重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝0103民初22979号
原告：甘彬林，女，1987年8月4日出生，汉族，住四川省邻水县。
法定代理人：李XX，系原告的丈夫，男，1982年12月3日出生，汉族，住四川省达县。
委托诉讼代理人：彭长林，重庆升正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李思雨，重庆升正律师事务所实习律师。
被告：中国人民解放军第三军医大学第三附属医院，住重庆市渝中区长江支路**号，编号C0241059。
法定代表人：周林，该院院长。
委托诉讼代理人：朱幸，重庆静昇律师事务所律师。
原告甘彬林与被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（以下简称“第三军医大学第三附属医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月03日受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告甘彬林的法定代理人李XX及委托诉讼代理人彭长林，被告第三军医大学第三附属医院的委托诉讼代理人朱幸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
甘彬林向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费260721.46元、后续医疗费960000元、住院伙食补助费20650元、护理费764700元、营养费34700元、误工费64062.85元、残疾赔偿金592200元、残疾辅助器具费14000元、被扶养人生活费115670.5元、交通费2000元、鉴定检查费14756元、精神损害抚慰金100000元等各项损失合计1766076.49元（总费用2943460.81元的60%）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年10月6日晚，原告摔倒入邻水县中医院检查。10月7日凌晨转入被告处住完治疗，入院诊断为：右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤、双侧额颞部硬膜下血肿、枕骨骨折、头皮血肿。10月7日，行经冠状切口开颅探查、血肿清除术；10月13日行双侧额颞顶开颅探查、去骨瓣减压术。由于被告治疗不当，导致原告持续性意识昏迷不醒等多种后遗症状，给原告造成严重后果，2017年9月18日，经弘正司法鉴定所鉴定：被告在针对原告的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在原告的损害后果中起共同作用。
第三军医大学第三附属医院辩称，双方医疗关系属实，被告在治疗过程中不存在过错，且与原告损害后果无因果关系，不应当承担赔偿责任，原告的法定代理人主体是否适格请法院依法审查。鉴定意见未能客观公正的反映医疗行为，存在鉴定内容与病历明显不符的情形，且部分鉴定材料未经质证，鉴定程序违法。
本院经审理认定事实如下：
2016年10月7日，甘彬林因摔倒致头昏头痛伴呕吐5+小时入第三军医大学第三附属医院门诊后转住院治疗，2016年11月1日出院，出院记录载明：入院诊断：中型闭合性颅脑损伤（GCS12)1.右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤2.双侧额颞部硬膜下血肿3.枕骨骨折4.头皮血肿。诊疗经过：入院后积极完善术前准备，急诊在全麻下行了经冠状切口开颅探查、血肿清除术，术后观察瞳孔意识及切口引流情况变化，监测生命体征，吸氧，给予止血、防癫痫、抑酸、营养神经、补液及对症等治疗。因近期患者意识情况逐渐加深，内环境、电解质紊乱，脑水肿进行性加重的风险极高，故于10月12号转入我科加强监护及抢救治疗，于10月13号在全麻下行双侧额颞顶开颅探查、去骨瓣减压术，手术顺利。术后继续回icu行生命支持治疗。以甘露醉125mlq8h快速静脉术中加强脱水降颅压，并联合速尿脱水。后患者出现高热，考虑颅脑术后、脑水肿，中枢性发热可能性较大，但仍需警惕其他部位感染，暂予以头孢美唑预防性抗感染治疗，留取血培养、痰培养、尿培养送检。同时予以冰毯、冰帽联合降温，防止高热致脑组织进一步损伤。并应用血必净减轻全身炎症反应、磷酸肌酸钠营养心肌、醒脑静促醒、奥美拉唑抑酸预防脑外伤后应激性消化道溃疡形成、谷氨酰胺营养神经、阿托莫兰抗氧化等对症支持治疗、患者血红蛋白较低，予以输注红细胞纠正贫血，提高携氧能力。结合患者短期内两次颅脑手术、血脑屏障功能已破坏，需警惕颅内感染以及合并有血行感染，治疗上需兼顾液体量控制，请示周健副教授后调整抗生素为美罗培南+万古霉素加强抗感染治疗。后行脑电图监测患者脑部活动情况：甘露醇根据患者病情情况增加到125ml/4次/日，同时联合地塞米松20mgqd脱水。