北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第11642号
上诉人（原审原告）赵小侠，女，1944年2月13日出生。
上诉人（原审原告）姜伯勇，男，1976年5月3日出生。
上诉人（原审原告）姜薇，女，1971年6月13日出生。
三上诉人之委托代理人卓小勤，男，1956年6月8日出生。
三上诉人之委托代理人王庆，北京市炜衡律师事务所西安分所律师。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
委托代理人童云洪，北京市化卫律师事务所律师。
委托代理人王慧娟，女，1973年5月7日出生。
原审被告西安杨森制药有限公司，住所地西安市万寿北路34号。
法定代表人CesarRodriguez，总裁。
委托代理人侯怡，女，1973年11月12日出生。
委托代理人唐依慧，北京陈志华律师事务所律师。
上诉人赵小侠、姜薇、姜伯勇因与被上诉人首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）、原审被告西安杨森制药有限公司（以下简称西安杨森）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第14405号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。赵小侠、姜薇、姜伯勇之委托代理人卓小勤，朝阳医院之委托代理人童云洪、王慧娟，西安杨森之委托代理人唐依慧、侯怡到庭参加诉讼，现本案已审理终结。
赵小侠、姜薇、姜伯勇在一审法院起诉称：赵小侠系死者姜樵之妻，姜薇系死者姜樵之女，姜伯勇系死者姜樵之子。姜樵因多发性骨髓瘤，先后在北京世纪坛医院和朝阳医院用M2、CHOP、VAD、VBAP、VECD＋Vp16及TD等方案化疗，于2008年10月中旬入住朝阳医院行PAD方案化疗一疗程。2008年10月31日，姜樵再次入朝阳医院接受治疗。入院后，朝阳医院给予万珂注射液化疗。化疗过程中，患者出现了呕吐、腹泻、恶心、脱水、发热、肺炎、血小板减少、低血压、血尿、尿潴留、电解质紊乱等严重不良反应，然而朝阳医院既没有停药，也没有对患者出现的严重药物不良反应给予对症治疗。2008年11月15日，姜樵病情继续恶化，出现呼吸衰竭、严重低血压，因抢救无效于次日去世。赵小侠、姜薇、姜伯勇认为，姜樵的死亡完全是朝阳医院错误使用化疗药物等一系列过错造成的，对此朝阳医院负有不可推卸的责任。另外，2011年12月8日，国家食品药品监督管理局发布《国家食品药品监督管理局要求西安杨森制药有限公司对“楷莱”、“万珂”采取措施控制风险》（以下简称《万珂文件》）的文件，该文件称因发现万珂存在质量管理缺陷，要求立即停止使用，说明万珂存在产品质量问题。本案不排除万珂药物的产品缺陷。故赵小侠、姜薇、姜伯勇诉至法院，要求：朝阳医院赔偿赵小侠、姜薇、姜伯勇医疗费162971.25元、护理费6800元、住院伙食补助费1700元、复印费66.4元、丧葬费31338元（按照5223元计算6个月）、死亡赔偿金524173元（按照40321元计算13年，姜樵去世时67周岁）、精神损害抚慰金300000元。以上各项诉讼请求均未计算责任比例，赵小侠、姜薇、姜伯勇认为应按责任比例100%计算。
朝阳医院在一审法院答辩称：患者姜樵为多发性骨髓瘤患者，自1998年起在我院间断接受治疗。多发性骨髓瘤是一种不可治愈性血液系统恶性肿瘤，严重损伤患者造血、免疫、肾脏、骨骼等多个器官系统。以目前的医学水平，通过化疗可以控制、延缓疾病进展，但不能从根本上治愈骨髓瘤。对此医学界已有定论。患者平均生存期限约为3年。患者自1998年发病，到2008年病故，已经存活十年。对于骨髓瘤患者已经堪称奇迹。这主要得益于患者前期的有效化疗。但是，化疗不能彻底清除体内所有肿瘤细胞。残留的肿瘤细胞往往对化疗耐药。因此复发后的患者多数对治疗反应不佳。此患者在十年的病程中就经历了多次疾病的进展复发。而正是我院血液科医护人员的精心治疗，才使得患者得以延长生命。并且，经过了多次反复化疗，患者的身体状况已经十分虚弱。各脏器的功能储备已经很差。在姜樵病故前几个月，其正处于疾病高度复发，而身体状况又十分虚弱的两难境地，也就是说处于骨髓瘤的终末期。而患者家属所述，导致患者死亡重要原因之一肺部感染，也正是骨髓瘤的重要临床表现之一。为了尽可能延长患者生命，就必须对肿瘤进行有效控制，否则患者只能走向死亡。因此我院推荐患者使用硼替佐米（万珂）化疗。万珂是目前国内外公认的治疗骨髓瘤最为有效的药物之一。特别对于难治复发的骨髓瘤患者，万珂是国内外治疗指南推荐的首选药物。因此，我们对于使用该药的适应症把握准确，不存在不当使用的情况。各种肿瘤的化疗药物都存在一定的毒副反应，万珂也不例外。我们在治疗过程中注意到了相关问题，做了相应处理。但医学不是万能的，由于骨髓瘤的高度进展，反复化疗对身体的严重打击，特别是肺部感染的突然加重，导致患者体内长期积累的各种矛盾突然爆发，患者最终死亡。另外，赵小侠、姜薇、姜伯勇提出的2011年万珂药物有问题的文件不能中断其与我院的诉讼时效，且2011年的万珂药品风险问题与姜樵2008年的治疗无关。就我院的诊疗行为有无过错及因果关系问题，赵小侠、姜薇、姜伯勇提出的孙培荣医师资格问题已经由相关行政部门在处理；而本案最关键的争议点是患者的死因是否基于原发性疾病，但可惜的是赵小侠、姜薇、姜伯勇方拒绝尸检，而对于不进行尸检的原因应由赵小侠、姜薇、姜伯勇方承担。综上，不同意赵小侠、姜薇、姜伯勇的诉讼请求。
