广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终7423号
上诉人（原审原告）：张伟宏。
委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。
委托代理人：庄军元，广州金鹏律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院。
法定代表人：王深明，该单位院长。
委托代理人：郑召民，男，1968年4月23日出生，汉族，该医院员工。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人张伟宏、中山大学附属第一医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初8736号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：患者张伟宏，因腰背痛10余年逐渐加重并出现胸腰背部后凸畸形于2013年9月10日就诊，以“脊柱后凸畸形”收住中山大学附属第一医院。2013年9月12日在全麻下行“后凸畸形截骨矫形内固定术”。麻醉醒后感觉右足麻木疼痛，对症治疗后症状减轻，2013年9月27日出院。2013年10月28日（珠海）中山大学附属五院CT检查示：“L4右侧椎弓根钉内偏”，于2014年1月13日入住（珠海）中山大学附属五院，行对症营养神经消肿止痛等治疗，症状减轻出院。2014年2月11日第二次入住中山大学附属第一医院，2月13日在全麻下行“脊柱内固定取出术”，术后右足麻木疼痛消失，但腰骶部疼痛难忍，有下坠感，于2014年2月21日出院。
关于张伟宏的具体诊疗过程，病历记载如下：2013年9月10日第一次住院的入院记录记载：患者张伟宏，男，41岁。主诉：腰背痛10年余，渐进性加重伴行走困难9月。患者于10余年前无明显诱因出现腰背痛，无发热盗汗、无双下肢麻木，劳累后加剧，休息可稍缓解。症状渐加重，并逐渐出现胸背部后凸畸形，在当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，对症治疗，效果一般。9月前患者腰背痛明显加重，变换体位及行走时明显，行走距离20米，休息后好转。无双下肢麻木疼痛，来我院门诊求治，检查拍片后建议手术治疗，以“脊柱后凸畸形”收入院。既往2002年因椎体滑脱行“L5-S1内固定植骨融合术”，否认高血压冠心病糖尿病等病史，无烟酒嗜好。专科情况：患者躯干前倾，屈髋屈膝步态，双肩等高，脊柱生理弯曲消失，胸腰段后凸畸形，L1-2局部棘突处明显凸起。局部未见明显皮肤溃烂及红肿，局部可及明显压痛及叩击痛。椎旁肌群可及广泛压痛，腰背部活动明显受限，双下肢未见明显畸形及肌肉萎缩，皮肤感觉正常、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：我院2013年9月10日门诊脊柱全长片提示：脊柱后凸畸形、腰椎生理弯曲消失，L5-S1椎体内固定物位置良好。入院诊断：强直性脊柱炎并胸腰段后凸畸形。
2013年9月11日教授查房记录并术前小结记载：患者精神饮食二便正常，无明显发热头痛不适及咳嗽咳痰，仍诉感腰痛伴行走困难。查体：患者精神饮食二便正常，仍诉感腰痛伴行走困难。查体：患者躯干前倾，屈髋屈膝步态，双肩等高，脊柱生理弯曲消失，胸腰段后凸畸形，L1-2局部棘突处明显突起。局部未见明显皮肤溃烂及红肿，局部可及明显压痛及叩击痛。椎旁肌群可及广泛压痛，腰背部活动明显受限。双下肢未见明显畸形及肌肉萎缩，皮肤感觉正常、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。我院2013年9月10日门诊脊柱全长片提示：脊柱后凸畸形、腰椎生理弯曲消失，L5及S1椎体见内固定置入物，位置良好。今教授查房，依据患者目前资料，诊断为强直性脊柱炎并胸腰段后凸畸形，畸形严重并渐加重，轴性腰背痛明显，行走困难。故手术指征明确。拟明日在全麻下行后路脊柱后凸畸形截骨矫形内固定融合术。术前备血800ml。与患者及家属交待病情、手术必要及风险性，家属表示理解，同意手术，并签署手术同意书。拟2013年9月12日施“后突畸形截骨矫形内固定术”。
2013年9月12日手术记录记载：手术名称：“后突畸形截骨矫形内固定术。手术经过：麻醉成功后俯卧位，取胸12至骶1棘突正中切口，长约15cm,切开皮肤皮下腰背筋膜。电刀紧贴棘突将两侧肌肉从棘突剥离，骨膜剥离子剥离肌肉，向外充分暴露胸12至骶1椎弓根入定点。取出上次手术内固定物，定位后根据横突关节突关节分别确定胸12至骶1椎弓根位置，钻孔后分别于左右两侧除L3外植入适当大小椎弓根钉，其中L2及L4处为单向螺钉，透视确定螺钉植入位置良好，于一侧植入临时棒，充分游离L3椎弓根及上下关节突关节，横突及椎板。骨刀截除L3下关节突及横突，并在L3行经椎弓根V形截骨，棘凸侧约截骨4cm。另一侧植入预弯棒，同法截骨。植入预弯棒脊髓监护下逐步加压靠拢约4-4.5cm，上螺帽固定。再次透视见后凸畸形矫正良好，内固定在位。骨刀截除各小关节突，椎板去皮质，将切除的骨质修剪成碎骨，植入截骨处四周。冲洗伤口，放置玫魂管引流一条，置于L3-5椎旁，术口妥善止血，逐层关闭切口，清点手术器械无误，术毕，手术顺利，麻醉效果理想，出血量l000ml,术后安返病房。
