北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京01民终7441号
上诉人（原审原告）：王三平，男，1972年2月11日出生，住四川省巴中市。
委托诉讼代理人:要和利，男，住北京市石景山区，系四川省巴中市xx区xx乡xx村村民委员会推荐。
委托诉讼代理人:刘振绪，男，住北京市石景山区，系四川省巴中市xx区xx乡xx村村民委员会推荐。
被上诉人（原审被告）：北京水利医院，住所地北京市海淀区玉渊潭南路**号。
法定代表人:李秀成，该院副院长。
委托诉讼代理人：任洪军，男，北京水利医院医生。
原审被告：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人:田伟，该院院长。
上诉人王三平因与被上诉人北京水利医院（以下简称水利医院）及原审被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2013）海民初字第21090号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王三平委托诉讼代理人要和利、刘振绪，被上诉人水利医院委托诉讼代理人任洪军到庭参加了诉讼。原审被告积水潭医院经本院合法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王三平上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持我方一审的全部诉讼请求。事实和理由：一审法院对本案涉及的四份鉴定意见书所证明的基本事实未予认定违背事实，依据该四份鉴定意见足以证明水利医院在诊疗过程中未按照法律规定填写和保管病历、病历书写不完整不规范，其已经违反了侵权责任法第61条第1款，水利医院的不规范行为致使病历失去客观真实性，进而使得鉴定机关无法做出医疗过错以及因果关系鉴定，水利医院的违法行为最终导致无法查明其医疗行为是否存在过错以及因果关系，该种情形符合侵权责任法第58条第1款的规定，应适用过错推定原则，水利医院没有证据证明其不存在过错或其过错与损害后果无因果关系，那么水利医院就应当对王三平的人身损害承担全部赔偿责任。其次，一审法院未履行对证据“知情同意书”进行实质性审查的义务，对水利医院侵犯患者知情权、选择权、给患者造成巨额经济损失的事实认定错误，该份“知情同意书”并未向患者说明医疗风险和替代医疗方案。再次，一审法院违反法律，滥用自由裁量权，我方就王三平主张的各项赔偿项目及金额均提交了充分证据，一审认为金额过高属于滥用自由裁量权。第四，一审法院适用法律错误。本案的情形应当适用侵权责任法第58条过错推定的原则。
水利医院辩称，同意一审法院判决。王三平是因为其本人的伤情过重所以进行截肢，对于病历的笔误我们认可。
积水潭医院经本院依法传唤，未到庭参加诉讼，亦未提交书面意见。
王三平向一审法院起诉请求：1、请求依法判令水利医院、积水潭医院赔偿我人身损害损失1438468.92元，其中医疗费87379.77元、误工费238390元、护理费284041元、住院伙食补助费3050元、营养费4500元、残疾赔偿金312340元、残疾辅助器具费321400元、被扶养人生活费127368.15元、精神损害抚慰金6万元；2、请求依法判令水利医院赔偿侵犯王三平知情同意权给王三平造成的经济损失47195.31元。3、诉讼费由水利医院、积水潭医院承担；4、依法判令水利医院、积水潭医院支付病历评估费4000元、鉴定人员出庭费1000元、医疗损害鉴定费8000元。
一审法院认定事实：2012年6月19日晚20点，王三平在河北省蠡县北郭丹乡帮人加工材料时，不慎被机器绞伤。2012年6月19日23点30分，王三平被亲属联系车辆送至积水潭医院诊治。积水潭医院接诊后，对王三平进行了处置。之后，积水潭医院将王三平转至其合作医院，水利医院。水利医院分别于2012年6月20日5点15分在静吸复合麻醉下对王三平左上臂实施“左上臂清创、神经血管肌肉探查修复、VSD覆盖负压吸引术”;于2012年6月29日在静吸复合麻醉下对王三平行“左上臂清创、神经血管肌肉探查、截肢、VSD覆盖负压吸引术”;于2012年7月12日在静吸复合麻醉下对王三平行“左上臂、肩背部清创、VSD覆盖负压吸引术”;于2012年7月25日在静吸复合麻醉下对王三平行“左上臂、肩背部清创、残端截肢缝合、左大腿取皮、肩背部植皮、VSD覆盖负压吸引术”。2012年6月20日至2012年8月19日，王三平因伤住院治疗60天。之后，王三平与积水潭医院、水利医院发生医疗纠纷，王三平来法院起诉要求积水潭医院、水利医院赔偿其损失。
