北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）一中民终字第00327号
上诉人（原审原告）李欣欣，女，1974年3月21日出生。
上诉人（原审原告）依兰，女，1976年6月11日出生。
上诉人（原审原告）李小芳，女，1978年8月22日出生。
上诉人（原审原告、兼李欣欣、依兰、李小芳之委托代理人）李宝贵，男，1945年4月18日出生。
以上四上诉人之委托代理人刘瑞爽，北京市知仁律师事务所律师。
上诉人（原审被告）内蒙古自治区妇幼保健院，住所地呼和浩特市回民区公园东路*号。
法定代表人王志芬，院长。
委托代理人张晓军，男，1961年9月1日出生，内蒙古自治区妇幼保健院医生。
委托代理人张孝全，内蒙古务达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人王光磊，男，1981年6月7日出生，中国人民解放军海军总医院医务部医疗科助理员。
上诉人李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳、上诉人内蒙古自治区妇幼保健院（以下简称内蒙古妇幼保健院）与被上诉人中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2012）海民初字第5984号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人李宝贵及李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳之委托代理人刘瑞爽、内蒙古妇幼保健院委托代理人张孝全、张晓军、被上诉人海军总医院委托代理人王光磊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳在原审法院诉称：受害人其木格因慢性肾功能不全在内蒙古妇幼保健院行血液透析治疗。2011年3月28日8时45分至13时25分其木格透析治疗后出现左下肢活动不灵，随后出现头痛、恶心呕吐、四肢僵直、失语、意识模糊等症状。经当地医院抢救治疗因疗效不佳于2011年4月10日转入中国人民解放军海军总医院住院治疗，入院诊断和最后诊断为：1、多发脑梗死气栓症；2、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3、肺部感染；4、继发性癫痫。住院期间患者发生严重耐药菌感染，经气管切开后又发生气道出血，受害人其木格于2011年4月27日10时30分在中国人民解放军海军总医院死亡，死亡诊断为：1、气道出血；2、心肺复苏术后缺血缺氧脑病；3、肺部感染；4、慢性肾功能衰竭尿毒症；5、多发脑梗死，气栓症，继发性癫痫。我方认为，海军总医院违反医疗技术规范与常规，造成患者气道出血及肺部严重感染，存在明显过错；内蒙古妇幼保健院违反法律法规、医疗技术规范与常规，造成患者气栓症，且掩盖气栓症，延误气栓症治疗，存在明显过错，两医院的医疗行为造成受害人其木格死亡，给我们造成了巨大的精神损失和物质损失，已构成侵权。经过鉴定，认定内蒙古妇幼保健院存在不按病历规定书写病历的问题，导致本案鉴定结果无法得出因果关系，对此内蒙古妇幼保健院应当承担举证不能的责任。对于海军总医院，由于鉴定结果没有认定其有过错，故我方仅要求其承担一定的赔偿责任。综上，我们起诉要求法院依法判令：两医院赔偿我方医疗费236471.5元、护理费4350元、住院伙食补助费1450元、交通费823元、丧葬费28030.5元、死亡赔偿金510566元、精神损害抚慰金20万元，上述费用共计981691元。
海军总医院在原审法院辩称：第一，我院的诊断行为符合医学规范，没有过错；第二，患者其木格的死亡与我院的诊疗行为没有因果关系。上述两点都已经被司法鉴定中心的鉴定意见所证实，故我方不同意李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳针对我方的全部诉讼请求。
内蒙古妇幼保健院在原审法院辩称：我方不同意李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳的诉讼请求。首先，我方的治疗措施是适当的，没有过错；第二，鉴定结论没有科学性，不能作为认定我方存在过错的依据；第三，气栓症是否存在尚存疑问，以现有的材料不能证明存在气栓症；第四，患者的死因为气道出血，气道出血的原因是因为长期透析和感染所致，就算患者存在气栓症，也不能证明患者的死与气栓症有关。综上，我方对死者的死亡不承担责任。
