重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)渝01民终7024号
上诉人（原审原告）：湛素碧，女，1943年9月1日出生，汉族，住重庆市涪陵区。
上诉人（原审原告）：王秀芳，女，1963年8月2日出生，汉族，住重庆市涪陵区。
上诉人（原审原告）：王惠，女，1965年9月27日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。
上诉人（原审原告）：王英，女，1970年5月16日出生，汉族，住重庆市涪陵区。
上诉��（原审原告）：王小清，男，1970年10月27日出生，汉族，住重庆市涪陵区。
上诉人（原审原告）：王娟，女，1974年9月16日出生，汉族，住重庆市涪陵区。
上列六上诉人共同委托诉讼代理人：刘洋东，重庆市江北区复盛法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：涪陵协和医院，住所地重庆市涪陵区百胜镇紫竹村一社。
法定代表人：薛友海，院长。
委托诉讼代理人：冉光辉，重庆圣牛石律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三二四医院，住所地重庆市江北区建新东路**号。
法定代表人：宋航，院长。
委托诉讼代理人：杨继红，重庆歌乐律师事务所律师。
上诉人湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟因与被上诉人涪陵协和医院、原审被告中国���民解放军第三二四医院（以下简称三二四医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服重庆市江北区人民法院(2013)江法民初字第00417号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月6日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷，依法询问各方当事人及其委托诉讼代理人。现已审理终结。
上诉人湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟向本院提出上诉称，一审判决涪陵协和医院承担责任比例过低，应由其承担损失总额90%的责任；死亡赔偿金标准应按城镇人口标准计算；精神损害抚慰金确定过低；对在法正司法鉴定所的鉴定费6800元应予支持；另请求赔偿办理丧葬期间产生的误工费3万元。故请求撤销原判，依法改判。
被上诉人涪陵协和医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，医院过错并不明显，一审判决确定的责任比例实际已对被上诉人过于严���。请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人三二四医院未作答辩。
原审原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟向一审法院诉称，原审原告的亲属王国用于2012年11月4日在涪陵协和医院作直肠癌根治术，术后发生吻合口瘘，后转入三二四医院另行手术，王国用于2012年12月3日好转出院。术后王国用营养不良，且需腹壁造瘘解除排便问题。2014年4月6日，王国用死亡。涪陵协和医院在对王国用实施诊疗过程中存在过错，故要求其赔偿原审原告医疗费85000元、死亡赔偿金126080元、丧葬费28000元、护理费11000元、住院伙食补助费5500元、办理丧葬事宜误工费9000元、营养费及食宿费1万元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费36000元。
一审法院审理查明：涪陵协和医院经营性质为营利性，所有制形式为私人，床位50张，注册资金300万元，诊疗科目有内科���外科、妇产科、儿科、医学检验科、医学影像科、计划生育专业（安环、取环、男扎、女扎、人流）。
王国用与湛素碧系夫妻关系，王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟系二人婚生子女。王国用原籍重庆市涪陵区仁义乡万灵村，系农村居民。
