浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第366号
上诉人（原审原告）刘会祥。
上诉人（原审原告）孙玉琴。
上诉人（原审原告）孙智优。
上诉人（原审原告）孙馨妍。
法定代理人孙智优。
被上诉人（原审被告）杭州市第一人民医院。
法定代表人马胜林。
委托代理人董晓飞。
委托代理人吴建国。
上诉人刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍（以下简称刘会祥等四人）为与被上诉人杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2013）杭上民初字第543号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：2012年4月11日，患者刘晶因孕2产1孕39＋周LSA待产入住杭州市第一人民医院，无胸闷气急，否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，因胎位为臀位，阴道分娩风险大，拟行剖宫产术终止妊娠，于同年4月12日向患者签署剖宫产手术同意书，告知手术风险，其中包含切口内异，深静脉血栓形成等。同日行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。同年4月14日复查血常规＋GRP，急诊生化及D二聚体协助术后评估病情。次日D二聚体为519ug／L，杭州市第一人民医院认为患者D二聚体偏高，予以明日复查。4月16日9时，患者复查D二聚体、电解质并办理出院，同日下午患者D二聚体复查结果1578ug／L，杭州市第一人民医院让患者回院，同日16时42分，患者无双下肢疼痛，呼吸平稳，大小便正常，杭州市第一人民医院建议患者暂缓出院。当晚18时30分，杭州市第一人民医院为患者皮下注射速碧灵一支。4月17日2时30分护理记录记载：患者自诉略感胸闷，测血压125／85mmhg，心率63次／分，帮助患者坐于通风处，观察；3时50分护理记录记载：患者自觉胸闷，未见好转，感胸疼、背疼，汇报朱立波医生，双乳胀；4时护理记录记载：患者面色苍白，出冷汗，遵医嘱予吸氧，抬高床头，急查心电图，该报告无明显异常，急查D二聚体、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白。2分钟后患者面色好转，出汗停止、皮肤干燥、双乳通畅、胀，辅导立即排空双乳；7时50分护理记录记载：患者症状无改善，D二聚体1313ug／L，血钾3.38mmol／L，血氯111mmol／L，乳酸脱氢酶359u／L，遵医嘱氯化锌片（补达秀）口服；9时护理记录记载：面色红润，自诉感胸背部疼痛，抬高床头，心电监护，脉搏64次／分，血压188／85mmhg，氧饱和度98%；10时护理记录记载：自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧；14时护理记录记载：胸片双肺纹理增多增粗，双下肢B超未见异常；16时护理记录记载：脉搏68次／分，血压152／78mmhg，自诉发冷发抖，体温36.4℃，胸痛胸闷症状未见好转，现鼻腔吸氧；18时30分护理记录记载：患者自诉胸闷胸痛较前好转，现在正在吸氧喂奶，遵医嘱急查D二聚体，血生化、血常规＋crp，心肌酶谱、血培养，CT预约中；23时50分护理记录记载：患者面色略苍白，口唇红润，自觉胸闷、胸痛明显好转，自停吸氧，精神状态较前明显好转，交流时面带微笑，盘腿坐在床上，自诉“比昨天好多了，胸闷好胸痛还是有点的”，D二聚体1240ug／L，血钾3.76mmol／L，乳酸脱氢酶326u／L，21：20遵医嘱皮下注射速碧灵针1支，双乳较通畅，按需哺乳。4月18日2：30护理记录记载：巡视病房，患者已入睡，丈夫、母亲床边陪伴；5时护理记录记载：巡视病房，患者神志清，自诉无胸闷气急等不适，嘱测体温；5：29护理记录记载体温37℃，脉搏51次／分，血压138／91，氧饱和度98，患者突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差，呼之尚能回答，追问家属患者刚才有恶心，饥饿感，已吃饼干一块，末梢血糖8.2mom／L，予5%葡萄糖静滴开放静脉通脉，心电监护，吸氧，产科医生已到场；5：35护理记录记载：患者突然呼之不应，面色死灰样，听诊心率50次／分，但心电监护血压显示不出，立即皮囊加压给养，启动全院抢救小组，麻醉科气管插管，心外按压。5：40护理记录记载：患者仍呼之不应，面色死灰样，各科医生到场予多巴胺4支静滴加入0.9%生理盐水液250ml，肾上腺素1支静推。5：45护理记录记载：心率108次／分，血压111／76mmhg，氧饱和度75%按压后，肾上腺素静推1支。后患者呈持续性昏迷，经医院抢救近4小时无效，于9：21宣布死亡。
