广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南市民一终字第634号
上诉人（原审原告）：方浩。
上诉人（原审原告）：黄志香。
上诉人（原审原告）：苏连姬。
以上两上诉人的共同委托代理人：方浩。
上诉人（原审原告）：方运祥。
法定代理人：方浩。
以上四上诉人的共同委托代理人：方志助。
被上诉人（原审被告）：广西医科大学第一附属医院。
法定代表人：赵劲民，院长。
委托代理人：黄飞，该医院普通外科副主任医师。
委托代理人：董毛金，广西创和律师事务所律师。
上诉人方浩、黄志香、苏连姬、方运祥因与被上诉人广西医科大学第一附属医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2011）青民一初字第1200号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年3月5日受理后，依法组成合议庭，于2013年3月27日、29日公开开庭进行了审理。上诉人方浩及其委托代理人方志助，上诉人黄志香、苏连姬的共同委托代理人方浩、方志助，上上诉人方运祥的法定代理人方浩及委托代理人方志助，被上诉人广西医科大学第一附属医院的委托代理人黄飞、董毛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审经审理查明：方浩、黄志香、苏连姬、方运祥的亲属黄某荣因“多食、心悸、手抖伴颈部进行性肿大2年”于2010年3月23日入住广西医科大学第一附属医院。自诉2008年孕后自觉多汗、多食、心悸伴手抖、颈部肿大，无发热、无颈部疼痛、无多尿、烦渴、胸痛、心前区不适等，曾到广西医科大学第一附属医院门诊就诊，检查提示“甲状腺功能亢进”，但未遵嘱服药治疗。2009年9月开始在广西医科大学第一附属医院内分泌科定期遵嘱口服抗甲状腺药物治疗，自觉多食、心悸、手抖等症状有所缓解，但颈部仍进行性肿大。2010年3月3日，在广西医科大学第一附属医院门诊就诊，拟手术前治疗，先予口服碘剂治疗，从每天3次、每次5滴开始，以后每天3次、每次增加1滴、增至15滴后维持。患者入院前近期精神好，食欲好，体重无明显改变。入院查体：T36.4℃、P70次／分、R20次／分、BP122／73mmHg，体重44Kg，神清，营养中等，全身皮肤无黄染、无皮下出血点，浅表淋巴结未及肿大，突眼明显，眼裂增宽，心肺、腹部及神经系统检查均未见异常。专科情况：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺Ш°肿大、触诊质硬、边清、可随吞咽上下活动，无压痛，可闻及血管杂音。甲状腺功能检测：总T32.03mmol／L、总T4115.39mmol／L、Tsb0.01mmol／L。B超示：甲状腺弥漫性肿大。初步诊断为原发性甲亢，广西医科大学第一附属医院医务人员于3月28日就手术方案及相关手术风险和并发症与患者沟通，患者签署了《手术同意书》，其中风险包括术中分离时损伤喉返、喉上神经（声嘶、声调改变、呛咳），甲亢危象，甚至死亡等。3月29日在腔镜下行甲状腺次全切手术，术中见甲状腺二叶弥漫性增大，均为Ш°肿大，右叶约7.5×3.5×3.5㎝³；、左叶8×3.8×3.5㎝³；，质中，甲状腺与颈前肌及周围组织粘连较紧，术中两侧甲状腺组织保留约5-6克（指头大小），检查切除组织未发现甲状旁腺组织，术中出血200ml。术后患者无声嘶，吞咽好，生命体征平稳。3月30日凌晨2时55分患者呼吸稍急促，两肺可闻及哮鸣音，并出现室性心律，立即给予对症处理，患者病情无好转，3时45分出现呼吸心跳停止，经抢救病情稍稳定后即转入ICU，至4月4日多次会诊讨论患者病情，予以保护脑细胞，机械通气，保持呼吸道通畅，预防感染，检测生命征等抢救治疗，于2010年4月5日17时50分抢救无效，临床死亡。患者死亡后，广西医科大学第一附属医院的医务人员向方浩告知其是否要求进行尸检，如同意还应当注明选择的机构。方浩在《尸检同意书》上仅签字同意尸检，但未注明选择的机构，后尸检未进行。
因方浩、黄志香、苏连姬、方运祥认为广西医科大学第一附属医院的诊疗行为存在过错，在南宁市卫生局的组织下，由南宁市卫生局于2010年8月31日委托南宁市医学会对广西医科大学第一附属医院为患者黄某荣实施医疗行为是否存在过错或过失、医疗行为与黄某荣的死亡后果之间有无因果关系进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会组织双方抽取专家，听取双方陈述和答辩后，于2010年11月5日作出南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，专家组讨论认为：1、诊断原发性甲状腺功能亢进症明确，患者有手术指征，无禁忌症，手术时机适宜，术前医方履行了知情告知义务，手术过程符合操作规范。2、甲状腺次全切除手术属于高危手术。患者术后出现的呼吸困难属该手术常见的严重并发症，常见原因有喉头水肿、血肿压迫、气管软化、神经损伤、一次性气管痉挛等。未发现医方采取的救治措施违反诊疗常规。3、患者的死亡原因考虑为喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭。因缺乏尸检病理检验结果，其确切的死亡原因不能确定。由此得出结论为：本病例不属于医疗事故。
