包头市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)包民三终字第177号
上诉人（一审被告）包头市妇幼保健所，住所地：包头市青山区。
法定代表人马燕飞，该所所长。
委托代理人谢晶，内蒙古道扬律师事务所律师。
委托代理人张锦旗，内蒙古鹿城律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）陈梓昂，女，2011年8月25日出生，汉族，住内蒙古自治区包头市。
法定代理人徐小安（系陈梓昂之母），女，1985年4月24日出生，汉族，无固定职业，住内蒙古自治区包头市。
法定代理人陈强（系陈梓昂之父），男，1981年12月22日出生，汉族，工程师，住内蒙古自治区包头市。
委托代理人孙奕，内蒙古铭法律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，住所地：内蒙古自治区包头市昆都仑区。
法定代表人霍建新，该医院院长。
委托代理人赵虎平，男，1972年5月4日出生，汉族，系该院医患办科长，住内蒙古自治区包头市。
委托代理人王洪涛，内蒙古北琛律师事务所律师。
上诉人包头市妇幼保健所因医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区包头市昆都仑区人民法院（2013）昆民初字第740号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人包头市妇幼保健所的委托代理人谢晶、张锦旗，被上诉人陈梓昂的法定代理人徐小安及其委托代理人孙奕，被上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院的委托代理人赵虎平、王洪涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，包头市卫生局于2000年11月20日下发的包卫发（2000）297号《包头市卫生局关于下发<包头市新生儿疾病筛查工作实施方案>的通知》提出，在全市范围内开展新生儿疾病筛查工作，包头市筛查中心设在包头市妇幼保健所，负责全市新生儿疾病筛查业务技术培训、技术指导、宣传、质量监督工作，并承担全市血标本的实验室检测，及时向医疗保健机构或本人回报筛查结果和可疑病例的追访、复查、治疗及建档管理，定期总结、汇总资料向上级卫生部门汇报。市妇保所直接承担对各医院新生儿筛查工作的监督、检查，并验收血标本，定时将合格的血标本收回筛查中心。全市设有产科的各级医疗保健机构在市筛查中心的直接指导下对自2000年12月1日零时起出生的活产新生儿开展筛查工作。根据该文件，被告一附院负有采集新生儿血片并将血片交付妇保所的相应职责。另查明，2011年8月24日8时许,原告之母徐小安入住一附院待产。2011年8月25日0时42分原告陈梓昂出生。2011年8月26日上午，一附院为原告采集足跟血。2011年8月26日11时许原告之母出院，共计住院3天。2011年9月2日，被告妇保所“程”姓工作人员在一附院《包头市新生儿疾病筛查登记簿》上签收取走编号为171的原告陈梓昂的血片。又查明，2012年4月15日，一附院脑电图监测报告显示，原告中度异常，建议原告到北京确诊治疗。2012年4月27日，原告经北京大学第一医院诊断为1、EP痉挛；2、PKU（苯丙酮尿症）。原告分别于2012年4月、5月、9月在北京大学第一医院诊疗三次，共计住院3天。原告于2013年5月16日在北京大学第一医院诊疗一次，住院1天。原告于2014年4月9日在北京大学第一医院诊疗一次，住院1天。截至2014年9月11日，原告在北京大学第一医院共计诊疗五次，住院5天，产生医疗费83006.93元，其中诊疗费10937.33元、特殊食品72069.6元。还查明，陈强系原告陈梓昂之父，徐小安系原告陈梓昂之母。
