广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗云法民一初字第2151号
原告：李太琼，男，汉族，身份证住址广东省廉江市。
原告：王秀芝，女，汉族，身份证住址广东省廉江市。
原告：陈振其，男，汉族，身份证住址广东省惠东县。
原告：陈科缙，男，，汉族，户籍地址广东省惠东县。
法定代理人：陈振其，身份情况在案。
上列四原告的共同委托代理人：苏广毅，广东汇联律师事务所律师。
被告：广东三九脑科医院，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：单国心，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：鲁明，该医院职员。
原告李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙与被告广东三九脑科医院（以下简称脑科医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月8日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙的共同委托代理人苏广毅及原告陈振其，被告广东三九脑科医院的委托代理人李立凯和鲁明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙共同诉称，患者李燕凤因颅内囊肿术后突发头痛恶心呕吐，于2014年10月21日凌晨00：30许，入住被告医院治疗。住院期间，被告在对患者李燕凤的诊疗过程中，在尚未排除患者李燕凤颅内占位性病变、并且颅内压的状况下，被告医生违反临床技术操作的正规规范、常规，对患者李燕凤进行多次腰椎的穿刺手术，一再延误者李燕凤的最佳手术治疗良机。最后，被告医生的违规操作导致患者李燕凤不幸于2014年10月31日死亡。医疗事故发生后，广州市卫生局委托广州市医学会就本病案进行医疗事故鉴定，广州市医学会就此作出广州医鉴（2014）123号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定认定：本医案构成一级甲等医疗事故，医方即被告承担主要责任。被告违反操作常规，造成一级甲等医疗事故，导致李燕凤不幸死亡，致使原告悲痛万分，无法接受这个事实。原告起诉赔偿的项目包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、误工费、交通费、陪护费、精损害抚慰金、鉴定费等共计1090824.13元，被告承担主要责任，因此被告应赔偿1090824.13×80%＝872659.30元。为维护原告的合法权益，原告特诉至法院，请求判令被告赔偿原告872659.30元及从起诉之日起至判决确定付款之日止的按中国人民银行同期贷款利率计算的利息；判令被告承担本案的全部诉讼费用。
被告脑科医院辩称，我院不同意原告的全部诉讼请求，理由如下：第一，本案虽经过了广州市医学会的医疗事故技术鉴定，但被告在鉴定有效期内提出了再次鉴定的申请。第二，广州市医学会的医疗事故技术鉴定机构并不属于广东省高级人民法院审定的有资质的鉴定机构。第三，被告从广州市医学会组成的鉴定专家组成来看，被告认为也是不符合规定的。第四，被告认为广州市医学会的鉴定依据是不充分的。第五，本案患者死亡后没有进行尸检，未进一步明确死亡原因，被告认为本案患者的死亡是由于原发病的因素导致的，并非被告的诊疗行为所致。
经审理查明，原告李太琼、王秀芝是患者李燕凤的父母；原告陈振其是患者李燕凤的丈夫，原告陈科缙是原告陈振其和李燕凤生育的子女。被告作为医疗机构已领取执业许可证，其核准的诊疗科目包括“神经内科专业、神经外科专业、肿瘤科、麻醉科等”。
