广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）肇中法民三终字第247号
上诉人（原审被告）：X县人民医院。
法定代表人：陈湛洲，院长。
委托代理人：曾芳芳、周继华，广东邦达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁培林，死者刘XX的丈夫。
被上诉人（原审原告）：刘棠荣，死者刘XX的父亲。
委托代理人：刘治铭，广东七星律师事务所律师（被上诉人梁培林、刘棠荣共同委托）。
被上诉人（原审原告）：陈秀英，死者刘XX的母亲。
委托代理人：谢桂平，系陈秀英大女婿。
被上诉人（原审原告）：梁某女甲，死者刘XX的女儿。
被上诉人（原审原告）：梁某女乙，死者刘XX的女儿。
被上诉人（原审原告）：梁某男甲，死者刘XX的儿子。
法定代理人：梁培林（年籍同上，系梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲之父）。
上诉人X县人民医院因与被上诉人梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲医疗损害责任纠纷一案，不服广东省X县人民法院（2013）肇德法民二初字第282号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：梁培林等6人亲属刘XX因孕37＋3周，下腹阵痛3小时，于2013年5月7日21时40分入住X县人民医院妇产科，22时因“疤痕子官临产”行剖宫产术，术后安返病房，5月9日出现呕吐症状，并气促，心悸，5月10日症状无改善，转至ICU并行左下腹引流术等治疗，病情无明显好转，5月12日至13日先后在阴道分泌物及腹腔切口分泌物以及腹腔积液中培养出大肠埃希菌（大肠杆菌）。于5月13日转至肇庆市第一人民医院诊治。因病情危重于5月16日转入南方医科大学南方医院诊治，经抢救无效于5月23日死亡。
2013年5月28日，梁培林等6人以及X县人民医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对刘XX的死因进行法医病理鉴定，该中心于2013年8月21日出具南方医大司法鉴定中心（2013）病鉴字第068号《法医病理鉴定意见书》，该意见书载明：法医病理学诊断：“（7）回肠距回盲部140cm处见一缝线，缝扎严密，未见松脱及肠内容物漏出；”。分析说明：“1，经对刘XX尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除机械暴力因素所造成的死亡。2、经对刘XX尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现曲霉菌性肠炎，小肠穿孔，弥漫性腹膜炎，腹腔积液，以及全身多器官播散性化脓性炎（化脓性脑膜炎，脑干出血；化脓性心肌炎、肺炎、子宫肌层炎、膀胱炎），感染中毒性脾，全身多器官中毒性休克表现。其感染严重，感染中毒性休克、多器官继发感染并多器官功能衰竭是导致其死亡的原因。根据病历资料，刘XX入院时白细胞有所增高（17.7×109／L），不排除入院时已患有感染性可能。”。鉴定意见：“刘XX因曲霉菌性肠炎，肠穿孔导致腹膜炎并脓毒血症，最终导致感染中毒性休克而死亡。”。
本案在诉讼期间，X县人民医院向原审法院提出申请，要求对刘XX的诊疗行为有无过错，医疗行为与损害后果之间有无因果关系，本案是否构成医疗事故进行鉴定。根据X县人民医院的申请，原审法院于2014年2月27日，依法委托了广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，委托事项：对X县人民法院在刘XX的诊疗行为中是否存在医疗过错？如存在过错，其过错与患者的损害后果（死亡）之间是否存在因果关系及过错程度的参与度。同年6月10日，广东南天司法鉴定所作出粤南（2014）医鉴字第20122号《法医学司法鉴定意见书》，该鉴定意见书：分析认为：“医方在治疗过程中存在的过错及不足：该孕妇系第二次剖宫产手术，难免肠管、大网膜与子宫切口疤痕粘连，在分离粘连时未尽到充分注意义务，致肠管损伤，在发生肠管损伤时医方给予缝合处理，但在术后未及时告知患者及家属，医方隐瞒损伤病情行为违反了医疗规范和常规，侵犯了病人及家属对病情的知情权，存在过错。在南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书中有描述.“回肠距回盲部140em处见一缝线，缝扎严密，未见松脱及肠内容物漏出。”但在法院提供的病历资料中，剖宫产手术记录及左下腹切开引流手术操作记录中，均没有“肠管损伤”的相关记录。在提供的病历资料中，关于羊水的性状，医方的手术记录，术后病程记录，分娩记录，护理记录及出院记录等，一是羊水清亮，一是羊水II度粪染。医方的病历记载录违反了《病历书写基本规范》第3条“病历书写应当客观真实准确及时完整规范的规定”。尽管医方对患者的诊断处理正确及时，但在剖宫产术中未尽到谨慎注意义务损伤肠管，而病历记录中不如实记录，不履行告知义务，存在过错。根据尸解报告，分析认为其肠管损伤是致感染性休克，多器官功能衰竭的主要原因，故其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系。但考虑到肠管损伤属于手术并发症，且患者入院时已存在潜在的感染，在其感染性休克及死亡中起到协同作用，故分析认为院方的过错参与度为61％－70％。”。审查意见：“X县人民医院在对刘XX的医护行为存在过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度为61％－70％。”。