本案审理中，经王三平申请，法院委托北京中正司法鉴定所先行对水利医院、积水潭医院的病历资料真实性、完整性进行评估。2014年11月20日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2014]临鉴字第732号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：（一）北京积水潭医院的王三平病历资料具有真实性、完整性，可以作为司法鉴定的依据。（二）北京水利医院的王三平病历资料争议内容较多，对鉴定的实质产生一定的影响。此病历作为司法鉴定的依据，会使鉴定意见产生分歧。
在上述《司法鉴定意见书》中，王三平针对积水潭医院诊疗行为存在过错提出以下几个问题：
一、创伤专科检查两项伤情均与患者实际伤情不符：专科检查记录记载：“左上臂正下端及肘窝可见一10X15cm缺损，可见肌肉断端外露……头、面部多处皮裂伤，”与事实不符。
1、“左上臂下端及肘窝可见一10X1cm缺损”的记录与北京水利医院6月20日手术前拍摄的X光片所反映伤情严重不符。
2、“头面部多处皮裂伤”的记录更为离奇，不仅水利医院的病历中没有任何记录，事实上患者本人头面部也从未受伤。
3、本应记录在专科检查中的肩背部伤情却未作任何记录。
二、急诊病历中患者的重要体征的记录相互矛盾。
1、专科检查记录：患滞远端左“桡动脉无”。2、该院《危重患者护理记录单》中记录是“……创伤医生行右侧桡动脉多普勒检查，检查结果示：不可闻及……”。究竟是左桡动脉无？还是右侧桡动脉无？
三、病历中就诊科室顺序、就诊时间矛盾、主诉记录矛盾。
1、该院病例第一页记录的就诊时间是：2012年6月20日0点30分，初诊科室：创、神、耳。主诉：“机器绞伤致流血5小时”。
2、该院急诊病程记录耳科急诊时间是：2012年6月20日0时20分，耳科急诊的手术记录：是2012年6月20日1点35分。主诉：“4小时前，被机器打伤，破裂，由外地来我院。”
3、该院《危重患者护理记录单》记录的患者就诊顺序依次是：创伤大夫伤口涂片包扎、创伤医生行多普勒检查、神外及耳鼻喉大夫行伤口清创缝合。
王三平针对水利医院诊疗行为存在过错提出以下若干问题：
第一部分：对病历真实性的质疑
1、篡改6月20日手术记录中的术前诊断结果，由“左上臂绞伤”，篡改为“左上臂毁损伤”。王三平认为，根据相关记录，在其入院至6月24日18时前，其伤情不存在“左上臂毁损伤”的诊断。
2、篡改6月20日手术记录中的手术名称，将手术名称由“左上臂清创、神经血管肌腱探查修复、VSD覆盖吸引术或上臂截肢术”篡改为“左上臂清创、神经血管肌肉探查修复、VSD覆盖吸引术”。病历首页中记录的手术级别由3级篡改为1级。
3、入院记录、首次病程记录中的初步诊断结果、确定诊断结果，伪造主治医师首次查房记录均系篡改、伪造。
4、隐瞒手术中的重要信息。“6.20”手术记录中“VSD敷料覆盖创面，封闭创面”这一记载隐瞒了术中将VSD材料置入伤口中且缝合固定这两个重要步骤。
5、手术记录中，关于伤口大小的记载前后矛盾。6月20日手术记录记载“探查见：左上臂中段内侧至远端外侧可见18cm×8cm皮肤软组织缺损，创缘不整……修剪皮缘……”。但经手术修剪皮缘后“创面皮肤软组织缺损约15×5cm”经清创修剪皮缘后伤口反而变小了。
6-7、6月20日手术记录中伪造手术过程。
8、入院记录与手术记录前后矛盾。
9、手术记录中伤口位置与入院记录所载伤口位置矛盾。
10、手术单中缺少另一位手术医师马小敏的签字。
11、伪造手术过程，进行医疗欺诈。
12、6月29日手术记录中伪造手术过程。
13、6月29日手术记录与6月20日手术记录的矛盾。
14、两次手术记录中的矛盾。
15、伪造7月12日手术记录，进行医疗欺诈。
16、7月12日手术记录与前两次手术记录的矛盾。
17、7月25日手术记录载“左上臂残端清除坏死组织，修剪创缘，截除远端部分骨质，……”。
18、7月25日手术记录的手术过程与当日收费明细清单的收费项目不符。
19、7月25日手术记录只有“植皮区VSD覆盖”的记录，不按规定记录手术中高值耗材的使用数量，结算收费中采用多列手术中高耗材使用数量的手段骗取患者巨额医药费。
20、病程记录与病情出现时间矛盾。
21、病程记录与实际治疗不符。
22、病程记录中记录的重要治疗时间与下达医嘱时间矛盾，混淆重要的治疗信息。
23、6月25日伪造积水潭田文主任医师查房记录。
24、混淆、隐瞒重要治疗信息。
25、病程记录与病情及用药情况不符。
26、病程记录与病情出现的时间矛盾。
27、病程记录中隐瞒重要的辅助检查结果及临床意义。
第二部分：对病历完整性的质疑
28、重要辅助检查报告缺失。已完成的两项重要检查报告缺失，有明确收费记录。
（1）、6月20日手术前所做的，能够客观反映原告伤情的，数字化X光（CR）检查的报告单缺失。
（2）、6月25日所做的，能够客观反映原告伤情变化的，数字化X光（CR）检查的报告单缺失。