西安杨森在一审法院答辩称：第一，本案已超过法定诉讼时效。根据我国《产品质量法》第四十五条规定，因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效期间为二年，自当事人知道或者应当知道其权益受到侵害时起计算。在本案中，患者姜樵于2008年11月16日去世，至赵小侠、姜薇、姜伯勇诉至法院已超过四年时间。赵小侠、姜薇、姜伯勇追加我公司为本案被告，原因在于想通过追加我公司来使其诉讼时效未届满的目的，属于诉权的滥用，使得我公司工作人员及代理人出庭达到10次，造成了诉讼时间成本的浪费。第二，国家药监局有关文件从未提及万珂存在产品缺陷，反而证明万珂不存在产品缺陷。赵小侠、姜薇、姜伯勇提到的《万珂文件》中载明：“对于正在使用万珂治疗的患者，应与医生和患者协商，在患者知情并同意的情况下，方可继续使用……”说明万珂仍可继续提供给患者使用。第三，赵小侠、姜薇、姜伯勇未能举证证明患者所使用的万珂存在产品缺陷，与其死亡后果之间存在因果关系。综上，不同意赵小侠、姜薇、姜伯勇的诉讼请求。
一审法院经审理查明：姜樵与赵小侠原系夫妻，姜伯勇与姜薇系姜樵与赵小侠之子女。
姜樵2008年10月31日至2008年11月16日在朝阳医院住院病历显示：患者主因确诊多发性骨髓瘤10年，为行进一步治疗于2008年10月31日收入朝阳医院。现病史记载10年前姜樵经确诊为“多发性骨髓瘤（非分泌型）”，先后予M2、CHOP、VAD、VBAP、VECD＋Vp16及TD方案化疗，骨髓浆细胞有所下降。4月前停用地塞米松后，感腰部明显疼痛，行骨穿示浆细胞升高至58.8%。3周前给予PAD方案化疗1疗程，化疗尚顺利，化疗后出现IV度骨髓抑制，合并细菌、真菌混合性肺炎。入院查体：T36.5℃，P70次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。神志清，精神可，结膜稍苍白，全身皮肤黏膜未见瘀点瘀斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率70次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。血常规：WBC4.59＊109／L，Hb77g／L，PLT15＊109／L。入院初步诊断：多发性骨髓瘤（非分泌型）；肺部感染（细菌、真菌混合性）。临床死亡记录对治疗经过记载：入院后继续抗感染及抗真菌治疗，完善骨穿、血尿β2-MG等相关检查，结果示骨髓内浆细胞、血β2-MG等均下降，提示PAD化疗方案有效。在肺部感染控制后予PD方案化疗，停用表阿霉素，患者使用万珂及地塞米松化疗后出现上腹痛及腹泻，考虑化疗后药物副反应相关，予积极营养支持、抗感染、保护胃粘膜抑酸及止泻等治疗，监测血象及凝血功能，间断输血及血小板。患者于2008年11月15日出现尿潴留，予导尿治疗，血常规回报：WBC0.54＊109／L，NE72.2%，Hgb65g／L，PLT46＊109／L，予吉赛欣注射升白治疗。患者于2008年11月15日下午7：25突发意识模糊，（当日抢救记录：突发意识模糊、烦躁，无恶心、呕吐，当时测血液90／60mmHg，HR75次／分。患者随即出现呼吸极不规律，测血压70／50mmHg）。随即出现呼吸循环衰竭，血压下降，呼吸节律不规整，予多巴胺静点维持血压，可拉明、洛贝林兴奋呼吸，请神内、呼吸、心内会诊，并请麻醉科予气管插管机械通气，间断吸痰，并加用马斯平抗感染。2008年11月16日凌晨患者心率、血压偏低，使用肾上腺素及多巴胺效果差，于凌晨1：09心跳停止，宣布临床死亡。
病程记录患者腹泻病情：2008年11月9日开始出现上腹痛，性状不明确，位于左、右上腹，压痛（＋），无反跳痛，无恶心、呕吐及反酸、烧心。2008年11月10日上午查体：腹软，全腹无压痛、反跳痛。2008年11月12日开始出现体温升高，最高达37.7℃，出现水样泻。2008年11月13日上午查体：腹软，全腹无压痛、反跳痛。2008年11月15日患者仍有腹泻，4-5次，为水样泻。护理记录患者腹泻病情：2008年11月11日下午2：00患者今日出现上腹痛，今诉大便不尽感，今晨至今大便2次，成形。2008年11月13日上午10：00患者昨天夜间腹泻，共3次，水样便。2008年11月15日上午5：00患者腹泻4次，为稀水便。医嘱单记载抗感染、化疗、对症等药物治疗情况：2008年10月31日至11月6日盐酸莫西沙星氯化钠液静滴；2008年10月31日至11月10日伊曲康唑液静滴；2008年11月6日至11月14日头孢羟氨苄片口服；2008年11月9日至11月12日15%氯化钾10ml入液静滴；2008年11月12日至11月16日15%氯化钾20ml入液静滴；2008年11月13日至11月16日盐酸莫西沙星氯化钠液静滴；2008年11月13日至11月14日氯化钾缓释片1gBID口服等。2008年11月6日开始应用PD方案：万珂2.4mg第1、4、8、11天；地塞米松20mg第1-4天。万珂给药时间：2008年11月6日、2008年11月9日和2008年11月14日。