山东省胶州市人民法院
民 事 判 决 书
(2015)胶民初字第7043号
原告：刘乃丰，男,汉族，住山东省胶州市。
法定代理人：孙香芹，女，汉族，住山东省胶州市，系原告之妻。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
被告：胶州市人民医院，住所地胶州市。
法定代表人：张建顺，院长。
委托诉讼代理人：周国栋，山东汇融律师事务所律师。
委托诉讼代理人：宋屴，山东汇融律师事务所律师。
原告刘乃丰与被告胶州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2015年10月29日受理后，依法适用普通程序，公开开庭审理了本案。原告的法定代理人孙香芹、委托诉讼代理人孙大庆，被告胶州市人民医院的委托诉讼代理人宋屴、周国栋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘乃丰向本院提出诉讼请求：请求法院判令1、被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费，被扶养人生活费、后续治疗费、精神损抚慰金等暂定为10000元(具体赔偿数额，待鉴定做出后确定数额）；2、诉讼及相关费用由被告承担。诉讼中原告明确诉讼请求如下：要求被告赔偿医疗费69780.8元（放弃青岛康杰医药连销有限公司购买神经节苷脂花费4508元，本诉中仅就2005年底之前的医疗费69780.8元进行主张，放弃2006年至2017年2月23日的医疗花费及相应的住院伙食补助费）、住院伙食补助费284元（20元/天×142天）、伤残赔偿金807400元（40370元×20年）、误工费624566元（53715元÷365天×4244天）、被扶养人生活费191048元（26052元×9年÷3人+26052元×13年÷3人）、定残前护理费764100元（90元/天×4245天×2人）、后续护理费657000元（90元/天×365天×10年×2人）、营养费14600元（730天×20元）、残疾辅助器具费1077元（便捷式吸痰器750元+食物搅拌机327元）、后续残疾辅助器具费93202元【防褥疮床垫（3000元/个×（29年÷6年）=15000元+高靠背轮椅1500元/辆×（29年÷6年）=7500元+一次性护理垫2000元/辆×29年=58000元+一次性手套0.2元/付×6付×365天×29年=12702元）、交通费6036元、住宿费390元、复印费320元，共计3229803.8元，承担被告承担50%的赔偿责任为1614902元；要求被告赔偿鉴定费21300元、精神损害抚慰金100000元，以上共计1736202元。
事实和理由：原告刘乃丰于2005年4月30日因外伤入住被告处，入院诊断为：1.中度开放性颅脑外伤、脑挫裂伤？颅前窝骨折、头面部软组织外伤2、口唇裂伤。入院后查颅脑未见明显异常，于当天22时行××颅内血肿清除术”，术后颅脑显示：1，脑疝2，硬膜下血肿。患者产生严重脑损害，四肢活动明显受限，经过治疗后效果不佳，2005年5月28日出院。后原告对治疗过程产生异议，为了明确责任，胶州市卫生局委托青岛市医学会进行鉴定，医学会作出青岛医鉴（2006）038号医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：××本病例不构成医疗事故”，因该鉴定结果是被告没有责任，患方遂消除了对被告医疗行为是否具有过错的怀疑，心灰意冷，只能在家安心继续康复治疗，艰难度日。
2015年上半年开始，原告因长期卧床，各种并发症出现并加重，同时身体需要继续康复，在当地住院次数较多，医生在查看原告所有头颅CT片时?称事发时诊断有点问题，为了进一步明确是否存在误诊，2015年8月28日患方带着被告处2005年4月30日的CT片到山东省医学影像学研究所进行会诊，会诊结果为：××符合蛛网膜下腔出血CT表现”，因为该所是山东省影像诊断医学的最高权威部门，其做出的诊断可信性非常强，这足以说明被告当时诊断CT检查正常是错误的，这充分说明了被告漏诊，没有第一时间按照脑出血进行治疗，丧失了治疗时机，明显具有过错，因此青岛市医学会做出的认定没有过错的鉴定书是错误的，对此，2015年10月8日青岛市卫生局作出××答复意见”，认定当时CT报告者是一名技师，并不是一名诊断医生，诊断医生并没有手写签字，这些内容在之前的鉴定中并没有涉及；此外，青岛市卫生局在××答复意见”中建议患方通过司法诉讼等法定途径解决该医疗纠纷。
原告认为，山东省医学影像学研究所2015年8月28日作出的检查报告及2015年10月8日青岛市卫生局作出××答复意见”明确显示出被告医疗行为中存在过错，尤其是存在严重的非法行医情节和漏诊行为，但青岛市医学会鉴定被告不构成医疗事故严重误导患方，造成患方没有得到应有的足额赔偿，越来越沉重的医疗费支出造成生活极度贫穷，现遵从卫生局的建议，特向法院起诉，请求贵院根据《侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。