因方浩、黄志香、苏连姬、方运祥仍坚持认为广西医科大学第一附属医院的医疗行为存在过错，遂向法院提起诉讼。在审理过程中，方浩、黄志香、苏连姬、方运祥认为应由广西高级人民法院司法鉴定机构进行法医临床文证鉴定；广西医科大学第一附属医院则认为应由广西医学会进行医疗事故技术鉴定。经组织双方质证，一审法院确定由广西医学会对广西医科大学第一附属医院的诊疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，以及是否存在过错进行鉴定，并于2011年11月18日委托该医学会。广西医学会接受委托后，广西医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2012年2月15日向一审法院作出桂医鉴终字（2012）02号《关于终止患者黄某荣与广西医科大学第一附属医院医疗事故争议再次鉴定的函》，该函载明：原定2012年2月9日为该争议组织医患双方随机抽取鉴定专家，但当日患方未到我办，随后我办拨打患方电话，患方仍不参与随机抽取鉴定专家工作。因患方原因造成抽取鉴定专家程序不能完成，无法进行医疗事故技术鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十八条的规定，终止该鉴定。
一审法院经审理认为：医疗侵权行为属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件，缺一不可。医疗机构需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错方可免责。本案中，广西医科大学第一附属医院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的鉴定内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。但在广西医学会的鉴定过程中，因患方不予配合，而导致广西医学会终止鉴定，故一审法院依照程序开庭审理本案。在庭审中，双方已就广西医科大学第一附属医院提交的证据进行了质证，方浩、黄志香、苏连姬、方运祥虽对广西医科大学第一附属医院提交的患者病历材料的部分真实性提出质疑，认为没有客观记录，但方浩、黄志香、苏连姬、方运祥未提出文书检验鉴定的申请，又未提供足以反驳的证据；且通观广西医科大学第一附属医院提供的病历材料，其书写并未违反相关的病例书写规范；故对方浩、黄志香、苏连姬、方运祥的该项主张不予采纳。广西医科大学第一附属医院对其所采取的医疗行为提供了全部的病历材料，并进行了合理的解释和说明，以及提供了相应的医学文献相佐证。
另一方面，通过审查南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》，在程序上，该医学会组织了双方抽取专家，听取了双方陈述和答辩并进行了合议，故鉴定程序合法。通过专家分析，已明确指出：1、诊断原发性甲状腺功能亢进症明确，患者有手术指征，无禁忌症，手术时机事宜，术前医方履行了知情告知义务，手术过程符合操作规范。2、甲状腺次全切除手术属于高危手术。患者术后出现的呼吸困难属该手术常见的严重并发症，常见原因有喉头水肿、血肿压迫、气管软化、神经损伤、一次性气管痉挛等。未发现医方采取的救治措施违反诊疗常规。3、患者的死亡原因考虑为喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭。因缺乏尸检病理检验结果，其确切的死亡原因不能确定。从上述分析意见看出，该鉴定书是从对患者的诊断是否正确、是否有手术指征及手术是否规范、术后出现病情变化广西医科大学第一附属医院是否采取了及时、符合规范的治疗措施、患者的死亡原因与广西医科大学第一附属医院是否存在因果关系进行了分析，因此，鉴定书已确认广西医科大学第一附属医院的医疗行为并无过错，与患者出现的死亡后果无因果关系。方浩、黄志香、苏连姬、方运祥没有证据证明鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故鉴定书符合证据的效力，一审予以采信。
就患者的知情权方面，患者在入院前，已有半年多的时间在广西医科大学第一附属医院门诊使用药物治疗，病情未得到明显改善，患者对自身的病情应有一定程度的了解；患者在入院后，广西医科大学第一附属医院及时与患者对病情进行了沟通，在实行手术前亦告知了手术名称及手术的相关风险、并发症等，并未侵犯患者知情同意权。因此，广西医科大学第一附属医院已完成举证责任，证明其在对患者的治疗、护理过程无过错，并履行了相应的告知义务，患者的死亡是疾病的自然发展，方浩、黄志香、苏连姬、方运祥要求广西医科大学第一附属医院承担患者死亡的医疗赔偿责任之诉请，无事实根据和法律依据，一审法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，该院判决如下：驳回方浩、黄志香、苏连姬、方运祥的全部诉讼请求。
