上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第304号
上诉人（原审原告）吴文东。
委托代理人吴文茜。
上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海市闵行区中心医院。
法定代表人郑民华。
委托代理人ＸＸ芳，上海申浩律师事务所律师。
委托代理人陈忠德。
被上诉人（原审原告）吴新叔。
被上诉人（原审原告）吴文茜。
上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）、吴文东因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院（2013）杨民一（民）初字第7060号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年2月27日公开开庭审理了本案。上诉人新华医院的委托代理人童剑云，上诉人吴文东的委托代理人吴文茜（暨被上诉人）及原委托代理人徐刚，被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称闵行医院）的委托代理人ＸＸ芳、陈忠德到庭参加诉讼。2014年3月10日吴文茜来函表示从即日起终止委托徐刚作为本案的代理人。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者钱建虞系原告吴新叔配偶，原告吴文茜、吴文东系钱建虞与吴新叔所育之女。2012年9月7日患者钱建虞因“反复鲜血便1月余”入住被告闵行医院普外科。本次病程中无腹痛、发热。20年前患者行胆总管切开取石＋胆囊切除术，6年前乳腺癌行改良根治术。肛指检查：截石位12-1点钟方位距肛缘6cm可见一肿块突出，质地偏韧，无触痛，指套可见少量血染。9月8日血常规：血红蛋白72g／L。肿瘤标志物：CEA10.76ng／ml，CA199＞1000U／ML。9月11日，被告闵行医院为患者在腰麻下行乙状结肠息肉摘除术，术中发现距肛门25cm见4＊5cm的巨大有蒂息肉，经家属同意，内镜下电切部分息肉送急诊冰冻切片，冰冻病理提示：高级别上皮内瘤变，灶性癌变可能。术后给予抗感染、止血治疗。9月11日血红蛋白58g／L。9月12日患者要求转院。出院诊断：结肠恶性肿瘤（乙状结肠息肉癌变）；乳腺恶性肿瘤史；高血压Ⅱ级（高危组）；胆囊切除术后状态。病理诊断：粘膜组织高级别上皮内瘤变，伴腺癌变。9月12日患者因“反复鲜血便1月余”入住新华医院肛肠外科。入院诊断：乙状结肠占位。9月13日肠镜检查：插镜距肛缘25cm见占肠腔1／2之菜花样肿块，部分缺失，可见止血夹。当日临时医嘱：盆腔MRI，后该医嘱临时取消。9月18日，被告新华医院为患者在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后病理报告显示：“乙结肠”局部粘膜处见变性坏死灶，大小约2＊1.5cm，表面见较多急慢性炎症细胞浸润，坏死灶基底部见炎性肉芽组织形成，未见明显肿瘤残留，双侧切缘及另送吻合口均未见肿瘤累及；结肠系膜根部淋巴结0／2，结肠系膜淋巴结0／7，肠旁淋巴结2／12，另送肠旁淋巴结1／1，请结合临床。术后给予抗炎、输血等处理。出院诊断为乙状结肠癌。11月6日患者因“绝经14年，阴道出血1月余”入住被告新华医院妇科。入院诊断：盆腔包块，绝经后出血。11月9日PET-
CT检查：右侧盆腔恶性占位，累及宫体、宫颈；双侧髂外、髂总、后腹膜淋巴结多发转移；盆腔积液；右肾、右侧输尿管积水等。11月14日行宫腔镜检查＋肿瘤组织活检术。病理：“宫颈赘生物”“宫颈刮除物”低分化腺癌浸润，符合XXX疾病浸润。11月21日被告新华医院为患者在全麻下行开腹全子宫＋右侧附件切除＋粘连分解术。术后病理：子宫浸润性低分化腺癌，符合XXX疾病，浸润至宫旁、右输卵管周围及宫颈周围。“小肠肿块”低分化癌，结合形态学与子宫病变相同，请结合临床。术后行抗炎治疗等处理。11月24日起患者呕吐。11月26日腹部立位平片：肠梗阻首先考虑。给予禁食、静脉营养支持等处理。12月7日患者出院。出院诊断为：XXX疾病Ⅲc期、环下移，肠癌术后、乳癌术后、高血压病、甲状腺功能异常。医嘱为随访、加强营养。此后患者感腹胀。2013年2月13日患者腹痛发作至上海仁济医院外科急诊，诊断为肠梗阻，给予留观。2月16日患者入住上海仁济医院。住院中行禁食、抗炎、支持等治疗。3月16日患者死亡。死亡诊断为结肠癌术后、子宫内膜癌术后；乳腺癌根治术后，高血压病2级，中危组等。在治疗期间，患者花费医疗费83，114.60元。原告遂诉至法院，要求两被告赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）86，226.54元、住院伙食补助费1640元、护理费11，460元、营养费3，600元、误工费2，430元、交通费10，000元、死亡赔偿金361，692元、丧葬费28，150元，精神损害抚慰金50，000元、律师代理费15，000元。
