河南省罗山县人民法院
刑 事 判 决 书
（2017）豫1521刑初207号
公诉机关罗山县人民检察院。
被告人张世来，男，1973年3月3日出生于河南省罗山县，汉族，大学文化，中共党员，原罗山县城镇居民基本医疗保险管理办公室主任，住罗山县。因涉嫌犯玩忽职守罪，2016年10月26日被罗山县人民检察院传唤到案；经罗山县人民检察院决定，2016年10月27日被罗山县公安局刑事拘留；经信阳市人民检察院批准，2016年11月8日被罗山县公安局执行逮捕。
辩护人方海平，河南保城律师事务所律师。
被告人陈铭，女，1984年3月24日出生于河南省罗山县，汉族，大学文化，原罗山县城镇居民基本医疗保险管理办公室副主任，住罗山县。因涉嫌犯玩忽职守罪，2016年11月2日被罗山县人民检察院取保候审；2017年6月13日被本院取保候审。
辩护人陈翔，浙江尚甬律师事务所律师。
罗山县人民检察院以罗检刑诉（2017）138号起诉书，指控被告人张世来、陈铭犯玩忽职守罪，于2017年6月6日向本院提起公诉。本院于同日立案，并依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。罗山县人民检察院指派检察员刘琼出庭支持公诉，被告人张世来及其辩护人方海平、被告人陈铭及其辩护人陈翔到庭参加诉讼。现已审理终结。
罗山县人民检察院指控：罗山县社保局城镇居民医疗保险办公室负责罗山县城镇居民基本医疗保险征缴、审核、报销工作。根据相关文件要求，对城镇居民基本医疗保险的管理，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。对于长期异地居住的参保人员，应按照要求认真填写《河南省信阳市医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，异地住院的，参保人员（或家属）应在三日内将所住医院科室、床位及科室电话告知医保中心，以便登记、核查。报销后的费用，参保居民凭身份证转入个人银行账号。罗山县城镇居民医保办初审人员利用管理上的漏洞，在审核患者转院转诊的医疗保险费用时，没有核查患者是否在医保办备案，没有落实住院审批、报告制度，没有认真核对是否是患者本人的银行账号，团伙作案，以审核报销虚假病历的方式骗取城镇居民医疗保险基金6366638.83元。被告人张世来在任罗山县社保局城镇居民医疗保险办公室主任期间，全面负责罗山县城镇居民医保办工作，并负责终审签批是否同意报销工作。被告人张世来不认真履行自己的职责，没有安排初审人员对上述备案表、住院审批、报告程序、是否是患者本人的银行账号进行审核，在终审转院转诊患者的医疗保险费用时，没有发现初审人员提供的虚假病历，没有核查患者是否在医保办备案，没有认真核对患者的银行账号，导致初审人员利用管理漏洞套取城镇居民医疗保险基金6366638.83元，给国家造成重大损失。被告人陈铭在任罗山县社保局城镇居民医疗保险办公室副主任期间，负责医疗保险费用的复核工作。被告人陈铭在复核时不认真履行自己的职责，没有认真落实转院转诊登记、备案手续，没有核查患者是否在医保办备案，没有发现初审人员提供的虚假病历，导致初审人员利用管理漏洞套取城镇居民医疗保险基金3120621.83元，给国家造成重大损失。上述事实，公诉机关提交了相应证据予以证实。据此，公诉机关认为被告人张世来、陈铭的行为均已构成玩忽职守罪，请求依法判处。
被告人张世来对公诉机关指控的犯罪事实和罪名均无异议。其辩称，涉案的医疗保险基金被骗系其自查中发现，其积极追赃，配合调查，有立功表现，且系初犯，请求从轻处罚。
被告人张世来的辩护人辩称，造成国家医保基金被骗是该单位内外部人员勾结利用管理漏洞、城镇居民医保报销没有实行异地联网结算、仅凭肉眼无法识别相关票据真假等多种原因造成的，被告人张世来具有自首情节，在其任医保办主任之前医保报销即是按现行模式进行的，目的是为了方便群众，主观过错较小，且犯罪情节较轻，建议对张世来判处非监禁刑。
被告人陈铭对公诉机关指控的犯罪事实和罪名均无异议，其辩称，涉案的医疗保险基金被骗系其先发现并向领导报告的，其配合侦查机关调查，请求从轻处罚。
被告人陈铭的辩护人辩称，被告人陈铭具有重大立功、自首情节；医保办主要领导考虑到方便群众，对转院转诊、异地就医没有要求本单位工作人员严格按照相关规章制度执行才导致相关人员利用管理漏洞骗取医保基金；其不具备核实票据真假的职责和能力，主观恶性小，再犯的可能性小，且其现在怀孕，请求对陈铭免予刑事处罚。
经审理查明：罗山县城镇居民基本医疗保险管理办公室（以下简称“医保办”）系2008年8月份成立的隶属于罗山县人力资源和社会保障局管理的事业单位，其主要职责是落实城镇居民基本医疗保险政策；办理参保人员的审核登记，负责保险费的征收和筹措；负责保险费的管理和审核支付工作等。根据相关文件要求，对城镇居民基本医疗保险的管理，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；对于长期异地居住的参保人员，应按照要求认真填写《河南省信阳市医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，报医保中心备案；异地住院的，参保人员（或家属）应在三日内将所住医院科室、床位及科室电话告知医保中心，以便登记、核查；报销后的费用，参保居民凭身份证转入个人银行账号；城镇居民原则上不办理异地安置就医手续。被告人张世来自2013年4月份至案发时任医保办主任，负责医保办全面工作，并负责终审签批是否同意报销工作；被告人陈铭自2013年3月份至案发时任医保办副主任，除办理医疗保险费用的少部分初审工作外，自2016年3月底开始负责医疗保险费用的复核工作。张世来在患者转院转诊医疗保险费报销过程中，没有要求并监督初审、复核人员严格按照上述相关规定对患者的备案表、住院审批、报告程序、是否是患者本人的银行账号等进行审核，在终审转院转诊患者的医疗保险费用时，没有发现他人提供的虚假病历，没有核查患者是否在医保办备案，没有认真核对患者的银行账号，导致本单位工作人员郭伟（另案处理）等人利用管理漏洞，自2014年6月份至2016年7月份套取城镇居民医疗保险基金6318690.36元；其中，陈铭参与初审、复核数额为3072673.36元。2016年8月，郭伟等人向医保办对公账户退还赃款283729元。
