吉林省延吉市人民法院
行 政 判 决 书
（2018）吉2401行初79号
原告徐秀华，女，1953年9月20日出生，汉族，现住吉林省延吉市迎春街。
委托代理人于国南(系原告之子)，男，1987年2月16日出生，汉族，现住吉林省延吉市河南街。
被告延吉市社会医疗保险管理局，住所地：吉林省延吉市河南街市政综合楼三楼。
法定代表人高志国，该局局长。
出庭的行政机关负责人杨艳萍，该局副局长。
委托代理人刘亮亮，该局结算科科长。
委托代理人黄跃波，吉林由正律师事务所律师。
原告徐秀华诉被告延吉市社会医疗保险管理局医疗保险待遇行政给付一案，本院于2018年6月11日受理后，依法组成合议庭，于同年7月20日公开开庭进行了审理。原告徐秀华及其委托代理人于国南、被告延吉市社会医疗保险管理局行政机关负责人杨艳萍、委托代理人刘亮亮、黄跃波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐秀华诉称，2008年12月3日，原告在被告处投保城镇居民基本医疗保险，卡号为200401777，原告履行了缴费义务。2017年4月30日，原告在回老家探亲途中突发疾病，在吉林大学中日联谊医院（以下简称中日医院）住院治疗，花费医疗费14782.87元，符合医疗报销范围。原告出院后到被告处申请报销时，被告知没有转院手续的异地治疗不予报销。原告因为突发疾病来不及开具转院手续，而非故意去外地治疗，而且，需要转院手续的相关条款不具备法律强制性规定，原告在被告处投保医疗保险，根据《合同法》的相关规定理应享受医疗保险待遇，该法律为国家上位法，转院手续为医疗管理条例，上位法与下位法发生冲突时应以上位法为准。被告以原告无转院手续为由剥夺原告的医疗保险待遇，其行政不作为行为严重侵害了原告的合法权益，原告为了维护自己的合法权益不受侵害，故诉至法院请求依法判决被告履行行政给付行为，依法审核报销原告医疗费14782.87元并承担案件受理费50元。
原告向本院提供如下证据:
1、《住院病历》复印件一份，证明原告因急诊在中日医院住院治疗。
2、《吉林省医疗机构住院收费专用票据》复印件一份，证明原告住院花费医疗费共计14782.87元。
被告延吉市社会医疗保险管理局辩称，一、被告作出的《关于徐秀华报销问题答复》行政行为程序合法。1、2017年5月，原告到被告处要求对其在中日医院因急诊住院治疗产生的医疗费予以报销。经被告审核原告提供的材料后，口头告知因其治疗的病症不属于“急诊疾病”范围及异地治疗程序未经被告事前审核，无法为其办理医疗费报销手续。2、2018年4月，原告再次要求被告对上述医疗费予以报销，并要求被告出具书面答复意见。经被告再次审核后，于2018年4月24日依法作出《关于徐秀华报销问题答复》向其送达并告知原告享有的权利，故被告作出的《关于徐秀华报销问题答复》程序合法。二、被告作出的《关于徐秀华报销问题答复》事实清楚、证据充分、适用法律正确。1、2017年4月28日，原告因胆囊疼痛到延边医院治疗，2日后前往中日医院进一步治疗。根据原告提供的中日医院《住院病历》及被告从延边州社会医疗保险管理信息系统软件中调取的《延边医院门诊就诊表》可知，原告就诊中日医院2日前曾因胆囊疼痛在延边医院治疗，待其症状略缓解后，为求进一步治疗入中日医院急诊科治疗，故原告陈述的回老家探亲途中因突发疾病前往中日医院治疗的事实与实际情况不符。2、根据原告提供给被告的吉林大学中日联谊医院《住院病案首页》可知，其因胆囊结石急诊入该院肝胆胰外科治疗。其以“急诊”的方式住院治疗不等同于其发病的病种属于“急诊疾病”范围。依据《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》第三条第三项，胆囊结石未列入消化系统“急诊疾病”范围。故原告治疗的胆囊结石在不属于“急诊疾病”范围且未按当时生效的《吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理暂行办法》第十三条第三款及《吉林省医疗工伤生育保险异地就医经办规程》第五条第一款规定，未经被告事前核准的情况下，其自行前往异地治疗的医疗费应自行承担。综上所述，原告在中日医院治疗的“胆囊结石”不属于“急诊疾病”范围，且其前往异地就医治疗前未向被告提出审核，故其要求报销医疗费的请求不符合医疗保险报销的相关规定，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
被告向本院提供的证据如下：
1、《关于徐秀华报销问题答复》、《送达回证》复印件各一份，证明原告再次要求被告对其治疗产生的医疗费予以报销，并要求如不予报销应出具书面答复意见，被告于2018年4月24日依法作出《关于徐秀华报销问题答复》，故被告作出的行政行为程序合法。
2、延边医院门诊就诊信息表复印件四张，证明原告于2017年4月28日在延边大学附属医院就诊治疗胆囊疼痛的事实。
