陕西省渭南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)陕05民终1328号
上诉人（原审原告）:刘小岗，男，1979年3月28日出生，汉族，居民。
委托诉讼代理人:种艺东，陕西奉先律师事务所律师。
委托诉讼代理人:梁文俊，陕西众致律师事务所律师。
上诉人（原审原告）:张艳，女，1982年2月15日出生，汉族。
委托诉讼代理人:习宏伟，陕西维真律师事务所律师。
上诉人（原审被告）:白水协和医院。
法定代表人:赵选民，系该院院长。
委托诉讼代理人：田培群，陕西西岳律师事务所律师。
上诉人刘小岗、张艳因与上诉人白水协和医院（简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服陕西省白水县人民法院（2015）白水民初字第01037号民事判决，分别向本院提起上诉。本院于2016年7月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘小岗及其诉讼代理人种艺东、梁文俊，上诉人张艳及其诉讼代理人习宏伟，上诉人白水协和医院的诉讼代理人田培群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘小岗、张艳不服一审判决，提起上诉，请求二审撤销一审判决，并依法改判由协和医院赔偿上诉人60万元；上诉费由协和医院承担。其上诉理由为，一审法院认定张艳明确拒绝对刘艺杰死亡原因作鉴定，该认定属错误认定，与事实不符。客观事实是，刘艺杰是2015年10月7日8时死亡的，10月10日白水县卫生局向上诉人送达了《尸检告知书》，上诉人当即签字同意尸检，并于当日向卫生局提交了书面鉴定申请书。10月11日，上诉人另行出具尸检委托书，按照约定，原本定于10月12日早上去西安做尸检，但是，因为协和医院不同意承担尸检费用，导致12日未能成行，因此，上诉人认为，导致尸检未能进行的客观原因是协和医院一方拒绝承担尸检费用，作为上诉人来讲，不存在拒绝做尸检的动机和理由。至于上诉人张艳在10月14日卫生局监督所笔录上拒绝做尸检的陈述，并不能反映上诉人的真实意思，因为，做尸检的时间是患者死亡后7天（无冷冻条件为48小时），在做笔录时，已经超过了7天的期限，客观上已经丧失了做尸检的条件，该笔录是针对非法行医报案用的，和本案没有关系。因此，导致尸检未能进行的直接责任应当由拒绝缴纳尸检费用的协和医院来承担。一审判决所确定的赔偿责任比例是错误的，既不符合客观事实，也是对死者家属极不公平。从患者到协和医院进行诊疗开始，协和医院便存在一系列违反诊疗规范的过错行为，未询问病史、未进行查体、让患儿家属自行到儿科住院部治疗、值班医生擅自离岗、由无证人员卜金奇开具处方、未留院观察、违法对无证人员卜金奇进行虚假宣传等；从协和医院给患者注射“复方氨林巴比妥注射液”及用药后的症状情况，可以清晰看出患者死亡与协和医院之间存在直接的因果关系，从患者用药后的症状及药品的不良反应完全可以看出，正是由于协和医院超量用药，未留院观察等一系列不负责任的过错行为，导致孩子出现不良反应，最终死亡。如果没有协和医院一系列诊疗过错行为，对于仅仅有发烧症状的刘艺杰来讲，不可能出现死亡的严重后果。这之间的因果关系能够确定，一审判决漠视客观事实，仅仅用20%的责任来掩盖协和医院的医疗过错行为，不能令人信服。综上，一审判决认定事实不清，应予以更正。
协和医院答辩称，本案属一般侵权案件，谁主张谁举证，因此本案应当由刘小岗、张艳承担举证责任，现在没有证据证明刘艺杰的死亡与协和医院有关系。协和医院在诊疗中没有原则性错误，不具备医疗资质并不会导致患者死亡。
协和医院提出上诉，请求二审查明案件事实，撤销一审判决，改判驳回一审原告的诉讼请求。其上诉理由为，一审法院所确定的赔偿责任比例20%，缺乏事实依据和证据支持，原因力比例属专业性很强的专门性问题，专业性问题应当委托具备资质的鉴定人进行鉴定，本案中，一审法院委托陕西公正司法鉴定中心对诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与死亡有无因果关系，过错与死亡参与度进行鉴定。鉴定意见是诊疗行为存在违反医疗规范的行为过错，因果关系无法认定，参与度无法评估。一审法院直接认定医疗专业性很强的专门性问题，不符合法律规定。刘小岗、张艳均属农村户口，刘艺杰出生也不足两个月，一审法院按照城镇居民计算死亡赔偿金，不符合事实，也不符合法律规定；刘艺杰的死亡赔偿金应当按照农村居民标准计算为173780元。一审判决适用法律与判决结果相矛盾，一审原告方拒绝尸检，应承担相应的责任。
