上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浦民一(民)初字第46033号
原告陈伟达，男，1956年1月27日生，汉族，户籍地上海市虹口区，现住上海市松江区。委托代理人孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。委托代理人王景林，北京盈科(上海)律师事务所律师。被告上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区。法定代表人李卫平，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告陈伟达与被告上海交通大学医学院附属仁济医院(以下至判决主文前简称仁济医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月15日立案受理后，依法适用简易程序。经原告申请，本院委托相关机构进行相关鉴定。后于2016年3月1日公开开庭进行了审理，原告陈伟达及其委托代理人孙乐民，被告仁济医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈伟达诉称，2013年5月1日，原告因胃部不适多日，中上腹痛至被告急诊内科就诊，内科医生建议原告至消化科。5月3日原告至被告消化科，B超提示胰头部实性占位，建议至外科检查。5月4日，原告至被告普外科就诊，被当场确诊为胰头癌晚期。5月8日至5月11日原告第一次入住被告处，入院后行ERCP术，在胆管处放置6厘米的金属支架。5月16日，原告至被告处进行专家门诊。5月20日，被告为原告做了第一次化疗，用了静脉滴注泽菲和口服替吉奥胶囊。5月22日，原告使用抗生素后发现肿块变小便询问医生是否不是胰头癌，医生予以否认。5月30日、6月13日、6月27日、7月11日、7月25日原告又进行了五次化疗，7月25日至9月16日原告进行了第七次到第十二次的化疗。9月27日原告被告知采用新的治疗方案，即动脉介入化疗。9月29日至10月2日原告第二次入住被告处，被告在原告胰腺动脉进行了栓塞术，放了4个金属圈，正是这次治疗导致原告腹部疼痛。后原告至上海长海医院(以下简称长海医院)就诊，并在11月8日至11月14日住院进行胰腺穿刺活检取样手术。11月15日，活检报告确诊了原告淋巴瘤的类型。后原告多次在上海交通大学医学院附属第一人民医院(以下简称市一医院)治疗，身体有好转，但需胰岛素控制血糖。原告认为被告在诊疗过程中存在过错，在原告16次门诊就诊过程中，被告的医生从来没有对原告进行腹部抚摸检查，且每次专家门诊的时间没有超过一分钟；在化疗一个月后，原告反复询问什么时候进行检查，确认治疗效果，但被告医生总是说原告的病是确诊的，不用检查。因与被告协商不成，故原告诉至本院要求被告赔偿原告人民币(以下币种同)786,617元，具体包括：1、医药费311,496.50元；2、伤残赔偿金423,696元(52,962元/年×20年×40%)；3、误工费28,000元(4,000元/月×7个月)；4、护理费16,000元(4,000元/月×4个月)；5、营养费2,400元(40元/天×60天)；6、交通费2,000元；7、住院伙食补助费1,760元(20元/天×88天)；8、鉴定费9,800元；9、律师费20,000元；10、精神损害抚慰金50,000元，上述1-7项要求被告承担90%的赔偿责任。被告仁济医院辩称，不能完全同意原告的诉讼请求。根据鉴定结论，被告应该承担的是主要责任，被告同意承担70%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目：医疗费的金额由法院核定；交通费的关联性不认可；鉴定费、律师费的真实性没有异议，由法院确定；误工费计算期限无异议，标准不认可；护理费应该按照40元-60元每天的标准计算；营养费标准过高；精神损害抚慰金过高。经审理查明，2013年5月1日患者陈伟达因“胃部不适多日”至仁济医院急诊内科就医，5月3日B超提示：胰头部实质占位。5月8日患者因“中上腹痛3月余，加重1周”入住该院外科，入院查体：神清，精神可，腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无肿块。血化验报告：白细胞10.11×109/L(参考值3.97-9.15×109/L)，中性85.9%(参考值50-70%)，淋巴5.5%(参考值20-40%)。当日行ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)术：肝内外胆管显影，胆管下段梗阻，放置6cm金属支架。镜下诊断：胰头占位，阻塞性黄疸。5月9日血化验报告：高敏反应蛋白19.80mg/L(参考值0-3mg/L)；谷丙转氨酶239IU/L(参考值0-75IU/L)；碱性磷酸酶364IU/L(参考值42-142IU/L)；总胆红素73.1umol/L(参考值2-18umol/L)；空腹血糖4.57mmol/L(参考值3.6-6.1mmol/L)。5月11日出院诊断：胰头占位，阻塞性黄疸。5月20日门诊复诊记录：胰头癌、黄疽，支架置入后。肝功能：TB(总胆红素)23.6umol/L；血常规：白细胞6.17×109/L。医方给予泽菲1.4静脉滴注；替吉奥2片2次/日。