福建省泉州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泉民终字第1341号
上诉人（原审被告）永春县医院，住所地永春县。
法定代表人张宇人，该院代院长。
委托代理人林碧华、郑彩婷，福建李林律师事务所律师、实习律师。
被上诉人（原审原告）蔡合兴，男，1932年10月5日出生，汉族，住永春县。
被上诉人（原审原告）蔡燕云，女，1962年2月15日出生，汉族，住永春县。
被上诉人（原审原告）蔡永义，男，1964年5月2日出生，汉族，住泉州市丰泽区。
被上诉人（原审原告）蔡燕珍，女，1966年9月28日出生，汉族，住永春县。
被上诉人（原审原告）蔡燕萍（曾用名蔡燕平），女，1970年8月6日出生，汉族，住永春县。
上列五被上诉人的共同委托代理人李祯栋，福建双鼎律师事务所律师。
上诉人永春县医院因与被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍医疗损害责任纠纷一案，不服福建省永春县人民法院（2013）永民初字第192号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审判决查明，2006年10月9日10时，陈XX因交通事故受伤到永春县医院住院治疗（陈XX出生于1937年11月25日，系蔡合兴之妻，蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍之母），由未取得执业医师资格的颜XX接诊收住外二科。永春县医院病案首页记载入院诊断为：1、中型闭合性颅脑损伤，2、腰背部软组织挫伤，3、慢性肾功衰、尿毒症。出院诊断为：1、中型闭合性颅脑损伤。（1）蛛网膜下腔出血，（2）左颞骨骨折，（3）脑损裂伤；2、腰背部软组织挫伤。3、慢性肾功衰、尿毒症。另首页载明住院医师为颜XX，日期为2006年10月13日，患者为陈XX，女，年龄为69岁。永春县医院出院记录载明：入院诊断为：1、中型闭合性颅脑损伤；（1）蛛网膜下腔出血（少量）；（2）左颞骨骨折；（3）脑挫伤2、腰背部软组织挫伤；3、慢性肾功不全。出院诊断与入院诊断的内容相同。颜XX在住院病历单（病史采集日期、记录日期均为2006年10月9日10时）中，载明现病史：述于入院前1小时发生车祸后诉头痛、腰背部疼痛，无恶心、呕吐、心悸、气促，无四肢抽搐、大小便失禁，无血尿、尿频、尿痛。载明既往史：家属自述既往有尿系结石、肾功不全病史（具体不详）。颜XX在永春县卫生局卫生监督员询问中承认，患者入院时没有详细询问患者病史，患者有说有尿毒症、胆结石、肾功不怎么好。2006年10月9日永春县医院医嘱单显示陈XX的用药情况为：10月9日10时20%甘露醇250ml、125ml、生理盐水（NS）250ml、250ml、500ml、250ml、250ml、250ml，10时30分20%甘露醇125ml；执行时间为10月9日10时30分、10时35分、11时。10月9日晚7时30分，陈XX请假回家。10月10日上午8时30分左右，陈XX返回医院病房，颜XX请外二科主任洪XX、时任院长陈XX会诊，建议做B超、化验等检查，之后陈XX离开医院。2006年10月12日凌晨5时许陈XX在家中死亡。2006年10月13日患者家属向永春县医院投诉，要求严肃处理。
2007年3月22日，蔡合兴向永春县卫生局提交《医疗事故责任认定申请书》，永春县卫生局委托泉州市医学会进行鉴定，泉州医学会于2007年5月31日受理，于2008年1月17日作出医疗事故技术鉴定书（泉医鉴字（2007）18号），在鉴定书中的分析意见认为：一、永春县医院对陈XX的诊疗过程中，存在失误之处：（1）在CT诊断不太明确的情况下，未及时对颅脑影像进行动态观察。（2）在使用甘露醇前后无动态监测肾功、电解质、尿量的改变。二、患者擅自离院，在家变症时失去抢救时机。三、患者在家里死亡，又无做尸体病理解剖，故无法明确死亡原因，无法明确医院的失误与患者的死因是否有因果关系。结论为：本病例是否属于医疗事故无法做出结论。该医学会又于2008年2月2日作出专家补充分析意见：1、患者入院可诊断为急性颅脑损伤。2、CT片示：无骨折征象，左侧少量蛛网膜下腔出血排除，无脑水肿征象。全脑量呈老年性脑萎缩改变。3、在当时的情况下可谨慎使用甘露醇。4、患者诊断为急性颅脑损伤（蛛网膜下腔出血可能）合并有慢性肾功不全，可慎用甘露醇。但要动态观察肾功、电解质、尿量的改变。
