眉山市东坡区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)眉东民初字第2259号
原告：姚果。
委托代理人：熊清颜，四川新念律师事务所律师。
委托代理人：钟蓉。
被告：彭山县人民医院.
法定代表人：周平，该院院长。
委托代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。
委托代理人。
原告姚果诉被告彭山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，四川省眉山市中级人民法院指定本院管辖。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚果委托代理人熊清颜、钟蓉、被告彭山县人民医院委托代理人陈忠玉、曾秀琼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姚果诉称，原告于2012年12月17日到被告处确诊早孕后即在被告处进行孕产保健。孕产保健期间，原告完全按照被告要求的期限和项目进行了相关检查。2013年3月13日在被告处进行的唐氏筛查报告显示为低风险。2013年8月6日之前，被告所做的各种检查报告均显示胎儿各项指标正常。2013年8月6日距离预产期9天时，被告为原告所作彩超报告显示“胎儿心脏形态失常，标准四腔心难以显示（建议到上级医院做产前胎儿心脏检查）”。被告门诊孕检医生告诉原告“孕期太迟，不能做任何终止妊娠的手术。只能生下来再看。之前也出现过误诊病例，说不定孩子是正常的。”原告先至华西医院无果，后至成都安琪儿妇产医院检查，超声提示“胎儿心脏异常？”，给原告及其亲属造成极大精神伤害。因引产已无可能，2013年8月19日原告入住被告处待产。经灌肠3次和静滴催产素3天后，2013年8月26日，被告告知原告“可转上级医院分娩”。当日原告转至四川省人民医院，因外院“引产失败”，2013年8月27日行剖宫产术分娩一活女婴。新生儿出生15小时后，因“生后发绀15小时，呼吸困难伴呻吟20分钟”，转入儿科治疗无果后死亡。新生儿出院诊断为1.新生儿先天性心脏病；2.新生儿肺炎；3.新生儿呼吸窘迫综合症伴呼吸衰竭；4.新生儿低血容量休克；新生儿颅内出血6.新生儿脑病经查证，原告因剖宫产造成的伤残等级为九级伤残。被告存在漏检、错检、未履行胎儿心脏缺陷的告知义务、缩宫素使用不当的错误，为原告身体、精神造成损失，故要求赔偿1.2013年5月3日至2013年10月10日期间的营养费3900元；2.2013年5月3日应当终止妊娠之日至2013年8月27日剖宫产期间的保健检查费1178.6元；3.发现胎儿不正常后，为进一步确诊发生的就诊费、检查费、差旅费670元；4.剖宫产的费用8418.92元；5.新生儿抢救费9468.34元、新生儿死亡后的处理费300元；6.剖宫产造成原告子宫损伤修补构成九级伤残的残疾赔偿金81228元；7.新生儿死亡、剖宫产造成原告子宫损伤修补在3年内不能怀孕，以及终身只能生育一个孩子的精神抚慰金5万元。上述费用共计155163.86元。被告彭山县人民医院辩称，胎儿心脏发育问题有些是在妊娠晚期才能形成，故B超很可能无法打出，这些院方在B超告知单上已经对风险进行了告知。至于引产，只要没有引产的禁忌症都可以进行引产。况且是原告自己在上级医院选择的剖宫产。院方所有操作符合诊疗规范，无过错。单纯剖宫产并不能必然导致不能生育，故原告要求精神损害赔偿无依据。综上原告人身损害与被告诊疗行为之间无因果关系，被告无过错，原告诉请不明确，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年1月4日，姚果在彭山县人民医院门诊B超检查显示“宫内早孕”。2013年2月6日，姚果在彭山县人民医院门诊B超检查显示“中孕，宫内单活胎”。2013年3月12日，姚果在华西第二医院四川省产前诊断中心进行产前筛查，报告单显示18-三体风险度、唐氏综合症风险度、开放性神经管缺陷、13-三体风险度均为低风险。报告单备注“低风险只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除该种异常或其他异常的可能性”。2013年5月3日，姚果在彭山县人民医院门诊四维彩超检查显示“……胎儿心脏：心胸比例未见明显改变，四腔心切面显示……中孕、宫内单活胎、胎儿大小相当于24孕周0天、脐带绕颈一周、胎盘低置状态、S/D值测值偏高。”该检查报告“温馨提示”载明“1.产前超声检查不能排除所有胎儿畸形，如内脏细小结构、眼、耳等。2.超声显示胎儿四肢，不能排除胎儿手指、脚趾异常；3.本次检查是常规超声检查，不包括：系统超声检查（即以胎儿畸形筛查为目的）、心脏的针对性超声检查”（以下简称为提示）。
