河北省井陉县人民法院
民 事 判 决 书
(2017)冀0121民初748号
原告王俊花，女，汉族，1970年8月1日生，石家庄市井陉县人，住石家庄市新华区。
原告蔡金辉，男，汉族，1995年12月14日生，住石家庄市新华区。
委托代理人王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。
被告井陉县医院，住所地河北省石家庄市井陉县微水镇建设南路20号，统一社会信用代码：12130121401779588Q。
法定代表人李计东，该院院长。
委托代理人郭润丽，该院医务科副科长。
委托代理人霍宏广，该院法律顾问。
被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司，住所地井陉县河边西路28号，统一社会信用代码：911301218046349141。
负责人孙会军，该公司经理。
委托代理人杨玉庭、高旭，河北佳宝律师事务所律师。
原告王俊花、蔡金辉诉被告井陉县医院、中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司医疗损害责任纠纷一案，本院2017年5月10日受理后，依法适用普通程序，于2017年12月20日公开开庭进行了审理。原告王俊花、蔡金辉及其委托代理人王瑞涛，被告井陉县医院的委托代理人郭润丽、霍宏广，被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司的委托代理人高旭到庭参加诉讼。因当事人申请鉴定，本院延长审理期限。本案现已审理终结。
原告王俊花、蔡金辉诉称：2014年12月6日8时30分，原告王俊花之夫、原告蔡金辉之父蔡国田到被告医院就诊，但其严重不负责任，未行必要检查，仅嘱口服药后医嘱离院。当日10时左右，蔡国田再次到被告医院就诊，被告给予阿托品1支、口服“洁白丸”治疗，其他用药不详。蔡国田因胸腹疼痛加剧，坚持入院治疗，被收治入院。2014年12月6日下午，蔡国田死亡。被告人保井陉公司系医疗责任保险公司。被告井陉县医院未按规定填写门诊病历、不开具处方，且隐匿、伪造了部分住院病历，井陉县卫生局及石家庄市卫计委对其已处罚或行政处理。被告之非法行为妨碍医疗事故技术鉴定的顺利进行，直接导致河北省医学会于2017年2月6日终止医疗事故技术鉴定。原告诉讼请求为请求判决被告赔偿两原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害赔偿金等共计644147元。诉讼过程中，两原告放弃医疗费主张，将诉讼请求变更为赔偿各项经济损失643889.5元。
被告井陉县医院辩称：1、答辩人对蔡国田已尽到了合理的诊疗义务。2、蔡国田的死亡结果与答辩人的诊疗过程没有因果关系，并且石家庄市医学会做出的医鉴（2015）035号医疗事故技术鉴定书已经确认蔡国田的死亡，不构成医疗事故，由此可以证实答辩人对患者蔡国田的诊疗不存在过错。3、答辩人对蔡国田实施抢救以及死亡时间的记载情况符合清理和事实，且答辩人不存在隐匿、伪造蔡国田病历的行为。4、答辩人不存在未填写门诊病历的事实，按照《河北省医疗机构病历管理规定》2014版第10条规定门诊病历理应由患者蔡国田负责保管；导致河北省医学会、北京明正司法鉴定中心无法鉴定的原因不在答辩人，主要是由于原告未提供蔡国田门诊病历及对鉴定过程干扰妨碍造成的。5、根据《侵权责任法》的规定，原告要求院方承担过错责任负有举证责任。在本案中原告未能提供相应证据证实蔡国田的死亡与答辩人的诊疗过程存在因果关系，故原告要求答辩人承担赔偿责任显然证据不足。综上，答辩人对患者蔡国田死亡无过错，原告要求答辩人承担赔偿责任证据不足，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司辩称：1、我公司与井陉县医院是保险合同关系，我公司承担保险责任的基础是发生医疗事故后，县医院在赔偿受害人损失后向我公司申请，我公司根据保险合同约定承担相应保险责任。本案是侵权诉讼，不是保险合同，我公司作为被告主体不适格，请求法院驳回对我公司的起诉。2、县医院在我公司投保医责险，每次事故责任限额为150000元，其中包含精神损害抚慰金每人责任限额45000元，每次事故免赔率5%或者1000元以高者为限。3、请法庭核实，本案涉及医务人员的职业资格，若不具备相关的医疗资格，或者是在本案受害损失发生时，被吊销执业资格等行政处罚等情形，依据保险条款，我公司不承担任何保险责任。4、根据原告诉状和被告县医院答辩，即使县医院构成医疗侵权，根据保险条款约定，被保险人及其医务人员对患者在诊疗护理期间的人身损害无过失的，但是由于发生医疗意外等被认定的是医疗事故造成的损失，保险公司不承担保险责任。本案中，石家庄市医学会对本次纠纷做的医疗事故技术鉴定书，结论是不属于医疗事故，在没有其他因果关系证据的前提下，该证据应作为认定因果关系的依据。未有明确的证据结论证实县医院对蔡国田的诊疗行为中存在过错，故不应认定县医院存在过错。5、保险公司不承担鉴定费、交通费、诉讼费等间接损失。
