＼n广东省广州市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2014）穗中法少民终字第107号＼n上诉人（原审原告）江某甲，女，1972年11月22日出生，汉族，住广州市荔湾区。＼n上诉人（原审原告）陈某甲，男，1962年4月25日出生，汉族，住广州市荔湾区。＼n被上诉人（原审被告）广州市妇女儿童医疗中心，地址广州市天河区。＼n法定代表人夏慧敏，职务院长。＼n委托代理人李立凯，广东永航律师事务所律师。＼n委托代理人杜宁，广东永航律师事务所律师。＼n上诉人江某甲、陈某甲因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第1562号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。＼n2013年6月13日，江某甲、陈某甲向原审法院起诉，请求判令广州市妇女儿童医疗中心支付其人身损害赔偿537950元和精神损害抚慰金50000元，并承担本案诉讼费。＼n原审法院查明：患儿江某甲BB（江某甲、陈某甲之子），男，18天，因“大便次数增多4天，腹胀2天”，于2012年3月4日23时58分入广州市妇女儿童医疗中心新生儿科就诊。患儿为第5胎第4产，家中出生，出生体重不详，江某甲自述羊水清，无窒息抢救史，脐带、胎盘无异常，出生后米糊喂养。查体：T36.5℃，R38次／分，P144次／分，BP83／54mmHg，体重2150克。营养、发育稍差，反应一般，面色红润，哭声稍弱。颈部、肛周见散在红色斑丘疹，皮肤弹性稍差。前囟大小为1.0×1.0cm2，平软，双侧瞳孔对光反射灵敏，无鼻翼扇动，口腔颊粘膜鹅口疮，舌正常。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率144次／分，律齐，未闻及杂音；腹稍胀，腹软，肝右肋缘下1cm，质软，脾左肋下未及，肠鸣音亢进；肌力正常，肌张力高。3月3日行腹部平片检查提示：肠功能紊乱。初步诊断：1.新生儿肠炎；2.鹅口疮；3.尿布皮炎。予完善相关检查，予保暖，补液，纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，保护胃肠道对症治疗。3月5日查超敏-
CRP102.50mg／L，PH7.37，血钾2.0mmol／L，血钙1.44mol／L，BE（B）-13.4mmol／L。广州市妇女儿童医疗中心向患儿家属告病重。3月6日复查超敏：-CRP27.30mg／L，降钙素原≥10ng／ml，真菌1，3-β-D葡聚糖46.9pg／ml。上级医师查房后示：患儿家中出生，出生情况不详，体查皮肤见较多的脓疱疹，腹胀不明显，肠鸣音活跃，四肢肌张力高，继续予补液纠酸、补钾、抗感染治疗，注意败血症和颅内感染，拟行腰穿检查明确诊断。向患儿家属交代病情，告知术中术后可能出现的风险，患儿家属表示同意并签字后，于3月7日行腰椎穿刺术，脑脊液检查提示：微黄色，WBC173.0×106／L，N72%，超敏-
CRP0.27mg／L，微量蛋白1.03g／L，葡萄糖1.15mmol／L。上级医师查房示：目前患儿化脓性脑膜炎诊断成立，予美罗培南抗感染，予氟康唑治疗真菌感染，再次向患儿家属告知病情重，脑膜炎治疗时间长，费用高，预后欠佳。家长表示了解，同意目前治疗。3月8日上午患儿家属要求出院，广州市妇女儿童医疗中心再次告知患儿有化脓性脑膜炎，需继续治疗，出院可能出现病情加重、恶化或死亡，家长坚决要求办理出院手续，签字后于3月8日13时办理出院。出院诊断：l.新生儿化脓性脑膜炎；2.新生儿肠炎；3.鹅口疮；4.尿布皮炎。出院时情况：患儿无发热，无呕吐，无尖叫抽搐，无明显腹胀，精神胃纳一般，大小便正常。查体：营养不良貌，反应一般，哭声稍弱，呼吸平顺。颈部皮肤红色斑丘疹基本消失，皮肤弹性稍差；颊粘膜有鹅口疮，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率144次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部稍胀，腹软，肠鸣音活跃，肌张力明显升高。出院医嘱：外院就诊，继续治疗。出院带药：无。江某甲陈述，患儿出院后未就诊，出院第二天在家中死亡。