湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂06民终3674号
上诉人（原审被告）：襄阳市第一人民医院，住所地：湖北省襄阳市樊城区解放路**号。
法定代表人：叶恒波，襄阳市第一人民医院负责人。
委托诉讼代理人：叶涛，湖北思扬律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李鸣一，该医院内分泌科主任。
被上诉人（原审原告）：喻理芬，女，1958年2月7日出生，汉族，住湖北省襄阳市襄城区。
委托诉讼代理人:张健，湖北春园律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘明山，男，1958年9月27日出生，汉族，住湖北省襄阳市樊城区，系喻理芬之夫。
上诉人襄阳市第一人民医院（下称襄阳市一医院）因与被上诉人喻理芬医疗损害责任纠纷一案，不服襄阳市樊城区人民法院（2017）鄂0606民初2534号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
襄阳一医院上诉请求：撤销原判决，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或发回重审；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审剥夺了上诉人重新鉴定的权利，属于程序违法，进而导致一审认定本案基本事实错误。1.北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见不具有客观性，上诉人不予认可。喻理芬在住院期间没有干燥综合征的临床表现，尚达不到干燥综合征的诊断标准，医方在诊疗过程中对患者病情高度重视，尽到了医方应尽的责任和义务。2.喻理芬出现股骨头坏死是因服用了大量激素，而服用激素的原因是干燥综合征，与医方的诊疗行为没有任何关系。3.患者入院是有相当死亡率的急性心肌梗死，医方加班手术抢救，手术效果也得到鉴定专家的肯定，其手术后第七到第八天开始发热与手术没有关系。医方在多次分析判断后建议进行骨髓穿刺检查，以鉴别是否有血液系统疾病，但家属不予配合，严重影响医方的诊断和治疗。且干燥综合征疾病本身具有隐匿性和非特异性，加之诊疗期间患方的病情进展阶段不明，客观上无法提前预知，医方不存在对病情分析不足及延误诊疗时机的情形。4.鉴定过程中喻理芬未亲自参加，鉴定程序违法。二、一审认定部分损失错误。1.被上诉人为完成自己的举证责任而申请司法鉴定，从而延长了审理时间，故不能按照新标准计算相关费用，一审按照2018年的标准计算残疾赔偿金和护理费错误。2.襄阳一医院对喻理芬的诊疗行为不存在过错，其患干燥综合征系其自身疾病发展的结果，治疗也非上诉人所为，相应产生的治疗干燥综合征的医疗费不应由上诉人承担。同时，被上诉人只能就其自费部分进行主张，一审判决未扣除医保报销部分错误。3.被上诉人未提供有关护理费的证据，应承担举证不能的不利后果，一审支持护理费无法律依据。4.一审支持精神抚慰金6000元过高。三、即使采信鉴定意见认为上诉人应承担次要责任，一审认定的30%比例也过高。
喻理芬辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本案不符合重新鉴定的情形，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
喻理芬向一审法院起诉请求：判令襄阳一医院赔偿其医疗费285334.58元、护理费13728元、营养费2860元、交通及住宿费12947元（含鉴定支出费用）、鉴定费17200元、残疾赔偿金127556元，合计459625.58元中的40%即183850.23元，精神损害抚慰金50000元，共计233850.23元；并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年7月2日，喻理芬因“间断胸痛3天”到襄阳一医院住院治疗37天，花费医疗费78376.13元（其中7月2日至7月10日花费医疗费33177.77元）。期间在医院门诊查心电图示窦性心律，缺血性ST-
