贵州省遵义市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)黔03民终1149号
上诉人（原审原告）：周月珍，女，1958年7月26日出生，汉族，住贵州省正安县。
上诉人（原审原告）：陈长品，男，1981年1月22日出生，汉族，住贵州省正安县。
上诉人（原审原告）：陈长毅，男，1983年1月8日出生，汉族，住贵州省正安县。
上诉人（原审原告）：陈长坤，男，1989年11月12日出生，汉族，住贵州省正安县。
：周兴碧，女，1936年7月9日出生，汉族，住贵州省正安县。五上贵州省正安县。
五上诉人共同委托诉讼代理人：陈泽玉，系上诉人陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧叔叔。
上诉人（原审被告）：正安县人民医院，住所地贵州省正安县凤仪镇解放街。
法定代表人：郑维辉，正安县人民医院院长。
委托诉讼代理人：骆国建，系正安县人民医院医教部副主任、医患办主任。
委托诉讼代理人：朱栋，贵州舸林律师事务所律师。
上诉人周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧因与上诉人正安县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省正安县人民法院（2017）黔0324民初1187号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧上诉请求：请求撤销原判，依法改判。事实及理由：1、一审未认定正安县人民医院的过错责任，比如未向病人及家属送达病危通知书等，医方在本案中应承担40%责任；2、鉴定费10000元及尸检费用8000元不应按照责任划分，正安县医院院长已经签字认可该部分费用由其医院承担；3、周月珍已经年满59岁，丧失劳动能力，体弱多病，生活不能自理，正安县人民医院应支付其被扶养人生活费，而周兴碧只有三个子女，一审对其被扶养人生活费计算错误；4、一审未尽释明义务，医院的诊疗过错致死给家属造成极大的精神创伤，正安县人民医院应支付精神抚慰金50000元。
正安县人民医院上诉请求：一、请求依法改判正安县人民医院承担不超过10%的赔偿责任。二、由周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧承担本案一审、二审诉讼费用。事实及理由：根据一审采纳的司法鉴定意见，正安县人民医院的诊疗行为“属有过错，诱发因素（轻微作用）”，同时分析意见还载明“本病例系危重急诊，死亡率高，早期难以发现”，我院属于县级医疗机构，诊疗水平有限，且司法鉴定意见认定医方的过错参与度为“轻微作用”，医方应承担不超过10%责任，一审的责任划分加重了医方赔偿责任。
周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧向一审法院起诉请求：一、判令正安县人民医院赔偿我方丧葬费26547元、死亡赔偿金534852.8元、被扶养人生活费128044.53元(周月珍96033.40元、周兴碧32011.13元)、交通费及生活费4734元、鉴定费10415元、医疗费3300元，合计707893.33元（其中因鉴定的交通费及生活费2734元、鉴定费10415元、医疗费3300元是庭审中增加的）。二、由正安县人民医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：2017年2月19日，陈某（周月珍丈夫，陈长品、陈长毅、陈长坤之父，周兴碧之子）因“咳嗽、咳痰、发热5+天，头昏、恶心、呕吐2+小时”到被告处诊疗，入院诊断为：1、感染性休克；2、上消化道出血；3、电解质紊乱；4、脑血管供血不足；5、慢性酒精性脑病。入院后被告积极完善相关检查，其结果回示，头颅+胸部CT：双侧基底节区缺血灶、钙化灶，双肺少量炎症，少量心包积液，心电图：窦性心律、左心房负荷过重、T波改变。复查白细胞：16.89*09/L，中性粒细胞计数：12.89*109/L，中性粒细胞百分比：76.3%，血红蛋白：106g/L，钾离子：1.4mmo1/L，血沉、AFP、CEA无明显异常，免疫四项、结核抗体均阴性。复查电解质无明显异常。2017年2月25日18时59分，患者诉胸闷、胸痛、胸骨周围阵发性绞痛，考虑心绞痛可能，立即复查心电图：窦性心律，左室高电压，T波改变。心肌酶未见明显异常。肌钙蛋白阴性；20时41分，患者诉胸背部疼痛，呈持续性皮肤酸痛，无法入睡，予盐酸曲马多注射液（精二）2毫升肌注止痛对症治疗；21时1分，患者诉大汗淋漓，无头昏、心悸、乏力，立即查随机血糖：7.8mmo1/L；21时42分，患者突感胸闷、气促，呈叹气样呼吸，大动脉波动未触及，直径约4mm，光反射迟钝，心电监测下：心率、脉搏、血压未测及，立即行持续胸外按压、心肺复苏，并请重症监护室会诊协助抢救，行气管插管，反复予阿托品注射液0.5mg、盐酸肾上腺素1mg每3分钟间断静推；21时55分，患者仍无自主呼吸，大动脉搏动未触及，瞳孔散大，直径约4mm，光反射迟钝，心电监测下：心率0次/分、呼吸0次/分、血压40/20mmHg，氧饱和度35%。