重庆市合川区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)合法民初字第08209号
原告冯某甲,男，汉族,住合川区。
委托代理人周仕君，重庆市合川区南津街法律服务所法律服务工作者。
被告重庆市合川区中医院。住所地重庆市合川区南津街书院路54号，组织机构代码45057661-3
法定代表人唐明春，院长。
委托代理人秦琴，女，汉族，重庆市合川区中医院职工，住重庆市合川区。
委托代理人王权，重庆智权律师事务所律师。
原告冯某甲与被告重庆市合川区中医院（以下简称“合川中医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月15日立案受理。依法由审判员王小丽独任审判，适用简易程序先后于2015年11月2日、2016年4月1日公开开庭进行了审理，首次开庭时，原告冯某甲及其委托代理人周仕君，被告合川中医院的委托代理人秦琴到庭参加诉讼，再次开庭时，原告冯某甲及其委托代理人周仕君，被告合川中医院的委托代理人秦琴、王权到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯某甲诉称，2014年10月10日下午，原告因在自家门口行走时不慎踩滑，摔伤右腿，经送合川区人民医院救治，诊断为：1、右胫腓骨下段粉碎性骨折；2、全身多处软组织损伤。在人民医院住院6天后，于2014年10月16日16时转入合川中医院骨一科住院治疗。其一、中医院当天没有给原告作任何检查的情况下，于2014年10月17日上午11时进行了手术；其二、原告在中医院手术中使用的钢板材料是否合格？手术前钢板在原告身上是否做过适应试验？；其三、中医院发现切口感染或窦道时是否做过过敏试验？是否有针对性地用药？手术后用药是否合理？；其四、在形成窦道后取了钢板出院时窦道仍未愈的情况下，只采取简单的换药处理，并没有采取更好的治疗措施或及时转院处理。原告在被告医院三次住院治疗并没有达到治愈效果，发展成严重的手术并发症（慢性骨髓炎及死骨）。合川区中医院在无法治疗的情况下，2015年4月3日才转院到第三军医大学大坪医院治疗，经该院诊断现原告右胫骨骨折术后感染越来越严重，右下肢肌肉逐渐萎缩、麻木，饮食和睡眠很差，服药和其他方法治疗都无效。所以，合川区中医院手术后给原告造成了严重的损害后果，医疗行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权。经院方和原告协商就损害后果没有达成赔偿协议，原告要求法院判决被告承担全部赔偿责任，承担原告医药费165597.96元、误工费70802.20元、住院伙食补助费3584元、住院期间陪护费11200元、残疾赔偿金50294元、鉴定检查费9110.16元、营养费5000元、被扶养人生活费8781.30元、交通费1000元、精神损害抚慰金20000元，共计损失348469.62元。
被告合川中医院辩称，一、中医院的诊疗无过错。1、手术使用的钢板是合格的，经过了适应实验；2、诊疗符合规定和规范。一是进行了医患沟通，对手术方式和风险进行了告知并经过了原告同意。二是手术前进行了讨论。三是有手术指征。四是手术前没有做重复检查符合规定。五是发现切口感染或窦道时积极给予了头孢和青霉素抗感染，治疗方案以及用药具有针对性，是合理的。二、原告的损害后果与诊疗行为无因果关系。1、原告的感染属于手术后常见并发症，属于不可预知的，并非被告的诊疗造成。2、原告的感染以及病情加重，系其自身原因造成，与被告的诊疗无关。一是在诊疗过程中形成窦道后取钢板，持续冲洗一周，原告主动提出要求出院，导致手术后损害后果发生。二是原告在被告医院共住院三次，每次都是主动提出提前出院，出院后未按照医嘱定期到医院换药，每次都是原告自行在家中换药，导致手术后损害后果发生；三是原告诉讼请求需要举证证实。