广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
(2015)东一法民一初字第102号
原告贺耳顺，男，1964年4月11日出生，汉族，住湖南省冷水江市，
原告贺恩东，男，1992年10月30日出生，汉族，住址同上，
上述两原告共同委托代理人郭浩，广东说文律师事务所律师。
被告东莞东华医院有限公司，住所地：广东省东莞市东城区东城东路1号。
法定代表人李胜堆，该公司董事长。
委托代理人邹毅、王，该公司职员。
原告贺耳顺、贺恩东诉被告东莞东华医院有限公司（以下简称“东华医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员蔡淑琴适用简易程序进行独任审理，于2015年5月12日公开开庭进行了审理。原告贺耳顺及贺耳顺和贺恩东的共同委托代理人郭浩，被告东华医院的委托代理人邹毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告贺耳顺、贺恩东诉称，原告贺耳顺的妻子禹凤英于2011年10月8日因病前往被告处就诊，被告仅在门诊随诊，未做出明确病因诊断。2011年10月29日，被告对患者进行电子内镜检查，并诊断为“糜烂性胃窦炎”。此后直到2012年10月15日，患者均在被告处以该病进行治疗。经过一年的治疗，患者病情不仅没有好转，反而逐步加重。2012年10月15日，患者因病情严重，在被告处住院治疗，此时被告才知已是胃癌Ⅳ期。原告认为，患者在被告处长达一年的诊疗过程中，被告未尽到应尽的注意义务和检查义务，甚至存在误判误诊的可能，耽误了患者的最佳治疗期，导致病情向不可逆转的方向发展，等到确认时已经无法挽回。因此，被告的疏忽是造成患者死亡的重要原因，被告理应对患者所造成的严重后果承担责任。同时，被告在治疗过程中，还存在没有尽到告知义务，未根据患者病情提出有效治疗方案并与家属协商等其他违反法律的行为。为维护原告的合法权益，故两原告诉至法院，请求判令：1.被告立即支付原告方赔偿金970017元，其中包括：医疗费311588.7元、护理费15952.7元、营养费6700元、误工费16634元、住院伙食补助费3350元、丧葬费27842元、死亡赔偿金537949.6元、精神损害抚慰金50000元；2.被告承担本案全部诉讼费用及鉴定费用。
被告东华医院答辩称，被告的诊疗行为符合诊疗原则与常规规范，不存在违反国家卫生管理法律法规、部门规章和诊疗、护理常规的行为，被告的行为没有过错。患者死亡的结果系其自身疾病转归，与被告的诊疗行为无因果关系。患者于2012年10月17日胃镜及病理检查确诊为胃癌（低分化腺癌），低分化腺癌有如下特点：分化程度低、恶性程度高、生长快、易发生浸润、转移，并且预后差。该疾病早期诊断困难，临床确诊时往往为晚期。所谓分化程度低，恶性程度高，是该种类型胃癌的根本特点，决定了其生物学特点及其预后。这种类型胃癌，一旦有癌细胞及癌病灶的出现，往往就已经发生转移。临床上偶然可发现“一点癌”，内镜下很难观察到癌的病灶，只要有一点点非常细微的改变，即已经发生转移。这种类型胃癌生长快，发展迅速，短期内就可呈膨胀浸润性生长。短则数周，长则两三个月即迅速侵犯胃壁全层及周围器官，影响胃和周围器官的功能，出现相应临床症状。近5-6年来，被告遇到类似病例2-3例，尽管已尽高度注意义务，也非常难以做到早期诊断。因此，目前对这种类型胃癌的早期诊断，消化基础和临床正在进行探索和研究，但离人们的期望和要求还很远。纵观患者整个诊疗过程，从一开始，患者并无胃癌的临床表现，且胃镜检查并无癌，而癌的出现与发展并不受人为可控，不可能患者每次就诊均需胃镜检查。因此，本案患者所患疾病是限于当下的医疗水平难以诊疗的。综上，本案患者死亡的结局是其自身疾病转归，与被告的诊疗行为无因果关系，被告依法不承担任何法律责任。请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，患者禹凤英，女，2011年10月8日因“胸骨后疼痛1月”到被告处就诊，于2011年10月29日行胃镜检查，诊断：糜烂性胃窦炎，HP（+）。门诊予抗HP、抑酸、保护胃粘膜等治疗，此后至2012年10月15日近一年时间内患者多次到被告处就诊，门诊均按糜烂性胃窦炎给予相应对症处理，症状好转后时常反复。2012年10月15日，患者因“腹胀4天”到被告处入院治疗，2012年10月17日行胃镜检查，提示：胃体溃疡××变，考虑恶性溃疡可能性大。内镜病理活检示：（胃体）低分化癌。腹部CT示：结合临床考虑胃癌并腹膜浸润，腹膜后淋巴结转移，大量腹水；轻度脂肪肝；胆囊密度增高，胆汁淤积可能；双下肺感染，双侧胸腔积液。诊断：①胃癌（Ⅳ期）；②脂肪肝；③胆囊息肉。给予抑酸、护胃、护肝等治疗后于2012年10月30日出院。出院后患者又到东华医院、中山大学附属肿瘤医院、东莞市人民医院住院治疗，最终于2013年6月1日去世。