广东省惠州市惠城区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)惠城法民二初字第500号
原告张吕金。
委托代理人赖晓东，系广东人为律师事务所律师。
被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司，住所：惠州市惠城区。
负责人叶锦发，总经理。
委托代理人刘铁如、黎莹。
原告张吕金诉被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭适用普通程序进行审理，并于2013年10月8日公开开庭进行了审理。原告张吕金的委托代理人赖晓东，被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司的委托代理人刘铁如、黎莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
当事人诉辩意见
原告张吕金诉称，2012年5月15日，惠州市吉鑫农牧科技有限公司为原告向被告购买了团体意外保险，保险期限为2012年5月15日起至2013年5月14日止，险种名称包括：中意交通工具团体意外伤害保险10万元，中意团体意外伤害保险10万元，中意附加住院津贴团体医疗保险30元/天，中意附加意外医疗补偿团体医疗保险1万元，并约定赔付比例100%。2012年9月15日，原告乘坐范荣军驾驶粤L×××××号车时，途中与陈人龙驾驶粤B×××××号车发生碰撞，事故发生后，交警通过现场查勘并作出事故认定书，陈人龙负事故主要责任，范荣军负事故次要责任，张吕金不负任何责任。原告于2012年9月15日至2012年9月18日在惠州市惠阳区人民医院就诊，住院3天，用去医疗费20690.5元。2012年9月18日至2012年12月15日在惠州市第一人民医院就诊，住院88天，用去医疗费80858.6元。2013年2月27日，广东淡澳医法临床司法鉴定所作出鉴定，原告左下肢构成玖级伤残，后续治疗费共需18000元。原被告之间就此事赔偿问题无法协商，未能达成一致协议。综合上述，为依法维护原被告的合法权益，原告特根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定向法院提起诉讼，诉讼依照《中华人民共和国民法通则》等法律法规的规定判决，请求判决：1、被告赔偿原告52730元（中意交通工具团体意外伤害保险2万元，中意团体意外伤害保险2万元，中意附加住院津贴团体医疗保险2730元，中意附加意外医疗补偿团体医疗保险1万元)；2、本案的诉讼费由被告承担。
原告张吕金为支持其诉讼请求，向本院提交的证据是：1、原告身份证、被告企业信息查询结果；2、交通事故责任认定书；3、保险合同；4、诊断证明、出院小结、发票；5、司法鉴定书。
被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司答辩称，一、原告从未向被告提出过索赔申请，被告从未作出任何理赔决定，原告之起诉纯属无理诉讼，诉讼费应由原告承担。2012年9月15日，原告发生保险事故后至本案发生，长达一年之久，原告从未向被告递交任何索赔申请及诊疗资料，也从未通过口头或其他途径向被告反映过发生保险事故及任何索赔要求。原告委托律师9月12日在电话中反馈，原告是因为不想向保险公司递交诊疗资料及发票原件，才采取法院起诉途径进行索赔，原告希望通过诉讼索赔可以免去递交原件的责任。原告律师也确认，此前从未向被告递交过索赔申请。由于原告的不告知、不申请行为，被告根本无从获知其保险事故情况，根本无法作出任何理赔判定，更从未与原告就赔偿事宜进行过任何沟通或协商。原告在起诉书中称“双方现就此事赔偿问题无法协商，未能达成一致协议”，纯粹捏造事实。原告为规避递交单据原件的责任，不按合同约定通过合同约定途径向被告递交索赔申请，而直接提起诉讼的索赔行为，已违反了《保险法》，纯属无理诉讼、浪费法庭资源，该行为已严重影响被告的日常营运秩序，额外增加了被告的工作量，因此而产生的诉讼费用理应由原告承担。二、原告未向被告提供索赔申请及诊疗单据原件，被告无法核定理赔情况。原告应该向被告提供此次事故的所有诊疗单据原件，鉴于目前被告无法查核有关资料的原件及其真实性，无法作出准确的理赔核定。原告为规避递交诊疗单据原件的责任，捏造事实，无理诉讼，对被告造成了严重影响，被告恳请法院依法驳回原告的诉讼请求，判令原告承担本案诉讼费用。
本院查明的事实
