浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 裁 定 书
(2015)浙嘉民终字第525号
上诉人（原审被告）：嘉兴市第一医院。住所地：嘉兴市中环南路****号。
法定代表人：曹浩强，院长。
委托代理人：蒋红钢，职工。
委托代理人：卢庆康，浙江力协律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王蔡宝。
被上诉人（原审原告）：张忠清。
被上诉人（原审原告）：张忠林。
被上诉人（原审原告）：张忠其。
上述四被上诉人共同委托代理人：汤云周，浙江智仁律师事务所律师。
上诉人嘉兴市第一医院为与被上诉人王蔡宝、张忠清、张忠林、张忠其（以下简称王蔡宝等四人）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2014）嘉南民初字第731号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月26日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月13日公开开庭进行了审理。上诉人嘉兴市第一医院的委托代理人蒋红钢、卢庆康，被上诉人张忠其及王蔡宝等四人的共同委托代理人汤云周到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，王蔡宝系张阿四的妻子，张忠清、张忠林、张忠其系张阿四和王蔡宝的儿子。2013年7月7日，张阿四因大便带血半月余，入嘉兴市第一医院治疗，经诊断为直肠腺瘤，大小约1.5CM*1.5CM。7月9日，行经肛门直肠肿物切除术，以3-0Dexon线连续缝合。2013年7月13日出院，出院诊断：直肠腺瘤（治愈），高血压（好转）。7月15日，因便血3小时余，张阿四再次入院就诊，初步诊断为手术后切口出血。7月16日，行经肛门直肠清创止血术，探查发现原手术切口水肿，原可吸收缝线无脱落，切口上缘活动性出血，以3-0Dexon线连续缝扎数针。2013年7月23日，患者出院，出院诊断：1.直肠腺瘤术后（其他），2.便血（治愈），3.高血压（好转）。7月26日，患者再次血便入院，7月27日，行经肛门直肠清创缝合术。××患者仍断断续续出血。7月29日下午，肠镜检查发现息肉创面糜烂。8月6日，行直肠下动脉栓塞术，8月7日，行直肠部分切除术（Bacon术式），术中见肠腔较多陈旧性积血，血块形成，近端结肠经肛门拖出5-6CM。××患者手术切口感染，腹腔感染，胸腔积液，8月27日，行经肛门拖出结肠切除术，术后反复出现腹胀，大便难解。××患者自行前往湖州某医院行肠镜检查，后出现肛门渗血两次。10月22日，嘉兴市第一医院邀请的上海专家认为患者大便难解问题可通过服用一定电解质解决，后嘉兴市第一医院为患者提供了电解质，患者服用了1000CC电解质溶液。10月24日晚，患者病情发生恶化，经家属要求转入上海市第一人民医院，经腹部CT查后以结肠梗阻，乙状结肠破裂穿孔可疑，直肠腺瘤术后收治入院。10月24日，拟行腹部探查术，术前诊断逆境弥漫性腹膜炎，肠穿孔？肺气肿。术中发现行拖出术之乙状结肠系膜方向呈180度扭转改变，盆底与大肠壁之间有脓肿形成，有陈旧性积血块，有活动性渗血，距回盲部40CM左右一段紧密粘连在血肿处，阑尾头端亦粘连有××。故施剖腹探查术+经腹直肠乙状结肠切除+降结肠造瘘+回肠部分切除端端吻合术+阑尾切除术，予以清创腹腔积血、分离粘连、去除乙状结肠（含血肿），盆腔止血，切除坏疽小肠约20CM，端端吻合，切除阑尾、系膜动脉及根部结扎。手术后诊断：急性弥漫性腹膜炎，血腹，乙状结肠壁血肿伴脓肿，乙状结肠（行拖出术大肠）系膜扭转。10月26日，患者血压下降，心率下降，予以肾上腺素、阿托品静推，胸外按压，心脏除颤，效果欠佳，向家属告知，家属要求放弃治疗出院。10月27日，患者张阿四死亡。
