浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第1095号
上诉人（原审原告）张双伟。
上诉人（原审原告）郭玉燕。
两上诉人共同委托代理人陈黎明，
两上诉人共同委托代理人陈满才。
上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属儿童医院。
法定代表人杜立中。
委托代理人赵丽华、徐莘。
上诉人张双伟、郭玉燕与上诉人浙江大学医学院附属儿童医院（以下简称儿童医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省杭州市下城区人民法院（2012）杭下民初字第2070号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月4日受理后，依法组成合议庭于2014年9月26日公开开庭进行了审理，上诉人张双伟、郭玉燕及委托代理人陈黎明、陈满才，上诉人儿童医院的委托代理人徐莘到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院认定，张碧轩系张双伟、郭玉燕的女儿，2004年9月出生。张碧轩因在家中无明显诱因出现鼻衄，于2012年1月28日至1月31日到儿童医院治疗。同年2月4日，张碧轩因“鼻衄后发现皮肤出血点10天，发热1天”入住儿童医院住院治疗。该院初步诊断为：1、再生障碍性贫血，2、急性上呼吸道感染。当天下午，根据张碧轩的血常规等检查结果，儿童医院修正诊断：1、再生障碍性贫血，2、败血症。后儿童医院先后进行骨髓细胞、b超、ct等检查，并予特治星、稳可信、利奈唑胺、阿昔洛韦、atg等进行治疗。3月4日，张碧轩转入医方icu，予气管插管人工呼吸机辅助通气。后张碧轩病情逐渐加重，于3月6日经抢救无效死亡。死亡诊断：1、再生障碍性贫血（重型），2、败血症，3、肺部感染，4、呼吸衰竭，5、腹膜炎，6、肺出血。张碧轩治疗期间共产生医疗费160880.09元。2012年4月20日，郭玉燕和儿童医院的法定代表人杜立中共同委托杭州市医学会就儿童医院对张碧轩的治疗是否构成医疗事故进行鉴定。该医学会于2012年5月24日出具医疗事故技术鉴定书，认为根据现有资料，考虑患儿因重型再生障碍性贫血、粒细胞极度缺乏、感染无法控制而死亡，未发现医方在诊疗过程中存在过失，遂认定该病例不属于医疗事故。郭玉燕对杭州市医学会的鉴定结论不服，向杭州市下城区卫生局提出再次鉴定申请。杭州市下城区卫生局遂于2012年7月17日委托浙江省医学会对该病例是否构成医疗事故再次鉴定。浙江省医学会于2012年9月28日作出医疗事故技术鉴定书，认为：该例医方对患儿“重型再生障碍性贫血、败血症”的诊断正确，atg（免抗人胸腺细胞免疫球蛋白）的免疫治疗（剂量及疗程）、糖皮质激素防治血清病、过敏反应等治疗方案及用药符合诊疗常规，医方无过失。由于未作尸检，患儿确切死因无法明确，根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患儿死亡考虑为极重型再生障碍性贫血、粒细胞极重度缺乏、免疫功能紊乱合并严重感染、全身衰竭所致。医方在对患儿的诊治过程中，与患儿家属沟通上略显不足，存在过错，但与患儿死亡无因果关系。遂认定该病例不属于医疗事故。2012年12月6日张双伟、郭玉燕向原审法院起诉，请求：一、判令儿童医院赔偿医疗费162466.59元，死亡赔偿金691000元、丧葬费20043.5元，住院期间护理费4063.61元、住院伙食补助费1110元、精神损害抚慰金100000元，上述项目合计为978683.7元；二、诉讼费由儿童医院承担。