经审理查明：2014年12月6日上午，患者蔡国田因胸腹疼痛到被告井陉县医院就诊，门诊医生张拉柱给予上消化道造影检查诊断为胃炎并予治疗，门诊收费票据载明开具阿托品一支予以肌注，井陉县医院的陈述材料中认可“门诊医生予以阿托品肌注治疗后，疼痛不缓解。”。当日中午左右，蔡国田入被告井陉县医院住院，当日下午蔡国田经抢救无效死亡。住院病历载明入院诊断为胃痉挛、胃炎，死亡记录诊断为猝死、胃痉挛、胃炎。经河北医科大学法医鉴定中心鉴定，蔡国田符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致死。现原告认为被告在诊疗过程中存在严重过错，造成了患者蔡国田死亡的损害后果，诉至法院要求赔偿各项经济损失643889.5元。另查，患者蔡国田与原告王俊花是夫妻关系，与原告蔡金辉是父子关系，被告井陉县医院在被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司投保医疗责任保险，保险金额为每人责任限额150000元，其中精神损害每人责任限额45000元，每次事故免赔率5%或者1000元，以高者为准；法律费用赔偿限额每次赔偿限额15000元。保险条款约定法律费用包括鉴定费、案件受理费、律师费。
本案审理期间，原告申请对被告是否存在医疗过错、医疗过错与患者蔡国田死亡之间的因果关系及责任程度进行医疗纠纷司法鉴定。本院依法委托鉴定后，北京明正司法鉴定中心于2017年9月14日以“此案的鉴定材料不完整、不充分，无法完成贵院的鉴定委托”为由不予受理鉴定委托。
本案存在如下争议焦点：
一、原告主张的病历异议是否成立。
原告提供井陉县医院数字胃肠检查报告单和阿托品处方证明蔡国田于2014年12月6日上午就诊，提供《井陉县卫生局关于井陉县医院不开具处方等问题的答复》《河北省卫生和计划生育委员会行政复议决定书》冀卫复决[2016]12号证明被告井陉县医院没有书写门诊病历。《井陉县卫生局关于井陉县医院不开具处方等问题的答复》显示，2015年2月11日，井陉县卫生局以现场检查发现张拉柱在患者就诊时存在不填写门诊病历问题，给予被告井陉县医院不良记分1分处罚，给予张拉柱警告的行政处罚。《河北省卫生和计划生育委员会行政复议决定书》显示，2016年10月28日，原告王俊花、蔡金辉向河北省卫生和计划生育委员会提出行政复议申请，第二项复议请求为请求复议决定被申请人应判定井陉县医院未书写处方、不填写门诊病历、不如实书写患者死亡时间属于不配合医学会医疗事故技术鉴定；石家庄市卫生和计划生育委员会向河北省卫生和计划生育委员会答复称，井陉县卫计局已在2015年2月11日对申请人投诉井陉县医院不书写处方、不填写门诊病历进行了调查处理，申请人要求被申请人在井陉县卫计局作出行政处理之前对同一事项进行行政处理无法律依据；河北省卫生和计划生育委员会于2016年12月30日驳回了原告的该项复议请求。原告提交住院病历证明入院时间和死亡时间记录不一致，其中，《住院病案首页》入院时间为2014年12月6日11时，《24小时内入院死亡记录》入院时间为2014年12月6日12时05分；以及《24小时内入院死亡记录》《尸检告知书》死亡时间为2014年12月06日13时30分，《24小时内入院死亡记录》载明14:24心电示：心电直线，及石家庄市医学会出具的石家庄医鉴2015-035号医疗事故技术鉴定书载明的患者蔡国田死亡时间为14:24，《病程记录》载明2014年12月6日16：42临床死亡、停止抢救，及《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》死亡时间为2014年12月06日16时42分，《临时医嘱单》《体温单》记载2014年12月6日16时42分出院及17：00医嘱“大抢救”，原告拟证明患者此时未死亡。
被告井陉县医院质证认可患者蔡国田2014年12月6日上午就诊的事实，但认为诊疗经过应以门诊病历记录为准；主张依据《医疗机构病历管理规定》第十条之规定患者保存门诊病历；主张被告井陉县医院已将书写门诊病历交患者保管；认为患者实际死亡时间为12月6日13：30；提出入院时间是电子系统自动形成等意见。被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司同意被告井陉县医院的意见。
