四川省阿坝县人民法院
民 事 判 决 书
(2015)阿坝民初字第17号
原告吴某某，男，72岁，生于1942年2月19日，羌族，四川省茂县人。
原告杨某某，女，70岁，生于1944年8月26日，羌族，四川省茂县人。
原告杨某某，女，37岁，生于1976年5月2日，羌族，四川省茂县人。
原告伍某某，男，生于1998年10月1日，羌族，四川省茂县人。
原告伍某某，男，生于2000年7月23日，羌族，四川省茂县人。
诉讼代理人杨志敏，四川法奥律师事务所律师。
被告阿坝县人民医院。
法定代表人索朗，职务院长。
代理人刘琪琳，四川柳城律师事务所律师。
原告吴某某、杨某某、杨某某、伍某某、伍某某诉被告阿坝县人民医院生命权、健康权、身体权纠纷一案，于2015年4月29日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员陈君担任审判长，审判员田国华、人民陪审员龚波甲组成合议庭，书记员曾君琳担任本案记录。原告杨万花于2015年6月4日向本院申请对吴某某死亡原因进行医疗过错司法鉴定。本院审查后委托四川华大司法鉴定所对死者吴某某进行医疗过错司法鉴定。本案于2015年10月15日公开开庭审理了本案。原告吴某某、杨某某到庭参加诉讼，原告杨某某委托杨某某全权处理本案，原告伍某某、伍某某属未成年人，全权由监护人杨某某代为诉讼。被告阿坝县人民医院办公室副主任马某某和代理人刘琪琳到庭参加诉讼。
原告诉称，2014年8月18日晚11点左右，原告杨某某的丈夫吴某某因头部等处外伤进住阿坝县人民医院，入院时神智意识清楚，能正确回答问题，能述说头部等处疼痛，有呕吐症状，当时在该院做了头颅CT（出血3.9ml）后医生认为需要继续观察。两小时后病人头痛症状加重，且出现呕吐加重，烦躁不安的情况。医生给予肌注药物后不久，病员烦躁不安症状消失，一直深睡。7小时后（8月19日上午9时左右）医生安排第二次CT，做完CT后医生说要手术并告知手术风险较大。家属请求转院，医院不答应家属转院要求并继续进行手术治疗。进入手术室40多分钟后，医生出来告诉家属要输血。手术期间及手术后患者都没有输上血，而输血的费用家属已经支付。手术后吴某某经抢救无效于2014年8月19日下午4时左右死亡。
原告杨某某和吴某某有婚生二子，长子伍某某，次子伍某某，都为在校学生。死者吴顺坤父亲吴某某，现年72岁，母亲杨某某，现年70岁，以上亲属均生活在茂县县城，以死者吴某某经营工程车和杨某某的打工收入为主要生活来源。请求判令被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、抚养费、赡养费、交通差旅费、误工费、精神损失费合计人民币759359.03元。
原告提交证据，被告质证意见如下：
第一组证据，吴某某户籍证明（复印件一份）、死亡证明（复印件一份）。被告方对该组证据的真实性没有提出异议。本院予以采纳。
第二组证据，居民死亡原因医学证明书、阿坝县人民医院病危通知书（复印件）、出院证明书（复印件）、阿坝州中心血站发血登记表（复印件）。被告方对该组证据真实性没有提出异议。本院予以采纳。
第三组证据，阿坝县公安局《鉴定意见通知书》（复印件三份）。被告方对该组证据的真实性、合法性没有提出异议。本院予以认定。
第四组证据，四川省医疗卫生单位住院费用结算票据（复印件一份）、阿坝县人民医院住院费用汇总清单（复印件两页）。被告方对该组证据的真实性、合法性没有提出异议。本院予以采纳。
第五组证据，吴某某住院病历（复印件一份共二十一页）。被告方对该组证据没有提出异议。本院予以采纳。
第六组证据，房屋购买合同和纳税凭证、房屋产权登记表（复印件两份）。被告提出该证据与本案无关联。该组证据证明吴某某购买房屋和居住于茂县县城的事实。本院不予采纳被告的意见。
第七组证据，委托书（一份）、身份证（复印件三份）、常住人口登记卡（复印件两份）。被告方对该组证据没有提出异议。本院予以采纳。
第八组证据，证明（三份），由茂县黑虎乡村委会和阿坝州建安物业出具的吴兴会等人居住在茂县县城的事实。被告对该证据的真实性、合法性没有提出异议，但认为该证据与本案无关联，该证据不足以证明吴某某及家人的城镇收入来源。本院核实认定吴某某等人是茂县黑虎乡巴地五村村民，并生活在茂县的事实。
