湖北省鄂州市华容区人民法院
刑 事 判 决 书
（2015）鄂华容刑初字第00008号
公诉机关鄂州市华容区人民检察院。
被告人吴某，中共党员，原任鄂州市医疗保险局医政科科长。因涉嫌犯受贿罪、玩忽职守罪，于2014年5月17日被刑事拘留，同年6月3日被逮捕。现羁押于鄂州市第一看守所。
辩护人王锦红，湖北兆麟律师事务所律师。
被告人吴某涉嫌受贿、玩忽职守、滥用职权一案，由鄂州市中级人民法院指定本院审理。鄂州市华容区人民检察院以华检起诉刑诉（2014）110号起诉书指控被告人吴某犯受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪，于2015年1月5日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。鄂州市华容区人民检察院检察员姜文芳出庭支持公诉。被告人吴某及辩护人王锦红到庭参加诉讼。现已审理终结。
公诉机关指控：一、受贿罪
（一）、自2006年8月至2014年1月，被告人吴某在担任鄂州市医疗保险局（以下简称市医保局）医政管理科科长期间，利用其与鄂州爱民医院（以下简称爱民医院）进行协议谈判确定医保病种、审核结算医保费用、拨付医院周转金等方面的职务之便，为爱民医院谋取利益，自2010年至2014年春节期间，先后11次收受爱民医院法人代表林某甲所送人民币237000元。
（二）、被告人吴某明知鄂州仁健医院（以下简称仁健医院）存在超过病种、超限额情况，而利用职务便利，违反协议规定，为仁健医院谋取利益，使该医院在结算超病种、超限额部分医保费用方面顺利通过审核。自2011年至2013年，先后25次收受仁健医院负责人林某乙所送人民币76000元。其中2011年春节至2013年中秋节期间共8次收受林某乙所送人民币25000元；2012年3月至2013年11月份，仁健医院在17次送住院病人病历资料及费用到市医保局医政科审核结算时，每次到吴某办公室各送其人民币3000元，吴某均予以收受，金额共计人民币51000元。
被告人吴某收受林某甲、林某乙所送上述人民币共计313000元，吴某将上述大部分款项存入其所使用的银行账户。
案发后，被告人吴某亲属向侦查机关退赃款人民币230000元。
被告人吴某于2014年5月16日被侦查机关从纪委办案区带回侦查机关，后对其刑事拘留。
公诉机关为指控上述事实，向本院提供证据材料如下：1、吴某的身份信息、干部任免审批表、市劳社局党组文件、市医保局支部文件、自述材料、银行清单、退赃凭证、拨付资金凭证、市医保局出具的证明、到案经过证明、户籍证明等书证；2、证人林某甲、林某乙、郑某、周某甲等人的证言；3、被告人吴某的供述及辩解；4、视听资料。
二、滥用职权罪
自2009年至2013年，被告人吴某在担任市医保局医政科科长期间，明知爱民医院、仁健医院超病种、超限额报销的情况下，擅自作出决定，使上述两家医院顺利通过审核，予以结算，致使爱民医院、仁健医院超病种、超限额结算医保统筹基金共计人民币7101141.17元，给国家医保资金造成巨大损失。
公诉机关为指控上述事实，向本院提供证据材料如下：1、市医保局基本情况、情况说明、医政管理科职能及人员组成情况、医政管理科人员及分工、鄂州市机构编制委员会文件、市医保局文件、劳社部发（1999）14号文件、鄂州医改办（2001）6号文件、鄂州政办发（2009）1号文件、鄂州人社发（2011）48号文件、服务协议、情况说明、退还仁健医院住院报销的请示、审计报告等书证；2、证人方某、张某甲、周某乙、朱某、张某乙、徐某、皮某、肖某、胡某甲、杜某、丁某、彭某等人的证言；3、被告人吴某的供述及辩解：4、视听资料。
三、玩忽职守罪
被告人吴某在担任市医保局医政科科长期间，工作上严重不负责任，不认真履行对医保统筹资金报销工作审核、复审职责，导致鄂钢医院职工李某自2010年10月至2013年12月期间单独及伙同市医保局工作人员马某（另案处理）共同骗取医保统筹基金共计人民币2249302.13元，致使国家医保统筹基金遭受重大损失。
公诉机关为指控上述事实，向本院提供证据材料如下：1、市医保局岗位风险查找及防控措施表、市医保局岗位腐败风险等级确定及防控措施审核备案表、医政科风险识别、监督一览表、《鄂州市医疗保险局五定方案》的通知、2003年制定的医政科工作流程、2010年医政科工作流程情况说明、2010年制定医政科工作流程、2013年设立窗口科室后制定的窗口单位职责图表等书证；2、证人徐某、袁某、熊某甲、杜某、赵某、王某甲、胡某乙、王某乙、熊某乙、彭某、李某、马某的证言；3、被告人吴某的供述及辩解；4、视听资料。
