福建省建瓯市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）瓯民初字第763号
原告何月金，女，1947年10月24日出生，汉族，农民，现住建瓯市。
原告游声斌，男，1966年6月5日出生，汉族，建瓯市农村信用合作联社职工，住建瓯市。
原告游声财，男，1969年11月22日出生，汉族，农民，住建瓯市。
原告游榕珍，女，1974年7月7日出生，汉族，居民，住建瓯市。
原告游桂珍，女，1975年3月18日出生，汉族，居民，住福州市台江区。
上述五原告的共同委托代理人毛勇文，福建太岩律师事务所律师。
被告建瓯市立医院，住所建瓯市仓长路208号，组织机构代码49017503-X。
法定代表人周林强，院长。
委托代理人林丽兴、蔡启新，福建启新律师事务所律师。
被告福建医科大学附属协和医院，住所福州市鼓楼区新权路29号，组织机构代码48800252-7。
法定代表人ＸＸ仲，院长。
委托代理人陈立新、许琦翔，福建谨而信律师事务所律师。
第三人建瓯市医疗保险管理中心，住所地建瓯市解放路287号，组织机构代码49017879-1。
法定代表人王宇毅,负责人。
委托代理人ＸＸ，女，建瓯市医疗保险管理中心书记，住建瓯市。
第三人中国人民财产保险股份有限公司南平市分公司，住所地南平市延平区滨江路393号，组织机构代码85698803-6。
法定代表人池仕贵，总经理。
委托代理人陈华芳，女，中国人民财产保险股份有限公司南平市分公司社保业务部副经理，住南平市延平区。
原告游金聚与被告建瓯市立医院（以下简称市立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月7日立案受理。经原、被告协商确定由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告市立医院就原告游金聚的诊疗行为进行医疗过错鉴定。原告游金聚于2014年10月17日申请追加福建医科大学附属协和医院（以下简称协和医院）为本案的被告，并变更诉讼请求。被告协和医院于2014年11月4日提出了管辖权异议，本院于2014年11月10日驳回其管辖权异议。本院依法组成合议庭于2015年1月27日公开开庭进行了审理。2015年6月3日，原告游金聚死亡，原告游金聚的近亲属即妻子何月金，子女游声斌、游声财、游榕珍、游桂珍于2015年6月17日向本院申请变更诉讼主体及诉讼请求，本院于2015年9月28日公开开庭进行了审理。2015年10月13日本院依法通知第三人建瓯市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）、中国人民财产保险股份有限公司南平市分公司（以下简称人保财险南平分公司）参加诉讼。本院于2015年12月8日公开开庭进行了审理。原告游榕珍及原告何月金、游声斌、游声财、游榕珍、游桂珍的共同委托代理人毛勇文，被告市立医院的委托代理人林丽兴，被告协和医院的委托代理人许琦翔，第三人医保中心的委托代理人ＸＸ，第三人人保财险南平分公司的委托代理人陈华芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
五原告共同诉称，其亲属游金聚系建瓯市农村信用合作联社退休职工。2013年5月12日，游金聚因下腹部疼痛入被告市立医院治疗，在检查为消化道穿孔的情况下，被告市立医院在随后的24小时内不仅没有采取正确的治疗措施缓解病情，相反采取的治疗措施导致原告病情加重、恶化，造成更严重肠梗阻和破裂，致粪便渗入腹腔、腹部鼓胀、弥漫性腹膜炎、呼吸急促，感染性休克。被告市立医院在剖腹手术中见肠破裂，呈暗黑色坏死，腹盆腔内有大量粪便液体，手术中切除大量的坏死破裂回肠和乙状结肠，给游金聚身体造成严重创伤。后转入ICU治疗后，被告市立医院一直无法控制游金聚的腹腔感染，还出现肺部感染、切口感染及其他并发症，病情危重，不得已转入被告协和医院进行抗感染抢救治疗，虽然经被告协和医院治疗，游金聚的感染被控制，但却带来了严重的损害后果，即急性缺氧性脑病，遂于2013年11月16日转回被告市立医院治疗。经法院委托福建南方司法鉴定中心（以下简称南方鉴定中心）进行司法鉴定，认定游金聚属一级伤残，给五原告造成了严重的精神痛苦，给家庭生活造成沉重的负担。2015年6月3日，游金聚不幸死亡，但没有任何结直肠癌手术后该出现的复发症状，医院也没有进行癌症治疗。五原告的各项损失有：1.2013年5月12日至2015年6月1日医疗费1004494.68元；2.2013年5月13日至2015年6月3日医院护理费191510元、住院伙食费60430元、营养费38200元；3.死亡赔偿金403000元；4.丧葬费24664元；5.原告妻子扶养费144326元；6.精神损害抚慰金100000元；7.轮椅费750元；8.福州治疗期间租房屋费用18000元；9.病历资料复印费243.8元；10.护理用品957.6元，共计1986576.08元。请求判令1.五原告的各项损失合计1986576.08元，由被告市立医院承担65%责任即1291274元、由被告协和医院承担35%责任即695302元；2.鉴定费20800元，由被告市立医院承担13520元、由协和医院承担7280元；3.患者的医疗费总额若加上第三人报销的部分，金额超过五原告主张的部分，同意退给第三人；4.诉讼费由二被告各自承担，由法院判决。