继续胸外按压，气囊辅助呼吸，予盐酸利多卡因注射0.03g静推，反复予阿托品注射液0.5mg、盐酸肾上腺素1mg每3分钟间断静推；22时35分，心电监测下：心率0次/分、呼吸0次/分、血压0/0mmHg、氧饱和度0%。抢救无效，宣布死亡。患者陈某诊疗期间，其医疗费为4508.78元，农合报销后，周月珍等支付1405.29元。2017年2月27日，正安县人民医院出具了死亡医学证明：陈某死亡原因为心肺呼吸衰竭。经正安县卫生和计划生育局委托，遵义医学院附属医院于2017年3月13日作出《遵医病解【2017】尸鉴字第008号病理学尸体解剖检验意见书》，鉴定意见为：陈某的死亡原因为主动脉根部夹层破裂出血引起心包填塞，导致急性循环衰竭而死亡。正安县人民医院支付了尸检费8000元。双方为医方的诊疗行为是否属医疗事故发生争议，经正安县卫生和计划生育局委托，贵州省遵义市医学会于2017年4月28日作出《遵义医鉴【2017】37号医疗事故技术鉴定书》，结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。正安县人民医院为本次鉴定支付鉴定费2500元。2017年6月12日，周月珍等人申请医疗过错鉴定，经双方择定、法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2017年10月23日作出《渝法医所[2017]临床G鉴字第73号司法鉴定意见书》，分析说明，正安县人民医院在对陈某的医疗行为中，控制血压不规范，存在过错。高血压和主动脉夹层系患者自身疾病，主动脉夹层早期难以发现，故疾病自身和死亡率有较高的参与度。医方的过错行为与患者有一定的因果关系，亦是间接因素致主动脉夹层破裂致患者死亡。鉴定意见为：1、正安县人民医院在对陈某的医疗行为中存在过错。2、其过错和行为是致患者死亡的诱发因素。周月珍等人为本次鉴定支付鉴定费10000元。
一审法院认为，周月珍等人亲属陈某在正安县人民医院住院诊疗，经抢救无效死亡。本案的争执焦点：一、陈某死亡是自身疾病导致还是被告诊疗过错行为导致？还是两者共同因素所导致？责任如何划分？二、陈某死亡，应纳入责任范围的费用是多少？
关于第一个争执焦点问题。陈某在正安县人民医院住院期间，因主动脉根部夹层破裂出血引起心包填塞，导致急性循环衰竭而死亡。其自身患有高血压和主动脉夹层疾病，主动脉夹层早期难以发现，故疾病自身和死亡率有较高的参与度，该疾病是导致陈某死亡的主要原因。医方对陈某诊疗中，控制血压不规范，是致患者死亡的诱发因素(轻微作用)，也存在过错，应承担相应的责任。由于陈某自身疾病导致其死亡的原因力大于被告控制血压不规范的诊疗过错原因力，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十六条之规定，法院确认双方分别承担陈某死亡的主、次责任，即由周月珍等人与医方分别承担70%、30%的责任。
关于第二个争执焦点问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定，周月珍等人请求的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费属于本案审理的责任项目。鉴定费系专业鉴定机构进行鉴定，向专业机构支付的费用，与该医疗行为具有法律上的因果关系，应纳入责任项目。1、周月珍等而你主张其支付医疗费1405.29元，提交了医方出具的财务证明，法院予以确认。2、周月珍等主张丧葬费26547元、死亡赔偿金534852.4元符合相关法律规定，法院予以确认。3、被扶养人生活费。周月珍请求医方支付生活费，因其不满60周岁，应提供证据证明自己无劳动能力又无其他生活来源，但其未提供。对其关于由医方支付生活费的诉讼请求，法院不予支持。陈某死亡时，其母亲周兴碧已满80周岁，生活费按5年计算，因其系农村居民，有四个赡养人，其生活费为9416.61元（7533.29元/年×5年÷4）。对周月珍等人请求超过该金额的部分，法院不予支持。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的解释》第四条规定，该被扶养人生活费一并计入死亡赔偿金。4、交通费。周月珍等人主张交通费3800元，未提供票据证明，考虑其亲属死亡，因医疗事故鉴定及医疗过错责任鉴定，周月珍等人支付一定的交通费是事实，法院酌定交通费为1300元。对周月珍等人请求超过该金额的部分，法院不予支持。5、鉴定费。周月珍等人因医疗过错责任鉴定，支付鉴定费10000元，法院予以确认。6、住宿费。周月珍等人提供有票据证明的住宿费为316元，法院予以确认。对其请求超过该金额的部分，因无证据证明，法院不予支持。7、生活费。周月珍请求医方支付因鉴定产生的生活费，由于该请求无法律依据，法院不予支持。综上，周月珍等人亲属死亡应纳入责任范围的项目为：医疗费1405.29元、丧葬费26547元、死亡赔偿金544269.01元（含被扶养人生活费）、交通费1300元、医疗过错鉴定费10000元、住宿费316元，合计583837.3元。