昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西法民初字第4395号
原告张某甲，女，1954年4月14日生，彝族。
原告张某乙，男，1978年12月8日生，彝族。
原告张某丙，女，1980年1月1日生，彝族。
以上三原告共同委托代理人杨福顺，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。
以上三原告共同委托代理人张驰强，云南震序律师事务所实习律师，特别授权代理。
被告云南省肿瘤医院。
组织机构代码证号：43120182-4。
住所地：昆明市人民西路***号。
法定代表人谭晶，职务：院长。
委托代理人曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人向旭东，男，1976年11月4日生，汉族。特别授权代理。
原告张某甲、张某乙、张某丙诉被告云南省肿瘤医院（以下简称“肿瘤医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后适用简易程序于2014年11月12日公开开庭进行了审理，后组成合议庭于2015年10月20日、2015年10月30日公开开庭进行了审理。原告张某甲、张某乙、张某丙的委托代理人杨福顺，被告肿瘤医院的委托代理人曾睿智、向旭东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张某甲、张某乙、张某丙共同诉称：2013年11月16日，患者张某丁入住被告医院准备接受食管癌根治术。2013年11月21日，被告对患者行食管癌根治术过程中，由于被告过错伤及患者脾脏并切除。手术结束后，患者一直处于低烧不退的状态，患者家属多次向被告求助，但被告仅使用退烧药、物理冰块降温的方法，治疗无效果。2013年11月21日至2013年12月13日期间，被告给患者做CT、穿刺、B超等检查，但仍找不到患者持续低烧不退的原因。在此情况下，被告即通知患者出院，由于患者才继续低烧，患者家属要求诊治，出院未遂，后被告3次要求患者出院。2013年12月13日，上午8点、下午4点、晚上11点，凌晨4点，患者出现病危症状，被告仅于晚上11点对患者行胃插管。凌晨4点，被告麻醉师会诊，但已诊治无望，患者在持续低烧、脾脏摘除的情况下病逝。综上，被告在为患者提供医疗过程中有以下过错：手术过程中伤及患者完好的脾脏并摘除；多次检查无法排除患者持续低烧，但无进一步的治疗措施；在未治愈的情况下，多次催促患者出院，毫无医德；患者出现症状后，未及时有效治疗。现原告诉至本院，请求判令：1、被告赔偿原告各项损失共计531737元（医疗费2000元、误工费3000元、交通费5000元、住宿费3000元、住院伙食补助费2800元、营养费2800元、死亡赔偿金461681元、护理费4272元、丧葬费27184元、精神损害抚慰金100000元及鉴定费，已扣除被告支付的80000元）；2、被告承担本案诉讼费。
被告肿瘤医院辩称：被告为患者提供的诊疗不存在过错，不应承担责任。本案患者脾脏摘除是因为术中发现粘连不得不切除，已进行告知，患者术后病情发生变化，被告已进行诊治，并且不存在因果关系。被告已先行赔付8万元，应该予以抵扣。
综合原、被告的诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：被告为张某丁提供的诊疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与张某丁的损害后果之间是否存在因果关系？被告是否应向原告承担损害赔偿责任？
针对以上争议，原告张某甲、张某乙、张某丙共同向本院提交以下证据材料：
一、昆明市延安医院病历，欲证明患者诊断为食道癌中段癌（Ⅰ期），无手术禁忌症；患者脾脏形态大小正常，包膜完整，内部回声均匀，未见确切占位，患者脾脏健康。