上诉人方浩、黄志香、苏连姬、方运祥上诉称：一、一审采用南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论作为本案的审判依据，是适用法律错误。一审判决认为，《医疗事故技术鉴定书》虽不是司法机关委托的医疗过错鉴定，但其鉴定内容与医疗过错鉴定并无本质区别。上诉人认为，上诉人在一审时提交的是《请求法医司法鉴定申请书》，载明请求自治区高院司法鉴定机构进行法医临床文证鉴定，还载明了要鉴定的内容。医疗过错鉴定不是上诉人申请的鉴定，一审将上诉人不同意广西医学会再次进行鉴定，而采用《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据是错误的。首先，医学与法医学是两类研究内容相似但性质完全不同的学科，医学是研究保护和增进人类健康，预防和治疗疾病为研究内容的科学；而法医学，则是研究和解决司法实践中有关人身伤亡的理论、实践问题的科学。所以两者对一个问题的认识肯定有差异，其做出的结论亦不同；两者的鉴定结论效力也不同，医疗事故技术鉴定结论是卫生主管部门委托医学会组织的医疗事故鉴定，解决的是卫生行政部门关于医疗事故纠纷的行政调解处理和行政管理问题；而法医学司法鉴定是司法机关委托的，其鉴定结论是解决案件事实的法律证据问题。故本案不是医疗事故纠纷，不适用国务院制定行政法规《医疗事故处理条例》及其体制下的医疗事故技术鉴定结论，也就是说，按《医疗事故处理条例》的规定申请鉴定，其医疗事故技术鉴定书上写得好与坏，认定的是不是医疗事故，都不能作为本案定案的依据；本案属医疗损害赔偿责任的民事案件，解决案件的法律证据后就可以作为定案的依据，因此，本案应适用《民法通则》、《侵权责任法》，适用最高人民法院制定的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《关于民事诉讼证据的若干规定》等有关民事制度、民事责任和诉讼证据的法律。法院应从双方提供的事实证据或法律证据中，通过审判实践和司法逻辑的合理推理，可以不作任何鉴定完全可以认定违法侵权的有无，然后作出正确的判决。一审却一味追求医疗事故鉴定，是适用法律错误。其次，一审未依法审查而采信南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，是错误的。法律规定，涉及死因、伤残等级鉴定的，应当有法医参加鉴定专家组。在本案，专家鉴定组成人员共5人，全是卫生技术人员，法医参加专家组为0人，这是鉴定程序违法。南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，经不起最高院《关于民事诉讼证据的的若干规定》的检验。该鉴定书没有说明鉴定人的鉴定资格，也没有鉴定人员的签名，鉴定人员也不出庭接受质询，一审未审查，这样的鉴定书很难使人信服。再者，该鉴定书的鉴定依据也没有载明，一审未审，是鉴定依据不足。在一审审理过程中，广西医科大学第一附属医院提供的证据只有一套病历资料和南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，其答辩、陈述中亦多谈鉴定结论；与之对比，上诉人在本案中形成的诉讼文书中，有案件性质和适用法律的陈述，有医方医疗行为过错种种，有诊疗不当引起的不良恶果，有对鉴定结论和知情权的异议，有医方主观过失表现的评论，有病人死因的分析，还有医方病历书写的违章等等，都可以作为“鉴定的依据”进行审查，但一审未审查，该鉴定书的鉴定依据不足，鉴定结论违法无效。
二、在本案中，被上诉人的医疗行为存在多方过错。根据举证责任倒置的法律规定，被上诉人应承担举证不能的法律后果。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间在存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”，即发生医疗纠纷后，就推定医疗机构存在医疗过错，如医疗机构有证据证明医疗行为无过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系，经审查确实才能免除其民事赔偿责任，否则不能免责。在一审审理过程中，上诉人提出医方的医疗行为存在多方违法过错和主观过失，然而被上诉人只一味的陈述南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，对上诉人提出的其他问题完全放弃了权利。医疗损害赔偿责任民事案件是民事侵权过错责任纠纷，其侵权责任构成要件是：（1）损害客观存在；（2）医疗行为的违法过错；（3）损害结果确实是医疗过错行为造成的；（4）医方及医护人员存在主观过失过错。