患者在被告处共产生医疗费16162.5元，其中报销了9448.18元，余额6714.32元为患方个人负担。原告方主张患者根据被告的医嘱就近在东莞市莞城医院产生医疗费1171.8元，患者被诊断为胃癌后，先后转院至广州中山大学肿瘤医院和东莞市人民医院住院治疗，其中在广州中山大学肿瘤医院产生医疗费247229.52元，在东莞市人民医院产生医疗费46707.24元。原告方在本案庭审中表示患者共产生医疗费311588.7元，其中报销费用约100000元至110000元左右，已包括了在被告处报销的费用。原告方庭后向本院提交了一份湖南省金竹山电厂于2015年5月21日出具的《证明》，载明：“兹有我公司职工禹凤英于2012年-2013年期间在我公司医保账套报销住院药费三笔，分别为2012年12月31日报销住院费用3笔，合计报销金额29169.59元；2012年12月31日报销住院费用3笔，合计报销金额20007.97元；2013年12月1日报销住院费用7笔，合计报销金额101482.73元。以上医药费报销情况属实。”被告对该《证明》的真实性予以确认。原告还补充提交了东莞市人民医院的住院病案首页、中山大学附属东华医院电子内镜诊疗报告、个人所得税完税证明等材料对其案涉主张予以证实。对上述中山大学附属东华医院电子内镜诊疗报告、个人所得税完税证明的真实性，被告方表示同意由法院核实其真实性。
原告方主张被告在对患者禹凤英的诊疗过程中存在医疗过错，并申请进行医疗损害鉴定。经本院委托，广东南天司法鉴定所于2015年2月12日作出粤南[2015]医鉴字第32号《法医学司法鉴定意见书》，审查意见为：东华医院在对禹凤英的治疗过程中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素：过错参与度以21%-30%为宜。其分析说明部分指出，患者因胸骨后疼痛于2011年10月8日最初就诊时，因有偶发早博医方专心内科检查、治疗并无不妥，在10月28日胃镜检查后诊断为糜烂性胃炎、HP（+），予抗HP、制酸、保护胃粘膜治疗符合治疗原则；在确诊为胃低分化腺癌后予抗肿瘤、护肝、护胃等对症支持治疗合理。但在随后多次复诊及住院治疗中，医方存在以下过错及不足：1.患者在2011年10月28日胃镜检查后诊断为糜烂性胃炎，予制酸、抗HP、保护胃粘膜治疗后症状一直反复，甚至有所加重，在一年多时间里因相同症状复诊近二十次，医方仅是按最初诊断予对症治疗，思想上未高度警惕有存在癌变的可能性，未详细询问病史，有无消瘦、体重减轻、贫血等情况，未进行血、粪常规检查，及复查胃镜，以至于在距第一次就诊一年多后才做B超检查、收入院进行胃镜检查，明确诊断，据此认为医方在诊疗过程中未尽到充分谨慎注意义务，存在过错。2.在第一次收入院后，医方根据腹腔积液，多次进行腹腔穿刺术，但在现有资料中，未见手术同意书，认为医方未尽到告知义务，存在不足。综上所述：根据现有资料分析认为，由于医方在患者多次就诊治疗过程中，思维局限，未高度警惕疾病癌变的可能性，未详细询问病史，进行相关检查，以至于在患者出现大量腹水才收入院进行胃镜检查明确诊断，此时已是胃癌晚期，伴有盆腔多发转移，延误早期发现、早期治疗时机，据此分析认为医方存在的过错与患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系。但根据胃镜检查及病理诊断结果，其所患为低分子腺癌，低分子腺癌本身分化程度低，恶性程度高，进展快，短时间即可侵犯胃壁全层及周围，预后差，且早期症状无特异性，发现时通常已处于晚期，据此认为患者自身疾病的严重性是其死亡的主要原因，医方的过错属次要因素，过错参与度以21-30%为宜。原告方对上述鉴定结论予以确认。被告对上述鉴定结论不予认可，主张患者的死亡与其自身疾病胃癌有关，与被告的诊疗行为无关，被告的诊疗行为没有过错。原告方对此预付鉴定费10500元。原告方在庭审中陈述护理人员为贺耳顺，按照238.1元/天的工资标准计算患者住院共计67天期间的护理费，原告方提交的护理费发票只是医院诊疗过程中的护理费用，并主张贺耳顺为退役军人，护理患者期间一直没有上班。对此原告方了贺耳顺的2012年11月至2013年8月的银行卡客户交易流水予以证明。被告在庭审中提交了一份中华医学杂志的网络打印件，拟证明最低的胃镜检查的间隔时间为一年。原告方对此主张该证据是学术性指导意见，与本案无关联性。另查，原告贺耳顺是禹凤英的配偶，贺恩东是禹凤英的儿子。