本案在一审审理过程中，原告提出司法鉴定申请，申请事项为：1、二被告未采集并告知申请人及其法定代理人新生儿苯丙酮尿症筛查结果的行为是否存在过错；2、如果存在过错，其过错行为与申请人重度伤残的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定；3、如果存在因果关系，对参与度进行评定；4、申请人伤残等级进行评定；5、申请人后续治疗、护理、营养及康复提出司法建议；6、鉴定费用由被申请人承担。2013年9月24日，原告撤回对上述第4项伤残等级鉴定和第5项护理、营养及康复提出司法建议的鉴定申请，并请求保留诉权及请求权，待病情稳定后进行鉴定。一审法院依法委托北京明正司法鉴定中心对上述申请事项进行司法鉴定。2013年12月20日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2013]临医鉴字第149号司法鉴定意见书，其中分析说明：1、关于包头医学院第一附属医院的医疗行为是否存在过错：（1）卫生部《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》规定：血片采集人员在实施血片采集前，应当将新生儿遗传代谢病筛查的目的、意义、筛查疾病病种、条件、方式、灵敏度和费用等情况如实告知新生儿的监护人，并取得书面同意。根据现有材料，未见相关书面知情同意的记录，医方存在未履行告知义务的过错。（2）关于是否采集足跟血的问题，属于事实认定问题。①如果医方未采集足跟血，根据卫生部《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》规定，医方存在过错。②如医方已采集足跟血，根据卫生部《病历书写基本规范》规定，未见对患者采血的相关记录，属病历书写不规范；同时，根据卫生部《新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）》规定，医方对被鉴定人采血的时间不当，且未对新生儿采血登记信息、反馈的检测结果及确诊病例等资料进行登记，医方存在过错。2、关于包头市妇幼保健所的医疗行为是否存在过错：①如果包头医学院第一附属医院未采集足跟血，包头市妇幼保健所无法完成新生儿遗传代谢病筛查实验室检测工作，不存在过错。②如包头医学院第一附属医院已采集足跟血，根据《包头市新生儿疾病筛查工作实施方案》规定，妇幼保健机构应每一至两周到各单位收取并送至筛查中心，并将检验结果反馈医院。本案中，未见到对被鉴定人出生后足跟血进行新生儿遗传代谢病筛查的检查结果，被鉴定人出生后数月才明确诊断“苯丙酮尿症”，医方未能及时检测并反馈检测结果，存在过错。3、关于医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：（1）损害后果。根据现有材料，被鉴定人为苯丙酮尿症患者，其出生后未能早期发现而延误了治疗。（2）因果关系及参与度。苯丙酮尿症是一种氨基酸代谢病，属常染色体隐性遗传，因此，被鉴定人患有该病与包头医学院第一附属医院、包头市妇幼保健所的医疗行为无关。苯丙酮尿症患者开始治疗的年龄越小，其治疗效果越好，不会遗留严重的后遗症。如果包头医学院第一附属医院未采集被鉴定人的足跟血，则其医疗过错与被鉴定人病情的延误之间存在直接因果关系，参与度为100%；包头市妇幼保健所的医疗行为与被鉴定人病情的延误之间无因果关系。如包头医学院第一附属医院已采集被鉴定人的足跟血，并将血片送检，履行了交接手续，由于包头市妇幼保健所未能及时检测并反馈检测结果，致使被鉴定人家属无法了解被鉴定人已患病的情况，并且无法进行及时而规范的治疗，因此，包头市妇幼保健所的医疗过错与被鉴定人病情的延误之间存在直接因果关系，参与度为100%；包头医学院第一附属医院虽存在病历书写不规范，未履行告知义务的过错，但与被鉴定人病情的延误之间无直接关系。4、关于后续治疗。对于苯丙酮尿症治疗，目前主要为饮食治疗，降低丙氨酸摄入量，以维持血浓度大致正常，饮食控制至少需持续到青春期以后，并每月监测phe浓度1～2次，药物治疗主要限于对症处理。根据现有材料，被鉴定人目前患有苯丙酮尿症，并伴有癫痫，后续治疗主要为特殊饮食治疗及抗癫痫治疗，并定期监测phe浓度，上述相关治疗费用建议以实际治疗发生费用为准；若提前结案，考虑到地域差异及消费水平等因素，收费亦不相同，参考北京市相关收费情况，后续相关治疗费用约3000-4000元/月。鉴定意见：1、关于是否采集足跟血的问题，属于事实认定问题。2、如果包头医学院第一附属医院未采集被鉴定人的足跟血，包头医学院第一附属医院的医疗过错与被鉴定人病情的延误之间存在直接因果关系，参与度为100%；包头市妇幼保健所的医疗行为与被鉴定人病情的延误之间无因果关系。如包头医学院第一附属医院已采集被鉴定人的足跟血，并将血片送检，履行了交接手续，包头市妇幼保健所的医疗过错与被鉴定人病情的延误之间存在直接因果关系，参与度为100%；包头医学院第一附属医院的医疗过错与被鉴定人病情的延误之间无直接关系。3、被鉴定人后续治疗主要为特殊饮食治疗及抗癫痫治疗，并定期监测phe浓度，上述相关治疗费用建议以实际治疗发生费用为准；若提前结案，后续相关治疗费用约3000-4000元/月。
