云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终1426号
上诉人（原审原告）牛绍芝，女，汉族，1941年10月12日出生，住云南省昆明市官渡区，
委托代理人：李建祥，男，汉族，1968年1月6日出生，住云南省昆明市五华区，系牛绍芝之子，特别授权代理。
委托代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审原告）李伟，男，汉族，1996年4月25日出生，住云南省昆明市官渡区，
委托代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审被告）昆明市延安医院。
住所地：昆明市人民东路***号。
法定代表人：谭晶。
委托代理人：杨余菊，云南刘胡乐律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人牛绍芝、李伟、昆明市延安医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2015）盘法民初字第1671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月24日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告的诉讼请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费114928.7元；2、判令被告向原告赔偿住院伙食补助400元、护理费400元、营养费300元；3、判令被告向原告赔偿死亡赔偿金514476元、丧葬费27184元、精神损害赔偿金50000元，以上合计707588.7元；4、判令本案诉讼费及其他相关费用由被告承担。在诉讼过程中，原告增加诉讼请求：判令被告赔偿原告死亡赔偿金604808.5元、丧葬费39452元、鉴定费11000元，以上诉讼请求增加合计113600.5元。
一审法院认定的案件事实：2014年8月16日9时11分，死者李某因“头胀痛1天”到被告门诊就诊，因CT机器故障未能进行相关检查，只在门诊输液治疗，后无明显好转。2014年8月17日10时10分，死者李某再次到被告门诊就诊，诊断为“血管性头痛”。2014年8月17日14时27分，被告对死者行头颅CT检查提示：蛛网膜下腔出血。17时18分行头颅CT检查提示：前交通支动脉瘤。故被告神经外科以“自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤”收住入院。自起病来，死者意识清楚，无抽搐、偏瘫、二便失禁，精神、饮食差，睡眠差，二便正常。入院后，被告于2014年8月18日21时将死者送介入室并在全麻下行前交通支动脉瘤介入栓塞术。术后死者一直出于昏迷状态并被转入重症医学科进行抢救。2014年8月19日10时39分，行头颅CT检查提示：死者全脑室系统积血，蛛网膜下腔少量积血。14时，在局麻下经股动脉插管全脑血管造影术，病情仍恶化，无转归的可能，经双方沟通，死者于2014年8月21日0点20分出院，出院诊断为：1、前交通动脉瘤介入栓塞术后；2、自发性蛛网膜下腔出血；3、左侧脑室积血。出院后不久，死者死亡。原告在被告处住院共计花费医疗费114928.7元。2015年12月10日，云南公正司法鉴定中心作出云南公正【2015】文鉴字第1085号鉴定意见书，鉴定意见为：送检的昆明市延安医院精神外科1432677李某《病历贷》正反面封条上“李建平”两个签名字迹是李建平亲笔所写。2016年12月28日，云南公正司法鉴定中心作出云南公正【2016】法临鉴字第188号司法鉴定意见书载明，在被告提供医疗行为服务中，门诊诊断未完全明确时对李某使用与临床病症不相适应的药物治疗，而且是药理上禁用和忌用的药物，医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的义务。病历书写欠规范，大部分打印病历临床医生未手签名，特别是临时医嘱和手术记录。知情告知不到位，主要是第一次对李某实施前交通动脉瘤介入栓塞术没有与李某及其授权委托人签署书面手术同意书，没有充分保障死者本人或者家属的知情同意权，聘请的教授为李某手术主刀，不知是姓谢还是姓解，病历中未见到教授手签的半个文字，更没有教授与李某及其家属对第一次手术前交通动脉介入栓塞术术前谈话和沟通的书面材料。首次术后，病程记录系同一医师书写，书写的时间与实际实施手术的时间存在明显误差，手术还未开始，术后首次病程记录就已写好，在行前交通动脉瘤介入栓塞术前选用的医用材料可解脱弹簧圈及弹簧圈条形码上提供的规格、数量与手术记录上记载的明显不相符，以上两方面存在瑕疵。术后前交通动脉瘤破裂导致全脑室系统积血并发症发生后，医方因术前没有考虑替代方案，术后并发症也没有有效的治疗措施和抢救方案，而李某的病情不断恶化，无转归的可能，经协商出院回家后死亡的后果等以上几方面，昆明市延安医院存在过错。鉴定意见为：昆明市延安医院在为被鉴定人李某提供医疗服务行为活动中，存在过错，其过错与李某死亡后果有直接因果关系，因负主要责任，过错参与评定为60%。原告为此垫付鉴定费11000元。另查明，李某系城镇户口，其与陈秀华于2011年10月24日离婚，其父亲李荣于2012年8月死亡，原告牛绍芝系李某的母亲，原告李伟系李某的儿子。原告牛绍芝系城镇户口，出生于1941年10月12日，生育子女李萍英、李建平、李建祥、李某。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，死者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下要件：医疗机构的违法行为造成死者人身损害后果，违法行为与损害后果之间具有因果关系，并且医疗机构具有过失。本案中，原告在被告处就诊与被告之间构成医疗关系。原告向被告主张侵权赔偿，应证实被告存在违法医疗行为造成原告伤残的后果，并具有医疗过失。针对此问题，经原告申请一审法院委托鉴定机关对本案进行了医疗司法鉴定，鉴定机构分析认为被告向李某提供的医疗服务过程中存在过错，其过错与李某死亡后果有直接因果关系，因负主要责任，过错参与评定为60%。由此，一审法院认为被告应对其过错行为造成的损失承担60%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。针对原告主张的各项费用：1、医疗费114928.70元。该医疗费系死者李某在被告处治疗所产生，且被告对该费用予以认可，一审法院予以确认；2、护理费400元。