北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终8314号
上诉人（原审原告）:刘宗祯，男，1946年2月3日出生，汉族，兰州石化公司退休职工，住甘肃省兰州市西固区。
上诉人（原审原告）：张淑华，女，1951年8月25日出生，汉族，兰州石化公司退休职工，住甘肃省兰州市西固区。
二上诉人之共同委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院职工。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王姗姗，女，1983年12月5日出生，汉族，忠德双语幼儿园教师，住北京市房山区。
委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达律师事务所律师。
上诉人刘宗祯、张淑华因与上诉人北京大学人民医院、被上诉人王姗姗医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2016）京0102民初26217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案已审理终结。
刘宗祯、张淑华上诉请求：1.依法改判北京大学人民医院按照30%的责任比例赔偿医疗费79648.44元，护理费4356元，住院伙食补助费1815元，营养费1815元，交通费180元，死亡赔偿金317154元，丧葬费12755.7元，复印费36元，精神损害抚慰金36000元，鉴定费12000元，以上各项损失共计465760.14元；2.本案一、二审诉讼费用由北京大学人民医承担。事实和理由：一审判决认定北京大学人民医院应当承担的具体责任比例为25%是错误的。一审判决认定患者到北京大学人民医院就诊时患“霍奇金淋巴瘤”已达晚期毫无根据，并据此认定北京大学人民医院承担25%的赔偿责任错误。因未进行尸体解剖导致患者死因无法查明的不利后果应由北京大学人民医院承担，而不应由我们承担。
北京大学人民医院辩称，我院对患者的诊断是明确的，患者最终的死亡原因从临床分析是不明原因的血小板减低，最终死于感染。但由于患者家属拒绝尸检，患者具体死因不明，应由其承担不利的后果。
王姗姗同意刘宗祯、张淑华的上诉请求和理由。
北京大学人民医院上诉请求：撤销一审判决，驳回刘宗祯、张淑华、王姗姗的诉讼请求并由其承担上诉费用。事实和理由：一审判决认定我院存在过错，证据不足，判定我院承担25%赔偿责任，缺乏法律依据。首先，一审判决认定我院存在医疗过错的主要依据就是司法鉴定意见，但是该鉴定意见存在实质性专业错误。其次，根据侵权责任法，医疗行为有过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，医院才承担侵权赔偿责任。一审判决在表示无法认定相关医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系的情况下，应由承担举证责任的刘宗祯、张淑华、王姗姗承担不利后果。
刘宗祯、张淑华、王姗姗共同辩称，鉴定意见判定完全缓解的依据是北京大学人民医院的病历；鉴定意见是根据指南建议作出结论，而非解读意见，鉴定意见的依据没有问题；判断患者是门诊治疗还是住院治疗由医生根据病情判断；鉴定意见确定医院的过错不是是否给予激素治疗，而是没有规范的给予激素治疗；患者家属没有在《知情同意书》上签字。综上，北京大学人民医院的上诉请求不能成立。
刘宗祯、张淑华、王姗姗向一审法院起诉请求：请求法院判令北京大学人民医院赔偿医疗费165501.25元、护理费16740元（186天×180元每天×50%）、交通费395元、住院伙食补助费4650元（186天）、营养费4650元（186天）、死亡赔偿金528590元、丧葬费21259.50元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等其他合理费用5000元、精神损害抚慰金6万元、复印费60元，合计806845.75元，以上均按50%比例主张；鉴定费由北京大学人民医院承担。
一审法院认定事实：刘彬于2010年3月22日至同年4月8日在北京胸科医院住院18天，入院诊断为：右肺阴影待查；出院诊断为：霍奇金淋巴瘤。刘斌支付住院费3773.47元；2013年2月22日，在该院支付检查费200元。
2010年4月9日至2010年5月5日，患者刘彬因主诉“痰中带血、右锁骨上肿块3周”在北京大学人民医院住院治疗26天。出院诊断为：霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），IV期B。刘彬支付住院费5421.09元。
之后，刘彬陆续在北京大学人民医院住院治疗，具体时间及费用如下：
2010年5月15日至同年5月17日，住院2天，住院费1347.61元；
2010年5月29日至同年5月30日，住院1天，住院费1091.71元；
2010年6月14日至同年5月16日，住院2天，住院费752.60元；
2010年6月29日至同年6月30日，住院1天，住院费658.32元；
2010年7月13日至同年7月14日，住院1天，住院费720.93元；
2010年7月27日至同年7月28日，住院1天，住院费685.94元；
2010年8月14日至同年8月15日，住院1天，住院费710.61元；
