北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0102民初4457号
原告郑井洪,男,1957年12月6日出生。
原告范洪云，女，1957年9月25日出生。
原告于冉，女，1985年12月11日出生。
原告郑钰于，女，2013年11月18日出生。
法定代理人于冉（郑钰于之母），同原告于冉。
以上四原告之委托代理人胡文，北京市京师律师事务所律师。
委托代理人崔凤骞，河北宏天律师事务所律师。
被告首都医科大学宣武医院，住所地北京市西城区长椿街**号。
法定代表人张建，院长。
委托代理人陈志华（后变更为刘巍），北京市陈志华律师事务所律师。
委托代理人刘巍，北京陈志华律师事务所律师。
委托代理人白家琪，女，首都医科大学宣武医院医院职员，住北京市西城区。
原告郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于诉被告首都医科大学宣武医院（以下简称宣武医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告郑井洪、范洪云、于冉及郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于之委托代理人胡文、崔凤骞，宣武医院之委托代理人陈志华、刘巍、白家琪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于诉称，2013年10月26日左右，患者郑学良因头痛、头晕伴恶心呕吐至山东枣庄市立医院就诊，一天后转至山东大学齐鲁医院，齐鲁医院诊断为左颞枕部动脉畸形，畸形血管在深部离脑干很近，不能做介入手术，建议做伽马刀治疗，故患者在齐鲁医院接受保守治疗半个月后出院，出院时患者身体各方面状态都比较好。患者原本打算遵医嘱等出院一个月后到齐鲁医院进行伽马刀治疗，但在出院休养及准备妻子生孩子期间，在被告处跟随张鸿祺实习的医生得知了患者病情并索要了部分诊断及光片，劝说患者至宣武医院找张鸿祺进行手术，声称张鸿祺医术高明，已看过光片，表示直接做伽马刀有风险，适合先做栓塞再做伽马刀，该手术对张鸿祺而言只是小手术，无风险，来回保证一个星期回家。在该实习生的劝说下，患者最终决定到北京接受张鸿祺的手术治疗。2013年11月26日在患者之女出生第八天时，实习医生打电话以张鸿祺即将出国为由催促患者立即至北京进行手术。患者无奈于当天在父母的陪同下赶到北京进行手术。手术前11月29日，患者父母在医院走廊内见到医生张鸿祺，该医生保证手术没问题，并亲自做该项手术，但对于手术风险只字未提。患者在宣武医院例行各项身体检查，除脑血管畸形外，其他身体各项指标均十分正常。宣武医院于12月4日安排患者进行脑动静脉畸形栓塞术。手术于当日8时35分开始，12时30分结束，手术医师为支兴龙并非张鸿祺。12月5日晚9时患者突然出现血压升高、双侧瞳孔不等大，对光反应消失，经颅脑CT检查，患者脑内未见明显出血，但脑干周围水肿，环池显示不清。后经抢救无效患者于12月7日13时6分死亡，死亡时年仅29岁。
原告认为，宣武医院在患者畸形血管深部接近脑干部位手术风险极大的情况下，未对手术风险进行充分的评估论证，就轻率对患者进行了脑动静脉畸形栓塞术，并且术前也未向患者及其家属充分提示手术风险，反而极力促使患者接受手术治疗，从而造成患者死亡的严重后果。宣武医院的医疗行为存在明显的过错，该过错行为与患者死亡存在直接的因果关系，应对患者的死亡承担全部民事赔偿责任。虽然患者及原告的户口在农村，但一直在城镇工作和生活，在城镇有固定的住所，其损失应该按照城市标准进行赔偿。现诉至法院要求宣武医院赔偿原告如下损失：1、医疗费77834元；2、住院伙食补助费550元（住院11天，每天按照50元标准计算）；3、护理费1100元（住院11天，每天按照100元标准计算）；4、丧葬费42519元（按照2015年北京市职工月平均工资7086.50元计算）；5、死亡赔偿金1057180元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算20年）；6、被扶养人生活费732840元（按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36642元计算。