杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭上民初字第543号
原告：刘会祥。
原告：孙玉琴。
原告：孙智优。
原告：孙馨妍。
上述四原告共同委托代理人：金其飞。
上述四原告共同委托代理人：孙军。
被告：杭州市第一人民医院。
法定代表人：马胜林。
委托代理人：董晓飞。
委托代理人：吴建国。
原告刘会祥、孙玉琴、孙智优、孙馨妍诉被告杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2013年6月28日公开开庭进行了审理。原告孙智优及四原告的委托代理人金其飞、孙军，被告的委托代理人董晓飞、吴建国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2012年4月11日，患者刘晶因孕2产1孕39＋周LSA待产入住被告杭州市第一人民医院，于4月12日行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。术后第四天即4月16日出院，患者在回家途中，被告紧急来电要求继续回去住院，原因是复查发现D二聚体1578ug／L。当晚18：00，患者被注射速碧林针一支用于预防血栓，17日凌晨2时左右，患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不能缓解。被告医生诊断为肺梗塞，予胸部正侧位片和彩色B超声检查双下肢，未发现异常。当晚19：50，患者又被注射一支速碧灵针。4月18日凌晨5时29分，患者突发昏迷、面色苍白，虽经被告全力抢救，仍未能挽回患者的生命。5月24日浙江省病理、尸体解剖中心出具检验报告认定患者的根本死因系胸主动脉夹层血肿破裂。
原告认为被告在医疗过程中滥用速碧林导致患者发生胸主动脉夹层，又因没有及时诊断主动脉夹层和滥用速碧林导致胸主动脉夹层外膜破裂，最终导致患者死亡。具体理由如下：
第一、让不符合出院条件的患者出院，浪费了半天的检查时间。
根据2012年4月16日8时42分的病程记录，上级医生要求复查电解质和D二聚体无异常后才可以让患者出院，但下级医生在未取得化验报告的情况下就让患者出院。导致患者在出院回家途中又回去住院，浪费了半天的检查时间。
第二、2012年4月16日在未明确病因的情况下，滥用抗凝药物速碧林，导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层。
1、仅凭D二聚体增高就诊断患者有血栓性疾病，过于草率，具体到本案就是误诊。
患者4月14日查D二聚体519ug／L，4月16日复查为1578ug／L.D二聚体增高的临床意义是存在继发性纤溶酶活性增强。不能仅凭D二聚体增高就诊断为血栓前状态，要诊断为血栓前状态，还需要做其他检测，尤其是特异试验如血栓调节蛋白、P选择素、血浆凝血酶原片段1＋2等。实际上，很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。
2、抗栓药速碧林对主动脉夹层疾病禁忌使用。
根据速碧林的药品说明书，其作用是预防血栓性栓塞性疾病，但是对于“与凝血障碍有关的出血倾向和症状、易出血的器质性损伤”禁忌使用，因为会加重出血。根据《临床诊疗指南
--急诊医学分册》，主动脉夹层忌用抗栓药。
3、患者D二聚体增高，可能是妊娠因素，也可能有主动脉内膜损伤，被告错误使用了速碧林后破坏了血液凝固机制，加重主动脉内膜损伤导致内膜破裂，撕裂中膜形成主动脉夹层。所以在第一次注射速碧林8小时后患者出现了剧烈胸背部疼痛，这是主动脉夹层的典型表现。
第三、对突发的剧烈胸背部疼痛未进行合理的鉴别诊断，被告仅仅考虑了心肌梗塞和肺梗塞。
1、值班医生错误记录4月17日4：18分的心电图报告，心电图报告为窦性心动过缓伴不齐，但是值班医生记录为心电图未提示异常，导致之后未进行心电图复查或心电监护。
2、突发的剧烈胸背部疼痛是主动脉夹层的典型表现，需要同心肌梗塞、肺梗塞、心包炎等疾病鉴别诊断。4月17日的副主任医师查房在心电图排除了心肌梗塞后，居然仅想到鉴别肺梗塞。在下午2点前，胸片和下肢深静脉彩超基本排除了肺梗塞后，整个下午未做进一步诊疗，直到下班前才请呼吸科医生会诊。
