湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武汉中民二终字第00213号
上诉人（原审原告）：ＸＸ娟。
委托代理人：何进杰，湖北诚明律师事务所律师（特别授权代理）。
委托代理人：朱志勇，湖北平渊律师事务所律师（特别授权代理）。
上诉人（原审被告）：武汉市蔡甸区妇幼保健院。
法定代表人：郑言寿，该院院长。
委托代理人：冯玲，该院职员（特别授权代理）。
委托代理人：李兵，湖北万泽律师事务所律师（一般授权代理）。
上诉人ＸＸ娟因与上诉人武汉市蔡甸区妇幼保健院（下简称蔡甸妇幼院）医疗损害责任纠纷一案，均不服湖北省武汉市蔡甸区人民法院（2013）鄂蔡甸民一重字第00001号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月5日受理后，依法组成由审判员汤晓峰任审判长，审判员晏明主审、代理审判员李行参加的合议庭，于2014年4月11日对本案进行了公开开庭审理，书记员周常青担任记录。上诉人ＸＸ娟的委托代理人何进杰，上诉人蔡甸妇幼院的委托代理人李兵、冯玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审查明，2009年9月29日，ＸＸ娟因分娩于8：30到蔡甸妇幼院住院。入院后查血、尿常规无异常，ＸＸ娟选择自然分娩。ＸＸ娟因“胎儿宫内窘迫”于13：35行子宫下段横切口剖宫手术，术中产一活男婴，术后给予抗感染、缩宫等治疗。ＸＸ娟于2009年10月3日出院，蔡甸妇幼院的病历载明，双乳胀痛，喂养热敷挤奶后疼痛缓解，体温为36.4℃，心肺无明显异常，双乳饱满，有约2×2㎝硬块，切口甲级愈合，血性恶露少，无异味。
2009年10月4日，ＸＸ娟于蔡甸妇幼院复诊，门诊诊断为“1、产褥感染：败血症？乳腺炎；2、重度贫血”，建议转院治疗。ＸＸ娟转入武汉市第一医院，其主要临床表现为“溶血、血小板减少、肾功能损害、肝酶升高、发热（39.5℃）”，被诊断为“产后溶血性尿毒综合征（PHUS）”，给予抗感染、糖皮质激素及丙种球蛋白、持续血液透析、利尿、护肝等对症支持治疗。2009年10月14日，ＸＸ娟转入华中科技大学同济医学院附属同济医院（下简称同济医院）行血浆置换治疗，转入时诊断为“1、急性肾功能衰竭原因待查（1）产生溶血性尿毒综合征？（2）产褥感染；2、两系减少原因待查：自身免疫性溶血性贫血合并血小板减少性紫癜综合征？”，入院后给予抗感染、血液透析、碱化尿液、预防溶血等对症支持治疗。2009年12月4日，ＸＸ娟以“血栓性微血管病，慢性肾功能不全，肾衰竭期”的诊断出院。2009年12月11日，ＸＸ娟因“维持腹透半月，进出水不畅三天”为主诉，再次入住同济医院，于2009年12月14日行“腹透置管复位术”，2009年12月18日以“慢性肾功能不全，尿毒症期，维持腹透，腹透置管复位术后”诊断出院。
2010年2月22日，湖北新华法医司法鉴定所作出鄂新法（2010）临字第20031号鉴定意见书（下简称10-20031号法医鉴定书）意见为，ＸＸ娟为四级残疾；目前后续治疗费按实际发生的确定；长期休息及长期护理。2010年9月21日，武汉市医学会作出武医鉴字（2010）093号医疗事故技术鉴定书（下简称10-93号医疗事故鉴定书）中分析意见有，1、根据产妇入院时临床表现，阴道分娩试产有指征，发现胎儿宫内窘迫后立即在连硬外麻下行剖宫产符合医疗常规；2、宫缩素为产科常用药，其用法、用量符合药物使用规范；3、审阅医方病历资料，患者住院期间无发热记载，2009年10月3日出院时体温36.4℃，恶露少，无感染征象；4、2009年10月4日患者发热（38.8℃）、皮肤黄，查红细胞1.33×1012∕L、血红蛋白37g∕L、血小板52×109∕L，医方及时转诊，符合医疗常规；5、2009年11月17日同济医院肾活检病理诊断：符合血栓性微血管病变肾损害。患者目前“血栓性微血管病，慢性肾功能不全，肾衰竭期”诊断成立。血栓性微血管病变病因复杂，与自身免疫、遗传、感染等多因素有关。鉴定结论为不构成医疗事故。