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年10月10日中午，原告因在自家门口行走时不慎踩滑，跌入高约1米的沟中摔伤右腿，经送合川区人民医院救治，诊断为：1、右胫腓骨下段粉碎性骨折；2、全身多处软组织损伤。在该院住院6天，该院予以了骨科护理常规、二级护理、输液镇痛、抗感染、消肿等对症治疗、复位减少畸形后石膏固定、择期手术，后原告自愿出院，放弃治疗，并于2014年10月16日16时转入合川中医院骨一科住院治疗。被告诊断为：1、右胫骨下段骨折。2、右外踝粉碎性骨折。于2014年10月17日对原告行右胫骨下段骨折、右外踝粉碎性骨折切开复位内固定术治疗。2014年11月2日，原告要求出院。出院医嘱：1、建议门诊治疗，不定期复查。2、加强右下肢肌力锻炼。3、右小腿忌剧烈活动。4、叁月内右小腿忌负重。5、门诊换药。6、下床活动需扶双拐。7、骨折骨性愈合后取出内固定物。原告产生医疗费19418.56元（其中统筹支付15276.01元，原告个人支付4142.35元）。
2014年11月22日，原告因右小腿轻微疼痛，伤口有少许脓性分泌物到被告处求治。门诊以“右胫腓骨骨折术后”收治入院。入院诊断为，中医诊断：右右胫腓骨骨折术后。证候：气滞血瘀。西医诊断：右胫腓骨骨折术后伴感染。经完善相关检查，配合抗炎、对症处理，原告于2014年12月7日要求出院。出院医嘱：1、建议门诊治疗，不定期复查。2、加强右下肢肌力锻炼。3、右小腿忌剧烈活动。4、叁月内右小腿忌负重。5、门诊换药。6、下床活动需扶双拐。7、骨折骨性愈合后取出内固定物。原告产生医疗费2036.29元（其中统筹支付1127.07元，原告个人支付909.72元）。
2015年1月26日，原告因右小腿内侧出现积液，切口有少许分泌物，再次到被告处求治，门诊再次以“右胫腓骨骨折术后”收治入院。入院诊断为，中医诊断：右胫腓骨骨折术后。证候：气血亏虚。西医诊断：1、右胫腓骨骨折术后。2、右小腿切口感染。经完善相关检查后，被告对原告行右胫骨骨折术后切开内固定物取出术，术后配合抗炎、对症处理。原告于2015年2月18日要求出院。出院医嘱：1、建议门诊治疗，不定期复查。2、加强右下肢肌力锻炼。3、右下肢近期忌剧烈运动。4、右小腿小夹板固定。原告产生医疗费8680元（其中统筹支付5847.28元，原告个人支付2832.72元）。
2015年4月3日，原告因左小腿下段内侧逐渐出现皮肤破溃及渗液，前往中国人民解放军第三军医大学大坪医院（以下简称“大坪医院”）就诊，该院以“右胫骨骨折术后感染”收治入院，诊断为：1、右胫骨骨折术后感染；2、右胫骨慢性骨髓炎；3、右外踝骨折内固定术后。”经完善相关检查，对症治疗后，于2015年5月12日出院。出院医嘱：1、右小腿持续外支架固定；2、加强营养；3、患肢暂不负重；4、出院后每月复查X线处；5、待右小腿皮肤完全愈合后再行植骨内固定术；6、门诊随访。原告产生医疗费87203.22（其中统筹支付31152.72元，其他医保支付144.66元，原告个人支付55905.84元）。
2015年9月15日，原告再次前往大坪医院住院治疗，该院对原告行右胫骨骨髓炎取髂骨植骨钢板内固定术后，于2015年9月25日出院。出院医嘱：1、出院后第1、2、3、6、12月复查X线处，患肢暂不负重，加强口服营养，当地门诊换药拆线，门诊随访。原告产生医疗费58203.71元（其中其他医保支付14415.89元，原告个人支付43787.42元）。
2015年9月30日至2016年2月15日，原告多次到北碚九院、北碚童家溪镇卫生院、大坪医院、北碚区中医院等门诊治疗，产生医疗费638.27元。
原告在以上治疗期间，被告分两次已向原告支付了借款共60000元。
