吉林省吉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉02民终2699号
上诉人（原审原告）：夏春光，住吉林省舒兰市。
委托诉讼代理人：孙境蔓，吉林勤实律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：吉林市江湾创伤医院，住所地吉林省吉林市。
法定代表人：孙亦农，院长。
委托诉讼代理人：张强，吉林丁凤礼律师事务所律师。
上诉人夏春光因与被上诉人吉林市江湾创伤医院（以下简称创伤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服吉林市昌邑区人民法院（2016）吉0202民初18号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
夏春光上诉请求：撤销吉林市昌邑区人民法院（2016）吉0202民初18号民事判决，依法改判支持夏春光一审诉讼请求，金额为74079.46元。事实和理由：一、一审法院认定“2015年4月20日，创伤医院在查房时建议夏春光进行手术治疗，夏春光拒绝，要求保守治疗”的事实错误。夏春光在选择治疗方案时，创伤医院并未告知其可选择保守治疗或者手术治疗及相应风险，更不存在拒绝手术治疗之说。创伤医院自作主张为夏春光选择保守治疗，严重侵犯了夏春光的知情权，导致受伤部位至今未能恢复，存在功能障碍。一审法院对同一份司法鉴定意见作出矛盾的认定。一审法院采信“吉林市创伤医院的医疗行为存在过错，与夏春光的损害结果有因果关系，应承担次要责任”的鉴定意见，但在同一判决中认定夏春光的伤残与创伤医院的医疗行为无关，夏春光未提供充分证据证明创伤医院的诊疗行为给其造成损害后果。一审法院对夏春光的损害与创伤医院的医疗行为的因果关系认定自相矛盾。鉴定意见认为院方给予石膏固定术未行切开手术治疗存在过错，医疗过错与夏春光足功能障碍有一定因果关系，应承担次要责任。双足跟骨折，评定为捌级伤残。该鉴定意见已经得到一审法院采信，一审法院未认定创伤医院的医疗行为给夏春光造成损害错误。
创伤医院辩称，骨折病人的治疗可以采取保守固定术，也可以采取手术治疗。创伤医院对夏春光采取固定术治疗无过错。根据病历记载，夏春光同意进行石膏固定术保守治疗，拒绝医生提出的手术治疗的建议，拒绝继续使用接骨药物。创伤医院在为夏春光办理出院时，告知了注意事项，尽到了充分的注意义务。创伤医院的医疗行为符合诊疗护理常规，未违反相关法律、法规及行业规范的规定，医疗活动本身无过错，不应承担责任。一审判决正确。
夏春光向一审法院起诉请求：创伤医院赔偿夏春光1.医疗费2346.98元；2.误工费55127.04元（自2015年4月18日到2016年5月11日388天×124.08元/天）；3.护理费2481.6元（20天×124.08元/天）；4.住院伙食补助费0.2万元；5.伤残赔偿金139306.92元；6.精神损害抚慰金3万元；7.残疾辅助器具费60元；8.交通费3521元；9.食宿费3988元；10.鉴定费0.78万元；11.专家出庭费300元；12.律师费1万元。
一审法院认定事实：2015年4月18日，夏春光因外伤后双侧足跟部肿胀、疼痛，活动受限1小时，入创伤医院住院治疗，经诊断为双足跟骨骨折，予以保守治疗行双下肢石膏固定术。2016年4月18日放射科检查报告单检查所见：“双侧踝关节骨质形态结构及关节间隙未见明显异常，双足跟骨呈陈旧性骨折改变，双足诸骨质密度减低。”2015年4月20日，创伤医院在查房时建议夏春光进行手术治疗，夏春光拒绝，要求保守治疗，并未签署知情同意书或告知书。2015年5月8日，夏春光出院，出院医嘱为继续石膏固定，功能练习，定期复查。2015年9月21日,夏春光到吉林省吉林中西医结合医院进行检查，X线影像检查报告单记载“双足跟骨骨质欠规则，骨质呈疏松之改变，余未见异常改变”；2015年11月30日、2015年12月4日和2016年3月18日,夏春光到北京积水潭医院进行检查，2015年12月1日影像学检查报告的诊断意见为“双足跟骨局部形态不规则、密度不均匀，骨折修复后改变，双足骨质疏松。请结合临床病史并对比老片，综合诊断，建议随诊复查”；2016年2月20日,夏春光到吉林大学中日联谊医院进行门诊检查，该院建议其入院经手术治疗。
