广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)穗中法民一终字第564号
上诉人（原审原告）:朱穗明。
上诉人（原审原告）:黄兆娟。
上列两上诉人共同委托代理人：林伯青。
被上诉人（原审被告）:广东三九脑科医院。
法定代表人:单国心，院长。
委托代理人:李立凯，广东永航律师事务所律师。
上诉人朱穗明、黄兆娟因医疗损害赔偿责任一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2011）穗云法民一初字第1178号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明:朱穗明、黄兆娟系夫妻关系；朱某甲是朱穗明、黄兆娟生育的子女；朱穗明、黄兆娟及朱某甲的户籍均为农村居民。广东三九脑科医院（下称“三九医院”）作为医疗机构已领取执业许可证，其核准的诊疗科目包括“神经内科专业、康复医学科、医学检验科、CT诊断专业”等。
2010年10月5日22时，患者朱某甲急诊后在广州医学院第二附属医院（下称广医二院）住院治疗，于同年10月15日12时出院，实际住院治疗10天。对于患者在广医二院住院治疗期间的诊疗情况，朱穗明、黄兆娟提交的广医二院出具的住院病案首页记载患者的入院情况为“急”，急诊诊断为肺炎，入院诊断为脑炎，入院后确诊日期为2010年10月8日，出院诊断记载的诊断意见为“主要诊断为病毒性脑炎，其他诊断为继发性癫痫、肺部感染”，出院情况记载对患者的病症诊断为“均为好转”。
2010年10月15日13时，患者转院至三九医院内二科住院治疗，于同年11月1日死亡，实际住院治疗17天。对于患者入院诊断情况，三九医院提交的入院记录中记载患者的病史为“主诉突起发热、抽搐、不能讲话、意识不清15天。现病史:患者家属待诉前无明显诱因出现发热，体温38度左右，入广医二院急诊与退热消炎治疗，1号和3号患者出现肢体抽搐，表现为左上肢屈曲、左下肢伸直、转颈向左，给予安定等治疗后抽搐停止，入院检查头部磁共振提示:平扫＋弥散未见异常，脑电图提示广泛中－重度异常脑电图，腰穿脑脊液常规生化均正常，按照病毒性脑炎治疗，患者从8号开始不能说话，但能下床走动，12号患者出现发高烧，体温在39度以上，同时出现频繁抽搐、小便失禁，随后仍每天频繁发作抽搐，14号开始患者持续昏睡，无清醒，为求进一步诊治入我院，起病以来，精神食欲一般，小便失禁，大便未解，体重无明显下降”；专科检查为“神志浅昏迷，无言语，查体欠配合。定向力、判断力、自知力、记忆力、计算力检查不合作。嗅觉、视觉、视野检查不合作。双眼球位置居中，头眼反射未引出，无眼球震颤；眼底检查:双侧视乳头边界欠清晰，无出血及渗出，动静脉管径比例正常，约为2:3。双侧瞳孔等大圆，直径:3mm，直接、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。双耳听力检查不合作，weber试验，Rinne试验检查不合作，角膜反射灵敏，张口下颌不偏斜。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，舌前2/3味觉正检查不合作。无自主张口，咽反射检查不合作。无转颈、耸肩动作。不能伸舌，无舌肌纤颤。四肢呈铅管样肌张力增高，共济运动；双下肢跟膝胫试验，双上肢指鼻试验，快复轮替试验不能完成。双侧躯干、肢体痛温觉，关节位置觉、音叉震动觉检查不合作。双侧腹壁反射正常。双侧腱反射无增强或减弱。双上肢H0ffmann征阳性，双上肢Rossolimo征，双下肢Babinski征阴性”；辅助检查“外院头部磁共振提示:平扫＋弥散未见异常，脑电图提示广泛中－重度异常脑电图，腰穿脑脊液常规生化均正常，梅毒、艾滋抗体阴性，ENA、狼疮全套（－），10月13日血常规（－）”。其中，入院记录中记载对患者的初步诊断和最后诊断为“病毒性脑炎，诊断时间2010年10月15日和10月17日；补充诊断“心跳骤停”，诊断时间2010年11月1日。
对于患者的死亡情况，三九医院提交的死亡记录中记载患者“入院后完善头部磁共振弥散＋增强，脑电图，腰穿等检查，血气分析酸碱度（PH）7.416，二氧化碳分压（PCO2）35.3mmHg，高分压（PO2）78mmHg，碳酸氢根（HCO3-）22.5mmol/L，总二氧化碳（TCO2）23mmol/L，剩余碱（BE）－2mmol/L，氧饱和度（SO2%）95%，病毒八项:风疹病毒IgG抗体阴性，风疹病毒IgM抗体阴性，巨细胞病毒IgG抗体阴性，巨细胞病毒IgM抗体阴性，单纯疱疹病毒IgG抗体阳性，单纯疱疹病毒I型IgM抗体阴性，单纯疱疹病毒II型IgG抗体阴性，单纯疱疹病毒II型IgM抗体阴性，血常规:白细胞（WBC）8.8*10^9/L，红细胞（RBC）4.45*10^12/L，血红蛋白（Hb）138g/L，红细胞比积（HCT）0.404，血小板（PLT）275*10^9/L，淋巴细胞绝对值（LYM#）1.6*10^9/L，粒细胞绝对值（NEUT#）6.7*10^9/L,乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阴性，乙肝核心抗体（HBcAb）阴性，头部磁共振增强＋弥散结果未见异常，脑电图提示广泛中-