2012年10月，王国用因排便困难到涪陵协和医院就诊，涪陵协和医院诊断王国用患有直肠癌。2012年11月1日，王国用入住涪陵协和医院治疗。2012年11月4日，涪陵协和医院为王国用施行了经腹直肠癌根治术+双侧腹股沟疝疝囊高位结扎术，术后给予禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、补充水、电解质等支持治疗。2012年11月10日，王国用盆腔引流管引流出少许粪便样残渣，考虑术后吻合口漏，治疗2天后，转入第三军医大学新桥医院行抗炎治疗，次日自行转入三二四医院住院治疗，于2012年11月15日为其行肠粘连松解、横结肠双口造瘘、吻合口漏处引流、腹腔灌洗引流术。术后予以抗感染及对症治疗，于2012年12月3日出院，出院诊断为直肠癌术后，吻合口漏，营养不良。王国用在涪陵协和医院治疗期间支付医疗费9901.06元，在第三军医大学新桥医院治疗时产生医疗费1632.90元，在三二四医院治疗期间产生医疗费50481.56元。
2013年5月1日，王国用因“左侧腰背部阵发性绞痛5+小时”入重庆市巴南区第二人民医院住院治疗，诊断为左肾积水：左侧输尿管结石？前列腺增生症，直肠癌术后。患者及其家属拒绝进一步治疗，于2013年5月5日出院。
2013年6月10日，王国用感原位肛门坠胀，有粘液排出，腰背部隐痛入重庆市巴南区第二人民医院住院治疗，于2013年6月13日出院，出院诊断为直肠癌Dixson术后，左下腹人工肛门；左肾无功能，左肾输尿管积水：结石、肿瘤转移？前列腺增���症；肺气肿。
2014年4月6日，王国用死亡。王国用亲属及涪陵协和医院共同委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定王国用死亡原因。西南政法大学司法鉴定中心出具的《法医病理学尸体解剖检验报告书》载明：根据尸体检验结果，死者王国用全身极度消瘦、营养差，呈恶病质状；腹腔盆腔广泛粘连、癌组织浸润，双侧输尿管周围纤维疤痕形成伴输尿管下段狭窄，左肾萎缩；双肺间质性炎伴化脓性病变。结合临床资料，死者王国用因直肠癌行直肠癌根治术+双侧腹股沟斜疝修补术、术后因吻合口瘘行远端旷置、近端经腹造瘘术后等情况分析，死者王国用系直肠癌根治术+双侧腹股沟斜疝修补术、直肠吻合口瘘、腹部人工肛门，术后腹、盆腔广泛粘连，癌组织浸润，左肺转移性癌，双侧输尿管下段狭窄，左肾积水后萎缩，最终因全身衰竭合并肺部感染引起呼吸循环衰竭死亡。王国用亲属为此支付鉴定费用12000元。
另查明，重庆市明正司法鉴定所于2014年10月12日接受重庆市渝北区王家法律服务所的委托，通过文证审查鉴定涪陵协和医院对王国用的医疗处置行为是否存在过错、王国用行结肠癌根治术后发生吻合口瘘行横结肠双口造瘘后的伤残等级，王国用亲属为此支付重庆市明正司法鉴定所10200元。
本案审理过程中，重庆法正司法鉴定所接受一审法院委托对涪陵协和医院对王国用的诊疗行为是否存在过错，以及过错与后果之间关系进行司法鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为涪陵协和医院在对王国用的术前准备中存在缺陷、不能排除涪陵协和医院在王国用术前准备中存在的缺陷是造成王国用术后吻合口漏发生的原因之一。
关于涪陵协和医院在对王国用的术前准备中存在缺陷，重庆法正司法鉴定所认为，王国用术后盆腔引流出少量粪便样残渣，说明术前肠道准备的效果相对不甚彻底、医院方未充分考虑患者的营养状况，术前未能给予积极的营养支持。
关于不能排除涪陵协和医院在王国用术前准备中存在的缺陷是造成王国用术后吻合口漏发生的原因之一，重庆法正司法鉴定所认为：①肠道手术本身就是污染手术，术后吻合口漏是手术的严重并发症，左半结肠和直肠一期手术的发生率较高，传统的手法操作吻合口漏的发生率为5%-10%，使用吻合器后吻合口漏的发生率有所下降，约为2.5%-6.6%，王国用术后5天出现吻合口漏是手术的并发症，是术前告知的手术风险；②据资料介绍，结肠癌术后吻合口漏的主要原因有手术前准备不充分，国内文献报道急诊情况下结肠癌手术并发症高达74.1%；病人营养不良，结直肠癌病人多为���老年人，并且中晚期病例多见；手术操作失误。