刘小岗、张艳答辩称，2015年10月14日在白水县卫生局的谈话笔录中，张艳拒绝尸检，并不是真实意思；10月13日，刘小岗向卫生局提出要求追究卜金奇的刑事责任，10月14日笔录的全部内容都是针对10月13日追究刑事责任问题，张艳的表述是追究刑事责任的时候不同意尸检。医疗纠纷的举证责任在于医疗机构。从2015年7月全省居民户口不再区分城市居民与农村居民，因此一审判决按照城镇居民标准计算死亡赔偿金正确。
刘小岗、张艳向一审法院起诉请求为，要求协和医院赔偿原告之子刘艺杰死亡赔偿金528400元、丧葬费26059.5元、停尸费14760元、医疗费517.83元、鉴定费8000元、精神抚慰金22262.67元，共计60万元。
一审法院判决认定，2015年10月7日凌晨2时许，二原告之子刘艺杰(出生两月有余)因发烧被送至被告处治疗，医院值班人员卜金奇（系院校毕业生，已通过医师资格考试，但未发证）接诊，接诊记录显示：患儿发烧、体温38.8度、心率135次/分,后让护士给患儿刘艺杰肌肉注射了“复方安林巴比妥注射液”，并开具外用药“对乙酰氨基酚栓”一盒，叮嘱家属明日等大夫上班后来就诊，后原告张艳将其子抱回家；清晨6时40分左右二原告发现刘艺杰不停出汗、哭闹，并且呼吸困难，遂将刘艺杰送往白水县医院就诊，二原告给接诊大夫陈述：刘艺杰间歇性腹泻20余天，伴发烧、呻吟不安6小时，于3小时前院外注射“退烧药”，药名及剂量不详。刘艺杰在白水县医院被诊断为：腹泻病、中毒性肠麻痹、呼吸循环衰竭、急性肺水肿，于10月7日早8时经抢救无效死亡，支付医疗费517.83元。二原告认为刘艺杰的死亡是被告治疗行为造成的，与被告发生医疗纠纷，2015年10月10日原告将其纠纷反映至白水县卫生局，因双方矛盾争议较大不能达成协议，白水县卫生局于当日给二原告送达了尸检告知书，告知家属:患者死亡后7天（无冷冻条件为48小时）内进行尸检，若拒绝尸检，影响死因判定，由拒绝方承担责任；当天二原告向白水县卫生局递交了鉴定申请书，白水县卫生局与二原告约定第三日即10月12日带尸体去鉴定；第二天原告刘小岗改变主意拒绝尸检；后二原告向白水县卫生局卫生监督所反映白水协和医院无证行医，2015年10月14日9时10分白水县卫生局卫生监督所工作人员询问原告张艳时，张艳明确拒绝对刘艺杰的死亡原因作鉴定。
2015年10月22日白水县卫生局白政卫发（2015）235号文件，作出了关于对白水协和医院在患儿刘艺杰诊疗过程中违规行为的处理意见：1、亮相台公示无证人员卜金奇为医师，属虚假宣传；2、对患儿在诊疗过程中未询问病史、未进行查体、让患儿家属自行到儿科住院部诊治等行为，违反了医疗常规和《首诊医师负责制度》；3、值班医师王秀云擅自离岗，在无证医师现场指导、诊断、审核的情况下，由无证人员卜金奇单独执业开具处方，违反了《值班制度》和《病人知情同意制度》。同日，白水县卫生局作出了关于患儿刘艺杰在白水协和医院就诊纠纷的调查处理回复，回复刘艺杰家属：1、调查结果：家属反映就诊的经过基本属实，该院违反了诊疗常规和《首诊医师负责制度》、《值班制度》和《三级医师负责制度》；2、处理意见：白水协和医院对该院的医疗质量安全工作开展全面自查、整改，暂停王秀云、卜金奇一切工作；3、由于患方拒绝尸检，也不同意医疗事故鉴定，医疗责任无法明确划分，家属期望值过高，院方不同意调解，建议家属向法院起诉。后原告诉至法院。
本案在审理过程中，原告对被告的医疗行为是否存在过错，被告医疗行为与刘艺杰死亡是否存在因果关系及参与度申请鉴定，陕西公正司法鉴定中心的鉴定意见为：协和医院在对刘艺杰的诊疗中存在违反诊疗常规的行为过错，该过错客观上延误了对患儿及时诊断和抢救的时机。2016年3月25日，鉴定机构补充说明：因刘艺杰死亡后未进行尸体解剖检验，其直接死亡原因无法确定，故过错与死亡的参与度无法评估。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，原告刘小岗、张艳因本次纠纷可取得赔偿范围及标准为：医疗费517.83元、死亡赔偿金26420元/年×20年=528400元、丧葬费按2014年陕西省在岗职工平均工资52119元/年÷12×6月=26059.50元、精神抚慰金20000元,合计574977.33元。
