湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）湘01民终6266号
上诉人（原审被告）：湖南省儿童医院，住所地湖南省长沙市雨花区梓园路**号。
法定代表人：谭李红，院长。
委托诉讼代理人：黄良志，湖南人和律师事务所律师。
委托诉讼代理人：廖镇宇，系该院工作人员。
被上诉人（原审原告）：周某，男，2016年7月3日出生，汉族，户籍所在地湖南省隆回县，现住湖南省新化县。
法定代理人：姜某，系周某之母。
委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南协雅律师事务所律师。
上诉人湖南省儿童医院因与被上诉人周某医疗损害责任赔偿纠纷一案，不服长沙市雨花区人民法院（2016)湘0111民初8468号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人湖南省儿童医院上诉请求：一、撤销原判，依法改判；二、诉讼费用由被上诉人承担。
事实与理由：一、湖南省人民医院司法鉴定中心出具的《法医临床鉴定意见书》有失公允，一审法院以此作为定案依据，我方有异议。入院时，接诊人员发现患儿系阴囊肿胀而非睾丸扭转，后B超证实为腹股沟疝。腹股沟疝有可自行回纳的特点，首诊医生查看时，并没有发现阴囊肿胀，也即此时患儿的腹股沟疝已经自行回纳，当时也没有做阴囊腹股沟B超的指征。但这与周某之后出现的睾丸扭转并无关联，鉴定意见认定睾丸扭转因入院未及时完善B超检查存在关联而承担主要责任有悖医学原理。睾丸扭转指睾丸（精索）沿其纵轴扭转，使睾丸血液供应受阻而造成睾丸的缺血××变。睾丸扭转的病因尚不清楚，患儿发病原因可能与早产儿阴囊睾丸及其附属支持结构先天发育不足密切相关。睾丸扭转分鞘膜内型和鞘膜外型，鞘膜外型也称精索扭转，几乎全部发生在新生儿期，扭转度数在360°以上，无特异性临床表现，仅少数患儿有恶心、呕吐，程发射性，多不剧烈（周某未出现相应症状）。且早期从外观上看阴囊往往无明显肿胀，因此早期诊断困难，而一旦发现阴囊异常往往已经发现睾丸坏死，睾丸扭转360°时，最迟12-14小时发生睾丸坏死，扭转720°时，仅2小时睾丸即已坏死。周某术中发现睾丸扭转540°。而周某发生病情变化出现睾丸坏死距入院有13天的时间，鉴定意见认定睾丸扭转坏死系入院未及时完善B超检查所致，有悖于医学原理。周某在病情变化当天，护士分别于2：:0、5:00、8:00给其喂奶和换尿布，10:00医师查房时也查看了其全身情况，11:00腹胀时查看了一次，14:00腹胀无明显缓解再次查看，对于患儿出现的异常情况均及时予以了相应的处理，我方认为对于患儿的医疗行为符合医疗护理规范和常规，也无其他过失行为，因此，我方认为鉴定意见有失公允，请求重新鉴定。
二、关于责任比例。鉴定意见书载明，建议过错参与度为主要原因力。本案周某出现睾丸扭转坏死，系本身为早产儿，阴囊支持结构先天发育不足导致，该疾病本身的早期临床表现症状不明显，难以早期发现，医生出于救死扶伤的本意，而并未故意延误治疗，一审判决过分加重了医生的责任，这会导致以后医生不作为行为的出现，不利于疾病的及时治疗，也会造成患者治疗费用的无效扩大。本案中患儿发生病情变化时，我方已经及时发现问题并予以正确处理，并未造成延误治疗，且医疗行为符合规范，无过失行为。故在责任划分上请求予以酌减。
三、关于医疗费。周某提交的隆回县医保中心城镇居民医疗保险住院费用结算单中体现个人自费金额为18462.14元，故对于其并未实际支付的部分不应支持。
四、关于护理费。周某手术时仅一岁，自身就需要完全护理依赖，这是其父母本应承担的抚养孩子的成本，不能强加到这次手术的后果中，这类手术如果发生在成年人中，也并不影响其行为能力。故对护理费不应支持。
五、一审法院认定营养费、交通费及住院伙食补助费的标准偏高，应予以酌减。同时营养费与住院伙食补助费属于同一性质，只应支持其一。精神损害抚慰金应当按照责任比例承担。
六、本次医疗纠纷发生在2016年，残疾赔偿金应当按照2016年的标准计算。
周某答辩称：一、本案鉴定程序合法，鉴定机构及其人员有相应的资质，依据充分，故该鉴定意见应当作为本案的定案证据。二、周某所报销的部分是周某通过缴纳保险费获得的收益，不应当成为上诉人免责的理由，且一审法院对于已报销的部分予以了扣除。三、护理费应依照鉴定意见来判定。四、上诉人认为营养费、交通费和住院伙食补助费偏高没有事实和法律依据。五、一审法院支持的15000元精神损害抚慰金远远不能弥补周某及其父母的精神伤害。综上，请求驳回上诉，维持原判。