良好的血运是保证吻合口正常愈合的重要因素，手术中过多游离肠管断端肠系膜或过多地切除结肠吻合口周围的脂肪组织，损伤结肠系膜血管，使吻合口张力过大，缝合不够严密等均可影响吻合口的愈合；③本例术前肠道准备按常规进行，术后第五天流出少许粪便样残渣，有肠道准备不充分事实，由于多种原因，术前肠道准备不可能达到绝对的完美，其本身也属手术风险内容，同时尚不能确定本例粪便残渣就是其吻合口漏发生的直接原因；④患者的自身体质状况是实际存在的事实，医院方已注意到该因素的存在进行了术后输血、加强营养及能量的补充，但医疗只能减轻而不能从根本上消除体质状况对吻合口漏发生的作用；⑤本例无证据显示存在手术失误，但不能排除存在手术不甚完美。手术是一种医者根据实际情况��断所行的技术操作，手术是否做得“漂亮”是医者履行抽象义务能力的表现，无法用对错加以评判，这事实上也是决定风险大小的一种固有的条件因素。综上，医方的医疗缺陷是相对而言，无绝对标准确定为医疗过错，无依据确定医方存在的医疗缺陷因素在术后吻合口漏风险发生中的作用力度，建议根据发生因素统计，以医患双方因素为吻合口漏发生的共同原因认定为宜。王国用两次在重庆市巴南区第二人民医院住院记录临床诊断直肠癌Dixson术后，左下腹人工肛门，左肾无功能，左肾输尿管积水：结石、肿瘤转移？前列腺增生症；肺气肿。无证据证实其中所患疾病与本次手术具有发病机理上的关联，与医院方的医疗缺陷无法律意义上的因果关系。
庭审中，王国用亲属主张王国用生前已在城镇连续居住一年以上，并提供了加盖有涪陵区珍溪镇万灵村村民委���会和重庆市公安局珍溪派出所户口专用章的证明予以证明，该证明载明：王国用、湛素碧夫妇因家庭居住环境和生活条件差而跟随幺女儿王娟生活居住在重庆市巴南区李家沱马王坪XXX巷XXX-X；涪陵协和医院则提供了加盖有涪陵区珍溪镇万灵村村民委员会和重庆市涪陵区公安分局珍溪派出所印章的证明予以反驳，该证明载明：王国用除患病外出住院治疗期间以外，其余时间全部居住在重庆市涪陵区仁义乡万灵村X社。
一审法院认定上述事实，有经一审庭审质证、认证的医疗文书、医疗费收据、重庆法正司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、西南政法大学司法鉴定中心出具的《法医病理学发生尸体解剖检验报告书》，以及当事人的陈述等证据证明。
一审法院认为，涪陵协和医院对王国用之医疗行为有过错，系损害后果主要因素，王国用自身疾病系���害后果的次要因素，具体理由为：王国用系老年患者，涪陵协和医院未充分考虑王国用之营养状况，在手术前未能给予积极的营养支持，术前肠道准备按常规进行，术后第5天引流出少量粪便样残渣，术前肠道准备不充分，涪陵协和医院对王国用的医疗行为有过错；根据国家卫生行政主管机关发布的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，直肠癌根治术属风险较高、过程较复杂、难度较大的三级手术，系二级以上医院才能开展的手术。涪陵协和医院在本案诉讼过程中未提供证据证明其已经卫生行政主管机关评定其为二级及二级以上等级医疗机构，其实施三级手术，有过错；直肠癌系由直肠组织细胞发生恶变而形成，王国用所患直肠癌系自身疾病，王国用行直肠癌根治术后发生吻合口漏属手术并发症，其自身疾病亦系损害发生的原因之一。故确定涪陵协和医���对损害后果承担55%的责任，其余部分由王国用家属自行承担。对于损害后果，一审法院认定纳入本案赔偿范围的有医疗费52114.46元、死亡赔偿金52525元、丧葬费28000元、护理费2800元、住院伙食补助费1400元、办理丧葬事宜误工费1500元、鉴定费12000元、精神损害抚慰金5000元，合计155339.46元。根据责任划分，涪陵协和医院应对精神损害抚慰金以外部分赔偿82686.70元，并对主张的精神损害抚慰金予以全额赔偿。王国用亲属未提供证据证明三二四医院的医疗行为有过错，其不应承担民事责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决：一、被告涪陵协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告湛���碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、办理丧葬事宜误工费和鉴定费82686.70元；二、被告涪陵协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟精神损害抚慰金5000元；三、驳回原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1151元、鉴定费7100元，合计8251元，由原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟负担251元、被告涪陵协和医院负担8000元。