江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏09民终4303号
上诉人（原审原告）：万光德（系死者孙凤如之子），1956年2月16日出生，汉族，江苏中盐律师事务所律师，住江苏省盐城市亭湖区。
上诉人（原审原告）：万光兰（系死者孙凤如之女），1959年3月8日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。
委托诉讼代理人：万光德，系万光兰哥哥。
上诉人（原审原告）：万光琴（系死者孙凤如之女），1961年12月18日出生，汉族，住江苏省盐城市亭湖区。
委托诉讼代理人：万光德，系万光琴哥哥。
被上诉人（原审被告）：盐城市第一人民医院，住所地江苏省盐城市亭湖区毓龙西路***号。
法定代表人：李大林，该院院长。
委托诉讼代理人：周盛，该院医患沟通办科员。
委托诉讼代理人：邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。
上诉人万光德、万光兰、万光琴因与被上诉人盐城市第一人民医院（以下简称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第3483号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
万光德、万光兰、万光琴上诉请求：1.请求二审法院撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实和理由：一、一审审限严重超期，故审判程序严重违法。二、一审法院认定事实不清，证据不足。（1）故意隐匿了本案关键且影响案件定性和判决结果的证据。第一次诉讼，2014年5月21日第二次开庭时，被上诉人的主管医生谷佳佳当庭接受质询时自认，床位写错的全部病历，上诉人母亲2014年1月9日凌晨死亡后，当日上午将其病历扔掉了，然后重新打印的。根据最高人民法院证据规则，当事人自认的证据，无需举证，应作为定案的依据。一审法院故意隐匿了此证据，并故意回避了对此节事实的认定，因而造成了错判。（2）应认定被上诉人伪造和篡改病历。一审判决认定13份纸质病历是笔误，根本不可能存在。（3）不存在上诉人不同意鉴定的问题，即使要鉴定，应是对病历资料记载的内容进行鉴定，从而确定医方是否有过错。本案中，上诉人母亲已死亡，不存在活体鉴定问题，故不存在上诉人配合不配合的问题。因庭审已查明，被上诉人提供的病历资料是伪造、篡改的，且上诉人提供了大量判例。一审法院已经启动了鉴定程序，因委托鉴定的内容包括对病历资料的真实性进行鉴定，此属于人民法院对证据的认定问题，而不是医学问题。三、（1）一审法院适用法律错误。《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范（试行）》是国家卫生部制定的操作性规范，作为医疗机构，应当按上列行政规章进行操作，而被上诉人将已形成并打印的病历资料扔掉，在上诉人母亲死亡后重新打印，且没有任何证据证明后补的病历资料，与扔掉的病历资料内容相一致，是典型的伪造和篡改病历资料。根据《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定，应推定被上诉人有过错，承担全部过错责任，故无需鉴定。（2）一审判决引用《江苏省高级人民法院侵权损害赔偿案件审理指南》关于医疗损害责任中医疗过错认定的有关观点，而不是对病历资料是否真伪的认定观点，一审判决明显是牵强附会，适用法律错误。四、一审判决枉法裁判。（1）对虚假病历资料，依法不应鉴定，而借口启动鉴定，并将不能鉴定的原因推向无过错的上诉人，明显枉法。（2）上诉人母亲入院后的照片，已证明其精神状态良好，此在入院记录中已得到证明，且是走入手术室的患者，不存在过错，而被上诉人伪造、篡改病历，依法应推定被上诉人有过错，且其存在过度医疗、手术失误，并存在医院感染等过错，被上诉人不承担任何法律责任，明显是在亵渎法律。
