云南省昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云0102民初4664号
原告：王海珍，女，1955年3月8日出生，汉族，住云南省曲靖市陆良县，
原告：刘萍，女，1976年5月23日出生，汉族，住云南省曲靖市陆良县，
原告：刘玲，女，1979年7月12日出生，汉族，住云南省昆明市官渡区，
三原告共同委托诉讼代理人：许娓娇，云南典传律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明医科大学第一附属医院。
登记号：43120189153010211A1001。
法定代表人：王昆华，该院院长。
住所：云南省昆明市西昌路***号。
委托诉讼代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
委托诉讼代理人：段冰松，男，1975年8月30日出生，系该院心外科副主任医师，特别授权代理。
原告王海珍、刘萍、刘玲诉被告昆明医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月5日立案受理，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告王海珍、刘萍、刘玲的委托代理人许娓娇，被告昆明医科大学第一附属医院的诉讼代理人曾睿智、段冰松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王海珍、刘萍、刘玲向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项损失共计人民币182205.8元（医疗费63362.43元、死亡赔偿金543609元、护理费3900元、交通费2000元、住院伙食补助费3000元、丧葬费39452元、精神抚慰金60000元、鉴定费13200元、鉴定人出庭费300元。以上共计728823.43元，被告承担25%即182205.80元）；2、判令被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告王海珍的丈夫刘某因身体不适于2016年4月18日至昆明医科大学第一附属医院检查，经过医院专业检查，死者刘某患有冠心病，不稳定性心绞痛，心脏扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级及慢性充血性心力衰竭等症状。于是刘某住院接受治疗，因昆明医科大学第一附属医院医生未及时采取正确医疗措施，错过最佳抢救时机，致使患者刘某于2016年5月18日凌晨2点病逝。昆明法医院经法院委托鉴定结论为被告方医疗行为存在过错并与原告亲属死亡有因果关系，建议被告承担25%责任比例，为维护原告及死者的合法权益，故诉至法院。
被告昆明医科大学第一附属医院答辩称：患者反复胸痛到被告处治疗，被告进行了相关检查后做出诊断，诊断是明确的，有手术指征，选择的手术得当，整个过程中没有违反医疗原则和诊疗常规，鉴定说的过错是病历管理不规范，但该鉴定在材料不全情况下做出，程序违法，结论不客观，应该重新鉴定。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、（一）病史摘要及文证材料审阅
昆明医科大学第一附属医院病历（住院号：0001303175）摘录：刘某，男，61岁，主诉:反复胸闷5年，加重1周。于2016年4月18日16时00分入住心脏内科，现病史：患者自诉5年前无明显诱因反复发作活动后胸闷，活动时为甚，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、腹胀、头昏、晕厥等，曾因此到我院心内科治疗，行冠脉造影检查明确诊断“冠心病不稳定型心绞痛”，经住院治疗好转后出院，院外给予培哚普利4mg每日一次、氨氯地平2.5mg每日一次，美托洛尔47.5mg每日一次及曲美他嗪片20mg每日三次，控制症状，前述症状时有发作；l周前患者感前述症状再发加重，伴间歇性胸痛，呈心前区阵发性针刺样痛，持续约数秒钟后自行缓解，伴心悸、气促，无放射痛及晕厥、昏迷等不适，伴间歇性咳嗽、咯痰，呈白色粘痰、量少，可咯出，尤以夜间明显；无腹胀，食欲减退，活动耐量明显减低，无青紫、发绀，无咳血。病程中，患者精神、饮食可，睡眠稍差，小便量无明显减少，大便正常，体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况：良好。曾患疾病和传染病史：有”冠心病”病史及“高血压”5年，最高血压140/100mmHg，长期自服“培哚普利4mg每日一次、氨氯地平2.5mg每日一次，美托洛尔47.5mg，每日一次及曲美他嗪片20mg每日三次。”控制症状，(具体不详)。
