北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京01民终9031号
上诉人（原审原告）：王增民，男，1954年4月12日出生，住河北省邯郸市。
委托诉讼代理人：李站波，北京市一法律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
单位负责人：石青龙，该院院长。
委托诉讼代理人：曹峥，男，中国人民解放军总医院第一附属医院骨科主治医师。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人王增民因与被上诉人中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称解放军第一附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第31564号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
王增民上诉请求：撤销一审判决，改判支持王增民一审全部诉讼请求。事实和理由：一审法院以王增民未提交充分证据证明鉴定意见有缺陷为由，采信鉴定意见判决本案显然是认定事实错误，已提交的鉴定材料可以充分证明在“第一次手术后王增民存在腰椎间隙感染”的事实；一审法院没有认定解放军第一附属医院伪造病历的事实是错误的；王增民只进行了两次手术，鉴定机构、一审法院均认为王增民进行了三次手术，可见鉴定机构不认真、不专业，及不负责的态度，一审法院不结合原始证据采信鉴定意见显然认定事实错误；一审法院认为再次手术是王增民“最终自主选择的结果”，认定解放军第一附属医院的过错为50％错误，解放军第一附属医院应承担全部责任；解放军第一附属医院应当全部赔偿一审判决未支持的赔偿部分，一审法院甚至没有提到不认定王增民主张的护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费的理由，一审法院没有判决鉴定费直接支付王增民，反而判决解放军第一附属医院将鉴定费交纳至一审法院无事实和法律依据。
解放军第一附属医院辩称，本案鉴定是通过法院委托进行的，且鉴定报告经过了质证，鉴定程序合法，鉴定意见有效，王增民的个人观点不能对抗鉴定机构的意见；一审判决已就王增民提出的病历问题进行了论述，我方不存在王增民所述的伪造病历的情形；鉴定意见仅表示我方存在告知不足，王增民在邯郸市中心医院手术的病症并不是我方造成的，一审法院根据鉴定意见判决我方承担邯郸市中心医院的医疗费依据不足，王增民要求我方承担全部责任依据更为不足；一审法院在依据不足的情况下已经酌情支持了王增民的部分诉讼请求，现没有理由再增加支持其诉讼请求；关于后续治疗费的问题，我方不予认可，因为不存在因果关系。综上，我方不同意一审判决，但未提出上诉，对王增民的上诉请求和理由均不同意。
王增民向一审法院起诉请求：判决解放军第一附属医院赔偿医疗费137092.1元、误工费25810元、护理费15511.2元、住院伙食补助费4000元、营养费3000元、交通费2995元、住宿费7882元、残疾赔偿金105718元、被扶养人生活费91605元，精神抚慰金10000元、后续治疗费110000元、鉴定费16000元，总计529613元；要求解放军第一附属医院书面赔礼道歉。
一审法院认定事实：王增民于2014年1月12日因“腰及左臀部酸痛2年余”到解放军第一附属医院就诊，入院诊断：腰椎间盘突出症；糖尿病2型。入院后于2014年1月14日行“腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”治疗，2014年1月22日出院。2014年4月17日因“腰椎间盘术后3个月腰骶部疼痛2个月”再到解放军第一附属医院就诊，入院诊断：腰椎退行性骨关节炎；腰椎间盘突出症术后；糖尿病2型。入院后于2014年4月18日行“L4/5脊神经痛内侧支封闭术”，术后给予抗炎对症等治疗，于2014年4月24日出院。2014年5月26日王增民入住邯郸市中心医院，2014年5月31日，该院为王增民行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”，2014年6月17日出院。
