湖南省衡阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)衡中法民四终字第289号
上诉人（原审被告）：祁东县人民医院，所在地祁东县洪桥镇鼎山东路79号。
法定代表人：彭平和，该院院长。
委托代理人：赵勇平，湖南恒诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告唐余生）：男，1961年7月29日出生，汉族，湖南省祁东县人。
委托代理人：肖铁桥，祁东县洪桥法律服务所法律工作者。
上诉祁东县人民医院因与被上诉人唐余生医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省祁东县人民法院（2014）祁民一初字第397号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年10月27日立案受理后，依法组成合议庭，于同年12月2日组织庭前证据交换，同年12月3日公开开庭审理了本案。上诉人祁东县人民医院的委托代理人赵勇平，被上诉人唐余生及其委托代理人肖铁桥到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：原告唐余生系农业家庭户口。原告因双侧腰部疾病，于2013年1月19日在温州瑞安同济医院经尿检、血清检验和超声医学影像检查，诊断为左肾多发结石，右肾萎缩，胃黏膜增粗；检验报告显示：肌酐162umol/L，尿素氮10.1mmol/L，尿酸458umol/L。2013年2月20日14时50分，原告入住祁东县人民医院外2科住院治疗，入院情况：患者于1年前无明显诱因发现双侧腰部疼痛，为间隙性胀痛，既往有“肾结石”病史。体查：双侧腰部叩击痛，2013年2月20日B超显示：左肾多发结石，双肾囊肿，右肾萎缩。住院经过：入院后完善相关检查，血常规基本正常。2013年2月20日，对唐余生的左肾行体外震波碎石手术，治疗上解痉止痛，抗感染，治疗后病情稳定。同年2月23日，唐余生出院，出院情况：体查：神志合作，双侧腰部叩击痛，双下肢不肿，建议转上级医院继续治疗。出院诊断为左肾多发结石，双肾囊肿，右肾萎缩。唐余生出院后，因病情未好转，又于2013年3月4日至2014年8月27日先后在祁东县第二人民医院、长沙市第一医院（二次）、南华大学附属第二医院（二次）、祁东县人民医院、长沙市第一医院、衡阳市中心医院（三次）、中南大学湘雅医院、祁东县中医院（三次）进行治疗，共花费医药费79374元。2013年3月17日，唐余生在祁东县第二人民医院检查的检验报告单显示：尿素氮16.8mmol/L，肌酐408.2umol/L、在中南大学湘雅医院所检查的生化检验报告单显示：尿素23.55mmol/L，肌酐780.0umol/L；在南华大学附属第二医院的出院记录记载：入院情况：因恶心、乏力半年，发热、腰痛2天入院，入院体检：双肾区叩击痛，双下肢轻度浮肿，诊疗经过：入院后完善相关检查，2013年5月17日行右侧股静脉置管术，出院情况：体查：双肾区叩击痛，双下肢不肿；出院诊断：梗阻性肾病，慢性肾功能不全CKD5期，慢性贫血，肾性高血压，肾盂肾炎，左肾结石超声碎石术后，右肾萎缩；原告在长沙市第一医院的出院诊断证明显示：入院情况：因维持性血液透析3月，腹泻5天入院，入院体检：双肾区叩击痛，双下肢无水肿，诊疗经过：入院后完善相关检查，尿素氮24.93mmol/L，肌酐916.6umol/L，经过大便培养，腹部平片等对症支持治疗，于6月14日签字后行腹膜透析置管术，6月20日签字后行腹膜透析置管复位术，出院情况：体查：双下肢不肿，腹膜透析置管伤口敷料干洁，出院诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期），梗阻性肾病，肾结石，肾性贫血，肾性高血压，维持性血液透析，急性胃肠炎，继发性甲旁亢，腹膜透析置管术后；在衡阳市中心医院的出院记录：入院诊断：慢性肾脏病CKD5期，肾性贫血，继发性甲旁亢，左肾结石，右肾萎缩，腹膜透析置管术后，颈内静脉置管术后，入院情况：因发现血肌酐升高半年余，腹透管引流不畅1周入院，诊疗经过：入院后完善相关检查，尿素氮9.8mmol/L，肌酐950.7umol/L，入院后予以抗氧化、改善贫血、颈内静脉长期置管术、止泻及血液透析等对症治疗，患者自动要求出院。