上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）虹民一(民)初字第5215号
原告张多婉，女，1950年10月22日出生，汉族，住上海市虹口区。委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代理人王兴鹏。委托代理人孙岗。原告张多婉与上海市第一人民医院(以下简称市一医院)医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，由审判员桑静华独任审判，公开开庭进行了审理。原告张多婉及其委托代理人栾晓丽律师、被告市一医院的委托代理人孙岗到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2014年5月23日，原告因发现结肠息肉入住被告医院消化科，于5月27日行结肠镜下息肉摘除术。但被告擅自为原告行肠息肉APC术，且由于操作不当，造成原告升结肠穿孔。原告手术后即出现明显腹痛、呕吐的情况下，被告未及时进行腹部影像学检查，延误诊断造成原告肠穿孔。后又发展为弥漫性腹膜炎，被告未及时进行手术治疗，只能进行回肠造瘘术，数月后回纳术，原告被迫先后进行了二次手术，造成腹壁切口疝。原告认为被告医疗过程中的不当行为，增加了原告的痛苦，构成对原告医疗损害，故诉讼要求被告赔偿原告医疗费23,622.98元、住院伙食补助费720元、营养费9,840元、护理费7,266元、误工费5,250元、残疾赔偿金76,336元、精神损害抚慰金10,000元、交通费1,179元、鉴定费4,300元、律师代理费8,000元。被告辩称，认可上海市医学会做出的医疗损害鉴定意见，同意按50%的比例承担原告的合理损失。经审理查明，2013年7月26日，原告因大便隐血阳性至医院行肠镜检杳：结肠距肛门25cm以上结肠粘膜见数十个0.2-0.6cm息肉，表面粘膜光滑，直肠粘膜未见异常。7月31日病理示(升结肠)粘膜慢性炎。2014年5月23日，原告因发现结肠息肉10月入住被告医院消化科，入院查体：腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。肛指：未见明显异常，指套无明显血染。5月27日结肠镜下息肉摘除术，术中见：距肛门25cm以上结肠粘膜见数十个0.2×0.6cm息肉，表面粘膜光滑，部分行APC(息肉摘除)术。直肠粘膜未见异常。20：19病史记录：患者今下午16：00左右诉腹胀、右下腹疼痛明显。查体：腹软，右下腹压痛明显，有轻微反跳痛，无明显肌紧张。医方行上腹部及下腹CT检查。上腹部CT示：结肠良性肿瘤术后。腹腔及腹膜后(包括腹膜后大血管旁)可见较多游离气体影。下腹部CT示：结肠良性肿瘤术后。腹腔内、腹膜后及腹壁较多积气。医方考虑消化道穿孔。当晚医方予以行升结肠穿孔修补+末端回肠造瘘术。手中见右下腹壁隆起，其下及右大腿根部可及捻发感。腹腔粪汁样渗液约500m1，升结肠后侧壁距回盲部6cm���见一直径6mm不规则破口，有粪汁流出。右侧肠系膜内、大网膜、后腹腔大量积气。盲肠、末端回肠肠系膜血肿，约8×10cm，阑尾包裹于其内。末端回肠、盲肠、升结肠、横结肠壁薄水肿，结肠肠脂垂增生呈梳样改变。术后诊断：升结肠穿孔，弥漫性腹膜炎。术后病理报告：(升结肠)送检部分结肠壁之肠壁变薄，粘膜呈慢性炎改变，部分区坏死伴炎性渗出物附着，浆膜面及部分肌层内中性粒细胞浸润。术后予以禁食、抗感染、补液支持等治疗。6月9日原告出院，出院情况：末端回肠造瘘中。2014年9月16日，原告再次入住医方处，入院诊断：回肠末端造瘘术后。9月24日医方行末端回肠造瘘口回纳术，术后予以抗感染、补液等治疗。9月30日患者出院。2014年12月26日，原告至上海市第一人民医院分院就诊，初步诊断腹壁切口疝。2015年2月5日上海市第一人民医院分院彩色超声检查示右下腹混合型包块考虑切口疝可能。2015年9月23日，原告因腹壁切口疝入住上海交通大学医学院附属瑞金医院，于9月24日行右侧TAPP术(经腹腔途径腹膜前补片置入术)，于9月26日出院。原告认为被告在原告的结肠息肉摘除手术治疗中存在多种过错，与被告交涉未果，故诉至本院，要求判如所请。审理中，应原告申请，本院于2015年6月委托上海市医学会(以下简称市医学会)就被告在张多婉的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，张多婉人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2015年8月18日，市医学会出具沪医损鉴[2015]173号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：2014年5月27日患者因结肠息肉至医方处行结肠镜下息肉摘除术。术后患者发生肠穿孔，医方行两次手术治疗。目前患者遗留切口疝。据送鉴资料，专家组分析认为：1．��结肠多发息肉”诊断正确。根据患者病史“大便隐血阳性”、2013年7月26日肠镜检查结果：结肠距肛门25cm以上结肠粘膜见数十个0.2-0.6cm息肉，表面粘膜光滑，直肠粘膜未见异常。医方诊断“结肠多发息肉”依据充分。2．结肠镜摘除息肉指证明确。结肠多发息肉予以结肠镜下行APC摘除息肉符合诊疗规范。根据手术操作记录，医方肠镜操作符合规范。3．结肠镜后医方观察欠严密。根据患者主诉：结肠镜后即出现腹痛、呕吐。而医方病史记录中无描述，至三个多小时后予以摄腹部CT，七个多小时后予以手术治疗。由于医方观察不够严密、处置不及时，与手术中见腹腔粪汁样渗出液约500m1，腹腔污染、结肠水肿需行二期手术有一定的因果关系。结肠镜术后出现肠穿孔及外科手术后出现切口疝系常见并发症，在现有的医疗条件下难以完全避免。结肠镜后出现结肠穿孔后，由于���肠本身的生理特点(形成、贮存和排泄粪便)，即便医方及时处置结肠穿孔，也有可能因腹腔污染、结肠水肿而无法一次手术完成修补，需二次手术。综上，医方承担四级医疗损害对等责任。