诉讼中，经王增民申请，法院委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）对：解放军第一附属医院对王增民的医疗行为是否存在过错,若存在医疗过错行为，该过错行为与王增民的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？王增民的康复治疗费用，王增民的伤残程度进行鉴定。中正鉴定所的意见为：1.医方是否存在医疗过错。（1）第一次术后是否存在腰椎间隙感染的问题：医方于2014年1月14日对患者“行腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”。术后腰背疼痛3个月，外院考虑腰椎间盘炎或腰椎间盘感染。2014年5月31日在外院于以“术后椎间盘炎”行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”。术后病理所见结合临床分析结果：考虑无菌性炎症，符合术后病理改变。外院术后病理证实无腰椎间隙感染证据，其完全修复需要有一个康复过程。同时，外院手术过程中亦未发现明确的术区神经根受压的异常情况。临床上腰椎间盘炎或腰椎间盘感染的诊断，除有影像学改变以外，还应有明显的临床症状和体征。患者第一次术后仅1月19日CRP为39mg/L，而18日的CRP及血沉均为正常；患者第一次入院诊断和诊疗经过，符合腰椎间盘突出症的诊疗程序，术式选择合适，医方对患者“腰椎间盘突出症”的诊断治疗过程，符合《临床诊疗指南骨科分册》关于腰椎间盘突出症规范，未发现患者第一次术后发生腰椎间隙感染的问题。（2）关于术后康复的告知：审查送检病历材料，患者2014年1月19日因间断中热3日，血象不高，血沉正常，CRP为39mg/L，2014年1月20日复查CRP为26.8mg/L异常情况，患者至出院前（2014年1月22日）没有复查CRP，患者出院时CRP是否恢复正常等，医方没有复查，存在未完善相关检查的情况。患者椎间盘突出症术后1个月，腰背部持续疼痛。于2014年4月17日因“腰椎间盘术后3个月腰骶部疼痛2个月”再次到医方就诊，第二次入院虽然MR报告：“L4/5椎体及周围软组织异常信号，不除外感染性病变，请结合临床…。”入院后血沉（ESR）、CRP此两指标均为正常范围，结合临床不支持腰椎间隙感染的诊断。于2014年4月18日行“L4/5脊神经背内侧支封闭术”，经L4/5区域封闭治疗，疼痛有改善。医方未能明确告知患者腰椎间隙感染证据不足；未能明确告知患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症反应过程。依据上述病历记载，医方存在违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，没有按照“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的要求，进行充分告知，影响了患方对术后存在腰椎间隙无菌炎症反应过程的知情理解，进而影响了患方对康复过程的认知和耐受程度。医方存在告知不足的医疗过错。2.医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者“腰椎后路内窥镜下L4-5椎间盘摘除，射频消融术”术后，客观存在腰椎间隙无菌性炎症的康复过程，上述腰椎间隙无菌性炎症，只要没有造成压迫神经根的器质性损害，其康复均需要机体组织修复的时间过程，需要积极规范的康复训练和抗炎治疗。医方上述未完善相关检查及告知不足的医疗过错，影响了患者对康复过程的认知和耐受程度，最终第三次手术治疗，加大了患者医疗费支出（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）的损害后果。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，本案的损害后果（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）与医方医疗过错之间存在一定的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对病程记录不全、病历部分记载内容虚假，隐瞒病情等争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。3.关于被鉴定人伤残程度的评定。根据现有的病历材料、我所检查所见，被鉴定人目前情况基本稳定，现遗留腰部活动受限，参照《人体损伤残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.10.43条之规定，被鉴定人的伤残程度属十级。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（即不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。4.关于被鉴定人后续康复治疗费用的评定。被鉴定人目前腰部活动受限、左脚麻木，可口服甲钴胺片、美洛昔康等药物并结合针灸、按摩等物理疗法进行综合治疗，并适度行腰背肌康复功能锻炼。因患者病情根据治疗情况会有所变化，治疗方案也会有所调整。因此建议被鉴定人定期到医院复诊，具体治疗方案建议遵三级甲等医院的医嘱执行，治疗费用建议以实际发生为准。
