北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京02民终4867号
上诉人（原审被告）:北京市仁和医院，住所地北京市大兴区兴丰大街*号。
法定代表人：牛本周，院长。
委托诉讼代理人：孙艳，女，1981年7月17日出生，北京市仁和医院医患关系办公室主任.
委托诉讼代理人：曲桂珍，北京市言采律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王迎花，女，1980年12月28日出生，汉族，北京卓林博彩企业管理咨询有限公司副总经理，住北京市密云县。
被上诉人（原审原告）:张春雷，男，1980年8月6日出生，汉族，北京乐语金飞鸿通讯通讯设备发展有限公司经理，住北京市大兴区。
上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：任微，北京思诺律师事务所律师。
上列二被上诉人之共同委托诉讼代理人：嵇红霞，北京至普律师事务所律师。
上诉人北京市仁和医院（以下简称仁和医院）因与被上诉人王迎花、张春雷医疗损害责任纠纷一案，不服北京市大兴区人民法院（2014）大民初字第06512号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
仁和医院的上诉请求为：1.撤销（2014）大民初字第06512号民事判决；2.将本案发回重审或依法改判驳回王迎花、张春雷的诉讼请求；3.由王迎花、张春雷承担鉴定费、诉讼费。事实和理由：1.一审判决认定我院承担过错责任无事实及法律依据。针对王迎花羊水少的问题，我院不但加以重视、积极治疗，且尽到了告知义务，不存在过错；我院在对王迎花进行超声检查过程中，符合规范要求，履行了注意义务和告知义务，与患儿的缺陷出生不存在因果关系。2.根据相关文献，开放性脊柱裂的诊断率约为80%，我院对王迎花履行了正常的产检程序，未发现患儿的缺陷系客观上无法预见和避免，是现代医学技术的局限。对于患儿缺陷出生的后果，不应由我院承担责任。3.本案应由患者承担举证责任，申请司法鉴定机构作出专业医学评判，不应由法官酌情确定。
王迎花、张春雷辩称，我方同意一审判决，不同意仁和医院的上诉请求和上诉理由。患儿开放性脊柱裂属于产前应当诊断的严重畸形，仁和医院在对王迎花产检过程中未尽到谨慎注意义务，对王迎花进行产前超声检查的医生不具备中晚孕期超声筛查资质，未能筛查出患儿脊柱异常，存在过错，应承担相应责任。
王迎花、张春雷向一审法院起诉请求：1.赔偿医疗费90034.48元、误工费95813.07元、护理费190298元、交通费13768元、住宿费15195元、住院伙食补助费2900元、营养费4443元、残疾辅助器具费36283元、特殊抚养费732840元、打印费50元及精神损害抚慰金200000元，以上共计1381624.55元;2.鉴定费、诉讼费由仁和医院承担。
一审法院认定事实：王迎花于2012年10月9日在首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称：北京妇产医院）做早孕检查，孕周5周，2012年10月25日产科超声检查报告单显示宫内早孕活胎、孕周为7周1天，其在2012年10月9日至2012年11月15日期间在该医院因先兆流产进行服药治疗，2012年11月15日，王迎花因皮炎到首都医科大学附属北京中医医院（以下简称：北京中医医院）进行治疗，后于2012年11月26日在密云县医院建册，孕周12周。