杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）杭上民初字第657号
原告：傅云婷。
原告：郑建林。
原告：郑玲香。
原告：李根凤。
上述四原告的共同委托代理人：孙建明。
上述四原告的共同委托代理人：华潭跃。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：邓甬川。
原告傅云婷诉被告浙江大学医学院附属第二医院（以下简称：浙二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年5月15日立案受理，依法由审判员朱旭东适用简易程序独任审判。本案在审理过程中，本院依法通知郑建林、郑玲香、李根凤作为本案原告参加诉讼。本案于同年7月2日进行证据交换，并委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定。因审判员朱旭东工作变动原因，本案变更由审判员姚炜强独任审判。同年11月2日，本案委托鉴定结束。因案情复杂，本案由简易程序转为普通程序审理，依法组成合议庭，于同年12月26日公开开庭进行了审理，因华东政法大学司法鉴定中心的鉴定存在程序问题，本院对原告重新鉴定的申请予以准许，再次委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定，2013年9月2日鉴定结束。本案于同年10月12日再次公开开庭进行审理。原告傅云婷、郑建林、郑玲香及四原告的共同委托代理人孙建明、华潭跃，被告浙二医院的委托代理人徐江陵、邓甬川到庭参加诉讼。本案已审理终结。
原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤起诉称：原告傅云婷与患者郑土星是夫妻关系，原告李根凤系患者母亲，原告郑建林、郑玲香系患者子女。郑土星因患有“腹痛、腹胀伴排便不畅3月余，便血1周”于2011年8月24日到被告处住院，2011年8月29日，被告给郑土星行右半结肠癌根治术。术后第7天出现吻合口漏，腹腔内引流管内出现粪渣样引流物，一直保守治疗，吻合瘘不愈合，拖到2012年1月19日病情十分严重时方手术治疗，手术名称为剖腹探查、肠粘连松解、小肠部分切除、腹腔冲洗引流物、回肠造瘘术，手术后病情严重。同年1月30日由于郑土星病情恶化，已不能医治，被告要求郑土星出院。同年2月1日10时出院，出院诊断：结肠癌术后肠瘘、麻痹性肠梗阻、回肠局部坏死、腹膜炎、肺部感染、感染性休克、多脏器功能衰竭、严重营养不良。2月1日12时52分转到遂昌县人民医院住院，于同年2月1日17时40分死亡。事后，原告及其家属向被告进行反映，请求协调处理，并要求被告对患者的损害后果进行赔偿，被告也承认存在过于自信和疏忽大意的过错。因被告只同意赔偿部分，双方未达成协议。原告认为，被告对郑土星行右半结肠癌术后出现吻合口漏，前期（2-3周）保守治疗没有过错。但之后吻合口漏不愈合，病情没有好转反而加重的情况下，仍然坚持保守治疗，违反诊疗规范，未及时采取有效的手术治疗措施，丧失了最佳治疗时机，直至继发性麻痹性肠梗阻、回肠局部坏死、全身严重感染、各脏器功能衰竭，导致死亡。其医疗行为已构成医疗过错，郑土星的死亡与被告的医疗过错行为之间存在直接因果关系，被告对此应承担相应的民事赔偿责任。综上，为维护原告的合法权益，特根据我国有关法律、法规之规定，向法院提起诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。原告的诉讼请求为：1、判决被告赔偿四原告因郑土星死亡的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及其他损失共887904元；2、本案诉讼费用由被告承担。本案审理过程中，原告申请变更诉讼请求为：要求被告赔偿四原告因郑土星死亡造成的各项损失合计1038036.96元（医疗费229422元、误工费17792.46元、护理费35365.26元、住院伙食补助费4830元、死亡赔偿金621900元、被抚养人生活费35908.33元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费20043.5元、办理丧葬事宜误工费2965.41元、办理丧葬事宜的住宿交通费2000元、交通费5810元、营养费12000元）的60%，即622822.18元；2、被告赔偿四原告鉴定费用8000元；3、本案诉讼费用由被告承担。后又将医疗费总金额变更为234003.2元。
