四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川13民终2805号
上诉人（原审原告）：蒲吉祥，男，汉族，出生于1963年4月15日，住四川省南充市嘉陵区。
上诉人（原审原告）：张晓琼，女，汉族，出生于1967年2月7日，住四川省南充市高坪区。
上诉人（原审原告）：邓某2，男，汉族，出生于1986年4月8日，住四川省南充市高坪区。
上诉人（原审原告）：邓某1，女，汉族，出生于2016年2月1日，住四川省南充市高坪区。
法定代理人：邓某2，男，汉族，出生于1986年4月8日，住四川省南充市高坪区，系邓某1父亲。
上诉人（原审原告）：严某1，男，汉族，出生于2010年4月17日，住四川省南充市高坪区。
法定代理人：严某2，男，汉族，出生于1982年5月8日，系严某1父亲。
五位上诉人委托诉讼代理人：陈刚，四川三合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南充市高坪区妇幼保健院，住所地，南充市高坪区东顺路***号。
法定代表人：陈洪，院长。
委托诉讼代理人：任川，四川惠博律师事务所律师。
上诉人蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1与被上诉人南充市高坪区妇幼保健院（以下简称高坪保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市高坪区人民法院（2016）川1303民初1790号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1上诉请求：撤销原审判决，改判决被上诉人承担75%的责任，共计740259.75元，并由被上诉人负担一、二这案件受理费。主要事实与理由：一、一审法院采信西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定结论（以下简称西南鉴定结论）作为定案依据错误。1、西南政法大学司法鉴定是双方诉前委托，不是司法鉴定，鉴定材料也没有质证。2、诉讼中，法院既然同意重新启动鉴定程序，重新鉴定后，又采信重新鉴定前的鉴定结论不当，且西南鉴定结论错误否定了尸检结论，且诉讼前西南政法大学司法鉴定中心已经撤销其鉴定结论，一审法院仍采信错误。二、鼎诚司法鉴定中心的鉴定程序违法、且缺乏科学依据，法院也不应当采信。一是鉴定程序违法。高坪卫生局撤销毛静不是非法行医的说明未经质证，毛静是否系非法行医，对鉴定结论有影响，故鉴定程序违法。二是鉴定结论缺乏科学性及客观性。医院多次使用地塞米松和剖宫产后仅输液500ML，地塞米松会诱发并导致子痫及脑出血，按常规，剖宫产后应当输液2000ML，补液过少会导致产妇电解质紊乱、酸咸平衡失调，导致循环系统出现异常，但鉴定过程中，未考虑上述两个因素等。三、高坪保健院对蒲娟的死亡应当承担主要赔偿责任。1、蒲娟的经治医生毛静未取得执业医师证，便独自对蒲娟处方，并独立在蒲娟产后进行相应的处置，系严重违法，且用药及处置均错误，造成蒲娟死亡。根据侵权责任法第五十八条规定，应当推定高坪保健院有过错，高坪保健院在不能证明其没有过错的情况下，应当承担全部侵权赔偿责任。
被上诉人高坪保健院答辩：西南政法大学的司法鉴定系上诉人与被上诉人共同委托，应当作为认定案件事实的依据。2、我院不存在医生非法行医的问题。3、我院对蒲娟的治疗没有过错，尽到了诊疗义务，不应当承担赔偿责任。
上诉人蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1一审诉讼请求：一、判令高坪保健院赔偿蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1各项费用共计746,349.00元。二、本案诉讼费、鉴定费由高坪保健院承担。
