四川省遂宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)川09民终472号
上诉人（原审原告）：曾秀英（死者杨某之母），1933年12月19日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。
委托诉讼代理人（特别授权）：杨琼（死者杨某胞妹），1965年7月30日出生，汉族，住四川省遂宁市船山区。
被上诉人（原审被告）：遂宁市中心医院，住所地遂宁市船山区德胜路***号。
法定代表人：陈拥军，院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：张利彬，男，该医院医疗综合科科长。
委托诉讼代理人（一般授权）：姚勇，男，该医院消化中心五病区主任。
上诉人曾秀英因与被上诉人遂宁市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省遂宁市船山区人民法院（2014）船山民初字第1865号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月12日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人曾秀英的委托诉讼代理人杨琼，被上诉人遂宁市中心医院的委托诉讼代理人张利彬、姚勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人曾秀英上诉请求：1.撤销四川省遂宁市船山区人民法院（2014）船山民初字第1865号民事判决，将本案发回重审；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审严重违反法定程序。（1）一审承办法官未让上诉人当庭出示第五组到第八组证据；（2）一审承办法官省略法庭辩论，只让上诉人提交代理词；（3）上诉人对一审庭审笔录提出异议，但一审承办法官不予补正，所以上诉人拒绝在一审庭审笔录上签名；（4）合议庭组成人员确定后，未在三日内告知上诉人审判庭组成人员；（5）一审法院未履行调查收集证据的职能；（6）一审法院组成合议庭审理本案未通知证人骆某出庭违反法律规定；（7）一审法院未在法律规定的时间内审结本案。2.一审判决认定基本事实不清。（1）原审法院采信被上诉人的证据均为伪证；一审认定上诉人的诉讼请求已经超过一年诉讼时效是错误的；（3）上诉人代理人于2011年1月25日和2012年3月19日向被上诉人出具的书面证明是合理合法的；（4）上诉人一审提交的证据能够证明杨某两次住院都检测出有××感染，杨某的死亡原因系被上诉人未对杨某的××感染进行治疗导致并发症，被上诉人的医疗行为存在过错，杨某的死亡与被上诉人的医疗行为之间具有关联性。3.一审判决适用法律错误。（1）上诉人的代理人2011年复印病历是用于办理杨某的病退事宜，病历上并无杨某感染××的诊断，诉讼时效不应从此时开始计算，上诉人向人民法院提起诉讼并未超过诉讼时效；（2）一审法院采信被上诉人的两份证据均系伪证，被上诉人未尽到告知义务，应当承担赔偿责任；（3）因医疗行为引起的侵权诉讼，应当由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
被上诉人遂宁市中心医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：1.一审审理程序合法，无违反法律强制性规定之处，上诉人的代理人在一审庭审过程中录音的行为是违法的；2.一审判决认定事实清楚，适用法律正确；3.被上诉人在杨某第一次住院未诊断××感染是尊重患者意志，保护患者隐私的行为，上诉人亦在法定期限内上报了××疫情；4.杨某病情加重进而死亡是其自身疾病、护理不当以及未获得积极治疗所致，与隐性××无关；5.本案已过诉讼时效。
上诉人曾秀英向一审法院起诉请求：1.遂宁市中心医院赔偿曾秀英死亡赔偿金447560元；2.遂宁市中心医院赔偿曾秀英丧葬费21555元；3.遂宁市中心医院退还曾秀英两次住院费10712.9元；4.遂宁市中心医院赔偿曾秀英精神损失费50000元；5.本案的诉讼费由遂宁市中心医院承担。在一审审理中，曾秀英增加诉讼请求，要求遂宁市中心医院赔偿公墓费、火化费等丧葬费用；并要求按2014年的标准计算曾秀英的损失，将赔偿总额变更为580943.9元。