重度异常脑电图，心电图提示窦性心动过速，大致正常心电图，给予抗病毒、改善循环、营养神经、促醒、抗癫痫等对症支持治疗。患者神智逐渐转清，抽搐基本控制，体温维持在37度左右，11月1日上午患者突然出现右上肢抽搐，呼吸急促，双眼固定，予吸氧，随后患者出现心跳停止，立即予以持续胸外心脏按压，通知麻醉科予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式为A/C，分别给予利多卡因、肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素静推，多巴胺静滴，甘露醇减轻脑水肿，生脉提升血压、果糖二磷酸、硫酸镁改善心肌代谢，患者心电图呈等电线，无自主心跳和自主呼吸，瞳孔散大到边，临床宣布死亡。死亡时间2010年11月1日10时20分”。其中，该病历记载患者的死亡诊断为“1、心跳骤停；2、病毒性脑炎”。
由于朱穗明、黄兆娟、三九医院对于三九医院在对患者实施的诊疗行为是否存在医疗过错存在争议，朱穗明、黄兆娟申请进行医疗过错鉴定，三九医院申请进行医疗事故鉴定，经释明举证责任后，原审法院委托广州市医学会对三九医院的诊疗行为进行医疗事故技术鉴定。鉴定过程中，朱穗明、黄兆娟对三九医院提交的病历真实性和医护人员执业资质提出异议，广州市医学会于2012年6月19日中止本病案的鉴定。针对朱穗明、黄兆娟提出的上述异议，原审法院再次组织朱穗明、黄兆娟、三九医院就三九医院提交的病案资料的真实性以及相关医护人员（即黄某、陈某甲、许某、肖某、乔某）的技术职称资格证（临床医学检验技术（师））进行质证。综合双方的质证意见，对于朱穗明、黄兆娟提出的“三九医院没有及时将病历封存而是将病历打印出来，且只有三九医院的单方签名，三九医院可以随意修改病历”的异议，由于朱穗明、黄兆娟并无就其所提异议举证证实，原审法院对三九医院提交的病历真实性予以认定；对于朱穗明、黄兆娟就三九医院相关医护人员执业资质提出的异议，由于朱穗明、黄兆娟对三九医院提交的相关医护人员的技术职称资格证书的真实性并无异议，原审法院对资格证书的真实性予以认定。在组织朱穗明、黄兆娟、三九医院双方质证后，原审法院致函广州市医学会，明确三九医院提交的病案资料以及相关医护人员技术职称资格证书的真实性，要求医学会恢复对本病案的鉴定，鉴定中同时对三九医院就病历书写是否规范以及三九医院对患者的诊疗行为是否符合诊疗规范予以明确。
在原审法院明确上述认定意见后，广州市医学会恢复了对本病案的医疗事故技术鉴定工作。2013年5月21日，朱穗明、黄兆娟向广州市医学会提出“对病历有异议，医院不让封存病历，诊断不准确，不对症下药，到目前医院未给一点解释”的异议。同年6月21日，广州市医学会再次中止对本病案的鉴定并致函告知原审法院。针对朱穗明、黄兆娟提出的上述异议，在朱穗明、黄兆娟未提交新证据就其所提异议予以佐证的情况下，原审法院复函广州市医学会，明确原审法院已根据举证责任的分配对三九医院提交的病历真实性予以认定，但就三九医院对病历书写是否符合规范的问题由医学会作出鉴定；对于朱穗明、黄兆娟提出的其他异议，由于该异议的内容实质系针对三九医院对患者的诊疗行为是否符合诊疗规范的要求、是否存在医疗过错的问题，故对朱穗明、黄兆娟异议针对内容的认定系本病案医疗事故技术鉴定的目的所在，医学会应在鉴定意见中予以明确。广州市医学会在原审法院复函后恢复对本病案的技术鉴定。2014年6月20日，广州市医学会因朱穗明、黄兆娟再次提出对三九医院提交的病历有异议以及不同意随机抽选专家组成员而中止本病案的技术鉴定。
诉讼中，朱穗明、黄兆娟、三九医院对于以下争议焦点各自陈述及举证如下:
一、对于中止医疗事故技术鉴定的原因问题。
朱穗明、黄兆娟陈述其并不是不同意随机抽取专家鉴定人员，只是不同意将三九医院提交的病案资料作为鉴定的基础，原因在于三九医院没有封存病历，故朱穗明、黄兆娟对三九医院提交的病案资料的真实性均不予认可；纠纷发生后，三九医院违反了医疗事故处理条例中关于病历封存的规定，没有对病历进行封存，而三九医院就封存病历是需患方要求的陈述是不属实的，法律规定出现医疗事故时是需要封存病历的，且侵权责任法也规定病历是由医方妥善保管的；因此，本案应推定作为医疗机构的三九医院有完全的过错，应当承担全部的过错责任。
三九医院认为封存病历是根据患方的要求医方才封存的，并没有医方主动封存病历的规定，而朱穗明、黄兆娟也没有提出封存病历的要求；朱穗明、黄兆娟对三九医院提交的病案资料真实性有异议，但朱穗明、黄兆娟并无相关证据证实；由于本案患者所患疾病为病毒性脑部疾病，专业性非常强，三九医院对患者的诊疗行为并不存在医疗过失行为，也希望由第三方的鉴定机构予以明确。
庭审中，对于原审法院调查的朱穗明、黄兆娟在患者死亡后有无向三九医院提出封存病历的要求以及三九医院有无向患者家属释明是否需要进行尸检问题。（1）朱穗明、黄兆娟陈述:患者死亡后，朱穗明、黄兆娟有要求三九医院封存病历，但三九医院不同意还叫警察把朱穗明、黄兆娟赶走，朱穗明、黄兆娟现场拍摄的照片也被警察抢走并在手机中删除，朱穗明、黄兆娟之后就没有提出封存病历要求，三九医院也没有向朱穗明、黄兆娟作出任何解释；此外，三九医院没有告知朱穗明、黄兆娟对患者的死亡原因有异议可以进行尸检，且三九医院没有经过朱穗明、黄兆娟同意，就直接将患者遗体拉走。（2）三九医院陈述:其不清楚朱穗明、黄兆娟所陈述的争执发生情况，但朱穗明、黄兆娟在患者死亡后并没有向三九医院提出封存病历的要求；患者死亡后，三九医院已向患者家属释明是否需要进行尸检，但患者家属拒绝签字，而医疗机构对于患者家属拒绝签字的情况也没有特别的办法，病历中也记载了家属拒绝签署尸检同意书的情况。