另查明，2016年4月份、7月份，被告人陈铭就工作中发现的可能有人套取城镇居民医疗保险基金的问题向被告人张世来作了汇报；2016年8月上旬，张世来到相关医院进行调查核实；2016年8月26日，张世来与罗山县人力资源和社会保障局领导一起到罗山县人民检察院就有人套取城镇居民医疗保险基金的问题报案后，罗山县人民检察院在办理该案的过程中，发现了张世来、陈铭涉嫌玩忽职守犯罪的案件线索，于2016年9月12日进行初查。2016年10月24日，经电话通知，张世来到罗山县人民检察院接受第一次询问，并如实供述了自己的犯罪事实；2016年10月25日，罗山县人民检察院决定对张世来、陈铭以涉嫌玩忽职守犯罪立案侦查。2016年10月26日，经电话通知，张世来自动到罗山县人民检察院接受第一次讯问；因涉嫌犯玩忽职守罪，张世来于2016年10月27日被刑事拘留。2016年11月2日，陈铭自动到罗山县人民检察院投案，并如实供述了自己的犯罪事实。2017年6月17日，经罗山县妇幼保健医院检查，陈铭怀孕19周左右。
上述事实，有公诉机关提交，并经法庭质证、认证的下列证据予以证实：
1、证人余某2016年10月19日证言：我们平时就是按照张世来主任的要求开展工作，张主任咋样安排，我们就咋样搞，我从来没有见到具体文件，平时我们也存在着有些材料不能审核通过，但是张主任给我们说可以搞，我们就按照张主任要求审核通过。我们平时依据信阳市下发的有关城镇职工和城镇居民方面的文件开展工作，因为城镇居民医保方面的文件较少，所以我们主要参照城镇职工医保的有关文件开展工作，我们平时主要协助人员参保、享受城镇居民各种医疗待遇，比如说门诊慢性病、门诊统筹、住院费用结算、生育报销、大额医疗费用、意外伤害、定点医疗机构审核和监督管理等。我和付某是一起来医保办上班的，是老同事手把手地教我们，我只知道有文件，但我们并没见到过文件或者学习过文件，单位也没有对我们新进人员组织学习。城镇居民医疗保险的报销程序首先是报销人员到窗口提供患者的药费和参保信息材料。我们审查患者是否参保，初审人员审核药费材料，然后由报销人员拿我们和报销人员都签名的报销清单，到陈铭副主任处进行复核并盖章。再到张世来主任处签字，再由报销人员将全套材料带到会计刘某处登记银行账号。张世来和陈铭没有对报销病历的真实性向我们提出要求，我们对材料的真实性不审核，在我上班后从来没有人让我们对材料的真实性进行审核，我们只看材料是否齐全，并不审核真实性。审核后，没有向领导汇报，除非是遇到疑问的时候，我们向张世来、陈铭汇报怎么处理，因为材料最终都是要到张主任手中的，所以我们平时审核后不向领导汇报。如果不是本人来报销的，我从来没对这方面审核过，也没有人要求我怎么审核，只要根据病历中的身份证号码在系统上查询是否参保，非本人来报销的人员在报销单据上签字并注明与患者的关系就可以报销了，我们没有要求提供本人和来办理报销人的证明材料。在今年8月份，我们出了事之后，非本人也可以来报销，但是需要提供患者本人的身份证原件和患者本人的中国银行卡。2016年4月份，我在录入城镇居民医疗保险系统时，发现一名叫严国强的病人，他两次住院时间有重复的地方，一个是在北京住院，一个是在河南住院。我先向陈铭副主任汇报，陈铭和我翻出病历，怀疑这两个病历其中有假的，我和陈铭一起向张世来汇报，张主任当时给我们说这件事他自己调查，让我们不要在外边声张。2016年7月份的报销工作结束后，张主任发现我和付某审核的单据异地比较多，听主任说把这些材料拿到当地医院进行调查，张主任调查回来后，告诉我们这些材料都是假的。2016年我审核的假病历都是郭伟提供给我的，我当时并不知道这些病历是假的，也不知道她是从哪儿弄来假病历。我不知道我在2015年审核的病历是假的。主任外出调查回来的当天下午三、四点，郭伟喊我和付某一块去主任家了解情况，下午五点左右，郭伟喊我和付某在主任家门口见面，我们三个都来了。我每次帮郭伟审核假病历，审核后将假病历给郭伟了，之后的事我就不知道了，我也没有得到报销款，也不知道患者是否得到报销款。我只是帮郭伟审核这些假病历时得到了一些好处费，大概有一万九千多元，这些钱都被我用于平时生活开支和出门旅游了。我和张世来、陈铭没有经济往来，我没有收到郭伟买的东西。
2、证人付某2016年10月19日证言：我2014年调到医保办负责报销药费的初审工作。我们对报销的真实性不审核，领导也没要求过，只要求我们看材料是否齐全，不审核真实性。我们平时审核后不向领导汇报，领导也没安排过。2016年7月底后，张主任外出调查回来后，告诉我们2015年、2016年假病历的这些材料都是假的，这些材料主要是我和余某初审的。2015、2016年我审核的假病历都是郭伟提供给我的，我当时并不知道这些病历是假的，不知道她是从哪儿弄来假病历的。直到我们主任外出调查回来后，我才知道这些病历是假的。我每次帮郭伟审核假病历，审核后的假病历有的交给郭伟了，有的交给拿来报销的人了，之后的事我就不知道了，我也没有得到报销款，我只是帮郭伟审核这些假病历时得到了一些好处费，大概有两万八千多元，这些钱都被我用于平时生活开支了。
