四川省达州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川17民终682号
上诉人（原审被告）：达州骨康医院，住所地:四川省达州市通川区西外镇阳平路**号。
负责人：曹富强。
委托诉讼代理人：刘登峰，四川绥定律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:陈明全，男，1948年9月27日出生，汉族，住四川省达州市通川区。
委托诉讼代理人：翟雪玲，四川金世达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：王士杰，男，1987年10月8日出生，汉族，住安徽省滁州市凤阳县。
委托诉讼代理人：骆屹，四川远创律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：李让围，男，生于1970年5月13日，汉族，住安徽省凤阳县。
被上诉人（原审被告）：永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司，住所地：四川省达州市通川区西外金龙大道金利多·青华园三号楼三层。
负责人：邓洪江，经理。
委托诉讼代理人：张倍铭，四川法之缘律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：达州市中西医结合医院，住所地达州市通川区西外新区龙泉路1号/达州市通川区大西街***号。
法定代表人：苏晓川，院长。
委托诉讼代理人：周浩钦，男，1985年9月23日出生，汉族，系该院职工，住达州市通川区。
被上诉人（原审被告）:达州骨科医院，住所地四川省达川区南外镇泰宁路*号。
法定代表人：杨明礼，该院股东。
委托诉讼代理人：陈兰，四川奥飞律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：达州市通川区红十字医院。
法定代表人：陈学泮。
委托诉讼代理人：杨登胜，四川弘旺律师事务所律师。
上诉人达州骨康医院（以下简称骨康医院）因与被上诉人陈明全、王士杰、李让围、永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司（以下简称保险公司）、达州市中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）、达州骨科医院（以下简称骨科医院）、达州市通川区红十字医院（以下简称红十字医院）机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省达州市通川区人民法院（2016）川1702民初1986号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
骨康医院上诉请求：一、依法撤销四川省达州市通川区人民法院（2016）川1702民初1986号民事判决，依法改判；二、一、二审诉讼费由被上诉人负担。
事实及理由：1、一审以被上诉人陈明全构成三级伤残作为赔偿依据错误。在整个案件过程中，被上诉人先后通过两次起诉，在第一次起诉过程中其伤残等级为五级，而后在其再次住院过程中，将左小腿中上段以远行截肢，最终认定为三级。上诉人认为其左小腿截止与上诉人的医疗行为无关，故本案中的交通事故评定不应按照三级计算，而应按照五级计算。2、一审人民法院对上诉人应承担的赔偿数额计算方式错误。一审人民法院在确定被上诉人陈明全各项经济损失数额后，应当先在交强险赔偿范围内予以赔偿，超出交强险范围外的赔偿数额才应当作为上诉人按照责任比例计算赔偿数额的基数。一审法院未扣除交强险范内的赔偿数额，直接按30％的责任比例确定上诉人的赔偿数额是错误的。3、上诉人认为，陈明全左小腿截肢与上诉人的医疗行为无关，一审人民法院判决上诉人承担30％的责任比例过高，应当按25％承担赔偿责任。
陈明全辩称，一审认定陈明全按三级伤残标准作为赔偿依据正确，赔偿数额问题请求法院依法认定。
王士杰辩称，同意陈明全的答辩意见。
李让围未到庭参加诉讼，也未向本院提交书面答辩意见。
保险公司辩称，上诉人上诉请求不成立，请求驳回上诉，维持原判。
中西医结合医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
骨科医院辩称，上诉不涉及我院，我院不应承担责任，请求法院依法判决。
红十字医院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
陈明全向一审法院起诉请求：1、被告王士杰和李让围赔偿原告医疗费34958.2元、误工费61600元、护理费22560元、残疾赔偿金272016元、精神损害抚慰金40000元、被抚养人生活费71621.33元、住院伙食补助费5640元、营养费5640元、后期护理费233600元、交通费6902元、鉴定费1400元、轮椅费4335元、复印件165元、其他费用204元，共计760641.53元；2、被告保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任，并将医疗费用直接支付给被告中西医结合医院、骨康医院；3、诉讼费由被告王士杰和李让围负担。
