山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第913号
上诉人（原审被告）济南美容整形医院，住所地济南市。
法定代表人李素美，院长。
委托代理人武光磊，山东舜凯律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵桂华，女，1960年12月26日出生，汉族，黑龙江省铁力市医药公司退休职工，住济南市。
委托代理人刘玉军，山东豪才律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）山东省立医院（西院），住所地济南市。
法定代表人王海波，院长。
委托代理人杨洪兰，山东金联合律师事务所律师。
上诉人济南美容整形医院因与被上诉人赵桂华、山东省立医院（西院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第2375号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，赵桂华因“全面部皮肤松弛”到济南美容整形医院行全面部皮肤松弛矫正术，又因右侧面部神经抽搐到山东省立医院（西院）就诊治疗。双方产生纠纷，诉至原审法院。原审法院受理后，根据赵桂华的司法鉴定申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心（简称北京法源鉴定中心）进行过错鉴定。2014年12月3日北京法源鉴定中心作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第104号《司法鉴定意见书》（简称104号意见书）。分析认为，1、关于济南美容整形医院医疗行为。本案主要争议的问题涉及美容医学。美容外科科学与传统治疗外科学对就医者的治疗目的、治疗效果的认知、治疗效果心理接受等方面存在差异。本次鉴定依据经法庭质证确认的病历记录材料、影像片、照片资料，按照《临床诊疗指南、美容医学分册》、《临床技术操作规范美容医学分册》，以及美容外科学理论和实践情况，结合举证责任问题，对医疗行为分析说明如下：（1）济南美容整形医院病历记载，2009-09-25被鉴定人年龄45岁，以主诉“面部皮肤松弛数年”就诊，病史和专科检查记录提示被鉴定人存在面部皮肤松弛，本次鉴定法庭确定并提交了术前照片，也反映被鉴定人面部皮肤老化，符合美容医学中面部除皱美容外科治疗的适应证。因此，医院对被鉴定人的临床诊断和治疗方案符合美容医学诊疗原则。被鉴定人陈述医院对其进行了面部抽脂术治疗。但复阅病历材料，医院病历中记录的手术名称、手术操作均记载为面部除皱术，未见进行了面部抽脂术的相关记载；目前赵桂华提交的录音资料法庭未确定可以作为鉴定材料。因此，仅从现在病历材料记载内容，难以认定医院是否实施了面部抽脂术。对此本次鉴定通过对比观察术前及术后当日或术后早期的照片，可对该争议事实具有一定帮助。（2）鉴于美容外科特点，医院与就医者的沟通、术前告知应更为充分、具体化。美容外科医师应制定一整套的治疗计划，要向就医者说明各种术式的优缺点和可能产生的术后并发症及其预防处理的原则，每个治疗计划及设计都必须征求就医者的意见；在手术知情同意方面应将美容外科基本内容和专科内容分别告知；在专科内容中应针对本次手术可能达到的结果、手术有无危险性、手术是否有并发症及如何处理、手术效果可维持多久、手术前后的注意事项及护理等，进行充分沟通和说明。此外，术前还应对就医者进行心理诊断和辅导，降低就医者的美容期望值，调整受术者情绪，交代清楚手术的不良反应。现有反映术前沟通记录的材料为《手术知情同意书》，显示医院将美容外科告知基本内容和专科内容进行了一定的告知，履行了告知程序要求。但医院在术前沟通和告知内容方面，①在被鉴定人就诊当日即对其实施手术治疗，未见是否进行了美容医学心理诊断和辅导记载；②本案医院为被鉴定人实施的是全面部除皱术，未见术前医院制定治疗计划的考虑，以及将治疗计划、术式中涉及的手术切口等向被鉴定人说明、沟通的记载；③针对专科内容未见治疗效果、治疗效果维持时间、术中并发症及如何处理、手术前后注意事项及护理等的充分告知内容；④特别需说明的是，《临床技术操作规范·美容医学分册》中指出面部除皱术的并发症包括血肿、神经损伤、皮肤坏死、秃发、色素沉着等，但《手术知情同意书》对手术并发症仅告知术后淤血、血肿、局部肿胀、切口瘢痕、感染等。