2012年4月19日杭州市上城区卫生局委托浙江省病理、尸体解剖中心对患者进行病理解剖检查，同年5月24日该中心出具编号A4358检验报告，其中胸腹腔大血管检查所见：胸主动脉夹层血肿破裂，长10.5cm，胸主动脉内膜见脂质条纹和粥样斑块，镜检：胸主动脉中膜撕裂，可见大量红细胞，外膜脂肪间可见红细胞及中性粒细胞浸润，主动脉内膜增厚，可见纤维斑块及少量泡沫细胞。该报告分析说明：患者遗体经病理解剖检查，主要见胸主动脉夹层血肿破裂，引起两侧胸腔血性积液，尤以右侧为甚。主动脉夹层血肿的原因很多，但最多见于高血压病、动脉粥样硬化及血管壁结构不良。本例在破壁处的切片中，查见动脉内膜纤维性增生增厚，粥样物质形成，说明生前有动脉粥样硬化存在。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力、甚至无明显诱因下，使血液经主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。本例心、肺、脑等重要脏器未查见致死性病变。两侧肺动脉未见血栓栓塞。因而动脉夹层血肿破裂为根本死因。病理诊断：胸主动脉夹层血肿破裂伴两侧胸腔血性积液（以右侧为甚）；右肺萎缩；胸、腹主动脉粥样硬化。
针对杭州市第一人民医院对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错行为与患者的死亡是否存在因果关系；杭州市第一人民医院的责任参与度是多少；另对主动脉夹层形成以及破裂的时间委托华东政法大学司法鉴定中心进行医学鉴定。该鉴定中心于2013年3月19日出具华政（2013）法医医鉴字第1号司法鉴定意见书，分析说明如下：1：患者怀孕39周余，2012年4月11日入杭州市第一人民医院医院，因发现患者胎位异常，2012年4月12日杭州市第一人民医院采取在联麻下行剖宫产术，分娩一活婴。4月16日下午出院，出院途中患者被医院召回继续观察，召回原因是患者术后第四天发现D二聚体明显高于正常值，杭州市第一人民医院考虑患者术后并发性血栓性疾病风险高，需进一步观察检查，并给予速碧林抗栓治疗，说明杭州市第一人民医院的这种做法符合临床治疗。2、患者再次入院后（4月17日）16时26分始，患者突感胸痛，胸闷较剧，并放射到背部，虽经积极抢救无效死亡。经尸体检验证实，患者因胸主动脉夹层血肿破裂死亡。主动脉夹层血肿是一种比急性心肌梗死更为危险的血管疾病，临床发病突然，病情发展迅速，临床表现具有复杂及多样性，死亡率高。由此说明，患者死亡与自身疾病、分娩等综合因素有关，尽管医院发现患者D二聚体高于正常值召回患者，但是杭州市第一人民医院未能及时对患者行CT检查并邀请心血管科专家会诊，杭州市第一人民医院存在一定过错，过错责任参与度酌情为5%-10%。3、患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间，就现有病史资料分析，患者出现临床症状及血压突然升高是主动脉夹层血肿破裂时间（2012年4月17日晚2时至4月18日凌晨5时29分）可能，形成时间难以明确。鉴定意见为：杭州市第一人民医院对患者的诊疗过程存在一定的过错，医院过错责任参与度酌情为5%-10%；就现有材料，患者主动脉夹层血肿破裂时间以出现临床症状确定可能，形成时间难以明确。
审理中，患方家属对鉴定意见书不认可，在要求重新鉴定未准许后，以书面质询的形式向鉴定机构提出书面意见：一、未分析鉴定医院仅凭D二聚体增高就考虑患者有血栓性疾病是否正确？是否可以做其他检查进一步明确？在明确诊断前即采取抗栓药速碧林治疗是否正确？二、回避鉴定本案最大争议焦点，速碧林与主动脉夹层形成及破裂的因果关系？三、没有鉴定4月17日的胸片能否反映主动脉夹层的形成，医院没有注意是否有过错？四、医院将4月17日凌晨心律异常视为正常以及没有注意患者的血压突然升高是否有过错？当天上午做了下肢深静脉B超，如果发现心律异常，加做心超，是否有不同结果？
