四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川01民终14082号
上诉人（原审原告)：李在荣，男，汉族，1943年4月19日出生，住成都市成华区。
上诉人（原审原告)：李勇，男，汉族，1972年3月23日出生，住成都市成华区。
上诉人（原审原告)：何惠英，女，汉族，1923年12月28日出生，住成都市成华区。
三上诉人共同委托诉讼代理人：ＸＸ莹，四川明炬律师事务所律师。
被上诉人（原审被告)：成都市第六人民医院，住所地：成都市成华区建设南街**号。
法定代表人：刘德顺，院长。
委托诉讼代理人：陈忠玉，四川汇圣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓丽娜，女，系医院员工。
被上诉人（原审被告)：蔡文艳，女,汉族，1969年11月18日出生，住四川省资阳市安岳县。
上诉人李在荣、李勇、何惠英因与被上诉人成都市第六人民医院、蔡文艳侵权责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2016）川0108民初4775号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月18日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人李在荣、李勇、何惠英上诉请求：撤销一审判决；改判第一、二被上诉人连带承担丧葬费、被扶养人詹树蓉母亲的生活费、死亡赔偿金、护理费、住院伙食补助费、营养费、上诉人与被上诉人协商解决所产生的交通费2000元、精神损害抚慰金200000元。以上共计538618元；改判第一、二被上诉人承担詹树蓉的医疗费用17471.85元；一、二审诉讼费均由被上诉人承担。事实及理由：一、死者詹树蓉身患糖尿病、冠心病、高血压等病症，其经过数月的治疗已能出院，非经外界刺激不足以发生死亡的严重后果。医院应举证证明其已向病人示明其不能单独下床，詹树蓉床头的一级护理等标志的意义非经医护人员告知普通人无法知晓，病历中也没有不能单独下床活动的医嘱。并且，詹树蓉身体大幅好转，需要下床活动，所以詹树蓉不会认为自己不能单独下床，詹树蓉下床摔倒的行为是在其能力范围内的正常行为，其对摔倒不具有过错。原审法院加重了死者责任，减轻了第一、二被上诉人的责任；二、第二被上诉人在医院病房内长期进行炊事活动，医院不加以制止，反而为其提供方便，将死者詹树蓉从104床病房转至94床病房也是为便于第二被上诉人同时看护94床病房内一位常年住院的高龄病人。上诉人提供的《收条》、病历资料已能证实上述事实。原判认定上述事实错误、适用法律错误，以致认定第一被上诉人仅承担20%、第二被上诉人仅承担30%、死者詹树蓉承担50%的责任错误；三、根据法律法规的规定，原判以每人每天30元的标准计算住院伙食补助费错误。住院治疗期间，病人尚属病情严重，每日必然加强营养，无需医嘱，原判以营养费无医嘱印证，不予支持错误。第一上诉人对护士、护工管理不善，第二被上诉人不履行看护职责，二被上诉人对死者死亡结果存在严重过错，且无礼的态度多次伤害上诉人，作为詹树蓉的母亲、丈夫、儿子，望二审法院改判，增加精神损害抚慰金；四、一审阶段，上诉人无力支付高额的抢救费用，因此未能提供医疗费用支出的票据，原审判决载明上诉人必须提供相关票据方能予以裁决，后上诉人筹款结清医疗费用，取得了被第一被上诉人掌握的医疗费用票据，作为主张医疗费的证据。
被上诉人成都市第六人民医院辩称，一、我方不认可一审判决中的金额，但是根据医院客观的判断和医院对本案受害人的信任，因此未提出上诉，但我方认可一审认定的事实，一审判决加重了医院的责任；二、我方认为死者死亡的原因是由于其自身摔倒，针对本身疾病医院不应当承担责任，且上诉人上诉的事实和理由均没有相应的证据予以支持。
被上诉人蔡文艳未答辩。