因此，医院在术前与被鉴定人沟通、告知方面存在不足，也不能排除医院对面部除皱手术治疗并发症存在认识上的不全面。（3）《临床技术操作规范·美容医学分册》中指出，美容外科学基本操作特点是在外科和整形外科基本技术进一步高度精化的基础上，矫正不足、切除多余、填补缺少、拉紧松弛、恢复错位等，比传统医学学科更需要精湛的技术、严谨的作风、准确的操作、艺术的创造及更高的成功满意率。依据病历记录的手术步骤，符合面部除皱术的操作程序要求。而手术者的专业能力和操作技术，也是美容外科治疗成败和治疗效果满意程度的关键。本案手术者医师资质、专业能力超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合双方质证情况、卫生行政部门认定情况综合确定。（4）美容外科治疗效果评价，属于法医学鉴定中疑难复杂问题。早期就诊、检查的医学资料，以及手术早期治疗效果照片，是评价效果重要的医学资料，也是法医学鉴定重要的证据。一方面，被鉴定人接受门诊手术治疗，缺乏术后完整临床医学观察记录。现在病历仅见术后2009-10-03、2009-10-10进行缝线拆除记录。被鉴定人于术后到医院处置应属于复诊范畴，应按照《病历书写基本规范》对复诊病历书写的要求进行记录。因现有记录简单，致本次鉴定无法了解被鉴定人术后主诉、复诊时对术区治疗效果的检查、术后心理辅导和具体告知的注意内容等。此外，按照医院《手术知情同意书》记载，术后必须照相，相片为医院病历资料，但本次鉴定也未见提交术后照片，对本次鉴定全面评价医院手术治疗效果不利。故医院在术后复诊的病历书写和留存照片方面存在医疗缺陷。另一方面，赵桂华方陈述术后出现面部抽搐症状，但未能提供早期赴临床医院进行规范就诊、检查的医学资料，也对鉴定全面评价医院手术治疗效果不利。2.关于山东省立医院（西院）医疗行为。现有病历记载，被鉴定人于2012-03-08、2012-04-13、2012-04-16、2012-04-17、2014-02-07门诊就诊，赵桂华主要争议的是2012年4月就诊问题。（1）病历记录医院给予针灸及静脉输注药物治疗。医方陈述被鉴定人于2012-04-16接受一次针＋电＋TDP的针灸治疗。于2012-04-18接受一次静脉注射治疗，余未交费取药及有退费情况等。对此的事实争议请法庭进一步质证确定。本次鉴定就现有门诊病历记录，对医疗行为进行评价。（2）2012年4月的三次门诊病历记录，既不符合卫生部发布的《病历书写基本规范》要求，也不符合卫生部、国家中医药管理局发布的《中医病历书写基本规范》，故存在病历书写不规范的缺陷。此外，病历中也未见对被鉴定人情况进行初步诊断，或是提出医学检查、专科门诊就诊的建议，在医学诊断方面存在不足。对于针灸的具体取穴、操作无法评价。西克药物有活血化瘀作用，恩再适可以缓解症状性神经痛等，因门诊病历无诊断记载，故该两种药物指征欠明确，但目前尚无医学依据表明该两种药物对被鉴定人面部情况具有不利影响。（3）2012年4月被鉴定人接受针灸、静脉输注药物治疗后，至2013-04-10期间未见病历记录资料；2013-04-10济南军区总医院检查记载右面部软组织较健侧软组织少，与2012-03-08山东省立医院检查记载左侧面部稍丰满，在医学检查记录方面无明显差异；济南军区总医院2013-04-10主诉“右面部软组织萎缩4年”，2013-04-11主诉“两侧面部抽动3～4年，美容手术后出现”，未提示2012年4月治疗后有症状加重主诉。现缺乏2012年4月治疗前后照片资料。因此，目前尚缺乏充分医学资料证明被鉴定人经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。3、关于本案被鉴定人面部症状现有提供的后续山东省立医院、济南军区总医院门诊病历，记载被鉴定人主诉有面部不对称、面部神经抽搐、面部肉跳、右面部软组织萎缩等。医学查体记载左侧面部稍丰满、右面部软组织较健侧软组织少、皮肤松弛有皱、双侧面肌痉挛右侧重、可见面部肌肉跳动等；2014-02-28面神经肌电图检查未见特征性改变。