一审认定事实：患者蒲娟于2016年1月5日因停经35+2周，外伤后下腹疼痛1-天入住南充市第五人民医院，门诊以“1、瘢痕子宫，2、G4P134+6周孕宫内单活胎，3、外伤后。”收住入院。初步诊断：1、瘢痕子宫；2、胎儿生长受限；3、脐带异常（绕颈2周）；4、G4P135+2周孕宫内单活胎先兆早产。2016年1月8日补充诊断：妊娠合并肝内胆汁淤积症（轻度）。入院后完善相关复查，予硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟，熊去氧胆酸降胆汁酸，吸氧胎监，密切观察胎心音及产兆，经治疗，患者无腹痛，胎动好。于2016年1月9日出院，出院诊断：1、妊娠合并肝内胆汁淤积症（轻度）；2、胎儿生长受限；3、脐带异常（绕颈2周）；4、瘢痕子宫；5、G4P135+6周孕宫内单活胎先兆流产。2016年1月29日16时16分，患者蒲娟因停经38+2周，肝功能示肝内胆汁酸偏高1天入住南充市高坪区妇幼保健院，入院诊断为“1、G4P038+2宫内孕单活胎头位待产；2、妊娠期肝内胆汁淤积症；3、脐带绕颈；4、窦性心动过速”。入院后完善相关检查，结合病史，查体及相关辅检诊断如入院初步诊断，于2016年2月1日行剖宫产术取出壹体重2700g女活婴。术中见子宫下段形成差，血管怒张，有瘢痕组织，为瘢痕子宫。胎盘位于子宫前壁。手术较顺利。术后患者出现头晕，心悸。术后于9点50分被送至ICU室，神志欠佳，呼之不应，后患者蒲娟病情加重，下午15点15分医生建议家属将患者转入上级医院，家属表示同意。产妇于15点32分转入南充市第五人民医院。南充市第五人民医院院前诊断：1、G4P238+周宫内孕单活胎剖宫产术后；2、瘢痕子宫；3、胆淤；4、窦性心动过速；5、产后子痫？处置措施：吸氧，补液，镇静，促子宫收缩等。于2016年2月1日17时17分转入川北医学院附属医院ICU，初步诊断：1、抽搐原因待查：产后子痫？癫痫？2、外院剖宫产术后；3、G4P2已剖宫产一活女婴。修正诊断：1、抽搐原因待查：产后子痫？脑血管意外？2、呼吸循环衰竭；3、代谢性酸中毒；4、高钠高氯血症；5、中度贫血；6、外院剖宫产术后；7、G4P2已剖宫产一活女婴。2016年2月2日医患沟通记录：目前患者病情危重，意识呈昏迷状，双侧瞳孔不等，直径左约0.3cm，右约0.35cm，无对光发射，目前颅内情况不清，有外出行头颅指针，但转运中风险极大，随时有死亡可能。沟通结果：暂不同意外出CT，愿意承担风险。患者蒲娟于2016年2月6日进入临床死亡。在川北医学院附属医院治疗期间，患者蒲娟个人支付医疗费7740.51元。南充市公安局物证鉴定所对患者蒲娟的死亡原因进行了鉴定，鉴定意见为患者蒲娟系因产后子痫急性发作致急性脑出血死亡。2016年5月12日，一审原、被告双方共同委托西南政法大学司法鉴定中心对“南充市高坪区妇幼保健院对蒲娟的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。”2016年7月25日，该中心作出西政司法鉴定中心[2016]鉴字第1938号鉴定意见书，鉴定意见为：南充市高坪区妇幼保健院对蒲娟的诊断行为有过错，为轻微因素。后该中心于2017年6月26日向原告出具了一份《鉴定撤回说明书》，理由为患方提出鉴定机构没有对医生的执业资格进行核实的问题并非本机构职权范围内的问题，但见面会不仅要口头说明，更要明确记录在案。故该中心决定撤回该份鉴定意见书。在审理过程中，经一审原告申请，法院委托四川鼎城司法鉴定中心对“南充市高坪区妇幼保健院对蒲娟的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定”。2017年6月20日，该中心作出鼎诚司鉴[2017]书证字第0031号司法鉴定意见，审查意见：根据送检资料：南充市高坪区妇幼保健院对被审查人蒲娟的诊疗行为中，存在病历书写不规范、不完整，观察病情不仔细，在产妇术后临床症状体征变化时未引起重视和警惕，未行相关检查分析、及时请院外会诊、及时降血压等对症处理，一定程度上延误最佳抢救时机，医方存在过错，在地塞米松的使用上也存在不足；医方的过错行为与被审查人的死亡后果存在一定因果关系，建议过错参与度为25%-30%。一审原告支付鉴定费11000.00元，在审理过程中，一审原告对该份鉴定意见不服，申请鉴定人出庭，支付出庭费1600.00元。
另查明：临床医生毛静，于2015年11月30日取得《医师资格证书》（证书编号：201551110511304198811294022），专业：临床医学，类别：临床，发证机关为四川省卫生和计划生育委员会；毛静于2016年4月28日取得《医师执业证书》（证书编号：110511303000668），执业类别：临床，执业范围：妇产科专业，执业地点：南充市高坪区妇幼保健院，发证机关为南充市高坪区卫生和计划生育局。毛静在事故发生时未取得《医师执业证书》。南充市高坪区卫生与计划生育局于2017年4月12日向南充市卫生监督执法支队作出“关于对高坪区妇幼保健院毛静医师资质的说明”，“毛静在患者蒲娟住院时非本人原因未及时注册（四川省纸质证书未及时下发）”。