被告浙二医院答辩称：被告对诊治经过不再阐述，被告已经提交相应的病历。针对原告提出的过错点被告认为：1、被告予患者诊断明确，也告知了手术风险，家属表示知晓并同意签字；2、术中发生吻合口漏是手术常见并发症，而根据教材和临床经验，吻合口漏是属于严重的并发症；3、患者术后发生并发症，被告也给予患者营养支持和相应保守治疗，符合临床医学治疗规范，同时患者病情得到一定好转。综上，被告给予患者的术前诊断明确，手术方式选择正确，手术过程符合医疗规范，同时也尊重了家属知情权，术中发生的吻合口漏是手术并发症。针对原告的各项赔偿项目发表如下意见：医疗费方面，必须去除已报销部分，不能双重赔偿，且被告对患者原发疾病诊疗正确，故治疗原发疾病的医疗费也需要扣除；误工费方面，关于误工费时间，应从2011年12月31日开始计算误工费天数，关于误工费标准，患者生前无稳定的生活来源，即使按照城镇居民标准计算，也应按照原告自认的个体工商户的标准，而不能适用上年度浙江省在职职工平均工资标准计算；护理费方面，护理期限应从2011年12月31日开始计算，考虑一人为宜；住院伙食补助费方面，应从2011年12月31日开始计算，每天15元，但应扣除医疗费中已包含的住院伙食补助费；死亡赔偿金方面，原告要求按照城镇居民标准赔偿，但根据原告的相关证据不能证明患者生前以城镇相关收入为其收入来源，故只能依照农村标准，且金额要么按照死亡当时的年限和当时标准计算，要么按照法庭辩论终结前的年限和标准计算；被抚养人生活费方面，因该赔偿项目已经被取消，只能纳入死亡赔偿金范围，患者母亲生活在农村，应按照农村标准赔偿，抚养费由3个子女分摊无异议；精神损害抚慰金方面，原告要求过高，请法院审核；丧葬费无异议；处理丧葬事宜的误工费的标准无异议，但只应考虑1至2人，天数由法院审核，2至3天为宜；办理丧葬事宜的交通费、住宿费没有事实依据，请法院审核；交通费方面，原告的证据不能证明都与本案有关，有些费用远远超过患者死亡的时间，故对真实性有异议，请法院审核；营养费方面，因没有相关医嘱要求特殊营养支持，不应考虑。请法院合理判断被告所应承担的责任，依法判决。
原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤为证明其主张的事实，向本院提交如下证据：
1、原告的身份证、死者郑土星的身份证、结婚证、遂昌县妙高镇西街村民委员会的证明，证明原告的主体资格；
2、火化证明，证明患者郑土星死亡的事实及死亡时间；
3、遂昌县被征地农民基本生活保障证、个体工商户营业执照，证明患者郑土星应享受城镇居民待遇，患者和原告傅云婷共同经营一家食品店；
4、住院病案、护理记录，证明患者郑土星在被告处就医，被告存在过错，被告对患者反复发热和每天的引流物均有记载，对患者保守治疗长达四个月，可以看出引流物没有减少反而增加，从而导致死亡；
5、遂昌县人民医院的出院记录，证明患者郑土星不治身亡；
6、医疗费收据、发票，证明患者郑土星花费的医疗费；
7、救护车费，证明患者郑土星出院花费救护车费2100元；
8、被告的复函，证明双方发生医疗纠纷，该复函第三页中清楚表示被告对其医疗行为自认存在过错；
9、交通费发票，证明原告为患者郑土星花费的交通费用；
10、病危通知书，证明患者郑土星做完第二次手术后，被告告知家属患者病危；
11、遂昌县公安局妙高派出所的证明，证明遂昌县妙高镇西街23弄1支弄2号是城镇地址，患者郑土星一直居住在此，属于城镇居民，应享受城镇居民待遇；
12、遂昌县妙高镇螺蛳垵村民委员会的证明，证明患者郑土星的父亲于2004年5月去世，母亲系李根凤，患者的父母共生育三个子女；
13、遂昌县新型农村合作医疗住院报销结算单，证明患者郑土星在农保实际报销6万余元，虽已报销，但本案是医疗损害责任纠纷，报销部分和本案无关，不能予以扣除；
14、鉴定支出的交通费发票，证明原告因鉴定花费的交通费，应当由被告承担；
15、个体工商户申请开业登记表、个体工商户验照登记表、个体工商户申请变更登记表、营业执照、个体工商户变更登记审核表、烟草专卖许可证，证明遂昌傅云婷副食品店，一开始由患者郑土星一人申请登记的营业执照，后更名为傅云婷，由患者和傅云婷共同经营食品店的家庭经营形式；
16、遂昌县妙高镇西街村民委员会的证明二份、中国电信股份有限公司遂昌分公司的证明一份，证明患者郑土星生前一直和妻子共同经营副食品店；
