广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南市民一终字第1626号
上诉人（原审原告）：韦璐。
委托代理人：莫隽全。
上诉人（原审原告）：姚茂敏。
上诉人（原审原告）：姚远。
两上诉人共同委托代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河池市人民医院，住所地河池市新建路**号。
法定代表人：梁涛，院长。
委托代理人：汤理增，广西行政经济法律咨询服务中心宜州服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：广西医科大学附属肿瘤医院，住所地南宁市河堤路**号。
法定代表人：黎乐群，院长。
委托代理人：邓坚，广西欣源律师事务所律师。
委托代理人：茅乃权，该院胸外科医生。
上诉人韦璐、姚茂敏、姚远与被上诉人河池市人民医院（以下简称河池人民医院）、广西医科大学附属肿瘤医院（以下简称医科大肿瘤医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2013）青民一初字第309号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月12日立案受理后，依法组成合议庭，并于2015年11月4日进行了公开开庭审理。上诉人韦璐及其委托代理人莫隽全、姚茂敏及姚茂敏、姚远共同委托代理人袁海强，被上诉人河池人民医院委托代理人汤理增、被上诉人医科大肿瘤医院委托代理人邓坚、茅乃权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：韦璐系患者姚元旺的妻子，姚茂敏、姚远系韦璐、姚元旺的儿子。
患者姚元旺，男，×年×月出生，×年×月×日因呕吐20余天到被告河池人民医院内3科就诊，经胃镜××显示：距门齿35cm食管前壁见一约1.5cm×1.××变，表面潮红、糜烂，少许出血，活检质地稍硬；诊断为：1、××变性质待查，2、××；并建议：1、活检后2小时进流质饮食，2、必要时到医科大行超声胃镜××食管肿物。2009年6月19日，××理××，××理诊断为：（食管）鳞状细胞癌II级。
××，患者到医科大肿瘤医院住院接受进一步治疗，××理记录，2009年6月23日4时左右记载：2013年6月23日下午3点41分左右，患者步行入院。××史特点：××人为中年男性，自2001年诊断高血压至今，一直服用尼群地平片维持血压正常，××史，无手术史及外伤史，无输血史，有氯霉素过敏史。××人自述于09年5月15日无明显诱因下出现吞咽困难，进食干饭有梗阻感，伴胸骨后不适，无明显胸背痛，无上腹痛及饱胀感，无呕吐、呃逆、无呕血，无声嘶、无呕血及黑便，无骨关节疼痛；随着时间推移，进食干饭梗阻感渐加重，进食半流物没有梗阻感。病后消瘦，体重减轻5kg。于2009年6月17日到河池人民医院就诊，做胃镜××示：距门齿35cm食管管壁有一大小约1.5×1.0c㎡肿物，病理示：食管鳞状细胞癌2级。确诊为食管下段鳞状细胞癌，未行特殊治疗，病人为进一步诊治来我院就诊，门诊以“食管下段癌”收入我院。③入院查体：……④入院辅助××：暂时未做。入院诊断：食道下段鳞状细胞癌。诊断依据：××人有“进行性吞咽困难，进食时梗阴感”的临床表现；××胃镜××示：距门齿35cm食道前壁有一大小约1.5×1.0c㎡的肿物；××理示：食道鳞状细胞癌2级。诊疗计划：××完善相关××，××人各项指标，××理切片；××行对症，支持治疗；③择期行手术治疗。做出上述诊断的医生为欧胜秋、郭子健。2009年6月24日记载：今随蒙志斌副主任医师查房，患者一般情况可，实验室××结果已回报，肝、肾功能及血常规未见异常，××人后指出：诊断食管癌明确，待影像学××结果回报后，再考虑是否行手术切除。做出上述诊断的医生为蒙志斌、牛智杰。2009年6月25日记载：今随马亦龙主任医师查房，患者一般情况可，胸片示：食管下段癌并肺转移可能性大，食管下段粘膜紊乱，中断、管壁僵硬，蠕动消失，病变段长约3cm，××人后，指出，××理确认，查胸部CT，排除肺转移。做出上述诊断的医生为马亦龙、牛智杰。2009年6月30日记载：今日查房，患者一般情况可，CT××结果已经回报，××变，气管通畅，肺门、纵隔淋巴结未见肿大，病变食管长约5cm左右，病变上方食管未见扩张，诊断为食管下段癌，请胸外科会诊，明确能否转科行手术切除。2009年7月2日转科记录记载：转科理由：病灶局限，未发现转移灶，有外科手术指征，请胸外科医生会诊，潘琪医生同意转入胸科行手术切除。转入记录记载：因前诊断：1、食管下段鳞状细胞癌；2、高血压；3、心律不齐。下一步治疗方案：1、完善术前××，上消化道造影及吞钡，了解患者肺功能及其重要脏器功能，2、限期手术治疗，3、支持及对症处理。2009年7月5日，再次给患者做吞钡××，××灶位置及范围。2009年7月6日，经全科大查房讨论，拟对患者行根治术。2009年7月8日术前小结记载：患者姚元旺，男，56岁，术前诊断：1、胸下段食管癌，2、高血压。诊断依据：1、进行性吞咽困难1个月，2、吞钡示：下段食管癌，病理示：中分化鳞癌。手术指征：1、食管癌诊断明确，有手术切除指征，2、术前××无绝对手术禁忌。手术前准备：……执行手术方式：（左胸左径）胸下段食管癌根治术，麻醉方式：……。手术困难及防范措施：1、肿物距门齿30-35cm，距贲门较近，为达根治目的，有切除部分胃体可能；2、必要时使用吻合器；3、术中精细操作。茅乃权主任医师看过病人同意手术，家属已签相关同意书。当天，麻醉科医院记载：已将麻醉方式、××患者，其签字同意麻醉。
