上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黄浦民一(民)初字第6631号
原告张惠(兼原告张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹的委托代理人)，女，1979年9月6日生，汉族，住上海市。原告张慧明，男，1986年12月31日生，汉族，住上海市。原告王金珍，女，1954年11月12日生，汉族，住上海市。原告张雪良，男，1934年9月16日生，汉族，住上海市。原告徐四妹，女，1934年9月19日生，汉族，住上海市。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。住所地上海市瑞金二路XXX号。法定代表人瞿介明，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长。委托代理人董希会。委托代理人吴志翀。原告张惠、张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张惠(兼原告张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹的委托代理人)、原告张慧明、被告上海交通大学医学院附属瑞金医院的委托代理人董希会、吴志翀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张惠、张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹诉称，原告均系患者张元付(以下简称“患者”)的亲属。患者于2013年8月13日因“肝门胆管占”位至被告医院治疗，并于次日入住被告医院。术前被告拟定的手术方案为Child术，但被告擅自改变了手术方案，实际于8月20日实施右半肝切除术+腔静脉重建术。术后于8月28日CT及MRCP检查发现患者肝门部梗阻继发肝内胆管明显扩张，扩张程度远超术前。8月30日被告行ERCP时导丝不能通过梗阻点，患者家属多次要求被告进行CT检查及行PTCD引流以解决患者肝内胆管梗阻的问题。9月4日CT检查发现行ERCP时本应放置在患者胆道内的鼻胆管进入了腹腔。9月5日行PTCD。9��7日患者出院，并于当日死亡。鉴于被告未征得患者及其家属的同意擅自改变手术方案，侵犯了患者及其家属的知情权，手术方案不精准，导致患者死亡，另被告还存在伪造病历的嫌疑，故要求被告赔偿原告医疗费用人民币12,739.20元、交通费人民币134.40元、护理费人民币2,591.60元、死亡赔偿金人民币423,696元、丧葬费人民币14,253.60元、住院伙食补助费人民币192元、家属办理丧葬事宜的误工费人民币216元、精神损害抚慰金人民币20,000元。另被告偿付原告鉴定费人民币7,000元。原告张惠、张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹为证明其上述主张向本院提交公证书、病史资料、住院医疗费专用收据、门急诊收费收据、签购单、定额发票、鉴定费票据等证据材料。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称，患者属于风险高、难度高的肿瘤手术，手术的实施及手术风险均已向患者家属告知，术后出现梗阻性黄疸后，被告按照医疗常规迅速予以处理，并及时行ERCP。鉴于被告已经履行了相关告知义务，手术中也不存在操作不当，故被告的诊疗行为没有过错，不同意予以赔偿。被告并不认可上海市医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，确认上海市徐汇区医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定意见。即使根据上海市医学会医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，被告承担次要责任，被告所承担的赔偿比例不应超过20%，而非原告所主张的40%。被告上海交通大学医学院附属瑞金医院为证明其上述主张向本院提交病历资料。经审理查明，2013年8月14日患者因“中上腹胀痛1月余”入住被告医院，入院诊断：胆管占位性病变。8月20日患者在全麻下行“右半肝切除术+腔静脉重建术”，术后给予保肝、抗炎等处理。8月29日予以MRCP检查，8月30日行ERCP术，内镜检查：结合病史考虑右半肝切除术后胆漏，肝门区结构紊乱伴充盈缺损，胆总管结石，完成ERC+ENBD，建议进一步PTCD引流。9月5日患者在DSA定位下行PTCD术。9月7日2时30分起患者出现心率、血压不稳定，予肾上腺素等治疗。4时患者家属要求自动出院，出院诊断：1、胆管恶性肿瘤；2、肝功能不全；3、感染性休克；4、胆道感染。出院后当日患者死亡。患者及原告方为上述治疗花费医疗费用人民币28,905.01元(不包括医保统筹费用)。由于双方未能就上述医疗纠纷事宜协商达成协议，原告遂诉至本院，要求处理。又查明，在本院审理过程中，本院根据当事人的申请，会同原、被告对相关病历资料进行确认后，委托上海市徐汇区医学会就被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定��上海市徐汇区医学会于2015年6月10日出具沪徐医损鉴[2015]004号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为不属于对患者的人身损害，被告在医疗活动中存在与患方沟通不充分、医疗文书书写欠规范的不足，但与患者死亡的状况不存在因果关系。原告认为上述鉴定结论明显依据不足，要求重新鉴定，本院则委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。