3、怀疑肺梗塞后，没有请心血管科医生会诊。肺梗塞属于心血管疾病，且是危重急症，心血管科医生处理显然更有经验。本案妇科经治医生不会看心电图、不会看胸片、不会做胸背部疼痛鉴别诊断，使诊断机会一次次的丧失。或许，心血管科医生还会分析患者有无必要使用速碧林。
4、排除肺梗塞是仅行胸片，没有做敏感度更高的CT或MRI等检查。
胸片检查肺梗塞的敏感性不是很高，根据病程记录，被告医生多次提及必要时可行CT检查，但不知何故未予执行。而CT检查不仅可以发现肺动脉内的栓子，也可以发现主动脉夹层，所以一个确诊的机会在医生的不负责任中被浪费了。
第四、未发现胸片影像中的大血管异常。
4月17日上午的胸部正侧位片，纵膈影明显增宽，主动脉弓显著迂曲，主动脉弓高达胸锁关节，且显著向左凸出。但是放射科医生和经治医生都没有注意到异常，丧失了及时或进一步鉴别诊断的机会。
第五、对怀疑肺梗塞患者，未及时入住ICU密切观察生命体征，相应的检查和监护违反诊疗规范。
《临床诊疗指南--
急诊医学分册》指出：“所有怀疑为肺栓塞的患者，均应入住ICU病房密切观察生命体征，并积极完成常规检查，及必要的特殊检查，直至排除或者明确诊断。”
本案，患者不仅没有入住ICU，甚至连基本的监护和护理都没有，护理等级一直是4月14日的二级护理，并没有随病情变化而调整，心电监护根本就未做，否则，被告医生就应当注意到患者有高血压和心电图异常，就会引起警觉。
如果患者入住了ICU，4月17日下午呼吸科会诊医生的CT检查医嘱可能就不会拖延到次日，可能当天下午或者晚上急诊做了CT检查，就会发现主动脉夹层，当晚19：50分的速碧林注射就会被取消，患者就不至于在注射9小时后死亡。
第六、在经检查没有深静脉血栓形成，也没有肺梗塞的情况下，继续滥用速碧林，导致主动脉夹层破裂。
在4月17日下午2点前，胸片和下肢深静脉彩超已经基本排除了肺梗塞后和下肢深静脉血栓形成后，整个下午被告医生没有去进一步分析患者为何会出现剧烈胸背部疼痛，更没有注意到患者胸痛后出现了高血压，没有去分析高血压发生的原因，更没有去控制高血压。4月17日19：50分注射速碧林9小时后，主动脉夹层外膜破裂导致患者死亡。
综上，被告的误诊误治不仅没有控制病情，反而加重疾病，导致患者发生主动脉夹层，在浪费了多次机会后又没有及时诊断主动脉夹层，最后还因错误用药导致主动脉夹层破裂。所以被告应当对患者的损害结果承担全部的赔偿责任。故提起诉讼，要求1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金619420元、抚养费1001413元、丧葬费17865.5元、交通费16577元、住宿费800元、误工费18000元及精神损害抚慰金200000元，以上合计1874075.5元；2、本案诉讼费用、鉴定费由被告承担。
被告答辩称：本案的尸检结论：主动脉夹层血肿破裂为根本死因，生前有主动脉粥样硬化存在，胸主动脉夹层血肿破裂，长10.5厘米，胸主动脉中膜撕裂。检查肺动脉主干及大分支，均未见血栓阻塞。本案存在几个问题：
问题一、本案患者的主动脉夹层何时形成？
主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤是最复杂、最危险的心血管疾病之一，是由于主动脉内膜或中膜局部撕裂所致，其发病机理和临床表现，相关的专业书籍均有论述，大同小异。以本案原告的证据为例，临床表现：1、疼痛为最常见的症状，极为剧烈，不能耐受，性质为持续性、撕裂样或刀割样，伴窒息感、濒死感。而本案的主动脉夹层形成是中膜撕裂，较之内膜撕裂疼痛更为剧烈，可以直接导致晕厥，且疼痛更不可能缓解和消失。因此，可以认定本案患者的主动脉夹层形成时间应当在18日5时29分左右。因为在这之前本案患者的临床表现，包括X胸片无增宽重影，与主动脉夹层形成的临床表现不符。
根据护理记录：4月17日2时3分，略感胸闷；3时50分，感到胸痛；4时，面色苍白、出冷汗；12时，自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧；18时32分，产妇自诉胸闷、胸痛较前好转；23时50分，（护士与患者）交流时面带微笑，盘腿坐在床上，自诉比白天好多了，胸闷和胸痛还是有点的。18日2时30分巡视病房，病人已入睡，丈夫、母亲床边陪伴。18日5时巡视病房，患者神志清，自诉无胸闷、气急等不适（应当包括无胸痛）。本案患者的这些临床表现，与主动脉夹层形成，以及形成后的临床表现完全不符。
