北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2008）朝民初字第07973号
原告绳启发，男，1937年5月29日出生。
委托代理人代小梅，女，1977年5月28日出生。
原告李淑秀，女，1943年3月30日出生。
委托代理人代小梅，女，1977年5月28日出生。
原告代小梅，女，1977年5月28日出生。
委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。
原告绳钰忻，2002年7月17日出生。
法定代理人代小梅，女，1977年5月28日出生。
委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人邓利强，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻（以下同时表述时简称四原告，分别表述时简称姓名）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。绳启发、李淑秀之委托代理人代小梅，代小梅、绳钰忻之委托李刚、唐泽光，被告之委托代理人邓利强、李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称：2009年3月6日绳羽到被告处就诊，医生诊断为感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全，建议心外科手术治疗，当日绳羽办理入住手续，并在2009年3月12日进行了主动脉瓣置换术。由于被告的过错，绳羽术后心动脉63mm的裂隙。2009年4月27日绳羽进行第二次手术，但术后出现机械瓣环撕脱、卡瓣、胸腔积液、气胸。2009年7月5日绳羽在被告处行第三次手术，但术后胸腔积液、气胸、二尖瓣反流，左肺钙化灶。2009年8月14日绳羽办理出院手续。四个月内绳羽进行了三次开胸手术，但由于被告存在医疗过错，不仅旧病未去，反而添了新症。被告的行为给绳羽的身心造成了严重的损害后果，此后，绳羽将被告诉至法院。在诉讼期间，绳羽于2012年12月20日在北京市第六医院住院时死亡。现四原告要求被告赔偿医疗费173575.9元；住院伙食补助费8350元；护理费154900元；营养费41460元；误工费212263.84元；丧葬费28030.5元；死亡赔偿金729380元；被抚养人生活费186356.5元；交通费17000元；其他费用538.2元，以上各项合计1551802.94元，按40%计算，即620721.07元；另，要求被告赔偿精神损害抚慰金80000元。
被告辩称：一、患者绳羽，男，36岁，住院号1206361，以“感染性心内膜炎，主动脉瓣重度反流”于2009年3月6日入住我院心外科病房。住院后无发热，血常规、血沉正常，经完善术前准备后于2009年3月12日在全麻下行“主动脉瓣置换术”，术中按感染性心内膜炎处理。手术顺利，术后一周患者出现发热，体温38.9摄氏度，血象高，加强抗炎治疗，仍间断发热，术后两周复查超声心动示：主动脉瓣环外侧12点处可见宽约3.6mm的裂隙，少量反流，未见赘生物。2009年4月27日行二次主动脉瓣置换术，术中按感染性心内膜炎处理，清楚赘生物并送培养结果均为阴性，术后两次复查超声心动均显示效果良好，无瓣周漏，二次手术后一个月患者间断低热，诉活动后气喘，脉压查大，2009年6月3日复查超声心动示：机械瓣环撕脱，瓣周漏。后停止抗生素，送协和医院细菌培养，北大医院G试验、GM试验，结果显示均为阴性，患者体温持续正常。2009年7月5日再次行主动脉根部置换＋冠状动脉移植术，术后复查超声心动显示效果良好，无特殊。2009年8月14日患者出院，出院后五个月复查正常。二、我院对患者的诊断明确，手术具有明确的适应症，整个诊疗行为符合医学诊疗常规。三、患者没有因我院的医疗行为造成任何损害后果，我院不应当承担赔偿责任。我院不同意四原告的诉讼请求，关于医疗费，四原告没有分清楚什么时段发生的，也没有分清楚住院费和门诊费。2009年3月6日至2009年8月14日是我院和绳羽发生医疗行为，绳羽的医疗费发生的原因、治疗的疾病和我院的关系，后来的疾病和我们的医疗行为有无关系，和治疗有无影响我们不清楚。