上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一(民)初字第2700号
原告龚良军。原告龚小春。原告喻桂英。三原告共同委托代理人张爱文，上海仁科律师事务所律师。三原告共同委托代理人张树学，上海仁科律师事务所律师。被告上海远大心胸医院。法定代表人林丽君。委托代理人陈博。委托代理人张小飞。原告龚良军、龚小春、喻桂英诉被告上海远大心胸医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月24日立案受理后，依法由审判员陈强适用简易程序于2015年6月17日公开开庭进行了审理。三原告的共同委托代理人张爱文、张树学，被告上海远大心胸医院的委托代理人陈博、张小飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告龚良军、龚小春、喻桂英诉称，2014年9月23日，三原告亲属龚某某因身体不适而至被告处就诊，经检查后进行手术治疗，但术后患者出现出血休克，被告再次开胸腔检查发现患者主动脉破裂、血流不止，虽经数次抢救仍于事无补，最终患者因多器官功能衰竭而死亡。原告认为，被告在对患者实施手术过程中及在术后监护及抢救过程中均存在重大失误，导致患者术后出现主动脉破裂、两次开胸止血均无效，直接造成患者死亡，为此被告应承担损害赔偿责任。现诉至法院要求被告赔偿原告方医疗费120,000元、护理费6,500元、住院伙食补助费3,900元、交通费5,000元、住宿费1,800元、误工费5,000元、陪护费1,800元、丧葬费28,152元、死亡赔偿金858,780元，合计1,030,932元的30%计309,279.60元及精神抚慰金60,000元、律师费20,000元、鉴定费7,000元，本案诉讼费由被告负担。被告上海远大心胸医院辩称，其为患者所实施的手术治疗及术后发生主动脉破裂后的抢救治疗符合诊疗常规，虽然在案鉴定意见认为被告存在沟通及病历书写方面的过错，但上述均非核心诊疗行为，且与患者死亡之间并不存在因果关系，现根据鉴定意见，被告认可承担不超过10%的赔偿责任比例。关于原告主张的具体损失，死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费认可。医疗费，应剔除2014年10月7日及之前为治疗患者原发疾病所支出的正常费用以及社保支付的费用，另患者在被告处住院期间共计花费医疗费274,225.88元，其中原告方已预付120,000元，尚欠被告154,225.88元,原告方应予以支付。住院伙食补助费，标准过高。交通费，凭据予以认定。住宿费，凭据认可2014年10月7日后发生的费用。误工费，原告主张不合理。精神抚慰金，原告主张数额过高。护理费、陪护费、律师代理费不认可。经审理查明，涉案患者龚某某出生于XXXX年XX月XX日，属非农业家庭户籍，其系原告喻桂英丈夫及原告龚良军、龚小春父亲。2014年9月23日，患者因“活动后气促三年，加重伴双下肢水肿三个月”而入住被告处治疗。被告住院病案记载：“入院查体：神志清楚，血压137/100mmHg，心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心浊音界正常，心率86次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及3/6级全收缩期杂音，未及水冲音，肝颈静脉回流征阴性，双下肢稍水肿。外院超声提示：二尖瓣病变：二尖瓣前瓣瓣下Ⅰ级主腱索断裂并脱垂(A1区，不除外累及部分P1区)；二尖瓣关闭不全并中量反流；肺动脉高压(中度)；三尖瓣关闭不全并中大量反流；双房及左室增大。心电图检查示：快速型心房颤动”。入院后诊断：二尖瓣前瓣脱垂并中量反流；三尖瓣中大量反流，心功能Ⅲ级；心律失常：心房颤动；高血压病3级，极高危组。同日心超复查提示：二尖瓣前叶脱垂伴中重度关闭不全，主动脉瓣少-
