四川省巴中市巴州区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)巴州民初第1009号
原告杨玉国，男，生于1973年，汉族，初中文化，农民，户籍所在地巴中市巴州区，现住巴中市巴州区。
委托（特别授权）代理人陈宗元，四川宏坤律师事务所律师。
被告巴中骨科医院。
法定代表人唐锡明，系该院院长。
委托（特别授权）代理人邓明安，男，生于1958年，汉族，大学文化，巴中骨科医院医务科科长，户籍所在地成都市高新区，现住巴中市巴州区。
委托代理人彭才勇，四川九朝律师事务所律师。
本院2015年3月16日立案受理原告杨玉国与被告巴中骨科医院医疗损害赔偿纠纷一案，依法由审判员蒋登银担任审判长，与人民陪审员王儒才、王凤兰组成合议庭，于2015年4月22日、8月20日、11月9日公开开庭进行了审理。原告杨玉国及其委托代理人陈宗元，被告巴中骨科医院的委托代理人邓明安、彭才勇到庭参加诉讼。第一次庭审中，被告巴中骨科医院对四川明正司法鉴定所的“巴中骨科医院诊疗过错行为与原告的损害后果有直接的因果关系（参与度100％）”的鉴定意见不服，要求重新鉴定。本院主持原、被告选定鉴定单位后，四川华西法医学鉴定中心于2015年5月29日作出“巴中骨科医院对杨玉国的医疗行为存在过错，但医方过错与杨玉国目前损害后果无因果关系”的鉴定结论。第二次庭审中，原、被告均表示应对钢板质量进行鉴定。本院再次主持原、被告选定鉴定单位后，四川省产品质量监督检验检测院于2016年4月20日作出“接骨板外表面粗糙度、硬度和平均晶粒度等均符合YZB／国3749─2010《金属微型接骨板》相关技术要求。”本案现已审理终结。
原告诉称：2014年5月14日，我在老家赶集回家的路上不慎从2米高的坎上坠落致伤，当即感觉双肘关节疼痛，在化成卫生院摄片后即转入被告医院住院治疗。2014年5月22日，在被告医院麻醉下进行了手术。2014年5月24日，DR报告示：左桡骨小头骨折内固定后，断端对位对线转好，可见内固定器。2014年6月6日出院，共住院治疗23天，用去医疗费27744.05元。2015年2月11日，我在被告医院复片示：左桡骨小头粉粹性骨折内固定后8月余复查，断端对位可，拆线可见内固定器断裂。2015年2月13日，我因“左桡骨小头骨折术后不连伴钢板断裂”再次入住被告医院住院治疗。2015年2月14日，再次在麻醉下行：左桡骨小头钢板螺钉取出术，左侧人工桡骨置换术，右桡骨小头及尺骨鹰嘴冠状突钢板螺钉取出术。术中见：左肘关节内淡黄色粘稠液体约20ML，桡骨小头粉碎性骨折不愈合，钢板及螺钉松动、断裂，原断面骨质硬化、髓腔闭锁，肘关节滑膜组织炎性增生，水肿。术后诊断：左桡骨小头骨骨折不愈合钢板断裂，右桡骨小头及尺骨鹰嘴冠状骨折术后愈合，左侧关节滑膜炎。2015年2月25日出院，再次住院治疗15天，用去医疗费28502.78元。被告医院在给我治疗过程中，手术操作处置不当，选用了存在问题的内固定器材进行左桡骨小头骨折钢板内固定术，致使我左桡骨小头不愈合，引发我左肘关节滑膜炎及伤残等级改变的后果。特请求人民法院依法判令被告赔偿我的医疗费、误工费、护理费、续治费、交通费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计226764.4元，并承担本案诉讼费。