以上事实，有结婚证、亲属关系证明、门诊通用病历、电子内镜诊断报告、住院病历资料、死亡证明书、发票及收费收据、个人完税证明、收入证明、户口本、户口注销证明、客户交易查询、影像资料、医护人员执业许可证、医疗机构执业许可证、《法医学司法鉴定意见书》、鉴定费发票、网络打印件以及本案证据交换笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，被告承担责任的前提是存在医疗过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。案涉鉴定机构系由本院委托的具备资质的机构，且被告东华医院在为禹凤英诊疗过程中的证据已经过双方进行质证，鉴定机构亦对鉴定材料进行了分析和说明，并听取了双方的陈述，鉴定的程序合法，原告方对该鉴定意见予以确认，被告方虽然对该鉴定结论不予认可，但未能提供相反证据予以反驳，故对上述鉴定意见书本院予以确认。对被告方主张其不存在医疗过错的抗辩意见，因缺乏依据，本院不予采纳。上述鉴定意见指出，患者自身疾病的严重性是其死亡的主要原因，医方的过错属次要因素，过错参与度以21-30%为宜，本院对此予以认定。
结合患者自身病情因素以及被告的过错情况，本院酌定被告东华医院在本次病例中应承担次要责任，其应对原告方的损失承担25%的赔偿责任。根据相关法律规定，对原告方在本次医疗纠纷中的损失计算如下：
1.医疗费：原、被告双方确认患者在被告处共产生医疗费16162.5元根据原告方提供的票据显示，患者在中山大学附属肿瘤医院共产生医疗费247012.7元，在东莞市人民医院产生医疗费42762.62元，共计为305937.82元，原告方主张其共报销了29169.59元+20007.97元+101482.73元=150660.29元，有禹凤英的工作单位出具的证明予以佐证，本院予以认定，故本院认定原告方因本案支出的医疗费金额为155277.53元，本院对此予以认定。对原告方超出该金额的诉讼请求，本院不予支持。
2.护理费：原告方主张护理人员为贺耳顺，并主张其2012年11月至2013年8月的月平均工资为51796.07元÷10个月=5179.61元，但原告方并未提供其完税证明，故对原告方该项主张本院不予认定。原告方主张护理天数为67天，没有超过实际住院天数，故对其护理费应参照上一年度最低工资标准计算为：1510元/月÷30元/月×67天=3372.33元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
3.营养费：原告方诉请住院期间的营养费，但未能提供相关医嘱证明，亦未能提供相关支出凭证予以证实，故对原告方该项诉讼请求，本院不予支持。
4.误工费：原告方主张禹凤英的月平均工资为5400元每月，并提供了其完税证明，故对其误工费计算为：5400元/月÷30天/月×67天=12060元，本院对此予以认定。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。
5.住院伙食补助费：根据患者住院天数，原告诉请3350元没有超过相关标准，故对原告方该项诉讼请求，本院予以支持。
6.丧葬费：应按照上一年度职工月平均工资予以计算六个月，原告方诉请27842元没有超出该标准，本院予以支持。
7.死亡赔偿金：应按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年，原告方诉请537949.6元没有超出该标准，本院予以支持。
以上合计：739851.46元，根据责任分担比例，应由被告东华医院向原告方赔偿184962.87元。因被告东华医院上述过失确实给原告方造成精神上的痛苦，被告应予赔偿，本院酌定为12500元，对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。综上，被告东华医院应赔偿原告方合计197462.87元。对原告方超出该数额的诉讼请求，本院不予支持。另外，本病例经司法鉴定被告存在医疗过错，被告应承担该次鉴定费用，对两原告诉请被告承担鉴定费用10500元，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（七）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞东华医院有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告贺耳顺、贺恩东共计197462.87元。
二、驳回原告贺耳顺、贺恩东的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费6750.09元，由原告贺耳顺、贺恩东负担5375.99元，由东莞东华医院有限公司负担1374.10元。本案医疗损害鉴定费10500元（该款原告方已预交），由被告东莞东华医院有限公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审判员 蔡淑琴
二○一五二○一五年六月三十日
书记员 罗俊斌
附相关法律法规：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。