广东省珠海市香洲区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）珠香法民一初字第1233号
原告：郭某，女，1953年10月9日出生，汉族，身份证住址：广东省珠海市香洲区，
委托诉讼代理人：梁宇成，广东显德律师事务所律师。
委托诉讼代理人：莫韵诗，广东显德律师事务所律师。
被告：中山大学附属第五医院，住所：广东省珠海市梅华东路**号。
法定代表人：单鸿，院长。
委托诉讼代理人：杨建军，北京德恒（珠海）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卫金歧，系该医院副主任医师。
原告郭某与被告中山大学附属第五医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月19日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序公开开庭进行了审理。原告郭某的委托诉讼代理人梁宇成、莫韵诗、被告中山大学附属第五医院的委托诉讼代理人杨建军、卫金歧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告赔偿于2014年5月19日至2014年6月12日在被告医院的医疗费27822.56元（其中：门诊医疗费1800元、住院医疗费25874.56元、特需服务费148元）、陪护人员误工费18004.99元（375.104元×2人×24天）、住院伙食补助费2400元（100元×24天）、交通费1440元（的士30元×2人×24次），共计49667.55元；2.判令被告向原告赔偿于2014年6月12日至2014年12月19日在中山大学附属第一医院的医疗费777470.45元（其中：住院医疗费753987.45元、按医嘱的外购医药费23483元）、护工费19710元、陪护人员误工费142539.52元（375.104元×2人×190天）、住院伙食补助费19000元（100元×190天）、交通费4104元（其中：轻轨70元×2×1人×27次，地铁6元×2×1人×27次）、住宿费85500元（450元×1人×190天），共计1048323.97元；3.判令被告向原告赔偿于2014年12月19日至2015年3月3日在珠海市人民医院的住院医疗费8412.94元、住院伙食补助费7400元（100元×74天）、交通费3700元（25元×2×74次），共计19512.94元；4.判令被告向原告赔偿于2015年3月15日至2015年5月5日在珠海市人民医院的住院医疗费7454.18元、住院伙食补助费5100元（100元×51天）、交通费2550元（25元×2×51次），共计15104.18元；5.判令被告向原告赔偿精神损害抚慰金150000元；6.判令被告向原告赔偿残疾赔偿金207337.5元；7.判令被告向原告返还伤残鉴定费1500元和交通差旅费1000元、医疗损害鉴定费12200元和交通差旅费1000元，共计15700元；8.判令被告承担本案的诉讼费用。案件审理过程中，原告郭某对第2项诉讼请求变更如下：判令被告向原告赔偿于2014年6月12日至2014年12月19日在中山大学附属第一医院的医疗费351675.82元（其中：住院医疗费312218.82元、按医嘱的外购医疗费39457元）、护工费19710元、陪护人员误工费142539.52元（375.104元×2人×190天）、住院伙食补助费19000元（100元×190天）、交通费4104元（其中：轻轨70元×2×1人×27次，地铁6元×2×1人×27次）、住宿费85500元（450元×1人×190天），共计622529.34元。
原告郭某就其诉讼请求提出如下事实及理由：一、在被告医院的住院治疗经过及人身伤害。原告因“上腹痛6天，便血1小时”于2014年5月19日前往被告的门诊部就诊，8时30分被收入消化内科住院治疗，入院时的《住院病历》记录的体格检查为“腹软，腹部未扪及包块，剑突下压痛，无反跳痛，”辅助检查为“血常规示WBC9.4x10^9/L(参考区间4一10)，NEUT%83.80%(参考区间50—70)，血淀粉酶129U/L(参考区间0—100)，尿淀粉酶688U/L(参考区间0—447)。”初步诊断为“1、腹痛查因（急性胃炎？、急性胰腺炎？、胆石症？），2、消化道出血。入院后，被告的消化内科对原告给予保守治疗，病情逐渐缓解。《检验报告》显示：5月19日11时37分、5月21日18时28分的血淀粉酶检验结果分别降至86U/L、65U/L的正常范围；《检查报告》显示：5月19日的CT上腹部平扫报告考虑胆囊炎、肝内胆管及胆总管轻度扩张、十二指肠降段水平段间憩室”，5月21日的彩超报告妇科和泌尿科器官“未见明显异常”。被告作为一家三甲医院，拥有众多的医疗检查设备和仪器，在没有穷尽非创伤性的检查项目（如肝胆彩超和CT上腹部平扫+增强+四维重建等）之前，却在60岁的原告病情逐渐缓解时违反医疗常规选择施行创伤性手术的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗项目。原告的丈夫于2014年5月27日（手术的当日）才签署的《诊疗ERCP知情同意书》记载：“医生已告知我：患有胆总管扩张”和对原告“需要进行ERCP；EST胆道取石术；ENBD”等手术检查和治疗项目。并口头告知原告及家属，该手术很简单，需时仅为30分钟左右。《护理记录单》记载：原告“5月27日14时50分送介入室行ERCP术，17时30分返回病房”，即，被告指派内科医师对原告单独施行了超过两个半小时的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗。