对于鉴定结果王增民持有异议，认为鉴定意见书中所述未发现患者第一次术后发生腰椎间隙感染的问题属鉴定意见错误；鉴定机构未认定医院存在伪造病历，病历记录作假的过错事实。为此中正鉴定所特此回函说明：1.关于2010-4-18血沉的问题：患者第二次入院虽然MR报告：“L4/5椎体及周围软组织异常信号，不除外感染性病变，请结合临床…”患者2014-4-18血沉22mm（正常值0-15），轻度增快。同日血常规检查正常。2014-4-19C-反应蛋白检查也正常。结合临床上述各项与感染相关的各项检查结果，未发现患者存在感染的证据，患者2014-4-18血沉22mm（正常值0-15），轻度增快的情况，属手术刺激后无菌性炎症反应过程，不能据此诊断“术后感染”。2.关于外院2014-6-5病理报告的问题：2014-5-31在外院于以“术后椎间盘炎”行“腰椎后路椎板减压植骨内固定术”。术后病理所见“急慢性炎细胞浸润”的病理改变符合术后无菌性炎症反应，未见脓细胞聚集形成的化脓灶等典型的腰椎间隙感染证据。临床上的诊断，除有影像学改变以外，还应有明显的临床症状和体征。如上述本案患者没有腰椎间盘感染的临床症状和体征。3.关于鉴定意见第一项与第二项是否矛盾的问题：鉴定意见第一项与第二项不存在矛盾。第一项分析认定了医方存在告知不足的医疗过错：即（1）未能明确告知患者腰椎间隙感染证据不足；（2）未能明确告知患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症反应过程。第二项是分析医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。患者术后客观存在腰椎间隙无菌性炎症的康复过程，上述腰椎间隙无菌性炎症，其康复均需要机体组织修复的时间过程，需要积极规范的康复训练和抗炎治疗。只要没有造成压迫神经根的器质性损害及术后感染，就不需要进行“腰椎后路椎板减压值骨内固定术”手术治疗。患者第1次术后仅1月19日CRP为39mg/L,而1月18日的CRP及1月19日血沉均为正常；第2次入院此两项指标也为基本正常范围。故，患者术后腰椎间隙感染证据不足。因此“腰椎后路椎板减压值骨内固定术”手术不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染），最终手术与否决定于患方自主就医的选择。因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。本案的损害后果是：医方存在未完善相关检查及告知不足的医疗过错，影响了患者对康复过程的认知和耐受程度，最终第三次手术治疗，加大了患者医疗费支出（包括第三次手术治疗费用、康复治疗费用）的损害后果。
王增民主张以下费用，并提供了相应证据材料：1.医疗费，王增民提供了在解放军第一附属医院两次住院及在邯郸市中心医院第三次住院及门诊治疗期间总计医疗费票据，共计137092.1元，其中在邯郸市中心医院的住院费用为70214.08元；解放军第一附属医院对于在医院的医疗费票据真实性认可，不认可证明目的和关联性。对于邯郸市中心医院的票据真实性不认可。法院确认上述医疗费用单据为真实。2.火车票，证明王增民就医期间所支付的交通费2995元；解放军第一附属医院认为真实性，但与案件无关。上述票据，法院予以确认真实性。3.王增民收入证明及工资银行流水，证明王增民2014年月收入标准为9300元，自2014年1月12日住院至2016年8月24日定残952天，误工费为25810元。解放军第一附属医院认为单位出具的收入证明为真实，但不能证明误工损失，且王增民主张四个月的损失没有依据。法院确认上述证明为真实。4.北京市玉都饭店结账单，证明王增民在解放军第一附属医院复查期间妻子马肖菊全程陪护所支付的住宿费7882元。解放军第一附属医院对于发票的真实性认可，但认为王增民住院都是治疗其原发病，与医院无关。法院确认票据的真实性。5.身份证、户口本、证明，证明解放军第一附属医院应赔偿王增民被扶养人生活费91605元。解放军第一附属医院对于该证据的真实性无异议，但认为仅证明亲属关系，还应提供被扶养人无劳动能力和生活来源证明，且王增民伤残与案件无关。法院确认证据的真实性。6.诊断证明，证明解放军第一附属医院应赔偿后续治疗费11万元。解放军第一附属医院认为，依据鉴定结论，应以实际发生为准，故不同意支付。法院确认该诊断证明为真实。