中量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉高压，心包积液(少量)。被告予以营养心肌、活血化瘀、利尿、补充电解质等治疗。9月24日，患者心血管造影检查提示：冠脉粥样硬化。10月7日，被告在全麻下为患者施行“二尖瓣置换+主动脉瓣置换术”，术中失血400ml，输血浆600ml。术后予抗感染、升血压、支持等治疗。10月8日血常规示白细胞24.02×109/L，血红蛋白120g/L(参考范围131-172g/L)。患者于当日16时36分无明显诱因出现血压下降、胸引管有大量血性胸液流出，血压最低48/39mmHg，立即予以肾上腺素、去甲肾上腺素、大量快速补容、胸外心脏按压等。考虑存在大量的活动性出血，床边行开胸探查，术中见心包大量鲜红色血液约1500ml，主动脉侧壁原切口约0.5cm破口，共失血2000ml，输红细胞、血浆、冷沉淀等治疗。当晚第二次开胸探查止血，23时07分查白细胞19.92×109/L，血红蛋白63g/L。10月11日0时在手术室再次行开胸探查+延迟关胸术，术中见心包大量不凝血液约300ml，切口创面广泛渗血，共失血约600ml。术后予抗感染、升压，继续血浆、红细胞、血小板等支持治疗。10月11日患者胸引多，血色素下降，循环不稳定，尿量少。当日查肌酐712umol/L，血钾6.1mmol/L，予腹膜透析治疗。10月15日患者小便无，持续行腹膜透析，效果欠佳，行血液滤过治疗。同日决定行关胸术，术中见心包内少量血性不凝固液体，无明显活动性出血。10月18日5时25分患者出现心率下降，予胸外心脏按压、肾上腺素等抢救，循环难以恢复，血压心电一直线，当日6时03分宣告患者临床死亡。患者死亡后，原告方对被告的诊疗行为提出质疑，引发双方医疗争议。2014年12月19日，经上海市卫计委医疗事故处理办公室委托，上海市徐汇区医学会出具医疗事故技术鉴定书，其分析认为，患者因活动后气促3年，加重伴双下肢水肿3个月收入院，超声诊断为“二尖瓣前叶脱垂伴中重度关闭不全，主动脉瓣少-
中量反流，三尖瓣少量反流等”，医方于2014年10月7日行“二尖瓣置换+主动脉瓣置换术”，10月10日出现主动脉切口大出血，床旁开胸探查止血，10月11日再行开胸探查+延迟关胸术，10月15日行关胸术。10月18日患者因心、肝、肾等多脏器功能衰竭死亡。根据患者病史、体征及心超等检查，医方诊断为心脏瓣膜病、高血压症、心房颤动，给予二尖瓣+主动脉瓣置换治疗符合医疗常规；患者术后出现主动脉切口迟发性大出血，是多因素造成的，这类出血是目前心脏手术后不可完全避免的并发症，与患者基础疾病高血压、动脉硬化等有一定关系，大出血是导致患者术后多脏器功能衰竭死亡的直接原因；医方术中对主动脉切口出血的可能性估计不足，病史书写欠科学、规范，与家属沟通不到位，存在不足。上述过错与患者死亡的后果存在不能完全排除的因果关系。鉴定结论为：双方医疗争议构成医疗事故，本病例属一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。因原告方对上述鉴定意见不服，提出重新鉴定，为此经上海市卫计委委托，上海市医学会于2015年2月就双方医疗争议再次进行了医疗事故技术鉴定并出具鉴定书，鉴定结论仍为本病例属一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。其鉴定分析意见认为1、诊断方面：患者因活动后胸闷气促，进行性加重伴双下肢水肿症状求诊，根据心脏超声等检查结果，医方对其二尖瓣脱垂伴重度反流，主动脉瓣中度反流伴三尖瓣中-
大量反流、心功能不全的诊断正确。2、手术方面：依据现有送鉴病历资料，患者系二尖瓣和主动脉瓣联合病变，临床有心衰表现，有置换手术指证，医方术前履行了相关风险告知，手术术式和主动脉切口的缝合方法均符合医疗常规。3、术后出血：患者术后主动脉切口延迟破裂出血与其基础血压高、主动脉壁结构不良有关，在现有医学条件下尚难以完全避免。当患者出现自主呼吸停止，血压下降至休克时，医方采取的心脏按摩、开胸等救治措施，未发现有违反医疗常规之处，而术后大出血致多脏器功能衰竭是患者死亡的根本原因。4、不足之处：医方在术中没有就患者的主动脉瓣置换与患者强调沟通，手术记录和病程录有欠缺，本病例暴露医患双方交流不足，不完全排除对患者死亡有一定影响。为上述两次医疗事故技术鉴定，原告方支出鉴定费7,000元。对于鉴定意见，原告方认为，鉴定分析术后主动脉切口延迟破裂出血与患者基础血压高、主动脉壁结构不良有关仅为主观推测，并无相关的医学文献记录予以佐证，患者手术切口破裂应是被告手术缝合方法错误或者缝合不到位所致。被告对于鉴定意则认为，被告的医疗过错与患者的损害后果之间因果联系并不紧密，故被告承担轻微责任，认定过高。