诉讼中一审法院依王蔡宝等四人申请委托鉴定，复旦大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见认定医方在对患者的诊疗过程中存在三点错误：1.第二次、第三次出血量并不多，有手术处理指征，但手术时再用可吸收性缝合欠妥，且第一、二次手术进食过早，极易引起创面感染，再次出血；2.患者多次出血情况下，急诊时采用Bacon手术方式不妥，术后易引发并发症，手术范围过大，导致术后一系列的并发症；3.患者肠系膜180度扭转，没有其他致肠系膜扭转的原因，与结肠拖出术处理不当有关，造成乙状结肠血供差及渗漏，发展腹腔感染，弥漫性腹膜炎。患者的死亡与医方诊疗过错有关，存在直接因果关系，建议过错参与度为主要责任。司法鉴定费用为8000元。
2014年4月22日，王蔡宝等四人诉至一审法院，请求判令：嘉兴市第一医院赔偿其医疗费、护理费、住院伙食补助费、一次性死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等共计人民币656050.58元。
嘉兴市第一医院一审答辩称，1.该患者术前诊断明确，2013年7月9日，首次手术指征明确，无明显手术禁忌，术前准备完备（包括术前告知），术式恰当。首次术后迟发性大出血，属甚少见之手术并发症。2.其后两次（7月15日及7月26日）“经肛门清创止血”均为抢救性质急诊手术，均经过“去甲肾上腺素+生理盐水”灌肠等措施止血后，效果不佳，才手术处理，手术时用可吸收线缝合实乃常规处理方法，可吸收缝线较普通丝线张力强度更大，吸收时间至少42天以上，××止血有效，故不存在什么不妥；经肛门直肠肿物切除术后第1-2天进食流质，亦符合术后常规，不存在进食过早问题。术后仍反复迟发性大出血（术后11天），属更少见之手术并发症。3.8月6日，急诊行“直肠部分切除、结肠拖出术（Bacon术式）”，系为抢救生命而作出的无奈之举（术前DSA明确为直肠下动脉出血，但行动脉栓塞术无效；患者精神极度紧张，患者及家属均难以接受再次经肛门止血，极度排斥结肠造瘘），经浙江大学附属第一医院教授会诊，考虑到患者具体情况及家属意见，且已与家属反复沟通，并签署知情同意书。所以此次手术方式是恰当的（既解决出血问题，又保住肛门，相对Dixon更安全）。4.8月27日，按计划予拖出肠段切除术（俗称“割尾巴”），实为8月6日手术（Bacon术式）的延续（二期手术），手术经过顺利。8月27日手术后，患者体温逐渐趋于正常，排便存在，但患者反复诉腹痛、腹胀，排便欠畅，××9月2日-9月3日及9月22日-9月26日有短期发热等情况出现，经杭州、上海等地专家多次会诊，考虑结肠慢传输、结肠功能紊乱、尿路感染、附睾炎、盆底感染等因素有关，已予对症处理。××患者及家属对治疗效果不满意，信任度不足，医嘱依从性差，曾多次建议转院治疗，但患者及家属因故未行。10月24日病情急剧变化后，患者及家属又拒绝在嘉兴市第一医院再次手术，而要求转院。在该患者诊疗过程中，嘉兴市第一医院多位领导，多次亲临病房指导，或致电表示关心，并多次联系上海、杭州专家会诊指导，重视程度可谓异乎寻常；也曾多次建议其转院诊治，但患者因故一直未转院，直到病情急剧变化。需要注意的是：患者转至上海市第一人民医院后，入院检查提示“T37℃，P90次/分，R20次/分，BP130/70mmHg”，生命体征基本正常，并不存在患者家属所说的“感染性休克”。5.