盐城一院辩称，1.一审是否超审限与本案审理结果没有关联性。2.关于病历资料的质证意见同一审的质证意见，床号书写错误混乱等，有些是电脑复制时未修改的过来，有些是电子病历系统形成的，目前有些病历资料还不能电子化，比如知情同意书、植入的材料等，床号的差错不能推出病历就虚假，床号是否正确与死者死亡之间没有关联性。医疗损害纠纷是解决过错与赔偿是否存在因果关系，而不是解决病历书写的问题。病历书写是否规范的问题应当由行政主管部门处理，与法院审理无关。一审当中，医院已经对病历形成的原因做了充分的解释和说明。3.因患者需要立即抢救，为争取时间，未能在电脑上重新建档，所以影像是显示的其他患者的名字，因电脑设置的时间与实际时间存在误差，所以出现了时间不一致。4.出庭的医生谷佳佳的陈述是指证据14的手术审批单，后来进行了重新打印，确实是工作失误，但是就审批单来讲，是医院进行手术前的内部程序性问题。患者已经手术，先审批还是后审批与本案争议的事实无关，更不能以医生陈述的审批单流程不当就断章取义推论出整个病历都是伪造的结论。5.依照省高院审理指南，本来由患方申请鉴定，医方经一审法院做工作同意申请，但是患方不配合，因医疗技术鉴定是各科专家组成的专家组，对医疗全过程进行分析判断，医疗技术鉴定办法要求，医患双方进行书面陈述，电脑随机选择专家还可以要求专家进行回避，并且当场回答专家提出的问题，还要求双方提供资料等。如果少了患方参加，是违背鉴定程序的。本案当中，因上诉人不配合导致医学会终止鉴定。上诉人应当承担举证不能的法律后果。6.原审适用法律正确，原审并没有依据省高院侵权指南作出具体的判决结果，只是依据该指南的相关规定作出相关的事实认定，事实认定的标准参照了相关的指南规定，该指南是省高院对全省各种侵权案件在总结经验的基础上指导案件审理，统一裁判尺度作出的规范性文件，全省各基层法院参照适用并无不当。综上，一审判决结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
万光德、万光兰、万光琴向一审法院起诉请求：请求法院判令盐城一院赔偿三原告因近亲属死亡产生的损失337721.2元（医疗费85099.7元、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金171730元、精神抚慰金5万元）并承担诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年9月7日，原告的母亲孙凤如至被告盐城一院心血管内科一病区住院治疗，病情被诊断为：“冠状动脉粥样硬化型心脏病，不稳定心绞痛，高血压病3级（极高危），腰椎间盘突出症。”同年9月15日，原告的母亲孙凤如出院。同年12月26日，患者孙凤如至被告盐城一院心血管内科一病区住院治疗，病情被诊断为：“冠状动脉粥样硬化型心脏病，不稳定心绞痛，高血压病3级（极高危），腰椎间盘突出症。”2013年12月24日，孙凤如出院。2014年1月3日，原告的母亲孙凤如再次到被告盐城一院心血管内科一病区住院治疗，病情被诊断为：“冠状动脉粥样硬化型心脏病，不稳定心绞痛，阵发性心房颤动，心功能不全，肺部感染，高血压病3级（极高危）。”后被告盐城一院的医务人员为患者制定了冠动脉造影术和支架介入术治疗方案。同月7日下午15时至16时10分，被告盐城一院对原告的母亲孙凤如进行了第一次手术，手术名称为冠动脉造影术+冠脉支架植入术，介入4根支架。当日下午16时30分左右，被告发现原告的母亲孙凤如胸痛加剧、面部肿大、呼吸困难、上消化道出血，于17时20分至17时47分对原告进行了第二次手术，手术名称为冠状动脉球囊扩张术，第二次手术后进入重症监护室继续治疗。同月8日凌晨1时左右，患者孙凤如出现胸闷和气喘，被诊断为肺部感染，被告盐城一院对患者进行药物治疗。2014年1月9日凌晨2时左右，孙凤如死亡。三原告因向被告盐城一院主张赔偿未果，于2014年11月17日，诉至一审法院。在诉讼中，原告方提交了39份证据，经质证，原、被告双方对26份证据的“三性”无异议、对13份证据的“三性”有异议，具体情况为（注：证据编号为原告的举证编号）：（一）原、被告双方对“三性”均无异议的证据：1、孙凤如户口登记表；2、2013年9月7日的入院记录；3、2013年9月15日出院记录；4、2013年12月16日的入院记录；5、2013年12月24日出院记录；6、2014年1月3日的入院通知单，床号为+9床（心血管内科一病区）；7、2014年1月3日的住院病人病情评估表，床号为+9床；8、2014年1月3日的病患沟通记录；9、医疗保险患者住院知情同意书，床号为+9床；11、手术病人病情评估表；12、2014年1月7日的特殊治疗同意书，床号为13床；14、原告的便签；17、2014年1月7日的冠脉造影+PCI手术记录（第一次），床号为13床；20、2014年1月8日出院记录，此时患者被送入重症监护室，床号为52号；21、2014年1月8日的出院病人病情评估表，床号为52号；22、2014年1月8日的医患沟通，床号为52号；27、护理记录单10页（2014年1月3日-8日）；28、2014年1月8日的DR诊断报告单；29、2014年1月4日的免疫检查报告单；30、2014年1月3日、7日、8日的心电图；32、2014年1月8日的医患沟通，床号为52号；34、对第一次手术光盘；36、患者手术前的照片；37、死亡医学证明书；38、收费收据；39、住院病人预收款票据。