山东省章丘市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）章民初字第821号
原告吕国凤，女，生于1956年3月13日，汉族，居民，住章丘市，身份证号码。
委托代理人李长江（系原告之夫），男，生于1958年4月80日，汉族，居民，住址同上。
委托代理人栗昭伟，山东济青律师事务所律师。
被告章丘市人民医院，住所地章丘市。
法定代表人韩凯，院长。
委托代理人王东锋，男，生于1977年10月5日，汉族，居民，该单位工作人员，住章丘市。
委托代理人李宏，山东鲁明律师事务所律师。
原告吕国凤与被告章丘市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月12日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月28日公开开庭进行了审理。原告吕国凤委托代理人李长江、栗昭伟，被告章丘市人民医院委托代理人王东锋、李宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吕国凤诉称：2007年4月22日，原告因上肢活动不灵活，至被告处住院治疗，诊断为脑梗塞。原告以被告在治疗中有过错为由提起诉讼，经济南市中级人民法院（2014）济民四终字第247号民事判决书确认，被告对原告的损害后果承担40%责任。现原告发现所付医疗费中有8253.37元并未给予用药，根据济南中院判决书，被告已经负担40%，尚应退还原告60%，即4952.02元。另，因鉴定，原告还支付5800元鉴定费，被告应负担40%，即2320元。为维护原告合法权益，特起诉。请求判令：1、被告退还原告医疗费、鉴定费共计7272.02元；2、诉讼费用由被告承担。
被告章丘市人民医院辩称：我医院在对原告的治疗过程中不存在原告所诉的未用药问题，原告要求返还医药费无事实依据；对于原告主张的鉴定费，在原案中已做处理，即便没有处理，原告现在主张鉴定费已超过诉讼时效。综上，请求法院依法驳回原告诉讼请求。
经审理，本院查明如下事实：
1、原告吕国凤与被告章丘市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，我院于2010年8月9日作出（2008）章民初字第1306号民事判决书，判决后，原被告均不服，提起上诉。2013年3月20日，济南市中级人民法院作出（2010）济民五终字第998号民事裁定书，撤销（2008）章民初字第1306号民事判决书，将该案发回我院重审。2014年1月3日，本院作出（2013）章民重初字第4号民事判决书，判决被告章丘市人民医院对原告损失承担40%责任。宣判后，吕国凤不服，提起上诉。2015年1月14日，济南市中级人民法院作出（2014）济民四终字第247号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。上述事实，由原告提交的（2014）济民四终字第247号民事判决书1份及原被告陈述予以证实，本院依法予以确认。
2、在（2008）章民初字第1306号吕国凤诉章丘市人民法院医疗损害责任纠纷一案上诉期间，济南市中级人民法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，2012年10月9日，吕国凤交纳鉴定费5800元，该鉴定所为原告出具鉴定费发票1份。但因该所在不具备相关鉴定资质的时段出具了鉴定意见书，之后在具备鉴定资质的情况下又未按照济南市中级人民法院的要求进行重新鉴定，仅仅是针对原鉴定意见书进行了复核，故济南市中级人民法院将该案发回重审。原告在（2013）章民重初字第4号案中，对诉讼请求进行变更，但未将5800元鉴定费列入诉讼请求中。上述事实，由原告提交的鉴定费发票1份、原被告陈述予以证实，本院依法予以确认。
诉讼中，当事人存在争议的问题是：第一、被告在原告治疗过程中是否存在未用药问题；第二、原告主张鉴定费是否已超过诉讼时效问题。
对于争议问题一、原告主张，在病人费用清单中，记载原告用药中包括甘露醇182.70元、低分子量肝素钙439.67元、二叶克2508元、肌氨肽苷注射液3500元、金抗宁63元、血塞通260元、亿新康1300元，上述药物，除金抗宁之外，在医嘱中均有体现，但在护理记录中没有体现，金抗宁在医嘱及护理记录中均没有体现。《病历书写基本规范》（试行）（2002年8月16日卫医发（2002）190号）第三十二条第二款规定，一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。根据该条款，护士应将用药情况在护理记录中予以记载，但原告的护理记录中并没有记载用药情况，故原告认为上述药物没有对原告使用。为此，原告提交病人费用清单1份、一般患者护理记录表复印件1份、《病历书写基本规范》（试行）复印件1份予以证实。被告对费用清单无异议，对《病历书写基本规范》（试行）复印件无异议，对一般患者护理记录复印件有异议。对此，本院依法自本院档案室调阅（2013）章民重初字第4号民事卷宗，内有原告住院病案原件。