湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长中民一终字第03929号
上诉人（原审原告）王明兰。
委托代理人林春江，湖南天弘远律师事务所律师。
委托代理人张华。
被上诉人（原审被告）长沙市第一医院。
法定代表人周继如，该院院长。
委托代理人陈杰，该医院工作人员。
委托代理人皮健，湖南如金律师事务所律师。
上诉人王明兰因与被上诉人长沙市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2014）开民一初字第00861号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年5月30日，王明兰因头痛等病症进入长沙市第一医院处住院治疗。《入院记录》记载入院诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤破裂出血；2、多发腔隙性脑梗。同年6月3日，长沙市第一医院的医务人员将该《入院记录》做如下修改：将原《入院记录》中入院方式××平诊”修改为××扶送、平诊”；增加补充诊断：电解质紊乱（低钾血症）。并增加了主治医生唐某甲及另一医生的签名。2011年5月31日，长沙市第一医院为王明兰行DSA全脑血管造影术。手术记录记载：余颅内血管未见明显异常，向患者家属××患者家属决定选择立即行介入弹簧圈栓塞术治疗。术后处理：立即改全麻行动脉瘤弹簧圈塞术。同日，长沙市第一医院为王明兰行颅内前交通动脉瘤栓塞术，术中动脉瘤破裂出血并部分分支血管闭塞，治疗后出血停止。手术完成后，王明兰即被送往重症监护病房继续治疗。2012年5月29日，长沙市第一医院为王明兰出院诊断为：1、自发性蛛网膜下腔出血；2、前交通动脉瘤弹簧圈栓塞术；3、多发腔隙性脑梗；4、吸入性肺炎；5、原发性高压、2级病危；6、低钾血症；7、低钠血症；8、泌尿性感染；9、右膝关节退性病变。因双方对过错责任及赔偿产生纠纷，王明兰未办理出院手续。王明兰住院期间支付医药费103500元，另自行在其他医院治疗、购买药品花费医药费9974.6元。
2011年6月21日，王明兰家属向长沙市第一医院申请复印病历资料后，双方对病历资料进行了封存；2012年2月28日，王明兰家属再次要求复印病历资料，发现原封存的病历资料已被解封，复印后，双方再次对病历资料进行了封存，该次封存的病历资料中未包含《入院记录》、《手术记录》等材料。
本案在审理过程中，原审法院委托湖南省人民医院司法鉴定中心对王明兰的伤残等级、后续治疗费等进行鉴定，该中心于2014年10月8日作出省人医司法鉴定中心（2014）临鉴字第898号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：王明兰的伤情构成三级伤残，长期需要护理，属完全护理依赖，后期治疗费以实际发生的有效合理性医药票据为准。原审法院另委托该中心对长沙市第一医院的诊疗行为与王明兰的损害后果之间是否存在因果关系及长沙市第一医院的过错责任大小进行鉴定，因王明兰对长沙市第一医院提供的病历材料真实性提出异议，该中心退回本次鉴定。退鉴后，原审法院向王明兰释明，对于两份有争议的《入院记录》可由王明兰选择其中一份进行鉴定，王明兰以长沙市第一医院擅自修改、启封病历资料，导致王明兰对长沙市第一医院提供的病历材料产生合理性怀疑为由，拒绝再次鉴定。
另查，根据《湖南省首批允许临床应用的第二类医疗技术管理规范（试行）》规定，脑血管疾病介入治疗技术为第二类医疗技术，是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术，包括脑血管瘤栓塞术等。行该类手术需从事脑血管疾病介入治疗、有五年以上神经内科、神经外科或放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师。为王明兰行颅内前交通动脉瘤栓塞术的唐某甲医生具备上述条件。
又查，王明兰户口为农业户口，其从2008年起至今居住在株洲市；王明兰有两兄妹，其父亲王某甲生于1930年9月15日，母亲张某甲生于1928年9月14日。
2015年4月22日，长沙市第一医院向原审法院提交《关于王明兰诉说××入院记录病历有修改问题”答复如下》，称因原始病历封存已久，且当时的经办人员已经调离，故对于封存病历具体情况及内容已记不清楚，经庭审辨认，确认《入院记录》只有一份，长沙市第一医院是在原始《入院记录》上作出的补充诊断，该答复还对其他事项进行了说明。
原审法院认为：本案的争议焦点为：一、长沙市第一医院是否有过错，以及责任比例承担问题；二、王明兰的损失认定问题。对此，原审法院分而述之：
