山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)鲁16民终1551号
上诉人（原审被告）：滨州市中心医院，住所地：山东省惠民县城环城南路***号。
法定代表人：任鹏，该院院长。
委托诉讼代理人：孔令贵，滨州市中心医院重症医学科主任。
委托诉讼代理人赵伟：山东兵圣律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：滨州医学院附属医院，住所地：山东省滨州市滨城区黄河二路***号。
法定代表人：王强，该院院长。
委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李新，医生。
被上诉人（原审原告）：王井英，农民。
被上诉人（原审原告）：李春花，农民。
被上诉人（原审原告）：李文华，下岗职工。
以上三被上诉人委托诉讼代理人：李新，男，1966年8月10日出生，汉族，医生，住山东省惠民县城东关街，系李景堂之子。
委托诉讼代理人：吴涛。
上诉人滨州市中心医院、上诉人滨州医学院附属医院与被上诉人李新、王井英、李春花、李文华因医疗损害责任纠纷一案，不服惠民县人民法院（2014）惠民初字第1556号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月5日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人滨州市中心医院委托诉讼代理人孔令贵、赵伟，上诉人滨州医学院附属医院委托诉讼代理人寇相毅，被上诉人李新，被上诉人王井英、李春花、李文华的委托诉讼代理人李新、吴涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
滨州市中心医院上诉请求：1、依法撤销惠民县人民法院﹙2014﹚惠民字第1556号民事判决，发回重审或依法改判，驳回被上诉人李新、王井英、李春花、李文华的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用均有被上诉人李新、王井英、李春花、李文华负担。事实和理由：一、李景堂的死亡是其本身疾病所致，滨州市中心医院在为其诊治的过程中，没有违反医疗常规，没有过失。滨州市中心医院的工作人员，兢兢业业付出巨大的精力，与治疗无直接的因果关系，滨州市中心医院不承担赔偿责任。二，对北京天平司法鉴定所做出的鉴定意见书有异议，不能作为证据使用。李景堂的死亡与滨州市中心医院的治疗行为没有必然的直接联系，做出的鉴定意见是不公正的，因此上诉人申请重新鉴定。三，按照北京天平司法鉴定所做出的司法鉴定意见书，滨州市中心医院负有轻微责任，按照医疗事故处理条例的规定构成医疗事故，是否构成医疗事故，滨州市中心医院申请做医疗事故鉴定，以利于本案公正审理。四，精神损害抚慰金数额过高，不符合法律规定的范围和标准。综上所述，请二审法院查清案件事实，发回重审或依法改判，驳回被上诉人李新、王井英、李春花、李文华的诉讼请求。
滨州医学院附属医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人李新、王井英、李春花、李文华对上诉人滨州医学院附属医院的诉讼请求；2、一、二审诉讼费用由被上诉人李新、王井英、李春花、李文华承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误，违反法定程序。一审判决认定上诉人滨州医学院附属医院对患者李景堂的医疗行为存在过错，及过错与李景堂的损害结果具有次要因果关系的唯一依据，就是北京天平司法鉴定中心的司法鉴定意见。但该鉴定书是在没有合法鉴定材料的情况下做出的，不具有真实性及合法性，不能作为定案的依据。被上诉人李新、王井英、李春花、李文华在起诉前先到上诉人滨州医学院附属医院处封存了李景堂的住院病历，在本案第一次庭审时，法庭按法定程序提出拆封封存的病历进行当庭质证，被上诉人李新、王井英、李春花、李文华不同意拆封，要求必须到司法鉴定机构进行鉴定时拆封。被上诉人的要求是无理的，证据必须在法庭进行质证，不经质证的证据不能作为证据使用，也无法作为鉴定材料。对被上诉人的无理要求，法庭应当行使释明权，对不进行质证的后果进行说明，如被上诉人坚持其无理要求，则应告知其对由此产生的不利后果承担所有责任。但一审法庭却没有任何作为，对封存的病历没有进行拆封质证。在鉴定时，鉴定机构拿出的是病历的复印件，并告知一审法院向鉴定机构只提供了病历的复印件，没有提供原件。