一审法院认定事实：曾秀英与其夫杨传澡于1964年1月11日生育一子杨某，杨某终身未婚。2010年6月28日，杨传澡死亡，2012年4月1日杨某死亡。2011年1月23日，杨某在遂宁市中心医院住院治疗，入院诊断为“上消化道出血：消化性溃疡？”。2011年1月25日，杨某家属要求出院，杨琼（曾秀英之女，杨某之妹，下同）向遂宁市中心医院出具书面说明：“不请肾内科会诊，自愿要求出院。杨琼（兄妹），2011.1.25”。2011年1月26日，杨某从遂宁市中心医院出院，出院诊断为：“反流性食管炎；残胃—吻合口炎；上消化道出血；肾功能异常待查”，出院医嘱及建议为：“建议继续治疗；消化内科门诊随访，如有不适，及时就诊；院外服药：泮托拉唑40mgbid铝镁加混悬液15mltid”。杨某该次住院检验科免疫报告显示：××螺旋体抗体（TP-
Ab（ELIS）测定值为阳性（+），参考值为＜1.0阴性；××螺旋体抗体（TPPA）测定值为阳性（+），参考值为阴性（-）；××甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）测定值为阳性（+）1:4，参考值为阴性（-），该报告送检日期为2011年1月23日22:10:06，报告审核及打印日期为2011年1月26日11:47:03。2012年3月15日，杨某再次到遂宁市中心医院住院。入院诊断为：“双××；感染性休克；意识障碍待诊”。2012年3月19日，杨某家属要求出院，杨琼向遂宁市中心医院出具书面说明：“14床家属强烈要求出院，后果自负。杨琼（兄妹关系），2012.3.19”。2012年3月19日，杨某从遂宁市中心医院出院，出院诊断为：“重症××；感染性休克；臀部、骶尾部褥疮；××感染”，出院医嘱及建议为：“希速到其他医院治疗，继续抗感染治疗，加强褥疮护理，监测血压、血常规，建议做高压氧治疗，门诊专科随访。”出院后，杨某于2012年4月1日在家中死亡，杨某家属未对杨某的死亡原因进行相应鉴定。2011年4月7日，曾秀英之女杨琼在遂宁市中心医院复印了死者杨某的第一次住院病历。2014年9月12日，遂宁市疾病预防控制中心出具证明：遂宁市中心医院分别于2011年1月27日、2012年3月22日报告病例杨某为隐性××。2014年5月12日，曾秀英委托其女杨琼向遂宁市中心医院书面主张赔偿，并向遂宁市中心医院提交了“人身损害赔偿申请书”。
一审法院认为，曾秀英在本案的诉讼主张为：遂宁市中心医院未告知杨某患有××，因此杨某未及时对××进行治疗，从而导致并发症致杨某死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。”以及第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任归责原则。根据上述法律规定，过错责任的归责原则，应当符合过错、损害后果、因果关系的侵权构成要件。曾秀英在庭审中出具的证据仅能够证明杨某在遂宁市中心医院两次住院都检测出有××感染，没有提供充分证据证明杨某的死亡原因系遂宁市中心医院没有对杨某的××感染进行治疗导致并发症，也没有提供充分证据证明杨某的死亡与遂宁市中心医院的医疗行为之间具有关联性，没有充分证据证明遂宁市中心医院在进行医疗行为的过程中存在过错，故曾秀英应当承担举证不能的不利后果。对于遂宁市中心医院辩称，本案已经超过诉讼时效。根据《中华人民共和国民法通则》：“第一百三十六条：下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的……，第一百三十七条：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算……”。在本案中，曾秀英主张为：“遂宁市中心医院未告知杨某患有××，因此杨某未及时对××进行治疗，从而导致并发症致杨某死亡。”但从查明的事实看，曾秀英之女杨琼在2011年4月7日就在遂宁市中心医院复印了死者杨某的第一次住院病历，在该次病历中的“住院检验科免疫报告”中显示杨某有××感染的情况。故此时曾秀英应当知道死者杨某有××感染的事实，杨某于2012年4月1日去世后，直到2014年5月12日，曾秀英才委托其女杨琼向遂宁市中心医院主张赔偿。故曾秀英的诉讼请求已超过法律规定的一年诉讼时效，对遂宁市中心医院的答辩意见予以支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回曾秀英的全部诉讼请求。