关于“8月6日手术导致乙状结肠系膜扭转”问题，肠系膜扭转为临床常见急腹症，常表现为肠梗阻（腹痛、腹胀）、肠绞窄（缺血、坏死），往往需急诊手术，而该患者在术后2月余时间，病情相对稳定，排便一直存在（仅仅是排便欠畅），肠镜及结肠造影均提示乙状结肠肠腔通畅，多次腹部CT及立位平片均未见肠梗阻及肠系膜扭转情况。10月22日，患者不听劝阻，自行服用过量（1000ML）电解质溶液后，引起剧烈腹痛、寒战、高热，考虑肠道强力收缩，可能诱发肠壁血肿、肠系膜扭转，导致病情急剧恶化。6.患者最终放弃治疗自动出院而死亡，嘉兴市第一医院深感痛惜！但是，患者死亡的直接原因是最后一次手术（在上海市第一人民医院所做）过大，因为××病人情况相对较差（贫血、腹腔感染、肝功能ChildB、C级），不能耐受如此大、如此长时间的手术（直肠乙状结肠切除、降结肠造瘘、回肠部分切除、端端吻合术+阑尾切除术、盆腔引流术，手术耗时达5小时余，术中血压偏低），如果采用结肠造瘘、腹腔引流等尽可能简单的手术解决问题，或许还有生机。综上，嘉兴市第一医院对患者张阿四所患××（直肠腺瘤）诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，行经肛门直肠肿物切除术，手术方式正确。术前、术后及病情变化时均向患方履行告知义务，整个诊疗过程符合规范，无明显过错。诊疗过程中，嘉兴市第一医院曾多次请杭州、上海相关专家现场会诊、指导，并多次向家属建议转上级医院进一步诊治。患者术后反复迟发性出血系罕见手术并发症，后期盆底感染、尿路感染等系腹部手术后常见并发症，与××本身及个体差异等因素相关，且诊疗过程中均作了积极处理。患者最终死亡，嘉兴市第一医院一样深感痛惜！但其原因复杂，除了体现出现代医学的局限性、医疗活动的不确定性和手术风险外，亦与患者不遵医嘱、甚至不听劝阻、末次手术过大等因素直接相关！扪心自问，在对该患者的诊疗过程中，嘉兴市第一医院已尽了最大努力！
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现根据鉴定意见，嘉兴市第一医院对患者张阿四的诊疗行为存在过错，并且与张阿四的死亡后果存在因果关系，故嘉兴市第一医院应当承担相应的赔偿责任。关于上海市第一人民医院的诊疗行为，患者张阿四本身所患××为很小的腺瘤，并不致命，在嘉兴市第一医院三次住院多次手术后，已经处于病危状态，患者家属要求转院至上海市第一人民医院系为抢救生命，上海手术中诊断的急性腹膜炎、肠系膜扭转等皆与嘉兴市第一医院之前的诊疗行为（特别是手术方式的选择）存在因果关系，鉴定人员出庭时也明确表示本案鉴定结论系考虑整个诊疗过错后做出的，嘉兴市第一医院的诊疗行为是源头，不影响定性及责任划分。故本案中无需重新委托鉴定划分嘉兴市第一医院和上海市第一人民医院的责任。另鉴定报告在嘉兴市第一医院使用可吸收缝线和进食问题上认为嘉兴市第一医院诊疗行为存在过错依据不足，该部分不应当由嘉兴市第一医院承担责任。考虑嘉兴市第一医院过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定，参照鉴定报告及庭审查明的事实，嘉兴市第一医院的诊疗行为是患者死亡的主要责任，故酌定由嘉兴市第一医院承担60%的赔偿责任。
患者张阿四为失地农民，王蔡宝等四人要求按照城镇标准计算死亡赔偿金等符合法律规定，予以支持。住院伙食费不属于医药费范围，应当单独计算，本市范围内按照15元/天，本市范围外按照30元/天计算。护理费原则上以实际支出为准，王蔡宝等四人无法证明实际支出，故按2013年度浙江省统计局公布的《全社会单位在岗职工分行业年平均工资》“全社会单位在岗职工年平均工资”中“私营单位”的标准计算。丧葬费按照上一年度职工月平均工资计算6个月。被扶养人是指受害者依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。张阿四过世前已经丧失劳动能力，王蔡宝并不属于其被扶养人，故王蔡宝等四人要求的被扶养人生活费无法律依据，不予支持。根据查明的事实及王蔡宝等四人的相应请求，确定王蔡宝等四人因张阿四死亡造成的物质性损失为：
