陕西省渭南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕05民终706号
上诉人（原审被告）：富平县妇幼保健院。
法定代表人：党敏玲，系该院院长。
委托代理人：王武荣，北京市康达（西安）律师事务所律师。
委托代理人：王小号，北京市康达（西安）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：石亚红。
委托代理人：鲁晓平，陕西省富平县城关法律服务所法律工作者。
上诉人富平县妇幼保健院因与被上诉人石亚红医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服陕西省富平县人民法院（2016）陕0528民初1143号民事判决，向本院提起上诉。本案于2017年3月9日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人富平县妇幼保健院的委托代理人王武荣、王小号，被上诉人石亚红的委托代理人鲁晓平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人富平县妇幼保健院上诉请求：一、请求法院依法撤销一审判决，将案件发回重审，或者查清事实后依法改判上诉人不承担责任；二、本案一、二审费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、被上诉人已经与上诉人签订《关于石亚红产后大出血致子宫切除一事双方协商的处理协议》，双方已经协商一致，上诉人不应再承担责任，被上诉人起诉缺乏依据。被上诉人2004年1月因分娩入住上诉人处即富平县妇幼保健院，产后打出血，致子宫切除，肾功能衰竭。双方因此事发生纠纷后，经过多次协商和调解，2004年3月10日被上诉人石亚红及其家属与上诉人签订《关于石亚红产后大出血致子宫切除一事双方协商的处理协议》，该协议一、二条分别约定：一次性补偿石亚红医疗费、误工费、陪护费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、精神抚慰金共八项，补偿金额陆万元整；从本协议之日起，双方不得发生任何医疗纠纷，及违法行为。从该协议中可以看出，双方在2004年已经针对此事达成协议，该协议生效。被上诉人应遵守协议并履行协议中约定的义务，被上诉人石亚红及其家属已经承诺不再与上诉人发生任何医疗纠纷。被上诉人提起诉讼，显然违背了该协议。被上诉人要求上诉人再次赔偿，起诉前就必须先撤销该协议，否则要求上诉人再次赔偿缺乏依据。二、一审法院认定事实错误，假设上诉人与被上诉人的协议是关于“子宫切除一事”，一审法院也不应判决上诉人承担全部赔偿责任。一审时被上诉人要求鉴定，经渭南市中级人民法院委托，由公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴【2015】临鉴字第652号鉴定意见书，鉴定意见为：1、富平县妇幼保健院在对石亚红的诊疗中，存在应当预见而疏忽大意的过错；该过错与石亚红所患“席汉氏综合症”有因果关系（30%-40%的参与度）；2、石亚红所患“席汉氏综合症”，相当于五级伤残；3、石亚红治疗“席汉氏综合症”的后续费用预计为122400元；补充意见为：石亚红护理依赖程度为部分护理，最长不超过20年。一审法院在作出一审判决时对于“五级伤残”、“部分护理”和“后续治疗费”这部分按照被上诉人申请鉴定作出的司法鉴定意见书来判决，判决上诉人承担被上诉人的各项费用；但对于鉴定意见书中第一条一审法院未认定，鉴定意见书上说明上诉人切除被上诉人的子宫与被上诉人石亚红患席汉氏综合症仅有30%-40%的参与度，一审法院作出一审判决时判决由上诉人承担百分之百的责任，缺乏依据。三、鉴定结论不客观不公正，不能作为定案依据。鉴定机构在鉴定时，鉴定中心仅依据一份门诊病历便认定被上诉人处于“抑郁状态”（应当由精神卫生中心或专业医疗机构出具诊断证明或鉴定结论），该结论显然不客观、不公正，鉴定的依据不充分。另外，鉴定人对后续治疗费不能自圆其说，由此可以看出，该鉴定结论中“护理依赖”及“后续治疗费”所做出鉴定结论极不公正、极不客观，所以本案中司法鉴定机构出具的鉴定结论不能作为定案依据。四、一审法院适用法律错误。一审法院根据《侵权责任法》第五十八条推定上诉人具有过错，但上诉人并不具有《侵权责任法》第五十八条规定的情况。上诉人没有隐匿或拒绝提供病历。在上诉人与被上诉人签订《关于石亚红产后大出血致子宫切除一事双方协商的处理协议》时，上诉人已经将病历复制给被上诉人，被上诉人也将病历作为证据和鉴定材料向一审法院提供，双方在鉴定前已经就被上诉人提供的该病历进行质证，双方对该病历均认可，所以该病历才能送到鉴定机构进行鉴定。被上诉人所持病历就是上诉人提供的病历。因此，上诉人不属于拒绝提供病历、不属于隐匿病历，上诉人不属于《侵权责任法》第五十八条规定的情况，一审法院适用法律错误。综上所述，原审法院认定的事实不清，适用法律错误，故请求二审法院依法撤销原判，将本案发回重审或查明事实后依法改判。