二、云南省肿瘤医院病历，欲证明被告手术过程中，误伤患者脾脏，导致脾脏切除；患者术后，持续低烧，被告无相应治疗措施；患者病情恶化时，被告未及时治疗，且无相应治疗措施，导致患者死亡。
三、证明，欲证明原告的护理费用。
四、户籍证明、结婚证、证明，欲证明本案原告主体适格。
五、银行刷卡记录单，欲证明原告支付医疗费2000元。
经质证，被告认为第一组证据的真实性无法核实，患者入院时从延安医院带了部分病历过来作为病史资料，对原告的证明目的不予认可，脾脏切除是迫不得已，已进行告知。对第二组证据的真实性予以认可，但认为该组病历致使其中一部分，应该以全套病历为准，对证明目的不予认可；脾脏切除是因为患者脾脏粘连，完整的病历中可以看出被告在患者术后进行了处理。对证明不予认可，证明内容是职工请假的情况，属于证人证言，应出庭接受质询，且没有证据证明提供了陪护。对第四组证据无异议。对第五组证据的真实性无异议，认可原告预交过2000元的医疗费，但没有进行过医疗费结算。
被告肿瘤医院对其答辩意见，向本院提交以下证据材料：
一、封存病历，欲证明被告为患者提供的医疗服务不存在过错，患者死亡与被告没有因果关系。
二、补充病历，欲证明被告为患者提供的医疗服务不存在过错，患者死亡与被告没有因果关系。
三、领条，欲证明被告已先行赔付80000元。
经质证，原告对第一组证据的真实性予以认可，但认为病程记录有篡改，2013年12月13日16点没有任何内容，该时间早于下方记载的13：46之前，且手术同意书没有载明脾脏切除是并发症；对第二组证据不予认可，认为本案应以封存的病历为准。对第三组证据无异议。
本院认为，对于原告提交的证据，因来源合法，故本院对真实性予以确认。对于被告提交的证据一、三，因原告对真实性无异议，故本院对真实性予以确认；对于证据二，因补充病历未封存且未作为检材提交鉴定，故本院对该部分病历不予评判。
根据原告的申请，本院委托云南法医院司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，并出具（2015）LC法鉴字第160号法医学临床鉴定意见书。
经质证，原告对鉴定书的真实性予以认可，但对合法性、关联性不予认可，认为被告遗漏检材，云南鼎丰司法鉴定中心予以退鉴，根据鉴定通则，法院委托时间是2014年11月23日，报告出具时间是2015年8月12日，对鉴定程序有异议；鉴定认为被告有两点过错，但原告认为鉴定的表述不是法律术语，患者脾脏切除是被告手术过错导致，而鉴定没有提到；对患者病情观察不足致使患者肺部感染加重，是被告护理不到位导致；关于鉴定认为被告应该承担部分责任的表述也不准确，因此原告认为鉴定意见只能部分采信。被告对鉴定书的真实性予以认可，但对合法性、关联性不予认可，认为本案经过庭审后才确认检材，被告提供了双方共同封存的病历，并且及时向法院提交了没有封存的病历，但鉴定只有封存的病历；被告对鉴定结论有异议，被告认可术中患者脾脏切除的事实，但是不能认定为被告的过错，患者术中发现淋巴结和脾脏粘连，手术尽到了高度注意义务，但是无法避免才切除脾脏，这不属于过错；关于术后观察和处理的过错，鉴定认为护理级别更改时间延后，但被告调整护理级别是合法的；关于书面病危通知书，被告认为是书写不规范，而不是诊疗有过错；关于感染加重没有重视，被告对患者病情变化进行了观察并且调整了治疗方案；关于因果关系，被告认为鉴定的表述不客观，患者的损害后果是脾脏切除，而不是死亡，部分因果关系的表述没有依据；云南鼎丰司法鉴定中心的退鉴是客观的，因为患者死亡后未行尸检，无法对因果关系进行评判。
庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、本案患者的损害后果是脾脏切除和肺部感染。2、被告在手术过程中发现患者脾动脉粘连紧密，手术时就容易出现脾动脉破裂，但医学上脾脏切除的情况很少见。3、患者2013年12月13日的肺部感染病情很重，当天就应该给一级护理，出现肺部感染后也没有请呼吸科会诊，对患者病情观察不足；患者术后的病情有反复，但从CT上看肺部感染是一直加重的。4、脾脏是免疫器官，有增加免疫力的作用，缺失的情况下就会出现免疫力降低，感染风险增加。
