重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终7515号
上诉人（原审原告）：张某1，男，1984年2月3日出生，汉族，住重庆市綦江区。
委托诉讼代理人：金煌阳，重庆德正天泽律师事务所律师。
委托诉讼代理人：叶法乾，重庆德正天泽律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：胡某，女，1986年3月21日出生，汉族，住重庆市綦江区。
委托诉讼代理人：金煌阳，重庆德正天泽律师事务所律师。
委托诉讼代理人：叶法乾，重庆德正天泽律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市綦江区妇幼保健院，住所地重庆市綦江区文龙街道九龙大道**号。
法定代表人：罗玉春，院长。
委托诉讼代理人：傅建波，重庆言实律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘伟，男，汉族，1981年10月17日出生，住四川省南江县。
上诉人张某1、胡某因与被上诉人重庆市綦江区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市綦江区人民法院（2016）渝0110民初10389号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月20日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人张某1及委托诉讼代理人金煌阳，被上诉人重庆市綦江区妇幼保健院的委托诉讼代理人傅建波、刘伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张某1、胡某上诉请求：1.撤销原判，改判被上诉人对张某2的死亡承担全部责任，赔偿上诉人损失共计737901.9元（医疗费505.9元、死亡赔偿金592200元、精神损害抚慰金100000元、处理医疗纠纷所需交通费1000元、误工费2000元、丧葬费33696元、鉴定费8500元）；2.本案全部诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：医院药不对病、医嘱药量偏大，张某2的死亡诱因与药物之间存在直接因果关系。综合重庆市法庭科学司法鉴定所的鉴定结论，患者除了多汗并无其他特别症状，医院错误用药，患者用药后10分钟即发生死亡，即便患者的死亡有基础疾病原因，但若医院不错误用药，其病也不至死，故医院应承担全部责任。西南政法大学的鉴定意见中的“书写、诊疗的流程符合医疗规范”的评估不属实。一审不支持精神抚慰金，与情理不符，应依法确定精神损害抚慰金。
重庆市綦江区妇幼保健院辩称，1.本案在一审过程中，有司法鉴定机构先是对患者的死亡原因作了鉴定，鉴定结论是“患者自身的疾病导致死亡”，其次又有西南政法大学司法鉴定中心对医疗行为是否存在过错进行了鉴定，鉴定的结果是“医院的药物不排除可能诱发或加速病情的发展”，因此与损害后果之间的因果关系是轻微因素，而医疗损害案件涉及医疗的专业性问题，只能由相应的司法鉴定机构对行为的过错和因果关系作出鉴定意见，一审法院是依据这一证据作出认定和判决，在医院是轻微因素的情况下，判决医院承担25%的责任，已经充分保障了上诉人的权利；2.对上诉人所说精神损害抚慰金，一审法院在判决中已经作了阐述，因为患者死亡原因主要是自身的疾病导致的，医院的过错只是轻微的因素，因此不支持精神抚慰金并无不当。所以一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
张某1、胡某向一审法院起诉请求：1、请求判令重庆市綦江区妇幼保健院赔偿各项损失合计679335.9元（医疗费505.9元、死亡赔偿金544780元、精神损害抚慰金100000元、处理医疗纠纷所需交通费1000元、误工费2000元、丧葬费31050元）；2、判令重庆市綦江区妇幼保健院承担本案鉴定费用及其他检验费用；3、本案诉讼费由重庆市綦江区妇幼保健院承担。
