湖南省常德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）常民四终字第139号
上诉人（原审原告）杜春华，女，1956年6月24日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。
上诉人（原审原告）吕璠，男，1983年2月22日出生，汉族，居民，住址同上。
上列二上诉人的共同委托代理人刘胜平，湖南保协律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人（原审被告）常德市康复医院，住所地湖南省常德市武陵区。
法定代表人李楠璋，该院院长。
委托代理人朱斌，该院医务科科长，代理权限为特别授权。
委托代理人吴正容，湖南天迪律师事务所律师，代理权限为一般授权。
被上诉人（原审原告）吕成杰，男，1931年7月12日出生，汉族，居民，住湖南省常德市武陵区。
上诉人杜春华、吕璠及被上诉人吕成杰与上诉人常德市康复医院（以下简称康复医院）医疗损害责任纠纷一案，湖南省常德市武陵区人民法院于2013年7月29日作出（2010）武民初字第814号民事判决，杜春华、吕璠及康复医院不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杜春华、吕璠及其共同委托代理人刘胜平，上诉人康复医院的委托代理人朱斌、吴正容到庭参加诉讼，被上诉人吕成杰经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，患者吕志美有胆石症病史。2007年6月10日，吕志美因右上腹阵发性疼痛到被告康复医院住院治疗，入院检查诊断为：1、肝内胆管多发性结石；2、胆囊多发结石伴胆囊炎；3、脂肪肝。入院后完善相关检查，予以抗炎、解痉、止痛等对症治疗。6月12日，吕志美在该院连硬外麻下行胆囊切除、胆总管探查＋T管引流术，手术顺利，术后予以抗炎、止血、补液等对症治疗，6月21日出院，住院12天，出院诊断同入院诊断。术后一月在康复医院作过一次复查，之后再未到该院复查。2008年7月至12月，吕志美曾多次到常德市第一、第四人民医院就诊，主诉“黄疸半年”等。2008年12月2日，吕志美因胆道术后2年、右上腹隐痛不适半年余、伴皮肤黄疸、瘙痒入常德职业技术学院附属第二医院住院治疗。入院诊断：1、硬化性胆管炎；2、胆道术后。入院后完善相关检查，予以抗炎、护肝等对症治疗。12月16日出院，住院14天，出院诊断同入院诊断。2009年2月10日，吕志美因身目黄染伴尿色黄7个多月后到中山大学附属第一医院住院治疗。入院诊断：黄疸查因：胆管炎？胆管癌？入院后完善相关检查，3月5日气管内麻醉下行剖腹探查及胆肠吻合术，手术顺利。术后予以抗炎、止血等对症治疗，标本送病检。术后第七天，患者出现消化道大出血，予以积极补充血容量等抢救。术后复查T管造影提示肝管引流通畅，4月21日出院，住院70天。同年10月25日，吕志美因黑便一天，呕血半小时入常德市第一人民医院住院治疗。入院诊断：1、上消化道出血：食管静脉搏曲张破裂出血、消化性溃疡；2、失血性贫血（中度）；3、胆汁淤积性肝硬化。予以控制感染、护胃、抑酸、止血、输血、护肝等治疗。11月6日出院，住院13天，出院诊断：1、上消化道出血：食管静脉搏曲张破裂出血；2、失血性贫血（中度）；3、胆汁淤积性肝硬化（失代偿期）。12月11日，吕志美因呕血行套扎术后1月余要求再次套扎，再次入常德市第一人民医院住院治疗。12月12日行内镜下食管曲张静脉搏套扎术。套扎后患者病情好转，12月18日出院，住院8天，出院诊断：1、胆汁性肝硬化失代偿期，2、食管静脉曲张套扎术后，3、失血性贫血。2010年1月13日至7月21日，吕志美因黄疸症状加深多次就诊于中山大学附属第一医院门诊，其间，吕志美因皮肤巩膜黄染，于2010年4月19日在常德市第一医院门诊检查，体查：皮肤巩膜重度黄染，上腹可见手术疤痕，腹部无触压痛，未扪及包块，肝区无叩击痛，建议中山医院再次手术。