湖南省常德市武陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘0702民初44号
原告：于漫。
委托诉讼代理人：程兰英，湖南天思律师事务所律师，特别授权代理。
被告：常德市第一人民医院。
法定代表人：陈能志，该院院长。
委托诉讼代理人：蒋彬彦，湖南南天门律师事务所律师，一般代理。
原告于漫诉被告常德市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月4日立案受理后，依法适用普通程序分别于2018年5月10日、2018年6月7日公开开庭进行了审理，原告于漫及其委托诉讼代理人程兰英、被告常德市第一人民医院的委托诉讼代理人蒋彬彦均到庭参加诉讼。本案一审现已审理终结。
原告于漫向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿因医疗过错致原告损失400710.1元。2、被告承担本案诉讼等费用。
被告常德市第一人民医院辩称：1、医方操作不慎，存在过错。但于漫未遵医嘱，自行离院，亦存在一定过错。于漫损伤后本院已让其入院进行治疗，出院时于漫已排尿正常。此外，于漫在外院检查情况均提示“膀胱显示正常”。关于残余尿量的问题，患者膀胱颈抬高以及患者作尿动力检查前喝水量大小，插管、检查期间的长短等因素都对排尿有影响。同时，也不能排除随着时间推移，患者继续康复的可能（摘自湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书）；2、原告主张的赔偿金额过高，北京鉴定机构出具的鉴定书所依据的法律和鉴定标准错误，法院不能将此作为证据采纳；3、原告主张的费用没有剔除人流医药费，且误工、护理等费用存在计算错误；4、原告应承担相应的过错责任，请法院依法判决相应的赔偿金额。
于漫围绕诉讼请求依法提交了以下证据复印件：1、原告身份证复印件1份、被告的事业单位登记资料1份，拟证明原被告的主体身份；2、常德市第一人民医院门诊病历、出院记录以及出院诊断证明书各1份，拟证明于漫住院37天，2016年1月30日入院，2016年3月7日出院，出院时被诊断为：宫内早孕，人流术后，膀胱损伤并感染；3、广州地区医疗机构门诊病历及南方医科大学南方医院超声诊断科超声检查报告单各1份，拟证明于漫2016年3月24日被诊断为：膀胱残余尿量约为77ml的事实；4、常德职业技术学院附属医院出院诊断书及出院记录各1份，拟证明于漫2016年7月20日入院，2016年7月23日出院，出院诊断病历摘要：2次B超残余尿量分别为15ml和38ml，膀胱造影，膀胱显示正常；5、湖北省医疗机构门（急）诊通用病历1份；6、华中科技大学同济医学院附属同济医院入院证、尿流报告单各2份，拟证明2016年11月25日的诊断意见：压力性尿失禁；膀胱收缩力正常；残余尿45ml。2017年12月14日诊断意见：压力性尿失禁，膀胱收缩力正常。7、中南大学湘雅医院超声诊断报告单2份，拟证明2016年10月18日检查提示：残余尿量约为34m1和2017年12月14日诊断：上测压管后导出清亮尿液26ml；压力性尿失禁；膀胱收缩力正常。8、2017年4月12日中南大学湘雅三医院彩超检查报告单，检查提示：双肾输尿管膀胱未见明显异常声像。2017年4月13日中南大学湘雅三医院尿动力学检测报告，诊断结果：残余尿量40ml。2017年8月15日中南大学湘雅三医院门诊病历1份。9、各类票据，拟证明原告因膀胱损伤住院及各处求诊花费交通费、住宿费共11095元、医疗费用5982.27元；10、2016年9月13日常德市司法鉴定中心鉴定法医临床司法鉴定意见书及1300元鉴定费票据，鉴定意见：被鉴定人膀胱损伤并感染，经保守治疗后无明显功能障碍，评定为十级伤残；误工时间90天，1人护理45天，营养时间45天。截止至鉴定结论之日，医疗费按实际支出计算（含住院费及出院后相关诊疗费）；11、2017年5月17日湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书及7300元鉴定费票据1份，鉴定意见：常德市第一人民医院对被鉴定人于漫人流术前常规冲洗操作不当，存在过错，与被鉴定人膀胱损伤存在因果关系，参与度为90%左右（供法院参考）；被鉴定人于漫本次损伤评定为十级伤残；12、2017年9月18日湘雅二医院司法鉴定中心《答复函》1份、拟证明该鉴定中心根据于漫自2016年3月24日至2017年4月13日各类残余尿量等身体指标，认为于漫目前膀胱功能无明显功能障碍。13、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书及2250元鉴定发票1份，鉴定意见：被鉴定人于漫膀胱损伤后现有情况评定为七级伤残；14、武陵区明前雨茶庄的工资明细1份，拟证明原告受损伤前从事茶叶批发及零售工作，底薪4500元、实际工资约9000元每月的事实；15、出生医学证明及户口登记卡各1份，拟证明原告被抚养人田牧歌（儿子）在原告受损伤时只有1岁的事实。
