广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法民一初字第151号
原告：陈开潜，户籍所在地广东省英德市。
原告：谭惠娣，户籍所在地广东省英德市。
上述两原告的共同委托代理人：黎晓琴，广东邦南律师事务所律师。
被告：广东省人民医院，住所地广东省广州市越秀区。
法定代表人：庄建，院长。
委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
委托代理人：崔建修，该单位员工，联系地址。
被告：广东省英德市人民医院，住所地广东省清远市英德市。
法定代表人：吴凡宇，院长。
委托代理人：黄亚平，广东英都律师事务所律师。
委托代理人：陈国坚，该单位员工，联系地址。
原告陈开潜、谭惠娣诉被告广东省人民医院（以下简称：省医）、广东省英德市人民医院（以下简称：英德医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈开潜、谭惠娣的委托代理人黎晓琴，被告省医的委托代理人卢楚晓、崔建修,被告英德医院的委托代理人黄亚平、陈国坚均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈开潜、谭惠娣共同诉称,两原告为夫妻关系，系死者陈某甲之父母。陈某甲于2011年6月23日发生交通事故受伤，在被告英德医院入院诊断为：1、急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛性脑挫裂伤）；2、颅骨骨折；3、双下肢浅二度烫伤；4、全身多处软组织挫擦挫伤；5、左某第5近趾骨骨折。英德医院予急诊行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术，术后清醒，并于2011年7月3日转院至省医治疗烫伤。入院诊断：烧伤（20%—29%)(四肢烧伤20%，深二度到三度）；创伤性颅内血肿；创伤性硬膜外血肿，趾骨骨折。陈某甲于2011年9月6日出院，当时情况良好，无诉明显不适，查体生命体征平稳，右侧颅骨板缺如，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛。其后，死者陈某甲于2012年5月16日再次入省医要求行颅骨修补术。入院时无头晕头痛，无精神异常。2012年5月17日进行胸片正位放射常规照片，心、肺、膈均未见异常。于2012年5月28日全麻下行颅骨修补术，术后昏迷，一直不能恢复清醒，双侧瞳孔出现不等大，左侧直径5mm,右侧直径3mm。于2012年6月6日进行头部螺旋CT平扫，诊断为：1、右侧额颞顶骨术后改变，对比5.29旧片，右侧额颞顶枕叶出现大面积脑梗塞；脑干密度减低减轻；脑室扩张减轻；2、双侧上颂窦、筛窦、蝶窦及右侧额窦内积液。同日进行胸部螺旋CT平扫发现双下肺感染。期后多次床边照片发现双肺少许渗出感染，在此期间陈某甲持续昏迷。在2013年6月14日死者陈某甲气管套内突然涌出大量鲜红血色，神志继续呈昏迷状态，经诊断为气管粘膜糜烂出血，且出血量大导致出血性休克，并于2013年6月20日5:10分死亡。两原告为查明陈某甲死因，自行申请鉴定，南方医科大司法鉴定中心于2013年11月14日出具鉴定意见书，鉴定意见明确指出，陈某甲系在颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积脑梗死，后继发应激性出血，导致失血性休克而死亡。原告认为，两被告在医治陈某甲过程中所进行的颅骨修补等手术存在严重的医疗过错，直接导致陈某甲右侧大脑大面积脑梗塞及肺感染，致使陈某甲术后一直处于昏迷状态，同时在进行多次气管切开术后，未对陈某甲可能出现的其他病情进行合理预见，导致陈某甲在昏迷一年多后，气管粘膜糜烂出血在并最终导致陈某甲因气道大量出血导致失血性休克致死的严重后果。两被告××对陈某甲的诊疗未尽到谨慎的注意义务及预见义务，存在延误诊治等问题，两被告医疗过错与陈某甲死亡之间存在因果关系。因此，两被告应当承担赔偿责任。综上所述，请求判令：1、两被告连带承担赔偿以下费用：医疗费370564.22元、护理费52000元、丧葬费27842元、交通费8650元、死亡赔偿金800446.2元、精神损害抚慰金8万元、住院伙食补助费2万元、鉴定费9000元、亲属办理丧葬事宜合理支出16165元、病历复印费1361元、部分住院伙食费362.9元、住院日用品费用1032.3元、住院期间理发费用280元、医疗鉴定费用21760元。2、被告承担本案的全部诉讼费用。
被告省医辩称，患者陈唐宏2011年7月3日因“车祸致全身多处10天”到被告省医处住院治疗。患者四肢皮肤热液烧伤15%诊断明确，可行手术治疗。××患者及家属同意后，7月16日行“左下肢扩创网状植皮+右大腿、左大腿中厚皮供皮区”，术程顺利。术后予、抗感染、神经营养及康复治疗。患者一般情况可，于2011年9月6曰应患者要求出院。患者2012年5月16日因“外伤后右额颞顶颅骨缺损1年”入院，患者1年前因车祸致伤头部，于外院行右侧额颞顶部开颅血肿清除并去骨瓣减压术，术后遗留右额颞顶颅骨缺损，拟行颅骨缺损修补。完善术前检查，未发现手术禁忌症，于2012年5月28日在全麻下行颅骨缺损钛板修补术。术程顺利，术中出血少，患者术中术后各项生命体征平稳。患者术后送复苏室复苏，至凌晨0时多，患者仍未苏醒，自主呼吸弱，随急诊行头颅CT检查示，术区未见出血灶及梗塞灶，中线未见偏移，而出现脑干密度减低，四脑室变窄，考虑脑干缺血缺氧，脑干稍肿胀。暂无再次手术指征，转ICU监护及抗血小板治疗。次日行全某及全院病情讨论，讨论意见一致认为术区无出血及缺血，反而出现脑干低密度、轻度肿胀、四脑室变小，中线居中，可以肯定患××情变化与后循环缺血有关，而与手术本身无直接关系，缺血原因需进一步检查加以明确。