江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏01民终5993号
上诉人（原审原告）：赵兵，男，1957年5月8日生，汉族，南京市市政工程总公司员工，住南京市建邺区。
上诉人（原审原告）：姜兰英，女，1933年10月4日生，汉族，南京染料厂退休工人，住南京市市秦淮区。
委托诉讼代理人：赵兵（系姜兰英的女婿），男，住南京市建邺区长虹路***号***室。
上诉人（原审原告）：赵静，女，1984年8月29日生，汉族，上海艺术公司销售员，住南京市建邺区。
委托诉讼代理人：赵兵（系赵静父亲），男，南京市建邺区长虹路***号***室。
上述三上诉人的共同委托诉讼代理人：刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：南京鼓楼医院，住南京市中山路***号。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托诉讼代理人：程晓峰，男，该院医生。
委托诉讼代理人：黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人赵兵、姜兰英、赵静与上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院作出（2015）鼓民初字第1826号民事判决，赵兵、姜兰英、赵静与南京鼓楼医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月20日立案后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人赵兵，上诉人赵兵、姜兰英、赵静的委托诉讼代理人刘宏俊，上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人程晓峰、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵兵、姜兰英、赵静上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判南京鼓楼医院承担主要以上的赔偿责任；2.本案诉讼费用由南京鼓楼医院承担。事实和理由：1.一审判决重要事实未查清。本案损害后果为脑出血，这一后果有两个原因，一是高血压没有控制，二是低分子肝素即速碧林超量使用。低分子肝素属于抗凝药，其主要通过肾脏排泄，如果肾功能不全则会导致药物在体内蓄积，如果严重不全，则禁用治疗剂量，故对于本案一个重要事实即“患者是否存在严重肾功能不全？使用治疗剂量是否违反禁忌？”，虽有鉴定意见认为“尚不支持严重肾功能不全的诊断”，但该认定明显错误，其在一审期间提供了充分证据来推翻这一认定，一审法院对此没有作出认定2.一审判决对于高血压过错部分的事实认定不当。高血压是脑出血至为关键的原因。鉴定意见将脑出血的主要原因归咎于患者自身疾病和日常用药，该意见依据不足。患者虽然有风心房颤，××自身没有脑出血风险，而是因为该病的抗凝治疗增加出血风险，但本案抗凝药只有华法林和低分子肝素，华法林已经停用4天，低分子肝素明显违反禁忌，××如果要与抗凝剂有关，则低分子肝素的影响要远远超过华法林。××患者入院前血压控制良好，其虽有慢性肾功能不全，但这些因素都是可控的，之××成为脑出血的高危因素是由于医院没有重视，没有控制好。另外，本次脑出血的部分与患者既往脑梗塞不是同一部位。综上，高血压控制不当或低分子肝素违反禁忌，两者之中的任何一个，过错参与度都应当是主要因素而不是次要因素，两个过错同时存在，足以构成全部因素，一审判决事实认定不清，请求二审法院发回重审或者依法改判。
南京鼓楼医院辩称，从赵兵、姜兰英、赵静的上诉理由来看，一审法院对于本案事实均已查清，只是上诉人不能接受。关于患者是否存在严重肾功能不全以及肾功能不全的诊断标准，一审中南京医学会及江苏省医学会对此都进行了鉴定，而且江苏省医学会的鉴定专家还出庭接受了质询。综上，赵兵、姜兰英、赵静的上诉请求不能成立。