一审法院认定事实：2014年4月2日，被告王士杰驾驶川SZ50**号小型轿车从通川区火车站往塔坨方向行驶，即日14时44分许，行驶至火车站路口时，将正通过人行横道的行人陈明全挂倒，致陈明全受伤。原告陈明全随即被送往骨康医院住院治疗，住院26天，于2014年4月28日转入中西医结合医院继续治疗，于2014年11月7日出院，住院193天，出院医嘱：1、注意休息；2、定期复查；3、门诊随访；4、加强营养。2016年3月28日，原告陈明全到红十字医院治疗，住院45天，于2016年5月11日转入骨科医院继续治疗，于2016年5月28日出院，住院17天，出院医嘱：如出现切口红肿、分泌物、疼痛需及时就诊，院外安装假肢。原告陈明全在骨康医院用去医疗费104544.41元，在中西医结合医院用去医疗费314741.18元，在红十字医院用去医疗费7110.85元，在骨科医院用去医疗费16753.15元，其中红十字医院、骨科医院的住院医疗费已经结清，尚差欠骨康医院医疗费44544.41元、差欠中西医结合医院医疗费124741.18元。另原告陈明全在院外用去门诊费1084.7元、轮椅等辅助器具费4439元。2014年4月16日，达州市交警支队直属一大队作出达公交认字[2014]第00012号道路交通事故认定书，认定王士杰承担此次事故的全部责任，陈明全无责任。2016年6月7日，达州金证司法鉴定中心作出达金司鉴中心[2016]临鉴字第1199号鉴定意见书，认定陈明全因车祸致右股骨粉碎性骨折行大腿根部截肢术后，左胫腓骨粉碎性骨折行左小腿中上段截肢术后，鉴定为三级伤残，陈明全因大腿根部以下缺失、左小腿中上段以远缺失，日常生活活动能力总分值为30分，其护理依赖程度属于大部分护理依赖，用去鉴定费1400元。诉讼中，经被告保险公司、骨康医院的申请，对陈明全的自费医疗费、陈明全的损害后果与交通事故及四被告医院的医疗行为五者之间因果关系参与度进行鉴定。2017年8月18日，成都联合司法鉴定中心作出成联[2017]临鉴字第342号鉴定意见书，认定陈明全超出国家基本医疗保险同类医疗费的总金额为181107.12元，其中与交通事故有关的自费费用为138820.01元，与医疗损害有关的自费费用为42287.11元。2017年8月24日，成都联合司法鉴定中心作出成联[2017]临鉴字第341号鉴定意见书，认定中西医结合医院、红十字医院、骨科医院的诊疗行为无过错，骨康医院对陈明全的诊疗过程中存在一定的过错，其医疗过错与损害后果有一定因果关系，建议其过错参与度为25%至35%，陈明全车祸伤致双下肢截肢的损伤参与度为65%至75%。共用去鉴定费36692元。
同时查明，陈明全原籍达州市通川区西外镇五里店村7组，系农村居民，2008年10月30日，经达州市通川区民政局批复，将通川区西外镇五里店村改为通川区西外镇五里店社区，列入城镇社区类别。2016年10月6日，唐新华出具证明，载明陈明全于2012年2月起在唐新华经营的再生物质回收店工作。
另查明，川SZ50**号小型轿车系李让围所有，事发时系其将该车借给被告王士杰使用。李让围将川SZ50**号小型轿车在被告保险公司投保了交强险和商业第三者险，其中交强险中死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元，保期为2014年1月28日至2015年1月27日止。商业险第三者责任险赔偿限额为1000000元，并投保了不计免赔险，保期为2014年2月25日至2015年2月24日止。事故发生后，经原告申请，法院作出（2014）通川民初字第2292号民事裁定书，裁定被告保险公司先行支付原告医疗费180000元。被告保险公司垫支鉴定费29192元。被告骨康医院垫支鉴定费7500元。被告王士杰、李让围垫付原告医疗费60000元。
一审法院认为，原告陈明全因交通事故和医疗损害共同导致损害，应依法获得赔偿，对其合法主张，法院予以支持。根据鉴定结果，法院酌情认定由被告骨康医院承担30%的赔偿责任，被告王士杰承担70%的赔偿责任。被告李让围将车辆在被告保险公司投保了交强险和商业险，且在保期内发生交通事故，保险公司应按保险合同的约定，在保险限额内予以赔偿。原告陈明全虽系农村居民，但其户籍地已转为城镇社区，故原告主张按城镇居民标准计赔损失，符合最高人民法院相关规定，法院予以认定。原告主张残疾赔偿金272016元符合法律规定，法院予以支持。事故发生时原告已超过法定退休年龄，其虽提供了唐新华的证明，但证人唐新华未到庭接受质询，且未提供其他证据予以佐证，不足以证实原告的务工时间、工资情况，故对原告的误工费主张法院不予支持。原告共住院281天（26天+193天+45天+17天），故其护理时间为281天，其护理费标准应按每天80元计算。原告医嘱加强营养，对其营养费主张予以支持。交通费根据原告的住院治疗情况，法院酌定为3500元。原告陈明全已超过法定退休年龄，其妻应由其子女赡养，故其主张被抚养人生活费，法院不予支持。原告主张复印费于法无据，法院不予支持。原告因伤在被告骨康医院、中西医结合医院处接受治疗，双方形成医疗服务合同关系，按照合同，原告作为患者负有向医方支付医疗费的义务，故被告骨康医院、中西医结合医院请求在本案中一并处理医疗费，法院予以支持。被告李让围垫付的费用视为其代王士杰垫付原告的医疗费。综上，原告陈明全各项经济损失为：医疗费444234.29元（104544.41元+314741.18元+7110.85元+16753.15元+1084.7元）、残疾赔偿金272016元、精神损害抚慰金40000元、护理费22480元（80元/天×281天）、后期护理费233600元（80元/天×365天/年×10年×80%）、住院伙食补助费5620元（20元/天×281天）、营养费5620元（20元/天×281天）、交通费3500元、残疾辅助器具费4439元、鉴定费38092元（1400元+36692元），共计1069601.29元。由被告骨康医院赔偿30%，即308835.36元（(444234.29元-181107.12元)×30%+（1069601.29元-444234.29元）×30%+42287.11元）。