考虑到脑干缺血及其周围水肿，有加重梗阻性脑积水的风险，遂于2012年5月29日急诊行左侧脑室外引流术，手术顺利，术后行监护及对症等治疗，病情维持稳定并逐渐缓慢好转，检查心脏及双下肢彩超均未发现异常，脑干缺血原因一直未能查明。患××情继续缓慢好转，曾一度GCS达7分，离清醒只有一步之遥。××，患者气管套管内突然涌出大量鲜红色血，出血速度快，建立多条静脉通道及迅速扩容抢救后即转入ICU进一步抢救治疗，行输血扩容、止血等治疗，病情一度稳定，组织全院（包括呼吸内科、胸外科、耳鼻喉科、介入科、ICU科）大会诊。行纤支镜检查，发现气道粘膜出血，粘膜糜烂，考虑有静脉+小动脉出血，认为暂无手术治疗及介入手术指征，予积极输血及气囊压迫止血，出血一度停止。2013年6月20日零晨4时多，患者气道再次大出血，出现心跳减慢，血压、血氧下降，输血及扩容未能逆转病情恶化，经积极抢救后，患者未能复苏，抢救无效，宣告死亡。一、××患者施行颅骨缺损钛板修补术，符合诊疗规范。该手术术程顺利，手术出血少，操作中无接触脑部组织，尸体解剖结论证实患者存在桥脑、延髓、小脑局部脑梗塞与手术部位不同，所以手术与患者发生脑梗塞无关联。患者完善术前检查，未发现手术禁忌症，于2012年5月28日在全麻下行颅骨缺损钛板修补术。术程顺利，术中出血少，患者术中术后各项生命体征平稳。患者术后复苏欠佳，急行CT检查，提示脑干密度减低，四脑室变窄。被告省医立即行脑室外引流干预(降低颅内压、预防脑积水，减轻脑干受压）及按梗塞（缺血）治疗，组织全院多科会诊制定治疗方案及执行相关检查企图明确梗塞血栓来源及原因。随后行气管切开，抗感染治疗，预防并发症及支持治疗。××患者术前2012年5月17日脑部CT提示右侧额颞顶骨部分缺如，右侧额颞叶软化灶，及5月29日病情突变后急行脑部CT提示右侧额颞顶骨术后改变；右侧额颞叶软化灶。脑干密度减低，四脑室变窄。可见，手术部位与患者脑梗塞部位是两个不同的部位。而2012年6月6日术后第二次复查CT示右侧额颞顶骨术后改变，对比05.29旧片，右侧额颞顶枕叶出现大面积脑梗塞；脑干密度减低减轻：脑室扩张减轻；此次梗塞是术后发生脑干、小脑梗塞后再一次发生的梗塞，因为是术后若干天后而非术后立即出现的脑梗塞，与手术也无直接关系。被告省医经多科会诊专家考虑为身体某处脱落血栓再次引起梗塞，建议对心脏、四肢深部血管等进行彩超等的检查，希望能明确脱落血栓的来源，××最后未能找到相应原因。××南方医科大学司法鉴定中心作出的20130100200180号鉴定意见书记载：大脑、小脑及脑干组织病理学检查提示：桥脑、延髓、小脑局部见软化灶、神经细胞脱失、胶质细胞增生。××患者存在桥脑、延髓、小脑局部脑梗塞的直接依据，另一依据是患者颅骨修补术前术后头部CT结果比较（术后CT发现脑干、小脑有低密度灶及肿胀，而术前没有），这两个依据证明患者术后出现后循环缺血（后循环对脑干及小脑提供血液供应），也应证了被告省医全院多科会诊专家推测：患××情变化与后循环缺血有关的结论。虽然脑桥、延髓、小脑局部脑梗塞是颅骨修补术后出现的，××发生在非手术部位；第二次右侧额颞顶枕叶脑梗塞而非手术后立即发生的，与手术并无关联；××患者血压平稳，不支持血压过低参与导致脑缺血（且血压过低导致脑缺血是全脑缺血，而非某个部位）：该手术实质上是皮下手术，操作时并不会直接接触患者脑部组织；综合以上原因，手术与患者发生脑梗塞无关联。二、患××情决定必须对执行气管切开并留置气管套管等治疗措施，被告省医对患者进行常规气管护理及消炎等治疗。××患者突发气管粘膜出血是临床上难以预见的，被告省医采取积极抢救措施,患者仍抢救无效死亡，与被告省医诊疗无关。××患者存在桥脑、延髓、小脑局部脑梗塞，是其长期昏迷的根本原因，患者长期处于不同程度昏迷状态,气管切开长期留置气管套管是必须执行的医疗措施。××病人反复发生呼吸道感染难以避免，因此在行气管切开治疗前，被告省医清晰将气管切开相关风险及并发症告知患者家属，获得家属同意后方进行。治疗期间，被告省医留置气管套管后进行常规的气管套管护理，并给予消炎、化痰等治疗措施，同样地以上措施对气道粘膜溃疡也起治疗作用，无违反诊疗常规。××患××症，经积极抢救后，患者未能复苏，抢救无效，宣告死亡。患者突发气管粘膜出血是临床上难于预见的，被告省医采取积极抢救措施，患者仍抢救无效死亡，与被告省医诊疗行为无关。三、南方医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书多处表述不严谨不准确。1、××鉴定意见书检查过程第三点组织病理学检查：小脑实质内弥散性蒲肯野细胞丢失，局部可见片状软化灶；脑桥及延髓局部见软化灶。××患者5月29日CT结果，可证实患者是存在有脑桥、延髓、小脑局部脑梗塞的。××患××变陈述并无记载存在有脑桥、延髓、小脑局部脑梗塞。可见该鉴定结论并不严谨，忽略客观的病理学检查结果。2、前述已提到，患者实际上有三处脑部梗塞：原重度颅脑外伤后遗留的后遗症，术前已经存在右侧额颞叶软化灶；患者5月29日CT提示脑桥、延髓、小脑局部脑梗塞，与手术部位是两个不同部位，且术中患者出血少且整个术程患者血压平稳，不支持血压过低参与导致脑缺血（且血压过低导致脑缺血是全脑缺血，而非某个部位）。该手术实质上是皮下手术，操作时并不会直接接触患者脑部组织，手术与患者发生脑梗塞是无关联；××患者右侧额颞顶枕叶出现大面积脑梗塞，此次梗塞非手术后立即发生的，与手术无关。因此，鉴定意见书既无清晰记载患者三次脑部梗塞，何种原因引起脑部梗塞的也无相关分析意见及病理证据。且在尸体解剖、相关病理检查均无发现后两次梗塞与颅骨缺损钛板修补术存在关系的证据，鉴定意见即认为患者系在颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积梗塞是不准确的。