公诉机关认为，被告人吴某身为国家工作人员，利用职务便利为他人谋取利益，非法收受他人财物共计人民币313000元，其行为构成受贿罪；被告人吴某在工作中滥用职权，造成国家医保统筹基金人民币7101141.17元的损失，情节特别严重；被告人吴某在工作中严重不负责任，不正确履行职责，造成国家医保基金人民币2249302.13元被他人骗取，致使公共财产遭受重大损失，情节特别严重，其行为构成滥用职权罪、玩忽职守罪。被告人吴某归案后，如实供述犯罪事实，系坦白。
被告人吴某辩称，一、其收受林某甲人民币237000元是事实，但部分是林某甲付给其的劳务费，不能全部认定为受贿数额。另2012年3月至2013年11月份，其只收受林某乙所送财物11次，共计人民币33000元。二、其虽为爱民医院、仁健医院超病种、超限额报销，但报销是符合诊疗常规和“三个目录”的，也是真实客观的费用，其行为不构成滥用职权罪。三、马某、李某诈骗医保基金是事实，但医政科只是其中一个环节，故其不构成玩忽职守罪。
其辩护人的辩护意见：一、被告人吴某涉嫌犯受贿罪的罪名成立，但受贿金额应以查证核实的为准。二、被告人吴某不构成滥用职权罪。市医保局与爱民医院、仁健医院签订的协议，与国家医保政策不符，被告人吴某虽违反协议为两家民营医院超病种、超限额结算医保统筹基金7101141.17元，但其行为并没有给国家造成经济损失。三、被告人吴某不构成玩忽职守罪。被告人吴某作为医政科科长已尽到自己的职责。马某、李某骗保的人次相对于报销医保的总人次，其比例是微乎其微的。另医保费用的报销流程有多个环节，其责任不能要求被告人吴某一人承担。且马某、李某骗保案发是由医政科工作人员赵某最先发现疑点，并进行倒查后发现多份假病历，后由医保局报案。四、被告人吴某在纪委的谈话笔录中已将自己所涉及到的犯罪事实如实作出了供述，依法应认定自首，并减轻处罚。被告人积极退赃，依法可以从轻处罚。辩护人为支持其辩护意见，向本院提供了市医保局近十多年来的年终工作总结、医保改革的相关报道、被告人吴某及所在科室被评为先进的相关证书及文件、市医保局的会议记录、反欺诈的相关报道等证据材料。
经审理查明，一、受贿的事实
被告人吴某在担任市医保局医政管理科科长期间，利用与爱民医院、仁健医院协议谈判确定医保病种、审核结算医保费用、拨付医院周转金等方面的职务便利，为两家医院谋取利益，自2010年至2014年春节期间，收受爱民医院法定代表人林某甲及仁健医院负责人林某乙所送人民币共计313000元。具体事实如下：
（一）、被告人吴某自2010年至2014年春节期间，先后11次收受爱民医院法定代表人林某甲所送人民币237000元。∷1∷”）\'﹥某、2010年春节及中秋节期间，被告人吴某先后2次在其办公室收受林某甲所送人民币，分别为2000元、5000元，共计7000元；
2、2011年端午节及中秋节期间，被告人吴某先后2次在其办公室收受林某甲所送人民币各10000元，共计20000元；
3、2012年春节及端午节期间，被告人吴某先后2次在其办公室收受林某甲所送人民币各20000元，共计40000元；
4、2013年春节前的一天晚上，被告人吴某在林某甲请其做完保健送其回家时收受林某甲所送人民币30000元；
5、2013年端午节及中秋节期间，被告人吴某先后2次在其办公室收受林某甲所送人民币各30000元，共计60000元；
6、2013年12月份的一天，林某甲为感谢被告人吴某在拨付周转金方面的帮助，到被告人吴某办公室送其人民币30000元，被告人吴某予以收受；
7、2014年元月的一天，被告人吴某在其办公室收受林某甲所送人民币50000元。
（二）、被告人吴某自2011年至2013年，先后25次收受仁健医院负责人林某乙所送人民币76000元。∷1∷”）\'﹥某、2011年春节、端午节及中秋节期间，被告人吴某先后3次在其办公室收受林某乙所送人民币各2000元，共计6000元；
2、2012年春节前的一天，被告人吴某在其办公室收受林某乙所送人民币3000元；同年中秋节前的一天中午，林某乙请被告人吴某吃饭，饭后送给被告人吴某人民币5000元，被告人吴某予以收受；
3、2013年春节、端午节及中秋节期间，被告人吴某先后3次在其办公室收受林某乙所送人民币，分别为5000元、3000元、3000元，共计11000元；