T改变。入院后查cTnI0.357ng/ml偏高，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。于7月3日行PCI术，于前降支植入支架一枚，余血管未见明显病变。术后冠心病二级预防及对症治疗。同年7月10日起喻理芬开始出现发热，体温为37.8℃，给予对症治疗，7月12日-13日无发热，7月14日再次发热，体温最高达40℃。期间2次查CRP及PCT均正常，第1次血常规基本正常，第2次血常规示：白细胞3.16×109/L，偏低。7月14日胸部CT平扫示两肺少许纤维条索灶；右肺少许支气管扩管并粘液栓形成；右侧胸膜稍增厚粘连；冠状动脉支架植入术后改变。7月15日复查心脏彩超提示主动脉瓣轻度关闭不全，腹部彩超示肝囊肿。7月18日复查胸部CT提示两肺感染××变，肺水肿？两侧颈血管鞘区，颈外间歇，纵膈多发肿大淋巴结，两侧胸腔积液，两侧胸膜增厚，粘连，心影增大，心包少量积液。建议行骨髓穿刺术，喻理芬拒绝。病后多次请呼吸科会诊并遵医嘱用药，但发热未控制，分别行全科讨论（16日）、全院讨论（16及18日）、市中心医院、市中医院及疾控中心专家讨论（19日），给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦1.5×2，Q8H，莫西沙星片0.4g，QD）、抗病毒（奥司他韦胶囊）、支持治疗（免疫球蛋白、白蛋白针）及维持水电解质平衡及对症治疗。7月19日转呼吸内科至ICU治疗。ICU科继续维持上述方案治疗，患者在19-22日体温正常，7月22日血培养结果示金黄色葡萄球菌；β-内酰胺酶阳性；革兰氏染色G+球菌；左氧氟沙星≤0.5mg/L敏感；莫西沙星≤0.12mg/L敏感；利奈唑胺≤2mg/L敏感。7月23日再次出现发热，7月23及24日血培养结果均正常，7月24及25日两次尿培养均正常，期间动态监测PCT及CRP呈下降趋势。7月25日行胸腔穿刺术。7月26日转回呼吸内科，给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦1.5×2，Q12H）及护肝治疗，患者仍发热，体温最高达38.8度，7月28日抽出660ml淡血性液体，当日体温最高达38.3度，7月29日抽出270ml淡血性液体，7月29日为利奈唑胺针0.6g,静滴Q12H，并给予重组人粒细胞刺激因子150ug皮下注射及输注同型红细胞1.5U，当日患者体温降至正常。两次胸水常规提示渗出液，中粒细胞明显减少。8月1日复查血常规：白细胞2.68×109/L偏低；红细胞2.93×1012/L偏低；血红蛋白88.0g/L偏低；中性粒细胞数1.40×109/L偏低。8月2日复查胸部CT提示：双肺感染××变，双侧胸腔积液及心包积液明显好转、消失。8月2日调整为利奈唑胺1.6g静滴QD。8月4日复查血常规：白细胞1.86×109/L偏低；红细胞2.80×1012/L偏低；血红蛋白85.0g/L偏低；中性粒细胞数0.77×109/L偏低。肝肾功能电解质、凝血功能：基本正常范围。8月4日在使用利奈唑胺7天后停用，改为利福平胶囊450mg每日一次，并给予升白治疗（重组人粒细胞集落刺激因子、地榆升白片及芪胶升白胶囊）及补气生津药（参麦注射液）治疗。出院诊断：①院内获得性××（双肺）；②冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死PCI术后心功能Ⅰ级。出院医嘱：加强营养支持，避免各种感染；不适随诊。2016年8月15日，喻理芬因“①发热原因待查：脓肿形成？隐匿性感染？免疫相关性？血液系统疾病？②冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死PCI术后心功能Ⅰ级。”在襄阳一医院住院治疗14天，花费医疗费10646.07元。入院后先后给予头孢西丁、替考拉宁及利奈唑胺注射液抗感染及升白治疗（重组人粒细胞集落刺激因子、地榆升白片、芪胶升白胶囊）等对症支持治疗。出院诊断：①发热原因待查：脓肿形成？隐匿性感染？免疫相关性？血液系统疾病？②冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死PCI术后心功能Ⅰ级。出院医嘱：转上级医院进一步治疗。2016年8月30日，喻理芬因“①发热原因待查：自身免疫性？