四川省盐亭县人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川0723民初1752号
原告：何全珍，女，汉族，1950年11月5日出生，住四川省绵阳市游仙区。
原告：杜成帅，男，汉族，1973年7月22日出生，住四川省绵阳市涪城区，系原告何全珍长子。
原告：杜成志，男，汉族，1978年6月5日出生，住四川省绵阳市游仙区，系原告何全珍次子。
原告何全珍、杜成帅、杜成志特别授权委托诉讼代理人：易世平，四川风行律师事务所律师。
原告何全珍、杜成帅、杜成志委托诉讼代理人：李巧玲，四川风行律师事务所实习律师。
被告：盐亭县人民医院，住所地：盐亭县云溪镇弥江路上段***号。
法定代表人:王栋，该医院院长。
特别授权委托诉讼代理人：赵勇斌，该医院医教科主任。
委托诉讼代理人：何文章，盐亭县金剑法律服务所法律工作者。
原告何全珍、杜成帅、杜成志与被告盐亭县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月18日立案后，因原告何全珍、杜成帅、杜成志申请鉴定，本院委托鉴定机构，但均不予受理。本院依法组成合议庭，于2017年12月7日、2018年3月14日公开开庭进行了审理，原告杜成帅、原告何全珍、杜成帅、杜成志委托诉讼代理人易世平、李巧玲、被告盐亭县人民医院委托诉讼代理人赵勇斌、何文章到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告何全珍、杜成帅、杜成志向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付三原告死亡赔偿金368335元、丧葬费27212.50元、精神抚慰金20000元、亲属办理丧葬事宜误工费1500元、交通费500元合计417547元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2017年7月12日0时24分，原告何全珍之夫、原告杜成帅、杜成志之父杜永涛因“农药意外中毒”入住被告医院治疗，被告给予阿托品反复静脉推注等治疗。由于被告持续超量使用阿托品，导致过度阿托品化，杜永涛出现烦躁等症状。由于被告疏于安全管理，导致住院病人失控脱管，2017年7月13日，在院外发生“高处坠落伤、重型脑伤”，于2017年7月13日23时45分死亡。原告认为：一、被告对杜永涛农药中毒程度判断错误，导致用药种类、方法和剂量错误，引起杜永涛烦躁、胡言乱语、兴奋过度、精神和身体失控、羞耻心丧失、离院出走和高处坠落伤死亡等六项结果。1、被告误判杜永涛农药中毒的程度。其诊断“农药意外中毒”，仅仅作了概略诊断，而未进行与用药直接相关、非常重要的中毒程度诊断，即只进行了病名诊断，而未进行类型诊断和分级诊断，属于诊断不全面。2、因被告误判杜永涛农药中毒程度，导致用药种类错误，碘解磷定剂量错误、剂量过大，阿托品的适应症掌握、剂量、频度、给药途径错误。3、杜永涛的烦躁等六项结果，只能是过度阿托品化和蓄积中毒所致。二、杜永涛的危重病情是被告错误使用碘解磷定与阿托品所导致。三、被告对于危重病人确定的护理级别存在错误：1、对于杜永涛的危重程度判断不明确。向原告送达的病危（重）通知书，不能明确到底是病危还是病重。医学上这是两个完全不同、不可混淆的概念。2、被告所实际实施的一级护理D级，与杜永涛病危或者病重的实际状况不相适应。四、被告直接违反卫生部2010年2月4日《病历书写基本规范》第7条的明文规定，存在篡改病历的行为，应当推定被告有过错。杜永涛的病历存在两处篡改：第一、在《护理指引》上故意将实际实施的一级护理D级篡改为应当实施的一级护理C级。第二、在《护理指引》上，将“护理指导”一栏的“C”改成“ABCD”。五、护士没有执行本应采取的“上约束带”。即使被告在一定时间之内使用了约束带，但《长期医嘱单》和护理记录单以及整个病历中自始不存在解除约束带的医嘱，只能得出“在没有解除约束带医嘱的情况下，被告医务人员未坚持使用约束带”这一唯一结论。六、被告制定的《住院规则》关于“住院期间不得外出”的规定，只适用精神正常的病人，而不适用于因过量药物作用下意识已经无法控制的杜永涛。被告违反住院病人管理规定，对于其有能力阻止外出的住院病人，未采取有效的阻止措施，导致住院病人脱管失控，与杜永涛离院出走和坠落死亡具有必然因果关系。