北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）西民初字第44号
原告刘玲玲，女，1955年7月30日出生。
原告刘飞虎，男，1950年6月1日出生。
原告刘飞豹，男，1953年3月7日出生。
原告刘飞虎、刘飞豹之委托代理人刘玲玲（原告刘飞虎、刘飞豹之妹），基本情况同原告刘玲玲。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人纪晓娜（后变更为张潇），女，首都医科大学附属复兴医院干部。
委托代理人张潇，男，首都医科大学附属复兴医院医患办科员。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
原告刘玲玲、刘飞虎、刘飞豹（以下简称原告）诉被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告刘玲玲（亦为原告刘飞虎、刘飞豹之委托代理人）、刘飞虎、刘飞豹，复兴医院之委托代理人纪晓娜、张潇、刘贵凤到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：原告之母邢淑琴于2008年11月21日因发烧、肺炎住进复兴医院。12月6日凌晨3点因高烧40.2度呼吸衰竭住进ICU，到ICU后内脏器官接连衰竭，于12月10日去世。
在诊疗过程中，复兴医院有明显的不当医疗行为，最终因医疗过失造成了原告母亲的去世。给原告的精神造成了���大伤害。
原告认为复兴医院在诊疗方面存在过错，具体情况如下：1、按照入院拍片，原告之母应该是重症肺炎，但诊断为双肺纹理重。2、用药未覆盖肺炎的全部菌群，导致患者于11月26日出现菌群紊乱。3、按照临床指南的规定，重症肺炎的患者应该采取吸痰的措施和营养支持，而复兴医院未采取吸痰措施和加强营养。4、住院病历无11月25日至27日的护理记录、病程记录。5、盐酸克林霉素和哌拉西林一直使用到28日。6、没有按照规定在入院前两周时连续3天采集2份血液样本进行检测，也没有诊断败血症。7、12月5日下午患者高烧40度时，原告提出转院遭拒。12月6日2点原告到达病房时，病房内没有护士，医生在睡觉，此时患者已呼吸衰竭了。8、复兴医院要求原告进行的血样检验不及时。9、12月4日，复兴医院发给原告的病重通知书显示患者出现了泌尿系统感染，但没有���取针对的诊疗措施。10、根据协和医院的检测结论，患者不应该因为肺栓塞死亡。
我国法律规定，公民的人身健康权受法律保护，侵害他人身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等一切合理损失，因此原告要求法院依法判令被告支付：丧葬费23253.50元、鉴定费7600元、律师费3000元、为诉讼购买书籍费用67元、死亡赔偿金109945元、精神损害抚慰金6万元。本案诉讼费由复兴医院承担。
复兴医院辩称：我院对患者的病情明确诊断为肺部感染，还有高血压病、腔隙性脑梗、抑郁症等疾病并且长期卧床。患者住院期间，我院采取积极的抗感染治疗，但由于患者高龄，虽然病情一度有好转，最终仍因感染致多脏器衰竭死亡。
患者的死亡系自身疾病发展的结果，与我院诊断没有因果关系。我院在诊疗过程中也未违反诊疗常规，不应该承担赔偿责任。
经审理查明：
一、患者与原告���亲属关系
原告三人系兄妹关系。患者邢淑琴（以下简称患者）系原告之母，其配偶为刘钧。根据死亡医学证明书记载：患者于1927年11月12日出生，2008年12月10日死亡。刘钧于2013年10月12日死亡。
二、患者的治疗过程
患者在复兴医院的住院病历记载以下住院过程：
2008年11月2l日患者由家人陪同至复兴医院就诊。通过主诉、血常规提示、胸片检查（提示双肺纹理增多；双下肺可见小斑片影）心电图检查等，给予头孢唑肟抗感染治疗、欣康泵点扩冠，以“发热待查、肺部感染”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，饮食呛咳，进食量显著减少，二便如常。体重无明显变化。既往史：高血压病史2年余；2型糖尿病病史10余年，血糖控制欠佳；多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩病史5年余，近半年卧床；抑郁症病史5年。入院诊断：肺部感染；高血压3级；2型糖尿病；多发��隙性脑梗塞；抑郁症；左侧股骨颈骨折术后；左膝关节术后。