上海市医学会于2016年4月22日出具医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：1、诊断：根据入院时患者症状(中上腹胀痛1月余)、体征(肝区叩击痛)及辅助检查，被告术前临床诊断“胆管占位病变”正确；2、手术方案：结合鉴定会现场阅读影像资料，均提示患者的肝门部肿瘤已侵及胆总管及门静脉，但被告手术仅作了肝右后叶及部分尾状叶切除，肝门部胆管未作处理。被告术前、术中对患者病情的评估不够准确，手术方案欠精准，与患者术后胆道梗阻未能解除，导致术后胆瘘及梗阻性胆管炎而死亡有一定的因果关系；3、医患沟通：被告术前谈话拟行Child术，术中根据病情改变手术方式在术前谈话已提及，患方签字。但手术中非紧急情况下变更手术方案宜术中谈话签字，医患沟通欠通畅，但此不足与患者死亡无因果关系；4、病情因素：患者为肝门胆管癌晚期，病变范围广，预后差，且既往有胆总管手术史，胆道手术本身有一定并发胆瘘及胆道感染的机率，恶性病变，手术难度大是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害；2、被告在医疗活动中存在术前对病情评估不够准确，手术方式选择不精确的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等医疗事故；4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告方为此支付医疗事故技术鉴定费用共计人民币7,000元。对于上述上海市徐汇区医学会和上海市医学会医疗损害鉴定意见书的分析说明及鉴定意见，原告表示对上海市医学会医疗损害鉴定意见书予以认可。被告则表示不予认可上海市医学会的医疗损害鉴定意见书。以上事实由原、被告提供的公证书、病史资料、住院医疗费专用收据、门急诊收费收据、签购单、鉴定费票据等证据材料、上海市徐汇区医学会于2015年6月10日出具的医疗损害鉴定意见书、上海市医学会于2016年4月22日出具的医疗损害鉴定意见书及本院的庭审笔录予以证实。本院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告作为专业的医疗机构，对病人病情发展应当作出正确的诊断，并施以正确治疗方案及措施。根据上海市医学会于2016年4月22日出具的医疗损害鉴定意见书，其分析说明确认被告术��临床诊断“胆管占位病变”正确，原告术后即出现声音嘶哑，外院多次喉镜检查证实左侧声带麻痹，但被告手术仅作了肝右后叶及部分尾状叶切除，肝门部胆管未作处理。被告术前、术中对患者病情的评估不够准确，手术方案欠精准，与患者术后胆道梗阻未能解除，导致术后胆瘘及梗阻性胆管炎而死亡有一定的因果关系。恶性病变、手术难度大是导致患者死亡的主要原因。鉴定意见为：本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在术前对病情评估不够准确，手术方式选择不精确的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，患者的人身医疗损害等级为一级甲等医疗事故，被告的责任程度为次要责任。为此，被告应承担相应的民事赔偿责任，根据法律、法规的规定赔偿原告医疗费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、精神损害抚慰金等。基于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案中，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见是医学专家针对专门案件所作的专业意见，具有权威性，可以作为审理本案的相关依据。被告表示对于上述鉴定意见不予认可，但被告所提出的理由尚不足以否定上海市医学会的上述分析说明及鉴定意见，且未提供充分有效的证据反驳上述分析说明及鉴定意见的证明力，故本院不予采纳。至于被告的具体赔偿数额则根据上述上海市医学会医疗损害鉴定意见书确定的人身医疗损害等级、责任程度及法律、法规的有关规定合法、合理予以确定。关于医疗费的赔偿，应当根据原告方提供的住院医疗费专用收据、门急诊收费票据等予以计���，但不包括统筹支付费用，至于原告方主张的患者在治疗过程中所使用的外购药抗生素泰格的费用，被告在本院审理过程中亦认可当时使用了三支抗生素泰格，但表示原告方未能提供相应的发票，本院综合原告方所提供的签购单及被告的认可使用情况酌情予以处理；死亡赔偿金及丧葬费则根据上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书确定的医疗事故等级及本市的相关标准予以计算；交通费、护理费、家属办理丧葬事宜的误工费则根据患者进行治疗的需要、原告方办理丧葬事宜的情况及相应的实际支出酌情予以处理；住院伙食补助费则根据患者住院治疗状况及本市的相关标准予以计算。由于被告的医疗过错行为，致使原告方精神上受到了相应的伤害，被告应当给予适当的补偿和抚慰。原告方所支付的相关鉴定费用，被告应当适当承担。据此，依照《中华人民共和国��权责任法》第三条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告张惠、张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧葬事宜的误工费、精神损害抚慰金、鉴定费用共计人民币238,614元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币8,407.30元，由原告张惠、张慧明、王金珍、张雪良、徐四妹负担人民币3,527.30元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担人民币4,880元。如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 王 嵘
代理审判员 张 煜
人民陪审员 时 美
二〇一六年六月二十四日
书 记 员 金佩芬
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。