被告市立医院辩称，一、五原告诉称的内容与患者就医事实不符，被告市立医院诊疗规范，不构成医疗侵权。二、五原告诉状提及法医临床司法鉴定书，被告市立医院在听证会上就对鉴定机构提出要按省高院（2013）349号文件的精神来办理，可是鉴定并未按该文件执行，鉴定人员不够资质，未在鉴定书注明参加鉴定人技术职称，故该鉴定书不能采信。三、关于赔偿数额，很多的费用都是原发病的费用，被告市立医院在质证时再阐述。后期游金聚直至其死亡前还有到被告市立医院治疗，尚有医疗费188032.27元未缴纳，若侵权成立，该款应在本案中予以审理。对于第三人的要求，请法院依法判决。
被告协和医院辩称，一、2013年5月12日患者入住被告市立医院急诊，经被告市立医院手术及病理诊断，患者结肠癌，术后腹部感染、切口感染，之后转入被告协和医院时病情严重，查体不和等急性缺氧性脑病症状，该症状可能由于患者感染性休克，心脏骤停导致，也可能由于被告市立医院结肠癌手术的并发症，系一般的手术风险，患者转入被告协和医院时就已存在，故被告协和医院对患者缺氧性脑病症状不存在过错。二、被告协和医院对患者为期166天住院期间实施的诊疗、护理、抢救行为均符合诊疗规范，不存在任何过错。由于患者结肠癌术后腹部感染，切口感染，微重病症，被告协和医院在患者住院期间高度认真负责，不论是对患者采取的各种治疗措施，还是根据各项检查报告二次对患者进行腹部扩创加持续腹压吸引术，以及术后恢复良好情况下进行的腹部扩创植皮，加左大腿取皮术等治疗措施直至家属办理自动出院，被告协和医院的治疗行为均符合治疗常规，不存在过错。三、被告协和医院对患者实施治疗行为的医疗风险产生并发症的可能，均已及时向家属告知及尽病情说明义务。四、五原告诉请金额缺乏事实依据。五原告诉请的医疗费中仅有393604元系患者在被告协和医院处接受治疗期间的医疗费，其中医保支付部分应扣除；护理费五原告以每日190元标准计算过高，以每日80元至130元计算，由法院认定；住院伙食费应以每日30元的标准计算；营养费无证据证实；死亡赔偿金原告按城镇居民标准，但未提供证据证明系城镇居民；精神抚慰金10万元明显过高且缺乏相应依据；轮椅费、租房费用、病历资料复印费及护理用品费用均缺乏相应依据。五、对于第三人的追偿主张，应在本案判决后另行起诉。综上，请求驳回五原告对被告协和医院的诉讼请求，第三人的主张要另行起诉。
第三人医保中心述称，对于属于被告市立医院的责任，由法院判决，第三人医保中心要对已经报销的124000元中被告市立医院承担的责任部分进行追偿，对于不属于被告市立医院的责任部分第三人医保中心同意支付。
第三人人保财险南平分公司述称，患者投保的南平市城镇职工大额医疗费用补充保险，患者在被告市立医院的医疗费报销了173260.72元，在被告协和医院的医疗费报销了151913.82元，以上共计325174.54元。该费用中属于二被告医院的责任部分，第三人人保财险南平分公司要求追偿，对于不属于二家医院责任部分同意支付。追偿的比例由法院判决。
经审理，五原告对其主张提供第一组证据：证据1.2013年5月12日至同年5月31日患者游金聚在被告市立医院住院的病历：住院病案首页2页、出院小结2页、病历记录2页、病程记录3页、5月12日会诊单1页，5月13日手术会诊单1页、病重通知书1页、手术同意单2页、临时血管通路知情同意书1页、麻醉同意书1页、麻醉记录单1页、手术记录单2页、手术安全核查表1页，5月14日手术纤维支气管检查知情同意书1页、临时血管通路知情同意书1页、血液透析治疗知情同意书1页，5月21日气管切开术记录1页、超声检查报告单2页、放射检查报告书3页、病理检查报告单1页、CT检查报告书1页、消化内科护理动态记录5页、普外科护理动态记录4页、体温单3页、长期医嘱单7页、临时医嘱单26页及检查报告单12页，证明患者因下腹部疼痛，于2013年5月12日下午14时入被告市立医院急诊科治疗，随后又入院内科，经相关检查，为消化道穿孔的情况下，在随后的24小时内被告市立医院不仅没有采取正确的治疗措施以缓解症状，相反地，采取的治疗措施导致患者病情加重、恶化，造成更严重肠梗阻和破裂，致粪便渗入腹腔，腹部鼓胀，导致弥漫性腹膜炎，呼吸急促，出现感染性休克。