四川省广安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)广法民终字第507号
上诉人（原审原告）刘进志，男，汉族，生于1942年5月18日，四川省武胜县人，农村居民，住武胜县鸣钟乡。
上诉人（原审原告）刘永明，男，汉族，生于1966年12月18日，四川省武胜县人，住广州市海珠区。
委托代理人淳博，四川虹永律师事务所律师。
上诉人（原审原告）刘永红，男，汉族，生于1969年2月28日，四川省武胜县人，住河南省泌阳县。
上诉人（原审原告）刘晓琼，女，汉族，生于1972年3月5日，四川省武胜县人，城镇居民，住武胜县沿口镇。
委托代理人淳博，四川虹永律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）武胜县人民医院，住所地：武胜县沿口镇。
法定代表人胡兴文，院长。
委托代理人李伟，四川君尊律师事务所律师。
委托代理人黎昌烈，男，汉族，生于1949年8月28日，住武胜县沿口镇。该院职工。
上诉人刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼因与被上诉人武胜县人民医院医疗服务合同纠纷一案，不服四川省武胜县人民法院（2015）武胜民初字第600号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人刘永明、刘晓琼及其委托代理人淳博、被上诉人武胜县人民医院委托代理人李伟、黎昌烈到庭参加了诉讼，上诉人刘进志、刘永红未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审审理查明：刘进志之妻陈大秀于2013年3月9日自感头晕目眩，经家属呼120接入武胜县人民医院治疗，住内二科3楼7号病房20床。入院初步诊断为：1、后循环缺血；2、急性支气管炎；3、冠心病心功Ⅱ；4、低钾血症；5、2型糖尿病；6、高血压病3级极高危组。2013年3月11日，刘进志及女儿向医生提供，陈大秀有精神异常（阵发性胡言乱语、言语逻辑混乱，无故乱骂人，无幻觉）病史40余年。同日，医生告知陈大秀家属需24小时床旁守护、避免不良精神刺激，防自杀、自伤、伤人、走失、坠楼、跌倒、跌伤等意外，刘进志在病人知情同意书上签意见“知情24小时护”，并签了名。入院修正诊断为：1、后循环缺血；2、急性支气管炎；3、冠心病心功Ⅱ；。4、低钾血症；5、2型糖尿病；6、高血压病3级极高危组；7、精神分裂症？3月13日，医生再次告之家属24小时床旁守护，防意外发生。
2013年3月14日凌晨2点多钟，刘进志听到一声闷响，惊讶中发现陈大秀不在病房，从窗户往下看，听到下面传来痛苦的呻吟。刘进志紧急报告值班护士，2点45分，值班护士接到患者家属刘进志报告立即到病房查看，发现患者陈大秀不在病房，病房窗户拉开一扇，窗边有一双拖鞋，立即报告值班医生，并拨打院部电话和医院保卫科电话，值班医生立即赶到病房，患者陈大秀家属刘进志陈述：听到窗外有声响，患者陈大秀可能坠楼。医生与患者家属立即下楼寻找患者，由于铁栅门上锁且找不到钥匙，医护人员遂拨打110报警，警察赶到后砸开铁锁进入现场，在病房楼下发现患者陈大秀平躺地面上，诉全身疼痛，经检查，陈大秀全身多处皮肤裂伤，右膝关节、踝关节肿胀，畸形，脉搏110次/分，呼吸24次/分，立即用担架抬入外一科诊治。转出诊断为:1、后循环缺血；2、急性支气管炎；3、冠心病心功Ⅱ；。4、低钾血症；5、2型糖尿病；6、高血压病3级极高危组；7、精神分裂症﹖8、全身多处软组织伤；9、全身多处骨折。转入外一科诊断为：1、左锁骨骨折；2、左耻骨支骨折；3、右股骨髁骨折；4、右内外踝开放性粉碎性骨折；5、左胫腓骨骨折；6、右腓骨骨折；7、右肺挫伤；8、左肋骨骨折；9、腹膜后血肿；10、后循环缺血；11、支气管肺炎；12、冠心病心功Ⅱ级；13、低钾血症；14、2型糖尿病；15、高血压病3级极高危组；16、精神分裂症？由于陈大秀损伤重，多处骨折、肺挫伤，不排除外腹膜后血肿可能，病情危重，医生建议转院治疗，当日5时，刘进志在病人知情同意书上签意见“知情同意转院”，并签了名，随后，陈大秀在医护人员护送下转入南充川北医学院附属医院治疗。武胜县人民医院出院诊断为：1、左锁骨骨折；2、左耻骨支骨折；3、右股骨髁骨折；4、右内外踝开放性粉碎性骨折；5、左胫腓骨骨折；6、右腓骨骨折；7、右肺挫伤；8、左肋骨骨折；9、腹膜后血肿；10、后循环缺血；11、支气管肺炎；12、冠心病心功Ⅱ级；13、低钾血症；14、2型糖尿病；15、高血压病3级极高危组；16、精神分裂症？
