湖南省资兴市人民法院
民 事 判 决 书
(2015)资民三重字第3号
原告陈勇辉,
被告资兴市中医医院。住所地湖南省资兴市东江街道办事处鲤鱼江南兴路*号。
法定代表人唐小文，
委托代理人黄守文，资兴市星光法律服务所法律工作者。
委托代理人方飞跃，该院职工，
原告陈勇辉与被告资兴市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月5日立案受理。本院受理后，于2015年7月14日作出（2014）资民三初字第204号民事判决资兴市中医医院不服，向湖南省郴州市中级人民法院提起上诉。湖南省郴州市中级人民法院于2015年10月17日作出（2015）郴民一终字第669号民事裁定书，裁定撤销（2014）资民三初字第204号民事判决，发回资兴市人民法院重新审理。本院依法另行组成由审判员曹庚雄担任审判长，与人民陪审员刘永能、樊田文参加的合议庭公开开庭进行了重审。书记员黄芳担任记录。原告陈勇辉、被告资兴市中医医院的委托代理人黄守文、方飞跃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈勇辉诉称：2014年1月23日，原告因打羽毛球摔伤后，及时到资兴市第一人民医院就诊，拍了X光片，（2014-01-23日X光号为426033），医生给原告采取保守治疗，打了石膏固定，开了（愈伤灵、活络丸）等药，告知一个月后复查，原告于2月23日到资兴市第一人民医院复诊，拍了X光片（2014-02-23X光号426033），告知，继续保守治疗，因原告怀疑医生的诊断，于2月25日到被告处骨科门诊，门诊医生建议原告去住院部骨科咨询，接诊的医生说要手术治疗，要原告马上办理入院手续，原告于当日上午11时许入院被告医院骨科48床。
被告医院于2014年2月27日给原告做了左脚踝关节胫骨切口复位内固定术，术后三天拍了X光片（2014-03-01X光号75638）经被告医院治疗16天后，于3月13日拍了X光片（2014-03-13X光号75975）就出院了，原告于2014年4月3日到被告医院复查，主治医生让拍了X光片后（2014-04-13X光号77404），把左踝关节固定客氏针拔出。术后3个月，原告因左踝关节受限，肿胀，走路疼痛不适，于是到湘南学院附属医院门诊拍了CT（2014-06-03放射号180186），经门诊医生诊断：1、左踝骨折畸形愈合，并半脱位；2、左踝关节骨质疏松；3、左踝关节积液，建议再次手术复位。为了更加确诊病情，2014年6月10日原告到南方医科大学附属三医院门诊，以左侧后pi10n骨折术后畸形愈合，左踝关节创伤性关节炎，入住创伤骨科＋37床。入院后，专科检查，左踝轻度肿胀，踝前见长约5cm手术疤痕，踝关节后内侧，跟腱内侧见长约10cm手术疤痕，后跟突明显，外踝前方压痛，踝关节屈伸活动受限，屈5度-0-5度伸，胫后肌肌力4级，足底略麻木，辅助检查，左侧踝关节正侧位X片检查（2014-03-01X光号75638），左内踝骨折向上方，内侧轻度移位，后踝见大骨块向后上方移位明显，侧位X光片见胫骨远侧关节面形成台阶，距骨上方脱位。后踝见由前方进入距骨固定踝关节，最后经南方医科大学附属三医院诊断：1、左侧后pi10n骨折术后畸形愈合；2、左侧踝关节创伤性关节炎；3、左侧踝关节僵硬；4、左距腓前韧带左胫骨内侧副韧带损伤，跟腱损伤。2014年6月16日，南方医科大学第三附属医院给原告左侧后pi10n骨折术后畸形愈合截骨矫形手术。手术切口取左踝后内侧，原手术切口，见大量手术疤痕，趾长屈肌腱，胫后肌腱于踝管处粘连紧密。大量疤痕，将踝骨结构于骨膜下剥离，橡皮条保护，牵开、显露胫骨远端后内侧骨面，牵开跟腱，骨膜下剥离露经过负远端后踝管面，显露空心螺钉尾端，并完整取出1枚空心加压螺钉，打开后踝关节囊，见距骨后突明显，后踝骨折线模糊可见，安装牵开器，牵开踝关节，见胫骨远端关节面不平整，距骨后上脱位，由后内侧沿胫骨远端骨折线用骨刀截骨打开后pi10n骨块，见距骨软骨退变较明显，局部软骨剥脱不平整。经南方医科大学附属三医院，手术治疗后，骨折复位良好，胫距关节复位较好及内固定物位置满意。
原告认为被告医院违反医疗规范与常规，术前对原告疾病检查不到位，没做CT、MR等术前检查，在诊断不清楚的情况下就给原告开刀。被告医院给原告手术后骨折块没有复位，胫距关节还是半脱位。导致原告骨折畸形愈合，关节软骨营养不良，距骨软骨退变，局部软骨剥脱，使原告接受了草率的治疗，产生了创伤性关节炎。被告医院行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条的规定，构成医疗损害责任。造成原告损害后果，原告特诉请法院判令被告赔偿原告医疗费32226.9元、误工费13344元、住院伙食补助费1180元、护理费3336元、营养费1000元、交通费480元等共计51566.9元，由被告承担本案的诉讼费和鉴定费，保留原告后遗症、后期治疗费的诉讼请求。
