北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第02992号
上诉人（原审原告）申立山，男，1971年10月17日出生。
被上诉人（原审被告）北京市顺义区医院，住所地北京市顺义区光明南街*号。
法定代表人王飞，院长。
委托代理人吕俊生，男，1969年12月10日出生，北京市顺义区医院医生。
委托代理人王海波，北京市扶正律师事务所律师。
上诉人申立山因与被上诉人北京市顺义区医院（以下简称顺义区医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2013）顺民初字第5514号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2013年4月，申立山诉至原审法院称：2009年9月21日，我因患阑尾炎多次到顺义区医院诊疗。当时木林镇卫生院已针对我阑尾炎病症开药。但顺义区医院医生先后误诊为肠痉挛及肠梗阻，并按此症用药、治疗，坚决阻止我服用木林镇卫生院正确的药物治疗。因此延误治疗达72小时之久，造成我阑尾根部化脓、坏疽、腐烂。2009年9月24日11时53分，顺义区医院为我行阑尾切除术。术后我腹部持续胀痛、低烧至今并遗留了肠粘连、腹腔积液等后遗症，需要长期用药、治疗。此事故给我造成如下损失：医疗费6650.31元，误工费96000元，鉴定费13400元，护理费18000元，交通费18000元，残疾赔偿金388000元，精神损害抚慰金398000元。为维护我的合法权益，故起诉至法院要求：1.顺义区医院赔偿我上述所有损失；2.顺义区医院为我免费治疗肠粘连、腹腔积液、肠梗阻的术后后遗症；3.顺义区医院负担案件受理费。
顺义区医院辩称：医疗费无原件的费用不认可。木林镇卫生院治疗扁桃体发炎的费用不认可。新农合未报销部分不能证实与本案有关联性，不认可。申立山主张的误工费、护理费没有证据，不同意赔偿。交通费请法院按照其就医次数、距离等以普通交通工具费用酌定。不能证实申立山伤残部位系我单位过错所致，不认可残疾赔偿金及精神损害抚慰金。因果关系鉴定费同意按照责任比例负担，鉴定人员出庭费及伤残鉴定费不同意负担。我单位曾与申立山达成协议，已经一次性赔偿申立山各项损失62000元，故法院应判决驳回申立山的诉讼请求。如果法院经审查我单位需要承担赔偿责任，则要求扣除已经支付的62000元，如果我单位这62000元给多了，多给部分要求另案处理。我单位垫付了申立山在2009年9月22日至9月28日期间的医疗费3637.64元，要求申立山负担75%。
原审法院经审理确认：双方当事人的争议曾在庭审前经过医疗事故技术鉴定，后又经过北京中衡司法鉴定所司法鉴定，结论均为顺义区医院在对申立山的诊疗过程中存在延误，顺义区医院的行为与申立山的损害后果之间存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，顺义区医院应对申立山的合理损失承担相应的赔偿责任。双方当事人在2010年6月4日曾达成了两份协议，一次性解决此纠纷并约定申立山不得再以任何方式、任何理由向顺义区医院提出任何要求、主张任何权利，申立山认可双方当时达成了上述协议并实际收到赔偿款62000元，申立山并未举证证实其与顺义区医院达成上述协议书时存在重大误解或存在受到胁迫等情形，故上述协议应认定为合法有效。
现申立山认为其所称的肠梗阻、腹腔积液、肠粘连病情系阑尾炎手术的后遗症并要求顺义区医院赔偿其各项损失，顺义区医院不予认可。根据申立山目前提交的证据，只能证实其存在肠粘连的病情，且根据北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，申立山的损害后果与顺义区医院过错之间存在因果关系参与度范围为20%-40%。申立山虽然对北京中衡司法鉴定所的鉴定意见提出异议，但鉴定人出庭接受质询已经详细说明了鉴定的依据，申立山未提交相反证据推翻北京中衡司法鉴定所的鉴定意见，故对于北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见法院予以采信。申立山的各项合理损失应按照40%的比例核定。具体损失数额法院根据双方当事人一致确认的事实、申立山提交的证据以及有关法律规定和统计数据计算。经过庭审质证，法院审核确认申立山因此事故造成的合理损失不超过62000元。申立山要求顺义区医院为其免费治疗肠粘连、腹腔积液、肠梗阻等手术后遗症的诉讼请求，无法律依据，法院不予支持。
