广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)玉区法民初字第1606号
原告：李柏涛，男，汉族，1973年6月11日出生，住广东省云浮市云城区.
原告：邱霞，女，汉族，1979年2月23日出生，住广东省云浮市云城区.
委托诉讼代理人：潘妮，广西金大地律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邱聪敏，女，1977年6月10日出生，汉族，住广西陆川县。
被告：玉林市第一人民医院，住所地玉林市玉州区教育中路***号。
法定代表人:刘明，该院院长。
委托诉讼代理人：谢小龙，该院法律顾问。
委托诉讼代理人：阙学俊，该院小儿内科主任。
原告李柏涛、邱霞与被告玉林市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月3日立案后。依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人潘妮、邱聪敏，被告的委托代理人谢小龙、阙学俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李柏涛、邱霞向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告各项损失共计806021.99元（其中医疗费3876.49元、住院伙食补助费100元、丧葬费36329.95元、死亡赔偿金695144元、交通费1000元、殡葬服务费4390元、家属处理后事费用1282元、鉴定费13900元、精神抚慰金50000元）。2、判令被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：两原告之女李某吃了蘑菇之后呕吐、腹痛，于2014年12月24日凌晨由原告邱霞陪同就诊玉林市第一人民医院。在向当班医生陈述病情时，原告邱霞已经反复强调之前一家三口吃了蘑菇，怀疑是中毒，因为三个人都同时出现了呕吐、腹痛，其中女儿李某因为吃得最多，所以特严重。但是当班医生不予理会，��是按一般的急性肠胃炎来处理。在2014年12月24日晚上，三人的上述症状仍未有好转，三人又到被告处就诊，但我俩的女儿李某因被告未尽必要的诊断义务、误诊、漏诊，错过了紧急抢救的最佳时机，未能在早期得到及时合理规范的治疗以至在2014年12月25日死亡。女儿李某的死亡给我们整个家庭带来了重大的经济损失和精神损害，被告应予以赔偿。因我们一家一直都是在广东云浮生活，主要的生活来源于城镇，并长年居住在城镇里。李某也是在广东云浮出生，一直生活至2014年9月才回广西玉林就读小学。故本案原告损失应按广东省城镇赔偿标准计算。由于被告的行为造成了原告的损害，依法应当承担民事赔偿责任，请求法院判决支持原告的诉讼请求。
被告玉林市第一人民医院辩称，一、被告为患儿李某采取的各项诊疗抢救措施及时正确，符合医疗技术常规。患儿的死亡与被告的医疗行为没有直接必然因果关系。1、本案患儿2014年12月24日凌晨3时到被告急诊科就诊时的主要临床表现是腹痛伴呕吐1天，查体：神清，精神欠佳，呼吸平稳，心肺（-），腹平软，肠鸣音减弱，血生化HCO3、血钠稍降低。被告诊断其急性胃肠炎给予完善相关检查，并予补液、维持水电解质平衡、制酸、解痉、止痛、抗感染、营养支持和对症治疗及时正确，符合医疗技术常规。2、2014年12月25日患儿再次就诊后，被告一直依照其病情的具体情况及时为其采取多种相应的诊疗抢救措施进行积极救治，符合医疗原则，尽到了合理的诊疗义务。3、被告急诊科化验报告是由患者或其家属拿条码到自动化验单打印机打印后拿给医生解读。2014年12月24日08：42患儿输注结束时就诊一次后当天未再到被告急诊科就诊，11：06心肌酶报告后其家属没有将心肌酶报告单拿给被告医师解读。12月24日早上输注结束回家后，患儿仍频繁呕吐伴腹痛，到12月25日6：30Am其家属再次带患儿到被告急诊科就诊时中度失水症，患儿再次就诊仅20分钟病情实然恶化经积极抢救无效死亡，自身延误了就医抢救时机。4、患儿死亡的直接原因临床考虑食物中毒合并多器官功能衰竭，与患儿自身病情和体质的特殊性有关，与被告的医疗行为没有直接必然因果关系。二、患儿家属在患儿死亡后不同意尸检导致本案的关健证据丧失并导致患儿死亡的具体原因无法从病理学上查明，导致无法对患儿进行毒物检测，导致司法鉴定机构无法对患儿死亡的参与因素或原因力大小进行分析，无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系及参与度进行鉴定，责任依法应由原告自行承担。三、南方医科大学司法鉴定中心《医疗损害鉴定意见书》【2016】医鉴��第131号认定被告存在过失明显错误。1、患儿2014年12月24日凌晨3时到被告急诊科就诊时食用蘑菇等食物已经超过24小时，且症状以腹痛伴呕吐为主，无明确的毒蕈中毒等食物中毒的表现且无明确的洗胃、导泻、灌肠的指征。被告给予按急性胃肠炎处理并无不当。