受法院委托，2011年5月15日湖北中真司法鉴定中心作出的鄂中司鉴（2011）同鉴字第232号司法鉴定意见书（下简称11-232号法医鉴定书）认为，医方在现有条件下缺乏对此疾病的认识，观察病人欠仔细，发现相应的临床症状与体征不及时。其鉴定意见为，蔡甸妇幼院对ＸＸ娟的医疗行为中存在一定过错，此过错与ＸＸ娟所患血栓性微血管疾病无直接关系，不排除与感染、免疫、遗传有关。
另查明，2009年10月19日至2013年8月止，ＸＸ娟实际发生医疗费为人民币309，936.81元，其中新农村合作医疗机构（下简称新农合）给予报销金额195，191.7元，ＸＸ娟自付医疗费114，745.11元。
ＸＸ娟诉诸法院，经一审判决后，蔡甸妇幼院不服提起上诉。二审法院以一审判决认定的基本事实不清为由，裁定撤销原判、发回重审。一审法院于2013年6月21日受理后，ＸＸ娟变更其诉讼请求为请求判令蔡甸妇幼院赔偿其经济损失共计人民币3，737，237.60元。
蔡甸妇幼院辩称，请求驳回ＸＸ娟的诉讼请求。
一审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，蔡甸妇幼院在现有医疗条件下缺乏对ＸＸ娟所患疾病的认识，观察病人欠仔细，发现相应的临床症状与体征不及时，对ＸＸ娟的医疗行为中存在一定过错。蔡甸妇幼院对ＸＸ娟身体所受损害应当承担相应的赔偿责任。鉴于鉴定机构的意见认为蔡甸妇幼院的过错行为与ＸＸ娟所患血栓性微血管疾病无直接关系，法院酌情认定蔡甸妇幼院因其医疗过错行为所应承担的赔偿责任比例为30%。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》所设立的赔偿项目及标准，对ＸＸ娟人身损害所遭受的经济损失认定为，1、医疗费：其诉讼请求为350，000元，新农合已报销的医疗费用不能重复计算，应予扣减。经审核，2009年10月19日至2013年8月止，ＸＸ娟实际发生医疗费为人民币309，936.81元，新农合报销金额195，191.7元，法院认定ＸＸ娟自付医疗费114，745.11元；2、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准15元／日计算，住院时间共计71日，住院伙食补助费为15元／日×71日＝1，065元；3、误工费：其诉讼请求为35，179元／年×20年=703，580元，其属农业家庭户口，误工费参照2013年度湖北省道路事故损害赔偿标准关于农、林等行业年收入22，886元／年计算，误工时间应计算至定残前一日共计141天，其误工费为22，886元／年÷365日×141日＝8，840.89元；4、残疾赔偿金：其诉讼请求为20，840元／年×20年×70%=291，760元，其属农业家庭户口，且其婚后家庭生活也处农村，其现有证据不足以证明其居住、生活于城市及主要收入源于城市，残疾赔偿金应按农村居民标准计算，残疾赔偿金为7，852元／年×20年×70%＝109，928元；5、护理费：其诉讼请求护理费为23，624元／年×20年＝472，480元、另前期护理费计“23，624元／年×4年＝99，496元”，根据鉴定机构的鉴定结论及其相关解释说明意见，其护理等级及期限为生存期完全护理依赖，法院根据其年龄及身体状况酌定20年计算为23，624元／年×20年＝472，480元；6、被扶养人生活费：其诉讼请求为14，496元／年×18年×70%＝182，649.6元，被扶养人陈奇瑞为ＸＸ娟之子，系农业家庭户口，由ＸＸ娟夫妻二人抚养，被扶养人生活费认定为5，723元／年×18年×70%÷2＝36，054.90元；7、交通费：其诉讼请求以200元／月计算24年为57，600元。根据上述司法解释第二十条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”的规定，法院以ＸＸ娟提交的票据认定200元；8法医鉴定费：其诉讼请求为4，400元。法院审核票据认定4，400元；9、营养费：其诉讼请求为15元／天×365天×20年＝109，500元，因无医疗机构等意见，法院不予支持；10、预防感染、维持生命治疗费用：其诉请预防感染治疗费用11，982／年×20年＝239，640元；维持生命治疗费用56，121.60／年×20年＝1，122，432元。法院认为，其所主张的上述费用属后续治疗费范畴，后续治疗费按鉴定意见应以实际发生的确定，对ＸＸ娟在本案中主张预防感染、维持生命治疗费用的诉讼请求，法院不予支持。ＸＸ娟后续治疗费待实际发生后，赔偿权利人可另行主张权利。ＸＸ娟的经济损失共计人民币747，713.9元，蔡甸妇幼院依责承担30%的赔偿责任，即计人民币224，314.17元。