2013年6月6日，姚果于停经29+6周在彭山县人民医院进行建卡。2013年6月20日姚果在彭山县人民医院门诊彩色多普勒超声检查显示“晚孕、宫内单活胎、胎儿大小相当于孕31周0天、脐带绕颈两周。”该检查报告同样载明有提示。2013年8月6日，姚果在彭山县人民医院门诊彩色多普勒超声检查报告显示“晚孕、宫内单活胎、胎儿心脏形态失常，标准四腔心难以显示（建议到上级医院做产前胎儿心脏检查）。”同日，姚果在安琪儿妇产医院门诊一般产前超声检查（Ⅰ级检查）报告显示“宫内单活胎，晚孕。胎儿心脏异常？羊水偏少。”特别说明显示“本次超声检查为一般产前超声检查（Ⅰ级检查），主要对胎儿大小进行评估，不进行胎儿解剖结构的畸形检查。本次超声检查内容以报告中描述的内容为准。报告仅反映检查当时的情况，不能预知未来。”
2013年8月19日姚果以G1P040+2周宫内孕头位单活胎待产、胎儿发育畸形（先心病？）入住彭山县人民医院。同日予胎儿心脏彩超检查。同日，彭山县人民医院医患沟通记录反映“患者：姚果……可能存在的并发症：……14.鉴于患者胎儿可能存在发育畸形（先心病？），告知患者及其家属病情，建议其到上级医院分娩，以利及时治疗新生儿，其表示对病情了解，拒绝到上级医院，简称就地治疗，后果自负……”姚果之母钟蓉在该医患沟通记录中注明：1.我们只是知道了院方的告知内容，“患者及家属表示理解”的表述有误；2.我们不是“拒绝到上级医院”分娩，是目前产妇的具体情况根本无法顺利及时能入院于上级医院。故该沟通记录“14”的表述有误；3.胎儿出生后要求在本院先行检测确认或怀疑有“先心病”时，再行向上级医院转院。2013年8月20日患者无宫缩，阴道无异常流血流水，胎心音135次/分，告知患者及家属病情，与其沟通后，拟于8月20日行灌肠诱导宫缩，观察产兆及胎心情况。08:37行灌肠一次诱导宫缩。8月21日10:20清洁灌肠一次。8月23日09:24静脉滴注缩宫素2.5u，以诱导宫缩，利于自然分娩。8月24日病员自诉偶感腰胀不适，无明显腹痛，无阴道流血、流液。扪及子宫有不规律宫缩，闻及胎心:130次/分。08:21予清洁灌肠一次，08:30予以催产素2.5u静滴。8月25日病员阴道有少许血性分泌物，无阴道流液。予以催产素2.5u静滴引产。8月26日与患者及家属沟通病情，患者已系41+2周孕，经灌肠(3次)和静滴催产素(3天)引产均无效，考虑引产失败，必要时需剖宫产结束妊娠，但考虑患者可能存在胎儿发育畸形(先心病?)，剖宫产弊大于利，告知其可转上级医院分娩，患者及其家属表示对病情了解，同意转院。出院诊断:1,G1P040+2周宫内孕头位单活胎待产;2、胎儿发育畸形(先心病?)。
2013年8月26日姚果因“停经41+3周，要求待产”入住四川省人民医院完善相关检查，因“引产失败”拟行剖宫产术终止妊娠。四川省人民医院于2013年8月27日14时对姚果行剖宫产术，14时50分以LOA位取出壹活女婴，APGAR评分，10-10-10分，身长51cm，体重3215g，外观未见明显畸形。新生儿于当日17:22出现口唇发绀.呼吸急促;邀请儿科会诊后考虑先天性心脏病的可能性大。后因“生后发绀15小时，呼吸困难呻吟20分钟”由产科转入新生儿重症监护室治疗。2013年8月28日四川省人民医院彩色多普勒超声检查报告单显示“先天性心脏病：动脉导管未闭（管型）大血管水平连续性左向右分流。房间隔小缺损、卵圆孔未闭、房水平左向右分流。右室肥大，右房增大；三尖瓣中度关闭不全。右肺动脉偏窄，肺动脉瓣关闭不全，肺动脉压明显增高。提示：左心发育不良。”因患儿病情危重，家属要求出院。出院诊断:1、新生儿先天性心脏病;2、新生儿肺炎;3、新生儿呼吸窘迫综合征伴呼吸衰竭;4、新生儿低血容量休克;5、新生儿颅内出血?6、新生儿脑病?。2013年8月28日，新生儿在前往四川省人民医院就医途中死亡。