2010年8月31日至同年9月7日，住院7天，住院费1038.12元；
2010年9月13日至同年9月29日，住院16天，住院费1971.10元；
2010年10月16日至同年10月17日，住院1天，住院费338.88元；
2010年11月3日至同年11月4日，住院1天，住院费333.26元；
2010年11月19日至同年11月20日，住院1天，住院费277.59元；
2010年12月7日至同年12月8日，住院1天，住院费281.85元；
上述期间内，北京大学人民医院给予刘彬八疗程的ABVD方案化疗。
2011年4月9日至2011年5月5日刘斌在北京大学人民医院处住院26天，期间行自体造血干细胞移植，术后血常规恢复出院。刘彬支付住院费6536.70元。
2011年5月13日至同年5月25日刘彬因自体干细胞移植1个月、皮疹伴发热3天在北京大学人民医院住院12天。刘彬支付住院费2106.13元。
2013年2月5日至同年4月25日刘彬因“自体干细胞移植后20月，发现血小板减低1月”在北京大学人民医院住院79天，经临床检查诊断为血小板减少（免疫性）。2013年4月25日，刘彬死亡，死亡诊断为：1、肺部感染（混合）、急性呼吸窘迫综合征、Ⅱ型呼吸衰竭；2、EB病毒感染；3、巨细胞病毒血症；4、霍奇金淋巴瘤Ⅳ期（结节硬化型）；5、血小板减少（免疫性）；6、自体造血干细胞移植术后；7、应激性溃疡；8、严重骨质疏松；9、消化道出血；10、阑尾切除术后。张淑珍在《尸体解剖告知书》签名，不同意尸检。死亡医学证明书载明直接导致死亡的疾病及情况为：肺部混合感染、霍奇金淋巴瘤。刘彬此次住院费为23091.60元。
2010年12月至2013年4月，刘彬在北京大学人民医院支付门诊费共计194453.56元。
2010年12月27日、2011年7月8日，刘彬在中国人民解放军总医院进行PET检查各支付10000元。
刘宗祯、张淑华、王姗姗提供刘彬于2011年4月11日在北京新稀特大药房购买“卡氮介针”的收据一张，金额为795元；2010年9月28日，在北京佳寰生物技术有限公司支付造血干细胞保管费2900元；在中国人民解放军二六三医院支付医疗费708.21元；2012年4月27日在中国人民解放军总医院支付检查费、西药费9992元；2013年2月至同年5月，在北京市红十字血液中心支付化验费3680元。刘宗祯、张淑华、王姗姗还提供刘彬于2012年1月24日在其他医院支付门诊费5元的票据一张。
庭审中，刘宗祯、张淑华、王姗姗称2010年8月11日刘彬在中国人民解放军总医院检查PET/CT花费10000元及2013年1月16日在北京大学人民医院检查花费12000元的两张票据丢失，但提供两家医院出具的PET/CT检查报告单佐证该事实。
刘宗祯、张淑华、王姗姗在北京大学人民医院支付复印病历费120元。刘宗祯、张淑华、王姗姗提供一卡通充值发票共计790元及2013年1月19日张淑华从兰州至北京金额为322.50元的火车票一张。
刘彬为非农业家庭户籍，刘宗祯、张淑华系其父母，王姗姗系其妻。
本案审理过程中，经刘宗祯、张淑华、王姗姗申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就北京大学人民医院为患者刘彬治疗期间是否存在过错？该过错与刘彬的死亡后果有无因果关系以及过错参与度进行鉴定。2015年4月17日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，就委托事项的相关问题分析说明如下：
1、关于患者病情发生发展和死亡原因。
送检材料显示患者2010-04-09首次收入北京大学人民医院住院治疗，在住院时期经外院病理会诊，对患者病情确诊为霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），IV-
B期；并在2010-04-17～2010-12-07期间给予患者八疗程的ABVD方案化疗，期间患者在第四疗程时经PET-
CT检查达到完全缓解(CR)。2011-04-09～2011-05-05期间患者收入北京大学人民医院行自体造血干细胞移植，术后血常规恢复出院。2013-02-05患者因血小板减少收入北京大学人民医院，经临床检查诊断为免疫性血小板减少，也未完全排除淋巴瘤复发所致可能；且病情极其严重，以血小板显著减少、需间断输注血小板、一线药物治疗效果不佳为特点。对此，临床上给予利妥昔单抗在内的二线药物予以治疗，患者继发出现多重感染包括巨细胞病毒、EB病毒感染，并出现间质性肺炎和肺功能衰竭，在此期间北京大学人民医院曾诊断卡肺。
复阅送检病历材料，本次鉴定认为患者临终前双侧肺炎病程范围广、程度严重，是导致其呼吸功能衰竭及死亡的重要原因。但由于未实施尸体剖验，对于其霍奇金淋巴瘤是否复发、血小板减少的确切病因以及肺炎的整体病理改变等，均无法得以在病理学上明确，也一定程度上影响了本次鉴定对医疗行为的评价。对此，由于未实施尸体剖验的法律原因请法庭查明及予以确定相关法律责任。
2、关于霍奇金淋巴瘤。霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma，HL）是淋巴血液系统之中以淋巴细胞恶性病变为主的一种疾病，既往曾称之为何杰金氏病。该淋巴瘤在病理学特征上具有一种独特的瘤巨细胞，即所谓的Reed-
