上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民三(民)初字第484号
原告：瞿文军，男，住上海市奉贤区。
原告：瞿良军，男，住上海市奉贤区。
原告：瞿翠红，女，住上海市奉贤区。
原告：瞿纪梅，男，住上海市奉贤区。
上述原告共同委托诉讼代理人：瞿文军(年籍详上)。
上述原告共同委托诉讼代理人：瞿慧(系瞿良军女儿)，住上海市奉贤区。
被告华东医院，住所地上海市静安区。
法定代表人俞卓伟。
委托诉讼代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告瞿文军、瞿良军、瞿翠红、瞿纪梅诉被告华东医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘文娟独任审判，对病史进行证据交换后，委托上海市浦东新区医学会进行医疗损害鉴定。后因工作变动，本院组成合议庭于2016年8月5日公开开庭进行了审理。原告瞿文军(暨瞿文军、瞿翠红、瞿纪梅的委托代理人)、原告共同委托代理人瞿慧，被告华东医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告瞿文军、瞿良军、瞿翠红、瞿纪梅向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费自费部分人民币35,000元(以下币种均为人民币)；护理费6,000元(60天×100元)；营养费1,800元(60天×30元)；两次住院期间伙食补助800元(40天×20元)；鉴定费3,500元；精神抚慰金5,000元。诉讼费由被告承担。
事实和理由：患者蔡火仙于2014年12月15日，因“中上腹不适数月”而赴华东医院就诊，门诊拟“胆囊恶性肿瘤疑似”而收治入院，于2014年12月23日在全麻下拟行“胆囊癌根治术”，但由于被告术前评估不充分，发现手术无法进行，故手术中临时改变手术方案，导致患者失去保守治疗的权利，又在手术后患者出现进食后呕吐，无法进食，经胃镜检查诊断为“胃瘫”，后由被告强行化疗后被迫出院。再于2015年2月10日，患者因“术后一月出现上腹痛，身上多处水肿”而再次入住华东医院，由于被告疏忽，未及时监测患者本来有高血压史病情,导致患者出现脑出血，昏迷不醒。最终于2015年2月18日死亡家中。针对患者两次入住华东医院的整个医疗经过，原告认为被告存在医疗过错：术前评估、准备工作不充分，未充分预判手术中可能发生的变化，导致术中仓促改变手术方案。术前病情谈话告知不当，侵犯患方的知情权，使患者失去选择保守治疗的权利。术后患者出现的胃瘫是被告手术操作不当而损伤胃神经所致。术后的治疗不当，导致低钾血症而加重胃瘫症状。生命体征未严密监测，血压波动未及时有效控制而导致住院期间发生脑出血。发生脑出血后，被告当天就动员家属出院，未积极治疗，主观上存在放弃治疗。病史书写的内容与实际不相符合，证明被告缺乏工作责任心。故现原告诉至法院。
被告华东医院辩称，本案已经上海市浦东新区医学会鉴定,根据鉴定意见,医院主要存在术中更改手术方案及化疗前未书面告知的医疗过错，与患者蔡火仙生活质量降低的人身损害结果存在一定的因果关系。被告按照法律规定承担应承担的责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据在案病史、上海浦东新区医学会鉴定结论及当事人庭审陈述，本院认定如下事实：
2014年12月15日患者因中右上腹不适数月入住医方普外科。体检：上腹轻压痛，腹部无包块，移动性浊音阴性。12月12日外院CT提示：胆囊占位，MT可能，伴周围淋巴结肿大。12月16日糖类抗原(125)156.7U/ml(参考值0-35U/ml)，胸片提示：两肺慢支样改变，右上肺类结节样致密钙化影，陈旧性病变可能。12月19日肠镜提示：结、直肠未见器质性病变。初步诊断：胆囊恶性肿瘤(疑似)。医方告知患方拟施剖腹探查、胆囊切除术(备胆囊癌根治性切除)。12月22日MRI提示：胆囊底部及体部占位伴周围多发肿大淋巴结，邻���部分肝脏受侵，胆道系统轻度扩张；肝脏周围少量积液；胰腺尾部可疑囊肿。