被告资兴市中医医院辩称：原告陈勇辉的伤是旧伤，是原告受伤后一个多月才到答辩人医院进行治疗的，耽误了最佳治疗时间，而且答辩人已经尽到了告知义务，故答辩人不应承担法律责任。
经审理查明：原告陈勇辉于2014年1月23日因打羽毛球摔伤到资兴市第一人民医院就诊，原告的脚打了石膏固定，并购买了相关药物。第二天，陈勇辉经他人介绍请一民间草医何湘平（无从医执业证）为其治疗脚伤，并拆除石膏固定，敷上何湘平自行配制的中草药。一个月后，陈勇辉见伤情并未好转，于2月25日到资兴市中医医院住院治疗16天，于3月13日出院。2014年4月13日，陈勇辉到资兴市中医医院复查，被拆除左踝内固定。因左踝关节活动受限，陈勇辉于2014年6月3日到到湘南学院附属医院检查，经医生诊断为：1、折不愈合，半脱位；2、左踝关节骨质疏松；3、左踝关节积液。2014年6月10日，原告经南方医科大学第三附属医院诊断为：1、左侧后Pilon骨折术后畸形愈合；2、左侧踝关节创伤性关节炎；3、左侧踝关节僵硬；4、左距腓前韧带损伤？原告当天就在该医院住院治疗，于2014年6月24日出院，共住院治疗14天。原告因脚部受伤产生医疗费共计32226.9元。原告于2014年12月1日在郴州市第一人民医院治疗产生450元治疗费。原告的伤情经湖南正宏司法鉴定中心鉴定为捌级伤残，产生鉴定费750元。
在本案审理过程中，经本院委托，西南政法大学司法鉴定中心做出西政司法鉴定中心[2014]鉴字第3585号司法鉴定意见书，其中：……四、分析说明(一)、医疗方医疗行为评估。
1、根据病史、临床表现、体征、及辅助检查结果，诊断“左胫骨下段陈旧性骨折并踝关节半脱位”明确，具有手术指征。
2、左胫骨下段Pilon骨折克士针及螺钉内固定术后X片（2014.3.1片号75638及2014.4.13片号1377104）显示：后踝骨折移位导致的胫骨远端关节面不平整未予纠正，应认为医方手术未达到预期治疗的目的，存在缺陷。
(二)、因果关系及疾病参与度分析
1、本例为经关节面且同时伴关节脱位的骨折，此类型损失对关节功能的恢复存在影响。
2、患者手术后未选择手术治疗，而选择保守治疗（石膏固定、中药外敷等），至1月后方行手术治疗，延误了最佳治疗时机，与目前的关节功能障碍存在关联。
3、1月后方就诊资兴市中医院，已系陈旧性骨折伴脱位（术中见：左后踝骨折端处可见骨痂生成愈合牢靠，软组织疤痕增生黏连，见胫距韧带断裂，左前踝关节完全疤痕化等），此时行手术治疗，手术难度大，术后对关节功能的恢复存在影响。
4、患者术后X片（2014.3.1片号75638及2014.4.13片号1377104）显示：后踝骨折移位导致的胫骨远端关节面不平整及胫距关节脱位均未得到纠正。由于医方手术操作技术存在缺陷，手术未达到预期治疗的目的，一定程度上影响了骨折的愈合及关节功能的恢复，与患者目前的关节功能障碍存在关联。
综上所述，资兴市中医院对陈勇辉的诊疗过程中存在过错；陈勇辉的伤情及后果与资兴市中医院的医疗行为存在因果关系；分析医、患双方因素，认为资兴市中医院的过错是导致陈勇辉的伤情及后果的次要因素，患方因素是导致陈勇辉的伤情及后果的主要因素。
五、鉴定结论：1、资兴市中医医院在对陈勇辉的诊疗过程中存在过错；2、陈勇辉的伤情及后果与资兴市中医医院的医疗行为存在因果关系；3、资兴市中医医院的过错是导致陈勇辉的伤情及后果的次要因素。
被告为此交纳鉴定费用8000元，同时因参加医疗过错鉴定，原、被告各自产生住宿费、交通费、伙食费520元和2779元。
在本案审理过程中，原告的伤情经湖南正宏司法鉴定中心鉴定为八级伤残，原告据此向本院申请增加诉讼请求，要求被告资兴市中医医院在原诉讼的基础上赔偿原告治疗费450元、误工费16680元、残疾赔偿金129804元、精神损失费10000元、鉴定费750元等合计157684元。
原告以其做医疗过错鉴定过程中产生损失为由于2015年5月13日向本院申请增加住宿费80元、交通费340元、生活费100元等合计520元的诉讼请求。
上述事实，有资兴市中医医院门诊发票、住院发票、疾病诊断书、资兴市第一人民医院门诊发票，拟证明治疗费用、湘南学院门诊发票、门诊病历、CT检查报告单、南方医科大学附属三医院相关资料、资兴市第一人民医院透视片、资兴市中医医院透视片、湘南学院附属医院CT片，南方医科大学附属三医院术前CT片、MR检查片、术后透视片、交通费票据、门诊发票、伤残等级鉴定书、发票、车票、住宿费发票、鉴定费用发票及费用收据、
本院认为：本案主要有以下二个争议焦点。
一、本次事故的损失问题。