2014年10月21日00：37分，患者李燕凤因“颅内囊肿术后45天，突发头痛伴恶心、呕吐3天”等症状入住被告医院诊治。其中，在被告医院收治前，患者于2014年8月21日始出现呕吐，8月26日至8月29日入住惠州市第一人民医院住院诊治；9月2日在惠州市第三人民医院行头颅CT检查示：双侧侧脑室明＋显扩大、积液，以左侧为著，双侧侧脑室前后角变钝，邻近脑组织轻度受压改变，第三脑室、第四脑室明显扩大、积液，脑干受压；脑沟、脑裂变窄、消失，脑肿胀。患者于2014年9月3日至9月19日回惠州市第一人民医院住院诊治。该期间，患者于9月4日行MRI检查示：梗阻性脑积水，四脑室蛛网膜囊肿所致可能性大；咽囊囊肿。惠州市第一人民医院于9月5日予患者行蛛网膜囊肿切除术＋颅骨成形术（修补术）＋颞筋膜部分切除术＋硬膜筋膜组织瓣成形术。9月6日，患者复查头颅CT示：第四脑室占位切除术后改变，左侧枕部少许硬膜下出血；枕骨术后改变，颅内、外积气；脑积水。9月10日，患者复查头颅CT示第四脑室占位切除术后改变，原左侧枕部少许硬膜下出血及颅内积气己吸收、消失；脑积水，程度较前减轻。9月15日，患者复查头颅MR示：轻度脑积水，后颅窝术后改变；左侧侧脑室旁白质软化；咽囊囊肿。患者出院后，于10月19日又出现呕吐，10月20日回惠州市第一人民医院行MR检查示：梗阻性脑积水；咽囊囊肿。
患者在被告医院入院后体查为：T36.5℃，P59次／分，R20次／分，BP125／80mmHg，GCS评分15；专科情况为：神志清醒，查体基本合作，语言清晰，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，枕颈部可见一纵型手术切口，愈合良好，双侧嘴角无歪斜，伸舌居中，颈软，四肢自主运动，双侧膝腱反射存在，无亢进，巴彬斯基征阴性。被告对患者入院的初步诊断为：梗阻性脑积水；四脑室蛛网膜囊肿术后。
入院后完善相关检查，被告给予患者甘露醇脱水降颅压、营养神经及补液等治疗，当天行腰穿检查术，初压为330mmH20，15分钟收集约5ml脊液，测末压280mmH20。脑脊液结果回报：白细胞数4×10^6／L，红细胞数12×10^6／L，总蛋白0.6g／L。心电图提示：窦性心律（部分呈窦性心动过缓）和可见窦性停搏。被告请相关科室会诊后，行阿托品试验，心率可升至120次／分。患者头颅MR检查示：脑室系统扩大，四脑室下缘模糊，考虑存在不完全性梗阻性脑积水；颅内软脑膜强化略明显，考虑脑膜炎可能；鼻咽顶后壁异常信号影，考虑小Thornwald囊肿。10月22日患者脑脊液TB＋隐球菌化验检查结果阴性，医方再次行腰穿检查术，初压﹥330mmH20，15分钟收集约6ml脊液，测末压250mmH20。患者腰穿后精神差，被告当晚给予甘油果糖加强脱水治疗，复查CT示：四脑室蛛网膜囊肿术后改变，现脑室系统扩大明显，考虑存在梗阻性脑积水。脑脊液结果回报：白细胞数5X10^6／L，红细胞数260Xl0^6／L。TB＋隐球菌化验检查结果阴性。被告向患者家属交待患者病情，经患者家属签署《手术签字书》后，拟于10月23日对患者行侧脑室穿刺外引流术。10月23日9：24患者生命体征发生明显变化，心率快、血氧饱和度下降，不能睁眼，不能发声，刺痛无反应，GCS评分为3，即予面罩吸氧、快速静脉滴注甘露醇脱水，同时转入被告综合二病区进一步抢救治疗。转入时，患者呈深昏迷状，无心跳及自主呼吸，血压、血氧测不出，双瞳孔散大固定，即予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤、静注肾上腺素和阿托品，同时告病重，急诊床旁行“右侧脑室穿刺外引流术”。经抢救，患者恢复心跳及自主呼吸，继续予综合抢救治疗。当天下午，患者瞳孔回缩，肢体可有刺痛肢伸，在呼吸机辅助下复查头颅CT示：右侧侧脑室外引流术后改变，双侧侧脑室及四脑室少许积血；全脑室系统扩大程度较前减轻，脑室周围间质性水肿较前减少。10月24日，被告组织全院会诊，考虑患者病情变化是颅高压引起枕骨大孔疝所致，不能排除颅内感染的可能，邀请南方医院感染科和中山大学第一附属医院神经内科专家会诊协助诊治。10月27日，被告在局麻下予患者行气管切开术。10月28日，患者出现双瞳孔散大，脱水后可回缩，自主呼吸微弱。复查头颅CT示：全脑实质弥漫性密度减低，灰白质分界欠清，考虑全脑组织肿胀；脑室系统积血较前吸收；四脑室扩大程度较前明显，幕上脑室系统扩大程度较前明显减轻，双侧侧脑室周围间质性水肿基本消失。被告建议行双侧去骨瓣减压术，经向患者家属交待病情、治疗目的及手术风险，患者家属不同意行手术治疗。10月31日17：06分，患者出现呼吸心跳停止，心电图显示一条直线，临床死亡。被告对患者的死亡诊断为：1.梗阻性脑积水；2.四脑室蛛网膜囊肿术后；3.脑疝；4.中枢性呼吸循环衰竭；5.心脏停搏复苏成功后；6.吸入性肺炎；7.肝功能不全；8.电解质紊乱。