辅助检查：2008年11月1日（2008年10月31日采样）血常规：WBC4.58＊109／L，RBC2.29＊1012／L，HGB77g／L，PLT40＊109／L，血β2-MG3297.1ng／ml。2008年11月3日骨穿报告：骨髓增生活跃，N／E=1.34／1，浆细胞占55.5%，均为幼浆；粒系占23.5%，早幼以下均见；红系占17.5%，以中晚幼为主，成熟红细胞大小不等；巨核可见，血小板少。2008年11月6日（2008年11月5日采样）血常规：WBC2.18＊109／L，RBC2.74＊1012／L，HGB92g／L，PLT42＊109／L。2008年11月9日（2008年11月8日采样）血常规：WBC3.29＊109／L，RBC2.27＊1012／L，HGB75g／L，PLT24＊109／L。2008年11月9日电解质（mmol／L）：钠141.3，钾4.0，氯107.6。2008年11月11日便常规：黄稀便，红细胞未见，白细胞0-1个／HP，寄生虫未见，其他未见，潜血阳性。2008年11月12日痰培养：铜绿假单胞菌。2008年11月13日（2008年11月12日采样）血常规：WBC2.26＊109／L，RBC2.24＊1012／L，HGB74g／L，PLT26＊109／L。2008年11月14日（2008年11月13日采样）血常规：WBC1.27＊109／L，RBC2.27＊1012／L，HGB75g／L，PLT12＊109／L。2008年11月12日电解质（mmol／L）：钠144.8，钾3.2，氯113.6。2008年11月15日电解质（mmol／L）：钠146，钾2.8，氯118.5。出院诊断：多发性骨髓瘤（非分泌型）；双肺肺炎（细菌、真菌混合性）；急性胃肠炎；Ⅰ型呼吸衰竭；低钾血症；骨髓抑制。
审理中，赵小侠、姜薇、姜伯勇申请就朝阳医院对姜樵的医疗行为有无过错，如有过错，与姜樵的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。经双方当事人共同选择，由北京法源司法科学证据鉴定中心作为本案的鉴定机构。2013年7月30日，北京法源司法科学证据鉴定中心做出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第14号《法医学鉴定意见书》，鉴定结论如下：“朝阳医院对患者姜樵的诊疗过程中存在医疗过错，与患者姜樵死亡结果具有一定的因果关系，法医学参与度评定为B级，请法庭综合裁量。”并附医疗过失参与度对照表：
级别
理论系数值
参与度参考范围
A级
0%
0%
B级
10%
1-20%
C级
25%
20-40%
D级
50%
40-60%
E级
75%
60-90%
F级
100%
90-100%
赵小侠、姜薇、姜伯勇和朝阳医院、西安杨森对鉴定结论的真实性均认可，但对鉴定结论西安杨森未发表意见，赵小侠、姜薇、姜伯勇和朝阳医院均不认可。赵小侠、姜薇、姜伯勇申请鉴定人出庭接受质询。为此，赵小侠、姜薇、姜伯勇支付鉴定人出庭费1000元。2013年8月28日，法院向北京法源司法科学证据鉴定中心出具《委托说明函》，要求其就以下问题予以说明：一、依据现有鉴定检材，朝阳医院对姜樵做出“肺部感染、感染性中毒性休克”的诊断是否妥当？二、依据现有鉴定检材，如果对姜樵进行尸检，朝阳医院在此次医疗过错司法鉴定中可能承担最大的责任比例是多少？2013年9月4日，北京法源司法科学证据鉴定中心向法院出具《关于姜樵案件相关问题的回函》答复称：“1、依据现有材料，患者肺部感染诊断具有医学依据，但感染性中毒性休克缺乏依据。患者临终时主要表现以中枢意识障碍、低氧血症为特点。2、本案尸检的意义已在法庭中进一步说明，未做尸检的因素如法庭确认系医院负有法律责任，则过错参与度的最大比例为C级。”赵小侠、姜薇、姜伯勇和朝阳医院对《关于姜樵案件相关问题的回函》真实性认可，但均申请补充鉴定，法院予以准许，委托北京法源司法科学证据鉴定中心就以下事项进行补充鉴定：“1、依据现有鉴定检材，朝阳医院对姜樵做出‘肺部感染、感染性中毒性休克’的诊断是否妥当？2、依据现有鉴定检材，如果对姜樵进行尸检，朝阳医院在此次医疗过错司法鉴定中可能承担最大的责任比例是多少？3、本案中如果进行了尸检，有明确的尸检报告作鉴定材料，鉴定结论中朝阳医院的诊疗行为与患者姜樵死亡的因果关系是必然变大还是必然变小？即尸检报告对因果关系度的影响是应当变大还是变小？4、如果未作尸检的原因在赵小侠、姜薇、姜伯勇方，过错参与度的比例应为多少？5、朝阳医院是否存在延误抢救的过错？6、朝阳医院延误使用呼吸机抢救患者是否存在过错？7、朝阳医院延误使用呼吸机与患者姜樵死亡之间是否存在因果关系？”2013年12月12日，北京法源司法科学证据鉴定中心做出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1018号《法医学鉴定意见书》，鉴定结论如下：“依据现有的鉴定检材，朝阳医院对患者姜樵做出‘肺部感染’诊断具有临床医学依据；但‘感染性中毒性休克’诊断缺乏足够的医学依据。2、依据现有鉴定材料，如果对患者姜樵进行尸检并确定为药物不良反应所致死亡，朝阳医院在此次医疗过错司法鉴定中可能承担的最大责任比例为D级。