陈大秀在南充川北医学院附属医院经过20天的ICU治疗，后期病情更加危重。陈大秀的家人刘进志等支付住院医疗费共计100942.01元；2013年4月2日11时58分，陈大秀被家人送至武胜县人民医院急诊科，经抢救无效于当日12时45分宣布死亡，付门诊医疗费777.43元，陈大秀的家人刘进志等支付医疗费合计101719.44元。
经一审法院现场勘验查明：患者陈大秀坠楼的窗户为活动推拉窗，长度为160.5厘米，房内厕所门距窗的内边16.6厘米，厕所台阶高14厘米，病房楼面距窗台高89.8厘米。
经一审法院调查审核证据查明：陈大秀，女，汉族，生于1944年7月17日，农村居民，生前长期居住在武胜县鸣钟乡玉皇楼村10组22号，并种有部分菜地和养殖少量牲畜。有时会到其子女处居住一至二个月后仍旧回武胜县鸣钟乡玉皇楼村10组22号居住，大部分时间在老家农村居住。
一审另查明：武胜县人民医院对患者陈大秀在其内二科住院期限间的护理为二级护理，对其采取了卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》﹙试行﹚的规定的以下护理措施：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱、正确实施治疗、给药措施；根据患者病情、正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。一审同时查明：2013年3月9日病历查体记载，患者神志嗜睡，无失语，高级神经活动未见明显异常；3月10日病历查体记载，神志清楚，无失语，高级神经活动未见明显异常；3月11日的病历记载，神志清楚，对答切题，无胡言乱语，无幻听，无幻视；3月13日病历查体记载，神志清楚，对答切题，无失语，高级神经活动未见明显异常；3月14日病历查体记载，神志基本清楚；3月14日的抢救记录记载，表情淡漠，呼之能应，言语正常。
一审还查明：刘进志与死者陈大秀系夫妻关系，共生育子女三人，即长子刘永明、次子刘永红、三女刘晓琼。刘晓梅不是刘进志与死者陈大秀生育的子女，且也未形成法律上的父母子女关系。本案在一审审理中刘晓梅申请撤回作为本案原告主张权利，一审法院依法予以准许。
一审法院审理认为：死者陈大秀，系刘进志之妻、刘永明、刘永红、刘晓琼之母，对于陈大秀的死亡，刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼作为赔偿主体主张权利，其主体资格适格。经审查核实证据查明，刘晓梅不是刘进志与其妻死者陈大秀生育的子女，且也未形成法律上的父母子女关系，其作为赔偿主体主张权利，主体资格不适格，本案在诉讼中刘晓梅申请撤回作为原告参加诉讼主张权利，依法予以准许。
刘进志、刘永明、刘永红和刘晓琼的亲属陈大秀入住武胜县人民医院住院治疗，双方即形成了医疗服务合同关系。在医疗服务合同关系中，医患双方的关系是相互依存的，患者除应向医方交纳医疗费用外，还应遵守医院的规章制度及医嘱，配合医方的诊疗行为，而医方则应严格按照医疗护理规范提供医疗服务。按照合同法的规定，当事人应当全面履行各自的合同义务，但医疗服务合同不同于其他的民商事合同，具有其特殊性。在认定医方行为是否违约时，以审查医方的医疗行为是否违反法定义务为主，即是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等确定的义务。如果医方违反上述法定义务，即是违反合同义务。同时，还应当审查双方是否违反双方的特别约定。综上，医方在明显违反法定义务以及约定义务的情况下，应承担相应的违约责任，患方在违反双方特别约定的情况下也应承担相应的违约责任。本案中，刘进志等人诉称：武胜县人民医院在履行医疗服务合同过程中，存在诸多过错，且未履行到最基本的安全保障义务。