案件诉讼费已由原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟缴纳，被告涪陵协和医院于本判决生效之日起十日内将应负担的案件诉讼费8000直接支付原告湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟。
二审审理中，本案对上诉人及被上诉人在一审中各自所举示的涪���区珍溪镇万灵村村民委员会、重庆市涪陵区公安局珍溪派出所出具的两份证明，以及上诉人在一审中所提交的重庆融汇物业管理有限公司、重庆市巴南区李家沱街道办事处西流沱社区居民委员会出具的证明进行了核实。经核实，以上三份证明上加盖的各单位印章均系真实，但证明内容相互矛盾。另二审审理中，被上诉人涪陵协和医院举示证人魏得明的证言并申请证人李明荣、李兴文出庭作证，以上证人均证实王国用系涪陵珍溪镇万灵村人口，虽不是一直居住在老家，但也有时能看到王国用在万灵村居住生活。因此，对于上诉人及被上诉人在一审中所举示的三份证明，因其内容相互矛盾，且与二审中证人证言所证实的内容亦不一致，本院对该三份证明均不予采信。对原审法院认定的其他证明本院予以确认。
经二审审理，原审法院认定的事实与本院所查明一致，本院予以确认。被上诉人涪陵协和医院同意将重庆法正司法鉴定所的鉴定费用6500元纳入本案一并处理。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，王国用在涪陵协和医院接受诊疗，结合《司法鉴定意见书》及涪陵协和医院的医疗资质等级，应认定涪陵协和医院在诊疗中存在过错，而王国用的自身疾病因素亦是造成损害后果的原因之一。一审法院就双方的责任划分并无不当，本院予以确认。上诉人请求涪陵协和医院应承担90%的责任并无事实与法律依据，本院不予支持。
王国用本系涪陵区珍溪镇万灵村农业户籍人口，上诉人认为应按城镇人口标准计算其死亡赔偿金，但现有证据并不足以证实王国用在生前长期连续在城镇居住一年以上，上诉人对此应承担举证不能的责任，故对此上诉请求本院亦不予支持。
上诉人中提出由其预交的重庆法正司法鉴定所的鉴定费6800元应在本案中处理。经核查，王国用于2013年8月2日向重庆法正司法鉴定所交纳鉴证服务费6500元，而非上诉人所请求的6800元。对该笔费用，被上诉人涪陵协和医院亦同意在本案中一并予以处理。因该笔费用系因为确认涪陵协和医院的诊疗行为是否存在过错而产生，而鉴定意见明确了涪陵协和医院在对王国用的术前准备中存在缺陷，故该笔费用应由涪陵协和医院承担。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。鉴于二审中出现新的事实，本院对一审判决结果予以变更。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持重庆市江北区人民法���(2013)江法民初字第00417号民事判决第二项；
二、撤销重庆市江北区人民法院(2013)江法民初字第00417号民事判决第一、三项；
三、被上诉人涪陵协和医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、办理丧葬事宜误工费和鉴定费89186.7元；
四、驳回上诉人湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费6707元，由上诉人湛素碧、王秀芳、王惠、王英、王小清、王娟负担3018.15元，由被上诉人涪陵协和医院负担3688.85元（此款已由上诉人王娟预交，��上诉人涪陵医院负担部分在执行时直付上诉人）。
本判决为终审判决。
审判长 张 力
审判员 李立新
审判员 吴长渝
二〇一六年十二月十四日
书记员 黄 琦