申立山已经支付的鉴定费合计一万三千四百元，鉴于经过司法鉴定认定顺义区医院存在过错行为，应由顺义区医院支付因果关系及参与度鉴定费11100元（9100元＋2000元）。申立山得到62000元赔偿后仍要求进行伤残程度鉴定，产生的鉴定费属于其自行扩大的损失，应由其自行负担。顺义区医院称为申立山垫付了住院费3637.64元要求申立山返还75%，申立山不同意在本案中一并处理，双方就此可另行解决。
据此，原审法院于2013年12月判决：一、顺义区医院赔偿申立山鉴定费一万一千一百元，于判决生效之日起七日内付清；二、驳回申立山的其他诉讼请求。
判决后，申立山不服，上诉至本院，认为：由于顺义区医院诊断不及时、检查中存在不足，导致我手术后出现严重的后遗并发症，其应承担赔偿责任；2010年6月，我系在顺义区医院相关领导诱骗下签订协议，现我发现实际病情与原认定病情有重大出入，故要求终止该协议，法院应就赔偿款项重新判决。综上，请求二审法院撤销原判，改判顺义区医院赔偿医疗费6650.31元，误工费96000元，鉴定费13400元，护理费18000元，交通费18000元，精神损害抚慰金398000元。顺义区医院同意原判。
经审理查明：2009年9月22日0时许，申立山到顺义区医院急诊，病史：申立山2小时前无明显诱因下腹（小腹）呈持续性胀痛，伴恶心呕吐2次，无发热，无腹泻。被初步诊断为：腹痛待查-
肠痉挛？2009年9月22日17时许，申立山仍有疼痛不适到顺义区医院复查，被初步诊断为：腹痛待查-
肠梗阻？2009年9月23日，申立山因持续性腹痛1天，伴呕吐、停止排气排便以腹痛待查：肠梗阻？被顺义区医院收入院治疗，后进行腹部B超等检查，被初步诊断为：腹痛待查：急性肠梗阻、急性局限性腹膜炎、阑尾炎待除外。2009年9月24日，申立山行阑尾切除术，术中证实为坏疽性阑尾炎。2009年9月28日申立山自动出院。2009年10月28日申立山因下腹疼痛2天到顺义区医院复查。被初步诊断为：腹痛待查-
肠梗阻？后申立山于2009年11月17日到顺义区医院复查，体格检查为右下腹轻压痛。
2010年4月22日做出的医疗事故技术鉴定书记载：专家分析意见为：1.诊断不及时，对治疗有一定影响。2.在病人的检查、治疗中存在不足。3.手术后目前未见明显并发症。鉴定意见为本病例不属于医疗事故。
2010年6月4日，申立山与顺义区医院达成两份协议，协议内容为：甲方顺义区医院，乙方申立山。1.经向普外二科吕俊生主任、穆星医生，医务科杨琦科长调查，乙方所反映情况基本属实。2.鉴于上述情况，甲方考虑到确实给乙方带来诸多不便，造成了身心上的伤痛，甲方同意一次性给予乙方经济补偿包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、陪护费、交通费及精神损害抚慰金等各种费用共计人民币62000元。3.甲乙双方一致认可此协议为甲乙双方解决此次纠纷之最终结果，今后乙方或其有关亲属不得再以任何方式、任何理由向甲方或其他任何第三方提出任何要求，主张任何权利；乙方或有关亲属不得实施或者威胁实施影响甲方或相关单位正常办公秩序和诊疗秩序、危及甲方工作人员人身安全和生活安宁的行为，如乙方违反本款的约定，甲方有权随时向乙方主张上述款项的返还权利。双方达成协议后，顺义区医院将62000元交付给申立山。
2010年6月16日申立山到顺义区医院就诊，被初步诊断为腹腔感染、腹腔积液。2011年12月31日，申立山因腹部疼痛2天到顺义区医院就诊，被诊断为腹痛待查，阑尾切除术后。2012年5月31日、6月8日、6月11日申立山到顺义区医院就诊，被初步诊断为腹痛原因待查，肠粘连。2013年1月31日，申立山到首都医科大学附属北京朝阳医院就诊，被诊断为右下腹肠管粘连。2013年4月16日和5月14日，申立山到北京协和医院就诊，被诊断为不除外肠粘连。截止至一审法庭辩论终结之日，申立山提交的医疗费票据票面金额为8216.31元，其中无票据原件的医疗费为5397.91元，有票据原件的医疗费为1578.57元，另有新农合未报销的医疗费1239.83元。