3、本案中如果进行了尸检，有明确的尸检报告作鉴定材料，鉴定意见中朝阳医院的诊疗行为与患者姜樵死亡的因果关系存在增加影响的可能性。4、如果未作尸检的原因在赵小侠、姜薇、姜伯勇方，过错参与度的比例应为C级。5、依据现有病历材料记载，朝阳医院在对患者姜樵实施的抢救过程中无明显过错。患者方所陈述医院在使用呼吸机方面具有延误的客观事实，请法庭质证确定。但鉴于患者病情突变时存在多器官功能衰竭和电解质紊乱，使用呼吸机后患者病情一度稳定，最终依靠呼吸机以及血管活性药物等综合治疗措施仍无法改善病情，故若存在呼吸机延误情节，其对患者死亡结果的影响无法评价。”赵小侠、姜薇、姜伯勇以及朝阳医院、西安杨森三方对于《法医学鉴定意见书》的真实性均认可，但赵小侠、姜薇、姜伯勇与朝阳医院均申请鉴定人出庭接受质询，西安杨森则称鉴定结论与其无关，不发表意见。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定人何颂跃到庭接受双方质询时，发表以下意见：1、即使朝阳医院存在对姜樵抢救延误和呼吸机使用不当的行为，也无法做出参与度评价。2、本案中，姜樵尸体解剖对责任程度的影响度为C级。若朝阳医院对于姜樵未作尸检不负有责任，那么朝阳医院的医疗行为对于姜樵损害后果的责任程度应为B级，即第一份《法医学鉴定意见书》的结论。若朝阳医院对于姜樵未作尸检负有责任，则其医疗行为对姜樵损害后果的责任程度最高可达到D级。3、依据现有鉴定材料，无法判断朝阳医院在对姜樵治疗过程中使用呼吸机是否有延误情况。现有鉴定结论是依据现有鉴定材料得出的。4、朝阳医院的病历中已经对姜樵的抢救过程进行了记载，符合程序性要求，但记载内容的详略与书写人有关，鉴定人无法判断朝阳医院病历书写是否真正做到了真实、规范、详尽、及时。为此，赵小侠、姜薇、姜伯勇与朝阳医院各支付鉴定人出庭费500元。鉴定人出庭后，三方当事人表示对本案中全部鉴定均无意见补充。两次鉴定费发票赵小侠、姜薇、姜伯勇均未提交，就第一次鉴定费发票赵小侠、姜薇、姜伯勇虽称系被法院丢失，但未举证其确曾提交。法院向北京法源司法科学证据鉴定中心调取赵小侠、姜薇、姜伯勇第一次发票存联复印件显示，第一次鉴定费为7650元，三方当事人均表示认可。
就未做尸检，在朝阳医院提交的住院病历中《患者临床死亡尸体解剖检验意见书》（以下简称《尸检意见书》）显示：“临床诊断：多发性骨髓瘤、肺部感染、感染中毒性休克。临床死亡原因：多发性骨髓瘤、肺部感染、电解质紊乱、肺出血不除外。医生建议使用万珂。家属意见：不同意尸检。患者近亲属签字：姜薇，2008年11月16日。与亡故者关系：父女。主管（值班）医师签字：孙培荣。上级医师签字：王慧娟。签字时间：2008年11月16日1时53分。”下方附有打印字体的《说明》：“1、医疗机构和患者家属均有权提出进行尸检。2、临床医师在患者死亡后即应征求死者近亲属意见是否同意进行尸检，同时明确提示尸检无特殊情况时应在死亡后48小时内进行。3、死者近亲属是否同意尸检均应在此意见书中签字。4、依京卫医字（2002）84号《北京市关于尸体解剖检验的暂行规定》制定本意见书。”在《说明》栏中有手写字体，内容为：“该项内容（笔划指向“临床死亡原因”）为家属签字后填加。亡者家属签字时，特别询问该项为何为空白？医生说不用填，但随后在家属签字后却又填写。请院方给与解释。对于肺部感染和感染性中毒性休克患者家属不认可。姜薇2008年11月16日”。赵小侠、姜薇、姜伯勇称，第一次朝阳医院让家属签字时“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏系空白，当时姜薇仅在“患者近亲属签字”一栏签署姓名和日期。之后，姜薇发现朝阳医院在姜薇签字后填写了“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏，遂在《尸检意见书》上补充书写了“医生建议使用万珂”以及“该项内容（指向“临床死亡原因”）为家属签字后填加。亡者家属签字时，特别询问该项为何为空白？医生说不用填，但随后在家属签字后却又填写。请院方给与解释。对于肺部感染和感染性中毒性休克患者家属不认可。姜薇，2008年11月16日”等内容，而“家属意见”一栏中的“不同意尸检”五个字，系在姜樵尸体火化后，姜薇到朝阳医院要求复印病历时被迫填写的。就此，赵小侠、姜薇、姜伯勇提交2008年11月16日姜薇朋友蒲×用其手机拍摄的《尸检意见书》签字现场视频一段以及证人蒲×、李×的证人证言各一份，欲证明朝阳医院在让患者家属签字时没有填写“临床死亡原因”，“不同意尸检”系在姜樵尸体火化后书写。朝阳医院认可视频的真实性，并认可在让姜樵家属签署《尸检意见书》时“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏系空白，但称视频可以证明《尸检意见书》上的文字包括“不同意尸检”五个字都是当时形成的，如果当时赵小侠、姜薇、姜伯勇方对尸检问题有意见，应该在当时提出。对于证人证言，朝阳医院称二人均非医疗专业学习、从业人员，证言中关于医疗行为的评判、分析，不能作为任何定案的依据使用。在朝阳医院对证人的询问中，证人许多事实不能确认，稍微深入询问时，蒲×就大发雷霆，拒绝回答，扰乱质证庭审程序。且二人在是否告知尸检的关键事实上，均是在医院而非在现场。是否尸检应以书面证据和当事人的签字、尸检通知书上的文字说明为准。李×的证言恰恰证明双方就尸检问题当时产生了矛盾，证明医院当时告知了患者家属进行尸检的事实。就以上证据，西安杨森均表示与其无关，不发表意见。赵小侠、姜薇、姜伯勇提交《火葬证》显示，2008年11月19日北京市八宝山殡仪馆填发《火葬证》，死亡人为“姜樵”，申请人为“姜薇”。
