济南市天桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）天民三初字第861号
原告杨某某，男，2011年5月17日出生，回族，��济南市。
法定代理人孔某某（系杨某某之母），女，1979年6月8日出生，汉族，住址同上。
法定代理人杨某（系杨某某之父），男，1974年1月21日出生，回族，住址同上。
委托代理人杜强，山东方良律师事务所律师。
被告中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市。
法定代表人朱春生，院长。
委托代理人邵艳霞，女，1969年11月17日出生，汉族，该院妇产科副主任，住该院宿舍。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
原告杨某某与被告中国人民解放军济南军区总医院（以下简称济南军区总院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨某某的法定代理人孔某某、杨某及委托代理人杜强、被告济南军区总院委托代理人邵艳霞、张蔚均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨某某诉称，原告之母孔某某于2011年5月16日入住被告济南军区总院待产。入院体检一般情况好，心肺听诊未见异常，医生建议顺产，但孔某某强调了两个问题：自己第一次生产，年龄偏大，影响顺产；虽然签订了顺产协议，但产妇有权利更改剖宫产。后产妇骨缝开的很慢，经过一个白天也没有生产，不到19点就正式进了待产室，开始不间断的胎心监测。17日凌晨1点半多，产妇喊助产士看情况，助产士说还得几个小时才能生，产妇要求剖腹产，助产士拒绝。后产妇家人也要求剖腹产，均被拒绝。凌晨3点，助产士诱导产妇开了一次骨缝，并说孩子胎头偏离子宫颈口，不是很正。4点医生给产妇破了胎膜，扶产妇进产房以准备生产，但生产过程不顺利。5点半左右，助产士叫来主任医师，行会阴侧切术，孩子才生出来，但没有哭声，后经儿科医生赶来抢救才哭了一声，并被抱去儿科监护室。7点34分孩子转入���科，经诊断：新生儿窒息、头皮血肿、新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、心肌损害。后杨某某经多方检查，被诊断为脑瘫。被告济南军区总院的医疗行为存在过错，与原告杨某某的损害有因果关系，故原告杨某某诉至法院，请求依法判令被告济南军区总院按40%比例赔偿医疗费59992.8元、住院伙食补助费9420元、交通费2000元、残疾辅助器具费6400元、护理费31400元、精神损害抚慰金4万元、鉴定费4140元，后续治疗费、残疾赔偿金等实际发生后另案主张；诉讼费用由被告济南军区总院承担。
被告济南军区总院辩称，原告之母孔某某入院诊断情况无明显异常，分娩方式的选择已征得患者及家属认可并签字，整个分娩经过的处理符合医疗常规。医院尊重患者对手术方式的选择，并完全履行了告知义务。孔某某产后恢复良好，整个产程较一般初产妇产程短，分娩顺利，不需���行剖宫产。国内外权威妇产科资料及教科书均认为：常规分娩过程中不可避免的自然性新生儿窒息发生率为5%，本例患儿系属此类情况。剖宫产避免不了新生儿脑瘫的发生，脑瘫的原因很复杂，与遗传、母体、胎儿及宫内感染有关，有的新生儿重度窒息反而无脑瘫症状。故原告杨某某的脑瘫疾病与医院的诊疗行为无因果关系。原告杨某某所述孔某某向助产士提出要剖宫产，助产士不答应，这与事实不符，孔某某完全符合经阴分娩的条件，并没有剖宫产指征。原告杨某某所述对其抢救不及时亦与事实不符。综上，济南军区总医院的诊疗行为符合医疗操作常规和规范，不存在过错或失误，不应承担赔偿责任。
经审理本院认定，2011年5月16日，产妇孔某某因停经38＋6周，见红伴不规律下腹痛5小时入住被告济南军区总院，后于2011年5月17日5时35分左右经阴道分娩出一男孩杨某某，被诊断为新生儿窒息等，当日转入儿科进一步治疗。之后杨某某在山东省立医院、山东大学齐鲁儿童医院就诊检查，山东大学齐鲁儿童医院诊断为脑性瘫痪（混合型）。
