广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0111民初13757号
原告：张浩森，男，1952年12月18日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。
原告：王群贞，女，1953年11月3日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。
原告：谭某，女，1981年12月19日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。
原告：张正恩，男，2013年1月30日出生，汉族，身份证住址广州市海珠区。
法定代理人：谭某，身份情况同上。
上列三原告的共同委托代理人：张浩森，身份情况同上。
被告：南方医科大学南方医院，住所地广州市广州大道*****号。
法定代表人：李文源，院长。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：刘郑荣，男，该院医师。
原告张浩森、王群贞、谭某、张正恩与被告南方医科大学南方医院医疗损害责任纠纷一案，本案于2016年11月4日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王群贞、谭某、张正恩的委托代理人兼原告张浩森，被告南方医科大学南方医院的委托代理人符忠、刘郑荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张浩森、王群贞、谭某、张正恩共同诉称：患者张超文于2013年11月29日到中山大学附属第一医院就医，经过超声检查，检查报告提示：双肾、膀胱、双输尿管、前列腺超声检查未见异常。患者于2014年1月22日至2014年1月26日在被告处入院治疗，被诊断为：慢性肾炎综合症、慢性××。因××等症状，患者分别于2014年2月7、2月17日、2月24日、2014年3月25日、5月21日至同年6月9日间每月均到被告处找刘郑荣医师就诊。此后，患者于同年6月9日进入被告处住院治疗，被告当时已经诊断患者的病情严重，在经过检查后认为患者当时的情况适合肝脏移植手术，并建议使用尸肝移植，对此原告予以拒绝，并表示患者家属愿意捐肝予以移植，但被告为了盈利最大化而一直拖延患者家属捐肝事宜，由此延误了患者的最佳抢救时机，并最终致使患者因肝衰竭等不治死亡。虽然广州市医学会所作出的（2015）048号医疗事故技术鉴定书认定被告的诊疗行为不构成医疗事故，但该鉴定意见书认为被告在诊疗过程中存在医疗缺陷：1、对患者出院后是否到感染科随诊情况未予高度重视；2、对患者使用免疫抑制剂有可能出现的并发症等情况，虽有复查肝功能指标（正常范围），有口头交代药物的肝毒性，但门诊病历中未见有书面告知并签字。综合上述情况，我们认为被告刘郑荣医师在明知患者患有慢性××，其所开药物是否会影响患者的其他脏器，应当告知患者到专门科室就诊，但没有口头告知，也没有在病历中的医嘱告知，导致患者因用药不当激活了肝病毒细胞，造成患者因肝衰竭而不治死亡，所以被告的诊疗行为存在过错，其过错与患者的死亡有因果关系。鉴于此，我们作为患者的父母妻儿起诉至法院，请求判令被告赔偿医疗费92363.52元、死亡赔偿金651974元、精神损害抚慰金195592元、丧葬费29672元、被扶养人生活费1048592元、误工费4945元、陪护费9890元、鉴定费10500元，合计2043528.52元；本案受理费由被告负担。
被告南方医科大学南方医院辩称：本案在诉讼之前已进行医疗事故鉴定，鉴定报告已清楚记载我院对患者救治的整个医疗过程，原告提出的问题在鉴定报告中已经给予相应的答案。关于用药方面，鉴定报告中已作出回应。另外，患者为IgA肾炎，蛋白尿2g/24h，有应用强的松和塞克平的指征，我院的药物方案是正确的。患者在2014年2月17日开始用药，并分别于同年2月24日、3月25日复诊，经检查肝功能均正常，故当时给患者分别开了一个月的药（共计两个月的药），同年4月25日患者复诊时肝功能也是正常的，所以另外一个医生又给患者开了一个月的药。同年5月16日记录患者因为腹泻在被告处急诊治疗，但此后于同年5月21日复诊时，患者并未到场，仅仅是其家属到我院代述而已。至同年6月9日，患者来我院复诊时，其肝功能已急速恶化。原告陈述患者在2014年5月12日有诊疗记录，但这是送检日期，我院具体的开单时间并非该日期。患者的病情恶化不仅仅是药物因素，还有其他的多种因素导致的。对于原告的诉讼请求：对医疗费数额没有异议，但患者是有医保的，患者个人支付的金额仅仅为26902.62元；对于死亡赔偿金的计算标准无异议；不同意原告主张的精神损害抚慰金，该项目必须是有严重过失或者过错，若法院认为我院确实存在重大过错，请求法院根据审判实践作出恰当的处分；对于丧葬费的计算标准无异议；不同意原告主张的被扶养人生活费，患者儿子的扶养费应当是由两人抚养，并按过错比例进行计算。患者父母的扶养不符合法律规定的，患者父母已享受退休待遇，且原告也没有举证证实患者父母没有其他生活来源，故患者父母的被扶养人生活费不应得到支持，且被扶养人生活费最高不能超过当年度的实际标准；对于误工费的数额无异议，但原告提供的证据不足以证实其是否存在扣发工资的情形；对于护理费，我院认为患者父母已退休并享受退休待遇，不会产生误工费损失，而护理费损失即使产生也应当按一人80元/天计算31天；对于鉴定费无异议，我院也支付了3000元的鉴定人员出庭费，该费用也应当在本案中予以处理。