＼n双方当事人因此产生纠纷。双方遂委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，广州市医学会于2013年1月4日出具广州医鉴（2012）226号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：未发现广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为；患儿死亡系患方中断治疗及其自身疾病病情自然进展所致，与广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为之间不存在因果关系；本医案不构成医疗事故。＼n2013年2月22日，双方委托广东省医学会作再次医疗事故技术鉴定。同年3月28日，广东省医学会出具广东医鉴（2013）026号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：＼n（一）广州市妇女儿童医疗中心在对患儿江某甲BB的诊疗过程中，无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗行为。患儿江某甲BB，男，18天，因“大便次数增多4天，腹胀2天”，于2012年3月4日23时37分入广州市妇女儿童医疗中心新生儿科诊治。广州市妇女儿童医疗中心根据患儿的病史、临床症状、体格检查及辅助检查等情况，初步诊断为：新生儿肠炎；鹅口疮；尿布性皮炎。后经进一步检查，包括脑脊液检查等，诊断患儿严重感染、化脓性脑膜炎，给予美罗培南、氟康唑联合抗感染治疗，经治疗后，患儿病情有所好转。患儿家属3月8日要求出院，广州市妇女儿童医疗中心经解释病情，告知住院治疗的必要性，告知出院后可能出现病情加重、恶化甚至死亡等情况，患儿家属表示理解并签字后出院，出院后未再进行治疗。鉴定专家组认为，广州市妇女儿童医疗中心对患儿诊断正确，整个临床处置过程和实施的诊治措施符合诊疗规范。广州市妇女儿童医疗中心存在不足之处：医疗文件书写存在笔误，如体重应为2150g，广州市妇女儿童医疗中心写成2150kg。＼n关于江某甲、陈某甲提出的“广州市妇女儿童医疗中心误诊及治疗过程中致患儿患上化脓性脑膜炎”的问题，鉴定专家认为，该患儿为孕5产4，家中出生，出生体重不详，出生后即采用米糊喂养，方式不当，同时患儿体重轻，体质较瘦弱，入院时体重仅为2150g，抵抗力差，合并肠道感染及皮肤感染后，病情发展迅速，造成严重感染，感染灶透过丘脑屏障，引起神经系统感染（化脓性脑膜炎）。患儿病情恶化，造成严重感染及化脓性脑膜炎与其自身抵抗力低下及原发肠道感染有关，并非医方误诊或治疗过程中致患儿患上化脓性脑膜炎。＼n关于江某甲、陈某甲提出“广州市妇女儿童医疗中心违反救死扶伤原则，把病重患儿推出院外，出院医嘱竟是出院就诊，继续治疗，出院带药无，致患儿丧失最佳治疗期无药医治死亡”的问题。鉴定专家认为，患儿自身病情严重，存在严重感染，化脓性脑膜炎，在广州市妇女儿童医疗中心住院期间，经过积极的治疗，病情有所好转，患儿家属3月8日强烈要求出院而中断治疗（详见谈话记录），广州市妇女儿童医疗中心反复告知病情及告知住院治疗的必要性，告知出院后可能出现病情加重、恶化甚至死亡等情况，患儿家属仍签字坚决要求办理出院（详见自动出院声明书）。广州市妇女儿童医疗中心在出院医嘱明确嘱咐“出院就诊，继续治疗”，但江某甲、陈某甲在签字自动出院后未再到任何医疗机构就诊及进行任何治疗。患儿出院后第二天在家中死亡，与患儿家属签字自动出院，出院后中断患儿治疗以及患儿自身疾病进展有关。＼n（二）患儿江某甲BB为孕5产4，家中出生，出生后喂养不当，体质弱，体重轻，抵抗力差，在合并原发肠道感染及皮肤感染后，病情发展迅速，感染扩散，造成严重感染及化脓性脑膜炎，病情危重，患儿最终出院后死亡，是患儿家属签字自动出院后中断治疗及患儿自身疾病发展所致。广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为与患者死亡的损害后果之间无因果关系。＼n鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。＼n对上述两次鉴定，广州市妇女儿童医疗中心无异议；江某甲、陈某甲有异议，但无提供证据反驳，亦表示不再申请进行其他鉴定。