广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)粤02民终271号
上诉人(原审原告)：何某3，男，1970年7月22日出生，汉族，住湖南省汝城县。
上诉人(原审原告)：何某1，女，2005年9月20日出生，汉族，住湖南省汝城县。
法定代理人：何某3（何某1父亲），男，住湖南省汝城县。
上诉人(原审原告)：何某2，女，2008年3月7日出生，汉族，住湖南省汝城县。
法定代理人：何某3（何某2父亲），男，住湖南省汝城县。
上述三上诉人共同委托诉讼代理人：韩斌，男，住广东省韶关市武江区，湖南省汝城县大坪镇隆兴村村民委员会推荐。
上诉人（原审原告）：宋灿林，男，1942年10月7日出生，汉族，住湖南省汝城县。
委托诉讼代理人：何某3（宋灿林女婿），男，住湖南省汝城县。
被上诉人(原审被告)：粤北人民医院。住所地：广东省韶关市武江区惠民南路***号。
法定代表人：郭伟强，院长。
委托诉讼代理人：刘保国，神经外科主任。
委托诉讼代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
上诉人何某3、何某1、何某2、宋灿林（以下简称何某3等四人）因与被上诉人粤北人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服韶关市武江区人民法院(2017)粤0203民初1390号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月25日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人何某3及其委托诉讼代理人韩斌、被上诉人粤北人民医院的委托诉讼代理人刘保国、彭大鸣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
何某3等四人上诉请求：1.撤销一审判决；2.改判粤北人民医院赔偿何某3等四人死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、护理费108000元、车费2000元、何某2抚养费231057.9元、宋灿林抚养费128365.5元，共计1200896.9元。3.一、二审诉讼费由粤北人民医院负担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误。死者宋某于2014年5月11日早晨7点30分左右入住粤北医院任院医冶时病情稳定，无胸闷、气促、无呼吸困难、无高热寒战、无恶心呕吐、无四肢抽曲、无大小便失禁、无生命危险特征。在该院三年的医治过程中宋某的病有所好转，但在2017年4月初宋某家人询问主治医生，为什么患者这几天病情有所恶话时，医生如实告知护士在为患者插气管时由于插得过深而导致伤害肺部感染。(宋某系由护士插管进食)2017年月9日患者死亡。患者死后，院方突然问何某3等四人是否愿意对尸体进行解剖，也并未说明解剖的用途及后果，为此何某3等四人当然拒绝解剖。二、一审法院适用法律错误。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，本案属医疗侵权纠纷，本案在举证分配问题上，何某3等四人在庭审时已出示了患者在粤北医院入院住院医治的相关证据，而院方根本就没有出示任何证据来证明医院没有存在过错。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，本案属举证责任倒置，应由院方出示无过错的证据。依据举证规则，院方在庭审时没有出示任何证明其无责的情况下，就应当承担败诉的不利后果，法院就应当依法推定医院承担过错责任。三、粤北人民医院应承担赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，依据《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》、2014年国务院《关于进一步推进户籍制改革的意见》的有关规定，粤北人民医院应当赔偿何某3等四人死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、护理费108000元、车费2000元、何某2抚养费231057.9元、宋灿林抚养费128365.5元，合共1200896.9元。
粤北人民医院辩称，一审判决是尊重事实和有法律依据的判决，应予维持。
何某3等四人向一审法院起诉请求：1.判决粤北人民医院赔偿死者宋某的死亡赔偿金695144元、丧葬费36329.5元、护理费72000元、车费2000元、何某2抚养费231057.9元、死者宋某的父亲宋灿林扶养费128365.5元、何某1抚养费154038.6元（）按夫妻各抚养一个小孩，何某1的抚养费则不计算在内），合共1164896.9元。2.判令粤北人民医院负担本案诉讼费。