经质证，原告认可鉴定指出被告存在的过错，但不认可部分因果关系的意见，被告责任的划分与法律规定不符。被告认为鉴定人的陈述明确术后两个片子的比较只能说明病情变化，不能说明没有处理措施；鉴定人也明确了被告进行过书面告知，手术方案选择正确，本案的损害后果仅是脾脏切除和肺部感染加重，并不包括死亡，不能明确的原因是没有进行尸检。
本院认为，对于鉴定意见及鉴定人出庭意见，本院将一并予以评判。
根据原、被告的诉辩主张及庭审中双方的举证、质证意见，本院确认本案以下法律事实：
患者张某丁（1952年4月14日出生，男，户籍登记住址：昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山镇五星路167号1栋1单元201室）与张某甲系夫妻关系，双方共同生育子女张某乙及张某丙，患者于2013年12月14日死亡。
2013年11月16日，患者张某丁因“检查发现食管中段肿块10余天”至被告医院，患者10天前至昆明市延安医院体检，行胃镜检查示：距门齿27-30cm后壁见一大小3.0×2.0cm不规则片状发红，为进一步治疗至被告医院就诊，门诊以“食管中段肿块”收住入院。入院查体：一般情况可，生命征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹无特殊，双下肢未见水肿。拟诊讨论：入院诊断：食管中段肿块，恶性可能。治疗计划：1、三大常规、肝肾功能电解质＋心肌标志物＋血脂、PT、肿瘤标记物、感染免疫学、免疫功能、定血型等检查；2、胸片、B超、胸部心脏CT平扫＋增强、骨扫描、EBG、脑MRI、ECG、肺功能；3、纤支镜、痰脱落细胞学。2、治疗计划：手术治疗。3、病情评估和知情告知：患者目前诊断：“食管中段肿块，恶性可能”，性质不明，先完善相关检查，评估病情，待行手术治疗。已将患者目前的病情、检查治疗计划告知患者和家属。2013年11月17日，主任指示：结合门诊资料，诊断考虑食管中段肿块，恶性可能。完善相关必要辅助检查排除手术禁忌，拟手术治疗，遵医嘱执行。2013年11月18日，主任指示：今日积极完善术前准备，拟行食管中段肿瘤切除食管胃颈部吻合术。2013年11月20日，术前讨论记录：入院后行三大常规、肝肾功能、电解质、PT、传染病学、CA检查无异常，脑MRI、B超、SPECT、ECG、肺功能正常，血型ORh（阳性）。查体无特殊阳性体征。诊断明确，无远处转移，有手术指征。相关检查未见异常，无手术禁忌症，可行手术治疗。手术方式考虑行左胸及左颈部两切口食管中段肿瘤切除，食管胃颈部吻合术，术中切缘冰冻。术中仔细操作、认真止血、严密吻合，彻底切除病灶及淋巴结；术后加强管理，防治并发症。2013年11月20日术前沟通记录：今向患者及家属详尽交待：患者病情、目前诊断、预后、可能的治疗方案及利弊，手术的必要性可能性，手术方式，手术风险和术中后可能出现的各种并发症及预防措施，手术大概费用，一次性高值耗材使用，术中术后可能输血及风险等，患者及家属同意手术，并签署手术同意书，一次性高值耗材使用同意书，输血同意书等相关医疗文件。2013年11月21日术后首次病程记录：患者于2011年11月21日9：30在全麻下行“左开胸食管中段癌根治术”。麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾；左后外侧第六肋见约25cm切口电刀切开进胸，游离下肺韧带及及纵膈胸膜，清除9组淋巴结，探查触及肿瘤位于食管中段，约1×2×3cm，质中，无外侵，胸腔内无积液，肺表面有少许碳末沉积，打开膈肌，探查腹腔内无转移结节，打开膈角，将胃上提，游离大网膜、胃短动脉、脾胃韧带，保留胃网膜右血管弓及胃右动脉，游离胃左及脾动脉旁淋巴结时与脾动脉粘连紧密，脾动脉破裂，无创线缝合止血，游离胃左动静脉，清扫胃左淋巴结，钳夹后切断，近心端双重结扎，清扫胃小弯及贲门旁组织，用QH型一次性切割吻合器组件1套闭合切断贲门，胃残端浆肌层缝合包埋，向上牵引游离食管，充分游离至主动脉弓上；清扫隆突下淋巴结，膈上结扎胸导管，作左颈胸锁乳突肌切口，切开皮肤、皮下，分离胸锁乳突肌，切断舌下肌群，注意保护喉返神经；从颈部牵出食管，缝荷包线，切断食管，置入吻合杆头，收紧荷包线；将胃经食管床上提至颈部，于胃壁上开口，置入端端吻合器由胃底穿出，连接吻合杆头，旋紧，检查无组织嵌顿，击发吻合，退出吻合器，检查吻合口完整，置营养管于幽门下，胃管于胃内，QH型一次性切割器吻合器组件1个闭合胃壁切口，缝合固定胃底予颈舌骨肌，留置橡皮片颈部引流，间断缝合颈部术区，检查手术创面无明显出血，明胶海绵止血纱布添于食管床，OB胶粘合胸胃周围组织，观察脾脏有缺血表现，与家属说明病情后决定切除脾脏，游离脾肾间隙，暴露脾蒂，游离脾脏动静脉，分别离断结扎，切除脾脏；清点纱布器械无误，于左上腹壁留置T管脾窝引流，关闭膈肌，经左腋中线第8肋间放置闭式引流管接水封瓶；清点纱布器械无误，胸腔内灌注甘露聚糖肽100mg，逐层关胸，皮肤可吸收线缝合。手术顺利，术中失血1600ml，术中麻醉满意，术毕麻醉未醒，送SICU复苏，标本送病检及免疫组化检查。17：40患者安全返还病房。术后诊断：食管中段癌。2013年11月22日术后第一天记录：诉术区轻度疼痛，无发热、胸闷、乏力不适。今给头孢美唑抗感染，加强雾化和拍背排痰促进肺复张，复查血常规、肝肾功能和电解质。2013年11月23日术后第二天记录：一般情况可，精神可，昨日患者出现心率快、血压高，经补液、强心、利尿等治疗后好转。生命体征平稳，引流液700ml，予停止Ⅰ级护理及持续24h监护，改Ⅱ级护理及间断监护，继续予强心、补液、抗炎、止血、支持治疗，胁迫拍背排痰，防治并发症；嘱患者适当活动、加强营养，行床旁胸片观察肺部复张情况。2013年11月24日术后第三天记录：一般情况可，精神可，主诉术口区疼痛，难耐受，予镇痛泵药物用完有关，咳嗽较前稍好，痰不多，粘稠，无发热及其他不适主诉，进食基本正常，二便正常。昨日复查床旁胸片，考虑肺部仍有炎性渗出，继续于抗炎、化痰、支持治疗，拔除胸腔闭式引流管，协助拍背排痰，嘱患者多活动、加强营养，继续观察病情变化，注意复查。2013年11月25日主任查房：今日拔除胸引管及胃引管，血象回报蛋白偏低，继续输注“人血白蛋白”治疗。予“吲哚美欣”及物理降温后患者体温不退，考虑感染所致，予“奥硝唑”抗感染治疗，口服降压药物控制血压。嘱患者多活动、加强营养，继续观察病情变化，注意复查。2013年11月26日胸腔闭式引流术前沟通：拟行右胸腔闭式引流术，术前向患者及家属交待患者病情、目前诊断、预后、可能的治疗方案及利弊，手术的目的和风险等相关情况，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，并签署手术同意书，2013年12月2日病程记录：患者昨日出现发热，体温39.0℃，门急诊血细胞分析：中性细胞比率82.2%↑，白细胞15.97×109／L↑。考虑存在感染，为明确感染部位，急诊CT：1、食管癌术后，食管胃吻合口位于弓上，吻合口壁明显增厚，增强后轻度强化，左侧胸腔内置胃壁稍厚周围稍显模糊，考虑术后改变，建议复查。2、纵膈内多发淋巴结显示，最大短径为0.8cm，增强后强化。3、心包稍厚。4、左肺下叶肺实变萎陷，其内见少许含气支气管影，考虑炎性病变，请复查，双侧胸腔积液右肺下叶膨胀受限。左侧膈肌增厚，模糊。5、口咽、喉形态未见异常，增强后未见异常密度灶，食管颈段壁未见增厚，甲状腺体积不大，左叶密度欠匀，建议结合超声检查。增强后颈部未见确切肿大淋巴结。急诊超声：左侧胸腔少-