其中，三九医院提交的尸体解剖知情通知书中记载“患者朱某甲于2010年11月1日星期一上午突发心跳骤停，经积极抢救无效，于2010年11月1日星期一10时20分宣告临床死亡。告知患者家属，具有尸体解剖权利，以进一步明确死亡原因”，该通知书加注意见“家属拒绝签字，王某，2010-11-1”。
举证期限内，朱穗明、黄兆娟未提交患者遗体火化的相关殡葬证明，亦无就其在患者死亡后已要求三九医院封存病历的主张举证证实。
二、对于三九医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错以及医疗过错行为与患者的死亡是否存在因果关系的问题。
朱穗明、黄兆娟主张三九医院对患者进行的诊疗行为存在以下医疗过错行为:1、三九医院医护人员没有医师执业证，违反了国家医疗机构临床试验管理办法，具体体现在三九医院出具的临床检验报告上署名的报告人员全部没有医师执业证书，所以检验报告是不符合法律规定的形式；2、三九医院抢救不及时，患者在死亡前已出现抽搐、呼吸急促等症状，三九医院没有及时巡查也没有发现患者该征兆，特别是患者家属发现后找到三九医院医护人员，而医护人员正在开会并回答说是正常的；3、三九医院违反了关于病历封存的规定，没有对病历进行封存，这也是朱穗明、黄兆娟不同意将三九医院的病历作为鉴定基础原因；4、三九医院没有按照规定书写病历，没有下达病危通知书，说明三九医院没有及时巡查发现患者死亡征兆，或者也是因为没有抢救及时所以没有时间下达病危通知书；5、三九医院存在用药方面错误，根据朱穗明、黄兆娟去广东省重点医院了解，相关专家指出，患者可能死于脑疝，而脑疝如果及时发现对症治疗，是可以挽救的，且三九医院对患者脱水用药的做法也是不符合相关诊疗规范的。朱穗明、黄兆娟对此并提交了证人李某乙的证言，该证人证实其在11月1日早上看到黄兆娟发现患者浑身大汗后找值班医生（卢某），值班医生过来看后说没事开点药吃就行，之后黄兆娟又去找医生，约20分钟后医生来了，之后很多医生过来抢救患者，抢救过程中医生是关上门抢救并让同病房的病友全部离开；发现患者出现出大汗的时间是在早上约7点50分买完早餐回来的时候，大概在20分钟多后就开始有很多医生过来抢救。对于为什么说20分钟某医师来看的问题，证人李某乙的解释是“自己觉得有一段时间”。举证期限内，朱穗明、黄兆娟就三九医院对患者诊疗过程中存在用药错误的主张未举证证实。
对于朱穗明、黄兆娟主张的上述医疗过错行为，三九医院抗辩认为:1、三九医院在职检验人员都具有检验技术资格证，符合目前法律法规规定的资质，而有些检验科只要具有检验资质就可以出具检验报告；2、三九医院对患者病情的观察是按照诊疗常规和相关法律法规进行的，当患者出现病情变化时，三九医院采取了及时胸外按压等一系列抢救措施，患者在三九医院住院治疗时已发病超过15天，入院时已处于浅昏迷状况，这说明患者入院时的病情是为重的，三九医院对患者的诊疗是及时的；3、对于病历的封存是根据患方要求医方才封存，没有要求医方主动封存病历的规定，朱穗明、黄兆娟也没有向三九医院提出要求封存病历的主张和提交有关证据；4、本案患者住院治疗过程中的病情变化很突然，医院当时是以抢救为主，经咨询了解，医生答复是因为患者病发突然，有口头告知患者家属病危，但没有书面通知；5、三九医院对患者的用药没有违反诊疗规范，完全按照患者的病情进行相应处理，朱穗明、黄兆娟就用药错误的陈述只是一个单方意见。
其中，三九医院在患者朱俊祺的《病程记录》中记载:“入院诊断:病毒性脑炎。诊断依据:年轻男性，急性起病，病程15天，临床表现主要为发热、抽搐、意识不清。既往史:既往体健。入院查体示:神智浅昏迷，无语言，查体欠配合。四肢呈铅管样肌张力增高，双上肢Hoffmann征阳性。颈软，克布氏征阴性。辅助检查:2010年10月广州医学院第二附属医院头部磁共振提示:平扫＋弥漫未见异常，脑电图提示广泛中－重度异常脑电图，腰穿脊髓液常规生化均正常，梅毒、艾滋抗体阴性，ENA阴性、狼疮全套阴性，10月13日血常规正常。鉴别诊断:癫痫持续状态:支持点:年轻男性，反复抽搐，抗癫痫药物控制不佳，不支持点:患者抽搐时间很少超过30分钟，同时抽搐次数平均每天5次－6次，有中间清醒期，结论:基本可以排除。诊疗计划:1、完善头部磁共振平扫＋弥散＋增强，脑电图，腰穿等检查；2、暂时先给予抗病毒、改善循环、营养神经、促醒等对症支持治疗……2010年10月16日10:00陈某乙主任查房记录……陈某乙主任查看患者后分析，该患者目前诊断:病毒性脑炎，患者意识水平正常，但是意识内容缺损，从右侧肢体抽搐、不能言语这一局灶定位体征可以将患者病灶定位在左侧大脑半球，完善头部磁共振平扫＋弥散＋增强，脑电图，腰穿等检查，监测生命体征，给予更昔洛韦每天三次每次一支静滴抗病毒，甘露醇每天两次每次半量、甘油果糖每天一次脱水减轻脑水肿，外院一直在应用奥卡西平抗癫痫，予以继续应用，同时加用鲁米那肌注抗癫痫及退热治疗……2010年10月17日10:15患者偶有反流，误吸，间断抽搐，表现同前……该患者目前诊断考虑病毒性脑炎，加用病毒唑口服抗病毒、德ＸＸ每天两次每次半片250mg口服控制癫痫，加用头孢曲松抗感染，继续抗病毒治疗……2010年10月18日10:18患者仍反复发热，偶尔能自主运动左侧上肢，表情紧张，肢体仍反复抽搐，表现为右上肢屈曲，持续数分钟后缓解，心电监护提示窦性心动过速……将德ＸＸ加量为每天两次每次一片500mg口服控制癫痫，继续抗病毒、抗癫痫等对症治疗……2010年10月19日10:32患者家属代诉患者仍间断出现肢体抽搐，表现同前，不能讲话，间断发热，曾有一过性意识清醒……陈某乙主任查看患者后分析，患者癫痫控制不好，鲁米那加量为每天两次每次一支肌注预防癫痫发作，继续抗病毒、抗癫痫等对症支持治疗。