河南省三门峡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三民终字第01196号
上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司。住所地三门峡市崤山路中段30号三门峡市住房公积金管理中心办公楼***层。
负责人刘生波，该公司总经理。
委托代理人任亮亮，该公司员工。代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
委托代理人李建锋，河南智航律师事务所律师。代理权限为一般代理。
被上诉人（原审原告）杨彤曦，女。
委托代理人刘咏梅、程芳芳（实习律师），河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
上诉人太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司（以下简称太平人寿三门峡支公司）因与被上诉人杨彤曦人寿保险合同纠纷一案，不服湖滨区人民法院作出的（2015）湖民初字第559号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平人寿三门峡支公司的委托代理人任亮亮、李建锋，被上诉人杨彤曦的委托代理人刘咏梅、程芳芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2014年3月13日，杨贯周在太平人寿三门峡支公司投保太平福利健康C款终身寿险及太平附加福利C款提前给付重大疾病保险一份，被保险人为杨彤曦，生存受益人为杨彤曦，身故受益人为杨贯周，基本保险金分为身故保险金和重大疾病保险金，金额各为100000元，标准保费1840元，保险合同生效日为2014年3月13日零时，保险年限为终身。太平附加福利C款提前给付重大疾病保险条款约定：“第六条等待期，自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附件合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。第七条保险责任，一、重大疾病保险金。1.如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十九条所定义的重大疾病，我们按本附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。2.如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十九条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。注释6发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，但不包括本附加合同生效或恢复效力前的任何疾病或症状”。2014年4月2日，杨贯周又在太平人寿三门峡支公司投保真爱健康2007-1075保险一份。2014年7月28日至2014年7月30日，杨彤曦到黄河医院住院治疗，入院记录：“主诉：发现左腮腺区肿物2个月。现病史：2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来我院，门诊检查后以左腮腺区肿瘤为诊断收住入院”，出院诊断：“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”。2014年8月5日至2014年8月19日，杨彤曦又到黄河医院住院治疗，入院诊断：“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”，出院诊断：“左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO”。杨彤曦患病后向太平人寿三门峡支公司申请理赔，太平人寿三门峡支公司于2014年12月4日作出理赔结果通知书，依据太平附加福利C款提前给付重大疾病保险条款约定终结保险合同，退付杨彤曦已交保险费1840元作为重大疾病保险金。
原审法院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，杨彤曦与太平人寿三门峡支公司签订的保险合同，系双方真实意思表示，为有效合同，予以确认。合同签订后，杨彤曦患上左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO，遂向太平人寿三门峡支公司申请理赔，太平人寿三门峡支公司以原告首次发病时间在保险合同约定的等待期内，终结合同，退付保险费1840元作为重大疾病保险金。杨彤曦不服，引发纠纷。本案争议焦点在于首次发病时间的界定上，即首次发病时间是否在合同约定的等待期内。根据合同约定：“自本附加合同生效日零时起90日为等待期”，即等待期自2014年3月13日起至2014年6月10日止。杨彤曦于2014年7月28日首次到黄河医院住院治疗，入院记录显示：“2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来院”。太平人寿三门峡支公司以杨彤曦自述其2个月前发现左腮腺区肿物为由，认定其发病在等待期内。