山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁10民终1858号
上诉人（原审被告）：威海海大医院，住所地威海市青岛中路***号。
法定代表人：孙玉荣，系该院院长。
委托诉讼代理人：宋云晖，系该医院职员。
委托诉讼代理人：张树军，山东胶东律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郑某。
被上诉人（原审原告）：郑显中。
被上诉人（原审原告）：马玉侠。
上述三被上诉人之共同委托诉讼代理人：于园园。
被上诉人（原审原告）：于园园。
委托诉讼代理人：邹丽丽，山东合度律师事务所律师。
上诉人威海海大医院因医疗损害责任纠纷一案，不服威海经济技术开发区人民法院（2015）威经技区民初字第367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月19日立案后，依法组成合议庭审理了××，现已审理终结。
威海海大医院上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：原审中，威海海大医院申请具有专门知识的人员出庭对山东大舜司法鉴定所的鉴定意见进行说明，原审法院未予准许，该鉴定意见未予充分质证，应不予采信；山东大舜司法鉴定所的鉴定意见依据不足，威海海大医院不存在观察不及时、对再次出血的预判力不足、处理措施欠妥等问题，患者死亡的原因，主要是病人本身疾病的严重性所致，其次是家属放弃了手术机会，鉴定人员的分析判断是主观臆断，没有客观依据，该鉴定意见应不予采信。
郑某、郑显中、马玉狭、于园园答辩称，山东大舜司法鉴定所在鉴定中组织双方听证，充分听取了双方意见并结合威海海大医院提交的医疗病历记录出具的鉴定意见，该鉴定意见应予采信；威海海大医院在术后未对郑春峰这种重症病人按照医疗诊断进行重症监护甚至采取放任不管的态度，才导致郑春峰病情恶化，最终医治无效死亡。原审判决正确，请求维持。
郑某、郑显中、马玉狭、于园园向原审法院起诉请求：要求威海海大医院赔偿医疗费341813元、住院伙食补助费810元、误工费3500元、护理费6400元、丧葬费26230元、死亡赔偿金908856元、交通费5000元、住宿费2700元，共计956914.3元的55％，即526302.87元，同时要求被告赔偿精神抚慰金100000元，以上诉讼请求共计626302.87元。
一审法院认定事实，原告于园园之夫、郑某之父、郑显中与马玉侠之子郑春峰因病于2015年3月6日入被告威海海大医院处治疗，经诊断为脑出血、高血压病等，并于当日19时行微创锥颅颅内血肿清除术，术后患者郑春峰生命体征平稳、血压150/95mmHg,心率120次/分钟，仍意识模糊；××患者郑春峰左侧基底节区出血量较前扩大，诊断为颅内再出血，给予颅内血肿置换引流等，并转入ICU监护；2015年3月7日经神经外科收治，诊断为左侧基底节区脑出血(血管畸形?)、高血压病(3级，很高危)；考虑到郑春峰血管畸形可能性大，现格拉斯哥评分3分，病情危重，基本生命体征尚不平稳，手术治疗风险大，效果差，目前保守治疗，待郑春峰基本生命体征平稳后进一步处理。2015年3月31日，患者郑春峰呈深昏迷、无自主呼吸等，2015年4月1日患者郑春峰出现心率、血压、血氧饱和度下降等，经抢救无效，宣布患者郑春峰临床死亡。上述治疗过程，原告共支付医疗费3418.3元，其余医疗费尚未结清。经原告申请，法院委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，该所出具的大舜司鉴所【2015】临鉴字第363号鉴定意见书分析：1、郑春峰因“突发右侧肢体活动不灵，言语不清1小时余”，于2015年3月6日6时20分到威海海大医院就诊……以“脑出血”收住院；2015年3月6日14：20左右意识障碍加重，考虑患者郑春峰颅内继续出血可能，复查颅脑CT显示左侧基底节区脑出血，出血量约为37.8ml，前片出血量(21.6m1)增多；2015年3月6日19：00行微创锥颅颅内血肿清除术；20l5年3月6日夜间心率加快至180次／分左右，血压升高，值班医师给与西地兰、艾司洛尔对症处理。2015年3月7日查体见：患者郑春峰昏迷状态，双侧瞳孔散大，直径约3mm，对光反射消失，四肢坠落呈阳性。急查颅脑CT结果回示：左侧基底节区出血量较前扩大，给予颅内血肿置换引流，再次复查CT，结果回示左侧脑出血，侧脑室受压变形，转ICU继续监护。患者郑春峰呈持续昏迷状态。2015年3月31日23：43出现心率、血压、血氧饱和度下降，给予相应抢救措施，于2015年4月1日抢救无效，宣告患者郑春峰临床死亡。死亡诊断：左侧基底节区脑出血(血管畸形)；高血压病(3级，很高危)；多器官功能衰竭。死亡原因：颅内出血，左侧基底节区脑出血(血管畸形)；呼吸、循环衰竭。