（一）被上诉人的医疗行为违法过错方面：1、违法不设医疗意外应急防范预案，以致出事后急救的组织机构、人员不落实，抢救时科室主要负责人不到位，违反“三级医师负责制”（即主任医师，主治医师，住院医师负责制）的规定，抢救慌乱无序，逼着在要啥没啥的病房“抢救”，以致一切急救药械需一件一件地从病房外临时找来；延时到处求他科医生赶来指导，病人需要输血，30分钟以上才延时取来血浆，人员不够支配，叫护工来现教现做，非技术人员也从事人工呼吸技术；医生操作不戴消毒手套。2、违章不注重业务人员技术操作的提高，气管插管术的操作，微创科的医护人员不会，反而要麻醉科的医生延期赶来做，结果只管插管不管护理，插管后留管五天也不更换清理消毒，此情极易致气管压迫发炎、水肿，甚至局部坏死。3、医护过程中违反无菌操作常规。病人术前体检各系统器官无疾患，术后两、三天即发生病人脑水肿，脑蛛网膜出血，双肺炎、胸腔积液、鼻腔鼻窦炎、残腺颈前肿胀等叠加疾病而加重病情。4、诊疗过程中不能确定诊断，时而以出血压迫气管为由作皮下切开术，时而当甲状腺危象治疗，最后考虑为喉头水肿，但也未做合理治疗，如此反复折腾，共误时误诊误治时间达164个小时之久。5、医方诊疗操作不当，行气管插管手术发生病人窒息呼吸困难继而心跳呼吸骤停，心肺复苏抢救又延误约30分钟，超过生理耐受力的5～6倍（医方已在《给黄某荣家属的答复》中承认），心肺复苏还是以机设代替呼吸，造致连续的无自主呼吸状态，延至5天直至病人死亡也没恢复。6、医方的手术创伤引起喉头水肿（医方在《答复》中承认），造成病人脑部缺氧状态不能改善，终致脑心肺肾重要器官功能衰竭而死亡。7、会诊做出实施高压氧治疗决定，但一直到病人死亡未能实施。8、医方违章使用不适合做高危手术的人当术者，致先做前期的术者出事做不下去后，中、后期的术者才叫来卢榜裕教授与其他医师接着做完手术。9、约定的手术术者违约。术前，医患约定手术让陈水庭教授做术者，结果临时换由其他医生先后做术者，患者和亲属也不知情。10、违法违章不组织“术前讨论”以致缺准备无方案盲目操作；医方病历无复苏室到病房的转科启示、无简易呼吸机设呼吸转接记录，此时段的病情不清；对“呼吸”的有无及呼吸的方式等各科表述不一；从病房转重症房的时间表述上，出现科室间、医护间表述各异；病历描述上出现的医护时间、科室间表述也常不吻合。这些都是违反卫生部关于病历书写应当“客观、真实、准确、及时、完整”的规章规定。
（二）被上诉人的医疗行为的故意过失方面：1、术前应预见可能发生术后并发症，但疏忽大意未预见可能发生喉头水肿呼吸困难；也未设置意外事故的预防应急预案，更未依法组织“术前讨论”，以致突然发生意外抢救慌乱无序，抢救中耽误抢救时间达45分钟。2、甲亢术后，规定应作一级护理或特级护理，规定三、四天内床边均备急救包，给氧吸引装置等，但自信病人不会发生并发症，以致一级护理作一个小时探望一次病情，病人何时发生窒息没有护理记录，终于导致病人自主呼吸不能恢复的后果。3、自信过往的甲亢手术操作创伤没有发生意外，预见不到这次行甲亢微创手术的创伤反而出现术后并发喉头水肿；自信过往做气管插管术未发生窒息，这次行气管插管术却出现病人窒息，终致病人自主呼吸不能恢复而死亡后果。4、抢救中，自信行气管插管术可顺利达到病人恢复自主呼吸，结果不能，以致更快的急救措施如口对口人工呼吸不能做，更好的急救措施如气管切开术等复苏办法不能如愿实施，以致病人持续的呼吸心跳停止，终因心、脑缺氧，继而功能衰竭而死亡。5、抢救中自信置机设呼吸可使病人自主呼吸恢复后便能顺利移去机械呼吸，但结果不能，以致最好的高压氧治疗不能实施，终致病人死亡。
三、医方医疗违法过错行为与损害后果之间存在客观的因果关系。其实，甲亢术后并发喉头水肿是可以防治的，但医方没有预见和及时实施才导致治死人的恶果。根据患者术前体检各系统器官均正常的实际，如医方手术不致创伤，插管不致窒息，患者能自然发生喉头水肿而死亡吗？一审对病人死因的判决是错误的。死亡的因果链只能是：甲亢微创手术创伤→气管插管手术损伤→呼吸困难、窒息、喉头水肿→复苏抢救延误达45分钟，超过了人的生理耐受极限且一直无自主呼吸→诊疗措施不当，以致在原有心脑操作基础上叠加脑肿胀（不排除脑蛛网膜出血）、双肺炎、胸腔积液，且不确诊误时、误诊误治100多个小时→脑心肺肾等主要器官持续缺氧，功能衰竭→病人死亡。
四、被上诉人一审中提到的“医学文献”依法应为案件事实的书证，但一审全程既不作证据交换，又不作庭审质证，上诉人不知“医学文献”的内容，也不知证明的事实。
五、知情权的问题。上诉人认为，双方签订的手术同意书应该相当于医疗服务合同。首先，患方是同意手术把甲亢病治好，没同意把活人治成死人。合同，是双方协商一致的协议，现合同全文都是医方事先草拟好的打印好的条款，没有患者说过的一名话，违反民法、合同法民事行为和合同成立的规定，该手术同意书不具有法律效力。《合同法》第五十三条规定：“合同中下列免责条款无效：（一）造成对方人身损害的；（二）因故意或重大过失造成对方财产损失的。”，据此规定，本案，被上诉人已是医疗行为过错且已造成患方人身财产重大的不可挽救的损失，依法不能免除违法侵权的民事责任；《消费者权益保护法》第十一条规定：“消费者因购买、使用商品或者接受服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利。”，本案一审判决仅凭无效的医疗事故技术鉴定结论，就以“治疗、护理过程无过错”为由不予判赔，其做法患方不能接受。
为了维护法律的正确实施，维护上诉人的合法权益，请二审法院按照《民法通则》、《侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《消费者权益保护法》、《合同法》的有关规定：1、撤销一审判决；2、判决被上诉人赔偿上诉人经济损失531903元，其中，医疗费6000元、误工费3071元，住院伙食补助费564元，陪护费（1人）584.80元，死亡赔偿金341280元，丧葬费15921元，被抚养人生活费94792.50元，交通费750元，精神损害抚慰金68940元；3、由被上诉人负担本案的诉讼费。