武胜县人民医院提供的住院病房存在严重的安全隐患，其窗台至地面的净高度仅有70多厘米，这是导致陈大秀从窗台坠楼的主要原因。但审理查明：死者陈大秀坠楼的窗户窗台距楼面高度为89.8厘米。根据国家《住宅设计规范》GB50096-1999规定窗台的净高度不得低于0.90米，本案中死者陈大秀坠楼的窗户高度与国家规范的高度误差为0.2厘米，但该误差很微小，应属正常的误差。该微小的误差不足以导致安全隐患的产生和增加，也不是导致本案事故发生的决定因素。因此武胜县人民医院安全设施符合安全规范，刘进志等人的该诉称理由不充足，不予采信。刘进志等人诉称：武胜县人民医院作为专门的医疗机构，应该按照医疗规范提供相应的医疗服务，但是武胜县人民医院并未提供相应的服务，是导致陈大秀坠楼的次要原因。经审理查明：医方已经按照卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》（试行）的规定履行了二级护理要求的措施，即：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱正确实施治疗、给药措施；根据患者病情正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。同时武胜县人民医院提供的护理记录等相关病历资料能够证明医方已经履行了相关告知及诊疗护理义务。且刘进志等人也未提供证据证明医方违反了卫生管理法律、法规、规章规定的诊疗护理义务。因此，对刘进志等人的该诉称事实及理由不予采信。刘进志等人诉称：武胜县人民医院住院病历、出院诊断载明患者陈大秀患有精神分裂症，医院有更多的注意义务，不应将此义务转移给病人家属。但经审理查明：患者陈大秀在武胜县人民医院住院期间从入院诊断、入院修正诊断、内科转入外科转出转入诊断、出院诊断记录及护理记录等相关病历记载显示，患者陈大秀从入院到事故发生时均神志清楚，无失语，高级神经活动未见明显异常，没有精神分裂症的发病记录事实。且刘进志等人也未提供证据证明患者陈大秀在武胜县人民医院住院期间精神分裂症已实际发病的事实。因此，武胜县人民医院在患者陈大秀在其住院期间精神分裂症未实际发病的情况下，采取的医生告知陈大秀家属需24小时床旁守护、避免不良精神刺激，防自杀、自伤、伤人、走失、坠楼、跌倒、跌伤等意外的措施是合理的。但武胜县人民医院作为医疗机构，在明知患者陈大秀有精神分裂症病史的情况下比患者家属理应更加知悉对患者采取何种具体的安全防护措施。其在告知患者陈大秀家属护理时应采取的安全防护措施不够全面具体，如未告知防病房窗户坠楼或跳楼自杀等措施，因此被告武胜县人民医院在履行医疗服务合同时存在一定的瑕疵，应承担相应的赔偿责任。本案中，医患双方签订的“知情同意书”的内容，构成了本案医疗服务合同中的持别约定的内容，患方应当严格按照该约定的内容履行义务。但是患者家属刘进志在护理患者陈大秀的过程中，严重失职，在患者陈大秀坠楼后才发现其坠楼，存在重大过错。患者家属刘进志的失职行为构成了本案医疗服务合同中的重大的根本的违约行为，该违约行为是导致本案事故发生的直接的、根本的原因，因此患方应自行承担与其违约程度相当的违约责任。根据双方违约程度及导致本案事故发生的原因力大小，综合考虑既要维护刘进志等人的合法权益，同时也要维护我国医疗事业的健康发展。达到法律效果与社会效果的统一，故认定武胜县人民医院与刘进志等人双方的责任比例为1：9，即：由刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼自行承担90%的责任，由被告武胜县人民医院承担10%的责任。
刘进志等人虽提交了武胜县沿口镇河东社区居民委员会的证明，拟证明死者陈大秀生前长期生活居住在城镇，但经调查核实证据查明，死者陈大秀生前为农村户口，且长期居住在农村﹙武胜县鸣钟乡玉皇楼村10组22号﹚，故对其死亡赔偿金应按农村居民标准计算。陈大秀在南充川北医学院附属医院住院治疗20天，死者陈大秀家人刘进志等人两次支付住院医疗费共计100942.01元，2013年4月2日在武胜县人民医院抢救治疗，刘进志等人支付门诊医疗费777.43元，陈大秀共用医疗费合计101719.44元，有四川省武胜县人民法院（2013）武胜民初字第2775号民事判决书查明的事实予以佐证，故予以认定。陈大秀系农村居民，故对刘进志等人主张参照城镇居民计算死亡赔偿金的请求，不予支持，对其死亡赔偿金依法认定为86845元（7895元/年×11年）。刘进志等人主张的丧葬费23000元过高，依法认定为20897.5元（41795元/年÷2）。刘进志等人主张的护理费2000元（80元/天×25天）过高，依法认定为1925元（77元/天×25天）。刘进志等人主张的处理葬丧事宜产生的交通费2000元，结合本案实际情况，依法予以认可。