中量积液，因积液量不多且受实质变肺组织影响，未行超声引导下穿刺点体表定位。右侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位。给纤支镜吸痰，双肺下叶有较多黄色粘痰吸出，给左氧氟沙星、奥硝唑静滴抗感染治疗，并给加强化痰。急诊数字胃肠造影：食管癌术后，经常规准备后口服碘佛醇100ml后多体为观察摄片，左侧胸腔、胃，食管-
胃吻合口位于弓上，吻合口周围未见确切造影剂漏出，胃腔及十二指肠未见确切异常。目前考虑感染可能，予痰培养检查，注意观察病情变化。2013年12月4日15：34，主任查房记录：患者咳嗽排痰顺利，但每日夜间出现发热，体温达39℃，左胸壁术口以下部位出现肿胀，无红肿发热。经原胸腔引流管伤口重新行胸腔闭式引流术后，无明显积液流出。今日急诊B超定位下行左胸腔包裹性积液诊断性穿刺，胸壁未见积液，局部软组织肿胀，右胸积液无法定位，左胸2个包裹性积液，近膈积液抽得淡黄色清亮液体，予送细菌培养，术口以上包裹性积液抽得陈旧血性积液，稍浑浊，予细菌培养及细菌涂片检查。胸水细菌涂片检查见革兰氏阳性菌，主任查房后嘱给用头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，暂停左氧氟沙星、奥硝唑，并行胸腔闭式引流治疗胸腔感染。2013年12月4日17：42，胸腔闭式引流术前沟通：拟行左胸腔闭式引流术，术前向患者及家属交待患者病情、目前诊断、预后、可能的治疗方案及利弊，手术的目的和风险等相关情况，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，同意手术，并签署手术同意书。2013年12月7日，主任查房记录：今日患者病情较前好转，发热症状控制，诉无力。予胸腔灌洗后，发热症状控制。2013年12月10日，病程记录：患者昨日再出现发热，最高达38.0℃，予退热处理后降温至正常。精神尚可、神清，二便正常。2013年12月9日超声：左侧胸腔少量积液，部分呈包裹性改变，因积液量少，未行定位。右侧胸腔少量积液，因积液量少，未行定位。2013年12月10日超声：肝右后叶内中等稍强回声占位病变，结合超声造影考虑：转移性肝Ca。肝内强回声占位病变，结合超声造影考虑良性，肝血管瘤可能。肝内囊性占位病变，考虑肝囊肿。查房后示：患者现一般情况尚可，根据药敏试验结果，调整抗生素为头孢呋辛，继续予化痰、营养支持等对症治疗。因B超提示双侧胸腔积液少，无法定位，暂不置管处理，继观患者病变变化。2013年12月13日11：34病程记录：患者诉发热、最高达39.1℃，予退热处理后体温降至正常，昨日下午出现咳嗽咳痰，痰液量多，为黄色浓痰，二便正常。查房后示：结合先前CT提示有肺不张，考虑患者肺部感染，继续予头孢呋辛抗感染治疗，余继续退热、对症支持治疗。严密观察病情变化。2013年12月13日12：00病程记录：家属诉患者痰多，为水样物。目前患者出现痰多、发热，立即联系急诊CT检查，了解病因。2013年12月13日13：46病程记录：CT汇报：1、食管癌术后，食管-
胃吻合口位于弓上，吻合口壁稍厚，增强后轻度强化，左侧胸腔内置胃，周围稍显模糊，考虑术后改变，建议复查。2、纵膈内气管隆突下见局限性含气影，并与内置胃似有相连，内置胃-
纵膈漏可疑，建议结合临床碘水造影检查。纵膈内多发淋巴结显示，最大短径约为0.8cm，增强后强化。3、左肺下叶肺实质萎陷，双肺多发斑片状模糊影，考虑炎性病变，较前（2013年12月2日），右肺及左肺上叶炎性改变为新出现，建议复查。4、双侧胸腔积液，右侧积液较前减少。5、扫描层面内肝脏多发低密度结节。左侧侧胸壁增厚肿胀。患者仍大量咳痰，仍为水样物。患者家属诉进食后患者未出现呛咳等不适。未予送口痰培养、严密观察患者病情变化。因患者出现一般情况差，体质弱，无法进行造影检查，待病情平稳后行上消化道造影检查。2013年12月13日20：15病程记录：患者于20：10诉呼吸困难，双肺听诊呈湿啰音。口痰呈褐色浓痰，有酸臭味，不易咳出。立即给予帮助患者拍背，协助咳痰。咳出褐色浓痰术口患者症状缓解，SPO290%。