一审法院认定事实：何某3系宋某的丈夫，何某1、何某2系宋某的女儿，宋灿林系宋某的父亲。2014年5月11日晨7:30分许，宋某骑电动车时被一农用车撞到，当即出现意识昏迷，约30分钟后清醒，清醒后感头痛，尚能言语，无胸闷、气促，无呼吸困难，无高热、无寒战，无恶心、呕吐，无四肢抽，无大小便失禁，被人送至当地医院就诊，头颅、胸部CT示：右额颞部少量硬膜下血肿，左额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血；双肺挫伤；左胫腓骨平片示：胫腓骨多发性骨折，予补液及及时对症治疗（具体不详）。次日，宋某意识转差，并出现恶心、呕吐，无寒战高热，无四肢抽搐，宋某家属为求进一步治疗，送粤北人民医院就诊。粤北人民医院收治后，复查头颅CT片示“右额颞部少量硬膜下血肿较前明显增大，量＞20ml，右额叶大片脑挫裂伤伴出血，左额叶脑挫裂伤伴少量出血，蛛网膜下腔出血”，粤北人民医院门诊以颅脑外伤收入神经外科救治。粤北人民医院据此入院诊断：1、重型颅脑外伤；2、双侧额叶脑裂伤伴出血；3、右额颞顶硬膜下血肿；4、左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折；5、左下肢皮肤挫裂撕脱伤，补充诊断：1、双肺挫伤；2、创伤性蛛网膜下腔出血；3、全身多处皮肤软组织挫擦伤；4、双肺××。粤北人民医院随即对宋某行右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+左下肢清创缝合术，手术顺利，术后返重症医学科继续对症治疗，后因病情变化再次于5月13日行开颅血肿清除，术程顺利，又于2014年5月19日行气管切开术，2014年6月23日在气管全麻下行脑室腹腔分流术+左小腿清创VSD覆盖术，术程亦顺利。宋某病情稳定后又于2014年9月19日行左胫腓骨陈旧性骨折开放复位内固定植骨术，术后病情稳定。2014年12月18日，宋某神志昏迷，气管套管通畅，可呼吸，颜面部无肿胀，双侧减压骨窗处塌陷明显，双眼球活动不配合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧角膜反射存在，四肢肌张力增高，肌力测定不配合，病历反射弱阳性，双侧骨窗皮瓣凹陷，左下肢术口愈合好。宋某家属见患者生命体征平稳，要求阶段结账，办理结账后重新入院，粤北人民医院予以准许并出具建议继续住院治疗之医嘱，随即应宋某家属要求办理了该次出院和重新入院手续，对于2014年5月12日至2014年12月18日的住院治疗，粤北人民医院诊断为：1、重型颅脑外伤；2、双侧额叶脑裂伤伴出血；3、右额颞顶硬膜下血肿；4、双肺挫伤；5、左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折；6、全身多处皮肤软组织挫擦伤；7、双肺××；8、左下肢皮肤挫裂伤/撕脱伤。
2014年12月18日，粤北人民医院为宋某办理了出院并再次重新入院手续后，入院诊断为：1、双侧额颞顶枕去骨瓣减压术后；2、左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折切开内固定术后；3、××；4、气管切开术后。再次入院治疗，粤北人民医院给予抗炎、护脑、护肝等对症治疗，期间患者发热，粤北人民医院行中段尿培养及痰培养并根据药敏选用敏感抗生素抗炎治疗后，患者体温恢复正常。2015年1月5日，宋某家属再次要求办理阶段性结账并办理重新入院手续，粤北人民医院嘱住院治疗后，便应宋某家属要求再次重新为宋某办理了出入院手续，对于该次住院，出院诊断为：双侧额颞顶枕去骨瓣减压术后；左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折切开内固定术后；气管切开术后；××；泌尿系统感染。出院时情况注明：好转。
2015年1月5日，粤北人民医院为宋某办理了重新出入院手续后，继续对宋某予以抗炎、护脑、护肝等对症治疗，期间患者再次发热，粤北人民医院行中段尿培养及痰培养并根据药敏选用敏感抗生素抗炎治疗后，患者体温恢复正常。宋某家属于2015年3月19日再次要求粤北人民医院重新办理出入院手续，粤北人民医院嘱住院治疗后，再次应宋某家属要求，为宋某办理了出院手续，对于该次住院的诊断，与2014年12月18日至2015年1月5日的出院诊断同，出院时情况亦为好转。
经此多次阶段性结账并重新办理入院手续，2015年10月3日，宋某已第6次住院，该次住院至2016年3月15日，宋某家属又一次提出要求重新办理出入院手续，粤北人民医院对宋某诊断为：脑外伤后综合征，并癫痫、双侧额颞顶枕去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折切开内固定术后、气管切开术后、陈旧性多处身体部位损伤（临床未确定）。对于该次出院，粤北人民医院依然医嘱继续住院治疗；定期复查，不适随诊。