周某向一审法院提出诉讼请求：1、湖南省儿童医院赔偿周某各项损失共计319683.15元（医疗费56744.05元、住院伙食补助费3100元、交通费5000元、营养费10000元、护理费34777元、住宿费3000元、残疾赔偿金203688元，上述各项费用合计316309.05元，湖南省儿童医院承担90%的赔偿责任即284678.15元，加上鉴定费10005元、精神损害抚慰金25000元，共计319683.15元）；2、周某的后续医疗费待实际发生后另行主张。
一审法院认定事实：周某因“孕31周早产后57天，发现呼吸暂停5天”于2016年8月29日入住湖南省儿童医院新生儿三科，入院诊断：1、孕31周早产儿生活能力低下；2、新生儿重症××并呼吸暂停；3、新生儿惊厥？4、胆汁淤积症；5、重度贫血；6、早产儿脑病；7、先天性巨结肠？2016年9月11日，湖南省儿童医院经彩超发现周某右侧阴囊肿大并红肿。2016年9月12日，湖南省儿童医院对周某实施了全麻下行右侧腹股沟阴囊探查+右侧坏死睾丸切除术+右侧疝囊高位结扎+左睾丸固定术+左侧鞘状突高位结扎术。周某于2016年9月29日出院，出院诊断：1、孕31周早产儿生活能力低下；2、新生儿重症××并左侧气胸；3、右侧睾丸扭转并缺血坏死；4、新生儿败血症（临床诊断）；5、胆汁淤积；6、早产儿贫血（重度）；7、早产儿脑损伤；8、乳糖不耐受；9、巨细胞病毒感染；10、双侧侧脑室出血；11、新生儿低蛋白血症；12、左侧精索鞘膜积液；13、左侧睾丸固定术后；14、维生素D缺乏；15、肝功能损伤；16、右肾盂分离；17、右侧腹股沟疝；18、先天性巨结肠？出院医嘱：1、注意患儿呼吸道症状及腹部情况，注意喂养，若有咳嗽加重、呕吐、腹胀、腹泻及时就诊，7-10天复查血常规、肝功能，定期门诊复查双肾、阴囊彩超、CMV-
DNA。2、出院带药等。周某产生医疗费56744.05元（自付31332.55元，医保补偿25411.50元）。
本案审理过程中，周某申请对湖南省儿童医院的诊疗行为是否存在过错，周某的损害后果与湖南省儿童医院的医疗行为是否存在因果关系、过错参与度以及周某的伤残等级、后期医疗费用、护理人数、护理依赖进行鉴定。本院受理后，依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心予以鉴定。2018年3月28日，湖南省人民医院司法鉴定中心出具省人医司鉴中心[2017]临鉴字第1052号司法鉴定意见书，根据病历材料、鉴定材料并专家会诊，分析认为：1、2016年8月29日的《入院告知书》记载“阴囊肿胀、腹胀明显”，另据《住院病人及家属谈话记录单》2016年9月11日谈话内容记载“患儿今腹胀，右侧阴囊入院来一直肿胀”，说明周某入院时“阴囊肿胀”这一事实存在。尤其是护理人员在入院接待室检查周某时，发现腹胀明显，阴囊有肿胀，随后接诊医师查看周某时，认为仅有腹胀，没有追踪观察阴囊肿胀的病情变化，直到2016年9月11日（入院13天）由护士发现周某右侧阴囊肿胀，同时伴有腹胀，通知医师查看，立即急诊彩超检查提示“睾丸坏死”，请外科急会诊。综上，认为湖南省儿童医院在诊疗过程中，存在对病情观察不仔细，未尽到全面诊疗义务，处理滞后，未能及时明确诊断，延误病情等医疗过失行为。2、周某病程中发现阴囊肿胀，腹胀明显临床体征后，湖南省儿童医院未及时完善阴囊B超，对周某睾丸扭转认识不足，未及时请泌尿外科会诊，未能早期诊断，早期诊治，延误了周某睾丸扭转的诊治时机，与右侧睾丸切除存在因果关系。周某系早产儿，本身存在多种基础疾病，对于睾丸扭转的早期临床表现不明显、不典型，对临床早期作为明确诊断有一定影响。鉴定意见：1、湖南省儿童医院存在对病情观察不仔细，未尽到全面诊疗义务，处理滞后，未能及时明确诊断，延误病情等医疗过失行为，其医疗过失行为与周某右侧睾丸切除存在因果关系，其医疗过失行为在本次事件中系主要作用（或因素）。2、参照《人体损伤致残程度分级》第5.8.5.5条之规定，周某右侧睾丸缺失，评定为八级伤残。周某目前病情基本稳定，临床治疗已终结，本次鉴定对其后续医疗费用不再评估，若遵医嘱，临床认为仍需要治疗，请以实际发生的有效合理性医药票据为准。考虑到周某一侧睾丸缺失，不会导致其日常生活活动能力受限，因此其不存在护理依赖程度，但在一段时间内需要护理，根据“GA/T1193—2014”相关规定，结合损伤恢复情况，需要1人护理，护理期为180日。周某支付鉴定费10005元。