ＸＸ娟请求的精神损失费100，000元，法院综合蔡甸妇幼院在医疗过程中的过错行为及本地人均生活水平等因素，按照精神损害抚慰金兼具补偿和抚慰的功能，由蔡甸妇幼院一次性给予ＸＸ娟精神损害抚慰金30，000元为宜。
蔡甸妇幼院对11-232号法医鉴定书有异议，庭审中申请重新鉴定，但未提供异议成立的充足的证据。经审查，该鉴定机构及鉴定人员均具备相应资格，且鉴定结论与该案基本一致，对蔡甸妇幼院重新鉴定的申请，法院不予支持。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条的规定，判决：一、蔡甸妇幼院于本判决生效之次日起十日内赔偿ＸＸ娟经济损失计人民币224，314.17元；二、蔡甸妇幼院于本判决生效之次日起十日内赔偿ＸＸ娟精神抚慰金30，000元；三、驳回ＸＸ娟的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费人民币18，986元，由ＸＸ娟负担17，846元，由蔡甸妇幼院负担1，140元。
一审宣判后，ＸＸ娟和蔡甸妇幼院均不服，向本院提起上诉。
上诉人ＸＸ娟称，蔡甸妇幼院的相关病历未在第一时间封存，对该病历内容有伪造、篡改的嫌疑。一审判决蔡甸妇幼院只承担30%责任并无依据，且未参照城镇居民人均可支配收入的标准计算其残疾赔偿金，仅认定其200元的交通费，未认定其营养费及后期医疗费等，均属认定事实错误。请求二审法院撤销原判、改判为支持其一审的全部诉请。
上诉人蔡甸妇幼院称，一审判决蔡甸妇幼院承担责任与本案的鉴定意见相悖，属于认定事实和适用法律错误。请求二审法院撤销原判、改判驳回ＸＸ娟的诉讼请求。
二审查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。
二审中，ＸＸ娟认为其现有症状是在蔡甸妇幼院生育时感染造成，但未提交证据证明。其向本院提交了户籍登记，拟证明其户籍于2013年12月6日转为非农业家庭户的事实。质证时，蔡甸妇幼院对其真实性无异议，但认为其转成非农业家庭户籍的事实发生在一审判决之后。
蔡甸妇幼院向本院提交重新法医鉴定的申请，因其理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，本院未予准许。
双方当事人均承认的事实有，1、ＸＸ娟在蔡甸妇幼院生育的婴儿身体健康；2、蔡甸妇幼院的门诊病历由ＸＸ娟持有；3、ＸＸ娟的2009年9月29日血常规、凝血酶检查为其生产前；4、2009年10月4日ＸＸ娟在蔡甸妇幼院门诊进行了检查，医嘱有“生理盐水＋维生素C＋维生素B6”静脉点滴，并建议转上级医院；ＸＸ娟当即带着点滴药物被转往外院；5、对一审判决认定的ＸＸ娟损失项目及计算，均无异议；6、自2009年第四季度起，ＸＸ娟被纳入农村低保户，其保障金为620元／季；7、本次纠纷后，ＸＸ娟收到的捐款共计28，000元，其中，23，000元为蔡甸妇幼院所捐，5，000元为红十字会所捐。
二审另查明，1、ＸＸ娟于蔡甸妇幼院的2009年9月29日血常规结果为白细胞、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数均升高，血小板升高，血小板平均体积降低；凝血酶检查结果为凝血酶原10.8秒（正常值11-15秒）、活化部分凝血活酶28.8秒（正常值24-36秒）；2、ＸＸ娟于蔡甸妇幼院的出院当日2009年10月3日病历记录有，大小便正常，无头晕、眼花、心慌等不适；体检为，体温36.4ºC、血压110／70mmHg，切口甲级愈合，血性恶露少、无异味；3、ＸＸ娟于蔡甸妇幼院的2009年10月4日门诊病历记载，体检为体温38.8ºC、呼吸24次／分、血压136／100