感染性？肿瘤？②冠心病PCI术后。”在华中科技大学同济医院附属协和医院住院治疗22天，花费医疗费86423.41元。出院诊断：①弥漫性结缔组织病：干燥综合征；②冠心病PCI术后；③肠道病毒感染；④××恢复期。2016年10月28日，喻理芬因“结缔组织病”在襄阳中医医院住院治疗19天，花费医疗费9948.56元。出院诊断为：结缔组织病；冠心病冠脉支架置入术后。2016年12月30日，喻理芬因“左髋疼痛、活动受限1月余，加重1周”在北京大学人民医院住院治疗10天，花费医疗费6689.43元。入院诊断：股骨头缺血性坏死（左）。经完善辅助检查，于2016年12月30日在腰麻下行“左股骨头缺血性坏死髓芯减压术”，术后给予抗炎、活血、对症等治疗，目前患者恢复好，切口愈合良好，无红肿，无压痛，于2017年1月9日办理转院手续。出院诊断：①股骨头无菌性坏死（左侧，Ficat3期）；②腰椎间盘突出；③冠状动脉性心脏病；④冠心病支架术后；⑤干燥综合征（舍格伦）。2017年1月9日，喻理芬在北京市城区第一人民医院住院治疗9天，花费医疗费5186.04元。出院诊断为：左侧股骨头坏死干细胞移植术后；类风湿性关节炎；干燥综合征；冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架术后；贫血。2017年12月26日，喻理芬因“左髋疼痛、活动受限1年余”在襄阳市襄州区人民医院住院治疗23天，于2018年1月3日在连硬外麻下行左侧全髋置换术，花费医疗费80945.90元。出院诊断：左侧股骨头坏死；冠脉支架术后。
一审中，喻理芬申请司法鉴定，鉴定内容为襄阳一医院对喻理芬的诊疗行为是否存在医疗过错，若有过错，其过错与损害后果之间是否存在因果关系及因果关系类型（参与度）。经一审法院委托，2018年1月9日，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，该意见书分析说明载明：1.患者喻理芬2016年7月2日以“间断胸痛3天”为主诉入住襄阳一医院，入院后医方依据其主诉、病史、临床查体情况结合门诊心电图检查结果，初步诊断为“冠心病急性冠脉综合征？”成立。入院后给予完善血尿便常规、血生化、心肌酶等检查并给予抗凝、改善循环、调脂、减轻心脏负荷、扩管等对症治疗符合诊疗规范；入院后经完善相关辅助检查，明确诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，患者具有明确的手术适应症，无明显手术禁忌症，医方经向患者及家属告知手术风险并征得其签字同意后行CPI术（冠脉造影检查术）符合诊疗规范，造影检查发现患者前降支中段血栓形成，狭窄90%，医方于前降支植入支架一枚符合患者病情所需及诊疗技术操作规范，术后给予心电血压监测、抗血小板等治疗符合诊疗技术。2.根据医院病历所载：喻理芬术后于2016年7月10日下午开始发热，经对症处理后反复出现发热、重症感染，且进展迅速，多次查血常规提示白细胞偏低，对于上述异常情况医方病情分析不足，未及时完善相关实验室检查以明确诊断，在一定程度上延误了患者疾病（干燥综合征）的诊治时机，而干燥综合征如能早期诊断、早期治疗，其预后一般较好，如治疗不及时，病情可能恶化甚至危及生命，故此认为，该院的上述医疗过错与该患者疾病进展并引起的相应损害后果之间存在一定的因果关系。3.患者喻理芬于2016年8月15日以“再次发热3天”为主诉再次入住襄阳一医院，入院后医方依据其主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，考虑患者发热原因可能为以下情况：脓肿形成？隐匿性感染？免疫相关性？血液系统疾病？入院后给予完善相关辅助检查，但仍不能明确患者发热原因，建议患者转上级医院进一步诊治。2016年8月29日患者从该院出院，8月30日转入华中科技大学同济医学院附属协和医院，入院后该院考虑患者发热原因：自身免疫性？感染性？肿瘤？入院后完善相关实验室检查，结合患者病史及临床表现，明确诊断为弥漫性结缔组织病：干燥综合征，给予激素、护胃、补钙等治疗，其后该患者又先后去湖北中医药大学附属襄阳医院襄阳中医医院、北京大学人民医院治疗，被诊断为结缔组织病、干燥综合征及股骨头无菌性坏死。4.