北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017)京0102民初8922号
原告胡跃辉，女，1978年10月25日出生，北京华瑞福环境工程有限公司职员，住北京市丰台区。
原告张立舰，男，1976年3月27日出生，北京基瑞福生物工程技术有限公司职员，住北京市丰台区。
以上二原告之委托代理人李学林，北京市环富律师事务所律师。
被告北京市回民医院，住所地北京市西城区右安门内大街**号。
法定代表人张力新，院长。
委托代理人李晓辉，男，北京市回民医院干部，住址同单位地址。
委托代理人雷永平，北京道信（上海）律师事务所律师。
原告胡跃辉、张立舰诉被告北京市回民医院（以下简称回民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案原告胡跃辉、张立舰及其委托代理人李学林，回民医院之委托代理人李晓辉、雷永平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告胡跃辉、张立舰诉称：原告胡跃辉与张立舰系夫妻关系，原告胡跃辉怀孕后一直在回民医院产检，预产期是2013年12月5日。2013年12月3日原告胡跃辉入回民医院待产，至12月5日回民医院仍告知原告胡跃辉继续待产。2013年12月6日下午原告胡跃辉出现不适症状，但回民医院仍不予接生，后发现已无胎动，经超声检查：未探及明显胎心搏动。后原告胡跃辉被送至北京市宣武医院分娩一死胎。原告认为，由于回民医院的严重不负责任、违反诊疗常规，存在严重的医疗过错导致胎儿的死亡。回民医院的过错行为给原告造成了严重的精神损害和经济损失。
根据我国《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。综上，原告认为回民医院存在过错，对胎儿的死亡负有不可推卸的责任。现原告要求回民医院赔偿如下损失：1、医疗费13796.38元；2、误工费163200元；3、住院伙食补助费1560元；4、营养费800元；5、交通费1400元；6、精神损害抚慰金1145500元。以上共计1326256.38元，按照75%的责任比例计算，诉讼请求共计994692.285元。本案鉴定费、鉴定人出庭质询费与诉讼费由回民医院承担。
回民医院辩称，是否存在过错应当根据鉴定结论，不应当根据原告起诉书内容。我方基本认可鉴定结论，但合理的责任比例应当在50%以下。原告参照死亡赔偿金主张精神损害抚慰金没有法律依据，医疗过错发生前的费用亦不应由我方承担。
经审理查明：2013年12月3日，原告胡跃辉主因孕39+周待产在回民医院住院。入院后的《知情同意书》中“知情同意内容”一栏手写记载：考虑患者为高龄初产妇，有多种并发症，分娩中易发生产程延长、出血感染，并发妊高症、脑血管意外等，可经阴道试产，但可适当放宽剖宫产指征。该栏下端手写记载“要求阴道试产”。患者签名一栏有二原告签名字样，该栏中手写签署日期“13年12月4日”（“4”字有涂改）。谈话医师在该知情同意书下端签名并手写签署日期“2013年12月4日”。12月6日晚间经B超检查，未见明显胎心，证实胎死宫内。12月7日原告胡跃辉被转入首都医科大学附属宣武医院（以下简称宣武医院）治疗，主诉发现胎死宫内15小时，于12月12日15时45分自然分娩一女死胎，已侵软、脱皮，外观未见明显畸形。2013年12月15日原告胡跃辉出院，出院诊断：妊41周G3P1LOA自然分娩，高龄初产，脐绕颈一周，会阴Ⅰ度裂伤，妊娠期糖尿病，胎死宫内。
在原告立案之前，由本院组织原、被告进行立案前鉴定。原告对上述《知情同意书》中原告签名的真实性不持异议，但认为“要求阴道试产”并非原告书写，且患者签名一栏中日期有涂改。原告称该《知情同意书》实为12月6日上午所签。回民医院则认为《知情同意书》内容真实。原告申请对《知情同意书》中的内容进行笔迹鉴定。本院经摇号确定由北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）对于“要求阴道试产”字样与原、被告均确认的原告真实笔迹进行同一性比对鉴定，同时对患者签名一栏中手写签署日期“13年12月4日”是否涂改以及涂改前字迹进行笔迹鉴定。