由于原告就被告对患者的诊疗行为持有异议，经向卫生行政部门申请后于2014年10月29日对患者在被告住院治疗期间的病历予以封存。在患者死亡后，经原告申请，广州市卫生局委托广州市医学会就本病案进行医疗事故技术鉴定。2014年11月25日，广州市医学会受理本病案的医疗事故技术鉴定。2014年12月3日和12月4日，广州市医学会分别收到原、被告双方就本病案鉴定提交的材料。其中，被告提交了已封存的病案资料。2014年12月5日，原、被告双方及广州市医学会各一人共同随机抽取本病案专家鉴定组成员，原告提出回避南方医科大学南方医院、中山大学附属第一医院及暨南大学附属第一医院，理由分别是曾会诊的医院及同属暨南大学的非直属医院，可能影响公正鉴定；被告提出回避广州军区广州总医院的王某甲专家，理由是曾在被告单位工作的专家，可能影响公正鉴定。随机抽取组成的专家组主要专科是神经外科，第二专科是神经内科，第三专科是护理，专家组总人数为9人。专家鉴定组成员确定后，在原、被告双方共同在场的情况下，对封存的病案资料启封。2014年12月17日，专家组召开鉴定会，专家组成员9人全部到会，参加鉴定会的还有原、被告双方各3人、工作人员2人。
2015年1月14日，广州市医学会就本病案作出广州医鉴（2014）123号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见分析认为：
（一）被告在对患者的诊疗过程中，存在以下违规及医疗过失行为：
1、违反临床技术操作规范，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺术。中华医学会编著的《临床技术操作规范》（神经外科分册）中注明腰椎穿刺禁忌证（第二项）：临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。本医案，患者既往病史清晰，罹患的“四脑室蛛网膜囊肿”属于颅内占位性病变，颅内囊肿切除术后一个月颅高压症状复发并进行性加重，不排除颅内囊肿占位性病变复发的可能性；同时，患者在被告及外院的影像学检查（CT、MR）均清楚提示其存在梗阻性脑积水、脑室系统扩大，而被告未根据上述影像学检查结果及时行视盘（视乳头）眼底镜检查，查找病因再确定诊疗方案。被告在未排除患者颅内占位性病变的情况下，于患者入院第1天予其进行了第1次腰椎穿刺术，结果证实了患者存在严重的颅高压，而脑脊液检查无提示感染征象；在患者无腰椎穿刺术指征的情况下，只相隔了一天又进行了第2次腰椎穿刺术，术中在提示初压大于毛细测压管上限（330mmH20）的情况下，放出脊液达6ml，结合末压检查，该次腰椎穿刺术导致患者超过800mmH20的硬脊膜囊内降压，这对于梗阻性脑积水且已存在颅高压危象的患者来说是极其危险的。鉴定专家组认为，被告在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，违反临床技术操作规范，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺术。
2、延误了患者最佳手术治疗时机。被告对患者病情进展的严重性及凶险性评估不足，认识不到位，未将注意力集中在查找及尽快解除患者梗阻性脑积水、颅高压危象的主要病征上，而是关注在脑室—腹腔分流术（VP）还是腰大池—腹腔分流术（LP）的选择上；在患者无发热，血常规、脊液常规及生化检查无提示感染征象的客观前提下，过多纠结于患者是否存在中枢系统感染上而延误了最佳手术治疗时机。
（二）、患者在第2次腰椎穿刺术后当晚开始出现明显不适、精神差，第2天生命体征发生明显变化、病情进行性加重，出现典型枕骨大孔疝导致心跳呼吸停止。患者后续病情的进展与被告的医疗过失行为之间在时间上相吻合，其最终死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系。
鉴定组专家讨论合议认为：被告在对患者的诊疗过程中，违反临床技术操作规范，在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺术，并延误了患者最佳手术治疗时机，患者最终死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系。结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，被告承担主要责任。
