏主要案件事实。被上诉人门诊日志上反映，孟春华系毕成功当天接诊的第一个病人，在孟春华前后没有其他任何病人的接诊记录，且从笔迹上来看，急诊医生的签名明显与上一天接诊时的签名不一致，从同一页门诊日志上也可看出，除了对孟春华的诊断记录十分详尽外，其他病人的记录均是一行带过，字迹也比较潦草，在处方笺上，初步诊断载明系喘息性气管炎，次要诊断上却用手写哮喘发作、上呼吸道感染，从监控记录上看出09:01、09：10及09：17由医务人员用笔在该份处方笺上写过字。对于以上两个存疑的事实，被上诉人并未作出合理解释，可以证实被上诉人存在篡改病历的事实。二、上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任有以下事实依据。（一）被上诉人医务人员的诊疗行为存在以下过错：1.医务人员的诊疗行为及用药不符合医疗操作规范。医生为孟春华开具的处方笺上已经明确第一组针水为炎琥宁，护士违反医疗操作规范，将第三组的注射针水氨茶碱换在第一组，在氨茶碱静滴了9分钟左右，孟春华开始感到心慌，全身冒汗并呼叫护士，护士查看后未对孟春华进行检查，也未采取相应的措施，孟春华因感不适连续三次呼叫医务人员，只有护士简单给孟春华鼻导管氧气吸入，为孟春华换滴地塞米松针水。由于孟春华属于氨茶碱中毒症状,但医务人员仅仅只是简单的换地塞米松针组液体，没有采取相应的抗氨茶碱中毒的措施。2.医务人员未及时采取抢救措施。在孟春华在感到不适倒在病床上医生才赶到，赶到后并未采取任何抢救措施，反而接连打了3个电话，此后长达11分钟的时间内，多名医务人员围在病床边，没有人对孟春华采取抢救措施，后孟春华的面部、双手均呈现出发绀状态。3.医务人员为孟春华接诊及抢救的过程中，没有按照规定如实提取并填写相应的病历资料，在云南省医学会医疗事故技术鉴定书中明确：由于孟春华死亡后未做过尸检，现有资料亦不充分（无心脏检查资料，药物过敏反应不能完全排除）。4.医务人员为孟春华提供诊疗服务过程中随意性很大。被上诉人陈述是患者要求先给予静脉滴注氨茶碱针组液体治疗，门诊医生毕成功建议吸氧治疗，患者拒绝。对于以上事实，被上诉人无相应的证据证实，且作为有专业知识的医务人员应当结合病人的病情，采取相应的诊疗手段，而被上诉人的医务人员却按照患者要求进行治疗，由此来规避风险是不负责任的表现。5.元谋县卫生局及被上诉人在事发后对事件处置不当。在孟春华家属到场后，卫生局及被上诉人的工作人员询问家属是否需要进行尸检，如果进行尸检冰一天800元需由家属支付，且尸检的时间一两个月不定。假如把死者安埋了也可进行医疗事故鉴定。由于孟春华母亲对尸检的程序不了解，同时也想为死者保留最后的尊严，才同意先将孟春华安埋。家属提出要求封存孟春华的针水，卫生局的工作人员表示已经兑好的针水没有办法检验，未对孟春华的针水封存。由于卫生局及被上诉人的错误引导，也未明确告知家属如不进行尸检可能产生的后果，导致未对孟春华进行尸检而无法判定孟春华死因。（二）医务人员的以下行为可以推定为存在过错。1.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。《侵权责任法》第六条第二款规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案适用举证责任倒置，应该由被上诉人举证证明其为孟春华提供诊疗服务过程中没有过错。在无证据证实的情况下，推定被上诉人存在过错。2.上述法律第六十条第一款第（二）项规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，只有在尽到合理诊疗义务的，医疗机构才可以免除赔偿责任。反之应承担赔偿责任。在本案中，楚雄州医学会及云南省医学会的两次鉴定均是由于缺乏尸检材料，对是否属于医疗事故无法作出客观判定。但是在分析意见部分，楚雄州医学会认定被上诉人的医务人员在心肺复苏过程中有不到位之处，云南省医学会认定被上诉人的医务人员在孟春华病情发生变化时，未及时给予孟春华心肺复苏及面罩给氧抢救，两份鉴定意见均可证实被上诉人的医务人员在对孟春华进行抢救时，未尽到合理的诊疗义务，可推定其存在过错。3.上述法律第五十八条第（三）项规定，因被上诉人存在伪造、篡改或者销毁病历资料的事实，推定其有过错。三、上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任有如下法律依据。上述法律第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被上诉人的医务人员在为孟春华提供诊疗服务过程中存在以上过错，在无法举证证实没有过错的情形下，应当承担举证不能的不利后果，对上诉人的经济损失承担全部赔偿责任。