经夏春光申请，吉林市中级人民法院委托吉林鸣正司法鉴定中心对创伤医院的医疗行为是否具有过错、医疗过错与夏春光的损害后果是否具有因果关系、过错责任程度、伤残程度、后续治疗费用、护理期限及人数进行鉴定。该鉴定中心于2016年5月12日出具吉鸣正[2016]司鉴字第CA95号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“创伤医院的医疗行为存在过错，与夏春光的损害后果有因果关系，应承担次要责任。双足跟骨折，评定为捌级伤残。后续治疗费、护理期限及人数不予支持。”
一审法院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是医疗机构和医务人员的过错；四是诊疗行为和损害后果之间的因果关系。关于医疗机构和医务人员的诊疗行为。夏春光提供了充分证据证明创伤医院为夏春光实施了诊疗行为。关于夏春光的损害。夏春光虽被评定为捌级伤残,但是鉴定人出庭质询时明确答复,该伤残系自身损伤导致，与创伤医院的医疗行为无关。同时依据鉴定意见，夏春光的骨折已经愈合，不能确定必需手术治疗，暂无需后续治疗，不予支持后续治疗费。夏春光提供的其他医疗机构的门诊病历虽建议夏春光手术治疗，但夏春光未提供其他证据证明建议其手术治疗的目的，是否与创伤医院的诊疗行为有因果关系，应承担举证不能的后果。夏春光在创伤医院及其他医疗机构诊疗时花费的相关费用及产生的各项损失均系治疗其自身的原发伤导致。患者在诊疗活动中受到损害是构成医疗损害责任的构成要件，夏春光未提供充分证据证明创伤医院的诊疗行为给其造成了损害后果。判决：驳回原告夏春光的诉讼请求。案件受理费5154元、鉴定费0.78万元、鉴定检查费479.92元、鉴定人员出庭费150元，共计13583.92元，由原告夏春光负担。
二审期间，双方当事人均未提供证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院另查明，本案司法鉴定意见书分析说明部分记载：“……依据提供的资料，双跟骨结节关节角度变小，右足跟骨骨折情况，应考虑对夏春光双足骨折进行手术治疗，对于矫正骨折，恢复足功能具有积极意义，但采取手术治疗或非手术治疗并不是绝对的，也可采取手法复位，石膏固定方法；也有主张对复杂的跟骨骨折不作任何特殊处理早期仅作包扎固定，早期进行功能锻炼，部分病人仍可有较好功能，病历中2015-04-20主任医师查房记录中记载，该患为双侧跟骨骨折，双侧跟骨结节关节角略变小，建议手术治疗，患者拒绝，要求保守治疗，但并未签署知情同意书或告知书，患方坚持说只告知非手术治疗，因此可以认为院方与患方沟通不充分，告知不清楚，在这方面院方有欠缺。夏春光的损害后果主要为原发损伤所致，因此原发损伤承担主要责任，院方在治疗中有欠缺应承担不超过30%次要责任。院方给予石膏固定术未行切开手术治疗存在过错，医疗过错与夏春光的足功能障碍有一定因果关系，应承担次要责任。”
本院再查明，2015年4月18日，夏春光在创伤医院入院首次医患沟通记录单记载，预后判断：双足慢性疼痛，活动受限的可能；其他事项记载：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通并作了详细解释，患者（或家属）已充分理解，表示同意。2015年5月8日，创伤医院对夏春光双跟骨骨折石膏外固定术后复查所作放射科检查报告单记载:“双跟骨骨折,石膏外固定后对位较好，余无异常”2015年5月8日，夏春光出院前医患沟通记录单记载，治疗效果好转。出院医嘱：继续石膏固定，功能练习，定期复查。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通并作了详细解释，患者（或家属）已充分理解，表示同意。2015年5月8日，夏春光出院小结记载，复查双跟骨侧位片：示双跟骨骨折，对位良好。该患病情好转，患者本人要求今日出院，向其交代出院后注意事项后，为其办理出院。