被告胶州市人民医院辩称，原告于2005年4月30日入被告医院进行治疗,5月28日出院,2005年12月21日双方达成合解协议,由被告医院一次性支付原告11079.79元,双方一次性了结,双方不得再以此医疗事件为借口追究任何一方的任何责任,2006年5月31日经青岛医学会鉴定不构成医疗事故,医院没有过错,之后原告再也没有向医院主张任何权利,原告于2015年10月29日起诉至法院,至××己达十年之久,原告再以此医疗事件为借口起诉至法院,己超过诉讼时效,另外,侵权责任法于2010年7月1日才开始施行,按照法不溯及既往的原则,因原告的治疗行为发生在2005年,因此本案也不适用侵权法的有关规定,医院也不同意进行司法鉴定,请求法院依法驳回原告的起诉。再原告请求的赔偿标准过高、时限过长，范围过宽、部分赔偿项目没有作比例划分。1、残疾赔偿金，按青岛市城镇居民人均可支配收入标准过高。对于人身损害赔偿纠纷案件，确定伤残赔偿金、死亡赔偿金的标准原则上按照户口性质作认定，农村居民若有证据证明在城镇连续居住一年以上、或者经商、或是与某企业存在劳动关系，可以按照城镇居民标准，本案原告居住地在乡村，有土地耕种，其提供的企业、交警大队的证明均属间接证据，凭此不足以让法院认定其符合按照城镇居民的标准给予赔偿。2、误工费应按照农村居民人均年收入16730元计算。误工的期限应以双方认可的两年期限计算，因为脑损伤后经过两年治疗仍不能恢复，继续治疗就没有预想的效果，法医界将颅脑损伤的治疗期限限定为两年，原告也认可本案医疗期限为两年，即不应从2005年4月30日起一直主张至2016年12月15日，原告主张的期限过长。因为人身损害赔偿纠纷案件的误工费一般是计算至评残日，××被治愈就可评残，未治愈不能评残，本案有其特殊性，是在事发十年之后才提起的诉讼，如果将误工费计算至伤残评定之日对被告不公平。被告之所以要求对原告的医疗期限作鉴定，意义也就在此。双方均认可本案医疗期限为两年，误工费应按双方认可的期限为宜。另者，原告此项主张的标准与其主张的伤残赔偿金标准都不一致，是不正确的，该两项适用标准应当是一致的。3、被抚养人生活费应当适用农村人均年生活消费支出16730元的标准。4、原告主张鉴定前的两人的护理费没有依据。鉴定意见出具前无法认定护理的级别与人数，实际是家属一人护理，应当按一人护理为宜，鉴定意见出具后可按两人护理计算，护理费应以每天90元为宜。5、后续残疾辅助器具费用主张的年限过长，支持十年为宜。6、精神损害抚尉金主张过高，原告一级伤残的后果其自伤的因素在前，并非是被告的主要责任，顶格主张不近合理。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
原告向本院提交了如下证据材料：
一、2005年4月30日-5月28日、2005年9月12日-9月17日原告在被告处住院病历两份,证明原告与被告之间存在医疗服务关系及治疗经过。
二、青岛市胶州中心医院住院病历及其出院记录各二份、××医院住院病历及其出院记录各一份、胶州市胶莱镇中心卫生院住院病历及其出院记录各二份,证明原告一直在治疗过程中。
三、胶州市人民医院关于刘乃丰医疗事件医疗事故技术鉴定陈述书一份，证明从该陈述书第二段可以看出医患双方在2006年4月20日对双方第一次达成的协议书进行的推翻，均同意通过鉴定明确院方责任。
四、青岛市医学会医疗事故技术鉴定书一份（青岛医鉴[2006]038号），证明本案经过医疗事故鉴定被告没有过错，进一步证明患方从该事故认定书作出之日（2006年5月31日）起相信了医学会的鉴定意见，认为医院就是没有过错，进一步证明没有超过诉讼时效。
五、山东省医学影像学研究所检查会诊报告单、专家会诊费发票各一份，证明原告在2015年8月28日经过山东省医学影像学研究所会诊后第一次才知道被告在医疗行为确实具有过错，诉讼时效应当从该日起进行计算，因此没有超过诉讼时效。
六、胶州市卫生和计划生育局关于刘乃丰信访事项答复意见书一份，证明胶州市卫生和计划生育局对原告的信访事项答复内容，让原告通过司法诉讼途径解决该医疗纠纷争议，另外，答复书认定了被告处医生在2005年4月30CT报告单的书写者是放射科技师，存在非法行医行为，具有过错，进一步证明没有超过诉讼时效。
七、影像学片子11张，作为鉴定材料使用。
八、2005年青岛大学医学院附属医院门诊病历，2005年5月28日至6月15日、2016年4月4日至4月19日原告到被告处治疗的住院病历，作为鉴定材料使用。
九、按照城镇居民标准计算损失的证据：1、本案侵权之前原告所在单位证明原件一份，胶州市公安局交通警察大队证明原件一份、原告驾驶证复印件一份；2、青岛市社会保障卡原件及其复印件各一份、原告的青岛市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算单2，一日清单5份；3、户口本原件及其复印件各一份。证明本案侵权之前原告前具有A2驾驶资格，从事大货车交通运输行业，享受青岛市城镇统一居民医疗保险待遇并且所在地取消了农业和非农业户口性质区别，统一适用家庭户，结合青岛中院审理人身损害赔偿案件意见20条规定，因此本案应当使用城镇居民标准计算伤残赔偿金、误工费、护理费、被扶养人生活费。