2014年11月20日，民生鉴定所出具终止司法鉴定通知书，认为与“要求阴道试产”字样进行同一性比对的样本材料不能满足检验条件，故终止该项鉴定。同日，民生鉴定所出具鉴定意见书，认定“13年12月4日”中“4”存在涂改，涂改前为“3”字。原告对该鉴定意见提出异议，认为“4”在涂改前应为“6”字，并申请鉴定人书面质询，进一步说明鉴定理由。2015年5月6日，民生鉴定所出具回复函，称重新组织另外三名文书鉴定人对案件进行复检，并与原鉴定人进行会检，会检意见存在分歧，故撤销原鉴定意见，建议重新委托鉴定。此后经本院随机确定由北京长城司法鉴定所（以下简称长城鉴定所）重新进行上述鉴定。2015年6月8日，长城鉴定所出具说明，称“要求阴道试产”字样进行同一性比对的样本材料不充分、不完整，无法出具鉴定意见。2015年7月2日，长城鉴定所出具《鉴定意见书》，认定“13年12月4日”中“4”存在涂改，涂改前为阿拉伯数字“6”。原告认可该鉴定意见，认为回民医院对于字迹涂改有主观恶意。回民医院认可笔迹经过修改，但认为不是篡改，且鉴定意见不客观，不认可鉴定意见。
由于双方均不申请进行医疗损害责任鉴定，为查清事实，本院依职权委托进行上述鉴定，并经摇号确定由中天司法鉴定中心进行该项鉴定。2017年2月10日，中天司法鉴定中心出具鉴定意见书，主要分析意见为：本案中死胎诊断明确，未行病理等检查，确切病因不能明确，依据现有病史资料记载，本例存在脐带变细、有羊膜系带状物缠绕、血栓形成等情况，分析死胎为脐带异常所致，属于自身疾病。患者主因孕39+5周，待产入院，依据现病史、既往史及相关检查结果，市回民医院初步诊断孕3产0孕39+5周头位，高龄初产，妊娠期糖尿病等诊断明确。无需胰岛素治疗而血糖控制达标的妊娠期糖尿病孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。患者入院时孕39+5周，宫颈未开未消，无引产及剖宫产指征，12月5日已达预产期，无宫颈成熟度评估等客观记录，提示医方对于分娩时机选择不够重视，存在不足，视为过错。“要求阴道试产”是分娩方式的选择，在病历真实、合法的前提下，我们认为无论是谁书写均有医方的告知内容和医患方签字，文书内容和形式具备，知情和同意的实质没有本质区别，所以我们认为此项对鉴定没有影响。最终鉴定意见为：回民医院对原告胡跃辉的诊疗行为存在一定过错，该过错与胎死宫内无直接因果关系，但与减少患者发生不良结局的机会丧失有关，考虑存在因果关系，建议承担同等责任。
原告对医疗损害鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人在出庭过程中针对原告异议的主要陈述为：1、“脐带变细、有羊膜系带状物缠绕、血栓形成”是产前形成，和医方选择手术方式无关联。2、根据知情同意书内容，“要求阴道试产”无论系医方还是患方书写，与知情同意之间并不冲突，因为家属已经签字。3、医方的过错不在于分娩方式的选择，而在于分娩时机的选择。如果医方在预产期过后及时采取引产措施，即便出现胎死宫内，医方也不承担责任。分娩时机的选择改变了宫内胎儿的生存环境，可能发生不正常现象，医方未给予进一步处置，可能导致胎死宫内。4、血栓形成应当是胎死宫内不久前形成，会产生宫内窒息。
针对医疗损害鉴定意见以及鉴定人出庭陈述，原告认为：血栓形成应当在12月6日，已超过预产期，并非原告自身疾病。回民医院未正确选择分娩时机，存在严重过错。修改病历的时间明确，可以认定回民医院绕过12月5日预产期这一时间点，规避未履行告知义务的责任，对于同等责任不予认可，应为全部责任。回民医院认可医疗行为存在不足，但认为同等责任依据不足。
原告主张的医疗费，包括原告胡跃辉在回民医院孕检、住院以及在宣武医院住院期间所发生。根据原告出示的医疗费票据，原告在回民医院进行孕检期间支付医疗费（含挂号费）2532.05元，住院期间自负住院费1071.52元；在宣武医院住院期间自负住院费3450.08元，住院期间以及出院后复查支付门诊医疗费469.94元，住院期间购买“尿裤”以及按医嘱外购药以及外购产后清淤药物支付1038.70元。原告还主张在回民医院、宣武医院住院费中经基本医疗保险报销的部分应由回民医院承担。回民医院认为，原告胡跃辉住院期间发生不幸之前的费用，以及产后复查的费用，均属常规项目，与医疗过错无关；原告自购药没有对应医嘱，均不同意赔偿。