3、××鉴定意见书检查过程的第四点法医病理学诊断：见胃粘膜见散在点片状出血，胃内积血375ML，提示存在应激性溃疡。××患××情急剧变化后出现的应激，而不是颅骨修补术后出现应激性溃疡。因此，鉴定意见表述为：后继发应激性出血，导致失血性休克而死亡。该鉴定意见对后激发应激出血在发生时间上不明确，造成混淆，应为后期突发气道出血后才激发的应激出血。综上所述，被告省医术前作了详尽的术前检查，未发现手术禁忌症，术后发现患者复苏欠佳，立即采取对症治疗，并组织全院多科会诊制定治疗方案及检查以明确梗塞血栓来源及原因。××患者巨额欠费情况下，被告省医仍××患××情所需，行气管切开，抗感染、预防并发症等支持治疗。患××情趋向稳定并逐渐好转，曾经一度昏迷指标GCS评分达7-8分，接近苏醒。患者突发气道出血后，被告省医及时正确的抢救措施，××患者再次出血致失血性休克而死亡，的确是目前现有医疗手段难以逆转的。被告省医的诊疗符合诊疗规范，患者死亡与被告省医无关，恳请贵院驳回原告诉讼请求。
被告广东省英德市人民医院辩称，广东通济司法鉴定中心【粤通司鉴中心(2014)医鉴字第81号司法鉴定意见书】的鉴定结果：被告英德医院的诊疗行为与患方的植物状态和死亡后果无明显因果关系，不承担责任。因此，××我国《侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，原告诉请被告英德医院承担赔偿责任没有事实依据和法律依据，法院依法应当驳回原告对被告英德医院的诉讼请求。
经审理查明，两原告为夫妻关系，婚后生育陈某甲一子及陈某乙一女。陈某甲于2011年6月23日因车祸受伤入住被告英德医院住院治疗，入院诊断为：“1、急性闭合性中型脑损伤（右额颞顶硬膜下血肿、左侧额顶硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、广泛性脑挫裂伤）；2、颅骨骨折；3、双下肢浅二度烫伤；4、全身多处软组织挫擦挫伤；5、左某第5近趾骨骨折”。被告英德医院为其实施“右额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术”，陈某甲在该院治疗至同年7月3日。陈某甲于同日转至被告省医继续接受植皮手术治疗，至同年9月6日出院。2012年5月16日，陈某甲以“外伤后颅骨缺损1年”再次入住被告省医，入院诊断为：“后天性颅骨缺损”，××被告省医记载的《神经外病区入院记录》显示其体查正常。同月28日，陈某甲接受“颅骨修补术、金属板置入术”，术后持续昏迷入住ICU病区至同年6月27日转至神经外病区，术后急行头颅CT提示考虑脑干栓塞可能性大，不排除小脑栓塞可能。2013年5月29日，被告省医就陈某甲术后昏迷不醒的病症组织专家会诊，××对其发病原因未有一致意见。2013年6月14日，陈某甲气管套管内突然涌出大量鲜红色血，经被告省医被告抢救无效，于同月20日宣告死亡。被告省医出具《死亡医学证明书》认定患者的死亡原因为“气道出血”。两原告委托南方医科大学司法鉴定中心对陈某甲的死因进行鉴定，该中心于2013年11月14日作出南方医大司法鉴定中心［2013］病鉴字第094号《鉴定意见书》，内容包括：“五、分析说明1、经过对陈某甲的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见失血性贫血相关病理表现，全身皮肤苍白，眼睑粘膜苍白，指、趾甲床苍白，心、肝、脾、肾器官贫血等，还发现气管粘膜溃疡，气管内积血；胃粘膜点状出血，胃内积血，全身多器官淤血等。××临床资料，病人短期内有失血及短时间内血红蛋白丢失史（由139g/L降至58g/L左右等），分析认为病人的上述病理改变符合大失血及失血性休克的表现，出血部位与气管插管部位粘膜的溃疡以及胃粘膜的应激性溃疡出血相关，病人因失血性休克而死亡。2、发现陈旧性脑挫伤，右额叶与硬脑膜广泛粘连，陈旧性硬脑膜下血肿；右侧大脑额叶见大面积软化灶等改变。除陈旧性脑外伤改变外，右侧大脑额叶有大面积软化灶等改变，海马CA4区、CA3区及CA1区锥体细胞选择性脱失伴反应性星形胶质细胞增生等，符合大面积脑梗死的病理学改变。六、鉴定意见陈某甲系在颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积脑梗死，后继发应激性出血，导致失血性休克而死亡”。原告为此预付鉴定费9000元。
在本案诉讼中，两原告申请就本案进行医疗损害鉴定。本院依法委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2016年1月××日出具粤通司鉴中心【2014】医鉴字第81号《司法鉴定意见书》（未召开听证会）。其中内容包括：“三、分析说明经对所送材料进行审查，综合分析意见如下：（一）、××法医病理鉴定意见书（南方医科大学司法鉴定中心[2013]病鉴字第094号）并××受伤史、多次住院临床病历资料、死亡经过、实验室检查及影像学资料，患方因头部外伤后于2011年6月24日行右额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术。2012-5-28行颅骨缺损钛板修补术，术后一直昏迷不醒，呈植物状态。2013-6-199:50及11:××患者突然出现气道持续性大出血，2013-6-205:10死亡。其死亡原因符合颅骨修补术后，发生右侧大脑大面积脑梗死，后继发气管粘膜的溃疡及上消化道应激性溃疡出血，导致失血性休克而死亡。(三)、医方一（被告英德医院）的过失行为及责任程度,医方一接诊患方后，经头颅CT检查见双侧顶骨骨折，术前、术后诊断：颅骨骨折；术中显露右额颞顶颅骨，未见颅骨骨折；阅片见颅骨骨折，说明术中检查欠仔细。