十、医疗费证据：1、胶州市人民医院住院病历四份、住院费用结算清单四张。证明（1）2005年4月30日-5月28日在该院住院28天，花费37046.98元，（2）2005年5月28日-6月15日在该院住院18天，花费16058.32元，（3）2005年8月26日-8月31日在该院住院5天，住院花费1238.71元，（4）2005年9月12日-9月17日在该院住院5天，住院花费6279.79元；2、胶州市胶莱镇胜伟诊所证明一份、清单一宗。证明2005年6月16日-9月10日在该所住院86天，花费4649元。3、青岛康杰医药连销有限公司发票两张，证明在该药店购买神经节苷脂花费4508元。
十一、两个护理人员身份证复印件各一份，证明护理人员身份情况。
十二、胶州市胶莱镇刘家闸子村民委员会证明一份、原告父母刘述全与赵玉华身份证复印件各一份，证明被扶养人身份情况。
十三、便捷式吸痰器使用说明书一份、青岛益康达经贸有限公司收据一份、食物搅拌机发票两张。证明购买便捷式吸痰器一台花费750元，购买食物搅拌机两个花费129+198=327元。
十四、交通费票据，证明产生的交通费情况。
十五、北京盛鸿宾馆住宿费发票1张，证明因鉴定产生的住宿费390元。
十六、复印费收据一张、发票一宗，证明因诉讼产生的复印费320元。
十七、鉴定费发票2张，证明北京中正鉴定费花费15000元，青岛正源鉴定费花费6300元。
被告质证称对证据一住院病历（住院号为6006323）的真实性没有异议，但是该病历不完整，要求以被告处完整病历作为鉴定依据。对证据二的真实性暂时无法确认。从证据三可以看出，是医院对医疗事故鉴定的陈述意见，从该意见可以看出，医院并没有认可存在过错，也并没有推翻双方在2005年12月21日签订的协议，对原告的证明内容不认可。对证据四的真实性没有异议，从该鉴定书中可以看出本案不构成医疗事故，医院没有过错，同时从该鉴定书作出之日起，原告就知道了被告不存在过错，如果原告认为医院存在过错，就应当说在一年的诉讼时效内向法院提起司法鉴定程序，鉴定医院是否存在医疗过错，但是直到原告起诉前原告一直没有提起诉讼，超过了法定的一年诉讼时效。对证据五因为没有加盖山东省医学影像学研究所的公章，原告没有提交去检查会诊的相关收据等证据来证实检查会诊的相关情况，对该证据的真实性不予认可。对证据六的真实性没有异议，但从该答复书中可以看出原告对青岛医学会的鉴定书没有申请再次鉴定，已经认可，医疗事故鉴定书已经证实被告医院没有过错。同时从该答复书中可以看出，出具的时间为2015年10月8日，而医疗事故鉴定书的时间为2006年5月31日，也就是说从2006年5月31日至2015年10月8日，长达九年的时间，原告一直没有主张任何权利，已经超过了法定的诉讼时效一年。对证据七中被告医院的四张片子没有异议，其他片子无法确认。对证据八同意作为鉴定材料使用。对证据九的真实性没有异议，但仅能证明原告自身有A2驾驶资质，不能证明他是青岛交运零担有限公司的职工，如若存在劳动关系，应当提交劳动合同与社会保险相关证据予以证实，其伤残赔偿金与误工费用的损失不能按照青岛市在岗职工的工资收入和城市居民的收入标准进行主张。社保卡及住院费用清单不是证明原告是城市居民还是农村居民的有效证据，应当以公安机关的有效证据为准。常住人口索引表（没有户主栏页）不能证明原告所要证实的内容。对证据十-1在被告医院治疗四次及其花费数额没有异议，但是原告2005年4月30日-5月28日在该院住院28天，花费37046.98元中已报销14579.04元应当扣减；对2005年5月28日-6月15日在该院住院18天，花费16058.32元，报销了420.96元应当扣减；对证据十-2真实性有异议，不予认可，该单据上既没有签字也没有盖章，不符合证据的要求，不能确认真假。对证据十-3的真实性没有异议，但是在2006年购买，按照原告的主张2006年之后的不再主张。对证据十一、证据十二、证据十三、证据十四、证据十五、证据十六、证据十七的真实性无异议。
被告向本院提交了如下证据材料：山东省卫生厅关于印发《山东省护理文书书写基本要求格式（试行）》的通知原件及其复印件各一份，证明根据该文件规定护理人员对住院患者没有一小时做一次护理记录的要求，临床是护理人员不定期的进行护理查看，检索查看患者的情况，及时反映给医生，由医生做医嘱记录。
原告质证对该证据的真实性无异议，对证明目的和关联性有异议，该证据中被告提交的复印件页面并没有一级护理的要求，相反该内容仅仅是病历书写方面的要求，并不是护理制度的要求，因此达不到被告的证明目的，该证据内没有任何一句话能够证明鉴定意见存在错误，相反根据卫生部1982年4月7日颁布的医院工作制度第33条护理工作制度第二条明确规定，一级护理需要每30分钟巡视一次，这份文件远远高于被告所提交的文件，也充分说明了被告没有对需一级护理的本案患者，按照一级护理的要求进行观察，鉴定意见是正确的。