4、2012年3月至2013年11月份，仁健医院17次报送住院病人病历等报销资料到市医保局医政科审核结算，林某乙每次到被告人吴某办公室送其人民币3000元，被告人吴某均予以收受，金额共计人民币51000元。
被告人吴某将所收受的大部分款项存入其所使用的银行账户。
另查明，2014年3月1日，鄂州市纪律检查委员会（以下简称市纪委）对吴某涉嫌受贿、渎职的违纪问题立案调查。同年3月19日对吴某采取了“两规”审查措施。并于同年5月16日移交鄂州市人民检察院办理。次日被告人吴某被刑事拘留。
2014年7月24日，被告人吴某亲属向鄂州市人民检察院退赃款人民币230000元。
上述事实，有如下经庭审质证、核实的证据予以证实：
（一）、书证∷1∷”）\'﹥某、被告人吴某的身份信息、干部任免审批表、市劳社局党组文件、市医保局支部文件，证实被告人吴某自2006年9月担任市医保局医政管理科科长，案发时达到完全刑事责任能力年龄。
2、被告人吴某于2014年4月23日、5月9日书写的材料，证实其自2010年至2014年1月共计12次收受林某甲所送人民币247000元。除去日常开支等费用，其余都存入其母亲周某甲的建行账户。
3、被告人吴某之母周某甲建行账户的存款凭条及该账户向周某甲在万联证券开设的账户转款的情况，证实被告人吴某向该账户存款的情况。
4、林某甲所使用的三张银行卡取款流水单，证实林某甲自2010年至2014年从银行卡取款情况。
5、市医保局出具的证明，证实被告人吴某未向单位上缴任何礼金。
6、拨付资金凭证，证实市医保局2013年1月向爱民医院拨付周转资金人民币640000元，2013年4月拨付周转资金人民币400000元。
7、仁健医院自2012年3月至2013年11月份报送住院病人报销明细表，证实仁健医院自2012年3月至2013年11月份共19次到市医保局报销的情况。
8、湖北省非税收入通用票据，证实2014年7月24日，被告人吴某亲属向鄂州市人民检察院交案款人民币230000元。
9、到案经过证明，证实2014年5月16日，被告人吴某被侦查机关办案人员从市纪委“双规点”办案区带回侦查机关，次日被刑事拘留。
（二）、证人证言∷1∷”）\'﹥某、证人林某甲的证言，证实其自2010年春节至2014年1月期间14次送给吴某人民币共计267000元。因吴某是医政科科长，负责其医院病种的审批、医保报销审核等工作。吴某对其医院在确定病种、病例审核扣减、拨付周转金上给予了关照及帮助。
2、证人林某乙的证言，证实为了让吴某对仁健医院的报销医保费等方面予以关照，其自2012年3月至2013年11月每月送给吴某人民币3000元，19次共计人民币57000元。另外自2011年春节至2013年中秋节共计8个节日，每次送给吴某2000元、3000元、5000元不等，共计人民币25000元。其将要向市医保局相关人员送钱向总公司郑某请示并取得了同意。
3、证人郑某的证言，证实林某乙是仁健医院的总经理，林某乙向其汇报称每个月要向市医保局工作人员“应酬”，其同意了，但数额和对象不清楚。“人情费”都是用其它发票予以冲抵。
4、证人周某甲的证言，证实其在建行开设了一个账户用于炒股，在2010年后将该账户交由吴某管理。
（三）、被告人吴某的供述，证实其在担任医政科科长期间，11次收受爱民医院法定代表人林某甲所送人民币237000元；2011年春节至2013年中秋节共8次收受仁健医院负责人林某乙所送人民币25000元；另2012年3月至2013年11月，林某乙每次送其人民币3000元，共17次，计人民币51000元。
（四）、视听资料，证实侦查机关对被告人吴某讯问及对证人询问的情况，与被告人供述及证人证言相印证。
二、滥用职权的事实
2009年至2013年，市医保局与仁健医院、爱民医院分别签订了定点医疗机构服务协议书，协议确定了报销的病种、限额及结算方式。被告人吴某在担任市医保局医政科科长期间，在明知爱民医院、仁健医院违反协议超病种、超限额报销的情况下，擅自作出决定，使上述两家医院超病种、超限额报销的医保费用顺利通过审核，予以结算，致使上述两家医院超病种、超限额结算医保统筹基金共计人民币7101141.17元（4538人次），给国家医保统筹基金造成巨大损失。具体事实如下：∷1∷”）\'﹥某、2011年至2013年，爱民医院共向市医保局报送一档、二档、城镇职工三个档次的医保住院病人5664人次，结算报销医保费用共计人民币17140015.57元。被告人吴某违反协议规定，超病种、超限额为鄂州爱民医院结算医保统筹基金共计人民币2546249.69元（2335人次），其中，超限额结算共计人民币1494756.57元（1918人次），超病种结算共计人民币1051493.12元（417人次）。