患方于2011-6-2400:30病情加重，神志转模糊状态，反应转差，经复查头颅CT右额颞顶出血增多，右侧占位明显，有开颅手术指征，应予以急诊手术治疗，××患方家属2011年6月24日11时32分才签字同意手术治疗，至6月24日13时40分才实施手术治疗，期间历时13小时10分，确对治疗有一定延误。医方一存在轻微过失行为。考虑到患方入院时，颅内出血量不多，占位效应不明显，无明确的手术指征，已注意到有再出血可能，对神志、瞳孔、生命体征变化予以密切观察，在病情变化时进行了有效治疗，其颅脑损伤基本治愈出院，病情恢复好，遗留医疗性颅骨缺损;其四肢烧烫伤转上级医院治疗。医方一的诊疗行为与患方的植物状态和死亡后果无明显因果关系。医方一对患方的植物状态和死亡后果无责任。(四）、医方二（被告省医）的过失行为及责任程度1、××患方既往头部外伤史和手术史明确；此次（2012-05-28)手术术前生命体征稳定，无头痛，无恶心、呕吐，无气促，神智清晰，瞳孔等大等圆，对光反射正常；精神行为无异常，理解力好，记忆力好，计算力好，定向力好，判断力好，无失语，无失用，无失认；2011-7-6CT扫描右额颞叶未见脑软化病变；2012-5-17CT扫描见右侧额颞叶软化灶，脑室未见扩张；2012-5-17至2012-5-28术前未查CT;体重69kg;手术时间3小时15分；2012-05-28医方二为患方在气管插管静脉全麻下行右额颞颅骨缺损钛板修补术，术后麻醉未醒，自主呼吸弱，瞳孔变化，持续呈昏迷状态，复苏无明显效果；其术后麻醉不醒继而过渡到昏迷、植物状态，不能排除与麻醉操作有关。主要是麻醉过程中呼吸严重抑制使中枢神经系统发生弥漫性或严重局灶性缺氧而致昏迷、植物状态。(1)部分麻醉镇痛药物使用过量,医方二违反安全用药的有关规定，对部分麻醉镇痛药物使用过量（如喷他佐辛、凯芬、特耐均超量且一次性给药)。(2)患方为静脉麻醉，医方二同时伍用多种药物，未注意药物－药物的相互作用，对相互有协同作用的药物未注意减量（如异丙酚与芬太尼、瑞芬太尼合用、芬太尼与中枢抑制药合用等)及可能发生或增加的不良反应(如异丙酚与阿片类药、力月西合用，力月西与其它中枢神经系统抑制剂合用，瑞芬太尼与力月西、阿片类止痛药合用，喷他佐辛与吗啡衍生物合用等)。(3)违反用药应当注意避免（如凯芬、特耐均应注意避免与其它非甾体抗炎药合并用药、凯时亦不宜和非甾体抗炎药合用）及应当慎用（如力月西应慎用于器质性脑损伤者，芬太尼应慎用于脑外伤、颅内高压或颅内病变者，瑞芬太尼应慎用于头部损伤或颅内压增高者，喷他佐辛应慎用于同时用麻醉药的患者、有××史者及颅脑外伤者）的事项。(4)患方术前凝血指标检查正常，使用凯时没有明确的适应症，且与苏某及非甾体类抗炎药同时使用欠妥。(5)术中使用多种非甾体抗炎药（均系C0X__2—环氧化酶-2抑制剂)，非甾抗炎药（尤其是特耐）使用有发生严重不良事件：如心血管血栓性不良事件、中风可能性增加、心肌梗塞和胃肠道溃疡、出血等可能，其风险可能是致命的。因此，决定使用选择性C0X-2抑制剂前，应评估患者的整体风险。该例评估其风险应明显大于获益。(6)2012-5-2817:20医方二为患方乳酸纳林格注射液500ml,7:××静脉给药特耐80mg,没有依据表明医方静脉注射特耐时未注入其它药物的静脉通路、未与乳酸钠林格注射液或其它药物混合或注射前后应用相容溶液充分冲洗静脉通路；不能排除因特耐与其它药物在溶液中混合出现沉淀而致涵干栓塞。综上所述，医方二麻醉操作存在过失行为，医方二的过失是导致患方昏迷、植物状态的根本原因。2、患方2012-5-28手术后麻醉一直未醒，继而成植物状态。24岁，尸检未见明显动脉粥样硬化病变证据；心电图检查未见房颤等改变；心脏彩超检查各瓣膜未见较大赘生物，心腔内未见明显血栓，尸检室间隔、房间隔未见缺损，动脉导管及卵圆孔闭合。2012-5-29(术后）CT扫描见右侧额颞叶软化灶，脑干密度减低，三脑室及侧脑室略扩张，四脑室变窄。于一年后死亡，××尸体解剖见除陈旧性脑外伤改变外，右侧大脑额叶有大面积软化灶等改变，海马CA4区、CA3区及CA1区锥体细胞选择性脱失伴反应性星形胶质细胞增生等。患方大面积脑梗死可以认定；应与其颅骨修补手术（含麻醉）有关。患方××长期昏迷，生命主要依靠营养、支持、对症、抗感染治疗和护理，身体机能、代谢活动差，机体抵抗力、免疫力降低，易发生各种并发症，长期卧床易发生血栓形成致梗死。3、患方2011-7-6CT扫描右额颞叶未见脑软化病变；20l2-5-17CT扫描见右侧额颞叶软化灶（原因：梗死或外伤病变发展、性质：新鲜或陈旧不明），医方二应注意脑软化灶病变及原因，必要时应复查或进一步检查并作相应处理；诊断明确或可有助于对治疗方案选择。该软化灶不排除梗死病变。4、患方2013-6-14及2013-6-19日多次出现气道内大出血，心跳减慢，血压降低，血氧饱和度降低，一直呈深昏迷状态；纤支镜检查见气道黏膜出血（气管套管气囊处)；尸检可见气管枯膜溃疡，气管内积血；胃粘膜点状出血，胃内积血。患方系气管粘膜溃疡及上消化道应激性溃疡大出血导致失血性休克而死亡。医方二为患方施行气管切开术，气道粘膜坏死、出血是人工气道常见的并发症，应警惕和防止其发生，应注意认真做好人工气道的管理。患方自2012-5-28建立人工气道（2012-5-28气管插管，2012-6-12气管切开）以来，医方二进行了人工气道管理，每日保持了管道通畅，××未见消毒、更换导管及对气管切开切口局部检查、处理等情况记录。综上所述，医方二在对患方的医疗服务中存在过失行为。其过失行为与患方的死亡后果相关。考虑到患××长期卧床是脑梗塞的危险因素，术后发生脑梗死难以预料及预防；应激性溃疡出血死亡率高；各种麻醉药本身具有一定的不良反应、麻醉自身的风险性以及不排除患××变可能等因素，医方二应承担主要责任；建议参与度70%左右。