2009年7月8日，韦璐签署了《手术同意书》，被告知了术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；对并发症、意外的防范措施等。其中包括术中、术后大出血，导致休克及危及生命、术中、术后心脑血管意外，心、肺、肝、肾等重要器官衰竭。手术区附近重要血管、神经、器官等意外损伤，甚至残废。术后感染、病灶不能切除或彻底切除。术后吻合口瘘、胸胃瘘、必要时使用吻合器等等。姚元旺签署了《麻醉同意书》。7月9日，被告医科大肿瘤医院为患者实施了手术，根据手术记录记载：术前诊断：食管胸下段癌（CT3N0M0），术后诊断为：食管胸下段癌手术（ST3N0M0）。名称：食管胸下段癌根治术＋胸膜粘连烙断术＋闭式引流术。手术内容中记载了吻合方法：主动脉管下食管胃端侧吻合，应用25mm强生吻合器吻合，效果满意。
2009年7月9日术后记录记载：患者姚元旺，男性，56岁，今上午8时送手术室在全麻下行左胸侧切口胸下段食管癌根治术，食管-
胃弓下吻合术，取左后外侧切口经第5肋间进胸腔粘连较严重，肿物位于胸中段食管，位于食管右侧壁，大小约3×2×1.5cm，质硬，切面呈鱼肉色，食管上切缘距肿物8cm，下切缘距肿物9cm，予行胸下段食管切除，食管-
胃主动脉弓下吻合术，清扫隆突，胸下段食管旁淋巴结一并送检，手术过程顺利。术后诊断：胸下段食管癌（ST3N1M0）。术后处理：……3、患者转入ICU进一步处理。当天15时左右，××区继续治疗。当天的转入记录记载：患者……今日于全麻下行左胸左颈胸下段食管癌根治术，手术过程顺利，一般情况良好，神志已经清晰，呼吸恢复正常……下一步治疗：1、吸氧心电监护，2、止血、止痛、抗感染；3、静脉营养；4、支持及对症处理。2009年7月10日至7月15日，患者逐渐好转，7月15日患者可下床行走，未诉不适，……拟××夹闭胃管，拟于明日拔除。2009年7月18日记载：患者未诉明显不适，复查胸片回示：术后9天，予拆除手术缝线，夹闭胃管，明日予管内注流食。2009年7月21日记载：……鼻饲流质后，××拔除胃管，口饲流质，可以近期出院。2009年7月24日记载：……周一××复查食管吞钡××，无明显异常可以出院。2009年7月27日记载，患者诉进食量增加，……茅乃权查房后指示：××患者查食管吞钡××，可以出院。
术前，患者于2009年6月24日进行了胸片××。术后，患者分别于7月13日、7月17日、7月25日、7月28日进行胸片××，于7月28日进行了食道吞钡××。其中6月25日××结果：侧位片见与脊椎重叠处有两个圆形结节影，最大者直径约1.3cm……胸下段相当于贲门上方右后侧壁边缘不规则，呈虫蚀样，管径约1.3cm，粘膜紊乱、中断，管壁僵硬，蠕动消失，病变段长约3cm，钡剂通过缓慢。××意见：食管下段癌并肺转移可能性大。7月13日××结果显示：“食管下段鳞状细胞癌”术后复查，与2009年6月24日胸片比较，现片示：左侧胸腔胃。左中下肺野见大片状致密影，上缘可见外高内低的弧形边缘，左侧膈面及心影被遮掩。右侧肺内未见实变影，侧位与胸椎重叠处仍可见结节状致密影，边缘清晰锐利，与前片表现相同。右侧膈下可见少量气体安度影。右侧锁骨下静脉穿刺，管尖末端T5椎体水平，相当于上腔静脉位置。意见：“食管下段鳞状细胞癌”术后改变：1、左侧胸膛内胃：左侧胸腔积液伴左侧胸膜增厚。2、与胸椎重叠处结节影考虑为伪影所致（肩胛下角重叠影？）3、右侧锁骨下静脉穿刺管尖位于上腔静脉位置。7月17日××结果：左侧胸腔积液及胸膜增厚基本同前，右侧肺内未见实变影。右侧锁骨下静脉穿刺，管尖末端T5椎体水平，相当于上腔静脉位置。7月25日××结果：左侧胸腔胃表现同前。左侧胸腔积液及胸膜增厚较前好转，右侧胸水亦较前吸收减少。右侧肺内未见实变影。××意见：食管癌术后改变，双侧胸腔积液及左侧胸膜肥厚较前好转。7月28日食道吞钡××结果：食道癌术后见左侧胸腔胃，吻合口显示尚好，××变症。××意见：吻合口未见异常。
2009年7月29日11时，查房记录记载：患者诉昨晚间解柏油样便6次，今晨呕吐一次，为暗红色血性液。××患者血压，脉博平衡，双侧肺呼吸音清，肠鸣音无亢进。昨日食道吞钡××结果示：食道癌术后见左侧胸腔胃，吻合口显示尚好。茅乃权主任查房指示，患者有消化道出血症状，目前处理：1、急查血常规，2、暂禁食，必要时胃肠减压，3、止血药物应用，4、柳酸……应用，5、××情变化。以上医嘱已执行。……现继续观察。当天11时30分的抢救记录记载：患者晚9时突然呕吐大量血性液，为鲜红色，当时量约800ml，患者神志尚清醒，心电监测……左传田副主任及谢彤副主任医师等于9时10分到场进行抢救，指示：患者现有消化道大出血症状，具体出血部位尚不明确，目前处理上：1、吸氧心电监测，胃肠减压；2、止血药物应用，……3、输血……4、××情，××危；5、请医务科、胃肠科及介入科紧急会诊以决定抢救方案。××情未见改善，到11时后呕血症状加重，不断呕出鲜红色血液及血块，……会诊意见为：××人，现突然出现消化道大出血症状，可能原因有：1、术后出现应激性溃疡至胃内弥漫性出血可能，2胸主动脉内小分支出血可能，3、胃内供血血管出血可能。目前经内科保守处理，症状进一步恶化。有必要行剖胸探查止血术。××再次手术存在极大风险，麻醉插管过程中出现窒息可能，如为弥漫性出血则手术无法止血可能。必要时不得不行全胃切除，结肠代食管手术可能。××患者家属充分说明，如患者家属同意，则做好准备急诊行左剖胸止血术。××患者家属商议，患者家属表示要求手术并在手术同意书上签字。已经通知麻醉科及手术室，手术人员：左传田副主任、张珉主任、茹海明主治医师、潘琪主治医师。
