安徽省六安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）六民二终字第00068号
上诉人（原审原告）：王仁乐。
法定代理人：李凤亮，系王仁乐父亲。
委托代理人：刘其明，安徽大鸣律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司。
负责人：周宝胜，该公司经理。
委托代理人：李桂庆，该公司员工。
委托代理人：ＸＸ宇，安徽霍达律师事务所律师。
上诉人王仁乐因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司（以下简称人寿保险霍邱公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院于2013年8月24日作出的（2013）霍民二初字第00386号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2014年4月4日公开开庭审理了本案。上诉人王仁乐的委托代理人刘其明，被上诉人人寿保险霍邱公司的委托代理人李桂庆、ＸＸ宇，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王仁乐起诉称：2012年，经学校统一安排，王仁乐在人寿保险霍邱公司投保了国寿学生儿童系列保险，该保险包括学生儿童意外伤害险、意外伤害医疗险和住院医疗险。2012年9月16日，王仁乐在玩耍时，遭到意外伤害，致右眼受伤。后在上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，花费医疗费26427.36元。现已构成伤残。事后，多次向保险公司理赔，但未达成一致意见，遂提起诉讼。
关于起诉的具体请求，存在起诉状、一审庭审陈述以及一审判决书认定等处不一致的情况，二审将做具体分析认定。
人寿保险霍邱公司辩称：保险公司之前未收到申请理赔材料，如果材料齐全，会依约赔付的。另外，只应赔付6000多元。伤残赔付标准是分级的，原告所要求的交通事故伤残认定等级与合同约定的人身保险赔付等级是不同的，原告未能达到约定标准，不应按其要求赔付。
一审查明：2012年9月，经学校统一安排下，王仁乐在人寿保险霍邱公司投保了国寿学生儿童系列保险（包括学生儿童意外险、意外伤害医疗险和住院医疗险），保险期限从2012年9月1日至2013年2月28日。合同条款包括：国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿学生儿童意外费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）。条款约定：“被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金”，“对被保险人每次意外事故所发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，参加学生儿童医疗保险的被保险人，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按90%比例给付”，“对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按70%办理给付”。
2012年9月16日下午，王仁乐在玩耍时，遭到意外伤害，致右眼受伤。在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，三次住院支付医疗费25162.36元、门诊医疗费445元。2013年6月25日，安徽仁和司法鉴定所出具“鉴定意见书”载明：目前被鉴定人右眼晶体缺如，玻璃体腔清，右眼鼻侧虹膜缺如，瞳孔闪大变形，右眼视力为0.1；比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，右眼损伤符合X（＋）级伤残；被鉴定人系手术切除右侧晶状体，切除玻璃体，需行人工晶体植入术，后续医疗费评估为6000元。另，原告用医疗费发票参加新农合补助，在扣除不可报销费用8141.69元后，报销8541.07元。此后原告提供住院病历及医疗费发票复印件（原件已交新农合机构），作为证据，提起诉讼。
以上事实，有当事人到庭陈述，“致学生家长一封信”，保险责任及责任免除条款告知材料，王仁乐住院出院小结，医疗费用发票复印件，新农合补助凭证，司法鉴定意见书，人寿保险霍邱公司提供的保险合同条款在卷佐证，并经当庭举证、质证，足以认定。
一审认为：双方签订的保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律强制性规定，应确认合法有效。关于意外残疾保险金4000元，根据保险条款约定，只有伤残程度符合条款中列明的残疾等级才予赔付。保险公司认为原告的伤残程度未达到赔付程度，原告也未能提供证据证实，其提供的司法鉴定书及医疗诊断材料不能证明其伤残状况确属条款中列明的某一级别。故该项诉请没有事实和法律依据，不予支持。诉请的住院医疗保险金32427.36元中，住院费25162.36元、门诊费用445元，通过合同中约定的其他途径补偿的8541.07元后，应按照约定的条款进行赔付。按照意外伤害医疗保险金限额3000元进行赔付。其余的按住院医疗保险金赔付。依据住院医疗补偿保险条款第四条，在扣除当地学生基本医疗保险不可报销费用后，按70%予以赔付。