2012年11月21日至2012年11月26日这段时间的医疗行为没有评价，不能认定后来的医疗行为有过错，至于北京市第六医院和其他医院的没有参照。2009年3月6日至2009年8月14日法院根据有无过错作出处理，我院没有意见，但是之后的医疗行为和我院没有关系，所以不应负担。我方要求对方提交医疗费原件及门诊病历手册。对于护理费，应以实际发生的损失或护工费作为依据，绳羽第一次住院的应提供依法的证据，2009年之后每天给绳羽的家属100元，没有法律和事实依据，也没有鉴定。营养费的计算没有法律和事实依据，应以实际发生为准。绳羽的误工费，在住院期间的误工费，是住院实际导致的损失，不应由我们承担，之后每天的误工费不应由我们承担，如果是病残应享受病残的待遇。丧葬费的发生，没有和我院有关联的证据支持。2009年的治疗行为和2012年的死亡之间有无关系，有多大关系，没有证据证明。死亡赔偿金的观点和丧葬费的观点意见。被抚养人生活费在侵权责任法实施后，支付没有法律依据。关于交通费，需要对方提交有客观依据的和本案有关系的证据。关于精神抚慰金，绳羽住院期间做了三次手术，手术都是因为心脏的原因，绳羽有全身性疾病即白塞氏病，病得发生非常缓慢，当时没有诊断出来，之后才发现的，鉴定也指出手术是该做的，因此我院不同意四原告的诉讼请求。综上请求驳回四原告的全部诉讼请求。
经审理查明：绳启发系患者绳羽之父，出生日期为1937年5月29日；李淑秀系绳羽之母，出生日期为1943年3月30日；代小梅系绳羽之妻；绳钰忻系绳羽之子，出生日期为2002年7月17日。绳启发与李淑秀包括绳羽在内共有子女4人。
患者绳羽因“感染性心内膜炎，主动脉瓣重度反流”于2009年3月6日到被告处就诊，被告诊断为：感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全，建议心外科手术治疗。当日，绳羽办理了住院手续。被告于2009年3月12日在全麻体外循环下为绳羽进行了“主动脉瓣置换术”。2009年4月27日，被告为绳羽进行第二次主动脉瓣置换术。2009年7月6日，被告为绳羽行Betall术。2009年8月14日绳羽办理了出院手续。此后，绳羽又先后在阜外医院、北京大学第一医院、北京市华信医院、北京市第六医院等医院就诊。2012年12月17日至2012年12月20日期间，绳羽在北京市第六医院住院治疗。2012年12月20日，绳羽因心源性休克、心脏瓣膜病、Betall术后心功能Ⅳ级，高血压病2级、肺部感染、肝功能损伤死亡。
庭审中，被告就本案所涉及的诊疗行为申请医疗事故技术鉴定。此后，被告撤回了医疗事故鉴定申请，并提交了司法鉴定申请书。本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对本案进行司法鉴定。2013年3月12日，法大法庭科学技术鉴定研究所作出了法大（2011）医鉴字第0105号司法鉴定意见书。其中分析说明为：（一）被鉴定人绳羽的诊疗过程。被鉴定人绳羽因“发热”曾两次入住首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗，后于2009年3月6日因“间断发热伴心慌头晕3月”入住北京安贞医院，诊断“感染性新内膜炎，主动脉瓣关闭不全，心功能3级腔隙性脑梗”。2009年3月12日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换术”，术后出现间断发热、血象增高征象，细菌培养结果未见异常，复查超声心动图示主动脉瓣置换术后瓣周漏。2009年4月27日行二次主动脉瓣置换术，术后再次出现瓣周漏。2009年7月6日行主动脉跟部置换＋升主动脉移植术，复查超声心动图未见异常，2009年8月14日出院。目前就诊病史显示其患白赛氏病，并显示Bentall术后再次出现瓣周漏。（二）首都医科大学附属北京安贞医院的诊疗行为评价。1、临床诊断明确，三次手术均具有相应的手术指证。根据被鉴定人绳羽的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断“主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣返流”正确。