1.医药费125272.56元（其中80717.18元由嘉兴市第一医院垫付，已扣除住院××的伙食支出）；
2.住院伙食补助费1650元（104天×15元/天+3天×30元/天）；
3.护理费10348.81元（35302元/年÷365天×107天）；
4.死亡赔偿金416361元（37851元/年×11年）；
5.丧葬费22256.50元（44513元/年÷12×6个月）；
6.交通费酌定2000元；
7.鉴定费用8000元。
上述物质损失合计585888.87元，由嘉兴市第一医院赔偿王蔡宝等四人60%，计351533.32元。嘉兴市第一医院的过错造成王蔡宝等四人精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据嘉兴市第一医院的过错程度，确定为30000元。共计381533.32元，扣除嘉兴市第一医院已经垫付的医药费80717.18元，嘉兴市第一医院尚需支付王蔡宝等四人300816.14元。王蔡宝等四人其他的赔偿要求无法律依据，不予支持。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、嘉兴市第一医院于判决生效之日起七日内赔偿王蔡宝等四人各项损失共计300816.14元；二、驳回王蔡宝等四人其他诉讼请求。如果嘉兴市第一医院未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行××的债务利息。案件受理费3745元，由王蔡宝等四人负担1125元，由嘉兴市第一医院负担2620元，于判决生效之日起七日内缴纳。
一审判决宣告后，嘉兴市第一医院不服，向本院提起上诉称，一、鉴定人员不具备相应临床专科知识和经验，鉴定机构外聘的五位专家均非本案所涉专科领域专家，鉴定程序不合法。鉴定人周某一审接受询问时表示，其不是医生，没有医生执照，鉴定意见是根据外聘的五名专家医生的意见作出。而鉴定机构未经过双方当事人同意，私自聘请的五位医生虽然是外科领域专家，但均非本案所涉胃肠专科专家：1.陈君雪，中山医院普外科教授、高级专家，中华医学会乳腺外科组委员，复旦大学乳腺科研究所副主任，擅长诊治乳腺××、乳腺癌；2.曹贵松，第二军医大学附属长海医院肝胆外科主任医师、教授，擅长诊治门脉高压、周围血管、胃；3.程爱群，华东医院普外科副主任，乳腺甲状腺外科专业组主任，擅长诊治乳腺、甲状腺××，尤其在乳腺癌手术、乳腺癌的综合治疗和个体化方案制定方面经验丰富；4.杨卫平，上海瑞金医院普外科主任医师、教授，擅长诊治门静脉高压症、肝脏肿瘤、肝移植及甲状腺肿瘤；5.倪泉兴，上海华山医院普外科医生，擅长诊治肝胆胰腺病。五位医生均不擅长治疗胃肠外科或者肛肠外科亚专科××，导致鉴定意见不合理。二、鉴定结论认定嘉兴市第一医院有过错没有依据。嘉兴市第一医院医疗行为合法，对张阿四采取的诊疗措施合乎医疗规范。鉴定意见罗列的三个过错不成立：第一条过错，已被一审法院否定，不再赘述。第二条过错：“Bacon手术方式不妥。”此手术方式是肛肠外科的常用经典术式，绝大部分患者都能耐受且疗效好；若采用造瘘手术将会严重影响张阿四生活质量。经医患双方反复沟通，权衡利弊方才选用此术式。选用此术式并未违反胃肠专科诊疗常规。第三条过错：“张阿四肠系膜扭转，没有其他致肠系膜扭转的原因，与结肠拖出术处理不当有关。”肠系膜扭转为临床常见急腹症，有许多原因可以导致。