二、被告井陉县医院是否存在医疗过错及因果关系。
原告提交《河北医科大学法医鉴定中心法医学鉴定意见书》证明患者蔡国田死于冠状动脉粥样硬化性心脏疾病，提供住院病历首次病程记录、住院病案首页、24小时内入院死亡记录证明门诊诊断和治疗是胃炎，且错误的使用了心脏病禁忌药品阿托品，入院诊断和治疗是胃炎、胃痉挛，死亡诊断为猝死、胃炎、胃痉挛，证明被告井陉县医院存在误诊误治的医疗过错。《北京明正司法鉴定中心不予受理说明函》证明鉴定材料不完整、不充分，证明井陉县医院病历问题是人民法院委托司法鉴定不能进行的根本原因。原告提交河北省医学会《医疗事故技术鉴定终止通知书》《政府信息公开申请书》《石家庄市医疗事故技术鉴定审核记录表》《关于对冀医鉴2016-005号<医疗事故技术鉴定中止通知书>的意见》《国家卫生计生委关于医疗事故争议有关问题的批复》，证明井陉县医院病历问题导致河北省医学会医疗事故技术鉴定终止鉴定，医疗事故行政处理程序尚未终结；证明河北省医学会终止鉴定是对石家庄市医学会鉴定程序的否定；证明石家庄市医学会鉴定程序非法、鉴定结论错误等。对于因果关系，原告主张井陉县医院不填写门诊病历及住院病历不真实导致了司法鉴定机构不予受理鉴定委托和河北省医学会医疗事故技术鉴定终止，而被告井陉县医院按照胃炎、胃痉挛对患有心脏病的蔡国田治疗后，直接造成蔡国田在治疗过程中死亡的人身损害后果，本案应依据《侵权责任法》第五十八条直接推定医疗过错，由被告井陉县医院承担赔偿责任。
被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司称石家庄市医学会医疗事故技术鉴定是目前唯一的鉴定意见，应按照该鉴定意见认定被告井陉县医院不存在过错。被告井陉县医院质证称，同意被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司的意见，并提出医院诊断和尸检确定死因是不同的概念，尸检不能证明被告存在过错，原告也没有证据证明被告的治疗行为是错误的，两原告不提交门诊病历是鉴定材料不完整、鉴定不能的原因，两原告应承担鉴定不能的责任等意见。
三、原告的损失有哪些。
原告当庭放弃对医疗费主张权利；提供《工作证明》《工资证明》《营业执照》证明患者蔡国田收入情况和收入来源，主张住院一日误工费166元；提出两原告是蔡国田的护理人，住院期间由两原告护理，主张住院一日护理费150元，请法院酌定；主张按一日计算住院伙食补助费100元；提供《石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所、石家庄市新华区车辆厂第三家属委员会证明》《房屋租赁协议》证明蔡国田在石家庄市新华区连续居住一年以上，提供户口薄证明蔡国田死亡年龄41岁，结合收入来源于城镇，主张死亡赔偿金564980元；主张丧葬费28493.5元；提供尸检鉴定票据一张主张鉴定费3000元；精神损害抚慰金47000元请法院酌定。
被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司质证称，原告未提供劳动合同，误工费不应该支持，且不能证明收入来源于城镇；护理费未提供护理人员身份证件不应支持；住院不足一日不应支付住院伙食补助费；派出所及居委会出具的证明不合法，蔡国田没有提供暂住证，不应按城镇赔偿；丧葬费未提供实际花费票据，不应支持；尸检费用不在保险范围内等。被告井陉县医院同意被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司的意见并提出蔡国田没有提供暂住证不属于在城镇居住，石家庄市公安局新华分局石岗大街派出所、石家庄市新华区车辆厂第三家属委员会开具的证明没有法人签字等。