被扶养人共3人，其中原告郑钰于计算18年，按照1/2计算；原告郑井洪、范洪云计算20年，按照1/3计算;根据有关司法解释的规定，数个被扶养人年赔偿总额累计不超过上一年城镇居民人均可消费性支出，故被扶养人生活费按照36642×20计算）；7、运尸费以及原告来京处理纠纷及丧事的交通费、住宿费、伙食费、复印费等共计10000元。8、精神损害抚慰金20万元。以上损失共计2122023元。本案诉讼费、鉴定费由宣武医院承担。
宣武医院辩称，2013年11月26日，患者因脑出血1个月入住我院神经外科。外院行脑DSA检查示左颞枕部动静脉畸形，行保守治疗后出院。既往体健，无明显疾病史。入院查体：神志清，体温计血压正常，言语清晰，回答切题，四肢活动正常，余未见明显异常。辅助检查：外院CT示左侧基底节区脑出血破入脑室；外院脑DSA示左侧颞枕部动静脉畸形。2013年11月27日，我院术前讨论认为，患者手术指征明确，无手术禁忌症，考虑行介入下动静脉畸形栓塞术。因畸形较大，位置深，完全栓塞可能性不大，可部分栓塞后行伽马刀治疗。经向患者家属交待病情、手术风险及可能出现的并发症，其表示同意后，我院医师于2013年12月4日予患者行脑动静脉畸形栓塞术栓塞过程患者生命体征平稳，术后安返神外ICU。当日下午复查CT提示左侧丘脑少量出血。经治医师予其对症处理。同年12月5日，患者仍处于昏迷状态，双瞳孔等大等圆。直径1.5mm，血压155/88mmHg,刺疼头侧肢体无反应，左侧差。经治医师予患者亚宁定2ml静推，并持续微量泵泵入。经上述处理后，患者病情无好转。复查颅脑CT示颅内较前无明显再出血，环池显示不清。我院考虑左丘脑动静脉畸形栓塞术后脑肿胀所致。当时，为患者行右侧脑室引流，有血性混浊脑脊液涌出，测初压400mmHg,置引流管，监测颅内压力变化情况。我院介入中心讨论此病例后考虑患者可能为脑干静脉回流受限，引起脑干水肿，继发脑干功能衰竭。我院经治医师向患者家属交待病情，并密切观察病情，其后，患者病情仍未好转，于2013年12月7日死亡。我院对患者的死亡深表歉意，但其并非我院医疗过错所致，患者疾病的性质及手术本身的风险是其死亡的根本原因。故我院不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者郑学良（以下简称患者）于1984年11月23日出生，2013年12月7日死亡，系原告郑井洪、范洪云之子，于冉之夫、郑钰于之父。
根据病历记载：2013年10月27日患者主因突发头晕、头痛伴恶心、呕吐3小时就诊枣庄市立医院，诊断为左侧丘脑出血破入脑室及蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂？，2013年10月29日转至山东大学齐鲁医院就诊，经完善检查于2013年11月4日行脑血管造影术，诊断为左枕颞动静脉畸形、脑出血并破入脑室，于2013年11月11日出院。2013年11月26日患者主因脑出血一个月就诊宣武医院，门诊诊断脑动静脉瘘，当日入住宣武医院神经外科，入院诊断为脑血管畸形（左颞枕部）。2013年12月4日行脑动静脉畸形栓塞术，2013年12月7日患者突发病情变化经抢救无效死亡。患者死亡当日，患者之父郑井洪在宣武医院尸体解剖告知书中签字表示不同意尸检。死亡诊断：脑血管畸形（左颞枕部）、脑出血破入脑室、脑疝、低蛋白血症、代谢性酸中毒、电解质紊乱。
本案在原告立案之前，经原告申请，宣武医院同意，经本院随机确定由北京法源司法科学证据鉴定鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就宣武医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
