＼n江苏省宿迁市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2013）宿中商终字第0438号＼n上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司。＼n负责人王笋，该公司总经理。＼n委托代理人朱青，江苏华庭律师事务所律师。＼n被上诉人（原审原告）殷桂花。＼n被上诉人（原审原告）孙丹州。＼n被上诉人（原审原告）孙亚琼。＼n三被上诉人委托代理人刘文景。＼n上诉人中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称健康保险公司）因与被上诉人殷桂花、孙丹州、孙亚琼人身保险合同纠纷一案，不服沭阳县人民法院（2013）沭商初字第0508号民事判决，向本院提起上诉，本院于2013年11月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年12月4日公开开庭进行了审理。上诉人健康保险公司委托代理人朱青，三被上诉人委托代理人刘文景到庭参加诉讼。本案现已审理终结。＼n三原告一审诉称：其亲属孙西荣生前于2012年5月3日在被告处购买了“年年无忧白金卡”保险一份，保险期间自2012年5月3日起至2013年5月2日止；其中意外身故、伤残、烧伤保险金5万元，意外医疗保险金2万元（0免赔，赔偿比例为80%），意外住院津贴50元每天（免赔3天，最多赔偿30天）。2013年3月27日，孙西荣在工作时不慎致伤右脚，随后被送往沭阳县青伊湖医院治疗花医疗费1354元。2013年4月11日，孙西荣在该院输液过程中突发呼吸心跳停止死亡。2013年6月18日，三原告向被告申请理赔，被告于同年6月24日作出理赔决定书，认为孙西荣的死亡属于保险条款约定免责情形，不予给付保险金。请求判决被告给付三原告孙西荣意外身故保险金50000元、意外医疗保险金1083.20元、意外住院津贴600元并承担本案的诉讼费用。＼n原审被告健康保险公司一审辩称：1、孙西荣是因医疗行为而死亡，该情形符合保险条款约定的免责情形，其公司对免责条款已向孙西荣作出明确说明，不应承担给付身故保险金的责任；2、如果原告能证明孙西荣的脚伤是意外所致，那么对意外医疗保险金同意按约定给付；3、因为孙西荣均是门诊治疗未住院，对于住院津贴不同意给付。＼n原审法院查明：三原告亲属孙西荣生前在被告处购买一份“年年无忧白金卡”人身意外伤害保险，保险卡正面保险金额载明“意外伤害身故、残疾、烧伤5万元，意外医疗2万元（0免赔，80%报销）”，保险期间自2012年5月3日至2013年5月2日止；保险卡背面载明了保险生效操作流程、适用条款的名称等事项，未载明具体保险条款。根据被告提供的保险条款显示，本保险适用的条款中责任免除部分均对“因整容手术、药物过敏或其他医疗行为所致的事故”作出了约定。名词释义部分载明的意外伤害是指“因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到的伤害。”＼n2013年3月27日，孙西荣在沭阳县森林木业有限公司上班期间，被车间内的机器轧伤右脚至沭阳县青伊湖医院治疗，至同年4月11日，共花医疗费1414元。4月11日，孙西荣再次到沭阳县青伊湖医院就脚伤进行治疗时，突发呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。事故发生后，沭阳县青伊湖医院与原告达成赔偿协议，共赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用315000元。＼n另查明：孙西荣投保的该份保险为网上自助激活的卡单类型保险，该保险卡由代理被告销售此产品的公司代为在网上操作激活，孙西荣本人未参与激活过程，对网上显示的保险条款（包括免责条款）并不知晓。＼n原告殷桂花、孙丹州、孙亚琼分别为孙西荣的配偶和子女，孙西荣父母在其去世前已经去世。＼n诉讼过程中，三原告放弃意外住院津贴的请求。＼n原审法院认为：孙西荣在被告处投保人身意外伤害保险，双方间形成保险合同关系合法有效。孙西荣的脚伤系意外所致，对于其因治疗脚伤所花的医疗费，被告应按合同约定给付相应的保险金。根据原告提供的门诊费收据显示，孙西荣共花医疗费1414元，现原告自愿主张为1354元，系其对自己权利的处分，被告应根据保险合同的约定，给付1354×80%=1083.20意外医疗保险金。虽然孙西荣的死亡原因无法确定，但原告提供的证据已证明孙西荣的死亡原因无非是突发的疾病或沭阳县青伊湖医院的医疗行为不当所致。