17、遂昌县妙高镇西街村民委员会的证明，证明患者郑土星为失地农民；
18、李根凤的身份证和户口簿，证明李根凤和患者郑土星之间的关系，患者是城镇居民；
19、鉴定费发票，证明鉴定费用。
被告浙二医院为证明其辩称的事实，向本院提交如下证据：
20、住院病历，证明：（1）被告和患者之间存在诊疗关系；（2）被告对患者治疗符合规范，不存在过错，被告的诊疗与患者的死亡后果不存在因果关系，不应承担责任。
上述证据经庭审质证，原、被告的质证意见如下：
被告浙二医院对证据1、2的三性及证明目的无异议；对证据3、证据17形式的真实性无异议，但认为不能证明郑土星能享受城镇居民待遇，就户口记载，明显是农业家庭户口，我国的户籍管理应以公安局的户口本为准。征地保障不等同于可享受城镇居民标准，应当有一年以上的城镇居住生活和收入，营业执照只能表明经营者是原告傅云婷，不能反映共同经营，也不能以夫妻关系就此表明是共同经营；对证据4的三性无异议，但对证明目的有异议，认为只能证明就医过程；对证据5的三性无异议，认为应以书面记载为准；对证据6质证认为，该证据中部分是发票，另一部分是收据，其中有一张盖有新型农村合作医疗印章的发票复印件，对该复印件真实性无异议，因原告已经得到一部分报销，根据侵权赔偿的填平式原则，还应让新型农村合作医疗单位载明自负部分是多少，且从发票纳入新型农村合作医疗报销范围的情形看，患者还是享受农村待遇。该证据中还有复印费收据，该费用不应纳入医疗费中。对其余票据无异议；对证据7、证据9形式的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，认为该证据中有杭州环龙贸易公司的发票，不属于交通费范围，请法院综合考虑；对证据8的三性无异议，对证明目的有异议，根据证据规则的相关规定，调解中的陈述不能作为证据使用，且被告陈述中，并非指治疗全过程，也非指医疗存在过错，只是指缺陷不足；对证据10无异议；对证据11形式的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，认为派出所对是否属于城镇地址无资质做出证明；对证据12、证据18的三性及证明目的无异议，该证据可以证明患者母亲是农业家庭户，户口簿、身份证地址都是农村；对证据13的三性无异议，但认为其中可报金额为11万余元，是否能纳入赔偿范围由法院审核；对证据14形式的真实性无异议，但认为诉讼、鉴定过程中的交通费用不是法律规定的赔偿范围；对证据15、16形式的真实性无异议，认为开始是以患者郑土星名义登记，之后更名为原告傅云婷，农村也有个体工商户，是否使用城镇居民标准，请法院审核。烟草专业许可证与本案无关，村委会无权证明营业执照变更过程；对证据19的三性无异议。
原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤对证据20的真实性无异议，对患者郑土星就诊的事实和诊疗关系无异议，但认为不能证明医疗行为不存在过错，也不能证明死亡后果与被告的医疗行为不存在因果关系。
在诉讼过程中，经被告浙二医院申请，本院委托华东政法大学司法鉴定中心对被告对郑土星的诊疗行为是否存在过错；如果有过错，其诊疗行为与郑土星死亡之间有无因果关系及参与度是多少进行鉴定。2012年11月2日，该中心出具华政（2012）法医鉴字第51号《司法鉴定意见书》。后又于同年12月19日出具（2012）法医鉴字第51-2号《补充鉴定》。原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤对《司法鉴定意见书》、《补充鉴定》质证认为，（1）鉴定机构将患者早中期癌写成晚期；（2）鉴定机构对患者死亡原因认定为多功能脏器衰竭死亡，但又加了一句未解剖，自相矛盾；（3）鉴定机构出具两份鉴定报告严重违反鉴定程序，没有说明理由，自相矛盾，听证会召开不公布鉴定人名字，当事人无法申请回避，鉴定机构存在严重违规违纪情况；（4）鉴定意见书标识不规范；（5）杭州市上城区人民法院2012年8月份委托，鉴定意见书记载9月6日受理，程序违法；（5）鉴定意见书没有运用相关法律法规、医疗规范进行，仅提供专家推断，是主观遐想，不符合程序；（6）参与度没有法律依据，没有说明理由，凭空想象，最后认定被告疏忽大意丧失抢救时间，那么参与度就应该是100%，但鉴定机构否定了被告的医疗过错；（7）鉴定机构存在严重乱收费问题，鉴定费竟要10000元，浙江省也就收5000元。