2015年8月4日，法源鉴定中心出具鉴定报告，其中分析说明为：
一、被鉴定人病情特点及死亡原因。依据送检材料，被鉴定人主因突发头晕、头痛伴恶心、呕吐3小时余于2013年10月27日就诊枣庄市立医院，辅助检查颅脑CT示左侧丘脑区出血破入脑室系统及蛛网膜下腔，经给予保守治疗后于2013年10月29日转入山东大学齐鲁医院，经行脑血管造影术后，诊断为左颞枕动静脉畸形、脑出血破入脑室，并给予保守治疗。出院复查颅脑CT见出血疾病吸收。2013年11月26日被鉴定人主因脑出血一个月就诊宣武医院，经完善相关检查于2013年12月4日行脑动静脉畸形栓塞术，栓塞过程中见造影剂外渗，术后复查颅脑CT示左侧丘脑少量出血，破入脑室。于2013年12月7日经抢救无效死亡。上述诊疗经过提示，被鉴定人罹患脑动静脉畸形，既往已出现过丘脑出血，经保守治疗后病情稳定，具有尽早治疗的必要性。本案被鉴定人脑动静脉畸形位置深在，治疗难度大，既往已出现破裂出血，手术风险极高，预后较差。关于被鉴定人死亡原因。本案因未行尸体解剖，不能在法医病理学角度明确被鉴定人死亡原因，对明确被鉴定人手术操作、脑动静脉畸形情况、术后脑水肿原因等具有不利影响，亦对本案评价医院诊疗行为具有较大不利影响、结合送检病历材料及复阅送检影像学片，本次鉴定认为，被鉴定人符合脑动静脉畸形术后出血继发大面积脑水肿致颅内压增高形成脑疝后死亡。
二、医疗行为。审查送检病历资料，2013年11月26日被鉴定人主因脑出血一个月入院，医院根据被鉴定人病史、症状、体征以及辅助检查结果初步诊断为脑血管畸形（左颞枕部）具有依据，制定相关诊疗计划符合医学规范。根据《临床诊疗指南神经外科学分册》，脑动静脉畸形是脑血管畸形中的主要类型，可引起脑血流动力学变化。临床表现主要为头痛、癫痫、出血、局限性神经功能障碍及智力减退、颅内杂音、占位等。术中出血多数病人可出现，常因体力活动、情绪激动等因素诱发，死亡率及致残率极高。治疗方面主要有手术切除、血管内治疗（栓塞术）、立体定向放射治疗以及联合治疗。依据送检病历材料，医院根据病史及DSA检查结果考虑患者脑动脉畸形团较大，位置深在，手术切除困难，单纯的立体定向放射治疗效果不佳，考虑给予栓塞后行伽马刀治疗符合临床诊疗规范。2013年11月27日术前给予患方知情告知符合医学告知工作程序性要求。2013年12月4日给被鉴定人行脑动静脉畸形栓塞术。经复阅送检造影及手术光盘见栓塞过程中出现造影剂外渗，提示术中出现血管破裂出血，加之复阅术后送检影像学片亦证实术中出现出血。栓塞术中畸形血管破裂出血是脑动静脉畸形血管内治疗的重要并发症，其形成原因即具有血管病变因素，也具有手术操作因素，其中也存在手术操作中未能尽到谨慎操作注意义务的情形。送检病历材料反映，患者术后处于麻醉未醒状态，查体双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，医院给予对症治疗，并监控患者血压。2013年12月5日13时24分患者持续镇静状态，查体双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏，给予复查颅脑CT并监控患者血压。当晚20时50分患者为昏迷状态，查体，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，光反应无，血压155/88mmHg,心率89次/分，刺疼右侧肢体无反应，左侧差，此时患者已出现神经系统症状。21时20分查体左瞳：右瞳=4mm：1.5mm,光反应无，提示患者已出现脑水肿且以左侧明显，医院给予甘露醇快速静滴，随后患者瞳孔逐渐散大，再次给予甘露醇效果不佳。22时20分瞳孔直径7mm，血压下降55/29mmHg,给予多巴胺静推等。医院考虑脑肿胀并于23时25分行脑室穿刺引流术，进针后见脑脊液涌出，提示患者颅内压增高，脑肿胀明显。根据教科书记临床诊疗规范，脑动静脉畸形栓塞术术后应给予患者脱水剂以防治术后脑水肿。