审理过程中，原告杨某某提出司法鉴定申请，请求鉴定被告济南军区总院对孔某某的医疗行为是否存在过错，如有过错，与孔某某之子杨某某损害后果有无因果关系及责任比例。经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年4月2日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第29号鉴定意见书（简称29号鉴定书），载明：“……四、分析说明……1.关于医院诊疗行为：（1）孕妇孔某某主因停经38＋6周，见红伴不规律腹痛5小时入院，依据病历记录妊娠史和产科检查情况，医院入院诊断成立。孕妇32岁，妊娠史未见明显异常情况记载，入院产科检查骨盆测量各径线在正常范围，胎心正常，孕妇符合阴道试产条件，具有经阴道分娩的医学指征。医院向孕妇及家属告知试产过程中可能出现的意外情况，并征得孕妇及家属签字同意，符合医学告知要求。（2）入院后医院给予孕妇待产、进行产程观察的处置措施。医患双方陈述均提到孕妇曾要求剖宫产术结束妊娠，医院继续要求孕妇经阴道试产。本次鉴定认为，经阴分娩为正常的分娩方式，剖宫产术为针对病理性情况结束妊娠的分娩方法，要求需具有医学指征，也存在相应的母婴并发症。依据病历记录孕妇及胎儿情况，孕妇不存在实施剖宫产术的医学绝对指征，但其初产、体力情况、对疼痛耐受等因素，对经阴分娩过程顺利进行可有一定影响。对此，医院应与孕妇及家属进行充分沟通，并将相关情况记录，有益于避免医患争议。（3）产程检查记录2011-05-1704：00“胎膜自破，羊水清”，患方陈述为人工破膜，对于破膜方法的客观事实本次鉴定无法评价，但可明确的破膜后羊水清、胎心正常、产力加强、05：00宫口开全等，提示破膜对产程进展有益。（4）产科病历记录05：00宫口全开、胎先露S＋2，05：35胎儿娩出，儿科病历记录新生儿有产瘤，头顶后侧可触及7×8cm大小的肿块，但产科病历在破膜后检查记录中未见对该较大产瘤的医学描述，也未见产科医师对胎先露位置的检查和是否触及到产瘤的记录，结合产时记录05：10开始出现胎心下降，而产程检查记录05：00以后未见胎先露继续下降的记载。故本次鉴定就现有记录分析，不能排除胎头持续在S＋2位置，存在第二产程胎头下降受阻情况。医院在胎心率下降提示存在胎儿缺氧状态时，给予孕妇吸氧处置符合治疗原则，但应尽快结束妊娠以减轻缺氧对胎儿的影响，可考虑实施侧切、加腹压、经上级医师检查后实施产钳等医学处置（需说明实施产钳助产有一定的技术要求和一定的婴儿风险）。就产时记录05：00宫口开全，05：10宫缩期胎心率100-110次／分，间歇期正常，05：20胎心率110-140次／分记载而言，表明胎儿存在缺氧情况，25分钟娩出胎儿时间相对长，故医院在第二产程处置存在欠果断的不足，与新生儿窒息有关。（5）依据送检产科病历记录，产科在分娩前通知麻醉科作好新生儿抢救准备，新生儿娩出后给予清理呼吸道，人工正压通气给氧，应用药物，并转入儿科等处置符合治疗基本原则。……2.关于患儿杨某某病情情况：审查杨某某后续检查就诊病历材料……结合本次鉴定检查所见，杨某某未达到诊断HIE（新生儿缺氧缺血性脑病）的标准，符合脑性瘫痪临床特点。脑性瘫痪是指从生前到出生后一个月内脑发育早期，由多种原因引起的非进行性的脑损害及发育缺陷所致的中枢性运动障碍及姿势异常，并可伴有智力低下、癫痫、感知觉障碍、语言及精神行为异常等。本症的致病因素较多，有的患儿可能是多种因素所造成，部分病例目前临床上难以确定原因。一般可将病因分为生前因素、出生时因素和出生后因素。其中，出生时窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等因素可以是脑瘫发生的独立因素，也可能是脑瘫损害结果的多因素之一。依据病历记录新生儿Apgar评分，新生儿窒息诊断成立，其病情属于轻度窒息程度。儿科给予杨某某新生儿缺氧缺血性脑病诊断，但病历记录杨某某出生后情况，未达到新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准。本次送检头颅影像片示未见脑皮质明显萎缩，但基底节区、丘脑可见高信号改变，提示脑组织受到一定的缺氧损害影像。综上所述，杨某某脑性瘫痪诊断成立，就脑瘫病因特点和杨某某出生后病情、影像片所示，其脑瘫确切病因尚难以完全��确，但出生后轻度窒息提示存在胎儿宫内缺氧情况，对其脑瘫损害结果具有一定影响。济南军区总院在对孕妇孔某某的诊疗过程中，在第二产程的检查、分析和记录方面存在不足，不能排除出现胎头下降受阻的情况，医院对此的处置存在欠果断的不足，表明存在医疗过错，与杨某某新生儿窒息有关。在医院医疗过错与杨某某脑瘫结果的法医学参与度评定方面，……参与度的评定需要考虑的因素具有（1）杨某某脑瘫确切病因尚难以完全明确；（2）新生儿窒息对杨某某脑瘫损害结果具有一定影响；（3）医院医疗过错对发生新生儿窒息的影响；（4）医院医疗级别对应的医疗水准。因此，参与度的评定本次鉴定认为在理论层面医疗过错在杨某某脑瘫结果中占次要因素，法医学参与度拟为C2级。……五、鉴定意见济南军区总院对孔某某的医疗行为存在过错，与孔某某之子杨某某脑瘫损害结果具有一定因果关系，法医学参与度评定为C级（理论系数值25%-参与度参考范围20-40%）。”