被告辩称：1、四川明正司法鉴定所的司法鉴定意见书，材料不真实、不完整、不充分，其鉴定意见不能作为本案的定案依据；2、我院对原告实施的左桡骨小头粉碎性骨折切开复位钢板内固定手术操作处置正确，已经四川华西法医学鉴定中心予以鉴定；3、我院对原告进行的左桡骨小头骨折内固定选用的内固定器材合格，不存在质量问题，有厂家的生产、销售相关资质、产品合格证书，并已四川省产品质量监督检验检测院鉴定；4、原告左桡骨小头骨折钢板内固定术后骨折不愈合，左肘关节滑膜炎，是原告左肘创伤骨折的并发症，是病情演变的必然结果，与我院对原告实施的诊疗活动没有因果关系；5、原告左桡骨小头骨折钢板内固定术后骨折不愈合、左肘关节滑膜炎、钢板断裂，与原告未遵循我院医嘱随访有直接的因果关系，进而失去了我院干预原告左桡骨小头骨折钢板内固定术后骨折不愈合、左肘关节滑膜炎的发生，失去了我院及时指导患者正确功能锻炼防止内固定钢板断裂的机会；6、原告左桡骨小头骨折钢板内固定术后骨折不愈合，是原告左上肢不正确活动或过早持重造成钢板断裂的主要原因；7、对原告的断裂钢板取出、左侧人工桡骨置换是原告左桡骨小头骨折病性演变后的必然治疗措施，与我院之前的诊疗活动没有任何因果关系。8、请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2014年5月14日，原告赶集不慎摔伤，在化成卫生院摄片后即转入被告医院住院治疗。入院诊断：1、右肘恐怖三联征：①、右尺骨鹰嘴、冠状突粉碎性骨折伴肘关节脱位，②、右侧桡骨小头粉碎性骨折，③、右肘尺侧副韧带损伤；2、左桡骨小头粉碎性骨折。2014年5月22日行：1、右尺骨鹰嘴、冠状突粉碎性骨折伴肘关节脱位切开复位钢板内固定、关节襄韧带修复术；2、右侧桡骨小头粉碎性骨折切开复位、螺钉内固定术；3、左桡骨小头粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。2014年5月24日DR检查示：左桡骨小头骨折内固定术后复片，现断端对位对线转好，可见内固定器；右尺骨鹰嘴及桡骨小头骨折内固定术后复片，现断端对位对线较好，可见内固定器。2014年6月6日出院，共住院治疗23天，用去医疗费27744.05元。出院医嘱：1、门诊随访，继续门诊治疗；2、患肢禁忌负重6─8周，在骨科医生指导下进行功能锻炼；3、定期一月复查；4、待骨折痊愈后再返院取内固定材料。2015年2月11日，原告到被告门诊复查，X片示：左桡骨小头粉粹性骨折内固定术后8月余复查，断端对位可，拆线可见内固定器断裂，用去检验复查费280元。2015年2月13日，原告第二次入住被告医院住院治疗，入院诊断为：1、左桡骨小头骨折术后骨折不愈合钢板断裂；2、右桡骨小头尺骨鹰嘴冠状突骨折术后骨性愈合。2015年2月14日行：1、左桡骨小头钢板螺钉取出术，2、左侧人工桡骨置换术，3、右桡骨小头及尺骨鹰嘴冠状突钢板螺钉取出术。术后诊断：1、左桡骨小头骨折术后骨折不愈合钢板断裂；2、右桡骨小头尺骨鹰嘴冠状突骨折术后骨性愈合；3、左肘关节滑膜炎。2015年2月15日DR检查报告示：1、右尺骨上段骨折内固定取出术后，断端对位对线良好，内固定器已取出。2、左桡骨小头置换术后，置换桡骨小头形态、位置较好。2015年2月25日出院，再次住院治疗15天，再次用去医疗费28502.78元、巴中市中心医院检验费60元。出院诊断：1、左桡骨小头骨折术后骨折不愈合钢板断裂；2、右桡骨小头尺骨鹰嘴冠状突骨折术后骨性愈合。出院医嘱：1、门诊随访，继续门诊治疗；2、在骨科医师指导下循序渐进地进行功能锻炼，避免重体力劳动、假体松动及关节脱位；3、定期一月复查DR，术后第1、2、3、6、12月复查，以后每年复查一次；4、出院后若身体其它部位出现皮肤破损，请及时抗感染治疗；5、出院带药。前述医疗费合计56586.83元（原告支付）
