北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第2706号
原告武某，女，2000年2月16日出生。
法定代理人武华忠（原告武某之父）。
委托代理人魏贵武，北京市元坤律师事务所律师。
委托代理人李代星，北京市元坤律师事务所律师。
被告北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，北京大学人民医院医生。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告武某诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告武某之法定代理人武华忠的委托代理人魏贵武，人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告武某诉称：2000年2月16日，原告之母王琦在人民医院分娩时，由于医护人员采取措施不当，未听从原告家属要求剖腹产的要求，分娩过程不当延长，致使原告出现缺氧，造成原告”左臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿”等症状，经治疗至今未愈，终生残疾。
原告认为，人民医院的医护人员接生分娩过程中存在严重过错，造成原告的身心伤害、身体残疾，人民医院依法应当承担赔偿责任。经与人民医院协商不能达成一致。故起诉至法院，要求人民医院赔偿原告以下损失：1、残疾赔偿金291752元；2、精神损害抚慰金10万元；3、交通费2000元。以上要求人民医院按照60%的比例进行赔偿。鉴定费及诉讼费由被告负担。
人民医院辩称：原告在我院出生的情况属实。原告之母在分娩前存在糖尿病病史2年的情况，控制血糖不规范。在入我院分娩前，孕33＋周血糖未予控制，应为其大于胎龄儿形成的主要原因。虽我院在糖尿病合并妊娠血糖处理方面存在不足，但就其结果而言，产妇自身的因素与其不良结果仍就有重要的因果关系。
产钳为难产的助产手术，合并各种风险。糖尿病、大于胎龄儿、头盆不称、肩难产等因素与臂丛神经麻痹的关系不可忽视。另外，产妇35＋4周胎膜早破临产后无剖宫产的绝对指征，阴道分娩及产钳助产是家属知情同意签字后的分娩方式。目前我院对原告的残疾与我院的关系不予认可，对原告主张的过错程度亦不认可，要求法院依法判决。
经审理查明：原告之母王琦，主因”发现糖尿病1＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”于2000年1月27日到人民医院住院治疗。经相关检查，入院诊断为：宫内妊娠33-1周，G1P0，未产，头位；糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病？王琦于2000年2月16日在产钳辅助下经阴道分娩出一活女婴，即原告。原告出生后被转入新生儿病房，诊断为：新生儿窒息（轻度）；新生儿缺氧缺血性脑病（中度）并蛛网膜下腔出血；新生儿吸入性肺炎；左臂丛神经损伤；帽状腱膜血肿；35＋5周大于胎龄儿；糖尿病母亲婴儿；新生儿高胆红素血症；先天性斜视（右侧）。经相关治疗，于2000年7月4日出院。出院时原告表现为左上肢功能障碍，斜颈、斜视。
就原、被告之间的医疗纠纷，北京市西城区医疗事故鉴定委员会于2000年11月8日出具医疗问题技术鉴定报告。该报告认为：原告之母系糖尿病合并妊娠。在妊娠35＋4周，胎膜早破临产后无剖宫产的绝对指征。分娩大于胎龄儿（3550g）时，因胎儿手抱肩，使肩娩出困难而致肩难产，娩肩过程中发生臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿（是产前及产时无法预料的）。目前对婴儿积极治疗，仍有好转的希望。臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿系肩难产合并症。人民医院产科对糖尿病合并妊娠的诊治及接产技术要有待提高。根据国务院”医疗事故处理办法”第一章第二条的规定，本例不属于医疗事故。
原告及其母王琦曾以人民医院对王琦分娩手术存在医疗过错为由将该院诉至本院。在该案诉讼中，本院委托北京市法庭科学技术鉴定研究所就人民医院在王琦的分娩过程中有无医疗过错，原告所患病症是否因分娩所致进行法医学鉴定。2001年12月，该机构出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见如下：1、在人民医院对王琦及原告的诊疗中，未发现存在明显违反诊疗常规之处，但其产科处理较保守，对糖尿病合并妊娠、产钳助产接生技术等方面存在不足。2、原告左臂丛神经损伤为产伤，与接生技术性因素关系密切；其脑发育及斜视问题，与糖尿病母亲、血糖未良好控制、糖尿病早产儿等关系密切。不排除在分娩过程中产程延长等可促使胎儿出现缺氧而加重原告临床症状的可能。鉴定意见作出后，因原告当时年幼，无法进行残疾程度鉴定，原告及其母撤诉。
在本案审理过程中，经原告申请，本院委托北京华大方瑞司法鉴定中心就人民医院在对原告及其母的诊疗过程中，医疗过错行为与原告的损害后果之间的因果关系及参与度以及原告的伤残程度进行司法鉴定。
