＼n广东省佛山市禅城区人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2014）佛城法民二初字第442号＼n原告王宗发，男，汉族。＼n委托代理人何泳宏，广东盈腾律师事务所律师。＼n被告中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司。＼n负责人韩强。＼n委托代理人梁洁，女，汉族。＼n委托代理人江耀歧，男，汉族。系中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司。＼n原告王宗发诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年5月23日受理后，依法适用简易程序，由审判员伍尚斌独任审理，并于2014年6月18日公开开庭进行了审理，原告委托代理人何泳宏及被告委托代理人梁洁、江耀歧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。＼n原告诉称：2012年2月，原告向被告投保了险种名称为“综合意外伤害保险计划保障368”的个人人身保险，保险期间自2012年2月28日零时至2013年2月27日二十四时止，其中意外伤害身故、残疾保险金额为250000元，意外伤害医疗保险金额为8000元，意外伤害住院补贴为100元／天×62.5天。原告按合同约定支付了368元的保险费。2012年11月6日，原告发生交通事故，事故造成原告重型颅脑外伤，致使原告中度智力障碍，日常生活能力严重受限，大部分依赖护理。原告的伤情构成四级伤残，应获得70%的保险金给付。原告受伤住院治疗共87天，花费医疗费111791.56元。经原告多次申请，被告却拒不理赔。为维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告向原告支付保险金189250元（其中残疾保险金175000元、医疗保险金8000元、住院补贴6250元）；二、本案诉讼费由被告负担。＼n被告答辩称：2012年2月28日，原告王宗发为其本人投保被告“综合意外伤害保障计划-
保障368”，其中意外伤害导致伤残保险限额为250000元，意外伤害住院补贴为100元／天，最长不超过62.5天，意外伤害医疗保险金限额为8000元，保险期限为2012年2月28日至2013年2月27日。原告于2012年11月6日因无驾驶证驾驶二轮摩托车与货车相撞致伤头部，伤后送到佛山市高明区人民医院住院治疗，诊断为颅脑外伤，按照交通伤残标准，被评定为四级伤残。同时，经交警认定，原告对事故承担次要责任。出险后，原告曾电话向被告95××0进行报案，但截至被告收到贵院传票之日，原告皆未正式向被告提出理赔申请也未提交证明事故性质、程度之理赔资料原件供被告核赔。现原告直接起诉至法院，要求判令被告支付伤残保险金175000元，住院补贴6250元及意外伤害医疗保险金8000元，同时要求被告承担案件诉讼费。被告对此答辩如下：＼n1、原告在投保单上的“声明与授权”部分签字确认了已详细阅读保险合同条款，保险代理人也已提供保险合同的格式条款，并按照要求对投保事项及保险条款所有内容（特别是免除和限制保险人保险责任的条款）做详细解释和明确说明，其本人无异议。其后原告也缴纳了保费，对保险条款的内容从未提出过任何异议，应视为其已认可购买的保险产品，因此合同各方都应当按照合同约定诚信履约。而保险合同已经约定，意外伤害身故、残疾适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》并同时附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，意外伤害住院补贴适用《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款B款》，意外伤害医疗适用《附加个人意外伤害医疗保险条款》。2、按照《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第2.5条第五项约定，“被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”身故或全残的，保险人不承担保险人给付责任。《附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.4条“责任免除”的第一项则是主险合同中列明的“责任免除”事项；《保险法》司法解释二则规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示后，可视为已尽明确说明义务，条款中前述免责条款皆已通过加粗黑体进行提示，则前述免责条款合法有效，双方应当遵守相应约定。本案中，从交警出具的《道路交通事故认定书》上可以看出，原告的行为违反了《道路交通安全法》驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证的规定，虽然事故发生的主要原因在货车司机，但被保险人无证驾驶机动车，对事故发生承担次要责任，故被告有权依据免责条款规定予以拒赔。3、按照《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款》第2.4条对保险责任的约定，“若被保险人因意外伤害所致残疾，我们按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。”该条款的8.4条则通过释义指出了给付比例是“指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例”，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》则是保险合同的重要组成部分，是被告承担伤残保险金给付责任的主要依据性文件。＼n本案中，原告在车祸事故后被法医鉴定为中型颅脑外伤致中度智力缺损，被评定为交通事故四级伤残，护理程度为大部分依赖护理。