综上，《司法鉴定意见书》程序违法，内容颠倒是非，自相矛盾，明显依据不足。《补充鉴定》是鉴定机构自行改正错误的行为，但最终认定参与度50%仍是错误的，被告疏忽大意丧失抢救时间，就应当承担所有的责任。患者是早中期癌，及时治疗不会死亡，即便原告存在责任，也是次要责任，被告应承担主要责任。被告浙二医院对《司法鉴定意见书》予以认可，但保留意见。对《补充鉴定》的三性均有异议，认为根据《司法鉴定程序通则》第二十八条的规定，本案委托鉴定人是杭州市上城区人民法院，即便本案可以补充鉴定，也需要委托人增加新的要求，或鉴定事项有遗漏，或补充提供新的材料等，纵观《司法鉴定意见书》不存在上述情形。《补充鉴定》中认为是患方提出异议，而撤销《司法鉴定意见书》，其依据的是《司法鉴定程序通则》第二十九条重新鉴定的情形，但该条第四款重新鉴定的要求需要法院审核，不是任何当事人单方提出就可重新鉴定。同时，《司法鉴定意见书》和《补充鉴定》的鉴定人也是一致的，而根据《司法鉴定程序通则》第三十二条的规定，重新鉴定需要原司法鉴定机构以外的人员进行，除委托人同意外也需要安排不同的鉴定人员进行鉴定。综上，《补充鉴定》既不属于重新鉴定，也不符合法律规定的补充鉴定的程序要求，法院对《补充鉴定》不应予以认定。本院根据原、被告的质证意见及相关法律规定审查认为，华东政法大学司法鉴定中心接受本院委托作出《司法鉴定意见书》后，自行再次出具《补充鉴定》，《补充鉴定》不光改变了患者所患癌症的严重程度的基本事实认定，就连责任参与度也发生了变更，并自行撤销了《司法鉴定意见书》，违反了《司法鉴定程序通则》的相关规定，对其合法性本院不予认定。故本院对四原告要求重新鉴定的申请予以准许，后委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行重新鉴定。2013年9月2日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医（2013）伤鉴字第1681号《法医临床司法鉴定意见书》。四原告对《法医临床司法鉴定意见书》基本无异议，认为能够证实被告在对患者诊疗中存在过错，过错和患者死亡有因果关系，且被告的责任比例为60%。被告对《法医临床司法鉴定意见书》的真实性、合法性、关联性无异议，不再要求重新鉴定，当庭撤回重新鉴定申请，但请求法院对重新鉴定申请书中的意见予以综合考虑。
综合原、被告举证、质证的情况，本院作如下认证：
证据1、证据2、证据5、证据8、证据10、证据12、证据18、证据19具有真实性，且对本案事实具有证明力，予以确认；证据3、证据11、证据15至证据17的真实性予以认定，上述证据间能够相互印证，能够证明患者郑土星系失地农民，从事个体经营的事实，对该事实予以认定；证据4、证据20的真实性予以认定，对其待证事实将结合复医（2013）伤鉴字第1681号《法医临床司法鉴定意见书》综合予以认定；证据6、证据7、证据13，结合原、被告的庭审陈述，能够证明患者郑土星的医疗费为234003.2元，其中53780.52元尚未支付给被告，另通过新型农村合作医疗报销了住院费68864.52元的事实，对该事实予以认定；证据9、证据14形式的真实性予以认定，对其待证事实综合予以认定。
复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《法医临床司法鉴定意见书》程序合法，结论科学、明确，予以确认。
根据当事人陈述及确认的有效证据，本院认定案件事实如下。
患者郑土星于2011年8月24日因腹痛、腹胀伴排便不畅3月余，便血一周入住被告浙二医院治疗，入院诊断为结肠癌、乙型病毒性肝炎。2011年8月29日行剖腹探查＋右半结肠癌根治术，术中所见：腹腔内无明显腹水，肝脏及腹盆无明显转移灶，原发肿瘤位于回盲部，大小约6＊5cm，浸出浆膜，可推动，近端小肠轻度水肿、充血，肠系膜未触及明显肿大淋巴结。术中置入右腹腔引渡管2根，皮下负压引流管1根。术后诊断：1、结肠癌伴不全性肠梗阻；2、乙型病毒性肝炎。2011年8月31日病程记录：体温39.4°C，切口换药见切口愈合良好，切口周围未见发红及渗出等；同年9月1日病程记录：体温仍高，最高38.7°C，拔除CVP导管送细菌培养。同日21：00左右出现寒战、高热，体温39.7°C等；同年9月2日病程记录：腹腔引流管引出淡血性液体约70ml，未见粪样及脓性液体引出，此下负压引流管未见液体引出等；同年9月5日病程记录：今日可拔除腹腔引流管1枚，拔除皮下引流管。