诉讼中，原、被告对于以下争议焦点各自陈述及举证如下：
一、对于被告对患者的诊疗行为是否存在医疗过失以及医疗过失行为与患者的死亡是否存在因果关系的问题。
原告陈述其认同《医疗事故技术鉴定书》中就本病案的分析意见以及鉴定结论，被告在本病案中存在以下医疗过错行为：（1）被告违反临床技术操作规范，在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺手术；（2）被告对患者进行的多次腰椎穿刺检查，浪费时间，导致患者丧失最佳治疗时机，导致患者脑积水、脑疝、呼吸衰竭死亡，被告对此存在对患者病情的严重性、凶险性的评估不足、认识不对。因此，被告存在上述医疗过失行为且其过失行为与患者的死亡存在因果关系，故被告对原告因患者死亡造成的损失应承担损害赔偿责任。
被告抗辩认为其对广州市医学会的鉴定意见持有异议，不同意该鉴定结论；该鉴定是原告申请，被告配合，并非双方共同委托；广州市医学会就本病案的鉴定专家组组成不合理，应当全部由神经外科专家组成，不应当由神经外科、神经内科、护理专业组成，本医案争议的焦点在于外科范畴，与护理、神经内科无关；鉴定依据不足，理由是①在惠州第一人民医院手术记录显示，此患者一月前已经通过手术对四脑室蛛网膜囊肿进行切除，复查也未提示有占位复发，因此不存在颅内占位性病变之说，②惠州第一人民医院手术记录，手术后腰穿的脑脊液提示白细胞数升高，蛋白升高，被告MRI提示双侧额顶叶脑沟、脑裂内多发线样高信号，增强后软脑膜强化明显，考虑脑膜炎，有感染可能性，患者有感染可能需要进一步明确诊断；被告未延误诊疗，本医案患者入院后最短时间内行了颅脑的MRI检查，腰穿的脑脊液后行生化及常规检查，在得知MRI提示双侧额顶脑沟、脑裂内多发线样高信号，增强后软脑膜强化明显，考虑脑膜炎可能时为查清病因，进行第二次腰穿进行常规检查、生化检查、脑液抗酸染色排除结核菌感染、墨汁染色排除隐球菌感染等，为了明确诊断，被告诊疗行为符合临床循序渐进的诊疗原则；患者死亡之后未行尸解进一步明确死因，原告应当承担未行尸解明确死因的相应法律责任。
广州市医学会就本病案作出医疗事故技术鉴定结论后，被告于2015年2月3日向广州市卫生和计划生育委员会就本病案申请再次鉴定。2105年3月30日，该委复函告知被告因本病案已进入诉讼程序，故对被告的申请不予受理。本案中，被告以广州市医学会不是广东省高级人民法院指定的医疗损害鉴定机构以及对医疗事故技术鉴定持有异议为由，申请就本病案进行医疗过错鉴定。原告认为医疗事故技术鉴定是双方共同委托广州市医学会进行的鉴定，该鉴定书作出的分析意见清晰，不同意被告的再次鉴定申请。
庭审中，对于广州市卫生局委托广州市医学会就本病案进行医疗事故技术鉴定的程序问题，被告陈述其只是配合进行鉴定，即使提出异议，医学会也不受理；在医疗事故技术鉴定过程中，被告所提交的病案资料与本案诉讼所提交的病案资料一致，但当时提交的资料不全。对于就医疗事故技术鉴定结论所提出的异议，被告陈述没有其他证据予以证实。
二、对于患者未进行尸检的原因。
被告主张患者死亡后，被告的医护人员已告知患者家属具有要求尸体解剖的权利以明确死亡原因，但患者家属拒绝签字。对此，被告提交了以下证据：（1）显示日期为10月31日的死亡记录，记录中记载家属拒绝尸检的意见；（2）尸体解剖知情同意书，该同意书中载明告知患者家属尸体解剖的权利以进一步明确死亡原因，家属签字一栏落款签名为原告陈振其，签署意见为拒绝尸体解剖，落款时间为2014年10月31日17：12。
经庭审质证，原告对证据（1）认为是被告的单方陈述，原告并没有收到被告关于尸检的通知；对于证据（2）的真实性以及原告陈振其签名的真实性没有异议，但认为原告并没有明确拒绝尸检。庭审中，原告陈述患者遗体已于2014年11月2日进行火化，其认同被告就患者的死亡诊断意见。
三、原告主张的赔偿项目和计算依据。
原告李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙与患者李燕凤的户籍均为农村居民。患者死亡后，原告李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙已就李燕凤名下的银行存款、住房公积金的继承达成一致意见，并办理了公证，但公证内容并不涉及本案的诉讼。