本案在一审审理过程中，经被告包头医学院第一附属医院申请，一审法院委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为对《包头市新生儿疾病筛查登记簿》中第24页上数第5栏（170号赵丽娜）、第6栏（171号徐小安）、第7栏（172号刘亚琴）“收结果者签名”栏的“程”姓签字与该登记簿中的其它“程”姓签字是否为同一人书写进行鉴定。2013年10月9日，该鉴定机构出具津实司法鉴定中心[2013]文鉴字第116号文书鉴定意见书，鉴定意见为：《包头市新生儿疾病筛查登记簿》第24页第170号（赵丽娜）、171号（徐小安）、172号（刘亚琴）栏末尾“收结果者签名”处的“程”姓签字与该登记簿中的其它“程”姓签字系同一人书写。
本案在一审审理过程中，被告包头市妇幼保健所申请，申请事项为：1、对《包头市新生儿疾病筛查登记簿》第24页编号为170-172行“收结果者签名”栏处的中括号上半部分与编号172-174行“收结果者签名”栏处的中括号下半部分竖线是否为一笔形成，两部分竖线是否为同一书写工具形成，进行鉴定；2、如为不同书写工具形成痕迹，请求对两部分形成的时间差距进行鉴定。后被告包头市妇幼保健所撤回第1项“两部分竖线是否为同一书写工具形成”及第2项鉴定请求。一审法院依法委托天津市津实司法鉴定中心进行司法鉴定，2013年12月10日，该鉴定机构出具津实司法鉴定中心[2013]文鉴字第162号文书鉴定意见书。鉴定意见为：《包头市新生儿疾病筛查登记簿》第24页编号170-172行“收结果者签名”栏处的中括号上半部分与编号172-174行“收结果者签名”栏处的中括号下半部分竖线不是一笔形成。
一审法院经审理认为，本案的争议焦点为：1、被告包头医学院第一附属医院是否采集了原告的足跟血并进行了送检；2、被告包头市妇幼保健所是否接收了包头医学院第一附属医院送检的原告的足跟血血片；3、二被告是否应对原告的损害结果承担赔偿责任及赔偿数额。综合双方围绕争议焦点提交的证据，包括《包头市新生儿疾病筛查登记簿》、费用明细清单、《血片收取登记簿》、《血片交接登记簿》、《包头市新生儿疾病筛查登记簿（单位名称一附院（2011.2-2011.10.））》、天津市津实司法鉴定中心出具津实司法鉴定中心[2013]文鉴字第116号文书鉴定意见书、天津市津实司法鉴定中心出具津实司法鉴定中心[2013]文鉴字第162号文书鉴定意见书，能够证明原告的血片由妇保所“程”姓工作人员以大括号后签名的方式签收，经鉴定该“程”姓工作人员签名与该登记簿中其他“程”姓工作人员的签名系同一人书写，足以认定妇保所已经接收了原告的血片且一附院已经履行了采血及交付妇保所的职责。被告妇保所抗辩该签名的大括号非一笔形成的意见，综合整册《包头市新生儿疾病筛查登记簿》，以括号加签名的书写形式较为普遍，亦存在多处括号分段书写的情况，括号是否一笔形成的情形，不足以对抗妇保所工作人员签名接收原告血片的事实。被告妇保所抗辩原告血片处的括号是后形成的意见，因未提供相应证据予以证明，不予采信。综上，虽然一附院在血片采集、病历书写、告知义务等方面存在问题，但血片毕竟交付了妇保所，其医疗行为与原告的病情延误无直接关系，故一附院对原告的损害不承担赔偿责任。被告妇保所的工作人员签收取走原告的血片后，后续检测工作未能同步跟进，存在过错，应当对原告的损害承担赔偿责任。依据北京明正司法鉴定中心出具的京正[2013]临医鉴字第149号司法鉴定意见书，被告妇保所的医疗过错与原告病情延误之间存在直接因果关系，参与度为100%，故被告妇保所应按照过错参与度100%对原告承担赔偿责任。关于原告主张的各项损失：1、关于原告主张的医疗费，包括用于医治苯丙酮尿症、癫痫的治疗费及购买特殊食品的费用，因苯丙酮尿症患者饮食应以低苯丙氨酸饮食为主，以维持血中苯丙氨酸浓度，结合原告提供的从出生起至2014年9月5日止的票据，依法予以支持。