自5月20日起至7月11日共进行5次化疗(泽菲1.4)并口服替吉奥。2013年7月25日起单用泽菲1.4静脉滴注(1，8，15即第1天，第8天，第15天)至9月16日共计7次。9月29日患者因“发现胰腺恶性肿瘤4月余，要求化疗”再次入住仁济医院。入院查体：神清，营养良好，腹软无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)，肝脾肋下未及。初步诊断：胰腺癌TACE(动脉化疗栓塞)。9月30日行TACE胰十二指肠灌注化疗(FUDR1.0+泽菲1.4+艾恒2.0)，10月2日患者出院。10月28日患者因“感中上腹胀不适”在长海医院就诊，胰腺CT报告：胰腺恶性肿瘤治疗后改变；小网膜囊内及腹主动脉旁多发淋巴结转移，胃小弯部局部侵犯可能。11月5日PET-
CT：胰腺头颈部见巨大肿块影，大小约10.7×12.5cm，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能；伴小网膜囊及腹膜后淋巴结肿大，胃小弯受侵犯可能。11月12日行EUS-
FNA，术中诊断胰腺占位。11月13日液基细胞学检查找到恶性细胞，倾向淋巴瘤。11月22日免疫病理诊断考虑：弥漫大B细胞性淋巴瘤(GCB型)。2013年11月26日至2014年3月21日患者在市一医院血液科用RCHP方案化疗共四次，其中血糖波动在4.3-8.4mmol/L。2013年11月26日超声检查：腹膜后实性团块(考虑肿大淋巴结，最大86×61mm)。2014年3月27日出院小结：B超提示腹膜后间隙实性结节(考虑肿大淋巴结，20×32mm)。诊断：非霍奇金淋巴瘤(细胞型，Ⅳ期)；2型糖尿病。2015年5月2日至31日患者反复多次发热，市一医院考虑胆道金属支架术后，胆道梗阻。2015年5月26日患者空腹血糖11.94mmol/L，市一医院停用降糖药改予诺和灵30R早上12u，晚上6u皮下注射。经原告申请，本院委托上海市普陀区医学会进行鉴定。该会于2014年12月15日出具沪普医损鉴[2014]006号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在“没有粗针穿刺诊断技术支持治疗时机有延误；未取得病理、没有三位副主任医师以上签字情况下进行化疗及胰动脉栓塞”的医疗过错，与患者目前依赖胰岛素糖尿病的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。根据送鉴资料，现场提问、阅片(上腹部CT片及PET-
CT)等，专家组分析认为：患者因上腹部疼痛就诊，医方根据影像学、实验室检查诊断“胰腺占位、阻塞性黄疸”，行ERCP胆管下段支架引流术是必要的。但医方存在以下医疗过失行为：1、医方在未取得病理、未见有三位副主任医师以上签字的情况下行化疗，违反了医疗常规。2、医方由于缺少粗针穿刺活检技术支持，给确诊带来困难并使治疗时机有延误。3、在没有粗针穿刺诊断技术支持下给予化疗及行胰动脉栓塞，与目前胰岛素轻度依赖的糖尿病有一定的关系。由于恶性淋巴瘤的治疗是以糖皮质激素为主要药物，长期、大量的使用亦可诱发糖尿病(继发性)，故医方承担主要责任。为此，原告垫付鉴定费3,500元。后原告对上述鉴定不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，2015年8月14日上海市医学会出具沪医损鉴[2015]169号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在选择金属支架欠妥的医疗过错，与患者胆管炎反复发作的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。2013年5月患者因中上腹疼痛至医方就诊，医方考虑胰头癌，予以胆道支架置入、动脉栓塞及多次化疗。2013年10月外院确诊为淋巴瘤，经化疗后病情缓解。患者目前确诊为胆管炎、2型糖尿病。据送鉴资料，专家组分析认为：1、延误治疗。患者因上腹部疼痛就诊，腹部CT示胰头占位并伴有胆红素升高，高度符合胰头癌的临床表现，临床首先考虑胰头癌有其合理性。但是医方在未取得病理诊断的情况下，未向患XXX疾病情的其他可能性，即按照胰腺癌静脉化疗及动脉化疗栓塞，有一定过错，延误了淋巴瘤的治疗，但患者目前经外院确诊为淋巴瘤化疗后，病情已得到缓解。2、选择金属支架欠妥。患者至医方处就诊时，胆红素升高，医方予以支架置入褪黄有指征，但在诊断不明确的情况下应选择置入临时支架(塑料支架)。医方选择金属支架欠妥，与患者目前胆管炎反复发作有因果关系。3、糖尿病原因：医方栓塞胃十二指肠动脉虽导致胰头部位血液供应减少，但胰头仍有胰十二指肠下动脉供血，胰颈体尾部有脾动脉供血，故医方过错与患者糖尿病的因果关系不清。由于胰腺占位取标本得到病理诊断难度大，且淋巴瘤引起胰头占位在临床上较为少见。患者本身的病情也对明确诊断、正确治疗造成了一定的困难。综上，医方承担三级乙等医疗损害主要责任。为此，原告垫付鉴定费3,500元。经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对陈伟达本次诊疗过程中因医疗损害所需的休息、护理、营养期及护理依赖程度进行法医学鉴定，2016年1月5日该中心出具司鉴中心[2015]临鉴字第3420号鉴定意见书，明确：1、被鉴定人陈伟达本次诊疗过程中因医疗损害所需休息180-210日，护理90-120日，营养60日。