2015年10月，原告起诉来院，诉请如前。审理中，经原告申请，本院委托重庆法正司法鉴定所对被告合川中医院对原告的诊疗行为是否存在过错及是否存在因果关系进行了鉴定，并对原告的伤残等级进行鉴定。2016年2月23日，该所出具渝法正[2015]医过鉴字第84号《司法鉴定意见书》，意见书分析说明：一、可以认定冯某甲右胫腓骨闭合性骨折手术复位后出现感染最终导致骨髓炎，经大坪医院两次住院手术，得以治愈。1、冯某甲因“右胫腓骨闭合性骨折”入院，入院第二天医院方为其行了右胫腓骨骨折切开复位内固定术，于2014年10月25日（审理中双方确认出院时间为2014年11月2日，出院记录为笔误）出院时右小腿外侧伤口有少许渗液，已有术后感染征象；2、2014年11月22日，冯某甲因右胫腓骨骨折术后伴感染第二次入住重庆市合川区中医院，入院查休见右小腿切口中段微红肿，有约0.5厘米窦道，有少许脓性分泌物。说明感染已在第一次出院原有基础上加重。3、2015年1月26日，即“右胫腓骨骨折术后3月”，冯某甲因小腿内侧积液，切口有少许分泌物，第三次入住重庆市合川区中医院，入院后医院为其行了右胫骨骨折术后切开内固定物取出术。术中见右胫骨钢板处有少许炎性分泌物，骨折断端有少许纤维组织，未见明显骨痂，经局部反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗伤口，后缝合伤口，小夹板外固定。未能达到感染控制和骨折治疗目的。……二、重庆市合川区中医院在对冯某甲的治疗过程中对其并发症的发生存在未尽到完全注意义务的过错。……2、术后感染是例行术前告知的手术并发症，也是整体治疗的重要环节，防治术后感染是医院方的义务。3、第一次术后6天（庭审中双方认可为17天），出院时伤口未长合，右小腿前外侧伤口尚有渗液，即在有术后感染未得到控制下准予出院，未能提供证据证明尽到了完全的医疗义务。术后已有感染征象的情况下，对患者要求出院可能产生的后果，进行必要的告知。4、第二次住院时已出现窦道及脓性分泌物，说明术后感染已在原有基础上加重，但未见及时清创和对细菌等检查、监测，指导抗生素应用等积极医疗措施，以致病程迁延，在医疗监护下患方发展为慢性骨髓炎。5、未能举证说明第三次手术在对内固定物钢板取出、骨髓炎病灶清创后进行创口缝合（无引流）、小夹板固定（无骨痂生长）治疗的合理性，事实是本次手术后病情加重不得不再经历两次住院手术方才将骨髓炎治愈。三、重庆市合川区中医院的医疗过错是造成冯某甲右胫腓骨骨折治疗时限延长及治疗费用增加的主要原因，是其伤残的共同因素。1、发生术后感染是目前条件下不可能的医疗风险。2、术后感染以及骨髓炎有一个由轻及生的发生、发展过程，除非特殊的细菌，术后感染是可防可治的。3、本例术后6天出院（庭审中已经双方确认为17天出院），已存在术后感染，医院方的过错使其未能得到及时有效的治疗，造成了病程的迁延和慢性骨髓火的发生。4、因术后感染的发生有非人为可控制因素存在；患方在第一次手术后6天要求出院，存在对感染治疗的不利作用。由此建议认定重庆市合川区中医院在对冯某甲医疗过程中，存在的对其感染并发症未能尽到完全注意义务的过错，是造成其右胫腓骨骨折治疗时限延长及治疗费用增加的主要原因为宜。5、胫腓骨下段骨折，在未发生并发症的情况下，一般伤后3-6月骨折愈合，不构成伤残等级。冯某甲损伤致闭合性右胫腓骨骨折，术后感染致右胫骨骨髓炎，骨坏死，虽经自体骨移植，但仍然减低了肢体的承重性能，目前伤残是在原发损伤与手术并发症后果叠加而成，由此，建议院方的医疗过错是造成目前伤残等级的共同因素认定为宜。鉴定意见为；1、重庆市合川区中医院在冯某甲损伤的医疗过程中，存在未尽到完全注意义务的过错；2、以上过错是造成冯某甲病程迁延增加治疗费用的主要因素；3、以上过错是造成冯某甲伤残等级的共同因素；4、冯某甲伤残等级目前评定X（10）级为宜。
还查明，原告系城镇居民户口，于2011年6月与重庆平江实业有限责任公司签订《劳动合同书》，在该公司担任车工职务。冯某乙（农村居民户口，公民身份号码510226194007250831）系冯某甲之父，刘某某（农村居民户口，公民身份号码510226195203121724）系冯某甲之母，冯德辉与刘先碧婚后共生育了冯某甲、冯某丙两个子女。