原审原告李在荣、李勇、何惠英向一审法院起诉请求：1.判令成都市第六人民医院、蔡文艳赔偿李在荣、李勇、何惠英所支付的丧葬费28740元、被抚养人何惠英的生活费16064元、死亡赔偿金288255元、李勇护理费2259元、詹树蓉住院伙食补助费650元、营养费650元、李在荣、李勇、何惠英与成都市第六人民医院、蔡文艳协商解决所产生的交通费2000元、精神损害抚慰金200000元，共计538618元；2.判令成都市第六人民医院、蔡文艳承担詹树蓉自2016年2月20日至2016年3月3日期间的医疗费用；3.判令成都市第六人民医院、蔡文艳承担本案的诉讼费。2017年3月15日的一审庭审过程中，李在荣、李勇、何惠英当庭申请变更诉讼请求：将第一项诉讼请求中的护理费2259元变更为1631.5元，将詹树蓉的住院伙食补助费650元变更为1300元。
一审法院认定事实：詹树蓉于2016年1月5日就医于成都市第六人民医院被确认为一级护理。后李在荣、李勇、何惠英雇佣蔡文艳对詹树蓉进行全天候的护理，护理期为2016年1月6日到2016年2月21日，李勇于2016年2月21日将护理费用结清，并由蔡文艳向其出具落款为“内分泌科蔡文艳”的收条。2016年2月20日，蔡文艳口头委托医院劝导员张恒琼代为护理詹树蓉后，蔡文艳离开医院，期间詹树蓉在张恒琼离开吃饭期间自行下床发生摔倒，并致右侧额顶部硬膜下血肿，并于2016年2月21日转入神经外科重症监护室进行治疗。2016年3月3日，詹树蓉因救治无效死亡，其实际抢救天数为13天。死因系多器官功能不全，右侧额顶部慢性硬膜下血肿、右侧枕叶血肿、脑疝，凝血功能障碍，糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病大血管病变、糖尿病肾病，轻型头伤，肺部感染、胸腔积液，慢性肾功能不全（氮质血症期）、糖尿病肾病、肾性贫血、肾性骨病，高血压病3级、极高危，冠心病、心肌缺血，腔隙性脑梗塞，电解质紊乱、高钾血症，慢性胃炎，双眼白内障，脑萎缩、脑白质脱髓鞘，T3、T4椎体压缩性骨折，胸椎退变，皮肤瘙痒症，骨质疏松症，胃肠功能障碍，严重营养不良、低蛋白血症，继发性癫痫、癫痫持续状，尿路感染，多器官功能不全，肝功能不全。蔡文艳既不是成都市第六人民医院的备案医护陪伴和护工人员，也不是成都市卫生计生委员会卫生计生人才服务中心的已备案护工人员。另查明，李在荣系詹树蓉的丈夫，李勇系李在荣与詹树蓉之子，何惠英系詹树蓉的母亲。詹树蓉父亲先于其死亡。何惠英为家庭户主，系城镇家庭户口，现住，共生育有3个子女，分别为詹素芬、詹素清、詹树蓉（死者）。詹树蓉死后，李勇在詹树蓉的死亡医学证明书（存根）的尸检说明栏处手写“不尸检”，表示不对詹树蓉进行尸检。李在荣、李勇、何惠英称詹树蓉摔倒后产生的医药费用尚未向成都市第六人民医院支付。一审庭审中，双方主要分歧为：成都市第六人民医院就詹树蓉摔倒及死亡是否存在着管理不善的责任，是否与蔡文艳存在事实劳动关系，以及蔡文艳是否系擅自离开护理岗位。对此，李在荣、李勇、何惠英依据所举的詹树蓉的病历82页、《成都市卫生和计划生育委员会政府信息公开申请告知书》、相关视频录音资料及文字整理、收条，主张成都市第六人民医院长期默许不具有专业护理资格的蔡文艳在医院内分泌科从事护理工作，已在事实上形成了劳动关系，对蔡文艳负有直接的监督管理责任，且李在荣、李勇、何惠英雇佣蔡文艳陪护系经成都市第六人民医院推荐，成都市第六人民医院应当对蔡文艳擅离岗位，致詹树蓉在未得到护工陪护之际摔倒后病危死亡的后果承担民事责任，且医院护士在2月20日詹树蓉摔倒前并未严格按照一级护理之每小时巡视的规定进行巡视，成都市第六人民医院自身存在着管理不善的责任。同时，蔡文艳在未经李在荣、李勇、何惠英同意的情况下擅离岗位，且委托同样不具有护理资质的医院劝导员张恒琼代为护理詹树蓉致其发生摔倒后病危死亡的后果，蔡文艳存在重大过失，应与成都市第六人民医院承担连带责任。成都市第六人民医院依据所举的詹树蓉病历资料347页、情况说明四份，举证、质证并述称，医院与蔡文艳并不具有工作关系，且也未向李在荣、李勇、何惠英介绍过蔡文艳，医院与詹树蓉之间也不存在看护合同。李在荣、李勇、何惠英知道蔡文艳请人代为陪护，且被护人也认可，詹树蓉之死亡系其本身病情所致，并非主要因为摔倒，且詹树蓉系自己摔倒的，医院并不存在过错，所有的医疗护理行为均是按医疗规范进行的。蔡文艳质证称，自己系李在荣、李勇、何惠英找来进行陪护的，也有在事发前一天向李在荣请假，詹树蓉摔倒导致的是外伤。收条之所以写“内分泌科”是因为在内分泌科护理的詹树蓉，自己与成都市第六人民医院并不存在工作关系，而是医院患者家属找其护理其就去护理。