2014年3月12日姚果以彭山县人民医院在诊疗过程中存在过错为由，向彭山县人民法院起诉。诉讼中，彭山县人民法院委托四川鼎城司法鉴定所对彭山县人民医院的病历资料之间的逻辑性和医嘱下达与护理执行的同一性进行司法鉴定审查。2014年8月19日，四川鼎城司法鉴定所作出鉴定意见“对送检材料分析如下：1.无医嘱，护士自行调整催产素滴数；2.《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《医嘱执行单》、《护理记录单》三者记录存在不完整、不一致。审查意见为：医方在《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《医嘱执行单》、《护理记录》之医嘱下达与护理执行存在不完整性，不一致性和欠缺逻辑性。”姚果花去鉴定费6000元。
2015年1月16日，彭山县人民法院委托四川西南司法鉴定中心对1.彭山县人民医院对姚果进行孕产保健期间和在对姚果进行引产过程中是否存在过错？2.姚果行剖宫产后，造成子宫修补的伤残等级；3.如果医院存在过错，其过错与姚果的损害后果之间，以及行剖宫产手术产生的新生儿死亡后果之间，是否存在因果关系进行鉴定。移交的鉴定材料中包含了四川鼎城司法鉴定所的鉴定意见。四川西南司法鉴定中心认为：1.姚果末次月经为2012年11月10日，在孕29周以前未进行正规产前保健，仅于2013年1月4日、2月6日、5月3日在彭山县人民医院做了超声检查.根据彭山县卫生局及彭山县妇幼保健院监制的孕产妇保健手册第三页可见，姚果于6月6日因“停经29+6周”在彭山县人民医院进行建卡，之后医院按照产前保健的要求对其进行了正规的检查共7次。就患方提出的卫生部《孕产期保健工作管理办法》第二部分第(四)条中孕早期(妊娠12+6周前)第2款规定:该时期是告知出生缺陷产前筛查及产前诊断的意义和最佳时间，但姚果的建卡时间为29+6周；2.在姚果进行的超声检查中，5月3日及6月20日的超声检查报告上均有提示:产前检查不能排除所有胎儿畸形，本次检查是常规超声检查，不包括系统超声检查(即以胎儿畸形筛查为目的)、心脏的针对性超声检查。姚果在建卡前建卡后共在该院做了五次彩超，依据超声报告情况及《中华人民共和国母婴保健法实施办法》彭山县人民医院对姚果进行的超声检查未违反医疗常规；3.产妇姚果于2013年08月06日在彭山县人民医院行彩超检查提示:胎儿心脏形态失常，标准四腔心难以显示，医方向患者交代了该病情。8月19日孕妇姚果入住彭山县人民医院待产，医方使用了缩宫素进行催产，未见医嘱单及病程记录中调整缩宫素滴数的具体记录，存在不足，但未见缩宫素使用违反医疗原则；4.姚果在彭山县人民医院进行缩宫素静滴引产失败后，仍可选择其他引产方式，此时没有进行剖宫产术的绝对手术指征，彭山县人民医院未对姚果行剖宫产术而建议转至上级医院继续治疗，符合医疗常规；5.彭山县人民医院对姚果进行的缩宫素静滴引产的处理与后来四川省人民医院对姚果进行剖宫产术以及姚果之女患有心脏病无直接相关性。综上所述，彭山县人民医院在对姚果的诊疗过程中，使用了缩宫素进行催产，未见医嘱单及病程记录中调整缩宫素滴数的记录，存在不足，未见缩宫素使用违反医疗原则。催产素引产失败后未选择剖宫产而转上级医院治疗符合医疗常规，医方对姚果进行缩宫素静滴引产的处理与后来四川省人民医院对姚果进行剖宫产术以及姚果之女患有心脏病无直接相关性。鉴定意见为彭山县人民医院对姚果的诊治过程中，存在使用催产素进行引产时记录上存在不足，与最后四川省人民医院对姚果进行剖宫产术以及姚果之女出生后患有心脏病无直接相关性。姚果花去鉴定费6000元。
另查明，彭山县人民医院更名为彭山区人民医院。院方在诊疗过程中的医护人员均具备相应资质。