2、2011年至2013年，仁健医院共向市医保局报送一档、二档、城镇职工三个档次的医保住院病人3526人次，结算报销医保费用共计人民币10231421.04元。被告人吴某违反协议规定，超病种、超限额为仁健医院结算医保统筹基金共计人民币4554891.48元（2203人次），其中，超限额结算共计人民币1508719.62元（1067人次），超病种结算共计人民币3046171.86元（1136人次）。
上述事实，有如下经庭审质证、核实的证据予以证实：（一）、书证∷1∷”）\'﹥某市医保局基本情况、市医保局有关情况说明、市医保局医政管理科职能及人员组成情况、医政管理科人员及分工、医政科审核人员列表、市机构编制委员会文件、医政科风险识别、监督一览表、《鄂州市医保局五定方案》的通知及2003年医政科工作流程、2010年医政科工作流程及情况说明，证实医政科的职责，即负责参保病人住院、转诊审批登记，负责全市参保人员住院医疗费用的审核、登记录入和结算及负责全市定点医疗机构服务协议、结算方式等方面的谈判等。吴某作为科长对医保费用审核结算负有复审的职责。
2、劳社部发（1999）14号关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知、劳社部发（1999）23号关于印发城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知、鄂州政发（2000）54号鄂州市人民政府关于发布《鄂州市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》的通知、鄂州医改（2001）2号关于印发《鄂州市城镇职工基本医疗保险结算暂行办法》的通知、鄂州政发（2008）11号市人民政府关于发布《鄂州市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》的通知、鄂州政办发（2009）1号市人民政府办公室关于印发《鄂州城乡居民基本医疗保险方案》的通知、鄂州市城乡居民基本医疗保险医疗服务管理和费用结算实施细则，证实根据相关规定，医保基金的支付范畴和支付标准，按照政策规定和协议予以结算，对不符合支付范围和标准的费用予以扣减。
3、鄂州人社发（2011）48号文件-《鄂州市基本医疗保险付费暂行办法》，证实住院付费的方式为单病种付费和定额管理等结算方式，没有据实结算的方式。
4、仁健医院、爱民医院设立的批复及纳入定点医疗机构的资料、2011年至2013年市医保局与爱民医院签订的医疗服务协议书、2009至2011年市医保局与仁建医院签订的服务协议书，证实市医保局依据《中华人民共和国保险法》及相关规定与爱民医院、仁建医院签订了服务协议书，按照协议的规定，超过协议确定的病种不予报销；在支付限额内以实际费用据实结算，对超过最高限额的部分，统筹基金不予支付。
5、2011年至2013年度爱民医院、仁健医院报销明细表、一档、二档财务资料、住院病人（职工）费用拨付资料、爱民医院提供的2013年住院病人报销资料、仁健医院送市医保局报销的明细表资料，证实2011年至2013年，爱民医院共向市医保局报送一档、二档、城镇职工三个档次的医保住院病人5664人次，结算报销医保费用17140015.57元；仁健医院共向市医保局报送一档、二档、职工三个档次的医保住院病人3526人次，结算报销医保费用10231421.04元。
6、市医保局对协议外病种的说明，证实2011年至2013年，爱民医院收治了14个协议外病种的参保病人（其中13个在国家、省、市目录内），并纳入了医保报销；仁健医院收治了80个协议外病种的参保病人（其中78个在国家、省、市目录内），并纳入了医保报销。
7、仁健医院住院报销的请示、退还资料、情况说明，证实被告人吴某在仁健医院294次将诊疗未纳入服务协议病种的病人住院治疗报销向市医保局的书面请示上签字。