被上诉人能禹卫生院答辩称：一、我方对孟春华的接诊记录，符合《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》。孟春华到我院内科门诊就诊，门诊医生毕成功对孟春华病情进行诊断后记录到门诊日志上，并依据诊断喘息性气管炎、哮喘、呼吸道感染的病情对症下药，开具静脉滴注治疗的处方。门诊日志诊断来源于患者孟春华的病情，处方笺上的用药依据所诊断的病情，收费、输液时按照处方笺上的记载进行收费、药物配兑。上诉人提出篡改门诊日志无事实依据。二、我院对孟春华提供的诊疗服务不存在过错。1.上诉人对氨茶碱的认知及称孟春华系氨茶碱中毒，没有任何依据。2.孟春华到我院就诊的过程中，接诊医生、护理人员对孟春华的病情诊断、开具处方、输液及孟春华病情出现变化时所采取的抢救处理措施，均符合规定，无违法违规行为。3.我院系乡镇卫生院，与县级以上其他医院之间存在医疗水平、医疗设备、医疗条件上的较大差异，孟春华病情急剧加重，从本院自身的医疗技术及现有医疗条件，对孟春华给以鼻导管氧吸入治疗、盐酸肾上腺素1mg静脉推注及呼打县医院120急救车、徒手心肺复苏术等多种处理措施，积极进行救治。云南省医学会也确认我院医疗救治条件有限（无气管插管，呼吸机等生命支持设备）的事实、医疗硬件设备欠缺系乡镇医院客观存在因素，非我院人为原因造成。我方已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。4.在孟春华死亡后，我院向上诉人发了医疗尸检建议书，并向上诉人释明尸检的目的及由此产生的后果，上诉人不同意尸检，死亡原因不明确的责任上诉人显而易见。孟春华的喘息性气管炎、哮喘系多年老毛病，其在2016年曾先后到元马镇卫生院、县医院及昆明市延安医院住院治疗过，病情反复，病症复杂，其死亡原因不能排除其病情因素在内。5.《侵权责任法》对医疗机构承担责任及不需承担责任均有明确规定。孟春华在我院诊疗过程中，诊断明确，治疗方案正确，抢救及时，用药合理，已尽职尽责，无违法违规行为，已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，我院在诊疗过程中无过错，不应承担责任。三、医疗损害赔偿的归责原则及其举证责任。上述法律第五十四条的规定，确定医疗机构的归责原则是过错责任原则，即医疗机构只要存在过错，且该过错与损害后果之间有因果关系的情况下，医疗机构才承担损害的侵权责任。侵权责任法将医疗损害赔偿责任确定为一般侵权，故对于损害结果、损害事实，诊疗行为与损害结果之间因果关系的举证责任，依法应由上诉人承担。上诉人既无证据证明损害结果，也无证据证明损害结果与我方的诊疗行为之间有因果关系。一审认定事实清楚，判决公正、合理。上诉人的上诉请求无事实和法律依据，请求驳回上诉，维持一审判决。
文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林向一审法院起诉请求：丧葬费39452元，死亡赔偿金180400元，被扶养人生活费129364元，处理后事的误工费1085.4元，精神抚慰金30000元，鉴定交通费1168元，鉴定餐费1000元，鉴定误工费1326.6元，鉴定费3000元，合计386796元，扣除被告已经支付的40000元，还应当由被告能禹卫生院支付346796元。
一审认定的主要事实：2016年9月11日早上8时左右，患者孟春华到能禹卫生院就诊。经医生诊断，孟春华病情为：“喘息性气管炎(哮喘发作)、上呼吸道感染”，医生开处方为：1.0.9%生理盐水注射液250ml+注射用炎琥宁2**mg，静脉滴注；2.5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松磷酸钠注射液10mg,静脉滴注；3.5%葡萄糖注射液100mg+氨茶碱注射液0.25g,静脉滴注；4.安乃近注射液2ml，肌肉注射。在肌注安乃近2ml针后，8时27分左右给予氨茶碱针组进行输液，8时35分左右孟春华感心慌、喘息等不适，卫生院给予停输氨茶碱针组液体，改输地塞米松针组，同时予以鼻导管氧气吸入治疗，患者自喷平喘喷雾剂2次。监控记录显示：8时47分，患者出现呼之不应，医生到场查看，8时55分卫生院行胸外心脏按压抢救处理，9时47分，患者呼吸、心跳、脉搏停止,心电图呈直线，宣布临床死亡。孟春华死亡后未做过尸检。2016年11月8日，经过楚雄州医学会楚雄医鉴字【2016】19号医疗事故技术鉴定书鉴定，由于缺乏尸检材料，不能客观判定本病例是否属于医疗事故。2017年7月19日，经云南省医学会云医会医鉴字【2017】57号医疗事故技术鉴定书鉴定，因无尸检，难以做出客观判定。
一审另查明，能禹卫生院已向孟春华家属支付了40000元。一审认定原告文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林因孟春华死亡产生的经济损失为：1.丧葬费39452元，2.死亡赔偿金309764元，3.鉴定费3000元，4.精神抚慰金5000元，以上各项共计357216元。