29、应有的重要辅助检查报告缺失。
（1）、术后出现“创面感染、菌血症”的病情应具有的检验报告：
A临床感染病原体检验报告缺失。
B病原体耐药性检验报告缺失。
（2）、6月29日左上臂截肢手术前各项辅助检验报告全部缺失。
（3）、6月29日手术后离体的左上臂残肢的病理检验报告缺失。
30、患者疑难病例讨论记录缺失。
31、术前讨论记录缺失。
32、手术中使用的介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息严重缺失。
VSD负压引流术后的护理记录缺失。
34、重要的护理记录缺失。
积水潭医院、水利医院针对王三平提出的问题和质疑分别逐一进行了解释与说明。
鉴定机关针对王三平提出的争议问题及医方的答复意见，提供了如下分析意见：“（一）关于北京积水潭医院王三平病历资料的评估：审阅被鉴定人王三平在北京积水潭医院的就诊病历资料，并结合原告方提出的问题及被告北京积水潭医院给出的答复。审核发现：1.医方病历记录存在笔误；2.关于患者的软组织缺损面积，不同的医生观察可能会有不同；3.就诊时间因不同的医务人员记录，也会有所差异。但病历资料反映的内容具有客观性、真实性，医疗行为是客观存在的，故此，医方的王三平病历资料具有完整性、真实性，可以作为司法鉴定的依据。（二）关于北京水利医院王三平病历资料的评估：根据《病历书写基本规范》[卫医政发（2010）11号文件]之规定：第一章基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确。第八条，病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三章，住院病历书写内容及要求，第十八条，入院记录的要求及内容。第二十二条病程记录的要求及内容，（三）…主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。…（十一）术前小结是指患者在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉术前访视可另立单页，也可在病程记录中记录。（十五）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（内容包括患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术经过、麻醉方法、术中出现的情况及处理等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。第三十条，体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
《全国病历质量监控委员会》病历书写基本规范要求中关于手术记录要求：（四）手术记录：手术记录由手术者书写，另立单页，并于手术后24小时内完成。1.一般项目；2.术前诊断；3.术后诊断；4.手术名称；5.术者及助手（姓名）；6.麻醉方法，麻醉师（姓名）；7.手术经过：（1）体征（2）消毒方法（3）切口及组织分层解剖（4）手术步骤：检查所见、病灶情况（部位、大小、形态以及周围组织关系等，必要时绘图表示）切除范围、缝合方式、缝线种类与规格…创口处理方式等（5）…（6）要记录书中出血量、输血量、输液量。（7）…（8）…（9）…（10）…（11）…。审阅医方的病历材料，医方存在（1）即有左上臂毁损伤的诊断，又有左上臂绞伤的诊断，虽然是指同一处损伤，但不统一；（2）2012年6月20日患者家属、手术医生贾俊秀共同签字的手术同意书以及手术麻醉记录、麻醉同意书、围麻醉期访视记录单、手术护理记录单共五份手术文件记录单手术名称均为“左上臂清创、神经血管肌腱探查修复、VSD覆盖吸引术或上臂截肢术”。但手术记录中去掉了上臂截肢术。实际情况亦没有截肢。（3）6月20日手术记录中对负压封闭引流操作没有按规范要求描述，有漏记内容。（4）6月20日手术记录中关于伤口大小记载前后矛盾；（5）手术记录中记载使用“阿里斯泰、明胶海棉、泰陵止血”、“防粘连膜防止粘连”，查对患者的费用清单，没有此项费用支出；（6）6月20日手术记录中伤口位置与入院记录所载伤口位置描述不一致；（7）入院记录与6月20日手术记录中的描述前后有矛盾之处；（8）医生签名有漏签情况；（9）6月29日的手术与6月20日的手术记录有矛盾之处；（10）7月12日手术记录与6月20日、6月29日手术记录内容有不一致的地方；（11）7月25日VSD覆盖收费与手术记录当日手术护理记录单中不一致。（12）体温单中没有出入液量记录。（13）6月20日、6月25日X线报告单缺失。医方违反了《病历书写基本规范》之相关条款，不符合病历资料要求“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。这些书写错误、不规范的描述，造成对病历资料真实性、完整性产生分歧，使之对患者的病情判断上不能够准确得出结论。故此，王三平病历资料在书写过程中出现的错误内容太多，争议内容较大，对鉴定的实质产生一定的影响，此病历作为司法鉴定的依据，会使鉴定意见产生分歧。
