咸阳市秦都区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)陕0402民初1310号
原告张建忠张某某，男，1950年2月1日生，汉族，住人民中路33号内眷字41楼55号。身份证号：6104021950********。
原告马桂茹马某某，女，1952年2月25日生，汉族，住址同上，身份证号：6104021952********。
两原告共同委托代理人梁东陵，系甘肃隆庆律师事务所西安分所律师。
被告天王某某兴业集团有限公司职工医院，住所地咸阳市秦都区人民路33号内，机构代码：2205252126104011A1001。
法定代表人候利军，系医院院长。
委托代理人穆金山，系陕西为民律师事务所律师。
委托代理人郭丽娟某某，系天王某某职工医院门诊部主任。
原告张建忠张某某、马桂茹马某某诉被告天王某某兴业集团有限公司职工医院医疗损害纠纷一案，本院于2016年3月11日受理后，组成合议庭公开开庭进行了审理，原告张建忠张某某、马桂茹马某某及委托代理人梁东陵、被告天王某某兴业集团有限公司职工医院委托代理人穆金山、郭丽娟某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
两原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付死亡赔偿金1042380元（按每年52119的标准支付20年），丧葬费26060元（按每个月的上年度城镇职工月平均工资），交通费、住宿费、亲戚办理后事费用10000元，精神抚慰金100000元，共计1178440元。
事实与理由：两原告之独生子张凯于2016年2月29日下午17时四十分许，因患咽炎、自感嗓子疼在其母亲马桂茹马某某的陪同下，去被告处就诊。接诊大夫为被告的外科马大夫，马大夫询问了病情后，了解到张凯在三天前喝过半罐啤酒，便开出了处方让患者去取药，当时并没有书写病历。交费、划价、皮试等过程不详。只是在皮试后，马桂茹马某某曾问护士“我娃能打吗”，护士回答说“给你娃说过了”，并未证明回答。当药送去后，护士曾说药拿错了，让回去换。张凯便到药房去换，药房里有两个大夫，一个说是写错了，便把药单子给撕下了，重新粘上一张新单子。这个过程有医院的监控录像可为佐证。在输液室里，当输液开始不到二分钟的时间，张凯便从椅子上滑下，同输液的其他患者开始惊呼后，原告才开始找张大夫急救。护士及大夫来后手足无措，还是原告让护士拔的针。然后，张大夫只采取了掐人中的方法，又换了原告来掐。后又找来注射针插入人中穴里，后又几次出去打电话，半天找不来氧气袋、急救药，根本没有采取有效措施及时积极抢救。这一事实就通过输液室的监控录像得到证实。当120急救车kl+开来到后，张凯心电图已是一条直线，被宣布死亡。医生的急诊急救记录上写明的是过敏性休克。
对此，原告认为是被告的诊疗行为，导致了原告独生子张凯因过敏反应而休克死亡，死亡与诊疗行为之间具有因果关系，被告应当依法对医疗人身损害所造成的死亡后果进行赔偿。
被告辩称：不认可原告的诉请，原告诉称被告没有书写病历与事实不符，抢救过程与原告所述事实不符，被告全部的诊疗行为符合诊疗规范不存在违规违法行为，其诊疗行为也不存在过错更不存在法定过错推定的过错责任，输液属实，原告之子的死亡与被告的诊疗行为不存在因果关系。护士每次操作前都会进行核对，当时输液卡与药品名称不符，是输液卡写的不规范才让原告去换输液卡不是药品拿错。
两原告提举以下证据：
1、居民户口本，证明原告是患者张凯父母，身份适格。原告年事已高，再无其他子女，医院的过错行为导致原告老来丧子、老无所依，给原告带来严重的精神损害。
被告质证认为，真实性认可，证明目的1认可，2不认可。
2、原告马桂茹马某某口述，张建忠张某某整理的陈述材料，证明就诊过程及抢救过程不符合诊疗规范，诊疗行为存在过错
被告质证认为，真实性不认可，就证据形式不属于证人证言，应该是当事人陈述，所述部分多处与事实不符，证明目的不认可。
3、居民医学死亡证明书由急救大夫填写，医院盖章。证明天王某某医院认可张凯的死亡原因是因过敏性休克，患者家属对医院确诊的死亡原因无异议，医患双方对死亡原因不存在争议。不存在通过尸检以明确死因的前提，天王某某医院从未向患者家属基地阿里人提出过要求确定死因及要求尸检的申请，双方仅对医疗事故还是意外事件，提出医疗事故鉴定的时机、申请人、费用承担存在争议。