2008年11月23日查房意见：患者老年女性，基础疾病较多，长期卧床，饮食呛咳，营养状况不佳，一般情况差，具备多个高危因素。此次无诱因出现高热、咳嗽、咳痰，粘痰不易咳出，入院查体双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，入院前查胸片提示双肺纹理粗重，可见小斑片影，血常规提示白细胞总数中性粒细胞分类显著增高，考虑诊断社区获得性肺部感染诊断，评估病情沉重，预后不佳。
2008年11月28日病程记录：患者大便次数增多，体温再次升高。查体：T37.7℃，神志清楚，焦虑状态，查体不能配合，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，心率82次／分，可及早搏，腹软，无压痛，双下肢不肿。粪便菌群分析：酵母样真菌85％。患者菌群失调，考虑大便次数增多及发热与之有关，停用静脉抗生素，加用整肠生及培菲���调节菌群治疗，加强护理，观察病情变化。
2008年12月1日病程记录：患者腹泻较前好转，体温间断升高。查体：T37.9℃，神志清楚，精神差，查体不能配合，双肺呼吸音粗，可及湿罗音。目前停用静脉抗生素已3日，患者腹泻较前好转，但体温进行性升高，考虑合并院内感染可能性大，完善痰、尿、便、血细菌学检查，监测生命体征，纠正电解质失衡，密切观察病情变化，必要时给予抗感染治疗控制院内感染。
2008年12月3日病程记录：患者体温持续升高，达39．9°C，今晨约6AM出现神志不清。查体：Bpl30／85mmHg，嗜睡，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2mm，左侧约1．5mm，右眼白内障改变，对光反射迟钝，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，双侧病理征可疑阳性。尿常规：检出酵母样真菌。患者近日来体温显著升高，并伴意识障碍，分析原因为院内感染，电解��失衡，低钠血症。此外，应警惕脑干梗塞，中枢热可能。加用倍能积极抗感染治疗，补液支持，纠正电解质失衡，监测生命体征，密切观察病情变化。该患者高龄，卧床，一般情况差，糖尿病、脑血管后遗症，合并症较多，且无自主排痰能力，感染难以控制，病情沉重，预后极差。
2008年12月4日病程记录：患者今日仍高热，意识状态较前恢复，呼之能应，呕吐两次，为胃内容物。查体：T39．9℃，昏睡状，双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，腹软。尿、便中检出酵母样真菌，考虑院内获得性感染，据此联合大扶康抗真菌治疗，进一步观察病情变化，必要时联合万古霉素覆盖MRSA，继续补液支持，纠正电解质失衡，监测生命体征。
2008年12月4日6pm抢救记录：患者指尖血氧饱和降至80～85％（鼻导管吸氧3L／min），嗜睡状，双肺呼吸音粗，可及湿罗音，心电监测提示心率104次���分，律齐。主治医师组织抢救，立即给予储氧面罩吸氧，检测指尖血氧饱和。患者指尖血氧饱和逐步升至98-100％。患者重症感染，病情沉重，向患者家属交代病情，密切观察进一步病情变化。
2008年12月6日4：OOam抢救记录：患者于0：20出现潮式呼吸，HR：123次／分，指尖血氧饱和度为95％，血压：130／60mmHg，急查血常规示：WBC：7．1×l09，HB：l06g／L，PLT：245×l09，RBC：3．26×l012，N％：75％，快速生化示：K：4.26mmol／L，Na：125．8mmol／L，C1：93.7mmol／L，Glu：20.1mmol／L，Bun：7.8mmol／L，Cr：97umol／L；动脉血气：PH7.572，PC02：24.5mmHg，PO2：24.5mmHg，PO2：69.8mmHg，HCO3：22.8mmol／L，BE：-0.4mmol／L，血糖：17．Ommol／L。请示二线王银娜主治医师予补钠、降糖对症支持治疗，患者症状改善不明显，告知患者家属是否行有创抢救，家属表示同意。急请ICU主治医师前来会诊，积极予气管插管，于4：00am插管成功，予球囊辅助通气，插管后患者血压骤降，测血压：85／45mmHg，积极予右股静脉深静脉穿刺，过程顺利，予NS250ml＋多巴胺200mg静点，血压维持在90／50mmHg左右。患者家属坚决要求转入ICU病房，告知其患者因在积极抢救过程中，出现血压骤降，在转运过程中随时可以出现呼吸、心跳骤停而致死亡，家属表示理解并签字。于4：30am转入ICU病房。