经休克抢救和剖腹手术，术中见肠破裂，呈暗黑色坏死，腹盆腔内有大量粪便液体，手术中不仅切除癌病的直肠，还切除大量的坏死破裂的回肠和乙状结肠，因感染严重，转入ICU后，被告也没有采取相应正确的治疗措施，期间经数次输血和透析治疗一直无法控制原告的腹腔感染，还出现肺部感染和切口感染及其他并发症。证据2.2013年5月31日至同年11月16日患者游金聚在被告协和医院住院的病历：出院小结2页、手术记录单3页及疾病证明书1页，证明因患者病情危重，于2013年5月31日转入被告协和医院治疗，因腹腔感染及肺部双重感染，经被告协和医院治疗控制后，于同年6月22日和7月2日两次进行“腹疗扩创+持续负压吸术”对腹腔感染进行治疗，7月16日还进行“腹部扩创植皮+左大腿取皮术+持续负压吸引术”。证据3.2013年11月16日至同年12月30日患者游金聚第二次在被告市立医院的住院病历：住院病案首页2页、出院小结2页、病历记录3页及2013年12月5日手术记录单1页，证明当时患者的病情是神志朦胧、语言含糊、鼻饲饮食、留置导尿、气切套管内给氧、全身肌肉萎缩，生活无法自理，且必须靠呼吸机和各种各样的药物输入血管来维持生命，患者还出现肾、肺等器官的感染。证据4.2013年12月30日至2014年3月20日患者游金聚第三次在被告市立医院的住院病历：住院病案首页2页、出院小结2页及病历记录3页，证明患者当时的病情为急性缺氧性脑病，结肠切除术。证据5.2014年3月20日至2014年6月10日患者游金聚在被告市立医院的住院病历：住院病案首页2页、出院小结3页、病历记录4页，证明患者继续在被告市立医院住院治疗，之后至患者死亡之日即2015年6月3日均未出院，2014年6月11日之后的病历五原告未提供。
第二组证据：证据1.退休证及退休证明各一份，证明游金聚系建瓯市农村信用合作联社退休职工，于2007年8月退休，本案赔偿标准按城市居民标准计算。证据2.户口簿和何月金的身份证各一份，证明游金聚的妻子何月金于1947年10月24日出生，系农村居民，无收入来源。证据3.2013年5月12日至5月31日游金聚在被告市立医院住院的收费票据和结算清单、ICU8床会诊费收款收据、输血费门诊收费票据20张、输血包车费证明4张、外购人血白蛋白票据8张，证明游金聚花费的医疗费有：住院费156548.11元、ICU会诊费4000元、输血费20次金额13259元、运输血液车费1780元、外购人血白蛋白8次金额7920元，以上费用合计183507.11元。证据4.2013年5月31日至11月16日游金聚在被告协和医院住院的收费票据1张、外购药票据79张、外购负压PVA绵证明1张及票据4张，证明游金聚因住院治疗花费：住院费393604.84元、外购药88305.9元、外购负压PVA绵4片12800元，以上费用合计494710.74元。证据5.在2013年5月31日至11月16日游金聚在被告协和医院住院期间，护工苏明新身份证1张、支付护工费收据6张、租房合同和房租收款收据6张，证明游金聚在被告协和医院住院169天，8小时内请护工护理支付费用190元/天×169天=32110元，因游金聚家属在福州护理照顾原告之需，2013年6月5日游金聚的女儿游榕珍向房东郑嘉承租房屋，租期自2013年6月5日至2013年12月5日止，月租金3000元，已实际支付租金18000元。证据6.2013年11月16日至2014年2月8日游金聚在被告市立医院住院的11月16日救护车收费票据、11月16日出诊收费票据、12月30日住院收费票据、输血费门诊收费票据2张、支付输血包车费证明1张、外购人血白蛋白票据1张、外购药盐酸米诺环素胶囊票据7张，证明游金聚因住院治疗花费：救护车费1600元、出诊费500元、2013年支付住院费28685.25元、输血2次费用1032元、运输血液车费260元、外购人血白蛋白1次600元、外购药盐酸米诺环素胶囊7次827.4元，以上费用合计33504.65元。证据7.2013年11月23日购买轮椅收款收据1张、复印被告市立医院病历资料收款票据2张，证明游金聚购买轮椅花费750元，复印病历花费206.8元。证据8.2013年12月30日至2014年3月20日游金聚在被告市立医院住院期间，病人费用小项统计6页、住院结算清单和收费票据各1张、输血费门诊收费票据4张、外购拉莫三嗪片票据1张，证明游金聚支付医疗费107439.3元、输血4次1304元、外购拉莫三嗪片1盒138.5元。