浙江省衢州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙08民终666号
上诉人(原审原告)：张国勇，技工。
上诉人(原审原告)：张某甲。
法定代理人：张国勇,身份情况如前，系张某甲父亲。
上诉人(原审原告)：张某乙。
法定代理人：张国勇，身份情况如前，系张某乙父亲。
上诉人(原审原告)：唐小花。
上诉人(原审原告)：朱金泉。
五上诉人的共同委托代理人：徐亦兵，浙江东昊律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：浙江衢化医院，住所地浙江省衢州市巨化文昌路**号。
法定代表人：张东泉，系该院院长。
委托代理人：郑瑞明，系浙江衢化医院医务科科长。
委托代理人：储慧霞，系浙江衢化医院妇产科副主任。
上诉人张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉为与被上诉人浙江衢化医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院于2016年5月11日作出的(2015)衢柯民初字第163号民事判决，于2016年6月13日向本院提出上诉。本院于2016年7月6日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2014年11月16日，原告张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉的近亲属朱国香妊娠38周余临产，入住浙江衢化医院，分娩过程中突发脸色发紫、牙关紧闭，大出血，之后出现呼吸心跳骤停；经抢救复苏及行子宫切除手术等治疗，于2014年11月18日上午宣布死亡。为明确朱国香的死亡原因，五原告在事故发生后即向原审法院提出预立案申请，并提出对朱国香尸体进行法医学解剖检验，××理检验报告，鉴定意见认为被鉴定人朱国香死因，符合在分娩过程中羊水进入母体血液循环，致肺、心、脑、肾等脏器羊水栓塞，并发弥漫性血管内凝血，失血性休克；最终因多脏器功能衰竭而死亡。
尸检报告形成后，被告于2015年6月19日向原审法院申请医疗损害鉴定，要求对涉案医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度一并作出认定。原审法院组织双方当事人对鉴定材料发表证据交换意见，并当场拆封被告提交的封存病历等重要资料，发现一部分病历资料被撕毁后粘贴，又重新进行了书写，同一组病历资料对产妇抢救时间、医生指示记录不一致，存有变动的情况。原告质证认为，11月18日原告到被告医护人员办公室询问朱国香死亡原因，发现医护人员在篡改16日的病历，当场找到十余页被撕毁的病历记录（含一些重要的病历资料），核对后发现存在两个版本的治疗计划，对上述病历资料的真实性存疑，不能作为鉴定的依据。被告解释认为抢救时间记载不同属于正常，医生抢救产妇过程中不能马上书写病历，中间环节记录可能存在遗漏，允许事后补写，但关键问题不能更改，指示更改因病情而变化。原审法院根据诉辩双方的陈述，鉴于双方当事人对于病历记载的不一致性本身并无异议，且该瑕疵的病历资料对医疗损害鉴定有无直接的影响，应当由鉴定机构在鉴定过程中作出认定，故委托绍兴文理学院司法鉴定中心作出鉴定。2016年1月12日，该鉴定机构函告原审法院，内容为该鉴定机构于2016年1月12日下午14时组织双方进行听证，期间原告对病历材料的真实性提出异议，不同意以封存的病历材料作为鉴定依据。经鉴定人查某历，确实有撕碎后粘贴的病历。故决定终止鉴定，退回该案。
原审法院审理认为，原、被告就朱国香在分娩过程中羊水进入母体血液循环，致肺、心、脑、肾等脏器羊水栓塞，并发弥漫性血管内凝血，失血性休克，最终因多脏器功能衰竭的死亡原因均无异议。从医学角度认识羊水栓塞，其具有突发、凶险、无法预防性，但凡妇产科医师皆闻之色变，因为羊水栓塞是产妇死亡的主要原因。但医护人员积极地实施抢救，产妇仍有生存的希望。为此当产妇遇到羊水栓塞时，医患双方更应当建立起信任关系，相互配合、理解，医护人员在产妇分娩过程中仍然负有勤勉、高度之注意义务，如若违反医疗常规，负有医疗过错，且与损害后果存在一定因果关系的，也应当承担相应的民事赔偿责任，故而不能一概以“羊水栓塞”为由主张免责。
根据侵权责任法的规定，患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，应当就医疗行为的过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担证明责任。但存在下列特殊情形时，可以直接推定医疗行为有过错：㈠医疗机构以伪造、篡改、销毁或其他方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的；㈡病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释的。关于病历资料的问题，卫生部《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；××程记录的要求及内容，手术记录应当在术后24小时内完成。本案双方认可部分病历资料被撕毁后粘贴，又重新进行了书写，同一病历资料对产妇抢救时间、医生指示记录不一致，存有变动的情况，即医疗机构在病历资料的制作上违反《病历书写基本规范》的规定，属于瑕疵病历资料是不争的事实。因部分病历资料被撕毁后粘贴，与重新书写的病历资料有关数据不一致，导致原告对病历材料的真实性提出异议，不同意以封存的病历材料作为鉴定依据，鉴定机构决定终止鉴定，退回该案，完全是医疗机构改变病历资料的内容造成的，符合推定医疗机构有过错的情形。