原告主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费共计455474.29元，因交通事故所致的金额为330877.03元（455474.29元-181107.12元）×70%+138820.01元），扣除与交通事故有关的自费费用138820.01元，下余192057.02元，由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿10000元，下余182057.02元由被告保险公司在商业第三者险内赔偿。原告主张的残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、后期护理费、交通费、残疾辅助器具费共计576035元，因交通事故所致的金额为403224.5元（576035元×70%），由保险公司在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿110000元，下余293224.5元由被告保险公司在商业第三者险内赔偿。与交通事故有关的自费费用138820.01元由被告王士杰承担。鉴定费根据鉴定情况酌定陈明全的伤残等级和护理依赖鉴定的费用1400元因交通事故所占70%，即980元，由被告王士杰承担。其他鉴定费36692元由保险公司承担70%，即25684.4元。原告陈明全的各项经济损失1069601.29元，扣除被告王士杰垫支的60000元、骨康医院垫支鉴定费7500元、保险公司垫支的180000元、鉴定费29192元和其应当支付的差欠医疗费169285.59元（44544.41元+124741.18元），还应获赔623623.7元。被告王士杰应赔偿139800.01元（138820.01元+980元），扣除其垫支的60000元，被告王士杰还应赔偿79800.01元。被告保险公司在交强险内赔偿120000元（110000元+10000元），在商业第三者险内赔偿500965.92元（182057.02元+293224.5元+25684.4元），共应赔偿620965.92元，扣除其垫支的医疗费180000元和鉴定费29192元，还应赔偿411773.92元。被告骨康医院应赔偿308835.36元，扣除其应收取的医疗费44544.41元、垫支的鉴定费7500元，还应赔偿256790.95元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条之规定，判决：一、被告王士杰赔偿原告陈明全79800.01元；二、被告永诚财产保险股份有限公司达州中心支公司共赔偿411773.92元，此款支付原告陈明全287032.74元，支付被告达州市中西医结合医院124741.18元；三、被告达州骨康医院赔偿原告陈明全256790.95元；四、驳回原告陈明全的其他诉讼请求。上述赔偿款限判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11154元，减半收取5577元，由被告王士杰负担3903.9元，被告达州骨康医院负担1673.1元。
本院二审期间，当事人无新证据向本院提交，二审查明的案件事实与一审认定一致，本院予以确认。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张及理由，本案二审争议焦点是：
1、陈明全是否应当按照三级伤残计算相关损失。骨康医院上诉称陈明全左小腿截肢，最终认定为三级伤残，其截肢与上诉人医疗行为无关，陈明全不应按三级伤残标准作为赔偿依据。根据本院查明事实，陈明全因交通事故后行大腿根部截肢术后，左胫腓骨粉碎性骨折行左小腿中上段截肢术后，鉴定为三级伤残。在本案审理中经保险公司、骨康医院的申请，成都联合司法鉴定中心作出成联[2017]临鉴字第341号鉴定意见书认定“骨康医院在治疗陈明全的损伤期间未按临床规范选择抗生素和执行医嘱存在不规范和与陈明全伤后继发多重感染、慢性骨髓炎，先后截肢存在一定因果关系”，由此可证，陈明全伤害后果系道路交通事故和骨康医院医疗不规范行为二个原因结合导致的，属多因一果，故上诉人骨康医院关于陈明全左小腿截肢与上诉人的医疗行为无关，其不应按三级伤残作为赔偿依据的上诉主张与本案查明的事实不符，其上诉请求不能成立。
2、骨康医院应承担的赔偿数额计算基数是否应当扣除陈明全在交强险范围内的赔偿数额。本院认为，交强险是由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成受害人（不包括本车人员和被保险人）的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。交强险系强制性责任保险，其承担的是驾驶人因交通事故产生的替代赔偿责任，与骨康医院对陈明权的医疗不规范行为责任赔偿无关。骨康医院主张其承担的赔偿数额计算应先行扣除陈明全在交强险范围内的赔偿数额的上诉请求不成立，本院不予支持。
3、骨康医院承担30%责任比例是否恰当。骨康医院上诉主张陈明全左小腿截肢与其医疗行为无关，认定其承担30%责任比例过高。本院认为，成都联合司法鉴定中心作出成联[2017]临鉴字第341号鉴定意见书，认定骨康医院对陈明全的诊疗过程中存在一定的过错，其诊疗过错与损害后果有一定因果关系，建议其过错参与度为25%至35%，陈明全车祸伤致双下肢截肢的损伤参与度为65%至75%。一审法院按此结论酌情判决由骨康医院承担30%的赔偿责任，王士杰承担70%的赔偿责任，具有事实及法律依据，故其上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，上诉人骨康医院上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11154元，由上诉人达州骨康医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 牟春艳
审判员 古 霞
审判员 钟 伟
二〇一八年七月十三日
书记员 张治鹏