被告核对后，对一般患者护理记录复印件无异议，但主张原告主张的七种未使用药物，除金抗宁外，其余六种在长期医嘱单中均有体现，且执行护士也已在医嘱后签名表示执行了医嘱，足以证实，上述六种药物已经对原告使用。之所以医嘱单中没有记载金抗宁，是因为病人费用清单是电脑生成的，当时我院电脑系统内没有末梢血糖监测这一收费项目，但从原告的住院病案可以看出，原告住院期间进行了多次末梢血糖监测，因末梢血糖监测的费用和金抗宁相当，故护士用金抗宁代替了末梢血糖监测的费用。被告还主张，护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，不要求将用药情况做全部记录，护士执行用药情况以医嘱单为准。原告对此不予认可，主张护士在医嘱中签名，仅表示护士接受了医嘱，是否执行，还应看护理记录中是否记载。原告不认可被告关于金抗宁的解释。
对于争议问题二，原告主张，在（2013）章民重初字第4号案件审理时，限于一审诉讼请求，原告没有提出鉴定费的主张。在（2014）济民四终字第247号案件审理期间，原告于2014年7月7日向济南市中级人民法院递交了补充上诉理由书，在其中提到了鉴定费的问题，济南市中级人民法院虽未对鉴定费进行处理，但足以说明原告对于鉴定费，并未放弃向被告主张权利。且在济南市中级人民法院作出终审判决之前，原告也不清楚山东大舜司法鉴定所的鉴定意见能否被采用，原告收到判决书时才知道该鉴定意见被采用，故即便存在诉讼时效，该时效也应从原告收到终审判决书时起算。为此，原告提交补充上诉理由1份（复印自济南市中级人民法院档案室）予以证实。被告对该补充上诉理由真实性无异议，但主张从笔迹上看，涉及鉴定费的部分与之前部分明显不同，被告对此持怀疑态度。
本院认为，原告吕国凤因病去被告章丘市人民医院治疗，产生纠纷，经济南市中级人民法院（2014）济民四终字第247号民事判决书确认，被告章丘市人民医院在原告治疗过程中负有40%过错，事实清楚，本院依法予以确认。
关于争议问题一，经审查，原告提交的《病历书写基本规范》（试行）复印件真实有效，本院依法应予采信。该规范第二十九条规定，“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。”；第三十二条第一款规定，“一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录”。根据上述规定，患者用药，应由医师在医嘱中进行详细、明确的记载，然后由执行护士按照医嘱进行执行，载明执行时间，并由执行护士签名。患者在治疗期间需要何种用药，何时执行了该用药，从医嘱中足以体现。而护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，其侧重点在于记录“护理过程”，该规范并未明确规定护士必须对医嘱执行情况进行记录。而通过审查原告的住院病案，其医嘱单及护理记录的书写完全符合该规范，而原告主张的甘露醇、低分子量肝素钙、二叶克、肌氨肽苷注射液、血塞通、亿新康在医嘱中均有体现，且原告未提交相反证据或理由推翻该住院病历，故本院确认，被告对原告使用了上述药物。对原告关于被告未对原告使用甘露醇、低分子量肝素钙、二叶克、肌氨肽苷注射液、血塞通、亿新康的主张，证据不足，本院依法不予采信。对于金抗宁，被告认可未对原告使用该药，金抗宁的费用是替代的血糖末梢监测费用，原告对此不予认可，被告也未提交证据予以证实其主张，对被告上述主张，本院依法不予采信。故对原告要求被告按照60%比例退还金抗宁费用的主张，本院依法应予支持。
关于争议问题二，经审查，原告提交的补充上诉理由真实有效，本院依法予以采信。关于鉴定费的诉讼时效起算点问题，根据民法通则第一百三十七条，诉讼时效从知道或应当知道权利被侵害时起计算，本案中，原告自2012年10月9日向鉴定机构交纳鉴定费之日起，即应知其权利受到侵害，此时，诉讼时效开始计算，故对原告主张的诉讼时效从其收到济南市中级人民法院判决书之日起计算的主张，于法无据，本院依法不予支持。但，原告（2014）济民四终字第247号案件审理期间，通过提交补充上诉理由的方式向济南市中级人民法院提及了该鉴定费问题，虽因上诉审受到原审诉讼请求限制之原因，济南市中级人民法院并未对鉴定费问题进行处理，但原告该行为应视为符合《最高人民法院》第十三条第（九）项规定之情形，即“其他与提起诉讼具有同等诉讼时效中断效力的事项”，足以导致诉讼时效的中断。故本院认为，原告在本案中提出鉴定费主张，并未超过诉讼时效。现要求被告按照40%比例负担鉴定费，理由正当，本院依法应予支持。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院》第十三条第（九）项之规定，判决如下：
一、被告章丘市人民医院返还原告吕国凤医药费37.8元（63元×60%）。
二、被告章丘市人民医院赔偿原告吕国凤鉴定费2320元（5800元×40%）。
三、驳回原告吕国凤其他诉讼请求。
案件受理费50元，由被告章丘市人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 王 玲
人民陪审员 邱成惠
人民陪审员 颜 冲
二〇一五年八月十七日
书 记 员 秦方洁