已执行……2010年10月19日16:09经患者及家属同意，行腰椎穿刺术……2010年10月20日17:01患者家属代诉患者仍间断出现肢体抽搐……王文某教授查看患者后分析，该患者目前诊断考虑病毒性脑炎，患者癫痫控制不佳，加用妥泰每天晚上一次每次一片控制癫痫，继续给予抗病毒、抗癫痫、脱水减轻脑水肿等对症支持治疗。已执行……2010年10月22日09:22患者家属待诉患者抽搐次数较前减少…。患者癫痫控制不佳，停用妥泰，加用左乙拉西坦每天两次每次一片0.5g口服控制癫痫，继续抗病毒治疗……2010年10月23日09:23患者家属代诉患者仍间断出现肢体抽搐…。动态脑电图结果提示:广泛中－重度异常脑电图，日间未见明显发作波、睡眠时右额、中央区偶见可疑性尖慢波，可向其他区传导，患者痰多，偶有反流误吸，加用左氧佛沙星抗感染，继续给予抗病毒、抗癫痫等治疗…。2010年10月24日10:43患者抽搐较前减少，能主动要求进食……患者癫痫发作减少，将鲁米那减量为每天一次每次一支肌注，进食较少，给予静脉补钾每天一次每次1.5g，患者小便潴留，局部给予热敷后无效，给予导尿，继续给予抗病毒、抗癫痫等对症支持治疗……2010年10月26日10:32患者加用左乙拉西坦抗癫痫后抽搐明显减少，体温明显下降，仅偶有低热，间断有短暂的意识清醒期，能和家人讲话，能认出父母，能看懂书面文字……该患者癫痫基本控制，意识逐渐好转，停用德ＸＸ。继续给予抗病毒、抗癫痫、脱水、补液等对症支持治疗。已执行……2010年10月27日16:50患者基本无抽搐，体温基本正常，有阵发性的精神紧张，四肢发抖，双眼凝视，持续数分钟缓解……主要表现为阴性症状，加用维思通每天三次每次一片1mg口服，将睡前奥卡西平停用，继续抗病毒、抗癫痫、脱水、补液等对症支持治疗。已执行……2010年10月28日10:01患者抽搐次数明显减少，有阵发性的左手抖动，持续时间短……继续抗病毒、抗癫痫等对症支持治疗……2010年10月29日10:50患者无抽搐，体温基本正常，仍然有阵发性的精神紧张，四肢发抖，似惊恐状，持续数分钟缓解……患者目前症状主要为精神异常，停用阿普唑仑，加用佛派啶醇每天三次每次一片口服，奥氮平每天一次每次5mg睡前服用，加用醒脑静促醒，继续给予抗病毒、抗癫痫等对症支持治疗……2010年10月30日10:01患者无抽搐，体温基本正常，清醒时间较多，有时听到家人讲话会流泪……继续给予抗病毒、促醒、抗癫痫等对症支持治疗……2010年10月31日10:46患者清醒时间增多…。继续给予抗病毒、改善循环、营养神经、促醒、抗癫痫等对症支持治疗。已执行……2010年11月01日08:00患者于7点55分出现呼吸急促，右上肢抽搐，双眼固定，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，心率140次/分。结合患者入院后反复右侧肢体抽搐病史，考虑患者为癫痫发作。已服用早上抗癫痫药物，因此，先予以吸氧对症处理，并向主管医生交班……2010年11月01日11:55抢救记录患者8:00突起呼吸深快，出汗，查体示:面色苍白，颈动脉不能扪及，疼痛刺激无反应，随机出现呼吸停止，即刻予以床旁胸外心脏按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者出现短暂的叹气样呼吸随后消失，无有效心电活动，给予阿托品、肾上腺素静推后出现快速性室颤波，8:08给予200J非同步电除颤，继续胸外按压，给予多巴胺、间羟肾上腺素、肾上腺素多次静推，患者心电间断出现快速室颤，分别于8:25、8:40、8:50给予300J、360J、360J非同步电除颤……9:05分床旁心电图示房颤，完全性右束支传导阻滞，9:32分床旁心电图提示:窦性心律，II度I型房室传导阻滞，ST-
T波异常，随后心室率逐渐减慢，直至转为等电线，持续胸外心脏按压，硫酸镁、果糖二磷酸钠、生脉静滴……患者未恢复有效心律，速尿静推后仍无尿，肢端发凉，瞳孔逐渐散大到边，眼球固定，神志深昏迷，10:20分床旁心电图示心电呈等线，临床宣布死亡。告知家属尸体解剖事项，家属拒绝签字”。
患者死亡后，三九医院医护人员就本病例进行讨论的记录中记载对患者的诊疗行为总结为“1.最后诊断:1.心跳骤停2.病毒性脑炎3.继发性癫痫；2.死亡诊断:心跳骤停；3.诊疗评估:诊疗护理无差错”。其中，三九医院科室赵某副主任医师认为“该患者明确的引起心跳骤停的原因是癫痫发作所导致的缺氧。至于是否由于长期卧床导致的深静脉血栓继发肺栓塞等可能性不能排除，需要进行尸体解剖才能明确”；刘某某护士长认为“患者为长期卧床男性，进食少，考虑存在营养不良，入院时曾经建议患者家属服用营养餐，但是家属由于经济原因未能采用。这些可能导致患者病情恢复慢，增加了发生意外事件的风险”；科室主任陈某乙在对本病案点评时认为“从患者反复癫痫发作、高级智能损害、广泛异常脑电图的临床特点，诊断病毒性脑炎、继发性癫痫，诊断明确，在我院经过一段时间的治疗后颅内情况逐渐好转，治疗有效，死亡原因考虑为心跳骤停。在该患者的诊治过程中存在和家属沟通不到位的问题。对于长期卧床、反复抽搐、发热的病人，整个住院期间都存在合并肺部感染、深静脉血栓、心跳骤停等并发症的风险，在入院后未向家属详尽告知，癫痫发作所诱发的心跳骤停是难以预料的，所以医生和护士平时对病房要多巡视”。