梁培林等6人对广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见虽提出异议，但没有申请重新鉴定。X县人民医院认为广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见程序不合法，分析认定不够充分，过错程度认定不合理，申请重新鉴定。
另查明：刘XX于1979年5月7日出生，非农业家庭户口，梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲是农业家庭户口。刘棠荣是非农业家庭户口，陈秀英是自理口粮户口，刘棠荣与陈秀英婚生有4个子女。刘XX在X县人民医院住院期间共花去医疗费34734.47元，该费用梁培林等6人尚未支付给X县人民医院；在肇庆市第一人民医院住院共花去医疗费30783.85元，转院服务费1000元；在南方医科大学南方医院住院共花去医疗费92023元，自购白蛋白7536元；合计166077.32元。X县人民法院已支付梁培林等6人现金39000元，梁培林等6人已支付南方医科大学司法鉴定中心鉴定费9000元，X县人民医院已支付广东南天司法鉴定所鉴定费10500元。
上述事实，有梁培林等6人提供的身份证、户口簿、结婚证、刘XX在X县人民医院住院病历档案、X县人民医院出具的出院诊断证明书、肇庆市第一人民医院住院患者病诊断证明书及住院病历、住院收费收据、南方医科大学住院病历、住院收费收据、死亡记录、死亡证明书、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、CD及录音笔录、调查报告、服务费发票、外购药收据、鉴定费发票、刘XX生前收入证明，X县人民法院提供的医疗机构执业许可证、刘XX住院病历档案、转诊援助协议、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、参与救治刘XX医务人员执业资格证书、刘XX住院费用明细汇总清单、借款证明，原审法院收集的原、X县人民法院申请封存的刘XX住院病历档案、广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书以及当事人陈述材料在案予以证实。
2013年8月29日，梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、X县人民医院赔偿梁培林等6人的各项损失合计1454317.11元；2、本案诉讼费用由X县人民医院负担。
原审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷。争议的焦点是：一、广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信。二、X县人民医院在诊疗刘XX的过程中是否存在过错以及医疗过错行为对刘XX损害后果（死亡）的之间是否存在因果关系及其过错的参与度。三、应如何确认梁培林等6人损失数额。
首先，关于广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》是否应当采信的问题。广东南天司法鉴定所是有资质并依法成立的鉴定机构，而且本案是经原审法院委托的鉴定，鉴定所依据的证据材料是通过本院组织双方质证的材料，其鉴定程序合法。X县人民医院认为广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见程序不合法，分析认定不够充分，过错程度认定不合理，要求申请重新鉴定，但X县人民医院没有提出足以反驳的理由和证据，故对X县人民医院要求申请重新鉴定的请求，原审法院不予采纳。故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，应当认定广东南天司法鉴定所鉴定结论的证明力。其次，X县人民医院在诊疗刘XX的过程中是否存在过错以及医疗过错行为对刘XX损害后果（死亡）的之间是否存在因果关系及其过错的参与度的问题。广东南天司法鉴定所鉴定意见书已经作出了鉴定结论，认定X县人民医院在对刘XX的医疗行为存在过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度为61％-70％。