原审审理中，法院委托上海市医学会就被告对患者的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者现状有无因果关系及本案病例是否构成医疗损害，被告对患者的诊疗是否存在过错进行鉴定。上海市医学会经鉴定，针对被告闵行医院的分析意见为：1、患者因肛门脱出息肉，经内镜下电切部分息肉的诊治符合常规，病灶的性质需病理明确，术前难以完全明确。根据患者主诉“反复鲜血便一月余”，肛指检查发现“截石位12-1点钟方位距肛缘6cm可见一肿块突出，质地偏韧，无触痛，指套可见少量血染”2012年9月11日医方给予患者在腰麻下行乙状结肠息肉摘除术，术中发现距肛门25cm见4＊5cm的巨大有蒂息肉，经家属同意内镜下电切部分息肉送病理，最终石蜡病理诊断：粘膜组织高级别上皮内瘤变，伴腺癌变。医方处置未违反诊疗常规。后患者在外院手术中证实XXX疾病已广泛转移（Ⅲc期），该肿瘤为恶性程度极高的肿瘤，故2013年3月16日患者死亡系自身疾病进展所致，与医疗行为无关。结论为，被告闵行医院的医疗行为不属于对患者人身的医疗损害。该院在医疗活动中不存在过错，与患者钱建虞死亡的人身损害后果不存在因果关系。针对被告新华医院的分析意见为：1、结肠手术有指证。根据患者主诉“反复鲜血便一月”，结合外院冰冻病理“高级别上皮内瘤变、灶性癌变可能”，行手术有指证，结合手术病历“肠旁淋巴结2／12，另送“肠旁”淋巴结1／1”，医方行乙状结肠癌根治术符合医疗常规；2、妇科手术正确。在该院出院后一周患者方出现阴道出血症状，经宫腔镜检查活检术，诊断XXX疾病。后行全子宫＋右侧附件切除＋粘连分解术手术，手术符合妇科医疗常规。3、术前准备欠充分。结肠手术前对外院病理切片未调取以进一步明确，肠镜过程未行活检，结肠手术中未行冰冻。在MR未能完成的情况下未行其他影像检查欠妥。但患者在2012年9月18日结肠手术前始终无阴道出血、腹痛等不适，肿瘤标志物CA125在正常范围，9月18日术中盆腔探查亦未发现明显异常。故妇科检查可以不作为术前常规内容之一。患者妇科疾病隐匿，以后病情进展迅速是当初疾病难以发现的原因。4、患者在妇科手术中证实为XXX疾病已广泛转移（Ⅲc期，多处淋巴结、小肠均见转移灶），该肿瘤为恶性程度极高的肿瘤，故半年后患者的死亡系自身疾病进展所致，与医方的医疗行为无关。故被告新华医院的医疗行为不属于对患者人身的医疗损害。该院在医疗活动中存在术前准备欠充分的医疗过错，但与患者钱建虞死亡的人身损害后果不存在因果关系。原告为此次鉴定，垫付鉴定费7，000元。
原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告闵行医院依据患者主诉病情及相关检查，给予患者在腰麻下乙状结肠息肉摘除术有手术指证，符合诊疗常规，至于病灶的性质术前难以完全明确，需病理明确，故在家属同意内镜下电切部分息肉送病理，最终病理诊断为粘膜组织高级别上皮内瘤变，伴腺癌变。上述处置均未违反诊疗常规，且患者死亡系自身疾病进展所致，故被告闵行医院对患者的医疗行为无过错，不存在对患者的人身损害。原告虽对该鉴定意见有质疑，但未提供足够证据及事实足以推翻该鉴定意见，且鉴定程序符合规范，故本院对该节鉴定意见予以认可，故原告要求被告闵行医院承担赔偿责任的请求不予支持。至于针对被告新华医院的鉴定意见，虽然明确了该院给予患者行乙状结肠癌根治术及后行全子宫＋右侧附件切除＋粘连分解术有手术指证，且患者罹患XXX疾病为恶性程度极高的肿瘤，又已广泛转移，故患者死亡系其自身疾病进展所致，与医方医疗行为无关。但在鉴定意见中也指出，被告在结肠手术前存在肠镜检查未行活检、术中未行冰冻，未行MRI检查等过错，本院认为如果在术前依据诊疗常规进行了相关检查，不排除提早发现患者罹患妇科肿瘤的可能性。虽然患者罹患肿瘤恶性程度极高，但治疗疾病的原则系早发现、早治疗，最大限度延续患者的生命。本院由此判断被告新华医院对原告已构成侵权，应承担相应的民事赔偿责任。被告新华医院赔偿的数额由本院根据其过错、患者自身的病情、患者的现状酌定。
原审法院据此判决：一、被告上海交通大学医学院附属新华医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴文茜、吴新叔、吴文东医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费，精神损害抚慰金、律师代理费人民币70，000元；二、原告吴新叔、吴文茜、吴文东提出的其余诉讼请求不予支持。
