山西省运城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)晋08民终889号
上诉人（原审被告）：五四一总医院，住所地：闻喜县东镇。
法定代表人：崔建平，该院院长。
委托诉讼代理人：杨丽琴，女，1974年4月15日出生，汉族，现住闻喜县。系该院工作人员。
委托诉讼代理人：车红英，男，1966年3月10日出生，现住闻喜县。系该院工作人员。
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司（以下简称保险公司），住所地：运城市中银南大道1号。
负责人：景继军，系该公司经理。
委托诉讼代理人：王奇，山西正豪律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王青元，男，1945年7月15日出生，汉族，现住闻喜县，系死者王正霞之父。
被上诉人（原审原告）：王荣，男，1992年1月12日出生，汉族，现住闻喜县，系死者王正霞儿子。
被上诉人（原审原告）：王莹，女，1997年6月11日出生，汉族，现住闻喜县，系死者王正霞女儿。
三被上诉人共同的委托诉讼代理人：赵建智，山西黄河律师事务所律师。
二上诉人五四一总医院、保险公司因与三被上诉人王青云、王荣、王莹医疗损害责任纠纷一案，不服山西省闻喜县人民法院（2017）晋0823民初543号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人五四一总医院的委托诉讼代理人杨丽琴、车红英和上诉人保险公司的委托诉讼代理人王奇，三被上诉人王青云、王荣、王莹共同的委托诉讼代理人赵建智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
五四一总医院上诉请求，依法改判驳回王青云、王荣、王莹的诉讼请求。事实与理由：山西省盐湖司法鉴定中心鉴定意见不能作为认定五四一总医院诊疗存在过错的依据；被上诉人的损害后果原因无法查清，因果关系无法证明；原审认定五四一总医院承担责任缺乏事实依据。
保险公司上诉请求，撤销原审判决第一项，依法改判。事实与理由：原审认定五四一总医院的医疗行为与死者王正霞的损害存在一定因果关系，事实认定错误。
王青云、王荣、王莹三人辩称，原审认定事实清楚，适用法律准确，请求维持原判。
王青云、王荣、王莹三人���一审法院请求：一、依法判令被告五四一总医院赔偿三原告精神抚慰金50000元、死亡赔偿金549740元、丧葬费27487.5元、被扶养人生活费76468.5元、鉴定费4000元、诊疗费847.02元，共计708543.02元，在被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司赔偿范围内代为赔付。二、本案的诉讼费用由二被告承担。
一审法院查明：2016年4月7日，王正霞（已故）因腹痛，到被告五四一总医院就诊，诊断为：腹痛待诊，××？当天10时入住该院普外科进行治疗，约13时王正霞突然出现神志不清、嘴唇发紫、呼吸停止、脉搏不能触及，14时25分经抢救无效死亡。被告五四一总医院《死亡报告》记载死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？支付医疗费847.02元。2016年4月9日，被告五四一总医院告知患者家属进行尸体解剖，但未达成一致意见。2016���5月3日，山西省医疗纠纷人民调解委员会作出晋医人调评字（2016）189号《医疗纠纷技术评估意见书》：“一、基本情况二、评估时间三、诊疗概要四、争议要点患方认为：医院诊疗不当导致患者死亡。医方认为：符合诊疗规范。五、分析意见1.根据患者病史、临床表现、体征及相关检查，死亡原因考虑：心源性猝死，××因无法确定，推测可能与急性心肌梗塞或主动脉夹层破裂有一定相关性，但需进行尸体解剖才能确诊。2.患者发生心源性猝死之前，医院诊疗行为基本符合流程，发生猝死之后医院及时进行了救治，基本符合规范。3.患者入院短短3小时，发病急，病情进展快。相关检查未能及时完善（如：复查心电图、肝功能检测、肾功、心梗系列、血气分析等）。六、结论：经山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗纠纷技术评估专家委员会集体讨论认为：���四一总医院在患者王正霞的诊疗过程中基本符合常规，不应承担责任”。王正霞死亡后，双方就赔偿问题多次协商无果。2016年6月22日，管保德委托山西省盐湖司法鉴定中心对五四一总医院对王正霞的治疗行为是否存在过错进行鉴定，2016年6月30日该中心作出盐湖司鉴中心（2016）临鉴字第186号《司法鉴定意见书》：“一、基本情况委托人：管保德鉴定材料：患者家人提供：1.