重庆市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝三中法民终字第00265号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司，住所地重庆市丰都县三合街道平都大道西段243号二楼，组织机构代码73984661-0。
负责人张权，总经理。
委托代理人代春玉，重庆天亿律师事务所律师。
委托代理人向俊浩，男，该公司职工，住重庆市丰都县。
被上诉人（原审原告）李志发，男，汉族，1977年1月6日出生，工人，住重庆市丰都县。
委托代理人文绍波，重庆洪宇律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司（以下简称平安财保丰都支公司）因与被上诉人李志发人身保险合同纠纷一案，不服重庆市丰都县人民法院（2014）丰法民初字第00283号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员项江陵担任审判长与代理审判员蔡伟、陈洁参加评议的合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2011年10月28日，重庆市奇正建设（集团）有限公司（以下简称奇正公司）向平安财保丰都支公司投保了3份平安建筑工程团体意外伤害保险，保险合同号码分别为21815126590003100001、21815124790003100008、21815127190003100008。3份保险合同均特别约定：“……1、本保单项下工程名称：世纪花城一期（一）（二），工程地点：丰都县新县城，工程总造价：￥229，633，000元。（或工程总面积：合同一190584／合同二39049平方米）2、建工意外伤害保额20万元／人，……4、被保险人年龄为16-60周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，……7、爆破工、电力高压电工程人员为拒保范围。……8、出险时被保险人以出险当月工资表在册员工名单为准。……”。3份保险合同均约定保险责任为意外伤害事故和残疾，其中21815127190003100008号保险合同另约定了意外伤害医疗保险责任，建工意外伤害医疗保额为3万元／人。3份保险合同的保险期限均为自2011年10月31日起39月。2012年12月12日和同月14日，奇正公司向平安财保丰都支公司投保了3份平安建筑工程团体意外伤害保险，保险合同号码分别为11815021900077130363、11815021900077129409、11815021900077130357。3份保险合同均特别约定：“……1、本保单项下工程名称：世纪花城一期建筑安装A1-A16、及车库；工程地点：丰都县世纪花城；工程总造价：￥229，633，000元。……2、建工意外伤害保额10万元／人；……4、被保险人年龄为16-60周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，……7、爆破工、电力高压电工程人员为拒保范围。……8、出险时被保险人以出险当月工资表在册员工名单为准。……”。3份保险合同均约定保险责任为意外伤害身故和残疾，其中11815021900077130363号保险合同另约定了意外伤害医疗保险责任，建工意外伤害医疗保额为1.5万元／人。3份保险合同的保险期限均为自2012年12月15日起28月。奇正公司按照合同约定交纳了上述6份保险合同的全部保险费用。2013年2月2日，李志发到奇正公司承建的恒安·世纪花城工程工地A区A4号楼从事木工工作。2013年4月16日中午13时许，李志发在工作中，不慎从钢管架上坠落受伤，并于同日到重庆市丰都县中医院住院治疗，经诊断为：1.左股骨粗隆间粉碎性骨折；2.；3.左股四头肌损伤？4.左侧髋、膝关节僵硬；5.左膝关节半月板损伤？李志发住院治疗97天后，于同年7月22日出院，共花去医疗费48959.80元。2013年9月22日，重庆市丰都县司法鉴定所作出渝丰司鉴（2013）法临字第155号《伤残等级（工伤）等鉴定意见书》，鉴定意见为原告李志发受伤后其伤残等级为九级（工伤）。
一审法院另查明：奇正公司世纪花城项目一期建筑包括A1栋-A16栋和车库。奇正公司世纪花城项目部2013年2月、3月、4月工资表载明：世纪花城A区A4号楼，李志发2月工资为200元、3月为3750元、4月为3250元。2013年10月30日，奇正公司与李志发在丰都县三合街道人民调解委员会就李志发受伤事宜达成调解协议，并签订了（2013）丰都三合人调字第377号《人民调解协议书》，认可李志发的受伤按照工伤九级进行工伤计赔，由奇正公司一次性支付给李志发停工留薪期工资、住院期间护理费、住院期间生活补助费、后续治疗费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计人民币125000元，李志发受伤后以李志发名义所获得的一切保险收益归奇正公司所有。重庆市丰都县人民法院于2013年11月7日以（2013）丰法民调确字第00456号民事裁定书对该《人民调解协议书》予以司法确认。