另原告杨某某申请对其伤残等级、后续治疗费、残疾辅助器具费、护理人数及期限进行司法鉴定，经本院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴（2013）临鉴字第30号鉴定意见书（简称30号鉴定书），鉴定意见为：1、被鉴定人杨某某目前不符合伤残评定时机。2、被鉴定人杨某某后续治疗费为阶段性评价，建议被鉴定人7-9岁时再次评价；具体费用受多因素影响难以准确预估，本次鉴定尊重医患双方协商一致意见或医疗机构专科意见，或以实际发生费用为准，本次鉴定提供北京地区三甲医院此类情况一般治疗费用约8000-10000元／月，供法庭审判参考；被鉴定人今后是否进行松解及相应对症手术治疗，本次鉴定无法预估，建议以医疗机构专科意见或���际发生费用为准。3、被鉴定人杨某某残疾辅助器具为阶段性评价，建议被鉴定人7-9岁时再次评价；具体费用受多因素影响难以预估，本次鉴定尊重医患双方协商一致意见，或以实际发生费用为准，本次鉴定提供北京地区此类情况一般费用约为足踝矫形器2000元／一对，使用年限1-2年；儿童轮椅2000元／辆，使用年限3年。4、被鉴定人杨某某护理情况为幼儿期与同龄儿童情形相同，需1人予以护理并给予更高的照料关注；其学龄前期（3-7岁）则与其他同龄儿童可有区别，需1人于身边给予随时性护理；建议7-9岁时再次评价。
对原告杨某某主张的各项损失的举证质证情况如下：
1、医疗费59992.8元，原告杨某某主张其共计花费医疗费149982.01元，按40%主张为59992.8元，其提交门诊病历两份，住院病历六份、医疗费单据一宗予以证实。经庭审质证，被告济南军区总院对证据真实性无异议，但认为杨某某所花的医疗费中还有治疗支气管肺炎等病症的费用，该部分费用不应由济南军区总院承担。
2、住院伙食补助费9420元，原告杨某某依据上述住院病历、结合其实际住院情况主张其自出生至2014年3月31日共计住院785天，按每天30元计算，再乘以40%，为9420元。经庭审质证，被告济南军区总院对计算天数及标准无异议，但对赔偿比例不予认可。
3、交通费2000元，原告杨某某没有证据提交，请求法院酌情处理。被告济南军区总院对此不予认可。
4、残疾辅助器具费6400元，原告杨某某依据30号鉴定书主张其需要足踝矫形器和轮椅，其中足踝矫形器2000元／一对，使用年限1-2年，其按1年计算，至七周岁共需6个，共计1.2万元；轮椅2000元／辆，使用年限3年，至七周岁共需2个，共4000元。以上共计1.6万元，要求被告济南军区总院承担40%，为6400元。经庭审质证，��告济南军区总院对计算标准及依据不予认可，认为鉴定意见记载是以北京地区为标准，不适用济南，故应以实际发生为准。
5、护理费31400元，原告杨某某依据30号鉴定书主张其住院期间需要1人护理，截至到2014年3月31日，其主张共计住院785天，按2013年度山东省服务行业的工资标准100元／天主张，再乘以40%，为31400元。经庭审质证，被告济南军区总院认为原告杨某某本身需要1人看护，故其不同意承担护理费。
6、精神损害抚慰金4万元，原告杨某某根据被告济南军区总院的过错及支付能力主张精神损害抚慰金10万元，按40%计算，为4万元。被告济南军区总院认为其不认可29号鉴定书，故不能确定是其过错造成原告杨某某损害，故对该项主张不予认可。
7、鉴定费4140元，原告杨某某提交发票2张证实其支出鉴定费10350元，按40%主张为4140元。经庭审质证，被告济南军区总院对两份鉴定书不予认可，故不同意赔偿该项费用。
上述事实，有原告杨某某陈述、被告济南军区总院答辩及双方提交的证据各一宗在案为凭，足以认定。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，杨某某之母孔某某在被告济南军区总院住院并分娩出杨某某，后杨某某被诊断为脑性瘫痪，被告济南军区总院应否对原告杨某某脑瘫的损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其对孔某某分娩过程中的诊疗行为是否存在过错以及过错程度、医疗过错行为与损害后果的因果关系及原因力大小来确定赔偿比例。关于被告济南军区总院对孔某某的医疗行为是否存在过错、与杨某某的损害后果是否具有因果关系及责任比例，本院依法委托具有鉴定资格的北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，该中心依法定程序做出29号鉴定书，该鉴定结论客观真实，本院予以采信。
关于脑瘫的制病因素，根据29号鉴定书，本症的制病因素较多，有的患儿可能是多种因素所造成，部分病例目前临床上难以确定原因，一般可��病因分为出生前因素、出生时因素和出生后因素；其中出生时窒息、产伤、缺血缺氧性脑病等因素可以是脑瘫发生的独立因素，也可能是脑瘫损害结果的多因素之一。