1、被告制定的《住院规则》，只能适用于精神正常的病人，不能适用于精神和身体失控的杜永涛，不能成为免责事由。2、被告对于精神和身体失控的危重住院病人离院出走可能出现的危险后果是应知且明知的。3、被告明知杜永涛已经失控，其有权利、有能力、有义务对于危重住院病人离院出走采取必要和有效的阻止措施。4、被告持有医院大门的监控录像，没有正当理由拒不提供的事实，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条，应当推定“杜永涛离院出走时仅着内裤”的主张成立。5、被告未提供任何证据证明其在杜永涛下病床、出病室、下楼梯、出大门之前和之后的整个过程主动或者被动采取了任何阻止措施。综上所述，请支持原告的诉讼请求。
被告盐亭县人民医院辩称，原告起诉请求被告赔偿的主张不能成立，请求依法驳回。1、杜永涛农药中毒的基本事实成立，用药适量符合医疗常规，不存在原告诉称的给予阿托品反复推注过量导致杜永涛出现烦躁症状；2、杜永涛情绪出现异常并非使用阿托品出现，而是因其与儿子发生矛盾纠纷导致情绪失控，医护人员反复告知陪伴人员不要激怒患者，多沟通，掌握患者动向，而患者小儿子反而使用武力打患者，导致后果出现，显然与被告无关。3、医生查房未发现患者，通过电话联系，才知患者与其小儿子离开了医院，医生要求尽快病人带回。当再次与病人家属联系时才知病人出事并在医院抢救。在病人家属承诺将患者带回，不属于需要医护人员时时刻刻在旁监管的病人。故责任不应由被告承担。4、两个鉴定机构都退回了鉴定，没有做出结论，不能证明病人死亡与医疗措施有关。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年7月12日0时24分，原告何全珍之夫、原告杜成帅、杜成志之父杜永涛入住被告盐亭县人民医院肾病内分泌科治疗，入院记录记载：主诉：喷洒农药（毒死蜱+吡虫啉）后恶心、呕吐、头晕5+小时。现病史：入院前5+小时，患者喷洒农药（毒死蜱+吡虫啉）后出现恶心、呕吐、头昏不适，呕吐物为胃内容物，量较多（具体不详），无呕吐咖啡色样物质、呕血等，伴出汗，伴口咽部烧灼感，不伴腹痛、腹泻，不伴口吐白沫，无视物模糊，无胸闷、心慌、气紧，无肢体麻木、肌肉震颤、四肢抽搐、意识障碍、大小便失禁等不适，家属发现后立即送至我院就诊，急诊静脉推注1mg阿托品后以“农药中毒”收入我科住院。自患病以来，患者神志清楚，精神差，未进食，大小便未解。初步诊断：农药意外中毒。同日0时28分，盐亭县人民医院医务人员向患方家属（代理人）原告杜成帅下达杜永涛“病危（重）通知书”，杜成帅签字。杜成帅并在授权“代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续”委托书受托人处签字。同日，原告杜成帅在医患沟通记录上签字，沟通内容记载：……3、中枢性神经症状：如烦躁不安、嗜睡、共济失调、精神失常、昏迷、阵发性抽搐及中枢性呼吸抑制……6、若患者在住院期间病情进一步加重，根据病情需要，需转ICU进一步高级生命支持治疗，同时患者有权要求转上级医院进一步治疗。望家属理解及配合治疗。2017年7月12日7时39分首次病程记录记载：诊疗计划：1、内科护理常规；2、一级护理、病重；3、予以碘解磷定注射液2g静脉点滴，每日2次（早晚）恢复胆碱酯酶活性、注射用泮托拉唑钠42.30mg静脉加药护胃、注射用还原型谷胱甘肽1.2g静脉加药保肝及阿托品反复静脉推注解毒、补液等治疗；4、完善检查，医患沟通。2017年7月12日8时17分谢明成主治医师查房记录记载：目前诊断：1、农药意外中毒；2、低钾血症。谢明成主治医师指示：1）患者胆碱酯酶无降低，心肌酶轻度升高，考虑农药中毒所致，继续同前治疗，嘱多饮水；2）患者钾稍低，继续补钾治疗，同时嘱患者经过饮食补钾；3）告知患者家属使用阿托品后可能会出现烦躁、胡言乱语等情况，但阿托品为短效制剂，消除半衰期为3～4小时，建议上约束带预防患者烦躁。2017年7月13日11时23分谢明成主任查房记录：患者病史无补充。经治疗后患者出现轻度烦躁，胡言乱语，进食后无呕心、呕吐等不适，小便量多。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm、对光反应灵敏。心肺腹查体未见明显异常。辅查同前。