综上，一审法院认定刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼因此事故产生的各项合理损失费用为：医疗费101719.44元、死亡赔偿金86845元、丧葬费20897.5元、护理费1925元、交通费2000元，上述费用共计213386.94元。由武胜县人民医院承担21338.69元（213386.94元×10%），刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼自行承担192048.25元（213386.94元×90%）。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十九条第一款之规定，判决：一、由武胜县人民医院支付给刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼各项赔偿费用21338.69元；二、驳回刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼的其他诉讼请求。案件受理费7195元，减半收取3597.5元。由刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼共同负担3372.5元（超出法院认定费用部分的案件受理费1347.5元+法院认定费用部分的案件受理费2025元），武胜县人民医院负担225元。
一审宣判后，上诉人刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼不服一审判决，向本院提起上诉称:一审认定的事实与客观事实不相符，且被上诉人武胜县人民医院的医疗行为是否存在过错及被上诉人在医疗服务的过程中所提供的病房是否存在安全隐患都是比较专业的问题，一审没有查明相关事实就作出了被上诉人的医疗行为没有医疗过错及被上诉人在履行医疗服务合同过程中所提供的病房没有安全隐患的认定没有法律依据，且一审法院在审理过程中也未向上诉人释明是否对被上诉人的医疗行为具有过错及安全隐患申请鉴定，导致上诉人的诉讼权利受到侵犯；同时一审虽依职权调取相关证据，但该部分证据未经过开庭质证，一审据此证据认定死者陈大秀系农村居民，没有法律依据；同时一审判决未查明陈大秀是如何从窗户掉落这一客观事实。综上，请求二审法院撤销原审判决，将本案发回重审或改判由被上诉人武胜县人民医院向上诉人刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼支付各项损失40万元，本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人武胜县人民医院在二审中答辩称：一审认定事实清楚，上诉人认为一审没有向其释明对被上诉人是否存在医疗过错及安全隐患进行鉴定，然上诉人在提起的医疗损害侵权纠纷一案中并未提出对被上诉人是否存在医疗过错进行鉴定，且本案系医疗服务合同，不需作医疗过错鉴定。而病房是否存在安全隐患只是常识性问题，不是专业技术问题，故亦不用鉴定。而一审法院依职权调取证据是为了核实相关情况，不同于诉讼当事人单方面提供的证据，可以直接予以采信。本案中陈大秀坠楼的主要原因系其丈夫刘进志未尽到24小时陪护的监护义务。而针对被上诉人提及一审未查明陈大秀是符合从窗户掉落这一事实，公安机关通报的情况为“可以排除他杀”。综上，请求二审法院驳回上诉人刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼的上诉请求，维持原判。