被告为患儿急查血生化胆碱酯酶的事实表明被告在患儿第一次就诊时已经为其查找腹痛、呕吐的原因。目前医学上对毒蕈中毒的病因并无特异的检查检验方法，尚无法针对食物中毒、引起急性胃肠炎的病因进行一一排查。南医法鉴【2016】131号认定“医方门诊病史采信不到位，对患儿腹痛的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因，存在过失行为”、“医方对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足，存在过失”、“医方对患儿病情评估不���位，存在过失”、“上述系列过失行为耽误了患儿疾病的早期诊治，如急性中毒、应采予以洗胃，导泻，灌肠，促进毒物排出，减少毒物吸收等处理措施”明显认定事实错误，明显是以结果推断过程的错误逻辑所致，既无事实根据又无医学科学依据。2、患儿2014年12月25日6：30AM因“仍（呕）吐频繁，无（腹）泻，伴腹痛”再次到被告急诊科就诊时中度脱水，06：50患儿再次就诊仅20分钟突然出现呼吸表浅、暂停、口唇面色苍白、肢端紫绀，表现呼吸衰竭、酸中毒，被告立即给予置抢救室输氧、气管插管、心肺复苏、碳酸氢钠静滴等抢救并予心电监测、血氧饱和度监测、收住院等处理符合医疗原则。当天07：15患儿住入小儿内科5分钟后反复心跳骤停、深昏迷、自主呼吸微弱、多赃器功能衰竭，病情极危重，其休克属于心源性休克，补液量及速度应当有所限制。被告在患儿住入小儿内科后采取不过度扩容，同时使用正性肌力、升压等措施进行抢救符合医疗原则。南医法签【2016】131号认定“医方对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时积极，存在一定的过失行为”明显认定事实错误，明显是主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。南医法鉴【2016】131号认定“8：00才有第1剂NS输注，而量仅有100ml（按照患儿体重16.5kg计，使用量可为330ml，直到11：30才有第2剂NS250ml输注，13：00再追加NS50ml，液体复苏不得力）”、“护理记录中，特别是早期救治阶段没有详细记载心率，血压，血氧等生命体征变化情况，不能体现对患儿病情的高度关注”与事实明显不符。四、南医法鉴【2016】131号认定事实正��的部分应予采信，认定事实错误部分不应采信。五、原告的各项指控纯属主观臆断，既无事实根据又无医学科学依据。六、原告的各项诉讼请求既无事实根据又无法律依据。基于上述事实和理由，请求依法公正判决，以维护被告的合法权益。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据和事实，本院认定如下：
被告对原告提供的证据5-13的真实性提出异议，认为不能证明原告的主张。本院认为，综合原告的上述证据，可以认定患儿李某生前是在城镇生活、读书，本院对上述证据予以确认；对原告的证据14-19，被告对其真实性无异议，但认为不能证明原告的主张，本院对其真实性予以确认；对证据20，被告认为与本案无关。本院认为，该证据系原告邱霞的计划生育证明书，与本案无关联性。
原告对被告提供的证据真实性无异议，但不能证明被告的主张，鉴定书已经说明被告在本案中存在明显医疗过失行为。本院对其证据的真实性予以确认。
对本院委托南方医科大学司法鉴定中心鉴定作出的南方医科大学司法鉴定中心【2016】医鉴字第131号《医疗损害鉴定意见书》，被告提出异议。本院认为，该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观、真实，被告没有充足的证据否定该鉴定结论，因此本院对该鉴定结论予以采信，作为定案的依据。
综合上述证据及双方的陈述，本院认定如下事实：原告的女儿李某因腹痛伴呕吐1天于2014年12月24日3：00由原告邱霞带到被告���院急诊就诊，诊断为急性胃肠炎，被告医院对症处理后李某离院，12月25日6：35李某仍频繁呕吐伴腹痛，再次到被告医院就诊，6：50李某突然出现呼吸表浅、暂停，被告即予心肺复苏、气管插管等抢救并收入院，被告考虑李某食物中毒、呼吸衰竭、休克、多脏器功能损害，即予呼吸机辅助呼吸、纠酸、扩容补液、营养心肌、抗感染等治疗，入院后，李某反复出现心跳骤停，予心肺复苏后好转，但自主心跳不能维持，休克无改善，抢救至21：39李某临床死亡。
