辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽07民终1451号
上诉人（原审被告）:锦州医科大学附属第一医院，住所地辽宁省锦州市古塔区人民街五段*号。
法定代表人:孙宏治，该院院长。
委托诉讼代理人：王宏志，该医院普外科医师。
委托诉讼代理人：张红烨，辽宁戎达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:孙晓艳，女，1964年2月11日出生，汉族，退休工人，住辽宁省锦州市凌河区。
委托诉讼代理人：ＸＸ（孙晓艳丈夫），1963年1月30日出生，汉族，工人，住辽宁省锦州市凌河区。
委托诉讼代理人：常青，辽宁辰阳律师事务所律师。
上诉人锦州医科大学附属第一医院因与被上诉人孙晓艳医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省锦州市古塔区人民法院（2017）辽0702民初880号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月16日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人王宏志、张红烨与被上诉人孙晓艳及其委托诉讼代理人ＸＸ、常青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人锦州医科大学附属第一医院上诉称：一、请求撤销古塔区人民法院（2017）辽0702民初880号判决书，依法改判或发回重审；二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，据以作出判决的依据不足。我院对一审法院据以作出判决的京正司鉴【2017】临医鉴字457号司法鉴定意见书存有以下异议:第一，北京明正司法鉴定中心出具的京正司鉴定专家资质实在让人费解，王世斌，普外科医生，主要从事乳腺科及胃肠外科疾病诊治；辛永祥从事胸外科；还有一名法医，根本不接触临床。这些专家对于专科化较细的甲状腺专业，从理论及实践上来讲基本就是外行。甲状旁腺术后缺血坏死是永久性甲旁减的主要原因，专家已经达成共识，对我们提供的证据:理论及实际操作录像置之不理，从而做出自以为是的错误推断。第二，孙晓艳是二次手术，既往手术操作可能损伤或严重扰乱甲状旁腺血运，无法了解首次手术有多少个旁腺被无意间切除或切断血运。术前甲状旁腺激素水平正常，是由于残存的旁腺可能通过瘢痕内一点血运保持人体正常甲状旁腺激素及血钙水平，无疑会大大增加二次手术难度和风险。第三，甲状旁腺血运障碍引起甲旁减是甲状腺手术后最常见原因的观点，已被大多数学者所接受，几乎见于所有甲状腺专著中，虽然手术记录中未描述如何保护旁腺，但是手术录像及术中操作均显示术者完全紧贴甲状腺进行组织游离，谨慎保护甲状旁腺。专注中明确提及:由于第一次手术，甲状旁腺可能在瘢痕内，二次手术可能根本无法显示和暴露，只能凭借经验，完全紧贴甲状腺处理血管，避免损伤旁腺。手术录像显示术者完全紧贴甲状腺进行组织游离，谨慎保护甲状旁腺。因此术后甲状旁腺低功，低钙血症是因为术后甲状旁腺缺血坏死造成，不是手术切除或损伤甲状旁腺，不存在手术和手术后过错行为或处理不当。综上所述，孙晓艳患者为二次手术，各种手术风险及并发症发生风险极大，通过观看术者手术录像，我院对患者的治疗高度负责、精心设计手术方案，精细手术操作，在治疗方面并无过错。术后患者甲状旁腺低功、低钙血症是因为术后甲状旁腺缺血坏死造成。一审法院判决的责任比例中，甲状旁腺损伤我院承担40%赔偿责任，该比例分配，明显过高。二、一审法院认定被上诉人在一审时的诉讼请求涉及的各项损失缺乏相应证据，系认定事实不清。（一）对于医疗费部分。