此后，法院继续委托北京中正司法鉴定所对王三平申请的其他鉴定内容进行鉴定。在北京中正司法鉴定所对王三平相关鉴定事项进行鉴定期间，王三平要求鉴定机关停止对水利医院、积水潭医院在诊疗过程中是否存在过错，是否对患者形成损害及医院的过错与患者损害之间是否存在因果关系等相关内容继续进行鉴定。在此情况下，经释明，水利医院于2015年1月6日向法院申请委托鉴定机关继续对上述鉴定内容进行鉴定。
2016年9月1日，北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所[2015]临鉴字第250-1号、250-2号《司法鉴定意见书》。
其中250-1号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：（一）北京积水潭医院在对被鉴定人王三平诊疗过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范；医方未按《医院工作制度》规定进行转院，转院手续过于简单。该医疗过错行为与被鉴定人王三平损害后果之间不存在必然的因果关系。（二）被鉴定人王三平的伤残程度属四级（伤残率70%）。（三）被鉴定人王三平的伤残情况不构成护理依赖。该份鉴定意见书中分析说明内容为：……（一）关于北京积水潭医院对被鉴定人王三平诊疗过程的概述：被鉴定人王三平于2012年6月19日晚20点因左上臂及肩背部软组织被机器绞伤到河北省保定市解放军252医院就诊，鉴于该院条件有限，6月19日23点30分患者王三平被送至北京积水潭医院诊治。北京积水潭医院接诊后，对王三平进行了处置，因值班医生人手少且无床位，无法安排进一步手术，将王三平转至其合作医院一北京水利医院。2012年6月20日5点15分北京水利医院在静吸复合麻醉下对患者左上臂实施“左上臂清创、神经血管肌肉探全修复、VSD覆盖负压吸引术”。2012年6月29日在静吸复合麻醉下行“左上臂清创、神经血管肌肉探查、截肢、VSD覆盖负压吸引术”。2012年7月12日在静吸复合麻醉下行“左上臂、肩背部清创、VSD覆盖负压吸引术”。2012年7月25日在静吸复合麻醉下行“左上臂、肩背部清创、残端截肢缝合、左大腿取皮、肩背部植皮、VSD覆盖负压吸引术”。患者住院治疗60天。（二）关于北京积水潭医院对王三平诊疗行为的评价：1、根据《病历书写基本规范》[卫医政发(2010)11号文件]之规定：第一章基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确。第八条，病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应义务人员签名。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审阅病历材料，医方的手术记录中未按规定修改错别字。医方的危重记录单中将“左侧桡动脉”误记成“右侧桡动脉”。病历书写不规范。2、患者王三平伤后到北京积水潭医院就诊，医方对其左耳损伤情况进行了缝合及包扎。对其左上臂损伤情况进行了检查及会诊。由于当时北京积水潭医院无床位，所以由其转至北京水利医院继续就诊。医疗机构为患者转院，具体程序应该按照《医院工作制度》中的转院规定办理。医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病人，应由科内讨论或由科主任提出，科室报请院长或主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。北京积水潭医院未按上述规定进行转院，转院手续过于简单。（三）北京积水潭医院对被鉴定人王三平诊疗过程中存在以下医疗过错行为与其损害后果因果关系、责任程度的分析：北京积水潭医院对被鉴定人王三平诊疗过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范；北京积水潭医院未按《医院工作制度》规定进行转院，转院手续过于简单。该医疗过错行为与被鉴定人王三平损害后果之间不存在必然的因果关系。（四）关于被鉴定人王三平伤残程度的评定：根据现有病历材料，结合我所对被鉴定王三平检查所见，其目前状态为左上臂截肢术后，左上臂在肘关节以上缺失。依据《人体损伤致残程度评定标准（2011年修订稿）》之第2.4.36条规定，被鉴定人王三平的伤残程度属四级（伤残率70%）。（五）关于被鉴定人王三平的护理依赖评定：根据《人身伤害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》之第4.2.1.2规定，被鉴定人王三平的伤残情况不构成护理依赖。