8、湖北盛德联合会计师事务所审计报告（鄂盛审字（2014）061、062号），证实市医保局医政科违反协议规定，超病种、超限额为爱民医院结算医保统筹基金2546249.69元（2335人次），其中，超限额结算1494756.57元（1918人次），超病种结算1051493.12元（417人次）；为仁健医院结算医保统筹基金4554891.48元（2203人次），其中，超限额结算1508719.62元（1067人次），超病种结算3046171.86元（1136人次）。
（二）、证人证言∷1∷”）\'﹥某、证人方某的证言，证实其主要负责市内住院病人一档病历和费用的审核。吴某未要求其审核病种，2013年之前审核病历时手中没有协议病种清单也无法审核、扣减，只是根据“三个目录”进行常规扣减。2013年上半年，根据协议病种清单扣减，但有汪戈、吴某签字的超病种不扣减，纳入了报销。
2、证人张某甲的证言，证实其与周某乙、方某负责市内一档住院病人病历的审核工作。吴某在任科长期间没有要求对病种和限额进行审核，也没有给其各定点医院病种和限额清单。
3、证人肖某的证言，证实其自2010年10月起审核市内一档的病历并负责市直医院一档的汇总工作，未见过与医院签订的服务协议，其只是根据“三个目录”进行审核扣减的。
4、证人周某乙的证言，证实其与肖某、方某等人负责一档的审核工作。2013年5月吴某安排其负责进机、汇总、结算。自2013年6月后吴某口头或在住院报销制单表上写上对每家医院的扣减金额，其按照吴某所说的扣减金额制作结算报表，并对皮某、徐某进机录入的数据进行修改。吴某给其扣减的金额比其依照规定扣减的少得多，并要求其不让皮某、徐某知晓。
5、证人朱某的证言，证实其自2009年后，负责审核市内二档和职工医保病历。对有问题的，填写审核单并填上扣款事项，无问题的，就在医院结算单上标明病种限额金额，不负责扣减。2013年8月才有民营医院协议病种清单，对照协议发现有超病种的情况，吴某要求其先纳入报销，其按照吴某的意思将超过病种的都纳入报销了，并有汪戈、吴某签字的申报单。
6、证人张某乙的证言，证实其负责审核中医院和鄂钢医院的城镇居民和职工住院病历审核，之前审核全部病历，后来只审核部分病历，只标注限额病种。
7、证人徐某的证言，证实其根据审核人员收集的住院病历、审核费用、填写的费用审核单进行电脑录入。吴某未要求对超病种和超限额进行扣减，其没有协议附件。
8、证人皮某的证言，证实其根据医政科审核人员提交的病历和审核单进行电脑录入，将审核人员在审核单上标的扣款金额、超限额金额从统筹支付金额中扣减，得出实际支付给医院的报销金额。吴某未对其说过超病种的情况。其整理成册的协议病种限额，2011、2012年给了朱某、张某乙，2013年其按照吴某要求给了一份周某乙。其仅于2013年将与爱民医院等四家民营医院签订的协议给稽核科。2013年吴某叫其对锁定分担的不作扣减，按限额病种录入结算。
9、证人胡某甲的证言，证实2009年至2012年期间其根据周某乙提供的新型农村合作医疗住院报销登记表的数据制作新农合汇总表交给吴某，2012年使用新系统以后，吴某要求其根据周某乙提供的一档、二档和城镇职工住院费用清算报表形成汇总表，然后将周某乙提供的清算表和其制作的汇总表交给吴某签字。∷1∷”）\'﹥某0、证人丁某的证言，证实其根据吴某签字的《鄂州市参保职工住院费用审核报表》制作结算拨付清单。∷1∷”）\'﹥某1、证人杜某的证言，证实其按照吴某的工作安排，根据财务科的拨付单制作汇总表，只对数据汇总，不对数据的真实性负责，汇总表需吴某签字。∷1∷”）\'﹥某2、证人彭某的证言，证实其指定吴某负责与民营医院具体谈判病种和价格，其事后同意并签订协议。医政科负责全市参保人员住院医疗费用的审核、扣减、结算，吴某有有复审的职责。其只是在医保科审核后编制的结算汇总表上签字。市医保局与爱民医院、仁建医院签订协议中对超限额、超病种的不能纳入医保报销。其对不在诊疗协议中的病种但是冲着专家去的病种或者在治疗协议病种的同时还需做其他治疗的病种，只要符合医保报销政策，作为特殊个案，要求医政科、稽核科严格把关，纳入医保报销。吴某擅自决定对非公医院已经审核过的超病种、超限额抽查20%比例，再扩大5倍扣减，其不知情。其也未对爱民、仁健医院决定据实结算。
（三）、被告人吴某的供述，证实1、2009-2013年其与民营医院签订医疗服务协议，未将签订的协议给所有审核人员；2、其只告知审核人员按照诊疗常规和医保政策的总原则对住院医疗费用进行审核，未给书面材料。3、其未按协议对超病种、超限额进行扣减，而是按抽查20%再进行放大扣款。其将审核人员的超限额扣款作废，按照自己的标准计算，再叫周某乙按其计算出的数据在电脑中重新录入。将费用清算报表汇总后，交彭局长审批。
