浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)浙04民终2121号
上诉人(原审原告）：朱云龙，男，1959年6月23日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。
法定代理人：朱某（系朱云龙妹妹），女，1963年2月14日出生，汉族，住嘉兴市南湖区。
委托诉讼代理人：徐银春，浙江建银律师事务所律师。
上诉人(原审被告）：嘉兴市康慈医院。住所地：桐乡市梧桐街道环城北路3118号。组织机构代码：47106183-8。
法定代表人：沈建根，该院院长。
委托诉讼代理人：蔡忠全，男，该医院医教科科长。
委托诉讼代理人：费晓瑛，浙江嘉诚中天律师事务所律师。
原审第三人：嘉兴市第一医院。住所地：嘉兴市中环南路****号。组织机构代码：47089035-1。
法定代表人：曹浩强，该院院长。
委托诉讼代理人：曹伟中，男，该医院医生。
上诉人朱云龙与上诉人嘉兴市康慈医院（以下简称康慈医院）医疗损害责任纠纷一案，不服桐乡市人民法院（2015）嘉桐民初字第3581号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月9日立案后，于同年12月7日公开开庭审理了本案。上诉人朱云龙的法定代理人朱某、诉讼代理人徐银春，上诉人康慈医院的诉讼代理人蔡忠全、费晓瑛，原审第三人嘉兴市第一医院（以下简称嘉兴一院）的诉讼代理人曹伟中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朱云龙上诉请求：撤销原判，改判支持朱云龙一审诉讼请求，即由康慈医院支付4869876元；一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审认定朱云龙的致伤时间错误。2013年8月27日，朱云龙进入康慈医院时能独立行走的事实已经非常清楚，一审法院也已认定。但朱云龙从康慈医院出院时，康慈医院单方面写的病历记载朱云龙下肢肌力为二级，与事实不符。其实彼时朱云龙下肢肌力为零级，双下肢完全不能动弹，朱云龙是被人从病房里面抬出来的。如果人体胸七椎体受爆裂性骨折，人下肢当场无法站立。根据医疗常识和事实已经可以证明，朱云龙进入康慈医院时可以站立行走，不存在胸七椎体爆裂性骨折。至于鉴定机构的鉴定，是模糊的答复，没有考虑高度盖然性及医学常识。且鉴定机构是康慈医院指定，要求更换鉴定机构重新鉴定。二、康慈医院是否应当承担责任的问题。朱云龙入康慈医院治疗，站着进去躺着出来，单凭这一事实，康慈医院在无法举证朱云龙为何受伤的情况下，应当承担全部责任。更何况鉴定机构对朱云龙遭受的胸七椎体爆裂性骨折原因有了基本的解析“……胸椎稳定性好，因活动造成的错位机会较少”。再者，朱云龙一进康慈医院白天被捆绑在椅子上，晚上睡觉手脚绑在床上，24小时被捆绑不存在因活动造成爆裂性骨折的说法。朱云龙住院第六天在椅子上坐不牢，经常往下滑，说明已经遭受了暴力伤害。第七天一直躺在床上不能动弹。康慈医院直到第十天才通知家属。家属要求提供救护车，使截瘫病人能够平躺在救护车上，康慈医院却百般阻拦。康慈医院在朱云龙的出院病历上载明“肌无力、截瘫”，后面却又涂改，其篡改病历依法应当推定康慈医院存在过错。第三，主要的损失项目和数额。一审判决根据的是“本地司法实践”，但每个受害人、每个案件各有特性，判决应当根据受害人的实际情况确定各项赔偿项目和数额。即便朱云龙一审请求的金额也无法弥补朱云龙的损失。
康慈医院辩称，第一，朱云龙称其到康慈医院时基本能行走与事实不符。嘉兴一院的记录中明确了朱云龙活动障碍。第二，鉴定机构并非康慈医院指定，是在有监督人的监督下随机抽取的。第三，朱云龙称康慈医院暴力致伤不存在，若是暴力致伤，是刑事责任，2013年9月10日即应当来交涉调取监控录像，举证责任也不应由康慈医院承担。第四，桐乡的救护车不到嘉兴，嘉兴的救护车也不到桐乡，康慈医院本身没有救护车。第五，一审法院认定的赔偿数额过高。