综上，目前诊断：1、农药意外中毒；2、低血钾症，鉴别诊断：患者有明确接触农药病史，诊断明确。谢明成主任指示：患者出现轻度烦躁，考虑阿托品化所致，治疗上暂停用阿托品，继续目前补液治疗，观察患者小便，待阿托品排除后患者以上兴奋症状可缓解，密切观察患者病情变化，拟明日复查血生化。2017年7月13日18时10分记录：患者目前神志清楚，一般情况可，无烦躁、胡言乱语、幻觉、谵语，患者于16：00与家属发生争执后出现情绪激动，要求自动离院，并强烈拒绝打针输液，并拔除心电监护仪、留置针、约束带等，我科医护人员发现后立即打电话报告保卫科，经我科医务人员及保卫科工作人员反复与病人及家属沟通、协调后无效，患者于16:30左右强行与家属离院，于17:50左右与家属返回病房。随即患者要求外出买烟，经劝阻无效，患者本人仍再三坚持外出，后由患者家属陪同患者一同外出，并告知我科医护人员买完烟后将其带回，随后于18:00左右安全返回病房休息，患者仍拒绝接受治疗。2017年7月13日23时20分记录：患者于今日22:00左右再次与家属争执后出现情绪激动，与病人及家属再次沟通，安抚情绪，经劝解、阻拦无效，病人强行离院，家属陪同病人一起离院。打电话询问家属，家属诉与病人在一起，并准备报警，以协助将其带回。2017年7月13日23时55分记录：患者仍未返回病房，再次打电话询问家属，家属述病人摔伤，正在急诊科抢救，我科医生立即赶往急诊科参与抢救，于23:45抢救无效，宣布临床死亡，死亡原因考虑：高处坠落伤、重型脑伤。在盐亭县人民医院居民死亡医学证明（推断）书上，原告杜成帅签字：不尸检。杜永涛于2017年7月15日火化。
本院在审理过程中，原告何全珍、杜成帅、杜成志申请本院委托有资质鉴定机构，对下列专业问题进行司法鉴定：1、被告（盐亭县人民医院）使用阿托品的用量与死者杜永涛农药中毒的程度是否相称，用药是否规范；2、杜永涛的烦躁等症状与阿托品的用法用量是否存在因果关系。本院委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心于2017年10月26日“根据《司法鉴定程序规则》第15条'（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的'之规定，我中心决定不予受理，故退卷”。2017年11月1日，原告何全珍、杜成帅、杜成志继续申请本院委托有资质的鉴定机构进行鉴定，本院委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2017年11月16日“依据《司法鉴定程序规则》第十五条（五）之规定，决定不予受理本次委托鉴定工作，现予退卷”。经查《司法鉴定程序规则》第十五条规定：具有下列情形之一的鉴定委托，司法鉴定机构不得受理：……（五）鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的……
本案争议的事实为：原告何全珍、杜成帅、杜成志认为：1、患者杜永涛病历载明的中毒程度最多是轻度中毒，被告盐亭县人民医院对其治疗时，应单独用胆碱酯酶复能药不应当使用阿托品，而过度使用阿托品，导致过度阿托品化，以致引起杜永涛烦躁、胡言乱语、兴奋过度、精神和身体失控、羞耻心丧失、离院出走和高处坠落伤死亡等六项结果。对于过度使用阿托品，原告何全珍、杜成帅、杜成志认为：根据医疗常规，轻度农药中毒，皮下注射或肌内注射每次0.2-1毫克，每天2-3次，而医方从2017年7月12日00:35至2017年7月13日10:00之间，33小时25分，11次静脉推注阿托品共计9.5mg,通常情况下，阿托品的半衰期为2-4小时，但大剂量或反复给药可延长作用时间，半衰期为13-38小时。患方杜永涛最后一次注射阿托品的时间是2017年7月13日10:00，距其脱管仅12小时，远远没有超出阿托品的半衰期。经查被告盐亭县人民医院临时医嘱单，从2017年7月12日0:35至2017年7月13日5:40，被告盐亭县人民医院医护人员10次静脉推注硫酸阿托品注射液，其中12日0:35-12日20:05推注剂量为9次推注各1mg，2017年7月13日2:40、5:40两次推注剂量各0.5mg。2017年7月13日10:00推注一次0.5mg。
2、原告何全珍、杜成帅、杜成志认为，患者杜永涛病情的危重程度是碘解磷定和阿托品中毒所致，不是农药中毒本身所致。经查盐亭县人民医院长期医嘱单，2017年7月12日00:34，静脉点滴碘解磷定注射液2g。