主动脉瓣关闭不全多见于感染性心内膜炎、风湿性心脏病患者。本例在有发热病史的情况下，医院诊断为“考虑感染性心内膜炎”并无不当，但对发热史的问诊或记录不详细，如发热情况、既往如何治疗、治疗效果、有无血培养及培养结果、发热原因等，一定程度的影响对病情的明确诊治。人工瓣膜置换术是严重主动脉瓣返流的主要治疗方法。本例主动脉瓣重度返流，活动后感胸闷、气短，体力活动耐受量下降，具有心功能不全的表现；超声心动图检查显示其左室收缩、舒张期末内径增大，左心增大，因此，其具有瓣膜置换术的手术指证。同时，未查见有手术禁忌证。故我们认为：院方予以行“主动脉人工瓣膜置换术”处理符合诊疗规范。第一次术后发生主动脉瓣周漏，并有扩大趋势，院方行二次主动脉瓣置换术，符合手术处理原则。2、关于白塞氏病与术后出现的瓣周漏的诊治问题评价。从医疗进展结果来分析，本例多次术后产生瓣周漏的不良后果主要是自身患白塞氏病侵袭心瓣膜的不良转归所致。白塞氏病属自身免疫性疾病，其发生与医疗行为无关，专科性强，早期诊断困难。心瓣膜置换术后发生瓣周漏的几率较低，发生瓣周漏的原因主要分为两类，一类与手术有关，如手术操作不当、瓣膜选择不合适等；另外一类与手术无直接关系，如心内膜炎、全身性疾病等。本例行“主动脉人工瓣膜置换术”后两次出现瓣周漏，从手术记录的操作过程看，操作过程符合规范，瓣周漏的出现显然与手术操作无关，医生对此应引起足够的重视，应回顾病史、结合新的病情综合分析可能存在的原因。患者术后出现间断高热，对发热病史问诊不详细，化验检查示血象高、血沉快，经抗生素积极治疗后效果不佳，多次细菌血培养结果未见异常，术中病理送检结果未提示感染病灶，这些均不支持感染性疾病的诊断，“感染性心内膜炎”诊断依据亦不足；同时，患者出现口腔溃疡症状时，院方应注意到瓣膜病变的其他病理学基础，进一步鉴别诊断，没有考虑到白塞氏病的发生。说明医方对患者瓣膜置换术后周漏的原因认识不足，仅考虑到感染性心内膜炎的可能性，鉴别诊断不充分，存在医疗缺陷。在一定程度上，使本例丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性。3、关于出现的液气胸问题。二次主动脉瓣膜置换术后，2009年5月6日患者感到胸闷，右侧呼吸音低，院方给予检查后示右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流术处理，术后胸闷缓解，说明院方处理有效。2009年7月胸片提示右侧气胸、肺组织压缩面积小，后期复查胸片见气胸吸收改变，无特殊处理指证。（三）诊疗过失与损害后果间的因果关系评价。被鉴定人绳羽诊疗后出现的不良后果主要为：两次主动脉瓣膜置换术后发生瓣周漏；第三次手术（Bentall术）后亦发生主动脉瓣瓣周漏（漏入人工血管与原升主动脉管壁间隙）；胸部平片显示心脏瓣膜术后右侧气胸。综合整个医疗过程来看，可以明确，被鉴定人绳羽入院时未显现白塞氏病症状，于术后出现瓣周漏并出现白塞氏病表现。回顾分析，其术后瓣周漏的发生与白塞氏病累及心瓣膜有关。需进一步稳定治疗，尚不适宜再次手术。但是，从另外一方面说，随着病情发展，在单纯的主动脉瓣置换术后反复出现瓣周漏、口腔溃疡症状出现、感染性心内膜炎诊断依据不足的情况下，通过详细的病史采集，鉴别诊断，明确瓣周漏出现的原因，可避免盲目进行单纯主动脉瓣膜置换术，进而避免瓣周漏需后期手术治疗的不良后果。当然，就诊医院是心血管专科医院，对其他非专业、少见、复杂疾病的认识上收到一定限制。综合上述分析，我们认为：院方存在的医疗过失行为对其后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。（四）伤残等级。根据被鉴定人绳羽的医疗过程及三次手术情况及白塞氏病的治疗情况来看，其术后病情仍处于尚不稳定状况，不适宜进行不良后果的残疾等级评定。建议继续治疗。鉴定意见为：“1.首都医科大学附属北京安贞医院（即被告）在对被鉴定人绳羽的诊疗过程中，在第一、二次术后，存在发热病史问诊不详细、术后瓣周漏原因认识局限、鉴别诊断不充分的医疗过失行为。院方上述的诊疗过失行为，在一定程度上，使被鉴定人绳羽丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性，并与其不良后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。2.被鉴定人绳羽病情尚不稳定，不适宜进行不良后果的残疾等级评定，建议继续治疗。理论系数对应的参与度系数值为20-40%。”四原告对该鉴定结论的真实性没有异议。被告对该鉴定结论的真实性亦没有异议，但对参与度不予认可，并称关于四原告所主张的诊疗行为与绳羽死亡结果之间的因果关系不能适用该鉴定结论所确定的参与系数。绳羽交纳了鉴定费3000元。被告交纳了鉴定费7000元。