2008年12月6日转入记录：诊治经过：入院后给予安迪泰＋福德抗感染治疗一周，体温控制尚可，但出现粪便菌群失调，遂停止用上述抗生素。停药2日后体温再次升高，痰培养（-）、尿便检出酵母样真菌，考虑院内二重感染，予倍能＋来可信＋大扶康治疗，至今已2日，体温仍持续升高，达40度，患者于今日2：00am出现潮式呼吸，血压下降，予气管插管、输液、多巴胺升压，为进一步治疗转入ICU病房。转入情况：球囊���助呼吸，SPO2测不出，T41.O°C，神志不清，Bp70／35mmHg，双侧瞳孔2：3mm，无对光反射，双肺呼吸音粗，可及大量湿罗音。
2008年12月7日病程记录：患者病情危重，诊断明确，感染性休克，多脏器功能衰竭，目前出现肝功能衰竭，DIC，故预后极差，随时有生命危险。向家属交代病情。
2008年12月9日7am病程记录：患者多器官功能衰竭诊断明确，病情极度危重，昨夜接班时已大剂量血管活性药维持血压在80-90／50-70mmHg，积极行扩容、补液、调整平衡，CRRT等治疗，昨夜再输自备白蛋白10g，过程顺利，无不良反应，以纠正低蛋白血症。昨输血后复查Hgb50g／L，较前无改善，考虑患者DIC所至微血管病性溶血可能性大，而进行性贫血，故再输悬液红细胞4u，至今晨输完，过程顺利，无不良反应。经积极抢救治疗，目前患者Bpll0-120／60-70mmHg，去甲肾上腺素降至80mg／min，血流动力学监测C11．75仍低。SVRT2600略高，TTBVll094，GEDVI875尚可，EVLNll3．9略高，给予调整PEEP及平衡，密观病情变化。
2008年12月10日3pm抢救及死亡记录：患者2：35pm突然HR↓44次／分，Bp↓44／17mmllg，立即汇报副主任医师，指示：立即静注肾上腺素并给予胸外心脏按压，遵嘱执行，将呼吸机Fi02↑100％，持续胸外按压，间断静注肾上腺素。家属来后要求不做胸外心脏按压及放置临时心脏起搏器，于2：50pm停止抢救，心电示波呈直线，病人死亡，死亡原因：感染性休克。
三、鉴定过程
本案诉讼过程中，原告申请进行医疗事故技术鉴定，后撤回，并申请进行医疗过错司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）就复兴医院是否存在医疗过错，如存在过错与患者死亡后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。华夏鉴定中心召开原、被告代表��加了听证会，并出具了《司法鉴定意见书》。该鉴定文书载明以下内容：
患者死后未进行尸体解剖病理检验，准确判断其死亡原因存在困难。根据送审的病历材料，结合患者整个病情发展经过，我们认为患者符合肺部感染进一步加重导致多脏器功能衰竭死亡。复兴医院对患者的诊疗行为是否存在过错等问题需要具体分析：
“社区获得性肺炎（CAP）又称医院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎；同理，需要排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。虽然杀菌、超广谱抗微生物药物不断问世，CAP仍然是威胁人类健康的重要疾病，尤其是随着社会人口老龄化、免疫受损宿主增加、病原体的变迁和抗生素的耐药性上升，CAP面临着许多问题和挑战。有资料预计一年我国有250万CAP患者，��过l2万人死于CAP。CAP的临床诊断依据：①新出现或进展性肺部浸润性病变。②发热≥38℃。③新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。④肺实变体征和（或）湿性啰音。⑤白细胞﹥10×109或﹤4×l09／L，伴或不伴核左移。以上①＋②～⑤项中的任何一款，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，CAP的临床诊断确立。”（陈灏珠主编《实用内科学》人民卫生出版社2008年11月第12版第166l一1662页）