过敏史：否认；外伤史：否认；手术史：5年前在我院心内科行冠脉造影术；输血史：否认，个人史：嗜烟有约40年，平均10支/日，嗜酒有，约30年，平均3两/日，毒物或粉尘或放射性物质接触史：无，冶游史：无。
体格检查：体温：36.2℃，脉搏：90次/分，呼吸20次/分，血压：116/75mmHg，一般情况：发育良好，营养良好，神志清醒，体位自主，面容正常，查体合作。专科情况：血压116/75mmHg，心率90次/分，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿啰音，尤以深呼吸时明显。叩诊心脏扩大，心尖搏动位于左侧腋前线v肋间，心尖搏动减弱，心率90次/分，未闻及明显病理性杂音。腹膨隆，移动性浊音（-），肝颈静脉回流征（-），肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院心电图：窦性心律电轴左偏P-
R间期延长IavL及v5-V6导联T波低平ST-
T异常。2016-4-17外院CT平扫提示：左心室增大，肺水肿，双侧胸膜腔、心包腔少量积液；肺动脉增粗，壁见钙化；左冠脉前降支斑点状钙化。初步诊断:1、冠心病，不稳定型心绞痛，心脏扩大，窦性心率，心功能II级；2、高血压2级，极高危组。
诊疗计划：1、密切观察病人的生命特征，吸氧，心电监测，观察心率，心律的变化，监测血糖、血压，防治并发症；2.低盐、低脂饮食，注意休息;完善相关检查如三大常规、肝肾功能、心脏彩超、心电图等；3。药物治疗；可用利尿剂呋塞米、螺内酯(醛固酮拮抗剂)；降压、防治心室重构、使血压控制在130/80mmHg，对症处理。4.根据病情变化，及时调整治疗，请上级医师指导诊治。
2016-04-1911:02主任医师查房记录：患者诉夜间仍有胸闷，间断咳嗽、咳痰无明显缓解，精神、饮食可，睡眠较差。查体：体温36.2℃，脉搏106次/分，血压102/67mmHg。余大体同前。目前咳嗽、咳痰考虑心功能不全，己给”枇杷止咳露”止咳、祛痰处理并给利尿、消肿处理，诉仍感胸闷、心悸给加“参麦注射液”加强促进心肌细胞代谢处理。
2016-04-2010:39主任医师查房记录：
患者诉夜间胸闷，间断咳嗽、咳痰较前明显缓解，精神、饮食可，睡眠可，二便正常。查体：体温36.2℃，脉搏76次/分，血压113/78mmHg。余大体同前。昨日血液分析N%81.4%L%12.6%N#7.52×10^9/L,余项目均正常;大便分析+潜血，未见异常。小便分析提示尿潜血(+)，尿胆原(++)，余项目均正常；肾功能正常，肝功能提示TB37.2umo1/L,DB16.9umol/L,IDBIL20.3umo1/L,ALP83.1umo1/L,余项目均正常;Cys-C1.14mg/L；血脂TG2.97mmo1/L,视黄醇结合蛋白66.6mg/L。心脏彩超提示：1.主动脉瓣中-
大量反流致左房、左室内径增大，升主动脉内径增宽；(瓣膜反流可能与相对性及瓣膜病变相关)。2.左室壁节段性运动异常，左室收缩功能明显降低(不排外心衰与缺血××变所致，建议结合临床及抗心衰治疗后复查。目前考虑补充诊断为：1、肝功能异常；2.高甘油三脂血症；3.主动脉瓣关闭不全。患者肝功能不全，已给完善××病毒学检测结果未回，患者无明显腹胀、乏力、纳差及黄疸等症状，暂不给特殊处理，拟择期复查，必要时给请消化内科会诊指导治疗；(3)患者诉咳嗽、咳痰己明显缓解，咳嗽、咯痰考虑心功能不全，今日继续给利尿、消肿处理。余治疗暂不调整，继续观察患者病情变化。
2016-04-2110:31主任医师查房记录
