湖南省长沙市雨花区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）雨民初字第03500号
原告汤建国，男，1959年5月4日出生，汉族，住长沙市雨花区。
委托代理人聂海平，北京盈科（长沙）律师事务所律师。
委托代理人樊瑞，北京盈科（长沙）律师事务所实习律师。
被告湖南中医药大学第一附属医院。住所地在长沙市韶山中路**号。
法定代表人谭元生，院长。
委托代理人邹鹏，湖南协雅律师事务所律师。
原告汤建国（以下简称原告）诉被告湖南中医药大学第一附属医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2014年9月22日公开开庭进行了审理。后本案转为普通程序，本院依法组成合议庭，于2017年5月24日第二次公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人聂海平、被告的委托代理人邹鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年9月30日，原告因尿多下身痛、脚肿到被告前列腺科就诊。经检查被确定为患有糖尿病，不属于前列腺科的医治范围。随即有医生来了解病情并将原告转到其他科室，原告事后才知道自己被安排在男性专科皮肤科。入院后，被告并未对原告进行及时治疗，仅在10月2日做了左脚趾的X光照片，未进行任何有关糖尿病的检查。因血糖控制不力、抗菌消炎不到位，原告的左脚胀麻难忍请求会诊，却被内分泌科以“国庆节放假没人”为由拒绝。未得到及时控制和治疗，原告的病情持续恶化，病足出现脓肿溃烂、散发恶臭气味。原告多次坐轮椅到医生办公室提出请求，均被以放假为由拒绝。被告不负责任地拖延治疗时机，致使原告的脚趾溃烂，才安排骨科医生进行消炎处理。彼时原告病足已感染严重，难以治愈。被告为隐瞒过错、逃避责任，在原告病情没有好转的情况下，通知原告家属办理出院手续，转到其他医院继续治疗。原告无奈转到中国人民解放军第一六三医院（以下简称一六三医院）治疗。被告先前的过错严重影响了原告的后续治疗，原告进行了左足脚趾截肢手术。在治疗终结后，长沙市医学会于2014年1月21日作出医疗事故技术鉴定书，认为被告对糖尿病足认识不足，缺乏进一步检查；同时，会诊不及时，直到住院后第五天才会诊，导致降糖不积极、控制不理想，存在过失。湖南省医学会于2014年6月3日作出医疗事故技术鉴定书，也认为被告采取的处置措施抗感染、降糖治疗力度有所欠缺，会诊时间欠及时。综上，被告的行为给原告的身心造成了巨大的痛苦和难以挽回的损失。诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费、后续治疗费等各项损失146100元；2、被告承担本案诉讼费用。在本案诉讼过程中，原告根据鉴定情况变更其第一项诉讼请求为：被告赔偿医疗费12569.84元、后续治疗费5799.46元、误工费137600元、护理费11071.2元、住院伙食补助费2040元、营养费3400元、鉴定费15205元、精神损害抚慰金10000元、交通费3720元、残疾赔偿金125136元，共计326541.5元。
被告辩称，其对原告的治疗行为符合医疗常规，与原告的损害无因果关系。原告所受损害是其自身疾病发展导致的转归，属于现有医学技术条件下难以避免的医疗后果。
经审理查明，2013年9月30日，原告前往被告处就诊，并于同日办理了入院手续。经检查后，被告对原告病情的入院诊断为：1、良性前列腺增生症；2、左足肿痛查因，感染性？痛风性关节炎？3、慢性支气管炎。2013年10月11日，原告出院，出院诊断为：1、糖尿病坏疽；2、Ⅱ型糖尿病；3、良性前列腺增生症；4、慢性支气管炎。出院医嘱为：1、注意休息，糖尿病饮食；2、注意监测，控制血糖；3、外院继续治疗；4、不适随诊。后原告转入一六三医院治疗，并于2013年11月14日出院，共计住院35天。出院诊断为：1、左足溃烂；2、糖尿病。出院医嘱为：继续回家休养治疗，有不适情况随诊。在被告和一六三医院住院治疗期间，原告分别支出了医疗费7629.64元、4940.2元。