2013年11月19日该鉴定机构针对上述质询，出具华政（2013）法医医鉴字第1-1号回函，对第一点答复如下：1、临床上把D二聚体化验值作为血栓性疾病的重要早期诊断依据之一，故鉴定人没有理由否定医院考虑患者剖宫术后病发血栓形成的可能。2、目前医学科学技术的认识，此项目检测是早期的一项敏感指标，为预防、判断早期血栓形成提供了较客观指标，对临床上具有较高的应用价值。3、医院在明确诊断前即采取抗栓药物速碧林治疗符合医疗原则；对第二点答复如下：1、现代医学科学认为，主动脉夹层动脉瘤形成原因主要是主动脉壁先天性发育异常，主动脉结构遭到破坏，是构成夹层分离的发病基础，大多在外力作用下主动脉壁内膜破裂，高血压、妊娠时等是较为常见的促发因素，这是由于妊娠时内分泌功能改变，在先天性病理基础上，主动脉结构改变所致，据记载，此病误诊率高达38%，28%患者是在尸解中得到证实。因此，病变早期，就目前医学科学技术水平远难以预见此病的发生和无法回避不良后果发生。速碧林是一种低分子肝素，较普通肝素优点多，主要作用是明显减轻出血倾向及减轻血小板的副作用。故医院早期使用速碧林利大于弊，符合医疗原则。2、关于外膜破裂后血液流入胸腔问题，4月17日胸片已经明确，无法反映主动脉异常。对第三点答复如下：医院责任5%-10%。对第四个答复如下：鉴定人注意了患者血压突然升高及心律失常。
刘会祥等四人的一审诉讼请求为：1、判令杭州市第一人民医院赔偿其死亡赔偿金619420元、抚养费1001413元、丧葬费17865.5元、交通费16577元、住宿费800元、误工费18000元及精神损害抚慰金200000元，以上合计1874075.5元；2、本案诉讼费用、鉴定费由杭州市第一人民医院承担。一审审理期间，刘会祥等四人明确诉讼请求总额为1874075.5元，其中死亡赔偿金691000元、抚养费基数变更为21545元，丧葬费基数变更为20043.5元、其余不变。
原审法院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断和事后推断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。患者由于生育子女到杭州市第一人民医院治疗，双方即形成医患关系，杭州市第一人民医院应提供科学的、负责的、符合规范的诊疗行为。现刘会祥等四人对杭州市第一人民医院为患者的生育过程无异议，但对杭州市第一人民医院未取得D二聚体检验报告即让不符合出院条件的患者出院及回院后的后续治疗过程有异议，认为杭州市第一人民医院在医疗过程中滥用速碧林导致患者发生胸主动脉夹层，又因没有及时诊断主动脉夹层和滥用速碧林导致胸主动脉夹层外膜破裂，最终导致患者死亡。刘会祥等四人的观点涉及杭州市第一人民医院的诊疗行为是否符合诊疗规范，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系。审理中杭州市第一人民医院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，向原审法院提出医疗损害鉴定，华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为杭州市第一人民医院对患者的诊疗过程存在一定的过错，医院过错责任参与度酌情为5%-10%；就现有材料，患者主动脉夹层血肿破裂时间以出现临床症状确定可能，形成时间难以明确。根据该鉴定结论结合患方、杭州市第一人民医院提交的病史资料，原审法院认为患者怀孕39周余，2012年4月12日剖宫产分娩，4月16日在未确认患者D二聚体正常的情形下让患者出院，虽当知道患者D二聚体高于正常值后立即召回出院途中的患者继续观察，虽鉴定意见认为患者最终的死亡与自身疾病、分娩等综合因素有关，但医院责任心有待加强。
