广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤13民终2936号
上诉人（原审原告）：林建文，男，汉族，1992年2月2日出生，住址：惠州市龙门县，
委托诉讼代理人：林全明，广东穗江律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，住所：广州市荔湾区中山七路133号广东荔湾大厦2、7、8、13-15层及首层。
负责人：陈向荣。
委托诉讼代理人：房毅坚，广东伍邦律师事务所律师。
原审第三人：惠州市合兴搬迁有限公司，住所：惠州市博罗县公庄镇獭子圩新圩场36号店铺四楼。
法定代表人：罗志勇。
上诉人林建文因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司广东省分公司及原审第三人惠州市合兴搬迁有限公司人身保险合同纠纷一案，不服广东省博罗县人民法院（2017）粤1322民初4555号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
建文上诉请求：一、请求将（2017）粤1322民初4555号判决书第一项改判为：被上诉人支付伤残赔偿金42000元，住院定额保险金2460元，其他判项不变。二、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院适用法律错误。依据保险条款约定，本案的赔偿金应为42000元，但一审法院依“特别约定”，并判定本案的伤残赔偿金为12000元是错误的。一、上诉人提交的《保险条款》是保险合同的组成部分，应认定为合法有效。《保险条款》证明本案第1级至10级伤残等级与保险金给付赔偿比例为：100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%。本案中上诉人为八级伤残，其保险金对应给付比例为7%，依上诉人的保险金额为600000元计算，上诉人应得赔偿金为42000元（600000元×7%）。二、被上诉人提交的《保险合同》、《投保单》及《投保声明书》不足于证明其单方制作的“特别约定”通过双方的协商，该“特别约定”是被上诉人单方意思表示，对上诉人不具有约束力。《保险合同》中“特别约定”中伤残等级与保险金给付比例有关的内容是被上诉人单方事先制作的格式条款，该条款是针对团体人身意外保险的通用条款，并不是与上诉人充分协商后体现双方意志的约定，是被上诉人单方的意思表示，且被上诉人没有对条款的内容采取加粗、加黑等方法作出足于引起投保人注意的提示，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款不产生效力。《投保单》第九项备注栏，虽然记载伤残等级与保险金给付比例条款，但该投保单也是被上诉人事先单方制作的，而且被上诉人也没有对上述内容采取加粗、加黑等方法作出足以引起投保人注意的提示，更谈不上对上述内容进行了明确说明。投保人在投保人处签名的意义只是代表投保人同意投保履行的必经程序，若投保人不签名双方就无法订立保险合同，所以投保人在投保人处签名，并不代表被上诉人对其单方制作的投保单进行了明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该条款不产生效力。《投保声明书》仅记载“贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同条款内容及有关事项向我单位经办人作了说明。”，没有记载特别约定“伤残等级与保险金给付比例”相关内容，即保险条款已经向投保人提示，而特别约定“伤残等级与保险金给付比例”没有向投保人提示，依据保险法第十七条规定，没有提示的特别约定不能生效，所以应该适用保险条款7%给付比例，不能适用2%给付比例。三、本案争议焦点是适用《保险条款》7%给付比例，还是适用“特别约定”2%给付比例的问题。依据《保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。由此，本案中的赔付比例应当以7%更能体现法律的公平正义。综上，本案的《保险条款》和“特别约定”均是被上诉人单方事先制作，均没有通过上诉人的充分协商，均为上诉人事先制作的格式条款，二者的部分内容相互冲突，存在争议，根据“不利解释”原则，应该优先适用有利上诉人的保险条款，更何况被上诉人将保险条款向投保人进行了提示，而特别约定没有向投保人提示。所以一审法院依据特别约定做出裁判纯属适用法律错误。
中国人寿保险股份有限公司广东省分公司辩称，被答辩人上诉请求缺乏依据，答辩人有对特别条款进行说明，原审第三人在团队保险投保单投保人及被保险人一栏中均有盖章签字，确认答辩人履行了义务，并对责任免除条款履行了说明义务，根据最高院适用保险法的若干问题解释2第11条规定应当视为答辩人履行了说明义务，因此该特别约定条款依法有效，各方当事人应按此履行义务。特别约定条款是双方对基本条款变更达成合意，均应受约束，当与基本条款冲突，遵循特别约定。本案中，保险人申请团体伤害保险B型2013版，第一级到第十级残疾比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、7%、2%、0.5%、0.1%，上述条款都为双方约定，并未违反法律规定。保险双方均应受其约束。投保人人均保额为60万，对于8级伤残为0.2%，所以赔偿应1.2万元。原审第三人也只是按照低于一般保费的标准缴纳保险费。
林建文向一审法院起诉请求：1.判令支付意外伤害赔偿金42000元；2.判令支付药费补偿金24771元；3.判令支付住院定额津贴14200元；4.判令支付鉴定费1800元；5.诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2015年6月30日，第三人惠州市合兴搬迁有限公司为其10名员工与被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司签订一份《保险合同》，该保险所涉险种包括：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版，人均保费1115元，人均保额600000元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），人均保费210元，人均保额50000元；3、无医保责任险；4、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），人均保费34元，人均保额10800元。双方签订的上述保险合同为被告提供的格式条款，其中《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版》附表1中约定第1级至10级伤残等级与保险金给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%；《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日”；《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》第四条约定“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院”。