关于被告济南军区总院对孔某某的诊疗行为是否有过错及与杨某某脑瘫的损害后果是否有因果关系，根据29号鉴定书，杨某某脑瘫的确切病因尚难以完全明确，但出生后轻度窒息提示存在胎儿宫内缺氧情况，对其脑瘫损害结果具有一定影响；济南军区总院在对孔某某的诊疗过程中，在第二产程的检查、分析和记录方面存在不足，不能排除出现胎头下降受阻的情况，医院对此的处置存在欠果断的不足，表明存在医疗过错，与杨某某新生儿窒息有关。
关于被告济南军区总院的诊疗行为在损害后果中的参与度，29号鉴定书在考虑脑瘫的致病因素、新生儿窒息对脑瘫的影响、医疗过错对发生新生儿窒息的影响���医院医疗级别对应的医疗水准等相关因素，将参与度评定为C级（20%-40%），客观真实，本院予以采信。
综上，综合考虑杨某某脑瘫确切病因尚难以完全明确、被告济南军区总院对孔某某诊疗行为的过错程度、其过错与杨某某损害后果之间的因果关系、原因力比例及参与度，本院认为由被告济南军区总院院承担30%的赔偿责任为宜。
关于原告杨某某主张的各项损失，本院结合其陈述及提交的证据、被告济南军区总院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：1、医疗费59992.8元。根据法律规定，医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定；赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。依据原告杨某某提交的证据，能够认定其共计支出医疗费149982.01元；被告济南军区总院按30%比例赔偿，为44994.6元。被告济南军区总院认为部分医疗费与治疗脑瘫无关，但未提交证据证实其主张，本院对其该辩称不予采信。2、住院伙食补助费9420元。被告对原告杨某某主张的计算天数及标准无异议，本院对其该项诉讼请求予以支持；计算30%，为7065元。3、交通费2000元。根据法律规定，交通费应当以正式票据为凭，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，原告杨某某未提交正式票据，其该主张证据不足，本院不予支持。4、残疾辅助器具费6400元。原告杨某某该主张有30号鉴定书为证，本院予以认定；计算30%，为4800元。5、护理费31400元。原告杨某某依据30号鉴定书主张其住院期间需要1人护理，再结合住院病历，截至到2014年3月31日，其主张共需护理785天，本院予以采信；但其主张的计算标准证据不足，本院不予采信；对此，本院参照普通护工工资标准每人每天80元计��。综上，护理费共计62800元，由被告济南军区总院按30%比例赔偿，为18840元。6、精神损害抚慰金4万元。原告杨某某该主张数额过高，综合考虑原告杨某某的年龄、损害后果，结合被告济南军区总院的过错情况及支付能力，本院酌情支持其精神损害抚慰金1万元。7、鉴定费10350元。原告杨某某提交的发票能够证实其实际支出鉴定费10350元，本院予以认定；被告济南军区总院按30%比例赔偿，为3105元。
综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某医疗费44994.6元。
二、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某住院伙食补助费7065元。
三、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某残疾辅助器具费4800元。
四、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某护理费18840元。
五、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某精神损害抚慰金1万元。
六、被告中国人民解放军济南军区总医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告杨某某鉴定费3105元。
七、驳回原告杨某某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3170元，原告杨某某负担1100元，被告中国人民解放军济南军区总医院负担2070元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 徐艳艳
人民陪审员 孔祥森
人民陪审员 崔康军
二〇一四年七月八日
书 记 员 朱 瑶