广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0104民初780号
原告：宁明高，身份证住址广东省连州市。
原告：刘衡秀，身份证住址广东省连州市。
两原告的共同委托代理人：钟慧博，广东裕信律师事务所律师。
被告：广东省人民医院，住所地广东省广州市越秀区。
法定代表人：庄建，院长。
委托代理人：卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
委托代理人：许莹，广东品泓律师事务所律师。
原告宁明高、刘衡秀诉被告广东省人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，××院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宁明高、刘衡秀的委托代理人钟慧博，被告广东省人民医院的委托代理人许莹均到庭参加诉讼。××案现已审理终结。
原告宁明高、刘衡秀共同诉称,2014年1月6日原告之子宁某甲因“疑人害己、生活懒散5年，加重伴凭空闻语6天”进入被告处接受治疗。宁某甲入院时经被告诊断为××，被安排在封闭病房住院治疗，但过了十日左右即武断地将宁某甲评定为低风险，从××转至开放区治疗。××患者家属曾诉宁某甲1月19日夜眠较差，同时表现较为敏感，但被告对此情况未加以重视，仍然在开放区治疗，也没有采取谨慎的态度对宁某甲的行为加以观察或进行限制，更没有建议家属多注意留心，明显缺乏谨慎专业的态度，存在疏忽大意。2014年1月21日上午8:58左右家属陪宁某甲离开病房至六楼花园散步，被告明知道宁某甲最近1周病情波动，医护人员却没有阻止也没有提醒家属注意。约9:05宁某甲翻越花圃围栏跳下，跌至三楼平台时，家属呼叫被告才知悉，现场没有××护理人员陪同存在疏忽。被告身为医院，××且是××病人活动的区域，患者竟然可以随意翻越花圃围栏跳下，公共安全防护措施明显没有做好，没有尽到安全保障义务，理应承担相应的责任。被告作为从事××防治的专门医院，在对病人的诊疗护理中未尽到应尽的监督、看护之责。××，由进院时的封闭病房改为开放病房；××病人最近1周病情波动，夜眠较差，同时表现较为敏感时，对其未能加强监护，充分注意看管××保护，以致其自杀死亡。由此不难看出，由于被告方未履行其业务上的特定义务××职责，其不作为的行为已构成了损害发生的原因。换言之，××果被告在当时能够给予××人及时有效地看护、诊治，那么自杀死亡的后果就能够避免发生。因此，被告方对自己行为可能发生的结果，应当预见或者能够预见××没有预见，或虽然预见到了却轻信这种结果可以避免，被告的上述行为存在过错，须对宁某甲的自杀承担主要的赔偿责任。事故发生后，双方协商无果。为保障原告的合法权益不受侵害，××最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共××国民法通则>若干问题的意见》（试行）第160条规定“在幼儿园、学校生活、××病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。”特向人民法院提起诉讼，请予以支持。现原告请求判令：一、原告损失包括医疗费968.02元、丧葬费36329.5元、被抚养人生活费171154元、死亡赔偿金695144元、住院伙食补助费1500元、陪护费1200元、精神抚慰金10万元，以及处理丧葬事宜的亲属所需交通费、误工费、住宿费共2000元共计1008295.52元，被告承担40%的赔偿责任即向原告赔偿403318.2元；二、××案的诉讼费用由被告承担。
被告广东省人民医院辩称，患者宁某甲2014年1月6日因“疑人害己、生活懒散5年，加重伴凭空闻语6天”到被告处住院治疗。××患××史、家族史及临床，考虑诊断为××，给予维思通、氯氮平、心得安治疗。经治疗，患者与人接触情况及情绪均有明显好转，未查及自杀观念，无明显自伤自杀风险。经告知家属相关外出风险，由家属陪同到越秀公园等景点散步。××患者康复及社会功能恢复，经评估患者状态，于1月16日转入开放病区继续治疗。××患者多次在家属陪同下外出活动，情绪稳定。2014年1月21日9:05,××患者从6楼跳下，医护人员立即赶至三楼平台抢救，反复予肾上腺素、地塞米松及多巴胺，持续心外按压，患者无自主呼吸，血压测不出，于10:03宣告临床死亡。一、被告经对患××区继续治疗，有利于患者康复，治疗不存在过错。患××史下，突发自杀行为，与被告无关。1、患××史，被告仍先行安排患××区，每日对其病情进行详细观察记录。