对于患者住院治疗期间的护理情况，三九医院提交的长期医嘱单记载“10－10－15，一级护理，共1日”；护理记录单记载“日期11.01时间00:00、02:00、06:00记录了患者体温、脉搏、呼吸情况；07:55患者突发出现右上肢抽搐，呼吸急促，双眼固定，持续心电监护，心电波示:窦性心动过速；08:00－10:20期间为抢救治疗医嘱执行情况”。三九医院庭审中并陈述患者住院期间为一级护理，一级护理的对应要求为每一小时或者半小时巡视一次，但没有要求记录一次，三九医院对患者治疗期间的病情进行了观察处理，但没有特别注明患者属于危重、病重、特重的病人。
庭审中，对于患者治疗期间的病情发展、治疗方案以及三九医院有无向患者家属告知患者实际病情的争议问题:朱穗明、黄兆娟陈述患者在三九医院住院期间的病情发展是好的，但三九医院并没有告知患者的病情发展情况，也没有告知对患者的治疗方案；三九医院则陈述认为患者在治疗期间的病情有缓慢加重的情况，病程记录可以看出患者病情有好转但又出现不断变化，脑电图异常持续，三九医院医护人员都有查房并告知家属病情发展情况，而三九医院对患者的治疗方案是抗病毒、改善循环、营养神经、促醒。
三、朱穗明、黄兆娟主张的赔偿项目和计算依据。
朱穗明、黄兆娟就患者死亡的损害后果主张的赔偿项目和计算依据为:1、医疗费20151.38元，朱穗明、黄兆娟主张该费用系患者在三九医院住院治疗期间产生的，相关医疗费已结算但朱穗明、黄兆娟没有去拿医疗费票据；2、丧葬费20387.5元（40778÷2）；3、死亡赔偿金157805元（7890.25×20）；4、护理费3400元（17×200），朱穗明、黄兆娟主张该项费用按每天200元的标准计算17天，护理人员为朱穗明、黄兆娟；5、住院伙食补助费1700元（50×17×2），朱穗明、黄兆娟主张按照患者和陪护人员计算该项费用；6、住宿费5100元（150×2×17），朱穗明、黄兆娟确认该项损失没有保留相关票据；7、精神损害抚慰金50000元，朱穗明、黄兆娟主张该项损失的依据为实际造成的精神伤害。
三九医院认为对于医疗费，朱穗明、黄兆娟尚未进行结算，目前看来朱穗明、黄兆娟还是拖欠医院的医疗费；对于护理费，现行护理费标准为每天80元，即使计算朱穗明、黄兆娟护理费损失也应按该标准计算16天；对于住院伙食补助费，该费用应按每天50元的标准计算住院16天；对于住宿费损失，朱穗明、黄兆娟没有提供相关票据，该项损失并不存在；对于丧葬费和死亡赔偿金，认同朱穗明、黄兆娟诉请主张的计算标准，但就赔偿的关联性有异议；对于精神损害抚慰金，由于患者的死亡是原发病的病情发展所致，故对朱穗明、黄兆娟该项赔偿请求有异议。
其中，朱穗明、黄兆娟提交的患者在三九医院住院治疗期间的医疗费用清单记载患者住院治疗期间发生的医疗费总额为20151.38元，预交金18600元，剩余费用为－1551.38元。
另，在本案庭审结束后，朱穗明、黄兆娟向原审法院提交变更诉讼请求申请，申请将原诉讼请求中的丧葬费变更为29672.5元（59345÷2）、死亡赔偿金变更为233386.2元（11669.31×20）、精神损害抚慰金变更为100000元。
以上事实，有户口簿、住院病案首页、病历资料、检查报告单、门诊病历、医疗费用清单、医疗机构执业许可证、技术职称资格证、医师资格证、鉴定委托函、复函、询问笔录以及当事人陈述等证据证实。
原审法院认为:患者朱某甲因病在三九医院处住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。三九医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。入院后，三九医院对患者入院诊断为病毒性脑炎，诊疗计划为“1、完善头部磁共振平扫＋弥散＋增强，脑电图，腰穿等检查；2、暂时先给予抗病毒、改善循环、营养神经、促醒等对症支持治疗”。2010年11月1日，患者突然出现右上肢抽搐，呼吸急促，双眼固定，随后患者出现心跳停止，经抢救无效于当日上午10时20分死亡。对于三九医院的诊疗行为以及患者的死亡结果，朱穗明、黄兆娟认为三九医院对患者的诊疗行为存在医疗过错行为并应承担全部的过错责任:1、三九医院检验人员没有医师执业证，检验报告不符合法律规定的形式；2、三九医院对患者在死亡前已出现的抽搐、呼吸急促等症状抢救不及时；3、三九医院违反了关于病历封存的规定没有对病历进行封存；4、三九医院没有按照规定书写病历，没有下达病危通知书；5、三九医院存在用药方面的错误。因此，本案的争议焦点在于:1、三九医院在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否存在医疗过错行为；2、患者的死亡结果与三九医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十四条的规定:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于朱穗明、黄兆娟诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，朱穗明、黄兆娟应当对以下事实承担相应的举证责任:1.三九医院诊疗行为存在过错或者三九医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.三九医院诊疗行为××患者死亡之间存在因果关系。三九医院应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。在释明举证责任后，原审法院对××本病案中对患者的诊疗行为是否符合诊疗规范、是否存在医疗过错行为以及病历书写是否规范等问题委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定。鉴定过程中，朱穗明、黄兆娟对三九医院提交的病案资料真实性持有异议，但在原审法院组织双方就争议病案资料真实性进行的质证中，朱穗明、黄兆娟并无证据提交以证实其主张的异议。由于朱穗明、黄兆娟坚持以三九医院没有封存病历为由对三九医院提交的所有病案资料的真实性均不予确认，且不同意随机抽取专家组成员，广州市医学会无法就本病案进行医疗事故技术鉴定。因此，在广州市医学会无法就本病案作出医疗事故技术鉴定的情况下，对于本案医疗损害赔偿责任的认定，应结合本案现有证据和双方的争议焦点，根据侵权责任法就医疗损害赔偿责任构成要件的相关规定以及举证责任的分配进行认定。
