河南省周口市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)豫16民终5318号
上诉人（原审原告）：李小红，女，汉族，1971年12月13日生，住河南省项城市。
上诉人（原审原告）：牛畅畅，女，汉族，1994年12月13日生，住河南省项城市。
上诉人（原审原告）：牛耀荣，男，汉族，1938年11月2日生，住河南省项城市。
上诉人（原审原告）：牛银锋，男，汉族，1997年7月13日生，住河南省项城市。
四上诉人共同委托诉讼代理人：王梦勤，河南天图律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：周口市中心医院。
法定代表人：于彦章，该院院长。
委托诉讼代理人：李应龙，河南众望律师事务所律师。
上诉人李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋与上诉人周口市中心医院生命权、身体权、健康权纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2017）豫1602民初4613号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年11月24日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李小红及其与牛畅畅、牛耀荣、牛银锋三人共同委托诉讼代理人王梦勤，上诉人周口市中心医院委托诉讼代理人李应龙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋的上诉请求：1.撤销河南省周口市川汇区人民法院(2017)豫1602民初4613号民事判决，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由周口市中心医院承担。事实与理由：一审认定事实错误，适用法律错误，严重侵犯了李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋的合法权益。一、院方的医疗行为和患者牛转运的死亡之间有因果关系。1、本案未进行尸检的责任在于周口市中心医院。从告知书上可以看出李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋没有拒绝尸检，是牛转运死亡后的第三天才见到尸体，是周口市中心医院恶意拖延时间，导致未行尸检。故只要没有充分证据证明死者亲属拒绝进行尸检，则医疗机构就应对死者的死亡结果承担赔偿责任。2、患者虽未尸检，根据入院记录等诊疗资料，院方的诊疗行为存在过错，医疗过错为主要因素，患者的死亡与医疗过错之间存在因果关系。3、牛转运死亡后虽未尸检，但其在治疗8天后，在治疗过程中死亡是事实，院方不能排除医疗责任。二、周口市中心医院在本次医疗损害中应当承担全部过错责任。1、周口市中心医院医护人员在医疗护理上存在严重过错，违反法律法规的规定，应当推定周口市中心医院有过错。患者牛转运的护理等级为一级，周口市中心医院并未尽到一级护理的义务。2、周口市中心医院存在漏诊行为，牛转运患有高血压，医院并未告知患者家属，在治疗中也并未对患者的高血压用药治疗。3、医院在用药方面有过错。4、在诊疗过程中，医生未告知患者病情可能出现生命危险的状况，××危（重）通知书》，医生没有尽到告知义务。三、周口市中心医院的诊疗行为明显违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定，依据《中华人民共和国侵权责任法》应推定为存在过错，一审法院根据公平原则酌定一定数额的精神抚慰金、其他损失不予支持明显错误。
周口市中心医院的上诉请求，1、撤销一审判决第一项，改判驳回李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋承担。事实与理由：一、一审适用法律错误，周口市中心医院不存在侵权行为，不应当支持精神抚慰金。周口市中心医院对牛转运的诊疗行为适当，诊疗过程中严格履行各项告知义务，结合患者病情，充分尊重患者及患者家属的护理意见，××逝后及时告知患者家属申请尸检。××患者家属合法权益的行为，亦无诊疗和护理瑕疵，无侵权行为不应支付精神抚慰金。二、周口市中心医院在该医疗行为中无任何过错，与患者死亡之间不存在因果关系，一审认为护理瑕疵系法官主观推断，无事实及法律依据。三、周口市中心医院作为周口唯一一家大型三甲综合性医院，××人，如果要在没有任何过错的情形下承担责任，××人，最终损害的还是××患者的权益。针对李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋的上诉，周口市中心医院答辩意见同上诉意见。
李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋对周口市中心医院的上诉辩称，周口市中心医院的上诉理由不能成立，周口市中心医院具有明显的过错，其诊疗行为与牛转运的死亡有撇不开的因果关系，应当承担赔偿责任，××，其在医院治疗4天后，病情有明显好转，在好转的情况下却突然在医院死亡且死前甚至未曾有一个被抢救的机会，××危通知书，周口市中心医院作为一家大型三甲综合性医院在这样的情况下不能说自己没有责任。
周口市中心医院向一审法院起诉请求，1.判令周口市中心医院承担受害人牛转运死亡的丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、误工费等费用共计677979.7元；2.判令周口市中心医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实，患者牛转运系牛小红的丈夫，牛畅畅、牛银锋的父亲，牛耀荣之子。2017年3月20日牛转运因身体不适去周口市中心医院治疗，初步诊断为：1、病毒性肝炎慢性乙型2、肝衰竭？3、××患者牛转运因而住院治疗，周口市中心医院为患者做了各项风险评估单，确定护理等级为一级。××患者家属李小红发放了书面住院告知书。住院后周口市中心医院为患者进行了相关检查和相应治疗，3月25日经过检查，胆红素由入院时的460微摩尔每升降到了347微摩尔每升。3月28日早6点05分护理巡视病房，查看患者呼之不应，意识丧失，瞳孔对光反射消失，立即给予心电监护、辅以持续胸外心脏按压、心肺复苏术，并给予肾上腺素、尼克刹米、洛贝林等抢救药物应用，患者压眶反射消失、血压仍监测不到、无自主呼吸、心跳，瞳孔散大，对光反射消失，经抢救1小时后，患者仍无复苏迹象，心电成一条直线，于2017年03月28日07点20分停止抢救，宣告临床死亡。同日，周口市中心医院向李小红送达了病情告知记录和医疗纠纷处理程序告知书。