250-2号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：（一）依据北京水利医院王三平的病历资料，无法全面评价其诊疗行为有无过错，以及无法对其诊疗行为中的过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系作出客观的判断。（二）被鉴定人王三平的伤残程度属四级(伤残率70%)。（三）被鉴定人王三平的伤残情况不构成护理依赖。该份鉴定意见书中相关分析说明的内容为：……（二）关于北京水利医院对被鉴定人王三平的诊疗行为评价：1、关于对北京水利医院王三平病历资料的评价：根据《病历书写基本规范》[卫医政发(2010)11号文件]之规定：第一章基本要求，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确。第八条，病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应义务人员签名。第三章，住院病历书写内容及要求，第十八条，入院记录的要求及内容。第二十二条病程记录的要求及内容，（三）…主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。……（十一）术前小结是指患者在手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论，术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，麻醉术前访视可另立单页，也可在病程记录中记录。（十五）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（内容包括患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术经过、麻醉方法、术中出现的情况及处理等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。第三十条，体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。《全国病历质量监控委员会》病历书写基本规范要求中关于手术记录要求：（四）手术记录：手术记录由手术者书写，另立单页，并在手术后24小时内完成。1．一般项目；2。术前诊断；3．术后诊断；4．手术名称；5。本者及助手（姓名）；6。麻醉方法，麻醉师（姓名）；7．手术经过：(1)体征(2)消毒方法(3)切口及组织分层解剖(4)手术步骤：检查所见、病灶情况（部位、大小、形态以及周围组织关系等，必要时绘图表示）、切除范围、缝合方式、缝线种类与规格……创口处理方式等(5)……(6)要记录术中出血量、输血量、输液量。(7)……(8)……(9)……(10)……(11)……。审阅医方的病历材料，医方存在：(1)即有左上臂毁损伤的诊断，又有左上臂绞伤的诊断，虽然是指同一处损伤，但不统一；(2)2012年6月20日患者家属、手术医生贾俊秀共同签字的手术同意书以及手术麻醉记录、麻醉同意书、围麻醉期访视记录单、手术护理记录单共五份手术文件记录单手术名称均为“左上臂清创、神经血管肌腱探查修复、VSD覆盖吸引术或上臂截肢术”。但手术记录中去掉了上臂截肢术。实际情况亦没有截肢。(3)6月20日手术记录中对负压封闭引流操作没有按规范要求描述，有漏记内容。(4)6月20日手术记录中关于伤口大小记载前后矛盾；(5)手术记录中记载使用“阿里斯泰、明胶海棉、泰陵止血”、“防粘连膜防止粘连”，查对患者的费用清单，没有此项费用支出；(6)6月20日手术记录中伤口位置与入院记录所载伤口位置描述不一致；(7)入院记录与6月20日手术记录中的描述前后有矛盾之处；(8)医生签名有漏签情况；(9)6月29日的手术记录与6月20日的手术记录有矛盾之处；(10)7月12日手术记录与6月20日、6月29日手术记录内容有不一致的地方；(11)7月25日VSD覆盖收费与手术记录当日手术护理记录单中不一致。(12)体温单中没有出入液量记录。(13)6月20日、6月25日X线报告单缺失。医方违反了《病历书写基本规范》之相关条款，不符合病历资料要求“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定。医方病历书写不规范。2、关于清创术的分析。《临床诊疗指南