经审理查明，原告张浩森、王群贞是患者张超文的父母，两人生育子女即患者张超文一人；原告谭某是患者张超文的妻子，两人生育子女一人即原告张正恩。原告及患者的户籍均为城镇居民。被告为大型综合性三级甲等医院。
患者于2013年11月常规体检时，检查尿常规提示尿蛋白阳性(++)，伴大量蛋白尿，无肉眼血尿，无乏力、纳差，无双下肢浮肿，无尿频，尿急、尿痛等。2013年11月29日，患者于中山大学附属第一医院复查尿蛋白阳性(++)，UA477umol/L，Cr84umol/L；泌尿超声未见明显异常。
2014年1月22日，患者因“发现尿检异常3月余”到被告医院就诊，门诊以“慢性肾炎”收入院。既往史：患者有××“小三阳”病史2年余；吸烟史9年。入院体查：T36.5℃，P87次/分，R18次/分，Bp133/87nmHg;精神好，查体合作，心肺听诊未见异常，双下肢无浮肿。初步诊断：慢性肾炎综合征，慢性××；高尿酸血症。入院后完善相关检查，尿常规示：尿蛋白阳性(2+)，RBC隐血阳性(+)，尿RBC86.40/uL;××表面抗原94.82ng/ml，××e抗体>2-100PEIU/ml，××c抗体3.837PEIU/ml;××病毒定量<1000copies/ml;24小时尿蛋白定量2.02g。入院当日，予患者行肾穿刺活检术，术程顺利。术后复查血常规、尿常规、双肾超声未见明显异常。患者无不适，于1月26日出院。出院诊断：慢性肾炎综合征；慢性××。出院带药：碳酸氢钠片lg口服3/日，立普妥20mg口服1/晚。出院医嘱：注意休息，避免受凉、劳累及使用肾毒性药物；术后7到10天取肾穿刺病理报告并至门诊随诊，在专科医师指导下调整治疗用药；定期复查血、尿常规，24h尿蛋白定量、尿肌酐清除率，肝、肾功能、血脂、尿酸、电解质等；感染内科门诊随诊；如有不适，随时复诊。
2014年1月28日，被告肾脏病理检查报告示：轻中度系膜增生型IgA肾病伴肾小球局灶节段硬化；Lee分级：Ⅲ级；Oxford分型：MIEOS170。
门诊病历记载：患者出院后分别于2014年的2月7日、2月17日、2月24日、2月25日、3月25日、4月25日、5月16日、5月21日、6月9日在被告门诊复诊。2月17日给予强的松、赛可平、科素亚和高舒达等药物治疗。2月22日查肝肾功：CR73umol/L，ALT13.lu/L，AST11.5u/L。3月23日查肝肾功：CR68umol/L，ALT14.7u/L，AST10.Ou/L。3月24日24小时尿蛋白定量为1.44g/24小时。
4月25日的门诊电子病历记载“患者诉无不适，要求门诊开药，24h尿蛋白未查，2015年3月23日复查血常规及肝功能正常。处理：用药暂同前，嘱下次复诊时复查24h尿蛋白及相关化验。诊断结果慢性肾炎”。报告日期为2014年5月12日的患者24时尿蛋白定量检查报告单示“H1.09单位g/24h,参考值0-0.2”。
5月16日的门诊电子病历记载“腹泻5天；解黄色水样便，每日约10余次，感腹胀，食欲差，无腹痛，无恶心呕吐；无畏寒发热、咳嗽咳痰及头晕头痛等；当地医院给予诺氟沙星、易蒙停及中成药等治疗后，患者腹泻无好转。查体：血压102/64mmHg，心率95次/分，神志清楚，腹软，腹部稍膨隆，无腹部压痛及反跳痛，肠鸣无亢进。诊断结果腹泻查因。诊疗项目：粪便检查、血细胞分析（五分类）”。患者于当日进行了诊疗项目所对应的化验检查。
5月21日的门诊电子病历记载“复诊，本人未至。家属代述患者平时易感冒、腹泻，抵抗力较差。诊断结果IgA肾病。诊治项目尿蛋白定量检验（各种化学法）”。被告于5月21日为患者开具相应检查单后，患者实际于6月8日采集化验，数据打印于6月9日，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）结果为1496U/L（参考区间9-50）。
6月9日的门诊病历记载：ALT1496u/L，AST65u/L。ALT升高，可能与肾病有关，停塞可平，建议收入院治疗。患者于该日再次在被告医院住院治疗。
患者在被告医院的第二次住院病历记载：“患者因发现HBeAg阳性2年余，恶心乏力1周”于2014年6月9日入院。患者于2年前体检发现HBsAg阳性，转氨酶正常，未予处理。1周前患者无明显诱因下出现恶心、乏力，1天前开始出现眼黄染，无发热，皮肤瘙痒，排白陶土样便，解酱油样尿，腰背酸痛，无恶心、腹痛、腹泻，遂到院方门诊就诊。检查：WBC11.60g/L，LYM1.68g/L,NEU9.27g/L，PLT127g/L；生化：ALT1496u/L,ALB37.0g/L，TBIL94.6umol/L，TG2.60mmol/L，CHOL8.26mmol/L，CRPl.53mg/L。门诊拟“慢××”收入院。