焦点一：本案系一起因医疗诊疗行为引起的侵权诉讼，王明兰与长沙市第一医院存在医患关系，并经长沙市第一医院治疗后，其伤情经鉴定后确定为三级伤残，发生了较为严重的人身损害后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，经审理查明，长沙市第一医院确有修改《入院记录》的行为，且擅自启封双方共同封存的病历，封存的病历材料亦不完整。因此，王明兰对于病历资料的真实性提出异议，导致本案无法通过医疗过错鉴定的途径确定长沙市第一医院是否存在过错。由于王明兰的住院病历、手术记录等均处于长沙市第一医院保存和实际控制下，基于医患关系信息的不对等，王明兰有合理的理由怀疑病历资料的真实性，并基于此在鉴定机构退回鉴定后，不同意再以长沙市第一医院提供的病历资料进行医疗过错鉴定，其要求推定长沙市第一医院存在过错的主张有事实和法律依据，原审法院予以采信。但是，本案的事实经过也表明，王明兰本身的原发疾病固有风险大，对王明兰的损害后果也会产生一定的影响，从合理平衡医患关系利益的角度考虑，原审法院酌定长沙市第一医院对王明兰的损害后果承担30%的赔偿责任，王明兰自行承担70%的责任；
焦点二：1、医疗费113474.6元。王明兰提供了相应的医药费票据，原审法院予以支持；2、××赔偿金374624元。王明兰虽为农业户口，但其经常居住地在城市，故××赔偿金应按城镇居民人均可支配收入计算。经鉴定，王明兰的伤情构成三级伤残，故××赔偿金为374624元（23414元／年×20年×0.8）；3、护理费450058元。2012年5月29日，长沙市第一医院已为王明兰进行了出院诊断，王明兰符合出院条件，虽然双方因责任和赔偿问题产生争议王明兰拒绝出院，但护理费不应再继续计算，故住院期间的护理费应按其实际住院时间计算即计算一年。其后护理程度经鉴定，需长期、完全护理依赖，故护理费按一人护理，从定残之日起暂计算至75周岁。护理费共计为450058元（26474元／年＋26474元／年×16年×1人）；4、住院伙食补助费10950元。如前所述，该项费用亦应计算一年，为10950元（30元／天×365天）；5、被扶养人生活费33045元。王明兰父母为农业户口，各计算五年，需由王明兰兄妹两人扶养，该项费用为33045元（6609元／年×5年÷2×2）；6、鉴定费2400元。王明兰提供了相应的票据，原审法院予以支持；7、交通费2000元。该项费用系王明兰的合理支出，原审法院酌定为2000元；8、精神损害抚慰金40000元。王明兰构成三级伤残，势必对其精神造成较大的损害，该项费用，原审法院予以支持；9、后续治疗费。王明兰未举证证明该项费用已经产生，且根据鉴定意见，该项费用可待实际发生后，王明兰另行主张权利。综上，王明兰的各项损失共计为1026551.6元，根据上述确定的责任比例，由长沙市第一医院赔偿王明兰307965元（1026551.6元×30%），其余损失由王明兰自行承担。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、长沙市第一医院自本判决生效之日起五日内赔偿王明兰各项损失307965元；二、驳回王明兰的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费14707元，由王明兰承担1707元，长沙市第一医院承担13000元。
上诉人王明兰不服原审判决，上诉称：原审判决认定事实错误、适用法律不当。（一）原审判决认定被上诉人为上诉人行”颅内前交通动脉瘤栓塞术”的唐某甲医师具备手术资格与事实不符。现行的《湖南省综合医院手术分类及批准权限范围》明确规定××脑内动静脉畸形介入放射栓塞术”为四类手术，行四类手术的术者必须是主任医师或在主任医师帮助下独自实施该手术。可见，唐某甲没有行该手术的技术资格是非常明显的，原审判决以《湖南省首批允许临床应用的第二类医疗技术规范（试行）规定》认定唐某甲具备手术资格是不对的，其理由是：1、放宽了对疾病治疗的技术要求，放松对患者生命权的合理保护；2.该规定颁布在本案手术之后，即便唐某甲依该规定取得行四类手术资格，也不能因此认定他在该规定颁布前也具备同样的技术资格。（二）原审判决对上诉人的护理费少计算两年。原审判决认定上诉人被被上诉人告知2012年5月29日具备出院条件后应出院而没有出院（距定残日2年），此后在医院期间护理费应由上诉人自己承担是错误的。无论上诉人是否出院，因被上诉人的过错，上诉人经司法鉴定需终身护理依赖，即便上诉人出了院，也需护理依赖。因此，上诉人是否出院，被上诉人都需承担护理费。（三）上诉人为三级××，需终身护理依赖，原审判决按一人护理计算护理费对上诉人明显不公。三级××已丧失自理能力，24小时一人护理，明显护理不到，按12小时一班，也得两人护理。（四）对被上诉人造成上诉人损害的责任参与度认定为30%明显为低。上诉人认为自己的现状住院是被上诉人的错误造成的，被上诉人应承担不低于80%的过错责任。理由：1、上诉人的疾病有手术指征，但不是必须立即行手术治疗的疾病，被上诉人应告知不立即行手术治疗的可能性和相关风险，被上诉人没有告知，而是将上诉人往接受手术治疗的道路上引导，使上诉人接受手术。2、为上诉人行手术治疗的医师不具备相应的技术能力是导致手术失败的根本原因。如被上诉人的手术医师具备相应的技术能力，上诉人完全有可能得到康复而不至××。3、被上诉人违反规定，擅自解封病历并对病历进行改动是导致不能对其医疗过错进行鉴定的原因。如被上诉人在医疗行为上没有大的过错，则其没有公然违法解封病历的必要。因此，被上诉人对上诉人损害的过错责任度应不低于80%。综上，恳请二审人民法院依法查明案件事实，撤销一审判决，依法改判。