原告及被告英德医院对该鉴定结论无异议。被告省医对上述鉴定结论质证认为，该鉴定存在鉴定程序违法、鉴定人并不具备相关临床科室资质又无咨询相关专科专家意见、鉴定结论依据明显不足、鉴定结论存在多处矛盾、鉴定草率等不当之处。理由如下：一、对于复合式麻醉具体用药，由麻醉医师××患者年龄、体重、身体状况和手术大小（该手术为大手术，手术时间超过5小时）等指标综合评估进行精细调整，主要原则一般为年老体弱者耐受性差，麻醉药用量需减少；年少体健者需加大麻醉药用量。××患者，手术时方24岁，体重69kg,除颅骨缺损需进行修补术外，身体情况良好。1、显然鉴定方对上述手术麻醉操作、麻醉用药完全不熟悉，简单引述各种所谓的麻醉药物用药指南即认定医方存在用药过量，是完全错误的。丙泊酚（说明书最新修改日期为2012年6月××日），××丙泊酚药物说明书记载，该药品可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并与常用的术前用药、神经肌肉阻断剂、吸入麻醉药和镇痛药等配合使用，尚未遇到药物配伍禁忌；用量：全麻维持，成人剂量每小时4-12mg/KG。医方实际用量：每小时7mg/KG，并未超过限定用量。药品相互作用及不良反应：鉴定方所述的药品相互作用未有记载，不良反应中血栓形成及静脉炎偶见。力月西（说明书最新修改日期为2014年8月11日），该药品可用作麻醉前给药、全麻诱导等；用量：全麻诱导常用量5-10mg，医方实际用量，术前全麻诱导用5mg。药品相互作用及不良反应：可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用。鉴定方所述的药品不良反应未见记载。芬太尼（说明书最新修改日期为2014年12月3日），为强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物；用量：大手术0.002-0.004mg/KG，小手术0.001-0.002mg/KG。患者体重为69kg，即为0.14mg-0.28mg，每2-4小时可重复，维持量为初量一半；医方实际用量：麻醉诱导给药0.2mg,术中分别分次给药为O.lmg两次，0.05mg—次。并未超过限定用量。药品相互作用及不良反应：与其他麻醉性镇痛药以及全麻药等有协同作用，合用时应慎重并适当调整剂量。鉴定方所述不良反应：脑外伤昏迷、××病人慎用。××患者为脑外伤恢复一年后到医方处行颅骨修补术，不存在脑外伤昏迷、××。瑞芬太尼（说明书最新修改日期为2014年12月3日），用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。本品应与催眠药（如丙泊酚、硫喷妥钠、咪达唑仑、笑气、七氟烷或氟烷）一并给药用于麻醉诱导。用量：麻醉诱导0.5-lug/kg/分钟，医方实际用量：0.lug/kg/分钟，远低于限定剂量。药品相互作用及不良反应：与其他麻醉药有协同作用，同时给药时，剂量减至75%。鉴定方所述不良反应：脑外伤昏迷、××病人慎用。××患者为脑外伤恢复一年后到医方处行颅骨修补术，不存在脑外伤昏迷、××。喷他佐辛，镇痛剂能提供包括吗啡、杜某等阿片样药物相接近的镇痛作用；半衰期适中，其适宜的半衰期适用于各种手术，手术后遗作用迅速消除；可肌注、皮下、静脉、泵入等多种途径给药；用量：一日最大用量不能多于180mg;医方实际用量：60mg;远低于限定剂量。药品相互作用及不良反应：鉴定方认为，应慎用于同时使用麻醉药的患者、有××史及颅脑外伤的患者。而该药品说明书并未见及鉴定方所指出药物相互作用及不良反应。说明书同时列明多项临床手术中，该药品联合其他麻醉药使用的报道。凯纷（说明书最新修改日期为2015年5月××日），用于术后及癌症的镇痛。临床上可用于超前镇痛，以减少阿片类镇痛药物的使用；用量：通常成人每次静脉给予50mg，尽可能缓慢给药（1分钟以上)，××需要使用镇痛泵，必要时可重复应用。并××年龄、症状适当增减用量；医方实际用量：80mg;远低于限定剂量（每日限量100mg)。药品相互作用及不良反应：避免与其他非留体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂合并用药。鉴定方在鉴定意见中认为医方违反上述用药禁忌，存在过错。凯纷其镇痛作用主要通过抑制炎性疼痛因子的产生达到抗炎镇痛的效果，并不影响中枢神经系统，其作用与患者意识状态没有关联，也不会导致患者出现昏迷状态。××患者出现昏迷的报道，该患者术后昏迷和死亡与使用特耐无关。特耐（说明书最新修改日期为2015年1月12日），适用于术后疼痛短期治疗；用量：一日最大用量不能多于80mg;可用静脉注射或者是肌肉注射，医方实际用量：80mg;未超出限定剂量。药品相互作用及不良反应：避免与乳酸林格配制使用，以免发生沉淀。鉴定方在鉴定意见中认为医方违反上述用药禁忌，医方存在过错。事实上，医方所有麻醉用药均使用一次性注射器独立注射，药物溶解采用0.9%生理盐水，不存在与乳酸林格溶液混合发生沉淀可能性。苏某（说明书最新修改日期为2015年6月15日），用于外科手术浅表创面渗血的止血，是否使用需要××外科医生对伤口出血情况的判断；用量：每次两单位，缓慢静脉注射，注射时间不少于1分钟，医方实际用量：两单位；未超出限定剂量。药品相互作用及不良反应：无与其他药物相互作用的报道；不良反应包括心悸、胸闷、血压降低等全身过敏反应，发生率不足十万分之一。鉴定方所指本品与凯时合用欠妥，无任何临床用药依据。凯时（说明书最新修改日期为2009年4月10日），可改善心脑血管微循环障碍，抑制血管内的血栓形成；用量：每天剂量最大不超过120ug，医方实际用量：40ug;远低于限定剂量。鉴定方认为使用凯时无明确适应症。临床操作中，任何手术都有一定诱发血栓导致脑梗塞等意外的机率，因此手术医生考虑此情况，并提前使用凯时以改善心脑血管循环，防止血栓形成，不存在过错。