3、原告何全珍、杜成帅、杜成志认为被告盐亭县人民医院向原告何全珍、杜成帅、杜成志送达的病危（重）通知书，不能明确到底是病危还是病重，所实施的一级护理D级与杜永涛病危或者病重实际状况不相适应。经查被告盐亭县人民医院病危（重）通知书（存根），有患方亲属2017年7月12日00:28:38签字，内容有：因病员病情危（重），特书面通知。在2017年7月12日07:39首次病程记录诊疗计划：1、内科护理常规；2、一级护理、病重；3、予以碘解磷定注射液2g静脉点滴每日2次（早晚）恢复胆碱酯酶活性、注射用泮托拉唑钠42.30mg静脉加药护胃、注射用还原型谷胱甘肽1.20g静脉加药保肝及阿托品反复静脉推注解毒、补液等治疗；4、完善检查，医患沟通。在住院患者护理工作指引护理级别：7月12日C，7月13日C（有D改成C迹象）。
4、原告何全珍、杜成帅、杜成志认为被告盐亭县人民医院存在篡改病历的行为，依法推定有过错。经查住院患者护理工作指引，护理级别：……B、一级护理（病危）；C、一级护理（病重）；D、一级护理……7月12日C，7月13日有D改成C迹象。护理指导：A、活动；B、用药；C、心理；D、康复；E、其他，7月12日ABCD,7月13日ABCD其中D有由C改成迹象。被告盐亭县人民医院辩解称，《长期医嘱单》为“一级护理、病重”，护理工作指引有修改，原因为工作人员初评时有“一级护理”医嘱，未看见最后“病重”医嘱，核查后予以修正。
5、原告何全珍、杜成帅、杜成志认为被告盐亭县人民医院没有执行本应采取的“上约束带”。经查：首次病程记录：2017年7月12日08:17谢明成主治医师查房记录：……3）告知患者家属使用阿托品后可能会出现烦躁、胡言乱语等情况，但阿托品为短效制剂，消除半衰期3～4小时，建议上约束带预防患者烦躁。长期医嘱单：7月12日09:30上约束带，停止时间：7月13日16:36。临床病员护理记录单：2017年7月12日09:30病情观察及措施：遵医嘱使用约束带。
6、原告何全珍、杜成帅、杜成志为证明杜永涛身前居住在绵阳经济开发区松垭镇鹤翔小区×区×幢×号，提供了（1）何全珍于2009年10月20日由盐亭县林农镇村X组迁入的常住人口登记卡，为非农业家庭户，户主为杜成志。(2)盐亭县林农镇天宝村村民委员会证明，主要内容为：杜永涛从2013年1月离开天宝村，居住于绵阳市经济开发区松垭镇鹤翔小区×区×幢×号，承包的土地交由本组李发昭管理。（3）绵阳经济技术开发区松垭镇鹤翔社区居民委员会证明：杜永涛自2013年1月起与其妻何全珍居住于鹤翔小区×区×幢×号（××街附××号附×号），该房由杜成志、杜成帅、杜永涛在2007年共同出资修建。（4）经营绵阳经开区松垭镇民生缘饭店的侯成金证明：杜永涛从2015年11月份起在民生缘饭店工作，主要从事洗碗、打杂等工作，每月工资1800元，以现金方式发放。庭审中，原告杜成帅陈述：杜永涛平时在松垭打工，农忙时回去管理土地，上班时间是李发昭在管理土地。发生农药中毒是休假回老家给玉米打农药，母亲何全珍发现后和亲戚邻居喊的救护车。被告盐亭县人民医院委托诉讼代理人对杜永涛在城镇务工提出异议。
被告盐亭县人民医院认为，患者杜永涛系自动在其亲属陪同下，并经亲属保证负责带回医院的途中出现的意外事故，提供了以下证据：1、盐亭县公安局凤灵派出所接（报）处警登记表复印件，接警时间：2017年7月13日22时45分，接警方式为县（区）局指令，报案人：先锋村4队杜应书，接警内容：110指令：龙江桥有人打架，处警情况：不是打架，是杜永涛在盐亭县人民医院住院，于7月13日21时左右跑出医院，杜成志跟在杜永涛后面到先锋4队后山上的时候，由于天黑杜成志跟丢，致使杜永涛摔到悬崖居民区后房，现已把杜永涛送到医院。处警人员意见：作情况掌握。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为，记载登记表的民警不是医疗专业人员，只是作出表面描述，不能作为定案依据。
