上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初68031号
原告：上海康宜网络工程有限公司，住所地上海市宝山区。
法定代表人：倪信亚，总经理。
委托诉讼代理人：姜瑛，北京安博(上海)律师事务所律师。
被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。
负责人：阚季刚，总经理。
委托诉讼代理人：张民，上海市中天阳律师事务所律师。
原告上海康宜网络工程有限公司与被告太平财产保险有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行审理，后因案情需要，本案依法转为普通程序进行审理。原告委托诉讼代理人姜瑛、被告委托诉讼代理人张民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告上海康宜网络工程有限公司向本院提起诉讼请求：1、判令被告支付原告保险金人民币256,182.24元(其中伤残赔偿金为15万元、工伤津贴73,000元、医疗费用33,182.24元)；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：2014年11月28日，原告在被告处投保了雇主责任险，被保险雇员总数12人，每人死亡伤残赔偿限额为50万元，每天工伤津贴100元，每人医疗费用赔偿限额5万元，保险期间为2014年11月18日至2015年11月17日止。2015年5月6日10时40分许，原告的员工刘连兵、王学付在从事安装工作时，电线杆倒下，砸伤身体，被送往上海市浦东新区人民医院入院治疗。2016年4月15日和2016年4月25日刘连兵、王学付分别委托鉴定机构进行伤残等级鉴定，最终伤残等级确定为工伤八级和工伤九级。后原告分别与刘连兵和王学付签订赔偿协议书并支付了赔偿款。但原告未从被告处获得赔偿。
被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，原告诉请的事故没有相关机构对事件性质进行认定，根据保险条款第二十五条约定，应由相关机构出具事故证明书，但是本案没有工商管理部门和安监部门认定本起事件是劳动安全事故；即使相关部门认定系劳动安全事故，原告也没有提供实际支付凭证，所以被告不予赔付；本案工伤认定的委托存在程序问题，原告的住所地在宝山，事故发生地在浦东，但委托机构却是虹口法院，所以原告应该提供虹口法院委托评残的相关材料；如果刘连兵和王学付认定工伤，则对原告诉请的伤残赔偿金15万元予以认可；另外，根据保险条款第二十八条第三款约定，刘连兵、王学付的工伤伤残程度属于部分丧失劳动能力，不应另行赔付工伤津贴；医疗费用愿意根据国家工伤待遇标准进行赔偿。
经审理查明，2014年11月18日，原告在被告处投保了雇主责任保险，承保明细表载明保险期限由2014年11月18日至2015年11月17日，被保险雇员人数为12人，赔偿限额：每人死亡伤残50万元、每天工伤津贴100元、每人医疗费用5万元。雇员清单显示包含雇员刘连兵、王学付。2015年5月6日10时，刘连兵、王学付在从事网络安装时被倒下的电线杆砸伤，后二人被送至上海市浦东新区人民医院入院治疗。刘连兵因肩胛骨骨折，肋骨骨折，气胸，住院41天，王学付因右股骨骨折住院20天。2015年8月17日，上海市宝山区人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》，认定刘连兵的事故伤害属于工伤。2016年6月14日和2016年6月29日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对二人的伤情出具《司法鉴定意见书》，认定王学付构成职工工伤XXX伤残，刘连兵构成职工工伤XXX伤残。2016年7月26日，刘连兵与原告签署《赔偿协议书》，约定：刘连兵入院及后续治疗的所有医疗费用扣除可以获得团体意外伤害医疗保险附加意外伤害医疗保险金后的余额由原告承担(原告已支付)，原告支付刘连兵伤残赔偿金10万元、工伤津贴36,500元，合计136,500元。同日，王学付与原告签署《赔偿协议书》，约定：王学付入院及后续治疗的所有医疗费用扣除可以获得团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险金后的余额由原告承担(原告已支付)，原告支付王学付伤残赔偿金5万元、工伤津贴36,500元，合计86,500元。原告于当天向刘连兵、王学付支付了赔款。
再查明，王学付医药费1,319.80元，其中自费151.05元；刘连兵医药费20,107.27元，自费3,068.09元。王学付住院期间陪护费1,260元，刘连兵住院期间陪护费2,460元。
另查明，《雇主责任保险条款》责任免除部分第六条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿……(九)除另有约定外，被保险人雇员所在地基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准规定之外的医疗费用。以上条款文字以黑体加粗显示。《雇主责任保险条款》赔偿处理部分第二十八约定，发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：(一)、死亡：在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿。雇员工死亡前保险人已根据本条第(二)款约定支付残疾赔偿金的，死亡赔偿金金额为扣除已支付残疾赔偿金后的余额。(二)伤残：1、永久丧失全部工作能力：在保险合同约定的每人伤亡赔偿限额内据实赔偿；2、永久丧失部分工作能力：依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附《伤残等级赔偿比例表》(附录二)规定的百分比乘以每人伤亡赔偿限额的数额内赔偿……。(三)工伤津贴：保险事故导致被保险人雇员暂时丧失工作能力超过5天(不含5天)的，并经医院及被保险人证明的，在此期间(含前5天)，保险人按本保险单明细表中列明的标准负责赔偿工伤津贴，至工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年，若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医疗机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按本条第(二)款确定伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付本款规定的工伤津贴，已付工伤津贴在应付的伤残赔偿限额内予以扣除。