2016年6月2日，宋某再次以重新办理出入院手续入住粤北人民医院（病历材料反映不出），入院诊断：癫痫、双侧额颞顶枕去骨瓣减压术后、脑室腹腔分流术后、左侧胫骨粉碎性骨折、腓骨骨折切开内固定术后、气管切开术后，脑积水。住院至2017年4月9日，宋某因伤势严重死亡，死亡诊断：呼吸循环衰竭；重症××；败血症；全身多器官功能衰竭；癫痫；双侧颞顶枕去骨瓣减压术后；脑室腹腔分流术后；脑积水；左侧胫骨粉碎性骨折；腓骨骨折切开内固定术后；气管切开术后。
宋某死亡后，粤北人民医院向宋某家属出具《尸体解剖知情同意书》，告知如患者家属对患者诊治和死因有异议，应进行尸体解剖以明确死因和疾病的诊断，并告知尸体解剖的时限条件以及面临的一些风险。宋某的丈夫何某3于2017年4月9日在《尸体解剖知情同意书》明确签署不同意对宋某进行尸体解剖。
何某3等四人现以宋某的多次出院病历中已经多次记载宋某处于好转状态，但2015年10月3日至2016年3月15日的治疗没有治疗好宋某，反而让宋某病情更差，2016年6月2日至2017年4月9日的治疗过程中，不排除因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入了不合格的血液造成了宋某死亡为由，要求粤北人民医院承担医疗损害责任。本案庭审中，该院向何某3等四人释明，何某3等四人要求粤北人民医院承担医疗损害责任，除法律另有规定的外，依法应当承担证明医疗机构存在医疗损害行为的举证责任，并可通过医疗损害鉴定完成患者方的该部分举证责任，并依法告知了何某3等四人关于医疗损害鉴定的相关事宜、鉴定费负担和风险等事项，何某3等四人坚持本案的举证责任在于粤北人民医院，该院再次向何某3等四人释明法律规定，何某3等四人庭审中遂同意申请鉴定，但本案庭审结束后，何某3等四人向该院提交一份《撤回法医鉴定申请书》，载明根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项的规定，医疗机构应就医疗行为与损害结果之间存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，认为本案的举证责任不在何某3等四人而是在粤北人民医院方，明确要求撤回庭审时要求对本案进行鉴定的申请。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗机构对诊疗行为实行的是过错责任，即医疗机构及其医务人员如在诊疗活动中存在过错，则医疗机构应对患者承担侵权责任。根据该条规定的过错责任的归责原则，在一般的医疗损害责任纠纷，应由患者举证证明医疗机构存在过错，但如医疗机构实施了部分行为，诸如医疗机构的诊疗行为违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或者医疗机构实施了隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，依法应推定医疗机构存在过错。
本案中，何某3等四人主张宋某被送粤北人民医院诊治期间，病情存在多次好转，但最终却不治身亡，因此认为粤北人民医院的诊治行为存在过错，并且提出不排除因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入了不合格的血液造成了宋某死亡。对于何某3等四人的上述主张，该院认为，第一，医疗行为本身即为高风险的活动，医疗行为的效果亦因患者的病情、个体的差异以及病程存在不同变化，宋某自2015年5月12日入住粤北人民医院以来，虽经多次重新办理出入院手续，但宋某始终未脱离粤北人民医院的治疗，根据本案查明的案情以及常人的生活认知可知，宋某在入住粤北人民医院之时，伤情已经极为严重，在粤北人民医院诊治宋某过程中，宋某的病情实际一直处于动态状态，因此，何某3等四人以某几次出院情况载明宋某存在“好转”迹象，即认为宋某最终不治身亡是由于粤北人民医院错误的治疗行为所导致，割裂了宋某入院的严重病情与宋某死亡之间的关系，此项认知并不符合客观实际；第二，宋某死亡后，粤北人民医院根据相关规定依法告知了患者家属可通过尸体解剖确定死者死因，并将尸体解剖的相关事宜告知了宋某家属，但本案何某3作为宋某丈夫，明确不同意对宋某进行尸体解剖，故本案中尚无法确定宋某的死因；第三，何某3等四人现主张粤北人民医院承担医疗损害责任，其并未提交任何证据材料佐证粤北人民医院存在可以推定存在过错的行为，因此何某3等四人应依法承担举证证明粤北人民医院存在医疗过错的责任，但经过该院的多次释明后，何某3等四人坚持认为本案的举证责任在于粤北人民医院，该院依法告知其可通过医疗损害鉴定来完成其应承担的举证责任，但何某3等四人庭审后明确予以撤回鉴定申请，何某3等四人实际上并未完成其依法应当承担的举证责任，何某3等四人于本案中提及不能排除因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入了不合格的血液造成了宋某死亡，但并未提交任何证据材料佐证其提及的内容属实；第四，何某3等四人欲以《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项之规定要求粤北人民医院承担举证责任，对此，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第二款规定，有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。