12月23日医方在全麻下手术探查，见腹壁、大网膜、盆腔内大量肿瘤播散结节，胆囊8×6×5cm，质硬，侵犯肝脏面，包裹粘连，胆总管直径1.5cm，考虑肿瘤无法根治，行胆囊癌姑息性切除%2B大网膜切除术%2B腹壁肿瘤切除术%2B化疗泵植入术。术后体温37.5-38℃，12月24日血白细胞14.7×109/L(参考值3.69-9.16×109/L)，中性粒细胞89.9%(参考值40-75%)；白蛋白31g/L(参考值34-48g/L)，总蛋白52g/L(参考值64-83g/L)，血钾3.2mmol/L(参考值3.5-5.6mmol/L)，医方予抗感染、抑酸、祛痰、营养支持(白蛋白、三升袋等)等治疗。12月19日病理报告：(胆囊)中分化腺癌及肉瘤样癌(7×5×3cm)，累及胆囊壁全层；(横结肠结节)肉瘤样癌(6×4×3cm)；(腹壁结节)肉瘤样癌(2×1.5×1cm)；(部分大网膜)肉瘤样癌(多个结节，总体积6×5×4cm)；(���圆韧带)见肉瘤样癌组织(CK部分%2B,CK18%2B,K8%2B,Ki6730%%2B)；I2014-3767：villin腺%2B，CK19腺%2B，EMA腺%2B，CK20少量腺%2B，CK/CK8/CK18腺及梭形成分%2B，vim梭形成分%2B，Ki6730%%2B；CD117-,CD34血管内皮%2B。患者术后诉进食后不适，2015年1月4日腹部立卧位平片未见明显肠梗阻和肠穿孔征象；1月5日碘水造影提示：胃瘫，幽门梗阻可能，医方予禁食、肠胃减压等处理。1月12日胃镜提示：反流性食管炎C级，浅表萎缩性胃炎，十二指肠球降部狭窄，内镜下放置空肠营养管。1月7-11日予氟尿苷750mg%2B奥罗亚(亚叶酸钙)300mg静脉点滴，1月9日顺铂1支%2B氟尿嘧啶2支静脉点滴。1月12日白蛋白45g/L、总蛋白73g/L、血钾4.4mmol/L。1月13-14日法码新40mg静脉推注。1月19日出院，嘱3-4周后再行化疗每日经鼻肠管。住院天数为2014年12月19日至2015年1月19日，共计35天。
2015年2月10日患者因胆囊癌术后1月余，进食后不适伴尿少、双下肢浮肿入住医方肿瘤热疗科。查体：神清，血压120/70mmHg，心率80次/分，全腹无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：胆囊恶性肿瘤(胆囊癌术后)。2月11日血白细胞10.2×109/L，中性粒细胞82.8%；白蛋白29g/L(参考值34-48g/L)，总蛋白59g/L，血钾3.2mmol/L,D-二聚体2.0mg/L(参考值0-0.55g/L)。2月12日腹部立卧位平片未见明显肠梗阻和肠穿孔征象。医方予抗感染(西力欣)，营养支持(三升袋)，利尿(泽通)等治疗。2月16日6：40患者呼之不应，血压130/80mmHg，心率90次/分，血氧饱和度96%，血糖6.6mmol/L，头颅CT提示：右颞顶脑出血(22×17mm)破入脑室及右侧外侧裂，老年性脑改变伴多发性脑腔隙灶。肺部CT提示：两肺多发炎症后遗灶，右肺上叶小磨玻璃结节，左肺下叶实性小结节，两侧胸腔少量积液。7：10血压180/110mmHg。神经内科会诊：患者昏迷，呼之不应，两侧瞳孔2.0mm，对光迟钝，四肢无自主活动。GCS评分5分。考虑脑出血破入脑室。8：00神经外科会诊：患者嗜睡，呼唤睁眼，简单遵嘱，不能回答，瞳孔等大等圆，光反应(%2B)，左侧稍迟钝。四肢肌力3-4级，不配合，张力可，病理征(-)，刺痛可定位。考虑脑出血，血管病变？肿瘤出血待排。可考虑放置脑室外引流，可加用脱水剂等治疗。医方予告病危、心电监护、甘露醇降颅压、氨甲苯酸止血、利喜定控制血压、醒脑静等治疗。住院病程录记载9：00患者神志不清，血压105/97mmHg,家属希望回当地治疗。2月16日，出院。2月18日患者在家中死亡。