原审判决后，上诉人新华医院、吴文东不服，向本院提起上诉。吴文东上诉称：请求二审法院撤销原审判决，发回重审或者依法改判支持上诉人一审时的诉讼请求。首先，按照法律规定，由于鉴定人员某某出庭接受当事人的质询，一审不应采用该鉴定书。其次，鉴定分析意见存在逻辑上的矛盾，与客观事实不符。鉴定书中已经明确了新华医院存在术前准备欠充分，肠镜过程未行活检，结肠手术中未行冰冻，未行MRI检查，这些方面的过错非常清楚。如果新华医院在术前准备充分，调阅了闵行医院切片记录，全面检查，就可能避免漏诊。妇科手术被延误，导致了患者癌肠转移。正是医方延误诊疗手术，导致患者在二个月内进行了二次癌症根治术，老人难以承受，新华医院过错明显。2010年颁布的诊疗规范中明确所有的结肠癌均推荐结肠镜进行检查，明确肿块的大小、位置，并确定下一步诊疗方案，闵行医院没有进行肠镜检查，就确定为结肠息肉，患者不是息肉而是癌变。闵行医院诊断的病灶的部位、性质都是错误的。现有的鉴定结论没有依据诊疗规范。请求二审法院公正判决。
上诉人新华医院不同意吴文东的上诉请求，并上诉称：请求二审法院撤销原审判决，发回重审或者依法改判驳回吴文东、吴文茜和吴新叔的诉讼请求。新华医院对一审判决事实查明部分没有异议，但从查明的事实看，无法得出新华医院对患者的治疗存在延误，一审法院认定新华医院对患者构成侵权没有事实依据。鉴定结论是新华医院的诊疗行为与患者的死亡后果没有因果关系。新华医院没有要求法院一定要根据医学会的鉴定来作出认定。本案患者作了两次手术，患者大便中有血一个月，且在外院有病理结论，新华医院对患者实施结肠癌根治术有手术指征，且符合诊疗常规。手术记录记载在为患者做结肠手术时进行了探查，包括肝脏、脾脏和胃，还有盆腔，但均没有发现异常。患者在做结肠癌根治术前没有出现过阴道出血、腹痛等妇科疾病的症状。妇科手术证实患者患XXX疾病晚期，已经广泛转移，这个病恶性程度非常高，是非常凶险的，病程进展迅速。患者的死亡后果系自身疾病所致，与医院的医疗行为无关。一审判决没有以事实为依据，以法律为准绳。望二审法院公正判决。
被上诉人闵行医院答辩称：不同意上诉人的上诉请求，同意原审判决。吴文东讲到我方有一个过错，即没有做相关检查，术前没有做肠镜、没有做病理，就盲目诊断为直肠息肉。对此我方的观点是，患者入院时，肿物卡在肛门，并伴有出血，经过治疗后水肿好转，肿物缩上去了，无法经肛门切除。通常情况下医生要在麻醉的情况下对患者做肠镜、做病理，这样对患者的损伤较小。因此，我方在告知家属的情况下切除一块组织做病理检查，明确诊断为粘膜组织高级别上皮内瘤变，伴腺癌变。我方没有给患者造成伤害，术前没有做肠镜、没有做病理，已经进行了告知。
被上诉人吴文茜辩称：同意上诉人吴文东的意见。
被上诉人吴新叔未到庭。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。原审法院根据上诉人的诉称、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人吴文东主张原审认定事实不清，程序违法，鉴定结论因鉴定人未出庭接受质证，依法不应该被采纳。对此，本院认为，基于医疗技术的复杂性、医疗活动的高度专业性等特性，此类案件的裁判尚需依赖专业人士的权威认定，关键是鉴定单位及人员是否有资质、鉴定过程是否符合规定以及鉴定结论是否符合客观实际、是否科学有据。原审法院根据原审原告的书面申请，委托市医学会就两家的诊疗行为是否存在过错、是否构成对患者的人身损害以及与患者的死亡后果是否存在因果关系等予以鉴定。上海市医学会鉴定意见书所作的分析和所得的鉴定结论客观、合理、有据，原审依法采信该鉴定意见书作为讼争纠纷的定责基础依据，经核，并无不当。上诉人吴文东虽然不认可鉴定结论，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有新证据佐证自己的主张，故上诉人吴文东的主张缺乏合理充分的医学依据和法律依据，本院难以支持。上诉人新华医院主张其医疗行为不存在延误诊治的情况，与患者的死亡后果没有因果关系，不应该承担赔偿责任。但其在二审中没有新的事实与理由，也没有新证据佐证自己的主张。本院认可原审法院对有关新华医院的事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人新华医院的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币9，500元，由上诉人上海交通大学医学院附属新华医院负担人民币1，550元、吴文东负担人民币7，950元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李伊红
代理审判员 姚 敏
代理审判员 朱红卫
二〇一四年三月二十日
书 记 员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……