考虑目前患者存在较为严重感染情况，是否有支气管瘘情况需进一步检查明确。给予加强雾化，协助患者有效排痰。密观患者病情变化。2013年12月13日23：10病程记录：患者病情较重，未诉特殊不适，精神好，双肺听诊呈湿啰音。口痰呈褐色浓痰，有酸臭味，不易咳出。给予患者化痰、平喘处理，留置胃肠减压，并且加强营养支持治疗。向患者及家属交待病情危重，随时有呼吸心跳停止可能。密观患者病情变化。2013年12月14日00：55病程记录：今日00：40巡视病房，患者一般情况差，自述呼吸困难。鉴于患者目前病情较危重改护理级别为一级。密观患者病情变化。2013年12月14日06：52病程记录：患者于04：40出现神志不清呼之不应、立即给予心三联静脉推注，徒手心肺复苏。并向患者家属交待病情后，立即联系麻醉科行紧急气管插管处理。于05：05麻醉插管成功，患者无自主呼吸、心跳。给予心肺复苏同时给予心三联、呼二连反复静脉推注，患者自主呼吸心跳一直未恢复。于05：30急诊床旁心电图示一条直线。仍然给予徒手心肺复苏至05：40，患者呼吸心跳仍未恢复，宣布临床死亡。死亡原因食管癌，呼吸循环衰竭。诊断：食管癌术后，呼吸循环衰竭。患者死亡后，未行尸检。患者住院期间预交医疗费2000元，其余医疗费未结算。2013年12月15日，双方协商由被告先行借支80000元处理善后事宜，该款项待纠纷处理时一并结算。
根据原告的申请，本院于2014年7月29日委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定，鉴定过程中，被告提出尚有部分病历未予封存。经本院询问，原告不同意将未封存的病历作为检材提交鉴定。2014年9月5日，该鉴定中心回函告知：2014年8月20日原告代理人递交一份《情况说明》并要求退鉴，该中心讨论后认为不再受理该案并退回。2014年11月12日，经本院询问，原、被告均同意以第一次封存的病历作为检材委托鉴定。2014年11月17日，本院委托云南法医院司法鉴定中心对被告医院为患者张某丁提供的诊疗行为是否存在医疗过错、是否有损害后果及过错与损害后果是否存在因果关系、过错的大小程度进行鉴定。
2015年8月12日，鉴定中心出具法医临床鉴定意见书。其中分析认为：张某丁因“检查发现食管中段肿块10余天”于2013年11月16日入住被告医院，结合昆明市延安医院胃镜检查距门齿27-30cm后壁见一大小3.0×2.0cm不规则片状发红及病理组织学检查食道粘膜（食管）鳞状上皮重度非典型增生，局部浸润为鳞状细胞癌，入院诊断食管中段肿块，恶性可能，考虑行左胸及左颈部两切口食管中段肿瘤切除，食管胃颈部吻合术，有手术指征，入院后行三大常规、肝肾功能、电解质、PT、传染病学、CA检查无异常，脑MRI、B超、SPECT、ECG、肺功能正常，查体无特殊阳性体征，无手术禁忌症。于2013年11月21日行左开胸食管中段癌根治术，术后诊断食管中段癌，术后病理检验食管鳞癌（中-低分化，癌组织浸润食管粘膜层），术中清扫胃左及脾动脉旁淋巴结时，淋巴结与脾动脉粘连紧密，脾动脉破裂，予无创线缝合止血，食管手术完成后观察脾脏有缺血表现，与家属说明病情后切除脾脏。医方入院诊断明确，入院时治疗及手术方案正确，无手术禁忌症，手术为左开胸食管中段癌根治术，手术属于颈胸腹联合手术，手术创伤大，手术顺利，但是手术过程中存在致其脾动脉破裂，脾脏缺血，最终导致脾脏切除情况。2013年11月23日床旁胸片示双肺感染，2013年12月2日CT提示左肺下叶肺实变萎陷，双侧胸腔积液右肺下叶膨胀受限。2013年12月2日纤支镜吸痰，双肺下叶有较多黄色粘痰吸出。2013年12月13日20时15分记录有发热、体温达38.2℃，脉搏82次／分，呼吸25次／分，血压120／80mmHg，SPO285%，一般情况欠佳，结合先前CT提示有肺不张，2013年12月13日13时46分CT回报示：左肺下叶肺实变萎陷，双肺多发斑片状模糊影，考虑炎性病变，右肺及左肺上叶炎性改变为新出现，双侧胸腔积液，右侧积液较前减少。