2008年6月16日，颜XX因涉嫌非法行医罪被永春县公安局刑事拘留，2009年1月23日被永春县公安局执行逮捕，于2010年9月10日经安溪县人民法院决定取保候审。2010年11月9日安溪县人民法院以（2009）安刑初字第483号刑事裁定书裁定准许安溪县人民检察院撤诉。颜XX不服裁定上诉于泉州市中级人民法院，该院于2010年12月17日作出（2010）泉刑终字第970号刑事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。2010年12月21日，安溪县人民法院作出提起民事诉讼告知书，告知原告应撤回刑事附带民事诉讼，另行提起民事诉讼。原告于2012年3月19日向安溪县人民法院提出民事诉讼撤诉申请，该院于2012年3月26日作出裁定：准予原告撤回起诉。［（2009）安刑初字第483号刑事附带民事裁定书］。原告于2012年10月8日收到该裁定书。
永春县公安局于2008年7月3日委托西安交通大学法医学司法鉴定中心就（1）陈XX的临床诊断是否成立；治疗是否存在过错；（2）陈XX死亡与诊断、治疗的关系作出鉴定。该鉴定中心于2008年7月7日作出交大司鉴中心鉴字20081117号司法鉴定书，该鉴定书分析说明如下：1、根据现有资料分析，陈XX颅脑损伤的诊断依据不足；2、根据福建省永春县医院病历记载、各项化验结果及陈XX泉州市基本医疗保险门诊特殊病种诊疗证显示，陈XX慢性肾功能衰竭、尿毒症的诊断成立；3、根据现有资料，陈XX入院时临床诊断应为：肾功能不全，尿毒症，重度贫血，高血钾，酸中毒；入院后医方给予大剂量液体输入，次日患者出现心衰征象，心功能衰竭应为患者的直接死因；4、根据现有资料，医院在对陈XX的诊疗护理过程存在以下过错：管理不善，允许无行医资质人员独立处理患者；在已知患者有慢性肾功能衰竭、尿毒症病变的情况下，大量输入液体，并违禁使用甘露醇和含盐液体，促发并加重了原有疾病发生、发展；入院次日患者出现心功能不全表现，理应立即给予血液透析、强心保肾等抢救、治疗手段，但医方未采取相应有效措施，并放任病人回家，贻误治疗时机。得出结论为：陈XX颅脑损伤诊断依据不足，医方在诊治过程中存在严重过错，与患者病情恶化存在直接关联性，并与患者死亡存在因果关系。原告于2012年12月27日提起本案诉讼，请求：被告永春县医院赔偿五原告522078.5元（其中，返还病人预缴金1700元，死亡赔偿金298884元，丧葬费19494.5元，精神损害抚慰金2000000元，交通费2000元）。
原审法院受理本案后，于2013年4月26日委托司法鉴定科学技术司法鉴定中心对“永春县医院对患者陈XX的诊疗过程中是否存在过错及过错程度大小；永春县医院的诊疗行为与患者陈XX的死亡是否存在因果关系”进行鉴定，该中心于同年6月17日发函原审法院称鉴定材料部分事实无法明确，予以退案处理。原审法院又补充鉴定材料，该中心于2013年8月12日作出退卷函，认为不符合《司法鉴定程序通则》第十六条、第二十九条规定的鉴定范围，不予受理鉴定。
以上事实，有原告提供的西安交通大学法医学司法鉴定中心《司法鉴定书》、永春县公安局颜XX非法行医一案预审卷材料（包括永春县卫生局调查材料、永春县医院粘贴化验单、住院费用一日清单、福建中证司法鉴定中心司法鉴定检验报告书、永春县医院医嘱单、病历记录单、临床护理记录单、住院档案首页、生化检验报告单、永春县公安局的调查笔录）、安溪县人民法院（2009）安刑初字第483号刑事附带民事裁定书及送达的国内特快专递详情单；被告的委托代理人提供医疗机构执业许可证、代码证，尤XX的执业医师执业证书，安溪县人民法院提起民事诉讼告知书，住院病历、病历记录单、临床护理记录单、生化检验报告书、尿液检查报告单、医嘱单、化学发光免疫分析报告单、CT检查报告单、免疫报告单、体温单、会诊记录、泉州医学会的医疗事故技术鉴定书、（2009）安刑初字第483号刑事裁定书、（2010）泉刑终字第970号刑事裁定书、原审法院出示向永春县公安局调取的西安交通大学法医学司法鉴定中心司法鉴定书20081117号及原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的回复等证据为证。