原告主张按照每月4000元计算76年的请求，不予支持，原告可待实际发生治疗费用后另行解决；2、关于原告主张的护理费，因原告未向法院提供关于原告护理依赖程度等相关证据，仅支持原告住院期间的护理费。原告父亲有固定收入，应当按照其实际减少的收入计算，但原告未提供因陪护而实际减损的收入情况，故对原告父亲产生误工费7000元的诉请不予支持。原告之母无固定收入，又未能举证证明其最近三年的平均收入状况的，参照自治区居民服务和其他服务业上一年度职工平均工资计算护理费；3、关于原告主张的交通费，酌情予以支持；4、关于原告主张的北京治疗期间陪护人员的住宿费，不能超过自治区国家机关一般工作人员出差住宿标准，超过部分不予支持；5、关于原告在北京治疗期间陪护人员伙食费的主张，结合本案情况考虑陪护人员1人的伙食费，参照自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，每人每天区外50元，结合其提供票据上反映的北京住宿天数为6天，予以支持；6、关于原告主张的矫形垫费及机能鞋费，结合医疗机构脚趾屈曲、双足外翻的诊疗记录，配备矫形垫及机能鞋确有必要，予以支持；7、关于原告主张的司法鉴定费，依法予以支持；8、关于原告主张的打印费，结合原告提供从出生至2014年9月9日的票据，酌情予以支持。9、关于后续费用，原告可待发生后另行解决。综合考虑原告病情的复杂性及本地医疗条件和水平等因素，对原告前往北京治疗的合理费用，予以支持。对被告认为确诊后无需前往北京治疗的抗辩意见不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂包含特殊食品在内的医疗费83006.93元；二、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂护理费506元；三、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂交通费7000元；四、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂北京治疗期间的住宿费900元；五、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂北京治疗期间伙食费300元；六、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂鉴定费16000元；七、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂矫形垫及机能鞋费3200元；八、被告包头市妇幼保健所赔偿原告陈梓昂复印费300元；上述款项共计111212.93元，于本判决生效之日起十五日内付清。九、被告内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院不承担赔偿责任。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费37291元（原告陈梓昂已预交50元，余款缓交至执行阶段），由被告包头市妇幼保健所负担1088元，由原告陈梓昂的法定代理人徐小安、陈强负担36203元。
宣判后，一审被告包头市妇幼保健所不服，向本院提出上诉，请求撤销一审判决，驳回被上诉人陈梓昂对上诉人的诉讼请求，本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。主要理由是：（一）一审法院认定事实错误。一附院并没有给陈梓昂采血，上诉人从未收到过陈梓昂的血片，从陈梓昂家属陈述，病历内容以及上诉人提供的登记记录均可证实以上事实，上诉人不应当承担任何责任。一附院《包头市新生儿疾病筛查登记薄》171号后面并没有收取签字，所谓的“收取大括号”有明显的改动和添加痕迹，依据【2013】文鉴字第116号文书鉴定意见书两个‘程’字为一人书写，不足以认定上诉人已受到血片的事实。同时，苯丙酮尿症属常染色体隐性遗传，陈梓昂患病与医疗行为无关，其父母也存在未及时发现和治疗的重大过错，鉴定结论仅是对医疗行为和病情延误做了因果关系说明，一审法院认定“被告妇保所应按照过错参与度100%对原告承担赔偿责任”错误。