复阅送检病历材料医嘱单，未见术后给予相应脱水剂应用，提示医院在术后防治脑水肿方面存在缺陷。复阅本案术后复查影响片，本案被鉴定人术后以先出现左侧脑水肿继而发展至全脑水肿，进展速度极快。但因目前医疗技术水平的局限性，对于患者术后脑水肿进展快的原因无法明确。本次鉴定仅能给予可能性分析：1、被鉴定人既往已出现脑出血，经保守治疗后症状好转，出血基本吸收；2、被鉴定人手术部位较深，左侧丘脑水肿后因解剖位置关系可能会压迫大脑部分静脉致静脉回流受阻；3、术中致栓塞血管破裂出血，出血灶所引起的脑组织局部水肿；4、不排除个体差异问题。送检材料显示，患者于2013年12月6日行血管TCD检查提示脑死亡样血流频谱改变，动态脑电图提示各导联无明显节律，波幅低平（＜2uVmm）;脑干诱发电位未引出活动电位。并于2013年12月7日2时48分出现心跳骤停、血压测不出等，经积极抢救，于2时55分恢复自主心率，11时54分患者再次发生心跳骤停，并出现室颤，经电除颤等抢救，心率、血压波动较大，12时10分出现血氧下降，并持续抢救后心率未恢复、血压测不到。宣布临床死亡。针对上述病情变化，医院给予相应处理及抢救措施符合临床诊疗规范。综上所述，宣武医院在对患者的诊疗过程中，就其入院病情特点初步诊断具有依据，制定相关诊疗计划、实施手术治疗以及发生病情变化后采取治疗措施及抢救措施符合临床诊疗规范，术前给予相应告知亦符合医学告知工作程序性要求。但医院在手术操作过程及术后防治脑水肿方面存在不足，提示医院存在过错，与被鉴定人死亡之间具有一定因果关系。损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：1、被鉴定人入院前已出现脑出血破入脑室，具有治疗的必要性，且被鉴定人脑动静脉畸形位置深在，治疗难度大，死亡率及致残率较高；2、术中造影剂外渗即出血是本案难以预见但不能完全避免的并发症，该并发症的出现系多因素作用之结果；3、被鉴定人术后脑水肿进展速度快，原因不明；4、医院的医疗过错；5、未行尸检的不利影响等。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。对于未能进行尸体剖验的法律责任请法庭审理确定，并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度。
鉴定意见：宣武医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果之间具有一定因果关系；医疗过错与被鉴定人死亡结果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-
次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。对于未能进行尸体剖验的法律责任请法庭审理确定，并在此基础上综合确定本案的民事损害赔偿程度。
上述鉴定意见作出后，原告提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。原告提出的主要问题及鉴定人的回复如下：1、原告：鉴定报告认定宣武医院已经尽到告知义务与事实及证据不符。鉴定报告认为2013年11月27日术前给予患者方知情告知符合医学告知工作程序性要求但鉴定报告言明本次鉴定认为，被鉴定人符合脑动静脉畸形术后出血继发大面积脑水肿致颅内压增高形成脑疝后死亡。手术引起大面积脑水肿，如此严重的并发症，在术前告知中只字未提。只是轻描淡写的告知造影有1-3%，介入治疗有1-3%的病人有生命危险按告知患方的内容，手术风险是可以忽略不计的，误导了患方对医疗方案的选择。鉴定人：宣武医院与患方签订了手术同意书，在告知上符合工作程序上的要求。术后出血导致颅内高压的情形在《神经血管造影、介入治疗手术知情同意书》中关于并发症及风险第七点有格式性条款约定即造影有1-3%；介入治疗有1-3%的病人有生命危险。医院在术前讨论的时候，也谈到手术操作本身的难度和风险。