山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁10民终2029号
上诉人（原审被告）：山东省文登整骨医院，住所地威海市文登区峰山路*号。
法定代表人:姜猛，院长。
委托诉讼代理人：孙金星，男，系该医院工作人员。
委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：肖芳，女，1975年9月4日出生，汉族，住荣成市。
被上诉人（原审原告）：肖强模，男，1972年4月30日出生，汉族，住荣成市。
二被上诉人之共同委托诉讼代理人：刘文革，荣成成山法律服务所法律工作者。
上诉人山东省文登整骨医院（以下简称文登整骨医院）因与被上诉人肖芳、肖强模医疗损害责任纠纷一案，不服威海市文登区人民法院(2015)威文民一初字第1000号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
文登整骨医院上诉请求：撤销原判，依法改判驳回肖芳、肖强模的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决对文登整骨医院提交的相关学术论著的引用存在断章取义并改变本意的情形；二、案涉司法鉴定意见书未能释明文登整骨医院的医疗行为违反的具体诊疗规范，即使如鉴定意见所述文登整骨医院存在一定的医疗过错，但沟通不完善、进行必要检查等与肖永佃的死亡之间不存在因果关系，根据该鉴定意见书无法认定文登整骨医院的诊疗行为与肖永佃的死亡结果之间存在因果关系及其参与度；三、本案中肖芳、肖强模应举证证实文登整骨医院的诊疗行为存在过错并且该过错与肖永佃的死亡结果之间存在因果关系，文登整骨医院不负有该项举证责任。
肖芳、肖强模辩称，一审诉讼中，鉴定人员出庭接受质询时明确表示肖永佃被文登整骨医院行喉管切开术并插管后，其颈椎骨折手术将永远无法施行，故肖永佃的死亡是文登整骨医院错误诊断、治疗所致；虽然文登整骨医院主张延期施行手术是为了防止出现更大的伤害后果，但是根据两害相较取其轻的原则，肖永佃的伤情应马上进行手术；文登整骨医院行喉管插管手术后导致肖永佃肺功能由健康转为衰竭后被转入重症室抢救，而其抢救方法只是用呼吸机代替肺部进行工作，按照常识呼吸机长期使用会导致肺部功能丧失，数日后肖永佃返回原病房后肺功能无好转，所以肖永佃出院后离开呼吸辅助设施两小时后即死亡；文登整骨医院工作人员一再愚弄肖芳、肖强模为肖永佃办理出院手续，在肖永佃出院的医嘱中无任何声明或特别说明肖永佃出院必然死亡的危险后果，现又坚称肖芳、肖强模主动要求出院，其目的是为了推脱责任。综上，文登整骨医院应当承担赔偿责任。
肖芳、肖强模向一审法院起诉请求：要求文登整骨医院赔偿死亡赔偿金142230元的70%即99500元，丧葬费18300元，肖永佃实际花销医疗费用70000元的50%即35000元，鉴定费7100元，精神损害抚慰金70000元，共计229900元。
一审法院认定事实：2014年6月9日上午8时许，肖芳、肖强模之父肖永佃驾驶车辆运沙时不慎翻车受伤，当即被送往荣成市人民医院治疗，诊断为颈椎骨C5脱位，六、七椎体骨折。肖芳、肖强模决定将肖永佃转至文登整骨医院治疗，经荣成市人民医院联系，当日下午4时文登整骨医院派车和医护人员将肖永佃接到该院脊柱二科入院治疗。6月11日行颅骨牵引术。6月13日肖永佃突发急性呼吸衰竭，行气管插管，转入ICU治疗，6月30日行气管切开术，7月2日转回脊柱二科，7月8日再次出现呼吸衰竭，经内科、重症会诊及抢救成功，7月12日又出现呼吸衰竭，7月13日上午9时许肖永佃出院，当天下午2时许在家中死亡。肖芳、肖强模认为文登整骨医院在治疗过程中存在过错，救治不及时，措施不适当，导致肖永佃死亡，遂成诉。一审诉讼中，根据肖芳、肖强模申请，一审法院依法委托山东永鼎司法鉴定中心对文登整骨医院的诊疗行为是否规范、符合程序，其诊疗行为与肖永佃的死亡之间的因果关系及参与度进行了鉴定。鉴定意见为：文登整骨医院在对肖永佃的诊疗行为存在过错，因未尸检，未确定死亡原因，其诊疗过错与肖永佃的死亡之间是否存在因果关系及参与度无法认定。