2、被告盐亭县人民医院提供有张婷、谢明成、苏维维签字捺印打印的情况说明，均说明：当日下午16:00患者家属与患者发生争执后出现情绪激动，要求自动离院，要去告其儿子，强烈拒绝打针输液、拔除心电监护、留置针、约束带等，经劝解无效，16:30左右强行离开病房，18:00左右返回病房，仍拒绝治疗。22:00左右，患者再次与家属发生争执后出现情绪激动，劝阻沟通无效，患者小儿子告知医护人员让其两父子沟通，会照看好病员，后发现患者及其家属未在病房，医护人员电话联系，患者小儿子称与病人一起在外面，并说尽快带回。后患者小儿子诉病人摔伤，科医生立即赶往急诊科参与抢救。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为，上述人员作为证人应当出庭接受询问，但只是在打印好情况说明上签字按手印，且均为复印件，不能作为证据采信。
3、被告盐亭县人民医院提供中国太平洋保险股份有限公司绵阳中心支公司工作人员2017年8月31日调查原告杜成帅笔录复印件，在询问杜永涛身体怎么样时，杜成帅回答：11日下午4点，杜永涛在给自己家玉米打农药，可能农药洒在自己皮肤上，加上天气热，最后导致中毒，中毒表现为头昏、发吐等，12日凌晨送到盐亭医院，治疗后，已基本恢复。在“请问出险时间与经过”时，杜成帅答：2017年7月13日晚上11点，杜永涛与自己儿子杜成志外出医院去买水、买烟，在买烟后，杜永涛一边走路一边吸烟，可能是眼睛没有看见，导致直接摔下坡，导致重度脑伤死亡。原告特别授权委托诉讼代理人称，虽然调查笔录上有杜成帅签字，但出险时杜成帅没有在现场，对保险公司的描述只是事后分析，不能成为当事人的自认，且保险公司的调查内容与本案的目的不一样。
4、被告盐亭县人民医院提供有杜成帅签字的住院规则、医患沟通记录、授权委托书、防范病人跌倒/坠床评估记录表、住院病人健康教育记录，入院记录、首次病程记录、护理记录单等病历资料。住院规则第二条：医务人员查房和治疗、护理时间不得离开病房，住院期间不得外出，活动范围限于院内。如遇特殊情况，须向主管医师或科主任或护士长请假，经允许并履行请假手续后方可外出，并按时返院，不得在外住宿。自行离院后发生意外和病情恶化或加重，（医院无法及时实施诊治、抢救）一切后果由患方自行负责与医院无关。该住院规则上有原告杜成帅签字。原告杜成帅庭审中称是第二天签的字，没有看清内容。2017年7月12日07:39首次病程记录诊疗计划：1、内科护理常规；2、一级护理、病重；3……临床病人护理记录单：2017年7月12日00:33记录：……嘱普通饮食，家属24小时留陪伴，拉床挡，防止跌倒、坠床……2017年7月13日16:40记录：遵医嘱于16:36停氧气吸入，心电监护、留置导尿。予以一级护理、病重，Q4监测血压，观察神志瞳孔。2017年7月13日18:10记录：病员及家属18:00左右安全返回病房，病员神志清楚，情绪激动，经医生沟通后，病员情绪平稳，但仍拒绝输液等治疗，在病房休息，嘱家属24h陪伴，防自杀，防跌倒坠床。20:00分记录。22:30记录：22:00左右病员与家属发生争吵后情绪激动……于22:00左右经医生沟通无效后，病员及家属一起离开医院。
5、被告盐亭县人民医院为证明其医务人员打电话询问杜永涛离院的情况，提供了电话72×××13于2017年7月13日22:22:29至23:20:14四次拨打159××××2920、186×××2169通话时间记录，其中与159××××2920通话时长459秒。庭审中，原告杜成帅认可上述通话记录。
6、被告盐亭县人民医院为证明其主张的杜永涛与其次子杜成志发生争吵，申请了证人任安吉到庭作证。任安吉陈述：2017年7月13日上午住院，旁边病床的两人在聊天，老的与小的一问一答，后来时间说的长了，不知怎么的，病人（老的）就喊拿刀来，那时候还平和，陪护说等一会儿。不一会儿，陪的人（小的）劝得不耐烦了，就一巴掌打了病人，病人就在床上摇晃，病人的脚是绑着的，病房门口有两个护士，任安吉就叫护士换病房。原告委托诉讼代理人称：证人与杜永涛不在一个病房，杜永涛的病历显示是004号床位，而证人的病房是003，不能作为证据使用。被告盐亭县人民医院委托诉讼代理人称，证人开始与杜永涛一个病房，后来换病房后，在病历上显示的就是住院病房，房号在病历形成后，不能更改。
7、被告盐亭县人民医院提供了分级护理制度，护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、四个级别，其中一级护理：1、具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2、护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导；（6）根据病情做好患者的护理记录；（7）急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