原告认为很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。但是本案中主动脉夹层的出血性疾病的D二聚体是多少？是17380ug／L，这是前期最高值的11倍（见6时20分的抢救记录）。因此有着明显区别。
问题二：4月17日2时3分至18日5时的胸闷、胸痛症状发展缓慢，且又逐渐缓解直至消失，不是主动脉夹层原因，那么是什么病因所致？
经过专家论证，最合理的解释是患者曾出现过轻度肺栓塞的现象，在速碧林药物等作用下得到了缓解。具体解释：
1、16日上午抽血检查D二聚体，检查结果1578ug／L，此时微小的凝血颗粒可能在远端形成，因此患者并未感到胸闷、胸痛。
2、16日16时许注射速碧林，抗凝而非溶栓的药效逐渐发挥作用，微小的凝血颗粒逐渐游离，到17日2时许逐步到达肺部，由于是肺动脉轻度栓塞，血流有些受阻，先产生胸闷，后感到胸痛；17日4时抽血检查D二聚体下降到1313ug／L；17日6时16分病程记录：患者虽然胸痛，但活动自如，无胸闷气急，症状略有缓解。
3、17日12时：“患者自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧。”应当认为这种不停地走动，客观上促使肺动脉血流的改善，这对于轻度血栓的溶解有一定作用。
4、17日17时11分病程记录：急诊血气分析，存在轻度呼吸性碱中毒，结合D二聚体增高，结合可耐受的胸闷、胸痛症状，加之本案患者属于产后肺梗高危人群，可以认为存在轻度肺梗现象。
5、护理记录：17日21时20分，遵医嘱皮下注射速碧林；17日23时50分，护士与患者交流时，面带微笑，盘腿坐在床上，自诉比白天好多了，胸闷和胸痛还是有点的，检查结果D二聚体下降到1240ug／L；18日2时30分病人能够安然入睡，18日5时患者醒，神志清，自诉无胸闷、气急等不适（包括无胸痛），至此，应当认为肺部轻度栓塞在速碧林药物等的作用下已经全部消除。故尸检结果：“肺动脉主干及大分支，均未见血栓阻塞。”
问题三：根据主动脉夹层发病机理，虽然患者的主动脉粥样硬化是主要原因，但是直接原因与患者的血压波动幅度突然升高有关，是什么原因直接诱发患者血压波动幅度的突然升高？
护理记录：18日5时29分，产妇突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差，呼之尚能回答。体温37度，心率51／分，血压139／91，氧饱和98。追问家属，产妇刚才有恶心，饥饿感，已吃饼干一块。
然而，恶心感和饥饿感是同时产生，还是饥饿感在前，吃完饼干后，再产生恶心感，以及产生恶心感后是否有呕吐反射，或者吃完饼干后是否有打嗝、咳嗽等现象。为了弄清当时的情况，询问当班护士，当班护士说没看见，只有陪护的家属知道，但是当班护士说在5时20分去患者床头拿体温表时，见患者盘腿坐在床上，并微笑着亲口告诉护士：“体温37度”（由于拿体温表非正式流程，当班护士未作记录）。回到办公区后不久，患者丈夫跑来疾呼情况不好，护士按照抢救流程抬头一看5时29分并记下了时间。
根据尸检报告分析说明：“-----生前有动脉粥样硬化存在。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力，甚至无明显诱因下，使血液经主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。”应当认为患者有恶心，饥饿感，已吃饼干一块，可能就是诱发患者血压波动幅度突然升高的原因。
问题四：患者主动脉夹层血肿破裂能否避免？
1、根据原告提供的证据第40页，临床表现2血压变化：“血压升高。如外膜破裂出血则血压降低甚至出现休克。护理记录本案患者的休克时间是5时35分，因此，可以认为本案患者主动脉夹层血肿破裂是在5时29分患者突然晕厥（主动脉中膜撕裂？）后马上出现的，时间相隔6分钟，故本案患者主动脉夹层血肿破裂无法避免。
2、抢救过程中，有43次心脏按压的记录，有大剂量使用强心、增压等药物的记录，这些也可能与主动脉夹层血肿破裂有关，但是18日5时35分护理记录：“心电监护血压显示不出”，按照医院抢救预案，启动全院抢救小组，抢救流程符合规范，故本案患者主动脉夹层血肿破裂也是无法避免的。
问题五：本案患者的胸、腹主动脉粥样硬化能否事先做出诊断？