（四）、视听资料，证实侦查机关对被告人进行讯问的情况，与被告人供述相印证。
三、玩忽职守的事实
被告人吴某在担任市医保局医政科科长期间，不认真履行对医保统筹基金报销工作的审核、复审职责，导致鄂钢医院职工李某（已判刑）自2010年10月至2013年12月期间单独及伙同市医保局工作人员马某（已判刑）共同骗取医保统筹基金共计人民币2249302.13元。具体事实如下：∷1∷”）\'﹥某、2010年10月至2011年12月期间，市医保局工作人员马某利用职务便利，伙同武钢集团鄂钢医院财务科职工李某，采取冒用鄂钢参保人员夏海池、王晓梅、郭泽民和饶敏的身份，购买、制作虚假报销发票、虚假病历等资料向市医保局申请报销，市医保局医政科顺利审批通过了上述申报，导致李某、马某冒领国家医疗保险基金共计人民币271641.72元。
2、2011年1月至2013年12月期间，李某冒用吕红、吕辅清、许来喜、王晓梅等16人的身份证复印件和银行卡，分别制作上述参保人员在上海长征医院、河南省肿瘤医院、天津市肿瘤医院、中国人民解放军总医院等24家市外、省外医院35次虚假住院资料并购买虚假住院发票35份，被告人吴某在审核报批时不认真履行职责，致使李某提交的虚假住院费用的申报顺利通过审批，导致李某骗取国家医疗保险基金共计人民币1977660.41元。
另查明，在李某、马某涉嫌诈骗案立案前，市医保局已追回被骗医保基金共计人民币127100元。
上述事实，有如下经庭审质证、核实的证据予以证实：
（一）、书证∷1∷”）\'﹥某、市医保局岗位（医政科）风险查找及防控措施表、市医保局岗位（医政科）腐败风险等级确定及防控措施审核备案表、医政科风险识别、监督一览表、2011-2013年度医政科工作目标责任书，证实吴某在医政科及负责人风险查找中列举了潜在的腐败风险及防控措施。吴某作为医政科科长与市医保局签订了责任目标书，其中对于三项保险定点医疗机构、市外转诊、异地安置就医和意外伤害医药费的审核工作，准确率达到100%。
2、2010年10月18日市医保局会议纪要，证实按照市医保局会议决定由吴某起草正常转诊流程。
3、2010年医政科工作流程情况说明、医政科提供的异地安置人员报销流程、参保病人外转报销流程，证实吴某对异地安置人员、参保病人外转报销资料的审核及结算具有复审的职责。
4、市内外转诊住院须知，证实市内外转诊住院报销所需资料为（1）、住院病历（病历首页、出院小结、长期医嘱、临时医嘱），以上资料须是原件或加盖医院公章的复印件；（2）、发票原件及复印件；（3）、费用总清单原件；（4）、患者本人银行账号（活期存折或银行卡复印件），不是本人的账号需提供代办人身份证明、代办人与患者的关系证明。（5）、患者要提供本人身份证和医疗证的原件和复印件。
5、异地安置参保人员就诊须知，证实异地安置人员在选择的定点医院住院，必须在住院三天之内电话通知市医保局医政科，并告知住院病种、住院医院、科室、床号、主治医生及联系电话，以便核查。出院后一个月内携本人医疗证、专用病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、每日费用清单、有效报销凭证等相关资料到市医保局医政科审核。
6、鄂州市参保病人住院待遇申报送审登记表，证实参保人员报销需提供资料的项目名称为（1）、原始发票；（2）、住院病历（病历首页、出院小结、长期医嘱、临时医嘱）；（3）、费用总清单；（4）、患者身份证、医疗证的原件和复印件、代办人身份证证明；（5）、银行账号（患者银行账号、代办人银行账号、代办人与患者关系证明）；（6）、转诊审批表；（7）、转诊回执；（8）、异地安置表等。