因此，从后续医院对被鉴定人体征检查和面神经肌电图检查结果，均未提示有明确的面神经损伤致面瘫的情况。对于被鉴定人目前存在面抽痉挛抽搐、右侧软组织较健侧少等情况，是否存在功能性因素影响及其它具体原因目前尚无法判断。4、关于因果关系。（1）济南美容整形医院对被鉴定人赵桂华的医疗行为，对其诊断和实施手术治疗方案符合美容医学诊疗原则；但医院在术前与被鉴定人沟通、告知方面存在不足，也不能排除医院对面部除皱术手术治疗并发症存在认识上的不全面，以及医院在术后复诊的病历书写和留存照片方面存在医疗缺陷，对举证被鉴定人术后面部情况不利，表明医院存在医疗过错。鉴于医院术后未能拍摄面部照片评价手术效果，致本次鉴定无法对赵桂华、济南美容整形医院之间争议的面部抽脂术作出判断。此外，本案手术者医师资质、专业能力超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合双方质证情况、卫生行政部门认定情况综合确定。（2）山东省立医院（西院）对被鉴定人赵桂华的医疗行为，存在病历书写不规范、医学诊断不足的医疗过错。但依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明被鉴定人经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。鉴定意见：1、依据现有送检病历材料，赵桂华面部症状病因缺乏面神经器质性损伤的医学依据；因缺乏术后早期的照片与术前照片进行对比，故赵桂华面部症状是否存在功能性因素影响及其它具体原因目前尚无法判断。2、济南美容整形医院对赵桂华的医疗行为存在过错；鉴于医院术后未能拍摄面部照片评价手术效果，致本次鉴定无法对赵桂华、济南美容整形医院之间争议的面部抽脂术作出判断。3、山东省立医院（西院）对赵桂华的医疗行为存在过错；依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明赵桂华经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。2015年1月15日，北京法源鉴定中心作出《质询答复函》载明：按照美容医学规范要求，医院应在术前、术后对就医者拍摄照片，是评价美容医学治疗效果的医学资料，也是鉴定判断医疗行为的重要证据。本案在手术知情同意书中也记载“美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料”，表明医院对于被鉴定人术前术后拍照的作用和意义有明确知晓。本次贵院送检被鉴定人术后照片与术前比较有明显差异性，由于济南美容整形医院未能对被鉴定人拍摄术后近期照片，以致本次鉴定无法评价术后近期效果及与现在有照片的关联性，故济南美容整形医院在医学证据方面存举证不能影响鉴定评价情形，不能排除目前送检照片所示术前、术后差异性之中存在医院过错因果关系的可能性。根据赵桂华申请，原审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心（简称同济鉴定中心）对赵桂华的后续治疗费进行鉴定。同济鉴定中心于2015年5月14日作出同济司法鉴定（2015）法医临床L0441号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明：1、根据法医学检查及送检病历记载伤情，认为被鉴定人2009年9月25日面部皮肤松弛术后主要临床诊断为：面部软组织凹陷，右面神经损伤。2、被鉴定人目前面部肌内痉挛，肌电图检查证实右面神经颞支支配肌呈神经源性损害，分析系面部手术后面神经卡压或被瘢痕压迫所致，后期可行面神经探查术，费用约3万元；如探查后未见面神经明显异常，可注射肉毒素以缓解症状，每次疗程为4～6个月，每次所需费用：国产2800元，进口为4039元，治疗时间请委托单位按国家有关规定计算。上述后续治疗费据实赔付，如需提前结案，建议按上述费用计算予以一次性赔付。该鉴定意见书的鉴定意见为被鉴定人赵桂华所受伤，后续治疗费可据实赔付，如需提前结案，建议给予手术费3万元及肉毒素注射费，每次2800元（国产）或4039元（进口）（治疗时间请委托单位参照国家有关规定计算）。