南京鼓楼医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判其承担30%的赔偿责任；2.本案一二审诉讼费用由赵兵、姜兰英、赵静承担。事实和理由：1.一审法院认定其承担45%的赔偿责任比例过高，本案南京医学会及江苏省医学会的鉴定意见均认为，医方的过错行为与患者的损害后果之间原因力为次要因素。医院明显的过错就是患者2014年10月21日没有服用降压药物。根据患方陈述2014年10月20日入院当天患者在家自行服用了降压药，根据病历显示2014年10月22日医方就已经给患者使用了降压药，2014年10月23日亦对降压药进行了调整。根据降压药的药代动力学特征，患者服用的降压药均为长效降压药，药效均在36小时，××即使患者2014年10月21日没有服用降压药，对其血压波动有一定关系，但和其自身因素如手术前的紧张情绪等都有关联性。综上，一审法院认定医院承担45%的赔偿责任，责任比例明显过重，请求二审法院依法改判。
赵兵、姜兰英、赵静辩称，患者服用降压药的半衰期最长只有15个小时，半衰期之后尽管体内仍有药物残留，但药效已经大大减弱，医方所谓的36小时药效没有依据。高血压停药会导致血压反弹，一旦反弹就很难控制。医方将血压波动的部分原因归咎于患者自身因素和术前紧张，没有证据支持。高血压是脑出血至为关键的原因，即使没有其他因素，仅就高血压控制不当这一过错而言，医方也应承担主要责任。综上，一审判决45%的责任比例明显过轻。
赵兵、姜兰英、赵静向一审法院起诉请求：1.判令南京鼓楼医院赔偿医疗费421699.59元、住院伙食补助费8694元（18×483天）、误工费66999.4元（50631÷365×483天）、护理费38640元（80×483天）、营养费7245元（15×483天）、死亡赔偿金743460元（37173×20）、丧葬费30891.5元（61783÷2）、精神损害抚慰金50000元、亲属办理丧葬事宜交通及住宿和误工费5000元，合计1372629.49元；2、南京鼓楼医院承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：马淑惠（女）与赵兵系夫妻，马淑惠与赵兵生育了赵静。马善连、姜兰英系马淑惠父母，马善连早年死亡。
患者马淑惠，1959年11月27日生。2014年10月20日，马淑惠因“活动后胸闷气喘3月余”入住南京鼓楼医院心胸外科。患者既往有××史，自服药物控制，有房颤、脑梗塞、肾功能不全病史。入院查体：P58次／分，BP131/90mmHg，神志清，精神可，二尖瓣面容，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，律不齐，二尖瓣区可及中度隆隆样舒张期杂音，P2亢进，余瓣膜区未闻及明显杂音。心脏彩超示：××；二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（轻度）、左房扩大、左心耳内血栓；主动脉瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；肺动脉高压。入院诊断：××；二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、左心耳内血栓；心房颤动；××；慢性肾功能不全；陈旧性脑梗；心功能Ⅱ级。入院后嘱停华法林，改用速碧林。10月21日查头颅CT示：左枕叶脑软化灶。凝血功能示：凝血酶原时间22.9秒、国际标准化比值2.01、活化部分凝血活酶时间48.1秒、凝血酶时间22.5秒。当晚嘱监测血压、脉搏、血氧饱和度。10月22日晨予安博维降压治疗。10月23日嘱加用络活喜。10月24日01:45左右患者下床解小便后突然出现左侧偏瘫，伴有头痛，无呕吐。查体：血压170-192/84-103mmHg，神志烦躁，意识不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，左侧上下肢肌力1级，无肌张力增高，××理征。予口服降压药治疗后血压下降不明显，急查头颅CT示：右侧基底节区出血。04:50左右患者意识逐渐模糊，两侧瞳孔不等大，右侧瞳孔增大，对光反射不存在，左侧肢体肌力1级，复查头颅CT示右颅内血肿较前增大。期间查凝血功能示：凝血酶原时间14.5秒、国际标准化比值1.26、活化部分凝血活酶时间88.7秒、凝血酶时间87.0秒。06:00急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”。××转入CICU，予预防感染、抗癫痫、止血、抑酸、降颅压等治疗。10月25日患者昏迷，Glasgow3分，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径3.5mm，对光反射不存在。当日复查头颅CT示：颅内血肿，较前增大，脑疝形成。当日17：15急诊在全麻下行“颅内血肿清除术”。××继予预防感染、抗癫痫、止血、抑酸、降颅压等治疗。××患者意识昏迷。10月30日行气管切开，呼吸机辅助呼吸。11月3日复查头颅CT未见出血病灶。患者脱离呼吸机后自主呼吸尚平稳，仍昏迷，建议转外院行高压氧等康复治疗。2014年11月5日患者转入东南大学附属中大医院治疗，2016年2月19日患者死亡。