既往史：2年前检查发现HBsAg(+)，未予治疗，5月前因“IgA肾病”开始服用“赛可平+强的松”治疗并口服降糖药控制血糖。查体：T36.8℃，P133次/分，R18次/分，BP100/72mmHg。全身轻度黄染，无皮疹、皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺腹未见异常，双下肢无水肿。初步诊断：慢性××，IgA肾病。
6月10日，上级医生查房记录记载：患者主诉恶心、乏力，皮肤黄染加重，无发热头痛，无皮肤瘙痒，患者既往存在××小三阳，4月前因慢性肾炎服用“赛可平十强的松”免疫抑制剂治疗，患者行免疫抑制剂治疗前转氨酶正常，HBVDNA<1000CPS/mL。6月9日的门诊记载“ALT1496u/L，ALB37.0umol/L，TBIL94.6umol/L，TG2.60umol/L，CHOL8.26mmol/L，CRPI5.3mg/L”，考虑为免疫抑制剂引起的慢性××活动导致的肝损害，停用免疫抑制剂。治疗上，暂予以护肝药物保持肝功，待××病毒定量结果，决定抗病毒。
6月11日的病程记录记载：患者主诉恶心、乏力，无发热、头痛，无皮肤瘙痒、双下肢无水肿。血常规：白细胞计数WBC9.32g/L，BRC4.78g/L，PLT94.0g/L。生化：K＋4.02mmol/L，丙氨酸氨基转移酶ALT1165u/L，白蛋白26.6g/L，总胆红素82.3umol/L，γ—谷氨酰基转移酶289u/L，总胆汁酸TBA303.3umol/L，C—反应蛋白CRP2.4mg/L，降钙素原0.408ng/L。凝血：血浆凝血酶原时间19.2s，凝血酶原活动度PT％34.3%，AFP18.94ng/mL。B超示：肝内光点粗糙。上级医生查房指示：患者既往有××病史，此次入院病毒阳性，有明确的抗病毒治疗指征，可予以恩替卡韦抗病毒治疗，告知患者抗病毒治疗的利弊，并嘱患者不可自行停药，告知停药风险，签字为证。患者因慢性肾炎用免疫抑制剂，此次入院转氨酶高，考虑为免疫抑制剂引起的慢性××活动，患者PT%<40%，有早期肝功能衰竭的症状，治疗上予护肝等对症处理，密切观察病情。
6月14日的病程记录记载：患者主诉恶心、乏力，无发热、头痛，复查血常规：白细胞计数8.57g/L，RBC4.397g/L，PLT55g/L。生化：K＋3.82mmol/L，谷氨酸氨基转移酶ALT849u/L，白蛋白ALB26.3g/L，总胆红素TBIL353.6umol/L。凝血：血浆凝血酶原时间测定PT27.7s，凝血酶原活动度PT%20.8%。上级医生指示：患者急××程，乏力伴有消化道症状明显，PT、TBIL明显增高，无肝性脑病，慢加急肝衰竭诊断明确。慢加急肝衰竭病理上表现为肝细胞呈亚大块状坏死，肝功能恢复极差，病死率高，高达80%，目前治疗上予以护肝、抗病毒、输血浆支持等对症处理，加强能量供应，保持每天摄入1000Kj的能量，并嘱患者卧床休息。
6月18日教授查房记录记载：患者主诉恶心、乏力。昨日有发热，体温高达38.5℃，全身皮肤巩膜重度黄染，6月17日复查生化：K＋4.02mmol/L，CR67umol/L，ALT764u/L,AST727u/L，ALB28.3g/L，TBIL402.9umol/L，DBIL304.4umol/L。凝血：PT35.4s，PT%14.5%。教授指出：患者既往有慢性××病史，4个月前诊断IgA肾病，服用免疫抑制剂治疗，未及抗病毒治疗。此次入院检查HBVDNA>1.7E+8Iu/L，ALT1165u/L，为典型的免疫抑制剂激发的慢××的活动。对于HBsAg阳性的患者（血清病毒阳性或阴性）准备使用免疫抑制及抗排斥药物的患者，应常规抗病毒治疗。患者既往××病史，本次急××程。目前TBIL402.9umol/L，PT35.4s，PT%14.5%。肝衰竭诊断明确，慢加急肝衰竭表现为肝脏大面积坏死，预后极差，死亡率高达80%以上。目前肝衰竭诊断明确，内科治疗上予以支持及对症处理，预防肝性脑病、消化道出血、感染等。处理：患者已停用免疫抑制剂，暂予以恩替卡韦0.5mgqd抗病毒治疗，如患者同时使用免疫抑制剂，可予恩替卡韦1mgqd抗病毒治疗。患者存在IgA肾病，蛋白尿，存在蛋白流失，目前患者同时存在低蛋白血症，可补充白蛋白。患者有低热，既往长期服用免疫抑制剂，考虑存在感染，予美罗培南抗感染治疗。
7月1日的疑难病讨论，肝胆外科提出待感染控制后可行肝移植术。