患××情好转，考虑到开放式治疗有利于精神分裂患者康复，提高社会适应能力，转至开放病区。××患××史，其主要病症为疑人害己、生活懒散5年，加重伴凭空闻语6天，自2008年起病至今均无发生任何自杀行为。但被告考虑到××患者自杀死亡率高，先行安排患××区，每日对其病情进行详细观察记录。患者经对症治疗，经治医生及家属反映其与人接触均有改善，无明显自杀自伤风险。××患者社会功能的影响》（中国××心理学杂志2014、年第22卷第5期)：“××研究发现，开放式管理的患者无论在临床症状的改善，以及社会功能的恢复均优于封闭管理的患者。从NOSIE评分结果看，开放式管理的患者在治疗后总的积极因素较封闭管理患者增强，消极因素在减弱。病情总估计开放式管理要好于封闭式管理。也说明了开放式管理的患者更有利于回归社会。同时从ADL的评分，也能验证开放式管理的患者生活能力高于封闭式管理的患者”。××患者主要临床表现为生活懒散等阴性症状，是××患者，更需要开放管理模式，促进回归社会。××患者康复疗效的影响》（神经疾病与精神卫生2011年第11卷第6期):“开放式病房的管理接近真实的社会环境，家属××病人乐于接受，能缩短病人角色差距，减少住院恐惧感，消除自卑心理有××人康复及早日回归社会”。因此，被告在充分评估后，将患××区继续治疗符合临床诊疗规范，体现以患者利益至上的原则。2、患者住院××已经多次由家属陪同情况下请假外出散步，均无发生自伤行为，患者突发自杀行为，与被告无关。××前述，给予××患××患者康复的。因此，患××区××（1月6日入院，1月16日转至开放病区），患者家属经告知相关外出风险后，已经5次请假外出，由家属陪同至越秀公园等景点散步。因此，考虑到患者并无明显自杀风险，且开放病区更有利于患者康复，被告经过评估后将患××区继续治疗并无过错，患者突发自杀行为，与被告无关。二、被告病区花园护栏已经近1.5米高，已经充分履行安全保障义务。患者在家属陪同之下仍发生自杀行为，属于意外事件，不应归责于被告。被告为患者及家属提供休息散步的地方，同时考虑到院区收治为××患者，已经将病区还原护栏加高至1.5米。即便护栏下有花某，但已经种满半米高灌木，一旦患者登上花某可以被发现且攀爬上护栏是具有相当的难度的。被告已经考虑到患者及家属休息需要及安全，充分履行安全保障义务。患者1月21日在家属陪同下在院区花园散步时，突发爬上护栏自杀，家属××患者家属、医护人员等赶至均无法阻止。患者的死亡确实属于意外事件，从患××史根××无法发现，且在众人阻止下仍未能阻止患者死亡，不应归责于被告。综上，被告采取治疗措施有利于患者康复，符合目前××治疗康复规范。××患××史及表现，且在事发前在家属陪同下可以外出散步。患者突发自杀死亡确实属于意外事件，与被告无关。××患者最终能够回归社会生活为宗旨，为××患者，完全违背治疗宗旨，对于患者及家属都是极不人道，同时也是浪费社会医疗资源。××患者的意外死亡归责于医疗机构合。故恳请法院驳回原告全部诉讼请求。
经审理查明，两原告为夫妻关系，婚后育有宁某甲、宁某乙、宁某丙三一子女（宁某甲已成年）。宁某甲生前未与他人结婚，亦无生育或收养子女。除两原告外，宁某甲无其他法定继承人，两原告表示其未留下遗嘱或签订遗赠抚养协议。宁某甲于2014年1月6日因“疑人害己、生活懒散5年，加重伴凭空闻语6天”到被告处住院治疗。2014年1月21日上午9时左右，宁顺辉在其家属陪同下至被告院区六楼花园散步××，约9时5分突然不顾家属阻拦翻越花圃围栏，跌落至三楼平台，后经抢救无效死亡。两原告确认宁某甲没有立下遗嘱或签订遗赠抚养协议；除两原告外，宁某甲没有其他合法继承人。另查，宁某甲于被告处入院时被诊断为：“××？双相障碍？”
在××案审理过程中，××原告的申请，××院依法委托中山大学法医鉴定中心对××案进行医疗损害鉴定，委托事项包括被告对原告的诊疗行为是否存在过错或过失。中山大学法医鉴定中心于2016年11月16日出具穗司鉴16010010203522号《鉴定意见书》，其中内容包括：四、分析说明1.关于××的临床表现及诊断。××是一种常见的病因尚未完全阐明的××。多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感××行为等多方面的障碍××精神活动与环境的不协调。一般无意识及智能障碍，病程多迁延。××患者的50%左右。临床表现：××病临床症状多样复杂，几乎精神科的全部精神症状××症状群，在疾病的不同时期××不同类型均可出现。⑴思维形式障碍：思维联想障碍××分裂症所有症状中，是最令人费解的特征性症状。