2、被鉴定人郑春峰入住威海海大医院……2015年3月6日19：00行微创锥颅颅内血肿清除术后，夜间心率加快至180次／分，血压升高，值班医师(临时医嘱单记载时间为15-03-0704：54)给予西地兰、(15-03-0705：44)艾司洛尔对症处理。所以威海海大医院对郑春峰锥颅血肿清除术后观察不及时，对再次出血的预判力不足，导致出血增大后未及时发现及处理，患者郑春峰病情加重，呈昏迷状态，瞳孔散大，格拉斯哥评分3分，直至死亡。综上所述，威海海大医院对郑春峰诊疗过程中，存在观察不及时，对再次出血的预判力不足，处理措施欠妥等过错，该过错与郑春峰死亡之间存在因果关系。考虑到脑出血本身病情较重，故威海海大医院的过错与郑春峰死亡之间存在“临界型”因果关系。(附表：医疗行为在损害后果中的原因力因力与参考度对应表，与损害后果之间存在“临界型”因果关系，参与度为45％一55％)。
原审庭审中，威海海大医院申请鉴定人出庭作证，出具上述鉴定报告的鉴定人赵某出庭接受原被告质询，表示：1、“威海海大医院对郑春峰锥颅血肿清除术后观察不及时”的依据是：一夜之间引流液逐渐增加，脉搏增快，血压升高，没有对本问题及早发现、正确处理，病程记录中没有对本问题详细记录，按照教科书，应调整引流管的位置，实验引流管的通畅，弄明白为什么引流不畅、脉搏增快、血压升高；西地兰是强心的，增加心脏功能，会加重出血；2、预判力不足是指一开始就对这个问题预估不足，置管后没有密切观察引流情况，以至于脉搏增开、血压升高、占位增大，并且第二天的CT也证明了本问题，才采取了相应的换管措施。3、出血是因为原来没止住，防止引流管后没有密切观察，鉴定机构认为是持续出血而不是再次出血。4、医院没有动态观察出血情况，病程记录中没有对本问题详细记录和说明，危重病号需要随时观察记录，既然没有记录，就不知道医生是否掌握病情；本病例属于危重病历，但病历2015年3月6日19时锥颅手术后直到2015年3月7日早8点才进行了病程记录，而此时病情已经发生加重变化，鉴定机构认为处理是不及时的。5、“临界型”因果关系的判断是根据《法医临床司法鉴定实务》做出的，该判定，法医和专家们的意见是一致的。6、本病例应该手术而没有手术(应该开颅止血清楚血肿去骨瓣解压)，这是医院最大的错误，鉴定过程中曾询问医院为何不手术，医院答复怕危险；一开始的治疗是正确的，后来没有及时发现问题、处理问题，而没有进行开颅手术是错误的。7、病历中虽然有告知书(向患者郑春峰家属讲明病情，患者郑春峰家属拒绝手术等)，但该告知书只有医生签字，没有家属签字，该告知书无作用。
另查，郑春峰系黑龙江省明水县树人乡树人村人，后到威海生活居住，于2008年获得万欣派出所暂住证，且与妻子于园园购买位于古山五巷74号504号房产一套，并于2014年5月6日获得房产登记。郑某、郑显中、马玉狭、于园园为证明其他诉讼请求的计算方式，向法庭提交如下证据：1、2015年3月21日，威海市蔬菜有限公司农副产品批发市场管理分公司出具的证明一份，记载郑春峰自2012年2月至2015年3月在我单位威海市农副产品批发市场从事装卸配送业务；以证明工作、收入及误工费的计算方法。2、于园园与威海博扬鞋帽用品有限公司签订的劳动合同两份，期限分别为2013年3月1日到2015年3月1日、2015年3月1日到2017年3月1日，职务为促销员；威海博扬鞋帽用品有限公司出具的误工证明一份，记载于园园在该公司从事促销工作，月平均工资2800元，因爱人住院，2015年3月6日到2015年4月5日在医院护理，未上班，扣发工资；威海博扬鞋帽用品有限公司2014年12月、2015年1月、2015年2月、2015年3月工资表各一份(仅加盖公章，无领款人签字)；以证明护理费的金额；且郑某、郑显中、马玉狭、于园园称，郑春峰住院期间因重度昏迷，由于园园和哥哥郑春波2人护理，护理费为2900元+3500元＝6400元。3、威海市火炬高技术产业开发区田和街道办事处古寨社区居民委员会于2015年4月8日出具的证明一份，记载郑显中、马玉侠自2009年来威海，一直租住在该社区，后其子购买古山五巷74号504，一直居住在此(证明人陈秀梅，住在古山五巷75号505)。4、明水县树人乡树人村民委员会于2015年10月29日出具的证明一份，记载原告马玉侠、郑显中共生育子女两人，且由明水县公安局树人派出所查实并加盖公章。5、交通费单据一宗，其中2016年4月18日出租车票4张，金额共计41元；山东省汽车补充客票13张，金额均为30元，无时间、车次、车号等具体信息；以证明交通费金额，并称郑春峰的哥哥郑春波来威海产生了交通费、住宿费及郑春波、于园园参与护理产生的交通费、住宿费，广州来的哥哥亦产生了交通费和住宿费。威海海大医院对证据的真实性没有异议，但认为：1、古寨社区的证明不能证实原告郑显中、马玉侠的户口性质、居住情况，应以派出所的证明为准；2、郑某、郑显中、马玉狭、于园园应当将护理期间扣发工资的工资表提交法庭，以证明减少收入的情况；3、对交通费单据的真实性有异议，存在连号的情况，没有时间和起止点，无法证明与××的关联性。