被上诉人广西医科大学第一附属医院答辩称：一、根据南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》证实，广西医科大学第一附属医院对患者的诊疗行为不属于医疗事故，患者的损害后果与广西医科大学第一附属医院的诊疗行为之间没有因果关系。广西医科大学第一附属医院不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的事实，广西医科大学第一附属医院没有医疗过错，不应承担本案的赔偿责任。原审采信该鉴定结论作为定案的依据符合法律规定，应当予以维持。
南宁市医学会受南宁市卫生局的委托于2010年11月5日作出南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》认定：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。并且《医疗事故技术鉴定书》明确告知双方当事人：“如当事人对本次鉴定结论不服，可自收到本鉴定书之起15日内，向原委托单位提出再次鉴定申请，或由双方当事人共同委托广西医学会组织再次鉴定”。双方在十五日内均未提出再次鉴定申请，应视为双方均已接受该鉴定结论。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，及《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付”，和第四十九条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。本案不属于医疗事故，患者的死亡后果与广西医科大学第一附属医院的诊疗行为无因果关系，广西医科大学第一附属医院无违法违规事实，不存在医疗过错。广西医科大学第一附属医院不应承担本案的赔偿责任。
二、南宁市医学会专家库中抽取的普通外科和分泌专业的专家共同组成本次鉴定组，他们具有丰富的医学临床知识和经验，其作出的《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。原审采信《医疗事故技术鉴定书》作为本案的定案依据符合法律规定，上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》不能作为定案依据的理由不能成立。
1、广西医科大学第一附属医院在举证期限内向原审法院提出到广西医学会进行医疗事故技术再次鉴定申请，上诉人无正当理由拒不配合广西医学会的再次鉴定，应当承担对其不利的法律后果。广西医科大学第一附属医院向原审法院提出向广西医学会申请进行再次医疗事故技术鉴定，已经尽到举证责任和义务。上诉人无正当理由拒不配合鉴定。根据《医疗事故处理条例》第三十条第二款的规定：“双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任”，因此上诉人承担对其不利的法律后果。
2、根据《医疗事故处理条例》规定，当事人对首次医疗事故鉴定结论不服的可以申请再次鉴定。因此，原审法院组织双方当事人质证并委托广西医学会进行医疗事故技术再次鉴定符合法律规定。根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，以及《医疗事故处理条例》第二十一条规定：“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作”，第二十二条规定：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请”。根据法律规定，医疗事故技术鉴定分为首次鉴定、再次鉴定以及中华医学会的鉴定三个程序。上诉人不服南宁市医学会作出的首次鉴定结论，可以向广西医学会申请再次鉴定。因此原审法院组织双方当事人质证并委托广西医学会进行医疗事故技术再次鉴定是符合法律规定的。
3、《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴，且上诉人并未举证该鉴定结论存在重新鉴定的法定情形。根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定”。南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》同属于司法鉴定范畴。根据《最高人民法院关于民事诉讼的若干规定》第十二七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许；（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”。上诉人并未举证证明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论存在重新鉴定的法定情形。
