重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)渝05民终4724号
上诉人（原审被告）：重庆市第五人民医院,住所地重庆市南岸区仁济路**号。
法定代表人：冯虎翼，院长。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师(重庆)事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨朝书。
委托诉讼代理人：张志强，重庆鼎凌律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴楠，重庆鼎凌律师事务所律师。
上诉人重庆市第五人民医院（以下简称五院）因与被上诉人杨朝书医疗损害赔偿纠纷一案，不服重庆市南岸区人民法院(2015)南法民初字第05114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月30日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人重庆市第五人民医院的委托诉讼代理人张洪兵，被上诉人杨朝书的委托诉讼代理人张志强、吴楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重庆市第五人民医院上诉请求：一审判决认定事实不清，适用法律不当，请求改判。事实及理由：一审中对杨朝书的康复治疗费委托司法鉴定分别作出两次结论不同的鉴定结论，但一审法院仅采信第二次鉴定结论显属错误，第二次鉴定结论依据不足不应采信，且一审错误解读第二次鉴定结论亦属错误。杨朝书的康复治疗费不应主张。一审法院认定杨朝书的助步式矫形器价格过高，应予纠正。
杨朝书答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
杨朝书向一审法院起诉请求：请求重庆市第五人民医院赔偿医疗费198043.87元、护理费77520元、交通费1000元、住宿费12200元、营养费10000元、住院伙食补助费10336元、残疾赔偿金377205元、残疾辅助器具费131250元及维修费26250元、后续康复医疗费5160000元、后续护理费1251600元、鉴定费12665元、精神损害抚慰金100000元，扣除重庆市第五人民医院已支付的医疗费120000元，共计7248069.87元。
一审法院认定事实：2014年3月17日19时51分，杨朝书摔伤后进入五院进行诊疗，诊断为：第一腰椎压缩性骨折；2型糖尿病。经五院医师与患者及其家属沟通，同意行腰1椎体压缩性骨折PKP术。手术程序：常规消毒铺巾，局部麻醉后，行床旁C臂透视定位第一腰椎，用穿刺针从双侧进入椎弓根至椎体，正侧位透视后扩充球蘘后见骨折复位可，注入6毫升骨水泥，正侧位透视见椎体复位及骨水泥填充良好，无菌辅料包扎伤口，术毕，术中出血1ml。杨朝书于2014年5月7日出院，出院诊断为“第一腰椎压缩性骨折”、2型糖尿病和蛛网膜下腔出血伴双下肢截瘫，出院医嘱：转上级医院康复科继续治疗。
2014年5月7日，杨朝书进入第三军医大学西南医院康复理疗科治疗，诊断为脊髓损伤（L1平面，B级）。2014年11月4日出院，出院诊断：脊髓损伤（L1平面，B级）；压疮（骶尾部及左髋Ⅱ○）；腰1椎体压缩骨折PKP术后；2型糖尿病；左下肢深静脉血栓；尿路感染。共住院181天。
杨朝书先后赴上海市华山医院、北京积水潭医院进行问诊。
审理过程中，杨朝书向一审法院申请鉴定如下项目：五院对杨朝书的诊疗行为是否有过错；若存在过错，过错与损害后果是否存在因果关系及参与度大小；若五院有过错及损害后果，鉴定伤残等级、康复治疗费、残疾辅助器具费。一审法院委托重庆市法庭科学司法鉴定所对上述项目进行鉴定，意见为：1.重庆市第五人民医院在对杨朝书的医疗处置过程中存在过错，损害后果主要由医疗行为造成；杨朝书目前双下肢截瘫伴大小便失禁属一级伤残；3.杨朝书目前临床康复治疗效果评价尚不明确，康复治疗费无法准确评估；4.杨朝书目前双下肢截瘫，建议安装助步式截瘫步行矫形器。助步式截瘫步行矫正器35000元/具，每四年更换一次，每年需要该矫形器价格5%的维修费。（渝法庭[2015]医鉴字第0816号医疗过错司法鉴定意见书）
杨朝书向一审法院申请对杨朝书的康复费、护理依赖程度进行鉴定，一审法院委托重庆市獒鉴司法鉴定所对上述项目进行鉴定，意见为：杨朝书目前截瘫需1人大部分依赖；后续康复医疗费约需叁万元/月，经治疗后视恢复情况定下一次康复治疗方案。（渝獒鉴[2015]医鉴字第357号司法鉴定意见书）
五院对医疗过错的鉴定意见有意见，申请重新鉴定，但没有足以反驳的相反证据和理由。
杨朝书主张的各项费用如下：
医疗费198043.87元，出具医疗费单据，五院对在北京产生的300元挂号费不认可，其余无异议。
护理费77520元（323天×2人×120元/天），五院对计算无异议，但认为120元/天标准过高，且应按照一人计算。
交通费1000元，五院无异议。
住宿费12200元，提交收据一张，五院认为真实性无法核实。
营养费10000元，五院认为由法院裁决。
住院伙食补助费10336元，五院无意见。
残疾赔偿金377205元（25147元/年×15年），杨朝书提交常住人口登记卡，五院认为应当计算14年，对于100%的系数不认可。
