广西壮族自治区桂平市人民法院
民 事 判 决 书
(2016)桂0881民初3363号
原告：覃永林，男，1950年6月8日出生，汉族，住桂平市。
原告：覃志斌，男，1981年11月12日出生，汉族，住桂平市。
原告：覃晓平，女，1984年1月1日出生，汉族，住桂平市。
原告：覃志文（曾用名覃弟），男，1986年2月12日出生，汉族，住桂平市。
上述四原告的共同委托诉讼代理人：张成，广西贵诚律师事务所律师。
上述四原告的共同委托诉讼代理人：苏可路，广西贵诚律师事务所实习律师。
被告：桂平市木圭镇卫生院，住所地：桂平市木圭镇木圭街*号。
法定代表人：黄志杰，该院院长。
委托诉讼代理人：韦文星，广东科德（佛山）律师事务所律师。
原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文与被告桂平市木圭镇卫生院(以下简称木圭卫生院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月2日立案后，依法适用简易程序审理。后因本案案情复杂，依法裁定将本案转为普通程序，于2017年3月9日公开开庭进行了审理。原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文及四原告的共同委托诉讼代理人张成、苏可路，被告木圭卫生院的委托诉讼代理人韦文星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文向本院提出诉讼请求：1.判令被告木圭卫生院支付死亡赔偿金468711元、丧葬费23424元、精神损害抚慰金50000元、医疗费300元、法医病理司法鉴定费6500元，合计549935元给四原告;2.本案诉讼费用由被告木圭卫生院承担。本案诉讼过程中，原告变更第一项诉讼请求：判令被告木圭卫生院支付死亡赔偿金501904元、丧葬费27492元、精神损害抚慰金50000元、医疗费300元、鉴定费11920元，合计591616元给四原告。事实与理由：梁春穗是原告覃永林之妻，原告覃志斌、覃晓平、覃志文之母。2016年4月19日，梁春穗因有感冒症状而致身体不适到被告处住院治疗，4月22日上午接受静脉注射治疗后，突感胸闷、呼吸困难，后经抢救无效死亡。广西金桂司法鉴定中心对梁春穗的死因进行鉴定，鉴定意见：梁春穗因高血压性心脏病合并冠状动脉硬化致急性心力衰竭死亡。
被告在对梁春穗的诊疗过程中存在如下过失：
1、被告没有严格执行住院病人的管理规定，对住院病人的管理存在严重的疏漏和管理不当。
梁春穗病发严重，但在其办理住院治疗手续后，被告只是对梁春穗进行静脉注射治疗即让梁春穗离开医院，并没有留院观察和治疗，足以体现被告没有认真对待和重视梁春穗的病情，正是由于被告对梁春穗病情的疏忽和住院管理执行制度的缺失导致梁春穗丧命。
2、被告没有及时将病情告知梁春穗及其家属，错失最佳的治疗时间和机会，对梁春穗的死亡存在重大过失。
梁春穗患有高血压病Ⅲ级(极高危组)、高血压源性心脏病—左心室肥大、急性支气管炎的疾病，但被告在接诊梁春穗当天以及此后的治疗过程中，只是告知梁春穗患有高血压病，其他疾病没有告知，甚至高血压病的严重程度都没有告知，只是嘱咐梁春穗接受常规的输液和口服药治疗，导致梁春穗错失最佳的治疗时间和机会。被告作为乡镇卫生院，在医疗技术相对落后、医疗设施相对简陋的情况下，被告根本不应收治梁春穗，而应当建议或者转送梁春穗到条件更好的高一级医院治疗，但被告没有及时履行告知义务，被告具有严重过错。
3、被告存在严重漏诊行为。
梁春穗因高血压性心脏病合并冠状动脉硬化致急性心力衰竭死亡，即心脏疾病与死亡有直接的因果关系，但被告对梁春穗接诊时只是确认梁春穗患有高血压及支气管炎，直至抢救当日都没有诊断出梁春穗患有心脏病，更没有对此采取行之有效的治疗措施。
4、被告采取的医疗措施不当，所用药物针对性不强，没有有效地改善梁春穗的病情。
综上，被告在对梁春穗的治疗过程中存在明显的过错，且过错行为与梁春穗的死亡具有直接因果关系，被告的行为构成了侵权，应承担医疗损害赔偿责任。
被告木圭卫生院辩称，1、被告对原告诊断、治疗行为没有过错。根据医学高等教育教材记载，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):特别适用于伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。患者梁春穗入院至病情突变前不属于以上所述的症状。因此，被告在治疗上不一定要首选ACEI或ARB这两种降压药，而且ACEI药物多数存在刺激性干咳和血管性水肿的副作用，而ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）这类药物不是医院基本药物，被告不能采购及使用ARB这类药。