一审法院认定事实：张某1、胡某系张某2父母。2016年9月14日上午，张某2（年龄8月26天）因多汗1月余被其家属带到重庆市綦江区妇幼保健院门诊要求查微量元素。门诊病历中记载病史为：无发热，无咳嗽，无呕吐及腹泻；查体情况为：“呼吸、脉搏正常，一般情况可，能逗笑，呼吸平稳，面色欠红润，皮肤弹性正常；双肺呼吸音清，心音稍低钝，节律整齐，未闻杂音；腹软，肝脾不大，肠呜音正常。神经系统阴性。余未见异常”；诊断情况为：1、微量元素缺乏？；2、多汗症？；处理情况为：玉屏风颗粒（功能主治益气、固表、止汗）3盒，每次半包，每日2次；进一步查心肌酶谱。当日下午，张某2在重庆市綦江区妇幼保健院作了心肌酶谱检验，结果为AST（血清天门冬氨酸氨基转移酶）122.80↑U/L（参考区间0-45），LDH（乳酸脱氢酶测定）493.00↑U/L（参考区间100-240），CK（血清肌酸激酶测定）90.00U/L（参考区间24-194），CK-
MB（血清肌酸激酶VB-
同工酶活性测定）22.6U/L（参考区间0-24）。心肌酶谱检验后，诊断情况为：1、微量元素缺乏？2、多汗症？3、心肌损害？4、上呼吸道感染？；处理情况为：氨酚麻美干混悬剂1盒，每次一包，每日3次；果糖二磷酸钠口服液1盒，每次5ml，每日3次；医嘱：离院后仔细观察病情，若病情变化，请及时回院复诊。氨酚麻美干混悬剂说明书中记载该药品适用于缓解儿童普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等症状；用法用量：温开水调成混悬液口服，每日3-4次，1-3岁每次服一包，4-6岁每次服1.5包，7-10岁每次服2包，11-14岁每次服4包；不良反应：有时有轻度头晕、乏力、恶心、上腹不适、口干、食欲缺乏和皮疹等，可自行恢复；禁忌：严重肝肾功能不全者禁用（肝肾功能不全者慎用）。果糖二磷酸钠口服液说明书中记载适应症为心肌缺血辅助治疗；用法用量：口服，一次1-2g（10-20ml），一日2-3次；不良反应：主要表现为消化系统的轻微症状，如腹胀、恶心、上腹烧灼感、稀便等，患者一般可以忍受，不需停药；禁忌：高磷酸盐血症和肾功能衰竭者禁用。张某2在2016年9月14日上午产生的医疗费为183.7元，当日下午产生的医疗费为64.2元（含西药费62.2元，诊查费2元）。张某2回家后，家属按医嘱喂其服用了上述三种药物，服药后约10分钟，家属发现张某2呼之不应，便将其送到（路途时间约7分钟）重庆市綦江区某镇中心卫生院抢救治疗。张某2经抢救无效于2016年9月14日22时20分宣布临床死亡，门诊诊断为猝死。张某1、胡某为此支付重庆市綦江区人民医院出诊费、救护车费共计260元。2016年9月18日，原审原、被告双方共同委托重庆市法庭科学司法鉴定所对张某2的死亡原因作病理学检验。病理解剖学诊断张某2患者有间质性肺炎、肾上腺萎缩疾病。2016年11月15日，重庆市法庭科学司法鉴定所作出检验结论，其意见为：张某2符合间质性肺炎伴肾上腺萎缩，在呕吐等不利因素刺激下导致呼吸、循环衰竭死亡。重庆市綦江区妇幼保健院为此支付检验费用15000元（重庆市綦江区妇幼保健院要求该费用在本案中按责任比例承担）。诉讼中，张某1、胡某申请对重庆市綦江区妇幼保健院对张某2的诊疗是否存在过错及关联性作司法鉴定。2017年6月16日，西南政法大学司法鉴定中心对此作出鉴定意见，其分析说明中对医疗方医疗行为评估为：1、送检资料显示患儿三次就诊时医方病历的书写、诊疗流程均符合诊疗规范；2、根据所提供的“氨酚麻美干混悬剂”药物说明书显示，无1岁以内小儿用量说明。本例为8月龄患儿，使用该药、加之每次使用一包（1-3岁每次一包）剂量偏大，存在缺陷。对因果关系及疾病参与度分析为：1、尸体解剖结果证实患者存在“间质性肺炎、肾上腺萎缩”基础疾病，肾上腺萎缩可导致机体在感染的情况下应激能力下降，不利于疾病的恢复及治疗，死亡与自身疾病存在关联；2、根据患儿初次（2016年9月14日）就诊时家长代述及体征表现，就诊时无留院观察指征，由于患儿病情变化快，院外猝死难以预料，且抢救难度大；3、由于医方在给患儿开具“氨酚麻美干混悬剂”药物时，未严格按“氨酚麻美干混悬剂”药物说明书相关规定使用，根据目前提供的相关资料（服药治疗后10分钟即发生猝死），不排除该药物存在诱发或加速病情发展的可能，与患儿的死亡存在关联。