3、证人刘某2016年11月1日证言：我是医保办的出纳，负责患者的银行卡登记，医保基金征缴、支出，办公经费、工资发放等工作。初审人员一是查看患者是否参保；二是对病人提供的材料进行全面审核，包括材料的真实性；三是按照政策文件的要求进行审核，如药品分类、报销比例等。没有要求初审人员对报销人员的身份信息进行审核。陈铭的复核岗位设立的比较晚，大概是今年的三月份，张主任在开会时让我出去刻一个复核待遇专用章，由陈铭保管，让陈铭负责复核工作，复核应对初审人员的审核结果进行全面复核（初审人员初审的报销比例、起付标准是否正确、药费是否扣到位、材料是否真实、齐全等），总之复核工作应该比初审工作审核的更细、更严格。我没有私自刻一个复核章，我也没听说其他人说过有这样的事。张主任在初审人员、复核人员签字盖章后，就在报销单据是签是自己的名字。对登记患者的身份信息和银行卡，以前张主任没有要求过，从今年七月份开始，张主任要求我尽量登记患者本人的身份证和银行卡信息。我在张主任要求我执行登记患者本人的身份证和银行卡信息规定的当月没有很好的落实，但我在8月份很好的落实了。张主任没来我这看我是否落实登记患者的身份信息和银行卡。对患者报销手续的真实性进行初审、复核，我们单位没有提出具体的方法、措施，如何初审、复核报销手续的真实性，因为我们肉眼无法辨别报销手续的真假，我们就是凭工作经验来辨别的。我们在初审、复核时，对转诊转院患者提供的转诊手续、暂居证和居住证明的真实性，只要这些手续上都加盖有公章，初审、复核人员就认为是真实的，没有采取其他方法对真实性进行核实。我登记患者本人的银行卡也是个得罪人的活，有的时候碍于情面，别人提供代办人的银行卡，我也给他们登记了。我们医保办没有建立内部审计制度。我知道基金监督股对我们基金管理进行监管，还有财政局的社会保险股，我每个月去他们那报账，我不知道他们是否对我们有监管职责，他们从来没有到我单位监督监管，甚至我们向财政局申报预拨医疗费用时，他们财政局的内部手续都是我自己去跑的。我们单位人员出现骗取医保基金这种现象，因为管理太松了，对于审核这一块工作，我们系统软件提供的功能很全，我们没有用完这些功能（比如说我们没有将药品目录录进去，没有让系统自动分类，实际上还是我们自己手动分类），第二个原因是熟人打招呼太多，第三是因为老百姓太刁难，我们害怕他们上访，第四是和我们自身素质有关。
4、证人周某2016年10月30日证言：我是2013年4月份左右到城镇居民医保办工作的。我负责会计对账、制定预决算报表、做凭证等工作。陈铭作为复核岗位，我不清楚她是否有甄别报销费用的真假的职责，我不清楚领导是否要求进行真实性审核，但我认为按照文件和工作职责，复核时应该对报销费用的真实性进行审核。对于在外地居住患者的报销，正常情况下，应该办理转诊手续，如果在外回不来（探亲或临时居住）的情况下，按照文件规定，患者给我们打个电话，进行备案登记，其他的按照正常手续办理。出事之前，我们也有进行备案登记过，但没有进行电话登记。非本人来报销的，以前张主任开会时也要求过出示报销人及本人身份证和银行卡，但之后因为张主任没有分配具体是谁负责这项工作，加上条件限制，最后这个规定不了了之了。2016年8月2日张主任外出调查回来后，说外出调查的报销费用发现有假的，他要求初审人员承认错误、负责退款，之后张主任对审核过假病历的工作人员进行逐个谈话。这些假病历是怎么来的我不知道，我估计张主任当时应该不知道这个情况。出现这些情况，一是对于转院转诊，我们没有按照制度办理，只要求提供暂居证或居住证明来办理就行了，二是不是本人来报销的，我们也没要求提供患者本人的银行卡和身份证等。2014年，周口审计局代表国家审计我们时，提出要求设立复核岗位，我们没有落实这个整改问题，城镇职工设的有复核岗位，当时我向张主任提了这个事，但是当时张主任没有安排下来具体负责人员，直到今年3月份才设立复核岗位。关于提供患者本人的银行卡和身份证，我和陈铭当时向张主任提出过这个问题，但张主任当时说城镇居民流动量比较大，有些身患残疾、重病的患者不方便办理手续，我们工作时间（朝九晚五）对于乡镇患者来说不是很方便，没有具体人员负责办理这项工作。
5、证人韩某2016年11月3日证言：2016年3月份左右，我因为年纪比较大，只负责一些政策宣传、维持工作秩序方面的工作。好像是今年5月份左右，审计部门提出我们需要设置复核岗位，我们才设置复核岗位，由陈铭负责。按照规定审核人员应该审核报销费用的真实性，领导也没有要求对报销费用的真实性进行审核，事实上审核人员用肉眼也无法辨别报销费用的真实性，单位也没有制定具体的措施方法辨别报销费用的真实性。张主任平时就是对他们要求好好审核，有时开会强调一下工作纪律。对于在外地居住患者的报销，没有什么别的要求，和正常报销程序一样，对于在外地居住或者打工的患者，只要有当地的暂居证或者当地居委会的居住证明就行了。我们领导在开会时要求出具本人的银行卡复印件和身份证复印件，实际上是不是按照这样操作的，我不清楚，我也没有看到领导监督落实。对于转院转诊的，正常情况下是由医生填写转诊转院申请表，由负责的主治医生和分管院长签字，加盖医院医保科或住院部的公章后，报我们医保办审批，我们签字、备案。对于在外地打工人员，张主任要求患者提供在当地的暂居证或居住证明，按照正常报销的程序来。2015年5月21日全体工作人员会议上，记录的城镇居民医疗保险办公室设立专职监督员，由我牵头负责，成员有余某和徐绍威，主要职责是对内部基金使用进行监督，这个组织的成立，我没有印象，因为我们也没有开展这项工作，领导也没有安排具体工作，这些年来基金的收支情况我一点也不清楚，领导也不让我们知道。