原审归纳了双方的争议焦点并进行分析认定，一、关于本案是否超过诉讼时效。被告主张已超过诉讼时效，提供安溪县人民法院提起民事诉讼告知书予以证明；原告主张未超过诉讼时效，提供安溪县人民法院刑事附带民事裁定书，特快专递详情单予以证明。原审法院认为，被告提供的告知书虽然是2010年12月21日作出的告知原告有向管辖权的法院提起民事诉讼，但是该通知书明确原告应先撤回刑事附带民事诉讼才能起诉，原告于2012年3月19日向安溪县人民法院提出撤诉申请，安溪县人民法院于2012年3月26日作出裁定准予附带民事诉讼的原告撤回起诉，原告于2012年10月8日收到安溪县人民法院送达的附带民事裁定书（特快专递送达）。因此，本案没有超过诉讼时效。二、关于永春县医院在对陈XX的诊疗过程中是否存在过错、过错的大小程度及与陈XX的死亡是否存在因果关系。原告主张被告在诊疗过程中存在严重过错，与陈XX的死亡存在因果关系。提供永春县公安局颜XX非法行医一案预审卷宗材料、西安交通大学法医学司法鉴定中心《司法鉴定书》予以证明；被告主张在对陈XX的诊疗过程中没有存在过错、与陈XX的死亡不存在因果关系，提供尤XX的执业医师执业证书、住院病历、病历记录单、临床护理记录单、生化检验报告单、尿液检查报告单、医嘱单、体温单、会诊记录、CT检查报告单、泉州医学会的医疗事故技术鉴定书、（2009）安刑初字第483号刑事裁定书、（2010）泉刑终字第970号刑事裁定书予以证明。原审法院认为，颜XX作为被告的工作人员未取得执业医师的资格，不能行医，但从福建中证司法鉴定中心证据固定检验报告第32页载明：在送检硬盘数据库中的数据库表‘DR-
ADVICE-ORDER’存在颜建新在2006年10月9日接诊信息（患者为陈XX，“patient-
id”为0000162993。2006年10月9日永春县医院检验报告单载明，检验编号为100073，患者为陈XX，送检医生颜XX。永春县医院住院病案（患者陈XX）首页入院诊断和出院诊断有：慢性肾功衰、尿毒症，在出院记录中载明陈XX兰有慢性肾功不全。颜XX在永春县卫生局对其的询问笔录中承认陈XX入院时有说有尿毒症、胆结石、肾功不怎么好。尤XX在永春县卫生局对其的询问笔录中承认是他叫颜XX开陈XX的医嘱、检查单，对当时颜XX向其汇报陈XX病情是否汇报肾功不全时，尤XX回答：不很清楚。泉州医学会的医疗事故技术鉴定书也明确被告与陈XX的诊疗过程中存在失误：（1）在CT诊断不太明确的情况下，未及时对颅脑影像进行动态观察。（2）在使用甘露醇前后之动态监测肾功、电解质、尿量的改变。在之后的专家补充分析意见载明CT片示：无骨折征象，左侧少量蛛网膜下腔出血不能排除，无脑水肿征象，在当时可谨慎使用甘露醇，但要动态观察肾功、电解质、尿量的改变。《新编药物学》（人民卫生出版社，1951年6月第一版，2003年3月第15版，主编：陈新谦金有豫汤光）第501页、第502页载明：20%甘露醇静脉滴注后具有使组织脱水和利尿作用。临床用于：（1）治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压。明显心肺功能损害者、高钾血症或低钠血症、低血容量者、严重肾功能不全及对甘露醇不能耐受者慎用甘露醇。《新编药物学》在图书在版编目数据页中“敬请注意”栏中载明“我们郑重地建议读者在应用这些资料时，再以其他来源的资料进行确认，特别是对于药物的适用症、禁忌症、用法和用量，需遵循有关法规和标准以及药品包装中的说明书”。福州海王福药制药有限公司生产的250ml甘露醇注射液在说明书中载明：成人常用量：（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25－2g／kg，配制为15%－25%浓度于30－60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减少至0.5g／kg。严密随防肾功能。注意事项（6）下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多引起充血性心力衰竭；②高钾血症或低钠血症；③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；④严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；⑤对甘露醇不能耐受者。注意事项（8）随访检查：①血压；②肾功能；③血电解质浓度，尤其是Na＋和K＋；④尿量。老年用药：老年人用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多，适当控制用量。而2006年10月9日，被告对陈XX的诊疗中使用了500ml的20%甘露醇属于明显超量，而且没有动态监测患者的肾功、电解质、尿量的改变。