对当事人提交的证据，本院认定如下：被告对原告提交的证据1、3、4、6、7、8、9、10-1、11、12、13、14、15、16、17的真实性无异议，原告对被告提交的证据无异议，对上述证据予以确认为本案的有效证据；原告提交的证据2、5，被告虽然提出异议，但原告提交了医院的住院病历及其出院记录的原件，提交了山东省医学影像学研究所检查会诊报告单及专家会诊费发票的原件，因此对原告提交的证据2、5的真实性本院予以确认；原告提交的证据10-2、10-3被告提出异议，因原告未提交在胶州市胶莱镇胜伟诊所购买药物的发票，放弃了在青岛康杰医药连销有限公司购买药物花费的主张，因此对原告提交的证据10-2、10-3本院不予采信。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定以下事实：
刘乃丰因车祸伤及头面部，于2005年4月30日下午4时30分来胶州市人民医院就诊。入院诊断为：1、中度开放性颅脑损伤：（1)脑挫裂伤？（2)颅前窝骨折；（3)头面部软组织裂伤。2、唇裂伤。入院后给予吸氧、抗感染、止血、脱水、降颅压及营养支持、促醒治疗。请口腔科给予缝合上唇裂口。出院诊断为：1、重度闭合性颅脑损伤：（1)硬膜下血肿（2）脑挫裂伤（3)颅前窝骨折、颅底骨折；（4)左侧小脑幕切迹疝（5）头面部软组织裂伤。2、唇裂伤。原告于2005年5月28日出院，住院治疗28天，花费医疗费37046.98元，通过农村合作医疗报销14579.04元。
2005年5月28日至6月15日原告到被告处以重度颅脑损伤术后颅骨缺损（左额颞顶）：住院治疗18天，花费医疗费16058.32元，通过农村合作医疗报销420.96元。
2005年6月28日、8月24日、12月25日，原告方分别到青岛大学医学院附属医院门诊咨询、治疗。
2005年8月26日至8月31日原告到被告处住院治疗5天，花费医疗费1238.71元。
2005年9月12日至9月17日原告到被告处以重度颅脑损伤术后脑积水住院治疗5天，花费医疗费6279.79元。
2015年3月27日至4月2日原告到青岛市胶州中心医院处以泌尿道感染尿失禁住院治疗6天。2015年7月15日至8月1日，原告到青岛市胶州中心医院处以颅脑术后、××、癫痫、肝囊肿、××住院治疗17天。
2015年4月13日至4月19日原告到青岛大学医学院附属医院处以脑出血术后、××、脑出血后遗症、四肢瘫、失语住院治疗6天。
2015年6月15日至6月23日原告到胶州市胶莱镇中心卫生院医院处以脓疮包（头面部）、脑出血术后住院治疗8天。
2016年2月11日至2月25日原告到被告处住院治疗14天，花费医疗费12422.94元。
2016年4月4日至4月19日原告到被告处以脑外伤术后脑积水、脑软化灶、××变、胸腔积液住院治疗15天，花费医疗费11562.16元。
2016年6月10日至6月19日原告到胶州市胶莱镇中心卫生院医院处赘积性××、颅内高压住院治疗9天。
2016年6月21日至7月4日原告到胶州市第三人民医院以××、胸腔积液（双侧）、脑外伤术后、脑挫裂伤后遗症期、左侧颞骨缺如、脑组织外疝住院治疗13天。
经胶州市卫生局委托青岛市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，被告于2006年4月20日出具关于刘乃丰医疗事件医疗事故技术鉴定陈述书，称该院组织医院专家委员会进行调查分析，××人的治疗符合诊疗规范，××之转归，××人家庭经济困难，经医患双方协商达成协议，××人一定数额经济援助，病人家属表示放弃医疗事故技术鉴定及司法诉讼，双方已签署《协议书》。××人家属再次对医疗提出异议，为澄清医疗责任，经双方协议，进一步申请医疗事故技术鉴定，现陈述医院意见如下：一、病人入院时呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，头颅CT未见异常……
2006年5月31日，青岛市医学会出具青岛医鉴[2006]038号医疗事故技术鉴定书，根据医患双方陈述及现有资料，专家认为：病人属于广泛性脑挫裂伤，颅底骨折、迟发性硬膜下血肿、并小脑幕迹切疝。病人进院时第一次CT检查无手术指征，但仍按重度脑外伤（脑挫裂伤）观察治疗，符合治疗原则。医生分别在5点、××病人均有记录，8点发现左侧瞳孔散大，立即通知脑外科医生并复查CT，第二次CT检查显示硬膜下血肿，有明显手术指征，手术处理得当。××人状况与原发性伤情严重有关。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。
2015年8月28日，原告方到山东省医学影像学研究所进行会诊，该研究所出具检查会诊报告单，诊断意见为2005年4月30日的CT符合蛛网膜下腔出血CT表现。原告花费专家会诊费80元。
2015年10月8日，胶州市卫生和计划生育局出具关于刘乃丰信访事项答复意见书，就刘乃丰医疗纠纷信访事项答复：一、关于误诊认定和撤销医疗事故技术鉴定书问题：任何一方当事人对医疗事故技术鉴定结论不服，可以自收到鉴定书之日起15日内，申请山东省医学会组织再次鉴定，××原告已超出受理期限，建议通过司法诉讼等法定途径解决该医疗纠纷争议。二、关于医师资格问题：经调查，李新卫为胶州市人民医院放射科技师，孙全伟为胶州市人民医院放射科医师，2005年4月30日孙全伟对刘乃峰CT报告单进行审核后加盖其专用签章。