原审法院经审理查明：其木格与李欣欣、依兰、李小芳系母女关系，与李宝贵系夫妻关系。其木格因慢性肾功能衰竭长期行血液透析治疗。2011年3月28日，其木格在内蒙古妇幼保健院透析后出现头痛、恶心、失语、肢体活动障碍伴意识模糊。当天，内蒙古妇幼保健院对其木格进行CT检查，诊断意见为：右侧尾状核头及双侧豆状核钙化灶。
2011年3月29日13点24分，其木格急诊入内蒙古自治区医院住院治疗。主诉：失语伴四肢活动障碍22小时。现病史：患者家属代述：患者慢性肾功能衰竭近12年，维持性血液透析治疗5年。于2011年3月28日下午16时左右透析后出现左下肢活动不灵，16时30分出现头痛，恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物，量约50ml，18时左右再次出现呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，量约200ml，同时出现四肢僵直、失语、意识模糊，由家人急呼“120”送往我院急诊科，拍头颅CT示：双侧基底节区及大脑镰旁多发钙化灶。……今晨患者症状有所缓解，意识清，可简单回答问题，四肢僵硬无缓解，拟行头颅核磁共振进一步明确诊断，但患者胸闷气短，不能配合，故为进一步治疗，于今日13时40分收入我科，在我科查体过程中出现四肢抽搐，口吐白沫，双眼向右上方凝视，立即给予地西泮10mg，抽搐症状缓解，病程中患者无发热、昏睡，可唤醒，可简单对答，有头痛，有恶心呕吐，无饮水呛咳，无大小便失禁。入院诊断为：脑梗塞。出院诊断为：多发腔隙性脑梗塞，继发性癫痫；慢性肾功能衰竭-
尿毒症期；肺部感染。2011年4月10日，其木格家属要求转往海军总医院进一步治疗。内蒙古自治区医院在与其木格家属交待病情及转运途中可能存在的风险后，其木格家属表示了解，并愿意承担转运风险。2011年4月10日晨8时，其木格从内蒙古自治区医院出院，转往海军总医院住院治疗。入院诊断为：气道出血；心肺复苏术后-
缺血缺氧性脑病；多发性脑梗死-气栓症-继发性癫痫；肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭；慢性肾功能不全-
尿毒症期。诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，详细向患者交代病情，告知相关风险。头颅MRI示：脑梗死，结合临床症状体征及病史，考虑血透过程中气栓症可能性大，癫痫症状与脑梗死相关。给予高压氧、床旁透析、抗炎等治疗后意识障碍好转、言语明显清晰，四肢均可活动；2011年4月27日，其木格因气道出血死亡。
2012年4月18日，法院依法委托北京明正司法鉴定中心对本案进行鉴定，北京明正司法鉴定中心向法院出具了京正（2012）临医鉴字第65号和第66号（司法鉴定许可证号：110007108）司法鉴定意见书（以下简称第65号鉴定意见书和第66号鉴定意见书）。其中，第65号鉴定意见书分析意见如下：
对内蒙古妇幼保健院的诊疗行为评价：（一）医方的医疗行为是否存在过错：1、主要诊疗经过及损害后果：①患者因慢性肾功能衰竭长期在内蒙古妇幼保健院进行血液透析治疗，2011-03-28透析后出现头痛、恶心、失语、肢体活动障碍伴意识模糊。2011-03-2913：24急诊入内蒙古自治区医院住院治疗，诊断为：多发腔隙性脑梗塞，继发性癫痫；慢性肾功能衰竭-
尿毒症期；双肺感染。于2011-04-10转入海军总医院住院治疗，诊断为：气道出血；心肺复苏术后-缺血缺氧性脑病；多发性脑梗死-气栓症-
继发性癫痫；肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭；慢性肾功能不全-
尿毒症期。2011-04-27因气道出血死亡。②本次鉴定医患双方对上述死亡原因无异议，鉴定人和专家讨论后认为死亡原因可以确定为气道出血死亡。2、医方医疗行为中存在的医疗过错：审查送检材料，据内蒙古自治区医院住院病历载：患者2011-03-28透析后出现头痛、恶心、失语、肢体活动障碍伴意识模糊，但此前2011-03-28内蒙古妇幼保健院的血液净化记录单上未见为何给患者做“吸氧、心电监护、头颅CT”等异常情况的说明。由于内蒙古妇幼保健院临床材料的不健全，对患者2011-03-28透析后出现了什么异常情况，特别是对患者是否有发生“空气栓塞”的过程难以分析判断，故认为医方存在未能及时完善相关病历记录的医疗过错。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方存在未能及时完善患者最后一次透析过程中发生了什么异常情况的病历记录之医疗过错；使透析后所发生的“不良反应”（包括空气栓塞）难以确定，因此与患者最终死亡之间的因果关系无法明确得出。