被告就上述鉴定结论提出质询。2013年5月6日，法大法庭科学技术鉴定研究所向本院出具了法大（2013）函字第177号《关于被告北京安贞医院对法大（2011）医鉴字第0105号鉴定意见书的书面质询意见的回复函》，主要内容为：“在本例鉴定过程中，针对患者的疾病特点、治疗常规、手术治疗指征、瓣周漏的原因，以及感染性心内膜炎、白塞氏病的诊断，医疗质量评价，医疗结果等，鉴定人会同多个临床相关学科的临床专家进行了深入的讨论，一致明确认为：1.关于感染行心内膜炎的诊断。感染性心内膜炎的诊断，常规依据病史、超声心动图、血培养或术中所见而明确诊断。主动脉瓣关闭不全，在有发热史的情况下，可以考虑诊断感染性心内膜炎，但该诊断是否成立，需要符合诊断依据，并进行鉴别诊断。本例与发热史相关的临床资料不详、抗生素治疗效果不好、多次细菌培养未见异常、术中病理送检结果不提示感染灶，鉴于无细菌证据，证明不是感染性心内膜炎。因此诊断感染性心内膜炎的依据不足。2.关于白塞氏病的诊断。综合本例临床病例，被鉴定人属绳羽主动脉瓣关闭不全及术后瓣周漏的病理基础考虑系自身患白塞氏病所致。关于白塞氏病的成立诊断时机，针对主动脉瓣关闭不全，术前应排除自身免疫病。出现瓣周漏的常见原因是感染性心内膜炎、自身免疫病。本例的感染性心内膜炎依据不足、临床积极抗感染治疗效果不佳、同时有口腔溃疡等临床迹象及临床表现情况下，提示应考虑排除其他疾病，而上述已提示白塞氏病的可能。临床上，白塞氏心瓣膜病患者同时合并感染性心内膜炎较少见，若同时存在，应优先治疗白塞氏病；在白塞氏病内科良好控制的情况下，配合‘主动脉根部置换＋升主动脉移植术’，可降低术后风险。3.本例参与度评价合理得当。”被告对该回复的真实性予以认可，但对回复的内容以及确定的参与度仍不予认可。
因绳羽死亡，本院依法追加四原告参加诉讼。经法院释明，四原告以及被告均坚持不申请就绳羽的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，但四原告表示，根据已经作出的鉴定结论以及北京市第六医院出具的死亡证明书，可以明确被告在对绳羽进行诊疗过程中存在过错，且该过错造成的后果导致绳羽仍需继续进行治疗，同时绳羽的死亡原因与鉴定结论中所确定的被告存在的过错之间明显的存在关联；被告则表示绳羽的死亡的结果是发生在侵权责任法生效后，因此申请鉴定的责任应当在四原告。
案件审理期间，本案还就是否可以进行死亡鉴定等事宜联系了北京法大法庭科学技术鉴定研究所的张凤芹。张凤芹法医表示绳羽死亡后未经尸检，所以无法确定其具体的死亡原因，根据现有的证据材料也无法对因果关系以及参与度进行具体的判断，但是鉴定结论不是法庭判案的唯一依据，具体如何裁判应当由法院来根据案件的相关情况予以认定。四原告以及被告均未就此提出异议。
庭审中，四原告向本院提交了2009年8月14日北京安贞医院住院诊断证明书、2010年2月24日北京安贞医院诊断证明书、2010年4月21日北京安贞医院诊断证明书、2012年12月20日北京市第六医院诊断书。被告上述对证据的真实性无异议，但不认可其证明目的。
四原告还提交了北京市第六医院住院病历、北京市死亡医学证明书。被告对北京市第六医院住院病历及北京市死亡医学证明书的真实性未提出异议，但对北京市死亡医学证明书上标明的死亡原因不认可，且不认可四原告的证明目的，并称绳羽的死亡是由于自身疾病，感染性心内膜炎引发的一系列伴随疾病、白塞氏病引起的，并且司法鉴定书比较明确的指出瓣周漏是由于自身疾病白塞氏病导致的，因此患者最终出现心源性休克死亡是疾病自然转归，没有证据证明与被告2009年的治疗行为存在因果关系。