2015年6月30日同济司法鉴定中心答复：1、关于面神经损伤、面部软组织凹陷的诊断：被鉴定人术前无面部软组织凹陷及右面神经损伤的症状、体征，术后出现，与面部手术存在直接因果关系，发生原因已在分析说明中阐述。肌电图检查是周围神经损伤的客观检查方法，是诊断右面神经损伤的依据。2、关于后期医疗费的评估：后期医疗费是根据临床医疗原则对后续治疗费用的大致估计，该项内容是我们聘请整形外科专家对被鉴定人会诊后作出的，其结论符合医疗原则，因为面神经损伤的程度存在不确定性，故后期治疗方案也不是唯一的。3、关于鉴定程序。根据司法鉴定通则的规定，鉴定机构接受法院等司法机关的委托，对被鉴定人进行法医学鉴定，并未要求济南美容整形医院方必须在场；鉴定项目来源于委托单位的委托事项，不是鉴定机构自行主张的。2015年7月8日同济鉴定中心回复原审法院关于赵桂华治疗时间的疑问。该回复载明：本中心认为被鉴定人需长期依赖肉毒素治疗。诉讼中，赵桂华提交山东省立医院（西院）门诊收费票据5张，处置单2张、山东省医学影像学研究所门诊收费票据1张、济南美容整形医院收费票据1张、中国人民解放军济南军区总医院门诊收费票据1张，山东省立医院（西院）提交退费明细表2页，《收入证明》1份。2015年3月19日济南军区总医院出具《住院病人门（急）诊病案单》中载明：收住整形外科交押金2.5万元（3次以上）。
原审法院认为，赵桂华、济南美容整形医院之间医疗关系明确。根据北京法源鉴定中心出具的司法鉴定意见书的意见，导致鉴定不能明确责任的原因是因济南美容整形医院不能按规定保留术后照片并在鉴定时提交。在此情况下，济南美容整形医院也不能提交足够证据证明对赵桂华的损害不负有责任，推定济南美容整形医院对赵桂华的损害负全部责任。赵桂华要求济南美容整形医院赔偿有理，应予支持。济南美容整形医院对赵桂华的医疗损害后果是在不间断的持续过程之中，济南美容整形医院辩称已超出诉讼时效，该辩称原审法院不予支持。根据北京法源鉴定中心作出的司法鉴定意见书中的意见，山东省立医院（西院）虽对赵桂华的医疗行为存在过错，但依据现有病历材料，尚缺乏充分依据证明赵桂华经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况。鉴于以上报告责任的认定，山东省立医院（西院）并未对赵桂华产生损害后果，赵桂华要求山东省立医院（西院）赔偿证据不足，不予支持。关于医疗费方面，提交的山东省立医院（西院）2012年4月16日收费票据中没有加盖公章，不符合证据形式要件，不予采信。山东省立医院（西院）处置单不是收据凭证，可结合相应收据票据确定相应费用，剩余山东省立医院（西院）收费票据4张与相应病历相佐，可以确认，合计费用381.40元。山东省立医院（西院）提交的退费明细中退费项目不包括此4张单据。赵桂华提交的山东省医学影像学研究所的金额为300元的CT收费票据1张，该证据有该所医学影像学诊断报告书佐证，予以采信。赵桂华提交的济南军区总医院金额为159元收费票据1张，有病历佐证，亦予以采信。济南美容整形医院手术费收费票据1张15415元，济南美容整形医院辩称此费用是赵桂华在其医院治疗其它项目收费，但未提交相应证据，不予采信。综上，医疗费共计16255.40元，赵桂华要求山东省立医院（西院）赔偿医疗费16833.10元，证据不足，不予支持。赵桂华要求济南美容整形医院赔偿医疗费，于法有据，应予支持。关于误工费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条之规定，因赵桂华未提交相关医疗机构因治疗需要产生误工的证明及因误工减少收入的证明，且赵桂华提交的收入证明，不能证明其误工损失。因此，对赵桂华要求赔偿误工费的诉讼请求，不予支持，如有证据后，赵桂华可另行主张。关于护理费，赵桂华要求济南美容整形医院赔偿护理费，但未提交相关医疗机构的护理证明，不能证明其损害需护理而产生护理损失，因此，对该诉讼请求原审法院不予支持，如有证据后，赵桂华可另行主张。关于后续治疗费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条之规定，赵桂华要求赔偿济南美容整形医院后续治疗费并无不当，应予支持。