案件受理费3150元，由曾秀英负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的证据和事实，本院认定如下：上诉人二审中提供的录音资料系由其在一审庭审中自行录制，违反了《中华人民共和国人民法院法庭规则》中“不得对庭审活动进行录音、录像、拍照或使用移动通信工具等传播庭审活动”的规定，属于非法证据，本院对其真实性、合法性、关联性均不予认可。本院根据上诉人2016年5月4日的申请到遂宁市疾病预防控制中心调取了证据，遂宁市疾病预防控制中心向本院提供了下列证据：中国疾病预防控制信息系统检索工具条、2011年度乙类××发病数/死亡数疫情分析报表统计表、四川省卫生和计划生育委员会信访事项复查意见书、遂宁市卫生局关于杨琼同志信访的回复、行政复议听证通知书、第三人参加行政复议通知书、行政复议申请书、驳回行政复议申请决定书、遂宁市疾病预防控制中心关于遂府复三通字[2015]02号行政复议附件有关事项的回复、四川省遂宁市中级人民法院（2015）遂中行初字第02号行政裁定书、四川省高级人民法院（2015）川行终字第254号行政裁定书、四川省遂宁市公安局介绍信、遂宁市船山区人民法院介绍信，本院还对遂宁市疾病预防控制中心急性××防治与疫情信息管理科科长杨继红、副科长马超进行了调查询问。上列证据均系原始书证，由相关职能机关所出具，本院对其真实性、合法性、关联性予以认定，并作为本案的定案依据予以采信。上诉人虽然对遂宁市疾病预防控制中心向本院提供的上述证据存在异议，并于2016年10月13日向本院再次提出重新调查收集证据的申请，但其申请本院重新调取的证据与其2016年5月4日的申请书内容一致，本院已根据其2016年5月4日的申请到遂宁市疾病预防控制中心调取了证据，遂宁市疾病预防控制中心亦按照其申请书上所申请的内容向本院提供了上述证据，故对上诉人要求本院重新调查收集证据的申请不予支持。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院二审认定事实如下：遂宁市中心医院是否对杨某感染××的病情进行了网络直报、是否存在人为更改和补录行为的问题，已经经过了信访、信访复查、行政复议、行政诉讼等程序，相关职能机关对此问题亦作出了明确的认定，即遂宁市中心医院2011年1月27日16时31分44秒已将杨某感染××的信息上报中国疾病预防控制信息系统，遂宁市中心医院不存在人为更改和补录行为。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权行为构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为存在过错、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系四个要件，缺一不可。综合二审诉辩双方的意见，本案主要争议焦点如下：
一、杨某在住院过程中，遂宁市中心医院的医疗行为是否存在过错。首先，关于杨某2011年1月23日在遂宁市中心医院住院治疗时，遂宁市中心医院是否未尽到告知其感染××的义务的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……”。本案中，2011年1月23日杨某在遂宁市中心医院住院治疗时，2011年1月26日的检验科免疫报告显示其××螺旋体抗体测定值为阳性（+），遂宁市中心医院于2011年1月27日对杨某所患隐性××的病例向遂宁市疾病预防控制中心进行了网络直报，由此可知在此次住院过程中遂宁市中心医院已经诊断出杨某患有隐性××。但是，杨某该次住院的病历中病程记录、医患沟通记录、出院病情证明书等均未对其患有隐性××作出诊断，亦未有书面告知和沟通材料，更未对此进行治疗。虽然遂宁市中心医院在一审中有证人骆某出庭证明该医院已经履行了告知义务，但该证人系遂宁市中心医院的职工，与该医院具有直接的利害关系，其证言不能单独作为认定遂宁市中心医院已经履行告知义务这一案件事实的依据。因此，在遂宁市中心医院未能提供其他书面证据证明杨某2011年1月23日住院时该医院已经向杨某告知了其患有隐性××的情况下，根据遂宁市中心医院提供的病历资料，应当认定为该医院未履行告知义务。在杨某该次住院中，遂宁市中心医院存在医疗过错，侵害了杨某的知情同意权。其次，关于杨某2012年3月15日在遂宁市中心医院住院治疗时，遂宁市中心医院是否未尽到告知其感染××的义务并对××感染进行治疗的问题。杨某2012年3月15日住院时，曾秀英于2012年3月16日在“……拒绝做任何相关检查……后果自负”的告知书上签名，曾秀英之女杨琼于2012年3月19日书写了“14床杨某家属强烈要求出院，后果自负”的文字。2012年3月19日杨某的出院病情证明书上明确诊断有××感染，故应当认定为遂宁市中心医院已经尽到了告知义务，但因其直系亲属拒绝治疗并强烈要求自动出院，因而遂宁市中心医院未对杨某所患疾病继续治疗，在杨某该次住院中遂宁市中心医院不存在医疗过错。