医院和患方在签订知情同意书的过程中，口头如何告知无法评价，只能自字面和工作程序上进行评价。该案在临床治疗中有相当大的难度，虽然说有千分之几的意外机率，但是对于本案患者而言就是0或者是100%。在知情权同意方面由法院进行审查。2、原告：宣武医院未全面履行告知义务，比如术中更换手术操作者。依据卫生部医管司发布的《全国医院工作制度与人员岗位职责》的规定：手术中如果确需更换原定手术方案术者或者脏器切除等，使用贵重耗材等情形时要及时请示上级医师，并需要争得患者家属同意并签字后实施。术前宣武医院通知家属为患者进行手术的医生是张鸿祺，但实际术者为支兴龙。张鸿祺是正高职，支兴龙是主治医师，职称和服务质量都有所降低，事前未向家属告知，与手术风险和失误都有关系。鉴定人：手术知情同意书中签字的医生有张鸿祺及支兴龙。医院更改术者与否，鉴定人原则上不做评价，仅就临床的实际诊疗行为及操作进行评价。无论由谁进行该手术，都不可能100%成功或失败。在该问题上未认定具体的不足，如果真要认为不足的话，就是栓塞术和动静脉畸形的特点风险针对个体化的说明如果更清晰则更有利于家属在术前了解手术风险及手术成功的机率。3、原告：关于患者愈合较差的问题，宣武医院在事前未与家属沟通，告知不充分，手术引起大面积脑水肿，告知不完全。鉴定人：听证会上，双方就告知的内容上各自陈述不一致。宣武医院认为口头交流的时候都进行了告知，但是原告认为不充分，因此鉴定人只能对程序上的告知进行评价。在告知方面，如果进行个体化的告知，就更能体现充分性，本案的告知还是有格式化的特点。4、原告：宣武医院对应当预见的手术风险未预见到，鉴定报告对此未进行评价。鉴定人：关于此问题，同之前的解释，无补充。5、原告：术前讨论中对可能出现的并发症及如何预防都未预见到。鉴定人：手术讨论记录，根据临床工作来看，会提出可能存在的风险，并会提出要加以注意。关于如何做好防范措施在病历中确实没有，但是也提到了采取部分栓塞，仔细辨认避免误拴。技术手法的问题在临床工作中没有看到如何防范，就是一个熟练工技能技巧的问题。根据解剖学的客观性，本例手术客观上确实存在难度，在评价血管破裂的情形时也将医院操作因素作为一个方面的考量。6、原告：术中不适当地更改了治疗方案，鉴定报告对此未作出评价。术前讨论中何川、张鸿祺均提到可行部分栓塞，剩余部分再行伽马刀治疗。手术过程中对畸形血管全部进行了栓塞，实际效果据手术记录复查造影，畸形团大部分栓塞，从部分到大部分，这一改变，正是引起过度灌注综合征，急性脑水肿，以致患者死亡的主要原因。鉴定人：患者大部分栓塞是为了止血，并不是起初就是大面积栓塞，后面大部分栓塞，是因为进行第一条栓塞的时候血管破裂，因此对另外一条后动脉血管进行栓塞，堵住不出血，最后的结果是大部分栓塞的结果，这个结果就是为了控制大量出血，是抢救治疗措施之一。因为本案患者原来已经出血一次，如果此次再破裂的话，很有可能造成术中更大量的出血。7、原告：进行第三次栓塞的时候才发现出血，原告认为是血管栓塞过量导致的，将异常的通路堵死，正常的通路因为平时不用，大量使用后就操之过急了。鉴定人：不是栓塞过度引起的，本身血管就是畸形血管，反反复复打了3次栓塞剂，很容易引起破裂，存在医疗过错。8、原告：导致患者死亡的原因之一就是医院没有预见、没有避免的手术并发症-
过度灌注综合征。按当前的科学技术水平，应当能够做出明确判断，但鉴定意见未予明确。鉴定人：过度灌注综合症有两个特点，一个是脑水肿发生，另外一个是正常部位出血。本案患者出血都是在原来的动静脉畸形的基础上出血的，而且出血的范围与第一次的光片是一致的，在其他的正常部位上没有发现出血。动静脉畸形位置比较深，接近脑干，出血后压迫脑干，脑干通路受到压迫后，脑循环的通路发生了障碍，所以脑压比较高。不属于过度灌注综合征。9、原告：没有选择安全的治疗方案，能避免的死亡后果没有避免，鉴定报告对此未进行评价。鉴定人：鉴定人对于手术方式的选择按照临床诊疗指南进行评价。根据指南，治疗方法有三种，开颅、介入（本案就是采用该种方式）、伽马刀治疗。