患者双眼睑闭合不全，为防止暴露性角膜炎，给予眼药水、眼膏局部处理。因患者住院时间较长，但尚未达到出院指针，今日办理出入院手续，出院情况：意识仍呈浅昏迷状，间断仍有发热，无明显畏寒、寒颤表现。双侧去骨瓣区张力较前明显下降，水肿逐渐消退，触软。双侧瞳孔恢复等大，形圆，直径约0.3cm,光反射灵敏。可见自主睁眼，有明显躲避反射，但呼唤不能配合。气管切开套管固定在位，持续呼吸机辅助通气，间断可经气道吸出白色粘痰；双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。心率92次/分，呈窦性心律，腹部平软，予以肠内营养支持后无明显腹泻、腹胀表现。痛刺激可见肢体活动。出院诊断：中型闭合性颅脑损伤（GCS12）1.右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤2.双侧额颞部硬膜下血肿3.枕骨骨折4.头皮血肿；2.弥漫性脑水肿；3.电解质紊乱。出院医嘱：继续我科办理入院手续住院治疗。2016年11月1日，甘彬林再次入第三军医大学第三附属医院住院治疗，2016年12月27日甘彬林出院。出院记录载明：诊疗经过：患者为二次入院，入院后予以重症监护，加强气道管理，促进痰液引流。继续脱水降颅压、营养神经、促醒、营养支持等治疗。逐渐脱机后自主呼吸平稳，无呼吸困难表现。尿培养提示热带念珠菌，予以氟康唑抗感染治疗。患者病情稳定后于2016年11月7日转入我科，入科后予以营养神经、促醒、补液、维持内环境稳定、补充营养、抗感染等治疗。目前患者病情发展不明确，应患者家属要求转院治疗。出院情况：患者意识呈浅昏迷，呼喊无反应，可睁眼，双上肢偶尔虽握拳姿势，持续时间约几秒，无发热，无呕吐，无全身抽搐、大小便失禁等。查体体温：36.7摄氏度，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：109/85mmHg，意识呈浅昏迷，双侧瞳孔对光反应迟钝。头部切口愈合尚可，局部有少量渗出。自主呼吸平稳，气管切开套管固定在位，经气道内间断可吸出白色粘痰。双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。左侧上肢稍肿胀，右侧上肢及双下肢无肿胀：四肢刺激可见肢体活动，肌张力不高。出院诊断：一、1.重型闭合性颅脑损伤1.1右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤1.2双侧大脑半球挫伤1.3双侧额颗部硬膜下血肿1.4枕骨骨折1.5头皮血肿1.6双侧额颞顶去骨瓣减压术后2.弥漫性脑水肿。二、气管切开术后。三、尿路感染。出院医嘱：转当地医院继续治疗。甘彬林在第三军医大学第三附属医院治疗支出门诊费用2647.34元，支出住院费用合计226644.71元。
2016年12月27日-2017年8月8日，甘彬林三次入邻水县中医医院住院治疗，出院诊断：中医跌扑-
气滞血瘀证，西医1.去皮层状态；2.重型颅脑损伤术后；3.痔疮。出院医嘱：嘱患者畅情志，慎起居，家属帮助患肢功能锻炼，防止静脉血栓形成，帮助患者勤翻身，防止褥疮及肺部感染，若有不适，门诊随访。甘彬林在邻水县中医医院治疗支出住院费用合计29143.71元。
庭审中，双方一致认可甘彬林住院天数合计413天，至鉴定前一日合计347天。
审理中，经甘彬林申请，本院委托重庆市弘正司法鉴定所对甘彬林的伤残程度、后期医疗费、营养时限、残疾辅助器具、护理依赖程度以及第三军医大学第三附属医院是否存在医疗过错进行鉴定。重庆市弘正司法鉴定所分别出具渝弘正2017医临鉴字第899号、900号司法鉴定意见书，载明：第三军医大学第三附属医院在针对被鉴定人甘彬林的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在被鉴定人甘彬林的损害后果中起共同作用，过错参与度可考虑40%-60%。1.被鉴定人甘彬林因颅脑损伤后呈植物生存状态，日常生活完全不能自理，伤残程度为一级。2.被鉴定人甘彬林后期需长期预防感染、预防肢体挛缩等治疗，医疗费约人民币1000-2000元/月；其大小便失禁，后期需给予一次性尿裤等排尿护理及用品，医疗费用约为1000-2000元/月；3.被鉴定人甘彬林的营养时限为外伤之日起至评残前一日；4.被鉴定人甘彬林可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫1400元/个，2年/换；5.被鉴定人甘彬林需要完全护理依赖，护理人数为1人为宜。甘彬林支出鉴定费合计14756元。