李小红同意申请尸检，但并未实际申请尸检。2017年4月10日，因需鉴定，一审法院对此案预立案登记后，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对周口市中心医院为患者牛转运的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定；对周口市中心医院为患者牛转运的诊疗行为与患者牛转运的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年9月1日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以“送鉴材料有限，且未见牛转运的尸体解剖报告”为由，“决定不予受理”。死者牛转运生前系周口市烟草公司卷烟物流配送中心沈丘中转站正式员工，因此次住院花费医疗费6296.28元，交通费1300元，住院8天。牛转运的父亲有子女6人。中华人民共和国卫生部颁布的《临床护理服务规范及标准》第十四条第1项规定：每小时巡视患者，观察患者病情变化。本案中，根据庭审当事人陈述和周口市中心医院的护理记录单显示，从2017年3月27日21:00至3月28日06:05之间，周口市中心医院护理人员因患者牛转运反锁房门未对其进行夜间巡视。
一审法院认为，本案中，因无尸检资料，无法通过鉴定判断死亡原因以及周口市中心医院的诊疗行为与患者牛转运的死亡之间是否存在因果关系，但根据本案查明的事实，一方面，李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋方因未申请尸检导致鉴定不能，进而不能证明周口市中心医院的诊疗行为存在过错，应当自行承担举证不能的相应后果。另一方面，虽然患者牛转运反锁房门，没有配合周口市中心医院护理人员实施一级护理职责，但周口市中心医院疏于劝导，仍负有未对患者的生命安全尽到最大的谨慎注意义务的责任，在医疗过程中存在明显护理瑕疵，该护理瑕疵虽没有证据证明与患者的死亡之间存在因果关系，但却客观上减少了发现患者病情恶化的机会，延误了最佳抢救时机，是××患者家属产生合理怀疑及造成精神困扰的重要和主要原因。故根据公平原则，酌情支持由周口市中心医院向李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋赔偿一定数额的精神抚慰金为宜，其他损失不予支持。根据侵权责任法的规定，医疗损害案件采用过错责任原则，当事人对自己的主张，有责任提供证据，李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋作为患方因而应对自己主张的侵权责任构成承担举证责任，对李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋认为本案应采用“举证责任倒置”的主张，不予采纳。关于李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋对周口市中心医院存在高血压漏诊、用药过错的主张，因未提交充分的证据，不予采信。综上，对李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋要求周口市中心医院承担受害人牛转运死亡的丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、交通费、误工费等费用的诉讼请求，不予支持。对李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋要求周口市中心医院支付精神损害抚慰金的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国民法总则》第六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第（三）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、周口市中心医院于判决生效之日起七日内赔偿李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋精神损害抚慰金40000元；二、驳回李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1945元，由李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋承担1795元，周口市中心医院承担150元。
二审中，当事人没有提交新证据，本院查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实本院予以认定。
本院认为，本案争议的焦点为，1.周口市中心医院对牛转运的诊疗行为是否存在过错，周口市中心医院的医疗行为和患者牛转运的死亡之间是否存在因果关系；2、李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋请求的精神抚慰金是否应予以支持？针对上述焦点评析如下。
周口市中心医院向牛转运家属送达了病情告知书和医疗纠纷处理程序告知书。牛转运死亡后，其家属并未实际申请尸检。一审中法院根据李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对周口市中心医院对牛转运患者的诊疗行为进行医疗过错鉴定及诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系和参与度进行鉴定。鉴定机构以“送鉴材料所限，且未见牛转运的尸体解剖报告”为由，无法鉴定。现有证据不足以证明周口市中心医院对牛转运的诊疗行为存在过错，亦不足以证明周口市中心医院的医疗行为和患者牛转运的死亡之间存在因果关系。
周口市中心医院住院病人风险评估单显示牛转运的护理等级为一级护理，但周口市中心医院对牛转运的实际护理并未达到一级护理的标准，存在护理瑕疵。一审根据公平原则酌定支持周口市中心医院向李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋赔偿精神损害抚慰金并无不当。
综上所述，李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋和周口市中心医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4090元，李小红、牛畅畅、牛耀荣、牛银锋负担3690元，周口市中心医院负担400元。
本判决为终审判决。
审判长 王红飞
审判员 杜文杰
审判员 方贝贝
二〇一七年十二月一日
书记员 申亮亮