第九组证据，证明、结算清单（五份共九页）。被告方阐明该证据于本案无关。该证据反映出2012年起吴顺坤经营自卸载重汽车在阿坝县从事非农业经营和收入情况。该证据证明吴某某短时间内的收入情况，无法证明从事的行业属于固定性收入，故本院只能作为参考而不能确认其长期固定收入的依据。
第十组证据，住宿证明（两份）。被告方提出与本案无关，不予认定。该证据证明杨某某等人为处理吴某某后事在阿坝县格萨尔宾馆住宿情况，根据相关规定，应与当地工作人员出差住宿补助一致，但人员不能超过三人计算。
第十一组证据，车辆购置税纳税申报表等共二十页。被告方认为与本案无关，应不予认定。该证据证明吴某某购买车辆从事货物运输的事实，本院予以确认。
第十二组证据，吴某某、黄某某、杨某某农行贷款证明各一份。被告方就该证据说明与本案无关，本院对该组证据不予认定。
第十三组证据，甲某某证词一份。被告方提出没有证人到庭接受法庭质询，对该证据不予质证。本院对该证据不予认定。
第十四组证据，证明三份，分别证明吴某某的家庭成员情况。被告对原告的家庭情况不予否认。本院对该证据予以采纳。
被告阿坝县人民医院向本庭提交答辩状辨称：
原告诉医院方公共服务场所未尽到安全保障义务，这与事实不符。院方在抢救治疗过程中具有明显过错，这也与事实不符。本案是人身损害赔偿且受害人吴某某的死是刑事被告人杨某某的行为造成。医院方不承担任何责任。
被告阿坝县人民医院向法庭提交以下证据：第一组证据，病历（复印件一份共二十四页）。该证据与原告提交的病历内容一致。原告方对该组证据没有提出异议。本院对该证据予以采纳。
第二组证据，阿坝州公安局物证鉴定所《法医学尸体检验鉴定意见书》（一份）。原告对该证据没有异议，但达不到排除被告免责的目的。本院对该证据予以认定。
第三组证据，阿坝县人民法院《刑事判决书》（复印件一份）。原告方对该组证据的合法性、真实性未提出异议，但不能排除被告无责任。本院对该证据予以认定。
第四组证据，《赔偿协议》（复印件一份）。原告对该证据的合法性、真实性未提出异议，但认为不能排除被告的责任。被告提出，原告方在刑事部分已同意民事赔偿，对已经赔偿了的民事赔偿部分不能再进行第二次赔偿。本院对该《赔偿协议》予以认定。
经审理查明，2014年8月18日晚11点左右，吴某某（原告杨某某之丈夫）因被杨某某（已被阿坝县人民法院刑事处罚）用啤酒瓶击中后脑而住进阿坝县人民医院。入院时神智意识清楚，能正确回答问题，能述说头部等处疼痛症状，有呕吐现象。阿坝县人民医院给吴某某做了头颅CT检查（出血3.9ml）后医生认为需要留院继续观察。两小时后病员头痛症状加重，呕吐加重、出现烦躁不安的情形，医生给予肌注药物后不久，病员烦躁不安症状消失，一直深睡。次日上午9时许医生安排第二次CT，做完CT后医生说要手术，并告知手术风险较大。该院在手术前向病员家属说明病情、告知手术治疗的风险性和不可预测性，经病员家属同意签定了病危通知书、手术同意书及麻醉同意书，完成了术前的准备工作。在此期间家属请求转院，医院方考虑路途遥远且颠簸会使病员病情加重的情况，遂没有答应患者家属的转院申请并进行了手术治疗。进入手术室40多分钟后，医生出来告诉家属患者需要输血（手术期间及手术后都没有给病员输上血，输血的费用家属已支付）。手术后吴某某经抢救无效于2014年8月19日下午4时左右死亡。经阿坝州公安局物证鉴定所《法医学尸体检验鉴定意见书》鉴定意见为：死者吴某某系头部外伤造成硬脑膜下弥漫性出血及脑疝形成死亡。庭审时，原告方将赔偿损失更正为：671843.20元x75％=503882.40元。
吴某某、杨某某、杨某某、吴某某等属于茂县黑虎乡巴地五村人，吴某某户籍载明是农业家庭户，其于2009年在茂县茂州花园购买了商品房，但户籍仍属农业户。吴某某、杨某某共有子女吴某某、吴某某、吴某某、吴某某、吴某某等五人。吴某某及妻子在外务工并由吴某某经营自卸载重汽车，原告提交的第九组证据，经质证，被告方予以否认，根据证据判断，能够证明吴某某生前的收入状况和从事非农业经营的事实。而刑事被告人杨某某已被阿坝县人民法院（2015）阿坝刑初字第2号刑事判决书判处有期徒刑十年，刑事被告人杨某某及其家属与被害人吴某某家属在阿坝县人民法院主持调解下，已达成民事赔偿协议，杨某某家属对吴某某家属协商同意就吴某某受害死亡赔偿30万元，被害人吴某某家属以此向阿坝县人民法院出具谅解书对被告人杨某某表示谅解。