7月3日的病程记录记载：患者极度乏力，少语懒言，记忆力下降。查体：精神状态极差，全身皮肤巩膜重度黄染，腹膨隆，移动性浊音阳性，双手扑翼样震颤阳性，双下肢轻度水肿。7月2日血常规：WBC5.43g/L，NEC2.27g/L，HGB116g/L，PLT37g/L。凝血四项：PT56.7s，PT%10.9%。肝功：ALT24u/L，AST39u/L,ALB39.lg/L，TBIL517.lumol/L，DBIL212.0umol/L，IBIL305.lumol/L。患者肝功能衰竭合并肝性脑病，继续维持目前降血氨治疗，维持目前治疗方案，定期复查血常规、CRP、凝血功能及肝肾功能。患者目前出现肝性脑病并感染，病死率极高，而后极差，PLT持续延长，随时存在大出血，危及生命，告知患者家属。
7月6日患者开始出现血尿，PT、IBIL持续上升，7月8日患者牙龈出血加重，并有暗红色血液自肛门流出，医方加用思他宁等止血处理，效果不佳，夜间患者出现烦躁不安，后进入昏迷状态。7月10日21:00，患者血氧饱和度突然降至70%，双侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射迟钝，呈点头样呼吸，双肺可闻及较多痰鸣音及湿罗音，予加大氧流量、调整去甲肾腺素用量、升压等抢救治疗，抢救无效，于22:15宣布临床死亡。死亡诊断为：“失血性休克，慢加急性肝功能衰竭，慢性××，肝性脑病，多脏器出血（消化道、泌尿道），急性肾功能不全，心衰，肺部感染，腹水，胸腔积液，IgA肾病”。其中，被告对本病案的死亡讨论记载的讨论摘要为“慢加急肝衰竭的诱因为服用免疫抑制而激发的乙型××活动。诊断慢加急性肝功能衰竭并失血性休克、多脏器出血、肝性脑病、感染等诊断明确，住院期间给予了积各种极综治疗措施，但患者进展较快，出现各种致死并发症，虽经抢救，死亡难于避免，死亡为疾病本身的转归。医生、护理无差错发生，家属无异议”；经验教训：“l、HBsAg阳性的病人使用免疫抑制剂前均应抗病毒治疗；2、告知家属病情时及采取重要的治疗措施时，应尽可能叫上所有重要家属。”
2014年6月9日至同年7月11日期间，患者实际住院治疗31天，发生医疗费共计92363.52元（其中，医疗统筹/公医记账为65460.90元；个人缴费为26902.62元）。
由于原、被告对于患者的死亡引发医患纠纷，经广州市卫生和计划生育委员会委托，广州市医学会于2015年8月6日就本病案作出广州医鉴[2015]048号医疗事故技术鉴定书，鉴定分析意见认为：
（一）关于患方认为“医方在患者第1次出院后至第2次入院前，门诊用药不当，导致其肝衰竭”的问题。患者因“发现尿检异常3月余”于2014年1月22日入住被告肾内科诊治。医方根据患者的主诉、既往史、临床表现及相关辅助检查等结果，作出“慢性肾炎综合征；慢性××”的初步诊断，入院当日予患者行肾穿刺活检术，术程顺利，术后患者无不适，于1月26日出院。出院后患者多次回医方门诊复诊。肾穿刺活检显示患者为IgA肾病，医方考虑患者有蛋白尿，予激素及赛可平（免疫抑制剂）治疗。另，该患者为乙型××携带者，医方已考虑到乙型××情况以及免疫抑制剂的应用可能对其××病毒复制和肝损的可能，并采取了相应的预防措施：1.出院时嘱患者避免劳累，到感染内科门诊随诊，如有不适，随时复诊；2.门诊随诊时予患者进行肝功能和相关的化验检查，其肝功能转氨酶一直正常。6月9日，患者回医方门诊复诊时出现明显的重度肝损害表现，医方当天即安排患者入住感染科诊治。鉴定专家组认为，医方根据患者IgA肾病治疗的需要，给予免疫抑制剂治疗并无不妥，符合诊疗常规；同时考虑到免疫抑制剂有可能引起的××病毒复制或增加肝损害，在门诊随诊时对患者肝功能的情况进行了监测，未见明显异常，并嘱患者到感染科随诊；回顾患者第1次出院后至第2次入院前，医方对其IgA肾病的诊断、治疗合理，不存在用药不当之情形。
（二）关于患方认为“患者第2次入院后医方耽误了患者最佳抢救时间，造成其死亡”的问题。患者于2014年6月9日回医方门诊复诊时检查提示ALT1496U/L，医方遂将其收入感染科住院诊治。6月13日患者出现发热，以低热为主，医方予积极抗感染、抗病毒和护肝等治疗。住院期间，医方请相关专业的专家行疑难病例讨论，并建议行肝移植治疗，患者家属也表示同意捐肝，但患者入院后病情危重，存在肺部感染、胸腔积液和腹水，同时凝血指标PT进行性升高，暂无肝移植的条件；加上亲属捐肝按国家规定需履行相关的审批程序，需要一定的时日。鉴定专家组认为，医方在患者第2次住院期间的处置过程正确，不存在延误最佳抢救治疗时机；该患者为乙型××携带者，第1次出院后未按医嘱到感染科门诊随诊，观察乙型病毒携带情况的病情变化，加之因IgA肾病病情治疗需要服用免疫抑制剂，进而并发肝性脑病、感染、消化道出血等肝衰竭的常见并发症；考虑患者因慢加急肝衰竭致失血性休克及相关并发症而死亡，其死亡是其自身疾病的严重进展以及现有医学技术条件下无法避免的并发症等多因素所致，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。