上述事实，有原、被告陈述，原告在合川区人民医院（一次）、合川区中医院（三次）、大坪医院（二次）的住院病案及医疗费收据，[2015]医过鉴字第84号《司法鉴定意见书》及鉴定检查费收据，原告的常住人口登记卡表、借记卡帐户明细，重庆平江实业有限责任公司证明、营业执照、工资表，原告工资帐户明细，本院对原告的询问笔录等证据在卷佐证，证据均经庭审质证和本院审查，足以采信。
本院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因跌伤到被告处就医，被告对原告的伤诊断为“右胫腓骨骨折”，并采取了切开复位内固定术，其诊断明确，治疗方案亦正确，但未在术后尽到完全注意义务，未能有效防治术后感染，特别是在原告第二次住院治疗，术后感染已明显加重的情况下，未采取积极的医疗措施，以致病程迁延，原告的伤发展为慢性骨髓炎。在原告第三次住院时，对原告采取的内固定物钢板取出、骨髓炎病灶清创后缝合、小夹板固定治疗后病情仍然加重，致原告病程再次迁延，被告有明显的过错。经鉴定部门鉴定被告的以上过错是造成冯某甲病程迁延增加治疗费用的主要因素，故被告依法应对冯某甲增加的治疗费用承担主要赔偿责任。对原告因迁延治疗产生的护理费、误工费、住院生活补助费、交通费、营养费等其它损失，亦应承担主要赔偿责任，本院确定被告承担以上损失的赔偿比例为80%。因术后感染的发生有非人为可控制的因素存在，该因素应当视为伤者的自身因素，不应当由被告承担，故对以上损失原告应自负20%责任。原告目前构成十级伤残，系原发损伤与手术并发症后果共同造成，被告的过错系目前伤残等级的共同因素，故对因伤残造成的残疾赔偿金（包含被扶养人生活费）损失应由原、被告共同承担，本院确定双方各承担50%的责任。
关于原告诉请的各项损失，本院作如下认定：1、医疗费。原告主张医疗费165597.96元。经审查原告的医疗票据，原告五次住院治疗共产生住院医疗费175541.78元（其中统筹支付53403.08元、其他医保支付14562.63元、原告自行支付107576.07元）、门诊医疗费638.27元，合计医疗费176180.05元。其中统筹和其他医保支付部分不应当视为原告支付的费用，不确定为原告的损失，原告在被告处首次住院时个人支付的医疗费4142.55元系治疗其原发疾病的费用，亦不应当确定为原告的损失。其余原告个人支付的医疗费共计104071.79元，系因迁延治疗增加的治疗费用，应视为原告的损失，按本院确定的前述责任比例，应由被告赔偿80%计83257.43元；2、误工费。原告主张误工费按144.20元/天计算，从入院之日起计算至鉴定结论前一日，计70802.20元。经审查，原告首次住院系治疗原发疾病，不应当计算误工费。2015年11月，原告返还单位上班。故应当从原告首次出院次日即2014年11月3日起算，计算至2015年10月30日止，接近一年，标准可参照受伤前一年原告的收入计算。原告受伤前一年，年工资收入为37636.43元（其中基本工资10554.73元，绩效工资、福利27081.70元）。受伤后，公司每月均向原告发放了基本工资（相比上班期间不足额，截止2015年10月，共计发放基本工资5743.68元），并发放了福利（截止2015年10月，共计发放福利费6004元），但未发放资效工资。故原告因误工减少的收入为37636.43-5743.68-6004=25888.75元。该损失因系首次治疗未治愈需要迁延治疗所导致的原告的损失，按本院确定的前述责任比例，应由被告赔偿80%计20711元；3、住院伙食补助费。原告主张按住院112天，每天32元计算，计3584元。因原告首次住院系治疗原发疾病，该次住院期间不应当计算损失，之后的住院天数合计96天，故本院确定其该项损失为96×32=3072元。