广东省广州市荔湾区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗荔法民一初字第357号
原告：幸某某，女，住广州市荔湾区。
委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托代理人：黄有华，北京市盈科（广州）律师事务所实习律师。
被告：广州医科大学附属第三医院，住所地于广州市荔湾区多宝路**号。
法定代表人：陈德，职务院长。
委托代理人：吴晓东，该院医务科副科长。
委托代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
原告幸某某诉被告广州医科大学附属第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告幸某某及其委托代理人杨会林，被告广州医科大学附属第三医院（以下简称广医三院）的委托代理人吴晓东、李立到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：原告2012年10月14日10时因“发现左颈前肿物1周”入住被告广医三院，初步诊断：右侧结节性甲状腺肿，并于2012年10月17日接受“左侧甲状腺次全切除术”，术中楔形切除左侧甲状腺组织。2012年10月20日原告伤口愈合出院。但出院之后，原告身体状况并没有改善。2013年9月20日原告回被告广医三院复查，B超提示：甲状腺右侧叶混合回声团，考虑甲状腺腺瘤可能。2013年10月18日，原告就诊于广州市第一人民医院，初步诊断：结节性甲状腺肿。2013年10月23日广州市第一人民医院在全麻下为原告实施甲状腺部分切除术。2013年l0月23日原告出院，出院诊断：（右侧）结节性甲状腺肿。之后门诊复查发现甲状腺功能减低。以上事实表明，被告在为原告行手术切除甲状腺肿物过程中手术做错部位，将原告左侧的正常甲状腺组织切除，并隐瞒真实情况，使得原告带病工作生活一年余，严重侵犯了原告的健康权和知情权。为维护原告的合法权益，请求依法判令被告赔付原告：1、医疗费22728.69元（从2012年10月14日至2015年1月23日止）；2、护理费1440元（从2012年10月14日至同年10月20日，2013年10月18日-同年10月30日，共18天）；3、误工费8907.73元（2012年原告月平均收入是9544元，住院28天；休假：2012年10月31日-同年11月5日共6天；门诊：2013年11月26日、2014年4月8日、2014年12月23日、2015年1月23日）；4、住院伙食补助费1800元（共住院18天，按照每天100元计算）；5、交通费1000元；6、营养费10000元；7、精神损害赔偿金80000元；8、鉴定费13600元；上述共计125876.42元。9、被告承担本案全部诉讼费用。
被告广医三院辩称：原告在我院住院期间，我院采取的诊疗行为是符合卫生法律法规的规章及诊疗护理规范并不存在过失或过错，原告目前的损害后果是因双侧甲状腺均切除所引起的，但不是我院的责任，不存在因果关系，具体理由如下：1、就术式而言，术前已有充分的知情告知，原定的手术方案明确为双侧甲状腺次全切除术，患者对此完全知情。2、手术指征明确在手术过程中视野所见和术前影像资料显示的不同，根据术中所见情况，为避免术后出现甲状腺功能异常，术中保留了原告一侧的甲状腺，术后也证明这一决定是正确的，对患者更有利。3、患者的双侧甲状腺切除是分别在我院和另一医院实施，因此其后果并非由我院造成。综上，请求依法驳回原告的全部诉请。
经审理查明：原告因发现左颈前肿物1周，于2012年10月14日10时入住被告广医三院。该院初步诊断：右侧结节性甲状腺肿。入院后完善相关检查，原告在该院接受“左侧甲状腺次全切除术”，术中楔形切除左侧甲状腺组织。2012年10月20日原告出院。出院诊断：结节性甲状腺肿。2013年9月20日原告回被告广医三院复查，B超提示：甲状腺右侧叶混合回声团，考虑甲状腺腺瘤可能。2013年9月原告体检后医生告知，在原告右侧甲状腺发现一肿物，建议到医院检查。
2013年10月18日，原告就诊于广州市第一人民医院，门诊拟“颈部肿物性质待查”收入院进一步治疗。该院初步诊断：结节性甲状腺肿。入院后完善相关检查，2013年10月23日广州市第一人民医院在全麻下为原告实施甲状腺部分切除术。术后诊断：（右侧）结节性甲状腺肿。2013年l0月23日原告出院，出院诊断：（右侧）结节性甲状腺肿。2013年11月5日原告门诊复查，发现甲状腺功能减低。
本案审理期间，经原告申请，我院于2014年5月16日委托广东通济司法鉴定中心对该医案进行医疗损害鉴定，就医方在对患者的诊疗行为是否存在过错，是否符合法律法规、诊疗护理规范，是否履行知情义务，是否尽到与当时诊疗水平相应的义务；若医方存在过错，其过错与其损害后果是否存在因果关系，因果关系的参与度；其对患者的诊疗过程是否构成伤残，如构成伤残，则对其伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。
