河北省秦皇岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)冀03民终3784号
上诉人（原审被告）：秦皇岛市第一医院，住所地河北省秦皇岛市海港区文化路***号，组织机构代码：*********号。
法定代表人：尹福在，该院院长。
委托诉讼代理人：杨晓林，河北昊海律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孙岩，女，1945年12月4日出生，汉族，现住河北省秦皇岛市海港区。
委托诉讼代理人：唐健民，系孙岩丈夫。
委托诉讼代理人：袁训卿，河北凯悦律师事务所律师。
上诉人秦皇岛市第一医院因与被上诉人孙岩医疗损害责任纠纷一案，不服河北省秦皇岛市海港区人民法院（2014）海民初字第905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人秦皇岛市第一医院的委托诉讼代理人杨晓林，被上诉人孙岩的委托诉讼代理人唐健民、袁训卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
秦皇岛市第一医院上诉请求：请求二审法院依法撤销原审判决，发回重审或依法改判。事实和理由：××患者孙岩第一次住院时的××入院记录”、××患者沟通记录”和××住院须知”存在的问题，否定患者孙岩在秦皇岛市第一医院处1、2、3次住院诊疗过程、否定全部病历，判定秦皇岛市第一医院承担50%的赔偿责任是不妥当的。如果一定要秦皇岛市第一医院承担责任，也应该仅是第一次住院中的轻微责任。一、病历中××入院记录”、××患者沟通记录”、××住院须知”上的签名系其他家属代××唐健民”签名，并非秦皇岛市第一医院伪造。患者住院期间有多个家属轮流陪护，有时没有亲属由护工辩护，医务人员向患者家属交代病情，患者家属在知晓病情之后，在签名时签署的是患者孙岩丈夫××唐健民”的名字，由于时间久远，秦皇岛市第一医院的医务人员已经无法回忆起是她家属的哪个人签署的这个名字，病历上××唐健民”的签名经鉴定认为不是××唐健民”本人所为，但也确实不是医务人员篡改病历，患者孙岩三次住院病历形成的是系统、连续、完整的证据链条，无论是签名问题还是病历个别瑕疵，都不会影响从整体上对诊断治疗行为的综合判断。二、病历中××入院记录”、××患者沟通记录”、××住院须知”上签名的问题，均发生在患者孙岩第一次住院的时候，时间是2011年5月12日，其后患者孙岩又有两次入院治疗，第一次住院病历签名的问题，不涉及后两次的住院治疗。患者孙岩曾三次入住秦皇岛市第一医院治疗。第一次，2011年5月12日入院，5月31日出院，住院19天，当时的诊断是××2型××、××酮症、高血压三级(很高危)，脑梗死后遗症”；第二次，2011年9月28日入院，10月17日出院，住院19天，当时的诊断是××脑梗死、高血压三级(很高危)、2型××”；第三次，2012年2月18日入院，3月18日出院，住院29天，当时的诊断是××脑梗死、高血压三级(很高危)、2型××”。××入院记录”、××患者沟通记录”、××住院须知”上签名的问题，均发生在患者孙岩第一次住院的时候，时间是2011年5月12日，其后患者孙岩又有两次入院治疗，第一次住院病历签名的问题，不涉及患者后两次的住院治疗。患者孙岩三次住院的诊断都是××脑梗死、高血压三级（很高危）、2型××”，患者孙岩在第一次住院时就已经存在脑梗死的情况，病历上的签名问题，不会、也不可能影响梗死的变化和发展。后两次的住院病历没有任何问题，第一次住院病历除了签名问题之外，没有其他问题，三次住院病历足以证明孙岩的病情是××发展变化所致。第一次住院病历中的签名问题，与现在的不良后果之间没有因果关系。患者孙岩的××属于××进展性卒中”，目前国内大量医学研究证实，××的独立危险因素，其中脑卒中不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会××严重负担(引自:中国高血压防治指南)，××的重要危险因素之一，××可增加缺血性卒中的患病风险25倍，孙岩第一次住院时就存在××脑梗死、高血压三级(很高危)、2型××”，其长期高血压、高血糖，并且治疗不规范、不达标，导致患者孙岩多次、多部位脑梗死，××本身的自然发展。三、第一次住院病历中××入院记录”、××患者沟通记录”、××住院须知”中的内容，可以被第一次住院病历中的全部内容所证实，也可以被第2、3次住院病历的内容所证实，对孙岩的诊断治疗没有影响。××住院须知”是对患者住院的一般情况介绍，对具体的诊断治疗行为没有影响，其最大的影响也只是患者在办理有关住院的事宜时不够方便，在后续的住院治疗过程当中，自然会逐步的适应和调整。