四原告还提交了2009年8月3日北京市住院收费专用收据及明细，并称该收据原件在保险公司处，欲证明在被告住院期间实际发生并结算的医疗费金额98698.27元。被告对该证据的真实性认可，但称该费用是患者治疗疾病的费用，是患者应当支付的相应对价。四原告还提交了幸福人寿保险股份有限公司理赔通知书，欲证明2009年8月3日北京市住院收费专用收据及明细的原件在保险公司处，住院费98698.27元已经报销31936.42元，虽然已经报销，但这是绳羽自己交纳的商业保险，被告还应全额赔偿，通过理赔通知书也可以看出绳羽住院发生的费用为244972.48元，通过社保报销146274.21元。被告对该证据的真实性予以认可，但称不认可四原告的证明目的，并表示报销的医疗费数额应当予以扣除，保险的购买人是北京首汽友联汽车服务公司，是一个团体补充医疗保险，是社会医疗保险的一部分，应予以扣除。四原告还提交了2012年12月10日北京市住院收费专用收据，欲证明绳羽在被告处发生的住院费2902.32元。被告对该证据的真实性认可，但不认可其关联性，并称该费用的支出时间与2009年被告的诊断行为之间时隔了3年时间。四原告还提供了北京市第六医院2012年12月24日出具的北京市住院收费专用收据。被告对该证据的真实性认可，但称该证据与本案缺乏关联性，且不能证明此次的诊断证明和被告2009年对绳羽的诊疗行为之间存在关联。四原告为了证明曾向被告缴纳过住院押金36301.73元的事实，向本院提供了2009年8月11日被告出具的押金催款单，证明四原告还向安贞医院缴纳了住院押金36301.73元。被告对该证据的真实性、关联性、合法性均不认可，押金条是由被告财务处统一出具的，应当有财务处的印章，现在四原告提交的只是催款单，不能证明是被告财务室给绳羽出具的。
四原告还提交了阜外心血管医院、安贞医院、华信医院、协和医院、朝阳医院门诊病历手册共计10份、北京市门诊诊疗费专用收据（门诊挂号）116张、阜外心血管医院北京市门诊收费专用收据36张、协和医院北京市门诊收费专用收据22张、北京市朝阳区东坝医院北京市门诊收费专用收据12张、被告出具的北京市门诊收费专用收据81张、北京市救护车收费专用收据3张、北京市医疗急救收费专用收据3张、北京大学口腔医院北京市门诊收费专用收据3张、首都医科大学附属北京朝阳医院北京市门诊收费专用收据3张、北京市华信医院北京市门诊收费专用收据1张、北京市朝阳区第二医院北京市门诊收费专用收据1张、北京市朝阳区东坝社区服务站北京市门诊收费专用收据1张、北京博富瑞基因诊断技术有限公司检测费发票一张。
被告对上述证据的真实性均没有异议，但不认可其关联性，并称：1、四原告主张数额是错误的，没有按照医疗保险报销后的实际发生金额计算；2、很多票据是治疗绳羽自身疾病的费用，如口腔科牙科疾患、感冒、白塞氏病等，因此不认可与本案的关联性；3、北京博富瑞基因诊断技术有限公司的检测费发生在2012年，显然是在手术之后，与本案没有关联性。
四原告还提交了北京市出租汽车专用发票366张、北京市出租汽车燃油附加费专用发票350张、北京市定额专用发票1张，欲证明绳羽在3年的就诊期间所产生的交通费用。被告对上述票据形式的真实性予以认可，但不认可与本案的关联性，并称门诊就诊时间记载在病历手册上，如果因就诊发生交通费用，应与门诊就诊时间相互关联，而四原告提交的交通费票据与门诊就诊时间没有关联性，因此不予认可。四原告还提交了收据4张、北京市定额专用发票4张，欲证明发生病历复印费及在阜外医院刻录光盘发生的费用。被告对票据的真实性认可，但称该部分费用没有法律依据，因为赔偿项目是法定的。四原告还提交了劳动合同书，欲证明绳羽的职业是出租司机，四原告按照出租司机的标准主张绳羽的误工费，因为瓣周漏绳羽无法上班，产生了误工损失。被告对该证据的真实性认可，但不认可四原告的证明目的，并称该合同期限为2005年10月15日至2009年9月25日，约定的工资为545元／月，四原告是按照北京市城镇在岗职工年平均工资主张损失的，显然没有事实依据，超过的部分四原告应当提交完税凭证、社会保险缴纳证明以及公司出具的误工损失证明；此外，劳动合同续订书中续订的时间是2009年9月26日，而绳羽出院的时间是2009年8月14日，也就是说是绳羽出院一个多月就续签了劳动合同，证明被告对绳羽的治疗行为是积极有效的，客观上，出院五个月的检查也是正常的，因此现有的劳动合同不能证明绳羽存在误工损失。四原告还提交了北京市公安局朝阳分局东坝派出所出具的证明信，欲证明绳启发与李淑秀系绳羽的父母，二人共有子女4人。被告对该证据的真实性予以认可。