2013年9月13日教授查房记录记载：术后第一天，患者精神尚可，诉稍感双下肢麻木，无活动障碍。诉感腰背部切口疼痛，大便未解，留置导尿管及切口引流管在位通畅，尿色尿量正常，切口血性引流量约270ml。查体：腰背部切口外敷料干燥，双大腿后侧皮肤感觉稍有减退，肌力正常、活动正常。今教授查房，告知患者及家属肢体麻木考虑为术中神经根牵拉损伤引起。目前运动正常，嘱继续给与脱水及营养神经治疗，促进功能恢复。目前术后治疗以积极预防切口感染。并嘱患者加强营养。引流量仍较大，故嘱继续切口引流，并指导患者进行肢体合理功能锻炼，仍卧床休息治疗为主，观察病情变化。
2013年9月14日教授查房记录记载：术后第二天，患者精神较前好转，无发热，腰背部切口疼痛较前减轻。大便未解，留置导尿管及切口引流管在位通畅，尿色尿量正常，切口血性引流量约300ml。查体：腰背部切口外敷料干燥，切口局部未见明显渗液，轻压痛，双下肢活动正常。今教授查房，嘱切口换药及拔除尿管。引流量较多嘱可加用新泰林抗炎治疗。仍休息卧床治疗为主，加强翻身拍背，预防术后并发症。
2013年9月15日教授查房记录记载：术后第3天，患者精神饮食尚可,二便正常，无发热，腰背部切口疼痛轻，切口引流管在位通畅。切口引流袋引出淡红色液体约200ml。查体：腰背部切口外敷料可见渗出液。切口引流管局部红肿，轻压痛，双下肢活动正常。今教授查房嘱切口换药继续切口引流，因引流量仍较多，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞均较高，考虑为脑脊液漏，嘱更换为舒普深继续抗炎治疗，加强营养及肢体合理功能锻炼，仍卧床休息治疗为主，预防术后并发症。
2013年9月18日教授查房记录记载：患者精神饮食二便正常，无发热、头疼头晕不适，腰背部切口疼痛轻，切口引流管在位通畅，切口引流袋引出淡红色液体约60ml。查体：腰背部切口外辅料可见少量渗出液，切口下端局部可见稍红肿，并可见少量渗出液有压痛，双下肢活动感觉正常。今教授查房嘱切口换药，因引流液较前明显减少故拔除引流后局部加压包扎，并已取伤口流出液送病原学检查。继续舒普深抗炎治疗，头低脚高位及多饮水，加强营养及肢体合理功能锻炼，预防术后并发症，观察病情变化。
2013年9月21日教授查房记录记载：患者精神饮食二便正常，无发热、头疼头晕不适。腰背部切口疼痛轻，仍诉稍感双侧大腿外侧麻木，较前好转，无肢体乏力及腹痛腹胀不适。查体：腰背部切口外敷料可见少量渗出液，较前减少明显，切口下端局部仍可见稍红肿，并可见少量渗出液，有压痛，双下肢活动自如。今教授查房，患者复查血生化提示低钾及轻度肝功能异常。嘱继续切口换药及切口局部加压包扎。目前伤口流出液病原学检查结果未出，目前仍继续舒普深抗炎治疗，取头低脚高位。继续口服氯化钾溶液及加用天晴甘美护肝，加强营养及肢体合理功能锻炼，预防术后并发症。
2013年9月24日教授查房记录记载：患者精神饮食二便正常，无发热、头痛不适。腰背部切口疼痛轻，仍诉稍感双侧大腿外侧麻木。查体：腰背部切口外敷料干燥，内层敷料可见少量渗出液，较前减少明显，切口下端局部仍可见稍红肿，有压痛，双下肢活动自如。今教授查房，患者复查血生化提示血钾生化已正常。嘱继续切口换药及切口局部加压包扎，目前伤口仍可见流出液，局部红肿压痛。嘱继续舒普深抗炎及天晴甘美护肝，使用弥可保营养神经治疗，加强营养及肢体合理功能锻炼，预防术后并发症。后期佩戴腰围逐渐下地活动。
2013年9月24日教授查房记录记载：患者精神饮食二便正常，无发热、头痛不适。腰背部切口疼痛较前明显减轻，仍诉稍感双侧大腿外侧麻木。查体：腰背部切口已拆线，外敷料干燥，无红肿，无渗血渗液，双下肢活动自如。复查白细胞提示在正常范围内。患者目前切口愈合良好，无明显脑脊液渗出，今可停用舒普深抗炎治疗，予以办理出院手续。注意定期复查。出院情况及治疗结果：患者一般情况可，无发热、寒颤，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无双下肢疼痛。切口愈合良好，已拆线，I/甲愈合。出院医嘱：注意休息及腰背肌锻炼，避免负重物。3月后返院复查。