就孙培荣医师资格，赵小侠、姜薇、姜伯勇提交孙培荣执业医师信息查询网页打印件一页，显示孙培荣医师级别为“执业医师”，注册时间为“2009年9月3日”，欲证明朝阳医院使用非卫生技术人员单独值班，实施诊疗行为并单独找患者家属谈话，涉嫌非法行医。朝阳医院、西安杨森均认可证据的真实性，但朝阳医院称孙培荣当时是转科医生，有权在上级医生的指导下对患者进行医疗行为，且在赵小侠、姜薇、姜伯勇提交的视频中孙培荣已经说明其行为请示了二线医生，没有规定上级医生对下级医生的指导必须是面对面的方式。法院向北京市朝阳区卫生局调取了分别于2013年11月27日、2014年3月7日和2014年5月23日做出的关于姜薇三次向北京市朝阳区卫生局投诉孙培荣资质问题的调查情况回复函，其中第一份回复函内容为：“尊敬的姜薇女士：您好!我局接到您反映朝阳医院孙培荣非法行医，并提交了孙培荣独立签字的出院诊断证明书及交代气管插管机械通气的病程记录、孙培荣及王慧娟签字的患者临床死亡尸体解剖检验意见书复印件。在举报信中，投诉人称：‘北京朝阳医院安排孙培荣单独值班，单独向投诉人交代病情并让投诉人签署呼吸机使用的知情同意书，单独找死者家属谈话，让死者家属签署《尸检同意书》’。我局领导高度重视，立即指派监督员进行调查处理，调查结果反馈如下：经向朝阳医院调查，孙培荣现为首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）医师，2007年至2010年在朝阳医院参加北京市卫生局组织的住院医师规范化培训，2008年12月15日取得《医师资格证书》，2009年9月取得《医师执业证书》，执业范围内科专业，执业地点注册在佑安医院。监督员从北京市朝阳区人民法院调阅患者姜樵住院病历，经监督员核对，投诉人提供复印件与患者病历中原件一致。病历中显示患者姜樵2008年10月31日因多发性骨髓瘤住院，2008年11月15日病危，16日1：15AM死亡。病历中显示有2008年11月15日、16日孙培荣书写并独立签字的出院诊断证明书等部分病历。但其病历的抢救记录中描述抢救时有王慧娟、陈文明在场，医嘱单中显示下达抢救医嘱的人员为执业医师王慧娟。经对朝阳医院血液科主任陈文明及患者姜樵抢救及死亡时当班医师王慧娟调查。王慧娟为当天值班医师，称孙培荣当时的诊疗活动包括书写病程记录等医疗文书、向患者家属交代病情均是在其指导下完成的，患者临床死亡尸体解剖检验意见书上也有王慧娟的签字。陈文明称孙培荣在血液科参加住院医师规范化培训期间是在上级医师指导下参与诊疗活动的，其本人也参与并指导了患者姜樵的抢救，按照医院要求，孙培荣书写的病历应有上级医师签字确认，但因在抢救时患者家属对病历内部分内容进行了拍照，故抢救后上级医师没有对病历进行补签。经对参加患者姜樵抢救的护士赵莹及王丽调查，称当天抢救过程陈文明和王慧娟均在场，孙培荣未下达过医嘱。经过对姜樵主管医师李燕郴及孙培荣在血液科的带教老师吴垠调查，称科室不安排参加住院医师规范化培训人员独立值班，参加住院医师规范化培训人员在上级医师指导下开展诊疗活动，书写的病历需有上级医师签字确认。经对孙培荣调查，孙培荣2008年12月15日取得《医师资格证书》，2009年9月3日取得《医师执业证书》，执业范围内科专业，执业地点注册在佑安医院。2007年至2010年孙培荣在朝阳医院参加住院医师规范化培训，其称在培训期间所有的诊疗活动均是在上级医师指导下完成的。2008年11月15日其在王慧娟的带领下参与血液科值班，所有的诊疗活动均是在王慧娟的指导下完成的。监督员调取了2008年11月3日至2008年11月25日血液科住院病历10份，10份病历中出现孙培荣签字的病历均有上级医师签字确认。朝阳医院提交了整个事件的书面说明，在说明中提及孙培荣并未独立值班，并对当时因家属对病历进行拍照，抢救后上级医师未对病历进行补签的情况进行了说明。依据现有证据及调查情况，卫生监督员无法认定孙培荣在患者姜樵的诊疗过程中独立开展了诊疗活动。但孙培荣书写并独立签字出院诊断证明书等部分病历的行为，违反了《病历书写基本规范》的有关规定。针对患者姜樵病历中孙培荣独立签字的问题，监督员给朝阳医院下达了《卫生监督意见书》，要求：1.在你单位参加住院医师规范化培训的人员，其未取得《医师资格证书》和《医师执业证书》为患者书写的病历上级医师应及时签字确认；2.你单位应加强对规范化培训人员的管理；3.你单位应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历。”第二份回复函内容为：“姜薇同志：您好!2014年1月6日，我局接到案件交办单（2014）0048号。投诉人对我局‘关于对投诉朝阳医院孙培荣资质问题的调查情况回复’不认同，再次书面投诉并附孙培荣独立签字的病程记录、危重病人综合评价、患者临床死亡尸体解剖检验意见书等部分病历复印件及视频资料文字整理材料。经调查，孙培荣于2007年至2010年参加了北京市卫生局组织的住院医师规范化培训，培训地点为首都医科大学附属北京朝阳医院。