（三）鉴定专家组同时认为，医方在对患者的诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、对患者出院后是否到感染科随诊情况未予高度重视；2、对患者使用免疫抑制剂有可能出现的并发症等情况，虽有复查肝功能指标（正常范围），有口头交待药物的肝毒性，但门诊病历中未见有书面告知并签字。3、与患方沟通不足。肝移植需综合考虑患者自身身体条件是否合适，并需进行相关审批程序，医方对此与患方沟通不够，以致患方误解医方为了经济利益而有意拖延对患者进行肝移植。
综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理常规、规范：无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者因慢加急肝衰竭致失血性休克及相关并发症而死亡，其死亡是其自身疾病的严重进展以及现有医学技术条件下无法避免的并发症等多因素所致，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
该医疗事故技术鉴定书作出后，原、被告均未在收到该鉴定书之日起15日内向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门提出再次鉴定的申请，也没有共同委托广东省医学会组织再次鉴定。原告向本院提起本案诉讼。
诉讼中，根据原告的申请，本院委托广东南天司法鉴定所对本病案进行医疗损害司法鉴定，2016年8月4日，该鉴定所就本病案作出粤南[2016]医鉴字第233号司法鉴定意见书，分析意见认为：
（一）关于慢性肾病的诊断和治疗
1.患者因“发现尿检异常3月余”第一次入院，入院后医方根据患者病史、既往史、临床表现、相关辅助化验检查结果，初步诊断“慢性肾炎综合症，慢性××”基本成立，入院当日行肾穿刺活检术，病理报告诊断IgA肾病。IgA肾病是以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病，临床表现多样化，肉眼血尿为首发症状，常有上呼吸道感染等症状，其治疗包括：①一般治疗：抗感染、清除病灶；②肾上腺皮质激素及免疫抑制剂；③免疫球蛋白等。本案患者在肾穿刺病理检查后诊断为IgA肾病，因患者有蛋白尿，医方予“激素+赛可平”免疫抑制剂治疗有指征，不违反诊疗常规。
2.出院时医嘱患者定期复查肝功、肾功，感染内科门诊随诊，如有不适，随时复诊。出院后患者在肾内科门诊多次复诊，在予免疫抑制剂治疗的同时多次复查肝功、肾功，可见医方对免疫抑制剂应用可能引起××病毒复制或肝肾损害有所考虑，医方尽到一定的告知和预见义务。
3.据2013年《慢性××防治指南》第十七款（六）条“应用化疗或免疫抑制剂（特别是肾上腺皮质激素）治疗的患者”规定：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制治疗的HBsAg阳性者，即使HBV-
DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前一周开始服用拉夫米定，每日100mg，对于拉夫米定耐药者，可改用其他已批准核苷（酸）类药物，核苷酸类药物停用后出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。患者有××病史2年，HBsAg(+)，医方在予免疫抑制剂治疗之前未应用抗病毒药物，在门诊几个月的治疗过程中也未予抗病毒治疗，仅是在出院时嘱患者到感染内科就诊，对患者是否到感染科就诊又未予追踪、重视，导致未能及时进行抗病毒治疗，存在过错。
4.长期使用免疫抑制剂感染的危险性增高，虽然医方陈述有口头交代使用免疫抑制剂的风险，但无书面告知和患者签字，存在过错。
（二）关于第二次入院诊断和治疗
1.患者在门诊复查肝功提示ALT、TBIL明显升高时，医方及时收入院，根据患者有长期使用免疫抑制剂治疗IgA肾病病史，结合辅助化验结果，考虑为长期服用免疫抑制剂而激发××病毒复制引起慢××活动、肝衰竭，立即停用免疫抑制剂，给予抗病毒、护肝、输血浆等治疗符合治疗原则，但因病情严重，进展迅速，出现肝性脑病、感染、消化道出血等，最终因消化道出血致失血性休克、多器官功能衰竭而死亡。
2.在医方组织的病例讨论中，肝胆外科提出建议肝移植治疗，肝移植是最终治疗手段，患者家属也表示愿意捐肝，但患者病情重，存在肺部感染、胸腔积液和腹水，凝血四项PT持续升高，暂无肝移植条件，且家属捐肝进行移植也需履行相关审批手续，需要时间，患者最终因病情进展快，未能等到行肝移植，这是患者本身疾病及各种客观因素所致。据听证会陈述，不排除医方对肝移植具体问题未与家属充分沟通而引起家属误解。