根据同济司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书及答复意见，后续治疗手术费3万元，应予支持，按照国家统计现我国平均寿命77岁，赵桂华于1960年12月出生，现年不满55周岁，依据该鉴定意见及答复，赵桂华需长期依赖肉毒素治疗。现赵桂华要求后续治疗费按22年计算，且按国产药物2800元，每年3个疗程计算，共计184800元，综上后续治疗费合计金额为214800元。关于其他诉讼请求，赵桂华提交的济南军区总医院门诊病历及《住院病人门（急）诊病案单》，根据上述证据，赵桂华要求济南美容整形医院赔偿美容整形手术费10万元，该病案单载明交押金2.5万元（3次以上），赵桂华按4次计算，但该《住院病人门（急）诊病案单》载明为押金而非必须花费的确定的医疗费用，对赵桂华该项诉讼请求不予支持，可待实际发生后，另行处理。鉴定费用14050元，其中50元邮寄费不属最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》中的赔偿项目，赵桂华要求赔偿邮寄费，不予支持，其它鉴定款项，有相应单据为凭，赵桂华要求赔偿有理，应予支持，济南美容整形医院辩称单据加盖的公章与鉴定单位名称不符，不应赔偿，证据不足，不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条之规定判决：一、济南美容整形医院于判决生效之日起10日内赔偿赵桂华医疗费16255.40元。二、济南美容整形医院于判决生效之日起10日内赔偿赵桂华后续治疗费214800元。三、济南美容整形医院于判决生效之日起10日内赔偿赵桂华鉴定费14000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。四、驳回赵桂华对山东省立医院（西院）的诉讼请求。五、驳回赵桂华其他诉讼请求。案件受理费6370元，由赵桂华负担2070元，由济南美容整形医院负担4300元。
上诉人济南美容整形医院不服原审判决上诉称，一、一审法院推定上诉人承担全部责任，事实不清、证据不足，适用法律错误。1、被上诉人赵桂华所谓的损害并没有确定。赵桂华在各医院就诊的病例对其病情诊断并不一致，也不确定。济南军区总医院2014年2月28日给赵桂华做的面神经肌电图检查显示未见特征性改变，也就是说没有发生病变。并且赵桂华在2015年3月19日在济南军区总医院的门诊病历记载其面部不停抽动7年，据此计算赵桂华所诉症状应该出现在2008年，与2009年上诉人的手术无关。2、被上诉人赵桂华所诉症状与上诉人的诊疗行为不存在因果关系。北京法源鉴定中心司法鉴定意见第1条认为“赵桂华面部症状是否存在功能性因素影响及其他具体原因目前尚无法判断”。除此之外，该司法鉴定意见书及鉴定机构后来的答复也多处明确表明不能确定被上诉人赵桂华面部抽搐的原因以及该症状与上诉人诊疗行为存在因果关系。3、术后留存病人照片并不是手术规范的要求，照片与手术本身无关，仅从静态的照片也无法判断被上诉人赵桂华面部是否跳动，所以不能以没有术后照片推定上诉人承担责任。上诉人为被上诉人实施的面部除皱手术成功。北京法源鉴定中心司法鉴定意见书多处分析认为：上诉人实施的手术诊断正确，手术治疗方案符合美容医学诊疗原则，手术操作规范并且也进行了术前告知。二、一审判决上诉人承担医疗费16255.4元，属认定事实不清，证据不足。被上诉人赵桂华提供了2012年3月的手术费发票一张，金额15415元，该发票内容为手术费，并不是治疗被上诉人赵桂华面部肌肉跳动的费用，所以该发票与被上诉人赵桂华所诉损害无关，不应由上诉人赔偿。三、一审法院判决上诉人承担后续治疗费214800元认定事实不清，证据不足，适用法律错误。1、本案中，后续治疗费并不是必然发生的费用。同济司法鉴定（2015）法医临床L0441号鉴定意见书认为被上诉人赵桂华可以先做面部神经探查术，如探查后未见面神经明显异常，可注射肉毒素缓解症状。也就是说，后续治疗费的发生有一个条件，该条件在将来可能成就，也可能不成就。如条件不成就，也就不会发生后续治疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。被上诉人没有医疗证明或者鉴定结论确定后续治疗费必然发生，法院现在就判决上诉人一次性支付后续治疗费21万余元明显依据不足。