福州海王福药制药有限公司生产的“氯化钠注射液”在说明书中载明：适应症为各种原因所致的失水。注意事项中（1）下列情况慎用：①水肿性疾病，如肾病综合症；②急性肾功能衰竭少尿期，慢性肾功能衰竭尿量减少而对利尿药反应不佳者；③高血压；④低钾血症。（2）根据临床需要，检查血清中钠、钾、氯离子浓度；血液中酸碱浓度平衡指标、肾功能及血压和心肺功能、老年用药栏中载明补给量和速度应严格控制。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所主任医师周玉超、副主任医师程震、吴燕在百度百科“尿毒症”栏目中载明：慢性肾衰竭是指各种肾脏导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合症，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们所说的尿毒症。临床表现有（2）水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。临床上以容量过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时应注意适当控制水的摄入，诊疗过程中应避免过多补液，以防发生心衰肺水肿。而在2006年10月9日患者陈XX的用药除500ml的甘露醇外，还有1750ml的0.9%氯化钠（生理盐水）、5%葡萄糖750ml、10%葡萄糖2000ml。西安交通大学法医学鉴定中心的分析说明“陈XX颅脑损伤的诊断依据不足，管理不善，允许无行医资质人员独立处理患者；在已知患者有慢性肾功能衰竭、尿毒症病变的情况下，大量输入液体，并违禁使用甘露醇和含盐液体，促进并加重了原有疾病发生、发展”是有依据的。被告主张没有进行尸体解剖是无法进行病理源医学鉴定的，西安交通大学法医学司法鉴定中心的鉴定人员不具备鉴定资格。但经查明鉴定人王XX、樊XX具有法医病理鉴定资格；法医病理鉴定运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察。毒物分析和其他部门尸检后送检的组织病理学检查或未尸检的文证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断，并非没有尸体解剖就不能进行病理法医学鉴定。而查明死亡的原因在澄清事实、判断是否存在医疗差错具有十分重要的作用。其结论“医方在诊治疗过程中存在严重过错，与患者病情恶化存在直接关联性，并与患者死亡存在因果关系”予以采纳。
原审判决认为，被告在对陈XX的诊疗过程中存在严重过错，与患者死亡存在关联性。本案发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，应适用《中华人民共和国民法通则》有关规定，即按过错程度的大小承担责任。被告提供的医疗事故技术鉴定书明确被告在对陈XX的诊疗过程中存在过错，无法明确医院的失误与患者的死因是否有因果关系，而最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在治疗过错承担举证责任。因此，被告应承担举证不能的法律后果。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条规定，侵权人有重大过失致人损害、受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任。本案中被告有重大过失，患者只有一般的过失。因此，被告应承担全部的赔偿责任。原告主张死亡赔偿金298884元（12年×24907元／年）、丧葬费19494.5元（38989元／年÷2），本院予以准予。精神损害抚慰金按70000元计算，交通费按1000元计算。原告主张返还住院病人预缴金1700元因不属于同一法律关系，应另行处理，本案不予处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、被告永春县医院应在本判决生效之日起十日内赔偿原告蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍因陈惠兰死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费合计389378.5元；二、驳回原告蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍的其他诉讼请求。本案受理费9021元，由原告蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍负担1881元，被告永春县医院负担7140元。