在本案审理过程中，原告申请对被告针对原告的治疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定，经本院委托，北京中正司法鉴定所于2016年7月11日出具中正司法鉴定所[2016]临鉴字第842号司法鉴定意见书，鉴定胶州市人民医院对被鉴定人刘乃丰的医疗过程中存在以下医疗过错：1.医方存在护理记录间断4小时，期间没有生命体征记录的医疗过错，该过错没有影响对患者的抢救治疗，与患者损害后果之间不存在因果关系。2.医方20：58完成CT检查的医疗无限没有影响患方手术治疗的选择，不存在医疗过错。3.患者签字同意手术后，医方存在手术准备时间过长的医疗过错，该过错与患者术后持续植物状态的损害后果之间存在轻微的因果关系。原告花费鉴定费15000元。
2016年8月16日，原告方对该鉴定意见书提出书面异议，要求鉴定部门予以解释和回复。被告对该鉴定意见书无异议。
2016年10月20日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2016]明函字第79号《关于刘乃丰鉴定案件的说明》，对原告方提出的异议予以答复，并综合答复情况，对出具的司法鉴定意见书做如下修改：（1）患者入院时的首次头颅检查结果判断错误，影响了医方对患者的处置措施。（2）医方的护理记录间隔4小时未记录。（3）医方于2005年4月30日20:00脑疝被发现前没有护理记录，影响了脑疝的及早发现、及早治疗。（4）本案在患者出现脑疝后医方对甘露醇进行使用没有按规范要求进行。(5)患方签字同意手术后，医方存在手术准备时间过长的医疗过错行为。以上医疗过错行为与刘乃丰的损害后果之间存在一定的因果关系，考虑到刘乃丰因交通事故损伤而住院，故此，建议医方负同等责任。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。此为最终意见，特此说明。
原告对该《关于刘乃丰鉴定案件的说明》无异议，被告提出异议，申请鉴定人员出庭接受质询，同时申请由被告委托的李大军代被告发表意见。
鉴定人王某、刘某庭接受质询时称，病人的病情一直在演变，××人损伤，医方阻止损伤向严重程度发展未到位，病人出现脑挫裂伤、硬膜下血肿及脑疝，未及时手术；患者2005年4月30日晚上8时出现双侧瞳孔不等大，8时58分的时候给患者作第二次CT检查发现患者出现硬膜下血肿，此时患者具备开颅手术指征，患者家属9时签属同意书并未××手术延迟，医方行手术开始时间是2005年4月30日晚上10时40分，相对于8点钟发现双侧瞳孔不等大的时间间隔为1小时，医方的手术开始时间相对于9点钟家属签字的时间相隔1小时40分，在8时58分的时候给患者作第二次CT检查发现患者出现硬膜下血肿，提示患者具备开颅手术指征，进一步显示医方准备手术耗时1小时40分钟，医方存在手术准备时间过长的医疗过错行为。病人入院后，接诊医生给出要求为1级护理，医方护士在5点钟作了第一次护理记录，按照1级护理规范的要求，1级护理就应当是1小时观察病人一次，这是临床的规范。按照医院工作制度，××人一次，现在是按照1级护理规范的要求，1级护理就应当是1小时观察病人一次。鉴定说明对原鉴定意见书进行了修正，患者入院时是中度颅脑损伤，出院时诊断为重度颅脑损伤，说明中对原鉴定意见书中表述的严重颅脑损伤进行了修正。关于患者自身延误的问题，患方签属手术同意书的时间是晚上9时，8时58分出现手术指征。鉴定确定患方延迟是针对8时出现双侧瞳孔不等大而说的，没有说是患方××的延误。关于当时医疗水平的问题，评价医院是否存在过错是按照当时的临床规范来要求的，这一规范是一个基本要求，不是按照医院等级来划分的。病人是因为受到车祸损伤而住院治疗，在住院治疗期间，医方对于患者的治疗存在以上五个方面的过错行为，没有有效阻止患者并且进一步的恶化发展，病人出现××的植物状态即有自身损伤的因素，同时也有医方存在就治不到位的过错因素，二方面的因素共同作用出现了病人××的后果，所以医方承担同等责任。被告认为××患者原发性颅脑外伤很严重”与医方入院诊断中度颅脑损伤相矛盾，如果认为患者原发性颅脑外伤很严重，那么医方入院诊断就是错的。患者的伤情是一个动态变化过程，刚开始轻逐渐发展到严重，患者的伤情不是主要因素。被告认为××最佳手术时间是30分钟到1小时，鉴定报告也论述了患者现在的后果是包括患方延误签字时间在内的多因一果。患方延误签字达1小时，耽误的恰恰是这一段重要的时间，是××患者后果的重要原因”，患方相对于8点钟双侧瞳孔不等大，8时58分头颅CT显示硬膜下血肿，才具有手术指征，患方于晚上9时签属手术同意书，所以患方不存在延误手术的问题。被告认为××医方在患方签字后虽然手术不及时，不能排除其对患者病情的预后、转归有不利影响，但其作用显然要小于患方签字不及时的作用，因为那1小时已经造成了严重的不可逆的脑损害，认同原鉴定意见书的鉴定意见”，医方承认了在患方签字后手术不及时与患者的预后存在因果关系，排除了因患方延误手术签字的问题，所以手术不及时的因素应考虑为医方引起，因此对原鉴定意见进行了修正，以出具的说明为准。