2014年2月11日第二次入院记录记载：患者张伟宏男41岁。主诉:强直性脊柱炎脊柱截骨术后腰及右下肢疼痛5个月。患者2013年9月在我院就诊，按强直性脊柱炎伴后凸畸形为诊断收入院。行脊柱后凸截骨矫形术治疗，术后患者腰背部疼痛及后凸情况明显缓解。自诉右下肢疼痛、麻木，治疗后好转。外院CT提示右侧腰4椎弓根钉压迫同侧硬膜囊及侧隐窝，患者要求取椎弓根螺钉以缓解疼痛，门诊以强直性脊柱炎脊柱后凸截骨矫形术后收入院。近来无肢端关节肿胀、变形。2002年在江门中心医院行腰椎滑脱复位固定术，有输血史。患者强直性脊柱炎10余年。一直口服各种“消炎、止痛”药。否认高血压、糖尿病、冠心病、××、结核等病史。否认外伤史，药物过敏史。专科检查背部正中可见手术疤痕，脊柱强直性改变，屈伸活动受限，L2-S1棘突区轻压痛，双侧股四头肌肌力V级，胫前肌肌力V级，拇伸肌肌力V级。双侧膝腱、跖反射正常，双侧巴彬斯基反射未引出，双侧SLRT阴性，双下肢浅感觉未见异常。辅助检查：2013年10月28日中山五院CT报告：1.腰椎椎弓根钉内固定术后改变；2.右侧腰4椎弓根钉压迫同侧硬膜囊及侧隐窝；3.腰3椎体压缩骨折；4.腰2-3椎间隙变窄。最后诊断（同初步诊断)：“强直性脊柱炎脊柱后凸截骨矫形术后”。
2014年2月12日教授查房记录记载：患者诉腰背部疼痛，查体：自主体位，背部正中线可见手术疤痕，脊柱未见明显畸形，各棘突区无明显压痛，双侧股四头肌肌力、胫前肌肌力、拇背伸肌肌力均为V级。双侧膝跳反射、跖反射均正常，双刺巴宾斯基反射、双侧直腿抬高试验均阴性。教授查看患者后指出患者腰背部疼痛考虑为强直性脊柱炎病情引起，不排除椎弓根螺钉压迫所致可能，患者入院后检查未见手术禁忌症，可以安排手术拔除椎弓根螺钉。
2014年2月13日手术记录记载：手术名称：脊柱内固定取出术。手术经过：麻醉成功后俯卧位，取腰1至骶1棘突正中切口长约16cm,切开皮肤，皮下、腰背筋膜，电刀紧贴棘突将骶棘肌从棘突剥离，骨膜剥离子剥离骶棘肌，向外侧暴露内固定棒。将螺帽及弯棒取出，分别取出腰1椎体双侧椎弓根螺钉及右侧腰4椎弓根螺钉，骶1椎体双侧椎弓根钉。将弯棒剪短预弯，植入预弯棒，上螺帽固定。冲洗伤口，放置玫魂管引流一条及胶片引流条2条，置于L4-L5椎旁，逐层关闭切口，清点手术器械无误，术毕。手术成功，术中出血20ml,生命体征平稳，无手术并发症。
2014年2月14日教授查房记录记载：术后第一天，患者精神尚可，无发热头晕及胸闷腹痛不适，未诉感下肢麻木胀痛，诉感腰背部切口稍有疼痛，大便未解。留置导尿管及切口引流管在位通畅，尿色尿量正常，切口引流袋引出血性液体约100ml。查体：腰背部切口外敷料少许血性液，双下肢感觉肌力正常，活动正常。今教授查房，目前积极预防切口感染，加强营养。引流量仍稍多，嘱拔除切口引流胶片，继续切口引流，指导患者进行肢体合理功能锻炼，仍卧床休息治疗为主，观察病情变化，并可请风湿内科会诊协助诊治患者腰痛情况。
2014年2月15日病程记录记载：术后第2天，患者精神较前好转，无发热，腰背部切口疼痛较前减轻。留置导尿管及切口引流管在位通畅，尿色尿量正常，切口引流袋引出血性液体约50ml。查体：腰背部切口外敷料干燥，切口局部未见明显渗液，轻压痛，双下肢感觉肌力活动正常，患者病情平稳，仍卧床休息治疗为主，加强翻身拍背，预防术后并发症，观察病情变化。
2014年2月16日教授查房记录记载：术后第3天，患者精神较前好转，无发热，腰背部切口疼痛，无右下肢胀痛不适。查体：腰背部切口外敷料干燥，切口局部未见明显渗液，轻压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，感觉、肌力、活动正常，复查白细胞计数未见异常。今教授查房，嘱切口换药，拔除切口引流及尿管，指导患者进行肢体合理功能锻炼，仍卧床休息治疗为主，加强翻身拍背，预防术后并发症，观察病情变。
2014年2月18日病程记录记载：患者仍腰部疼痛，左侧明显。今风湿科会诊，诊断同我科，建议暂时给西乐葆对症治疗。
2014年2月19日教授查房记录记载：患者精神较前好转，无发热，腰背部疼痛，左侧明显，无右下肢胀痛不适。查体：腰背部切口外敷料干燥，切口局部未见明显渗液，轻压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，感觉肌力活动正常，复查白细胞计数未见异常。今教授查房，嘱切口换药，指导患者进行肢体合理功能锻炼，仍卧床休息治疗为主，加强翻身拍背，预防术后并发症。请疼痛科会诊，指导治疗腰背部疼痛。
2014年2月21日教授查房记录记载：患者伤口生长复好，无红肿渗液,压痛等，未拆线。仍诉腰痛同前。已下地远距离行走良好。化验无明显异常，体温不高。复查X线片及CT均提示术后改变及强直性脊柱炎改变。患者术后恢复可，今日可以办理出院。出院情况及治疗结果：患者伤口生长良好，无红肿、渗液、压痛等，未拆线，已下地行走良好，右下肢麻木疼痛消失。化验无明显异常，体温不高。复查X线片及CT均提示术后改变及强直性脊柱炎改变。出院医嘱：伤口换药，术后12-14天拆线，佩戴腰围活动，继续口服药物治疗，定期复查，不适随诊。