4、《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论中已经完全包括了对医院诊疗行为是否存在过错的行为进行了认定，不存在医疗事故之外还有诊疗行为的过错，原审采信《医疗事故技术鉴定书》作为定案的依据符合法律规定。根据《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”，这个概念足以证实，凡是违反违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的行为，均属于医疗事故，根据不存在医疗事故之外还有诊疗行为的过错。而根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”，及第二条规定：“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”。这是指在医疗服务过程中因医疗事故以外的原因导致的人身伤害引起的赔偿纠纷，才适用《民法通则》的规定及相应的司法鉴定，不存在其他司法鉴定结论对《医疗事故技术鉴定书》进行补充鉴定的问题。
5、《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。首先，从知识结构来看，医学会的医学专家更具权威性。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定：“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”。从知识结构来看，法医学是应用医学及其他自然科学的理论与方法，研究并解决立法、侦查、审判实践中涉及的医学问题的一门科学。法医学是一门应用医学，是法学的一个分支。而临床医学是医学科学中研究疾病的诊断、治疗和预防的各专业学科的总称。它根据病人的临床表现，从整体出发结合研究疾病的病因、发病机理和病理过程，进而确定诊断，通过治疗和预防以消除疾病、减轻病人痛苦、恢复病人健康、保护劳动力。临床医学是一实践性很强的应用科学，重点在诊断与治疗疾病。因此，上诉人申请的司法鉴定单位往往仅局限于法医学这个领域，鉴定人也不具备相应的医学临床专业知识和经验。但是，广西医科大学第一附属医院对患者的诊疗行为均属于非常专业的医学问题，往往包括问诊、诊断、辅助检查、治疗、用药、会诊、手术、麻醉、护理、抢救等等一系列的诊疗行为。这对仅具有法医学知识的司法鉴定单位而言，是难以准确判断和无法作出权威鉴定的。而医学会专家库中的专家具有丰富的医学临床知识和经验，其中作出本案鉴定结论的普通外科专家就有3人，内分泌专业专家2人。他们作出的鉴定结论是最权威、最公正的。其次，从鉴定程序看，医学会的鉴定程序更公平、公正。医学分允许双方当事人以随机抽取的方式选择鉴定专家，而司法鉴定机构基本上是固定的鉴定人，没有任何选择可言。医学会鉴定会组织双方当事人到场进行对质，而司法鉴定机构基本上就是闭门造车，不给当事人申辩的机会。最后，从鉴定结论看，医学会的鉴定结论更能充分维护当事人的合法权益。《医疗事故处理条例》同时还规定，对首次鉴定结论不服的，可以申请再次鉴定，甚至可以申请向中华医学会申请鉴定。从程序上给予双方当事人充分的申辩机会和救济途径。由此可见，《医疗事故技术鉴定书》不仅程序合法，内容真实，鉴定结论科学、客观、公正，并且完全符合《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定。
三、广西医科大学第一附属医院诊断患者原发性甲状腺功能亢进症明确，患者有手术指征，无禁忌症，手术时机适宜，术前准备充分，手术过程符合操作规范。1、患者诊断原发性甲亢明确，依据有：①病史中有高代谢综合征表现：多汗、多食；有精神神经症状：心悸、手抖等；②体征：甲状腺呈弥漫性Ⅲ度肿大；③多次门诊甲功长高；T3、T4升高，TSH降低；④B超发现甲状腺弥漫性肿大，符合甲状腺功能亢进改变，未发现甲状腺占位性病变。2、患者有手术指征，无禁忌症：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或（131）I治疗反复者，或坚持长期服药有困难者。患者甲状腺显著增大，且内科治疗效果不佳，内科治疗过程腺体仍进行性增大，因此患者甲亢有明确的手术指征，无禁忌症。3、手术时机适宜，术前准备充分：术前经门诊服用抗甲状腺药物后，甲状腺功能监测已经正常，并且已按规定服用碘剂满两周，患者基础代谢率控制在手术允许范围内，心率在80次／分以下，术前行气管软化试验未见阳性表现。4、手术方式正确，手术过程符合操作规范：甲亢手术通常要求腺体切除80%-90%，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g）。患者手术方式采用甲状腺次代切除术，两侧腺体组织共保留5-6g，符合手术要求。手术过程顺利，术中出血约200ml属正常合理范围，术中无需输血。
以上事实均已为《医疗事故技术鉴定书》所证实：“诊断原发性甲状腺功能亢进症明确，患者有手术指征，无禁忌症，手术时机适宜，术前医方履行了知情告知义务，手术过程符合操作规范。”。