患者主动脉粥样硬化是主动脉夹层形成和破裂的主要原因，如果能提前做出诊断，可能会避免主动脉夹层形成和破裂。但是根据诊疗规范，盲目检查是被禁止的过度检查。本案中，患者否认高血压病史，住院期间也没有发现高血压，且年龄较轻，除非没有对应症状的拉网式全面检查，否则很难查出患者存在胸、腹主动脉粥样硬化。但事实上也是不可能的，一是患者不可能会同意，因为医生建议行胸部CT排除肺梗塞，遭到拒绝。二是时间上也是不可能完成的任务。故本案患者的胸、腹主动脉粥样硬化不可能事先做出诊断。
问题六：关于诊断学中的一元论问题。
高等学校教材《诊断学》写明“尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能”，这是诊断思维的基本原则，即“诊断学中的一元论原则”。因为本案患者从4月17日2时3分至18日5时的胸闷、胸痛症状的缓慢发展，又逐渐缓解直至消失，确实不能用尸检结论的主动脉夹层血肿破裂这种疾病去解释。
二、针对原告主张的六点理由答辩如下：
1、原告认为被告浪费了半天检查时间不成立。
患者仅仅D二聚体增高，在没有其他不适症状情况下，盲目检查违反诊疗规范。
2、原告认为被告滥用抗凝药速碧林，导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层不成立。
（1）女性妊娠及产褥期由于激素水平的变化及增大的子宫对于髂静脉及腔静脉的压迫，加之原先可能存在的基础疾病或左髂静脉受压等因素，属于深静脉血栓的高危因素，本案患者为产后（即产褥期），同时出现了D-2聚体升高等情况，结合临床首先要考虑存在深静脉血栓可能，以及由此考虑可能会发生肺动脉栓塞。
根据ACCP（美国胸科医师协会）-8，以及最近更新的ACCP-9为全世界范围被广泛认可的抗凝指南（我国即将出台的抗凝指南也以此为重要参考）的处理原则，首要的处理即为抗凝，而抗凝又首选低分子肝素（速碧林为临床最常用的低分子肝素之一），因此，该患者具有明确的使用速碧林的指征。
低分子肝素的使用也有禁忌症，通常所说的禁忌症主要包括肝素类药物过敏，活动性出血性疾病等（详见药物说明书，见原告证据第42页）。而本案患者从临床掌握的资料来看，并不存在低分子肝素应用的禁忌症。故原告认为被告滥用抗凝药速碧林不成立。况且患者的临床表现证明，使用抗凝药速碧林取得了明显的疗效，即第二次速碧林注射后两个半小时，患者盘腿微笑，症状得到缓解，注射后7小时40分患者自诉无任何不适，症状完全消失。
（2）导致患者胸主动脉中膜撕裂形成夹层的主要原因是胸主动脉粥样硬化，直接诱因是出现血压突然升高的波动，与抗凝药速碧林的使用无因果关系，故原告认为速碧林的使用导致主动脉内膜破裂，形成主动脉夹层不成立。
3、原告认为被告未进行合理的鉴别诊断不成立。
患者出现胸闷、胸痛后，按照当时的临床表现，医方对心梗、肺梗（也包括了主动脉夹层）、胸膜炎等进行鉴别诊断，做了TNI、EKG、心肌酶谱，进一步做了深静脉B超、胸片、血气分析，惟独CT胸部扫描，因患者拒绝而无法检查。应当认为CT胸部扫描，决定权在于患者，医生仅有建议权，但是本案中最遗憾的就是未做CT胸部扫描。应当认为患者拒绝胸部CT检查，以及拒绝吸氧，这些行为证明患者存在抵触情绪。这是医护人员能否从更高的医疗服务水准出发，做患者的知心人，消除患者的不信任和抵触情绪的需要总结、提高的问题，并非过错责任问题。
（1）原告认为未进行心电复查或心电监护。一是与本案患者的损害事实无因果关系；二是结合患者当时的临床表现没有必要。
（2）原告认为4月17日患者突发剧烈胸背部疼痛是夸大其词，护理记录，患者从2时3分略感胸闷，3时50分感到胸痛，病程记录6时16分，仍诉疼痛，但活动自如，无胸闷气急，证明患者胸背部疼痛是一个缓慢的过程。并且，在基本排除肺梗塞后，根据患者当时的临床表现，下班前才请呼吸科医生会诊，不违反诊疗规范。
（3）原告认为怀疑肺梗塞后，被告医院的妇产科医师不能胜任相应的诊疗活动没有根据。一是被告医院的妇产科医师对于产后肺梗的高危人群的处理有着丰富经验；二是本案中第二次速碧林注射后患者胸闷、胸痛症状的缓解和消失，证明完全能够胜任。
（4）原告认为没有做CT检查是医生的不负责任，这是颠倒了权利、义务关系谬论。根据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，决定权在于患者。患者拒绝胸部CT检查，行使了否决权，其后果和责任却要医生承担，这在法律上是不成立的。