＼n原审法院认为：患儿江某甲BB因大便次数增多4天，腹胀2天到广州市妇女儿童医疗中心就诊，与广州市妇女儿童医疗中心形成医疗服务关系。广州市妇女儿童医疗中心是否应当承担相应的损害赔偿责任，取决于广州市妇女儿童医疗中心在为患儿的诊疗过程中是否存在过错。＼n对于广州市医学会、广东省医学会分别作出的两份《医疗事故技术鉴定书》，江某甲、陈某甲有异议，但未能提供证据反驳，故法院对其异议不采纳，采信该鉴定结论。广州市妇女儿童医疗中心对江某甲BB的检查、治疗无违反我国现行法律、法规和部门规章，符合诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为；江某甲BB的死亡与广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为之间无因果关系，即广州市妇女儿童医疗中心不存在过错。因此，江某甲、陈某甲要求广州市妇女儿童医疗中心赔偿无事实及法律依据，法院不予支持。＼n综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2013年12月10日判决如下：驳回江某甲、陈某甲的诉讼请求。本案受理费9680元，由原告江某甲、陈某甲负担。＼n判后，江某甲、陈某甲不服，向本院提起上诉称：一、原审认定事实不清。被上诉人多次涂改病历，如在2012年3月5日就发《病重通知书》“向患儿告病重”，此通知书是发生纠纷后补写的，不是我方签名；二、被上诉人在治疗期间，从未与我方沟通，所有签名都是事后补签的；三、被上诉人违反治疗常规和原则。2012年3月8日患儿出院时被上诉人的医嘱为“外院就诊，继续治疗。出院带药：无”，被上诉人作为医疗机构，在患儿出院已诊断为新生儿化脓性脑膜炎情况下，放任患儿自行出院，且医嘱竟然是“出院带药：无”。综上，被上诉人的治疗过程存在严重失误，违反医疗原则，广州市医学会和广东省医学会的技术鉴定均是违反原则作出的。为此，请求撤销原判，改判支持上诉人江某甲、陈某甲的诉讼请求，判令被上诉人赔偿587950元。＼n被上诉人广州市妇女儿童医疗中心答辩称：一、上诉人没有任何证据证明病历有涂改的事实，所有的签名都是上诉人当时所签，上诉人没有证据证明是我方事后补签；二、本案患儿的病情并不是烈性传染病，我方没有强制治疗的权利。上诉人签字为患儿自动出院，我方已明确告知上诉人出院之后患儿的病情可能会加重或死亡，且已明确告知上诉人患儿出院后应外院就诊，继续治疗；三、本案经过了广州市医学会和广东省医学会鉴定，鉴定意见是我方没有医疗过失，患儿的死亡与我方的诊疗行为不存在因果关系。综上，我方不同意上诉人全部的上诉请求，同意原审判决。＼n本院查明的事实与原审查明的事实一致。另查明，广州市妇女儿童医疗中心下设广州市妇幼保健院、广州市儿童医院和广州市妇婴医院。一审期间，广州市妇女儿童医疗中心提交了《病重通知书》、《腰椎穿刺知情同意书》和《自动出院声明书》，其中《病重通知书》载明：“您的孩子江某甲BB在我院住院治疗，现病情危重，我院将尽力进行救治，但病情仍有可能进一步恶化，出现身体器官功能障碍、残废等严重并发症或死亡，特此告知。如已了解患儿目前病情，同意医生采取的救治措施，服从医院处理，请签名。患者家属签名：江某甲，2012年3月5日”；《腰椎穿刺术知情同意书》载明：“临床诊断：颅内感染？施行该手术目的：腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病，脱髓鞘疾病、肿瘤或相关疾病等具有重要的诊断意义；……家属／监护人签名：江某甲，签名日期：2012年3月5日”；《自动出院声明书》载明：“患儿江某甲BB是我的儿子，正在贵院治疗，现在我本人不同意我的小孩继续在贵院治疗。贵院医生为此已向我详细告知我小孩的病情及病情发展趋势，不应出院，出院后有可能导致病孩病情加重、恶化或死亡。我已清楚知道目前我小孩的病情及病情发展趋势，但我坚决要求办理出院手续，带我小孩出院，并郑重声明我的小孩出院后如果病情发生任何变化（病情加重、恶化或死亡等），均与广州市儿童医院无关。签名：江某甲；时间：2012年3月8日11时45分。”