2015年6月4日原告以“医疗过错司法鉴定申请书”请求对吴某某的死亡进行医疗过错司法鉴定。原被告协商指定后，本院委托“四川华大司法鉴定所”对本案的医疗过错进行了司法鉴定。四川华大司法鉴定所鉴定意见为：阿坝县人民医院在对吴某某的诊疗过程中，存在镇静剂使用欠妥、延误病情观察及手术的过错应对其颅脑损伤进展恶化致脑疝形成的后果负主要责任，建议参与度为75％（参与范围为60-90％）。
本院就华大司法鉴定所鉴定意见“存在镇静剂使用欠妥、延误病情观察及错失手术时机的过错和阿坝县人民医院过错参与度为75％的医学依据是什么？以及杨某某的致伤行为所承担的刑事责任和民事赔偿是否纳入鉴定结果的考虑范围”等问题致函该鉴定所。华大司法鉴定所于2015年11月20日回函：1、地西泮为镇静剂、催眠类药物，对脑外伤病人如不排除病情变化使用镇静剂可掩盖病情而不能及时发现病情恶化并导致患者死亡。2、本案中，吴某某颅脑损伤呈进行性加重，医院未能及时发现其颅内出血增加且未能及早采取最有效的手术方案，即医院存在延误病情观察、错失手术时机及延误手术的过错对其颅脑损伤的进展恶化具有主要作用。3、医院方存在延误病情观察、错失手术时机及延误手术的过错对颅脑损伤的进展恶化负有主要责任，即医方存在的过错是患者颅脑损伤进展恶化并死亡的主要原因，医方负主要责任，所以建议参与度为75％（参考范围为60-90％）。4、医疗损害责任纠纷的司法鉴定，仅对医疗过错中的诊断和治疗行为及其与患者不良后果之间因果关联及参与度作出医学的解释和判断，医疗主体资格不符、医疗执业超范围等行政违法及相关刑事纠纷不在鉴定范围的答复。
经质证，四川华大司法鉴定所2015年11月20日回函原告方坚持其代理意见。被告方代理人的代理意见：1、本案已经庭审，对法院再次致函华大司法鉴定所属违法行为；2、对该回函被告不予认可；3、回函还附有医学论作，其不符合法律的规定。
原被告提交的上述证据，能够相互印证，形成有效的证据链，附卷佐证。
本院认为，侵权责任的形成必须具备四个构成要件，包括违法行为、损害结果、过错及因果关系。在一般医疗损害责任纠纷中，患者一方必须举证证明满足上述构成要件，医院才应承担相应的侵权责任。鉴定机构是双方当事人在本院主持下选定，该鉴定机构资质齐全，鉴定程序合法，且阿坝县人民医院在接到《司法鉴定意见书》的规定时间内没有提出异议。因此，本院对四川华大司法鉴定所《司法鉴定意见书》予以确认。本案是因为刑事被告人杨某某造成了受害人吴某某的头脑损伤，且杨某某受到刑事惩治，其家属亦对吴某某家属作了赔偿。住院之前杨某某对吴某某的伤害是其死亡的诱因，医方的医疗措施不当是造成其死亡的另一因素，故本案属无意思联络的共同加害行为，杨某某的故意伤害和医院方医疗过错造成了同一个伤害结果。根据《侵权责任法》第十二条的规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
四川华大司法鉴定所的《司法鉴定意见书》是本案的重要依据。在该鉴定意见中，判定阿坝县人民医院承担75%的过错参与系数，是从医学角度进行的分析判断。而刑事被告人杨某某的致伤是本案的诱因，医院方的施救措施不当共同造成吴顺坤的死亡结果，而刑事被告人杨某某已被本院判处有期徒刑并对吴某某家属进行了经济赔偿。刑事被告人杨某某是单独的民事主体，其对自己的民事行为承担责任。阿坝县人民医院作为一级法人，其行使的民事行为由其医院自行承担。结合本案案情本院酌定阿坝县人民医院承担60%的参与系数（参考范围为60-90%）。
吴某某、杨某某、杨某某、吴某某等属于茂县黑虎乡巴地五村人，吴某某户籍载明是农业家庭户，吴某某于2009年在茂县茂州花园购买了商品房，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第五条规定，公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已经连续居住一年以上的地方。但公民住院就医的地方除外。《最高人民法院关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中受害人吴某某虽是农村户口，其家人生活、居住在茂县县城，吴某某长期在外务工经营自卸载重汽车，收入不稳定但能够证明其从事的是非农业经营，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。