江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终1304号
上诉人（原审原告）：马瑞梅。
委托诉讼代理人：陈绍韩，系马瑞梅的丈夫。
被上诉人（原审被告）：泗洪县分金亭医院，住所地泗洪县青阳镇双沟西路。
法定代表人：胡道虎，该医院院长。
委托诉讼代理人：陈莽，该医院医教科科长。
上诉人马瑞梅因与被上诉人泗洪县分金亭医院（以下简称分金亭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泗洪县人民法院（2015）洪民初字第04339号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
马瑞梅上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持马瑞梅一审诉讼请求。事实与理由：马瑞梅在分金亭医院治疗结核病过程中出现肾功能异常。分金亭医院发现马瑞梅出现肾功能异常后，未及时告知马瑞梅到××专科进行会诊，而治疗结核病药物会加速××发展进程。分金亭医院诊疗行为存在过错，并加重马瑞梅肾损害。
分金亭医院二审辩称：分金亭医院在对马瑞梅结核病进行治理过程中发现其存在肾功能异常，××专科进行会诊，未减量使用治疗结核病药物，存在过错。但分金亭医院应根据医疗过错行为与马瑞梅××之间因果关系承担责任，鉴定意见显示马瑞梅××为慢性肾衰竭，××的长期转归，××的发生系马瑞梅自身因素所致，与分金亭医院诊疗行为无关，故不应承担赔偿责任。一审判决认定事实清楚，使用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
马瑞梅向一审法院起诉请求判令：分金亭医院赔偿马瑞梅各项经济损失计131963.56元（医疗费55361.32元、误工费2494.24元、护理费5712元、住院伙食补助费1008元、营养费840元、交通费2000元、鉴定费3200元、精神损害抚慰金10000元、被抚养人生活费51348元）。
一审法院认定事实：2014年11月17日，马瑞梅因咳嗽、上腹部不适两周至分金亭医院就诊，胸片显示未见明显异常，××，××？”，治疗后病情未见好转。2014年12月2日，分金亭医院对马瑞梅进行检查，显示：两上肺见少许索条，左侧胸膜局部收牵拉增厚，左斜裂局部增厚，血尿素氮12.8mmol/L，肌酐385umol/L，血沉120mmol/h，结合抗体阳性。诊断为：肺结核可能。采取治疗方案为：××予抗结核治疗一周。2014年12月11日，马瑞梅因反复咳嗽、发热三月余、纳差伴恶心十余天等症状，至分金亭医院呼吸科住院治疗。入院诊断为：呕吐原因待查，肺部感染。马瑞梅入院后检查显示肾功能异常，××，转肾内科进行治疗，××予激素+CTX冲击治疗及血液透析。2015年1月8日，马瑞梅出院。2015年3月5日，马瑞梅因血肌酐高升三月余再次至分金亭医院肾内科住院质量，诊断为：慢性肾衰竭CKD5期，××，高血压，××携带者，入院治疗后一段时间后，于2015年3月23日出院。
马瑞梅曾于2015年5月21日以本案同样事实向一审法院提起诉讼，诉讼中，马瑞梅申请对分金亭医院的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。宿迁市医学会接受委托后进行鉴定认为：2014年12月2日患者就诊医院结合门诊时病史、症状、体征、肾功能及CT检查结果显示马瑞梅肾功能异常，分金亭医院使用抗结合药物治疗可能加重肾脏损害，××、肾功能衰竭的原因。××、××（××）。分金亭医院在2014年12月3日发现肾功能异常，未及时请肾内科专家会诊，以查明肾功能异常原因，存在医疗过错。分金亭医院在马瑞梅肾功能异常情况下，使用抗结合药物治疗，其药物可能对患者肾脏有一定的影响，但该影响难以确定。宿迁市医学会综合认定该病历不构成医疗事故。马瑞梅遂于2015年11月12日向一审法院申请撤回起诉。
2015年11月13日，马瑞梅向一审法院提起本案诉讼。本案一审中，依马瑞梅的申请，一审法院依法委托江苏省医学会对分金亭医院的医疗行为是否存在过错及对损害后果的原因力大小进行鉴定。江苏省医学会经过鉴定认为，2014年12月3日，马瑞梅就诊时表现为肾功能减退，分金亭医院使用乙胺丁醇时未慎用或者减量存在过错。马瑞梅的损害后果为慢性肾衰竭，××长期转归，××理、生理因素所致，与分金亭医院诊疗过程中存在的过错无因果关系。分金亭医院在马瑞梅就诊时已存在肾功能不全的情况下，未及时告知其进行专科会诊，××因未能及时诊断及治疗，而积极的治疗可能延缓疾病的进展。××患者有肾功能不全的情况下，未能慎用和减量使用抗结合药物，故不能完全排除其在诊疗行为中存在过错，××程进展的可能。
一审另查明：2014年12月11日至2015年1月8日，马瑞梅入住分金亭医院肾内科治疗期间，花费医药费14060.8元，个人自负6168.31元。2015年3月5日至2015年3月23日，马瑞梅入住分金亭医院肾内科治疗期间，花费医药费7892.09元，个人自负4252.55元。2015年1月9日至2015年3月28日，马瑞梅在分金亭医院接受××治疗期间，花费各项检查、医药费3750.18元。2015年1月12日，马瑞梅至南京军区南京总医院肾脏病科检查花费1252.2元。2015年4月之后，马瑞梅因××支出康复治疗费用合计25552.31元。上述费用合计40975.55元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。判断是否具备法律上的因果关系，应当以观察为基础，以知识经验为判断，该原因的介入通常能够发生同样的损害结果，即应认定该原因与损害结果之间存在因果关系。