再查，威海海大医院申请重新鉴定，但未就鉴定报告的程序、内容存在错漏提交相应证据，故原审法院未准许重新鉴定。
一审法院认定上述事实，有当事人陈述、住院病历、门诊病历、医疗事故鉴定报告等相关证据在案为凭。
一审法院认为，原告亲属因病到被告处就诊后治疗，原告认为被告在对其诊疗过程中存在过错并由此造成损失，故要求被告给予医疗损害赔偿，被告的诊疗行为山东大舜司法鉴定所鉴定，确定与郑春峰死亡存在“临界型”因果关系，虽然被告对法院委托作出的鉴定报告存有异议，但并无证据证明该鉴定报告的程序上、实体上存在错误，依据相关法律规定，不允许重新鉴定。故而该鉴定报告对××事实有证明效力，综合考虑原告亲属郑春峰病情的危重性、被告在治疗过程中的错漏、鉴定报告确定的“临界型”因果关系的参与度为45％一55％，确定××被告的赔偿责任应以50％为宜。××患者郑春峰因原发疾病到被告处治疗，因被告医疗过错的行为导致患者郑春峰死亡的后果，且治疗混同了郑春峰的原发疾病和被告治疗失当产生的费用等，无法进行明确的区分，在被告没有证据证明原发疾病数额的情况下，因此可参照鉴定机构确定的医方过错，由医方按比例赔偿原告亲属郑春峰因治疗产生的医疗费等相关费用；××患者郑春峰死亡后，原告并未与院方进行结算，仅主张目前已产生的医疗费3418.3元并无不当，应予准许。××患者郑春峰住院27天，原告按30元／天主张住院伙食补助费符合法律规定，应予准许，即为810元(30元／天×27天)。患者郑春峰因病住院，必然影响其收入，但原告提交法庭的郑春峰工作证明中并无具体收入金额，出具证明的一方亦末出庭作证，不能据此确定郑春峰在入院前的收入情况，但考虑到郑春峰在威海城镇生活、居住，其误工费可参照上年度城镇居民人均可支配收入31545元计算，即为2333.47元(31545元÷365天×27天)。郑春峰住院期间需人护理人属正常、合理，但其在重症监护室监护，并无证据证明期间需要两人参与直接的护理，原告主张2人护理证据不足；同时郑春峰之妻在威海博扬鞋帽用品有限公司工作，但其提交的工资表中并无领款人签字，虽然加盖工资公章，无法确定属原始证据，不能据此确定其收入情况；考虑到郑春峰死亡后，原告于园园需参与处理丧葬事宜，综合考虑，其护理、处理丧葬事宜的时间可确定为34天，其护理费(含处理丧葬事宜的误工费)均可参照上年度城镇居民人均可支配收入31545元计算，即为2938.44元(31545元÷365天×34天)。原告主张的丧葬费应按照上年度在岗职工平均工资52460元计算6个月，即26230元(52460元／年÷12个月×6个月)。郑春峰在城镇购买住房、居住、工作，其子郑某随父母生活，郑春峰的死亡赔偿金及郑某的被扶养人生活费应按城镇居民标准计算；但原、被告争议较大的是郑春峰父母郑显中、马玉侠的被扶养人生活费的计算标准，原审法院认为，该两人已明显属于丧失劳动能力的人群，随子女生活、依靠子女赡养，且在城镇居住数年，故而该部分被扶养人生活费亦应按城镇居民标准计算；但是××郑春峰的被扶养人为数人，年赔偿总额累计不超过上年城镇居民人均消费性支出额，就××情况而言，被扶养人扶养年限分别为郑某2年、郑显中12年、马玉侠14年，前两年的年赔偿总额超过城镇居民人均消费性支出额，后11年和12年的不超过城镇居民人均消费性支出额，××死亡赔偿金应为889002元(31545元／年×20年+19854×2年+19854元／年×10年÷2人+19854元／年×12年÷2人)。原告向法庭提交的交通费单据，一部分是出租车发票，但产生于患者郑春峰去世后，一部分是汽车票，无具体时间、起止点，该诉讼请求证据不足，但考虑到患者郑春峰入院属实、需人护理属实，对于该部分诉讼请求，酌情确定为300元。原告主张的住宿费2700元，未向法庭提交证据，亦不属于合理费用，不予支持。此次被告医疗行为造成郑春峰去世的严重后果，患者郑春峰年龄仅为三十余，尚有父母、未成年子女需要扶养，其过世的后果对家人必然产生严重的精神伤害，但考虑到医疗有风险、患者郑春峰病情危重等，原告主张的精神抚慰金可确定为40000元。