8、被告盐亭县人民医院提供了家属陪护告知书，但该告知书无患者家属签字，被告代理人称该告知书贴在病房门后。原告杜成帅否认看见该告知书。
上述事实，有当事人的陈述、证人证言、入院记录、首次病程记录、长期医嘱单、住院患者护理工作指引鉴定机构退卷函等证据证实。
本院认为，本案的争执焦点为：1、被告盐亭县人民医院在对杜永涛的诊疗过程中是否有过错。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为被告盐亭县人民医院对杜永涛农药中毒程度判断错误，导致用药种类、方法和剂量错误。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，依照该条规定，原告何全珍、杜成帅、杜成志应当举证证明，原告委托诉讼代理人虽然引用了《内科学》第885页-888页的内容，但医学具有相当强的专业特性，患者个体存在差异，医护人员对患者的诊疗活动具有相当强的专业性，不能仅凭一般人生活常理的理解进行判断，应当由专业性的鉴定机构进行鉴定。原告何全珍、杜成帅、杜成志曾就“使用阿托品的用量与死者农药程度是否相称，用药是否规范”申请鉴定，但本院委托的四川西南司法鉴定中心和四川华西法医学鉴定中心均以“依据《司法鉴定程序通则》第15条（五）'鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力'之规定”为由不予受理，予以退卷。在专业鉴定机构尚不能作出鉴定意见的情况下，杜永涛死亡后又未进行尸检，本院不能认为原告何全珍、杜成帅、杜成志的主张成立。对原告何全珍、杜成帅、杜成志认为被告盐亭县人民医院对杜永涛农药中毒程度判断错误，导致用药种类、方法和剂量错误的主张，本院不予支持。
2、杜永涛坠亡与被告盐亭县人民医院的诊疗行为是否具有因果关系。被告盐亭县人民医院居民死亡医学证明（推断）书记载，杜永涛的死亡原因为：（1）、高处坠落伤；（2）、重型脑伤；（3）、全身多处软组织挫裂伤。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为：由于被告盐亭县人民医院的误判、误用药物，引起杜永涛烦躁、胡言乱语、兴奋过度、精神和身体失控、羞耻心丧失和高处坠落伤死亡等六项结果。对于该项因果关系的认定，无法由一般人用生活常理和一般生活经验进行判断，应当由专业性较强的鉴定机构进行鉴定。原告何全珍、杜成帅、杜成志就“阿托品的用法用量与死者杜永涛的烦躁等症状是否存在因果关系”申请鉴定，四川西南司法鉴定中心、四川华西法医学鉴定中心均未形成鉴定意见。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”，在专业鉴定机构尚不能作出鉴定意见的情况下，本院无法认定原告何全珍、杜成帅、杜成志的主张成立，对原告何全珍、杜成帅、杜成志的该项主张，本院不予支持。
3、对于护理级别的判断和护理级别的更改。原告何全珍、杜成帅、杜成志主张：病危（重）通知书上对于杜永涛是病危还是病重不明确，实施的一级护理D级与杜永涛的病危或者病重不相符，在“护理指引”上有两处更改，应当推定被告盐亭县人民医院有过错。在被告盐亭县人民医院下达的病危（重）通知书上，没有明确杜永涛是病危还是病重，但在首次病程记录上载明是病重。对于护理级别，根据被告盐亭县人民医院提供的《护理工作制度》，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，在一级护理没有在细分为护理工作指引上分成的B、一级护理（病危）；C、一级护理（病重）；D、一级护理，被告盐亭县人民医院说明，B、C、D的选项，没有实际意义，仅是护理人员根据医嘱填选。经查原卫生部《综合医院分级护理指导原则》，在一级护理项下，没有B、C、D细分。对于护理工作指引上将7月13日D级更改为C级，将护理指导ABCC更改为ABCD,该改动不符合原卫生部《病历书写基本规范》，但该改动对护理级别没有实质影响，因为《综合医院分级护理指导原则》上，确立的护理要点只有五项，没有继续细化。因此，护理工作指引上的更改，不属于对护理级别的实质性更改，不应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，原告何全珍、杜成帅、杜成志认为应当推定被告盐亭县人民医院有过错的主张不能成立，本院不予支持。
