江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第4909号
上诉人（原审原告）张思能，女，汉族，1943年11月29日生，退休工人。
法定代理人李蓓（张思能之女），女，汉族，1968年12月21日生。
委托代理人王平（张思能之女婿），男，汉族，1963年7月30日生。
被上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人张思能与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年9月23日作出（2013）鼓民初字第4747号民事判决。张思能对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年11月25日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人张思能的委托代理人王平，被上诉人江苏省人民医院的委托代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，张思能因“左眼视物不清半年”于2011年1月6日入住江苏省人民医院。入院查体：血压146／86mmHg，神志清楚，步入病房，左眼视物不清；头颅MR示：鞍区脑膜瘤；初步诊断：鞍区脑膜瘤。入院后行增强头颅MR检查示：鞍结节脑膜瘤。同年1月12日12：10时在全麻下行“鞍结节脑膜瘤切除术”，16：10时手术结束，患者意识清醒后返回病房，术后予抗感染、止血、脱水等治疗。17：00时患者回病房时神志朦胧，双侧瞳孔不等大，查头颅CT示：左额叶少量血肿，继观病情及对症治疗。20：51时复查头颅CT示：左额叶少量血肿较前有所增大，中线右偏。22：20时急诊在全麻下行“颅内血肿清除＋去骨瓣减压术”，术中见左额叶皮层下约0.5cm处血肿向深部延伸，予分块清除，共约40ml，血肿腔上缘皮层下约1cm见可疑血管团伴出血，予以切除（术后病理诊断：符合血管畸形伴血栓形成改变）。术后患者意识昏迷，生命体征平稳，复查头颅CT示：左额叶仍有少量出血，予抗感染、止血、神经营养、脱水等治疗。患者病情逐渐好转，于2月12日出院进行康复治疗。出院时查体：自动睁眼，无言语，刺痛左上肢能定位，有按指令握手动作，左瞳3.5mm，光反应消失，右瞳3.0mm，光反射敏感，左侧骨窗区压力不高，切口愈合良好。
张思能于2013年8月1日向原审法院起诉认为，其入住江苏省人民医院时，主要症状只有“左眼视物不清”，并无其它不适，且自行步入病房，但经过手术后却导致重大损害，这与江苏省人民医院的医疗行为存在直接的因果关系，并据此请求判令：江苏省人民医院赔偿其医疗费10000元、护理费13500元、营养费3240元、住院伙食补助费3240元、交通费1000元等，共计赔偿人民币30980元。
一审审理中，经张思能申请，原审法院委托南京医学会进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定书认为：患者张思能入院时主诉“左眼视物不清半年”，头颅MR提示鞍区脑膜瘤，入院后进行了增强MR检查，医方诊断为“鞍结节脑膜瘤”明确，有手术指征，无手术禁忌症，术式选择符合医疗常规，手术操作未见违规之处，术后予止血、脱水等治疗为常规治疗措施。患者入院时血压146／86mmHg，尽管收缩压偏高，但并非手术禁忌症。第一次手术记录与麻醉记录关于患者术后神志清楚的记录相符，考虑患者术后颅内出血有一发生发展的过程，回病房后有意识障碍、瞳孔改变的表现。患者术后发生颅内出血，医方及时进行头颅CT检查明确了诊断，根据临床表现及CT检查结果，进行手术治疗，手术时机把握得当，手术方式正确。根据第二次术后病理诊断，患者存在脑血管畸形，考虑第一次术后颅内出血为手术诱发脑血管畸形破裂所致；根据术后颅内出血的部位，亦不排除第一次手术过程中难以避免的脑组织牵拉对颅内出血的作用。患者经二次手术后，颅内仍存在少量血肿，经保守治疗逐渐吸收。患者经康复等治疗，目前恢复相对较好，主要表现为右侧肢体轻度偏瘫、左眼失明、言语功能障碍，与其原发疾病（鞍结节脑膜瘤、脑血管畸形）及手术并发症有关。患者术前无脑血管畸形的临床症状、体征，术前影像学检查资料亦无血管畸形的提示，术前难以诊断。医方临时医嘱单中2011年1月12日23：57时和23：59时的医嘱不能作出合理解释，考虑存在病历书写不严谨之处。鉴定意见为医方无医疗过错行为，病历书写有一定缺陷，与患者损害后果不存在因果关系。