一审法院再查明：中国保险监督管理委员会于2013年6月4日发出了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知对保监发（1999）237号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以废止。在一审庭审后，平安财保丰都支公司书面申请对李志发的伤情按保险合同条款所列鉴定标准进行伤残等级鉴定，对医疗费用符合重庆市职工医疗报销范围的数额进行鉴定。
李志发在一审诉称：奇正公司雇请我从事建筑劳动，月工资3750元。我于2013年4月16日在工作中受伤，丰都县司法鉴定所渝丰司法鉴（2013）法临字第155号鉴定结论为：工伤9级伤残。事发后，奇正公司已向平安财保丰都支公司报案，但平安财保丰都支公司以不够伤残为由不予赔偿。我的损失为：经丰都县中医院住院治疗97天，用去医疗费48959.8元、护理费9700元、误工费19400元、住院伙食补助费2910元，工伤伤残补助金为本人9个月工资即33750元。6份人身意外伤害保险且均在保险限额内，共计应为6×33，750元=202500元。请求依法判令由平安财保丰都支公司赔偿我医疗保险金45000元、伤残保险金202500元。
平安财保丰都支公司辩称：李志发仅举示证据证明了其在奇正公司世纪花城工程做工的事实，但未举示证据证明是在世纪花城工地做工时受伤的；对其诉称的赔偿范围，我公司只应承担按照医保范围核算的可以报销的部分医疗费，李志发的伤残等级也达不到残疾赔偿金给付表的赔偿标准，请求依法驳回李志发的诉讼请求。
一审法院认为，1、李志发于2013年2月2日到奇正公司承建的世纪花城工地从事木工的工作，同年4月16日，李志发从高处坠落受伤，该时间属6份保险合同保险期内。根据李志发提供的工资表可以认定李志发是在世纪花城A区A4栋工地做工，李志发与奇正公司签订的《人民调解协议书》和重庆市丰都司法鉴定所出具的《伤残等级（工伤）等鉴定意见书》均确认李志发是在工地干活时受伤，属于工伤，由此可以确定李志发系在奇正公司与平安财保丰都支公司签订的保险合同约定的保险期内在约定的工地范围内做工受伤，且不属于拒保工种范围，故平安财保丰都支公司应承担保险赔偿责任。2、李志发受伤后经丰都县中医院治疗后出院，重庆市丰都司法鉴定所根据《劳动能力鉴定工伤职工与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）九级23条的规定对李志发的伤情进行伤残等级鉴定，鉴定意见为九级伤残（工伤），平安财保丰都支公司申请对李志发的伤残等级程度按照保险合同条款所列鉴定标准进行重新鉴定。虽然中国保险监督管理委员会于2013年6月4日发出了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，本案所涉保险合同中约定的《比例表》已经废止，但李志发于2013年4月16日受伤，该《比例表》废止时本案所涉保险事故已经发生，故本案应当适用《比例表》的规定。虽然李志发的伤残等级属于按照工伤标准鉴定而来，但本案属人身保险合同纠纷，对残疾保险金的赔付应按照保险合同约定履行。因李志发的伤残等级与《比例表》中的伤残等级无法直接对应，故酌定参照《比例表》中第七级进行保险金计算，具体为200000元×10%×3＋100000元×10%×3=90000元，故对李志发的该项诉讼请求予以部分支持，对平安财保丰都支公司的重新鉴定申请不予采纳。3、对李志发主张的医疗保险金45000元的诉讼请求，虽然平安财保丰都支公司在《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中载明：“医疗保险责任为按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次每项给付金额不得超过300元，保险期间内检查费用累计给付金额不得超过1000元”，但该保险条款属格式条款，平安财保丰都支公司只是将该条款送达给奇正公司，未举示证据证明对该条款规定进行明确说明、提示，不能确定奇正公司在投保时已明确知晓该条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力。且平安财保丰都支公司承保时在投保单中特别约定医疗保险金的数额分别为3万元和1.5万元，而未明确约定医疗保险责任范围须以重庆市职工医疗报销范围为限，故对平安财保丰都支公司提出对李志发的医疗费属重庆市职工医疗报销范围的数额进行鉴定的申请不予采纳。李志发请求平安财保丰都支公司支付医疗保险金45000元的诉讼请求，未超过保险合同限额，故对该项诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四第二款条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司在判决发生法律效力后10日内支付给李志发医疗费45000元、残疾保险金90000元，共计135000元；二、驳回李志发的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。并决定一审案件受理费5012元，减半收取2506元，由李志发负担1006元，由中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司负担1500元。