被告质证认为，事实认可，系医院按照规定填写，证明目的不认可，死因填写处不能留白，是医院根据初步推断填写，真实死因有待确定，被告多次告知原告进行尸体检验。
4、独生子女证、马桂茹马某某住院结算单、出院记录。证明张凯是家中独子，原告因独子去世身体不好高血压，去医院住院治疗，原告请求的精神赔偿合法合理，原告老年丧子失去抚养人。
被告质证认为，真实性认可，证明目的不认可，住院期间是2016年3月6日至3月15日与原告之子死亡时间有一定性间隔，住院费用不予认可，原告所患疾病系自身身体情况导致与本案无因果关系。
5、门诊结算单、门诊病历及移交记录复印件、照片三张。证明医院存在事后单方伪造病历行为，天王某某医院在事故发生前没有门诊病历，门诊病历也没有封存，天王某某社区主任也不能证明天王某某医院封存过病历。马水明医生存在书写病历违规行为，病历按照规定应在患者就诊时完成而不是在患者离开后才完成。
被告质证认为，结算单认可，移交记录真实性认可，但门诊病历及移交记录认可医院办公室主任书写的目录部分，其他内容不认可，是由原告代理人自己书写的，移交记录中右下角写的当场提供与原件核对是原件中没有的，我们针对重点病人急诊病人先写处方再写病历，对于普通病人并不写病历，医生不存在伪造病历，抢救病人6小时内补全抢救记录，照片不能证明拍摄时间，也不能证明与本案有关联，如原告所述，照片不能证明马大夫有违规行为，不认可原告所述的马水明医生书写病历违规行为。
6、门诊处方，证明这个处方与事发当天的处方不一致，编号661处有金额有收款人，另外一张单子没有金额还有收款人不符合习惯，处方药品剂量与病历药品剂量也不同。能推定医院存在事后伪造处方的行为。
被告质证认为，真实性认可，证明目的不认可，0041660是口服药处方，661处方是为了患者注射开具的处方，患者因先做皮试，患者的皮试结果是阴性，在患者皮试为阴性的情况下患者持两张处方到收费处划价收费，两张处方的总金额为371.3元，在皮试合格后被告为其开始输液，原告之子张凯开始接受治理，皮试是开处方的前提，同时该组证据也证明被告的诊疗行为规范不存在过错，药品剂量是符合规范的。
7、两种药品说明、注射液说明。证明被告用药不符合药品说明，明显违反了用药规范，用药不规范是导致患者张凯死亡的原因之一，诊疗行为明显违反了配伍配药规定，超量、超浓度。
被告质证认为，真实性认可，证明目的不认可，处方中的两种药品没有配伍禁忌，我们计算用量还要根据病人的体重，基层医院没有做实验的依据，做细菌培养需要7天时间，会影响病人病情，实际诊疗行为跟药品说明书存在不一致，要根据病人实际情况。
8、监控头照片、备忘录。证明大厅监控头记录患者张凯在输液时发现情况，张美红医生没有及时采取急救行为，而是多次拨打电话掐人中等行为都不符合诊疗规范，过道监控头记录了张美红医生在过道上打电话及拿错药品的过程，药房监控头记录了患者张凯重新返回药房，医院拒不出示监控。
被告质证认为，真实性认可，证明目的不认可，医院安装监控是为了安全防范并不是诊疗行为的一部分，无任何法律依据要求医院安装的监控成为诊疗行为的一部分，备忘录属于家属单方面在调解过程中协商的要求，只能证明因调解过程中曾经提出过以上请求，去本案诉讼案件无关联性。
9、告知书回复，调解协议书。证明原告一直在积极配合处理事故。
被告质证认为，真实性有待确定，我们没有收到这个东西，确认后做出质证意见。
被告提举以下证据：
1、医疗机构及相关诊疗、护理人员执业及资格证书。证明被告持有医疗机构执业许可证、陕西省卫生机构代码证、系合法医疗机构。马水明与张美红取得全科医生证，崔纯洁护士于2015年12月4日经国家考核后颁发护士证
原告质证认为，证据1真实性有待核实，证据2真实性认可，证明目的不认可，马水明大夫违反了执业医师法规定，跨行治疗，马水明是外科大夫，张美红与原件核实后有待核实，崔纯洁护士资格注册日期是2016年3月9日，在事发当时没有护士资格，药房高礼利没有药剂师专业资质证。
2、天王某某医院门诊病历、门诊结算单、抢救病历、处方笺、陕西中医药大学第二附属医院门诊病历及抢救病历。证明我们不存在诊疗过错及张凯死亡的全部过程记录，张凯事件发生后我医院副主任吴光平9点40分从陕中二附院取回抢救记录原件，我们将我们的门诊病历及处方、抢救病历及陕中二附院的抢救病历复印后进行封存，3月2日下午应原告代理人要求将已封存的病历打开复印一份给他，现在提交的东西是我们第一次复印之后封存的，3月2日医院的复印件是存在的，给原告代理人复印之后我们又将病历封存。