（二）一审法院适用错误。被上诉人一附院没有给陈梓昂采血，是造成陈梓昂病情延误的直接原因，上诉人从未收到过陈梓昂的血片，没有造成陈梓昂的病情延误，一附院存在重大过错依法应当承担责任。同时，陈梓昂及其法定代理人未能提供证据证明上诉人存在过错，故应驳回陈梓昂对上诉人的诉讼请求。（三）一审法院审理程序错误。一审中上诉人提出对《包头市新生儿疾病筛查登记薄》第24页大括号的形成时间和书写工具进行鉴定，在鉴定过程中因法院委托的鉴定机构条件技术有限不能鉴定，便要求上诉人撤销该请求，程序违法。综上，请上诉人依法撤销一审判决，支持上诉人的诉讼请求。
被上诉人陈梓昂在庭审中答辩称，（一）一审法院认定过错方按照过错参与度100%承担赔偿责任是正确的。虽然鉴定结论认定上诉人所患苯丙酮尿症与医疗行为无关，但作为及时发现可以治愈的疾病，正是因为医方没有及时发现，才导致陈梓昂错过了最佳治疗期，给孩子和父母留下终身痛苦。（二）陈梓昂父母没有延误病情的重大过错。陈梓昂父母发现孩子出现症状后就及时就诊治疗，不存在延误就诊的主观过错。（三）司法鉴定意见已经对过错、因果关系及过错参与度做出了权威鉴定，一审法院依据鉴定结论判决赔偿责任是正确的，而且，在举证责任上，我方也无须证明医疗机构是否有过错及过错与损害结果之间是否有因果关系。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
被上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院在庭审中答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明的事实与一审判决认定的事实相一致，本院予以确认。
本院认为，一审法院综合审查判断包括《包头市新生儿疾病筛查登记簿》、费用明细清单、三份鉴定意见书在内的一系列证据材料，认定被上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院已经履行了采血及交付上诉人的职责，上诉人包头市妇幼保健所已经接收了被上诉人陈梓昂的血片，由于上诉人对签收的血片未进行新生儿遗传代谢病筛查实验室检测工作且未告知疾病筛查结果，故与陈梓昂病情延误和本次相关治疗存在直接因果关系，对于陈梓昂诉请的赔偿项目应按照过错参与度100%依法承担赔偿责任，被上诉人内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院虽然存在病历书写不规范，未履行告知义务等过错，但医疗过错与被鉴定人病情的延误之间无直接关系，故不承担赔偿责任，以上认定符合本案查明的基本事实和法律规定，本院予以维持。上诉人上诉主张内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院没有为陈梓昂采集足跟血和自己从未收到过陈梓昂的血片以及不存在过错的请求和理由，证据不足，本院不予支持。上诉人关于一审程序违法的上诉请求和理由，缺乏法律依据，本院亦不予支持。
综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费37291元，由上诉人包头市妇幼保健所负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨 萍
审判员 刘 纲
审判员 沈艳萍
二〇一五年七月二日
书记员 李雅滨
附：本判决所适用法律条款
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：????（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；????（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；????（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；????（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。????原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。