证据9.2014年3月20日到2014年6月10日游金聚在被告市立医院住院产生的病人费用小项统计6页、住院收费票据1张、输血费门诊收费票据7张、外购药票据4张，证明游金聚支付医疗费91034.29元、输血7次3088元、外购人血白蛋白1次630元、外购药363.5元。证据10.2014年6月10日至2014年9月26日游金聚在被告市立医院住院产生的病人费用小项统计4张、住院收费票据1张、输血费门诊收费票据9张、外购药票据2张、病历复印费票据1张，证明游金聚支付医疗费75283.59元、输血9次2872元、外购药198.5元、病历复印费37元。证据11.输血门诊票据17张、收取定金证明1张，证明游金聚在被告市立医院花费的输血费：2014年10月21日输血费216元、10月30日输血费276元、11月10日输血费256元、11月13日输血费363元、11月27日输血费264元、12月7日输血费304元、12月13日输血费264元，2015年1月7日输血费468元、1月21日输血费264元、1月29日输血费264元、2月12日输血费216元、3月4日输血费216元、3月28日输血费304元、5月8日输血费264元、5月20日输血费363元、6月1日输血费434元、6月2日输血费562元，定金1880元、包车费260元，以上合计7438元。证据12.外购药票据4张，证明游金聚于2015年2月17日外购药费用1975元、2015年1月16日外购药费用2492元、2014年9月14日外购药费用139元、2014年8月15日外购药费用154元，合计4760元。证据13.日用品发票4张，证明游金聚因购买护理用品的费用：2015年2月28日花费301.8元、2015年3月30日花费155.8元、2015年4月7日花费200元、2015年4月16日花费300元，以上合计957.6元。证据14.护工身份证1份及收条9张，证明2014年9月1日到2015年5月31日共273天，游金聚由护工柯荣标护理，每天130元，共计35490元。证据15.鉴定费发票一张，证明原告花费鉴定费20800元。证据16.居民死亡医学证明书及火化证各一份，证明游金聚在诉讼过程中于2015年6月3日在被告市立医院死亡。证据17.证明一份，证实游金聚的法定第一顺序继承人为何月金、游声斌、游声财、游榕珍及游桂珍。
被告市立医院提供证据1.自患者游金聚入院至死亡期间在被告市立医院住院治疗的病历，证明在治疗患者的过程中被告市立医院按诊疗规范操作，不存在过错。证据2.2014年9月26日至2015年6月3日患者住院的病历及费用清单，证明该期间患者尚欠被告市立医院医疗费188032.27元。
被告协和医院提供患者游金聚在2013年5月31日至同年11月16日的病历材料，证明被告协和医院医护人员均按国家规定的诊疗规范进行治疗，不存在过错，患者出现的缺氧脑病与被告协和医院的诊疗行为不存在因果关系。
第三人医保中心未提供证据。
第三人人保财险南平分公司提供南平市城镇职工补充医疗保险理赔计算书四张，证明患者在被告市立医院花费的医疗费于2013年报销了48086.18元，于2014年报销了73845.51元、51329.03元，合计173260.72元；患者在被告协和医院的医疗费于2013年报销了151913.82元，以上共计325174.54元。
经质证，对五原告举有的第一组证据，被告市立医院认为，患者在被告市立医院住院期间的病历有证据1、3、4、5，对此真实性及合法性无异议，但病历不能证明被告市立医院有过错；对证据2以被告协和医院的质证意见为准；对第二组证据认为，证据1、2真实性无异议，但游金聚应以农村居民的标准计算损失；对于证据3、6、8、9、10、11、12真实性无异议，但医保支付的费用要扣除，对外购药无异议；对证据4、5认为，患者在被告协和医院治疗的费用与被告市立医院无关；证据7、13缺乏相应法律依据，不予认可；对证据14无异议；对证据15真实性无异议，但对鉴定结论有异议，不予认可；对证据16、17无异议。被告协和医院对五原告的第一组证据质证认为，对患者在被告市立医院住院的病历即证据1、3、4、5，以被告市立医院的质证意见为准，对证据2认为，真实性以被告协和医院提交的病历为准，该病历不能证明患者缺氧脑病与被告协和医院的诊疗行为存在因果关系，相反能证实被告协和医院的诊疗行为符合规范，且履行了病情告知以及说明义务。对第二组证据认为，证据1、2真实性无异议，对证明对象有异议，游金聚的妻子何月金系农村居民，游金聚在医疗损害发生时已经退休，处于无业状态，不能证明其收入来源于城镇，相应的赔偿标准应以农村居民的标准计算；对于证据3、6、8、9、10、11、12、14，属患者在被告市立医院治疗期间所产生的费用，与被告协和医院无关，其不承担该费用；对证据4认为，住院收费票据无原件，真实性无法确认，此外，应扣除医保支付的费用，对外购药，有相应医嘱，无异议；对证据5认为，护工费以190元/天计算过高，应在80-130元/天之间，由法院认定；证据7、13缺乏相应法律依据，不予认可；对证据15真实性无异议，但对鉴定意见不予认可，鉴定费亦不予认可；对证据16、17无异议。第三人医保中心、人保财险南平分公司对五原告的证据均无异议。