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。死者李某住院四天，原告未提交护理人员收入状况的相关证据，一审法院参照昆明市普通护工的平均标准酌情按照每天100元支持原告主张的护理费，即100元/天×4天=400元；3、营养费300元，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，考虑到死者住院期间的病情及最终的死亡后果，一审法院酌情支持300元；4、住院伙食补助费400元，按每天100元，死者共计住院4天，一审法院支持400元；5、死亡赔偿金572220元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。第三十五条第二款规定：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。死者李某于2014年8月21日死亡，年龄45岁。法庭辩论终结时为2017年6月30日，根据2016年云南省城镇居民家庭人均全年可支配收入28611元为依据计算20年，原告的死亡赔偿金为572220元。被扶养人生活费32588.5元。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养人义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，原告牛绍芝有四个扶养义务人，原告牛绍芝在李某死亡时年满73周岁，依据上述法律的规定，原告牛绍芝被抚养人生活费应为32588.5元（18622元÷4人×7年）；6、丧葬费39452元，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2016年度职工年平均工资为78904元，故丧葬费为39452元（78904÷2）。综上，一审法院确认死者因被告的诊疗行为产生的损失为：医疗费114928.70元、护理费400元、营养费300元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金572220元、被扶养人生活费32588.5元、丧葬费39452元，共计760289.2元。上述损失由被告承担60%的赔偿责任，即456173.5元。原告要求精神损害抚慰金50000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被告的医疗行为造成了死者李某的死亡后果，给李某的近亲属造成了的精神损害，且被告在诊疗行为中有一定的过错，故一审法院酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。据此，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，判决如下：一、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告牛绍芝、李伟，死者李某的医疗费114928.70元、护理费400元、营养费300元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金604808.5元、丧葬费39452元，共计760289.2元的60%，即456173.52元；二、被告昆明市延安医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告牛绍芝、李伟精神损害抚慰金人民币20000元；三、驳回原告牛绍芝、李伟的其他诉讼请求。
一审判决宣判后，昆明市延安医院不服，向本院提起上诉。称：一审判决认定事实所依据的司法鉴定意见书结论错误，导致一审判决认定事实错误。1、丹红注射液使用符合医疗规范。该注射液禁忌的是凝血功能障碍的患者，并非本案的情况。2、丹灯通脑胶囊使用符合医疗规范。本案患者并非脑出血患者，不属于禁忌范围。3、上诉人已进行了充分的告知并签署了手术同意书。4、手术时间和记录均为客观描述并无虚构。5、腰穿无法得知蛛网膜下腔出血的病因且有诸多风险。6、患者病情的变化是血管痉挛而非动脉瘤破裂。7、患者病情变化后不能采取开颅去骨瓣减压措施。会导致术中呼吸心跳的停止。请求二审法院：撤销原判，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。诉讼费由被上诉人承担。
牛绍芝、李伟答辩称丹灯通脑胶囊使用不符合医疗规范，有脑出血倾向的都不能用。医院并未完全履行告知义务。医院的病历记录不真实。医院认为是血管痉挛引起病情变化无依据。请求驳回其上诉。
牛绍芝、李伟不服一审判决，提起上诉称：一、昆明市延安医院的医疗行为存在过错且该过错行为与患者死亡间存在直接因果关系，其应承担完全责任。鉴定意见中的参与度评定比例过低。二、一审判决2万元的精神损害抚慰金明显过低。故，请求二审法院：1、依法改判被上诉人赔偿上诉人损失821189.2元。2、本案诉讼费由被上诉人承担。
昆明市延安医院答辩称：我方医疗行为没有过错，答辩意见与我方上诉状事实理由一致。
二审中，昆明市延安医院提交费用清单一份，证明治疗收费情况及其中有原发疾病部分。
牛绍芝、李伟质证认为：对真实性无异议。
本院认为，各方对该清单真实性均无异议，对该清单真实性本院予以采信。
二审经审理查明的案件事实与一审判决确认的案件事实一致，本院依法予以确认。
本案争议的焦点是：本案中昆明市延安医院是否应承担民事责任？
本院认为：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”。本案中昆明市延安医院的医疗行为经司法鉴定，鉴定结论为昆明市延安医院在为被鉴定人李某提供医疗服务行为活动中，存在过错，其过错与李某死亡后果有直接因果关系，因负主要责任，过错参与评定为60%。昆明市延安医院对该鉴定结论不予认可，但在诉讼中并未能提供证据对该鉴定结论予以推翻或证明鉴定中存在应当重新鉴定的情形存在。故，本案一审判决参照该鉴定结论所作裁判并无不当，本院依法予以维持。另，一审判决对各项费用的认定趋于公平、并无不当，本院依法予以维持。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币12012元由上诉人昆明市延安医院承担人民币6006元（昆明市延安医院预交诉讼费12012元，予以退还6006元），牛绍芝、李伟承担人民币6006元（牛绍芝、李伟预交诉讼费12012元，予以退还6006元）。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审判长 彭 韬
审判员 张 楚
审判员 杨 雪
二〇一八年九月七日
书记员 何政达