社区获得性肺炎住院病人经验治疗：“伴心肺疾病和（或）附加修正因素（①肺炎链球菌耐药危险性，包括：年龄﹥65岁、近3月内接受β-
内酰胺类抗生素治疗、免疫低下、多种内科合并症和密切接触托幼机构生活儿童症；②感染肠道G-
杆菌危险性，包括：护理院内生活���基础心肺疾病、多种内科合并症、近期接受过抗生素治疗）：推荐抗菌治疗：静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）或β-
内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类／多四环素，或呼吸喹诺酮类先予静脉给药然后转换为口服给药。”（同上第1663页）
“老年肺炎的临床特点：①患病率和病死率高。②临床表现不典型、易误吸。③病因复杂多样，病原学检查多有偏差。④病情变化快，并发症多。⑤治疗效果多不理想，易出现多器官功能衰竭（MOF）：老年人常多种病并存，免疫功能低下，治疗效果差，病死率也高（5O岁以上达11．7％；肺炎球菌性肺炎7O岁以上者更高达39．O％）。老年肺炎合并呼吸衰竭、心衰及MOF已成为死亡的重要原因。”（李明，刘美蓉，谭效锋．老年肺炎的临床特点、预防及预后．中国中西医结合急救杂志201O，7［17］）
患者2008年11月21日入院时体温39．3℃，咳嗽咳痰，胸片提示双下肺小斑片影，白细胞14．6×109／L，查体双肺可及痰鸣音，其临床表现符合社区获得性肺炎的典型特征，院方诊断肺部感染、社区获得性肺炎明确得当。入院后经克林霉素、哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，并应用胰岛素控制血糖及营养支持治疗后，患者体温下降，咳嗽咳痰较前好转，表明医院治疗方案有效。
11月28日患者出现大便次数增多，体温再次升高，院方因考虑存在菌群失调停用上述抗生素，患者体温仍不断升高，12月3日尿便检出酵母样真菌，考虑院内二重感染，给予美罗培南、万古霉素、大扶康、亚胺培南西司他丁钠等治疗，但患者病情未见好转，于12月1O日经抢救无效死亡。老年肺炎患者多存在自身基础性疾病，其肺炎具有病因复杂、临床表现不典型、病死率高、病情发展变化快、并发症严重等特点。患者入院时81岁，既往有高血压、糖尿病、多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩等多种基础疾病，且近半年卧床，其本身免疫力低下，入院虽经合理抗感染治疗，但发生了菌群失调，院内二重感染，在此期间，医院对患者的诊疗行为仍是积极合理的，由于患者身体基础条件较差，终因疾病发展迅速，无法控制而死亡。
因此，我们认为，患者死亡是其自身疾病发展所致，复兴医院对患者的诊断和治疗正确，未违反医疗常规，医疗行为不存在过错。
四、鉴定单位的补充说明
上述鉴定意见作出后，复兴医院未提出异议。原告提出异议，本院认为需华夏鉴定中心进行补充说明，故致函该中心，内容如下：
1、根据化验单，2008年11月21日患者入院当日，复兴医院即下痰培养申请，（显示晨起第一次深部痰）11月24日出的检验报告单，结果为：检出正常菌群。
问：上述痰培养结果出具的时间是否有所延误？是否影响对患者的治疗？
2、根据入院记录，11月21日患者入院前高温39.3度，体格检查神志模糊，根据护理记录及体温单，11月21日患者全天体温在38度以上，且呈嗜睡状态，口唇紫绀，白细胞14.6×109／L胸片示双肺纹理增粗等症状。其临床表现符合社区获得性肺炎的特征。
