上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民一(民)初字第9470号
原告：方珂，女，1977年8月5日出生，汉族，户籍地河南省西峡县。
委托诉讼代理人：张文波，北京炜衡(上海)律师事务所律师。被告：上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)，住所地上海市长宁区剑河路XXX号。法定代表人：詹开林，经理。委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。原告方珂与被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月30日立案后，依法适用简易程序。诉讼中，应原告申请，本院委托上海市松江区医学会对被告为原告的诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。该会于2016年5月10日出具沪松医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》。原、被告对该鉴定均无异议。嗣后，应原告申请，本院委托上海市医学会对原告医疗损害致残后所需休息、护理、营养期(三期)进行鉴定，该会于2016年7月12日出具沪医三期鉴[2016]033号《医疗损害三期鉴定意见书》。2016年9月1日，本院公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人张文波、被告的委托诉讼代理人束学安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告方珂向本院提出诉讼请求：1.判令被告应赔偿原告医疗费人民币(下同)325,270.06元、营养费3,600元(40元/日*3月)、护理费27,477元[9,660元(158日)%2B5,939元/月*3月]、误工费35,200元(3,200元/月*11月)、交通费2,046元、住院伙食补助费10,740元(30元/日*358日)、残疾辅助器具费548元、残疾赔偿金317,772元(52,962元/年*20年*30%)中80%；2.被告应赔偿原告精神损害抚慰金15,000元、律师费8,000元、鉴定费4,300元中100%。事实与理由：2014年3月9日原告因“腰部外伤痛近一月”到被告处就诊。同月12日，被告为原告行L5椎体滑脱切开复位内固定术等。2015年3月1日，原告出院。出院诊断：1、腰5椎体滑脱；2、腰椎间盘突出症。其对沪松医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》、沪医三期鉴[2016]033号《医疗损害三期鉴定意见书》、被告垫付费用在本案中一并处理均无异议。原告认为被告在整个治疗过程中存在过错，理应向原告承担赔偿责任。被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)辩称，其院对两次鉴定意见、垫付费用293,227.41元在本案中一并处理、医疗费总额、误工费数额、残疾辅助器具费数额、残疾赔偿金数额、精神损害抚慰金数额均无异议。其院对其余事宜意见如下：责任比例应不超过70%；认可营养费1,800元(3月)、护理费6,570元(3月)、交通费2,000元、住院伙食补助费按20元/日计算；律师费、鉴定费法院依法处理；不认可部分医疗费。本院经审理认定事实如下：1、2014年2月18日，原告因“车祸致全身多处外伤1小时，伴昏迷”至上海市普陀区中心医院急诊。该院病历记载：“查体：神清，腰椎区压痛、叩痛、活动受限。腰椎(三维重建)CT示：腰椎退行性变。L5-S1椎体间L5椎体向前II度滑脱。处理：静滴药物治疗。”2、2014年3月8日，原告至被告处就诊。病历记载：“摄腰椎X线片示：腰5椎体前移，腰5椎体弓根可见断裂。诊断：腰5椎体滑脱。当天在上海一○八医院摄腰椎CT示：L4/5椎间盘向后突出、L5椎体明显向前滑脱、腰椎骨质增生”。2014年3月9日，原告因“腰部外伤痛近一月”被被告收治。病历记载：“入院查体：L5、S1椎间隙处可扪及台阶，局部叩／压痛(%2B)，无明显放射痛，L5椎旁压／叩击痛(%2B)，双下肢肌肉无明显萎缩，双下肢肌力为V级，双侧直腿抬高试验>600，双侧加强试验(-)，臀部、会阴部及双下肢末梢感觉好。入院诊断：①腰5椎体滑脱；②腰椎间盘突出症。3月10日肌电图检查示：未见明显神经源性或肌源性肌电损害改变。3月12日在全麻下行L5椎体滑脱切开复位内固定术%2BL5、S1椎板间植骨术。术中见L5、S1棘间韧带断裂、棘突两侧有大量瘢痕纤维组织增生。取L5和S1左右进钉点，定位、探入，以Φ6.0*40mm提拉椎弓根螺钉2颗稳妥旋入L5；以Φ5.5*45mm椎弓根螺钉2颗稳妥旋入S1。L5和S1螺钉间分别置入支撑棒，撑开提拉复位、锁紧，置入横连接稳妥。L5、S1双侧椎板间植自体髂骨妥。术后予头孢拉定抗炎、甘露醇消肿等治疗。3月15日复查X线示：腰椎侧位见第5椎椎弓断裂；见脊柱集合系统内固定中。3月16日查体：双下肢肌力II级。3月17日患者诉小便难以自解，予以留置导尿。3月18日患者诉右小腿抽痛。查体：左下肢肌力II级，右下肢肌力III级。加用甘露醇及地塞米松静滴。3月24日患者诉腰痛，难忍，予曲马多肌注。