原告质证认为，事实问题请医院来说，结算单真实性认可，其余证据都不认可，二纺医院的证据应由二纺医院持有，被告提交的证据我们认为来路不明，抢救过程应当是一个规范的，而不是写在门诊病历上，急救时间应精确到分钟，抢救人员未到庭，抢救人员的身份无法核实，并且无二纺医院公章，对二纺医院病历的真实性不予认可，二纺医院病历与天王某某医院的诊疗无关联性，被告提供的天王某某医院病历与我方复印的病历形式不一样，处方与我方得到的处方不一致，尾号660的处方有一个“续”字，证明被告没有进行法定封存，抢救记录真实性不认可，抢救过程与实际情况不符合，与原告所见所闻不符，抢救记录中吸氧两字是后面添加，抢救人员的书写不符合惯例。处方真实性不予认可，证明目的不认可，急救处方证明患者死亡原因是过敏性休克，护理记录单是第一次见到，真实性不认可，记录过程与实际抢救过程不符。
3、争议处理、事故鉴定申请书、卫生监督意见书。证明事件发生后，被告及时向秦都区卫生局申请对该次医疗事件依法进行调查并于2016年3月4日向秦都区卫生局申请依法进行医疗事故技术鉴定，同时卫生局下发了卫生监督意见书，要求被告及时告知原告关于尸检的规定。
原告质证认为，均无原件，真实性不认可，证明目的不认可，关联性不认可，处理时间不符合规定，发生死亡事件后应立即向卫生行政部门申报而不是拖到3月2日，患者家属同意医院说法，是过敏性休克导致死亡，对事件处理部门应是医条委而不是卫生局，诊疗经过是第一次看见。
4、告知书两份、送达告知书现场照片。证明2016年3
月3日，咸阳市医疗纠纷人民调解委员会介入此纠纷调解，告知其尸检条件和尸检需要双方同意方可进行，同时对两次的送达进行拍照取证。
原告质证认为，对再次告知书真实性无异议，证明目的不认可，与其三月三日告知书的时间不符合相互矛盾，告知书内容是医条委与医院之间的告知，不是医院拖延之后由患者来负责任，告知书中未提到医院对死因存在异议，也没有证据证明医院曾向患方提出要求尸检的请求，再次告知书中是我本人签字，通知书的真实性、合法性、关联性均不认可，未收到通知书。
5、手机短信，证明2016年3月7日至8日，原告代理人与被告负责人短信联系，并于3月8日才将张凯家属签字同意的尸检申请书交到咸阳市医疗纠纷人民调解委员会，证明其已经拖延尸检时间，影响鉴定对死因的判定。
原告质证认为，真实性无异议，证明目的不认可，医院方与患者有畅通的联系方式，医院就患者死亡原因从来没有向患者家属提出任何异议，原告一直积极配合要求尸检。
6、2016年3月8日尸检申请书。证明原告于2016年3月8日才将尸检申请书提交到医调委，家属签字是3月7日。
原告质证认为，真实性认可，证明目的不认可，3月6日已经写好放到二附院，如一方对患者死因有异议才会递交申请，3月6日、7日医院都没有递交，我们从来没有拖延时间。
合议庭出示了在秦都区卫生局调取的2016年3月5日医调委再次告知书以及被告2016年3月2日和3月4日申请两份、秦都卫生局现场笔录、卫生监督意见书以及询问笔录。
原告认为，3月2日申请真实性有待确认，家属方自始至终没有见过此申请、3月4日申请，在咸阳市医疗事故鉴定中心没有见过此申请、再次告知书在第一次庭审中已发表过质证意见，不再重复、现场笔录真实性、合法性、关联性及证明目的均不认可，调查时间超出法律规定期限，调查结果避重就轻，没有对诊疗中实际问题进行陈述，与就诊过程中医院是否存在过错没有关联性，对护士崔纯洁的询问记载中崔纯洁没有做皮试，张美红只是参与抢救的大夫，做皮试应该是护士，在卫生局里的文件都没有见过，这些文件都不是卫生局所做。
根据原告的申请，合议庭通知被告方医护人员马水明（门诊大夫）、张美红（抢救大夫）、高礼利（药房护士）、魏鹏飞（收费员）、崔纯洁（输液护士）出庭作证。