二审审理查明的事实与一审查明事实基本一致。另查明：2013年4月2日，陈大秀因呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。之后，刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼及刘晓梅为原告,以武胜县人民医院为被告,向武胜县人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。该案审理过程中，武胜县人民法院向该案原告刘进志等人释明应由其对医疗技术过错申请鉴定，刘进志等人虽提交了鉴定申请，但未按规定预交鉴定费用。武胜县人民法院认为应由刘进志等人承担举证不力的不利后果。并作出了（2013）武胜民初字第2775号民事判决书，判决驳回刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼、刘晓梅的诉讼请求。刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼、刘晓梅不服该判决，向本院提起上诉。本院在审理过程中，刘进志等人向本院申请撤回上诉。本院于2014年11月7日作出（2014）广法民终字第608号民事裁定书，裁定准予刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼、刘晓梅撤回上诉。此后，刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼、刘晓梅以武胜县人民医院在履行医疗服务合同中未履行基本的安全保障义务，也未按照医疗规范提供相应的医疗服务，导致陈大秀坠楼为由，向武胜县人民法院提起本案诉讼。请求判令武胜县人民医院支付各项损失40万元。
本院认为，上诉人刘进志、刘永明、刘永红和刘晓琼的亲属陈大秀入住被上诉人武胜县人民医院住院治疗，双方形成了医疗服务合同关系。医患双方均应履行法定和双方约定的合同义务。现上诉人家属陈大秀从被上诉人提供的病房窗户坠楼之后经治疗和抢救无效死亡。在无法查清坠楼原因的情况下，应审查医疗服务合同双方是否全面、适当履行了合同义务。
上诉人主张被上诉人在履行医疗服务合同过程中存在医疗过错，一审法院应向其释明对被上诉人是否存在医疗过错申请鉴定。然而在本案诉讼之前，上诉人向一审法院提起的医疗损害赔偿纠纷一案中，已由一审法院向其释明应由其对被上诉人是否存在医疗过错申请鉴定。上诉人虽提交了鉴定申请但未按规定预交鉴定费。该案业已判决驳回上诉人在该案中的诉讼请求。该判决已生效。且本案系医疗服务合同纠纷，审理的内容为被上诉人是否履行了法定的诊疗护理义务和是否适当履行了安全注意义务。现有证据证明被上诉人按照规定履行了相应的护理和告知义务。而上诉人也未提供其他证据证明医方违反了卫生管理法律、法规、规章规定的诊疗护理义务。故上诉人认为被上诉人存在医疗过错的上诉主张没有事实依据，本院不予支持。上诉人主张被上诉人提供的病房存在安全隐患，被上诉人违反了应尽的安全注意义务。本案中陈大秀坠落的窗户的窗台离地面的高度为0.898米，国家《住宅设计规范》GB50096-1999规定窗台的净高度不得低于0.90米，两者相差仅0.002米，应属合理的误差范围。故被上诉人提供的病房窗台高度符合国家相关规定，上诉人的该项上诉主张没有事实依据，本院亦不予支持。因此，被上诉人在履行医疗服务合同过程中并无过错，上诉人要求被上诉人支付各项损失40万元没有事实和法律依据。上诉人主张死者陈大秀系城镇户口的事实已无审查必要。一审判决被上诉人支付各项赔偿费用21338.69元，被上诉人对此未提起上诉，表明被上诉人自愿履行该义务，对一审法院的该项判决本院应予维持。
综上，上诉人刘进志、刘永明、刘永红及刘晓琼的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉、维持原判。
二审案件受理费人民币330元由上诉人刘进志、刘永明、刘永红、刘晓琼负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张学明
代理审判员 蒋 濒
代理审判员 成 琪
二〇一五年九月九日
书 记 员 陈 雪