第三人嘉兴一院述称，一审判决是正确的。
康慈医院上诉请求：改判康慈医院赔偿朱云龙各项损失共计127347.15元；上诉费用由朱云龙负担。事实和理由：一、本案虽经过多次委托但始终没有鉴定结论认定康慈医院的医疗行为存在过错，一审判令康慈医院承担举证不能责任错误。本案在一审预立案阶段，经过二次委托鉴定。绍兴文理学院回函认为不清楚朱云龙的椎体骨折何时形成，难以正确评价康慈医院行为。浙江大学司法鉴定中心认为对朱云龙胸椎椎体骨折形成原因无法用医学知识解释，无法完成鉴定要求。立案后，一审法院再次委托浙江大学司法鉴定中心鉴定，该机构对康慈医院及其第三人的医疗行为是否有过错未作回应。事实上，本案存在个案因素，即朱云龙患有精神残疾，其活动强度不能按正常人行为方式来衡量，不能排除因活动造成胸椎错位的可能。医疗损害纠纷为过错责任。一审认定“康慈医院未能举证证明医疗行为与损害后果不存在因果关系、没有过错，应当承担相应的不利后果”错误。康慈医院已经提交鉴定申请，鉴定机构未作鉴定意见，该后果不应由康慈医院单方承担。另外，朱云龙坚持认为康慈医院故意致伤朱云龙，其家属应当在得知伤情后向公安机关报案。照此，本案为人身损害赔偿责任纠纷，应当由朱云龙承担举证责任。二、从各级医疗机构诊疗能力来看，没有鉴定意见支撑的基础上，一审判令康慈医院承担50%的赔偿责任、第三人无责任显失公平。1、2013年8月25日嘉兴一院的入院记录中，朱云龙主诉右侧肢体无力、神志模糊6天。该院首次病程记录、护理记录、朱某签字的《72小时内知情同意书》等文件、出院记录，均证实：朱云龙在2013年8月25日入住嘉兴一院治疗前已经存在肢体活动障碍之情形，而且在嘉兴一院所作的修正诊断中去除了先前关于朱云龙脑梗死的诊断，说明朱云龙存在的“活动障碍、肢体偏瘫”并不能用脑梗死来解释，属于原因不明。因此，朱云龙病情诊断不明且病情未获控制的情形下，转诊至精神专科医院康慈医院进行治疗是不当的。而且2013年8月27日，朱云龙并不具备转入康慈医院治疗的条件。康慈医院系在朱云龙隐瞒真实病情的前提下将其收治住院，从某种角度上来说是承担了社会职能，因此所导致的严重后果不应当由康慈医院承担。2、康慈医院对朱云龙入院后的早期处置并不存在过错。朱云龙存在肌力下降的情况是客观存在的。在康慈医院8月28日的病程记录中也有记载。康慈医院收治朱云龙入住后虽也发现了其存在肌力下降为二级的情形，但因其是从综合型医院且是上级医院的嘉兴一院处转诊，朱云龙入住康慈医院时又存在低钾（低钾本身也可导致肌无力）等症状，故先行对症处理，不存在过错。3、本案无任何证据证明朱云龙入住康慈医院治疗后，存在医源性损伤的可能。朱云龙入住在一直有护士24小时值班的重症病房，未曾出现过暴力撞击、高空坠落的现象，也不存在暴力撞击、高空坠伤的条件，朱云龙的胸七椎体骨折不可能发生在住院期间。4、一审法院评价标准严重失衡。一审法院以“在有条件的情况下也一直未对朱云龙胸部作相应检查”认定康慈医院有过错。那么，浙江大学司法鉴定中心回函明确朱云龙胸七椎体骨折发生在2013年8月19日至2013年9月10日之间，同样不能排除嘉兴一院存在漏诊、延误治疗的责任。康慈医院是精神专科医疗机构。嘉兴一院作为综合性医院，在患者已经存在右侧肢体无力、肢体活动障碍、肢体偏瘫、感觉异常等症状的情况下未行摄片排除椎体骨折可能，责任自然更大。更何况，朱云龙入住康慈医院时存在低钾等症状。即使朱云龙于2013年9月7日自康慈医院出院前往嘉兴一院治疗并留观，嘉兴一院也未能及时确诊。直到9月10日发现朱云龙剑突以下皮肤痛觉小时，双下肢肌力零级，约第七胸椎骨折压痛，方考虑摄片才确诊。嘉兴一院作为嘉兴地区一流的医疗水准就本案所涉病情尚不能及时诊断，一审要求作为精神专科医院的康慈医院具备该条件，标准严重失衡，显失公平。椎体骨折病情的发展是渐进的，临床上不乏病人走着入院但24小时后却因脑出血而死亡的病情。