被上诉人石亚红辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。事实与理由：1、上诉人与石亚红原达成的协议内容仅限于切除子宫的赔偿，当时石亚红不能预见其十年后会因此切除子宫患席汉氏综合症，协议也未预见石亚红会患此病并对此达成赔偿，上诉人的上诉理由1不能成立；2、一审时，被上诉人对上诉人向其提供的病历复印件有异议，因上面存在多次修改，上诉人也当庭承诺随后提供病历原件，但至今未提供，被上诉人认为上诉人拒绝提供病历是因其诊疗行为存在过错致石亚红患席汉氏综合症，一审依据《侵权责任法》58条规定以上诉人拒绝提供病历原件而推定其承担全部责任正确；3、石亚红患席汉氏综合症与上诉人的诊疗行为间的因果关系、参与度结论依据的是上诉人提供的病历复印件，石亚红对鉴定结论中的病情与诊疗行为有因果关系认可，但上诉人提供的病历复印件是经多次修改的，对于鉴定结论中的参与度为30%-40%有异议，因篡改的病历不能让鉴定机构作出准确的结论，一审以上诉人拒绝提供病历原件推定上诉人承担全部责任正确；4、上诉人主张其没有拒绝和隐匿病历的情形不能成立，一审时上诉人承诺提供病历原件而至今没有提供，证明上诉人的诊疗行为存在100%的过错，假如上诉人在二审期间提供的病历原件与向石亚红提供的病历复印件一致的话，我们就认可参与度30%-40%的结论。被上诉人和上诉人在之前调解时，见到过病历原件，说明上诉人是有原件而拒绝提供，其拒绝提供原因是为了逃避责任。
石亚红向一审法院起诉请求：一、要求富平县妇幼保健院赔偿石亚红的医疗费137224.98元、护理费292000元、误工费17200元、住院伙食补助费330元、残疾赔偿金317040元、鉴定费8800元、交通费2000元、精神损害抚慰金20000元。二、诉讼费由富平县妇幼保健院承担。事实与理由：2004年1月7日，石亚红因分娩入住富平县妇幼保健院，经诊断为部分性前置胎盘，产后出现大出血，富平县妇幼保健院在为石亚红治疗过程中，错误将石亚红子宫切除。2005年1月5日，石亚红因恶心呕吐在富平县医院检查时，被诊断为席汉氏综合症等，经富平县医院、第四军医大学西京医院住院治疗，现仍未痊愈。2015年5月27日，经陕西公正司法鉴定中心鉴定，石亚红所患“席汉氏综合症”与富平县妇幼保健院在2004年的治疗有因果关系，且被评为五级伤残、后续治疗费122400元，护理期限不超过20年，双方经过多次协商，并没有处理结果。
一审法院认定：2004年1月7日，石亚红因部分性前置胎盘入住富平县妇幼保健院分娩，产后大出血，富平县妇幼保健院对石亚红实施了子宫切除术。后双方发生医疗纠纷，经协商，于2004年3月10日达成《关于石亚红产后大出血致子宫切除一事双方协商的处理协议》，该协议一、二条约定，富平县妇幼保健院一次性补偿石亚红医疗费、误工费、陪护费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金共八项补偿金60000元；从本协议之日起，双方不得发生任何医疗纠纷及违法行为。2015年1月5日，石亚红被富平县医院诊断为席汉氏综合症等，先后经富平县医院、第四军医大学西京医院治疗，仍未痊愈。共住院14天，花费医疗费用17847.68元，其中经富平县新型农村合作医疗报销3022.7元。另查，在2015年5月27日，经石亚红申请，渭南市中级人民法院委托，由公正司法鉴定中心作出陕公正司鉴[2015]临鉴字第652号鉴定意见书，意见为：1、富平县妇幼保健院在对石亚红的诊疗中，存在应当预见而疏忽大意的过错；该过错与石亚红所患“席汉氏综合症”有因果关系（30%-40%参与度）；2、石亚红患“席汉氏综合症”，相当于五级伤残；3、石亚红后续医疗费预计为122400.00元。2016年1月15日，作出补充鉴定意见：石亚红护理依赖程度为部分护理，护理期限最长不超过20年。石亚红支付鉴定费用为8800元。审理中，富平县妇幼保健院对公正司法鉴定中心作出的鉴定结论不予认可，石亚红对该鉴定结论中的因果关系参与度（30%-40%）不予认可。富平县妇幼保健院未能提供石亚红分娩时的住院病历原件。又查，石亚红系农村居民户籍，曾于2012年8月份至2014年10月份在富平县老鸹头风味餐厅从事洗碗工作，工资为1500元/月，后因身体原因，辞去工作。
一审法院认为：石亚红因前置性胎盘分娩在富平县妇幼保健院诊疗，双方形成了医患关系。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。本案中，石亚红所患席汉氏综合症是产后发生大出血，休克时间过长，导致脑垂体前叶功能减退的综合症，与产后大出血有直接因果关系。富平县妇幼保健院在对石亚红存在前置性胎盘情形下进行分娩的诊疗过程中，出现产后大出血，富平县妇幼保健院应对其诊疗行为无过错承担举证责任。富平县妇幼保健院未能提供石亚红的病历原件，且无其他证据证明其无过错，故应推定富平县妇幼保健院的诊疗行为存在过错，对石亚红的损害结果承担赔偿责任。富平县妇幼保健院辩称其与石亚红已于2004年3月10日达成协议并进行了赔偿，石亚红在未撤销该协议的情况下无诉权诉讼该案。一审法院认为双方的协议已明确是关于石亚红“子宫切除一事”双方协商的处理协议，并未对分娩造成大出血及其后遗症的损害进行协商处理，故对该辩称意见不予采纳。石亚红系农村居民户籍，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，其残疾赔偿金应按照受诉地法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算。石亚红请求的交通费，因无证据支持，无法确定其实际数额，一审法院不予认可。