＼n河南省商丘市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2014）商民二终字第92号＼n上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司。＼n负责人马鹏程，该公司总经理。＼n委托代理人张丽，该公司员工。＼n委托代理人罗健卿，该公司法律顾问。＼n被上诉人（原审原告）蒋建民，男。＼n委托代理人马森，河南言华律师事务所。＼n上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称新华寿险商丘支公司）因与被上诉人蒋建民人身保险合同纠纷一案，蒋建民于2013年10月14日向夏邑县人民法院（以下简称夏邑法院）提起诉讼，请求依法判令新华寿险商丘支公司赔付其医疗保险金、伤疾赔偿金等共计100000元。该院于2013年11月18日作出（2013）夏民金初字第00030号民事判决。新华寿险商丘支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院于2014年1月13日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人新华寿险商丘支公司的委托代理人张丽、罗健卿，被上诉人蒋建民的委托代理人马森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。＼n原审法院查明：2012年6月30日6时，蒋建民乘坐轿车行驶至105国道与睢阳区委路口时，发生道路交通事故，致使蒋建民受伤。蒋建民于2012年在新华寿险商丘支公司处投保了员工福利无忧型基本保障保险，保险期间自2012年12月12日期满，事故发生在保险期限内。意外事故造成蒋建民右第五跖骨骨折、多处软组织损伤、左下两牙齿松动；经司法鉴定，本次意外事故造成蒋建民十级伤残。蒋建民受伤住院103天，花费医疗费16727.68元。蒋建民兄弟二人，蒋建民母亲李凤云，现年81岁，需要蒋建民兄弟二人抚养，蒋建民母亲李凤云现一直随蒋建民及其兄弟在夏邑县县城居住，蒋建民母亲李凤云的被抚养人生活费为（13732.96元×5年×10%／2）3433.24元。＼n另查明：蒋建民于2012年在新华寿险商丘支公司处投保了员工福利无忧型基本保障保险，其所包含的保险责任为，意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗费保险金额10000元，意外住院津贴30元／天。＼n原审法院认为，蒋建民、新华寿险商丘支公司之间保险合同关系明确，蒋建民发生意外伤害，新华寿险商丘支公司应该依照保险合同约定给付保险金。新华寿险商丘支公司辩称在保险事故发生后应及时通知保险人，但本案蒋建民没有及时报案，新华寿险商丘支公司在没有拒绝理赔要求的情况下，蒋建民不应向法院提起诉讼。新华寿险商丘支公司该答辩观点无法律依据，对此不予支持。新华寿险商丘支公司庭审时举证证明的赔付比例应当按照保险合同的约定，按照给付比例表确定的比例予以赔偿的观点，因新华寿险商丘支公司未举证证明，涉案保险合同及条款是否对投保人尽了明确说明义务，因此该条款不对蒋建民产生法律效力，为此蒋建民的诉请，应依法支持。蒋建民的损失为医疗费10000元、伤残赔偿金40885.2元、护理费（住院103天×30元）3090元、精神损害抚慰金5000元、住院津贴（住院103天×30元）3090元、被抚养人生活费3433.24元，以上共计65498.44元，该数额在保险合同所约定的保险金限额内，对此应予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十五条之规定，判决：一、新华寿险商丘支公司赔偿蒋建民保险金共计65498.44元，于判决生效后三日内付清。二、驳回蒋建民其他诉讼请求。如果新华寿险商丘支公司未按该院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元减半收取1150元，由蒋建民负担450元、新华寿险商丘支公司负担700元。＼n上诉人新华寿险商丘支公司上诉称：一、本案判决结果与一审法院每一名干警有直接切身利益关系，一审法院应当依法自行回避，但上诉人在开庭数天前以书面形式提出回避申请，开庭时再次坚持回避请求，一审法院拒不回避，上诉人认为一审法院程序违法且影响本案的公正审理。涉案保险合同系夏邑县法院投保的“员工福利无忧型基本保障保险”，系团体险，投保人系夏邑县法院，按照《中华人民共和国民事诉讼法》有关回避的规定，其应当自行回避。二、原审判决证据采信有失公正，判决数额显失公平。1、被上诉人提交的证据无论上诉人有无异议一审法院全部采信，而上诉人提交的投保单和保险合同的组成部分《给付比例表》，一审法院却不予采信，理由是上诉人不能证明尽了说明义务。另外投保人系一级司法机关，相对于其他机关单位及公民个人，是一个非常知法、懂法的单位，说没有尽到翔实的审查就盲目签订合同实难令人相信。2、按照保险合同约定，该险种所包含的保险责任为“意外伤害保险金额为80000元，意外伤害医疗费保险金额为10000元，意外伤害住院津贴为30元／天。”意外伤害保险金以保险合同约定的《给付比例表》进行伤残鉴定并按照鉴定等级比例给付，且该保险合同系商业性保险，并没有精神抚慰金的赔偿项目。