此外，双方就上述保险进行特别约定，内容为：1、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）的免赔额为100元，给付比例为90%；2、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），60元/天，以180天为限；3、投保人申请并经保险人同意，《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版》第1级至10级残疾给付比例为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、2%、0.5%、0.1%，其他不变；4、本单位被保险人不需要保险凭证。上述特别约定在《保险合同》第二页及《团体保险投保单》备注栏中载明，投保人及被保险人声明一栏注明“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守”，第三人作为投保人在该栏加盖公章，由其法定代表人罗志勇签名确认。2016年4月12日，第三人向被告申请对上述保险同期增加被保险人即原告林建文，被告于2016年4月13日通过申请，确定原告的保险期限为2016年4月13日至2016年6月29日。2016年5月20日，原告在工作时发生交通事故，被送往博罗县卫生院检查，产生医疗费共383元。并于当日被送往博罗县人民医院住院治疗，被诊断为腰1椎体压缩性骨折，于2016年8月4日出院，共住院76天，期间产生医疗费19724.9元（70.6元＋19654.3元）。2016年8月16日，原告被送往博罗公庄镇卫生院住院治疗，被诊断为腰1椎体压缩性骨折（康复期），于2016年10月20日出院，共住院66天，期间产生医疗费4136.48元。原告于2016年9月28日到博罗县人民医院门诊检查产生医疗费526.4元。上述医疗费共计24770.78元。原告于2016年10月17日委托广东南天司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经鉴定，原告构成八级伤残，并由此产生鉴定费1800元。另查明，原告就涉案交通事故于2016年12月2日向本院提起诉讼，本院于2017年4月12日作出（2016）粤1322民初4584号民事判决书，确认罗志勇已向原告支付医疗费24770.78元。
一审法院认为，第三人惠州市合兴搬迁有限公司为包括原告林建文在内的10名员工在被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司处投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、无医保责任险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）等险种，第三人与被告签订的保险合同系双方真实意思表示，且未违反法律的禁止性规定，系合法有效的合同。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”、第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本案中，特别约定条款在《保险合同》及《团体保险投保单》备注栏中均有载明，第三人及其法定代表人罗志勇在《团体保险投保单》投保人及被保险人声明一栏中盖章及签字，确认被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，应当视为被告已按照上述法律规定履行明确说明义务。因此，该特别约定条款依法有效，各方当事人应当按照特别约定条款履行。关于意外伤害保险金。根据第三人与被告签订的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B）型（2013版）》及合同特别约定条款的约定，意外伤害保险金应当按照被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。原告的保险金额为600000元，其因意外伤害构成八级伤残，对应的给付比例为2%。经计算，原告的意外伤害保险金应为12000元（600000元×2%）。关于医疗费保险金。根据第三人与被告签订的《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）》第四条的约定，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险人仅对剩余未获补偿或给付的部分给付保险金。因原告的医疗费已由罗志勇支付完毕，现原告诉请被告支付医疗费补偿金，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。关于住院定额保险金。根据第三人与被告签订的《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）》第四条及合同特别约定条款的约定，保险人在保险期间内按附加合同约定的住院日定额给付金额60元/天乘以实际住院日数给付保险金。原告的保险期间为2016年4月13日至2016年6月29日，被告应当向原告支付住院定额保险金的天数为2016年5月20日至2016年6月29日共41天。经计算，原告的住院定额保险金为2460元（60元/天×41天）。关于鉴定费。第三人与被告签订的保险合同中并未对伤残等级鉴定费进行约定，故原告该项诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司应在本判决发生法律效力之日起十日内支付意外伤害保险金12000元及住院定额保险金2460元给原告林建文。二、驳回原告林建文的其他诉讼请求。案件受理费935元（原告已预交），由原告林建文负担772元，由被告中国人寿保险股份有限公司广东省分公司负担163元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，原审第三人为上诉人购买的国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013）版中因意外伤害构成八级伤残，对应的保险金给付比例为2%的特别约定条款在《保险合同》及《团体保险投保单》备注栏中均有载明，原审第三人及其法定代表人罗志勇在《团体保险投保单》投保人及被保险人声明一栏中亦盖章及签字，确认被上诉人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，一审法院认定被上诉人已按照上述法律规定履行明确说明义务并无不当。因此保险合同中的特别约定条款依法有效，一审判决按特别条款约定的2%比例支付保险金正确，本院予以维持。
综上所述，林建文的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费850元，由上诉人林建文负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘艳妹
审 判 员 沈 巍
审 判 员 邓耀辉
二〇一八年八月十六日
法官助理 汤美玲
书 记 员 王威立