首先，对于三九医院在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否存在医疗过错行为的认定。朱穗明、黄兆娟主张三九医院在本病案中存在针对患者在死亡前已出现的抽搐、呼吸急促等症状抢救不及时以及存在用药方面的过错行为。庭审中，朱穗明、黄兆娟并明确其主张的用药方面过错系针对患者可能死于脑疝，而对于脑疝的病症，如发现及时并对症下药是可以挽救的，且三九医院对患者的脱水用药作法也是不符合相关诊疗规范的，故三九医院对此存在医疗过错行为。
根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案”；第九条规定“病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录”。因此，病历作为记载医疗机构对患者病情的诊断、治疗方案的制定以及采取的治疗措施等医疗活动记录的载体，应作为认定医疗机构的诊疗行为是否符合诊疗规范的直接证据。诉讼中，三九医院提交了患者住院治疗期间的相关病历资料，但朱穗明、黄兆娟以三九医院没有封存病历为由对三九医院提交的病历资料真实性不予确认。对于双方争议的病历封存问题，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十四条规定“依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件”；第二十五条规定“医疗机构负责封存病历复制件的保管”；第二十六条规定“封存后病历的原件可以继续记录和使用”。此外，根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第十九条规定“发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管”。根据上述规定，封存病历的工作并不是医疗机构在医患纠纷发生后的单方责任义务。庭审中，朱穗明、黄兆娟陈述其在患者死亡后有要求三九医院封存病历，但三九医院不同意还叫警察把朱穗明、黄兆娟赶走，朱穗明、黄兆娟之后就没有提出封存病历要求，三九医院也没有向朱穗明、黄兆娟作出任何解释。举证期限内，朱穗明、黄兆娟就其陈述内容并无举证证实。因此，根据医疗机构病历管理的上述规定，在朱穗明、黄兆娟未能履行相应举证责任的情况下，原审法院对朱穗明、黄兆娟就病历真实性所提异议不予采纳，三九医院所提交的病案资料可作为本案认定案件事实的证据。
对于朱穗明、黄兆娟主张的上述医疗过错行为，三九医院提交了住院病案首页、入院记录、病程记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、医嘱单、护理记录等病历资料以证实三九医院对患者的病症作出的诊断意见、治疗方案以及实际诊疗行为。其中，三九医院对患者的入院诊断为“病毒性脑炎”，该诊断意见与患者在广医二院的诊断意见一致。患者入院后，三九医院针对患者的入院诊断进行了“头部磁共振平扫＋弥散＋增强，脑电图，腰穿等检查”，对患者制定的诊疗方案为“暂时先给予抗病毒、改善循环、营养神经、促醒等对症支持治疗”。治疗过程中，死亡记录记载“患者神智逐渐转清，抽搐基本控制，体温维持在37度左右”；病程记录中记载患者住院治疗期间每日病情症状发展和三九医院采取的对应治疗措施，对患者持续的癫痫发作症状已采取了针对性治疗。对于患者于2010年11月1日出现的抽搐、呼吸急促等症状，三九医院提交的病程记录中记载了三九医院医护人员于当日08:00至临床宣布死亡时对患者实施的诊疗抢救措施。其中，对于双方争议的是否存在对患者抢救不及时的问题，朱穗明、黄兆娟申请的证人李某丙出庭陈述其发现患者出现突发病症的时间是当日早上的“约7点50分”，三九医院医护人员实施抢救时间是“大概20分钟之后”；而对于发现与抢救之间的时间间隔，证人李某丙对此陈述“大概20分钟之后”是“自己觉得有一段时间”。结合三九医院提交的病程记录就患者抢救治疗经过的记载以及护理记录中就“07:55患者突发出现右上肢抽搐，呼吸急促，双眼固定，持续心电监护，心电波示窦性心动过速；08:00－10:20期间为抢救治疗医嘱执行情况”等抢救措施内容的记载，上述病案资料所记载的三九医院发现患者出现突发病症及抢救治疗时间与证人李某丙陈述的患者病情发现和抢救治疗时间基本吻合，现有证据并不能认定三九医院存在对患者抢救不及时的过错情形。
对于朱穗明、黄兆娟就三九医院存在用药过错的主张，朱穗明、黄兆娟在庭审中就该主张的提出依据是“根据我方到广东省省重点医院了解，相关的专家指出，患者可能死于脑疝，脑疝如果及时发现对症下药，是可以挽救的，且三九医院对患者的脱水用药作法也是不符合相关诊疗规范的”，但朱穗明、黄兆娟并无就其主张的前往其他医院了解情况和专家的意见予以举证证实。