宣判后，被告永春县医院不服，向本院提起上诉。
上诉人永春县医院上诉称：一、被上诉人提起本案诉讼已超过诉讼时效，原审法院认定本案诉讼时效没有超过错误。原审判决认定在颜XX非法行医罪刑事附带民事诉讼一案中，安溪县人民法院于2010年12月21日告知本案原审原告应撤回附带民事诉讼请求，并可向有管辖权的法院提起民事诉讼，但原审原告于2012年3月19日才向安溪县人民法院提出撤诉申请，安溪县人民法院于2012年3月26日准予原告撤诉，2012年10月8日才收到裁定书。该认定不符合事实，也不符合法律。事实上被上诉人是于2012年4月29日第一次向永春县人民法院提起民事诉讼，上诉人应诉之后提出诉讼时效已超过，被上诉人才通过“协调”、“补充”所谓在2012年3月19日向安溪县人民法院申请撤诉，2012年3月26日安溪县人民法院准予撤诉的证据。原告补充的证据是违背诉讼法规定的。因为，安溪县人民法院已告知被上诉人撤诉，如果被上诉人拒不撤诉，法院可以依职权裁定驳回原告的起诉，而不可能一个案件从2010年12月拖至2012年3月26日作出裁定，至2012年10月8日当事人才收到裁定书。所以，本案诉讼时效确已超过。二、按照被上诉人的诉讼请求，本案应定为医疗事故纠纷，而非医疗损害纠纷。1、本案被上诉人在诉讼请求中所陈述的事实和理由都是以永春县医院在诊疗过程中存在过错，该过错与原告所患疾病存在因果关系为由，按照《医疗事故处理条例》第二条关于医疗事故的定义，被上诉人所诉的案由是医疗事故纠纷。2、医疗事故纠纷与医疗损害赔偿纠纷构成原因是不同的，医疗事故构成的原因是医疗单位在诊疗活动中存在过错，其过错与损害结果之间存在因果关系，而医疗损害是医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷。根据医疗事故与医疗损害赔偿纠纷构成的原因不同，其鉴定内容也是不同的。而永春县卫生局委托泉州市医学会进行的医疗事故鉴定内容与永春县公安机关委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行的鉴定内容均包括：上诉人在诊疗过程中是否有过错，如有过错与陈XX的死亡有无因果关系。所以，本案案由是医疗事故纠纷，而不是医疗损害纠纷。三、原审判决上诉人赔偿被上诉人389378.5元错误。1、原审法院认定陈XX因交通事故受伤到永春县医院住院治疗时，由未取得执为医师资格的颜XX接诊收住外二科是违背事实的。永春县卫生局在没有证据证明颜XX非法行医情况下，将本案移送永春县公安局，永春县公安局以颜XX涉嫌非法行医罪立案侦查，移送安溪县人民检察院审查起诉，由安溪县人民法院审理，案经审理已认定对颜XX所指控的事实不构成非法行医罪而被撤销案件，永春县人民法院却仍以同样的证据得出颜XX非法行医的结论是不能成立的。2、原审法院以西安交通大学法医学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》为依据，认定上诉人在对陈XX的诊疗过程中存在严重过错与患者死亡存在关联是错误的，该司法鉴定意见不能作为本案认定事实的依据。（1）西安交大的鉴定人员不具备鉴定资格。鉴定人王XX、樊XX执业类别是“法医病理鉴定”，而不是法医临床鉴定，二个鉴定人超越资质进行违法鉴定。（2）西安交大鉴定中心超越委托事项，超鉴定范围、超资质鉴定。西安交大鉴定中心出具的鉴定书分析第四点：永春县医院管理不善，允许无行医资质人员独立处理患者。此内容既不属于永春县公安局委托鉴定的事项，且该内容属于医院管理范畴，无论是西安交大鉴定中心，还是二个鉴定人均不具有“企事业单位管理方面鉴定的职能”。本案中，颜XX是福建医科大学毕业生，经永春县人事局正式分配到永春县医院工作，在执业医师指导下开展医学活动，完全符合有关管理法律法规等的规定，不存在所谓上诉人管理不善的问题。这也可以从起诉机关对颜XX非法行医一案撤回起诉、永春县公安局撤销案件得以说明。（3）从鉴定过程看，西安交大鉴定中心于2008年7月3日接受委托，2008年7月7日就出具了鉴定书。从接受委托到出具鉴定书前后仅4天时间，在这4天中间还有二天是休息日，西安交大鉴定中心却将这样一件争议非常大、鉴定事项涉及面复杂、疑难、专业性极强的鉴定事项，由两个不具备专业鉴定资格的人员在两个工作日内完成并出具鉴定报告是极不负责任的。