查体：双下肢肌力IV级-。3月27日查体：左下肢肌力IV级-，右下肢肌力IV级。急查CT示：L5椎弓根下方椎管内见一碎骨片嵌压椎管。并在全麻下急行L5全椎板切除减压、椎管探查术。术中拆除横连接，行L5全椎板切除，见黄韧带肥厚约0.4cm，在L5椎弓根下方左侧椎管外后方见一约0.3*0.4*0.4cm3碎骨片嵌压硬膜囊，硬膜囊见一压迫切迹。彻底切除肥厚的黄韧带，清除压迫应膜囊之碎骨片。术后予头孢拉定抗炎、甘露醇及地塞米松消肿等治疗。4月2日会诊单记载：现双下肢大腿前后群肌力均为IV级%2B，双小腿前后群肌力0级，肌张力减退，跟腱反射未引出，双下肢、肛周、会阴感觉均正常。病程中小便均不能自解，大便干结。请外院专家会诊，拟诊：脊髓T12-L1病变?4月4日上海蓝十字脑科医院胸椎MRI：未见明显异常。腰椎MRI示：L5、S1椎体内见内固定信号影，周围结构欠清，L5椎体向前滑脱。诸椎间盘未见明显突出征象，椎管未见明显狭窄，髓内信号无殊。于当日至上海市职工康复医院入院行高压氧、针灸治疗。4月16日六院骨科会诊意见：腰椎滑脱术后、马尾神经损伤。建议内固定取出。4月23日出院回西郊骨科医院。查体：腰部术切口愈合不良，原脂肪液化区见一约3*2*1.5cm创面，肉芽较新鲜，无明显脓性分泌物。双下肢小腿外侧及足背感觉稍有减退，双足趾位置感模糊。左股四头肌肌力IV级，右股四头肌肌力IV级%2B，双踝背伸0级，左足2-4趾趾伸约为II级，右足第5趾约为I级，余各趾均为0级。4月29日拔出留置导尿管，已恢复自主排尿。5月8日在局麻下行腰部创面清创缝合术。7月2日至上海市长宁区同仁医院入院进行康复治疗。11月18日出院回西郊骨科医院。查体：双下肢感觉及双足趾位置尚可。左股四头肌肌力V级，右股四头肌肌力接近V级，左踝背伸IV级%2B，右踝背伸IV级%2B，左足2-4趾趾伸约为IV级，右足第2-5趾约为IV级，双足踇趾背伸均为I级。11月19日腰椎正侧位示：腰椎5向前滑脱约1/4椎体；腰椎5/S1见H脊柱内固定支架内固定中；内固定支架右侧钢板稍向下移。12月4日肌电图检查示：①神经源性肌电损害改变，考虑双侧L3-S1根性或前角细胞损害可能；②考虑双侧腓总神经、胫神经运动轴索损害可能。12月10日在全麻下行腰椎内固定取出、L5左侧神经根减压探查松解术。术后予抗炎、止血、消肿等对症处理。2015年3月1日出院。出院诊断：①腰5椎体滑脱；②腰椎间盘突出症。出院时情况：双下肢感觉及双足趾位置尚可。(左)股四头肌肌力V级，右股四头肌肌力接近V级，左踝背伸IV级%2B，右踝背伸IV级%2B，左足2-4趾趾伸约为IV级，右足第2-5趾约为IV级，双足踇趾背伸均为I级。2016年2月1日复旦大学附属华山医院肌电图检查示：双下肢仍见神经源性损害之电生理表现，L4、L5、S1节段支配肌均有累及，主动募集反应、CMAP波幅均如前。”3、原告于中国人民解放军上海一○八医院、上海市长宁区中心医院(现更名为上海市同仁医院)、复旦大学附属华山医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市虹口区瑞虹门诊部、上海市职工康复医院进行门急诊及住院治疗，共计支付医疗费441,095.30元(不含住院伙食费2,402元，其中118,227.41元系被告垫付)。被告另垫付175,000元，共计垫付293,227.41元。4、诉讼中，应原告申请，本院委托上海市松江区医学会对被告为原告的诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。该会于2016年5月10日出具沪松医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》,记载：“……五、分析说明.根据送鉴材料、现场阅片及现场体检，专家组分析认为：患者因‘腰部外伤痛近一月’于2014年3月9日入院，医方诊断为‘腰5椎体滑脱、腰椎间盘突出症’。3月12日行L5椎体滑脱切开复位内固定术和L5、S1椎板间植骨术。术后患者出现双下肢肌力减退、大小便功能障碍；3月27日行L5全椎板切除减压、椎管探查术，术后经康复治疗后肌力恢复不理想。5月8日因腰部切口感染行腰部创面清创缝合术。12月10日行腰椎内固定取出、L5左侧神经根减压探查松解术，目前肌电图提示双下肢神经源性损害。根据患者症状及影像学检查结果，腰5椎体滑脱诊断明确。根据专家现场阅片(3月8日X线及CT影像片)提示腰5椎体IIo滑脱，L5、S1椎间隙明显狭窄，结合患者腰痛主诉，故手术是可选择的治疗方案之—。但医方在医疗活动中存在以下过错：1、手术方案不当。根据送鉴的3月8日X线及CT影像片提示腰5椎体IIo滑脱，L5．S1椎间隙明显狭窄超50%，L5峡部裂，属于成人峡部裂型腰椎滑脱；但医方第一次手术时未进行有效的减压，未进行椎间隙椎间盘切除及椎间有效融合和椎间隙高度的恢复，仅做了L5椎体复位及椎板间融合，没有进行有效减压而进行椎体复位、固定，极容易产生神经根的卡压及损伤。2、术中操作失误。根据送鉴的术后CT片(3月27日)见L5、S1的椎弓根螺钉均不在L5、S1椎弓根内，进入了椎管，通过L5侧隐窝，故不排除与L5、S1神经根损伤存在一定的因果关系。以上过错与患者目前轻度跛行、双踝背伸轻度受限、双足踇趾背伸肌力减退、双足及会阴部感觉障碍存在因果关系。由于脊柱外科手术本身存在神经损伤的一定风险，医方发现神经损伤的情况下给予了积极治疗(手术、高压氧、康复等)，也起到了一定的治疗效果，故医方承担主要责任。