鉴定意见：由于内蒙古妇幼保健院的病历不完善，使被鉴定人其木格最后一次透析后所发生的“不良反应”的性质（包括空气栓塞）难以确定，因此与患者最终死亡之间的因果关系无法明确得出。
第66号鉴定意见书分析意见如下：
对海军总医院的诊疗行为评价：（一）医方的医疗行为是否存在过错：1、主要诊疗经过及损害后果：①患者因慢性肾功能衰竭长期在内蒙古妇幼保健院进行血液透析治疗，2011-03-28透析后出现头痛、恶心、失语、肢体活动障碍伴意识模糊。2011-03-2913：24急诊入内蒙古自治区医院住院治疗，诊断为：多发腔隙性脑梗塞，继发性癫痫；慢性肾功能衰竭-
尿毒症期；双肺感染。于2011-04-10转入海军总医院住院治疗，诊断为：气道出血；心肺复苏术后-缺血缺氧性脑病；多发性脑梗死-气栓症-
继发性癫痫；肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭；慢性肾功能不全-
尿毒症期。2011-04-27因气道出血死亡。②本次鉴定医患双方对上述死亡原因无异议，鉴定人和专家讨论后认为死亡原因可以确定为气道出血死亡。2、医方医疗行为过程中存在的医疗过错：审查送检材料，患者以“考虑气栓症”于2011-04-10入院。入院后完善相关检查，明确诊断，详细向患者交代病情，告知相关风险。给予高压氧、床旁透析、抗炎等治疗后意识障碍好转。患者长期透析需要肝素化，凝血功能较差，全身出血倾向明显；因呼吸困难，2011-04-20行气管切开，2011-04-21行呼吸机辅助呼吸，2011-04-2610：00吸痰时发现气道出血，多方抢救无效死亡。在上述医疗过程中，医方已尽积极救治之职责，最终患者气道出血是因长期透析需要肝素化及感染所致，与医方行气管插管呼吸机辅助呼吸的医疗行为之间无明确的因果关系。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，患者最终气道出血死亡，是因为长期透析需要肝素化及感染所致，与医方行气管插管呼吸机辅助呼吸的医疗行为之间无明确的因果关系。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳就其主张的医疗费提交如下证据：证据一、内蒙古医学院附属人民医院2011年7月5日出具的门诊收费收据一张，费用为4600元。证据二、内蒙古医院住院医疗费收据。其上记载：姓名其木格；单位名称：水利部牧区水利科学研究院；病区：ICU病房；住院时间：2011年3月29日13：24；出院时间：2011年4月10日9：00；住院天数：12；病人类型：（新）内蒙退休；总计：76944.11元；统筹支付：63179.27元；个人支付：13764.84元。证据三、内蒙古自治区医疗保险资金管理局2011年7月5日出具的医疗保险基金支付清单。证明其木格在海军总医院高压氧病房住院期间的费用总金额为154927.39元，其中统筹支付124779元。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳就其主张的护理费提交如下证据：证据一：签订日期为2011年3月29日的雇佣陪床护理员协议书。内容为：经由我公司（金广源保姆信息有限责任公司）介绍张燕红给雇方其木格做病（陪）床护理工作，工资按日（天）计算，经协商三方达成如下有约束力的协议，须遵守实施。1、工作内容：护理一位女65岁重症ICU病房病人，工作内容参见本协议第六条款执行；……3、工作时间及报酬：24小时护理，工资为200元／天；……14、患者所治疗的医院为内蒙医院，病房2楼ICU，床位4床。证据二、呼和浩特市金广源保姆信息有限责任公司2011年4月10日出具的发票一张，其上记载：护理费金额为2400元。证据三、中国人民解放军海军总医院护理部出具的收据三张。2011年4月10日的收据内容为：今收到其木格交来4月10日至4月15日陪护费人民币650元；2011年4月15日收据内容为：今收到其木格交来4月15日至4月20日陪护费人民币650元；2011年4月22日收据内容为：今收到其木格交来4月20日至4月25日陪护费人民币650元。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳就交通费提交了五张2011年4月29日从北京西至呼和浩特的火车票，证明其支出交通费823元。
内蒙古妇幼保健院对上述证据的真实性不持异议，但不认可关联性，且认为相关费用已经进行了医保报销。