鉴定意见为：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．市一医院在医疗活动中存在结肠镜后医方观察欠严密的医疗过错，与患者行二次手术的人身损害结果存在一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为四级。4．本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。2015年9月，本院委托市医学会就张多婉人身损害后休息期、营养期、护理期进行评估。2015年11月12日，市医学会出具沪医三期鉴[2015]034号鉴定意见书：排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，张多婉休息期为210日、营养期为120日、护理期为60日。原告对市医学会的鉴定意见有异议，对损害等级及被告承担对等责任不服，概括为：被告诊断原告结肠多发性息肉诊断正确的依据不足；擅自对原告行APC治疗术；原告目前的损害后果是腹壁疝，对应医疗事故分级标准为三级丁等，如果异物留在腹腔需要开腹取出的，此情况至少也应是三级戊等；被告对本案应承担全部责任。为此，我院致函市医学会，要求予以答复。上海市医学会于2016年4月20日回复我院。对1、结肠多发性息肉临床诊断标准、2、APC治疗术的定义、3、本例的肠穿孔及切口疝非医疗过失所致，因医方的过错在于观察不够严密、处置不及时，与原告需行二期手术有一定的因果关系。故医疗过错所致的损害后果不是肠穿孔及切口疝。4、医方对等责任的理由等分别阐明。以上事实，有沪医损鉴[2015]173号医疗损害鉴定意见书、沪医三期鉴[2015]034三期鉴定意见书、回复函、原告提供的户籍证明、病历、住院病史、病理报告、医疗费单据、鉴定费、律师费发票及双方当事人陈述等为证，本院予以确认。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，原、被告之间的医疗争议经市医学会进行医疗损害鉴定，结论为本例属于对患者人身的医疗损害，被告在医疗活动中存在医疗过错且该过错与患者人身损害结果存在因果关系，患者的人身医疗损害等级为四级。本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。上述鉴定意见程序合法、分析客观、论证全面，已充分考虑了被告对张多婉整个诊疗过程中在术后处置等方面存在的医疗过错、过失行为。具有证明力，本院依法采纳该鉴定意见作为本案定责的依据。至于原告坚持认为原告人身医疗损害等级为三级丁或戊等(分别对应XXX伤残)以及被告应承担全部责任，缺乏依据，本院难以采信。关于本案损害赔偿范围的确定。1、医疗费。根据原告提供的医药费发票，结合病历等，且原告在瑞金医院行TAPP术，与本案有一定关联，产生的医疗费用，被告亦应承担。本院确定原告在被告医院、长海医院、瑞金医院、杨浦老年医院等的诊疗费用自负部分为22,397元。至于川贝粉及面巾纸等卫生用品无相应医嘱，与原告疾病的关联性本院无法认定，该部分费用本院不予支持。2、住院伙食补助费。原告2014年5月23日至6月9日、9月16日至9月30日，2015年9月23日至9月26日在被告医院、瑞金医院住院，参照住院伙食补助标准，本院酌定住院伙食补贴720元。3、护理费、营养费。根据沪医三期鉴[2015]045号鉴定意见书确定的护理期、营养期，护理费，根据原告提供的住院期间的护理费单据，按照住院的36天，每天酌定以65元的标准，酌定住院期间的护理费为2,340元。剩余护理期24天，按每日50元的标准，计为1,200元，总计护理费为3,540元；营养费按每日40元的标准，营养费为4,800元。4、误工费，原告主张误工损失，考虑原告入院治疗时实际年龄已超过60周岁，且原告未提供其实际受雇有误工损失的确凿证据，对原告该项主张，本院不予支持。5、交通费。根据原告实际病情，治疗周期，本院酌定交通费1,000元。6、残疾赔偿金。原告人身医疗损害结果未达到伤残等级，原告该项主张，本院难以支持。7、精神损害抚慰金。考虑原告因本案遭受的医疗损害及被告的过错程度，酌情支持1,000元。8、律师代理费。诉讼具有专业性，原告为此聘请代理律师，并无不当。然其主张金额过高，本院从平衡双方当事人利益的角度，综合考虑案件实际情况及诉讼难易程度，酌情支持该项费用4,000元。9、鉴定费。原告已实际支付鉴定费4,300元。至于上述费用的赔偿比例，原告要求被告全额赔偿，被告同意按照50%的比例进行赔偿。参照医学会的鉴定意见，根据医方责任程度，特别考虑本案原告现在遭受的实际痛苦，本院确定前述第1、2、3、5项赔偿款由被告按55%的比例进行赔偿。前述第7、8、9项赔偿款，由被告全额赔偿，不再按照责任比��承担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告张多婉医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、律师代理费、精神损害抚慰金、鉴定费，合计27,151.35元。二、原告张多婉的其他诉讼请求，不予支持如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,230.27元，减半收取1,615.14元，由被告上海市第一人民医院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 桑静华
二〇一六年五月三十日
书记员 钟 锐
附：相关法律条文
附：相关的法律条文一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他��严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。……四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。……