术后的当晚，原告病情加重，腹痛进行性加剧，但被告的值班医师仅做普通的止痛处理，既没有通知手术医师又没有请外科医师会诊。《护理记录单》记载：“5月27日19时30分腹痛中度、21时40分腹痛中度、5月28日7时00分腹痛中度、8时30分腹痛明显”；《住院病历（续页）》显示5月27日晚上至次日转外科时均无值班医师书写的“病程记录”；《临时医嘱单》记载：“5月27日21时40分颅痛定60mg肌注”；《检查检验医嘱单》显示：“21时40分”抽血检验“血淀粉酶”，《检验报告》显示：23时03分的血淀粉酶检验结果升至417U/L。次日，被告的消化内科才不得不请外科会诊并将原告转入普通外科三区治疗。转入普通外科三区的当日，被告就向原告的家属发出了病危通知书并诊断为“急性胰腺炎”。被告内科和外科的两个临床科室的记录足以证明原告在手术后病情加重并进行性恶化，且已经危及到影响原告生命安全的严重程度。《检查报告》记载：5月28日的CT上腹部平扫+增强+四维重建的诊断意见为“急性胰腺炎及局灶腹膜炎，胆总管、主胰管扩张，术前所示的十二指肠降段水平段间憩室显示欠清。”《检验报告》显示：5月29日10时12分的血常规WBC升至25.98×10^9/L，NEUT%升至94.14%，5月29日13时49分的血淀粉酶更升至946U/L。
根据病情进展，综合《检查报告》和《检验报告》的结果，原告于被施行“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗后的4小时内就已经发生了急性胰腺炎、急性腹膜炎并进一步恶化发生肠穿孔。转入普通外科三区治疗后，原告的病情进一步恶化，至6月12日，经中山大学附属第一医院的医学专家对原告会诊后建议并经被告同意转入该院住院治疗。被告的普通外科三区在为原告办理转院手续的《出院小结》中记载：于2014年5月27日行ERCP术，术中可见十二指肠降段水平段乳头旁巨大憩室，反复多次尝试，未能将导丝进入，术后患者述腹痛，术后4小时查血淀粉酶417U/L，后经我科会诊后转我科。”和“出院诊断：1、重症胰腺炎，2、腹腔感染，3、ERCP术后，4、十二指肠憩室。”亦即，原告的“1、重症胰腺炎，2、腹腔感染”均发生在“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗后的4小时内，且被告隐瞒了“肠穿孔”。
二、在中山大学附属第一医院的住院治疗经过及损害程度。原告转入中山大学附属第一医院住院治疗后，该院对原告实施了一系列的抢救治疗措施（期间多次发出病危通知），病情才逐渐稳定和好转，住院190天。出院时的《疾病证明书》和《出院记录》均记载：入院诊断：1、急性胰腺炎（重症），2、腹腔脓肿形成？；出院诊断：1、急性重症胰腺炎（A.腹腔脓肿，B.胰周假性囊肿)，2、十二指肠降部肠瘘；出院转回当地医院继续康复治疗。需要特别指出的是，中山大学附属第一医院对于原告作出“十二指肠降部肠瘘”的诊断，是在原告的病情确实稳定后才通过造影方式最后确诊的，出院诊断的“急性重症胰腺炎（A.腹腔脓肿，B.胰周假性囊肿)”和“十二指肠降部肠瘘”均是由于被告的非法（违法）行医行为及一系列的医疗过错对患方造成的医疗损害和人身损害。
三、在珠海市人民医院的住院治疗经过及损害程度。12月19日，原告按医嘱转回珠海市人民医院住院治疗，于2015年3月3日好转出院，住院74天。出院时的《普通外科出院记录》记载：入院及出院诊断均为“十二指肠瘘”。2015年3月15日原告再次返回珠海市人民医院对十二指肠瘘住院治疗，5月5日病情稳定出院，住院51天。出院时的《普通外科出院记录》记载：入院及出院诊断均为：皮肤软组织感染，十二指肠瘘术后；医嘱：随诊，必要时考虑手术治疗。亦即，要待原告的身体条件许可的情况下才可考虑进一步对引起肠瘘的肠穿孔进行穿孔修补手术。目前，原告在腹部的引流软胶管需外接一次性消毒胶袋接液状引流物，每天换1至2个消毒胶袋。
四、被告的违法违规行为。《ERCP诊疗报告》记载“用带导丝DASH刀插入乳头开口部，见导丝在胆总管下方盘曲，反复调整方向重新插入，导丝未能进入胆总管，遂终止操作，退镜送返病房”。其署名人卫金岐正是被告指派为原告单独施行“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗的内科医师。众所周知，医学上至少有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科等的临床分科，需“动刀和动手术”的无疑是属于外科。“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗对社会大众来说的确属于外科手术的范畴，而在临床医学上又的确归属胆道外科的微创手术治疗范畴，确实属于外科医师的工作范畴。《执业医师法》第十四条第一款“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”和第十七条“医师变更执业地点、职业类别、职业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”的规定属于强制性的法律规定，亦即，上述强制性法律规定，明显是属于“法无授权不可为”的范畴，而不属于“法无禁止则可为”的范畴。被告指派的内科医师对原告施行了本应由外科医师才具备执业资格施行的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗，确实属于超越执业类别和执业范围的非法（违法）行医行为。更为严重的是，经网络查询被告中山大学附属第五医院的官方网站（××/）进入首页后，在上部查找并打开“就医指南”，再打开左侧的“医疗资讯”，中部可见第一条“2014年度广东省内镜诊疗技术临床应用能力审核情况报告”并将其打开，可显示广东省医学会于2014年12月16日作出的粤医审（2014)278号《2014年度广东省内镜诊疗技术临床应用能力审核情况报告》的批准文件的原件扫描件（加盖广东省医学会红色公章），原告得知和证实被告于当日其“消化内镜诊疗技术”的“临床应用能力达到四级”，且还需根据该《审核情况报告》合格的结论，向广东省卫生和计划生育委员会医政处办理该技术项目的行政审定。又经网络查询广东省卫生和计划生育委员会的官方网站（××/)，被告的“消化内镜诊疗技术”技术项目至今仍获得主管行政机关颁发的行政审定批准文件。