朱云龙入住康慈医院时已患椎体骨折。因此，康慈医院仅需承担漏诊和延误治疗之责任，参与度15%或以下较为合理。申请二审法院责令浙江大学司法鉴定中心出具补充鉴定意见以完善原鉴定结论或者另行委托有资质的鉴定机构重新鉴定。三、一审判决赔偿555632.5元过高。朱云龙在患本案疾病前即存在精神分裂症，不能从事任何工作，不存在实际收入减少的情形，残疾赔偿金仅仅调整为90%不合情理。再者，朱云龙入住康慈医院时即存在右侧肢体无力等症状，该部分未作扣减。残疾赔偿金应当调整至60%即524568元。康慈医院的过错参与度应作调整，50%的赔偿责任显失公平。
朱云龙辩称，第一，举证责任问题。朱云龙在一审中提供的系列证据已形成完整证据链，可以证实2013年8月27日朱玉龙入住康慈医院时能够独立行走。康慈医院出院小结、病程记录等病历资料记载，2013年9月4日前朱云龙下肢肌力为二级，与事实不符。康慈医院病历资料中多次记载朱云龙能站立，这与朱玉龙下肢肌力二级的记载相互矛盾。下肢二级肌力仅能在床上平行移动。朱云龙下肢肌力二级与胸七椎体骨折有直接的因果关系，导致出院时肌力二级的原因应当由康慈医院承担举证责任。第二，康慈医院应当承担全部过错责任。朱云龙胸七椎体爆裂性骨折伴后移位发生在康慈医院出院前。嘉兴一院8月19日至8月25日病历资料中记载“肢体偏瘫”，是一侧上肢、下肢的运动障碍，是脑血管病的常见症状，与朱云龙的胸七椎体骨折、双下肢肌力二级毫无关系。朱云龙在该段时间“肢体偏瘫”、“活动障碍”进一步印证其不可能再会激烈活动，足以排除活动造成错位的可能性。2013年9月4日前康慈医院病历资料记载的“经常坐着”、“行走困难”、“室内活动”等与一审查明的事实矛盾，足以证明康慈医院篡改病历资料，依法可以推定其存在过错。第三，朱云龙患有精神疾病，但是其所受的伤害与精神疾病没有因果关系，不应减轻康慈医院应当承担的赔偿责任。综上，请求二审法院驳回康慈医院的上诉。
第三人嘉兴一院述称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回康慈医院对嘉兴一院的上诉。
朱云龙向一审法院起诉请求：康慈医院赔偿其残疾赔偿金727074元，前期护理费137802元，营养费58400元，医疗费1000000元，交通费20000元，精神损害抚慰金1200000元，后续护理费1200000元，鉴定费1000元，合计4869876元。一审审理过程中，朱云龙明确诉讼请求为：残疾赔偿金等要求按照新标准计算，主张的医疗费为后续医疗费，但总的诉请金额不变。
一审法院认定事实：朱云龙系城镇户口，有长年××史。2013年8月12日，朱云龙主诉“被人殴打至多处伤12小时”到嘉兴市××一院门诊治疗，胸部CT平扫未见明显异常。同年8月19日，嘉兴市××一院再次对朱云龙进行胸部CT平扫，诊断报告单显示未见明显异常。同年8月25日，朱云龙先至嘉兴市××一院门诊治疗，后于当日入院，主诉“右侧肢体无力、神志模糊6天”。入院记录“现病史”载明：朱云龙六天前在家中逐渐出现右侧肢体无力（因患者一个人居住，发病时具体诱因及前驱症状不详），右侧肢体能活动，但行走不稳，易向右侧倒。入院查体：四肢能活动，具体肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，四肢肌张力正常。朱云龙法定代理人签署了病人陪护通知单，该通知单告知病人活动无力、步态不稳，有意外致伤可能，要求朱云龙家属安排人员对朱云龙实施24小时陪护。住院病人跌倒/坠床危险因子评分中载明“活动障碍、肢体偏瘫”。次日因朱云龙精神障碍明显，无法配合检查及治疗，嘉兴市××一院建议转院进一步治疗。出院记录载明：四肢能活动，具体肌力检查不配合，四肢肌张力正常。该日6：36分护理记录单载明“右侧肢体活动减少、左侧肢体活动自如，肌力查体不配合”，同日15：09分护理记录单载明“患者意识清，能自行行走”、“四肢能活动，具体肌力检查不配合”。朱云龙于2013年8月26日办理了出院手续，但未及时出院。