周某、湖南省儿童医院因赔偿事宜未达成一致意见，周某遂于2016年11月17日诉至该院，请求依法裁判。
另查明，1、周某户籍农村，但出生后一直跟随其母亲姜某居住在湖南省新化县北京城小区。2、自2008年8月至今，姜某在新化县新天地农电服务有限公司从事营销岗位工作。
证明上述事实的证据有：出生医学证明、常住人口登记卡、病历资料、医疗费票据、湖南省人民医院司法鉴定中心省人医司鉴中心[2017]临鉴字第1052号司法鉴定意见书、鉴定费票据、商品房买卖合同、工作证明以及当事人的陈述等。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，湖南省人民医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，系周某、湖南省儿童医院共同委托，程序合法、内容明确，予以确认。结合鉴定机构的意见和本案的具体情况，该院确定湖南省儿童医院对周某的损害后果承担70%的赔偿责任。
该院对周某因本案造成的各项损失核定如下：
1、医疗费。周某在湖南省儿童医院住院产生医疗费56744.05元，实际支付31332.55元，提供了医药费票据予以证明，予以确认。对周某主张的已经由医保报销的医疗费，鉴于周某实际并未支出，不予支持。
2、护理费。根据湖南省人民医院出具的司法鉴定意见书，周某需要1人护理，护理期为180日，参照当地护理人员收入情况100元/天的标准计算，护理费为18000元（100元/天×180天），超过部分不予支持。
3、住院伙食补助费。周某在湖南省儿童医院住院治疗31天，按照60元/天的标准计算，住院伙食补助费为1860元（60元/天×31天），超过部分不予支持。
4、营养费。根据周某伤情，酌情认定营养费2000元，超出部分不予支持。
5、残疾赔偿金。根据湖南省人民医院出具的司法鉴定意见书，周某右侧睾丸缺失，评定为八级伤残。周某户籍农村，但实际居住生活在城镇，且其监护人姜某在新化县县城居住和工作，生活来源主要来自城镇，周某主张按照2017年湖南省城镇居民人均可支配收入33948元计算，予以支持。受伤时周某未满60周岁，自定残之日起计算20年，该院确认周某的残疾赔偿金为203688元（33948元/年×20年×30%）。
6、交通费、住宿费。周某主张住宿费，未提供相关证据，不予支持。交通费属于必然发生的费用，结合周某治疗情况，酌情支持交通费3000元，超出部分不予支持。
7、鉴定费。根据周某提交的鉴定费票据，周某花费鉴定费10005元，予以支持。
以上各项费用共计269885.55元（31332.55元+18000元+1860元+2000元+203688元+3000元+10005元），由湖南省儿童医院承担70%的赔偿责任，计188919.89元（269885.55元×70%）。
周某主张精神损害抚慰金25000元，根据周某的伤情，结合湖南省儿童医院的过错程度，酌情认定精神损害抚慰金15000元。
综上，湖南省儿童医院应赔偿周某经济损失共计203919.89元（188919.89元+15000元）。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：一、湖南省儿童医院于本判决生效之日起15日内赔偿周某经济损失203919.89元；二、驳回周某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1898元，由周某负担569.4元，湖南省儿童医院负担1328.6元。
二审期间，上诉人湖南省儿童医院提交新证据如下：病人费用明细清单，拟证明周某因睾丸切除手术住院三天的总费用为14729.41元，与手术相关的费用为8181.37元，其因呼吸暂停入院后住院的总费用为56744.05元。
周某发表质证意见如下：对真实性、合法性无异议，对关联性有异议。周某于2016年8月29日入院，入院时有阴囊红肿，9月11日确诊睾丸扭转并进行切除术，后9月26日出院，总共住院时间为31天，其病情贯穿整个住院期间，现在上诉人认为睾丸扭转治疗费用仅发生在9月12日至14日这三天，显然没有考虑到周某接受手术所导致的麻醉和手术创伤给整个病情带来的影响。因此，我方认为上诉人提出该三天总费用及手术相关费用是没有事实依据的。