医院称未安排孙培荣单独值班，且未授予其处方权。孙培荣在血液科轮转期间除有固定的带教老师外还参与值班。2008年11月15日其是在王慧娟的指导下参与的值班，监督员从北京市朝阳区人民法院调取的姜樵病历复印件中，2008年11月15日下午4时的病程记录中记载有‘请示王慧娟二线医师查看病人后指示’字样，抢救记录中记载有‘参加抢救人员陈文明主任医师、王慧娟二线医师’字样。经对孙培荣及参加姜樵抢救的陈文明、王慧娟调查，均称孙培荣当天未独立开展诊疗活动，当天孙培荣的诊疗活动均是在上级医师的指导下进行的。该案件详细的情况已在第一次回复中告知投诉人。投诉人指出2008年11月7日上午9时张蕾主治医师查房记录为孙培荣单独签字，经与姜樵病历复印件对比，该病程记录的签字医师为张蕾及张曙。我局认为依据现有证据及调查情况无法认定孙培荣独立值班、独立开展诊疗活动。”第三份回复函内容为：“尊敬的女士您好：卫生局接到姜薇女士‘关于孙培荣行医资质问题的第三次投诉’。现将调查情况汇报如下：依据从北京市朝阳区人民法院调取的姜樵病历复印件，其中有孙培荣请示王慧娟及王慧娟、陈文明参与姜樵抢救的描述。通过现有证据认定孙培荣独立开展诊疗活动证据不足。但朝阳医院存在违反《病历书写基本规范》的行为，我局己对该医院下达卫生监督意见书。”另，法院向北京法源司法科学证据鉴定中心询问“2008年11月15日晚朝阳医院值班医生孙培荣当时是否取得执业医师证，对本案鉴定中涉及的医疗过错司法鉴定结论（朝阳医院是否存在医疗过错，与患者姜樵的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度）是否有影响？”北京法源司法科学证据鉴定中心答复称：“本案涉及对医师资格审查工作，不属于法医学审查范畴，故烦请贵院对本案医师是否具备相应医师资格予以审理。医师是否具备医师资格与参与度的评价，本中心无法做出评价。”就以上证据，三方均认可真实性，赵小侠、姜薇、姜伯勇称卫生局的认定与证据不符，证据上显示孙培荣是独立签字没有上级医师指导的，但卫生局调查时，只有相关医务人员的口头陈述没有证据支持，从证据的证明力来看，病历作为书证是客观的，而事后所谓的向在场当事人调查的笔录是口头的，不是直接证据。故赵小侠、姜薇、姜伯勇不认可卫生局的回复。所谓“及时签字”是卫生局为袒护朝阳医院而进行的认定，而客观病历上显示的就是没有上级医生签字，更无从指导。朝阳医院称，卫生局的回复函中写的很清楚，正常情况应是手术后六小时内上级医师检查后补签字，但因手术后双方出现了问题，在上级医师未签字时赵小侠、姜薇、姜伯勇方直接就对病历进行了拍照，所以朝阳医院的上级医生没有办法补签字了。
就诉讼时效，赵小侠、姜薇、姜伯勇称本案于2012年11月13日正式立案，但并未超过诉讼时效。理由为：2008年11月16日姜樵去世后，患者家属多次向朝阳医院投诉反应医疗服务问题，但均未与姜樵的死亡联系起来。直至2011年12月下旬，赵小侠、姜薇、姜伯勇从网上看到万珂因产品问题停售的报道后，才突然意识到姜樵的死亡可能并非单纯的自身疾病导致，很有可能是药物本身存在的问题导致的。根据相关法律规定，“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”赵小侠、姜薇、姜伯勇直到进入诉讼阶段也还仅仅是在怀疑，并不能肯定自己的权利遭受了损害。赵小侠、姜薇、姜伯勇认为，本案的诉讼时效并未开始计算，更谈不上超过诉讼时效的问题。即使从2011年12月下旬赵小侠、姜薇、姜伯勇开始怀疑权利遭受侵害开始计算，至立案仍不足一年，没有超过诉讼时效。朝阳医院、西安杨森对赵小侠、姜薇、姜伯勇的主张不予认可。就此，西安杨森提交《万珂文件》的网页打印件一份，欲证明该文件中未提及万珂存在产品缺陷。朝阳医院认可证据的真实性和关联性。赵小侠、姜薇、姜伯勇认可证据的真实性，但未对西安杨森的证明目的发表意见。
就医疗费和复印费，赵小侠、姜薇、姜伯勇提交了姜樵在朝阳医院住院收据复印件2张、门诊收据复印件2张、刷卡小票复印件1张及万珂药费发票复印件4张，欲证明姜樵发生的医疗费及复印费金额。朝阳医院、西安杨森均称，赵小侠、姜薇、姜伯勇提交的票据是复印件，真实性请法院与原件核对进行核实，否则不认可。另外，其中两张万珂药费发票上客户名称为“个人”，关联性不认可。赵小侠、姜薇、姜伯勇称当天未带票据原件，且除万珂药费发票4张（金额均为13020元）外，均未在承诺的期限内提交医疗费票据原件。
就护理费，赵小侠、姜薇、姜伯勇未举证，也未申请护理期限或护理人数鉴定。查，姜樵系非农业家庭户口。
一审法院查明上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、户口本、《死亡医学证明书》、《火葬证》、《法医学鉴定意见书》、《关于姜樵案件相关问题的回函》、《尸检意见书》、视频、网页打印件、调查情况回复函以及相关费用票据等在案佐证。
一审法院审理后认为：医疗损害赔偿责任属于过错责任。赵小侠、姜薇、姜伯勇要求朝阳医院承担赔偿责任，其负有举证证明患者姜樵在诊疗过程中受到损害、朝阳医院及其医务人员有过错、朝阳医院及其医务人员过错行为与姜樵的损害后果之间存在因果关系的义务。现经赵小侠、姜薇、姜伯勇申请鉴定，鉴定机构认为朝阳医院对姜樵的医疗行为中存在一定过错，该过错与姜樵的损害后果之间存在因果关系，过错参与度视未做尸检过错情况范围为B级-