2013年8月27日上午近中午时分，朱云龙在社区、派出所等工作人员陪同下，直接从嘉兴市××一院病房出发至康慈医院处住院治疗，到达康慈医院时，朱云龙下肢能活动，基本尚能行走。同年9月7日，朱云龙自康慈医院出院，出院时朱云龙系被抬出，无法行走。康慈医院提供的住院病案“住院病史录”初步诊断中记载有“肌无力（原因待查）”，其中体格检查记载：朱云龙下肢肌力Ⅱ级；“病程记录”8月27日记载“双侧肌力低下，予防跌倒，一级护理，精神科护理常规”，9月2日10：30记载“经常坐着”、“双下肢肌力Ⅱ级”、“今改二级护理”，9月5日记载“今病人在椅子上坐不住，经常往下滑”、“双下肢肌力勉强到Ⅱ级”，9月6日记载“双下肢肌力Ⅱ级”、“双下肢无力，行走困难”，9月7日记载“双下肢肌力Ⅱ级”；8月27日，康慈医院向朱云龙法定代理人朱某所作“谈话记录单”中记载的谈话内容有“目前躯体情况偏差”、“查体中双足及双下肢水肿明显”，未曾提到下肢肌力Ⅱ级；“护理记录单”上9月2日9：03载明“经常坐着，走路不稳”，9月3日16：47载明“坐于椅子上”，9月4日9：05至9月6日9：05之间，没有任何护理记录，关于朱云龙的活动情况，有记载的均为“病室活动”。康慈医院提供的住院病案中的出院记录“入院诊断”、“出院诊断”均记载有“肌无力（原因待查）”，“出院情况”则载明“双下肢肌力Ⅱ级”。朱云龙持有的出院记录则无上述记载。另外，两份出院记录“诊治经过”均载明：朱云龙于9月6日出现双下肢肌力下降明显，勉强Ⅱ级，辅助检查中头颅CT报告无殊。康慈医院处具有胸部CT平扫的条件，但始终未曾对朱云龙进行该检查。
2013年9月7日晚间，朱云龙因“乏力1天”到嘉兴市××一院门诊治疗，病历载明“双下肢查体不配合、患者轮椅”。同年9月8日，朱云龙继续在嘉兴市××一院门诊治疗、留观，次日仍在门诊治疗。同年9月10日，嘉兴市××一院对朱云龙胸椎、腰椎进行MR检查，诊断报告单显示：约胸7椎体骨折伴后移位，骨性椎管狭窄，压迫脊髓，局部脊髓显示不清。胸、腰椎退行性变。嘉兴市××一院建议朱云龙尽早转院或住院。同年9月11日至9月16日，朱云龙继续在嘉兴市××一院门诊治疗，9月16日，病历载明朱云龙“双下肢无活动”、“胸椎骨折压迫脊髓造成截瘫”，朱云龙家属决定转院。同年9月18日到10月29日，朱云龙在浙江大学医学院附属第二医院住院，对胸7椎体骨折伴截瘫进行手术治疗。此后，朱云龙又在嘉兴市中医医院、嘉兴市第二医院等处治疗。
2015年3月24日，嘉兴新联司法鉴定所出具鉴定意见书，朱云龙胸7椎体骨折伴脊髓损伤，目前遗留截瘫（双下肢肌力Ⅰ级），评定为人体损伤二级伤残；护理期限建议自受伤之日起至定残前一日止、每天按壹人计算；营养期建议六个月；其后续治疗并发症等医疗费用可参照医疗机构的诊断证明或收费标准；目前进食、大小便、翻身、穿衣洗漱、自主行动等生活自理能力完全丧失，评定为完全护理依赖。
一审法院预立案阶段，就康慈医院医疗过程是否具有过错（包括胸椎体骨折是否是嘉兴市康慈医院造成的）、损害后果及损害后果和过错之间是否具有因果关系，先后委托浙江大学司法鉴定中心、绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定。然两鉴定中心均不予受理。浙江大学司法鉴定中心（2015）函第2-107号函载明“对送鉴材料进行了审阅，对朱云龙的胸椎椎体骨折所形成的原因无法用医学知识解释，（胸椎有肋骨协助维持稳定，在脊柱的胸段是一个由胸椎、肋骨和胸骨组成的桶状结构，与颈椎和腰椎相比，胸椎稳定性好，因活动造成的错位机会较少），无法完成贵院的鉴定要求”。绍兴文理学院司法鉴定中心退卷函载明“经审阅送检资料，不清楚朱云龙的椎体骨折何时形成，难以正确评价嘉兴市康慈医院”。本案审理过程中，应康慈医院申请，一审法院再次决定司法鉴定。