北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)朝民初字第07517号
原告冯保玲，女，1951年4月7日出生。
委托代理人张春雷，男，1973年6月29日出生。
被告北京劲松口腔门诊部有限公司，住所地北京市朝阳区南磨房乡广渠路甲18号。
法定代表人张静，总经理。
被告北京苏尔齿科技术发展有限公司劲松口腔门诊部，住所地北京市朝阳区劲松二区甲222号。
负责人张静，总经理。
以上被告共同委托代理人马志欣，男，1977年12月27日出生，汉族，北京劲松口腔门诊部有限公司行政主管，住北京市朝阳区杨闸环岛东北京新天地1楼1706号。
以上被告共同委托代理人刘道民，北京市京广律师事务所律师。
原告冯保玲（以下简称原告）与被告北京劲松口腔门诊部有限公司（以下称劲松口腔）、被告北京苏尔齿科技发展有限公司劲松口腔��诊部（以下称苏尔齿科，劲松口腔和苏尔齿科合称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人张春雷，被告劲松口腔及苏尔齿科的共同委托代理人马志欣、刘道民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年11月15日至2011年11月28日期间，原告因牙齿患病到劲松口腔就医，先后支付医疗费50740元。劲松口腔在行医期间始终未依法定义务与原告签订《手术同意书》，未出具正式医疗费发票、出具病历医嘱等。而且，劲松口腔违背医德医术之本，在收取了医疗费之后，将原告本来健康的好牙齿进行破坏性医疗处理，给原告造成了巨大的身体和精神损害。原告在治疗的时候，因为医生打手机电话，导致牙模无法正常取出，医生后来用撬的方式经过了4个小时才取下牙模，导致原告当场昏厥。原告当初只有两颗牙疼，最后却给原告治疗16颗牙齿，也没有给原告开具病历，原告在劲松口腔就诊，刷卡消费时显示的是苏尔齿科，故诉至法院要求劲松口腔、苏尔齿科返还医疗费50740元、原告在北京口腔医院进行治疗所花费的后续治疗费33623.69元、误工费36000元、营养费4500元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元。
劲松口腔、苏尔齿科辩称：原告陈述与事实不符，原告根本不存在治疗的时候发生昏厥的情况，原告就诊的时候存在严重的牙齿问题，根本不是原告所说的只坏了两颗牙齿，而是很多牙齿都坏了。原告要求支付医疗费50740元，没有事实和法律依据，原告现在还拖欠我们33800元医疗费没有支付，我们将另案主张。我们认可原告在北京口腔医院进行后续治疗所花费的后续治疗费33623.69元，我们不想折腾原告了，我们不需要鉴定了，同意根据法院确定的责任比例进行���担。原告说存在误工。但是没有医院告知建议休息的意见，不同意赔偿。营养费无医院的建议和诊断证明，不同意赔偿，交通费没有事实和法律依据，不同意赔偿。原告没有构成伤残，我们仅仅存在次要责任，没有给原告造成重大伤害，故不同意赔偿精神损害抚慰金。
经审理查明，2011年11月15日，原告因右上后牙不适到劲松口腔进行诊治。经口内检查发现，其左右后牙多处不同程度残根残冠，左后牙根面临面龋坏严重，食物嵌塞明显。部分牙大面积银汞充填后，部分银汞脱落。未作冠修复。全口牙结石二度，牙龈萎缩，可见食物嵌塞，全景X光片示原治疗后无髓牙，未见根尖病变。左上颌25残根，劲松口腔为其制定了治疗方案，拟行治疗修复，采用二氧化锆作为冠桥修复的材料。
2011年11月15日至2011年11月28日期间，原告在劲松口腔进行了多次治疗，原告共支付医疗���50740元。
在诉讼中，被告申请进行医疗事故鉴定，2012年10月24日，北京市朝阳区医学会作出医疗事故技术鉴定书，认为劲松口腔对原告的临床诊断基本正确，制定及实施的治疗方案基本符合医疗技术操作常规。原告治疗后右上颌出现的敏感和酸痛不适，为活髓牙冠修复后可能出现的症状，右下颌及右上颌出现的食物嵌塞与修复体邻接关系的制作或牙龈退行性萎缩有关。医方病历记录较简单。因医方选择的治疗方案的费用较高，治疗前告知及知情同意书的签署欠规范。原告主诉的不适与医疗行为之间无因果关系。最终，北京市朝阳区医学会确定本病例不构成医疗事故。劲松口腔、苏尔齿科交纳了医疗事故鉴定费，并称由于票据丢失，同意自行承担该笔费用。
原告对上述北京市朝阳区医学会的鉴定结论不服，申请进行司法鉴定。原告、被告通过北京市高级人民法院��号随机确定由北京博大司法鉴定所对原告是否构成伤残，劲松口腔的医疗行为是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。