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创伤学分册》第33-35页记载：清创术清创术的目的是使开放污染的伤口转变成接近于清洁的伤口。要求清除创伤部位的污染物、滞留物和挫伤组织，彻底消灭死腔，充分引流，最大可能地防止感染的发生，减少毒素和崩解组织在体内吸收，并争取一期修复，缝合伤口。《黄家驷外科学》记载，清创术的后阶段操作是修复伤口。各种组织器官的修复方法不一，总要求是：①分清组织层次，使相同的组织层对合。如果交错对合，将加重愈合后功能障碍；②所缝合的组织应具有相当的张力强度，如皮肤、黏膜肌层、筋膜、腱膜、胸膜、腹膜等。而脂肪、肌纤维、神经纤维等张力强度较小：③组织缝合（吻合）部分不应有过大的牵张力。否则，此部分组织缺血严重，终将坏死分离。为了防止缝合处绽开，可用外固定、组织的游离伸展、移植等方法，防止局部牵张力过大；④缝合后的伤口不宜残留无效腔。因为，无效腔内可积液，无血循环，愈合缓慢且容易感染。修复软组织伤口一般均用丝线、肠线或合成材料，将各层组织对位缝合。为了促进愈合，现有不少较新研制的修补材料，含有胶原、纤维蛋白原（凝血因子I）等成分。例如，修补表皮缺损对用胶原微泡沫膜(CMP)、冻干胶原壳聚糖(LCGC)、Biobrance尼龙网（含成纤维细胞的尼龙网）等。又如，纤维蛋白黏合剂可用以敷贴血管缝合处、肝脾创面、胸膜缺损面等。(5)部分清创术完成时，为避免伤口内渗液渗血积存，伤口缝合可加引流或者延期缝合。2．伤口已有感染时应引流和交换敷料（换药）。一般叫以经过肉芽组织生长、伤口收缩及创缘上皮新生，达到瘢痕愈合。干扰此类伤口愈合过程的因素有：①伤口内分泌物过多、有异物存留、坏死组织未排出或有消化液等漏出；②细菌的侵蚀性强，使新生的细胞甚至成熟细胞受损破坏，典型的如铜绿假单胞菌（绿脓感菌），可使已形成的肉芽和创缘表皮破坏；③营养不良有低蛋白血症、维生素C缺乏、锌缺乏等，致胶原合成不够；④局部血运不足如伤肢原有闭塞性脉管病、伤口经常受压；或者炎症反应受抑制如大量皮质激素、抗癌药、放射治疗等，均可使生长因子TGF、GGF、IGF等生成减少，影响细胞增生；⑤创面面积过大。如果感染伤口迁延不愈合，势必形成慢性溃疡或瘘管。所以，处理感染伤口时观察肉芽和创缘表皮的变化，发现生长不良，及时分析干扰因素并用相应的治疗方法。例如，伤口引流不充分者，需设法使其中存留的液体、坏死组织等及时排出；铜绿假单胞菌感染用磺胺嘧啶银、苯氧乙醇等换药；营养不良者需补充缺乏的营养成分；面积较大的肉芽创面需植皮。审阅病历材料，医方为被鉴定人王三平实施的左上臂清创术，为了避免血管神经的裸露二保护神经血管术，行拉拢缝合肌肉的手术操作符合诊疗规范，肘关节呈屈曲状态，有利于拉拢缝合肌肉的操作，医方诊疗行为未见明显不当。3、关于负压封闭引流技术的分析。《负压封闭引流技术》第17-30页记载，负压封闭引流的操作可以分成四个步骤：放置引流物；封闭，将被引流区与外界隔绝；接负压，开始引流；术后分管理和观察。（一）引流物的放置…3。填充把已经准备好的带有引流管的VSD材料置入被引流去区内，要确保VSD材料与全部需要引流的创面充分接触，不留空隙。载浅表创面，必要时可以将泡沫材料的边缘与创缘缝合固定。放置时应尽可能避免泡沫材料直接接触或跨越大的血管和神经。…由于使用负压吸引，放置时不需要考虑低位引流的问题，可以从任何一合适位置引出。引流管可以从切口或创缘直接引出，也可以从周围正常组织另戳孔引出。（二）封闭…首先清洁创面周围皮肤，特别是术中用络合碘消毒时，一定要彻底脱典，以免影响粘贴。血污应用无菌盐水擦洗干净，软膏类物质可用松节油或其他有机溶剂清除。在毛发密集部位，应先剃除毛发以利粘贴，并可避免揭除薄膜时的疼痛。…引流管的常用封闭方法有三种：戳孔法、“系膜”法和缝合法。…三观察和管理创面封闭完成后无需再做特殊处理。手术后应经常注意观察并记录负压状况及引出物的形状和数量。如果瘪陷的VSD材料恢复原状，薄膜下出现液体，提示负压失效，应立即予以处理。保持持续有效的负压是治疗成功的关键。审阅病历材料，医方为被鉴定人王三平实施的VSD覆盖负压吸引术对负压封闭引流操作没有按规范要求描述，有漏记，不能排除其操作的不规范，术后医方未注意观察并记录负压状况及引出物的形状和量。因为病历资料中按规范要求的内容有缺失，导致病历资料不能反映患者的实际病情，故无法反映医方的实际医疗行为。4、关于抗菌药物应用的分析。《外科学》第164-165页载：外科应用抗菌药的原则（一）适应症不适所有的外科感染都需要应用抗菌药物。化脓性感染中，应有昔征的是较严重的急性病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等等，治愈一些表浅、局限的感染，如毛囊炎、疖、伤口表面感染等，则不需应用。对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等，则应选用有效抗菌素。