一审法院认定上述事实，采信了各方当事人的身份信息及医疗机构注册登记信息，原告举出的病历82页、《成都市卫生和计划生育委员会政府信息公开申请告知书》、相关录音、对话视频及文字整理、收条、床头卡，被告举出的病历资料347页、情况说明4份以及各方当事人的当庭陈述等证据。
一审法院认为，本案系人身损害侵权责任纠纷。蔡文艳是负责对詹权蓉全天侯的护理工作，詹树蓉是在蔡文艳外出期间发生的摔倒，虽蔡文艳有委托他人代为陪护，且口头辩称自己系向李在荣请假后离开的，但并未提供其他有效证据佐证其非擅自离开的主张，且李在荣对其事前请假的事实予以否认，现有证据不足以证明其离开系经过李在荣同意的，故其就詹树蓉的摔倒存在着过错，应当承担相应的责任。本案中，成都市第六人民医院作为医疗单位，其确定死者詹树蓉有严重疾病需要一级护理。根据卫生部于2009年5月22日印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条“对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者……”的规定，一级护理应当每小时巡视，根据原告方所举的护理记录单足以证明医院并未严格遵循1级护理每小时巡视的规定，存在一定过失；且放任蔡文艳长期在医院病房内进行炊事活动而不加制止，在医院内部场所的管理上存在着过失，故其应对詹树蓉的摔倒承担相应的责任。同时由于李勇方提出的证据并不能够证明蔡文艳系成都市第六人民医院推荐给其雇佣且二者存在劳动或雇佣关系，故对李在荣、李勇、何惠英有关蔡文艳系成都市第六人民医院的工作人员，以及成都市第六人民医院、蔡文艳共同侵权的主张，一审法院不予支持。关于詹树蓉的死亡和其摔倒之间的关系，本案中，詹树蓉自身本患多种疾病，其去世后，家人明确表示“不尸检”；詹树蓉在明知自己不能单独下床，且在可以选择按呼叫铃叫护士帮忙的情况下，仍选择不呼叫护士而自行单独下床致摔倒，其对摔倒结果的发生也具有过错；由成都市第六人民医院出具的死亡医学证明树“死因”一栏的第2项（右侧额顶部慢性硬膜下血肿）及第5项（轻型头伤）死因，可以认定詹树蓉的摔倒系其死亡结果的发生原因之一。综合考虑本案具体情况等因素，一审法院认为由成都市第六人民医院负担20%，蔡文艳负担30%，死者詹树蓉自身负担50%较为合理。结合李在荣、李勇、何惠英的诉讼请求，就本案的赔偿项目，一审法院认定如下：1、丧葬费，6个月×（57480元/年÷12个月）=28740元；2、被抚养人何惠英的生活费，19277元/年×5年÷3人=32128元；3、死亡赔偿金，26205元/年×（20年-9年）=288255元；4、住院伙食补助费，结合詹树蓉实际抢救天数酌定为13×30元/天=390元；5、护理费，由于李勇并未提供其具体工资收入的证据，故结合其实际陪护天数酌定为13天×80元/天=1040元；6、营养费无医嘱予以印证，一审法院不予支持；7、交通费，酌定为1000元；8、精神损害抚慰金，综合考虑本案实际情况，酌定由成都市第六人民医院、蔡文艳各承担10000元；9、医疗费，由于李在荣、李勇、何惠英并没有实际支付，且未能提供医疗费支出的单据以及具体的数额请求，故一审法院不予支持。以上除精神损害抚慰金外共计351553元。成都市第六人民医院承担金额共计351553元×20%+10000=80310.6元，蔡文艳承担金额共计351553元×30%+10000=115465.9元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第二十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定、以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、成都市第六人民医院在一审判决生效之日起十日内向李在荣、李勇、何惠英支付赔偿款80310.6元。二、蔡文艳在一审判决生效之日起十日内向李在荣、李勇、何惠英支付赔偿款115465.9元。三、驳回李在荣、李勇、何惠英的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1597元，由李在荣、李勇、何惠英共同负担798元，成都市第六人民医院负担320元，蔡文艳负担479元。
