四川省德阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）德民三终字第10号
上诉人（原审原告）：罗加明。
委托代理人：杨万礼，四川环峰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司德阳中心支公司。
负责人：谭榜华，经理。
委托代理人：徐萍，四川述金律师事务所律师。
原审原告罗加明与原审被告中国平安财产保险股份有限公司德阳中心支公司（以下简称“平安保险公司德阳支公司”）保险合同纠纷一案，绵竹县人民法院于2013年8月8日立案受理后依法进行了审理，并于2013年10月28日作出(2013)绵竹民初字第1437号民事判决。宣判后，原审原告罗加明不服，向本院提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。2013年12月26日对本案当事人进行了询问，上诉人罗加明委托代理人杨万礼，被上诉人平安保险公司德阳支公司委托代理人徐萍均到庭参加了询问。经审查原审全案案卷材料，认为案件事实清楚，决定书面审理。本案现已审理终结。
罗加明在一审中诉称，原告2012年2月13日为自已所有的川F×××××小客车在被告平安保险公司德阳支公司购买机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险（保额为20万元），保险期间为2012年2月24日至2013年2月23日，同时附加不计免赔率。2012年3月21日8时许，原告驾驶川F×××××小型轿车从绵竹方向经德茂路往德阳方向行驶，行至事故地段与从孝德政府街方向行驶的二轮电动车发生事故，致驾驶员李吉贵受伤。2013年7月23日绵竹市人民法院（2013）绵竹民初字第676号调解书确定了被告向伤者李吉贵支付赔偿金等费用。2013年7月25日原告针对自已在事故发生后垫付的医药费52792.28元向被告申请理赔，被告以自费药不赔、医疗器材费用过高等理由要扣除原告两万余元。故，原告起诉至人民法院。请求判令：1、被告向原告支付赔偿款52792.28元（医药费总金额为57910.37+4881.91=62792.28元，应减去被告已垫付的10000元）；2、本案诉讼费用由被告承担。
平安保险公司德阳支公司在一审中答辩称：对罗加明所陈述的发生交通事故的事实、事故车购买了交强险和商业三者险及不计免赔率、保险公司垫付10000元等事实无异议。但认为交强险已赔付完毕，商业险中双方约定了仲裁条款，且应当扣除自费药品，请法院依法判决。
根据原告、被告举证、质证，原审法院认定事实如下：
（一）2012年3月21日8时许，原告罗加明驾驶川F×××××小客车从绵竹方向经德茂路往德阳方向行驶，行至事故地点，与从孝德政府街方向往孝安方向行驶的二轮电动机动车（驾驶员李吉贵，搭乘陈安琼）发生交通事故，致两车受损，李吉贵、陈安琼受伤。事故发生后，原告罗加明垫付了伤者的医疗费52792.28元（成都体育学院附属医院的医药费57910.37+绵竹市人民医院的医疗费4881.91=62792.28元，其中保险公司预付给原告用以垫付的金额为10000元）。
（二）原告罗加明为其所有的川F×××××小客车在被告平安保险公司德阳支公司为该车投保了交强险和20万元商业第三者责任保险及不计免赔率，保险期间为2012年2月24日零时起至2013年2月23日24时止，此次事故发生在保险期内。
（三）事故发生后，被告平安保险公司德阳支公司除预支给原告10000元用以垫付伤者李吉贵医疗费外，还向作为被保险车辆之外的第三者（伤者）李吉贵支付了再医费、护理费、伤残赔偿金等80828.41元，向作为被保险车辆之外的第三者（伤者）陈安琼支付了赔偿款2069.40元。
（四）绵竹市公安局交通警察大队于2012年4月2日作出竹公交认字[2012]第F00499号道路交通事故认定书，认定罗加明在事故中负主要责任；李吉贵在事故中负次要责任；陈安琼在事故中不负责任。
（五）四川求实司法鉴定所对李吉贵在成都体育学院附属体育医院住院治疗发生的医疗费用进行了区分鉴定，结论为甲类费用12399.01元，乙类费用24823.56元，丙类费用20687.80元。
上述事实的认定，有原告出示的身份证、驾驶证、行驶证、机动车交通事故责任强制保险单、商业第三者责任保险单、医药费票据等，被告出示的保单、投保单、保险条款、自费药鉴定书、交通事故认定书、（2013）绵竹民初字第676号、677号民事调解书等在卷予以证实。
原审法院认为：第一，本案应属财产保险合同纠纷。第二，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。双方在保险单中约定争议解决方式“仲裁”，但被告未在首次开庭前对本院受理该案提出异议，依据《中华人民共和国仲裁法》第二十六条之规定，视为放弃仲裁协议，人民法院应当继续审理。根据现有证据，只能证明保险公司已赔付此次事故的受害人李吉贵808**.41元、陈安琼20**.40元，而对原告作为车方向受害人的垫付款应视为其代被告保险公司的垫付行为，被告未举证证明其已向原告理赔支付了垫付款，故，被告辩称交强险已赔付完毕的主张不能成立，本院不予采纳。第三，关于扣除自费药的合同条款的效力问题，本案涉及商业保险和交强险两部分。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”，从被告提供的机动车商业保险合同内容看，保险单上已对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体作出了提示，故，应认定被告对原、被告所订立的机动车商业保险合同中的该免责条款履行了法定的提示义务；同时，被告提供的投保单载明了原告罗加明签字确认的投保声明，能够证明被告对其与原告所签订机动车商业保险合同中的免责条款已尽到了明确说明的义务。综合前述，应认定被告对商业保险合同中的免责条款履行了明确提示与说明义务，那么，包括该条款在内的机动车商业保险合同合法有效。另外，根据我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第六条规定“机动车交通事故责任强制保险实行统一的保险条款和基础保险费率。