2012年11月28日，王迎花到仁和医院进行孕检，产科彩色多普勒超声检查报告单（以下简称：彩超）显示：单活胎、孕周12W3D，2012年12月7日，超声医学影像报告单显示：宫内单活胎，孕约13W6d,胎盘低置状态；2013年1月1日，孕期胎儿唐氏征产前筛查报告单显示：唐氏综合征的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群；开放性脊柱裂的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群；Trisomy18的危险度没有超过筛选阈值，属低危人群，该报告单载明：筛查结果为低风险，表明孕妇怀有唐氏综合征患儿的几率非常小，属于低危人群，但筛查不能代替诊断，被筛查为低风险时，也有非常小的几率为异常妊娠。2013年2月7日，彩超显示：单活胎、孕周22W4D，胎盘位置低，脊柱未见明显异常，2013年3月29日，彩超显示：单活胎臀位、超声孕周（30W1D）,脐带绕颈一周，2013年5月16日，彩超显示：单活胎，孕周37W1D，胎心率偏快、羊水少、AFI为7.4cm，脐带绕颈1周,2013年5月17日，彩超显示：单活胎，脐带绕颈1周，羊水少，AFI为7.2cm，2013年5月20日，单活胎，羊水8.8cm。王迎花自2013年5月16日至2013年5月21日期间因羊水少在仁和医院住院治疗，门诊诊断为宫内孕36＋3周，孕2产0，头位，未产，羊水少，脐带绕颈1周，入院记录显示2013年1月1日本院唐氏筛查为低危，2013年5月21日的出院记录显示AFI为8.8cm，同日诊断证明显示医嘱建议事项为：1、自记胎动,2、按时产检，3天后门诊复查；3、不适随诊，有产兆随时入院。2015年5月27日，彩超显示BPD:9.2cm,HC:32.9cm,AC:35.2cm,FL:7.6cm,s/d:2.1,胎盘位于右后底壁，回声Ⅱ度，AFI:12.4cm,单活胎头位；脐带绕颈一周。2013年6月3日至2013年6月11日期间，王迎花在仁和医院住院，2013年6月6日11:24剖宫产一女（名为张铭阳）。入院诊断为：宫内孕39周，孕2产0，头位，未产，妊娠合并轻度漏斗骨盆、脐带绕颈1周。单活胎，女，3650g。2013年6月7日病历显示双大腿皮纹不对称，左侧大腿多一条皮纹，右侧臀部较左侧腿部稍高，未及明显包块，新生儿双侧大腿皮纹不对称，建议新生儿出院后上级医院进一步检查，除外新生儿先天性髋关节脱位。出院记录显示外观无畸形。
2013年6月13日，张铭阳出生后7天，在首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称：北京儿童医院）进行影像学检查，印象为：右臀部偏上皮下软组织内包块（考虑脊膜膨出？），建议拍片协诊。2013年7月12日，张铭阳在北京儿童医院进行影像学检查，印象为：右侧骶尾部脂肪脊髓脊膜膨出可能性大，必要时轴位T2压脂及增强协诊，L2水平以下脊髓中央管扩张，脊髓栓系，骶椎短。2013年9月16日，张铭阳在北京新世纪儿童医院诊断为脊髓脊膜膨出，凝血异常。
2013年9月22日至2013年10月3日，张铭阳在北京儿童医院住院治疗，被诊断为脊髓脊膜膨出（脂肪瘤型）并脊髓栓系综合征，张铭阳在该医院行脊髓脊膜膨出（脂肪瘤型）切除术＋脊髓栓系松解术。该院出院记录显示张铭阳入院时情况为生后起病，病史3月，生后发现骶尾部包块3月余伴有下肢无力，腰骶部右侧可见一肿物，约5×6cm,质韧，表面薄，皮肤颜色呈大致正常，突出于皮肤表面，无红肿、破溃，双下肢自主活动较少，肌张力减低，右下肢肌力Ⅳ级，右足稍内翻，双侧腹壁反射正常引出，双侧膝腱反射引出不满意，布氏征、克氏征阴性，双侧巴氏征阳性。北京儿童医院病案显示该院（2013-07-12）对患儿行MR检查，右侧骶尾部脂肪脊髓脊膜膨出可能性大，L2水平以下脊髓中央管扩张，脊髓栓系，骶椎短。