问：按照2004年中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》规定：采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征：发热﹥=38度，白细胞增多（大于10，特别是有“核左移时”），昏迷，多器官衰竭等等。对入院危重感染患者应在未进行抗菌药物治疗之前，及时做血培养。本案中，对于社区获得性肺炎，根据患者入院时情况，是否应在入院时即进行血培养？
3、患者12月3日体温显著升高，意识障碍，病程记录记载尿常规：检出酵母样真��。但当日并未进行血培养，而是在2008年12月5日才出具血培养结果：未生长细菌。
问：12月3日体温显著升高，是否应当进行血培养？12月5日血培养结果在标本送检环节是否及时？《临床微生物学血培养操作规范》规定，血培养应连续3d，每天采集2份，可选用能中和或吸附抗菌药物的培养基。本案中院方进行血培养的操作是否符合该规范的规定？
4、住院病历中12月5日北京大学第一医院葡聚糖检验结果为小于5。当日病程记录记载医方停用万古霉素及大扶康。
问：北京大学第一医院检验结果的临床意义？当日医方停用万古霉素及大扶康是否存在过错？
5、患方在鉴定意见书出具以后，提供协和医院2008年12月9日检验报告单，诊断一栏记载：肺栓塞。医患双方均称知道该结果时患者已死亡。
问：（1）该报告单的临床意义？与患者死亡有无关系？
（2）肺栓塞是否为患��的死亡原因？
（3）复兴医院称其单位无血真菌培养的条件，故送协和、北大医院检查。但送检时间是否已晚？复兴医院对此有无过错？
6、现住院病历中，11月25日至27日无护理记录；11月29日、12月3日无医嘱。
问：上述情况是否医方存在过错？
7、11月25日内分泌科会诊意见：适当增加热量供给；少量多次鼻饲。患方认为，由于没有针管，故医方采取24小时鼻饲方式，每天只能输入2次营养液，无法保证每天输入3次，认为营养水平不够。
问：根据本案病历，医方是否正确执行上述会诊意见？是否保证患者营养供应？
8、根据医嘱单，11月21日至11月28日，复兴医院给患者使用“盐酸克林霉素”、“哌拉西林钠他唑巴坦纳”。患方认为，上述药物使用过量，造成患者菌群失调，且没有覆盖社区获得性肺炎的菌群。
问：上述药物在针对社区获得性肺炎方面，使用上有无���当？
9、2008年11月28日病程记录记载，患者便中发现真菌，医方开始停用抗生素。但直至12月1日才有病程记录，此期间一直停用抗生素，体温间断升高。12月4日开始使用抗真菌药物。
问：医方连续几日停用抗生素，12月4日才开始使用抗真菌药物是否存在过错？抗真菌药物万古霉素、亚胺培南西司他丁钠等药物是否存在过量的问题？
10、患方认为，社区获得性肺炎的患者，初始治疗时3-5天需要复查胸片、血常规等，以了解治疗效果、及时调整治疗方案，但医方没有进行。
问：根据病历中的化验单、胸片检查情况，医方在患者入院初期的检查，以及根据检查结果进行的治疗是否存在过错？
11、2008年12月1日病程记录记载，考虑合并院内获得性感染可能性大。
问：院内获得性感染是否证明存在医疗过错？
12、患方认为，患者病情符合脓毒症和多脏器功能障碍综合症��其理由概括如下：
按照卫生部规定使用的《临床诊疗指南.重症医学分册》规定（第351页）：如出现两种或两种以上的下列表现，应当诊断为全身炎症反应综合症：（1）体温﹥38度或﹤36度；（2）心率﹥90次／分；（3）呼吸频率﹥20次／分，或PaCO2﹤32mmHg（4.3kPa）；（4）血白细胞﹥12000mm3，﹤4000／mm3。上述诊疗指南同时规定：脓毒症的诊断至少符合2项全身炎症反应综合征的诊断标准，且具有感染。脓毒症患者均收入重症监护病房治疗，积极控制感染，早期抗凝治疗和活化蛋白C应用，连续肾替代治疗及高容量血液过滤治疗，早期呼吸支持及治疗小潮气量肺保护，早期目标治疗，小剂量糖皮质激素治疗，积极控制血糖。
患方认为，根据患者入院症状，特别是12月3日病情，应诊断患者为脓毒血症和多脏器功能障碍综合症。医方未明确诊断并治疗，导致患者感染性休克、脓毒症和多脏器功能障碍综合症死亡。
问：患方提出的上述诊疗规范是否为当时临床使用的规范？患者入院以及住院期间的病情是否符合脓毒症和多脏器功能障碍综合症？医方的治疗是否尽到注意义务？患者未进行尸检，其死因能否排除脓毒症和多脏器功能障碍综合症？
13、住院病历中多次提到患者双下肺小斑片状影，但X光报告却多次记录未见明显实变影。