mmHg；血常规结果为红细胞、血红蛋白、血小板均降低，血小板压积降低；凝血酶检查结果为凝血酶原13.7秒（正常值11-15秒）、活化部分凝血活酶27.9秒（正常值24-36秒）；4、2009年10月4日，武汉市第一医院门诊病历记载有，主诉“发热一天”，体检为神志清醒，贫血貌，血压122／69mmHg，巩膜见黄染；即收住入院并诊断为产后溶血尿毒综合症；2009年10月12日，考虑患者病情应行血浆置换治疗，建议转上级医院；5、2009年10月14日，ＸＸ娟入住同济医院治疗52日后，出院诊断为血栓性微血管病、慢性肾功能不全、肾衰竭期。
本院认为，ＸＸ娟就诊于蔡甸妇幼院并进行剖腹产术，双方之间即形成医患法律关系。
关于病历内容是否真实的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，ＸＸ娟对相关病历封存前有被伪造、篡改嫌疑的主张，负有举证责任。ＸＸ娟提出相关病历内容涉嫌不真实的主张，因未提交证据证明，本院不予支持。
关于医患双方责任的问题。ＸＸ娟因生育就诊时，其剖腹产手术前的血常规检查呈现白细胞总数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分数均升高，血小板升高、血小板平均体积降低的体征，虽然11-232号法医鉴定书的鉴定意见明确蔡甸妇幼院对ＸＸ娟的过失医疗行为与其所患血栓性微血管疾病无直接关系，但却肯定了医疗行为的过失存在，且ＸＸ娟术前血常规的中性粒细胞升高体征，医方未作排除感染所致的相关检查，其医疗行为也存在一定的欠妥。民法学上的过错分为故意和过失，鉴于血栓性微血管疾病有患者自身的原因，医方存有一定的过错，一审判决医患按3：7比例担责，符合《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害也有过错的，可以减轻侵权人的责任”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定。ＸＸ娟提出一审判决蔡甸妇幼院只承担30%责任属错误的主张，缺乏事实依据，本院不予支持。蔡甸妇幼院提出一审判决其担责与鉴定意见相悖的主张，于法无据，本院不予支持。
关于残疾赔偿金标准的问题。本次医疗行为发生时，ＸＸ娟尚属农业家庭户籍，一审判决依农村居民人均纯收入为标准认定ＸＸ娟的残疾赔偿金，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年…农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。…”的规定。ＸＸ娟提出一审判决未依城镇居民人均可支配收入为标准认定其残疾赔偿金属认定事实错误的主张，有悖于本案事实，本院不予支持。
关于其他相关损失项目的问题。ＸＸ娟损害后，所提交正式票据的交通费金额为200元，由于医疗机构和鉴定机构对其未提出营养费和后期医疗费的意见，一审判决认定其损失项目，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。…其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”、第二十二条“…交通费应当以正式票据为凭；…”、第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定。ＸＸ娟提出一审判决未认定其营养费、后期治疗费及仅认200元交通费属认定事实错误的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法。上诉人ＸＸ娟提出撤销原判、改判支持其一审全部诉请的上诉请求，本院不予支持。上诉人蔡甸妇幼院提出撤销原判、改判其不担责的上诉请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币18，986元，由武汉市蔡甸区妇幼保健院负担10，000元，由ＸＸ娟负担8，986元。
本判决为终审判决。
审 判 长 汤晓峰
审 判 员 晏 明
代理审判员 李 行
二〇一四年五月四日
书 记 员 周常青