其特点是思维联想过程缺乏连贯性××逻辑性，患者在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性××现实性。⑵情感障碍：表现情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合。⑶意志行为障碍：患者的活动减少，缺乏主动性，行为被动退缩。⑷其他常见的精神症状：××幻觉××感知综合障碍、妄想、紧张综合征等。⑶认知功能缺损症状：传递信息××注意力损害，学习××注意损害，觉醒度降低，抽象思维障碍，执行功能障碍等。诊断：××的诊断完全依据临床表现、病史××精神检查来作出。2000年中华医学会制订的关于××的临床工作诊断标准（CCMD-3):××的诊断，必须符合下列4条标准：⑴症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落。单纯型分裂症另有规定。①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；③思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。⑵严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。⑶病程标准：①符合症状标准××严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。②若同时符合分裂症××情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。⑷排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质××非成瘾物质所致精神障碍。××病人，若又患××，应并列诊断。××鉴定资料，被鉴定人因“疑人害己、生活懒散5年，加重伴凭空闻语6天”于2014年1月6日入广东省人民医院住院治疗，医方××被鉴定人病史、临床表现及精神检查结果，诊断××符合诊疗规范。2.关于××的药物治疗。治疗原则：××防治的目的是控制各种症状、预防复发××社会心理功能的康复。××的治疗以抗××药物治疗为主，结合支持性心理治疗及社会心理康复治疗等。一般来说，在急性期以药物治疗为主，在慢性阶段则应结合社会心理康复措施，以减少××预防复发以及功能残缺，提高患者的社会适应能力。抗××药物的使用方法××原则：⑴症状与药物选择：××阳性症状明显者，常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者，则常选用维思通、奥氮平、舒某甲、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者，常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物。⑵有效不换方的原则：既往应用效果好的药物，××次应用仍有效。××患者系首次用药：则药物的选择常要考虑到副反应的大小。⑶单一用药、缓慢加减剂量原则：一般主张单一用药，对于某些难治的患者可合用其他不同种类的药物（××另一类的抗××药物，××卡马某、碳酸锂等）。通常情况下，抗××药物无论是增加或减少剂量时均应缓慢，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察患者对药物剂量调整后的反应。⑷个体化用药原则:临床医生对不同个体的最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用）要认真评估，不要过分追求控制症状××超大剂量用药，导致许多严重副反应的发生。⑶换药原则：合适剂量抗××药物的最短起效时间要4〜6周，××无效可改用不同类别的抗××药物。实践表明，患者××对首次用某药有较严重的不良体验，常预示患者对该药的远期疗效不佳××服药依从性差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等。（6）安全原则：抗××药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血常规，肝、肾、心功能，并在服药过程中要定期复查。（7)合用其他药物治疗原则：××病人持续出现焦虑、抑郁××敌意等症状，尽管抗××药物对阳性症状控制较好，辅助用药也是合适的。