综上所述，根据现有资料分析认为，医方根据肾活检结果诊断IgA肾病，具有使用免疫抑制剂的适应症，但医方对慢××患者长期使用免疫抑制剂的并发症重视不够，未在进行免疫抑制剂治疗前及治疗过程中同时予抗病毒治疗，虽然有嘱患者到感染科就诊，但对是否治疗未予追踪，而致××病毒大量复制，激活××活动，出现慢加急肝衰竭、肝性脑病、感染、消化道大出血，多器官功能衰竭而死亡，医方在治疗过程中存在的过错与患者死亡之间存在一定因果关系；但患者自身疾病具有使用免疫抑制剂的指征，患者未遵从医嘱到感染科就诊治疗，且在3月25日后至6月9日发病前无相关就诊治疗记录，医方无法全面掌握病情变化，在6月9日复诊，加重后收入院，医方予积极抗病毒、护肝等对症治疗，终因病情严重，难以逆转，据此认为医方过错属次要因素，过错参与度为21-40%。审查意见为：被告在对患者诊疗过程中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，建议过错参与度以21-40%为宜。原告为此支付司法鉴定费10500元。
该司法鉴定意见出具后，原、被告对鉴定意见持有异议，被告并申请本病案的司法鉴定人出庭。根据被告的申请，广东南天司法鉴定所就本病案的鉴定人员熊先伟主任法医师及黄炬主治医师作为本病案的司法鉴定人员出庭，针对原、被告就鉴定人员资质以及司法鉴定意见提出的异议接受双方的质询，具体质询意见如下：1.鉴定人黄某1为主治医师并没有治疗过涉案病例或使用赛可平的用药经历，具备法医临床鉴定资质。2.本病案在鉴定过程中邀请了深圳市第三人民医院肝病科的主任医师参与了鉴定的过程，但其因并非司法鉴定人员，故其不能在司法鉴定意见中签字。3.本案患者是肾炎和慢性××同时存在，治疗慢性肾炎使用免疫抑制剂是有指征的，但本案患者同时还有慢性××，因此作为临床医生在治疗过程中应当知道长期使用免疫抑制剂的后果，虽然无相关法律规定对于免疫抑制剂的使用需要签字，但由于本案患者的病症较为特殊，在长期使用免疫抑制剂必然会导致肝病毒的复制。根据2013年《慢性××防治指南》第十七款（六）条“应用化疗或免疫抑制（特别是肾上腺皮质激素）治疗的患者”规定，对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制治疗的HBsAg阳性者，即使HB-
DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前一周开始服用拉夫米定（抗病毒治疗），每日100mg，对于拉夫米定耐药者，可改用其他已批准的苷（酸）类药物。对于核苷酸类药物停用后出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。本案患者治疗半年中完全没有进行抗病毒治疗，被告对后果应当是清楚的，患者在入院前后肝功能正常，到了6月后一下子爆发。鉴定人认为在患者长期服用免疫抑制剂的情况下没有进行抗病毒治疗导致了××的恶化，被告对此是存在明显过错的。4.关于被告没有书面告知存在过错的问题，鉴定人强某是对于免疫抑制剂的使用没有尽到告知义务，对被告有要求患者到感染内科就诊的事实是肯定的。鉴定人认可被告作肝肾功能检测就是为了防止免疫抑制剂危害的事实，但鉴定人对被告存在的过错问题仅针对的是被告与患者之间的告知，在听证会的时候被告对此曾予以提及，但原告不承认。因为本案患者的特殊性，故鉴定人认为本案中被告必须书面告知免疫抑制剂的使用情况。虽然被告陈述对于免疫抑制剂的使用有告知，但鉴定人是根据双方经过证据交换后双方都确认的证据进行鉴定的，而提交给鉴定人的资料中并未发现被告有告知的情况。5．鉴定人在鉴定意见中引用的2013年《慢性××防治指南》是中华医学会肝病学分会和感染学分会组织专家编写的，对于肝病的防治是有指导意义的。6．虽然原、被告均提出有患者于2014年3月25日至6月8日期间的就诊记录，但法院提交给鉴定人的材料中没有患者该期间的就诊记录，不存在被告误导的问题。7．根据5月16日患者第10次门诊病历记载患者有腹泻，这时候患者应当是有腹水情况，该情况下患者肝功能明显已经恶化，所以被告于5月21日应该能看出该情况。8。鉴定人是根据法院提交的材料进行鉴定，对于双方没有质证过的材料，鉴定人仅作为参考。
对司法鉴定意见书以及鉴定人出庭的质询意见，原告质证认为：1.原告对该鉴定意见书中被告陈述第1点：“出院也医嘱到感染内科随诊，尽到了诊疗义务”有异议，被告只是在患者于2014年1月出院时有口头医嘱，其他时候均未提及，对此在医疗过错鉴定会上，被告的刘郑荣医师也亲口承认了无告知患方到感染内科门诊。2.原告同意鉴定意见书中第8页倒数第一行中所陈述的“医方对慢××患者长期使用免疫抑制剂的并发症重视不够，未在进行免疫抑制剂治疗前及治疗过程中同时予抗病毒治疗”的意见，实际上被告在予免疫抑制剂治疗之前以及在门诊几个月的治疗过程中也未应用抗病毒药物，仅仅是出院时医嘱患者到感染内科就诊，对患者是否到感染科就诊未予以追踪、重视，导致未能及时进行抗病毒治疗。同时，听证会的时候被告也陈述过其没有告知过患者有感染内科门诊的风险。3.鉴定意见书中第9页，鉴定机构认为“但患者自身疾病具有使用免疫抑制剂的指征，患者未遵从医嘱到感染科就诊治疗，且在3月25日后至6月9日发病前无相关就诊治疗记录，医方无法全面掌握病情变化”，实际上鉴定机构在鉴定过程中被被告误导了，患者在2014年5月12日有明确的诊疗记录，其中包括主治医师刘郑荣送检的报告单，该情况在医疗事故鉴定中已明确。4.对于肝移植的问题，被告已经诊断患者的病情严重，手术的时机也适合，被告建议尸肝移植手术，家属不同意，要求家属捐肝，被告为了最大盈利，却一直拖延，延误最佳抢救时机。综上，原告对鉴定结论有异议，患者在被告处接诊前病情轻微，但在被告处就诊后短时间内病情加重死亡，说明了被告应当承担本病案的全部责任。