6、证人胡某2016年11月11日证言：我平时工作就是协助曾庆峰开展局里中心工作，还有就是督导包片乡镇（周党镇）医保费用征缴。我们单位从来没有组织培训学习过，医保办的新进人员就是跟着老同事学习业务工作。我们每年和城镇居民医保办开会一两次，包括年终总结会，平时就是为了迎接上级单位检查，我和分管领导曾庆峰提前去医保办部署准备工作。审核人员对报销费用的真实肯定要审核，我不知道医保办工作人员是否采取有效措施审核报销的真实性。如果真有不便，提供代办人的银行卡的，需要提供代办人和患者本人的关系证明，平时我给张世来要求他们医保办工作人员严格按照政策文件执行。张世来他们对于在外打工的患者，只要提供暂居证和居住证明就可以报销，医保办成立以来一直就是这样操作的。今年8月份，曾庆峰给我打电话，他说医保的工作人员郭伟等人以假发票、假病历套取医保基金，已将这事移交检察院了，其他情况我不清楚。医保办的系统不能和外地医院联网结算，是政策的弊端，内部工作人员内部勾结、防不胜防、欺上瞒下。
7、证人王某2016年11月9日证言：基金监督股是县人社局的内设股室，只有我一个人，平时负责基金报表、年终预算工作，以及配合各级部门的检查工作。2015年，我任罗山县定远乡银山村第一书记，我没有交接基金监督股的工作，局里也没安排我这基金监督方面的工作。我们没有对医保办开展具体的工作，我们就是宏观的对其医保基金进行管理，看其关于基金方面的财务手续是否齐全，领导是否签字等，其具体的业务我们没有介入。我任定远乡银山村第一书记后，周某每月还会向我们基金监督股提供报表，我闲的时候也会查看报表。在对医保办进行监督检查时没有发现套取骗取城镇参保居民医疗基金的问题。
8、证人彭某2016年11月11日证言：罗山县财政局社保股针对财政专户管理的城镇居民医疗保险基金，医保办自己设立了2个账户，一个是收入户（征缴的医疗保险基金，每月月底清零缴入财政专户）、一个是支出户（只接受财政专户拨入的资金，从支出户兑付享受医保人员的待遇），每月城镇居民医保办财务人员给我们提供他们的用款计划（有一个申请报告，报告后附医疗保险基金支出项目），由医保办主任张世来、分管领导都签字后，加盖城镇居民医保办的公章，报到我们社保股，由刘梦审核后附来文处理笺并加盖社保股的公章，刘梦再报给我审核签字，我签字后报分管局长徐琳签字审批，我们根据财政专户里城镇居民医保基金的结余情况和城镇居民医保支出户的结余情况，拨付到城镇居民医保办支出户上，由医保办按规定使用。社保股没有单独对医保办进行检查。我们是以查看报表的形式对城镇居民医保基金进行监督检查的，我们在报表上可以看到医保基金的收入情况、使用情况以及结余情况，报表基本上都是周某报给我们的，除此外我们股室再没有采取其他的方式对罗山县城镇居民医保基金进行监督检查。对医保办进行监督检查时没有发现套取骗取城镇参保居民医疗基金的问题。医保办出现问题后，根据相关的文件，我认为我们社保股不存在失误的地方。
9、被告人张世来2016年8月26日报案笔录在卷，证明张世来到罗山县人民检察院代表单位报案，经初步查证罗山县人寿保险公司业务员李军2016年3月至7月期间，以他人的名义前后14次报销医疗费近50万元，怀疑这里面存在内外勾结的情况存在。
10、被告人张世来2016年10月24日供述：我2013年2月任罗山县城镇居民基本医疗保险办公室主任,医保办属于罗山县人力资源和社会保障局的二级机构，主任是我，负责全面工作和参保城镇居民医疗保险费用报销的签审工作；副主任兼会计周某分管财务；副主任韩某因为年纪比较大，负责一些政策解释、工作协调方面的工作；陈铭负责分管审核工作。我们每月报销时间是11号至20号，城镇居民医疗保险的报销程序，首先是报销人员（患者本人或者亲属）到我们窗口提供患者的药费报销手续（医疗保险本、住院病历、出院证、费用清单、有效发票、长期、短期医嘱，若是外转的，需提供转诊转院证明或者居住证明）和参保信息，初审人员审查患者是否在城镇居民参保，审核药费材料，审核完毕后由报销人员拿着初审人员给他开的报销清单，初审人员和报销人员在清单上都签字后，由报销人员送到陈铭那进行复核，陈铭复核完后加盖复核章，由报销人员将材料带到我这最终签字审批，我签字审批后报销人员将全套材料带到出纳刘某那登记身份信息和银行账号。我看初审人员、复核人员签字盖章后，就在报销单据上签上我的名字，因为有时报销的单子比较多，我不可能一一仔细地审，再加上我比较信任我们的工作人员，他们签字盖章后我就签字了。初审人员要对材料的真实性进行审核，我在会上也对初审人员讲过。陈铭复核不只审核手续是否齐全，还应审核药费材料的真实性。这个事出现后，我承认我们管理上存在漏洞，一是在转院转诊上，初审人员钻了空子，提供居住证明就可报销，另一个是初审人员钻了不是病人银行卡的空子。我都要求了，但没有监督到位。