2014年1月24日中山大学附属第五医院出院记录记载：患者张伟宏男41岁。入出院日期：2014-1-13至2104-1-24,住院天数11天。入院时症状体征和查体：中年男性，因“腰椎椎弓根内固定术后4个月”入院。查体：腰椎生理弯曲变直，双侧4字征阴性。右侧SLRT(+/-),左侧SLRT(-)。双下肢无明显畸形及肌萎缩，各关节活动正常。双侧足第一趾背伸肌力5级，双侧足背无感觉障碍，膝腱反射存在，病理反射未引出。腰椎CT(我院2013-10-28)示：腰椎椎弓根内固定术后改变，腰4右侧椎弓根钉压迫同侧同层硬膜囊及侧隐窝，腰3椎体压缩骨折、腰2-3椎间隙变窄。入院诊断：腰椎椎弓根内固定术后。治疗情况：消肿止痛、营养神经，改善循环等治疗。拟行胸腰椎内固定调整术，患者拒绝手术并要求出院，请示上级同意，予签字后办理自动出院。出院时症状体征和查体：腰椎生理弯曲变直，腰肌张力正常，腰部可见一长约21cm手术疤痕，未见明显红肿，未见明显渗血渗液。双侧4字征阴性。右侧SLRT(+/-),左侧SLRT(-)。双下肢无明显畸形及肌萎缩，各关节活动正常。双侧足第一趾背伸肌力5级，双侧足背无感觉障碍，膝腱反射存在，病理反射未引出。出院诊断：腰椎椎弓根内固定术后。出院医嘱：全休一个月，适当功能锻炼，必要时手术治疗，定期复查。
关于患者张伟宏伤情具体情况，其影像学光片显示记录如下：1、2012年8月13日中山一附院腰椎正侧位片：两侧骶髂关节间隙不清，腰椎融合征象、L5-S1短节段椎弓根内固定金属影像位置无异常，L5-S1前方椎体相对缘光滑骨性连接，椎间隙骨性密度。2、2013年8月21日中山一附院脊柱全长正位片：脊柱无明显侧凸，腰椎生理前凸消失稍后凸，L5-S1可见椎弓根钉内固定钉棒金属阴影。3、2013年9月11日中山一附院腰椎过伸过屈侧位片：腰椎弧度无明显变化，L5-S1椎弓根钉固定金属阴影。4、2013年9月11日广州文明微创医院影像中心CT及3D成像：脊柱变直前倾，两侧骶髂关节间隙消失，L5-S1两侧椎弓根钉位置正常未进入椎管内。5、2013年9月22日中山一附院脊柱全长正侧位片：T12-S1(L4除外）6个椎体经椎弓根钉棒系统内固定金属影像，L3椎体上缘反楔形改变，腰椎序列呈轻前凸，L4右侧螺钉相对内倾角度偏大，L5-S1前缘无台阶征。6、2013年10月5日遵义五院骨盆正位片：两侧骶髂间隙消失，L4、5、S1经椎弓根钉棒内固定金属阴影，正位像L4右侧螺钉相对内倾偏大。7、2013年11月5日中山一附院脊柱全长正侧位片：影像表现同2013年9月22日中山一附院脊柱全长正侧位片。8、2013年10月28日中山五院CT:L4右侧椎弓根螺钉内偏，占据右侧隐窝和椎管外侧部。9、2014年2月12日中山一附院脊柱全长正侧位片：表现同2013年9月22日中山一附院脊柱全长正侧位片。10、2014年2月19日中山一附院腰椎CT:L4右侧螺钉缺如，L5-S1间隙后缘不连续。10、2014年4月14日珠海人民医院腰椎正侧位片：腰椎无侧凸，L1、2、4、5椎体经椎弓根内固定位置无异常（L4椎体右侧螺钉缺如)，L5-S1椎体前缘无台阶征。11、2014年6月18日遵义五院腰椎过伸过屈位片：L1、2、4(左侧）、5经椎弓根钉棒系统金属阴影位置无异常，过伸与过屈位片腰椎弧度无明显改变，L5-S1前缘无明显台阶征，椎间隙密度相对低。过屈位片似L5-S1前缘变锐，过伸位片似L5-S1前缘变钝。12、2015年11月26日中大五院腰椎过伸过屈位片提示：L5椎体前下缘未突出于S1椎体前上缘，两者相对关系基本正常.椎间隙无明显低密度影像,椎板之间有连续骨组织影像。13、2015年11月26日中大五院CT提示：腰椎矢状切面2个层面有L5-S1椎间隙后三分之一密度低，椎体后缘之间未见明显骨性连接。
本案诉讼过程中，经原审法院委托广东南天司法鉴定中心对中山大学附属第一医院的诊疗是否存在过程等进行医疗损害鉴定，广东南天司法鉴定中心对此作出粤南[2016]医鉴字第11号鉴定意见书，该鉴定书分析说明部分认为：“（一）关于第一次手术前的诊断：诊断依据：病史：腰背痛10余年，渐进性加重伴行走困难9月，但无双侧下肢的运动感觉异常。曾在当地医院诊断为‘强直性脊柱炎’，经保守治疗效果不理想。力学检查特点：躯干前倾，屈髋屈膝步态，胸腰段（L1-2)后凸畸形，局部可及明显压痛及叩击痛，皮肤感觉正常、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱X线片提示：胸、腰椎生理弯曲普遍消失变直，腰椎稍后凸，骶髂关节消失，L5及S1椎体见内固定置入物，位置无异常。L5-S1前缘光滑、骨性连接、无台阶征，椎间隙骨性密度。根据患者上述病史、临床表现和影像学检查所见，‘强直性脊柱炎并胸腰段后凸畸形’诊断成立。但患者既往的腰骶椎滑脱及其内固定手术史应作为第二诊断列出，并在以后整个的诊治过程中予以充分注意和整体考虑，认为医院在诊断方面存在不足。（二）关于第一次手术的适应症和术式。1.适应症：患者曾经诊断为‘强直性脊柱炎’，有多年胸腰椎变直伴躯干前倾、负重疼痛明显逐渐加重，并经保守治疗无效，严重影响生活质量,经检查没有手术禁忌症，符合手术干预条件。2.术式：针对患者腰椎后凸畸形行经后路脊柱后凸截骨矫形术，符合手术治疗的要求，是可行的手术方式。但本手术需要多节段椎弓根固定，不去除原有的L5-S1的椎弓根内固定物，无法达到本此手术目的。