原鉴定意见书认定的事实存在有问题的地方，经过重新核查认定患方在签属手术同意书时不存在××过错责任的地方；原鉴定意见书确定医方存在三个方面的问题，经核查医方存在五个方面的问题，因此考虑医方承担同等责任。2、按照司法鉴定程序规则的规定，在发现鉴定意见书有问题时可以进行补正。按照司法鉴定程序规定，有初次鉴定、重新鉴定、补充鉴定，这三个概念是完全不同的，被告列为补充鉴定是不对，因为补充鉴定是对遗漏的委托事项或者发现新的鉴定材料进行补充，故不等同于对鉴定文书的补正，这一案件说明是对初次鉴定出现问题的进一步补正，和前一概念是不同的，关于这一格式司法部还没有出示正规的格式，关于补正鉴定的格式于2017年3月1日才正式实施，本案说明有承办鉴定人员署名签字，满足司法鉴定程序通则规定。如鉴定机构发现自己过错，那么应当使用何种形式，不属于补充鉴定，也不属于重新鉴定，更不能重新作出一份案号一致的鉴定意见，鉴定文书在发出之后就无法收回，本案案件说明是在当事人提出异议后经全体鉴定人员重新审核出具的，符合司法鉴定程序通则规定，而且也明确了和第一份鉴定文书的关系，注明此为最终意见。三位鉴定人员中从职称方面看，到庭人员是最高职称人员，出庭人员的意见也代表了未到庭人员意见，罗俊也在说明中签字。
被告对鉴定部门出具的《关于刘乃丰鉴定案件的说明》及鉴定人员出庭质询回复有异议，称：1、鉴定意见书出具后，原告提出部分异议，没有听取被告任何意见，未在与专业的临床专家合议的情况下，完全按照原告的意见，作出了一边倒的说明。《鉴定意见书》中分析说明××医方护理记录间断4小时，期间没有生命体征记录的医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系”。而《关于刘乃丰鉴定案件的说明》中答复××本案在20：00脑疝被发现前没有护理记录，影响患者脑疝的及早发现、及早治疗”。两者之间本身就存在矛盾。《鉴定意见书》中医方护理记录间断4小时，是指2005年4月30日晚17：00至21：00期间，事实上护理人员是不间断、不定时的对患者进行观察，发现病情变化及时向医生报告后，医生才会在17：00、19：00、20：00、20：10、20：15、20：40、21：00对原告的病情变化进行持续观察并详细记录。就是在20：00时脑疝被发现，也不是间断4小时无记录。病程记录中记载20：00时发现的脑疝。山东省2002年制定的《医疗护理文书书写规范》第十二章中对危重患者护理要求为，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少4小时记录一次……。依此，被告在护理上不存在任何一点过错，鉴定人员对临床医疗护理规范的理解是片面错误的，而××司法鉴定机构的意见无任何事实和法律、法规依据。医院在护理方面强调的原则一直是，××人，××人，若依鉴定机构所说，要半小时到1小时作一次记录，护理人员岂不是将工作时间大部分消耗在书写护理记录上了，这种要求极不合理，鉴定机构将此项认定被告医方存有过错，纯属主观上的认定。另者，鉴定机构鉴定人员出庭接受质询时，对护理人员应半小时作一次护理记录的具体要求，向法庭提供行业规范依据，但在法庭庭审结束时也未能提供，说明鉴定人员的意见不成立，其说法不成立。2、《关于刘乃丰鉴定案件的说明》将原告患方延误手术签字时间作了更正，此项是不服责任的更正，是背离了鉴定前双方陈述的事实，更与客观事实不相符合。2005年4月30日20：00脑疝征象被发现，医方先进行诊断，再作CT检查，作CT时因患者家属人员少，通知家属来人，医方找人给予帮助，再将患者送到CT室，这一些事情的处理都需要时间，所以在20：59分CT检查报告出来后，21：00时下医嘱，作手术准备的同时向患者家属说明病情，要求签字，起初在场的家属，包括患者的妻子不在手术同意书上签字，医生多次劝说，仍是迟迟不签字，后来要等其母亲来再决定签字一事，其母亲从胶州市胶莱镇刘家闸子村乘车到医院，距离在35至40华里之间，开车路途时间一般需要30分钟左右，再加上下车再到病房，听医生介绍病情，与家人商量考虑的时间全都计算在内，延迟一个小时多的时间就过去了，最终是在医生反复说服的情况下，才在9：00医方准备好的手术同意书上签字的，这就是手术同意书形成与签字的事实过程。所以其家属迟延1：40分是准确客观的，这1：40的时间是手术最关键的、也是对患者病情发展影响最大的时间，相对后期医方手术准备时间过长比较，前期时间更为重要。此点在鉴定机构听证会上，对于患方延迟手术签字时间，原告没有提出任何异议及不同意见，属于不争的事实。2017年1月5日庭审中，被告聘请的专家辅助人员向鉴定人员质询问××患方延误签字1小时，对患者的预后转归有什么影响”时，鉴定人员回答：××影响很大，….”，接着讲××8时58分的时候给患者作第二次CT检查发现患者出现硬膜下血肿，此时具备开颅手术，患者家属9时签属同意书，并未××手术迟延”。此回答不仅忽略本案患者迟延签字的客观事实，而且将患者迟延签字的事实给取消了，所以××一个错误意见的形成，将本不属医方的过错强加给了医方。这与鉴定机构职责和职权都是相悖的，更是法院所不能采信的。