分析总结为：综上所述，重庆市綦江区妇幼保健院对张某2的诊疗行为存在过错；分析医、患双方因素，认为重庆市綦江区妇幼保健院的过错是导致张某2死亡的轻微因素；患方因素是导致张某2死亡的主要因素。该鉴定结论意见为：1、重庆市綦江区妇幼保健院对张某2的诊疗行为存在过错；2、重庆市綦江区妇幼保健院对张某2的过错是导致张某2死亡的轻微因素。张某1、胡某为此支付鉴定费用8500元（其中包含专家讨论产生的相关费用2500元）。张某2系农村居民户籍。诉讼中，张某1、胡某提供了重庆市綦江区某镇某社区居委会证明（证实张某1、胡某自2014年3月带着大女儿张某3移居到某社区某街某小区胡某母亲蒋某家居住至今。2015年12月19日，张某1、胡某生育一子张某2）、重庆光景包装制品有限公司证明（证实张某1从2008年3月18日至今在该公司从事生产主管一职，月收入5000元）、张某1在2015年1月至于2016年12月期间缴纳个人所得税完税证明（证实张某1缴纳个人所得税情况），以此证实本案死亡赔偿金应按城镇居民标准计算。重庆市綦江区妇幼保健院对此质证认为，居住情况应当由派出所证明证实，不是由居委会证明，且居委会证明中记载在蒋某家居住，但没有证据证实蒋某家是居住在城镇；张某1个人所得税完税证明中记载张某1是在江津区工作，与居委会证明居住在綦江永新镇相矛盾，本案死亡赔偿金应按农村居民标准计算。
一审法院认为，公民的健康权、生命权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，张某2因多汗1月余被其家属带到重庆市綦江区妇幼保健院门诊要求查微量元素，重庆市綦江区妇幼保健院对张某2进行相关检查后，并未发现张某2存在“发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咽痛”等感冒症状，但重庆市綦江区妇幼保健院却开具了治疗前述症状的药物即氨酚麻美干混悬剂，且医嘱服食剂量偏大，对此应当认定重庆市綦江区妇幼保健院存在过错。张某2在重庆市綦江区妇幼保健院就诊前或就诊过程中无呕吐症状，而服食氨酚麻美干混悬剂有时有“恶心”等不良反映，结合张某2“符合间质性肺炎伴肾上腺萎缩，在呕吐等不利因素刺激下导致呼吸、循环衰竭死亡”的病理检验结论，在没有相反证据的情形下，可以认定张某2服食氨酚麻美干混悬剂与其死亡存在关联性，即重庆市綦江区妇幼保健院的过错与张某2死亡有关联。西南政法大学司法鉴定中心对此鉴定认为，张某2存在“间质性肺炎、肾上腺萎缩”基础疾病，肾上腺萎缩可导致机体在感染的情况下应激能力下降，不利于疾病的恢复及治疗，自身疾病是致其死亡的主要原因，而重庆市綦江区妇幼保健院的过错为诱发或加速张某2自身病情（间质性肺炎、肾上腺萎缩）发展，是导致张某2死亡的轻微因素。在没有相反证据的情形下，西南政法大学司法鉴定中心作出的该鉴定意见应当作为本案证据采用。该院根据张某2自身疾病和重庆市綦江区妇幼保健院的过错情况，并结合西南政法大学司法鉴定中心对此作出的鉴定意见，酌情确定由重庆市綦江区妇幼保健院承担本案损失25%的赔偿责任。对于本案损失，该院依法确认，具体为：1、对于医疗费，张某2在2016年9月14日上午产生的医疗费183.7元属正常检查、治疗所产生，该费用应当由张某1、胡某负担；2016年9月14日下午产生的医疗费64.2元主要为西药费，该西药（氨酚麻美干混悬剂、果糖二磷酸钠口服液）不但不能治疗张某2患有的“间质性肺炎、肾上腺萎缩”疾病，其中氨酚麻美干混悬剂反而存在诱发或加速该病情发展，故该部分费用应全部由重庆市綦江区妇幼保健院承担；对抢救产生的出诊费、救护车费共计260元，该费用按前述责任比例由重庆市綦江区妇幼保健院承担65元（260元×25%）；2、对于死亡赔偿金，张某1、胡某提供的居委会证明能够证实张某2随张某1、胡某居住在某社区某街某小区，在没有相反证据的情形下，本案死亡赔偿金应当按城镇居民标准计算，具体为592200元（29610元/年×20年）；3、丧葬费32772.5元（65545元/年÷2）；4、对于交通费，张某1、胡某为处理本案纠纷及张某2丧葬事宜损失交通费是客观的，张某1、胡某对此主张该损失1000元符合实际，该院对此予以确认；5、对于误工费，张某1、胡某为办理张某2丧葬事宜存在误工而造成误工损失是客观的，该院对此酌情主张1000元；6、对于精神抚慰金，虽然张某2的死亡给张某1、胡某带来重大痛苦是客观的，但张某2的死亡原因主要是其自身疾病所致，该院对张某1、胡某的该请求不予主张；7、检验、鉴定费用共计23500元。