另查明，患者在被告处住院期间，预付住院医疗费120,000元。审理中，被告提供了住院医疗费用清单，主张患者住院期间共计发生医疗费274,225.88元，对此原告方认为相应清单系被告单方面制作，故对其真实性、客观性、关联性均不予认可。原告方为委托律师代理本案诉讼，支出律师费20,000元。上述事实，由原、被告陈述，患者家庭户籍资料，沪徐医鉴(2014)008号、沪医鉴(2015)005号医疗事故技术鉴定书，住院病人预缴医疗费收据、住院医疗费用结算及清单，律师费、鉴定费单据等证据材料为证，本院予以确认。本院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经两级医学会进行了医疗事故技术鉴定，均认为被告在对患者诊疗过程中确存在过错且不能排除与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故，被告承担轻微责任。原告虽对在案鉴定意见持有异议，但其主张被告在手术操作及监护、抢救方面存在过错，并无相应依据，亦属单方认知，故对于在案鉴定意见，本院予以采纳。现结合被告过错情况及其与患者死亡直接的因果联系程度，本院确认被告应就患者的死亡承担10%的侵权损害赔偿责任。关于本案被告应赔偿的原告方损失，本院认定如下：住院伙食补助费，根据患者实际住院天数及相关赔偿标准，确认为500元。交通费，根据涉案纠纷的处理情况，原告方主张的损失数额尚属合理，本院确认为5,000元。住宿费，因原告未提供相应支出凭证，故本院结合纠纷处理情况，酌定为1,000元。误工费，因原告方未提供实际误工损失证据，故本院结合纠纷处理情况，参照本市职工平均工资标准，酌定为1,820元。丧葬费、死亡赔偿金，原告主张数额符合法律规定，且被告无异议，本院予以确认。上述原告方损失，由被告按责赔偿。原告方主张的精神抚慰金，数额过高，本院根据本案纠纷情况，酌情支持5,000元，由被告予以赔偿。原告方主张的护理费及陪护费，因未提供相关损失发生的依据，故本院不予认定支持。鉴定费，考虑争议发生后作为医患双方信息不对称，且在案医疗事故技术鉴定确认被告存在诊疗过错，故原告方提出首次鉴定属必要、合理，相应鉴定费用应由被告负担，在案重新鉴定意见与首次鉴定一致，故相应费用，由原告方自行负担。原告方主张赔偿的住院医疗费预付款，因双方就相关费用尚未最终结算，且在案原告方就被告主张的患者住院医疗费发生情况持有异议，该争议属合同纠纷，故就医疗费部分，本案中不予处理。原告方主张的律师费损失，本院根据本案纠纷情况，酌情支持6,000元，由被告赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告上海远大心胸医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告龚良军、龚小春、喻桂英住院伙食补助费500元、交通费5,000元、住宿费1,000元、误工费1,820元、丧葬费28,152元、死亡赔偿金858,780元，合计895,252元的10%计89,525.20元及精神抚慰金5,000元；二、被告上海远大心胸医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告龚良军、龚小春、喻桂英鉴定费3,500元、律师费6,000元；三、驳回原告龚良军、龚小春、喻桂英要求被告上海远大心胸医院赔偿护理费、陪护费的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,704元，减半收取计3,352元(原告方已预缴3,622元),由原告龚良军、龚小春、喻桂英负担2,162元，被告上海远大心胸医院负担1,190元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一五年六月十九日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条??侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条??侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条??患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。