江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终345号
上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地盐城市亭湖区开放大道55号。
负责人高永君，该支公司总经理。
被上诉人（原审原告）蔡正明。
被上诉人(原审原告)蔡正林。
原审被告祝玉祥。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称人寿财保盐城中心支公司）因与被上诉人蔡正明、蔡正林及原审被告祝玉祥机动车交通事故责任纠纷一案，不服如东县人民法院（2015）东栟民初字第00834号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
蔡正明、蔡正林原审诉称，2015年2月12日18时10分左右，祝玉祥驾驶苏J×××××号重型半挂牵引车后牵引苏J×××××挂号重型普通挂车，与其亲属吴志凤驾驶的人力三轮车发生交通事故，致吴志凤受伤，于2015年9月23日因医治无效死亡，两车及护栏不同程度损坏。本起交通事故经调查取证，部分事实成因无法查证，如东县公安局交通警察大队出具道路交通事故证明。祝玉祥所驾车辆在人寿财保盐城中心支公司下属的东台支公司（以下简称东台支公司）投保机动车交强险和商业险，事故发生在保险期限内。请求判令祝玉祥赔偿各项经济损失412662.87元，人寿财保盐城中心支公司在保险限额内承担赔偿责任，诉讼费由祝玉祥、人寿财保盐城中心支公司负担。
祝玉祥原审辩称，对公安机关出具的道路交通事故证明无异议，其在本起交通事故中应当承担事故的全部责任。其驾驶事故车辆向东台支公司投保机动车交强险和商业险，其中第三者责任保险（含不计免赔率），主车保险金额为50万元，挂车保险金额为5万元，事故发生在保险期间内。事故发生后，其垫付蔡正明、蔡正林医疗费17400元，要求在本案中一并处理。
人寿财保盐城中心支公司原审辩称，对交通事故的事实没有异议，但对祝玉祥自认承担事故的全部责任有异议。吴志凤未按照道交法的相关规定让直行的机动车先行，故吴志凤应承担事故的主要责任。事故发生后，其司垫付医疗费1万元，要求在本案中一并处理。祝玉祥驾驶的事故车辆向其司投保机动车交强险和商业险，其中第三者责任保险（含不计免赔率），主车保险金额为50万元，挂车保险金额为5万元，事故发生在保险期间内。诉讼费不属于其司理赔范围。
原审查明，蔡正明、蔡正林系死者吴志凤之子，系死者吴志凤第一顺序法定继承人。2015年2月12日18时10分左右，祝玉祥驾驶苏J×××××号重型半挂牵引车后牵引苏J×××××挂号重型普通半挂车，沿G328线由东向西行驶至159KM+600M（如东县栟茶镇五灶港桥）处，遇有吴志凤驾驶的人力三轮车在北侧机动车道由西向东左转弯，发生碰撞交通事故，致吴志凤受伤，两车及护栏不同程度损坏。2015年4月15日，因部分事实成因无法查证，如东县公安局交通警察大队出具道路交通事故证明。
吴志凤受伤后，被送往如东县人民医院住院治疗，诊断为急性颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，脑室积血，双侧硬膜下积液颅底骨折，头面部皮肤挫裂伤，右侧颧弓骨折，右侧眼眶内外侧壁骨折，胸部外伤，肋骨骨折，肺挫伤，心包积液，右肱骨，右尺骨远端骨折，右肩外伤，右胫腓骨上段骨折，右侧肱骨髁部骨折，左膝外侧副韧带损伤，于2015年3月20日自动出院，当日转至如东县渔医院住院治疗，于2015年9月14日出院，后于2015年9月23日死亡。如东县公安局于2015年9月23日出具法医学尸体检验鉴定意见书，鉴定意见为吴志凤因交通事故致严重颅脑损伤、多处骨折后，终因多功能衰竭死亡。
另查明，祝玉祥所驾驶的苏J×××××号重型半挂牵引车向东台支公司投保机动车交强险和商业险，其中第三者责任保险（含不计免赔率），保险金额50万元。苏J×××××挂号重型普通半挂车向东台支公司投保第三者责任保险（含不计免赔率），保险金额5万元，事故发生在保险期间内。事故发生后，祝玉祥垫付医疗费17400元，人寿财保盐城中心支公司先行垫付医疗费1万元。
原审庭审中，祝玉祥陈述，其驾驶机动车在超车道上行驶，与吴志凤相对行驶，看见吴志凤驾驶的人力三轮车在快车道上行驶，没有看清楚吴志凤往东走还是往北走，此时距离吴志凤大概有100米左右，没有减速行驶，而是按喇叭，直接撞上在快车道的吴志凤，造成本起交通事故，其认为在本起交通事故中应承担事故的全部责任。
原审认为，公民的生命健康权受法律保护，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。
对于蔡正明、蔡正林因其亲属吴志凤本起交通事故造成的损失，原审认定如下：医疗费182733.87元、住院伙食补助费3852元、营养费2140元、护理费45650元、死亡赔偿金89748元、丧葬费30891.5元、精神抚慰金50000元、处理丧事人员误工费765元，交通费2000元，合计407780.37元。