在本案审理过程中，原、被告均向本院申请进行医疗过错鉴定，经委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2017年3月15日出具了穗司鉴17010020200521号南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分分析认为：1、说明：因患儿李某��亡后未行尸检及毒物检测，仅根据病历资料无法明确其死亡原因，考虑食物中毒的可能性大，但为何种食物中毒，致毒性如何，致毒机制等情况均无法明确，因此，无法对导致患儿死亡的参与因素或原因力大小进行分析，无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。2、关于医方的诊疗行为：（1）在病情的分析、判断、评估和早期处理方面12月24日3：00患儿腹痛伴呕吐1天急诊就诊，以消化道症状起病，医方诊断急性胃肠炎，予以查生化+胆碱+心功酶，补液，抑酸护胃等处理，8：42患儿仍上腹痛，予止痛处理，12月25日6：30患儿仍呕吐频繁，伴腹痛，医方继续补液，止痛等对症支持处理。急性食物中毒最常见的临床表现之一即是急性胃肠炎，在予患儿多次诊疗处理，症状不能缓解的情况下，医方均没有分析和查找腹痛呕吐的原因，没有分析引起急性胃肠炎的原因，如追溯病史有无进食不洁饮食、腹痛起病方式、与进食是否相关，在急诊病历中没有任何病史情况的记录，而患方陈述就诊时曾告知医生进食蘑菇，怀疑食物中毒，住院病历记载“患儿进食山猪肉、粽子、蘑菇等后出现呕吐”。另外，医方予以查胆碱酯酶以排除有机磷中毒，却没有怀疑有无食物中毒可能。因此，有理由认为医方门诊病史采信不到位，对患儿腹痛的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因，存在过失行为。24日首诊医方予以查生化、胆碱酯酶、心肌酶，4：37生化结果即予回报，心肌酶学检验时间为7：49，报告时间11：06，结果显示CK1033.3U/L↑，CK-
MB37.5U/L↑，提示患儿已经出现有明显心肌损害，而医方对开具的该项检查结果未予追踪，当日没有发现患儿已经出现心肌损害，24日8：42患儿仍腹痛，医方再予止痛处理，此后患儿离院，25日症状仍无法缓解再次就诊，住院后才诊断心肌损害。因此，认为医方对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足，存在过失。患儿多次就诊，而医方的急诊病历中没有一次有记录患儿的生命体征，12月25日6：30患儿再次就诊时，病历记录患儿中度失水征，神欠佳，医方没有评估患儿有无循环改变及休克征兆，处理上仍只是补液，止痛等对症。至6：50患儿突然出现呼吸表浅，暂停，口唇面色苍白，肢端紫绀，此时医方才发现患儿病情重，予以抢救及收住入院。因此，认为医方对患儿病情评估不到位，存在过失行为。上述系列过失行为耽误了患儿疾病的早期诊治，如急性中毒，应采予以洗胃、导泻，灌肠，促进毒物排出，减少毒物吸收等处理措施。（2）在抗休克治疗方面12月25日6：50患儿病情突变，已经出现休克��液体复苏，早期快速补液是抗休克的重要措施，常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg，10-20分钟内输入，循环无改善，可再予第1剂，第2剂，每次10-20ml/kg。此后输液速度可予5-10ml/（kg.h）。根据病历，在门诊抢救时医方没有首先及时予以氯化钠（NS）快速液体复苏，而是予以输注葡萄糖和碳酸氢钠纠酸。7：10患儿收住院，收住院后，医方予以抗休克治疗，包括补液扩容，血管活性药物使用，纠酸，输血浆，抗感染等，但是根据护理记录的记载，8：00才有第1剂NS输注，而量仅有100ml（按照患儿体重16.5kg计，使用量可为330ml），直到11：30才有第2剂NS250ml输注，13：00再追加NS50ml，液体复苏不得力。此外，患儿病情危重，休克，应严密观察和记录生命体征，特别是多巴胺等药物使用常需根据血压情况调整，而护理记录中，特别是早期救治阶段没有详细记载心率，血压，血氧等生命体征变化情况，不能体现对患儿病情的高度关注。因此，认为医方对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时积极，存在一定的过失行为。综上所述，因未对患儿李某尸体进行尸检和毒物检测，仅根据病历资料无法明确其死亡原因，考虑食物中毒的可能性大，但为何食物中毒，致毒性如何，致毒机制等情况均无法明确。医方存在：（1）门诊就诊时病史采信不充分，对患儿腹痛的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因的过失；（2）对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足、病情评估不充分的过失；（3）对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时、积极的过失。其鉴定意见为：玉林市第一人民医院在对李某的诊疗过程中存在明显医疗过失行为，包括（1）门诊就诊时病史采信不充分，对患儿腹痛的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因的过失；（2）对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足、病情评估不充分的过失；（3）对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时、积极的过失。