原告认为被告没有针对其患的糖尿病及时治疗，导致左足溃烂截趾，构成医疗事故。2014年1月21日，长沙市医学会根据长沙市雨花区卫生局的委托，作出[2014]003号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、根据患者入院时血糖检测升高及左足感染，诊断糖尿病足成立，医方对糖尿病认识不足，缺乏进一步检查，如下肢彩超或CTA检查，同时会诊不及时，直到住院后第五天内分泌科才会诊，导致降糖不积极、控制不理想，存在过失；2、糖尿病足由于患者患有糖尿病，抵抗力差、容易感染，血管硬化、栓塞，组织供血不足，容易坏死，治疗困难，最后导致截趾的后果。医方虽然存在以上医疗过失行为，但与患者后果无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，此医疗事件不属于医疗事故。原告不服，申请再次进行医疗事故技术鉴定。2014年6月3日，湖南省医学会作出[2014]11号《医疗事故技术鉴定书》，认为虽然医方在抗感染、降糖治疗力度有所欠缺，请会诊时间欠及时，但患者的病情已难以得到有效控制和逆转，最终截趾系患者自身疾病发展导致的不良转归，属于现代医学科学技术条件难以完全避免的不良后果，与医方的医疗过错无因果关系，本次医疗事件不构成医疗事故。原告为该两次医疗事故技术鉴定分别支出了鉴定费1800元、2700元。
后双方因赔偿事宜协商未果，原告遂于2014年8月8日诉至本院，要求判如所请。
在本案的审理过程中，原告向本院提出鉴定申请，申请事项为：1、被告对原告的诊疗行为是否存在过错、该过错与原告的损害后果有无因果关系；2、原告的伤残程度、后续治疗费。本院准许后，依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。2016年11月7日，该中心作出[2016]医鉴字第48号《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被告对原告的诊疗过程中存在一定过错，被告的过错与原告的损害后果存在一定的因果关系，建议医方的过错参与度为20%-30%左右。对于原告提出的伤残程度、后续治疗费等鉴定事项，该中心未予进行。2016年12月16日，本院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心对原告的伤残程度、后续治疗费进行鉴定。2017年4月26日，该中心作出[2016]临鉴字第1365号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：原告左足拇趾截趾术后，评定为九级伤残；其后续治疗费用不予评估或以实际发生的有效合理性医药票据为准。原告为该两次鉴定分别支出鉴定费9450元、1205元。经质证，双方对该两份司法鉴定意见书均无异议。
另查明：
1、2015年4月20日至2015年4月29日，原告在湖南省人民医院住院治疗9天，支出医药费2816.8元。2016年11月21日，原告前往长沙市第三医院住院治疗，并于2016年12月5日出院，期间支出医药费2982.66元。
2、原告为非农业家庭户口，在长沙市公共交通总公司担任焊工。原告主张其月工资为3200元，被告对此无异议。
上述事实，有门诊病例、病案单、入院记录、出院记录、医嘱单、诊断证明、医药费票据、收款收据、长沙市医学会及湖南省医学会作出的医疗事故技术鉴定书、复旦大学上海医学院司法鉴定中心及湖南省人民医院司法鉴定中心作出的法医临床司法鉴定意见书、鉴定费票据以及当事人的陈述等证据在卷佐证，足以认定。
本院认为，本案存在以下争议焦点：
一、关于鉴定意见。
原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、该过错与原告的损害后果有无因果关系以及原告的伤残程度、后续治疗费等事项进行鉴定，本院审查后，依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心和湖南省人民医院司法鉴定中心对原告的申请事项进行鉴定。该两次鉴定均由本院依法委托进行，系鉴定机构依据双方当事人提交的材料并按相应的鉴定规则作出的。受托鉴定的机构及工作人员均具备相应的专业资质和资格，鉴定程序正当合法，鉴定内容客观真实。原、被告对该两份司法鉴定意见书均无异议，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，对于该两份鉴定意见，本院予以采信。