本案中，原告就患者死亡的损害后果主张的相关赔偿项目和计算依据为：1、医疗费66252.02元，原告就此提交了惠州市社会医疗保险费用结算单，结算单记载患者在被告医院就诊期间从2014年10月21日至10月31日，医疗费用总金额为66252.02元，报销费用40447.41元，个人支付的费用为25804.61元；2、丧葬费29672.5元（59345÷12×6）；3、死亡赔偿金651974元（32598.7×20），原告提交了劳动合同、工资证明、房产证、物业管理费收据、电费单据、煤气费单据、银行账户明细、住房公积金个人缴费证明、居住证明证实患者在住院治疗前已在城镇工作生活一年以上，患者的工作单位为广发银行股份有限公司惠州分公司；4、被扶养人生活费180792元（24105.6×20÷2），原告就此提交了原告陈科缙的病历、疫苗接种本、学费单证实原告陈科缙已在惠州城区生活；5、住院伙食补助费1100元（11×100）；6、误工费2970年（8100÷30×11），原告就此提交了广发银行股份有限公司惠州分行出具的收入证明，证实患者为该分行的职员，上年度税前月均收入为8100元；7、护理费1100元（11×100）；8、处理事故人员交通费3000元；9、处理事故人员误工费1600元（4人×4天×100）、伙食补助费2000元（5人×4天×100），两项费用总计3600元，实际主张2830元；10、处理事故人员住宿费3000元（5人×4天×100）；11、精神损害抚慰金144633.6元（24105.6×6），原告主张该项损失金额按医疗事故处理条例的规定予以确定；12、鉴定费3500元，原告就此提交了鉴定费发票。举证期限内，原告就其主张的交通费以及处理事故人员的误工费、伙食补助费、住宿费损失未举证证实。
经庭审质证，被告对上述赔偿项目的关联性均持有异议，并认为死亡赔偿金、被扶养人生活费应按照农村标准计算；对误工费、护理费的计算标准有异议，且患者实际住院天数应为10天；对于原告主张的处理事故人员交通费、误工及伙食补助费、住宿费的数额均以500元为宜。
以上事实，有户口薄、结婚证、出生证、亲属关系证明、公证书、病历记录、入院记录、死亡医学证明书、火化证、社保清单、收入证明、劳动合同、居住证明、医疗费票据、社会医疗保险费用结算单、房产证、水电费单据、住房公积金明细、煤气费单据、病历、疫苗接种记录本、学费单据、鉴定费发票、医疗事故技术鉴定书、病案资料、执业许可证以及当事人陈述等证据证实。
本院认为，患者李燕凤因病在被告处住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。被告作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。诊疗过程中，被告对患者于入院当天即2014年10月21日和10月22日两次行腰穿检查术；10月23日，患者生命体征发生明显变化；10月24日，被告组织全院会诊，并邀请南方医院感染科和中山大学第一附属医院神经内科专家会诊协助诊治；10月27日，被告在局麻下予患者行气管切开术；10月28日，患者出现双瞳孔散大，脱水后可回缩，自主呼吸微弱，被告建议行双侧去骨瓣减压术，向患者家属交待病情、治疗目的及手术风险，患者家属不同意行手术治疗；10月31日，患者出现呼吸心跳停止，心电图显示一条直线，临床死亡。对于被告的诊疗行为以及患者的死亡结果，原告认为被告对患者的诊疗存在以下医疗过失：一是被告违反临床技术操作规范，在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺手术；二是被告对患者进行的多次腰椎穿刺检查，浪费时间，导致患者丧失最佳治疗时机，导致患者脑积水、脑疝、呼吸衰竭死亡，被告存在对患者病情的严重性、凶险性的评估不足、认识不对；被告的上述医疗过失行为与患者的死亡存在因果关系。因此，本案的争议焦点在于：1、被告在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；2、患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于原告诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，原告应当对以下事实承担相应的举证责任：1.