2013年12月13日23时10分记录口痰呈褐色浓痰，有酸臭味，不易咳出。反映其双肺感染进一步加重。2013年12月14日0时40分一般情况差，呼吸困难，体温38.7℃，脉搏120次／分，呼吸25次／分，血压140／80mmHg，SPO270%，双肺听诊呈湿啰音，口痰粘稠，病情较危重改护理为一级护理，4时40分出现神志不清呼之不应，脉搏140次／分，呼吸40次／分，血压110／50mmHg，SPO240%，一般情况差，呈叹息样呼吸，5时40分，宣布临床死亡。死亡临床诊断：食管癌术后，呼吸循环衰竭。2013年12月13日20时15分SPO285%，2013年12月14日0时40分SPO270%，才改护理级别为一级。2013年12月13日23时10分记录予家属交待病情危重，但无病危通知书。术后2013年11月24日考虑双肺有炎性渗出至2013年12月13日左肺下叶肺实变萎陷，双肺多发斑片状模糊影，右肺及左肺上叶新出现炎性改变，肺部感染进行性加重，未引起足够重视，期间也未请呼吸科会诊，对其肺部感染处理不够。综合后认为被告医院为患者张某丁提供的医疗服务行为存在过错，过错为：1、行左开胸是食管中段癌根治术中致脾动脉破裂，脾脏缺血，最终导致脾脏切除；2、对患者张某丁病情观察不足，肺部感染进行性加重，未引起足够重视，肺部感染处理不够。脾脏为免疫器官，食管癌根治术中脾脏切除虽不影响患者长期生存，但一定程度上增加了术中失血量及肺部感染的发生。张某丁患食管中段鳞癌，给予行左开胸食管中段癌根治术，该手术属于颈胸腹联合手术，手术创伤大，术后切口疼痛等原因影响咳痰、易发肺部感染、肺不张，肺部感染为术后并发症，而且张某丁在手术过程中清扫胃左及脾动脉旁淋巴结时，发现淋巴结与脾动脉粘连紧密，易损伤脾动脉。综合后认为被告医院存在的过错与张某丁损害后果之间存在部分因果关系，被告医院应付部分责任。鉴定意见为：被告医院为张某丁提供医疗服务行为存在过错，过错为：1、行左开胸是食管中段癌根治术中致脾动脉破裂，脾脏缺血，最终导致脾脏切除；2、对患者张某丁病情观察不足，肺部感染进行性加重，未引起足够重视，肺部感染处理不够。被告医院存在的过错与张某丁损害后果之间存在部分因果关系，被告医院应付部分责任。原告支付鉴定费8600元。
本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，患者张某丁因“检查发现食管中段肿块10余天”入住被告医院，完善相关检查后于2013年11月21日在全麻下行“左开胸食管中段癌根治术”，手术致患者脾脏切除。虽然鉴定认为被告入院诊断明确，入院治疗及手术方案正确，无手术禁忌症，但鉴定人在庭审中明确指出，脾动脉粘连紧密的情况下手术容易出现脾动脉破裂，但医学上脾脏切除的情况很少见。对此，本院认为，根据病历资料的记载，被告术中清扫胃左及脾动脉旁淋巴结时，因淋巴结与脾动脉粘连紧密，导致脾动脉破裂，最终导致脾脏切除。虽然被告在术前对手术风险进行了告知，但其在实施食管癌根治术中并未发现肿瘤直接侵犯患者脾脏，而被告作为专业的医疗机构，应当充分了解脾脏作为人体器官的重要性，实施手术时应当尽到高度审慎的注意义务以最大限度的保持患者脾脏的完整性，故鉴定意见认为被告存在行左开胸食管中段癌根治术中致患者脾动脉破裂，脾脏缺血，最终导致脾脏切除的过错与庭审查明的事实一致，本院予以采信。此外，根据患者术后检查的情况来看，被告在术后第二天即2013年11月23日改一级护理、持续24小时监护为二级护理、间断监护，而当天的床旁胸片已显示患者出现双肺感染，持续至2013年12月14日的后续检查也反映出患者双肺感染呈现进一步加重的情况，但被告未对此引起足够的重视，在病情加重期间也未请呼吸科会诊加强肺部感染的对症治疗，而直到2013年12月14日才调整护理级别为一级护理，且在患者病情危重时没有向家属送达病危通知书，故鉴定意见认为被告存在对患者病情观察不足，肺部感染进行性加重，未引起足够重视，肺部感染处理不够的过错与本院查明的事实相符，本院予以采信。