因此，患者的腰骶椎内固定物被取出是本手术的需要，其稳定性被整个矫正腰椎后凸畸形的钉棒内固定系统所覆盖，从而使原有的一处腰椎后凸畸形矫正的治疗目标增加为第二处的腰骶椎稳定性的替代固定。如果没有后续问题的出现，本术式是必要和可行的。（三）关于第一次手术后出现的左下肢症状。1.患者在第一次手术麻醉醒后即感右足麻木疼痛，保守治疗效果不理想。2.术后第三天教授查房，因引流量仍较多，考虑有‘脑脊液漏’。3.出院一月后在外院CT检查示：‘L4右侧椎弓根钉内偏’。患者术后出现右足麻痛为神经根刺激征，出现脑脊液漏应为硬脊膜损伤的表现，术后复查CT显示一枚（L4、右侧）椎弓根钉穿侧隐窝内倾角度过大置入。根据上述三点(或1.和3.)，认为不能排除因L4右侧椎弓根螺钉置入位置偏内刺激神经根导致患者术后出现右足麻木疼痛。（四）关于第二次手术的适应症：患者术后出现右足麻木和疼痛，经对症保守治疗效果不明显。约4个月后入住外院行对症营养神经消肿止痛等治疗，症状减轻但效果不理想。患者第二次入院记录记载：患者主诉：强直性脊柱炎脊柱截骨术后腰及右下肢疼痛5个月。患者要求取椎弓根螺钉以缓解疼痛而被收入院。根据患者术后出现的数个月右下肢麻木疼痛（保守治疗效果不满意）和CT显示结果，可考虑第二次手术是针对性取出可能压迫神经根的L4右侧的椎弓根螺钉，以消除右下肢麻木和疼痛。（五）关于第二次手术方法的选择:第二次手术的原因是因为可能L4右侧椎弓根螺钉偏内至椎管内刺激神经根导致右下肢麻痛，取出L4右侧椎弓根螺钉或重新植入一枚位置正常的螺钉，以达到消除神经根刺激症状的目的。根据手术记录记载，在对患者行脊柱内固定取出术时，分别取出了腰1椎体双侧椎弓根螺钉、腰4椎体右侧椎弓根螺钉，骶1椎体双侧椎弓根钉。再将弯棒取下剪短预弯，重新置放预弯棒，上螺帽固定。患者在第二次术后右足麻木疼痛消失，说明L4右侧的椎弓根螺钉取出后达到了治疗目的。（六）关于患者第二次手术后出现腰骶区痛和下坠感：根据患者的起诉状记载，虽然患者第二次手术后右足麻木疼痛症状消失，但出现腰骶部疼痛难忍，有下坠感。也就是说，原有的神经根刺激症状被成功消除了，但又出现了新的症状。不能排除的可能原因是同时取出了固定S1的两枚螺钉，使原有的L5-S1椎间的稳定、固定作用失去钉棒的保护，增加了腰骶段的负荷量而致。根据2015年11月26日（最新）X线片所见，L5椎体无明显向前滑脱，过伸过屈位时L5-S1相对关系无明显变化，椎板间骨性密度连接。CT(2个）矢状切面显示：L5-S1后1/3椎间盘密度下降，后方上下缘之间无明显骨性密度连接，可能会影响到L5-S1间的稳定性。又由于患者原发病为强直性脊柱炎，整个腰椎都是僵硬的（特别是椎弓根钉棒系统固定后），在身体站立和活动时各腰椎活动单位不能有效承担和分散负荷量，可能在腰骶区出现异常的应力集中，而成为出现腰骶痛的原因之一。综上所述：根据现有资料分析认为，第一次入院医方根据患者病史、临床表现，影像学改变，诊断成立，具手术适应症，手术方式合理，但根据术后患者出现右下肢麻痛症状，及第二次手术后症状立即消失，结合术后CT片改变不排除是因手术中腰4椎体右侧椎弓根螺钉置入位置偏内，刺激神经根导致患者术后出现右足麻木疼痛症状，手术存在一定瑕疵；如在围手术期根据患者症状，及时复查CT片，则可及时发现问题，将右侧螺钉取出后重新置钉，不致患者遭受长时间痛苦；在第二次行腰4右椎弓根螺钉取出术时，同时取出固定S1两侧螺钉，现有病历资料中未见双方术前对此有充分沟通、告知，且医方术前未充分考虑到取出S1椎弓根钉可能对L5-S1产生的影响和在异常应力作用下出现症状的可能性，分析认为不排除因S1双侧螺钉取出导致L5-S1椎间稳定性固定性受到影响，在异常应力作用下出现术后腰骶痛，但患者本身疾病为强直性脊柱炎，各个腰椎不能有效承担和分散负荷量，可能在腰骶区出现异常应力集中，据此认为医方存在的过错在患者目前损害后果中属同等作用，过错参与度为41-60%。”上述鉴定意见书最终结论为“中山大学第一附属医院在对张伟宏的医疗行为中存在过错，其过错与张伟宏目前损害后果存在因果关系，属同等因素，过错参与度为41%-60%。”对上述鉴定意见书，张伟宏质证认为，同意鉴定意见书中的鉴定意。中山大学附属第一医院质证认为：鉴定意见的第14页“综上所述”处，鉴定意见中使用的不排除的表述只是一种推测，第15页第五行也有不排除的表述。鉴定机构认定医方存在过失是建立在前文的推测基础之上的，不具有客观的基础。因此合议庭不能采纳该鉴定意见。且本鉴定意见除了鉴定人的主观意见没有依据任何临床的诊疗规范进行论述，患者在外院因为腰痛做CT后看到CT片后就开始感觉右下肢麻木疼痛，中山大学附属第一医院医生建议张伟宏保守治疗，但是张伟宏强烈要求做手术取出钉子，肌力检查显示张伟宏肌力正常，张伟宏的症状都是张伟宏的主观症状-