被上诉人术后甲状旁腺低功，低钙血症是因为术后甲状旁腺缺血坏死造成，不是手术切除或损伤甲状旁腺造成的，因此对于该部分医疗费（9774.11元），上诉人不予认可。（二）对于残疾赔偿金部分。依据鉴定意见，被上诉人双叶甲状腺近全切除术后甲状旁腺功能减低构成七级伤残。一审判决认定上诉人应对其伤残承担40%的责任，上诉人对此不予认可。根据被上诉人的病情:“颈前区肿物10年，睡觉时憋气感1年”，初步诊断为“复发性结节性甲状腺肿”，于2016年12月8日行“双叶甲状腺近全切除术”。被上诉人的行为是为了治愈疾病需要，因此造成的功能减损是不可避免的，对被上诉人因功能减损造成的七级伤残，上诉人不应承担责任。（三）精神抚慰金部分。一审法院认定被上诉人的精神抚慰金为30000元，上诉人认为数额过高，依据《最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。上诉人认为，精神抚慰金的数额应当根据过错程度确认，而且，上诉人并未因此获利，请法院综合考虑上述情况，确认精神抚慰金的数额。综上所述，因本案的特殊性，本次判决可能会影响日后数次判决的结果，且现在上诉人对被上诉人提出的各项请求均有合理怀疑，请求二审法院充分考虑上诉人的上诉意见，支持上诉人的上诉请求，依法改判或撤销原判发回重审。庭审补充意见：申请重新鉴定或申请鉴定人员出庭。
被上诉人孙晓艳答辩称：我们认为北京明正司法鉴定是正规的鉴定机构。医院说患者第一次手术严重影响了甲状旁腺的血运，但是我们术前的各种检查指标都正常，且三十年来也从未有过这方面的波动或者不适。术前医院也没对第一次手术进行异议，医院说是由于残存在甲状旁腺可能通过瘢痕内一点血运保持人体正常的甲状旁腺激素及血钙水平，我们询问专家和查询瘢痕就是伤疤，里面只有非常稀少的血管，无法维持人的甲状旁腺激素。医院多次说手术录像以及手术操作谨慎保护甲状旁腺，又说甲状旁腺可能在瘢痕内，根本无法显示，只能凭借经验处理血管，这怎样说高度负责？只能说明手术中没有发现甲状旁腺，是凭借经验摧残患者身体。医院认为甲状旁腺低功低血钙症为术后甲状旁腺缺血坏死造成，不是手术切除或者损伤甲状旁腺，我们认为医院说的切除甲状旁腺和损害甲状旁腺不构成低血钙症，是不成立的。法院认定的3万元抚慰金医院方认为过高，3万元能买一个人的精神和身体健康吗？本案手术范围是甲状腺结节，不包括甲状旁腺，二者并不是不可分离的，术前手术知情同意书中说的是甲状腺次全切除，而手术记录中记载最终进行的是甲状腺近全切除术，私自扩大手术范围，并没通知患者家属，北京协和医院专家说，只有甲状腺癌才能全切，但是甲状旁腺必须保留。患者术后大出血，没有引起医院的高度重视，连续叫了三次医生都说没有事，并且说我们是虚惊，有一万块一粒的药吃上就好，这种不负责任的态度延误了最佳的抢救时间，最终造成患者脸色青紫，口吐白沫，窒息休克，生命垂危，导致第二次抢救。且术后出血是因为导流管堵塞，没有起到引流作用，最后和医生交流，现在用的槽型引流管没有了，就把以前细的给我们用了，考虑到没有什么事情。医院病历多处造假，在第一次庭审中已经说明，不是手术人写成手术人，患者已经戴上呼吸机，还说患者自述良好。手术医生为退休返聘人员，年龄大、听力视力差，对患者缺失应尽的责任和医德，我们认为，医院在诊断治疗抢救过程中存在严重的失误和重大过错，给我的身心造成严重后果，给我的家庭在经济精神生活上造成了巨大的伤害和痛苦，为维护我的合法权益，恳请法院予以评判。本人的身体现状在服药期间，仍会出现头部麻木、胃肠痉挛、手足抽搐、浑身乏力等情况，且经常低烧，上楼去卫生间会出现腿部和腰部麻木、无力、神志抑郁、萎靡不振并时有骨痛，住院期间医生叫我们加大药量，每天14片钙片，我们到北京协和医院询问大量服用钙片会使得人的身体造成结石，请问这也是高度负责吗？