案件在一审审理过程中，张双伟、郭玉燕申请对儿童医院的医疗行为是否具有过错、过错与损害后果间是否具有因果关系、因果关系参与度比例进行鉴定。原审法院先委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心收到委托材料后，发函要求补充材料及核实相关事项，其中包括：患儿死亡后是否进行尸体解剖，如进行，请提供相应鉴定意见书；如未进行，将对本次鉴定死亡原因、因果关系及参与度的判断造成影响，存在鉴定风险。后经原审法院告知双方当事人后，仍未能提交相应材料，该中心遂以无法满足其所需的补充材料为由，不予受理相应鉴定。后原审法院又委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心以患者死亡后未作尸体解剖，死亡原因不能准确确定为由，亦不予受理相应鉴定。
另查明：张碧轩自2007年9月至2010年6月在江苏省宜兴市荆溪小学附属幼儿园就读，2010年9月至2012年1月在江苏省宜兴市荆溪小学就读。张双伟、郭玉燕名下有坐落江苏省宜兴市宜城街道太滆路12号店面22号房屋，二人自2006年1月开始多次办理暂住证，在江苏省宜兴市暂住。
原审法院认为：张碧轩在儿童医院进行治疗及医治无效死亡的事实清楚。本案的主要争议是，儿童医院在对张碧轩进行治疗过程中是否存在过错，是否应承担赔偿责任。根据杭州市医学会及浙江省医学会的意见，均认为儿童医院在对张碧轩进行诊治过程中无过失，该病例也不属于医疗事故。但两次鉴定均是针对儿童医院的诊疗行为是否属于医疗事故进行的，而非对其医疗过错进行鉴定。且浙江省医学会在鉴定意见中还指出，由于未作尸检，患儿确切死因无法明确。仅能根据提供的鉴定材料以及医患双方的陈述，分析认为患儿死亡考虑为极重型再生障碍性贫血、粒细胞极重度缺乏、免疫功能紊乱合并严重感染、全身衰竭所致。并认为医方在对患儿的诊治过程中，与患儿家属沟通上略显不足，存在过错。案件审理过程中，张双伟、郭玉燕申请就儿童医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，原审法院委托两家鉴定机构鉴定，其中西南政法大学司法鉴定中心明确表示因患者未进行尸检、死亡原因无法确定而不予受理相应鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心在要求补充提交材料的函件中也提到，如无相应尸体解剖意见，将对鉴定意见产生影响。因此，不能通过司法鉴定确定儿童医院在治疗过程中是否存在过错的主要原因是患者死后未进行尸检。《医疗事故处理条例》规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。张双伟、郭玉燕称其已在48小时内明确对死因提出异议，但儿童医院未告知需进行尸检；儿童医院称张双伟、郭玉燕未在48小时内对死因提出异议，系在患者尸体处理后才提出异议。对此原审法院认为，患者在2012年3月6日死亡，4月20日，患者母亲郭玉燕和儿童医院法定代表人杜立中就已经委托杭州市医学会对治疗是否构成医疗事故进行鉴定，之间相隔仅一月余。而在双方达成一致意见委托医学会鉴定之前，肯定还存在交涉行为。由此推定，患者家属在较早时间就已对患者死亡原因提出异议。而儿童医院作为医疗机构，未能提供其在患者死亡后已告知死因及家属无异议的相应材料。综合各种证据判断，原审法院认为，儿童医院在未对患者进行尸体解剖确定死因上存在一定过错。该过错虽非诊疗过程中的过错，却影响到发生纠纷后对医疗过错的鉴定，导致无法准确确定患者死因。结合浙江省医学会认定儿童医院在与患者家属沟通上也存在过错的事实，根据本案案情，原审法院酌情确定由儿童医院根据其过错承担20%的赔偿责任。张碧轩死亡，张双伟、郭玉燕作为其父母有权主张相应赔偿。针对张双伟、郭玉燕主张的各项赔偿，原审法院审核后认定如下：一、医疗费。根据张双伟、郭玉燕提交的票据，原审法院认定张碧轩在儿童医院治疗共支出160880.09元，其余部分缺乏依据，不予认定。二、死亡赔偿金691000元。张碧轩跟随其父母长期学习、生活在城镇，张双伟、郭玉燕主张按城镇标准计算死亡赔偿金有依据，予以认定。三、丧葬费20043.5元。张双伟、郭玉燕的计算标准有依据，予以认定。