2010年8月24日，吕志美因全身皮肤巩膜黄染伴尿黄5月余，加重10余天入中山大学附属第一医院住院治疗。8月27日在超声引导下行胆管外引流术。8月30日在介入手术室行胆道PTCD内外联合引流术。9月2日出院，住院9天，出院诊断：肝内胆管结石并阻塞性黄疸胆肠吻合术后。2010年10月19日，吕志美因全身皮肤巩膜黄染、神志不清3天入常德市第一人民医院住院治疗。入院诊断：胆总管结石术后、胆总管狭窄、胆汁性肝硬化、肝性脑病、原发性腹膜炎、重症贫血。10月28日出院，住院10天，出院诊断：胆总管结石术后，胆总管狭窄，胆汁性肝硬化，肝性脑病，原发性腹膜炎，中度贫血。2011年2月25日，吕志美入常德市第一人民医院住院治疗，于3月11日出院，住院15天，出院诊断：胆汁性肝硬化、PTCD术后。2011年4月9日，吕志美入常德市第一人民医院住院治疗，于4月20日出院，住院12天，出院诊断：肝硬化、PTCD术后，腰椎间盘突出。2011年5月9日，吕志美入常德市第一人民医院住院治疗，于5月18日出院，住院10天，出院诊断：胆汁淤积性肝硬化（失代偿期）、感性病变、电解质紊乱、胆道术后。吕志美出院后，于次日死亡。
吕志美患病后，分别在多家医院就诊，共计住院171天，花费医疗费147630.14元。
2010年3月22日，吕志美在中山大学附属医院手术后，其病情经湖南南天门律师事务所委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，结论为：现有胆汁性肝硬化（失代偿期）与在常德市康复医院行胆囊切除、胆总管探查术时造成胆道损伤性狭窄有因果关系。被鉴定人目前情况构成陆级伤残。后期医疗费预计约伍万元，建议住院期间壹人护理，全休壹年。该鉴定作出后，吕志美遂于2010年4月15日向法院起诉，要求判令被告康复医院赔偿各项损失480000元。
吕志美在诉讼期间死亡，其父亲吕成杰、妻子杜春华、儿子吕璠于2011年6月13日以原告身份参加本案诉讼。
2010年6月8日，根据被告康复医院的申请，经受诉法院委托常德市医学会就本案是否构成医疗事故进行鉴定，该会经审查后发现原告方提交的吕志美在中山大学附属第一医院的《出院记录》二份不一致，而且与被告申请受诉法院在该医院提取的同一份《出院记录》不一致，并且各方当事人均要求按照己方的资料为鉴定依据，遂终止鉴定，并致函受诉法院，要求对三份《出院记录》进行确认。根据市医学会的要求，受诉法院致函中山大学附属一医院，要求该院予以确认。2011年10月19日，该院复函对相关事项作出了说明，并补充了相关材料。2011年11月10日，经受诉法院组织双方当事人就鉴定资料的确认问题进行听证，被告对该院的回复函提出了书面异议。2011年11月30日，市医学会根据委托法院确定的鉴定资料作出了常医鉴（2010）079号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：不能确定是否构成医疗事故。原告对该鉴定不服，于2011年12月23日向受诉法院提出重新鉴定申请，2012年6月5日，湖南省医学会接受受诉法院的委托后作出了湘医鉴（2012）5号《医疗事故技术鉴定书》，其结论为本医疗事件构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。
原告吕成杰、杜春华、吕璠以及吕志美均为城镇居民。吕成杰生有三儿一女，年迈后由子女赡养，吕志美系其子女之一，但从2011年6月起，吕成杰开始在武陵区养老保险中心领取养老金；吕志美在被告康复医院手术前，一直在其兄弟吕志春经营的志春木材经营部照看门面，月收入不详。
本案中，原告共支付鉴定等费用7730元（由居委会垫付1530元）。被告康复医院支付鉴定费2200元。吕志美死亡后，原告向康复医院领取现金30000元，出具了领条。
自2007年6月21出院后，吕志美在一段时间内身体未出现异常，至2008年7月29日，其在常德市第四人民医院进行门诊时，才有病历记载自述“黄疸半年”。此后，除前述住院事实外，吕志美还到多家医院、诊所就诊［其中按医嘱在广州中山一医院门诊复查9次（住院一次）］和在药房自购药物，根据采信的原告证据，吕志美除住院外，还共花费其他医疗费25306.02元。