Sternberg细胞（R-S细胞）。2001年世界卫生组织将HL分为结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL两大类。而经典型HL又分为四种亚型：结节硬化型(NSHL)，富于淋巴细胞型(LRCHL)，混合细胞型(MCHL)以及淋巴细胞消减型（LDHL）。
HL的临床特点有：(1)临床上病变一般发生于一组淋巴结，然后扩散到其他淋巴结或器官、组织。通常病变以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次为纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结;(2)患者可具有所谓的“B症状”-盗汗、体重下降和发热等;(3)治疗上对放射治疗和化学疗法具有高度敏感性，有较高的缓解率(CR)以及无病生存率(DFS)，其中本病早期发现（I、Ⅱ期）及治疗的CR和DFS均很高；但晚期（Ⅲ、IV期）及具有不良预后因素的患者，CR后的复发率高，或对于化疗不敏感，本案患者收入北京大学人民医院后，临床检查显示其锁骨上淋巴结肿大、纵隔多发淋巴结肿大，前纵隔肿物（来源于胸腺／或淋巴结），右肺上段恶性病变；结合患者具有发热症状以及北医三院病理学检查所见，临床诊断其霍奇金淋巴瘤（结节硬化型），IV期-
B具有医学依据。且临床检查和分期结果表明，患者病情已达到淋巴瘤晚期，相对而言其疾病的治疗难度较大、预后较差。本病的治疗具有放疗、化疗以及骨髓移植或造血干细胞移植，但最终疗法选择取决于患者的性别、年龄、病情发展阶段以及疾病具体类型。
3、关于霍奇金淋巴瘤的治疗。根据《内科学》教科书、《临床诊疗指南一血液学分册》以及2009.2版霍奇金淋巴瘤NCCN中文版指南建议，Ⅲ～IV期霍奇金淋巴瘤患者也以化疗为主，一线化疗方案中ABVD方案仍然是标准方案。ABVD方案一般实施6～8个周期，其中在4～6周期后复查进行评价（通常采用PET-
CT检查评价），若达到完全缓解(CR)，则继续化疗2个周期；伴有巨大肿块的患者需行巩固性放疗。
本案患者霍奇金淋巴瘤分期属于IV期-B，因此医院首选ABVD方案进行化疗符合临床治疗原则。送检病历材料记载显示，患者经4个疗程（周期）的化疗后经PET-
CT检查，已经达到完全缓解(CR)，对于初治化疗的患者而言，已取得化疗效果；根据临床指南和规范的要求，可再进行2个疗程的化疗以加以巩固。现有病历材料记载，北京大学人民医院对于患者共进行8个疗程（周期）的化疗（总计十六次），该化疗情况虽然在原则上符合ABVD方案一般实施6～8个周期的医学要求，但在具体个案上是否于第6个周期或第8个周期停止化疗，应与患者方进行沟通和商议，尊重患者方的选择权。循证医学认为达到完全缓解的患者可以不需要维持化疗，因维持化疗仅能推迟而不能防止病情的复发。审查送检病历材料，医院在患者病情达到完全缓解后，就巩固化疗周期的问题上未与患者方进行沟通和说明，存在告知上的缺陷。但患者增加2个周期（即第7、8周期）的化疗对于其后续病情的影响，本次鉴定上无法做出确切的判断。
4、关于霍奇金淋巴瘤造血干细胞移植术的医学要求。根据临床指南和规范的要求，对于初始化疗达到完全缓解的患者，经2个周期的化疗之后，原则上停用化疗药物予以临床观察。对于IV期患者具有易复发倾向患者，为巩固疗效必要时可以采用放、化疗的联合治疗方法。
(1)自体造血干细胞移植术是一项新发展的、治疗恶性血液疾病的技术方法，临床上对于霍奇金淋巴瘤的治疗而言，教科书以及临床指南指出其主要适用于对常规剂量化疗或放疗不敏感的高危患者，可选择大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗；对于难治性复发性霍奇金淋巴瘤，拯救性化疗联合自体造血干细胞移植术是推荐标准治疗方案。临床治疗观察和研究中，一些学者认为对于初治化疗获得CR的部分恶性淋巴瘤患者进行自体造血干细胞移植，可以推迟病情复发、提高患者长期无病生存率(DFS)；但这种学术观点并没有纳入到当时的医学临床诊疗规范之中，因这种治疗方法是否能够起到根本性治愈作用还有待临床大规模的研究数据证明。
(2)审查送检病历材料，医院在患者2010-08-31～2010-09-07住院接受第十次ABVD方案化疗期间（第五疗程），医院经治医师鉴于患者为IV期B组霍奇金淋巴瘤有复发风险。建议可采集外周血干细胞冻存，若后期出现复发可考虑用于自体干细胞移植，医患双方签署《自体外周干细胞动员、采集及冻存知情同意书》，医院此阶段对于患者采取自体造血干细胞的建议，符合临床医学规范的要求。但后因非留取外周血造血干细胞最佳时机，故未得以采集。
2010-09-13患者再次入院接受第十一次、第十二次ABVD方案化疗期间（第六疗程），患者方与医方再次签署《自体外周干细胞动员、采集及冻存知情同意书》，并于2010-09-21和2010-09-22两次采集外周血造血干细胞备用。对上述北京大学人民医院的医学建议和自体造血干细胞采集的医学治疗性准备工作，本次鉴定认为符合临床医学规范和指南的要求。