该患者所患干燥综合征为慢性炎症性自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病及病变发展的主要基础，其起病多隐匿，临床表现多样，疾病的早期诊断有一定的难度，该患者在襄阳市××医院第一次住院期间，缺少典型的干燥综合征的临床症状和体征，临床诊治过程中要求医生早期考虑到患者发热原因为该疾病所致存在一定的难度，故认为该患者所患疾病自身的特点及诊治过程中本身具有的风险性与该患者疾病进展并引起的相应损害后果之间存在主要因果关系。鉴定意见为：襄阳一医院对患者喻理芬的诊疗行为存在病情分析不足、未及时完善相关实验室检查以明确诊断的医疗过错，该过错与该患者疾病进展并引起的相应损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（参与度）为次要因果关系。喻理芬为此支付鉴定费16000元。2018年2月22日，襄阳一医院以此鉴定意见不具有客观性为由，申请重新鉴定，一审法院未予准许。2018年2月11日，喻理芬申请对其伤残等级进行鉴定，经一审法院委托，武汉大学中南医院法医司法鉴定所出具司法鉴定意见书。意见为：喻理芬左侧股骨头坏死，经临床行左侧全髋置换术，依据《人体损伤致残程度分级》之规定，伤残程度评为九级。喻理芬为此支付鉴定费1200元。
一审法院认为，公民享有生命健康权。喻理芬因间断性胸痛到襄阳一医院就诊，双方医患关系成立。喻理芬在襄阳市××医院××急性非××段抬高型心肌梗死PCI术，术后因反复出现发热，相继转入华中科技大学同济医院附属协和医院、襄阳中医医院、北京大学人民医院、北京市城区第一人民医院住院治疗，终因左侧股骨头坏死，行左侧股骨头坏死干细胞移植术。
一审归纳争议焦点为：襄阳一医院对喻理芬的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错医疗行为与喻理芬左侧股骨头坏死之间是否存在因果关系及过错参与度。为此，经喻理芬申请，一审法院委托，双方共同选定的鉴定机构北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：襄阳一医院对患者喻理芬的诊疗行为存在病情分析不足、未及时完善相关实验室检查以明确诊断的医疗过错，该过错与该患者疾病进展并引起的相应损害后果（左侧股骨头坏死）之间存在一定的因果关系，因果关系类型（参与度）为次要因果关系。该鉴定意见程序合法、鉴定结论明确，予以采信。襄阳一医院对该鉴定意见有异议，申请重新鉴定，但未提供证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的相关情形，不予准许。根据双方陈述、喻理芬提交的证据及司法鉴定意见，一审法院综合认定，襄阳一医院在对喻理芬诊疗过程中，存在对患者病情分析不足、未及时完善相关实验室检查以明确诊断的医疗过错，该过错与该患者疾病进展并引起的相应损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型（参与度）为次要因果关系，对喻理芬的损失应承担30%的赔偿责任为宜。喻理芬左侧股骨头坏死主要原因系其自身疾病发展演变所致，喻理芬应自行承担其损失的70%。喻理芬的损失中，医疗费245037.77元、营养费555元（15元/天×37天，加强营养时间参照医嘱建议时间）、护理费13796.17元（35214元/年÷365天×143天，参照2018年度居民服务业在岗职工平均工资标准计算）、残疾赔偿金127556元（31889元/年×20年×20%，参照2018年度城镇居民人均可支配收入标准计算）、交通费及住宿费（含鉴定支出）酌定8500元，合计395444.94元，符合法律规定，予以确认。喻理芬诉请的医疗费中有部分没有医嘱及处方笺予以证实，对此部分医疗费不予支持。喻理芬诉请襄阳一医院赔偿7月2日至7月10日期间花费的医疗费33177.77元，由于在此期间医院CPI手术操作及术后对症治疗均符合诊疗规范，没有过错，亦不予支持。喻理芬的上述损失，由襄阳一医院赔偿30%即118633.48元；另70%即276811.46元，由喻理芬自行承担。喻理芬因此确实身心遭受损害，襄阳一医院应适当赔偿其精神损害抚慰金6000元。襄阳一医院辩称医院对喻理芬进行了完善及规范的治疗，喻理芬的伤残与医院诊疗行为无因果关系，请求驳回喻理芬诉请的意见，无事实与法律依据，一审法院不予支持。