2015年7月22日，赵兵、姜兰英、赵静申请对南京鼓楼医院医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与患者损害后果是否存在因果关系及原因力大小、患者的伤残等级进行鉴定。经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定，分析意见认为，××、心房颤动、××、慢性肾功能不全、陈旧性脑梗、心功能II级”明确，因××拟行心脏外科手术治疗。患者既往有××史多年，服用三联降压药物，血压控制可；在拟行心脏外科手术前，常规应继续服用降压药物以维持血压稳定。医方诉“嘱自服降压药物治疗”，患方否认并诉“未服用任何降压药物”，此类情形常规需通过医嘱反映，××程记录中应有反映，本例无相关记录，故考虑××患者入院后控制血压治疗方面存在过错。医方10月21日医嘱监测血压，目前病历中末见血压监测记录；根据现场调查，患方陈述10月23日血压最高185/115mmHg，医方陈述当日最高血压180/llOmmHg，且医方10月22日、23日医嘱相继加用降压药物，说明患者入院后血压有明显波动，与××入院后控制血压治疗不当有关。患者有心房颤动，××，因自身疾病需要，长期服用华法林抗凝治疗；手术前常规需停用华法林，××入院当日即嘱停用华法林，17:44时长期医嘱予速碧林桥接抗凝（无依据当日即使用)，处理符合常规；患者虽有慢性肾功能不全，但尚不支持严重肾功能不全的诊断，且速碧林相较于普通肝素的半衰期长，抗凝效果更稳定，故医方药物选择和使用剂量不违反常规；因预防性使用速碧林不影响部分凝血活酶时间，在使用过程中常规不进行相关监测。患者10月24日01:45时突发病情变化，医方行头颅CT检查，采取了对症治疗措施，请神经内科、神经外科急会诊，并实施了急诊手术，抢救过程未违反诊疗原则。根据头颅CT，患者系右侧基底节区脑出血，出血量大，预后不良与脑出血的部位及程度有关。患者经手术及后期康复治疗，目前仍处于昏迷状态，临床考虑难以恢复。××、脑梗塞、慢性肾功能不全病史，长期使用抗凝药物，是其发生严重脑出血及不良预后的主要因素。××患者入院后关于高血压的治疗和监测方面存在过错，引起血压波动与患者发生脑出血有一定因果关系。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为次要因素。参照《医疗事故分级标准<试行)》，患者伤残等级为一级。赵兵、姜兰英、赵静预交鉴定费2200元。
赵兵、姜兰英、赵静不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定，分析说明主要内容为：1、××患者入院当天、次日均未能很好地对患者的血压进行有效监控，导致患者10月22、10月23日出现血压升高和明显的异常波动，存在医疗过错行为；2、××低分子肝素的使用上不存在明显的过错；3、医方对患者脑出血的手术时机、术式选择以及相关治疗均未违背医疗原则；4、患者从发现脑内大量出血、颅内血肿清除××到死亡之前，一直处于昏迷状态，分析认为符合脑内大量出血引起中枢性功能障碍并导致其最终死亡。综上所述，由于患者患有风心房颤、××、慢性肾功能不全、××，且长期服用抗凝药物，在有血栓形成及栓塞高危因素的同时，又有脑出血的高危因素存在（出血评分可达4分），因此自身疾病及日常用药是发生严重脑出血以及脑出血后不良预后的主要原因。××患者发生脑出血之前未能很好的、有效的监控其血压，导致其血压出现异常波动，存在过错，与患者脑出血的发生以及脑出血后中枢性功能障碍并最终死亡之间存在一定程度的因果关系，是脑出血的诱发因素，故判定其过错行为的原因力大小为次要因素。专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。赵兵、姜兰英、赵静预交鉴定费3200元。