2009年7月29日，××危通知，在该通知家属姓名一栏中填写的为姚茂敏。在通知时间一栏，为2009年7月29日上午9时40分，其中“上午”为打勾选择。
2009年7月29日，姚茂敏签署了《手术同意书》及《麻醉同意书》。前者向患方告知实施手术的范围、方案、目的、必要性、费用、术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；现有的合并症可能导致的不良后果，以院方及对这此并发症、意外的防范措施等手术有关事宜和注意事项。其中其他不可预料的意外和并发症包括：手术后不能止血、吻合口瘘、必要时全胃切除、胃切除时结肠代食可能、术中出血性休克死亡可能。后者向患方告知了其他意外和并发症：大量呕血、麻醉诱导易出现窒息死亡。
2009年7月30日术后记录记载：患者凌晨2：30于手术室急诊行左剖胸探查止血＋食管-
胃主动脉弓上吻合术。取原切口进胸探查见胸腔粘连严重，胸胃胞胀，探查见吻合口旁胸主动脉侧壁有一破裂出血点呈喷射状，出血迅猛。请一附院心胸科罗主任急会诊，指导进行胸主动脉破裂口缝轧止血。止血后游离胸胃行食管胃主动脉弓上吻合术，术程尚平稳，术后转ICU继续监测。2009年8月2日下午3时抢救记录记载：××人左胸管引出多量色较鲜的血性胸水量约800ml，报告我科潘灵辉××，××情严重，随时可能死亡。目前考虑胸腔出血不能排除，予建立静肠通道快速补液输血，××情变化，做好探查的准备。当天下午3时45分，记载：××患者出血表现未见好转，左胸腔引流管内持续引流出血性液……刘德森党委副书记、××人，讨论后认为必须再次剖胸探查止血，××手术风险极大，手术难度极高，需向家属充分说明。××情，家属表示理解并同意再次手术。通知麻醉科、手术室、血库后即进行剖胸探查止血术。参加手术人员：陈铭主任医师……紧急手术，××程记录。当天下午7时，对患者实施了手术，7时40分术后记录记载：……于胸主动脉弓左侧壁处发现破裂出血口，距二次手术缝合口约0.5cm，破口大小约0.8cm。经短暂阻断胸主动脉，破口处插入尿管将水囊充水，以阻塞出血破口，经无损伤线缝合2针止血，游离胸主动脉周围结缔组织以减轻缝合口张力。充分止血，冲洗后逐层封胸。术后处理：转ICU进一步处理。至2009年8月4日晚23时，患者情况较前有所好转。
2009年8月2日，姚茂敏签署了《手术同意书》及《麻醉同意书》。
此后，××情趋于稳定。2009年8月7日下午，再次对患者进行抢救，抢救记录记载：患者1时30分吸痰后突然出现气道阻力上升，气道内吸出鲜红色血液（量约数毫升）……同时电话通知黄冰主任医师……黄冰主任医师××赶至病房后，予以解除气道痉挛，利尿、激素治疗等处理后，患者气道痉挛有所缓解，气道压下降至……。患者在抢救过程中，电话通知患者家属，××情后，××情的危急，患者随时有生命危险。患者目前一般情况较前好转……2009年8月7日晚，记载：患者于晚10时20分突然出现呼吸频率增快，气道阻力升高，双肺闻及高调哮鸣音……黄冰主任医师即予麻醉机手控辅助呼吸、吸痰、并予……约15分钟上述症状逐渐缓解……2009年8月8日，再次对患者进行了抢救，抢救记录记载：患者于今晨6时30分再次出现气道阻升高……黄冰主任予麻醉机手控呼吸，上述症状未能明显改善。患者口唇紫绀，缺氧明显，双肺呼吸衰弱，考虑为痰堵气管导管所致，即请麻醉科更换气管导管，更换过程顺利。××情较前改善，××情变化。……
2009年8月24日，患者生命体征平稳，自主呼吸平顺，面罩／鼻导管供氧下，患者各项呼吸指标及血气分析结果均在正常范围内，拟转回胸科继续监护与治疗。当天，患者转回普通病房。2009年8月27日，患者出现呕血等症状，抢救记录记载：患者14时30分突然出现呕血一次，为鲜红血，量约50ml，随即从胃管内引流出鲜红色血液，量约150ml……指示：1、患者目前出血部位未明确，不排除胸主动脉再次破裂出血或消化道出血可能。2、行床边B超××胸腔有无积液，请一附院消化内科急会诊。3、××危通知。……会诊意见为：上消化道出血、吻合口瘘？胸主动脉破裂？……指示：××情较复杂，有必要进行全院大会诊。次日，对患者进行会诊。2009年8月28日下午，患者出现呕新鲜血液等症状，抢救记录记载：患者自1时50分出现呕新鲜血液，量约50ml……予冰盐水100ml＋云南白药4g从胃管内注入。××患者呕血不止，为鲜红色伴血凝块，……予血凝酶2kuⅣ及2ku静滴，急查血常规、血氧分析，急配血，电话通知麻醉科赴床边准备气管插管。××06分，患者呕血量突然增多，口腔满布血凝块，呼吸渐慢至停止，心率急降至40次／分，立即予胸外心脏按压，盐酸肾上腺素，从口腔内可抠出较多血凝块。××08分麻醉科医师成功插入气管导管后导管内亦流出鲜红色血性液及血凝块，吸尽后接呼吸气囊辅助呼吸。患者神志不醒，双眼瞳孔无对光反射，心率及血压测不到，双肺可闻及大量湿罗音及水沟音。××15分接呼吸机行辅助呼吸。参数为……左传田副主任及麻醉科阮林副主任医师赴病房指导抢救，……××从患者口腔及胃管内不断吸出大量鲜红色血性液，考虑仍有大量活动性出血。……会诊后意见为：拟诊：1、食管癌根治术后，2、消化道大出血？3、胸主动脉破裂出血？4、休克（失血性休克）。处理意见为：1、××情较严重，随时有生命危险；2、目前无胸外科再次手术指症；3、建议在积极内科保守治疗，输血止血药物，对症治疗。至4时40分，患者BP降至34／16mmHg，HR降至35次／分，再次予胸外心脏按压，阿托品、肾上腺素多次静滴；××患者心率及血压均测不到，从胃管内可吸出大量血性液，共计约2500ml。××标胸外按压及加压输血输液应用。××患者家属商议后要求转回当地医院，××情，患者家属（妻子、儿子）均签字要求出院，××办理出院手续。