即25162.36元减去新农合赔付的8541.07元，减去新农合不可报销的费用8141.69元，故原告可主张的住院费用为8479.6元。考虑到原告主张的门诊费用445元未得到其他途径补偿，也应列入原告可主张的费用中，故原告可主张的医疗费用为两项合计即8924.6元。其中意外保险金为3000元，计算依据为约定赔偿比例90%，即3333.33元×90%＝3000元。住院医疗费用的赔付计算为8924.6元减去3333.33元后，按约定的70%比例计算，故为3913.89元。综上两项合计，被告应赔付医疗费用为6913.89元。综上，对于原告的诉请，依照合同条款计算，部分成立，依法予以支持6913.89元。对于后续治疗费等其他诉请，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：一、被告赔付原告意外伤害医疗费用保险金合计6913.89元；二、驳回原告其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费711元，由原告负担411元，被告负担300元。
王仁乐上诉称：1.原审认定事实错误。事发时，王仁乐在私立幼儿园读书，没有参加学生儿童医疗保险，不属于该医疗保险的范畴，也不属于保险合同约定的扣除范畴。原审认定从新农合报销的8541.07元应予扣除系错误。同时，原审认定新农合不可报销部分与学生基本医疗保险的不可报销范围一致，也属错误。2．原审适用法律错误。（1）举证责任分配错误。对于诉请的伤残保险金是否予以支持，应由保险公司举证证明该伤残不属于理赔范畴，但原审认定由被保险人承担，明显错误。（2）对保险条款的理解适用不符合保险法规定。本案保险合同属格式合同，保险公司应依法向投保人明示。但保险公司在办理保险时没有告知幼儿的监护人，没有履行自己的告知义务，因此，减轻或免除保险公司责任的条款无效。同时，对条文理解发生争议时，应从有利于投保人的角度出发，而原审对此也没有依据合同法及保险法有关规定进行认定。综上请求：二审支持诉请的医疗保险金36427.36元及伤残保险金4000元。
人寿保险霍邱公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
王仁乐提供的证据如下：
1.户口本复印件1份，证明原告的诉讼主体资格。
2.保险单1份，证明双方存在保险合同关系，以及具体的保险金数额。
3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院出院小结3份、住院医疗费发票3张、门诊费发票6张，汾阳视听徐汇店银联刷卡存根1张，固始县新农合补助凭证3张，证明医疗费用支出情况，三次住院分别花费14589.51元、5662.28元、4910.57元，门诊花费445元，购买眼镜花费800元。
4.安徽仁和司法鉴定所司法鉴定意见书1份，证明王仁乐伤情构成十级伤残，后续治疗费用需6000元。
人寿保险霍邱公司质证认为：证据1、2，无异议。证据3，正式发票才能报销，另眼镜费用不属于赔付范围。证据4，与本案无关联性，保险赔偿应适用保险公司的残疾标准，而该定残适用道路交通事故标准，同时后续治疗费用只适用于人身损害赔偿，而本案是保险赔偿。
人寿保险霍邱公司提供的证据如下：
1.“致学生家长一封信”，证明购买的保险以及保险金最高限额。
2.保险合同条款、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明保险公司的伤残等级赔付标准，医疗费应予扣除的部分及给付比例。
王仁乐质证认为：对证据的真实性无异议，但双方签订合同时，只有一封信和一个说明，其他条款都没有提供，减轻责任的条款不应适用。给付比例表也是只能看到名称，没有具体的内容。
二审对当事人提供的证据认证如下：对王仁乐提供的证据1、2、4以及人寿保险霍邱公司提供的证据1、2，真实性予以确认。对王仁乐提供的证据3，经查，住院小结与住院费收据为加盖有医院印章的复印件，其中在住院费收据复印件上另加盖有新农合印章；住院小结记载的入院、出院时间与住院费收据记载的一致；住院费收据记载的金额与新农合补助凭证记载的一致，同时新农合补助凭证加盖有新农合印章；另，门诊费收据与视听店银联支付单为原件。综上，该组证据具备基本的形式要件，证据之间能够相互印证，对其真实性予以确认。对于保险合同条款的效力以及保险赔付标准，需结合全案事实与相关法律规定予以认定。
综上，本院二审确认以下事实：对双方之间的保险合同关系及保险合同条款的约定、王仁乐眼睛遭受意外伤害、支付的医疗费用、伤残鉴定等级及后续治疗费鉴定数额，认定同一审。
同时查明：该份保险共包括四项保险，保险类别及保险金限额分别为身故保险金4000元、意外伤残保险金4000元、意外伤害医疗保险金3000元、住院医疗保险金60000元。“致学生家长一封信”为便条式制式印制，共一张，除“王仁乐”三字为手写外，其余均为印制；正面为保险事项的基本告知、反面为保险条款。王仁乐提供的保险单即为该份致学生家长的信。全案没有关于保险公司已就免责条款进行提示和明确说明的证据材料。
另查明：关于住院医疗保险金的诉请在诉讼中存在不一致之处。在起诉状与一审庭审中，王仁乐主张的住院医疗保险金为32427.36元，其中诉状中的“32”为手写更改而成；一审判决书在原告诉称部分写明原告诉请的住院医疗保险金为36427.36元；上诉状中王仁乐主张医疗保险金为36427.36元，其中未写有“住院”。