3、鉴定机构出具的《关于刘乃丰鉴定案件的说明》中认定医方存在五方面的过错，对于第二项、第三项在前面已阐明意见；××患者入院时的首次头颅检查结果判断错误，影响了医方对患者的处置措施”。被告认为也不成立。患者入院时，即便存在首次头颅的CT检查因伪影使报告有偏差，但没有影响对患者的治疗，已给了一级护理观察和吸氧、止血、降压、消肿等一系列治疗措施。患者在当晚8时发现脑疝征象，是其自身原发损伤进展所致。对于颅脑损伤的患者，谁也无法预判其自身转变的结果，只能是通过临床的医治阻止病情发展。××人，理想化的手术或治疗措施可以阻止病情发展的严重后果，但理想化的手术或治疗措施也不完全都能留住生命或避免残疾。××人的病情、伤情程度，自身条件等因素。对此，鉴定机构在《鉴定意见书》第10页第3行分析说明××患者预后（××）主要是××发展严重所至”，第七行分析说明××患者术后出现持续植物状态的损害后果，除自身颅脑损伤严重及迟延签署手术同意书相关外，还与医方上述手术迟延有关，属多因一果的因果关系”。并说明×××医疗水平下仍存在闭合性脑损伤抢救失败的客观现实”。鉴定机构的上述分析说明是客观、符合事实的。但是鉴定机构以说明的形式将先出具的《鉴定意见书》作了修正，明确以《关于刘乃丰鉴定案件的说明》为准，并强调是符合司法鉴定程序规则的。被告认为鉴定机构的做法及说法均违背司法鉴定程序通则，司法鉴定所接到患方异议书后，没有征求和倾听医方的意见，也未能再经相关专业的临床专家会诊，擅自改变案件事实，片面地出具了《关于刘乃丰鉴定案件的说明》，随意性太大。2016年5月1日起施行的《司法鉴定程序通则》第41条规定：××对司法鉴定意见书的补正不得改变司法鉴定意见的原意”。依此被告认为《关于刘乃丰鉴定案件的说明》不能作为法院判案的依据。4、《鉴定意见书》确定医方存在三个方面的问题，而认定医方存在轻微的因果关系。《关于刘乃丰鉴定案件的说明》则确定为五个方面的问题，便建议医方负同等责任，此建议忽略了患方延误签字因素，忽略了患者脑损伤发展形成脑疝，脑疝的形成是无法避免的，医方手术只能解除脑疝，保全生命，对脑疝形成后××或出现的残疾即植物状态是难以避免的，即便是正常及时诊治也可能遗留后遗症的因素。所以该《关于刘乃丰鉴定案件的说明》不具科学性，可信性。
原告申请对原告的伤残等级、护理依赖程度、护理人数、护理时间、营养期限及费用、残疾辅助器具进行鉴定；经本院委托，青岛正源司法鉴定所于2016年12月16日出具青正司鉴[20面法临鉴字第松17号司法鉴定意见书，鉴定刘乃丰××致残程度为一级；需要完全护理依赖，建议其护理期限为?长期护理，建议护理人数为2人；营养期限自受伤之日起为24个月；营养费鉴定，本所不予受理。所需的残疾用具分述如下：1、加用防褥疮床垫，约需3000元/个，使用年限约3-5年；2、使用高靠背轮椅，约需1500元/辆，使用年限约5-7年；3、加用一次性护理垫，约需2000元/年，长期使用；4、护理人员更换纸尿垫应戴一次性手套，约需0.20元/付，每曰6付。原告花费鉴定费6300元。原被告均认可该鉴定意见。
胶州市胶莱镇刘家闸子村村民委员会出具证明，该村村民刘述全与赵玉华夫妻共生育两子一女，分别为刘乃丰、刘乃强、刘春燕，刘乃丰与孙香芹为夫妻，两人共育有一子为刘祖扬。
刘述全生于1945年5月23日，赵玉华生于1949年8月22日。
2003年3月11日，原告获得准驾车型A2的机动车驾驶证，有效期到2009年3月11日。
2014年11月，社会保障部门为原告发放号码为B57410975的青岛市社会保障卡，有效期10年。
2016年12月28日，青岛交运零担有限公司出具证明，我公司员工刘乃丰，驾驶证号：370224197005283116，自2003年6月中旬至2005年4月底在我公司从事驾驶半挂车的长途运输工作，驾驶车辆车牌为鲁Ｕ×××××。从2005年5月份开始因病致残，未能继续工作，我公司停止为其发放工资和报酬。2016年半挂车司机在我公司的工资是6500元。经理：徐瑞光。
本院认为，根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行)》第一百六十八条规定：人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。也就是说，如果医疗行为对患者及其家属造成的伤害明显的，患者及其家属应当从身体受到伤害之日起一年内向法院提起诉讼；如果是在治疗完成很长一段时间后，患者及其家属才知道身体受到伤害的，则从知道之日起计算一年，在这个期间内向法院提起诉讼。原告方2015年8月28日经山东省医学影像学研究所会诊，被告2005年4月30日为原告首次头颅检查结果判断错误，诉讼时效应当从该日起进行计算。且根据《民法通则》第一百三十七条的规定：××诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。有特殊情况的，人民法院可以延长诉讼时效期间。”原告于2015年10月29日向本院提起诉讼，因此没有超过诉讼时效。