王增民认为解放军第一附属医院存在病历作假，认为李振宙是主管医师，其从18日到22日出院时，再也没有见到过李振宙，病历中却编造了2014年1月19日李振宙主管医师查房记录。2014年4月17日至4月25日，王增民住院共计8天，出院后医院寄给本人的病历为30页，但医院向法院提供的病历增加到46页。对此解放军第一附属医院不予认可。王增民对其所述未提供证据证明。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案关键即在解放军第一附属医院的医疗行为是否有过错，是否与王增民遭受的损害后果存在因果关系的确定。本案中，根据王增民的申请，法院委托中正鉴定所进行鉴定。王增民对于鉴定意见持有异议，为此中正鉴定所再次就其异议进行了书面回函予以了详细说明。王增民虽对鉴定结论及回复仍持有异议，但并未向法院提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。中正鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且王增民未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，故该鉴定行为程序合法，鉴定意见依据充分，法院对中正鉴定所的鉴定意见及相应的分析说明予以采信。根据鉴定结论及庭审双方当事人陈述、举证、质证，可以确认解放军第一附属医院没有按照“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的要求，进行充分告知，影响了患方对术后存在腰椎间隙无菌炎症反应过程的知情理解，进而影响了患方对康复过程的认知和耐受程度。医方存在告知不足的医疗过错。虽然王增民第三次赴邯郸市中心医院住院治疗，系其最终自主选择的结果，但其就医与解放军第一附属医院告知不足的过错有一定因果关系，故对于王增民第三次就医遭受的损失，包括手术治疗费用、康复费用，以及就医产生的误工损失、交通损失，解放军第一附属医院应承担相应的赔偿责任，具体责任比例，法院根据解放军第一附属医院的过错程度确定为百分之五十。手术治疗费用以王增民提供的票据为准；今后治疗费用，因未实际发生，故可待实际发生后，王增民另行起诉。误工损失按照王增民提供的工资证明，以及在邯郸市中心医院住院期间计算；交通损失以王增民赴邯郸市中心医院住院治疗支付的火车票据为准。因第三次手术的适应症不是医方医疗过错造成的（不存在腰椎间隙感染）因此，患者术后第三次手术治疗后的伤残等级与医方医疗过错之间没有因果关系。法院对于王增民要求解放军第一附属医院赔偿伤残赔偿金及被扶养人生活费的请求不予支持。就精神损害抚慰金一节，考虑到因解放军第一附属医院未告知的过错行为加大了王增民第三次就医的损失，故应当对王增民遭受的精神痛苦予以相应的精神抚慰，其主张精神抚慰金赔偿的诉讼请求，法院予以支持，就精神损害抚慰金的具体数额，由法院根据本案案情、结合解放军第一附属医院的过错程度予以酌情判定。王增民称解放军第一附属医院伪造病历，但未提供充分证据证明，故法院不予采信。王增民要求解放军第一附属医院赔礼道歉，缺乏法律依据，法院不予支持。因解放军第一附属医院存在医疗服务缺陷且与王增民缺乏有效沟通以致引发本案诉讼，故法院判定解放军第一附属医院负担本案的全部鉴定费用及部分诉讼费用。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定，判决：一、本判决生效后七日内，中国人民解放军总医院第一附属医院赔偿王增民医疗费35107.04元、交通费1497.5元、误工费3565元、精神抚慰金3000元；共计43169.54元；二、驳回王增民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院二审查明，王增民于2014年4月17日再到解放军第一附属医院就诊，入院后于2014年4月18日行“L4/5脊神经痛内侧支封闭术”，术后王增民于2014年4月25日出院。一审法院认定王增民于“2014年4月24日”出院有误，本院予以纠正。
本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的其他事实一致。
本院认为，根据双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点在于以下三个问题，本院就此分别论述如下：