患者未再诉夜间胸闷，无咳嗽、咳痰。查体：体温36.0℃，脉搏88次/分，血压116/76mHg。余大体同前。患者无明显腹胀、乏力、纳差及黄疸等症状，考虑心功能不全所致，暂不给特殊处理，今日继续给利尿、消肿减轻心脏负荷对症处理；患者缺血性心肌病不能排外，拟今日给完善冠脉造影检查了解心脏缺血情况。心功能不全改善，心肌缺血改善，若患者仍有胸闷、心悸症状，可考虑行主动脉瓣换瓣等治疗。血压相对稳定但舒张压稍显偏高，给”培哚普利片8mg每日一次”加量加强控制血压、改善心室重塑;螺内酯片40mg每日一次”利尿对症处理；继续观察患者病情变化。于2016年4月21日行CA术，手术顺利。术后诊断1、冠状动脉粥样硬化；2、主动脉瓣关闭不全；3、高血压2级，极高危组。术后嘱适当饮水，促进造影剂排出。继观患者穿刺部位渗血情况。
冠脉造影检查提示LM正常；LAD近中段狭窄50%-60%；LCX、正常，RCA正常。经完善相关检查保守治疗后，病情稳定，心外科会诊医师查看病人后建议行手术治疗，拟转心外科行心脏瓣膜手术治疗，于2016-04-25转出。
2016-04-2611:19转入心脏外科，目前情况：现患者心衰病情明显缓解，心脏彩超示主动脉瓣中一大量反流致左房、左室内径增大，升主动脉内径増宽。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化；2、主动脉瓣关闭不全；3、高血压2级，极高危组；4、肝功能异常5、甘油三脂血症。转入诊疗计划：给予对症治疗，完善相关检查，请上级医师指导治疗，提交科室讨论，择期行手术冶疗。转心脏外科后完善腹部B超、胸部后前位片检查进一步术前准备，给予补充电解质治疗，维持电解质平衡，积极完善相关术前检查，继续密切关注患者病情变化，心脏彩超复查心功能等。2016年5月11日心脏彩超报告示：LVFS27%，LVEF53%,结论：1、主动脉窦部、根部、升部内径明显增宽，主动脉瓣中-
大量返流至左房、左室内径增大;2、节段性室壁运动异常。经向患者交待病情及签署手术同意书后，于2016-05-1609:21至2016-05-1613:36行“主动脉瓣替换术”，术后诊断：1、风心病；主动脉瓣中度关闭不全并狭窄；心脏肥大；2、冠心病；窦性心率；心功能II级；3、高血压2级，极高危组。2016-05-1615:00术后首次病程记录：手术简要经过：于今日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术。胸正中切口，常规开胸，胸膜未破，建立体外循环。停跳液灌停心脏。探查见主动脉瓣不同程度增厚、挛缩，主动脉瓣交界融合，窦部和瓣环未见明显扩张，狭窄并关闭不全。切除病变瓣膜，置换机械瓣。开放升主动脉后心脏自动复跳。辅助、顺利停机后拔出静脉引流管、供血管。彻底止血，清点器械无误后常规关胸，带气管插管安反ICU,术毕；HR122次/分，窦性，Bp103/64mmHg，CVP8cmH20，SP02100%。按抗生素使用原则，术前半h给抗生素预防用药，未发生用药反应。
术后处理措施：因术中置入人工心脏瓣膜并留置心胸引流管，给予抗生素抗感染治疗。给予输注悬浮红和血浆补充术中失血和体外循环损失，术中未发生输血反应。安返心外ICU.连接呼吸机做机械通气，进行ICU心电、血压、SP02等监测及护理，给予强心、利尿、营养心肌等支持治疗，密切观察引流量，保持引流通畅。术后注意观察事项：密切观察引流量，保持引流通畅。监测患者生命征，维持生命征稳定。
2016-05-1712:35主任医师查房记录：病情分析：今晨随张桂敏主任医师查房，患者行主动脉瓣置换术后第1天，昨晚充分吸痰后拔除气管插管，未诉特殊不适。于昨日凌晨3时左右出现氧分压及氧饱和度降低，通知上级医生并请急诊超声检查提示右侧胸膜腔探及液性无回声区，宽约0.6cm，透声可；左侧胸膜腔未探及确切游离液性无回声区。给予扶起拍背咳痰治疗，氧饱和度上升。于6时左右再次出现氧饱和度降低，请示上级医生给予强心、利尿等对症治疗，并给予床旁胸片检查提示双肺野多发斑片状渗出。昨日尿量2970ml，引流量440ml，淡血性。查体：双肺呼吸音稍粗，可闻及细湿啰音；心脏各瓣膜听诊区未闻及明显异常杂音，金属瓣膜开闭音正常，切口无明显红肿及渗出，敷料干燥；腹部平软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。2016年5月17日血细胞流水线HST302中性粒细胞绝对值7.6310^9/L↑血红蛋白104.0↓，中性粒细胞百分数88.0%↑，生化C0BAS8000天门冬氨酸氨基转移酶358.4IU/L↑，谷氨酸脱氢酶9.7↑，肌酐167.8umol/L↑。诊疗意见:张桂敏主任医师查房后示:患者行主动脉瓣置换术后第1天，术前心脏彩超示射血分数低，提示左心收缩功能明显降低，目前患者未诉明显憋气、气促及胸闷,但氧分压及氧饱和度较低，波动在86%-90%之间，仍考虑心功能较差，给予双吸氧，动态监测血气及氧分压氧饱和度，积极给予强心、利尿、调整内环境等对症处理。如实告知家属病情，患者出现恶性心律失常及心脏骤停风险大，由于人工瓣膜及引流管置入，今日预防性应用抗生素治疗感染，继续动态监测氧分压及氧饱和度。