根据医疗损害责任纠纷案件举证责任的分配，由于朱穗明、黄兆娟未能提供充分证据就其主张三九医院存在的医疗过错行为予以证实，且在原审法院释明举证责任后的医疗事故技术鉴定中亦无承担相应的举证责任。因此，结合本案现有证据，原审法院对朱穗明、黄兆娟主张三九医院存在对患者抢救不及时以及用药过错的医疗过错行为不予认定。
其次，对于患者的死亡结果与三九医院的诊疗行为之间是否存在因果关系的认定。《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者家属同意并签字”。本案中，朱穗明、黄兆娟、三九医院虽就尸检问题存有争议，结合三九医院提交的患者《病程记录》和《尸体解剖知情同意书》中关于患者家属不同意对遗体进行尸检并拒绝签字的内容记录，应当认定朱穗明、黄兆娟、三九医院在患者死亡后双方并未就尸检问题达成一致意见，但本案并不能据此认定三九医院未履行相应的告知义务。因此，在患者遗体并未进行尸检的情况下，结合患者自身所患疾病以及病程记录，原审法院采信三九医院就患者作出的“1、心跳骤停；2、病毒性脑炎”的死亡原因诊断意见。
由于本案患者于2010年10月5日22时在广医二院急诊后收治住院治疗，于同年10月15日12时出院。广医二院的住院病案记载患者的入院情况为“急”，急诊诊断为肺炎，入院诊断为脑炎；出院诊断为“主要诊断为病毒性脑炎，其他诊断为继发性癫痫、肺部感染”。患者在广医二院出院当日转院至三九医院处住院治疗，三九医院的入院记录记载“患者家属待诉前无明显诱因出现发热，体温38度左右，入广医二院急诊与退热消炎治疗，1号和3号患者出现肢体抽搐，表现为左上肢屈曲、左下肢伸直、转颈向左，给予安定等治疗后抽搐停止，入院检查头部磁共振提示:平扫＋弥散未见异常，脑电图提示广泛中－重度异常脑电图，腰穿脑脊液常规生化均正常，按照病毒性脑炎治疗，患者从8号开始不能说话，但能下床走动，12号患者出现发高烧，体温在39度以上，同时出现频繁抽搐、小便失禁，随后仍每天频繁发作抽搐，14号开始患者持续昏睡，无清醒，为求进一步诊治入我院，起病以来，精神食欲一般，小便失禁，大便未解，体重无明显下降”，对患者的初步诊断为“病毒性脑炎”。同时，三九医院医护人员在对本病案进行讨论时亦提出“该患者明确的引起心跳骤停的原因是癫痫发作所导致的缺氧。至于是否由于长期卧床导致的深静脉血栓继发肺栓塞等可能性不能排除，需要进行尸体解剖才能明确”。因此，在未进行尸检从而明确患者死亡诊断中的“1、心跳骤停；2、病毒性脑炎”致死根本原因的情况下，本案现有证据并不足以据此认定三九医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间存在直接因果关系。
再次，对于朱穗明、黄兆娟主张三九医院存在检验人员没有医师执业证以及没有按照规定书写病历，没有下达病危通知书的医疗过错行为。根据《病历书写基本规范》第二十九条就辅助检查报告单书写规范要求的规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等”。本案中，三九医院提交的患者住院期间的辅助检查报告单符合上述规定的形式要求，且三九医院并提交了辅助检查报告单中报告人员的技术资格证书。根据《医疗机构从业人员行为规范》第二条的规定，医疗机构内的从业人员包括:“（二）医师。指依法取得执业医师、执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。（五）医技人员。指医疗机构内除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员”，现行法律法规并无要求医疗结构中从事其他技术服务的专业技术人员必须具有执业医师或执业助理医师资格。举证期限内，朱穗明、黄兆娟亦不能举证证实其持有异议的检查报告单中存在检验结果不准确的错误情形。因此，原审法院对朱穗明、黄兆娟主张三九医院存在检验人员没有医师执业证的过错行为不予认定，且该过错行为的存在与否现有证据亦不能证实与患者死亡后果之间存在因果关系。
至于对朱穗明、黄兆娟主张三九医院存在没有按照规定书写病历，没有下达病危通知书的医疗过错行为认定。根据《病历书写基本规范》第二十七条规定“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。本案中，病历记载三九医院在对患者的治疗过程中“患者神智逐渐转清，抽搐基本控制，体温维持在37度左右，11月1日上午患者突然出现右上肢抽搐，呼吸急促，双眼固定，予吸氧，随后患者出现心跳停止”。根据相关病程记录以及患者的临床表现，患者于11月1日7点55分出现突发症状至当日10点20分临床宣告死亡，三九医院在该期间对患者实施抢救治疗，且抢救期间存在突发性、紧急性和连续性。因此，现有证据并不能认定三九医院在本病案情形中未下达病危（重）通知书的行为与患者死亡后果之间存在因果关系，且在朱穗明、黄兆娟未配合进行医疗事故技术鉴定的情况下，原审法院对朱穗明、黄兆娟就三九医院没有下达病危通知书的医疗过错行为的主张不予认定。