但是，同属中山大学的被告同系列医院“中山大学附属第一医院”的“四级消化内镜诊疗技术”却于2015年获得了广东省卫生和计划生育委员会颁发的粤卫技审字（2015)第0677号《许可证》，可以合法开展该项“四级消化内镜诊疗技术”医疗服务。涉案的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”手术日期为2014年5月27日。亦即，被告为原告实施涉案手术时没有获得广东省卫生和计划生育委员会颁发的该项诊疗技术的《许可证》，属于非法（违法）行医行为。
五、鉴定结论。1.由法院委托的广东华生司法鉴定中心作出的（2015)临鉴字第1331号《鉴定意见书》的鉴定意见：“被鉴定人郭某的伤残等级评为VIII(八）级伤残。”2.由法院委托的南方医科大学司法鉴定中心作出的（2016)医鉴字第47号《鉴定意见书》的鉴定意见：“中山大学附属五第五医院在对郭某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属主要因素，参与度拟为61%-90%。
原告认为，1.除被告实施上述非法（违法）行医行为外，被告指派的内科医师由于不具备外科医师的专业技能及专业素养，特别是不像外科医师那么熟悉和掌握“肝、胆、十二指肠”等器官的解剖结构，在对原告施行超过2小时30分钟的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗时不得要领、盲目操作和过度操作，最终致使和发生“十二指肠降部肠穿孔（肠瘘)”和“急性重症胰腺炎（1.腹腔脓肿，2.胰周假性囊肿）”。2.被告保存并提交的完整病历中的《住院病历（续页）》、《护理记录单》、《长期医嘱单》、《临时医嘱单》和《检查检验医嘱单》的记录显示：术后当日下午的17时30分至第2日的9时30分请外科医师会诊并转入普通外科三区治疗时止，被告的值班医师除了于21时40分为原告肌肉注射止痛药“颅痛定”60mg外，没有注意观察原告的病情变化，没有为原告实施过任何的紧急对因和对症治疗措施，没有及时发现术后突发腹腔感染、肠穿孔，亦即，被告对原告在术后可能会发生或已经发生的严重后果应该预见而没有预见、应该及时发现而没有发现，其不作为更是直接放任了原告的病情突变和恶化。3.被告对原告施行的“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗不具备医学上的手术适应症。4、患方入院时被医方诊断为急性胰腺炎，据医学文献记载，该病应属于“ERCP术、EST胆道取石术和ENBD术”等手术检查和治疗的手术禁忌症，也不主张实施单纯诊断性的ERCP。5.被告的非法（违法）行医行为及一系列的医疗过错，与原告发生急性重症胰腺炎（1.腹腔脓肿，2.胰周假性囊肿）和十二指肠降部肠穿孔（肠瘘）存在直接的因果关系，几乎夺去原告的性命，损害了原告的健康权，致使原告被折腾和被折磨了近一年，给原告造成特别巨大的人身损害和精神伤害，产生和增加了对原告进行抢救和治疗的各项医疗费用和损失。故被告应按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中各项计算指标的全部责任，参与度为100%和八级伤残的标准对原告予以赔偿。
被告中山大学附属第五医院辩称：一、原告在被告处诊疗的基本情况。患者郭某，女60岁，住院号191880,因“上腹痛6天，便血1小时”于2014年5月19日8:30AM入住中大五院消化内科。患者入院前6天进食隔夜食物2小时后突发中上腹绞痛，剧烈，放射至全腹，持续不缓解，伴恶心、呕吐。当时就诊于珠海市第二人民医院，予间三苯三酚、雷贝拉唑肠溶胶囊治疗症状缓解，但仍有持续性隐痛不适。入院前2天无明诱因再次出现上腹剧痛，性质同前，伴呕吐、反酸、嗳气、腹胀，来中大五院就诊查血淀粉酶129U/L，尿淀粉酶688U/L，心电图示窦性心动过缓，ST-
T改变，B超示肝脏、脾脏、胆囊、胰腺无异常。予兰索拉唑、头孢噻肟等治疗症状缓解，但仍有持续性隐痛不适。入院前1小时出现便血，量不详，再来我院就诊，以消化道出血、腹痛查因收入消化内科。
患者既往有痔疮30年，双侧输卵管结扎术30年，胃病3年（具体不详）。饮酒3年，白酒50ml/天。入院后初步诊断为：1、腹痛查因：急性胃肠炎？急性胰腺炎？胆石症？2、消化道出血。入院后做了一系列检查，结果如下：电子胃镜示慢性糜烂性胃炎，电子肠镜示痔疮。肝功能ALT升高，226U/L，AST98-218u/L;上腹部CT示胆囊炎，肝内胆管、胆总管扩张10mm(正常胆总管3-4mm)、十二指肠降段水平段憩室。
入院后虽予抗感染、抑酸、保肝等治疗，仍有反复上腹部痛，根据反复发作性上腹部绞痛病史，肝功异常，ALT升高，226U/L,AST98-218u/，上腹CT示胆囊炎、肝内胆管、胆总管扩张10mm(正常胆总管3-4mm)、十二指肠降段水平段憩室，电子胃镜慢性糜烂性胃炎，心电图未见明显异常等情况，高度怀疑患者胆总管下段出现了梗阻，原因不清，胆总管结石可能最大。为及时了解病因并进行及时正确的治疗，多次向患者及家属解释病情、胆总管下段梗阻的可能原因、梗阻所引起的可能后果等，建议患者行ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影）检查并根据具体情况施行EST(十二指肠乳头肌括约肌切开）、ENBD(鼻胆引流管引流术），并多次向患者及家属解释ERCP操作的必要性、适应证、并发症、检查费用、手术成功率等情况，患者家属在充分考虑后予2014年5月27曰正式签字同意实施ERCP诊治(见ERCP知情同意书）。