对被告市立医院的证据，五原告质证认为，证据1真实性、合法性无异议，但不足以证明被告市立医院在诊疗过程中符合规范，相反可证明其存在重大过错；证据2真实性无异议，但该费用未与五原告交接，五原告也未在本案中主张。被告协和医院对被告市立医院的证据1、2的真实性、合法性及关联性均无异议。第三人医保中心、人保财险南平分公司对被告市立医院的证据均无异议。
对被告协和医院的证据，五原告质证认为，对其中的1192页ICU特别护理记录单真实性不认可，护士名字都是电脑打印，不是护士书写的，被告协和医院违反了病历书写基本规范，护理记录诊疗行为违反了诊疗规范。被告市立医院认同被告协和医院的举证意见。第三人医保中心、人保财险南平分公司对被告协和医院的证据均无异议。
本案审理期间，患者申请对被告市立医院、协和医院是否存在医疗过错、其与患者的损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定，本院摇号选定福建南方司法鉴定中心进行该鉴定，并于2015年2月7日委托该鉴定中心进行医疗过错鉴定。该鉴定中心于同年5月19日出具南方司法鉴定中心［2015］临鉴字第642、643号鉴定意见书。经被告协和医院申请该鉴定中心鉴定人员出庭接受质询，该鉴定中心指派鉴定人员潘文荣出庭，接受各方询问，当场进行说明，答复各方提出的相关问题。
经质证，五原告对上述第642号鉴定意见书的真实性、合法性及关联性无异议；对第643号鉴定意见书认为，首先，ICU特别护理记录单一天是三个班，每个班八个小时的执行操作都是同一个护士，不符合常理，且为电脑打印，护士签名也是电脑打印；其次，医嘱单与ICU特别护理记录单存在矛盾，相同的输入药物操作存在记录的实施时间和护士姓名不同的问题。综上，ICU特别护理记录单无法真实反映每个班有哪些护士对病人操作，该记录单存在重大瑕疵，不予认可，故对该份鉴定意见书中认定被告协和医院有15%的过错责任不予认可。
被告市立医院质证认为，根据《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的相关规定，对于不具备临床医学专业高级以上技术职称的鉴定人员，应当在鉴定过程中咨询二名以上专业高级以上临床学医专家，并提供咨询专家书面意见，第642号鉴定意见书未按上述意见实施，故对此不予认可。对第643号鉴定意见书的质证意见以被告协和医院的为准。
被告协和医院对第642号鉴定意见书的质证意见以被告市立医院的为准。对第643号鉴定意见书认为，对五原告提出护士签名的问题，因护理记录实行电脑打印记录，每名护士有密码和工号，其操作后都有电脑记录，电脑打印签名是自动生成，下班时当班的护士有会有手写签名。临时医嘱单和特别护理记录单名字和时间不一样，是因为临时医嘱单执行的时间是医嘱岗护士核对医嘱的时间，核对护士是医嘱岗护士的名字，而ICU特别护理记录单的执行时间是药物输入的时间，打印护士的名字为输入操作护士的名字。该鉴定意见书分析说明中第2点提出游金聚出现缺氧脑病是肺部感染、腹腔感染、切口感染休克引起，但在第3点又说缺氧脑病是由于被告协和医院在出入量上没有维持好平衡，第2点与第3点存在矛盾，事实上患者缺氧脑病在入协和医院前已经出现，与协和医院诊疗行为无关，故该鉴定结论不予认可。
第三人医保中心、人保财险南平分公司对该鉴定意见书无异议。
本院认为，被告市立医院、协和医院、第三人对五原告提供的第一组证据中的证据1、3、4、5真实性及合法性无异议，且与本案有关联性，予以采信；证据2与被告协和医院的部分病历吻合，被告协和医院、市立医院对其真实性无异议，且与本案有关联性，予以采信；对原告提供的第二组证据，证据1、2、15被告市立医院、协和医院、第三人对其真实性无异议，且与本案相关联，予以采信；被告市立医院对于患者在该院住院期间产生的证据3、6、8、9、10、11、12、14真实性无异议，且与本案相关联，予以采信；证据4的住院票据原件在第三人处，经核实属实，外购药有相应医嘱，且被告协和医院无异议，予以采信；证据5护工护理费用过高，对于超过合理部分不予采信，患者家属租房费用无法律依据，故与本案无关联性，不予采信；证据7、13与本案无关联性，不予采信；二被告、第三人对证据16、17无异议，且与本案相关联，予以采信。
被告市立医院提供的证据1，五原告、被告协和医院、第三人对其真实性、合法性无异议，且与本案相关联，予以采信；证据2所体现的医疗费未在五原告的诉请范围内，可另案处理，本案不作认定。