四、广西医科大学第一附属医院及时发现并发症并积极进行抢救治疗，没有违反诊疗常规。患者术后麻醉复苏后于2010年3月29日17：25回病房，术后生命征正常，无声音嘶哑、无呛咳、无手足麻木、抽搐等，可排除喉返神经、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤。患者于3月30日2：55诉呼吸稍急促，立即予床边连续心电监护，面罩吸氧，当时心率99次／分，呼吸24次／分，血压145／94mmHg，血氧饱和度97%。于3月30日3：05分，呼吸急促加重，出现呼吸费力，患者呼吸28次／分，心率134-160次／分，血压153／97mmHg，面罩给氧血氧饱和度88%，患者神清，对答切题，但较烦躁，两肺呼吸音粗，颈部稍肿胀，颈部引流管通畅，术后共引出约400ml血性液。根据这些临床表现，当时考虑可能出现的情况有：1、甲状腺创面出血？2、甲亢危象？3、急性喉头水肿，支气管痉挛？根据患者出现呼吸费力，脉搏快，颈部有肿胀，患者可能有上述三种情况的推断是合理的。结合患者出现呼吸困难，有颈部肿胀，当时医生考虑为甲状腺创面出血是合理的，并且立即在床旁做了行颈前皮肤切开，打开手术隧道的处理是完全正确的。
2010年3月30日3：05分，患者出现病情变化时，值班医护人员立刻电话通知麻醉科及IUC医生急会诊，麻醉科医生和IUC医生均及时直到并参与抢救。麻醉师到达病人床边时患者仍有自主呼吸、自主心跳，呼吸27-30次／分，心率160-180次／分，血压153／97-163／77mmHg，面罩吸氧血氧饱和度亦在85%以上，此时对患者做其他抢救处理是允许的。如果需要气管插管，麻醉师是随时做好准备的。经过颈前皮肤切开，打开手术隧道，静注地塞米松10mg后，患者呼吸困难无明显改善，遂行气管插管，患者系在插管时方出现心跳、呼吸骤停，此时继续插管成功，同时予胸外按压和简易呼吸气囊辅助呼吸，进行心肺复苏。经过约30分钟积极心肺复苏后，患者心率恢复至106-140次／分，为窦律，在简易呼吸辅助呼吸下血氧维持在95%，有自主呼吸后转ICU治疗。
患者出现心率快，大于120次／分，且处于甲亢术后甲状腺危象的高危期，当时作出可能有甲状腺危象的推断是合理的，患者虽然体温不高，可能与患者在抢救时应用肾上腺糖皮质激素有关，在甲状腺危象高危期内出现的快心率，当然不能完全排除甲状腺危象，该症后果严重，重在预防和及早发现和治疗。按甲状腺危象处理用药与最后确认为喉头水肿或气管痉挛的处理没有任何不利后果。
医学是最复杂的科学，对疾病的诊断必须依靠临床表现、体征及相关的实验室与辅助检查这些资料综合起来方能作出正确的诊断。临床诊断在很多时候需要根据临床资料对可能的诊断进行不断的排除，最后方能得出正确的诊断。患者所患甲亢是一种十分复杂的疾病，可能出现的合并症亦很多，甲亢手术后出现的并发症亦十分复杂。医生不能根据一个病名或一种手术而对患者做千篇一律的武断性的诊断和千篇一律的处理，只能根据具体到每个病人的临床表现作出最正确的判断和治疗。患者出现呼吸困难，心率过快，颈部肿胀等的表现，对引起这些变化的原因，亦只能根据临床表现，从最可能出现的并发症中进行推断，并且根据病情的发展和相应的急救处理，逐一排除后方能作出诊断。患者出现的并发症诊断的确定，是根据术后颈部引流管通畅，切开颈前皮肤，打开手术隧道未发现出血而排除血肿压迫气管，根据术后甲功正常排除甲状腺危象，结合患者颈部有肿胀，手术对颈部有创伤等临床资料最后经过全院有关专家讨论后推断为喉头水肿或支气管痉挛导致窒息而出现心跳呼吸骤停的。
因此，广西医科大学第一附属医院及时发现并发症并进行积极的抢救治疗，没有违反诊疗常规。并已为《医疗事故技术鉴定书》所证实：“甲状腺次全切除术属于高危手术。患者术后出现的呼吸困难属手术常见的严重并发症，常见原因有喉头水肿、血肿压迫、气管软化、神经损伤、一过性气管痉挛等。未发现医方采取的救治措施违反诊疗常规”。
五、患者死亡原因为喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭，属于可以预见但难以避免的手术并发症。因此，患者的死亡后果与医院的诊疗行为无关，广西医科大学第一附属医院不应当承担本案的赔偿责任。目前由于医学科学的局限性，尚无法治愈所有的疾病以及治疗过程中出现的并发症，手术在治疗疾病的同时，亦会造成机体的创伤，也可能会出现并发症，这是手术具有风险的原因。目前不管在哪个国家，不管由哪个医生进行手术，都无法完全避免手术并发症的出现，亦无法完全治愈出现的并发症。当出现并发症后，医生能做的就是根据具体的病情按临床处理的原则尽最大的努力去救治。患者所患的是原发性甲亢，是一种内分泌系统的复杂的疾病，手术的风险亦较其他的手术高，要完全避免甲亢手术的并发症是十分困难的。很多患者尽管各种准备已十分充分，但仍然可能出现相应的并发症。本案的患者亦是如此。患者术后出现了呼吸困难、心率过快、颈部肿胀等情况，已按甲亢并发症的救治原则进行全力抢救，患者仍出现了心跳呼吸骤停。最后根据临床资料推断为喉头水肿或气管痉挛所致。从患者出现病情变化，出现呼吸急促开始到心跳呼吸骤停前，医务人员包括麻醉师都是在现场的，在心跳呼吸骤停后做出了最及时的心肺复苏，并且复苏成功。心跳呼吸骤停是严重危险生命的状况，尽管复苏成功，其死亡率仍然很高。心脏停搏使全身各组织器官立即缺血缺氧。心、脑、肾等内脏会出现缺氧性损伤。其中以脑的病变最为复杂也最难处理。缺血缺氧性脑病是心跳呼吸骤停后非常常见和处理非常困难的疾病，许多病人死于继发性脑损害。缺血缺氧性脑病患者出现意识障碍、脑水肿、神经功能障碍、抽搐等表现。患者是心跳呼吸骤停后出现了缺血缺氧性脑病，是导致其死亡的原因，而与广西医科大学第一附属医院的诊疗行为无关。并且也得到了《医疗事故技术鉴定书》的证实：“患者的死亡原因考虑为喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭”。因此，患者的死亡后果与诊疗行为无关，广西医科大学第一附属医院不应当承担本案的赔偿责任。