2014年5月27日3:OOPM，在对患者做了充分的术前准备后在中大五院DSA室对患者实施了ERCP术。术中可见十二指肠降段乳头旁巨大憩室，约2cmX3cm，乳头隆起明显。用带导丝的DASH切开刀试插导丝（直径0.035FR)多次，未能成功将导丝送入胆总管，亦未进入胰管。怀疑存在胆总管下段乳头开口部结石嵌顿可能，遂中止操作（未行胰胆管造影、EST、ENBD)后送返病房（见中大五院ERCP诊治报告)。预计第二天按常规请外科会诊行进一步治疗，并嘱密切观察病情变化。术后患者仍诉腹痛，夜间值班医生查体后未见明显上腹压痛、反跳痛、肌紧张，术后4小时按常规检查血淀粉酶结果示417U/L。予诺仕帕及颅痛定处理后痛疼缓解。夜间未诉不适。ERCP术后第二天上午（5月28号）请普外科会诊后转入普外科进一步治疗。普外科立即做了立位腹部X线片及上腹部增强CT，提示肠於张，肝内及胆总管扩张，达15mm，比前次CT检查明显扩张，同时胰管扩张达10mm。6月4日再次复查上腹部增加CT仍提示胆囊增大，肝内及胆总管扩张。未发现膈下或腹腔有气体。2014年6月12日转出我院。出院诊断：重症胰腺炎，腹腔感染，ERCP术后，十二指肠憩室。
二、被告在对患者进行诊疗护理的过程中，严格遵守卫生法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗事故或医疗过错。原告的部分陈述与事实严重不符，完全没有事实依据。现针对原告提出的问题一一作答如下：
1.关于患者有无ERCP检查适应证的阐述。患者郭某因“上腹痛6天，便血1小时”于2014年5月19日入院。入院后虽予抗感染、抑酸、保肝等治疗，仍有反复上腹部痛，根据反复发作性上腹部绞痛病史，肝功异常，ALT升高，226U/L,AST98-218u/,尿淀粉酶升高688U/L，上腹CT示胆嚢炎、肝内胆管、胆总管扩张10mm(正常胆总管3-4mm)、十二指肠降段水平段憩室，电子胃镜慢性糜烂性胃炎，心电图未见明显异常等情况。患者胆总管扩张的原因不清，临床考虑胆总管下段结石可能性最大。ERCP自1968年以来巳成为临床诊断和治疗胆胰疾病的重要手段，该患者反复腹痛、肝功转氨酶升高、尿淀粉酶升高、胆总管扩张，如果胆管扩张的原因不及时查清或处理，随时会发生胆原性胰腺炎、化脓性胆管炎，腹腔脓肿、消化道瘘等，严重者会威胁患者的生命。因此，患者具有行ERCP诊治指征。对该患者实施ERCP的目的是想解除胆道的梗阻，消除胆管扩张，防止胆原性胰腺炎、化脓性胆管炎，腹腔脓肿、消化道痿等并发症的发生。
2.关于ERCP的实施过程。对ERCP的实施，被告进行了充分的术前准备，细致的病情解释，知情同意签字后细心的操作，发现操作困难后及时中止操作，送返病房后密切观察病情变化，及时请外科会诊，均符合诊疗常规。①入院后积极予以抗感染、抑酸、保肝、抑止胰酶分泌等综合治疗，但仍有反复上腹部痛。（见病历记载）。②多次向患者及家属解释病情、胆总管梗阻的可能原因、所引起的可能后果等，建议患者行ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影）检查并根据具体情况施行EST(十二指肠乳头肌括约肌切开）、ENBD(鼻胆引流管引流术）以解除胆管的梗阻，防止胆源性胰腺炎等严重并发症的发生，并多次向患者及家属解释ERCP操作的必要性、适应证、可能出现的并发症、检查费用、手术成功率等情况，患者家属在充分考虑后予2014年5月27日正式签字同意实施ERCP诊治。（见ERCP知情同意书）。③2014年5月27日3:00PM在对患者做了充分的术前准备后在中大五院DSA室对患者实施了ERCP术，术中可见十二指肠降段乳头旁巨大憩室，约2cmX3cm，乳头隆起明显。用带导丝的DASH切开刀试插导丝（直径0.035FR)多次，未能成功将导丝送入胆总管，亦未进入胰管。怀疑存在胆总管下段乳头开口部结石嵌顿可能，遂中止操作于下午5时左右送返病房。由于导丝未能进入胆总管，ERCP手术未能成功完成，没能实施EST及ENBD，没能达到解除胆道梗阻的目的，预计第二天按常规请外科会诊进一步治疗。并嘱术后密切观察病情变化。术后患者仍诉腹痛，值班医生查体后未见明显上腹压痛、反跳痛、肌紧张，术后4小时按常规检查血淀粉酶结果示417U/L。予诺仕帕及颅痛定处理后痛疼缓解。夜间未诉不适。术后第二天及时请普外科会诊转入外科进一步治疗。
3、关于卫金歧医生ERCP操作资质的阐述。ERCP技术是消化内科最顶级最繁杂技术难度最高的一项技术，与外科手术相比，它具有创伤小，患者痛苦少，术后恢复快的优点，基本取代了传通的外科开腹手术，在世界医学范围内已成为胰胆道疾病的首选治疗方案。该技术需具有熟练掌握消化内镜（胃镜、肠镜）的基础上才能学习并掌握、实施该项技术。另外，该技术需要在X线辐射下进行操作，手术医生常年遭受X线辐射，身体健康受到影响，因此需要医生具有一定的奉献精神。目前，在我国从事ERCP手术的操作者绝大部分是具有献身精神能熟练操作消化内镜的消化内科医生。（详见：2010ERCP诊治指南中华医学会消化内镜分会ERCP学组）。珠海目前有四家医院可以开展ERCP工作，均是消化内科医生在操作。中华医学会消化内镜分会ERCP学组组长及广东省医学会消化内镜分会ERCP学组组长均是消化内科医生担任。
ERCP诊治指南规定，ERCP的主要操作者应是主治医师以上职称。卫金歧大夫在副主任医师岗位上工作已15年，从事ERCP操作已20多年，在中大五院巳独立开展此项工作13年，是珠海市较早开展ERCP诊治的内科专家，是广东省医学会消化内镜分会胰胆学组委员，广东省医学会消化病分会委员，珠海市消化病分会及消化内镜分会副主任委员。
ERCP操作大多数都会成功，但也有少数病人手术会不成功。不成功的原因有很多，结石嵌顿，乳头旁憩室等都是手术不能完成的主要原因（详见：ERCP诊治指南2010版中华医学会消化内镜分会ERCP学组）。对原告进行的ERCP操作不成功，是由于原告恰好存在上述情况，而并非术者不具备相关手术的资质及技能。
4.关于ERCP手术时间的说明。ERCP技术是消化科技术难度最高的一项技术，手术时间长短取决于手术前的准备时间、手术后的恢复时间、病人的年龄、心肺情况、全身状部、胆道梗阻情况、十二指肠乳头大小、开口情况、乳头旁有无憩室、是否有结石嵌顿、患者对药物的反应情况、手术过程中是否能配合等众多因素，故手术时间的长短对每一个病人都不一样。因此，对原告的手术操作时间在正常时间内，符合诊疗规范。