渝弘正2017医临鉴字第899号司法鉴定意见书载明：经审阅委托单位提供的病历材料，并听取医患双方当面陈述，询问了病情、病程以及医疗处置过程中的相关问题，结合专家会诊意见及文献资料，分析如下：1.损害后果。《重庆市弘正司法鉴定所司法鉴定意见书》渝弘正（2017)医（临）鉴字第900号。2.中国人民解放军第三军医大学第三附属医院医疗行为分析。(1)医方手术指征掌握欠准确及手术方式欠妥当。颅内血肿的手术指征：意识障碍程度逐渐恶化；颅压的监测压力在270mmH20以上，并呈进行性升高；有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上者>40ml，幕下者>10ml)，或血肿虽不大但中线结构移位明显（移位>lcm)、脑室或脑池受压明显者；在非手术治疗过程中病情恶化者。2016年10月7曰医方考虑的手术指征为“中型闭合性颅脑损伤、右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤、双侧额颞部硬膜下血肿”诊断成立；从本院头颅CT片上看，颅内出血量约30ml，为了清除血肿、防止颅内出血量进一步增加而危及生命。因此在全麻下行“右侧额颞部开颅探查、血肿清除术”。此次手术的手术指征实际为脑水肿严重、中线结构移位明显（1.0cm),手术方式应为“血肿清除术+去骨瓣减压术”。因此，医方手术指征掌握欠准确及手术方式欠妥当。⑵医方在第一次手术与第二次手术之间脱水治疗不规范、不及时，未充分履行风险回避义务。第一次手术后由于患者术前脑水肿严重，术后不能仅仅使用引流的方式降低颅内压，术后应严格、规范、及时使用脱水药物治疗。由于医方对被鉴定人甘彬林继发性脑损害（脑水肿）的严重程度估计不足，导致第一次手术后3天未进行脱水、抗脑水肿治疗。由于第一次术后一直没有使用脱水治疗，致使脑水肿加重，导致脑全疝的发生，最终导致目前的损害后果。⑶医方未充分履行高度的注意义务。医方在患者术后观察期间一直未进行GCS评分，直到2016-10-13，15:10才进行了一次GCS评分为3分，之后也一直未对被鉴定人甘彬林的意识状态进行评分观察。对患者术后的护理观察不符合脑外科术后护理规范。3.医疗过错与损害结果的关系分析。被鉴定人甘彬林中型闭合性颅脑损伤（GCS12分)：右侧额叶及左侧颞叶脑挫裂伤，双侧额颞部硬膜下血肿，枕骨骨折，继发脑水肿系自身损伤造成。但中国人民解放军第三军医大学第三附属医院在对被鉴定人甘彬林的诊疗过程中存在手术指征掌握欠准确及手术方式欠妥当；在第一次手术与第二次手术之间脱水治疗不规范、不及时，未充分履行风险回避义务；未充分履行高度的注意义务等过错。医方的上述过错与被鉴定人甘彬林的自身损伤共同作用造成目前损害后果，不能区分两者在损害后果中的作用大小。根据重庆市司法鉴定协会《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条（三）有过错、共同因素：指医疗行为存在过错，损害后果由医疗行为与患方自身或其他因素共同造成，但不能区分双方因素所作用的大小。中国人民解放军第三军医大学第三附属医院在针对被鉴定人甘彬林的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为在被鉴定人甘彬林的损害后果中起共同作用，过错参与度可考虑40%-60%。第三军医大学第三附属医院对于渝弘正2017医临鉴字第900号司法鉴定意见书中的伤残程度、后续医疗、营养时限、残疾器具、护理依赖等予以认可，后续医疗费第一点认定的标准为三甲医院的标准，但甘彬林后期在二甲医院进行治疗，请求酌情减少；后期护理用品已经将护理费包含在内，不应当重复主张。对鉴定意见899号不予认可，部分鉴定材料未经过质证，鉴定程序违法，鉴定人在中线结构移位的数据检查上不客观，也没有任何记录，关于院方意识观察及评分的结论上，鉴定人并未完整审查病历，分析意见与病历材料不符，鉴定结论不客观、不真实。专家对同一诊疗事实的认定有明显的矛盾，其专家讨论程序违法。鉴定依据是外科学教科书，恰恰证明在符合手术指针下，院方采取了开颅血肿清除术是符合教科书的规定，也没有强制性要求院方同时采取血肿清除术和骨瓣减压术，而骨瓣减压术适用情形系重度情形，而不是本案患者的中度的情形，鉴定结论加重了院方的责任；骨瓣减压术系最后的手术而非一线的救治也与鉴定人举示的教科书精神相符，鉴定人以最后的手段严苛要求对院方作出了共同作用的鉴定意见，同时也违反医疗与病情相适应的救助原则。我方已经尽到了救治责任，患者预后不良是伤情自然演进的结果。
经第三军医大学第三附属医院申请，鉴定人出庭接受质询，鉴定人的质询意见如下：鉴定意见载明“阅重庆大坪医院2016年10月7日204985405号CT片见……中线结构移位约1.0cm”，该数据系使用渝弘正2017医临鉴字第900号鉴定意见书载明的鉴定仪器设备，由鉴定人与专家共同得出的结论。关于手术指针及手术方式的问题，鉴定人认为被告采取的治疗方式及掌握的手术指针欠妥当，得出该结论的依据是黄家驷外科学第7版第847页载明的开颅血肿清除术及去骨瓣减压术的手术指针及手术方式。关于院方意识观察及评分的结论上，手术后观察期间护理记录里没有出现GCS评分记录，对意识的记载为神智欠清，没有严格的进行GCS评分，视为没有尽到高度的注意义务。第三军医大学第三附属医院支付鉴定人出庭费用530元。
