广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017)粤13民终4360号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司，住所地：惠州市江北16号小区双子星国际商务大厦A座21层、23层。
法定代表人：郭伟超。
委托诉讼代理人：陈冰，广东广法律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈某，女，汉族，2004年5月1日生，住江西省鹰潭市余江县，
法定代理人陈长水，男，汉族，1966年6月26日生，住江西省鹰潭市余江县，系原告陈某的父亲。
委托诉讼代理人黄丽南，惠州市博罗县罗阳法律服务所法律工作者。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司因与被上诉人陈某意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院（2017）粤1322民初2065号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人陈冰、被上诉人委托诉讼代理人黄丽南到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司上诉请求：1、撤销博罗县人民法院(2017)粤1322民初2065民事判决书并依法改判中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司赔付保险金3000给陈某；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：(一)一审法院判决上诉人提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款内容对原告不产生效力是错误的。上诉人认为本案双方签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反现行法律、行政法规的强制或禁止性规定，是合法有较的。应当依照双方所签订的保险合同根据合同的内容履行义务。《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》记载的投保人为陈某的监护人陈长水，被保险人为陈某，主要内容有：(1)险种条款：“学生、幼儿安康保险条款(2009版)：意外身故、残疾、烧伤给付，疾病身故给付，基本保险金额为30000元；附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款(2009版)：学生幼儿意外门诊、急诊费用补偿，基本保险金额为5000元；附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)：学生幼儿意外住院费用补偿，基本保险金额为30000元”。(2)“特别约定：1．疾病等待期为90天，连续投保或转保(上一年度合同到期后45天内向我司投保的视为连续投保)不受等待期限制；2．学生幼儿意外门诊、急诊医疗保险(2009版)，每次扣除免赔额50元后按80％赔付。3．学生、幼儿住院医疗保险(2009版)，每次扣除免赔100元后按累进比例给付。若保险人已从其他机构(如新农合、社保等)取得住院费用补偿，未补偿的部分住院费用，实行0元免赔，按100％给付。”投保人、被保险人在一审庭审中承认其在《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》上签字属于其本人，且投保人、被保险人知悉上述保险是每年均有购买的，其属于连续投保，这说明投保人、被保险人是知悉所适用的保险条款，也知道《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》中的特别约定，其签名同时也确认了保险人已履行了相应告知义务，其认可《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》中“学生及其家长(监护人)声明：1．本人已经知晓保监会关于未成年投保的规定，保险人已如实告知。2．本人对上述的保险责任即责任免除内容已详细阅读、理解……”的内容。说明上诉人已就免责条款向被上诉人及其监护人进行了提示及说明，保险条款对被上诉人是产生效力的。(二)一审法院判决上诉人赔偿意外残疾保险金30000元给被上诉人陈某不符合法律规定及合同约定，应当依法改判为3000元。《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款(2009版)》2．1．3残疾保险责任约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(简称《评定标准》)所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”陈某构成《人身保险伤残评定标准》的十级伤残，按照残疾等级所列的给付比例乘以保险金额来给付伤残赔偿金，即30000X10％=3000元。(三)一审法院判决上诉人赔偿住院费用补偿30000元给被上诉人陈某不符合法律规定及合同约定。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》(2009版)2．1保险责任规定：2．1。3保险金给付标准约定：“(1)对于被保险人因每次住院(如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊；如限定重大疾病医疗保险给付限额，且约定给付方式为费用补偿型的，还包括每次重大疾病)所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例(如扩展承保特定门诊责任的，还可包括特定门诊限额)根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明……”2．2补偿原则约定：“除2．1．2．2中重大疾病保险金给付方式为定额给付型的，采用保险单中约定的给付限额以外，本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”一审判决书中阐述本案不适用保险赔偿的补偿原则是适用原则错误，上诉人认为本案双方签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反现行法律、行政法规的强制或禁止性规定，是合法有较的。应当依照双方所签订的保险合同根据合同的内容履行义务。且该补偿原则在《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》也明确予以说明，故一审法院判决上诉人赔偿住院费用补偿30000元给被上诉人陈某不符合法律规定及合同约定。在不影响以上抗辩的前提下，本案原告陈某多次在我司购买同一险种“学生、幼儿安康保险”，对于保险条款我司的明确说明义务是可以减轻，就算法院认定我司未履行对一般保险条款的说明义务时，也应当赔偿投保人或被保险人因此产生的实际损失。而原告陈某已向肇事者通过法律程序得到相应索赔(案号：(2016)粤1322民初3622号)，其实际损失已得到赔偿，我方仅需对其未得到赔偿的实际损失在保险额度内赔付，一审法院认为我司需要在保险限额内赔付是不符合实际及法律的。
陈某辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确审判流程公开透明，请求二审法院予以维持。
陈某向一审法院起诉请求：1、被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在保险限额范围内内向原告支付意外残疾金3万元，意外门诊费用补偿金5000元，意外住院费用补偿金3万元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：1、原告监护人陈长水作为投保人为原告陈某在被告处投保学生、幼儿安康保险，其中意外残疾保险责任的基本保险金额30000元，学生幼儿意外门诊、急诊费用补偿保险责任的基本保险金额5000元，学生幼儿意外、疾病住院费用补偿保险责任的基本保险金额30000元。保险期间自2015年9月1日至2016年8月31日止，保险费50元，原告的交通事故发生在保险期间内。2、根据诊断证明书、出院证、住院病案首页、出院记录、住院病历、手术记录、费用证明、费用汇总清单等病历材料，可以认定原告因本次交通事故产生医疗费46114.1元。3、因被告对原告提交的广东西湖司法鉴定所于2017年1月10日作出广湖司鉴所[2017]临鉴字第028号鉴定意见书有异议并申请重新鉴定，认为本案不应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定，应按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。后本院委托广东铭正法医临床司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定，广东铭正法医临床司法鉴定所作出粤铭正司鉴所[2017]临鉴字第117号司法鉴定意见书，鉴定意见评定为十级伤残。