原审法院认为，本案争议的焦点为吕志美的人身损害后果及死亡与被告康复医院的医疗行为有无因果关系；被告康复医院在本案中应当承担何种责任；对赔偿范围和额度如何确定。
关于医疗行为与损害及死亡后果有无因果关系：1、原告认为，被告的医疗行为与吕志美的身体损害及死亡有直接的因果关系。2、被告认为，吕志美从被告医院出院后，曾在多家医院就诊，其诊断结果均为其患硬化性胆管炎，而硬化性胆管炎与肝内胆管损伤性狭窄，均会出现胆汁性肝硬化，故被告对吕志美的医疗行为与损害后果之间没有直接因果关系，顶多只是多因一果关系。3、原审法院认为，根据庭审查明的事实，被告对吕志美的医疗行为与吕志美的人身损害后果存在法律上的因果联系。其理由为：湖南省湘雅司法鉴定中心以及湖南省医学会的鉴定，均认为被告的医疗行为与吕志美的人身损害后果有主要因果联系；虽然湖南省医学会鉴定指出：“专家鉴定组根据患者病史、临床症状体征、病程发展及相关影像学表现等认为：本例诊断硬化性胆管炎不成立”，但在吕志美死亡后，未对其进行病理检验，且被告已举证证明吕志美先后在常德职业技术学院附属第二医院、常德市第一人民医院、中山大学附属第一医院多次就诊，各家医院的临床诊断结论均为吕志美患有硬化性胆管炎，吕志美在新农合报销医疗费时，医保部门确认其所患疾病是硬化性胆管炎，故确认吕志美患硬化性胆管炎的诊断成立；被告提交的病理学资料能够证明硬化性胆管炎系患者原发性疾病，根据优势证据的证据采信规则，本院确认吕志美的肝硬化及死亡后果系被告的医疗行为与自身所患原发性硬化性胆管炎共同所致，被告的医疗行为与患者损害及死亡后果存在法律上的因果关系。
关于被告在本案中应当承担何种责任：1、原告认为，被告康复医院在手术中损伤了吕志美的肝内胆管，造成吕志美死亡的后果，依法应当承担全部赔偿责任；2、被告认为，吕志美的死亡是多种原因造成的一种后果，对该后果被告医院只能承担部分赔偿责任；3、原审法院认为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合本案中委托湖南省医学会所作的《医疗事故技术鉴定书》关于对吕志美的医疗鉴定意见“患者肝门部不完全性胆道梗阻系常德市康复医院手术损伤所致”的认定以及被告的医疗行为构成“一级甲等医疗事故，医方负主要责任”的结论，被告康复医院在本案中，应当承担主要赔偿责任。患者吕志美在出院后未按照被告的出院医嘱来该院“不适随诊”，被告不能随时掌控吕志美的病情和针对其身体变化采取对症措施，致使错失治疗的最佳时机，且患者自身罹患原发性硬化性胆管炎亦是造成胆汁淤积性肝硬化直至死亡的原因，因此，依法应当减轻被告康复医院的赔偿责任。4、虽然本案中能够认定吕志美的人身损害与被告康复医院的诊疗行为存在因果关系，且被告康复医院应对此承担主要民事责任，但其后吕志美病情发展、恶化终致不治身亡，这一后果与被告医疗行为的因果关系及关联程度尚不能得出确定结论，对此，原告方亦应依法承担一定的不利法律后果。综合双方的过错程度，本案中被告应当承担60%的责任，原告方应当承担40%的责任。
关于赔偿项目和额度：《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案的赔偿项目和金额为：1、医疗费172936.16元，其中住院费147630.14元、门诊、复查及被告无异议的自购药费25306.02元；2、住院伙食补助费4982元（按原告的主张计算）；3、护理费13060元［（省内住院86天×60元／天）＋（省外住院79天×l00元／天）】；4、误工费33877.80元【580天（住院165天＋门诊、复查以及在途50天＋全休365天）×58.41元（湖南省2012年城镇居民人均可支配收入21319元÷365天）］；5、交通费6684.80元（按原告主张计算）；6、住宿费3036元（按原告主张计算）；7、死亡赔偿金426380元（湖南省2012年城镇居民人均可支配收入21319元×20年）；8、丧葬费15936元（湖南省职工平均工资2656元／月×6月）；9、鉴定费8730元［其中湘雅鉴定中心鉴定费3000元＋交通费500元（酌定）＋省医学会鉴定费3200元＋送资料、开听证会交通费1530元＋取鉴定资料交通费500元（酌定）］；10、精神损害抚慰金50000元，以上共计735622.76元。