2012年10月31日，该机构出具《司法鉴定意见书》，分析认为：
（一）关于被鉴定人王琦及其女武某在人民医院诊疗过程的概述
被鉴定人王琦于2000年1月27日到人民医院就诊，因胎膜早破、肩难产，于2000年2月16日在产钳辅助下经阴道分娩出一活女婴，即武某，生后被转入新生儿病房继续相关治疗。出院珍断为：新生儿窒息（轻度）；新生儿缺氧缺血性脑病（中度）并蛛网膜下腔出血；新生儿吸入性肺炎；左臂丛上干损伤；帽状腱膜血肿；35＋5周大于胎龄儿；糖尿病母亲婴儿；新生儿高胆红素血症；先天性斜颈（右侧）；先天性斜视（右侧）。武某目前遗留有左上肢活动障碍，双下肢不等长、不等粗，斜视，斜颈。
（二）关于人民医院对被鉴定人王琦诊疗行为的评价
1、被鉴定人王琦主因”发现糖尿病l＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”于2000年1月27日到人民医院就诊并入院，经检查后入院诊断为：宫内妊娠33-1周，GlP0，未产，头位：糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病该诊断正确，医方的医疗行为符合规范。
2、被鉴定人王琦此次妊娠前1＋年确诊为糖尿病，未正规服药控制。本次妊娠核对孕周无误，孕早、中期未测血糖，孕3l周于院外产检糖筛15.10，空腹血糖6.8mmol／L，孕后波动于7-10mmol／L之间，孕期血糖控制不满意。此是分娩时大于胎龄儿形成的主要原因。
3、医方在王琦入院后，给予糖尿病普食及胰岛素调节血糖，但于临产时血糖控制仍不理想，显示医方对王琦的糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。审阅病历材料显示，患者王琦住院期间，有离院外出情况，其治疗的依从性欠佳，此亦给控制血糖增加了难度。
4、王琦于2000年2月15日5AM主因”宫内妊娠35＋4周，孕1产0，胎膜早破”入产房，但临产后无剖宫产的绝对指征，医方采取阴道分娩及产钳助产符合规范，而且上述分娩方式，医方已经告知家属，尽到了告知义务。在产钳辅助分娩时，由于产妇当时有难产，胎儿手抱肩娩肩困难。所以使用产钳辅助分娩有指征。医方诊疗行为符合规范。
5、王琦于2000年2月16日娩出一活女婴，即武某，体重3550g，胎龄评分34周，属大于胎龄儿，因胎儿手抱肩，使肩分娩出困难致肩难产，分娩过程中发生臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿。此与母亲宫缩无力、婴儿体格较大、肩宽、娩肩困难及接生技术等因素关系密切，属并发症。但其产科处理相对保守，产钳助产接生技术等方面存在不足。
6、王琦之女武某的脑发育及斜视问题，与糖尿病母亲血糖未良好控制、糖尿病早产儿等关系密切。但也不排除在分娩过程中产程延长等可促使胎儿出现缺氧而加重被鉴定人武某临床症状的可能。
7、王琦之女武某生后Apgarl分钟4分，5分钟评9分，10分钟评l0分。急转儿科抢救，医方实施气管插管属于积极抢救新生儿措施中的一种，医方已尽到了告知义务，医方行为符合规范。
（三）关于人民医院对被鉴定人王琦及其女武某的诊疗过程中的医疗过错行为与武某的损害后果之间的因果关系、责任程度的分析
1、医方对王琦的糖尿病合并妊娠至临产时血糖控制不满意，医疗行为存在不足；
2、医方对被鉴定人王琦诊疗过程中产钳助产接生技术方面存在不足。
人民医院上述医疗过错行为与被鉴定人王琦之女武某的左侧臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿之间存在一定的因果关系。医方负轻微责任，参与度为B级（赔偿参考范围l～20％）。
（四）关于被鉴定人武某的伤残程度评定
被鉴定人武某目前遗留有左上肢瘫，双下肢不等长，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.7.2条规定，被鉴定人武某的伤残程度属七级（伤残率40％）。
上述鉴定报告作出后，原告提出异议，鉴定人对此予以书面回复，具体内容如下：
（一）关于”参与度B级”的理由及依据：
1、被鉴定人武某之母王琦主因”发现糖尿病1＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”于2000年1月27日入住人民医院待产。医方对其入院检查及诊断符合诊疗规范。
2、由于王琦患有糖尿病，故要求医方给予患者糖尿病普食及胰岛素调节血糖，但王琦于临产时血糖控制仍不理想，我中心认为：医方对王琦的糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。需要指出的是：（1）王琦于孕期血糖控制不满意；（2）此次住院期间，有离院外出情况，其治疗的依从性欠佳，给控制血糖增加了难度；（3）王琦离院外出时，医方告知了”病情的危重性”，患者亲写假条表示离开人民医院期间一切后果自负。
3、王琦于2000年2月15日5AM入产房后，因糖尿病本身不是剖宫产的指征，王琦无其他剖宫产的绝对指征，医方采取阴道分娩及产钳助产符合诊疗规范；