按各自责任划分，正安县人民医院应赔偿周月珍等人175151.19元（583837.3元×30%）。被告支付尸检费8000元、医疗鉴定费2500元，合计10500元，由周月珍等人承担70%，即7350元，减除该款后，正安县人民医院应支付周月珍等人167801.19元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款之规定，判决：一、由正安县人民医院赔偿周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧之亲属陈某死亡的各项费用共计167801.19元，限于判决生效后10日内履行。二、驳回周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧其他诉讼请求。案件受理费4040元，减半收取2020元，由周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧负担1515元，正安县人民医院负担505元。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院二审中，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行证据交换和质证。
周月珍等人提交：证据1、正安县凤仪街道楼台社区居民委员会及正安县公安局凤仪派出所出具的证明，证明周月珍长期生病，丧失劳动能力在家，医方应支付相应生活费。证据2、会议记录，证明医方已经认可鉴定费用由其承担。对此，正安县人民医院质证称，关于周月珍等人提交的证据1、派出所和居委会没有能力认定是否具有劳动能力，该证据不能证明周月珍无劳动能力的事实。对于证据2、从整个会议记录的内容拉看，医患双方系对纠纷的处理方式及费用的垫付进行协商，医方工作人员陈述，严格按照程序进行，尸检费用可由医患支付，应为先行垫付。该会议记录不属于协议性质，是医院的内部纠纷处理记录，不能据此认定医方对患者作出放弃或者承诺的相关权利。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：对于周月珍等人二审提交的正安县凤仪街道楼台社区居民委员会及正安县公安局凤仪派出所出具的证明，不能达到其证明周月珍已经丧失劳动能力；而对于其提交的会议记录，形成于2017年2月26日，系本案一审立案前，且其客观已经存在，不属于二审新证据，故对上述两份证据，本院均不予采纳。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗行为具有高度专业性、一定复杂性及风险性，对于具体医疗行为是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案医方过错已经重庆市法医学会司法鉴定所2017年10月23日作出的编号为渝法医所[2017]临床G鉴字第73号司法鉴定意见书认定，并且双方二审未对该司法鉴定意见提出异议。故，该司法鉴定意见作为本案的定案依据。医方上诉虽认为鉴定认定医方诊疗行为“属有过错，诱发因素（轻微作用）”，医方应承担不超过10%责任。司法鉴定认定，医方对陈某的医疗行为中存在过错，“其过错行为是致患者死亡的诱发因素”，结合该意见的分析说明中明确说明“…医方的过错行为与患者的死亡有一定的因果关系，亦是间接因素致主动脉夹层破裂致患者死亡。”。对于陈某的死亡，一审认定医方承担30%责任，患者自行承担70%责任基本适当，本院予以确认。正安县人民医院的该上诉主张，本院不予支持。
一审对于因陈某死亡对周月珍等人造成的各项损失的计算，周月珍等人上诉认为被扶养人生活费计算有误。二审中，周月珍等人认可周兴碧共有子女4人，一审计算周兴碧生活费的标准及金额于法有据。周月珍二审虽提交正安县凤仪街道楼台社区居民委员会及正安县公安局凤仪派出所出具的证明，证明其丧失劳动能力，但无其他证据予以佐证，不能仅凭该证明就能认定周月珍已丧失劳动能力。且陈某去世时已年满60周岁，周月珍等人未举证证明其具有劳动能力，能够对周月珍履行扶助义务，因此，一审不支持周月珍的被扶养人生活费的主张，并无不当，本院予以维持。周月珍等人在一审起诉时并未主张精神抚慰金，周月珍等人一审中怠于行使自己的权利，其虽然在二审中提出精神抚慰金请求，但系二审中增加诉讼请求，本院依法不予支持。
综上所述，周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧与正安县人民医院的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求均不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。据此，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4930元，由周月珍、陈长品、陈长毅、陈长坤、周兴碧负担890元，由正安县人民医院负担4040元。
本判决为终审判决。
审 判 长 任建毅
审 判 员 罗小龙
代理审判员 付甫金
二〇一八年三月二十三日
法官 助理 陶晓梅
书 记 员 王 飞