以上事实说明，被告在患者郭某的诊断治疗过程中，严格遵守诊疗护理常规、规范，做到及时、积极、规范、先进、合理、科学，原告诉状中所称被告存在医疗过错完全没有事实依据。
三、患者目前的不适状况的原因是患者自身疾病发展的结果所致，与被告的医疗行为之间没有因果关系。1、关于患者的疾病胆管扩张。患者以“上腹痛6天，便血1小时”于2014-5-19入院。入院后虽予抗感染、抑酸、保肝等治疗，仍有反复上腹部痛，根据反复发作性上腹部绞痛病史，肝功异常，ALT升高，226U/L，AST98-218U/，上腹CT示胆囊炎、肝内胆管、胆总管扩张10mm(正常胆总管3-4mm)、十二指肠降段水平段憩室，电子胃镜慢性糜烂性胃炎，心电图未见明显异常等情况，高度怀疑患者胆总管下段、出现了梗阻。原因不清，胆总管结石可能最大。只要胆遒梗阻不解除，随时可能出现梗阻化脓性胆管炎、重型胆源性胰腺炎、败血症、休克、昏迷、急性胰周液体积聚，胰腺坏死，胰腺假性囊肿，包裹性坏死，胰腺脓肿，腹腔脓肿，消化道瘘、全身炎症反应综合征，肝肾等器管功能衰竭，甚至死亡（见《中国急性胰腺炎诊治指南2013年上海》)。因此，对予胆管扩张急性梗阻的病人要及时解除胆道梗阻，有条件的医院应及时行ERCP手术。我们多次向患者及家属解释病情、胆总管梗阻的可能原因、所引起的可能后果等，及ERCP操作的必要性、适应证、可能出现的并发症、检查费用、手术成功率等情况，患者家属在充分考虑签字同意后我们及时实施了ERCP操作。然而，遗憾的是患者乳头旁有一巨大憩室，乳头隆起明显，高度怀疑存在乳头结石嵌顿，导致导丝不能进入胆总管，进而导致手术不能完成，没有达到解除胆管扩张的目的。次日，5月28日的上腹部增强CT提示胆总管较前明显扩张，达15mm，且出现了胰管扩张。这是患者疾病本身导致的结果，与ERCP操作无关，相反，ERCP操作是为了解除胆道梗阻。由于种种原因此手术没能成功，但ERCP操作医生已尽了自己的努力。
2、关于ERCP操作与胰腺炎的说明。ERCP术后部分患者会发生急性胰腺炎，是ERCP术后并发症，发生率5%左右。原因多是因为ERCP操作时导丝反复进入胰管，或注入造影剂时速度过快、或进行了乳头括约肌切开术等等。本例患者ERCP操作时导丝未能进入胆管、胰管，也没有注入造影剂，故不可能造成胰管的损伤从而导致胰腺炎。原告术后的淀粉酶轻度升高，真正的原因是由于胆总管下段可能的结石嵌顿于乳头部，胰液或胆汁不能流入至肠管，只能回流至胰管从而引起胰腺炎，是其胆道下段梗阻疾病本身所致，与ERCP手术操作无关。ERCP术后第二天上腹部增强CT检查结果表明胆总管较前明显扩张，达15mm，且出现了胰管扩张（lOmm)，也足以证明上述推论的正确性。原告声称因被告的手术而导致所谓损害的说法不成立，其损害与ERCP手术及其操作没有因果关系。
3、关于ERCP操作与肠瘘的说明。肠瘘是指肠壁存在破损，肠内容物进入腹腔引起腹腔感染。临床上常突然出现腹部疼痛，查体腹部存在明显压痛、反跳痛、肌紧张，腹部X线检查或腹部CT检查会发现腹腔存在气体，特别是膈下。原告ERCP术后虽有腹痛（术前也存在，且是腹痛来住院的），但值班医生检查未发现存在腹部压痛、反跳痛、肌紧张情况，第二天腹部立位平片及上腹部增强CT未提示存在腹腔气体，出院前6月4号再次CT检查亦未发现有腹腔气体。出院诊断是重症胰腺炎、腹腔感染、ERCP术后、十二指肠憩室，所以，原告在本院住院期间肠瘘是没有临床依据的，是不存在的。
事实上，原告本身存在十二指肠乳头旁巨大憩室，上腹部CT及十二指肠镜均证实其存在。在某些情况下憩室本身可能自发出现破裂，从而出现肠瘘。另外，原告由于胆道梗阻随后出现的重型胆源性胰腺炎基础上可并发腹腔脓肿、腹腔感染、蜂窝组织炎、全身炎症反应综合征、消化道瘘（重症胰腺炎时腹腔会有大量的胰液对腹腔器管进行损害）（见《中国急性胰腺炎诊治指南2013上海》)。原告在外院住院期间做的上消化道碘剂造影未见胃及十二指肠瘘（2014年10月24日），此前多次的上腹部CT增强检查也未发现肠瘘。直至2014年11月3日上消化道造影才提示存在十二指肠外侧瘘，这与其胆源性重型胰腺炎疾病本身的发展有关，与ERCP操作无关。
因此，患者目前的不适状况的原因是患者自身疾病发展的结果所致，被告的医疗行为从医学上不可能造成患者的目前的不适状况。
四、关于原告的诉讼请求。原告请求法院判令被告赔偿医疗费用等各项共计1233852.69元，是没有事实依据和法律依据的。被告在对原告的医疗活动中没有任何过失或过错，该费用是因治疗自身疾病而产生的费用，理应由被答辩人自行承担。
综上所述，原告的起诉没有事实依据和法律依据，被告请求法院驳回原告的全部诉讼请求。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
结合原、被告的诉称、辩称，以及双方提交的证据，本院经审理查明如下事实：2014年5月19日，原告郭某因“上腹痛6天，便血1小时”于当天08:30入被告中山大学附属第五医院（下称“中大五院”）进行治疗。根据被告中大五院的住院病历（住院号：191880）记载，原告郭某的诊治过程如下：郭某因“上腹痛6天，便血1小时”于2014年5月19日08:30入消化科。现病史：患者于6天前食用隔夜食物后2小时后突发出现上腹痛，为中上腹部绞痛为主，疼痛剧烈时放射至全腹，持续不缓解，腹痛与体位、进食无明显关系，伴恶心、呕吐胃内容物1次，非喷射性，无咖啡样物，无心悸，无胸闷、胸痛，无畏寒、发热，无腹泻，无呕血，无黑便，无头晕、头痛，无抽搐、昏迷。遂就诊于珠海市第二人民医院，予“间苯三芬、雷贝拉唑肠溶胶囊”后腹痛减轻，但仍有持续性隐痛不适。2天前无明显诱因再次出现上述腹痛，疼痛性质同前，伴有呕吐胃内容物1次，无咖啡色样物质，非喷射性，伴反酸、嗳气，伴腹胀，于我院急诊就诊，心电图示：窦性心动过缓，ST-