这三种方法在治疗上对于体积比较大的血管畸形，起初选择用伽马刀的效果不好，待体积缩小后，再行伽马刀治疗比较好。本案用伽马刀治疗风险较大，可以直接用手术切除的方式进行，自安全系数上来说先缩小体积再用伽马刀治疗比较符合治疗规范。本案的手术方案符合临床诊疗要求。10、原告：术后患者出现脑水肿、颅内高压时，抢救措施不够及时、得当，没有实施广泛减压颅骨切除术。鉴定人：本案患者出血接近脑干，抢救难度比较大。要进行单纯的减压手术比较难。如果真要进行手术，需要进行水肿切除手术，但这种手术是没有医生敢做的，因为患者在手术台上死亡的可能性相当高。11、原告：依据医疗损害发生时的医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，宣武医院未尽到必要的注意义务。导致患者死亡的主要原因就是宣武医院对患者病情及治疗没有重视，没有投入适当的技术力量。术后至患者死亡的三天时间，在患者病情日益恶化的情况下，仅组织过小抢救。鉴定人：本案患者的抢救是如何将脑干部位的血肿消除掉，脱水和去骨瓣、心脏强心的药物治疗效果都不明显，很难达到效果。临床上病历记载分为两种，小抢救通常是指患者没有发生不良结局的行为，经过急诊处理又维持或恢复到原来的状态。如果患者出现的结果非常不好，就是临床抢救。12、原告：没有进行尸体解剖作为减轻医院责任的因素是不恰当的。鉴定人：鉴定人提出该因素不是为了减轻医方的责任，仅仅是作为评价患者的最终结果上会考虑的因素。未进行尸体解剖的因素，涉及的法律责任，如何分担，由法院确定。
原告对鉴定意见及鉴定人出庭陈述的意见为：坚持针对鉴定报告所提异议，宣武医院应该承担完全责任。宣武医院针对鉴定意见及鉴定人出庭陈述的意见为：鉴定报告确定宣武医院存在过错，缺乏充分的事实及科学依据。退一步讲，即使宣武医院存在某些瑕疵，因本案未行尸检的原因在原告，因此按照鉴定报告，最多承担轻微责任。
关于实施手术医生身份，根据手术记录及双方当事人陈述可证实为支兴龙。手术知情同意书由原告郑井洪签署，该文书中手术医师签字一栏由张鸿祺签字，支兴龙签字位置在该签字上端，且已超出该签字栏。原告称患者经人介绍来宣武医院找张鸿祺进行手术，且其承诺本人实施手术，签署手术知情同意书时未看内容，不认可术前已告知可能由支兴龙进行手术。宣武医院称，手术知情同意书可说明术前已告知患者家属可能由支兴龙进行手术，后由于张鸿祺较忙，故由支兴龙进行。
关于支兴龙实施手术资质问题，原告提供以下文件：1、2009年12月原北京市卫生局关于公布《北京市首批第二类医疗技术目录》的通知。该通知要求各有关医疗机构应当于2010年1月31日前按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定向北京医学会提出第二类医疗机构临床应用能力技术审核申请。第二类医疗技术目录中包括神经系统介入诊疗技术。2、2012年7月9日原卫生部办公厅关于印发《神经血管介入诊疗技术管理规范》的通知。该通知要求各省级卫生行政部门按照上述规范要求，及时将取得神经血管介入诊疗技术临床应用资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报卫生部备案。3、2014年8月8日北京市卫生和计划生育委员会关于同意卫生部北京医院等33家医疗机构开展神经介入诊疗技术的通知。该通知所附北京市首批具备神经介入诊疗技术临床应用能力的医师名单中包括张鸿祺、支兴龙。4、北京医学会网站下载的医疗技术临床应用能力技术审核申请书及提交材料说明，医疗机构推荐的具备所申请医疗技术临床应用能力人员一览表。原告提供上述文件用以证实，进行神经系统介入诊疗技术的医生需具备专门的临床应用能力，并应当经卫生行政部门审批。支兴龙为患者进行相关手术是在2013年12月，在此前其并未向卫生行政部门申请审批，直至2014年8月才审批通过，故其为患者实施手术并无资格，应认定未尽到诊疗义务。宣武医院认为，《神经血管介入诊疗技术管理规范》及相关通知发布后，相关部门未发布执行细则，院内对可开展神经血管介入诊疗手术的医师进行了授权，包括支兴龙。2014年8月北京市卫计委才公布首批具备神经介入诊疗技术临床应用能力的医师名单，其中包括支兴龙。因此支兴龙为患者进行手术时具备手术资质。宣武医院针对同样问题提供以下证据材料：1、加盖宣武医院公章的关于支兴龙医师神经血管介入诊疗资质的证明，记载支兴龙的资历情况以及授权其进行神经血管介入治疗资质。2、宣武医院2012年高风险诊疗技术分级授权结果公示（神经外科-