张阿四在术后2月余时间，病情相对稳定，经检查均未见肠梗阻及肠系膜扭转情况。国内相关专业权威专家认为，Bacon手术至张阿四死亡已有两个月，不可能是导致张阿四死亡的直接原因。三、一审法院未对张阿四诊疗的全过程委托鉴定，导致认定事实有误。张阿四死亡的直接原因是源于张阿四在上海市第一人民医院的最后一次手术。××张阿四情况相对较差，无法忍受长达5小时的大手术，并且末次手术后，张阿四很快死亡。一审法院应对上海市第一人民医院的诊疗行为有无过错依法委托鉴定。综上，一审法院委托的司法鉴定，鉴定人不具备相应临床专科知识和经验，其外聘的五位专家均非本案所涉专科专家；一审鉴定程序不合法，导致鉴定结论不科学；一审法院未对患者诊疗全过程委托鉴定，使鉴定认定事实有误，导致责任不公。请求二审法院撤销一审判决，对本案重新委托鉴定后作出改判。
被上诉人王蔡宝等四人答辩称，一、鉴定意见程序合法、事实清楚、结论正确。1.鉴定机构的选定程序合法。复旦大学上海医学院司法鉴定中心是在一审法院主持下，双方共同选定的，选定及委托程序合法。2.鉴定人员的组成也符合法律规定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心邀请的五位专家具有丰富的外科临床经验。手术方式的选择、止血的处理、进食等最基本的诊疗常规，只要是有一定外科工作经历的医务人员就可以处理得当。上述这些专家完全有能力、有资质作出鉴定意见。复旦大学上海医学院司法鉴定中心具有丰富的鉴定经验，嘉兴市第一医院申请的专家辅助人邵钦树也只是普外科医生，不是肛肠外科医生，其擅长的是胃、消化外科。也就是说嘉兴市第一医院也认可大外科的概念，反过来也可以说明本案鉴定人员的组成是合法的。3.鉴定过程合法。复旦大学上海医学院司法鉴定中心召开鉴定听证会，让医患双方充分阐述意见，邀请的五位专家根据双方封存的病历进行鉴定，整个过程完全符合法律规定。4.鉴定意见的结论也是客观公正的。鉴定意见所列的嘉兴市第一医院的过错是最普通的一个外科医生都不会违反的诊疗常规。本案不存在需要重新鉴定的情形。二、关于判决结论。鉴定意见明确嘉兴市第一医院承担主要责任，一审法院仅判决嘉兴市第一医院承担60%的责任，判决是不公的。××患者肠系膜180度扭转，肠缺血坏死，脓肿坏死，这些情况不及时处理，必然会造成患者死亡。嘉兴市第一医院隐瞒病情、篡改病历，阻碍鉴定，导致王蔡宝等四人维权道路很艰辛。患者于2013年10月27日死亡，到一审判决时已有一年半多的时间，王蔡宝等四人已经身心疲惫，故才放弃了上诉。请求驳回上诉，维持原判。
本院认为，王蔡宝等四人以嘉兴市第一医院医疗行为存在过错，造成患者张阿四死亡为由提起诉讼。根据查明的事实，患者先后在嘉兴市第一医院和上海市第一人民医院就诊，治疗无效后死亡。由此表明，患者连续接受了两个医院的诊疗，出现了单一的损害后果。本案应就整个诊疗行为进行审查，依法追加上海市第一人民医院为当事人，并就上海市第一人民医院的医疗行为有无过错、其医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错在医疗损害后果中的责任程度依法委托鉴定。一审法院在未查明上海市第一人民医院有无责任、责任大小的情形下，径行认定嘉兴市第一医院负主要责任，属于认定基本事实不清，依法应予发回重审。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，裁定如下：
一、撤销嘉兴市南湖区人民法院（2014）嘉南民初字第731号民事判决；
二、本案发回嘉兴市南湖区人民法院重新审理。
审 判 长 刘 坤
代理审判员 陈海滨
代理审判员 周 倩
二〇一五年八月七日
书 记 员 苏 轶