对上诉人王明兰的上诉，被上诉人长沙市第一医院答辩称：（一）手术医生的资历问题。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人没有证据证明手术医生不具备手术资质。（二）原审法院对护理费的认定于法有据。王明兰已住院两年，目前情况稳定，有自理能力，但一直逗留在医院，故护理费不应当由长沙市第一医院承担。（三）上诉人王明兰称其为三级伤残，需要两名护理人员。实际上王明兰的身体状况已经达到出院要求，但因为纠纷的产生致使王明兰没有出院。就长沙市第一医院观察及了解，目前王明兰也只是由一名亲属照料的。（四）王明兰的疾病不能完全归咎于外科手术，各大医院都有相关案例，介入手术可以由内科手术医生进行。（五）关于责任问题。长沙市第一医院对患者王明兰的手术症状及风险术前都已告知病人及家属。××患者自身疾病所导致的，与医疗行为无关，医院的全部诊断过程合理合法，故其承担的赔偿责任不应高于30%。（六）关于病历修改的问题。长沙市第一医院并未对病历构成事实上的修改和解封。被上诉人已出具相关说明，病历中的涂改只是上级医生对下级医生病历的修改，不影响手术的进行。第一次和第二次封存病历家属均在场，不存在擅自解封和修改病历的情况，补充病例内容是符合法律规定的，故不应承担相应的责任。
本院二审中，上诉人王明兰提交如下证据：《湖南省卫生和计划生育委员会关于张华申请公开××长沙市一医院脑血管疾病介入治疗技术资质”的答复》，拟证明被上诉人为王明兰实施手术时尚不具备手术资质，王明兰手术时间为2011年5月31日下午，被上诉人获得执业许可是8月31日，违反了医疗机构管理条例。因为被上诉人不具备资质是导致王明兰在手术过程中脑血管破裂的主要原因，对王明兰现在的病况应承担全部责任。
对上诉人王明兰提交的证据，被上诉人长沙市第一医院的质证意见如下：被上诉人具备手术资质的时间虽然是8月31日，但很多年前已经申报介入治疗术，开展该手术之初是有相关文件的。
本院认证如下：对上诉人王明兰提交证据的真实性、合法性、关联性均予以认定。
本院二审中，被上诉人长沙市第一医院提交如下证据：《湖南省卫生厅关于印发湖南省首批允许临床应用的8项第二类医疗技术管理规范（试行）的通知》、职业医师证、培训合格证、专家推荐表等，拟共同证明唐某甲医生具有手术资质。
对被上诉人提交的证据，上诉人王明兰的质证意见为：对证据中湖南省卫生厅文件的真实性无异议。专家推荐表不能实现证明目的，本案应该是血管介入手术，专家推荐表是神经介入专业，对真实性有异议，与本案没有关联性。
本院认证如下：对被上诉人提交证据的真实性、合法性、关联性予以认定。
本院经审理查明：2010年6月28日，原湖南省卫生厅颁布了《湖南省卫生厅关于印发湖南首批允许临床应用的8项第二类医疗技术管理规范（试行）的通知》，该文件附件部分有××介入治疗技术管理规范”。唐某甲医生于2002年9月获得副主任医生职称，于2004年10月8日在中国人民解放军第三军医大学附一院神经内科学习期满并结业。2005年11月7日，唐某甲医生获得迟某甲、范某甲、史某甲医生推荐从事神经介入治疗。2015年10月22日，湖南省卫生计生委政务公开领导小组办公室向张华（系王明兰之子）作出《关于张华申请公开××长沙市一医院脑血管疾病介入治疗技术资质”的答复》中载明：长沙市第一人民医院××具备‘脑血管疾病介入治疗术’资质时间：2011年8月31日”。本院审理查明的其他事实与原审法院审理查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：一、上诉人王明兰因本案纠纷产生的损失认定问题；二、被上诉人长沙市第一医院在诊疗过程中是否存在过错及应当承担的赔偿责任。具体分析如下：