问：上述病历记录与X光报告是否存在矛盾？是否能认定患者入院时属于重症肺炎？
14、患方认为，医方对患者入院时的社区获得性肺炎未尽到注意义务，其理由概括如下：
（1）按照卫生部、中医药管理局、总后卫生部2004年下发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定：社区获得性肺炎患者入院时体温高，全身症状严重者应同时送血培养。而医方未在入院尚未应用抗生素之前进行血培养，错过了最佳时机。（2）按照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》规定：重症肺炎需密切观察，建议住ICU治疗，除有效抗感染外，营养支持和呼吸道分泌物引流十分重要。初始治疗72h无改善或恶化，应重新分析并进行检查，包括对通常细菌进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。医方在入院时未明确诊断，仅在床头写“发热待查”（有床头卡证明），未将患者及时收治ICU，病情好转后恶化时未对感染细菌进行检测，未采取侵袭性检查技术进行肺深部取痰进行细菌学检查，未进行有效的营养支持、充分的痰液及分泌物引流。
问：如患者入院时病情符合重症肺炎，社区获得性肺炎，那么医方的治疗行为是否符合上述规范？
15、患方认为，医方对患者入院时即存在的严重尿路感染未尽到注意义务，其理由概括如下：（1）按照2004年中华医学会检验医学分会��临床微生物学尿培养操作规范》规定，以下情况应进行尿培养检查：有典型的尿路感染症状，肉眼脓尿或血尿，尿常规表现为白细胞或亚硝酸盐阳性，不明原因发热等。卫生部、中医药管理局、总后卫生部2004年下发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定：进行抗菌药物前做尿细菌培养及药敏试验，初治按常见病原菌给药，药敏试验有结果后，必要时调整用药。抗菌药物无效患者应进行全面尿路系统检查。（2）患者入院时尿红细胞满视野，尿蛋白2＋，潜血3＋，11月30日17时肉眼鲜红血尿，之后多次尿沉渣中查出真菌，说明患者存在尿路真菌感染。但医方未诊断，未治疗，未在血尿状态下进行尿培养，未对尿路感染进行记载分析，导致患者最终发展为感染性休克。
问：患者入院以及住院期间尿液检查能否说明其存在严重尿路感染？医方对此是否尽到了上述规范所规定的注意义务？尿路感染与患者死亡有无因果关系？
16、患者对鉴定意见书的其他异议
（1）患方认为，12月5日患者高烧41.2度，造成休克性呼衰，但鉴定意见书中未摘抄12月5日的病程记录。
（2）患方认为，鉴定过程中未聘请相关专业的临床医学专家，鉴定程序不当。
华夏鉴定中心就以上问题进行了书面回复，内容如下：
1．痰培养需要一定的时间，11月21日入院后即申请痰培养，11月22日晨取样，11月24日出报告并无不当，未延误治疗。
2．患者入院2天后才考虑为社区获得性肺炎，2004年中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》规定的采血指征是建议性意见，而不是强制性意见，血培养不是必做项目。
3．患者12月3日体温持续升高，院方予加用倍能积极抗感染，12月4日下达血培养医嘱，12月5日出具结果，并未延误诊疗，血培养结果为“未见细菌生长���。是否需要按《临床微生物学血培养操作规范》连续3天，每天采集2份，用能中和或吸附抗菌药物的培养基，要根据医疗实践的具体情况。
4．1-3-β-D葡聚糖为部分真菌的细胞壁成分，检验结果小于5为阴性，提示血浆内含有该类真菌的可能性较小。12月5日病程记录并未记载停用万古霉素及大扶康的内容，故无法评价停药是否存在过错。
5．贵院提交的协和医院2008年12月9日检验报告单提示患者既往有巨细胞病毒感染可能，但目前未感染，弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒均未感染。2008年12月10日检验报告单提示患者未感染血清嗜肺军团菌。该两份检查报告与患者死亡无关。
没有证据证明患者存在肺栓塞，也不能证明患者死亡原因为肺栓塞。送外院进行真菌培养、送检的时间，均不能认为复兴医院存在过错。