原审法院认为，D二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一种特异性的纤溶过程标记物，主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D二聚体就会升高，比如心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术等均可导致D二聚体升高。患者术后第四天检查出现D二聚体明显高于正常值，杭州市第一人民医院考虑到患者的年龄、身体状况、且经过剖宫产手术认为患者术后并发血栓性疾病风险高，需进一步观察检查，并给予速碧林抗血栓治疗，鉴定机构已明确认为这种治疗符合临床诊疗规范，故刘会祥等四人认为仅凭D二聚体增高就诊断患者有血栓性疾病，过于草率，滥用抗凝药物速碧林，缺乏医学依据的观点不予支持。
动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现，最为常见、最为凶险的是主动脉夹层。主动脉夹层为血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，它是主动脉异常中膜结构和异常血流力学相互作用的结果，常见的因素包括马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病，最常见的原因是高血压，妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变有关，为此刘会祥等四人认为杭州市第一人民医院错误使用了速碧林后破坏了血液凝固机制，导致患者形成主动脉夹层也是缺乏医学依据。
患者最终死于胸主动脉夹层血肿破裂死亡，该疾病临床发病突然，病情发展迅速，临床表现具有复杂性及多样性，死亡率高，鉴定专家已确认患者死亡与自身疾病、分娩等多种因素有关，但原审法院认为杭州市第一人民医院发现患者D二聚体高于正常值，经抗凝治疗后D二聚体有下降趋势，杭州市第一人民医院考虑为肺栓塞，本行肺部螺旋CT检查可助诊断，虽曾建议行胸部CT遭患者拒绝，杭州市第一人民医院未积极果断采取CT检查措施，也未立即请心血管科医生会诊，以尽快排除肺栓塞，主观上对患者疾病的凶险未引起高度重视，存在一定的过错，结合鉴定结论，过错责任参与度考虑为10%。
综上，原审法院认定杭州市第一人民医院的诊治存在一定过错，与患者疾病的急剧发展有一定关联，但患者最终的死亡系其自身疾病的严重性导致，是其疾病的自然转归，可减轻杭州市第一人民医院的赔偿责任。据此原审法院酌定杭州市第一人民医院对刘会祥等四人的损失承担10%的赔偿责任。本案中，结合刘会祥等四人的举证，原审法院认定总损失为：死亡赔偿金1121900元（包含被抚养人生活费）、丧葬费20043.5元，住宿费800元，交通费酌定为15000元，刘会祥等四人主张的误工费包含护理费及误工费，认定护理费为1056元，误工费基于杭州市第一人民医院的认可，确定为3696元，精神损害抚慰金酌定10000元。为此，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、杭州市第一人民医院应于判决生效之日起7日内赔偿刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍死亡赔偿金112190元、丧葬费2004元、住宿费80元、交通费1500元、护理费106元、误工费370元、精神损害抚慰金10000元，合计126250元；二、驳回刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍的其他诉讼请求。如果杭州市第一人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10833.5元，由杭州市第一人民医院负担833.5元，刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍共同负担10000元。
宣判后，刘会祥等四人不服，向本院提出上诉称：一、抗栓药速碧林对主动脉夹层疾病禁忌使用，速碧林作用是预防血栓性栓塞性疾病，但是对于与凝血障碍有关的出血倾向和症状，易出血的器质性损伤禁忌使用，因为会加重出血，根据《临床医疗指南