唐余生经过一系列治疗后，认为祁东县人民医院对其病情估计不足，遂行体外碎石，造成尿路梗阻、感染，诱发形成尿毒症，故申请作医疗事故技术鉴定。2014年3月10日，衡阳市医学会作出衡医鉴2014-010号鉴定书，其分析意见及结论为，唐余生入住祁东县人民医院时存在左肾多发性结石，入院前的外院检查显示肌酐、尿素氮升高，尿蛋白三个“+”，无肾积水，该检查结果提示唐余生有肾功能不全，对此应当进行更进一步的检查以明确肾功能不全的病因，而碎石等针对唐余生左肾多发性结石的治疗应当暂缓，因此认为，祁东县人民医院对唐余生入院后的碎石安排不当；2.原告的肾功能障碍在碎石治疗前就已经存在，结合其他检查资料，可以认定原告入院前有慢性肾衰，碎石手术后形成尿毒症；3.碎石治疗所施行方案为能量3.8至4.0KV、1200次，该种治疗不足以明显损伤肾脏；4.碎石引起的肾脏损伤，表现为腰痛、出血和血、急性梗阻、发热、感染，本案均为出现这些表现，B超和CT检查结果显示，为双肾实质病变，该情况不符合碎石所引起的肾脏B超和CT改变，据此认为，唐余生肾脏疾病很可能于肾脏碎石无关，而唐余生的肾脏功能损害很可能是自身肾脏的原发性疾病所引起。但要明确究竟是什么肾脏疾病，有赖于肾脏活检等特殊检查，该情况不明，导致本次鉴定无法给出是否构成医疗事故的结论。2014年7月4日，唐余生申请对医疗过错责任、伤残程度、后期医疗费、误工日及护理日进行鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心于同年12月31日作出湘雅司鉴中心【2015】临鉴字第32号司法鉴定意见书，鉴定意见为：祁东县人民医院在对唐余生的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，使用体外震波碎石治疗可加重唐余生原有的肾脏功能不全，存在过错，该过错与唐余生肾脏功能不全加重有因果关系，建议医疗过错程度为轻微责任；唐余生目前情况构成一级伤残，后期医疗过错程度为轻微责任；唐余生目前情况构成1级伤残，后期治疗费用为6000-8000元/月，后期住院期间需1人护理，休息至评残日前一日。
原告于2014年4月5日提起诉讼，请求判决被告赔偿其各项损失共计1033187.70元。
原审对原告唐余生因医疗损害造成的经济损失核实为：1、计算至2015年2月1日的医药费137889元（2013年2月20日至2014年8月27日先后在祁东县人民医院、祁东县第二人民医院、长沙市第一医院、衡阳市中心医院、南华大学附属第二医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅三医院、祁东县中医院住院治疗的医药费合计为79374元，2013年6月24日至26日购买低钙膜透析液花费和巨光牌紫外线灯架（带灯管）在自家治疗的费用4430元，2013年6月28日至2014年5月7日门诊及血液透析费25546元，2014年5月20日至12月3日门诊及血液透析费22864元，2015年1月4日至2月1日门诊及血液透析费5676元）；2、后期医疗费用420000元(7000元/月×12月×5年）；3、住院期间的伙食补助费6300元（210天×30元/天）；4、住院期间护理费20495元（35623元/年÷365天×120天）；5、误工费42386元（23441元/年÷365天×660天）；6、鉴定费8400元；7、交通费5000元；8、残疾赔偿金167440元（8372元/年×20年）；9营养费3780元（18元/天×210天）；10、精神抚慰金40000元。以上合计851690元。唐余生治疗过程中花费的医药费用，有其提供的住院医药费发票、门诊及血液透析费用票据、购买低钙膜透析液和巨光牌紫外线灯架费用收据及病历、检验报告单、诊断证明予以证明，祁东县人民医院虽提出了异议，但没有足以反驳的证据，对唐余生的医药费用，予以确认；关于后期医疗费，司法鉴定意见认为唐余生的后期医疗费为6000-8000元/月，但后期需要治疗多久时间，鉴定机构没有给出鉴定意见，唐余生要求祁东县人民医院赔偿20年，没有事实依据，根据唐余生目前受损的程度、年龄和病情，暂定赔偿唐余生5年的后期医疗费，彰显公平原则，因此，原审法院确定按7000元/月，由祁东县人民医院先行赔偿5年后期医疗费给唐余生；关于住院期间的护理费，唐余生在各医院住院治疗合计210天，住院期间需1人护理，按居民服务行业的年平均收入计算护理人员的护理费，