出院注意事项为：出院带药为鼠神经生长因子每天1支，隔天肌注。定期复查泌尿系B超，定期康复训练。不适随诊，3天后门诊换药。2013年12月20日，右侧骶尾部脊髓脊膜膨出术后；L4以下椎板缺如，其后后方短T1长T2为主不规则混杂信号影，请结合临床；L2水平以下脊髓中央管扩张较2013年7月12日范围略小；脊髓栓系，圆锥地位较前变化不著；骶椎僵直、略短，尾骨显示不清。2013年12月25日，张铭阳经影像学检查，印象为：右肾轻度积水，右侧输尿管全程扩张，考虑输尿管远端病变，左侧输尿管远端显示，余未见扩张输尿管显示，膀胱内壁毛糙，未见小梁及憩室形成。2014年6月3日，脊髓脊膜膨出术后，右肾及输尿管积水；残余尿量为38ml。2014年7月1日，脊髓脊膜膨出术后，神经源性膀胱，膀胱容量21ml，无法自主排尿，右肾盂及输尿管积水；左肾及输尿管未见积水。2014年10月27日，右侧肾盂轻度积水，右侧输尿管积水明显。
在本案审理过程，王迎花、张春雷申请对仁和医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错请确定与损害后果的因果关系和参与度。一审院曾先后委托北京天平司法鉴定中心、北京中正司法鉴定所对上述事项进行鉴定，但均因鉴定材料不完整，无法对委托事项进行鉴定予以退案。王迎花为鉴定支付了鉴定费2000元。
王迎花主张张铭阳至今大小便失禁、右肾积水、右腿右脚严重变型、肌肉萎缩、肌张力低，被医生多次告知目前状态下需要患儿长期间歇性清洁导尿，长期康复训练，避免接种与中枢神经相关的疫苗，今后根据病情变化，需要长期、多次、反复的手术治疗，而且效果不确定，预后很难估计，严重者可瘫痪。对张铭阳的缺陷出生，仁和医院存在过错，并提交:1.病历手册、妇产医院2012年10月25日检查报告单、检验结果报告单打印件、处方笺、煤炭总医院检验报告单、北京中医医院处方、心电图、围产手册、诊断证明书、仁和医院检验报告，证明自王迎花怀孕起按时在仁和医院处做产检，仁和医院并未检查出任何问题；仁和医院对上述证据的真实性认可，故对上述证据的真实性，法院予以采信；2、病历手册、儿童医院影像报告单、建议报告书、北京新世纪儿童医院出院诊断证明、儿童医院处方笺、儿童医院病案、证明张铭阳患有脂肪瘤型脊髓脊膜膨出，由于仁和医院在产检中没有筛查出来，其存在医疗行为过错，仁和医院对上述证据的真实性认可，证明目的不认可，故法院对上述证据的真实性予以采信；3.病历本、诊断报告，证明张铭阳需要终身间歇性导尿、长期康复训练，不能排除接种疫苗导致其他疾病的可能及其他病情加重。仁和医院对上述证据的真实性认可，故法院对上述证据的真实性予以采信；4.医疗费票据、报销审批单、住院费用清单，证明张铭阳和王迎花的医疗费。仁和医院对上述证据的真实性认可，故法院对上述证据的真实性予以采信；5.劳动合同、纳税证明、误工证明，劳动合同、营业执照，证明王迎花照顾张铭阳产生的误工费。仁和医院对营业执照、完税证明真实性认可，对劳动合同、误工证明的真实性不认可，劳动合同上没有写日期，扣发的工资不能单凭误工证明来体现，虽仁和医院对劳动合同及误工证明的真实性不认可，但法院结合上述营业执照及完税证明，对上述证据的真实性予以采信，对王迎花的误工费，法院结合本案案情予以酌情确定；6.北京市统计局城镇单位在岗职工平均工资标准的打印件，证明张铭阳的护理费，参照的标准是居民服务业，数额为41868元，每天为168元；仁和医院对上述证据称需要核实，后续未提交质证意见，对张铭阳的护理费，法院结合案情予以酌情确定；7.交通费票据，证明王迎花为张铭阳治病花费的交通费，具体数额由法院酌定。仁和医院认为王迎花主张的交通费不合理，请法院酌定；8.