2、一审法院对后续治疗费的计算依据不足。法院按每年三个疗程计算没有依据，在计算治疗时间上也没有依据。同济司法鉴定意见书认为长期治疗，法院却擅自认为我国人均寿命为77岁，并据此计算后续治疗时间22年。一审法院的该认定实在是有失公允。四、一审法院对于诉讼时效的认定错误。一审法院认为医疗损害后果在不间断的持续过程中，所以被上诉人赵桂华的起诉不超过诉讼时效，该判决理由没有法律依据。侵权行为才是判断诉讼时效的依据，即使上诉人的行为构成侵权，该行为在2009年9月手术后已经结束，该行为距赵桂华起诉时已三年多。五、被上诉人山东省立医院（西院）也应该承担责任。司法鉴定意见认为被上诉人山东省立医院（西院）也存在医学诊断、病历书写等医疗过错。法院判决上诉人承担责任的逻辑如果成立，法院也应该判决被上诉人山东省立医院（西院）承担责任。六、一审法院的审理超出了诉讼请求的范围。被上诉人赵桂华在2015年6月24日变更诉讼请求，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、后续治疗费、鉴定费及差旅费共计218300.35元，但法院在不支持误工费、护理费、交通费的情况下，判决共计245055.4元，超出了诉讼请求。如果法院认为被上诉人赵桂华再次变更了诉讼请求，但法院没给上诉人答辩时间，违背了法律规定。七、一审中，被上诉人赵桂华提供的鉴定费发票盖章与鉴定机构名称不一致，法院支持该票据并认为应该由上诉人举证证明不具有关联性，但此处并不存在法定的举证责任倒置的情形，法院认定明显违背谁主张谁举证的原则。八、被上诉人赵桂华应该承担相应的责任。北京法源鉴定中心司法鉴定意见书指出，影响认定责任的因素包括被上诉人赵桂华的过错。该意见书指出被上诉人赵桂华早在2012年就陈述现面部抽搐症状2年多，但未能提供早期赴医院进行规范就诊、检查的医学资料，鉴定意见书认为这也是导致不能认定损害因果关系的因素，所以被上诉人赵桂华应该承担相应的责任。综上，请求撤销一审判决，依法改判。
被上诉人赵桂华答辩称，1、一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确，依法应当驳回上诉人的上诉请求。2、被上诉人赵桂华经肌电图检查证实了右面神经颞支支配肌呈神经源性损害，损害事实是由于上诉人造成的。两个鉴定机构的鉴定结论也是客观正确的。
被上诉人山东省立医院（西院）答辩称，一、一审判决驳回赵桂华对我院的诉讼请求是正确的，请求依法予以维持。二、上诉人关于我院需要为上诉人的损害结果承担责任的主张不能成立，理由如下：1、我院对患者的诊疗行为是在上诉人对其实施美容手术三年后进行的，且系康复治疗，这属于两个不同医疗机构分别对患者进行的不同内容的医疗行为。上诉人的医疗行为对患者造成的损害应当由上诉人独自承担，而不应主张由我院承担。2、赵桂华在事实陈述中，表明上诉人对其造成的后果是“右侧面部神经抽搐及一侧脸小”，赵桂华针对我院对其康复治疗造成的后果是“病情不仅未得到改善且进一步加重”。本案经司法鉴定，否定了赵桂华认为我院的康复治疗导致其“不仅未得到改善且进一步加重”的事实。基于我院没有对赵桂华造成损害结果的事实，一审判决驳回赵桂华对我院的诉讼请求，是对事实的尊重，也是对法律的正确适用。综上，请依法维持一审判决的第四项。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，二审中，济南美容整形医院认可赵桂华一审中提交的济南美容整形医院的金额为15415元的发票是赵桂华在该院做面部除皱术的费用。
以上事实由二审庭审笔录在案为凭。
本院认为，本案主要争议焦点为：一是赵桂华的起诉是否超出诉讼时效的问题；二是济南美容整形医院是否应对赵桂华的损害承担赔偿责任；三是山东省立医院（西院）是否应对赵桂华的损害承担赔偿责任；四是赵桂华的医疗费、后续治疗费、鉴定费是否应支持及各项费用数额的问题；五是原审判决是否超出了赵桂华的诉讼请求的问题。关于第一个争议焦点，根据赵桂华在一审中提交的录音、赵桂华于2012年3月至济南美容整形医院开具的发票、赵桂华至山东省立医院西院治疗的病历及发票，可以证明赵桂华在出现面部抽搐等症状后一直在治疗的过程中，赵桂华在损失确定后提起本案诉讼并未超出诉讼时效。