必要重视正确的预防用药，借应用抗菌药以增强临床的“安全感”是不可取的，反将导致医院感染中耐药菌的滋生和病人体内菌群失调（二重感染）。需要预防性用药者，包括潜在继发感染率高者，如严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器劈裂、结肠手术、或一旦继发感染后果严重者，…手术的预防性抗菌药是否应用，应根据术野的局部感染或污染的程度而定。有效及合理的用药只需在麻醉开始时自静脉滴入；如自肌肉注射，则始自术前2小时。如手术时间较长，术中还可追加一次剂量，一般均在术后24小时内停药。术前、术后漫长用药是没有意义的。（二）药物的选择和使用。应用抗菌药物的目的示抗菌，前提是选用药物需针对病原菌。…理想分方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药敏试验，据之选择或调整抗菌药品种，微生物检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效在感染的早期。为此还需要“经验性用药”，贴对一些危重病人…抗生素品种多，病原菌对药物治疗的反应可因病原菌珠种属和耐药菌株的变化，而随时间、地区甚至单位的不同，而有差异，所以应强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。审阅病历材料，医方于6月20日为被鉴定人王三平实施手术后应用抗生素，在术后第l天停用，符合诊疗规范，但在术后第2天被鉴定人王三平出现体温上升后，怀疑感染可能的情况下，应用抗生素未注意用药效果，由于没有相关细菌学检查结果和药物敏感试验结果，是医方未行相关检查还是病历资料不完整，无法明确，故对医方的医疗行为评价困难。5、关于截肢手术的分析。《临床技术操作规范
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骨科学分册》第208-218页记载：截肢的适应症：…2.创伤急性创伤造成肢体严重缺血而无法修复者或严重创伤完全丧失功能者，一般使用开放性截肢；烧伤或冻伤引起组织严重损伤需要截肢者应行开放性截肢；严重的电击伤常需截肢，但因为软组织坏死常超越外表所见到的平面，所以截肢平面往往高于一般的估计，有时需二次截肢。3．感染经治疗无效的急性或慢性感染有时需要截肢，如爆发性气性坏疽是非常危急的，需要立即在正常有生机的平面行高位截肢，伤口保持开放。此病采用高压氧治疗有时可以免截肢，即使需要截肢也许仅低位截肢就可以了。…外伤肢体的截肢与保肢的评定（一）损伤的类型…伴有严重软组织损伤被评级较高的开放性骨折可能被考虑为截肢的适应症。（二）影响成活的因素…血管损伤。…软组织损伤的程度是造成保肢失败的第2个原因。…截肢水平的选择（一）上肢截肢部位的选择...2.上臂截肢要尽量保留长度，因上臂假肢的功能取决于残指的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动范围，长残肢有利于对假肢的悬吊和控制。在临床实际工作中应当注意的是，肘上截肢病人的假肢装配必须要包括一个内部的肘关节铰链装置和一个肘关节旋盘。…审阅病历材料，被鉴定人王三平存在截肢手术适应症，医方为其实施截肢术，符合诊疗规范。6、关于谨慎注意义务的分析。《医事法》第67-68页记载，医疗注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务也称善意注意义务或保护注意义务，是义务人员在医方服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格的尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗法律行为所具有的危险性加以注意的具体要求。审视医方是否履行了合理的注意义务“结果预见义务”和“结果避免义务”。医方在手术前会告知患者手术可能产生的风险和并发症，并在《知情同意书》上予以书面告知和记载，这就体现了“结果预见义务”。“结果预见义务”是指医师在预见风险和并发症后，负有避免因医疗行为而发生危害结果的义务。医师在进行医疗行为时，其学知、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应遵循的标准。…医师应本着该水准履行其最完善的义务。因此，医师在从事治疗时，患者的特殊体质应当是资料中考虑和了解的因素。并注意预防措施的常规准备。最大程度地降低和避免风险。总之，有预见可能性发生存在而没有预见，就要对违反结果预见义务负责。同时，有避免结果发生的义务而没有避免，要对结果的发生负责。