出院记录记载：出院诊断为：1、胸下段食管癌术后；2、胸主动脉破裂止血修补术后；3、胸主动脉再次破裂出血；4、心肺功能衰竭。出院时情况：患者心跳测不到、血压测不到，无自主呼吸，予呼吸机支持。出院医嘱：回当地医院继续治疗。当天，三原告签署了××情已了解，自动强烈要求出院，后果自负”的意见。
同日，姚元旺死亡。被告医科大肿瘤医院住院部出具《居民死亡医学证明书》，载明死者死亡原因：胸主动脉破裂大出血、失血性休克死亡；死亡日期：2009年8月28日。
在7月30日至8月27日的医患沟通记录表上，××情危重，随时有生命危险”的记载，××情”“配合治疗”等意见，患者家属签字均为“姚茂敏”。
患者在医科大肿瘤医院共计支付了医疗费294679.58元。
韦璐、姚茂敏、姚远以2009年6月23、24、××程记录中“欧胜秋”、“蒙志斌”、“马亦龙”三签名的笔迹相同为由，申请对上述签名是否为本人所签进行鉴定；以姚茂敏2009年7月29日上午不在南宁为由，××危通知。同时原告方对××案首页的电子病历合法性、参与救治的医务人员执业资质、第一次手术时间是否及时、手术部位（中段还是下段）、手术名称、术后诊断、手术应用的材料、抢救时间、抢救措施、抢救方式等等均提出异议和质疑，被告医科大肿瘤医院对此进行了解释、说明，××原告方不予认可。
另查明，韦璐、姚茂敏、姚远曾于2010年12月22日就本案纠纷以医科大肿瘤医院为被告向一审法院起诉，在诉讼过程中，韦璐、姚茂敏、姚远于2012年1月8日申请撤诉，一审法院予以准许。又于2012年1月9日以河池人民医院、医科大肿瘤医院为被告，向河池市金城江区人民法院起诉，该院受理后，应医科大肿瘤医院提出管辖权异议，经河池市中级人民法院裁定，移送至一审法院审理。
本案在审理过程中，在举证期限内，韦璐、姚茂敏、姚远共同提出医疗过错司法鉴定申请，河池人民医院、医科大肿瘤医院先后提出医疗事故技术鉴定申请，要求就本案中姚元旺的死亡与两被告的医疗行为是否存在因果关系，河池人民医院、医科大肿瘤医院治疗行为过程中是否存在过错进行医疗事故司法鉴定。为此，一审法院于2013年7月1日组织三方就三方申请鉴定的事项确定有鉴定资格的鉴定机构及预交鉴定费用等问题进行协商，并对各方提供的鉴定材料进行质证。在法庭协商过程中，一审法院向各方当事人明确告知根据《最高人民法院××参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》及《医疗事故处理条例》的相关规定，设区的市级地方医疗学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，因各方当事人所申请的鉴定事项一致，故一审法院决定首先委托南宁市医学会作本次医疗事故鉴定。韦璐、姚茂敏、姚远则认为不应当由医学会进行医疗事故技术鉴定，应当在省外进行医疗过错司法鉴定。医科大肿瘤医院自愿先行垫付鉴定费用，待鉴定结果出来后再根据鉴定结论确定由哪一方支付医疗事故鉴定的费用。由于韦璐、姚茂敏、姚远、医科大肿瘤医院对对方提出的送检材料均有异议，因此一审法院决定送检材料为：韦璐、姚茂敏、姚远、河池人民医院、医科大肿瘤医院各方提交的全部材料。2013年9月17日，一审法院依法委托南宁市医学会就本案中姚元旺的死亡与两被告的医疗行为是否存在因果关系、两被告治疗行为过程是否存在过错进行医疗事故技术鉴定。2013年9月23日，南宁市医学会向一审法院作出南宁医鉴（2013）61号《××受理医疗事故技术鉴定的函》，并让一审法院通知诉讼双方提交诉状、答辩状及证据材料复印件。随后，一审法院依法通知了诉讼双方。2013年12月16日，南宁市医学会函告一审法院，称因患方未按照规定提交有关医疗事故技术鉴定材料，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定，决定中止组织该医疗事故技术鉴定。
在庭审过程中，韦璐、姚茂敏、姚远以现有证据可以推定河池人民医院、医科大肿瘤医院有非法行医行为、且其提供的证据材料存在涂改、篡改、伪造、内容相互矛盾、缺乏病历记载、病历记载不符合规范要求等为由，主张应当推定河池人民医院、医科大肿瘤医院存在过错，承担赔偿责任，不再申请进行医疗过错司法鉴定。经向韦璐、姚茂敏、姚远释明，本案涉及医学专业知识，需根据医疗方面的知识对两河池人民医院、医科大肿瘤医院的诊疗行为作出判断、评价，××韦璐、姚茂敏、姚远坚持以上述理由不申请医疗过错司法鉴定。
一审法院经审理认为：姚元旺的损害后果发生在2009年8月，韦璐、姚茂敏、姚远于2012年1月9日才将河池人民医院诉至法院，已经超过了一年的诉讼时效。
医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。本案中，对患者姚元旺实施的医疗行为及姚元旺死亡均发生在2009年，故应当由医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，河池人民医院、医科大肿瘤医院为尽其举证责任，已经申请了医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《××参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，××在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是××患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为有无过错。××河池人民医院、医科大肿瘤医院申请了医学事故技术鉴定后，在南宁市医学会鉴定过程中，因韦璐、姚茂敏、姚远方不配合导致南宁市医学会鉴定终止。韦璐、姚茂敏、姚远亦有举证证实河池人民医院、医科大肿瘤医院的医疗行为存在过错及与损害人后果之间存在因果关系的权利，××在庭审中，韦璐、姚茂敏、姚远又拒绝进行申请医疗过错司法鉴定。本院将依据双方的现有证据及上述举证责任的完成情况进行裁判。