（4）西安交大鉴定中心的鉴定结论是违背科学的错误结论。该鉴定结论认定“陈XX颅脑损伤的诊断依据不足”是违背客观事实的。陈XX颅脑损伤的诊断有120出车记录、泉州医学会的鉴定意见、福建四家三级甲等医院CT专家的CT会诊、福建医科大学附属第一医院会诊意见足以认定。该鉴定结论认定上诉人“用药违规”也是违背事实的。①泉州市医学会关于泉医鉴字（2007）18号医疗事故技术鉴定书的补充意见认为：“在当时的情况下可谨慎使用甘露醇”。②关于使用生理盐水，患者入院时（10月9日）查尿糖阳性（5.5mmol／L）.在生化检查血糖测定未报告时，未排除糖尿病的可能，故不宜选用葡萄糖注射液。肾功不全时木糖醇注射液慎用。因此，经治疗医生选择生理盐水注射液是恰当的。当天，输液约10小时，液体总量约1800ml，输液速度亦符合治疗规范和病情需要。3、原审法院根据《新编药物学》、福州海王福药制药有限公司生产的250ml甘露醇注射液的说明书以及根据南京军区总医院全军肾脏病研究所主任工程师周玉超、副主任医师程震、吴燕在百度百科“尿毒症”发表的文章等认为上诉人存在不当用药的结论是违反程序和违背客观事实的。4、原审法院认为上诉人提供的泉州市医学会的医疗事故技术鉴定书明确上诉人在对陈XX的诊疗过程中存在过错，无法明确医院的失误与患者的死因是否有因果关系，而根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条，认为上诉人应承担举证不能的法律后果是对法律的曲解。首先，上诉人提供的陈XX的住院病历、病历记录单、出院记录、临床护理记录单、生化检验报告单、化验单、尿液检验报告单、化学发光免疫分析报告单、CT检查报告单、免疫报告单、医嘱单、体温单、福建医科大学附属第一医院、中国人民解放军南京军区福州总医院、泉州市第一医院、福建省立医院的会诊记录都是证明上诉人的医疗行为与陈XX的死亡之间不存在因果关系及上诉人不存在过错的证据，原审判决认为上诉人举证不能是与事实不符，上诉人提供的泉州市医学会进行的鉴定也可以说明上诉人已尽到了举证责任。（1）该鉴定分析意见虽认定上诉人存在失误之处，①在CT诊断不太明确的情况下，未及时对颅脑影像进行动态观察；②在使用甘露醇前后无动态监测肾功、电解质、尿量的改变。但泉州市医学会对此又作了补充意见，分析患者入院可诊断为急性颅脑损伤，在当时的情况下可谨慎适量使用甘露醇等，可以说明医学会对上诉人在诊疗活动中存在失误予以纠正，也就说明上诉人在诊疗过程中不存在失误之处。（2）患者擅自离院，在家变症时失去抢救时机。也因为患者擅自离院，就无法进行动态观察，患者在擅自离院时，其家属出具书证，表示后果自负。对此，后果应由被上诉人自负。（3）患者在家里死亡，又未做尸体病理解剖，故无法明确死亡原因，无法明确医院的失误与患者的死亡是否有因果关系。患者去世之后家属已安排火化，无法做尸体病理解剖，使死因无法明确的责任在于被上诉人。5、原审判决上诉人应赔偿被上诉人389378.5元缺乏依据。（1）本案的案由应定为医疗事故纠纷，本案应当参照《条例》的规定办理。因此不存在死亡赔偿金、丧葬费赔偿项目。既使按《民法通则》，原审法院判决7万元精神抚慰金、1000元交通费也是缺乏依据的。（2）原审法院也认为本案中被告有重大过失，患者是一般过失，因此，原审判决被告应承担全部的赔偿责任于法无据。综上，原审判决认定事实不清、证据不足、程序违法、适用法律错误，请求撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍答辩称，一、本案未超诉讼时效。附带民事原告人蔡合兴等人诉被告附带民事诉讼一案（（2009）安刑初字第483号附带民事诉讼一案）于2012年3月19日向安溪县人民法院提出附带民事撤诉申请，安溪县人民法院准许附带民事诉讼原告人撤回起诉并作出书面裁定，附带民事诉讼原告人于2012年10月8日收到送达的刑事附带民事裁定书，本案原告于2012年年底即向永春县人民法院提出民事诉讼不超过法律规定的诉讼时效。二、本案经医学会鉴定，本病例是否属于医疗事故无法做出结论，但无论是医学会还是司法鉴定，都确认医院在对患者陈XX的诊治过程中有过错，故本案应适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定赔偿项目和标准。《中华人民共和国民法通则》第106条第2款规定，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。