＼n上海市闸北区人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2013）闸民二（商）初字第867号＼n原告陈承华。＼n委托代理人李斌，上海予一律师事务所律师。＼n被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司。＼n负责人郝健平。＼n委托代理人何叶，上海捷铭律师事务所律师。＼n原告陈承华与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年11月15日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员王美娟独任审判，于2013年12月12日、2014年3月10日两次公开开庭进行了审理，原告的委托代理人李斌、被告的委托代理人何叶到庭参加诉讼。审理中，原、被告一致同意延长简易程序适用期限30天。本案现已审理终结。＼n原告陈承华诉称，原告于2011年6月28日就自有车辆（车牌号为沪LPXX**）在被告处投保机动车损失保险、第三者责任保险，保险期间自2011年6月29日至2012年6月28日。2011年11月6日，原告驾驶被保险车辆行驶至本市长宁路近江苏路100米处，与案外人曹某某发生交通事故，经交警部门认定，原告负事故的主要责任。后案外人曹某某起诉至长宁区人民法院，法院判决生效后，原告赔偿案外人曹某某费用后，原告至被告处理赔，但被告减少医疗费赔偿，至今仍有医疗费60，403元没有支付给原告。原告催讨未果，故诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险金60，403元；2、本案诉讼费由被告承担。＼n原告为支持其诉讼请求，提交了以下证据：＼n1、原告的机动车驾驶证、行使证，证明原告合法使用车辆；＼n2、保险单以及保险条款，证明原告与被告之间的保险关系；＼n3、长宁区人民法院民事判决书，证明原告被判决应该承担的责任数额；＼n4、案外人医疗费单据，证明依法予以赔偿的医疗费数额；＼n5、被告商业险理赔单，证明原告申请理赔，但是被告理赔的医疗费有差额；＼n6、长宁法院审理笔录，证明被告当时没有对医药费提出异议，对医药费总额是认可的。＼n被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司辩称，不同意原告诉请。首先，被告已经根据保险合同对医疗费理赔进行了审核，原告主张的差额医疗费不属于理赔范围，被告已完成了医药费的理赔义务。其次，事故中的伤者即案外人曹某某的医疗费有一部分已经通过中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安人寿上海分公司）进行了理赔，被告不应该再理赔，被告前期理赔时没有注意到，现保留要求返还的权利。＼n被告为支持其诉讼请求，提交了以下证据：＼n1、理赔计算书3份，证明被告已经履行理赔义务以及各项理赔项目说明；＼n2、长宁区人民法院代管款收据2份，证明被告已经向长宁区人民法院支付了交强险12万元，代原告支付第三者责任险176，374.14元。另被告还向原告支付了曹某某残疾补偿金87，089.42元。＼n经过庭审质证，被告对原告的证据1无异议；对证据2真实性无异议，保险条款第27条明确了保险范围，被告已尽到说明义务；对证据3真实性无异议，但是判决书明确原告承担80%的责任；对证据4真实性无异议，但是医疗费中非医保部分在保险条款中明确保险公司不予承担，且医疗费单据上加盖了中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司的理赔章，不应重复理赔；对证据5真实性无异议，被告是按此进行理赔的；对证据6真实性无异议，但当时对被告而言只是涉及交强险部分，故被告没有提出异议。原告对被告证据1、证据2真实性合法性关联性均无异议。＼n经审理查明，2011年6月份，原告向被告就其所有的车牌号为沪LPXX**帕萨特小型轿车投保了交强险、机动车损失保险（保险金额175，600元）、第三者责任险（保险金额500，000元）、不计免赔率特约条款（覆盖机动车损失保险、第三者责任保险），保险期间自2011年6月29日起至2012年6月28日止。被告签发的保险单上注明被保险人为原告。＼n2011年11月6日14时许，原告陈承华驾驶上述被保险车辆在本市长宁区长宁路进江苏路100米处，因违反让行规定，与在人行道上骑电动自行车的案外人曹某某发生碰撞，致曹某某受伤及电动自行车损坏。经公安交警部门认定：陈承华（即本案原告）负事故主要责任，曹某某负次要责任。后曹某某向上海市长宁区人民法院（以下简称长宁法院）提起诉讼，案号为（2012）长民一（民）初字第8456号。经长宁法院审理认定，曹某某的医疗费为174，625.57元，住院伙食费4，080元、鉴定费3，300元，营养费6，300元，护理费8，400元，误工费16，200元，交通费200元，残疾赔偿金241，128元，精神损害抚慰金13，000元，终身护理费57，600元，律师费6，000元。上述费用由中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司（即本案被告）在交强险相应责任限额内先行承担赔偿责任，不足部分或不进入交强险的部分由陈承华（本案原告）承担80%的赔偿责任，其余20%责任由曹某某自行承担。长宁法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司应赔偿曹某某机动车交通事故责任强制保险死亡伤残赔偿限额项下的残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、终身部分护理费共计110，000元；医疗费用赔偿限额项下的医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10，000元；以上两项合计120，000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。