故依据四川省统计局《关于印发四川省2014年度有关统计数据的通知》第二条，2014年四川城镇居民人均纯收入24381.00元；第四条，2014年四川居民人均年生活消费支出18027.00元；2014年四川农村居民人均年生活消费支出7110.00元的规定。吴某某的两个儿子在茂县县城就读，应以城镇居民计算。而其父母在城镇生活的依据不足，故本院不以城镇居民标准计算。原告提出支付500.00元交通费的请求，因其未提供有效的交通费票据，故本院不予支持。吴某某、杨某某有子女五人，其赡养由其五个子女共同承担。依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的六种因素综合确定侵权人应当承担的精神抚慰金的数额。经合议庭报请院长决定提请本院审判委员会讨论决定，现本案已审理终结。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十二条、第十六条、第二十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
阿坝县人民医院在本判决生效后五日内给付原告吴某某、杨某某、杨某某、伍某某、伍某某以下费用：
一、医疗费738.00元；
二、住院伙食补助费20.00元；
三、护理费100.00元；
四、丧葬费45697.00元／12Ｘ6个月=22848.50元；
五、被扶养人生活费81580.50元（前3年：18027.00元ｘ3人=54081.00元，第4年：18027.00元/2人+7110.00元/5人+7110.00元/5人=11857.50元，第5年第8年:(7110.00元/5人+7110.00元/5人）X4年=11376.00元，第9年至第11年：7110.00元/5人X3年=4266.00元)；
六、死亡赔偿金24381.00元／年X20年=487620.00元；
七、误工费100.00元Ｘ3人Ｘ7天=2100.00元；
八、住宿费参照当地工作人员出差补助计算150.00元／天Ｘ3人Ｘ7天=3150.00元；
九、综合确定侵权人承担的精神损害抚慰金10000.00元。
上述各项合计608157.00元Ｘ60％=364894.20元。
四川省华大司法鉴定所鉴定费10000.00元，由阿坝县人民医院承担。
案件受理费11394.00元，由被告阿坝县人民医院承担6836.40元；由原告吴某某、杨某某、杨某某、伍某某、伍某某安承担4557.60元。
如果未按判决书指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之次日起十五日内，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿坝藏族羌族自治州中级人民法院。
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审 判 长 陈 君
审 判 员 田国华
人民陪审员 龚波甲
二〇一六年一月二十日
书 记 员 曾君琳
附相关法律条款：
《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十二条：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条：受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条：因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的1请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国侵权责任法司法解释》第二十二条第四款，侵权人承担了残疾赔偿金或者死亡赔偿金的，不再承担被抚养人生活费的赔偿。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条：被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。