该规定是我国法律对侵权行为造成损害予以救济的一般规定。在有的情况下，虽然患者身体因医疗机构的过错行为受到了损害，但是医疗机构的行为不构成医疗事故的或者是否构成医疗事故无法做出结论的，医疗机构仍应当对患者身体受到损害承担医疗过失致人损害的民事赔偿责任，不能因为医疗机构的过错行为不构成医疗事故，就不对受害人的损害承担赔偿责任。三、上诉人不能证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应当承担举证不能的法律后果，依法应承担全部赔偿责任。1、本案适用举证责任倒置原则，上诉人未能举证证明其没有过错，就应对陈XX的死亡承担赔偿责任。2、本案发生在《侵权责任法》实行之前，应当适用《侵权责任法》之前的法律规定。3、上诉人提供的泉州市医学会作出的鉴定书及补充意见不能证明上诉人无过错，相反证明了上诉人存在过错。该鉴定意见没有鉴定人员签字，无法确认鉴定人员的相应资质，鉴定程序违法。补充意见中加盖的是“医疗事故技术鉴定工作办公室”用章而非医疗事故鉴定中应加盖的“医疗事故鉴定专用章”，因此该鉴定补充意见不合法。即使在此偏袒上诉人的鉴定意见中仍确认了上诉人对陈XX的诊疗过程中，存在失误之处：（1）在CT诊断不太明确的情况下，未及时对颅脑影像进行动态观察。（2）在使用甘露醇前后无动态监测肾功、电解质、尿量的改变。四、被上诉人原审提供的证据足以证明上诉人在诊治疗过程中存在严重过错，与患者陈XX死亡存在因果关系。1、西安交通大学法医学司法鉴定中心所做出的《司法鉴定书》，鉴定机构具有相应司法鉴定资质，司法鉴定结论可以证明医院在诊治疗过程中存在严重过错，与患者病情恶化存在直接关联性，并与患者死亡存在因果关系。2、永春县卫生局出具的证明及《调查报告》可以证明医院存在医疗过错。综上，原审判决事实清楚，证据充分，请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，有关原审查明的事实，双方当事人除了病人的接诊由医院或颜建新个人接诊及陈XX请假回家是否经医院同意，医院对其请假回家是否进行劝阻存在争议外，对其余事实均无争议，本院对双方无争议的事实予以确认。当事人二审中的主要争议是，一、本案诉讼是否超过诉讼时效；二、关于本案确定的案由是否正确；应当以医疗事故纠纷还是以医疗损害纠纷进行审理；三、上诉人在本案当中是否应承担责任，如应承担责任，承担比例及赔偿数额如何确定。二审中，当事人均未提供新的证据。
本院认为，关于诉讼时效，被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍因本案纠纷在非法行医一案中提起了刑事附带民事诉讼。安溪县人民法院2010年12月21日作出的民事诉讼告知书虽然告知被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍可以向有管辖权的法院提起民事诉讼，但是该通知书也明确被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍应先撤回刑事附带民事诉讼才能起诉，被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍于2012年3月19日向安溪县人民法院提出撤诉申请，安溪县人民法院于2012年3月26日作出裁定准予附带民事诉讼的原告撤回起诉，被上诉人蔡合兴、蔡燕云、蔡永义、蔡燕珍、蔡燕萍于2012年10月8日收到安溪县人民法院送达的附带民事裁定书（特快专递送达）。上诉人虽主张被上诉人不可能至2012年10月8日才收到裁定书，但未能提供相反证据加以证明。因此，原审判决据此认定被上诉人于2012年12月27日提起本案诉讼没有超过诉讼时效是正确的，应予维持。上诉人主张本案超过诉讼时效没有事实依据，不予支持。关于本案案由，本案事故经医学会鉴定，对是否属于医疗事故无法做出结论，故被上诉人起诉要求上诉人按过错责任承担民事责任。原审法院据此确认本案案由为医疗损害责任纠纷符合案件事实及法律规定，应予维持。上诉人主张本案应确认为医疗事故纠纷于法无据，不予采纳。关于责任承担，本案发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前，应适用《中华人民共和国民法通则》有关规定，即按过错程度的大小承担责任。2006年10月9日，患者陈XX到上诉人处就医时，由未取得执为医师资格的颜XX接诊收住外二科的事实有福建中证司法鉴定中心证据固定检验报告第32页的记载（在送检硬盘数据库中的数据库表‘DR-