宾馆账单、房屋租赁合同、银行卡客户交易查询单，证明为张铭阳治病花费的住宿费，因上述证据无法显示为张铭阳康复治疗所必需的支出，故法院对上述证据与本案的关联性不予采信；9、发票，证明张铭阳的营养费，其免疫力低下，医生让孩子服用这种特殊奶粉。仁和医院主张营养费票据没有医嘱，故不认可，对张铭阳的营养费，法院结合张铭阳的病情予以酌情确定；10.残疾辅助器具费发票，证明张铭阳花费的残疾辅助器具费，仁和医院对残疾辅助器具费票据的真实性认可。法院结合张铭阳的病情，对该笔费用予以酌情确定；11.照片、残疾证、康复评估意见书、审批表，证明精神抚慰金，对上述证据的真实性，因仁和医院并未提出异议，法院予以采信；12.打印费票据，证明花费打印费50元。仁和医院对打印费不认可，理由是该票据不是正规发票且没有法律依据。因上述票据并非国家正式票据，故对上述票据的真实性，法院不予采信；13.邱艳病历复印件，证明仁和医院没有为王迎花进行唐氏筛查，院方存在过错，在医院提供的病历中前面说了没有为王迎花进行唐氏筛查，病历前后矛盾，存在不真实情况，且王迎花的报告中也没有医师本人签字，只是系统的一个默认名字；仁和医院称该证据和本案无关，证明目的不认可，在王迎花入院记录第一页中主诉部分是王迎花自己陈述说唐氏筛查未做，病历中2013年1月1日显示仁和医院为王迎花做了唐氏筛查的报告单，证明王迎花做过唐氏筛查的。对上述证据与本案的关联性，法院不予采信；14.产前诊断技术管理规范、王迎花总结的工作流程图，根据相关规范我方在流程图中标注了应当进行但没有做的项目，医院没有进行相关流程告知，证明仁和医院存在过错。因仁和医院对上述证据的真实性认可，法院对上述证据予以采信；15.产前超声检查指南、卫生部发布的2000年462号文件，根据指南的规定，从事中晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师应当符合大专以上学历具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过超声诊断系统培训且需要在岗位从事妇产科超声检查工作五年以上，接受过系统的培训，卫生部发布的文件对中级职称需要具备的条件需具备本科学历，且从事医师工作满4年，仁和医院提交的王秋颖医生的资质，该医生取得执业资格时间是2011年8月2日，王迎花产检时间是2012年年底到2013年6月之间，医生不具备中晚期妊娠筛查的资质，导致仁和医院无法通过B超对张铭阳病情进行筛查的原因，是仁和医院违规之处。仁和医院对上述证据的真实性认可，但称其医院依据的是之前向法院提交的产前筛查规范，该规范是符合北京市产前检查要求的，为王迎花进行检查的医生也是符合规范要求的。对上述证据的真实性，法院予以采信。
仁和医院为证明其产前筛查行为符合相关规范，提交：1.病案，王迎花、张春雷对该证据真实性认可，对证明目的不认可，称2013年6月7日住院病案中的9点24分的病历记录中的查体未见明显包块与事实不符，张铭阳在2013年6月6日出生后在洗澡时就发现臀部有明显包块，但是病案中没有写明包块。病历中最早记有包块是北京儿童医院在2013年6月13日记录的，该疾病是产检可以发现的，是可以提前预防的，对上述证据，法院予以采信；2.光盘、产前诊断与筛查工作规范，王迎花、张春雷对上述证据的真实性认可，对证明目的不认可，该证据只能证明国家是这么规定的，但是不能证明医院按照该规范进行的，且上面规定严重开放性脊柱裂是在20-24周期间必须检查出来的六种疾病之一。