患者目前轻度跛行、双踝背伸轻度受限、左踇趾背伸肌力III-、右踇趾背伸肌力II%2B、双足及会阴部感觉障碍，符合XXX伤残。六、鉴定意见.l、本例属于对患者人身的医疗损害。2、西郊骨科医院在医疗活动中存在手术方案不当、术中操作失误的医疗过错，与患者方珂轻度跛行、双踝背伸轻度受限、双足踇趾背伸肌力减退、双足及会阴部感觉障碍的人身损害存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。……”。为此，原告支付鉴定费3,500元。原、被告对上述鉴定均无异议。5、嗣后，应原告申请，本院委托上海市医学会对原告医疗损害致残后所需休息、护理、营养期(三期)进行鉴定，该会于2016年7月12日出具沪医三期鉴[2016]033号《医疗损害三期鉴定意见书》，记载：“……五、三期评估意见.根据沪松医损鉴[2016]003号医疗损害鉴定意见书结论，排除原发病所需，根据医疗损害所致伤残后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》相关条款。被鉴定人的1.休息期为11月.2.护理期为3月.3.营养期为3月。其中医疗过失参与度为主要责任。……”。为此，原告支付鉴定费800元。原、被告对该鉴定均无异议。6、庭审中，原、被告对如下项目的金额确认一致：误工费35,200元、残疾辅助器具费548元、残疾赔偿金317,772元、精神损害抚慰金15,000元；被告为原告垫付费用293,227.41元在本案中一并处理。7、原告为本案诉讼，聘请北京炜衡(上海)律师事务所律师为其代理诉讼。对于原、被告双方没有争议的事实，本院予以确认。本案争点如下：1.赔偿比例；2.部分医疗费关联性、营养费、护理费、交通费、住院伙食补助费、鉴定费(两次)、律师费的项目、金额、承担存争议。上述事实，除有当事人陈述、自认外，另有沪松医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》、病历资料、医疗费单据、沪医三期鉴[2016]033号《医疗损害三期鉴定意见书》、鉴定费单据等证据为证。证据经庭审质证，本院予以确认。审理中，因原告无意调解，致本案调解不能。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于争点1.原、被告双方均无异议的沪松医损鉴[2016]003号《医疗损害鉴定意见书》已明确被告的医疗过错属三级丙等，对应XXX伤残，责任程度为主要责任，据此被告应向原告承担赔偿责任。基于上述鉴定意见，本院酌定由被告承担70%的赔偿责任。原告要求被告承担80%等的赔偿责任的意见，依据不足，本院不予采纳。关于争点2.本案赔偿范围和数额，应当基于原告的诉请范围、法律规定等合理确定。1、原、被告确认一致的误工费35,200元、残疾辅助器具费548元、残疾赔偿金317,772元、精神损害抚慰金15,000元、被告为原告垫付费用293,227.41元在本案中一并处理，于法不悖，本院予以准许。2、医疗费441,095.30元，根据原告就医及伤情，本院予以确定。被告不同意赔付部分医疗费的意见，依据不足，本院不予采纳。3、营养费，根据鉴定意见明确的营养期及原告伤情，本院酌定3,600元(3月)。4、护理费，根据鉴定意见明确的护理期、原告伤情及被告意见，本院酌定6,570元(3月)。5、住院伙食补助费，根据相关规定及原告诉请，本院酌定7,160元(358日)。6、交通费，根据原告伤情、鉴定及就医状况，本院酌定2,046元。上述费用中，其中70%即580,293.91元由被告承担。7、律师费，根据原告在本案中可获赔数额，结合本市现行律师收费标准，本院酌情认可5,000元，由被告承担，不另按比例折算。8、鉴定费4,300元，系合理支出，本院予以确定，由被告承担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，判决如下：被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)应赔付原告方珂人民币585,293.91元，扣除被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)已垫付原告方珂的人民币293,227.41元，余款人民币292,066.50元于本判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回原告方珂其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费人民币4,300元，由被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)负担。案件受理费人民币10,800元，因本案适用简易程序，减半收取计人民币5,400元，由原告方珂负担人民币790元，由被告上海西郊骨科医院(暨上海西郊骨科医院有限公司)负担人民币4,610元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 胡培莉
二〇一六年九月二十日
书记员 江 玲
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。