介入诊疗中心），显示支兴龙可进行脑血管畸形栓塞术。3、宣武医院高风险诊疗技术资格基线调查暨授权申报表（2012-11），显示申请人为支兴龙，脑血管畸形栓塞术主刀例数为300，科室考核结果及科室考评小组意见均为同意，并有考评小组成员签名。原告认为，宣武医院自写自证，科室考评小组非法人单位无权授予支兴龙资质，且上述证据记载支兴龙主刀例数均为整数，真实性有异议。
原告垫付鉴定费12000元、鉴定人出庭费1000元。
原告提交的住院病历、住院费收据、报销单、挂号费单据，显示患者在宣武医院住院共计11天，支付住院医疗费77834.06元，经枣庄市医疗保险事业处报销48171.16元，自负金额为29662.90元；挂号费16元，其中自负14元。
原告提交的2013年11月至2015年11月期间北京出租车发票、山东省汽车客票、北京南-济南，枣庄西-济南、枣庄-
北京南火车票等显示交通费金额共计10525元；2013年11月至2015年11月期间的住宿费票据及餐饮费票据，金额共计2546元；加盖北京急救中心收费专用章的收据，显示时间为2013年12月8日，费用金额16000元，原告自述为运尸费；复印费发票，金额为99.20元。
原告提交的患者劳动合同书、商品房买卖合同、居委会证明、物业公司证明等显示患者生前在城镇有相对固定的工作，且在城镇居住生活1年以上。
为证实被扶养人情况，原告提交户籍登记卡、派出所证明及村委会证明。上述证据证实患者与原告于冉、郑钰于、郑井洪、范洪云的亲属关系。其中村委会证明记载，患者有一兄一弟，父母均务农无劳动能力，全靠兄弟三人共同赡养。宣武医院对被扶养人资格提出异议。
原告就护理费的支出未提交证据佐证。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，住院费收据、报销单、挂号费单据、劳动合同书、商品房买卖合同、居委会证明、物业公司证明、户籍登记卡、派出所证明、居委会证明、交通费票据、住宿费票据、餐饮费票据、北京急救中心收费收据、鉴定报告，鉴定人出庭笔录，鉴定费、质询费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到告知以及注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中经本院委托进行医疗损害责任鉴定，鉴定人出具了鉴定意见并出庭作证。根据鉴定报告、鉴定人出庭陈述可以确认，患者罹患脑动静脉畸形，既往已出现过丘脑出血，经保守治疗后病情稳定，具有尽早治疗的必要性。本案患者脑动静脉畸形位置深在，治疗难度大，既往已出现破裂出血，手术风险极高，预后较差。宣武医院在手术操作过程及术后防治脑水肿方面存在过错，与患者死亡之间具有一定因果关系。另外，本院查明的事实中可以确认宣武医院还存在以下过错：手术知情同意书告知事项仅为格式性条款，针对个体差异未行具体告知；根据知情同意书中术者支兴龙签名的位置，无法证实宣武医院在术前已将该医生进行手术操作的情况告知患者及家属，一定程度上影响了患方对手术的选择。根据北京市卫生和计划生育委员会有关文件可以证实，包括支兴龙在内的北京市首批具备神经介入诊疗技术临床应用能力的医师在2014年才公布，而为本案患者进行手术前，支兴龙已被宣武医院授予从事相关手术资格，并不违反有关规章、规范。原、被告所提其他异议，均不足以推翻鉴定意见。根据以上分析，考虑栓塞术中畸形血管破裂出血是严重影响患者预后的因素，而该因素系包括手术操作、自身病变等多因素造成，且患者的畸形血管的性质、位置特殊，增加了手术难度，本院在参考鉴定意见的基础上，综合认定宣武医院对患者死亡承担30%的赔偿责任。