疼痛。第二次手术取出两根钉子中山大学附属第一医院跟患者经过充分沟通。鉴定意见中使用了大概、不排除等推测性用语，并以这些推测为依据作出最后的结论存在不当，申请重新进行鉴定。另，中山大学附属第一医院申请鉴定人出庭作证，鉴定人到庭作证称：委托鉴定以经过法庭质证的材料为准，患者最后提交的影像学光片与之前提交的影像学光片相比较没有改变；患者现在的病情均是由钉子所引起的，张伟宏自述钉子打到了椎管里压迫神经导致疼痛，因此要求取出钉子，中山大学附属第一医院对于张伟宏术后的诉求没有特殊的检查处理就让张伟宏出院，患者复查的原因就是因为右下肢疼痛麻木，患者曾去其他医院问询医生，医生向患者表示疼痛是因为钉子打歪了，第二次术后患者所述症状明显缓解，证明患者右下肢麻木疼痛是钉子引起的。第二次术后患者出现了新的疼痛症状，第二次术后出现的症状与患者的原发病有一定的关联，也跟拆除钉子之后力的分担和负荷改变有关，本案鉴定依据的是张伟宏、中山大学附属第一医院的陈述、逻辑性以及因果关系。
关于张伟宏的伤残等级、护理依赖程度及护理期问题，原审法院委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，广东南天司法鉴定所作出粤南[2016]医鉴字第11号鉴定意见书，鉴定结论为张伟宏的伤残等级为拾级，无护理依赖，护理期为90天。张伟宏质证认为，对此不予认可，在生活方面张伟宏站不起来，走路走几十米就需休息，活动受限严重，工作方面张伟宏无法负重，对张伟宏工作有严重影响，应构成八级伤残，申请对伤残等级重新进行鉴定。中山大学附属第一医院质证认为，对鉴定意见不予认可，伤残等级评定最重要的是肢体缺失，张伟宏双下肢肌力正常，不存在行走的异常，假设张伟宏是因为腰疼，也可能对其行走造成影响，但是是由张伟宏原发疾病引发的，与中山大学附属第一医院没有关系。对此，鉴定人出庭作证称，因中山大学附属第一医院医疗过错导致张伟宏腰骶部疼痛，张伟宏的伤残等级与中山大学附属第一医院医疗行为的因果关系参与度与医疗过错中确定的一致。
原审庭审中，张伟宏为证明其主张提交证据如下：一、张伟宏2013年9月10日至2013年9月27日在中山大学附属第一医院住院的医疗费发票（个人缴费数额为20433.92元）、张伟宏2014年1月13日至2014年1月24日期间在中山大学附属第五医院住院的医疗费发票（个人缴费数额为1379.45元）、张伟宏2014年2月11日至2014年2月21日在中山大学附属第一医院住院的医疗费发票（个人缴费数额为2267.98元），张伟宏2013年10月至2014年12月期间的门诊发票、挂号诊金收据（数额为门诊治疗费用2103.98元+挂号诊金费用66元=2169.98元）、自购药物费用发票（数额共计5519.8元）及相关门诊病历（门诊病历记载张伟宏术后疼痛、腰部疼痛、活动受限等就诊），张伟宏2014年4月至2016年6月期间在珠海门诊治疗的医疗费发票、挂号诊金收据（数额共计4700.57元）、自购药物费用发票、收据（数额共计2425元）及相关门诊病历（门诊病历记载张伟宏术后疼痛、腰部疼痛、活动受限等就诊），张伟宏在广州中医药大学附属医院门诊治疗的医疗费发票、挂号诊金收据（数额共计2584.03元）及相关门诊病历（门诊病历记载张伟宏因腰骶部疼痛等就诊），上述费用合计41480.73元。二、亲属关系证明三份，显示张伟宏的母亲为黄有笑（于1930年7月19日出生）、父亲为张买浓（于1993年6月21日去世），黄有笑及张买浓共生育了包括张伟宏在内的七个子女，张伟宏生育一子张艺富（于2001年3月14日出生）。三、斗门区井岸镇新声通讯电器维修行的营业执照（显示经营者为张伟宏）、珠海市职工社会保险缴费记录（显示缴费人为张伟宏，自2009年至2014年缴交基本养老保险及基本医疗保险的情况）、张伟宏租赁房屋的租赁合同。张伟宏主张用于证明其在珠海从事个体户工作，在珠海缴交社保，应按珠海城镇标准计算相关赔偿项目。四、交通费发票若干，张伟宏主张用于证明交通费支出，包括医疗、复诊及参加鉴定出租车费等。五、数额为550元、开票日期为2014年12月10日的住宿费发票一张，张伟宏主张用于证明护理人员的食宿费。六、资料复印及快递费票据，张伟宏主张用于证明因诉讼、鉴定支出的复印、快递费。七、日期为2002年5月20日、数额为22200元的发票一张，显示购买项目为美国枢法模脊柱内固定系统。八、日期为2013年9月27日的收款收据一张，数额为1800元，购买项目为外固定支具。张伟宏主张证据七、证据八用于证明其残疾用具费用，中山大学附属第一医院将张伟宏2002年安装的价值22200元的内固定器具拆除扔掉，对张伟宏造成损失。九、鉴定费发票，数额为15007.5元。中山大学附属第一医院质证认为，对证据一真实性和具体数额无异议。对第一次住院的20433.92元的费用不予确认，该次住院是治疗张伟宏原发疾病的，张伟宏也表示对该次治疗没有异议，且手术有明显的效果，故与中山大学附属第一医院没有关联性。对出院后的医疗费及挂号诊金有异议，出院后的治疗全部是针对张伟宏的原发疾病强直性脊柱炎，与中山大学附属第一医院没有关联性。对张伟宏自购药品，也是治疗张伟宏强直性脊柱炎，与中山大学附属第一医院无关，对起诉后的费用不予确认，医方的诊疗是针对张伟宏疾病诊断进行的，张伟宏提供的材料中都只有强直性脊柱炎的唯一诊断，因此张伟宏的所有治疗都是针对张伟宏的强直性脊柱炎治疗的，与中山大学附属第一医院无关，对其他医疗费没有异议。