上述事实，有双方当事人的陈述、法大（2011）医鉴字第0105号司法鉴定意见书、法大（2013）函字第177号《关于被告北京安贞医院对法大（2011）医鉴字第0105号鉴定意见书的书面质询意见的回复函》、诊断证明书、病历、北京市死亡医学证明书、北京市住院收费专用收据及明细、理赔通知书、押金催款单、门诊病历手册、北京市门诊诊疗费专用收据、北京市门诊收费专用收据、发票、交通费发票、北京市出租汽车燃油附加费专用发票、北京市定额专用发票、收据、劳动合同书、证明信、鉴定费发票等证据在案佐证。
本院认为：法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。
根据法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定报告的内容，可以确认被告在对绳羽的诊疗过程中，在第一、二次术后，存在发热病史问诊不详细、术后瓣周漏原因认识局限、鉴别诊断不充分的医疗过失行为；被告上述的诊疗过失行为，在一定程度上，使绳羽丧失了早期行优化治疗的机会，延长了其疾病的治疗过程，增加了后期手术治疗的危险性，并与其不良后果（第二次、三次术后瓣周漏）有一定程度的关联，但作用相对较轻，医疗过失参与度以C级（理论系数25%）为宜。据此，本院认为被告应当对绳羽的损害后果承担相应的责任。关于四原告主张被告的行为与绳羽死亡之间存在因果关系的主张，虽然未本院释明，当事人双方均不申请司法鉴定，且经本院与鉴定机构联系，鉴定人亦表示现无法就医疗行为与绳羽死亡结果之间的因果关系进行鉴定，但根据鉴定报告显示：绳羽病情尚不稳定，建议继续治疗，而在北京市第六医院出具的死亡医学证明书上显示的绳羽死亡原因为心脏瓣膜病导致心源性休克死亡，故本院认为绳羽的死亡结果与被告的诊疗过错之间存在一定的因果关系。关于被告诊疗过错与绳羽死亡结果之间具体的参与度问题，因四原告在绳羽死亡后未对绳羽的死亡原因进行尸检，故导致死亡原因以及参与度无法通过司法鉴定予以确定，四原告亦应当就此承担相应的责任，据此，本院将根据现有的鉴定报告、四原告的过错程度以及本案已经查明的事实和相关证据予以确定。本院现确认被告的诊疗行为与绳羽损害结果以及死亡结果之间存在一定的因果关系。本院确定具体的参与度系数值为20%。
关于四原告要求被告赔偿医疗费的诉讼请求，于法有据，本院予以支持，但具体数额本院将根据各方提交的证据、责任比例及本案的实际情况依法确定。关于医疗费中商业保险已经报销部分的费用被告是否应当赔偿的问题，因商业保险系绳羽因其他法律关系产生的应当享受的相应待遇，绳羽亦付出了相应的对价，而被告不应因此而获益，否则极易产生道德风险，故在计算被告向四原告支付医疗费的金额是不应将上述已报销的费用扣除。
关于四原告要求被告支付住院伙食补助费的诉讼请求，因于法有据，本院予以支持，但具体数额本院将根据绳羽的实际住院天数、责任比例等情况予以确定。
关于四原告要求被告支付营养费的诉讼请求，虽然四原告未向本院提供医疗机构出具需要补充营养的证明，但根据绳羽的病情，本人认为其客观上确实存在需要给予特殊营养之必要，因此，本院对四原告的该项诉讼请求亦予以支持；另，因四原告所主张的数额过高，故具体数额本院将根据现有证据以及被告的过失参与度等因素予以酌定。
关于四原告要求被告支付交通费的诉讼请求，虽然四原告提供的票据与绳羽就医的时间、地点存在一定的瑕疵，但客观上确实存在绳羽就医所花费交通费之情形，故本院对四原告该项诉讼请求亦予以支持，但具体数额本院将根据绳羽的就医情况以及本案的其他相关情况予以酌定。
关于四原告要求被告支付护理费的诉讼请求，虽然四原告未向本院提供绳羽住院期间需要护理的证明，但根据绳羽所做手术的情况，本院认为绳羽在住院手术期间确有需要陪护人员护理之必要，故本院对四原告所主张的护理费中绳羽住院期间的护理费部分予以支持，具体数额本院将根据现有绳羽的住院天数以及相关证据予以酌定。关于四原告所主张的绳羽出院后的护理费部分，因四原告未向本院提供充分的证据，且本院亦无法通过其他证据确定绳羽存在需要他人护理之情形，故本院对四原告的该部分诉讼请求不予支持。
