淮安市淮阴区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮民初字第0847号
原告吴兰英，女，汉族，
原告赵新华，男，汉族，
原告赵星海，男，汉族，
三原告共同委托代理人张成业，江苏知缘律师事务所律师。
被告淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈晓华，该院员工。
原告吴兰英、赵新华、赵星海诉被告淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月26日立案受理，依法由审判员龚正军适用简易程序，于2014年4月23日公开开庭进行了审理。原告赵新华、赵星海及三原告共同委托代理人张成业、被告淮安一院委托代理人陈晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴兰英、赵新华、赵星海诉称：患者赵崇礼在被告处治疗过程中，被告违反医疗常规，工作不负责任，误诊误治，致患者死亡。
一、患者赵崇礼因“便血一天”，于2011年4月5日入住淮安一院，入院诊断为：“下消化道出血；消化道肿瘤？”。4月8日肠镜检查病理结果为：灶性区腺体重度不典型增生伴癌变。4月10日CT检查印象：升结肠壁不规则增厚，肿瘤性病变可能。4月19日行腹腔镜辅助下右结肠癌根治术。2011年5月11日出院。原告认为，被告治疗过程有不符合《结直肠癌诊疗规范（2010版）》规定的行为：1、术后没有进行辅助治疗；2、出院医嘱不符合规律随访的要求。上述过错是引起患者结肠癌术后复发以及复发得不到及时诊断的原因之一。
二、2012年4月9日因“结肠癌术后一年，黑便三天”入住淮安一院。2012年4月9日血液分析报告单明示：血红蛋白、红细胞压积偏低。2012年4月12日放免中心报告单明示：β2-微球蛋白、糖类抗原（CA72-4）偏高。2012年4月12日胶囊内窥镜诊断：回肠溃疡出血（不排除间质瘤）。出院诊断：末端回肠出血。原告认为，被告诊断武断，违反《结直肠诊疗规范（2010版）》，上述检查显示有结肠癌术后复发的征兆，然而，被告没有进一步检查B超、CT、MRI等，被告的行为耽误了患者病情。
三、2012年11月27日因“全身疼痛不适半年，加重一月”入住被告淮安一院。入院初步诊断：1、风湿性多肌痛？2、结肠癌术后。因久治不愈，2012年12月13日出院转院治疗，出院诊断：风湿性多肌痛……，然而，2012年11月28日核医学科SPECT检查，全身骨显像示：右肩异常放射性浓聚；2012年11月28日血液分析报告单显示贫血。2012年11月28日大便常规检验单显示隐血阳性；2012年11月27日放免中心报告单明示：β2-微球蛋白4.98ng／l。以上检查，依《结直肠癌诊疗规范》足以提示，患者结肠癌术后复发。原告查阅病历还得知：CT检查只针对胸部，没有检查腹腔；2012-12-4磁共振成像（MRI）只检查头颅，没有检查腹腔；2012-12-7磁共振成像（MRI）扫描部位为腰骶椎、颅颈动脉，没有针对结肠癌腹腔转移进行检查。没有检查血清肿瘤标志物CA19-9、CA242、癌抗原CA72-4。综上，被告在没有排除肿瘤复发的情况下，诊断为风湿性多肌痛，严重违反了《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断及治疗指南》，《指南》［诊断要点］明确要求，在排除肿瘤等其他疾病后才能考虑风湿性多肌痛。也违反了《结直肠诊疗规范（2010版）》。被告的这一行为耽误了患者的病情，是造成患者得不到及时治疗过早去世的主要原因。
在2012年12月6日《长期医嘱单》中，被告使用“兰索拉唑”掩盖癌症转移的症状，被告使用氢化泼尼松降低了本来就十分虚弱的患者自身免疫性抗体水平；还发现被告将“罗红霉素缓释片”与“阿莫西林克拉维酸钾”合用等低级的常识性用药错误。
2012年12月19日转住淮安市中医院，入院诊断：结肠癌术后腹腔转移。2012年12月26日又转入淮安一院住院治疗，入院诊断：消化道出血；结肠癌腹腔转移；结肠癌术后复发。2013年1月13日在淮安一院病逝。