因此，对广东南天司法鉴定所作出的鉴定意见书，原审法院予以采信。X县人民医院认为其对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，没有违反法律法规及诊疗规范，本案中患者出现的损害后果属于难以避免的情形，限于医学水平而无法阻止该损害后果的出现，提出不认同《鉴定意见书》，理据不足，原审法院不予采纳。第三，关于应如何确认梁培林等6人损失数额的问题。梁培林等6人请求X县人民医院赔偿因医疗行为过错造成的损失，对于合法合理部分，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，并参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，对梁培林等6人诉请的赔偿项目及产生的相应损失数额，作如下评析和认定：1、医疗费。根据庭审质证的相关证据和梁培林等6人的诉求，可确认梁培林等6人亲属刘XX住院治疗至死亡所产生的医疗费合共166077.32元。2、住院伙食补助费。根据梁培林等6人提供的证据证明，梁培林等6人亲属刘XX共住院16天，每天按50元计算，住院伙食补助费为800元（16天×50元／天）。3、营养费。梁培林等6人没有提供医嘱证明，不予支持。4、误工费。梁培林等6人提供有刘XX的收入证明每月3000元，其住院至死亡时间共16天，其误工损失为1600元（16天×100元／天）。5、护理费。陪护人员的误工费，梁培林等6人虽没有提供证据证明刘XX住院期间需人护理，但根据其病情确需1人陪护，根据梁培林等6人提供的证据陪护人员为梁培林，其职业为村医，没有提供收入证明，梁培林等6人请求按50元／天计算，共16天，住院期间的护理费为800元（16天×50元／天）。6、死亡赔偿金。刘XX是城镇居民户口，依法应按城镇居民赔偿标准计算，其死亡赔偿金为604534.20元（30226.71元／年×20年）。7、丧葬费。按上年度在岗职工年平均工资56401元的6个月计算，其金额为28200.50元。8、被扶养人生活补助费。刘棠荣是非农业家庭户口，陈秀英是自理口粮户口，刘棠荣与陈秀英育有4个子女。刘棠荣在退休前虽有工作单位，但退休后没有生活来源，X县人民医院没有证据证明其有生活来源，故应依法计算扶养费。刘棠荣的扶养费为48153.09元（10年＋6个月）；陈秀英的扶养费为96055.33元（15年＋8个月）；梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲虽是农业家庭户口，但扶养人是城镇居民户口，故其扶养费可按城镇居民赔偿标准计算。梁某女甲的扶养费为42553.04元（9年＋6个月）；梁某女乙的扶养费为68059.93元（13年＋2个月）；梁某男甲的扶养费为122184.37元（18年）；合共为377004.76元。9、交通费、住宿费。梁培林等6人虽没有提供票据，但考虑到陪护人员转院、住院、出院往返需要交通费、住宿费，故原审法院酌定交通费、住宿费1500元。10、尸检鉴定费9000元。有梁培林等6人提供的发票为据，原审法院予以确认。11、司法鉴定费10500元。有X县人民医院提供的发票为据，原审法院予以确认。12、精神损害抚慰金。原审法院考虑到梁培林等6人亲属的死亡确实给梁培林等6人造成一定的精神痛苦，鉴于X县人民医院存在主要过错，故酌情给予一次性40000元的精神损害抚慰金以安抚梁培林等6人。梁培林等6人主张50000元过高，过高部分不予支持。综上所述，梁培林等6人的损失共计1240016.78元。梁培林等6人亲属刘XX的死亡，X县人民医院在诊疗过程中存在主要过错，依法应承担赔偿70％即868011.75元，扣除梁培林等6人尚未支付在X县人民医院住院产生的医疗费34734.47元、梁培林等6人已取X县人民医院现金39000元、X县人民医院已支司法鉴定费10500元，合计84234.47元，尚欠783777.28元。X县人民医院认为其对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，没有违反法律法规及诊疗规范，本案中患者出现的损害后果属于难以避免的情形，限于医学水平而无法阻止该损害后果的出现的答辩意见，缺乏理据，原审法院不予采纳。梁培林等6人认为其亲属的死亡，X县人民医院存在全部过错，应承担全部赔偿责任，理据不够充分，原审法院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，第七十一条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，于二○一四年八月二十八日作出（2013）肇德法民二初字第282号判决：一、梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲的损失共计783777.28元，由X县人民医院于该判决生效之日起十五日内赔偿给梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲。二、驳回梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲其他的诉讼请求。