2016年8月3日，浙江大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为朱云龙因胸7椎体爆裂性骨折、脊髓损伤，目前遗有截瘫（双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力0-Ⅰ级）的情况，已构成2级伤残；为完全护理依赖，建议护理期限自2013年8月19日起至2015年3月23日（首次定残前一日）止，此后转入护理依赖；营养期限以6个月为宜。另，该鉴定中心对一审法院委托鉴定的第1、3事项未予受理，其中第1项为：若2013年8月27日朱云龙进入嘉兴市康慈医院住院前尚能行走，是否能基本确定朱云龙的胸7椎体骨折发生的期间（请按在嘉兴市××院就医前、××医院住院前、××医院住院期间以及嘉兴市康慈医院出院后确诊前进行排除和判断）；第3项为：请就嘉兴市××一院和嘉兴市康慈医院对朱云龙的医疗过程是否具有过错进行评定（包括是否存在误诊、漏诊等延误治疗的情况）；如果有过错，则请评定损害后果与过错之间是否具有因果关系（以参与度表述）。其出具的函载明“2013年8月13日及2013年8月19日的CT未见胸7椎体骨折征象，锥旁软组织无异常。提示该时间无损伤征象。2013年9月10日MRI、2013年9月16日CT明确存在胸7椎体爆裂性骨折征象。上述影像学表现提示胸7椎体骨折时间在2013年8月19日至2013年9月10日期间。贵院委托事项1已经超出本中心鉴定能力范围；贵院委托事项3其致伤方式难以明确。因此，无法对贵院委托事项中1、3进行鉴定”。康慈医院为此支出鉴定费1760元、鉴定出诊费2000元。
一审法院认为，首先，关于朱云龙的致伤时间。朱云龙主张其胸7椎体骨折系在康慈医院住院期间发生。一审法院就此先后委托了三次鉴定，然鉴定机构均不予受理。根据浙江大学司法鉴定中心的两次退卷函及鉴定意见书，朱云龙系胸7椎体爆裂性骨折，“胸椎椎体骨折所形成的原因无法用医学知识解释（胸椎有肋骨协助维持稳定，在脊柱的胸段是一个由胸椎、肋骨和胸骨组成的桶状结构，与颈椎和腰椎相比，胸椎稳定性好，因活动造成的错位机会较少）”、“其致伤方式难以明确”，可以知道，胸椎爆裂骨折的发生多与高能创伤有关，如暴力撞击和坠落伤等，但也不能排除活动等造成错位的可能性。关于致伤时间，绍兴文理学院司法鉴定中心退卷函载明“经审阅送检资料，不清楚朱云龙的椎体骨折何时形成”。在一审法院明确要求鉴定机构对各段期间进行排除和判断的情况下，浙江大学司法鉴定中心2016年8月3日的退卷函也仅表示，朱云龙的胸7椎体骨折发生在2013年8月19日至2013年9月10日期间。上述期间既包括朱云龙在家中的2015年8月19日到8月25日就诊前，也包括在康慈医院处住院的2013年8月27日至2013年9月7日，还包括在第三人住院及门诊治疗的期间。也即，鉴定机构仅根据朱云龙症状的表象以及病案等送检资料，未排除朱云龙胸7椎体骨折发生在康慈医院处住院期间的可能。
且朱云龙在2013年8月25日至嘉兴一院门诊治疗时即主诉“右侧肢体无力、神志模糊6天”；入院记录“现病史”载明：朱云龙六天前在家中逐渐出现右侧肢体无力（因患者一个人居住，发病时具体诱因及前驱症状不详），右侧肢体能活动，但行走不稳，易向右侧倒；入院查体：四肢能活动，具体肌力检查不配合，但右侧肢体活动差于左侧，四肢肌张力正常；病人陪护通知单告知病人活动无力、步态不稳，有意外致伤可能；住院病人跌倒/坠床危险因子评分中载明“活动障碍、肢体偏瘫”。也就是说，朱云龙下肢在2013年8月25日到第三人门诊并住院时已出现无力、行走不稳等症状，在康慈医院处住院期间下肢状况加重。结合鉴定意见，一审法院无法排除朱云龙在康慈医院处住院前已受伤的可能。
至于2013年9月7日自康慈医院处出院后至第三人处门诊治疗确诊前，鉴定机构虽未明确排除该期间，然朱云龙自康慈医院处出院时已经瘫痪，且该期间朱云龙在第三人处门诊留观，朱云龙有家属陪护，也无证据显示有意外发生，该期间朱云龙发生骨折的可能性可以排除。