关于解放军第一附属医院是否存在伪造病历的问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。该解释第一百零八条规定，对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在。法律对于待证事实所应达到的证明标准另有规定的，从其规定。本案中，王增民主张解放军第一附属医院伪造病历，其就此应提供证据予以证明，并达到相应的证明标准。但是，王增民就此提供的证据仅是其在解放军第一附属医院住院期间的病历和个人的单方陈述，并无其他证据予以佐证；王增民提出的所谓病历中的疑点或问题，均是其个人的分析和推断，并无证据支持；诉讼中，解放军第一附属医院对此也作出了相应的解释和说明。通过对王增民病历内容的审查，结合双方的陈述意见，本院认为王增民认为解放军第一附属医院存在伪造病历的主张，缺乏充分有效的证据予以支持，一审法院未采纳其该项事实主张正确。本院对王增民就伪造病历提出的上诉理由不予采信。
关于中正鉴定所出具的鉴定意见是否可以作为本案认定事实的根据。本案中，依王增民申请，一审法院依法委托中正鉴定所对解放军第一附属医院的医疗行为进行司法鉴定。中正鉴定所系经北京市司法局批准，依法设立的具有法医学司法鉴定资质的司法鉴定机构，从事本案鉴定工作的鉴定人均具有司法鉴定人执业资格，鉴定所依据的证据材料经过法庭质证并由双方当事人予以确认。在本案审理过程中，双方当事人收到鉴定报告后均未申请鉴定人出庭作证。一审法院针对双方当事人的质证意见，以咨询函的形式向中正鉴定所进行问询，中正鉴定所针对咨询函中的问题以回函的方式进行了说明，中正鉴定所在回函说明中对王增民所提出的问题逐一进行了解释说明，且中正鉴定所的说明并不存在明显矛盾之处。鉴于王增民未提交充分有效的证据证明鉴定程序存在违法情形，在此情况下，一审法院认定鉴定程序合法正确。其次，中正鉴定所针对王增民第一次术后是否存在腰椎间隙感染的问题以及解放军第一附属医院告知不足的医疗过错与王增民的伤残等级之间是否存在因果关系问题，在鉴定报告分析说明部分和回函说明中均进行了充分、详细的分析和解释。王增民虽对此仍不予认可，但其主张存在腰椎间隙感染的理由缺乏病理诊断和临床症状的支持,其主张存在因果关系的理由缺乏医学根据和法律依据。故在王增民没有提供足以反驳的相反证据和理由的情况下，中正鉴定所出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的根据。王增民针对鉴定意见提出的上诉理由，依据不足，本院不予采信。
关于王增民的损失认定问题。根据中正鉴定所的鉴定意见和回函说明，一审法院酌情确定解放军第一附属医院的责任比例为50％适当。一审法院未支持王增民主张的残疾赔偿金、被扶养人生活费正确。因后续康复治疗费用尚未实际发生，一审法院未予支持并无不当。王增民要求解放军第一附属医院书面赔礼道歉的主张，无法律依据，一审法院未予支持正确。其次，一审法院根据王增民提供的医疗费票据、工资证明、火车票据，以及其在邯郸中心医院住院的时间，按照上述责任比例计算的解放军第一附属医院赔偿王增民的医疗费、交通费、误工费的损失数额并无不当。关于精神损害抚慰金，一审法院根据本案案情，结合解放军第一附属医院的过错程度，酌情确定的赔偿数额适当。关于住宿费，王增民提供的证据是北京市玉都饭店的结账单，根据该证据无法认定该费用与其第三次手术治疗以及康复治疗之间的关联性，故本院对其主张的该项费用不予支持。关于住院伙食补助费、营养费、护理费，一审法院未支持王增民第三次手术治疗期间的上述费用错误，本院根据王增民的第三次住院的病历记录、住院时间以及解放军第一附属医院的责任比例，确定具体的赔偿数额。
综上所述，王增民的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第31564号民事判决第一项；
二、撤销北京市海淀区人民法院（2015）海民初字第31564号民事判决第二项；
三、中国人民解放军总医院第一附属医院于本判决生效后七日内赔偿王增民住院伙食补助费1100元、营养费1100元、护理费1320元，合计3520元；
四、驳回王增民的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费16000元，由中国人民解放军总医院第一附属医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费9096元，由王增民负担8019元（已交纳2150元，余款于本判决生效后七日内交纳），中国人民解放军总医院第一附属医院负担1077元（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费6707元，由王增民负担6642元（已交纳），中国人民解放军总医院第一附属医院负担65元（本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
审 判 员 张兰珠
审 判 员 张 琦
二〇一七年十二月二十七日
法官助理 孙雅丹
书 记 员 张丽君