鉴定机构所作出的鉴定书称对患者的治疗需要血压控制在130/80mmHg以下存在偏差，根据医学高等教育教材所述，糖尿病或慢性肾病合并高血压患者，血压控制目标值才是<130/80mmHg，但患者梁春穗只是患高血压病而不伴有糖尿病或慢性肾病，所以患者的血压控制目标值:收缩压控制在140-150mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但不低于65-70mmHg。梁春穗入院时的血压是182/86mmHg，经治疗后血压有所下降，病情突发前一天的血压为162/80mmHg，说明被告的治疗已经有效。基于被告目前没有更先进的用药途径及血压监测手段(如微泵用药等可实时监测血压值)，只能尽被告现有的医疗技术水平及治疗措施监控血压值。
2、被告在对梁春穗的诊疗过程中，已履行了诊疗义务，不存在过错。鉴于梁春穗的病情严重性，被告的医务人员已经告知患者及其家属病情严重，须转院治疗。被告没有同意梁春穗不住院治疗，至于梁春穗治疗后擅自回家是其本人的行为，应由其自行承担擅自回家所应承担的风险及后果。
本院结合原、被告的诉辩意见，归纳本案的争议焦点：1、被告木圭卫生院对患者梁春穗的诊疗过程中是否存在过错，梁春穗的死亡与被告木圭卫生院的诊疗行为是否存在因果关系，被告木圭卫生院在本案中应承担何种责任；2、众原告诉请被告赔偿各项经济损失有何事实与法律依据，被告应否予以赔偿。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证及庭前会议。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的证据，本院予以确认证据相互印证部分的事实。
本院经审理认定如下法律事实：2016年4月19日上午，梁春穗因“反复头晕、头胀痛12年，再发伴乏力、咳嗽5天”到被告处入院，查体:T36.7℃、P82次/分、R20次/分、Bp182/86mmHg；神志清，精神差，自动体位，查体合作；颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，咽充血，两侧扁桃体无肿大、无脓点；双肺呼吸音粗，两肺可闻及中少量湿性啰音，未闻及干湿性啰音及哮鸣音；心前区无异常隆起，未见心尖搏动点，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，触无震颤，未及心包摩擦感，心浊音界稍增大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院初步诊断:1、高血压病Ⅲ级(极高危组)；2、高血压源性心脏病—左心室肥大；3、急性支气管炎。
被告在梁春穗入院后予以血常规、大小便常规、肝肾功能、凝血四项、免疫五项、肿瘤标志物检测、彩色B超、心电图等辅助型检查。梁春穗因病程较长，病情反复发作，不规律服药，对心血管有损害，外周血象异常，反复咳嗽，提示有感染，被告的医务人员曾建议其到上级医院进一步检查及治疗，但梁春穗及其家属不同意，后继续在被告处治疗。梁春穗治疗期间，曾有上午在被告处治疗后即返回家中住宿的情况，其曾在查房时向医生自述夜间因孙子哭闹等原因致睡眠质量差。
2016年4月22日12时40分,梁春穗在活动后突然出现胸闷加重、呼吸困难等现象，查：P138次/分，R34次/分，血压测不到，烦燥不安，痛苦病容，口唇紫绀，冒汗，四肢厥冷，两肺布满湿性啰音，心律快伴不齐。被告立即采取急救措施予梁春穗半卧位、制动、休息、吸氧、监护(呼护士上心电监护仪)，予开通静脉，予以静推地塞米松注射液4mg，立即呼叫值班领导柒斌强主治医师会诊并指导处理。12时41分医疗值班容芳主治医生到达现场，予以5%葡萄糖100ml+氨茶碱0.25mg静脉输液；12时45分，值班领导柒斌强副院长到达现场，患者病情加重，意识模糊，考虑急性左心衰并肺水肿。12时50分，给予患者静推速尿注射液20mg；接着予静推50%葡萄糖注射液20ml+西地兰注射液0.4mg；边急救的同时边通知120急救中心，并向患者丈夫说明病情，告知病危，嘱其立即通知儿女等家属赶来现场。12时51分，给予患者5%葡萄糖注射液250ml开通双管以利于抢救；13时07分，患者病情无好转继续静推速尿注射液20mg；13时14分静推速尿注射液20mg，13时17分心率为零，血压测不到，患者无意识，予静推肾上腺素1mg，并开始采取心肺复苏，患者病情未见明显好转，血压仍测量不到，仍无心率，梁春穗仍无意识，继续予静推肾上腺素2mg，仍无效果，13时28分予静推肾上腺素3mg，13时30分静脉点滴氯化纳250ml维持通管；13时46分再予静推肾上腺素3mg，13时49分及14时0分床边心电图检查显示直线，15时10分停止抢救，抢救无效，宣布死亡。死亡诊断:1、高血压病Ⅲ级(极高危组)；2、高血压源性心脏病—左心室肥大；3、急性支气管炎；4、急性左心衰；5、急性肺水肿。患者梁春穗在被告处已预交医疗费300元。
事发后，原告自行委托广西金桂司法鉴定中心对梁春穗的死亡原因进行鉴定，该中心作出[2016]病鉴字第122号法医病理司法鉴定意见书，鉴定意见：梁春穗符合高血压性心脏病合并冠状动脉硬化死亡。本次鉴定发生鉴定费用6500元。