被告诊疗行为存在过错或者被告或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.被告诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。被告应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，原告对于其所负举证责任提交了广州市医学会就本病案作出的《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定结论明确指出被告在对患者的诊疗过程中，违反临床技术操作规范，在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺术，并延误了患者最佳手术治疗时机，患者最终死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系。鉴定结论明确本医案构成一级甲等医疗事故，被告承担主要责任。诉讼中，被告就广州市医学会的鉴定资质以及鉴定程序问题提出异议。对此，本院认为该鉴定系患者死亡后，经原告的申请，卫生行政部门委托广州市医学会进行的医疗事故技术鉴定。该鉴定程序中，原、被告均参与鉴定的全部程序，现有证据并不能证实被告曾就该鉴定程序提出异议。同时，对于该鉴定所审查依据的病案资料，卫生行政部门系根据原告的申请就患者在被告医院诊疗期间的病案资料进行了封存，被告在本案庭审中亦确认医疗事故鉴定过程中所提交的病案资料与本案所提交的病案资料基本一致，双方未对被告在鉴定过程中所提交的病案资料的真实性提出争议。广州市医学会作为《医疗事故处理条例》所规定的鉴定机构，其本身具备医疗事故鉴定资质。广州市医学会受理本病案的鉴定后，根据原、被告双方的回避申请随机抽取组成专家鉴定组成员，并在原、被告双方共同在场的情况下对封存的病案资料启封。在广州市医学会就本案病例鉴定过程中，原、被告双方各3人到场参加鉴定会。专家鉴定组成员对本病案进行合议后，已就被告对患者的诊疗行为进行了详尽的论证分析，鉴定结论以专家鉴定组成员的一致意见通过。因此，广州市医学会就本病案作出的《医疗事故技术鉴定书》系依程序进行作出，被告并不能举证证实该鉴定存在程序违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故该技术鉴定结论可作为本案证据采信。对于被告就本病案重新进行医疗过错鉴定的申请，基于上述对医疗事故技术鉴定结论形成的分析认定，本院对被告的重新鉴定申请不予采纳。因此，在广州市医学会已就本病案作出医疗事故技术鉴定结论的情况下，对于本案医疗损害赔偿责任的认定，应结合本案现有证据和双方的争议焦点，根据侵权责任法就医疗损害赔偿责任构成要件的相关规定以及举证责任的分配进行认定。
首先，对于被告在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范的认定。医疗事故技术鉴定的分析意见中已明确被告在对患者的诊疗过程中违反临床技术操作规范，在未排除患者颅内占位性病变且颅内压增高的情况下，对存在禁忌证的患者进行多次腰椎穿刺术。分析意见特别指出：患者既往病史清晰，罹患的“四脑室蛛网膜囊肿”属于颅内占位性病变，颅内囊肿切除术后一个月颅高压症状复发并进行性加重，不排除颅内囊肿占位性病变复发的可能性；同时，患者在被告医院及外院的影像学检查（CT、MR）均清楚提示其存在梗阻性脑积水、脑室系统扩大，而被告未根据上述影像学检查结果及时行视盘（视乳头）眼底镜检查，查找病因再确定诊疗方案；被告在未排除患者颅内占位性病变的情况下，于患者入院第1天予其进行了第1次腰椎穿刺术，结果证实了患者存在严重的颅高压，而脑脊液检查无提示感染征象；在患者无腰椎穿刺术指征的情况下，只相隔了一天又进行了第2次腰椎穿刺术，术中在提示初压大于毛细测压管上限（330mmH20）的情况下，放出脊液达6ml，结合末压检查，该次腰椎穿刺术导致患者超过800mmH20的硬脊膜囊内降压，这对于梗阻性脑积水且已存在颅高压危象的患者来说是极其危险的。此外，被告对患者病情进展的严重性及凶险性评估不足，认识不到位，未将注意力集中在查找及尽快解除患者梗阻性脑积水、颅高压危象的主要病征上，而是关注在脑室—腹腔分流术（VP）还是腰大池—腹腔分流术（LP）的选择上；在患者无发热，血常规、脊液常规及生化检查无提示感染征象的客观前提下，过多纠结于患者是否存在中枢系统感染上而延误了最佳手术治疗时机。诉讼中，被告虽对上述鉴定分析意见提出异议，但未能就所提异议充分论证说明，仅以再行鉴定作为抗辩，故本院对被告就此所提异议不予采纳。基于上述鉴定分析论证意见所明确的被告诊疗行为的不足和过失，应当认定被告对患者的诊疗行为存在违规及医疗过失行为。