2013年6月21日，北京博大司法鉴定所作出鉴定结论。分析认为，关于医方在医疗过程中是否存在过错方面。医方在对原告的牙齿进行治疗前有相关检查和记录，原告当时的牙齿情况有进行治疗的适应症。据病案记载，医方为原告选择的牙齿治疗方案属于操作治疗项目较多、费用较高的治疗，按照规定，医方应在治疗前向原告详细告知并与原告签署知情同意书。虽然医方在病案中有和患者沟通治疗方案的记载，但未见患者同意的签字记录，也未见有治疗知情同意书。应认为医方对有关治疗方法、费用、治疗预期效果及相关风险情况对患者告知不充分，存在不足。在诊疗过程中，如出现病情变化，有新情况发生或遗漏情况补充时，应该及时向病人告知并进行记录。在需调整治疗方案时，也应与患者讲明治疗过程中出现的具体情况和需要适当调整的原因并进行记录。医方在2011-11-15日为原告进行检查的情况（右上4无记载）与其后所实施的治疗（右上4、6、7牙体制备，补硅橡胶取模，临时冠）存在不同，但未见有相关记录/说明及知情同意记载，应认为医方存在告知义务不到位，有一定缺陷和不足。在医患双方听证会上，患方提出，在治疗过程中，因主治医生接打电话导致患者临时冠凝固无法顺利取下，致治疗时间过久。医方承认为原告治疗时，确实有接打电话，原告也的确存在有临时冠凝固的情况，但医方认为临时冠凝固并没有给患者带来伤害。关于医生能否在手术、接诊过程中接电在有关法规中并无明确规定，但各家医院均有自行制定的医生守则，一���认为，医生在为病人治疗的过程中，不应接打电话。本案因医生接打电话而使病人发生临时冠凝固情况对病人不利，应认为医方存在不足。病历书写不规范，不符合病历书写的要求。在同一份病历中混合记载了袁胜利与原告夫妻二人的病历资料，病历记录也较简单，存在不足。综上，医方的缺陷和不足已构成医疗过失，其与原告损伤后果之间存在一定因果关系。
关于医方的医疗行为及与原告损伤后果之间的因果关系及因果关系参与度。原告就诊时存在较重的牙齿基础（牙多处不同程度残根残冠，部分牙齿银汞充填后大面积脱落，部分牙齿面龋近髓），龋坏重，需要治疗。原告存在右侧牙缝变宽，右上牙齿敏感，进食酸痛、牙龈萎缩等症状和体征，主要是自身疾病发生、发展的结果和活髓冠桥修复后可能出现的症状。结合医方治疗过程中存在的医疗过失情况，综合考虑，其因果关系参与度为20%-40%。
关于医方医疗过失与原告损害后的伤残等级。根据现有的病历资料及法医学查体情况，参照《人体损伤致残程度鉴定标准》的条款规定，原告的损伤程度不构成伤残。原告支付了8650元司法鉴定费。
原告、被告均对北京博大司法鉴定所的司法鉴定结论予以认可。
2012年4月28日至2013年1月14日期间，原告到北京口腔医院对牙齿进行治疗，共支付医疗费33623.69元。
原告提交证明人孙绍林出具的《证明》以证明其误工损失，《证明》载明：“冯保玲，女，身份证号×××，自2010年起至今一直在我家做家庭服务员，我每月支付劳务费3000元，其中2011年12月至2012年12月因牙病缺工13个月。”二被告对《证明》不予认可，认为无法证明原告存在误工。
另查，劲松口腔、苏尔齿科自认，劲松口腔与苏尔齿科的管理人员一致，财务人员一致，病人在���松口腔就诊后，费用统一交至苏尔齿科的账户。
以上事实，有双方当事人陈述、北京市朝阳区医学会医疗事故技术鉴定书、北京博大司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据、门诊病历、北京口腔医院治疗费收据等证据在案佐证。
本院认为，北京博大司法鉴定所司法鉴定中心的鉴定结论程序合法、事实依据明确，故本院对鉴定结论予以采信，结合原告的自身状况和被告的诊疗行为，本院确认被告的诊疗不足与原告的损害情况因果关系参与度为35%。
关于原告所受损害范围。原告支付的医疗费用没有达到合同目的，其中35%即17759元（50740*35%）二被告应当返还。关于误工费，无医院出具的相关医嘱，原告提交的证据也不足以证明其存在误工损失，本院不予支持。营养费，考虑原告的病情及治疗情况，本院酌定为2000元，由二被告按照责任比例承担其中的35%，即700元。交通费，原告虽未提交相关证据，但是就诊过程中必然会发生一定的交通费，具体数额本院酌定为1000元，二被告按照责任比例承担其中的35%，为350元。原告在北京口腔医院支出的后续治疗费33623.69元，二被告同意按照法院确定的责任比例承担，本院不持异议。关于精神损害赔偿，考虑患者自身状况和被告的过失程度，本院酌情判决。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、被告北京劲松口腔门诊部有限公司、北京苏尔齿科技术发展有限公司劲松口腔门诊部于本判决生效后七日内支付原告冯保玲医疗费一万七千七百五十九元、后续治疗费一万一千七百六十八元三角、交通费三百五十元、营养费七百元、精神损害抚慰金九千元；
二、驳回原告冯保玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务��应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2156元，鉴定费8650元，均由被告北京劲松口腔门诊部有限公司、北京苏尔齿科技术发展有限公司劲松口腔门诊部负担（于本判决生效后七日内交纳），保全费1520元，由被告北京劲松口腔门诊部有限公司、北京苏尔齿科技术发展有限公司劲松口腔门诊部负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 李林强
人民陪审员 赵丽晖
人民陪审员 杨朝晖
二〇一三年十二月十六日
书 记 员 贾清沛