二审审理过程中，上诉人李在荣一方向本院提交了住院病人出院病情证明书、四川省医疗卫生单位住院费用结算票据、成都市医疗保险支付结算表、成都市大病医疗互助补充保险结算表、成都市第六人民医院住院病人分类费用汇总清单等证据，拟证明住院期间住院费的结算情况，上述证据经当庭质证，成都市第六人民医院对上述证据的真实性无异议，蔡文艳未发表质证意见。本院认为上述证据加盖成都市第六人民医院公章，对其真实性、合法性、关联性予以采信。
被上诉人成都市第六人民医院向本院提交了以下证据：1、成都市第六人民医院住院费用票据（补打），成都市医疗保险支付结算表、病人费用清单3套（其中第一套清单显示2016年1月5日至2016年2月21日14点的费用为66593.83元、第二、三套清单显示2016年1月5日至2016年2月21日16点2分点的费用为71676.55元），上诉人李在荣一方质证认为费用清单是被上诉人自行打印，不能反映每日费用情况。本院认为成都市第六人民医院住院费用票据（补打）、成都市医疗保险支付结算表与上诉人李在荣一方二审中提交的费用票据金额和支付方式完全一致，能够证明住院期间医疗费的支付情况，本院对其真实性、合法性、关联性均予以采信。针对费用清单的问题，成都市第六人民医院前后提交了三次费用清单，结算的时间在最后一日略有出入，鉴于詹树蓉摔倒时间在2016年2月20日13时23分，成都市第六人民医院三次费用清单的截止时间均与摔倒时间不一致，本院对其主张摔倒前治疗费用71676.55元的证明观点不予认可。2、成都市第六人民医院与三替集团有限公司于2015年5月18日签订的《陪护服务合作合同》，上诉人李在荣一方认为其并非合同主体，对合同的真实性不具备审查条件。本院认为该合同加盖了成都市第六人民医院、三替集团有限公司公章，对其真实性予以认可。
经本院二审查明的事实与一审查明的事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。
本院根据各方当事人二审提交的新证据以及一审提交并存入案件卷宗的证据补充查明以下事实：1、上述证据能够证明詹树蓉在本次住院治疗期间的医疗费总额为121876.73元，其中基本医疗统筹支付金额为91111.83元、大病医疗互助补充保险支付金额13293.05元，个人账户支付金额2701.06元，个人自付14770.79元；2、成都市第六人民医院病程记载：“2016年2月20日14:25抢救记录患者13:23自行起床后不慎摔倒，左侧额部着地”；3、成都市第六人民医院与三替集团有限公司于2015年5月18日签订的《陪护服务合作合同》，合同约定：“甲方（成都市第六人民医院）指定乙方（三替集团有限公司）为唯一向甲方提供陪护服务的机构，由乙方安排陪护人员护理患者。必要时甲方派安保人员配合乙方清理在甲方院内的非乙方陪护人员进行承揽陪护的活动。……甲方病区护士在患者入院时，对有请陪护需求的，通知乙方相关管理人员，或告知患者陪护机构的联系方式。甲方接受患者家属关于陪护工作的咨询。……陪护人员的工作内容：患者离开病床，进行相关陪伴陪护，保障患者安全。”
本院认为，结合上诉人李在荣、李勇、何惠英的上诉理由及成都市第六人民医院、蔡文艳的答辩意见，归纳二审的争议焦点为：1、成都市第六人民医院与蔡文艳是否应当承担连带赔偿责任？2、责任比例划分是否恰当？3、医疗费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金认定是否恰当？对此，本院作如下分析：
关于蔡文艳是否应当与第六人民医院承担连带赔偿责任的问题。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”由于上诉人提供的证据并不能够证明蔡文艳系成都市第六人民医院推荐的护理人员，也不能举证证明蔡文艳与成都市第六人民医院存在劳动或雇佣关系，故对李在荣、李勇、何惠英有关蔡文艳系成都市第六人民医院的工作人员，以及成都市第六人民医院、蔡文艳共同侵权的主张，一审法院不予支持，并无不当。