D级。
就未做尸检的过错，朝阳医院认可让姜樵家属签署《尸检同意书》时存在“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏系空白的情形，但不认可赵小侠、姜薇、姜伯勇主张的《尸检意见书》中“家属意见”一栏“不同意尸检”五个字系在姜樵尸体火化后填写。赵小侠、姜薇、姜伯勇提交的视频以及证人证言均不足以证明其主张，故本院难以采信。根据赵小侠、姜薇、姜伯勇的陈述可知，姜薇当日在《尸检意见书》上书写意见时“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏内容均已填写，而姜薇所写“对于肺部感染和感染性中毒性休克患者家属不认可”未明确指出系姜樵家属对朝阳医院所写“临床死亡原因”不认可。且赵小侠、姜薇、姜伯勇认可“患者近亲属签字”一栏中姜薇签字系在朝阳医院书写“临床诊断”和“临床死亡原因”两栏内容之前所签，根据《说明》的内容，姜薇应已明知“医疗机构和患者家属均有权提出进行尸检。临床医师在患者死亡后即应征求死者近亲属意见是否同意进行尸检。”但赵小侠、姜薇、姜伯勇未举证证明其曾向朝阳医院主张过对姜樵进行尸检，亦未主张临床医师在姜樵死亡后就是否同意尸检未征求家属意见。且赵小侠、姜薇、姜伯勇提交的《火葬证》可以证明，在姜樵未进行尸检的情况下，系赵小侠、姜薇、姜伯勇主动申请将姜樵尸体火化。故法院认定朝阳医院虽在让死者家属签署《尸检意见书》的过程中存在不当行为，但与姜樵尸体最终未做尸检的结果之间不存在因果关系。因未做尸检导致本案中产生一定程度上举证不能的不利后果，应由赵小侠、姜薇、姜伯勇自行承担。
就孙培荣的资质问题，朝阳医院认可孙培荣系于2009年9月3日才取得执业医师资质，北京市朝阳区卫生局在对姜薇三次投诉的答复中明确指出：孙培荣2008年12月15日取得《医师资格证书》，2009年9月3日取得《医师执业证书》。但同时北京市朝阳区卫生局在三份调查情况回复函中也反复陈述，依据现有证据难以认定孙培荣存在独立开展诊疗活动。退一步讲，即使可以确定孙培荣存在独立开展诊疗活动的行为，鉴定机构也已明确答复医师是否具备医师资格对过错参与度的影响无法评价。故本院在确定朝阳医院责任程度时，对孙培荣的医师资质问题不予考虑。
就使用呼吸机延误问题，鉴定人出庭接受询问时已经明确：“依据现有鉴定材料，无法判断朝阳医院在对姜樵治疗过程中使用呼吸机是否有延误情况。现有鉴定结论是依据现有鉴定材料得出的。”故法院在确定朝阳医院责任程度时，对呼吸机使用问题亦不予考虑。
赵小侠、姜薇、姜伯勇在庭审中认可西安杨森无过错，法院不持异议。故本院根据现有证据及本案实际情况，认定朝阳医院对姜樵的医疗行为中存在一定过错，该过错与姜樵的损害后果之间存在因果关系，过错参与度在鉴定机构给出的范围内确定为为B级，民事赔偿责任比例确定为10%。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。本案中，住院伙食补助费参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，现赵小侠、姜薇、姜伯勇主张的住院天数34天未超过朝阳医院两次住院病历中记载住院天数之和，法院予以支持。姜樵系城镇户口，死亡赔偿金按照北京市2013年城镇居民人均可支配收入标准计算13年。丧葬费应按北京市2013年职工月平均工资标准的6个月总额计算，现赵小侠、姜薇、姜伯勇主张的计算标准未超过北京市2013年职工月平均工资标准，本院亦不持异议。精神损害抚慰金，依据姜樵的损害后果和朝阳医院的过错程度等因素，具体赔偿数额均由本院依法酌情判处。以上各项金额均以赵小侠、姜薇、姜伯勇诉讼请求为限。
当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。赵小侠、姜薇、姜伯勇现就第二次鉴定费、部分医疗费和复印费均未提交相应票据原件，应承担举证不能的不利后果，故法院对于赵小侠、姜薇、姜伯勇相应诉讼请求不予支持。
身体受到伤害要求赔偿或出售质量不合格的商品未声明的，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为一年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。本案中，尽管姜樵死亡时间为2008年11月16日，赵小侠、姜薇、姜伯勇立案时间为2012年11月13日。但赵小侠、姜薇、姜伯勇根据国家食品药品监督管理局2011年12月8日发布的《万珂文件》内容，认为姜樵死亡的损害后果与万珂药物的使用可能有关应属合理怀疑，继而申请追加西安杨森为本案共同被告，故赵小侠、姜薇、姜伯勇的诉请并未超过诉讼时效。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十六条、第一百三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条之规定，判决：一、首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内赔偿赵小侠、姜薇、姜伯勇医疗费二千六百零四元、住院伙食补助费一百七十元、丧葬费三千一百三十三元八角、死亡赔偿金五万二千四百一十七元三角、精神损害抚慰金一万元。