病理回报：（结肠）升结肠高分化腺癌，浸润至浆膜层，两端切缘均阴性，肠周淋巴结0／22阳性，阑尾呈闭塞性阑尾炎。临床分期：Ⅱ期结肠癌并存复发高危因素。同日17时55分病程记录：患者剩余腹腔引流管1根引出粪渣样液体约30ml。医师查房后指出：目前考虑吻合口瘘，注意保持引流管畅通，监测体温及腹部体征。如感染扩散出现腹膜炎体征必要时需行手术治疗等；同年9月9日病程记录：患者目前腹部无体征，引流量明显减少，CT未见明显包裹性积液，目前考虑窦道形成期，感染未扩散等；同年9月10日至15日病程记录：患者无发热，腹部查体未见明确异常等；同年9月16日病程记录：患者昨晚发热，腹腔引流管引出5ml黄色混浊液体等；同年9月24日病程记录（第一次阶段小结）：术后患者间断发热，术后第7天腹腔引流管出现粪渣样引流物，考虑吻合口瘘。给予保持畅通引流。2011年9月17日原引流管侧孔已于腹腔外，给予拔除并更换22#三腔导尿管经原窦道置入并间断冲洗。2011年9月23日行引流管泛影葡铵造影见窦道形成，造影剂经窦道入末端小肠，未见造影剂窦道外渗漏。腹腔引流通畅，引流量近几日差别较大，仍有淡黄色粪渣样物引出，需进一步观察。患者存在低蛋白血症，间断给予白蛋白或血浆输注。继续保持通畅引流，观察腹部体征等；同年10月3日病程记录：患者昨晚发热，最高体温39.4°C，伴寒战，补液对症处理等；同年10月17日病程记录：10月15日痰培养回报，少量白念珠菌等；同年10月19日病程记录：今日病人在B超引导下行穿刺抽液，共抽出约10ml淡黄色腹腔内液体送培养加药敏。拔除PICC导管进一步减少感染途径等；同年10月26日病程记录（第二次阶段小结）：后间断发热，低蛋白血症，下肢稍水肿。腹腔引流通畅，仍有淡黄色粪渣样引出，瘘口仍未闭合等；同年11月25日病程记录（第三次阶段小结）：目前患者一般状态尚可，存在低蛋白血症。腹腔置管予以生理盐水冲洗。腹腔引流通畅，仍有淡黄色粪渣样物引出，瘘口仍未闭合等；同年12月22日，患者郑土星出院，并于当天再入院。同年12月31日病程记录：患者无发热，今日起可试行堵瘘等；2012年1月3日至10日病程记录：患者无发热等。2012年1月13日病程记录：患者昨晚食黄鳝等出现腹痛、腹胀，无发热，少量排气、无排便。急检腹部平片示肠梗阻，给予胃肠减压、通便灌肠。瘘口仍有粪便瘘出，给予换药处置，观察病情。同日下午查体，腹部明显膨隆，左侧腹部压痛，无反跳痛及肌紧张等；2012年1月18日病程记录：腹腔穿刺直管术，抽出黄色液体，留置管节引流袋，引出约100ml淡黄色液体等；2012年1月19日病程记录：胃肠减压引出约800ml黄绿色液体，瘘口黄绿色粪便690ml。腹腔冲入生理盐水270ml，引流管共引出630ml黄色粘稠液体。腹膨隆，腹壁静脉可见，无板状腹，全腹可及压痛，脐周反跳痛明显，全腹叩诊浊音。医师分析：患者诊断感染性腹膜炎，抗感染效果欠佳，手术治疗为目前最佳选择等。同日，患者郑土星行剖腹探查＋肠粘连松解＋小肠部分切除＋腹腔冲洗引流＋回肠造瘘术。术中探查见：腹腔内肠粘连、肠壁水肿充血明显，局部粘连分隔成腔，腹腔内见多量草黄色渗出液略浑浊（约2000ml），距吻合口70cm处小肠见2处灰白色坏死灶，分别约3cm2和1cm2，局部肠壁菲薄，原右下腹壁瘘口处局部包裹与腹壁粘连明显，余肠段未见坏死和穿孔。术后患者入脑科重症监护室。同日向患者家属发放了病危通知书。2012年1月20日，患者郑土星转入肿瘤外科继续治疗。2012年1月27日，向患者家属发放了病重通知书。2012年1月28日，向患者家属发放了病危通知书。同日，脑科重症会诊，转入脑重症监护室。2012年2月1日病程记录：患者呼吸机械通气治疗，肌酐进行性上升，出现肾功能不全，代谢性酸中毒，腹腔感染难以控制，病情危重，与家属商量后转当地医院继续治疗，转运期间可能出现病情恶化等风险。出院诊断：结肠癌术后肠瘘，麻痹性肠梗阻，回肠局部坏死，腹膜炎，肺部感染，感染性休克，急性肾功能不全，乙型病毒性肝炎。同日，患者郑土星转入遂昌县人民医院进行治疗，并于当日出院后死亡。患者郑土星在被告浙二医院治疗期间，尚有53780.52元的医疗费未支付，庭审中，原、被告一致确认该部分医疗费在本案中一并处理完毕。
另查明，患者郑土星，1949年10月14日出生，系被征地农民，生前与妻子傅云婷从事个体经营。原告李根凤（1921年11月3日出生）系患者郑土星的母亲，育有郑土星等三个子女。原告郑建林、郑玲香系患者郑土星的子女。