2、被鉴定人陈伟达目前无需护理依赖。为此，原告垫付鉴定费2,800元。另查明，原告2013年5月8日至5月11日、2013年9月29日至10月2日入住被告处，实际住院天数为6天，花费住院医疗费24,998.30元(包括伙食费34.6元)；后原告多次在被告处门诊治疗，花费门诊医疗费11,077.75元。原告2013年11月8日至11月14日在长海医院住院治疗，实际住院天数为6.5天，花费住院医疗费2,433元(包括伙食费79元)；后原告多次在长海医院门诊治疗，花费门诊医疗费8,002.28元。原告2013年11月26日至12月4日、2013年12月27日至2014年1月7日、2月7日至2月13日、3月21日至3月27日、5月13日至5月20日、7月15日至7月21日、11月17日至11月21日、2015年6月3日至6月12日、6月18日至6月24日、7月29日至8月6日、2015年12月30日至2016年1月7日在市一医院住院治疗，实际住院天数为80.5天，花费住院医疗费220,090.83元(包括伙食费1,321元)；后原告多次在市一医院门诊治疗，花费门诊医疗费12,326.69元。故原告实际住院天数为93天，花费住院医疗费246,087.53元，门诊医疗费31,406.72元。再查明，原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师代理费20,000元。以上事实由原、被告的庭审陈述，上海市普陀区医学会沪普医损鉴[2014]006号医疗损害鉴定意见书，上海市医学会沪医损鉴[2015]169号医疗损害鉴定意见书，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书，原告提供的仁济医院住院医药费专用收据、门急诊医药费专用收据，长海医院医疗收费专用票据，市一医院住院医药费收据、门急诊医药费专用收据，鉴定费发票，律师费发票等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为，公民享有生命健康权。患者陈伟达至仁济医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为三级乙等，被告的责任程度为主要责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的合理损失承担80%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。经核算相关票据，原告实际发生的医疗费为277,494.25元，确认医疗费为221,995.40元(277,494.25元×80%)。2、伤残赔偿金。原告的计算标准并无不当，确认伤残赔偿金为338,956.80元(52,962元/年×20年×40%×80%)。3、误工费。经鉴定，原告因本次医疗损害所需要的休息期为180-210日，故原告主张按照七个月的期限计算误工费并无不当，本院予以支持。但原告提供的证据不能证明因本次争议所造成的收入实际减少的情况，故对于误工费的标准按照最低工资标准计算较为合理，确认误工费为11,312元(2,020元/月×7个月×80%)。4、护理费。经鉴定，原告因本次医疗损害所需要的护理期为90-120日，故原告主张按照四个月的期限计算护理费并无不当，本院予以支持。对于护理费的标准，本院根据护理行业相关标准予以确定，确认护理费为6,720元(70元/日×120日×80%)。5、营养费。原告的计算并无不当，确认营养费为1,920元(40元/日×60日×80%)。6、住院伙食补助费。经核算相关票据，原告的实际住院天数为93天，确认住院伙食补助费为1,488元(20元/日×93日×80%)。7、交通费。原告的主张尚属合理，确认交通费为1,600元(2,000元×80%)。8、鉴定费。确认鉴定费为9,800元。9、律师费。本院根据本案的实际情况，酌情确认为12,000元。10、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为20,000元。综上，被告应赔偿原告医疗费221,995.40元、伤残赔偿金338,956.80元、误工费11,312元、护理费6,720元、营养费1,920元、住院伙食补助费1,488元、交通费1,600元、鉴定费9,800元、律师费12,000元、精神损害抚慰金20,000元，合计625,792.20元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈伟达625,792.20元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10,869元，减半收取计5,434.50元，由原告陈伟达负担434.50元，被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担5,000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 钱燕
二〇一六年三月二十九日
书 记 员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。