但被告未提供证据证明孙西荣是因自身疾病的原因而致死亡。而对于除疾病以外的另一可能死亡原因，也即医疗行为，也因被告未就该免责条款向孙西荣作出明确说明，该免责条款对孙西荣不发生效力，故对被告辩解不予采信，被告应根据保险合同约定给付意外身故保险金数额。因孙西荣身故产生的保险金，在其未指定受益人的情况下，应作为遗产由其继承人予以继承。三原告作为孙西荣的第一顺序法定继承人，有权要求被告给付保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十二条、《中华人民共和国继承法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起五日内给付原告殷桂花、孙丹州、孙亚琼保险金51083.20元；二、驳回原殷桂花、孙丹州、孙亚琼的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1092元，减半收取546元，由原告殷桂花、孙丹州、孙亚琼负担10元，由被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负担536元。＼n上诉人健康保险公司不服原审判决，向本院提出上诉称：1、证人证言是在原审原告代理人干预、诱导下作出的，不具有真实性，且没有其它证据佐证。同时，依保险法规定，证人作为其它保险公司的代理人也不能代理其公司销售保险，一审法院认定证人为该份保险的销售人员及该份保某2、根据涉案保险卡网络激活流程，证人受投保人孙西荣委托进行网络激活，可以证明上诉人通过网络向投保人履行了明确说明义务；3、孙西荣死亡原因应当由被上诉人承担，被上诉人无证据证明孙西荣属意外死亡，故孙西荣死亡不属保险合同理赔范围。请求判决撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。＼n三被上诉人答辩：1、上诉人应当就其销售该份保险产品的过程及该保险卡激活过程负举证责任，在上诉人举证不能情况下，被上诉人申请的证人周某出庭作证的证言，与被上诉人陈述基本一致，可以证明该保险卡是证人销售，由销售此产品的代理公司代为激活的，被上诉人的代理人并没有对证人作证进行干扰。2、证人周某代理上诉人销售保险，应是受上诉人委托进行保险卡激活的，上诉人无证据证明其已经就该保险合同的免责条款向投保人进行了明确说明。3、被上诉人一审中提供的证据已经证明孙西荣属意外死亡，上诉人应当承担理赔责任。＼n本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。＼n二审中双方当事人均没有提供新的证据。＼n本案当事人争议的焦点是：一、投保人孙西荣是否属意外死亡，上诉人是否应当承担理赔责任。二、涉案保险卡是谁激活的，上诉人是否就保险合同的免责条款向投保人履行了明确的说明义务。＼n一、投保人孙西荣是否属意外死亡，上诉人是否应当承担理赔责任＼n被上诉人为证明其主张，提供了以下证据：1、沭阳县森林木业有限公司的营业执照（复印件）及该公司的证明各一份。2、沭阳县森林木业有限公司工人周汉银、许正军、张会书共同出具的说明。3、沭阳县青伊湖镇医院的门诊病历一份。4、沭阳县公安局接处警信息、公安局人员与沭阳县青伊湖镇医院医生、护士等人的谈话笔录。5、原告方与沭阳县青伊湖医院达成的赔偿协议书。6、孙西荣的火化证明及死亡注销证明。上诉人认为，上述证据中没有关于孙西荣死亡原因的权威鉴定，不能证明孙西荣属意外死亡。＼n本院认为，保险人应当依法按照保险合同的约定，对保险合同范围内的事故承担理赔责任。本案中，被上诉人提供的上述证据，尽管没有孙西荣死亡原因的鉴定，但上述证据能够互相印证，共同证明投保人孙西荣在保险期间因右脚被轧伤后到沭阳县青伊湖医院治疗突然去世的事实。该事实表明，孙西荣死亡并非是其本意的、自身疾病的原因导致，而是遭受外来的、突发的客观事件导致。根据被告提供的保险条款载明的意外伤害释义，意外伤害是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到的伤害。本案中孙西荣死亡符合意外伤害致死的特征，因此被上诉人提供的证据可以证明孙西荣是意外伤害死亡，符合本案保险合同约定的理赔范围。上诉人关于被上诉没有证据证明投保人属意外死亡的主张，不予支持。＼n二、关于涉案保险卡是谁激活的，上诉人是否就保险合同的免责条款向投保人履行了明确的说明义务。＼n上诉人为证明其主张，提供如下证据：1、卡单激活流程打印件一份。