另查明，李某于2008年6月18日在广东省深圳市出生，其户籍所在地为广西陆川县队18号，出生后一直随父母在广东居住生活，2014年9月起在玉林市玉州区东成小学读书。
本案的争议焦点为：1、被告对原告女儿李某的诊疗行为是否存在过错？2、原告的各项损失应以何种标准计算，其损失是多少？3、被告应否对原告损失承担赔偿责任？承担比例是多少？
对争议焦点1，本院认为，根据南方医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，被告在对李某的诊疗过程中存在明显医疗过失行为，包括（1）门诊就诊时病史采信不充分，对患儿腹���的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因的过失；（2）对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足、病情评估不充分的过失；（3）对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时、积极的过失。
对争议焦点2，本院认为，原告的女儿李某户籍所在地为广西陆川县，本案发生前居住在广西玉林市，本案发生在广西玉林市，因此，对原告的损失，应按照广西的赔偿标准计算。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定及参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的损失为：1、医疗费3876.49元；2、住院伙食补助费，李某住院一天，住院伙食补助费为100元/天×1天=100元；3、丧葬费为：4582元/月×6个月=27492元；4、死���赔偿金，按城镇居民标准计算为：26416元/年×20年=528320元；5、交通费，原告要求赔偿交通费1000元，但没有提供相关的交通费发票证实，本院根据本案实际情况，对交通费1000元予以认可；6、亲属处理后事费用，原告要求按3人5天计算符合相关规定，按城镇居民标准计算，费用为：26416元/年÷365天×5天×3人=1085元；7、鉴定费13900元。上述经济损失合计为：575773.49元。
对争议焦点3本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案被告存在以下过失：（1）门诊就诊时病史采信不充分，对患儿腹痛的病情未引起充分注意和重视，未积极查找病因的过失；（2）对辅助检查结果未予关注，对患儿病情关注不足、病情评估不充分的过失；（3）对患儿病情重视不够，抗休克治疗方面欠及时、积极的过失。依照上述规定，应承担赔偿责任。但本案患儿李某的死亡是其自身疾病所致，且李某死亡后未行尸检及毒物检测，无法对导致李某死亡的参与因素或原因力大小进行分析，无法对医疗行为与死亡后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。本院综合全案情况，确定被告对原告的损失承担35%的赔偿责任，即应赔偿原告各项经济损失575773.49元×35%=201520.72元。因被告的过错行为造成了原告的精神损害，还应赔偿精神损害赔偿金给原告，但原告要求赔偿精神损害抚慰金50000元过高，根据本案的具体情况，本院确定精神损害抚慰金数额为17500元。被告合计应赔偿经济损失、精神损害抚慰金共计219020.72元给原告。对原告要求赔偿殡仪服务费4390元，该费用已包含在丧葬费中，原告再另外要求赔偿没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告玉林市第一人民医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共219020.72元给原告李柏涛、邱霞；
二、驳回原告李柏涛、邱霞的其他诉讼请求。
上述债务，被告应在本判决生效后10日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，��当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费11216元，由被告玉林市第一人民医院负担3309元，由原告原告李柏涛、邱霞负担7907元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院，于上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费11216元（受理费户名：广西壮族自治区玉林市中级人民法院，帐号：20×××57，开户行：中国农业银行股份有限公司玉林城东支行），逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 梁代坚
人民陪审员 蒋 鑫
人民陪审员 李 红
appoint
二〇一七年七月三十日
书 记 员 牟健敏