综上所述，由于被告违反《结直肠诊疗规范》、《风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断及治疗指南》，误诊误治致患者得不到及时、正确的治疗，致本来就十分虚弱的患者过早死亡，患者的死亡与被告过错有直接的因果关系。被告的过错使原告在精神上遭受极大痛苦，经济上遭受重大损失。现诉至法院，要求被告赔偿医疗费43662.98元，护理费陪护费2625元，住院伙食补助费700元，营养费700元，交通费100元，丧葬费25639.5元，死亡赔偿金148385元。精神损害抚慰金50000元，参加处理纠纷和参加丧葬活动费用5000元，鉴定费2200元，合计279012.5元。
被告淮安一院辩称：医院的医疗行为符合医疗规范，对患者的治疗并无不当之处，患者第三次入院期间，考虑结肠癌转移，但随后患者因突发急性脑梗塞直接危及患者生命，因此，根据患者病情首先治疗脑梗塞完全符合医疗原则。患者脑梗塞好转后即出院，出院6天后转入淮安市中医院，诊断为结肠癌术后腹腔转移，从患者的疾病发展看，6天时间并未对患者的疾病产生任何实质性影响。患者死亡是本身疾病导致，其结肠癌术后存活近2年，并且80岁高龄，同时患有冠心病、高血压、房颤、多发性腔隙性脑梗塞等基础性疾病，并且在结肠癌术后未按照医嘱进行规范化化疗。综合以上因素，患者的死亡与医疗行为之间并无因果关系，请求根据实际情况驳回原告诉讼请求。
经审理查明：患者赵崇礼与原告吴兰英系夫妻关系，原告赵新华、赵星海系患者赵崇礼之子。2011年4月5日，患者赵崇礼因“便血一天”入住被告淮安一院。入院诊断：结肠癌、冠心病、房颤。入院后于4月19日全麻下行腹腔镜探查术，术中探查诊断：肿瘤位于升结肠近肝曲，约5×4cm，行腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术，术后病理：结肠中分化腺癌，侵犯全层，上下切缘未见肿瘤累及，肠系膜淋巴结未见肿瘤转移。于2011年5月11日出院，出院医嘱：建议休息、合理饮食、门诊随访；继续治疗，两周后复诊化疗；每月监测CT、B超。2012年4月9日，患者赵崇礼因无明显诱因出现黑便，伴全身乏力、轻度腹痛再次入住被告淮安一院。入院诊断：结肠癌术后、消化道出血原因待查、高血压病。入院后予以流质饮食、止血等相关治疗，并给予胃、肠镜检查，排除胃、大肠出血。胶囊内镜检查发现末端回肠有一约0.8×0.2cm沟渠样溃疡灶，不排除间质瘤可能。经治疗后患者消化道出血停止，解黄色大便，无腹痛腹胀等，向患者及家属告知病情后，家属表示不行手术，采取观察治疗，遂于2012年4月16日出院。同年11月27日，患者赵崇礼因“全身疼痛不适半年，加重一月”第三次入住被告淮安一院。入院诊断：1、全身疼痛待查，风湿性多肌痛？2、结肠癌术后。入院后，血沉25mm／h，白蛋白39.3g／L，甘油三酯0.78mmol／L，血糖4.18mmol／L，尿素9.43mmol／L，肌酐109.2umol／L，酶免：免疫球蛋白G10.1g／L，C反应蛋白25.3mg／L，粪常规提示隐血阳性，普癌四项β2-微球蛋白稍高，腹部B超：肝囊肿。胸部CT提示肺气肿，两肺上叶陈旧性病灶，甲状腺右叶增大，肝左叶囊肿。心电图提示快速心房颤动。全身骨扫描：右肩异常放射性浓聚。头颅MRI提示多发腔隙性脑梗塞（右侧额叶及左侧顶叶急性脑梗塞）。腰胝椎及颅颈动MRI示：腰椎退行性变，L2-3，3-4，4-5，L5-S1椎间盘突出，颅颈动脉血管多发狭窄。24小时动态心电图：异位心律，持续性快速型心房纤颤，偶发室性早搏（一源），心律增快后STCM6呈水平型压低，T波低平。心脏彩超：主动脉瓣钙化并少量返流，左室射血分数57%。入院后予以消炎止痛、改善循环、调节骨代谢、免疫调节和活血化瘀、调脂、抗凝及对症治疗，患者症状好转，12月13日出院。12月19日因结肠癌术后腹腔转移入住淮安市中医院，12月26日又因便血转院，第四次入住被告淮安一院，入院诊断：消化道出血、结肠癌术后、结肠癌腹腔转移。2013年1月13日9时15分，患者突然出现呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。此后，原告认为被告在为患者治疗过程中存在过错，并就此要求赔偿损失而协商未果，遂以诉称的事实及请求诉于本院。