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急诊医学分册》主动脉夹层忌用抗栓药。二、2012年4月16日16时42分，翟洪波副主任医师仅依据复查D二聚体上升明显，在未进行其它有效检查的情况下，予以速碧林1枝皮下注射预防血栓治疗。（病程记录第六页）三、皮下注射速碧林8小时后，患者出现了剧烈的胸、背部疼痛，这是主动脉夹层的典型表现，理由是患者D二聚体增高，可能是妊娠因素，也可能有主动脉内膜损伤，在没有查清病因的情况下，院方错误的使用了速碧林后破坏了血液凝固机制，加重了主动脉内膜损伤导致内膜破裂，撕裂中膜形成主动脉层。四、患者病情在急剧恶化的情况下，同时在l7日下午通过胸片和下肢深静脉彩超检查基本排除了肺梗塞后，院方并未组织心血管医生进行会诊，也未自身警觉已采用的医疗用药的方案是否恰当。五、直至2012年4月17日下午17时11分，请呼吸科医师会诊后，建议明察肺部CT，可口服肠动力药，注意观察病情变化。（见病程记录第7页）六、2012年4月l7日23时03分，院方经观察患者情况后认为相关指标有所好转，又用速碧林一枝皮下注射。（见病程记录第8页）。七、2012年4月18日05时29分，患者突然病情恶化，经抢救无效，于当日9时21分死亡，因此行全院讨论。（病程记录第8一10页）八、2012年4月18日9时45分，由院方詹利永院长主持死亡病例讨论。结论：死亡原因首先考虑肺栓塞，建议尸解，（见病程记录第11一13页）。根据以上医疗过程分析，可以证明，院方对患者的诊断治疗及用药完全是基于自身的主观判断，全过程都是认为肺栓塞是基本病原，因此采用了错误的疗程及错误的用药。（见病程记录第13页）九、2012年5月24日，浙江省病理尸体解剖中心检验报告结论：本例心、肺、脑等重要脏器未查见致死性病变，两侧肺动脉未见血栓栓塞。因而动脉夹层血肿破裂为根本死因．十、2013年1月9日经杭州市上城区人民法院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定对死者刘晶的诊疗行为是否存在过错，2013年3月19日鉴定意见为：杭州市第一人民医院对被鉴定人刘晶的诊疗过程存在一定的过错，医院过错责任参与度酌情为5％-10％。上诉人认为，依据杭州市第一人民医院对死者刘晶住院过程中的诊疗全过程负有不可推卸的责任，不仅存在专业上的误诊误判，尤其存在现有医疗手段能够满足病因的情况下，采取极不负责的态度，主观臆断，视患者为儿戏，一味错误误诊，错误延用及错误的治疗及用药方案，最终造成患者胸主动脉夹层血肿破裂而死亡的事实，为此院方理应承担因管理不善，相关医护人员误诊误断及错误用药而造成的恶果的全部责任。华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见不能作为定案依据。上诉人还认为，杭州市第一人民医院在调查时展示的电子病历系统的功能不符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》的要求，尤其在医嘱和护理记录方面。杭州市第一人民医院重新制作了一份电子病历，病历是假的。4月18日的病危通知单上，在家属签字以后又添加了“昏迷待查”和“随时猝死可能”，笔迹与墨水痕迹明显不同。对于鉴定报告，上诉人认为，司法鉴定报告故意遗漏对鉴定结论会产生重大影响的鉴定事项，且鉴定结论依据不足，其鉴定结论依法不应当采信。理由是：1、回避鉴定本案最大争议焦点，即速碧林与主动脉夹层形成及破裂的因果关系，脱离尸检报告。2、司法鉴定说医院符合医疗规范，医院诊断是死于肺栓塞，而尸检报告结论是主动脉夹层。3、没有鉴定4月17日的胸片能否反映主动脉夹层的形成，医院没有注意是否有过错。4、华东政法大学司法鉴定中心出具的华政2013法医医鉴字1-1号回函：严重超期，补充鉴定应在30日内完成，而华政在近5个月时间才做出答复，鉴定程序严重违法。没有任何依据说可以仅凭D二聚体升高就可以使用速碧林！所有的鉴定意见没有引用临床医学常识，都是专家自己的意见，违反司法鉴定程序！所下结论非常明显违反医疗常规，患方家属提供诸多材料证明杭州市第一人民医院诊断违反常规，作为鉴定机构，从鉴定开始到结束整整8个月时间都没有找出依据！一审中上诉人申请重新做鉴定被法院驳回，要求上海华东政法鉴定中心当面对质，又被法院驳回，一审法院没有给患方权利，反而采纳上海华东政法鉴定中心的结论。一审法院在核实提供医院软件公司工作人员时，上诉人方作为当事人不在场，也没有向其展示任何证据。判决书上说刘晶死亡是自身疾病，是由于外力的结果造成的，打速碧林的药是不是造成病人加速死亡的直接原因，是不是也是一种外力。判决书中说医院符合医疗规范，医院诊断死于急性肺栓塞，而尸检报告是主动脉夹层，这就证明错误的诊断，错误的用药是造成刘晶死亡的直接原因，医院致死人命，嫁祸于病人，缺乏临床实践。死者家属恳请二审法院依法查明事实，依法改判支持上诉人原审的全部诉讼请求。