然而前述残疾等级并非按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定项目进行评定，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，第七至第二级伤残皆为肢体残疾，而原告并未存在肢体残疾，也不符合一级伤残中“中枢神经系统功能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助”的界定，故被告无法进行伤残保险金给付。4、按照保险条款中关于保险金给付的约定，被告在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，对属于保险责任，履行保险金给付责任。具体不同保险金项目申请需要的具体理赔资料详见保险合同之指定，而本案中，原告未进行理赔申请也未提交理赔资料原件供被告核对，以至被告无法完成保险金给付。同时，按照《附加个人意外伤害医疗保险条款》第2.3条关于保险责任的约定，若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告给付医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。按照已经生效的（2013）佛中法明民一终字第3005号判决，原告的医疗费用已经全部由侵权人承担，故被告不再承担医疗保险金给付责任。综上，根据保险合同约定，由于原告存在合同约定的免责事由，故无权要求保险金给付，同时其伤残等级及医疗费用给付要求也不符合保险合同约定的给付范围，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。＼n诉讼中，原告举证及被告质证如下：＼n1、原告身份证、被告工商登记资料，证明原告、被告主体资格适格。＼n被告对证据无异议。＼n2、人身保险单及保险条款，证明原、被告之间保险合同关系。＼n被告对证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，原告未提交投保单，而投保单中原告有签名确认了解及认可保险条款，根据条款约定，无证驾驶属免责范围。＼n（2013）佛明法明民一初字第370号民事判决书、（2013）佛中法民一终字第3005号民事判决书、交通事故认定书，证明原告遭遇事故的经过、治疗经过、伤残情况。＼n被告对民事判决书的真实性、合法性无异议。对关联性有异议，该判决已显示原告无证驾驶的事实，且事故负次要责任，医疗费用已经获得保险公司及侵权方的赔偿。对交通事故认定书的真实性、合法性无异议，对于关联性，交通事故认定书已载明原告无取得驾驶证，是导致事故发生的另一方过错。＼n诉讼中，被告举证及原告质证如下：＼n1、营业执照副本、负责人身份证明，证明被告主体资格。＼n原告对证据无异议。＼n2、投保单，证明原告为自己投保“综合意外伤害保障计划-
保障368”（保单号：160081301053619）；原告声明其对保险责任已经充分了解并认可。＼n原告对有自己签名的证据的真实性无异议，但原告认为该保险单、投保单不能证明被告就相关免责其主要责任的条款进行特别提示。＼n3、保险单，证明保单约定了具体保险限额及保险责任适用条款。＼n原告对有自己签名的证据的真实性无异议，但原告认为该保险单、投保单不能证明被告就相关免责其主要责任的条款进行特别提示。＼n4、交通事故一审及二审民事判决书，证明（1）交警认定原告无驾驶证驾驶机动车出险，承担事故次要责任；（2）原告鉴定为中型颅脑外伤致中度智力缺损，大部分依赖护理；（3）原告的医疗费用由事故侵权人承担。＼n原告对该证据无异议。＼n5、太平如意卡（2001）短期伤害保险条款》，证明（1）被保险人无证驾驶发生保险事故的，保险人不承担保险责任（包括身故、伤残保险责任及住院补贴）；（2）按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告不符合残疾保险金给付标准；（3）原告未按照合同要求调写申请书并提交理赔资料。＼n原告对证据的真实性无异议，但认为其残疾程度及比例表应适用保监会2013年重新公布的比例表，而非之前已失效的旧比例表。该条款排除了保险人主要责任，不应发生法律效力。＼n6、附加个人意外伤害医疗保险条款，证明（1）主险约定的免责事由同样适用于本附加险，故原告无权要求医疗保险金给付；（2）医疗保险金执行费用补偿原则，原告已经获得侵权方医疗费用给付，无权要求被告进行重复给付。＼n原告对该证据的真实性无异议，但认为该条款排除了保险人主要责任，不应发生法律效力。＼n经审查，被告对原告提供的证据1无异议，本院对原告提供的证据予以确认。被告对原告的证据2、3的真实性无异议，本院对该部分证据的真实性予以确认。原告对被告提供的证据1、4无异议，本院对被告的证据1、4予以确认。原告对被告提供的证据2、3、5、6的真实性无异议，本院对该部分证据的真实性予以确认。＼n依据采信的证据及当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：＼n2012年2月，原告向被告投保了险种名称为“综合意外伤害保险计划保障368”的个人人身保险，保险期间自2012年2月28日零时至2013年2月27日二十四时止，其中意外伤害身故、残疾保险金额为250000元，意外伤害医疗保险金额为8000元，意外伤害住院补贴为100元／天×62.5天。原告按合同约定支付了368元的保险费。＼n中国太平洋人寿保险股份有限公司太平如意卡（2001）短期意外伤害保险条款2我们提供的保障：2.4……残疾保险金若被保险人因意外伤害所致残疾，我们按保险单所载意外伤害保险金额，被保险人事故发生时的职业类别及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。