ADVICE-ORDER’存在颜XX在2006年10月9日接诊信息：患者为陈XX，“patient-
id”为0000162993）。2006年10月9日永春县医院检验报告单的记载（检验编号为100073，患者为陈XX，送检医生颜建新）等为证。颜XX作为上诉人的工作人员未取得执业医师的资格，依法不能行医，但在本案却独立处理患者，上诉人主张不能认定患者陈XX至上诉人处就医时系颜XX接诊与事实不符，不予采信。永春县医院住院病案（患者陈XX）首页的记载“入院诊断和出院诊断有：慢性肾功衰、尿毒症”，在出院记录中载明陈XX有慢性肾功不全。颜XX在永春县卫生局对其的询问笔录中承认陈XX入院时有说有尿毒症、胆结石、肾功不怎么好。尤XX在永春县卫生局对其的询问笔录中承认是他叫颜XX开陈XX的医嘱、检查单，对当时颜XX向其汇报陈XX病情是否汇报肾功不全时，尤XX回答：不很清楚等证据为证，足以认定。泉州医学会的医疗事故技术鉴定书也明确被告与陈XX的诊疗过程中存在失误：（1）在CT诊断不太明确的情况下，未及时对颅脑影像进行动态观察。（2）在使用甘露醇前后之动态监测肾功、电解质、尿量的改变。在之后的专家补充分析意见载明CT片示：无骨折征象，左侧少量蛛网膜下腔出血不能排除，无脑水肿征象，在当时可谨慎使用甘露醇，但要动态观察肾功、电解质、尿量的改变。结合上述事实，西安交通大学法医学鉴定中心的鉴定意见书中关于“陈XX颅脑损伤的诊断依据不足，管理不善，允许无行医资质人员独立处理患者；在已知患者有慢性肾功能衰竭、尿毒症病变的情况下，大量输入液体，并违禁使用甘露醇和含盐液体，促进并加重了原有疾病发生、发展”的分析说明是有事实依据的，原审判决予以认定是正确的，应予维持。经查，本案中，西安交通大学法医学司法鉴定中心的鉴定人员王XX、樊XX具有法医病理鉴定资格。上诉人主张西安交通大学法医学司法鉴定中心的鉴定人员不具备鉴定资格，没有进行尸体解剖无法进行病理源医学鉴定，西安交通大学法医学司法鉴定中心超越委托事项，超鉴定范围、超资质鉴定以及鉴定时间短就出具鉴定报告极不负责任并且鉴定结论错误，但未能提供充分证据加以证明，本院不予采纳。本案中，查明患者陈XX死亡的原因在澄清事实、判断上诉人是否存在医疗差错具有十分重要的作用，但上诉人提供的泉州市医学会进行的《医疗事故技术鉴定书》虽认定“本病例是否属于医疗事故无法做出结论”，同时认定上诉人对患者陈XX的诊疗过程中存在失误，无法明确医院的失误与患者的死因是否有因果关系，而最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在治疗过错承担举证责任。因此，原审判决认定上诉人在本案中应承担举证不能的法律后果是正确的，应予维持。上诉人关于应由被上诉人承担本案举证不能的的法律后果的主张于法无据，本院不予采纳。鉴于原审中司法鉴定科学技术司法鉴定中心对原审法院委托的关于“永春县医院对患者陈XX的诊疗过程中是否存在过错及过错程度大小；永春县医院的诊疗行为与患者陈XX的死亡是否存在因果关系”的鉴定，因不符合《司法鉴定程序通则》第十六条、第二十九条规定的鉴定范围，不予受理鉴定，故上诉人在一、二审中提供的证据均不能推翻西安交通大学法医学司法鉴定中关于“医方在诊治疗过程中存在严重过错，与患者病情恶化存在直接关联性，并与患者死亡存在因果关系”的结论。原审判决认定患者陈XX在住院期间离开医院只有一般过失，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条关于“侵权人有重大过失致人损害、受害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任”的规定，判决上诉人应承担全部的赔偿责任并无不妥，应予维持。原审判决死亡赔偿金298884元、丧葬费19494.5元、精神损害抚慰金按70000元，交通费1000元正确，应予维持。上诉人主张赔偿项目及金额应参照《医疗事故处理条例》的规定处理没有依据，不予采纳。综上，上诉人上诉理由均不能成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7141元，由上诉人永春县医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 傅家顶
审判员 倪德利
审判员 曾晓军
二〇一四年六月十三日
书记员 丁吉娜