庭审中，原、被告一致认可（2014）资民三初字第204号民事判决认定的如下损失：原告医疗费32676.90元、护理费1926.60元、住院伙食补助费1180元、营养费1000元、精神损害抚慰金10000元、鉴定费750元、交通费480元、原告因医疗过错鉴定产生的住宿费80元、交通费340元、以及本院认定原告100元生活费，被告因鉴定产生的交通费、伙食费、住宿费等计2779元，该损失本院予以认定。
原告因脚部受伤进行了不间断的治疗，作为农村人员，无法从事体力劳动，本院参照湖南省上年度农林牧渔业标准，确定原告从受伤之日至定残之日的误工费为20165.08元（314天×64.22元）。
原告系农村居民，其残疾赔偿金应当参照湖南省上年度农村人均纯收入确定为60360元（10060元/年×20年×30%）。1、原告提供的资兴市程水镇石鼓村民委员会和郴州市北湖区北湖街道同新社区居民委员会的证明无出具该证明人的签名，不符合证据形式，且郴州市北湖区北湖街道同新社区居民委员会的证明对证明居住的房屋有明显的涂改笔迹（将10栋503室改成了6栋503室）；2、原告向本院提交的《租房协议书》的房东系谢旭辉，而原告原向郴州市中级人民法院上诉时提交的《租房协议书》的房东却系王文东，且同样将10栋503室改成了6栋503室。同时，原告既未提供房东的身份信息材料，又未能提供相应的房产资料，也无其他居住在该房屋的其他证据予以佐证。因此，该《租房协议书》的真实性不予确认；3、原告提交的暂住证有效期是2009年4月7日至2010年4月7日，提交的养老保险单的截止时间为2012年12月，其到资兴市中医医院治疗时间为2014年2月25日，未能提供相隔期间相应连续居住在城镇的证据材料；4、我院作出的（2014）资民三初字第204号民事判决，确定其伤残赔偿金按农村居民收入计算后，原告对此并未提出异议或上诉。综前所述，原告主张其伤残赔偿金按城镇居民收入计算无事实依据，本院不予以支持。
被告因医疗过错鉴定产生的鉴定费用8000元，有相应的有效票据证实，本院予以认定。
综上所述，原告陈勇辉的实际总损失为129058.58元，被告资兴市中医医院应医疗过错鉴定产生的费用为10779元。
二、当事人对损失的承担问题。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告诊断原告“左胫骨下段陈旧性骨折并踝关节半脱位”，并对其进行左胫骨下段Pilon骨折克士针及螺钉内固定术，但在手术中，被告对原告后踝骨折移位导致的胫骨远端关节面不平整及胫距关节脱位均未得到纠正，存在着手术操作技术缺陷，手术未达到预期治疗的目的，一定程度上影响了骨折的愈合及关节功能的恢复，与患者目前的关节功能障碍存在一定的关联。该手术瑕疵经西南政法大学司法鉴定中心鉴定资兴市中医医院在对陈勇辉的诊疗过程中存在过错，且与陈勇辉的伤情及后果存在着因果关系，因此，被告对原告的损害后果应承担相应的赔偿责任。同时，经司法鉴定被告的过错行为是导致陈勇辉的伤情及后果的次要因素，考虑到原告受伤后在资兴市第一人民医院仅仅是采取了保守治疗方法（只进行了石膏固定），特别是原告在第二天又自行将石膏拆除，并自行找到无医师资质的“草医”进行治疗一月有余，延误了最佳治疗时机，因此，本院确定被告对原告的损失承担30%的民事赔偿责任，即129058.58元×30%计98717.57元，被告资兴市中医医院应医疗过错鉴定产生的费用为10779元应当由原告陈勇辉承担70%计755.30元（10779元×75%），前两项相抵，被告资兴市中医医院实际应赔偿原告陈勇辉31172.27元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条、第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定，判决如下：
限被告资兴市中医医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告陈勇辉31172.27元。
案件受理费4447元，由被告资兴市中医医院负担1334.10元，由原告陈勇辉负担3112.90元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省郴州市中级人民法院。
审 判 长 曹庚雄
人民陪审员 刘永能
人民陪审员 樊田文
二〇一六年三月二十一日
书 记 员 黄 芳
附本判决所适用法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律
若干问题的解释》
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。