医生应做到有效防范，因疏忽大意而未能做对，使危害发生，或轻信自己的技术、经验或有力的客观条件能够避免，而导致判断上和行为上的失误，使他人身体或健康于损害者，即应被认定为有医疗过失。北京水利医院对王三平左前臂的情况，特别是动脉血运情况在术前小结、手术记录、术后病程中均未见描述，只记载了左手各指末梢细血管充盈时间延长。而北京积水潭医院的病历记载中明确的记录了左桡动脉搏动无，左指主动活动无。这说明王三平伤后的左前臂远端血运及运动功能很差。而北京水利医院在第一次手术中也未对此状况进行详细探查，确定能否保留。故该处病历资料不能反映患者的实际病情。（三）关于北京水利医院在对被鉴定人王三平诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果因果关系、责任程度的分析：本案中由于医方存在病历书写不符合《病历书写基本规范》之要求，病历中许多依法应有的重要内容严重缺失，病历资料之间相互印证困难，导致王三平的病历资料不能反映患者的实际病情，也无法反映其实际的医疗行为，因此，依据北京水利医院王三平的病历资料，无法全面评价其诊疗行为有无过错，以及无法对其诊疗行为中的过错与患者人身损害后果之间是否存在因果关系作出客观的判断。（四）关于被鉴定人王三平伤残程度的评定：根据现有病历材料，结合我所对被鉴定王三平检查所见，其目前状态为左上臂截肢术后，左上臂在肘关节以上缺失。','2018-10-11
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违反国家规定，对计算机信息系统功能进行删除、修改、增加、干扰，造成计算机信息系统不能正常运行，后果严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处五年以上有期徒刑。
违反国家规定，对计算机信息系统中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改、增加的操作，后果严重的，依照前款的规定处罚。
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第二十五条 共同犯罪是指二人以上共同故意犯罪。
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犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。
被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯，如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行的，以自首论。
犯罪嫌疑人虽不具有前两款规定的自首情节，但是如实供述自己罪行的，可以从轻处罚；因其如实供述自己罪行，避免特别严重后果发生的，可以减轻处罚。
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第六十七条 犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。
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第七十二条
对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子，同时符合下列条件的，可以宣告缓刑，对其中不满十八周岁的人、怀孕的妇女和已满七十五周岁的人，应当宣告缓刑：
（一）犯罪情节较轻；
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（三）没有再犯罪的危险；
（四）宣告缓刑对所居住社区没有重大不良影响。
宣告缓刑，可以根据犯罪情况，同时禁止犯罪分子在缓刑考验期限内从事特定活动，进入特定区域、场所，接触特定的人。
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对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子，根据犯罪分子的犯罪情节和悔罪表现，适用缓刑确实不致再危害社会的，可以宣告缓刑。
被宣告缓刑的犯罪分子，如果被判处附加刑，附加刑仍须执行。
\'},{法条名称:\'第六十四条\',法条内容:\' 第六十四条
犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔；对被害人的合法财产，应当及时返还；违禁品和供犯罪所用的本人财物，应当予以没收。没收的财物和罚金，一律上缴国库，不得挪用和自行处理。
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