根据确认的证据及法律规定，石亚红请求的损失一审法院确认为：医疗费14824.98元、后续治疗费122400元、住院伙食补助费420元（14天×30元/天）、护理费233600元（365天×80元/天×20年×40%）、误工费10750元（215天×50元/天）、残疾赔偿金104268元（8689元/年×20年×60%伤残指数）、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8800元，合计515062.98元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决：一、富平县妇幼保健院于判决生效后十五日之内赔偿石亚红医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等费用合计515062.98元；二、驳回石亚红其他诉讼请求。如果富平县妇幼保健院未按判决指定期间履行金钱给付义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11530元，由石亚红承担4727元，富平县妇幼保健院承担6803元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，2004年3月10日上诉人富平县妇幼保健院与被上诉人石亚红达成的《关于石亚红产后大出血致子宫切除一事双方协商的处理协议》是对当时子宫切除术后的补偿，患者石亚红无法预见其因本次手术会引发“席汉氏综合症”等病症并产生远大于补偿数额的相关费用。本次诉讼是对“席汉氏综合症”疾病引发的相关赔偿，与2004年的协议补偿并不冲突，故被上诉人石亚红享有本案的诉权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”患者在诊疗活动中受到损害的，若医疗机构存在过错，则其应承担相应的赔偿责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需要由专门机构对相关医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果与医疗机构的诊疗行为之间是否存在因果关系进行专门评鉴。司法鉴定机构作出的司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要依据。原审法院在审理本案时，已经按照法定程序委托陕西公正司法鉴定中心进行了相关鉴定。石亚红与富平县妇幼保健院虽然对该鉴定意见书持有异议，但一审时，鉴定人出庭接受质询时已经对当事人提出的异议予以了解答，石亚红认为其鉴定所依据的病历系富平县妇幼保健院篡改后的病历缺乏证据支持，所述理由不能够推翻鉴定意见书的相关意见。再者，该鉴定意见书中对石亚红所患病情与富平县妇幼保健院的诊疗行为之间的因果关系作了详细阐述，故对富平县妇幼保健院上诉认为鉴定结论不能作为本案定案依据的理由不予认可。本院对陕西公正司法鉴定中心所出具的鉴定意见书及其补充鉴定意见书的证明效力予以确认。本次鉴定所依据的医院病历资料系石亚红在富平县妇幼保健院查阅、复制所得，双方对鉴定资料亦予以认可，故富平县妇幼保健院不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（二）项规定的：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；”之行为，故本案不应适用过错推定原则，应当考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。根据本案鉴定意见书中载明的“过错参与度（30%-40%）”，本院结合受害人的病情酌情认定富平县妇幼保健院在本次诊疗行为中的过错参与度为40%。一审法院认定的石亚红相应损失（医疗费14824.98元、后续治疗费122400元、住院伙食补助费420元、护理费233600元、误工费10750元、残疾赔偿金104268元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费8800元，合计515062.98元）正确，结合富平县妇幼保健院在本次诊疗行为中的过错参与度40%，上诉人富平县妇幼保健院应当赔偿被上诉人石亚红各项损失共计206025.192元（515062.98元×40%）。综上所述，富平县妇幼保健院的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持陕西省富平县人民法院（2016）陕0528第1143号民事判决第二项；
二、撤销陕西省富平县人民法院（2016）陕0528第1143号民事判决第一项；
三、上诉人富平县妇幼保健院于本判决生效后十五日内赔偿被上诉人石亚红医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等费用合计206025.192元。
四、驳回上诉人富平县妇幼保健院其他诉讼请求。
一审案件受理费11530元，由被上诉人石亚红承担4727元，上诉人富平县妇幼保健院负担6803元。二审案件受理费8950元，由被上诉人石亚红负担5370元，上诉人富平县妇幼保健院负担3580元。
本判决为终审判决。
审 判 长 晏 海
审 判 员 邢维利
代理审判员 郭 彬
二〇一七年五月二十二日
书 记 员 柴莉敏