四、护理费。患者年幼，住院期间确需护理，其主张的护理费也有依据，根据其住院时间，原审法院认定3953.79元。五、住院伙食补助费。其主张的标准属合理，根据其住院时间，原审法院认定1080元。上述各项损失金额合计为876957.38元，根据原审法院认定的赔偿比例，应由儿童医院赔偿175391.47元。另外，张双伟、郭玉燕的女儿死亡，确实会给其精神上带来损害，结合本案案情及儿童医院的过错，原审法院酌情支持精神损害抚慰金10000元。张双伟、郭玉燕主张的其余部分缺乏依据，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、浙江大学医学院附属儿童医院于判决生效之日起十日内支付张双伟、郭玉燕医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金合计人民币185391.47元；二、驳回张双伟、郭玉燕的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5293元（按最终确定的请求金额计算），由张双伟、郭玉燕负担4290元（已预交5298元，剩余部分于判决生效之日起十五日内退还），浙江大学医学院附属儿童医院负担1003元（于判决生效之日起十五日内向原审法院交纳）。
宣判后，张双伟、郭玉燕和儿童医院均不服，向本院提起上诉。
张双伟、郭玉燕上诉称：一、在一审中上诉人的委托代理人赵振清于2013年5月8日到原审法院签订了风险协议。张双伟、郭玉燕于2013年7月29日将医疗过错鉴定陈述书一份寄给原审法官，张双伟、郭玉燕已经提供了相应材料。并不是一审法院所述告知双方当事人后，仍未能提交相应材料，北京法源司法科学证据鉴定中心遂以无法满足其所需的补充材料为由，不予受理相应鉴定。一审法院没有调查清楚。二、张双伟、郭玉燕于1月2日收到举证期限通知书，在举证期限内上诉人于1月6日递交了重新鉴定申请书、变更诉讼请求申请；1月13日递交了医疗过错司法鉴定陈述书、医疗过错伤害补充说明材料；一审庭审后1月22日又递交了医疗过错伤害陈述书补充。一审法院对于变更诉讼请求申请予以准许，对于重新鉴定申请书、医疗过错司法鉴定陈述书、医疗过错伤害补充说明材料既没有认可、也没有说明。但这些证据已经客观存在。这些证据直接关系到整个案情的真实情况，一审法院应以事实为基础、以法律为准绳，从实际出发，予以调查清楚。三、关于医疗过错证据的情况说明：1、医方在张碧轩急性感染期间错误地使用了atg，造成了严重的医疗过错伤害。atg说明书明确规定：急性感染期禁忌使用atg。因为atg是一种强烈免疫抑制剂，在急性感染期使用免疫抑制剂会降低免疫力，会引起感染的加重、扩散的不良后果。而医学教科书也指出用atg应在控制感染和病情相对稳定后再使用，可是医方竟然在张碧轩败血症等急性感染期错误的使用了atg，在使用期间张碧轩还在发热，感染根本没有控制，病情也很不稳定（腹胀、面色苍白、脉速102次／分，且有病危情况；详见2012年2月17日护理记录及病程记录），这是无可辩驳的事实，最终导致张碧轩急性感染加重、扩散、恶化、多脏器功能衰竭直至死亡。儿童医院认为病人体温已正常二天，c反应蛋白也下降了，所以急性感染在已经控制下使用atg的，这完全是一种误判、错判。体温正常二天，c反应蛋白下降最低限度只能说明败血症急性感染开始暂时好转，也可能是因为张碧轩体弱热型不稳定，根本不是急性感染败血症已经控制或者说达到急性感染败血症治愈了。发热是败血症急性感染的主要表现，儿童败血症急性感染的抗菌治疗疗程需持续到症状改善、退热后2-3周，这说明退热后2-3周才能表明急性感染被控制，而退热仅二天就使用atg，使用期间仍然发热，怎么能说感染得到控制。张碧轩的病情记录可以进一步证明张碧轩是在败血症急性感染期和病情不稳定下使用了atg。张碧轩于2012年2月4日因发热入院，2月5日医方修正诊断为再生障碍性贫血、败血症，2月7日胸片未见异常x线象，但同一天胸部ct平扫示右肺中叶少许炎症性改变，医方给予抗感染等治疗。