4、在产钳辅助分娩时，由于产妇当时有难产，胎儿手抱肩娩肩困难。所以使用产钳辅助分娩有指征，医方的行为符合诊疗规范。
5、王琦于2000年2月16日娩出一活女婴，因肩难产，分娩过程中发生臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿。我中心认为：医方在产钳助产接生技术方面存在不足。但应当明确，出现产伤与以下因素有关：（1）产钳助产接生技术较为保守是一个因素；（2）产妇宫缩乏力；（3）婴儿体格较大、娩肩困难。
6、新生儿娩出后，医方给予积极抢救，并使用气管插管，医疗行为符合诊疗规范。
7、在2000年的医疗水平，人们对糖尿病合并妊娠的危险性认识还不是很深刻。所以不应以现在的医疗水平进行评价。
综上分析认为，医方应当承担轻微责任，参与度为B级。
（二）关于伤残等级的评定：
我中心分析认为，左侧臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿是医方过错行为对被鉴定人造成的损害后果。而脑发育及斜视等其他情况与医方过错行为之间不存在必然的因果关系。故此，根据《人体损伤致残程度鉴定标准》相关条款，予以评定的伤残等级。
上述鉴定报告及书面回复作出后，原告认为伤残程度及参与度偏低。人民医院认为鉴定人认定的医疗过错参与度比例过高，认可残疾程度。
原告向北京华大方瑞司法鉴定中心交纳鉴定费8650元。
原告为城镇户籍。原告主张其残疾赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年，再计算40%的残疾赔偿指数。原告就其交通费，称系就医发生，但未提供证据。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历材料，鉴定报告及书面回复等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案中经当事人申请，本院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。鉴定人又根据当事人对鉴定意见的异议出具了书面回复，鉴定程序合法。根据上述鉴定意见：原告之母在入院后，人民医院对其糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。原告之母在临产前尽管存在糖尿病、大于胎龄儿、娩肩困难等情况，但并无剖宫产的绝对指征，人民医院采取阴道分娩符合规范。而且，在进行手术前，人民医院已经向产妇之家属告知了手术术式及手术风险，尽到了告知义务。在产前助产时，由于存在娩肩困难，具有产钳助产的指征。在分娩过程中，胎儿出现臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿，与产妇宫缩无力、胎儿体格较大等关系密切，属并发症。但人民医院产科处理相对保守，产钳助产接生技术等方面存在不足。在分娩过程中产程进展缓慢，人民医院亦存在技术方面的不足。但是，鉴定人所指出的原告存在的左上肢瘫、双下肢不等长，主要还是与其母血糖未良好控制，糖尿病早产儿，婴儿体格较大存在肩难产等关系密切。与医疗过错之间仅存在轻微的因果关系。诉讼中尽管原告对上述鉴定意见提出异议，但是本院认为：原告之母并不存在剖宫产的绝对指征，衡量产钳助产技术以及人们对糖尿病合并妊娠的危险性认识应与当时的医疗水平相适应。因此原告的异议并不足以推翻上述意见。本院参考鉴定人的意见，认定人民医院应当对原告的医疗损害，即左上肢瘫、双下肢不等长承担轻微责任，责任程度本院酌定为20%。
原告按照鉴定意见给出的伤残率所主张的残疾赔偿金，其计算方法及标准符合有关司法解释的规定，人民医院应当按照责任比例进行赔偿。原告就其就医交通费，未提供证据，考虑其治疗医疗损害势必支出交通费，本院对人民医院应当赔偿的交通费数额予以酌定。由于医疗损害严重，原告已构成伤残，给原告及其近亲属也势必造成精神损害。特别是原告受损害时刚出生，医疗损害势必伴随其终生。为此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据损害程度、责任程度进行酌定。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在医疗过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由人民医院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京大学人民医院赔偿原告武某残疾赔偿金五万八千三百五十元四角、交通费二百元、精神损害抚慰金四万元。
二、驳回原告武某的其他诉讼请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千八百四十四元，由原告武某负担二千五百八十元（于本判决生效之日起七日内交纳）；由被告北京大学人民医院负担二千二百六十四元（于本判决生效之日起七日内交纳）。司法鉴定费八千六百五十元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 郝之涛
二〇一四年一月七日
书 记 员 王 锋