T改变。血淀粉酶129U/L，尿淀粉酶688U/L，B超示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏声像图未见明显异常。予“兰索拉唑、头孢噻肟、世福素”后上述症状缓解，但仍有持续性隐痛不适。1小时前无明显诱因出现便血1次，为暗红色，量不详，大便为黄色成形，血便不混。遂到我院门诊，拟“消化道出血，腹痛查因”收住我科。既往史：患“痔疮”，腹平坦，下腹部可见一横行陈旧性手术疤痕，长约3cm，腹软，腹部未扪及包块，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：我院（2014-5-17)B超、心电图、血尿淀粉酶同上述。血常规示WBC9.4xl0^9/L,NETU%83.8%。初步诊断：1.腹痛查因：急性胃炎？急性胰腺炎？胆石症？2.消化道出血。入院后完善相关检查，给予抑酸、补液等对症治疗。
2014年5月19日血常规WBC7.18x10^9/L，NETU%75.41%,血淀粉酶86U/L,尿淀粉酶651U/L。同日上腹部CT所见：肝脏形态大小未见异常，左右叶比例大致正常，平扫未见明确异常密度病灶；肝内外轻度扩张，胆总管扩张，约10mm，其末端未见明确结节或肿块，十二指肠降段水平段间见气、粪囊影。胆囊稍大，壁增厚毛糙，其内未见明确阳性结石影，周围脂肪间隙清晰。双肺下叶少许磨玻璃斑片、纤维索条影，胸膜增厚。诊断：1.考虑胆囊炎。2.肝内胆管、胆总管轻度扩张；十二指肠降段水平段间憩室，建议进一步检查。3.双肺下叶少许炎症，胸膜增厚。电子胃镜检查结论：食管多发静脉瘤；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。5月20日查房，患者诉间有上腹部隐痛，右上腹为主，未排大便，无腹胀。副主任查房后分析：结合患者腹痛发作时为持续性右上腹剧痛，约4-6小时，需用止痛药来缓解，考虑“胆石症”可能性大。胆石症最常见并发症为急性胆囊炎，现患者出现并发症，建议患者行手术“ERCP+EST”微创治疗，患者及其家属经谨慎考虑后，同意行ERCP术，暂予护肝、抑酸、抗感染对症治疗，嘱患者练习术前体位。肠镜检查回报：1.大肠粘膜炎；2.内痔。5月20日肝功能：AST98U/L,ALT226U/L,LDL-C3.58mmol/L,γ-GT462U/L,胆红素正常。5月21日查房，患者诉间有腹部隐痛，右上腹及剑突下明显，今日排1次黄色成形便。查血淀粉酶65U/L。5月24日查房，患者仍右上腹痛，为间歇性钝痛，副主任医师查看患者后示：患者应用抗生素抗感染，体温下降至正常，结合腹部CT及肝功能结果，考虑“胆石症并发急性胆囊炎”可能性大，拟下周二送介入室行ERCP术进一步明确，暂予护肝、抑酸、抗感染等对症处理，注意观察患者腹痛及饮食情况，警惕并发急性胰腺炎。5月26日肝功能AST46U/L,ALT125U/L,胆红素正常。5月27日患者行ERCP术。ERCP诊疗报告:检查所见：常规进镜至十二指肠球部，采用PULL法寻找乳头。见十二指肠乳头呈乳头型，开口呈筛孔型，口侧隆起明显。乳头旁见一约2cm×3cm憩室。用带导丝DASH刀插入乳头开口部，见导丝在胆总管下方盘曲，反复调整方向重新插入，导丝未能进入胆总管，遂终止操作，退镜送返病房。术后患者诉腹痛，予解痉剂后缓解不明显。术后4h血淀粉酶417U/L(27日23:03)。术后病理：1.胆总管扩张：结石嵌顿？2.十二指肠乳头旁憩室。
护理记录：5月27日14:50送介入室行ERCP术，17:30返回病房，患者精神可，诉腹痛，HR72次/分，BP162/97mmHg,中度腹痛；17:40中度腹痛，予禁食24h，诺仕帕40mg肌注及补液治疗；19:00腹痛缓解;19:30中度腹痛，恶心，予耐信20mg口服；20:30腹痛缓解；21:40中度腹痛，予颅痛定60mg肌注，急抽血送检；23:00轻度腹痛，HR81次/分，BP160/92mmHg,查血示：血淀粉酶476U/L。5月28日7:00中度腹痛;8:30腹痛明显，精神差，予安抚情绪，卧床休息；9:10请普外Ⅲ科会诊转普外III科治疗。
转入诊断1.急性胰腺炎；2.十二指肠乳头旁憩室；3.ERCP术后，予完善上腹CT平扫+增强，腹平片等相关检查，予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌等对症支持处理。上腹部CT:1.急性胰腺炎及局灶腹膜炎，胆总管、主胰管扩张。2.术前所示十二指肠降段水平段间憩室显示欠清。3.双肺下叶纤维条索影。5月29日患者无诉腹痛，继续保守治疗，复查血淀粉酶946U/L。5月30日患者仍诉有腹痛，偶有恶心、腹胀，复查血淀粉酶较前明显升高，继续予对症处理。5月31日患者仍有腹痛、腹胀不适，予请中医科会诊协助中药灌肠。6月1日患者诉有腹胀，偶有恶心，晨体温37.6℃，查体：腹部膨隆，上腹部似可扪及一大小约10x8cm2包块，有压痛，位置固定，查房后示：患者近期反复低热，腹部包块不除外囊肿可能。复查血淀粉酶134U/L，血常规示WBC12.83×10^9/L，NETU%87.64%。6月2日-3日患者仍有腹胀，考虑重症胰腺炎炎症水肿高峰期，继续同前治疗。6月5日查房，患者仍诉有腹胀，无明显腹痛，复查血常规示WBC21.11×10^9/L,上腹部CT(6月4日）：1.急性胰腺炎并蜂窝织炎，腹腔积液；不均匀脂肪肝；肝内外胆管扩张、胆囊扩大；腹壁水肿。2.双侧胸腔少量积液，右肺中叶及双肺下叶局部不张；右肺下叶后基底段钙化灶。查房后示患者诊断重症胰腺炎明确，病情有加重趋势，因生命体征尚平稳，无黄疸等表现，且CT提示腹腔未见明确包块及积液，暂无手术指征，继续前述对症处理。6月6日、7日患者仍有腹胀。6月9日晚患者腹痛加剧，伴有发热。6月10曰查血常规WBC18.36xl0^9/L，予加强抑酶治疗。6月11曰请中山一院消化科会诊，考虑患者目前血尿淀粉酶均正常，但WBC升高，体温升高，上腹有包块状改变，可能与感染有关，目前建议超声定位下穿刺引流，可能需反复穿刺引流及冲洗等，此外需加强抗感染，必要时酌情加强抗真菌治疗，患者家属如理解并同意，可予转院治疗。2014年6月12日患者出院转中山大学附属第一医院。出院时患者有上腹痛、腹胀。出院诊断：1.重症胰腺炎；2.腹腔感染；3.ERCP术后；4.十二指肠憩室。