另查明，甘彬林与李XX于2009年2月25日登记结婚，双方于2009年5月10日生育一子李某甲，均系城镇居民户口。经李XX申请，本院于2017年12月4日作出（2017）渝0103民特215号民事判决书，认定甘彬林为无民事行为能力人并指定李XX为甘彬林的监护人。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对第三军医大学第三附属医院的医疗行为是否存在过错、过错参与度等事项，本院依法委托专业鉴定机构进行了鉴定，鉴定结果为第三军医大学第三附属医院在针对被鉴定人甘彬林的诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错行为被鉴定人甘彬林的损害后果中起共同作用，过错参与度可考虑40%-60%。本院认为，该鉴定意见书是由双方当事人依法选定并经本院依法委托的鉴定机构作出，该鉴定机构具备相应司法鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，应予以采信。故本院结合全案综合情况酌情认定第三军医大学第三附属医院承担50%责任。
关于具体赔偿项目评析如下：
医疗费，根据鉴定意见，第三军医大学第三附属医院在医疗中的过错行为发生在甘彬林住院手术期间，因此，甘彬林在第三军医大学第三附属医院住院期间以及后续治疗的医疗费用均应纳入本案赔偿范围，对于在邻水县中医医院、第三军医大学第三附属医院门诊治疗的行为，系伤后正常的治疗行为，甘彬林亦未举证医院门诊存在过错行为，上述门诊费用不纳入本案赔偿范围。邻水县中医医院治疗支出住院费用29143.71元、在第三军医大学第三附属医院住院费用226644.71元，以上合计255788.42元。
后续医疗费，根据鉴定意见，甘彬林后期需长期预防感染、预防肢体挛缩等治疗，医疗费约人民币1000-2000元/月；其大小便失禁，后期需给予一次性尿裤等排尿护理及用品，医疗费用约为1000-2000元/月。甘彬林主张均按照2000元/月，计算20年，未超出法律规定，本院予以认可。故，认定本案后续医疗费合计960000元。
住院伙食补助费，双方一致认可甘彬林住院治疗时间为413天，甘彬林主张按照50元/天的标准计算，合计20650元，本院予以支持。
护理费，甘彬林主张住院期间护理费为34700元，未超出法律规定，本院予以认可。根据鉴定意见，甘彬林需要完全护理依赖，护理人数为1人为宜，甘彬林主张100元/天，计算20年，计算为20年×365天×100元/天=730000元，本院予以认可，以上合计护理费764700元。
营养费，根据鉴定意见，甘彬林需要补充营养，但其主张的的营养费过高，本院依法酌定2000元。
误工费，甘彬林主张误工标准按照67386元/年、误工时间按照347天计算，但未举示充分证据证明其收入情况及工作性质，本院酌情按照80元/天计算，误工费计算为27760元。
残疾赔偿金，根据鉴定意见，甘彬林系一级伤残，其主张残疾赔偿金为29610元/年×20年=592200元，本院依法予以认可。被扶养人生活费计算为按21031元/年×10年÷2=105155元。
残疾辅助器具费，根据鉴定意见，甘彬林可配置防褥疮床垫，防褥疮床垫1400元/个，2年/换，其主张20年的费用合计14000元，未超过法律规定，本院予以认可。
交通费，甘彬林未举示证据，根据本案情况及甘彬林住院治疗情况，本院酌情认定1000元。
鉴定费，根据甘彬林举示的票据，本院认定14756元。
精神损害抚慰金，第三军医大学第三附属医院的医疗行为过错致使甘彬林遭受精神损害，根据其过错程度，结合全案情况，本院酌情认定30000元。
本案应纳入赔偿范围的费用有：医疗费255788.42元、后续医疗费960000元、住院伙食补助费20650元、护理费764700元、营养费2000元、误工费27760元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）697355元、残疾辅助器具费14000元、交通费1000元、鉴定费14756元、精神损害抚慰金30000元。根据双方各自应承担的责任比例，除精神损害抚慰金外第三军医大学第三附属医院应承担50%即1379004.7元，加上精神损害抚慰金30000元，第三军医大学第三附属医院共计赔偿1409004.7元。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告甘彬林1409004.7元；
二、驳回原告甘彬林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费20691元，减半收取10346元，由被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院负担5173元，原告甘彬林负担5173元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审 判 员 张乐跃
二〇一八年一月二十六日
法官助理 尹彦博
书 记 员 杨鹏飞