残疾辅助器具费（35000元/年×15年÷4=131250元）、维修费（26250元），五院对计算年限有意见，认为应当按照当前平均寿命计算至75岁，
后续康复医疗费5160000元（30000元×172月），五院对康复年限有意见，康复期限不明确，时间由法院裁决。
后续护理费1251600元（120元/天×2人×5215天），五院认为只需1人大部分护理，计算时间有异议，且计算标准过高。
鉴定费12665元，提交发票2张、收据2张，五院无异议。
精神损害抚慰金100000元，五院认为过高。
事发后，五院已垫付医疗费120000元。现杨朝书欠五院医药费62065.51元，但杨朝书认为不清楚各项费用明细，不同意在本案中抵扣。
一审法院认为，公民享有生命健康权，公民、法人由于过错侵害他人身体，造成损失的，应当承担民事责任。首先，解决本案争议，涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越了普通人的经验、学识，法院只能借助医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后确定。鉴定意见为，重庆市第五人民医院在对杨朝书的医疗处置过程中存在过错，损害后果主要由医疗行为造成。一审法院根据鉴定结论所确定的责任划分并结合五院方行为的过错程度和导致损害结果的原因力，一审法院酌定杨朝书因医疗过错而受到的损害后果由五院承担80%的赔偿责任。
庭审时，双方对交通费1000元、住院伙食补助费10336元、鉴定费12665元无异议，一审法院予以确认，
对双方有争议的损失一审法院确认如下：
医疗费198043.87元，出具医疗费单据，五院对在北京产生的300元挂号费不认可，其余无异议。杨朝书提交的《中央医疗门诊收费票据》，姓名为张险峰，与本案无关，该项费用300元，一审法院不予支持。一审法院对医疗费确认为197743.87元。
护理费77520元（323天×2人×120元/天），五院对计算天数无异议，但认为120元/天标准过高，且应按照一人计算。结合杨朝书的病情和需要护理的程度，一审法院酌情认定由一人护理，标准参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌情按照100元/天计算323天，该项费用为100元/天×323天=32300元。
住宿费12200元，提交收据一张，五院认为真实性无法核实。该项费用非法律规定的赔偿费用，一审法院不予支持。
营养费10000元，五院认为由法院裁决。杨朝书提交的病历，医嘱为：…饮食及营养指导：低盐低脂糖尿病饮食，按住院时制订的计划进食，每餐定时定量，多吃含粗纤维丰富的绿色蔬菜…并无加强营养的医嘱，故一审法院对该项费用不予支持。
残疾赔偿金377205元（25147元/年×15年），杨朝书提交常住人口登记卡，五院认为应当计算14年，对于100%的系数不认可。杨朝书定残时年满66周岁，一审法院酌情计算14年，该项费用一审法院确定为25147元/年×14年=352058元。
残疾辅助器具费（35000元/年×15年÷4=131250元）、维修费（26250元），五院对计算年限有意见，认为应当按照当前平均寿命计算至75岁。一审法院按照鉴定意见助步式截瘫步行矫正器35000元/具，每四年更换一次，每年需要该矫形器价格5%的维修，酌情计算10年，之后产生的费用杨朝书可另行起诉，该项费用为35000元/年×10年÷4+35000元×5%×10=87500元+17500元=105000元。
后续康复医疗费5160000元（30000元×172月），五院对康复年限有意见，康复期限不明确，时间由法院裁决。鉴定意见为：后续康复医疗费约需叁万元/月，一审法院酌情支持10年，该项费用一审法院确认为30000元×120月=3600000元。
后续护理费1251600元（120元/天×2人×5215天），五院认为只需1人大部分护理，计算时间有异议，且计算标准过高。鉴定机构的意见为杨朝书目前截瘫需1人大部分依赖，《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”本案杨朝书受伤后，导致一级伤残，需要大部分护理依赖，参照护理业劳动报酬标准，该项费用酌情计算为37721元/年×10年×70%=264047元。
精神损害抚慰金100000元，五院认为过高。杨朝书因五院的医疗过错而致残，精神上确实受到了损害，故一审法院酌情支持精神损害抚慰金30000元。
上述费用，共计4605149.87元。五院承担80%的赔偿责任，即3684119.89元，扣除五院已垫付的120000元，还应赔偿杨朝书3564119.89元。关于杨朝书欠五院的医药费62065.51元，因其不同意在本案中解决，且系另一法律关系，五院可另案起诉主张。
依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：“一、被告重庆市第五人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告杨朝书医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续康复医疗费、后续护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等3564119.89元；二、驳回原告杨朝书的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费43819元，由原告杨朝书承担8763.80元，由被告重庆市第五人民医院承担35055.20元（原告已缴纳，限被告于本判决生效之日起十日内向本院缴纳）。”