(3)2011-04-09～2011-05-05期间，患者以诊断霍奇金淋巴瘤(IV-B)，拟行自体造血干细胞移植收入北京大学人民医院住院，并接受自体造血干细胞移植术。术前患者方与医方签署《自体外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书》，符合临床告知的基本要求。但就本次移植术时机和目的而言，系在患者经八个周期化疗（第十六次ABVD方案化疗结束）并获得CR之后约4个月的情形下实施，患者接受移植术前并未有HL复发的临床倾向或表现。故本次自体造血干细胞移植术的目的，与医院2010-09-02病程记录所记载为防备病情复发而准备的治疗方案相异，且知情同意书之中仅记载“结合患者的具体情况，目前AST为治疗疾病的较合适的选择”；而对于患者HL获得CR情形下实施自体造血干细胞移植术的治疗意义和作用未能进一步详细说明（例如该治疗选择对于患者而言系学术性研究结果观点，还是临床医学指南、规范的治疗程序性要求）。因此，本次鉴定认为医院在对患者实施的自体造血干细胞移植术的告知方面存在不足。
5、关于患者血小板减少的相关问题。本案患者病情剧变并医治无效死亡结果的重要起因，本次鉴定认为与其2013年初突然出现的血小板严重减少具有密切的关联，且该血小板减少的原因也是本案医患纠纷的重要争议焦点。复习送检病历材料，本次鉴定对于该血小板减少原因分析如下：
(1)缺乏移植术后急性并发症的所见。患者在接受自体造血干细胞移植术期间，经历外周血液系统三系（白细胞、红细胞、血小板）全面减少、术后逐渐恢复并至正常值水平的过程，出院时患者血常规检验结果在正常值范围，病历记载也未见急性移植相关不良反应，例如急性移植物抗宿主病、植入失败、急性脏器严重损害性疾病等。
(2)缺乏移植术后慢性并发症的所见。移植术后慢性并发症主要有：慢性移植物抗宿主病、继发性恶性肿瘤（如白血病、多发性骨髓瘤），慢性肺组织损害性疾病等。患者2013-02-05收入医院时临床检查心肺腹未见异常，血常规检查白细胞和血红蛋白均在正常值范围，仅以血小板显著降低为特征（2～4x109L），提示患者骨髓并未受到全面抑制（骨髓因药物毒性或恶性肿瘤细胞浸润，可以造成骨髓三系全面抑制，或出现异常细胞）。就目前临床医学文献报道之中，罕见对自体造血干细胞移植术与血小板减少相关病例是否具有因果关系的医学研究；反而运用自体造血干细胞移植术治疗免疫性血小减少性紫癜疾病的医学文献报道多见。因此，就现有医学研究文献而言，自体造血干细胞移植术引发血小板减少性疾病的因果关系尚无法明确确定，尚有待临床对此进一步关注性研究结果。
(3)患者血小板减少疾病具有免疫性因素介入的可能性。患者因血小板减少再次赴北京大学人民医院就诊时，经骨髓穿刺检查见巨核细胞成熟障碍，2013-02-16病程记录记载血小板抗体检查阳性，提示血小板减少具有免疫性因素。
病历资料记载也反映，患者2011-05-10因接受自体造血干细胞移植术后（+21天）无明显诱因出现全身皮疹而收入北京大学人民医院，经临床检查血常规示血小板明显降低，过敏相关免疫性抗体1gE显著升高，具有过敏性免疫因素，经抗过敏性治疗病情好转，血小板数也逐渐恢复至正常值范围，出院时血常规检查示白细胞、血红蛋白以及血小板均在正常值范围，但患者具体过敏原一直未能明确，且出院后至发现血小板显著减少病情突变期间的血常规相对定期检测结果缺乏，故本次鉴定认为不能排除患者全身皮疹的免疫性异常对血小板减少的不良影响。
(4)患者血小板减少疾病不能排除HL因素介入可能性。国内外医学文献之中已经报道恶性淋巴瘤并发特发性血小板减少性紫癜病例(ITP)。临床医学研究发现恶性淋巴瘤（包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）并发ITP主要因血小板相关抗体造成血小板吞噬破坏增加所致，骨髓检查基本正常，巨核细胞数目可以增加，出血常不严重。ITP可以发生于恶性淋巴瘤诊断之前、同时发生或于肿瘤治疗缓解多年后发生。
本次鉴定陈述材料之中，患者方认为医院过度化疗以及错误实施自体造血干细胞移植术，与患者术后2013年1月出现的血小板急剧减少性疾病具有因果关系。对此，本次鉴定就以上分析认为患者血小板减少疾病具有免疫性血小板减少性紫癜的特点（既往称为特发性血小板减少性紫癜，现称为成人原发免疫性血小板减少症），不能排除过敏性免疫因素和HL疾病本身以及复发等综合因素所致可能性。有关过度实施ABVD化疗（即本案具有争议性的二个疗程化疗）以及实施自体造血干细胞移植术与患者出现ITP的因果关系评价，就现有的临床医学资料评价具有相当困难性，目前尚缺乏足够的临床医学证据予以确定。
6、关于免疫性血小板减少症治疗的规范性要求
如上所述，患者血小板减少病情具有成人原发免疫性血小板减少症特点（Primaryimmunethrombocytopenia，ITP既往称为特发性血小板减少性紫癜）。该疾病是一种获得性自身免疫性出血性疾病，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可出现内脏出血甚至颅内出血而导致死亡；部分患者可以仅有血小板减少而没有出血症状。该疾病的主要发病机制为：(1)体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；(2)体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。在治疗方面阻止血小板过度破坏和促血小板生成已经成为ITP现代治疗不可或缺的重要方面，治疗的目的不是要求血小板恢复至正常值水平，而是防范出血造成的不良后果。卫生部2009年颁布的《特发性血小板减少性紫癜临床路径》指出糖皮质激素为本病治疗的首选药物，根据病情可以给予常规剂量或短疗程大剂量激素运用；急症治疗输注丙种球蛋白和血小板；《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识》在治疗方案及原则上指出：(1)PLT≥30×l09/L、无出血表现且不从事增加出血的工作或活动的成人患者，可予观察和随访；(2)PLT＜10×l09／L的重症患者伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血，或需要急症手术时，应迅速提升PLT至50×l09/L以上；(3)新诊断ITP的一线治疗：肾上腺糖皮质激素运用（大剂量地塞米松或泼尼松）；静脉输注丙种球蛋白治疗；(4)成人ITP的二线治疗：切脾治疗；药物治疗（硫唑嘌呤、环孢素、达那唑、利妥昔单抗、TPO和TPO受体激动剂、长春新碱）；(5)一、二线治疗无效患者的治疗：可以选用环磷酰胺、联合化疗、霉酚酸酯及造血干细胞移植等，也可以选择中药临床试验。