其2016年10月26日供述：医保办主要负责落实城镇居民医保方面的政策的落实、协助人员参保缴费、登记、待遇审核、支付，实际工作中还有对两定单位的监督管理工作等。我们依据的是信阳市人民政府下发的[2008]64号文件《信阳市城镇居民医疗保险暂行规定》，还有一个信阳市劳动和社会保障局关于印发信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则等七个文件。陈铭负责分管复核工作，也参与具体审核工作；余某、付某、郭伟、徐绍威、方超、周莉负责审核工作；刘某是出纳，协助周某负责财务工作。我负责医保办的全面工作，组织落实城镇居民医保有关文件的执行，制定和落实内部管理规章制度，完成领导（包括县人社局领导和市医保办领导）交办的其他任务。由初审人员审核报销药费手续，一是审核报销手续真实性，二是审核报销的材料是否齐全，齐全后按照药品目录（三个目录）进行分类审核。实际工作中，初审人员首先查看患者是否参保，其次对病人提供的材料进行全面审核，包括审核材料的真实性，三是按照政策文件要求进行审核，如药品分类、报销比例等。我没有要求初审人员对报销人员的身份信息进行审核，我签审后由财务上审核报销人员的身份信息和银行账号。我在开会时让刘某刻一个复核待遇专用章，由陈铭保管，让陈铭负责复核工作。复核应对初审人员的审核结果进行全面复核（初审人员初审的报销比例、起付标准是否正确、药费是否扣到位、材料是否真实、齐全等）。我看初审人员、复核人员签字盖章后，我就在报销单据上签上我的名字，因为有时他们拿来的报销单子比较多，我不可能一一仔细地审核，所以我看有初审人员和复核人员签字盖章后就签字了。我要求财务上要留存患者本人或代办人的身份证和银行卡复印件，但没有落实到位。我们没有提出具体的方法、措施去如何初审、复核报销手续的真实性，我们就是凭工作经验。正常转诊转院的条件是由于条件和技术所限，转往市、省和省外医院，正常情况下是由患者填写转诊转院审批表，由负责的主治医生和分管院长签字，加盖医院医保科或住院部的公章后，报我们医保办审批、签字、备案。初审、复核转诊转院患者提供的转院转诊手续及暂居证或居住证明这些手续，因为这些手续都加盖有公章，就认为是真实，没有采取其他方法和措施对其真实性进行核实。为了确保城镇居民基本医疗保险基金的安全，我们医保办制定的有内部控制的管理和监督制度，主要内容包括信息系统控制、业务运行控制、基金财务控制、组织机构控制。当时成立的有内部监督领导小组，组长是我，副组长是几个副主任，成员是其他工作人员。我们制定的有财务管理制度、内部监督制度（内容有抽查验证参保人数缴费金额是否准确，抽查缴费原始资料、待遇资料，验证医疗保险待遇计发标准的准确性，抽查医疗保险的基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的合理性）、医疗费用结算管理制度（主要内容有初审时要认真核对身份，严格审验发票，费用明细清单等凭证的完整性和真实性，结算结果要有相关人员的签字后再报财务室报销）。上述制度我们制定了，我落实的不到位，监管的不到位，但因为有三个副主任负责落实上述制度，我平时也没有那么多精力负责这个事了。我们医保办没有建立内部审计制度，平时以口头汇报和报表的形式向人社局分管领导进行汇报，以报表的形式向财政局进行汇报，以报表和总结的形式向市医保办进行汇报。我们每月以报表的方式向财政局社保股、人社局的基金监督股和局里的分管、主管领导、市医保中心和市人社局基金监督科上报基金的收支、余额情况。我们基金收支管理上也是通过报表向县人社局汇报，每年年底我们将基金收支情况和存在的问题向人社局领导口头汇报。人社局除了分管领导外，还有就是基金监督股对我们基金管理进行监管，财政局社会保险股对我们基金进行监督。2016年5月份，有个叫严国强的病人在登录新系统（系统当时刚刚更换）时登录不上，经查会计凭证发现他在同一时间段在两个医院住过院，我有点怀疑，我打电话到省人民医院查询真假，省医院没有配合，加上我那段时间工作比较忙，就把这件事搁一边了。2016年7月底报销结束后，陈铭在复核一个病历的时候，发现患者住院时间不长、病情不重，但费用较高，给我汇报了，我当时说这事有点嫌疑，要给领导汇报。8月1日，我分别向我局领导汇报，我要求出去调查，领导同意了。我是8月2日晚上出去调查。我调查了10个人，均为假病历。8月6日晚上，郭伟和余某到我家楼下等着我，我给他俩说这些病历都是假的，并问他俩到底有没有参与这个事，他俩不承认。在这之前，从每个月的医疗保险基金的支付情况来看，我没有发现异常。医保办的工作人员，基本上每一个人都找过我签字审批过，其中找我签字比较多的有余某、刘某和付某。外部人员有我局的石峰，其他的我记不清了。我和这些人员没有直接的现金往来。医保办的资金在中国银行设有2个专用账户，一个收入账户，一个支出账户，我们每月收入存入我们的收入账户，月底转入财政专户，我们每月向财政局打申请拨付资金报告，钱由财政专户打到我们的支出专户。每个月由出纳刘某根据根据上个月的支出情况，拟定下个月的支出数额，向财政局打报告，我盖章后报分管领导那签署意见，再报财政局社保股，社保股附笺，经财政局分管领导签字后，到国库开转账支票给银行，银行将钱由财政专户转入我们的支出账户，财政局的内部手续也是刘某自己跑的。对于我单位出现内部人员相互勾结、骗取医保基金这种现象，是由我们内部工作人员和保险公司工作人员内外勾结造成的，也有客观原因，就是系统不能联网结算。我管理不善，跟踪监督、落实不到位，基于对同志们的信任，我只是形式签审，没仔细看这签批了。
其2016年10月28日自书的情况说明在卷，内容与其2016年10月26日供述基本一致。
其2016年11月8日供述：市里要求设立复核岗位，目的是对初审进行复核，对他们申报的材料完整性、真实性进行复核，我安排陈铭负责。我们只有一个复核章，一直由陈铭保管。有人对我说刘某又刻了一枚复核章，我只是听说，但没有证实。