二、杨某的死亡后果与遂宁市中心医院的医疗行为之间是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医务人员未尽到在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由此可知，若医务人员存在未尽告知义务的过错，医疗机构承担赔偿责任的前提仍然是该过错行为与患者的损害后果存在因果关系。本案中，2012年3月15日杨某到遂宁市中心医院住院的入院诊断为“双××；感染性休克；意识障碍待诊”，在杨某病情危重的情况下其家属仍然于2012年3月19日主动要求出院，出院诊断为“重症××；感染性休克；臀部、骶尾部褥疮；××感染”，杨某于2012年4月1日在家中死亡。上诉人认为杨某的死亡原因系遂宁市中心医院未告知杨某患有××且未对杨某的××感染进行治疗导致的并发症，则应当由上诉人承担举证责任。从现有证据来看，上诉人未能提供证据证明杨某的死亡后果与其前后两次在遂宁市中心医院住院该医院未向杨某告知其患有隐性××、未对××感染进行治疗之间具有相当因果关系，亦未提供证据证明××不治疗会当然引起重症××、感染性休克直至死亡，并且杨某前后两次住院均是家属主动要求出院，拒绝继续治疗，其死亡是由自身所患疾病所致，与遂宁市中心医院的医疗行为无因果关系。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，上诉人曾秀英对医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系举证不能。诉讼中，本院向其释明可以就杨某的死亡后果与遂宁市中心医院的医疗行为之间是否存在因果关系进行司法鉴定，但上诉人仍坚持不申请司法鉴定，故应当由上诉人自行承担不利后果。上诉人曾秀英认为杨某的死亡后果与遂宁市中心医院未告知其患有××并进行治疗的医疗行为存在因果关系的上诉理由不成立，本院不予支持。
三、本案是否超过诉讼时效。本案系医疗损害责任纠纷，诉讼时效期间应从知道或者应当知道权利被侵害时起计算一年。《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条规定：“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”因此，本案应当以上诉人实际确定杨某的死亡后果是由遂宁市中心医院的医疗行为所引起的时间作为诉讼时效的起算点。而从现有证据来看，并无充足的事实和理由确信上诉人在某一特定时间知道或应当知道杨某的死亡后果是由遂宁市中心医院的医疗行为所引起，而杨某的死亡后果是否是由遂宁市中心医院的医疗行为所引起正是上诉人提起诉讼主张权利的基础，亦是本案审理的关键之处。同时，遂宁市中心医院未能提供确实有效的证据证明本案诉讼时效已经届满，因此应当以上诉人首次向遂宁市中心医院主张损害赔偿的时间作为诉讼时效起算点，故本案并未超过诉讼时效。因此，一审认定本案已过诉讼时效缺乏事实依据，本院对此予以纠正。
此外，上诉人未能提供确实充分的证据证明一审程序违法，一审庭审笔录亦反映出一审庭审过程不存在违反法定程序之处，本院对其提出一审程序违法的上诉请求不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚、适用法律存在瑕疵，但裁判结果正确，故对曾秀英的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3150元，由上诉人曾秀英负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姜红梅
审 判 员 姚梓佳
代理审判员 赖 力
二〇一六年十月三十一日
书 记 员 姚 林