本案在审理过程中，根据被告浙二医院的申请，本院委托华东政法大学司法鉴定中心对被告予患者郑土星的诊疗行为是否存在过错；如果有过错，其诊疗行为与郑土星死亡之间有无因果关系及参与度是多少进行鉴定。2012年11月2日，该中心出具华政（2012）法医鉴字第51号《司法鉴定意见书》。后又于同年12月19日出具（2012）法医鉴字第51-2号《补充鉴定》。因华东政法大学司法鉴定中心接受本院委托出具《司法鉴定意见书》后，自行再次出具《补充鉴定》，并自行撤销了《司法鉴定意见书》，违反了《司法鉴定程序通则》的相关规定。故本院对四原告要求重新鉴定的申请予以准许，后委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行重新鉴定。2013年9月2日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具复医（2013）伤鉴字第1681号《法医临床司法鉴定意见书》。该意见书分析认为，医方对患者诊断明确，术后病理诊断为结肠（升结肠）高分化腺癌，浸润至浆膜层；临床分期为Ⅱ期结肠癌。术前准备及手术方式符合诊疗常规。术后患者发热，积极治疗后发现肠瘘，经加强引渡、控制感染、应用抗生素、加强营养支持等治疗后，患者症状一度有所缓解，医方予以封堵瘘管。但患者病情未能有效控制，再予以手术治疗。术后发生肠瘘是该手术难以完全避免的并发症。发生肠瘘的因素复杂，是一个综合因素造成的；患者术前白蛋白低（31克／升）营养不良，恶性肿瘤，乙型病毒性肝炎，基础状况差；医方手术记录中无明显不当，并已尽到了充分注意义务。但医方对患者的诊疗处理过程中存在一定过错：①医方对患者病情的复杂性认识不足，对病情分析不充分，患者病情并无明显好转基础上，进行封堵瘘道，该时机并不恰当；②第二次手术时机有延误（2012年1月12日病情加重，于2012年1月19日手术），手术决策不果断，失去最佳手术抢救机会。第二次手术时患者情况每况愈下，感染控制更难；③不能完全排除患者术后发生“吻合口瘘”和“肠瘘”与手术操作之间关系。医方的过错与患者的死亡存在一定因果关系，医方应负一定责任，应承担约60%左右责任。鉴定意见为：1、被告浙二医院对患者郑土星的诊疗行为中存在一定过错。该过错行为与患者最终的死亡后果存在因果关系。被告的医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度约为60%左右。
本院认为，公民享有生命健康权，公民、法人由于过错致他人人身损害的应当承担民事责任。判断医疗机构在医疗事件中应否承担赔偿责任的标准在于其医疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否有因果关系。本案中，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具的《法医临床司法鉴定意见书》中分析认为，医方对患者病情的复杂性认识不足，对病情分析不充分，患者病情并无明显好转基础上，进行封堵瘘道，该时机并不恰当；第二次手术时机有延误，手术决策不果断，失去最佳手术抢救机会。第二次手术时患者情况每况愈下，感染控制更难；不能完全排除患者术后发生“吻合口瘘”和“肠瘘”与手术操作之间关系。医方的过错与患者的死亡存在一定因果关系，医方应负一定责任，应承担约60%左右责任。被告虽对鉴定意见书提出了意见，但未提交实质性、有效的、足以推翻鉴定意见的证据，并已撤回重新鉴定申请，被告对此应当承担相应的民事责任，本院认定被告应当承担60%的赔偿责任。
对原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤主张的各项损失，本院根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照一审法庭辩论终结时的上一统计年度浙江省相关赔偿标准，确认如下：
1、关于医疗费，四原告主张医疗费总额234003.2元，根据原告提交的票据及当事人陈述，该金额并无不妥，但应扣除已通过新型农村合作医疗报销的住院费68864.52元，故本院确认医疗费为165138.68元（其中53780.52元未实际支付给被告）；
2、关于误工费，四原告主张17792.46元，患者郑土星生前虽系失地农民，从事个体经营，但死亡时已年满60周岁，故本院对四原告主张的误工费酌定为10000元；