7、李某和马某冒用他人身份报销医保基金的情况表、李某冒用他人身份报销医保基金的情况表、市医保局证明、骗保案件病历报销资料的说明及现金交款单、关于冒用人员饶敏、郭泽明等17人医保类型汇总、李某、马某骗保的财务资料、市医保局保存的饶敏、夏彩文等人12份病历档案资料、市医保局转给合众人寿保险股份有限公司的病历档案资料13份，证实2010年10月至2011年12月，李某和马某冒用饶敏等人身份虚报国家医疗保险基金人民币271641.72元。2011年1月至2013年12月，李某冒用朱霞红等人身份，虚报国家医疗保险基金人民币1977660.41元。吴某在马某制作的鄂州市参保职工住院费用审核报表上签字，在徐响琳制作的鄂州市参保职工外转医药费报表及城镇职工医疗费报销结算表上签字。2013年11月26日、28日，该局已追回被骗医保基金127100元。同时证实从市医保局调取的朱霞红、吕辅清、王玉娥等人报销资料，无审批登记表、代办人身份信息及代办人与患者关系的证明、无医疗证复印件、无医院出具的转诊审批表等。另许来喜（女）于2013年2月22日在河南省肿瘤医院的住院病案首页登记性别为男性，其他记录为女性。其住院费用大额赔付单上登记为男性，吴某在该赔付单上签字。
（二）、证人证言∷1∷”）\'﹥某、证人徐某的证言，证实其负责根据赵某审核后的市外转诊的病历资料审核表录入后打出结算表，连同病历资料一起给吴某签字，吴某未要求其对发票、病历等资料的真实性进行审核。
2、证人袁某的证言，证实2011年9月份到2012年年底其负责市外转诊病历的审核，吴某未告知审核方法及注意事项、医政科也未制定书面的审核制度。
3、证人熊某甲的证言，证实2013年4月份，其在4号窗口按照市外转诊住院须知收取资料，资料的真实性由稽核科和医政科负责。
4、证人杜某的证言，证实2010年9月其负责接收居民一档市外转诊报销资料，市外职工、居民二档市外转诊病历的审核，吴某未告知审核方法及注意事项、也没有就医政科窗口接收报销资料制定书面审核制度、操作流程，未要求其就报销发票的真实性进行审核，在审核时其没有要求提供医疗证复印证、代报销人的身份证复印件。
5、证人赵某的证言，证实其将报销的资料审核后交由徐某进机生成结算单，再由吴某进行复核。吴某未对市外就医病历、发票等资料的真实性建立审核制度和审核流程、鉴别方法；其未对发票真实性进行审核；窗口人员未配备有发票验伪机；其传阅了《鄂州市医疗保险局五定方案》中的医政科各岗位及外转审批及医药费报销流程；医政科没有相应的鉴别真伪制度，也没有要求审核人员专门审核真假病历、发票。
6、证人王某甲的证言，证实医政科对市外就医的病历、发票等资料的真实性未建立审核制度和流程，其只对内容审核，未对资料的真实性审核，吴某没明确要求对报销资料真实性进行审核。按照规定审核时要有医疗证复印件，其对有医疗证号的也进行了审核。
7、证人胡某乙的证言，证实2010年10月前其在医政科工作。医政科未制定书面的制度，其只是根据“三个目录”审核。2013年底其稽核查出吕辅清虚假报销，骗取国家医保基金的事实，后吕红退还12万余元。
8、证人王某乙的证言，证实2013年4月成立窗口科室，其作为窗口负责人优化调整之前业务范围和业务内容，制定了服务大厅窗口岗位职责表。
9、证人熊某乙的证言，证实其根据医政科科长吴某签字的报销结算表及局长彭某、医政科科长吴某签字的就医费用登记表（汇总表），通过网上银行拨付报销费用。∷1∷”）\'﹥某0、证人彭某的证言，证实医政科是负责参保人员市内外住院医疗费用审核和结算的主体责任科室，须对报销资料的真实性进行审核。∷1∷”）\'﹥某1、证人李某的证言，证实其与马某分工协作，冒用鄂钢参保职工夏海池等人身份，制作鄂钢医院虚假住院资料和住院费用发票，并先后四次将其制作的虚假资料和发票交由马某或送达窗口，骗取国家医疗保险基金共计人民币271641.72元；其个人冒用鄂钢职工吕红、夏彩文、郭泽民等16人的身份证复印件和银行卡原件、虚假住院报销资料等，将虚假的报销资料送到市医保局一楼的窗口申请报销，没有提供其身份证原件、复印件，也没有提供报销病人的身份证原件和医保卡原件及复印件，骗取国家医疗保险基金共计人民币1977660.41元。其与吕红于2013年年底退了12万余元。∷1∷”）\'﹥某2、证人马某的证言，证实其与李某分工合作，冒用鄂钢参保职工夏海池、王晓梅、郭泽民和饶敏的身份证复印件，制作鄂钢医院虚假住院资料和住院费用发票，由李某将虚假的报销资料送到医保局交给其或直接送达窗口申请报销，经审核后，进行登记制作报销结算单交吴某签字，先后四次将其制作的虚假鄂钢医院住院费用发票骗取国家医疗保险基金共计人民币271641.72元；其在窗口接收市外转诊资料，没有书面的流程，也没有人要求其对资料的真实性进行审核。
（三）、被告人吴某的供述，证实1、市外转诊的审核结算由医政科负责，只审核报销资料内容的完整性及合理性，其要求审核人员对住院报销资料的真实性进行一定的甄别；2、医政科未对异地住院费用的审核制定书面的制度和流程；3、其负责市外转诊结算复核审批，由于审核和复核的量比较大，对审核人员和复核人员转到其审批的资料，只是粗略地看下，只要审核人员和复核人员签字，其未复审，认为程序上到位了，就在结算单上签字。