7、关于本案患者免疫性血小板减少症治疗问题
(1)送检病历材料显示，患者2013-01-06开始在门诊阶段注意到血小板减少现象，并至2013-02-05时期，处于门诊就诊检查和治疗阶段。其中2013-01-06-10期间，血常规检查示白细胞计数正常，血红蛋白略升高；主要为血小板(PLT)减少，具体数值波动在＞30～50×l09/L范围，未见出血倾向病情描述。根据临床路径和中国专家共识的观点，患者该PLT水平可以予以临床观察。
2013-01-16检查结果患者PLT水平明显减少，处于＜10.00×l09/L状况，至2013-01-31最低达到2×l09/L。期间2013-01-28行骨髓检查粒系、红系基本正常，可见多量巨核细胞；血像检查显示白细胞、红细胞基本正常，血小板散在可见。对此，根据临床规范具有治疗的适应症。按照临床路径要求，患者具有收入医院进行规范性治疗的适应症，但本案病历材料显示患者未收入医院而于门诊治疔，具体原因本次鉴定不详。
(2)根据中国专家共识要求，糖皮质激素运用剂量为：泼尼松l.Omg/kg.d，分次或顿服；病情严重的患者用等效剂量的地塞米松、甲泼尼松等非胃肠道给药方式，待病情好转时改为口服；临床路径指出一线治疗中可给予短疗程大剂量地塞米松（40mg/天，×4天）或甲泼尼松（l.Og/天，×3天）。对于不能耐受糖皮质激素治疗或拟行脾切除前准备患者可予以静注丙种球蛋白（400mg/kg.d，×5天，或l.Og/kg.d，x2天），以及输注血小板。
本案患者血小板急剧下降的情形和程度，符合病情严重的情形，对此，应按照临床规范要求首选常规剂量或短疗程大剂量地塞米松或甲泼尼松运用。审查送检处方记载，医院于2013-01-21给予患者免疫球蛋白，20克／一次／日，×5天；2013-01-31给予泼尼松75mg/-次／日。对此，本次鉴定认为北京大学人民医院在患者血小板减少的门诊治疗阶段，未按照规范化的医学治疗程序实施治疗，对于患者血小板减少疾病的治疗效果具有一定不利影响。
(3)住院病历材料显示，患者2013-02-05收入医院住院治疗，其PLT一直处于严重减少的水平状态(2～4×l09/L)，对此，本次鉴定认为仍然具有采取规范化治疗的必要性，即按照临床路径和中国专家共识的要求，采用一线治疗方案首选糖皮质激素，根据患者病情需要辅以丙种球蛋白和输注血小板治疗；经此治疗无效的情形下，采用二线治疗方案予以治疗。在二线治疗方案之中，国内外专家共识和指南（包括美国血液病学会颁布的《免疫性血小板减少性循证实践指南（2011年版）》），脾切除在二线治疗方案中仍然是首先推荐的治疗手段。此外，本案患者罹患霍奇金淋巴瘤lV期（结节硬化型），其血小板减少尚需要考虑霍奇金淋巴瘤介入所致的因素，治疗上也需要一并综合考量。
(4)送检病历材料记载，医院自2013-02-05起给予患者泼尼松每日70mg口服，人免疫丙种球蛋白20g冲击治疗5天，并辅予输注血小板治疗。2013-02-08起给予每日甲泼尼松lOOmg(50mg，q12h)，以后泼尼松和甲泼尼松逐渐减量，医院对患者病情采用一线治疗方案符合临床规范要求。但病历材料显示，患者经上述规范性治疗方案运用后仍无明显效果，患者血小板仍回升不理想。2013-02-08胸部CT检查显示：前中纵膈可见多发类圆形及不规则条状软组织密度影，部分分界不清、相互融合，增强后有轻度强化。2013-02-16病程记录记载医院考虑不除外淋巴瘤复发导致自身免疫功能紊乱所致。血生化检查LDH升高，并呈持续升高现象。2013-02-19医院行PET/CT检查示右侧颈根部及纵膈l区新发代谢增高淋巴结，不除外淋巴结复发。对此，根据现有临床医学经验和规范建议，实施脾切除、针对其霍奇金淋巴瘤疾病可能复发试用的化疗方案，可以作为考虑二线治疗方案的首选，并与患者方进行交流、说明。
（5）审查病历材料，2013-02-22病程记录记载PET／CT检查后结果回报考虑复发可能性小，结合其他检查结果仍然考虑免疫因素所致，因激素、丙球治疗效果差，可予二线药物美罗华600mg治疗，也可联合环孢菌素A治疗，并于当日给予美罗华药物治疗，2013-03-04联合环孢素A。20l3-03-08经多位教授联合查房认为不能排除淋巴瘤复发，暂缓使用环孢素，加用白细胞介素-11。2013-03-25病程记载经医院评价患者为难治性免疫性血小板减少，一线激素及丙种球蛋白疗效欠佳，利妥昔单抗及白细胞介素-11目前疗效为无效，建议患者切脾治疗，向家属及患者充分交待病情及可能治疗手段的获益可能及风险，家属拒绝切脾治疗及其他各种治疗可能。2013-03-27病程记载患者病情可以转诊中医医院采取中医药治疗，患者及家属拒绝。