综合朱穗明、黄兆娟、三九医院的举证和质证意见，根据侵权责任法就医疗损害赔偿责任构成要件的规定以及本案举证责任的分配，由于朱穗明、黄兆娟就三九医院在本病案中对患者的诊疗行为存在医疗过错行为、三九医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形以及三九医院的诊疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系的主张均未能充分举证证实，且在朱穗明、黄兆娟就本病案不配合进行医疗事故技术鉴定的情况下，本案现有证据并不能认定三九医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间存在因果关系。朱穗明、黄兆娟要求三九医院就患者的死亡结果承担全部损害赔偿责任以及赔偿因患者死亡造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、伙食补助费、住宿费的诉讼请求事实和法律依据不足，原审法院对此不予认定支持。诉讼中，三九医院提交了患者住院期间的病历资料拟证实其对患者的治疗已尽到合理诊疗义务，但结合三九医院在《死亡病例讨论记录》中就患者诊疗行为的讨论记录，由于患者在治疗期间存在“反复癫痫发作、高级智能损害、广泛异常脑电图的临床特点”，讨论记录中并指出“对于长期卧床、反复抽搐、发热的病人，整个住院期间都存在合并肺部感染、深静脉血栓、心跳骤停等并发症的风险”，三九医院在患者入院后存在未向患者家属详尽告知上述并发症的风险以及患者诊治过程中存在和家属沟通不到位的问题。因此，结合三九医院上述讨论记录可以认定三九医院在对患者的诊疗行为中存在未履行详尽告知义务的医疗不足。虽然，三九医院该医疗不足行为与患者死亡结果之间并不存在侵权责任上的因果关系，但根据侵权责任法第五十五条第一款关于“医护人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”的规定，应当认定三九医院未履行详尽告知义务的医疗不足行为侵害了患者的知情同意权。根据本案具体案情和患者的死亡后果，原审法院酌情认定三九医院赔偿朱穗明、黄兆娟精神损害抚慰金15000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十条、第六十一条，《医疗事故处理条例》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决如下:一、在本判决生效之日起五日内，三九医院赔偿朱穗明、黄兆娟精神损害抚慰金15000元。二、驳回朱穗明、黄兆娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5178元，由朱穗明、黄兆娟负担4878元（已交纳2589元）、三九医院负担300元。
判后，朱穗明、黄兆娟不服，向本院提起上诉称:一、患者死亡的真正过错在于三九医院。1、三九医院雇用没有医师执业证的人员从事检验工作，出具临床检验报告，诊断不准，是导致患者死亡的关键原因。2、患者死亡前出现抽搐，呼吸急促等现象，三九医院没有及时巡查、予以救治，医方未尽合理的谨慎义务，存在严重的渎职行为，具有重大过错，应承担与其过错程度相适应的法律责任。3、三九医院诊断不准，用药错误是导致患者死亡的根本原因。根据分析，患者极有可能是死于脑疝，但是由于医院没有及时发现，没有准确诊断出患者的真正病因所在，以至于未能及时对症下药，进而导致患者年轻的生命走向了尽头。另外，三九医院对患者脱水用药等做法也是漏洞百出。4、三九医院在医疗程序方面亦存在重大的明显过错。患者转院时，三九医院对患者状况描述有误，有企图规避责任之嫌；在发现患者出现不正常状况时，没有向患者家属出具病危通知书，违反了医院的法定通知义务，侵犯了患者知情权；三九医院在患者宣告死亡后，家属要求视看死者遗体时，不让家属看死者尸体，甚至不经家属同意即将死者尸体运送殡仪馆。二、一审法院违法釆纳了没有依法封存的病历内容作为判决依据，做出了错误判决。患者出事后，双方出现了强烈的肢体冲突，场面混乱，三九医院的保安等人员强行驱赶朱穗明、黄兆娟和家属，不听朱穗明、黄兆娟的任何诉求，不给朱穗明、黄兆娟看望死者，也不给朱穗明、黄兆娟任何的解释。根据《医疗机构病历管理规定》第十九条的规定，封存病历的主体是医疗机构，朱穗明、黄兆娟仅仅是配合而已。一审法院强加朱穗明、黄兆娟举证责任。三、一审法院分配举证责任严重错误，三九医院不能证明其行为与损害结果之间没有因果关系和不存在过错，应承担侵权赔偿责任。据此，朱穗明、黄兆娟上诉请求为:1、将原判第一项改判为:三九医院支付朱穗明、黄兆娟精神抚慰金10万元。2、撤销原判第二项。3.判决三九医院赔偿朱穗明、黄兆娟医疗费用20151.38元、丧葬费29672.5元、死亡赔偿金233386.2元、护理费3400元、伙食补助费1700元、住宿费5100元。以上共计人民币393410.08元。4.三九医院承担本案的所有诉讼费用。
三九医院答辩称:不同意朱穗明、黄兆娟的上诉请求。三九医院的所有人员都是符合相关要求，通过相关程序审核。本案的患者住院时病情是比较重的，经过治疗后比较稳定，入院诊断是病毒性脑炎，医院根据患者的情况进行治疗，治疗是符合相关医疗规范。患者死亡后，医院在病历记载进行尸检，患者家属拒绝签字。关于封存病历问题，患者提出异议才进行封存病历，朱穗明、黄兆娟无证据提出在争吵中要求封存病历。本案一审法院委托广州市医学会进行鉴定，由于朱穗明、黄兆娟不配合，故中断鉴定。
本院查明的事实与原审查明的事实一致。
二审中，朱穗明、黄兆娟申请证人朱某乙、朱某丙、朱某丁出庭作证。朱某乙、朱某丙、朱某丁陈述他们与朱穗明、黄兆娟均为老乡关系，2010年11月1日，朱','2018-09-22
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