（二）原、被告双方对真实性存在分歧的证据：10、2014年1月3日入院记录，床号为52床，原告认为应为13床，为虚假证据；被告认为系书写笔误；13、2014年1月7日手术审批单，患者内容为老年男性，床号为52床，原告认为手术前患者住在13床，该审批单应该在手术前形成，而不是在手术之后患者住到52床时形成，且被告的医方人员在庭审中也承认该审批单是后打的，是患者住到52床时打印的，故该审批单系伪造的；被告认为是书写笔误；15、2014年1月7日的病程记录，床号为52床，患者为老年男性，原告认为床号应为13床，患者应为女性，为伪造的证据；被告认为是书写记录错误。16、2014年1月7日手术记录（第一次），床号记录为52床，床号应为13床，是伪造的证据；被告认为是书写错误；18、2014年1月7日的手术记录（第二次），床号为52床，原告认为床号应为13床，是伪造的证据；被告认为是书写记录错误；19、2014年1月7日的冠脉造影+PCI手术记录（第二次），床号为13床，但摄片中显示为男性，60周岁，姓名为lipifu,原告认为是伪造的；被告认为摄片中的性别、姓名记录为前一台手术患者，是因为原告的母亲病情突变，立即进行二次手术，摄片中的性别、姓名没有来得及更新，但显示的内容是患者本人；23、2014年1月3日16：00-2014年1月8日11：37分的长期医嘱记录单，床号为52号，原告认为床号应为13床，是事后伪造的；被告认为是书写记录错误；24、2014年1月3日16：02-2014年1月8日15：37分临时医嘱记录单，床号为52号，原告认为床号应为13床，说明是事后伪造的，其中2014年1月8日11时43分，对患者使用了盐酸吗啡注射液，即使用了毒品麻醉10mg，掩盖其医疗过程，制造了病人不再有心绞痛的假象；被告认为床号错误是书写记录错误；25、长期医嘱记录单，床号为G60号，原告认为床号应为52号；被告认为是书写记录错误；26、临时医嘱记录单，起始时间为2014年1月8日15：57分，止2014年1月9日11：07分，床号为G60，原告认为床号应为52床，其中2014年1月8日对患者使用了盐酸吗啡注射液，即使用了毒品麻醉10mg，于当日16：23分使用了8支大盐酸利多卡因注射液、又于当天17：03分使用了8支大盐酸利多卡因注射液，存在过度医疗，是致患者心脏骤停的主要原因；被告认为是正常用药，不存在过度医疗，床号也是书写错误；31、2014年1月8日入院记录，床号为G90，实际为52床，该证据是伪造的；被告认为是书写记录错误；33、死亡记录，床号为G60号，床号应为52号，是虚假证据；被告认为是书写记录错误；35、第二次手术过程光盘，原告对手术光盘有异议，图像资料（姓名李丕福、60岁，男）注明是一个60岁的男性，光盘上记载的手术时间和纸质的病历记录上的时间不一致（相差14分钟），是伪造的病程图像资料；被告方认为是医院电脑时间与实际时间存在误差，误差约14分钟，而医生记录时间并未精确到分秒，只是大概时间，故造成时间有误差，光盘上显示60岁的男性，是因为抢救患者时间紧急，来不及更新信息。我们所提供的病历资料均有相应的电子文档可以证实，不存在虚假的病历资料，我院的电子病历系统是经过盐城市公安局安全信息认证。原告方认为以上13份病历存在伪造、篡改情形，理由是病历记载的床位号不真实、病历中患者描述有误、图像资料中的患者身份有误，存在事后伪造病历资料的情形。被告方认为：病历资料中的床位号不准以及证据13、15中对患者“老年男性”的描述均系工作人员形成病历资料时的填写错误，并非医院伪造；证据35中第二次手术光盘出现名字等差错，是因为抢救原告母亲的时间紧迫，致使孙凤如前面一个做手术的病人李丕福的姓名、性别、年龄3个信息资料未能进行更换，就对孙凤如进行抢救，但资料内容是原始、真实的。庭审中，原、被告双方对李丕福的手术影像资料和原告母亲的手术记录进行了对比，可以看出就是给原告母亲治疗的手术内容。另查明：原告母亲在被告盐城一院治疗期间共产生医疗费90961.52元，扣除医保支付的5861.82元，医疗费共计85099.7元。还查明，2015年1月21日，盐城一院向一审法院申请对本病例进行技术鉴定。2015年2月12日，本案移送鉴定科立案鉴定，鉴定科于3月11日作出（2015）亭法委鉴字第160号司法鉴定委托书，委托市医学会进行鉴定。在鉴定过程中，原告要求到外市医学会鉴定。经做工作，被告盐城一院于2015年5月15日书面同意在江苏省内其他地级市医学会进行技术鉴定，但原告方又表示不同意进行鉴定。经咨询盐城市医学会，患方不配合鉴定的，医学会不接受委托。经多次做工作无果后，于2015年11月18日终止了本次鉴定程序。