虽然鉴定认为本案患者的损害后果是脾脏切除和肺部感染，但鉴定也明确指出脾脏为免疫器官，食管癌根治术中脾脏切除虽不影响患者的长期生存，但一定程度上会增加术中失血量及肺部感染的发生。就本案而言，患者接受的食管中段癌根治术属于颈胸腹联合手术，手术创伤大，术后切口疼痛等原因影响咳痰，易发肺部感染、肺不张，但被告在明知患者脾脏切除、感染风险增大的情况下，没有对患者术后出现的肺部感染并发症予以高度关注，导致其没有得到较为有效的抗感染治疗，临床诊断为食管癌术后，呼吸循环衰竭死亡。虽然本案患者死亡后未行尸检，致使死亡原因不能明确，但根据鉴定意见以及上述客观事实综合分析考虑，本院认为不能排除被告的过错行为在患者病情变化过程中的不利影响，故本院酌情判令由被告承担原告损失的20%，其余损失由患者自行承担。
对于原告主张的医疗费，虽然原告预交了2000元，但因双方之间未就患者张某丁的医疗费进行结算，客观上不能确认原告实际产生的费用金额，故本院在本案中不予处理。对于死亡赔偿金，因患者死亡时已年满61周岁，故本院根据其系城镇户口的情况，按照云南省2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入24299元的标准计算19年，确定张某丁的死亡赔偿金为461681元。对于丧葬费，本院按照云南省2014年国有经济单位在岗职工平均工资54368元的标准计算6个月，确定张某丁的丧葬费为27184元。对于住院伙食补助费，患者在被告处住院治疗28天，故本院对原告主张的住院伙食补助费2800元予以支持。对于营养费，因医嘱要求加强营养，故本院根据患者的病情酌情支持500元。对于交通费，因患者在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持200元。对于护理费，虽然原告提交了护理人员的收入证明，但因患者在被告处的住院时间为2013年11月18日至2013年12月14日，故本院根据患者的病情及护理人员扣发工资的情况酌情支持上述期间护理费3322.76元。对于鉴定费，因原告提交了鉴定机构出具的发票，故本院对鉴定费8600元予以确认。对于处理丧葬事宜的误工费、交通费及住宿费，因原告未提交证据予以证实，故本院难以支持。综上，原告因张某丁死亡造成的各项经济损失包括：死亡赔偿金461681元、丧葬费27184元、住院伙食补助费2800元、营养费500元、交通费200元、护理费3322.76元、鉴定费8600元，以上费用合计504287.76元，由被告按照20%的责任比例承担100857.55元。至于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。因被告已先行向原告支付80000元，故在扣除该笔款项后，被告还应向原告支付30857.55元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告云南省肿瘤医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张某甲、张某乙、张某丙人民币30857.55元。
二、驳回原告张某甲、张某乙、张某丙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币9117元，由原告张某甲、张某乙、张某丙承担人民币8546元，由被告云南省肿瘤医院承担人民币571元（此款原告已预交，被告承担部分于执行前款时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；当事人申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨 洁
代理审判员 石晶晶
人民陪审员 郭一入
二〇一五年十二月十八日
书 记 员 张峰诚