关于被告承担民事责任的范围。参照浙江省高院民一庭《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》的规定，患者一方请求医疗机构承担损害赔偿的，应根据医疗损害后果、××状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、××患者个体差异等因素，确定医疗机构的损害赔偿责任。产妇朱国香死亡的真实原因是羊水栓塞，即使如原告所述分娩过程中存在催产素应用不当等情形，也只是诱发原因，非因被告的医疗行为直接所造成，且高达80%的死亡率也足以说明预防、××属医学界所公认的难题，苛以医护人员过重的责任有失公允，不符合民法所倡导的诚实信用原则，在有事实表明患者死亡非因被告医疗行为直接所造成的情况下，被告仅应就其制作的瑕疵病历资料承担次要的赔偿责任。
关于五原告主张的各项费用损失，原审法院逐项审核如下：⑴死亡赔偿金为757020元；⑵丧葬费为22256.50元；⑶处理事故误工费按3人10次计3960元；⑷交通费酌定1000元；⑸被抚养人生活费，根据法发[2010]23号通知规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。分不同年限计算为14年×23257元/年+3年×（1/2+1/4）×23257元/年+1年×1/2×23257元/年=389554元；⑹精神抚慰金根据侵权责任的过错程度等情形，参照本地区精神抚慰金支付标准，确定给付15000元。至于被告提及朱国香所欠部分费用的问题，属于医疗服务合同审理的范围，与本案不是同一法律关系，可由当事人协商，协商不成另行处理。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告浙江衢化医院赔偿原告张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉死亡赔偿金1146574元（757020元+389554元）、丧葬费22256.50元、处理事故误工费3960元、交通费1000元共计1173790.50元的30%计352137元，另赔偿精神抚慰金15000元，合计367137元，于判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉其它诉讼请求。案件受理费16797元，由原告张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉负担12097元，被告浙江衢化医院负担4700元，于判决生效之日缴纳。
判决后，张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉不服，向本院提起上诉。上诉请求如下：一、请求依法撤销一审判决，依法判令被上诉人按2016年的赔偿标准赔偿上诉人死亡赔偿金874280元、处理丧事人员误工费5000元、交通费1000元、丧葬费24186元、被扶养人生活费长子71652.5元、次子257949元、父亲56378元、母亲68459元、精神抚慰金100000元，合计1458902.5元。二、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院未注意羊水栓塞产生的原因，事实完全是××患者阴道及其他软产道损伤，羊水因此进入母体血液循环，且事后又未及时找到羊水进入的途径，这是羊水栓塞的根本原因，而不是一审法院认定的“分娩过程中发生羊水栓塞”。2、被上诉人仅让一个无证的杨聪聪在产房助产，违反了诊疗规范。3、诊断延误导致羊水进入母体通路10小时后才发现，导致无法抢救。4、一审法院仅凭被上诉人已篡改的病历，认定“分娩过程中突发脸色发紫、牙关紧闭、大出血，之后出现呼吸心跳骤停”与事实不符。5、被上诉人可能因患者宫缩乏力，在按压宫底迫使胎儿娩出时操作不规范，导致患者肋骨骨折，因病历已经篡改，看不到真实原因。6、一审法院阐述“据国家卫生计生委权威医学科普文献资料载录”，这是偏听一方之言，不能以一家之言定案。7、一审法院将被上诉人的责任定为30%，没有任何科学依据。8、本案起诉时是2014年，按照当时的标准请求相应赔偿，但一审开庭是在2016年3月24日，一审法院应该按照《关于规范民商事案件中法官释明的若干规定》第14条规定，对当事人诉讼请求不充分予以释明，应该按照2016年的赔偿标准计算上诉人的各项损失。