经质证，双方对南京医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定书真实性无异议。赵兵、姜兰英、赵静申请江苏省医学会的鉴定专家到庭接受询问，庭审时，江苏省医学会的两位鉴定专家到庭答复，鉴定专家答复主要内容有，本案患者尚不支持严重的肾功能不全，患者是房颤，因外科手术，需停用华法林，并改用低分子肝素，患者血压不是持续很高状态，只是血压临时波动，患者INR值在允许范围内，可以给患者使用治疗剂量的低分子肝素，桥接时机也没有问题。
法庭辩论时，赵兵、姜兰英、赵静认为：1.南京鼓楼医院擅自停用降压药，未控制好患者血压，是患者脑出血的关键因素;2.患者是严重的肾功能不全，南京鼓楼医院给患者使用低分子肝素违反禁忌;3.患者INR值未在允许范围内，给患者使用低分子肝素违反禁忌，桥接时机过早、且使用剂量过大（即使用治疗剂量），××南京鼓楼医院应是全部责任，应赔偿全部损失；南京鼓楼医院认为高血压控制方面认可鉴定意见书中的次要因素，但患者不是严重的肾功能不全，低分子肝素的使用不违反医疗原则，××、脑梗塞、慢性肾功能不全病史，长期使用抗凝药物，是其发生严重脑出血及不良预后的主要原因，南京鼓楼医院愿意承担次要责任，承担责任的比例为30%。
审理中，××本案住院伙食补助费计算的数额为8694元、误工费计算的数额为66999.4元、护理费计算的数额为38640元、营养费计算的数额为7245元、死亡赔偿金为计算的数额为743460元、丧葬费计算的数额为30891.5元、精神损害抚慰金数额为50000元。××患者在南京鼓楼医院及东南大学附属中大医院住院期间个人实际支付医疗费为421253.09元。赵兵、姜兰英、赵静提供赵静的446.5元自购药票据，认为××患者会诊卡而以赵静名自购药446.5元，并主张该损失；南京鼓楼医院不予认可。赵兵、姜兰英、赵静主张亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费及误工费5000元，但未提供证据；南京鼓楼医院不予认可。
上述事实，有双方当事人的陈述；赵兵、姜兰英、赵静提供的户口簿、结婚证、出院记录、医疗费票据、门诊病历、鉴定费票据、死亡医学证明、两级医疗损害鉴定书；南京鼓楼医院提供的病历资料；江苏省医学会鉴定专家出庭笔录；法院庭审笔录等予以证实。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。本案赵兵、姜兰英、赵静认为南京鼓楼医院擅自停用降压药，未控制好患者的血压，是脑出血的关键因素，患者是严重的肾功能不全，南京鼓楼医院给患者使用低分子肝素违反禁忌，患者INR值未在允许范围内，给患者使用低分子肝素违反禁忌，桥接时机过早，且低分子肝素使用剂量过大，××南京鼓楼医院应是全部责任，应赔偿全部损失；南京鼓楼医院认为高血压控制方面认可鉴定意见中的次要因素，但患者不是严重的肾功能不全，低分子肝素的使用不违反医疗原则，××、脑梗塞、慢性肾功能不全病史，长期使用抗凝药物，是其发生严重脑出血及不良预后的主要原因，南京鼓楼医院是次要责任。因赵兵、姜兰英、赵静提出的问题在医学会鉴定书中均已分析说明且已作出相应的处理，且江苏省医学会的两位鉴定专家到庭答复，本案患者尚不支持严重的肾功能不全，患者是房颤，因外科手术，需停用华法林，并改用低分子肝素，患者血压不是持续很高状态，只是血压临时波动，患者INR值在允许范围内，可以给患者使用治疗剂量的低分子肝素，桥接时机也没有问题，故法院采纳医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见，即医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素。参考鉴定意见，本案患者的基本情况，南京鼓楼医院诊疗过程等综合因素，南京鼓楼医院应对赵兵、姜兰英、赵静因此产生的损失承担45%的赔偿责任。
关于赵兵、姜兰英、赵静的损失，××本案住院伙食补助费8694元、误工费66999.4元、护理费38640元、营养费7245元、死亡赔偿金743460元、丧葬费30891.5元，××患者在南京鼓楼医院及东南大学附属中大医院住院期间个人实际支出医疗费为421253.09元，法院予以确认。赵兵、姜兰英、赵静提供赵静的446.5元自购药票据，认为××患者会诊卡而以赵静名自购药，并主张该损失，南京鼓楼医院不予认可，因该费用不在患者名下，故法院不予支持。赵兵、姜兰英、赵静主张亲属办理丧葬事宜交通费、住宿费及误工费5000元，赵兵、姜兰英、赵静虽未提供证据，因该费用实际已发生，故法院酌定3000元。赵兵、姜兰英、赵静主张精神损害抚慰金50000元，综合本案案情，法院酌情确定22500元。