原审原告孙晓艳向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告各项经济损失共计244200.92元；2、今后治疗费要求随时以凭据按50%结算；3、诉讼费、鉴定费的负担由法院判决。
一审法院认定事实：2016年12月6日原告以复发性结节性甲状腺肿入住被告锦州医科大学附属第一医院，拟行双侧甲状腺次全切除术。2016年12月8日行双叶甲状腺近全切除术。术后16时40分，原告出现呼吸困难，当日行颈部切口探查止血术转ICU治疗。2016年12月13日补充诊断低钙血症。复查甲状旁腺激素＜1pg/ml。2017年1月20日出院，出院医嘱建议患者口服左甲状腺素钠片。共住院45天，期间重症监护3天，一级护理3天，二级护理39天。2017年5月9日，北京协和医院诊断甲状旁腺功能减退，甲状腺切除术后，建议规律服药。一审法院审理期间，经原告申请一审法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定，2018年2月5日作出鉴定结论，鉴定机构认为：1、医方初步诊断“复发性结节性甲状腺肿”并拟行“双侧甲状腺次全切除术”符合被鉴定人当时病情客观需要，存在手术适应症，无明显禁忌症，术前已告知具体术式视术中情况而定。但扩大手术范围的同时也增加了相关并发症发生的风险，手术目的应为解决肿物对气管及周围组织的压迫，而并非根治性切除，故认为医方应权衡利弊选择风险更小的术式解决压迫，医方存在不足。2、医方手术记录中未记载甲状旁腺下动脉的结扎处理等相关情况，再结合被鉴定人术前甲状旁腺功能正常，故认为无法排除被鉴定人甲状旁腺功能减低与医方术中未能尽到谨慎注意义务间的关联性，存在医疗过错。3、被鉴定人双叶甲状腺近全切除术后当日即发生呼吸困难，切口周围肿胀，拆除切口缝线后引流出血性液体及血块约100ml，并于同日行颈部探查止血术。结合上述诊疗经过，听证会上沟通及光盘所见，医方术后以环形放置一根引流管的方式存在不足。被鉴定人损害后果为二次进行颈部切口探查止血术及甲状旁腺功能减低。最终认定：锦州医科大学附属第一医院对被鉴定人孙晓艳诊疗行为存在过错，医方过错与被鉴定人孙晓艳损害后果之间存在一定的因果关系，是导致被鉴定人二次进行颈部切口探查止血术损害后果的同等原因，是导致被鉴定人甲状旁腺功能减低损害后果的次要原因。被鉴定人双叶甲状腺近全切除术后甲状旁腺功能减低构成七级伤残。原告为此花费鉴定费18250元。另查，原告在被告医院住院期间共计发生医疗费45135.64元，原告个人负担12167.64元，其中重症医学病房发生费用26689.9元，原告个人负担6921.94元，治疗甲状腺疾病个人花费5245.65元。另截止到2018年4月30日原告为治疗低血钙症花费医疗费及药费共计9774.11元，住宿费3635元，交通费2078元，复印费25.60元。原告曾于2017年5月27日至5月29日因低钙血症入建平医院治疗3天，期间二级护理。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案就被告在为原告诊治过程中是否存在过错及因关系问题，已由司法鉴定机构作出鉴定结论，认定医方术后以环形放置一根引流管的方式存在不足，是导致原告二次进行颈部切口探查止血术损害后果的同等原因，故原告因二次手术发生的费用即在重症医学病房发生的费用按50%责任比例由被告承担责任。同时鉴定机构认定被告在原告手术时未尽到谨慎注意义务和对手术术式选择存在不足，与原告甲状旁腺功能减低损害后果存在次要因果关系。考虑原告入院手术指征为“肿物压迫气管及周围组织”，手术的目的是解决肿物对气管及周围组织的压迫，在没有明确诊断需要根治性切除的情况下，被告没有尽到充分告知义务，而是直接选择扩大手术范围术式，剥夺了原告的选择权，且被告明知原告是第二次做该手术的情况下，在术中没有就甲状旁腺尽到谨慎注意义务，致使原告因甲状旁腺受损致功能低下，需要终生服药后果。