没有超出湖南省护理行业的费用标准，原审法院予以支持；关于后期护理费，唐余生经法医学司法鉴定目前情况构成1级伤残，后期住院期间需1人护理，但唐余生现未住院治疗，亦未提供证据证明其现在生活不能自理，需要他人护理，故唐余生的后期护理费尚无法确定，现唐余生要求赔偿，不予支持；关于误工费，误工时间依法计算至定残日前一天，唐余生请求按22个月计算，没有超出实际误工时间，予以支持，其请求按2300/月计算误工费，仅凭瑞安市相约酒吧安阳店出具的证明，没有该店的工商营业执照、工次发放清单及相关的劳动合同予以佐证，不予支持，且原告为农业家庭户口，其无固定收入，亦不能举证证明其最近三年的平均收入状况，依法参照农、林、牧、渔业标准计算原告的误工费；12元/天的住院伙食补助费已不能满足受害者的实际需要，故支持唐余生的请求，按30元/天计算其住院伙食补助费；关于交通费，唐余生治疗过程中确需花费一定的交通费，虽没有提供相应的交通费票据，考虑其治疗中的相关情况，酌情确定唐余生的交通费为5000元；关于营养费，其请求赔偿的营养费数额过高，因其住院期间确需要一定的营养支持，酌情按18元/天的标准计算其的营养费；关于残疾赔偿金，唐余生虽然提供了祁东县黄土铺镇泉溪村民委员会出具的证明、祁东县洪桥镇街道憩园社区居民委会出具的证明及其与邹美云与2015年2月7日签订的租房合同和邹美云出具的证明，证明唐余生自2010至今租房居住在祁东县城，但房屋出租人邹美云未出庭作证，唐余生亦未提供所租房屋的房产证及医疗事故发生前的租房合同予以佐证，对该事实不予采信，因此，按农村标准计算唐余生的残疾赔偿金；关于精神抚慰金，唐余生目前构成1级伤残，遭受了严重的精神损害，其请求祁东县人民医院给予精神损害赔偿，于法有据，但其请求赔偿的数额过高，酌情确认其精神抚慰金为40000元。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。唐余生入住祁东县人民医院时存在右肾萎缩、左肾多发性结石，该病虽可以考虑体外碎石，但因体外碎石均会一定程度导致肾脏损伤，在患者肾功能不全时，应当慎用。因此，衡阳市医学会的医疗事故技术鉴定及湖南省湘雅司法鉴定中心的医疗过错责任鉴定，比较客观、全面、科学、公正，祁东县人民医院虽提出了异议，但没有足以推翻鉴定结论的依据，对衡阳市医学会和湖南省湘雅司法鉴定中心所作的鉴定，予以采信。祁东县人民医院未对唐余生作更进一步的检查，就对其行体外震波碎石手术，安排不当，在对唐余生的诊疗上存在过错，该过错与唐余生肾功能不全的加重有因果关系，因其目前肾功能不全主要由自身慢性肾脏疾病发展造成的，因此，祁东县人民医院的过错应是轻微的，对唐余生由此造成的损害应承担次要责任。故唐余生要求祁东县人民医院给予赔偿，于法有据，予以支持。唐余生的损伤程度经法医学司法鉴定为1级伤残，由此遭受的经济损失，以核定的数额为准，超出部分，依法应予驳回。唐余生5年后即2020年2月1日后的后期治疗费及唐余生的后期护理费在实际产生后，可与祁东县人民医院协商或另行诉讼解决。被告主张，唐余生先后在多家医院治疗，不能排除其他医院存在医疗过错的可能，但未提供证据证明，应承担举证不能的不利后果。
综上，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，判决：一、原告唐余生因医疗损害遭受的各项损失合计为851690元，由被告祁东县人民医院赔偿30%计币255507元；原告唐余生自负70%的损失计币596183元。二、驳回原告唐余生的其他诉讼请求。祁东县人民医院应支付的赔偿款255507元，限在判决生效后五日内一次性支付清楚，如逾期未履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照中国人民银行公布的同期贷款基准利率标准，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12312元，由被告祁东县人民医院负担2500元，原告唐余生负担9812元。
宣判后，原审被告祁东县人民医院不服上述判决，向本院提出上诉称：一、其对被上诉人唐余生的医疗行为无医疗过错；二、其医疗行为与被上诉人慢性肾衰竭之间没有因果关系；三、湖南省湘雅司法鉴定中心作出的鉴定意见建议医疗过错程度为轻微责任，原审判决其承担次要责任即30%的责任显失公平；四、原审判决其赔偿被上诉人5年的后期治疗费过长，应支持1-2年为宜。综上，请求二审撤销原判，驳回被上诉人的全部诉讼请求。