⑶维持治疗原则：急性症状控制后，药物维持治疗至少一年，其有效维持剂量为折合氯丙嗪300〜600mg/d。××最初在控制急性期症状时剂量超过了此范围，则应每6周减少10%的剂量，直到找到最低有效维持量。××鉴定材料，被鉴定人2011年7月至广州白云心理医院住院近2个月，诊断为“××”，先后予以“维思通、阿某哌唑、氯氮平、舒某乙”等药物治疗，出院后患者疑心重基××消失，但个人生活十分懒散，基××不与人接触。出院后长期在广东省人民医院门诊复诊，服用“维思通”4mg/日，“氯氮平”150mg/日。近2个月，将“氯氮平”减至100mg/日。近1周病情出现波动，表现为夜间睡眠差，时整晚不能入睡；时自语，称凭空能够听到有人说话的声音；疑心有人要害自己，称有鬼跟着自己;个人生活更加懒散，不洗澡更换衣服。入院后医方××被鉴定人用药史、副作用及症状变化等情况，予维思通5mg/d，氯氮75mg/d(后减量至50mg/d)及罗拉改善睡眠等药物治疗符合抗××药物的使用方法××原则，不存在过错。3.关于医方的诊疗行为与被鉴定人自杀因果关系的分析。××患者的自杀率仅次于抑郁症，是普通人群的20-50倍，约10%的××患者最终死于自杀。××患者自杀行为的预防是精神科临床工作的重要任务之一。××鉴定材料，被鉴定人入院后，医患双方签署了《患者入院须知》、《家属陪护告知同意书》、《精神科封闭病房住院知情同意书》、《住院患者外出告知书》等，医方已××实向患××情、医疗措施、医疗风险等，已尽到充分的风险告知义务。××鉴定材料，被鉴定人入院首日的精神检查“未查及自杀行为××观念”，入院后第二天（1月7日）主治医师查房及入院第三天（1月8日）主任医师查房，均记录有对患者的风险评估“无自杀、自伤及伤人，毁物言行”；随后的1月14日、1月16日、1月17日、××患者自杀风险评估结果的描述，均未查及自杀观念及自杀行为，提示医方对××患者的自杀行为已尽到高度的注意义务。精神科病房从封闭到半开放直到开放是医学模式的转变，是适应不断发展变化的社会的需求××人们的需求。××患者尽早恢复社会功能，从××对恢复期的患者进行有效的康复训练，采取多种形式的综合治疗，以减少××人的精神××是十分必要的。××鉴定材料，医方对住院前无任何自杀行为且在入院后连续多次评估均未发现有自杀风险的患者，在进行规范治疗后患××情有改善，在充分告知家属病情的情况下，由家属陪同外出活动数次均未发现被鉴定人有自杀言行，之后转入开放病区符合诊疗规范，不存在过错。综上所述，在被鉴定人宁某甲住院××，医方广东省人民医院医务人员连续多次对被鉴定人进行风险评估，实行规范的专业治疗××与之相应的专业护理，尽到了应尽的医护责任××注意义务。被鉴定人自杀行为发生在家人陪同下的外出活动中，自杀行为具有突发性，难于防范。不能把医方的医护责任××注意义务等同于监护人的监护责任。另外，目前医学水平尚不能完全防范××人伤亡事件的发生，自杀是精神疾病症状之一，具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，难于防范。自杀死亡是××理症状所致的严重后果。××案被鉴定人宁某甲自杀死亡为其自身疾病所致，与医方的诊疗护理行为无因果关系，依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七(六），原因力大小为无因果关系，参与度为0。五、鉴定意见广东省人民医院对被鉴定人宁某甲的医疗行为不存在过错。广东省人民医院的医疗行与被鉴定人宁某甲的死亡后果之间不存在因果关系，原因力大小为无因果关系，参与度为0(供法庭参考）。
原告对鉴定意见书的三性无异议，但认为该意见书只是对被告的医疗行为是否存在过错进行鉴定，不能排除被告作为医院所提供的其他设施保障存在疏漏××导致事件的发生，被告不能因此免除相关的责任。被告则认为××患××所致，被告的医疗行为不存在过错，被告也不存在安保义务的过失。被告为证实其已尽相应的安保义务，提交证据××下：1、患者宁某甲2014年1月6日至2014年1月21日××的住院病历。××患者入院前及住院××虽并无任何自杀行为，但被告仍先安排患××区，每日对其病情进行详细观察记录，经被告治疗后病情有所好转并由家属多次陪同外出，后考虑到开放式治疗有利于精神分裂患者康复、提高社会适应能力，方转至开放病区。2、事发空中平台花园（位于被告住院病区大楼六楼）照片两张。其中显示该平台花园外围护栏高近1.5米，内侧设有花某并种有灌木。被告确认该花园仅向××区患者开放，并无固定人员看护；××患者踏上花某后翻越外围护栏坠落身亡。3、××患者社会功能的影响》（中国××心理学杂志2014年底22卷第5期）。4、××患者康复疗效的影响》（神经疾病与精神卫生2011年第11卷第6期）。5、《××住院患者采用开放式管理方法探讨》（××必读2012年7月第11卷第7期）。××患者康复、回归社会。原告对证据的三性无异议，提出从《病程记录》记载可见事发前一天患者有轻微的情绪波动，被告已经知道患者需要加强看护，但是仍评定为没有自杀倾向；事发花园外围护栏不高且有花某可作为垫脚，园内亦无安排医护人员看守，为患者自杀提供便利条件，被告应承担一定的过错责任。