4、原告认为自己发现了胸片影像中大血管异常，纵膈影明显增宽等，而被告医院的放射科主任却发现不了，代理人感到奇怪。
5、原告依据《临床诊疗指南--
急诊医学分则》的“指出”认为在4月16日怀疑肺栓塞叫患者回医院后，没有入住ICU违反诊疗规范的说法无依据，值得怀疑。一是仅仅D二聚体升高，无任何临床表现，怀疑可能存在发生肺梗风险的，还不能完全称之为病人的人，被规定，均应入住重症监护病房，不符合ICU的收治标准。二是《医疗机构管理条例》第三十三条的规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；------。”这种均应入住重症监护病房进行特殊检查的规定，带有强制性的意思表示，与国务院行政法规相抵触，效力值得怀疑；三是不具有操作性。根据本案患者的表现，不可能同意入住重症监护室。本案中，叫患者回医院，本身就有抵触情绪，因此，患者在出现胸痛的情况下，医生建议胸部CT检查遭拒绝。更何况，在患者感觉较好的情况下，如果医生要求患者支付高额费用入住ICU进行特殊检查，患者能同意吗？况且，17日12时患者在病房内不停走动，拒绝吸氧，这种行为在重症监护病房是要被禁止的，因此本案患者也是不可能正常入住待查的。
6、原告认为患者胸痛后出现了高血压，医院没有去控制存在过错不成立。17日12时患者在病房内不停走动，拒绝吸氧的行为，证明患者情绪不好，而情绪不好是一个持续的过程，应当认为之前测得血压148／85，之后测得血压152／78，与情绪不好及活动有关，加上以前血压一直正常。在这样的情况下，不能认定为高血压，也无需急诊降压处理，仅仅需要临床观察而已。至于原告认为滥用速碧林，导致主动脉夹层破裂更是没有根据。
法院受理后，本案已经过鉴定，鉴定机构专家经阅片对影像未见异常也表示认可，鉴定意见已对患者D二聚体明显高于正常值，出院途中被告召回患者继续观察并给予速碧林预防性抗凝治疗认为符合临床治疗原则，表示认可。对患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间难以明确的鉴定意见，被告表示理解。被告认为根据患者的临床表现，患者主动脉夹层血肿形成时间及血肿破裂时间在4月18日5时29分以后，但对鉴定人从某的严谨态度出发认为“难以明确”被告表示理解。被告认为4月17日6时许，患者拒绝胸部CT检查，17日12时患者一直情绪不好，在病房内不停走动，拒绝吸氧，到下午患者情绪稳定一些且症状有所缓和，被告安排次日CT检查不存在主观过错。且特殊检查和特殊治疗需经过患者及家属同意，并签字确认，患者拒绝检查，被告无法进行。患者没有高血压病史，患者的症状缓和的临床表现，与主动脉夹层的一般临床表现不符。在没有CT检查情况下，在4月17日即使邀请心血管科专家会诊，也不可能诊断出患者的主动脉夹层已经形成，因此是否邀请心血管科专家会诊与本案损害事实无因果关系。对原告各项诉讼请求部分和法律规定不符的，不予认可，被告认为原告的损失总计1115578元，被告在5%--10%的范围内承担，请法院公正裁判。
审理中，原告向本院提交以下书面证据材料：
1、户口本、出生医学证明（复印件）各一份，证明原告的身份证明。
2、住院病历（复印件）各一份，证明患者的住院治疗经过。
3、出院记录（复印件），证明患者在住院过程中在不符合出院条件的情况下曾出院过一次。
4、尸检报告（复印件），证明患者的死因。
5、《实验诊断学》教科书（复印件）一份，证明不能仅凭D二聚体升高就诊断血栓性疾病。
6、X线检查报告单和《医学影像学》教科书（复印件）一份，证明被告未发现胸部大血管的明显异常，漏诊主动脉夹层，X线表现不符合肺栓塞。
7、心电图报告单（复印件）一份，证明被告医生看错心电图报告。
8、《临床诊疗指南--急诊医学分册》（复印件）一份，证明主动脉夹层忌用抗栓药物。
9、速碧林药物说明书（复印件）一份，证明速碧林禁忌用于出血性疾病。
10、交通费票据一组，证明原告支出的交通费。
11、住宿费票据一组，证明原告支出的住宿费。
12、证明一份，证明患者的抚养对象。
被告向本院提交住院病历一套，证明被告对原告的诊疗行为无过错，诊疗行为与患者的死亡无因果关系。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：