同时考虑原告自身是第二次甲状腺手术，当时甲状腺肿较多且粘连严重，手术本身具有一定风险性，综合上述因素，被告对原告该损害后果承担40%责任为宜。关于原告损失的计算，其中医疗费，因原告有部分医疗费由医保报销，按照补填损失原则，被告就原告实际支出部分承担赔偿责任。另外，因原告为切除甲状腺肿物而入院，手术后甲状旁腺即受损，因此本院不保护原告入院前检查相关费用，而就原告在被告医院期间的费用按比例承担责任。护理费，按照本地区居民服务业标准以住院天数、护理级别计算。交通费、住宿费、鉴定费按照实际发生计算。伤残赔偿金按照伤残等级计算20年。原告主张今后治疗费，因无法确定具体数额，可待实际发生后再另行主张权利。由于被告的医疗过错致使原告身体受到损害并达到伤残程度，且需终生服药，给原告身心造成一定损害，因此被告应适当赔偿原告精神抚慰金，数额以3万元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、于判决生效后10日内，被告锦州医科大学附属第一医院赔偿原告孙晓艳经济损失人民币157630.35元（见赔偿明细）；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4963元，由原告孙晓艳负担1510元，被告锦州医科大学附属第一医院负担3453元。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决中查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。原审法院经被上诉人的申请，在上诉人与被上诉人双方均同意在北京具有鉴定资质的鉴定机构中经过抽签选取了北京明正司法鉴定所进行相关内容的医疗损害鉴定。上诉人在鉴定机构受理鉴定事项、经质证确定并补充鉴定材料、确定鉴定专家、组织医患各方召开听证会的期间，均没有对于组织鉴定的鉴定专家的资质提出质疑，进而提出要求更换鉴定机构及鉴定专家的意见。原审法院关于委托鉴定事项到鉴定机构作出鉴定意见，以及组织鉴定人员答复异议的过程，是以居中裁判的视角尊重并采纳双方当事人的意见，鉴定程序符合相关法律的规定。原审依据北京明正司法鉴定的京正司鉴【2017】临医鉴字457号司法鉴定意见书，认定案件事实并做出裁判并无不妥。上诉人现未提供能够推翻上述鉴定结论的权威性的证据，其认为对鉴定意见书存有异议不应作为判决依据的上诉理由，本院不予支持。
上诉人提出被上诉人因甲状旁腺低功、低钙血症的医疗费9774.11元，以及不予承担七级伤残赔偿金40%次要责任的上诉理由。经查，鉴定意见认为上诉人在手术时未尽到谨慎注意义务和对手书术式选择存在不足，与被上诉人甲状旁腺功能减低损害后果存在次要因果关系。被上诉人双叶甲状腺近全切除术后甲状旁腺功能减低构成七级伤残。原审据此判令上诉人对上述两项承担40%的民事赔偿责任并无不当。关于上诉人提出精神抚慰金3万元的数额过高的意见，原审根据鉴定意见及上诉人未尽到充分告知义务行近全切手术术式，致使被上诉人甲状旁腺受损致功低，需要终生服药的手术后果，确定上诉人给付3万元的精神抚慰金，亦符合相关法律规定及客观情况。上诉人提出的上述理由，本院不予采纳。
综上所述，上诉人锦州医科大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3453元，由上诉人锦州医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 门 辉
审 判 员 方结平
审 判 员 韩晓武
二〇一八年九月十七日
法官助理 王 雪
书 记 员 李丹妮