再查明：蒲吉祥系患者蒲娟的父亲，张晓琼系患者蒲娟的母亲，邓某2系患者蒲娟的配偶，邓某1系患者蒲娟与邓某2的婚生女，严某1系患者蒲娟与案外人严某2的非婚生子。患者蒲娟出生于1988年3月4日，系城镇户籍。
一审认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害他人生命、财产的，应当承担民事赔偿责任。
一、关于医生毛静是否属于非法行医的问题。从庭审的证据来看，毛静于2015年11月30日获得《医师资格证书》，于2016年4月28日获得《医师执业证书》，南充市高坪区卫生与计划生育局作为向医师毛静颁发《医师执业证书》的主管部门，对毛静在事故发生时未取得《医师执业证书》已作说明，是“非本人原因未及时注册（四川省纸质证书未及时下发）”，根据卫生部于2007年6月7日就甘肃省卫生厅《关于非法行医有关问题的请示》作出卫政法发[2007]185号批复，批复内容为“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”毛静是非本人原因未获得《医师执业证书》，不属于非法行医。
二、一审被告的医疗行为对患者蒲娟死亡有无过错的问题。医疗行为是否有过错是属于医疗领域的问题，具有很强的专业性，必须由专门的鉴定机构予以说明，对此关于“南充市高坪区妇幼保健院在对蒲娟的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度”问题，在双方当事人存在争议的情况下，双方当事人先自行委托了西南政法大学司法鉴定中心对该问题予以鉴定，在诉讼中，法院为了慎重起见，依一审原告的申请再次委托了专业的司法鉴定中心（四川鼎诚司法鉴定中心）对该事项进行了鉴定，两份鉴定意见均应当作为本案划分责任的重要依据。对西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，虽该鉴定中心撤回了该鉴定意见，但撤回的理由在庭审中已予以核实，毛静医生拥有合法的医师执业资格，没有根本性的影响该中心出具的鉴定意见，故法院认为该鉴定意见应当可以采信，作为本案的证据。在庭审中，一审原告认为鉴定机构采纳毛静在事故发生时拥有医师执业资格的相关证据没有通过庭审质证，是一审被告私自交于鉴定机构，不应作为鉴定依据得到采纳，但在庭审过程中，鉴定人及一审被告向法庭予以了说明，该证据是在鉴定机构召开听证会时出示并交于鉴定机构的，一审原告是知晓的。法院认为，虽该证据在鉴定前未经过法庭质证，但该证据是真实有效的，且是在鉴定机构召开听证会时提交给鉴定机构的，符合法定程序，可以作为鉴定意见的依据。故该鉴定程序合法，鉴定意见法院予以采信。根据两份鉴定意见，结合本案双方在庭审中提交的其他证据及陈述，法院酌定一审被告对一审原告各项损失承担20%的责任。关于一审原告主张的各项赔偿费用，法院确定如下：1、医疗费7,740.51元（凭票据）；2、死亡赔偿金28,335.00元/年×20年=566,700.00元；3、精神抚慰金：50,000.00元；4、丧葬费27,212.5元（54,425.00元/年÷2）；5、被抚养人生活费：①严某1：20,660.00元/年×13年÷2=134,290.00元，②邓某1：20,660.00元/年×18年÷2=185,940.00元，共计320,230.00元；6、护理费：由于患者蒲娟术后直到去世一直在重症监护室，由医院护士予以护理，不需要再安排人员护理，且护士护理的费用已包含在医疗费里面，故不再计算护理费；7、住院伙食补助费：患者蒲娟术后直到去世共住院6天，标准为30元/天，计30元/天×6天=180.00元；8、误工费：患者蒲娟去世后，确需要人处理后事，法院坐定给予三人三天的误工费，每天酌定150.00元，共计1,350.00元；9、鉴定费；包括鉴定费和出庭费，依票据共计12,600.00元；10、营养费：该费用没有实际产生，不予支持；11、交通费，虽一审原告未提供相关票据，但处理该医疗事故确会产生一定交通费，根据案情，法院酌定交通费为1,000.00元。上述赔偿费用共计987,013.01元，一审被告承担20%为197,402.60元。据此判决：一、南充市高坪区妇幼保健院于本判决生效起十日内赔偿蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1各项费用共计197,402.60元。二、驳回蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1的其他诉讼请求。一审案件受理费共计11,263.00,由蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1负担7,015.00元，由南充市高坪区妇幼保健院负担4,248.00元。