××入院记录”是对患者入院时情况的描述，入院记录上的签名只反映家属对当时的病情是否了解，入院后的病情变化和相应的诊断治疗措施是逐渐进行、逐步展开的，入院记录会被入院后的各种病历记载内容予以完善、修正、补充，就本案来讲，患者孙岩三次住院的诊断都是××脑梗死、高血压三级（很高危）、2型者××”，孙岩在第一次住院时就已经存在脑梗死的情况，入院记录表明，秦皇岛市第一医院对孙岩的××有全面的认知，不存在漏诊和误诊的情况。假设在入院当时家属对病情不了解，但在后来的诊断治疗过程当中，家属对病情是逐步全面具体了解的，第一次××入院记录”上的签名问题没有其他意义。××患者沟通记录”是对患者情况的介绍，并没有因此而导致患者孙岩的损害，秦皇岛市第一医院依法不应该承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，××医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，××患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该侵权责任法的规定表明，侵害患者知情选择同意权，只有在××损害后果的时候，才承担相应赔偿责任。四、本案具备进行医疗过错司法鉴定的条件。患者孙岩三次住院病历形成的是系统、连续、完整的证据链条，无论是签名问题还是病历个别瑕疵，都不会影响从整体上对诊断治疗行为的综合判断。秦皇岛市第一医院在一审时曾提议:1、对××入院记录”、××患者沟通记录”和××住院须知”存在的问题，给医疗过错、因果关系判定带来多大影响进行鉴定。2、去掉存在签名问题的××入院记录”、××患者沟通记录”和××住院须知”之后，进行医疗过错司法鉴定。3、第一次住院时的××入院记录”、××患者沟通记录”和××住院须知”存在问题，但可以对第2、3次住院情况单独作出医疗过错鉴定。秦皇岛市第一医院恳请二审法院考虑采纳这些建议。
孙岩辩称，一、伪造签名的事实不容否认。秦皇岛市第一医院在上诉状中称：孙岩第一次住院病历中的××入院记录”××患者沟通记录”××住院须知”上的签名系其他家属代唐健民签名，并非秦皇岛市第一医院伪造。这种观点纯系编造，没有任何依据。因为一是本案在一审审理过程中秦皇岛市第一医院没有提出任何证据证明是孙岩的其他家属代签；二是孙岩在整个住院期间，护理人员仅有孙岩的丈夫唐健民和女儿唐丽君外，无任何其他人陪护，假如孙岩女儿签字也无需伪造唐健民的签名；三是有一审法院委托的××唐山司法鉴定中心出具的唐物鉴(2015)文检字第025号司法鉴定意见书”已经证实了是秦皇岛市第一医院伪造代签的。据此，秦皇岛市第一医院的抵赖行为没有任何意义。二、篡改病历档案记载的证据充分。1、秦皇岛市第一医院的上诉状中还称××第一次住院病历签名的问题，不涉及后两次的住院治疗。”秦皇岛市第一医院试图说明孙岩第二次住院时代签名，只是违反了对患者的法定告知义务，与后两次住院医疗没有关系。这是秦皇岛市第一医院掩耳盗铃、自欺欺人。因为:1、孙岩第一次住院主要是因××，高血压。至于陈旧性脑梗死不是主要问题，住院仅19天便出院了，住院期间也仅是做了康复性治疗，身体根本无大的问题。孙岩第二次住院也是因为血糖高，康复住院治疗的目的仍然是降糖、降血压。这从病历档案中记载的治疗方案和用药清单上可以充分显现，根本没有治疗所谓脑梗死的问题。但这份病历档案第8页秦皇岛市第一医院伪造了一份MRC（核磁)检查报告单，因为这份报告单的检查结果将孙岩的××陈旧性脑梗死”突然改变为××灶急性脑梗塞”。这份所谓报告单，一是与该病历档案的第七页××CT检查报告单”结果明显不符；二是该报告单与孙岩保存的MRC（核磁)检查底片所显示的病情严重不符;三是该检查报告单无报告医师和审核医师的签字，不符合常规规定，并且与病历中的治疗方案不符，以上说明该MRC（核磁)检查报告单是伪造的。2、孙岩第三次住院的时间是从2012年2月18日至2012年3月18日，住院时间19天。秦皇岛市第一医院对孙岩的这次住院病历档案也做了篡改，并销毁了孙岩的核磁共振平扫的报告单，主要体现在:该第三次住院病历档案第29页××临时医嘱单”上数12行记载:××（被上诉人)2012年2月22日10时59分作的颅脑MRI平扫”。但实际上这一天孙岩根本没有做这项检查。孙岩实际做这项检查的时间是2012年2月28日，这有检查预约单和孙岩保存的××颅脑核磁共振平扫”底片上显示的时间可充分证实。秦皇岛市第一医院为什么篡改检查时间，将实际检查的时间向前提前了8天呢?因为秦皇岛市第一医院的目的是××规避治疗过错责任，试图证明孙岩刚住院三天后检查时已经成了××植物人”但这种抵赖主观上虽然十分恶劣，却也充分证明了秦皇岛市第一医院的心虚。