其次，对于患者的死亡结果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系的认定。本案中，原、被告虽就患者尸检问题存有争议，结合被告提交的死亡记录和尸体解剖知情同意书中关于患者家属不同意对遗体进行尸检内容记录以及遗体实际火化时间，应当认定原、被告在患者死亡后双方已就是否进行尸检问题达成一致意见。因此，在患者遗体并未进行尸检的情况下，结合患者病程记录以及原告的庭审意见，本院采信被告就患者作出的“1.梗阻性脑积水；2.四脑室蛛网膜囊肿术后；3.脑疝；4.中枢性呼吸循环衰竭；5.心脏停搏复苏成功后；6.吸入性肺炎；7.肝功能不全；8.电解质紊乱”的死亡原因诊断意见。
由于本案患者系在行“蛛网膜囊肿切除术＋颅骨成形术（修补术）＋颞筋膜部分切除术＋硬膜筋膜组织瓣成形术”后，且出现“颅内囊肿术后45天，突发头痛伴恶心、呕吐3天”的情况下入住被告医院治疗。在患者遗体未进行尸检的情况下，医疗事故技术鉴定虽明确患者最终死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系，即患者在第2次腰椎穿刺术后当晚开始出现明显不适、精神差，第2天生命体征发生明显变化、病情进行性加重，出现典型枕骨大孔疝导致心跳呼吸停止，患者后续病情的进展与被告的医疗过失行为之间在时间上相吻合，其最终死亡与被告的违规及医疗过失行为之间存在一定的因果关系，被告承担主要责任，但本案现有证据并不足以据此认定被告存在的医疗过失行为对患者的死亡结果之间存在全部的过错责任。综合被告所存在的医疗过失行为、患者自身所患病症的自然发展，对比上述因素与患者死者结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中应承担70％的责任。
由于患者李燕凤在本病案中死亡，原告作为其近亲属现起诉要求被告赔偿因此造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、住院伙食补助费、误工费、陪护费（应为护理费）、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费项目损失合法，本院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据，即按广东省2015年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）计算，本院对原告上述赔偿项目的具体损失认定如下：
1、医疗费。本案中，患者李燕凤在被告住院治疗期间实际发生的医疗费为66252.02元，扣除医保核销的医疗费用40447.41元，原告实际自付的医疗费为25804.61元。
2、丧葬费。按上述赔偿标准中在岗职工年平均工资64790元的标准计算6个月，该项损失应为32395元，实际按原告主张的29672.5元计付。
3、死亡赔偿金。本案中，患者户籍虽为农村居民，但结合原告提交的劳动合同、工资证明、房产证、物业管理费收据、电费单据、煤气费单据、银行账户明细、住房公积金个人缴费证明等证据，上述证据足以证实患者在死亡前已在城镇工作生活1年以上，故原告该项损失应参照城镇标准计算。按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入30192.9元的标准计算20年，该项损失为603858元（30192.9×20）。
对于原告主张的被扶养人生活费，该项损失亦应包含在死亡赔偿金项目之内。结合原告提交的结婚证、户口簿、出生证，其实际扶养人为原告陈振其和李燕凤生育的子女即原告陈科缙（2011年9月30日出生），扶养年限为14年11个月（即179个月），扶养义务人2人。基于对扶养义务人工作生活状况的明确，按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均消费性支出22171.9元的标准计算，原告主张的被扶养人生活费应为165365.42元（22171.9÷12×179×÷2）。