本院认为，病历是医疗损害责任纠纷诉讼中的核心证据。《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。国家卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。井陉县卫生局已对被告井陉县医院及医生张拉柱不填写门诊病历的行为予以行政处罚，被告井陉县医院没有对行政处罚提出异议，其现又主张已书写了蔡国田的门诊病历并交患方保管，但没有提供证据证明其主张，也未提供证据证明涉案医生张拉柱一贯书写门诊病历的情形，因此，作为门诊病历制作方的井陉县医院应承担举证不能的法律后果。住院病历中蔡国田入院时间和出院时间多处记录不一致，且死亡时间记录不一致，体现出部分时间记录存在不真实的情形。作为病历制作方的井陉县医院对病历资料内容存在明显矛盾或错误不能做出合理解释的，应承担相应的不利后果。石家庄市医学会石家庄医鉴2015-035号医疗事故技术鉴定依据的死亡时间为2014年12月6日14：24，该时间与河北医科大学法医鉴定中心依据卫生局提供的死亡时间16：42不一致，与住院病历记载的死亡时间13:30也不一致；根据《医疗事故处理条例》第二十二条之规定，医疗事故实行两级鉴定制，在相同鉴定材料的情况下，河北省医学会终止鉴定是对石家庄市医学会鉴定程序的否定；在医患双方对入院时间、死亡时间和门诊病历有争议的情况下，石家庄市医学会组织鉴定违反《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第一项、第二项和《国家卫生计生委关于医疗事故争议有关问题的批复》之规定，鉴定程序违法，因此，本院对石家庄市医学会石家庄医鉴2015-035号医疗事故技术鉴定书的效力不予确认。本案患者蔡国田在治疗过程中死亡，被告井陉县医院未能提供门诊病历以及提供的住院病历时间记录不真实，导致司法鉴定机构以鉴定材料不完整、不充分而不受理鉴定委托，依据《侵权责任法》第五十八条之规定井陉县医院应承担不利的法律后果，井陉县医院应当承担相应赔偿责任。被告井陉县医院对患者蔡国田所患冠心病存在误诊（只诊断出胃炎、胃痉挛，未能通过有效的检查措施及时诊断出冠状动脉粥样硬化性心脏病并采取行之有效的诊疗措施），且使用阿托品违反药品禁忌症规定，是造成患者蔡国田死亡的原因之一，存在过错，应承担相应医疗损害责任。考虑到冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作是造成患者蔡国田死亡的原因之一，系患者自身疾病造成，原告应自担相应责任。综上，本院酌定井陉县医院承担主要责任即60%，原告自但40%责任。对于赔偿数额，医疗费原告不再主张；误工费根据《工作证明》《工资证明》《营业执照》按一日计算为166元；护理费依据《长期医嘱单》“留陪一人”支持一人护理，计算标准按照居民服务业工资标准计算，护理费为98元/日；住院伙食补助费按一日计算100元；死亡赔偿金根据公安机关出具的证明及收入来源情况按城镇计算，蔡国田发生事故时不足60岁，依据河北省统计局2016年城镇居民人均年可支配收入28249元计算20年为564980元；丧葬费根据河北省统计局2016年全省在岗职工年平均工资56987元计算6个月为28493.5元；尸检鉴定费3000元；关于精神损害抚慰金，蔡国田因病到县医院求医问诊，却换来医治无效死亡的惨痛恶果，二原告眼睁睁看着亲人撒手人寰而束手无策，痛失亲人的人间惨剧刹那间便降临到二原告身上，除了家庭的物质支柱轰然倒塌外，二原告还遭受了严重的精神打击，且二原告为查明真相合理维权多年来一直奔波在行政处理及诉讼之路上，心底的凄苦、悲凉、无奈不言而喻，精神上应予得到抚慰，本院酌定精神损害抚慰金为30000元，以上费用共计626837.5元。由被告井陉县医院赔偿原告626837.5元×60%=376102.5元，被告井陉县医院在被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司投保医疗责任险，故被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司应当按照约定代为赔偿150000元，井陉县医院的实际赔偿额确定为376102.5-150000=226102.5元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
一、被告井陉县医院于本判决生效后十日内赔偿原告王俊花、蔡金辉共计226102.5元；
二、被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司赔偿原告王俊花、蔡金辉150000元；
三、驳回原告王俊花、蔡金辉的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10242元，由被告中国人民财产保险股份有限公司井陉支公司负担6242元，由原告负担4000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省石家庄市中级人民法院。
审 判 长 张永生
审 判 员 仇彦云
人民陪审员 于慧芳
二〇一八年四月二十六日
书 记 员 吴 坤