2016-05-1723:05抢救记录
病情变化经过：患者于_9_时_00_分出现病情变化：氧分压及氧饱和度降低。
诊视情况：_8_时_50_分到位诊视病人，追问病史：
查体：氧分压及氧饱和度持续下降，心率为150次/分，血压100/58mmHg，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。考虑患者存在：恶性心律失常，心脏骤停，抢救措施：通知麻醉科请气管插管，于9时00分突发室颤，持续胸外按压，加大肾上腺素药物泵入，心电除颤一次，查血气后氯化钙静推，碳酸氢钠静滴，效果不明显，紧急气管插管后重复给药、电除颤、持续胸外按压。
抢救效果：效果不明显，按压后患者血压在20-65/10-30mmHg左右波动，心率140-160次/分，呼吸机辅助呼吸及皮囊加压给氧后氧饱和度在65%-96%波动，患者大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一条直线。病情告知及签字：患者出现病情变化后将病情及预后详细告知患者家属，家属表示理解;经积极抢救后病情无改善:血压仍为0，末梢凉，双瞳孔散大固定，对光反射消失。床旁心电图提示:心电图呈一条直线。家属在死亡知情同意书及放弃抢救知情同意书签字确认。完成时间2016-05-1723:28。
麻醉科会诊单示：赶至病房，患者呼吸心跳已停止，立即予气管插管，有效按压的情况下，Sp02可上升至96%，交贵科继续抢救。完成时间2016年5月17日21:20。
术后生化血气示：2016-5-1613:44氧分压189↑、氧饱和度100.0↑；2016-5-1614:55氧分压159↑、氧饱和度99.9↑；2016-5-1619:03氧分压103、氧饱和度99.2↑；2016-5-1621:00氧分压129↑、氧饱和度99.7↑；2016-5-1622:15氧分压107、氧饱和度98.6；
2016-5-1701:00氧分压70.9、氧饱和度94.5↓；2016-5-1703:55氧分压65.5↓、氧饱和度91.8↓；2016-5-175:33氧分压55.3↓、氧饱和度87.3↓；2016-5-1707:01氧分压60.1↓、氧饱和度90.1↓；2016-5-1710:09氧分压55.4↓、氧饱和度86.8↓；2016-5-1713:09氧分压60.8↓、氧饱和度90.0↓；2016-5-1715:55氧分压59.3↓、氧饱和度89.2↓。
2016年5月17日16:20超声诊断意见：双侧胸膜腔少量积液。
二、2017年3月27日，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，昆明法医院司法鉴定中心2017年9月11日作出[2017]LC鉴字第2547号法医临床鉴定意见书，鉴定意见为：1、昆明医科大学第一附属医院在为被鉴定人刘某提供医疗服务过程中存在过错。2、昆明医科大学第一附属医院对被鉴定人刘某所提供诊疗行为存在的过错与死亡之间的存在因果关系。3、昆明医科大学第一附属医院存在的过错参与度建议为25%为宜。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。