根据被上诉人李新、王井英、李春花、李文华的陈述，上诉人才得知封存的病历已经拆封，且被上诉人李新、王井英、李春花、李文华知情。上诉人当场提出异议。鉴定机构表示他们会通知一审法院重新组织对病历的质证，对病历无异议后交给他们，他们再进行鉴定，在没有收到经过质证的病历原件时，他们不出具鉴定意见。回来后，一审法院一直没有组织对病历质证，再次开庭时，却出现了北京天平司法鉴定中心的司法鉴定报告。不知道该司法鉴定机构为何出尔反尔，在没有合法有效的鉴定材料的情况下，进行了鉴定并出具了鉴定报告。不仅如此，北京天平司法鉴定中心对主要事实的陈述都是错误的，如患者李景堂是在滨州市中心医院死亡，可鉴定报告中却称是在上诉人滨州医学院附属医院死亡。患者死亡的原因是呼吸衰竭，但鉴定机构的鉴定报告中却称“肾衰竭不是死亡的唯一原因”，并由此确定医疗机构的医疗行为与患者的死亡之间有一定因果关系。其所说的“肾衰竭不是死亡的唯一原因”没有任何依据，如果不是“唯一原因”，其他还有那些原因，鉴定报告也没有任何说明。以上种种因此可以看出，北京天平司法鉴定中心是如何的不顾事实。二、上诉人滨州医学院附属医院的医疗行为无过错，与患者的损害结果无因果关系。对于患者在上诉人滨州医学院附属医院的诊疗过程已经在一审中有陈述，在此就被上诉人李新、王井英、李春花、李文华对上诉人医疗行为提出的质疑进行说明，以正视听。病人的入院诊断为右肾积水。肾积水的诊断需要明确输尿管梗阻的部位以及梗阻的性质。CTU是必须的检查。病人并不存在CTU检查的禁忌症，检查前放射科医师已经告知了行此项检查的风险，经病人及其家属同意并签字后方进行检查。所谓造影剂肾病是指使用造影48小时内发生的排除其它原因的急性肾功能损害。上诉人滨州医学院附属医院所用造影碘佛醇为一种新型的含三碘低渗非离子型造影剂，是造影剂中副作用最小的。使用碘佛醇所引起的不良反应通常是轻微至中度，短期的并且是自愈的（不需治疗）。给药2小时后尿中药物浓度达峰值，24小时后排泄超过95%的注射剂量。患者于2013年9月4日上午行CTU检查后直至2013年9月6日下午出院，一直未出现急性肾功能损害的表现。因此可以排除造影剂肾病的可能。病人入院后上诉人对病人进行了详细的询问病史及查体，行CTU检查考虑十二指肠病变，夜间腹胀亦给予处理，系病人家属拒绝插胃管，不配合治疗。且我们及时请消化内科医师会诊并积极联系转科进一步诊治。整个诊疗过程及时、规范。××病人及其家属不配合治疗，拒绝进一步转科诊疗并自动出院。最终病人在他院治疗10余天后死亡，与上诉人滨州医学院附属医院无任何关系。综上，请求上级人民法院查明事实，依法改判。
李新、王井英、李春花、李文华辩称，1.一审判决认定事实基本客观公正。滨州医学院附属医院在一审第一次开庭时将李新、王井英、李春花、李文华、滨州医学院附属医院共同封存在滨州医学院附属医院的病历当场交由审判长高某，当高某问是否当庭启封质证时我说：等司法鉴定听证时现场启封（因本人没请律师、初次打官司、看法官与被告律师非常熟悉、手机中存有被告律师的电话且与原、被告说话的态度截然不同，不由得不怀疑启封后病历的安全故没有同意）。选择北京天平司法鉴定所是在惠民县人民法院技术室的工作人员的指导和监督下，我方提出多个机构后由滨医附院挑选认可确定。法院技术室联系后原被告双方签下了同意、接受、认可鉴定结果的书面意见。当收到北京天平司法鉴定所同意受理的文件时我在民庭大办公室咨询高姓法官时其表示：听证会时他和技术室的同志会带着封存的病历参加听证。一段时间以后法庭传唤我；问我还有没有病历或其他证据，我说没有了，这时我在高姓法官的办公桌看到了原来封存的病历已经拆开了，我质问：“为什么不经过我同意就把病历拆了”。高姓法官说：“不是我拆的”。“哪是谁拆的”“技术室拆的你去问技术室”态度非常恶劣。我就去问技术室，技术室一女性同志说“是高庭长拿过来的，司法鉴定所催了好多次了他拿来我以为质证了就拆开后复印把复印件寄去了”我返回民庭办公室问：“不经质证的鉴定结果会被承认吗?”“哪你甭管只要有结果医院就会赔钱的”我当时满脑子怀疑是不是滨医附院事前知晓。当司法鉴定听证时看到滨医附院的状况才明白我只是比滨医附院早知道点罢了。只是不知道为什么法院的高姓法官失信未参加听证会。司法鉴定听证会后因滨州市中心医院未及时提供主观病历，××使鉴定报告推迟至5至6个月后才出具，不知道为什么这期间滨医附院不向法院递交申请对鉴定材料质证的书面文件。如果滨医附院对鉴定的检材表示怀疑为什么不在收到鉴定结果后申请对检材的真实性做司法鉴定。