被告质证认为该鉴定意见没有科学依据，鉴定人员专业性不强，意见如下：1.鉴定书第8页第一、二自然段的结论没有科学依据，患者在2014年1月26日出院时有医嘱不适随诊，到感染内科就诊，被告就是因为清楚药物有不良反应，但何种不良不应不清楚），由于存在个体差异，且患者的病情需感染内科以及肾科协调诊疗，故才要求患者不适随诊，并要求其去感染内科进行门诊。虽然患者在复诊时显示其肝肾功能在5月前是正常的，但是患者没有去感染内科就诊、检测肝功能，未能连续检测肝功能是否变化，被告无法掌握患者的病情变化。根据最新的临床实践，肾病人在肝肾功能正常时系不适宜抗病毒治疗的，这样会加重病人肝肾功能负担，由此被告才没有对患者进行抗病毒治疗。根据病历显示，患者曾出现腹泻，该情况属于感染的一种，并可能损害肝功能，但导致肝功能损害的因素有多种，鉴定人简某将患者急性爆发性肝功能衰竭的原因归责于被告是不合理的。2.关于鉴定书第8页第4点，报告称被告没有书面告知，但是实际上是有告知的，只是被撕掉了而已。此外，对于患者在3月25日门诊和4月25门诊病历中的签字问题，被告认为现行病历书写的相关规定没有硬性要求患者在门诊病历上签名。3.关于肝移植的问题，无论是尸肝还是家属捐肝，都需要经过伦理审批，由于患者病情不断的变化，确认肝移植手术时机有一定的困难。4.对于鉴定报告认为2014年3月25日至6月8日共计75天没有就诊记录问题，被告是有明确就诊记录的，鉴定意见中的陈述是鉴定人员不专业、不认真的原因。5.鉴定意见中认为被告给患者用药符合诊疗规范，但是最后又认为患者的死亡与用药有关系，这是相互矛盾的。6.经了解，鉴定人黄某2师系妇产科专业，其自述从业期间没有使用相同药物及没有治疗过肾病病人的经历，据此黄炬的专业知识以及工作经验不符合司法鉴定人员管理规定，故本案的鉴定分析意见是没有专业知识和科学依据支持的；7.根据2月25日、3月25日、4月25日、5月21日的病历显示，被告都对患者的肾病检查进行了追踪，故鉴定意见认为被告对患者的病情没有追踪的问题是不存在的。
庭审中，对于患者在2014年3月25日至6月8日期间的门诊就诊情况，原、被告在本案证据交换过程中均未提交该期间患者的门诊病历。原告陈述患者在4月25日和5月16日是有门诊记录的，该两次门诊都是急诊，故没有病历，但有检验。被告则认为根据规定，门诊病历由患者保存，但原告一直没提交，而且门诊病历以及门诊病历产生的相关报告单也都是患者保存的；被告通过现存电子数据检索，发现患者在4月25日在肾病中心门诊复诊记录，5月16日是内科急诊腹泻，被告对此并不存在隐瞒的情况。
另，庭审中，原告张浩森、王群贞自述其二人在患者去世时属享受社保待遇的退休人员。对于鉴定人的出庭质询，被告支付出庭费用3000元。
举证期限内，被告就患者的诊疗过程中针对免疫抑制剂的使用风险告知患者，并将书面告知粘贴在患者病历附件中但被撕毁的主张未举证证实。
以上事实，有医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、鉴定费单据、出庭费票据、医疗费单据、病历、病案资料、医疗机构执业许可证、公证书以及当事人陈述等证据证实。
本院认为，患者因病患在被告医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
因本案涉及医学专业问题，根据原告的申请，本院委托专业鉴定机构对本病案的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。根据鉴定意见，被告根据肾活检结果诊断患者IgA肾病，具有使用免疫抑制剂的适应症，但被告对慢××患者长期使用免疫抑制剂的并发症重视不够，未在进行免疫抑制剂治疗前及治疗过程中同时予抗病毒治疗。对于该医疗不足，被告在患者死亡后所进行的病案讨论总结时，亦指出“HBsAg阳性的病人使用免疫抑制剂前均应抗病毒治疗”。虽然，被告有嘱患者到感染科就诊，但对是否治疗未予追踪，从而致××病毒大量复制，激活××活动，患者出现慢加急肝衰竭、肝性脑病、感染、消化道大出血，多器官功能衰竭而死亡，被告在治疗过程中存在的过错与患者死亡之间存在一定因果关系。患者自身疾病虽具有使用免疫抑制剂的指征，但患者未遵从医嘱到感染科就诊治疗，特别是在5月21日门诊时，患者本人并无到院就诊而是家属代诉，对被告已开具针对尿蛋白定量检验（各种化学法），患者直至6月8日才采样检验，致被告无法全面掌握患者的病情变化。在检验报告出具后，患者于6月9日复诊，当日因病情加重收入院，被告予以积极抗病毒、护肝等对症治疗，终因病情严重，难以逆转。可见，患者对于自身病患的发展及积极防治亦有一定的责任。鉴定机构据此认定被告的过错属次要因素，过错参与度为21-40%。对此，原、被告虽均持有异议，但均无充分证据足以推翻上述鉴定意见。广东南天司法鉴定所具有鉴定资质，鉴定程序合法，且鉴定意见分析论理充分。对于原、被告存有异议的部分，鉴定人员亦出庭质询予以说明，解释充分，故本院对鉴定机构就本病案作出的司法鉴定意见予以采纳。根据上述鉴定意见，并综合考虑到医学的复杂性以及本病案实际情形，对比上述因素与患者死亡损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中对患者死亡后果应承担30%的责任。