原告主张的误工费包括两部分：1、原告胡跃辉的误工费26700元，误工时间从2014年4月7日至2014年7月6日；2、原告张立舰的误工费136500元，误工时间从2013年12月7日胎儿死亡后扣除15天陪产假，从12月23日起算至2014年6月22日共计6个月。为证实误工费，原告胡跃辉提交以下证据：1、北京华瑞福环境工程有限公司（以下简称华瑞福公司）开具的误工证明，称胡跃辉于2014年4月1日入职该公司，因2013年12月7日临产时胎死宫内，入职后情绪急躁、身体精神状况很差，无法上班，自2014年4月7日至2014年7月6日误工期限3个月。胡跃辉税后工资为8900元，因误工扣发工资损失数额26700元。2、社保参保人员缴费信息，记载2014年4月起胡跃辉保险单位变动为华瑞福公司，缴纳社保至2017年1月。3、胡跃辉与华瑞福公司签订的劳动合同书，记载劳动合同期限自2014年4月1日至2019年3月31日，劳动报酬为1万元。4、加盖华瑞福公司财务专用章的2014年4月至9月工资表，记载胡跃辉2014年4月、7-9月每月实发工资（扣除社保和个人所得税）为8997.78元，2014年5月、6月实发工资1238.47元。为证实误工费，原告张立舰提交以下证据：1、北京基瑞福生物工程技术有限公司（以下简称基瑞福公司）开具的误工证明，称张立舰系该单位员工，2013年12月7日因配偶胡跃辉临产时胎死腹中，且情绪不稳定，精神受到严重刺激，为照顾配偶，自2013年12月23日至2014年6月22日误工6个月。张立舰每月实发工资22750元（扣除社保和税费），因误工损失数额为136500元。2、社保参保人员缴费信息，记载2004年9月起胡跃辉保险单位变动为基瑞福公司，缴纳社保至2017年1月。3、张立舰与基瑞福公司签订的劳动合同书，记载劳动合同期限自2013年9月1日至2018年8月31日，月工资2.5万元。4、加盖基瑞福公司财务专用章的工资表，记载张立舰职务为副总经理，2013年12月实发工资22758.5元、2014年7月实发工资为23560.3元、2015年5月实发工资为24342.6元、2016年9月实发工资为22843.5元（均扣除社保和税费）。5、2013年12月27日员工停薪留职申请表，记载张立舰因胡跃辉临产时胎死腹中，使其精神受到影响，情绪非常不稳定，为进行照顾特申请2014年1月1日至2014年12月31日停薪留职。回民医院认为误工损失应以工资财务报表或者缴纳个人所得税凭证为准，另外病休需提供医学诊断证明，且张立舰陪护没有法律依据，故不同意赔偿误工损失。
原告在回民医院以及宣武医院共住院13天，原告主张的住院伙食补助费系按照每日120元，根据上述住院天数计算。原告主张的营养费系根据宣武医院产后身体虚弱补充营养情况计算，按照每日100元标准计算8天。原告主张的交通费系根据住院期间家属陪护以及出院后复查乘坐出租车往返医院情况计算，按照每日70元标准计算20天，但就交通费支出未提供证据。原告主张的精神损害抚慰金系根据2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元按照20年计算。为证实精神损害，原告提供其住所地居委会开具的居民婚育情况证明，记载二原告至今未生育子女。
本案笔迹鉴定的鉴定费4800元由回民医院垫付，医疗损害鉴定的鉴定费由原、被告各自垫付8000元，鉴定人出庭费1500元由原告垫付。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，鉴定意见书，医疗费票据，误工费证据，鉴定费及鉴定人出庭费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据笔迹鉴定意见可以证实，原告胡跃辉的住院病历中，《知情同意书》中患者签字一栏日期存在涂改，且系由“12月6日”涂改为“12月4日”。回民医院的反驳主张不足以推翻该鉴定意见，本院确认该鉴定意见的证明效力。对于是否履行告知义务，应当由医方承担举证责任。在《知情同意书》由医方保管的情况下，回民医院无法证实上述涂改的真实情形，应当承担不利后果。根据医疗损害鉴定的鉴定意见以及鉴定人出庭陈述，原告胡跃辉在回民医院待产期间，回民医院在胡跃辉预产期已达时对于分娩时机选择不够重视，存在过错，该过错对于减少胡跃辉发生不良结局的机会丧失有关。另外，就双方争议的《知情同意书》真实性的问题，鉴定人认为对鉴定没有影响，认为是否履行告知义务应当以家属签字为准。综合分析，鉴定人建议回民医院承担同等责任。尽管双方当事人均对鉴定意见提出异议，但双方反驳理由均不足以推翻鉴定意见，本院确认该鉴定意见的证明力，根据鉴定意见认定回民医院应当对原告胡跃辉胎死腹中的损害后果承担50%的责任。