二审认定事实与一审一致，二审对一审认定的事实予以确认。
本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案的争议焦点为：高坪保健院在诊治蒲娟的过程中有无过错及过错责任的划分。诉讼前，上诉人与被上诉人于2016年5月12日共同委托了西南政法大学司法鉴定中心就被上诉人对蒲娟的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，2016年7月25日西南政法大学鉴定中心出具鉴定结论后，又于2016年7月26日出具了《鉴定撤回说明书》。一审审理过程中，经上诉人申请，一审法院经审查同意，又委托了四川鼎城司法鉴定中心对“南充市高坪区妇幼保健院对蒲娟的诊疗行为是否存在过错；如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定”。四川鼎城司法鉴定中心出具鉴定结论后，一审法院又采信西南政法大学的鉴定结论作为本案认定事实的依据不当。本院认为，一审启动四川鼎城司法鉴定中心对本案进行鉴定的程序合法，且四川鼎城司法鉴定中心有鉴定资质，鉴定人员个人也具有相应的资格证书，鉴定程序也合法，鉴定意见应当作为本案认定被上诉人对蒲娟死亡有无过错的依据。因《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十二条关于“鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定，故鉴定意见可以确定诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小，人民法院不宜委托鉴定机构对医方过错比例进行明确确定。对鉴定的参与度25%-30%本院不予采信。四川鼎城司法鉴定中心认为高坪保健院在诊治蒲娟的过程中存在病历书写不规范、不完整，观察病情不仔细，在产妇术后临床症状体征变化时未引起重视和警惕，未行相关检查分析、及时请院外会诊、及时降血压等对症处理，一定程度上延误最佳抢救时机，医方存在过错，在地塞米松的使用上也存在不足；医方的过错行为与蒲娟的死亡后果存在一定因果关系，再结合案件的实际情况，确定被上诉人对蒲娟的死亡承担35%的过错责任。一审法院对赔偿的各项费用计算正确，本院予以维持。经计算，被上诉人应当赔偿上诉人各项费用345454.55元。
对上诉人主张临床医生毛静系非法行医的问题，毛静是否系非法行医，由相关的行政机关进行认定，本案根据鉴定机构的鉴定结论认定被上诉人的过错责任，故本案对毛静是否系非法行医不作认定。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项关于“原审判决认定、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、撤销四川省高坪区人民法院（2016）川1303民初1790号民事判决；
二、南充市高坪区妇幼保健院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1各项费用共计345454.55元；
三、驳回蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》的二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费共计11,263.00元，由蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1负担7015.00元，由南充市高坪区妇幼保负担4248元；二审案件受理费9228元，由蒲吉祥、张晓琼、邓某2、邓某1、严某1负担3230元，由南充市高坪区妇幼保负担5998元。
本判决为终审判决。
审判长 陈智慧
审判员 唐晓兰
审判员 陈国兵
二〇一八年四月十六日
书记员 杜 倩