针对张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉的上诉，浙江衢化医院答辩称：1、上诉人认为羊水栓塞产生是因答辩人产钳操作不当造成，是没有任何依据的，答辩人对患者使用催产素并无不当、产钳使用并无不当。2、杨聪聪医生为本院妇产科轮转医生，事件发生当日杨聪聪医生休息并不在医院，当日值班为黄明莲医师。3、上诉人认为答辩人诊断延误导致羊水进入母体通路10小时后才发现，让开放的血路长时间在羊水的浸润之下，导致无法抢救，明显违背事实。4、××筛查知情同意书均为产妇进入产房时提前签署，虽有不足，但该行为与发生羊水栓塞的结果并无任何关联。5、产妇的肋骨骨折是因长时间心肺复苏抢救间接导致的结果，并不是胎儿分娩时操作不规范导致的。6、答辩人并没有篡改病历，本案抢救过程长达7小时，参与抢救的医护人员众多，抢救过程中落实执行口头医嘱，医师难以一次性补记完整，打印出来的废稿有遗漏会加以补充、完善形成定稿，之前打印的初稿则作废处理，并不存在篡改病历之说。7、一审法院针对上诉人的诉讼请求按照2013年人身损害赔偿标准作出判决并无不当，法庭无需进行释明。8、根据《妇产科学》第六版、第七版记载，××急骤、来势凶险，多发生于分娩过程中，尤其是胎儿分娩出前后的短时间内，是产科最凶险的并发症。虽然发生率低，但死亡率高达80%以上，且发生突然，无法预测，病情进展迅猛。
二审审理过程中，上诉人与被上诉人均未向本院提交新的证据材料。
经审理，本院查明的案件事实与原审认定的事实基本一致。
本院认为，根据《侵权责任法》的规定，患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，应当就医疗行为的过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担证明责任，但存在下列特殊情形时，可以直接推定医疗行为有过错：㈠医疗机构以伪造、篡改、销毁或其他方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的；㈡病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释的。本案医疗机构在病历资料的制作上违反《病历书写基本规范》的规定，属于瑕疵病历资料是不争的事实。因部分病历资料被撕毁后粘贴，与重新书写的病历资料有关数据不一致，导致上诉方对病历材料的真实性提出异议，不同意以封存的病历材料作为鉴定依据，鉴定机构决定终止鉴定，退回该案，符合推定医疗机构有过错的情形。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十五条规定：在诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，不受本规定第三十四条规定的限制，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。法官释明的是法律关系的性质或民事行为的效力，本案中涉及当事人民事权利的处分并不需要法官释明。上诉人一审诉讼请求是按照2013年相关标准计算损失，一审法庭辩论终结前未变更诉讼请求，其在上诉中要求以2016年相关标准计算损失的相关上诉意见不予采纳。
在医患关系案件中，××、身体条件等因素，损害后果中的参与程度，综合衡量医院的赔偿责任。本案患者在分娩过程中，因羊水栓塞导致大出血死亡，××急骤、来势凶险，医方很难通过治疗手段完全预防或治愈羊水栓塞，羊水栓塞发生时，产妇的死亡率高达80%。综合考虑推定医院存在过错、患者的自身因素在死亡结果中的参与度，一审法院判决医方承担30%的责任不当，本院酌定医方承担50%的赔偿责任，即一审法院认定的死亡赔偿金1146574元（757020元+389554元）、丧葬费22256.50元、处理事故误工费3960元、交通费1000元共计1173790.50元的50%共计586895.25元。关于精神损害抚慰金，根据侵权责任的过错程度等情形，参照本地区精神损害抚慰金支付标准，确定给付25000元。
综上，原审判决认定事实清楚，但实体处理不当，应予纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持浙江省衢州市柯城区人民法院（2015）衢柯民初字第163号民事判决第二项；
二、变更浙江省衢州市柯城区人民法院（2015）衢柯民初字第163号民事判决第一项为：被上诉人浙江衢化医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉611895.25元（586895.25元+25000元）；
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费16797元，由张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉负担9087元，浙江衢化医院负担7710元。
二审案件受理费6807元，由上诉人张国勇、张某甲、张某乙、唐小花、朱金泉负担5281元，被上诉人浙江衢化医院负担1526元。
本判决为终审判决。
审 判 长 骆忠新
代理审判员 郑一珺
代理审判员 程林珍
二〇一六年八月十八日
书 记 员 刘丽娜