平安财保丰都支公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，驳回李志发的诉讼请求。主要事实和理由为：1、根据《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第十九条的约定，投保人在发生保险事故后应当及时通知保险人，但没有证据证明李志发向我公司通知发生了保险事故，认定李志发在奇正公司承建的世纪花城工地上受伤的证据不足，我公司不应承担保险赔偿责任。2、在一审审理过程中我公司申请对李志发的伤情按保险合同条款所列标准进行伤残等级鉴定、对医疗费进行重新鉴定，但一审法院未予采纳，审理程序违法。
李志发在二审中答辩称：1、我在奇正公司工作是事实，在保险事故发生的当天工友通过手机向保险公司报了案，重庆市丰都县人民法院也对达成的工伤赔偿协议予以了确认，我在奇正公司承建的世纪花城工地上受伤的证据充足。2、我的伤情经鉴定为工伤九级，一审法院酌定按保险合同七级伤残处理符合相关法律规定，也符合类似案件的处理惯例。3、保单上明确约定医疗保险金最高限额为45000元，我举示的医药发票为48959.8元，故平安财保丰都支公司应按最高限额予以赔偿。请求驳回平安财保丰都支公司的上诉，维持原判。
在二审中，平安财保丰都支公司申请对李志发的伤残等级按保险合同所列鉴定标准重新进行鉴定，对李志发受伤产生的医疗费放弃申请鉴定。
本院二审查明的其他事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点为：
一、平安财保丰都支公司是否应对李志发的受伤承担保险赔偿责任。因李志发到奇正公司承建的世纪花城工地做工，该工地属于奇正公司与平安财保丰都支公司所签保险合同约定的工程地点，李志发亦在出险当月在册员工工资表名册中，且李志发从事的木工工作不属于保险合同约定的拒保工种范围，故李志发属于本案保险合同的保险对象；李志发受伤的时间为2013年4月16日，属于本案保险合同约定的保险期间；《人民调解协议书》（（2013）丰都三合人调字第377号）、《民事裁定书》（（2013）丰法民调确字第00456号）、《伤残等级（工伤）等鉴定意见书》（渝丰司鉴（2013）法临字第155号）均确认李志发系在奇正公司做工时受工伤，符合本案保险合同约定的支付保险金的条件。故，平安财保丰都支公司应对李志发的受伤承担保险赔偿责任。
二、本案伤残保险金应按何种标准计算。因本案保险事故发生的时间在保监会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》之前，故本案仍应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算保险金。虽然中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的伤残等级只有1-7级，被保险人李志发的9级伤残等级与该表中的残疾程度及比例无法直接相对应，但李志发受伤致残系客观事实，且现不具备重新鉴定的伤情条件。该9级伤残等级系经有资质的司法鉴定机构鉴定得出的结论，该结论具有科学性，依法可以采纳。据此，根据本案具体情形，一审法院酌情按照合同约定的最低残疾程度即第七级计算赔付比例，符合合同的公平原则，本院对其予以确认。因此，对平安财保丰都支公司要求重新鉴定伤残等级的申请，不予准许。
三、本案医疗保险金数额应如何确定。奇正公司与平安财保丰都支公司签订的21815127190003100008号和11815021900077130363号保险合同共约定意外伤害医疗保额为4.5万元／人，李志发因伤住院共花去医疗费48959.80元，现李志发请求平安财保丰都支公司支付医疗保险金45000元，符合保险合同约定的范围。虽然平安财保丰都支公司提出其只应承担按照医保范围核算的可以报销的部分医疗费，但因其放弃对本案医疗费中属医保报销范围的数额申请鉴定，无法确认其主张的数额，故本院对该请求不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5012元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司丰都支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 项江陵
代理审判员 陈 洁
代理审判员 蔡 伟
二〇一四年五月二十日
书 记 员 余婷婷