被告对原告提交的证据1、2、4无异议，证据3真实性无异议，证明目的有异议，证据5真实性无异议，证明目的有异议，不能证明原告的主张，反证了被告的诊疗行为无过错，患者病情不符合主动脉夹层的临床表现，证据6真实性无异议，证明目的有异议，经鉴定认为，胸片未显示发生异常。证据7真实性无异议，证明目的有异议。证据8真实性无异议，速碧林是抗凝药，预防使用还是符合临床规范的。证据9真实性无异议。证据10中的票据有连号的，有临安发车的，有飞机票，对这部分票据真实性有异议，请法院酌情，对12000元的包车费予以认可，而过路费过桥费汽油费是包含在包车费里的，不能重复计算。交通费应当与家属处理丧葬事宜时间相对应，结合目前的标准，原告主张的过高，患者于4月18日凌晨去世，4月18日相对应几天的票据可以考虑，其他时间范围内的票据不予认可。证据11三性无异议。证据12真实性无异议，但无法证明患者是独生子女。本院对原告提交的证据1、2、4、11、12予以确认，对证据3、5、6、7、8、9、10真实性予以确认，认为证据5、6中的《医学影像学》及证据8不属于证据范畴，可作为参考之用，对其余证据的证明目的结合本案事实综合考虑。
原告对被告提交的病历中2012年4月16日16时42分之前的病程记录无异议。对2012年4月17日04时08分的日常病程记录因医生签名有更改而对其真实性有异议；对2012年4月17日06时16分病程记录有异议，因为其中第三行“建议行胸部CT排除肺梗塞，患者拒绝，继续观察”这个事实不存在，对其之后的病例记载因无患者家属参与，均有异议不予确认，认为2012年4月14日17时至2012年4月17日2时之间的护理记录有空缺、有缺失。对被告提供的X光片认为形式上有异议。原告认为被告的病历包括两部分，一部分如病程录是打印的，还有一部分如护理记录、麻醉记录、交接记录是手写的。对患者分娩过程的病历无异议。对患者于4月16日下午开始自身病情病历有异议，如住院病历、病程录、麻醉记录单、手术护理记录单、知情同意书等真实性有异议。对4月16日之后的化验单无异议。认为被告已经实行电子病历记录，原始证据材料应当是以去医院查看的电子病历为准，2013年5月16日去查看的电子病历并不是患者的原始电子病历，可能是被告重新制作了一份，理由如下：1、病程录上所有的床位号不一样；2、年龄不一致，化验单上都变成了30岁；3、主界面第一个“患者”的基本信息不属实，是A5床30岁；4、电子病历和手写医嘱不一致，被告认为电子医嘱是记账用的，手写医嘱是给医生看的，“胸部CT平扫”的医嘱在电子医嘱上有，在手写医嘱上没有，而胸部CT是本案争议焦点；5、电子病历有修改内容：添加“氧饱和度98%”，删除江沂“副主任”三个字，因为要和原来打印出来的病历对应被告才划掉的。本院认为被告提交的纸质病历系封存件，且被告单位非电子病历的试点单位，被告已解释为什么在电脑后台看到的病历界面中病床号、患者年龄及医嘱下达时间在电子病历医生站系统和医疗质量和病历质控系统有所不一，故本院认为被告提供的病历与本院2013年5月16日查阅的几份病历所反映的患者客观记录是一致的，原告认为被告保存的电子病历存在重新制作的痕迹，并不等同于被告提交的纸质病历的异议不成立，故本院对被告提交的证据予以确认，病程记录的完整性不因医生签名的修改或患者未参与而受到影响，对其证明目的结合本案事实综合考虑。
本病例曾委托华东政法大学司法鉴定中心对被告对患者的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与患者的死亡是否存在因果关系，医院的责任参与度是多少，并要求对患者主动脉夹层形成以及破裂的时间进行法医学鉴定。该鉴定机构出具华政【2013】法医医鉴字第1号司法鉴定意见书及回复函，
原告认为华东政法大学司法鉴定中心的华政［2013］法医医鉴字第1号司法鉴定意见书依法不应当采信。原告认为该鉴定报告所依据的主要鉴定材料，住院病历，目前真实性无法确定。即使依据现有的纸质病历，鉴定机构的鉴定结论也明显依据不足，且回避了关键鉴定事项即速碧林与主动脉夹层形成及破裂的因果关系。没有鉴定4月17日的胸片能否反映主动脉夹层的形成，被告没有注意到患者主动脉隆起是否存在过错；没有鉴定被告没有注意患者的血压突然升高以及心律异常是否有过错。没有认定医院误诊高凝状态而滥用速碧林，认为医院的做法符合临床治疗原则，不符合诊疗规范。