××河池人民医院是否存在过错的问题，在患者前往该院就诊时，该院并未有拒诊的行为，××情的描述，作出了初步判断并指导患者进行了相应的××，××理切片分析等支持。患者所持的病历上，已经明确记载了“建议到上级医院检”的字样。上述字样虽被划线，××内容清晰可见。患者应当清楚的了解了院方的医嘱内容。此外，在患者于6月19日得知了××报告单诊断的内容后，××理切片，并前往医科大肿瘤医院就诊，可以认定患者在得知诊断内容后，自行选择前往医科大肿瘤医院就诊。被告河池人民医院在其诊疗过程中，诊断是及时、准确，其告知患者到上级医院诊治，处理得当。韦璐、姚茂敏、姚远要求河池人民医院赔偿各项损失的20%的诉讼请求，无事实根据和法律依据，且已经超过了诉讼时效，一审法院应予驳回。
××医科大肿瘤医院是否存在过错的问题，一、××资质，对于患者实施医疗行为的具体行为人虽是医护人员，××医护人员实施的行为，均是职务行为，且在医疗损害侵权责任案件中，承担赔偿责任的也是医疗机构。医科大肿瘤医院系事业单位法人，具备三级资质，本案中，韦璐、姚茂敏、姚远在未能提交初步证据的情况下，质疑全部医护人员的执业资格，已经超出了医疗机构的法定举证责任，韦璐、姚茂敏、姚远据此认为医科大肿瘤医院存在非法行医的行为，于法无据，一审法院不予采信。二、××危通知的时间问题，2009年7月29日对患者实施的手术本身即为患者突发呕血不止这一突发情况下的紧急手术，术前，原告姚茂敏签署了《手术同意书》、××情及手术风险告知了患者家属，××情危重，可能危及生命等内容。韦璐、姚茂敏、姚远享有××情的知情权已经得到了保证。三、××历，××案，包括入院记录、病理记录、医患沟通记录表、手术同意书、麻醉同意书、护理记录等全部病历材料，××案首页中入院记录中有关患者家庭成员基本情况记载，与实际情况存在不符的情形，××并不影响对患者的治疗，××案虽无手写签名，××电子签名与手写签名具有同样的效力，且对患者入院时各项体征数据的记载，××程记录中均进行了记载并有相应的××报告，因此，不足以认定入院记录存在篡改的情况，××程记录相互独立，××程记录真实性的依据。××护理记录中存在涂改的问题，医科大肿瘤医院在护理记录中涂改后，确未按照病历规范的要求进行，××不能证实医科大肿瘤医院的护理行为××患者的损害存在因果关系。××欧胜秋、蒙志斌、马亦龙签名的真实性问题，××程记录记载内容看记录人应为他人，××程记录规范。××患者在介入科时所做的体征、××，与对患者过后实施的手术无直接关系，韦璐、姚茂敏、姚远申请鉴定的依据不充分，鉴定内容与医科大肿瘤医院的之后对患者实施的治疗行为无关。××韦璐、姚茂敏、姚远对于手术部位、手术名称、手术时间、手术内容、材料等的质疑，医科大肿瘤医院均进行了合理解释说明，在医科大肿瘤医院已经完成了其举证义务的情况下，韦璐、姚茂敏、姚远对上述问题提出的质疑，应当进一步举证证实医科大肿瘤医院存在过错并导致患者受到损害。医学是专业性极强的学科，经有资质的鉴定机构对是否存在过错进行鉴定，做出鉴定结论是判断诊疗行为是否存在过错、是否存在因果关系的重要依据，××韦璐、姚茂敏、姚远既不配合医疗事故技术鉴定，也不申请医疗过错司法鉴定，无法证实其的主张。韦璐、姚茂敏、姚远请求医科大肿瘤医院承担责任，一审法院不予支持。
综上，韦璐、姚茂敏、姚远的诉讼请求，无事实根据和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、第一百三十六条、第一百三十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院××民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，判决：一、驳回韦璐、姚茂敏、姚远对河池市人民医院的诉讼请求；二、驳回韦璐、姚茂敏、姚远对广西医科大学附属肿瘤医院的诉讼请求。案件受理费13379元，由韦璐、姚茂敏、姚远负担。
上诉人韦璐、姚茂敏、姚远不服一审判决，上诉称：一、请求二审法院撤销南宁市青秀区人民法院（2013）青民一初字第309号判决，依法查明事实改判支持上诉人一审诉请；二、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院审理程序违法，具体如下：1、一审法院主审法官黄冬冬没有自行回避审理本案：（1）对当事人恶意攻击；（2）对本代理人袁海强恶意攻击诋毁；（3）审判过程中存在不公正行为，明显偏袒河池人民医院、医科大肿瘤医院。2、韦璐、姚茂敏、姚远先后提出申请电子病历数据保全、鉴定申请书及病历材料笔迹鉴定等申请，一审法院至今没有任何答复。3.庭前没有告知本案审理的人民陪审员和书记员。