其次，关于康慈医院是否应承担责任。即使朱云龙在康慈医院处住院前已经受伤，根据康慈医院的病案材料，其对朱云龙的下肢肌体状况也未充分重视，按康慈医院之病案记载，朱云龙入院时其即发现朱云龙“双下肢肌力Ⅱ级”，但未在当天和朱云龙法定代理人朱某谈话时告知该情况，在有条件的情况下也一直未对朱云龙胸部作相应检查，甚至朱云龙持有的出院记录上“入院诊断”、“出院诊断”根本未记载“肌无力（原因待查）”。且根据肌力分级标准，肌力Ⅱ级的患者，仅可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行活动），康慈医院对朱云龙下肢肌力Ⅱ级的记载与证人等证明的朱云龙入院时基本尚能行走的事实不甚相符；康慈医院提供的病案“病程记录”中医生于9月2日10：30记载“经常坐着”、“双下肢肌力Ⅱ级”、“今改二级护理”，而“护理记录单”上9月2日9：03载明“经常坐着，走路不稳”，对朱云龙下肢肌力的描述也不相符；康慈医院提供的病案“病程记录”中医生于9月5日记载“今病人在椅子上坐不住，经常往下滑”、“双下肢肌力勉强到Ⅱ级”，然而“护理记录单”上唯独这一天没有任何护理记录，康慈医院也自认，病人病情恶化时应当随时记录，另外“出院记录”中又载明“朱云龙于9月6日出现双下肢肌力下降明显，勉强Ⅱ级”，而非“病程记录”中的9月5日。故即使此种情况下，朱云龙也已提供康慈医院有过错的初步证据，而康慈医院未能举证证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错，应当承担相应的不利后果。故康慈医院对朱云龙之损害后果应承担责任。
再次，关于第三人是否负有责任。朱云龙2013年8月25日至第三人处门诊并住院，因朱云龙精神障碍明显，无法配合检查及治疗，无法查明朱云龙肌力情况，第三人及时让其转院，并无过错。至于朱云龙自康慈医院处出院后已经瘫痪，也无证据显示第三人医疗行为有任何过错。故第三人无需承担责任。
综上，考虑到××人思维及行动具有不可确定性，经鉴定朱云龙致伤时间和致伤方式无法确定，康慈医院对朱云龙的损害后果又负有一定责任，综合确认康慈医院承担朱云龙损失50%的赔偿责任。
最后，关于朱云龙损失项目与数额问题。残疾赔偿金，根据本地司法实践，应为786852元（43714元/年×20年×90%）。定残前护理费，经计算为113元/天×581天=65653元。营养费，朱云龙主张的标准过高，一审法院按司法实践确定为900元/月×6月=5400元。后续医疗费100万元，朱云龙未向一审法院提交任何证据，故不予确认，朱云龙可待实际发生后凭据另行主张。交通费20000元，根据朱云龙病情、就诊时间及地点，酌情支持2000元。精神抚慰金1200000元，依法支持45000元。定残后护理费，考虑到朱云龙的年龄和目前的健康状况，确定先按5年的护理期计算，因朱云龙护理依赖程度为完全护理依赖，一审法院确认5年的后续护理费为41272元/年×5年=206360元，如之后仍有后续护理费用发生，朱云龙可另行再予主张。鉴定费1000元，没有有证据支持，不予确认。以上损失合计1111265元。由康慈医院赔偿朱云龙555632.50元（1111265元×50%），因其已预付朱云龙20000元，故尚需赔偿朱云龙535632.50元。对朱云龙超出部分的诉讼请求，不予支持。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、康慈医院于判决生效之日起十日内支付朱云龙535632.50元；二、驳回朱云龙其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费45759元，由朱云龙负担36603元（免交），由康慈医院负担9156元；康慈医院已支出的鉴定费1760元、鉴定出诊费2000元，由康慈医院负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