关于第二个焦点问题，北京法源鉴定中心法源司鉴（2014）临鉴字第104号鉴定意见书中载明，济南美容整形医院对赵桂华的医疗行为存在过错；该鉴定中心作出的《质询答复函》载明，济南美容整形医院在医学证据方面存举证不能影响鉴定评价情形，不能排除目前送检照片所示术前、术后差异性之中存在医院过错因果关系的可能性。2015年6月30日湖北同济司法鉴定中心答复意见载明，赵桂华术前无面部软组织凹陷及右面神经损伤的症状、体征，术后出现，与面部手术存在直接因果关系。根据北京法源鉴定中心的鉴定意见及答复函，结合湖北同济司法鉴定中心的答复意见，本院认定，济南美容整形医院对赵桂华的医疗行为存在过错，赵桂华面部所受损害与济南美容整形医院的医疗过错之间存在因果关系。因此，济南美容整形医院应对赵桂华的损害承担赔偿责任。关于济南美容整形医院上诉主张根据北京法源鉴定中心的鉴定意见，赵桂华也有过错的问题。本院认为，北京法源鉴定中心的鉴定意见认为赵桂华未能提供早期赴临床医院进行规范就诊、检查的医学资料，对鉴定全面评价医院手术治疗效果不利，该鉴定意见并未认定赵桂华对于其自身损害后果的发生具有过错，济南美容整形医院也未提供其他证据证明赵桂华对于自身损害后果的发生具有过错，故本院对济南美容整形医院的该上诉主张不予支持。关于第三个焦点问题，根据北京法源鉴定中心的司法鉴定意见，尚缺乏充分证据证明赵桂华经山东省立医院（西院）治疗后出现面部症状加重的情况，故原审法院对赵桂华要求山东省立医院（西院）赔偿的诉讼请求不予支持正确，本院予以维持。综上，原审法院判决济南美容整形医院对赵桂华的损害承担全部责任正确。关于第四个争议焦点，关于赵桂华的医疗费，赵桂华一审中提交了济南美容整形医院15415元发票一张，赵桂华主张该15415元是做面部手术的费用，济南美容整形医院认可该15415元是赵桂华在该医院做面部除皱术的费用。原审法院依据赵桂华提交的病历及发票认定赵桂华的医疗费共计16225.4元正确。关于赵桂华的后续治疗费，原审法院委托湖北同济司法鉴定中心对赵桂华的后续治疗费进行了鉴定，该鉴定中心的鉴定意见为“后期可行面神经探查术，费用约3万元”，原审法院对面神经探查术的费用3万元予以支持正确。关于注射肉毒素的费用，该鉴定意见为“如探查后未见面神经明显异常，可注射肉毒素以缓解症状”，由此可见，是否需长期依赖肉毒素缓解症状，需待面神经探查术探查面神经是否明显异常后确定，故本院认为，对于注射肉毒素的费用，赵桂华可在面神经探查术后，根据面神经是否存在明显异常，另行主张权利。关于鉴定费，湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见书封面处的联系单位为华中科技大学同济医学院法医学系，赵桂华提供的鉴定费发票上写明付款方为赵桂华，并加盖华中科技大学的发票专用章，且湖北同济法医学司法鉴定中心为赵桂华进行了鉴定，故原审法院依据鉴定费发票对赵桂华主张的鉴定费予以支持正确。关于第五个争议焦点，根据《最高人民法院关于适用的解释》第二百三十二条的规定，在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。根据一审庭审笔录，赵桂华在一审庭审中变更诉讼请求为医疗费16833.1元、误工费9000元，护理费13115元，邮寄费50元，后续治疗费284803元，鉴定费14050元，原审法院对于赵桂华增加的诉讼请求进行审理符合法律规定，原审判决未超出赵桂华的诉讼请求。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第2375号民事判决第一、三、四项；
二、撤销济南市槐荫区人民法院（2013）槐民初字第2375号民事判决第二、五项；
三、上诉人济南美容整形医院于本判决生效之日起10日内赔偿被上诉人赵桂华后续治疗费3万元；
四、驳回被上诉人赵桂华的其他诉讼请求。
一审案件受理费6370元，由被上诉人赵桂华负担5234元，由上诉人济南美容整形医院负担1136元；二审案件受理费6370元，亦按此比例负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 燕
代理审判员 陈李丽
代理审判员 宋文华
二〇一五年十二月二十三日
书 记 员 杨 燕