针对原告主张的各项诉讼请求，被告对住院医疗费968.02元、丧葬费36329.5元、死亡赔偿金695144元、住院伙食补助费1500元、陪护费1200元、医疗损害鉴定费11100元的计算方式予以认可。对于其余损失，××院查明事实××下：一、被抚养人生活费171154元。原告提出患××未参加工作，但其康复后仍可就业获得经济来源；原告刘衡秀为患者的母亲，××年满55周岁，原告刘衡秀共生育包括患者在内的三名子女，故要求按2016年的相关标准计算。原告为此提交亲属关系证明两份。被告提出患者为无劳动能力人，不存在抚养他人的能力，故对该损失不予认可。二、精神损害抚慰金10万元。被告认为该项损失数额过高，故不予确认。三、参加医疗纠纷及处理丧葬活动亲属所需交通费、误工费、住宿费等合计2000元。原告提出上述费用属于必然发生的支出，同意由法院酌情认定。被告对此不予认可。
××院认为，××案的争议焦点为被告对宁某甲的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应××何确定。首先，××院就上述问题已委托相关鉴定机构进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应的《鉴定意见书》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构××双方认可的病历资料为依据××作出结论，故上述鉴定意见应可作为××案的定案依据。该《鉴定意见书》从医学的角度对被告的治疗、护理行为进行分析，并结合患××发展情况综合评定，据此认定被告的诊疗行为不存在过错，理据充分。在现无证据足以推翻该认定结论的情况下，××院对上述结论予以采信。故原告预付的鉴定费应由原告自行承担。其次，关于原告另行提出的院区设施存在缺陷的问题。从被告提供的事发场地的照片可见，虽然平台花园外围的护栏有一定的高度，但基于设置于护栏前部的花某较低，为他人踏上花某后翻越护栏提供了便利，且护栏外围并未另行设置铁丝、防盗网等加强防护。××患者所设，××该类患者的自控能力较差，且病情容易反复××出现突发情况难以控制。被告作为医疗机构，对此理应采取充分的防范及应急措施，包括对花园各项设施的完善及加强安保人员在场以便突发事件的应对处理。因此，患者在短时间内较为轻易地翻越护栏从××酿成悲剧，与被告的上述管理及设施存在疏漏确有一定的因果关系。××患××××实施自杀行为是其死亡的直接原因，被告的过错行为对患者死亡结果的过错参与度较为轻微，××院××××案的具体情况，酌定被告应就原告的损失赔偿3万元。
综上所述，依照《中华人民共××国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共××国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决××下：
一、被告广东省人民医院在××判决发生法律效力之日起5日内一次性赔偿原告宁明高、刘衡秀合计3万元。
二、驳回原告宁明高、刘衡秀其余的诉讼请求。
××果未按××判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共××国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行××的债务利息。
××案诉讼费13117元（其中受理费2017元、鉴定费11100元，原告均已预付），由原告宁明高、刘衡秀负担12967元；被告广东省人民医院负担150元。
××不服××判决，可在判决书送达之日起15日内，向××院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副××，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 琳
人民陪审员 顾文娟
人民陪审员 蒋金平
二０一七年二月九日
书 记 员 骆家妍