如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费17888元，由梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲负担7998元，X县人民医院负担9890元。
X县人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）、原审认定事实错误，原审采信的《司法鉴定意见书》不具有证据效力，导致本案事实认定出现偏差，依法应予撤销。1、本案所涉《司法鉴定意见书（粤南（2014）医鉴字第20122号）》鉴定，该鉴定人员为“主治医师黄X、副主任医师王XX、主任法医师熊XX”，其中，鉴定人黄X主治医师执业范围为“口腔专业”，鉴定人熊XX为法医而非临床医学专家，故上述两位鉴定人并非与本案相关的临床医学专家（即妇产科专业和普外科专业的副主任以上职称的医学专家），而仅有1名相应专业技术职称的临床医学专家（副主任医师王XX）参与。因此，该鉴定违反了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见》粤高法（2011）56号第八条“咨询具有相应专业技术职称的临床医学专家至少2名”的规定。2、《司法鉴定意见书》与患者尸检鉴定结论（客观死因）不相符，有失客观，加重了医方责任。（1）、尸检鉴定结论分析患者因曲霉菌性肠炎及肠穿孔导致死亡，即死因有二：①曲霉菌性肠炎；②肠穿孔。对于患者死因之一—曲霉菌性肠炎，《司法鉴定意见书》中并无分析该死因致死的原因力，仅仅认为是另一死因—肠穿孔造成的死亡，很显然，按照医学病理生理角度分析，曲霉菌性肠炎可以肯定地说不是医生主观行为造成的，鉴定专家也许明白这一点。而对于肠穿孔的认识又存在局限性，鉴定专家无疑是没有区分患者自身存在多处肠道溃疡导致的肠穿孔和肠管损伤的差别。患者肠道感染溃疡导致的肠穿孔这一面的因果不必多说，大家都明白。而肠管损伤方面的因果，按照医学病理生理、临床实践和尸解报告，可以这样认为：①在做引流手术时，由于孕妇产后腹压改变，生理应激也在大变，加上孕妇特异体质，引致感染已经发展到一定程度，肠管自然会有较大充盈，因而极易使肠管浆肌层撕裂，但粘膜层及粘膜下层完整，此时也要对浆肌层进行手术缝合，但这不是医生手术造成的，这种情况下的肠管损伤即便缝合也不会造成感染；②因手术导致肠管损伤，直至穿透粘膜，但结合尸检结论，医务人员已及时、正确缝合，且缝合严密，没有溃烂，没有渗出物，因此即便有肠管损伤也不会导致患者感染及感染加重，且医务人员已依照术后诊疗规范、常规，采取积极的术后抗感染措施。而如尸检报告所述，患者肠穿孔溃烂处有6处，肠管损伤仅1处，所以，鉴定专家贸然下结论说，患者死因是肠穿孔所致，肠穿孔是肠管损伤所致，肠管损伤是医生手术所致，这样推论显然不合逻辑，有违事实和医学常理。而肠管损伤是剖宫产术、腹腔引流术正常的、难以完全避免的合并症，术前已告知患者及家属，并取得其知情同意，患方有义务承担这一类手术风险。根据临床实践，该种合并症属于轻微合并症，不会影响被告诊疗措施，记录病历与否不影响患者病情，且与患者的死亡后果之间不存在直接因果关系，追究大家确认的病历瑕疵根本没有实际意义。《司法鉴定意见书》在没有充分医学依据与事实依据的情况下，简单推论认为患者肠管损伤是致死的主要原因，明显与尸检鉴定结论不相符，与事实不符，与医理不符，《司法鉴定意见书》仅凭医院病历记载瑕疵，鉴定人甚至违背尸检结论而臆断患者死因，即认定医院责任过错为主要原因力，明显有失客观公正。（2）、从诊疗过程看，患者入院时已感染，医院及上级医院均难以控制患者感染加重，有依据表明患者该自身感染性疾病是导致其死亡的重要原因，而不仅仅为协同因素。尸解报告及鉴定书均认为患者入院时白细胞为17.7／109／L，已患有感染。因患者当时感染症状不明显，且疼痛症状有与分娩疼痛混淆的可能，在剖宫产术中腹腔内未见异常感染征象，这种情况也存在，但这并不能排除其已感染的事实。据患者剖宫产术后细菌培养报告结果为大肠埃希菌（大肠杆菌），因此，既然患者因自身原因，入院时已存在感染灶，结合其特异性体质、产后虚弱致免疫力低下，腹压及应激变化较大，导致病情发展迅猛，难以控制，且鉴定书也明确医院“根据细菌培养及药敏结果及时修改抗感染治疗方案，诊断明确，处理合理”，那么，鉴定书以何为依据，作出患者是因肠管损伤致感染性休克乃至死亡的判断呢？3、原审判决在事实认定错误的基础上，判决医院承担70%的责任有违公平。①肠管损伤是剖宫产术、腹腔引流术正常的合并症，医务人员难以避免该合并症的发生，并已告知患者及其家属，患方也有义务承担这种医疗风险。