鉴定意见书将血栓性疾病风险高需要尽快使用速碧林等抗栓治疗等同于发现D二聚体增高应该尽快使用速碧林，偷换了概念，结论是错误的。出血性疾病和血栓性疾病都会导致D二聚体增高。出血性疾病也同样风险高，作为医院不及时处理或者错误处理也会导致严重损害后果，所以在选择治疗方案前需要明确诊断，而不是胡乱用药。被告作为杭城有名的三甲医院有能力继续做充分的检查。医院凭D-2聚体升高可以怀疑患者有深静脉血栓形成可能，但不能仅凭D-2聚体升高就诊断患者有高凝状态，使用速碧林更属于轻率。D二聚体增高的临床意义是存在继发性纤溶酶活性增强。不能仅凭D二聚体增高就诊断为血栓前状态，实际上，很多出血性疾病如本案的主动脉夹层，D二聚体也会增高。要诊断为血栓前状态，还需要做其他检测，尤其是特异试验如血栓调节蛋白、P选择素、血浆凝血酶原片段1＋2等。如果如被告在庭前调解时曾陈述其没有特异性检测水平，那么也可以做一些筛查性检查，初步判断是血栓性疾病或者出血性疾病，但是被告没有采取相应措施。患者下午被叫回医院，到18点第一次注射速碧林，医院有充分的时间去做其他检查明确诊断。为此原告认为鉴定意见书仅仅鉴定了医院在处理主动脉夹层这一疾病过程中的过错认定以及相应的责任，没有鉴定主动脉夹层发生的原因和夹层破裂的原因，尤其是否与使用速碧林的关系，更没有鉴定患者的主动脉夹层能否及早发现和诊断。导致最终仅认定了轻微责任。为此要求继续委托其他鉴定机构进行重新鉴定。对回复函认为程序违法，严重超期了，补充鉴定和答复应该在30天内完成，而华政在将近5个月时间才出具回函。回函认为将D二聚体增高作为诊断依据是错误的，应结合其他检查作为诊断依据，且也无任何依据说可以仅凭D二聚体增高就可以使用速碧林。鉴定机构认为早期使用速碧林利大于弊根本没有医学常识。鉴定机构认为主动脉破裂时间可能持续一天以上不能发现显然没有医学常识，即使主动脉有轻微破裂，也会有临床体征的变化，可能是主动脉夹层的形成，后破裂迅速死亡。对其余问题未做正面回答，故认为该回函违反医学常识，不应采信。
被告认为针对主动脉夹层形成特别是原告提供的证据很明确，根据患者的临床表现有缓和的过程，到晚上已无不适，与主动脉夹层的临床表现不符合，鉴定机构回避这一事实，目的为了让医院承担一定的责任，被告认为患者主动脉夹层形成应该在18号早上5点29分。对X光片，鉴定机构也认为未有异常。患者情绪异常来回走动等不能认定患者为高血压病，对速碧灵使用的问题，常规诊断思路首先应考虑深静脉血栓和肺栓塞，被告的诊断方向是正确的，针对预防性治疗，最常用的是低分子肝素，患者30岁不到的人，且没有高血压病史的，粥样动脉硬化是不可能的。故被告的诊断思路是规范的。被告对回复函的释疑一、二无异议，主要是针对D二聚体增高检查结果出来肯定有不利的因素，医院既要观察又要预防，本身是没有错的，采取速碧林是没有错的，患者是符合使用条件的，并留院积极观察，治疗措施也是正确的。速碧林使用正确与否鉴定机构也认定了，利大于弊是从预防措施出发的。鉴定机构认为没有请心血管科会诊，这是强加于被告的责任，再高明的医生也不能预料患者主动脉夹层形成，鉴定机构不能确切认定医院有过错的情况下，为了给患者家属的安慰，认为被告未采取积极措施，是强加医院一定要承担责任。
本院认为该鉴定中心接受委托后，于2010年1月9日召开听证会，在该中心鉴定人主持下，听取原被告的陈述，翻阅病历、X光片及浙江省病理、尸体解剖中心检验报告，根据临床医疗规范，进行充分讨论形成的鉴定结论，程序到位，原、被告对鉴定意见及回复函虽持有异议，仅为个人的观点，但不能排除鉴定结论的科学性，对此对该鉴定意见书及回复函本院予以确认。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