4、对于是否采取了上约束带。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为护士没有执行本应采取的“上约束带”医嘱。首次病程记录上2017年7月12日08:17谢明成主治医师查房记录，建议上约束带预防患者烦躁，长期医嘱单记载：9:30上约束带，护理人员实施了上约束带，任安吉出庭作证时也证实病人脚是绑着的。长期医嘱单记载7月13日16:36停止。原告何全珍、杜成帅、杜成志认为没有使用约束带的主张不能成立。
5、被告盐亭县人民医院对于杜永涛离开病房外出以致坠亡是否具有过错。在被告盐亭县人民医院医护人员对杜永涛诊疗过程中，医护人员已经注意到了杜永涛有烦躁、与患者家属发生争执情绪激动等症状，并采取了上约束带的措施，也嘱咐陪护家属24小时陪护，但在杜永涛离开病房外出时，没有采取相应措施进行阻止。在护理记录单上有医护人员在杜永涛出现情绪激动时进行沟通、平息病人心态等内容，被告盐亭县人民医院提供的证据能够证明对杜永涛情绪变化采取了预防措施，但没有在杜永涛离院外出时采取尽可能有效的措施进行阻止，被告盐亭县人民医院对于杜永涛离院外出具有过错，但相对于陪伴杜永涛一起离院的杜永涛及其家属的过错比较，被告盐亭县人民医院的过错相对较轻。杜永涛离院坠亡与被告盐亭县人民医院没有采取有效措施阻止有轻微的原因。被告盐亭县人民医院应当对杜永涛坠亡的损害承担与其过错相应的赔偿责任。
6、对于杜永涛死亡的损害赔偿范围。原告何全珍、杜成帅、杜成志主张：1、死亡赔偿金按照2016年度四川城镇居民人均可支配收入计算为368335元；2、丧葬费27212.50元；3、精神抚慰金20000元；4、亲属办理丧葬事宜误工费1500元，5、交通费500元。共计417547元。原告何全珍、杜成帅、杜成志提供的盐亭县林农镇天宝村村民委员会和绵阳经济技术开发区松垭镇鹤翔社区居民委员会均证实杜永涛从2013年1月起在鹤翔小区三区一幢一号生活居住，经营民生缘饭店的侯成金证明杜永涛从2015年11月起在饭店工作，对于原告何全珍、杜成帅、杜成志主张的按照2016年度四川城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，本院准许。杜永涛死亡时年满67周岁，原告何全珍、杜成帅、杜成志主张的死亡赔偿金符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，本院予以支持。原告何全珍、杜成帅、杜成志主张的丧葬费、精神抚慰金、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费，计算合理，本院予以准许。
综上所述，被告盐亭县人民医院对于杜永涛在住院期间离院外出以致坠亡的损害具有相应过错及轻微原因，由被告盐亭县人民医院对于原告何全珍、杜成帅、杜成志主张的损害赔偿费用承担20%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：
一、由被告盐亭县人民医院在本判决生效后10日内赔偿原告何全珍、杜成帅、杜成志因杜永涛坠亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、亲属办理丧葬事宜误工费、交通费83509.40元；
二、驳回原告何全珍、杜成帅、杜成志的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
根据中华人民共和国国务院《诉讼费用交纳办法》的规定，本案收取案件受理费7563元，由原告何全珍、杜成帅、杜成志负担6050元，被告盐亭县人民医院负担1513元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提出上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审 判 长 何 勇
人民陪审员 蒲庆平
人民陪审员 杨 文
二〇一八年三月三十日
书 记 员 王 娜