在发生该合并症后，医务人员已及时正确缝合，采取积极的治疗措施，尸检报告也明确该损伤处缝合严密，鉴定书在没有医学依据与事实依据的情况下，认为医院误伤患者空肠是患者死亡的主因，要医方承担主要责任，明显不公；②《司法鉴定意见书》分析中，没有考虑患者肠管溃疡是自身疾病（入院时白细胞已增高）原因造成、肠管溃疡引致感染是患者死亡重要原因，片面地全部归责于我院的诊疗行为；③虽因患者病历缺陷而没有记载肠管损伤这一情况，但从尸检结论可以看出，肠管损伤处没有溃疡，没有渗出物，说明这种情况与患者死亡之间没有因果关系；④本案患者分娩时羊水的清浊，具有不同个体主观判断的差异性，与本案患者的肠管损伤及曲霉菌导致的死亡之间没有直接因果关系，《司法鉴定意见书》提出该病历缺陷并据此认定医方责任，属于主观加重医方责任；⑤医院积极主动对症治疗患者，按规范请上级医生会诊、及时规范配合转诊，给予患方一定程度支助，既尽义务责任又予人道援助，没有违反医疗机构核心制度及临床诊疗规范，限于医学科学的特殊性、难以预见等特点及我院（基层医院）的诊疗能力，患者疾病特异性及医疗意外风险都可能同时存在，不能因为患者发生死亡结果而推定医院需要承担如此之高的责任。然则，公平与道义何在？。
（二）、原审法院审理程序不合法。《司法鉴定意见书》难以令人信服的情况下，医院依法向原审法院提出重新鉴定及申请鉴定人出庭作证的申请，原审法院均不予准许，又不书面质询鉴定人的意见，仍坚持采信《司法鉴定意见书》，医院的诉讼权利根本得不到充分的保障。
（三）、原审判决确定的赔偿项目、标准、数额错误。1、原审中，根据相关的证据材料可以显示，患者刘XX一直与其家人在农村居住，梁培林等6人没有提供《劳动合同》、购买城镇职工社保证明和工资支付证明等证据，本案的被扶养人梁某女甲、梁镜、梁某男甲均是农村户口，原审法院确定按城镇居民标准计算相关赔偿项目的基本事实不清，证据不充分，导致医院承担的赔偿数额过高；2、原审判决确定的丧葬费计算标准56401元／年有误，根据《2013年度广东省人身损害赔偿标准项目》在岗职工平均工资为55684元／年，故丧葬费多计算358.5元；3、原审判决计算被抚养人生活费有误，由于本案有多个被扶养人，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，经计算后应为363044.84元，原审法院判决确定377004.76元，增加了医院的赔偿额13959.92元。据此，X县人民医院请求本院：1、撤销原判；2、对本案依法改判；3、梁培林等6人承担本案一审、二审诉讼费用。
被上诉人梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲答辩称：一、原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。二、X县人民医院的上诉理由缺乏事实和法律依据，不应采纳。
（一）本案《司法鉴定意见书》（粤南（2014）医鉴字第20122号）合法合理。第一，X县人民医院上诉称《司法鉴定意见书》违反了《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发（2011）56号）第八条“咨询具有相应专业技术职称的临床医学专家至少2名”的规定，是曲解法律、是片面的。理由是：首先，该规定的全文是“司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家”，可见，该规定是有前提条件的，而本案《司法鉴定意见书》已符合相关规定，并不符合该前提条件，X县人民医院主张的规定不适用该鉴定意见书。其次，第八条规定的是“咨询”，该司法鉴定的鉴定人员组成已符合规定，无需另行咨询。第二，X县人民医院的过错完全符合法律关于过错的规定，《司法鉴定意见书》相对合情合理，符合我方能够接受的底线。1、X县人民医院在对死者刘XX行剖宫产手术过程中损伤刘XX的肠管，未尽到充分的、应有的注意义务。X县人民医院在损伤刘XX肠管后，只是径自进行缝合处理。对于上述第1，第2点，X县人民医院均一直予以隐瞒，既没有告知我方、征求我方意见，也没有记载于病历中，更没有在刘XX转院急救时如实告知有关接收医院，直接导致延误了救治时机，侵犯了我方的知情权，造成无法挽回的损失。2、X县人民医院没有按照医疗规范和常规对被害人进行及时的诊断和治疗，也没有积极采取有效的措施，仅从以下几方面可以看出：（1）关于羊水的性状，X县人民医院作为医方，其记录多处出现前后不一致的记录。（2）术后没有及时发现刘XX的不适症状。（3）在刘XX病情急剧恶化时，没查清病因便行灌肠术、引流术等，没有告知家属。（4）对于培养出大肠埃希菌对的结果，X县人民医院不但没有第一时间告知上级医院，而且是一直隐瞒培养结果，一直没有告知上级医院和被害人家属。3、X县人民医院既然预见到作为基层医院，诊疗能力有限，却既无及时转院急救，又无理拒绝答辩人多次的转院要求，拖延救治时间。4、在我方要求封存病历时，X县人民医院却又故意拖延时间办理，就是为了伪造病历，违反了（（病历书写基本规范》：（1）病历有多处自相矛盾的记载，如羊水清浊问题，有的记载是清，而有的记载却是浊，显然是事后补造病历的时候出现的错误；（2）病历存在多处笔迹相同、整篇书写异常流畅的记载，是违反常理的，显然是事后补造病历时在同一时间书写，而非按照规范及时地记录；（3）病历中同一名医生的签名，竟会出现几种不同的笔迹，如医生刘烨，这也显然是事后急忙补造病历时自然出现的错误。（4）病历中存在有的医生跨科室书写诊断意见，不符合规范等等。5、对照X县人民医院作为证据提供的病历与封存的病历，不难发现X县人民医院在病历封存后仍对原始病历加以修改。结合以上几点，X县人民医院作为专业的医疗机构，其过错是致命的，我方在整个过程中，没有任何依据证明有过错。