被告协和医院提供的病历，ICU特别护理记录单上当班护士的打印签名与手写签名相一致，且未违反诊疗常规，五原告对其真实性有异议，但未能举证证明，对于该病历本院予以采信。
福建南方司法鉴定中心出具的［2015］临鉴字第642、643号鉴定意见书系有资质的鉴定机构及鉴定人员所作，第642号鉴定意见书由三名鉴定人员进行鉴定，其中二名系副主任法医师，具有高级技术职称，符合《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第四条、第十条之规定，亦未违反《福建省高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第七条之规定。第643号鉴定意见书，如前所述，五原告对ICU特别护理记录单质疑之理由不能成立，且被告协和医院提供的病历未影响鉴定机构对鉴定结论作出或医疗行为过错及因果关系认定。对于被告协和医院提出的问题，未能举证证明，且鉴定人员出庭时结合第643号鉴定意见有针对性地作出了专业性的合理解释说明。综上，第642、643号鉴定意见书系经本院依法委托，由具有相应鉴定资质的鉴定机构指派有资质的鉴定人员作出，鉴定人员出庭接受了双方当事人及本院的质询并合理地解释了相关疑问，鉴定程序合法，鉴定结论真实，该鉴定意见书不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定之情形，本院予以采信。
根据上述本院所采信的证据及原、被告及第三人的陈述，对下列事实本院予以确认：2013年5月12日，患者游金聚以“反复下腹部疼痛3天，再发并加剧1小时余”为主诉入被告市立医院，入院诊断腹痛原因待查：消化道穿孔？泌尿系结石？予禁食、补液抗炎、解痉、止痛等治疗，但腹痛缓解效果不佳，期间多次给予肌注止痛药物，并曾行清洁灌肠。次日急查全腹CT+增强报告：腹腔积液，诊断性腹穿见脓性液体、内含少量粪质。复查立位腹部平片，示右膈下气体影，考虑消化道穿孔可能性大，遂请外科会诊，会诊时患者表现呼吸急促，考虑腹腔感染严重，紧急完善术前准备。准备接往手术室急诊手术时，患者突发呼吸、心跳骤停，经抢救生命体征平稳后在全麻下行“剖腹探查+直肠癌根治术+乙状结肠端式造痿术+部分回肠切除”，术后气管插管留置入ICU进一步治疗。其后出现肺部感染，腹腔感染，腹部切口感染，予气管切开。经过呼吸机辅助呼吸，CRRT滤除体内毒素及炎症因子、床边纤支镜检查以及抗感染等对症营养支持治疗后，病情明显好转，生命体征平稳。术后18天，患者家属要求转上级医院、出院及转院。出院诊断：直乙交界处结肠窄缩型高分化腺癌（Dukes”C）致肠梗阻并乙状结肠破裂伴1）弥漫性腹膜炎；2）感染性休克；部分回肠坏死。患者于2013年5月31日转入被告协和医院进一步诊治，在感染控制前后行3次腹部扩创+持续负压吸引（VSD）术，在7月16日于床边局麻下行“腹部扩创植皮+左大腿去皮书+持续负压吸引（VSD）术”后，患者出现急性缺血缺氧性脑病，通过治疗后病情好转于2013年11月16日出院，出院诊断：肺部感染、腹腔感染、直肠癌根治术后腹部扩创+持续负压吸引（VSD）术后、部分回肠切除术后、乙状结肠端式造口术后、切口感染、气管切开术后、心肺复苏术后、电解质紊乱（低钠、低钾、低钙、低率血症）、低蛋白血症、肝功能异常、轻度贫血、急性缺血缺氧性脑病、尿路感染、高甘油三脂血症。随后再次入住被告市立医院继续治疗。2015年6月3日，患者游金聚在被告市立医院死亡。死亡诊断：双××症、感染休克、多器官功能衰竭、呼吸衰竭、心脏骤停、双侧少量胸腔积液、气管切开术后、直肠癌根治术后、腹部扩创+持续负压吸引（VSD）术后、部分回肠切除术后、乙状结肠端式造口术后、缺氧性脑病、中度贫血、低蛋白血症、高甘油三脂血症、褥疮、继发性癫痫。期间患者与被告市立医院的治疗费用结算至2014年9月26日，之后的医疗费用未结算。
本院于2015年2月7日委托福建南方司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，就患者所申请的以下内容进行鉴定：一、2013年5月12日至2014年9月26日被告市立医院及协和医院对游金聚的各自诊疗行为是否存在过错，与游金聚的损害结果是否存在因果关系及参与度大小；二、若上述诊疗行为存在过错，则因此对原告的医疗损害造成的伤残等级；三、原告定残后的护理依赖程度、护理级别、护理人员人数、护理期限等。同年4月1日在本院举行了该鉴定机构、双方当事人及本院共同参加的医疗听证会，双方当事人对送检病历进行确认。该鉴定中心于同年5月19日出具南方司法鉴定中心［2015］临鉴字第642、643号鉴定意见书。