被上诉人杭州市第一人民医院答辩称：一、本案死亡病例经医院讨论结论为：“死亡原因首先考虑肺栓塞，建议尸检。”符合病因分析的医学科学。在医院死亡病例讨论过程中，针对患者出现猝死，抢救效果差，也曾提出过主动脉夹层瘤的可能。由于患者年轻没有高血压和动脉粥样硬化的病史，在晕厥之前没有剧烈的、持续性的胸、背疼痛伴烦躁不安的临床表现，也没有咳嗽、便秘等诱发因素，因此无法形成主动脉夹层发生的概念、判断、推理的逻辑联系。然而，患者的血气分析存在轻度呼吸性碱中毒，以及经抗凝治疗（注射速碧林）后D二聚体呈下降趋势，虽然可以证明患者有轻度肺栓塞现象，但是足以引起猝死的大面积肺栓塞的临床症状并不典型。因此，讨论结论：“死亡原因首先考虑肺栓塞，建议尸检。”但是并不排除动脉夹层瘤破裂等其他病因致死的可能，符合谨慎、严密的医学科学原则。这并不能作为诊断错误的根据，上诉人在二审中提出，显然缺乏医学常识。二、上诉人认为医院未进行全面综合的科学检查和判断就盲目使用速碧林导致患者死亡的观点是不能成立的。医学诊疗科学通俗地说就是一门诊疗行为和病魔进行时间竞赛的科学，因此，不可能等到全面综合的科学检查全部结束后，再采取治疗措施。结合本案，患者否认高血压病史，住院期间也没有发现高血压，且年龄较轻，除非没有对应症状的拉网式全面检查，否则很难查出患者存在胸主动脉粥样硬化，更不可能查出胸主动脉夹层。本案之所以会引起医患双方如此大的争议，原因就是鉴定机构对于患者胸主动脉内膜、中膜撕裂发生夹层的具体时间不予认定而引起的。被上诉人认为，要科学的认定胸主动脉内膜、中膜撕裂发生夹层的具体时间，应当首先厘清以下几个问题：一是胸主动脉的内膜和中膜是同时撕裂的，还是在不同的时间分两次撕裂的？如果是在不同的时间分两次撕裂的，应当在那两个时间段发生撕裂的？二是如果是分两次撕裂的，尸检过程中应当能够发现怎样的客观状况？三是如果尸检过程中，不能发现的分两次撕裂的状况，根据医学科学，退一步，即使根据上诉人原审证据第40页相关教科书的内容，应当得出的结论是什么？具体分析如下：1、被上诉人认为本案患者发生胸主动脉内膜、中膜撕裂开始形成主动脉夹层的时间段，只有两个。第一个时间段是从没有临床体征变化，到有临床体征的变化的4月17日2时30分和3时50分；第二个时间段是从患者神志清醒无任何不适的18日5时，到突然晕厥的18日5时29分。被上诉人确定该时间段的根据，是上诉人原审中主张的“即使主动脉有轻微破裂，也会有临床体征的变化”（见判决书第21页）。因为该破裂和临床体征变化的关系成正变，即破裂的口子出现、加大或加深一点，临床体征变化同步随之加重。由于第一时间段和第二时间段之间的临床表现是逐步趋于缓和、好转，不存在临床体征变化突然加重的情况，因此，可以判断在第一时间段和第二时间段之间，不可能发生患者胸主动脉内膜、中膜撕裂的情况。2、本案中，如果是在第一时间段发生内膜撕裂后，相隔26个小时左右，在第二时间段再发生中膜撕裂的情况，那么在尸检过程中，就应当能够发现内膜与中膜之间，有明显的分离状（夹层），并且在该分离状态中必然会发现凝血状态。但是尸检报告证明，这样的状态不存在。即：“镜检：胸主动脉中膜撕裂，可见大量红细胞，外膜脂肪间可见红细胞和中性粒细胞浸润，主动脉内膜增厚，可见纤维斑块及少量泡沫细胞。”因为，法医鉴定在显微镜下的，对三层主动脉壁的客观描述中，没有内膜撕裂的现象，这是客观事实。3、根据尸检报告描述的客观事实，可以证明本案患者的胸主动脉内膜、中膜是同时撕裂的，不可能是相隔26小时，分两次撕裂的。因此，对照上诉人原审证据第40页和护理记录，完全可以做出合乎逻辑的判断，即18日5时29分患者主动脉的内膜中膜同时撕裂，6分钟不到外膜破裂出血。理由如下：（1）上诉人原审证据第40页【临床表现】，疼痛：为极为剧烈，不能耐受，性质为持续性、撕裂样或刀割样，伴窒息感、濒死感。血压变化：如外膜破裂出血则血压降低甚至出现休克。（2）护理记录：18日5时29分：产妇突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差。这是疼痛极为剧烈所相伴的窒息感、濒死感，与内膜、中膜同时撕裂的严重症状相吻合。2）18日5时35分：心电监护血压显示不出，与外膜破裂出血的症状相吻合。