又辩称，喻理芬有医保，其医疗费损失应计算其个人自费部分，无法律依据，不予采纳。还辩称，喻理芬伤残等级鉴定所依据的部分鉴定材料未经质证，该鉴定意见不能作为定案证据，但襄阳一医院对喻理芬的伤残等级并未提出重新鉴定申请，该辩称意见一审法院亦不采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决：一、襄阳第一人民医院赔偿喻理芬各项损失共计人民币118633.48元；二、襄阳第一人民医院赔偿喻理芬精神损害抚慰金人民币6000元；三、驳回喻理芬的其他诉讼请求。案件受理费依法收取920元，鉴定费17200元，合计18120元，由喻理芬负担8120元，襄阳第一人民医院负担10000元。
二审中，各方当事人未提交新的证据，一审认定事实清楚，本院对一审查明的事实予以确认。
针对上诉人襄阳一医院的上诉请求和理由，本院归纳二审争议焦点为：一、一审采信北京明正司法鉴定中心的鉴定意见是否程序违法，依据鉴定意见划分的责任比例是否适当；二、一审判决认定的残疾赔偿金、医疗费、护理费、精神抚慰金是否符合法律规定。
关于焦点一，本院认为，一审法院委托具备鉴定资质的北京明正司法鉴定中心对因果关系和过错参与度进行鉴定，鉴定机构依据相关部门的法律法规及心内科、呼吸科、ICU等有关临床诊疗护理操作规范和指南，结合医患双方在鉴定听证会上的陈述，对喻理芬的病历材料、法医学检验材料等文证资料进行了综合分析。对于医方上诉提出心肌梗死诊断及支架植入符合诊疗规范、喻理芬早期临床特征不明显及疾病本身的诊断难度等问题，鉴定分析意见予以肯定，即鉴定认为喻理芬在襄阳一医院住院期间缺少典型的临床症状和体征，其所患疾病自身的特点及诊治过程本身具有的风险性是导致损害发生的主要原因。但鉴定分析同时指出了医方存在的问题，即对喻理芬反复出现发热、重症感染且进展迅速等异常病情分析不足，未及时完善相关实验室检查以明确诊断，一定程度上延误了干燥综合征的诊治时机，是导致喻理芬疾病进展及损害后果的次要原因。关于鉴定程序，鉴定机构依法召集医患双方进行了鉴定听证，在医患双方分别陈述各自意见和回答鉴定人的相关询问的情况下，依据现有文证资料出具鉴定意见不违反鉴定程序。上诉人一审提供的医学文献资料不足以否定鉴定分析意见，其主张对喻理芬的诊疗行为不存在过错，并主张鉴定程序违法、鉴定意见不具有客观性不符合本案实际，本案不符合重新鉴定的法定条件，一审对其重新鉴定申请未准并将鉴定意见作为证据采信并无不当。关于责任比例，本院认为，虽然襄阳一医院对喻理芬诊治未使用激素，但由于喻理芬自身疾病的发展及襄阳一医院存在的诊疗过错，导致喻理芬所患的干燥综合征错过最佳诊治时机，从而使其在此后为治疗干燥综合征不得不接受大量的激素治疗，进而导致左侧股骨头坏死。一审参考鉴定意见并结合喻理芬的病情实际，酌定襄阳一医院承担30%的赔偿责任公平合理。
关于焦点二，本院认为，喻理芬在一审法庭辩论终结前变更诉讼请求，请求按照2018年度的赔偿标准计算相关费用符合法律规定，襄阳一医院以喻理芬为完成举证责任延长了审理时间为由，主张不能使用新标准计算损失无法律依据。关于医疗费，如前述，医方存在的过错对喻理芬的病情发展存在次要原因力，据此产生的治疗干燥综合征的费用医方应当按照过错比例承担。虽然喻理芬主张的医疗费包含了医保报销部分，但医疗保险属于喻理芬依法享有的社会福利待遇，并无减免襄阳一医院赔偿责任的功能，襄阳一医院主张不承担上述费用，本院不予采纳。关于护理费，喻理芬陈述住院期间由其侄女冯婷玉护理，并提供了护理人员身份证明，结合喻理芬的病情和住院治疗时间，一审按居民服务业标准支持其143天护理费符合法律规定。关于精神抚慰金，喻理芬股骨头坏死的损害后果被鉴定为九级伤残，该后果与其为治疗干燥综合征不得不大量使用激素有直接的因果关系，医方的过错对此存在一定的原因力，一审酌定支持6000元精神抚慰金符合本案实际。
综上，襄阳一医院的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1123元，由上诉人襄阳市第一人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 曹勇
审判员 柳莉
审判员 江涛
二〇一八年十一月二十日
书记员 徐佳