2015年3月9日，经四川明正司法鉴定所鉴定，其结论为：杨玉国左桡骨小头不愈合、左肘关节滑膜炎及左肘关节活动障碍的伤残程度为8级伤残；后期医疗费28000元；误工时限为2015年2月11日至鉴定前1日，鉴定后的定期复查、继续对症康复治疗和人工关节置换时段误工时间约需120日；巴中骨科医院在对杨玉国的诊疗过程中存在的医疗过错行为主要是手术操作处置不当，选用了存在问题的内固定器材对杨玉国进行了左桡骨小头骨折钢板内固定术治疗，导致了杨玉国的左桡骨小头不愈合，引发左肘关节滑膜炎，致患者必需再次手术取出断裂钢板、左侧人工桡骨置换术等治疗及其由此产生的继续治疗费用、伤残改变、误工护理等损害后果，巴中骨科医院的诊疗过错行为与其损害后果之间有直接因果关系。用去鉴费6200元（原告支付）。
庭审中，被告不服四川明正司法鉴定所的鉴定意见，经原、被告协商一致，本院依法委托了四川华西法医学鉴定中心予以鉴定。其鉴定结论为：1、根据送检材料，巴中骨科医院对杨玉国的医疗行为存在过错，但医方过错与杨玉国目前损害后果无因果关系；2、根据送检材料，在排除钢板质量缺陷的前提下，杨玉国左桡骨小头骨折内固定钢板断裂考虑在自身骨折延迟愈合的基础上与其自身不恰当的功能锻炼或过早、过度负重等因素有关。用去鉴定费8500元（被告垫支），鉴定交通费591元（原告垫支），鉴定人员出庭交通费1800元、误工费1000元（原告垫支）。
审理过程中，原、被告均明确表示要对涉案断裂钢板的质量进行鉴定，本院再次主持原、被告选定鉴定单位后，四川省产品质量监督检验检测院于2016年4月20日作出司法鉴定意见书：检验为“拆开信封，内装的样品为接骨板和8颗螺钉，其中接骨板断裂成二节（分别自编号Ⅰ、Ⅱ），接骨板已弯曲变形”；检测为“接骨板由于植入人体后紧固了螺钉，在孔及孔糟附近已形成了非常明显的机械损伤”，“接骨板安装孔内存在金属挤压变形痕迹，在Ⅰ部分沿孔短轴径方向且平行于断口的表面两侧均观察到有裂纹；分析为“安装孔内存在金属挤压变形痕迹，应为固定螺钉与接骨板孔在接触使用过程中形成；接骨板Ⅱ部分有明显的弯曲变形，说明接骨板在使用过程中承受了较大的应力；同时在Ⅰ部分接骨板沿孔短轴径方向的表面两侧均有裂纹，且裂纹的扩展方向与断口平行，在断口位置可能存在裂纹，在使用过程中由于循环应力存在，裂纹不断扩展，最终导致断裂”；结论为“接骨板外表面粗糙度、硬度和平均晶粒度等均符合YZB／国3749─2010《金属微型接骨板》相关的技术要求。”再次用去鉴定费20000元（被告垫支）。
同时查明，原告长时期在巴中城内务工，于2011年购买了巴中市巴州区红碑路南龛段印合苑6幢1单元602号住房一套。从此，原告及其家人居住、生活在巴中城内至今。
上述事实，有原告的诉状、陈述、身份证、房产证、土地使用证，被告的答辩，被告医院的病历资料、医疗费发票，《司法鉴定意见书》，鉴定费发票，鉴定人员出庭交通费、误工费票据，巴中市巴州区西城街道办事处南龛寺社区居委会证明及庭审笔录在卷佐证。本案事实清楚，证据确实充分。足以认定。
本院认为：原告在被告医院接受诊疗，双方形成了医患关系。在诊疗过程中，被告给原告使用了被告提供的金属接骨板，原告支付了相应的价款，后来发现该金属接骨板断裂在原告体内，导致原告第二次住院治疗，并进行了左侧人工桡骨置换手术。
本案争议的焦点，是接骨板断裂的原因。根据四川省产品质量监督检验检测院的鉴定检测“接骨板由于植入人体后紧固了螺钉，在孔及孔糟附近已形成了非常明显的机械损伤，接骨板安装孔内存在金属挤压变形痕迹，沿孔短轴径方向且平行于断口的表面两侧均观察到有裂纹”、鉴定分析“安装孔内存在金属挤压变形痕迹，应为固定螺钉与接骨板孔在接触使用过程中形成；接骨板有明显的弯曲变形，说明接骨板在使用过程中承受了较大的应力；同时接骨板沿孔短轴径方向的表面两侧均有裂纹，且裂纹的扩展方向与断口平行，在断口位置可能存在裂纹，在使用过程中由于循环应力存在，裂纹不断扩展，最终导致断裂”、鉴定结论“接骨板外表面粗糙度、硬度和平均晶粒度等均符合YZB／国3749─2010《金属微型接骨板》相关的技术要求。”说明接骨板断裂的原因系多因一果，即被告单位的医生由于紧固了螺钉致接骨板孔及孔糟损伤且在断口位置存在裂纹和原告在使用过程中致接骨板承受了较大循环应力致使该接骨板断裂。故原、被告在本案中均有过错，均应当承担本案的过错责任，被告辩称不应当承担本案的过错责任本院不予支持。加之原告在出院后未按医嘱适时复诊检查，根据本案实情况，按照原、被告6：4的比例承担本案过错责任为宜。