本案诉讼过程中，原告申请对被告对患者梁春穗的诊疗过程中是否存在过错进行鉴定，本院委托柳州市金鼎司法鉴定所进行鉴定，该中心作出[2016]临分鉴字第488号法医学鉴定意见书，认为：1、医院方在患者入院后，已按要求进行了相应的三级查房，同时在查房的过程中，能对患者的病情提出相应的处理意见及注意事项；2、医院方在住院注意事项、病情告知、病情转归及可能的后果方面进行了相应的告知，尽到了相应的告知义务；3、医院方的抢救措施正确；4、患者梁春穗的病情突变后死亡系其自身存在的高血压性心脏病合并冠状动脉硬化病情恶化所致；5、医院方对患者梁春穗诊断为高血压病III级(极高危组)、高血压源性心脏病(左心室肥大)时，治疗上应更具对症性治疗，治疗上考虑首选ACEI或ARB进行降压直至降压目标值为＜130/80mmHg。以上说明医院方对患者梁春穗的诊疗行为过程存在对病情重视不足，未尽到高度的注意义务而存在医疗过错，其诊疗行为不足与梁春穗死亡后果存在一定的因果关系。鉴定意见：医院方对患者梁春穗的诊疗过程中存在一定的医疗过错，其过错行为与梁春穗的死亡后果存在一定的因果关系。本次鉴定发生鉴定费用5420元。
另查明，患者梁春穗与原告覃永林系夫妻关系，两人共生育了三个子女即本案原告覃志斌、覃晓平、覃志文；梁春穗的父母分别于1965年7月16日病故、1998年10月25日去世。梁春穗生前为桂平磷肥厂失业职工。
被告的医务人员柒斌强为执业医师，其执业范围为外科专业及预防保健专业；区健荣为执业助理医师，其执业范围为内科专业、儿科专业、预防保健专业；被告木圭卫生院机构类别为乡镇卫生院。
本院认为，一、关于被告木圭卫生院对患者梁春穗的诊疗过程中是否存在过错，梁春穗的死亡与被告木圭卫生院的诊疗行为是否存在因果关系，被告木圭卫生院在本案中应承担何种责任的问题。
医疗机构作为从事医疗服务这一特殊行业的机构，其执业活动不但应当以救死扶伤、防病治病为宗旨，还应遵守有关法律、法规的规定，以保证患者的基本权利不受侵犯。在医疗关系中，患者享有获得适当、合理治疗的权利。基于此，医院亦应负有进行适当、合理治疗的义务。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构是否承担责任，需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。
本案中，被告木圭卫生院是否存在违反诊疗规范的医疗行为是判断责任承担的重点，综合原、被告提供的证据及鉴定机构出具的鉴定意见，被告木圭卫生院诊断患者梁春穗为高血压病III级(极高危组)、高血压源性心脏病(左心室肥大)时，治疗上应更具对症性治疗，治疗上考虑首选ACEI或ARB进行降压直至降压目标值为＜130/80mmHg，但结合被告对患者梁春穗的诊疗行为过程，可见被告存在对患者梁春穗病情重视不足，未尽到高度的注意义务而存在医疗过错，其诊疗行为不足与梁春穗死亡后果存在一定的因果关系。被告木圭卫生院在诊断患者梁春穗患高血压病III级(极高危组)后，在对患者的住院管理上存在不足，被告的医务人员知晓患者梁春穗晚上没有在医院住院治疗，没有严格执行住院治疗的相关管理制度，给予有效劝阻及管理，存在管理上的疏忽，与梁春穗的死亡后果存在一定的因果关系。结合患者的自身疾病原因、发展过程，被告的过错程度及本案的案情，本院认定被告木圭卫生院应承担45%的民事赔偿责任为宜。
原告诉称被告对梁春穗进行诊疗活动的医务人员柒斌强、区健荣没有取得相对应的执业医师资格、超范围执业，属无证行医。根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”、第十七条“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”、第三十条“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”及《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条“医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：（一）对病人实施紧急医疗救护的；……”的规定，医师需经考核合格注册取得执业证书后，方可从事医师执业活动，且执业时应按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。在需对病人实施紧急医疗救护的情况下，医师的抢救行为不属于超范围执业。
被告所提供的证据可以证实被告的医务人员柒斌强为执业医师，其执业范围为外科专业及预防保健专业；区健荣为执业助理医师，其执业范围为内科专业、儿科专业、预防保健专业；被告木圭卫生院机构类别为乡镇卫生院。患者梁春穗到被告处进行治疗，被告的医务人员区健荣是其住院的主管医师，其注册登记的执业范围有内科专业，区健荣医师虽然是执业助理医师，但其执业地点木圭卫生院是乡镇卫生院，其可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动，故区健荣独立对患者梁春穗的治疗行为并没有违反相关诊疗规定。被告医务人员柒斌强虽然注册登记执业范围为外科专业及预防保健专业，但其作为上级医师参与对患者梁春穗的抢救行为并没有违反医疗行政规范。因此原告的上述主张，于法无据，本院不予支持。另，原告诉称被告提供的《医疗机构执业许可证》证实被告经批准开设的诊疗科目是“预防保健科、内科、妇产科、儿科、医学检验科、医学影像科、中医科门诊、外科、妇女保健科、儿童保健科、急诊医学科”。而梁春穗的病历记载:梁春穗住院以后，入住的科别为“综合一区”，“综合一区”不是被告经批准开设的诊疗科目，被告属违法行医。本院认为，患者梁春穗入院治疗后所在治疗科室是“综合一区”，只是被告内设的诊疗部门而不是诊疗科目，故原告该主张与查明事实不符，于法无据，本院不予支持。