被上诉人唐余生答辩称：一、上诉人对其医疗行为明显存在过错，该过错与其尿毒症的后果存在因果关系，理由是：1、在其右肾萎缩，左肾多发性结石，但左肾功能正常的情况下，不按诊疗程序的规定，未经过血检、尿检、肾功能等检查而非法医治；2、为其行碎石治疗的医生技术水平差，对其手术后果未尽高度的注意义务；3、上诉人亦未告知其碎石后的风险和签署《手术同意书》，剥夺了其知情权，造成其左肾失去排毒功能，形成尿毒症；二、原审对本案责任的认定恰当；三、原审判决支持其5年的后期治疗费符合其病情和相关法律规定。综上，上诉人的上诉理由不能成立，应予以驳回。
双方当事人在二审期限均未向本院提供新证据。
经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：1、上诉人祁东县人民医院对被上诉人唐余生的医疗行为是否存在过错？如果存在，其过错行为与被上诉人的损害后果之间是否存在因果关系？原审对本案责任的划分是否恰当？2、原审判决支持被上诉人5年的后期治疗费是否正确？
针对上述争议焦点，本院认为：
一、上诉人祁东县人民医院对被上诉人唐余生的医疗行为是否存在过错？如果存在，其过错行为与被上诉人的损害后果是否存在因果关系？原审对本案责任的划分是否恰当？
被上诉人唐余生入住上诉人祁东县人民医院时存在左肾多发性结石，入院前经其他医院检查显示肌酐、尿素氮升高，尿蛋白三个“+”，无肾积水，该检查结果提示被上诉人有肾功能不全，对此应当进行更进一步的检查以明确肾功能不全的病因，而碎石等针对被上诉人左肾多发性结石的治疗应当暂缓，因此祁东县人民医院对被上诉人入院后即对其行碎石治疗不当。故祁东县人民医院在对唐余生的诊疗过程中，未尽到高度注意义务，使用体外震波碎石治疗加重被上诉人原有的肾脏功能不全，存在医疗过错，该过错与被上诉人肾脏功能不全加重有相当的因果关系。原审根据本案的实际情况及《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”等相关法律规定，酌情判决上诉人祁东县人民医院对被上诉人唐余生的损失负30%的赔偿责任并无不当。上诉人提出衡阳市医学会作出衡医鉴2014-010号鉴定书，其分析意见中有关“唐余生肾脏疾病很可能与肾脏碎石无关”与湖南省湘雅司法鉴定中心作出湘雅司鉴中心【2015】临鉴字第32号司法鉴定意见认定的“体外震波碎石治疗可加重被上诉人原有的肾脏功能不全，存在过错”存在矛盾。经核实，衡阳市医学会出具的鉴定意见中有关“唐余生肾脏疾病很可能与肾脏碎石无关”的意见，是在被上诉人未进行肾脏活检等特殊检查，情况不明时，而使用的“可能”二字，且该意见也明确认定了“上诉人对被上诉人入院后的碎石安排不当”，并未否定上诉人对被上诉人的医疗行为存在过错，故上述二鉴定机构作出的鉴定意见并不矛盾。湖南省湘雅司法鉴定中心作出的鉴定意见建议医疗过错程度为轻微责任，但医疗鉴定机构作出的鉴定意见系人民法院审理侵权案件中认定当事人过错责任的证据之一，鉴定机构对医疗责任的划分不能等同于人民法院审理侵权责任纠纷案件民事责任的确定，人民法院应综合全案的事实、证据予以审查、核实。故上诉人祁东县人民医院上诉提出其对被上诉人唐余生的医疗行为无医疗过错及其医疗行为与被上诉人慢性肾衰竭之间没有因果关系、应承担10-20%的责任的理由不能成立，本院不予支持。
二、关于原审判决支持被上诉人5年的后期治疗费是否正确的问题。
湖南省湘雅司法鉴定中心出具的鉴定意见建议被上诉人的后期治疗费用为6000-8000元/月，故原审根据被上诉人目前身体受损的程度、年龄和病情，暂定判决上诉人赔偿被上诉人5年的后期医疗费并不违背相关法律规定。故上诉人上诉提出原审判决其赔偿被上诉人5年的后期治疗费过长，应支持1-2年为宜的主张亦不能成立，本院不予支持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费12312元，由上诉人祁东县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒋立新
审 判 员 伍文振
代理审判员 邓 雍
二〇一五年十二月二十四日
书 记 员 王 蓉
校对责任人：蒋立新 打印责任人：王 蓉
本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。