一审认为，州医学会的鉴定意见指出“能禹卫生院在为患者孟春华提供医疗服务活动中，存在以下不足：一是患者在治疗过程中病情突然加重，医生对患者病情变化危重程度及预后估计不足；二是在心肺复苏过程中有不到位之处”。省医学会的鉴定意见指出“能禹卫生院在为患者孟春华提供医疗服务活动中，存在以下不足：（1）在孟春华病情发生变化时，卫生院未及时给予孟春华心肺复苏及面罩给氧抢救。孟春华病情变化快，迅速出现呼吸、心跳骤停，卫生院的医疗救治条件有限（无气管插管、呼吸机等生命支持设备）对如此的危重病人，一般的心肺复苏恐难奏效；(2)孟春华死亡后，能禹卫生院就尸检事宜与患方沟通告知不充分(在尸检同意书上并未明确告知患方若不进行尸检可能产生的后果)。综合两份鉴定意见虽不能明确孟春华的死因，但能明确能禹卫生院在为孟春华提供诊疗服务的过程中存在不足。被告的行为一定程度上侵害了原告的合法权益，故对给原告造成的经济损失，本院酌情认定被告应承担20%的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条规定判决：一、由元谋县元马镇能禹卫生院于本判决书生效后三十内赔偿给文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林因孟春华死亡产生的死亡赔偿金和丧葬费、鉴定费，合计人民币44570.40元；赔偿给李加彩因孟春华死亡产生的被抚养人生活费13966.50元；赔偿给孟学林因孟春华死亡产生的被抚养人生活费11173.20元；赔偿给孟晓辉因孟春华死亡产生的被抚养人生活费733.10元。以上合计70433.20元。扣除之前元谋县元马镇能禹卫生院支付的40000元，还应当支付30433.20元;二、由元谋县元马镇能禹卫生院于本判决书生效后三十日内赔偿给文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林精神抚慰金人民币5000元;三、驳回原告文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林的其他诉讼请求。案件受理费1653元，减半收取826.50元，原告文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林负担661.20元（已付），被告元谋县元马镇能禹卫生院负担165.30元。
二审中，播放了能禹卫生院对孟春华进行治疗及抢救等过程的视频资料，上诉人欲证明被上诉人对孟春华抢救不及时、存在过错的事实。被上诉人认为一审时已播放，不存在抢救不及时的问题。本院认为，双方当事人对视频资料的真实性、合法性、关联性无异议，本院予以采信，但不能证明上诉人主张的证明目的。
经征询双方当事人对一审认定事实的意见，上诉人对一审认定“8时47分，患者出现呼之不应，医生到场查看，8时55分卫生院行胸外心脏按压抢救处理”的时间有异议，认为是8时58分19秒才进行胸外按压。同时认为一审遗漏认定上诉状第一项所述的事实。被上诉人能禹卫生院对一审认定的事实无异议。对双方无异议的事实，本院予以确认。
归纳诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：一审认定的责任比例是否适当。
本院认为，当事人对自已提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有义务提供证据加以证明，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。根据云南省医学会出具的医疗事故技术鉴定书的分析意见，能禹卫生院在为患者孟春华提供医疗服务活动中，存在以下不足：一是在孟春华病情发生变化时，卫生院未及时给予孟春华心肺复苏及面罩给氧抢救。孟春华病情变化快，迅速出现呼吸、心跳骤停，卫生院的医疗救治条件有限（无气管插管、呼吸机等生命支持设备）对如此的危重病人，一般的心肺复苏恐难奏效；二是孟春华死亡后，元谋县元马镇能禹卫生院就尸检事宜与患方沟通告知不充分（在尸检同意书上并未明确告知患方若不进行尸检可能产生的后果）；同时指出，由于孟春华死亡后未做过尸检，现有资料亦不充分（无心脏检查资料、药物过敏反应不能完全排除），患者死亡原因难以明确，对能禹卫生院的医疗行为与孟春华死亡之间是否存在因果关系亦不能做出客观判定。一审根据鉴定意见中指出被上诉人为患者孟春华提供医疗服务存在的不足，确定被上诉人承担的赔偿责任适当。上诉人主张由被上诉人承担全部赔偿责任，没有提供相应的证据予以证实,其请求没有事实和法律依据，应予驳回。一审认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1653元，由上诉人文开如、文晓梦、孟晓辉、李加彩、孟学林负担(已交)。
本判决为终审判决。
审判长 刘 芳
审判员 吴启贤
审判员 杨 洁
二〇一七年十二月十五日
书记员 苏正生