综上，可确定原告合理损失为医疗费3418.3元、住院伙食补助费810元、误工费2333.47元、护理费2938.44元、死亡赔偿金889002元、丧葬费26230元、交通费300元、精神抚慰金40000元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，判决：被告海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠医疗费1709.15元(3418.3元×50％)；二、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠405元(住院伙食补助费810元×50％)；三、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠误工费1166.74元(2333.47元×50％)；四、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠1469.22元(护理费2938.44元×50％)；五、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠死亡赔偿金444501元(889002元×50％)；六、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠丧葬费13115元(26230元×50％)；七、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠交通费150元(300元×50％)；八、被告威海海大医院赔偿原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠精神抚慰金40000元；九、驳回原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠要求被告威海海大医院赔偿住宿费的诉讼请求。上述一到八项共计502516.11元，被告威海海大医院于判决生效之日起十日内付清；案件受理费10063元、鉴定费7000元，由原告于园园、郑某、郑显中、马玉侠负担3372元、被告威海海大医院负担13691元。
二审中，上诉人威海海大医院提交威海市立医院王亮主任出具的关于与郑春峰家属进行手术沟通过程的书面说明一份，载明王亮于2015年3月7日与郑春峰家属进行手述沟通的过程，当时患者外于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，但未出现呼吸循环衰竭表现，沟通的主要内容是，病人现状况为再出血，出血量比较大，出血位于脑深部基底节区；目前病情，可行开颅血肿清除及云骨瓣减压手术，存在挽救生命的可能性；××患者病情严重，手术后预后可能性较差，生还可能性小，即使生还，有可能遗留严重后遗症，如严重偏瘫，且存在植物生存的可能性；另分析该患者，再出血的原因不排队血管畸形可能。如为血管畸形，开颅手术风险高，且有手术中死亡的可能性；家属经商议后决定放弃开颅手术治疗。被上诉人质证称王亮是在2015年3月7日郑春峰处于深度昏迷状态才会诊的，具体的沟通内容与上述说明大致一致，且从上述说明中可以看出当时患者的病情严重，王亮也称做手术生还的可能性很小，即使生还也可能是植物人状态，故家属商议后放弃手术治疗。
另查明，原审法院在2016年4月26日第三次庭审中，审判人员询问威海海大医院一方申请的专家证人是否需要出庭作证，威海海大医院表示不需要。
本院二审查明的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见后，原审法院组织双方对该鉴定意见予以质证，并根据威海海大医院的申请，通知鉴定人员出庭接受质询，双方充分发表了质证意见，且威海海大医院于原审中明确表示其申请的专家证人不需要出庭作证。现其上诉称上述鉴定意见未予充分质证，并系原审法院对其申请专家证人出庭作证不允许，明显与事实不符，对其上述主张，本院不予支持。威海海大医院对山东大舜司法鉴定所的鉴定意见虽不予认可，但并未提供证据证实该鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，故该鉴定机构的鉴定意见应予采信。根据山东大舜司法鉴定所的鉴定意见，威海海大医院的过错主要在于郑春峰于2015年3月6日行微创锥颅颅内血肿清除术后观察不及时，对再次出血的预判力不足，导致出血增大后未及时发现及处理，患者病情加重，呈昏迷状态。故2015年3月7日王亮参与会诊时，郑春峰的上述损害后果已经发生，威海海大医院的上述医疗差错在其以后的医疗行为中实际已经无法挽回。原审法院考虑到郑春峰病情的危重性，并结合鉴定意见，认定威海海大医院对郑春峰的死亡后果承担50%的责任，合理妥当，本院予以确认。综上，威海海大医院的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第(一)项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10063元，由上诉人威海海大医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 金永祥
代理审判员 潘 慧
代理审判员 赵 娟
二〇一六年九月二十七日
书 记 员 邓雯涛