海军总医院对上述证据的真实性不持异议，但不认可关联性。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳已垫付鉴定费15000元。
其木格总共住院29天，原告陈述其主张的住院伙食补助费是按照每天50元的标准计算的。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳陈述其主张的丧葬费是按照北京市2011年度在岗职工月平均工资计算的；死亡赔偿金按照北京市2012年度城镇居民人均可支配收入计算的。
审理中，内蒙古妇幼保健院申请鉴定人出庭，鉴定人出庭就相关问题回答了当事人的问询。鉴定人表示：由于相关资料不完整，所以无法确定，但是倾向性的意见是认定有空气进入了静脉系统。气栓症就是空气进入静脉系统。
上述事实，有双方当事人陈述、医疗费票据、医疗保险基金支付清单、雇佣陪床护理员协议书、发票、收据、火车票、鉴定书等证据材料在案佐证。
原审法院经审理认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案的关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系、医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错，法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行了相关鉴定。该中心经鉴定认为：医方存在未能及时完善患者最后一次透析过程中发生了什么异常情况的病历记录之过错。由于内蒙古妇幼保健院的病历不完善，使被鉴定人其木格最后一次透析后所发生的“不良反应”的性质（包括空气栓塞）难以确定，因此与患者最终死亡之间的因果关系无法明确得出。李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳及海军总医院对鉴定结论没有异议。内蒙古妇幼保健院对该鉴定结论持有异议，但未对该中心的鉴定资质及鉴定程序提出异议，亦未向法院提交充分证据证明该鉴定结论存在明显依据不足或不能作为证据使用的其它情形。依照法律规定，鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，该中心及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且内蒙古妇幼保健院未能举证证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，符合《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》有关鉴定结论审核认定的规定，故法院对北京明正司法鉴定中心的鉴定结论及相应的专家分析说明予以采信。因此，内蒙古妇幼保健院的医疗行为已构成对其木格健康权的侵犯，其应当承担相应的侵权责任。现李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳要求内蒙古妇幼保健院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，法院予以支持。同时，考虑到其木格自身病情发展的实际情况及医疗行为的相应风险，故对内蒙古妇幼保健院应当承担的具体责任比例，法院将综合考虑内蒙古妇幼保健院的医疗过错程度、过错造成损害的原因力及损害程度予以判定。因内蒙古妇幼保健院无法排除其对其木格医疗行为的过错及对其木格死亡结果的因果关系，故其应当赔偿李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳的合理损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金等，法院将参照内蒙古妇幼保健院的责任比例系数对上述各项损失项目予以判定。就精神损害抚慰金，现其木格已经死亡，势必会给李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳的精神和心理带来一定痛苦，理应对其进行相应的精神抚慰，故对李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳主张的精神损害抚慰金之诉请，法院予以支持。但具体数额，法院将结合内蒙古妇幼保健院的过错程度、侵权行为方式、侵权行为造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素予以综合判定。
根据鉴定结论中的专家分析意见，内蒙古妇幼保健院在医疗行为方面确实存在过失行为，故法院判定司法鉴定费、鉴定人出庭费及案件受理费由内蒙古妇幼保健院负担。