张碧轩在2月9日、10目、11日、12日仍然有发热，2月13日、14日体温正常二天后即2月15曰至2月18日连续四天用atg治疗，在2月17日也仍然发热到38。5℃，而且病情也很不稳定，软弱无力、脉速、病危，医方不但于2月17日用atg，甚至在2月18日不顾后果的照样用atg，从而导致了张碧轩急性感染败血症的加重、扩散、恶化，并发严重腹膜炎、两侧肺炎、左侧渗出性胸膜炎等，3月6日不幸死亡。2、并发腹膜炎时部分医务人员诊治中有不负责任、失职行为。张碧轩在2月27日上午9：00开始不明原因腹痛，当时医生仅仅说：“再看看，下午做b超”，而未去查看病儿，到了下午3：00做了b超后才去看病儿，腹痛8个小时医生未去查看，这是一种不负责的行为。因腹痛不止，女儿很痛苦，起先诊断疑难（诊断不明），3天后即3月1日病区医生诊断腹膜炎，外科一位医生来会诊，会诊意见：同意贵科诊疗意见，右下腹压痛，无手术指征，自此后腹膜炎很快危重。卫生部诊疗常规医院核心制度规定，对疑难、危重病例要组织全院会诊，需多科共同协作抢救，医方没有及时组织全院会诊，而根本不重视，完全违反了这项规定的制度。3、抗感染期间在白细胞明显减少和粒细胞严重缺乏下，医方没有及时采用强有力的升白细胞药，如未及时用粒细胞刺激因子，从而延误了最佳治疗时机，如果及时用可尽早提升白细胞，就有利于控制感染。儿童医院认为治疗再生障碍性贫血的白细胞减少，用升白细胞药（粒细胞刺激因子）没有什么大用。但医方完全忽视张碧轩的具体实际病况，张碧轩是因急性感染加上使用强烈免疫抑制剂atg后，使白细胞总数、中性粒细胞比atg使用前更低了，2月17日的血象：白细胞总数从原来1．52×109／l降到0．24×109／l，中性粒细胞从原来11．0％降到0，这就必须及时要用粒细胞刺激因子了，而医方拖延10天，到2月28日才开始用，这时为时已晚，明显错过了最佳时机。4、医方其他的过错，张碧轩的白细胞总数低和严重中性粒细胞缺乏时，医院完全有条件做床边“b”超，床边x线检查，却将患儿从净化室推出到外面做，这会诱发新的感染机会。患儿死亡后，当天上诉人提出要求复印病历，当时儿童医院不同意，后来经过艰难交涉后第二天才同意复印一部分病历，这表明对死亡有争议，故医方没尽到告知尸体解剖的义务。张双伟、郭玉燕认为：被上诉人医疗行为具有过错，与张碧轩死亡后果间具有直接因果关系。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构应承担赔偿责任。请求二审法院判令：1、儿童医院赔偿张双伟、郭玉燕医疗费160880．09元、死亡赔偿金691000元、丧葬费20043.5元、护理费3953．79元、住院伙食补助费1080元、精神损害抚慰金100000元，上述各项损失金额合计为976957．38元。2、改判儿童医院承担80％的赔偿责任。一审和二审诉讼费由儿童医院承担。二审庭审中，张双伟、郭玉燕变更第2项请求，要求精神损害抚慰金，丧葬费，浙江省医学会的鉴定费、苏州大学鉴定费全部由儿童医院承担，其余由儿童医院承担80％的赔偿责任。
儿童医院针对张双伟、郭玉燕的上诉，答辩称：本案已经由苏州大学鉴定中心鉴定进行了鉴定，诊疗事实经过认同鉴定书，张双伟、郭玉燕增加的诉讼请求，精神损害、丧葬费全额由儿童医院赔偿无法律依据，对于鉴定费的承担请法庭依法判决。