2015年8月10日广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第65号《司法鉴定意见书》，其中在分析说明内容为：
经对所送材料进行审查并结合检验所见，分析意见如下：
（一）、对医方医疗行为评价分析
1、文献记载，甲状腺肿具备如下特点时可以考虑手术治
疗：(1）甲状腺肿大，有明显压迫食管或喉返神经引起临床症状，(2）胸骨后甲状腺肿，(3)巨大甲状腺肿影响生活和工作，(4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者，(5)结节性甲状腺肿疑有恶变者。本例患者住院时颈部右侧肿物约3.0×3.0cm,无疼痛不适，无压痛，无声嘶，无呛咳，无皮肤红肿、破溃，无心悸手颤，无多汗及食欲亢进，无恶心呕吐，无畏寒发热，无明显消瘦，医方未做甲功检查，未做肿瘤恶变排查，术中未见气管有明显压迫改变，尽管患者没有手术禁忌症，但是在没有明显手术适应症的情况下，医方实施了甲状腺次全切除术，治疗甲状腺肿的方法有许多种，就本例患者的病情，手术治疗并不是甲状腺肿的最佳选择。
2、从现病史的记载中，患者发现右颈前一肿物突出，肿物约3.0×3.0cm,B超检查也证实右侧甲状腺肿物。医方以“右则结节性甲状腺肿”收入院。术前的病程记录都是记载右侧甲状腺肿物，没有对左侧甲状腺的情况做任何描述。在术前小结中，术前诊断也是“右侧结节性甲状腺肿”，拟实施的手术为“双侧甲状腺次全切除术”。术前麻醉前小结、麻醉知情同意书、手术知情同意书都是写有“双侧甲状腺次全切除术”。然而，医方实施的手术却是左侧甲状腺次全切除术，术中记载右侧甲状腺无明显异常，而左侧甲状腺明显增大，峡部约3×3×1厘米的肿物。医方术前诊断与术中发现相互矛盾，不清楚医方的B超检查和入院检查有误还是手术部位记载的错误。从术后病程记录中，医方对变更手术方式没有做出任何解释。
3、2013.10.18广州市第一人民医院以颈前肿物1年再次将患者收入院，手术探查甲状腺右叶肿物约4×3×3厘米，包膜完整，质地较软，病理证实结节性甲状腺肿。与1年前相比，甲状腺肿物比原来增大，广州医科大学附属第三医院在第一次手术时，仅切除了左侧甲状腺肿，没有切除右侧甲状腺肿，医方忽略了应有的注意义务，存在医疗过错。
4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号图表、影像、切片等资料的总和，是医方对患者的一切诊疗活动的记录；根据卫生部制定的《病历书写的基本规范》第三条的规定，病历书写应当“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。医方在患者住院期间的病历书写混乱，不规范、不准确，如：患者的手术时间，麻醉知情同意书、医方麻醉前小结、麻醉记录、手术记录、出院记录（多处）等均记录为2012年10月17日，而主任医师查房记录、手术后病程记录、长期医嘱、临时医嘱（执行时间2012.10.15）、手术护理记录、手术用物清单、护理记录、冰冻病理诊断送检及报告时间、病理诊断送检时间等则均记录为2012年10月16日（该项与患者损害后果无明显因果关系）。病历记载不全面，检查不仔细。
综上所述，医方在对患者的医疗行为存在过错；医方的过错与患者的损害后果存在因果关系，建议参与度不少于80％。
（二）伤残程度评定分析
被鉴定人在一年内，实施了两次甲状腺手术，术后无声音嘶哑，术后体重无明显变化，虽然有促甲状腺素高于正常值（10.5887uIU／ml，正常值为:0.55-1.78)，二次手术后复查甲功三项中促甲状腺素仍然高于正常值(21.789uIU／ml，正常值为:0.55-1.78）。但没有达到所规定的致残程度，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）相关规定，不构成伤残。
（三）护理依赖程度评估分析
根据《人身损害护理依赖程度评定》中华人民共和国公共安全行业标准（GA/T800-2008）的有关规定，尚未达到本标准所规定的护理依赖程度。
在结论部分的内容为：
（一）、医方在对患者的医疗行为存在过错；医方的过错与患者的损害后果存在因果关系；建议参与度不少于80%。
（二）、参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002的有关规定，不构成伤残。（三）根据《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）的有关规定未达到护理依赖程度。
此外，庭审中原告表示广州市第一人民医院无责任，坚持不要求其承担责任，也不申请针对广州市第一人民医院的医疗损害鉴定，不申请追加其为本案当事人。对此，被告无异议。
另查明：广州市地下铁道总公司运营事业总部人力资源部出具误工证明，证明原告是其单位员工，2012年月均收入9544元。