一审法院认为，公民的生命权受法律保护。一、关于原告提出的被告盐城一院存在伪造、篡改病历情形的主张是否成立的问题。《江苏省高级人民法院侵权损害赔偿案件审理指南》关于医疗损害责任中医疗过错认定的规定：关于医疗方面的法律、法规、规章很多，按照其内容不同可分为管理性规定和操作性规定。管理性规定旨在管理和处罚违反规定的行为，但违反此类规定不会导致患者生命、健康受损；操作性规定目的在于确定医疗常规，规范医疗行为，违反此类规定可能导致患者受损。违反了操作性规定可以认定医疗机构存在医疗过错。根据质证情况，原告方对26份病历资料的“三性”无异议，对13份病历资料有异议，其原因在于相关病历资料记载的床位号有误、对患者的身份描述有误，原告方提出的病历资料系伪造、篡改的主张与客观事实不符，也不符合《侵权责任法》第五十八条第（三）项“伪造、篡改或者销毁病历资料”的情形。二、关于原告要求被告承担赔偿责任的诉请是否成立的问题。《江苏省高级人民法院侵权损害赔偿案件审理指南》关于医疗损害责任中举证责任的规定：侵权法第五十四条规定，医疗损害赔偿责任属于过错责任。根据证据法的原理，侵权案件的受害人应当对加害人存在过错及过错行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。医疗损害赔偿案件，应由原告对存在医疗过错医疗行为与损害后果之间具有因果关系承担举证责任。但鉴于医疗机构的过错及因果关系的认定存在专业性强的特点，即使患者提供了相应的证据，但是否证明到位法官往往无从判断，此时须通过鉴定解决。如患者不申请鉴定，将承担举证不能的法律后果。本案中，经做工作，被告盐城一院申请对本病例进行技术鉴定，并同意到江苏省内其他地级市医学会进行鉴定，但由于原告方明确表示不同意、不配合鉴定，致鉴定工作无法开展，原告方应承担由此产生的不利法律后果。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第三项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，经一审法院审判委员会讨论决定，一审法院判决：驳回万光德、万光兰、万光琴的诉讼请求。案件受理费2675元，由万光德、万光兰、万光琴负担。
二审中，双方当事人均未提交新证据。
二审期间，鉴于医疗纠纷的专业性，为查清案件事实，本院向万光德方释明应进行医疗损害鉴定，万光德表示如果法院确认病历资料真实，其同意鉴定。后其又要求法院调取医院打印病历使用的电脑，对电脑中病历形成时间先行鉴定，在此基础上认定现有病历真伪后再启动医疗损害鉴定。
审理期间，经本院主持多次调解，因双方当事人意见分歧较大，致本案最终调解未成。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，鉴于本案涉及医学专业问题，当事人之间争议较大，一审法院多次做当事人的释明工作，审理期限的相应延长，并不违反法律规定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，本案纠纷应适用过错责任。患者应当对与医院存在医疗关系、在诊疗过程中受到损害、医疗机构存在过错以及诊疗活动与损害结果之间存在因果关系承担举证责任。本案一审、二审均已经向患方近亲属多次释明，三上诉人既不申请鉴定，又对鉴定所依据的现有病历材料的真实性不予认可，但又未提交证明病历材料不真实的相关证据，致使本案缺乏对争议事项作出进一步认定的鉴定意见，从而导致确定医院的医疗行为是否存在过错缺乏相应依据。因此，三上诉人提出的患者死亡与医院诊疗行为有因果关系的诉讼理由依据不足。根据在案的证据及查明的事实，一审法院所作的驳回三上诉人诉讼请求的判决结果正确。
综上所述，万光德、万光兰、万光琴的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2675元，由万光德、万光兰、万光琴负担。
本判决为终审判决。
审判长 郑 治
审判员 姚海斌
审判员 刘圣磊
二〇一七年十二月二十八日
书记员 万雅雯