经本院委托，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2016]临鉴字第842号司法鉴定意见书，后作出中正司法鉴定所[2016]明函字第79号《关于刘乃丰鉴定案件的说明》，因鉴定机构以说明的形式将鉴定意见的结论改变，程序上有重大瑕疵，因此本案以北京中正司法鉴定所出具的中正司法鉴定所[2016]临鉴字第842号司法鉴定意见书确定的存在轻微的因果关系由被告承担责任，故结合本案案情，综合认定。本院确认被告对原告造成的经济损失承担30%的责任。
关于原告主张的残疾赔偿金807400元（2015年度青岛市城镇居民人均可支配收入40370元×20年），被告认为应当按照农村居民的收入标准计算，原告提交的单位证明、社会保障卡、驾驶证、户口本，不能证明应当按照城镇标准计算残疾赔偿金，因此应当按照2015年度青岛市农村居民人均可支配收入16730元计算，为334600元（2015年度青岛市农村居民人均可支配收入16730元×20年）。
关于原告主张的医疗费69780.8元，其中胶州市人民医院60623.8元被告无异议，原告提交的胶州市胶莱镇胜伟诊所4649元，本院未认定为有效证据，原告放弃了在青岛康杰医药连销有限公司购买神经节苷脂花费的4508元，因此本院支持原告医疗费60623.8元。
关于原告主张的住院伙食补助费284元，原告在胶州市人民医院四次住院合计56天，在胶州市胶莱镇胜伟诊所住院86天，以上共住院142天，原告计算为284元（20元/天×142天），本院予以支持。
关于原告主张的误工费624566元（2015年度青岛市单位在岗职工年平均工资53715元÷365天×4244天），被告有异议，认为应当按照农村居民的收入标准计算，因原告是驾驶员从事运输行业，工资收入较高，以2015年青岛市农村居民人均可支配收入16730元、农村居民人均消费支出11127元之和计算原告每天误工费的数据为宜，2016年12月16日本院委托的鉴定部门作出伤残鉴定，自2005年4月30日至2016年12月15日原告合计误工4244天，其误工费计算为323904.41元【（2015年青岛市农村居民人均可支配收入16730元+农村居民人均消费支出11127元）÷365天×4244天）】。
关于原告主张的被扶养人生活费191048元（2015年度青岛市城镇居民人均消费支出26052元×9年÷3人+26052元×13年÷3人），被告认为被抚养人生活费应依照农村人均消费支出标准进行计算，原告父母均居住农村，应当按照2015年度青岛市农村居民人均消费支出11127元计算，原告之父刘述全生于1945年5月23日，至原告定残之日年满71周岁，母亲赵玉华生于1949年8月22日，至原告定残之日年满67周岁，计算为81598元（2015年度青岛市农村居民人均消费支出11127元×9年÷3人+11127元×13年÷3人）。
关于原告主张的定残前护理费764100元（青岛市普通护工90元/天×4245天×2人），被告认为原告定残前的护理费应按一人计算，因鉴定意见不能溯及继往，标准应按现实审判当中90元/天护理费用计算，本案原告××完全护理依赖，参考鉴定意见，需两人护理，原告主张2005年4月30日至2016年12月16日作出伤残鉴定共计4245天的护理费，理由正当，本院予以支持。
关于原告主张的后续护理费657000元（青岛市普通护工90元/天×365天×10年×2人），被告认为原告的诉讼请求时限过长，原告生于1970年5月28日，结合本案及原告身体情况，本院支持原告5年的后续护理费，5年时间到期后，原告可另行主张权利，后续护理费为328500元（青岛市普通护工90元/天×365天×5年×2人）。
关于原告主张的营养费14600元（730天×20元），根据鉴定意见，原告的营养期限自受伤之日起24个月（730天），原告按照每天20元，本院认为数额适宜。
关于原告主张的残疾辅助器具费1077元（便捷式吸痰器一台7**元+食物搅拌机两个花费129+198元），被告无异议，本院予以支持。
关于原告主张的后续残疾辅助器具费93202元【3000元/个×（29年÷6年）+1500元/辆×（29年÷6年）+2000元/辆×29年+0.2元/付×6付×365天×29年】，被告认为原告主张的后续残疾辅助器具费用时限过长，根据鉴定意见：1.原告需加用防褥疮床垫3000元/个，使用年限约5-7年，本院认定使用6年，本院支持一次的费用为3000元。2.原告需使用高靠背轮椅1500元/辆，使用年限约5-7年，本院认定使用6年，本院支持支持一次的费用为1500元【1500元/辆×（10年÷6年）】。3.原告需加用一次性护理垫2000元/年，本院支持5年的费用，计算为10000元（2000元/辆×5年）。4.护理人员更换纸尿垫需戴一次性手套0.2元/付，每日6付，本院支持5年的费用，计算为2190元（0.2元/付×6付×365天×5年）。
关于原告主张的交通费6036元，称因鉴定产生的交通费为1036元，另外5000元为就诊的交通费，本院认为原告主张的交通费数额适宜，予以支持。
关于原告主张的住宿费390元、复印费320元，被告无异议，本院予以支持。
上述经济损失各项目由被告承担30%的赔偿责任。
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