2014年6月12日，原告转院至中山大学附属第一医院治疗。中山大学附属第一医院住院病历（住院号：0001017645)记载诊治过程如下:郭某（女，60岁）因“上腹部疼痛4周，加重2周，发热2天”于2014年6月12日入院。入院查体：T38.3℃，P108次/分，R41次/分，BP148/85mmHg。腹部膨隆，腹部无压痛及反跳痛，剑突下可触及一大小约15*10cm的腹部肿块，边缘光滑，无压痛。移动性浊音阳性。入院诊断：急性胰腺炎（重症）并腹腔脓肿形成？入院后完善相关检查，考虑患者病重，存在I型呼衰，予转入SICU治疗，转入后予禁食、胃肠减压、泰能抗感染、抑酸、善宁抑制胰酶分泌、祛痰、改善微循环、调节电解质紊乱及酸碱平衡、输白蛋白、补液等对症处理。6月13日在B超引导下行左侧结肠旁引流置管及右下腹腔引流置管。6月16日行右侧胸腔置管引流术。6月17日因大便涂片检出真菌菌丝及孢子，予卡泊芬净（科赛斯）治疗。17日予右肾周穿刺置管引流，行鼻空肠营养置管。6月19日加用两性霉素B抗真菌治疗至24日。6月20日右肾引流液培养结果回报：表皮葡萄球菌，此菌为MRSE,予加用万古霉素治疗。并于同日行B超引导下左侧胸腔及脾窝穿刺置管引流术，之后复查白细胞及PCT感染指标较前下降，患者热峰较前下降。之后先后6次行腹腔置管引流术（肝周、脾周、右肾)。6月26日转回消化内科治疗，继续置管引流、补液、营养支持、输注白蛋白和新鲜血浆、抗感染、抑酸护胃、抑制胰酶等治疗。7月4日行腹腔置管引流。7月10日改行特治星+可乐必妥+科赛斯抗感染治疗，感染控制欠佳，7月14日改用泰能+稳可信+科赛斯抗感染治疗。7月15日、21日行腹腔穿刺置管引流术。7月30日行脓腔切开引流术，置入玫魂粗管两条，患者腹水量多，呈肠液状，考虑肠瘘可能性大。从空肠营养管给予美蓝后未见从腹腔引流管流出，予患者口服美蓝后翌日从腹腔引流管流出。考虑高位小肠瘘可能性大。8月-9月予加强补液、引流，营养科医师会诊重新建立肠内营养，同时予静脉营养，输注白蛋白等对症支持。9月26日再次行右侧腹腔置管引流。10月17日-24日腹腔脓肿引流量增加至800-1400ml，且患者出现尿量减少、肾功能恶化（高钾、低钠、低氯、肌酐高），经肾内科会诊考虑肾前性因素，之后予调整补液及水电解质平衡后病情好转。10月26日伤口渗液培养组合+药敏见铜绿假单胞菌，白色念珠菌，予复达欣和大扶康抗感染治疗。11月3日行上消化道造影，明确肠瘘位置于十二指肠降段（大小约3mm)，未见明显胆瘘征象。11月11日复查腹部超声，各引流管区未见明显液性暗区。11月18日予拔除胆囊管。11月24日外科大会诊：患者“十二指肠降部肠瘘”诊断明确，为高通量肠瘘(900-1000ml),估计难以自行愈合，因合并腹腔脓肿、假性囊肿等，手术难度大且全身情况难以预料，目前结合影像学检查，其中两条引流管为有效引流且引流量较多，应该正对肠瘘位置，建议逐渐拔出引流管，使肠瘘周围逐渐局限从而可能促进自行愈合。11月28日予善龙20mg注射以减少肠液分泌，后腹腔脓肿引流液减少为450-650ml。11月29日胃肠外科会诊，建议可间断退出无效引流管。12月5日完全拔出PTCD管及腹腔玫魂粗管，剩佘2条腹腔引流管每日引流量约400-450ml。继续以弥可保营养神经、得舒特解痉、潘妥洛克护胃、能全力1500ml肠内营养、额外补液等治疗。患者精神、体能状况逐渐较前改善。12月6日引流液查淀粉酶120776U/L↑。12月15日复查血常规：WBC9.16xl0^9/L,NEUT#7×10^9/L,RBC3.45×1012/L,HbllOg/L,PLT395×10^9/L；ALT44U/L,AST63U/L,ALP212U/L,肌酐127umol/L。经治疗后患者病情稳定，于12月19日出院，转回当地医院继续康复治疗。出院诊断：1.急性重症胰腺炎1)腹腔脓肿2)胰周假性囊肿；2.十二指肠降部肠瘘。
2014年12月19日，原告转入珠海市人民医院住院治疗。珠海市人民医院住院病历（住院号：396473)记载诊治过程如下:郭某（女，61岁）因“反复上腹胀痛7月余”于2014年12月19日入院。入院查体：腹稍膨隆，于腹部见多处引流孔瘢痕，下腹部可见一3cm横行陈旧性手术疤痕，右腹有2条腹腔引流管并引流出少量黄色液体，腹软，无压痛及无明显反跳痛。入院诊断：十二指肠瘘。入院后完善相关检查，予患者营养，补液及引流等对症处理，并逐步予患者拔除腹腔引流管。2015年3月3日患者治愈出院。出院诊断：十二指肠瘘。
2015年3月15日，原告因“十二指肠瘘术后6月，发热、腹痛2天”再次进入珠海市人民医院住院治疗，入院诊断：皮肤软组织感染；十二指肠瘘术后，2015年3月17日行“腹腔穿刺引流术”，于2015年5月5日治愈出院，出院诊断：皮肤软组织感染；十二指肠瘘术后。
原、被告对于原告郭某在被告医院、中山大学附属第一医院、珠海市人民医院前后四次住院治疗的经过并无异议，双方争议的焦点为被告对原告郭某的诊疗过程是否存在过错。原告郭某主张，被告在为原告诊治的过程中存在医疗过错，且有非法（违法）行医行为，与原告发生重症胰腺炎（1.腹腔脓肿，2.胰周假性囊肿）和十二指肠降部肠穿孔（肠瘘）存在直接因果关系，故要求被告赔偿原告因治疗产生的各项费用及损失。被告中大五院则辩称其诊疗行为没有过错。