关于四原告要求被告支付误工费的诉讼请求，虽然四原告未向本院提供绳羽的误工损失证明，但绳羽在住院以及就医期间势必造成其误工的损失，故本院对四原告的该项诉讼请求亦予以支持，但具体数额本院将根据现有证据依法予以酌定。
关于四原告要求被告支付丧葬费的诉讼请求，因于法有据，故本院予以支持，但四原告所主张的数额过高，具体数额本院依法确定。
关于四原告要求被告支付死亡赔偿金的诉讼请求，因于法有据，故本院亦予以支持。关于死亡赔偿金的标准问题，虽然绳羽系农业户口，但其系出租汽车司机，已经不再从事农业劳动，其主要收入及生活来源来自于城市劳动，故应当以城镇居民人均可支配收入作为赔偿标准。另，因四原告所主张的死亡赔偿金数额过高，故具体数额本院将根据现有证据以及认定的责任比例予以确定。
关于绳启发、李淑秀、绳钰忻要求被告支付被抚养人生活费的诉讼请求，因于法有据，故本院亦予以支持。关于被抚养人生活费的标准问题，虽然绳启发、李淑秀、绳钰忻均系农业户口，但他们所居住的地区系北京市的城乡结合部，三人已不从事农业劳动，主要收入及生活来源亦来自于城市，故应当以城镇居民人均消费支出作为赔偿标准。另，因绳启发、李淑秀、绳钰忻所主张的被抚养人生活费数额过高，故具体数额本院将根据现有证据以及认定的责任比例予以确定。
因被告在为绳羽进行诊疗过程中存在一定的过错，而该过错在一定程度上造成了对绳羽死亡结果的发生，客观上造成了四原告在一定程度上的精神痛苦，应当给予适当的精神抚慰，故四原告要求被告支付精神抚慰金的诉讼请求，本院亦予以支持，但四原告所主张的数额过高，本院将根据确定的责任比例以及综合考虑本案的实际情况依法酌定。40000元
关于四原告要求被告支付其他费用的诉讼请求，因依据不足，故本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第六十三条、第六十四条、第六十六条之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻医药费二万七千二百五十七元二角二分；
二、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻住院伙食补助费一千六百七十元；
三、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻护理费四千元；
四、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻营养费八千元；
五、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻误工费二万元；
六、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻丧葬费六千二百六十七元七角；
七、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻交通费二千元；
八、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻死亡赔偿金十八万四千三百四十九元六角；
九、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻精神损害抚慰金五万元。
十、驳回原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5853元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。司法鉴定费10000元，由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担（原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻预交3000元，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内给付原告绳启发、李淑秀、代小梅、绳钰忻；余款7000元，已交纳）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 史 震
人民陪审员 谢宝顺
人民陪审员 吴振华
二〇一四年一月十八日
书 记 员 刘 洋