2015年4月，在诉前调解阶段，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害以及相应的损害后果等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。本案正式立案后，本院组织双方对病史资料进行质证后，委托上海市浦东新区医学会进行医疗损害鉴定。经鉴定，上海市浦东新区医学会作出沪浦医损鉴[2015]022号医疗损害鉴定意见书。据送鉴资料、现场阅片、陈述、答辩，专家组综合分析认为：
1、诊断方面：患者中右上腹不适数月。CT提示：胆囊占位，MT可能。MRI提示：胆囊底部及体部占位伴周围多发肿大淋巴结，邻近部分肝脏受侵，胆道系统轻度扩张；肝脏周围少量积液；胰腺尾部可疑囊肿。术后病理报告：(胆囊)中分化腺癌及肉瘤样癌(7×5×3cm)，累及胆囊壁全层；(横结肠结节)肉瘤样癌(6×4×3cm)；(腹壁结节)肉瘤样癌(2×1.5×1cm)；(部分大网膜)肉瘤样癌(多个结节，总体积6×5×4cm)；(肝圆韧带)见肉瘤样癌组织。故胆囊癌诊断明确。
2、治疗方面：术前医方告知患者拟施剖腹探查、胆囊切除术(备胆囊癌根治性切除)。12月23日���方在全麻下手术探查，见腹壁、大网膜、盆腔内大量肿瘤播散结节，胆囊8×6×5cm，质硬，侵犯肝脏面，包裹粘连，胆总管直径1.5cm，考虑肿瘤无法根治，行胆囊癌姑息性切除%2B大网膜切除术%2B腹壁肿瘤切除术%2B化疗泵植入术。符合临床诊疗常规。
3、术后处置：患者术后诉进食后不适，2015年1月4日腹部立卧位平片未见明显肠梗阻和肠穿孔征象；1月5日碘水造影提示：胃瘫，幽门梗阻可能，医方予禁食、胃肠减压等处理。1月12日胃镜提示：反流性食管炎C级，浅表萎缩性胃炎，十二指肠球降部狭窄，医方在内镜下放置空肠营养管。患者术后白蛋白31g/L，总蛋白52g/L，血钾3.2mmol/L，医方予营养支持(白蛋白、三升袋等)等治疗后白蛋白45g/L、总蛋白73g/L、血钾4.4mmol/L。该诊疗过程符合临床诊疗常规。
4、脑出血处理：2月16日6：40患者呼之不应，血��130/80mmHg，7：10血压180/110mmHg。头颅CT提示：右颞顶脑出血(22×17mm)破入脑室及右侧外侧裂。医方请神经内、外科会诊后，予告病危、心电监护、甘露醇降颅压、氨甲苯酸止血、利喜定控制血压、醒脑静等治疗，符合临床诊疗常规。
5、死亡原因：结合患者症状体征、影像片，直接死亡原因为自发性脑出血破入脑室。
6、医方缺陷：医方在术前谈话中告知患方拟施剖腹探查、胆囊切除术(备胆囊癌根治性切除)，但术中改变手术方案行胆囊癌姑息性切除%2B大网膜切除术%2B腹壁肿瘤切除术%2B化疗泵植入术未书面告知患方；且未经过家属书面同意及签字情况下，对患者行化疗(2015年1月7-11日氟尿苷750mg%2B奥罗亚300mg静脉点滴，1月9日顺铂1支%2B氟尿嘧啶2支静脉点滴，1月13-14日法码新40mg静脉推注)，侵犯了患者的知情同意选择权。化疗与患者恶心���呕吐、纳差、脱发、乏力、体重减轻等症状存有一定因果关系，但与之后发生的脑出血无因果关系。
患者76岁，胆囊癌晚期伴转移，其恶性程度高，预后差(一般不超过六个月)。2015年2月10日患者因胆囊癌术后1月余，进食后不适伴尿少、双下肢浮肿再次住院，2月16日突发脑溢血，是难以预料的不良状况，医方已做合理处置，故承担次要责任。
鉴定意见：
1、本例属于对患者人身的医疗损害。
2、华东医院在医疗活动中存在：术中更改手术方案及化疗前未书面告知的医疗过错，与患者蔡火仙生活质量降低的人身损害结果存在一定的因果关系。
3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级。
4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
原告为上述医疗损害鉴定支付鉴定费3,500元。
审理中，原、被告均表示认可上海市浦东新区医学会的鉴定意见，对鉴定结论无异议。审理中，被告确认患者从2014年12月23日至2015年2月18日为护理期及营养期，共计58天。