与生育有关的医疗项目应当包含孕期保健、产前准备、分娩过程以及产后常规检查等。由于胎死腹中，导致上述过程失去意义，因此造成的损失应当与医疗过错存在因果关系。故原告胡跃辉在回民医院孕检、住院以及在宣武医院住院、出院后常规复查所发生的医疗费，以及住院期间购买必要的护理用品，按医嘱外购药以及外购产后清淤药物应属合理损失。原告提供的证据可证实上述损失，本院予以支持。原告主张在回民医院、宣武医院住院费中经基本医疗保险报销的部分由回民医院承担，没有充分依据，本院不予支持。以上合理医疗费共计8562.29元。
原告并未提供医疗机构的证明证实原告胡跃辉病休以及张立舰陪护的必要性、合理性，但是考虑原告胡跃辉经历胎死腹中，精神及身体均受到严重影响，在法定产假以外休养存在一定的合理性，且可考虑亲属适当陪护，本院对原告胡跃辉的误工期限酌定为2个月，对原告张立舰的误工期限酌定为1个月。误工损失应当按照应发工资与实发工资的差额计算，根据原告胡跃辉提供的误工证明以及工资表，本院对其每月误工费标准确定为7760元。根据原告张立舰提供的证据，可证实其陪护胡跃辉期间属于停薪留职，故对其误工费本院根据工资表等相关证据，确定为22750元。以上误工费共计38270元。
原告胡跃辉在回民医院以及宣武医院住院期间的伙食补助费应予考虑，但原告主张的费用标准没有充分依据，本院参照国家机关工作人员出差伙食补助费标准，确定根据住院天数，按照每日100元计算，共计1300元。考虑原告胡跃辉产后身体虚弱情况，需要补充营养，原告主张的营养费属合理范畴，本院予以确认，数额为800元。原告就其交通费支出未提供证据，本院根据胡跃辉住院期间家属陪护以及出院后复查的情况，对交通费酌定为500元。
以上经本院确认的合理损失，应由回民医院按照50%的比例向原告进行赔偿。
原告主张的精神损害抚慰金的计算方法缺乏充分依据，本院不予采信。但是，原告胡跃辉在已属高龄产妇阶段胎死腹中，而其夫妻至今未能生育，且随其年龄增长，实现孕育后代、传宗接代这一正常人生目标确已十分困难，可以想见医疗损害给其夫妻造成的精神痛苦非常严重。我国现行法律及司法解释对精神损害赔偿尚无明确的计算标准，人民法院就该项赔偿款系通过精神损害的严重程度以及侵权过错程度等因素加以考量。本院根据上述分析，就合理的精神损害抚慰金数额酌定为10万元。
医疗损害鉴定认定回民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决本案有关鉴定费均由回民医院负担。鉴定人出庭由原告申请，鉴定人出庭陈述并未导致推翻鉴定意见的后果，故鉴定人出庭费应当由原告负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京市回民医院赔偿原告胡跃辉、张立舰医疗费四千二百八十一元一角五分、误工费一万九千一百三十五元、住院伙食补助费六百五十元、营养费四百元、交通费二百五十元、精神损害抚慰金十万元。以上共计十二万四千七百一十六元一角五分。
二、驳回原告胡跃辉、张立舰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千八百七十三元（已由原告胡跃辉、张立舰垫付），由原告胡跃辉、张立舰负担六千零一十一元（已交纳），由被告北京市回民医院负担八百六十二元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费二万零八百元，由被告北京市回民医院负担（其中一万二千八百元已交纳，余款于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定人出庭费一千五百元，由原告胡跃辉、张立舰负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审判员 赵长新
二〇一七年八月十六日
书记员 张必义