二、驳回赵小侠、姜薇、姜伯勇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审法院判决后，赵小侠、姜薇、姜伯勇不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，将本案发回重审，诉讼费由被上诉人承担。理由是：1、尸检意见书上的临床诊断及死亡原因系后来补填，朝阳医院未告知上诉人死者的死亡原因，未告知上诉人尸检的必要性，导致上诉人不能准确理解尸检的必要性，未作尸检的责任在于朝阳医院一方；2、朝阳医院在抢救死者的过程中存在呼吸机延误使用的事实；3、孙培荣涉及非法行医，就2008年11月15日晚值班人员、一线医生、抢救医生以及医生何时到场等问题都没有查清，这些事实没有查清导致司法鉴定不能做出确切的鉴定意见，也影响对朝阳医院医疗过错的认定；4、一审法院错误理解鉴定意见，错误的理解为在考虑所有因素的情况下，医方的过错参与度为B级，在存在呼吸机使用延误的情形下，按照鉴定人的陈述，医方的过错对患者死亡的参与度总体不能评价；5、一审法院程序违法，主审法官两次确系本案审判并伪造审判文书，应当回避而未回避，违反公平公正原则；6、外购药品也应当核算在医疗费内。
朝阳医院不同意一审法院判决，但表示出于人道主义以及化解矛盾需要没有提起上诉，不认可上诉人的上诉请求和理由。
西安杨森同意一审法院判决，不认可上诉人的上诉请求和理由。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，相关鉴定意见显示朝阳医院及医务人员在诊疗过程中有一定过错，该过错与姜樵的死亡有因果关系，但是在确定过错的具体参与度时，需要视未作尸检责任的承担情况而定。就未作尸检的责任承担问题，依据法院查明的事实，上诉人系在已经知晓“医疗机构和患者家属均有权提出进行尸检。临床医师在患者死亡后即应征求死者近亲属意见是否同意进行尸检”的情形下签署的“不同意尸检”的意见，并且系上诉人在死者未作尸检的情形下，主动申请的将死者尸体火化，因此，虽然法院可以确认朝阳医院在在死者家属签署《尸检意见书》的过程中确有不当行为，但法院难以确认死者姜樵最终未做尸检系因该行为造成，进而也难以认定姜樵未作尸检的责任应由朝阳医院承担。
就呼吸机是否存在延误一节，鉴定人在一审法院接受询问时明确表示依据现有鉴定材料无法判断朝阳医院在对姜樵的救治过程中使用呼吸机是否存在延误情况。二审期间，就此问题，上诉人并未提供新的证据予以佐证，被上诉人对此也不予认可，二审法院依据现有证据也无法确认朝阳医院在对姜樵的救治过程中存在呼吸机延误使用的情形。因此，法院在采信鉴定结论以及确认朝阳医院的责任程度时对上诉人所述该情节不予考虑。
上诉人主张一审法院对2008年11月15日晚朝阳医院的值班人员是谁、一线医生是谁、抢救医生有哪些以及医生何时到场等问题都没有查清，这些事实没有查清导致朝阳医院延误抢救、延误使用呼吸机等事实不能被查清，导致司法鉴定不能做出确切的鉴定意见，也影响对朝阳医院医疗过错的认定。本院认为，治疗当时的情况，应当以经过质证的提交鉴定机构鉴定的病历资料为准，上诉人虽称前述环节有关事实不明并进而做出相关论断，但在其提供更为充分有效的证据证明的情况下，本院对其该项主张无法采信。关于孙培荣的资质问题，北京市朝阳区卫生局已经就姜薇的投诉进行答复，鉴定机构也明确答复医师是否具备医师资格对过错参与度的影响无法评价。因此，法院在确认朝阳医院的责任比例时对上诉人的主张的该环节也不予考虑。
据此，一审法院依据现有证据以及本案的实际情况，认定朝阳医院承担承担一定的责任，并在鉴定机构给出的过错参与度范围内确定其民事赔偿责任比例为10%正确。就上诉人应当获得的各项赔偿费得数额，一审法院依据上诉人的举证情况进行了核算，经本院核查，各项数额正确。就精神抚慰金，一审法院酌情予以确定，所确定的数额也并无不妥。上诉人所主张的部分医疗费、复印费等其他赔偿，并未提供充分有效的证据予以支持，本院不予支持。赵小侠、姜薇、姜伯勇表示不追究西安杨森的责任，法院不持异议。
综上所述，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
第一次鉴定费7650元，由赵小侠、姜薇、姜伯勇负担6885元（已交纳）；由首都医科大学附属北京朝阳医院负担765元（赵小侠、姜薇、姜伯勇已交纳，首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内支付赵小侠、姜薇、姜伯勇）。第二次鉴定费由赵小侠、姜薇、姜伯勇负担（已交纳）。
一审案件受理费14044元，由赵小侠、姜薇、姜伯勇负担12535元（已交纳4635元，于本判决生效后七日内交纳7900元）；由首都医科大学附属北京朝阳医院负担1509元（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费14044元，由赵小侠、姜薇、姜伯勇负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周文祯
代理审判员 宋少源
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