但患者方在《知情同意书》（未见具体日期注明）中书写“都有顾虑，再考虑”内容；此后未见进一步签署《知情同意书》的书面材料，故书面上的“拒绝”不明确。就以上的临床病历记录，医院在对于患者血小板减少病因上未能给予充分的全面考虑；判断一线药物无效采用二线美罗华药物时，未见向患者方说明目前治疗效果、更改治疗药物以及可选治疗方案获益利弊的书面告知文书，不符合知情同意权的医学法律规定。就医学治疗而言，美罗华属于二线治疗方案药物之一，但该药物价格昂贵、具有引发病毒、细菌继发感染以及输注相关肺疾患等不良反应。根据我国医学法律规定，应向患者方进行说明或知情同意。此外，针对霍奇金淋巴瘤复发可能，进一步进行病理活检在内的评价以及是否进行霍奇金淋巴瘤联合化疗方面的治疗方案考量、告知也缺乏。从审查病历材料的内容反映，医院在采用二线药物美罗华、环孢素A、白细胞介素-11均无效的情形下，向患者方告知有关下一步治疗方法（其中包括脾切除）。因此，医院在对患者病情一线治疗方案无效的情况下，就患者病情病因学重新评价的相关医学检查、诊断，以及下一步相关治疗方案选择的知情同意权告知方面存在过错。
8、关于患者肺部疾患的发生发展
送检病历记载显示，患者2013-02-05收入医院时胸部CT检查和临床检查肺部未出现明显炎症等疾患，病毒学检查（EB病毒、巨细胞病毒）均为阴性，2013-04-01胸部CT检查见双肺野纹理清晰，肺野透过度良好。但2013-04-13胸片检查示双肺可见散在斑片状高密度影，2013-04-16胸部CT检查示双侧肺野纹理增重，双肺新发多发大片状磨玻璃影；前中纵隔可见多发类圆形及不规则条状软组织密度影，部分分界不清、相互融合，部分病变较前稍增大。此后拍摄胸片显示肺部渗出性病变较前加重。因此，患者自4月中旬开始肺部炎症性病变不断加重是导致其呼吸衰竭的主要原因，纵隔霍奇金淋巴瘤复发的可能性进一步增大，最终患者因呼吸、循环功能衰竭并合并多脏器功能衰竭死亡。引起患者肺部炎症的原因，因未能尸体剖验不能在病理学上进一步明确。但从现有临床检验、监测结果，本次鉴定认为与下列因素有关：(1)病毒性感染因素：2013-04-15EB病毒、人巨细胞病毒阳性，04-18巨细胞病毒阳性，04-22EB病毒、巨细胞病毒检查阳性；医院2013-04-15会诊后给予丽科伟（注射用更昔洛韦）药物抗病毒治疗，甲强龙80mg，q12h冲击治疗；(2)细菌、真菌感染：2013-03-29以及2013-04-08，04-13采样痰标本细菌涂片及染色检查示G-
和G+细菌，真菌孢子；此后多次真菌检查阳性，患者继发病毒、细菌和真菌混合感染的原因，一方面与自身罹患霍奇金淋巴瘤对其免疫系统的不良影响有关；另一方面也与治疗血小板减少而运用糖皮质激素、美罗华等免疫抑制药物有关。此外，患者因自身疾病以及使用免疫抑制药物，具有继发感染的特别易感性，而医院于2013-04-15患者病情严重行病毒检查，2013-04-19患者出现病情危重抢救后转入ICU。对此，医院在预防措施例如恰当隔离保护、注意血糖监测和控制、及早检测病毒和运用相应药物等方面存在不足；(3)美罗华药物相关性肺损伤：2013-04-15病程记载患者出现呼吸困难症状，邀请呼吸科会诊意见卡氏一肺孢予病感染可能性大、美罗华相关肺损伤不除外，但最终临床上就患者卡氏-
肺孢子病的诊断依据不足。
本次鉴定认为患者2013-04-25死亡主要系其肺组织继发感染、不排除美罗华药物性肺损伤以及其他原因性肺损害（例如过敏性变态反应因素、霍奇金淋巴瘤性肺侵袭因素等）所致呼吸功能衰竭、并引发多脏器功能衰竭的结果。患者因肺组织病变的加重出现呼吸窘迫综合征、Ⅱ型呼吸功能衰竭，本身易引发低氧血症、中枢性缺氧、烦躁不安与抽搐等临床症状、体征，医院予以呼吸机辅助呼吸、安定镇静类药物予以镇静符合治疗原则要求。
审查患者临终前数日《危重病人特别记录》记载的生命体征以及病情发展情况，患者04-l9转入危重病房时已经处于呼吸机辅助呼吸状态（呼吸频率20～29次／分左右范围），发热、脉率增快、血压波动，处于高血压与正常值范围，医院给予力月西、丙泊酚药物予以镇静，但血压、心率未见受到抑制性影响。危重病人护理记载本案呼吸机模式记载为SIMV/ASB，该模式为完全同步间歇指令通气，保留了患者自主呼吸，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，可减少人机对抗，有利于呼吸机适时脱机。审查病历记载护理情况，患者在临终前血压明显变化之前，未出现自主呼吸消失、需要完全依赖通气支持的状态。因此，目前病历记载的病情发展尚不能支持存在镇静药物使用导致患者自主呼吸完全抑制情形。
2013-04-25凌晨02:OOAM开始，患者血压逐渐下降，临床分析丙泊酚可能为血压下降因素之一，经过临床调整减量减速、多巴胺药物运用，其血压仍无法得以改善，符合肺部病变不断加重所致心血管衰竭以及多脏器功能衰竭演变的结果。因此，丙泊酚药物临终前的一度参与影响，对于患者病情的发展和结局并未能起到根本性影响作用，即患者仍然是因呼吸功能衰竭、并引发多脏器功能衰竭而死亡的结果。