一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。原告监护人陈长水通过博罗县响水中心小学向被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司为原告陈某投保学生、幼儿安康保险，并缴纳保险费，被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司出具保险单。原被告的保险合同成立并生效。根据《保险法》第十二条规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。原告陈某作为被保险人有权享有保险金请求权。根据原被告质证及庭审意见，本院对争议焦点的归纳和分析如下：一、关于被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款条款内容是否属于免责条款，上述条款是否可以作为计算意外残疾保险金、意外门诊、急诊费用保险金和意外住院费用保险金的依据的问题。被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司认为根据其提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款条款内容，可以证明被保险人在保险起间遭受意外伤害的适用人身保险伤残评定标准对应的伤残等级的给付比例×保险金额=给付的残疾保险金。同时对其意外伤害门诊、急诊费用、住院费用采用的是补偿原则，即被保险人从第三方获得相关医疗费，剩余的费用按照保险合同扣除免赔额按照给付比例给付保险金。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款的三个条款及投保单中关于赔偿比例的条款、关于门诊、急诊费用和住院费用应适用补偿原则的内容，从其内容上减轻或免除保险人责任，限制被保险人权利的条款，应认定为“免除保险人责任的条款”。根据《保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中原告监护人陈长水作为投保人。被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司作为保险人应就免除保险人责任的条款，向投保人作出足以引起其注意的提示或者明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。然被告提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款的三个条款均未有原告监护人陈长水的确认签名，另投保单中虽有投保人签名，但被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司未提供证据证明对原告监护人陈长水就责任免除条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向作出解释，则上述责任免除条款对原告不产生效力。因此被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司提出按照《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款条款内容作为计算意外残疾保险金、意外门诊、急诊费用保险金和意外住院费用保险金的依据的主张，本院不予支持。二、关于原告请求意外伤残赔偿保险金额30000元、意外门诊急诊费用保险金额5000元、意外住院费用保险金额30000元是否应予以支持的问题。（2016）粤1322民初3622号民事判决书已发生法律效力,该生效民事判决书予以认定原告在本案中因交通事故应所获残疾赔偿金139028元，且认定原告因交通事故产生实际住院医疗费46114.1元事实，本院予以确认。根据《学生、幼儿安康保险客户信息登记表》，被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司应在意外残疾给付和住院费用补偿的范围内向原告承担赔付义务。原告的残疾赔偿金139028元已超过基本保险金额30000元，则应以基本保险金额30000元为限承担赔付责任。原告陈某因交通事故产生住院医疗费46114.1元已超过住院费用基本保险金额30000元，则应以基本保险金额30000元为限承担赔付责任。原告请求被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司赔偿意外门诊费用补偿金5000元，因原告没有提供意外门诊、急诊费用支出的证据，本院不予支持。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司在意外残疾给付范围内支付30000元给原告陈某，在住院费用补偿的范围内支付30000元给原告陈某。限被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内付清给原告陈某。二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。案件受理费712.5元（原告已预交），由被告中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司承担。
二审中，当事人没有提交新证据。一审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案是意外伤害保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见。本案的争议焦点是：一审认定中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款中的给付比例条款对被上诉人不生效是否正确？上诉人是否应给付意外残疾金30000元及住院费用30000元给陈某？
关于一审认定中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司提供的《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款中的给付比例条款对被上诉人不生效是否正确的问题。通过案涉《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款条款内容，可知残疾保险金、意外伤害门诊、急诊费用、住院费用采用比例给付保险金的方式。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”二审庭审中，上诉人自认投保过程是由学生交给家长并把投保单条款以及特别约定交代清楚签字后交回，对于上诉人将上述免责条款的提示和明确说明义务交由限制民事行为能力的未成年人履行属于免除上诉人的义务，上诉人以已签字为由主张该条款有效缺少事实和法律依据，该主张不成立，一审认定本院不予支持。
关于上诉人是否应给付意外残疾金30000元及住院费用30000元给陈某的问题。案涉保险单载明：“学生、幼儿安康保险条款基本保险金额30000元，附加学生、幼儿住院医疗保险条款基本保险金额30000元”，且免除保险人责任的条款对被上诉人不生效，因此，一审判决上诉人是否应给付意外残疾金30000元及住院费用30000元给陈某正确，本院予以支持。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1425元，由中国人民财产保险股份有限公司惠州市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐国华
审判员 沈 巍
审判员 陈金升
二〇一八年一月二十四日
书记员 卢晓聪
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。