原告诉讼称被告伪造病历，书写的病历不符合《病历书写基本规范》，被告存在违法行医的行为。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构如果具有隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料的情节，可以直接推定医疗机构具有过错，但是该条规定仍只是满足侵权责任成立的要件之一，即主观过错，如不满足其他侵权责任构成要件，仍不能根据医疗机构具有过错就直接认定医疗机构承担侵权责任。本案中，原告对此没有提供充足证据予以证实其主张，故本院不予支持。
二、关于原告诉请被告赔偿各项经济损失有何事实与法律依据，被告应否予以赔偿的问题。
1、关于本案适用何种赔偿标准的问题。患者梁春穗生前为桂平磷肥厂失业职工，故应按照城镇居民的标准计算各项损失。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款“‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”的规定，原告现主张按《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算各项损失，符合法律规定，本院予以支持。被告辩称应按2015年度的赔偿标准计算本案的各项损失，于法无据，本院不予支持。
2、损害赔偿的基本价值理念是实现平均的正义，按价值交换原理填平损害，为此被告应赔偿原告的经济损失范围为：
（1）关于死亡赔偿金、丧葬费是否恰当的问题。患者梁春穗1955年10月21日出生，生前属城镇居民，因此死亡赔偿金计算为501904元(26416元/年×19年)；丧葬费计算为27492元(4582元/月×6个月)；
（2）关于医疗费应否支持的问题。原告主张患者在被告处住院治疗发生医疗费300元，被告对此予以认可，该费用为患者的治疗实际损失，本院予以确认；
（3）关于鉴定申请费应否支持的问题。原告在事发后，为了查实原因、分清责任分别向广西金桂司法鉴定中心、柳州市金鼎司法鉴定所申请鉴定，分别发生鉴定申请费6500元、5420元，合计11920元，上述鉴定申请费有鉴定机构出具的有效票据予以证实，为原告实际、合理的支出，本院对该费用予以确认；
（4）关于精神损害抚慰金应否支持的问题。本案中，由于被告的治疗行为存在过错，患者的不幸病故给原告身心及家庭带来极大的精神创伤，本院结合被告的过错程度、本案案情及本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金8000元为宜。
综上，原告因本次事故造成的经济损失合计549616元（541616元＋8000元），被告应承担45%的赔偿责任即541616元×45%＋8000元=251727.2元。
综上，为了维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条第一款第六项、第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条、第十七条、第三十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，参照《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第五条的规定，判决如下：
一、被告桂平市木圭镇卫生院应赔偿各项经济损失合计251727.2元给原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文；
二、驳回原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文的其他诉讼请求。
本案受理费9716元（原告已预交），由原告覃永林、覃志斌、覃晓平、覃志文共同负担5000元，由被告桂平市木圭镇卫生院负担4716元。
上述债务，义务人应于本案判决发生法律效力之日起二十日内履行完毕。逾期依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后之日起二年内，向本院申请执行。
如不服判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期限届满后七日内预交上诉案件受理费9716元，款汇至户名为贵港市中级人民法院—诉讼费；开户行：中国农业银行贵港分行营业部；账号：45×××93。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 杨 进
审 判 员 甘 剑
人民陪审员 李达球
二〇一七年六月十二日
代书 记员 陈丽虹