原告主张的营养费，因无医嘱和法医鉴定佐证，故不予支持；原告主张的在区（县）级以下医疗网点治疗费、个体医师治疗费以及在药房购药的药费和其它相关费用，因其所举相关证据不符合证据有效条件，应不予支持。原告吕成杰主张的赡养费，因被告已赔偿吕志美存活期间的误工费，且吕志美死亡后其已领取养老金，有稳定的生活来源，亦不予支持。被告对上述款项承担60%的赔偿责任，共计441373.66元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、被告常德市康复医院向原告吕成杰、杜春华、吕璠赔偿各项经济损失及精神损害抚慰金441373.66元；二、驳回原告吕成杰、杜春华、吕璠的其他诉讼请求。前述第一项在判决生效后七日内给付，被告已支付的30000元可以抵付上述赔偿款。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费8500元，由原告吕成杰、杜春华、吕璠共同负担3500元，由被告常德市康复医院负担5000元；常德市医学会医学鉴定2200元，由原告吕成杰、杜春华、吕璠共同负担880元，被告常德市康复医院负担1320元。
杜春华、吕璠上诉称：原审认定事实错误，责任划分不当。1、原审未认定和少认定各项损失共计214197.75元（即未认定自购药费和门诊医疗费32790.55元、营养费8250元、律师代理费7000元，少认定误工费16157.20元、精神损害抚慰金150000元）；2、原审判决康复医院承担60%的责任错误，应改判为90%的责任。
康复医院上诉称：原审采信证据错误，导致判决结果错误，康复医院对患者吕志美提供的医疗服务，符合国家有关卫生法律、法规、部门规章及诊疗护理常规，其医疗行为并无过错或过失，对吕成杰、杜春华、吕璠的损失不应承担赔偿责任。1、原审将由广州中山医科大学附属第一医院出具的经多次修改的且与其作出的相关诊断证明相矛盾的虚假病历作为鉴定材料移送，违反相关法律规定，因此，湖南省医学会所作的鉴定依据不足，结论错误；2、吕志美在多家医院就诊的门诊病历、诊断证明及农合医疗报销单均表明为硬化性胆管炎，而非肝内胆管损伤性狭窄，其病情转化系自身疾病所致；3、吕志美死亡后未经尸体解剖，其死亡原因不明确；4、原审对住院伙食补助费和部分医疗费用的认定错误。
康复医院针对杜春华、吕璠的上诉答辩称：杜春华和吕璠的上诉理由不成立，康复医院对吕志美的诊疗行为无过错，不应对其死亡后果承担责任。
杜春华、吕璠针对康复医院的上诉答辩称：本案康复医院对吕志美的诊疗行为存在过错的事实清楚，证据充分，康复医院对本案的各项损失应当承担赔偿责任，其上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回其上诉请求。
吕成杰未作答辩。
二审举证期内，上诉人杜春华、吕璠向本院提交了4份证据，证据1、医院手术分类及规范，拟证明保宏革医生不具有相关医疗手术的资质；证据2、益丰药房证明，拟证明上诉人在该药房自购药费（2857.70元）情况；证据3、桃源县架桥卫生院证明，拟证明治疗费（686元）情况；证据4、老百姓大药房证明，拟证明上诉人在该药房自购药费（2794元）情况。上诉人康复医院向本院提交了3份证据，证据1、2请示报告，拟证明康复医院和常德市卫生局申请和要求湖南省卫生厅医政处对中山大学附属一医院病历真伪进行认定；证据3、宝宏革医生的聘任通知及资格证书，拟证明宝宏革医生具备相关医疗手术资质。
被上诉人吕成杰未向本院提供新证据。