据以上事实，一审判决认为，公民的生命健康权受法律保护。公民在医疗机构接受服务时,医疗机构应当提供与其医疗资质相一致的医疗服务。原告之子刘艺杰因间歇性腹泻20余天、伴发烧在被告协和医院就诊，当天又去白水县医院就诊后经抢救无效死亡。因原告拒绝对刘艺杰的死亡原因进行鉴定，其直接死亡原因无法确定，刘艺杰的死亡与被告协和医院的治疗行为之间因果关系不能确定，故刘艺杰死亡不属于医疗事故责任。刘艺杰在白水协和医院就诊时，协和医院违反了诊疗常规的有关规定，其治疗行为存在过错，延误了对刘艺杰及时诊断和抢救的时机，结合鉴定结论并考虑刘艺杰治疗前生病的实际情况，以及白水协和医院治疗行为的过错程度，对刘艺杰死亡结果的原因力比例确定为20%，并按此比例由协和医院承担民事赔偿责任即574977.33×20%=114995.47元。综上,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第十八条之规定，判决如下：
被告白水协会医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘小岗、张艳114995.47元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
案件受理费9800元、听证费3000元、鉴定费5000元，合计17800元，原告负担14240元，被告负担3560元。
经二审审理，二审查明案件事实与一审判决认定相同，本院予以确认。
本院认为，依照侵权责任法相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，刘小岗、张艳之子刘艺杰在协和医院在诊疗过程中，协和医院存在的过错是明确的，白水县卫生局所作出的白政卫发（2015）235号文件对协和医院的违规行为进行明确的认定；涉案的司法鉴定意见书对协和医院的过错行为进行具体论述。关于协和医院的过错行为与患者死亡之间的因果关系问题，患者死亡后医患双方对死亡原因存在争议的情况下应当及时进行尸检，确定死亡的具体原因。对此问题，一审判决认定由于刘小岗、张艳拒绝而导致未能尸检。首先，进行尸检是为了确定死亡原因，患方如认为是医疗行为造成死亡，患方（受害人）应当承担相应的举证责任；刘小岗、张艳认为协和医院应当预先支付尸检费用的理由，没有合法依据。2015年10月10日，白水县卫生局向刘小岗、张艳送达了尸检告知书，该告知书释明了拒绝尸检或拖延尸检的法律责任。10月14日白水县卫生局卫生监督所工作人员询问张艳时，张艳明确拒绝对刘艺杰的死亡原因作尸检。为此，未能进行尸检的责任应当由上诉人刘小岗、张艳承担。关于患儿刘艺杰的死亡原因问题，经司法鉴定，意见为，协和医院对刘艺杰的诊疗中存在违反诊疗常规的行为过错，该过错客观上延误了对患儿及时诊疗和抢救的时机；因刘艺杰死亡后未进行尸体解剖检验，其直接死亡原因无法确定，故过错与死亡参与度无法评估。基于以上事实情况，由于刘艺杰的死亡直接原因并不明确，并不能说明患者的死亡是由于协和医院的过错行为所致，协和医院所存在的过错仅属间接性原因，因此，上诉人刘小岗、张艳要求协和医院承担全部赔偿责任的理由不成立。但根据鉴定意见中的具体说明，协和医院在对刘艺杰诊疗中接诊人员卜金奇不具备医师资格，未对患儿查体、检验、未询问过敏史的情况下给患儿注射“复方氨林巴比妥注射液”,注射后未留院观察等事实。结合患儿在被注射后数小时病情的症状，无法排除因注射巴比妥不良反应导致患儿病情加重的可能。因此，患儿刘艺杰死亡与协和医院的具体违规诊疗行为之间的因果关系亦不能排除，上诉人协和医院认为其不应承担赔偿责任的理由，本院不应采信。一审判决根据本案已经查明事实，确认上诉人协和医院的赔偿责任具有合理性，具体的赔偿标准属一审法院的自由裁量范围。上诉人刘小岗、张艳要求协和医院承担全部赔偿责任，就本案现有的证据，不足认定患儿刘艺杰死亡的原因完全是由于协和医院所存在的医疗过错行为所造成的，本院对上诉人刘小岗、张艳的上诉请求亦不支持。
综上所述，刘小岗,张艳,白水协和医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费由上诉人各自承担，上诉人刘小岗、张艳承担8575元，上诉人白水协和医院承担2600元。
本判决为终审判决。
审 判 长 秦文强
审 判 员 李 谦
代理审判员 赵 静
二〇一六年十月十九日
书 记 员 张晓娟