关于杨彤曦自述其2个月前发现左腮腺区肿物是否应认定为合同约定的首次发病，根据合同条款“注释6发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，其中所述的“疾病的前兆或异常的身体状况”，作为普通公民难以分辨，故另一约定“已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”应作为本案主要判断依据。结合杨彤曦入院记录“2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来院”，可知杨彤曦在2个月前发现葡萄大小肿物时，因无任何不适，并未引起其注意并去寻求诊断、治疗，而是在两个月后肿块无明显改变的情况下，才引起杨彤曦的注意并去医院寻求诊断、治疗的。再结合杨彤曦诊疗经过，即2014年7月30日第一次出院，出院诊断为“左腮腺区肿瘤：沃辛瘤？多形性腺瘤？”，2014年8月5日原告再次住院治疗至2014年8月19日出院，出院诊断为“左腮腺粘液表皮样癌T1NOMO”。可见，杨彤曦第一次住院并未确诊其病症，而是经过第二次住院诊疗后才确诊了疾病。故杨彤曦作为毫无专业医疗知识的普通人，对其第一次住院前2个月发现的肿物未能引起注意并寻求诊断、治疗是符合客观实际的。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，杨彤曦首次发病时间以其第一次去医院寻求诊断、治疗之日（2014年7月28日）较为妥当。综上，杨彤曦要求太平人寿三门峡支公司履行太平附加福利C款提前给付重大疾病保险合同的100000元赔付义务的请求，符合合同约定，应予支持。太平人寿三门峡支公司已经支付杨彤曦1840元，故太平人寿三门峡支公司还应支付杨彤曦98160元。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决：太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司支付杨彤曦保险金98160元。限本判决生效之日起十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司负担。
宣判后，太平人寿三门峡支公司不服，向本院提出上诉称：杨彤曦发病适用等待期条款。根据合同约定，等待期为合同生效日起90日。等待期发病，保险人只负有支付已交保险费的义务。合同生效时间为2014年3月13日，等待期至6月10日。杨彤曦2014年7月28日就诊时候显示：两个月前发现左腮腺区有肿物。说明发现身体异常现象的时间为2014年5月。根据合同注释6对发病的界定，指被保险人发现疾病前兆或者异常的身体状况，或者足以使一般人引起注意并寻求治疗的病症，可以得出发病时间并不是以确诊的时间来界定的，而是出现以上所说的三个条件之一即应认定为发病。一审判决以确诊来界定发病时间是对发病概念认识不足，加重了保险人的义务。我们认为杨彤曦是在等待期内发病，我们仅应该支付已经缴纳的保险费，合同即告终止。请求二审撤销原判，依法改判。
被上诉人杨彤曦答辩称：我作为毫无专业医学知识的普通人，对于左腮腺下的疙瘩没有任何疼痛和不适，在当时也不可能判断这个疙瘩会造成伤害或者是发病的诱因。一个普通的症状不足以让普通人意识到是发病的前兆。这个疙瘩引起我注意并寻求诊断的时间在2014年7月28日，引起注意和寻求诊断是并列关系，两个条件同时满足才符合发病的条件。我发病完全不在等待期内。一审判决正确，应予维持。
本院经审理查明事实与原审相同。
本院认为，保险合同约定等待期是为了防止投保人带病投保，杨彤曦2014年7月28日到医院治疗时陈述“2个月前患者无明显诱因发现左侧耳垂下方、左腮腺区有一肿物，约葡萄大小，无疼痛及其他任何不适，两个月来肿块无明显改变，现为求治来院”。若杨彤曦有骗保故意，其完全可以陈述其是刚发现肿块即到医院就诊的，这样就可以规避等待期内不赔偿这一格式条款。而杨彤曦系在放暑假回家后到医院就诊，并据实陈述，这从一定程度上可以排除杨彤曦存在骗保故意。
根据双方合同条款对发病的解释是指“被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”，其中所述的“疾病的前兆或异常的身体状况”，在医院未确诊的前提下，杨彤曦作为没有专业医学知识的在校学生无法判断。一审按“已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”作为本案主要判断依据符合常理，且利于实际掌握。本案等待期自2014年3月13日起至2014年6月10日止。杨彤曦于2014年7月28日首次到黄河医院住院治疗。杨彤曦在2014年5月份发现葡萄大小肿物时，因无任何不适，并未引起其注意并去寻求诊断、治疗，而是在两个月后肿块无明显改变的情况下，才引起杨彤曦的注意并去医院寻求诊断、治疗。且其病况是第二次住院诊疗后才确诊的。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”，杨彤曦首次发病时间以其第一次去医院寻求诊断、治疗之日即2014年7月28日为妥。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2254元，由太平人寿保险有限公司三门峡中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭旭飞
代理审判员 李 剑
代理审判员 何敏芬
二〇一五年十一月二十五日
书 记 员 秦 艳