（二）死者刘丽婵作为患方不存任何过错。X县人民医院称患者入院时已存在感染，该说法是毫无依据的，理由是：1、被害人刘XX的入院记录显示，被害人身体各项指标是正常的，没有任何感染。2、分析说明称（第6页）“……尽管患者入院时白细胞计数17.7109／L，提示体内存在感染灶可能……”，这是不符合事实的：首先被害人入院时白细胞数值并无异常；其次假如有关数据显示白细胞数值异常，那么X县人民医院作为医方为何没有及时发现？更为何没有细查原因并作出相应措施？异常数值对于医疗机构来说，已足以提示X县人民医院应对被害人作充分检查，但X县人民医院不但没有作相应措施，而且在不利结果发生后，将其作为一种推卸责任的借口，故X县人民医院应承担更多责任，而不应将医方疏忽的责任归咎于被害人一方。
（三）双方均没有对《司法鉴定意见书》提出异议和作重新鉴定，《司法鉴定意见书》可作为证据予以采信。
梁培林、刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲在二审提供下列证据，以主张刘棠荣、陈秀英退休后没有生活来源：
1、德庆县社会保险基金管理局于2014年11月11日出具的“已查实陈秀英，女，身份证号码：44122919490108XXXX，地址：广东广东省X县X镇X居委会X大道东X号，在我县没有参加企业职工养老保险待遇，目前只享受城乡居民社会养老保险待遇80元／月”的《证明》；
2、德庆县社会保险基金管理局于2014年11月11日出具的“已查实刘棠荣，男，身份证号码：44122619431103XXXX，地址：广东广东省X县X镇X居委会X大道东X号，在我县没有参加企业职工养老保险待遇，目前只享受城乡居民社会养老保险待遇80元／月”的《证明》。
X县人民医院对此则认为已超过举证期限，不同意质证。
本院经审理查明，原审查明的事实基本属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，原审定性准确，本院予以确认。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：（一）《司法鉴定意见书》的证据效力，是否需重新鉴定。（二）双方责任分担（包括尸检费、鉴定费、诉讼费负担）。（三）刘棠荣、陈秀英应否计算被扶养人生活费。（四）梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲的被扶养人生活费是按城镇居民还是农村居民标准计算。（五）被扶养人生活费年赔偿总额。
关于《司法鉴定意见书》的证据效力，是否需重新鉴定的问题。医疗损害的鉴定是X县人民医院提出申请，原审法院通过摇珠方式选定鉴定机构，该鉴定机构入选法院选定鉴定机构名录时已经经过严格的资格审查筛选，该鉴定机构有广东省司法厅颁发“鉴定业务范围：法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、文书鉴定、痕迹鉴定、声像资料鉴定、司法会计鉴定、建筑工程造价司法鉴定”的《司法鉴定许可证》，其鉴定人员也持有广东省司法厅颁发“法医临床鉴定（专职）”的《司法鉴定人执业证》，故鉴定机构及其鉴定人员是具备相关的鉴定资格；鉴定机构在出具鉴定结论前也专门召开听证会，充分听取双方当事人的意见，故鉴定程序合法；鉴定所依据的材料，是原审法院根据双方当事人提供的“刘XX在X县人民医院住院材料、住院费用明细汇总清单、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、肇庆市第一人民医院入院记录及出院记录、南方医科大学南方医院入院记录及死亡记录、双方当事人封存的病历档案”等材料再结合诉讼材料（民事起诉状、答辩状、质证意见、民事诉称证据清单、开庭笔录）一并移送鉴定机构进行鉴定，故鉴定结论是依据充足，与其他证据并不存在矛盾。据此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，原审认定广东南天司法鉴定所鉴定结论的证明力是正确的。