本院认证如下：对医疗费明细清单的真实性予以采信，对关联性将在说理部分予以综合阐述。
本院二审查明：周某住院31天共计产生医疗费56744.05元，其中个人自付18462.14元，医保基本统筹基金支付补偿25411.50元，二次补偿12870.41元。
本院查明的事实与一审法院查明的一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、原判认定责任比例是否恰当。二、赔偿费用明细的认定问题。
一、原判认定责任比例是否恰当。湖南省儿童医院上诉称本案的鉴定意见不能作为定案依据。本案系医疗损害责任纠纷，我国相关法律规定，医疗机构因医疗行为造成患者伤害的，应当根据医疗行为是否存在过错及该过错医疗行为对造成患者损害原因力的大小承担相应的赔偿责任。医疗机构的过错及因果关系的认定存在高度专业性、相当复杂性的特点，确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。经周某申请，一审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心对湖南省儿童医院在本次诊治过程中是否存在过错及过错与损害后果之间的因果关系等进行鉴定，该鉴定中心认定湖南省儿童医院的医疗行为与周某右侧睾丸切除存在因果关系，其医疗过失行为在本次事件中其主要作用。该鉴定意见系由具备相应鉴定资质的鉴定机构及鉴定人员作出，详细列明了病历资料内容、载明得出鉴定意见的分析说明全过程，依据明确，程序合法，湖南省儿童医院虽提出异议，但未提交充分的证据证明该鉴定意见有违法行为，且其在一审期间并未申请重新鉴定，故此，一审法院采信该鉴定意见作为本案的定案依据，并据此酌定湖南省儿童医院对本次事故的损害后果承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以认可。
二、赔偿费用明细的认定问题。
1、医疗费。湖南省儿童医院主张周某的医疗费应当按照实际发生的进行计算。经查，周某系早产儿，因新生儿重症××并呼吸暂停等原因而入住湖南省儿童医院进行治疗，十余天后因睾丸扭转行切除手术，当天的医疗费总计为9925.84元。湖南省儿童医院在本案中承担责任的原因是其未能尽到全面诊疗义务等过失导致周某的睾丸切除，故湖南省儿童医院应就与睾丸切除有关的医疗费进行相应赔偿。湖南省儿童医院主张睾丸切除手术医疗费总计14729.41元有一定的合理性，但确实无法区分与切除手术有关的费用和治疗其他疾病的费用，而城镇居民医疗保险住院费用结算单上仅有总计住院费用中的自付金额为18462.14元，也未区分睾丸切除手术中个人自付金额，故本院不能准确的认定周某因睾丸切除手术而实际支付的医疗费数额，结合周某住院31天共计产生医疗费56744.05元（个人自付18462.14元）这一事实，本院酌情确定湖南省儿童医院赔偿周某医疗费5000元。湖南省儿童医院该上诉理由成立，本院予以采纳。
2、交通费。如前所述，周某在治疗其他疾病过程中行睾丸切除手术，故一审法院认定交通费3000元过高，本院酌定1000元。
3、一审法院认定住院伙食补助费、营养费、护理费及精神损害抚慰金、伤残赔偿金并无不当，本院予以认可。
综上所述，湖南省儿童医院应赔偿周某185587.1元〔（18000元+1860元+2000元+203688元+1000元+10005元）×70%+15000元+5000元〕
综上，湖南省儿童医院上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持长沙市雨花区人民法院（2016)湘0111民初8468号民事判决第二项；
撤销长沙市雨花区人民法院（2016)湘0111民初8468号民事判决第一项；
三、湖南省儿童医院于本判决生效之日起15日内赔偿周某经济损失185587.1元；
一审案件受理费1898元，由周某负担569.4元，湖南省儿童医院负担1328.6元。二审案件受理费1898元，由周某负担569.4元，湖南省儿童医院负担1328.6元。
本判决为终审判决。
审 判 长 于 峰
审 判 员 胡益民
代理审判员 李 芳
二〇一八年九月三十日
书 记 员 陈倩羽
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。