原告在第一次住院治疗过程中的相关费用，系原告自身的伤情所致，故该费用应当由原告自理。但原告基于左桡骨小头骨折术后骨折不愈合钢板断裂的因素，第二次入住被告医院住院治疗的相关费用，应纳入本案解决。原告所鉴定的8级伤残包括原告初始的损伤程度，但未举证证明原告左桡骨小头骨折术后骨折不愈合钢板断裂后所增加的伤残等级，故对于原告的伤残赔偿金，在本案中不予处理，由原告另行主张其权利。
关于原告主张的各项费用问题：
1、医疗费。原告第二次入院检验复查费280元、住院医疗费28502.78元、巴中市中心医院检验费60元、司法鉴定后期医疗费28000元，合计56842.78元，本院予以认定。
2、误工费。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二十条规定：“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”故原告的误工时间应从2015年2月11日（第二次住院治疗）起计算至2015年3月8日止26天，加上到四川华西法医学鉴定中心鉴定2人2天共计为30天。其误工费应为80元×30天＝2400元。
3、护理费。原告第二次住院治疗15天，其护理费应为90元×15天＝1350元。
4、住院伙食补助费。原告第二次住院的伙食补助费应为30元×15天＝450元。
5、营养费。原告第二次住院的营养费应为20元×15天＝300元。
6、交通费。原告垫支四川华西法医学鉴定中心鉴定人员出庭作证的交通、误工费2800元，到四川华西法医学鉴定中心鉴定用去交通费591元，考虑到原告住院期间交通费必然产生酌定300元为宜，该费用合计为3691元，本院予以确认。
7、鉴定费。本案鉴定费6200元＋8500元＋20000元，合计34700元，本院予以确认。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、第六十条第二款及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，判决如下：
一、原告杨玉国第二次住院治疗的医疗费56842.78元、误工费2400元、护理费1350元、住院伙食补助费450元、营养费300元、交通费3691元，合计65033.78元。由被告巴中骨科医院赔偿26013.51元，其余39020.27元由原告杨玉国自理。
二、本案鉴定费34700元，由被告巴中骨科医院承担13880元（含被告巴中骨科医院已垫付的28500元），其余20820元由原告杨玉国承担。
三、驳回原告杨玉国的其他诉讼请求。
以上一、二条限本判决生效之日履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4700元（原告已预付），由被告巴中骨科医院负担1880元，原告杨玉国负担2820元。
如不服本院判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于巴中市中级人民法院
审 判 长 蒋登银
人民陪审员 王儒才
人民陪审员 王凤兰
二〇一六年六月十二日
书 记 员 何知梦