而《中华人民共和国侵权责任法》中关于医疗损害责任的举证责任规定已经异于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项之规定，《中华人民共和国侵权责任法》作为全国人大常委会颁布的自2010年7月1日起实施的民事法律规范理应在该法实施后得以全面适用，何某3等四人欲以《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项之规定免除自己的举证责任，没有法律依据。
综上，本案何某3等四人未能举证证明粤北人民医院的诊疗行为存在过错，无法确定宋某的死亡与粤北人民医院诊疗行为之间的因果关系，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，何某3等四人应对此承担举证不能的不利法律后果。因无法确定粤北人民医院的诊疗行为是否存在过错以及无法确定粤北人民医院的诊疗行为与宋某的死亡有无直接因果关系，故何某3等四人要求粤北人民医院承担侵权责任无法得到支持，进而，何某3等四人要求粤北人民医院赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费、车费、抚养费、扶养费，没有事实和法律依据，该院依法不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条、第一百四十二条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2017年10月23日作出（2017）粤0203民初1390号民事判决：驳回何某3、何某1、何某2、宋灿林的全部诉讼请求。案件受理费15284元，由何某3、何某1、何某2、宋灿林负担。
二审中，当事人没有提交新证据。一审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，针对何某3等四人的上诉意见，本案争议焦点是：粤北人民医院是否应当赔偿何某3等四人各项损失。
何某3等四人以宋某的多次出院病历中已经记载宋某处于好转状态，但2015年10月3日至2016年3月15日的治疗没有治疗好宋某，认为粤北人民医院在治疗过程中存在过错。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一款、第二款：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定，医疗机构的诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，应由患者提供，如果患者无法提交的，可向人民法院提出医疗损害鉴定申请。虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定由医疗机构承担举证责任，但该规定相对于《中华人民共和国侵权责任法》来说属于下位法，相对于《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》来说属于旧法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，何某3等四人应当承担证明粤北人民医院存在医疗过错的举证责任。但经过一审法院多次释明，何某3等四人仍然不同意向一审法院申请医疗损害鉴定。而且，虽然宋某的多次出院病历中已经记载宋某处于好转状态，但宋某前几次出院后，均在同一天又在粤北人民医院办理住院手续。可见，宋某并非病情好转而出院，而是因宋某的家属要求阶段结账而办理出院手续。即何某3等四人未能证明粤北人民医院存在何种过错。何某3等四人既未能证明粤北人民医院存在何种过错，也未向法院申请医疗损害鉴定。故一审法院驳回何某3等四人的诉讼请求并无不当，本院予以维持。
综上所述，何某3的四人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15608.07元，本院予以免交。
本判决为终审判决。
审判长 神玉嫦
审判员 李 罡
审判员 黄颖红
二〇一八年四月二十五日
书记员 李 盈