竟然病历档案中的这次颅脑核磁平扫报告单也被销毁了，报告单哪里去了，为什么销毁呢，秦皇岛市第一医院应该是心知肚明的。三、秦皇岛市第一医院应当承担侵权的赔偿责任。任何人不论男女老幼，××是不可能的，××就意味着把自己的身体健康以至生命安全均托付给了医务工作者。医务工作者的任何过失，都是××患者的终生痛苦以及家人的不幸。××患者的病历应当是最真实的载体，能够记录患者病情发展及医院对患者诊治的真实过程。××患者的病情和治疗过程是秦皇岛市第一医院的法定职责。可在本案中，由于孙岩被突然治疗成了××植物人”一级伤残后，孙岩虽然数年间不断地找秦皇岛市第一医院解决，不但不予解决，反而××应付医疗过错和因果关系鉴定还精心伪造签名，篡改甚至销毁报告单。秦皇岛市第一医院这种伪造病历档案的行为主观上存在恶意,客观上严重侵犯了孙岩的身体健康和相关权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，秦皇岛市第一医院应当承担侵权的全部赔偿责任。
孙岩向一审法院起诉请求：依法判决秦皇岛市第一医院赔偿孙岩医疗费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金和其他费用共计1051004.12元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2011年5月12日，原告孙岩因2型××、××酮症、××3级（很高危）、脑梗死后遗症入住秦皇岛市第一医院，住院19天，于2011年5月31日出院。2011年9月28日，原告因脑梗死、高血压3级（很高危）、2型××入住秦皇岛市第一医院，住院19天，于2011年10月17日出院。2012年2月18日，原告因脑梗死、高血压3级（很高危）、2型××入住秦皇岛市第一医院，住院29天，于2012年3月18日出院。原告起诉后于2014年4月1日申请医疗过错鉴定，后因原告对被告提交的三份病历真实性存在异议，于2014年5月28日申请病历中真伪鉴定：1、2011年5月12日的病历中××唐健民（孙岩配偶）”签字的真伪；2、2011年9月28日原告提交的病历第八页MR检查报告单是伪造；3、2012年2月18日原告提交的病历，被告在2月28日做了××脑颅核磁共振”检查，但病历中只字未提，并且连报告单也不存在；4、2012年2月18日病历中原告方在临时医嘱单（29页），写明在2月22日做了核磁检验，但没有任何证明，包括：（预约单、收费单、报告单内容）该检验真伪做鉴定；5、2012年2月18日住院病历中，2月28日做颅脑核磁，病历中没有××检验报告单”，应不应有报告单。2015年2月13日，天津市中慧物证司法鉴定所以本所技术力量有限为由退回对2011年9月28日和2012年2月18日病历真伪的鉴定。2015年3月5日，唐山物证司法鉴定中心作出唐物鉴[2015]文检字第025号《司法鉴定意见书》，载明：××……五、鉴定意见送检的秦皇岛市第一医院《病案》病历××2011年5月12日第三页《入院记录》、2011年5月14日第十六页《患者沟通记录》、2011年5月12日第三十八页《住院须知》”中××唐健民”签名与样本字迹不是同一人书写……”。2015年4月23日，原告申请伤残等级鉴定。2015年6月11日，秦皇岛港城司法医学鉴定中心作出《鉴定意见书》，载明：××……五、鉴定意见：孙岩：伤残程度为一级……”。2015年11月17日，原告申请医疗过错程度和导致伤残因果关系鉴定，2015年12月31日，北京法源司法科学证据鉴定中心不予受理退回。原告主张被告伪造病历，伪造签字，篡改病案材料，销毁病案材料，构成了严重的侵权，应当承担全部赔偿责任。被告主张，其不存在过错，不应承担赔偿责任。原、被告双方对赔偿责任和损失数额存在争议：一、关于赔偿责任问题原告主张，原告在被告处就诊的事实存在，被告存在伪造病历，伪造签字，篡改病案的行为，应承担全部赔偿责任。为证明其主张，原告提交如下证据：证据一、2011年9月28日住院病历复印件一份。证据二、2012年3月18日住院病历复印件一份。证据三、2012年3月23日《秦皇岛市第一医院诊断书》复印件一份。上述证据证明就诊的事实。证据四、唐山司法鉴定中心做出的唐物鉴（2015）文鉴字025号司法《鉴定意见书》一份，证明被告的侵权行为和过错。被告对上述证据的质证意见为：对于证据一和证据二的合法性、真实性无异议，对关联性有异议，该证据不支持原告方的陈述，理由如下：2011.9.28入院病历，入院诊断是：××1、脑梗死2、××3级（很高危）3二级××”；CT检查显示，影像诊断为右侧小脑软化灶、脑梗塞及软化灶，脑白质稀疏、脑萎缩；核磁检查报告单中载明，多发脑梗塞伴部分软化灶（××灶为急性脑梗塞）、小脑萎缩。