其2017年1月18日供述：2016年市医保中心下发一本《规章制度汇编》，副主任和主任是人手一本，其他人员两人（办公桌相对的两个工作人员）一本，这本制度汇编我看过，我也要求其他工作人员翻阅学习。我们工作基本上按照这个汇编执行的。我要求他们审核报销人员身份的真假。提供患者本人的银行卡在市里开会之前我在单位会议上就对财务上要求过，需要提供患者本人的银行卡，但是考虑到中国银行网点太少，我们也允许提供代办人的银行账号。2016年元月6号，市里开会要求过，以后报销必须提供患者本人的银行卡，我回来后传达会议精神，要求财务按规定执行，但考虑实际情况我要求还可以提供代办人的银行卡。直到2016年8月份，我们医保办对于不是患者本人的银行卡，我们不予受理，但仍有个别例外情况（儿童以及行动不便的患者）。对转诊转院和在外地居住、打工的患者的药费报销，暂行规定原则上要求办理转院转诊手续，对于在外地居住或打工的患者，他们在外地突发疾病，要求他们回来办理转院转诊手续也不现实，我们开会研究同意在外地居住或打工的患者提供正常报销的材料以及在当地的暂居证或居住证明就可报销，我们主要考虑的是方便群众，就没有要求患者按照文件及时补办转诊转院手续。正常转诊转院的条件是由于条件和技术所限，转往市、省和省外医院，正常情况下是由患者填写转诊转院审批表，由负责的主治医生和分管院长签字，加盖医院医保科或住院部的公章后，报我们医保办审批，由陈铭负责签字、备案，再由患者拿到外地就诊医院加章。对于在外打工的患者提供暂居证和居住证明报销，没有文件规定，我们当时这么做主要是方便群众，因为城镇居民在外打工的人数比较多，这是我们医保办全体人员一起开会讨论研究决定的。城镇居民原则上不办理长期异地居住的患者就医报销手续，因为我们也不知道患者是否在外地长期居住或打工，如果真要报销，就要求患者提供暂居证和居住证明，或者及时补办转诊转院手续。我们要求审核到位，对于参保信息不全的，我们要求乡镇将参保信息补齐，我们杜绝现金支票支付现象，逐步整改转诊手续审批不全的问题。
其2017年当庭供述：2016年4月底5月初，陈铭向我汇报过严国强的事，我们就着手调查，但省人民医院不配合；陈铭也汇报过小病花大钱的情况。
11、被告人陈铭2016年10月24日供述：我2013年3月份任医保办副主任至今，2016年3月之前负责初审工作，3月之后负责复核工作。医保办主任张世来负责全面工作和终审工作，副主任兼会计周某负责财务，余某、付某、方超、徐绍威负责初审等，郭伟负责意外伤害和生育保险的报销工作，刘某是出纳。我们平时依据信阳市下发的有关城镇职工和居民方面的文件开展工作。我复核是看病历复印件、发票、转诊证明、出院证明、用药诊疗初审是否合理，不合理的，我让初审人员重新审核，合理的我就在报销结算单上盖城镇居民待遇复核专用章，然后交给张主任签字。我对材料的真实性不审核，一般是看一下药费材料，但我分辨不了材料的真假，领导也没要求我进行真实性审核，只要求我们看材料是否齐全。张主任对我复核没提出要求，对审核报销费用的真实性没提出要求。对在外地居住患者的报销的审核和正常报销程序一样，只要求有当地的暂居证或当地居委会证明就行了。对不是本人来报销的，在复核上也没特别要求，在出事之前，有一次开会，张主任对我讲过非本人报销的，需提供代办人的身份证复印件，没有要求是否提供患者本人的银行卡，出事之后才要求非本人来报销的，要提供患者的身份证原件和本人的中国银行卡。2016年7月报销的时候，我复核时发现当月的大单子大部分都是余某审核的，我对张主任说这里可能的问题，要加强管理。7月21日，张主任将余某和付某审核的7月份的单子拿出来放在一起，觉得有问题，就决定外出调查的。我不知道这些假病历是怎么来的。这些假病历在出事之前张主任应该不知道，后来大家都知道了。对于出现这种现象，一方面是我们管理上存在漏洞，有关规定我们没很好地执行，另一方面我作为复核人员，没有对真实性进行审核，没有发现这些虚假的病历，复核工作是个关键程序，出事这个事，是我工作失职。
其2016年11月2日第一次供述：我来投案自首，主要是讲一下我们单位内部职工骗取城镇居民医保基金的具体情况。今年3月份以来，我负责复核工作，有不到位的地方，出现这样的结果我有一定的责任。2016年3月份我接手医保的复核工作，张主任只是要求刻一个复核章放我这里，让我负责复核工作，并没提出具体要求。2016年4月份，我和余某发现一起套取医疗保险基金的情况上报给张主任，但他没有重视，只说省医院不给查，只有等他外出调查，这事后来也没解决。7月20日，我给张主任说这个月大部分的大单子都是余某审核的，估计有问题。第二天，张主任将余某和付某审核的7月的单子全拿来放在一起，也觉得有些问题，就决定外出调查。8月8日张主任说局里有人给他打电话说假手续上的待遇复核专用章是假的，怀疑有人刻了个假的复核章。之后我听刘某说假复核章肯定有一个，但不是他刻的。我作为复核人员，这个事肯定多少要负一些责任，但我不知道是否构成犯罪。
其2016年11月2日第二次供述：我肯定要对报销费用的真实性进行审核，但确实难分辨真假，我一般会看一下药费材料，比较明显的假报销费用能看出来，一般是通过病种、用药辨别真假。对于审核报销材料的真实性，医保办没有具体的措施方法。
其2016年11月2日自书的情况说明在卷，内容与其当日的两次供述基本一致。