关于民事责任承担的问题。公安机关以本起交通事故部分事实无法查清为由出具道路交通事故证明。结合事故卷宗，法院认为，祝玉祥驾驶机动车距离吴志凤约100米就看见吴志凤，其未能减速行驶，而是从超车道直接撞上在快车道的吴志凤。因祝玉祥未注意观察路面情况确保安全通行，遇到紧急情况疏忽大意，没有采取必要的处置措施，是造成本起交通事故的直接原因。祝玉祥在原审庭审中认可其应承担事故中的全部责任。综合分析，法院认定祝玉祥承担事故的全部责任，吴志凤不承担事故责任。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担责任；但是，证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。祝玉祥驾驶苏J×××××号重型半挂牵引车向东台支公司投保交强险，人寿财保盐城中心支公司愿意承担赔偿责任，蔡正明、蔡正林、祝玉祥均无异议，法院予以确认，故应由人寿财保盐城中心支公司在交强险限额内赔偿医疗费用1万元，死亡费用11万元（含精神抚慰金5万元），合计12万元，人寿财保盐城中心支公司已先行垫付医疗费1万元，还应赔偿蔡正明、蔡正林11万元。对超过交强险赔偿限额部分的经济损失287780.37元，由事故当事人按过错程度承担赔偿责任。因祝玉祥承担事故的全部责任，故应由祝玉祥赔偿蔡正明、蔡正林287780.37元。祝玉祥驾驶的苏J×××××号重型半挂牵引车后牵引苏J×××××挂号重型普通半挂车向东台支公司投保第三者责任险（含不计免赔），主、挂车的保险金额合计55万元。该机动车辆保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，应先由人寿财保盐城中心支公司根据商业保险合同的约定在第三者责任险范围内予以赔偿，故人寿财保盐城中心支公司应在第三者责任险赔偿限额内赔偿蔡正明、蔡正林287780.37元。人寿财保盐城中心支公司认为，保险人按照保险条款的约定在国家基本医疗范围内予以赔偿，要扣除15%的非医保用药。法院认为，按医保核定医疗费用的保险条款系免责条款，人寿财保盐城中心支公司应当提供证据证实对该条款履行明确说明义务，但该公司未能提供证据予以证实，应承担举证不能的法律后果。即使该公司已经履行明确说明义务，则相关条款有效，该公司主张吴志凤的医疗费用中存在非基本医疗保险范围内的医疗项目支出，应当承担举证责任，即该公司应提供非医保医疗项目清单、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件，因该公司未能提供证据予以证实，法院不予剔除。故对人寿财保盐城中心支公司的抗辩主张，法院不予采信。祝玉祥已支付蔡正明、蔡正林17400元，蔡正明、蔡正林应当返还，从人寿财保盐城中心支公司的赔偿款中直接支付给祝玉祥。
综上，人寿财保盐城中心支公司支付蔡正明、蔡正林380380.37元，支付祝玉祥17400元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审判决：一、蔡正明、蔡正林因其亲属吴志凤本起交通事故死亡造成经济损失407780.37元，由人寿财保盐城中心支公司在交强险限额内赔偿12万元，已先行垫付医疗费1万元，还应赔偿11万元；二、蔡正明、蔡正林超出交强险赔偿限额外的经济损失287780.37元，由人寿财保盐城中心支公司在第三者责任险限额内赔偿287780.37元；三、蔡正明、蔡正林返还祝玉祥17400元；上述一、二、三项合计，由人寿财保盐城中心支公司支付蔡正明、蔡正林380380.37元，支付祝玉祥17400元，于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1232元，由蔡正明、蔡正林负担96元，人寿财保盐城中心支公司负担1136元。
宣判后，人寿财保盐城中心支公司不服，向本院提起上诉称，根据商业三者险条款，赔偿款的医药费部分应扣除非医保用药。根据道路交通事故证明，事故发生时，祝玉祥驾车由东向西正常行驶，与吴志凤驾驶的人力三轮车在北侧机动车道由西向东左转弯发生碰撞交通事故。由此可见，吴志凤驾驶非机动车行驶在机动车道上，且逆向行驶，应当负担同等的事故责任。故关于案涉赔偿款，除交强险外，商业险部分应当按照同等事故责任赔偿。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人蔡正明、蔡正林及原审被告祝玉祥均未予答辩。
经审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于非医保用药问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但人寿财保盐城中心支公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。保险公司未能举证证明案涉医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对人寿财保盐城中心支公司的该点上诉理由，本院不予支持。关于事故责任及赔偿责任的认定问题，人寿财保盐城中心支公司虽上诉称事故发生时，死者吴志凤驾驶非机动车行驶在机动车道上且逆向行驶，但根据公安部门出具的道路交通事故证明，事发时，吴志凤系在由西向东左转弯的过程中，故不能仅以事发时吴志凤车辆的位置和方向而认定吴志凤驾驶非机动车行驶在机动车道上且逆向行驶，公安部门亦因部分事实成因无法查证，而未作出事故责任认定。根据事故卷宗及当事人陈述，祝玉祥驾驶机动车距离吴志凤约100米就看见吴志凤，但未减速行驶，而是直接撞上吴志凤。因祝玉祥未注意观察路面情况，遇紧急情况疏忽大意未采取必要处置措施，是造成案涉事故的直接原因，原审因此认定祝玉祥负事故全部责任，并因此判定人寿财保盐城中心支公司在商业三者险内承担相应的赔偿责任，合法合理。综上，人寿财保盐城中心支公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2464元，由中国人寿财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾晓威
审 判 员 王建勋
代理审判员 李少飞
二〇一六年七月二十二日
书 记 员 任蕴涵
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；