二、陈承华应赔偿曹某某医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、终身部分护理费、鉴定费、律师费共计329，866.94元，扣除陈承华已支付的160，793.40元，实际应赔偿169，073.54元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。三、驳回曹某某其他诉讼请求。上述判决生效后，本案被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司向长宁法院支付了判决第一项的12万元，又直接向长宁法院支付了本案原告陈承华的保险理赔款176，374.14元，并向本案原告陈承华支付了曹某某残疾补偿金87，089.42元。（2012）长民一（民）初字第8456号案件（曹某某诉本案原、被告机动车交通事故责任纠纷案）已经执行完毕。＼n审理中，原、被告双方确认本次事故中争议的款项就是原告本案诉请的医疗费，其他项目费用均理赔完毕没有争议，同时双方还确认，被告针对曹某某的医疗费在第三者责任险范围内赔付了79，297.16元（按照99，121.45元进行核算）。＼n另，在原告提供的证据曹某某的医疗费单据上有一部分单据加盖有平安人寿上海分公司理赔材料受理章。原、被告双方确认上述证据系曹某某在长宁法院一案中提交的证据材料，当时原、被告对此均未提出抗辩，一致确认曹某某的医疗费为174，625.57元。＼n另，《机动车第三者责任保险条款》赔偿处理中第二十七条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。附加险条款不计免赔率特约条款规定：经特别约定，保险事故发生后，按照对应投保的险种规定的免赔率计算的、应当由被保险人自行承担的免赔金额部分，保险人负责赔偿。被告依据保险条款第二十七条规定认为原告主张的医疗费属于非医保范围，且平安人寿上海分公司已对受害人理赔过，故被告拒绝理赔。另，根据不计免赔率条款，被告赔偿的是原告承担的部分，而曹某某的医疗费经判决原告承担的是80%医疗费。＼n上述事实由保险单、保险条款、长宁法院判决书、医疗费单据、被告理赔单、理赔计算书、代管款收据、长宁法院审理笔录及庭审笔录、谈话笔录等证据证实。＼n本院认为，被告依原告申请向原告签发了保险单（含车损险、第三者责任险、不计免赔率特约条款），系双方当事人的真实意思表示，双方之间的保险合同关系依法成立且有效，在保险期间发生保险事故，原告向第三者承担的赔偿责任向被告申请理赔，被告应依据保险合同的约定承担相应的保险责任。被告主张根据保险条款第27条规定，对原告主张的非医保部分不予理赔，该条属于减轻保险人责任的条款，依法保险人应对该条履行提示说明义务，现被告虽然向原告交付了保险条款，但未提供证据证明其就该条向原告进行了明确说明，故依法该条不发生效力，被告该抗辩理由，本院不予采纳。被告还提出受害人曹某某医疗费已经平安人寿上海分公司理赔，被告不应重复理赔。本院认为被告该抗辩理由不能成立，理由为：第一、案外人曹某某提交的医疗费单据虽盖有平安人寿上海分公司理赔材料受理章，但是否已经理赔、理赔多少，被告没有提供证据予以证明；其次，即使案外人曹某某医疗费已经平安人寿上海分公司理赔，但在曹某某起诉本案原、被告一案中，原、被告对此均未提出异议，对曹某某的医疗费金额也予以确认，长宁法院生效判决书也确认了原告陈承华仍应按照责任比例承担曹某某的医疗费，故被告应就原告向第三者承担的赔偿责任进行理赔。关于被告还应该向原告支付的医疗费，计算如下：长宁法院判决认定曹某某医疗费总计为174，625.57元，其中医疗费等先由被告在交强险范围内赔付，不足部分由原告陈承华按责任比例赔偿，原告陈承华承担80%的赔偿责任；现原、被告双方确认被告在交强险范围内没有理赔医疗费，则原告按80%的责任比例承担的医疗费金额应为139，700.46元，现被告已经在第三者责任险赔付79，297.16元，即被告还应赔付原告60，403.30元。原告诉请被告支付其保险金60，403元，于法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：＼n被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陈承华保险金60，403元。＼n负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。＼n本案案件受理费减半收取为655元（原告陈承华已预缴），由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闸北支公司承担，应于本判决生效之日起十日内支付给原告陈承华。＼n如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。＼n代理审判员王美娟＼n二〇一四年三月十三日＼n书记员林华静＼n附：相关法律条文＼n一、《中华人民共和国保险法》＼n第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。＼n对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。＼n第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。＼n……＼n二、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》＼n第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。＼n……＼n第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……＼n三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》＼n第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。＼n没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。