常德市第一人民医院围绕诉讼请求依法提交了以下证据复印件：1、于漫在常德市第一医院的病历资料、病案号为497379的于漫病案资料及《住院医方费用明细总清单》，拟证明原告在常德市第一人民医院进行诊疗的情况以及原告人流术产生的医疗费为913.19元；2、常德市第一人民医院差旅费报销单2份，拟证明被告出差北京和武汉配合于漫鉴定产生的费用4849元；
本院根据当事人的陈述、和庭审举证、质证情况，确定下列案件事实：2016年1月29日8时20分，常德市第一人民医院对于漫行人流术前阴道冲洗，于漫感阴道及下腹疼痛。2016年1月30日于漫因“持续下腹疼痛伴尿少1天”住常德市第一人民医院。住院时间为2016年1月30日
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2016年3月7日，住院37天。出院诊断结论：1、膀胱损伤并感染；2、宫内早孕，人流术后。此后，于漫多方求医。2016年3月24日，于漫到南方医科大学南方医院诊治，结论“双肾、膀胱未见明显异常；尿路感染”。2016年7月20日
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7月24日，于漫到湖南省常德职业技术学院附属医院诊治，出院时结论“膀胱显示正常”。2017年1月4日，于漫诉至法院，请求判令常德市第一人民医院因医疗过错赔偿损失10万元整，后变更诉讼请求，请求判令常德市第一人民医院赔偿损失400710.1元（445233.47元×90%）。期间，2017年12月14日，于漫到华中科技大学同济医学院附属同济医院诊治，意见：1、压力性尿失禁；2、膀胱收缩力正常；3、残余尿45ml；4、建议腰骶丛MRI检查。
另查明，一、经于漫委托，常德市司法鉴定中心作出法医临床司法鉴定意见书“1、被鉴定人膀胱损伤并感染，经保守治疗后无明显功能障碍，评定为十级伤残。误工时间90天、1人护理45天、营养时间45天。”二、2017年5月17日，因于漫申请重新鉴定，经常德市武陵区人民法院委托，湘雅二医院司法鉴定中心作出司法鉴定意见书“1、常德市第一人民医院对被鉴定人于漫人流术前常规冲洗操作不当，存在过错，与被鉴定人膀胱损伤存在因果关系，参与度为90%左右（供法院参考）。三、2017年8月18日，因于漫再次申请重新鉴定，经常德市武陵区人民法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心“经研究认为，于漫目前压力性尿失禁，残余尿量增多与本次医疗损害的因果关系难以明确，无法出具明确的鉴定意见，依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，决定不予受理本案鉴定委托，现予退卷。”四、2017年9月18日，因于漫申请湘雅二医院“就其目前尚存在的膀胱尿残余和压力性尿失禁是或不是膀胱损害后果作出进一步确定性的解释，”经常德市武陵区人民法院委托，湘雅二医院司法鉴定中心作出“残余尿量和压力性尿失禁为膀胱功能的参考指标之一，根据上述指标，我们综合考虑，被鉴定人目前膀胱功能无明显功能障碍。五、2018年3月20日，因于漫仍然坚持申请重新鉴定，经常德市武陵区人民法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心作出结论“被鉴定人于漫膀胱损伤后现有情况评定为七级伤残。”
再查明，一、于漫的住院时间为：45天（含行人流术前阴道冲洗1天，膀胱损伤37天，南方医科大学南方医院1天，湖南省常德职业技术学院附属医院5天，华中科技大学同济医学院附属同济医院1天）；二、于漫的损失为：医疗费5982.59元；营养费2250元（45天×50元）；护理费3986元【（53889÷365天）×60%×45天】；住院伙食补助费6318元【(45天×100元）＋住宿费1818元】；误工费11507元（46667÷365天×90天）；交通费8060元；精神损害抚慰金20000元；残疾赔偿金271584元（33948×20年×40%）；被抚养人生活费78754.2元（23163×17×40%÷2）；鉴定费10850元；以上合计419291.79元；三、于漫在常德市第一人民医院住院诊疗费10687.58元（含人流费913.19元）未付。
本院认为，常德市第一医院在为于漫行人流前阴道冲洗时，诊疗过程存在过错，其过错与于漫的损害存在一定的因果关系。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，应承担相应的责任。首先，关于于漫的部分损失分析本院确定如下：1、受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。因涉案可以参照的鉴定意见没有对于漫的护理依赖程度进行鉴定，故于漫的护理期限本案只能以常德市司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见为参考，以1人45天计。