综上所述，北京大学人民医院在对患者刘彬的诊疗过程中，对于其入院时病情诊断具有医学依据，首选ABVD方案进行化疗符合临床治疗原则。但医院在对患者病情的化疗、实施自体造血干细胞移植术、继发性血小板减少症的治疗方面，均存在不规范之处，表明医院的诊疗工作存在医疗过错，与患者的最终死亡结果具有一定的因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点。本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：(1)患者罹患霍奇金淋巴瘤（结节硬化型，IV期-B），本身病情预后不佳，临床治疗具有相当难度；(2)患者死亡后未能实施剖验对本案鉴定分析评价带来的不利影响；(3)医院存在的医疗过错；(4)对患者血小板减少原因在临床评价上的困难性；(5)医院的医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为医院诊疗方面存在的医疗过错与被鉴定人死亡结果之间的因果关系程度，从法医学立场分析评定次要因果关系程度范围。本案有关未实施尸体剖验、有关告知方面过错涉及的法律层面上的因果关系程度，请法庭结合审判情况裁量，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理未能进行尸体剖验的责任程度等争议问题，综合确定民事赔偿责任。
鉴定意见为：北京大学人民医院在为患者刘彬治疗期间存在医疗过错；该医疗过错与患者刘彬的死亡结果之间具有一定的因果关系。从法医学立场分析，该因果关系程度评定次要、因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理参考。请法庭结合审理未能进行尸体剖验的责任程度等争议问题，综合确定民事赔偿责任。
刘宗祯、张淑华、王姗姗支付鉴定费12000元。
鉴定报告出具后，刘宗祯、张淑华、王姗姗与北京大学人民医院均申请鉴定人出庭质询，并分别支付质询费750元。鉴定人出庭就双方提出的问题进行了答复。北京大学人民医院对该鉴定报告不予认可，申请重新鉴定，同时作为反驳鉴定意见的证据向法院提交加盖“中华医学会血液学分会”印章并有多人签字的书面材料一份。北京大学人民法院称签字人均系中华医学会血液学分会专家。该份材料中以北京大学人民医院名义对于鉴定报告所涉及的医疗过错进行反驳。
刘宗祯、张淑华、王姗姗在本案庭审结束后，又以找到新的医疗费票据为由，要求增加诉讼请求中医疗费一项5673元。北京大学人民医院以法庭辩论已终结为由不同意刘宗祯、张淑华、王姗姗的该请求。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。在做出判决前，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。刘宗祯、张淑华、王姗姗提供的病历材料等证据，可证实患者刘彬在北京大学人民医院住院治疗这一事实，其仍需就医疗损害责任问题向法院提供证据。法院根据刘宗祯、张淑华、王姗姗申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、双方当事人的陈述做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。北京大学人民医院提供加盖“中华医学会血液学分会”印章的书面材料的内容系其自述，仅凭专业学会盖章及专业人士签名尚不足以构成专家证言，不足以推翻鉴定意见。因此对北京大学人民医院重新鉴定的申请，法院不予准予。结合鉴定意见以及其他证据，法院认为患者刘彬到北京大学人民医院就诊时，北京大学人民医院对其病情诊断正确，之后对刘彬采取的化疗方案符合诊疗治疗原则。患者经4个疗程化疗达到完全缓解后，北京大学人民医院就巩固化疗周期的问题未与患者方进行沟通和说明，在对患者实施的自体干细胞移植术的告知存在不足，存在医疗过错。另外，北京大学人民医院在患者血小板减少的门诊治疗阶段，未按照规范化的医学治疗程序实施治疗，对患者血小板减少疾病的治疗效果具有一定不利影响。此外，北京大学人民医院在对患者病情一线治疗方案无效的情况下，就患者病情病因学重新评价的相关医学检查、诊断，以及下一步相关治疗方案选择的知情同意权告知方面存在过错。根据鉴定意见，上述医疗过错中，有关过度实施化疗及实施自体造血干细胞移植术与患者后续出现的血小板紫癜病例的因果关系难以确定，故法院亦无法认定相关医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系。此外，患者刘彬到北京大学人民医院就诊时患“霍奇金淋巴瘤”已达晚期，该疾病本身就具有治疗难度大、预后效果差等特点，与最终的损害后果存在关联。由于刘彬去世后，张淑华明确表示不进行尸检，对本案鉴定分析评价带来不定影响，刘宗祯、张淑华、王姗姗亦应对此承担不利后果。综合以上分析，法院确定北京大学人民医院对刘彬因病死亡承担25%的侵权责任，北京大学人民法院应根据该比例依法赔偿刘宗祯、张淑华、王姗姗因刘彬死亡造成的合理损失。刘宗祯、张淑华、王姗姗作为刘彬的近亲属，有权请求北京大学人民医院承担侵权责任。