3、吉林大学中日联谊医院《住院病案》首页及《住院病历》复印件各一份，证明原告于2017年4月30日到中日医院就诊的原因系其因胆囊结石疼痛进一步治疗，其应对未办理转院手续即前往异地就医而无法报销的后果自行承担责任。
被告作出具体行政行为的依据为《吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理暂行办法》第十三条第二款、第三款，《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》第三条第三款，胆囊结石未列入消化系统“急诊疾病”范围，及《吉林省医疗工伤生育保险异地就医经办规程》第五条第一款。
经庭审质证，被告对原告提交的1号证据的真实性无异议，但认为该住院病历所记载原告治疗的疾病不属于急诊疾病的范围。被告对原告提交的2号证据无异议，本院予以采信。原告对被告提交的1号证据的真实性无异议，但认为原告首次申请时未给书面答复，该答复是在原告再次要求的情形下才给予的答复。原告对被告提交的2号证据无异议，本院予以采信。原告对被告提交的3号证据的真实性无异议，但认为就诊原因是医生所写，而所有的病历不管哪里的医生都会写进一步治疗，故其并不能作为被告不承担责任的理由。
本院对上述证据认证如下：原、被告提交的上述证据具有客观性、真实性、合法性与关联性，对其证明效力予以确认。对原告诉称的因其回老家探亲途中突发疾病来不及办理转院手续的事实，因其未提交证据予以证明，故本院对该事实不予采信。
经审理查明：2008年12月3日，原告在被告处投保了城镇居民基本医疗保险。2017年4于28日，原告因胆囊疼痛在延边医院门诊治疗。同年4月30日，原告到位于吉林省长春市的吉林大学中日联谊医院以“间断性腹部疼痛不适2年，加重2天”为主诉急诊住院，行腹腔镜下胆囊切除术，同年5月1日出院，花费医疗费14782.87元。同年5月9日，原告到被告处口头申请报销上述医疗费时，被告知没有转院手续的异地治疗不予报销。2018年4月,原告再次到被告处要求对上述医疗费给予报销，并请求如不予报销，被告应当出具书面意见。被告于同年4月24日作出《关于徐秀华报销问题答复》，内容为“您于2017年4月30日至2017年5月2日因胆囊结石在吉林大学中日联谊医院住院，后到我局办理报销手续。住院病例中主诉：“间断腹部疼痛不适2年，加重2天”；现病史：“该患者缘于2年前无明显原因出现右上腹部不适，伴腹胀，不伴恶心、呕吐，无寒战、发热，就诊于当地医院行腹部彩超提示胆囊结石，未给予系统治疗，2天前出现右上腹疼痛，向后背部放射，伴腹胀，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，遂就诊于当地医院抗炎等支持对症治疗，症状略缓解，现为进一步治疗来我院，急诊以胆囊结石收入我科。病程中，患者一般状态可，无寒战、发热，未进食水，睡眠欠佳，二便如常。依据《吉林省医疗工伤生育保险异地就医经办规程》第五条第一款之规定，原告未办理转院手续，且在原告住院过程中体征及临床症状不符合《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》规定的标准，决定对原告在中日医院住院治疗费用不予报销”，并于同年5月28日送达。
本院认为，根据《吉林省医疗工伤生育保险异地就医经办规程》（2015年9月1日发布实施）第四条“参保人员外出期间就医，符合急诊条件的，应在就诊之日起7个工作日内，向医疗保险经办机构申请急诊登记，办理时应提供下列材料…”第五条“参保人员按照分级诊疗和转诊转院制度的政策规定需要转外就医的，应到其医疗保险经办机构办理事前核准手续，办理时应提供下列材料…”的规定，原告异地就医应到被告处办理事前核准手续或者固定时间内到被告处申请急诊登记。原告在就医前既不办理转诊核准手续，就医后也未及时到被告处申请急诊登记，违反了吉林省社会医疗保险管理局的上述两个规定，应承担未能得到社会医疗保险待遇的风险。被告于4月24日作出《关于徐秀华报销问题答复》时，应当充分考虑吉林省医保局于2018年3月15日作出《关于进一步优化省直医疗保险异地就医经办服务的通知》（吉医保办字【2018】11号）中确认的未办理任何登记手续的人员在异地产生的医疗费用按照20%的支付比例进行报销的规定，是否支付相应比例的医疗保险待遇。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第九十二条之规定，判决如下：
被告延吉市社会医疗保险管理局自本判决生效之日起十日内，对原告徐秀华的住院治疗费用14782.87元按照20%的支付比例予以审核报销。
案件受理费50元（原告已全部预交），由被告延吉市社会医疗保险管理局负担。
如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。
审 判 长 车秀英
人民陪审员 迟传英
人民陪审员 赵桂红
二〇一八年八月十五日
书 记 员 徐 颖