二、一审法院认定事实不清及认定事实错误。（一）一审法院认定事实错误的部分。1、第7页倒数第一段：××患者……至第9页倒数第一段第6行：……牛智杰。理由一：“欧胜秋、蒙志斌、马亦龙”三个人书写的笔迹一模一样，非常有可能是同一人模仿了三个人的签名。理由二：韦璐、姚茂敏、姚远提出对“欧胜秋、蒙志斌、马亦龙”三个医师的笔迹是否本人亲笔书写进行鉴定，一审法院在没有进行鉴定的前提下，违法认定以上内容的真实性是错误的。2、第10页倒数第7行：应用25mm……效果满意。理由：根据判决书14页：“2009年7月30日术后记录记载……探查见吻合口旁胸主动脉侧壁有一破裂出血口呈喷射状，出血迅猛。根据7月29日手术记录（第一册95页）”胸主动脉破口处位于吻合口水平，周围可见吻合钉。说明手术不满意。理由二：麻醉记录、手术记录的内容存在涂改，不真实，不能证明手术过程顺利。4、第12页倒数第8行：……吻合口未见异常。理由一：根据判决书14页：“2009年7月30日术后记录记载……探查见吻合口旁胸主动脉侧壁有一破裂出血呈喷射状，出血迅猛。”根据7月29日手术记录（第一册95页）“胸主动脉破口处位于吻合口水平，周围可见吻合钉。”说明手术不满意。理由二：麻醉记录、手术记录的内容存在涂改，不真实，不能证明手术过程顺利。5、第13页倒数第4行：××危”。根据韦璐、姚茂敏、姚远向一审法院提供的证人证言、工作单位的操作平台证明2009年7月29日白天姚茂敏不在南宁而在河池××县，两地相隔300公里左右，××危通知书。一审法院对韦璐、姚茂敏、姚远提供的证据没有审查、认定，而是采信医科大肿瘤医院单方提供的材料，没有法律依据，明显偏袒于医科大肿瘤医院。6、第9页倒数第9-10行：“2009年7月5日，再次给患者做吞钡××……”对方提供的材料，吞钡××的报告书，××程记录不能认定是否进行了吞钡××。7、第9页倒数第7行：××程记录根本看不出肿物距门齿多少距离，一审法院如何认定为30-35cm。8、第14页顺数第9行：“2009年7月30日……手术尚平稳”7月29日的手术是不顺利的，理由：根据8月24日转入记录（第一册43页）和8月4日的全院大查房记录（第一册49页）证实，在7月29日手术后第二天上午（2009年7月31日）患者胸主动脉再次并发破裂大出血，二次开胸急诊下行主动脉修补术。9、第14页倒数第8行：××程记录（第一册20页）8月2日记载是900ml而不是800ml。（二）没有查明足以影响判决结果的关键事实问题。1、河池人民医院、医科大肿瘤医院是否存在非法行医的重大过错行为。2、病历是否存在伪造、篡改、隐匿、不真实，是否具备证据的真实性、合法性。3、2009年7月31日的手术情况。4、吻合器是否符合质量要求。5、手术使用的疝片是否符合质量要求以及用于胸主动脉破裂修补是否符合诊疗规范的要求。6、电子病历的数据是否存在修改。7、是否存在没有尽到告知的义务，侵犯患者的知情权和选择治疗权。
三、一审法律适用不当。（一）判决书第20页第二段“在庭审过程中……，××韦璐、姚茂敏、姚远坚持上述理由不申请医疗过错司法鉴定。”存在适用法律不当。理由：医科大肿瘤医院提供的病历（含入院记录、病程记录、医嘱护理、手术记录、化验单等）存在上百处的涂改、篡改、伪造、内容相互矛盾，记载的内容与事实不符，影响到治疗患者的完整性和连续性，××情变化及医科大肿瘤医院的诊疗行为，从而影响到对患者诊疗过程的判断，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定，依法推定其治疗行为存在过错，与患者的死亡存在因果关系，应当承担全部的民事赔偿责任。据此，一审法院没有依法认定病历存在伪造、篡改，推定其治疗行为存在过错，此认定属于适用法律不当导致错判。另外本案还存在其他无需鉴定即可查明的情况：吻合器、补片等医疗材料质量、告知权、非法行医等问题，以及其他明显存在无需进行司法鉴定即可判断的技术过错，比如在一审庭审过程中指出的以下过错：1、患者于2009年6月23日入院，手术日期为2009年7月9日，××情，16日后才进行手术治疗，明显耽误了手术治疗，患者从入院到手术期间肿瘤变大，说明医科大肿瘤医院耽误了患者的治疗。2、患者是晚上9时已经大出血，出血量为800cc，××在2009年7月30日凌晨02：50麻醉记录单中显示直至2009年7月30日凌晨02：50才进行手术，延误了6个小时。3、××人基本情况，有紧急开胸的手术指征，记载了血性胸水量为900cc，血压从85／56波动到75／43，说明有紧急开胸的手术指征，2009年8月2号的麻醉记录中记载手术开始的时间是16：45，我方认为手术延误了，应在有紧急开胸的手术指征时，半小时内完成手术准备开始手术。4、医科大肿瘤医院的会诊诊疗存在过错，2009年7月30日手术记录第1点胸主动脉破口处位于吻合口水平周围可见吻合钉，在正常情况下，吻合钉应在食管与胃的吻合口里面，不应该出现在主动脉旁边，所以推定第一次手术操作失误损伤了主动脉导致破裂。5、疝气修补的补片不能用于修补胸主动脉。6、2009年7月9日的手术记录记载过于简单，不符合病历书写规范，没有病历及病历过于简单说明医科大肿瘤医院的操作不符合规范，推定医科大肿瘤医院存在过错。7、医科大肿瘤医院使用吻合器没有尽到告知义务，没有向患者出示器械的质量合格证书。（二）一审法院没有按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审法院简单引用河池人民医院、××程记录中对其有利的部分，××程记录中其他存在的问题，更谈不上全面地、客观地审查核实证据。（三）判决书第22页顺数第6行“……韦璐、姚茂敏、姚远要求河池人民医院赔偿各项损失的20%的诉讼请求，无事实根据和法律依据，且已经超过了诉讼时效”存在适用法律不当。医疗纠纷诉讼时效的起始时间是从知道或应该知道损害或医疗服务合同违约开始计算。比如，在医院做手术，五年后发现医院把纱布留在体内了，那么诉讼时效是从发现纱布留在体内开始计算，而不是手术时或住院时开始计算。本案还没有进行过医疗鉴定，姚元旺死亡的原因及侵权行为人不能确定，故本案不存在诉讼时效期间计算问题。针对河池人民医院的诉讼时效应当从医疗过错鉴定结果出来并告知韦璐、姚茂敏、姚远时开始计算，而不是2009年6月22日××的时间开始计算。