对上述证据，法院予以采信；3、王秋颖产前筛查超声技术培训考核合格证书、产前筛查超声技术培训考核合格证书（中孕期）、王秋颖医师资格证书、业务能力考评合格证、王秋颖医师执业证书、王若琪产前筛查技术培训考核合格证书、王若琪专业技术资格证书、产前唐氏筛查申请单、北京市产前筛查技术基本标准、医疗卫生法律法规文件，王迎花、张春雷对王秋颖证书的真实性认可，王秋颖的证书显示其具备中孕期检查资质，王迎花在孕晚期的时候还是王秋颖做的检查，王秋颖不具备孕晚期检查资质的，按照王秋颖毕业时间，其也取得不了中级职称，王迎花在2013年2月7日进行检查的时候，王秋颖还不具备孕中期检查的资质，其在2015年7月1日才具备孕中期检查资质，仁和医院应提供送检医师、检验者的相关资质。对王若琪的证书真实性无法确认，王若琪和本案无关；产前唐氏筛查申请上王迎花名字底下的日期与本案没有关系；对医疗卫生文件的内容不认可，该文件是北京市发布的，王迎花提交的是卫生部的，卫生部规定了医师要经过培训且需要具备中级以上职称，该规定只是针对某一类检查，并不是王迎花的中晚期检查，B超是二维超声检查，孕中晚期检查应当是更先进的三维或四维，二维不适用本案。
另查，张铭阳为治疗自费支付医疗费55081.89元、王迎花在仁和医院为孕检及生产花费医疗费3168.7元。
一审法院认为，根据我国母婴保健及产前诊断技术相关法律的规定，孕妇经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断；如未开展产前诊断技术，开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，发现孕妇和胎儿有异常的，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。由于缺陷出生的患儿一般均患有先天性疾病，该疾病并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致；因此，不同于一般的医疗损害赔偿责任，缺陷出生类医疗损害赔偿责任的成立，在于医疗机构违反了应尽的注意义务，未能履行产前检查或进行产前检查发现异常后，未能履行进一步的告知或诊断义务，侵犯了孕妇获得适当产前保健服务的合法权益。该产前保健服务权益不仅限于选择是否继续妊娠的权利，还有得到医疗机构适当的产前医学意见、产前检查和产前诊断服务的权利。关于仁和医院在对王迎花进行产前检查时，是否存在过错的问题。法院认为，首先根据本案查明事实，王迎花在2013年5月17日，彩超显示羊水少，且2013年5月16日至2013年5月21日期间因羊水少在仁和医院住院治疗，该情况并未引起医院的重视，亦未建议王迎花进行产前诊断；其次，根据仁和医院提交产前诊断与产前筛查工作规范显示超声检查的内容之一应为观察脊柱的连续性、弯曲度、骨化程度，但从本案中所涉超声检查报告单，无法看出脊柱的具体情况，报告单存在瑕疵；再者，仁和医院提交的王迎花唐筛检查报告单中检验者中并未有检验医师签名，存在瑕疵，故仁和医院在对王迎花产前检查过程中存在履行注意义务、告知义务不到位的情况，客观上侵犯了王迎花获得产前保健服务的权利，法院对仁和医院承担的责任比例，因该案无法通过鉴定结论予以确定，故本院结合本案案情予以酌情确定。关于缺陷出生的赔偿范围问题。缺陷出生医疗损害赔偿责任侵害的是孕妇获得适当产前保健服务的权益，该权益包括得到医疗机构适当的产前医学意见、产前检查和产前诊断服务的权利以及是否选择继续妊娠的权利，该行为一定程度上侵害了王迎花、张春雷的知情权、选择权，影响了其妊娠期间是否选择终止妊娠，并最终导致了张铭阳的畸形出生。张铭阳的畸形出生，使王迎花、张春雷用于孩子抚养的相关费用相较于正常孩子有所增加，而且孩子的畸形出生势必造成其严重的精神损害，仁和医院应就其医疗过错行为向王迎花、张春雷承担相应的侵权责任。因此，王迎花因产前保健服务权益被侵害而具体产生的财产损害，仁和医院应当按照责任比例予以赔偿，包括怀孕费用、因患儿残疾而需支出的医疗费、交通费、营养费、残疾辅助器具费等特殊抚养费，法院结合王迎花的实际支出，参考上一年度北京市城镇居民人均消费性支出，按照20年年限予以确定。