该损失因系首次治疗未治愈需要迁延治疗所导致的原告的损失，按本院确定的前述责任比例，应由被告赔偿80%计2457.60元；4、护理费。原告主张护理费按112天，每天100元计算，计11200元。基于前述住院生活补助费同样的理由，本院确定其计算护理费的天数为96天，原告主张100元/天，符合本地区护工收费标准，本院予以支持，故护理费为96×100=9600元。该损失因系首次治疗未治愈需要迁延治疗所导致的原告的损失，按本院确定的前述责任比例，应由被告赔偿80%计7680元；5、残疾赔偿金。原告主张按法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均可支配收入标准25147元/年计算20年，为25147×20×10%=50294元。因原告在受伤前已系城镇居民户口，定残时46周岁，且系十级伤残，故以上计算标准符合法律规定，本院予以支持。该项目下的被扶养人生活费，原告主张其父亲冯德辉的被扶养人生活费7983×5×10%÷2=1995.75，其母亲刘先碧的被扶养人生活费7983×17×10%÷2=6785.55元，被告无异议，且符合法律规定，本院予以确认。按本院确定的前述责任比例，由被告赔偿50%，计（50294+1995.75+6785.55）÷2=29537.65元。6、鉴定检查费。原告主张鉴定检查费9110.16元，有鉴定检查机关的票据证实，且被告无异议。本院予以确认，结合原、被告的过错程度，本院酌定该项费用由原告负担2110.16元、被告负担7000元。7、营养费。原告主张营养费5000元。结合部分医嘱中有加强营养的记载，以及原告的伤情、原告病程冗长的事实，本院酌情主张3000元。该项损失因迁延治疗产生，故根据前述责任比例，由被告赔偿80%，计2400元；8、交通费。庭审中原、被告确认交通费1000元，本院予以尊重；因交通费主要因迁延治疗产生，根据前述责任比例，由被告赔偿80%计800元；9、精神损害抚慰金。原告主张精神损害抚慰金20000元。结合原告的伤残程度，原、被告的过错程度，以及本地区生活水平，本院酌情主张2000元，由被告全额赔偿。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款，第十八条，第十九条，第二十条，第二十一条，第二十三条，第二十四条，第二十五条，第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、第十一条之规定，判决如下：
一、原告冯某甲因本次纠纷产生的医疗费104071.79元、误工费25888.75元、住院伙食补助费3072元、护理费9600元、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）59075.30元、鉴定检查费9110.16元、交通费1000元、营养费3000元，合计214818元，由被告重庆市合川区中医院赔偿153843.68元（扣除原告冯某甲已借支的60000元，实际还应支付93843.68元），余下损失由原告冯某甲自行负担。
二、由被告重庆市合川区中医院赔偿原告冯某甲精神损害赔偿金2000元；
合并上列一、二项，被告重庆市合川区中医院实际应支付原告冯某甲赔偿款95843.68元，限本判决生效后三日内付清。
如未按本判决指定期限履行，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
三、驳回原告冯某甲的其他诉讼请求。
案件受理费658元，由原告冯某甲负担158元，被告重庆市合川区中医院负担500元，均限本判决生效后三日内向本院纳清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费元。递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审判员 王小丽
二〇一六年五月二十四日
书记员 陈 婷