综上所述，医方未违反用药规范：1、上述药品未超过规定使用量。2、药品说明书均许可丙泊酚与芬太尼、瑞芬太尼合用，而且医方已经××患者情况对上述药品使用进行调整，三种药品实际使用剂量仅为最高使用量二分之一。力月西、瑞芬太尼等药品说明书根本无记载与其他药品合用将增加不良反应。鉴定方认为多种药品合用增加不良反应并无依据。鉴定方所指力月西、芬太尼、瑞芬太尼应慎用于脑外伤昏迷、颅内压增高。××患者为脑外伤恢复一年后到医方处行颅骨修补术，根本不存在脑外伤昏迷、××。3、凯纷、特耐合用不良反应该药品其镇痛作用主要通过抑制炎性疼痛因子的产生达到抗炎镇痛的效果，并不影响中枢神经系统，其作用与患者意识状态没有关联，也不会导致患者出现昏迷状态。××患者出现昏迷，该患者术后昏迷和死亡与使用凯芬和特耐无关。4、鉴定方认为使用特耐时与乳酸钠林格注射液混合使用，不排除出现沉淀而导致脑干栓塞。事实上，特耐采用静脉注射，医方是使用一次性注射器独立注射，药物溶解采用0.9%生理盐水，不存在与乳酸林格溶液混合发生沉淀可能性。况且××注射药物时产生沉淀也不会导致脑干栓塞，因为××患者体内，通过人体血液循环由腔静脉进入右心房再入右心室进入肺动脉参与肺循环。若因为药物注射发生栓塞，一定是××患者发生肺梗塞，而非脑梗塞。鉴定方认为“使用特耐时与乳酸钠林格注射液混合使用不排除出现沉淀而导致脑干栓塞”的推断明显是缺乏基本的医学常识。5、鉴定方认为使用凯时无明确适应症。临床操作中，任何手术都有一定诱发血栓导致脑梗塞等意外的机率，因此手术医生考虑此情况，并提前使用凯时以改善心脑血管循环，防止血栓形成，不存在过错。二、鉴定方对气道管理护理操作不熟悉，毫无依据认为××患者进行了人工气道管理，每日保持了管道畅通，××未见消毒、更换导管及对气管切开切口局部检查、××患者气道粘膜坏死、出血是错误的。××患者存在桥脑、延髓、小脑局部脑梗塞，是其长期昏迷的根本原因，患者长期处于不同程度昏迷状态，气管切开长期留置气管套管是必须执行的医疗措施。因管切开无法模拟正常人体呼吸道对细菌屏蔽的功能，因此××病人反复发生呼吸道感染难以避免。在行气管切开治疗前，被告省医清晰将气管切开相关风险及并发症告知患者家属，获得家属同意后方进行。治疗期间，被告省医留置气管套管直至患者死亡均每日进行常规的气管套管护理。并给予消炎、化痰等治疗措施，同样地以上措施对气道粘膜溃疡也起治疗作用，无违反诊疗常规。据此，被告省医要求对本案进行重新鉴定。被告省医为此提交证据如下：一、广东省司法鉴定协会发布的《法医临床鉴定行业指引》【粤鉴协（2014）12号】一文，其中第7点对医疗损害司法鉴定的听证程序进行了规定。二、药物说明书若干，包括氟比洛芬酯注射液（凯芬）、注射用帕瑞昔布钠（特耐）、枸橼酸芬太尼注射液、注射用盐酸瑞芬太尼、咪达唑仑注射液（力月西）等，其内容与被告省医的前述意见一致。原告及被告英德医院对上述证据的真实性无异议，××认为并不能证实召开听证为鉴定机构作出鉴定结论的必要程序，药品说明书的内容与《鉴定意见书》一致，因此不同意被告省医的上述申请。
本院××被告省医的申请，传唤上述鉴定意见书的鉴定人出庭接受质询。鉴定人潘某乙受质询时表示：××广东省高级人民法院发布的相关规范文件中没有明确规定必须召开听证会，双方提交的鉴定材料已经可以满足鉴定需要，故未召开听证会并不影响鉴定。鉴定结论显示的鉴定人员虽然有三位，××鉴定人会咨询相关的专科人员再综合分析判断，并会记录在案；××患者出现脑梗死的问题是在术后一年后才发生，故我方认为主要问题还是在术中进行麻醉的用法用量上。
刘某接受质询时表示：因为事发在2012年，故我方参照药品使用说明书并非被告当庭提交的说明书，而是参照中国医师药师临床用药指南（第1版）。对于氟比洛芬酯、丙泊酚、力月西、芬太尼、瑞芬太尼几种药物都有对多输神经有协同作用，共同使用的时候应该酌情减量，××××医方的麻醉药使用记录显示都是同时用药，虽然上述药物使用都不过量，××是同时使用就会对中枢神经产生比较强的抑制作用。喷他佐辛一次用量60mg，医方肌肉注射一次30mg；凯纷医方一次使用了80mg，按照医药指南规定其每次静脉只能注射50mg，必要的时候可以重复，不能超过160mg；特耐一次性使用了80mg，按照指南规定40mg为一次，再次用药需要隔6-12个小时后，其副作用会引起中风，而在手术时间内用了80mg。这些药品都是对呼吸及中枢有抑制作用的。特耐副作用较大、风险较高，故使用前需要做风险评估，在药品说明书中已说明其不能与其他药物同用一条管道，若要使用同一种管道必须反复冲洗，而从医方的质证意见可见其一次性注射器并没有在再次使用前冲洗干净，有可能存在药物沉淀的情况，这些沉淀物可以在血管中或其他地方栓塞，以至于脑干的栓塞比较明显，而其他地方不明显。药物沉淀可以在过了肺动脉之后再出现沉淀，故我方在鉴定书中引用的表述为“不排除”这种可能性。静脉麻醉中多种药物共同使用应有选择，虽然药品相加没有绝对禁忌，××是有相对禁忌。医方强调静脉注射只会引起肺部血栓，不会导致脑部血栓，××不良反应会在血管内出现，也可能是静脉血管通过肺部后流向脑部，当时脑部的后果表现明显不能说明当时对肺部没有侵害。
原告及被告英德医院对此表示，鉴定人员出庭作证所述内容与鉴定意见书内容吻合，可更加明确被告省医的治疗行为与患者死亡结果有因果关系。被告省医则坚持前述质证意见。被告省医为两鉴定人出庭质询预付相关费用3000元。