原告主张的医药费为全额主张，并未扣除已经保险机构报销的部分，已经保险报销的费用，未造成原告的损失，不应由宣武医院赔偿，故本院仅确认实际自负医疗费的合理性。原告在宣武医院住院共计11天，原告主张按照50元标准计算住院伙食补助费符合相关法律规定，本院予以确认。关于护理费，原告虽未提交相关护理证明，但考虑患者病情危重，应允许一名家属进行陪护，原告主张护理费数额，亦未超出北京市护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，对原告该项主张，本院予以支持。
原告主张的死亡赔偿金及丧葬费的计算标准、方法符合法律及司法解释的规定，本院予以确认。被扶养人生活费应计入死亡赔偿金项下。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。根据户口簿、村委会证明等证据记载，原告郑井洪、范洪云长期务农，无劳动能力及生活来源。但是根据其二人的性别及年龄，其中范洪云可认定为被扶养人，郑井洪是否丧失劳动能力尚缺乏劳动能力鉴定等证据加以佐证，其被扶养人资格不足以被采信。患者之女郑钰于在患者死亡时尚未成年，符合被扶养人条件。范洪云的法定扶养人本应包括配偶郑井洪以及三子，但是考虑郑井洪没有生活来源，本院确认范洪云的扶养人为其三子。患者及其配偶于冉为郑钰于的法定扶养人。患者生前在城镇长期生活、工作，故被扶养人生活费应当按照城镇居民人均可支配收入标准计算。经计算，被扶养人生活费应为574058元。
原告主张的运尸费属丧葬费范畴，本院不予支持。原告主张的交通费、食宿费、复印费，本院根据患者及陪同人员异地就医情况、处理丧葬事宜期间以及鉴定、诉讼期间乘车、食宿及准备证据的情况分别酌定为5000元、2000元、90元。
以上各项合理损失，由宣武医院根据责任比例向原告予以赔偿。
因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此宣武医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据损害后果及过错程度予以酌定，数额为3万元。
本案进行的医疗过错司法鉴定认定宣武医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费、出庭费均由宣武医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于医疗费八千九百零三元零七分、住院伙食补助费一百六十五元、护理费三百三十元、丧葬费一万二千七百五十五元七角、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）四十八万九千三百七十一元四角、交通费一千五百元、食宿费六百元、复印费二十七元、精神损害抚慰金三万元。以上共计五十四万三千六百五十二元二角。
二、驳回原告郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学宣武医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费二万三千七百七十六元，由原告郑井洪、范洪云、于冉、郑钰于负担一万七千六百八十五元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告首都医科大学宣武医院负担六千零九十一元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费、鉴定人出庭费一万三千元，由被告首都医科大学宣武医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 苗 梅
二〇一六年七月十一日
书 记 员 王 锋