原告认为，五个证人证言应当归为当事人陈述更为适当，就证人证言陈述内容的真实性在有意隐瞒一些真实情况，与当时案发情况不符。当事人陈述能够证明医院在诊疗过程中明显存在诊疗过错，马水明大夫没有经过任何化验盲目的确定病情，对哌拉西林钠他唑巴坦纳的说明不了解存在盲目的用药行为，对于配伍禁忌不够了解，明确说明不能随意混合，利巴韦林适应症只是用药合胞病毒的感染并不是所以病毒感染，违反了对症下药的基本诊疗规范，张美红大夫也明确承认打过电话，在诊疗过程中存在过错，护士崔纯洁对急救药物知识比较欠缺，医院没有任何证据证明皮试符合诊疗规范，药房高礼利撕毁一张单子，医院没有任何证据显示这张被撕毁的单子是什么，哌拉西林钠他唑巴坦钠的说明书中明确记载不能与药物混合，被告方没有向法庭提交其他病人的病历和处方，要承担不利后果。
被告认为，证人只是对自己看到和听到的来陈述事情经过，应当属于证人证言不属于当事人陈述，由于事件发生的时间有间隔，证人证言肯定有记不清的地方，不能确定医院就存在诊疗过错，每一张处方都只有一联，提供确实有难度，但不能因未主动提供此项证据就承担不利的法律后果，法律也未规定为此就承担过错。
合议庭通知朱幸（护士）出庭作证，并调取了ＸＸ的处方两张，原告认为，朱幸没有参与诊疗过程，不排除冒名顶替的掩盖事实的可能性。ＸＸ处方与原告手中的处方编号不连贯，存在隐匿撕毁处方后伪造假处方的事实。
被告认为证人证言是对案件情况的陈述，对真实性无异议。
被告又提举了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，证明全科医师概念的来源。提举了收费员魏鹏飞电话详单，证明事故晚上没有通知魏鹏飞到医院。
原告认为，这与本案无关，不能作为法律依据，原告根据的是执业医师法。对电话详单真实性无异议，证明目的不认可，调取通话记录是为了证明魏鹏飞在2月29日至3月1日期间有可疑的通话，证据有意回避事实。
对原、被告无争议的案件事实，本案予以认定并在卷佐证。对有争议的证据及事实，本院认定如下：对两原告证据2，系当事人单方陈述，应结合其他证据予以综合认定。对原告证据5中的照片，不能认定被告大夫有书写病历违规的情形。对被告方6名证人的证言，亦应结合原、被告证据予以综合认定。对本院在秦都区卫生局调取的相关材料，对其真实性本院予以确认。
综上，合议庭确认以下案件事实：两原告之子张凯于2016年2月29日下午5时许到被告天王某某职工医院治疗，由马水明大夫进行诊断。后由护士朱幸对张凯进行皮试，皮试后由护士崔纯洁进行输液，输液后2分钟张凯即出现全身抽搐、不省人事情况，大夫张美红和护士崔纯洁进行抢救，抢救期间张美红大夫向该院院长（46秒）、120（1分56秒）、马大夫（40秒）、门诊主任（34秒）、陕中二附院急救电话（11秒）通话5次，陕中二附院急救车19:05分到达现场后发现患者已心跳停止经抢救后宣布临床死亡。同日，天王某某医院（秦都区人办社区卫生服务中心）大夫张美红出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因注明为：过敏性休克。
2016年3月2日16时许，秦都区卫生局到天王某某医院进行调查，与天王某某医院负责人侯利军、大夫马水明、张美红、护士崔纯洁进行了询问。调查后向患方代表告知：1.天王某某医院医疗机构资质及人员资质符合相关要求。2.监督所对已封存的就诊病历、药物进行现场确认并封存，以备日后相关部门调用。3.目前医疗纠纷处理三条途径即：调解、鉴定、司法。4.尸检条件为冻藏情况下保存7天。3月3日秦都区卫生局向咸阳市医疗纠纷人民调解委员会报告，3月4日下午，秦都区卫生局就上述四项内容再次向患方代表进行告知。同日，天王某某医院向秦都区卫生局递交医疗事故鉴定申请书，3月5日，医调委做出“关于张凯与天王某某医院发生医疗纠纷处置情况再次告知书”。3月6日，医调委向原告送达通知书，但原告家中无人未通知到。3月8日，原告代理人向天王某某医院负责人侯利军发短信，要求天王某某医院派人来取张凯父母签字的尸检申请书，侯利军称递交任何文书资料请立即联系市医调委。原告代理人后发短信称已经将尸检申请交周主任（注：市医调委），请医院加紧办理后续手续。3月11日，原告即提起诉讼。
案件审理过程中，原告申请对患者张凯与之前ＸＸ处方连续形成的真实性进行鉴定，因不具备鉴定条件被咸阳市中级人民法院司法技术室退回。原告同时还申请医疗过错鉴定、申请医疗事故技术鉴定、申请对封存的输液药物的成分、浓度、容量鉴定，被告天王某某医院申请对张凯处方是否符合医疗规范进行鉴定，因原告不认可医院出示的病历材料被咸阳市中级人民法院司法技术室退回。