一审法院一方面认可该保险合同的效力，但其赔偿项目和数额的计算并没有按照保险合同的约定进行，而是按照侵权责任的标准确定的，显失公平。请求撤销原判，依法改判或指定其他法院审理。＼n被上诉人蒋建民答辩称：一、一审法官不存在回避的情形，无需回避，一审程序符合法律规定。《中华人民共和国民事诉讼法》并未规定法院不能受理本院干警的案件，也未规定法院受理本院职工的案件需要自行回避。二、一审法院采信证据合法，判决结果符合法律规定。1、一审中，上诉人仅提供投保单和比例表作为证据，并未提供任何证据证明上诉人就免除、减轻上诉人保险责任的条款已尽到说明解释义务。被上诉人提交的证据都是书证，真实可信，一审予以采信符合法律规定。2、上诉人不能认为被上诉人是司法机关的工作人员，就可以免除就免责条款的说明解释义务。3、原审判决是按照保险合同约定，在法律规定范围内作出的判决，其结果符合法律规定。原审判决认定事实清楚，结果正确。请求驳回上诉，维持原判。＼n根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、原审审理程序是否合法。2、原审判决上诉人赔偿被上诉人保险金65498.44元有无事实和法律依据。双方当事人对争议焦点均无异议和补充。＼n二审中，双方当事人均没有提供新的证据材料。＼n本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。＼n本院认为，一、《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条规定：“审判人员有下列情形之一的，应当自行回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：（一）是本案当事人或者当事人、诉讼代理人近亲属的；（二）与本案有利害关系的：（三）与本案当事人、诉讼代理人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。”本案被上诉人虽系夏邑县法院工作人员，但是并没有参与案件的审理，且从原审判决书原本看，签发人为王相云，上诉人无证据证明该案主审法官及其诉讼代理人与被上诉人存在法律禁止的符合回避情形的关系及被上诉人干预了案件审理。对于夏邑县法院是否整体回避问题，《中华人民共和国民事诉讼法》并没有法院整体回避的规定。因此，原审法院对其回避申请未予准许并无不当，原审审理程序合法。二、《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。……，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案投保人虽系夏邑县法院，但是投保人并非专业从事保险业务的部门，其投保时地位与其他团体并无任何区别，因此，对于保险条款的理解仍需保险人予以明确说明。本案上诉人主张按照《给付比例表》赔付，但是无证据证明其针对该比例表尽到了明确说明义务。且从该比例表内容看，对七级以下伤残，没有说明如何赔付，赔与不赔。根据该保险合同性质，该险种属于意外伤害保险，上诉人在无证据证明其尽到了明确说明义务情况下主张按照《给付比例表》赔付，有违投保人投保之目的，且被上诉人系十级伤残，按照该比例表也无从赔付。该比例表既是格式条款，而且该条款中又隐含责任免除之目的，故保险公司在今后从事保险业务时，应当予以进一步明确和规范。另外，对此类案件，人民法院在判决伤疾赔偿金等赔偿项目时，依法已经考虑到了伤残等级，系按蒋建民伤残等级计算的伤残赔偿金数额，因此，一旦格式条款不产生效力，原审法院按照最高额比例赔付即不违反保险方面的立法精神。但涉案员工福利无忧型基本保障保险属于商业性人身保险合同，上诉人并非被上诉人遭遇的交通事故中的侵权人，且该保险合同并没有约定精神抚慰金赔付，因此，从精神抚慰金的性质分析，原审判决支持5000元精神抚慰金欠妥，应予纠正。至此，被上诉人应获得的保险金总额应为60498.44元。综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，但精神抚慰金部分判处欠妥。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：＼n一、维持夏邑县人民法院（2013）夏民金初字第00030号民事判决第二项。＼n二、撤销夏邑县人民法院（2013）夏民金初字第00030号民事判决第一项。改判为：上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司于本判决生效之日起十日内一行性赔偿被上诉人蒋建民保险金共计60498.44元。＼n如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。＼n一审案件受理费1150元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担650元，被上诉人蒋建民负担500元；二审案件受理费2300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司商丘中心支公司负担1650元，被上诉人蒋建民负担650元。＼n本判决为终审判决。＼n审判长刘一宇＼n审判员黄明志＼n代理审判员宁传正＼n二〇一四年三月十日＼n书记员杨牧霖