本次入院时病历记载情况，本次住院即已经存在右下肢活动不利。2012.2.18日入院，记载的入院情况同样存在言语不清，双下肢活动不利；CT检查报告单载明影响诊断为，小脑软化灶、多发脑梗塞及软化灶、脑白质稀疏。从两份病历记载和相应检查结果表明，患者第一次住院时已经存在脑梗塞及软化灶、脑白质稀疏，不像原告陈述那样未发现脑梗塞等情况。对于证据三的真实性无异议，对其合法性、关联性有异议：合法性异议是，该诊断书是根据原告方的要求，按照住院病历的正式诊断书用通俗的语言进行的记载，病历中的正式诊断书是规范性的写法，使用的是医学专业术语，现在原告提交的诊断书是××患者办理银行有关手续说明原告不能到场，所以用通俗的语言写明失语、卧床、双下肢肌力一级，这是应原告方的要求××帮助原告才出具的，只××银行办理手续所用。关联性的异议是，这份诊断书和病历上的正式诊断书本质上是一致的。对于诊断书真实性无异议，对其合法性关联系持有异议。合法性异议是，该诊断书是根据原告方的要求，按照住院病历的正式诊断书用通俗的语言进行的记载，病历中的正式诊断书是规范性的写法，使用的是医学专业术语，现在原告提交的诊断书是××患者办理银行有关手续说明原告不能到场，所以用通俗的语言写明失语、卧床、双下肢肌力一级，这是应原告方的要求××帮助原告才出具的，只××银行办理手续所用。关联性的异议是，这份诊断书和病历上的正式诊断书本质上是一致的。对证据四的真实性、关联性、合法性都有异议，理由如下：1、经与当时科室核查，三处被鉴定为不是本人签字的内容，是患者家属所签字，但时间过长，想不起来是谁了；2、签字存在问题的三处都在2011年5月12日至2011年5月31日，这本病历当中，与2011年9月28日至2011年10月17日与这份病历，还有2012年2月18日至2012年3月18日这份病历没有关联；3、这三处存在签字问题的病历，签字涉及到的入院记录、患者沟通记录、住院须知对2011年5月12日至2011年5月31日对判定医疗过错因果关系，影响程度很小，病历的其他部分合法有效，被告申请就这三处签字所涉及到的病历对医疗过错程度因果关系参与程度进行鉴定，以明确责任，依法维护双方合法权益。本案做出的鉴定是笔记鉴定并没有明确诊疗行为的过错，三处签名与损害后果之间的因果关系没有认定，再有即便是三处签名存在问题，也仅仅影响到2011年5月12日到2011年5月31日这部分病历，不涉及到另两次的赔偿，二、关于损失数额问题：原告主张医疗费、护理费、误工费、鉴定费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金和其他费用共计1051004.12元，具体损失如下：1、医疗费57038.12元，提交医疗费收据31张，证明原告已发生的医疗费。2、护理费504000元，提交护理费收据3张，证明三年的护理费为108000元，证明每月的护理费为3000元，从2011年5月12日至2025年5月11日，共计168个月，168个月*3000元=504000元。3、误工费184956元，从2011年5月12日至2015年5月14日，按照河北省2015年度全省在岗职工年平均工资46239元/年*4年=184956元。4、鉴定费5400元，提交鉴定费收据3张，证明鉴定费为5400元。5、交通费1000元，无票据提交。6、残疾赔偿金241410元，依据河北省2015年度城镇居民人均可支配收入24141元/年，原告1945年12月4日出生，现年70周岁，计算10年，伤残等级为1级，24141元/年*10年=241410元。7、精神损害赔偿金50000元。8、其他费用7200元，200元*36个月，提交收据1张，证明每月实际发生为200元。被告不认可原告的赔偿请求，具体如下：1、医疗费，首先是扣除医保报销部分，扣除另外两次住院的部分。2、护理费，对票据的合法性、关联性、真实性都不予认可，不是正规发票，应该扣除另外两次部分。3、误工费，对的计算方式不予认可，应该扣除后两次这次住院，即便是签名存在问题也不存在误工费。4、鉴定费，对票据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，被告认为是其家属签的。5、交通费，不认可请求法庭依法酌定。6、残疾赔偿金，对残疾赔偿金的计算方式不认可，三部分签名的医疗过错程度没有鉴定结论，与损害后果因果关系参与程度没有关系，就5月12日这份病历来讲，即使存在签名错误，××发生没有关联性。7、对精神损害赔偿金的计算方式有异议，后两次住院不存在医疗过错，不应该纳入计算范围，5月12日这次住院，三处签名对诊疗行为非常小，按照侵权责任法的规定，侵害患者知情权的只有在××损害后过的才能××责任，三处签名为××患者损害后果，所以不应当承担赔偿。8、对其他费用不认可，不是正规发票，没有法律依据不应列入赔偿项目。