护理费按照湖南省上年度职工月平均工资和相应的残疾等级计算，7-10级的按照省上年度职工月平均工资的60%计算，即【（53889÷365天）×60%×45天】；2、交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，原则上以正式票据为凭，没有正式票据的，由人民法院酌定，在常德市内，原则上不超过1000元，湖南省内就医的，不超过2000元，省外就医的，不超过3000元。于漫提供的交通费票据中涉及住宿费金额1818元应计入住院伙食补助费内。其它交通费认定如下：飞机票金额3060，北京地铁、出租车票据金额130元，常德市区正式票据497元，其余汽油、过路过桥票据4373元，合计8060元。3、误工时间可以计算至定残日前一天，但赔偿义务人提供证据证明实际定残日存在不合理迟延的，误工时间可参照有关司法鉴定意见，参照常德市司法鉴定中心的司法鉴定意见，于漫的误工时间确定为90天。故常德市第一人民医院关于于漫赔偿请求过高的观点本院予以采纳。
其次，鉴定意见是法院审理医疗损害责任纠纷案件的重要证据类型，是定案的重要参考，但并不意味着法院要对鉴定意见一概予以采信，鉴定意见的内容与人民法院依据庭审调查对案件事实的认定以及责任构成的判定不符合的，法官可以根据案件具体情况依法合理行使自由裁判权，对此鉴定意见不予采信，从而做到最大限度的公平。就本案而言，本院认为：1、湘雅二医院司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见“常德市第一人民医院对被鉴定人于漫人流术前常规冲洗操作不当，存在过错，与被鉴定人膀胱损伤存在因果关系，参与度为90%左右（供法院参考）”以及常德市第一人民医院的自认，证明于漫在诊疗活动中受到损害，常德市第一人民医院存在过错行为。且该过错与于漫的膀胱损伤有一定的因果关系。2、参照司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷函“经研究认为，于漫目前压力性尿失禁、残余尿量增多与本次医疗损害的因果关系难以明确，无法出具明确的鉴定意见”、湘雅二医院司法鉴定中心“残余尿量和压力性尿失禁为膀胱功能的参考指标之一，根据上述指标，我们综合考虑，被鉴定人目前膀胱功能无明显功能障碍”、以及北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书分析说明“主要诊断为压力性尿失禁，残余尿量检查情况逐渐减少。2017年12月14日尿动力学检查残余尿量少于50ml”、结论“被鉴定人于漫膀胱损伤后现有情况评定为七级伤残”的意见，考虑其它基础性病因均可能导致排尿障碍，而本案于漫又存在“欠合作，拒内诊”，未遵医嘱，自行离院的行为，导致损害当天没有及时作全身体格检查和尿常规检查、B超等，后来又没有按照同济医院意见作腰骶丛MRI检查，且不能排除有后期感染等其它因素促进了排尿障碍症状的进展，故本院认为本次医疗损害后果由医疗过失行为和其它因素共同造成，医疗机构对此有50%的原因力。常德市第一人民医院应依50%的责任比例承担赔偿责任。
综上，于漫关于请求常德市第一人民医院赔偿损失的观点和常德市第一人民医院关于于漫应承担相应过错责任以及要求扣减于漫人流费913.19元以及按责任比例扣减于漫医疗费9774.39元的观点，本院予以采纳。常德市第一人民医院对北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书存有异议，但未申请重新鉴定。故本院确认北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见有效。常德市第一人民医院要求于漫支付该院因配合于漫鉴定产生的差旅费4849元的观点，本院不予以采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款,第十九条、第二十条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若问题的解释》第十二条的规定，判决如下：
一、常德市第一人民医院于判决生效之日起十五日内支付于漫赔偿款共计203845.51元【（209645.9元－913.19元）－（9774.39元×50%】及鉴定费5425元。
二、驳回于漫的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费8168元，由常德市第一人民医院承担4084元、于漫承担4084元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省常德市中级人民法院。
审 判 长 蔡雨静
人民陪审员 姜 华
人民陪审员 蒋小其
二〇一八年七月二十五日
书 记 员 邓 锐
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若问题的解释》
第十二条鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。