六、广西医科大学第一附属医院在术前已经详细告知手术风险和并发症，在诊疗过程中已尽到如实告知义务，患方应自行承担不能尸检的法律后果。在入院时，广西医科大学第一附属医院不仅已告知患方“原发性甲亢”的病情，而且还签署了书面《医患沟通记录表》。术前手术谈话也详细告知了各种风险和并发症的可能性，包括“术中损伤”、“术后血肿压迫气管甚至窒息”、“甲亢危象”以及“一切其他不可预料意外”等，是在患者本人签字同意承担风险的情况进行手术的。这些事实已经得到《医疗事故技术鉴定书》的证实：“术前医方履行了知情告知义务”。当患者出现病情变化时，通过《医患沟通记录表》充分告知患方病情以及进行的治疗措施，下发《病危通知单》等履行告知义务。因此，广西医科大学第一附属医院在术前已详细告知手术风险和并发症，在整个诊疗过程中已尽到如实告知义务。尽管广西医科大学第一附属医院对患者的死亡诊断是明确的，但仍然告知患方享有尸检的权利。而患方只在尸检同意书上签字，并未表态选择哪家医疗机构进行尸体解剖检查，也拒不履行办理尸体解剖的有关手续。因此，患方应自行承担尸检不能的法律后果。
七、广西医科大学第一附属医院已经尽到举证责任和义务。而上诉人在上诉中对广西医科大学第一附属医院的各项指责既没有相应的证据支持，也未得到南宁医学会鉴定专家的一致确认，其应当自行承担举证不能的法律后果。因此，原审判决驳回上诉人的全部诉讼请求事实充分，适用法律正确，应当予以维持。
广西医科大学第一附属医院在人民法院指定的举证期限内不仅提供了患者的全套住院病历及医学教科书等大量证据材料，并且还提供了南宁市医学会作出的《医学事故技术鉴定书》，足以证实广西医科大学第一附属医院为患者提供的医疗服务不存在过错，患者死亡后果与广西医科大学第一附属医院诊疗行为之间不存在因果关系的事实。广西医科大学第一附属医院已经尽到举证责任和义务。而上诉人对广西医科大学第一附属医院的各项指责不仅在南宁市医学会进行医疗事故技术专家鉴定会的现场提出过，也在一审中提出过，上诉人这些反反复复的指责既没有相应的证据支持，也未得到南宁市医学会鉴定专家的一致确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”，及第二条第二款规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。上诉人应当自行承担举证不能的法律后果。
综上所述，广西医科大学第一附属医院为患者的诊断明确，患者有手术指征，无手术禁忌症，手术操作规范，抢救措施及时得当，整个诊疗行为符合医疗常规和规范，不存在过错。患者的死亡原因是喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭，属于可能预见但难以避免的手术并发症，而与广西医科大学第一附属医院的医疗行为没有因果关系。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉维持原判。
本案的争议焦点是：1、被上诉人广西医科大学第一附属医院的诊疗行为有无违反医疗常规？是否存在医疗过错？与患者的死亡有无因果关系？2、南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》能否作为本案责任认定的依据？3、上诉人方浩、黄志香、苏连姬、方运祥请求被上诉人广西医科大学第一附属医院赔偿各项损失有何事实根据和法律依据？
各方当事人除依据一审证据陈述诉辩主张外，未提供新的证据。
本院查明案件事实与一审查明事实相一致。
本院认为：南宁市医学会对广西医科大学第一附属医院给予患者黄某荣实施的医疗行为是否存在过错和过失，以及医疗行为与患者黄某荣的损害后果是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定，作出的南宁医鉴（2010）52号《医疗事故技术鉴定书》，专家组讨论认为：1、诊断原发性甲状腺功能亢进症明确，患者有手术指征，无禁忌症，手术时机适宜，术前医方履行了知情告知义务，手术过程符合操作规范。2、甲状腺次全切除手术属于高危手术。患者术后出现的呼吸困难属该手术常见的严重并发症，常见原因有喉头水肿、血肿压迫、气管软化、神经损伤、一次性气管痉挛等。未发现医方采取的救治措施违反诊疗常规。3、患者的死亡原因考虑为喉头水肿窒息引起的缺血缺氧性脑病所致的多器官功能衰竭。因缺乏尸检病理检验结果，其确切的死亡原因不能确定。由此得出结论为：本病例不属于医疗事故。方浩、黄志香、苏连姬、方运祥仍坚持认为广西医科大学第一附属医院的医疗行为存在过错，认为应由广西高级人民法院司法鉴定机构进行法医临床文证鉴定；广西医科大学第一附属','2018-10-03
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