第642号鉴定意见书就被告市立医院诊疗行为的鉴定意见为：“五、分析说明：1.根据送检的资料，游金聚患直乙交界处结肠窄缩型高分腺癌致肠梗阻并乙状结肠破裂，并发弥漫性腹膜炎，感染性休克，部分回肠坏死。2.建瓯市立医院在游金聚一入院时就考虑到消化道穿孔，在没有确诊的情况下实施灌肠，不符合诊疗规范。医院灌肠诱发或加重肠破裂、并加重了腹腔的污染、弥漫性腹膜炎。3.游金聚入院时医院虽然考虑到消化道穿孔，但仍然没有确诊，更不清楚穿孔在消化道的哪一段，穿孔的原因是什么都不清楚。诊断未明确适用度冷丁止痛不符合诊疗规范。4.游金聚因急性腹痛入院，入院时腹部就有压痛反跳痛等腹膜炎的体征，且已经怀疑消化道穿孔，患者一般状况尚可，没有手术的禁忌症，其实具有剖腹探查的指征，但医院没有及时考虑这一具有诊断和治疗双重意义的措施，而是等到次日下午才实施剖腹探查。5.游金聚次日因感染性中毒性休克致心跳骤停，但在游心跳骤停前，医方没有及时发现这一严重并发症的发生和存在，更没有积极有效的抗休克治疗。6.医方虽然存在以上不规范，但游金聚反复下腹部疼痛3天后才来就诊；结肠癌致肠梗阻，部分回肠坏死表明其自身的疾病严重，预后也具有许多的不确定。但医方的不规范是游金聚腹部严重感染、肺部感染的主要原因，也是其后昏迷不醒的主要原因，我们认为其参与度在65%左右。7.游金聚因感染中毒性休克至今昏迷不醒，气管切开状态，褥疮形成，呈植物状态，符合GB1866-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.1.1a）条的规定，构成一级伤残。8.游金聚急性缺氧性脑病致植物状态，日常生活活动能力全部丧失，根据GB/T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.3条的规定，游金聚为完全护理依赖。9.根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条和第二十五条的规定，游金聚的护理人数为一人，护理期限为12年。六、鉴定意见：1.医方在对游金聚急腹症的治疗措施上存在迟延、灌肠、使用麻醉药不当；观察不周，迟延了感染性中毒性休克的诊断和治疗。这些过错与游金聚现在长期昏迷不醒、呈植物状态具有因果关系，其参与度为65%左右。2.游金聚因感染中毒性休克至今昏迷不醒，气管切开状态，褥疮形成，呈植物状态，构成一级伤残。3.游金聚呈植物状态属完全护理依赖，护理人数一人，期限12年。”第643号鉴定意见书就被告协和医院诊疗行为的鉴定意见为：“五、分析说明：1.根据送检的资料和听证会的调查，医院诊断游金聚肺部感染、腹腔感染、直肠癌根治术后、腹部扩创
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持续负压吸引（VSD）术后，部分回肠切除术后、乙状结肠端式造口术后、切口感染、气管切开术后、心肺复苏后、电解质紊乱（低钠、低钾、低钙、低率血症）、低蛋白血症、肝功能异常、轻度贫血、急性缺血缺氧性脑病、尿路感染、高甘油三脂血症成立。2.根据送检的资料和听证会的调查，游金聚现在神志不清呈植物状态是急性缺氧性脑病所致，而急性缺氧性脑病又是肺部感染、腹腔感染、切口感染休克所引起的。3.协和医院在游金聚严重的感染上采取各种符合规范治疗的措施，但在出入量上没有维持好平衡，尤其是2013年6月9日、1日、11日、12日，是游金聚6月13日开始出现休克致急性缺氧性脑病的原因之一。4、虽然医方存在不足，但游金聚本身感染严重是客观存在的，且感染严重与协和医院的诊疗措施无关。所以我们认为，医方控制休克的措施不力在因果关系中的参与度约为全部的15%。5.游金聚因感染性中毒性休克至今年昏迷不醒，气管切开状态，褥疮形成，呈植物状态，符合GB1866-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.1.1a）条的规定，构成一级伤残。6.游金聚急性缺氧性脑病致植物状态，日常生活活动能力全部丧失，根据GB/T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》第4.2.2.3条的规定，游金聚为完全护理依赖。7.根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条和第二十五条的规定，游金聚的护理人数为一人，护理期限为12年。六、鉴定意见：福建医科大学附属协和医院在游金聚诊疗过程中存在不足，其在损害结果中的参与度约为15%；游金聚构成一级伤残、属完全护理依赖；护理人数一人，时间12年。”五原告支付鉴定费20800元。2015年6月3日，患者游金聚死亡。被告协和医院于2015年6月8日提出对死者游金聚进行尸检；游金聚的死亡原因与被告协和医院诊疗行为之间是否存在因果关系，以及参与度问题进行补充鉴定，之后撤回该鉴定，并认可被告市立医院的死因诊断。