两项合计，原告死亡赔偿金项目的损失为769223.42元（603858＋165365.42）。
4、住院伙食补助费。患者在被告医院实际住院治疗11天，按每天100元的标准计算，该项损失为1100元（11×100）。
5、误工费。患者在被告医院实际住院治疗11天。对于误工费的计算标准，原告已提交劳动合同、收入证明、养老保险对账单证实患者工作及收入情况，上述证据相互印证足以证实患者的工作内容，且患者工作单位出具的收入证明核算的患者月平均收入未高于上述赔偿标准中金融业在岗职工的年平均工资，故本院对原告主张的患者月工资8100元的收入标准予以采信。按该收入标准计算，患者的误工损失应为2970元（8100÷30×11）。至于原告主张的处理事故人员的误工费，该损失项目亦包含在该项目之内。对于该部分的误工费，由于原告并无举证证实处理事故人员的工作性质和因处理事故所造成的实际误工损失，故本院参照广州市同期最低月工资1550元的标准，按3人处理、误工4天计算，误工损失为620元（1550÷30×3×4）。两项合计，原告主张的误工费损失应为3590元（2970＋620）。
6、护理费。本案中，患者在被告医院住院治疗期间的护理费可参照广州市同期护理费标准，按1人陪护、每天80元的标准计算，护理费损失应为880元（80×11）。
7、交通费。诉讼中，原告虽就其主张的3000元交通费损失未提交相关票据予以证实，但考虑到患者住院陪护、事故处理的需要以及选乘交通工具的合理性，本院对原告主张的交通费损失酌情认定为1500元。
8、住宿费。诉讼中，原告虽就其主张的3000元住宿费损失未举证证实，考虑到事故处理以及原告实际居住情况，本院对原告主张的住宿费损失发生的合理性予以认定。对于住宿费的计算，按处理事故人员3人、住宿4天，按每人每天340元的标准计算，该项费用应为4080元（3×4×340），实际按原告主张的3000元计付。
9、精神损害抚慰金。患者因本次事故死亡，原告因此造成的精神损害已实际存在。考虑到本次事故的过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为70000元。
10、鉴定费。原告因医疗事故技术鉴定所发生的鉴定费3500元亦属本次事故造成的直接损失，故本院对原告该项损失数额予以认定支持。
至于原告主张的处理事故人员伙食补助费，其该项诉讼请求事实和法律依据不足，本院对此不予支持。以上合计，原告的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、住宿费、鉴定费等项目的损失为8382070.53元。按上述责任比例计算，被告按责应赔偿原告上述项目的损失586789.37元（838270.53×70％）。由于患者在本病案中死亡，原告因此造成的精神损害实际存在。考虑到过错责任以及实际损害后果，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情认定为70000元。实际赔付中，被告应赔偿原告上述项目损失为656789.37元。至于原告就赔付金额主张计付利息的诉讼请求，其该项请求法律依据不足，本院对此不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起十日内，广东三九脑科医院赔偿李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计656789.37元；
二、驳回李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4863元，由李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙共同负担1203元、广东三九脑科医院负担3660元（李太琼、王秀芝、陈振其、陈科缙与广东三九脑科医院各自负担的受理费均于判决书生效之日起五日内向本院交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 朱东军
人民陪审员 白春爱
人民陪审员 王雪萍
二〇一六年二月十五日
书 记 员 黄立欣