儿童医院上诉称：一、基本事实是：患者张碧轩，女，7岁，系张双伟、郭玉燕女儿。2012年2月4日，因“鼻衄后发现皮肤出血点10天，发热1天”至上诉人处住院。入院查体：t36．5℃，hr112次／分，r24次／分，bp104／68mmhg。神清，反应可，全身可及散在针尖大小的出血点，咽部稍充血，左侧颊粘膜可见一紫色血泡，心肺腹查体无殊。辅助检查（2012．2．3）：wbcl.52×109／l，n8.8％，hb93g／l，plt6×109／l，超敏crp17mg／l。入院诊断：1、再生障碍性贫血（重型），2、急性上呼吸道感染。入院后第3天查骨髓活检：骨髓造血组织增生低下（符合再生障碍性贫血）。入院后因有发热，肢端欠温，考虑感染先后给予特治星、斯沃、阿昔洛韦等抗感染治疗。2月13日起热退。各种培养无细菌等病原体生长，超敏crp正常。2月15日开始应用atg（抗胸腺细胞球蛋白）治疗。在atg治疗期间和治疗后患者一直在层流病室隔离治疗，期间多次发热、出现腹胀，给予泰能（2.17-2．27）、特治星（2．27—3．4）、斯沃（2.27—3.4）、美平（2.28-3.4）先后或合并抗感染，多次输注血小板和红细胞、禁食等治疗，多次监测超敏crp。2月26日起患者再次发热，至3月3日仍高热不退，呼吸转促，查胸部ct：双肺感染性病变伴右侧胸腔积液，腹部b超提示腹腔大量积液，胆囊壁增厚，肝内囊性回声区。给予加用伏立康唑抗真菌治疗。3月3日出现休克征象，经积极抗休克等治疗，因考虑呼吸衰竭于3月4日转picu进一步救治。监护室给予呼吸机应用、伏立康唑（3.4—3.6）、美平（3.4-3.6）、斯沃（3.4-3.6）、特治星（3.5-3.6）抗感染，甲强龙250mgqd（3.5-3.6）抗炎、补液等对症支持治疗。3月6日出现下降、室性心律，经持续抢救无效死亡。当日，儿童医院向张双伟、郭玉燕下发死亡通知单，通知单中载明死因为“再生障碍性贫血”。3月6日患者死亡后，张双伟、郭玉燕未向儿童医院提出医疗异议。3月7日，儿童医院告知张双伟、郭玉燕“按规定尸体应由医院处理”，但张双伟、郭玉燕“强烈要求带尸体回家”，并签字承诺“责任自负”。3月23日，张双伟、郭玉燕首次到上诉人医院投诉“用药、收费”，未对死因提出异议。4月6日，张双伟、郭玉燕和儿童医院共同到杭州市医学会提起“医疗事故技术鉴定”委托。张双伟、郭玉燕向杭州市医学会提出的争议为：1、用药过程不恰当；2、发现感染处理不及时；3、未采取安全措施情况下，导致再生障碍性贫血感染死亡。说明张双伟、郭玉燕对患者“再生障碍性贫血感染死亡”的死因是知情的，也未提出异议，仅对医疗措施提出异议。7月17日，浙江省医学会接受杭州市下城区卫生局委托，再次进行医疗事故技术鉴定。张双伟、郭玉燕提出的争议为：1、败血症的诊断不正确；2、医方对患儿使用atg．反诊疗规范和常规；3、医方对患儿使用激素不定时定量而且擅自大幅减药、换药导致患儿病情恶化；4、院方对患儿过度治疗、主治医生缺乏医德：5、输入血小板后使患儿产生血小板抗体；6、医方使用易过敏药物前未作皮试。说明张双伟、郭玉燕仅对医疗措施提出异议，未对死因提出异议。《医疗事故处理条例》第18条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。因此，本案不存在法定的尸检情形，无需依法启动尸检。同时，本案也不具备法定尸检的主客观条件。1、患者死亡次日，张双伟、郭玉燕坚持搬离尸体，客观上无法进行尸检；2、按照医疗常规，患者因病死亡的，均无需尸检；3、本案双方当事人对患者“再生障碍性贫血感染死亡”的死因均无异议，《医疗事故处理条例》第18条规定，死因确定的情况下，无需尸检；4、从尸体带回签字书、投诉登记表、杭州市及浙江省医疗事故技术鉴定书患方提出的争议要点等全部病历资料中均说明，张双伟、郭玉燕仅对医疗措施有异议，但始终未对死因提出过异议，因此，本案无需尸检，也无法尸检。二、一审法院说理不成立，判决无法律依据。1、一审判决认定上诉人“在未对患者进行尸体解剖确定死因上存在一定过错”，该认定与事实不符。判决书载明“在双方达成一致意见委托医学会鉴定之前，肯定还存在交涉行为。由此推定，患者家属在较早时间就已对患者死亡原因提出异议。而儿童医院作为医疗机构，未能提供其在患者死亡后已告知死因及家属无异议的相应材料”，该认定也不符合事实。客观事实是：3月6日患者死亡后，被上诉人未向上诉人提出医疗异议。3月7日，病历证明张双伟、郭玉燕“强烈要求带尸体回家”，并签字承诺“责任自负”，未向儿童医院提出医疗异议。