该鉴定意见书对文登整骨医院的诊疗行为存在过错做了以下分析说明：1、肖永佃住院后，院方48小时内与患方无交流，对于患者是否需手术、手术适应症、手术时间等无记录和分析说明，缺少医患沟通；2、肖永佃无明显下肢深静脉血栓形成依据，不存在因下肢静脉血栓而手术、麻醉禁忌症；3、肖永佃伤后在荣成市人民医院已行MRI、CT等检查，入住被告处诊断并予颈部制动后，又进行了各种重复检查，以上检查会对颈部制动产生不利影响。4、被告对患者行颅骨牵引术后未行床边检查，以便随时观察牵引效果。早期出现呼吸衰竭为脊髓水肿引起，但后期再次出现应与治疗有关，病程中缺少分析、鉴别诊断。经质证，肖芳、肖强模对该鉴定意见中关于文登整骨医院在治疗过程中的医疗过错进行的分析和认定予以认可，认为肖永佃的死亡是由于文登整骨医院的过错造成的，要求其承担70%的过错责任。文登整骨医院对于因未尸检未确认死亡原因、其诊疗过错与肖永佃的死亡之间是否存在因果关系及参与度无法认定无异议，主张肖永佃系自动离院，死亡发生在院外，死亡后未进行尸检，不能确定死亡原因的责任不在文登整骨医院；对该鉴定意见书中第三项分析说明所列几点关于文登整骨医院存在的过错有异议，并申请司法鉴定人出庭接受质证。鉴定人出庭质证后，文登整骨医院仍不认可其治疗行为存在过错，但未提供充足的证据否定上述鉴定意见。
另，一审诉讼中文登整骨医院提供《颈脊髓损伤早期死亡临床研究》、《创伤性颈脊髓损伤早期死亡原因分析》、《重视脊柱脊髓损伤的早期治疗》等学术论著，以证明与其他脊髓节段损伤相比，颈脊髓损伤死亡率最高；同时证明脊髓中下段损伤后，脊髓会进行性水肿及其他节段血管坏死，随时发生不可预料的呼吸功能障碍以及研究发现脊髓损伤患者深静脉血栓发生率明显较高等。但上述论著中也多方面论述了手术对于早期稳定颈椎的重要性，《颈脊髓损伤早期死亡临床研究》中研究结果显示颈髓完全性损伤患者手术组的早期死亡率为8.9%，非手术组的早期死亡率为69.9%，倡导对于存在明显颈椎不稳、颈髓受压的患者，应该更加积极地实施减压、稳定手术；《重视脊柱脊髓损伤的早期治疗》论述了脊髓损伤死亡的患者中，早期多死于合并重要脏器损伤，后期多死于并发症。早期救治是提高脊髓功能恢复效果、减少并发症的关键；《颈椎脊髓损伤的早期救治策略》论述了颅骨牵引的操作方法，认为最安全的方法是根据床边X光线片结果对体位和重量进行调整，牵引过程中应密切观察，绝对禁止过度牵引等。结合司法鉴定意见以及法医出庭陈述意见，文登整骨医院在肖永佃入院后施行颈部制动，又进行了各种重复检查；××患者做颈椎手术，而过分强调手术风险，未有实施对症手术；颅骨牵引过程中未随时观察调整，6日后才予检查；以及治疗过程中未与患方进行有效沟通等等。文登整骨医院存在上述过错，未提供证据证明以上过错不是导致患者死亡的原因。肖永佃出生于1945年1月19日，死亡时69周岁，依据2015年度山东省农民人均纯收入12930元，结合肖芳、肖永佃的诉讼请求，其合理经济损失核定为死亡赔偿金142230元（12930元×11年），丧葬费24238元，医疗费68945元，鉴定费7100元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案患者肖永佃颈椎骨六、七椎体骨折在文登整骨医院住院治疗33天，最终在出院几小时后死亡，虽因未尸检鉴定部门无法确认死亡原因，亦未认定诊疗过错与肖永佃的死亡之间是否存在因果关系及参与度，但因文登整骨医院在治疗过程中存在过错，且未提供充足的证据否定其存在过错，亦未提供证据证明其过错不是导致患者死亡的原因，依法应当对患者的死亡承担相应赔偿责任。因患者肖永佃自身受伤入院，综合本案情况，以患者自负40%、文登整骨医院承担60%的责任为宜。文登整骨医院主张其在治疗过程中无过错，不应承担赔偿责任，不予采信。肖芳、肖永佃主张的各项经济损失，以及基于文登整骨医院的过错要求其承担50%的医疗费，于法有据，予以支持。精神损害的赔偿数额应根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式的具体情节等因素确定，考虑文登整骨医院系在对肖永佃治疗过程中发生的过错，精神损害抚慰金以40000元为宜。