对证据二不予确认，张伟宏母亲为农村户籍，应当按照农村标准计算被扶养人生活费，儿子的抚养费应从定残之日起计算三年。对证据三，张伟宏缴交的为农村社保，应当按照农村标准计算残疾赔偿金。对证据四，是治疗张伟宏原发疾病发生的，与中山大学附属第一医院无关。对证据五，该费用与张伟宏的护理费重复计算，关联性不予确认。对证据六，不予确认，不属于赔偿内容，为诉讼成本。对证据七，证据八，证据八予以确认，张伟宏第一次手术确需要外固定支架，但该1800元费用与中山大学附属第一医院诊疗行为无关，证据七的内固定拆除后为医疗垃圾，不能给患者，该22200元费用与本案无关。对证据九予以确认。中山大学附属第一医院同时表示要求一并处理鉴定人出庭作证费用3000元，对此张伟宏表示对鉴定人出庭费用数额没有异议。
张伟宏在原审中请求法院判令：1、中山大学附属第一医院赔偿张伟宏333231.5元（医疗费41480.73元、住院伙食补助3800元、护理费10240元、残疾生活补助费229932元、残疾器具费用24000元、营养费用10000元、抚养费用27715元、交通费8041.2元、误工费120000元、护理人员食宿费4600元、资料复印快递费565元、以上共计480373元，由中山大学附属第一医院承担60%，即288244元；精神损害抚慰金30000元、司法鉴定费15007.5元）；2、中山大学附属第一医院承担本案的全部诉讼费用。
中山大学附属第一医院在原审中辩称：请求驳回张伟宏的诉讼请求。
原审法院认为：由于本案纠纷涉及医学专业范畴，因此原审法院委托广东南天司法鉴定所进行司法过错鉴定。鉴定组专家经分析认为，关于中山大学附属第一医院的第一次手术，根据术后患者出现右下肢麻痛症状及第二次手术后症状立即消失，结合术后CT片改变不排除是因手术中腰4椎体右侧椎弓根螺钉置入位置偏内，刺激神经根导致患者术后出现右足麻木疼痛症状，手术存在一定瑕疵，而关于中山大学附属第一医院的第二次手术，医方术前未充分考虑到取出S1椎弓根钉可能对L5-S1产生的影响和在异常应力作用下出现症状的可能性，不排除因S1双侧螺钉取出导致L5-S1椎间稳定性固定性受到影响，在异常应力作用下出现术后腰骶痛，中山大学附属第一医院上述过错在张伟宏腰骶部疼痛的损害后果中属同等作用，具有因果关系。中山大学附属第一医院虽对上述鉴定意见持有异议并申请重新鉴定，但并无充分证据和理由推翻上述意见，故原审法院对上述鉴定意见予以采纳，对中山大学附属第一医院重新鉴定的申请不予采纳。考虑中山大学附属第一医院的诊疗行为存在的过错及与张伟宏损害的因果关系程度，原审法院认定中山大学附属第一医院对张伟宏的损害承担60%的责任。对张伟宏的各项损失，原审法院评定如下：一、医疗费，医疗费41480.73元有张伟宏提交的单据及相关病历材料为证，从病历材料内容反映张伟宏的上述就诊均与其手术后腰骶部疼痛相关，而中山大学附属第一医院第一次手术及第二次手术亦存在瑕疵，故对张伟宏主张的上述医疗费原审法院予以确认。二、住院伙食补助费，张伟宏三次住院共计住院38天，张伟宏主张住院伙食补助费为3800元合理，原审法院予以支持。三、护理费，考虑张伟宏确需护理，张伟宏住院38天，住院期间护理费应计算为38天×80元/天=3040元。根据鉴定意见，张伟宏出院后还需护理90天，故出院后的护理费计算为90天×80元/天=7200元。护理费共计10240元。四、残疾赔偿金，张伟宏经鉴定为十级伤残，张伟宏、中山大学附属第一医院虽然均对伤残鉴定结论持有异议，但均没有足以推翻上述鉴定鉴定的证据，故原审法院采信鉴定机构的鉴定意见，对张伟宏重新鉴定申请不予采纳。残疾赔偿金应按十级伤残进行计算。关于计算标准，张伟宏缴交的为职工社保，结合其提交的营业执照及租赁合同，原审法院采信张伟宏的主张，适用珠海市2015年城镇居民人均可支配收入38322元/年计算其残疾赔偿金，其残疾赔偿金计算为38322元/年×20年×0.1=76644元。五、残疾用具费用，根据鉴定意见，患者的腰骶椎内固定物被取出是手术的需要，故张伟宏主张取出其内固定造成的22200元损失欠缺依据，对此原审法院不予支持。中山大学附属第一医院第一次手术存在瑕疵，其第一次手术的外固定支具费用1800元应计算为本案损失，故该项费用计算为1800元。六、营养费，考虑张伟宏伤情确需加强营养，营养费原审法院酌定为3000元。七、残疾赔偿金项下的被扶养人生活费，张伟宏母亲黄有笑已年满75周岁，其扶养费按五年计算，即28741.5元×5年×0.1÷7=2053元。张伟宏主张其子张艺富的扶养费按5年计算，并未超过其可主张的权利范围，对此原审法院予以确认。张艺富的扶养费计算为28741.5元×5年×0.1÷2=7185.4元。被扶养人生活费合计2053+7185.4元=9238.4元。八、交通费，交通费应限于因中山大学附属第一医院诊疗行为直接造成的损失，张伟宏主张的参与诉讼及鉴定的交通费损失不属于直接损失，不在赔偿范围之内。