二审中，X县人民医院再次提出重新鉴定申请，经审查，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”和最高人民法院《人民法院司法鉴定工作暂行规定》（法发（2001）23号）第十四条“有下列情形之一需要重新鉴定的，人民法院应当委托上级法院的司法鉴定机构做重新鉴定：（一）鉴定人不具备相关鉴定资格的；（二）鉴定程序不符合法律规定的；（三）鉴定结论与其他证据有矛盾的；（四）鉴定材料有虚假，或者原鉴定方法有缺陷的；（五）鉴定人应当回避没有回避，而对其鉴定结论有持不同意见的；（六）同一案件具有多个不同鉴定结论的；（七）有证据证明存在影响鉴定人准确鉴定因素的”的规定，当鉴定结论存在上列情形之一时，才可重新鉴定；现上诉人X县人民医院并未提供证据加以证明原鉴定机构及其鉴定结论存在上列情形之一，此外X县人民医院没有提供足以反驳鉴定部门所作出鉴定结论的证据，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”、第七十条第（一）项“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本”的规定，故可确认鉴定部门所作出的鉴定结论的证据效力，本院对X县人民医院上诉主张重新鉴定的请求，不予支持。
关于双方责任分担（包括尸检费、鉴定费、诉讼费负担）的问题。原审法院根据广东南天司法鉴定所作出的“X县人民医院在对刘XX的医疗行为存在过错，其过错与患者的死亡后果之间存在因果关系，为主要因素，过错参与度为61％-70％”的《法医学司法鉴定意见书》，结合刘XX在X县人民医院住院病历档案、X县人民医院出具的出院诊断证明书、肇庆市第一人民医院住院患者病诊断证明书及住院病历、南方医科大学住院病历、死亡记录、死亡证明书、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书以及双方当事人的陈述等证据，综合认定X县人民医院在诊疗刘XX过程中存在主要过错需承担赔偿70％责任、并据此确定双方按7：3比例责任分担赔偿款项和相关费用是正确的。因此，本院对X县人民医院上诉认为其承担70%的责任有违公平的主张，不予采纳。
关于刘棠荣、陈秀英应否计算被扶养人生活费的问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明”的规定，刘棠荣、陈秀英主张应计算被扶养人生活费，就应该提供证明以证明自己没有生活来源，原审认为X县人民医院没有证据证明刘棠荣、陈秀英有生活来源，将举证责任倒置转移X县人民医院欠妥。从户口簿反映，刘棠荣是非农业家庭户口、陈秀英是自理口粮户口，两人退休前均在橡胶厂工作，结合其两人在二审调查期间，经二审释明举证责任并在指定的期限内提交了德庆县社会保险基金管理局分别出具的关于“陈秀英、刘棠荣没有参加企业职工养老保险，目前只享受城乡居民社会养老保险待遇80元／月”的《证明》，证实刘棠荣、陈秀英退休后确无生活来源，二审对该证据予以采信，故应计算刘棠荣、陈秀英的被扶养人生活费。
关于梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲的被扶养人生活费是按城镇居民还是农村居民标准计算的问题。被扶养人生活费，是指在受害人因人身伤害致残丧失劳动能力或者死亡的情况下，依法应由其进行扶养的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，请求有关责任人按照一定的标准给予赔偿，以维持其正常生活的费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出和农村居民人均生活消费支出标准计算。”按该《解释》规定，被扶养人生活费应“根据扶养人丧失劳动能力的程度”来确定，很明显其指向的是“扶养人”。也就是说，扶养人的“城镇”或“农村”居民身份就是确定被扶养人生活费的基准。从《解释》第二十八条第二款“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定来看，这里虽然采用的是“城镇居民”或“农村居民”人均消费支出两个标准，但如果当被扶养人中既有城镇居民，又有农村居民时，年赔偿总额累计到底是不超过城镇居民，还是农村居民人均消费支出标准？若按两个标准计算是根本无法考量“年赔偿总额”累计是否“不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”很显然，“城镇居民”或“农村居民”人均消费支出两个标准并列时只能采用一个标准，也就只能根据扶养人的身份标准，以扶养人的身份标准来计算被扶养人生活费，才可避免存在多个被扶养人且其城镇或农村身份不同一时，出现年最高赔偿限额无法确定的问题。此外，根据最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（（2005）民他字第25号）中明确答复：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。本案中，受害人虽然为农村户口，但是在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源均为城市，有关赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。”可见，该复函虽然是针对经常居住地在城镇的农村居民，应如何适用赔偿标准问题的答复，但该答复是明确确定被扶养人生活费应按受害人标准计算。因此，梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲之母刘XX是城镇居民，梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲的被扶养人生活费是应当按照城镇居民标准计算，故本院对X县人民医院上诉认为被扶养人梁某女甲、梁镜、梁某男甲均是农村户口，原审法院按城镇居民标准计算相关赔偿项目是证据不充分致赔偿数额过高的主张，不予采纳。