3月23日，投诉单证明张双伟、郭玉燕首次到上诉人医院投诉“用药、收费”，未对死因提出异议。直到2012年12月6日，张双伟、郭玉燕的民事起诉状也未对死因提出异议。上述证据证明：张双伟、郭玉燕从未对死因提出异议。一审法院推定“患者家属在较早时间就已对患者死亡原因提出异议”，不符合客观事实；患者死亡当日，儿童医院向张双伟、郭玉燕下发的死亡通知单中己载明死因，在张双伟、郭玉燕对死因无异议的情况下，儿童医院无需告知尸检。2、鉴定意见“沟通略显不足”不属于医疗行为，与损害后果无关。一审法院以上诉人“在与患者家属沟通上存在过错”为由酌定上诉人承担20％赔偿责任，不符合法律规定。浙江省医学会鉴定意见认为“医方在对患儿的诊治过程中，与患儿家属沟通不足，存在过错”，但“与患儿死亡无因果关系”。根据侵权赔偿的基本原则，行为人赔偿对象是其侵权行为造成的损害后果，而本案中儿童医院的医疗行为与患者损害后果之间无因果关系，因此，不存在赔偿的法定前提。一审法院无权酌定，判决无依据。故请求二审法院：1、撤销原审判决第一项，依法改判儿童医院承担10%的责任；2、由张双伟、郭玉燕承担本案一审、二审诉讼费。
张双伟、郭玉燕针对儿童医院的上诉，答辩称：2012年2月4日张碧轩因发热入院，于3月6日死亡。3月6日张双伟、郭玉燕要求复印病历，儿童医院不同意，张双伟、郭玉燕于3月7日又去交涉，儿童医院又拒绝提供，张双伟、郭玉燕有录音资料并有证人证明，证明张双伟、郭玉燕在张碧轩死后48小时内主张，儿童医院没有告知尸体解剖的法定义务，也拒绝提供病历资料，应推定其有过错，张双伟、郭玉燕担心医院毁尸灭迹，把尸体拉到殡仪馆存放，4月6日双方共同委托杭州市医学会鉴定，才于4月9日放到火葬场办理手续。儿童医院没有尽到告知尸体解剖的法定义务，因此一审法院判决有依据，儿童医院的诉讼请求不合理，请求驳回儿童医院的上诉请求。
二审中，张双伟、郭玉燕向本院提供下列证据材料：（1）医学教科书外科学，用于证明使用atg应在控制感染和病情相对稳定后才能使用；（2）atg使用说明一份，用于证明atg的禁忌：急性感染时，禁用免疫抑制治疗。（3）儿科学教科书一份，儿童医院也参与了编写，用于证明儿童败血症急性感染的抗菌治疗疗程需持续到症状改善、退热后2-3周才能是急性感染被控制，而退热仅仅二天就使用atg，使用期间仍然发热，说明感染没有被控制；（4）录音一份，用于证明张碧轩死亡当天，张双伟、郭玉燕就要求复印病历，向医方提出异议；（5）申请证人郭某、郑某出庭作证的证言，证明患儿死亡的第一天和第二天张双伟、郭玉燕找过院方复印病历的事实。儿童医院未向本院提供新的证据材料。经质证，儿童医院认为证据（1）-（4）从医学教科书和外科学教科书只能说明是治疗的一般原则，对atg使用说明书的真实性没有异议。对录音资料的真实性、合法性、关联性有异议，录音者的身份无法确认。对证据（5）的真实性不予认可，两位证人与张双伟、郭玉燕有明显的利害关系。
二审中，因张双伟、郭玉燕的申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心就儿童医院对张碧轩的诊疗行为是否存在过错，该过错与张碧轩的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，经质证，张双伟、郭玉燕对其真实性、合法性、关联性没有异议，但认为：（1）儿童在退烧后2-3周才能算败血症急性感染被控制，而退烧仅第二天就是用atg，而且使用期间张碧轩仍然发热，不能表明感染被控制。（2）2012年2月8日至2月17日中间这段时间没有记录患儿的病情。（3）2012年2月14日当天根本就不是复查胸部x线片。（4）2012年2月13日的grp11是大于8，2月14日是小于8，属于正常。但2月15日等于8也是不正常。上述情况最多只能说明败血症急性感染开始暂时好转，儿童医院不但在2月17日使用atg，甚至在2月18日不顾后果地照样用atg，从而导致张碧轩急性感染败血症的加重、扩散、恶化，最终发生死亡后果。而苏州大学司法鉴定中心在鉴定意见书中认为张碧轩的感染症状已基本控制是不恰当的。儿童医院对该鉴定结论的真实性、合法性、关联性没有异议。