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、山东省文登整骨医院赔偿肖芳、肖强模死亡赔偿金142230元、丧葬费24238元的60%即99880.8元，医疗费68945元的50%即34472.5元，精神损害抚慰金40000元，合计174353.3元，于判决生效后十日内付清；驳回肖芳、肖强模的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4642元，由肖芳、肖强模承担1010元，由山东省文登整骨医院承担3632元。鉴定费7100元，由山东省文登整骨医院承担。
二审中，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实本院予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷中，患者应当就医疗机构的诊疗行为存在过错以及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。一审诉讼中，山东永鼎司法鉴定中心对文登整骨医院诊疗行为是否规范、其诊疗行为与肖永佃的死亡结果之间的因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定系一审法院依法委托该鉴定机构作出，文登整骨医院对该鉴定意见有异议，但未能举证推翻该鉴定意见，亦未举证证实该鉴定意见存在鉴定机构或鉴定人员不具备鉴定资质、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故该鉴定意见应当予以采信。根据该鉴定意见，文登整骨医院对肖永佃的诊疗行为存在过错，因未尸检，未确定死亡原因，其诊疗过错与肖永佃的死亡之间是否存在因果关系及参与度无法认定，应视为患者方未完成举证责任。但同时，案涉鉴定意见认为文登整骨医院的诊疗行为存在过错，只是过错大小无法确定。从审理查明的事实来看，肖永佃因伤至文登整骨医院治疗，在此期间文登整骨医院虽未及时对肖永佃施行颈椎手术，因医疗机构及医生对患者治疗方案的确定需结合患者的身体状况并分析可能产生的严重不良后果综合认定，对某类伤情是否应选择手术方案并不是绝对的，故难以认定以肖永佃当时的身体及伤情状况，采用手术治疗抑或保守治疗方案的优劣，现有证据亦无法断定肖永佃之伤情在早期施行手术的效果一定优于保守治疗。而肖永佃于治疗过程中在病情尚不稳定、呼吸仍需给氧的情况下自动出院，并于出院当日死亡，肖芳、肖强模亦未举证证实肖永佃自动出院行为系受医院的胁迫或骗说。现有证据不能认定文登整骨医院应对肖永佃的死亡承担主要责任，对于肖永佃的死亡结果，其自身应承担主要责任。综合双方过错程度和本案案情，以患者自负70%、文登整骨医院承担30%责任为宜。关于肖芳、肖强模主张的精神损害抚慰金，结合受害人的伤害后果、当事人的过错程度等因素，一审认定的精神损害抚慰金数额过高，本院酌定精神损害抚慰金以20000元为宜。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决：
一、维持威海市文登区人民法院（2015）威文民一初字第1000号民事判决第（二）项，即驳回肖芳、肖强模其他诉讼请求；
二、变更威海市文登区人民法院（2015）威文民一初字第1000号民事判决第（一）项为：山东省文登整骨医院赔偿肖芳、肖强模死亡赔偿金142230元、丧葬费24238元、医疗费68945元共计235413元的30%即70623.9元，精神损害抚慰金20000元，合计90623.9元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4642元，由肖芳、肖强模负担2812元，山东省文登整骨医院负担1830元；鉴定费7100元，由肖芳、肖强模负担4301元，山东省文登整骨医院负担2799元；二审案件受理费4642元，由肖芳、肖强模负担2230元，山东省文登整骨医院负担2412元。
本判决为终审判决。
审 判 长 金永祥
代理审判员 潘 慧
代理审判员 赵 娟
二〇一六年十一月三十日
书 记 员 邓雯涛