另查，陈唐宏分别于2011年及2012年向广东省英德市人民法院提起诉讼，其中包括：1、（2011）清英法民一初字第373号案件，案由为机动车交通事故责任纠纷，被告分别为王某、襄樊青林顺达物流有限公司及中华联合财产保险股份有限公司枣阳支公司。该案由法院于2011年9月26日出具《民事调解书》，确认双方的协议内容为：“王某赔偿原告医疗费102037.5元、护理费6376.7元、医院护理费3630元、交通费2000元、误工费18266元、住院伙食补助费3800元、救护车2800元合计138910.2元；襄樊青林顺达物流有限公司对上述赔偿款承担连带赔偿责任”。2、（2012）清英法民一初字第201号案，原告另包括本案两原告在内，被告与前案相同。该院于2012年9月7日作出《民事判决书》，判决原告因涉案事故致残，被告应赔偿原告包括××赔偿金152945.92元（按2011年人身损害赔偿计算标准中城镇居民人均可支配收入标准计算）、原告谭惠娣的被抚养人生活费22866.87元（按2012年人身损害赔偿计算标准中农村居民人均年生活消费支出标准计算）、精神损害抚慰金1.5万元及其他赔款合计198019.31元。原告确认已领取上述赔款。原、被告同意原告××上述法律文书所获的精神损害抚慰金、××赔偿金及被抚养人生活费赔偿项目在原告本案主张的赔偿中扣除。
庭审中，原告明确其诉求为要求被告英德医院对其损失承担10%、被告省医承担90%的赔偿责任。对于原告主张的各项损失，本院查明事实如下：
一、医疗费370564.22元。原告及被告省医确认患者于2012年5月16日至2013年6月14日期间在被告省医处住院产生医疗费合计370564.22元，原告仅支付8.5万元医疗费定金，其余费用均未支付。被告英德医院认为医疗费的实际损失应以已交付的数额为准，拖欠的部分不作为原告的实际损失。
二、护理费52000元。原告主张自2012年5月16日至2013年6月20日期间，患者在术后呈植物人状态并由家属、亲友护理，故按照法律规定应配两名护理人员进行护理、每天130元计算两人，住院合计400天。原告为此提交护理费收款收据15张。两被告对证据的真实性、合法性无异议，××认为应该按收据实际支出计算，对于没有票据的费用不确认。
三、丧葬费27842元。原告要求按照2013年城镇在岗职工平均工资56401元计算，故变更诉讼请求为28200.5元。两被告对上述计算标准没有异议。
四、交通费8650元。原告提出2012年5月16日至2013年6月20日止家属的交通费为8650元，为此提交交通费票据若干。两被告认为该数额过高，应按3000至5000元的标准确定。
五、死亡赔偿金、被抚养人生活费共800446.2元。原告要求死亡赔偿金按照2013年城镇居民人均可支配支出30226.71元计算20年为604534.2元。另外两原告作为被抚养人，由陈某甲及另一子女共同抚养，故按照2013年农村标准9795.6元计算20年合计为195912元。原告为此提交证据如下：1、亲属关系证明。2、谭惠娣的××证（智力××贰级）。3、患者与佛山市顺德区龙江镇西庆健祥塑料五金厂于2009年签订的劳动合同、营业执照。4、陈某甲的银行账户交易明细。5、英德市大部镇联丰村民委员会出具的《证明》，显示两原告无劳动能力及生活来源。原告主张证据3至5证明患者在去世前已在龙江镇居住生活满一年以上，应该按照城镇居民计算。两被告认为患者与家属都是农村户口，不应该适用城镇标准；不能单靠劳动合同、营业执照来证明陈某甲在城镇居住生活，若患者在该单位工作，应该有相关的缴纳社保的证据；陈开潜没有达到60周岁法定的丧失劳动能力的年龄，故不同意原告的意见。
六、住院伙食补助费2万元。原告要求按每天50元计算400天。被告省医对计算标准无异议；被告英德医院认为该损失与其无关。
七、死因鉴定费9000元、医疗鉴定费用21760元。原告因本案已预付尸检鉴定费9000元、医疗损害鉴定费21760元。两被告对上述费用的数额没有异议，××认为不应由两被告赔偿。
八、办理丧葬事宜合理支出16165元。原告表示其为患者办理丧葬事宜支出相应的费用16165元。原告为此提交餐费、拜祭用品、手机充值话费、处理后事的包车费用等收据金额合计45××元，以及殡仪馆出具的收据7张费用为11640元。两被告认为这部分费用应纳入丧葬费中，不应重复赔偿。
九、病历复印费1361元。原告提出因本案而支出复印费1361元。两被告认为该费用应为原告为诉讼的必要支出，不应在本案中要求赔偿。
十、住院伙食费362.9元。原告提出患者本人在被告省医住院期间产生伙食费362.9元。两被告认为住院伙食补助费中已经包含了这些费用，不应重复计算。
十一、住院日用品费用1032.3元及住院期间理发费用280元。原告为此提交相应的票据为证。两被告认为不属于法定的赔偿费用。
十二、精神损害抚慰金8万元。原告认为其因患者死亡而产生相应损害，故要求被告予赔偿。两被告认为数额过高。
本院认为，本案的争议焦点之一为两被告对原告的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托相应的司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应的《司法鉴定意见书》作为依据。对于该鉴定意见中被告提出的异议，本案分析认为：首先对于程序问题，鉴定机构具有相应的鉴定资质，鉴定机构所审查的相关病案资料均为经过原、被告质证认可，其中并无伪造、篡改，应可作为鉴定的依据。被告省医提出鉴定机构未组织双方听证而作出鉴定结论违反程序，××其提交的广东省司法鉴定协会发布的《法医临床鉴定行业指引》【粤鉴协（2014）12号】并非法律、法规等强制性规定，且该文中亦未对未进行听证程序而作出的鉴定结论应如何认定的问题进行规范。因此，在未有强制性规定听证程序为医疗损害鉴定的必经程序的前提下，现被告省医亦未提交足以推翻上述鉴定结论的相关证据，被告省医要求重新鉴定的申请，本院不予接纳。上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。其次，针对被告省医就鉴定意见书中的问题，鉴定人员已出庭接受质询，并就被告省医提出的异议进行解答。