本案中，分金亭医院在2014年12月3日发现马瑞梅肾功能异常，未与肾内科医生进行会诊，未慎用、减量适使用抗结核药物存在过错。马瑞梅的损害后果表现为两个方面，一是为慢性肾衰竭，二是病情进展的加速。马瑞梅的慢性肾衰竭××长期转归，××理、生理因素所致，与分金亭医院在诊疗过程中的过错无因果关系。对于分金亭医院过错与马瑞梅病情进展的加重是否存在因果关系问题，鉴定机构没有明确，认为可能加速进展，不排除存在因果关系。马瑞梅在2014年12月3日、2014年12月11日检查的同样指标对比显示，2014年12月3日检查血尿素氮12.8mmol/L，肌酐385umol/L，服用抗结合药物一周后，马瑞梅病情未见好转，2014年12月11日检查结果显示血尿素氮为13.3mmol/L，肌酐505umol/L。肌酐含量在短时间内迅速增加，而血肌酐是衡量肾功能的重要指标，马瑞梅肾功能短期内产生巨大变化，分金亭医院使用伤害肾功能的抗结核药物产生一定的作用，故分金亭医院的过错与马瑞梅病情进展的加速具有一定的因果关系。
关于分金亭医院的过错与马瑞梅损害之间原因力大小分析。马瑞梅病情的加速有两个原因：××及分金亭有医院未减量使用抗结核药物。造成病情加速的主要原因系因其自身疾病原因造成，故马瑞梅本人应承担主要责任。分金亭医院使用抗结合药物时间仅为一周，未造成破坏性影响，对病情进展的加速应承担次要责任。
关于马瑞梅损失数额的认定。分金亭医院在一定程度上加速了马瑞梅病情的进展，致使其提前面临身体上的痛苦，无法在一段时间内正常工作和生活，客观上损害了马瑞梅的身体、健康权利，应承担赔偿责任。马瑞梅主张的损失为为治疗××产生的医药费、误工费、营养费、护理费、交通费、住院伙食补助费以及后期康复费用，系马瑞梅治疗自身疾病必然产生的费用，应由马瑞梅自身负担。马瑞梅的过错行为仅仅使上述费用提前产生，该费用系无法避免之负担，不应由分金亭医院承担。马瑞梅的损失体现为一段时间内可以正常生活产生的误工损失以及精神损失，对于该损失数额的判断，由于分金亭医院行为仅在一定程度上导致原告病情进展加速，而马瑞梅的病情何时发展至身体无法承受程度无法确定，分金亭医院使马瑞梅的病情发展时间提前多久无从计算，故马瑞梅的损失难以依据侵权法上的赔偿项目精确量化，根据分金亭医院××马瑞梅造成损害的程度，结合当地城镇的生活水平，酌定分金亭医院赔偿马瑞梅损失20000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，一审法院判决：泗洪县分金亭医院赔偿马端梅经济损失20000元，于判决生效10日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行上述××付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费400元，由泗洪县分金亭医院负担。鉴定费3200元，由泗洪县分金亭医院负担1000元，马端梅负担2200元。
本院二审中，双方当事人均未提供新的证据，双方当事人对一审认定的事实均未提出异议，依法予以确认。
二审中，本案争议焦点为：分金亭医院诊疗行为与马瑞梅××后果是否存在因果关系，分金亭医院应否承担赔偿责任，如承担赔偿责任，赔偿金额如何确定。
本院认为，医疗过失是医疗机构及其医务人员在实施医疗行为的过程中，违反其应尽的注意义务，从而导致患者遭受人身或者财产损失。这里的注意义务主要是指医疗机构及其医务人员在从事诊疗活动时，应当按照法律、法规、诊疗规范等规定以最谨慎的态度诊断病情，以防止、避免损害结果发生的义务。医疗机构未能尽到相应的注意义务，应当认定其存在医疗过失，若该过失行为××患者造成人身损害的，应该承担相应的过错赔偿责任。本案中，分金亭医院对马瑞梅所患肺结核并进行治理时，所用药物本身具有肾毒性，在使用该药物时应根据患者的身体状况以及药物的特殊性而尽高度注意义务，但其在治疗过程中存在违反诊疗常规，未尽必要、谨慎注意义务，延误了对马瑞梅所患××的判断及治疗。分金亭医院过量使用对肾具有损害性药物的行为直接导致马瑞梅病情加重或减少了及时得到科学治疗的机会，××病情的恶化程度，应认定分金亭医院与马瑞梅××加重后果存在法律上的因果关系，故应当承担相应的赔偿责任。分金亭医院在使用乙胺丁醇治疗马瑞梅肺结核病时间较短，对马瑞梅××恶化进程参与度相对较小，主要原因是马瑞梅××在就诊时××的严重程度，即自身的身体及机体原因。
马瑞梅尚在治疗过程中，病情发展及损害后果尚未最终确定，故仅认定其因治疗××所支出的医疗费用等作为损失，对其主张的被抚养人生活费损失及精神抚慰金均不予采信。根据马瑞梅已经接受××治疗情况及所产生医疗费、误工费、护理费、交通费等损失，由分金亭医院赔偿20000元也较为合适。一审法院判决分金亭医院支付马瑞梅20000元系承担全部赔偿责任，是对损失范围认定错误所致，本院予以纠正。若马瑞梅因后续治疗产生新的损失，还可另行向分金亭医院进行主张。
综上，马瑞梅的上诉理由部分成立，原审判决对分金亭医院过失医疗行为导致马瑞梅损失范围认定错误，但判决分金亭医院承担赔偿责任的数额，与其针对马瑞梅已经产生的损失应承担赔偿责任相当，故判决结果应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1060元，由泗洪县分金亭医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐兵
审判员 万焱
审判员 孙权
二〇一七年七月十七日
书记员 袁满
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