经庭审质证，康复医院认为杜春华、吕璠提交的证据1与本案无关联性；对证据2、4的合法性和关联性均有异议，认为益丰药房及老百姓大药房的证明均不属于有效票据，其形式不合法，且购买的药品与肝内胆管损伤性狭窄无关；对证据3的真实性有异议。杜春华、吕璠对康复医院提交的证据的真实性无异议，但对其关联性和证明目的有异议，不能作为本案的定案依据。本院认为，杜春华、吕璠提交的证据1与本案无关联性，其内容不能证明保宏革医生不具有相关医疗手术资质的证明目的。其提交的证据2、3、4均不具有合法性和关联性，不能作为认定本案事实的依据。康复医院提交的证据3，已在原审法院委托鉴定时作为鉴定材料之一，该证据真实、合法、有效，能够证明宝宏革医生的相关资质，应当予以采信。其提交的证据1、2与本案不具有关联性，不能达到其证明目的，故不予采信。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本案争议的焦点：1、原审对事实的认定及对证据的采信是否正确，吕志美的伤残及死亡后果与康复医院的医疗行为是否存在因果关系，责任比例如何划分；2、原审对医疗费（自购药费和门诊费）、营养费、律师代理费、误工费及精神损害抚慰金的认定是否正确。
1、原审对事实的认定及对证据的采信是否正确，吕志美的伤残及死亡后果与康复医院的医疗行为是否存在因果关系。本院认为，2007年6月12日，吕志美因肝内胆管多发性结石、胆囊多发结石伴胆囊炎、脂肪肝在康复医院行胆囊切除、胆总管探查＋T管引流术手术的情况属实。之后吕志美出现胆汁性肝硬化经湖南南天门律师事务所委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定，结论为：现有胆汁性肝硬化（失代偿期）与在常德市康复医院行胆囊切除、胆总管探查术时造成胆道损伤性狭窄有因果关系。诉讼期间，原审法院根据当事人的申请依法委托常德市医学会进行医疗事故鉴定，作出了“不能确定是否构成医疗事故”的鉴定意见，由于该鉴定意见未达到鉴定目的，原审根据原告方的申请，依法委托上级医学会，即湖南省医学会进行再次鉴定。该会认为：康复医院的医疗行为存在的过错：1、患者肝门部不完全性胆道梗阻系康复医院手术损伤所致。2、根据鉴定会现场调查提问等情况，患者从康复医院手术出院后两月余，因黄疸等不适到医方复查，医方未认真分析患者病情，未充分考虑到手术损伤胆道的可能，也未给予正确的诊治或建议患者及早到上级医院查明病因，以致未能及时解除胆道梗阻。患者的死亡与康复医院的过错有主要因果关系，同时也与患者在康复医院手术后病情逐渐加重的情况下，仍未及早到上级医院接受规范治疗有一定关系。其鉴定结论为：本医疗事件构成一级甲等医疗事故，医方负主要责任。虽然原审法院向湖南省医学会提供的鉴定材料中，广州中山医科大学附属第一医院出具的《出院记录》填写不够严谨，导致三份《出院记录》之间存在一定形式和内容的差异，但该院对其进行了合理解释，说明三份《出院记录》除“遂切除小肠”系接诊医生书写病历时拷贝错误外，其他内容与实际情况基本相符合，不存在故意涂改、伪造病历等情形。且湖南省医学会的鉴定意见中对吕志美的胆汁性肝硬化的形成原因分析和排除了其他可能造成的因素。因此，原审对本案证据的采信并无错误，且根据所采信的证据认定吕志美的损害后果与康复医院的诊疗行为存在因果关系正确。康复医院关于原审采信证据错误，导致判决结果错误，康复医院的医疗行为并无过错或过失，对吕成杰、杜春华、吕璠的损失不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立。根据鉴定意见，康复医院对吕志美的损害后果负主要责任，原审结合本案的实际，认定康复医院承担60%责任，吕成杰、杜春华、吕璠承担40%责任的责任比例适当，且未违反法律规定。杜春华、吕璠认为原审判决康复医院承担的责任比例错误，应改判90%责任无事实依据和法律依据。