陈述材料1份；2.王正霞及其家人身份证（复印件）各1份；3.户口本（复印件）1份；4.出院证（复印件）1份；5.五四一总医院住院病案（194510）复印件1份二、检案摘要三、检验过程（一）病历摘要（二）检验方法（三）检验所见四、分析说明（一）关于患方的病情分析：现病史：……查体：……入院诊断：1.腹痛待查：××、××、××？2.××3级。3.胆囊切除术后。抢救记录：患者于13:29分出现神志不清，嘴唇发紫，呼吸停止，脉搏不能触及，心肺复苏55分钟停止抢救。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？综合以上病情发展分析：1.患者入住五四一总医院后检查不全面、腹痛原因未查清。2.WBC计数增高是感染还是应急状态，未区分清。3.患者无明显血容量不足及血液无浓缩。4.无电解质紊乱检查依据，无电解质紊乱症状、体征。（二）关于治疗方法的问题：……1.静脉滴注速度不清楚，患者死亡前液体进入量不清楚。2.扩容治疗无依据。3.0.9氯化钠100ml×2瓶＋哌拉西林钠舒巴坦钠3.75g×6支，每日两次静脉滴注，用量严重超出成人使用剂量。4.临时医嘱中氯化钠使用量高达10克以上。对高血压三级的患者使用不当，高钠血症可以导致细胞内脱水，快速的血钠增高，严重时可以出现抽搐、惊厥、昏迷、甚至死亡。（三）死因分析抢救记录：患者于13:29分突然出现神志不清，嘴唇发紫，呼吸停止，脉搏不能触及，心肺复苏55分钟停止抢救。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？1.患者心电图检查、症状、体征不支持心肌梗死的诊断。2.××因及诱因。3.主动脉夹层表现的疼痛强度比其他部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和昏厥等；止痛药一般难以缓解疼痛。以上症状、体征与病历记录不相符。五、鉴定意见：五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：诊断不清、用药不当，存在违反诊疗常规的行为”。原告支付鉴定费4000元。审理过程中，经被告五四一总医院申请，本���通过运城市中级人民法院委托山西医科大学司法鉴定中心对五四一总医院对患者王正霞的诊疗行为是否存在过错及行为与损害后果间是否有因果关系及参与度进行鉴定。该中心于2017年8月15日作出不予受理鉴定函：“该案目前材料不全，事实不清楚，死因不明，故依据目前资料，我中心无法做出科学公正的鉴定意见，因此依据《司法鉴定程序通则》第十六条'（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法'之规定，我中心不受理该鉴定”。审理过程中，原告王青元、王荣、王莹及被告五四一总医院均申请山西省盐湖司法鉴定中心鉴定人出庭作证，鉴定人李某、雷某出庭接受质询并出具书面意见：“五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：一、诊断不清1.死者为胆囊切除术后，首发���状为腹痛伴恶心、呕吐；（9:57）腹部彩超示：胰腺形态正常、边缘整齐、内部呈均匀中等回声；胆囊切除术后、胆总管内径正常；腹腔肠胀气。××，作为普外科大夫首先应考虑肠梗阻（机械性不全梗阻、动力性及血管性梗阻）的诊断，并进行相应的检查（腹部平片、腹部CT）。2.××，未请消化内科会诊，未诊断清楚。3.心律失常（窦性心动过速）是很明确的，为何对窦性心动过速不做诊断。医方错误：××未排查；××概念不清、危险性认识不足；未尽到注意义务。二、用药不当1.肠梗阻（机械性不全梗阻、动力性及血管性梗阻）未排除前使用654-2、吗啡是错误的治疗方案。2.××三级合并窦性心动过速应及时使用β-