庭审中，原告姚果申请四川西南司法鉴定中心鉴定人罗宇鹏出庭。花去费用1000元。罗宇鹏陈述，该中心进行医疗损害鉴定需鉴定院方过错、患者损害后果及过错的参与度。由于本案院方的行为与患者的损害后果之间无因果关系，无法证明院方有过错，且患者剖宫产术没有在被告处进行，故损害后果就未进行鉴定。其次送检资料除了患者住院病历外只有29周之后的检查报告和几张B超、彩超检查报告，故鉴定方只能从送检材料来进行评判。B超、彩超报告不能看出是否有误，只是反映当时检查的情况。胎儿心脏的最佳检查时间为24-28周。孕妇建卡是自愿行为。缩宫素的使用有严格规程，主要规定最高使用剂量、浓度、在什么情况下使用的原则，其余需要医生根据患者具体情况自由考量。综合分析被告缩宫素的调整情况，虽然没有在医嘱和病程记录中载明，记录上有不完善的地方，但总体分析是符合缩宫素的使用规程的。
针对鉴定人出庭的意见，原告方认为作为鉴定依据的病历存在前后矛盾的地方，不能作为鉴定的依据。其次委托鉴定的事项与最后的鉴定结论不一致。最后鉴定人在鉴定过程中故意回避了原告产检过程中的关键问题故鉴定人的意见不能作为本案定案的依据。
以上事实，有彭山县人民医院2013年1月4日B超检查单、2013年2月6日B超检查单、2013年5月3日四维彩超检查单、孕产妇保健手册、2013年6月20日彩色多普勒超声检查单、2013年8月6日彩色多普勒超声检查报告单、2013年8月6日安琪儿妇产医院一般产前超声检查（Ⅰ级检查）报告单、华西第二医院四川省产前诊断中心报告单、姚果在彭山县人民医院住院病历、四川省人民医院住院病历及彩色多普勒超声检查报告单、成都市公民死亡医学证明书、四川鼎城司法鉴定所鼎城司鉴【2014】书证字第105号法医书证审查鉴定意见书、四川西南司法鉴定中心川西南鉴【2015】临鉴字第0071号司法鉴定意见书、彭山县人民医院及相应医护人员资质证明、鉴定人罗宇鹏证言、票据及原、被告双方的当庭陈述予以证实。
本院认为，在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者对损害的发生也有过错的，可以减轻医院的责任。本案争议焦点为：1.四川西南司法鉴定中心的司法鉴定意见书能否作为本案认定事实的依据；2.彭山区人民医院是否在姚果的诊疗活动中存在过错。
对此，本院评判如下：
1、四川鼎城司法鉴定所认定医方在《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《医嘱执行单》、《护理记录》之医嘱下达与护理执行存在不完整性，不一致性和欠缺逻辑性。但四川西南司法鉴定中心表明医嘱下达与护理执行之间的不完整、不一致和欠缺逻辑性并不影响其鉴定意见的形成。故上述瑕疵只能证明医院管理存在问题，不能形成足以直接证明医院伪造、篡改病历。对于原告主张病历不能作为鉴定的依据的意见，本院不予采信；其次《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”因四川西南司法鉴定中心是受彭山县人民法院委托的鉴定机构并且鉴定人罗宇鹏出庭对其鉴定结论相关的医学问题、鉴定依据作出了说明，虽然姚果对该鉴定结论有异议，但其未提供足以反驳该鉴定意见的相反证据，故对四川西南司法鉴定中心的司法鉴定意见书，本院予以采信。
2.正规产前保健即建卡义务并不是医院的强制性义务。本案证据显示，姚果在孕29周之前未进行正规产前保健，仅在彭山县人民医院做了几次超声检查。超声检查只反映本次超声报告情况，并不是关于心脏的针对性超声检查。故依据超声检查情况，彭山县人民医院在姚果29周之前的超声检查行为中不存在过错。姚果孕29周之后开始在彭山县人民医院建卡，但此时已经错过了出生缺陷产前筛查及产前诊断的最佳时间，该责任应由姚果承担。至于姚果在彭山县人民医院生产过程中，彭山县人民医院使用缩宫素符合医疗原则；在缩宫素静滴引产失败后，因此时没有进行剖宫产手术的绝对手术指证，故其未行剖宫产术而建议转上级医院继续治疗符合医疗常规。故彭山县人民医院在姚果生产至建议转院过程中也无过错。
综上，被告彭山县人民医院在姚果的诊疗行为中无过错，故原告姚果的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，判决如下：
驳回原告姚果的诉讼请求。
案件受理费3403元、鉴定费12000元、鉴定人出庭费用1000元，共计16403元，由原告姚果负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省眉山市中级人民法院。
审 判 长 周晓君
审 判 员 夏 琨
人民陪审员 曾福田
二〇一六年七月十二日
书 记 员 黄浩洋