关于刘宗祯、张淑华、王姗姗主张的医疗费，刘彬在北京胸科医院住院支付的住院费及检查费，系其治疗自身疾病所致，与北京大学人民医院的诊疗行为无关；刘彬首次在北京大学人民医院住院治疗及北京大学人民医院为其进行六个疗程化疗，此期间北京大学人民医院的诊疗行为正确，并缓解了刘彬的病情，故该部分费用应由患者自行承担，法院对上述医疗费用不予支持。之后刘彬在北京大学人民医院及其他医院自行支付医疗费共计265494.78元，法院认为该部分费用系刘彬治疗的合理损失，法院予以支持，北京大学人民医院根据责任比例承担66373.70元。刘宗祯、张淑华、王姗姗称2010年8月11日刘彬在中国人民解放军总医院检查PET/CT花费10000元、2013年1月16日在北京大学人民医院检查花费12000元的两张票据丢失，故法院对该部分费用不予支持。刘宗祯、张淑华、王姗姗提供2012年1月24日在其他医院支付门诊费5元，不能证明与本案的关联性，法院亦不予支持。关于刘宗祯、张淑华、王姗姗主张的护理费，刘彬在北京胸科医院住院期间、在北京大学人民医院首次住院及六个疗程的化疗期间，与损害后果无关，故法院对刘宗祯、张淑华、王姗姗主张北京大学人民医院赔偿该期间护理费之请求不予支持，刘彬在北京大学人民医院住院的其余121天，刘宗祯、张淑华、王姗姗主张该期间的护理费，法院予以支持，因刘宗祯、张淑华、王姗姗未提供护理损失的相关证据，故法院根据刘彬的病情并参考当时的护工标准酌定为每天120元，共计14520元，北京大学人民医院按责任比例应承担3630元。关于刘宗祯、张淑华、王姗姗主张的交通费，应以患者住院或转院发生的费用为准，法院根据刘宗祯、张淑华、王姗姗具体情况酌定该部分费用为600元。关于住院伙食补助费、营养费，同护理费的意见，法院对刘宗祯、张淑华、王姗姗主张刘彬在北京大学人民医院住院共计121天的期限予以支持，每天均按50元计算，北京大学人民医院按责任比例应分别承担1512.50元。关于死亡赔偿金，刘宗祯、张淑华、王姗姗主张符合相关规定，北京大学人民医院根据责任比例应承担264295元。关于丧葬费，刘宗祯、张淑华、王姗姗主张符合相关规定，北京大学人民医院根据责任比例应承担10629.75元。刘宗祯、张淑华、王姗姗主张亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等合理费用5000元的主张，未提供证据佐证，法院不予支持。复印费，为刘宗祯、张淑华、王姗姗维权的合理支出，属于其合理损失，法院予以支持，北京大学人民医院应承担30元。关于精神抚慰金，法院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为3万元。关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定北京大学人民医院对患者的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由北京大学人民医院承担。关于出庭质询费，有双方分担。刘宗祯、张淑华、王姗姗在本案庭审结束后，又以找到新的医疗费票据为由，要求增加诉讼请求中医疗费一项5673元，北京大学人民医院以法庭辩论已终结为由不同意该请求，故法院对刘宗祯、张淑华、王姗姗的该部分请求在本案中不予处理。据此，一审法院于2018年6月判决：一、自判决生效之日起十五日内，北京大学人民医院赔偿刘宗祯、张淑华、王姗姗医疗费66373.70元、护理费3630元、住院伙食补助费1512.50元、营养费1512.50元、交通费150元、死亡赔偿金264295元、丧葬费10629.75元、复印费30元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费12000元，共计390133.45元；二、驳回刘宗祯、张淑华、王姗姗其他之诉讼请求。
二审审理过程中，当事人均未就本案事实提交新的证据。刘宗祯、张淑华、王姗姗对于一审判决计算的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、复印费的基数没有异议，仅是对赔偿比例有异议，认为北京大学人民医院应当按照30%的责任比例予以赔偿。北京大学人民医院对一审判决计算的上述费用亦不持异议，但主张其没有过错，不应承担损害赔偿责任。
北京大学人民医院不认可鉴定意见，在二审中再次向法院提交重新鉴定申请书。
因双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院依法予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据刘宗祯、张淑华、王姗姗的申请，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就北京大学人民医院为患者治疗期间是否存在过错，该过错与患者死亡后果有无因果关系以及过错参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为北京大学人民医院在对患者治疗期间存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡结果之间具有一定的因果关系，并从法医学立场将该因果关系评价为次要因果关系。刘宗祯、张淑华、王姗姗与北京大学人民医院均对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭就认定院方医疗过错的依据、确定因果关系及参与度的依据等问题进行了答复。虽然医患双方对鉴定意见书提出异议，但鉴定人出庭针对双方异议均给予了相对明确且合理的答复，刘宗祯、张淑华、王姗姗与北京大学人民医院提供的证据尚不足以推翻鉴定意见书，本院对鉴定意见书予以确认，对北京大学人民医院要求重新鉴定的申请不予准许。一审法院根据鉴定意见书及鉴定人出庭质询的意见，综合考虑患者自身疾病情况、患者家属未','2018-11-14
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