以上事实，有身份证、广州医科大学附属第三医院组织机构代码证、户口簿、误工证明、术前门诊B超报告单、在广州医科大学附属第三医院的出院记录、在广州医科大学附属第三医院的手术记录、在广州医科大学附属第三医院的病理诊断报告单、术后门诊B超报告单、在广州市第一人民医院住院的手术记录、出院小结、门诊病历、住院、门诊医疗费票据、2012年10月11日原告门诊B超报告单、2013年9月20日原告术后门诊B超报告单、2013年10月21日原告在广州市第一人民医院的B超报告单、原告的门诊病历、门诊收费票据、原告2014年12月15日后的门诊病历及B超报告单、广州市地下铁道总公司出具的收入证明、广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第65号《司法鉴定意见书》以及庭审笔录等附卷为据。
本院认为：本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗损害侵权责任的构成要件为：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者受到的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证实。由于医疗损害案件的专业性较强，为查明上述第3、4点构成要件，须委托专业的鉴定机构予以鉴定。对此，根据广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第65号《司法鉴定意见书》的鉴定结论，本院认定涉案医方在对患者的医疗行为存在过错；综合考虑本案的成因以及被告的过错等各种因素，本院认为被告应对原告在本次医疗损害给原告造成的损失承担80%的赔偿责任。
本院认定原告在本次事故中遭受的损失有：1、医疗费22728.69元（从2012年10月14日至2015年1月23日止）；医疗费应按照医疗损害行为对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，原告提供了相关的病历、挂号费、医疗票据予以证实，本院予以认定。2、护理费1440元（从2012年10月14日至同年10月20日在被告处住院，2013年10月18日-同年10月30日止在广州市第一人民医院住院，共18天）。患者住院期间需要专人陪护的，原告住院18天，故护理期限为18天，按当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准80元/天计算，护理费：18天×80元/天×1人=1440元。3、误工费8907.73元；可计入损失的误工费应为受害人因误工减少的实际收入。按照法律规定误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。2012年原告月平均收入是9544元，住院18天；休假：2012年10月31日-同年11月5日共6天；门诊：2013年11月26日、2014年4月8日、2014年12月23日、2015年1月23日；共28天），原告误工费为8907.73元（9544元÷30天×28天）。4、住院伙食补助费1800元。按广东省国家机关工作人员出差补助标准100元/天计算，原告住院18天，住院伙食补助费为：18天×100元/天=1800元。5、交通费800元；交通费应根据原告及其必要的陪护人员因就医而实际发生的费用计算。参考原告就医的时间、地点、护理人数等情况，本院酌定其交通费损失为800元。6、营养费2000元；原告虽非构成伤残，但原告就诊被告广医三院被诊断为“结节性甲状腺肿”并行“左侧甲状腺次全切除术”因伤口影响进食，本院酌定被告给付原告营养费2000元。以上原告的损失合共37676.42元，被告承担80%的责任，即由被告赔偿原告30141.14元（37676.42元×80%）。此外，考虑到被告的医疗过错行为，给原告造成精神上的痛苦，但原告提出精神损害抚慰金80000元的请求过高，本院不予支持，酌定被告赔偿精神抚慰金8000元给原告。以上各项合计38141.14元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告广州医科大学附属第三医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告幸某某赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金合计38141.14元。
二、驳回原告幸某某的其他诉讼请求。
如果被告广州医科大学附属第三医院未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2894元、由原告幸某某承担579元，由被告广州医科大学附属第三医院承担2315元。鉴定费13600元由原告幸某某承担2720元，由被告广州医科大学附属第三医院承担10880元。鉴定人出庭费3000元由原告幸某某承担600元，由被告广州医科大学附属第三医院承担2400元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤诉处理。
审 判 长 陈穗花
审 判 员 彭卫群
人民陪审员 冯瑞芳
二〇一六年一月二十一日
书 记 员 余 静
邹贤宇