受体阻滞剂控制心率及降压药治疗，医方仅使用了硝苯地平降压治疗，治疗方案存在缺陷；高血压应控制氯化钠的使用量，而医方却给予大剂量超出正常人生理需要量的治疗方案，治疗方案错误。3.无血容量不足及血液浓缩依据；无血液低钠依据，无电解质紊乱症状、体征，医方使用扩容药物及大剂量含氯化钠液体治疗用药不当。4.××三级合并窦性心动过速医方使用扩容药物及大剂量含氯化钠液体治疗的用药错误，加重患者心脏前负荷；死者××已经存在心脏后负荷重及心动过速心肌耗氧量增高的情况，医疗方案的错误加重心脏前负荷必然使心肌耗氧量进一步增加，导致心肌缺血加重，有可能并发急性肺气肿，急性心衰、急性心肌梗死、心源性休克，以上并发症均可危及患者生命。三、存在违反诊疗常规的行为入院诊断：1.腹痛待查：××、××、××？2.××3级。3.胆囊切除术后。××、××；××，××3级是内科治疗范围的疾病。死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？以上推断性诊断，均不是普外��诊断、治疗范围的疾病。普外科大夫作为首诊大夫1.××三级、窦性心动过速，第一时间应请心内科会诊。××应请消化科会诊。医方未进行会诊，违反了医院管理的核心制度（首诊负责制度、会诊制度、××讨论制度）。2.××患者高血压伴心律失常（窦性心动过速）未进行心电监护，未尽到注意义务。3.患者入住普外科存在超范围执业的错误问题。四、对医方推断的死亡原因：猝死.肺栓塞？主动脉夹层破裂？心肌梗死？我中心提出如下分析：1.心肌梗死：患者××存在高血压合并心动过速，心电图表现心率107次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联'T'波低平，说明患者心脏下壁供血不足，如果不能很好的降低血压及心室率，医疗方案的错误加重心脏前负荷必然使心肌耗氧量进一步增加，导致心肌缺血加重，有可能并发急性肺水肿，急性心衰、急性心肌梗死、���源性休克，以上并发症均可危及患者生命2、肺栓塞，××因及诱因，基本可以排除。3.主动脉夹层破裂：主动脉夹层表现的疼痛强度比其部位更具有特征性，疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等，止痛药一般难以缓解疼痛，以上症状，体征与病历记录不符，且无影像学检查依据，无诊断依据”。被告五四一总医院垫付鉴定人出庭费700元。
另查明，被告五四一总医院在被告保险公司投保医疗责任保险，保险期限自2015年11月20日起至2016年11月19日止，医疗责任每人责任限额20万元，精神损害每人责任限额60000元。同时特别约定每次事故免赔率为赔偿金额的10%或2000元，两者以高为准。法律费用每次事故责任限额为2��元，累计责任限额为20万元，精神损失费每人责任限额的30%以内。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。第五十七条规定:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。山西省盐湖司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认为五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：诊断不清、用药不当，存在违反诊疗常规的行为。根据鉴定意见的结论及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十三条确定的“民事证据盖然性”原则，认定五四一总医院的医疗行为与原告的损害之间存在一定的因果关系，综合考虑本案实际情况、参考鉴定意见书及鉴定人意见，酌情确定被告五四一总医院就患者的死亡给原告王青元、王荣、王莹造成的合理损失应当承担主要责任，并确定按照70％的比例予以赔偿。原告的经济损失包括：1.医疗费847.02元;2.丧葬费，参照山西省上一年度城镇单位在岗职工平均工资54975元计算，即54975元÷12个月×6个月＝27487.5元；3.死亡赔偿金，王正霞系城镇居民，参照山西省上一年度城镇居民人均可支配收入27352元计算，即27352元×20年＝547040元；4.被扶养人生活费，王正霞的父亲王青元为农村居民，1945年出生，现年72周岁，其生育两女，长女王正霞，次女王红霞，故其被扶养人生活费参照山西省上一年度农村居民人均生活消费支出8029元计算，即8029元×（20年－12年）÷2人＝32116元；5.精神损害抚慰金，王正霞的死亡给三原告精神上带来一定痛苦，本���酌情认定为30000元；上述费用共计637490.52元，被告五四一总医院应承担637490.52元×70%＝446243.36元。因本案被告五四一总医院在被告保险公司投保有医疗责任保险，应由保险公司在保险合同限额内予以赔偿，因双方约定免赔10%，故保险公司应赔偿200000元×90%＝180000元;保险合同约定精神损害每人责任限额60000元，同时约定精神损失费每人责任限额的30%以内，故被告保险公司应赔偿精神损害抚慰金60000元×30%＝18000元；合同约定法律费用每次事故责任限额为2万元，故本案的鉴定人出庭费700元由被告保险公司承担。