一、关于医疗过错的问题，医疗行为与损害后果的因果关系。根据昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明，1、被鉴定人刘某入院时主诉“反复胸闷5年，加重1周”于2016年4月18日入住心脏内科，l周前患者感前述症状再发加重，伴间歇性胸痛，呈心前区阵发性针刺样痛，持续约数秒钟后自行缓解，伴心悸、气促，伴间歇性咳嗽、咯痰，呈白色粘痰、量少，可咯出，尤以夜间明显；活动耐量明显减低等症状存在。初步诊断:1、冠心病，不稳定型心绞痛，心脏扩大，窦性心率，心功能II级；2、高血压2级，极高危组。入院后完善三大常规、肝肾功能、心脏彩超、心电图等、冠脉造影等相关检查；予对症处理。2016-04-21查房记录患者未再诉夜间胸闷，无咳嗽、咳痰。体温36.0℃，脉搏88次/分，血压116/76mHg。经治疗后，症状缓解，病情稳定，治疗有效。为进一步治疗转心外科行主动脉瓣替换术，术前诊断明确，再次复查心脏彩超，完善相关术前检查，手术指征明确，行主动脉瓣替换术,手术方式选择得当。但无心脏外科长期医嘱单、临时医嘱、护理记录单、体温单、死亡记录等；抢救过程记录不具体，时间点不符；部分实验室报告单缺失；病危确认书签署时间不符及内容告知不详;2017-5-1712:35查房记录至抢救前出现病情变化及治疗没有病程记录；2016-05-1723:05抢救记录中抢救过程记录不具体、时间点混乱（开始抢救时间、死亡时间、抢救过程中病情发展变化时间点及处理过程记录不具体），抢救过程上级医师指导不够。鉴定人认为：医方对被鉴定人刘某的诊疗过错存在过错，过错为；医方对被鉴定人病情变化观察不详，治疗过程不详，护理过程不详，病历记录存在明显瑕疵。2、患者术前心内科治疗后症状缓解，射血分数升高，病情基本稳定，保守治疗有效，术后短期内出现死亡。因此，昆明医科大学第一附属医院对被鉴定人刘某所提供诊疗行为存在的过错与死亡之间存在因果关系。3、考虑到患者刘某既往基础病（冠心病，不稳定型心绞痛，心脏扩大，窦性心率，心功能II级；高血压2级，极高危组；肝功能异常；高甘油三脂血症；风心病；主动脉瓣中度关闭不全并狭窄；心脏肥大）存在；病情发展较快，且未进行尸体解剖以明确死亡原因。因此，昆明医科大学第一附属医院存在的过错参与度建议为25%为宜。
综上所述，昆明医科大学第一附属医院在为被鉴定人刘某提供的医疗行为存在过错，且医方存在的过错与刘某损害后果之间存在部分因果关系。根据昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见，本院认为被告应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担25%的赔偿责任。
另死者刘某的法定继承人为本案原告王海珍、刘萍、刘玲三人，被告应向原告王海珍、刘萍、刘玲承担相应的赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金和精神损害抚慰金。①医疗费63362.43元，根据原告提交的医疗住院收费票据及门诊收费票据记载的金额及医疗费用结算单计算。②护理费3000元，刘某住院30天，按照每天100元计算。③交通费，根据本案的实际情况，本院酌情考虑为1000元。④住院伙食补助费3000元，刘某住院30天，按照每天100元计算。⑤丧葬费39452元，按照云南省2016年城镇国有单位在岗职工平均工资78904元，以六个月总额计算。⑥死亡赔偿金543609元，刘某于1954年6月16日出生，死亡时61周岁，按照云南省2016年城镇居民人均可支配收入28611元，计算十九年。⑦关于原告提出的精神损害抚慰金60000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为20000元。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
一、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告王海珍、刘萍、刘玲医疗损害费用人民币653423.43元的25%即163355.86元；
二、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告王海珍、刘萍、刘玲精神抚慰金人民币20000元；
三、驳回原告王海珍、刘萍、刘玲的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币3943元，由原告王海珍、刘萍、刘玲负担408元，由被告昆明医科大学第一附属医院负担3534元。鉴定费人民币12900元，鉴定人出庭费人民币600元，由被告昆明医科大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
审 判 长 邓 怡
代理审判员 刘志恒
人民陪审员 张建琳
二〇一八年一月三日
书 记 员 罗焰虹