经审理查明，2012年5月9日，惠州市吉鑫农牧科技有限公司向被告购买团体人身险，其中意外伤害险金额为100000元、交通工具团体意外伤害金额为100000元、意外医药补偿团体医疗险金额为10000元、住院津贴团体医疗保险30元/天，保险期限自2012年5月15日至2013年5月15日，被保险人是惠州市吉鑫农牧科技有限公司的23名员工，原告是其中一个被保险人。
2012年9月15日，原告乘坐范荣军驾驶的货车与陈人龙驾驶的车辆相碰撞，造成原告、范荣军受伤及两车受损的交通事故，惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定陈人龙负此事故的主要责任，范荣军负事故的次要责任，原告对事故不负责任。
事故发生后，原告到惠州市惠阳区人民医院治疗（住院3天）转院至惠州市第一人民院医院治疗，住院88天，共花费医疗费101549.1元。经广东淡澳法医临床司法鉴定所鉴定，原告左下肢丧失功能25%以，构成IX级（玖级）伤残，左右足弓结构破坏，构成IX级（玖级）伤残。左下肢多处骨折内固定拆除术的后续医疗费需18000元。
针对原告的起诉，被告提出如下抗辩，第一，对原告主张的住院津贴团体医疗保险金2730元及意外医疗补偿团体医疗保险金10000元没有异议，可给予赔偿；第二，对原告主张的交通工具团体意外伤害险，原告乘坐货车发生交通事故，根据保险条款的约定，货车不属于保险条款约定的交通工具，因此，不属于交通工具团体意外伤害险；第三，对原告主张的团体意外伤害险，应当根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》给付保险金，《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定的伤残等级最低至第七级，原告构成玖级伤残，不属于保险责任的范围，被告不承担保险责任。
本院判决理由和结果
本院认为，本案应当解决的问题是被告的抗辩是否合法合理？
首先，被告对原告起诉的住院津贴团体医疗保险金2730元及意外医疗补偿团体医疗保险金10000元没有异议，对双方当事人没有争议的事实，本院予以确认；
其次，对原告是否应当获得交通工具团体意外伤害险保险金的问题，在保险条款中，被告将货车等排除出交通工具的范畴，这显然缩小了赔偿的范畴，在投保时，被告是否清楚地向原告解释这一事项？被告未能举证证明已完成的相应的举证责任，因此，被告对货车不属于交通工具这一解释对原告不产生约束力，原告乘坐货车发生交通事故应当属于保险事故的范畴，被告应当承担相应的保险责任。至于赔偿保险金是多少的问题，由于被告未对此提供相应的参考，原告构成柒级伤残，请求赔偿保险金20000元，在合理的范围内，予以支持。
最后，对于玖级伤残是否应当获取团体意外伤害险保险金的问题，根据被告列举的《人身保险××程度与保险金给付比例表》，伤残等级至第七级时对应的保险金给付比例为保险金总额的10%，至第九级时，应当按何标准支付保险金，双方未作明确的约定，无参考标准，故原告这一部分请求没有事实依据，本院不予以支持。
综上所述，被告应当向原告赔偿保险金32730元（住院津贴团体医疗保险金2730元+意外医疗补偿团体医疗保险金10000元+交通工具团体意外伤害险20000元）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：
被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告张吕金赔偿保险金32730元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1118元，其中694元由被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司负担，其中424元由原告张吕金。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。
审判长 张永生
审判员 徐秀群
审判员 赖素霞
二〇一四年一月六日
书记员 张丽莉
附法条：
1、《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
2、《中华人民共和国保险法》第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同约有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。