（一）上诉人王明兰因本案纠纷产生的损失认定问题。护理费是受害人因伤致残需要护理而产生的客观损失，其并不因当事人所处位置而有所不同。本案中，上诉人王明兰在被上诉人长沙市第一医院就诊并行××动脉瘤弹簧圈栓塞术”，术后王明兰神志不清，肢体瘫痪等。原审法院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心经过鉴定后于2014年10月8日作出省人医司法鉴定中心（2014）临鉴字第898号法医临床鉴定意见书，鉴定意见书载明：××被鉴定人王明兰…经治疗遗留有中枢性四肢瘫，综合评定为叁级伤残，长期需要护理，属完全护理依赖”。结合病历资料、鉴定意见书等证据及上诉人的诉请主张，王明兰术后确有护理需要，其需要护理的事实并不因为其未出院而有所改变，原审法院未计算王明兰从2012年5月29日至2014年10月之间的护理费，处理不当。另，鉴定意见书并未载明要求两人以上护理，故上诉人王明兰主张按照2人计算护理费，没有充分事实依据，本院不予支持。王明兰的护理费应为511831元（住院期间护理费26474÷12×40个月=88247元＋鉴定后护理费用26474元／年×16年×1人=423584元）。
（二）被上诉人长沙市第一医院在诊疗过程中是否存在过错及应当承担的赔偿责任。第一、主治医生唐某甲是否具备手术资质。《湖南省首批允许临床应用的第二类医疗技术管理规范（试行）》规定，脑血管疾病介入治疗技术是指经血管穿刺径路进入颈动脉或椎动脉及以上的颅内外血管内实施诊断或者治疗的技术，包括脑血管瘤栓塞术等。行该类手术需从事脑血管疾病介入治疗、有五年以上神经内科、神经外科或放射介入临床诊疗工作经验，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。本院二审中，被上诉人长沙市第一医院提交了执业医师证、培训合格证明、专家推荐表等证据，能够证明为王明兰行颅内前交通动脉瘤栓塞术的唐某甲医生具备手术资质及条件。第二、长沙市第一医院是否具备手术资质。本案中的脑血管疾病介入治疗技术是第二类医疗技术。《医疗机构管理条例》第二十七条规定：××医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”《医疗技术临床应用管理办法》第二十一条规定：××医疗机构开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的医疗机构可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（一）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；…（九）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。”第三十四条规定：××医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。”本院认为，医疗技术审核管理制度是为确保医疗机构实施医疗技术的可行性、规范性，尽可能有效降低医疗技术风险，保障患者生命权、健康权、身体权的行政审批制度。医疗机构应当严格按照医疗行政主管机关审核登记的诊疗科目实施诊疗行为。本案中，被上诉人长沙市第一医院具备××介入治疗术”资质时间为2011年8月31日，滞后于其为王明兰实施手术的时间。且××介入治疗术”系第二类治疗技术，具有一定风险性，被上诉人长沙市第一医院在具备相应资质前就开展该诊疗项目，确有过错，应予其否定性评价。另结合长沙市第一医院存在修改《入院记录》、擅自启封封存的病历、且封存的病历不完整等行为，长沙市第一医院对王明兰的诊疗行为确有过错。考虑王明兰本身疾病固有风险较大，对其损害后果有一定影响，本院酌情确定长沙市第一医院对王明兰的损害承担70%的赔偿责任，王明兰自行承担30%的责任。
王明兰的损失如下：医疗费113474.6、××赔偿金374624元、护理费511831元、住院伙食补助费10950元、被扶养人生活费33045元、鉴定费2400、交通费2000元、精神损害抚慰金40000元，共计1088324.6元。根据上述确定的责任比例，由长沙市第一医院赔偿王明兰761827元，剩余损失由王明兰自负。
综上所述，原审判决认定事实部分不清，适用法律部分不当。上诉人王明兰的上诉理由部分成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市开福区人民法院（2014）开民一初字第00861号民事判决；
二、长沙市第一医院自本判决生效之日起五日内赔偿王明兰各项损失761827元；
三、驳回王明兰的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14707元，二审案件受理费14707元，共计29414元，由王明兰承担8800元，长沙市第一医院承担20614元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张玉霞
审 判 员 游慧艳
代理审判员 高 进
二〇一六年二月二十四日
书 记 员 刘 培
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方法依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。