夏春光在创伤医院住院治疗病程记录记载：2015年4月20日主任医师查房。该患为双侧跟骨骨折，右侧跟骨骨结节关节角略变小，建议其手术治疗，患者拒绝，要求保守治疗。继续促进骨折愈合、消肿、观察末梢血运，对症治疗。2015年4月29日，患者本人不同意静点接骨药物，今日停用骨瓜提取物。2015年5月2日，主任查房记录，为其复查双跟骨侧位片，患者拒绝。若有骨折移位，需手术治疗。由于患者不配合治疗，建议出院，回家休养。已向其交代患者不配合治疗，造成的一切不良后果责任，由患者自负。2015年5月8日，主治医查房记录，见病人一般状态良好，自述双足跟疼痛明显减轻，饮食、二便正常。查：患者生命体征平稳，双下肢石膏固定良好，足趾血运较好，足背动脉博动良好，皮肤感觉正常。复查双跟骨侧位片：示双跟骨骨折，对位良好。该患病情好转，患者本人要求今日出院，向其交代出院后注意事项后，为其办理出院。
本院认为，医疗损害赔偿责任的承担应当以医方诊疗行为有过错且与患者的损害后果存在因果关系为前提。
一、本案司法鉴定意见第四项分析说明部分表明，针对夏春光入院的伤情，医方采取手术治疗或非手术治疗并非绝对，二者具有可选性。故创伤医院对夏春光采取保守治疗方法行双下肢石膏固定术本身并无不当。
二、夏春光的住院病历材料装订连续完整，内容记载相互关联吻合并与诊疗过程同步，夏春光未能提供证据证明该病历材料存在不实，故本院予以采信。创伤医院在对夏春光入院初诊当中，根据“双侧跟骨骨折，对位良好”的检查结果，已经预见存在双足慢性疼痛及活动受限的可能并与患者（或家属）进行了沟通和详细解释（详见入院首次医患沟通记录单），当日确定保守治疗行双下肢石膏固定术的治疗方案（详见入院记录）。病程记录记载，主治医师在2015年4月19日查房时向夏春光及家属交代了病情，夏春光及家属同意目前治疗方案。主任医师在2015年4月20日查房时建议手术治疗，表明创伤医院已经预见到手术治疗“对于矫正骨折，恢复足功能具有积极意义”但夏春光表示拒绝，要求保守治疗。夏春光分别于2015年4月29日和5月2日存在不同意静点接骨药物用药和拒绝双跟骨侧位拍片复查的情形。鉴于夏春光不予全面配合院方治疗的情况，创伤医院建议其出院回家休养，同时也向其交代了患者不配合治疗的不良后果。2015年5月8日，夏春光要求出院。出院前检查结果表明，夏春光治疗效果好转稳定，符合出院回家休养条件。创伤医院为夏春光作出明确出院医嘱，告知继续石膏固定，功能练习，定期复查等注意事项。以上情况表明，创伤医院对夏春光的诊疗行为未见明显差错。
三、关于本案司法鉴定意见采信问题。本院认为，医学司法鉴定，应以相关法律、行政法规以及诊疗规范作为医疗行为过错的认定依据，以医疗科学技术现状和具体诊疗表现作为医疗因果关系的判断依据，从医学专业技术角度作出结论性意见。而本案司法鉴定意见，仅以“患者未签署知情同意书或告知书，院方在与患方充分沟通和清楚告知方面有欠缺”为由，认定创伤医院给予石膏固定术未行切开手术治疗存在过错并与夏春光的足功能障碍有一定因果关系，缺乏科学性和充分依据，本院不予采纳。
综上，夏春光现有证据不足以证明创伤医院的诊疗行为存在过错并与其损害后果存在因果关系，依法应当承担举证不能的不利后果。夏春光的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，论述虽有不当，但判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1652元，由上诉人夏春光负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 玖
审 判 员 王国峰
代理审判员 赵翠霞
二〇一六年十一月三十日
代理书记员 王洋子