关于责任比例划分的问题。蔡文艳是负责对詹树蓉全天侯的护理工作，蔡文艳外出期间詹树蓉下床时无专人陪伴发生摔倒，故其就詹树蓉的摔倒存在着过错，一审法院判令其承担30%的责任，与其过错程度相当，并无不当。本案中，成都市第六人民医院作为医疗单位，为了向住院患者提供良好、优质的陪伴护理服务，与三替集团有限公司签订了《陪护服务合作合同》，针对成都市第六人民医院的监督职责、陪护人员的管理、培训、考核以及陪护工作内容等进行了约定，还明确三替集团有限公司为唯一向其提供陪护服务的机构，必要时成都市第六人民医院派安保人员配合三替集团有限公司清理院内非三替集团有限公司的陪护人员承揽陪护的活动。本案詹树蓉的摔倒事故发生在成都市第六人民医院与三替集团有限公司的合同期间内，成都市第六人民医院明知蔡文艳并非三替集团有限公司登记在册的陪护人员，允许其长期在病区内从事陪护活动，对其病区的陪护活动怠于履行管理监督职责。其次，成都市第六人民医院未严格按照卫生部于2009年5月22日印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十四条关于1级护理的相关护理规定，亦存在一定过失。针对成都市第六人民医院在医院内部场所的管理上存在的过失以及护理过失的程度，本院人为将一审认定20%的赔偿责任调整至30%即115465.9元更为适当。
关于医疗费的问题。二审审理查明詹树蓉在本次住院治疗期间的医疗费总额为121876.73元，其中基本医疗统筹支付金额为91111.83元、大病医疗互助补充保险支付金额13293.05元，个人账户支付金额2701.06元，个人自付14770.79元，詹树蓉亲属及本案上诉人实际支付的金额仅为17471.85元，虽然成都市第六人民医院提交的清单金额不一致，结算的时间不准确，未充分履行相应的举证责任，但是詹树蓉摔倒前治疗自身疾病的费用确实应当在本案中予以扣除，考虑治疗的时间段以及成都市第六人民医院提供的费用清单，上诉人自行支付部分酌情扣除50%，也就是认定詹树蓉摔倒后自行支付的医疗费确定为7385.4元，按照前述确定的责任比例，成都市第六人民医院与蔡文艳各承担2215.62元。
关于住院伙食补助费、营养费的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”第二十四条规定，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”一审法院按照30元/天的标准计算住院伙食补助费符合上述法律规定，营养费无医嘱予以证实，一审法院未予支持，亦并无不当。
关于精神损害抚慰金的问题。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，精神损害的赔偿数额结合以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。一审法院在考虑上述因素的情况下，结合本案实际情况，酌定由成都市第六人民医院、蔡文艳各承担10000元，并无不当。
综上所述，上诉人李在荣、李勇、何惠英的上诉请求部分成立，本院予以部分支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但责任比例划分不当，二审调整后予以变更。因出现新证据，医疗费根据调整后的责任比例予以分担。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一、二项之规定，判决如下：
一、维持成都市成华区人民法院（2016）川0108民初4775号民事判决第三项，即“驳回李在荣、李勇、何惠英的其他诉讼请求”；
二、变更成都市成华区人民法院（2016）川0108民初4775号民事判决第一项为，“成都市第六人民医院在判决生效之日起十日内向李在荣、李勇、何惠英支付赔偿款117681.52元”。
三、变更成都市成华区人民法院（2016）川0108民初4775号民事判决第二项为，“蔡文艳在判决生效之日起十日内向李在荣、李勇、何惠英支付赔偿款117681.52元。”
如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1597元，由李在荣、李勇、何惠英共同负担639元，成都市第六人民医院负担479元，蔡文艳负担479元；二审案件受理费1479元，由成都市第六人民医院负担159元，由李在荣、李勇、何惠英共同负担1320元。
本判决为终审判决。
审判长 谢 芳
审判员 胡 瑜
审判员 唐 华
二〇一七年十二月十二日
书记员 范玥瑒