二、关于民事责任的承担。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害赔偿诉讼中，只有对医师的过失行为与患者的损害后果之间进行原因力和损害参与度的分析，才能准确确定责任程度的大小。“参与度”是指就诊医院的医师的过失行为对引起患者死亡、残疾、功能障碍所起的作用程度。本案病例经鉴定，被告的医疗行为存在一定的过错，其过错诊疗行为在一定程度上增加了损害后果的发生。结合鉴定机构的意见和本案的具体情况，本院酌情确定被告对原告的损害后果承担30%的赔偿责任。
三、关于原告具体损失数额的认定。
1、医药费。在起诉前，原告在被告处及一六三医院分别支出医疗费用7629.64元、4940.2元，均有票据证实，本院予以确认。在本案诉讼过程中，原告因伤情变化前往湖南省人民医院、长沙市第三医院住院治疗，分别支出医药费2816.8元、2982.66元。因此，原告的医药费共计18369.3元（7629.64+4940.2+2816.8+2982.66）；
2、护理费。原告共计住院68天（被告医院10天、一六三医院35天、湖南省人民医院9天、长沙市第三医院14天），按100元/天的标准计算，原告的护理费为6800元（68×100）。对于原告主张的超出部分，本院不予支持；
3、住院伙食补助费。按照50元/天的标准计算，原告的住院伙食补助费为3400元（68×50）；
4、营养费。根据原告构成九级伤残的情况并参照医疗机构的意见，本院酌情确定营养费为2000元，对原告主张的超出部分不予支持；
5、交通费。原告主张交通费为3720元，结合原告住院治疗的情况、看病的时间、住所与医院的距离等因素，本院酌情确定原告的交通费为1500元；
6、误工费。对于原告因病误工的时间，医院的医嘱单中没有进行说明。根据本案的实际情况，本院酌定原告的住院时间为其误工时间，即68天。因此，原告的误工费为7253元（3200÷30×68）。对于原告主张的超出部分，本院不予支持。
7、残疾赔偿金。根据湖南省人民医院司法鉴定中心作出的鉴定意见对原告的定残结论，原告的伤情为九级伤残，故其伤残系数应按20%计算。同时，原告的经常居住地及主要收入来源地均为城镇，故残疾赔偿金应按城镇居民的相关标准计算。按2016年度湖南省城镇居民人均可支配收入31284元计算20年，故原告的残疾赔偿金为125136元（31284×20×20%）；
8、后续治疗费。根据湖南省人民医院司法鉴定中心作出的鉴定意见，对原告的后续治疗费用不予评估或以实际发生的有效合理性医药票据为准。原告主张其在湖南省人民医院和长沙市第三医院住院治疗所支出的费用属于后续治疗费，本院认为应认定为医药费。原告日后如出现需要继续治疗的情况，则可依法另行主张权利；
9、鉴定费。原告为涉案的四次鉴定支出的鉴定费共计15155元，均有相应的票据证实，本院予以确认。
以上1-9项合计179613.3元，由被告承担53884元（179613.3×30%）。
另外，原告主张精神损害抚慰金10000元。根据其已构成九级伤残的事实，精神上遭受了痛苦，根据被告的过错程度及本案的实际情况，本院酌情确定由被告赔偿原告精神损害抚慰金4000元。
综上，被告应赔偿原告57884元（53884+4000）。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告湖南中医药大学第一附属医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告汤建国各项损失57884元；
二、驳回原告汤建国的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1933元，由原告汤建国负担1353元，被告湖南中医药大学第一附属医院580元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审 判 长 朱晓云
人民陪审员 朱利人
人民陪审员 廖 翠
二〇一七年六月九日
书 记 员 向依林
附：
《中华人民共和国侵权责任法》
第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。