综上，赵兵、姜兰英、赵静的损失为1320182.99元，南京鼓楼医院应赔偿594082.35元（1320182.99×45%）。南京鼓楼医院还应赔偿精神损害抚慰金22500元。上述合计616582.35元。据此，一审法院判决:南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内赔偿赵兵、姜兰英、赵静616582.35元。本案受理费7263元、鉴定费5400元，合计12663元，由赵兵、姜兰英、赵静负担6964.65元，南京鼓楼医院负担5698.35元（赵兵、姜兰英、赵静已预交，南京鼓楼医院在给付上述款项时一并支付该款）。
本院二审中，赵兵、姜兰英、赵静提交了一份北京云智科鉴咨询服务中心出具的《法医学书证审查意见书》，以证明南京鼓楼医院存在抗凝药使用错误以及对脑出血处置不当等诊疗过错，且与患者的死亡后果之间存在因果关系，过错参与度为主要责任。对此，南京鼓楼医院质证称，该证据系赵兵、姜兰英、赵静单方委托作出的，不符合程序规定。从该证据的内容来看，与两级医学会作出的事实认定存在偏差。故该证据不能作为本案定案依据。
本院二审中，赵兵、姜兰英、赵静提出若干种肌酐数值清除率的计算公式，并就上述肌酐数值清除率的具体计算公式、肌酐数值清除率低于多少为严重肾功能损害、患者是否存在严重肾功能损害、××患者脑出血的部分在幕上还是幕下等问题时向江苏省医学会提出质询。江苏省医学会书面答复称：1.通过肌酐估算肌酐清除率的公式有多种，不同的教材使用不同的公式，有的公式使用性别、年龄及体重。2.省级鉴定会时患方代理人提供的材料，参照的教材为肌酐186-442umol/L,对应的肌酐清除率为20-50ml/min。肌酐442umol/L相当于20ml/min，186umol/L相当于50ml/min。肌酐越高，肌酐清除率越低。初步测算：肌酐186-442umol/L之间的中位数对应的肌酐清除率20-50ml/min之间的中位数。186+（442－186）/2＝314umol/L，20+（50－20）/2＝35ml/min。肌酐314umol/L相当于肌酐清除率35ml/min。患者22日测血肌酐272umol/L,＜314umol/L，肌酐清除率对应＞35ml/min,不属于严重肾功能不全。3.关于患者脑出血的部分是幕上还是幕下，在鉴定分析意见中已表述“经阅10月24日第1次头颅CT，考虑（幕上）出血不足30ml”，专家鉴定组已给出了自己的观点，现影像片已交还委托单位，专家鉴定组无法再次阅片。对此，南京鼓楼医院没有异议。赵兵、姜兰英、赵静称，上述答复中提出的计算方法不能直接用来测算肌酐清除率，对于其提出的测算方法江苏省医学会亦未在答复中予以否定，因此××低分子肝素即速碧林的使用上存在着明显的过错。
关于江苏省医学会在答复中提出的肌酐清除率计算公式与其提出的肌酐清除率计算公式，哪个更有依据、更加准确，赵兵、姜兰英、赵静再次向江苏省医学会提出质询，江苏省医学会亦作出了书面答复。江苏省医学会答复称：1.上次答复函中所依据的患方律师提供的参考资料系《内科学第7版》（人民卫生出版社）P549《慢性肾功能衰竭》中的表5-11-1，根据该图表，上次答复函中已给出测算方法，根据患者的血肌酐272umol/L，对应的肌酐清除率>35ml/min。根据患方所提供的血肌酐数值与肌酐清除率的换算公式，得出的肌酐清除率为18.7ml/min。2.肌酐清除率测算用内生肌酐清除率比较准确，但很复杂，也很费时。临床上常用肌酐水平来估算，比较方便迅速。但受外源性肌酐（食入）影响，会有一定的误差，××不同的教材有不同的测算方法，多种测算方法都仅为快速估算。以上两种计算方法均有出处，有依据，是历史的沿革。目前的计算公式将来也可能被新的公式替代。评判哪个依据更“准确”，目前没有现成的依据。但凡对程度判断的数值标准有一个范围时，“准确”就只能是相对的概念。3.肾功能损害程度与药物用量。本案例对肾功能不全程度的判定存在异议，主要涉及到低分子肝素的用量问题。××患者使用药物时的剂量选择依据（《实用内科学》第14版）：肌酐清除率在10-40ml/min、血肌酐177－880umol/L，其药物用量为正常量的50%－75%。4.低分子肝素（那曲肝素）的禁忌：（1）低分子肝素（那曲肝素）禁用于：对那曲肝素及赋型剂过敏；有使用那曲肝素发生血小板减少者；与止血异常有关的活动性出血；可能引起出血的器质性损伤（如活动的消化性溃疡）；出血性脑血管意外；急性感染性心内膜炎；接受××、不稳定心绞痛及非Q波心肌梗死治疗的严重肾功能损害（Ccr<30l/min）。