因张思能对南京医学会医疗损害鉴定结果存在异议，原审法院要求南京医学会医疗损害鉴定工作办公室指派本案鉴定专家出庭接受质询，南京医学会答复鉴定专家因特殊原因无法到庭，但可以书面答复相关问题。经张思能申请，原审法院要求南京医学会就张思能提出的异议给予答复。南京医学会医疗损害鉴定工作办公室于2014年7月30日就张思能提出的异议给予答复，答复意见为：1、出院记录记载“术后昏迷，复查CT示左额叶血肿”，此处“术后”并非具体时间点。临床上对于全麻手术患者，手术结束后在麻醉复苏室观察，由麻醉科判断是否清醒后再送回病房。本例1月12日16：45时麻醉科相关记录显示患者为清醒状态；17：00时返回病房后护理记录显示患者神志朦胧；两者间存在时间差，考虑为期间出现的变化。2、甘露醇系神经外科手术后的常规用药，目的系减轻脑水肿；影像学提示少量出血，在密切观察病情的前提下，使用甘露醇不违反医疗原则。术后予捷凝止血及青霉素类抗菌药物抗感染为常规治疗措施，无药物相互作用，患者亦无血栓形成的依据。术后监测血压，在血压升高时，进行了降压对症处理。3、患者入院主诉为“左眼视物不清半年”，头颅MR示：鞍区脑膜瘤，入院后进一步行增强头颅MR示：鞍结节脑膜瘤，入院诊断为“鞍结节脑膜瘤”明确。患者术前无脑血管畸形的临床症状、体征，影像学检查亦无血管畸形的提示，考虑为隐匿性脑血管畸形，术前难以诊断。在1月17日出具病历报告后，临床根据手术及术后病理诊断，在《入院记录》中进行修正诊断，落款日期亦为1月17日，符合病历修改的规范、常规。患者17：00时回病房时神志朦胧，17：15时外出复查CT，提示左额叶少量血肿，约10余ml，出血量较小，原则上应保守治疗并观察病情变化；20：40时再次外出复查CT提示血肿较前有所增大；22：00时患者出现双侧瞳孔散大后，出现手术指征，送手术室，这一过程不违反诊疗常规。4、通过本次鉴定，医方在病历书写方面确有缺陷，但“手术过程不当、记录记载内容虚假、手术准备不足、诊断上有疏忽和失误”的事实尚难认定。通过鉴定现场医学检查，患者客观上存在损害后果，但在未能认定责任的前提下，不单独就损害后果的程度进行鉴定。
原审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，医方诊断明确，患者有手术指征，无手术禁忌症，医方两次手术未见违规之处。患者术前无脑血管畸形的临床症状、体征，术前影像学检查资料亦无血管畸形的提示，术前难以诊断。患者目前表现的损害后果与其原发疾病（鞍结节脑膜瘤、脑血管畸形）及手术并发症有关。故医方无医疗过错，医方的医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系。
综上，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出判决：驳回张思能的诉讼请求。
宣判后，张思能不服，向本院提起上诉称，鉴定报告只是一种鉴定结论，是医学专家的一种认知，其效力相当于证人证言。张思能住院前没有高血压，而省人民医院为张思能手术前已经发现张思能存在高血压，但没有重视，也没有进行任何治疗，此为手术中张思能脑出血的重要原因。省人民医院在手术前没有对张思能进行脑血管造影，无法判断张思能脑部血管状况，存在过错。且省人民医院存在伪造篡改病历的情形，应当推定省人民医院存在过错并由省人民医院承担赔偿责任。综上，请求二审法院查明事实，依法改判支持张思能的一审全部诉讼请求。
被上诉人江苏省人民医院答辩称，本案涉及医学专业知识，南京医学会鉴定报告已经明确了江苏省人民医院不存在过错。现有证据能够证明江苏省人民医院不存在过错，且与上诉人损害后果之间没有因果关系。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
以上事实，有病历资料、南京医学会鉴定书、答复函及当事人陈述等证据证实。
本院认为，本案二审的争议焦点为：江苏省人民医院对张思能的治疗行为是否存在过错以及应否据此承担相应的民事赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，南京医学会受原审人民法院委托，就本案所涉江苏省人民医院对张思能的诊疗行为是否存在过错，以及过错与张思能损害后果之间有无因果关系进行鉴定。该鉴定报告对于张思能术后发生颅内出血的原因，以及病历书写存有的缺陷与张思能损害后果之间的因果关系均已作出明确意见。张思能虽对该鉴定意见不服，但其未能提交足以反驳的证据予以证明。据此，依据前述司法解释的规定，原审法院采信该鉴定意见，认定其证明力，符合法律规定。故张思能上诉称江苏省人民医院在手术前没有对张思能进行脑血管造影，无法判断张思能脑部血管状况，存在过错的上诉理由，依据不足，本院亦不予采纳。
综上，上诉人张思能的上诉请求，证据不足，理由亦不充分，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人张思能负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 周家明
二〇一五年三月二十七日
见习书记员 魏 璇