对王迎花、张春雷要求的医疗费，法院予以酌情支持；王迎花、张春雷主张的住院伙食补助费，法院结合王迎花和张铭阳的住院天数予以酌情确定。王迎花、张春雷带张铭阳就诊产生的医疗费、交通费、误工费及王迎花、张春雷主张的营养费、辅助器具费、抚养费、护理费、住宿费等费用，系因张铭阳患有疾病而增加的费用，法院依照仁和医院的责任比例予以酌情确定。张铭阳的畸形出生势必造成王迎花、张春雷严重的精神损害，仁和医院应赔偿精神损害抚慰金，具体金额由法院酌情确定。对王迎花要求的复印费，无法律依据，法院不予支持。据此判决：一、北京市仁和医院于判决书生效之日起十日内赔偿王迎花、张春雷医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、特殊抚养费、住院伙食费补助费、交通费、精神抚慰金等各项费用共计727068.5元；二、驳回王迎花和张春雷的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，王迎花、张春雷及仁和医院对一审法院已查明事实无异议，双方在本院审理过程中均未提交新证据，本院对此予以确认。本院审理中，仁和医院坚持认为应由司法鉴定机构进行鉴定，从而判断其是否存在过错；王迎花、张春雷则提出仁和医院提交的所谓王迎花彩超照片不能确定属于王迎花本人。本院至仁和医院超声科调取其系统里存储于本案王迎花名下的彩超照片并现场进行操作，仁和医院无法就存储于系统里彩超照片的完整性以及唯一指向性作出合理解释。
本院认为：根据我国母婴保健及产前诊断技术相关法律的规定，孕妇经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断；如未开展产前诊断技术，开展产前检查、助产技术的医疗保健机构在为孕妇进行早孕检查或产前检查时，发现孕妇和胎儿有异常的，应当进行有关知识的普及，提供咨询服务，并如实告知孕妇或其家属，建议孕妇进行产前诊断。由于缺陷出生的患儿一般均患有先天性疾病，该疾病并非基于医疗机构的医疗行为产生，而是来自于父母的遗传基因或本身的畸形所致；因此，不同于一般的医疗损害赔偿责任，缺陷出生类医疗损害赔偿责任的成立，在于医疗机构违反了应尽的注意义务，未能履行产前检查或进行产前检查发现异常后，未能履行进一步的告知或诊断义务，侵犯了孕妇获得适当产前保健服务的合法权益。
本案仁和医院上诉主张其在对王迎花产检过程中，已尽到了谨慎注意义务，不存在过错。对此，本院认为，首先，根据《产前诊断技术管理办法》的规定，孕妇羊水过少的，经治医师应当建议其进行产前诊断。本案王迎花在产检过程中数次显示羊水少，仁和医院未对此予以重视，亦未建议王迎花进行产前诊断；其次，从王迎花的超声检查报告单中，无法明确看出仁和医院对胎儿脊柱筛查的具体情况；最后，仁和医院认为应由鉴定机构审阅王迎花的产检超声照片后作出专业的鉴定结论，由此判断其是否尽到谨慎注意义务。王迎花、张春雷对仁和医院递交的彩超照片是否属于王迎花本人以及是否完整持有异议，经本院现场勘验并操作，仁和医院无法就彩超照片的唯一指向性及完整性作出合理解释，故本案在一审审理中无法进行司法鉴定的责任应由仁和医院承担。一审法院结合案情酌定了仁和医院应承担的责任比例，并据此确定了应赔偿的数额，无明显不当。
综上所述，仁和医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11071元，由北京市仁和医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 王 磊
代理审判员 袁 芳
二〇一七年六月二十三日
书 记 员 张增彬