庭审中，王仁乐陈述家长手中只有这一封信，没有相应的保险合同条款与给付比例表，另对诉请数额不一致的情况，明确为32427.36元，同时提出诉请的保险项还包括伤残医疗保险金；人寿保险霍邱公司陈述“致学生家长一封信”是在保险买过后给家长的，同时提出“32427.36元”系王仁乐在一审庭审中进行的变更。
本院认为：结合一审判决与双方当事人诉辩，本案的争议焦点为原告诉请事项与数额的确定，以及保险公司主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款是否有效。
第一，原告诉请事项与数额的确定。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条的规定，诉讼请求应当具体，本案原告在诉状中写明的诉请事项是意外伤残保险金与住院医疗保险金，一审庭审中陈述的诉请事项为上述两项，一审判决对该两项诉请作出了确认。原告在一审庭审中陈述住院医疗保险金诉请数额为32427.36元，对数额不一致的情况，在二审庭审中明确为32427.36元即同一审庭审中陈述一致。根据起诉人应当具备的谨慎原则，以及诉请事项与诉请数额一一对应的一般认识，王仁乐在二审中主张诉请事项包括伤残医疗保险金，依据不足，不能成立。另，原告诉请意外伤残保险金4000元，在诉讼中没有变动，也未发生不一致情况。故，本案原告的诉请应当确定为意外伤残保险金4000元与住院医疗保险金32427.36元，共计36427.36元。
第二，保险公司主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款是否有效。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，为免除保险人责任条款。人寿保险霍邱公司主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款应认定为免除保险人责任条款。同时依据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，保险人应对免除责任条款向投保人作出提示和明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险公司在致学生家长的信反面附有部分保险合同条款，字体印制较小较密，与本案争议的相关条款没有特别的标注以能够足以引起投保人注意。另外，根据双方当事人陈述，在保险买过后，保险公司给的“致学生家长一封信”，不符合应在保险合同订立时向投保人就免责条款作出提示和明确说明的法律规定。因此，保险公司主张的伤残等级及赔付比例与医疗费扣除及赔付比例条款不具有效力，不能作为其减轻或免除赔付责任的依据。
关于意外伤残保险金。人寿保险霍邱公司主张的定残及赔付标准即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生效力。王仁乐身体受到伤害属实，鉴定报告按照道路交通事故定残标准对伤情进行评定具有合理性，可以认定王仁乐右眼损伤构成十级伤残。同时依照人身损害赔偿情形计算，根据农村或城镇标准，残疾赔偿金分别为14322元（7161元×20年×10%）、42048元（21024元×20年×10%），均高于本案意外伤残保险金限额。因此，保险公司应赔付意外伤残保险金4000元。关于住院医疗保险金。根据住院费发票，住院费用共计25162.36元。人寿保险霍邱公司主张的扣除及赔付比例条款不产生效力，新农合补偿部分不需要在保险金赔付中扣除。因此，保险公司应赔付住院医疗保险金25162.36元。关于后续治疗费用。经查，保险合同约定保险公司继续承担赔付保险期届满次日起至90日内的住院费用，保险期届满日为2013年2月28日；王仁乐第三次住院出院日期为2012年11月23日；委托鉴定日期为2013年6月9日。王仁乐主张的后续治疗费没有实际发生在保险期内及保险期届满后的90日内，对于没有在此期间内进行后续治疗，其没有做出合理性说明。因此，对于该项诉请，不应予以支持。
综上，一审认定事实部分清楚，适用法律不当，上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
一、维持安徽省霍邱县人民法院（2013）霍民二初字第00386号民事判决第二项即“驳回王仁乐的其他诉讼请求”；
二、撤销安徽省霍邱县人民法院（2013）霍民二初字第00386号民事判决第一项即“中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司赔付王仁乐意外伤害医疗费用保险金合计6913.89元”；
三、中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司于本判决生效之日起十日内给付王仁乐意外伤残保险金4000元、住院医疗保险金25162.36元，合计29162.36元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费711元，减半收取355.5元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担265.5元，由王仁乐负担90元。二审案件受理费711元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担530元，由王仁乐负担181元。
本判决为终审判决。
审 判 长 项 军
审 判 员 何国玲
代理审判员 张 菊
二〇一四年五月十四日
书 记 员 祁春婷
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。