2012年4月11日，患者刘晶因孕2产1孕39＋周LSA待产入住被告杭州市第一人民医院，无胸闷气急，否认高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，因胎位为臀位，阴道分娩风险大，拟行剖宫产术终止妊娠，于同年4月12日向患者签署剖宫产手术同意书，告知手术风险，其中包含切口内异，深静脉血栓形成等。同日行剖宫产术，分娩一女婴，手术顺利，母女平安。同年4月14日复查血常规＋GRP，急诊生化及D二聚体协助术后评估病情。次日D二聚体为519ug／L，被告认为患者D二聚体偏高，予以明日复查。4月16日9时，患者复查D二聚体、电解质并办理出院，同日下午患者D二聚体复查结果1578ug／L，被告让患者回院，同日16时42分，患者无双下肢疼痛，呼吸平稳，大小便正常，被告建议患者暂缓出院。当晚18时30分，被告为患者皮下注射速碧灵一支。4月17日2时30分护理记录记载：患者自诉略感胸闷，测血压125／85mmhg，心率63次／分，帮助患者坐于通风处，观察；3是50分护理记录记载：患者自觉胸闷，未见好转，感胸疼、背疼，汇报朱立波医生，双乳胀；4时护理记录记载：患者面色苍白，出冷汗，遵医嘱予吸氧，抬高床头，急查心电图，该报告无明显异常，急查D二聚体、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白。2分钟后患者面色好转，出汗停止、皮肤干燥、双乳通畅、胀，辅导立即排空双乳；7时50分护理记录记载：患者症状无改善，D二聚体1313ug／L，血钾3.38mmol／L，血氯111mmol／L，乳酸脱氢酶359u／L，遵医嘱氯化锌片（补达秀）口服；9时护理记录记载：面色红润，自诉感胸背部疼痛，抬高床头，心电监护，脉搏64次／分，血压188／85mmhg，氧饱和度98%；10时护理记录记载：自诉症状未见好转，在病房内不停走动，拒绝吸氧；14时护理记录记载：胸片双肺纹理增多增粗，双下肢B超未见异常；16时护理记录记载：脉搏68次／分，血压152／78mmhg，自诉发冷发抖，体温36.4℃，胸痛胸闷症状未见好转，现鼻腔吸氧；18时30分护理记录记载：患者自诉胸闷胸痛较前好转，现在正在吸氧喂奶，遵医嘱急查D二聚体，血生化、血常规＋crp，心肌酶谱、血培养，CT预约中；23时50分护理记录记载：患者面色略苍白，口唇红润，自觉胸闷、胸痛明显好转，自停吸氧，精神状态较前明显好转，交流时面带微笑，盘腿坐在床上，自诉“比昨天好多了，胸闷好胸痛还是有点的”，D二聚体1240ug／L，血钾3.76mmol／L，乳酸脱氢酶326u／L，21：20遵医嘱皮下注射速碧灵针1支，双乳较通畅，按需哺乳。4月18日2：30护理记录记载：巡视病房，患者已入睡，丈夫、母亲床边陪伴；5时护理记录记载：巡视病房，患者神志清，自诉无胸闷气急等不适，嘱测体温；5：29护理记录记载体温37℃，脉搏51次／分，血压138／91，氧饱和度98，患者突然出现面色苍白，两眼上翻，反应差，呼之尚能回答，追问家属患者刚才有恶心，饥饿感，已吃饼干一块，末梢血糖8.2mom／L，予5%葡萄糖静滴开放静脉通脉，心电监护，吸氧，产科医生已到场；5：35护理记录记载：患者突然呼之不应，面色死灰样，听诊心率50次／分，但心电监护血压显示不出，立即皮囊加压给养，启动全院抢救小组，麻醉科气管插管，心外按压。5：40护理记录记载：患者仍呼之不应，面色死灰样，各科医生到场予多巴胺4支静滴加入0.9%生理盐水液250ml，肾上腺素1支静推。5：45护理记录记载：心率108次／分，血压111／76mmhg，氧饱和度75%按压后，肾上腺素静推1支。后患者呈持续性昏迷，经医院抢救近4小时无效，于9：21宣布死亡。
2012年4月19日杭州市上城区卫生局委托浙江省病理、尸体解剖中心对患者进行病理解剖检查，同年5月24日该中心出具编号A4358检验报告，其中胸腹腔大血管检查所见：胸主动脉夹层血肿破裂，长10.5cm，胸主动脉内膜见脂质条纹和粥样斑块，镜检：胸主动脉中膜撕裂，可见大量红细胞，外膜脂肪间可见红细胞及中性粒细胞浸润，主动脉内膜增厚，可见纤维斑块及少量泡沫细胞。该报告分析说明：患者遗体经病理解剖检查，主要见胸主动脉夹层血肿破裂，引起两侧胸腔血性积液，尤以右侧为甚。主动脉夹层血肿的原因很多，但最多见于高血压病、动脉粥样硬化及血管壁结构不良。本例在破壁处的切片中，查见动脉内膜纤维性增生增厚，粥样物质形成，说明生前有动脉粥样硬化存在。在情绪异常、饥饱、冷热或咳嗽用力、甚至无明显诱因下，使血液经主动脉内膜破裂口，并撕裂中膜，最后血肿破裂出血，导致急性失血性休克而死亡。本例心、肺、脑等重要脏器未查见致死性病变。两侧肺动脉未见血栓栓塞。因而动脉夹层血肿破裂为根本死因。病理诊断：胸主动脉夹层血肿破裂伴两侧胸腔血性积液（以右侧为甚）；右肺萎缩；胸、腹主动脉粥样硬化。
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