……”和《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定“保险事故发生后……,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”属国家的强制性规定，不以保险合同的双方当事人的意志为转移，因此，被告主张对交强险中涉及的自费药也应扣除，其辩解依法成立。故，原告认为不应扣除自费药品的理由不成立，本院不予支持。现已审理查明，伤者李吉贵（系被保险车辆之外的第三者）共发生医疗费62792.28元，其中,在成都体育学院附属体育医院的用药，甲类费用12399.01元应不扣，乙类费用24823.56元应扣15%（即3723.53元），丙类费用20687.80元应全扣，因此，应扣除的自费药品金额为24411.33元，加之10000元系被告保险公司出资垫付也应扣除，因此，被告应赔付给原告的保险金为62792.28元-10000元-自费药品24411.33元=28380.95元。综上，本院为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第23条、第65条，《中华人民共和国道路交通安全法》第76条，《中华人民共和国机动车交通事故责任强制保险条例》第21条、第23条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司德阳中心支公司应于本判决生效之日起15日内向原告罗加明支付保险金28380.95元；二、驳回原告罗加明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第253条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案征收诉讼费560元，由被告中国平安财产保险股份有限公司德阳中心支公司负担300元，原告罗加明负担260元。被告应负担的诉讼费，原告已垫付，被告在履行本判决义务时一并支付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省德阳市中级人民法院。
上诉人罗加明提出上诉理由称：关于自费药的特别约定，系责任免除条款，被上诉人并未向上诉人履行说明义务，并且保险合同中也未载明《四川省基本医疗保险》的内容和目录，故该免责条款无效。同时，上诉人购买了不计免赔率。故请求：1.依法撤销（2013）绵竹民初字第1437号判决，判令被上诉人向上诉人支付赔偿款52792.28元；2.一审、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人平安保险公司德阳支公司辩称：保险条款中关于自费药的赔付标准非免责条款而是统一赔付标准。对于此条款，被上诉人已以醒目的字体提醒上诉人，并且上诉人也在投保单上签字确认。关于不计免赔率，系附加险，是关于责任分配后的赔付标准，被上诉人已按照不计免赔率进行赔付，此与自费药的赔付并不相悖。故上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
各方当事人在二审中均无新的证据向本院提交，对各方当事人在一审所提交的经原审法院质证、认证予以采信的证据，本院审查认为：其证据内容真实，与本案有关联性，予以采信。综合各方当事人在一审庭审、二审询问中的陈述及本院采信的证据，本院经审理查明确认的法律事实与原审审理查明的事实基本一致。
本案的争议焦点是：在交强险和商业险中，关于按照《四川省基本医疗保险》规定的项目和标准进行医疗费赔付之条款的性质及赔付标准。交通事故中，对于伤者医疗费赔付在交强险及商业险中，均有按照《四川省基本医疗保险》赔付的约定。该规定将药品及治疗项目分为甲、乙、丙三类，乙类按照自付15%赔付，丙类全额自付，乙类和丙类统称自费费用。本案中，关于保险公司是否承担自费费用发生争议。
（一）关于交强险。根据我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第六条（机动车交通事故责任强制保险实行统一的保险条款和基础保险费率）和《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条（保险事故发生后……,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额）之规定，在交强险赔付中按照国家基本医疗保险标准执行属国家的强制性规定，不以保险合同的双方当事人的意志为转移，因此，不予支持该部分自费费用。
（二）关于商业险。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，保单和投保单均特别约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按《四川省基本医疗保险》规定的项目和标准进行。投保单中载明：“本人确认已收到《电话营销专用机动车辆保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”。上诉人罗加明也签字予以确认。综上可见，按照《四川省基本医疗保险》规定进行赔付属于免除保险人责任条款，被上诉人已尽明确说明义务，该免责条款应属有效条款，当事人应当按照该条款赔付医药费。现已审理查明，伤者李吉贵（系被保险车辆之外的第三者）共发生医疗费62792.28元，其中,在成都体育学院附属体育医院的用药，甲类费用12399.01元应不扣，乙类费用24823.56元应扣15%（即3723.53元），丙类费用20687.80元应全扣，因此，应扣除的自费药品金额为24411.33元，加之10000元系被上诉人出资垫付也应扣除，因此，被上诉人应赔付给上诉人的保险金为62792.28元-10000元-自费药品24411.33元=28380.95元。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人罗加明的上诉理由不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费560元，由中国平安财产保险股份有限公司德阳中心支公司负担300元，罗加明负担260元。二审案件受理费560元，由罗加明负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 家
审 判 员 费元汉
代理审判员 毛文婷
二〇一四年一月二十一日
书 记 员 肖正琴