本院对张双伟、郭玉燕提供的证据（1）-（3）的真实性予以确认，对证据（4）、（5）证明力予以确认，能够相互印证证实张双伟、郭玉燕在张碧轩死亡后，即向儿童医院提出要求复印病历资料等。对苏州大学司法鉴定中心的鉴定结论，张双伟、郭玉燕虽有异议，但该鉴定的依据充分，程序合法，本院确认具有证据效力。
经审理，本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。另查明，张双伟、郭玉燕在张碧轩死亡后，即向儿童医院提出要求复印张碧轩的病历资料等，儿童医院未给予复印。二审期间，根据张双伟、郭玉燕的申请，本院委托苏州大学司法鉴定中心就儿童医院对张碧轩的诊疗行为是否存在过错，该过错与张碧轩的死亡后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定结论为：儿童医院在对张碧轩的诊疗过程中，在针对治疗方案选择、特定时机使用atg的利弊及病情告知等医患沟通方面存在不足，同时在应用atg前的检查及疗效预估方面存在不足，对患儿后期病情发展、加重具有促进作用，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，建议该院过错参与度为10%-30%为宜（参考均值20%）。
本院认为，本案二审中双方当事人对原审法院认定张碧轩的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费均无异议，本院予以确认。现双方争议的焦点为：原审法院确认的双方责任比例及精神抚慰金的数额是否合理。根据苏州大学司法鉴定中心的鉴定意见，张碧轩的死亡主要是其患重型再生障碍性贫血、免疫功能低下合并严重感染发展所致。但儿童医院在确诊张碧轩的病情后，在治疗方案的选择方面与患者家属沟通不够，特别是儿童医院在采用atg对张碧轩实施治疗前，对治疗风险的告知上存在不足，嗣后，对加用泰能抗感染和甲强龙静滴的利弊也未与患者家属进行沟通、提示，诊治行为存在一定的过错。综合儿童医院的上述过错对张碧轩死亡的影响程度，原审法院酌情确定儿童医院应对张双伟、郭玉燕因张碧轩治疗所花的医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费及死亡赔偿金承担20%的赔偿责任，其余责任由张双伟、郭玉燕自己承担并无不当。张双伟、郭玉燕要求儿童医院承担80%的赔偿责任及儿童医院要求只承担10%责任的上诉理由，本院均不予采纳。关于张双伟、郭玉燕上诉中提出精神损害抚慰金应确定为100000元一节，张碧轩的死亡确实给其父母张双伟、郭玉燕精神上造成了创伤，且儿童医院在为张碧轩诊疗的过程中确实存在一定的过错，原审法院酌情确认儿童医院应赔偿张双伟、郭玉燕精神损害抚慰金10000元并无不当。另，张双伟、郭玉燕为确定责任而支付的浙江省医学会鉴定费3500元及二审中其支付给苏州大学司法鉴定中心的鉴定费10000元，本院酌情决定由双方分担。综上所述，原审法院对本案的事实认定基本清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5293元，由张双伟、郭玉燕负担4000元，浙江大学医学院附属儿童医院负担1293元。上诉人张双伟、郭玉燕和浙江大学医学院附属儿童医院于本判决生效之日起十五日内来本院退费。鉴定费共计13500元，由浙江大学医学院附属儿童医院负担11500元（该款由浙江大学医学院附属儿童医院于本判决生效之日起十日内支付给张双伟、郭玉燕），张双伟、郭玉燕负担2000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 俞建明
审 判 员 朱小萍
代理审判员 石清荣
二〇一四年十二月三十一日
书 记 员 丁利坚