3、关于护理费，四原告主张35365.26元，因四原告无证据证明患者需2人护理，本院对四原告主张按2人计算不予支持，其主张按161天计算并无不妥，故本院确认护理费为17682.63元（109.83元／天×161天）；
4、关于住院伙食补助费，四原告主张4830元，四原告主张的标准和期限在法律许可的范围内，但应扣除医疗费中已包含的伙食费256元，本院确认金额为4574元（4830元-256元）；
5、关于死亡赔偿金，四原告主张621900元，该项主张符合法律规定，本院予以确认。四原告主张患者郑土星的母亲李根凤的被抚养人生活费35908.33元，亦符合法律规定，本院予以确认；
6、关于丧葬费，四原告主张20043.5元，符合法律规定，本院予以确认；
7、关于办理丧葬事宜的误工费，四原告主张2965.41元，其要求按3人3天3次计算缺乏依据，且原告傅云婷已年满60周岁，本院酌定900元；
8、关于交通费、住宿费，四原告主张关于办理丧葬事宜的交通费、住宿费2000元，患者治疗、鉴定的交通费5810元，经审核，四原告主张住宿费缺乏证据证明，不予支持。本院根据患者治疗、丧葬等情况对交通费酌定为2000元；
9、关于营养费，四原告主张12000元，本院根据患者病情及相关医嘱，酌定5000元；
10、关于精神损害抚慰金，四原告主张50000元，本院综合考虑被告的过错程度、后果、本地的平均生活水平等因素，酌定为30000元。
综上，被告浙二医院应赔偿原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤各项损失506107.76元［（165138.68元＋10000元＋17682.63元＋4574元＋621900元＋35908.33元＋20043.5元＋900元＋2000元＋5000元）×60%-53780.52元＋30000元］。鉴定费8000元，该费用系原告申请重新鉴定产生，原告要求被告承担，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十八条第一款，第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院赔付原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤506107.76元，限于本判决生效之日起10内履行完毕；
二、被告浙江大学医学院附属第二医院赔付原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤鉴定费8000元，限于本判决生效之日起10内履行完毕；
三、驳回原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤的其他诉讼请求。
如果被告浙江大学医学院附属第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理费5216元，因原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤变更诉讼请求金额，本案应收案件受理费3514元，由原告傅云婷、郑建林、郑玲香、李根凤负担543元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担2971元。退还郑建林、郑玲香、李根凤1702元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费3514元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：1202024409008802968）。
（此页无正文）
审 判 长 姚炜强
人民陪审员 赵惠健
人民陪审员 咸青央
二〇一三年十月二十八日
书 记 员 韩文涛
（此页无正文）
附件：
本判决所依据的相关法律条文依照
《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）赔偿损失；（七）赔礼道歉；（八）消除影响、恢复名誉。以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
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