其2017年2月4日供述：2016年3月份，张主任对我说，医保办一直没有按照上级要求开展复核工作，张主任就让我负责复核工作，他让刘某出去刻了一个复核章，由我保管，张主任其他的没说什么。张主任当时对我的复核岗位也没提出什么要求，他对于复核报销费用的真实性也没有要求。对于本地转外地医院就医的患者，需要在本地医院开具转诊转院证明，拿到我们医保办登记，我们加盖转诊转院章，患者就可以在外住院了，回来后患者就可以正常报销。对于在外地居住的患者，只需提供暂居证或者当地居委会的居住证明就可以报销了，这个办法是谁决定的我不清楚。文件上规定本地医院转外地医院就医的患者需办理转诊转院证明，对于在外居住的患者报销，文件上没有具体规定，只是规定原则上不予办理异地安置手续。对于长期在外地居住患者的报销，文件上规定原则上不予办理。但实际上因为城镇职工有异地安置就医手续，我们城镇居民没有，所以实际上我们都是按照转诊转院的报销程序办理的，需要患者提供暂居证或居住证明就行了。患者提供的暂居证或居住证明，这一块我们没有审核过。不是本人来报销的，文件上也没有特殊规定，如果是我审核代办人来报销，我要求代办人提供本人的身份证或者户口本，但是城镇居民医保代办人来报销的情况比较多。张主任对于代办人来报销这一方面没啥要求。但是对于银行卡方面，他开会强调报销款必须打到患者本人或者代办人的银行卡，不允许打到第三方的银行卡里。非本人来报销的，张主任只是要求财务上留存代办人的身份证复印件，其他的没啥要求。对于转院转诊的，我们有个转院转诊管理办法，对于本地医院不能治疗的，由本地医院开具转诊转院证明，拿到我们这备案，我们有一个转诊登记表，并编的有号，一般是患者填完登记表后，进行转院转诊，如有突发情况，患者可以事后补转诊手续。对于医保办发生这种事，我认为这是多种原因造成的，首先我认为工作人员素质参差不齐，这些初审人员胆大妄为；二是我们单位管理不善、制度混乱、领导的监督监管不到位；三是各个环节存在着工作把关不严的问题，包括初审、复核、终审和财务环节等。检察机关委托西南政法大学司法鉴定中心对在报销单据上加盖的复核待遇专用章和我保管的复核待遇专用章是否是同一枚印章进行的司法鉴定，鉴定的124份材料中，有108份是同一枚印章加盖的，另外16份是倾向于同一枚印章加盖的结论，我暂时没有意见。
12、2007年7月10日国发[2007]20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》在卷。
13、2007年10月7日豫政[2007]68号《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》在卷。
14、1999年6月15日财社字[1999]60号《财政部、劳动和社会保障部关于印发〈社会保障基金财务制度〉的通知》在卷。
15、2008年7月17日信政[2008]64号《信阳市人民政府关于印发信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》在卷。
16、2008年7月17日信劳社发[2008]10号《信阳市劳动和社会保障局关于印发信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则等七个文件的通知》、《信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》、《信阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》在卷。
17、《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》在卷。
18、2000年9月26日信劳[2000]40号《关于印发信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则等九个配套管理办法的通知》在卷。
19、2005年6月24日信阳市社会医疗保险中心信医险[2005]30号《关于重申长期异地居住参保人员住院管理规定的通知》在卷。
20、2015年城镇居民电话转诊登记表在卷。
21、西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书在卷，证明罗山县人民检察院送检的标称2016年3月至7月108份《罗山县城镇居民基本医疗保险报销审批表》、《基本医疗保险费用报销单据》上的“罗山县城镇居民医疗保险待遇复核专用章”红色印文（即检材印文1—64、74、77-95、99、101-124）与供检的“罗山县城镇居民医疗保险待遇复核专用章”实验样本印文是同一枚印章所盖。送检的另16份检材印文（65-73、75、76、93、96-98、100）因盖印时形成的局部缺陷，倾向认定检材上“罗山县城镇居民医疗保险待遇复核专用章”红色印文与供检的“罗山县城镇居民医疗保险待遇复核专用章”实验样本印文是同一枚印章所盖。
22、罗山县人民检察院搜查笔录在卷。
23、罗山县人力资源和社会保障局2016年10月27日出具的情况说明、罗山县人力资源和社会保障局文件罗人社[2012]43号、中共罗山县委组织部文件函罗组干函[2013]10号、罗山县退伍军人安排工作审批表在卷。
24、罗山县人力资源和社会保障局2016年11月7日出具的情况说明、罗山县人力资源和社会保障局罗人社[2013]10号文件、罗山县人事局罗人[2009]11号文件在卷。
25、罗山县机构编制委员会罗编[2012]34号文件、罗编[2008]19号文件、信阳市社会医疗保险中心规章制度汇编、罗山县城镇居民医保办内部控制的管理和监督在卷。
26、信阳市医保中心2016年1月6日会议记录在卷。
27、罗山县城镇居民医保办会议记录8份在卷。
28、被告人陈铭会议记录3份在卷。