被保险人因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，我们给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，我们仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，我们仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。医疗保险金……B款被保险人因意外伤害事故住院治疗，我们在意外伤害住院医疗保险金额内按住院的天数每天补贴人民币100元，无论投保份数多少，每天补贴金额均以人民币100元为限。……。我们对被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人的对应的保险金额为限。……》2.5责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或住院治疗的，我们不负给付保险金责任：……（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……。8.释义……8.13无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符的车辆：……。＼n中国太平洋人寿保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款2我们提供的保障2.3保险责任在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保险人负下列保险金给付责任：被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费……手术费、药费……，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。……在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，我们均按约定给付保险金，但一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本附加险合同终止。＼n被告的个人人身保险投保单中的声明与授权的声明事项：1、被保险人或其法定监护人及投保人（以下简称“本人”）已详细阅读了“投保提示书”，保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按照要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限额你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明，对此，本人无异议。……。原告在投保人签名栏及被保险人签名栏均签署了其姓名。＼n2012年11月6日19时许，原告无驾驶证驾驶粤Y×××××号二轮摩托车由高明大道经好年路往三和路方向行驶过程中，与梁伟边驾驶的机件不符合技术标准的粤E×××××号重型仓栅式货车发生碰撞，造成人员受伤，车辆损坏的交通事故，事故经佛山市公安局高明分局交通警察大队认定：梁伟军驾驶机件不符合技术标准的机动车，转弯时未让直行的车辆先行，是导致事故发生的主要过错；王宗发未取机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶，是导致事故发生的另一方面过错，因此，认定梁伟军承担此次事故的主要责任，王宗发承担此次事故的次要责任。事故造成原告重型颅脑外伤，致使原告中度智力障碍，原告的伤情经医疗鉴定机构鉴定构成四级伤残。原告受伤住院治疗共87天，花费医疗费111791.56元。＼n本院认为：原告与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。＼n关于原告无证驾驶机动车发生事故导致伤残的行为是否构成被告拒赔理由的问题。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”的规定，原告未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上路，违反了相关法律规定，原告作为具有完全民事行为能力的自然人理应知晓相关行为所产生的后果，交警部门亦已认定原告的违法行为是导致此次事故发生的另一方面过错，即原告无证驾驶的行为亦是导致本次事故的原因之一。而根据案涉保险条款的相关约定，原告的行为属被告责任免除范围，被告有权拒绝赔偿。对于原告提出被告并无履行提示及告知义务，故免责条款不发生效力的抗辩。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，被告的保险条款中的免责条款已用斜体、加粗等足以引起投保人注意的方式作出提示，并已向原告履行明确说明义务，原告亦已签名确认，应视为被告已对保险条款中的责任免除条款履行提示及明确说明义务，该条款对原告发生法律效力。因此，原告的意见理据不足，本院不予采纳。原告要求被告支付保险金的诉讼请求依据不足，本院不予支持。＼n综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：＼n驳回原告王宗发的诉讼请求。＼n本案受理费4086元，因适用简易程序减半收取2043元，由原告王宗发负担。＼n如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。＼n审判员伍尚斌＼n二〇一四年七月三日＼n书记员林琳＼n附适用法律条文：＼n《中华人民共和国民事诉讼法》＼n第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。＼n当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。＼n人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。