关于被告五四一总医院要求返还借款1万元的主张，因其提供的申请人为“管长命”的财务科借款及情况说明，与本案不属同一法律关系，宜另案处理。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第���十七条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、第六十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十三条之规定，原判如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王青元、王荣、王莹各项损失共计198000元；二、被告五四一总医院于本判决生效后十日内赔偿原告王青元、王荣、王莹各项损失共计248243.36元；三、驳回原告王青元、王荣、王莹的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10846元(缓交）、鉴定费4000元、鉴定人出庭费700元，共计15546元，由原告王青元、王荣、王莹负担4556元，被告五四一总医院负担10290元，被告中国人民财产保险股份有限公司运城市��公司负担700元。
二审期间双方均未提供新证据。二审查明：案外人管长命向五四一总医院借款1万元用于处理本案事故。其他事实与原审认定事实一致。
本院认为：本案争议焦点，山西省盐湖司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》能否作为认定五四一总医院医疗过错的依据。患者王正霞因腹痛在五四一总医院输液，在治疗四小时后死亡。王正霞死亡后，王正霞家属与五四一总医院就是否对王正霞尸检，未达成一致意见。之后，对五四一总医院在对王正霞治疗过程是否有过错，双方或单方，或经法院共三次委托调解或鉴定。2016年5月3日山西省医调委进行调解，作出《医疗纠纷技术评估意见书》，认为：五四一总医院在患者王正霞诊疗过程中基本符合常规，不应承担责任。王正霞家属不服，2016年6月22日管保德委托盐湖司法鉴定中心对五四一总医院对王正霞的治疗行为是否存在过错进行鉴定，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：五四一总医院对王正霞诊治过程存在如下过错：诊断不清、用药不当、存在违反诊疗常规的行为。五四一总医院对盐湖司法鉴定中心鉴定意见不服，申请法院委托鉴定，原审法院通过运城市中级人民法院委托山西医科大学司法鉴定中心对五四一总医院对王正霞的诊疗行为是否存在过错及行为与损害后果之间有无因果关系，及参与度进行鉴定。该中心于2017年8月15日作出不予受理鉴定函，理由：该案目前材料不全，事实不清楚，死因不明，故依据目前资料，我中心无法做出科学公正的鉴定意见。原审依双方当事人申请，通知盐湖司法鉴定中心鉴定人出庭作证，并接受质询，鉴定人当庭仍坚持五四一总医疗有过错的鉴定意见，���审法院在山西医科大学司法鉴定中心不予受理的情况下，依据盐湖司法鉴定中心的鉴定结论认为五四一总医院的医疗行为与王正霞的损害之间存在一定因果关系，应承担主要责任并无不当。但死者王正霞患有高血压，且王正霞死亡后，未进行尸检，导致死因不明。综合全案分析，本院认为应调整五四一总医院和王正霞承担责任比例为：五四一总医院承担60%，即五四一总医院承担637490.52元×60%＝382494.31元，王正霞承担40%，保险公司上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持山西省闻喜县人民法院（2017）晋0823民初543号民事判决的第一、三项；
二、变更山西省闻喜县人民法院（2017）晋0823民初543号民事判决第二项��：上诉人五四一总医院于本判决生效后十日内赔偿三被上诉人王青元、王荣、王莹各项损失共计184494.31元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10846元(缓交）、鉴定费4000元、鉴定人出庭费700元，共计15546元，由被上诉人王青元、王荣、王莹负担4556元，上诉人五四一总医院负担10290元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司负担700元；二审案件受理费5800元，由上诉人五四一总医院负担1540元，上诉人中国人民财产保险股份有限公司运城市分公司4620元。
本判决为终审判决。
审判长 侯曙亮
审判员 毛松伟
审判员 张山平
二〇一八年五月三十一日
书记员 张佳琳