封存的材料是滨医附院自己交到法院的法官手上的，法官拿着交到他手上的材料做鉴定你说材料不合法，鉴定机构是滨医附院选的，同意、接受、认可鉴定结果书是滨医附院签的，鉴定结果出来后滨医附院立马翻脸，反过来说鉴定机构出尔反尔。还诬陷：“被上诉人庭后拆封病历”“是知情的”。法院有错、鉴定所有错、被上诉人有错一竿子打翻一船人。由此不难看出谁出尔反尔、颠倒黑白、混淆视听。上诉人所说“一审判决认定事实错误”是不成立的。2.一审程序正当。鉴定结果出来后一审刘姓审判长（中途更换）曾就滨医附院所说的检材的质证进行了开庭，但滨医附院代理人以院长更换、无实际法人、院部、科室之间意见不统一××对质证权利自动放弃，故一审法院依据司法鉴定结果做出判决程序并无不当。3.上诉人滨州医学院附属医院自说自话：“上诉人的医疗行为无过错，与患者的损害结果无因果关系”还“以正视听”。如果你没有过错、与你没有关系哪为什么应诉、为什么同意做司法鉴定。你说了算还找法院干吗？还“给药后2小时后尿中药物浓度达峰值，24小时后排泄超过95%的注射量，患者于2013年9月4日上午行CTU检查后直至2013年9月6日下午出院，一直未出现急性肾功能损害的表现。”患者于2013年9月4日上午行CTU检查后直至死亡就没有一滴尿。××患者出现烦躁、膈肌痉挛、失眠、无尿为此我们弱弱的三次请求医生诊治，前两次因大夫休息未到场，电话通知护士分两次各打了壹个肌肉针，第三次护士电话请来大夫，大夫不但没有意识到患者是造影剂肾病，应积极采取补救措施；反××因影响其休息怒气冲冲、大发雷霆。正因他的怒气掩盖了理智失去了正确的判断才会有“直至2013年9月6日下午出院，一直未出现急性肾功能损害的表现。”这样的表述。患者做造影剂后出现“急性肾功能损害的表现”是真实的（因我们找了大夫三次，医护人员及病历记录可明证，9月3号下午开的所有检查除尿检外都做了，因无尿可采）。大夫称未发现“急性肾功能损害的表现”也是真实的。说白了就是你自己承认了是误诊（因你是三级甲等医院、当班大夫是具有副高级职称的专业技术人员，具备发现异常的能力××未发现）。用9月4号早晨造影剂检查前滨医附院的检验结果血清肌酐值与造影剂检查后9月7号在滨州市中心医院的血清肌酐值进行比对，参照黎磊石主编的《中国肾脏病学》中造影剂肾病一节的描述即可明确诊断患者系不当使用造影剂所致的造影剂肾病。××病人看片子让转消化道内科，不是误诊是什么？故依据滨州医学院附属医院的“一直未出现急性肾功能损害的表现”论断即可认定滨医附院对患者的行为属于误诊。应承担全部责任。对滨州市中心医院的医护人员付出的劳动表示感谢，但不代表有过错可以不用承担责任。滨州市中心医院再次申请司法鉴定、医疗事故鉴定于法无据。综上所述；请求二审法院查明案件真相，依法驳回上诉人滨州市中心医院、上诉人滨州医学院附属医院的无理请求，维持原判，还逝者及被上诉人一个公道。
李新、王井英、李春花、李文华向一审法院起诉请求：请求依法判令滨州市中心医院、滨州医学院附属医院因医疗过错和过失给我方造成的各项经济损失包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、交通费等共计399811.46元。本案鉴定费及一切诉讼费用均由滨州市中心医院、滨州医学院附属医院负担。
一审法院认定事实，李新、王井英、李春花、李文华的亲属李景堂于2013年9月3日到滨州医学院附属医院就诊，诊断为消化道病变，左肾积水。2013年9月6日出院，转入滨州市中心医院治疗。2013年9月19日死亡。李新、王井英、李春花、李文华认为滨州市中心医院、滨州医学院附属医院的治疗行为存在过失，诉来法院。案件审理期间，经李新、王井英、李春花、李文华申请，法院委托北京天平司法鉴定中心出具鉴定意见：滨州××附属医院、滨州市中心医院在诊疗行为中均存在未尽到必要注意义务的医疗过失。自身疾病、医疗过失与李景堂死亡均存在不同程度的因果关系。其中李景堂高龄，自身患有××，入住滨州医学院附属医院时，肾功能已见异常，且急性肾功能衰竭非其唯一死亡原因。（一）滨州医学院附属医院对李景堂的诊疗行为存在医疗过失、医疗过失与李景堂死亡存在因果关系，负次要程度过错责任；（二）滨州市中心医院对李景堂的诊疗行为存在医疗过失、医疗过失与李景堂死亡存在因果关系，负轻微程度过错责任。李新、王井英、李春花、李文华为此支付鉴定费20000元。另查明，李景堂，1929年11月21日出生。因李景堂死亡给李新、王井英、李春花、李文华造成的合理经济损失如下：医疗费40934.42元，住院伙食补助费57元（3元×13天+6元×3天），护理费1232元（77元×16天），死亡赔偿金141320元（28264元×5年），丧葬费23193元，精神损害抚慰金50000元，交通费500元，鉴定费20000元，共计277236元。