二审期间，江某甲陈述，2012年3月7日医方通知其患儿有脑膜炎，医药费高，后其因没有钱交医药费就要求出院；江某甲承认《腰椎穿刺知情同意书》和《自动出院声明书》上“江某甲”的签名是其所签署，但否认有签署其他文件，并口头申请笔迹鉴定，但表示没有钱交纳鉴定费。＼n本院认为，关于广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为是否存在过错及其诊疗行为与江某甲BB的死亡是否存在因果关系的问题，已经广州市医学会、广东省医学会先后两次鉴定，广州市医学会鉴定意见为“未发现广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为；患儿死亡系患方中断治疗及其自身疾病病情自然进展所致，与广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为之间不存在因果关系；本医案不构成医疗事故”；广东省医学会鉴定专家认为“患儿江某甲BB为孕5产4，家中出生，出生后即采用米糊喂养，方式不当，同时患儿体重轻，体质较瘦弱，入院时体重仅为2150g，抵抗力差，合并肠道感染及皮肤感染后，病情发展迅速，造成严重感染，感染灶透过丘脑屏障，引起神经系统感染（化脓性脑膜炎），患儿病情恶化，造成严量感染及化脓性脑膜炎与其自身抵抗力低下及原发肠道感染有关，并非医方误诊或治疗过程中致患儿患上化脓性脑膜炎。广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为与患者死亡的损害后果之间无因果关系。本医案不构成医疗事故。”广州市医学会和广东省医学会的鉴定意见论述充分，有理有据，原审法院采信上述鉴定意见，并认定广州市妇女儿童医疗中心的诊疗行为不存在过错，与江某甲BB的死亡不存在因果关系，无须向江某甲、陈某甲承担赔偿责任，并无不当，本院予以维持。江某甲、陈某甲认为上述鉴定意见违反原则，但未能举出反证予以推翻，本院不予采纳。江某甲、陈某甲认为广州市妇女儿童医疗中心伪造病历及江某甲的所有签名都是事后补签，亦未能举证证实，本院不予采信。江某甲二审期间虽口头申请笔迹鉴定，但以经济困难为由拒绝交纳鉴定费，对其申请，本院不予准许。关于江某甲、陈某甲认为广州市妇女儿童医疗中心作为医疗机构，在患儿出院已诊断为新生儿化脓性脑膜炎的情况下，放任患儿自行出院，其治疗过程存在严重失误，违反医疗原则的问题。根据查明的事实，广州市妇女儿童医疗中心已书面告知江某甲患儿的病情及自行出院的后果，江某甲仍然坚持让患儿出院，且让患儿出院后并未按医嘱到外院继续治疗，广州市医学会和广东省医学会的鉴定意见亦认为患儿最终死亡，是患儿家属签字自动出院后中断治疗及患儿自身疾病发展所致，与广州市妇女儿童医疗中心的医疗行为无关。因此，江某甲、陈某甲的上述意见不能成立，本院不予采纳。＼n关于上诉人江某甲、陈某甲以其经济困难为由申请免交诉讼费的问题。上诉人江某甲、陈某甲向本院提交申请书一份，称陈某甲现当保安月收入1800元，并提交海龙街海北社区居委会出具的《证明》一份，证实江某甲现有一子一女，平时打散工月收入1200元，另有一处房屋出租，租金每月约650元，江某甲及其子女年收入约22200元。根据《诉讼费用交纳办法》第四十五条的规定，当事人申请免交诉讼费，应当符合以下条件：（一）残疾人无固定生活来源的；（二）追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金的；（三）最低生活保障对象、农村特困定期救济对象、农村五保供养对象或者领取失业保险金人员，无其他收入的；（四）因见义勇为或者为保护社会公共利益致使自身合法权益受到损害，本人或者其近亲属请求赔偿或者补偿的；（五）确实需要免交的其他情形。经审查，上诉人江某甲、陈某甲申请免交诉讼费，不符合上述条件，本院不予准许。＼n综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决适当，本院予以维持。上诉人江某甲、陈某甲的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：＼n驳回上诉，维持原判。＼n二审受理费9680元，由上诉人江某甲、陈某甲负担。＼n本判决为终审判决。＼n审判长黄文劲＼n审判员钟淑敏＼n代理审判员欧阳燕桃＼n二〇一四年五月××日＼n书记员邱穗珠＼n冼日飞