考虑张伟宏住院、门诊、其亲属探望会导致交通费支出，同时参考就医次数，原审法院酌定交通费为4000元。九、误工费，张伟宏共计住院38天，结合《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》关于脊柱损伤的误工日标准，原审法院确定张伟宏误工天数为38天+120天=158天，张伟宏为个体工商户，故参照机动车、电子产品和日用产品修理业年平均工资65163元/年计算其误工费，其误工费计算为65163元/年÷365天×158天=28207.5元。十、护理人员食宿费，因原审法院已计算了张伟宏的相关护理费，故对此原审法院不再予以支持。十一、资料复印快递费用，该费用为诉讼成本，并非因中山大学附属第一医院诊疗行为直接导致的损失，故对此原审法院不予支持。十二、精神损害抚慰金，参照张伟宏的伤残等级确定为10000元。十三、张伟宏预付鉴定费用15007.5元，中山大学附属第一医院预付鉴定人出庭作证费用3000元，双方对此均无异议原审法院予以确认。张伟宏各项损失合计41480.73元+3800元+10240元+76644元+1800元+3000元+9238.4元+4000元+28207.5元+10000元+15007.5元=203418.13元，上述损失应由中山大学附属第一医院承担60%责任，同时按责任比例扣减中山大学附属第一医院已支付的鉴定人出庭作证费用，即中山大学附属第一医院应向张伟宏支付赔偿款203418.13元×60%-3000元×40%=120850.88元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：一、中山大学附属第一医院应在判决生效之日起三日内向张伟宏张伟宏支付赔偿款120850.88元。二、驳回张伟宏其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2166元由张伟宏负担1380元，由中山大学附属第一医院负担786元。
判后，双方均不服，向本院提起上诉。张伟宏上诉称：一、伤残赔偿金应按照八级伤残计算，共计229932元（38322元×20年×0.3）；二、医疗费。医疗保险统筹部分不应当从赔偿中排除。三次住院医疗保险统筹部分总额共计86327.86元；三、三年来我方实际误工收入共计120000元；四、营养费过低，应为5000元；五、外地求医护理人员的食宿费不予支持是错误的，应为2600元；六、精神抚慰金应为30000元；七、抚养费按照八级计算，共应为27715元。综上，上述各项费用总额乘以60%为346741.85元，扣除原审已判决的120850.88元和原审由对方负担的诉讼费786元，中山大学附属第一医院还需再赔偿226676.97元。故上诉请求：1、维持原审判决第一项；2、撤销原审判决第二项，改判中山大学附属第一医院再支付赔偿金226676.97元；3、本案诉讼费、鉴定费由中山大学附属第一医院负担。
中山大学附属第一医院上诉称：一、原审判决采纳的医疗鉴定结论分析错误，缺乏最基本的事实和专业理论依据；二、客观的损害后果是医疗损害赔偿的要件，也是认定医疗过错程度的重要因素。本案患者获得了明显的治疗效果，原审判决结果失当，对我方明显不公；三、患者伤残鉴定违反司法鉴定程序的要求，鉴定结果失实，计算伤残赔偿金缺乏依据；四、原审判决中，对方损失数额的计算适用法律错误。故上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判驳回张伟宏相应的诉讼请求；2、维持原审判决第二项；3、本案诉讼费由张伟宏负担。
双方均辩称，不同意对方的诉讼请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：关于鉴定结论的采纳问题。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出判决，在证据采纳方面并无明显不当，本院予以确认，中山大学附属第一医院应对张伟宏因涉案医疗侵权行为所致损失承担60%的赔偿责任。
关于各项损失的确定问题。张伟宏、中山大学附属第一医院虽对医疗费、残疾赔偿金、精神抚慰金等提出上诉，但本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对相应事实的分析认定，即对双方有关损失费用的上诉请求，不予支持。本案张伟宏因涉案医疗侵权行为所致损失数额可按原审法院认定的数额予以计算。
故此，据上述，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案案件受理费1937元，由上诉人张伟宏负担1233元，由上诉人中山大学附属第一医院负担704元。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 杨晓航
审判员 魏 巍
二〇一七年七月××日
书记员 孙 帅
谢汝华