重庆市第五人民医院于本院二审中申请对本案进行重新鉴定，鉴定申请为：1、重庆市第五人民医院是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系和参与程度；2、杨朝书是否需要康复治疗、康复治疗周期及康复治疗费用。因本案一审中针对杨朝书是否需要康复治疗以及康复治疗费的两次鉴定结论相反，故本院依法准予重庆市第五人民医院的重新鉴定申请，并将相关鉴定资料移送本院司法行政装备管理处以进行双方当事人选取鉴定机构的工作。在此期间，杨朝书向本院提交《不同意重新鉴定的法律意见书》，表明其不同意在二审中重新鉴定。后本院司法行政装备管理处将全部鉴定资料退回，并作《退案说明》载明：“通知双方当事人到场确定鉴定机构，因本次鉴定须被鉴定人杨朝书配合，然杨朝书坚决不同意鉴定，故本案无法启动重新鉴定，现退回委托。”
本院对一审判决认定的其他事实予以确认。
本院认为，本案双方当事人争议焦点在于杨朝书是否具备康复治疗的必要；如有必要，其康复治疗的期限和费用。判断前述问题必须根据具备相应鉴定资质的鉴定机构依照相关医学规定作出的科学合理的鉴定结论，同时要结合杨朝书在手术后的具体康复治疗情况、效果等因素综合考量。
一审法院两次根据杨朝书的鉴定申请，针对杨朝书的康复治疗问题依法委托司法鉴定的结论分别为：法庭科学司法鉴定所（渝法庭[2015]医鉴字第0816号）“杨朝书目前临床康复治疗效果评价尚不明确，康复治疗费无法准确评估。”；重庆市獒鉴司法鉴定所（渝獒鉴[2015]医鉴字第357号）“后续康复医疗费约需叁万元/月，经治疗后视恢复情况定下一次康复治疗方案。”。前述两个鉴定意见均依据完全一致的鉴定材料，但作出的鉴定意见相佐。在此情形下，一审法院仅依鉴定的时间先后采信重庆市獒鉴司法鉴定所的鉴定意见显然缺乏法律依据，且在杨朝书年逾六旬，双下肢截瘫伴大小便失禁属一级伤残的情况下一次性酌情主张10年的康复治疗费用亦超出了合理范围。
因法官并不具备专门的医学知识，无法从医学角度判断杨朝书是否具备康复治疗的必要，必须依据鉴定机构依照相关医学规定作出的科学合理的鉴定结论作为判断的基础。而一审法院委托的前述两个司法鉴定结论意见相佐，在此情况下，本院准予了重庆市第五人民医院的重新鉴定申请，本欲通过第三次鉴定意见作为判断杨朝书是否具备康复治疗必要的依据，但因杨朝书多次向本院书面表明不同意重新鉴定的态度，并以其拒绝配合鉴定的行为导致本院无法完成重新鉴定，故本院对前述法庭科学司法鉴定所（渝法庭[2015]医鉴字第0816号）和重庆市獒鉴司法鉴定所（渝獒鉴[2015]医鉴字第357号）司法鉴定意见中关于杨朝书康复治疗的相关鉴定意见均不予采信才符合法律规定，杨朝书诉请的康复治疗费因缺乏能够采信的司法鉴定意见作为证据而不能成立。同时，本院注意到杨朝书在重庆市第五人民医院的出院病历、在西南医院的入院、出院病历记载的病情，杨朝书在西南医院经过半年的治疗康复后，其病情记载为并无明显改善的事实，故本院综合全案证据认定杨朝书诉请的康复治疗费在本案中不应予以主张。
关于残疾辅助器具费问题，一审法院依据法庭科学司法鉴定所（渝法庭[2015]医鉴字第0816号）所作的鉴定意见，并考虑到杨朝书的具体病情，采信其建议安装助步式截瘫步行矫形器的鉴定意见并无不当，一审对杨朝书的残疾辅助器具费的认定符合法律规定，本院对上诉人的该项上诉请求不予支持。
综上，杨朝书的损失应包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计1005149.87元，应由重庆市第五人民医院承担80%责任即804119.90元，扣除重庆市第五人民医院已垫付的120000元，还应赔偿杨朝书684119.90元。关于杨朝书欠重庆市第五人民医院的医药费62065.51元，因杨朝书不同意在本案中解决，且系另一法律关系，可另行解决。
综上所述，上诉人重庆市第五人民医院关于康复治疗费的上诉请求成立，一审判决对该部分认定事实不清，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销重庆市南岸区人民法院(2015)南法民初字第05114号民事判决；
二、重庆市第五人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿杨朝书医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、后续护理费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计684119.90元；
三、驳回杨朝书的其他诉讼请求。
本案一审案件受理费负担不变；二审案件受理费43819元，由上诉人重庆市第五人民医院负担21909.5元，由被上诉人杨朝书负担21909.5元（本院予以免收）。
本判决为终审判决。
审 判 长 苏致礼
审 判 员 段晓玲
代理审判员 陈 华
二〇一六年十一月二十五日
书 记 员 张远馨
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