2016年5月12日，根据本院的委托，南方医科大学司法鉴定中心对被告中大五院对原告郭某的医疗行为进行了医疗损害过错鉴定。2016年7月11日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第47号医疗损害鉴定意见书，认为：患者郭某因行ERCP术并发急性重症胰腺炎、十二指肠瘘，持续住院治疗至2015年3月3日，即由此导致患者病程延长、治疗、康复时间延长及医疗费用增加。医方在对患者诊疗过程中存在：1)对患者病情分析、判断及诊断方面未善尽注意义务，对CT诊断结果关注不足，行ERCP的适应症及指征不明确，存在过失行为，该过失直接造成了上述手术相关并发症的发生；2)术后对患者腹痛的病情关注不足，重视不够，对术后并发急性胰腺炎诊疗欠及时，该过失可促进病情发展，影响治疗难度。上述过失行为与患者急性胰腺炎、十二指肠瘘的发生及由此带来的病程延长、治疗、康复时间延长及医疗费用增加等系列损害后果存在直接因果关系，系导致损害后果的主要因素。鉴于急性胰腺炎、十二指肠瘘属于ERCP诊疗技术的并发症，患者因疾病入院就诊，需面临一定的医疗风险，其中包括医务人员诊疗决策的不同带来的治疗上的并发症。因此，患者疾病相关的医疗风险因素也与损害后果的发生有一定关系，属于次要因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行)》粤高法发[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%，鉴定意见为：中山大学附属第五医院在对郭某的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者损害后果中的原因力大小属于主要因素，参与度拟为61%-90%。
案件审理过程中，本院依法委托广东华生司法鉴定中心对原告郭某的伤残等级进行鉴定，2015年12月25日，广东华生司法鉴定中心作出粤华生司鉴中心[2015]临鉴字第1331号司法鉴定意见书，载明：根据送鉴病历资料结合法医学临床检查结果，被鉴定人郭某于2014年5月17日因腹痛在中山大学附属第五医院住院治疗，2014年5月27日行ERCP术，术后血淀粉酶升高至417ｕ/L；诊断为急性胰腺炎。于2014年6月12日病情加重转到中山大学附属第一医院拟“急性重症胰腺炎1）腹腔脓肿2）胰周假性囊肿”收入住院，对症处理并多次行胸腹腔穿刺引流。于2014-11-3上消化道造影明确十二指肠瘘形成，为高通量肠瘘，后带2条腹腔引流管转回当地康复治疗；2015年3月3日在珠海市人民医院拔管出院，出院后于3月15日因十二指瘘道感染再次入珠海市人民医院插引流管连引流至今，目前每天可见15-40ml不等渗出液流出，瘘道难以自愈，因患者年龄、身体因素不宜行手术瘘道修补，现状对患者日常生活、肠道消化吸收功能有一定影响，依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》5.1款比照4.8.6.a）款之规定，患者郭某腹部十二指肠瘘道形成构成Ⅷ（八）级伤残。鉴定意见为郭某的伤残等级评定为Ⅷ（八）级伤残。
上述两项司法鉴定，其中南方医科大学司法鉴定中心所作的医疗损害过错鉴定鉴定费12200元，广东华生司法鉴定中心所作的伤残等级鉴定鉴定费1500元，均由原告郭某垫付。
关于原告自2014年5月19日起至2015年5月5日期间就诊治疗的住院时间、天数、支付医疗费的情况，本院查明如下：（1）2014年5月19日至2014年6月12日，在被告处住院治疗24天，原告自付门诊医疗费1800元、住院医疗费25874.56元、特需服务费148元；（2）2014年6月12日至2014年12月19日在中山大学附属第一医院住院治疗190天，向中山大学附属第一医院支付住院医疗费用753987.45元，后原告通过社保报销了该次住院的部分医疗费用，社保报销的金额为（80310.13元+81850.07元+98448.43元+181160元=441768.63元）；（3）2014年12月19日至2015年3月3日在珠海市人民医院住院治疗治疗74天，原告自付住院医疗费8412.94元；（4）2015年3月15日至2015','2018-09-28
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[{法规名称:\'《商品房销售管理办法》\',Items:[{法条名称:\'第十六条第一款\',法条内容:\' 第十六条
商品房销售时，房地产开发企业和买受人应当订立书面商品房买卖合同。[ly] 第十六条 商品房买卖合同应当明确以下主要内容：[ly]
（一）当事人名称或者姓名和住所；[ly] （二）商品房基本状况；[ly] （三）商品房的销售方式；[ly]
（四）商品房价款的确定方式及总价款、付款方式、付款时间；[ly] （五）交付使用条件及日期；[ly] （六）装饰、设备标准承诺；[ly]
（七）供水、供电、供热、燃气、通讯、道路、绿化等配套基础设施和公共设施的交付承诺和有关权益、责任；[ly] （八）公共配套建筑的产权归属；[ly]
（九）面积差异的处理方式；[ly] （十）办理产权登记有关事宜；[ly] （十一）解决争议的方法；[ly] （十二）违约责任；[ly]
（十三）双方约定的其他事项。[ly]\'}]},{法规名称:\'《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》\',Items:[{法条名称:\'第一百七十条第一款\',法条内容:\'
第一百七十条 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：[ly][ly]
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；[ly]
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；[ly]
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；[ly]
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。[ly]
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。[ly]\'}]}]};if
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