一审法院认为，经司法鉴定，滨州××附属医院、滨州市中心医院对李景堂的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与李景堂死亡存在因果关系，故滨州××附属医院、滨州市中心医院应当承担赔偿责任。依据鉴定结论，确定滨州医学院附属医院承担35%的赔偿责任，滨州市中心医院承担15%的赔偿责任。李新、王井英、李春花、李文华的其他诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：一、滨州市中心医院赔偿李新、王井英、李春花、李文华损失41585元，于判决生效后一个月内付清；二、滨州医学院附属医院赔偿李新、王井英、李春花、李文华损失97033元，于判决生效后一个月内付清；三、驳回李新、王井英、李春花、李文华的其他诉讼请求。案件受理费7297元，减半收取3648.50元，由滨州医学院附属医院负担1277元，滨州市中心医院负担547元,李新、王井英、李春花、李文华负担1824.50元。如果滨州××附属医院、滨州市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，上诉人滨州市中心医院、滨州医学院附属医院，被上诉人李新、王井英、李春花、李文华没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定事实基本一致。
本院认为，本案争议的焦点问题是：1.北京天平司法鉴定中心北天司鉴[2015]临鉴字第0340号鉴定意见书的真实性、合法性及鉴定材料和鉴定结论的有效性。2.患者李景堂的死亡与上诉人滨州××附属医院、滨州市中心医院诊疗行为的过错责任的因果关系。在一审法院2014年10月28日第一次开庭审理时，上诉人滨州医学院附属医院提交封存的原始病历证据，欲证明其对患者李景堂的诊疗行为符合医疗规范。被上诉人李新、王井英、李春花、李文华申请司法鉴定，三方当事人共同到鉴定机构参与鉴定。上诉人滨州医学院附属医院对病历原件拆封提出质疑，主张未经质证的病历原件及复印件不得作为鉴定材料。2015年8月24日第二次开庭及2016年2月、3月的第三、四次开庭中，一审法院对滨州医学院附属医院在第一次庭审中提交病历原件进行质证时，上诉人滨州医学院附属医院一直围绕其提交封存的患者李景堂的诊疗病历原件，未当庭被拆封且上诉人滨州医学院附属医院称其封存前未保留复印件，对其提交的患者李景堂的诊疗病历原件已拆封，无法质证××拒绝质证，实质上是上诉人对其诉讼权利的放弃。上诉人滨州医学院附属医院在鉴定机关对三方当事人组织听证时，不能证明患者李景堂的诊疗病历原件或者复印件存在添加或涂改情况。故，北京天平司法鉴定中心依据患者李景堂在滨州××附属医院、滨州市中心医院住院期间的诊疗病历，对滨州××附属医院、滨州市中心医院与对患者李景堂的死亡原因其自身原因及诊疗行为，存在医疗过失与损害后果的因果关系和过错责任程度，作出的鉴定意见，其鉴定程序合法，鉴定材料真实可靠。北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴[2015]临鉴字第0340号鉴定意见书合法有效。一审法院据此确定滨州医学院附属医院对患者李景堂的死亡承担35%的赔偿责任，滨州市中心医院对患者李景堂的死亡承担15%的赔偿责任，符合法律规定。上诉人滨州市中心医院主张北京天平司法鉴定中心北天司鉴[2015]临鉴字第0340号鉴定意见书的鉴定结论，与其对患者李景堂治疗及死亡无直接因果关系，申请重新鉴定。二审诉讼中，上诉人滨州市中心医院未提交书面鉴定申请书，且未提供证据证明北京天平司法鉴定中心北天司鉴[2015]临鉴字第0340号鉴定意见书存在鉴定违法，以及未提供足以推翻北天司鉴[2015]临鉴字第0340号鉴定结论的证据。故，上诉人滨州市中心医院主张申请重新鉴定，不符合启动重新鉴定的法定条件。一审判决审理程序符合法律规定，赔偿责任认定正确，判决正确。综上所述，上诉人滨州市中心医院、上诉人滨州医学院附属医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14594元，由上诉人滨州医学院附属医院负担7297元、上诉人滨州市中心医院负担7297元。
本判决为终审判决。
审判长 李添珍
审判员 孙兴春
审判员 王 琳
二〇一六年十一月四日
书记员 王 婷