另查明，1、马水明大夫执业医师证（1999年5月1日颁发）注册执业范围为外科专业，2009年参加生卫生厅举办的全科医师岗位培训班，省卫生厅于2010年9月30日颁发省社区卫生服务人员岗位培训合格证书，但未变更执业医师证中的执业范围。2、药房高礼利无药剂师资质证书。3、护士崔纯洁2015年12月14日取得护士资格证书，2016年3月9日取得护士执业证书。4、护士朱幸2012年1月1日取得护士执业证书。5、门诊日志前后有缺页现象。6、皮试液未提供。7、被告未出示其他患者病历。8、ＸＸ处方编号为0041651、0041653,而张凯处方编号为0041660、0041661，同时在0041660处方上书写“续”。9、门诊病历编号3006，病历首页由大夫填写并由天王某某医院保存。10、说明书规定不应将哌拉西林/他唑巴坦与其他药物混合与同一注射器或同一静脉输液瓶中，本案处方中与利巴韦林注射液混同。11、利巴韦林注射液成人一次使用（0.5克）5支，本案处方为6支。12、利巴韦林注射液用法用量为：用氯化钠注射液或5%的葡萄糖注射液稀释成每ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。本案处方中250ml0.9%氯化钠注射液中加入利巴韦林注射液0.1g×6支。13、未经合胞病毒化验。14、天王某某医院未提供监控录像。15、患者的门诊病历、抢救病历、门诊处方、急救处方、急救病历的复印件在2月29日晚由天王某某医院封存，封存之前复印一套交卫生监督所，3月2日下午打开后向原告复印一套后又封存。患者输液液体由原告见证封存。
本院认为，医疗机构在诊疗活动中，应当按照相关规定为患者提供相应的诊疗服务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，首先被告门诊大夫马水明执业医师证中执业范围为外科，而为患者诊治内科病情，护士崔纯洁在治疗时未取得护士执业证书，药房高礼利没有药剂师资质证书。其次，处方编号不连贯，中间有缺页，门诊日志前后也有缺页现象。处方中收款人魏鹏飞签字明显与他人处方中的签字笔迹不同。门诊病历首页由医院大夫填写，且门诊病历由医院保存，不符合常理。由此可判定门诊病历及处方系事后行为。第三、“哌药”不能与其他药物混同，本案与利巴韦林混同。同时利巴韦林用量为1ml:1mg,而本案中250ml葡萄糖注射液中用量为0.6g即600mg，超浓度用药。第四、虽然监控不属于病历资料，但监控可以说明患者治疗过程中的门诊、拿药、换药、皮试、抢救的等一系列问题，被告不提供就应承担对其不利的后果。第五、门诊处方、病历未经患者家属在场即由医院单方封存，不能说明病历、处方的真实性。上述问题均说明被告违反相关诊疗规范的规定，应该承担过错责任，被告应向两原告赔偿死亡赔偿金528400元（26420元/年（城镇居民人均可支配收入）×20年）、丧葬费26059.50元（52119元（在岗职工平均工资）÷12个月×6个月）、精神损害抚慰金结合本案案情，本院酌定为30000元。两原告主张交通费、住宿费、亲戚办理后事费用10000元，没有法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
一、被告天王某某兴业集团有限公司职工医院赔偿原告张建忠张某某、马桂茹马某某死亡赔偿金528400元；
二、被告天王某某兴业集团有限公司职工医院赔偿原告张建忠张某某、马桂茹马某某丧葬费26059.50元；
三、被告天王某某兴业集团有限公司职工医院赔偿原告张建忠张某某、马桂茹马某某精神损害抚慰金30000元；
四、驳回原告张建忠张某某、马桂茹马某某其他诉讼请求。
五、以上各项合计584459.50元在本判决生效之日起十日内赔付完毕。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15406元，由被告天王某某兴业集团有限公司职工医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省咸阳市中级人民法院。
审 判 长 李 江
人民陪审员 王线芬
人民陪审员 周梓萍
二〇一七年一月二十日
书 记 员 邵 悦
附法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。