由于患者在本病案中死亡，作为其亲属的原告现起诉要求被告赔偿因此造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、误工费、护理费、精神损害抚慰金损失合法，本院对此予以支持。经审查，本院对原告上述赔偿项目损失认定如下：
1、医疗费。原告提交的病历及医疗费发票可证实，患者于2014年6月9日至同年7月10日间因病患治疗在被告医院发生的医疗费共计92363.52元（其中，医疗统筹/公医记账部分为65460.90元；个人缴费部分为26902.62元），故本院对原告实际损失认定为个人缴费部分，即医疗费损失为26902.62元。
2、丧葬费。本次事件造成患者死亡，原告主张按广东省2014年度人身损害赔偿标准中一般地区国有单位在岗职工年平均工资59345元/年的标准计算该项损失的意见可行，本院对此予以采纳。经计算，原告该项损失应为29672.5元（59345÷2），实际按原告主张的29672元计算。
3、死亡赔偿金。患者的户籍为城镇居民，死亡赔偿金项目损失应按城镇居民标准计算。按原告主张适用的广东省2014年度人身损害赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均可支配收入32598.7元的标准算20年，该项损失应为651974元（32598.7×20）。
对于原告主张的被扶养人生活费，该项损失亦应包含在死亡赔偿金项目之内。结合原告提交的亲属关系证明、户籍资料以及原告的自述内容，原告张浩森、王群贞已达退休年龄，并已享受退休养老待遇，故该两原告不符合可获被扶养人生活费赔偿的条件，本院对该两原告就被扶养人生活费的赔偿请求予以驳回。本案符合被扶养人条件的为患者儿子即原告张正恩一人。原告张正恩（2013年1月30日出生），扶养年限为199个月，实际按原告主张的16.5年即198个月计算，扶养义务人2人。原告主张适用广东省2014年度人身损害赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入32598.7元的标准计算，但该标准已超出应适用的2016年赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均消费性支出25673.1元的标准，故实际损失应按25673.1元的标准计算。经计算，原告主张的被扶养人生活费应为211803.08元（25673.1÷12×198÷2）。
以上两项合计，原告的死亡赔偿金项目损失应为863777.08元（211803.08＋651974）。
4、误工费。患者因病患住院治疗而误工31天客观存在。原告现主张患者误工费损失4945元，被告对损失数额无异议，本院对此予以确认。
5、护理费。患者去世前病情严重需专人陪护，原告主张患者住院期间由两人陪护合情合理，本院予以支持，护理期从入院之日（即2014年6月9日）起至患者死亡之日（即2014年72月10日）止，共计31天。原告主张护理费按4945元/天计算的依据不足，本院对此不予支持。参照广州市一般护工人员80元/天的标准计算，原告护理费损失为4960元（80元/天×31天×2）。
以上合计，原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、误工费、护理费项目损失为930256.7元，被告按责任比例应赔偿279077.01元（930256.7×30%）。患者的死亡给原告造成极大精神损害，结合考虑本病案的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌定以50000元为宜。对于鉴定费10500元以及鉴定人出庭质询费用3000元，根据举证责任的分配以及本案过错责任的承担，上述费用由被告承担。据此，被告实际赔付原告339577.01元【279077.01元+50000元+10500元】。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起五日内，南方医科大学南方医院赔偿张浩森、王群贞、谭某、张正恩医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计339577.01元；
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