（四）判决书第22页顺数第11行“……本案中，原告在未能提交初步证据的情况下，质疑全部医护人员的职业资格，已经超出医疗机构的法定举证责任”存在适用法律不当。依法执业是医务人员的前提，执业许可证是证明其合法执业的基本手续，执业许可证是在医务人员手中的。作为医疗机构有法定的义务提供执业许可证证明医务人员是否存在非法行医，难道需要患方出具医务人员的执业许可证来证明医务人员的合法行医吗？本案韦璐、姚茂敏、姚远甚至在庭后按照法官的要求，已经提供医科大肿瘤医院的具体名单请求一审法院审查，至今没有任何答复。（五）判决书第23页倒数第9行“××韦璐、姚茂敏、姚远对于手术部位、手术名称、手术时间、手术内容、材料的质疑，医科大肿瘤医院均进行了合理解释说明……完成了举证义务的情况下”存在适用法律不当。首先仅凭医科大肿瘤医院的主观陈述就认定合理解释理由不足。其次医科大肿瘤医院的主观陈述存在自相矛盾，明显存在不符合事实和诊疗常规的地方。再者医科大肿瘤医院仅仅解释韦璐、姚茂敏、姚远提出的一小部分质疑，大部分根本没有质疑。一审法院没有依法按照法律程序，全面地、客观地审查核实医科大肿瘤医院的解释，武断认为合理解释完成了举证义务，请问有何事实根据和法律依据？（六）判决书第23页倒数第4行“……既不配合医疗事故技术鉴定、也不申请医疗过错司法鉴定，无法证实韦璐、姚茂敏、姚远的主张，韦璐、姚茂敏、姚远请求医科大肿瘤医院承担责任，本院不予支持”不仅存在不符合事实，也存在适用法律不当的严重错误。首先韦璐、姚茂敏、姚远从来没有不配合一审法院进行任何审理活动，仅仅是依法不同意。韦璐、姚茂敏、姚远在提交给法院的意见书中依据《医疗事故鉴定暂行办法》第九条、第十二条及相关规定指出：当事人向医学会提交材料仅限于在诉前双方共同书面委托进行医疗事故技术鉴定的情形。当事人把鉴定材料直接送交医学会，这种做法既影响了司法鉴定的公正性，送鉴的材料也缺乏真实性，不符合法律程序。
本案韦璐、姚茂敏、姚远起诉到一审法院后，不存在双方共同委托医学会鉴定的情形。韦璐、姚茂敏、姚远已将相关的证据材料提交给法院，法院决定委托对本案进行医疗事故技术鉴定，应由法院向医学会送达证据材料，而不是韦璐、姚茂敏、姚远直接向医学会提交。其次，韦璐、姚茂敏、姚远在庭上没有申请医疗过错司法鉴定的原因是××患者受到损害的举证责任在医方，韦璐、姚茂敏、姚远没有举证义务。特别提出的是，医科大肿瘤医院提供的病历存在明显的篡改行为，是虚假病历，故据此作出的鉴定也是不正确的、不符合客观事实的，不能作为定案的依据。综上，一审法院审理程序违法，认定事实不清及认定事实错误，适用法律不当导致错判。
被上诉人医科大肿瘤医院辩称：一、患者姚元旺在我院诊疗经过。患者姚元旺，男，56岁，住院号62710。因“进行性吞咽困难1个月”于2009年6月23日入住我院介入科。患者入院前曾在河池人民医院胃镜××距门齿35cm食管前壁有1.5×1cm肿物，病理××为食管鳞状细胞癌2级。××理科HE切片09.1940×1张：2009-6-28（食道）中分化鳞癌。胸部CT（2009-6-30）：下段食管癌。2009年7月2日转入我院胸瘤外科。××理：2009-7-10（食管下段）低分化鳞状细胞癌。术前××未发现手术禁忌症，经科内讨论术前准备后于2009-7-9在全麻下行胸下段食管癌根治＋食管-
胃主动脉弓下吻合术（使用一次性管型吻合器）。××理（2009-7-19）为：1、（胸下段食管）鳞癌2-3级。侵犯食管壁全层。2、上、下切缘无癌。3、食管旁淋巴结1／1个有转移癌，××。××、止血、肠胃减压、祛痰、补充水电解质、支持等处理。2009-7-13复查胸片：“食管下段鳞状细胞癌”术后改变：左侧胸腔内胃；左侧胸腔积液伴左侧胸膜增厚。2009-7-16予夹闭胃管，2009-7-18伤口拆线，愈合Ⅱ／甲。××患者进流质，无呕吐，腹胀现象。7-25胸片：食管癌术后改变，双侧胸腔积液及左侧胸膜肥厚较前好转。7-28食道吞钡××：吻合口未见异常。××患者出现解柏油样便，××禁食、肠胃减压，止血、抑酸处理。××患者突然出现大呕血，经多种止血药物应用，输血等处理后症状仍进一步加重，血压一度测不到。脉搏细弱。医务科科长、胃肠外科主任、胸科副主任等到现场抢救。会诊意见为：经内科保守处理症状仍进一步恶化，由急诊剖胸探查止血手术指征，××手术风险极大。××情，签署手术同意书后，于2009-7-302：30am行急诊在全麻下行左剖胸探查，胸主动脉破裂修补术＋胃、食管主动脉弓上吻合术。术中见胸主动脉弓下约2cm处左前侧壁有一约0.5cm破口。予3-0Proleny线缝合3针后止血。用25号管型吻合器行弓上端侧吻合。术程顺利。术后转重症医学科予心电监测、××、止血、支持等处理。患者生命体征平稳。××患者出现烦躁，血压下降，胸管持续引流出大量血性液达2000ml。广西医科大第一附属医院心胸外科、我院重症医学科、胸科参与抢救，会诊意见为：有再次急诊剖胸探查止血术指征，××手术风险极大。××情，签署手术同意书后，于××再次进行胸主动脉破裂修补术。术中见胸主动脉原破口上方月约0.5cm处见一新破口约0.8cm，予poler氏钳阻断胸主动脉，3-0Proleny线＋两块修剪好0.3×0.8cm巴德补片围绕破口作荷包缝合，结扎后止血。术后转入ICU进行心电监测、××、止血、抑酸、护肝、营养支持等处理。××情及制定治疗方案。病情一度平稳。于××4转胸科继续治疗。患者于××714：30pm再次出现呕血，医科大一附院消化内科急会诊意见：考虑上消化道出血？吻合口出血？胸主动脉破裂？予禁食、输血、输液、生长抑素、埃索拉唑抑酸处理。由我院科组织胸科、胃肠外科、重症医学科、麻醉科、介入科、内窥镜室大会诊。意见为出血部位尚未完全明确，条件允许下可进行血管造影××。××患者于××8再次出现大呕血，医科大一附院心胸外科急会诊意见为：病情危重，随时有生命危险，无胸外科再次手术指征，建议积极内科保守治疗。经止血、抑酸、大量输血、快速补液等处理，××情无改善。××患者血压、心率测不到，无自主呼吸，予呼吸机支持。患者家属强烈要求并签字后，予呼吸支持下出院。