本院认为，上海市浦东新区医学会就双方间的医疗争议所进行的医疗损害鉴定，鉴定程序合法，论证清楚，依据的材料全面客观，实体内容没有违反科学之处，该鉴定结论本院予以采纳。根据鉴定结论的认定，华东医院在医疗活动中存在术中更改手术方案及化疗前未书面告知的医疗过错，与患者蔡火仙生活质量降低的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为四级。华东医院的责任程度为次要责任。由于被告华东医院在对患者蔡火仙治疗过程中存在过错，故应承担与该过错相当的民事赔偿责任。结合鉴定结论及患者的实际损害后果，该民事赔偿的责任比例本院酌定为40%。具体损失范围，根据相关规定，本院认定如下：1、医疗费：关于医疗费，审理中，原、被告一致同意医疗费按自负部分35,000元计算，故医疗费35,000元应纳入损失范围；2、护理费：原告主张60日，被告华东医院认为护理期应从手术之日至死亡之日计算为58天，每日按50-70元计算。本院认为，被告认可的护理期为合理期限，考虑到患者的年龄及病情，本院确认护理费每日70元计算58天,共计4,060元计入赔偿范围；3、营养费：原告主张营养费每日30元；被告对金额没有异议，但营养期为58天。本院认为，被告认可的护理期为合理期限，故营养费1,740元计入赔偿范围；4、住院伙食补助费，原告主张40天,每日20元，被告认可根据患者的实际住院天数计算共计41天，本院确定住院伙食费共计820元；5、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金5,000元，被告认为根据鉴定意见，患者未构成伤残等级，不同意支付精神损害抚慰金。本院认为，虽然本案医疗过错与蔡火仙死亡之间无因果关系未构成残疾，但根据鉴定结论的分析意见，华东医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者蔡火仙生活质量降低的人身损害结果存在一定的因果关系，生活质量降低势必会给患者带来精神及肉体上的负担，影响其正常生活，故原告主张精神损害抚慰金，有其事实依据，亦符合精神损害赔偿的法理基础，本院予以支持。具体金额，本院根据被告的过错程度、患者的损害后果及司法实践中精神损害抚慰金的标准，本院酌定该项损失为4,000元；6、鉴定费3,500元有发票为证，应予确认。综上，本案的损失金额核定为49,120元，其中精神损害抚慰金、鉴定费合计7,500元应由被告全额赔偿外，余款赔偿范围由被告赔偿40%，计16,648元。��此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告华东医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告医疗费、营养费、护理费、住院伙食费合计16,648元；
二、被告华东医院应于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告精神损害抚慰金、鉴定费合计7,500元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1,015元，由被告华东医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副���，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 孙亦玢
代理审判员 余 亮
人民陪审员 薛为安
二〇一六年八月二十九日
书 记 员 陆锋莉
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医��机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
(一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
(三)侵权行为所造成的后果；
(四)侵权人的获得情况；
(五)侵权人承担责任的经济能力；
(六)受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。