从本案案情可见，陈某甲于2012年5月28日术后至2013年6月20日去世时已长达一年之久，期间身体状况定会产生一定的变化最终导致死亡结果，故南方医科大学作出的尸检鉴定结论只能证实其死亡时的身体状况，不能据此判定两被告是否存在过错行为。本案关键点在于导致陈某甲术后长期昏迷的原因是否与被告的行为存在因果关系。被告英德医院在陈某甲昏迷后并无进行相应的治疗，其前期的治疗行为应与其死亡结果无关。故原告要求其承担10%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。进一步而言，上述《司法鉴定意见书》中已对原告提出的用药等问题进行了审查认定，且××本案所涉药物的说明书分析，被告省医在陈某甲术中所使用药物的剂量部分确已超出药物说明书所示范围，虽然被告省医辩称仍在安全范围内，鉴于陈某甲术前已经历过颅脑手术，且经过了近一年的治疗，即使术前检查正常，××其身体状况仍应有别于常人。因此，被告省医所使用的药物剂量确有可能导致其产生不良的术后反应。在被告省医自行组织的专家讨论意见亦无法对陈某甲术后昏迷所致原因得出结论的情况下，本院采信《鉴定意见书》的认定。××患者术前的身体状态及术后长期卧床而导致其身体机能、机体抵抗力降低，易发生各种并发症最终产生死亡的结果，该结果与患者的自身身体条件及现在的医学技术受限亦有因果关系。综合被告省医在本案中的过错行为与患者死亡的损害后果之间的原因力大小，本院据此酌定被告省医需对原告的损失承担70%的赔偿责任。
本案的争议焦点之二为原告的各项损失应如何确定。××原告主张的各项损失，本院查明认定事实如下：
一、医疗费8.5万元。原告至今仅支付了医疗费8.5万元，该部分方应作为原告的实际损失予以认定。至于双方确认原告所欠费用288864.22元的部分，因与本案不属同一法律关系，可由当事人另行协商处理。
二、护理费2万元。患者在术后呈植物人状态长期需由家属、亲友轮流护理，合情合理。鉴于原告现提交的证据金额与其主张的诉请不符，故本院××患者的实际情况酌定护理费为2万元。
三、丧葬费28200.5元。两被告对该项损失的计算标准没有异议，本院予确认。
四、交通费5000元。患者生前住院时间较长，家属为此产生交通费用亦在情理之中，本院酌定为5000元。
五、死亡赔偿金、被抚养人生活费共679119.8元。××赔偿标准的问题原、被告意见不一，××考虑原告已提交了陈某甲生前工作情况的相应证据，且英德法院亦据此以城镇标准计算陈某甲的××赔偿金，该费用需在本案中一并扣减，故本院采信原告的意见，死亡赔偿金按照2013年城镇居民人均可支配支出30226.71元计算20年为604534.2元。××陈开潜于陈某甲死亡时并未达到退休年龄，且村民委员会并不属于鉴定其是否有劳动能力的部门，故现有条件下陈开潜不符合获得被抚养人生活费的法定对象。另谭惠娣身患××，确属丧失劳动能力而需子女抚养，原告要求按照2013年农村标准可予支持，××该标准应为7458.56元/年，可计得该部分损失为74585.6元。上述两项损失均应扣减原告已因其他案件所获得的赔偿款。
六、住院伙食补助费2万元。原告要求按每天50元计算400天，符合法律规定，本院予以支持。
七、死因鉴定费9000元、医疗鉴定费用21760元。原告因本案已预付的鉴定费用，确与被告省医的过错存在因果关系，故应按其过错程度予以承担。
八、办理丧葬事宜合理支出。原告已就本案获得丧葬费用的损失赔偿，依法该部分费用即为弥补家属办理丧葬事宜所受到的损失，故不应重复计赔。
九、病历复印费1361元。原告因本案而支出的复印费1361元为诉讼的必要支出，应纳入其损失范围。
十、住院伙食费。原告已就患者住院期间的伙食损失提出诉请并获得支持，故该部分费用不应重复计算。
十一、住院日用品费用及住院期间理发费用。原告因原发病而住院接受治疗，期间购买生活用品及理发均与被告的治疗行为无关，故原告要求被告予以赔偿，依法无据，本院不予支持。
十二、精神损害抚慰金7万元。患者的死亡对两原告确会造成一定的精神损害，××原告提出的金额过高，本院调整为7万元，且应扣减原告已获得的赔偿部分。
综上，原告的损失共计1014026.9元（医疗费8.5万元+护理费2万元+丧葬费28200.5元+交通费5000元+死亡赔偿金604534.2元+被抚养人生活费149171.2元+住院伙食补助费2万元+病历复印费1361元+死因鉴定费9000元+医疗鉴定费用21760元+精神损害抚慰金7万元），被告省医应赔偿其中的70%即730818.83元［（医疗费8.5万元+护理费2万元+丧葬费28200.5元+交通费5000元+死亡赔偿金604534.2元+被抚养人生活费149171.2元+住院伙食补助费2万元+病历复印费1361元+死因鉴定费9000元+医疗鉴定费用21760元）×70%+精神损害抚慰金7万元］，扣减原告已获得的赔偿款190812.79元（××赔偿金152945.92元+被抚养人生活费22866.87元+精神损害抚慰金1.5万元）后，被告省医仍需赔偿原告540006.04元。至于被告省医预付的鉴定人出庭费用3000元，应由被告省医作为申请人自行负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条,《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院××确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款的规定，判决如下：
一、被告广东省人民医院应于本判决发生法律效力之日起五日内一次性向原告陈开潜、谭惠娣赔偿540006.04元。
二、驳回原告陈开潜、谭惠娣其余的诉讼请求。
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