二、我院对患者胸下段食管癌的诊断明确，手术指征明确，未发现手术禁忌症，××理证实诊断正确，手术操作符合规范。患者诊断为胸下段食管癌的诊断依据为：1.男性，56岁，进行性吞咽困难1个月。2.上消化道钡餐××：食管下端癌。3.食管镜××示：胸下段食管癌。病理：（食管下段）低分化鳞状细胞癌。患者有手术指征：1、56岁男性，一般情况好。2、术前诊断胸下段食管癌明确。分期为T3N0M0，Ⅲ期。3、无手术禁忌症。经沟通，患者及家属签字并同意在全麻下行胸下段食管癌根治＋食管-
胃主动脉弓下吻合术。××理（2009-7-19）为：1、（胸下段食管）鳞癌2-3级。侵犯食管壁全层。2、上、下切缘无癌。3、食管旁淋巴结1／1个有转移癌，××。食管癌的手术切除及食管-
胃吻合过程符合食管癌手术治疗规范和要求：食管癌的手术切除方式为胸下段食管癌根治＋食管-
胃主动脉弓下吻合术。吻合器使用符合操作规范。吻合时避开气管膜部、主动脉，吻合后××吻合口全周未见异常，吻合满意。术后复查食管造影显示吻合口正常。
三、××患者2009年7月30日出血原因分析：一审时韦璐、姚茂敏、姚远认为是手术时进行食管胃吻合损伤主动脉所致，我院认为这是不可能的。1、手术使用的时合格的管状吻合器，吻合部位在主动脉的右前侧进行食管-
胃吻合，不可能导致主动脉的左前侧损伤而破裂（2009.7.29手术记录所见主动脉破裂口在主动脉的左前侧）。2、2009.7.9的手术记录已清楚描述手术吻合完成后××吻合口满意，即表示吻合口各层吻合好，吻合口全周无异常，未见吻合不良及影响其他部位。同时术后2009.7.13；2009.7.17；2009.7.25的胸片××，及2009.7.28的食管吞钡造影××均显示吻合口未见异常，没有吻合时误伤主动脉的存在。3、2009.7.29晚剖胸探查的手术记录显示左胸腔未见血性物，而表现为胸胃极度扩张，打开胸胃后即见胸围内有大量血性物及血块，有血柱自吻合口处喷出。如果是第一次手术损伤主动脉，则积血应积于左胸腔内或绝大部分积于左胸腔内，不会仅在胸胃有积血。4、食管壁厚度为4mm，胃壁为3-5mm，而吻合口吻合钉脚高度为5.5mm，作为食管胃吻合时需将胃壁和食管壁全层钉合，钉脚前部还向内侧弯成“8”字形，才能形成满意的吻合。如果吻合口周边有组织嵌入钉合或钉入别的组织，则吻合钉长度不足以形成完整吻合，吻合口会裂开，在吻合后常规××时会发现异常，××患者术中在吻合后××吻合口时未见异常，吻合满意，不存在误伤情况。5、患者姚元旺2009.7.9手术，术后恢复期间复查胸片3次未见异常，2009.7.21（术后第12天）开始进食无异常。术后至2009.7.28（术后19天）前未见消化道及胸内出血的表现，复查食管吞钡造影吻合口未见异常，本拟出院，××2009.7.28晚解黑便，2009.7.29早上呕吐血性物，××生命体征正常，按消化道出血××积极处理并密切观察。2009.7.29晚9PM突发大呕血，同时伴大出血征象而进行抢救手术。术后19天才出现出血，不符合主动脉损伤出血的表现，××人的表现为上消化道出血表现及进程。现考虑为术后吻合口溃疡穿破主动脉（穿孔所致）或迟发吻合口瘘累及主动脉所致，为一种罕见的术后并发症。至于第二次剖胸探查所见吻合口及主动脉裂口旁吻合钉应为胸胃极度扩张膨胀致吻合口与主动脉壁相贴粘连所致，而非吻合时吻合钉损伤主动脉。
四、吻合口大动脉瘘为食管癌术后不可绝对避免之致命性并发症，××诊断、处理上及时、正确，无违反医疗规范行为。××例最后的讨论是吻合口大动脉瘘，食管癌切除术后发生食管胃吻合口大动脉瘘是一个少见的、致命性的并发症，发生率0.1%-2.4%。（食管外科第一版702页）食管胃吻合口大动脉瘘病因比较公认的有：1.吻合口上下食管或胃壁发生消化性溃疡：胃酸刺激吻合口或胃壁发生消化性溃疡并穿孔，与其相邻的主动脉被感染，及受消化液直接腐蚀，致主动脉壁穿孔到吻合口内，发生消化道大出血。2.胸腔内感染：因发生吻合口瘘脓胸，感染物质波及主动脉，引起主动脉溃烂穿孔。3.手术因素：吻合口处有缝合线或金属钉等，并且靠近主动脉弓，与高压搏动的主动脉长期摩擦，使血管壁受损，与吻合口相通而大出血。（食管外科第一版702页）临床症状及诊断：食管胃吻合口大动脉瘘其时间范围从术后9天至7个月不等，最多见于术后20天左右。典型临床表现为先出现“警告性呕血”，即开始有小口呕血或黑便，量不大，然后在救治过程中或数小时之后，突发性大呕血，历时数分钟或数十分钟而死亡，也可在数天内死亡。食管癌切除术后出现呕血或黑便者，无论是否合并吻合瘘、胸腔感染，食管胃大动脉瘘即可确诊。只要出现呕血征象，多数已来不及进一步××明确诊断。（食管外科第一版702页）
0) {$(\"#divTool_Summary\").ContentSummary({ data: dirData });}});$(function()
{\r\n var jsonHtmlData =
\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"闫文和与岳黎明买卖合同纠纷一案一审民事判决书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2017-05-11\\\\\",\\\\\