在案件审理过程中，申立山要求进行医疗过错、因果关系及参与度的司法鉴定。2012年11月12日，北京中衡司法鉴定所做出司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人申立山主要表现为下腹疼痛伴呕吐、停止排气排便；急性阑尾炎的临床症状不典型；另外被鉴定人体重超重腹壁厚，一定程度上也掩盖了体征，加之阑尾位置深粘连于后腹膜，自身因素是导致诊断困难主要原因。综合考虑，医方在对急性阑尾炎的诊断过程中存在着延误，与被鉴定人损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为C级）附对照表C级：理论系数值为25%，责任程度次要，参与度系数值20-40%。申立山支付了鉴定费9100元。
后申立山对鉴定意见书提出异议，申请鉴定人员出庭接受质询。北京中衡司法鉴定所鉴定人郭秀改、周淑清到庭接受质询。鉴定人表示，肠梗阻、腹腔积液、肠粘连是申立山自己的陈述，根据其手里资料没有证据显示申立山客观上存在上述疾病。顺义区医院不能根据其他医疗机构的意见直接作出结论，必须通过申立山的临床表现和辅助检查来最终确定患者的病情。申立山本身临床表现不是典型的阑尾炎表现，且每个人的医疗水平不同，所以开始医方不能确定申立山为阑尾炎从外科临床表现看是允许的。申立山本身的急性坏疽性阑尾炎有自身发展特点，坏疽不是医方造成的，是病情发展的必然结果。在北京中衡司法鉴定所作出鉴定结论后，申立山于2013年到朝阳医院及协和医院就诊，从这两家医院目前的材料看，申立山存在右下腹肠粘连的病情，但没有肠梗阻及腹腔积液的表现。申立山的肠粘连与2009年9月22日病情存在直接的因果关系。申立山支付鉴定人员出庭费2000元。
另，申立山申请进行伤残程度鉴定，原审法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，2013年7月30日，北京明正司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人申立山因肠粘连多次腹痛就诊，明显影响日常生活，同时不排除将来发生肠梗阻的可能，因此依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）第2.10.37条及总则第1.5.10条之规定，符合十级（X）伤残。申立山支付鉴定费2300元。
上述事实，有医疗费票据、住院病历、司法鉴定意见书、医疗事故技术鉴定书、报告单、门诊病历、证明、双方当事人陈述、庭审笔录等证据在案佐证。
本院认为：申立山于2009年9月22日到顺义区医院就诊，后双方就顺义区医院的诊疗行为是否存在过错发生争议。现根据鉴定机构出具的鉴定结论可以证实，顺义区医院在对申立山的诊疗过程中存在延误，顺义区医院的行为与申立山的损害后果之间存在一定的因果关系，故顺义区医院应对申立山的合理损失承担相应的赔偿责任。
协议应当遵守。申立山与顺义区医院发生纠纷后，双方在2010年6月4日曾达成协议，约定顺义区医院向申立山支付赔偿款62000元，双方一次性解决此纠纷，并约定申立山不得再以任何方式、任何理由向顺义区医院提出任何要求、主张任何权利，申立山在签订协议后实际收取了赔偿款。现申立山主张在顺义区医院诱骗下达成上述协议，缺乏事实依据，本院对其上诉主张不予采纳。有关申立山主张其实际病情与原认定病情不符一节，根据申立山提供的证据，只能证实其存在肠粘连的病情，该病情与双方达成协议时的诊断结果并无变化，故其以此作为不再执行赔偿协议的理由，不能成立，本院对其上诉请求不予支持。原审法院综合案件情况，采取审慎态度，对申立山的损害后果与顺义区医院过错之间是否存在因果关系、参与度范围等争议进行了鉴定，并结合鉴定结论计算出申立山因此事故造成的合理损失数额未超出顺义区医院已赔偿的款项，做法妥当，所作判决应当予以维持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费6590元，由申立山负担（已交纳25元，余款于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费9300元，由申立山负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 薛 妍
代理审判员 闫 慧
代理审判员 贾 旭
二〇一四年三月二十日
书 记 员 周艳雯