6．11月25日至27日患者病情稳定，无新增特殊护理，可以不���书写，11月29日无新增治疗及检查，故无医嘱。12月3日临时医嘱和长期医嘱院方均有书写。院方上述行为不存在过错。
7．根据患者的年龄、病情特点及身体耐受情况，为保证出入量平衡，每日输注的肠内营养乳剂量可以保证患者营养供应。
8．院方为患者所用的盐酸克林霉素，哌拉西林他唑巴坦钠剂量均在正常范围内，不存在使用过量问题，院方使用该两种药物并无不当。
9．院方11月28日停用抗生素，虽未用抗真菌药物，但加用了整肠生及培菲康调节菌群失调，亦符合常规，万古霉素、亚胺培南西司他丁钠等药物不存在过量问题。
10．患者入院初期，院方经相关治疗病情好转，不存在过错。没有相关规定社区获得性肺炎患者初始治疗3—5天必须复查胸片及血常规。因此，不能认为存在过错。
11．并非所有院内获得性感染都是医院过错导致。就本例来讲，患者院��获得性感染主要考虑与其高龄、体质差，且存在多处基础疾病，住院时间较长等有关，不能证明院方存在过错。
12．依据贵院提供的病历材料，我们认为患者符合肺部感染逐渐加重发展为感染性休克、多脏器功能衰竭死亡，其后期病情符合脓毒症症状。12月3日患者体温明显升高，病情加重，院方给予积极抗感染、补液支持、纠正电解质失衡、降血糖等治疗，12月6日转入ICU后确诊为感染性休克、循环衰竭，给予相应治疗。院方上述医疗行为符合常规。《临床诊疗指南》仅是指导性规范，并非强制性规范，具体治疗方案应根据不同患者的病情来决定。
13．患者入院时肺炎诊断明确，X光报告单虽与病历记录矛盾，但并未延误患者治疗，仅凭X光片不能认定被鉴定人入院时属于重症肺炎。
14．患者入院初期并未达到重症肺炎的诊断标准，院方诊疗行为并无不当。
15．患者入院后经尿常规、尿沉渣等检查证实其存在尿路感染，院方据此已给予抗感染治疗，且患者12月6日转出记录中已记载其存在泌尿系感染，医疗行为符合常规。
16．送审材料摘要仅摘录基本的临床诊疗过程，详细情况应以送审材料为准。
司法鉴定是由司法鉴定人独立进行的科学技术活动，目前没有在鉴定过程中必须聘请相关临床医学专家参与的强制性规定，因此，不聘请临床专家并无不当。
特此答复。如仍有未尽事宜，可申请我中心鉴定人出庭接受质询。
五、北京京城明鉴法医学研究院（以下简称京城明鉴研究院）出具的《专家论×文书》
上述书面回复作出后，原告未申请华夏鉴定中心的鉴定人出庭接受质询，而向本院提供由京城明鉴研究院出具的《专家论×文书》，用以推翻华夏鉴定中心的鉴定意见。该论×文书提出以下分析意见：
关于对医方诊疗行为的评��
1、患者存在吸痰的适应证，无明显禁忌症（如肺出血、注射肺活性物质）的情况下，医方未予适时吸痰，其医疗行为存在过失；不排除与患者最终肺部炎症加重及并发症之间存在因果关系。
吸痰是一项重要的急救护理技术，是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅。《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会）明确指出，对于诊断为此类﹤社区获得性肺炎／CAP﹥肺炎者，必须保持呼吸道通畅，以维持患者通气功能，预防肺部并发症，该法是临床上对于危重病人最常用的一项护理操作。吸痰术适用于①危重、老年，意识障碍者；②患者因咳嗽无力，咳嗽反射迟钝或者会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物者；③误吸呕吐物而出现呼吸困难者；④听诊胸部有痰鸣音时；⑤氧分压或氧饱和度突然降低时，等。
本例系老年患者；自11月21日入院后，其神志一直处于“嗜睡”或“欠清”的状态（护理记录有明确记载，而病程记录无任何体现）：口唇发绀，血氧饱和度88～96％（正常为90～100％），提示其缺氧存在；护理记录始终记载“有痰无力咳出”；2008年12月4日病程记录记载：患者呕吐2次，6PM血氧饱和度（O2Sat）降至80～85％，体温升高，并开始抢救。由此可见，该例患者已具备了吸痰适应证；且不能排除其之后发生了误吸，尤其是11月21日、12月3日2次呕吐。
2、医方未进行鉴别诊断，以排除其它肺部疾病，不符合诊疗常规。