关于被扶养人生活费年赔偿总额的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”和参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》“2012年全省城镇居民人均消费性支出（元／年），一般地区22396.35元”的规定，按上述条文理解，不论被扶养人有多少人，总之每一年的赔偿总额累计不能超过22396.35元／年，故本案被扶养人刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲五人相加的年赔偿总额累计不超过22396.35元／年。根据上列五人的年龄，以22396.35元／年分别计算刘棠荣10.5年、陈秀英（15年＋8个月=15.666年）、梁某女甲9.5年、梁某女乙（13年＋2个月=13.166年）、梁某男甲18年的被扶养人生活费，具体为：
最低年限被扶养人的生活费=本人被扶养年限×N÷被扶养人总数。
次低年限被扶养人的生活费=上位被扶养人生活费＋【（本人被扶养年限–上位被扶养人年限×N】÷剩余被扶养人数（其中N代表上一年度城镇居民人均消费性支出22396.35元／年）。
梁某女甲9.5年×22396.35元／年÷5人=42553.065元；
刘棠荣42553.065＋【（10.5–9.5）×22396.35÷4】=48152.1525元；
梁某女乙48152.1525＋【（13.166–10.5）×22396.35÷3】=68055.04元；
陈秀英68055.04＋【（15.666–13.166）×22396.35÷2】=96050.48元；
梁某男甲96050.48＋【（18–15.166）×22396.35÷1】=148323.56元。
五人共403134.29元，由于刘XX在事故中应负30%责任，故赔偿义务人X县人民医院对于上述的计算结果按70%的比例承担：
梁某女甲42553.065元×70%=29787.1455元；
刘棠荣48152.1525元×70%=33706.507元；
梁某女乙68055.04元×70%=47638.53元；
陈秀英96050.48元×70%=67235.34元；
梁某男甲148323.56元×70%=103826.49元；
上述为各被抚养人的初步所得生活费用，赔偿义务人X县人民医院承担的赔偿总额为282194元。
为了方便双方当事人计算，现将上述运算具体细化为：
［一、第一年限段以9.5年按刘棠荣、陈秀英、梁某女甲、梁某女乙、梁某男甲五人22396.35元／年÷5人计算：9.5年×22396.35元／年÷5人=42553.065元／人×5人=212765.325元。
梁某女甲9.5年–9.5年=0年未计算、
刘棠荣10.5年–9.5年=1年未计算、
梁某女乙13.166年–9.5年=3.666年未计算、
陈秀英15.666年–9.5年=6.166年未计算、
梁某男甲18年–9.5年=8.5年未计算。
二、第二年限段以1年按刘棠荣、陈秀英、梁某女乙、梁某男甲四人22396.35元／年÷4人计算：1年×22396.35元／年÷4人=5599.0875元／人×4人=22396.35元。
刘棠荣1年–1年=0年未计算、
梁某女乙3.666年–1年=2.666年未计算、
陈秀英6.166年–1年=5.166年未计算、
梁某男甲8.5年–1年=7.5年未计算。
三、第三年限段以2.666年按陈秀英、梁某女乙、梁某男甲三人22396.35元／年÷3人计算：2.666年×22396.35元／年÷3人=19902.89元／人×3人=59708.67元。
梁某女乙2.666年-2.666年=0年未计算、
陈秀英5.166年–2.666年=2.5年未计算、
梁某男甲7.5年–2.666年=4.834年未计算。
四、第四年限段以2.5年按陈秀英、梁某男甲22396.35元／年÷2人计算：2.5年×22396.35元／年÷2人=27995.44元／人×2人=55990.88元。
陈秀英2.5-2.5=0年未计算、
梁某男甲4.834–2.5=2.334年未计算。
五、第五年限段以2.334年按梁某男甲一人22396.35元／年／人计算：2.334年×22396.35元／年÷1人=52273.08元／人。
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