（2）低分子肝素（那曲肝素）一般不适用于：严重的肾功能损害；出血性脑血管意外；未控制的高血压。显然，该患者不属于禁用范围，也不属于一般不适宜用药范围，该患者使用那曲肝素是为桥接华法林的抗凝作用，做换瓣手术前准备。5.低分子肝素（那曲肝素）治疗性用药剂量.药物说明书指出，治疗性用药，每次注射剂量85IU/kg，1次/12小时。该患者按体重计算每次用量4760（85×56）IU，再按75%用量计算为3570IU。前者剂量大于4100IU，后者剂量小于4100IU，通常临床实践中就以一支使用（那曲肝素每支4100IU/0.4ml）。对此,赵兵、姜兰英、赵静称，该答复对于其提出的图表是不是公式未作出明确回复。江苏省医学会在该答复中对于其提出的计算公式未作出否定性评价，说明江苏省医学会是××患者的肌酐清除率为18.7ml/min。××患者系严重肾功能不全，属于低分子肝素使用的禁忌范围，南京鼓楼医院在使用剂量上存在过错。南京鼓楼医院称，其对江苏省医学会的答复函没有异议。赵兵、姜兰英、赵静称上述答复函认可患者肌酐清除率为18.7ml/min，是曲解了该答复函的意思。答复函明确指出几种计算方式都是估算，实际上都存在误差，“准确”是相对的概念，并不存在非常准确的计算方式。
本院经审理查明，一审法院认定的其他事实属实，本院予以确认。
以上事实，有赵兵、姜兰英、赵静提交的北京云智科鉴咨询服务中心出具的《法医学书证审查意见书》、江苏省医学会的两份书面答复函、当事人陈述等证据证实。
本案二审争议焦点为：1.南京鼓楼医院在对患者进行心脏外科手术之前使用低分子肝素（速碧林）进行桥接是否存在过错；2.一审法院认定南京鼓楼医院对赵兵、姜兰英、赵静的损害承担45%的赔偿责任有无不当。
关于争议焦点1即南京鼓楼医院在对患者进行心脏外科手术之前使用低分子肝素（速碧林）进行桥接是否存在过错，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院委托的鉴定机构即江苏省医学会具备法定的鉴定资格，鉴定程序合法，对其作出的江苏医损鉴[2015]230号医疗损害鉴定书本院予以采纳。根据江苏省医学会出具的上述医疗损害鉴定书以及其在二审中向本院出具的书面答复函，××、××多年，并有10年的房颤病史，其血栓形成和栓塞事件的评分达5分，属高危，因此必须使用阿司匹林或华法林等抗凝类药物进行预防和治疗血栓形成或栓塞等不良事件。患者入院是以纠正心脏疾患为目的的，需择期行心脏外科手术，根据手术要求，术前必须停用华法林，但又必须预防和治疗血栓形成或栓塞事件再次发生，必须继续进行抗凝治疗。××患者使用低分子肝素的剂量即肌酐清除率在10-40ml/min、血肌酐177－880umol/L的药物用量为正常量的50%－75%、以及低分子肝素说明书中的禁忌即接受××、不稳定绞痛及非Q波心肌梗死治疗的严重肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min），本案患者注射低分子肝素系进行外科心脏手术桥接而用，不属于上述低分子肝素的禁用范围，故本院对于江苏省医学会关于南京鼓楼医院在低分子肝素的使用上不存在明显过错的鉴定意见予以采纳。赵兵、姜兰英、赵静虽对江苏省医学会的鉴定意见及书面答复持有异议，但其未能提供足够的证据证明上述鉴定结论存在明显依据不足等需要重新鉴定的情形，故对其该项上诉请求，本院不予支持。
关于争议焦点2即一审法院认定南京鼓楼医院对赵兵、姜兰英、赵静的损害承担45%的赔偿责任有无不当，本院认为，根据江苏省医学会江苏医损鉴[2015]230号医疗损害鉴定书，××患者发生脑出血之前未能很好的、有效的监控其血压，导致其血压出现异常波动，存在过错，与患者脑出血的发生以及脑出血后中枢性功能障碍并最终死亡之间存在一定程度的因果关系，是脑出血的诱发因素，其原因力为次要因素。一审法院依据该鉴定意见认定南京鼓楼医院对赵兵、姜兰英、赵静的损害承担45%的赔偿责任并无不当，对赵兵、姜兰英、赵静与南京鼓楼医院关于责任比例的上诉意见，本院不予采纳。
综上所述，赵兵、姜兰英、赵静与南京鼓楼医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3439元，由赵兵、姜兰英、赵静负担1937元，南京鼓楼医院负担1502元。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 安媛媛
代理审判员 冯婧雅
二〇一七年一月十六日
书 记 员 张可欣