(四)关于医疗费用：保险事故导致被保险人雇员伤残、死亡，被保险人依法应承担的下列必需的、合费的医疗费用，保险人在每人医疗费用赔偿限额内负责赔偿：挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、住院期间的床位费、陪护费等；被保险人承担的诊疗项目、药品使用、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准进行赔偿。保险条款附录二伤残等级赔偿比例表载明，XXX伤残的赔偿比例是20%，XXX伤残的赔偿比例是10%。比例表后加注注明，伤残等级划分标准按照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(中华人民共和国国家标准GB/T16180-2006)的规定执行，根据该标准，XXX伤残至XXX伤残为部分丧失劳动能力。由原告盖章确认的投保单载明，本投保人已收到并详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容，特别是免除保险公司责任的条款的提示和说明完全理解，没有异议。
以上事实，有雇主责任保险单、承保明细表、雇员清单、上海市公安局接报回执单、出院记录、医药费发票、《司法鉴定意见书》、《赔偿协议书》及收条、王学付和刘连兵的证人证言、投保单、《雇主责任险保险条款》、《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》(GB/T16180-2006)及双方当事人陈述在案佐证。
本院认为，原、被告之间的雇主责任保险合同依法有效成立，当事人均应恪守。
争议焦点一，被告对原告承担的王学付的赔款是否应予以理赔。被告认为，应由相关机构出具事故证明，认定涉案事故是劳动安全事故，而王学付没有被认定工伤，故不予赔付。对此，本院认为，根据公安机关的接报回执单显示，事故中有二人受伤，随后王学付和刘连兵在同一时间被送往同一医院就医，出院记录中显示的入院情况均与接报回执单载明的事故情况相吻合，刘连兵已由相关机构认定为工伤，综合上述情况，可以认定，王学付也是在工作时间和工作场所内，因工作原因遭受意外事故。虽然王学付没有相关机构的工伤认定，但雇主责任保险条款并没有将雇员需被相关机构认定为工伤作为保险金赔付的条件，故对被告该项抗辩意见，本院不予采纳，被告应根据保险条款对原告承担的王学付赔款进行理赔。被告应按约赔付原告二名雇员的伤残赔偿金15万元。
争议焦点二，被告理应赔付的医药费和护理费的具体金额。原告表示在本案中主张的医药费未在团体险案件中主张，被告对此予以认可，而且相关款项已由原告向伤者支付，故被告应赔付相应的医药费。保险条款第六条保险人的免责条款中约定：除另有约定外，被保险人雇员所在地基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准规定之外的医疗费用，保险人不负责赔偿。该条款已由黑体加深显示，结合投保单的内容，被告已尽到提示说明义务，该条款对双方均有约束力，因此，被告应赔偿的医药费范围应是医保报销范围内的医药费，另外，分类自负也应属于医保报销的范围。经核算，王学付医药费1,319.80元，扣除自费151.05元，医保报销范围的医药费为1,168.75元；刘连兵医药费20,107.27元，扣除自费3,068.09元，医保报销范围的医药费为17,039.18元。关于陪护费，保险条款第二十八条约定了，保险事故导致被保险人雇员伤残，被保险人依法应承担的医疗费用中包含了陪护费。因而，被告理应承担原告应承担的合理的陪护费，现原告主张王学付陪护费1,260元，刘连兵陪护费2,460元，结合二人分别住院的时间20天和41天，陪护费的金额在合理范围之内，对原告主张的王学付和刘连兵的陪护费1,260元、2,460元，本院予以支持。
争议焦点三，原告主张的工伤津贴能否予以支持。原告主张按通常理解，达到工伤七级或以上的情况才属于部分丧失劳动能力，保险条款第二十八条第三款属于免责条款，被告未明确说明，对原告不产生效力。而被告认为该条款不是免责条款，是关于保险责任的约定。对此，本院认为，首先，保险条款第二十八条是关于保险责任范围的条款，该条款并非免责条款。其次，从该条款的文意理解,该条款第一款约定了雇员死亡的赔付标准,第二款约定了雇员伤残的赔付标准,第三款,约定了雇员未达到伤残标准的情况,以工伤津贴形式进行赔付,这三款层层递进，分别约定了雇员伤亡的不同情形下保险公司的赔付范围。再次，对照该条第二、第三款的表述，第二款伤残的情况，该条款只约定二种伤残的情形，即永久丧失全部工作能力及永久丧失部分工作能力，也就是说，在构成伤残的情况下，要么是永久丧失全部工作能力，要么就是永久丧失部分工作能力，构成伤残即丧失工作能力。而原告现主张的伤残赔偿金15万元就是按永久丧失部分工作能力的计算方式来主张，原告不能在要求伤残赔偿金时主张雇员属于永久丧失部分工作能力，而在要求工作津贴时主张雇员不构成永久丧失部分工作能力。综上，本院认定，该条款约定依法有效，根据该条款的约定，若被保险人暂时丧失工作能力的雇员经医院机构诊断确定为永久丧失全部/部分工作能力，则按伤残赔偿金额赔付，不再另行赔付工伤津贴。对原告工伤津贴的主张，本院不予支持。
此外，王学付的内固定钢板仍在体内，后续需要取出，届时产生的费用，原告可依据相关的事实及法律另行提起诉讼。
综上，被告应赔付原告承担的雇员伤残赔偿金15万元、王学付医药费1,168.75元、刘连兵医药费17,039.18元、王学付陪护费1,260元、刘连兵陪护费2,460元，合计171,927.93元。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下：
被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海康宜网络工程有限公司保险金171,927.93元。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,142元，(原告已预缴)，由原告上海康宜网络工程有限公司负担1,403元，被告太平财产保险有限公司上海分公司负担3,739元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 张巍巍
人民陪审员 黄玉娟
人民陪审员 华文东
二〇一七年四月十日
书 记 员 赵 燕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。