前述损失由重庆市綦江区妇幼保健院赔偿162747.33元（医疗费142.2元+死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、检验、鉴定费用共计650472.5×25%），扣除已付15000元，余额为147747.33元。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、十六条、第五十四条的规定，判决：一、重庆市綦江区妇幼保健院在本判决生效后10日内赔偿张某1、胡某损失共计147747.33元；二、驳回张某1、胡某的其余诉讼请求。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取1898元，由张某1、胡某共同负担1423.5元（已交），由重庆市綦江区妇幼保健院负担474.5元。重庆市綦江区妇幼保健院负担部分474.5元已由张某1、胡某预交，重庆市綦江区妇幼保健院在履行本判决义务时一并支付张某1、胡某。
二审中，双方当事人没有举示新证据。
二审中，上诉人向本院表示，自愿承担涉案医疗事故的主要责任，重庆市綦江区妇幼保健院承担次要责任。二审查明的其他事实与一审一致。
本院认为，依《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。对于被上诉人的过错问题，西南政法大学司法鉴定中心对被上诉人的过错及关联性的鉴定分析说明中记载“由于医方在给患儿开具“氨酚麻美干混悬剂”药物时，未严格按“氨酚麻美干混悬剂”药物说明书相关规定使用，根据目前提供的相关资料（服药治疗后10分钟即发生猝死），不排除该药物存在诱发或加速病情发展的可能，与患儿的死亡存在关联。”此外，经庭审查明的情况，患者的主诉、病史、查体的诊疗中未见患者存在感冒的症状，且在诊断中亦是“1、微量元素缺乏？2、多汗症？3、心肌损害？4、上呼吸道感染？”，诊断结论均为“？”，即不确定，在这种情况下，作为医疗机构应当负有更加谨慎的义务，对患者病情作进一步的明确。在前述的情况下，被上诉人直接开具治疗感冒药给本案患者具有较大的过失，应当承担相应的赔偿责任。因疾病存在复杂性，在医疗过程中存在不可避免的风险性，如该风险超出医疗机构当时的医疗水平，该风险造成的损害不应由医疗机构来承担。本案虽被上诉人存在病情诊断不确定的情况下开具感冒药，但通常情况下，该药物不会直接导致患者死亡，故本案患者死亡带有偶然性，因此产生的风险和损失不应由医疗机构承担。对于被上诉人的责任比例，结合被上诉人的过错、鉴定意见和本案的具体情况，本院认为一审法院对双方的责任划分不当，应予纠正，再结合上诉人二审中自愿承担涉案医疗事故的主要责任，由重庆市綦江区妇幼保健院承担次要责任的说明，本院认为，由被上诉人承担本事故损失的40%为宜。对于精神损害抚慰金，因被上诉人在本案中的过错系次要责任，故一审中没有支持精神损害抚慰金亦不违反法律规定。综上，重庆市綦江区妇幼保健院应当赔偿张某1、胡某的损失为142.2元+650472.5元×40%=260331.2元，扣除已付15000元，还应赔偿245331.2元。
综上，因二审中出现新情况、新事实，一审判决相应部分应予纠正，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销重庆市綦江区人民法院（2016）渝0110民初10389号民事判决；
二、重庆市綦江区妇幼保健院在本判决生效后10日内赔偿张某1、胡某损失共计245331.2元；
三、驳回张某1、胡某的其他诉讼请求。
如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1898元，由张某1、胡某负担1423.5元，由重庆市綦江区妇幼保健院负担474.5元。二审案件受理费3796元，由张某1、胡某负担2278元，重庆市綦江区妇幼保健院负担1518元。
本判决为终审判决。
审判长 张雪方
审判员 胡 军
审判员 刘健红
二〇一八年一月十九日
书记员 何 婷