在本案审理过程中，根据当事人申请，本院依法委托淮安市医学会对被告对患者赵崇礼的医疗行为是否存在过错？如有过错，其过错医疗行为与患者死亡是否存在因果关系；过错医疗行为在患者死亡后果中的参与度等进行鉴定。医学会分析认为：1、根据现有鉴定资料，医方对患者升结肠癌诊断明确，首次住院行腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术符合指征，出院医嘱两周后复诊化疗，每月监测CT、B超，符合结肠癌诊疗规范。2、2012年4月因“结肠癌术后一年，黑便三天”第二次入住医方后，行CT检查示小肠壁增厚5×3cm，胶囊内镜检查发现末端回肠有一0.8×0.2cm溃疡灶，该段肠管僵硬，不排除间质瘤可能。医方考虑手术探查，但患者家属不同意，采取观察治疗，医方未违反医疗原则。3、2012年11月27日，患者因“全身疼痛半年，加重一月”第三次入院，入院后行SPECT检查示右肩异常放射性浓聚，且大便隐血阳性，医方已考虑结肠癌骨转移可能，但未作进一步检查，排除结肠癌骨转移，而诊断风湿性多肌痛，延误患者结肠癌转移的诊断，存在过错。4、因患者高龄，为结肠癌术后、结肠癌转移、肠道出血并伴有脑梗塞、高血压、冠心病、心房纤颤等基础病，是其死亡的原因，由于医方延误结肠癌转移诊断时间短，未影响患者疾病预后，故患者死亡与医方的过错医疗行为无因果关系。专家意见：医方的过错医疗行为与患者死亡无因果关系。对此鉴定报告，被告无异议。原告质证认为，并不完全认可该鉴定报告的情况分析说明，但不申请重新鉴定。
本院认为：鉴定部门出具的《医疗损害鉴定书》系由法院根据当事人申请依法委托，并由接受委托的医学会根据规定的程序所作出的鉴定意见，且经质证双方当事人在规定期限内均未申请重鉴定，故该鉴定书为有效证据，其分析意见及鉴定结论等依法有效，可以作为确定当事人相关责任的依据。该鉴定书认为，结肠癌术后、结肠癌转移、肠道出血并伴有脑梗塞、高血压、冠心病、心房纤颤等基础病，是原告亲属赵崇礼死亡的原因，据此，结肠癌术后及结肠癌转移均为患者死亡原因之一。在原告亲属于2012年11月27日第三次入住被告医院时，被告根据入院检查情况，已经考虑结肠癌骨转移可能，但未能作进一步检查，而诊断风湿性多肌痛，延误患者结肠癌转移的诊断，以致未能通过及时的有针对性的治疗措施以延缓或遏制该病症的发展，客观上相对减少了患者延长生命的可能性，故被告的过错医疗行为虽未直接导致患者死亡，但与患者死亡之间却存在法律上的因果关系。故对于患者死亡所造成的相关损失，被告仍应当予以赔偿。由于患者第三次住院时，被告因过错延误患者结肠癌转移的诊断与治疗，对于本次住院期间产生的医疗费用及相应的护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等，被告均应予以赔偿。患者在淮安市中医院的检查治疗费用及第四次住院医疗费用等均为治疗原发病的正常支出，就此产生的相关损失不应由被告赔偿。由于被告的过错医疗行为与患者死亡存在法律上的因果关系，故对于患者死亡所造成的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，被告应承担相应的赔偿责任，本院根据被告的过错医疗行为与患者死亡的联系程度等，确定对于原告亲属死亡所造成的相关损失，被告承担其中的15%。患者第三次住院期间产生的医疗费为16808.5元，住院伙食补助费为340元（17天＊20元／天），营养费340元（17天＊20元／天），护理费1020元（17天＊60元／天），交通费100元。患者死亡所产生的具体损失为丧葬费25639.5元，死亡赔偿金148385元（29677＊5），精神损害抚慰金30000元。综上，被告应赔偿原告各项损失为49212.18元。本案经调解未果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告淮安市第一人医院赔偿原告吴兰英、赵新华、赵星海医疗费及死亡赔偿金等各项损失合计49212.18元，于本判决生效后十日内给付。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1795元，减半收取897.5元，及鉴定费2200元，合计3097.5元，由原告负担1597.5元，被告负担1500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，帐号：3412xxxx2554）。
审判员 龚正军
二〇一四年六月十九日
书记员 蒋金凤
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。