（四）、视听资料，证实对被告人吴某及对李某进行讯问的情况，且与被告人吴某供述、证人李某的证言相印证。
针对被告人吴某及其辩护人提出的辩解及辩护意见，本院评判如下：∷1∷”）\'﹥某、关于被告人吴某辩解收受林某甲人民币237000元中部分系其应得的劳务费，不应全部认定为受贿数额的意见，因被告人未提供相关证据予以证实，本院不予采纳；关于其辩解2012年3月至2013年11月份，仅11次收受林某乙所送人民币共计33000元的意见，本院认为，证人林某乙证实此期间共19次送给被告人吴某人民币57000元，被告人吴某在侦查机关供述林某乙在此期间每月报账均向其送人民币3000元，17次共收受林某乙所送人民币51000元，且有鄂州仁健医院在此期间的报账记录予以证实，故该意见本院不予采纳。
2、关于被告人吴某及其辩护人认为被告人吴某不构成滥用职权罪、玩忽职守罪的意见，本院认为，鄂州市医疗保险局依据法律和政策规定与鄂州爱民医院、鄂州仁健医院签订了定点医疗机构医疗服务协议，被告人吴某作为医政科科长理应按照协议规定的病种及限额与两家医院进行结算，而被告人吴某超越职权，违反协议规定，将两家医院超病种、超限额部分纳入医保统筹基金予以结算，已实际造成了医保统筹基金的重大损失，故被告人吴某的行为构成滥用职权罪。被告人吴某作为医政科科长，理应认真履行对医保统筹基金报销工作的审核、复审职责，而其不认真履行职责，导致医保统筹基金被他人骗取，并造成公共财产的重大损失，被告人吴某的行为构成玩忽职守罪。被告人吴某的辩护人提交的鄂州市医疗保险局的工作总结、医保改革的相关报道、反欺诈的相关报道、被告人吴某及所在科室曾被评为先进的证书及文件，与本案指控的犯罪事实无关；其提交的会议记录，不能证实吴某违反协议超病种、超限额报销是经集体讨论通过的。故该意见本院不予采纳。
3、关于被告人吴某的辩护人认为被告人吴某构成自首的辩护意见，经查，2014年3月1日，市纪委决定对吴某涉嫌受贿、渎职的违纪问题立案调查。同年3月19日对吴某实施“两规”审查措施。被告人吴某在被采取“两规”审查措施后如实供述了收受林某甲、林某乙钱财的事实，不符合最高人民法院、最高人民检察院《关于办理职务犯罪案件认定自首、立功等量刑情节若干问题的意见》第一条第一款关于自动投案的相关规定，不能认定为自首。故该意见本院不予采纳。
本院认为，被告人吴某身为国家工作人员，在担任鄂州市医疗保险局医政科科长期间，利用职务之便非法收受他人财物共计人民币313000元，并为鄂州爱民医院、鄂州仁健医院谋取利益，其行为构成受贿罪。被告人吴某在工作中超越职权，违反协议规定，为鄂州爱民医院、鄂州仁健医院超病种、超限额结算国家医保统筹基金共计人民币7101141.17元，致使公共财产遭受重大损失，其行为构成滥用职权罪，情节特别严重。被告人吴某在工作中不认真履行职责，致使国家医保统筹基金共计人民币2249302.13元被他人骗取，并造成公共财产共计人民币2122202.13元的损失，其行为构成玩忽职守罪，情节特别严重。公诉机关指控的罪名均成立。被告人吴某到案后能如实供述自己的犯罪事实，系坦白，依法可以从轻处罚。案发后，被告人吴某已退赃款人民币230000元，可酌情从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第三百八十六条、第三百八十三条第一款第（一）项、第三百九十七条第一款、第六十七条第三款、第六十九条、第五十九条、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告人吴某犯受贿罪，判处有期徒刑十年六个月，并处没收财产人民币三万元；犯滥用职权罪，判处有期徒刑四年六个月；犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年；决定合并执行有期徒刑十四年，并处没收财产人民币三万元。
（刑期从判决执行之日起计算。判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，即自2014年5月17日起至2028年5月16日止。）
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