2、原审对医疗费（自购药费和门诊费）、营养费、律师代理费、误工费及精神损害抚慰金的认定是否正确。本院认为，（1）医疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原审依据上诉人杜春华、吕璠提交的有效的且与本案相关的医疗费票据和诉讼请求判决确认的医疗费损失金额并无错误，吕成杰、杜春华、吕璠提交的益丰药房及老百姓大药房的证明均不属于有效票据，其形式不合法，自购药费没有相关医疗处方和诊断证明，不能证明其关联性和必要性，故对杜春华、吕璠的该项上诉主张不予支持。（2）营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》规定，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。上诉人杜春华、吕璠及原审原告吕成杰未能提交相关医嘱，原审对其营养费的处理符合法律规定。（3）律师代理费。委托律师代理民事诉讼并非法定的是否委托律师代理民事诉讼取决于当事人本人的意愿，对于当事人要求对方当事人承担律师代理费的诉讼请求我国法律没有明确规定，因此，原审对杜春华、吕璠提出的该项诉求不予支持并无不当。（4）、误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。杜春华、吕璠虽然提供了吕志美在康复医院手续前工作情况的相关证据，但缺乏有关误工减少收入的有效证据。本案误工损失应根据上述司法解释的规定，参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，即应按照湖南省2012年度居民服务业年平均工资31488元计算，其误工损失为50035元（580天×31488元÷365天）。原审按湖南省2012年城镇居民人均纯收入计算误工费不当，应予纠正。（5）、精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、侵害手段、侵权人承担责任的经济能力和受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。原审根据上述规定，结合本案的实际情况和本辖区的平均生活水平及审判实践确定50000元精神损害抚慰金并无不当。
3、本案赔偿项目和金额为：医疗费172936.16元、住院伙食补助费4982元、护理费13060元、误工费50035元、交通费6684.80元、住宿费3036元、死亡赔偿金426380元、丧葬费15936元、鉴定费8730元、精神损害抚慰金50000元，以上共计751780元。根据上述责任比例，康复医院应承担的赔偿金额为451068元（751780元×60%）。
综上所述，原审认定事实清楚，证据充分，审判程序合法，但对误工损失的处理不当，杜春华、吕璠的上诉理由部分成立，康复医院的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省常德市武陵区人民法院（2010）武民初字第814号民事判决第二项，即驳回吕成杰、杜春华、吕璠的其他诉讼请求；
二、变更湖南省常德市武陵区人民法院（2010）武民初字第814号民事判决第一项为常德市康复医院于本判决生效之日起十日内赔偿吕成杰、杜春华、吕璠各项损失及精神损害抚慰金共计451068元，扣减已支付的30000元后，还应支付421068元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费8500元，由康复医院负担7000元，杜春华、吕璠负担1500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 冲
审 判 员 熊云耀
代理审判员 谭洪妮
二〇一三年十二月十六日
代理书记员 廖泽轩
附法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条伤害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以用受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
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