初步确定为CAP（社区获得性肺炎）诊断后必须动态观察，补充和完善各项检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型性肺炎（SARS），肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病如肺栓塞、隐源性机化性肺炎。本例，未见医方有关进行鉴别诊断的记���，故认为其存在医疗过失行为。
3、鼻胃管可形成鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、反流性肺炎。通过鼻饲管胃内滴注需要掌握适应症，并非所有营养不良、消化吸收功能差的、危重患者均可用。老年、极度衰弱者易导致吸入性肺炎，须慎重选择。
在滴注时尚需注意：所有用具须消毒后无菌使用；嘱其抬高头部30-45°；室温在20℃以上时稀释液应置于冰箱，24小时内用完；夜间滴速应减慢；并注意监护。本例患者较长时间使用鼻胃管，是否考虑到上述诸项“注意事项”未见病历中有明确记载，对此，不排除医方存在因告知不充分、监护不力所致患者吸入性肺炎的发生可能。
4、医方对于患者痰液、血液行微生物培养方面存在欠缺
（1）痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。明确诊断后可实行针对性治疗方案。痰脱落细胞检查可以作为判断治疗疗效的指标之×1。如果患者无法配合咳痰时，应采取吸痰或者痰诱导等方法进行提取。
（2）根据中华医学会检验医学分会《临床微生物学血培养操作规范》采血指征：患者出现以下一种体征时：发热（≥38℃）；白细胞增多（计数大于10.0×109／L），C反应蛋白升高及呼吸加快，在24h内采集2～3次做血培养（一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养）。若入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份。
在未能明确何种类型细菌感染时，痰培养应在经验治疗之前或同时尽快进行。本例患者于11月21日痰培养送检，11月24日检验科接到标本，当日即出“未检出”的结果；亦未见病程记录、护理记录中有关于痰培养结果的记载及相应治疗方案的调整（11月23日向患者家属交代患者病情极差，11月24日却无查房记录）。12月4日、10日患者在已��存在真菌感染，病情难以控制的情况下，再行痰培养，对于积极、有效控制病因的意义欠佳。在12月4日、5日、6日（病情较难控制情况下）之前，患者病情已达到要求行血培养指标时，医方未进行相应处置，存在医疗过失行为。
5、医方的初始经验治疗药物选择欠妥，未覆盖引起CAP的常见病原微生物；实验室辅助检查欠完善。
（1）CAP常见的致病微生物有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒，非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及其他革兰氏阴性杆菌。HAP常见的致病微生物有铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）、肠杆菌科细菌，亦可见真菌和厌氧菌。混合感染常见。
克林霉素适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌、产气荚膜杆菌、放线菌等）��哌拉西林钠／他唑巴坦钠主要对于大肠杆菌和拟杆菌属、金黄色葡萄球菌等有效，二者均不能覆盖CAP常见的致病微生物（常规使用β-
内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮［左氧氟沙星、莫西沙星］），且克林霉素（患有严重基础疾病的老年人易发生腹泻或假膜性肠炎等不良反应），使用疗程过长（7天），与其菌群失调及整体治疗效果欠佳之间存在一定因果关系。
（2）常规压力争在初始经验性治疗48～72小时后，积极复查','2018-10-06
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