另查明，游金聚系建瓯市农村信用合作联社的退休职工，于2007年8月退休。游金聚的近亲属即配偶何月金，二人共生育二子二女，依次是游声斌、游声财、游榕珍、游桂珍。
再查明，患者游金聚的医疗费中由医保统筹基金于2013年支付62000元、2014年支付62000元，合计124000元；南平市城镇职工大额医疗费用补充保险金于2013年支付48086.18元，2014年支付73845.21元，合计325174.54元。
综合上述认定，本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，原、被告双方争议的焦点有：一、被告市立医院、协和医院对各自的诊疗行为是否存在医疗过错，患者自2013年5月12日至2014年9月26日的损害后果与该二家医院的诊疗行为是否有因果关系及原因力大小；二、五原告诉请的各项赔偿费用是否有事实及法律依据。
关于焦点一：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依福建南方司法鉴定中心出具的南方司法鉴定中心［2015］临鉴字第642、643号鉴定意见书以及该中心指派的鉴定人员出庭接受各方质询的意见，被告市立医院在对患者急腹症的治疗措施上存在迟延、灌肠、使用麻醉药不当；观察不周，迟延了感染性中毒性休克的诊断和治疗，存在医疗过错，其与患者长期昏迷不醒、呈植物状态具有因果关系；被告协和医院在对患者的治疗上因控制休克的措施不力，是患者出现休克致急性缺氧性脑病的原因之一，亦存在医疗过错。患者游金聚反复下腹部疼痛3天后才来就诊；结肠癌致肠梗阻，部分回肠坏死表明其自身的疾病严重，预后也具有许多的不确定。综合内、外因对患者损害结果的原因力大小及作用程度，本院酌情认定由被告市立医院、协和医院因医疗过错致患者游金聚损害结果承担80%责任，其中被告市立医院承担65%责任、被告协和医院承担15%责任。
关于焦点二：五原告主张的各项损失应根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》及《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》的有关规定确定赔偿项目和标准。具体如下：1.五原告主张死亡赔偿金31000元/年×13年=403000元，本院认为，五原告提供了患者游金聚的退休证及所在单位出具的退休职工证明，患者虽为农村户口，但其主要收入来源于城镇，亦参加城镇居民基本医疗保险，有关损害赔偿费用应根据城镇居民的相关标准计算，故该费用以福建省上一年度城镇居民人均可支配收入30722.4元/年为标准，计算13年，为399391.2元。2.五原告主张丧葬费24664元，二被告对此无异议，且于法有据，予以支持。3.五原告主张患者自2013年5月12日在被告市立医院治疗期间花费的住院费156548.11元、ICU会诊费4000元、输血费13259元、运输血液车费1780元、外购人血白蛋白8次7920元，合计183507.11元；自2013年5月31日至11月16在被告协和医院治疗期间花费的住院费3936.84元、外购药88305.9元、外购负压PVA绵4片12800元，合计494710.74元；自2013年11月16日至2014年2月8日在被告市立医院治疗期间花费2013年11月16日的救护车费1600元及出诊费500元、自2013年11月16日至2013年12月30日住院费28685.25元、输血费1032元、运输血液车费260元、外购药1427.4元，合计33504.65元；2013年10月21日至2014年9月26日在被告市立医院治疗期间花费住院费273757.18元、输血费7264元、外购药1330.5元，合计282351.68元；2014年10月21日至2015年6月2日输血费及包车费5558元、定金1880元，合计7438元；2014年8月15日至2015年2月17日外购药2982.5元；以上费用合计1004494.68元。上述费用有二被告出具的医疗费票据、收款收据、医嘱等为凭，并与病历中的记载相符，予以支持。该医疗费中第三人医保中心的统筹基金支付了124000元、人保财险南平市分公司的南平市城镇职工大额医疗费用补充保险支付了325174.54元，合计449174.54元。根据《中华人民共和国社会保险法》','2018-09-27
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