根据鉴定结论，海军总医院并不存在医疗过错，故对于李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳要求海军总医院承担民事责任之诉讼请求，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决如下：一、内蒙古自治区妇幼保健院于本判决生效后七日内赔偿李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳医疗费人民币一万二千一百二十八元三角、护理费人民币一千零八十七元五角、交通费人民币二百零五元七角五分、住院伙食补助费人民币三百六十二元五角、丧葬费人民币七千零八元、死亡赔偿金人民币十二万七千六百四十一元五角、精神损害抚慰金人民币一万元；二、驳回李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳要求中国人民解放军海军总医院承担民事赔偿责任之诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳、内蒙古妇幼保健院不服原判，向本院提出上诉。
李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳上诉认为：一审法院适用民法通则处理本案属适用法律有误，应当依照侵权责任法的相关规定处理本案；内蒙古妇幼保健院是否造成患者气栓症的事实未予认定，根据诊断及鉴定人的出庭意见，应当认定内蒙古妇幼保健院造成患者气栓症的事实；根据侵权责任法58条的规定，由于内蒙古妇幼保健院举证不能，应当推定其存在过错；一审法院只是判决内蒙古妇幼保健院承担轻微责任，显失公平，故请求二审法院改判，支持我方全部诉讼请求。
内蒙古妇幼保健院上诉认为：一审法院认定事实错误，患者死亡原因为气道出血，根据鉴定结论：气道出血是因长期透析需要肝素化及感染所致。故我院的诊疗行为与患者的死亡之间无因果关系；患者的气栓症是否存在本身也是待证命题，一审法院认定我院承担赔偿责任，缺乏事实基础；我院已经支付了鉴定人员的出庭质证费，判决中再次判令我院支付出庭费，加大我院负担，请求二审法院改判，驳回李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳对我院的诉讼请求。
海军总医院针对李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳、内蒙古妇幼保健院上诉理由辩称：同意一审法院判决，不同意上诉请求。
本院经审理查明：双方在二审审理期间均未提供新证据，原审法院对证据的审核符合法律规定，据此认定的事实本院予以确认。
本院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案中，由于内蒙古妇幼保健院的病历不完善，其行为违反了相关医疗规范，致使客观、科学的鉴定结论难以得出，据此，一审法院认定内蒙古妇幼保健院应承担侵权责任，符合法律规定，本院予以维持。一审法院根据患者自身病情的实际情况及与之相应的医疗风险，酌定内蒙古妇幼保健院所应承担的责任比例，并无不当，李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳上诉要求内蒙古妇幼保健院承担全部赔偿责任，缺乏相应法律依据，本院不予采信。关于适用法律问题，《中华人民共和国民法通则》与《中华人民共和国侵权责任法》均为我国现行法律，其中，对于侵犯民事权益责任构成的认定以及承担责任方式的法律条款并不存在冲突，一审法院适用法律并无不当。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定人出庭费人民币一千元，由内蒙古自治区妇幼保健院负担（已交纳）。
鉴定费人民币一万五千元，由内蒙古自治区妇幼保健院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费一万三千六百一十六元，由内蒙古自治区妇幼保健院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费三千四百六十八元，由内蒙古自治区妇幼保健院负担一千七百三十四元（已交纳）；由李宝贵、李欣欣、依兰、李小芳负担一千七百三十四元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
代理审判员 白 云
代理审判员 王玲芳
二〇一四年三月十八日
书 记 员 詹 浩