一审法院认为，在医患纠纷中，病历应当是最真实的载体，能够记录患者病情发展及医院对患者诊治的事实。病历是否存在瑕疵或缺陷与赔偿责任有着直接联系。本案中，原告对第一次住院病历中《入院记录》、《患者沟通记录》、《住院须知》中××唐健民”签名真伪提出质疑，经鉴定，该签名非本人书写，被告又不能明确该签字是何人所为，被告应承担管理不善的责任，虽不能直接确认被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系，但对因果关系的认定上有一定的影响；另外，上述三份证据内容所反映的均为医疗行为中的告知义务问题，因为签名虚假，可推定被告违反了告知义务，被告应承担相应赔偿，考虑临床医学中患者受××状况，结合现有缺陷的病历，推定被告承担50%赔偿责任。经审查，原告损失数额如下：1、医疗费13936.42元，原告主张医疗费57038.12元，××例的费用共计18元不予支持，扣除报销的费用剩余13936.42元。2、护理费288000元，原告提交的证据证明已花费至2015年4月1日的护理费108000元；因原告年满70周岁，酌定支付5年的护理费（自2015年4月2日至2020年4月2日），每年的护理费36000元，5年*36000元/年=180000元，合计288000元。5年期满后原告另行主张。3、关于误工费，被告未提交证据证明误工损失，对该项请求不予支持。4、鉴定费5400元。5、交通费1000元，原告虽未提交证据，但实际花费，对该项请求予以支持。6、残疾赔偿金241410元，原告系城镇居民，原告1945年12月4日出生，现年70周岁，计算10年，伤残等级为1级，按照2015年度河北省城镇居民人均可支配收入24141元，计算24141元/年*10年=241410元。7、原告主张的其他费用无法律依据，对该项请求不予支持。上述损失共计549746.42元，被告承担50%赔偿责任即549746.42元*0.5=274873.21元。原告主张精神损害抚慰金过高，酌定为25000元。被告秦皇岛市第一医院共计赔偿299873.21元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、被告秦皇岛市第一医院向原告孙岩赔偿医疗费、护理费、鉴定费、交通费和残疾赔偿金共计549746.42元的50%即274873.21元；精神损害赔偿金25000元，合计299873.21元。于本判决生效后五日内履行完毕；二、驳回原告孙岩其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14211元，其中8413元由原告孙岩负担，被告秦皇岛市第一医院负担5798元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明的事实和一审法院审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，经一审法院委托唐山物证司法鉴定中心鉴定，秦皇岛市第一医院提供的孙岩第一次住院病历中《入院记录》、《患者沟通记录》、《住院须知》中××唐健民”的签名并非本人书写，且秦皇岛市第一医院又不能明确该签字是何人所为，可以推定秦皇岛市第一医院的行为违反了对患者孙岩的告知义务，秦皇岛市第一医院的上述行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定。一审法院认为，秦皇岛市第一医院的该行为虽不能直接确认秦皇岛市第一医院的医疗行为与孙岩的损害后果存在因果关系，但对因果关系的认定上有一定的影响，并无不当；××患者孙岩的诊治过程、××状况及治疗结果情况，结合秦皇岛市第一医院有缺陷的病历，推定秦皇岛市第一医院承担孙岩各项经济损失50%的赔偿责任，并无不妥。秦皇岛市第一医院请求二审法院委托权威机构对本案进行医疗过错、因果关系及病历的真伪进行鉴定，理据不足，本院不予支持。综上所述，秦皇岛市第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5798元，由秦皇岛市第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘双全
审判员 史福占
审判员 权金伶
二〇一六年十二月十六日
书记员 张薇娜