另外，根据D二聚体的检验数据的变化也能证明，发生内膜、中膜同时撕裂的情况只能发生在第二时间段，不可能发生在第一时间段。本案患者D二聚体的数据变化：在4月16日是1578，17日4时是1313，17日23时50分是1240，变化趋势下降，然而，18日6时20分则是17380（见病程记录12页）。按照上诉人原审中的认为，一是“即使主动脉有轻微破裂，也会有临床体征的变化”；二是“实际上，很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高”（见判决书第20页）。那么4月16日患者没有临床体征变化D二聚体应当低，17日4时患者有临床体征变化D二聚体应当高，但事实是D二聚体比之前下降。然而，在第二时间段之后的6时20分，则比之前高出了10几倍。鉴定机构应当知道，本案中，对患者胸主动脉内膜、中膜撕裂发生夹层的具体时间认定，是本案责任划分的分水岭。如果根据尸检报告能够证明的主动脉内膜、中膜同时撕裂的客观事实，只能认定是在第二时间段发生撕裂的。为了强加于医院未进行CT检查和没有邀请心血管科医师会诊的过错，所以不根据尸检报告能够证明的客观事实，未能做出科学的正确判断。
综上所述，本案中医院不存在构成侵权责任的事实。一是针对患者D二聚体的增高，采取预防性、诊断性治疗措施，注射速碧林符合诊疗科学。二是根据尸检报告证明的主动脉内膜、中膜同时撕裂的客观事实，完全能够证明患者主动脉撕裂开始形成夹层是在18日5时29分。因此鉴定机构认为的未进行CT检查和没有请心血管科医师会诊，以及患方认为的注射速碧林会导致主动脉夹层破裂的观点，在本案中均无意义。因为在没有发生主动脉夹层的情况下，不可能检查发现有主动脉夹层，注射速碧林也不可能促使不存在的主动脉夹层破裂。故被上诉人请求二审法院维持原判，驳回上诉。
上诉人向本院提交以下证据：病危通知单1份，这个通知单上诉人签完字之后，医院又添加了“昏迷待查，随时猝死”的内容，证明医院故意回避其责任。被上诉人发表质证意见认为，对证据真实性无异议，关联性有异议，不能反映上诉人签字之后医院添加相关内容的事实，也不能达到上诉人的证明目的。本院认为，上诉人主张的证明目的，缺乏有效证据证明，本院不予确认。
被上诉人未向本院提交证据。
原审法院查明事实与本院审理认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，案涉医疗机构，即被上诉人杭州市第一人民医院因发现患者体内D二聚体增高对其收治入院，基于现有医疗技术水平的认识，该指标作为血栓疾病的重要早期诊断依据之一，结合患者经剖宫产手术等因素，该院以血栓性疾病进行诊治予注射速碧林进行抗血栓治疗，应属符合临床诊疗规范。虽然患者死因经尸检认定为胸主动脉夹层血肿破裂，与被上诉人的诊断不符，但医学作为具有较强实验性、探索性的学科，对于疾病发展演变的研究仍存有相应的盲区，就现有的诊疗技术水平而言，上述病症，即胸主动脉夹层仍具有病因复杂，确诊难度较高、病情发展迅速，死亡率较高的特点。而医疗损害赔偿纠纷中，对于医疗机构的过错认定评判，应当根据具体医疗行为的正当性并结合诊疗当时的医疗水平进行综合评价。在被上诉人已经采取符合现有诊疗规范的诊断治疗方法的情况下，不能仅以尸检结论与病情诊断不符为由，即当然认定医疗机构负有过错。上诉人主张被上诉人管理不善、医护人员误诊误治、错误用药，要求被上诉人对患者死亡承担全部赔偿责任一节，缺乏充分依据，本院不予支持。但被上诉人作为医疗机构，不能仅限于现有诊疗规范，应当进一步加强对疑难病症的探索实践，提高医务人员应对复杂病情的综合分析应对能力。原审法院结合鉴定机构对院方存在不足的分析意见，以及案涉病例的具体诊疗过程，认定其对患者死亡承担10%的赔偿责任，应属适当。华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见合法有据，程序正当，上诉人二审期间主张重新鉴定，缺乏充分依据，本院不予支持。上诉人主张被上诉人制作电子病历为虚假的上诉理由亦无有效证据证实，本院亦不予采信。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费21667元，由上诉人刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 辉
审判员 朱小萍
审判员 余江中
二〇一四年六月十日
书记员 徐亚萍