经审理，本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，嘉兴一院对朱云龙所作病程记录显示，朱云龙入院和出院时均呈“右侧巴氏症阳性”。
又查，康慈医院的医疗机构类别系××医院。2013年8月27日，康慈医院收治朱云龙的《非自愿住院治疗知情同意书》经朱某签字认可，该文件载明的治疗方案和目的为：控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高生活质量。
本院认为，根据胸片显示，朱云龙发生胸7椎体爆裂性骨折是在2013年8月19日至2013年9月10日这一期间，具体时间因鉴定机构认为已超出其鉴定能力范围故未能给出鉴定结论，故本院只能根据医院病历资料结合证人证言加以认定。根据嘉兴一院对朱云龙所作病程记录和护理记录单，朱云龙在8月25日和8月26日均能自行行走（病程记录：“8月25日21：00……自行下床到处走动……”；护理记录：“8月26日15：09……能自行行走……”），同时证人徐某、傅某在一审庭审中陈述，朱云龙在离开嘉兴一院那天还乱跑，入住康慈医院时尚能独立行走。说明其当时并无胸椎骨折伴压迫脊髓的明显症状。但该院病程记录又显示，朱云龙在入院和出院时均呈“右侧巴氏症阳性”，说明其神经系统在当时确已有损伤或病变，至于是哪个部位的神经损伤或病变，现已无法判断。康慈医院称朱云龙8月27日入院时双下肢肌力即已为二级，依据不足，亦与事实不符。在当日康慈医院对朱云龙家属朱某所作谈话记录中，只有“双足及双下肢水肿”的查体记载，并无肌力二级或者无法行走的表述。同时，从康慈医院对朱云龙所作护理记录单显示，多有朱云龙“坐于座位上”的表述，其中9月2日9：03记载“经常坐着，走路不稳”，也说明其在当时可以走动，只是不稳而已，不符合肌力二级的症状。朱云龙真正出现胸椎爆裂性骨折伴压迫脊髓的明显症状是在9月5日。当日康慈医院所作病程记录记载朱云龙“在椅子上坐不住，经常往下滑”。由此，不排除朱云龙胸七椎体爆裂性骨折发生在该院的可能性。考虑康慈医院作为特殊医疗机构，对患者承担的照顾和看护义务较普通医疗机构来得更大，因此，虽然朱云龙发生骨折的直接原因不明，但基于医护责任，康慈医院仍应承担部分赔偿责任。至于责任比例，因康慈医院系专业××医院，对精神疾病以外的伤病非属专业医疗机构，同时考虑朱云龙发生胸椎骨折的原因不明，故一审酌定由康慈医院承担50%的赔偿责任，并无不当，本院应予确认。朱云龙家属以康慈医院在出院病历上篡改信息，依法应推定康慈医院存在过错为由，主张康慈医院应承担全部赔偿责任，证据不足，本院不予支持。
有关嘉兴一院的责任问题，根据前述分析，朱云龙在嘉兴一院住院期间，并无胸椎爆裂性骨折伴压迫脊髓的症状，可以排除在嘉兴一院受伤的事实。在从康慈医院出院重新入住嘉兴一院后，嘉兴一院于次日建议其转上级医院就诊，在患者及家属拒绝后，予外科会诊、行胸椎正侧位片，期间的医疗行为亦不存在过错。一审认定嘉兴一院无需承担赔偿责任并无不当，二审予以确认。
有关赔偿项目及数额。残疾赔偿金依法应当根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级计算。朱云龙虽无业，但已经评定为二级伤残，一审法院酌定按上一年度城镇居民人均可支配收入为基数取90%，符合法律规定。后续医疗费因未实际发生，不予支持。营养费、交通费、精神抚慰金、定残后护理费等，一审法院已据本案实际情况酌定，并无不妥。
综上，朱云龙与康慈医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，朱云龙上诉部分22071元，由上诉人朱云龙负担，本院决定予以免交；嘉兴市康慈医院上诉部分3078元，由嘉兴市康慈医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘坤
审 判 员 倪勤
代理审判员 周倩
二〇一七年一月十六日
书 记 员 苏轶