证明在投保时投保人必须阅读并理解相关条款表示同意后，才能进行下一步操作直至最后投保成功，现孙西荣既然已经投保成功，说明其对所有载明的条款均是明知的；另外，在此份流程单载明的投保规则中对责任免除部分进行了详细的说明，其中包括因医疗行为导致的事故。2、意外伤害保险条款、团体医疗保险责任条款，责任免除部分也均包括因医疗行为导致的事故。被上诉人认为上述证据并不能证明上诉人就保险合同免责条款已经履行了明确说明义务。＼n被上诉人为证明其主张，提供了证人周某的证言。证人周某对孙西荣投保的过程陈述如下：我兼职做保险业务已经15年了，现在是中国人寿保险股份有限公司的业务员，但其他公司有保险产品时也会找我进行销售。一天在路上遇到了孙西荣，我就跟他说，你在工厂里做事应该买一份保险保平安。孙西荣问我需要什么材料，我说有身份证就行了。当时孙西荣正好把身份证带在身上，就给我了。我拿着他的身份证到沭阳汇丰代理公司，该公司自己没有固定的业务员，其拿到一批保险产品后就会找我们这些业务员替其销售。到公司后，该保险卡由汇丰代理公司的会计胡沭红进行激活。激活后，我将保险卡拿回去给孙西荣时，向他收了100元保险费。因为沭阳汇丰代理公司让我们销售产品时，没有给我们什么宣传材料，就一张激活卡，我就问公司这份保险是保什么的。公司经理曹卫龙跟我说死亡5万元、医疗2万元、住院每天补助50元。我又问这卡有什么不保障的，曹经理说除了意外以外的事故不赔偿，其他都赔偿。于是我在把激活卡给孙西荣时，也是这样跟孙西荣说的；另外，根据我多年的保险业务经验，我又跟孙西荣多说一句，告诉他吸毒、醉酒、无证驾驶也不赔偿。上诉人认为证人证言不真实，不应当采信。＼n本院认为，保险人主张其就保险合同免责条款向投保人履行了明确说明义务的，应当负举证责任。如保险人举证不能，则保险合同免责条款不发生效力。本案中，被上诉人提供的证人证言，对本案保险卡的销售、激活过程进行了比较详细的说明，与被上诉人的陈述基本一致，可以认定本案保险卡不是投保人孙西荣激活的；关于上诉人提出的证人是在被上诉人代理人的干扰下作出证言的主张，上诉人应当提供证据证实，而上诉人对此并无证据证实，故此抗辩理由不予采信；关于上诉人认为证人是其它保险公司销售代理人，不能同时代理上诉人销售本案保险，本案保险卡是投保人孙西荣委托证人激活的主张，依《中华人民共和国保险法》第一百二十五条的规定，个人保险代理人在代为办理人寿保险业务时，不得同时接受两个以上保险人的委托。而本案保险是人身意外身故险，不是人寿保险，本案证人可以接受上诉人的委托代为办理本案保险业务，上诉人也无证据证明证人是受投保人的委托进行本案保险卡激活的，故对上诉人此抗辩理由不予采信；上诉人提供的卡单激活流程打印件，只能说明该卡单激活的流程，由于本案保险卡不是投保人激活，因此卡单激活流程并不能证明上诉人已经就本案保险合同免责条款向投保人履行了明确说明义务。依《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人对保险合同免责条款没有向投保人履行明确说明义务的，保险合同免责条款不产生效力。因此，本案保险合同免责条款不产生效力。＼n综上所述，本院认为，上诉人上诉主张证据不足，上诉理由不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果应当维护。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：＼n驳回上诉，维持原判决。＼n二审案件受理费1092元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负担。＼n本判决为终审判决。＼n审判长程黎明＼n代理审判员仲召虎＼n代理审判员王桂禄＼n二〇一三年十二月九日＼n书记员李洁＼n附法律条文：＼n《中华人民共和国保险法》＼n第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。＼n第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。＼n对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。＼n《中华人民共和国民事诉讼法》＼n第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按下列情形，分别处理：＼n（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。