29、医保办2017年2月4日出具的情况说明及汇总表、有关虚假病历的医院证明、情况说明、虚假报销手续复印件在卷，证明张桂琴等191名患者在北京、天津、河南、武汉等25家医院没有住院记录，共在医保办实际报销金额为5959496.35元（其中含陈铭加盖待遇复核专用章的73名患者的实际报销金额2713479.35元；上述报销金额均含2016年6月20日以“柳平”名义报销的医疗费用47948.47元，公诉机关没有提交该费用系虚假的证据）。
30、付某、余某涉案假发票套取医保基金笔数、金额算账情况说明、虚假报销手续复印件、有关虚假病历的医院证明在卷，证明截至目前，涉案金额为6366638.83元（5959496.35元+报案时张世来查证材料10笔总金额为407142.48元，含2016年6月20日以“柳平”名义报销的医疗费用47948.47元）。
31、罗山县人民检察反渎职侵权局2017年2月4日出具的情况说明在卷，证明患者雷玲报销单据中病历号“4252463”，经北京大学人民医院医生查询，实际为患者陈红的病历号（该院病历号时唯一的），雷玲的报销费用是虚假的。
32、罗山县财政局拨款手续在卷，证明2016年1月至8月，罗山县财政局拨付城镇居民医疗保险基金分别为100万、900万、265万、300万、300万、200万，共计2065万元。
33、中国银行收款回单7份及医保办2017年3月28日出具的情况说明在卷，证明郭伟等人共向对公账户退款7笔，金额为283729元。
34、同步录音录像光盘6张在卷。
35、案发经过在卷，证明2016年8月26日，医保办主任张世来和罗山县人力资源和社会保障局领导到罗山县人民检察院报案后，该院成立了反贪局、反渎局干警参加的专案小组，在办理该案的过程中，反渎局发现了张世来、陈铭涉嫌玩忽职守犯罪的案件线索，经徐大亮副检察长批准，本案于2016年9月12日进行初查，2016年10月24日，经电话通知，张世来到该院接受第一次询问，2016年10月25日，该院决定对张世来、陈铭以涉嫌玩忽职守犯罪立案侦查。2016年10月26日，经电话通知，张世来到该院接受第一次讯问。因涉嫌玩忽职守罪，张世来于同年10月27日被刑事拘留，经信阳市人民检察院决定，同年11月7日被逮捕。2016年11月2日，陈铭主动到罗山县人民检察院投案自首，因涉嫌犯玩忽职守罪，陈铭于同年11月2日被取保候审。
36、被告人张世来、陈铭户籍证明及二被告人的无犯罪前科证明在卷。
37、立案决定书在卷。
另有被告人张世来的辩护人提交的罗山县人力资源和社会保障局2017年2月26日出具的情况说明在卷，证明张世来在事发后积极追赃并向局领导汇报，如实反映事情经过，主观上无法预料事情的发生，客观上没有姑息、放纵行为，建议对张世来从轻处罚。并经开庭质证、认证。
另有被告人陈铭的辩护人提交的下列证据在卷，并经开庭质证、认证：
1、浙江千麦司法鉴定中心文书司法鉴定意见书在卷。
2、医保办组织机构控制、业务运行控制等制度在卷。
3、罗山县人力资源和社会保障局2017年2月26日出具的情况说明在卷，证明被告人陈铭工作尽职尽责，恪尽职守，2016年4月发现套取医疗保险基金的嫌疑后及时向领导汇报，致使郭伟等人套取医疗保险基金的案件得以告破，避免了国家损失的扩大。
4、郭伟手机158××××1628短信信息复印件在卷。
5、罗山县妇幼保健医院2017年6月17日超声检查报告单在卷，证明陈铭怀孕19周。
本院认为，被告人张世来、陈铭作为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使国家利益遭受重大损失，情节特别严重，其行为均已构成玩忽职守罪，罗山县人民检察院指控罪名成立。关于犯罪数额，因2016年6月20日以“柳平”名义报销的医疗费用47948.47元，公诉机关没有提交该费用系虚假的证据，因此应从犯罪数额中扣除，即张世来的犯罪数额为6318690.36元，陈铭的犯罪数额为3072673.36元。张世来辩称，其有立功表现，且系初犯，请求从轻处罚；其辩护人辩称，造成国家医保基金被骗是该单位内外部人员勾结利用管理漏洞、城镇居民医保报销没有实行异地联网结算、仅凭肉眼无法识别相关票据真假等多种原因造成的，被告人张世来具有自首情节，在其任医保办主任之前医保报销即是按现行模式进行的，目的是为了方便群众，主观过错较小，且犯罪情节较轻，建议对张世来判处非监禁刑。经审理查明，张世来在陈铭向其汇报可能存在骗取医疗保险基金的情况后，主动外出调查核实，及时向有关领导和侦查机关报案，在侦查机关初查和立案后均自动到案，如实供述自己的犯罪事实，应认定为自首，依法可从轻或减轻处罚；其举报的他人骗取医疗保险基金的线索系其利用职务便利发现的，依照《最高人民法院、最高人民检察院〈关于办理职务犯罪案件认定自首、立功等量刑情节若干问题的意见〉》的规定，依法不应认定为立功。医疗保险基金被骗虽然系多种原因造成的，但是张世来作为单位主要领导，没有要求并监督本单位工作人员严格按照规章制度履行职责，是导致他人利用管理漏洞骗取医疗保险基金的重要原因之一。综合全案案情，根据张世来犯罪性质、情节、社会危害程度和悔罪表现，对其可减轻处罚，但不宜适用缓刑。陈铭辩称涉案的医疗保险基金被骗系其先发现并向领导报告的，其配合侦查机关调查，请求从轻处罚；其辩护人辩称，医保办主要领导考虑到方便群众，对转院转诊、异地就医没有要求本单位工作人员严格按照相关规章制度执行才导致相关人员利用管理漏洞骗取医保基金；其不具备核实','2018-12-30
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